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MedizinweltAllgemeinmedizinTherapie HandbuchBuchkapitelZerebrovaskuläre Erkrankungen - Hirnblutungen

B978-3-437-24950-1.00093-7

10.1016/B978-3-437-24950-1.00093-7

978-3-437-24950-1

Elsevier GmbH

Beurteilungsskala zur Klinik und Therapie der SAB nach Hunt und Hess. Hunt-Hess-SkalaSubarachnoidalblutung, aneurysmatische (SAB)Hunt-Hess-Skala

Tab. 93.1
Grad Beschreibung
Grad I

  • •

    nur geringe Kopfschmerzen und

  • •

    leichte Nackensteife
Grad II

  • •

    mäßige bis schwere Kopfschmerzen

  • •

    Nackensteife

  • •

    Hirnnervenlähmung
Grad III

  • •

    leichte Bewusstseinstrübung (somnolent)

  • •

    diskrete neurologische Herdsymptome
Grad IV

  • •

    tiefere Bewusstseinstrübung (Sopor oder Koma)

  • •

    mäßige bis schwere neurologische Ausfälle
Grad V

  • •

    tiefes Koma

  • •

    Enthirnungsstarre

Zerebrovaskuläre Erkrankungen – Hirnblutungen

Neurologie:

H.C. Diener

Neurochirurgie:

U. Sure

Neuroradiologie:

M. Forsting

  • 93.1

    Vorbemerkungen717

  • 93.2

    Allgemeine therapeutische Grundsätze718

  • 93.3

    Aneurysmatische Subarachnoidalblutungen (SAB)719

  • 93.4

    Zerebrale arteriovenöse Malformationen (AVM)720

Kernaussagen

  • •

    Spontane intrazerebrale Blutungen sind alle nicht traumatischen Rhexisblutungen (Massenblutungen), darunter hypertone und aneurysmatische Blutungen, Angiom- sowie Tumorblutungen.

  • •

    Häufigste Ursache spontaner intrazerebraler Blutungen ist die arterielle Hypertonie, gefolgt von Blutungen aufgrund von Koagulopathien, die durch orale Antikoagulanzien, Thrombozytenfunktionshemmer, Leberzirrhose oder hämatopoetische Systemerkrankungen bedingt sein können.

  • •

    In der Diagnostik steht die Computertomographie (CT) mit CT-Angiographie an erster Stelle. Besteht der V.a. eine Angioblutung, muss auch eine zerebrale Angiographie durchgeführt werden.

  • •

    Die Therapie intrazerebraler Hämatome, die nicht auf operable zerebrale Gefäßfehlbildungen zurückgehen, ist in den meisten Fällen konservativ. Eine Indikation für eine chirurgische Intervention (Hämatomausräumung) besteht nur in besonderen Situationen. Im Einzelfall sollte die therapeutische Strategie zwischen Neurochirurgen und Neurologen ggf. auch Neuroradiologen abgesprochen werden.

  • •

    Leitsymptom einer Subarachnoidalblutung (SAB), die in den meisten Fällen auf einem Aneurysma beruht, ist der sehr heftige, „einschießende“ Kopfschmerz mit nachfolgender Nackensteifigkeit, verbunden mit Übelkeit und Erbrechen.

  • •

    Primäres Therapieziel bei SAB ist die frühzeitige Ausschaltung des Aneurysmas durch eine frühe Operation oder endovaskuläre Therapie. Zerebrale Vasospasmen werden mit Nimodipin behandelt.

  • •

    Zerebrale arteriovenöse Malformationen (AVM) sind meist angeborene Gefäßfehlbildungen. Ein solches Angiom wird operativ, endovaskulär oder durch Präzisisonsbestrahlung bzw. durch eine Kombination aus diesen Verfahren behandelt. Große kavernöse Hämangiome (Kavernome) werden ausschließlich operativ behandelt.

  • •

    Auch bei kleinen Hämatomen sollte das zugrunde liegende Angiom therapiert werden, da sich sonst aufgrund kumulativer Blutungsrisiken eine verminderte Lebenserwartung der Patienten ergibt.

