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B978-3-437-24950-1.00107-4

10.1016/B978-3-437-24950-1.00107-4

978-3-437-24950-1

Abb. 107.1

Vorgehen bei der Behandlung von Vergifteten.

Deutschsprachige GiftinformationszentrenGiftinformationszentrum (Stand: August 2016). VergiftungGiftinformationszentren

Tab. 107.1
Giftnotrufzentren Telefon Fax E-Mail
Berlin +49-30-19240 +49-30-30686799 mail@giftnotruf.de
Bonn +49-228-19240 +49-228-28733278 gizbn@ukb.uni-bonn.de
Erfurt +49-361-730730 +49-361-7307317 ggiz@ggiz-erfurt.de
Freiburg +49-761-19240 +49-761-2704570 giftinfo@uniklinik-freiburg.de
Göttingen +49-551-19240
oder
+49-551-383180
(für Ärzte) +49-551-3831881+49-551-3831881
+49-551-3831881 giznord@giz-nord.de
Homburg/Saar +49-6841-19240 +49-6841-1628438 giftberatung@uniklinikum-saarland.de
Mainz +49-6131-19240 +49-6131-232468 mail@giftinfo.uni-mainz.de
München +49-89-19240 +49-89-41402467 tox@lrz.tum.de
Wien +43-1-4064343 +43-1-404004225 viz@goeg.at
Zürich +41-44-2515151 +41-44-2528833 info@toxinfo.ch

Gebräuchliche Antidota und Hilfsmittel zur Behandlung von Vergiftungen

Tab. 107.2
Freiname
Handelsname (Beispiele),
ggf. Bezugsquelle
Indikation Dosierung (Erwachsene), Applikation Anmerkungen, Nebenwirkungen
4-Methylpyrazol
(Fomepizol®)
Ethylenglykol, Methanol 15 mg/kg als Bolus i. v., danach je 10 mg/kg alle 12 h bis Ethylenglykol und Methanol < 0,1 g/l im Serum, bei gleichzeitiger Hämodialyse Intervall alle 4 h Hemmstoff der Alkoholdehydrogenase; Alternative zur Ethanoltherapie, da bessere Steuerbarkeit, weniger Sedierung, keine Verschlechterung der Leberfunktion oder Pankreatitis
Aktivkohle
(Kohle-Compretten® 250 mg, Kohle-Hevert 250 mg, Kohle pulviw 10 g, Ultracarbon 50 g)
Adsorbens nach oraler Giftaufnahme 0,5–1 g/kg einmalig p. o., danach alle 4–6 h 0,25–0,5 g/kg p. o. Nicht nach oraler Aufnahme ätzender Stoffe, nicht wirksam bei Alkoholen, anorganischen Salzen
Atropin
(verschiedene Präparate)
Alkylphosphate, cholinerges Syndrom 2–10/(–50) mg ED i. v., danach 2–10 mg/h i. v. Strenge Indikationsstellung bei Glaukom, Myasthenia gravis oder schwerer Herzinsuffizienz; bei Überdosierung (zentrales) anticholinerges Syndrom
Biperiden
(Akineton®)
Antagonisierung zentraler cholinerger Effekte von Phenothiazinen, Metoclopramid und Butyrophenonen 2,5–5 mg i. v. Strenge Indikationsstellung bei paralytischem Ileus und Glaukom
Kalzium Lokal nach Flusssäure, versuchsweise bei Kalziumantagonisten oder Magnesiumionen i. v. Lokal Ca-Glukonat (gemischt mit Lidocain) auftragen, ggf. infiltrieren Bei Vergiftungen mit Kalziumantagonisten 10–20–40 ml Kalziumglukonat 10% unter EKG-Monitoring langsam (!) i. v.
Colestyramin
(Quantalan®)
Ggf. bei Digitalisglykosiden und anderen Noxen mit enterohepathischem Kreislauf 3–6 ×/d 4 g p. o.
Darmspüllösung
(Delcoprep-Trinklösung®,
Klean-Prep®, Movicol®,
Oralav®)
Orthograde Darmspülung bei Vergiftung mit einigen retardierten und magensaftresistenten Präparaten, Lithiumsalzen, Eisenpräparaten, bei „Body Packern“ erwägen 0,5–1 l/h über nasogastrale Sonde Dauer der Behandlung bis rektaler Efflux wasserklar; KI: schwere Herzinsuffizienz, Ileus
Deferoxamine
(Desferal®)
Klinisch schwere Eisenvergiftung mit Schock, Azidose, zahlreiche röntgendichte Tabletten im GI-Trakt Je 15 mg/kg in Glukoselösung 5% alle 4–12 h i. v. Chelatbildner, der spezifisch etwa 8,5 mg Eisenionen je 100 mg bindet; NW: selten allergische Reaktionen, der Urin wird rosa gefärbt; bei Nierenversagen Hämodialyse erforderlich, um den Deferoxamin-Eisenkomplex zu eliminieren
Digitalis-Antidot
(Digitalis-Antidot BM®)
Digitalisglykoside i.v. 80 mg FAB binden ca. 1 mg Digoxin; vor Anwendung Giftinformationszentrale kontaktieren
Dimercaptopropansulfonat
(DMPS-Heyl®)
Quecksilber, Arsen, Kobalt, Kupfer, Nickel, Blei, Antimon, Chrom und u. U. Silber Beginn mit 1.000 mg/d i. v./p. o., Dosisreduktion um 250 mg alle 2 d bis Erhaltungsdosis von 1–3 × 100–300 mg/d erreicht
Dimethylaminophenol
(4-DMAP®)
(derzeit nicht lieferbar)
Orale Zyanidintoxikation, nicht bei inhalativer Exposition; Wirkung bei Schwefelwasserstoffvergiftung nicht gesichert 3–4 mg/kg KG i. v. Induziert Methämoglobinämie von ca. 30–40%; Patient wird grau-zyanotisch; KI: bei Kleinkindern wegen deren verringerter Methämoglobinreduktaseaktivität Gefahr einer lang anhaltenden Methämoglobinämie
Ethanol
(„Alkoholtherapie“)
Methanol, Ethylen- und Diethylenglykol 0,5 g/kg i. v. als Bolus, danach 0,1 g/kg/h i. v./p. o., Zielkonzentration im Blut: 0,5–1 g/l Ethanol Ethanol wirkt als Hemmstoff der Alkoholdehydrogenase;
bei gleichzeitiger Hämodialyse Dosis des Ethanols anpassen
Flumazenil
(Anexate®)
Benzodiazepinrezeptoragonisten 0,5–1 mg i. v., kontinuierliche Gabe (mittels Spritzenpumpe) zur Titrierung eines gewünschten Vigilanzniveaus möglich Kompetitiver Antagonist am GABA-Rezeptor; NW: bei chronischer Benzodiazepineinnahme kann es zur Auslösung eines akuten Entzugssyndroms kommen
Glukagon
(GlucaGen®)
Bei Intoxikation mit β-Adrenozeptorantagonisten; Antidiabetika erwägen 50–150 µg/kg, i. v., i. m. danach 1–5 mg/h Schwach positive inotrope Wirkung
Hydroxycobalamin
(Cyanokit)
Zyanidvergiftung, wenn andere Antidote kontraindiziert sind 4.000–8.000 mg über 30 Min. i. v. Schockzustände und anaphylaktische Reaktionen, Rotfärbung von Urin und Körpersekreten
Mercurisorb
(Carl Roth GmbH, Karlsruhe)
Adsorption metallischen Quecksilbers nach Verschütten Pulver mittels beigefügtem Besen behutsam mit dem verschütteten Quecksilber vermischen Entsorgung als Sondermüll
N-Acetylcystein
(Fluimucil Antidot®)
Paracetamolvergiftung und Vergiftungen mit Nitrilen und anderen Substanzen, bei deren Metabolismus Glutathion eine Bedeutung besitzt 150 mg/kg i. v. über 1 h, danach 50 mg/kg über 4 h, 100 mg/kg über 16 h Cystein-Donator zur Resynthese verbrauchten Glutathions; NW: Gelegentlich Flush oder anaphylaktoide Reaktion bei i. v. Anwendung: Infusion stoppen, Antihistaminikum- und Glukokortikoidgabe, Infusion mit geringerer Geschwindigkeit fortsetzen oder orale Gabe
Naloxon
(Narcanti®)
Opiate und Opioide 0,4–1,2 mg i. v., i. m. NW: Durch die relativ kurze Wirkdauer kann nach einer
Einzeldosis u. U. die Opioidwirkung erneut auftreten, daher mehrstündige Beobachtung des Patienten hinsichtlich erneut auftretender Opioidwirkungen. Kann akutes Entzugssyndrom auslösen
Natriumthiosulfat
(Na-Thiosulfat®)
Zyanid 50–100 mg/kg i. v. Schwefeldonator zur Thiocyanatbildung mittels Rhodanase
Obidoxim
(Toxogonin®)
Alkylphosphate, Alkylthiophosphate, Phosphorsäureester, Thiophosphorsäureester 250 mg i. v. Einzeldosis Immer erst nach Atropingabe verabfolgen; KI: Vergiftungen mit Carbamaten, da es möglicherweise zusätzliche Toxizität entfaltet
Physostigminsalizylat
(Anticholium®)
Zentrales anticholinerges Syndrom (ZAS) nach Atropin, Skopolamin, Biperiden; bei ZAS nach Intoxikation mit Neuroleptika oder trizyklischen Antidepressiva erwägen 2 mg langsam i. v., danach evtl. 1–2 mg/h NW: wegen cholinerger Wirkung wie Bradykardie Monitorüberwachung, unerwünschte Effekte durch Überdosierung können mit Atropin antagonisiert werden
Phytomenadion
(Konakion MM®)
Cumarine oder Rodentizide (lang wirksame Antikoagulanzien) 0,25–0,5 mg/kg/d i. v./p. o. Messbare Gerinnungsnormalisierung mit Latenz von 24–36 h, da die Gerinnungseiweiße zunächst wieder synthetisiert werden müssen, beachte: da nach i. v. Gabe vereinzelt anaphylaktische Reaktionen beobachtet wurden, sollte die orale Zufuhr bevorzugt werden
Polyethylenglykol(
Lutrol E 400®)
Lösungsmittel zur Entfernung von Giftstoffen von der Haut
Silibinin
(Legalon SIL®)
Amanitinvergiftung Initial 5 mg/kg i. v., dann 20 mg/kg/d über 4–5 d Penicillin G mittlerweile kontraindiziert
Toloniumchlorid
(Toluidinblau®)
Methämoglobinämie
(Anilin, Nitrobenzol, Dapson)
nach Überdosierung von DMAP
2–4 mg/kg i. v. Bei Glukose-6-Phosphatdehydrogenasemangel ist die Bereitstellung von NADPH verringert und damit auch die Wirksamkeit des Toloniumchlorids; NW: Hämolyse und Nierenversagen; unmittelbar nach der Gabe zyanoseähnliche Verfärbung der Haut, später Blaufärbung von Urin und Speichel

DigitalisvergiftungDigitalisvergiftung. VergiftungDigitalis-DigitalisVergiftung

Tab. 107.3
Symptomatik
  • Übelkeit

  • Erbrechen

  • Zerebrale Symptome (Farbsehen, Delir)

