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B978-3-437-24811-5.00019-5

10.1016/B978-3-437-24811-5.00019-5

978-3-437-24811-5

Varianten des Ductus cysticus.

  • a)

    Einmündung unterhalb der Hepatikusgabel.

  • b)

    Tiefe Mündung des Ductus cysticus.

  • c)

    Breiter und kurzer Ductus cysticus.

  • d)

    Kreuzung des Ductus cysticus vor dem Ductus hepaticus communis.

  • e)

    Kreuzung des Ductus cysticus hinter dem Ductus hepaticus communis.

[L107]

Akzessorische Gallengänge.

  • a)

    Mündung eines akzessorischen Gallengangs unterhalb der Hepatikusgabel.

  • b)

    Mündung eines akzessorischen Gallengangs in den Ductus cysticus.

  • c)

    Mündung eines akzessorischen Gallengangs in die Gallenblase.

  • d)

    Mündung eines akzessorischen Gallengangs in den Ductus choledochus.

[L107]

Ursprungs- und Verlaufsvarianten der A. cystica.

  • a)

    Normalfall: Ursprung aus der A. hepatica dextra.

  • b)

    Ursprung aus der A. hepatica sinistra und Verlauf vor dem Gallengang.

  • c)

    Ursprung aus der A. gastroduodenalis und Verlauf vor dem Gallengang.

  • d)

    Ursprung aus der A. hepatica propria und Verlauf vor den Gallengängen.

  • e)

    Ursprung aus der A. hepatica dextra und Verlauf im Gallenblasenbett.

[L107]

Laparoskopische Cholezystektomie. Platzierung der 5- und 10-mm-Trokare über vier Zugänge.

[L108]

Exposition des Calot-Dreiecks mit zwei Fasszangen (Details s. Text).

[L108]

Präparation im Calot-Dreieck.

  • a)

    Scharfe Durchtrennung des peritonealen Überzugs.

  • b)

    Stumpfes Abschieben des Gewebes nach medial zur Darstellung von Ductus cysticus und A. cystica.

  • c)

    Freipräparation des Ductus cysticus durch vorsichtiges Spreizen der Fasszangenbranchen.

  • d)

    Clipping des zirkulär freipräparierten Ductus cysticus.

  • e)

    Durchtrennen des Ductus cysticus sowie Clipping der A. cystica.

[L108]

Stumpfes Herausschälen der Gallenblase aus dem Leberbett.

[L108]

Blutstillung mit der bipolaren Koagulationspinzette.

[L108]

Komplikationsmöglichkeiten durch anatomische Variation des Ductus cysticus: Verletzung bzw. Durchtrennung des Ductus choledochus oder Ductus hepaticus.

[L108]

Operative Therapie des Gallensteinileus.

[M898]

Mobilisation von Duodenum und Pankreaskopf nach Kocher.

Nach Peritonealinzision 1 cm neben der lateralen Duodenalwand werden das Duodenum nach medial und das Mesocolon transversum nach kaudal gezogen. Das Duodenum wird in der gefäßfreien retroduodenalen Gewebsschicht stumpf abgelöst, bis Duodenum und Pankreaskopf palpiert werden können.

[L107]

Ausspülen der intrahepatischen Gallengänge mittels Foley-Katheter.

  • a)

    Dazu wird der Katheter so weit vorgeschoben, bis er das Lumen verschließt. Anschließend wird Spülflüssigkeit in die intrahepatischen Gallenwege eingebracht.

  • b)

    Durch den entstehenden Überdruck werden die Konkremente nach Entfernen des Katheters herausgepült.

[L107]

Entfernung von Konkrementen im distalen Ductus choledochus mittels Fogarty-Katheter. (Cave: Bei Festhängen des Ballons wird dieser teilweise entblockt; niemals sollte gewaltsam vorgegangen werden!)

[L107]

Prüfung der Durchgängigkeit der transpapillären Passage. Duodenum und Pankreaskopf werden mit der linken Hand gefasst, mit der rechten werden die Dilatationsoliven (Bakes) unter Kontrolle der linken Hand in aufsteigender Größe (5–9) ins Duodenum vorgeführt.

[L107]

Sorgfältige Überprüfung der Steinfreiheit des Ductus choledochus mit dem flexiblen Choledochoskop.

[L108]

Einlage einer T-Drainage nach Choledochusrevision.

  • a)

    T-Drainage (Gummimaterial).

  • b)

    Einbringen in den Ductus choledochus.

  • c)

    Naht des Gallengangs in Einzelknopftechnik.

[L107]

Transduodenale Papillotomie.

Die sondierte Papille wird in die Duodenalöffnung vorgezogen. Die Inzision erfolgt bei 11 Uhr in Richtung nach oben und außen.

[L107]

Papillenplastik.

Nach Papillotomie werden die Wand des Duodenums und die des Ductus choledochus mit Einzelknopfnähten vernäht. In der Tiefe ist die Mündung des Ductus pancreaticus major sichtbar.

[L107]

Einteilung der Gallengangsstrikturen nach Bismuth.

  • a)

    Grad I: Stenose mehr als 2 cm von der Hepatikusgabel entfernt.

  • b)

    Grad II: Stenose weniger als 2 cm von der Hepatikusgabel entfernt.

  • c)

    Grad III: Ductus hepaticus communis vollständig in die Striktur einbezogen.

  • d)

    Grad IV: Gallengangsbifurkation betroffen.

[L107]

Klassifikation der Tumoren der Hepatikusgabel (sog. Klatskin-Tumoren) nach Bismuth und Corlette.

  • a)

    Typ I: proximaler Befall des Gallengangs bis an die Bifurkation, aber mit offenem Konfluens.

  • b)

    Typ II: Verschluss der Bifurkation.

  • c)

    Typ III: längerstreckige Infiltration des linken oder rechten Ductus hepaticus.

[L107]

Intrahepatische Cholangiojejunostomie.

Die Anastomose der beiden linken Segmentgallengänge ist fertiggestellt. Bei den beiden anderen sind die Vorderwandnähte z. T. gelegt. Nach Beendigung der Anastomose wird die Darmwand am Resektionsrand der Leber fixiert.

[L107]

Operative Therapie des Gallenblasenkarzinoms.

Das Gallenblasenbett wird unter Einhaltung eines Sicherheitsabstandes von 3 cm reseziert. Alternativ wird die Resektion der Lebersegmente IVb und V empfohlen.

[L107]

Dissektion des Leberparenchyms mit dem Ultraschallmesser und Ligatur der größeren tubulären Strukturen.

[L107]

Vergleich zwischen frühelektiver (bis 4 Tage nach Symptombeginn) und spätelektiver (später als 4 Tage nach Symptombeginn) laparoskopischer Cholezystektomie bei akuter Cholezystitis [7], [13], [18], [34], [45], [50], [60].

Tab. 19.1
Konversion
(%)
Komplikationen
(%)
OP-Zeit
(Minuten)
Verweiltage
(Tage)
Frühelektiv 1,8 2,7 100 5,5
Spätelektiv 31,7 13,0 120 10,8

Anteil der verschiedenen Operationsverfahren bei der Cholezystektomie (Qualitätssicherung Hessen 2011).

Tab. 19.2
N %
offen chirurgisch, ohne Revision der Gallengänge 605 4,8
offen chirurgisch, mit Revision der Gallengänge 104 0,8
laparoskopisch, ohne Revision der Gallengänge 11.395 89,6
laparoskopisch, mit Revision der Gallengänge 88 0,7
Umsteigen laparoskopisch – offen chirurgisch, ohne Revision der Gallengänge 447 3,5
Umsteigen laparoskopisch – offen chirurgisch, mit Revision der Gallengänge 54 0,4

Gründe für die Konversion von der laparoskopischen zur offenen Cholezystektomie [51].

Tab. 19.3
%
Komplikationen
  • Verletzung A. cystica

1,8
  • Blutung

8,0
  • Gangverletzung

2,9
  • Darmverletzung

0,9
technische Probleme
  • Verwachsung

20,7
  • Entzündung

10,4
  • unklare Anatomie

8,4
  • schwierige Präparation

5,1
  • Instrumentenfehler

2,1
  • schlechte Visualisierung

1,3
  • andere (Adipositas)

7,4
Operationsbefunde
  • Choledocholithiasis

6,8
  • akute Cholezystitis

6,9
  • gangränöse Gallenblase

1,1
  • Empyem

0,7
  • andere (Gallenblasentumor, Lebertumor)

3,8

Komplikationen nach Cholezystektomie (Qualitätssicherung Nordrhein-Westfalen 2012).

Tab. 19.4
laparoskopische Cholezystektomie (36.899 Patienten) offene Cholezystektomie (2.060 Patienten)
Blutung 272 0,7 % 41 2,2 %
Okklusion oder Durchtrennung des Ductus choledochus 42 0,1 % 4 0,2 %
Zystikusstumpfinsuffizienz 92 0,2 % 21 1,0 %
Sonstige revisionsbedürftige Leckagen 149 0,4 % 36 0,6 %
Pneumonie 155 0,4 % 90 4,4 %
kardiovaskuläre Komplikationen 226 0,6 % 139 6,7 %
tiefe Bein-/Beckenvenenthrombose 4 0,01 % 2 0,09 %
Lungenembolie 11 0,02 % 12 0,3 %
Letalität 182 0,5 % 193 9,4 %

Gallengangsverletzungen, intraoperative:KlassifikationGallengangsverletzungen – Klassifikation und Ursachen [59].

Tab. 19.5
Typ I
(7 %)
  • Gallengang für Ductus cysticus gehalten, aber erkannt

  • cholangiografische Inzision des Ductus cysticus auf den Gallengang extendiert

Typ II
(22 %)
  • laterale Schädigung des Gallengangs durch Kauter oder Clips, die auf den Gang platziert wurden

Typ III
(61 %)
  • Gallengang für Ductus cysticus gehalten, nicht erkannt

  • Gallengang, Ductus hepaticus, rechter oder linker Ductus hepaticus durchtrennt oder reseziert

Typ IV(10%)
  • rechten Ductus hepaticus für Ductus cysticus gehalten

  • rechte Leberarterie für A. cystica gehalten

  • Durchtrennung des Ductus hepaticus dexter und der A. hepatica dexter

  • laterale Schädigung des Ductus hepaticus dexter durch Kauter oder Clips

Verteilung von Gallengangsverletzungen [59].

