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B978-3-437-23892-5.00019-1

10.1016/B978-3-437-23892-5.00019-1

978-3-437-23892-5

Indikationen zur Bronchoskopie

Tab. 19.2
Diagnostische Bronchoskopie Therapeutische Bronchoskopie
Bronchiale und transbronchiale Biopsien (auch ultraschallgesteuert [EBUS]) Fremdkörperentfernung
Zytologie (Bürsten, Lavage) Reduktion obstruktiver Tumoren (Laser, Kryotherapie etc.)
Ursachenfindung Hämoptysis, unklarer Husten Dilatation von Obstruktionen
Palliativverfahren (z. B. Stenting, Ventileinlage)
Stillung endobronchialer Blutungen
Fistelverschluss

Anästhesie außerhalb des Operationssaals („Weiße Zone“)

Sebastian Brandt

Beate Sedemund-Adib

  • 19.1

    Anästhesie für neuroradiologische Diagnostik und Interventionen Beate Sedemund-Adib572

    • 19.1.1

      Allgemeines572

    • 19.1.2

      Akuter Schlaganfall/Rekanalisationseingriffe572

    • 19.1.3

      Embolisation intrazerebraler Aneurysmen und Gefäßfehlbildungen573

    • 19.1.4

      Extrakranielle neuroradiologische Interventionen574

  • 19.2

    MRT-Diagnostik Sebastian Brandt und Beate Sedemund-Adib575

    • 19.2.1

      Vorteile575

    • 19.2.2

      Besonderheiten aufgrund des starken Magnetfelds575

    • 19.2.3

      Kontraindikationen575

    • 19.2.4

      Probleme bei der Durchführung576

    • 19.2.5

      Anästhesie im MRT: Patientengruppen577

    • 19.2.6

      Voraussetzungen für Anästhesieleistungen im MRT577

    • 19.2.7

      Notfall während der MRT-Untersuchung580

  • 19.3

    Bronchoskopie Beate Sedemund-Adib580

    • 19.3.1

      Allgemeines580

    • 19.3.2

      Bronchoskopie ohne Allgemeinanästhesie582

    • 19.3.3

      Flexible Bronchoskopie in Allgemeinanästhesie583

    • 19.3.4

      Kinder-Bronchoskopie583

    • 19.3.5

      Starre Bronchoskopie584

    • 19.3.6

      Postoperatives Management585

    • 19.3.7

      Mediastinal Mass Syndrome585

Anästhesie für neuroradiologische Diagnostik und Interventionen

Beate Sedemund-Adib

Allgemeines

Die Anzahl diagnostischer und interventioneller neuroradiologischer Eingriffe, die eine anästhesiologische Betreuung erfordern, nimmt stetig zu, da sich Indikationen und Therapieoptionen rasant weiterentwickelt haben. Die Eingriffe können sowohl geplant als auch notfallmäßig unter hohem Zeitdruck stattfinden (z. B. akuter Schlaganfall).
  • Voruntersuchungen zur Einschätzung des Risikos des Pat.: Antikoagulation?, Gerinnungsstatus, BGA, EKG, CCT.

  • Planung des Vorgehens interdisziplinär (Neuroradiologie, Anästhesie, Neurologie, ggf. Neurochirurgie); Nachsorge: Stroke-Unit. Intensivstation?

VoraussetzungPrämedikationsvisite (falls elektiv), Anordnung von Medikamenten zur Prämedikation, Flüssigkeits- und Nahrungskarenz; bei Notfallindikation mind. Krankengeschichte und Medikation erheben, Antikoagulation?, Laborwerte, Neurostatus (Pupillen!), Intubationsanatomie: bei erwartet schwierigem Atemweg Einleitung an geeignetem Ort (z. B. Schockraum) erwägen, da Lagerung in der Angiosuite nur suboptimal möglich.
PatientenBreites Patientenspektrum von jung und gesund bis alt und multimorbide, Notfallpat. häufig bewusstseinsgetrübt, aspirationsgefährdet (Nüchternheit? Hirndruck?), Intensivpat.
BesonderheitenStrahlenschutz erforderlich, schlechter Zugang zum Patienten (sterile Ganzkörperabdeckung), Position von Anästhesiegerät und Monitoring richtet sich nach den Gegebenheiten der Rx-Monitore und des Angiografiegeräts (meist am Fußende seitlich) Infusionsleitungen und Beatmungsschläuche müssen gut vor den rotierenden C-Bögen gesichert werden.
Indikationenfür Narkose: Angiografische Diagnostik, Angioplastie und Stenting von Gefäßstenosen, Rekanalisation (Thrombektomie, Lyse, Spasmolyse), Embolisation z. B. mittels Coiling von Aneurysmen, AV-Malformationen, Fisteln und Tumoren.
MonitoringStandardmonitoring (EKG, SPO2, etCO2), inv. Blutdruck, selten NIBD ausreichend, mind. zwei gut laufende periph. Zugänge (1 × für Volumen und Anästhetika, 1 × für Antihypertensiva bzw. Katecholamine), Blasenkatheter mit Temperaturmessung. Regelmäßige Blutzuckerkontrollen → Normoglykämie!
EinleitungAnschluss des Monitorings, periphervenöser Zugang. Arterie wach in LA (kont. Einhalten des Ziel-MAP), dabei Notfallmedikamente (Vasopressoren und Antihypertensiva) vorhalten, endotracheale Intubation (ggf. RSI).
AnästhesieführungTiefe Allgemeinanästhesie, bevorzugt TIVA (volatile Anästhetika erhöhen den zerebralen Blutfluss und Hirndruck).
GefahrenRuptur eines intrakr. Gefäßes bzw. Aneurysmas (akute ICB), Vasospasmus, Embolie, Coil-Fehllage, Kontrastmittelreaktion.

