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B978-3-437-23892-5.00012-9

10.1016/B978-3-437-23892-5.00012-9

978-3-437-23892-5

Herzkatheter – normale Druckbefunde

[L157]

Anästhesie in der Herzchirurgie

Matthias Heringlake

  • 12.1

    Besonderheiten der Kardioanästhesie472

    • 12.1.1

      Präoperative Diagnostik472

    • 12.1.2

      Prämedikation473

  • 12.2

    Narkoseeinleitung und Durchführung474

    • 12.2.1

      Narkoseeinleitung474

    • 12.2.2

      Narkoseführung bis zur HLM477

    • 12.2.3

      Phase des kardiopulmonalen Bypasses478

    • 12.2.4

      Weaning von der HLM480

    • 12.2.5

      Abgang HLM bis zum Sternumverschluss481

    • 12.2.6

      Maßnahmen zur Stützung des Herz-Kreislauf-Systems482

  • 12.3

    Spezielle anästhesiologische Probleme484

    • 12.3.1

      Herzschrittmacher und AICD484

    • 12.3.2

      Koronare Bypassoperation484

    • 12.3.3

      Aortenklappenstenose484

    • 12.3.4

      Aortenklappeninsuffizienz485

    • 12.3.5

      Mitralstenose485

    • 12.3.6

      Mitralinsuffizienz486

    • 12.3.7

      Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie486

    • 12.3.8

      Kathetergestützte transfemorale und transapikale Aortenklappenimplantation486

    • 12.3.9

      Linksventrikuläre Assistenzsysteme (LVAD)487

    • 12.3.10

      Extracorporal life support (ECLS)487

Besonderheiten der Kardioanästhesie

Präoperative Diagnostik

Perikardtamponade 7.3.5, Lungenembolie 7.3.7.
KardioanästhesieAlle Anästhetika beeinflussen die kardiovaskuläre Funktion. Bei Pat. mit ohnehin schon eingeschränkter Herzfunktion sind daher genaue Kenntnisse der Hämodynamik und der Wirkweise der verwendeten Anästhetika von elementarer Bedeutung für die Narkoseführung.
Anamnese
  • Aktuelle Beschwerden: Thoraxschmerz, Angina pectoris, Synkopen, Belastungsdyspnoe, Herzrasen, Rhythmusstörungen, Hyper-, Hypotonie, zeitliche Entwicklung der Beschwerden, tageszeitliche Schwankungen.

  • Herz-Kreislauf: KHK, Z. n. Myokardinfarkt? Lokalisation, vorausgegangene Ther. (Lyse, PTCA, Stentimplantation; wenn ja: BMS oder DES), Leistungsfähigkeit des Pat., Schrittmacher, Z. n. Herz-OP.

  • Atmung: Dyspnoe, Asthma cardiale, Emphysem, Zyanose, Hämoptysis, Zeichen der Lungenstauung, aktueller Infekt, Lungenödem.

  • Nierenfunktion: Retentionswerte, kalkulierte Kreatinin-Clearance, Dialysepflichtigkeit.

  • ZNS: Zerebrovaskuläre Insuff., Stenosen der supraaortalen Gefäße, Synkopen, Insult, Residuen.

Körperliche Untersuchung
(1.1.4)
  • Puls: Herzfrequenz und Herzrhythmus.

  • Auskultation: Herz und Lunge; Strömungsgeräusche über den Gefäßen (Karotiden).

  • Blutdruck: RR an beiden Armen (Punktionsstelle für art. RR-Messung!).

  • Gefäßstatus: Palpation der Arterien, Allen-Test (2.1.2), periphere Ödeme, Venenverhältnisse im Punktionsbereich.

  • Hals: Punktionsverhältnisse für ZVK-Anlage (Struma, Z. n. Karotis-OP, Z. n. Tracheotomie).

Normalwerte des gesunden Herzens

Tab. 12.1
Füllung des LVEnddiastolisch70–95 ml/m2
Endsystolisch24–36 ml/m2
FunktionHerzindex2,5–4,2 l/Min./m2
Schlagvolumenindex35–60 ml/m2
Ejektionsfraktion0,60–0,75
Gemischtvenöse Sauerstoffsättigung65–75 %
GefäßwiderstandPeripherer Widerstand770–1.500 dyn × s × cm−5
Pulmonaler Widerstand20–120 dyn × s × cm−5
Weiterführende präoperative Diagnostik
  • EKG: Zur Beurteilung und Dokumentation von Arrhythmien, myokardialer Ischämie.

  • Technische Befunde: Herzkatheter- (Abb. 12.1), Angiografie-, Echokardiografie, Doppler-Untersuchung der supraaortalen Gefäße.

  • Röntgen-Thorax: In zwei Ebenen zur Beurteilung von Herzgröße, Lungenstauung, Pleuraergüssen, Gefäßzeichnung (pulmonale Hypertonie) zum Ausschluss parenchymaler Erkr. (COPD, Pneumonie, Ödem, Atelektasen, Emphysem).

  • Lungenfunktionsprüfung (1.1.5).

  • Laborchemie (1.1.5): Myokardiale Nekrosemarker: Troponin, CKMB; Kreatinin.

Prämedikation

  • Keine intramuskulären Injektionen vor Vollheparinisierung (EKZ).

  • Medikamentöse Anxiolyse nur dann verordnen, wenn der Patient tatsächlich Angst äußert (Benzodiazepine sind ein Trigger für Delir!).

  • Wenn Prämedikation, dann zwingende Anpassung der Dosis an das Alter der Pat.

Präop. Gabe anästhesierelevanter Vormedikation

Tab. 12.2
Präoperativ absetzen Am OP-Tag morgens weglassen Am OP-Tag fortführen
Kumarinderivate Diuretika Nitrate
Irreversible MAO-Hemmer Digitalispräparate Heparin
Thrombin- und Anti-Xa-Inhibitoren∗∗ ACE-Hemmer Betablocker
Thrombozytenaggregationshemmer∗∗∗ Kalziumantagonisten
Antiarrhythmika

7 Tage prä-OP absetzen und wenn erforderlich auf Heparin umstellen, da mit Protamin antagonisierbar.

∗∗

Der Thrombininhibitor Dabigatran sowie der Anti-Xa-Inhibitor Rivaroxaban sollten 3 bis 4 Tage prä-OP abgesetzt und wenn erforderlich durch Heparin ersetzt werden.