  • Rasch wechselnde Herzrhythmusstörungen

Therapiemöglichkeiten
  • Schrittmacher bei kreislaufwirksamer Bradykardie

  • Digitalis-Antidot BM

  • Aktivkohle

  • Cholestyramin

Überwachung
  • Herzfrequenz, Herzrhythmus

  • Blutdruck

  • Serumkalium

  • Allgemein: Wasser-Elektrolyt-Säure-Basen-Haushalt

  • Plasmaspiegelbestimmung

BetablockervergiftungBetablockerVergiftungBetablockervergiftung. VergiftungBetablocker-

Tab. 107.4
Symptomatik
  • Hypotonie

  • Bradykardie

  • Mydriasis

  • Krampfanfälle

  • Bewusstlosigkeit

  • Asystolie

Therapiemöglichkeiten
  • Magenspülung (Indikation Kap. 107.5.1)

  • Aktivkohle

  • Antidot: Katecholamine (Adrenalin, Dopamin)

  • Bei Unwirksamkeit von Katecholaminen: Versuch mit Insulin-Glukose

  • Bei medikamentös nicht zu bessernder Bradykardie: Schrittmacher

Überwachung
  • Herzfrequenz, Herzrhythmus

  • Blutdruck

  • Plasmaspiegelbestimmung

  • Cave: Herzinsuffizienz

Antiarrhythmische Substanzen der Gruppen I und IV (Chinidin, Disopyramid, Prajmaliumbitartrat, Procainamid, Lidocain, Phenytoin, Mexiletin, Flecainid, Lorcainid, Propafenon, Diltiazem, Gallopamil, Verapamil) VergiftungAntiarrhythmika-AntiarrhythmikumVergiftung

Tab. 107.5
Symptomatik
  • Erbrechen, Magen-Darm-Atonie

  • Selten Atemstillstand

  • Anticholinerges Syndrom

  • Hypotonie

  • Tachykardie

  • Bradykardie bis zur Asystolie

  • Blockbildung im EKG

  • Myokardiales Versagen

Therapiemöglichkeiten
  • Magenspülung, Aktivkohle

  • Bei zentralem anticholinergem Syndrom evtl. Physostigmin

  • Kalzium

  • Katecholamine

  • Eventuell Schrittmacher

Überwachung
  • Herzfrequenz, Herzrhythmus

  • Blutdruck

  • Serumelektrolyte

  • Keine alkalisierende forcierte Diurese!

AlkoholintoxikationAlkoholintoxikation.VergiftungAlkohol-

Tab. 107.6
Symptomatik Therapie Überwachung
Patient tobt (Exzitationsstadium) Beruhigung, ggf. medikamentös Cave:Sturztrunk
Cave: Wirkungsverstärkung
Patient schläfrig, lallt (hypnotisches Stadium) Überwachung der Vitalfunktionen Eventuell Vorstufe tieferer Bewusstlosigkeit, BGA, Blutzucker-Stix, Ethanol-Konzentration
Patient komatös (narkotisches Stadium) Symptomatische Therapie (evtl. Glukoseinfusion) Verlegung auf Intensivstation
Patient tief komatös, eingeschränkte Atmung Intubation, Beatmung, Hämodialyse erwägen Intensivtherapie

Besonderheiten bei hypnotisch wirksamen Pharmaka. VergiftungHypnotikum-VergiftungSedativum-

Tab. 107.7
Substanz Symptome Therapie/Besonderheiten
Barbiturate Kreislaufdepression, Hypothermie, Ateminsuffizienz, Hautblasen Bei schweren Vergiftungen mit Kreislauf- und Atemdepression ggf. Hämodialyse/Hämoperfusion
Benzodiazepine Selten Atemstörungen, selten Kreislaufdepression Spezifisches Antidot: Flumazenil
Diphenhydramin/Doxylamin Mydriasis, Zuckungen, Krämpfe, Fieber, trockene Schleimhäute, gerötete Haut, Tachykardie, evtl. Rhabdomyolyse, evtl. Nierenversagen Bei Krämpfen Benzodiazepine (cave: Sedationsverstärkung); bei zentralem anticholinergem Syndrom evtl. Physostigmin, Serumkreatinkinase wegen evtl. Rhabdomyolyse; Serumkreatinin, Serumharnstoff wegen evtl. Nierenversagen, Bestimmung der QT-Zeit
Antidepressiva Krämpfe, Hypo-/Hyperthermie, Herzrhythmusstörungen, anticholinerges Syndrom Symptomorientierte Intensivtherapie, bei Krampfanfällen Benzodiazepine, bei Tachykardie und QRS-Komplexverbreiterung Natriumbikarbonat, Serumkreatininkinase wegen evtl. Rhabdomyolyse
Neuroleptika Extrapyramidale Symptome mit Dyskinesien, Krämpfen, Ataxie, Herzrhythmusstörungen
Mydriasis oder Miosis
Hypotonie
Symptomorientierte Intensivtherapie, bei extrapyramidalen Symptomen Akineton®, bei zentralem anticholinergem Syndrom evtl. Physostigmin

ParacetamolvergiftungParacetamolvergiftungVergiftungParacetamol-

Tab. 107.8
Symptome
  • Initial Übelkeit, Erbrechen

  • Später abdominelle Schmerzen, zunehmender Ikterus, metabolische Azidose

Therapie und Überwachung
  • Aktivkohle

  • N-Acetylcystein-Infusion:

    • Initial 150 mg/kg KG über 1 h als Kurzinfusion;

    • dann 50 mg/kg KG über 4 h als Infusion;

    • dann 100 mg/kg KG über 16 h als Infusion;

    • Gesamtdosis: 300 mg/kg KG in 21 h.

  • Paracetamol-Konzentrationsbestimmung (frühestens 4 h nach Ingestion, möglichst innerhalb von 8 h nach Ingestion).

  • Giftinformationszentrum kontaktieren zur Absprache weiterer Therapieoptionen

SalizylatvergiftungSalizylatvergiftung. VergiftungSalizylat-

Tab. 107.9
Symptome
  • Brennen in Mund, Rachen, Abdomen

  • Hyperventilation

  • Ohrensausen

  • In schweren Fällen auch Verwirrtheitszustände, ausgeprägte Hyperventilation, Hyperpyrexie

  • Koma mit Krämpfen

Therapie und Überwachung
  • Aktivkohle

  • Urinalkalisierung

  • Gegebenenfalls Azidose-Ausgleich

  • Toxikologische Analytik

  • Intensivtherapie

  • Hämodialyse bei schweren Intoxikationen erwägen

Vergiftung durch erregende HalluzinogeneHalluzinogenvergiftung. VergiftungHalluzinogen-

Tab. 107.10
Symptomatik Therapie
Leicht:
Unruhe, Rededrang, Schlaflosigkeit, Zittern, Mydriasis, Flush, Schwitzen, Übelkeit, Erbrechen
Beruhigend zureden
Mittel:
Hypertonie, Tachykardie, Tachypnoe, Brustschmerz, Bauchschmerz, Panikreaktionen
  • Benzodiazepine

  • Falls nicht ausreichend zusätzlich:

    • Bei Krämpfen: Phenobarbital

    • Bei Psychose: evtl. Haloperidol

    • Bei ventrikulären Rhythmusstörungen: Lidocain

Schwer:
Hyperthermie, Delirium, Krämpfe, fokale Neurologie, Hypotonie,Koma, maligne Rhythmusstörungen
  • Intensivtherapie

  • Bei maligner Hypertonie: Nitrate, Nifedipin, Urapidil

  • Bei Hyperthermie: Sedierung + physikalische Kühlung

Vergiftung mit OpiatenOpiatvergiftung bzw. OpioidenOpioidvergiftung. VergiftungOpiat-VergiftungOpioid-

Tab. 107.11
Symptome
  • Initial Euphorie

  • Extreme Miosis

  • Bewusstlosigkeit

  • Atemdepression oder Atemstillstand

  • Areflexie

  • Hypotonie

  • Eventuell Hirnödem, Lungenödem

Therapie
  • Bei suffizienter Atmung stabile Seitenlagerung

  • Bei Atemdepression Beatmen mit Maske oder nach Intubation

  • Antidotgabe: Naloxon 0,4–1,2 mg i. v. (kann akutes Entzugssyndrom auslösen, cave: kurze HWZ des Antidots)

  • Falls Erwachen ausbleibt, an Mischintoxikation denken (häufig Benzodiazepine, Barbiturate)

  • Weitere Therapie symptomatisch (ggf. Intensivtherapie)

Vergiftungen mit InsektizidenInsektizidvergiftung (Alkylphosphate und Carbamate) und HerbizidenHerbizidvergiftung (Pyridiniumverbindungen, z. B. Paraquat, Deiquat). VergiftungInsektizid-VergiftungHerbizid-

Tab. 107.12
Insektizide (Alkylphosphate und Carbamate)
Symptome
  • Muskarinartige Wirkung:

    • Bewusstseinstrübung

    • Zentrale Atemlähmung

    • Hypothermie, Miosis

    • Bronchorrhö, Bronchospastik

    • Tenesmen, Erbrechen, Durchfall

    • Bradykardie

  • Nikotinartige Wirkung:

    • Tachykardie, Hypertonie

    • Muskelfibrillieren

    • Muskelkrämpfe

Therapie und Überwachung
  • Besonders wichtig ist Erhalt oder Wiederherstellung der Vitalfunktionen!

  • Aktivkohle

  • Periphere muskarinartige Wirkungen durch Atropin antagonisierbar, Dosis initial bis Bradykardie nachlässt, 2–5(–50) mg; anschließend Dauerinfusion nach Wirkung

  • Pseudocholinesterase meist erniedrigt

  • Toxikologische Analytik

  • Bei Krämpfen ggf. Relaxation oder hohe Dosen Benzodiazepine

Herbizide (Paraquat, Deiquat)
Therapie
  • Primäre Giftentfernung und Gabe von Aktivkohle, ggf. Bentonit

  • Anschließend Weiterbehandlung in Spezialabteilung für Vergiftungen

  • Intensivtherapie

Vergiftungen durch organische LösungsmittelLösungsmittelvergiftungVergiftungLösungsmittel-.

Tab. 107.13
Symptome
  • Lokale Reizerscheinungen

  • Euphorie, Rausch, Halluzinationen

  • Narkotische Eigenschaften bis Koma

  • Herzrhythmusstörungen

  • Leber- und Nierenschäden

  • Atemdepression, Erstickung

Therapie
  • Erbrechen vermeiden (Aspiration)

  • Aktivkohle

  • Sonst symptomatische Therapie

  • Vorsicht mit Katecholaminen

MethanolMethanolvergiftung- und EthylenglykolvergiftungEthylenglykolvergiftung. VergiftungMethanol-VergiftungEthylenglykol-

Tab. 107.14
Symptome
  • Bewusstseinstrübung wie bei Ethanol

  • Schwindel, Schwäche, Zittern

  • Dann metabolische Azidose

  • Hyperventilation

  • Erblindung

  • Leberzellschädigung

  • Koma

Therapie
  • Nach Ingestion großer Mengen Absaugen des Mageninhalts mittels Magensonde

  • Antidotbehandlung:

    • Mit Fomepizol: 15 mg/kg als Bolus i. v.

    • Danach je 10 mg/kg alle 12 h bis Ethylenglykol- und Methanolserumkonzentration < 0,1 g/l, bei gleichzeitiger Hämodialyse; Intervall alle 4 h

    • Alternativ Ethanolbehandlung: initial 0,6 g Ethanol/kg KG

    • Dann 0,1 g Ethanol/kg KG/h

  • Ziel-Ethanolserumkonzentration 0,5–1 g/l (z. B. als Schnaps)

  • Azidoseausgleich (je nach Blutgasanalyse)

  • Toxikologische Analytik (Ameisensäure?)

