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Zöliakie bei Kindern
Kernaussagen
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ZöliakieBei V. a. Zöliakie (Symptome oder erhöhtes genetisches Risiko) sollten bei Kindern und Jugendlichen unter glutenhaltiger Normalkost IgA-Antikörper gegen Gewebs-Transglutaminase (tTGA) und Gesamt-IgA im Serum bestimmt werden. Weitere Tests auf Antikörper gegen Endomysium (EMA), deaminierte Gliadinpeptide (DGP) oder natives Gliadin sind initial nicht indiziert.
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Sind die tTGA erhöht oder grenzwertig oder liegt ein IgA-Mangel vor, sollte der Patient zur weiteren Abklärung einem Kindergastroenterologen vorgestellt werden.
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In Abhängigkeit von klinischer Symptomatik und Höhe des tTGA-Titers entscheidet der Kindergastroenterologe mit Eltern/Patient, ob die Voraussetzungen für die Option einer Diagnosesicherung ohne Biopsie gegeben sind, ob zeitnah eine Endoskopie oder in zeitlichen Abstand zunächst eine Kontrolle der Serologie erfolgen soll.
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Die Prognose ist bei striktem Einhalten einer glutenfreien Diät ausgezeichnet.
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Die Therapie besteht in einer konsequenten lebenslangen glutenfreien Diät, d. h. auch kleinste Mengen oder nur gelegentliche Aufnahme glutenhaltiger Getreide sind zu meiden. Ein regelmäßiges Monitoring (mind. 1 ×/J.) unter Diät ist notwendig.
40.1
Vorbemerkungen
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selektiver IgA-Mangel,
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Down-Syndrom,
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Ullrich-Turner-Syndrom und
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andere HLA-gekoppelte Autoimmunerkrankungen wie Diabetes mellitus Typ 1, Autoimmunthyreoiditis, Autoimmunhepatitis u. a.
Als Faustregel gilt
Kinder und Jugendliche von Verwandten 1. Grades mit Zöliakie (Eltern, Geschwister) sollten auf die HLA-Marker DQ2 und DQ8 getestet und im positiven Fall auf das Vorhandensein von tTGA und einmalig auch Gesamt-IgA im Serum untersucht werden.
Prognose
Als Faustregel gilt
Die Prognose ist bei striktem Einhalten einer glutenfreien Diät ausgezeichnet.
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Die Schleimhaut normalisiert sich innerhalb von 6–12 Mon.
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Kinder mit Gedeihstörung zeigen meist eine rasche Gewichtszunahme mit anschließendem Aufholwachstum.
40.2
Diagnostik
Antikörpernachweis
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Der Nachweis von IgA-Autoantikörpern gegen Endomysium (EMA) bzw. gleichwertig gegen humane Gewebs-Transglutaminase (tTG) ist sehr spezifisch für das Vorliegen einer Zöliakie, vorausgesetzt ein selektiver IgA-Mangel liegt nicht vor.
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In diesen Fällen sind die entsprechenden IgG-Antikörper bzw. IgG gegen deaminiertes Gliadin zu bestimmen.
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Die Testung auf IgG- und IgA-Antikörper gegen natives Gliadin ist weder sensitiv noch spezifisch und sollte nicht mehr angewandt werden.
Biopsie
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1.
Kinder und Jugendliche mit mindestens einem Zeichen einer Malabsorption (chronischer Durchfall, Gewichtsverlust oder mangelnde Gewichtszunahme, verminderte Wachstumsgeschwindigkeit, Eisenmangelanämie)
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2.
tTGA-Titer über dem 10-Fachen des Grenzwerts
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3.
Positiver Nachweis von EMA in einer 2. Blutprobe
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4.
Beratung durch einen Kindergastroenterologen (www.gpge.de) über Vor- und Nachteile des Vorgehens
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5.
Einverständnis von Eltern und Patient (nach Alter)
40.3
Therapie
Diät
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Hartkäse und Joghurt werden meist gut toleriert und können den Kalziumbedarf decken.
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Ersatzweise können laktosefreie Milch (z. B. L-Minus), mit Kalzium angereicherte Sojamilch (Vitaquell Soja Drink Kalzium) oder Fruchtsäfte (z. B. Hohes C plus Kalzium) und bei jungen Kindern laktosefreie Säuglingsmilch auf Sojamilchbasis (z. B. Humana SL) gegeben werden.
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Lehnt das Kind diese Nahrungsmittel ab, sollten während der Phase der Milchelimination entsprechend dem Altersbedarf 500–1000 mg Kalzium z. B. in Form von Brausetabletten über den Tag verteilt verabreicht werden.
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Insbesondere sollten die Eltern keine fett- und damit energiearme Kost verabreichen, da die Kinder in der Phase des Aufholwachstums einen stark erhöhten Energiebedarf haben.
Medikamentöse Behandlung
Cave
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Es dürfen nur glutenfreie Arzneimittelzubereitungen zur Anwendung kommen (s. Positivliste der Deutschen Zöliakie-Gesellschaft unter www.dzg-online.de).
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Die Substitution von Pankreasenzymen ist bei Kindern mit Zöliakie, im Gegensatz zu erwachsenen Zöliakie-Patienten nur selten und dann nur vorübergehend erforderlich.
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Leicht erhöhte Transaminasen sind bei Diagnose häufig und Ausdruck einer Fettleber bei Malnutrition oder bakterieller Translokation. Differenzialdiagnostisch ist eine Autoimmunhepatitis zu bedenken.
Kontrolluntersuchungen
Als Faustregel gilt
Gewichts-, Längen- und Pubertätsentwicklung der Kinder sollten bis zur Beendigung des Wachstums regelmäßig verfolgt werden.
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Durch einen regelmäßigen Kontakt zu dem betreuenden Arzt und evtl. einer Ernährungsfachkraft kann die Zuverlässigkeit der Diät verbessert werden.
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Zur Überprüfung von bewussten, aber auch unbewussten Diätfehlern ist die Bestimmung von tTGA am besten geeignet. Die Titer fallen bei konsequentem Einhalten der glutenfreien Diät ab und normalisieren sich in Abhängigkeit vom Ausgangstiter innerhalb von 12–18 Mon.
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Die Transition in die Erwachsenenmedizin sollte durch eine gute Dokumentation der leitliniengetreuen Diagnose und die Schulung der Patienten vorbereitet werden.
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Bei der Glutenbelastung ist es psychologisch günstiger, im Reformhaus erhältliches Glutenpulver (ca. 10 g/d) unter die Diät zu mischen, als eine Normalkost zu verabreichen, damit die Kinder die Rückkehr zur Diät nicht als Verlust wohlschmeckender Lebensmittel erleben.
40.4
Prävention
Literatur
Andren et al., 2016
Felber et al., 2014
Giersiepen et al., In press
Husby et al., 2012
Laass et al., 2015
Lionetti et al., 2014
Ludvigsson et al., 2016
Szajewska et al., 2015
Vriezinga et al., 2014
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