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B978-3-437-23892-5.00016-6

10.1016/B978-3-437-23892-5.00016-6

978-3-437-23892-5

Anästhesie in der Augenheilkunde

Ulrich Handke

  • 16.1

    Besonderheiten540

    • 16.1.1

      Patientenklientel540

    • 16.1.2

      Besonderheiten des Anästhesiearbeitsplatzes540

    • 16.1.3

      Intraokulärer Druck (IOD) und Narkose540

    • 16.1.4

      Okulokardialer Reflex541

  • 16.2

    Narkoseverfahren541

    • 16.2.1

      Lokal-/Regionalanästhesie541

    • 16.2.2

      Allgemeinanästhesie542

  • 16.3

    Anästhesie bei speziellen Operationen543

    • 16.3.1

      Glaukom543

    • 16.3.2

      Katarakt543

    • 16.3.3

      Perforierende Augenverletzung543

    • 16.3.4

      Keratoplastik544

    • 16.3.5

      Vitrektomie544

    • 16.3.6

      Amotio/Ablatio retinae544

    • 16.3.7

      Schieloperation544

    • 16.3.8

      Narkoseuntersuchung und Tränenwegssondierung545

  • 16.4

    Ophthalmika545

    • 16.4.1

      Lokale Antiglaukomatosa, Mydriatika und Zykloplegika545

    • 16.4.2

      Systemische Antiglaukomatosa545

Besonderheiten

Patientenklientel

AugenheilkundeAugenpat. sind i. d. R. drei Risikogruppen zuzuordnen:
  • Geriatrische Pat. in häufig multimorbidem Zustand (8.11).

  • Kinder einschließlich Frühgeborener und Säuglinge mit kongenitalen Fehlbildungen.

  • Notfallpat. (Augenverletzung, Ablatio retinae).

Die präop. Visite und Diagnostik erfolgt wie in anderen op. Bereichen. Die Fortführung der Komedikation und die Prämedikation zur Anxiolyse werden entsprechend der allgemein üblichen Vorgehensweisen durchgeführt (1.1).

Besonderheiten des Anästhesiearbeitsplatzes

  • Anästhesist und Operateur teilen sich ein gemeinsames Arbeitsfeld.

  • Atemwege müssen während des Eingriffs gut gesichert sein; spätere Interventionen sind nur schwer möglich (erschwerter Zugang, OP-Unterbrechung, Gefährdung der Sterilität, Gefährdung des Auges).

  • Oft intraop. abgedunkelter Raum, dadurch erschwerte Patientenbeurteilung.

  • Bei mikrochirurgischen Eingriffen müssen Patientenbewegungen unbedingt vermieden werden (Husten, Pressen, Berührungen/Erschütterungen des OP-Tischs). Interventionen vorher ankündigen!

  • Regionalanästhesie: Auf freie Atemluftzufuhr unter der Abdeckung achten (Hypoxiegefahr, Hyperkapnie), Sauerstoffgabe.

  • Bei Laseroperationen und Sauerstoffinsufflation an erhöhte Brandgefahr denken! O2-Gabe nur bei Erfordernis.

Intraokulärer Druck (IOD) und Narkose

  • Intraokulärer Druck (IOD)Normalwert 10–21 mmHg.

  • Gleichgewicht zwischen Kammerwasserproduktion und -abfluss ist der entscheidende Faktor für einen normalen IOD. Externer Druck auf den Bulbus, der Bulbusinhalt sowie die Resistance der Sklera üben einen weiteren Einfluss auf den IOD aus.

  • Ein erhöhter IOD führt langfristig zur Hornhauttrübung und Papillenschädigung, ein verminderter IOD zur Glaskörpertrübung oder Ablatio retinae.

  • Ein unkontrollierter intraoperativer IOD-Anstieg kann zu einer Netzhautischämie mit Erblindung führen!

Erhöhung des IODLaryngoskopie, Intubation, Hypoventilation mit Hyperkapnie, venöse Abflussbehinderung (z. B. durch Kopflagerung, Kopftieflage, PEEP-Beatmung, Anstieg des ZVD, Husten, Pressen, Erbrechen), abrupter Blutdruckanstieg, Succinylcholin, Ketamin?, Lachgasgabe bei intraop. Gasinjektion in den Bulbus (Endotamponade durch den Operateur).
Senkung des IODAzetazolamid (Diamox®), Osmodiuretika (Mannit), Inhalationsanästhetika, Barbiturate, Etomidate, Propofol, Opiate, Benzodiazepine, nicht depolarisierende Muskelrelaxanzien, Hyperventilation, Oberkörperhochlagerung.