  • Hämodialyse wenn Blutkonzentration > 500 mg/l oder schwere metabolische Azidose oder Sehstörungen oder Nierenversagen

Vergiftungen durch ZyanideZyanidvergiftung. VergiftungZyanid-VergiftungBlausäure-Blausäurevergiftung

Tab. 107.15
Symptome
  • Halskratzen

  • Hyperpnoe

  • Rosa Hautfärbung

  • Eventuell Bittermandelgeruch

  • Unwohlsein

  • Erbrechen

  • Erstickungsgefühl

  • Schwere Dyspnoe

  • Bewusstseinsverlust

  • Krämpfe

  • Tod

Therapie
  • Bei Inhalation Frischluft, zusätzlich O2

  • Venöser Zugang

  • Bei leichter Vergiftung Na-Thiosulfat 2–5 g i. v.

  • Bei Bewusstlosigkeit Intubation, 100% O2-Beatmung, 4-DMAP 3–4 mg/kg KG i. v., Na-Thiosulfat 50–100 mg/kg i. v., Blutgasanalyse, Azidose-Ausgleich (NaHCO3), Intensivtherapie erforderlich

  • Bei Kreislaufstillstand Reanimation mit 100% O2-Beatmung

RauchvergiftungRauchvergiftung.VergiftungRauch-

Tab. 107.16
Substanzen Herkunft Symptome Therapie
Blausäure Verschwelung von Wolle, Seide, Polyurethane (Polstermöbel, Vorhänge, Teppiche) s. o. (Blausäure) s.o. (Blausäure)
Salzsäure Zersetzung von PVC Lokale/pulmonale Wirkungen
  • Kortikoidinhalation, Kortikoid i. v.

  • O2-Gabe, ansonsten symptomatisch

Isocyanate Zersetzung von Polyurethanen Lungenreizstoff
  • O2-Gabe

  • Kortikoide inhalativ und parenteral

Kohlenmonoxid Unvollständige Verbrennung kohlenstoffhaltiger Materialien Behindert O2-Transport am Hb
  • O2-Gabe über festsitzende Maske

  • Gegebenenfalls O2-Beatmung, Azidose-Ausgleich, ggf. hyperbare Sauerstofftherapie

Kohlendioxid Bei allen vollständigen Verbrennungsprozessen Stickgas O2-Gabe, Azidose-Ausgleich

ReizgasvergiftungReizgasvergiftung. VergiftungReizgas-

Tab. 107.17
Substanz Herkunft Symptome Therapie
Chlorgas, Salzsäure, Phosgen Bleich- und Desinfektionsmittel industrielle Synthesen Lokale Reizerscheinungen, Dyspnoe O2-Inhalation, Kortikoid inhalativ, bei beginnendem Lungenödem auch i. v.,
bei Hustenreiz Codein,
bei Bronchialspastik Theophyllin, Betamimetika, ggf. Beatmung
Fluor Industrielles Oxidationsmittel, bei Verschwelung polyfluorierter Kunststoffe (Antihaftbeschichtung von Töpfen) Lokale Reizerscheinungen, Dyspnoe, Lungenödem (mit Latenz) Tetanie, Krämpfe Therapie wie Chlorgasinhalation,
Kalziumglukonat i. v.
Schwefelwasserstoff In Kloaken, in Brunnen, in Güllegruben und Biogasanlagen Inneres Stickgift, ähnlich Blausäure, Krämpfe, Tachykardie, Lähmungen Kopfschmerzen, Dyspnoe, Lungenödem O2-Gabe, ggf. O2-Beatmung, bei lokalen Reizungen Kortikoid inhalativ
Tränengas (Chloracetophenon u. a.) Bei Tränengasanwendung Vorwiegend lokale Reizungen, Tränenfluss, Lidkrampf, Bindehautreizung, selten Atemstörungen mit Dyspnoe Frischluft, bei Augenreizung ggf. Augenspülung, bei Luftnot O2-Gabe, ansonsten symptomatisch
Nitrose Gase Beim Schweißen, Verschwelen von Nitraten (Düngemittel), alten Filmen (Celluloid) Mäßige lokale Reizerscheinungen, Lungenödem mit Latenz O2-Gabe, Kortikoide inhalativ und i. v., ansonsten symptomatisch
Metalldämpfe (vor allem Zink) Beim Schweißen verzinkter Metalle ohne Atemschutz Akutes, hohes Fieber, Atemstörungen Husten, Auswurf, meist kurzer Verlauf Frischluft, O2-Gabe, bei Zeichen von Pneumonie evtl. Antibiotika, Codein

SäurenSäurenvergiftung- und LaugenvergiftungenLaugenvergiftung. VergiftungSäuren-VergiftungLaugen-

Tab. 107.18
Substanz Herkunft Symptome Therapie
Anorganische Säuren (Flusssäure, Phosphorsäure, Salzsäure, Salpetersäure, Schwefelsäure) In technischen Produkten, Chemielabors u. im Haushalt Schleimhautnekrosen, Glottisödem, Azidose, Schock, Magenperforation, Hämolyse selten, Pneumonie, Verbrauchskoagulopathie Gabe von Wasser, symptomatische Therapie, Gastroskopie (Ausdehnung der Verätzung), ggf. chirurgische Maßnahmen, bei Flusssäure Antidot: Kalziumglukonat
Organische Säuren (Ameisensäure, Essigsäure, Oxalsäure) Entkalker, Essigessenz Fleckenentfernungsmittel Schleimhautnekrosen, Glottisödem, Azidose, Hämolyse, Schock, Magenperforation, Pneumonie, Verbrauchskoagulopathie Gabe von Wasser, symptomatische Therapie, Gastroskopie (Ausdehnung der Verätzung), ggf. chirurgische Maßnahmen
Laugen (Salmiakgeist, Kalilauge, Natronlauge, Ätzkali) In Toilettenreinigern, Atemgasfiltern u. Baustoffen Gabe von Wasser, symptomatische Therapie, Gastroskopie (Ausdehnung der Verätzung), ggf. chirurgische Maßnahmen

PilzvergiftungenPilzvergiftung. VergiftungPilz-

Tab. 107.19
Syndrom Symptome Therapie
Pantherina-Syndrom (nach Pantherpilz, Fliegenpilz) 1–2 h nach dem Essen: rauschartiger Erregungszustand, Halluzinationen, Mydriasis, Bewusstseinstrübung, Unruhe, Muskelzuckungen, Krampfanfälle, Bradykardie Primäre Giftentfernung (Aktivkohle), Diazepam bei Krampfanfällen, Atropin bei bedrohlicher Bradykardie, ggf. Intensivtherapie
Muscarin-Syndrom (nach Risspilzen, Trichterlingen) 0,5–2 h nach dem Essen: Schweißausbruch, Speichel- und Tränenfluss, Erbrechen, Durchfall, Darmkoliken, Miosis, Bradykardie Primäre Giftentfernung, Atropin, sonst symptomatisch
Gastroenteritisches Syndrom (u. a. nach Karbol-Champignon, Kartoffelbovist, scharf schmeckenden Täublingsarten, verschiedenen Milchlingsarten, Tiger-Ritterling, Riesenrötling, Satanspilz und verdorbenen Speisepilzen) 0,5–2 h nach dem Essen: heftiges Erbrechen, starker Durchfall, Kreislaufstörungen infolge Dehydratation, in manchen Fällen Leberstörungen, Nierenfunktionsstörungen Primäre Giftentfernung (Aktivkohle), ansonsten symptomatisch
Phalloides-Syndrom (nach Frühjahrslorchel und Knollenblätterpilz) Verlauf in 4 Phasen:
  • 1.

    Latenzphase

  • 2.

    Gastrointestinale Phase (6–12 h nach dem Essen: Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Bauchkrämpfe, wässrige Durchfälle)

  • 3.

    Übergangsphase

  • 4.

    Hepatische Phase (36–40 h nach dem Essen: Leberschaden bis Leberversagen)

Primäre Giftentfernung, repetitive Aktivkohlegabe, Blut und Urin zur Diagnostik einsenden (Amanitinspiegel!)
  • !

    Bei geringstem V. a. Knollenblätterpilzvergiftung: Silibinin (initial 5 mg/kg KG, dann 20 mg/kg KG/d), Intensivtherapie

Acetaldehyd-Syndrom (nach Falten- oder Knotentintling, Hexenröhrling) Bis 3 d nach Pilzgenuss und gleichzeitiger Alkoholaufnahme: Schwäche, Übelkeit, Flush, Kopfschmerzen, Schweißausbrüche, Tachykardie, Schockzustand Aktivkohle, ansonsten Alkoholkarenz und symptomatische Therapie, ggf. Vitamin C probatorisch

SchlangenbisseSchlangenbiss, SkorpionsticheSkorpionstich, InsektensticheInsektenstich. VergiftungSchlangenbissVergiftungSkorpionstichVergiftungInsektenstich

Tab. 107.20
Symptome Therapie
Schlangenbisse (Giftinformationszentrale befragen) Lokale Reizung, starkes Ödem, Nekrose, starker Schmerz, in die Gliedmaßen ausstrahlend, vegetative Symptome, Blutdruckabfall, Gerinnungsstörungen, Herzrhythmusstörungen, anaphylaktische Reaktionen, Hämolyse und neurologische Störungen Schocktherapie, Analgesie, Antivenin bei Giftinformationszentrum erfragen, ansonsten symptomatische Therapie
Skorpionstiche (Giftinformationszentrum befragen) Meist lokale Entzündung, allgemeiner Erregungszustand, selten anaphylaktische Reaktion, Herzrhythmusstörungen Lokale Kühlung, ggf. Schocktherapie, Analgesie, ansonsten symptomatische Therapie
Insektenstiche (Giftinformationszentrum befragen) Lokale Schwellung, Schmerz, evtl. anaphylaktische Reaktion, bei Allergie auch Atemstörungen, Schockzustand Lokale Kühlung, ggf. Behandlung des anaphylaktischen Schocks (Antihistaminika, Kortikoide, evtl. Adrenalin)

Vergiftungen

A. Schaper

A. Kilian

A. Groeneveld

  • 107.1

    Vorbemerkungen867

  • 107.2

    Diagnostische Voraussetzungen867

  • 107.3

    Giftinformationszentren868

  • 107.4

    Basistherapie der Vergiftungen869

  • 107.5

    Spezielle Therapie der Vergiftungen869

  • 107.6

    Einzeldarstellung von Vergiftungen874

  • 107.7

    Vergiftungen im Kindesalter879

Kernaussagen

  • VergiftungUnterschiedlichste Stoffe verursachen bei Zufuhr in den Organismus in entsprechender Dosierung Veränderungen des Gesundheitszustands.

  • Die Mehrzahl der Vergiftungen bei Erwachsenen geschehen in suizidaler Absicht.

  • Giftstoffe können das ZNS, die Atmung, den Kreislauf, die Herzfunktion und die Funktion einzelner Organe beeinträchtigen.

  • Der V. a. das Vorliegen einer Vergiftung sollte durch den Giftnachweis in Körperflüssigkeiten erhärtet werden.

  • Vor Beginn der Durchführung von Erstmaßnahmen muss der Selbstschutz der Helfer sichergestellt sein.

  • Bei Vergiftungen mit Haushaltsmitteln, Industriechemikalien, Pflanzen, Tierbissen und -stichen sowie bei Pharmakaintoxikationen halten die Giftinformationszentralen im deutschsprachigen Raum Informationen über die Zusammensetzung bzw. die toxikologisch relevanten Inhaltsstoffe bereit.

