© 2022 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-23892-5.00017-8

10.1016/B978-3-437-23892-5.00017-8

978-3-437-23892-5

Anästhesie in der Hals-Nasen-Ohren- und Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie

Torsten Meier

Reiner Schäfer

  • 17.1

    Präoperative Vorbereitungen Torsten Meier548

  • 17.2

    Intraoperative Besonderheiten Torsten Meier548

    • 17.2.1

      Airway-Management548

    • 17.2.2

      Laserchirurgische Eingriffe549

    • 17.2.3

      Jetventilation551

  • 17.3

    Postoperative Besonderheiten in der HNO- und MKG-Chirurgie Torsten Meier552

  • 17.4

    Spezielle Anästhesien in der HNO- und MKG-Chirurgie Torsten Meier552

    • 17.4.1

      Operationen im Hals- und Rachenbereich552

    • 17.4.2

      Anästhesien bei Nasenoperationen557

    • 17.4.3

      Anästhesien bei operativen Eingriffen des Ohrs558

  • 17.5

    Narkose in der MKG-Chirurgie Reiner Schäfer559

    • 17.5.1

      Zahnbehandlung in Narkose559

    • 17.5.2

      Gesichtsschädel-/Gesichtstrauma-Operationen559

    • 17.5.3

      Kieferchirurgische Operationen560

    • 17.5.4

      Operationen bei Säuglingen560

Präoperative Vorbereitungen

Torsten Meier
  • Mund-, Kiefer-, GesichtschirurgieHNO-OperationenHNOOperateur und Anästhesist haben oft dasselbe Arbeitsfeld, was eine genaue präop. Absprache voraussetzt.

  • Häufung von Pat. mit Atemwegsschwierigkeiten in der HNO/MKG → genaue Anamnese/Statuserhebung, um das Atemwegsmanagement anzupassen (2.3.4 erschwerte Intubation).

  • Gehäuftes Auftreten von PONV; PONV-Prophylaxe (1.4.3); z. B. bei Ohr-OPs.

  • Vor Narkoseeinleitung ist das Atemwegsmanagement (Intubation [oral, nasal], Lasertubus, Larynxmaske, Jetventilation) mit dem Operateur abzustimmen und dem Eingriff anzupassen.

  • Bei Pat. mit obstruktivem Schlafapnoe-Syndrom (OSAS) ist eine sedierende Prämedikation zu vermeiden.

  • Aufgrund von intraop. Lagerungswechseln des Kopfs oder Verwendung von Mundsperrern Gefahr der Tubusdislokation oder -abknickung (Kapnografie/VT Änderungen!).

  • Die Tubusfixation muss sicher sein, da diese später oft nicht mehr zugänglich ist (ggf. Nahtfixation).

  • Vor Abdeckung des OP-Bereichs Augenschutz beachten (Pflasterschutz und/oder Augengel).

Intraoperative Besonderheiten

Torsten Meier
Bei fast allen HNO-Eingriffen erfolgt eine zusätzliche Lokalanästhesie:HNO-EingriffeLokalanästhesie-Applikation mit Adrenalinzusatz (1 : 200.000): Gefahr von kardiovaskulären Reaktionen mit persistierender Herzrhythmusstörung → KI: Vorbestehende KHK, Arrhythmie.

Airway-Management

Airway-ManagementGehäuftes Auftreten eines erschwerten Luftwegs in der HNO/MKG.

  • Bei Vorop.: Alte Narkoseprotokolle anfordern.

  • Risikofaktoren beachten:

    • Anatomie: Fehlbildungen, Tumoren, Abszesse, kleine Mundöffnung, Zahnstatus, hyperplastische Gaumen-/Rachenmandeln.

    • Vorangegangene Bestrahlungen, Nachblutungen.

    • Beeinträchtigung der oberen Luftwege: Stridor, Dyspnoe, Schluckstörungen.

  • Die generelle Aussagekraft einzelner Prädiktoren Airway-Management:Prädiktoren(Kiefer- und Gesichtsanomalien, Adipositas mit kurzem dicken Hals, OSAS, diabetische Cheiropathie, Schwangerschaft) und Tests (Überprüfung der Mundöffnung, Reklinationsfähigkeit des Kopfs, Test nach Patil, Test nach Mallampati) ist gering. Pharynx- und Larynxdeformationen können prä-OP unauffällig bleiben, aber zu unerwarteten Intubationshindernissen werden!

  • Aktuelle Spiegelbefunde oder CT-Bilder des Kehlkopfs, wenn vorhanden, immer ansehen → präop. Risikoeinschätzung des Luftwegs.

  • Zur Intubation Videolaryngoskop stets bereithalten.

  • Bei erwartetem erschwertem Luftweg ist die primär fiberoptische Wachintubation das Verfahren der Wahl.

  • Falls die Intubation nicht gelingt: Pat. aufwachen lassen.

  • Falls die Intubation erschwert ist: Einstellung der Glottisebene durch den Operateur über das Stützrohr („Notfallrohr“)Airway-Management:Notfallrohr versuchen.

  • Aufgrund der individuell unterschiedlichen Schwierigkeiten zur Sicherung des Luftwegs hat sich in der HNO/MKG das Konzept eines „mobilen Airway-Management“-Wagens bewährt.

  • Einsatz von verschiedenen Hilfsmitteln zur Atemwegssicherung erfordert deren tägliche Funktionsprüfung und ein regelmäßiges Anwendertraining.