Akuter Schlaganfall/Rekanalisationseingriffe

AtemwegSchlaganfall, akuterRekanalisationseingriffeStandard: Endotracheale Intubation, nach Rücksprache mit Neuroradiologen wird bei vigilanzgeminderten Patienten evtl. darauf verzichtet, Vorteil: kein Zeitverlust, weniger Blutdruckprobleme – Aber: Aspirationsrisiko, Bewegungen des Pat. bei intrazerebral liegenden Kathetern potenziell gefährlich.
Vorbereitungs. o.
  • Im Angiografieraum: Anschluss des Monitorings, periphervenöser Zugang. Arterie wach in LA (Ziel-MAP!!!). TIVA bevorzugt (zerebraler Blutfluss bei Hirndruck, PONV).

  • Neuroradiologische Therapieoptionen: Thrombektomie, intraarterielle Thrombolyse, intraarterielle transluminale Angioplastie, Stenting.

  • Postinterventionell: Zügige Extubation anstreben (Beurteilung des Neurostatus!), Verlegung auf die Stroke-Unit (evtl. über Aufwachraum), Intensivstation falls medizinisch begründet, evtl. auch intubiert und beatmet (z. B. initialer GCS < 8, Folgeintervention zeitnah geplant, Körperkerntemperatur < 35 °C, hoher Katecholaminbedarf, Hirndruck etc.).

Stroke: Time is brain! Ziel-MAP mit Neuroradiologie bestimmen und streng einhalten, Normokapnie, Normoglykämie, Normothermie

  • Interventionelle Therapie von Vasospasmen: Vasospasmen sind eine häufige Komplikation nach Subarachnoidalblutung (z. B. bei rupt. Aneurysma). Neben der klassischen Therapie (z. B. 3-H-Therapie, syst. Ca2+-Antagonisten) werden Spasmen zunehmend auch interventionell mittels Angioplastie und intrazerebraler (arterieller) Spasmolyse (Nimodipin) therapiert. Die Pat. sind in aller Regel bereits intubiert und beatmet. Blutdruckziel einhalten. Auch das lokal verabreichte Nimodipin senkt häufig den MAP – rechtzeitig mit Volumen/Vasopressor gegensteuern.

Embolisation intrazerebraler Aneurysmen und Gefäßfehlbildungen

Gefäßmissbildungen:EmbolisationAneurysma:EmbolisationEingriffe elektiv oder notfallmäßig bei akuter subarachnoidaler Blutung.
  • Indikationen: Aneurysmen, arteriovenöse Malformationen, durale arteriovenöse Fisteln, Malformation der Galen-Vene bei Neugeborenen, Tumorembolisation.

  • Therapie: Embolisation z. B. mittels Coiling, Gewebekleber, Standing oder einer Kombination der Verfahren, dabei Navigation mit Mikrokathetern in kleinen intrakraniellen Gefäßen bzw. Aneurysmen.

  • Vorbereitung: 19.1.2.

    Anästhesieeinleitung: Obligat tiefe Allgemeinanästhesie mit endotrachealer Intubation! RSI bei Nichtnüchternheit oder Hirndruck. Arterielle Blutdruckmessung wach in LA; bei ansonsten gesunden Elektiv-Pat. kann man die Arterie nach Einleitung legen, wenn bisher keine Aneurysmablutung oder Coiling/Clipping in der Anamnese. Blutdruckextreme sind strikt zu vermeiden!

    Blasenkatheter legen, Thermomanagement planen z. B. mit röntgendurchlässiger Wärmematratze, da wenig Körperoberfläche für Wamluftdecken zur Verfügung steht (Eingriffe können sehr lange dauern). Frühzeitig Kreuzblut abnehmen und EKs testen lassen.

  • Anästhesieführung: Präferenziell TIVA.

    Patientenbewegung strikt vermeiden, in kritischen Phasen Relaxation erwägen.

  • Komplikationen: Ruptur (akute ICB), Krampfanfall, Gefäßspasmen, Coildislokation und Okklusion der zuführenden Gefäße, im Verlauf (bei Z. n. SAB): Vasospasmen, Hydrozephalus, Hyponatriäme, Rezidivblutung.Gefäßmissbildungen:RupturGefäßmissbildungen:PerforationAneurysma:RupturAneurysma:Perforation

Akute Ruptur bzw. Perforation

Sofort MAP auf den niedrigst akzeptablen Wert reduzieren (Rücksprache Neuroradiologe), milde Hyperventilation bei Hirndruck, Vorbereitung auf Notfalltransport ins CT bzw. in den OP zur Kraniotomie.

  • Postinterventionell: Intensivstation, Intermediate Care Station. Extubation bei Elektivpatienten und komplikationslosem Verlauf möglich. Ansonsten Verlegung intubiert und beatmet.

Extrakranielle neuroradiologische Interventionen

Interventionen, extrakranielle neuroradiologischeEingriffe elektiv oder notfallmäßig.
  • Indikationen: Epistaxis, Karotisstenose, akute Karotisruptur (z. B. bei Tumor, Infektion). Extrakranielle neuroradiologische Eingriffe erfordern im Allgemeinen keine Allgemeinanästhesie per se. Sie werden in der Regel in Lokalanästhesie mit oder ohne anästhesiologisches Stand-by bzw. Analgosedierung vorgenommen.

  • Interventionelle Therapie der extrakraniellen Karotisstenose:

    Patienten: Meistens ältere Patienten mit zahlreichen kardiovaskulären Risikofaktoren (z. B. KHK, pAVK, Atherosklerose, aHT, Diab. mell., Niereninsuffizienz), Einnahme zahlreicher Medikamente, u. a. duale Thrombozytenaggregationshemmung, Thrombininhibitoren, Insulin, Antidiabetika, Antihypertensiva, Betablocker.

Cave

Schlaganfallrisiko deutlich erhöht.

  • Therapieoption: Karotis-Stent-Implantation.