∗∗∗

Aspirin 100 mg sollte nach aktueller Datenlage bis zur OP weitergegeben werden. Bei Pat. mit Z. n. Stent-Implantation sowie komplexen Koronarstenosen kann es im Einzelfall erforderlich sein, auch eine duale Plättchenhemmung periop. weiterzugeben (1.1.12). I. d. R. sollten moderne Thrombozytenaggregationshemmer 5 (Ticagrelor) bis 7 Tage (Clopidogrel, Prasugrel) vor der Operation abgesetzt werden.

Narkoseeinleitung und Durchführung

Narkoseeinleitung

Allgemeine Grundsätze
  • !

    Kardiologische Eingriffe:NarkoseeinleitungNarkose niemals ohne hämodynamisches Monitoring beginnen.

  • Bei Pat. mit hohem Risiko für hämodynamische Störungen: Einleitung nach kompletter OP-Tisch-Vorbereitung, in Anwesenheit des Operateurs und des Kardiotechnikers im OP-Saal; ggf. präoperative Implantation einer intraaortalen Ballonpumpe in Lokalanästhesie.

  • Wie für jeden großen chirurgischen Eingriff profitieren auch kardiochirurgische Pat. von einer an die kardiale Situation adaptierten Volumen- und Kreislaufther.: Nach Einleitung einer Allgemeinanästhesie demaskiert sich nicht selten eine vorbestehende Hypovolämie. Diese kann zur Minderperfusion und postoperativen Funktionsstörungen vitaler Organe führen. Da auch ein „Zuviel“ an Flüssigkeit auch mit einer Verschlechterung des Outcomes assoziiert ist, ergibt sich die Notwendigkeit, die Volumentherapie mittels hämodynamischen Monitorings zu steuern.

  • Bei Pat. mit eingeschränkter myokardialer Funktion kann ggf. die Gabe von Inotropika bereits in der Prä-Bypass-Phase erforderlich sein. Bei präoperativ erheblich eingeschränkter Pumpfunktion und/oder komplexen Eingriffen mit hohem Risiko für eine postoperative myokardiale Dysfunktion sollte die präoperative Gabe von Levosimendan erwogen werden (12.2.6).

  • Durch eine konsequente Blutzuckereinstellung (BZ < 150 mg/dl) lassen sich postop. KO reduzieren.

ACT (activated clotting time)

ACT (activated clotting time)Normbereich: 80–120 Sek. Leicht durchführbare intraop. Kontrolle einer Heparinther. Prinzip: 2 ml Blut werden in ein Celite-beschichtetes Teströhrchen gegeben, bei 37 °C inkubiert und die Gerinnungszeit gemessen.

Vorbereitung
Bereitstellung von 2–4 EK.
Notfallmedikamente bereitstellen:
  • Cafedrin/Theoadrenalin (z. B. Akrinor® 6.7.1).

    • 10-ml-Spritze (1 Amp. auf 10 ml verdünnt).

  • Noradrenalin (z. B. Arterenol 6.7.7):

    • 10-ml-Spritze mit 0,1 mg/ml (Verdünnung 1 : 10).

    • 10-ml-Spritze mit 0,01 mg/ml (Verdünnung 1 : 100).

  • Nitroglyzerin (z. B. Nitrolingual 6.7.4):

    • 10-ml-Spritze mit 0,1 mg/ml (Verdünnung 1 : 10).

  • Adrenalin (z. B. Suprarenin 6.7.7):

    • 10-ml-Spritze mit 0,1 mg/ml (Verdünnung 1 : 10).

    • 10-ml-Spritze mit 0,01 mg/ml (Verdünnung 1 : 100).

Zugänge und Monitoring

Sicher laufenden peripher-venösen Zugang anlegen bzw. vorhandenen Zugang testen.

EKGElektroden dorsal befestigen. Ableitung II und V5 zur kontinuierlichen Messung von Herzfrequenz, Rhythmus und ST-Segment:
  • Ableitung II registriert Potenzialdifferenz rechter Arm – linkes Bein: Große P-Welle da Achsenparallelität zwischen Sinus- und AV-Knoten; bessere Unterscheidung zwischen SVES und VES.

  • Ableitung V5–5. ICR – registriert Ischämiezeichen im Vorderwand- und Seitenwandbereich.

  • Zusätzliches EKG für Defibrillator anlegen, um intraop. synchronisierte Kardioversion zu ermöglichen.

  • Bei minimal-invasiven Eingriffen zusätzliche Klebelektroden zur externen Defibrillation anbringen

  • Bei schlechter präop. Herzfunktion ggf. IABP-Elektroden vorbereiten und aufkleben.

Arterieller Zugang(Lokalanästhesie):
  • Standard: A. radialis.

  • Alternativen: A. brachialis, linke A. femoralis, A. dorsalis pedis.

  • Bei Aortenbogenersatz: Blutdruckmessung an beiden Armen.

  • Bei Aorta-descendens-Ersatz: Rechte A. radialis und rechte A. femoralis (Absprache mit Operateur).

Nach Anlage des art. Zugangs: BGA, E'lyte bestimmen!

Zentralvenöse Zugänge
  • I. d. R. Anlage nach Narkoseeinleitung; bei Pat. mit erwarteter hämodynamischer Instabilität und bei Säuglingen Anlage in Lokalanästhesie vor Einleitung.

  • Drei- bis vierlumiger ZVK, 8,5–9 F-Schleuse (Pulmonalarterienkatheter-Einschwemmung bei Bedarf möglich); idealerweise über die rechte V. jugularis int. in Kopftieflage und Seldingertechnik: Zunächst beide Einführungsdrähte legen, dann zuerst Schleuse danach ZVK inserieren und festnähen.

  • Transösophageale Echokardiografie:

    • Ind.: Klappenchirurgie, komplexe oder minimalinvasive Eingriffe, eingeschränkte kardiale Funktion sowie unklare hämodynamische Instabilität.

    • Die TEE gehört in den meisten Kliniken zum Standardmonitoring herzchirurgischer Pat.

  • Prozessiertes EEG, z. B. BIS®:

    • Ind.: Steuerung der Narkosetiefe bei TIVA und Risikopatienten für Awareness. Cave: „zu tiefe“ Narkose.

      • !

        Weniger Delir bei auf einen BIS® von 40 bis 60 titrierter Narkosetiefe. Monitoring von Burst-Suppression bei Eingriffen mit tief hypothermen Kreislaufstillstand.

  • Monitoring der zerebralen Sauerstoffsättigung mittels Nahinfrarotspektroskopie (NIRS):

    • Ind.: Korrektur angeborener Herzfehler sowie Eingriffe am Aortenbogen im Kindes und Erwachsenenalter.

    • Die NIRS gehört in einer zunehmenden Zahl von Kliniken zum Standardmonitoring herzchirurgischer Patienten.

