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B978-3-437-24950-1.00094-9

10.1016/B978-3-437-24950-1.00094-9

978-3-437-24950-1

Zerebrovaskuläre Erkrankungen – neuroradiologische, interventionelle und gefäßchirurgische Behandlungsmethoden

Neuroradiologie:

M. Forsting

Gefäßchirurgie:

J. Hoffmann

Neurologie:

H.C. Diener

  • 94.1

    Neuroradiologische Behandlungsmethoden722

  • 94.2

    Gefäßchirurgische Therapie723

  • 94.3

    Perkutane transluminale Angioplastie (PTA) der A. carotis725

  • 94.4

    Verschlussprozesse der A.vertebralis725

  • 94.5

    Verschlussprozesse der Aortenbogenäste726

Kernaussagen

  • Angiome werden durch superselektive Katheterisierung der angiomversorgenden Gefäße mit speziellen Mikrokathetern gezielt verschlossen (Flüssigembolisation).

  • Aneurysmen werden endovaskulär mit kontrolliert ablösbaren Metallspiralen verschlossen.

  • Als gesicherte Operationsindikation gilt eine symptomatische Stenose der A. carotis interna – TIA oder leichter zerebraler Insult innerhalb der letzten 6 Mon. – mit einem Stenosegrad > 70%.

  • Verfahren der Wahl ist bei Verschlussprozessen der Karotisbifurkation die Karotisendarteriektomie. Die endovaskuläre Stentimplantation ist der Karotisoperation nicht überlegen.

  • Zu den Operationskomplikationen zählen postoperative Blutungen und zerebrale Störungen, die allerdings durch sorgfältige Durchführung inzwischen weitgehend vermieden werden können, sowie eventuell Schädigungen peripherer Nerven.

  • Eine sehr häufige Komplikation beim Einsatz von Kunststoffmaterialien sind postoperative Infektionen, die in jedem Fall als Notfall zu werten sind und die Entfernung des Implantats erforderlich machen.

Neuroradiologische Behandlungsmethoden

Die neuroradiologischen Therapiemöglichkeiten zerebrovaskulärer Erkrankungenzerebrovaskuläre ErkrankungErkrankungzerebrovaskuläre beziehen sich in der Hauptsache auf
  • die interventionelle endovaskuläre Behandlung der arteriovenösen Angiome und Fisteln sowie auf

  • die Behandlung der arteriellen Aneurysmen.

In seltenen Fällen kann bei einer Sinusthrombose die Indikation zu einer interventionellen Maßnahme gegeben sein.
Techniken
Zur Behandlung eines Angioms stehen verschiedene endovaskuläre Techniken zur Verfügung:
  • Die superselektive Katheterisierung der angiomversorgenden Gefäße mit speziellen Mikrokathetern und

  • der Verschluss des Angioms mit Flüssigembolisation (Histoacryl, Ethibloc Onyx®).

In den letzten Jahren werden AV-Angiome zunehmend mit Onyx®, einem neuen Klebstoff, behandelt. Der Anteil der so komplett endovaskulär verschlossenen Angiome hat sich seitdem deutlich erhöht.
In einem Teil der Fälle gelingt die vollständige Ausschaltung des Angioms damit nicht, sodass dieses Verfahren in Kombination mit der mikroneurochirurgischen Entfernung oder der radiotherapeutischen Konvergenzbestrahlung eingesetzt wird.

Cave

Vor Beginn einer Behandlung ist eine Therapiestrategie festzulegen. Es muss sichergestellt sein, dass durch eine Einzel- oder Kombinationstherapie eine vollständige Ausschaltung der vaskulösen Malformation erreicht werden kann, denn ein endovaskulär nur „anbehandeltes“, aber nicht weiterbehandelbares Angiom hat das gleiche Blutungsrisiko wie ein unbehandeltes!

ErkrankungzerebrovaskuläreAneurysmaAneurysmenAneurysma werden endovaskulär mit kontrolliert ablösbaren Metallspiralen verschlossen. Die multizentrische ISAT-Studie zeigte, dass die endovaskuläre Behandlung von intrakraniellen Aneurysmen signifikant mit einem besseren Outcome assoziiert ist als das neurochirurgische Clipping.