  • Komplikationen:

    • Durch Angioplastie bzw. die Expansionskräfte des Stents → Bradykardie, Hypotension. Prophylaxe: Vor Beginn der Manipulation Atropin i. v., falls schwer (selten) und anhaltend → temporärer Schrittmacher (transthorakal, intravenös).

    • Ischämie: z. B. Müdigkeit, zunehmende Unruhe, mögliche Sprachstörungen bis zum Sprachverlust, Lähmungserscheinungen meist der gegenüberliegenden Körperhälfte, Bewusstlosigkeit, → intrakranielle Bildgebung zum Ausschluss einer intrakraniellen Blutung (moderne Angiografiesysteme erlauben ein [orientierendes] CCT!).

    • Karotisruptur → Notfallintubation und sofortige operative Intervention.

    • Postinterventionell: Nachblutung mit Atemnot und Schluckstörungen → sofortige Intubation und operative Intervention.

Cave

Airway, Intubation kann durch Hämatom extrem schwierig sein, Hilfsmittel wie Glidescope oder Bronchoskop aber hier nutzlos!

  • Weiteres Vorgehen postoperativ: 24-stündige Überwachung, Intensivstation oder IMC.

MRT-Diagnostik

Sebastian Brandt und Beate Sedemund-Adib

Vorteile

  • MRT-DiagnostikKeine Strahlenbelastung.

  • Keine knochenbedingten Artefakte.

  • Hohe diagnostische Aussagekraft.

  • Hohe räumliche Auflösung, guter Weichteilkontrast.

Besonderheiten aufgrund des starken Magnetfelds

  • MRT-Diagnostik:MagnetfeldMagnetfeldMRT-Untersuchungsraum: Der Scanner erzeugt permanent ein sehr starkes Magnetfeld („static magnetic field“) → d. h. auch vom Personal dürfen keine ferromagnetischen Gegenstände in den Raum gebracht werden, z. B. Kugelschreiber, Scheren, Kanülen, Uhren, Pieper, Stethoskop; Magnetkarten werden gelöscht.

  • Das Magnetfeld besteht, auch wenn keine Bilder aufgezeichnet werden. Während der Untersuchung herrscht zusätzlich ein starkes elektrisches Hochfrequenzfeld.

  • Klinisch genutzte Scanner reichen von 0,5 bis 3,0 Tesla (1 Tesla = 10.000 Gauß, natürliches Erdmagnetfeld = 1 Gauß), Forschungs-MRT erreichen noch weit höhere Feldstärken (zzt. bis 11,7 Tesla).

  • Bei hohen Magnetfeldstärken (≥ 3 Tesla) können u. U. folgende Phänomene auftreten: Schwindel, metallischer Geschmack, Übelkeit, Muskelzuckungen.

  • Hörschutz (z. B. Kapselgehörschutz, Ohrstöpsel): Wichtig für Pat. und Anästhesisten. Während des Scans werden bis > 100 dB erreicht! Cave: Auch Pat. in Allgemeinanästhesie benötigen einen Hörschutz! (Narkose schützt nicht vor Lärmschäden, im Gegenteil: der Stapediusreflex wird ausgeschaltet).

  • Lange Untersuchungszeiten (z. T. mehrere Stunden).

Kontraindikationen

Metall im oder am Körper
MRT-Diagnostik:Metall im KörperMRT-Diagnostik:KontraindikationenPat. mit nicht entfernbarem Metall oder Metallhaltigem im oder am Körper (im Zweifel mit dem Personal vom MRT abklären) können nicht untersucht werden, z. B. Pat. mit
  • Herzschrittmacher (erste MR-kompatible Modelle sind auf dem Markt) oder implantiertem kardialen Defibrillator (ICD).

  • Insulinpumpen.

  • eisenhaltigen Implantaten, Tätowierungen und Permanent-Make-up.

  • Neurostimulatoren, Kochlear-Implantaten, Hörhilfen.

  • Endoprothesen (heute allerdings üblicherweise aus MRT-kompatiblen Materialien).

  • Thermometer im Urinkatheter (vorher entfernen oder wechseln).

  • alten Aneurysmaclips.

  • metallhaltigen künstlichen Herzklappen (falls keine Informationen vorliegen, Herstellerfirma anrufen).

Folgen können sein: Verlagerung, Erhitzung mit Verbrennung, Funktionsverlust, Umprogrammierung. Die Entscheidung, ob ein MRT trotzdem durchführbar ist, und damit die Verantwortung trägt der Radiologe.

Achtung

Verspürt ein Patient, Schmerzen, Wärme, Vibration im Bereich eines Implantats MRT abbrechen!

Entfernen von metallhaltigen Medizinprodukten oder Medikamenten
  • Anzahl der Sonden und Katheter auf ein Minimum reduzieren, da zu viele Komponenten eine Spule bilden und Verbrennungen verursachen können.

  • Swan-Ganz-Katheter: Entfernen.

  • Spiraltuben/Spiraltrachealkanülen: Vorher wechseln.

  • EKG-Elektroden: Wechseln auf MR-taugliche Elektroden.

  • Metallknöpfe: Entfernen.

  • Transdermale Medikamentensysteme, die metallbeschichtete Folie enthalten: Entfernen.

  • Weiße Pflasterstreifen (Leukoplast®) können Zinkoxid enthalten: Entfernen.

  • Zinkhaltige Kindercreme (v. a. im Windelbereich): Entfernen.

  • Reißverschlüsse, Zahnprothesen: Entfernen.

Gefahren

  • Ferromagnetische Gegenstände werden vom MR-Scanner stark angezogen und können durch Projektileffekte eine ernsthafte Gefährdung für den Pat. darstellen. Es sind in der Literatur Todesfälle beschrieben.

  • Elektrisch leitfähige Materialien (z. B. auch kohlefaserverstärkte Kunststoffe) können durch Erhitzung zu Verbrennungen führen.