Erweitertes hämodynamisches Monitoring
  • Pulmonalarterienkatheter (PAK): Ind.: Eingeschränkte linksventrikuläre Funktion (EF < 0,4), eingeschränkte rechtsventrikuläre Funktion, pulmonale Hypertonie, Kombinationseingriffe, Hochrisikopat. Ideal: PAK für kontinuierliche HZV-Messung plus Oxymetrie plus RVEF, da sich Veränderungen der Hämodynamik insbes. auch anhand des Verlaufs der SvO2 rasch detektieren lassen und auch postop. hämodynamische Probleme zügig erkannt werden.

  • Pulskonturanalyseverfahren und transpulmonale Thermodilutonsverfahren: Ind: erhaltene links- und rechtsventrikuläre Funktion. Cave: fehlende Informationen über die rechtsventrikuläre Funktion und pulmonale Strombahn.

Medikation vor Einleitung
  • Antibiotikum: Prophylaxe mit Cephalosporinen der 1. oder 2. Generation.

  • H1-, H2-Blockade z. B. Ranitidin 50 mg (z. B. Zantic®) und Clemastin 2 mg (z. B. Tavegil®) bei Pat. mit allergischer Diathese.

Narkoseinduktion
  • Präoxygenierung: Über Maske (3–5 Min.).

  • Analgesie: Sufentanil 0,25–1 μg/kg i. v. (z. B. Sufenta 6.3.9). Cave: Blutdruckabfall, Bradykardie.

  • Hypnotikum:

    • Propofol 1–3 mg/kg i. v. (z. B. Disoprivan 6.2.4).

  • Relaxierung:

    • Rocuronium 0,5 mg/kg (Esmeron 6.5.5). Cave: Bradykardie mit Opiaten.

  • Praktische Aspekte:

    • Erst in adäquater Narkose laryngoskopieren und intubieren!

    • Blutdruckschwankungen während der medikamentösen Einleitung vermeiden. Alle Anästhetika wirken blutdrucksenkend, daher langsam und unter ständiger Monitorbeobachtung injizieren. Ideal: Titration der Einleitungsmedikamente mittels prozessiertem EEG!

    • Hypotonie sofort therapieren mit Kopftieflagerung, Cafedrin/Theoadrenalin (z. B. Akrinor® 6.7.1) 2-ml-weise titrieren; ggf. Noradrenalin 1 : 100 (z. B. Arterenol® 6.7.7) 0,5-ml-weise titrieren. Adrenalin kann Rhythmusstörungen auslösen (Kammerflimmern). Bei ausgeprägter Bradykardie: Atropin 0,5–1 mg.

    • TEE-Sonde, Blasenkatheter, rektale und pharyngeale Temperatursonde legen! Gegebenenfalls zusätzlich Magensonde.

    • Nach Abschluss der Stimulation durch Intubation, Magensonde bzw. TEE-Sonde sinkt der Narkosebedarf: Zur Vermeidung von Blutdruckabfall Inhalationsanästhetika reduzieren, Kopftieflagerung, ggf. mit Cafedrin/Theoadrenalin oder Noradrenalin gegensteuern.

Narkoseführung bis zur HLM

Aufrechterhaltung der Narkose
  • Herz-Lungen-MaschineSufentanil mit 1–2 μg/kg/h i. v. (z. B. Sufenta 6.3.9) oder Remifentanil 0,2–0,4 μg/kg/Min. i. v. (z. B. Ultiva 6.3.8).

  • Hypnose: Sevofluran (Sevorane 6.1.6) oder Isofluran (z. B. Forene 6.1.5) oder Propofol mit 3–6 mg/kg/h i. v. (z. B. Disoprivan 6.2.4).

Praktische Aspekte
  • Narkosetiefe wegen schwankender Kreislaufverhältnisse oft schwer zu bestimmen; prozessiertes EEG sinnvoll (4.9.3). Ziel: BIS®: 40–60.

  • Frühzeitig nach Intubation art. BGA zur Respiratoreinstellung, Normoventilation.

  • Kalium im oberen Normbereich halten (4,5–5,0 mmol/l).

  • Hämodynamische Therapie entlang der Befunde von TEE, ScvO2 sowie ggf. NIRS und erweitertem hämodynamischem Monitoring steuern:

    • Hypovolämie frühzeitig und adäquat mit Volumen behandeln.

    • Bei myokardialer Insuff. rechtzeitige Gabe von Inotropika (bei Patienten mit erheblich eingeschränkter Pumpfunktion und/oder bei schwerer pulmonaler Hypertonie: Gabe von Levosimendan (Simdax®) je nach Schweregrad des Befunds → 2,5 bis 12,5 mg mit 0,1–0,2 μg/kg/Min. (12.2.6) erwägen).

    • Bei arterieller Hypertonie trotz angemessener Narkosetiefe und Analgesie: Vasodilatatoren (z. B. Nitroglyzerin).

    • Zerebrale Sauerstoffsättigung im Bereich des Ausgangswerts halten. Gegebenenfalls Ventilation, arteriellen Blutdruck sowie arterielles Sauerstoffangebot und/oder Narkosetiefe entsprechend modifizieren.

  • Zur Sternotomie Apnoe, um die Lunge vor Verletzung durch Säge zu bewahren. Sternotomie ist ein starker chirurgische Reiz mit hohem Anästhesiebedarf. Dabei Blutdruckanstieg und Tachykardie vermeiden.

Spezielle Medikamente zur extrakorporalen Zirkulation
  • Zirkulation, extrakorporaleHeparin: Unfraktioniertes Heparin zur vollständigen Unterdrückung der Gerinnungsaktivierung durch die EKZ. HWZ 60–90 Min. bei Normothermie. Kontrolle durch ACT-Messung.

  • Protamin: Aufhebung der Heparinwirkung nach EKZ. 1 IE Protamin antagonisiert 1 IE Heparin. Langsame Gabe der errechneten Dosis sinnvoll, um Kreislaufdepressionen zu vermeiden. Kontrolle durch ACT-Messung.

  • Tranexamsäure: (z. B. Cyklokapron®) hemmt die Umwandlung von Plasminogen zu Plasmin und reduziert den intra- und postop. Blutverlust.

Phase des kardiopulmonalen Bypasses

Kardiopulmonaler Bypass Bypass, kardiopulmonaler

Nach Absprache mit dem Operateur und vor Anschluss der HLM Heparin 300–400 IE/kg in ZVK injizieren (vor Injektion Kontrolle der intravasalen Lage durch Aspiration, danach mit NaCl 0,9 % nachspülen). Operateur und Kardiotechniker über Gabe informieren. ACT-Kontrolle vor Anschluss an Bypass (400–600 Sek.).

