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B978-3-437-22107-1.50436-2

10.1016/B978-3-437-22107-1.50436-2

978-3-437-22107-1

Postexpositionelle Immunprophylaxe nach Tollwutexposition.

Tabelle 1
Expositionsgrad Maßnahmen
Grad I
  • Berühren und Füttern von Tieren

  • Belecken der intakten Haut

  • Berühren von Impfstoffködern bei intakter Haut

  • keine Prophylaxe, sofern ein zuverlässiger Fallbericht vorliegt

  • bei unzuverlässigem Fallbericht Impfung mit HDC-Vakzine (s. u.)

Grad II
  • Oberflächliche, nicht blutende Kratzer durch ein Tier

  • Belecken der nicht intakten Haut

Impfung mit HDC-Vakzine (s. u.)
Grad III
  • Bissverletzungen oder Kratzwunden

  • Kontamination von Schleimhäuten mit Speichel, z. B. durch Lecken oder Spritzer

  • Impfung

  • passive Immunisierung mit humanem Rabies-Immunglobulin (HRIG) einmalig zusammen mit der ersten Impfung

Virusinfektionen – Rabies (Tollwut, Lyssa)

H. Prange

Kernaussagen

  • Tollwuterkrankungen sind in Deutschland weitgehend eliminiert. Opfer sind weltweit häufig durch Hundebisse infizierte Kinder. Ohne Postexpositionsprophylaxe (PEP) verläuft die Tollwut letal.

  • Zur Postexpositionsprophylaxe dienen die aktive Impfung mit HDC-Vakzine (ausreichend bei Grad-II-Exposition) und die gegebenenfalls zusätzliche passive Immunisierung mit humanem Rabies-Immunoglobulin (bei Grad-III-Exposition).

Vorbemerkungen

Nach Angaben der WHO sind jährlich 55.000 Todesfälle weltweit auf Tollwutinfektionen zurückzuführen. 30–50% der Opfer sind Kinder, die meistens durch Hundebisse infiziert werden (urbane Tollwut).
Deutschland gilt seit 2008 als „frei von klassischer Tollwut”. Dennoch wurde 2010 eine Frau in Rheinland-Pfalz von einer Fledermaus gebissen, die wenige Tage später an Tollwut verendete. Die Frau und ihre Familie blieben durch die Postexpositionsprophylaxe (PEP) von einer Erkrankung verschont. Eine Übertragung durch Fledermäuse ist, wie dieser Fall zeigt, also weiterhin auch in Deutschland möglich. Dies wurde 2010 von der ständigen Impfkommission (STIKO) noch einmal besonders betont. Zu erwähnen ist, dass bei der Fledermaus-Tollwut andere Erreger eine Rolle spielen, die – unbehandelt – aber auch zur tödlichen Erkrankung führen. WHO-Angaben zufolge werden weltweit schätzungsweise 237.000 Menschen jährlich durch die PEP gerettet (RKI 8, 2011).
Eine Organspende führte zu Infektion und Erkrankung der Organempfänger (RKI 2005).
Die Tollwutviren werden der Familie der Rhabdoviren zugeordnet und gehören zu den (–)-Einzelstrang-RNS-Viren. Man kennt heute zwölf Spezies, elf davon wurden bei Fledermäusen gefunden.
Das eigentliche Reservoir der „klassischen Tollwut” sind Wildtiere (sylvatische Tollwut). Die Berührung von Tierkadavern führt nur bei Hautverletzungen oder Rhagaden zur Virusübertragung. Eine potenzielle Übertragungsgefahr besteht durch Fledermäuse, deren Bisse oft so fein sind, dass sie vom Betroffenen nicht bemerkt werden.
Die Inkubationszeit der Tollwut beträgt im Mittel 30–90 d, im längsten bisher bekannten Fall 6 J. (RKI 8, 2011). Bisswunden im Kopfbereich führen am schnellsten zum Krankheitsausbruch.

Diagnostische Voraussetzungen

Die Verdachtsdiagnose liegt nahe, wenn bei typischer Vorgeschichte (Tierkontakt, Kratzwunden, Tierbiss) die folgenden Symptome auftreten:
  • Prodromal kommt es zu Missempfindungen an der Bissstelle mit

  • grippeartigen Beschwerden, Abgeschlagenheit, Fieber und Krankheitsgefühl.

Es folgen neurologische Symptome wie
  • Doppelbilder,

  • Sprechstörungen,

  • Schlundkrämpfe,

  • andere Hirnnervenausfälle (N. VI) oder

  • Hydro- und Aerophobie.

Schließlich stellen sich
  • Bewegungs- und Gangstörungen,

  • Erregungszustände,

  • Halluzinationen und

  • u. U. auch Aggressionen (rasende Wut) oder auch nur zunehmende Bewusstseinstrübung (stille Wut) ein.

Das Leiden ist ohne PEP praktisch immer letal. Bisher wurde nur über sechs überlebende Fälle (ohne PEP) berichtet (Willoughby 2009). Vier davon überlebten mit ausgeprägten neurologischen Residualsyndromen (Hu et al. 2007).
  • Diagnostisch ist zu Lebzeiten der Patienten ein Antigen- bzw. RNS-Nachweis in Epithelzellen der Kornea, in Nackenhautbiopsien, im Speichel wie auch im Liquor möglich. Der Virusnachweis über Zellkulturen ist unsicher.

