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B978-3-437-23892-5.00011-7

10.1016/B978-3-437-23892-5.00011-7

978-3-437-23892-5

Anästhesie in der Unfallchirurgie und Orthopädie

Peter Söding

  • 11.1

    Besonderheiten der Patienten456

    • 11.1.1

      Alter456

    • 11.1.2

      Immobilisation456

    • 11.1.3

      Chronische Analgetikaeinnahme456

    • 11.1.4

      Chronische Polyarthritis (cP, rheumatoide Arthritis)457

    • 11.1.5

      Morbus Bechterew (Spondylitis ankylosans)457

  • 11.2

    Präoperative Vorbereitung458

    • 11.2.1

      Prämedikation458

    • 11.2.2

      OP-Dringlichkeit458

  • 11.3

    Operative Besonderheiten459

    • 11.3.1

      Lagerung459

    • 11.3.2

      Perioperativer Blutverlust460

    • 11.3.3

      Hypothermie460

    • 11.3.4

      Blutleere (Tourniquet)461

    • 11.3.5

      Knochenzementreaktion461

    • 11.3.6

      Fettembolie462

  • 11.4

    Anästhesieverfahren462

    • 11.4.1

      Regionalanästhesie462

    • 11.4.2

      Allgemeinanästhesie, Kombinationsanästhesie463

  • 11.5

    Spezielle orthopädische und traumatologische Operationen463

    • 11.5.1

      Schulter, Klavikula, Oberarm463

    • 11.5.2

      Ellenbogen, Unterarm und Hand464

    • 11.5.3

      Becken464

    • 11.5.4

      Hüfte465

    • 11.5.5

      Schenkelhals- und Femurfraktur466

    • 11.5.6

      Knie466

    • 11.5.7

      Unterschenkel und Fuß467

    • 11.5.8

      Wirbelsäule467

  • 11.6

    Postoperative Versorgung468

    • 11.6.1

      Aufwachraum468

    • 11.6.2

      Station469

Besonderheiten der Patienten

Alter

  • UnfallchirurgieOrthopädieÜberwiegend ältere Pat., häufig zahlreiche Begleiterkr. und veränderte pharmakologische Wirkprofile (Besonderheiten des geriatrischen Pat. 8.11).

  • OP von Säuglingen und Kindern v. a. wegen kongenitaler Fehlbildungen und Frakturen (Kinderanästhesie 9).

Immobilisation

ImmobilisationAlters- oder erkrankungsbedingt häufig deutliche Einschränkung der Beweglichkeit. Im Extremfall sind die Pat. auf einen Rollstuhl angewiesen oder schon lange bettlägerig.
Konsequenzen für die Anästhesie:
  • Schwierigkeiten bei der Einschätzung der körperlichen Leistungsfähigkeit → zusätzliche Untersuchungen oft nötig (z. B. Echokardiografie, Belastungsszintigrafie, Lungenfunktionsprüfung).

  • Funktionelle Residualkapazität (FRC) ↓ und evtl. Ödeme in den abhängigen (posterioren) Lungensegmenten.

  • Erhöhte Gefahr bronchopulmonaler Infekte.

  • Erhöhte Gefahr von tiefen Beinvenenthrombosen und nachfolgender Lungenembolie, insbes. bei erzwungener Immobilisation durch Frakturen langer Röhrenknochen.

  • KI für Succinylcholin bei lang dauernder Immobilisation: Gefahr des exzessiven Kaliumanstiegs.

  • Erhöhter logistischer Aufwand durch eingeschränkte Mobilität der Pat.: Zwangsläufiger Bettentransport zu ortsgebundenen Untersuchungen; erhöhter Personalbedarf; schmerzhafte Umlagerungen.

Informationsgewinn zeitaufwendiger zusätzlicher Untersuchungen bei akuten, zur Immobilisation zwingenden Erkrankungen unter dem Risiko einer Pneumonie und einer LungenembolieLungenembolie besonders kritisch hinterfragen.

Chronische Analgetikaeinnahme

Analgetika:chronische EinnahmeHäufig Vorbehandlung mit Analgetika über viele Jahre. Mögliche Folgen:
  • Intra- und postop. Analgetikabedarf ↑.

  • Gerinnungsstör., z. B. durch hoch dosierte ASS-Einnahme, führen zu einem erhöhten periop. Blutverlust und sind eine KI für bestimmte Regionalanästhesieverfahren (3.1.4).

  • Gastrointestinale Ulzera z. B. durch NSAR oder ASS.

  • Niereninsuff. durch NSAR.

  • BuprenorphinBuprenorphin (Temgesic®, Subutex®, Transtec®) führt zu einer verminderten Wirkung reiner Opioidagonisten (z. B. Fentanyl, Sufentanil, Piritramid).