  • Jede leitende Kabelschleife bildet im MRT eine induktive Stromspule, die sich erhitzen und Verbrennungen verursachen kann.

  • Auch im Notfall darf kein MRT-inkompatibles Material in den Scannerraum verbracht werden!

Probleme bei der Durchführung

  • Spezielle Geräte für Narkose und Überwachung im MRT-Raum → regelmäßige Schulungen für Pfleger und Ärzte notwendig.

  • Gerätetechnik und Patientenüberwachung muss den gleichen Standards und Anforderungen wie im OP-Bereich folgen.

  • Spezielles MRT-taugliches Anästhesiegerät: Sämtliche Versorgungsleitungen wie Sauerstoff, Druckluft, Narkosegasabsaugung werden über spezielle Zuführung in den Untersuchungsraum geführt. Es darf keine stromführende oder andere Leitung von außen ohne Entkopplung in den Untersuchungsraum geleitet werden! Die vom Hersteller mitgelieferten Leitungen dürfen nicht durch normale Verlängerungskabel verlängert werden!

  • Spezielles MRT-taugliches Patientenmonitoring erforderlich (optische Kabel für EKG und Pulsoxymetrie [SpO2]).

Cave

Verlängerung der Leitung für MRT-unsichere Spritzenpumpen ist nicht zulässig: Eine sichere Applikation der eingestellten Förderrate ist durch die hohe Schlauch-Compliance nicht gewährleistet!

  • Bereits vorher, auf Station: Entbehrliche Geräte definieren und entfernen.

  • Dauerkatheter mit Temperatursonde entfernen.

  • Spiraltuben/Spiraltrachealkanülen gegen andere tauschen, d. h. Umintubation einplanen.

  • Implantate: Siehe Herstellernachweis, falls nicht vorhanden, Firma anrufen.

  • Angst des Pat. vor der engen Röhre.

  • Absolutes Ruhigliegen notwendig (v. a. im Submillimeterbereich müssen Bewegungsartefakte ausgeschlossen sein) → v. a. bei Kindern ist nicht von einer ausreichenden Kooperation während der langen Untersuchungszeit auszugehen!

  • Gefahr von lokalen Verbrennungen, wenn sich feuchte Haut des Pat. berührt, z. B. anliegender Arm, Oberschenkel, Unterschenkel (eine Hochfrequenzstromschleife wird aufgebaut).

  • Direkter Zugriff auf den Pat. während der Durchführung nicht möglich.

  • Rüstzeit und Nachbereitung sind zeitaufwendig: eine anästhesiologisch betreute MRT-Untersuchung verzögert den Patientenfluss erheblich: Planung mit Radiologie.

Anästhesie im MRT: Patientengruppen

  • Kritisch kranke Pat. (Schockraum, Intensivstation, beatmete Pat. aus dem OP).

  • Unkooperative Pat. (Kinder bis ins Schulalter, klaustrophobische, demenzkranke, behinderte Pat.).

  • Pat. mit unwillkürlichen Bewegungsstörungen (z. B. Morbus Parkinson, Dykinesien etc.).

  • Pat. mit starken Schmerzen, die nicht für die Dauer der Untersuchung im MRT liegen können.

Voraussetzungen für Anästhesieleistungen im MRT

  • Anästhesist, der die Räumlichkeiten, das Equipment und die örtlichen Probleme kennt und regelmäßig geschult wird, sowie alle potenziellen Zwischenfälle beherrschen kann.

  • Adäquate (MR-taugliche) Ausrüstung. Keine Kompromisse auf Kosten der Patientensicherheit!

  • Logistik für Organisation und Ablauf.

Monitoring
Unbedingt notwendig: Pulsoxymetrie, Beatmungsdruck, Atemminutenvolumen, FiO2, Atemfrequenz, etCO2, Narkosegaskonzentration, nichtinvasive Blutdruckmessung, ggf. invasive Blutdruckmessung.

Taktik: Anästhesist muss bei Säuglingen und potenziell instabilen Pat. (z. B. Intensivpat.) im Scannerraum bleiben. Ansonsten nach eigener Einschätzung.

Wifi-basierte Tochtermonitore und Bedienkonsolen für Patientenmonitoring, Spritzenpumpen und Anästhesiegeräte sind kommerziell verfügbar. Visualisierung des Patienten mittels MR-tauglichen Kameras kann sehr nützlich sein.

Materialanforderungen
  • Unterbrechungsfreie Stromversorgung.

  • Gasversorgung für Sauerstoff und Druckluft.

  • Narkosegasabsaugung.

  • MRT-taugliche Spritzenpumpen, Patientenmonitoring, Laryngoskop, Beatmungsbeutel.

  • Lange Beatmungsschläuche.

Materialbedingte Fehlerquellen
  • Der Abstand mit dem die Geräte zum Scanner positioniert werden können, ist vom Hersteller vorgegeben.

    • Lange Beatmungsschläuche erforderlich → vergrößertes kompressibles Schlauchvolumen.

    • !

      Schlauch-Compliance und vergrößerter Totraum stellen bei der Beatmung von Säuglingen mit kleinen Hubvolumina eine große Gefahr durch fehlerhafte Beatmung dar.

    • !

      Großer Unterschied zwischen dem am Gerät eingestellten und dem die Lungen erreichenden Tidalvolumen mit Hypoventilation.

  • Beatmung: MRT-taugliche Anästhesiegeräte erlauben meist nur relativ einfache Beatmungsmuster. Vorsicht bei MRT von Schwerkranken mit komplexen Beatmungsmustern. Standard: Druckkontrollierte Beatmung.

Neuheiten

Es gibt inzwischen MR-kompatible Intensivbeatmungsgeräte z. B. Servo-i MR. Vorteil: Kein Wechsel des Beatmungsgeräts nötig, komplexe Beatmungsmodi möglich.

