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B978-3-437-24950-1.00033-0

10.1016/B978-3-437-24950-1.00033-0

978-3-437-24950-1

Einteilung von Verätzungen des Ösophagus in Schweregrade. ÖsophagusverätzungSchweregrade

Tab. 33.1
Grad I Erythem, Ödem, Erosionen, Exsudate
Grad IIa Tiefe Erosionen, flache Ulzerationen, Blutungen
Grad IIb Zirkuläre Läsionen
Grad III
  • Tiefe Ulzerationen, Blutungen, grau-schwarze Exsudate

  • Weites atones Lumen

  • Drohende Perforation von Ösophagus oder Magen

Verätzungen des Ösophagus

F. Borowitzka

G. Lamprecht

  • 33.1

    Vorbemerkungen295

  • 33.2

    Klinische Symptome295

  • 33.3

    Diagnostik296

  • 33.4

    Therapie296

  • 33.5

    Spätkomplikationen297

Kernaussagen

  • ÖsophagusverätzungVerätzungen entstehen durch stark alkalische oder saure Substanzen, die z. B. in Haushalts- und Toilettenreinigern vorkommen. Säuren werden in der Regel rasch ausgespuckt, alkalische Substanzen hingegen sind oft geruch- und geschmacklos und dringen schnell in tiefere Gewebeschichten ein.

  • Zur Einschätzung des Schweregrads erfolgt innerhalb der ersten 24 h eine Ösophagogastroduodenoskopie auch dann, wenn oropharyngeal keine Läsionen erkennbar sind.

  • Patienten mit Verätzungen des Schweregrads IIb und III müssen intensivmedizinisch betreut werden. Ab Grad II werden vorbeugend Antibiotika gegeben.

  • Strikturen bilden sich innerhalb der ersten 8 Wo. nach dem Ereignis. Ihre perorale Dilatation ist ein wesentliches Therapieelement.

Vorbemerkungen

80% aller Verätzungen kommen akzidentell bei Kindern vor, während bei Erwachsenen Alkohol, psychiatrische Erkrankungen oder suizidale Absicht dominieren. Die Mortalität liegt bei etwa 4%.
  • Verätzungen entstehen durch stark alkalische oder saure Substanzen, die in Haushalts- und Toilettenreinigern sowie in Batterieflüssigkeiten vorkommen.

  • Ein gesondertes Problem bilden Medikamente (Kaliumchlorid, Bisphosphonate, Antibiotikakapseln u. a.), wenn sie – ohne genügend Flüssigkeit eingenommen – im Ösophagus stecken bleiben und zu Ulzerationen führen.

Der Grad der Schädigung hängt von der Substanz, deren Konzentration, der aufgenommenen Menge und von der Expositionsdauer ab.
  • Säuren verursachen sofort Schmerzen und werden rasch ausgespuckt. Sie führen zur Koagulationsnekrose, die ein tieferes Eindringen ins Gewebe verhindert. Im Magen entsteht häufig ein Pylorospasmus.

  • Alkalische Substanzen sind oft geruch- und geschmacklos und werden deshalb geschluckt, bevor ein schützender Reflex eintritt. Sie führen zu Kolliquationsnekrosen und dringen rasch in tiefere Gewebeschichten ein. Blutgefäße thrombosieren, was zu weiteren Gewebeschäden führt. Nach 5–7 d stoßen sich die Nekrosen ab, die Granulationsbildung setzt ein und das Gewebe schrumpft. Nach etwa 8 Wo. ist die Narbenbildung überwiegend abgeschlossen. Verätzungen werden in drei Schweregrade eingeteilt (Tab. 33.1).

Klinische Symptome

ÖsophagusverätzungSymptomeDie klinischen Symptome gehen nicht immer parallel mit der Schwere der morphologischen Veränderungen. Auch ohne Beschwerden und Veränderungen in der Mundhöhle können Schäden an Ösophagus und Magen vorliegen.
  • Es kommt zu Hypersalivation, Schluckunfähigkeit und Schmerzen.

  • Bei Beteiligung des Ösophagus werden Dysphagie, Odynophagie und Hämatemesis beobachtet.

  • Dyspnoe, Heiserkeit und Stridor weisen auf eine Atemwegsbeteiligung hin.

  • Magenbeteiligung zeigt sich in Oberbauchschmerzen, Erbrechen und Hämatemesis.

  • Bei Grad III können sich Fieber, Schock, Tachypnoe, massive Hämatemesis sowie Zeichen der Mediastinitis und Peritonitis entwickeln.

