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B978-3-437-23892-5.00014-2

10.1016/B978-3-437-23892-5.00014-2

978-3-437-23892-5

Anästhesie in Gynäkologie und Geburtshilfe

Andrea Ros

  • 14.1

    Anästhesie und Schwangerschaft506

    • 14.1.1

      Physiologische Veränderungen506

    • 14.1.2

      Narkosemedikamente und Schwangerschaft507

    • 14.1.3

      Die Schwangere im OP515

    • 14.1.4

      PDA in der Geburtshilfe516

    • 14.1.5

      Regionalanästhesie zur Sectio caesarea517

    • 14.1.6

      Intubationsnarkose zur Sectio caesarea518

    • 14.1.7

      Postoperative Schmerztherapie518

    • 14.1.8

      Pathologische Schwangerschaft519

    • 14.1.9

      Hochrisikoschwangerschaft520

    • 14.1.10

      Primärversorgung des Neugeborenen521

  • 14.2

    Anästhesie in der Gynäkologie524

    • 14.2.1

      Patienten524

    • 14.2.2

      Lagerung524

    • 14.2.3

      Gynäkologische Eingriffe524

Anästhesie und Schwangerschaft

Physiologische Veränderungen

Kardiovaskuläres System
  • HZV: V. a. ab 6. Mon. erhöht als Anpassung an erhöhten Sauerstoffverbrauch (GynäkologieSchlagvolumen und SchwangerschaftGeburtshilfeHerzfrequenz ↑↑ bei fallendem Afterload).

  • Schwangerschaft:Physiologische VeränderungenBlutvolumen: Steigt um 35 % als Folge von peripherer Vasodilatation während des 1. Trimenons.

  • Uterusdurchblutung: 20- bis 40-fach erhöht am Termin, d. h. Uterus benötigt bis zu 20 % des HZV.

  • Uterusvergrößerung: Aortokavales Syndrom → V.-cava-Kompression z. B. durch Rückenlage bedingt verminderten venösen Rückfluss, → verringertes Schlagvolumen → Hypotension.

  • Aortale Kompression führt zu verminderter uteriner Durchblutung und somit zu fetaler Asphyxie.

  • Gefäßwiderstand: Bedingt durch Down-Regulation α- und β-adrenerger Rezeptoren nimmt die Reaktion auf Ephedrin an den uterinen Gefäßen ab bei erhaltener Reaktion an den Femoralgefäßen, d. h. Ephedrin geeignet zur Ther. der maternalen Hypotension.

Klinische Bedeutung
  • Rückenlage der Schwangeren möglichst vermeiden, falls unumgänglich (Lagerung zur Sectio) Tisch rasch in Linksseitenlage bringen, es droht Verstärkung der Hypotension durch Sympathikusblockade infolge SpA oder PDA!

  • Punktion epiduraler Venen eher möglich durch vermehrte Füllung; Loss of resistance kann schwer feststellbar sein.

Respiratorisches System
Obere Luftwege: Die generalisierte Ödembildung während der Schwangerschaft kann lebensbedrohlich sein. Zusätzlich: Erhöhte Blutungsneigung der Schleimhäute.

Vorsicht bei Intubation und Legen der Magensonde.

Klinische BedeutungDas Risiko für einen schwierigen Atemweg ist insgesamt um Faktor 10 erhöht!
  • Atemmechanik: Zwerchfellhochstand durch den schwangeren Uterus → funktionelle Residualkapazität ↓.

  • Alveoläre Ventilation steigt um 70 % am Termin.

  • Atemzugvolumen wird erhöht um 40 %, Atemfrequenz steigt um 15 %.

  • Gasaustausch: Durch Hyperventilation entsteht eine respiratorische Alkalose, die durch renale Elimination von Bikarbonat kompensiert wird.

  • Verbesserte Sauerstoffaufnahme durch gesteigertes HZV bei normalem Closing volume.

RisikofaktorenRauchen, Adipositas und Kyphoskoliose: → Closing volume ↓→ Hypoxämie.
Funktionelle Residualkapazität sinkt um 80 % am Termin → Hypoxämie entsteht schneller als normal. Wegen geringer Apnoetoleranz ist die Präoxygenierung vor Narkoseeinleitung von entscheidender Bedeutung.
Gastrointestinales System
  • Progesteroneinfluss: Verzögerte Magenentleerung sowie verminderte Magen-Darm-Motilität, zusätzlich Tonusminderung des unteren Ösophagussphinkters.

  • Gastrineinfluss: Konzentration der Magensäure steigt.

  • Vergrößerter Uterus: Intragastraler Druck steigt.

Klinische BedeutungErhöhtes Aspirationsrisiko, daher Atemwegssicherung durch RSI-Technik; die Gabe von 30 ml Natriumzitrat vor Narkoseeinleitung sowie die Applikation eines H2-Antagonisten (z. B. Zantic®) 300 mg abends und 150 mg 20 Min. vor Narkoseeinleitung haben sich bewährt.
Hämatologie
Da das Blutplasma stärker erhöht ist als die Erythrozytenzahl resultiert eine Verdünnungsanämie. Thrombozyten, Gerinnungsfaktoren und Fibrinogen werden vermehrt gebildet, AT III fällt ab.
Klinische Bedeutung
  • Durch die schwangerschaftsbedingte Hyperkoagulabilität steigt die Inzidenz von Thromboembolien.

  • Durch verminderte Aktivität der Plasmacholinesterase verlängert sich die Wirkung von Succhinylcholin, v. a. bei zusätzlicher Gabe von Magnesium.

Psyche
  • Jeder Schwangeren sollte mit Rücksicht und Nachsicht begegnet werden, denn die Schwangerschaft ist eine stressreiche Zeit.

  • Der Psychologe im Anästhesisten ist gefordert, um der emotionalen Labilität der Schwangeren adäquat zu begegnen.

Anatomie
  • Die Brustvergrößerung in der Schwangerschaft ist, v. a. in Kombination mit Adipositas und kurzem Hals, der wichtigste Faktor für eine erschwerte Intubation. Hier ist das Short Handled Laryngoskop (Laryngoskop mit Kurzgriff) sehr hilfreich.

    • !

      Zungenpiercing grundsätzlich entfernen lassen.

    • !

      Mallampati-Score kann sich in Schwangerschaft durch Ödembildung drastisch verschlechtern.

Narkosemedikamente und Schwangerschaft

Medikation in Schwangerschaft und Stillzeit

Grundsätzlich gilt: Weniger ist mehr bzw. besser!
Anästhetika und zahlreiche andere Medikamente beeinflussen die Uterusaktivität und/oder passieren die Plazentaschranke, die keine wesentliche Barriere gegenüber Pharmaka darstellt.
Klinische Schwangerschaft:MedikamenteBedeutungAus ethischen und experimentell-technischen Gründen kann die Plazentapassage von Medikamenten nicht umfassend untersucht werden. Darum beruhen die meisten Ergebnisse auf Tierversuchen, deren Bedeutung für den Menschen nicht immer hinreichend gesichert ist.
Je niedriger das Molekulargewicht, je größer die Lipidlöslichkeit, je niedriger der Ionisationsgrad, je höher die Konzentration einer Substanz, desto ausgeprägter die Plazentapassage.
Inhalationsanästhetika
  • Alle halogenierten Inhalationsanästhetika dämpfen dosisabhängig die Uterusaktivität.

  • Äquipotente Konzentrationen von Isofluran und Sevofluran wirken Inhalationsanästhetika:Schwangerschaftvergleichbar relaxierend auf den Uterus → Inhalationsanästhetika können den Blutverlust nach Entbindung erhöhen!