Bei Früh- und Neugeborenen besteht die Möglichkeit, MRT-kompatible Inkubatoren zu verwenden. Auf der Intensivstation werden diese Kinder bereits in diesen speziellen Inkubatoren gelagert, ins MRT transportiert und dort untersucht. Erneute Umlagerungen sind nicht nötig.

Einleitung, Überwachung, Weiterführung und Ausleitung der Narkose
Optimal: Einleitung der Pat. in einem Extraraum nahe beim MRT-Bereich.
Hier auch Aufbewahrungsort für MRT-kompatibles Zubehör, Einmalschläuche, Atemkalk, spezielle EKG-Elektroden. Im Einleitungsbereich ist es möglich, nicht-MRT-kompatibles Gerät und einen entsprechenden Patientenmonitor zu benutzen. Bei Verlassen des Einleitungsraums Pat. direkt auf den MRT-Tisch legen und an das vorher getestete MRT-Anästhesiegerät anschließen. Das spezielle Anästhesiegerät bleibt fest im MRT-Raum stehen. Die Ausleitung erfolgt üblicherweise und idealerweise erneut im Extraraum.
  • Nahrungskarenz: Wie üblich.

  • Prämedikation Kinder: MRT-Diagnostik:KinderFalls erforderlich und nach Absprache, z. B. Midazolam 0,5 mg/kg KG p. o. oder 0,5–1 mg/kg KG rektal, EMLA-Pflaster. I. v. Zugang bereits auf Station, um stressfreies Einschlafen zu gewährleisten.

  • Kinder und Säuglinge:

    • Einleitung z. B. i. v. oder inhalativ mit Sevoflurane, Intubation, Larynxmaske, Weiterführung der Narkose entweder i. v. oder balanciert.

    • Ausleitung z. B. Sevoflurane-Narkose.

    • Beatmung z. B. druckkontrolliertes Verfahren.

  • Beatmete und sedierte Pat. von der Intensivstation, aus dem Schockraum (Kinder und Erwachsene): Intravenöse Anästhesie, Fortführung der bislang auf der Intensivstation durchgeführten Sedierung anhand des persönlichen Bedarfs der Pat. (z. B. Remifentanil und Propofol oder Midazolam und Sufentanil). Druck- oder volumenkontrollierte Beatmung unter Intubation/Tracheotomie.

  • Erwachsene: Einleitung i. v., Intubation, Larynxmaske, Weiterführung intravenöse Anästhesie als TIVA. Beatmung: Klassische volumenkontrollierte oder druckkontrollierte Beatmung.

  • Neugeborene, nicht beatmet: Wenn Sedierung, dann cave: Apnoerisiko!

  • Ängstliche Pat.: Einfühlungsvermögen, Mut zusprechen, Midazolam zur Sedierung.

Analgosedierung bei Kindern

MRT-Diagnostik:Analgosedierung KinderMRT-Untersuchungen bei Säuglingen und Kindern ohne erhöhtes Aspirationsrisiko können fast immer sehr gut in Sedation bei erhaltener Spontanatmung vorgenommen werden. Voraussetzung: Nüchternheit, i. v. Zugang, O2-Maske, etCO2-Messung, SpO2, NIBP, EKG, sofortige Interventionsbereitschaft (Intubation, Larynxmaske etc.), mit Kinderanästhesie erfahrener Anästhesist.

Analgosedierung (für Säuglinge und Kinder)
  • Midazolam: 0,1 mg/kg KG i. v. (auf dem Elternschoß) → Transfer auf den Scannertisch, Monitoring und O2-Insufflation (mit integer. etCO2) installieren.

  • Propofol-Bolus:

    • Initialbolus 1 mg/kg i. v.

    • Weitere Boli: 0,5 mg/kg i. v.

  • Parallel Anschluss Spritzenpumpe Propofol, Initialrate 5 mg/kg/h, Steigerung jeweils um 1 mg/kg/h bis Kind ausreichend sediert (bis max. 8 mg/kg/h).

  • Eine Rolle unter den Schulterblättern kann die Spontanatmung erleichtern.

  • Gehörschutz nicht vergessen!

Cave

MRT-Diagnostik:Thermomanagement KinderThermomanagement: MRT-taugliche Patientenmonitore bieten nur selten die Option die Körpertemperatur zu messen. MRT-taugliche Patientenwärmegeräte sind nicht verfügbar. Kleine Pat. sind im MRT anfällig für akzidentelle Veränderungen der Kerntemperatur. Kälteexposition und Anästhesie können leicht zu einer Hypothermie führen, andererseits kann das Magnetfeld kleine Patienten auch überwärmen. Die Daten in der Literatur sind uneinheitlich. Im Zweifel vor der Extubation Kerntemperatur im Ausleitungsraum bestimmen und ggf. Wiedererwärmen.

MRT-Ende
Intensivpat. werden direkt an das Intensivpersonal übergeben.
Andere Pat. werden zur Ausleitung in den Vorraum gebracht. Dort normale Ausleitung mit Extubation und anschließend Verlegung in den AWR.

Notfall während der MRT-Untersuchung

  • MRT-Diagnostik:Notfall Im Allgemeinen erfordert jedes schwerwiegende medizinische Problem die sofortige Evakuierung des Patienten aus dem Scannerraum!

  • Bei allen Zwischenfällen Einbeziehung des MRT-Personals: Das Vorgehen bei jedem Notfall inkl. Reanimation wird vorher mit dem MRT-Personal besprochen!

  • Unkontrollierter Personenverkehr mit Herumtragen inkompatibler Geräte kann zu Zwischenfällen führen. Todesfälle sind beschrieben durch in den Magneten gezogene Sauerstoffflaschen! Alle Maßnahmen dürfen nur mit Unterstützung durch das im MRT zugelassene Personal erfolgen.

  • Alle Maßnahmen sind darauf fokussiert, den Pat. zu stabilisieren (Basic-Life-Support). Dieser sollte dann möglichst schnell und sicher aus dem Magnetfeld herausgefahren werden. Auch das geschieht nur in Absprache mit dem MRT-Personal.

