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B978-3-437-22107-1.50377-0

10.1016/B978-3-437-22107-1.50377-0

978-3-437-22107-1

Diagnostisches Vorgehen bei Zwangserkrankungen.

Tabelle 1
Eingangsdiagnostik Klinisches Interview und biographische Anamnese
Yale-Brown-Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS, halb strukturierter Leitfaden zur qualitativen und quantitativen Erfassung der Zwangssymptomatik)
Selbstbeurteilungsbögen (z. B. OCI-R)
Gegebenenfalls Fremdanamnese
Klinische körperliche Untersuchung (Labordiagnostik, evtl. Bildgebung des Schädels)
Verlaufsdiagnostik Protokollieren des Zwangsverhaltens
Durchführen von Verhaltensbeobachtungen
Führen von Tagebüchern zur Entwicklung der Zwangssymptomatik
Abschlussdiagnostik Y-BOCS, Selbstbeurteilungsbögen

Prädiktoren für den Erfolg kognitiver Verhaltenstherapie bei Zwängen.

Tabelle 2
Positive Prädiktoren Zwangshandlungen stehen im Vordergrund
Gute psychosoziale Einbindung
Hohe Compliance
Geringe depressive Symptomatik
Fehlen überwertiger Ideen
Negative Prädiktoren Zwangsgedanken stehen im Vordergrund
Sammelzwänge
Sexuelle oder religiöse Zwänge
Schwere depressive Symptomatik
Schwere Traumatisierung
Überwertige Ideen, magisches Denken
Tic-Störung
Schizotypische Züge
Generalisierte Angststörung
Lange Erkrankungsdauer

Mögliche Fehlerquellen bei der Expositionsbehandlung.

Tabelle 3
Während Exposition Zu kurze Expositionsdauer
Kognitive Meidung während der Übung
Dissoziation in der Situation (z. B. bei Borderline-Störung oder Trauma)
Benzodiazepin- oder Alkoholabusus
Kontextfaktoren Funktionalität nicht ausreichend bearbeitet
Therapeutische Beziehung nicht stabil genug
Eingeschränkte Fähigkeit zur Realitätskontrolle (z. B. bei psychotischen Störungen)
Unzureichende Fähigkeit zur Habituation

Medikamentöse Behandlung der Zwangserkrankung.

Tabelle 4
Medikamente Dosierung
Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) 1. Wahl
Fluvoxamin* bis 300 mg
Paroxetin* bis 60 mg
Fluoxetin* bis 80 mg
Sertralin bis 200 mg
Citalopram* bis 40 mg
Escitalopram* bis 20 mg
Trizyklisches Antidepressivum 2. Wahl
Clomipramin* bis 225 mg

*

in Deutschland zur Behandlung von Zwangsstörungen zugelassen

Zwangsstörungen

U. Voderholzer

A.K. Külz

Kernaussagen

  • Zwangsstörungen sind mit einer Lebenszeitprävalenz von 23% eine relativ häufige psychische Erkrankung. Das Störungsbild ist oft mit massiven Beeinträchtigungen der Lebensqualität verbunden.

  • Das Krankheitsbild beginnt häufig bereits im Kindesund Jugendalter. Unbehandelt besteht eine hohe Chronifizierungsneigung.

  • Zwangsstörungen sind durch wiederkehrende Befürchtungen oder Verhaltensweisen gekennzeichnet, die sich dem Betroffenen gegen seinen Willen und seine Überzeugung aufdrängen und als sehr unangenehm erlebt werden.

  • Zwangserkrankungen gehen häufig mit komorbiden psychischen Störungen wie z. B. Depressionen, sozialen Phobien oder Essstörungen einher.

  • Die Therapie der ersten Wahl der Zwangserkrankung ist die kognitive Verhaltenstherapie mit Reizkonfrontation und Reaktionsmanagement.

  • Bei Vorliegen komorbider Depression, ungenügendem Ansprechen auf Verhaltenstherapie oder wenn diese abgelehnt oder nicht verfügbar ist, wird eine Pharmakotherapie mit Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmern empfohlen.