Prinzip
Heparinisiertes Blut wird mittels venöser Kanülen (i. d. R. 2-stufige Kanüle, die über den rechten Vorhof bis in die V. cava inf. geschoben wird, bzw. Doppelkanülierung (je 1 Kanüle für die V. cava sup. und inf.) bzw. über die V. femoralis mittels einer langen Kanüle, die im rechten Vorhof zu liegen kommt) passiv in die Herz-Lungen-Maschine (HLM) drainiert, oxygeniert und decarbonisiert und über eine arterielle Kanüle, die i. d. R. in der Aorta ascendens gelegt wird, zurückgegeben.
Um eine zu starke Hämodilution durch das Füllvolumen der EKZ zu vermeiden sollte i. d. R. nach Insertion der arteriellen Kanüle ein retrogrades Priming des EKZ-Systems durchgeführt werden.
Je nachdem, wie viel Blutvolumen im Pat. verbleibt, kann der systemische Blutfluss partiell bzw. voll übernommen werden. Belässt der Kardiotechniker durch Drosselung der venösen Drainage den überwiegenden Teil des Volumens im Pat., wirft ein normal schlagendes Herz dieses Blutvolumen ganz normal über den Lungenkreislauf in die systemische Zirkulation aus; wird das Blutvolumen komplett drainiert, wird nur noch ein geringer Teil des Bluts über die Lungenstrombahn in das arterielle System gepumpt, das Herz schlägt gewissermaßen leer und wird komplett entlastet.
Beginn des kardiopulmonalen Bypasses
  • Nach Kanülierung von venösem und arteriellem System wird das Herz zunächst nur partiell entlastet, es schlägt normal weiter, die Koronarien sind mit Blut perfundiert, der Lungenkreislauf ist noch offen, die HLM liefert einen ausreichenden Blutfluss und oxygeniert das Blut. In dieser Phase kann – je nach Einstellung des Oxygenators – eine Beatmung der Lunge noch sinnvoll sein, da das durch die pulmonale Strombahn fließende Blut sonst nicht oxygeniert würde.

  • Bei minimalinvasiven Eingriffen erfolgt die Kanülierung i. d. R. femoral unter Einsatz einer in bis in die V. cava superior vorgeschobenen venösen Doppelstufenkanüle und einer in die A. femoralis eingebrachten arteriellen Kanüle. Da bei dieser Form der Kanülierung die Perfusion entgegen dem arteriellen Blutstrom erfolgt, besteht bei Unterbrechung der Ventilation und ungenügender Entlastung des Herzens die Gefahr einer zerebralen Sauerstoffminderversorgung aufgrund venöser Beimischung (Shunt); obligates Monitoring der SpO2 an der rechten oberen Extremität bzw. NIRS-Monitoring.

  • Um einen kardioplegischen Herzstillstand zur Reduktion des Sauerstoffverbrauchs des Herzens erzeugen zu können muss die Koronarperfusion von der systemischen Zirkulation getrennt werden; i. d. R. durch Klemmen der Aorta ascendens. Gegebenenfalls kann zeitgleich durch einen Fibrillator (Gerät zur Erzeugung hochfrequenten Stroms mit Sonde, die auf Epikard gelegt wird) Kammerflimmern induziert werden. Anschließend erfolgt die Gabe kardioplegischer Lösung; i. d. R. erfolgt dies antegrad, entweder über eine Kanüle in der Aorta ascendens oder nach Eröffnen der Aorta, selektiv in die Koronarostien.

  • Bei Eingriffen, die es erforderlich machen, die linken Herzhöhlen möglichst blutleer zu halten (z. B. Eingriffe an der Mitralklappe), können nach Doppelkanülierung die V. cava superior und inferior so zugezogen werden, dass das Blut unter kompletter Umgehung des Herzens in die HLM drainiert (totaler Bypass).

  • Große thorakale Gefäßeingriffe wie Aortenbogenersatz oder Aorta-descendens-Ersatz werden auch im tief hypothermen Kreislaufstillstand (DHCA: deep hypothermic circulatory arrest) bei 15–18 °C Körpertemperatur durchgeführt. Teilweise wird dies ergänzt mit einer selektiven Perfusion einzelner Gefäßregionen. Variable Konzepte → präop. Absprache mit dem Operateur über das geplante Vorgehen zwingend.

Narkoseführung während der Bypassphase
AnalgesieSufentanil 1–2 μg/kg/h i. v. (z. B. Sufenta 6.3.9) oder Remifentanil 0,2–0,3 μg/kg/Min. i. v. (z. B. Ultiva 6.3.8).
Hypnose
  • Propofol-Dosierung von 3–6 mg/kg/h beibehalten (z. B. Disoprivan 6.2.4).

  • Bei Gabe volatiler Anästhetika in der Prä-Bypass-Phase Propofol-Infusion rechtzeitig vor Anschluss an die HLM starten.

  • Bei Möglichkeit der Gabe volatiler Anästhetika über die HLM statt intravenöser Anästhesie: Sevofluran (Sevorane 6.1.6) oder Isofluran (z. B. Forene 6.1.5) über HLM.

BlutdruckMAP sollte zwischen 60 und 80 mmHg liegen. Der Blutfluss und damit – je nach Hb und SaO2 – das Sauerstoffangebot werden während der Bypassphase durch die HLM erzeugt; der periphere Gesamtwiderstand definiert den resultierenden Blutdruck. Der Widerstand kann durch Gabe vasoaktiver Substanzen beeinflusst werden (Nitroglyzerin, z. B. Nitrolingual 6.7.4; Noradrenalin z. B. Arterenol® 6.7.7).
TransfusionstriggerDurch das Priming-Volumen der HLM kommt es zu einer Verdünnung des Bluts (Hb sinkt um etwa 20 g/l). Dies kann bei Pat. mit präop. Anämie eine Transfusion notwendig machen.
Überwachung während der Bypassphase
  • Ideal: Steuerung der Narkosetiefe mittels EEG-Monitoring (BIS®).

  • Hämodynamik: Beeinflussung durch HLM-Fluss und vasoaktive Substanzen. Ein niedriges Sauerstoffangebot an der HLM ist mit einer erhöhten Rate postop. Organdysfunktion und kognitiver Dysfunktion assoziiert. Ob die Perfusion für einen individuellen Pat. adäquat ist, kann anhand NIRS-Monitoring abgeschätzt werden.

  • Urinausscheidung: Die Diurese während der Bypassphase ist extrem variabel. Die Gabe von Diuretika zur Behandlung einer Oligurie ist nicht indiziert.