  • Ziel jeder Notfall- und Intensivtherapie ist die Erhaltung der vitalen Funktionen.

  • Neben der symptomorientierten Therapie intoxikierter Patienten bildet das „Dreisäulenmodell“ der klinischen Toxikologie den Grundpfeiler der spezifischen Behandlung von Vergiftungen.

  • Ingestionsunfälle und Intoxikationen bei Kindern weisen eine Reihe von Besonderheiten auf. Die Gesamtzahl der Ingestionsunfälle und Intoxikationen im Kindesalter wird in Deutschland mit 150.000–200.000 pro Jahr angegeben. Im Gegensatz zum Erwachsenenalter werden Giftstoffe von Kindern in > 90% der Fälle ohne Absicht meist in kleinen Mengen eingenommen.

  • Bei der Behandlung von Vergiftungen im Kindesalter gilt grundsätzlich: Es darf keine Übertherapie betrieben werden!

  • Maßnahmen zur primären Giftentfernung bei Kindern sind die Magenspülung und die Applikation medizinischer Kohle.

  • Bei Vergiftungen im Kindesalter ist es nur in seltenen Fällen notwendig, eine sekundäre Giftelimination durch Hämodialyse, Hämoperfusion oder Plasmapherese durchzuführen.

Vorbemerkungen

Unterschiedlichste Stoffe verursachen bei Zufuhr in den Organismus in entsprechender Dosierung Veränderungen des Gesundheitszustands, die sich klinisch zu erkennen geben. Selten wird nur ein Symptom auftreten, meist ist es eine Kombination ganz unterschiedlicher Krankheitszeichen. Diese Symptome sind bis auf wenige Ausnahmen nicht vergiftungsspezifisch, sondern ähneln anderen Krankheiten. Deshalb bereitet die Diagnosestellung oft große Schwierigkeiten.

Diagnostische Voraussetzungen

Die Mehrzahl der Vergiftungen bei Erwachsenen geschehen in suizidaler Absicht. Unbeabsichtigte Überdosierungen, die akzidentelle Aufnahme von Giftstoffen (Gewerbe, Verwechslungen) oder die Aufnahme infolge Unkenntnis der Giftigkeit (Pilze) kommen seltener vor. Erwachsene verwenden zur absichtlichen Selbstvergiftung häufig Medikamente (oft in Kombination mit Alkohol) oder leicht erreichbare Produkte aus dem Haushalt (Lösungsmittel, Ätzstoffe), dem Gartenbereich (Insektizide) oder dem Autozubehör (Benzin, Bremsflüssigkeit, Auspuffgase).
Bei den unbeabsichtigten Überdosierungen sind vor allem Digitalis und die zu hohe Dosis bei Opiatsüchtigen zu erwähnen.
Anamnestische Hinweise
Besondere äußere Auffindungsumstände wie leere Tablettenpackungen, Gläser mit milchigem Bodensatz, Abschiedsbriefe, typische Situationen (Heroinsüchtiger in Toilette, zahlreiche Einstichstellen, Nadel oft noch in der Vene oder mit Spritze danebenliegend), Hausbrand, Ätzspuren oder Auffinden im Silo bestärken den Verdacht einer Vergiftung. Sind Angehörige oder Bekannte anwesend, ergeben sich möglicherweise durch Fremdanamnese Hinweise auf Suizidgedanken oder bestehende Abhängigkeiten (Alkohol, Sedativa, Betäubungsmittel).
Ein weiterer Hinweis ist das Alter. Menschen zwischen 20 und 40 J. stellen die Hauptklientel bei den Vergiftungen der Erwachsenen. Eine plötzlich auftretende Erkrankung bei vorbestehender Gesundheit dieser Altersgruppe sollte an Vergiftung denken lassen. Bei Vergiftungsunfällen, Hinweisen auf Fremdverschulden, mehreren Vergifteten und evtl. bei gewerblichen Vergiftungen ist unter Umständen die Polizei hinzuzuziehen.
Klinische Leitsymptome
Giftstoffe können das ZNS, die Atmung, den Kreislauf, die Herzfunktion und die Funktion einzelner Organe beeinträchtigen. Problematisch ist die Beantwortung der Frage, ob die beobachteten Symptome direkte Giftwirkung oder Folge z. B. von Hypoxie oder Herz-Kreislauf-Störungen darstellen. Nachfolgend sind die wichtigsten Symptome und deren häufigsten Auslöser aufgeführt.
  • Bewusstseinsveränderungen (Somnolenz, Sopor, Koma und Verwirrtheitszustände): Alkohol, Hypnotika und Sedativa, Antihistaminika, Neuroleptika, Antidepressiva, Atropin, Opiate, organische Lösungsmittel, Zyanide und Methämoglobinbildner.

  • Arterielle Hypotonie und Schwindel: Antihypertensiva, Betablocker, Nitrate und Nitroglyzerin, Alkohole, schwere Vergiftungen durch Hypnotika und Sedativa.

  • Übelkeit, Erbrechen, Darmkoliken und Durchfall: Salizylate und andere Analgetika, Alkohol, Antihistaminika, Digitalis, Theophyllin, anorganische Salze, Nikotin, viele pflanzliche Gifte, Ätzmittel und organische Lösungsmittel.

  • Herzrhythmusstörungen: Digitalis, Antiarrhythmika, trizyklische Antidepressiva, Antihistaminika, Alkohol, Opiate, Atropin und viele pflanzliche Inhaltsstoffe.

  • Krämpfe und Pupillenveränderungen: Salizylate, trizyklische Antidepressiva, Neuroleptika, Theophyllin, Lidocain, Antihistaminika, ätherische Öle, Benzol und Derivate, Kokain, Coffein, Amphetamin und Nikotin.

  • Atemstörungen: Störungen des Atemantriebs nach sedierenden Substanzen und Opioiden. Störungen der Atemwege und der Lunge bei vielen Gasen und Dämpfen (Reizgase mit Sofort- und/oder Latenzwirkung). Störungen des Sauerstofftransports nach CO und Methämoglobinbildnern (aromatische Kohlenwasserstoffe), Störungen der Zellatmung nach Zyaniden und Schwefelwasserstoff; Störungen von Atemfrequenz und Atemtiefe nach organischen Säuren, Salizylaten und Methanol.

  • Schmerzzustände kommen vor allem lokal auf Haut und Schleimhäuten nach Einwirkung von Säuren, Laugen und organischen Lösungsmitteln vor.

Klinisch-toxikologische Analytik
Der V. a. das Vorliegen einer Vergiftung sollte durch den Giftnachweis in Körperflüssigkeiten erhärtet werden. Da dieser Nachweis im biologischen Material meist längere Zeit in Anspruch nimmt, dürfen die Ergebnisse bei vitaler Indikation nicht abgewartet werden.
Der Nachweis von Pharmaka kann heute auch in vielen klinisch-chemischen Laboratorien mit Schnelltests durchgeführt werden. Chemikalien und andere Stoffe bedürfen teilweise aufwendiger Analyseverfahren, die nur spezialisierten Laboratorien zur Verfügung stehen. Adressen und Telefonnummern sind den Giftinformationszentren bekannt.

Giftinformationszentren

Bei Vergiftungen mit Haushaltsmitteln, Industriechemikalien, Pflanzen, Tierbissen und -stichen, seltener bei Pharmaka finden sich in den gängigen Lehrbüchern meist nur unzureichende Informationen über die Zusammensetzung bzw. die toxikologisch relevanten Inhaltsstoffe. Die Giftinformationszentralen im deutschsprachigen Raum können zu solchen Fragestellungen Hilfestellung leisten. Zu vielen Giftstoffen liegen dort auch Erfahrungen zu gängigen und seltenen Therapieverfahren vor. Die Anschriften und Telefonnummern der Informationszentralen für Vergiftungsfälle in Deutschland und einiger Nachbarländer sind in Tab. 107.1 aufgeführt.

Basistherapie der Vergiftungen

VergiftungBasistherapieZiel jeder Notfall- und Intensivtherapie ist die Erhaltung der vitalen Funktionen. Erst nach Sicherung dieser Funktionen schließen sich weitere Überlegungen und besondere Therapieformen an, die der Behandlung des eigentlichen Grundleidens dienen. Dies gilt auch für die meisten Vergiftungen.
Atemstörungen
VergiftungAtemstörungenStörungen der Atmung sind beim Vergifteten durch zentraldämpfende Mechanismen, direkte pulmonale Insuffizienz sowie Störungen des Sauerstofftransports und der Zellatmung zu erwarten. Hinzu kommt häufiger das Problem einer vorangegangenen Aspiration. Endpunkt der unzureichend behandelten Ateminsuffizienz kann ein Lungenversagen sein. Für die Erste Hilfe gilt wie bei anderen Notfällen das ABC der Erstmaßnahmen:
  • A = Atemwege freimachen:

    • Somnolenz: stabile Seitenlagerung

    • Sopor und Koma: Kopf in Rückenlage überstrecken, Esmarch-Handgriff, am besten endotracheale Intubation

  • B = Beatmung:

    • Mund-zu-Mund-Beatmung: cave: Erbrechen; eher nicht bei Alkylphosphat

    • Beatmung mit Beutel und Maske: cave: Erbrechen, Sauerstoffbeimischung sinnvoll

    • Beatmung mit Beatmungsgerät: Sauerstoffbeimischung sinnvoll

Kreislaufstörungen
VergiftungKreislaufstörungenInsbesondere bei Schlafmittelvergiftungen kommt es häufiger zum Kreislaufschock. Diesem liegt meist eine Kombination aus Volumenmangel, kardialer Pumpschwäche und Störung der Gefäßregulation zugrunde. Durch den kontrollierten Ersatz von Volumen und die blutdrucksteigernde Gabe von Katecholaminen wird die Grundlage für die weitere Entgiftungstherapie gelegt.
Bei zahlreichen Vergiftungen sind auch Störungen der regelmäßigen Herztätigkeit zu beobachten. Insbesondere bei herzwirksamen Mitteln und bei Antidepressiva werden dabei bradykarde Herzrhythmusstörungen gesehen, die sich in einigen Fällen durch die Anwendung eines elektrischen Herzschrittmachers behandeln lassen.
Um die genannten Störungen frühzeitig zu erkennen, muss bei Vergifteten hämodynamisches Monitoring durchgeführt werden. Die erforderliche Invasivität (z. B. blutige Druckmessmethoden, Herzminutenvolumenbestimmung o. Ä.) muss sich dabei an der klinischen Vergiftungsschwere ausrichten.
  • C = Circulation:

    • Initiale Maßnahmen:

      • Venöser Zugang: Schockzustand vorbeugen oder behandeln

      • Bei Volumenmangel: 500–1.000 ml Plasmaersatzlösung über 30 Min.