Laserchirurgische Eingriffe

VorteileLaser:HNO-EingriffeGewebeschonend, präzise Schnittführung, blutarm, geringes Gewebeödem, postop. Schmerzen ↓.
Laser in der HNOCO2-Laser (geringe Eindringtiefe, Energie wird an der Gewebeoberfläche absorbiert), Neodym-YAG-Laser und Diodenlaser (fasergebunden, wird direkt auf das Gewebe aufgesetzt, größere Eindringtiefe, z. B. Lasertonsillotomie).
IndikationenOP im Kehlkopfbereich (Papillome, Stimmbandpolypen, Neoplasien, subglottische Stenosen, subglottische Hämangiome), Tumoren der Mundhöhle/Rachen, Tonsillotomie, Zenkerdivertikel-OP (Schwellendurchtrennung), Ohr-OP (z. B. Otosklerose-OP), Nasen-OP (z. B. Laserkonchotomie).
Risiken
Gefahr des Verbrennungstraumas der Atemwege und Lunge (präop. Aufklärung des Pat.):
  • Laser:VerbrennungstraumaEntzündung von Fremdmaterialien (u. a. Magensonden, Tamponaden, aber auch Blut und Schleimauflagerungen).

  • Tubusbrände: PVC-, Latex-, Silikontuben; Reizung der Atemwege durch thermische Reaktionsprodukte (Salzsäure, Vinylchlorid); evtl. Stichflamme nach Perforation des Tubus („Blowtorch-like-Flame“).

  • Entzündung des „Lasersmog“/Sauerstoff-Gemischs (→ Explosionstrauma bis in die peripheren Atemwege möglich) → kontinuierliche „Lasersmog“-Absaugung.

Gefahr der Reflexion von Laserstrahlung am metallischen Instrumentarium:
  • Lokaler thermischer Schaden (z. B. oral, pharyngeal).

  • Augenschutz beachten: Augen der Pat. mit feuchten Tupfern abdecken.

  • OP- und Anästhesie-Personal tragen Laserschutzbrillen.

  • OP-Türen während laserchirurgischer Eingriffe geschlossen halten und optische Warnhinweise beachten.

Atemwegssicherung bei laserchirurgischen Eingriffen
Nicht entflammbare, laserresistente Endotrachealtuben
  • Tubus:laserresistenterLaser:AtemwegssicherungLaserresistenter Spiral-Metalltubus mit Doppelcuff:

    • Cuff mit jeweils 5 ml NaCl 0,9 % blocken (→ bessere Wärmeableitung).

    • Bei Cuffdefekt Tubus wechseln.

    • Laser-Flex®, Nellcor, I. D. 4,5; 5,0; 5,5; 6,0; ohne Cuff: 3,0; 3,5; 4,0.

    • Nach Beendigung der Laserung bei längeren Eingriffen auf konventionellen Tubus umintubieren.

  • Endotrachealtubus mit laserresistenter Aluminium-Umwicklung und mit teflonbeschichtetem Silikonschlauch:

    • Cuff enthält trockenes Methylenblau (mit 3 ml NaCl 0,9 % blocken).

    • Laser-Shield® II, Medtronic.

    • Nicht verwenden bei ND-YAG-Laser oder Argon-Laser.

  • Lasertubus Rüsch®:

    • Latextubus mit zwei Cuffs.

    • Ummantelung mit Merocel-beschichteter Silberfolie (Merocel: Spezialschaumstoff).

Eine selbst angefertigte Umwicklung von Tuben mit Aluminiumfolie bietet keinen ausreichenden Schutz.

  • Lasertuben besitzen keine Markierungen zur Beurteilung der Tubustiefe.

  • Wesentlich höherer Kostenfaktor als konventionelle Endotrachealtuben.

  • Bei Diodenlasern (z. B. Lasertonsillotomie) kann in Absprache mit dem Operateur auf herkömmliche Tuben zurückgegriffen werden: Endotrachealtubus und Cuff mit feuchten Tupfern abdecken.

Infraglottische Jetventilation
  • Jetventilation:infraglottischeSauerstoffkonzentration bei Jetventilation auf höchstens FiO2 0,3 begrenzen.

  • Kühlende Wirkung des hohen Gasflusses vorteilhaft.

  • Verwendung eines nicht entflammbaren doppellumigen Polytetrafluoräthylen-Jetkatheters (LaserJet®-Katheter: Nicht laserresistent → bei direktem Laserkontakt verformbar, Bildung toxischer Reaktionsprodukte).

Narkoseführung bei laserchirurgischen Eingriffen
  • FiO2 < 0,3.

  • TIVA.

  • Lachgas vermeiden (unterstützt den Verbrennungsvorgang ähnlich wie Sauerstoff).

  • Keine Narkosegase verwenden (→ Entstehung toxischer Zerfallsprodukte).

Trotz aller Vorkehrungen gibt es keine absolute Brandsicherheit: Zum Löschen 20-ml-Spritzen oder sterile Schalen mit Kochsalz immer bereithalten.

Maßnahmen bei Tubusbrand

  • Unterbrechung der Beatmung und Sauerstoffzufuhr.

  • Feuer löschen mit Kochsalzlsg. bzw. Wasser; Brandherd entfernen.

  • Tubus entfernen.

  • Beatmungsschläuche tauschen.

  • FiO2 auf 1,0 erhöhen, wenn der Brand gelöscht ist.

  • Hoch dosierte Steroidgabe.

  • Starre Bronchoskopie zur Überprüfung der Schädigungen.

  • Ggf. postop. intensiv-medizinische Überwachung.

  • Bei schweren bronchialen Schäden Verlaufsbeobachtung und Nekrosenabtragung.