Als Faustregel gilt

Das für den Patienten beste Behandlungsverfahren sollte individuell von einem interdisziplinären Team, dem alle endovaskulären und chirurgischen Verfahren zur Verfügung stehen, festgelegt werden.

Gefäßchirurgische Therapie

Erkrankungzerebrovaskuläregefäßchirurgische TherapieEine Makroangiopathie findet sich bei ca. 20% aller Patienten mit zerebraler Ischämie. Patienten mit stereotyp wiederholt und in zunehmender Frequenz auftretenden TIA weisen eine meistens embolisierende Karotisstenose auf. Dahingegen sind Symptome einer vorübergehenden, globalen hemisphärischen Durchblutungsstörung bei Multigefäßprozessen sowie bei Tandemstenosen, z.B. Truncus brachiocephalicus und Karotisgabel, zu finden.
Operationsindikation
Als gesicherte Operationsindikation gilt eine symptomatische Stenose der A. carotis interna – TIA oder leichter zerebraler Insult innerhalb der letzten 6 Mon. – mit einem Stenosegrad von > 70% (Evidenzgrad A). Voraussetzung ist eine niedrige kombinierte Morbidität und Mortalität, die – nach der NASCET-Studie < 6% angegeben –nicht höher als 5% liegen sollte.
Bei asymptomatischen Stenosen besteht eine Operationsindikation nur bei Patienten mit hochgradigen 7-NASCET- oder deutlich progredienten Stenosen während der dopplersonographischen Beobachtung und sollte auch nur dort vorgenommen werden, wo die kombinierte Morbiditäts- und Mortalitätsrate < 3% liegt (Evidenzgrad B).
Bei der Indikationsstellung zur Karotis-TEA sind allgemeine Risiken für einen operativen Eingriff zu berücksichtigen, speziell das Risiko einer myokardialen Ischämie bei ausgeprägter koronarer Herzerkrankung. Die Lebenserwartung sollte > 5 J. betragen.
Verfahren
Die Karotisendarteriektomie ist bei Verschlussprozessen der Karotisbifurkation weiterhin das Verfahren der Wahl. Die endovaskuläre Stentimplantation hat in allen vorliegenden Untersuchungen ein etwas höheres Risiko für eine Ischämie. Dies betrifft Patienten im Alter > 70 J. und Frauen. Indikationen sind Hostile Neck oder Rezidivstenosen. Nach Stentimplantation ist die Rezidivstenosenrate signifikant höher als nach operativer Wiederherstellung.
Da in einer randomisierten Studie ein negatives Ergebnis für einen extra-/intrakraniellen Bypass beim chronischen Verschluss der A. carotis interna gezeigt wurde, ist diese Operationstechnik obsolet.
Planung

Als Faustregel gilt

Bei Patienten mit TIA erfolgt die Operation so rasch wie möglich.

Die zeitliche Planung des operativen Eingriffs richtet sich nach dem verbliebenen Restlumen und im Hinblick auf die drohende Gefahr eines kompletten Karotisverschlusses sowie dem Muster der transitorisch ischämischen Attacken (transkranielle Emboliedetektion).
Patienten, die Thrombozytenaggregationshemmer einnehmen, sollten die Einnahme von Acetylsalicylsäure fortsetzen. Clopidogrel sollte 7–10 d vor der Operation auf Heparin umgestellt werden. Gleiches gilt für Patienten unter Cumarin-Therapie oder ASS. Die ASS-Therapie sollte auf Heparin umgestellt werden. Die venöse Thromboseprophylaxe erfolgt gemäß der Leitlinie oder Diffusions-MRT.
Patienten mit Schlaganfall
Nach einem Schlaganfall ErkrankungzerebrovaskuläreSchlaganfallSchlaganfallmit weitgehender Restitutio der neurologischen Symptomatik richtet sich das Intervall bis zur Operation einerseits nach dem Grad der Stenose, andererseits nach dem Ausmaß des strukturellen Hirndefizits und dem zeitlichen Abstand zum Infarkt. Es sollte eine frühe Operation (< 72 h) angestrebt werden. Die Komplikationsraten sind bei der frühen Operation nicht erhöht.
Der Nachweis der Blut-Hirn-Schranken-Störung im Computertomogramm spielt keine Rolle. Dieses Phänomen ist pathophysiologisch nicht gleichbedeutend mit einem erhöhten Risiko intrakranieller Blutung bei Frühoperation der Karotisstenose. Entscheidend ist vielmehr die Differenz zwischen dem irreversibel geschädigten Hirngewebsvolumen und dem Gesamtausmaß der kritischen Minderperfusion.
Darüber hinaus nimmt mit zunehmendem Einengungsgrad der betroffenen Karotisstrombahn, aber auch unter Berücksichtigung von Verschlussprozessen der übrigen hirnversorgenden Arterien sowie bei hoher Emboliefrequenz die Dringlichkeit der Operation zu. Nur bei großen Infarkten und Patienten mit besserungsfähigem Allgemeinzustand sollte die Operation 2–6 Wo. hinausgeschoben werden. Akute Totalverschlüsse der A. carotis interna sowie Pseudookklusionen sind bei einem solchen Zeitabstand allerdings nicht mehr behandelbar.
Grundprinzipien der Operation

