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B978-3-437-23892-5.00002-6

10.1016/B978-3-437-23892-5.00002-6

978-3-437-23892-5

HandrückenpunktionHandrückenpunktion

[L157]

Fehler bei der Anlage einer Venenverweilkanüle:Fehler bei AnlageVenenverweilkanüle

[L157]

TIVA-Applikation

[L157]

Druckkurven in den einzelnen Gefäßabschnitten: PS = systolischer RR, PD = diastolischer RR, MAP, arterieller MitteldruckMAP = art. Mitteldruck

[L157]

Allen-Allen-TestTest

[L157]

Störungen der arteriellen Druckmessung Arterielle Druckmessung:Störungen

[L157]

Trilumen-ZVK (längs und quer)

[L157]

EKG-gesteuerte Platzierung eines Zentraler Venenkatheter FZVK u. Zentralvenöse ZugängeZVKZVK:EKG-gesteuerte Platzierung

[L157]

Periphere Punktionstechnik. Bevorzugt V. basilica (innen), medial

[L157]

Zentraler Zugang

[L157]

Gefäßstruktur im Ultraschall. Komprimierung der V. jugularis interna (VJI, dunkelblau) durch Druck der Nadelspitze; Pulsatiler Fluss der A. carotis interna (ACC, hellblau)

[L157]

Swan-Ganz-KatheterSwan-Ganz-Katheter, Wedge-KurveWedge-Kurve

[L157]

VenendruckkurveVenendruckkurve

[L157]

Schrittmacher

[L157]

Externer transthorakaler Notfallschrittmacher

[L157]

Einlegen einer Magensonde

[L157]

Verbesserte Jackson-Jackson-PositionPosition

[L157]

Esmarch-Esmarch-HandgriffHandgriff

[L157]

Korrekte Lage des Guedel-Guedel-TubusTubus

[L106]

Einlegen der Larynxmaske:EinlegenLarynxmaske

[L157]

Larynxmaske Supreme®

[L157]

Positionierung des LarynxtubusLarynxtubus:Positionierung

[L157]

Copa®

[L157]

Sicht bei der direkten Laryngoskopie

[L157]

McCoy-McCoy-LaryngoskopLaryngoskop

[L157]

Combitubus®

[L157]

Mallampati-Mallampati-KlassifikationKlassifikation (Sichtbarkeit des weichen Gaumens) in der Modifikation nach Samsoon und Young

[L157]

Klassifikation der direkten Laryngoskopie:nach Cormack und LehaneLaryngoskopie nach Cormack und Lehane

Grad I: Volle Sichtbarkeit des ganzen Kehlkopfeingangs

Grad II: Nur Aryregion sichtbar

Grad III: Nur Epiglottis sichtbar

Grad IV: Keine Strukturen des Kehlkopfs sichtbar (ab Grad III erschwerte ITN)

[L157]

Fiberoptische Intubation:fiberoptischeIntubation

[L157]

Fiberoptische Intubation:fiberoptischeIntubation (Fortsetzung)

[L157]

Algorithmus beim unerwartet schwierigen Luftweg

[M927, L157]

AnästhesieausweisAnästhesieausweis

[L157]

NarkosestadienNarkosestadien nach Guedel

[L157]

Anästhesiebeatmungsgerät, vereinfachter Gasfluss, z. B. Primus® der Firma DrägerDräger Primus®

[L157]

Druck- und Flowkurven in Abhängigkeit von der Zeit bei volumen- und druckkontrollierter Beatmung

[L157]

Druck-Volumen-Diagramm (schematische Darstellung)

[L157]

Lagerung rechter Arm

[L157]

Tubusmaße für Erwachsene

Tab. 2.12
Erwachsene ID (mm) Charrière AD (mm)
Frauen 7,0–8,0 30–34 Ca. 10,0–11,3
Männer 7,5–9,0 32–38 Ca. 10,7–12,7

Arbeitstechniken

Hermann Heinze

Evelyn Ocklitz

Reiner Schäfer

  • 2.1

    Katheter und Sonden Reiner Schäfer40

    • 2.1.1

      Venöse Zugänge40

    • 2.1.2

      Arterielle Kanülierung45

    • 2.1.3

      Intraossärer Zugang50

    • 2.1.4

      Zentralvenöse Zugänge und ZVD-Messung50

    • 2.1.5

      Pulmonaliskatheter (PK)60

    • 2.1.6

      Schrittmacher (temporär, perioperativ)62

    • 2.1.7

      Magensonde69

    • 2.1.8

      Blasenkatheter71

  • 2.2

    Supraglottische Atemwegshilfen Hermann Heinze und Evelyn Ocklitz73

    • 2.2.1

      Maske73

    • 2.2.2

      Larynxmaske (LMA)74

    • 2.2.3

      Larynxtubus (LT)76

    • 2.2.4

      Cuffed Oropharyngealtubus (COPA®)77

  • 2.3

    Intubation Evelyn Ocklitz78

    • 2.3.1

      Indikationen78

    • 2.3.2

      Sicht bei der direkten Laryngoskopie78

    • 2.3.3

      Materialien79

    • 2.3.4

      Ablauf der Intubation85

  • 2.4

    Allgemeinanästhesieverfahren Evelyn Ocklitz95

    • 2.4.1

      Inhalationsanästhesie95

    • 2.4.2

      Totale intravenöse Anästhesie (TIVA)95

    • 2.4.3

      Balancierte Anästhesie96

    • 2.4.4

      Stand-by96

  • 2.5

    Beatmung und Extubation Hermann Heinze und Evelyn Ocklitz99

    • 2.5.1

      Technische Grundlagen Hermann Heinze99

    • 2.5.2

      Beatmungsformen Hermann Heinze102

    • 2.5.3

      Gängige Beatmungsmuster Hermann Heinze104

    • 2.5.4

      Beatmungspraxis Hermann Heinze106

    • 2.5.5

      Weaning und Extubation Evelyn Ocklitz111

  • 2.6

    Lagerung Evelyn Ocklitz und Reiner Schäfer112

    • 2.6.1

      Komplikationen durch Lagerung Evelyn Ocklitz113

    • 2.6.2

      Lagerung des Anästhesisten Reiner Schäfer114

Katheter und Sonden

Reiner Schäfer

Arbeitssicherheit bei Punktionen

  • 1.

    Punktionen:ArbeitssicherheitPunktionen mit Stichinstrumenten durch die Haut unterliegen den „Technischen Regeln für Biologische Arbeitsstoffe – TRBA 250“ vom Stand 2012.

  • 2.

    Pro Jahr werden ca. 500.000 Nadelstichverletzungen registriert. Die Dunkelziffer ist sicherlich deutlich höher.

  • 3.

    Risiken: Infektion mit dem Hepatitis-B-Virus, dem Hepatitis-C-Virus oder HIV.

  • 4.

    Grundsätzlich sind sichere Instrumente bei allen Tätigkeiten einzusetzen, bei denen „Körperflüssigkeiten in infektionsrelevanter Menge übertragen werden können“. Explizit nennt die TRBA 250 in diesem Kontext Blutentnahmen und sonstige Punktionen.

  • 5.

    Die im Folgenden dargestellten Abläufe sind unter den geltenden Bestimmungen für Hygiene und Arbeitsschutz sowie entsprechend den Richtlinien der Fachgesellschaften durchzuführen. Aktualisierungen sowie Vorschriften innerhalb der Institutionen sind den öffentlichen Bekanntmachungen zu entnehmen.

  • 6.

    Grundlagen des sterilen Arbeitens – dies gilt insbes. für die Punktion nach Seldinger mit Einführungsdraht – sind:

    • Anwesenheit einer Hilfsperson.

    • Vorbereitung des benötigten Materials zum Anreichen.

    • Lagerung des Pat. oder der Extremität.

    • Unterlage zum Auffangen des Desinfektionsmittels.

    • Händedesinfektion.

    • Sterile Handschuhe, Mundschutz, Kopfschutz, steriler Kittel.

    • Mehrmalige Desinfektion des Hautareals mit Hautdesinfektionsmittel unter Berücksichtigung der Einwirkdauer.

    • Großflächige Abdeckung.

    • Sichere Fixierung des eingeführten Materials.

    • Steriler Verband der Einstichstelle.

Venöse Zugänge

Punktion mit Verweilkanülen (z. B. Braunüle®, Venflon®)
  • SondenKatheterArbeitstechnikenDer Venöse Zugängevenöse Punktion:VerweilkanülenZugang durch eine intravenös liegende Venenverweilkanüle bedeutet eine jederzeit verfügbare Verbindung zum Niederdruck-System des Kreislaufs. Er ermöglicht die schnelle und sichere Zufuhr von Medikamenten und Infusionslösungen. Er ist Voraussetzung für jede Form der Narkose (Ausnahme: Maskeneinleitung bei unkooperativen Kindern, hier wird der Zugang in Narkose gelegt).

  • Der Venenkathetervenöse Zugang muss Braunüle®für den Venflon®Anästhesisten einfach und schnell zugänglich sein, d. h. weit entfernt vom Operationsfeld (z. B. gegenüberliegender Arm, Fuß in der Neurochirurgie oder HNO). Gegebenenfalls muss eine Verlängerung eingebaut werden.

  • Die sichere Lage und Funktion insbes. bei nicht selbst gelegten Zugängen muss vor Gabe von Medikamenten geprüft werden (z. B. durch problemloses Einlaufen einer Infusionslösung oder durch einen Bolus NaCl 0,9 %). Die Punktion ist primär dort durchzuführen, wo sie am sichersten ist (Handrücken, Unterarm). Die Punktion im Gelenkbereich ist wegen Fehlpunktion, Dislokation und erheblichen Schäden durch ein Paravasat zu vermeiden.

  • Der Eintritt von Luftblasen in das Gefäßsystem durch das Einlaufen einer Infusion oder durch Einspritzen von Medikamenten sollte absolut vermieden werden. 30 % der Bevölkerung haben ein nicht diagnostiziertes offenes Foramen ovale, sodass mit einer gekreuzten Embolie in die arterielle Strombahn zu rechnen ist.

Bei häufigen Punktionen mit distalen Venen beginnen, um kaliberstärkere Venen zu schonen. Sinnvolle Reihenfolge: Handrücken, Unterarm.

Durchmesser und Durchflussraten von Verweilkanülen:Durchmesser/DurchflussratenVerweilkanülen

Tab. 2.1
Gauge22 G20 G18 G17 G16 G14 G
Farbeblaurosagrünweißgraubraun
Außendurchmesser (mm)0,81,01,21,41,72,0
Innendurchmesser (mm)0,60,81,01,21,41,7
Durchfluss (ml/Min.)
Wässrige Infusion315480125180270
Blut18314576118172
Material
2–3 Braunülen verschiedener Größe (Standard beim Erw. für wässrige Infusionen: 17 G/weiß oder 18 G/grün), Pflasterverband, u. U. Lokalanästhetikum (z. B. Lidocain 1 %, Mepivacain 1 %) mit 25-G-Kanüle und 2-ml-Spritze, bei gleichzeitiger Blutabnahme 20-ml-Spritze und Blutröhrchen, Infusion mit System und 3-Wege-Hahn.

KathetergrößenKathetergrößen

Tab. 2.2
French (F) = Charrière (Char) = ½ mm
Einführbestecke (Schleuse)Magensonden
F/Char3456788,59101214161820
mm11,331,6722,332,52,672,843,3344,675,3366,67
Durchführung
  • Punktionsstelle desinfizieren, ggf. Haare entfernen (Abb. 2.1).

  • Bei Bedarf Lokalanästhesie durch Hautquaddel mit Lidocain 1 % (z. B. Xylocain®) oder Mepivacain 1 % (z. B. Scandicain®).

  • Stauung am Oberarm mit Blutdruckmanschette oder Stauschlauch.

  • Punktionsrichtung: Hautdurchtrittsstelle liegt 1 cm distal der Vene, möglichst in einer Y-Vereinigung; Haut fixieren.

  • Nach raschem Durchstechen der Haut die Nadel evtl. etwas zurückziehen und subkutan in die Vene vorschieben, bis Blut am transparenten Kanülenansatz erscheint.

  • Die Kanüle 5 mm in die Vene vorschieben, Verweilkanüle festhalten und Metallkanüle zurückziehen.

  • Verweilkanüle langsam bis zum Ansatz in der Vene vorschieben.

  • Sichere Lage der Venenverweilkanüle überprüfen und fixieren (Abb. 2.2)!

TIVA-Applikation durch peripheren Venenzugang
Besonderheiten bei Anschluss TIVA-Applikation:peripherer Venenzugangvon motorgetriebenen Pumpen an einen peripheren venösen Zugang:
Bei der totalen intravenösen Anästhesie (Abb. 2.3) werden bis zu drei Perfusoren an einen peripheren Venenzugang in Betrieb genommen. Die Flüssigkeit im Infusionssystem hat drei Alternativen, dem durch die Geräte aufgebauten Druck zu entweichen: 1. Sie fließt entsprechend dem niedrigsten Druckgefälle problemlos in die Vene ein, dies sollte das Ziel sein. 2. Der Abfluss in die Vene ist beeinträchtigt (Venendurchmesser gering, Blutdruckmanschette am Oberarm etc.). Die Flüssigkeit wird in dem Infusionssystem nach hinten gedrückt mit der Folge, dass die Narkosemedikamente nicht zum Wirkort gelangen. Wird ein Ventil distal der 3-Wege-Hähne mit dem Ziel eingebaut, den Rückfluss zu vermeiden, so wird der gesamte Druck auf die Vene weitergeleitet. 3. Durch den Druck besteht die Gefahr der Ruptur der Venenwand oder ein Austritt von Flüssigkeit an der Stelle, an der die Venenverweilkanüle die Venenwand perforiert hat. Die Folge ist ein Paravasat.

  • Keine i. v. Injektion ohne problemloses Einlaufen einer Infusion oder Injektion eines Bolus NaCl 0,9 % (Merkmale Paravasat: Schwellung, Schmerz, Widerstand).

  • Die Punktionsstelle sollte zwischen den beiden benachbarten Gelenken sicher und sichtbar gelagert sein.

  • Keine Punktion in einen Shunt-Arm.

  • Bei Pat. mit Niereninsuff. die Unterarmvenen wegen späterer Shunt-Anlage meiden (Punktion nur auf dem Handrücken).

  • Ein Zugang in der V. jugularis externa wird häufig als „zentraler Zugang“ verkannt und hyperosmolare Lösungen oder K+-Lösung substituiert, die bei einem Paravasat zu Nekrosen führen.

Komplikationen
  • Versehentliche art. Punktion: Erkennbar am pulsartigen Ausströmen des Blutes, schmerzhaft. Bei Unsicherheit BGA.

  • Versehentliche intraart. Injektion 2.1.2.

  • Vene „platzt“: Evtl. Vene zu steil punktiert und Hinterwand durchstochen oder „bindegewebsschwache“ Gefäße (z. B. bei Glukokortikoidther.) → Hämatom; Hilfe: Sofort nach Punktion Stauschlauch lösen und Kompression.

  • Schmerzhafte Punktion: Hautpunktion zu flach oder zu langsam, keine Lokalanästhesie.

  • Paravasat: Verweilkanüle entfernen! Arm hochlagern und ruhig stellen, ParavasatAlkoholumschläge, lokal oder systemisch Antiphlogistika. Evtl. Low-dose-Heparin.

  • Thrombophlebitis:

    • Klinik: Schwellung, Rötung, Schmerz.

    • Ther.: Arm hochlagern und ruhig stellen, Alkoholumschläge, lokal oder systemisch Antiphlogistika. Evtl. Low-dose-Heparin.

  • Kunststoffkanüle Thrombophlebitislässt sich nicht vorschieben, obwohl sie im Lumen liegt: Evtl. störende Venenklappen. Mit einem Bolus NaCl 0,9 % durchspülen und gleichzeitig vorschieben.

Arterielle Kanülierung

IndikationenBGA, intraart. Druckmessung, AV-Hämofiltration.
Kontraindikationen
  • Relativ: Erhöhte Blutungsneigung.

  • Absolut: Entzündung oder Tumor im Punktionsbereich, Ischämie des nachgeschalteten Abstrombereichs, z. B. pAVK, pos. Allen-Test.

Durchführung
  • Punktionsstellen: Bevorzugt A. radialis der nicht führenden Hand oder A. femoralis. Reserve sind A. dorsalis pedis, A. brachialis und A. temporalis superficialis (Abb. 2.4).

  • Material: Druckspülsystem mit 500 ml E'lytlösung, Druckaufnehmer und -modul mit Halterung, starre Zuleitung mit 3-Wege-Hahn. Lokalanästhetika (Lidocain 1 % oder Mepivacain 1 %), Spritze, feine Kanüle, NaCl 0,9 %, sterile Kompresse und Handschuhe, Desinfektionsmittel, Lochtuch, steriles Arbeitsfeld, Hilfsperson.

  • Techniken:

    • Einmalige Punktion zur diagn. Blutgasanalyse (BGA).

    • BlutgasanalyseKanülieren mit Verweilkanüle durch direkte BGAPunktion.

    • Einführen eines Katheters durch Seldinger-Technik.

Punktion der A. radialis

Bei Pat. mit Shunt-Anlage am Punktionsarm oder bei drohender Dialysepflichtigkeit Punktion der A. radialis vermeiden.

Direkte Punktion mit Verweilkanüle (Abb. 2.4)
  • Pat. bei Bewusstsein mit klaren und einfachen Hinweisen über die geplanten Maßnahmen informieren.

  • Punktion:A. radialisKollateralkreislauf überprüfen (Abb. 2.6).

  • Lagerung und Fixierung der Hand entsprechend der optimalen Ausrichtung für den Pat. (Rechts- oder Linkshänder). Dazu Arterie auf einer Unterlage (unter dem Handgelenk) leicht durch Unterpolsterung und Fixierung strecken, aber nicht überstrecken.

  • Desinfektion der Punktionsstelle und steriles Abdecken, Lokalanästhesie.

  • Verlauf der A. radialis unterhalb des Ligamentum carpale mit den drei mittleren Fingern der nicht führenden Hand palpieren, Punktion der A. radialis im Winkel von 30–45° zur Arterie. Nadel nach Eintritt von Blut 4 mm in das Gefäßlumen vorschieben und Verweilkanüle platzieren. Sichere Fixierung des Katheters und Konnektion des Messsystems.

Punktion mit Seldinger-Technik
  • Punktion der A. Seldinger-Technikradialis im Winkel von 30–45° zur Arterie; Kanüle so im Gefäßlumen platzieren, ggf. etwas rotieren, dass Blut pulsförmig ausströmt. Draht mit weicher Spitze und ohne wesentlichen Widerstand in das Gefäßlumen einführen. Nadel über den Draht entfernen und die Verweilkanüle überfädeln. Hierbei beachten, dass der Draht 1–2 cm aus der Verweilkanüle herausragt, um ein akzidentelles Verschwinden des Drahts im Gefäßlumen zu vermeiden. Vorschieben nur unter geringem Widerstand.

  • Nach Entfernung des Seldinger-Drahts Drucksystem ohne Luftblasen anschließen, Druckaufnehmer am Handgelenk platzieren und gegen den Atmosphärendruck abgleichen. Steriler Verband der Punktionsstelle und sichere Fixierung der Kanüle mit Pflaster.

Direkte Punktion der A. radialis

[L157]

Tests der arteriellen Durchblutung
Funktion des Kollateralkreislaufs der Hand (Arcus palmaris, fehlt bei 5 %).
  • Allen-Test: Blutleere durch Kompression von A. radialis und A. ulnaris, Hochheben der Hand, aktiven Faustschluss oder passive Kompression herbeiführen; 3–10 Sek. nach Dekompression der A. radialis oder ulnaris wird die Hand wieder rosig (Durchblutung) → Allen-Test ist neg.; Prüfung für beide Arterien.

  • Test mit Pulsoxymeter:Test ist Allen-Testi. d. R. einfacher durchzuführen und erlaubt die Einschätzung der Kollateraldurchblutung auch in Narkose. Der Test ist auch am Kollateralsystem des Fußes durchführbar.

    • Durchführung: Sensor am Zeigefinger platzieren und die Darstellung der fotoplethysmografischen Kurve am Display des Monitors aktivieren. Nach Kompression der A. radialis bleibt das Signal erhalten. Hierbei eine gewisse Zeit abwarten, da bei Änderungen der Signalqualität das Pulsoxymeter nicht sofort die Signale darstellt. Bei gleichzeitiger Kompression der A. ulnaris verschwindet das Signal.

    • Bewertung: Fehlt der Kollateralkreislauf, ist keine fotoplethysmografische Kurve zu erkennen, während bei Gefäßspasmen, pAVK oder Zentralisation das pulsförmige EKG-synchrone Signal bei der höchsten Verstärkungsstufe des Pulsoxymeters noch zu verifizieren ist.

Punktion der A. femoralis (Seldinger-Technik)
  • Überprüfung der Seldinger-TechnikDurchblutung, Kontrolle der Gerinnung und Inspektion der Punktionsstelle (Ausschluss einer Pilzinfektion).

  • Desinfektion, steriles Lochtuch, steriles Arbeitsfeld und Materialvorbereitung, lokale Betäubung der Punktionsstelle.

  • Palpation der A. femoralis unterhalb des Leistenbands (Merke: IVAN – Innen – Vene – Arterie – Nerv) und Punktion zwischen II. und III. Punktion:A. femoralisFinger; pulsförmiges Ausströmen des Blutes im Herzrhythmus zeigt die korrekte Lage der Nadel im Gefäßlumen. Vorsichtiges Einführen des weichen Endes des Seldinger-Drahts (bei Widerstand erleichtert leichtes Drehen von Draht oder Nadel die Platzierung; Gefahren: Perforation, Abriss von atherosklerotischen Plaques mit nachfolgender Embolie oder Fehllage), Platzierung des Katheters über den Seldinger-Draht im Gefäßlumen. Sichere Fixierung durch Naht und sichere Konnektion des Messsystems.

  • Widerstand ist ein Warnzeichen.

  • Gefahr des retroperitonealen Hämatoms bei Punktion oberhalb des Leistenbands.

Messfehlermöglichkeiten, Vermeidung von Fehlern

  • Messortabhängige systolische und diastolische Blutdruckwerte (Abb. 2.7).

  • Nullpunkt auf Herzhöhe abgleichen.

  • Zuleitung zum Druckaufnehmer max. 1 m lang (Schleuderzacke) und hartes Material (Dämpfung) verwenden.

  • Vermeidung von Luftblasen (Embolie, Kurvendämpfung).

  • Gefäßspasmen/Stenosen prox. des Messorts verschlechtern die Druckwertaufnahme.

  • Nullpunktverschiebung (baseline shift, z. B. bei Hochfrequenzkoagulation).

Komplikationen
  • Ischämie des nachgeschalteten Versorgungsbereichs (Finger, Hand, Arm, Zehen, Fuß, Bein).