93.1

Vorbemerkungen

Die zerebralen BlutungenBlutungzerebraleHirnblutung werden hier als die sogenannten spontanen intrazerebralen Blutungen verstanden. Mit dem Begriff spontane intrazerebrale Blutungen sind alle nicht traumatischen Rhexisblutungen gemeint. Sie werden gelegentlich auch als Massenblutungen bezeichnet und umfassen in erster Linie

  • •

    hypertone Blutungen,

  • •

    aneurysmatische Blutungen,

  • •

    Blutungen bei Antikoagulanzienbehandlungen oder Therapie mit Thrombozytenfunktionshemmern

  • •

    Tumorblutungen,

  • •

    Angiomblutungen,

  • •

    Sinus- und Venenthrombosen und

  • •

    Blutungen unklarer Genese.

Ursachen
HirnblutungUrsachenDie häufigste Ursache der nicht fehlbildungsbedingten Rhexisblutung ist die schlecht eingestellte oder unbehandelte Hypertonie. Danach kommen:

  • •

    Koagulopathien,

  • •

    angiographisch negative kleine Gefäßfehlbildungen,

  • •

    Tumoreinblutungen und

  • •

    Vaskulopathien, z.B. die Amyloidangiopathie.

Die häufigsten Blutungen bei Koagulopathien werden

  • •

    bei oraler Antikoagulation gesehen – insbesonders bei Kombination mit Thrombozytenfunktionshemmern, dann

  • •

    bei Leberzirrhose und schließlich

  • •

    bei Systemerkrankungen des hämatopoetischen Systems.

Klinisches Bild
HirnblutungSymptomatikDie klinische Symptomatik wird neben Größe und Lokalisation auch noch von der Ursache der Blutung mitbestimmt.

  • •

    Hämatome, die aus Gefäßfehlbildungen stammen, sind häufig sehr groß und gehen mit plötzlichem Bewusstseinsverlust und Hirndruckzeichen einher.

  • •

    Typische hypertensive Massenblutungen führen zu apoplektiform einsetzenden Halbseitensymptomen, Kopfschmerzen, vegetativen Zeichen wie Übelkeit und Erbrechen, leichten und dann progredienten Bewusstseinsstörungen, Desorientiertheit, gelegentlich auch fokalen neurologischen Symptomen wie Sprachstörungen.

  • !

    Blutungen größeren Ausmaßes in den Stammganglien mit Ventrikeleinbruch, in der hinteren Schädelgrube oder auch im Hirnstamm führen rasch zu Bewusstlosigkeit und können auch in kurzer Zeit zum Tod führen.

Hypertone Blutungen treten bevorzugt im Putamen, im Thalamus, im subkortikalen Marklager, in der Brücke und im Kleinhirn auf.

  • •

    Ein Einbruch in das Ventrikelsystem mit Liquoraufstau kann zu zeitlich verzögert auftretender Bewusstseinsstörung führen, ebenso die im Verlauf der nächsten 2–5 d zunehmende Ausbildung des perifokalen Ödems. Letzteres ist auch die Ursache für verzögert eintretende sekundäre Zunahme der Bewusstseinsstörung und der neurologischen Ausfälle.

Diagnostik

Als Faustregel gilt

HirnblutungDiagnostikDie Diagnostik sollte sich nie nur auf die klinische Symptomatologie stützen, da selbst bei Patienten mit Hypertonie nicht jede apoplektiforme Halbseitensymptomatik blutungsbedingt sein muss, sondern auch ischämisch verursacht sein kann.

Die Computertomographie steht daher in der Diagnostik der plötzlich einsetzenden fokalen neurologischen Symptomatologie mit Bewusstseinsstörung an erster Stelle. Die hyperdensen Blutungen lassen sich sehr früh erkennen.
Eine zerebrale Angiographie muss besonders dann erwogen werden wenn sich in der CT-Angiographie keine Blutungsquelle zeigt und,

  • •

    wenn die Lokalisation der Blutung eher kortikal als im Marklager ist,

  • •

    wenn sie jüngere Patienten erfasst,

  • •

    wenn sie in unmittelbarer Nähe typischer Aneurysmenlokalisationen ist (sylvische Fissur, vorderer Interhemisphärenspalt) oder

  • •

    wenn sie den typischen Lokalisationen der hypertonen Massenblutung nicht entspricht.

