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B978-3-437-23892-5.00005-1

10.1016/B978-3-437-23892-5.00005-1

978-3-437-23892-5

Verteilung des Gesamtkörperwassers (% des KG) auf die einzelnen Kompartimente

[L157]

Die „Pulse Pressure Variation“ (PPV) entspricht der Differenz zwischen der maximalen (PPmax) und minimalen (PPmin) Blutdruckamplitude während eines Beatmungszyklus geteilt durch den Mittelwert der maximalen und minimalen Amplitude. Die Bestimmung erlaubt NUR beim kontrolliert beatmeten Patienten einen Hinweis auf den Volumenstatus! PPV < 9 %: wahrscheinlich kein Volumenbedarf; PPV > 13 %: durch Volumensubstitution kann das Schlagvolumen gesteigert werden (PA = arterieller Blutdruck, PAW = Atemwegsdruck)

[L157]

Anhaltswerte Flussrate des Cell Savers®/Hämatokrit

Tab. 5.6
Flussrate (ml/Min.) Hämatokrit (%)
300 50–70
500 45–55

Flüssigkeit, Volumen und Blutkomponenten

Matthias Heringlake

Matthias Eberhardt

  • 5.1

    Flüssigkeits- und Volumentherapie Matthias Heringlake214

    • 5.1.1

      Physiologie und Pathophysiologie des Körperwassers214

    • 5.1.2

      Perioperative Flüssigkeits- und Volumensubstitution216

    • 5.1.3

      Infusionslösungen219

  • 5.2

    Blut- und Blutkomponententherapie Matthias Eberhardt223

    • 5.2.1

      Blutpräparate223

    • 5.2.2

      Unerwünschte Wirkungen nach Transfusionen228

    • 5.2.3

      Bluttransfusion bei Zeugen Jehovas230

    • 5.2.4

      Rechtliche Situation230

    • 5.2.5

      Fremdblutsparende Maßnahmen231

Flüssigkeits- und Volumentherapie

Matthias Heringlake

Physiologie und Pathophysiologie des Körperwassers

Physiologische Grundlagen
  • VolumentherapieAnteil des Wassers am Gesamtkörpergewicht beträgt bei einem erwachsenen Mann ca. 60 % (ca. 42 l bei 70 kg) und ist abhängig von Alter, Geschlecht, Adipositas (Abb. 5.1).

  • Körperwasser⅔ des gesamten Körperwassers befindet sich im intrazellulären Raum (IZR) und ⅓ im extrazellulären Raum (EZR) (Abb. 5.1).

  • Fixierung des Körperwassers intravasal erfolgt durch den kolloidosmotischen Druck, kolloidosmotischerDruck (KOD, normal 24–28 mmHg im Plasma) der Plasmaproteine, zu 80 % durch Albumin.

  • Abschätzung der Plasmaosmolarität Plasmaosmolaritätbei normalem BZ und Harnstoff ≅ (Na+ + K+) × 2. Norm: 285–295 mosmol/l.

  • Aufrechterhaltung der Homöostase des Volumens und E'lytgehalts durch hormonale und neuronale Steuerung (Renin-Angiotensin-Aldosteron-System, Erythropoetin, ADH, ANP, sympathikoadrenerge Regulation).