Jetventilation

VorteileJetventilationZugang und Sicht zum OP-Gebiet verbessert, geringere Beatmungsdruckbelastung, geringe hämodynamische Beeinträchtigung.
NachteileKein Aspirationsschutz, geringe Vorhersehbarkeit der Effektivität der Beatmung, bei Atemwegsobstruktion Barotraumagefahr, erschwerte Atemgaserwärmung, bei Obstruktion erschwerte CO2-Elimination.
IndikationenMikrolaryngoskopische Eingriffe (Stimmlippenpolypen, Papillome, endolaryngeale Zysten, Reinkeödemabtragung, Granulome, Synechien, endolaryngeale Malignomentfernung, atemwegserweiternde Eingriffe; Tracheostomaplastiken, Trachealchirurgie).
Kontraindikationen
  • Absolut: Fehlende Nüchternheit, hochgradiges Lungenemphysem, Gasabflussbehinderung, Refluxerkr., ausgedehnte Eingriffe, hohes Blutungsrisiko, fehlende Einstellbarkeit mit Operationslaryngoskop.

  • Relativ: Eingeschränkte Lungen-/Thoraxcompliance, COPD, Adipositas permagna.

Kathetermaterial
  • Infraglottische Jetkatheter: z. B. doppellumiger LaserJet®-Katheter, 12 G, 40 cm; transtrachealer Katheter nach Ravussin, 13 G.

  • Supraglottische Anwendung: Doppellumen-Jetkanüle (über Kleinsasser-Instrument möglich).

Anästhesiologische Besonderheiten
PrämedikationMidazolam p. o., ggf. Atropin 0,5 mg oder Glycopyrronium 0,1–0,2 i. v.; bei adipösen Pat. oder bei Refluxerkr. Natriumzitrat (0,3-molare Lsg.) 30 ml p. o. 10–15 Min. vor Narkosebeginn.
MonitoringThoraxexkursion, Auskultation; Standardmonitoring mit kontinuierlicher Relaxometrie, punktuelle etCO2-Messung durch wiederholte Jethübe (Kapnometrie über den Monitorkanal), transkutane CO2-Messung (wünschenswert aber teuer und aufwendig), bei längeren Eingriffen regelmäßige art. BGA-Kontrollen.
NarkoseeinleitungRemifentanil, Propofol, Mivacurium.
NarkoseführungTIVA: Remifentanil, Propofol, Mivacurium nach Relaxometrie (TOF 0–1) als Boli ggf. via Perfusor bei längeren Eingriffen.

Standardeinstellung am Jetbeatmungsgerät (z. B. Monsoon®)

  • FJETO2: 1,0 (≙ FiO2 0,7); bei Laseranwendung: Möglichst FJETO2 < 0,3.

  • Arbeitsdruck (AD): 1,0–2,0 bar.

  • Beatmungsfrequenz: 100–150/Min.

  • Inspirationsdauer (ID): 40–50 %.

  • Endexspiratorische Druckbegrenzung PP: 15–25 mbar.

  • Inspiratorische Druckbegrenzung PIP: 25–35 mbar.

  • Zur Narkoseausleitung: AD: 0,6–1,0 bar, f: 350–400/Min.

  • Klimatisierung der Atemluft (100-prozentige Befeuchtung) ab einer OP-Dauer > 30 Min.

  • Individuelle Anpassung im Einzelfall.

  • Während der Jetventilation auf freien Atemluftabstrom achten (Absprache mit dem Operateur, bei Wartezeiten Guedel-Tubus einsetzen).

Postoperative Besonderheiten in der HNO- und MKG-Chirurgie

Torsten Meier
  • Extubation nur bei ausreichendem Wachzustand bei eingelegter Nasentamponade.

  • Dyspnoe und Stridor: Progrediente lokale Schwellungen des Larynx sind auch postop. möglich (Information an den Operateur, ggf. rechtzeitige Reintubation).

  • Anfeuchtung der Inspirationsluft („feuchte Nase“) bei Pat. mit Trachealkanülen, evtl. wiederholte endotracheale Absaugung.

  • Bei OSAS-Pat. nasale CPAP-Ther. möglichst periop. weiterführen (eigenes Gerät mitbringen lassen), 24 h SpO2-Überwachung (besonders bei Pat. nach Nasen-OPs).

  • Trotz „kleiner“ und „kurzer“ Eingriffe (z. B. TE) auf eine ausreichende Schmerzther. achten.

Spezielle Anästhesien in der HNO- und MKG-Chirurgie

Torsten Meier

Operationen im Hals- und Rachenbereich

Adenotomie, Tonsillektomie, Lasertonsillotomie
AllgemeinesTonsillektomieLasertonsillotomieAdenotomieHäufigste Eingriffe bei Kindern; Adenotomie (AT) ambulant (1.4); meist chronische Infekte, die nur bedingt konservativ sanierbar sind (Risikoabwägung: Keine OP bei manifester akuter Inf. mit Fieber u. Leukozytose; Ausnahme: Abszesstonsillektomie). Präop. Diagnostik: Bei negativer Blutungsanamnese ist kein BB und Gerinnung erforderlich.
AtemwegssicherungLarynxmaske (flexibel), geblockter RAE-Tubus bei Tonsillektomie (TE), Microcuff-Tubus bei Kindern; lockere Zähne bei Kindern (4- bis 7-Jährige) beachten; Tubusfixierung mittig.
Narkoseeinleitungmeist Inhalativ (Sevofluran); i. v. Einleitung nur bei kooperativen Kindern: Remifentanil-Perfusor („Kinder-Schema“ [Pat. < 25 kg KG] Verdünnung: 300 μg/50 ml = 6 μg/ml) (alternativ Alfentanil, Sufentanil); Propofol (alternativ Thiopental); Mivacurium (nur bei ITN).
NarkoseführungInhalationsanästhetika/TIVA, ggf. Remifentanil-Perfusor.
LagerungRückenlage mit leicht hängendem Kopf, Augenschutz, Warmtouch.
Schmerztherapie(bereits intraop. beginnen!): Piritramid 0,1–0,15 mg/kg KG; Novaminsulfon 15 mg/kg KG (ab 3. Lebensmonat u. 5 kg KG), alternativ Paracetamol i. v. (Perfalgan®) 7,5 mg/kg KG, falls KG <; 10 kg Supp. (wirkt erst nach ca. 2 h; 30–40 mg/kg initial), post-OP Ibuprofen-Saft gewichtsadaptiert.
BesonderheitenGefahr der Tubus-/Larynxmaskendislokation bzw. akzidentelle Extubation bei Lagerungswechseln u. Ein-/Umsetzen des Mundsperrers.
ExtubationEntfernung aller Tupfer am OP-Ende beachten; Absaugung des Operationsgebiets durch den Operateur; Gefahr von Laryngospasmus, Postextubationsstridor, Aspiration durch Blut und Speichel → Extubation nur im Wachzustand, Larynxmaske geblockt entfernen, ggf. ist eine sofortige Seiten- und Kopftieflage erforderlich, Sauger ist immer bereitzuhalten, ggf. fraktionierte Propofolgabe.
PostoperativPONV möglich (z. B. durch in den Magen gelaufenes Blut); venöser Zugang postoperativ bei TE für 24 h belassen; nach TE Eiskrawatte und ausreichende Schmerzther. beachten.