  • •

    Auf die Angiographie kann verzichtet werden, wenn es sich um ältere Patienten mit bekannter Hypertonie handelt und eine typische Blutungslokalisation wie bei hypertoner Massenblutung vorliegt.

Zur Frage der angiographischen Abklärung sollte ein Neurochirurg, ein Neurologe oder Neuroradiologe die CT-Bilder mitbeurteilen, da intrazerebrale Hämatome auch das Symptom einer kausal sehr gut behandelbaren Gefäßerkrankung sein können, wie z.B. eines zerebralen Aneurysmas, einer arteriovenösen Malformation oder eines Kavernoms.

93.2

Allgemeine therapeutische Grundsätze

HirnblutungTherapieDie Therapie intrazerebraler Hämatome, die nicht auf operable zerebrale Gefäßfehlbildungen zurückgehen, ist in der Mehrzahl konservativ.

  • •

    Patienten mit kleineren Blutungen können auf einer Überwachungsstation (Intermediate Care Unit) oder von einer Stroke-Unit betreut werden.

  • •

    Patienten mit großen Blutungen oder Blutungen in der hinteren Schädelgrube müssen intensivmedizinisch überwacht und behandelt werden.

Bei Störungen des Gerinnungssystems müssen diese ausgeglichen werden, ggf. durch die Gabe von Gerinnungsfaktorpräparaten. Bei Patienten die mit Vitamin-K-Antagonisten behandelt sind, wird die INR bestimmt. Bei Patienten, die wegen eines Vorhofflimmerns mit Dabigatran behandelt werden, zeigt eine PTT von > 80 Sekunden an, dass der Patient regelmäßig das Medikament eingenommen hat. Unter Einnahme von Rivaroxaban oder Apixaban muss die Anti-Xa-Aktivität bestimmt werden. Für die neuen Antikoagulanzien befinden sich spezifische Antidots in Entwicklung.
Eine besondere Problematik stellen Herzklappenträger dar, die an und für sich antikoaguliert werden müssten, aber im Rahmen der geplanten Hirnoperation vorübergehend von den Antikoagulanzien abgesetzt werden müssen. In der Regel wird eine transiente Heparinisierung die orale Antikoagulation ersetzen.
Erhöhte Blutdruckwerte bei Patienten mit Hypertonie sollten wie bei der zerebralen Ischämie eingestellt werden, wobei der initial bei Einlieferung gemessene, erhöhte systemische Blutdruck zum Teil auch auf die intrakranielle Raumforderung zurückzuführen ist. Sehr häufig ergibt sich dann bei der Fremdanamnese, dass die Patienten lange Jahre ihren Hypertonus kannten, aber nicht konsequent eingestellt worden waren bzw. aufgrund mangelnder Compliance nicht einstellbar gewesen waren. Die Senkung des erhöhten Blutdrucks ist durch placebokontrollierte Studien belegt und auch für die Minimierung von Sekundärfolgen wichtig, da in der Zone der gestörten Blut-Hirn-Schranke um das Hämatom herum die druckpassive Ödemabpressung in Abhängigkeit von der Höhe des zerebralen Perfusionsdrucks umso größer ist, je höher der zerebrale Perfusionsdruck ist.

Cave

Eine drastische Blutdrucksenkung auf Werte unter 160 oder unter 95 mmHg kann eher schädlich sein, weil die Patienten die zerebrale Autoregulation in der Umgebung ihres Hämatoms verloren haben.

Chirurgische Interventionen
Die chirurgische Behandlung intrazerebraler Hämatome hat bei der breiten systematischen Anwendung keine überzeugende Verbesserung gegenüber dem Spontanverlauf erbracht. Die Indikation für die Hämatomausräumung wird daher nur in besonderen Situationen gesehen:

  • •

    Bei Hämatomen des Kleinhirns mit raumfordernder Wirkung auf den Hirnstamm, also mit Beeinflussung von Vitalparametern.