Chronische Polyarthritis (cP, rheumatoide Arthritis)

rheumatoide Arthritischronische PolyarthritisDie chronisch verlaufende Synovitis bei cP führt zu einer progredienten Destruktion der Gelenke. Auswirkungen auf die Anästhesie durch Gelenkfehlstellungen, Bewegungseinschränkungen und assoziierte Begleiterkr.
IntubationsschwierigkeitenDurch Einschränkungen der Reklination oder der Mundöffnung. Da auch eine Instabilität der HWS vorliegen kann, sollte bei Pat. mit cP die Indikation für eine fiberoptische Intubation (2.3) großzügig gestellt werden.
Chronische KortisontherapieHäufig. Folgen: CortisonErschwerte Gefäßpunktionen, gastrointestinale Ulzera, Immunsuppression, Hyperglykämie, Osteoporose. Bei chronischer Kortisoneinnahme oberhalb der sog. Cushing-Cushing-SchwelleSchwelle besteht die Gefahr der iatrogenen Nebenniereninsuff.

Die Indikation zur perioperativen Kortisonsubstitution liegt vor bei einer Kortisoneinnahme oberhalb der Cushing-Schwellendosis über 5 d innerhalb der letzten 3 Mon. Die Höhe der Substitution ist abhängig vom Operationstrauma (1.1.12).

LagerungAufgrund der Gelenkdeformitäten erschwert und z. T. zwangsläufig abweichend vom OP-Standard.
  • Lagerungsversuch soweit möglich beim wachen Pat. vornehmen.

  • Lagerung für eine sichere Narkoseeinleitung teilweise nur nach vorheriger Opioidgabe möglich.

  • Beachtung der mechanischen Minderbelastbarkeit der Haut (z. B. → Wattewickel).

BegleiterkrankungenVorwiegend im Spätstadium der cP:
  • Perikarditis, Myokarditis, Herzinsuff.

  • Spontanpneumothorax, pulmonale Fibrose.

  • Anämie, Thrombozytose.

  • Niereninsuff.

  • Nebenniereninsuff.

Erweiterte präoperative DiagnostikLabor (Blutbild, Gerinnung, Nierenwerte, E'lyte, Leberwerte), EKG, Rö-Thorax und evtl. Rö-HWS, Lufu, Echokardiografie.

Morbus Bechterew (Spondylitis ankylosans)

Spondylitis ankylosansBechterew (Morbus)Chron. progrediente Erkrankung der Wirbelsäulengelenke mit zunehmender Versteifung der Wirbelsäule und dadurch ausgeprägter thorakaler Kyphosierung.
Besonderheiten für die Anästhesie:
IntubationGroßzügige Indikation für fiberoptische Intubation (2.3).
  • Deformierung und Versteifung der HWS mit eingeschränkter oder fehlender Reklination.

  • Eingeschränkte Mundöffnung.

  • Frakturen der HWS durch Reklination möglich.

  • Krikoarytaenoidarthritis: Unbeweglichkeit und erhöhte Vulnerabilität der Stimmbänder.

Regionalanästhesie
  • Schwierige spinale oder epidurale Punktion: Seitlichen Zugang versuchen.

  • Erhöhtes Risiko für blutige Punktionen.

  • Gehäuft neurologische Begleiterkr.: Genaue Dokumentation des präop. neurologischen Status.

OP-LagerungAufwendig und mit erhöhtem Risiko, deswegen soweit möglich Lagerungsversuch beim wachen Pat. vornehmen.
  • Erhöhte Frakturneigung der Wirbelkörper.

  • Aufgrund der Wirbelsäulenversteifung erschwert.

Begleiterkrankungen
  • Respiratorische Störungen: Bei fortgeschrittener Ankylosierung des Thorax evtl. ausgeprägte restriktive Ventilationsstörungen → präop. Lufu.

  • Kardiologische Erkr. im späteren Stadium der Erkr. evtl. als Erregungsleitungsstörung oder Aortenklappeninsuff.

  • Neurologische Störungen: Durch Kompression des Rückenmarks, Cauda-equina-Syndrom.Cauda-equina-Syndrom

Erweiterte präoperative DiagnostikLabor, EKG, Rö-Thorax, evtl. Lufu, HNO-Konsil (Laryngoskopie), neurologisches Konsil, Echokardiografie und Rö-HWS.

Präoperative Vorbereitung

Prämedikation

Abhängig von der OP-Dringlichkeit frühzeitige Vorstellung des Pat. in einer anästhesiologischen Prämedikationsambulanz.
  • In der Orthopädie häufig elektive Eingriffe mit genügend Zeit zur Optimierung des Patientenzustands einschließlich Abwägung des OP-/Narkoserisikos im Verhältnis zum Leidensdruck.

  • Notwendige Zusatzuntersuchungen können rechtzeitig angeordnet werden, ohne am Folgetag zu kurzfristigen Veränderungen des OP-Programms zu führen.

  • Soweit möglich alle benötigten vorbereitenden Untersuchungen durch den Hausarzt vornehmen lassen.

  • Rö-Thorax: Pat. > 65 J. oder mit auffälliger Anamnese.

  • EKG: Pat. > 50 J. oder mit auffälliger Anamnese.

  • Ausmaß, Vollständigkeit und Zeitpunkt der gewünschten anästhesiologischen Diagnostik sind insbes. in der Unfallchirurgie der Dringlichkeit des Eingriffs anpassen.