Vorbemerkungen

Die Zwangsstörung ist eine schwere psychische Erkrankung, die mit einer Lebenszeitprävalenz von 2– 3% und einer Sechsmonatspunktprävalenz von 1–2% häufiger auftritt als früher angenommen und mit massiven Einschränkungen der Lebensqualität verbunden ist.
  • In der Regel findet man chronisch-fluktuierende Verläufe; nur selten treten Spontanremissionen auf.

  • Zwangserkrankungen treten zumeist erstmals im Jugend- oder frühen Erwachsenenalter auf.

  • In der Ätiologie spielen eine Kombination aus genetischen, psychologischen und neurobiologischen Faktoren eine Rolle.

Kennzeichen und Definition von Zwangserkrankungen

Betroffene mit Zwangsstörungen leiden an Zwangsgedanken und/oder Zwangshandlungen. Die Diagnose einer Zwangserkrankung kann auch beim isolierten Auftreten eines der beiden Phänomene gestellt werden (ICD-10: F42.0 bzw. F42.1), meistens liegt jedoch eine Kombination aus beidem vor (ICD-10: F42.2).
Kennzeichen der Zwangserkrankung (modifiziert nach ICD-10) sind:
Mindestens 2 Wochen lang Zwangsgedanken oder -handlungen, die quälend sind und normale Aktivitäten stören und folgende Merkmale aufweisen:
  • Sie müssen als eigene Gedanken oder Impulse für den Patienten erkennbar sein.

  • Wenigstens einem Gedanken oder einer Handlung muss noch, wenn auch erfolglos, Widerstand geleistet werden.

  • Der Gedanke oder die Handlungsausführung dürfen nicht an sich angenehm sein.

  • Die Gedanken, Vorstellungen oder Impulse müssen sich in unangenehmer Weise wiederholen.

Typische Zwangsgedanken sind
  • aggressive Impulsive, die gegen sich selbst oder andere Menschen gerichtet sind (z. B. jemanden erstechen, mit dem Auto überfahren);

  • Befürchtungen, z. B. sich mit Krankheitskeimen oder Viren anzustecken (z. B. mit AIDS);

  • Zweifel, versehentlich einen Fehler begangen oder ein Unglück verursacht zu haben (z. B. aus Versehen einen Radfahrer angefahren zu haben);

  • sozial unangemessene oder moralisch verwerfliche Vorstellungen,

  • magisches Denken (z. B. die Zahl 7 bringt Unglück).

Typische Zwangshandlungen sind
  • Wasch- und Reinigungszwänge,

  • Kontrollzwänge,

  • exzessives Ordnen,

  • Zählen, Berühren oder Sammeln von Gegenständen,

  • Wiederholen von Handlungsabläufen.

  • Mehr als 10% der Zwangspatienten leiden unter zwanghafter Langsamkeit (Ausführen von Alltagshandlungen wie Anziehen oder Essen im „Zeitlupentempo”).

Definition

Zwangsstörungen sind durch wiederkehrende Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen gekennzeichnet, die in stereotyper, ritualisierter Weise auftreten.
  • Zwangsgedanken sind Ideen, Vorstellungen oder Impulse, die sich ständig wiederholen, von den Betroffenen als quälend erlebt werden und nicht durch Willensanstrengung beeinflusst werden können.

  • Zwangshandlungen sind stereotype, wiederholte Verhaltensweisen, die ausgeführt werden, um Unwohlsein zu verringern oder gefürchtete Gefahren zu beseitigen.

Die zwanghaften Gedanken und Handlungen gehen mit erheblicher Alltagsbeeinträchtigung einher und nehmen meist viel Zeit in Anspruch.

Differenzialdiagnosen und Komorbidität

Zwangserkrankungen weisen hohe Komorbiditätsraten mit anderen psychischen Störungen auf.
  • Am häufigsten sind Depressionen vertreten; meist handelt es sich um sekundäre Depressionen.

  • Auch Persönlichkeitsstörungen (insbesondere selbstunsichere und abhängige Persönlichkeitsstörungen, Essstörungen, Angststörungen, sekundäre Suchterkrankungen sowie Tic-Störungen) sind bei Zwangspatienten häufig zu finden.

Differenzialdiagnostisch sind Zwangserkrankungen von psychotischen Erkrankungen abzugrenzen.
  • Wichtiges Unterscheidungsmerkmal von Zwangsstörungen gegenüber psychotischen Erkrankungen ist, dass Zwangspatienten die zwanghaften Impulse und Befürchtungen als Produkte des eigenen Geistes erkennen und nicht als von außen eingegeben erleben.

