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B978-3-437-23892-5.00010-5

10.1016/B978-3-437-23892-5.00010-5

978-3-437-23892-5

Doppellumentubus

[L157]

Differenzialdiagnose von Komplikationen laparoskopischer Eingriffe

Tab. 10.1
Endobronchiale
Intubation
Kapnothorax Pneumothorax CO2-Embolie Subkutanemphysem
PETCO2
SpO2 ←→
pAW ←→ ←→
AG ←→ ←→
Weitere
Zeichen
Hypersonorer KS
Schwellung
Knistern
Hypersonorer KS Hypotension
EKG-Veränderungen
Mühlradgeräusch
Schwellung
Knistern

Anästhesie in der Viszeral-, Gefäß- und Thoraxchirurgie

Klaus-Ulrich Berger

  • 10.1

    Viszeralchirurgie434

    • 10.1.1

      Präoperative Besonderheiten434

    • 10.1.2

      Intraoperative Besonderheiten435

    • 10.1.3

      Anästhesieverfahren436

    • 10.1.4

      Anästhesie bei speziellen Operationen437

    • 10.1.5

      Besonderheiten bei laparoskopischer Chirurgie440

  • 10.2

    Anästhesie in der Gefäßchirurgie443

    • 10.2.1

      Präoperatives Vorgehen443

    • 10.2.2

      Intra- und postoperative Besonderheiten444

    • 10.2.3

      Anästhesie bei speziellen Operationen445

  • 10.3

    Thoraxchirurgie448

    • 10.3.1

      Präoperatives Vorgehen448

    • 10.3.2

      Intraoperative Besonderheiten449

    • 10.3.3

      Atemwegsmanagement und Beatmung450

    • 10.3.4

      Anästhesie für spezielle Eingriffe454

Viszeralchirurgie

Präoperative Besonderheiten

Volumenstatus
Hypovolämie und Anämie
Ätiologie
  • Präoperative Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz.

  • Erbrechen, Verluste über Magensonde.

  • Flüssigkeitssequestration durch Ileus oder Peritonitis.

  • Diarrhö.

  • Flüssigkeitsverlust durch Darmvorbereitung.

  • Gastrointestinale Blutungen.

Symptomevor der Narkoseeinleitung einschätzen:
  • Orthostatische Symptome.

  • Tachykardie und Hypotension.

  • Trockene Haut und Schleimhaut.

  • Konzentrierter Urin.

Therapie
  • Präoperative Rehydrierung durch Infusion einer balancierten Vollelektrolytlösung.

  • Bei hochgradiger Anämie präoperative Bluttransfusion.

  • Vorbereiten auf Blutdruckabfälle bei Narkoseeinleitung (großlumiger Venenzugang, invasive Blutdruckmessung, Vasopressoren vorbereiten).

Metabolische Störungen
Säure-Basen-Haushalt:Abdominalchirurgie Elektrolytstörungen:Abdominalchirurgie Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalt
  • Häufigste Eletrolytstörungen sind Hypokaliämie und Hyponatriämie.

  • Dehydratation führt zur metabolischen Azidose.

  • Begleitende respiratorische Störungen komplizieren die Störung des Säure-Basen-Haushalts.

Klinik
  • Lethargie, Somnolenz.

  • Herzrhythmusstörungen.

Therapie
  • Laborwerte ansehen, Blutgasanalyse durchführen.

  • Infusion einer balancierten Vollelektrolytlösung.

  • Substitution von KCl (1-molare Lösung = 1 mval/ml über ZVK, in der Regel bis 20 mval/h, Vorsicht bei Niereninsuffizienz, über peripheren Zugang behelfsweise 20 mval KCl in 500 ml Kristalloidlösung möglich, intravenöse Kaliumsubstitution nur unter Monitorüberwachung).

Aspirationsrisiko
Hohes Aspirationsrisiko
  • Ileus, Subileus oder Darmobstruktion, unabhängig vom Zeitabstand zur letzten Nahrungsaufnahme.

  • Hiatushernie, Refluxösophagitis.

  • Übelkeit und Erbrechen, insbesondere durch Opioide zur Akutschmerztherapie induziert.

Erhöhtes Aspirationsrisiko
  • Adipositas permagna (BMI > 35).

  • Diabetes mellitus (autonome Neuropathie).

  • Patienten mit Opioiden zur Akutschmerztherapie ohne Übelkeit oder Erbrechen.

VorgehenBei diesen Patienten Rapid Sequence Induction (RSI 10.1.4).

Intraoperative Besonderheiten

Lungenfunktion und Beatmung
Veränderungen nach Anästhesieeinleitung
  • Abnahme der pulmonalen Compliance. Intubation:Gasaustausch, beeinträchtigter

  • Abnahme der funktionellen Residualkapazität (FRC).

  • Ausbildung dorsobasaler Atelektasen.

  • Zunahme des intrapulmonalen Rechts-links-Shunts.

  • Abnahme des paO2.

VorgehenLungenprotektive Beatmung wählen:
  • Tidalvolumen 6–8 ml/kg PBW.

  • PEEP 6–8 cmH2O.

  • Regelmäßige Recruitment-Manöver (pAW 30 cmH2O für 30 Sek. alle 30 Min.).

Hämodynamische Folgen der Darmmanipulation
Bradykardiendurch Zug am Peritoneum möglich, ggf. Atropin (0,01 mg/kg KG).Reizung, viszerale
EventerationssyndromHypotension, Tachykardie, gelegentlich Flushreaktion, Freisetzung von Mediatoren aus der Darmwand. Therapie: Flüssigkeitsbolus, Vasopressor.
Flüssigkeits- und Volumentherapie
FlüssigkeitsverlusteTraditionelle Empfehlungen beinhalten zum Ausgleich evaporativer Verluste die Substitution von 6–15 ml/kg KG/h Kristalloidlösung. Im Vergleich zu solchen „liberalen“ Flüssigkeitsregimen konnten „restriktive“ Strategien (4–8 ml/kg KG/h Kristalloidlösung) eine Reduktion von chirurgischen Komplikationen erzielen.
Praktisches VorgehenStatt fixer Substitutionsraten wird zunehmend die Orientierung anhand funktioneller Zielgrößen verwendet („goal directed therapy GDT“).
  • Bei Patienten mit normalem Risiko Volumentherapie anhand der traditionellen Standardparameter (MAP, HF, Urinproduktion, Laktat, HCO3, ZVD, ScvO2).

  • Bei Patienten mit mittlerem Risiko nichtinvasives hämodynamisches Monitoring (z. B. FloTrac/Vigileo®) und Bestimmung von SVV, HZV, SV.

  • Bei Hochrisikopatienten invasives hämodynamisches Monitoring (z. B. PiCCO®, PAK, TEE).

  • Bei allen hämodynamischen Verfahren Veränderung der gemessenen Parameter auf einen Flüssigkeitsbolus (z. B. 250–500 ml Kristalloidlösung) beobachten („fluid challenge“).

  • Ausgleich von Blutverlusten mit kristalloiden, evtl. Kolloiden und Blutprodukten, zur Therapiekontrolle von Hämatokrit, Thrombozytenzahl und Gerinnungsparameter kontrollieren.

  • Bei Einsatz von kolloidalen Volumenersatzmitteln Kontraindikationen und Dosisgrenzen beachten.

  • Die niedrig dosierte Gabe von Noradrenalin zum Ausgleich einer anästhesiebedingten Vasodilatation (besonders bei der Kombination von Allgemeinanästhesie und TEA) wird als unbedenklich angesehen.

Muskelrelaxation
Zur Steuerung der intraoperativen Muskelrelaxation und der Dokumentation der neuromuskulären Erholung dient die Relaxometrie. Verbreitet sind Geräte, die nach dem Prinzip der Akzeleromyografie arbeiten (TOF-Watch®, Infinity Trident NMT®). Diese Geräte können auch ohne Kalibration des Beschleunigungssensors vor Relaxation verwendet werden, sofern für die Detektion der neuromuskulären Erholung ein Grenzwert der TOF-Ratio von 1,0 gewählt wird.
Temperaturmanagement
Auswirkungender Hypothermie (< 35,0 °C) in der Viszeralchirurgie:
  • Erhöhung der Rate an Wundinfektionen.

  • Beeinträchtigung der Blutgerinnung, erhöhter Blutverlust.

  • Erhöhte Rate an perioperativen kardialen Komplikationen.