OP-Dringlichkeit

In der Unfallchirurgie häufiger dringende OP-Indikation. Konsequenzen für die Anästhesie:
  • Nicht nüchterne Pat.:

    • Zeit zwischen letzter Nahrungsaufnahme und Unfall < 6 h.

    • Primär Regionalanästhesieverfahren erwägen.

    • Falls Allgemeinanästhesie erforderlich: Ileuseinleitung (10.1.4).

  • Laborwerte: Blutgruppe und je nach Eingriff Kreuzblut; BB, Gerinnungsstatus, BZ, E'lyte, Harnstoff und Kreatinin bei einem Notfalleingriff frühzeitig abnehmen.

Notfallindikationen in der Orthopädie und Unfallchirurgie
  • Erstversorgung Polytrauma.

  • Konservativ nicht beherrschbare Blutung.

  • Orthopädie:NotfallindikationenEpiphysiolysis capitis Epiphysiolysis capitis femorisfemoris acuta.

  • Hüftluxation (Ausnahme bei wiederholten Luxationen).

  • Luxation mit Gefäß- oder Nervenbeteiligung.

  • Luxationsfrakturen.

  • Unfallchirurgie:NotfallindikationenOffene Frakturen.

  • Kompartmentsyndrom.

  • Frakturen mit Gefäß- oder Nervenbeteiligung.

  • Mediale Schenkelhalsfraktur:medialeSchenkelhalsfraktur bei geplanter kopferhaltender OP (→ drohende HüftkopfnekroseHüftkopfnekrose).

Operative Besonderheiten

Lagerung

Absprache der Lagerung mit Operateur vor OP-Beginn oder Dokumentation der Lagerung auf dem aktuellen OP-Plan. Bei jedem Lagerungsmanöver besteht eine erhöhte Dislokationsgefahr für den Endotrachealtubus und für alle Zugänge.
Neben der Rückenlagerung sind folgende Lagerungsarten typisch:
BauchlagerungBauchlagerungInd. bei Wirbelsäulen-OP und einigen Ellenbogen-OP.
  • Augenschutz beachten → Druckschäden können zu Visusverlust führen.

  • Abdominelle Kompression vermeiden durch Polsterung unter Thorax und Becken → Beeinträchtigung der Ventilation und des venösen Rückstroms durch abdominale Druckerhöhung.

  • Tubusposition, insbes. nach Drehung des Pat. kontrollieren.

  • Druckschäden der Arme durch Polsterung/Wattewickel vermeiden. Arme können am Körper angelagert werden oder liegen auf gepolsterten Armtischen.

    • !

      Besondere Gefährdung des Plexus Plexus brachialisbrachialis: Druckschäden durch Thoraxkissen vermeiden; Arme im Schultergelenk weniger als 90° auslagern.

SeitenlagerungSeitenlagerungInd. bei Hüft-TEP, Schulter-OP und Acetabulumfraktur.
  • Fixierungszeit für LA nach Spinalanästhesie abwarten.

  • Höhendifferenz zu Herzniveau bei Blutdruckmessung berücksichtigen bzw. korrigieren.

  • Gefahr der Luftembolie, da das OP-Gebiet über Herzniveau liegt: Beatmung mit PEEP.

„Beach-chair“-PositionBeach-chair PositionInd. bei Operationen an der Schulter und Klavikula sowie am Humerus.
  • Augenschutz und Gesichtsabpolsterung wegen unmittelbarer Nähe zum OP-Gebiet und zum chirurgischem Team.

  • Hypotonie beim Aufrichten des Oberkörpers durch langsames Aufrichten des Pat. vermeiden, Volumenvorlauf und evtl. Vasopressorgabe.

  • Seitwärtsneigung des Kopfs vermeiden: Eingeschränkte Hirnperfusion, Plexusschaden.

  • Gefahr der LuftembolieLuftembolie, da das OP-Gebiet über Herzniveau liegt: Beatmung mit PEEP.

ExtensionstischExtensionstischInd. bei Osteosynthesen von Femur- oder Schenkelhalsfrakturen.
  • Lagerung führt zur Extension und Reposition der frakturierten Extremität und ist nur beim anästhesierten Pat. möglich.

  • Lagerung ist zeitaufwendig.

Perioperativer Blutverlust

Bei OP an der Wirbelsäule, am Becken, in der orthopädischen Tumorchirurgie und bei entzündlichen Knochenveränderungen können hohe und teilweise sehr plötzliche Blutverluste auftreten. In der Unfallchirurgie führen bei der Versorgung polytraumatisierter Pat. insbes. Beckenfrakturen und Frakturen der großen Röhrenknochen zu einem sehr ausgeprägten und häufig unterschätzten hämorrhagischen Volumenmangel und Schock.
  • Ausreichende Anzahl von Blutprodukten: Empfehlung für die Bereitstellung von Blutkonserven und FFP siehe einzelne Operationen.

  • Rechtzeitiges Erkennen und adäquate Ther. des Volumenmangels durch invasives hämodynamisches Monitoring.

  • Ausreichende Anzahl von großkalibrigen venösen Zugängen: Peripher (16–14 G) und/oder zentralvenös (Shaldon-Katheter oder 8,5F-Schleuse).