Totales Blutvolumen (TBV)Blutvolumen, totales

Tab. 5.1
Mann 2,8 l/m2 (ca. 70 ml/kg KG)
Frau 2,4 l/m2 (ca. 60 ml/kg KG)
Dehydratation
Isotone Dehydratation
Extrazellulärer Wassermangel.
ÄtiologieErbrechen, Durchfälle, Ileus, Aszites, Diuretikather., Polyurie, Verbrennungen.
KlinikDehydratationHypovolämie → Hautturgor ↓, Hypotonie, Tachykardie, Oligurie, Müdigkeit, Apathie, Koma.
DiagnostikNa+ 135–145 mmol/l, Serumosmolarität 270–290 mosmol/l, Hkt. ↑.
TherapieZufuhr balancierter Kristalloide/Kolloide (ca. 1,5–2,4 l Flüssigkeit/m2 KOF/24 h).
Hypertone Dehydratation
Intra-, extrazellulärer Wassermangel.
ÄtiologieUngenügende Wasseraufnahme, hypotoner Flüssigkeitsverlust bei Durchfällen, exzessives Schwitzen, osmotische Diurese (BZ ↑, Harnstoff ↑), Diabetes insipidus.
KlinikHypovolämie → Hautturgor ↓, Hypotonie, Tachykardie, Müdigkeit, Schluckstörung, Durst, Oligurie, Apathie, Krämpfe, Koma (zerebrale Dehydratation).
DiagnostikNa+ > 145 mmol/l, Serumosmolarität > 290 mosmol/l, Hkt. ↑.
Therapie1. Zufuhr balancierter Kristalloide/Kolloide, 2. Ausgleich des Wasserdefizits mit hypotoner Lsg. (Glukose 5 %); Abschätzung des Wasserdefizits: 0,6 × kg KG × (PlasmaNa/140–1), zunächst halbes Defizit über 24 h ausgleichen, langsame Senkung der Na+-Konzentration um 1–2 mmol/l/h oder 8 mmol/l/24 h (Monitoring des Natriumspiegels); Diabetes insipidus. Akutther.: Desmopressin.
Hypotone Dehydratation
Natriummangel.
ÄtiologieGIT-Verluste (Erbrechen, Diarrhö, Peritonitis, Pankreatitis), Verbrennungen, Salzverluste bei osmotischer Diurese (BZ ↑, Harnstoff ↑), Polyurie, Diuretika (bevorzugt Thiazidther.).
KlinikHypovolämie → Hautturgor ↓, Hypotonie, Tachykardie, Oligurie, Apathie, Krämpfe, Koma (zerebrales Ödem).
DiagnostikNa+ < 135 mmol/l, Serumosmolarität < 270 mosmol/l, Hkt. ↑.
TherapieZufuhr balancierter Kristalloide, Ausgleich des Natriumdefizits: Na+-Defizit = (Na+soll – Na+ist) × 0,2 × kg KG. Cave: Bei chron. Hyponatriämie (> 48 h): Bei zu schnellem Ausgleich Gefahr der zentralen pontinen Myelinolyse (max. 1–2 mmol/l/h u. 8 mmol/l/24 h), bei akuter symptomatischer Hyponatriämie (< 48 h) sollte bis zum Sistieren der Symptomatik die Zufuhr verdoppelt werden.
Hyperhydratation
Isotone Hyperhydratation
Extrazellulärer Wasserüberschuss.
ÄtiologieÜbermäßige Aufnahme e'lythaltiger Lösungen, Herz-, Nieren- und Leberinsuff., Hypoproteinämie.
KlinikHyperhydratationÖdeme, Gewichtszunahme.
DiagnostikMeist Natriumretention, Serumosmolarität 270–290 mosmol/l, Hkt. ↓.
TherapieSaluretika, Hämofiltration, Dialyse, Flüssigkeitsrestriktion.
Hypertone Hyperhydratation
Natriumüberschuss.
ÄtiologieÜbermäßige Zufuhr von natriumhaltigen Lösungen, Hyperaldosteronismus, Morbus Cushing, Kortikoidtherapie.
KlinikÖdeme, Unruhe, Krämpfe, Koma (zerebrale Dehydratation), Hyperthermie.
DiagnostikNa+ > 145 mmol/l, Serumosmolarität > 290 mosmol/l, Hkt. ↓.
TherapieSchleifendiuretika in Kombination mit hypotoner Lsg. (Glukose 5 %), langsame Senkung der Na+-Konzentration (cave: Zerebrales Ödem: Max. 1–2 mmol/l/h oder 8 mmol/l/24 h), Hämofiltration, Dialyse.
Hypotone Hyperhydratation
Wasserüberschuss.
ÄtiologieÜberther. mit freiem H2O, unangemessene ADH-Sekretion (paraneoplastische Sy., SHT, medikamentös), Einschwemmsy. (TUR, hysteroskopische Eingriffe), Herzinsuff., Leberinsuff.
KlinikÖdeme, Apathie, Erbrechen, Übelkeit, Krämpfe, Koma (zerebrales Ödem).
DiagnostikNa+ < 135 mmol/l, Serumosmolarität < 270 mosmol/l, Hkt. ↓.
TherapieSchleifendiuretika, Flüssigkeitsrestriktion, Dialyse, Hämofiltration, ggf. Ausgleich des Natriumdefizits (siehe oben).