Nachblutungsgefahr nach TE beachten (→ akute Atemwegsverlegung).

Besonderheiten bei Lasertonsillotomie
Lasertonsillotomie(Laserchirurgische Eingriffe 17.2.2).
  • Dioden-Laser im Direktkontaktverfahren: Abdeckung des RAE-Tubus mit feuchten Kompressen durch den Operateur!

  • CO2-Laser: Anwendung nur mit Lasertubus (Lasertubus nur bei größeren Kindern möglich; LASER-SHIELD® Medtronic Xomed, kleinster verfügbarer Tubus: ID 4,0 mm = OD 6,6 mm!).

  • Narkose: TIVA, FiO2 möglichst < 0,3.

Besonderheiten bei Abszesstonsillektomie
  • !

    AbszesstonsillektomieNotfalleingriff.

  • HNO-Spiegelbefund beachten: Eventuell Larynxödem.

  • Mundöffnung meist schmerzbedingt eingeschränkt; Gefahr einer erschwerten Intubation (2.3.4); Operateur sollte bereits bei der Einleitung anwesend sein.

  • Bei Abszessperforation während der Intubation: Tieflagerung des Kopfs, Absaugung, schnelle Intubation und sofortiges endobronchiales Absaugen; bei V. a. pulmonale Aspiration: Bronchoskopie, ggf. Erweiterung der Antibiotikather.

  • Zur Intubation MLT-Tuben bereithalten.

  • Erhöhter Blutverlust im Vergleich zur normalen TE.

  • Hoher Narkosebedarf.

Laryngoskopie, Panendoskopie, Tracheoskopie, Mikrolaryngoskopie
AllgemeinesTracheoskopiePanendoskopie (HNO)MikrolaryngoskopieLaryngoskopieKurzer Eingriff, evtl. laserchirurgisch (17.2.2); evtl. erschwerter Luftweg (2.3.4).
Narkose
  • Narkoseeinleitung: Propofol; Remifentanil via Perfusor; Mivacurium.

  • Narkoseführung: Propofol, Remifentanil, Mivacurium.

  • Intubationsnarkose oder Jetventilation (genaue Absprache mit dem Operateur): Intubation mit MLT-Tubus (4,0–6,0 mm ID) oder Jetkatheter/-ventilation (2.5.4).

Besonderheiten
  • Beim Einstellen des HNO-Stützlaryngoskops Auftreten einer extremen Bradykardie bis zur Asystolie möglich: Ausreichende Narkosetiefe beachten; sofort Operateur informieren (→ Stützlaryngoskop lockern); ggf. Atropin 0,5–1 mg i. v.

  • Bei starrer Ösophagusskopie (z. B. Fremdkörperentfernung) besonders auf ausreichende Relaxierung achten (Relaxometrie 4.9).

  • Bei starrer Tracheobronchoskopie: Beatmung über das Endoskop möglich („Gänsegurgel“).

  • Montgomery-Prothesen (Inspektion oder Wechsel): Beatmung über die Montgomery-Prothese mittels Tubus-Konnektor möglich.

  • Steroidgabe: Antiödematöse Ther. mit Operateur absprechen (z. B. 250–500 mg Methylprednisolon).

Extubation
  • Vor der Narkoseausleitung prüfen, ob eine Extubation bei vorliegendem Lokalbefund möglich ist, ggf. Nebenluft testen.

  • Tubusexchange-Katheter einsetzen; evtl. Tracheotomie.

  • Auf postop. Stridor nach Extubation achten, ggf. muss eine zügige Reintubation erfolgen.

Uvulopalatopharyngoplastik
AllgemeinesUvulopalatopharyngoplastikKurzer Eingriff; oft kurzhalsige, adipöse Pat. mit OSAS; evtl. auch als laserassistierte Uvulopalatopharyngoplastik (LAUPPLAUPP) (laserchirurgische Eingriffe 17.2.2).
Vorgehen bei Pat. mit OSAS: 8.7.
Narkose
  • Einleitung mit Propofol, Sufentanil (alternativ Remifentanil), Mivacurium.

  • Intubation mit RAE-Tubus.

  • Balancierte Anästhesie: Desfluran/Sevofluran, Remifentanil (alternativ Sufentanil).

  • TIVA bei LAUPP.