  • Blutung nach Fehlpunktion, Perforation oder Diskonnektion.

  • Hämatom, v. a. bei nicht ausreichender Kompression.

  • Thrombose, Infektion. Vorbeugung: Verweildauer max. 10 d unter täglicher Kontrolle der lokalen und systemischen Infektionsparameter.

  • Embolie durch atherosklerotische Plaques, Luftblasen, Kathetermaterial.

  • Sensibilitätsstörungen bis 3 Mon., reversibel.

  • Intraart. Injektion v. a. A. radialis und A. brachialis.

  • Arteriovenöser Shunt.

Maßnahmen zur Vermeidung von Komplikationen

  • Vor der Punktion: Anamnese (Durchblutungs- und Gerinnungsstörungen), Inspektion der Punktionsstelle, rote 3-Wege-Hähne und rot markierte Druckschläuche. Jede Injektionsmöglichkeit ist mit einem roten Aufkleber „Arterie“ zu kennzeichnen, Pulsoxymeter als Kontrolle im Versorgungsbereich der Arterie.

  • Nach der Punktion: Zeichen für mangelnde Durchblutung, Inspektion (blass, weiß), kein Puls tastbar, im Pulsoxymeter kein Signal aufnehmbar.

Maßnahmen bei Fehlpunktion und nach Entfernen des Katheters
Ausreichende Kompression der Punktionsstelle mit Arterienpunktion:Fehlpunktionvier Fingern bei erhaltener Zirkulation des Blutes (A. radialis mind. 3 Min., A. femoralis mind. 10 Min.), Druckverband (kein zirkuläres Pflaster), Kontrolle in regelmäßigen Zeitabständen auf Blutung, Hämatom und Ischämie des Versorgungsbereichs.

Versehentliche intraarterielle Injektion

  • Klinik: Brennender Schmerz an der Einstichstelle bzw. distal, gelegentlich erst Injektion, intraarterielleverzögert, blasse, teilweise fleckige Haut, an den Akren zyanotisch; Nekrosen möglich, peripherer Puls nicht mehr tastbar.

  • Therapie:

    • Kanüle liegen lassen!

    • Nachspülen mit 20 ml NaCl 0,9 %, danach 10 ml Lidocain 1 % langsam intraart.

    • Methylprednisolon 50 mg intraart. (z. B. Urbason®) oder Dexamethason 200 mg (z. B. Fortecortin®) + Lidocain 100 mg (z. B. Xylocain®) auf 50 ml NaCl 0,9 %, 10 ml/h intraart. über Perfusor.

    • Je nach Schweregrad evtl. Versuch mit Urokinase oder Streptokinase, um frische Thromben zu lösen.

    • Bei Ischämien und starken Schmerzzuständen Plexusblockade (Sympathikusblockade und Analgesie 3.6).

    • Systemische Antikoagulation mit Heparin 5.000 IE i. v., 20.000 IE/d möglichst über Perfusor.

    • In Einzelfällen OP notwendig (Thrombektomie, Faszienspaltung).

  • Prophylaxe: Möglichst keine periphervenösen Zugänge in der Ellenbeuge, sorgfältige Palpation der Vene, an jeden i. v. Zugang eine Infusion anlegen, in Zweifelsfällen BGA (Cave: Bei stark erniedrigtem RR nicht immer pulsierender Rückfluss), art. Kanüle deutlich kennzeichnen (roter Aufkleber: Arterie).

Intraossärer Zugang

Indikationen
  • Notfallsituationen, in denen rasch kein i. v.-Zugang gefunden werden kann (Schock, Kälte, Reanimation).

  • Elektive Situationen bei Pat. mit schwierigen Venenverhältnissen, bei denen eine ZVK-Anlage inadäquat bzw. mit hohen Risiken behaftet wäre.

Material u. Durchführung: Verschiedene Anbieter auf dem Markt, größte Verbreitung
  • EZ-IO: Drei Größen, Batteriegetriebene „Bohrmaschine“.

  • BIG: Zwei Größen mit einstellbarer Eindringtiefe (Federmechanismus).

  • Manuelles System nach COOK.

  • Vorgehensweise sollte vor Anwendung unbedingt mehrmals geübt werden! (entspr. Kurse der verkaufenden Firmen).

Punktionsorte
  • Prox. Tibia medial.

  • Dist Tibia über Malleolus.

  • Prox. Femur Vorderseite.

Komplikationen
Akutprobleme:
  • Fehlpunktion

  • Nadelbruch

Spätprobleme: Infektion.

Zentralvenöse Zugänge und ZVD-Messung

Der zentralvenöse Zugang ist eine jederzeit ZVD:Messungverfügbare Verbindung zum Niederdrucksystem des Kreislaufs. Durch Druckgradienten zwischen Kreislauf und Umgebung besteht die Gefahr der Blutung oder der Luftembolie.
Zentrale Venenkatheter sind für mehr als 90 % aller durch Gefäßzugänge verursachten Infektionen verantwortlich → Steriles Arbeiten (Abb. 2.8).
Vermeiden von Problemen
  • Gute Venenfüllung ermöglicht eine bessere anatomische Orientierung, eine einfachere Punktion des Gefäßes und verhindert den Eintritt von Luft in das System. Bei peripheren Venen wird eine gute Füllung durch Stauung der Extremität erreicht, thoraxnahe Venen füllen sich durch Trendelenburg-Lagerung (Neigung des Oberkörpers/Tischs bis Kopf ca. 30° tief).

  • Punktion möglichst ganz unter Ultraschallkontrolle oder zumindest nach vorheriger Darstellung der Sonoanatomie: Beachtung der Lage und Größe der Zielvene und umgebender Strukturen (z. B. Arterien, Nervengeflechte, Pleura, Mediastinum, Trachea). Bei Blutungen und Verletzungen evtl. sofortige intensive Intervention (z. B. bei Pneumothorax, Perikardtamponade).

  • Bei der Entscheidung zur Anlage eines zentralvenösen Zugangs ist zu berücksichtigen, welche Anforderungen auch im weiteren Behandlungsverlauf bestehen:Katheter mit einem oder mehreren Lumina (ZVD-Messung, Katecholamine, parenterale Ernährung), evtl. in Kombination mit einer Schleuse (Pulmonaliskatheter, Volumenther.).

  • Bei Anlage von ZVK und Schleuse im gleichen Gefäß sollten auf jeden Fall beide Seldinger-Drähte nacheinander platziert werden. Eine Punktion bei bereits eingeführtem oder liegendem Katheter ist wegen der Gefahr der Abscherung durch den scharfen Kanülenschliff kontraindiziert.

Indikationen
  • Venöser Zugang, wenn peripher nicht möglich (z. B. Schock, Polytrauma).

  • Zufuhr venenunverträglicher Substanzen in Abhängigkeit von Konzentration und Osmolarität (z. B. Zytostatika, manche Antibiotika).

  • Kontinuierliche Applikation von hochwirksamen Medikamenten (Katecholamine, Sedativa, Analgetika).

  • Messung des ZVD.

  • Einführung diagn. und ther. Katheter über eine Schleuse (Pulmonaliskatheter, passagere Schrittmacher, venöse Subtraktionsangiografie).

  • Zufuhr großer Volumenmengen (z. B. bei rupturiertem BAA) nur über F5- oder F8-Schleuse.

  • Größere operative Eingriffe, z. B. an Herz und Thorax.

  • Eingriffe in sitzender Position (um bei einer Luftembolie die Möglichkeit zur Luftabsaugung zu haben).

Spezielle Indikationen
  • Postop. Intensivther.: Katecholamine, parenterale Ernährung, Transfusionen, ggf. regelmäßige Blutentnahmen.

  • Nierenersatzverfahren über Shaldon-Katheter.

  • Schrittmacher (F5-Schleuse).

  • Hämodynamisches Monitoring (Pulmonaliskatheter 4.4.3, ZVD-Messung 4.4.1).

Indikationseinschränkungen
  • Fehlende Einwilligung des Pat. Ausnahme: Dringliche Ind. bei nicht ansprechbarem Pat.

  • Entzündungen und Tumoren im Punktionsbereich.

  • Anatomische Veränderungen an Lunge, Thorax und Mediastinalorganen.

  • Stenose der A. carotis auf der kontralateralen Seite.

  • Erhöhte Blutungsneigung (Gerinnungskontrolle), KI für Punktion der V. subclavia.

  • Z. n. Punktion der kontralateralen Seite ohne Rö-Kontrolle.

  • Pneumothorax der kontralateralen Seite.

Komplikationen
  • Sofort: Art. Punktion (Hämatom, Ischämie), Pneumothorax, Perikarderguss, Hämatom, Embolie (Luft, Kathetermaterial), Herzrhythmusstörungen.

  • Spät: Art. Punktion (arteriovenöse Fistel, Pseudoaneurysma), Pneumothorax (bis mehrere Tage), Perikarderguss, Hydro- und Hämatothorax, Nervenläsionen (Sensibilitätsstörungen, bis zu 3 Mon. reversibel, Horner-Sy. bei Irritierung des Ganglion stellatum), Thrombose, Infektion.

  • Platzierung: Fehllagen, Herzrhythmusstörungen, Perforation.

Spezielle Komplikationen
  • Ellenbeuge: Art. Fehlpunktion (A. brachialis), Nervenläsion (N. medianus).

  • V. femoralis: Art. Fehlpunktion (A. femoralis), retroperitoneales Hämatom, Nervenläsion (N. femoralis).

  • V. jug. interna: Art. Fehlpunktion (A. carotis, A. vertebralis), arteriovenöse Fistel, Pneumothorax, Nervenläsion (Plexus brachialis), Horner-Sy.

  • V. anonyma, V. subclavia: Art. Fehlpunktion (Hämatothorax, Hämatomediastinum, arteriovenöse Fistel), Pneumothorax, Serothorax (bei linksseitiger Punktion mit Verletzung des Ductus thoracicus), Trachealläsion (Tubuscuff).

Komplikationen zentralvenöser Zugänge

Tab. 2.3
Maßnahme Lokal Zeitfaktor
Früh (Sek. bis Min.) → Spät (Min. bis Tage) → Verlauf (Wo.)
Punktion Gefäße Hämatom, Ischämie, Blutung Hämatothorax, Hämatomediastinum Arteriovenöse Fistel, Pseudoaneurysma
Begleitstrukturen Pneumothorax, Perforation von Ösophagus, Trachea, Ductus thoracicus, Tubuscuff Hautemphysem, Perikarderguss, Serothorax Mediastinitis
Nervenläsion: Ganglion stellatum, N. vagus, N. recurrens, Plexus brachialis, N. femoralis, N. phrenicus, N. medianus, N. radialis
Implantation (Schleuse, Draht, Katheter) Embolie von Luft, Material, Thrombus; Herzrhythmusstörungen, Blutung Endokarditis, Myokardperforation
Maßnahmen bei Komplikationen
  • Art. Blutung: Entfernung der Punktionsnadel und sorgfältige Kompression bei Erhalt der Perfusion. Verlaufskontrolle und Dokumentation. Cave: Bei A. subclavia keine Kompression möglich!

  • Nervenläsion: Bei Verletzung in Narkose oder bei großzügiger Lokalanästhesie nicht erkennbar. Sichere Zeichen sind sofortige starke Schmerzen bei Eindringen der Nadel in den Nerv, fortgeleitet im Nervenverlauf, Zuckung der zugehörigen Muskelgruppe → Nadel entfernen, Funktionskontrolle, entspannte Lagerung, frühzeitiges Hinzuziehen eines Neurologen und Chirurgen, Dokumentation.

  • Horner-Syndrom: Nach Injektion von Lokalanästhetikum Abklingen der Wirkung abwarten, bei Irritation des Ganglion stellatum den Katheter entfernen.

  • Pneumo-,Horner-Syndrom, nach Punktion Hämato-, Serothorax: Nach Ausmaß und Bedingungen (Beatmung) sofortige Entlastung durch Pleuradrainage (7.3.2) notwendig. Diagn.: Auskultation und Perkussion, Beatmungsdruck, Rö-Kontrolle, Dokumentation. Cave: Pneumothorax häufig erst Stunden später, d. h. nicht im ersten Rö-Bild kurz nach Punktion erkennbar → Visite und Auskultation nach 4 h!

  • Perikarderguss: Schnelle Entlastung durch den Chirurgen. Diagn.: Stauung der Halsvenen, Tachykardie, RR ↓, Schock.

  • Hämatom: Verlaufskontrolle, Dokumentation, evtl. chirurgische Ausräumung.

  • Ischämie: Ursache (Hämatom) sofort beseitigen, sofortiges Hinzuziehen eines Chirurgen, Dokumentation, Erhöhung des Perfusionsdrucks.

  • Embolie:

    • Luft → über den liegenden Katheter mit einer großvolumigen Spritze absaugen.

    • Kathetermaterial → chirurgische Intervention.

  • Arteriovenöse Fistel mit Shunt: Oft hämodynamisch wirksam, Minderperfusion des zugehörigen Abstromgebiets, chirurgische Sanierung notwendig.

Durchführung
Material
  • Polyurethan: Einlumige oder mehrlumige Katheter (Liegedauer nach Zentralvenöse Zugänge:DurchführungInfektionslage), Schleuse (wegen Infektionsgefahr Liegedauer < 5 d).

  • Silikon:

    • Zentraler Zugang: Ein- oder zweilumige Katheter.

    • Subkutan getunnelte Katheter: Hickman-, Broviac-Katheter.

    • Subkutaner Port: Subkutanes Reservoir zur Injektion (lange Liegedauer z. B. für Chemother.).

    • Vorteile: Weiches gewebefreundliches Material mit geringer Gefahr der Gefäßperforation bei der Platzierung, Anwendung zur Langzeitther. bei Frühgeborenen und Kindern, Liegedauer bis 40 d möglich.

    • Nachteile: Platzierung oft schwierig, bei kleinem Lumen Gefahr der Katheterruptur durch hohen Perfusionsdruck (Perfusor), keine ZVD-Messung, Blutaspiration schwierig.

Basistechniken
  • Katheter durch Kanüle (Cavafix®): Anwendung im Notfall oder bei peripher-zentralen Cavafix®Zugängen (V. basilica).

  • Katheter über Führungsdraht (Seldinger-Technik 2.1.3): Mehrlumige Katheter, Schleuse zur Platzierung diagnostischer und ther. Katheter.

  • Sonografisch gesteuerte Punktion: Leichte und einfach unter sterilen Bedingungen zu handhabende Sonografiegeräte ermöglichen eine sichere Identifizierung der Gefäße und Kontrolle über die intravasale Lage der Kanüle und des Katheters. Anwendung bei unübersichtlicher Anatomie (Adipositas, Struma), hohem Risiko (Lungenemphysem) und bei Kindern → sichere Punktion bei routinierter Anwendung.

  • Punktion, zentrale:sonografisch gesteuerteEKG-gesteuerte Platzierung: Der flüssigkeitsgefüllte Katheter (oder der zurückgezogene Führungsdraht) wird als Elektrode zur intravasalen bzw. intrakardialen Ableitung des EKGs verwendet. Während des Übergangs von der V. cava superior in den rechten Vorhof verändert sich die P-Welle signifikant (Überhöhung).

Lagekontrolle und Fehllagen
Ist die intravasale Lage durch Blutaspiration aus allen Lumina des Katheters gesichert, kann auf eine Rö-Kontrolle zur Frage der Katheterlage verzichtet werden (bei Anlage vor OP in Narkose), jedoch nicht bei anderen Fragestellungen (z. B. Pneumothorax).
  • Rö-Kontrolle: Zentralvenöse Zugänge:Lagekontrolle

    • Ausschluss punktionsbedingter KO (Hämatom, Pneumothorax). Bei Unsicherheit ist eine Kontrolle nach 4 h im Intervall zu empfehlen.

    • Verlauf und Position der Katheterspitze: Die Katheterspitze sollte auf der Thorax-Übersicht nicht mehr als 3 cm unterhalb des Unterrands des Sternoklavikulargelenks in Projektion auf die V. cava sup. lokalisiert sein.

  • !

    Fehllagen können bei Rö-Kontrollen in nur einer Projektionsebene lediglich durch Abfluss von KM in das Herz sicher ausgeschlossen werden.

  • EKG-Lagekontrolle: Durch kontinuierliche EKG-Ableitung an der Katheterspitze (Abb. 2.9) und Überprüfung der intravasalen Lage durch Blutaspiration. Hierbei werden verschiedene technische Varianten zur einfachen Handhabung angeboten. Voraussetzungen sind Sinusrhythmus und ein zur intrakardialen Ableitung zugelassenes EKG-Gerät.

  • Zum Ausschluss einer versehentlichen art. Punktion Druckaufnehmer anschließen oder BGA; ggf. parallele Abnahme aus der Arterie: Sättigung im zentralvenösen Blut (SvO2) → n = 70–85 %; im arteriellen Blut (SaO2) → n = 90–97 %.

  • Ständige Überwachung der lokalen und systemischen Entzündungszeichen und regelmäßige Lagekontrolle während der Verweildauer.

ZVD-Messung

  • Voraussetzung: ZVD Zentraler Venendruck“\t“Siehe ZVDnur in flacher Rückenlage des Pat. und bei korrekter zentraler Lage des Katheters messbar → Rö-Bild prüfen (richtige Lage: Katheterspitze 3 cm unter Sternoklavikulargelenk).

  • Durchführung: Messvorrichtung ausrichten (z. B. mit Thoraxlineal). Rechter Vorhof = 0 cm, entspricht ⅔ des Abstands von Wirbelsäule zu Sternum beim liegenden Pat. Manometer wird mit Infusionslösung (NaCl 0,9 %) gefüllt (1), dann 3-Wege-Hahn zum Pat. öffnen: Messung des (atemabhängigen) Venendrucks in cmH2O (2).

  • Normwert: Ca. 2–12 cmH2O ≅ 1–9 mmHg (1 cmH2O = 0,74 mmHg). ZVD wird von Blutvolumen, Gefäßtonus und Funktion des rechten Herzens beeinflusst. Ursachen für ZVD-Veränderungen entsprechen den Veränderungen des rechten Vorhofdrucks.

Tipp

Messpunkt obere Axillarfalte.

Punktion thoraxnaher Venen
  • Allgemeine Vorbereitungen: Rö-Thorax, Gerinnung, Zentralvenöse Zugänge:thoraxnahe VenenE'lyte, Anamnese (Durchblutungsstörungen, Herzrhythmusstörungen, Medikamente), Inspektion (Entzündung, Veränderungen), Auskultation (Lunge, Arterie), Aufklärung und Einwilligung des Pat.

  • Monitoring: Visuelle und akustische EKG-Überwachung, Blutdruckmessung, venöser Zugang, Notfallmedikamente.

  • Lagerung: Trendelenburg-Lagerung, evtl. Rasur der Punktionsstelle und Drehen von Kopf oder Extremität entsprechend der Wahl des Zugangs.

    • Bei Punktion am Hals, Kopf in Neutralstellung, da sich bei Drehung des Kopfs die V. jugularis int. über die A. carotis schieben kann. Damit der Kopf nicht überstreckt wird, empfiehlt sich eine leichte Unterlage (gerader Verlauf des medialen Anteils des M. sternocleidomastoideus).

    • Bei Punktion der V. subclavia wird beim Vorschieben des Katheters der Kopf auf die ipsilaterale Seite gedreht und am Arm durch eine Hilfsperson leicht gezogen (verhindert Fehlposition).

  • Arbeitsfeld: Vorbereitung eines sterilen Arbeitsplatzes, mehrmalige Wischdesinfektion der Haut, steriles Abdecken.

  • Ultraschallgerät mit Schallkopf (steril umhüllt); Linearscanner: Erw. 30–40 mm, Pädiatrie 25 mm; 6–13 MHz. Schallkopf ca. 2–3 cm proximal, 90°-Winkel zur Punktionsrichtung.

Durchführung
  • Bei ansprechbarem Pat. Mitteilung aller manuellen Maßnahmen, großzügige Lokalanästhesie (Lidocain 1 %, Meaverin 1 %) mit dünner Nadel, ggf. Probepunktion des Gefäßes.

  • Anatomische Orientierung (z. B. Kinnspitze, Kieferwinkel, Jugulum, Krikoid, M. sternocleidomastoideus) und Palpation der benachbarten Arterie, evtl. Vorpunktion mit einer mit NaCl 0,9 % gefüllten Spritze mit kleiner Kanüle.

  • Ultraschall: Darstellung der Vene und begleitender Strukturen. US-Doppler: Vene blau, Arterie rot; Druck mit Finger: Vene kollabiert; Nadel + Spitze identifizieren.

  • Seldinger-Technik:

    • Punktion mit Systemnadel und gefüllter Spritze.

    • Nach müheloser Aspiration des venösen Blutes Diskonnektion der Spritze, Lufteintritt vermeiden, Einführen des Seldinger-Drahts mit gebogenem weichem Ende, bei Widerstand (Warnzeichen) leichtes Drehen des Drahts und vorsichtiges Vorschieben; dabei Perforation und Herzrhythmusstörungen vermeiden.

    • Nach sicherer Seldinger-Technikintravasaler Lage des Drahts wird die Nadel entfernt, die Haut bougiert und über den Draht der vorbereitete Katheter/Schleuse eingeführt. Bei der Schleuse ist der Dilatator bereits integriert und wird gemeinsam mit der Schleuse vorgeschoben (Gefahr von Diskonnektion und Blutung, Perforation besonders bei linker V. jugularis interna möglich). Entfernung des Drahts und Konnektion mit dem Applikationssystem. Sichere Fixierung mit Pflasterzügel oder Naht.

Punktionsorte
  • Peripher: V. basilica und V. cephalica Zugänge der Wahl bei OP im Kopf-Hals-Bereich, komplikationsarm, häufig Fehllagen, Platzierung mit EKG möglich, Thrombosegefahr (Abb. 2.10).

    Einführungslängen für zentrale Zugänge (Richtwerte)

    Tab. 2.4
    ZugangZiel
    V. cava sup.RARVPA
    V. jug. internarechts16–18203045
    links21–23253550
    V. subclaviarechts15–17182843
    links17–19213146
    V. basilicaVon der Größe des Pat. abhängig

  • Zentral: V. jugularis interna, V. subclavia und V. anonyma bei Erfahrenen sichere Zugänge zum Herzen.

    • Subklaviapunktion: Erhöhtes Komplikationsrisiko.

    • Jugularispunktion: Ermöglicht rechts durch gerade Strecke zum Herz sichere Positionierung.

    • Mediale (zentrale) Anonymapunktion: Höchstes Komplikationsrisiko.

  • Sonstige:

    • V. femoralis: Relativ sicherer Zugang bei wenig geübtem Arzt im Notfall, hohes Thromboserisiko.

    • V. brachialis: Alternative bei sicherer Beherrschung der Punktionstechnik.