  • Temperatur: Über rektale und pharyngeale Sonde; Temperaturunterschiede > 2 °C während der Aufwärmphase zeigen inhomogenen Aufwärmvorgang an: Langsamer aufwärmen! Nasopharyngeale Temperatur nicht höher als 37 °C (kognitive Dysfunktion).

  • Labor: Alle 20–30 Min. BGA, Hb/Hkt., E'lyte, BZ, Laktat, ACT.

    • K+ durch Substitution auf 4,5–5,0 mmol/l halten.

    • In Abhängigkeit vom Glukosegehalt der eingesetzten Kardioplegielösung kann es zu einem erheblichem Anstieg des Blutzuckers kommen: Mit Insulin gegenregeln.

    • Bei ACT < 400 Nachheparinisierung mit 5.000–10.000 IE.

Reperfusionsphase
Zeit vom Öffnen der Aortenklemme bis zum Abgehen von der HLM: In dieser Phase gilt es, das Herz wieder zu einer normalen Tätigkeit (Rhythmus und Kontraktilität) zu bringen und die während der Kardioplegie depletierten ATP-Reserven wieder aufzufüllen. Das Herz sollte in dieser Phase wieder in eine rhythmische und koordinierte Aktivität gebracht werden.
  • Bei fehlendem Eigenrhythmus epikardiale Schrittmacherelektroden aufnähen und stimulieren.

  • Bei blockierter AV-Überleitung und/oder reduzierter myokardialer Funktion AV-sequenzielles und/oder biventrikuläres Pacing erwägen.

  • Bei Kammerflimmern interne Defibrillation (10–50 J). Pat. mit rezidiv. Kammerflimmern (häufig koronare Luftembolie) benötigen meist wiederholte Gaben von Mg2+ (3–15 mmol Einzeldosis), ggf. auch Xylocain oder Amiodaron.

Weaning von der HLM

Voraussetzungen
  • Weaning:Herz-Lungen-MaschineHerz-Lungen-Maschine:WeaningAusreichend lange reperfundiert.

    • !

      Etwaig ausgeschaltete Alarme wieder aktiviert.

  • Beatmung: Unbedingt an die Wiederaufnahme der Beatmung denken! Zunächst Lunge blähen (Atelektasen)! FiO2: 0,6. Kontrolle von Belüftung und Beatmungsdruck.

  • Regelmäßiger Rhythmus; epikardial aufgenähte Schrittmacherelektroden funktionieren.

  • Ausreichende Kontraktilität und adäquater Blutdruck: Ggf. Gabe von Inotropika und/oder Vasopressoren erwägen (s. u.).

  • Adäquate kardiale Füllung:

    • Orientierende Abschätzung durch Blick in den Situs: Zu gering = faltiger Herzmuskel in der Diastole; Zu hoch = überdehntes Herz.

    • Füllungsdrücke: ZVD, PAP.

    • TEE: Enddiastolische Fläche von LV und RV.

  • Rektaltemperatur mindestens 36 °C, keine Differenz zwischen rektaler und pharyngealer Messung.

  • Blutgase, Säure-Basen-Haushalt, E'lyte im Normbereich.

  • Narkoseunterhaltung: Weiter mit Propofol (z. B. Disoprivan 6.2.4) bzw. Inhalationsanästhetikum: Isofluran (z. B. Forene 6.1.5) oder Sevofluran (Sevorane 6.1.6). Sufentanil kann i. d. R. beendet werden (kürzere Aufwachphase); Remifentanil sollte bis zum Ende der OP bzw. bis zur Verlegung auf die Intensivstation fortgesetzt werden.

Praktisches Vorgehen
  • Sind die oben genannten Voraussetzungen erfüllt, kann der Kardiotechniker langsam die Flussrate der HLM reduzieren.

  • Die kardiale Füllung wird durch Variation des venösen Rückflusses in die HLM optimiert.

  • Bei auf 50 % reduzierter Flussrate der HLM kurzes Abwarten, ob die Kontraktilität des Herzens weiterhin ausreicht:

    • Bei ausreichender Kontraktilität, adäquatem Blutdruck und Füllung kann die Flussrate weiter reduziert werden, bis die Maschine steht.

    • Bei sich unter Belastung verschlechternder Kontraktilität: Steigerung der inotropen Ther., ggf. Implantation einer IABP und weitere Reduktion der HLM-Flussrate bis Maschine steht.

    • Bei isolierter Kontraktilitätsminderung des RV durch wiederholte Recruitment-Manöver sicherstellen, dass die rechtsventrikuläre Nachlast nicht aufgrund von Atelektasen erhöht ist.

    • Maßnahmen zur Kreislaufstabilisierung: 12.2.6.

  • Blutgase: Nach Abgehen von der Maschine kontrollieren!

  • Nach Entfernung der venösen Kanülen und bei stabilen Kreislaufverhältnissen, Heparin (meist nur die Initialdosis) mit Protamin antagonisieren: 1 ml Protamin neutralisiert 1.000 IE Heparin der Initialdosis.

    • Protamin langsam applizieren, bei schneller Infusion Blutdruckabfall, Tachykardie, akute Herzinsuff.

    • Nach Protamingabe ACT kontrollieren (jetzt wieder 100–140 Sek.).

Abgang HLM bis zum Sternumverschluss

  • Volumenverluste ersetzen: Humanalbumin 5 %, ggf. plus Ringer (bei starker Diurese); gesteuert durch direkte Beurteilung der Herzfüllung, hämodynamische Messparameter und/oder TEE.

  • Bei Blutungsproblemen: Gerinnungsanalyse und ggf. Ther. mit Gerinnungspräparaten und ggf. Blutkomponenten.

  • Bei Thoraxverschluss Antibiotikagabe wiederholen!

  • Pat. erst auf die Intensivstation verlegen wenn Hämodynamik stabil. Transport unter EKG- und arteriellem Druckmonitoring mit griffbereiten Notfallmedikamenten. Vor Transport Narkosetiefe kontrollieren, evtl. Nachinjektion von Anästhetika. Begleitung des Pat., Übergabe an den Intensivarzt unter Erläuterung des Protokolls.

Maßnahmen bei Kammertachykardien und rezidivierendem Kammerflimmern
  • Interne Defibrillation mit 10–50 J.

  • Korrektur von Blutgasen, Säure-Basen-Haushalt, Elektrolyten.

  • Magnesium, Lidocain 1–2 mg/kg i. v. (z. B. Xylocain 6.6.4), Amiodaron 2–5 mg/kg i. v. (Cordarex®), Metoprolol 1–10 mg (Beloc®), Esmolol 100 mg fraktioniert i. v. (Brevibloc®); Cave: Myokarddepression bei reduzierter LV-Funktion.