Tab. 19.6
Klasse Anzahl der Patienten
N (%)
Verletzung rechte Leberarterie
N (%)
Ductus choledochus/Ductus hepaticus communis
N (%)
Bifurkation
N (%)
Ductus hepaticus
N (%)
segmentale
Gallengänge
N (%)
I 19 (7 %) 1 (5 %) 19 (100 %) 0 0 0
II 55 (22 %) 10 (18 %) 53 (96 %) 2 (4 %) 0 0
III 153 (61 %) 41 (27 %) 104 (68 %) 27 (18 %) 16 (10 %) 6 (4 %)
IV 25 (10 %) 15 (60 %) 0 0 18 (72 %) 7 (28 %)
Summe 252 (100 %) 67 (27 %) 176 (70 %) 29 (11 %) 34 (14 %) 13 (5 %)

Regeln zur Prävention von Gallengangsverletzungen [59].

Tab. 19.7
Initiale Schritte:
  • Orientierung am Calot-Dreieck

  • Lateralisieren des Infundibulums zum Öffnen des Calot-Dreiecks

  • Der Ductus cysticus muss exakt bis zur Einmündung in die Gallenblase verfolgt werden können.

Faktoren, die nahelegen, dass der Ductus choledochus anstelle des Ductus cysticus präpariert wird:
  • Der Gang kann nicht mit einem Standardclip umfasst werden.

  • Jeder Gang, der ohne Unterbrechung dorsal zum Duodenum verläuft, ist wahrscheinlich der Ductus choledochus.

  • unerwartete weitere tubuläre Strukturen

  • Eine große Arterie dorsal des Gangs – die rechte Leberarterie – verläuft dorsal des Ductus choledochus.

Vermeidung von Gallengangsverletzungen:
  • Der Gebrauch von mehr als acht Clips (zur Blutungskontrolle) sollte die Möglichkeit einer Konversion in Betracht ziehen lassen.

  • Konversion, wenn Entzündung und Blutung die Anatomie unklar lassen

Illusionen:
  • Überzeugende anatomische Illusionen, denen jeder ausgesetzt ist, sind der primäre Grund von Gallengangsverletzungen.

  • Erfahrung, Wissen und technische Geschicklichkeit an sich sind nicht ausreichend, um diese Komplikationen zu verhindern.

Gutartige Stenosen des Ductus hepatocholedochus – Einteilung [38].

Tab. 19.8
Typ Form/Lokalisation
Typ A kurz, ringförmig (< 5 mm)
Typ B langstreckig (> 5 mm)
Typ C Gabel des Ductus hepaticus
Typ D rechter Hauptgallengang, Segmentgallengang

Therapieempfehlungen bei Stenosen des Ductus hepatocholedochus [38].

Tab. 19.9
Typ Empfehlung
Typ A Dilatation, Stent (1 Jahr)
Typ B Resektion, Hepatikojejunostomie
Typ C/D Hemihepatektomie rechts mit Hepatikojejunostomie des linken Gallenganges

Gallengangszysten: Klassifikation nach Todani [55].

Tab. 19.10
Typ I solitäre, extrahepatische Zyste
Typ II extrahepatisches, supraduodenales Divertikel
Typ III intraduodenales Divertikel (Choledochozele)
Typ IV
    • a.

      fusiforme extra- und intrahepatische Zysten

    • b.

      multiple extrahepatische Zysten

Typ V multiple intrahepatische Zysten (Caroli-Syndrom)

TNM-Klassifikation des cholangiozellulären Karzinoms (perihiläre Gallengänge).

Tab. 19.11
Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium I T1 N0 M0
Stadium II T2a/b N0 M0
Stadium IIIa T3 N0 M0
Stadium IIIb T1/T2/T3 N0, N1 M0
Stadium IVa T4 jedes N M0
Stadium IVb jedes T, jedes N M1
Tis Carcinoma in situ
T1 Invasion der Muscularis propria oder der fibromuskulären Schicht, Tumor auf Gallengang beschränkt,
T2a Invasion von Weichgewebe jenseits des Gallengangs
T2b Invasion des benachbarten Leberparenchym
T3 Invasion unilateraler Äste der V. portae oder A. hepatica com.
T4 Invasion von Hauptast der V. portae oder bilateraler Äste bzw. Hauptast der A. hepatica oder bilateraler Äste
N0 kein regionaler Lymphknotenbefall
N1 Metastasen in regionale Lymphknoten (Lig. hepatoduodenale, V. portae, A. hepatica)
M0 keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen

TNM-Klassifikation des cholangiozellulären Karzinoms (distale Gallengänge).

Tab. 19.12
Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium Ia T1 N0 M0
Stadium Ib T2 N0 M0
Stadium IIa T3 N0 M0
Stadium IIb T1, T2, T3 N1 M0
Stadium III T4, jedes N M0
Stadium IV jedes T, jedes N M1
Tis Carcinoma in situ
T1 Invasion der Muscularis propria oder der fibromuskulären Schicht, Tumor auf Gallengang beschränkt
T2 Invasion von Weichgewebe jenseits des Gallengangs
T3 Invasion von Gallenblase, Leber, Pankreas, Duodenum oder benachbarter Organe
T4 Invasion von Truncus coeliacus oder A. mesenterica superior
N0 kein regionaler Lymphknotenbefall
N1 Metastasen in regionale Lymphknoten
M0 keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen

TNM-Klassifikation des Gallenblasenkarzinoms.

Tab. 19.13
Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium I T1 N0 M0
Stadium II T2 N0 M0
Stadium IIIa T3 N0 M0
Stadium IIIb T1–3 N1 M0
Stadium IVa T4 N0–1 M0
Stadium IVb jedes T, jedes N M1
Tis Carcinoma in situ
T1a Tumor infiltriert Schleimhaut
T1b Tumor infiltriert Muskelschicht
T2 Tumor infiltriert perimuskuläres Bindegewebe, Serosa wird nicht durchbrochen
T3 Tumor durchbricht Serosa (viszerales Peritoneum) und/oder infiltriert direkt die Leber und/oder infiltriert direkt ein(e) Nachbarorgan(e) (z. B. Magen, Duodenum, Pankreas, Omentum)
T4 Tumor infiltriert Stamm der V. portae oder A. hepatica communis und/oder zwei oder mehrere Nachbarorgane (Magen, Duodenum, Kolon, Pankreas, Omentum)
N0 kein regionaler Lymphknotenbefall
N1 Lymphknotenmetastasen entlang des Lig. hepatoduodenale, der A. hepatica communis und V. portae
M0 keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen

Gallenblase – Gallenwege

Alexander Buia

Ernst Hanisch

  • 19.1

    Cholezystolithiasis und akute Cholezystitis420

    • 19.1.1

      Diagnostik420

    • 19.1.2

      Differenzialdiagnostik420

    • 19.1.3

      Operationsindikation420

    • 19.1.4

      Operationstechnik421

    • 19.1.5

      Qualitätssicherung Cholezystektomie425

    • 19.1.6

      Komplikationen425

    • 19.1.7

      Sonderfall: Gallensteinileus427

    • 19.1.8

      Sonderfall: Mirizzi-Syndrom427

  • 19.2

    Choledocholithiasis428

    • 19.2.1

      Diagnostik428

    • 19.2.2

      Operationsindikation428

    • 19.2.3

      Operationstechnik429

    • 19.2.4

      Komplikationen431

  • 19.3

    Benigne Gallengangsstenose432

    • 19.3.1

      Diagnostik und Einteilung432

    • 19.3.2

      Differenzialdiagnostik432

    • 19.3.3

      Operationsindikation432

    • 19.3.4

      Operationstechnik433

    • 19.3.5

      Komplikationen433

  • 19.4

    Gallengangszysten433

  • 19.5

    Maligne Gallengangsstenose – hiläres Gallengangskarzinom (cholangiozelluläres Karzinom, Klatskin-Tumor)434