Kriterien für die Auswahl des ZVK-Anlageorts

Tab. 2.5
V. basilica V. jugularis externa V. jugularis interna V. subclavia V. femoralis
Handhabung 1 (= leicht) bis 5 (= schwierig) 1 3 4 5 2
Komplikationsrate 1 (= niedrig) bis 5 (= hoch) 1 2 4 5 3
Erfolgsrate 1 (= hoch) bis 4 (= niedrig) 4 4 1 1 2
Empfohlene Verweildauer 1 (= lang) bis 5 (= kurz) 4 3 2 1 5
Schleusenanlage 1 (= gut) bis 5 (= unmöglich) 4 5 1 2 4
V. jugularis interna
  • Kranialer Zugang (transmuskulär): 1–2 Querfinger Zentralvenöse Zugänge:V. jugularis internakaudal des Kieferwinkels lateral der A. carotis. Kanüle 45° nach dorsal und 30° nach lateral in Richtung Mamille vorschieben. Die Vene verläuft (meistens!) schräg versetzt oberhalb der A. carotis unterhalb des M. sternocleidomastoideus und hat ein stark variierendes Kaliber je nach Volumenstatus und Alter des Pat. Die Punktion findet Verwendung bei Veränderungen im kaudalen Halsabschnitt (Struma).

  • V. jugularis interna, zentralvenöser ZugangMittlerer Zugang (zentral-perkutaner Zugang, Abb. 2.11, Abb. 2.12): Im oberen Winkel des durch die beiden Anteile des M. sternocleidomastoideus begrenzten Halsdreiecks verläuft die V. jugularis interna parallel zur A. carotis dicht unter der Oberfläche. Kanüle neben der A. carotis parallel im Winkel von 45° nach dorsal einführen und die Vene nach 1–2 cm punktieren. Sicherste Punktionstechnik, jedoch Gefahr eines Pneumothorax, da Punktion in Richtung Pleurakuppel.

V. anonyma
  • Lateraler Zugang (posterior): Bietet sich bei schlechter Zentralvenöse Zugänge:V. anonymaVenenfüllung an, da V. anonyma immer offen.

    • Durchführung: 3 cm oberhalb der Klavikula und lateral der V. jugularis externa wird der Muskelbauch des lateralen Anteils des M. sternocleidomastoideus durchdrungen und die Nadel direkt unterhalb der Muskelfaszie Richtung Jugulum vorgeschoben. Nach 3–5 cm Punktion der Vene.

    • Bewertung: Durch flache Stichrichtung sicherer Punktionsweg, aber wegen Platzenge im Hals-Schulter-Bereich technisch schwierig (kleine Spritze, 2 ml).

  • V. anonyma, zentralvenöser ZugangZentraler Zugang (Notch-Technik): Notfallzugang (supraklavikulärer Zugang, für erfahrene ÄrzteNotch-Technik). Kanüle wird 1 cm oberhalb des Sternoklavikulargelenks, als Inzisur (engl. notch) tastbar, ca. 45° nach medial und kaudal vorgeschoben und die V. anonyma in 3–4 cm Tiefe punktiert.

V. subclavia
Infraklavikulär Nadel nach Punktion durch die Haut (1–2 cm kaudal der Klavikula in der Medioklavikularlinie) nach kranial und medial Richtung Oberrand des Sternoklavikulargelenks subkutan vorschieben, bis Kontakt zur Klavikula fühlbar. Unter Knochenkontakt passieren der Klavikula dorsal in angegebener Stichrichtung und punktieren der Vene in 5–7 cm Tiefe. Zentralvenöse Zugänge:V. subclavia
V. femoralis
Notfallzugang oder für großlumige Zugänge Zentralvenöse Zugänge:V. femoralisV. subclavia, zentralvenöser Zugangzur Hämofiltration (Shaldon-Katheter). Punktion unterhalb des Leistenbands bei leicht abduziertem und außenrotiertem Bein. Die Vene befindet sich ca. 1 cm medial der gut palpablen A. femoralis.

Zentrale Zugänge

  • Bei Pat. mit Struma kranialen Zugang zur A. jugularis interna wählen.

  • Nach Einführen des Drahts Haut mit Skalpell (Klingengröße II) einschneiden.

  • Schleusen und Dreilumenkatheter immer mit Naht fixieren.

  • Vor Hautkontakt und Desinfektion die Katheterlumina und 3-Wege-Hähne mit NaCl 0,9 % füllen.

  • EKG-Pulslautstärke einstellen, Monitor sichtbar, auf VES achten!

  • Bei Zugang durch die V. basilica Einführungslänge mithilfe des Führungsdrahts abschätzen.

  • Lage V. femoralis: IVAN – von Innen: Vene, Arterie, Nerv.V. femoralis, zentralvenöser Zugang

Pulmonaliskatheter (PK)

Vorbereitung
  • Monitoring: EKG und Pulmonaliskatheterzwei Druckmodule mit entsprechendem Monitor, funktionsbereiter Defibrillator, Zubehör für steriles Abdecken und sterile Kleidung, erfahrene Hilfsperson.

  • Aufklärung: Bewusstseinsklaren Pat. über alle Maßnahmen informieren und schriftliche Einwilligung einholen.

  • Pat. an EKG anschließen, venöser Zugang, Lokalanästhesie.

  • Material: Steriles Arbeitsfeld aufbauen, Pulmonaliskatheter und Schleuse sowie sonstiges Zubehör auflegen. Lumina des Pulmonaliskatheters mit NaCl 0,9 % füllen und mit 3-Wege-Hahn abschließen. Ballon prüfen. Distales Lumen mit Druckaufnehmer für Pulmonalarteriendruck verbinden. Sterile Schutzhülle überführen.

  • Punktionsstelle desinfizieren und großflächig steril abdecken.

  • Beatmung: Nicht intubierten Pat. evtl. Sauerstoff anbieten.

  • Lagerung: Trendelenburg-Lagerung (Vorsicht bei Herzinsuff.).

Einführen des Pulmonaliskatheters
  • Zugangswege wie bei ZVK in Seldinger-Technik (2.1.3). Bei Zugang über V. basilica linke Seite geeigneter. Pulmonaliskatheter:V. basilicaSchleuse 5F oder 7F entsprechend PK 5F oder 7F. Haut mit Skalpell durch einen kleinen Schnitt erweitern. Nach Platzierung des Drahts Schleuse darüber vorschieben (Gefahr der Perforation!). Nach Entfernen des Dilatators Seitenschenkel entlüften (Gefahr der Blutung und Luftembolie).

  • PK ca. 20 cm in die Schleuse einführen und unter Beobachtung der Kurve vorschieben. Im rechten Vorhof Ballon mit 1 ml Luft insufflieren und den Katheter mit dem Blutstrom in die Pulmonalarterie einschwemmen. Die Wedge-Position ist aus dem Kurvenverlauf ersichtlich, durch Desufflation des Ballons wird die pulmonalarterielle Druckkurve sichtbar.

  • !

    Bei Einführung in den rechten Ventrikel können salvenartige ventrikuläre Extrasystolen oder eine ventrikuläre Tachykardie auftreten → Katheter zurückziehen, evtl. Lidocain (1 mg/kg), ggf. Defibrillation; Zurückziehen des Katheters nur bei entblocktem Ballon. Ist nach 60–70 cm via V. jugularis interna noch keine Wedge-Position erreicht, sollte der Katheter wegen Gefahr der Knotenbildung in einem neuen Versuch positioniert werden (Abb. 2.13).

  • Bei richtiger Lage Fixierung des PK, sodass die Lage unter sterilen Bedingungen korrigiert werden kann (sterile Hülle). Spontaner Lagewechsel durch Veränderung der Hämodynamik und Lage des Pat. möglich. Rö-Kontrolle. Anschluss des proximalen Lumens zur ZVD-Überwachung.

Monitoring
  • Kontinuierliche Überwachung der pulmonalarteriellen Druckkurve zur Vermeidung eines Lungeninfarkts bei iatrogener Wedge-Position.

  • EKG-Überwachung zur Erfassung von Rhythmusstörungen (oft atemabhängig).

  • Systemische und lokale Kontrolle der Infektionszeichen. PK nach 5 d entfernen.

Komplikationen
  • Supraventrikuläre und ventrikuläre Arrhythmien (Abb. 2.14).

  • Ballonruptur: Bei geringer Luftmenge harmlos, wenn kein Rechts-links-Shunt besteht. Füllung des Ballons bei Rechts-links-Shunt mit CO2!

  • Lungeninfarkt im nachfolgenden Stromgebiet der Pulmonalarterie.

  • Gefäßruptur bei Füllung des Ballons mit mehr als 1–1,5 ml Volumen (klinisches Zeichen ist Hämoptyse).

  • Schädigungen des Herzklappenendokards sind in kurzer Zeit möglich, daher Liegedauer des Katheters so kurz wie möglich halten.

  • Knotenbildung des Katheters.

  • Versehentliche Fixierung mit Vorhofnaht nach herzchirurgischen Eingriffen.

  • Infektion.

  • Thrombose.

Schrittmacher (temporär, perioperativ)

Schrittmacher-Indikationen
  • SchrittmacherHerzschrittmacher“\t“Siehe SchrittmacherBradykardien < 40/Min., die medikamentös nicht behebbar sind. Vorher Atropin 0,5–1,5 mg i. v., danach Orciprenalin 100–200 μg i. v. (Alupent®).

  • AV-Block III°.

  • Bifaszikulärer Block + AV-Block I°, v. a. bei geplantem Einsatz von Lokalanästhetika (PDA, Plexusblockaden, mittlere und hohe Spinalanästhesien).

  • !

    Ind. eher großzügig stellen, wenn die Einführungsorte für SM-Kabel durch die OP-Abdeckung schwer zugänglich gemacht werden.

Intrakardiale Stimulation
Durchführung
  • Schrittmacher:intrakardiale StimulationTransvenöses Vorschieben der Schrittmachersonde über eine F5-Schleuse (V. basilica, V. jugularis, V. subclavia, V. anonyma; 2.1.3) unter EKG-Monitoring und ggf. Durchleuchtung. Für ventrikuläre Stimulation Platzierung der Spitze am Boden der rechten Kammer in leicht gestauchter Position (Abb. 2.15), für supraventrikuläre Stimulation im rechten Herzohr. Anschluss der Elektroden an Pulsgenerator (distal am „Minus“, proximal am „Plus“).

  • Einstellung der gewünschten HF bei prophylaktischer Implantation Eigenfrequenz um ca. 20/Min. unterschreiten. Bei noch vorhandenen Eigenaktionen zunächst „Sensing-Schwelle“ feststellen. Dazu langsam die Sensitivität vermindern (optimale Lage, wenn die Erkennung der Eigenaktionen bei < 2 mV). Dann Einstellung des Schrittmachers auf „demand“ (d. h. Eigenaktionen inhibieren den Schrittmacherimpuls); die Reizstärke langsam von 0 ausgehend erhöhen, bis Schrittmacherimpulse auf dem Oberflächen-EKG („spikes“ mit Linksschenkelblockbild) erkennbar sind (optimale „Pacing-Schwelle“ < 1,5 mA). Falls Werte nicht befriedigend, neue Platzierung. Reizspannung auf das 3- bis 5-fache einstellen, um sichere Stimulation zu gewährleisten. Im Notfall Reizstrom auf 10–15 mA. Gewünschte HF einstellen, z. B. 70–80/Min.

  • Fixierung des Schrittmacherkabels; Rö-Thorax.

Transthorakale Stimulation
Indikationen
  • Überbrückung bei Bradykardie Schrittmacher:transthorakale Stimulationund Asystolie, bis eine transvenöse Stimulation möglich ist (Abb. 2.16).

  • Schnelle Bereitschaft, wenn plötzlich mit Reizleitungsstörungen zu rechnen ist.

Durchführung
  • Anlage der Elektroden:

    • Rot (+) auf der linken hinteren Thoraxseite zwischen Scapula und BWS.

    • Schwarz zwischen Sternum und linker Mamille.

    • Wenn dies nicht möglich ist, anterior-anteriore Elektrodenlage wählen.

  • EKG-Elektroden aufkleben und EKG für Synchronisationsbetrieb einstellen.

  • Frequenz am Simulator einstellen.

  • Bei Bradykardie Synchronisationszeichen sichtbar, nicht jedoch bei Asystolie. Stromstärke schrittweise stärken, bis elektronische Reizantwort im EKG erscheint (normalerweise bei 120–200 mA).

  • Pat. immer visuell überwachen.

  • Elektroden nicht länger als 24 h anwenden.

  • Bei Asystolie alle Maßnahmen zur kardiopulmonalen Reanimation durchführen.

  • Bei mangelhaft angeklebten Schrittmacherelektroden Gefahr von Hautverbrennungen.

Cave

  • Bei allen Schrittmacherarten Vorhofflimmern und Kammerflimmern möglich.

  • Bei externer Stimulation zusätzlich Hautreizung.

  • Bei intrakardialer Stimulation Thrombophlebitis, Myokardperforation, Verknotung, Elektrodendislokation, Zwerchfellstimulation.

Schrittmachercode
Der Code setzt sich aus fünf Buchstaben zusammen. Beispiel DDDR0:
  • 1–3: Antibradykarde SchrittmachercodeFunktion (z. B. DDD).

  • 4: Programmierbarkeit (R).

  • 5: Antitachykarde Funktion (0).

Häufig werden nur die ersten drei Buchstaben (z. B. VVI) angegeben.

Schrittmachercode

Tab. 2.6
1. Stelle2. Stelle3. Stelle4. Stelle5. Stelle
StimulationsortDetektionsortAntwort auf DetektionProgrammierbarkeitAntitachykarde Funktion
A → AtriumA → AtriumT → TriggerungP → 2 FunktionenP → pacing
V → VentrikelV → VentrikelI → InhibitionM → multiple FunktionenS → Schock (Kardioversion, Defibrillation)
D → dual (A + V)D → dual (A + V)D → dual (T + I)R → FrequenzmodulationD → dual (P + S)
0 → keineR → reverse FunktionC → Kommunikation über Telemetrie möglich0 → keine
0 → keine
Funktionen
Wegen der großen Zahl der Programme sind hier nur die klinisch wichtigen Modi aufgeführt.
  • Fixierter, nicht synchronisierter oder asynchroner Modus (V00): SM liefert feste Frequenz, Notfallmodus wird durch Auflegen eines Magnets auf den permanent Schrittmacherfunktioneneingebauten internen SM eingestellt, bei externen SM → Einstellung der Sensitivität auf „Minimum“ (Anschlag entgegen dem Uhrzeigersinn). Cave: Sollte wegen R-auf-T-Phänomen und Kammerflimmern vermieden werden.

  • Demand oder synchronisierter Modus (V00-ModusVVI): Ventrikelstimulation, die durch eine Kontraktion VVI-Modis(R-Zacke) inhibiert wird, fest eingestellte Frequenz (60 oder 70/Min.), ist bei Problemen eine einfache und sichere Funktion, bei fehlender Vorhofstimulation sinken HZV und RR um 20 %.

  • Atrioventrikuläre (AV) – sequenzielle Stimulation (DDD):

    • VAT-Modus: Sofern reguläre Vorhofaktionen vorhanden aber keine adäquate Ventrikelkontraktion (z. B. AV-Block III) Impulsabgabe an den Ventrikel nach einer fest eingestellten Überleitungszeit (ca. 120 ms).

    • VAI-Modus: Bei VAT-ModusDDD-ModusVorhofflimmern wird die Ventrikelstimulation durch die Vorhofaktion inhibiert und erfolgt nach einer festen Frequenz.

    • Zur Vermeidung von Reentry-Tachykardie VAI-Modusdurch einen plötzlich auftretenden Anstieg der Vorhoffrequenz (z. B. supraventrikuläre Tachykardie) kann die Refraktärzeit eingestellt werden (400 ms ≅ 150/Min., 500 ms ≅ 120/Min.).

    • DVI-Modus: Bei kompletter Asystolie (z. B. nach komplexen Eingriffen an den Herzklappen oder im Bereich des rechten Vorhofs) erfolgt die festgelegte Stimulation (z. B. 90/Min.) erst an die Vorhöfe und nach der Überleitungszeit (120–150 ms) an die Ventrikel.

  • Frequenzadaptierte DVI-ModusSchrittmacher: Erlauben die Modulation der Herzfrequenz an die Belastung. Hierbei werden die Muskelaktivität und die Beschleunigung bei Bewegungen durch piezoelektrische Sensoren oder das Atemminutenvolumen über die thorakale Impedanz registriert. Die Gefahr einer artefaktinduzierten Tachykardie kann durch Anwendung von zwei Verfahren limitiert werden.

Anästhesiologische Besonderheiten frequenzadaptierter Schrittmacher

  • Problematik: Die Sensorik zur Steuerung der Frequenzadaptation kann durch intraop. Reize wie chirurgische Maßnahmen oder Beatmung getriggert werden und eine Tachykardie auslösen.

  • Ther.: Unterbrechung des störenden Reizes (z. B. Umstellung auf manuelle Beatmung). Umstellung auf den asynchronen Modus sollte nur im Notfall erfolgen, da hier auch ein R-auf-T-Phänomen produziert werden kann.

  • Anästhesiologische Maßnahmen:

    • Frequenzabhängigen SM als solchen erkennen (5. Buchstabe „R“).

    • Gegebenenfalls Umstellung auf synchronen Modus mit gleichbleibender Frequenz (z. B. VVI).

Perioperatives Management bei Patienten mit Schrittmacher

Folgende Fragen klären

  • SM-Lokalisation: Extern (epikardial oder i. v.); intern (permanent)Schrittmacher:perioperatives ManagementSchrittmacher:frequenzadaptierter.

  • SM-Aktivität: EKG-Monitor oder aufgezeichnet, Aktivität erkenntlich an Spikes + P-Welle oder Spikes + Blockbild.

  • Kreislaufstabilität: Diathermie-unabhängiges Monitoring durch Pulsoxymeter, Stethoskop, Ertasten peripherer Pulse.

Präoperativ
Checkliste interner permanenter SM, auch AICD
  • Schrittmacherausweis: Kontrolle innerhalb des letzten Jahres (Ergebnis, ggf. bei elektiven Eingriffen kontrollieren).AICD, automatic implantable cardioverter defibrillator:Checkliste

  • Ursache für die SM-Pflichtigkeit abklären.

  • Globale kardiale Leistungsfähigkeit einschätzen.

  • Letzte Schock-Aktion bei AICD abfragen.

  • Abklärung eines intermittierenden Eigenrhythmus.

  • Stimulations-Modus:

    • Bei Frequenzmodulation auf VVI-Modus umprogrammieren.

    • Bei AICD die Schockfunktion deaktivieren.

  • Einschätzen von Störmöglichkeiten.

  • EKG mit Rhythmusstreifen.

  • Ggf. Rücksprache mit behandelndem Kardiologen.

Checkliste externer intravenöser oder epikardialer SM
Geräteeinstellung testen (lassen): Nur an einem hämodynamischen Monitor und in einer entsprechend ausgerüsteten Überwachungseinheit (AWR, Intensivstation, HK-Labor).
  • Schrittmacher:epikardialer, ChecklisteHat der Pat. einen Eigenrhythmus? Sichere Information nur durch kurzes Ausschalten des Geräts, alternativ die SM-Frequenz auf 30/Min. reduzieren. Tritt dann kein Eigenrhythmus auf, besteht absolute Pacer-Abhängigkeit.

  • Sensing- und Pacing-Schwelle in Ordnung?

  • Störungen der SM-Funktion (z. B. bei Bewegungen des Pat., Kontaktstörungen des Kabels) bei behandelndem Personal erfragen, Reserve-SM in Bereitschaft.

Intraoperativ
  • Überwachung der elektrischen Aktivität (EKG-Monitor und periphere Durchblutung via Pulsoxymeter).

  • Herzfrequenz beobachten → SM-Modus bzw. Spike-Erkennung im Monitorprogramm aktivieren.

  • Bei Transport und Umlagern von Pat. mit externem SM auf Sicherung der Elektroden und des Aggregats achten.

  • Notfallmedikamente bereithalten.

  • Defibrillator (ggf. + transthorakaler SM) in unmittelbarer Nähe (Vorbereitungsraum). Zugangsmöglichkeit zu Elektroden und Aggregat sichern, ggf. transthorakale Elektroden als Reserve aufkleben.

  • Aufkleben der monopolaren OP-Elektrode überwachen. Störungen frühzeitig erkennen und dem Operateur mitteilen.

  • Gabe von Lokalanästhetika (ggf. mit Adrenalinzusatz z. B. in der HNO) vorher absprechen.

Postoperativ
Bei Diathermie und programmierbarem SM ist die Funktion zu kontrollieren und der Stimulationsmodus ggf. neu zu programmieren. Die Schockfunktion des AICD ist noch während der Überwachungsphase des Pat. sofort wieder zu aktivieren.

  • Die Umstellung eines SM in den asynchronen Modus (nach Auflegen eines Magneten liefert der SM eine fixierte Frequenz) ist eine reine Notfallmaßnahme.

  • MRT-Untersuchungen sind bei SM-Trägern nicht möglich.

  • Programmierbare SM müssen nach Eingriffen mit Diathermie (Elektrokoagulation, Elektroschneiden) überprüft werden.

  • Bei allen Problemen mit SM → Defibrillator und (wenn möglich) transthorakalen SM bereithalten.

Störungen der Schrittmacherfunktion
  • Diathermie: Anwendung kann zur Änderung von SM-Schrittmacher:FunktionsstörungenFunktion und -Einstellung führen.

    • Bei bipolarer Anwendung beschränkt sich der Stromfluss auf das Operationsfeld. Eine Störung ist unwahrscheinlich.

    • Bei Diathermie:Schrittmachermonopolarer Anwendung ist die neutrale Elektrode möglichst weit vom SM zu platzieren. Die Anordnung der Elektrode direkt über dem Aggregat ist zu vermeiden, da über die applizierten Ströme Kammerflimmern, Myokardschäden oder SM-Funktionsstörungen ausgelöst werden können.

  • Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL): Verursacht Druckwellen durch Schall und kann Herzrhythmusstörungen provozieren. Hier sind die EKG-getriggerte Auslösung der Schockwellen und die Beachtung von Interferenzen notwendig.

  • Nervenstimulator, Relaxometrie: Arbeiten im bipolaren System und liefern geringe Ströme (< 1 mA). Hier ist eine Funktionsstörung unwahrscheinlich.

  • Muskelpotenziale: Ausgelöst durch Kältezittern (shivering) oder nach Applikation von Succinylcholin; können SM entweder inhibieren (Resultat: Bradykardie oder Asystolie) oder stimulieren (Resultat: Re-Entry-Tachykardie).

  • Variation der Reizschwelle: Durch intraop. Änderungen im Metabolismus, bei Verschiebungen im E'lythaushalt und bei Gabe von Medikamenten.