Maßnahmen bei bradyarrhythmischen Störungen und Asystolie
  • Elektrisch: Schrittmacher (Vorhof bzw. AV-sequenziell).

  • Medikamentös (Ausnahmefall): Atropin 0,5–1 mg.

Hämodynamische Störungen und Low-cardiac-output-Syndrom
  • Bei bereits präop. eingeschränkter myokardialer Pumpfunktion ist nach Abgang von der HLM mit z. T. erheblichem Bedarf an Inotropika und Vasopressoren zu rechnen.

  • Störungen der rechtsventrikulären Funktion unmittelbar nach Abgang von der EKZ sind häufig und oft Folge eines erhöhten pulmonalen Gefäßwiderstands durch Atelektasen. Therapie: Rekrutierungsmanöver und adäquater PEEP.

  • Weitere Ursachen für eine Kontraktilitätsminderung:

    • Inkomplette Revaskularisation, veränderte Hämodynamik nach Korrektur eines Vitiums.

    • Auswirkungen der HLM: Insuffiziente Kardioplegie.

  • Weitere Ursachen hämodynamischer Veränderungen:

    • Temperatur- und Gefäßdysregulation.

    • Blutverlust – Hypovolämie.

Weitere KO in der Phase nach HLM
  • Störungen des pulmonalen Gasaustauschs. Therapie s. o.

Maßnahmen zur Stützung des Herz-Kreislauf-Systems

Pharmakologische Maßnahmen
Jegliche Medikation sollte unter kontinuierlicher, invasiver Herz-Kreislauf-Überwachung, ggf. unter Bereitstellung eines Herzschrittmachers, bzw. Defibrillators erfolgen.
  • Vasokonstriktoren:

    • Noradrenalin: α1-adrenerg, Dosis: Bolus 2–5 μg, als Perfusor 0,05–0,3 μg/kg/Min. (z. B. Arterenol® 6.7.7).

    • Vasopressin: V1 – Rezeptoragonist, Dosis: als Perfusor 1–4 U/h (z. B. Pitressin®); Cave: in Deutschland nicht zugelassen und nur über Auslandsapotheke erhältlich.

  • Vasodilatatoren:

    • Glyzeroltrinitrat: NO-Donator an Gefäßmuskulatur, Dosis: Initial 1–2 μg/kg/Min. i. v. (z. B. Nitro-Pohl® 6.8).

    • Urapidil: α1-Antagonist, 5-HT-1α-Agonist, Dosis: Bolus 5–10 mg i. v., als Perfusor 9–30 mg/h (z. B. Ebrantil® 6.7.4).

    • Clevidipine: Kalzium-Antagonist mit kurzer Wirkdauer: Dosis: als Perfusor 2–32 mg/h (z. B. Cleviprex®).

  • Positiv-inotrope Substanzen:

    • Dobutamin: β1-, α1-, β2-adrenerg, Dosis als Perfusor 2–10 μg/kg/Min. (6.7.7).

    • Levosimendan: Kalzium-Sensitizer, Dosis 2,5–12,5 mg als kontinuierliche Infusion mit 0,05–0,2 μg/kg/Min. ohne Bolus (z. B. Simdax®). Da die Substanz vasodilatierend wirkt ist ggf. die Kombination mit einem Vasopressor erforderlich. Ideal: Vasopressin! Da die Substanz allgemeine organprotektive Effekte hat, sollte Levosimendan bei Risikopatienten bereits präoperativ infundiert werden.

    • Milrinon: PDE-III-Inhibitor, Dosis als Perfusor 0,375–0,75 μg/kg/Min. (z. B. Corotrop®).

    • Enoximone: PDE-III-Inhibitor, Dosis als Perfusor 2,5–10 μg/kg/Min. (z. B. Perfan®). Cave: Akkumulation bei Niereninsuffizienz!

    • Adrenalin (Reservemedikament!): β1-, α1-, β2-adrenerg, Dosis als Perfusor 0,05–0,3 μg/kg/Min. (z. B. Suprarenin® 6.7.7).

  • Inhalative Vasodilatatoren:

    • Iloprost (Prostazyklin-Analogon): per inhalationem 20 μg alle 2–4 h (z. B. Ilomedin®).

Nichtpharmakologische Maßnahmen
Periop. SM-Ther.: Mittels epikardialer, zum Thorax ausgeleiteter Elektroden, bzw. transvenöse oder transthorakale Elektroden, AV-sequenziell, biventrikular.
IABP (intraaortale Ballonpumpe): Bei akuter schwerer Linksherzinsuff. Bereits prä-OP, meist aber nach EKZ, wenn medikamentöse Kreislaufunterstützung nicht ausreicht: Diastolische Augmentation > Zunahme der Koronarperfusion, systolische Deflation > Reduktion der Nachlast. Mittels IABP kann während der HLM ein pulsatiler Blutfluss erzielt werden, der sich günstig auf die postoperative Organfunktion auswirkt.
ECLS (extrakorporeal life support): I. d. R. veno-arterielle (rechter Vorhof → Aorta ascendens, A. femoralis, A. subclavia) Kanülierung und Perfusion über Membranoxygenator mittels Zentrifugalpumpe (z. B. Centrimag®). Die Höhe des ECLS-Blutflusses bestimmt den Restfluss durch die pulmonale Strombahn und damit, wie stark das linke Herz entlastet wird.
Assist-devices: Kardiale Unterstützungssysteme wie z. B. HeartWare®. Implantierbares linksventrikuläres Assist-System mit kontinuierlichem Blutfluss (Apex linker Ventrikel >> Aorta ascendens).

Typische hämodynamische Konstellationen nach Bypassabgang

Tab. 12.3
MAPCISvO2FüllungsdrückeTherapie
↔ oder ↓Volumen
↔ oder ↑Vasodilatator ± Inotropikum
↔ oder ↓Volumen ± Vasokonstriktor
Inotropikum ± Vasokonstriktor
Oxygenierung, Hb und Narkosetiefe überprüfen

 Levosimendan, Dobutamin und Milrinon haben neben inotropen auch vasodilatierende Eigenschaften und müssen ggf. mit einem Vasokonstriktor kombiniert werden

Spezielle anästhesiologische Probleme

Herzschrittmacher und AICD

Vorgehen beim Legen eines permanenten Herzschrittmachers
  • HerzschrittmacherAICDPräop.: Anamnese und körperliche Untersuchung sowie EKG, Rö-Thorax, BB, Serumelektrolyte, Krea.

  • Narkoseverfahren: I. d. R. Lokalanästhesie mit Stand-by (2.4.4). Ist eine Vollnarkose erforderlich, richtet sich das anästhesiologische Vorgehen nach den Grunderkr. des Pat.