  • •

    Die Operation kann begleitet sein von der gleichzeitigen Anlage einer externen Liquordrainage zur Therapie des begleitenden Verschlusshydrozephalus.

  • •

    Supratentorielle intrazerebrale Hämatome werden vor allen Dingen bei Hemisphärenlokalisation oder auch im Putamen operativ angegangen, wenn es zu einer sekundären Bewusstseinstrübung oder zu einer sekundären Verschlechterung des neurologischen Befunds kommt.

Nicht operiert werden

  • •

    stammgangliendestruierende Blutungen,

  • •

    Blutungen des Hirnstamms,

  • •

    komatöse Patienten,

  • •

    Patienten mit instabiler Vitalfunktion und

  • •

    multimorbide, demente oder hochbetagte Patienten.

Natürlich werden auch jene Patienten nicht operiert, die bei klarem Bewusstsein sind und keine neurologischen Ausfälle haben.
Daneben wird es immer wieder Fälle geben, in denen Einzelfallentscheidungen gefragt sind.
Bei der Indikationsstellung darf nicht vergessen werden, dass sich die primär durch die Hämatombildung entstandenen neurologischen Defizite mit relativ großer Wahrscheinlichkeit nicht mehr vollständig zurückbilden werden, dass also die chirurgische Therapie des Hämatoms an der Primärsymptomatik nicht unbedingt etwas ändert.
In Einzelfällen kann es angebracht sein vorübergehend eine Ventrikeldrainage einzulegen, um die Schwellungsphase nach dem Blutungseintritt, die mit einer zusätzlichen Mittellinienverlagerung und eventueller Hydrozephalusbildung einhergeht, zu überbrücken. Dieser Einsatz lohnt sich, wenn der Patient ansonsten eine vernünftige Prognose hat. Größere Blutmengen in den Ventrikeln können durch die Gabe von rt-PA über die Ventrikeldrainage verflüssigt werden.
Vor einer eventuellen Operation

  • •

    muss ein ausführlicher Gerinnungsstatus vorliegen,

  • •

    die Thrombozytenzahl muss bekannt sein und

  • •

    die Effekte einer Antikoagulanzienbehandlung müssen kompensiert sein.

In der Phase der sekundären Zunahme des raumfordernden Effekts durch das perifokale Ödem kann die Osmotherapie mit Sorbit notwendig werden.

93.3

Aneurysmatische Subarachnoidalblutungen (SAB)

Subarachnoidalblutung, aneurysmatische (SAB)Von allen SAB sind etwa

  • •

    70–75% der Fälle aneurysmatisch bedingt,

  • •

    bis zu 10% gehen von einer arteriovenösen Malformation (AVM) aus und

  • •

    bei 15–20% der Fälle bleibt die Ursache letztlich ungeklärt.

Bei unbehandelter SAB aus einem Aneurysma liegt die Mortalität am ersten Tag um 30%, am Ende der ersten Woche um 40–45% und am Ende des ersten Monats um 55%.
Leitsymptom der Subarachnoidalblutungen (SAB) ist der sehr heftige, „einschießende“ Kopfschmerz mit nachfolgender Nackensteifigkeit, verbunden mit Übelkeit und Erbrechen. Gelegentlich treten Bewusstseinsstörungen auf.
Die SAB wird nach der Skala von Hunt und Hess eingeteilt, die sich als hilfreicher Maßstab für die Indikationsstellung zur Operation bewährt hat (Tab. 93.1). Die SAB unterscheidet sich von anderen Hirnblutungen.
Es besteht ein hohes Risiko der Nachblutung und es besteht eine zunehmend schlechtere Prognose, je häufiger der Patient nachblutet und je schlechter der initiale Zustand des Patienten auf der Hunt-Hess-Skala ist.
Eine weitere Besonderheit ist das Auftreten zerebraler Vasospasmen, die sich bei etwa 30–50% der Patienten entwickeln. Vasopsasmen führen zu mit Verzögerung auftretenden ischämischen Defiziten
Diagnostik
Subarachnoidalblutung, aneurysmatische (SAB)DiagnostikDie Diagnose einer SAB erfolgt primär durch ein CT. Nur wenn die CT-Untersuchung trotz typischer klinischer Zeichen negativ ist, wird eine Lumbalpunktion durchgeführt.