    • Anheben der Reizschwelle: Hypoxie, Hyperkapnie, Azidose, Alkalose (überdosiertes NaHCO3, Hyperventilation), Hypokaliämie, Hyperkaliämie, Hypernatriämie, Medikamente wie Betablocker, Infarktareal im akuten Stadium.

    • Absenken der Reizschwelle: Orciprenalin.

  • Defibrillation bei SM-Funktion:

    • Problematik: Über die Kabel (extern auf dem Epikard) oder die implantierten Sonden werden starke Ströme geleitet, die zur Verbrennung von Gewebe an der Spitze führen können → Variation von Sensing- und Reizschwelle, ggf. Funktionsverlust.

    • Defibrillation:HerzschrittmacherMaßnahme: Stromfluss des Defibrillators sollte nicht durch SM-Kabel und Aggregat laufen, sondern möglichst weit davon entfernt und im 90°-Winkel appliziert werden. Kontrolle des SM nach Defibrillation oder Kardioversion erforderlich.

Systeme zur elektrischen Therapie maligner Herzrhythmusstörungen (AICD oder PCD)
Schrittmacher:AICDPCD, implantierbarer Schrittmacherautomatic implantable cardioverter defibrillator (AICD)AICD, automatic implantable cardioverter defibrillatorSynonyme: AICD = automatic Schrittmacher:PCDimplantable cardioverter defibrillator; PCD = implantierbarer Schrittmacher, Kardioverter und Defibrillator.

Anästhesiologische Besonderheiten bei AICD-Schrittmachern

  • Hier ist die exakte kardiale Anamnese des Pat. für die Einschätzung des periop. Risikos von Bedeutung. Art der Herzrhythmusstörungen, Ursache und ggf. zusätzliche medikamentöse Ther. sind ebenso zu erfragen wie die Situation, in der der Schock ausgelöst wurde.

  • Das System darf nur in einer Phase ausgeschaltet werden, in der der Pat. am Monitor überwacht wird und ein Defibrillator sowie ein transthorakaler SM bereitstehen. Die generelle Notfallausrüstung ist obligat.

  • Die Deaktivierung hat sofort präop. zu erfolgen, hierbei ist eine Kontrolle möglich (durch den Kardiologen, Pieper-Nr. auf dem Protokoll festhalten).

  • Kontrolle und Aktivierung erfolgen ebenfalls wieder sofort postop. durch den Kardiologen.

Schrittmachercode der Systeme zur elektrischen Therapie maligner Herzrhythmusstörungen

Tab. 2.7
1. Stelle2. Stelle3. Stelle4. Stelle
SchockortOrt des antitachykarden PacingTachykardiedetektionOrt des antibradykarden Pacing
A → AtriumA → AtriumE → EKGA → Atrium
V → VentrikelV → VentrikelH → HämodynamikV → Ventrikel
D → dual (A + V)D → dual (A + V)D → dual (A + V)
0 → keine

Magensonde

Indikationen und Ziele
  • Entlastung: Nicht nüchterner Pat., Vorbeugung von Aspiration, Laparotomie, Eingriffe im Retroperitonealraum, Bauchlagerung.

  • Postop.: Zur Ther. (Ernährung, Spülung), zur Diagn., bei Langzeitbeatmung.

Indikationseinschränkungen
  • Eingeschränkte Gerinnung → strenge Ind. und Einführung unter Sicht.

  • Schädel-Hirn-Trauma → Durchführung erst nach Diagn. in tiefer Narkose, evtl. oral.

  • Kiefer- und Mittelgesichtsverletzung → Einführung und Fixierung durch den Kieferchirurgen.

  • Fehlbildung Ösophagus → Einführung und Fixierung durch Kinderchirurgen.

  • Tumoren und Fehlbildungen in Pharynx oder Larynx → Einführung und Fixierung intraop. durch den Operateur.

Materialien
  • PVC-Sonden: Einlumig oder doppellumig, Liegedauer 5–7 d, da Ulzerationen möglich; Weichmacher löst sich heraus.

  • Polyurethan: Weiche Sonden zur Langzeitther., regelmäßige Lagekontrolle und Inspektion der Haut notwendig.

  • Silikon: Weiche Ernährungssonden für die Anwendung bei Kindern oder als Dünndarmsonde; Liegedauer 3–4 Wo., regelmäßige Lagekontrolle und Hautinspektion; bei hohem Applikationsdruck Perforationsgefahr.

  • Widerstand beim Legen ist ein Warnhinweis, im Ösophagus besteht Perforationsgefahr, evtl. durch Drehung der Sonde Krümmung korrigieren oder Kopf anteflektieren.

  • Bei langzeitintubierten oder tracheotomierten Pat. Silikonsonden mit Wechsel des Nasenloches alle 10 d.

  • Diagn. Magensekretgewinnung in linksseitiger Lage besser.

  • Bei ausgeprägten Magensekretverlusten E'lyte ausgleichen: Pro Liter Magensekret K+ 10 mval, Na+ 40–100 mval, Cl 70–120 mval.

  • Bei dünnen Ernährungssonden ist die Lage der Sondenspitze radiologisch zu kontrollieren.

  • Bei langer Liegedauer besteht die Gefahr der Refluxösophagitis → Prophylaxe mit H2-Blocker.

Vorbereitung
  • Material: Magensonde, Lidocaingel und -spray, 20-ml-Spritze, Sekretbeutel, Stethoskop, Magill-Zange, Laryngoskop, Vagolytikum (1 Amp. Atropin 0,5 mg aufgezogen), Antiemetikum wie Metoclopramid 10 mg (z. B. Paspertin®), i. v. Zugang.

  • Sonde:

    • Die Markierung beginnt bei 45 cm (I) und erfolgt im Abstand von jeweils 10 cm (55 cm = II, etc.).

    • Normale Einführlänge beim Erw. 60 cm (zwischen Markierung II und III).

    • !

      Bei Kindern und Säuglingen Magensonde vorher abmessen: Vom Xiphoid hinter dem Ohr vorbei zur Nasenspitze.

Durchführung(Abb. 2.17)
  • Bei intubierten und beatmeten Pat.: Magensonde wird senkrecht in die unterste Choane eingeführt. Da man senkrecht auf die Pharynx-Hinterwand stößt, empfiehlt es sich, den Führungsdraht etwas zurückzuziehen. Beim weiteren Vorschieben bleibt man häufig im Kehlkopfbereich hängen oder gelangt in die Trachea (atemabhängige Luftströmung hörbar). Durch Drehung der Magensonde um 180° wird die vorformierte Krümmung aufgehoben, und die Magensonde gleitet entlang der Pharynxhinterwand in den Ösophagus.

  • !

    Hilfen: Kopf flektieren, Einführung mit Laryngoskop und McGill-Zange (Sauger und Atropin griffbereit).

  • Bewusstseinsklarer Pat.: Über Vorgehen informieren. Bei sitzendem Pat. die mit Lidocaingel gleitfähig gemachte Magensonde in ein Nasenloch vorschieben und unter aktivem Schlucken des Pat. den Ösophagus sondieren. Evtl. schluckweise Tee oder Wasser trinken lassen.

  • Lagekontrolle: Aspiration von galligem Magensaft, Luftinsufflation und Auskultation, radiologische und endoskopische Kontrolle, intraop. Kontrolle durch den Operateur.

Komplikationen und Management
  • Magensonde:LagekontrolleBlutungen durch Schleimhautverletzung: Fehleinschätzung der Blutungen durch Abfließen in den Magen → Gegenmaßnahme: Blutungen durch Kompression (Tamponade) zum Stillstand bringen. Bei nicht stillbarer Blutung HNO-Konsil, Gerinnungskontrolle.

    Größenempfehlung für Magensonde:KinderMagensonden

    Tab. 2.8
    GenerellChmm
    Erwachsene14–164,7–6
    Kinder10–143,3–4,7
    Kleinkinder und Säuglinge8–102,7–3,3
    Frühgeborene51,7
    Zur Vermeidung vonAspiration und Regurgitation14–184,7–6
    Überdehnung und postop. Anastomoseninsuff.14–184,7–6
    Postop. Erbrechen durch Magenentleerung nach Kopf-OP144,7

  • Tracheale Einführung: Erkennbar bei wachem Pat. an Hustenreiz, bei intubiertem Pat. an beatmungsabhängigem Strömungsgeräusch, Veränderung des Beatmungsdrucks und Abfall des Atemminutenvolumens, Luftfüllung des Sekretbeutels, Geruch nach Inhalationsanästhetika → Gegenmaßnahme: Fehlplatzierte Magensonde zurückziehen und neu platzieren.

  • Aufrollen im Nasopharynx → Gegenmaßnahme: Fehlplatzierte Magensonde zurückziehen und neu platzieren.

  • Untertunnelung der Schleimhaut: Via falsa in viele Richtungen möglich (Ösophagus, Pharynx, Schädelbasis). Reperforation ins richtige Lumen möglich. Ausgeprägte Blutung möglich, v. a. bei Schwangeren → Gegenmaßnahme: Via falsa unter der Schleimhaut durch Zurückziehen korrigieren und Blutung stillen, Verlaufsbeobachtung.

Blasenkatheter

Transurethrale Katheterisierung
Indikationen
  • Blasenkatheter Einmalkatheterisierung:

    • Harnretention bei Entleerungsstörung durch erhöhten Sympathikotonus postop., bei Neuroleptikather., nach Katheterisierung, nach Spinalanästhesie.

    • Wirkmodus: Parasympathomimetikum → Erregung der glatten Muskulatur von Darm und Blase. NW: Bradykardie, Blutdruckabfall, Schweißausbruch, Erbrechen und Übelkeit. KI: Myokardinfarkt, AV-Block, kardiale Dekompensation, Ulcus ventriculi, Asthma bronchiale.

  • Dauerkatheter: OP-Dauer > 4 h, notwendige Bilanzierung, Dauerkatheter:IndikationÜberwachung der Nierenfunktion, postop. Intensivther., Notfälle mit entsprechender Ind. (dekompensierte Herzinsuff., Polytrauma).

Kontraindikationen
  • Absolut: Urethritis, Prostatitis, Epididymitis, Via falsa, Harnröhreneinriss.

  • Relativ: Harnröhrenengen.

  • !

    Stets Vorhaut reponieren, sonst Gefahr der Paraphimose.

Bei traumatisiertem Pat. Einführen des Dauerkatheters durch den Chirurgen oder Urologen.

MaterialKatheter (14, 16 oder 18 Ch), steriles Katheterset mit 1–2 Nierenschalen, Urinbeutel, sechs Tupfer, Handschuhe, Unterlage und Lochtuch, steriles Röhrchen, Desinfektionsmittel, Spritze mit Lidocain-Oberflächenanästhesie und Gleitmittel.
Durchführung

Vorgehen bei transurethraler Katheterisierung von Männern

  • Rückenlage.

  • Lochtuch so platzieren, dass die Harnröhrenöffnung sichtbar ist; äußeres Genitale desinfizieren (ohne sterilen Handschuh).

  • Mit sterilem Handschuh Penis halten, Vorhaut zurückstreifen und Harnröhrenöffnung spreizen. Glans penis und Meatus urethrae dreimal mit einem Tupfer desinfizieren (z. B. mit Betaisodona®).

  • Urethrale Oberflächenanästhesie mit Lidocain-Gel (Instillagel®), langsam injizieren.

  • Mit der linken Hand den Katheter am hinteren Ende greifen und ihn mit der rechten Hand mit einer sterilen Pinzette 5 cm von der Spitze entfernt fassen.

  • Katheterende zwischen kleinem und Ringfinger der rechten Hand einklemmen.

  • Penis mit der linken Hand nach oben strecken und Blasenkatheter mit Pinzette ca. 15 cm in die Harnröhre vorschieben. Wird Widerstand spürbar, Penis unter Strecken absenken und Katheter weiterschieben, bis Urin fließt. Gegebenenfalls kleineren Katheter verwenden.

  • Fließt Urin, Katheter weiter vorschieben, bis vollständig eingeführt, dann Ballon mit 5 oder 10 ml Aqua dest. (möglichst kein NaCl, Ventil-Verkrustung!) blocken. Vorsichtig zurückziehen, bis man einen federnden Widerstand spürt.

  • !

    Präputium reponieren wegen Gefahr der Paraphimose.

  • !

    Pflege: Tägl. Glans und Katheter reinigen und z. B. mit Braunovidon® desinfizieren. Wechsel mind. alle 2–3 Wo. (Silastik-Katheter alle 3 Mon.).

Vorgehen bei transurethraler Katheterisierung von Frauen

  • Rückenlage, Fersen zusammenstellen, Knie nach außen.

  • Lochtuch so platzieren, dass die Harnröhrenöffnung sichtbar ist.

  • Zuerst Vulva von ventral nach dorsal desinfizieren. Dann mit linker Hand (sterile Handschuhe) Labien spreizen und kleine Schamlippen dreimal desinfizieren. Zuletzt Harnröhrenöffnung desinfizieren. Der letzte Tupfer wird in den Vaginaleingang gebracht. Desinfektionstupfer mit Pinzette halten, nur einmal verwenden.

  • Mit neuer Pinzette Katheter in die Harnröhre einführen und in die Blase vorschieben. Bei Dauerkathetern Blockballon mit 5 oder 10 ml Aqua dest. füllen. Vorsichtig zurückziehen, bis federnder Widerstand spürbar wird.

  • Tupfer aus dem Vaginaleingang entfernen.

Suprapubischer Blasenkatheter
  • Indikationsstellung und Durchführung durch den Urologen.

  • KI: V. a.Blasenkatheter:suprapubischer oder gesicherter Blasentumor, Gerinnungsstörungen, abdominale Vor-OP.

  • KO: Blutung, Entzündung, Verletzung von Darm und Geweben, Peritonitis.

  • Transurethralen Dauerkatheter dem suprapubischen Katheter vorziehen bei Adipositas permagna mit abdominaler Fettschürze, großer Leistenhernie, Gerinnungsstörungen, Anus praeter, ambulanter Durchführung.

  • Nachteil des transurethralen Dauerkatheters gegenüber dem suprapubischen Katheter ist die Traumatisierung (Mikroabszedierung) der Urethra mit nachfolgender Strikturbildung. Die Infektionsrate ist bei beiden Verfahren gleich.

Supraglottische Atemwegshilfen

Hermann Heinze und Evelyn Ocklitz
Über Supraglottische AtemwegshilfenAtemwegshilfen:supraglottischeMaske, Larynxmaske, Larynxtubus oder COPA kann die Narkosebeatmung vorgenommen werden oder der Pat. spontan atmen. Im Unterschied zum Endotrachealtubus aber gewähren sie alle keinen bzw. keinen sicheren Aspirationsschutz!

Maske

®
  • In versch. Formen u. Größen erhältlich, z. B.Maske aus Kunststoffteil mit aufblasbarem Randwulst, der sich dem Gesicht anpasst o. aus einem durchgehendem Silikonkörper.

  • Bes. Formen für die Kinderanästhesie (9.3.3), z. B. Rendell-Baker-Masken mit kleinstem Totraumvolumen oder Rendell-Baker-MaskeLaerdal-Masken (völlig rund) mit bester Anpassung an das Laerdal-Maskekindliche Gesicht.

IndikationenNarkosen für kurze Eingriffe, Maskeneinleitung vor ITN.
KontraindikationenNicht nüchterne Pat., aspirationsgefährdete Pat., Adipositas per magna, best. Lagerungen (z. B. Bauchlage), laparoskopische Eingriffe.
KomplikationenPat. nicht zu ventilieren, Hypoventilation, Hypoxie; Mageninsufflation (Würgen, Erbrechen, Regurgitation möglich!).
Vorgehen
  • Kopf leicht erhöht (verbesserte Jackson-Position, Abb. 2.18).

  • Maske zuerst der Nase anpassen und dann völlig auf das Gesicht legen.

  • Wenn Pat eingeschlafen, Esmarch-Handgriff (Abb. 2.19); Daumen und Zeigefinger halten die Maske auf das Gesicht, die anderen drei Finger ziehen den Unterkiefer hoch.

  • Mit der anderen Hand beatmen.

  • Gegebenenfalls Guedel-Tubus zur Freihaltung der Atemwege benutzen (Abb. 2.20).

Cave

  • Spitzendruck nicht über 20 mmHg!

  • Magen nicht blähen!

  • Auf Oxygenierung und CO2-Rückatmung achten!

Hilfsmittel
  • Guedel-Tubus: Versch. Größen; wird zunächst mit seiner Spitze Guedel-Tubuszum Gaumen eingeführt und dann um 180° gedreht.

  • Wendl-Tubus: Versch. Größen; gleiche Funktion wie Guedel-Wendl-TubusTubus, nur nasales Einführen mit Gleitgel; wird eher in der Aufwachphase genutzt.

Larynxmaske (LMA)

®In den Größen 1, 1,5, 2, 2,5, 3, 4, 5 und 6 Larynxmaskeerhältlich, von versch. Herstellern:
  • Wiederverwendbare oder Einmalprodukte.

  • Flexible mit Spiralverstärkung des Tubusteils.

  • Mit 2. Lumen für Magenentlüftung bzw. -sonde, außerdem mit verstärkter Spitze sowie integriertem Beißschutz, z. B. ProSeal® bzw. Supreme® von LMA.

  • Sonderform: Intubationslarynxmaske (ILMA) Fastrach®, wiederverwendbar oder Einmalprodukt von LMA. LMA mit Handgriff aus Metall bzw. Plastik, über die bei einwandfreier Lage und Beatmung blind (ggf. fiberopt. Kontrolle möglich) ein spezieller Endotrachealtubus (flexibel mit Spiralverstärkung) mit abnehmbarem Konnektor in die Trachea geschoben wird und mittels eines Stopfers beim anschließenden Herausziehen der LMA dort verbleibt; ideal für den unerwartet schwierigen Atemweg!

IndikationenNarkosen von kurzer bis mittellanger Dauer.
Kontraindikationen2.2.1.
Komplikationen
  • LMA nicht zu platzieren.

  • Pat. nicht zu ventilieren, Hypoxie.

  • Dislokation, wenn Pat. zu wach.

  • Halsschmerzen, Heiserkeit.

Vorgehen (Abb. 2.21)
  • Verbesserte Jackson-Position.

  • In Narkose Mund öffnen und geblockte oder entblockte (versch. Vorgehensweisen) angefeuchtete (mit künstlichem Speichel o. Wasser) LMA den Gaumen entlang hinunterschieben bis Widerstand.

  • Gegebenenfalls Zunge mit Finger weghalten.

  • Spitze darf nicht umknicken!

  • Gegebenenfalls Blockung.

  • Beatmen.

Cave

  • Spitzendruck nicht über 20 mmHg!

  • Auf Oxygenierung und CO2-Rückatmung achten!

Größenempfehlung für Larynxmasken

Tab. 2.9
LMA-GrößePatienten
1Neugeborene/Säuglinge bis zu 5 kg KG
1,5Säuglinge von 5–10 kg KG
2Kleinkinder von 10–20 kg KG
2,5Kinder von 20–30 kg KG
3Kinder von 30–50 kg KG
4Erwachsene von 50–70 kg KG
5Erwachsene von 70–100 kg KG
6Erwachsene über 100 kg KG

Larynxtubus (LT)

®In den Größen 0 bis 5 (versch. farbig markiert) Larynxtubuserhältlich (Abb. 2.22).
  • Wiederverwendbare oder Einmalprodukte, auch mit 2. Lumen zur gastralen Druckentlastung erhältlich.

  • Kurzer S-förmig gebogener Tubus mit zwei großvolumigen Cuffs, die sich den anatom. Gegebenheiten anpassen und über eine gemeinsame Zuleitung be- und entlüftet werden:

    • Prox. Cuff stabilisiert den LT und blockt Naso- u. Oropharynx.

    • Dist. Cuff blockt den Ösophaguseingang und reduziert Möglichkeit der Mageninsufflation.

  • Zwei Tubusöffnungen gegenüber dem Kehlkopfeingang ermöglichen Absaugung und ggf. Fiber-Bronchoskopie.

  • Blindes atraumatisches Einführen.

  • Zahnmarkierungen zur Orientierung.

Indikationen
  • Präklinisch in der Notfallmedizin.

  • Im Notfall bei schwieriger ITN.

  • Für Narkosen alternativ zu Maske oder LMA einsetzbar.

Kontraindikationen2.2.1.
KomplikationenLT nicht zu platzieren; Pat. nicht zu ventilieren, Hypoxie; Halsschmerzen, Heiserkeit.
Vorgehen(Abb. 2.23)
  • Beim narkotisierten oder bewusstlosen Pat. Mund öffnen und entblockten angefeuchteten LT den Gaumen entlang hinunterschieben.

  • Blockung mit 10–90 ml je nach Größe, dadurch LT festsitzend.

  • Beißschutz einsetzen.

  • Beatmen.

Cave

  • Spitzendruck nicht über 20 mmHg!

  • Auf Oxygenierung und CO2-Rückatmung achten!

Cuffed Oropharyngealtubus (COPA®)

®
  • Cuffed Oropharyngealtubus (COPA®)COPA®Modifizierter Guedel-Tubus mit einem Highvolume-Cuff, integrierter Beißschutz (Abb. 2.24).

  • In den Größen 1–4 (versch. farbig markiert) erhältlich.

  • Einmalgebrauch.

IndikationenFür Narkosen alternativ zu Maske oder LMA.
Kontraindikationen2.2.1.
KomplikationenCOPA nicht zu platzieren; Pat. nicht zu ventilieren, Hypoxie; Halsschmerzen, Heiserkeit.
Vorgehen
  • Leicht überstreckter Kopf.

  • Wie einen Guedel-Tubus in den Mund einführen und dabei um 180° drehen.

  • Blocken mit 25–40 ml je nach Größe.

  • Evtl. Fixation mit beiliegendem Band.

  • Beatmen.

Größenempfehlung für Larynxtuben

Tab. 2.10
LT-Größe Patienten Farbkodierung
0 Neugeborene bis 5 kg KG Transparent
1 NG/Säuglinge 5–12 kg KG Weiß
2 Kleinkinder 12–25 kg KG Grün
2,5 Kinder/Jugendliche 125–150 cm Orange
3 Kinder/kleine Erwachsene bis 155 cm Gelb
4 Erwachsene 155–180 cm Rot
5 Große Erwachsene über 180 cm Violett

Cave

  • Spitzendruck nicht über 20 mmHg!

  • Auf Oxygenierung und CO2-Rückatmung achten!

Intubation

Evelyn Ocklitz

Indikationen

  • Im Rahmen Intubationder Allgemeinanästhesie bei ther. oder diagn. Eingriffen, wenn eine Masken- oder Larynxmaskennarkose (2.2.2) nicht angezeigt ist.