  • Sondenimplantation: Gebräuchlichste Zugangswege sind V. subclavia und V. jugularis interna. Das Schrittmacheraggregat wird nach Kontrolle der regelrechten Lage und Funktion der Elektroden subkutan implantiert.

  • Vor der Implantation kann ein temporärer SM nötig sein (über Schleuse eingeschwemmter oder über spezielle Elektroden perkutan arbeitender SM), der erst bei einwandfreier Funktion des definitiven Schrittmachers entfernt wird.

Besonderheiten bei Implantation eines AICD
  • Narkoseverfahren: Immer in Vollnarkose durchführen, da der AICD getestet werden muss (interne Defibrillation).

  • Vor OP externe Defi- und Schrittmacherelektroden aufkleben; zusätzlich transvenösen Schrittmacher bereithalten.

  • Monitoring: Art. Kanülierung zur invasiven Blutdrucküberwachung erforderlich.

  • Relaxierung zur Vermeidung generalisierter Muskelerregung günstig.

  • Bei Testung des AICD wird elektrisch Kammerflimmern erzeugt, kontinuierliche Absprache mit Operateur und Kardiologen dringend erforderlich.

Koronare Bypassoperation

Anästhesiologische Besonderheiten
  • Koronare BypassoperationBypass, koronarerBei schlechter Ventrikelfunktion, Low-cardiac-output-Status oder nach frischem Herzinfarkt: Erweitertes Monitoring mit TEE und/oder PAK.

  • Präop. Einsatz der IABP (diastolische Entlastung des LV, Verbesserung der Koronardurchblutung) erwägen.

OPCAB – Off-pump coronary artery bypass
OPCAB (Off-pump coronary artery bypass)Op. Myokardrevaskularisation am schlagenden Herzen ohne Einsatz der HLM. Hierbei wird das Herz zur Versorgung des jeweiligen Koronargefäßes luxiert und durch Stabilisatoren fixiert. Im Rahmen der Luxation kann es zu erheblichen hämodynamischen Veränderungen kommen. Erweitertes hämodynamisches Monitoring obligat.

Aortenklappenstenose

ProblematikAortenklappenstenoseHoher Druckgradient zwischen linkem Ventrikel und Aorta führt zur Erhöhung des linksventrikulären enddiastolischen Drucks (LVEDP) durch
Restvolumen und zur Linkshypertrophie mit pulmonaler Hypertonie und evtl. relativer Mitralinsuff.
Anästhesiologische Besonderheiten
  • Blutdruck: Koronarperfusion bei sinkendem systemischem Blutdruck gefährdet. Leichte und mäßige Aortenklappenstenosen tolerieren vorsichtige und sachverständige Narkoseführung. Schwere Aortenstenosen (Aortenöffnungsfläche < 0,5 cm2) reagieren empfindlich auf Anästhesie:

    • Venodilatation führt zu Senkung des linksventrikulären Füllungsvolumens, zur linksventrikulären systolischen Druckminderung und zur Abnahme des Schlagvolumens.

    • Größte Vorsicht mit Vasodilatatoren!

    • Schon bei tendenziellem Blutdruckabfall Vasopressoren titrieren.

  • Tachykardien: Ventrikuläre Tachykardien vermeiden (cave: Pulmonalarterienkatheter, Pancuronium), bei supraventrikulärer Tachykardie kardiovertieren (synchrone Vorhofaktion besonders wichtig).

  • Bradykardien: Vermeiden (HZV ↓).

Aortenklappeninsuffizienz

ProblematikAortenklappeninsuffizienzHohe Regurgitationsvolumina bei niedrigem Druckgradienten zwischen Aorta und linkem Ventrikel am Systolenende. Daher hohe linksventrikuläre Volumenbelastung mit nachfolgender Dilatation und Hypertrophie des linken Ventrikels, Aufdehnung des Mitralklappenrings, Hypertrophie des linken Vorhofs. Dadurch Erhöhung des LVEDP und des linken Vorhofdrucks.
Anästhesiologische Besonderheiten
  • Schweregrad durch Beurteilung der Regurgitationsfraktion (RF). RF 0,1 = 10 % (leichte AI) bis RF 0,6 = 60 % des Schlagvolumens (schwere Insuff.).

  • Bei Zunahme der HF Abnahme von RF und Zunahme von HZV (durch Abnahme der Diastolendauer). Dies ist umgekehrt bei Bradykardie, deshalb unbedingt Bradykardien vermeiden!

  • Fibrillation erst unmittelbar nach Aortenklemme, sonst droht hoher Rückstrom in den linken Ventrikel mit Gefahr der Distension.

Mitralstenose

Mitralstenose Problematik
  • Druckgradient zwischen linkem Vorhof (LA) und linkem Ventrikel (LV). Zunahme des LA-Drucks mit LA-Dilatation und Hypertrophie. Durch den pulmonal-venösen Rückstau entsteht chronisch eine pulmonale Hypertonie, akut ein Lungenödem. Hypertrophie des RV bei ausgedehntem Rückstau im Lungenkreislauf.

  • Füllung des linken Ventrikels von der Füllungszeit abhängig. Tachykardie führt zu Abnahme des HZV.

Anästhesiologische Besonderheiten
  • Vorsicht mit pos. chronotropen Medikamenten (Betamimetika; Atropin).

  • Bei Tachykardie ggf. Betablocker einsetzen (Metoprolol 1–5 mg, Esmolol 100 mg fraktioniert).

  • Tachyarrhythmien unbedingt therapieren, ggf. mit Zusatzgabe von Amiodaron behandeln.

  • Digitalis präop. nur bei Bradyarrhythmie und hohem Serumspiegel absetzen.

  • Erhöhung des pulmonalart. Drucks vermeiden: Normoventilation – keine Hyperkapnie.

Mitralinsuffizienz

ProblematikMitralinsuffizienzSystolische Regurgitation vom linken Ventrikel (LV) in den linken Vorhof (LA). LA und LV volumenüberlastet → LA und LV dilatieren (LVEDP-Erhöhung erst bei abnehmender Kontraktilität). Bei der Systole wirft der LV sowohl in den LA als auch in die Aorta aus. Wie sich das Auswurfvolumen auf die beiden Kompartimente verteilt, ist abhängig vom jeweiligen Widerstand: Das linksventrikuläre Auswurfvolumen in die Aorta ist damit hauptsächlich abhängig vom systemischen Gefäßwiderstand (SVR). Idealerweise sollte der SVR nicht zu hoch sein.
Anästhesiologische Besonderheiten
  • Pulmonalarterienkatheter hilfreich zur Messung von SVR und HZV.