Okulokardialer Reflex

Okulokardialer ReflexTrigemino-vagaler Reflex mit bradykarden Herzrhythmusstörungen bis hin zum AV-Block und Asystolie; Tachykardie und Kammerflimmern ebenfalls möglich.

Der okulokardiale Reflex wird durch Zug an den extraokulären Augenmuskeln, den Konjunktiven sowie anderer orbitaler Strukturen oder durch Druck auf das Auge ausgelöst und durch Lokalanästhesie nicht verhindert.

Begünstigende Faktoren sind Hypoxie, Hyperkapnie, Stress und zu flache Narkose.
Besonders häufig bei Kindern zur Strabismus-Korrektur (erhöhter Vagotonus).
TherapieSofortige Unterbrechung des chirurgischen Reizes, ggf. Narkosevertiefung, ggf. symptomatische medikamentöse Behandlung (z. B. Atropingabe 0,01 mg/kg KG, bei Säuglingen und Kleinkindern an die Gefahr eines Atropinfiebers denken!).

Narkoseverfahren

Lokal-/Regionalanästhesie

Regionalanästhesie (RA) als Tropfanästhesie, Retrobulbär-, Parabulbär- und Episkleralanästhesie möglich. Sie wird meist vom Operateur durchgeführt.
  • Die Entscheidung zur Regional- oder Allgemeinanästhesie wird oft vom Operateur getroffen.

  • Sie eignet sich vor allem für Eingriffe am vorderen Augenabschnitt von kurzer Dauer (< 2 h).

Regionalanästhesien setzen einen kooperativen Pat. voraus.

  • Vorteile: Geringe Beeinträchtigung von Vigilanz und Vitalfunktion, dadurch frühe Mobilisation, geringe PONV-Rate, Analgesie über den Eingriff hinaus sowie kostengünstige Narkoseform durch geringen materiellen und technischen Aufwand.

  • Nachteile: Bewegung und Husten nicht ausgeschlossen, eingeschränkte OP-Dauer, erschwerte Atemwegskontrolle. Allergien auf Lokalanästhetika sind zu beachten!

Topische Tropfanästhesie
Tropfanästhesie, topischeAnästhesie nur der Vorderkammer, relativ komplikationsarm. Cave: Keine Akinesie des Bulbus, erfordert deshalb besonders kooperativen Pat., der sein Auge „still hält“, dann auch zur Katarakt-OP geeignet.
Retrobulbäranästhesie
RetrobulbäranästhesieInjektion von 2–4 ml Lokalanästhetikum hinter das Auge in den Konus der äußeren Augenmuskeln.
Parabulbäranästhesie
ParabulbäranästhesieRisikoärmere Methode als die vorgenannte, Injektion von je 4–5 ml Lokalanästhetikum inferior-temporal sowie superior-nasal in das den Muskelkonus umgebende Fettgewebe (geringere Gefahr der Duraperforation und Optikusläsion).
Episkleralanästhesie
EpiskleralanästhesieLokalanästhesie zwischen Sklera und Tenonkapsel in den episkleralen Raum.
Komplikationen der RA
Orbitablutung, Bulbusperforation, retrobulbäres Hämatom mit Druckschäden, IOD-Erhöhung, N.-opticus-Schaden, Zentralarterienverschluss, Hirnstammanästhesie bei Duraperforation, Auslösung des okulokardialen Reflexes, bei intravasaler Injektion der LA: Krampfanfall, Atemstillstand, Blutdruckabfall, Bradykardie und Asystolie möglich.

Eine Überwachung aller Patienten mit EKG, Pulsoxymetrie und RR ist obligat!

Die personellen und technischen Voraussetzungen zur Behandlung vital bedrohlichen KO müssen unmittelbar verfügbar sein.

Allgemeinanästhesie

IndikationenEingriffe am hinteren Augenabschnitt, Amotio, perforierende Augenverletzungen, Keratoplastik, Kinder, unkooperative und demente Pat., unruhige Pat., OP am „letzten“ Auge, lange OP-Dauer, KI oder Ablehnung einer RA durch den Pat.
Durchführung
  • Grundsätzlich jedes Verfahren der Allgemeinanästhesie (TIVA, balancierte Anästhesie oder Inhalationsanästhesie) nach den üblichen Regeln und KI als Masken-, Larynxmasken- oder Intubationsnarkose möglich.