Cave

Ist die SAB gesichert, sollte eine dringliche Verlegung in eine neurochirurgische Klinik im Akutstadium durchgeführt werden, da heute das Therapieziel bei zerebralen Aneurysmen die frühe Ausschaltung des Aneurysmas durch Coiling mit oder ohne Stenting oder Clipping darstellt.

Findet sich eine typische SAB im CT, ist der nächste diagnostische Schritt eine zerebrale Vier-Gefäß-Angiographie.
Keinesfalls darf nur jenes Gefäßterritorium untersucht werden, wo sich laut CT der Verdacht auf das Aneurysma ergibt. 15–20% der Aneurysmaträger haben mehr als ein Aneurysma und diese sogenannten inzidentellen Aneurysmen werden heute nach allgemeiner Auffassung auch operiert oder interventionall behandelt.

Als Faustregel gilt

Finden sich bei der Angiographie wie in etwa 15–20% der Fälle weder ein Aneurysma noch eine arteriovenöse Malformation (AVM), sollte die Angiographie nach 4–8 Wo. wiederholt werden, da es sich immer noch um ein Aneurysma handeln könnte, bei dem weiterhin die Gefahr einer Nachblutung zum späteren Zeitpunkt besteht.

Therapie

Als Faustregel gilt

Subarachnoidalblutung, aneurysmatische (SAB)TherapieDie Therapie der aneurysmatischen SAB besteht in einer frühen Ausschaltung der Blutungsquelle, also des Aneurysmas.

Neben der Beseitigung des Aneurysmas müssen die Begleit- und Folgeerscheinungen der Blutung therapiert werden, z.B.

  • •

    Ventrikelaufstau durch Liquoraußenableitung,

  • •

    ischämische Defizite durch Nimodipin-Gabe,

  • •

    erhöhter intrakranieller Druck durch Liquordrainage und Osmosetherapie.

  • •

    Passagere Herzrhythmusstörungen, Elektrolytstörungen, Bewusstseinsstörungen, selten auch dienzephale Störungen werden durch die üblichen intensivmedizinischen Maßnahmen zusätzlich therapiert.