Einsparung von Fremdblutkonserven
  • Eigenblutspende: Insbes. indiziert in der Hüft- und Wirbelsäulenchirurgie.

  • Erythropoetin.

  • Maschinelle Autotransfusion (z. B. Cell Cell Saver®Saver®).

  • Normothermie.

  • Evtl. geringerer Blutverlust bei Regionalanästhesie.

  • Kontrollierte Hypotension:kontrollierteHypotension: Gefahr myokardialer oder neurologischer Ischämien.

  • AntifibrinolytikaAntifibrinolytika (Tranexamsäure, z. B. 10 mg/kg KG Cyklokapron®).

  • Akute normovolämische Hämodilution: Geringer Effekt.

Hypothermie

HypothermieLange OP-Dauer und kühle Raumtemperatur begünstigen die Auskühlung.
Folgen der Hypothermie
  • Gestörte Blutgerinnung mit konsekutiv erhöhtem Blutverlust.

  • Linksverschiebung der Sauerstoffbindungskurve.

  • Periphere Minderperfusion.

  • Azidose und Hyperglykämie.

  • Shivering in der Aufwachphase mit deutlich erhöhtem Sympathikotonus: Gefahr der koronaren Minderperfusion bei Pat. mit KHK.

  • Erhöhte Gefahr von Wundinf.

  • Supprimiertes Immunsystem.

Chirurgische und anästhesiologische Gegenmaßnahmen
  • Warme Decken und Kleidung am OP-Tag schon präop. auf Station.

  • Aktive WärmedeckenWärmedecken (auch bei Pat. mit Regionalanästhesie) im Einleitungsraum und im OP-Saal.

  • Erhöhung der Raumtemperatur im OP-Saal.

  • Narkosen mit niedrigem Frischgasfluss.

  • (Warme Infusionen: Geringer Einfluss).

Blutleere (Tourniquet)

Manschettendruck
  • Manschettendruck an der unteren Extremität ca. 100–150 mmHg, an der oberen Extremität ca. 50–100 mmHg über dem systolischen RR.TourniquetBlutleere

  • Druckschäden können an Nerven, Gefäßen oder Muskeln auftreten.

  • Manschettenbreite: Mindestens die Hälfte des Extremitätenumfangs.

Auswickeln der Extremität und Füllung der Manschette
  • ZVD, RR, (evtl.) PAP ↑.

  • Umstellung auf anaeroben Stoffwechsel mit nachfolgender Hypoxie und Azidose.

  • Maximale Dauer der Blutleere 2 h → Gefahr irreversibler Schäden.

  • Bei > 2 h: Zwischenzeitliches Öffnen der Manschette für 15 Min. = unsicherer Schutz vor Schäden.

Tourniquetschmerz
  • TourniquetschmerzKann nach ca. 60 Min. auftreten.

  • Bei Regionalanästhesie von zunehmendem, dumpfem oder brennendem Charakter: Falls Opioidgabe erfolglos, Deflation der Manschette oder zusätzliche Allgemeinanästhesie notwendig.

  • Bei Allgemeinanästhesie RR- und Herzfrequenzanstieg: Opioidgabe und Vertiefung der Narkose.

Entleeren der Manschette
  • Volumenverlust in das dilatierte Gefäßgebiet: ZVD und RR ↓; Herzfrequenz ↑: Vor Öffnen von Blutsperremanschetten (v. a. am Oberschenkel) für genügende Kreislauffüllung sorgen.

  • Plötzliches Einschwemmen von Stoffwechselmetaboliten führt zum Anstieg des paCO2 und zur möglichen Hyperkaliämie und Azidose:bei BlutleereAzidose: Bei Beatmung kompensatorische leichte Hyperventilation um die Öffnungsphase herum.

  • Thromboembolien möglich durch venöse Thrombenbildung während Tourniquet.

Knochenzementreaktion

KnochenzementreaktionZur Fixierung von Gelenkprothesen in einer vorbereiteten Knochenhöhle oder zur Stabilisierung von Wirbelkörpern kann Knochenzement (z. B. PalacosPalacos®) eingesetzt werden.

Das Einbringen von Knochenzement kann zu schwerwiegenden kardiovaskulären KO führen.

Pathogenese
  • Mikrolungenembolien durch Luft, Knochenzement, Fett- oder Knochenmarkgewebe beim Einbringen der Prothese unter Druck.

  • Vasodilatation und direkte Kardiodepression durch eingeschwemmte Monomere.

  • (Histaminfreisetzung).

SymptomeMassiver Blutdruckabfall, Tachykardie, Abfall des etCO2 (Frühzeichen) und der arteriellen Sauerstoffsättigung. Auftreten bis zu 24 h nach OP.
Mögliche Prophylaxe
  • Vor allem chirurgischen Maßnahmen haben zu einer erheblichen Reduktion der klinischen Auswirkungen geführt: Anrühren des Knochenzements unter Vakuum und Abwarten der Teilpolymerisation; Markraumstopper und retrogrades Auffüllen der Implantathöhle; Entlüftung der Implantathöhle durch distales Bohrloch oder Drainage.

  • Knochenzementgabe nur bei Kreislaufstabilität, insbes. durch ausgeglichenen Volumenhaushalt.

