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B978-3-437-24950-1.00110-4

10.1016/B978-3-437-24950-1.00110-4

978-3-437-24950-1

Schweregrade einer Brandverletzung. VerbrennungKlassifizierung

Tab. 110.1
Einteilung Klinisches Bild Verbrennungstiefe
I Erstgradig Rötung Oberflächliche Epithelschädigung ohne Zelltod
IIa Oberflächlich zweitgradig
  • Blasenbildung, roter Untergrund

  • Stark schmerzhaft

Schädigung der Epidermis und oberflächlicher Anteile der Dermis mit Sequestrierung
IIb Tief zweitgradig
  • Blasenbildung, heller Untergrund

  • Schmerzhaft

Weitgehende Schädigung der Dermis unter Erhalt der Haarfollikel und Drüsenanhängsel
III Drittgradig
  • Verkohlt

  • Gewebe nach Reinigung weiß oder keine Schmerzen

Vollständige Zerstörung von Epidermis und Dermis, bis hin zur Zerstörung weitergehender Schichten mit Unterhautfettgewebe und eventuell Muskeln, Sehnen, Knochen und Gelenken

Abbreviated Burn Severity Index (ABSI). Abbreviated Burn Severity Index (ABSI)VerbrennungAbbreviated Burn Severity Index (ABSI)

Tab. 110.2
Parameter Punkte
Geschlecht Mann
Frau
01
Alter 0–20
21–40
41–60
61–80
>80
1
2
3
4
5
%VKOF 1–10
11–20
21–30
31–40
41–50
51–60
61–70
71–80
81–90
91–100
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Inhalatives Trauma 1
Drittgradige Verbrennung 1

Sterbewahrscheinlichkeit.

Tab. 110.3
Gesamtpunktzahl Sterbewahrscheinlichkeit [%]
2–3
4–5
6–7
8–9
10–11
<1
2
10–20
30–50
60–80

Infusionstherapie mit der Baxter-Formel nach dem Parkland-Schema; VKOF = verbrannte Körperoberfläche. Baxter-FormelVerbrennungenVerbrennungBaxter-FormelParkland-SchemaVerbrennungenVerbrennungParkland-Schema

Tab. 110.4
Zeitraum Anteil nach dem Parkland-Schema
1–24h Ringer-Laktat 4 ml/kg KG/% VKOF
0–8h
8–16h
16–24h
  • ½ der errechneten Menge

  • ¼ der errechneten Menge

  • ¼ der errechneten Menge

25–48h
  • Weitere Volumensubstitution abhängig vom zentralvenösen Druck

  • Ergänzung von onkotisch wirksamen Substanzen z. B. Humanalbumin oder kolloidale Lösungen und FFP

Verbrennungen

R.E. Horch

M. Schmitz

A. Arkudas

  • 110.1

    Vorbemerkungen888

  • 110.2

    Diagnostik888

  • 110.3

    Erstmaßnahmen889

  • 110.4

    Definitive Therapie890

Kernaussagen

  • VerbrennungTiefe und Flächenausmaß der Verbrennung sind entscheidend für den Heilungsverlauf.

  • Der Flüssigkeitsverlust durch Steigerung der Kapillarpermeabilität stellt das größte vitale Risiko dar.

  • Die Diagnosestellung erfolgt in erster Linie durch die klinische Beurteilung anhand der Neuner-Regel, die für die Ersteinschätzung eine Orientierung zur Schweregradbeurteilung erlaubt.

  • Die präklinische Therapie umfasst das Ausschalten der Noxe, das kontrollierte Abkühlen sowie die Volumensubstitution anhand der Baxter-Formel und ggf. Einleitung von intensivmedizinischen Maßnahmen.

  • Die klinische Therapie umfasst in erster Linie ein ausgiebiges Débridement, regelmäßige Wundbäder sowie Verbandswechsel.

  • Ab einer IIb-gradigen Verbrennung ist die Wunde operativ behandlungs-/deckungspflichtig, in erster Linie durch autologe Spalthauttransplantation. Schwerbrandverletzte (≥15% verbrannte Körperoberflache [VKOF] bei Erwachsenen und ≥8% VKOF bei Kindern) werden außerdem noch intensivmedizinisch betreut.

  • Gegebenenfalls muss eine temporäre Weichteildeckung durchgeführt werden, wenn nicht genügend Spenderareal für Hauttransplantate zur Verfügung stehen. Zuletzt müssen auch Begleitverletzungen versorgt werden.