Barbiturate
  • Thiopental ist das gebräuchlichste Hypnotikum der Geburtshilfe.

  • Thiopental ist negativ inotrop und wirkt vasodilatierend, dies bleibt ohne Effekt bei der kardial gesunden Barbiturate:Schwangerschaftnormovolämen Schwangeren.

  • Dosierung: 4–7 mg/kg KG.

Ketamin
  • Das Hypnotikum der Wahl bei schwerer Blutung oder akutem Asthmaanfall, nicht geeignet bei Hypertonus!

  • Vorteil gegenüber Thiopental: Keine Awareness.

  • Dosierung: 1 mg/kg Ketamin:SchwangerschaftKG (Ketamin-S).

Etomidate
Hypnotikum der Wahl bei kardial schwer vorgeschädigten Gebärenden aufgrund der minimalen kardiovaskulären Depression, allerdings können die Myoklonien nach Injektion erheblich stören.
Propofol
Etomidate:SchwangerschaftBisher Off-label-Use in Deutschland wegen fehlender Zulassung, bei Schwangerschaftsabbruch jedoch jetzt zugelassen.
Muskelrelaxanzien
  • Für die RSI-Technik ist Succhinylcholin das gebräuchlichste Medikament, Propofol:Schwangerschaftgelegentlich werden auch Esmeron und Mivacron benutzt. Alle Relaxanzien sind gering lipidlöslich und haben Muskelrelaxanzien:Schwangerschafteinen hohen Ionisationsgrad → Plazentapassage nur gering.

  • Dosierung Succhinylcholin: 1–1,5 mg/kg KG.

  • Eine Repetition eines nicht depolarisierenden Muskelrelaxans während einer Sectio ist meist unnötig, da die Abdominalmuskulatur der Schwangeren sowieso maximal gedehnt ist.

Benzodiazepine
Zur Anxiolyse während einer Regionalanästhesie zur Sectio einsetzbar, z. B. kleine Dosen von Midazolam (1–2 mg).

Medikamente in der Schwangerschaft und ihre Spasmolytika:SchwangerschaftSpasmolytika:SchwangerschaftSpasmolytika:SchwangerschaftSpasmolytika:SchwangerschaftSpasmolytika:SchwangerschaftSpasmolytika:SchwangerschaftSpasmolytika:SchwangerschaftSchwangerschaft:MedikamentennebenwirkungenSchwangerschaft:MedikamentennebenwirkungenSchwangerschaft:MedikamentennebenwirkungenSchwangerschaft:MedikamentennebenwirkungenSchwangerschaft:MedikamentennebenwirkungenSchwangerschaft:MedikamentennebenwirkungenSchwangerschaft:MedikamentennebenwirkungenAlfentanil:SchwangerschaftAlfentanil:SchwangerschaftAlfentanil:SchwangerschaftAlfentanil:SchwangerschaftAlfentanil:SchwangerschaftAlfentanil:SchwangerschaftAlfentanil:SchwangerschaftNebenwirkungen

Quelle: Schaefer Ch, Spielmann H: Arzneiverordnung in Schwangerschaft und Stillzeit, 6. Aufl., S. 329–330. Urban & Fischer, München–Jena 2001.

Tab. 14.1
Substanz (Beispiel)NW und Anwendungsbeschränkungen
Anästhetika
  • Intravenöse Anästhetika

Alfentanil (Rapifen®)KI in Schwangerschaft, Stillen nach 24-h-Intervall
Propofol (Disoprivan®)In Schwangerschaft Sicherheit nicht belegt, in Stillzeit 24-h-Intervall nach Gabe einhalten
Etomidat (Hypnomidate®)Strenge Ind.-Stellung wegen evtl. embryotoxischer Wirkung des Lösungsvermittlers
Ketamin (Ketanest®)KI bei Präeklampsie und Eklampsie
Methohexital (Brevimytal®)Nicht in der Frühschwangerschaft
Remifentanil (Ultiva®)Unter der Geburt nicht empfohlen; 24 h nach Anwendung nicht stillen
Thiopental (Trapanal®)Zu Narkosezwecken keine Bedenken
  • Inhalationsnarkotika

Enfluran (Ethrane®), Isofluran (Forene®)KI im 1. Trimenon. Strenge Ind.-Stellung im 2. und 3. Trimenon
NW: In Abhängigkeit von der Konzentration fetale Depression, befristete verminderte Vigilanz beim Neugeborenen. Verzögerte Blutstillung durch Relaxation des graviden Uterus
Desfluran (Suprane®)Strenge Ind.-Stellung in Schwangerschaft und Stillzeit
Lachgas (Stickoxydul Hoechst® D)Keine Bedenken
Sevofluran (Sevorane®)Sicherheit für Mutter und Kind wurde in einer klin. Studie bei Kaiserschnittgeburten gezeigt
  • Lokalanästhetika