  • Indikationen für invasives hämodynamisches Monitoring nur sehr selten gegeben!

  • Larynxmasken verursachen signifikant weniger Husten und Pressen als ein Endotrachealtubus; auch in der Ausleitungsphase gute Toleranz durch den Patienten!

  • !

    Oft erschwerte oder unmögliche Maskenbeatmung durch Augenverband und Augenverletzung!

  • Substanzen mit kurzer Wirkdauer und schneller Elimination (Propofol, Remifentanil, Mivacurium, Cis-Antracurium, Desfluran, Sevofluran) sind bei guter Steuerbarkeit, schnellerem postop. Erwachen und geringerer Beeinflussung der kognitiven Funktion gerade bei multimorbiden älteren Pat. zur Narkoseführung zu bevorzugen.

  • Bei offenen Augenverletzungen unbedingt auf eine ausreichende Narkosetiefe vor Intubation achten. Husten und Pressen sicher vermeiden, um das Auge nicht durch einen plötzlichen IOD-Anstieg zu gefährden.

  • Bei erforderlicher Blitzintubation mit Succinylcholin Präkurarisierung sowie ausreichende Anästhetikagabe!

  • Augen-OPs erfordern oft eine tiefe Narkose, um das Auge (gerade bei offenen Augen-OPs) nicht durch plötzliches Husten und Pressen zu gefährden, evtl. Vollrelaxierung und Relaxometrie erwägen.

  • Blutdruckabfälle primär mit Vasopressoren und nicht mit übermäßiger Volumengabe therapieren.

  • Atemweg besonders vor akzidentieller Extubation, Diskonnektion und Abknicken sichern: Intraop. erschwerter Zugang zu den Atemwegen!

  • Deutlich erhöhte PONV-Rate bei Augenop.: Frühzeitige Prophylaxe (1.3.3)!

Keine voreilige Narkoseabflachung: Gefahr des Visusverlusts durch plötzliches Erwachen.

  • Suffiziente Spontanatmung vor Extubation zwingend erforderlich: Postop. Maskenbeatmung durch den Augenverband erschwert, Verletzungsgefahr des frisch operierten Auges.

  • Postoperativ meist leichte bis mittelstarke Schmerzen. Bei Fortbestehen der Schmerzen trotz üblicherweise ausreichender Analgesie unmittelbare Information des Augenarztes zur Ursachenabklärung!

Anästhesie bei speziellen Operationen

Glaukom

  • GlaukomErhöhter Augeninnendruck meist durch behinderten Kammerwasserabfluss, Erblindungsgefahr im akutem Glaukomanfall, Optikusschaden.

  • OP-Ind. bei medikamentös unzureichend einstellbarem IOD.

  • Zur Senkung des IOD Ophthalmika perioperativ unbedingt nach Plan weitergeben, auch bei nichtophthalmologischen Operationen!

  • Bei der Narkose unbedingt jeden zusätzlichen IOD-Anstieg vermeiden (16.1.3).

  • Fistulierende Operationen (ca. 45 Min. Dauer), Zyklofotokoagulation (z. T. nur wenige Min. OP-Zeit: Postop. sehr schmerzhaft, deswegen auf ausreichende Schmerzmittelgabe achten!).

Katarakt

KataraktEntfernung der getrübten Augenlinse und Ersatz durch künstliche Linse. Die OP am teilweise weit offenen Auge setzt bei der häufig angewandten RA eine gute Kooperation des Pat. voraus. Bei Vollnarkose ausreichende Narkosetiefe: Husten und Pressen sicher vermeiden!

Perforierende Augenverletzung

  • Augenverletzung, perforierendeNotfall: Nüchternheit kann oft nicht abgewartet werden, Magenentleerung durch Stress nicht sicher gewährleistet!

  • Blitzintubation nach Standard (2.3.4), Präkurarisierung bei Verwendung von Succinylcholin empf.

  • Vorsichtige Präoxygenierung: Druckschäden des verletzten Auges durch Beatmungsmaske vermeiden.

Tiefe Narkose vor Intubation sicherstellen. Husten und Pressen können zum Verlust des Auges führen. Verzicht auf präop. Magensonde.