      • Ohne Volumenmangel: Katecholaminperfusor

    • Bei Pulslosigkeit: kardiopulmonale Reanimation

Spezielle Therapie der Vergiftungen

Neben der symptomorientierten Therapie intoxikierter Patienten existieren drei Grundpfeiler der spezifischen Behandlung von Vergiftungen („Dreisäulenmodell“ der klinischen Toxikologie):
  • Primäre Giftentfernung (Entfernung der Noxe vor der Resorption)

  • Sekundäre Giftentfernung (Entfernung der Noxe nach der Resorption)

  • Gabe von Antidoten

Primäre Giftelimination

VergiftungGifteliminationDie Maßnahmen der primären Giftelimination sollen die Giftstoffe noch vor deren Resorption aus dem Körper entfernen. Je nach Giftaufnahmeweg stehen unterschiedliche Eliminationsverfahren zur Verfügung.
Haut und sichtbare Schleimhaut
Hier genügt oft das Abwaschen oder Ausspülen mit reichlich körperwarmem Wasser, ggf. unter Zusatz eines Detergens wie Seife oder Shampoo. Bei schlecht wasserlöslichen Stoffen kann das ungiftige Lösungsmittel Polyethylenglykol 400 (Lutrol E 400) verwendet werden. Die Helfer müssen in jedem Fall schützende Gummihandschuhe tragen. Bei wenigen Substanzen kann eine lokale Spezialbehandlung erforderlich sein, z. B. nach Fluorwasserstoff das Abwaschen/Spülen mit Kalziumlösung oder Anti-HF-Lösung.
Augen
Sofortige, längere Spülung mit körperwarmem Wasser, wenn vorhanden mit isotonischer Kochsalzlösung. Ein schmerzbedingter, krampfhafter Lidschluss lässt sich durch Einträufeln einer zweiprozentigen Lidocain-Lösung behandeln. Nach behutsamem Ektropionieren der Lider werden oberflächliche Fremdkörper mithilfe einer ausgezogenen Kompresse oder dem Zipfel eines Stofftaschentuchs entfernt. Anschließend sollte ggf. die Vorstellung beim Augenarzt erfolgen, um bleibenden Schäden vorzubeugen.
Atemwege
Bei allen inhalativen Vergiftungen müssen Betroffene zunächst in eine giftfreie Umgebung gebracht werden. Dabei ist dem Selbstschutz besondere Aufmerksamkeit zu widmen. Die weitere Therapie erfolgt unter symptomatischen Gesichtspunkten. Sauerstoffgabe ist fast immer sinnvoll und weist kaum Nebenwirkungen auf. Besonderes Augenmerk ist auf eine Bronchialspastik und die Entwicklung eines Lungenödems zu richten. Gasspürgeräte (z. B. der Feuerwehr) sollten frühzeitig eingesetzt werden, um Art und evtl. Konzentration der beteiligten giftigen Gase oder Dämpfe zu ermitteln.
Rektal oder vaginal
Mechanische Entfernungsmanöver oder Spülmaßnahmen.
Magen-Darm-Trakt
Häufigster Weg der Giftaufnahme. Die große Oberfläche der Darmschleimhaut bewirkt meist eine rasche Giftresorption. Entfernungsmaßnahmen werden die Vergiftungsschwere deshalb nur dann wirksam verringern können, wenn die Entleerung des Magens bzw. Darms sehr rasch erfolgt. Die American Academy of Clinical Toxicology (AACT) und die EAPCCT (European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists) empfehlen allerdings derzeit, die Magenspülung nur bis zu 1 h nach oraler Giftaufnahme als Einzelfallentscheidung durchzuführen. Für induziertes Erbrechen gibt es keine Indikation mehr.
Magenspülung
  • Indikation: Die Indikation zur Magenspülung besteht innerhalb der ersten Stunde nach Ingestion einer potenziell lebensbedrohlichen Dosis einer Noxe und stellt stets eine Einzelfallentscheidung dar.

  • KI: nach Ingestion ätzender Stoffe, organischer Lösungsmittel bzw. Petroleumderivate wegen Gefahr der Aspiration nur nach entsprechender Aspirationsprophylaxe.

  • Durchführung:

    • Intubation bei (eventuell rasch zunehmender) Bewusstseinstrübung. Die Gabe von Atropin zur Prophylaxe vagaler Reaktionen ist i. d. R. nicht notwendig. Eine Ausnahme stellt u. a. die Intoxikation mit Betablockern dar.

    • Magenschlauch so dick (weit) wie möglich wählen (ca. Daumendicke des Patienten), damit er durch Nahrungsbestandteile nicht verstopft wird. Je nach Bewusstseinslage des Patienten erfolgt die Magenspülung in sitzender Position des Patienten oder in Linksseitenlage und Kopftieflagerung.

    • Spüllösung: Bei Erwachsenen können körperwarmes Leitungswasser, bei Kindern oder bei großen Spülmengen isotonische Kochsalzlösung (9 g NaCl/l H2O). Einzelne Spülportionen 5–10 ml/kg, da sonst häufig Erbrechen. Bilanzierung der Magenspülflüssigkeit zur Prophylaxe einer Wasservergiftung.

Adsorbenzien – Aktivkohle
Andere, früher gebräuchliche Adsorbenzien wurden zugunsten der gleich oder besser wirkenden Aktivkohle verdrängt. Lediglich dem Bentonit wird bei der Paraquatvergiftung von manchen Autoren eine bessere Adsorptionswirkung als der Kohle zugeschrieben. Kohle stellt somit ein universelles Antidot dar, das wegen seiner Ungiftigkeit bei fast jeder peroralen Vergiftung gegeben werden sollte. Die verfügbaren Kohlepräparate weisen ähnliche Adsorptionseigenschaften auf.
  • Indikationen: Nur innerhalb der ersten Stunde nach Ingestion von organischen Giftstoffen (bei anorganischen Salzen, Alkoholen und Glykolen nur geringe Wirksamkeit); die Bindungskapazität der Aktivkohle wird von der Affinität der Giftstoffe zur Kohle und der wirksamen Kohleoberfläche bestimmt. Auch das pharmakotoxikokinetische Verhalten bereits resorbierter Stoffe wird durch hohe Dosen von Aktivkohle beeinflusst, indem biliär ausgeschiedene Giftstoffe oder Metaboliten an die im Darm befindliche Kohle gebunden und nicht erneut resorbiert werden.

  • KI: Aufnahme ätzender Stoffe, um eine anschließende endoskopische Untersuchung nicht zu erschweren.

  • Durchführung: Die Einnahme soll so früh wie möglich erfolgen, um eine quantitative Resorptionsverhinderung zu betreiben. Das Kohlepulver wird in Wasser oder klarem Fruchtsaft aufgeschwemmt und vom wachen Patienten getrunken. Ansonsten erfolgt die Zufuhr nach einer etwaigen Magenspülung über den noch liegenden Magenschlauch oder über eine nasogastrale Sonde.

  • Derzeitige Dosierungsempfehlungen: 0,5–1 g/kg KG, mind. 10-facher Überschuss zum Gift, im Zweifel sind höhere Dosen wirkungsvoller! Aus praktischen Erwägungen sind Zubereitungen, die die übliche Dosis für Erwachsene oder Kinder in einem Gefäß enthalten, vorteilhaft (Antidot-Liste).

  • !

    Sichere Aspirationsprophylaxe, da aspirierte Kohle zu schweren Lungenschädigungen führen kann.

Anterograde Darmspülung
Indikationen: Retardierte und magensaftresistente Pharmaka, Lithiumsalze, Eisenpräparate und zur beschleunigten Ausscheidung von inkorporierten Drogenpäckchen.
Durchführung: Perorale Zufuhr großer Mengen wässriger Elektrolytlösungen mit Zusatz von Polyethylenglykol (0,5–1 l/h, evtl. über Magensonde) induziert Diarrhö. Handelsübliche Lösungen, die vor einer Koloskopie verabreicht werden, sind dafür geeignet (Antidot-Liste).
Relative KI: Ileus und Herzinsuffizienz wegen großer Volumenzufuhr.

Antidottherapie

VergiftungAntidottherapieIm Gegensatz zur Laienauffassung existieren nur sehr wenige spezifische Gegengifte (Tab. 107.2). Teilweise verfügen diese Antidota auch über pharmakologische Wirkungen, die den eigentlichen Giftwirkungen nur scheinbar entgegengesetzt sind. So stimulieren sie z. B. die Atmung, führen in Überdosis jedoch zu Krampfanfällen und steigern den Sauerstoffbedarf des Organismus, ohne letztlich zu einer akuten Entgiftung beizutragen (z. B. die heute nicht mehr gebräuchlichen zentralen Analeptika).

Sekundäre Giftelimination

Verspätete und repetitive Kohlegabe
Bei lebensbedrohlichen Vergiftungen mit Noxen, die einem enterohepatischen Kreislauf unterliegen oder enteral desorbiert werden, kann die verspätete und repetitive Gabe von Aktivkohle erfolgen. Indiziert ist sie bei den fünf Medikamenten Carbamazepin, Theophyllin, Dapson, Phenobarbital und Chinin.
Durchführung: Alle 4 h sollten 0,5–1 g/kg KG, alternativ stündlich ein Viertel davon, gegeben werden. Funktionell stellt diese verspätete und repetitive Kohlegabe gleichsam eine gastrointestinale Hämoperfusion dar. Abdominelle Passagestörungen stellen selbstverständlich eine Kontraindikation dar.
Alkalische Diurese
  • Indikation: mittelschwere Vergiftungen mit Barbituraten (lang/mittellang wirksam wie z. B. Phenobarbital), Salizylaten, Phenoxyessigsäurederivaten (Herbizide).

  • KI: akutes und chronisches Nierenversagen mit Oligo- oder Anurie, Herzinsuffizienz, drohendes oder manifestes Hirnödem, Überwässerung. Die alleinige Gabe von Diuretika ist wegen der dadurch verursachten Hämokonzentration kontraindiziert.

  • Durchführung: Glukose 5% 1.000 ml + Natriumbikarbonat 88–150 mmol, davon 2–3 ml/kg KG/h, Ziel-Urin-pH: 7,5–8.

  • Kontrollen: präzise Flüssigkeitsbilanzierung durch Blasendauerkatheter, engmaschige Kontrolle der Serumelektrolyte (insbesondere Natrium und Kalium, ggf. Substitution), des pH in Blut und Urin, BGA, ZVD, Rö-Thorax.

Extrakorporale Entgiftungsverfahren

VergiftungEntiftungsverfahren, extrakorporaleMembrantrennverfahren (Dialyse, Hämofiltration, Membranplasmaseparation) und adsorptive Trennprozesse (Hämoperfusion) wurden ursprünglich für die Behandlung der Urämie entwickelt und dann auch zur Entgiftung von körperfremden Toxinen eingesetzt. Die Entscheidung über extrakorporale Entgiftung und die Auswahl des Verfahrens muss unter Berücksichtigung der Schwere der Vergiftung, der Eigenschaften des Gifts, der zu erwartenden Prognoseverbesserung des Patienten und den von dem Entgiftungsverfahren ausgehenden Risiken abgewogen werden.
  • Wirkungsweise: Die Wirksamkeit wird im Wesentlichen durch die pharmakokinetischen und physikochemischen Eigenschaften der zu entfernenden Toxine bestimmt. Bedeutsam sind in diesem Zusammenhang die Konzentration des Gifts in der Extrazellularflüssigkeit, seine Lipo- bzw. Hydrophilie, sein Verteilungsvolumen, seine Proteinbindung und die Molekülgröße.

  • Indikationen:

    • Vergiftungen durch organische Substanzen mit kleinem Verteilungsvolumen. Wenn Abbauwege oder Transportprozesse im Vergiftungsfall einer Sättigung unterliegen, kann auch bei Substanzen mit großen Verteilungsvolumina ein Effekt erwartet werden.

    • Gesicherte, schwere Intoxikation mit gestörten Vitalfunktionen, die durch konservative Maßnahmen nicht gebessert werden kann.

    • Beeinträchtigung normaler Eliminationswege durch Grundkrankheiten, die die Giftelimination verringern (Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz, schwere Leberinsuffizienz).

    • Progressive Verschlechterung des klinischen Zustands oder Komplikationen trotz optimaler Intensivtherapie.