Perioperative Flüssigkeits- und Volumensubstitution

Ziel: Verhinderung von Flüssigkeitsüberladung (Hämodilution, Ödembildung) und Hypovolämie (hämodynamische Instabilität) → Normovolämie erhalten.
Klinische Hinweise auf Störungen des Flüssigkeitshaushalts
  • VolumensubstitutionAnamnese: Fieber, Durst, neurolog. Störungen (Unruhe, Somnolenz, Koma, Krampfanfälle), Medikation (z. B. Diuretika, Insulin, Kortikoide, Betablocker); Vorerkr. (z. B. Niereninsuff., Herzinsuff., Diab. mell., Leberinsuff.), endokrine Störungen (NNR-Insuff., Hypophysenvorderlappeninsuff.)Flüssigkeitstherapie:perioperative.

  • !

    Flüssigkeitsbasalrate (20 ml/m2/h) steigt erst bei Temperatur von über 39 °C und sichtbarem Schweiß an (bis auf das 6- bis 8-Fache; 150 ml/m2/h).

  • Path. Laborparameter: E'lyte, Albumin, Gesamtproteine, Harnstoff, Kreatinin, BZ, Hkt., Blutgase, Urinosmolarität, Na+-Urin.

  • Symptome:

    • Volumendefizit z. B. trockene Schleimhäute, Schwitzen, „stehende“ Hautfalten, neurologische Störungen, Zeichen einer schlechten peripheren Perfusion.

    • Volumenüberschuss z. B. Ödeme, erhöhte Jugularvenenfüllung, Rasselgeräusche über der Lunge, Aszites, neurologische Störungen.Volumenüberschuss

  • Kreislaufparameter: Veränderung der Herzfrequenz (Tachykardie, Bradykardie), Blutdruck (Hypo-/Hypertonie); beim beatmeten Pat. Schwankungen der art. Blutdruckkurve (pulse pressure variation [PPV], „Swing“; Abb. 5.2), Blutdruckerhöhung durch Hochlagerung der Beine weisen auf ein Volumendefizit hin.

Flüssigkeitsbedarf:intraoperativerEine adäquate Flüssigkeitsther. ist die Voraussetzung für eine ausreichende Sauerstoffversorgung der Organsysteme des Körpers. Volumenverluste/-defizite führen über eine Reduktion des kardialen Schlagvolumens (SV) – unter Vermittlung neurohumoraler Reflexmechanismen – zu einer Reduktion der Organdurchblutung und einer reduzierten O2-Versorgung der Gewebes. → Da sich Blutdruck und Herzfrequenz erst bei erheblichen Volumendefiziten (> 20 % des Blutvolumens) ändern, lässt sich der Volumenstatus eines Patienten nur unter Einsatz eines erweiterten hämodynamischen Monitorings korrekt einschätzen (4.4).

Ziel der Kreislauftherapie ist es, ein für die O2-Versorgung der Gewebe ausreichendes Sauerstoffangebot (DO2) sicherzustellen. Dabei sollte zunächst der Volumenstatus optimiert werden (Ziel: ausreichendes kardiales Schlagvolumen) und dann anhand venöser Sauerstoffsättigungen (SvO2, ScvO2) überprüft werden, ob zusätzlich eine Optimierung der myokardialen Pumpfunktion (durch Modifikation von Nachlast und/oder Inotropie) erforderlich ist.