  • Bei Allgemeinanästhesien Beatmung mit FiO2 1,0.

  • H1- und H2-Rezeptor-Blockade (z. B. mit Clemastin 2 mg i. v., Ranitidin 50 mg i. v.) wahrscheinlich ohne Effekt.

Therapie
  • Intubation (bei Regionalanästhesie) und Beatmung mit FiO2 1,0.

  • Vasokonstriktoren: z. B. Adrenalin 10–100 μg fraktioniert nach Wirkung.

  • Postop. Intensivüberwachung.

Fettembolie

FettembolieSchwerwiegende KO bei Frakturen langer Röhrenknochen oder bei der Implantation von Endoprothesen.
PathogeneseEinschwemmung von Fettzellen und Knochenmark über venöse Kapillaren durch Druckerhöhung im Markraum und anschließender Embolisation primär der Lungenstrombahn und sekundär anderer Organe.
  • Subklinische Formen bei ca. 50 % aller Pat. mit Frakturen langer Röhrenknochen.

  • Steigerung von Schweregrad und Häufigkeit bei verzögerter op. Frakturversorgung.

Symptomatik
  • SaO2 ↓, Unruhe, Verwirrtheit bei leichten Formen.

  • Hypoxämie, Tachykardie und Fieber.

  • Vollbild der LungenembolieLungenembolie mit Rechtsherzversagen bei massiven Embolien.

  • Lungenödem.

  • Axilläre oder subkonjunktivale Petechien.

Therapie (symptomatisch)
  • Intensivmedizinische Überwachung.

  • Maschinelle Beatmung mit FiO2 1,0 und PEEP.

  • Katecholamine bei hämodynamischer Instabilität.

Anästhesieverfahren

Regionalanästhesie

Unfallchirurgie:RegionalanästhesieOrthopädie:RegionalanästhesieAlle rückenmarksnahen und peripheren RA-Verfahren (3) sind durchführbar. Wann immer möglich und sinnvoll, sollte sich die Anästhesie auf das OP-Gebiet oder die zu operierende Extremität beschränken und mit einem Katheterverfahren kombiniert werden.
Vorteile der RA in der Orthopädie/Unfallchirurgie
  • Geringeres Aspirationsrisiko bei fehlender Nüchternheit und Notfallindikation.

  • Überlegene intra- und postoperative Schmerztherape mit besserem funktionellen Ergebnis und Verkürzung des stationären Aufenthalts.

  • Frühzeitige Mobilisation möglich.

Regionalanästhesien sollten insbes. bei Schulter-OPs, bei der Implantation von Knieendoprothesen und bei vorderen Kreuzbandplastiken mit der Anlage eines Nervenkatheters für die postop. Schmerztherapie kombiniert werden.

  • Eventuell vermindertes postop. Thromboserisiko und verminderter Blutverlust.

  • Ältere Pat. mit ausgeprägten Komorbiditäten profitieren von geringerer hämodynamischer und pulmonaler Belastung bei RA.

  • Zumindest in der frühen postop. Phase bessere Vigilanz.

Nachteile der RA in der Orthopädie/Unfallchirurgie
  • OP mit großen mechanischen Belastungen (z. B. das Einschlagen der Gelenkprothesen) beeinträchtigen den Pat. psychisch → Sedierung des Pat. während der OP (z. B. mit Disoprivan 1–2 mg/kg KG/h).

  • Verschiedene Lagerungen, wie die Seitenlagerung bei Hüftgelenkersatzoperation oder die Beach-chair-Position in der Schulterchirurgie machen eine evtl. intraop. notwendige Einleitung einer ITN schwierig.

Allgemeinanästhesie, Kombinationsanästhesie

Unfallchirurgie:AllgemeinanästhesieOrthopädie:AllgemeinanästhesieAllgemeinanästhesien sind notwendig bei Wirbelsäuleneingriffen, lang dauernden OPs und unbequemer Lagerung. Zusätzlich ist bei postop. sehr schmerzhaften Eingriffen die Kombination mit einem Katheterverfahren der RA empfehlenswert.
Vorteile der Kombinationsanästhesie
  • Reduzierter intraop. Bedarf an Anästhetika.

  • Frühzeitige Extubation möglich.

  • Effektive Schmerzther. schon unmittelbar nach dem Erwachen ohne Einschränkung der Vigilanz (wie z. B. durch systemische Opioidgabe).

Spezielle orthopädische und traumatologische Operationen

Schulter, Klavikula, Oberarm

Häufige Schulter-OPKlavikula-OPOperationen
  • Schulter-Arthroskopie (S-ASK), Schulter-Totalendoprothese (S-TEP).

  • Schulterreposition.

  • Klavikulafrakturen.

  • HumerusfrakturHumerusfrakturen (Kopf oder Schaft).

Lagerung
  • „Beach-chair“-Position.

  • Seitenlagerung.

Anästhesie
  • InterskalenusblockInterskalenusblock (ISB) bei Operationen an der Schulter, der lateralen Klavikula und des proximalen Oberarms.

  • Allgemeinanästhesie wegen räumlicher Nähe zum OP-Gebiet bevorzugt als ITN durchführen.