  • Im Rahmen der Beatmung zur Aufrechterhaltung eines ausreichenden, bedarfsgerechten Gasaustauschs bei Polytrauma, Sepsis, Schock, primärer kardiopulmonaler Insuff., neurologischen Erkr. mit Ateminsuff., z. B. Guillain-Barré-Sy.

  • Zur Sicherung der Atemwege als Schutz vor Aspiration, bei Inhalationstrauma, bei Blutung und/oder Ödem im Bereich der Halsweichteile, bei Tracheomalazie, bei beidseitiger Rekurrensparese, bei Kehlkopftumor.

Sicht bei der direkten Laryngoskopie

  • Ventral liegt die laryngeale Epiglottisfläche, die mit ihrer Wurzel an der Schildknorpelinnenwand befestigt ist.

  • Nach dorsal Laryngoskopie:direkteanschließend liegen die Plica aryepiglottica, der Aryknorpel (= Stellknorpel) und das Tuberculum corniculatum.

  • Stimmbänder liegen zwischen dem Schildknorpel (= „Adamsapfel“) ventral und den Aryknorpeln dorsal. Die Innervation der Stimmbänder durch N. recurrens (aus dem N. vagus). Bei beidseitiger Durchtrennung des N. recurrens stehen Stimmbänder in Nervus recurrens: DurchtrennungParamedian- oder Intermediärstellung (klare Stimme, aber Luftnot bei geringster Belastung!).

  • Kaudal der Stimmbänder liegt der Ringknorpel mit Cavum infraglotticum, Trachea, Aufzweigung in Höhe von BWK 5/6 in rechten und linken Hauptbronchus.

Maßangaben des Copa®-Tubus

Tab. 2.11
Länge in cm Konnektorfarbe Empfohlenes Aufblasvolumen
8 grün 25 ml
9 gelb 30 ml
10 rot 35 ml
11 hellgrün 40 ml

  • Abstand zwischen vorderer Zahnreihe und Stimmritze beim Erw. ca. 11–16 cm.

  • Die Stimmritze ist beim Erw. die engste Stelle der oberen Atemwege, ihre Weite bestimmt die erforderliche Tubusgröße (2.2.3).

  • Der rechte Hauptbronchus ist gegenüber der Trachea geringer abgewinkelt als der linke, sodass zu weit eingeführte Tuben meist in den rechten Hauptbronchus gelangen (10.3).

  • Cave bei Doppellumenintubation (2.3.3): Der Abstand von der Bifurkation bis zum Abgang des rechten Oberlappenbronchus beträgt nur 2–3 cm.

Materialien

Laryngoskope
Sie dienen dem direkten Betrachten des LaryngoskopKehlkopfeingangs (Abb. 2.25). Das Laryngoskop besteht aus einem Handgriff (im Innern Akku oder Batterie) und einem Spatel. Lichtquelle entweder direkt an der Spatelspitze (Glühbirne) oder im Griff (Kryptonlampe), dabei Lichtweiterleitung über Fiberglasbündel zur Spatelspitze. Durch rechtwinklige Konnektion beider Teile über ein Scharniergelenk und Arretierung ist das Laryngoskop funktionsbereit.
Spateltypen
  • Gebogener Spatel: z. B. Macintosh; Spitze wird zwischen SpateltypenEpiglottis und Zungengrund eingeführt und durch Zug in Griffrichtung die Epiglottis aufgerichtet. Verschiedene Spatellängen erhältlich (9,0–15,5 cm) für die Intubation von Neugeborenen (9.4.3) bis zu langen Spateln für Erw. mit „langem Hals“. Cave: Es existieren zahlreiche Modifikationen.

    • Vorteil: Geringere Traumatisierung der Zähne; größerer Freiraum in der Mundhöhle.

    • Nachteil: Bei Neugeborenen und Säuglingen Aufrichten der relativ langen Epiglottis möglicherweise erschwert.

  • Gerader Spatel: z. B. Miller, Magill, Foregger. Mit diesen Spateln kann die laryngeale Fläche der Epiglottis direkt aufgeladen werden. Ebenfalls verschiedene Spatellängen für alle Altersgruppen erhältlich. Cave: Es existieren zahlreiche Modifikationen.

    • Vorteil: Bei Neugeborenen und Säuglingen erleichtertes Aufrichten der Epiglottis und bessere Sicht auf Kehlkopfeingang.

    • Nachteil: Lockere oder überkronte Oberkieferfrontzähne werden durch direkten Spatelkontakt leichter geschädigt. Mehrfaches Aufladen führt zu einem Glottisödem, v. a. bei Säuglingen.

Laryngoskop-Sonderformen
  • McCoy-Laryngoskop (= gebogener Spatel mit zusätzlich McCoy-Laryngoskopbeweglicher Spitze, Abb. 2.26):

    • Besonderheiten: Eine scharnierversehene Spatelspitze, die durch einen mit dem Griff verbundenen Hebel bewegt werden kann, ermöglicht ein Anheben der Epiglottis bei gleichzeitig geringerer Gesamtbewegung des Laryngoskops. Der Dreh- und Stützpunkt dieses Spatels liegt tiefer im Pharynx.

    • Ind.: Bei Intubationsschwierigkeiten mit herkömmlichen Spateln wie Verlagerung des Larynx nach vorn, vorstehendem Oberkiefer-Front-Zahnbereich, vergrößerter oder nach dorsal verlagerter Zunge, eingeschränkter Nackenbeweglichkeit, eingeschränkter Mundöffnung und Mikrognathie. Größen 1–4.

  • Bullard-Laryngoskop (spezieller Spatel auf normalem Kaltlichthandgriff):

    • Ind.: Bei erschwerter Intubation.

    • Durchführung: Bis Bullard-Laryngoskopvor die Stimmritze eingehen, dann den Tubus, der auf einem an der Spatelunterseite gelegenen Metallbügel aufgezogen ist, abstreifen und unter voller Sicht in die Trachea vorschieben.

  • !

    Technik ist sehr gewöhnungsbedürftig; es gibt neuere und bessere Alternativen.

  • Retromolares Intubationsfiberskop nach Bonfils bzw. Brambrink:

    • Retromolares Intubationsfiberskop nach BonfilsBonfils, Retromolares IntubationsfiberskopInd.: Erschwerte Intubation.

    • Durchführung: Mit dem starren bzw. halbstarren Endoskop, das am distalen Ende eine 40°-Biegung hat, unter optischer Kontrolle bis vor die Stimmritze eingehen und darübergestreiften Tubus in die Trachea schieben.

    • Auch in Videotechnik erhältlich.

  • Video-Laryngoskop, z. B. GlideScope®:

    • Ind.: Erschwerte ITN; vom NG bis Erw. erhältlich.

    • Durchführung: 60° gewinkelter Spatel bietet Blick auf die Glottis auch ohne direkte Sicht.

Endotrachealtuben
Zur Atemwegsschienung über Mund oder EndotrachealtubusNase bis zum unteren Drittel der Trachea. Sind über einen Konnektor an Beatmungsgeräte anzuschließen. Eine Blockung (Cuff) unmittelbar oberhalb der Tubusspitze garantiert eine Abdichtung des Tracheallumens. Material und Form der Tuben sowie Art der Blockung sind zunehmend den verschiedensten operativen Anforderungen bzw. Intubationswegen angepasst worden. Der Markt bietet eine fast unübersehbare Fülle variierender Modelle. Die folgende Aufstellung umfasst lediglich die gebräuchlichsten Modifikationen.
Material
Heute meist PVC, dadurch relativ knickstabil und gute Anpassung an anatomische Strukturen.
  • !

    Einmalgebrauch, da bei Gassterilisation Gefahr der Freisetzung toxischer Produkte.

  • !

    Transparente Tuben bieten den Vorteil, dass der Atemstrom durch Beschlagen der Tubuswand direkt beobachtet werden kann.

  • Spiraltubus: Armierung der Tubuswand (PVC oder Tubus:Spiral-SpiraltubusSilikon) mittels einer Metallspirale; gewährleistet max. Flexibilität, Knick- und Kompressionsstabilität, z. B. bei Bauchlagerung, Eingriffen im Kopf/Hals-Bereich. Cave: Der Konnektor ist nicht abnehmbar, da er fest mit dem Tubus verklebt ist.

  • Laser-Tubus: Edelstahltubus (Edelstahltubusteuer!)Tubus:Laser- für Tubus:Edelstahl-die CO2-Laser-Laserchirurgie:TubusChirurgie im Kehlkopfbereich. Der Tubus ist nicht entflammbar, gasdicht und rostfrei mit einer weichen Kunststoffspitze am distalen Ende und doppeltem Cuff. Füllung der Blockungen mit isotonischer Kochsalzlösung (erhältliche Größen bei Fa. Mallinckrodt: 4,5, 5,5 und 6,0 mm Innendurchmesser). Nachteil: Zerstörung der PVC-Cuffs und PVC-Blockerleitungen im Inneren möglich. Der Lasertubus von Rüsch aus Verbundmaterial (Weichgummi mit gewellter Silberfolie und Merocel®-Schaumumhüllung) bietet eine höhere Laserresistenz (erhältliche Größen 4,0, 5,0 und 6,0 ID).

Form
Neben den herkömmlichen leicht halbmondförmig gebogenen Tuben unterschiedlicher Weite und Länge finden sich v. a. in Kieferchirurgie und HNO modifizierte Formen.
  • Anatomisch geformte Tuben z. B. RAE-Tubus (Fa. Mallinckrodt), Polar-Tubus (Fa. Portex), AGT-Tubus (Fa. Rüsch) Tubus:anatomisch geformterermöglichen sowohl bei oraler als auch nasaler Intubation ein Herausleiten des Tubusendes über Unterkiefer oder Stirn, wodurch dem Operateur bei sicherer Positionierung ein unbehindertes intraorales Arbeiten gewährleistet wird.

  • Mikrolaryngoskopie-Tubus (MLT): Für diagn. oder ther. Eingriffe im Kehlkopfbereich, um Mikrolaryngoskopie-Tubusdem Operateur max. Platz Tubus:Mikrolaryngoskopie-einzuräumen bzw. bei tumorbedingter Stenose. Der Tubus weist eine normale Länge bei geringem Durchmesser (je nach Firma 4,0–6,0 mm) auf.

  • Trachestomietubus: Für Tracheostomietubustracheotomierte Pat.; Tubus:Tracheostomie-relativ kurzer, fast rechtwinklig geformter Tubus mit oder ohne Metallspirale. Um ein „Heraushebeln“ des Tubus durch direkten Anschluss der Beatmungsschläuche zu verhindern, wird zwischen Tubus und Y-Stück ein ca. 20 cm langer Faltenschlauch („Gänsegurgel“) angebracht.

  • Laryngektomietubus (LGT): Einsatz Laryngektomie:Tubusbei Larynx- oder Tubus:Laryngektomie-Trachea-OP mit Tracheostoma, bei denen die Beatmung mit herkömmlichen Tuben den freien chirurgischen Zugang nicht ermöglicht. Durch vorgeformte Krümmungen kann das Tubusende sicher auf dem Thorax des Pat. fixiert werden.

  • Doppellumentubus: Bei thorakalen OP (10.3) zur Ein-Tubus:Doppellumen-Lungen-Beatmung. Der Tubus besteht aus einem trachealen und einem bronchialen Lumen. Der tracheale Anteil endet im unteren Drittel der Trachea, der bronchiale im rechten oder linken Hauptbronchus. Doppellumentuben sind auch für tracheotomierte Pat. erhältlich (z. B. Fa. Rüsch).

Blockung des bronchialen Cuffs lediglich mit 2–5 ml Luft, sonst Gefahr der Bronchusruptur.

Combitubus®

Doppellumentubus (Ösophagusverschlusstubus + konventioneller Endotrachealtubus), Abb. 2.27.

  • Bewertung: Einfache Combitubus®sichere Handhabung, adäquate Ventilation (sowohl bei trachealer als auch bei ösophagealer Lage), ITN seitlich stehend, ohne Laryngoskop und ohne Überstreckung des Kopfs möglich, Schutz vor Aspiration von Mageninhalt durch Abdichtung des Ösophagus.

  • Ind.: Schwierige ITN, blinde ITN (z. B. keine Sicht durch starke Blutung, massives Erbrechen, Besonderheiten der Anatomie), Notfallmedizin (schwer zugänglicher Pat.).

  • KI: Pat. < 120 cm Körpergröße, vorhandene Beiß- und Schluckreflexe, bekannte Ösophaguserkr., Ingestion korrosiver Substanzen, supra- und infraglottische Stenosen, Latexallergie.

  • Vorgehen bei der Intubation: Blindes orales Einführen (oder mit Laryngoskop). Cave: Anwendung nur möglich bei aufgehobenen Rachenreflexen und bei frei passierbarer Mundhöhle sowie frei passierbarem Pharynx!

    • Zunge und Unterkiefer des Pat. mit Daumen und Zeigefinger fassen und mit anderer Hand Tubus vorschieben, bis sich die zwei schwarzen Ringmarken in Höhe der Zahnreihe befinden.

    • Pharyngealcuff (blauer Pilotballon) mit 85–100 ml blocken, er dichtet den Oropharynx ab und stabilisiert die Lage des Tubus, distalen Cuff (weißer Pilotballon) mit 10–15 ml blocken.

  • !

    Bei blinder ITN liegt der Tubus meist im Ösophagus (Cave: Keine endotracheale Absaugung möglich!). Beatmung über blauen längeren Anschluss. Auskultation über der Lunge pos. → Atemluft über seitliche Perforationen in die Trachea. Kein Atemgeräusch über der Lunge → Tubus belassen und über transparenten kürzeren Anschluss beatmen (Tubus liegt in der Trachea).

Blockung
Die Blockung besteht aus einer am distalen Tubusende Tubus:Blockungbefindlichen Manschette (Cuff), einer Zuleitung, die entweder in die Tubuswand eingearbeitet oder außen am Tubus fixiert ist, und einem am freien Ende der Zuleitung befindlichen Kontrollballon mit Ventil oder Stöpselmechanismus.
  • Hochdruckmanschette: Nur geringes Volumen zur Füllung erforderlich, daher schnell hoher Cuffdruck mit möglicher Druckschädigung der Trachealwand erreicht. Wegen ihrer relativ festen Manschette finden diese Tuben bei Anästhesien Anwendung, bei denen eine Reintubation wegen Cuffverletzung eine zusätzliche Gefährdung bedeutet (z. B. Ileus, Sectio). Ansonsten nur noch geringe Verbreitung.

  • Niederdruckmanschette: Große Füllmengen zur Cuffblockung, der Druck zur Entfaltung der Manschette ist hingegen niedrig, daher entsprechend geringes Trauma. Bei Langzeitbeatmung Tuben mit einem zusätzlichen Intracuff-Druckregulierungsmechanismus (z. B. Lanz-Tubus, Fa. Mallinckrodt) verwenden.

Bei Kindern (9.3.3) bis zur Tubusgröße 5,5 mm ID nur ungeblockte Tuben verwenden.

Wahl der Tubusgröße
Der gewählte Tubus soll den maximal Tubus:Größemöglichen Durchmesser haben, um einen geringen Strömungswiderstand zu verursachen, ohne bei der Platzierung Läsionen auszulösen. Entscheidender Faktor für die Größe ist das Alter des Pat. (Säuglinge, Kleinkinder 9.3.3) bzw. beim Erw. das Geschlecht (Tab. 2.12).

  • Bei anatomischen Besonderheiten im Nasopharynx, kleiner Mundöffnung oder erschwertem Einstellen des Kehlkopfs sowie bei Verschmälerung des Trachealdurchmessers (z. B. durch Struma) kann eine kleinere Tubusgröße erforderlich sein.

  • Bei Neugeborenen, Säuglingen und Kleinkindern ist der Durchmesser des kleinen Fingers ein guter Anhalt für die notwendige Tubusgröße:KinderTubusgröße (= Tubusaußendurchmesser).

  • Neben den Millimeterangaben für den Innendurchmesser eines Tubus sind auch Werte nach Charrière (= Ch) geläufig, die den Umfang eines Tubus in mm angeben. Wird diese Zahl durch 3 geteilt, ergibt sich der Wert für den äußeren Durchmesser (AD) des Tubus in mm.

  • Bei Bronchoskopien mit flexiblem Endoskop über einen Endotrachealtubus ist bei der Intubation die max. mögliche Tubusgröße anzustreben, um eine gleichzeitige ausreichende Belüftung zu gewährleisten.

  • Bei den Doppellumentuben bieten die Firmen Rüsch und Mallinckrodt Tubengrößen zwischen 28 und 41 Ch an, die Fa. Portex Tuben mit einem Innendurchmesser jeden Lumens zwischen 5,0 und 6,0 mm.

Intubationstiefe
  • Alle Tuben weisen an ihrer Außenseite Intubationstiefeeine Zentimeterskala auf, die eine Beurteilung der Intubationstiefe erlaubt. Daneben sind die meisten Tuben mit einem Rö-Kontraststreifen versehen, der die Kontrolle der Tubuslage auf einer Rö-Aufnahme ermöglicht.

  • Der Tubus wird unter Sicht durch die Stimmritze in die Trachea eingeführt, sodass der Cuff hinter der Stimmritze verschwindet. Bei Intubation ohne ausreichende Sicht erfolgt die auskultatorische Kontrolle der Intubationstiefe.

Weiteres Intubationszubehör
Rachen-(Guedel-)Tuben und Masken 2.3.3.
  • Führungsstab: Stabiler, in sich verformbarer Kunststoff- Intubationszubehöroder seltener Metallmandrin, der in den Tubus eingeführt wird, um seine Stabilität zu erhöhen (Ileuseinleitung, Tuben mit Metallspirale) oder die vorgegebene Form bei schwierigen Intubationen zu modifizieren.

  • !

    Unbedingt vor Intubation kontrollieren, dass die Mandrinspitze nicht über das distale Tubusende hinausragt, da Gefahr der Tracheaperforation!

  • Intubationszange: Bei der nasalen Intubation zum Vorschieben des distalen Tubusendes aus dem Hypopharynx in den Kehlkopf. Am häufigsten findet die Zange nach Magill Anwendung.

  • Absaugung: Unabdingbare Voraussetzung für jede Anästhesie, egal ob Intubation geplant oder nicht (1.2.1).

  • Blockerspritze: Zum Blocken des Cuffs mit Luft oder NaCl 0,9 %. Bei Tuben ohne Ventilmechanismus kann alternativ zum Abstöpseln der Zuleitung eine Klemme angebracht werden.

  • Fixiermaterial: Um eine Veränderung der Tubuslage oder ein Herausrutschen zu verhindern, Tubus entweder mit mehreren Pflasterstreifen (hautfreundliches Pflaster!) oder mit einer Mullbinde fixieren.

  • Cuffdruckmesser: Zur Kontrolle des Drucks in der CuffdruckmesserBlockermanschette. Bei Werten > 25 mmHg drohen Läsionen der Trachealschleimhaut. Mehrfache intraop. Kontrollen erforderlich, da sich durch Lachgasdiffusion in die Blockung der Druck erhöht.

Cave

Lassen Sie sich nie von einem drängenden Operateur dazu verleiten, eine Intubation ohne eine eingearbeitete Assistenzperson (zwei helfende Hände) vorzunehmen!

Ablauf der Intubation

Einschätzung von Schwierigkeiten

Mögliche Intubationsschwierigkeiten sollten bereits bei der Prämedikationsvisite erkannt, entsprechend dokumentiert und mit dem Pat. erörtert werden. Bei offenkundig sichtbaren Problemen die elektive fiberoptische ITN im Wachzustand einplanen und dafür aufklären.

Es gilt: Lieber ein nicht intubierter atmender Pat. als ein anästhesierter zyanotischer!

Patientenbedingte Schwierigkeiten
  • Intubation:SchwierigkeitenIntubation:AblaufEingeschränkte Beweglichkeit der HWS (z. B. Morbus Bechterew), gedrungener, Bechterew (Morbus):Intubationsproblemeadipöser Hals, „fliehendes“ Kinn.

  • Behinderung der Intubation:AblaufNasenatmung.

  • Überkronte oder vorstehende Oberkieferzähne, gelockerte Zähne, Zahnprothesen bzw. Zahnklammern.

  • Kleine Mundöffnung, Kiefersperre z. B. durch Abszess.

  • Große Zunge, eingeschränkte Zungenbeweglichkeit, Uvula nicht sichtbar.

  • Struma mit Trachealverlagerung oder -einengung (Rö-Bild).

  • Tumoren im Mundraum oder Kehlkopf, Vor-OP im Mund- und Halsbereich, Bestrahlung.

  • Kraniofaziale Fehlbildungen.

  • Traumatisch bedingte Blutungen, Ödeme im Gesicht, Mund- und Nasenrachenraum, Nachblutung nach Hals-OP (z. B. Struma, Karotis-TEA).

  • Intubationsprobleme in der Vorgeschichte (alte Krankenakte ansehen). Cave: Unproblematische Vollnarkosen in der Anamnese bedeuten heute nicht mehr unbedingt, dass der Pat. gut zu intubieren ist, da Narkosen mit Larynxmasken weitverbreitet sind und keine Aussagen über Intubationsfähigkeit zulassen.

Indirekte Hinweise für Intubationsprobleme bei äußerlich unauffälligen Patienten
  • Mundöffnung < 4 cm.

  • Thyreomentaler Intubation:ProblemeAbstand (Abstand Schildknorpel – Kinnspitze bei voller Extension des Kopfs) < 6 cm (normal > 7 cm).

  • Hyomentaler Abstand (Abstand Os hyoideum – Kinnspitze) < 2 Querfinger (normal > 2 Querfinger).

  • Mallampati-Klassifikation Klasse III + IV (Abb. 2.28).

Die verschiedenen Prädiktoren einer zu erwartenden erschwerten ITN können diese nicht zuverlässig vorhersagen. Alle Scores haben bei teilweise hoher Sensitivität oder Spezifität nur eine geringe positive Vorhersagbarkeit. Bei einem Zusammentreffen mehrerer Hinweise auf eine erschwerte ITN wird diese aber wahrscheinlicher.

Checkliste vor Intubation
Vor Beginn jeder Anästhesie alle für die Intubation erforderlichen Instrumente auf Vollständigkeit und Funktionsfähigkeit überprüfen.
  • Pat. identifizieren, Intubation:Checklisteschriftliche Einwilligung in Anästhesie ist vorhanden, Pat. ist nüchtern; Zahnprothesen, Schmuck und Nagellack wurden entfernt.

  • Angeforderte Untersuchungen, alte Akten etc. liegen vor.

  • Kreislaufüberwachung (EKG, RR), Pulsoxymetrie ist angeschlossen.

  • Suffizienter venöser Zugang wurde gelegt.

  • Laryngoskop leuchtet ausreichend hell, Glühbirne des Laryngoskops ist fest eingeschraubt.