  • In einer sicheren Zone, wo alles Equipment für Advanced-Life-Support zur Verfügung steht, wird dann die weitere Versorgung und weitere Stabilisierung des Pat. durchgeführt.

  • MRT-Not-Aus-Schalter (Quench): Dieser Schalter lässt das flüssige Helium verdampfen, das Magnetfeld bricht zusammen (ca. 30 Sek. bis einige Min.), da die Spulen nicht mehr supraleitfähig sind. Die Kosten für eine Notabschaltung können mehrere 10.000 EUR betragen! Einzige Indikation: Lebensbedrohliche Einklemmung von Personen durch ferromagnetische Projektile.

MR-Safety-Kategorie

Tab. 19.1
MR-Safety Kategorie
[L157] MR-safe Gegenstand ist in jeder MR-Umgebung sicher
[L157] MR-conditional Gegenstand ist in der angegebenen MR-Umgebung (z. B. „bis 1,5 Tesla“) sicher, wenn die Spezifikationen zur Anwendung eingehalten werden
[L157] MR-unsafe Unsicher in allen MR-Umgebungen

Bronchoskopie

Beate Sedemund-Adib

Allgemeines

Bronchoskopie Diagnostische und therapeutische Bronchoskopien können elektiv oder notfallmäßig indiziert sein. Während die flexible Bronchoskopie in der Mehrzahl der Fälle ohne anästhesiologische Betreuung in LA oder Analgosedation durchgeführt werden kann, benötigt die starre Bronchoskopie eine tiefe Allgemeinanästhesie. Weiterhin benötigen alle Patienten eine anästhesiologische Betreuung, die die Prozedur nicht tolerieren (z. B. Kinder, Phobiker, Behinderte etc.) oder Patienten deren Zustand zu kritisch für ein Vorgehen in LA ist. Risikoreicher als andere endoskopische Verfahren, da Atmung durch mechanische Verlegung mit Instrument, Sekret, Blut, Ödem rasch bedroht sein kann.
  • !

    Voruntersuchungen zur Einschätzung des Risikos des Pat.: BGA, ggf. Lufu, EKG, E'lyte, Röntgen-Thorax, CT-Thorax.

  • !

    Zeitliche Planung zur Durchführung unter optimalen Bedingungen.

Vor jedem Eingriff ist eine Vorbesprechung zwischen Anästhesist und Pulmonologen zwingend erforderlich (Indikation, Vorgehen, Komplikationen, Nachsorge).

Cave

Beim Vorliegen einer mechanischen Obstruktion der oberen Atemwege unterschiedlicher Ursache kann die Anwendung von Anxiolytika/Sedativa (u. a. Midazolam) zu einer akuten lebensbedrohlichen Hypoxämie führen!

VoraussetzungPrämedikationsvisite, Anordnung von Medikamenten zur Prämedikation, Flüssigkeits- und Nahrungskarenz, periop. Stress-Ulkus-Prophylaxe.
PatientenErw. im unterschiedlichen AZ, Notfallpat., Intensivpat., Kinder v. a. nach Aspiration.
BesonderheitenSchlechte Sichtverhältnisse (Sekret, Blut, Tumormasse): Optik mit wenig NaCl 0,9 % über den Arbeitskanal freispülen. Sichtverbesserung, wenn der Arbeitskanal kontinuierlich mit Sauerstoff gespült wird. Wird über den Absaugkanal des Bronchoskops abgesaugt, kann die Optik mit Sekret verlegen.
IndikationenMaterialgewinnung zur Diagnosesicherung, Bestimmung der Ausdehnung von Tumoren, Verlaufskontrollen, bronchoalveoläre Lavage, Freimachen verlegter Atemwege.
GefahrenU. a. unzureichende Analgesie der Schleimhäute, Laryngospasmus, Husten (Verletzungen), Bronchospasmus, Hypoxie, cave: Schleimhautödem mit akuter lebensbedrohlicher Situation, Blutungen.

Cave

  • Falls Bronchoskopie nicht gelingt: Keine gewaltsamen Versuche! Oxygenierungssituation optimieren, ggf. Hilfe holen und erneuten Versuch starten. Im Zweifelsfall Eingriff abbrechen und nach Intubation durchführen.

  • Medikamentenüberdosierung möglich, deshalb an den aktuellen Fachinformationen orientieren!

Bronchoskopie ohne Allgemeinanästhesie

ZugangswegeBronchoskopie:ohne IntubationOral oder nasal.
VorbereitungStandard-Anästhesie-Arbeitsplatz und Bronchoskop (Videobronchoskop bevorzugen); Narkosearbeitsplatz komplett aufrüsten, alle Maßnahmen zur Narkoseinduktion und Narkoseaufrechterhaltung vorbereiten. Monitoring und die generellen Vorbereitungen wie für ITN. Standardmonitoring (etCO2-Messung, Pulsoxymetrie, EKG, RR, ggf. invasive Druckmessung, ZVK, Temperatursonde). Notfallmedikamente in Bereitschaft. Lidocain-Pumpspray und Lidocain-Gel, kleine Absaugkatheter.
Durchführung
Vorbereitungs-/Aufwachraum: Anschluss des Monitorings, periphervenöser Zugang.
Erw.: Inhalation von Lidocain 2 %, 10 ml (Ultraschallvernebler, Pariboy) ca. 10–20 Min. im Vorbereitungsraum/AWR; vor Beginn der Bronchoskopie ggf. nochmals Rachen gezielt mit Lidocain 4 % mit Hand-Zerstäuber (n. Grünwald) aussprühen.
Untersuchungsraum: Unmittelbar nach Übernahme ggf. bei starker Speichelsekretion: Glycopyrroniumbromid 0,2–0,4 mg i. v.; Kinder 0,004 mg/kg KG (0,2 mg/ml Robinul®). Ggf. abschwellende Nasentropfen in jedes Nasenloch applizieren; z. B. Xylometazolin (= Otriven® 0,1 %). Gegebenenfalls in jedes Nasenloch Lidocain-Gel; Auswahl des günstigeren Nasenwegs für die Bronchoskopie; Applikation eines Sprühstoßes Lidocain 4 % über jedes Nasenloch mit Hand-Zerstäuber (n. Grünwald). Bronchoskop vor Beißschäden schützen: Beißring, Guedel-Tubus oder gerollte feuchte Kompresse.
Sicherstellen, dass der Pat. bei der Bronchoskopie ausreichend mit Sauerstoff versorgt werden kann:
  • 1.