Grundsätzlich gilt

Es sollte das Verfahren gewählt werden, für das die meiste Erfahrung besteht.

Kontraindikationen zur OP in Lokalanästhesie die gegenseitige Rekurrensparese. Der Eingriff kann in Allgemeinanästhesie oder in Lokal- oder Regionalanästhesie erfolgen.
Zur Freilegung der Karotisgabel wird die Haut über einen Schrägschnitt entlang des Vorderrands des M. sternocleidomastoideus inzidiert.
Grundprinzip der Operation ist die möglichst stufenlose Ausschälung des arteriosklerotisch veränderten Wandabschnitts nach Aufsuchen einer geeigneten Dissektionsebene – möglichst Lamina elastica externa – durch eine Thrombendarteriektomie (TEA).
Operationsverfahren
Bei der Standardtechnik wird nach Ausklemmen der Karotisgabel unter Vollheparinisierung eine Längsinzision im Bulbus caroticus vorgenommen und diese im Sinne einer langstreckigen Arteriotomie in die A. carotis interna (ACI) sowie communis fortgesetzt. Bei bekanntem HIT kann Argatraban zum Einsatz kommen. Die Ausschälung erfolgt im Interna- und Communisbereich offen, die A. carotis externa kann transluminär endarteriektomiert werden.
Nach TEA wird die Arteriotomie nicht durch eine direkte Naht, sondern durch Verwendung eines Patches geschlossen, wobei
  • Kunststoff den Nachteil höherer Infektionsinzidenz bei 0,5–1% und

  • Vene den Nachteil einer unerwarteten Patchruptur und der Aneurysmabildung bei 0,1% aufweist.

Bei der Eversionsendarteriektomie wird die A. carotis interna unmittelbar am Abgang aus der A. carotis communis schräg mit dem Stichskalpell abgetrennt und durch Zurückziehen der Adventitia der Verschlusszylinder ausgestülpt. Dieser muss distal unter Sicht mit feinen Instrumenten abgesetzt werden, um eine Stenosierung und Dissektion zu verhindern. Die Stufe ist manchmal nicht kontrollierbar, sodass immer angiographiert werden sollte. Nach Rückstülpung und Überprüfung des Lumens erfolgt die Replantation durch direkte Naht, wobei dieses Vorgehen besonders bei Patienten mit einer Elongation der A. carotis interna zu wählen ist, da durch proximale Neuimplantation eine Streckung der elongierten Arterie erfolgen kann.
Neben einer distalen ist auch eine proximale Stufenbildung in der A. carotis communis zu berücksichtigen und zu glätten. Dazu ist gelegentlich eine langstreckige Inzision der A. carotis communis erforderlich, wenn die Plaque erst in Aortenbogennähe ausläuft.
In selteneren Fällen wird die ACI durch ein Interponat aus autologer Vene, nur in Ausnahmefällen aus Kunststoff ersetzt, u.a. bei Tumorresektionen, Resektionen der A. carotis interna bei extrakraniellen Aneurysmen, Rezidivoperationen oder missglückter Eversionsdesobliteration.
Intraoperatives Monitoring
Ein temporärer intraluminaler Shunt zur Prävention einer zerebralen Ischämie während des Abklemmens kann
  • selektiv nach den Ergebnissen eines intraoperativen Monitorings oder

  • generell eingelegt werden.