Präoperative Defizite

Es besteht kein intravasales Volumendefizit beim gesunden Erwachsenen durch eine präoperative Nahrungskarenz (→ kein präoperativer Flüssigkeitsbolus notwendig).

  • Deutlich verlängerte präoperative Nüchternheit: Ausgleich präoperativer Defizite (Urin, Perspiratio insensibilis): Kristalloide (1 ml/kg/h).

  • VolumenverlustePat. vor großen gastrointestinalen Eingriffen mit Darmvorbereitung: Frühzeitige Infusionsther. während der Nahrungskarenz mit balancierten Kristalloiden 2 ml/kg/h (E'lytverschiebungen beachten).

  • Akute und subakute Volumen- und Flüssigkeitsverluste: Fieber, Erbrechen, Diarrhö, Ileus, Sepsis, Schock, Blutung → Volumendefizit bis zur hämodynamischen Stabilität (MAP > 60 mmHg; HF < 100 Min.) ausgleichen: primär Gabe von balancierten Kristalloiden (bis 20 ml/kg), bei weiterem Bedarf Gabe von Kolloiden. Bei Anämie, akuter Blutung etc. Gabe von Blutprodukten.

  • Pat. mit kardiopulmonaler Vorerkr.: Ggf. Anlage einer invasiven arteriellen Blutdruckmessung vor Narkoseeinleitung, ggf. erweitertes Monitoring zur Steuerung der Volumentherapie.

  • !

    Fehleinschätzungen des periop. Flüssigkeitshaushalts können sowohl im Hinblick auf die Folgen einer Hypovolämie (Nierenfunktionsstörungen, gastrointestinale Dysfunktion) als auch Hypervolämie (Herzinsuffizienz, Lungenfunktionsstörungen) schwerwiegende Folgen haben.

Vasodilatation durch Narkoseinduktion und Anästhesieverfahren
UrsacheSympathikolyse durch Narkotika und Regionalanästhesieverfahren.
TherapieBei Blutdruckabfall (MAP < 20 % des präoperativen Ausgangswerts bzw. < 60 mmHg): 1. Applikation von Vasopressoren (Akrinor, Ephedrine, Noradrenalin); 2. Ggf. Substitution eines Volumenbolus (Kolloid) bei Anhalt für Hypovolämie.
Intraoperatives Volumen- und Flüssigkeitsmanagement
MonitoringDie Quantifizierung des Volumenstatus ist schwierig; bei größeren Eingriffen und kritisch kranken Pat. erweitertes Monitoring (Auswahl nach Vorerkrankungen, Risiko des Eingriffs). Blasenkatheter bei operativen Eingriffen mit zu erwartenden größeren Volumenverlusten oder Eingriffen > 3 h.
Basistherapie mit balancierten Kristalloiden
  • Deckung des Basisflüssigkeitsbedarfs (ca. 1–2 ml/kg/h).

  • Ausgleich von Flüssigkeitsverlusten durch Urinproduktion, GIT-Flüssigkeiten, Schwitzen, Fieber.

  • Bei Diurese < 0,5 ml/kg/h → evtl. Erhöhung der kristalloiden Infusion.

  • Bei kleineren Eingriffen kann ein liberales Flüssigkeitsmanagement zu einem verbesserten subjektiven Wohlbefinden (weniger PONV) des Pat. führen (Kristalloid 20–40 ml/kg KG).

Ausgleich von intravasalen Volumenverlusten
  • !

    Die Aufrechterhaltung von Normovolämie ist vordringliches Ziel perioperativer Flüssigkeitstherapie. Gegenwärtig herrscht Unklarheit, wie perioperative Volumenverluste idealerweise ersetzt werden sollten.

  • Volumenverluste können entweder auf eine Flüssigkeitsverschiebung ins Interstitium und/oder perioperative Blutverluste induziert werden. Bei großen Eingriffen findet sich oft eine Kombination beider Phänomene.