    Sauerstoffnasensonde.

  • 2.

    Präoxygenierung mit Maske/CPAP-Maske.

  • 3.

    Falls möglich: O2-Gabe über den Arbeitskanal des Bronchoskops (6 l/Min., Dreiwegehahn an den Arbeitskanal anschließen und über eine Leitung mit Sauerstoffdruckminderer koppeln, Dreiwegehahn öffnen).

Analgosedierung während der Untersuchung: Niedrig dosiert Remifentanil 0,1–0,2 μg/kg KG/Min. und/oder Propofol 0,5–1–2 mg/kg KG/h oder je nach Bedarf des Pat. Bei schnellen und sicheren Untersuchern ist keinerlei Analgosedierung zusätzlich zur Oberflächenanästhesie erforderlich. Ggf. wird Midazolam zur retrograden Amnesie angewandt.

Wichtig: Kommunikation mit dem Pat.!

Flexible Bronchoskopie in Allgemeinanästhesie

Bronchoskopie:mit IntubationVorbereitung und Durchführung 19.1.2.
Narkoseeinleitung
Narkoseeinleitung bei normalem Atemweg
  • Sauerstoffzufuhr via Maske zur Präoygenierung, SpO 2 .

  • Remifentanilperfusor 0,1–0,3 μg/kg KG/Min.

  • Propofol 2–3 mg/kg KG.

  • Bei sicherer Beatmung mit Maske: Mivacurium (0,1–0,2 mg/kg KG), sonst Vorgehen entsprechend dem Standard für schwierige Intubationen (2.3.4).

  • Larynxmaske oder Tubus zur Intubation entsprechend der Größe des Bronchoskops auswählen.

  • etCO 2 -Kontrolle.

  • Sichere Fixation des Tubus oder der Larynxmaske.

Narkosefortführung
TIVA starten: Propofol 4–10 mg/kg KG/h, Remifentanil 0,2–0,4 μg/kg KG/Min. Gegebenenfalls Relaxierung u. a. Mivacurium. Inhalationsanästhesie ebenfalls möglich, belastet aber die Umgebung. Kann bei Bronchospasmus (sehr häufig) aber hilfreich sein.
Narkoseausleitung

Cave

Gefahr der Tubusdislokation beim Entfernen des Bronchoskops durch den Untersucher → bei Beatmungsproblemen nach der Bronchoskopie immer zuerst die Tubuslage überprüfen (etCO2-Kontrolle, Bronchoskopie!).

  • Untersucher legt in Absprache mit Anästhesist Weiterbehandlung und Extubation fest: Zeitlicher Rahmen der Kontrolluntersuchung, Dauer der Nachbeatmung, Extubation auf der Intensivstation oder im Untersuchungsraum.

  • Extubation nach den üblichen Anästhesiestandards, zusätzlich: Kontrolle auf Nebenluft durchführen, ggf. Extubation über Exchange-Katheter.

  • Cave: Stridor, Larynxödem, Oxygenierungsprobleme! Reintubation nicht verzögern, ggf. Notkoniotomie!

  • Bei Ödemmöglichkeit: Methylprednisolon 250 mg i. v.

Kinder-Bronchoskopie

KomplikationenBronchoskopie:KinderBronchospasmus, Laryngospasmus, Larynxödem, Hypoxie, Bradykardie, Kreislaufstillstand, Hyperkapnie, Pneumothorax, Pneumomediastinum.
Prämedikation
  • Rektale Prämedikation: Midazolam 0,3 mg/kg KG. Nur bei spez. Ind.: Rektale Midazolam-/Atropin-Mischspritze (15 mg Midazolam [3 ml], 1 mg Atropin [2 ml], NaCl 0,9 % [3 ml] gesamt 8 ml) davon 0,2 ml/kg KG.

  • Orale Prämedikation: Midazolam:

    • Bis 30 kg KG: 0,4 mg/kg KG Saft.

    • Ab 30 kg KG: 3,75 mg Midazolam-Tbl.

    • Ab 45 kg KG: 7,5 mg Midazolam-Tbl.

  • Besonderheiten:

    • Kein Atropin bei Fieber (> 38,0 °C rektal). Ehemalige Frühgeborene erhalten im 1. Lj. keine Sedierung.

    • AZ reduziert → Dosisreduktion.

    • Schlechter AZ/EZ → ggf. auf medikamentöse Prämedikation verzichten.

Kinder-Notfallbronchoskopie
Notfallbronchoskopie:KinderAspiration eines Fremdkörpers: selten aber lebensbedrohlich. Erforderlich: Überlegtes zügiges Handeln.
SymptomeStridor, Zyanose, Dyspnoe.
InstrumentMeist starres Bronchoskop, seltener flexibles Bronchoskop. Voraussetzung für starre Bronchoskopie: Gute Reflexdämpfung, keine Abwehrbewegung, Spontanatmung möglich.
EinleitungNarkoseeinleitung nach üblichem Anästhesiestandard unter optimalen Überwachungsmöglichkeiten.
Bei der Notfallbronchoskopie vom Befund abhängig machen, ob Rapid Sequence Induction mit sofortiger Platzierung des trachealen Tubus und Entleerung des Magens über Sonde sinnvoller ist als eine inhalative Einleitung (z. B. Sevofluran) unter erhaltener oder assistierter Spontanatmung zur Sicherung der Atemwege, die allerdings das Risiko der Aspiration bei Nicht-Nüchternheit beinhaltet.
  • Bei vorhandenem Fremdkörper: Spontanatmung → bei Verzicht auf Beatmung mit positivem Druck verschiebt sich der Fremdkörper eher nicht. Bei Einbringen und Entfernen des starren Bronchoskops besteht weiterhin Spontanatmung.