Schlafendoskopie
SchlafendoskopieEndoskopische Diagnostik von Ronchopathien und bei OSAS in Propofol-Narkose bei erhaltener Spontanatmung; O2-Insufflation über Nasensonde, Möglichkeit einer Maskenbeatmung sicherstellen; präop. keine sedierenden Medikamente; Aspirationsgefahr: Natriumzitrat (0,3-molare Lsg.) 30 ml p. o. 10–15 Min. vor Narkosebeginn. Gegebenenfalls im Anschluss Tonsillektomie oder Nasenoperation o. Ä.
Tumoroperationen
AllgemeinesTumoroperation:HNOMeist lange Eingriffsdauer: ca. 2–8 h; Laryngektomie oder Kehlkopfteilresektion (laserchirurgisch 17.2.2) evtl. mit plastischer Deckung mit Lappen (RadialislappenRadialislappen, M.-pectoralis-M.-pectoralis-LappenLappen), Neck-Dissection. Pat. häufig im reduzierten AZ mit Tumordystrophie; Vorerkr.: COPD, Nikotin- und Alkoholabusus, KHK.

Bei Tumor-OPs muss eine genaue Absprache mit dem Operateur über Art und Ausmaß des Eingriffs erfolgen, um die Notwendigkeit einer postop. Intensivther. abzuschätzen.

PrämedikationTumorstaging erfragen (Metastasierung?), Aufklärung: Über erweitertes Monitoring, postop. Intensivther. u. Fremdbluttransfusionen, Gefahr des erschwerten Atemwegs (Vorgehen erschwerte Intubation 2.3.4).
MonitoringZwei venöse Zugänge, ggf. art. Blutdruckmessung (A. radialis) kontralateral zum Lappenspendearm; ggf. ZVK-Anlage (V. femoralis), Blasenkatheter mit Temperatursonde, Magensonde (meist am Ende der OP); Warmtouch, regelmäßige Laborkontrollen (Hb, BGA, E'lyte).
TubusRAE-Tubus (oral/nasal 7,0–7,5 mm ID), evtl. nasal bei geplanter Neck-Dissection; vor Tracheotomie: LGT-Tubus (7,0/8,0 mm ID) steril anreichen.
Narkoseeinleitung/-führungPropofol; Sufentanil (Remifentanil Perf.), nicht depolarisierendes Muskelrelaxans (Mivacurium bei Leberfunktionsstörung meiden); Balancierte Anästhesie (ggf. TIVA bis zur TT-Anlage u. bei laserchir. Eingriff 17.2.2); Sufentanil (ggf. via Perfusor) oder Remifentanilperfusor v. a. wenn kein ITS-Aufenthalt geplant.
LagerungInsbes. auf Fersenschutz und Schutz des N. ulnaris achten.
Besonderheiten
  • Infusionen/Transfusion: Primär Vollelektrolytlsg. Bei Volumenverlusten: Kolloidale Lösungen. Bei starker Blutung (Hb-Kontr.): Gabe von EK (ggf. FFP).

  • Plastische Deckung mittels Lappen: Keine Punktionen am Lappenspendearm; SpO2-Kontrolle an der Hand des operierten Arms (→ frühzeitiges Erkennen von Durchblutungsstörungen); postop. Lagerungshinweise des Operateurs dokumentieren (z. B. keine Überstreckung des Kopfs); evtl. Antikoagulation auf Wunsch des Operateurs (Heparinisierung, ASS).

Mögliche KomplikationenMassive Blutung (→ großlumige Transfusionssysteme verwenden); Stimulation des Karotissinus mit Herzrhythmusstörungen (bei Neck-Dissection/zervikaler Tumorresektion); Luftembolie (7.3.6); zerebrale Ischämie aufgrund maligner Karotisinfiltration (→ Neurologie am Ende der OP prüfen/dokumentieren).
PostoperativÜberwachung auf IMC; Nachbeatmung auf ITS bei größeren Blutverlusten, Hypothermie oder hohem Gesamtmorbiditätsrisiko; Laborkontrollen (Hb, Hkt., E'lyte, Gerinnung, BGA); Überwachung der Durchblutung der Lappenplastik.
Akute Blutung: Epistaxis, Posttonsillektomieblutung, Tumorblutung
Tumorblutung (HNO) Posttonsillektomieblutung Epistaxis

Cave

Jede luftwegsnahe Blutung kann in Kürze in einen lebensbedrohlichen Notfall abgleiten.

AllgemeinesNotfall-OP; sofortige Abstimmung über den Ablauf der Notfallversorgung mit dem Operateur (z. B. Initialversorgung im OP oder auf Station?); rechtzeitiges Informieren von erfahrenen Kollegen und zusätzlichem Pflegepersonal; Blutverluste abschätzen; Blutbank informieren und Blutkonserven bestellen; Pat. sind nicht nüchtern; Gefahr der akuten Atemwegsverlegung; wahrscheinlich schwierige Intubation.
  • Posttonsillektomieblutung/Epistaxis: Reflektorische Tachykardie; evtl. Hypotension bis zum hypovolämischen Schock; Hypoxie durch Verlegung der Atemwege; plötzliches Erbrechen von verschluckten Blutkoageln (→ Menge wird bei Sickerblutung häufig unterschätzt).

  • Akute Tumorblutung: Meist bereits bekannte Tumorpat. (evtl. mit Tracheostoma); Tumorarrosionblutung großer Gefäße (A. carotis, V. jugularis); schnelle Entwicklung von großen Blutverlusten (→ Atemwegsverlegung, Schock).

Atemwegsicherung bei akuter Blutung

Die schnelle Sicherung des Atemwegs hat oberste Priorität.