  • Tubus liegt in vorgesehener Größe bereit, Blockung ist auf Dichtigkeit überprüft, Ersatztuben mit kleinerem bzw. größerem Durchmesser liegen bereit.

  • Absaugung funktioniert, Absaugkatheter ist konnektiert.

  • Guedel-Tubus, Führungsstab, Magill-Zange sind griffbereit.

  • Stethoskop ist vorhanden.

  • Narkosegeräte im Einleitungsraum und (!) im OP sind überprüft.

Lagerung des Kopfs
Kopf auf eine ca. 7–10 cm Intubation:Kopflagerunghohe Unterlage (Kissen, gefaltete Tücher, Ring) legen (verbesserte Jackson-Position). Dadurch wird eine Überstreckung des Halses vermieden, durch die der Kehlkopfeingang schlecht einsehbar und der Tubus erschwert einzuführen sein kann.
Orale Intubation
Häufigster und einfachster Intubationsweg (Abb. 2.29).
PräoxygenierungPräoxygenierung:orale IntubationMaske mit einem O2-Flow von ca. 6 l in Intubation:oralegeringem Abstand über Mund und Nase halten und Pat. zu tiefem Inhalieren auffordern. Nach Gabe der Einleitungsmedikamente wird zunächst mit der Maske beatmet, evtl. mithilfe eines Guedel-Tubus. Nur wenn dies ausreichend möglich ist, wird ein Relaxans gespritzt. Cave: Nicht jede Intubation wird gelingen, was keine Katastrophe ist, aber bei jedem relaxierten Pat. muss eine Maskenbeatmung durchführbar sein.
Durchführung
  • Nach Abwarten des Wirkungseintritts des Relaxans den Kopf leicht reklinieren und mit der rechten Hand den Mund öffnen (Daumen liegt zwischen Nase und Oberlippe, Zeige- und Mittelfinger drängen am Kinn den Unterkiefer nach kaudal). Mit der linken Hand das Laryngoskop einführen.

  • Mit dem Spatel die Zunge nach links drängen, Spatelspitze bis vor die Epiglottis einführen und durch Zug in Griffrichtung den Zungengrund nach ventral drücken, dadurch „Aufrichten“ der Epiglottis und Einsicht in den Kehlkopf; Stimmbänder und Trachealringe identifizieren! Tubus unter Sicht einführen; Assistenzperson kann rechten Mundwinkel mit einem Finger aufspannen; falls erforderlich, durch leichten Druck auf den Schildknorpel Stimmbänder unter Epiglottis besser sichtbar machen → BURP-Manöver (BURP-Manöver, backwards-upwards-rightswards pressurebackwards-upwards-rightswards pressure).

  • Tubus blocken, manuell fixieren, an das Beatmungsgerät konnektieren und durch Auskultation regelrechte Lage überprüfen, dann endgültige Fixierung und erneute Auskultation. Zentimetermarkierung des Tubus in Höhe der vorderen Zahnreihe merken.

  • !

    Um ein Zubeißen des Tubus in der Exzitationsphase zu vermeiden, wird noch ein Guedel-Tubus o. Ä. im Mund platziert.

Nasale Intubation unter Sicht
IndikationenIntraorale Eingriffe nach Absprache Intubation:nasalemit dem Operateur.
KontraindikationenNicht bei Notfallintubationen oder nicht nüchternen Pat.; ist dem erfahrenen Anästhesisten vorbehalten.
Vorbereitung
  • Tubengröße im Normalfall: Männer 7,5 mm ID, Frauen 7,0 mm ID.

  • Prämedikation: Gabe von Nasentropfen zur Schleimhautabschwellung und Verminderung der Sekretproduktion (z. B. Nasivinetten®).

Durchführung
  • Durch wechselseitige Kompression der Nasengänge unter nasaler Atmung überprüfen, welche Nasenseite besser belüftet ist (z. B. bei Septumdeviation).

  • Nach Beginn der Maskenbeatmung mit dem kleinen Finger Nasengang mit Lokalanästhetikum-Gel austasten.

  • Nach Eintritt der Relaxanswirkung (orale Intubation) Larynx wie beschrieben einstellen, erst dann Tubus durch unteren Nasengang einführen und vorsichtig in den Hypopharynx vorschieben. Bei Widerstand zurückziehen und mit leichten Drehbewegungen erneut versuchen. Cave: Tubus nie mit Gewalt vorschieben, ggf. kleineren Tubus oder andere Nasenseite wählen.

  • Wird der Tubus im Rachen sichtbar, zunächst Cuff blocken und auf Funktionstüchtigkeit überprüfen, entblocken. Evtl. mithilfe der Magill-Zange Tubusspitze in den Kehlkopfeingang platzieren und durch Assistenzperson nasales Tubusende weiter vorschieben lassen. Cave: Stößt der Tubus auf Widerstand (Epiglottis, Stimmritze, ventrale Wand des Cavum infraglotticum), versuchen, durch Anteflexion des Kopfs den Kehlkopf zu passieren.

  • !

    Trick: Magensonde durch Tubus vorschieben und als Schiene verwenden.

  • Weiteres Vorgehen wie bei oraler Intubation.

Cave

  • Blutungen im Rahmen der Nasenpassage schränken die Sicht ein und bergen Aspirationsgefahr.

  • Bei Durchtritt des Tubus durch die Nase oder durch Manipulation mit der Magill-Zange kann die Blockung beschädigt werden.

„Blinde“ nasale Intubation
Ebenfalls dem Geübten in Ausnahmesituation vorbehalten.
IndikationenFalls konventionelle Intubation:nasale, blindIntubation wider Erwarten nicht möglich, da Kehlkopf nicht einsehbar, falls Relaxierung nicht wünschenswert und direkte Laryngoskopie ohne Relaxierung nicht durchführbar (z. B. im Notarztwagen).
VorgehenBeim (wieder) spontan atmenden Pat. nasales Vorschieben des Tubus wie beschrieben und unter ohrnaher Kontrolle der Atemgeräusche am Tubusende Versuch, den Tubus in die Trachea zu platzieren. Cave: Erst relaxieren, wenn Tubus eindeutig intratracheal liegt.
Fiberoptische Intubation
IndikationenSchwierige oder unmögliche ITN in der Anamnese oder Hinweise darauf aus Anamnese oder körperlicher Untersuchung; HWK-Fraktur, da keine Reklination möglich.
Prämedikation
  • Intubation:fiberoptischeBeim Prämedikationsgespräch ausführliche Aufklärung des Pat., da seine Kooperation erforderlich ist.

  • Prämedikation wie üblich, Gabe von Nasentropfen direkt präop.

  • !

    Ausreichende Lokalanästhesie intranasal und im Rachenraum mit Gel bzw. Spray (z. B. Lidocain-Gel 2 % oder -Pumpspray, 1 Sprühstoß = 10 mg).

  • Analgosedierung: z. B. mit Sufentanil 10 g (z. B. Sufenta mite®). Cave: Atemdepression bei höherer Dosierung oder Kombination mit Midazolam (z. B. Dormicum®); gleichzeitig O2-Gabe über Sonde oder Maske mit hohem Flow (6–8 l/Min.), Pulsoxymetrie.

Durchführung (Abb. 2.30a, Abb. 2.30b)
  • Nasal oder oral möglich.

  • Ausgewählter Tubus wird über die Fiberoptik gestreift und am proximalen Ende mit Pflaster fixiert. Konnektion des Endoskops mit Lichtquelle und Absaugung (Funktionskontrolle!), zweite Absaugung für normale Katheterabsaugung bereithalten.

  • Einführen der Optik in den unteren Nasengang der ausgewählten Seite und Vorspiegeln bis Hypopharynx. Cave: Vorschieben des Endoskops nur unter Sicht und nie gegen Widerstand.

  • Darstellung des Kehlkopfeingangs mit Epiglottis und Stimmbändern, jetzt Gabe von Lokalanästhetikum (z. B. Lidocain 4 %) über Absaug- oder zweiten Arbeitskanal, (z. B. 0,5 ml LA mit Luft in 2-ml-Spritze aufgezogen), dabei Absaugung abklemmen; kräftiges Einspritzen, geduldiges Abwarten des Wirkungseintritts (mind. 30 Sek.), dann erst weiteres Vorspiegeln durch Stimmritze und infraglottischen Raum bis vor die Carina, dabei wiederholt Gabe von LA. Cave: Höchstdosierung von Lidocain sind 400 mg.

  • Entfernen des Fixierungspflasters und Vorschieben des Tubus durch Nase und Larynx in die Trachea. Optische Lagekontrolle: Die Tubusspitze muss sich wenige cm oberhalb der Carina befinden, EtCO2-Kontrolle, erst dann Gabe von Anästhetika und ggf. Relaxanzien. Fixierung.

Cave

Lässt sich ein Woodbridge-Woodbridge-TubusTubus:Woodbridge-Tubus nur schwer vorschieben, besteht die Gefahr, dass er sich im Rachen aufrollt! Sofort optisch oder palpatorisch überprüfen.

Auswirkung der endotrachealen Intubation
  • Erwärmung, Befeuchtung und Reinigung der Atemluft im Nasenraum werden durch Intubation und Beatmung aufgehoben. Daher Filter bzw. Heizungseinrichtungen benutzen.

  • Der anatomische Totraum wird beim Erw. durch die Intubation verkleinert, kann jedoch bei Kindern durch Tubus (bzw. Maske) und Konnektoren vergrößert sein. Bei der Wahl der Beatmungsparameter berücksichtigen!

Komplikationen
Akutschäden
  • Intubation Intubation:Komplikationennicht möglich (Abb. 2.31): Durch wiederholte Versuche Blutung und Ödembildung, im weiteren Verlauf evtl. auch erschwerte Maskenbeatmung, nachfolgend Hypoxie mit Rhythmusstörungen bis hin zur Asystolie möglich → Intubationsversuche rechtzeitig (vor Auftreten einer Hypoxie) abbrechen! Spontanatmung anstreben, Pat. aufwachen lassen, evtl. fiberoptische Intubation, diese ist in der Regel dann auch durch schlechte Sicht (z. B. durch Blutung) erschwert.

  • Einseitige Intubation → Zurückziehen und erneute Auskultation.

  • Intubation in den Ösophagus: Durch Auskultation nicht immer, durch Verwendung der Kapnometrie sofort feststellbar → nach gelungener Intubation Magen über Sonde entlasten.

  • Aspiration von Mageninhalt 7.3.3.

  • Verletzung von Kehlkopf, Trachea, Ösophagus bei unvorsichtiger ITN (sehr selten).

  • Verletzung von Zähnen: Heraus- oder Abbrechen 7.2.3.

  • Schleimhautblutungen (postop. Halsschmerzen, Heiserkeit, Schluckbeschwerden möglich).

  • Kreislaufreaktionen: z. B. hyper- oder hypotone RR-Werte, Tachy- oder Bradykardie z. B. bei zu flacher Anästhesie, Hypovolämie, vagaler Reaktion, Hypoxie, kardialer Insuff.

  • Tubusobstruktion: Abknickung, Sekret, Cuffhernie.

Langzeitschäden
  • Ulzerationen der Trachealschleimhaut bis hin zur Drucknekrose des Trachealknorpels (bei Cuffdruckwerten ab ca. 25 mmHg Schleimhautdurchblutung u. U. nicht mehr ausreichend!).

  • Trachealstenosen.

  • Stimmbandulzera, eingeschränkte Schwingfähigkeit.

  • Bei nasaler Intubation durch Verlegung der Tuba Eustachii Infektion im Mittelohrbereich.

  • Verschleppung von Infektionen der oberen Luftwege in Bronchien und Lunge.

  • !

    Cave: Nach erschwerter oder unmöglicher ITN Anästhesieausweis (Abb. 2.32) nach Rücksprache mit dem zuständigen Oberarzt ausstellen.

Intubation beim nicht nüchternen Patienten

Welche Patienten gelten als nicht nüchtern?

  • Intubation:nicht nüchterner PatientLetzte Nahrung < 6 h.

  • Letzte klare Flüssigkeit z. B. Wasser oder Tee < 2 h (Vorgehen bei Kindern 9).

  • Bei Rauchern letzte Zigarette < 4 h.

  • Pat. nach Trauma, Schock (verzögerte Magenentleerung).

  • Pat. mit Störungen der Magenentleerung (Ileus, Ösophagusdivertikel, Zwerchfellhernie, Kardia- oder Pylorospasmus).

  • GIT-Blutungen.

  • Schwangerschaft (≥ 13. SSW).

IndikationNarkose nur bei Notfällen/vitaler Ind. (Cave: Aspiration, Mendelson-Sy.).
Vorgehen
  • Regionalanästhesie bevorzugen!

  • Antitrendelenburg-Lagerung, ggf. Magensonde und Absaugen.

  • Evtl. medikamentöse Säureaspirationsprophylaxe: Metoclopramid mind. 15 Min. vor Einleitung, Natriumzitrat 0,3-molar 5–10 Min. vor Einleitung p. o., H2-Antagonisten mind. 1 h vor Einleitung i. v.

  • Bereitlegen von zwei Absaugern (großlumig), zwei Laryngoskopen und verschiedenen Tuben mit Führungsstab.

  • Ausreichende Präoxygenierung (SaO2-Kontrolle), keine Zwischenbeatmung (Gefahr der Erhöhung des intragastralen Drucks).

  • Präcurarisierung.

  • Krikoiddruck nach Sellick durch Hilfsperson.

  • Blitzintubation.

Allgemeinanästhesieverfahren

Evelyn Ocklitz

Inhalationsanästhesie

  • AllgemeinanästhesieverfahrenAllgemeinanästhesie Inhalationsanästhesieüber Maske, Larynxmaske oder Tubus.

  • Narkoseeinleitung i. v. bzw. bei Kindern ohne Venenzugang auch inhalativ.

  • Narkoseführung inhalativ.

  • Medikamente 6.1.

  • Monitoring: EKG, RR, SaO2, EtCO2.

NarkosestadienDie Stadien u. Zeichen der Äthernarkose wurden von Guedel für die Mononarkose mit Diäthyläther beschrieben, daher fast nur noch von historischem Interesse (Abb. 2.33):
  • Stadium l: Amnesie u. Analgesie.

  • Stadium II: Exzitation.

  • Stadium III: Toleranz (chirurg. Toleranz).

  • Stadium IV: Asphyxie (drohender Herzstillstand).

Komplikationen
  • Postop. Shivering (Kältezittern): Erhöht extrem den Sauerstoffverbrauch und ist für Pat. sehr unangenehm, Therapie mit Pethidin (z. B. Dolantin®).

  • Exzitation.

  • Häufiger PONV.

Totale intravenöse Anästhesie (TIVA)

  • Totale intravenöse Anästhesie (TIVA)TIVAAllgemeinanästhesie über Maske, Larynxmaske oder Tubus.

  • Narkoseeinleitung und -führung nur i. v., auch kein Lachgas.

  • Medikamente 6.2. Meistens Kombination von Opioiden mit Propofol und ggf. Muskelrelaxans.

  • Monitoring: EKG, RR, SaO2, EtCO2.

IndikationenZu bevorzugen u. a. bei Ein-Lungen-Ventilation (toxische pulmonale Vasokonstriktion), bei Gefahr der Raumluftkontamination mit Narkosegasen (z. B. ungenügende Narkosegasabsaugung, Bronchoskopien), zur Vermeidung intrakranieller Druckanstiege in der Neurochirurgie sowie bei Pat. mit PONV in der Anamnese. Cave: Extrem auf Venenzugang sowie laufende Infusion achten!

Balancierte Anästhesie

  • Balancierte AnästhesieAnästhesie:balancierteAllgemeinanästhesie über Maske, Larynxmaske oder Tubus.

  • Narkoseeinleitung i. v. bzw. bei Kindern auch inhalativ.

  • Narkoseführung sowohl i. v. mit z. B. Opioiden als auch inhalativ mit volatilen Anästhetika, ggf. mit Lachgas, ggf. Muskelrelaxanzien.

  • Medikamente 6.1 und 6.26.16.2.

Stand-by

Überwachung und Sicherung der vitalen Stand-byKörperfunktionen während diagn. und/oder ther. Eingriffe ohne eigentliches Narkoseverfahren. Stand-by als eigenständige Anästhesieleistung wird zunehmend in Anspruch genommen, um Bedürfnissen und Anforderungen an die Patientensicherheit gerecht zu werden.
Grundlagen
Indikationen
  • Pat. mit erhöhtem Risiko: Schwerwiegende (Begleit-)Erkr. (z. B. kardiovaskulär, kardiopulmonal), eingeschränkte Organfunktion (z. B. Diab. mell.), fortgeschrittenes Alter (oft multimorbide Pat.), Begleit-/Dauermedikation (mögliche Arzneimittelinteraktionen), Allergieanamnese (z. B. gegen Kontrastmittel).

    Komplikationshäufigkeit der verschiedenen Anästhesieverfahren

    Tab. 2.13
    InhalationsanästhesieTIVABalancierte Anästhesie
    Shivering
    Exzitation
    PONV
    Awareness

    PONV = postoperative nausea and vomiting

  • Typische Eingriffe mit Stand-by: Eingriffe in anatomisch leicht zugänglichen OP-Gebieten, durch den Operateur durchgeführte Lokalanästhesie, z. B. Augenchirurgie (Kataraktchirurgie), HNO (Septumkorrekturen, plastische OP), Neurochirurgie (stereotaktische OP, Chemonukleolysen), Sedierung und Analgosedierung bei nichtop. diagn. und ther. Maßnahmen (radiologische Untersuchungen bei unkooperativen Pat. wie Kindern, verwirrten Pat., endoskopische Untersuchungen in Gastroenterologie, Urologie).

  • Prophylaktisch: Kontrastmitteluntersuchungen bei Allergikern. Da die heute verwendeten KM nicht mehr jodhaltig sind, werden allergische Reaktionen nur noch selten beobachtet. Die Symptome können von Hautrötung, Juckreiz, Quaddeln über Brechreiz und Parästhesien bis hin zu Bronchospasmus und anaphylaktischem Schock reichen (7.3.2).

Voraussetzungen
  • Aufgaben des Anästhesisten mit Stand-by-Funktion: Überwachung und Sicherung der Vitalfunktionen (Herz-Kreislauf, Atmung, ZNS), frühzeitiges Erkennen und Behandeln von Störungen.

  • Voraussetzungen zur Durchführung der Stand-by-Funktion:

    • Prämedikationsvisite (1.1) wie zu einer Narkose, möglichst am Vortag.

    • Erhebung aller relevanten Befunde, Risikoeinschätzung (z. B. nach ASA 1.1.8).

    • Aufklärung des Pat. über das Verfahren, schriftliche Einwilligung des Pat.

    • Dokumentation auf einem Narkoseprotokoll.

  • !

    Vorher mit dem Pat. besprechen, dass im Falle eines Versagens z. B. der Lokalanästhesie durch den Operateur oder bei sonstigen Zwischenfällen eine entsprechende Ther. (z. B. Allgemeinanästhesie) durchgeführt wird. Neben der Aufklärung sollte eine anxiolytische Prämedikation (z. B. Flunitrazepam, Midazolam p. o.) verordnet werden (bei sehr alten Pat. oft entbehrlich. Cave: Atemdepression).

Lokalanästhesie mit Stand-by nicht immer risikoärmeres Verfahren

  • Allgemeinanästhesie mit Intubation (ITN) kann sicherer sein (Sicherung von Atemwegen, Gasaustausch).

  • Adrenalinhaltige Lokalanästhetika (6.6) können kontraindiziert sein (Hypertonie, KHK).

  • Gefahr der Atemdepression durch geplante oder notwendige Analgosedierung während des Eingriffs. Rücksprache mit dem Operateur nehmen, gemeinsam das Vorgehen besprechen und festlegen.

Durchführung

Der Anästhesist übernimmt während der Stand-Stand-by:Durchführungby-Funktion die volle ärztliche Verantwortung für den Pat. (zivil- und strafrechtliche Verantwortung), d. h., es besteht Anwesenheitspflicht. Eine Delegation zur eigenständigen Durchführung an medizinisches Hilfspersonal ist nicht möglich.

Voraussetzungen
  • Überwachung: Monitoring wie bei einer Allgemeinanästhesie:

    • EKG, NIBP, Pulsoxymetrie (4.5.8).

    • Sicherer venöser Zugang mit laufender Infusion.

  • Ausrüstung:

    • Narkosegerät mit Beatmungszubehör (z. B. Masken, Guedel-Tuben) überprüft und funktionsbereit.

    • Intubationszubehör überprüft und einsatzbereit.

    • Narkosewagen mit Notfallmedikamenten (1.2.1).

  • Geschulte Assistenz anwesend.

Geeignetes Verfahren bei schmerzlosen Untersuchungen (z. B. CT-Untersuchung bei Kindern, unkooperativen Pat.)

  • Propofol (z. B. Disoprivan®, 6.2.4) in subnarkotischer Dosierung, repetitiv oder kontinuierlich i. v. Dosierung individuell nach klinischen Kriterien ermitteln; langsame Titration, bis der Pat. schläft.

  • !

    Atemdepression möglich (Pulsoxymetrie 4.5.8), evtl. Sauerstoff 2–4 l/Min. (Nasensonde) zuführen.

Sedierung
IndikationMeist erwünscht (von Pat. und/oder Operateur).
Substanzauswahl und DosierungStand-by:SedierungGeeignete Medikamente sind Benzodiazepine.
  • Midazolam: Nach Wirkung titrieren, 2–5 mg meist ausreichend, evtl. Repetition 1–2 mg (z. B. Dormicum®, 6.4.3), anxiolytische und amnestische Wirkung.

  • Diazepam vorteilhaft bei alten Pat., in geringer Dosis 2–5 mg langsam i. v. (z. B. Valium®, 6.4.1), schwächere Wirkung und geringere Atemdepression als Midazolam.

  • Ziel: Indifferenz und Amnesie; kein tiefer Schlaf; Atemdepression möglich (Pulsoxymetrie 4.5.8), evtl. Sauerstoff 2–4 l/Min. (Nasensonde) zuführen.

  • !

    Nach dem Eingriff ausreichende Überwachung (z. B. im AWR).

Herz-Kreislauf-Überwachung
Neben der Sedierung steht die Behandlung von kardiovaskulären Störungen (Hypertonien, Tachykardien, Angina pectoris) während des Stand-by im Vordergrund.
  • Stand-by:Herz-KreislaufüberwachungProphylaxe: Dauermedikation (Antihypertensiva, Betablocker, Nitropräparate) nicht absetzen.

  • Intraop. erforderliche Medikation an der Vormedikation orientieren.

  • Vorgehen bei Hypertonie (8.1.2):

    • Nifedipin 10 mg sublingual (z. B. Adalat®, 6.8), Kapsel aufstechen, Inhalt auf/unter die Zunge ausdrücken.

    • Urapidil titriert i. v. (z. B. Ebrantil®).