Diagnostik

ÖsophagusverätzungDiagnostikWichtig ist eine sorgfältige klinische Untersuchung. Es können sich Ödem, Ulzerationen und weiße Beläge im Bereich der Mundhöhle finden. Die Verletzungen bluten leicht und sind schmerzhaft. Ausgedehnte Verätzungen kommen aber auch ohne Veränderungen in der Mundhöhle vor.

Als Faustregel gilt

Zur Einschätzung des Schweregrads erfolgt innerhalb der ersten 24 h eine Ösophagogastroduodenoskopie auch dann, wenn oropharyngeal keine Läsionen erkennbar sind.

Cave

  • !

    Bei Schock, Perforationsverdacht, starkem Hypopharynxödem, nekrotischer Epiglottis und schwerer Atemnot wird nicht endoskopiert.

  • Eine laryngeale Beteiligung macht eine Laryngoskopie erforderlich.

  • Röntgenaufnahmen von Hals, Thorax und Abdomen sind nötig zum Nachweis von Pneumonie und Perforation.

  • Sofern eine Perforation vermutet und nicht nachgewiesen werden konnte, sollte eine Untersuchung mit wasserlöslichem Kontrastmittel erfolgen, evtl. ein CT mit Kontrastmittel als sensitivste Methode.

Therapie

ÖsophagusverätzungTherapieDie Akutversorgung hat die Sicherstellung der vitalen Funktionen zum Ziel. Ein venöser Zugang, eine ausreichende Schmerztherapie und Volumensubstitution sind erforderlich.
Die weitere Therapie wird individuell dem Schweregrad und der Lokalisation des Befunds angepasst.
  • Wenn die Einnahme in suizidaler Absicht erfolgte, muss ein Psychiater hinzugezogen werden.

  • Patienten ohne Zeichen einer Läsion können entlassen werden.

Ein spezielles Problem bilden Knopfbatterien. Sie enthalten hohe Konzentrationen alkalischer Lösungen. Meist passieren sie den Gastrointestinaltrakt rasch ohne Konsequenzen. Wenn die Batterie im Ösophagus stecken bleibt, muss sie sofort durch Endoskopie entfernt werden. Schäden bis zur Perforation können innerhalb von 4–6 h auftreten. Schäden an Magen oder Darm sind selten.
Flüssigkeitszufuhr, Kostaufbau
  • Patienten mit Schweregrad I und IIa erhalten oral Flüssigkeit und innerhalb von 1–2 d wird eine normale Nahrungszufuhr aufgebaut.

    • Eine Spülung mit Wasser wird nicht empfohlen, um reflektorischem Erbrechen vorzubeugen.

    • !

      Emetika und neutralisierende Substanzen sind verboten.

    • Säureblocker werden generell empfohlen.

  • Patienten mit Grad IIb und III müssen intensivmedizinisch betreut werden. Bei Auftreten eines Stridors sollte frühzeitig intubiert werden, ehe ausgeprägte Kehlkopfschwellungen eine Intubation schwierig gestalten.

    • Patienten mit Grad IIb und III bekommen eine weiche nasogastrale Sonde, die unter radiologischer Sicht gelegt wird, um das Aufrollen im verätzten Ösophagus zu verhindern. Sie soll die Durchgängigkeit des Ösophagus sichern, Verklebungen verhindern und den oberen Gastrointestinaltrakt dekomprimieren. Sie dient auch als Schiene. Nach 24 h wird sie beschickt.

    • Die orale Nahrungszufuhr kann nach 48 h beginnen, sofern der Patient Speichel ohne Probleme schlucken kann. Sobald orale Nahrung toleriert wird, kann die nasogastrale Sonde entfernt werden.

  • Die totale parenterale Ernährung ist bei Grad-III-Verätzungen indiziert.

Medikamentöse Behandlung
ÖsophagusverätzungTherapie, medikamentöseDie Gabe von Antibiotika wird ab Schweregrad II empfohlen und soll Infektionen verhindern sowie zu geringerer Entzündung und Fibrosebildung führen.

Cave

  • !

    Kortikosteroide vermindern nicht die Strikturbildung, sondern stören die Wundheilung und maskieren die Symptome von Infektionen oder Perforationen. Sie sind jedoch indiziert bei Larynxödem mit Stridor. Die Dosierung beträgt 1–2 mg/kg KG.

Dilatationstherapie von Strikturen
Strikturen manifestieren sich überwiegend innerhalb der ersten 8 Wo. nach der Verätzung.