  • Frühzeitig werden rekonstruktive chirurgische Maßnahmen notwendig zur Auflösung von Bewegungseinschränkungen verursachenden Kontrakturen.

  • Ästhetische Korrekturen können im Intervall durchgeführt werden.

Vorbemerkungen

Definition
Durch thermische oder chemische Einwirkungen kommt es zu Schäden der Haut in unterschiedlicher Tiefe, welche zum teilweisen oder vollständigen Absterben der Haut führen.
  • Der Schweregrad einer Brandverletzung bemisst sich nach Tiefe (Grad I, IIa, IIb, III) und Ausmaß der verbrannten Körperoberfläche (%KOF).

  • Begleitende Verletzungen verstärken das Trauma zusätzlich. Bei Verbrennungen in geschlossenen Räumen ist die Frage nach einem Inhalationstrauma relevant.

Pathophysiologischer Verlauf
Gewebsnekrosen führen zur Freisetzung toxischer Substanzen (Verbrennungstoxine) sowie zu Hämolyse und Hämoglobinurie.
  • Durch extreme Steigerung der Kapillarpermeabilität kommt es zur Volumensequestrierung und zum generalisierten Ödem (Gefahr des Hirnödems!) sowie zur Transsudation proteinreicher Flüssigkeit, Hypoproteinämie, Volumenverlust, Schock und Oligurie. Der Höhepunkt der Ödembildung liegt meist in den ersten 48h, danach kommt es zur Rückresorption bis zum 5.Tag (Polyurie).

  • Durch den Verlust der Schutzfunktion der Haut treten Infektionen und thermischer Energieverlust auf.

Diagnostik

Die Diagnose wird in erster Linie klinisch gestellt. In Spezialzentren kommen auch Durchblutungsmessungen z.B. mit Indocyaningrün (ICG) und speziellen Geräten zur exakten Bestimmung der Verbrennungstiefen zur Anwendung.
Die Quantifizierung erfolgt einerseits anhand der Beurteilung der verbrannten Körperoberfläche (VKOF) in Prozent, wobei die Berechnung der verbrannten Oberfläche nach der Neuner-RegelVerbrennungNeuner-RegelNeuner-RegelVerbrennungen und/oder Handflächenregel ausreichend ist und andererseits anhand der Verbrennungstiefe (Tab. 110.1).
Neuner-Regel
Die Neuner-RegelVerbrennungNeuner-RegelNeuner-RegelVerbrennungen dient der Abschätzung der Verbrennungsoberfläche beim Erwachsenen und beim Kind. Bestimmten Körperbereichen werden dabei jeweils Prozentzahlen zugeordnet:
  • 9% für jeweils Arm, Oberschenkel, Unterschenkel oder Kopf,

  • 18% für die vordere Rumpfseite,

  • 18% für die hintere Rumpfseite und

  • 1% für den Genitalbereich.

Als Faustregel zur Prognoseerstellung kann der Abbreviated Burn Severity Index (ABSI, Tab. 110.2) verwendet werden. Hieraus lässt sich das Letalitätsrisiko in Prozent errechnen (Tab. 110.3).

Erstmaßnahmen

Präklinische Maßnahmen
VerbrennungErstmaßnahmenVordringlich sind
  • die Beseitigung der Hitzequelle,

  • das Ausschalten des schädigenden Agens (Selbstschutz beachten!)

    • Entfernung der heißen oder glimmenden Kleider,

    • Stromabschaltung etc.,

  • die Prüfung der Vitalfunktionen.

Bei kleineren Verletzungen sollte eine Kühlung mit Leitungswasser bis zur Schmerzlinderung durchgeführt werden (Reduktion des Nachbrenneffekts, Mediatorenfreisetzung).
  • !

    Bei ausgedehnten Verbrennungen muss dies wegen der Gefahr einer Unterkühlung mit Vorsicht durchgeführt werden.

Bagatellverletzungen werden mit Selbstbehandlung oder beim Hausarzt weiterversorgt. Jede größer erscheinende Verletzung rechtfertigt eine Klinikeinweisung.

Cave

  • !

    Die Schocktherapie ist obligat bei:VerbrennungSchocktherapieSchocktherapieVerbrennungen

  • ≥15% VKOF bei Erwachsenen und

  • ≥8% VKOF bei Kindern.