  • Verlängerte Wirkdauer von Anästhetika und Muskelrelaxanzien.

Vorgehen
  • Temperaturmessung bei jedem Patienten.

  • Verwendung von Forced-air-Patientenwärmesystemen (z. B. WarmTouch®) schon in der Einleitung („prewarming“).

  • Verwendung von Infusionswärmesystem (Ranger®, Fluido AirGuard®) bei hohem Volumenumsatz.

Anästhesieverfahren

Abdominalchirurgie:AnästhesieverfahrenAllgemeinanästhesieAm häufigsten verwendetes Verfahren in der Viszeralchirurgie.
SpinalanästhesieMöglich für Unterbauchoperationen (z. B. Leistenherniotomie).
Epiduralanästhesie
  • Verwendung in der Regel als thorakale Epiduralanästhesie (TEA) in Kombination mit einer Allgemeinanästhesie.

  • Empfohlene Punktionshöhen für Unterbaucheingriffe Th 9–Th 11, für Oberbaucheingriffe Th 5–Th 8.

  • Postoperativ Fortführung als patientenkontrollierte Epiduralanalgesie (PCEA). Einstellungen: Basalrate 4–6 ml/h, Bolus 2–4 ml, Sperrintervall 15–20 Min.

  • Belegte Vorteile der TEA in der Viszeralchirurgie: effektivere Schmerztherapie, Reduktion pulmonaler Komplikationen, Verkürzung der postoperativen Darmatonie.

Anästhesie bei speziellen Operationen

Ileus
Ileus-Einleitung (rapid sequence induction, RSI)
Vorbereitung
  • Erfahrener Anästhesist/-in und erfahrene Pflegeperson.

  • Einsatzbereiter, überprüfter Narkosearbeitsplatz.

  • Verstellbarer OP-Tisch.

  • Zwei einsatzbereite Absaugvorrichtungen.

  • Vorbereiteter Endotrachealtubus mit eingeführtem Führungsstab und aufgesetzter Blockerspritze.

  • Zwei einsatzbereite, überprüfte Laryngoskope.

  • Laufender großlumiger Venenzugang.

  • Bei bestehender oder zu erwartender hämodynamischer Instabilität arterieller Zugang vor Einleitung.

  • Narkosemedikamente, Atropin und Vasopressor aufgezogen.

Magensonde
  • Bei Ileus und Subileus ist die präoperative Anlage einer großlumigen Magensonde obligat.

  • Sauger anschließen und Mageninhalt vor Einleitung absaugen.

  • Magensonde zur Narkoseeinleitung belassen.

  • Die Magensonde kann das Volumen des flüssigen Magensekrets reduzieren, aber nicht den Magen vollständig entleeren.

Antazida und Prokinetika
  • Prokinetika (Metoclopramid) und Antiemetika (Setrone) nichtindiziert: keine Reduktion des Aspirationsrisikos.

  • H2-Blocker oder Protonenpumpenhemmer im Notfall nichtindiziert: können zwar die Azidität und das Volumen des Magensekrets verringern, müssen aber 6–12 h vor Anästhesieeinleitung gegeben werden.

Präoxygenierung
  • Maßnahme dem Patienten erklären.

  • Atmung von 100 % O2 mit einem Fluss vom mindestens 10 l/Min. über mindestens 3 Min.

  • Bei adipösen Patienten kann PEEP verwendet werden.

  • Bei kritisch kranken Patienten kann NIV (PSV) verwendet werden.

Oberkörperhochlagerung
  • Unterstützt die Präoxygenierung

  • Reduziert möglicherweise das Aspirationsrisiko: Kommt es zur massiven Regurgitation und ist die Intubation nicht sofort möglich, so kann möglicherweise der Wechsel zur Kopftieflagerung das Ausmaß der Aspiration begrenzen.

Opioid
  • Bei Einleitung mit Succinylcholin empfehlenswert zur Abschwächung der hämodynamischen Reaktion auf die Intubation (Hypertension, Tachykardie).

  • Bei Einleitung mit Rocuronium empfehlenswert zur Verbesserung der Intubationsbedingungen.

  • Dosierung:

    • Fentanyl 3–5 μg/kg.

    • Sufentanil 0,3–0,5 μg/kg.

    • Alfentanil 15–20 μg/kg.

Hypnotikum
  • Thiopental 3–5 mg/kg.

  • Propofol 1–3 mg/kg.

  • Bei hämodynamisch instabilen Patienten ohne kardiovaskuläre Erkrankung kann Ketamin 1,5 mg/kg erwogen werden.

Muskelrelaxans
  • Präkurarisierung nicht empfohlen.

  • Gabe des Muskelrelaxans unmittelbar nach dem Hypnotikum.

  • Succinylcholin 1–1,5 mg/kg:

    • Beste Intubationsbedingungen unter Succinylcholin.

    • Kontraindikationen: Brandverletzung, Querschnitt, Polytrauma, neuromuskuläre Erkrankungen, MH-Disposition.

  • Rocuronium 0,9–1,2 mg/kg: Alternative bei Kontraindikationen gegen Succinylcholin.

  • Präkurarisierung nicht empfohlen.

  • Wirkungseintritt des Muskelrelaxans abwarten:

    • Zu frühe Intubationsversuche können Erbrechen auslösen.

    • Bei Succinylcholin Intubation nach Verschwinden der Faszikulationen.

    • Bei Rocuronium Intubation nach 60 Sek.

    • Auf Zwischenbeatmung verzichten, wenn SpO2 es zulässt.

  • Intubationstechniken ohne Muskelrelaxans werden nicht empfohlen.

Krikoiddruck (Sellick-Handgriff)Kompression des Ösophagus gegen die Halswirbelsäule durch Druck auf den Ringknorpel:
  • Krikoiddruck wird nicht mehr empfohlen.

  • Wenn Maskenbeatmung notwendig wird, verringert der Krikoiddruck die Insufflation des Magens.

  • Wird Krikoiddruck verwendet und ist bei der Intubation die Sicht auf den Kehlkopf eingeschränkt, soll stattdessen BURP (backwards upwards right pressure) ausgeübt werden.

Intubation
  • Nach Intubation Cuff sofort mit Blockerspritze blocken.

  • Überprüfung der korrekten Tubuslage (etCO2, Auskultation).

  • Tubus fixieren.

  • Narkose fortführen, ggf. vertiefen, bei Einleitung mit Succinylcholin nicht depolarisierendes Muskelrelaxans geben.

Leberresektionen
Präoperative Problemebei eingeschränkter Leberfunktion:
  • Hyperdynamer Kreislauf (Vasodilatation im Splanchnikusgebiet, SVR ↓, HZV ↑).

  • Restriktive Ventilationsstörung durch Aszites und Pleuraergüsse, hepatopulmonales Syndrom (paO2 ↓, AaDO2 ↑, Qs/Qt ↑).

  • Niere: Gefahr des hepatorenalen Syndroms (HRS).

  • Hepatische Koagulopathie.

Monitoring
  • Basismonitoring (EKG, SpO2, NIBP, Temperatur, Kapnometrie, Atemwegsdruck, Tidalvolumen, FIO2, Narkosegaskonzentration).

  • Arterie, ZVK mit kontinuierlicher ZVD-Messung, großlumige Venenzugänge.

  • Blasenkatheter, Magensonde (cave: Ösophagusvarizen), Relaxometrie.

Anästhesieführung
  • Indikation zur RSI bei Aszites prüfen.

  • Dosisreduktion von Thiopental bei Hypoalbuminämie, Pharmakokinetik von Propofol unverändert.

  • Eliminationshalbwertszeit von Rocuronium bei eingeschränkter Leberfunktion verlängert, von Cis-Atracurium unverändert.

  • Pharmakokinetik von Fentanyl, Sufentanil, Remifentanil unverändert, Elimination von Morphin verlängert.

  • Desfluran und Isofluran geeignet wegen geringer Metabolisierung, Sevofluran wurde in einzelnen Fallberichten mit Leberversagen in Zusammenhang gebracht, wird aber als akzeptabel angesehen.

Intraoperative blutsparende Verfahren
  • Moderne Resektionstechniken machen das Pringle-Manöver (Okklusion des Leberhilus mit Pfortader und A. hepatica propria) und andere Okklusionstechniken meist entbehrlich.