Eine Verbesserung der Ergebnisse durch Einlage eines Shunts ist generell zwar nicht gesichert, in Fällen von Ischämie, die durch Clamping induziert ist neurologische Auffäligkeiten beim wachen Patienten oder nachgewiesene Veränderungen mit somatosensorisch evozierten Potenzialen des EEG –, jedoch anzunehmen.
Die Desobliteration kann mit einer morphologischen intraoperativen Angioskopie, Angiographie in DSA-Technik, einer Duplexsonographie mit Doppler-Spektralanalyse oder einer intraoperativen Ultraschallflussmessung kontrolliert werden.
Ergebnisse und Risiken
Nach den von der American Heart Association, der Society for Vascular Surgery und der International Society for Cardiovascular Surgery herausgegebenen Richtlinien darf die Morbidität und Letalität nach Endarteriektomie der Karotisstrombahn folgende Grenzwerte nicht überschreiten:
  • 3% bei asymptomatischen Stenosen

  • 6% bei symptomatischen Stenosen

  • 7% nach vorausgegangenem zerebralem Insult

  • 10% nach Rezidivoperation an der ACI

Neue Werte

In erfahrenen Zentren lässt sich heute eine kombinierte Morbidität und Mortalität

  • bei asymptomatischen Patienten von 1%,

  • bei symptomatischen Stenosen von 2%,

  • nach vorausgegangenem zerebralem Insult je nach zeitlichem Abstand zum Insultereignis von 3%und

  • bei Rezidivoperationen an der A. carotis interna von < 5% erzielen.

Komplikationen
Postoperative Blutungen
Häufigste Komplikation der Operation ist eine postoperative Blutung im Operationsgebiet, welche weniger operationstechnisch oder durch Gerinnungsprobleme bedingt sein kann und durch Verlagerung der Halsweichteile zur Trachealkompression führen kann, welche die Reintubation erschwert. Deshalb sind vor dem Re-Eingriff und dem Versuch einer Re-Intubation die Wiedereröffnung der Wunde und das Ablassen des Hämatoms erforderlich, um Larynxverletzungen und Fehlintubationen zu vermeiden.
Mit einer postoperativen intrazerebralen Blutung oder einem zerebralen Ödem muss heute bei einer Operation im akuten Stadium seltener gerechnet werden, da die Wiederherstellung der Strombahn beim Patienten mit stabilem neurologischem Zustand innerhalb von 24 h nach den ersten neurologischen Symptomen durchgeführt wird.
Neurologische Defizite
Zerebrale Komplikationen entstehen durch
  • eine Ischämie während der Abklemmphase,

  • eine Verlegung des Lumens bei postrekonstruktiver und postoperativer Thrombose oder Dissektion,

  • eine intra- und postoperative arterioarterielle zerebrale Embolie,

  • eine postoperative zerebrale Blutung oder

  • ein Hirnödem.

Als Faustregel gilt

Bei Beherrschung der operativen Technik lassen sich die meisten ischämischen Komplikationen vermeiden, sofern nicht eine Spontanembolisation während der Strombahnfreilegung auftritt oder eine Dissektion im schädelbasisnahen Segment infolge Sondierung mit Ballonkathetern und/oder Shunt entsteht.