Keratoplastik

KeratoplastikEntfernung einer kreisrunden Hornhautscheibe und Ersatz durch Spenderhornhaut. Nach Entfernung weit eröffnete Augenvorderkammer.

Husten und Pressen können zum Augenverlust führen, deswegen durch tiefe Narkose unbedingt vermeiden. Vollrelaxierung erwägen.

Vitrektomie

VitrektomieGlaskörperentfernung (z. B. bei Netzhautablösung, Glaskörpertrübung, -einblutung und -verletzung, Retinopathie, Endophthalmitis). OP durch kleine in den Glaskörper eingebrachter Instrumente im stark abgedunkelten Raum. Patientenbeurteilung hierdurch deutlich erschwert.
Am Operationsende Andrücken der Netzhaut durch Anlage einer Endotamponade mittels Luft, Gas oder Silikonöl. Postoperativ oft spezielle Lagerung auf Ansage des Operateurs erforderlich.

Cave

Auf Lachgas muss wegen einer Volumenzunahme der Gasblase (kritischer IOD-Anstieg) unbedingt verzichtet werden. Effekt auch noch Wo. nach der Augen-OP anhaltend, bei Folgenarkosen unbedingt berücksichtigen.

Amotio/Ablatio retinae

  • Amotio retinaeAblatio retinaeNotfall durch akute Bedrohung des Sehvermögens.

  • Bei komplizierten Netzhautablösungen Vitrektomie; bei unkomplizierten Netzhautablösungen eindellende OP (Zerklage, Plombe) von außen. Durch Zug an den Augenmuskeln häufig okulokardialer Reflex.

  • Kryoapplikation sehr schmerzhaft, keine zu frühe Narkoseabflachung.

Schieloperation

  • SchieloperationHäufig Kinder im Vorschulalter, aber auch Erwachsene.

  • Eingriff gut in Larynxmaskennarkose als TIVA möglich.

  • Fraglich erhöhte Inzidenz einer maligne Hyperthermie: Temperaturüberwachung und Kapnometrie (4.5.5).

  • Erhöhte PONV-Rate: Prophylaxe und Therapie 1.3.3.

Auslösung des okulokardialen Reflexes durch Zug an den Augenmuskeln ist häufig.

Narkoseuntersuchung und Tränenwegssondierung

TränenwegssondierungMeist kurze Eingriffe am frei zugänglichen Kopf, meist gut in Larynxmasken- oder Maskennarkose möglich. Absprache mit dem Operateur.

Ophthalmika

Ophthalmika

Eine Vielzahl topisch angewandter Ophthalmika werden über die Schleimhäute resorbiert. Es kann zu hohen Plasmaspiegeln mit Komplikationen wie bei systemischer Gabe kommen.

Unbedingt Kontraindikationen wie bei systemischer Gabe beachten!

Lokale Antiglaukomatosa, Mydriatika und Zykloplegika

MydriatikaAntiglaukomatosa:lokaleZykloplegikaEs kommen u. a. Parasympathomimetika (z. B. Pilocarpin, Neostigmin, Acetylcholinchlorid), Parasympatholytika (z. B. Atropin, Scopolamin, Cyclopentolat), Sympathomimetika (z. B. Adrenalin, Phenylephrin), Prostaglandinanaloga (z. B. Latanoprost) sowie Betablocker (z. B. Timolol) und Clonidin zum Einsatz.
Cholinesterasehemmer können bei Langzeitanwendung den Abbau von Succinylcholin und Mivacurium verzögern.
Nebenwirkungen
  • Hyper-, Hypotension, Bradykardie, Tachykardie.

  • Bronchospasmus.

  • Müdigkeit, Erregungszustände, Verwirrtheit, Krampfanfälle, Halluzinationen.

  • Mundtrockenheit, Hypersalivation.

  • Durchfälle, Erbrechen, abdominale Krämpfe.

Systemische Antiglaukomatosa

Antiglaukomatosa:systemischeAzetazolamid (Diamox®): Carboanhydrasehemmer.
  • Ind.: Senkung des IOD durch Verminderung der Augenwassersekretion durch Inhibition der Natriumpumpe, gelegentlich intraop. i. v. Gabe (250–500 mg) vom Operateur gewünscht.

  • !

    Kann bei chronischer systemischer Gabe zu schweren E'lytstörungen (Hypokaliämien), metabolischer Azidose sowie einer Dehydratation führen.

  • Präop. E'lytkontrolle und ggf. Kaliumsubstitution erforderlich.

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