Bupivacain (Carbostesin®)Keine Bedenken, KI für 0,75-prozentige Lösungen
Lidocain (Xylocain®)Strenge Ind.-Stellung, KI subpartal. In der Stillzeit keine Bedenken
Mepivacain (Meaverin®), Articain (Ultracain®)Keine Bedenken
Prilocain (Xylonest®)Höheres Risiko für Met-Hb-Bildung
Ropivacain (Naropin®)Soll für das Neugeborene unter der Geburt verträglicher sein als Bupivacain
Analgetika (Narkoanalgetika), Antipyretika, Spasmolytika
Acetylsalicylsäure (z. B. Aspirin®)Keine hoch dosierte Langzeitther., ungeeignet im 3. Trimenon. In der Stillperiode unbedenklich
NW: Verzögerung und Verlängerung der Geburt mit erhöhtem Blutverlust. Vorzeitiger Verschluss des Ductus arteriosus Botalli
Atropin (Atropinsulfat Braun®)Keine Bedenken
Buprenorphin (Temgesic®)Strenge Ind.-Stellung; chron. Einnahme während der Schwangerschaft vermeiden. Einmalige Applikation in der Stillzeit unbedenklich
NW: Atemdepression beim Neugeborenen bei subpartaler Gabe
Chloroquin (Resochin®)Keine Bedenken bei prophylaktischer Anwendung. Vom Stillen ist abzuraten
NW: Innenohr- und Retinaschäden beim Fetus in ther. Dosierung
Codein in verschiedenen PräparatenIn der Stillzeit umstritten
NW: Atemdepression und Entzugserscheinungen
Ergotamine in diversen MigränemittelnIn der Stillzeit kontraindiziert
NW: Abortgefahr im 1. Trimenon, vorzeitige Plazentalösung, Ergotismus
Fentanyl (Fentanyl® Janssen)Strenge Ind.-Stellung; chron. Einnahme während der Schwangerschaft vermeiden. Einmalige Applikation in der Stillzeit unbedenklich (ggf. Stillpause)
NW: Fetales Entzugssy., evtl. Hemmung der Uteruskontraktion, subpartale Gabe führt beim Neugeborenen zur Atemdepression
Flupirtin (Katadolon®)Keine Bedenken während der Schwangerschaft, KI in der Stillzeit
Hyoscinderivate (z. B. Buscopan®)Strenge Ind.-Stellung in der Schwangerschaft, KI in der Stillzeit
Indometacin (z. B. Indomet-ratiopharm®)NW: Vorzeitiger Verschluss des Ductus arteriosus Botalli, evtl. Tokolyse
Meptazinol (Meptid®)KI in der Schwangerschaft (Ausnahme Wehenschmerz)
Metamizol (Novalgin®)Strenge Ind.-Stellung in der Stillzeit
NW: NW auf Blutbildung möglich, evtl. vorzeitiger Verschluss des Ductus arteriosus Botalli
Morphin (MST-Mundipharma®)Einmalige Applikation in der Stillzeit unbedenklich
NW: Atemdepression bei subpartaler Gabe beim Neugeborenen möglich. Somatische und psychische Retardierung bei chron. Gebrauch, fetales Entzugssy.
Nalbuphin (Nubain®)KI in der Schwangerschaft (mit Ausnahme der Geburt)
NW: Während der Geburtsphase kann es zu einer Atem- und/oder Kreislaufdepression des Neugeborenen kommen
Paracetamol (ben-u-ron®)Keine Bedenken. Während der Stillzeit in niedriger Dosierung unbedenklich
Pentazocin (Fortral®)Im 1. Trimenon nur unter strenger Ind.-Stellung. Einmalige Applikation in der Stillzeit unbedenklich
NW: Atemdepression beim Neugeborenen bei subpartaler Gabe möglich
Pethidin (Dolantin®)Im 1. Trimenon nur unter strenger Ind.-Stellung. Einmalige Applikation in der Stillzeit unbedenklich
NW: Atemdepression beim Neugeborenen bei subpartaler Gabe möglich
Phenylbutazon (Ambene®)KI im letzten Trimenon, Langzeitther. wegen möglicher Schädigung der Hämatopoese vermeiden. KI in der Stillzeit
Piritramid (Dipidolor®)KI in der Stillzeit
NW: Atemdepression bei subpartaler Gabe möglich. Somatische und psychische Retardierung bei chron. Gebrauch, fetales Entzugssy.
Piroxicam (Felden®)Im 1. und 2. Trimenon strenge Ind.-Stellung, KI im 3. Trimenon und in der Stillzeit
NW: Evtl. hämorrhagische Diathesen
Tramadol (Tramal®)Keine Bedenken
Antiallergika
Bamipin (Soventol®)Keine Bedenken
Clemastin (Tavegil®)Strenge Ind.-Stellung
Dimetinden (Fenistil®)KI im 1. Trimenon
Antibiotika, Antimykotika
AminoglykosideKI wegen Skelettschädigungen, Nephro- und Ototoxizität
Antibiotika, Antimykotika
Aminosalicylsäure (PAS-Fatol®)Keine Bedenken
Amphotericin B (Ampho-Moronal®, in der Schwangerschaft)Keine Bedenken bei lokaler Anwendung
CephalosporineKeine Bedenken bekannt. Mittel der Wahl
Chloramphenicol (Paraxin®)KI (Grey-Sy.)
Clindamycin (Sobelin®)Keine Bedenken
Clotrimazol (Canesten®)Keine Bedenken bei lokaler Anwendung
Erythromycin (Erythrocin®)Keine Bedenken in der Schwangerschaft. KI in der Stillzeit
Ethambutol (Myambutol®)KI wegen N.-opticus-Schäden
Griseofulvin (Fulcin S®)KI in der Schwangerschaft und in der Stillzeit
GyrasehemmerKI in Schwangerschaft und Stillzeit
Isoniazid (Isozid®)Keine Bedenken
Lincomycin (Albiotic®)Keine Bedenken
Miconazol (Daktar®)Strenge Ind.-Stellung, keine systemische Ther.
Nystatin (Moronal®)Strenge Ind.-Stellung. KI im 1. Trimenon, keine Bedenken in der Stillzeit
PenicillineKeine Bedenken, Mittel der Wahl
PolymyxineKI wegen neurotoxischer Schäden
Rifampicin (z. B. Eremfat®)Nach Möglichkeit vermeiden
Streptomycin (Streptomycin-Hefa®)KI wegen N.-acusticus-Schädigung
SulfonamideKI im 3. Trimenon und in der Stillzeit
TetrazyklineKI wegen Affinität zur Kalzifizierungszone und zum Dentin mit reversibler Milchzahnverfärbung
Trimethoprim (Infectotrimet®)KI (Folsäureantagonist)
Antidiabetika
Orale AntidiabetikaKI wegen teratogener Wirkung
InsulineMittel der Wahl (Umstellung sofort nach Feststellung der Schwangerschaft). Keine Bedenken in der Stillzeit (BZ-Kontrollen)
Antiemetika
Dimenhydrinat (Vomex A®)Keine Bedenken
Metoclopramid (Paspertin®)Strenge Ind.-Stellung. KI in der Stillperiode wegen zentralnervöser NW beim Neugeborenen
NW: Methämoglobinbildung beim Neugeborenen und Frühgeborenen möglich
Triflupromazin (Psyquil®)KI im 1. Trimenon (kardiovaskuäre Fehlbildungen)
Antiepileptika
Carbamazepin (Tegretal®), Clonazepam (Rivotril®)Als weniger teratogene Substanz anwendbar. Kein Stillverbot (Beobachtung der Kinder wegen Müdigkeit und Trinkschwäche)
Phenytoin (Zentropil®)Kein Stillverbot (Beobachtung der Kinder wegen Müdigkeit und Trinkschwäche)
NW: Hydantoinsyndrom in 10 % der Fälle
Mesuximid (Petinutin®), Phenobarbital (Luminal®), Primidon (Mylepsinum®), Valproinsäure (Leptilan®)Niedrige Dosierung zwischen 20. und 40. Schwangerschaftstag. Keine Kombination mit Phenobarbital. Umstellung auf Clonazepam oder Carbamazepin. Kein Stillverbot (Beobachtung der Kinder wegen Müdigkeit und Trinkschwäche)
Antihypertensiva
Clonidin (Catapresan®)Strenge Ind.-Stellung im 1. Trimenon
Diazoxid (Hypertonalum®)KI in der Stillzeit
Dihydrazalin (Nepresol®), Methyldopa (Presinol®)Keine Bedenken
Propranolol (Dociton®)Bei Langzeitther. evtl. Wachstumsretardierung, neonatale Hypoglykämie, verminderte kardiovaskuläre Kompensation von Stress
KalziumantagonistenKI in Schwangerschaft und Stillzeit
Rauwolfiaalkaloide (Reserpin®)KI in der Stillzeit
NW: Atemdepression, Lethargie und nasale Hypersekretion beim Neugeborenen bei Anwendung im 3. Trimenon
Antihypotensiva
Ameziniummetilsulfat (Supratonin®)KI im 1. Trimenon
Antihypotensiva
Dihydroergotamin (z. B. Dihydergot®)Keine Bedenken in der Stillperiode. KI für parenterale Applikation
NW: Auch bei oraler Gabe ist eine Vasokonstriktion der Uterusgefäße mit uteriner Mangeldurchblutung nicht auszuschließen
Etilefrin (z. B. Effortil®)Keine Bedenken (leicht wehenhemmend)
Noradrenalin (Arterenol®)Keine Bedenken
Norfenefrin (Novadral®)Keine Bedenken in der Stillzeit
NW: Wehensteigernde Wirkung und mögliche Minderperfusion der Plazenta
Antikoagulanzien
HeparinKeine Bedenken, Mittel der Wahl (Thrombophob nicht mit Dihydroergotamin kombinieren)
KumarineKI in der Schwangerschaft (Hypoplasie der Nasalknochen, Chondrodysplasia punctata, geistige Retardierung). In der Stillzeit ggf. Blutungsstörungen beim Neugeborenen
Nadroparin (Fraxiparin®)Wenig Erfahrung in Schwangerschaft, KI in Stillzeit
Antitussiva, Bronchospasmolytika
Ambroxol (Mucosulvan®)Strenge Ind.-Stellung im 1. Trimenon. Keine Bedenken in der Stillzeit
Bromhexin (Bisolvon®)Keine Bedenken
Carbuterol (Sultanol®)KI im 1. Trimenon. Tokolytisch wirksam
Fenoterol (Berotec®)Keine Bedenken. Tokolytisch wirksam
Orciprenalin (Alupent®)Keine Bedenken. Tokolytisch wirksam
Terbutalin (Bricanyl®)Keine Bedenken. Tokolytisch wirksam
Theophyllin (Solosin®)Keine Bedenken
Diuretika
Acetazolamid (Diamox®)Strenge Ind.-Stellung. Keine Langzeitther.
NW: In der Stillzeit Dehydratationsrisiko beim Neugeborenen
Amilorid (Tensoflux®)KI in Schwangerschaft und Stillzeit
Diuretika
Chlortalidon (Hygroton®), Furosemid (Lasix®), Hydrochlorothiazid (Esidrix®), Spironolacton (Aldactone®)Strenge Ind.-Stellung
NW: In der Stillzeit Dehydratationsrisiko beim Neugeborenen
Triamteren (Bethiazid®)KI in der Schwangerschaft
NW: In der Stillzeit Dehydratationsrisiko beim Neugeborenen
Glukokortikoide
Alle SubstanzenStrenge Ind.-Stellung, kein Stillhindernis bei mittlerer Dosierung
NW: Evtl. Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten und andere Fehlbildungen bei Langzeitther.
Muskelrelaxanzien
Alcuronium (Alloferin®), Pancuronium, Vecuronium (Norcuron®)Keine Bedenken
Atracurium (z. B. Tracrium®)Strenge Ind.-Stellung in der Schwangerschaft, Stillen möglich nach 24-h-Intervall
Cis-Atracurium (Nimbex®)Wenig Erfahrung
Dantrolen (Dantamacrin®)Strenge Ind.-Stellung in der Schwangerschaft
Mivacurium (Mivacron®)Wenig Erfahrung
Rocuronium (Esmeron®)Wenig Erfahrung
Suxamethonium (Lysthenon®)Keine Langzeitanwendung im 1. Trimenon
Psychopharmaka
Amitriptylin (Saroten®), Clomipramin (Anafril®), Imipramin (Tofranil®)Strenge Ind.-Stellung in Schwangerschaft und Stillzeit
BenzodiazepineNicht in der Frühschwangerschaft, Ausnahme: Epilepsie. KI in der Stillzeit
NW: Atemdepression beim Neugeborenen bei subpartaler Gabe
Chlorpromazin (Propaphenin®), Levomepromazin (Neurocil®), Perphenazin (Decentan®), Promethazin (Atosil®), Triflupromazin (Psyquil®)KI in der Schwangerschaft
NW: Evtl. kardiovaskuläre Fehlbildungen bei Applikation im 1. Trimenon
Psychopharmaka
Haloperidol (Haldol®)Neuroleptikum der Wahl. Strenge Ind.-Stellung in der Stillzeit
Lithium (Hypnorex®)In den ersten 4 Schwangerschaftsmonaten, sub partum und in der Stillzeit kontraindiziert
Schilddrüsentherapeutika
Levothyroxin (Euthyrox®)Exakte Dosisüberwachung in der Schwangerschaft. Keine Bedenken in der Stillzeit
Jod (Jodetten®)KI Langzeitther. KI in der Stillzeit
Carbimazol (Neo-Thyreostat®), Thiamazol (Favistan®)In niedriger Dosierung keine Bedenken. KI in der Stillzeit