Im Fall eines im postoperativen Intervall auftretenden neurologischen Defizits ist ohne weitere Diagnostik eine operative Revision nicht mehr indiziert, da aufgrund intraoperativer Kontrollmethoden heute bei der Erstoperation von einer technisch perfekten Rekonstruktion auszugehen ist. Insofern wird zunächst eine Duplexsonographie und bei unklaren Ergebnissen eine Angio-Computertomographie vor einer sofortigen Re-Operation durchgeführt.
Periphere Nervenschädigungen
Periphere Nervenschädigungen betreffen am häufigsten den Ramus marginalis mandibulae des N. facialis und sind wegen der notwendigen Schnittführung nicht sicher zu vermeiden.
Dagegen ist eine Läsion des N. hypoglossus, die diesbezüglich an zweithäufigster Stelle steht, durchaus vermeidbar, wenn die Vasa sternocleidomastoideae superiores bei der Karotisfreilegung durchtrennt und die Ansa cervicalis profunda abgetrennt wird, um auf diese Weise eine ausreichende Exposition nach Kranialverlagerung des N. hypoglossus zu ermöglichen.
Eine Läsion des N. vagus wird zunächst durch die postoperative Heiserkeit des Patienten bemerkt, muss aber durch eine HNO-ärztliche Untersuchung von Larynx- und Stimmbandschäden durch die Intubation sowie sonstigen chirurgischen Manipulationen abgegrenzt werden.
Einer Schädigung des Glomus caroticum wurde bislang kaum Bedeutung zugemessen. Für beidseitige Beschädigungen wurden Blutdruckadaptationsprobleme, insbesondere bei Überwindung großer Höhenunterschiede beschrieben. Um Bradykardie und Blutdruckabfall während der Operation zu vermeiden, sind Manipulationen am Glomus caroticum intraoperativ durch entsprechende Schnittführung an der Lateralseite des Bulbus carotis zu umgehen.
Bilaterale Karotisstenosen und kontralateraler Karotisverschluss
Bei bilateralen Stenosen sollte zunächst die symptomatische Stenose operativ versorgt werden. Es empfiehlt sich eine interoperative temporäre Shunteinlage. Auch bei kontralateralem Karotisverschluss sollte neben dem engmaschigen hämodynamischem Monitoring (Z8el MAP > 80, Sa 0 2 100% in der Klemmphase) eine Shunteinlage erfolgen.
Infektionen

Cave

Infektionen der Karotisrekonstruktion sind seltene Komplikationen bei Verwendung von Kunststoffmaterialien und erzwingen in den allermeisten Fällen die Entfernung des Kunststoffmaterials und den Ersatz durch autologes Material. Bei Verwendung von xenogenen Patches aus Rinderperikard, die vielfach eingesetzt werden, können diese zunächst belassen werden.

Verwendet werden können die V. saphena magna aus der Leistenbeuge oder V. profunda femoris.
Rezidivstenosen

Als Faustregel gilt

Die Häufigkeit einer Rezidivstenose sollte nicht höher sein als 1%/J. Schlechtere Ergebnisse weisen auf eine unausgefeilte operative Technik hin.

Die Re-Stenose entwickelt sich in den meisten Fällen nach dem 1. postoperativen Jahr, am häufigsten nach dem 5. postoperativen Jahr und entspricht histologisch einer Neo-Arteriosklerose. Wenn die glatte Gefäßmuskulatur im Desobliterationsabschnitt belassen wurde, ist die Rezidivstenoserate höher, da die glatten Muskelfasern die thrombogenste Schicht der Gefäßwand sind und immer den überschießenden Reparaturprozess zusammen mit den Blutbestandteilen einleiten.
Der Anteil der symptomatischen Rezidivstenosen sollte < 1% liegen, wird in der Literatur jedoch uneinheitlich angegeben, da systematische Nachuntersuchungen nicht immer durchgeführt wurden.
Behandlung charakteristischer Folgezustände
Grundsätzlich werden in der Literatur Re-Eingriffe mit einem höheren Operationsrisiko angegeben, bei subtiler Operationstechnik ist jedoch die Komplikationsrate nur unwesentlich höher als bei Primäreingriffen, wenn man von häufigeren Rekurrensparesen absieht. Diese müssen bei der Aufklärung unbedingt angegeben werden.
Ischämische Komplikationen müssen nicht höher sein als beim Primäreingriff, da die operative Technik adaptiert angewendet wird.
Neben Rezidivstenosen können auch Nahtaneurysmen oder Aneurysmen des Venenstreifens zur Re-Operation Anlass geben, sind jedoch sehr selten.