    • 19.5.1

      Diagnostik und Einteilung434

    • 19.5.2

      Differenzialdiagnostik434

    • 19.5.3

      Operationsindikation und Prognose434

    • 19.5.4

      Operationstechnik435

    • 19.5.5

      Komplikationen436

  • 19.6

    Gallenblasenkarzinom436

    • 19.6.1

      Diagnostik436

    • 19.6.2

      Operationsindikation und Prognose436

    • 19.6.3

      Operationstechnik437

    • 19.6.4

      Komplikationen437

Cholezystolithiasis und akute Cholezystitis

Diagnostik

Die akut symptomatische Cholezystolithiasis und Gallenwegserkrankungen\"\r\"Galledie akute Cholezystitis Cholezystolithiasis\"\r\"CholezystCholezystolithiasis:DiagnostikCholezystitis\"\r\"Cholezystsind in der Regel aufgrund ihres klinischen Cholezystitis:DiagnostikErscheinungsbilds leicht zu diagnostizieren. Der Patient berichtet von plötzlich einsetzenden kolikartigen rechtsseitigen Oberbauchschmerzen, einhergehend mit Übelkeit und Erbrechen. Die Schmerzen können in die Schulter ausstrahlen. Gleichzeitig kann bei der akuten Cholezystitis Fieber bestehen. Ein schmerzhafter Ikterus mit sog. „bierbraunem“ Urin signalisiert eine Beteiligung der Gallenwege im Sinne einer Steinerkrankung (cave: Courvoisier-Zeichen; schmerzloser Ikterus → V. a. maligne Erkrankung!).
Der Courvoisier-ZeichenUntersuchungsbefund kann, je nach Schweregrad der Erkrankung, von einem leichten bis heftigen Druckschmerz im rechten Oberbauch bei einer einfachen Gallenkolik oder einer lokalen Abwehrspannung bei akuter Cholezystitis („akute Galle“) bis zu dem Befund eines akuten Abdomens mit Abwehrspannung, Loslassschmerz, Akutes Abdomen:GallenblasenperforationDarmparalyse und Schock bei Gallenblasenperforation oder Gallensteinileus reichen.
Bei Cholezystolithiasis mit chronischer Cholezystitis und intermittierender Symptomatik sind das klinische Erscheinungsbild und der Untersuchungsbefund eher uncharakteristisch.
Entscheidenden Anteil an der Diagnose einer Erkrankung der Gallenblase und der extrahepatischen Gallenwege hat die Sonografie (Cholezystolithiasis: Evidenzniveau Sonografie:Cholezystolithiasis, CholezystitisEN 2a, akute Cholezystitis: EN 1b; [29]). Mit ihr lassen sich sehr sicher Steine und entzündliche Veränderungen in der Gallenblase nachweisen und somit die klinische Diagnose erhärten. Gleichzeitig können intra- und extrahepatische erweiterte Gallenwege Hinweise für Choledochuskonkremente liefern, die selbst, Gallengänge:erweitertemeistens aufgrund von Luftüberlagerungen, nicht so gut zu identifizieren sind wie Gallenblasensteine.
Vor einer Cholezystektomie werden darüber hinaus die Cholestase-Enzyme, Transaminasen, Bilirubin, Gerinnungsparameter (PTT, TPZ, Thrombozyten) und Blutbild bestimmt (EN 3 [29]). Weiterführende Diagnostik bei Verdacht auf Choledochuskonkremente wird in Kap. 19.2 beschrieben.

Differenzialdiagnostik

Differenzialdiagnostisch Cholezystolithiasis:Differenzialdiagnosenmüssen ein Ulcus duodeni bzw. ventriculi, ggf.Cholezystitis:Differenzialdiagnosen mit Perforation, eine akute Pankreatitis (gürtelförmige stetige Zunahmen der Schmerzen besonders im Rücken) und eine hohe retrozökale Appendizitis in Betracht gezogen werden.
Besondere Schwierigkeiten kann die akalkulöse Cholezystitis (sog. Stressgallenblase) Cholezystitis:akalkulösebereiten, die typischerweise beim langzeitbeatmeten StressgallenblaseIntensivpatienten auftritt und mit einer hohen Letalität assoziiert ist [22]. Die klinischen Untersuchungstechniken versagen hier. Bei Verschlechterung der Gesamtsituation des Patienten, besonders unter den Zeichen einer Sepsis, muss aber gezielt auch an diese Erkrankung gedacht werden.

Operationsindikation

Konsens herrscht darüber, dass eine Cholezystitis:Operationsindikationasymptomatische Cholezystolithiasis Cholezystolithiasis:asymptomatischekeiner Therapie bedarf (EN 3 [29]).
Cholezystektomie:OperationsindikationAllerdings sollten Patienten mit einer Porzellangallenblase oder bei gleichzeitigem Vorliegen von schnell wachsenden Porzellangallenblaseoder über 1 cm großen Gallenblasenpolypen und Gallenblasensteinen cholezystektomiert werden (EN 3 [29]).
Bei männlichen Steinträgern mit Konkrementen über 3 cm ist das Risiko, ein Gallenblasenkarzinom zu erleiden, 9- bis 10-fach erhöht [33]. In dieser speziellen Situation ist deshalb auch bei fehlender Symptomatik die Cholezystektomie angezeigt. Polypen > 1 cm bei Steinträgern sind ebenfalls signifikant häufiger mit einem Gallenblasenkarzinom assoziiert als in steinfreier Gallenblase [42]. 3–6 % aller Patienten unter 60 Jahren mit einem Adenom > 1 cm entwickeln ein Karzinom, während bei der Porzellangallenblase eine Karzinomrate von bis zu 20 % angegeben wird (EN 3 [3]).
Die symptomatische Cholezystolithiasis ist eine Indikation zur elektiven Cholezystolithiasis:symptomatischelaparoskopischen Cholezystektomie (EN 2 [29]).
Die akute Cholezystitis soll früh elektiv (möglichst innerhalb von 72 Cholezystitis:OperationsindikationStunden nach Diagnosestellung) operiert werden (EN 1a [29]). Die laparoskopische Cholezystektomie stellt dabei auch bei der Mehrzahl der Patienten mit akuter Cholezystitis die Methode der Wahl dar. Wie in mehreren Studien belegt werden konnte, hat die frühelektive Operation gegenüber der Spätoperation (nach 6–8 Wochen) eindeutige Vorteile aufzuweisen (Tab. 19.1).
Die konservative Behandlung der akuten Cholezystitis hat ein Rezidivrisiko von 30–50 %. In 2 % Cholezystitis:konservative Therapietritt eine Gallenblasenperforation auf; die Letalität nach antibiotischer Therapie und späterer Cholezystektomie ist höher.

Eine sofortige Operation (offenes oder laparoskopisches Verfahren) muss bei akutem Abdomen (gedeckt oder frei perforierte Gallenblase, Gallensteinileus) erfolgen.

Die sog. Stressgallenblase (akute kalkulöse oder akalkulöse Cholezystitis) Stressgallenblasedes kritisch kranken Intensivpatienten kann über eine Cholezystitis:akalkulöseperkutane Cholezystostomie als weniger invasive Alternative zur Cholezystektomie therapiert werden [24]. Dies entspricht unseren eigenen Erfahrungen, weswegen wir die Operationsindikation mittlerweile sehr zurückhaltend stellen.
Die nichtoperative Behandlung von symptomatischen Gallensteinen mittels medikamentöser Steinauflösung oder extrakorporaler Stoßwellenlithotripsie (ESWL) ist wegen des hohen Rezidivsteinrisikos keine empfehlenswerte Alternative (EN 1a [29]).

Operationstechnik

Allgemeine Aspekte
Wie für jeden elektiven operativen Eingriff Cholezystektomie:Patientenaufklärungsind bestimmte Standards in der Operationsvorbereitung einzuhalten. Neben sorgfältiger Erhebung der Anamnese und Erfassung der Komorbidität (z. B. abdominale Voroperationen – cave: Laparoskopie; Raucher; Herz-Lungen-Erkrankungen – cave: CO2-Pneumoperitoneum; Antibiotikaallergien) muss der Patient umfassend und rechtzeitig aufgeklärt werden. Dies beinhaltet besonders die Möglichkeit der Verletzung des Gallengangs, die Konversion vom laparoskopischen zum offenen Vorgehen, eine Nachblutung mit eventueller Fremdblutgabe (Hepatitis-, HIV-Risiko), eine Gallenfistel sowie die eventuelle Notwendigkeit einer postoperativen endoskopisch-retrograden Cholangiopankreatikografie (ERCP).Cholangiopankreatikografie, endoskopisch-retrograde (ERCP)

Die Kontraindikation zum laparoskopischen Vorgehen ist beim gesicherten Gallenblasenkarzinom und mit Einschränkungen beim Mirizzi-Syndrom gegeben.

ERCP (endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikografie):Patientenaufklärung
Abdominale Voroperationen und Schwangerschaft Cholezystektomie:Kontraindikationenstellen prinzipiell keine Kontraindikation zum laparoskopischen Eingriff dar. Die Indikation sollte jedoch in der Schwangerschaft zurückhaltend gestellt werden. Grundsätzlich ist die laparoskopische Cholezystektomie in jedem Trimenon möglich [20], die Indikationsstellung sollte jedoch sehr streng gestellt werden [29]. Bei Schwangeren, die unter Gallenblasen- und Gallengangssteinen leiden und nach einer Gangsanierung asymptomatisch sind, sollte erst post partum eine Cholezystektomie durchgeführt werden (EN 4 [29]).
Da das Blutungs- bzw. Nachblutungsrisiko bei der Cholezystektomie sehr gering ist, werden routinemäßig keine Blutkonserven für die Operation bereitgestellt. Es erfolgt deswegen auch keine Eigenblutspende. Von dieser Leitlinie wird bei Vorliegen entsprechender weiterer klinischer Diagnosen (z. B. Leberzirrhose, Pfortaderthrombose, Transformation der Pfortader, Hyperspleniesyndrom, idiopathische Thrombozytopenie, Marcumar®-Therapie) abgewichen.
Spezielle präoperative Untersuchungen (Lungenfunktion, Belastungs-EKG) werden vom klinischen Zustandsbild des Patienten abhängig gemacht.
Eine perioperative Antibiotikaprophylaxe (Single Shot) mit einem Cholezystektomie:Antibiotikaprophylaxe, perioperativeCephalosporin sollte routinemäßig durchgeführt werden.
Eine routinemäßige intraoperative Cholangiografie zeigt keine Vorteile hinsichtlich der Vermeidung Cholangiografie:intraoperativeakzidentieller Verletzungen der Gallenwege sowie dem Belassen von Steinen und wird in unserer Klinik nicht durchgeführt. Der Verzicht ist assoziiert mit kürzeren OP-Zeiten und und geringeren perioperativen Komplikationen [48].
Laparoskopische Cholezystektomie
Anatomische Vorbemerkungen
Gallengänge:Anatomie, VariantenGallengänge:akzessorischeDie Anatomie des Leberhilus zeigt eine erhebliche Arteria cystica, VariantenVariabilität, die bei Nichtbeachten weitreichende Konsequenzen haben kann. Dies betrifft v. a. die Verletzungsmöglichkeit des Ductus choledochus bei der Darstellung des Ductus cysticus. In Abb. 19.1, Abb. 19.2Ductus cysticus:Varianten und Abb. 19.3 sind die häufigsten anatomischen Anomalien im Lig. hepatoduodenale dargestellt.
In ca. 70 % der Fälle mündet der Ductus cysticus von rechts kommend in den Ductus hepaticus, in 12 % liegt die Kommunikation beider Gänge weit kaudal hinter dem Pankreaskopf, in 8 % ganz weit kranial direkt am Gallenblasenhals. Der Ductus cysticus kann vor der Vereinigung den Ductus hepaticus ventral oder dorsal kreuzen und dann von links einmünden (je etwa in 1–2 % der Fälle).