  • Weiterhin empfinden Zwangspatienten die Zwangsinhalte in der Regel als Ich-dyston, d.h. sie erkennen in der Regel die Unsinnigkeit oder Übertriebenheit ihrer Befürchtungen.

Ebenso ist auszuschließen, dass die Zwangssymptome durch organische Erkrankungen bedingt sind (nach Schädigung der Basalganglien).

Ätiologie und Pathogenese

Psychologische Erklärungsmodelle

In erster Linie kennt man zwei psychologische Modelle zur Entstehung der Zwangsstörung:
  • Das Zwei-Faktoren-Modell betrachtet die Zwangserkrankung als Ergebnis eines zunächst klassischen Konditionierungsprozesses (Kopplung eines ursprünglich neutralen Stimulus wie z. B. Schmutz mit einer unangenehmen Erfahrung) und einer nachfolgenden operanten Konditionierung (negative Verstärkung durch Vermeidung des konditionierten Stimulus bzw. durch Ausübung von Zwangsverhalten).

  • Mit dem kognitiv-behavioralen Modell nach Salkovskis kann besonders gut die Entstehung von Zwangsgedanken erklärt werden. Demnach entstehen Zwangsgedanken durch die negative Bewertung aufdringlicher Gedanken oder Bilder. Solche unangenehmen Bewusstseinsinhalte treten bei der Mehrzahl der Menschen von Zeit zu Zeit auf, setzen sich jedoch bei Menschen mit Zwangserkrankungen durch ihre Interpretation als bedrohlich, verwerflich, verdrängungsbedürftig erst recht im Denken fest und nehmen zwanghaften Charakter an.

Neurobiologische Erklärungsmodelle

Neurobiologisch geht man von einer Dysbalance in der Aktivität fronto-subkortikaler Regelschleifen aus. Demnach ist die Filterfunktion der Basalganglien für kortikale Informationen geschwächt, sodass automatisierte, stereotype Verhaltensmuster verstärkt auftreten und schwerer unterdrückbar sind.
Die Hypothese wird durch Befunde aus Studien mit bildgebenden Verfahren gestützt. So fand man mehrfach einen erhöhten Metabolismus in fronto-striatalen Regelschleifen, der sich nach erfolgreicher Therapie der Zwangserkrankung zurückbildete.

Diagnostischer Prozess

Als Faustregel gilt:

Im Rahmen einer psychiatrischen Untersuchung sollte routinemäßig immer auch nach eventuellen Zwangssymptomen gefragt werden, da viele Patienten mit Zwängen diese aus Scham oder Unwissenheit nicht spontan erwähnen.

Die Diagnostik der Zwangssymptomatik sollte mehrere Ebenen einschließen. ▸ Tabelle 1 stellt die wichtigsten Verfahren des diagnostischen Prozesses vor:

Einfache Routinefragen zur Identifikation einer Zwangserkrankung:

  • Überprüfen/kontrollieren Sie viel?

  • Waschen oder reinigen Sie häufig?

  • Gibt es Gedanken, die Sie beunruhigen oder die Sie gerne loswerden möchten, aber nicht abschütteln können?

  • Beschäftigen Sie sich viel mit Ordentlichkeit und Symmetrie?

  • Benötigen Sie längere Zeit, um Ihre täglichen Verrichtungen auszuführen?

Therapie

  • Als wirksamste Therapie zur Behandlung der Zwangserkrankung gilt die kognitive Verhaltenstherapie mit Reizkonfrontation und Reaktionsmanagement; die Responderraten liegen bei 60–70%. Nach aktuellen Leitlinien ist sie die Therapiemethode der ersten Wahl.

  • Bei Vorliegen komorbider depressiver Symptomatik sowie vorwiegenden Zwangsgedanken empfiehlt sich die Kombination medikamentöser und verhaltenstherapeutischer Behandlung.

    • Medikamente erster Wahl sind bei Zwangserkrankungen selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI).

Bereits die alleinige Anwendung kognitiver Verhaltenstherapie kann zu einer deutlichen Besserung der Zwangserkrankung führen und ist in der Regel wirksamer als alleinige Pharmakotherapie.