  • Intraaoperative Strategie eines niedrigen ZVD (< 5 mmHg) reduziert den Blutverlust. Maßnahmen bestehen in restriktiver Volumenzufuhr (1–2 ml/kg/h), Reduktion des PEEP, Gabe von Nitroglyzerin über Perfusor (1–4 mg/h), ggf. Anti-Trendelenburg-Lagerung für die Dauer der Resektionsphase. Kommt es darunter zur Hypotension, kann Noradrenalin als Vasopressor eingesetzt werden (Ziel MAP > 65 mmHg). Nach Ende der Resektionsphase kann der Ausgleich von Volumendefiziten wieder liberaler erfolgen.

SchmerztherapieIndikation zur thorakalen Epiduralanästhesie zurückhaltend stellen (keine Vorteile in diesem Patientenkollektiv belegt, häufige postoperative Gerinnungsstörungen), systemische Schmerztherapie.
Anästhesie bei septischem Schock
Therapieziele bei Sepsis sind der Beginn einer effektiven Antibiotikatherapie innerhalb einer Stunde und die chirurgische oder interventionelle Fokuskontrolle innerhalb von 12 h nach Diagnosestellung. Intraoperative Aufgabe des Anästhesisten: Weiterführung der supportiven und adjunktiven intensivmedizinischen Therapie.
Ziele der initialen Stabilisierungvon Patienten mit Sepsis und Gewebehypoperfusion (Hypotension oder Laktat ≥ 4 mmol/l):
  • ZVD 8–12 mmHg (Spontanatmung), 12–15 mmHg (Beatmung).

  • MAP ≥ 65 mmHg.

  • Urinproduktion ≥ 0,5 ml/kg.

  • ScvO2 ≥ 70 %.

  • Abnehmendes Laktat.

Hämodynamische Unterstützung und adjunktive Therapie
  • Flüssigkeitstherapie

    • Kristalloide sind Infusionslösung der Wahl.

    • HES nicht empfohlen.

    • Albumin empfohlen bei hohem Volumenbedarf.

    • Fluid-Challenge: Kristalloid-Bolus 30 ml/kg, positiv wenn Reaktion von MAP, HF oder SVV.

  • Vasopressoren

    • Ziel MAP ≥ 65 mmHg.

    • Noradrenalin Vasopressor der ersten Wahl.

    • Bei hohen NA-Dosen zusätzlich Vasopressin möglich (0,03 U/Min.).

    • Bei refraktärem Schock Kombination mit Adrenalin möglich.

    • Low-dose-Dopamin nicht empfohlen.

  • Inotropika

    • Dobutamin empfohlen bei Zeichen der myokardialen Dysfunktion (ZVD ↑, PCWP ↑, HZV ↓) oder persistierender Hypoperfusion trotz normalem Volumenstatus und MAP.

    • Keine Empfehlung zur Erhöhung des HZV auf supranormale Werte.

  • Kortikosteroide: Hydrokortison nur bei therapierefraktärem septischem Schock (dann 200 mg/Tag kont. i. v.).

Blutprodukte
  • Erythrozytenkonzentrate

    • Ziel-Hb 10 g/dl im septischen Schock.

    • Ziel-Hb 7,0–9,0 g/dl nach Stabilisierung (keine Gewebshypoperfusion, Myokardischämie, Hypoxämie oder akute Blutung).

  • Thrombozytenkonzentrate: Ziel-Thrombozytenzahl bei Blutung, Operation oder invasiver Maßnahme: > 50/nl.

Beatmung
  • VT 6 ml/kg, pPLAT ≤ 30 cmH2O.

  • PEEP und Rekrutierungsmanöver empfohlen.

BlutzuckerkontrolleInsulingabe wenn BZ > 180 mg/dl.
BikarbonatNur wenn pH < 7,15.

Besonderheiten bei laparoskopischer Chirurgie

Prinzip: Operation mit endoskopischen Instrumenten, die über Trokare und Miniinzisionen eingebracht werden. Zunächst Punktion der Bauchhöhle mit der Veress-Nadel (scharfe Hohlnadel mit stumpfem Mandrin und Federmechanismus), Insufflation mit CO2 erzeugt dann Pneumoperitoneum (Kapnoperitoneum) und schafft einen Raum für die Instrumente. Der intraabdominelle Druck (IAP) wird gemessen und automatisch geregelt. Übliche IAP-Werte liegen zwischen 10 und 15 mmHg.
Vorteilelaparoskopischer Operationen:
  • Trauma und Blutverlust geringer.

  • Besseres kosmetisches Ergebnis.

  • Reduzierte postoperative Schmerzen, frühzeitigere Mobilisation.

  • Bessere postoperative Lungenfunktion.

  • Verkürzter Krankenhausaufenthalt.

Kontraindikationenlaparoskopischer Eingriffe:
  • Herzinsuffizienz (hochgradige eingeschränkte links- oder rechtsventrikuläre Funktion).

  • Komplexe Herzklappen- oder Shuntvitien.

  • Fortgeschrittene Lungenerkrankungen mit respiratorischer Insuffizienz.

  • Erhöhter intrakranieller Druck.

  • !

    Durchführung nur nach Risikoabwägung und unter erweitertem Monitoring.

Respiratorische Auswirkungen des Pneumoperitoneums
  • Anästhesie und Pneumoperitoneum führen zur Abnahme der Compliance und FRC und zur Ausbildung dorsobasaler Atelektasen. Lungenprotektive Beatmungsstrategie wählen (VT 6–8 ml/kg PBW, PEEP 6–8 cmH2O, Recruitment-Manöver: pAW 30 cmH2O 30 Sek. alle 30 Min.).

  • Das Kapnoperitoneum führt über die Resorption von CO2 zur Hyperkapnie (Anstieg von paCO2 und von pETCO2). Bei Patienten mit kardiopulmonalen Vorerkrankungen besteht keine ausreichende Korrelation zwischen pETCO2 und paCO2 (arterielle BGA erforderlich).

  • Der paCO2-Anstieg erreicht normalerweise 15–30 Min. nach Operationsbeginn ein Plateau und liegt in der Größenordnung von 25 %. Eine Erhöhung der AF und des AMV bis 25 % reicht in der Regel zur Kompensation aus. paCO2-Werte bis 50 mmHg werden von den meisten Patienten problemlos toleriert.

  • Anstiege des paCO2 von mehr als 25 % und über 30 Min. hinaus sind Hinweise auf respiratorische Komplikationen.

Respiratorische Komplikationen(Tab. 10.1)
  • Endobronchiale Intubation

    Durch das Pneumoperitoneum und Lagerungseffekte kann das Zwerchfell um mehrere Zentimeter nach kranial verlagert werden. Jeder SpO2-Abfall bei OP-Beginn oder Kopftieflagerung kann ein Hinweis auf eine sekundäre endobronchiale Intubation sein. Häufig bei kleinen Patienten. Intubationstiefe kontrollieren (Zentimetermarkierung, Auskultation, im Zweifelsfall Bronchoskopie).

  • Subkutanes Emphysem

    Progressiver Anstieg von pETCO2 und paCO2, Gasaustausch und Hämodynamik stabil, knisternde Schwellung. Ist bei intraperitonealer CO2-Insufflation Folge einer Fehllage der Insufflationsschleuse (Korrektur). Bei extraperitonealer Insufflation (Nephrektomie, Prostatektomie, Fundoplicatio) ist die Ausbildung eines subutanen Emphysems unvermeidlich. Der paCO2-Anstieg kann nicht immer durch AMV-Erhöhung kompensiert werden. Bei schwerer respiratorischer Azidose und Instabilität muss die CO2-Insufflation temporär unterbrochen werden oder die Konversion auf ein offenes Operationsverfahren erfolgen. Das CO2-Emphysem kann sich bis in die Hals- und Kopfweichteile ausbreiten. Ein ausgeprägtes Hautemphysem erfordert nicht zwingend die Nachbeatmung des Patienten. Die Extubation sollte aber erst erfolgen, wenn der paCO2 wieder annähernd im Normbereich liegt (insbesondere bei COPD-Patienten).

  • Kapnothorax und Pneumothorax

    Der Kapnothorax entsteht durch Insufflation des CO2 durch präformierte anatomische Kanäle in den Thorax, ebenso sind Kapnomediastinum und Kapnoperikard möglich. Der Pneumothorax entsteht durch eine Verletzung der Pleura durch chirurgische Instrumente bei Eingriffen in Zwerchfellnähe (z. B. Fundoplicatio). Ein Kapnothorax kann wegen der hohen Löslichkeit des CO2 oft abwartend behandelt werden. Bei Beeinträchtigung von Hämodynamik oder Gasaustausch muss eine Thoraxdrainage angelegt werden.