  • Vorgehen bei Patienten mit geringem Volumenbedarf: Zusätzlicher Volumenbedarf wird mit balanciertem Kristalloid abgedeckt.

  • Vorgehen bei Patienten mit moderatem und hohem Volumenbedarf, der sich langsam entwickelt: Volumentherapie zunächst mit balanciertem Kristalloid bis zu einer Dosis von 15 ml/kg

  • Bei fortbestehendem Volumenbedarf:

    • 100 ml Humanalbumin 20 % je 500 ml Sterofundin ISO (1 : 1)

    • oder: Humanalbumin 5 % 250 ml.

  • Zwischenzeitlich und bei fortbestehendem Volumenbedarf Indikation zur Transfusion prüfen.

  • Bei 300 ml Humanalbumin 20 % bzw. 1.000 ml Humanalbumin 5 % Gerinnungskontrolle (Cave: Dilutionskoagulopathie).

  • Vorgehen beim Patienten mit akutem, hohem Volumenbedarf (Polytrauma): Volumentherapie primär mit balanciertem Kristalloid.

  • Pat. ohne Kontraindikationen für HES und ohne Risiko für Nierenfunktionsstörungen:

    • Ab 20 ml/kg balanciertem Kristalloid bei perakutem Volumenbedarf und/oder Verdacht auf SHT ggf. bereits initial (!) Volumentherapie mit balanciertem HES 130/0,4 (z. B. Volulyte®) bis 20 ml/kg.

Cave

Behandlung mit HES auf 24 h beschränken!!

    • Weitere Volumentherapie mit 500 ml balanciertem Kristalloid/100 ml Humanalbumin 20 % 1:1 oder Humanalbumin 5 %.

  • Patienten mit Kontraindikationen für HES, anamnestisch eingeschränkter kardiopulmonaler Funktion und/oder Risiko für Nierenfunktionsstörungen:

    • Ab 20 ml/kg balanciertem Kristalloid bei perakutem Volumenbedarf und/oder Verdacht auf SHT ggf. bereits initial (!) parallele Gabe von 100 ml Humanalbumin 20 % pro 500 ml Sterofundin® ISO.

    • Weitere Volumentherapie mit 500 ml Sterofundin ISO/Humanalbumin 20 % 1 : 1.

  • Falls eine Druckinfusion erforderlich sein sollte, kann die Gabe des Humanalbumins auch über Perfusor erfolgen.

  • Zwischenzeitlich und bei fortbestehendem Volumenbedarf Gerinnungskontrolle und Indikation zur Transfusion prüfen.

Vorgehen bei dialysepflichtigen Patienten
Kristalline Volumentherapie primär mit balanciertem Kristalloid bis 10 ml/kg; weiteres Volumen in Form von Humanalbumin 5 % bzw. 500 ml Sterofundin ISO/Humanalbumin 20 % 1 : 1.

Cave

Eine unreflektierte Volumengabe/-überladung führt zu dauerhaften Flüssigkeitsverschiebungen vom Intravasalraum in den interstitiellen Raum (Schädigung der endothelialen Gykokalyx) → verstärkte Ödembildung.

Kinder reagieren sehr empfindlich auf Flüssigkeitsverluste; eine eintägige Flüssigkeitskarenz kann bei Kindern und Säuglingen zu einer Erniedrigung des Körpergewichts um bis zu 10 % führen (Folgen: Hämodynamische Instabilität, Azidose, Nierenversagen).

Infusionslösungen

Kristalloide Infusionslösungen
  • Einteilung nach Osmolarität: Isoton (ca. 310 mosmol/kg), hyperton (> 310 mosmol/kg), hypoton (< 280 mosmol/kg)Infusionslösung:kristalloide.

  • Einteilung nach E'lytgehalt: Voll- (120–160 mmol/l Kationen), ⅔- (90–120 mmol/l Kationen), ½- (60–90 mmol/l Kationen), ⅓-E'lytlösungen (< 60 mmol/l Kationen).