Die endovaskuläre Therapie (Coiling) oder die Frühoperation innerhalb der ersten 72 h nach Blutung erbringt die besten klinischen Ergebnisse.
Patienten der Grade I–III werden daher uneingeschränkt der Frühoperation oder -intervention zugeführt.
Heutzutage können auch komplexe Riesenaneurysmen oder Aneurysmen im vertebrobasilären Stromgebiet mit intrakraniellen Stents und Coils versorgt werden.
Die Entscheidung ob das Aneurysma operativ oder endovaskulär (oder kombiniert) ausgeschaltet wird, erfolgt im gemeinsamen Konsil von Neurochirurgen und interventionellen Neuroradiologen.
Komplikationen
Zerebrale Vasospasmen nach SAB
Subarachnoidalblutung, aneurysmatische (SAB)KomplikationenIst das Aneurysma durch Frühoperation bzw. frühe endovaskuläre Therapie ausgeschaltet und kommt es im weiteren Verlauf zum Auftreten des zerebralen Vasospasmus ist der Weg frei zu einer Therapie durch induzierte Hypertension und Hypervolämie. Diese sollte durch erfahrene Neurochirurgen oder Neurologen erfolgen.
Die Pathophysiologie des zerebralen Vasospasmus nach SAB ist trotz intensiver experimenteller und klinischer Forschung erst in Ansätzen geklärt. Wesentlichen Anteil scheint aber die Entstehung verschiedener vasoaktiver Metaboliten des Endothelinstoffwechsels zu haben, woraus sich auch neue therapeutische Ansätze ergeben könnten. Es ist für das Verständnis wichtig, dass der zerebrale Vasospasmus selten vor dem 3. d auftritt und häufig sein Maximum erst um den 9.–14. d erreicht. Die Diagnose der Vasospasmen erfolgt durch CT- oder MR Angiographie bzw. eine transkranielle Doppler-Sonographie.
Im Allgemeinen wird Nimodipin oral 60 mg/4 h bzw. bei Schluckstörungen i.v. in einer Dosierung von 1–2 g/h gegeben (Evidenzgrad B). Die Möglichkeit der Senkung des systemischen Blutdrucks durch Nimodipin muss dabei im Auge behalten werden.
Hämatome
Subarachnoidalblutung, aneurysmatische (SAB)HämatomeIntrazerebrale Hämatome, die zusammen mit einer SAB auftreten, sind immer verdächtig für eine aneurysmatische Blutungsursache. Ist der Patient nicht dramatisch krank, wird man immer vorher die zerebrale Angiographie anstreben, um nicht bei der Ausräumung des Hämatoms in eine komplizierte Gefäßmalformation hineinzupräparieren.
Bei dramatischer Verschlechterung des neurologischen oder des Bewusstseinszustands bei einem höchstwahrscheinlich aneurysmatisch verursachten Hämatom muss die Hämatomausräumung so angelegt und gesteuert sein, dass man auf eine Aneurysmaruptur und gleichzeitige Versorgung des Aneurysmas vorbereitet ist. In dieser Situation sollte präoperativ eine CT-Angiographie durchgeführt werden, sodass der Operateur auch die Konfiguration des Aneurysmas und seine Beziehung zu den Nachbargefäßen kennt.

93.4

Zerebrale arteriovenöse Malformationen (AVM)

Malformation, zerebrale arteriovenöse (AVM)AVM bilden zusammen mit den kavernösen Hämangiomen und den seltenen kapillären Teleangiektasien die Gruppe der zerebralen Gefäßfehlbildungen.
Die sog. venösen Angiome werden heutzutage als entwicklungsbedingte venöse Anomalien bezeichnet und sind keine eigentlichen Malformationen, da der Wandaufbau der Venen normal ist und sie nur eine variante Ausdifferenzierung, also eine andere Morphologie anstelle der üblichen venösen Drainage in diesem Hirnareal darstellen. Sie sind wahrscheinlich nicht mit einer erhöhten Blutungsneigung vergesellschaftet und sollten daher unbehandelt bleiben.
Zerebrale AVM im engeren Sinne stellen angeborene Gefäßfehlbildungen dar. Zwischen den pathologisch aufgebauten arteriellen Zubringern und venösen Ableitern gibt es kein ausdifferenziertes Kapillarbett. Der sog. Nidus stellt ein Knäuel der unterschiedlichen Gefäßtypen dar und kann Aneurysmen enthalten, fusiform erweiterte Venen, aber auch stenotische Gefäßabschnitte.
Diagnostik
Malformation, zerebrale arteriovenöse (AVM)DiagnostikAVM werden am häufigsten wegen einer intrazerebralen Blutung entdeckt, etwa halb so häufig durch zerebrale Krampfanfälle und nochmals halb so häufig durch ein fokales neurologisches Defizit.

  • •

    AVM-bedingte intrazerebrale Blutungen liegen häufig an anderen Stellen als die typischen hypertonen Massenblutungen.

  • •

    Angiomblutungen sind häufig von neurologischen Defiziten und neuropsychologischen Ausfällen begleitet und führen etwa in 10% der Fälle zum Tod.

Die Abgrenzung der angiomassoziierten Hirnblutung zur hypertonen Massenblutung – der häufigsten Form der zerebralen Blutung – ist oft schon aufgrund des CT-Befunds und klinischen Befunds möglich.
Bei V.a. auf AVM-Blutung wird zusätzlich eine Kontrastmittel-CT durchgeführt, die die Verdachtsdiagnose bestätigen wird.
Als nächster Schritt sind die zerebrale Angiographie angezeigt und meist auch die MRT mit MR-Angiographie.
Therapie
Malformation, zerebrale arteriovenöse (AVM)TherapieDie Therapie der Hirnblutung aus einem AVM unterliegt etwas anderen Leitlinien als die einer hypertonen Massenblutung.