  • CO2-Embolie

    Seltene Komplikation, entsteht durch intravasale Insufflation des CO2, oft bei OP-Beginn und bei Patienten mit Voroperationen (Adhäsionen). Wird die kritische Menge an CO2 überschritte, kommt es zur Ausbildung eines „air lock“ im rechten Herzen und zum akuten Rechtsherzversagen. Klinische Zeichen sind SpO2- und pETCO2-Abfall, Blutdruckabfall, EKG-Veränderungen, Arrhythmie, im Extremfall Kreislaufstillstand. Therapie: sofortiger Stopp der CO2-Insufflation, Kopftief- und Linksseitenlage, Beatmung mit FIO2 1,0, Hyperventilation, Kreislaufunterstützung mit Katecholaminen, bei Kreislaufstillstand kardiopulmonale Reanimation. Bei fortbestehender Instabilität erweiterte Reanimationsmaßnahmen mit extrakorporaler Unterstützung (HLM, ECMO, wenn verfügbar).

Hämodynamische Auswirkungen des Pneumoperitoneums
  • Der Anstieg des intraabdominalen Drucks führt zur Abnahme des venösen Rückstroms (VR), dadurch zur verringerten diastolischen Füllung des Herzens und zur Abnahme von Schlagvolumen (SV) und Herzzeitvolumen (HZV). Gleichzeitig kommt es zur Zunahme des systemischen Gefäßwiderstands (SVR), die der Wirkung des verringerten HZV auf den arteriellen Blutdruck (MAP) entgegenwirkt, sodass der MAP oft stabil bleibt. Zusätzlich wirken sich die Effekte der Lagerung aus: Trendelenburg-Lage (Kopftief) führt zur Zunahme von VR, HZV und MAP, Anti-Trendelenburg-Lage (Fußtief) führt zur Abnahme.

  • Von gesunden Patienten werden diese Veränderungen meist komplikationslos toleriert. Patienten mit kardiopulmonalen Vorerkrankungen und ausgedehnten Operationen erfordern ein erweitertes Monitoring.

Monitoring
  • Basismonitoring: EKG, SpO2, NIBP, Temperatur, Kapnometrie, Atemwegsdruck, Tidalvolumen, FIO2, Narkosegaskonzentration, Relaxometrie, ggf. Blutzuckermessgerät.

  • Magensonde und Blasenkatheter (eingriffsabhängig).

  • Abhängig von Patientenzustand und Eingriffsart: Arterie, ZVK.

  • Erweitertes hämodynamisches Monitoring: Bei besonderen Risikokonstellationen, keine gesicherten Empfehlungen, Einsatz nach Verfügbarkeit und lokalen Standards.

Anästhesieführung
  • Allgemeinanästhesie mit endotrachealer Intubation ist Standardverfahren für laparoskopische Eingriffe.

  • Grundsätzlich stellt der erhöhte IAP einen Risikofaktor für Regurgitation und Aspiration dar, sodass der Endotrachealtubus der Atemweg der Wahl ist. Obwohl kleinere Fallserien die komplikationslose Durchführung von laparoskopischen Eingriffen unter Einsatz der Larynxmaske beschreiben, gibt es hierzu keine Empfehlungen.

  • Sowohl eine balancierte Anästhesie als auch eine totale intravenöse Anästhesie sind möglich.

  • Für optimale Operationsbedingungen ist eine wirksame Muskelrelaxation erforderlich (Relaxometrie).

  • Eine lungenprotektive Beatmung reduziert die Inzidenz postoperativer Komplikationen (VT 6–8 ml/kg PBW, PEEP 6–8 cmH2O, Recruitment-Manöver: pAW 30 cmH2O 30 Sek. alle 30 Min.).

  • Regionalanästhesie: Bei ausgedehnten intraabdominellen Eingriffen Vorteile durch die Kombination mit thorakaler Epiduralanästhesie (TEA) und postoperativer Fortführung als patientenkontrollierte Epiduralanalgesie (PCEA).

  • PONV-Prophylaxe durchführen.

Anästhesie in der Gefäßchirurgie

Präoperatives Vorgehen

  • !

    Alle arteriellen Gefäßoperationen an Aorta, Becken- und Beinstrombahn gehören zu den Eingriffen mit einem hohen kardialen Risiko (perioperative Myokardinfarktrate > 5 %).

  • !

    Die Patienten haben eine hohe Prävalenz von Begleiterkrankungen. Risikofaktoren sind:

    • Periphere arterielle Verschlusskrankheit.

    • Koronare Herzkrankheit (fortgeschrittene KHK bei > 60 % der Patienten).

    • Herzinsuffizienz.

    • Zerebrovaskuläre Erkrankungen.

    • Diabetes mellitus.

    • Niereninsuffizienz.

Präoperative Diagnostik
  • Basisdiagnostik: Anamnese, körperliche Untersuchung, 12-Kanal-EKG, Labor.

  • Bei Patienten mit akuten symptomatischen Herzerkrankungen (akutes Koronarsyndrom, dekompensierte Herzinsuffizienz, signifikante Arrhythmien, relevante Herzklappenfehler) muss der Eingriff, wenn möglich, verschoben und der Patient kardiologisch abgeklärt werden.

  • Kardiale Belastungstests.

  • Obligat indiziert bei > 2 klinischen Riskofaktoren, eingeschränkter körperlicher Belastbarkeit (< 4 MET oder 100 W) und Hochrisikooperation.

  • Kann erwogen werden bei 1–2 Risikofaktoren, eingeschränkter Belastbarkeit und OP mit mittlerem oder hohen Risiko.

  • Echokardiografie.

  • Indikation: Neu aufgetretene Dyspnoe unklarer Genese oder Patienten mit bekannter Herzinsuffizienz und Symptomverschlechterung innerhalb der letzten 12 Monate. Abklärung eines nicht abgeklärten Herzgeräuschs vor Operationen mit mittlerem oder hohem Risiko.

  • Sonografie der Halsgefäße.

  • Indikation: TIA oder Apoplex innerhalb der letzten 3 Monate ohne Intervention.

Präoperative Medikation
  • Betablocker: Eine vorbestehende Betablocker-Therapie muss perioperativ fortgeführt werden. Eine Neueinstellung mit Betablockern kann erwogen werden bei Patienten mit hohem kardialen Risiko vor Hochrisikooperationen, wenn eine Dosistitration zur Zielherzfrequenz (60–80/Min.) unter Blutdruckkontrolle und mit ausreichendem Abstand zur Operation gewährleistet ist.

  • Statine: Eine vorbestehende Statintherapie soll perioperativ weitergeführt werden.

  • ACE-Inhibitoren: ACE-Inhibitoren (ACEI) und Angiotensin-Rezeptor-Antagonisten (ARA) erhöhen die Rate an Hyoptensionen und perioperativen Komplikationen und sollen präoperativ pausiert werden.

  • ASS: Die Unterbrechung einer ASS-Therapie erhöht die Rate kardialer Komplikationen.

Intra- und postoperative Besonderheiten

Kreislaufstabilität
  • Ziel ist die Aufrechterhaltung der hämodynamischen Stabilität und Organperfusion. Das Gleichgewicht von myokardialem O2-Verbrauch (Vermeidung von Tachykardie und Hypertension) und moykardialem O2-Angebot (Vermeidung von Anämie und Hypotension) muss bewahrt werden.

  • In Verbindung mit vasodilatierenden Einleitungsmedikamenten kann es zu erheblichen Blutdruckabfällen bei der Narkoseeinleitung kommen → titrierte Gabe unter invasiver Blutdruckmessung.

  • Bei eingeschränkter Ventrikelfunktion, Betablocker-Therapie sowie kombinierter Epidural-Allgemeinanästhesie ist die kardiale Kompensationsfähigkeit im Hinblick auf Veränderungen der Vor- und Nachlast u. U. deutlich reduziert (z. B. starke Blutdruckabfälle bei Blutung oder Aortendeclamping, Linksherzdekompensation bei zu rascher Volumengabe oder Aortenclamping) → jederzeit Katecholamine, Vasopressoren/-dilatatoren und Volumenersatz/Blutkomponenten verfügbar halten.