Die Schwangere im OP

Eingriffe im 1. Trimenon möglichst meiden wegen eines möglichen Risikos auf die Organogenese.
Klinische BedeutungAlle Frauen im Benzodiazepine:Schwangerschaftgebärfähigen Alter bei der Anamneseerhebung nach möglicher Schwangerschaft befragen!Schwangerschaft:OP Die vulnerabelste Zeit bzgl. Organogenese ist die bis zum 90. postkonzeptionellen Tag.
  • Die gängigen Narkosemedikamente sicher bis auf Lachgas (teratogen im Tierversuch) und Benzodiazepine (Gesichtsabnormalität möglich). Cave: Nötige Vorsicht hinsichtlich Übertragbarkeit aus dem Tiermodell bedenken. Zur Erinnerung: Die Thalidomid-Katastrophe! Kein schädigender Einfluss von Thalidomid beim Säugetier!

  • Im 2. und 3. Trimenon möglichst keine NSAID anwenden wegen möglichem Verschluss des Ductus Botalli. An CTG-Kontrollen denken, evtl. auch intraop.!

  • Wann immer möglich, Regionalverfahren bevorzugen!

  • Laparoskopische Eingriffe bei der Schwangeren sind grundsätzlich möglich, wenn der Zugang offen erfolgt und der intraabdominelle Druck durch das Pneumoperitoneum < 15 mmHg bleibt.

  • Schwere Hypotension, Hypoxie oder Azidose sind während der Schwangerschaft weitaus gefährlicher als die Narkose selbst.

Spezielle Operationen
Anlage einer Zerklage
Der Zervikalkanal wird bei Insuff. des Muttermunds durch zirkuläre Nähte verschlossen. Idealerweise in Spinalanästhesie → Narkoserisiko wird minimiert + Pressen – (Belastung für die Nähte) – in der ZerklageAusleitungsphase vermieden.
Wichtig ist die Einhaltung eines ausreichenden arteriellen Blutdrucks.
Stand-by bei äußerer Wendung
Prinzip: Wendung des Kinds aus Beckenend- oder Querlage in Schädellage zur Begünstigung einer vaginalen Geburt. Die äußere Wendung erfolgt auf dem Operationstisch unter prophylaktischer Planung einer Cito-Sectio caesarea.
Wendung, äußereGefahren der äußeren Wendung: Vorzeitige Plazentalösung mit massiver Blutung, fetale Hypoxämie durch Kompression der Nabelgefäße, Traumatisierung der Mutter. Daher sorgfältige Aufklärung im Vorfeld!

PDA in der Geburtshilfe

Die PDA ist – gemeinsam mit der CSE – die zurzeit wirkungsvollste Methode zur Schmerzlinderung unter der Geburt, der analgetische Effekt ist PDA:Geburtshilfegegenüber anderen Methoden der Analgesie hochsignifikant.
AufklärungGeburtshilfe:PDAMöglichst nicht unter Weheneinfluss, dies entspricht einer juristischen Grauzone. Bewährt hat sich die Einrichtung einer anästhesiologischen Schwangerensprechstunde, auf die im Rahmen der Kreißsaalvisite aufmerksam gemacht werden kann. Hier kann mit der nötigen Ruhe und Zeit aufgeklärt werden.
IndikationWunsch der Gebärenden, protrahierter Geburtsverlauf, Mehrlinge, Frühgeburtlichkeit.
KontraindikationAblehnung durch die Gebärende, Gerinnungsstörungen, V. a. erhöhten Hirndruck, Sepsis, schwere Hypotonie.
DurchführungAufgeklärte Gebärende, möglichst erfahrener Anästhesist (Gefahr der Duraperforation beachtlich bei Unerfahrenheit).
  • Ind. durch Geburtshelfer bestätigt (ideale Muttermundweite 2–3 cm).

  • Gerinnungsparameter nicht nötig gemäß Leitlinien bei leerer Anamnese hinsichtlich Gerinnungsstörungen.

  • I. v. Zugang ist platziert und gut verklebt (jede Gebärende schwitzt).

  • Überwachung mütterlicher Vitalparameter (Blutdruck, EKG, Sauerstoffsättigung).

    • !

      CTG-Kontrolle vor und nach Beendigung des Verfahrens angeraten.

  • Anlage des PDK in sitzender Position (empfehlenswert bei Adipositas) oder in Seitenlage.