Kognitive Verhaltenstherapie

Eine Vielzahl kontrollierter Studien belegt die Wirksamkeit kognitiver Verhaltenstherapie mit Exposition. ▸ Tabelle 2 gibt einen Überblick über Prädiktoren für den Erfolg kognitiver Verhaltenstherapie bei Zwangserkrankungen.
Auch beim gleichzeitigen Vorliegen mehrerer negativer Prädiktoren ist ein Behandlungserfolg durch kognitive Verhaltenstherapie mit Expositionstraining nicht auszuschließen. In diesem Fall gewinnen jedoch zusätzliche Behandlungsstrategien (z. B. unterstützende pharmakologische Therapie, Behandlung der komorbiden Symptomatik) noch stärker an Bedeutung.
Die kognitive Verhaltenstherapie mit Exposition lässt sich in folgende Elemente gliedern:
  • Aufbau einer tragfähigen therapeutischen Beziehung,

  • Motivations- und Zielanalyse,

  • ausführliche Verhaltensanalyse und Analyse der Funktionalität der Zwänge,

  • Erarbeiten eines plausiblen Erklärungsmodells und Vermittlung des Therapierationals,

  • Aufstellen einer Zwangshierarchie,

  • graduierte Exposition mit Reaktionsmanagement, Expositionsübungen in vivo, wenn möglich auch im häuslichen Umfeld,

  • kognitive Bearbeitung der Zwänge,

  • Bearbeitung weiterer Problembereiche, ggf. auch

  • Angehörigengespräche und

  • Rückfallprophylaxe.

Expositionsbehandlung

Die Expositionsbehandlung sollte zunächst therapeutenbegleitet und später sukzessive in Eigenmanagement erfolgen.
Sowohl graduierte als auch massierte Konfrontation führen in der Regel zu einer Reduktion der Zwangssymptomatik. Eine graduierte Exposition gilt allerdings als weniger belastend.
  • Zunächst sollte das Zielverhalten klar definiert und der Patient eingehend mit dem Expositionsrationale vertraut gemacht werden.

  • Für eine gelungene Expositionsübung hat es sich bewährt, vor Beginn der Durchführung mit dem Patienten dessen Entscheidungsfreiheit und Eigenverantwortlichkeit zu thematisieren.

  • Im Verlauf der Übung empfiehlt es sich, immer wieder die Höhe des eingegangenen Risikos sowie die subjektiv erlebte Anspannung einschätzen zu lassen.

  • Um den Patienten darin zu unterstützen, sich ganz auf die Übung einzulassen, ist es zumeist hilfreich, ihn wiederholt auf sein gegenwärtiges Erleben (Emotionen, Sinneseindrücke etc.) zu fokussieren.

Bei ungenügender Wirksamkeit des Expositionstrainings ist an potenzielle Fehlerquellen zu denken, die sich während der Exposition oder aus dem Kontext ergeben können (▸ Tabelle 3).

Als Faustregel gilt:

Im Fall von belastenden Zwangsgedanken (beispielsweise mit aggressiven oder religiösen Inhalten) können Patienten ermutigt werden, die Gedanken zuzulassen, statt sie zu unterdrücken.

Auch beim Umgang mit Zwangsgedanken empfiehlt sich die Anwendung verschiedener Übungen (z. B. wiederholtes lautes Aussprechen, Tonbandexposition), um Habituation zu erzielen. Begleitend hierzu hat sich eine kognitive Bearbeitung der Zwangsinhalte bewährt.

Kognitive Ansätze

Verschiedene kognitive Techniken haben sich bewährt, um in Ergänzung zu den Expositionsverfahren bzw. wenn Exposition nicht möglich ist, die Zwänge durch eine veränderte Bewertung der Zwangsinhalte zu reduzieren.
Dabei spielen typische dysfunktionale Vorstellungen eine Rolle, wie sie bei Zwangspatienten häufig auftreten.

Typische dysfunktionale Vorstellungen von Zwangspatienten:

  • „An etwas zu denken ist dasselbe, wie etwas zu tun.”

  • „Man sollte (und kann) seine Gedanken kontrollieren, ansonsten ist das ein Hinweis, dass mit einem etwas nicht stimmt.”

  • „Wenn ich das denke, bedeutet das, dass ich auch will, dass es passiert.”