    • Zu erwartendes lang anhaltendes Koma mit assoziierten Folgen wie Aspiration, Sepsis oder Verschlechterung bestehender Grunderkrankungen.

  • Auswahl des Verfahrens: Die Konzentrationen der zu entfernenden Giftstoffe sollten quantitativ bestimmt und deren Eliminationsfähigkeit belegt sein. Bei der Auswahl der Methode sollten Daten über Molekülgröße, Verteilungsvolumen, Proteinbindung, Eliminationskinetik und körpereigene Clearance des Giftstoffs sowie dessen Verhalten am Adsorber bzw. am Dialysator bekannt sein. Stoffe mit Verteilungsvolumen < 1 l/kg, Molekülgrößen < 500 Dalton bei Hämodialyse bzw. deutlich unterhalb des Cutoff von Hämofiltern (< 40.000 Dalton) bzw. belegter Adsorption an Aktivkohle und einer geringen, endogenen Clearance < 4 ml/Min./kg kommen in erster Linie für wirksame, extrakorporale Entfernung in Betracht. Stoffe, die überwiegend renal eliminiert werden, sind i. d. R. auch durch Membranverfahren zu entgiften, lipophile Substanzen eher durch adsorptive Techniken.

  • Nebenwirkungen: Bei allen Verfahren z. B. Hypotonie, Blutverlust, Hämatome, Luftembolie, Störungen des Wasser- und Salzhaushalts und Thrombozytopenie.

Hämofiltration
Die pumpengetriebene, kontinuierliche, venovenöse Hämofiltration steht inzwischen im Gegensatz zur Hämodialyse auf vielen Intensivstationen zur Verfügung. Eingesetzt wurde das Verfahren bei Intoxikationen mit Ethanol, Aceton, Ethylenglykol, Natriumchlorat, Lithium und Paraquat sowie zur Elimination von Metall-Chelatkomplexen. Vorteilhaft sind möglicherweise die geringere Kreislaufbeeinträchtigung, die schonende Entwässerung und die Möglichkeit der länger dauernden Anwendung. Nachteilig erscheint hingegen die im Vergleich zur Hämodialyse verrringerte Effizienz bei niedermolekularen Giftstoffen.
Hämodialyse
Wirkungsweise: ahmt in gewisser Weise die Funktion der Niere nach.
Indikation: Vergiftungen mit ansonsten renal eliminierbaren Substanzen wie z. B. Lithium, aliphatischen Alkoholen und Glykolen, evtl. Salizylaten, Theophyllin, dialysablen Substanzen und gleichzeitigem Nierenversagen.
Therapiekontrolle: Anhaltspunkt für die Wirksamkeit der Hämodialyse kann die Division des prozentualen Anteils der ungebundenen Plasmafraktion durch das Verteilungsvolumen einer Substanz in l/kg geben. Ist das Ergebnis > 80, kann mit einer 6-stündigen Hämodialyse bis zur Hälfte des Körperbestands an Gift eliminiert werden. Quotienten < 20 weisen auf eine nur geringe Effizienz hin.
Hämoperfusion
Wirkungsweise: Heparinisiertes Blut wird über mehrere Stunden durch eine mit Kohlegranulat gefüllte Kartusche gepumpt. Trotz einer lackartigen Beschichtung der Kohlekörnchen, die eine verbesserte Biokompatibilität bewirkt, kommt es häufig zum Thrombozytenabfall und zu Gerinnungsprozessen in der Kartusche, die die Dauer und die Wirksamkeit der Therapie limitieren.
Indikation: Im Vergleich zur Hämodialyse bei vielen Substanzen wesentlich höhere Eliminationsraten, empfohlen bei lebensbedrohlichen Vergiftungen mit folgenden Substanzen: Barbituraten, Salizylaten, Carbamazepin, Phenytoin, Theophyllin, organischen Phosphorsäureestern, Herbiziden.
Die Effizienz wird wie bei den anderen Verfahren durch die toxikokinetischen Eigenschaften der Giftstoffe limitiert.
Plasmapherese, Plasmaaustausch
Die Plasmapherese wird überwiegend bei Erkrankungen durchgeführt, bei denen zirkulierende Antikörper als krankheitsauslösende Agenzien entfernt werden sollen. Erfahrungen zur Entgiftung liegen für eine Reihe von Substanzen vor. Danach werden jedoch < 10% der gesamten resorbierten Giftmenge entfernt. Ähnliche Ergebnisse sind für den Blutaustausch berichtet worden. Da wegen der erforderlichen Substitution von Blut oder Blutbestandteilen auch ein Risiko für Transfusionszwischenfälle und übertragbare Krankheiten besteht, werden beide Methoden nur selten zur Entgiftung angewendet. Ein Schema zum Vorgehen bei Vergiftung zeigt Abb. 107.1.

Einzeldarstellung von Vergiftungen

Auf Herz und Kreislauf wirkende Mittel

Digitalis
Auslöser ist häufig eine Überdosierung; seltener, aber schwerwiegender sind suizidale Vergiftungen. Symptome und Therapiemöglichkeiten sind in Tab. 107.3 zusammengestellt.
Betablocker
Meist liegt eine absichtliche Vergiftung vor. Symptome und Therapiemöglichkeiten sind in Tab. 107.4 zusammengefasst.
Antiarrhythmika
Die Antiarrhythmika sind sehr heterogene chemische Stoffe. Sie beeinflussen hauptsächlich den schnellen Natriumeinstrom während des Ablaufs des Aktionspotenzials, hemmen den Kalziumeinstrom über schnelle oder langsame Kanäle (Herzfrequenz, Kontraktilität) und zeigen bei Überdosierung auch anticholinerge Wirkungen mit Magen-Darm-Atonie. Extrakardiale Wirkungen, Hypotonie und unterschiedlichste Rhythmusstörungen sind meist Ausdruck einer schweren Vergiftung (Tab. 107.5).
Therapeutisch ist neben den primären Detoxikationsmaßnahmen vor allem die Gabe von Natrium (insbesondere bei Chinidin, Prajmaliumbitartrat, Procainamid und Disopyramid) oder von Sympathomimetika (besonders Dopamin) angezeigt. Liegt ein anticholinerges Syndrom vor, kann Physostigmin versucht werden (Tab. 107.5).
Ethanol
Von besonderer Bedeutung ist die Alkoholvergiftung, da sie oft in Kombination mit der Einnahme anderer Giftstoffe beobachtet wird. Da Alkohol auch ein gesellschaftlich legitimiertes Gift und Suchtmittel ist, ist seine Verfügbarkeit auch Anlass für akzidentelle Vergiftungen – insbesondere bei Jugendlichen (Trinkwette).
Als letale Dosis wurden bei Kindern 30 g Ethanol, bei Erwachsenen die 10-fache Menge angegeben. Verschiedene Ursachen verändern aber dessen Toxizität. Dazu zählen voller Magen, Einnahme der potenziell letalen Dosis über längere Zeit, vorbestehende andere Erkrankungen (Krampfleiden, Diabetes mellitus) sowie zusätzlich aufgenommene Pharmaka. Therapiemöglichkeiten sind in Tab. 107.6 zusammengefasst.
Hypnotisch/sedativ wirksame Pharmaka
Abgesehen von der Bewusstseinstrübung unterschiedlichen Ausmaßes differieren die sedativ wirksamen Pharmaka in ihren sonstigen Wirkungen. Primäre Besonderheiten der Symptomatik und der Therapie sind in Tab. 107.7 dargestellt.

Analgetika

Paracetamol
Paracetamol wird heute in zahlreichen Schmerzmittelzubereitungen verwendet. Im Vergiftungsfall werden abbauende Enzyme gesättigt und es entstehen Radikalverbindungen, die die Leber schwer schädigen können. Neben den primär und sekundär entgiftenden Maßnahmen stellt die Gabe von N-Acetylcystein heute das Mittel der Wahl dar.
Der Tod im Leberversagen kann 2–7 d nach Medikamenteneinnahme auftreten. Symptome und Therapiemöglichkeiten sind in Tab. 107.8 zusammengefasst.
Salizylate
Diese Vergiftung wird besonders häufig in den angloamerikanischen Ländern beobachtet. Die Salicylsäure (in zahlreichen Analgetika in Form der Acetylsalicylsäure) führt über eine Stimulation des Atemzentrums zu ausgeprägten Störungen des Säure-Basen- und Wasser-Elektrolyt-Haushalts. Symptome und Therapiemöglichkeiten sind in Tab. 107.9 zusammengefasst.

Suchterzeugende Mittel und Halluzinogene

Erregende Substanzen
Alle Substanzen weisen Missbrauchspotenzial auf, es kommt zu teilweise starker psychischer und physischer Abhängigkeitsentwicklung. Zu den erregenden Halluzinogenen gehören Kokain („Schnee“), Amphetamin („Speed“), PCD (Phencyclidin), STP (2,5-Dimethoxy-4-methylamphetamin), DOB (2,5-Dimethoxy-4-bromamphetamin), MDMA (3,4-Methylendioxy-N-methylamphetamin, „Ecstasy“), Meskalin, LSD (Lysergsäurediethylamid) und Marihuana (Haschisch) sowie Psilocybin („Cybis“, mit psychoseähnlichen Symptomen kombiniert). Symptome und Therapiemöglichkeiten sind in Tab. 107.10 dargestellt.
Dämpfende Substanzen (Opiate, Opioide)
Vergiftungen erfolgen vor allem durch Missbrauch (Heroin u. a.) mit akzidenteller Überdosierung. Symptome und Therapiemöglichkeiten sind in Tab. 107.11 aufgeführt.

Vergiftungen durch Chemikalien

Insektizide und Herbizide
Unter den Insektiziden/Herbiziden gibt es sehr giftige Substanzen. Eine Vergiftung erfolgt bei Anwendern i. d. R. durch Hautkontakt oder durch Inhalation von Spritzbrühe und bei Suizidversuchen durch orale Aufnahme. Weitverbreitet sind Insektizide auf der Basis von organischen Phosphorsäureestern oder Carbamaten sowie die Pyrethrine und Pyrethroide mit geringer akuter Humantoxizität. Bei den Herbiziden sind die sehr giftigen Pyridiniumverbindungen wichtig. Symptome und Therapiemöglichkeiten sind in Tab. 107.12 zusammengefasst.
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    Für weitere Details zur Therapie immer die Giftinformationszentrale befragen.