  • Sterile Kautelen, Einstichhöhe L2/L3 oder L3/L4.

Besonderheiten
  • Bei tätowiertem Rücken möglichst Einstich in nicht tätowierten Bezirk.

  • Falls nicht möglich, vor Einstich Stichinzision mit Skalpell, um mögliche Einschleppung von Farbpartikeln in den Periduralraum zu vermeiden.

  • Nach Vorgabe eines Lokalanästhetikums Auffinden des Periduralraums mit der „Loss-of-Resistance“-Technik, hierbei unbedingt eine Wehenpause abwarten! (Partusistengabe erwägen, wenn Wehenpause zu kurz).

  • PDK nicht tiefer als 5 cm peridural platzieren, da sonst einseitige Wirkung!

  • Nach negativem Aspirationsversuch (kein Blut, kein Liquor) intermittierende Gabe von mind. 10 ml Ropivacain 0,125 % mit 5 μg Sufentanil, danach evtl. Anschluss einer PCEA-Pumpe (Testdosis entfällt wg. niedriger LA-Konz.)

  • In Eröffnungsphase: Schmerzprojektion bis Th10 (bis zu 20 ml des o. g. Gemischs notwendig).

  • In Austreibungsphase: Bedienung des PDK im Sitzen empfehlenswert zur besseren Betäubung der jetzt zuständigen sakralen Fasern.

  • Applikationsform der Wirkdosis entweder als intermittierende Bolusgabe oder selbstgesteuert durch die Gebärende als PCEA.

  • Bei PCEA: Keine kontinuierliche peridurale Infusion, denn diese führt zu einem erhöhten Lokalanästhetikaverbrauch mit resultierendem höherem Risiko von unerwünschter motorischer Blockade.

Klinische BedeutungEine frühzeitige PDK-Anlage führt nicht zu einer Verzögerung des Geburtsverlaufs und nicht zu einer höheren Rate an instrumentellen Entwicklungen oder sekundären Sectiones, wenn die PDA grundsätzlich mit einem niedrig dosierten Lokalanästhetikum in Kombination mit einem Opioid durchgeführt wird (entspricht der „walking epidural“).
Gefahren der PDA
  • Hypotonie (Ther.: Linksseitenlage, Volumen, Ephedrin).

  • Postpunktioneller Kopfschmerz (Flachlagerung, Volumen, Paracetamol, Blutpatch).

  • Versehentliche spinale Lage.

  • Keine Wirkung: Meistens bedingt durch unentdeckte intravasale Lage.

CSE (kombinierte Spinal-Epidural-Anästhesie)
Sie kombiniert die Möglichkeiten der PDA (Titration, Prolongation der Analgesie) mit dem schnellen Wirkungseintritt der Spinalanästhesie.
Sie kombiniert CSE (kombinierte Spinal-Epidural-Anästhesie)jedoch auch die Risiken beider Verfahren und sollte für die Fälle, in denen eine rasche Analgesie dringend notwendig ist (abgebrochene Hausgeburt) reserviert werden.
Aufgrund der spinalen Opiatapplikation erlaubt sie eine Mobilisation in der Eröffnungsphase („walking epidural“).

Regionalanästhesie zur Sectio caesarea

Gemäß der Dringlichkeit des Eingriffs drei Indikationen:
  • Elektive Sectio.

  • Eilige Sectio.

  • Not-Sectio.

Für die elektive und die eilige Sectio eignen sich Sectio caesarea:RegionalanästhesieRegionalanästhesieverfahren, bei der Not-Sectio ist die Allgemeinnarkose meist das schnellste und damit adäquate Verfahren.
SpA zur Sectio
  • In Deutschland mittlerweile am häufigsten eingesetzt zur elektiven Sectio.

  • Vorteile: Technisch einfach, schnell, sicher, kostengünstig, niedrige Toxizität.

  • Die Inzidenz des postspinalen Kopfschmerzes geht durch die Verwendung dünner, atraumatischer Spinalkanülen (Whitacre, Sprotte) gegen Null.

  • Zur Minimierung einer Hypotonie setzt sich die „low dose spinal anaesthesia“ durch; d. h. Bupivacain 0,5 % bis zu 12,5 mg mit Opioidzusatz (z. B. Sufentanyl 2,5–5 μg), damit auch bei Eklampsie und Präeklampsie einsetzbar.

PDA zur Sectio
  • Geeignet bei elektiver und eiliger Sectio, v. a. falls eine elektive Sectio zur sekundären Sectio mutiert bei bereits liegendem Periduralkatheter.

  • Vorteile: Sicher, geringe Toxizität, kaum Hypotonie, Titration und Prolongation möglich.

  • Nachteil: Relativ langsame Entwicklung der Anästhesie, mögliche Duraperforation mit dicker Tuohy-Nadel, Erfahrung nötig!

  • Dosierung: Ropivacain 0,75–1 % (10–15 ml) mit Opiodzusatz (20–25 μg Sufentanyl).

Intubationsnarkose zur Sectio caesarea

I. d. R. das schnellste Verfahren, daher vorbehalten zur Not-Sectio und bei KI zur Regionalanästhesie.
VorgehenLagerung der Pat. in Linksseitenlage, möglichst beide Arme auslagern Sectio caesarea:Intubationsnarkosezur Vermeidung von Lagerungsschäden (Sichtkontrolle) und zur Option auf weitere peripher-venöse Zugänge. Steriles Abwaschen und Abdecken vor Narkosebeginn, in dieser Zeit Präoxygenierung und Beruhigung der Pat. sehr wichtig!
Narkoseeinleitung
  • Präkurarisieren nicht nötig.

  • Thiopental (5–7 mg/kg KG) zügig injizieren.

  • Relaxierung mit Succhinylcholin (1–1,5 mg/kg KG), keine Zwischenbeatmung mit Maske, Krikoiddruck.

  • Zügige, aber vorsichtige Intubation unter Wahrung der Sichtverhältnisse bis zur Stimmbandpassage des Tubus, sofortige Blockung und Information des Operateurs.

Narkoseunterhaltung
  • Keine Opiate bis zur Kindsentwicklung.

  • Narkoseunterhaltung mit Sauerstoff-Luft-Gemisch und Zusatz eines volatilen Inhalationsanästhetikums (Isofluran, Sevofluran).

  • Von Uterotomie bis zur Entwicklung des Kinds 100 % Sauerstoff.

  • Opiatgabe nach Abnabeln des Kinds, Fortführen der Narkose wie gewohnt.

  • Oxytocingabe nach Ansage des Operateurs, jedoch nicht mehr als drei Einheiten langsam applizieren (Tachykardie, Übelkeit, Vasospasmen bis zu pektanginösen Beschwerden möglich, v. a. bei späten Erstgebärenden).

Postoperative Schmerztherapie

  • !

    Gratulieren nicht vergessen.

  • Sectio in PDA: Verwendung des liegenden Periduralkatheters.

  • Ropivacain 0,125 % mit Sufentanyl oder Ropivacain 0,2 %.

  • Schmerztherapie:nach GeburtSectio in SpA: Vor Abklingen der SpA entweder PCA mit Dipidolor oder z. B. „Würzburger Schmerzperfusor“ mit 300 mg Tramal und 3 g Novalgin.

  • Sectio in ITN: Ebenfalls PCA mit Dipidolor oder „Würzburger Schmerzperfusor“.

Zeigen und Selbst-Halten des Kinds ist ein sehr gutes Ko-Analgetikum und hat keine NW.

Pathologische Schwangerschaft

Blutungen sub partu
Blutungen sind mit die häufigsten mütterlichen Todesursachen in der Geburtshilfe.
Ätiologie
  • 1.