  • Hypertensive Episoden in der postoperativen Phase begünstigen kardiale Komplikationen → adäquate postoperative Überwachung (IMC, ITS) und Schmerztherapie erforderlich, bei ST-Veränderungen, Arrhythmien oder Thoraxschmerzen 12-Kanal-EKG und Troponin-Kontrolle.

Monitoring
  • Basismonitoring: EKG, SpO2, NIBP, Temperatur, Kapnometrie, Atemwegsdruck, Tidalvolumen, FIO2, Narkosegaskonzentration, Relaxometrie, Blasenkatheter.

  • Invasive arterielle Blutdruckmessung: Bei allen arteriellen Gefäßeingriffen Anlage in Lokalanästhesie vor Anästhesieeinleitung.

  • ST-Strecken-Segment-Analyse (Ableitungen II und V5).

  • ZVK: Bei möglicher hämodynamischer Instabilität (aortennahe Eingriffe), zus. großlumige periphere Venenzugänge oder 9F-Einführungsschleuse.

  • TEE in besonderen Risikokonstellationen oder bei hämodynamischer Instabilität.

  • Erweitertes hämodynamisches Monitoring: Stellenwert der verfügbaren Verfahren (z. B. PAK, PiCCO, LiDCO, Flotrac) gegenwärtig unklar. Einsatz nach lokalen Standards und Verfügbarkeit.

Anästhesieführung
  • Standardverfahren ist die Allgemeinanästhesie mit endotrachealer Intubation, bei kleineren Eingriffen auch mit Larynxmaske.

  • Infrainguinale Eingriffe sind prinzipiell auch in Spinal- oder Epiduralanästhesie durchführbar, sofern die zeitliche Dauer des Eingriffs und die Compliance des Patienten es erlauben. Bei Aorteneingriffen kann die Allgemeinanästhesie mit einer thorakalen Epiduralanästhesie kombiniert werden, dies führt aber nicht zu einer Reduktion perioperativer Komplikationen. Die Zeitabstände zur Gabe von Antikoagulanzien sind einzuhalten.

  • Bei Herzoperationen haben Inhalationsanästhetika eine kardioprotektive Wirkung. Gegenwärtige Leitlinien empfehlen deshalb, Gefäßeingriffe als balancierte Anästhesie durchzuführen. Aktuelle Studienergebnisse bestätigen dies aber nicht, sodass auch eine TIVA vertretbar ist.

  • Mit Blutverlusten ist immer zu rechnen. Ausreichende Gefäßzugänge, Volumenersatzmittel, Blutprodukte, Infusionswärmer (z. B. Ranger®, Fluido AirGuard®) und Geräte zur maschinellen Autotransfusion (z. B. Cell Saver®) müssen verfügbar sein.

  • Durch Aufrechterhalten der perioperativen Normothermie kann die Inzidenz kardialer Komplikationen reduziert werden.

  • Perioperative Kontrolle der Blutzuckerkonzentration: Die empfohlenen oberen Grenzwerte betragen 150–180 mg/dl.

Anästhesie bei speziellen Operationen

Karotisendarteriektomie (TEA)
TEA, Karotisendarteriektomie Karotisendarteriektomie Monitoring
  • Basismonitoring.

  • Invasive arterielle Blutdruckmessung: meist am kontralateralen Arm durchgeführt. Cave: beidseitige Blutdruckmessung zum Ausschluss einer Seitendifferenz bei A.-sublavia-Stenose.

  • Gegebenenfalls Neuromonitoring: z. B. Somatosensorisch evozierte Potenziale (SSEP), transkranielle Doppler-Sonografie (TCD), Nahinfrarotspektroskopie (NIRS, zerebrale Oxymetrie).

Anästhesieverfahren
  • Allgemeinanästhesie: Intubationsnarkose, balancierte Anästhesie. Vorteile: Bewegungsloser Patient, ruhiges OP-Feld, gesichterter Atemweg. Nachteil: keine neurologische Beurteilung des Patienten möglich.

  • Regionalanästhesie: Tiefe und/oder superfizielle Blockade des Plexus cervicalis. Erfordert intraoperativ Supplementierung mit Lokalanästhesie durch Operateur. Vorteil: kontinuierliche neurologische Beurteilung des Patienten möglich. Nachteile: Kooperativer Patient erforderlich, bei Auftreten einer zerebralen Ischämie beim Abklemmen der A. carotis Krampfanfall und Bewusstseinsstörung möglich, dabei ungesicherter Atemweg.

Intraoperative Besonderheiten
  • Bei chronischer arterieller Hypertonie kann die zerebrale Autoregulationskurve nach rechts verschoben sein. Der MAP des Patienten sollte ± 20 % seines Ausgangswerts gehalten werden. Hypotension muss vermieden werden.

  • Lagerung: meist in Oberkörperhochlage, dadurch Blutdruckabfall möglich → Flüssigkeitsbolus, Vasopressor.

  • Beatmung: Hyperventilation führt zur Hypokapnie und Abnahme des zerebralen Blutflusses → Normoventilation anstreben (paCO2 35–45 mmHg).

  • Abklemmen der A. carotis: vor Abklemmen Gabe von Heparin nach Ansage durch den Operateur. Nach Abklemmen Entscheidung zur Shunteinlage:

    • Regionalanästhesie: bei neurologischer Zustandsänderung des Patienten.

    • Allgemeinanästhesie mit Neuromonitoring: Shuntanlage wenn einseitiger NIRS-Abfall > 20 % oder Amplitudenreduktion und/oder Latenzzunahme der SSEP.

    • Allgemeinanästhesie ohne Neuromonitoring: Shuntanlage bei allen Patienten.

  • Vor Operationsende Antagonisierung der Heparinwirkung mit Protamin (langsame Injektion, Gefahr: Blutdruckabfall und PAP-Anstieg).

  • Postoperative Überwachung erforderlich (IMC, ITS).

Postoperative Komplikationen
  • Nachblutung: kann in kurzer Zeit zur Atemwegsobstruktion führen. Schnellstmögliche Intubation durch erfahrenen Anästhesisten. Ausrüstung für schwierigen Atemweg muss vorhanden sein. Einleitung nur in Anwesenheit des Chirurgen: u. U. Eröffnung der Wunde zur Druckentlastung vor Intubation oder notfallmäßiger chirurgischer Atemweg erforderlich.

  • Schlaganfall: postoperative neurologische Symptomatik erfordert sofortige Doppler-Sonografie, bei Thrombose der A. carotis umgehende Reexploration.

  • Hypertension: engmaschige hämodynamische Überwachung, MAP am unteren Normbereich des Patienten halten. Engmaschige neurologische Überwachung des Patienten: postoperative Hypertension ist mit zerebralem Hyperperfusionsyndrom assoziiert.

  • Myokardinfarkt: Die Karotis-TEA gehört zu den Operationen mit mittlerem kardialen Risiko (Rate an Herztod und Myokardinfarkt 1–5 %). Bei EKG-Veränderungen oder Brustschmerzen: 12-Kanal-EKG, Troponin-Kontrolle.

Bauchaortenaneurysma (BAA)
BauchaortenaneurysmaNarkoseverfahrenIntubationsnarkose, balancierte Anästhesie, evtl. in Kombination mit thorakaler Epiduralanästhesie (TEA).
Monitoring
  • Basismonitoring: EKG, SpO2, Temperatur, Kapnometrie, Atemwegsdruck, Tidalvolumen, FIO2, Narkosegaskonzentration, Relaxometrie, Blasenkatheter.

  • Zusätzliche Maßnahme: Arterie, ZVK, 9F-Einführungsschleuse, Infusionswärmer, Cell Saver®, sechs EK in Bereitschaft, ST-Streckensegmentanalyse (Abl. II und V5), Patientenwärmesystem (z. B. Warmtouch®).

  • Erweitertes hämodynamisches Monitoring: Bei besonderen Risikokonstellationen PAK oder TEE erwägen.

Intraoperative Besonderheiten
  • Eventerationssyndrom bei Mobilisation des Darms möglich: Vasopressor, Flüssigkeitsbolus.

  • Volumensubstitution: Angemessene Hydrierung des Patienten am Narkosebeginn (z. B. 10–20 ml/kg KG Kristalloidlösung). Optimierung des Volumenstatus anhand funktioneller Kreislaufgrößen (MAP, HF, Urinproduktion, ZVD, ScvO2, Blutverlust, Hb, Laktat, HCO3). Wenn erweitertes Monitoring verfügbar, Gabe eines Flüssigkeitsbolus und Beobachtung der Reaktion der Zielgrößen (SVV, HZV, SV, SvO2). Bei größeren Blutverlusten Kontrolle von Thrombozyten und Gerinnung.