  • Kombination mit ISB bei S-TEP und Humerusfrakturen.

  • Sonografisch gestützte Blockade der C5 Wurzel mit 2–5 ml LA zur Schulterreposition.

Besonderheiten
  • Nach 3–4 % aller Schulteroperationen treten neurologische Schädigungen auf → genaue Dokumentation des neurologischen Status prä- und unmittelbar postop.

  • Beach-chair-Position 11.3.1.

  • Vasokonstriktorzusatz in Spüllösungen bei S-ASK kann besonders in der späteren OP-Phase zu Hypertonie führen.

Ellenbogen, Unterarm und Hand

Häufige Unterarm-OPHand-OPEllenbogen-OPOperationen
  • Ellenbogen- oder Unterarmfrakturen.

  • „Tennis“-Ellenbogen.

  • Arthroskopien.

Lagerung
  • Überwiegend Rückenlage.

  • OP am Ellenbogen auch teilweise in Bauchlage.

Anästhesie
  • Axilläre, infra- oder supraklavikuläre Plexusblockade (3.5).

  • Intravenöse Regionalanästhesie: Mögliche Diskrepanz beachten zwischen raschem Wirkungsverlust nach Öffnen der Manschette und operativem Wunsch nach ausgiebiger Blutstillung.

Becken

Häufige Becken-OPOperationen
  • Fixateur externe bei Beckenfraktur im Rahmen der Polytraumaversorgung.

  • Schrauben- und Plattenosteosynthese bei Beckenfrakturen oder Beckenmetastasen.

  • Acetabulumfraktur.

  • Triple-Umstellungsosteotomie bei Hüftdysplasie.

Vorbereitung
  • Blutprodukte bestellen: 4(–6) EK und 2(–4) FFP.

  • Basismonitoring.

  • Invasive Blutdruckmessung.

  • Mehrere großlumige venöse Zugänge.

  • Ind. für zentralen Venenkatheter großzügig stellen.

  • Blasenkatheter.

  • Temperaturmessung.

  • Relaxometrie.

  • Anmeldung auf Intensivstation.

Lagerung
  • Rückenlage.

  • Seitenlagerung bei Acetabulumfraktur.

Anästhesie:Allgemeinanästhesie; evtl. kombiniert mit EDA.
Besonderheiten
  • Großer Blutverlust möglich; bei Beckenfraktur bereits präop.

  • Lange OP-Dauer.

  • An Begleitverletzungen bei Beckenfrakturen denken (z. B. Harnblase, Urethra, Rektum, Gefäße).

Hüfte

Hüft-OP Operationen
  • Hüft-Hüft-TEPTEP bei Koxarthrose: Totalendoprothese der Hüftpfanne und des Schenkelhalses.

  • Girdlestone-Girdlestone-OPOP: Entfernung der Endoprothese bei Gelenkinfekt.

  • Hüft-TEP-Wechsel: Teil- oder Komplettaustausch (Kopf, Pfanne, Schaft) bei Prothesenlockerung.

Vorbereitung
  • Blutprodukte bestellen: Hüft-TEP 2(–4) EK, Girdlestone und Hüft-TEP-Wechsel 4(–6) EK und 2(–4) FFP.

  • Basismonitoring.

  • Mehrere großlumige venöse Zugänge.

  • Großzügige Ind. für invasive Blutdruckmessung (immer bei Hüft-TEP-Wechsel).

  • Evtl. ZVK.

  • Blasenkatheter (bei Frauen immer, bei Männern abhängig von OP-Dauer und Kontinenz).

  • Temperaturmessung.

  • Relaxometrie.

  • Anmeldung auf Intensivstation bei TEP-Wechsel und (evtl.) bei Girdlestone-OP.

LagerungI. d. R. Seitenlage; evtl. auch Rückenlage.
Anästhesie
  • Allgemeinanästhesie, Spinalanästhesie oder CSE bei Hüft-TEP.

  • Allgemeinanästhesie oder CSE bei Girdlestone.

  • Allgemeinanästhesie bei Hüft-TEP-Wechsel.

Besonderheiten
  • Reaktion auf Knochenzement 11.3.5.

  • Hohe Blutverluste insbes. bei TEP-Wechsel oder Gelenkinfekt.

  • Ausmaß der Relaxierung beim Anpassen der H-TEP beeinflusst Gefahr der postop. Beinlängendifferenz: Kommunikation mit Operateur.

  • Erhöhte Inzidenz spinaler Hämatome bei rückenmarksnaher RA.

Schenkelhals- und Femurfraktur

SchenkelhalsfrakturFemurfrakturPat. häufig alt, bettlägerig und multimorbid; evtl. auch nicht nüchtern. Frühzeitige OP anstreben, um die Gefahren einer längeren Immobilisation zu vermeiden. Cave: 6-h-Frist bei drohender HüftkopfnekroseHüftkopfnekrose beachten, falls eine kopferhaltende Operation geplant ist.
Operationen
  • Verschraubung bei stabilen Frakturen: z. B. dynamische Dynamische HüftschraubeHüftschraube (DHS).

  • Endoprothetik bei instabilen Schenkelhalsfrakturen.