Bei Pat. mit Tracheostoma sofort auf geblockte Trachealkanüle wechseln (danach venösen Zugang anlegen).

  • 1.

    Sofortige Präoxygenierung und orale Absaugung.

  • 2.

    Sicherer venöser Zugang (ggf. Blutentnahme: Kreuzblut/Labor).

  • 3.

    Monitoring (Minimalvariante): SaO2, etCO2, (EKG, NIBP).

  • 4.

    Vorbereitung der Intubation: Lagerungsoptimierung entsprechend der Umstände; funktionsfähige und leistungsstarke Absaugung; Kompression der Blutung von außen oder des zuführenden Gefäßes durch den Operateur; meist erschwerter Luftweg. Falls noch ausreichend Zeit: Fiberoptische Intubation, sonst Videolaryngoskop und Notkoniotomieset (mit blockbarer Kanüle) bereithalten.

  • 5.

    Unverzügliche Narkoseeinleitung: (RSI 10.1.4) Tubus mit Führungsstab: RAE-Tubus (7,0–7,5 mm ID) oder MLT-Tubus 4–6 mm ID; mehrere dünne Tuben bereithalten; auch bei Kindern geblockte Endotrachealtuben bevorzugen.

  • 6.

    Bei fehlgeschlagener Intubation sofortige Notfallkoniotomie (Quicktrach®, VBM [auch für Kinder], Portex Crico-Kit®) durchführen.

Narkoseeinleitung/-führungSufentanil, Propofol (alternativ Etomidate, Ketamin), Succinylcholin. Balancierte Anästhesie: Sevofluran/Desfluran, frakt. Sufentanil (Remifentanilperfusor).
Schocktherapie (7.5.2): Weitere großlumige venöse Zugänge anlegen, venöse Schleuse (z. B. 8F-Schleuse V. femoralis), sofortige Volumensubstitution (Kolloide 5.1.3), Katecholaminther. (6.8), Blut und Blutprodukte (5.2) ungekreuzt in den OP schicken lassen, großlumige Transfusionssysteme wählen, Anlage einer invasiven Blutdruckmessung nach initialer Stabilisierung, Hb-/Hkt.- und BGA-Kontrollen, Auskühlung des Pat. vorbeugen (Warmtouch etc.).
BesonderheitenGroßlumige Magensonde legen und Blutkoagel absaugen. Aspirationsverdacht: Trachea absaugen, Thoraxröntgenkontrolle, postop. Verlegung auf IMC/ITS, Sekretolyse, Atemtherapie, ggf. Antibiose und Bronchoskopie.

Klinikinternen Notfall-Algorithmus „Akute Blutung in der HNO/MKG“ vorhalten und regelmäßig Mitarbeiterschulungen durchführen.

Tracheotomie, Tracheostomarevision
AllgemeinesTracheotomieKurzer elektiver Eingriff; bei nicht beatmeten Pat. auf erschwerten Atemweg eingestellt sein (Vorgehen erschwerte Intubation 2.3.4), bei Beatmungspat. Betreuung einrichten (entsprechende Aufklärung 1.1.11); elektive Tracheotomie kontraindiziert bei ALI/ARDS mit erhöhtem PEEP > 15 und hohem FiO2.
Narkoseeinleitung/-führungPropofol (Etomidate), Sufentanil (Remifentanil), Mivacurium (Succinylcholin); TIVA.
TubusDünnen Endotrachealtubus (MLT) 4,0–6,0 mm ID bevorzugen, Tubus im unteren Trachealdrittel platzieren; Tubus/Tubusfixation muss auch unter den OP-Tüchern zugänglich sein.
Intraoperatives VorgehenFiO2 erhöhen auf 0,5–1,0; manuelle Beatmung und erhöhter Gasfluss bei trachealer Eröffnung, oft deutliche Leckage; ggf. Tubus vorschieben; falls Cuff beschädigt SpO2-Abfall möglich, manuelle Abdichtung der Leckage durch den Operateur; bei größeren Beatmungsproblemen evtl. Umintubation.
BesonderheitenTrachealkanüle (ggf. LGT-Tubus) und Blockerspritze (oder Cuffdruckleitung) werden vor dem Eingriff der OP-Schwester angereicht; Tubus wird unter dem Tuch mit dem Beatmungssystem konnektiert; Lagekontrolle der Trachealkanüle.
PostoperativAusschluss eines Pneumothorax: Auskultations-/Perkussionsbefund am OP-Ende erheben; Thoraxröntgenkontrolle 6 h postop. (bei Problemen sofort); postop. Hustenreiz mit Lidocain-Spray oder mit 7,5–15 mg Hydrocodon (Dicodid®) s. c. (schon präop. prophylaktisch) behandeln.
Nottracheotomie
NottracheotomieMuss so schnell wie möglich erfolgen, ggf. nur kurze orientierende Untersuchung, evtl. Sedierung mit geringer Midazolamdosis i. v. im OP (nur in Anwesenheit des Operateurs), Minimalatmung unbedingt erhalten.
  • Gefährdung durch Hypoxie (hypoxisch bedingter Herz-Kreislauf-Stillstand).

  • Schnelle Sauerstoffzufuhr: z. B. assistierte Beatmung über Gesichtsmaske.

  • Nottracheotomie erfolgt grundsätzlich in LA durch den Operateur.

  • Ggf. Notfallkoniotomie (Quicktrach®, VBM [mit und ohne Cuff], Portex Crico-Kit® [mit Cuff]).

  • Alternativ: Tracheale Punktion mit Infusionskanüle 14 G + Tubuskonnektor (3,0 ID Kindertubus) manuelle O2-Beatmung; oder Jetventilation über transtrachealen Katheter (2.5.4).