  • Vor dem Abklemmen der Aorta Heparin-Bolus geben (z. B. 5.000 IE).

  • Nephroprotektion: Das Abklemmen der Aorta führt zur Abnahme des renalen Blutflusses auch bei infrarenaler Abklemmung. Zur Vermeidung eines postoperativen Nierenversagens ist die Gabe von Mannitol verbreitet, die Wirksamkeit ist nicht belegt. Schleifendiuretika oder „Low-dose-Dopamin“ haben nachteilige Wirkungen und sollen nicht gegeben werden.

  • Abklemmen der Aorta: führt zur Hypertension oberhalb und Hypotension unterhalb der Klemme.

  • SVR ↑, MAP ↑, HZV ↓, ZVD ↑, ScvO2 ↓.

  • Die hämodynamischen Auswirkungen sind umso größer, je weiter proximal geklemmt wird. Therapie: Begrenzung des Nachlastanstiegs durch ausreichende Narkosetiefe, ggf. Gabe eines Vasodilatators (Nitroglyzerin 1–4 mg/h über Perfusor).

  • Eröffnung des Aneurysmasacks: Durch Blutung aus Lumbalarterien nach dem Clamping kann es zu erheblichen Blutverlusten kommen. Vorsichtige Volumengabe bei durch Nachlasterhöhung belastetem Herzen erforderlich.

  • Declamping der Aorta: Die Hypoperfusion der Beine während der Klemmphase führt zur maximalen Vasodilatation und Laktatazidose. Mit dem Öffnen der Aortenklemme kommt es zum Abfall des Systemwiderstands und zur Einschwemmung von Mediatoren.

  • SVR ↓↓, MAP ↓↓, HZV ↓, ZVD ↓, ScvO2 ↓.

TherapieKommunikation mit dem Operateur wichtig. In Vorbereitung auf das Declamping Ausschleichen von Vasodilatatoren, Anpassen der Narkosetiefe, Volumengabe, Starten von Noradrenalin. Nach Öffnen der Aortenklemme Volumen- und Vasopressorboli, BGA und Ausgleich einer metabolischen Azidose. Bei therapierefraktärer Hypotension erneutes Abklemmen der Aorta. Bei Gabe von Protamin zur Antagonisierung der Heparinwirkung langsame Injektion zur Vermeidung eines Blutdruckabfalls oder PAP-Anstiegs.
  • Am Operationsende Aufspritzen der TEA erst bei hämodynamischer Stabilität.

  • Extubation: möglich bei hämodynamischer Stabilität, gutem Gasaustausch, normaler Atemmechanik, Erholung der neuromuskulären Transmission, ausreichender Vigilanz, normaler Körpertemperatur (> 36,0 °C), fehlenden Nachblutungszeichen.

NachsorgeIntensivstation.
Rupturiertes Bauchaortenaneurysma
Rupturiertes BauchaortenaneurysmaBauchaortenaneurysma:rupturiertesLebensbedrohliches Krankheitsbild mit hoher Mortalität. Die Mortalität wird durch die richtige Diagnosestellung, die vorangegangene Schockphase, die Dauer intraoperativer Hypotoniephasen sowie die Erfahrung des Teams bestimmt.
OP-Dauer > 4 h, Abklemmzeiten > 75 Min.; Massivtransfusion > 15 EK; intraoperative Oligoanurie sind prognostisch ungünstig.
Klinik
  • Gedeckte Ruptur: Bauchschmerzen, Rückenschmerzen, pulsierender abdominaler Tumor.

  • Freie Ruptur: Schock, Schnappatmung, Bewusstlosigkeit, Blässe.

Vorgehen
  • !

    Versorgung durch zwei Anästhesisten.

  • Schnelle Sicherung der Diagnose: Sonografie, CT, dann sofort in den OP (ca. 20 % der Patienten werden zwischen KH-Aufnahme und OP hypoton).

  • Intubation: idealerweise im OP unter Schnittbereitschaft bei durchgeführter Hautdesinfektion.

Cave

Vorsicht: Ein großer Teil der Pat. gerät nach Intubation in den Schock.

  • Monitoring: Basismonitoring, arterielle Kanüle, ZVK und 9F-Einführungsschleuse. Bei gedeckter Perforation und stabilem Patienten Anlage in Lokalanästhesie vor Einleitung, bei freier Ruptur und instabilem Patienten müssen die Maßnahmen parallel durchgeführt werden.

  • Aktivierung des Massivtransfusionsalgorithmus.

Thoraxchirurgie

Präoperatives Vorgehen

Präoperative Diagnostik
  • ThoraxchirurgieAnamnese (Rauchen, körperliche Belastbarkeit, Sputumproduktion, kardiovaskuläre Begleiterkrankungen, Medikation, Wirbelsäule).

  • Körperliche Untersuchung (Bronchialobstruktion).

  • Bei Parenchym-resezierenden Eingriffen Beurteilung der funktionelle Operabilität anhand von

    • Spirometrie (FEV1 → Atemmechanik),

    • CO-Diffusionskapaziät (DLCO → Funktion des Lungenparenchyms),

    • Spiroergometrie (VO2max → kardiopulmonale Reserve) und

    • ggf. Perfusions-/Ventilationsszintigrafie mit Bestimmung der vorhergesagten postoperativen FEV1 und DLCO (ppoFEV1, ppoDLCO).

      • FEV1 > 80 % Soll und DLCO > 80 % Soll: Patient operabel bis zur Pneumonektomie.

      • Einer der beiden Werte < 80 %: Spiroergometrie (maximale Sauerstoffaufnahme, VO2max).

      • VO2max < 75 % Soll: Patient operabel.

      • VO2max < 40 % Soll: Patient inoperabel.

      • VO2max zwischen 40 und 75 % Soll: Perfusions-/Ventilationsszintigrafie.

      • ppoFEV1 und ppoDLCO > 40 % Soll: Patient operabel

      • ppoFEV1 und ppoDLCO < 40 % Soll: Patient inoperabel

      • Ein Wert größer, ein Wert kleiner 40 % Soll: Entscheidung anhand der kalkulierten postoperativen maximalen Sauerstoffaufnahme (ppoVO2max, Grenzwert 35 % Soll).

  • Röntgen-Thoraxaufnahme und Thorax-CT müssen vorliegen.

  • Blutgasanalyse.

  • EKG.

  • Bei kardiovaskulären Begleiterkrankungen Echokardiografie und ggf. invasive Diagnostik.

  • Laborwerte (Blutbild, Quick, PTT, Na, K, Krea, BZ).

Operationsvorbereitung
  • Optimale präoperative Therapie anstreben:

    • Resistenzgerechte antibiotische Therapie von respiratorischen Infektionen.

    • Kontrolle der Bronchialobstruktion durch inhalative β2-Mimetika, Anticholinergika und Steroide (inhalativ oder systemisch).

    • Präoperativer Beginn der Atemtherapie mit incentiver Spirometrie.

  • Bei respiratorischer Insuffizienz keine sedierende Prämedikation.

Intraoperative Besonderheiten

Narkoseverfahren
AllgemeinanästhesieRegelverfahren ist die Intubationsnarkose.
  • Die meisten Thoraxoperationen erfordern Lungentrennung und Ein-Lungen-Ventilation (ELV) mittels Doppellumentubus (DLT) oder Bronchusblocker (BB).

  • Volatile Anästhetika sind wegen guter Steuerbarkeit, hämodynamischer Stabilität und Bronchodilatation gut geeignet, die Hemmung der hypoxisch-pulmonalen Vasokonstriktion ist klinisch nicht relevant, allerdings wegen häufiger Raumluftkontamination wenig verwendet.

  • Häufigste Anästhesieform: totale intravenöse Anästhesie (TIVA) mit Propofol und Opioiden.

  • N2O ist kontraindiziert.

  • Zur Vermeidung postoperativer Komplikationen ist am Operationsende die Extubation anzustreben.

  • Überhänge von Anästhetika oder Muskelrelaxanzien, Hypothermie und Flüssigkeitsüberladung sind strikt zu vermeiden.

RegionalanästhesieNach Thorakotomien muss mit starken Schmerzen gerechnet werden, deshalb meist Kombination aus Allgemein- und Regionalanästhesie.
  • Standard: Thorakale Epiduralanästhesie (TEA) → effektivste Schmerzreduktion, verbessert die postoperative Lungenfunktion und verringert pulmonale Komplikationen.