    Placenta praevia.

  • 2.

    Schwangerschaft:pathologischeVorzeitige Plazentalösung.

  • 3.

    Uterusruptur.

Placenta praevia
  • Bei Einnisten des Embryos im Bereich des unteren Uterinsegments.Blutungen sub partu

  • Leitsymptom: „Schmerzlose“ Blutung, ohne ersichtliche Ursache und immer vor dem Blasensprung.

  • Abhängig vom Placenta praeviaSchweregrad der Blutung ist eine Sectio in SpA möglich, falls Pat. hämodynamisch stabil. Anlage eines 2. Venenzugangs, Bereitstellung von Blutkonserven, Möglichkeit zur zügigen Intubation muss jederzeit gegeben sein.

Vorzeitige Plazentalösung
  • Teilweise bis vollständige Ablösung der normal sitzenden Plazenta.

  • Leitsymptom: Plötzlicher und Plazentalösung, vorzeitigeheftiger Unterbauchschmerz.

  • Sectio meist als Not-S. Vorzeitige Plazentalösungdurchgeführt, daher ITN unter Bereitstellung von Blutkonserven, Anlage mehrerer großlumiger Venenzugänge.

  • Mütterliche Mortalität ist durch Schock und DIC erhöht.

Uterusruptur
Leitsymptome: Schmerz und Kollaps.

Jeder unklare Schockzustand intra- und postpartal ist rupturverdächtig.

Laparotomie in Intubationsnarkose, falls Uterusexstirpation geplant, rechtzeitig großlumige Venenzugänge legen und Blutprodukte zügig bereitstellen, → rechtzeitig Hilfe nachfordern!
Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen
  • Gestationshypertonie: Nach der abgeschlossenen 20. SSW auftretende Blutdruckwerte >UterusrupturHypertensive Schwangerschaftserkrankungen 140/90 mmHg ohne Proteinurie bei einer zuvor normotensiven Schwangerschaft:hapertensive Erkr.Schwangeren, die 12 Wo. nach der Geburt normale Blutdruckwerte aufweist.

  • Präeklampsie (GestationshypertonieSynonym Gestose): Gestationshypertonie und Proteinurie < 300 mg/24 h, die nach der abgeschlossenen 20. SSW aufgetreten ist.

  • Eklampsie: Tonisch-klonische Krampfanfälle Präeklampsiezusätzlich zur Symptomatik der Präeklampsie.

Ther. der GestoseHypertonie: Presinol, Nepresol, bei Eklampsie zusätzlich Magnesium intravenös.
Zur vaginalen Geburt bzw. zur Sectio sind Regionalanästhesieverfahren entgegen Eklampsiefrüherer Vorbehalte durchaus einsetzbar.
HELLP-Syndrom
Trias:
  • H hemolysis = Hämolyse.

  • EL elevated liver enzymes = pathologisch erhöhte Leberwerte.

  • LP low platelets = erniedrigte Thrombozytenzahl (< 100.000/μl).

Schnelle Ödembildung HELLP-Syndromkombiniert mit rechtsseitigem Oberbauchschmerz.
Die Ödembildung betrifft auch die Schleimhäute, sodass eine Intubation deutlich erschwert sein kann. Daher ist eine enge Absprache mit Geburtshelfer und Pädiater nötig, um bei möglichst noch stabilen Thrombozytenwerten (> 70.000/μl) eine Sectio in SpA anstreben zu können! Postop. intensivmedizinische Überwachung.
Fruchtwasserembolie
Seltene, aber heftige Komplikation peripartal mit hoher Mortalität (ca. 30 %).
Symptome: Dyspnoe, Krampfanfall, schnelle Schockentwicklung mit schwerer maternaler Hypoxämie, → sofortige Sectio in ITN Fruchtwasserembolieindiziert.

Hochrisikoschwangerschaft

Adipositas in der Schwangerschaft führt zu nicht zu unterschätzenden Problemen. Rechtzeitige Anamneseerhebung und elektive Planung einer evtl. anstehenden Sectio helfen, das Risiko zu minimieren!
Schwangerschaft:Hochrisiko-Leitpfade:
  • Sectio in SpA anstreben, denn Intubation kann schwierig bis unmöglich sein (rundes Gesicht, kleiner Mund, große Zunge, Kurzhals, Brustvergrößerung) bei äußerst geringer Hypoxietoleranz und hohem Aspirationsrisiko.

  • Bei geplanter vaginaler Entbindung frühzeitig Periduralkatheter legen, denn die Ind. zur sekundären Sectio ist häufig, somit ist Umgehung der risikobehafteten ITN möglich.

Der schwierige Atemweg ist in der Geburtshilfe 10 × häufiger und bei Adipositas noch häufiger!

Maternale Mortalität
  • Anästhesiebedingt (bis zu 4 %): Die britischen „Reports on Confidential Enquiries into Maternal Deaths“, ergänzt durch Daten aus den USA, zeigten auf, dass die schwierige bis nicht mögliche Intubation sowie die Aspiration wesentlich für die maternalen Todesfälle im Rahmen einer Allgemeinanästhesie waren. Daher wurde in den letzten Jahren auch in Deutschland vermehrt die SpA zur Sectio eingesetzt. Standards zur Optimierung des Airway-Managements in Notfallsituationen (Motto: „weniger ist mehr“, d. h. möglichst nur eine Intubationshilfe einsetzen, mit der man vertraut ist) sowie Standards zur Verminderung des Aspirationsrisikos haben gleichfalls zur Senkung der Mortalität beigetragen.

  • Nicht anästhesiebedingt: Bedingt durch die steigende Anzahl später Erstgebärenden (gesellschaftliches Phänomen, In-vitro-Fertilisierung) steigt die Inzidenz der koronaren Herzkrankheit bei Schwangeren. Cave: Oyxtocin niedrig dosiert und langsam injizieren zur Vermeidung von Spasmen! Pat. mit korrigierten kardialen Vitien erreichen häufiger die reproduktive Phase, die Planung einer anstehenden Sectio sollte auch in kardiologischer Absprache erfolgen.

Primärversorgung des Neugeborenen

Die Erstversorgung des Neugeborenen erfolgt häufig durch den Anästhesisten (v. a. nach einer Sectio), die Vertrautheit mit diesen Maßnahmen ist daher sehr wichtig.
Wichtig für den Erfolg einer Neugeborenes:PrimärversorgungReanimation beim Neugeborenen:
  • 1.

    Abreiben mit einem Tuch (Stimulation und Wärmeschutz).

  • 2.

    Absaugen (Atemwege freimachen).

  • 3.

    Sauerstoffgabe.

Vorgehen
Die Zustandsdiagnostik des Neugeborenen erfolgt nach dem 1953 (!) von Virginia Apgar entwickelten Schema. Anamneseerhebung: Informationen über die Mutter (Alter, Parität, Raucher, Drogen, Blutgruppe), die Ind. zur Sectio, Gestationsalter, Infektion, Tokolyse, Lungenreifebehandlung. Klare Aufgabenverteilung zwischen Hebamme, geburtshilflichem Assistent und Anästhesist zur Verbesserung der Abläufe.
Das Kind wird auf dem Reanimationstisch (mit eingeschalteter Wärmelampe) mit Kopf zum Anästhesisten platziert. Durch kräftiges Trocknen mit einem Tuch wird der Wärmeverlust 5-fach verringert, ebenfalls wird das Kind durch die taktile Stimulation zum Atmen angeregt. Durch Absaugen von Mundhöhle und Rachen werden die Atemwege freigemacht.
Reihenfolge bei Absaugung: Mund → Rachen → Nase → Ösophagus und Magen.