Es lässt sich daraus klar ableiten, dass es oberstes Ziel sein muss, bei jeder Cholezystektomie die anatomische Situation eindeutig zu klären. Kann dies auf laparoskopischem Wege nicht erfolgen, muss auf die offene Vorgehensweise umgestiegen werden.

Spezielle Operationstechnik
Der erste Cholezystektomie:laparoskopische\"\r\"Cholezystektomie_laparoskopischTrokar wird im Nabelbereich über eine Cholezystektomie:laparoskopischeMinilaparotomie in den Bauchraum eingeführt. Bei abdominalen Voroperationen sollte grundsätzlich der Zugang über eine Minilaparotomie außerhalb des vorbestehenden Zugangs gewählt werden.
Nach Insufflation von CO2 bis zu einem intraabdominalen Cholezystektomie:laparoskopischeDruck von 12 mmHg erfolgt über diesen Trokar die Kameraführung (30°-Optik), ebenfalls die CO2-Zufuhr. Der Assistent steht zwischen den Beinen des Patienten, der Videoturm rechts kranial neben dem Patienten. Unter Sicht werden nach vorheriger Inspizierung des gesamten Abdomens die weiteren wiederverwendbaren Trokare gesetzt: ein 10-mm-Trokar epigastrisch in der Medianebene sowie zwei 5-mm-Trokare rechts lateral subkostal (Abb. 19.4). Der Patient wird anschließend in eine Anti-Trendelenburg-Lage gebracht und leicht nach links gedreht. Über den rechtslateralen Trokar (Zugang 4) wird eine Fasszange eingeführt, die die Gallenblase mit der Leber nach kranial drückt (Assistent).
Eine weitere Fasszange (Zugang 3) zieht die Gallenblase nach lateral (linke Hand des Operateurs, der links vom Patienten steht), dadurch wird das Calot-Dreieck (Abb. 19.5) exponiert.
Teils scharf, teils stumpf werden nun Ductus cysticus und A. cystica dargestellt (Abb. 19.6a–c). Vor Clippung dieser Strukturen muss die Anatomie des Ductus choledochus klar sein. Dies gelingt in der Regel durch vorherige komplette Präparation des Calot-Calot-Dreieck, PräparationDreiecks von ventral und dorsal (Hochheben Cholezystektomie:Calot-Dreieck, Präparationdes Gallenblasenhalses). Der Ductus cysticus kann vom Ursprung aus der Gallenblase bis zu seinem Eintritt in den Ductus choledochus identifiziert werden. Die A. cystica ist meistens von ihrem Zielorgan Gallenblase her leicht zu definieren.
Nach Setzen von Clips (Abb. 19.6d und e) und Cholezystektomie:Ductus cysticus, Clipping, DurchtrennungDurchtrennung der Strukturen wird die Gallenblase aus Ductus cysticus:Clipping, Durchtrennungihrem Leberbett mit der monopolaren Schere (Abb. 19.7 und Abb. 19.8) herauspräpariert. Die Gallenblase wird in einem Bergebeutel gesichert und nach Ablassen des Pneumoperitoneums (= Entspannen der Bauchdecke) über den 10-mm-Zugang epigastrisch in der Medianebene (nach Entfernung des Trokars) oder nach Umsetzen der Kamera im Nabelbereich geborgen. Falls der 10-mm-Zugang die Gallenblase nicht passieren lässt, kann digital leicht aufbougiert oder die Faszie zusätzlich eingekerbt werden.
Eine Drainage wird routinemäßig nicht gelegt. Die Faszienlücken der 10-mm-Trokar-Einstiche werden mit Einzelknopfnähten (J-förmige/„Angelhaken“-Nadel) versorgt. Die Hautnähte erfolgen intrakutan mit nichtresorbierbarem Nahtmaterial.
Stark entzündete Gallenblasen stellen teilweise Cholezystektomie:Gallenblase, entzündete, präoperative Punktioneine laparoskopische Herausforderung dar. Meistens kann nach Punktion der Gallenblase diese mit der Fasszange besser geführt werden. Bewährt hat sich, den Zugang 3 (5-mm-Trokar) gegen einen 10-mm-Trokar auszutauschen, um eine entsprechend große Fasszange einzubringen. Zusätzlich wird, um den Spül-Saug-Vorgang effektiv gestalten zu können, in den subhepatischen Raum eine Kompresse platziert, über die Spülflüssigkeit problemlos abgesaugt werden kann. Am Ende der Operation wird die Kompresse entfernt und eine Zieldrainage (Easy Flow) subhepatisch gelegt.
Alternative minimalinvasive Zugangswege
Im Rahmen der zunehmenden Cholezystektomie:laparoskopischeMinimalisierung laparoskopischer Techniken und im Zuge der vielerorts propagierten „narbenfreien“ Chirurgie haben sich alternative Methoden für die Cholezystektomie entwickelt. Erster Schritt in diese Richtung ist die Verwendung von sog. Miniinstrumentarien, die mit 2–3 mm Stärke und einer 3/5-mm-Optik die Zugangswege zum Abdomen verkleinern. Bei dieser Technik wird die Bergung der Gallenblase über einen 10-mm-Zugang im Bereich des Nabels transumbilikal oder modifiziert im Bereich suprasymphysär durchgeführt [2].
Die Single-Port-Chirurgie benutzt ein Zugangssystem, das in der Regel transumbilikal eingebracht wird, alternativ als „Multiport“-Eingriff mit multiplen Trokaren durch eine transumbilikale Faszieninzision. Durch spezielle gebogene Instrumente lässt sich eine Triangulation erreichen, die eine Cholezystektomie nach den geltenden Standards im Sinne der Patientensicherheit ermöglicht (critical view of safety = eindeutige Identifikation des Calot-Dreiecks) [58]. In Studien zeigt sich bis auf das erwähnte bessere kosmetische Ergebnis zunächst kein wesentlicher klinisch evidenter Vorteil zur konventionell laparoskopischen Cholezystektomie. Unter Umständen bedingt die minimal größere Faszieninzision eine höhere Rate an Narbenhernien. Dies muss allerdings noch mittels weiterer Studien beobachtet werden [35], [46].
Als technisch ebenfalls sicher durchführbar hat sich die CholezystektomieCholezystektomie:laparoskopische mit den NOTES-Verfahren erwiesen. Hierbei wird das NOTES:CholezystektomiePneumoperitoneum mit der Verres-Nadel transumbilikal etabliert und hier ein Kameratrokar eingebracht. Die Instrumentenzugänge werden transvaginal im hinteren Scheidengewölbe unter Sicht platziert. Nach Umsetzen der Kamera nach transvaginal erfolgt die Präparation mit langen Instrumenten, die transumbilikal sowie transvaginal eingebracht sind. Die Bergung der Gallenblase erfolgt durch eine Inzision im Scheidengewölbe [62].
Konventionelle Cholezystektomie
Nach Eröffnung der Bauchhöhle über einen Cholezystektomie:konventionelletransrektalen oder subkostalen Zugang im rechten Oberbauch erfolgt die Einstellung der Gallenblase unter Verwendung von Bauchtüchern (nach medial, kaudal, lateral) und Einsatz von Hösel-Haken (bei tiefem Situs alternativ Leberhaken). Einen Bauchwandrahmen verwenden wir in der Regel nicht, da er zu viel Platz wegnimmt. Danach spannt der Operateur mit Gallenblasenfasszangen das Calot-Dreieck an und stellt Ductus cysticus und A. cystica dar. Nach Ligatur (Vicryl® 3/0, ggf. Durchstechung bei kurzen Stümpfen) wird die Gallenblase retrograd aus dem Gallenblasenbett ausgelöst. Bei sehr unübersichtlichen Verhältnissen im Hilusbereich (Verschwartungen, Verwachsungen, schwere entzündliche Veränderungen) kann sich die primäre anterograde Entwicklung der Gallenblase als hilfreich erweisen.

Qualitätssicherung Cholezystektomie

Tab. 19.2 zeigt das operative Spektrum der Cholezystektomie: Die meisten Eingriffe können laparoskopisch Cholezystektomie:Qualitätssicherungbeendet werden.
Die Konversionsrate vom laparoskopischen auf das offene Cholezystektomie:KonversionVerfahren ist gering. Tab. 19.3 listet Gründe für das Umsteigen auf.

Komplikationen

Die Komplikationsraten der laparoskopischen Cholezystektomie sind Cholezystektomie:Komplikationen\"\r\"Cholezystektomie_KomplikationenTab. 19.4 und Tab. 19.5 zu entnehmen. Ersichtlich ist, dass der Eingriff mit einem hohen Maß an Sicherheit verbunden ist. Zu beachten ist allerdings, dass die Patienten der ASA-Klassen 4 und 5 eine signifikante Letalität von 25,8 % in ihrer Gruppe aufweisen, im Gegensatz zu einer Letalität von 0,4 % bei den ASA-Klassen 1–3 (Qualitätssicherung Nordrhein-Westfalen 2012).
Die grundsätzliche Durchführung einer Minilaparotomie für den ersten Trokar (= Kameratrokar) wird nur in sehr seltenen Fällen zu Verletzungen von Darm (0,22 %) [56] oder Gefäßen führen, dies besonders bei abdominalen Voroperationen. Zusätzliche Trokarpositionen außerhalb der Voroperationen erleichtern den Zugang, indem zunächst Verwachsungen laparoskopisch gelöst werden können. In jedem Falle sollte das Vorhandensein von Verwachsungen oder Voroperationen an die Möglichkeit einer Darmverletzung präventiv denken lassen, Cholezystektomie:Darmverletzung, iatrogenev. a. dann, wenn postoperativ Zeichen der Sepsis auftreten. Die Letalität der Laparoskopie-assoziierten Darmverletzung liegt bei 3,6 % [56].
Ductus-cysticus-Variationen können zur Verletzung bzw. zur Durchtrennung von Ductus Cholezystektomie:Gallengangsverletzungencholedochus oder Ductus hepaticus führen (Abb. 19.9). In der Lernkurve der laparoskopischen Technik ist dieses Ereignis häufiger. Dies unterstreicht die Forderung, bei Unsicherheiten über die anatomische Situation auf das offene Verfahren umzusteigen.