IndikationenFlüssigkeitsersatz, Dehydratationszustände, Trägerlösung für Arzneimittel.
NebenwirkungenLösungen mit hohem Chloridgehalt bergen das Risiko einer Dilutionsazidose. Dies kann durch Zusatz metabolisierbarer Anionen (Laktat, Azetat und/oder Malat) vermieden werden; Ödembildung.

Erfolgt ein Volumenersatz mit kristalloiden Lösungen, muss u. U. die vierfache Menge des tatsächlichen Blutverlusts verabreicht werden. Die Verteilung in den Intravasalraum und in das Interstitium (Verhältnis 1 : 4) erfolgt gleichmäßig innerhalb weniger Min. → Nachteil: Interstitielles Ödem.

Balancierte kristalloide Lösungen
Isotonisch, isoonkotisch, physologischer Chloridanteil (ca. 103 mmol/l) mit metabol. Anionenzusatz (bisherige erhältliche Lsg. sind nur ein Kompromiss zur Zusammensetzung des Blutplasmas).
Potenzieller Base Excess (BEpot, mmol/l): Maß für die Wirkung einer Lsg. auf den Säure-Basen-Status: Entsprechend der Menge an HCO3, die verbraucht oder freigesetzt werden kann nach Verabreichung einer parenteralen Infusionslsg. plus der Verstoffwechselung ihrer metabolisierten Anionen; optimale Infusionslsg.: BEpot 0 ± 10.
Physiologische Kochsalzlösung (NaCl 0,9 %)
Kochsalzlösung, physiologischeNa+ 154 mmol/l und Cl 154 mmol/l (unphysiologische Plasmakonzentrationen; nur die Tonizität der Lösung ist physiologisch [plasmaisoton]).
IndikationenEingeschränkter Indikationsbereich: Hyponatriämie, hypotone Dehydratation, hypochloräm. Alkalose (durch kontinuierl. Magensaftverlust).
Kontraindikationen
  • Keine Anwendung bei isotoner Hyperhydratation; bei alleiniger Infusion größerer Volumina Gefahr der Entstehung einer hyperchlorämischen Azidose.

  • Kein idealer Flüssigkeitsersatz auch für niereninsuff. Pat. (besonders die präoperativ dialysiert wurden) aufgrund der erhöhten Gefahr der Azidose (K+ ↑).

  • Aufgrund des hohen Chloridanteils Beeinträchtigung der Nierenfunktion u. der Hämodynamik → führt zur Gewichtszunahme aufgrund von Wassereinlagerungen.

Ringerlaktat
Na+Ringerlaktat 130 mmol/l, K+ 4 mmol/l, Ca2+ 6 mmol/l als Kationen, Cl 109 mmol/l, Laktat 28 mmol/l als Anionen, nicht mit Phosphat mischen.
IndikationenAls Standardinfusionslsg. aufgrund theoretischer Überlegungen wahrscheinlich nur bedingt geeignet (s. Bemerkungen). Konkrete prospektive Studien im Vergleich mit Ringerazetat- bzw. Ringermalatlösungen stehen aus.
NebenwirkungenBei Überdosierung Hypervolämie mit Herzinsuff., Lungenödem, Hyperkaliämie bei Niereninsuff., Vorsicht bei Leberinsuff. (Laktatazidose).
BemerkungenWesentliche Nachteile:
  • Lsg. ist hypoton (276 mosmol/l) → Auslösung eines Hirnödems (Kontraindikation bei SHT).

  • Theoretisch höherer Sauerstoffverbrauch durch Laktatmetabolisierung zu Bikarbonat als bei azetat-/malathaltigen Lösungen.

  • Theoretisch Beeinflussung der Konzentrationsmessung des Plasmalaktats als Verlaufsparameter.