Verlegung in Brandverletztenzentren
SchwerstverbranntenzentrumVerbrennungenDie Indikation zur Verlegung in ein Schwerstverbranntenzentrum besteht nach allgemeiner Übereinkunft heute für
  • alle Patienten mit Verbrennungen an Gesicht/Hals, Händen, Füßen, Anogenitalregion, Achselhöhlen, Bereichen über großen Gelenken oder sonstiger komplizierter Lokalisation,

  • Patienten mit >20% zweitgradig verbrannter Körperoberfläche,

  • Patienten mit >10% drittgradig verbrannter Körperoberfläche,

  • Patienten mit mechanischen Begleitverletzungen,

  • alle Patienten mit Inhalationsschaden,

  • Patienten mit Vorerkrankungen,

  • Patienten mit einem Alter <8J. bzw. >60J. sowie

  • alle Patienten mit elektrischen Verletzungen.

Organisation der Verlegung in ein Schwerstverbranntenzentrum
SchwerstverbranntenzentrumKontaktHierzu erfolgt ein Anruf beim nächsten Zentrum oder der zentralen Bettenvermittlung über die Zentralstelle für Schwerstverbrannte in Hamburg:
Weitere Maßnahmen
Folgende weiteren Therapieschritte sind möglich bzw. notwendig:
  • Wundbehandlung:

    • Trockene Lokalbehandlung mit steriler oder sauberer Abdeckung, wenn möglich mit Metalline-Folien

    • !

      KEINE Brandsalben, Gele, Öl, Puder oder Zahnpasta etc.

  • Erhaltung und Sicherung der Vitalfunktionen ggf. Intubation bei entsprechender Klinik

  • Schmerzbekämpfung

Volumensubstitution

Als Faustregel gilt

VerbrennungVolumensubstitutionDie Volumensubstitution ist ein zentraler Pfeiler bei der Behandlung von Brandverletzten und muss bereits präklinisch begonnen werden.

Als Infusionslösung dient Ringer-Laktat. Als allgemein akzeptierter Standard erfolgt die initiale Volumensubstitution heute nach der sog. Baxter-Formel: Baxter-FormelVerbrennungenVerbrennungBaxter-Formel
4ml Ringer-Laktat/kgKG/%VKOF innerhalb der ersten 24h
Entsprechend dem Parkland-Schema (. 110.4) wird dabei in den ersten 24 h die Infusionsmenge so aufgeteilt, dass die Hälfte der errechneten Menge während der ersten 8 h appliziert wird. Die zweite Hälfte wird jeweils auf die folgenden 8 Stundenabschnitte aufgeteilt.
Unter modernen klinischen Bedingungen erfolgt die weitere Steuerung der Infusionsmenge individuell, adaptiert an die Kreislaufsituation des Verletzten unter Anwendung entsprechender Messverfahren (Pulmonalis-Katheter, PICCO-System etc.) und unter Kontrolle einer ausreichenden Urinausscheidung.

Cave

  • !

    Bei Kindern muss die Schocktherapie zusätzlich die unterschiedliche Laktatverstoffwechselung berücksichtigen.

Definitive Therapie

Grundsätzlich gilt

VerbrennungTherapieDie weitere Behandlung ist abhängig vom Schweregrad der Verbrennung.

Erstmaßnahmen im Krankenhaus
  • Legen eines zentralen Venenkatheters;

  • Fortführen der Volumensubstitution nach dem Parkland-Schema (Tab. 110.4), dann Kontrolle von zentralem Venendruck und der Diurese über einen Dauerkatheter;

  • Elektrolytsubstitution gemäß Laborkontrolle (besonders Natrium und Kalium);

  • Sauerstoffinsufflation entsprechend der Blutgasanalyse, ggf. Intubation und Beatmung;

  • Ausgleich des Säure-Basen-Haushalts (Azidose);

  • exakte Analyse des Verbrennungsausmaßes nach Wundreinigung und

  • mechanische Säuberung der Hautoberfläche unter sterilen Bedingungen in Narkose (im Schwerstverbranntenzentrum: Aufnahmebad);

  • ausreichende intravenöse Schmerzmedikation; cave: Ateminsuffizienz!