Falls eine intraoperative Cholangiografie durchgeführt wird, sollte berücksichtigt werden, dass dies nicht vor Gallgangsverletzungen schützt [40].

Es gibt verschiedene Klassifikationen für Gallengangsverletzungen [36], [38], [51a]Gallengangsverletzungen, intraoperative:Häufigkeitsverteilung, [53]. Die Stewart-Way-Einteilung (Tab. 19.5) basiert auf der bisher größten publizierten Patientengruppe (N = 252). Klasse-III-Verletzungen kommen mit 61 % am häufigsten vor, das Verletzungsmuster kann dabei sehr komplex ausfallen, wie Tab. 19.6 zeigt. In 75 % (N = 188) der Fälle wurde die Operation beendet, ohne dass der Operateur eine Verletzung vermutete. 33 Patienten wurden aufgrund von Schwierigkeiten bei der Exposition konvertiert. Trotzdem wurde die Verletzung nur bei 6 (18 %) dieser Patienten entdeckt. Dies deckt sich auch mit der Erfahrung anderer Autoren, dass die meisten Gallengangsverletzungen erst postoperativ diagnostiziert werden [57], [61].
Wird die Gallengangsverletzung intraoperativ bemerkt, hängt die weitere Strategie vom Ausmaß des Defekts ab. Kleinere Leckagen können durch Zieldrainage und unmittelbare postoperative Stent-Einlage via ERCP zur Ausheilung gebracht werden. Größere Verletzungen werden direkt laparoskopisch/offen angegangen, wobei tangentiale Verletzungen mit erhaltener Kontinuität unter Einlage einer T-Drainage übernäht werden. Die komplette Durchtrennung des Ductus hepaticus communis erfordert die End-zu-End-Anastomose mit T-Ductus hepaticus communis, VerletzungDrainage unter Mobilisierung des Duodenums nach Kocher. Eine Gallengangsverletzungen, intraoperative:HepatikojejunostomieHepatikojejunostomie ist dann notwendig, wenn der Hepatikojejunostomie:GallengangsverletzungenSubstanzverlust des Gallengangs > 1 cm beträgt [30].
Eine alternative Strategie besteht darin, dass prinzipiell bei jeder kompletten Durchtrennung des Ductus choledochus eine Hepatikojejunostomie vorgenommen wird, da in Ductus choledochus, Verletzungjedem Fall der Substanzverlust bzw. der Ischämieschaden des Ductus choledochus unterschätzt wird und eine End-zu-End-Anastomosierung des Ductus choledochus in dieser Situation mit einer hohen Rezidivstenoserate verbunden ist [49].
Liegt aufgrund der postoperativen Klinik (Fieber, Schmerzen) und der Laboruntersuchungen (Cholestaseparameter) der Verdacht auf Gallefistel/Biliom bzw. Gallengangsstenose Gallengangsstenose:postoperativeGallefistel, postoperativenahe, wird dies zunächst mittels CT verifiziert, eine ERCP Biliom, postoperativesklärt die biliäre Anatomie. Eine kleine Gallefistelkann dann über eine Stent-Platzierung konservativ zur Abheilung gebracht werden. Ist der Gallengang ohne Verletzung durch einen Clip okkludiert, wird dieser auf laparoskopischem Weg entfernt und nach endoskopischer Dilatation ein Stent platziert. Bei größeren Defekten ist die Laparotomie angezeigt. Die Hepatikojejunostomie (Roux-Y) stellt hier im Regelfall die Therapie der Wahl dar. Da komplexe Verletzungsmuster mit Gefäßbeteiligung vorliegen können (Tab. 19.6), sollte dies präoperativ mittels CT-Angiografie abgeklärt werden.
Kontrovers wird der ideale Zeitpunkt der Gallengangsrekonstruktion Gallengangsverletzungen, intraoperative:Rekonstruktiondiskutiert. Alle Daten legen aber die frühzeitige primäre Rekonstruktion nahe – auch im Falle einer lokalen oder generalisierten galligen Peritonitis [38].
Tab. 19.7 listet einige Regeln auf, um Gallengangsverletzungen zu vermeiden.
Ein Biliom Gallengangsverletzungen, intraoperative:Präventionoder ein subhepatischer/subphrenischer Abszess Cholezystektomie:Abszess, subhepatischer/subphrenischer, postoperativerBiliom, postoperativeswerden primär radiologisch/Abszess:subhepatischer/subphrenischer, postoperativerinterventionell drainiert.
Eine generalisierte gallige Peritonitis wird auf laparoskopischem Weg Gallengangsverletzungen, intraoperative:Peritonitisausgiebig lavagiert, die Sepsisquelle (die Gallengangsverletzung) nach oben genannten Prinzipien versorgt. Der Zeitpunkt der Reintervention muss so frühzeitig wie möglich erfolgen. Dabei sind die etablierten Ziele der Sepsistherapie einzuhalten.
Nachblutungen werden primär noch einmal laparoskopisch angegangen. Gelingt eine sichere Blutstillung auf diesem Wege nicht, wird laparotomiert. Abschließend erfolgt die Einlage einer Drainage (Easy Flow).
Wundinfektionen sind selten zu beobachten, wenn überhaupt, dann im Nabelbereich.
Bei intraoperativ eröffneter Gallenblase mit Verlust von Steinen müssen diese geborgen werden.

Sonderfall: Gallensteinileus

Eine Aerobilie mit dem klassischen röntgenologischen Bild des GallensteinileusIleus ist fast beweisend für einen Gallenstein als Ursache. Dieser wird nach Laparotomie über eine Enterotomie entfernt (Abb. 19.10a–c). Dabei wird der Darm längs inzidiert und quer vernäht. Grundsätzlich werden anschließend der gesamte Dünn- und Dickdarm inspiziert. Die in der Regel dem Gallensteinileus zugrunde liegende Fistel zwischen Gallenblase und Duodenum korrigieren wir beim Ersteingriff nicht. Meistens muss diese Fistel im weiteren Verlauf auch nicht revidiert werden. Da bis zu 40 % der Patienten eine Choledocholithiasis haben, wird der Gallengang postoperativ mittels ERCP abgeklärt.

Sonderfall: Mirizzi-Syndrom

Beim Mirizzi-Syndrom findet sich ein großer impaktierter Stein im Ductus cysticus und Mirizzi-Syndromdie begleitende akute Cholezystitis mit ausgeprägter Drucknekrose und entzündlicher Reaktion okkludiert und arrodiert den Ductus hepaticus communis.
Csendes klassifizierte das Mirizzi-Syndrom folgendermaßen [14]:
  • Typ I: externe Kompression und Obstruktion des Ductus hepaticus;

  • Typ II: cholezystobiliäre Fistel mit Erosion von weniger als einem Drittel der Zirkumferenz;

  • Typ III: cholezystobiliäre Fistel mit Erosion von zwei Dritteln der Zirkumferenz;

  • Typ IV: totale Zerstörung der Zirkumferenz.

Die präoperative Diagnose des Mirizzi-Syndroms kann unter Umständen schwierig sein – in der Regel werden Sonografie, CT, MRC und ERC (evtl. PTC) aber die Diagnose erhärten können.
Die operative Therapie wird über einen offenen Zugang durchgeführt (vereinzelt wird über laparoskopische Erfahrung beim Typ I berichtet) und reicht von einer Cholezystektomie mit direkter Naht des Gallengangs bis zur biliodigestiven Anastomose. Die präoperative endoskopische Platzierung eines Stents erweist sich für die intraoperative Situation als hilfreich.

Choledocholithiasis

Diagnostik

Die Choledocholithiasis\"\r\"Choledocholithiasisendoskopisch retrograde Cholangiografie:endoskopisch retrograde (ERC)Cholangiografie (ERC) ist der ERC (endoskopisch retrograde Cholangiografie):Choledocholithiasisdiagnostische Goldstandard für die Choledocholithiasis mit einer Sensitivität und Spezifität von über 90 % [28], da sie gleichzeitig auch therapeutisch eingesetzt werden kann. Cholangitis, Ikterus und sonografischer Nachweis von Gallengangssteinen sind die besten prädiktiven Hinweise auf das Vorliegen einer Choledocholithiasis bei Cholezystolithiasis [1]. Weitere gute diagnostische Indikatoren sind die sonografische Dilatation der Gallenwege und Bilirubinerhöhung, während Erhöhung der alkalischen Phosphatase, Amylaseerhöhung, Pankreatitis und Cholezystitis nur ein geringer prädiktiver Wert zukommt [1].
Der endoskopische Ultraschall (EUS) besitzt bei entsprechender Untersuchungserfahrung Sonografie:Choledocholithiasiseine nahezu 100-prozentige Sensitivität und eine hohe Spezifität (94 %) zur Detektion von Gallengangssteinen [4], ist jedoch nicht therapeutisch einsetzbar. Die intravenöse Cholangiografie und die Tc-HIDA sollten nicht mehr eingesetzt werden (Cholangiografie:intravenöseEN 3 [29]).