Als Faustregel gilt

Eine sofortige Operation ist nur dann angezeigt, wenn es zu einer dramatischen Verschlechterung des neurologischen Zustands oder der Bewusstseinslage kommt.

Es ist unter Umständen (keine ausreichende Angiographiediagnostik, Operation zur Unzeit) möglich, ausschließlich das Hämatom auszuräumen. Dabei gelingt es i.d.R., die Hämatome auszuräumen, ohne Probleme mit den in unmittelbarer Nähe liegenden Angiomen zu bekommen. Eine Rezidivblutung aus dem Angiom nach Ausräumung der Massenblutung ist selten.
Das Angiom kann dann nach eingehender angiographischer Abklärung und Erholung des Patienten dann gut vorbereitet elektiv angegangen werden.

Cave

Die operative und/oder endovaskuläre Behandlung des Angioms ist auch dann anzustreben, wenn sich nur ein kleines Hämatom zeigt, das bei stabiler Neurologie und gutem neurologischem Zustand ggf. nicht therapiert würde.

Die Therapie eines „ungebluteten“ Angioms ist in letzter Zeit umstritten. In der ARUBA-Studie wurde ein deutlich günstigerer klinischer Verlauf für Patienten, die nicht therapiert wurden, beschrieben als für Patienten, die einer multimodalenn Therapie (Strahlentherapie und/oder Embolisation und/oder Operation) zugeführt wurden. Allerdings ist in dieser Studie im „Behandlungsarm“ ein Verschluss der AVM in < 20% der Fälle erfolgt. Das bedeutet, dass 80% der behandelten Patienten mit noch durchbluteten Angiomen mit in die Evaluation eingeschlossen wurden. Gerade diese nicht komplett verschlossenen AVM haben aber ein auch behandlungsinduziertes Komplikationsrisiko. Ist eine AVM jedoch komplett verschlossen, ist zumindest nach der akuten Behandlungsphase davon auszugehen, dass der betreffende Patient kein weiteres Risiko mehr hat. Rezidive von Angiomen sind sehr selten und v.a. bei Kindern beschrieben.
Der Spontanverlauf unbehandelter AVM ist sehr gut bekannt.

  • •

    Das jährliche Risiko einer symptomatischen Blutung liegt bei 2–4%, das Mortalitätsrisiko bei etwa 1%.

Durch die Kumulation der jährlichen Blutungswahrscheinlichkeiten kommen im Langzeitverlauf erhebliche kumulative Blutungsrisiken mit konsekutiv verminderter Lebenserwartung der Angiomträger zusammen.
Ziel muss sein, AVM-bedingte Hirnblutungen und fokale neurologische Defizite zu vermeiden. Dazu ist die komplette Ausschaltung des Angioms, jedoch keine Verkleinerung, z.B. durch eine Teilembolisation, anzustreben. Als Therapieverfahren stehen dazu

  • •

    die mikrochirurgische Exzision,

  • •

    die Gamma-Knife-Radiochirurgie und

  • •

    die interventionelle neuroradiologische Obliteration sowie

  • •

    Kombinationen dieser Verfahren zur Verfügung.

Die Entscheidung über die richtige Therapieform muss von einem in der Angiombehandlung erfahrenen Team von Neuroradiologen, Strahlentherapeuten und Neurochirurgen gefällt werden.
Mit geringem Risiko komplett zu verschließende AVM bei jungen Patienten sollten behandelt werden. Ein möglichst rascher Verschluss nach Behandlungsbeginn ist dabei anzustreben.
Funktionell problematisch lokalisierte geblutete AVM bis zu einer Größe von 3 cm sollten der radiochirurgischen Therapie zugeführt werden. Dies sollte jedoch über ein interdisziplinäres Team indiziert werden, das in der Behandlung von AVM erfahren ist.

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