    • Clonidin verdünnt langsam i. v. (z. B. Catapresan®) Cave: Initial RR ↑ bei schneller Injektion.

    • Hydralazin titriert i. v. Cave: Reflextachykardie, evtl. mit Betablocker kombinieren.

    • Betablocker (z. B. Metoprolol, Pindolol) titriert i. v.

  • Vorgehen Metoprololbei Angina pectoris: Nitroglyzerin sublingual (Kapsel aufstechen, Inhalt auf/unter die Zunge ausdrücken), Sauerstoff zuführen.

Stand-by bei Risikopat. ist eine ernst zu nehmende anästhesiologische Aufgabe, die Sorgfaltspflichten entsprechen denen bei einer Allgemeinanästhesie; Vorbereitung und Durchführung erfordern Kenntnisse und Erfahrung im Umgang mit den eingesetzten Medikamenten (Sedativa, Herz-Kreislauf-Pharmaka).

Cave

Das „Narkosoid“: Sedierung und/oder Analgesie bei Risikopat. mit der Gefahr der Atemdepression v. a. bei repetitiven Gaben kann u. U. problematischer und gefährlicher sein als von vornherein eine Allgemeinanästhesie mit Sicherung der Atemwege!

Beatmung und Extubation

Hermann Heinze und Evelyn Ocklitz

Technische Grundlagen

Hermann Heinze

Beatmungsgeräte (übernehmen oder unterstützen die Ventilation)

  • Steuerungsprinzip: ExtubationBeatmungsgerätBeatmungDurch die physikalische Größe festgelegt, deren Erreichen zur Beendigung der Inspirations- bzw. der Exspirationsphase führt. Angewendet werden Druck, Flow, Volumen, Zeit sowie Kombinationen von diesen.

  • Einstellung: Jedes Beatmungsgerät bietet die Möglichkeit, bestimmte Parameter in Abhängigkeit vom Steuerungsprinzip einzustellen; als Folge der Einstellung ergeben sich auch Veränderungen von Beatmungsparametern, die nicht direkt eingestellt werden können. Beispiel: Bei volumenkontrollierter Beatmung führt die direkte Erhöhung von Vt zur indirekten Erhöhung von PAW. Die Begrenzung eines Beatmungsparameters verhindert das Überschreiten der vorgewählten Einstellgröße mit der Folge, dass die eigentlichen Steuerungskriterien nicht mehr unbedingt aufrechterhalten werden können. So führt das Erreichen der Druckbegrenzung bei volumenkonstanter Beatmung zum Abbruch des Atemhubs, damit aber auch zur Reduzierung des Vt.

Intensivbeatmungsgerät
Bei den Intensivbeatmungsgeräten steht die reine Beatmung im Vordergrund. Die Atemgasmischung bezieht sich auf die unterschiedlichen inspiratorischen Sauerstoffanteile.
Hauptarbeitsprinzipien der Intensivbeatmungsgeräte sind:
  • Konstant-Flow-Prinzip: Atemgas fließt Konstant-Flow-Prinzipkontinuierlich in das IntensivbeatmungsgerätSchlauchsystem, In- und Exspiration erfolgen über Öffnen und Schließen des Exspirationsventils.

  • Flow-Zerhacker (intermittierender Konstant-Flow-Generator): Fest vorgegebener Gasflow, der Flow-Zerhackerzwischenzeitlich unterbrochen wird, d. h., es entstehen Phasen mit und ohne Strömung. Die Beatmung erfolgt, indem das Inspirationsventil geöffnet und gleichzeitig das Exspirationsventil geschlossen wird (zur Exspiration umgekehrt).

Anästhesiebeatmungsgerät
Anästhesiebeatmungsgeräte (Abb. 2.34) müssen zusätzlich zur reinen Beatmungsfunktion volatile Anästhetika verdunsten und kontrolliert zudosieren können, mit der Anwendung eines Kreissystems in der Lage sein, CO2 zu eliminieren und eine Rezirkulation der nicht verbrauchten Gase zu ermöglichen. Somit lassen sich sowohl Applikation als auch Elimination eines Medikaments (N2O, volatile Anästhetika) direkt steuern.
Bei den meisten Narkosegeräten gelangt das Atemgas aus dem Atembalg oder einer Kolbenpumpe in den Pat. Neuere Geräte verwenden hierbei Turbinen (z. B. Perseus, Firma Dräger)
  • Atembalg: Wird durch Druckluft komprimiert und drückt das Atemgas in den Pat. Das Frischgas strömt bei nicht frischgasentkoppelten Geräten kontinuierlich in das Kreissystem. Das Volumen zum Pat. setzt sich aus dem Frischgasvolumen und dem Balgvolumen zusammen, d. h., das Tidalvolumen bzw. das Atemminutenvolumen ist abhängig vom Frischgasflow.

  • Kolbenpumpe: Wird elektromechanisch bewegt (z. B. Dräger CICERO®), dieses Gerät ist frischgasentkoppelt, d. h. Dräger CICERO®der Vt bzw. AMV sind vom Frischgasflow unabhängig, was durch ein gesteuertes Ventil möglich ist. Dadurch strömt das gelieferte Frischgas während der Inspiration in ein Reservoir (z. B. Handbeatmungsbeutel beim Dräger CICERO®).

  • Turbine:Turbinenventilator, ähnlich einem Intensivbeatmungsgerät, ermöglicht unabhängig vom Beatmungsmodus jederzeit eine Spontanatmung des Patienten.

Andere Lösung der Frischgasentkoppelung beim Dräger Julian®Dräger Julian®: Das Frischgas wird nur während der Exspiration geliefert, während dieser Zeit ist der Frischgasfluss abhängig vom I : E-Verhältnis und entsprechend höher als der am Gerät eingestellte Fluss. Bezogen auf die gesamte In- und Exspirationszeit erhält man den eingestellten Frischgasfluss.

Narkosemittelverdunster
Für den klinischen Gebrauch Narkosemittelverdunstermüssen die als Flüssigkeit vorliegenden volatilen Anästhetika in den dampfförmigen Zustand gebracht werden. Der Narkosemitteldampf muss stark verdünnt werden, um für die Narkose einsetzbar zu sein. Dies erfordert auch eine genaue Zudosiermöglichkeit.
Grundsätzlich können Verdunster nur bei Temperaturen unterhalb des Siedepunkts des Narkosemittels betrieben werden. Moderne Verdunster sind weitgehend flow-, druck- und temperaturkompensiert:
  • Konventioneller Verdunster: Das flüssige Narkosemittel befindet sich in einer Verdunster- bzw. Vorratskammer. Ein Teil des Frischgasstroms gelangt direkt mit dem Narkosemittel zusammen und wird bis zur Sättigung mit Narkosemittel angereichert. Die Steuerung dieses Anteils regelt die Narkosegaskonzentration (Dräger Vapor®). Mindestflow für den Dräger Vapor 19.n: 250 ml/Dräger Vapor®Min. Temperaturkompensation im Bereich von 15–35 °C.

  • Düsenvergaser: Der Frischgasstrom reißt über eine Venturidüse Narkosemittel mit und zerstäubt es zum feinen Aerosol (Siemens Vaporizer®). Bei Verwendung des Siemens Siemens Vaporizer®Vaporizer® beträgt das Mindest-Tidalvolumen 75 ml. Bei manueller Beatmung muss der Mindestflow 5 l/Min. betragen. Der Verdunster ist bei 22 °C kalibriert, eine Temperaturerhöhung um 10 °C erhöht die Abgabekonzentration um 10 % des eingestellten Werts.

  • !

    Desfluran: Wegen des hohen Dampfdrucks Desfluran:Verdunstertechnologieund niedrigen Siedepunkts Einsatz einer neuen Verdunstertechnologie. Hierbei befindet sich die Desfluranflüssigkeit unter Druck (2 bar) in einem beheizten Vorratsbehälter (39 °C). Dadurch befindet sich Desfluran flüssig und gasförmig im Vorratsbehälter (kein Sieden). Die Zudosierung zum Frischgashauptstrom, d. h. der Kontakt von Frischgas mit Narkosemittel, erfolgt erst am Frischgasausgang des Verdunsters. Um ein Kondensieren des Desflurandampfs zu verhindern, befinden sich auch Heizungen in der Dosiereinheit und im Ventilblock. Der Mindestflow für den Dräger-Devapor® beträgt 200 ml/Min.

  • Wegen der unterschiedlichen physikochemischen Eigenschaften der verwendeten Narkosemittel dürfen nur auf das jeweilige Anästhetikum kalibrierte Verdunster verwendet werden.

  • Grundsätzlich sollen alle Narkosemittelverdunster senkrecht betrieben und transportiert werden.

Beatmungsformen

Hermann Heinze
Dräger-Devapor®Prinzipiell können während der Inspiration durch das Beatmungsgerät zwei mögliche Variablen kontrolliert werden, entweder Druck oder Volumen (Abb. 2.35). Ein vom Gerät applizierter Atemzug (Tidalvolumen) ist daher entweder druck- oder volumenkontrolliert. Abhängig von der Dehnbarkeit (Compliance) und dem Widerstand (Resistance; s. u.) des respiratorischen Systems ergibt sich der jeweils andere Parameter. Der Atemgasfluss wird hierbei als Rechteckfluss (konstanter Fluss) oder als dezelerierender (abnehmender) Fluss appliziert. Die Inspiration und die passive Exspiration können durch das Beatmungsgerät (Zeittriggerung) oder durch eine In- bzw. Exspirationsbewegung des Patienten (Fluss-, Volumen- oder Drucktriggerung) ausgelöst werden.
Wenn Eigenatmungsaktivitäten für den operativen Verlauf störend sind (Abdominal-, Thoraxchirurgie), ist eine kontrollierte zeitgetriggerte Beatmung, ggf. mit Muskelrelaxierung angezeigt.

  • Die Wahl der Beatmungsform (Druck- oder Volumenkontrolliert) hat keinen Einfluss auf das Outcome der Patienten.

  • Bei druckkontrollierter Beatmung muss bei Änderung der Compliance (Narkosetiefe, Lagerung, intraabdomineller Druck etc.) ggf. häufiger nachjustiert werden, um ein stabiles Tidalvolumen zu erhalten.

  • Bei volumenkontrollierter Beatmung sollte eine Druckbegrenzung eingestellt werden.

Einflussgrößen der maschinellen Beatmung
Compliance (C)Maß für die Dehnbarkeit der Lunge, beschreibt die elastischen Eigenschaften des Atmungsapparats. Es wird angegeben als Quotient aus Volumen (Vt) und Druckdifferenz C= Vt [ml]/ΔP [mbar]. Berechnung der statischen Complian C = exspiratorisches Atemhubvolumen [ml]/CompliancePlateaudruck-PEEP [mbar], Abb. 2.36.

  • Je größer die Compliance ist, desto geringer muss der Beatmungsdruck sein, um ein bestimmtes Volumen in die Patientenlunge zu insufflieren.

  • Die statische Compliance beträgt bei lungengesunden, intubierten Pat. 50–70 ml/mbar.

Elastance (E)Die Elastance ist der Reziprokwert der Complian E = 1/C.
ElastanceResistance (R)Die Resistance ist der Atemwegswiderstand, besser der ResistanceStrömungswiderstand. Es ist der Quotient aus Druckdifferenz (Anfang und Ende der gasführenden Leitung) und dem Gasflow: R = ΔP/V/t [mbar/l/Sek.].

  • Beim intubierten, lungengesunden Pat. beträgt die Resistance ca. 4–6 mbar/l/Sek.

  • Beim intubierten Pat. machen Tubus und Schlauchsystem mehr als die Hälfte des gesamten Widerstands aus.

Gängige Beatmungsmuster

Hermann Heinze
Einteilung in drei Grundformen:
  • Rein mandatorisch („continuous mandatory ventilation“, CMV) als druck- oder volumenkontrollierte Beatmung

  • Intermittierend mandatorisch („intermittent mandatory ventilation“, IMV), ebenfalls als druck- oder volumenkontrollierte Beatmung

  • Reine Spontanatmungsformen („continuous spontaneous ventilation“, CSV), entweder völlig vom Patienten durchgeführt oder vom Gerät inspiratorisch druckunterstützt („pressure support“, PS)

VC-CMV (volume controlled-continuous mandatory ventilation)
Syn.: VCV.VC-CMV, volume controlled-continuous mandatory ventilationvolume controlled-continuous mandatory ventilation (VC-CMV) Volume controlled ventilation. Zeitgesteuerte, volumenkonstante Beatmung mit meist konstantem Fluss. Bei modernen Geräten auch mit sogenanntem Autoflow als dezelerierender Atemwegsfluss. Frühere Bezeichnung IPPV, intermittent positive pressure ventilation.
PC-CMV (pressure controlled-continous mandatory ventilation)
Syn.: PCV,PC-CMV, pressure controlled-continous mandatory ventilationpressure controlled-continous mandatory ventilation (PC-CMV pressure controlled ventilation. Beatmungsgerät hält zeitgesteuert einen vorgewählten inspiratorischen Maximaldruck; dabei ist das Tidalvolumen abhängig von Inspirationszeit, Inspirationsflow und respiratorischen Widerständen.
SIMV (synchronized intermittent mandatory ventilation)
SIMV, synchronized intermittent mandatory ventilationMischform aus kontrollierter und spontaner Atmung.
synchronized intermittent mandatory ventilation (SIMV)TechnikDer Pat. erhält eine vorgegebene Anzahl von maschinellen Beatmungshüben, die mit seinen Spontanatemzügen, sofern vorhanden, synchronisiert sind. In einem vom Gerät bestimmten Zeitfenster ruft der Pat. durch seine Inspiration (Triggerung) den vorher festgelegten Atemzug ab.
VorteileSanfter und fließender Übergang zur Spontanatmung bei der Narkoseausleitung evt. möglich. Bei einigen Beatmungsgeräten in der Intensivmedizin besteht die Möglichkeit, diesen Beatmungsmodus volumenkontrolliert oder druckkontrolliert auszuführen.
PSV (pressure support ventilation)
Syn.: ASB (assisted spontaneous breathing) = IA (inspiratory assist). Druckunterstützung.
PSV, pressure support ventilationpressure support ventilation (PSV)inspiratory assist (IA)IA, inspiratory assistassisted spontaneous breathing (ASB)Jede Einatmung des PSV, pressure support ventilationPat. löst einen Gasstrom aus, der rasch zum Erreichen des vorgewählten inspiratorischen Druckniveaus führt. Für den Pat. folgt daraus ein größeres Atemzugvolumen, ihm wird ein Teil der Atemarbeit abgenommen. Reicht die Kraft des Patienten jedoch nur für die Triggerung des Beatmungshubes, besteht die Gefahr einer patientengetriggerten kontrollierten Beatmung; Eine Restrelaxierung würde kaschiert werden.
BIPAP (biphasic positive airway pressure)
Sonderform APRV = airway pressure release ventilation.
Technik
  • BIPAP, biphasic positive airway pressureAPRV, airway pressure release ventilationairway pressure release ventilation (APRV)Das biphasic positive airway pressure (BIPAP)Beatmungsgerät liefert zwei unterschiedlich eingestellte Druckniveaus, bei denen der Pat. spontan atmet. Je nach Einstellung steht an einem Ende der Beatmungsform die zeitgesteuerte druckkontrollierte Beatmung, am anderen Ende die Spontanatmung auf nur einem Druckniveau (= CPAP-Atmung).

  • APRV-Beatmung: Das obere CPAP-AtmungDruckniveau wird nur kurzzeitig (≤ 1,5 Sek.) unterbrochen. In diesem Zeitraum ist die CO2-Elimination möglich. APRV ist damit ein BIPAP mit extrem umgekehrten I : E-Verhältnis oder auch CPAP mit kurzzeitiger Niveauabsenkung.

VorteileMaschinelle Beatmung und Spontanatmung sind miteinander möglich.
NIV (nichtinvasive Beatmung)
NIVIntensivbeatmungsmöglichkeit Beatmung:nicht-invasiveohne Intubation. Der Einsatz erfolgt vorwiegend bei Pat. bei denen ein Missverhältnis zwischen möglicher und notwendiger Atemarbeit entstanden ist (z. B. bei COPD). Die Beatmung erfolgt über entsprechende festsitzende NIV-Maske oder Beatmungshelm. Meist mit inspiratorischer Druckunterstützung.
Weitere Beatmungs-und Sonderformen, wie PAV (proportional assist ventilation), IRV (inverse ratio ventilation, Beatmung mit umgekehrtem Atemzeitverhältnis), ASV (adaptive support ventilation) und ATC (automatic tube compensation, automatische Tubuskompensation) finden vorwiegend Anwendung in der Intensivmedizin.

Im Rahmen der Ausleitung kann der Einsatz von PSV eine Restrelaxierung kaschieren.

Beatmungspraxis

Hermann Heinze
Voreinstellungen

BeatmungspraxisBeatmung und Beatmungsgerät werden an den Pat. angepasst und nicht umgekehrt.

  • Beatmungsgrenzwerte: Zur Verhinderung von Lungenschäden.

    • Atemzugvolumen 6–Beatmung:Grenzwerte8 ml/kg (Orientierung am Idealgewicht).

    • AtemwegsdruckAtemwegsdruck < 30 cmH2O.

    • FIO2< 0,5.

  • Grundeinstellung VC-CMV: Beatmung VC-CMV, volume controlled continuous mandatory ventilation:Grundeinstellungnach Intubation im Beatmungsmodus IPPV für Erw.

    • Atemfrequenz 12–14/Min.

    • Atemzugvolumen 6–8 ml/kg Idealgewicht.

    • I : E → 1 : 1,7 bis 1 : 2.

    • Inspirationsflow 30–40 l/Min.

    • FIO2 0,33 ≅ 2 l N2O bzw. Air und 1 l O2 (Einstellung an den Frischgasdosierventilen).

    • Nach dieser Grundeinstellung Anpassung der Beatmung an den Pat.

  • !

    Mit den vorgenannten Werten sind die Pat. oft hyperventiliert → entsprechende Korrektur nach BGA bzw. PetCO2!

  • Grundeinstellung PCV: Beatmung PCV, pressure controlled ventilation:Grundeinstellungnach Intubation, druckkontrollierte Beatmung PCV für Erw.

    • Atemfrequenz 12–14/Min.

    • Beatmungsdruck 15–20 mbar (ggf. über PEEP).

    • I : E → 1 : 1,7 bis 1 : 2.

    • Inspirationsflow 30–40 l/Min.

    • FIO2 0,35.

    • Bei der o. a. Compliance würde sich für einen Beatmungsdruck von 15 mbar ein Vt von 750–1.050 ml ergeben → Anpassung an den Pat. unbedingt erforderlich.

    • Tidalvolumen und damit Atemminutenvolumen bei PCV wegen der Abhängigkeit von der Compliance variabel.

Beurteilung und Steuerung der Beatmung

  • „Zielwerte“ der Beatmung:SteuerungBeatmung sollten mit Ausnahmen wie der Hyperventilation in der Neurochirurgie „normale“ Blutgase sein.

  • Normalwerte der BGA: paO2 70–105 mmHg, paCO2 35–45 mmHg.

Klinische Überwachung
  • Beobachtung der Färbung von Haut und Schleimhäuten, evtl. auch vom Blut im OP-Gebiet.

  • Beobachtung der (symmetrischen) Thoraxbewegung.

  • Regelmäßige Auskultation (beidseitige Beatmung? Spastik? feuchte RG?).

  • Barometrie (mechanische oder elektronische Messung des Atemwegsdrucks; 3.5.3): Hinweis auf Diskonnektion, Veränderungen der Lungen- oder Beatmungssituation (Compliance, Resistance).

  • Volumetrie (mechanische oder elektronische Messung von Vt oder AMV; 4.5.4): Hinweis auf patientenbezogen ausreichende Ventilation.

  • Pulsoxymetrie (Messung der funktionellen Pulsoximetrie:bei BeatmungSauerstoffsättigung; 4.5.8):

    • Normwert: 95–99 % O2-Sättigung.

  • !

    Kann aber nicht in jedem Fall die BGA ersetzen.

  • Kapnometrie (Messung der endexspiratorischen CO2-Kapnometrie:bei BeatmungKonzentration; 4.5.5):

    • Normwert: etCO2 = 35–45 mmHg.

    • Differenz vom paCO2 petCO2 kann bei gesunden Personen 1–4 mmHg betragen.

    • Normalerweise petCO2 < paCO2.

  • Narkosegasmessung (in- und exspiratorisch, vorgeschrieben; 4.5.6):

    • Möglichkeit der Narkosesteuerung und Schutz vor Überdosierung (meistens Nebenstrommessung).

    • Inspiratorische O2-Messung → Schutz vor hypoxischen Gasgemischen = Geräteüberwachung.

  • Einfluss von Perfusion und Ventilation auf die etCO2-Messung: Werden nicht durchblutete Lungenanteile ventiliert, ergibt sich daraus ein etCO2-Abfall, der paCO2 steigt jedoch (möglicher Hinweis auf Lungenembolie). Bei Kreislaufstillstand geht der etCO2-Wert schnell gegen null.

  • „Abgleich“ der klinischen Beobachtung mit den Messdaten zur Diagnose von Geräte- oder Patientenproblemen → Plausibilitätskontrolle! Nicht-invasive Messungen (4).

  • Bei nicht frischgasentkoppelten Narkosegeräten mit fallendem Atembalg wird ein eingestelltes AMV auch bei Diskonnektion der Beatmungsschläuche bzw. des Tubus gemessen, da der fallende Atembalg Luft ansaugt.

Invasive Messungen
Die beste Beurteilung der Beatmung erhält man aus der art. BGA → pulmonaler Gasaustausch, Säure-Basen-Haushalt.
  • Abnahme direkt durch Arterienpunktion (z. B. A. radialis, A. femoralis) oder bei Problempat. durch einen Arterienkatheter.

  • Weniger invasiv ist die Entnahme von Kapillarblut aus vorher hyperämisierten Arealen: Finger, Zehe oder Ohrläppchen.

Interpretation von pO2-Werten schwierig, da häufig falsch niedrig! Im Zweifelsfall art. BGA abnehmen!

Beeinflussung verschiedener Organfunktionen durch die Beatmung
Ursache ist der Beatmung:Beeinflussung von Organsystemenunphysiologische Überdruck bei der maschinellen Beatmung, die genauen pathophysiologischen Zusammenhänge sind nicht vollständig aufgeklärt.
Herz-Kreislauf
  • Kardiozirkulatorisch: Jede intrathorakale Druckerhöhung führt zur Behinderung des venösen Rückstroms zum rechten Herzen → Herzfüllung ↓→ HZV ↓.

  • Pulmonalzirkulatorisch: Druck- und Volumenzunahme in der Lunge komprimiert die alveolennahen Gefäße, in den anderen Bereichen kommt es zur Dehnung und Streckung mit der Möglichkeit der Volumenaufnahme → PVR ↑, lungenvenöser Rückstrom ↓.