Operationsindikation

Bei cholezystektomierten Patienten mit Gallengangssteinen sollte grundsätzlich eine endoskopische Steinextraktion durch Papillotomie (EPT) vorgenommen werden (EN 2a [29]). Papillotomie:endoskopische (EPT)Altersgrenzen für die Papillotomie lassen sich heute nicht mehr begründen (EN 2a [29]). Die wesentlichen durch die EPT hervorgerufenen Komplikationen umfassen Pankreatitis (0,4–2 %), Blutung (1–4 %), Cholangitis sowie ggf. Sepsis (0,1–0,8 %) und Perforation in das Retroperitoneum (0,1 %). Falls die endoskopische transpapilläre Therapie nicht möglich ist, bietet sich alternativ zur chirurgischen eine perkutan-transhepatische Behandlung an (EN 3 [29]).
Bei Misslingen der endoskopischen oder perkutan-transhepatischen Steinextraktion können adjuvante Lithotripsieverfahren (ESWL), intrakorporale Laserlithotripsie oder elektrohydraulische Lithotripsie (EHL) eingesetzt werden.
Bei Patienten mit gleichzeitig vorliegenden Gallenblasen- und Gallengangssteinen ist das therapeutische Splitting (endoskopische Gallengangssteinbehandlung und laparoskopische Cholezystektomie) heute in Deutschland Standard (EN 3 [29]). Es ist insbesondere bei akuter und biliärer Cholangitis angezeigt (EN 2 [29]). Alternativ zum therapeutischen Splitting kann auch einzeitig offen (EN 2) oder laparoskopisch (EN 1) operiert werden [17]. Die obstruktive steinbedingte Cholangitis sollte so rasch wie möglich (bei septischen Zeichen notfallmäßig) Cholangitisdurch endoskopische Beseitigung des Steins behandelt werden (EN 1 [29]). Eine antibiotische Begleittherapie ist angezeigt (EN 2 [29]). Bei der biliären Pankreatitis mit Ikterus und/oder Cholangitis sollten eine notfallmäßige Pankreatitis, biliäreERC/Papillotomie und Steinextraktion durchgeführt werden (EN 1 [29]). Nach erfolgreicher endoskopischer Gallengangssanierung sollte eine Cholezystektomie erfolgen (EN 3 [29]).

Operationstechnik

Choledochusrevision

Die offene Choledochusrevision wird heute nur noch sehr selten durchgeführt.

Cholezystektomie:CholedochusrevisionDies ist bedingt durch die hohe Erfolgsrate der Choledochusrevision:Technikendoskopischen Technik, die darüber hinaus mit einer großen Sicherheit für den Patienten verbunden ist. Dies gilt besonders für den alten Patienten. Nur im Falle von anatomischen Besonderheiten (z. B. Billroth-II-Magen), welche die endoskopische Erreichbarkeit der Papilla Vateri vereiteln, oder wenn die komplette Sanierung des Choledochus nicht gelingen sollte, ist die Indikation zum operativen Vorgehen gegeben. Dies gelingt mittlerweile auch auf laparoskopischem Wege mit einer hohen Erfolgsquote in erfahrenen Kliniken. Durchgesetzt hat sich in Deutschland jedoch das „therapeutische Splittingverfahren“.
Nach subkostaler Oberbauchlaparotomie rechts wird der Situs unter Einsatz eines Selbsthaltesystems eingestellt. Die Gallenblase wird zunächst – falls dies nicht schon in einer vorherigen Operation geschehen ist – in typischer Weise entfernt. Dabei wird der Ductus choledocus meistens bereits über den Ductus cysticus identifiziert. Bei starken Verschwielungen im Lig. hepatoduodenale ist eine subtile Präparationstechnik notwendig, um Verletzungen der A. hepatica propria oder der A. hepatica dextra zu vermeiden. Als Identifikationshilfe kommen intraoperativer Ultraschall bzw. Probepunktionen zum Einsatz.
Vor Eröffnung des Ductus choledochus wird das Duodenum über ein ausgiebiges Kocher-Manöver mobilisiert, sodass die später einzusetzenden Gallengangsbougies mit der linken Hand des Operateurs problemlos geführt werden können (Abb. 19.11). Nach ventraler Stichinzision des Gallengangs und Erweiterung der Öffnung mit der Potts-Schere auf maximal 2 cm legen wir zwei Haltefäden. Blutungen aus den Gallengangsschnitträndern werden koaguliert. Unter Verwendung eines Foley-Katheters werden dann ausgiebig der distale und der Choledochusrevision:Spülungproximale Anteil des Gallengangs (Abb. 19.12a und b) gespült. Nach proximal geschieht dies in der Weise, dass das Gallengangssystem unter Druck mit Spülflüssigkeit aufgefüllt, der Katheter sofort entfernt wird und dadurch Steine herausgewaschen werden. Distale Konkremente werden mithilfe eines Fogarty-Katheters entfernt, der unter Führung der linken Hand des Operateurs (hinter dem Duodenum und Pankreas) über die Papille in das Duodenum geführt wird (Abb. 19.13).

Das Blocken des Ballons und das Zurückziehen des Katheters dürfen nur sehr vorsichtig erfolgen!

Die transpapilläre Passage wird mit Bougies in aufsteigender Reihenfolge (Abb. 19.14) überprüft.
Eine sehr sorgfältige Inspektion des Gallengangs wird mit dem flexiblen Choledochoskop (Abb. 19.15) angeschlossen.

Es sind immer mehr Konkremente vorhanden, als man denkt!

Da die operative Choledochusrevision nur noch in den seltenen Fällen durchführt wird, wenn eine Steinsanierung auf endoskopischem Wege nicht gelingt, muss eine komplette Steinfreiheit erreicht werden.
Abschließend wird immer eine dünne T-Drainage (Abb. 19.16a–c) (Naht des Gallengangs mit PDS® 5/0 in Einzelknopftechnik) platziert, über die eine Röntgen-Darstellung mit Kontrastmittel obligatorisch durchgeführt wird (cave: Luftblasen = Verwechslung mit Steinen). Das Legen einer Zieldrainage (Easy Flow) und fortlaufender schichtweiser Bauchdeckenverschluss folgen.
Die T-Drainage drainiert wenige Tage frei, nach Kontrastmitteldarstellung wird sie abgeklemmt. Verträgt der Patient dies (Fieberanstieg? Zieldrainage gallig? Cholestaseparameter ansteigend?), kann die T-Drainage zwischen dem 7. und 10. Tag gezogen werden. Die Entfernung der Zieldrainage erfolgt einen Tag später.
Sonderfall: transduodenale Papillotomie
Die transduodenale Papillotomie:transduodenalePapillotomie wird nur noch in den sehr Choledochusrevision:Papillotomie, transduodenaleseltenen Fällen durchgeführt, in denen es nicht gelingt, auf endoskopischem Wege ein inkarzeriertes Konkrement aus der Papille zu entfernen oder eine benigne Papillenstenose zu dilatieren bzw. zu schlitzen.
Zunächst werden alle Schritte der Choledochusrevision (s. o.) durchgeführt. Die Papille ist bei inkarzeriertem Stein gut durch das Duodenom tastbar. Über dieser Region wird das Duodenum ventral in Längsrichtung inzidiert. Bei 11 Uhr erfolgt die Schlitzung der Papille in kleinen Schritten mit dem elektrischen Messer über eine Sonde (Abb. 19.17) oder, im Falle der Inkarzeration, bis der tastbare Stein sichtbar und entfernbar wird. Die Papillenplastik (Naht der Duodenalschleimhaut an die des Ductus choledochus) wird nach vorheriger Sondierung der Einmündung des Ductus Wirsungianus mit monofilem, resorbierbarem Nahtmaterial der Stärke 5/0 in Einzelknopftechnik ausgeführt (Abb. 19.18). Das weitere Prozedere ist identisch mit dem der Choledochusrevision.

Komplikationen

Verletzungen der A. hepatica propria oder der A.Choledochusrevision:Komplikationen hepatica dextra bei frühzeitiger Aufzweigung können bei Arteria hepatica, Verletzung, iatrogeneschwierigen Verhältnissen im Lig. hepatoduodenale vorkommen. Sie müssen nach gefäßchirurgischen Prinzipien behoben werden.

Cave: Rechte Leberarterie aus der A. mesenterica superior; sie verläuft dorsolateral des Gallengangs!

Gallefisteln erweisen sich meistens als harmlos, wenn kein Abflusshindernis besteht. T- und Zieldrainage reichen als Maßnahmen aus, sie zur Abheilung zu bringen.
Schwellungszustände im Bereich der Papillenplastik können eine Pankreatitis verursachen, die in der Regel konservativ therapierbar ist. Eine Insuffizienz der Duodenalnaht kann je nach Schweregrad mit einer alleinigen Drainage oder muss mit einem weiteren Eingriff (z. B. Anastomosierung eines Roux-Y-Dünndarmschenkels auf das Duodenum) behoben werden.

Benigne Gallengangsstenose

Diagnostik und Einteilung

Benigne Gallengangsstrikturen Gallengangsstenose:benigne\"\r\"Gallengangsstenosewerden nach Bismuth klassifiziert (Abb. 19.19a–d). Eine alternative Klassifikation wurde von Neuhaus et al. [38] vorgeschlagen (Tab. 19.8). Gallengangsstrikturen sind meistens Folge vorausgehender Cholezystektomien, die typischerweise nach einem unterschiedlich langen symptomfreien Intervall entdeckt werden (80 % der Patienten werden innerhalb eines Jahres nach der Operation klinisch auffällig). Patienten, die ein langes Zeitintervall bis zur Diagnosestellung aufweisen, können sich mit dem Bild einer fortgeschrittenen biliären Zirrhose und ihren Komplikationen vorstellen.
Seltenere Ursachen sind sklerosierende Gallengangsstenose:KlassifikationCholangitis, Choledochozelen oder chronische Pankreatitis.
Gallengangsstenose:KlinikDie Klinik wird durch Ikterus und rezidivierende Gallengangsstenose:DiagnostikCholangitiden bestimmt. Sonografie und ERCP sind wegweisend in der Diagnostik, laborchemisch lassen sich erhöhte Cholestaseparameter nachweisen. Da ein komplexes Verletzungsmuster nach Cholezystektomie vorliegen kann, empfiehlt sich eine CT-Angiografie, um auch die arterielle Versorgung der Leber mit beurteilen zu können.