  • Intravenöse Einleitung bei allen elektiven Formen ebenso möglich (u. a. Propofol, Remifentanil).

NarkoseführungMöglichst als TIVA (Propofol, Remifentanil), da weniger belastend für Anwesende. Inhalationsnarkose auch möglich, bevorzugt Sevofluran, ggf. Relaxierung.
AusleitungAllgemeine Voraussetzungen: Sichere Atemwegsreflexe, kein Anästhesieüberhang, gute Spontanatmung, kräftiger Hustenstoß.
Bei völlig unkompliziertem Verlauf ist zur Ausleitung die Platzierung eines Tubus nicht unbedingt notwendig. Allerdings: Gefahr des Laryngospasmus besteht, deshalb die Atemwege vorher von Sekreten befreien, ggf. Applikation von Glycopyrrolate.

Starre Bronchoskopie

IndikationenStarre Bronchoskopie:Tracheal-/Bronchial-Stenteinlage, Ventileinlage (bei schwerem Emphysem), Biopsie, Fremdkörperentfernung etc. (Tab. 19.2).
EinleitungRemifentanil 0,1–0,3 μg/kg KG/Min., Propofol 1–2 mg/kg KG.
Beatmung möglich → Relaxierung mit u. a. Mivacurium 0,1 mg/kg KG. Keine Maskenbeatmung möglich: Succinylcholin 1,5 mg/kg KG bzw. Rocuronium 0,9 mg/kg KG (dann muss Sugammadex verfügbar sein).
  • Maskenbeatmung und Übergabe an den Bronchoskopeur zur Einstellung des Stützrohrs.

  • Konventionelle Beatmung oder Jet-Ventilation über Stützrohr/starres Bronchoskop.

  • Beurteilung der Effektivität der Beatmung (erfordert Erfahrung), gemessene Tidalvolumina und etCO2 rel. ungenau.

  • Bei starker Leckage: Krikoiddruck oder Wechsel auf größeres Rohr.

Narkoseführung
  • TIVA: Propofol (4–10 mg/kg KG/h), Remifentanil (0,1–0,3 μg/kg KG/Min.).

  • Konventionelle Beatmung (falls möglich Jet-Ventilation) erfolgt über das Stützrohr.

  • Die FiO2 ist abhängig vom AZ des Pat., meist 1,0.

  • Intraop. evtl. Wechsel vom Beatmungsverfahren, Intubation über Stützrohr.

  • Beatmung: Meist manuell (hoher Beatmungsdruck notwendig).

  • Bei Lasereinsatz FiO2 21 %!

  • SaO2 < 90 % bzw. Anstieg des pCO2 > 80 mmHg → Übergang von Jet-Ventilation auf kontrollierte Beatmungsform (IPPV) übergehen; → intraop. BGA erforderlich.

  • Methylprednisolon nach Rücksprache mit Operateur (großzügig).

  • Apnoephasen möglich, aber limitierte Reserven beim lungenkranken Pat.!

Komplikationen
  • Kreislaufreaktionen bei Einsetzen des Stützrohrs (Bradykardien, Asystolie).

  • Laryngospasmus, Bronchospasmus durch intraop. Manipulationen, Rauchgase (Laser!).

  • Akute endobronchiale Blutung: Lebensgefahr! Lokale Blutstillung versuchen (Adrenalin, Koagulation etc.), Bronchusblocker, Doppellumentubus.

  • Larynx-, Tracheal-, Bronchial- oder Zahnverletzung.

  • Pneumothorax → Thoraxdrainage.

Ausleitung
  • Rücksprache Operateur.

  • Nach Rohrentfernung Einlage Larynxmaske, falls nicht suffizient Intubation.

  • Relaxometrie vor Ausleitung → cave: Lambert-Eaton-Syndrom bei kleinzelligem Bronchial-Ca, verlängerte neuromuskuläre Erholung!

  • Bei respiratorischen Problemen ggf. Nachbeatmung und Verlegung auf Intensivstation.

Postoperatives Management

  • Standardmonitoring, O2 (2–4 l/Min.) über Nasensonde oder Maske.

  • Erhöhte Aufmerksamkeit bezüglich der respiratorischen Funktionen. Reintubationsbereitschaft. Überwachung nach Extubation im AWR oder der Intensivstation.

  • Bronchoskop entsprechend dem klinikinternen Hygienestandard durchspülen und zur Aufbereitung bringen.

Mediastinal Mass Syndrome

Bei großen mediastinalen Raumforderungen, die transbronchial biopsiert werden sollen, kann ein Mediastinal Mass SyndromeMediastinal Mass Syndrome vorliegen. Es besteht die Gefahr, dass nach Anästhesieeinleitung oder Analgosedation (Wechsel von Spontan- d. h. Unterdruck- auf Überdruckbeatmung) die Tumormassen den Atemweg und/oder den venösen Rückstrom verlegen. Die Folge kann ein unbeherrschbares Herz-Kreislauf-Versagen sein. Bei Patienten mit symptomatischen mediastinalen Massen (Stridor, Orthopnoe), sollte die Indikation zur Allgemeinanästhesie äußerst streng gestellt werden (evtl. CT-gesteuerte Biopsie in LA!). Ist eine Anästhesie unvermeidbar: kardiochirurgisches Stand-by mit vorbereiteter HLM/ECMO.

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