  • „Verantwortung lässt sich nicht dadurch reduzieren, dass etwas unwahrscheinlich ist.”

  • „Beim Auftreten eines Zwangsgedankens diesen nicht zu neutralisieren, ist gleichbedeutend damit, den vorgestellten Schaden geschehen zu lassen.”

Der folgende Überblick beschreibt kognitive Techniken und Vorgehensweisen in der Behandlung der Zwangssymptomatik.

Modifikation der Gefahreinschätzung

Hintergrund:
Menschen mit Zwängen neigen zur Überschätzung der Wahrscheinlichkeit für gefürchtete Ereignisse, die in eigener Verantwortung liegen.
Vorgehensweise:
Gemeinsame Risikoabschätzung durchführen, dabei alle gleichzeitig notwendigen Faktoren für das Eintreten der gefürchteten Katastrophe berücksichtigen.
Beispiel:
Der Patient fürchtet, sich im Schwimmbad mit HIV zu infizieren.
  • Die notwendigen Faktoren für eine Infektion werden zusammengetragen und

  • einzelne Wahrscheinlichkeiten werden zum Gesamtrisiko verrechnet.

Veränderung der Wahrnehmung von Verantwortung

Hintergrund:
Menschen mit Zwängen neigen zu gesteigertem Verantwortungserleben für negative Ereignisse.
Vorgehensweise:
  • Rollenspiele zum Perspektivenwechsel,

  • graphische Veranschaulichung von Verantwortungsanteilen,

  • Erarbeiten positiver Selbstinstruktionen.

Beispiel:
Der Patient befürchtet, andere Personen durch falsche Bemerkungen unglücklich zu machen.
  • Anfertigen eines Kuchendiagramms zur Veranschaulichung von „Schuldanteilen”;

  • Rollenspiel, bei dem der Patient die Perspektive des vermeintlichen „Opfers” übernimmt.

Hypothesentestung mit Verhaltensexperimenten

Hintergrund:
Menschen mit Zwängen neigen zu irrationalen Vorstellungen über das Eintreten eines gefürchteten Ereignisses.
Vorgehensweise:
Handlungsabläufe ausprobieren lassen, die der Zwangsgedanke als hinreichend für das gefürchtete Ereignis erachtet, um deren Wirklichkeitsferne plausibel zu machen.
Beispiel:
Der Patient hat den Zwangsgedanken, seine Frau mit einem spitzen Gegenstand zu erstechen.
  • Situation in der Therapiestunde nachstellen lassen:

    • Wo und wie sticht er zu?

    • Würde sie sich nicht wehren?

    • Wie realistisch fühlt sich die Handlungsabfolge wirklich an?

Emotionale Distanzierung gegenüber Zwangsinhalten

Hintergrund:
Zwänge werden oft als bedrohlich erlebt; die Patienten identifizieren sich mit der Zwangsproblematik oder fühlen sich als Versager.
Vorgehensweise:
Im Rahmen eines biopsychosozialen Modells auch Informationen über neurobiologische Wirkmechanismen der Zwangsstörung vermitteln.
Beispiel:
Der Patient fühlt sich durch Zwänge stark belastet, fürchtet, „verrückt” zu sein und/oder fühlt sich schuldig.
  • Zwänge werden ihm als Ausdruck einer Fehlregulation im frontostriatalen Schleifensystem verstehbar gemacht.

Umstrukturierung dysfunktionaler Grundannahmen

Hintergrund:
Häufig bilden überhöhte Standards und perfektionistische Grundeinstellungen den Nährboden für die Zwangsproblematik.
Vorgehensweise:
Überprüfung der dysfunktionalen Überzeugungen mittels kognitiver Techniken (biographische Überprüfung, Positivtagebuch, Bildung von Kontinua, Mehrspaltentechnik, sokratische Dialoge etc.).
Beispiel:
Der Patient glaubt, eigene Bedürfnisse ignorieren zu müssen, um nicht vor sich und anderen als egoistisch zu gelten.
  • Durchführung von Verhaltensexperimenten und Beobachtung der Reaktionen anderer.

  • Reflexion und Modifikation der Selbstlosigkeitsansprüche im therapeutischen Diskurs.

  • Achtsamkeits- und akzeptanzbasierte Verfahren.