Differenzialdiagnostik

Differenzialdiagnostisch muss in jedem Fall ein maligner Gallengangsprozess ausgeschlossen werden. Auch unter präoperativem Einbezug von MRC, direkter Choledochoskopie mittels Baby-Mother-Technik und endoluminären Ultraschalls gelingt dies nicht immer. Erst die intraoperative Schnellschnittuntersuchung gibt letztlich Sicherheit.

Operationsindikation

Eine nach Cholezystektomie im späteren Verlauf Gallengangsstenose:Operationauftretende benigne Choledochusstenose muss definitiv chirurgisch versorgt werden. Endoskopische Stent-Techniken bieten sich als vorübergehende Maßnahme an.
Die Tab. 19.9 zeigt die möglichen endoskopischen/operativen Optionen je nach vorliegendem Typ der Gallengangsstriktur.
Wird präoperativ eine Verletzung der A. hepatica nachgewiesen (in der Regel ein Verschluss des rechten Astes), ist mit einer erhöhten postoperativen Morbididät zu rechnen (Leberabszess, Leberausfall, Stenose der Hepatikojejunostomie). Selten gelingt die Rekonstruktion des hepatischen Gefäßsystems, die unbedingte Notwendigkeit dieses Eingriffs wird sehr zurückhaltend beurteilt [5].

Operationstechnik

Nach querer rechter Oberbauchlaparotomie subkostal wird der Situs mit einem Selbsthaltesystem exponiert. Verwachsungen des Kolons zur Leber hin machen die Präparation häufig langwierig, ein stumpfes Vorgehen führt dabei zu Lebereinrissen. Ein präoperativ gelegter Gallengang-Stent erleichtert die Identifikation anatomischer Strukturen. Der GallengangsresektionGallengang wird – vorteilhafterweise unter Einsatz eines Ultraschalldissektors – isoliert (cave: Arterie und Pfortader!) und reseziert, zum Duodenum hin umstochen und zum Hilus auf seine Durchgängigkeit überprüft. Im Falle der Nachresektion sollte ein prominentes Segment IVb mithilfe des Ultraschalldissektors vom Bereich der Hepatikusgabel separiert werden. Die Rekonstruktion erfolgt mit einem 30 cm langen Jejunuminterponat, das mit seinem Mesenterium retrokolisch in die Leberpforte transferiert wird. Die Hepatikojejunostomie (End-zu-Seit) wird mit monofilem Hepatikojejunostomie:GallengangsstenoseNahtmaterial (PDS® 5/0) in Einzelknopftechnik bewerkstelligt. Vor Knüpfung der Vorderwandnähte wird eine T-Drainage eingelegt und das Operationsgebiet mit einer Easy-Flow-Drainage drainiert.

Komplikationen

Gallelecks durch Insuffizienz der Hepatikojejunostomie sind selten und durch die liegende Drainage Hepatikojejunostomie:Komplikationenin der Regel konservativ zu beherrschen. Gefäßverletzungen müssen nach gefäßchirurgischen Prinzipien versorgt werden. Die Letalität des Eingriffs liegt bei 5 % [49]. Die Langzeitkomplikationen betreffen das Auftreten einer Striktur an der Hepatikojejunostomie und die Ausbildung einer sekundären biliären Zirrhose, die u. U. eine Lebertransplantation notwendig macht. Insgesamt sind die Ergebnisse der Hepatikojejunostomie auch im Langzeitverlauf in mehr als 90 % als gut einzustufen.

Gallengangszysten

Gallengangszysten werden typischerweise im Kindesalter angetroffen, wobei Gallengangszystenungefähr 20 % erstmals im Erwachsenenalter erkannt werden [52]. Durch den zunehmend routinemäßigen Einsatz des Ultraschalls wird diese Erkrankung bei Erwachsenen immer häufiger diagnostiziert [26], [37].
Die Gallengangszysten werden nach einem Vorschlag von Todani et al. [55] unter Einbeziehung des Caroli-Syndroms [9] klassifiziert (Tab. 19.10).
Etwa die Hälfte der Patienten präsentiert sich unter dem klinischen Bild einer symptomatischen Cholezystolithiasis oder akuten Cholezystitis, ungefähr 10–55 % haben einen Ikterus, in 20–60 % kann eine Cholezystitis oder Pankreatitis vorliegen [31], [39]. Wegweisend in der Diagnostik sind MRCP und ERCP. Gallengangszysten zeigen im Verlauf in 60–80 % Komplikationen wie sekundäre biliäre Zirrhose, Hepatikolithiasis, Cholangitis, intrahepatische Abszesse, Zystolithiasis, Cholezystolithiasis. 10–30 % der Erwachsenen mit Gallengangszysten entwickeln ein cholangiozelluläres Karzinom [25].

Im Vergleich zur Normalbevölkerung ist bei Patienten mit Gallengangszysten das Karzinomrisiko 20- bis 30-fach erhöht. Konsens besteht deshalb, dass Zysten so früh wie möglich komplett reseziert werden sollten (mit Cholezystektomie).

Die operative Behandlung erfolgt typenspezifisch:
  • Typ I: Resektion des intrapankreatisch Gallengangsresektionverlaufenden Gallengangs unter Beachtung des Pankreasgangs. Die proximale Resektionsgrenze liegt knapp unterhalb der Birfurkation; intraoperative Schnellschnittuntersuchungen sind obligat zum Ausschluss eines cholangiozellulären Karzinoms.

  • Typ II: Exzision ist ausreichend.

  • Typ III: offenes, transduodenales Vorgehen.

  • Typ IVa und b: komplette Resektion des extrahepatischen Gallengangssystems. Je nachdem, ob beide Leberlappen betroffen sind (Hepatikolithiasis), eine Zirrhose oder weitere Strikturen vorliegen, muss das operative Vorgehen angepasst werden, wobei die Rolle der Leberteilresektion kontrovers diskutiert wird [12].

Das Management von Typ-V-Zysten (Caroli-Syndrom) wird ebenfalls kontrovers diskutiert. Favorisiert werden folgende Verfahren: Roux-Y-Cholangiojejunostomie, Resektion zirrhotischer Segmente bis zur Lebertransplantation.

Maligne Gallengangsstenose – hiläres Gallengangskarzinom (cholangiozelluläres Karzinom, Klatskin-Tumor)

Diagnostik und Einteilung

60–70 % der Gallengangsstenose:maligne\t \"Siehe Gallengangskarzinomcholangiozellulären Karzinome entstehen an der Cholangiozelluläres Karzinom\t \"Siehe GallengangskarzinomGallengangsbifurkation (Klatskin-Tumor), 20–30 % im distalen Gallengang und 5–10 % peripher in den Klatskin-Tumorintrahepatischen Gallengängen. Die Zuordnung der Gallengangskarzinome (proximal/distal) erfolgt in der Lagebeziehung zur Einmündung des Ductus cysticus. Bei Zustand nach Cholezystektomie ist hier auf die Lage der Clips zu achten [54]. Die primär sklerosierende Cholangitis (PSC) ist der bekannteste Risikofaktor mit Karzinomraten von 8–40 % [27]. Darüber hinaus liegt das Risiko für die Entwicklung eines cholangiozellulären Karzinoms in Gallengangszysten bei bis zu 28 % [31], [41].
Ein Gallengangskarzinom präsentiert sich häufig mit Gallengangskarzinom:KlinikIkterus und Pruritus. Eine Cholangitis mit Fieber, Schüttelfrost und abdominalen Schmerzen ist eher selten. Die Cholestaseparameter sind erhöht. Eine unilobäre Gallengangsobstruktion ist häufig mit einer Atrophie des betroffenen Leberlappens und einer Hypertrophie des nicht beteiligten Lappens assoziiert [21]. Deshalb sind das Vorliegen einer Cholestase, eines prominenten rechten oder linken Leberlappens bei der körperlichen Untersuchung und der sonografische Nachweis einer Gallengangsobstruktion verdächtig für das Vorliegen eines Gallengangskarzinoms.
Ein CA-19–9-Wert > 100 U/l in Abwesenheit einer Cholangitis spricht in hohem Maße für ein Gallengangskarzinom und ist in bis zu 85 % der Patienten mit dieser Erkrankung erhöht [10].
Endoskopische Biopsien und Bürstensaumzytologien Gallengangskarzinom:Diagnostiksind nur in 40–70 % der Patienten positiv [27a]. Diagnostisch sind CT, MRT oder sonografische Doppler-Untersuchung, die eine Tumormasse und/oder vaskuläre Beteiligung mit Flussverlust in einer Leberarterie oder Portalvene nachweist, wegweisend.
Das größte Problem der präoperativen Diagnostik besteht jedoch nach wie vor in der Zuordnung der Dignität und der Sicherung der lokalen Resektabilität. Die Einteilung der Hepatikusgabeltumoren erfolgt nach der Klassifikation von Bismuth und Corlette (Abb. 19.20a–c), die TNM-Klassifikation ist in Tab. 19.11 und Tab. 19.12 zusammengefasst. Gallengangskarzinom:TNM-Klassifikation

Differenzialdiagnostik

Die Abgrenzung eines TNM-Klassifikation:GallengangskarzinomGallengangskarzinom:DifferenzialdiagnostikGallengangskarzinoms von einer benignen Striktur bei primär sklerosierender Cholangitis (PSC) kann extrem schwierig sein. In diesem Kontext können wiederholte Bürstensaumzytologien und serielle CA-19–9-Bestimmungen über die Zeit notwendig sein, wobei ein dauerhaft erhöhter Wert von > 100 U/l stark für ein Gallengangskarzinom spricht.