  • Alternative bei Kontraindikationen gegen TEA: thorakale Paravertebralblockade (PVB), Kathetereinlage entweder präoperativ durch Punktion oder intraoperativ durch den Chirurgen.

  • Wenn auch PVB nicht möglich, Interkostalblockade (single-shot) am OP-Ende durch den Operateur und postoperativ systemische Schmerztherapie.

Monitoring
  • Basismonitoring: EKG, SpO2, nichtinvasive Blutdruckmessung, Atemgasmessung mit etCO2, Tidalvolumen, Atemwegsdruck, Körpertemperatur, zusätzlich Relaxometrie, Blasenkatheter.

  • Arterielle invasive Blutdruckmessung: bei allen Thorakotomien empfohlen (rasche hämodynamische Veränderungen möglich, arterielle BGA bei ELV nötig), bevorzugt Kanülierung der A. radialis kontralateral zur OP-Seite.

  • Zentraler Venenkatheter: ZVD wenig aussagekräftig, aber ZVK zur Gabe von Katecholaminen empfehlenswert, Anlage bevorzugt ipsilateral zur OP-Seite.

  • Erweitertes hämodynamisches Monitoring: bei schwerwiegender kardialer Funktionseinschränkung zu erwägen, keine allgemein akzeptierten Standards.

    • Anlage eines Pulmonalarterienkatheters wenig praktikabel (Durchleuchtung zur Platzierung in die nichtoperierte Lunge nötig).

    • Transpulmonale Thermodilution, Pulskonturanalyse, Schlagvolumenvariation, Ösophagusdoppler: keine allgemein akzeptierten Empfehlungen, Einsatz nach lokalen Standards und Verfügbarkeit.

    • Bei schwerwiegender hämodynamischer Instabilität transösophageale Echokardiografie (TEE).

Atemwegsmanagement und Beatmung

Thorakotomien werden in der Regel in Seitenlage durchgeführt (laterale oder posterolaterale Thorakotomie) und erfordern die Lungentrennung und seitengetrennte Beatmung (Einlungenventilation, ELV).Beatmung:Thoraxchirurgie
Atemweg und Lungentrennung
Doppellumentubus (DLT)Standardinstrument zur Lungentrennung (Abb. 10.1).
  • Voraussetzung ist die Möglichkeit zur fiberoptischen Bronchoskopie (FOB).

  • Bronchiales und tracheales Lumen, trachealer Cuff (weiß), bronchialer Cuff (blau).

  • Linksläufige DLT zur Intubation des linken Hauptbronchus sind wegen des langen linken HB leicht zu platzieren und in Position zu halten.

  • Rechtsläufige DLT: Abdichtung des rechten HB wegen dessen Kürze erschwert, Belüftung des rechten Oberlappens erfolgt über eine seitliche Öffnung, die mit dem Oberlappenbronchus zur Deckung gebracht werden muss, Dislokation häufig mit Gefahr der OL-Atelektase.

  • Linksläufiger DLT ist der Standardtubus, rechtsläufiger nur für spezielle Indikationen (Operation am linken Hauptbronchus).

  • !

    DLT sind von 26 bis 41 Ch verfügbar.

  • Der Innendurchmesser des bronchialen Lumens beträgt (Daten für Bronchocath®):

    • 26 Ch 3,2 mm

    • 28 Ch 3,4 mm

    • 32 Ch 3,5 mm

    • 35 Ch 4,3 mm

    • 37 Ch 4,5 mm

    • 39 Ch 4,9 mm

    • 41 Ch 5,4 mmDLT < 35 Ch sind nicht mit einem Bronchoskop von 4 mm AD passierbar.

  • Die Größenwahl richtet sich nach Geschlecht und Körpergröße. Alternativ ist die Abschätzung des HB-Durchmessers aus Thoraxröntgen oder CT möglich. Anhaltspunkte sind:

    • Frauen < 160 cm 35 Ch

    • Frauen > 160 cm 37 Ch

    • Männer < 170 cm 39 Ch

    • Männer > 170 cm 41 Ch

  • Nachteile eines zu klein gewählten DLT:

    • Höherer Atemwegswiderstand.

    • Häufiger zu tiefe Intubation.

    • Höherer Druck zur Abdichtung des bronchialen Cuffs nötig.

    • Höheres Risiko von Bronchusverletzungen.

  • Durchführung der Intubation: DLT mit dem bronchialen Ende nach vorn gerichtet durch die Glottis einführen. Linksläufigen DLT beim weiteren Vorschieben 90° nach links drehen, rechtsläufigen nach rechts. Vorschieben bis leichter Widerstand fühlbar. Führungsstab entfernen. Trachealen Cuff blocken, Y-Konnektor anschließen, Beatmung beginnen.

  • !

    Lässt sich der DLT nach Kehlkopfpassage nicht ohne Widerstand vorschieben: Führungsstab entfernen und DLT unter bronchoskopischer Sicht platzieren.

Zur Vermeidung von Atemwegsverletzungen alle Manipulationen mit dem DLT mit Vorsicht und nicht gegen Widerstand durchführen. Passiert der DLT den Kehlkopf nicht ohne Widerstand: nächstkleinere Größe wählen. Am bronchialen Cuff nur 5 ml-Blockerspritze verwenden, nicht mehr als 3 ml Luft zum Blocken verwenden. Beide Cuffdrücke mit Cuffdruckmesser überwachen.

  • Fiberoptische Bronchoskopie (FOB) zur Kontrolle der Tubuslage: nach Intubation, nach Umlagerung und intraoperativ bei jedem Beatmungsproblem.

  • Fiberoptische Sicht bei korrekter Position eines linksläufigen DLT: Durch tracheales Lumen freier Blick auf Carina und rechten Hauptbronchus, bronchialer Schenkel im linken Hauptbronchus, Oberrand des bronchialen Cuffs kurz unterhalb der Carina erkennbar. Beim Blick durch bronchiales Lumen: Aufzweigung zwischen linkem Ober- und Unterlappen frei sichtbar.

  • Klinische Überprüfung der Tubuslage: zunächst zur Lungentrennung bronchialen Cuff vorsichtig blocken (max. 3 ml), auskultieren, dann jeweils einen Schenkel am Y-Konnektor abklemmen und erneut auskultieren.

    • Korrekte DLT-Lage: beidseits Atemgeräusch, verschwindet nach Abklemmen auf der jeweiligen Seite.

    • Lage im falschen Hauptbronchus: Atemgeräusch auf der abgeklemmten Seite weiter hörbar.

    • Lage zu tief (trachealer Cuff im Hauptbronchus): schon vor dem Abklemmen nur eine Lunge belüftet, nach dem Abklemmen steigender paw.

    • Lage nicht tief genug (bronchialer Cuff noch in Trachea): trotz Abklemmen Atemgeräusch über beiden Lungen.

  • DLT-Platzierung bei schwierigem Atemweg: Es bestehen mehrere Alternativen bei nicht ausreichend einstellbarem Kehlkopf durch direkte Laryngoskopie. Auswahl nach Verfügbarkeit und Übung.

    • Fiberoptische Intubation mit DLT: technisch schwierig, nur für speziell Geübte.

    • Intubation mit Videolaryngoskop: Für das Glidescope® steht ein Führungsstab für DLT zur Verfügung. Übung im Vorschieben des Tubus unter indirekter Sicht erforderlich. Vorschieben des Tubus über die Glottis mit besonderer Vorsicht unter Zurückziehen des Führungsstabs und Drehen des Tubus, um Verletzungen der Vorderwand der Trachea zu vermeiden.

    • Fiberoptische Intubation mit Standardtubus und Wechsel zum DLT über Tubuswechselkatheter (TWK): zum Durchmesser des bronchialen Lumens des DLT passenden TWK bereitlegen (11 Fr für DLT ≥ 35 Ch). Fiberoptische Intubation mit Standardtubus. TWK einführen bis zum Ende des Tubus (Längenmarkierung beachten). Standardtubus entfernen, DLT über TWK einführen. Visuelle Kontrolle der Kehlkopfpassage durch Laryngoskop oder Videolaryngoskop hilfreich. TWK entfernen, endgültige DLT-Platzierung mit FOB.