Lösungsmittel (sehr unterschiedliche Chemikalien)
Die in Haushalt und Industrie verwendeten Lösungsmittel stellen i. d. R. ein Gemisch aus zahlreichen Einzelstoffen dar. Abgesehen von jenen, die Benzol und dessen Abkömmlinge enthalten, handelt es sich meist um Gemische von aliphatischen Alkoholen, Äthern, Ketonen und chlorierten Alkanen. Die durch diese Stoffe verursachte Symptomatik kann sehr unterschiedlich sein (Tab. 107.13).
Die Vergiftungen geschehen vor allem akzidentell (Verwechslung von Flaschen, Benzinansaugen), teilweise durch missbräuchliche Verwendung als Schnüffelstoff. Therapiemöglichkeiten sind in Tab. 107.13 zusammengefasst.
Lösungsmittel, die aromatische Kohlenwasserstoffe (Benzolderivate) enthalten, führen hauptsächlich zu Bewusstseinsstörungen, Krämpfen, Leber- und Nierenschäden und – bei NO2-haltigen Stoffen – auch zur Methämoglobinämie. Zerebrale Krampfanfälle können durch Benzodiazepine, in schweren Fällen durch Muskelrelaxanzien und gleichzeitige Beatmung, behandelt werden. Bei schweren Intoxikationen sollten in Abhängigkeit von der jeweiligen Substanz Maßnahmen der sekundären Giftelimination erwogen werden. Eine Methämoglobinämie lässt sich durch die Gabe von Toluidinblau oder, wenn nicht verfügbar, Methylenblau therapeutisch beeinflussen; eine sorgfältige Risiko-Nutzen-Analyse ist im Einzelfall aber unabdingbar.
Methanol und Ethylenglykol
Die Vergiftung geschieht meist akzidentell durch Verwechslung mit Ethanol (früher auch als Vergällungsmittel in Spiritus), durch Aufnahme von Frostschutzmitteln oder anderen Lösungsmittelgemischen. Symptome und Therapiemöglichkeiten sind in Tab. 107.14 dargestellt.
Blausäure
Vergiftungsmöglichkeiten sind gegeben durch inhalative Aufnahme von Blausäure (Verschwelung organischer Materialien), durch perorale Zufuhr von Blausäure oder ihren Salzen, iatrogen durch Natriumnitroprussid oder durch Aufnahme von bitteren Mandeln (Kinder).
Das Zyanid-Ion hemmt die O2-Verwertung in der Atmungskette und führt zur inneren Erstickung.
Die Therapie zielt darauf ab, das O2-Angebot zu vergrößern, das Zyanid-Ion an therapeutisch induziertes Methämoglobin (4-DMAP) zu binden und durch die Bereitstellung von biologischem Schwefel (Natriumthiosulfat) die körpereigene Entgiftung zu unterstützen. Symptome und Therapiemöglichkeiten sind in Tab. 107.15 zusammengefasst.
Rauchvergiftung
Gase, Dämpfe und Rauchpartikel, die bei unvollständiger oder vollständiger Verbrennung entstehen, können Vergiftungserscheinungen auslösen. Wesentlich sind Störungen der Atmung durch äußere oder innere Erstickung (Kohlenmonoxid, Kohlendioxid, Sauerstoffmangel, Blausäure, Schwefelwasserstoff), Störungen des Gasaustauschs infolge Zerstörung der Blut-Luft-Schranke in der Lunge und lokale Reizerscheinungen an den Schleimhäuten des Respirationstrakts.
Allgemeine Therapiemaßnahmen umfassen Frischluft, Inhalation feuchter Luft, Gabe von Sekretolytika und gegebenenfalls O2-Gabe. Radiologische Lungendiagnostik ist bei klinischer Symptomatik zur frühzeitigen Erkennung von Lungenschädigungen zu erwägen. Spezielle Therapiemöglichkeiten sind in Tab. 107.16 aufgeführt.
Reizgasvergiftung
Vergiftungsmöglichkeiten bestehen in Haushalt und Industrie. Reizgase mit Sofort- und solche mit Latenzwirkung können unterschieden werden.
Allgemeine Maßnahmen umfassen Frischluft, gegebenenfalls O2-Gabe und Inhalation feuchter Luft. Bei Bronchospastik Vorgehen wie beim Asthmaanfall. Bei Zeichen des Lungenödems Kortikoide parenteral, anschließend Klinikbehandlung. Spezielle Therapiemöglichkeiten sind in Tab. 107.17 dargestellt.
Säuren und Laugen
Vergiftungsmöglichkeiten bestehen durch Verwechslung oder nach Aufnahme in suizidaler Absicht. Die häufigste Säure im Haushalt ist Essigsäureessenz (25%), seltener Salzsäure (Toilettenreiniger) oder Entkalker für Kaffeemaschinen. Laugenverätzungen sind möglich im Haushalt durch Toilettenreiniger („Rohrfrei“) und gewerbliche Produkte. Wesentliche Therapie bei Säuren und Laugen ist die Gabe von Wasser, Tee o. Ä. zur Schleimhautspülung. Die Anwendung saurer oder alkalischer Neutralisationslösungen ist wegen möglicher zusätzlicher Schädigung obsolet. Mitunter sind es Vergiftungen mit hoher Letalität. Meist ist Intensivtherapie erforderlich. Therapiemöglichkeiten sind in Tab. 107.18 zusammengefasst.

Vergiftungen durch Pflanzen und Tiere

Pflanzen(-teile)
VergiftungPflanzenVergiftungTierePflanzen(-teile) verursachen lokale Reizerscheinungen oder wirken durch ihre Inhaltsstoffe systemisch giftig. Bei Erwachsenen sind Vergiftungen durch Pflanzen eher selten; Ausnahme ist die Pilzvergiftung.
  • !

    Bei vermeintlichen Vergiftungen durch Pflanzen immer verfügbare Pflanzenteile zur späteren Identifikation aufheben.

Tollkirsche, Seidelbast, Bilsenkraut, Gift-Sumach, Herbstzeitlose, Stechapfel, Eisenhut, Fingerhut, Eibe, Wasserschierling und der gefleckte Schierling enthalten hochwirksame Giftstoffe und können auch beim Erwachsenen zu bedrohlichen Symptomen führen.
Therapeutisch ist die primäre Giftelimination und anschließende Krankenhausbehandlung angezeigt. Erstmaßnahmen umfassen Gabe von Aktivkohle und symptomatische Therapie. Wegen der großen Zahl giftig wirkender Pflanzen ist immer die Gifinformationszentrale zu befragen.
Vergiftungen durch Pilze
Erkrankungen nach Pilzgenuss können nach Verzehr roher oder verdorbener Speisepilze auftreten, infolge Allergie gegen Speisepilze, aufgrund Alkoholunverträglichkeit nach Genuss von gekochten Tintlingen oder durch Verzehr von echten Giftpilzen. Wichtig ist, auch gesunde Pilzesser zu ermitteln und einer Untersuchung zuzuführen.
Als Soforttherapie kommen Magenentleerung, Magenspülung und die Gabe von reichlich Aktivkohle in Betracht. Spezielle Therapiemöglichkeiten sind in Tab. 107.19 dargestellt.
Schlangenbisse, Skorpion- und Insektenstiche
Giftschlangenbisse kommen in Mitteleuropa v. a. bei Schlangenhaltern und in zoologischen Gärten vor. Skorpionstiche und Reizungen durch giftige Spinnen ereignen sich durch Tiere, die sich in Transportkisten exotischer Früchte verstecken (Fruchthof). Therapiemöglichkeiten sind in Tab. 107.20 zusammengefasst.

Vergiftungen im Kindesalter

Vorbemerkungen

VergiftungKinderIngestionsunfälle und Intoxikationen bei Kindern weisen eine Reihe von Besonderheiten auf. Die Gesamtzahl der Ingestionsunfälle und Intoxikationen im Kindesalter wird in Deutschland mit 150.000–200.000 pro Jahr angegeben. Im Gegensatz zum Erwachsenenalter werden Giftstoffe von Kindern in > 90% der Fälle ohne Absicht eingenommen, was die meist kleine Menge der eingenommenen Substanzen erklärt. Dies führt dazu, dass Ingestionsunfälle ohne oder mit leichter Symptomatik deutlich überwiegen, während Intoxikationen, bei denen deutliche Krankheitserscheinungen auftreten nur in ca. 10% der Fälle beobachtet werden. Schwere Verläufe gibt es in 1–2% der Fälle während es bei ca. 0,01% der Fälle zu einem tödlichen Ausgang kommt.
Für den behandelnden Arzt ergibt sich das Problem, aus der Vielzahl der Fälle die wenigen schweren Vergiftungsfälle schnell und zuverlässig zu erkennen und zu behandeln. Andererseits darf jedoch auch keine Übertherapie betrieben werden, da gerade beim Einsatz von Antidota oder Methoden der primären Giftentfernung mit erheblichen Nebenwirkungen zu rechnen ist.
Eine weitere Besonderheit der pädiatrischen Toxikologie ist, dass Kleinkinder in der am meisten gefährdeten Altersgruppe von 1–4 J. ihre Umwelt ausgiebig und wenig zielgerichtet untersuchen und dabei alles Erreichbare einnehmen können. Infrage kommen eine fast unüberschaubare Zahl von Haushaltschemikalien, einige Tausend verschiedener Arzneimittel und eine große Zahl giftiger Pflanzen.
In vielen Fällen wird der zugezogene Arzt wenige Informationen über die Vielzahl möglicher Noxen zur Verfügung haben. Deshalb wird häufig eines der Giftinformationszentren (Tab. 107.1) zu Rate gezogen werden müssen.

Maßnahmen

Erstmaßnahmen
Vor Beginn der Durchführung von Erstmaßnahmen muss der Selbstschutz der Helfer sichergestellt sein. Bei Patienten, die in einer giftgashaltigen Atmosphäre aufgefunden werden, muss ein adäquater Atemschutz verwendet werden. Bei Maßnahmen, bei denen es zu Hautkontakt mit Substanzen kommen kann, die ätzende Wirkung haben oder über die Haut resorbiert werden können, müssen Handschuhe und entsprechende Kleidung getragen werden.
Wie in der gesamten Notfallmedizin steht auch in der Toxikologie beim Erstkontakt mit dem Patienten die Beurteilung bezüglich einer akuten vitalen Gefährdung und ggf. die notfallmäßige Erstversorgung im Vordergrund. Bei telefonischem Erstkontakt muss die Frage geklärt werden, ob Kinder, die in eine Klinik eingewiesen werden müssen, von den Eltern dorthin gebracht werden können oder vom Rettungswagen oder Notarzt transportiert werden müssen. Dazu gehört auch eine zuverlässige Beurteilung, ob zum Zeitpunkt des Anrufs asymptomatische Kinder in den nächsten Stunden lebensbedrohliche Symptome entwickeln werden. Erst wenn eine vitale Gefährdung ausgeschlossen ist, werden folgende Maßnahmen ausgeführt:
  • Bei Hautkontamination werden die betroffenen Körperpartien mit reichlich Wasser abgespült.

  • Bei inhalativen Vergiftungen wird für ausreichende Frischluftzufuhr gesorgt. Nach Inhalation von Reizgasen mit verzögert einsetzender Wirkung (z. B. nitrose Gase, Phosgen, Ozon u. a.) und nach Inhalation von Pudern müssen auch asymptomatische Patienten klinisch überwacht werden.

  • Bei rektaler Applikation von Suppositorien kann der Versuch einer mechanischen Giftentfernung mittels Finger oder Einlauf/Klistier durchgeführt werden.

  • Nach oraler Einnahme ätzender Substanzen sollten die Patienten reichlich Wasser oder andere rasch verfügbare Getränke (möglichst ohne Kohlensäure) trinken. Sinn der Sache ist nicht, wie oft empfohlen, der Verdünnungseffekt im Magen, sondern das Freispülen des Ösophagus, um eine weitere Einwirkung der ätzenden Substanz auf die Schleimhaut zu verhindern.

  • Bei Verätzungen der Augen muss schnell und reichlich gespült werden. Das gelingt häufig nicht, da die Kinder die Augen schmerzbedingt kräftig zukneifen. Die Augenlider müssen also mit einer Hand offen gehalten werden (um nicht abzurutschen trockenes Tuch benutzen), während mit der anderen Hand Wasser aus einem Schwamm oder Tuch gedrückt und damit das Auge gespült wird.