  • MarknagelMarknagel bei Femurschaftfrakturen.

Vorbereitung
  • Blutprodukte bestellen: 4 EK.

  • Basismonitoring.

  • Zwei großlumige venöse Zugänge.

  • Großzügige Ind. für invasive Blutdruckmessung.

  • Evtl. ZVK.

  • Blasenkatheter.

  • Temperaturmessung.

  • Präop. Ausgleich von (z. B. frakturbedingten) Volumendefiziten.

Lagerung
  • Extensionstisch bei Verschraubung.

  • Seitenlagerung (oder Rückenlagerung) bei Hüft-TEP.

Anästhesie
  • Initial N.-femoralis-N.-femoralis-BlockBlock für schmerzarme Seitenlagerung zur Anlage einer Spinalanästhesie oder CSE.

  • Allgemeinanästhesie.

BesonderheitenSturzursache bedenken:
  • Bei älteren Pat. durch Schwindel oder Synkope (z. B. durch Herzrhythmusstörungen).

  • Rasanztrauma bei jüngeren Pat.: V. a. Begleitverletzungen.

  • Bagatelltrauma bei ossären Metastasen oder Tumoren.

Knie

Häufige Knie-OPOperationen
  • Knie-Arthroskopie (Knie-ASK) z. B. bei Meniskusläsion.

  • Kreuzbandplastik.

  • Knie-Totalendoprothese (K-TEP) bei Gonarthrose.

  • K-TEP-Wechsel bei Prothesenlockerung.

Vorbereitung
  • K-ASK und Kreuzbandplastik: Basismonitoring.

  • K-TEP: Zusätzlich zwei großlumige intravenöse Zugänge; 2 EK.

  • K-TEP-Wechsel: Evtl. zusätzlich invasive Blutdruckmessung; 2–4 EK.

LagerungRückenlage.
Anästhesie
  • Knie-ASK: Allgemeinanästhesie bevorzugt mit Larynxmaske; Spinalanästhesie.

  • Kreuzbandplastik: N.-femoralis-Katheter plus N.-ischiadicus-Block oder plus Allgemeinanästhesie.

  • Knie-TEP-/K-TEP-Wechsel: Psoaskompartment-Katheter/N.-ischiadicus-Block/(Katheter) oder N.-femoralis-Katheter plus Spinalanästhesie oder Allgemeinanästhesie.

Besonderheiten
  • Insbes. die K-TEP ist postop. sehr schmerzhaft: Eine unzureichende Analgesie kann wegen eingeschränkter Bewegungsübungen zu Beugungseinschränkungen des Knies führen. → Bevorzugt RA mit Katheterverfahren anwenden.

  • Wegen intraop. Anlage einer Blutleere häufig erst im AWR größerer Blutverlust.

  • Eine EDA zur K-TEP geht insbes. bei älteren Frauen mit einer erhöhten Inzidenz von spinalen spinale HämatomeHämatomen einher.

Unterschenkel und Fuß

Häufige Unterschenkel-OPFuß-OPOperationen
  • Osteosynthese von Frakturen.

  • OSG-Arthroskopie.

  • Hallux- oder Hammerzehen-Korrektur.

  • Achillessehnennaht.

LagerungRückenlage; Bauchlage bei AchillessehnennahtAchillessehnennaht.
Anästhesie
  • Distaler N.-ischiadicus-Block und N.-saphenus-Block (oder N.-femoralis-Block).

  • Spinalanästhesie.

  • Allgemeinanästhesie bevorzugt mit Larynxmaske.

  • RA auch für OP in Bauchlage möglich (Drehung mithilfe des Pat. nach sicher eingetretenem Blockadeerfolg).

Besonderheiten
  • Unterschenkel und Fuß werden überwiegend vom N. ischiadicus innerviert.

  • Blutleere sollte beim distalen N.-ischiadicus-Block am Unterschenkel angelegt werden.

Wirbelsäule

Häufige Operationen Wirbelsäulen-OP
  • VertebroplastieVertebroplastie zur Aufrichtung von osteoporotischen Wirbelkörpersinterungen.

  • SpondylodeseSpondylodese von Wirbelkörperfrakturen bei drohenden oder bestehenden neurologischen Ausfällen, entweder als minimal-invasives oder offenes Verfahren.

  • Resektion von Wirbelsäulenmetastasen.

  • Korrektur von SkoliosekorrekturSkoliosen.

Vorbereitung
  • Bei Vertebroplastie und minimal-invasiver Wirbelsäulenchirurgie: Basismonitoring.

  • Bei offener Wirbelsäulenchirurgie zusätzlich:

    • Blutprodukte bestellen: OP-abhängig sehr unterschiedlich bis zu 10 EK und 10 FFP.

    • Mehrere großlumige venöse Zugänge.

    • Invasive Blutdruckmessung.

    • Eventuell ZVK.

    • Blasenkatheter.

    • Temperaturmessung.

    • Relaxometrie.

    • Fiberoptische Wachintubation bei eingeschränkter Reklination oder HWS-Metastasen/-Frakturen

    • Doppellumentubus bei ventralem Zugang zur BWS.