Cave

Durch pharyngeale Absaugung Gefahr der reflektorischen Bradykardie und Apnoe.

Falls kein Erfolg, Zufuhr von Sauerstoff. Dabei gilt: Keine (längere!) Sauerstoffzufuhr ohne Überwachung der transkutanen Sauerstoffsättigung. Bei Frühgeborenen ist ein Zielwert von über 80 % ausreichend, über 90 % sind nicht notwendig und potenziell schädlich.
Bei weiter persistierender ungenügender Spontanatmung wird mit Maske und Beutel beatmet. Wichtig: Richtige Lagerung des Kinds (HWS leicht überstrecken) und ein Überprüfen der Atemgeräusche des Kinds mittels präkordialem Stethoskop. Die Beatmung des Kindes kann schwierig sein und zur Magenüberblähung führen, zumal dann, wenn das Kind noch nicht selbst geatmet hat!
Falls innerhalb einer Minute unter Maskenbeatmung keine Besserung erreicht werden kann, muss intubiert werden. Den Tubus möglichst nasotracheal einführen mit Fixierung am Naseneingang bei 7 cm + kg KG in cm. Das Ende der schwarzen Tubusmarkierung soll im Bereich der Stimmritze liegen.

  • Die exhalative CO2-Messung entdeckt eine Fehlintubation schneller als die klinische Prüfung, aber: Keine CO2-Exhalation bei Herzstillstand!

  • Die Ind. zur Intubation soll großzügig gestellt werden!

  • Bei fehlender Herzaktion: Herzmassage, der Druckpunkt liegt bei allen Kindern im unteren sternalen Drittel.

  • Verhältnis Herzmassage zu Beatmung ist 3 : 1.

  • Kompressionsfrequenz 90/Min.

Zustandsdiagnostik des Neugeborenen nach dem Apgar-Schema

Tab. 14.2
Punkte012
Atmung: 60 Sek. postpartal regelmäßige Atmung, Atemfrequenz 30–60/Min.Keine AtmungUnregelmäßig, SchnappatmungRegelmäßig, schreit kräftig
Puls: Normale HF 120–160/Min.Kein Puls< 100> 100
Grundtonus: Aktive Bewegungen oder spontan gebeugte Arme und Beine, die einer Streckung Widerstand entgegensetzenSchlaffer MuskeltonusGeringe BeugungAktive Bewegung
Aussehen: Hautfarbe unmittelbar nach Geburt blau, am Stamm rasch rosigBlau oder weißStamm rosig, Extremitäten blauRosig
Reflexaktivität: Beklopfen der Fußsohlen; Niesen, Husten oder kräftiges Schreien nach Einführen eines Katheters in die NaseKeine AktivitätGrimassiertNiest, hustet, schreit
Bewertung: 9–10 Punkte: Optimal lebensfrisch, 7–8 Punkte: Normal lebensfrisch, 5–6 Punkte: Leichter Depressionszustand, 3–4 Punkte: Mittlerer Depressionszustand, 0–2 Punkte: Schwerer Depressionszustand

Medikamentöse Therapie
Natriumbikarbonat
  • Die Pufferung mit Natriumbikarbonat sollte nie „blind“ erfolgen, sondern nur dann, wenn sich das Kind trotz Intubation und Beatmung nicht erholt und eine schwere Azidose (pH < 7,0) eine erfolgreiche Reanimation erschwert bis behindert.

  • Dosierung: 2 mmol/kg KG, auch bis zu 8 mmol/kg KG, Applikation 1 : 1 verdünnt mit Aqua dest. bei langsamer Injektion (hyperosmolare Lösung).

  • Bei schockierten Neugeborenen ist eine Volumenzufuhr indiziert: NaCl 0,9 % 20 ml/kg KG; evtl. Wiederholung nötig unter Beachtung des Ausfalls der zerebralen Autoregulation bei Asphyxie!

Adrenalin
  • 0,1–0,3 ml/kg KG 1 : 10.000 (≙ 0,01–0,03 mg/kg) i. v. oder via Nabelvenenkatheter.

  • 0,3–1 ml/kg KG 1 : 10.000 intratracheal.

Naloxon
Es gibt nur wenige Studien mit positivem Ergebnis. Als Ind. gilt eine respiratorische Depression bei Müttern mit Narkose. Dosierung: 0,1 mg/kg KG i. v. oder i. m.
Zustandsdiagnostik
Nach 1 und nach 5 Min. wird der Apgar-Score ermittelt. Hierbei gilt jedoch: Ein niedriger Score hat den Charakter einer Warnung, sein prognostischer Wert ist gering, was die weitere Entwicklung betrifft.
Zugangswege
Falls weder eine Nabelvenenkatheterisierung noch eine intravenöse Kanülierung möglich sind, an intraossäre Nadel denken. Dieser Zugangsweg ist sicher (unter 1 % KO) und schnell (30–60 Sek.). Der Punktionsort ist für Kinder aller Altersklassen die proximale Tibia. Die Dosierung entspricht der intravenösen Menge.
Besondere Situationen
Mekoniumaspiration(0,5–20 % Häufigkeit).
  • Sofortiges Absaugen von Mund-Nasen-Rachenraum.

  • Keine Maskenbeatmung! Atmung nicht stimulieren.

  • Ind. für direkte Laryngoskopie, Absaugen des Hypopharynx Mekoniumaspirationbzw. Intubation:

    • Atemdepression.

    • Herabgesetzter Muskeltonus.

    • Herzfrequenz < 100/Min.

    • Ventilation mit reinem Sauerstoff.

    • Magensonde, Entleerung des Sekrets.

Zwerchfellhernie(Häufigkeit 1 : 2.500).
  • Symptome: Atemnot, Bradykardie, Schock, Thoraxasymmetrie, Atemgeräusch auf betroffener Seite abgeschwächt, Herztöne kontralateral.

  • Leitsymptom: Eingefallenes Abdomen.

  • ZwerchfellhernieProbleme: Lungenhypoplasie, hoher Pulmonalarteriendruck, Hypoxämie, damit Begünstigung einer Wiedereröffnung des Ductus Botalli mit konsekutiver Hypoxämie und Azidose.

  • Ther.: Maskenbeatmung kontraindiziert, großlumige Magensonde, Beatmung mit reinem Sauerstoff, druckbegrenzte Beatmung, NO, Schockbehandlung, Vermeidung von Stress, Lagerung mit erhöhtem Oberkörper auf betroffene Seite.

  • Prognoseverbesserung durch Wahl des optimalen Operationszeitpunkts.

Omphalozele(Häufigkeit 1 : 6.000).
  • Zu 30–50 % sind Begleitfehlbildungen vorhanden.

  • Bruchsack vorhanden (im Gegensatz zu Gastroschisis).

  • Ther.: Gute Wärmezufuhr, großlumige Magenablaufsonde, Omphalozeleausreichende Flüssigkeitszufuhr, Isolationsbeutel oder Abdeckung mit sterilen, angefeuchteten warmen Kompressen.

  • Latexfreie Materialien verwenden, keine Maskenbeatmung, Lagerung auf die Seite.

Gastroschisis(Häufigkeit 1 : 10.000).
  • Keine Begleitfehlbildungen.

  • Spaltbildung neben dem Nabel.

  • Ther. wie bei Omphalozele.

  • Verwendung von latexfreiem Material.

GastrischisisÖsophagusatresie(Häufigkeit 1 : 2.500; 9.6.1).
  • Auffallend viel Speichel, Zyanoseanfälle.

  • Magensonde lässt sich nur 10–12 cm vorschieben.

  • Bei 40 % zusätzliche Fehlbildungen.

  • Operation Ösophagusatresiefrühzeitig als „geplanter Notfall“.