    • Fiberoptische Intubation mit Aintree®-Katheter: Intubationskatheter mit Innenlumen, kann auf Fiberbronchoskope bis 4,2 mm AD gezogen werden. Atemwegssicherung und Beatmung mit Larynxmaske, dann Einführen des Aintree-Katheters über FOB, Entfernen des Bronchoskops, Einführen eines TWK über den Aintree-K., Rückzug des Aintree-K., dann Einführen des DLT über den TWK, Entfernen des TWK, definitive DLT-Platzierung mit FOB. Voraussetzung: Erfahrung mit der Methode, abgestimmtes Instrumentarium.

    • Bronchusblocker: Alternative, wenn DLT nicht möglich.

Bei Verwendung von Tubuswechselkathetern (TWK, syn. Intubationskatheter, „Cook-Stab“) ist bei zu tiefer Einführung die Verletzung von Trachea oder Hauptbronchien mit Pneumothorax oder Pneumomediastinum möglich. Darum Einführen des TWK nur bis zum distalen Ende des Tubus (Längenmarkierung beachten) und Fixierung des TWK durch Helfer beim Entfernen des alten und Vorschieben des neuen Tubus, um Dislokation zu vermeiden.

Bronchusblocker (BB)Katheter mit endständigem Ballon und zentralem Lumen (für Absaugung oder Insufflation). Einsatz erfolgt über Standard-Trachealtubus unter Verwendung eines 3-Wege-Adapters (Lumen für BB, FOB und Beatmungsgerät). Nachteile: die zu operierende Lunge kollabiert langsamer, kein Zugang zu ihr mit FOB möglich (Diagnostik, Sekretabsaugung). Indikationen: DLT nicht platzierbar oder nicht verfügbar (Kinder).
  • Arndt-Blocker: Über eine Drahtschlaufe mit dem Bronchoskop steuerbar. Verfügbar in den Größen 9 Fr (für ETT ≥ 7,5 mm ID), 7 Fr (≥ 6,5 mm) und 5 Fr (4,5 mm).

  • Cohen-Blocker: Über ein Justierrad steuerbare Spitze. Verfügbar nur in 9 Fr (ETT ≥ 7,5 mm ID).

  • Univent-Tubus: Einlumentubus mit zusätzlichem Lumen, in dem ein Bronchusblocker geführt ist. Über breiten Größenbereich verfügbar. Der BB ist auch separat als Uni-Blocker in 5 und 9 Fr erhältlich.

Doppellumen-Trachealkanülensind für laryngektomierte Patienten verfügbar.
Einlungenventilation (ELV)
Beatmung bei ELV
  • Beginn der ELV: Blocken des bronchialen Cuffs, Abklemmen des zuführenden Schenkels der oben liegenden Seite und Öffnen des Tubuslumens zur Atmosphäre.

  • Initiale Beatmungseinstellung:

    • FIO2 0,8.

    • VT 4–6 ml/kg.

    • PEEP 5 cm H2O.

    • AF 10–15/Min.

    • Beatmungsmodus PCV.

  • Anpassung der Beatmung anhand engmaschiger BGA-Kontrollen. Ziel ist eine SaO2 ≥ 90 % und ein paCO2 ≤ 50 mmHg.

    • Hyperkapnie (paCO2 > 50 mmHg):

      • Vorsichtige Erhöhung der AF (Flowkurve nicht null am Ende der Exspiration → Hinweis auf Auto-PEEP).

      • Erhöhung des VT bis auf 8 ml/kg. Ziel: pAW ≤ 35 cH2O.

      • Höherer paCO2 tolerierbar? (Hinweis auf Rechtsherzdysfunktion: Hypotension? Tachykardie? Rhythmusstörungen? V-Welle in der ZVD-Kurve?).

    • Hypoxämie (SpO2 < 90 % oder paO2 < 60 mmHg):

      • Information des Operateurs.

      • Erhöhung der FIO2 auf 1,0.

      • Fiberoptische Kontrolle auf Tubusdislokation und Sekretverlegung.

      • Recruitment-Manöver der beatmeten Lunge (30 cmH2O über 30 Sek.).

      • PEEP der beatmeten Lunge auf 8–10 cmH2O erhöhen (Reaktion der SaO2 nicht vorhersehbar).

      • Insufflation von O2 und Einstellung eines CPAP von 2–10 cmH2O in der nicht beatmeten Lunge.

      • Bei Pneumonektomie kann die Shuntfraktion durch Abklemmen der Pulmonalarterie reduziert werden.

Wenn durch diese Maßnahmen die Hypoxämie nicht behoben werden kann, muss auf Zwei-Lungen-Ventilation übergegangen werden.

Anästhesieführung
  • Flüssigkeits- und Volumentherapie:

    • Intraoperative Flüssigkeitsbilanz und Resektionsausmaß sind Risikofaktoren für ein postoperatives Lungenversagen (ALI), bei Pneumektomien ist bei einer intraoperativen Gesamteinfuhr > 2.000 ml das Risiko für ein ALI erhöht.

    • Bevorzugt werden restriktive Flüssigkeitsregime eingesetzt: Erhaltungsbedarf 1,5 ml/kg KG/h Kristalloide, Erhalt der Normovolämie durch Korrektur von Defiziten und Ersatz von Blutverlusten durch kolloidale Volumenersatzmittel und Blutprodukte.

  • Wärmehaushalt: Unbedingt Normothermie erhalten (Forced-air-Systeme, Ziel T ≥ 36 °C am OP-Ende).

  • Muskelrelaxation: Erholung der neuromuskulären Transmission sicherstellen (TOF-Ratio ≥ 0,9). Wenn Antagonisierung von Muskelrelaxanzien nötig: Cholinesterasehemmer nicht empfehlenswert (Bronchokonstriktion). Kombination Rocuronium/Sugammadex erwägenswert.

  • Schmerztherapie: Wenn hämodynamisch stabil, 30 Min. vor OP-Ende PDK aufspritzen. Zusätzlich Gabe von 15–20 mg/kg Metamizol oder Paracetamol i. v. (Schulterschmerzen postoperativ).

  • Am OP-Ende vor Wiederbeginn der Zwei-Lungen-Ventilation Sekret aus operierter Lunge absaugen und vorsichtig unter Sicht blähen. Wenn von Vigilanz, Atemmechanik und Gasaustausch möglich: unbedingt Extubation anstreben. Zunächst Umlagerung auf den Rücken und Anschluss der Thoraxdrainagen über Wasserschloss. Vor Extubation Mund und Rachen absaugen. Husten bei Extubation vermeiden. Verlegung unter O2-Insufflation und Monitoring.

Anästhesie für spezielle Eingriffe

Mediastinoskopie
NarkoseverfahrenAllgemeinanästhesie, endotracheale MediastinoskopieIntubation.
MonitoringBasismonitoring, invasive Blutdruckmessung, großlumiger Venenzugang.
BesonderheitenBei der Operation kommt es zur intermittierenden Kompression der Trachea und Hauptbronchien. Um eine Kompression des Truncus brachiocephalicus durch das Mediastinoskop zu erkennen, bevorzugte Kanülierung der rechten A. radialis.
KomplikationenPneumothorax, Verletzung großer Gefäße mit Hämatothorax, Recurrensparese.
Pneumonektomie
BesonderheitenErhöhtes Risiko für perioperative Komplikationen.
  • Thorakale Epiduralanästhesie obligat.

  • Restriktives Flüssigkeitsregime: Flüssigkeitsbilanz in den ersten 24 h < 20 ml/kg KG, Gesamteinfuhr an Kristalloiden intraoperativ < 2.000 ml, in den ersten 24 h < 3.000 ml.

  • Lungenprotektive Beatmung während der ELV (VT 4–6 ml/kg, PEEP 5 cmH2O).

  • Thoraxdrainage postoperativ ohne Sog anschließen: Mediastinalverschiebung mit hämodynamischer Beeinträchtigung möglich.

Komplikationen
  • Akutes Lungenversagen (postpneumectomy pulmonary edema, PPE). Häufigkeit 4 %, Letalität 30–50 %. Ursache multifaktoriell, Therapie symptomatisch.

  • Hernierung des Herzens: erfolgt durch einen postoperativen Perikarddefekt. Zeichen sind Hypotension, Tachykardie und Schock, nach rechtsseitiger Pneumonektomie auch obere Einflussstauung durch Torsion der V. cava superior. Lebensbedrohlicher Notfall, erfordert sofortige Re-Thorakotomie mit Reposition des Herzens und Verschluss des Perikarddefekts.

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