LagerungBauchlagerung, Rückenlage, evtl. intraop. Umlagerung.
AnästhesieAllgemeinanästhesie.
Besonderheiten
  • Bauchlagerung zusammen mit Operateur vornehmen.

  • Reaktion auf Knochenzement bei Vertebroplastie.

  • Lange OP-Dauer und hoher Blutverlust bei offener WS-Chirurgie.

  • Begleiterkrankungen bei Skoliose-Pat.:

    • Respiratorische Globalinsuff. durch restriktive Ventilationsstörung mit Reduktion der Vitalkapazität und zunehmender Störung des Ventilations-/Perfusionsverhältnisses.

    • Cor pulmonale durch Zunahme des pulmonalen Gefäßwiderstands.

  • Neurologische Störungen können schon präop. bestehen oder intraop. als OP-Komplikation auftreten → evtl. intraop. Überprüfung der Rückenmarksfunktion: Aufwachtest und Kontrolle der Motorik; Ableitung motorisch evozierter Potenziale.

Postoperative Versorgung

Aufwachraum

Blutverlust
  • Unfallchirurgie:postop. VersorgungOrthopädie:postop. VersorgungBesonders bei Knie-TEP, Prothesenausbau und Gelenkinfekt kann es postop. zu größeren Blutverlusten kommen.

  • Regelmäßige Kontrolle der Drainagen und Verbände.

  • Engmaschige Kontrolle der Hämodynamik und des Blutbilds.

Analgesie
Orthopädie:AnalgesieDie zusätzliche Platzierung von Nervenkathetern bei RA-Verfahren bietet die Möglichkeit der kontinuierlichen Lokalanästhetika-Zufuhr.
  • Überprüfung der korrekten Katheterlage noch im AWR, insbes. nach CSE.

  • Falls möglich Überprüfung der Wirksamkeit und evtl. Dosisanpassung.

  • Systemische Schmerztherapie mit Opioiden und NSAR schon im OP beginnen und im AWR fortsetzen:

    • Opioide: z. B. Piritramid 0,1–0,2 mg/kg KG oder Pethidin 0,5–1 mg/kg KG als Bolus (evtl. als Opioid-PCA fortsetzen).

    • NSAR: Metamizol (1–2 g) oder Paracetamol (1 g) als Kurzinfusion.

Kontrolle der Motorik und Sensorik
  • OP- oder lagerungsbedingte neurologische Schädigungen frühzeitig erkennen (z. B. Schädigungen des N. femoralis oder N. ischiadicus nach Hüft-TEP).

  • Bei RA mit Katheterverfahren in Absprache mit Operateur evtl. nach Abklingen der Blockade und vor Start der kontinuierlichen LA-Zufuhr neurologische Untersuchung.

  • Bei CSE vor Anschluss der kontinuierlichen LA-Gabe Testdosis über Epiduralkatheter geben (motorische Blockade der Spinalanästhesie muss rückläufig sein).

Station

Analgesie und Mobilisation
  • Orthopädie:AnalgesieMöglichst über RA-Katheter als kontinuierliche LA-Gabe über Pumpe.

  • Möglichkeit der zusätzlichen LA-Bolusgabe über Pumpe bei Schmerzspitzen oder vor Mobilisation/Physiotherapie.

  • Angestrebte Analgesiequalität. VAS ≤ 3 bei Bewegung.

  • Bei unzureichender Wirkung Basalrate um 2 ml/h erhöhen; zusätzlich anfangs wiederholte Bolusgaben über Pumpe.

  • Überprüfung der Wirksamkeit bei peripheren Nervenkathetern durch einmalige, fraktionierte Gabe von 10–20 ml Ropivacain 0,5 %.

  • Therapiedauer 3–5 d (nach Schulter- und Knieoperationen auch länger).

  • Alternativ kann die Schmerzther. als intravenöse PCA (patientenkontrollierte Analgesie) mit Piritramid oder Morphin in Kombination mit einem Nicht-Opioid-Analgetikum erfolgen.

Dosierungen von Ropivacain 0,2 % bei RA-Kathetern als Orientierungshilfe (eine individuelle Dosisanpassung ist zwingend erforderlich)

Tab. 11.1
RA-Technik Dosierung
Interskalenuskatheter 4 ml/h (3–5 ml/h)
VIP-Katheter 6 ml/h (5–14 ml/h)
N.-femoralis-Katheter 10 ml/h (6–14 ml/h)
Psoaskompartmentblock 10 ml/h (6–14 ml/h)
N.-ischiadicus-Katheter 8 ml/h (6–12 ml/h)
Lumbaler EDA-Katheter 6–10 ml/h
Thromboserisiko
  • Unfallchirurgie:ThromboserisikoOrthopädie:ThromboserisikoHohes Risiko für Thromboembolien nach orthopädischen und traumatologischen OPs an der unteren Extremität.

  • Risiko erhöht bei langer OP-Dauer, Adipositas, Varikosis.

  • Frühzeitige Thromboembolieprophylaxe.

  • Bei Manipulationen an RA-Kathetern unbedingt Zeitintervalle zur Antikoagulationsgabe beachten (3.1.4).

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