  • Kinder bleiben auch postop. pulmonale Risikopat.

Anästhesie in der Gynäkologie

Patienten

Vorteilhaft: Einführung einer Prämedikationssprechstunde → zusätzliche Untersuchungen können ohne Zeitdruck erledigt werden; Konsilanforderungen an die Anästhesie hinsichtlich des op. Risikoprofils können eingehend besprochen werden. Beachtung schmerztherapeutischer und palliativmedizinischer Aspekte möglich.

Lagerung

  • Lagerungsschäden und Zahnschäden sind die häufigsten Gründe für eine Klage gegen Anästhesisten.

  • Lagerungsschäden sind in der Gynäkologie wegen des hohen Anteils laparoskopischer Lagerung:GynäkologieEingriffe in Steinschnitt- und Kopftieflage und Dunkelheit besonders häufig.

  • Für die Lagerung sind Anästhesist und Operateur gemeinsam verantwortlich. → Polsterung der Extremitäten, besonders in vulnerablen Bereichen wie Ellenbogen und Kniekehle. Bei besonders adipösen Pat. Lagerungsmaterial sowie Operationstisch anpassen! (Schwerlasttisch, breite Arm- und Beinhalterungen, breite Blutdruckmanschetten!).

Gynäkologische Eingriffe

In-vitro-Fertilisation
  • Cave: Ein eher kleiner Eingriff bei einer eher anspruchsvollen Pat.!

  • Narkoseverfahren: Meist Gynäkologische EingriffeMaskennarkose, Larynxmaske bei entsprechender Ind. oder längerer OP-Dauer.

  • In-vitro-FertilisationDa der Eingriff meist ambulant durchgeführt wird und mit Rücksicht auf die Oozytenqualität möglichst keine medikamentöse Prämedikation erfolgt, ist die erste Herausforderung an den Anästhesisten die geschickte Platzierung der i. v. Nadel.

  • Meist i. v. Anästhesie (Propofol, Rapifen oder Remifentanil), möglichst repetitive Gaben vermeiden wegen Kumulationsgefahr in der Oozyte mit möglicher Auswirkung auf deren Reifung.

Kürettage
  • Wochenabhängig in Masken- oder Intubationsnarkose durchführen, die Grenze zwischen beiden Verfahren ist die 12.–15. SSW.

  • Einfühlungsvermögen ist gefragt, da der Eingriff für die Pat. sehr belastend ist.

  • KürettageKürettagen bei unvollständiger Plazenta oder nach Totgeburt erfordern bei nicht Vorhandensein eines Periduralkatheters die ITN.

Fraktionierte Abrasio
  • Meist ambulant geplanter Eingriff, der in Masken- oder Larynxmaskennarkose durchgeführt wird. Häufig wird vor der Abrasio Abrasio, fraktioniertehysteroskopiert, dies kann den Eingriff wesentlich verlängern. Bei älteren Fraktionierte AbrasioFrauen besteht Perforationsgefahr, bei Perforation Laparoskopie in ITN.

  • Viele Pat. zur fraktionierten Abrasio sind alt und korpulent, sodass der an sich kleine operative Eingriff eigentlich in ITN erfolgen müsste. Hier auch immer an die Möglichkeit der Spinalanästhesie oder des Parazervikalblocks mit zusätzlicher Analgosedierung oder ausschließlicher Sedierung denken!

Abruptio
  • Für die Pat. und alle Beteiligten ein emotional belastender Eingriff.

  • Hier gilt wie bei der Kürettage: Ab der 12. bzw. 15. SSW statt Maskennarkose ITN wählen, falls zusätzlich Emesis besteht, eher auch in der Abruptiofrüheren Schwangerschaft intubieren.

  • Bei medizinisch indizierten Spätabbrüchen (jenseits 20. SSW) Periduralanästhesie vorziehen, da hier auch eine Erleichterung des Wehenschmerzes.

Afterloading
  • Zur Schonung von umliegendem gesundem Gewebe und zur Schonung des Personals wird im Nachladeverfahren (= Afterloading) eine radioaktive Quelle über einen Applikator möglichst tumornah in einer Körperöffnung Afterloadingplatziert, z. B. vaginal beim Zervixkarzinom.

  • Da der Eingriff eher kurz, ambulant und mehrfach durchgeführt wird, ist die Larynxmaskennarkose günstiger als die Spinalanästhesie.

    • !

      An die Möglichkeit einer Dauereinwilligung denken.

Laparoskopische Eingriffe
  • Immer ITN.

  • Auf korrekte Lagerung achten und diese intraop. überprüfen! Schulterstützen anbringen bei Kopftieflagerung, Magensonde platzieren vor Beginn des Eingriffs. Auf Laparoskopie:gynäkologischeLidschluss und korrekte Tubusfixierung achten. Bei lang dauernden Eingriffen und hohem Gasinsufflationsdruck die mögliche Entwicklung eines Hautemphysems kontrollieren!

  • Kein Lachgas verwenden, präemptiv an Antiemese denken (laparoskopische Eingriffe haben ein hohes PONV-Risiko!)

Mammachirurgie
  • Emotional belastende Eingriffe, gute psychologische Führung wichtig!

  • Bei relativ kurzen Eingriffen (Probenentnahme, Ablatio simplex) Narkose mit Larynxmaske (mit flexiblem Stiel) möglich.

  • MammachirurgieMammachirurgische Eingriffe sind mit hohem PONV-Risiko behaftet, d. h. intraop. antiemetisch behandeln, evtl. TIVA mit Propofol, Sufentanil oder Remifentanil erwägen.

Hysterektomien
  • Vaginal: Bei nicht all zu langer OP-Zeit ist der Eingriff auch in Spinalanästhesie durchführbar.

  • Abdominal: Eher nicht in Spinalanästhesie machbar, da der Operateur gute Sicht im kleinen Becken benötigt,Hysterektomie den Darm nach kranial abstopft, was die Spontanatmung erschwert.

  • Laparoskopisch assistierte vaginale Hysterektomie (LavH) oder total laparoskopische Hysterektomie (TLH). Hier nur Intubationsnarkose möglich.

Ausgedehnte gynäkologische Operationen
Explorativlaparotomie bei Ovarialkarzinom
  • Falls Radikal-OP möglich ist, volle Verkabelung notwendig, d. h. ausreichend großlumige i. v. Kanülen, arterielle Kanülierung und ZVK-Anlage.

  • Die größte Explorativlaparotomie:gynäkologischeGefahr ist der Volumenmangelschock (durch Aszites produzierenden Tumor), daher Bereitstellung einer ausreichenden Menge an EK sowie Frischplasmen notwendig!

  • Ein präop. angelegter thorakaler Periduralkatheter kann nach ausgeglichener Hypovolämie intraop. genutzt werden und ist segensreich für die postop. Schmerzther.

    • !

      Bei ausgeprägtem Aszites ist eine RSI (rapid sequence induction) notwendig.

Explorativlaparotomie bei Zervixkarzinom und Endometriumkarzinom
Vorgehen wie oben. Bei ausgedehnter Lymphonodektomie mit langer OP-Dauer und möglicher Auskühlung rechnen, gehäuft Lagerungskontrollen anstreben, vor allem bei laparoskopischem Vorgehen!
Urogynäkologische Eingriffe
Stellvertretend für diese Gruppe sei die Einlage eines TVT (tension free vaginal tape) erwähnt. Hierbei soll die Pat. kooperativ sein und nach Aufforderung husten können. Daher wird dieser Eingriff meist in Analgosedierung mit zusätzlicher Lokalanästhesie durch den Operateur TVT (tension free vaginal tape)durchgeführt.

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