  • In den vergangenen Jahren haben sich auch Hinweise auf die Wirksamkeit achtsamkeits- und akzeptanzbasierter Verfahren ergeben.

  • Diese Ansätze begegnen der Zwangssymptomatik durch Einübung einer hilfreichen Einstellung gegenüber schwierigen Gedanken und Emotionen und möchten eine freundliche, akzeptierende Haltung zu sich selbst und der gegenwärtigen Erfahrung fördern.

  • Erste Wirksamkeitsnachweise gibt es für die Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT), bei der neben akzeptanzbasierten Strategien auch die Besinnung auf werteorientiertes Handeln eine große Rolle spielt.

  • Auch für ein Gruppenprogramm nach dem Prinzip der achtsamkeitsbasierten kognitiven Therapie (MBCT) liegen erste Hinweise zur Effektivität vor, die jedoch noch weiter überprüft werden müssen.

Medikamentöse Behandlung

  • Hauptsächlich haben sich Antidepressiva mit einer selektiven Inhibition der Serotonin-Wiederaufnahme wie z. B. Citalopram, Sertralin, Paroxetin, Fluvoxamin oder Fluoxetin bewährt.

  • Nachgewiesen ist auch die Wirksamkeit des trizyklischen Antidepressivums Clomipramin, welches zweite Wahl darstellt, da mehr Nebenwirkungen als bei SSRI auftreten.

  • Bei Therapieresistenz auf Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer ist durch Gabe sogenannter atypischer Antipsychotika noch bei ca. 30–40% der Patienten eine Symptombesserung zu erzielen.

In ▸ Tabelle 4 ist die pharmakologische Behandlung der Zwangsstörung zusammengefasst.
Indikationen für eine ergänzende pharmakologische Behandlung sind vor allem
  • eine komorbide depressive Symptomatik,

  • das Vorliegen überwiegender Zwangsgedanken,

  • ungenügendes Ansprechen auf alleinige Psychotherapie,

  • fehlende Bereitschaft zur Psychotherapie sowie

  • fehlende Verfügbarkeit von Psychotherapie.

Bei primärem Vorliegen von Zwangshandlungen ohne depressive Begleitsymptomatik ist die alleinige psychotherapeutische Behandlung vergleichbar wirksam wie eine Kombinationstherapie.

CAVE

! Ohne zusätzliche Psychotherapie besteht eine 80- bis 90-prozentige Rückfallgefährdung nach dem Absetzen der Medikation.

Kasuistik

Anamnese

Eine 28-jährige Lehramtsreferendarin sucht die Spezialambulanz für Zwangserkrankungen auf, weil sie ihr Arbeitspensum nicht mehr erfüllen könne:
  • Seit etwa einem Jahr müsse sie in einem zweistündigen Ritual alle Elektrogeräte, Fenster und Türen kontrollieren, ehe sie die Wohnung verlassen könne.

  • Beim Verlassen der Schule fürchte sie häufig, wichtige Unterlagen liegen gelassen zu haben; schon oft habe sie das Klassenzimmer mehrere Male hintereinander aufgesucht, um sicherzugehen, nichts vergessen zu haben.

  • Mittlerweile vermeide sie es fast vollständig, Freizeitaktivitäten durchzuführen, da sie nach dem Verlassen öffentlicher Orte (Kino, Café, Straßenbahn etc.) stundenlang darüber nachgrüble, ob sie etwas zurückgelassen habe.

  • Aufgrund der exzessiven Befürchtungen und zeitraubenden Rituale habe sie ihre Sozialkontakte nahezu aufgegeben. Da sie sich kaum mehr auf ihre Arbeitsanforderungen konzentrieren könne, fürchte sie, die anstehende Lehrprobe nicht zu bestehen.

Bislang wurde weder Psychotherapie noch Pharmakotherapie durchgeführt.

Diagnose

Nach ausführlicher Eingangsdiagnostik wurde in der Zwangssprechstunde die Diagnose einer Zwangserkrankung mit gemischten Zwangsgedanken und -handlungen (F 42.2) gestellt.