  • Nach Krankheitsbeginn lassen sich zumeist spezifische Antikörper in Serum und Liquor detektieren.

  • Ansonsten ist die Diagnose post mortem über Negri-Körperchen bzw. In-situ-Nachweis der Rabiesvirus-RNS zu verifizieren.

CAVE

! Für das Überleben einer exponierten Person ist das Einfangen, Beobachten, ggf. auch Sezieren des übertragenden Tieres besonders wichtig.

Ein Hund muss beispielsweise 7 d beobachtet werden: Entweder tritt dann die Krankheit auf oder er war nicht infiziert.

Therapie und Prävention

Die WHO-Empfehlungen (2004) zur postexpositionellen Immunprophylaxe sind je nach Expositionsgrad abgestuft (▸ Tabelle 1).
Jegliche Grad-III-Exposition (> Tabelle 1) muss durch
  • Impfung und – simultan mit der ersten HDC-Vakzine-Gabe durch

  • passive Immunisierung mit humanem Rabies-Immunglobulin behandelt werden.

Möglicherweise kontaminierte Körperstellen und alle Wunden sind unverzüglich und großzügig 5–10 Min.
  • mit Seife oder Detergenzien zu reinigen,

  • mit Wasser gründlich zu spülen und

  • mit 70-prozentigem Alkohol oder einem Jodpräparat zu behandeln.

Die Schutzimpfung mit HDC-Vakzine erfolgt an den Tagen 0, 3, 7, 14. In jedem Fall ist Kontakt mit der nächsten Wutschutzstelle (Gesundheitsamt) aufzunehmen.

Passive Immunisierung mit HRIG:

HRIG 20 lE/kg i. m.

  • möglichst 24–72 h nach der Exposition,

  • so viel wie möglich direkt um die Wunde herum.

Bei ausgebrochener Krankheit sollen nach Jackson et al. (2003) folgende Maßnahmen eingeleitet werden:
  • intradermale Vakzination solange das enzephalitische Stadium noch nicht erreicht ist,

  • HRIG (Dosierung wie oben); Anwendung von virusneutralisierenden monoklonalen Antikörpern sowie ein Therapieschema mit sedierenden und antiviralen Substanzen. Das sog. Milwaukee-Protokoll (Willoughby 2005) schließt die Gabe von Ketamin und Midazolam sowie Ribavirin und Amantadin ein. Die Patienten befinden sich mindestens eine Woche im künstlichen Koma.

Kasuistik

(Bericht von Dr. R. Summer, Fürstenfeldbruck)

Anamnese

  • Ein 51-jähriger Mann befand sich wiederholt, auch für längere Zeitabschnitte, in Indien. Drei Jahre zuvor war er dort von einem Affen gebissen worden.

  • Bei seinem letzten mehrmonatigen Aufenthalt – er war erst vor sechs Wochen zurückgekommen – lebte er unter einfachen hygienischen Bedingungen und hatte dabei immer wieder Kontakt mit streunenden Hunden.

  • Nun entwickelte er eine katarrhalische Symptomatik mit Abgeschlagenheit, Fieber und allgemeinem Krankheitsgefühl.

  • Er bemerkte bald darauf Schmerzen in Schulter und Arm rechts.

  • Bereits einen Tag später traten Schlundkrämpfe, Hydrophobie und Aerophobie auf. Es kam zu blutigem Erbrechen und nach weiteren zwei Tagen trübte der Patient ein.

Therapieversuch

  • Es folgten Intubation und maschinelle Beatmung.

  • Drei Wochen später starb der Patient.

Der Tollwutverdacht wurde schon vom einweisenden Arzt geäußert, aber erst autoptisch verifiziert. Der genaue Infektionsweg – Affenbiss oder Speichel von einem infizierten Hund – konnte nicht aufgeklärt werden.

LITERATUR

Hu et al., 2007

W.T. Hu R.E. Willloughby H. Dhonau Long-term follow-up after treatment of rabies by induction of coma N Engl J Med 357 2007 945 946

Jackson et al., 2003

A.C. Jackson M.J. Warrell C.E. Rupprecht Management of rabies in humans CID 36 2003 60 63

RKI, 2011

RKI Tollwut in Deutschland: Gelöstes Problem oder versteckte Gefahr? Epidem Bull 8 2011 5761

RKI, 2005

RKI Zu Tollwuterkrankungen nach Organtransplantation Epidem Bull 7 2005 51 52

RKI, 2009

RKI RKI-Ratgeber Infektionskrankheiten – Merkblätter für Ärzte: Tollwut Epidem Bull 15 2009 135 138

Willoughby et al., 2005

R.E. Willoughby K.S. Tieves G.M. Hoffman Survival after treatment of rabies with induction of coma (PDF) New England Journal of Medicine 352 24 2005 2508 2514

Willoughby, 2009

R.E. Willoughby Are we getting closer to the treatment of rabies? Medical benchmarks, Future Virology, MedScape 4 6 2009 563 570

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