  • Magensonde bei ausgedehnten Verbrennungen (paralytischer Ileus);

  • Haut- und ggf. Faszienspaltung bei drittgradigen zirkulären Extremitätenverbrennungen mit massiven Ödemen (Escharotomie) zur Vermeidung von Kompartmentsyndromen.

Infusionstherapie
VerbrennungInfusionstherapieInfusionstherapieVerbrennungenDie weitere Infusionstherapie erfolgt nach dem Parkland-Schema (Tab. 110.4). Es stellt immer noch die am weitesten verbreitete und einfachste Formel der Volumensubstitution dar.
  • !

    Neben einer ausreichenden Kreislaufstabilisierung sollte darauf geachtet werden, dass die Harnproduktion beim Erwachsenen bei 50–70ml/h liegt.

  • In den zweiten 24h kann je nach Bedarf die zusätzliche Gabe von Humanalbumin nötig werden (Laborkontrollen Gesamteiweiß und Albumin): Die Urinmenge in diesem Zeitraum soll 70–100ml/h betragen (Ziel: Serumnatrium 140mval/l).

Weitere Maßnahmen
  • Unterbringung in einem isolierten Sterilbereich (Mundschutz, sterile Personalkleidung) bei einer Zimmertemperatur von 32–34°C und hoher Luftfeuchtigkeit;

  • offene Wundbehandlung in Spezialbetten oder geschlossene Verbände mit antiinfektiven Salben (Flammazine, Flammacerium etc.);

  • Thrombose-/Embolieprophylaxe;

  • Tetanusprophylaxe (aktiv und passiv);

  • Stressulkusprophylaxe;

  • Antibiotikagabe nur gezielt bei manifester Infektion oder Sepsis;

  • Kontrakturprophylaxe durch sofortige Physiotherapie sowie

  • psychische Betreuung.

Definitive chirurgische Versorgung
  • Verbrennungchirurgische TherapieErstgradige und IIa-Verbrennungen werden konservativ behandelt.

    Bei Kindern besteht die optimale Therapie der oberflächlich zweitgradigen Verbrennung oder Verbrühung nach Wundreinigung/Blasenabtragung in Narkose in der sofortigen Abdeckung mit synthetischem Hautersatz (z. B. Biobrane oder Suprathel), der bis zur Abheilung ohne schmerzhafte Verbandswechsel belassen werden kann. Dieses Verfahren bedarf der täglichen Kontrolle, um eine Infektion frühzeitig zu erkennen und dann das Therapieregime zu wechseln.

  • IIb und tiefere Verbrennungen sollen abhängig vom Gesamtzustand des Verletzten möglichst frühzeitig operativ behandelt werden. Konservative Therapieverfahren sollten ab diesem Verbrennungsgrad heute nur noch bei sehr kleinen Verbrennungswunden zum Einsatz kommen. Gegebenenfalls kommt in Spezialzentren auch die Anwendung von enzymatischen Medikamenten zum Débridement von 2- bis 3-gradigen Verbrennungen infrage.

    • Nach Stabilisierung des Allgemeinzustands erfolgt zwischen dem 2. und dem 10. Tag die Nekrosenabtragung und zügige Hauttransplantation, je nach VKOF in mehreren Sitzungen (Konzept der Frühnekrektomie).

    • Gegebenenfalls sind temporäre synthetische oder biologische Wundabdeckungen (Fremdhaut, frisch oder konserviert) bei ausgedehnten Wundflächen erforderlich, bis patienteneigene Spalthautentnahmestellen wieder zur Verfügung stehen.

    • Durch die Entwicklung von kultivierten autologen Keratinozytentransplantaten können mittlerweile jedoch auch Patienten mit ca. 90% VKOF überleben.

      Durch Methoden des Tissue Engineering wird versucht, den Hautersatz weiter zu verbessern. Im klinischen Alltag werden bei großflächigen Verbrennungen Mischverfahren mit Anwendung konservierter Fremdhaut zum temporären Schutz der fragilen Keratinozytentransplantate eingesetzt.

Neben der frühzeitigen Kontrakturprophylaxe sollten im Rahmen der Nachbehandlung plastisch-chirurgische Verfahren zur Beseitigung funktionsbehindernder Narben und fehlender Belastbarkeit frühzeitig zum Einsatz kommen.
Ästhetische Korrekturen werden meist später vorgenommen.

Literatur

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Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Verbrennungsmedizin, AWMF-Leitlinien-Register Nr. 044/001

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