Operationsindikation und Prognose

Auch wenn präoperativ keine eindeutige Gallengangskarzinom:OperationsindikationDiagnostik des Gallengangskarzinoms gelingt, sollten im Zweifelsfall die operative Exploration und, wenn möglich, die Tumorresektion durchgeführt werden.
Bei Fernmetastasen, bei positivem Lymphknotenbefund jenseits des Lig. hepatoduodenale, bei zentralen Gallenwegskarzinomen vom Typ IV nach Bismuth und/oder bei weitreichender Infiltration beider Leberlappen sowie der rechts- und linksseitigen Hilusgefäße ist eine Resektion nicht sinnvoll [47].
Die Beurteilung des R-Status ist häufig Gallengangskarzinom:palliative Therapieerst am histologischen Präparat möglich, sodass in 20–40 % R1-Resektionen resultieren [8]. Dabei soll der palliative Effekt der R1-Resektion dem interventionellen Verfahren überlegen sein: 2-Jahres-Überleben 38 vs. 10 % [6].
Insgesamt werden bei Klatskin-Tumoren Resektionsquoten von 50 % mit 5-Jahres-Überlebensraten von 28 % erreicht [6].
Im Falle der Nichtresektabilität kommen interventionelle Verfahren zur Galleableitung zur Anwendung. Dabei wird offensichtlich mit einer zusätzlichen fotodynamischen Therapie zum Stenting ein gewisser Überlebensvorteil erzielt (493 vs. 98 Tage) [44]. Sonstige palliative Verfahren (Radiotherapie, Chemotherapie) haben keinen Nutzen gezeigt.

Bei nachgewiesener Inoperabilität (CT/MRT) sollte dem Einsatz interventioneller Verfahren gegenüber den operativen Verfahren der Vorzug eingeräumt werden.

Operationstechnik

Nach querer Oberbauchlaparotomie rechts und Gallengangskarzinom:OperationstechnikEinsatz eines Selbsthaltesystems wird die Resektabilität überprüft (s. o.). Nach typischer Cholezystektomie wird der Ductus choledochus distal der Einmündung des Ductus cysticus isoliert und in den Leberhilus verfolgt. Die Variabilität der Leberhilusanatomie (Arterie!) erfordert eine subtile Präparationstechnik. Bei intraduktalem Wachstum des Tumors kann die Hepatikusgabel jedoch gut von Arterie und Pfortader isoliert werden. Die der Hepatikusgabel aufliegende Leberkapsel (Segment IVb) wird unter Einsatz des Ultraschallmessers abpräpariert. Wichtig ist die Freilegung der beiden Ductus hepatici bis an ihre erste Aufzweigung. Nach distal erfolgt die Absetzung des Ductus choledochus duodenumnah.
Die Tumorfreiheit der Resektionsgrenzen muss intraoperativ stets durch Schnellschnittdiagnostik überprüft werden.
Gallengangskarzinom:CholangiojejunostomieDanach erfolgt die Rekonstruktion des Galleabflusses mit Cholangiojejunostomieeiner 30–40 cm ausgeschalteten Roux-Y-Dünndarmschlinge, die retrokolisch in den Leberhilus transferiert wird. Mehrere Gallengänge werden einzeln oder nach Seit-zu-Seit-Anastomose untereinander in Einzelknopftechnik mit monofilem Nahtmaterial der Stärke 5/0 End-zu-Seit in den Darm eingepflanzt (Abb. 19.21). Auf Drainagen, die über die Anastomosen nach intrahepatisch vorgeschoben werden, wird verzichtet. Die Einlage von T-Drainagen halten wir für angezeigt. Der Anastomosenbereich selbst wird drainiert. Einige Autoren halten aber auch an der inneren transhepatischen Drainage fest.

Komplikationen

Gallefisteln sind durch die liegende Zieldrainage meistens ausreichend drainiert, eine operative Revision ist notwendig, wenn sich Zeichen der Sepsis zeigen. Bei Verletzung größerer Gefäße ist die sofortige Gefäßnaht oder -rekonstruktion erforderlich.

Gallenblasenkarzinom

Diagnostik

Das Gallenblasenkarzinom ist selten, sein Anteil an allen Gallenblasenkarzinom\"\r\"GallenblasenkarzinomMalignomen liegt bei 0,6–3 % [23].
In ca. 1 % der durchgeführten Cholezystektomien wird postoperativ bei der histologischen Aufarbeitung ein Gallenblasenkarzinom gefunden. Dabei sollte das sonografische Zeichen des „gefangenen Steins“ (d. h., der Stein bewegt sich nicht bei Lageveränderung des Patienten) bereits präoperativ immer an die Möglichkeit eines Karzinoms denken lassen.
Im Frühstadium des Gallenblasenkarzinoms gibt es Gallenblasenkarzinom:Klinikkeine spezifischen klinischen Symptome. Schmerzen im rechten Oberbauch, Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit, Gelbsucht und Gewichtsverlust zeigen ein fortgeschrittenes, in der Regel nicht resektables Karzinom an. 45 % der Patienten präsentieren sich mit Ikterus, 20 % haben Aszites und in 10 % liegt eine Obstruktion des Duodenums vor [15].
Liegt präoperativ der Verdacht auf ein Gallenblasenkarzinom vor, muss ein Tumor-Staging durchgeführt Gallenblasenkarzinom:Tumorstagingwerden, das Sonografie, CT, ERCP, MRC und PTC umfasst. Der Einsatz der Laparoskopie ist in diesem Kontext bisher nicht klar definiert.
Ein Carcinoma in situ oder ein Tumor, der noch nicht die Wand der Gallenblase durchbrochen hat, ist in etwa 10 % anzutreffen. Weitere 15 % zeigen ein invasives Tumorwachstum, das entweder das Gallenblasenbett oder regionale Lymphknoten involviert. Die meisten Patienten präsentieren sich leider – v. a. dann, wenn eine Gelbsucht vorliegt – mit einem weit fortgeschrittenen Stadium, das eine Resektabilität ausschließt. Karzinome des Ductus cysticus werden den Karzinomen der Gallenblase zugerechnet (TNM-Klassifikation Tab. 19.13).Gallenblasenkarzinom:TNM-Klassifikation

Operationsindikation und Prognose

Liegt ein Carcinoma in situ (TNM-Klassifikation:GallenblasenkarzinomGallenblasenkarzinom:Operationsindikation/-technikTis), Mukosakarzinom (T1A) oder ein Primärtumor der Kategorie T1b (Infiltration der Muskularis) vor, ist eine Cholezystektomie ausreichend. Bei Tumoren der Kategorie T2 und mehr muss die Resektion des Gallenblasenbetts mit einem ca. 3 cm breiten Saum angeschlossen oder eine anatomische Leberresektion (Segmente IVb und V) mit Lymphadenektomie entlang dem Lig. hepatoduodenale Lymphadenektomie:Gallenblasenkarzinomdurchgeführt werden. Bei Infiltration des Ductus choledochus kann eine Mitresektion indiziert sein.

Nach laparoskopischer Cholezystektomie und zufällig entdecktem Karzinom sind die Trokarkanäle bei der Reoperation zu exzidieren.

Wird bei Patienten aufgrund Gallenblasenkarzinom:palliative Therapiepräoperativer Diagnostik ein Lymphknotenbefall jenseits des Lig. hepatoduodenale festgestellt, sollte von einer chirurgischen Therapie Abstand genommen werden, da die Patienten auch im Falle radikaler Operationen nicht geheilt werden können [16].
Als palliative Therapie können bei Beteiligung der intra- und extrahepatischen Gallengänge endoskopische und interventionell-radiologisch Behandlungsverfahren zur Anwendung kommen.
Die 5-Jahres-Überlebensrate für die Stadien I, II, III und IV betragen 40–100 %, 10–80 %, 5–60 % und 1–25 % [16].

Operationstechnik

Nach rechtsseitiger querer Oberbauchlaparotomie subkostal wird der Situs mit einem Selbsthaltesystem eingestellt und die Resektabilität überprüft. Bei ausgedehnter Tumorinfiltration des Lig. hepatoduodenale, der Leber sowie Befall der Lymphknoten jenseits des Lig. hepatoduodenale (intraoperativer Schnellschnitt!) verzichten wir auf ein weiteres chirurgisches Vorgehen, auch wenn palliative Verfahren grundsätzlich möglich sind. Zu bevorzugen sind hier die interventionell endoskopisch-radiologischen Verfahren.
Ist die Gallenblase noch nicht entfernt, werden zunächst Ductus cysticus und A. cystica abgesetzt. Zur Darstellung der Hilusanatomie wird das Ultraschallmesser eingesetzt. Die Resektionsgrenze wird mit dem elektrischen Messer auf der Leberoberfläche markiert und Anteile der Segmente IVb und V (Abb. 19.22) unter Einhaltung eines Tumorabstands von 3 cm mithilfe des CUSA unter Einflussokklusion (Pringle-Manöver) reseziert (Abb. 19.23). Größere tubuläre Pringle-ManöverStrukturen werden ligiert, kleinere koaguliert. Noch unter Einflussokklusion wird die Resektionsfläche im „Spray“-Modus oder mit der bipolaren Pinzette elektrokoaguliert.
Nach Aufhebung des Pringle-Manövers werden Blutungen punktgenau identifiziert und mit monofilem Nahtmaterial umstochen (cave: große, durchgreifende Umstechungen!).
Die Gallengangskarzinom:LymphadenektomieLymphadenektomie erstreckt sich bis zum Truncus coeliacus Lymphadenektomie:Gallengangskarzinomund zum unteren Duodenalknie. Routinemäßig wird das Operationsgebiet mit einer Zieldrainage versorgt.

Komplikationen

Nachblutungen erfordern die Gallenblasenkarzinom:Komplikationen, postoperativeRelaparotomie und sorgsame Identifizierung der Blutungsquelle.
Gewarnt werden muss ausdrücklich vor großzügigen Umstechungen (cave: Kompromittierung der Gefäßversorgung der anatomischen Leberhälften!). Unterbindungen oder Umstechungen zentraler Gefäßstrukturen können zum postoperativen Leberausfall bis zum Koma führen.
Verhindert wird diese in der Regel letale Komplikation durch eine detaillierte Darstellung der anatomischen Hilusstrukturen bis in die ersten Aufzweigungen vor der eigentlichen Resektion.
Gallenfisteln sind durch die liegende Drainage meistens ausreichend therapiert und kommen von selbst zum Versiegen; selten ist eine operative Revision erforderlich.

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