Cave

Eine Blutung in der Frühphase sowie Fistelbildung in der Spätphase sind immer verdächtig auf eine Infektion und als Notfall zu betrachten.

Perkutane transluminale Angioplastie (PTA) der A. carotis

perkutane transluminale Angioplastie (PTA)Für die endovaskuläre Stentimplantation besteht ein leicht höheres Risiko als für die Operation. Dies gilt insbesonders für Patienten > 70 J. Im Langzeitverlauf über 5 J. sind behindernde Schlaganfälle und Todesfälle gleich häufig. Die Stentimplantation kommt besonders bei Patienten mit symptomatischen Stenosen zum Einsatz, die aus anatomischen Gründen für eine Operation nicht zugänglich sind, und wird auch zur Behandlung von Rezidivstenosen nach Operation angewendet.

Verschlussprozesse der A. vertebralis

Operationsindikation
ErkrankungzerebrovaskuläreVerschlussprozesseBei asymptomatischen Stenosen oder Verschlüssen in der vertebrobasilären Strombahn ergibt sich keine Operationsindikation, wenn sich nicht anlässlich der ipsilateralen Karotisrekonstruktion zur Perfusionsverbesserung die gleichzeitige Ausschaltung einer Vertebralisstenose, die ansonsten postoperativ eine Dauerantikoagulation erforderlich machen würde, anbietet.
Durch Ausschlussdiagnostik kann sich sehr selten eine Indikation zur Operation an den Vertebralarterien ergeben:
  • Bei beidseitigen abgangsnahen Veränderungen oder

  • bei einer einseitigen Stenose mit Verschluss der Gegenseite und insuffizienter Kollateralisation über das Karotissystem, wobei die Gefäßmorphologie von entsprechenden transienten oder permanenten neurologischen Ausfällen begleitet sein sollten.

Operationsverfahren
Operativ zugänglich ist das proximale Arteriensegment durch Hautschnitt parallel und kranial der Klavikula und das distale Segment durch Verlängerung einer üblichen Inzision zur Darstellung der Karotisgabel mit tiefer Präparation lateral der V. jugularis interna. Auf diese Weise kann die „Atlasschlinge“ zwischen C2 und C1 freigelegt werden, wobei der Querfortsatz von C2 gelegentlich entfernt werden muss.
Operationstechniken für die proximalen Veränderungen sind
  • die Endarteriektomie durch halbmondförmige Umschneidung des Vertebralisabgangs im Sinne einer transsubklavialen Desobliteration und

  • die Abtrennung des Gefäßes,

  • die Eversionsdesobliteration und

  • die Re-Insertion in die A. carotis communis.

Die Transposition in den Truncus thyreocervicalis ist technisch nicht immer einfach, ebenso wie der Bypass von der A. carotis communis zur distalen Atlasschlinge.
Die Vertebralisrekonstruktion bei abgangsnahen Stenoseprozessen kann auch in Kombination mit einer Subklavia-Karotis-Transposition durchgeführt werden, da ansonsten nur die Armversorgung durch den Haupteingriff gebessert wird. Dazu wird der distale Anteil der durchtrennten A. subclavia so weit umgekrempelt, dass eine transluminale Desobliteration der A. vertebralis möglich ist.
Alle Desobliterationseingriffe haben den Nachteil einer schlechten Übersichtlichkeit, mit Ausnahme der abgetrennten A. vertebralis und Insertion in die A. carotis communis. Die Eingriffe sind technisch gelegentlich sehr anspruchsvoll und sollten deshalb nicht als Gelegenheitschirurgie durchgeführt werden.
Ob die Implantation von Stents nach Dilatation der A. vertebralis ein dankbares Verfahren ist, können erst zukünftige Ergebnisse zeigen. Vereinzelt werden diese Eingriffe durchgeführt, bis heute sind jedoch nur Frühergebnisse anhand von postdilatatorischen Röntgenbildern erhältlich.
Komplikationen
Neben Blutungen sind postoperativ Lymphfisteln häufig, besonders nach unbemerkten Verletzungen des Ductus thoracicus, sodass insbesondere bei linksseitiger Präparation sehr genau auf Lymphgefäße zu achten ist, damit diese durch Hämoclips und Ligaturen verschlossen werden können.
Kommt es unbeabsichtigt in Kombination mit der Subklaviafreilegung zur Eröffnung der Pleura parietalis, so kann durchaus unbemerkt ein Chylothorax entstehen.