Anästhesien bei Nasenoperationen

NNH-Operationen, Septorhinoplastik, Septumplastik, Konchotomie
AllgemeinesSeptumplastikSeptorhinoplastikNNH-OperationNasenoperationConchotomieKurze bis mittellange OPs: 0,5–3 h; Asthma- und COPD-Pat. sollten unbedingt präop. infektfrei sein und über eine ausreichende antiobstruktive Ther. verfügen (aktuelle Lufu); gehäuftes Auftreten einer allergischen Diathese (Allergiepass) in dieser Patientengruppe; auf postop. Nasenatmungsbehinderung hinweisen.
NarkoseSufentanil; Propofol (Thiopental); nicht depolarisierendes Muskelrelaxans (ggf. Cis-Atracurium bevorzugen): TIVA (balancierte Anästhesie).
TubusRAE (7,0–7,5 mm ID); Fixation mittig; Rachentamponade.
BesonderheitenRR syst. 80–100 mmHg anstreben (zurückhaltender bei bekanntem Hypertonus); Blutdruckanstiege aufgrund fehlender Analgesie vermeiden (→ erhöhte Blutungsneigung; Hämatome verschlechtern später das kosmetische Ergebnis); nur Augengel, kein Zukleben der Augen (intraop. Okulomotoriuskontrolle).
ExtubationVorsichtige und vollständige Entfernung der Rachentamponade; vorsichtiges Absaugen von Sekretresten, Extubation erst nach vollkommener Rückkehr der Schutzreflexe; Vermeidung von Husten oder Pressen; Pat. müssen wiederholt aufgefordert werden durch den Mund zu atmen.
PostoperativUmstellung der Atmung über den Mund fällt den Pat. oft schwer; erhöhte Aufmerksamkeit bezüglich der respiratorischen Funktionen (→ Pat. mit OSAS/Asthma verbleiben längere Zeit zur Überwachung im AWR); 30° Oberkörperhochlagerung; Eiskrawatte bei vermehrter Nachblutung; über den Rachen kann es zu größeren unbemerkten Blutverlusten kommen, Verlegung aus dem AWR erfolgt erst, wenn die Blutung sicher sistiert.
Nasenbeinreposition
NasenbeinrepositionOperationsdauer 5–15 Min., ambulanter Eingriff; evtl. Ausschluss schweres SHT; Narkoseeinleitung/-führung: Propofol (Thiopental), Alfentanil (Remifentanilperfusion). Larynxmaske.

Anästhesien bei operativen Eingriffen des Ohrs

Tympanoplastik (Typ I und Typ III), Otopexie, Ohrmuschelaufbau, Stapesplastik, Cochleaimplantat
AllgemeinesTympanoplastikStapesplastikOtopexieOhr-OPOhrmuschelaufbauCochleaimplantatOperationsdauer ca. 2–3 h (z. T. auch deutlich länger); gehäuft PONV (PONV-Prophylaxe 1.4.3); Tympanoplastiken auch in LA möglich.
IntubationRAE-Tubus; kontralaterale seitliche Fixierung.
NarkoseTIVA (alternativ Inhalationsanästhesie); bei erwünschter intraop. Nervenstimulation (Cochleaimplantat) erfolgt Einleitung mit Mivacurium (Relaxometrie 4.9); Lachgas (6.1.2) vermeiden (sonst vor Trommelfellverschluss Lachgas 15–20 Min. vorher auswaschen).
LagerungInbesondere Fersenschutz und Schutz des N. ulnaris.
BesonderheitenBei Operationsdauer > 4 h → Anlage eines Blasenkatheters, Warmtouch, kontrollierte Hypotension erwünscht (RR syst. 80–100 mmHg).
Postop. SchmerztherapieBei Ohrmuschelaufbau mit Rippenknorpelentnahme PCA oder Kinder > 12 J. und Erwachsene Kathetereinlage in die Thoraxwunde zur kontinuierlichen Infiltrationsanästhesie (Ropivacain 2 mg/ml, 4–8 ml/h).
Parazentese/Paukenhöhlenpunktion
AllgemeinesPaukenhöhlenpunktionParazenteseKurzer Eingriff; häufig Kinder mit chron. Infekten, meist konservativ nicht zu sanieren; Kombinationseingriff mit AT/BERA.
Narkoseeinleitung/-führungBalancierte Anästhesie (i. v. Einleitung nur bei kooperativen Kindern): Propofol, Alfentanil (Remifentanil); ggf. Maskeneinleitung mit Sevofluran (17.4.1), Eingriff kann in Maskennarkose durchgeführt werden (als Kombinationseingriff mit flexibler Larynxmaske/Tubus).
Speicheldrüsenoperationen
AllgemeinesSpeicheldrüsenoperationenOperationsdauer 1–2 h oder auch wesentlich länger.
IndikationTumoren der Gl. parotis, sublingualis oder submandibularis, ggf. bei Malignität mit begleitender Neck-Dissection.
IntubationRAE-Tubus 7,0–7,5 mm ID, kontralaterale seitliche Fixierung.
Narkoseeinleitung/-führungPropofol, Sufentanil, Mivacurium; balancierte Anästhesie Sevofluran/Desfluran, ggf. TIVA.
BesonderheitenFazialismonitoring durch den Operateur (Relaxometrie vor Beginn des Eingriffs, Rest-Relaxierung vermeiden). Bei kombiniertem Eingriff mit Neck-Dissection: Zweiter i. v. Zugang, ggf. Blasenkatheter.
PostoperativFunktionskontrolle des N. facialis.