  • Vasopressoren meiden. Anstieg von SVR erhöht Regurgitationsfraktion.

  • Afterload ggf. mit Natriumnitroprussid oder Nitroglyzerin senken.

Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie

Kardiomyopathie:hypertrophe obstruktiveHypertrophe obstruktive KardiomyopathieSynonym: Idiopathische hypertrophe Subaortenstenose (IHSS).
ProblematikDurch Hypertrophie von Ventrikelseptum und linksventrikulärer Hinterwand verminderte Dehnbarkeit des li. Ventrikels, Obstruktion der linken Ausflussbahn.
Anästhesiologische Besonderheiten
  • Pulmonalarterienkatheter und/oder TEE empfehlenswert.

  • Adäquate Vorlast sicherstellen: Erhöhtes Füllungsvolumen steigert systemischen Blutdruck und linksventrikuläres Volumen, senkt Herzfrequenz. Hypovolämie vermeiden, da sie den diastolischen Einstrom vermindert, den Druckgradienten und die Herzfrequenz steigert.

  • Arrhythmien vermeiden, da der steife, hypertrophierte Ventrikel auf eine gute Vorhofkontraktion angewiesen ist.

  • Tachykardien wegen verkürzter Diastole vermeiden.

  • Medikamente: Vasodilatatoren und positiv-inotrope Substanzen steigern den Druckgradienten: Katecholamine zurückhaltend einsetzen. Vasopressoren und Betablocker können eingesetzt werden.

Kathetergestützte transfemorale und transapikale Aortenklappenimplantation

PrinzipVerfahren zur Behandlung von Patienten mit Aortenklappenstenose, die nach klassischem Verständnis als inoperabel eingestuft wurden. Mittels Kathetertechnik wird eine in einen Metallstent integrierte Klappenbioprothese entweder retrograd über die A. femoralis, A. subclavia oder nach Minithorakotomie transaortal oder antegrad nach einer lateralen Thorakotomie über die Herzspitze (transapikal) nach Durchführung einer Ballonvalvuloplastie in Aortenklappenposition implantiert. Wesentliches Merkmal des Verfahrens ist, dass sowohl die Ballonvalvuloplastie als auch die eigentliche Implantation der Aortenklappenprothese unter „Rapid Pacing“, also unter ventrikulärer Schrittmacherstimulation mit ca. 180 bis 200/Min. erfolgt, um den arteriellen Blutdruck in dieser Phase kurzfristig stark zu reduzieren und zu verhindern, dass der Ballon bzw. die Klappenprothese durch Auswurf des Herzens in der Position verrutscht.
Anästhesiologische Besonderheiten
  • Hochrisikopatienten, die typischerweise neben der Aortenklappenstenose relevante Begleiterkrankungen mit sich bringen.

  • Mit Ausnahme von transfemoralen Interventionen, die in Zentren mit großer Erfahrung auch in Analgosedierung durchgeführt werden, werden die Eingriffe typischerweise in Allgemeinanästhesie durchgeführt.

  • Das „Rapid Pacing“ wird i. d. R. über einen transvenös via V. jugularis unter Durchleuchtung eingeführten Schrittmacher, der mit einem externen Schrittmacheraggregat mit rasch veränderbarer Herzfrequenz verbunden ist, durchgeführt. Nach „Rapid Pacing“ kann Kammerflimmern auftreten, daher präoperativ externe Defibrillationsmöglichkeit installieren.

  • Wichtig: Schrittmacher postoperativ auf Sicherheitsfrequenz belassen, da bei einzelnen Klappentypen bis zu 7 Tage nach der OP ein AV-Block III. ° auftreten kann.

Linksventrikuläre Assistenzsysteme (LVAD)

IndikationenDestination-Therapie: terminale (Links-)Herzinsuffizienz mit fehlender Indikation zur Herztransplantation. „Bridge-to-recovery“-Therapie: Potenziell reversible (Links-)Herzinsuffizienz, von der vermutet wird, dass sie sich erst nach Monaten zurückbildet (z. B. Myokarditis). „Bridge-to-transplantation“-Therapie: Patienten mit Indikation zur Herztransplantation, die in der Wartezeit auf ein Spenderorgan kardial dekompensieren, aber noch so stabil sind, dass kein ECLS (12.3.10) erforderlich ist.
Anästhesiologische Besonderheiten
  • Moderne LVAD-Systeme werden i. d. R. als „Continuous-Flow“-Systeme zwischen der Spitze des linken Ventrikels und der Aorta ascendens implantiert und setzen eine adäquate Funktion des rechten Ventrikels voraus.

  • Eine Rechtsherzinsuffizienz und/oder schwere pulmonalarterielle Hypertonie führen u. U. zu einer zu geringen Füllung des linken Ventrikels. Prä- und perioperativ sind daher ggf. Maßnahmen zur Verbesserung der rechtsventrikulären Funktion (z. B. präoperative Gabe von Levosimendan, 12.2.6) und/oder zur Senkung des pulmonalarteriellen Drucks (Prostazyklin, NO, Sildenafil, Endothelin-Antagonisten etc.) erforderlich.

  • Perioperative TEE-Untersuchung obligat; insbesondere zum: Ausschluss eines Vorhofseptumdefekts (Risiko eines Rechts-links Shunts), Optimierung des LVAD-Blutflusses versus Füllung und Auswurfverhalten des linken Ventrikels.

Extracorporal life support (ECLS)

PrinzipSystem aus einer Blutpumpe und einem Oxygenator mit veno-arterieller Kanülierung (klinisches Synonym: ECMO).
IndikationPassageres Verfahren zur Stabilisierung der Organperfusion bei Patienten mit kardialem Pumpversagen, die konservativ und/oder unter Unterstützung mit weniger invasiven Kreislaufunterstützungssystemen (z. B. intra-aortale Ballongegenpulsation [IABP]) nicht zu stabilisieren sind.
Anästhesiologische Besonderheiten
  • Je nach Position der arteriellen Kanüle ergeben sich unterschiedliche Formen des Blutflusses (antegrader Blutfluss bei Implantation in der Aorta bzw. A. subclavia versus retrogradem Blutfluss bei Implantation in der A. femoralis), die bei der Behandlung berücksichtigt werden müssen. Risiko der zerebralen Minderperfusion bei femoraler Implantation und Auswurf wenig oxygenierten Bluts bei begleitender Lungenfunktionsstörung oder inadäquater Ventilation.

  • Auf ausreichende Antikoagulation, insbesondere bei Patienten mit geringem linksventrikulären Auswurf, achten.

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