Cave

Ein Chylothorax ist bei Subklavia-Karotis-Transposition nicht ganz selten, sodass die postoperative Röntgenuntersuchung am 1. Tag obligat ist.

Nachblutungen nach Vertebralisrekonstruktionen sind selten und nicht häufiger als nach Karotisrekonstruktionen.
Auf begleitende Nerven, insbesondere den N. phrenicus in Nachbarschaft zur Skalenusmuskulatur ist ebenso zu achten wie auf den sympathischen Grenzstrang und die Ganglien.
Letalität und Morbidität von Vertebralisrekonstruktion liegen bei entsprechender Technik und klarer Indikationsstellung deutlich < 3%, erhöhen sich jedoch durch eine höhere Morbidität bei Kombinationseingriffen – A. carotis und Aortenbogenarterien – auf 5%.

Verschlussprozesse der Aortenbogenäste

Operationsindikation
ErkrankungzerebrovaskuläreVerschlussprozesseEine Indikation zur Wiederherstellung der Aortenbogenarterien ergibt sich heute selten bei Störungen der intrakraniellen Zirkulation sowie bei Arm- und/oder Handischämie. Ein Subclavian-steal-Phänomen ist per se keine Behandlungsindikation. Erst bei Auftreten von spontanen oder provokationsbedingten Beschwerden sollte eine invasive Therapie erwogen werden.
Die Transposition oder der carotido-subklaviale Bypass kann zur Erzielung einer Landungszone bei thorakaler Stentbehandlung notwendig sein.
Bei Stenosen und Verschlüssen der A. subclavia ist die perkutane transluminale Angioplastie mit/ohne Stenteinlage dem chirurgischen Eingriff vorzuziehen. Bei Versagen der Therapie oder Komplikation und/oder Rezidivprozessen kann der operative Eingriff durchgeführt werden.

Als Faustregel gilt

Stenosen oder Verschlüsse an den Abgängen der Aortenbogenäste werden heute nicht mehr durch eine offene TEA – mit oder ohne Patchplastik – operiert. Nur in Ausnahmefällen, wenn der Stenoseprozess eine ungestörte Abklemmung des Gefäßes ohne Beeinträchtigung der Nachbargefäße zulässt, darf dieses Verfahren erwogen werden.

Operationsverfahren
Der orthotope Bypass Aorta ascendens-Truncus brachiocephalicus, ggf. in Verlängerung zur A. carotis communis sinistra und mit Anschluss der A. subclavia sinistra, kann zur Erzielung einer Landungszone bei Bogenpathologien sinnvoll sein.
Für die isolierte proximale Subklaviastenose bietet sich die Transposition bei Versagen alternativ der interventionellen Therapie des Gefäßes in die benachbarte A. carotis communis geradezu an, da auf der linken Körperhälfte eine Anatomie hergestellt wird, die rechts von Natur aus schon vorhanden ist.
Da auf Gefäßersatzmaterial verzichtet werden kann, ergeben sich bei ausgefeilter chirurgischer Technik und Herstellung eines hämodynamisch günstigen Abgangswinkels Langzeitresultate mit einer Offenheit von > 95% nach 5 J. Dieses Ergebnis wird durch einen Kunststoffbypass zwischen A. carotis communis und distaler A. subclavia nicht erreicht. Es sollte das aufgrund des pathoanatomischen Verschlussmusters einfachste und mit den besten Langzeitergebnissen versehene Verfahren gewählt werden.
Trunkusrekonstruktionen haben eine 5-Jahres-Durchgängigkeitsrate von 100%, die Durchgängigkeit der Rekonstruktion der übrigen Aortenbogenarterien liegt sämtlich > 95%.
Komplikationen
Komplikationen entstehen durch postoperative Blutungen, Läsionen der angrenzenden Nerven N. phrenicus und N. vagus sowie Verletzungen der Lymphgefäße und treten insgesamt bei 5% der Fälle auf.

Literatur

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