Therapie

Die Patientin entschied sich für eine ambulante Verhaltenstherapie.
  • Nachdem sie ihre Zwänge in Zwangsprotokollen schriftlich festgehalten hatte, die neben den situativen Bedingungen auch begleitende Kognitionen und Emotionen sowie Konsequenzen des Zwangsverhaltens erfassten, wurde eine ausführliche Mikro- und Makroanalyse des Zwangsverhaltens (situative Analyse, lebensgeschichtliche Entstehung sowie auslösende und aufrechterhaltende Faktoren der Zwangssymptomatik) erstellt.

  • Außerdem wurden Verhaltensbeobachtungen durchgeführt, bei denen die Patientin ihre Kontrollrituale beim Verlassen ihrer Wohnung in Anwesenheit der Therapeutin durchführte.

  • Nach dem gemeinsamen Erstellen einer Hierarchie der Zwänge wurden Expositionsübungen durchgeführt. Hierbei konfrontierte sich die Patientin beginnend mit einer mittelschweren Aufgabe (Benutzung der Straßenbahn und Unterlassen der Kontrollrituale) nach und nach mit den gefürchteten Situationen, ohne die Zwänge auszuüben. Mit der Zeit bewältigte die Patientin immer mehr Aufgaben aus der Zwangshierarchie, bis sie auch schwierige Situationen (z.B. Verlassen der Schule als letzte Person) ohne Zwangsverhalten in Angriff nehmen konnte.

  • Zudem wurde gemeinsam die spezifische Funktionalität der Zwänge im Alltag der Patientin beleuchtet. So konnte sie die rigiden Zwangsrituale als missglückten Stabilisierungsversuch vor dem Hintergrund anhaltender Versagensängste in ihrer Referendariatstätigkeit erkennen.

  • Nachfolgend wurden alternative Strategien zum Umgang mit Anspannungszuständen erarbeitet.

  • Die dysfunktionalen Erwartungen und sozialen Ängste konnten mithilfe von kognitiven Techniken und Rollenspielen reduziert werden.

Die Zwangsrituale traten in einer Prüfungsphase einige Monate nach Therapiebeginn zunächst noch einmal mit verminderter Intensität auf, konnten jedoch von der Patientin aufgrund der erlernten Strategien weitgehend im Eigenmanagement bewältigt werden.

LITERATUR

Foa et al., 2005

Foa EB Liebowitz M Kozak MJ Randomized, placebo-controlled trial of exposure and ritual prevention, clomipramine and their combination in the treatment of obsessive-compulsive disorder. American Journal of Psychiatry 162 2005 151 161

Förstner et al., 2011

Förstner U Külz AK Voderholzer U Störungsspezifische Behandlung der Zwangsstörungen. Ein Therapiemanual. 2011 Kohlhammer GmbH Stuttgart

Goodman et al., 1989

Goodman WK Price LH Rasmussen SA The Yeale-Brown Obsessive Scale, 1: development, use, reliability. Archives of General Psychiatry 46 1989 1006 1011

Kordon et al., 2005

Kordon A Kahl KG Broocks A Clinical outcome in patients with obsessive-compulsive disorder after discontinuation of SRI treatment: results from a two-year follow-up. European Archives of Psychiatry & Clinical Neurosciences 255 2005 48 50

Külz et al., 2013

Külz AK Hertenstein E Rose N Achtsamkeitsbasierte kognitive Therapie (MBCT) bei Zwangsstörungen. Verhaltenstherapie und psychosoziale Praxis 45 2013 327 344

Rufer et al., 2005

Rufer M Hand I Alsleben H Braatz A Long-term course and outcome of obsessive-compulsive patients after cognitive-behavioral therapy in combination with either fluvoxamine or placebo: a 7-year follow-up of a randomized double-blind trial. European Archives of Psychiatry and Clinical Neurosciences 255 2 2005 121 128

Salkovskis et al., 1988

Salkovskis WM Warwick HM Cognitive therapy of obsessive-compulsive disorder. Paris C Blackburn IM Perris H Cognitive Psychotherapy – Theory and Practice. 1988 Springer Berlin

Schwartz et al., 2013

Schwartz C Schlegl S Külz AK Voderholzer U Treatment-seeking in OCD community cases and psychological treatment actually provided to treatment-seeking patients: A systematic review. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders 1 2 2013 448 456

Twohig et al., 2010

Twohig MP Hayes SC Plumb JC A randomized clinical trial of acceptance and commitment therapy versus progressive relaxation training for obsessive-compulsive disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology 78 2010 705 716

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