Als Faustregel gilt

ÖsophagusverätzungDilatationstherapieDie perorale Dilatation von Strikturen ist ein Eckpfeiler in der Behandlung. Sie soll früh beginnen und erfolgt sicherheitshalber über einen Führungsdraht und unter Röntgenkontrolle.

Patienten mit Grad I benötigen keine Dilatationsbehandlung, während bei Grad IIb und III regelmäßig mit Strikturen zu rechnen ist.
  • Die frühe Dilatation erfolgt um den 3. bis 5. Tag bei Grad IIb und alle 1–2 d über einen Zeitraum von 3 Wo.

  • !

    Grad-III-Verätzungen bilden eine Kontraindikation für die sehr frühe Dilatationsbehandlung und werden erst bougiert, wenn endoskopisch eine beginnende Re-Epithelialisierung beobachtet wird.

  • Während der 2. bis 3. Wo. erfolgt die Bougierung alle 2–3 d und wird später weiter gestreckt.

Die Dilatationsbehandlung sollte eine Weite von 16 mm anstreben und in jedem Fall vor einer Operation ausgeschöpft werden.
Operative Behandlung
ÖsophagusverätzungTherapie, operativeEine Operation ist indiziert bei Grad III mit Verschlechterung trotz intensiver konservativer Therapie, bei Perforation und nicht stillbaren Blutungen. Der Operationszeitpunkt ist interdisziplinär zu diskutieren und für die risikoreiche Operation mit Organersatz nicht zu spät zu stellen. Von transabdominal wird der Ösophagus transhiatal freigelegt und auf transmurale Nekrosen und somit Indikation zur Ösophagektomie überprüft. Nach zervikaler Ausleitung mit temporärer kollarer Speichelfistel wird abschließend zweizeitig die Kontinuität durch Magenhochzug oder Koloninterponat wiederhergestellt.

Spätkomplikationen

ÖsophagusverätzungSpätkomplikationenSpätkomplikationen lassen sich auch bei sorgfältiger und sachgerechter Therapie nicht immer vermeiden. Sie umfassen spät auftretende oder rezidivierende Strikturen, Antrumstenosen und Plattenepithelkarzinome.
  • Ösophagusstrikturen sollten vorsichtig bougiert oder dilatiert werden. In etwa 10–50% der Fälle ist mit einer Operation zu rechnen.

  • Antrumstenosen können sich rasch innerhalb von 3–6 Wo. entwickeln. Eine Bougierungs- oder Dilatationsbehandlung sollte als erste Maßnahme versucht werden.

  • Es gibt eine strenge Korrelation zwischen Plattenepithelkarzinom und Verätzung mit Erhöhung des Risikos auf das 1.000- bis 3.000-Fache (Kochhar et al. 2006, Okonta 2012). Das durchschnittliche Intervall beträgt 40 J. Spezifische Überwachungsprotokolle gibt es nicht.

Weiterführende Literatur

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F.GünL.AbbasogluA.CelikEarly and late term management in caustic ingestion in children: a 16-year experienceActa Chir Belg10720074952

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D.JaspersenDrug-induced oesophageal disorders: pathogenesis, incidence, prevention and managementDrug Saf222000237249

Kochhar et al., 2006

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Loeb and Nunez, 2002

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Naharci et al., 2006

I.M.NaharciA.TuzunA.ErdilEffectiveness of bougie dilation for the management of corrosive esophageal stricturesActa Gastroenterol Belg692006372376

Okonta et al., 2012

K.E.OkontaM.TetteyU.AbubakarIn patients with corrosive oesophageal stricture for surgery, is oesophagectomy rather than bypass necessary to reduce the rish of oesophageal malignany?Interactive Cardiovascular and Thoracic surgery152012713715

Park, 2014

K.S.ParkEvalution and Management of Caustic Injuries from Ingestion of Acid or Alkaline SubstancesClin Endosc472014301307

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J.W.PoleyE.W.SteyerbergE.J.KuipersIngestion of acid and alkaline agents: outcome and prognostic value of early upper endoscopyGastrointest Endosc602004372377

Ramasamy and Gumaste, 2003

K.RamasamyV.V.GumasteCorrosive ingestion in adultsJ Clin Gastroenterol372003119124

Salzman and O’Malley, 2007

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G.TohdaC.SugawaC.GayerClinical evaluation and management of caustic injury in the upper gastrointestinal tract in 95 adult patients in an urban medical center2007Surg Endosc, Springer Science and Business Media

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