  • Einfluss unmittelbar auf das Herz: Intrathorakale Druckerhöhung führt zur rechtsventrikulären Dehnung und Verschiebung des interventrikulären Septums → Behinderung der linksventrikulären Füllung, Auswurfleistung ↓.

  • In der Gesamtheit ist HZV-Reduktion um 30–40 % möglich!

Niere
  • Durch Überdruckbeatmung kommt es zur Wasser- und Natriumretention.

  • Drei Kausalketten werden diskutiert:

    • Ausschüttung von ADH durch unterschiedliche Dehnung der Herzvorhöfe (rechts > links).

    • Stimulation interstitieller Barorezeptoren und kardiopulmonaler Vagusafferenzen → Sympathikuseinfluss auf die Niere ↑→ Umverteilung des renalen Blutflusses zuungunsten der Nierenrinde → Wirkungserhöhung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Mechanismus.

    • Die verringerte Dehnung des linken Vorhofs führt zur Ausschüttung des atrialen natriuretischen Faktors (ANF).

Leber
  • Die intrathorakale Drucksteigerung beeinträchtigt die Leberdurchblutung.

  • Beeinflussung durch autoregulatorische Mechanismen weniger ausgeprägt als in anderen Organsystemen.

Ventilatorassoziierter Lungenschaden
  • Ventilator associated lung injury, VALI

  • Beschreibung von direkter Schädigung der Lunge durch maschinelle invasive Beatmung

  • Hauptaspekte sind Barotrauma (Überdruck), Volutrauma (Überdehnung), Atelektrauma (intratidale Eröffnung und Wiederverschließen von Alveolen) und Biotrauma (Freisetzung von Entzündungsmediatoren)

  • Besondere Relevanz bei der Beatmung von Patienten mit Lungenversagen (ARDS, acute respiratory distress syndrome) auf der Intensivstation und Patienten mit Vorschädigung (Two-hit model)

  • !

    Zunehmende Empfehlung zur prophylaktischen protektiven Beatmung aber auch für lungengesunde Patienten, daher Begrenzung Plateaudruck auf < 30 mbar, Tidalvolumen 6–8 ml/kg Idealgewicht, Beatmung mit adäquaten PEEP.

Beatmungsparameter und ihre Auswirkungen
PEEP = Positive End-Expiratory Pressure
  • Während PEEP, Positive End-Expiratory PressureBeatmungsparameterdes gesamten Positive End-Exspiratory Pressure (PEEP)Atemzyklus herrscht ein positiver Druck in der Lunge:

    • Verlagerung der Atemruhelage.

    • Vergrößerung der funktionellen Residualkapazität.

    • Vergrößerung der Gasaustauschfläche.

  • In der Praxis werden PEEP-Werte bis 20 cm H2O benutzt, in Abhängigkeit von der Oxygenierungsstörung.

  • Wirkung von PEEP: Vermeidung des endexspiratorischen Alveolarkollapses, Wiedereröffnung atelektatischer Bezirke, damit Verbesserung der Oxygenierung, Reduktion von Atelektrauma:

    • PEEP kann die Beeinflussung auf die Organsysteme verstärken.

    • Nur kleine Druckerhöhungen (3–5 mbar), Wirkung überprüfen.

    • PEEP-Reduktion auch nur in kleinen Schritten, da es durch o. a. Mechanismen zur Volumenüberlastung kommen kann.

    • Je höher der PEEP, desto ausgeprägter die Herz-Kreislauf-Wirkungen (s. o.).

Verhältnis von In- zu Exspiration (I : E)
  • Physiologisches I : E-Verhältnis = 1 : 2.

  • Verhältnis von In- zu ExspirationEine Vergrößerung von I : E verlangt mehr Zeit, um einen gleichmäßigen endinspiratorischen Druck in allen Lungenkompartimenten zu erreichen.

  • Bei volumenkonstanter Beatmung folgt eine Reduzierung des Inspirationsflows und des Atemwegsspitzendrucks, aber Anstieg des Mitteldrucks.

  • Insgesamt kann eine Vergrößerung von I : E eine Verbesserung der Oxygenierung bewirken.

  • Jede Erhöhung des Mitteldrucks wirkt kardiozirkulatorisch wie PEEP!

Inspirationsflow
  • Erniedrigung führt zur Senkung des Spitzendrucks, Inspirationsflowhauptsächlich bedingt durch Strömungswiderstand in den Schläuchen.

  • 30–40 l/Min. anstreben, falls der Inspirationsflow direkt eingestellt werden kann.

Tidalvolumen
  • Große Hubvolumina führen zur Steigerung des Beatmungsdrucks.

  • TidalvolumenBei zu großen Werten kommt es zum Baro- und Volutrauma der Lunge.

  • !

    Beachte Beatmungsgrenzwerte.

Low-Flow-Anästhesie

  • Low-Flow-Anästhesie: Frischgasflow begrenzt auf 1 l/Min.

  • Minimal-Flow-Anästhesie: Frischgasflow begrenzt auf 0,5 l/Min.

  • Moderne Anästhesiegeräte sind speziell auf Rückatmung ausgelegt (Frischgasentkopplung, hohe Dichtigkeit, in- und exspiratorisches Atemgasmonitoring).

Vorteile
  • Low-Flow-AnästhesieWeniger Wärme- und Feuchtigkeitsverluste, d. h. eine bessere Klimatisierung der Atemgase → günstiger für die funktionelle und anatomische Integrität des Epithels der Tracheobronchialschleimhaut.

  • Weniger Abgabe von Gasen in die Umwelt. Dazu gehört auch der OP, da trotz Narkosegasabsaugung meistens ein Teil in den Raum geht (Personalbelastung).

  • Geringerer Narkosemittelverbrauch → deutliche Kosteneinsparungen (bis zu 75 % im Vergleich zu „High-Flow“-Narkosen).

Voraussetzungen
In- und exspiratorische Messung von O2, CO2 und volatilem Anästhetikum sowie Pulsoxymetrie.
Richtlinien für die praktische Ausführung der Low-Flow-Anästhesie
  • Narkoseeinleitung wie üblich.

  • Für ca. 10 Min. Narkose mit hohem Frischgasfluss (d. h. ≥ 4 l/Min.) zum Einwaschen von N2O und/oder volatilem Anästhetikum in benötigter Höhe, d. h. Orientierung der exspiratorischen Narkosemittelkonzentration am MAC-Wert und natürlich der Klinik, Auswaschen von Stickstoff.

  • Reduzieren des Frischgasflusses auf 1 l/Min. (N2O = 0,5 l/Min. und O2 = 0,5 l/Min.).

  • Alarmgrenze für FIO2 auf 30 %.

  • Falls das Narkosegerät nicht frischgasentkoppelt ist, Atemhubvolumen erhöhen, da sich dieses durch den reduzierten Frischgasfluss erniedrigt.

  • Um die Narkosemittelkonzentration inspiratorisch konstant zu halten, Vaporeinstellung etwas erhöhen (bis ca. 30 %).

  • Für eine schnellere Änderung der Narkosetiefe oder aus anderen Gründen (z. B. Alarm) kann sofort ein hoher Frischgasfluss eingestellt werden.

Von den derzeitigen volatilen Desfluran:bei niedrigem FrischgasflowAnästhetika ist Desfluran besonders für die Anwendung von Narkosen mit niedrigem Frischgasflow geeignet. Gründe: Niedrigste Verteilungskoeffizienten; schnellste An- und Abflutung, auch im Niedrigflussbereich möglich; hohe physikalisch-chemische Stabilität (Stabilität im Atemkalk auch bei höheren Temperaturen); geringste Metabolisierungsrate.

Vermeidung von CO-Bildung
Beim Zusammentreffen von CO-Bildung, Vermeidunghalogenierten Anästhetika mit trockenen CO2-Absorbenzien („Atemkalk“) kann es zur Bildung von CO kommen.
  • Narkosegerät nicht mit gefülltem Absorber „trockenfahren“.

  • Regelmäßig den Atemkalk wechseln.

  • Narkosegeräte, die lange ungenutzt stehen, nicht mit Atemkalk befüllen.

  • Nach Befüllung den Lieferbehälter wieder fest verschließen.

  • Kalziumhydroxidkalk zeigt praktisch keine unerwünschten Reaktionen mit Inhalationsanästhetika (auch in trockenem Zustand nicht).

Jetventilation
JetventilationBeatmungsverfahren über einen Katheter (Injektorkanüle) direkt in Trachea oder Endotrachealtubus, viele verschiedene Gerätetypen, entsprechend keine einheitlichen Aussagen möglich; im Folgenden deshalb nur eine Basisbeschreibung.
Besonderheiten
  • Kleine Gasstöße mit hoher Geschwindigkeit und Frequenz (60–200/Min. = 1–10 Hz) führen zum Gasaustausch.

  • Ausatmung erfolgt passiv. Wegen der zu kurzen Ausatemzeiten, Gefahr des „Air-trapping“.

  • Durch Venturi-Effekt bei der Inspiration zur zusätzlichen Venturi-EffektUmgebungsluftansaugung (Entrainment) → Vergrößerung des Hubvolumens, aber auch EntrainmentAbnahme der O2-Konzentration.

  • Einstellgrößen am Ventilator: Atemfrequenz, Inspirationsdauer und Arbeitsdruck.

  • Atemhubvolumen 2–4 ml/kg.

  • Beatmungssteuerung nur über Pulsoxymetrie und BGA möglich.

  • Narkoseführung durch totale intravenöse Anästhesie (TIVA, 2.4.2).

  • Bei Larynxeingriffen bessere Sichtverhältnisse; fast aufgehobene Exkursionsbewegungen der Lunge.

  • Bei Eröffnung der Trachea kann dem Operateur ständig Blut entgegengeschleudert werden.

Kontraindikationen
  • Stenosen oder Verlegung im Bereich der oberen Luftwege.

  • Schwere restriktive und obstruktive Lungenerkr.

Weaning und Extubation

Evelyn Ocklitz

ExtubationDie Wahl des richtigen Extubationszeitpunkts gehört für den Anfänger zu den schwierigsten und komplikationsträchtigsten Momenten in der Anästhesie!

Voraussetzungen
  • Alle Medikamente und Instrumente für eine umgehende Reintubation müssen griffbereit sein.

  • Allgemeinzustand (Alter, OP-Dauer, Massentransfusion, Begleitverletzungen, Peritonitis, Hirndruck) erlaubt direkte postop. Extubation.

  • Anästhetika und Relaxanzien müssen ausreichend abgebaut sein.

  • Suffiziente Spontanatmung (evtl. BGA-Kontrolle) und Schutzreflexe, ausreichende Vigilanz (auf Aufforderung z. B. Öffnen der Augen), stabile Kreislaufverhältnisse.

  • Laborwerte im Normbereich (Hb, E'lyte, Gerinnung), Körpertemperatur > 35 °C.

  • Atemwege nicht durch Ödem oder Blutung gefährdet.

KomplikationenLaryngo- und Bronchospasmus, Apnoe, Hypoventilation, Relaxansüberhang (flache Tachypnoe; „Relaxansüberhangzuckende“, kraftlose Arm- und Kopfbewegungen), Erbrechen und Aspiration, Kreislaufdekompensation, Luftnot durch lokale Kompression der Atemwege.
Praktisches Vorgehen

Bei Z. n. schwieriger Intubation (mehrfache Versuche? Schwellneigung? ausreichend Nebenluft?) und höherem Risiko der Reintubation: Verlegung des intubierten Pat. auf Intensivstation oder Extubation mit Cook-Stab®, der über sein Lumen eine O2-Applikation sowie notfalls sofortige Reintubation ermöglicht. Notfall-Koniotomie-Set in Bereitschaft, ggf. Tracheotomie-Bereitschaft.

  • Absaugen von Mund und Rachen (entweder noch in ausreichender Narkosetiefe oder direkt vor Extubation; in der Exzitationsphase jeden Reiz vermeiden!).

  • Entblocken und Herausziehen des Tubus unter gleichzeitigem intratrachealem Absaugen oder Blähen (Vorgehen bei Kindern 9.4.8).

  • Sauerstoffzufuhr über Maske, Kontrolle von Atmung und Kreislauf.

  • !

    Pat. mit Asthma bronchiale oder spastischer Bronchitis sollten bei ausreichender Spontanatmung in tiefer Narkose am OP-Ende extubiert werden.

  • Antagonisierung:

    • Bei Relaxansüberhang (z. B. nach Vorgabe von 0,25–0,5 mg Atropin® 1–3 mg Mestinon®; NW: Bradykardie, pulmonale Obstruktion).

    • Bei Opiatüberhang fraktionierte Gabe von Narcanti® möglich (wiederholt 0,04 mg bis ausreichende Vigilanz und Spontanatmung erreicht), mit Frequenz- und Blutdruckanstiegen ist zu rechnen.

    • Anschließend engmaschige Überwachung im AWR, da die Halbwertszeiten der Antagonisten u. U. kürzer als die der Agonisten sind.

Eine Extubation sollte nicht um jeden Preis (erhöhter kardialer Sauerstoffverbrauch bei unzureichender Oxygenierung) erzwungen werden, u. U. Entschluss zur Nachbeatmung und Extubation im AWR oder auf Intensivstation.
Übergabe in den AWR nur bei ausreichend stabilen Verhältnissen, falls erforderlich mit O2-Maske (2–4 l/Min.), EKG-Monitor und Pulsoxymetrie; Begleitung durch Anästhesisten oder erfahrene Pflegekraft erforderlich.

Der Transport des Pat. direkt postop. in den AWR oder auf die ITS gehört zu den kritischsten Phasen im Verlauf einer Anästhesie.

Lagerung

Evelyn Ocklitz und Reiner Schäfer
! Lagerung ist Teamwork.
LagerungRoutinelagerung ist die Rückenlagerung. Spezielle Lagerungen siehe jeweilige Fachkapitel.

  • Die Verantwortlichkeit für die Lagerung des Pat. ist in einer Vereinbarung zwischen den Berufsverbänden der Anästhesisten und der Chirurgen geregelt.

  • Die Zuständigkeit des Anästhesisten gilt v. a. den für die Überwachung und Aufrechterhaltung der Vitalparameter notwendigen Zugängen und Geräten, der Beatmung, der Lagerung des Kopfs und des Infusionsarms.

  • Außerdem ist der Anästhesist präop. während der Narkoseeinleitung sowie postop. im Aufwachraum für die Lagerung des Pat. und die Überwachung der Lagerung verantwortlich.

  • Der Chirurg ist auf lagerungsbedingte erhöhte kardiale und pulmonale Risiken (z. B. bei Kopftieflagerung) hinzuweisen.

Komplikationen durch Lagerung

Evelyn Ocklitz
Die Lagerung Lagerung:Komplikationenbzw. Umlagerung des anästhesierten Pat. bedarf besonderer Umsicht und Aufmerksamkeit, da folgende Komplikationen den Pat. bedrohen:
  • Versehentliche Extubation → zum Umlagern kurzfristig Schläuche diskonnektieren, damit kein Zug am Tubus entsteht; bis zum endgültigen Lagerungsende Schläuche nicht am Tisch fixieren.

  • Versehentliche Diskonnektion vom Beatmungsgerät → nach Intubation umgehendes Einstellen der Alarmgrenzen, während der Lagerung ständiger Sichtkontakt mit Tubus und Schläuchen, evtl. manuelle Sicherung.

  • Versehentliches Entfernen venöser oder arterieller Zugänge → bei Umlagerung in Bauchlage kurzfristig Abstöpseln und zusätzlich mit Pflaster fixieren, „Kabelsalat“ vermeiden.

  • Venöse Luftembolien, wenn das OP-Gebiet oberhalb der Herzebene liegt (7.3.6).

  • Hornhautschäden des Auges→ Schutz durch Salben bzw. Verkleben des Auges, evtl. Uhrglasverband.

  • Postop. Blindheit (selten) → Vermeidung jeglichen Drucks auf den Bulbus (Bauchlage).

  • Gelenküberstreckungen, evtl. Luxation → physiologische Gelenkstellungen einrichten, gilt auch für Pat. in Regionalanästhesie, z. B. Steinschnittlagerung bei Pat. mit TEP.

  • Druckschäden z. B. durch längere Weichteilkompression gegen Metall- oder harte Plastikteile am OP-Tisch (Kehlkopf, Nase, Ohr, Genitale, Fersen) → gefährdete Bereiche ausreichend abpolstern und wiederholt intraop. kontrollieren.

  • Durchblutungsstörungen und Kompartmentsyndrome z. B. durch Kompression von Kunststoffgefäßprothesen (Leiste, Knie) oder Druck auf Dialyseshunts → physiologische Lagerung und Abpolsterung.

  • Nervenkompression, -überdehnung, -ausriss betrifft vor allem Plexus brachialis, N. ulnaris, N. radialis, N. peroneus.

  • „Thoracic-outlet-Syndrom“ (neurovaskuläres Kompressionssyndrom der oberen Thoraxapertur), z. B. durch rudimentäre Halsrippe → physiologische Lagerung und Abpolsterung.

  • Frakturen oder Luxationen nicht fixierter Extremitäten: Arme und Beine des Pat. sind vor Narkoseeinleitung und nach jeder Umlagerung so zu fixieren, dass ein Heruntergleiten vom OP-Tisch unmöglich ist. Besonders der extubierte Pat. oder der kurz vor der Extubation befindliche Pat. ist durch mögliche motorische Unruhe gefährdet.

  • Thermische Verletzungen durch Defekte von Heizmatten, Koagulationsgeräten, Wärmestrahlern; kein Hautkontakt des Pat. mit Metallteilen des OP-Tisches (z. B. bei angelagertem Arm in SSL mit Beinschienen) bei Hochfrequenzchirurgie.

  • Plötzliche Veränderung hämodynamischer und pulmonaler Parameter: Durch Aufhebung der autonomen Reflexe auf Lagewechsel ist mit gravierenden Dysregulationen von Blutdruck und Herzfrequenz zu rechnen → Bauch-, Trendelenburg- und Steinschnittlage, Erhöhung des intrathorakalen Drucks und evtl. Verminderung des venösen Rückstroms; vor allem die Beatmungsparameter (Atemzugvolumen, PEEP) sind den Folgen der Lageveränderungen anzupassen.

  • Bewährt haben sich Gelkissen z. B. für Kopf (Gelring) und Unterarm (Ulnarisschutz) sowie als Fersenschutz.

Armlagerung

Bei ausgelagerten Armen (in Rückenlage) ist auf Folgendes zu achten (Abb. 2.37):

  • ArmlagerungIm Schultergelenk keine Abduktion über 90° (Plexusschädigung!).

  • Innenrotation im Schultergelenk.

  • Arm in Thoraxhöhe, distales Gelenk höher als proximales, d. h. Ellenbogen höher als Schulter und Handgelenk höher als Ellenbogen.

  • Leichte Beugung und Abpolsterung im Ellenbogengelenk (N. ulnaris! Gelkissen).

  • Supinationsstellung von Hand und Unterarm (besserer Ulnarisschutz durch das Olekranon als bei Pronation).

  • Fixierung am Unterarm.

  • Der Arm ist kein Sitzplatz für Chirurgen!

Lagerung des Anästhesisten

Reiner Schäfer
Viele Lagerung:des Anästhesistenschwere Unfälle im OP-Bereich sind auf eine unvollständige, unbequeme oder gar falsche Lagerung des schlummernden Anästhesisten an seinem Arbeitsplatz zurückzuführen. Folgende Richtlinien sind unbedingt einzuhalten:
  • Entschärfung aller potenziell gefährlichen Kanten und Ecken, insbes. an alten Narkosegeräten, die noch nicht der neuen Anästhesistenschutzgesetzgebung (ASGG) angepasst sind.

  • Schaffung einer glatten Ablagefläche am Narkosegerät (beispielhaft am „Cicero“ der Firma Dräger, der „Primus“ ist dagegen als Rückschritt zu werten), die zumindest Kopf und einen Arm des Anästhesisten gefahrlos aufnehmen kann; Ausweichfläche für den Kopf kann der OP-Tisch sein, allerdings Vorsicht bei mikrochirurgischen Eingriffen, hier können geringe Tischbewegungen den Operateur zu störenden Zwischenrufen stimulieren.

  • Polsterung empfindlicher Stellen (individuell unterschiedlich, z. B. Sulcus N. ulnaris) mit Lagerungswatte.

  • Brandneu: Der Dräger „Perseus“. Bravo! Hier wurden (fast) alle Aspekte berücksichtigt:

    • Breite Ablagefläche für beide Arme.

    • Durch den Antrieb leicht erwärmte Ablageplatte zur Erwärmung der Hände in OPs, in denen die Operateure den Patienten per Raumtemperatur tiefkühlkonservieren möchten.

    • Hervorragend rangierbares Gestell, sodass der günstigste Winkel zum Patienten leicht eingestellt werden kann

    • Eher nicht so günstig: große Monitorflächen, die leicht ablenken können.

  • Ausschließliche Verwendung von OP-Stühlen bzw. Hockern mit weicher Polsterung (Hämorrhoiden) und feststellbaren Rollen (Rutschgefahr).

  • Beseitigung aller Stolperfallen (umherliegende EKG-Kabel, lange Kopfhörerkabel für i-Pods usw.), die gerade in der Aufwachphase dem noch nicht voll orientierten Anästhesisten gefährlich werden könnten.

  • Ausreichende Geräuschdämmung gegenüber dem OP-Feld (dichte OP-Tücher, z. B. mit Filzbelag) verhindert sowohl störende Einflüsse durch unerzogene Chirurgen einerseits als auch Ausbreitung verräterischer pharyngogener Atemgeräusche in Richtung OP-Feld andererseits.

Erhöhte Vorsicht ist bei bestimmten OP-Fächern angebracht (z. B. plastische Chirurgie, periphere Gefäßchirurgie), die von vornherein mit einem erhöhten Somniferenzrisiko einhergehen.

Folgendes Scoring-System hat sich für die Einschätzung des Schlafrisikos bewährt:
Uhrzeit
8–16 Uhr1 Pkt.
16–21 Uhr2 Pkt.
21–1 Uhr3 Pkt.
1–6 Uhr5 Pkt.
2–6 Uhr, vorher schon geschlafen6 Pkt.
Operationstyp
kranker Patient, Blutverlust, z. B. akutes Abd.1 Pkt.
gesunder Pat. gleichmäßiger Schmerzpegel, z. B. Hundebissverl.2 Pkt.
abgedunkelter Raum, z. B. Amotio3 Pkt.
Alter (d. Anästh.)
25–351 Pkt.
36–452 Pkt.
45–603 Pkt.
> 604 Pkt.
Werte ab 10 Pkt. führen fast unabwendbar zu Schlummerattacken, erhöhte Vorsicht ist angeraten, Ablösung nach höchstens 2,5 h!

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