  • Nach oraler Einnahme von Giftstoffen sollten keine Versuche unternommen werden, Erbrechen durch Laien auszulösen. Bei der „Finger-in-den-Hals“-Methode kann es zu Verletzungen des Pharynx oder auch zu Aspirationen kommen. Das Auslösen von Erbrechen mittels Salzwasser ist obsolet. Besser ist der Anruf bei einer der Giftinformationszentren.

Weitere Maßnahmen
Zur Anamneseerhebung sind sowohl beim direkten Kontakt als auch bei telefonischen Anfragen folgende Fragen zu beantworten:
  • Wer ist vergiftet? (Alter und Gewicht des Kindes?)

  • Um welches Gift handelt es sich?

  • Wann fand der Giftkontakt statt?

  • Wie viel Gift wurde eingenommen?

  • Was noch? (Welche Symptomatik besteht bereits? Welche Maßnahmen wurden bereits durchgeführt?)

Giftelimination

Primäre Giftelimination
Maßnahmen zur primären Giftentfernung bei Kindern sind die Magenspülung und die Applikation medizinischer Kohle. Eine kritische Überprüfung tradierter Indikationen zur primären Giftentfernung führte während der letzten 20 J. zu einem Paradigmenwechsel in der klinischen Toxikologie. Während noch in den 1990er-Jahren insbesondere die Indikation zur Gabe von Ipecacuanhasirup mit dem Ziel des induzierten Erbrechens sehr weit gestellt wurde, ergab die wissenschaftliche Aufarbeitung der vorhandenen Daten und Publikationen, dass das induzierte Erbrechen ein nicht zu unterschätzendes Risiko für die Patienten in sich birgt: Nicht selten kam es infolge dieser Maßnahme zu Aspirationspneumonien. Von den europäischen und nordamerikanischen Fachgesellschaften für klinische Toxikologie wurden entsprechende Empfehlungen erarbeitet und kürzlich erneut überprüft. Da für kein Verfahren der primären Giftentfernung hinreichende Evidenz besteht, dürfen diese nicht unreflektiert durchgeführt werden.
Magenspülung
Die Indikation zur Magenspülung besteht innerhalb der ersten Stunde nach Ingestion einer potenziell lebensbedrohlichen Dosis einer Noxe und stellt stets eine Einzelfallentscheidung dar. Im Kleinkindalter ist diese Maßnahme eine Rarität.
Aus diesem Grund muss auch hier eine eindeutige Indikation vorliegen, um Nachteile für den Patienten durch Übertherapie zu verhindern.
Die Kontraindikationen für eine Magenspülung beim nicht intubierten Patienten sind nachstehend zusammengefasst:
  • Nach Einnahme von

    • ätzenden Substanzen,

    • schäumenden Substanzen,

    • Lösungsmitteln (Benzin, Petroleum etc.) und

  • bei (drohender) Bewusstseinstrübung sowie

  • bei (drohenden) zerebralen Krampfanfällen.

  • !

    Muss trotzdem eine Magenspülung durchgeführt werden, dann ist der Patient zu intubieren und die Maßnahme bei geblocktem Tubus durchzuführen.

Die Magenspülung muss stets in Reanimationsbereitschaft durchgeführt werden:
  • Verwendet wird ein Schlauch mit möglichst großem Lumen, bei Kindern ca. 9–11 mm Innendurchmesser.

  • Der Patient wird auf die Seite und nach Möglichkeit kopftief gelagert.

  • Die Länge des einzuführenden Schlauchs entspricht dem Abstand zwischen Nasenwurzel und Xiphoid plus einer Handbreite des Patienten. Gemessen werden kann auch die Distanz äußerer Gehörgang–Kinnspitze–Xiphoid.

  • Zur Vermeidung schwerwiegender Komplikationen muss die Lage der Spitze des Schlauchs z. B. durch Luftinsufflation und Auskultation absolut zuverlässig kontrolliert werden.

  • Die erste Portion Mageninhalt sollte asserviert werden.

  • Die Spülung erfolgt mit Einzelportionen von jeweils 5–10 ml/kg KG einer isotonen Kochsalzlösung, die im Wechsel jeweils wieder abgelassen werden. Gespült wird, bis die Spülflüssigkeit klar ist.

  • Nach Ablassen der letzten Portion Spülflüssigkeit wird medizinische Kohle 0,5–1 g/kg KG instilliert. Danach wird der Schlauch abgeklemmt! und rasch herausgezogen (cave: Aspiration!).

Kohlegabe und anterograde Darmspülung
VergiftungCarbo medicinalisCarbo medicinalisCarbo medicinalis ist eine speziell für diesen Zweck präparierte Form von Kohle, die eine enorm große Oberfläche aufweist (> 1.000 m2/g Kohle!) und damit in der Lage ist, eine große Zahl lipophiler Substanzen nahezu irreversibel an sich zu binden. Dadurch wird eine weitere Resorption dieser Substanzen verhindert. Eine Reihe von Giftstoffen, die einem enterohepatischen Kreislauf unterliegen (z. B. bei Knollenblätterpilzintoxikation) werden im Darm an die Kohle gebunden, sodass Giftstoffe, die bereits resorbiert waren, auf diesem Weg sekundär entfernt werden können. Auch eine direkte Rückdiffusion von bestimmten Toxinen in den Darm mit Bindung an die Kohle ist beschrieben. Gebunden wird eine große Zahl von Arzneimitteln und Pflanzengiften. Nicht gebunden werden vorwiegend hydrophile oder auch sehr kurzkettige chemische Verbindungen (z. B. Lithiumsalze, Eisensalze, Ethylenglykol).
Bei einmaliger Gabe wird eine Menge von 1 g/kg KG, max. 50 g, gegeben. Bei dieser Menge ist die zusätzliche Gabe eines Laxans nicht erforderlich. Sollte eine wiederholte Gabe von Kohle nötig sein, so wird alle 3–4 h 0,5 g/kg KG gegeben. In diesem Fall kann Glaubersalz (Natriumsulfat) als Laxans in einer Dosierung von 0,25 g/kg KG, max. 20 g, gegeben werden, um eine Obstipation zu verhindern.
Die Kohle wird als Suspension verabreicht. Sie ist geschmacksneutral und kann unter Verlust von etwa 10% ihrer Wirksamkeit in Saftgetränken aufgelöst werden. Kinder trinken die Kohle u. U. freiwillig, wenn sie in bunten Bechern gegeben wird. Falls die Kohle nicht getrunken wird, kann die Suspension über eine Magensonde verabreicht werden. Die Sonde darf nur von Geübten eingelegt werden, die Sondenlage ist genauestens zu überprüfen. Auch hier sind Aspirationen mit schwerem klinischem Verlauf beschrieben.
Die anterograde Darmspülung mag in speziellen Situationen wie z. B. bei Eisenintoxikationen hilfreich sein. Speziell im Kindesalter liegen jedoch bisher zu wenige Untersuchungen zur Wirksamkeit vor, um den breiten Einsatz zu rechtfertigen. Die Maßnahme kann im Einzelfall sinnvoll sein, die Indikation sollte in Absprache mit einer der Giftinformationszentren gestellt werden.
Die Gabe von Paraffinum subliquidum ist obsolet.
Sekundäre Giftelimination
Bei Vergiftungen im Kindesalter ist es nur in seltenen Fällen notwendig, eine sekundäre Giftelimination durch Hämodialyse, Hämoperfusion oder Plasmapherese durchzuführen. Bundesweit sind dazu nur wenige Kinderdialysestationen in der Lage. Auskünfte zu Ort und Indikation erteilen die Giftinformationszentren.

Behandlung von Verätzungen

Im Vordergrund stehen im Kindesalter vorwiegend akzidentielle Einnahmen stark ätzender Säuren und Laugen wie z. B. Geschirrspülmaschinenreiniger aus der Gastronomie, Melkmaschinenreiniger oder Abflussreiniger. Verätzungen durch Laugen verlaufen i. d. R. komplikationsreicher. Der Vorteil der oft beschriebenen Verdünnungstherapie beruht nicht auf einer Verdünnung der Säure/Lauge (dazu wären erhebliche Mengen Flüssigkeit notwendig) sondern darin, dass die schädigende Substanz von der leicht verletzlichen Schleimhaut des Ösophagus abgespült wird. Aus diesem Grund genügt die Gabe eines Glases Wasser oder anderer Flüssigkeit. Als Nebenwirkungen können bei einer Magenspülung auftreten:
  • Zyanose

  • Laryngospasmus

  • Konjunktivale Blutungen

  • Verletzung der Magenschleimhaut (Perforation 1 : 5.000)

  • Aspirationspneumonie

  • Wasserintoxikation (bei Kindern)

  • Herzrhythmusstörungen

  • Fehllage des Magenschlauches bei Kindern (häufig)

Weitere Sofortmaßnahmen beinhalten Schmerz- und Schockbekämpfung und Intubation bzw. Tracheotomie bei starker Schwellung des Larynx mit Behinderung der Atmung. Das Auslösen von Erbrechen und die Magenspülung sind kontraindiziert. Indikationen zur Ösophagogastroskopie nach Einnahme ätzender Substanzen sind:
  • Alle Fälle mit sicherer Ingestion von ätzenden Substanzen

  • Ätzspuren in Mund und Rachen

  • Hypersalivation

  • Würgen

  • Erbrechen

  • Retrosternaler oder epigastrischer Schmerz

  • Nahrungsverweigerung

Die Gabe von Steroiden wird seit vielen Jahren diskutiert und ist nicht einheitlich geregelt. Bei leichten Verätzungen ist sie nicht notwendig. Bei schwersten Verätzungen mit großen Mengen ätzender Substanzen erscheint sie wenig sinnvoll. Bei mittelschweren Verätzungen (Grad 2 bzw. bei Rötung und Fibrinbelägen) können nach neuesten Untersuchungen Strikturen möglicherweise verhindert werden, wenn hoch dosiert Steroide über 2–3 Wo. eingesetzt werden. Einheitliche Therapieschemata sind nicht verfügbar. Angesichts der Tatsache, dass Strikturen des Ösophagus eine schwerste Beeinträchtigung der betroffenen Patienten über Jahre mit sich bringt, sollte diese Möglichkeit in Erwägung gezogen werden.
Bougierungen bei Stenosen sollten in einem Zentrum für pädiatrische Gastroenterologie oder Kinderchirurgie durchgeführt werden.

Weiterführende Literatur

Benson et al., 2013

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P.A. Chyka American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position paper: Single-dose activated charcoal Clin Toxicol 43 2 2005 61 87

EAPCCT and , 1999

EAPCCT Position statement and practice guidelines on the use of multi-dose activated charcoal in the treatment of acute poisoning J Toxicol Clin Toxicol 37(6) 1999 731 751

Höjer et al., 2013

J. Höjer Position paper update: ipecac syrup for gastrointestinal decontamination Clinical Toxicology 51 2013 134 139

Kaiser and Scheinichen, 2011

G. Kaiser F. Scheinichen Eine rettende Hand: Die Fünf-Finger-Regel bei Vergiftungen Rettungsdienst 34 2 2011 32 37

Schaper et al., 2013

A. Schaper Of pills plants and paraquat: The relevance of poison centers in emergency medicine Eur J Int Med 24 2013 104 109

Schaper and Kaiser, 2014

A. Schaper G. Kaiser Kohle, Kali, Kinderklinik Monatsschr Kinderheilk 162 2014 546 554

von Mühlendahl et al., 2003

K.E. von Mühlendahl Vergiftungen im Kindesalter 4. Aufl 2003 Thieme Stuttgart

Zilker, 2008

T. Zilker Klinische Toxikologie für die Notfall- und Intensivmedizin 2008 UNI-MED Bremen

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