Narkose in der MKG-Chirurgie

Reiner Schäfer

Zahnbehandlung in Narkose

PatientenZahnbehandlungKinder mit entsprechend hoher Erwartungsangst → gute Sedierung präoperativ notwendig (9.2.5), in erster Linie aber geistig und körperlich Behinderte fast jeden Alters → Begleiterkrankungen und Begleitmedikation erfragen (Gesetzliche Vertretung? Vertraute Kontaktperson?) ggf. bei unbekannten Syndromen Pädiater kontaktieren. Betreffen die Begleiterkr. die Kiefergelenkbeweglichkeit? Zahnarzt/Kieferchirurg fragen!
OperationsbesonderheitenMeist mehr oder weniger ausgedehnte Zahnsanierungsaktionen mit evtl. Blutung aus den Wurzellöchern; evtl. Rachentamponade mit feuchter Mullbinde nach Absprache mit Operateur.
Cave: Tamponade mit einem Streifen aus Mundwinkel nach draußen hängen lassen, um versehentliches Vergessen zu vermeiden!
NarkoseführungBei unklarer Mundöffnung alle Möglichkeiten zur fiberoptischen Intubation oder andere technische Mittel (GlideScope, ILMA, usw.) herbeischaffen; je nach Arbeitsfeld des Operateurs RAE-Tubus (9.3.3) verwenden; bei dringendem Wunsch des Operateurs kann auch eine nasale Intubation nötig sein (9.4.3). Gute Fixation des Tubus gegen unbeabsichtigte Extubation! Absaugen von evtl. verbliebenem Blut o. Ä. vor Extubation.

Gesichtsschädel-/Gesichtstrauma-Operationen

GesichtsoperationenAm häufigsten Mittelgesichtsverletzungen, Einteilung nach LeFort I–III.
PatientenMeist elektive Eingriffe nach Rekompensation des Pat. nach Trauma. Trotzdem und bei Notfallindikation besonders nach Begleitverletzungen fragen:
  • Gehirn (Bewusstseinsstörungen?).

  • HWS (Frakturen, Luxationen → Ruhigstellung durch Schiene? Fiberoptische Intubation indiziert?).

  • Kiefer- und Zahnverletzungen (Aspiration von Zahnteilen?).

Operationsbesonderheiten
  • Nasale Intubation bei Kieferfrakturen, die eine anschließende intermaxilläre Verdrahtung erforderlich machen, im Zweifel Rücksprache mit Operateur.

  • Keine nasale Intubation bei frontobasalen Frakturen, starker Schwellung im Oropharynx, V. a. Liquoraustritt.

  • Kopf- bzw. Oberkörperhochlagerung vermindert intraop. Blutverlust, der im Bereich der nasopharyngealen Schleimhaut beträchtlich sein kann → rechtzeitig Konserven bereitstellen!

Narkoseführung
  • TIVA wegen geringerer Vasodilatation prinzipiell vorzuziehen, manchmal zusätzlich Sevo- oder Desfluran nicht zu vermeiden.

  • Bei längeren Eingriffen und vorerkrankten Pat. adäquates Monitoring (arterielle Blutdruckmessung mit BGA, Blasenkatheter) einsetzen.

  • Extubation nur bei wachem Pat. (Rachen frei?), ggf. Pat. 24 h auf ITS weiterbeatmen, bis Schwellung ausreichend zurückgegangen.

  • Alternativ Extubation mit Tubusexchange-Katheter nach Prüfung auf Nebenluft nach Entblocken des Tubus.

Kieferchirurgische Operationen

Kieferchirurgische Operationen Patienten
  • Traumapat. meist ohne Besonderheiten (Alkoholspiegel?).

  • Fehlbildungen im Rahmen von Syndromen.

  • Sekundär-OP nach Korrekturen, Bestrahlungen o. Ä.

  • Mundöffnung prüfen, Spiegelbefunde lesen, Rö-Diagnostik → entsprechendes Intubationsverfahren auswählen.

Operationsbesonderheiten
  • Blutverluste bei ausgedehnten Osteotomien → Konserven bereitstellen.

  • Bei geplanter intermaxillärer Verdrahtung rechtzeitig Magen- bzw. Ernährungssonde (nasal) legen.

Narkoseführung
  • Nasale Intubation konventionell oder fiberoptisch, bei absehbar schwierigen Pat. Operateur in Stand-by zur notfallmäßigen Tracheotomie bestellen.

  • Sichere Tubusfixation, ggf. durch Annaht.

  • Extubation nach antiemetischer Prophylaxe unter Bereithaltung einer Drahtschere zur notfallmäßigen Durchtrennung der Kieferfixation.

Operationen bei Säuglingen

Kraniofaziale Dysostosen 9.7.
Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten
  • Lippen-Kiefer-Gaumen-SpalteIntubationsweg mit Operateur absprechen, je nach Vorgehensweise des Operateurs Pharynxtamponade einlegen.

  • Ausreichende Tubusfixation.

  • Sonst Narkoseführung nach kinderanästhesiologischen Grundsätzen 9.

BERA (brainstem-evoked response audiometry)
AllgemeinesBERA (brainstem-evoked response audiometry)Untersuchungsdauer 20 Min. bis 1,5 h; Hörtests bei Kleinkindern und Säuglingen, gehäuft pulmonale und kardiale Vorerkrankungen, Fehlbildungssyndrome (9.7).
Narkoseeinleitung/-führungBalancierte Anästhesie, Intubation (RAE-Tubus) oder Larynxmaske.
BesonderheitenRaumtemperatur > 20 °C; kein Warmtoucheinsatz, da Nebengeräusche während der Untersuchung vermieden werden sollen, ebenfalls EKG- und Pulston reduzieren, Temperaturmessung (Untersuchung unterbrechen bei Entwicklung einer Hypothermie).

Wichtige Informationen zum Weiterbetrieb der Medizinwelt