Sterofundin ISO®
Na+Sterofundin ISO® 140 mmol/l, K+ 4,0 mmol/l, Mg2+ 1,0, Ca2+ 2,5 mmol/l als Kationen, Cl 127 mmol/l, Acetat 24 mmol/l, Malat2– 5,0 mmol/l als Anionen (isotone balancierte Lösung).
IndikationenErhalt des Basisbedarfs, Substitution extrazellulärer Flüssigkeit bei isotoner Dehydratation.
NebenwirkungenHyperchlorämisch; → renale Vasokonstriktion (Diurese ↓); bei Überdosierung Hypervolämie mit Herzinsuff., Lungenödem; Hyperkaliämie bei Niereninsuff.
Glukoselösung 5 %
1.000 ml enthalten 50 mg Glukose; Lösung ist isoton (in vitro) und e'lytfrei.
WirkmodusNach Metabolisierung entsteht „freies Wasser“ (0 mosmol/kg H2O; stark hypoton). Cave: Verteilung sowohl im EZR wie auch IZR!
IndikationenGlukoselösungVerlust von freiem Wasser (hypertone Dehydratation), hypertone Hyperhydratation.
KontraindikationenKein Einsatz bei isotonen Flüssigkeitsverlusten, Ernährungsther. (Kalorienausbeute ist gering).
NebenwirkungenInfusionen größerer Mengen von Glukose 5 % führt zu einem Abfall des Serumnatriums mit der Gefahr der hypotonen Hyperhydratation mit Hirnödembildung.
Kolloide Infusionslösungen
Körpereigene oder körperfremde zellfreie kolloidhaltige Infusionslösungen. Die Lösungen besitzen ein meist klar definiertes Molekulargewicht, können nicht frei durch Membranstrukturen diffundieren und die glomeruläre Barriere nicht passieren. Infusionslösung:kolloide
  • Natürliche Plasmaersatzmittel: Plasmaersatzmittelz. B. Humanalbumin.

  • Körperfremde Plasmaersatzmittel: z. B. Stärkederivate, Gelatine.

  • !

    Vorteile künstlicher Kolloide gegenüber Blutprodukten: Unbegrenzte Beschaffbarkeit, kein Infektionsrisiko (nach heutigem Wissensstand), niedrige Herstellungskosten, lange Haltbarkeit.

  • Nachteile künstlicher Kolloide gegenüber Blutprodukten: Anaphylaxie, Kumulationsgefahr, Beeinträchtigung der Blutgerinnung.

Volumeneffekte hängen vom Ausgangshydratationsgrad des Pat. ab, bei Normovolämie zeigen Volumenersatzmittel nur einen Bruchteil ihres Volumeneffekts („kontextsensitiver Volumeneffekt“).

Humanalbumin (HA 5 %/20 %)
Die Albuminfraktion ist ein wesentlicher Bestandteil der Plasmaproteinfraktion mit Einfluss auf Proteinreserve, Arzneimitteltransport, Pufferkapazität und onkotischen Druck.
HumanalbuminLösungen enthalten einen relativ hohen Natriumanteil von 130–160 mmol/l und einen Kaliumanteil < 2,5 mmol/I, Cl-Anteil als Anion (zurzeit keine balancierte Lsg. verfügbar).
Pharmakologische EigenschaftenWirkdauer (stark abhängig vom Krankheitsbild) normal bis zu 16 h; bei Hypalbuminämie (Verbrennungskrankheit, Peritonitis) z. T. deutlich kürzer (3–4 h); HA 5 %: Isoonkotisch, Volumeneffekt ca. 70 %; HA 20 %: Hyperonkotisch; Coating von Blutzellen (mechanische Stabilitätssteigerung).
IndikationenPat. mit Hypovolämie, bei denen eine Ther. mit Kristalloiden nicht ausreichend ist, künstliche Kolloide kontraindiziert sind (Niereninsuffizienz) oder durch das Erreichen der Höchstdosis für künstliche Kolloide eine weitere Gabe nicht möglich ist. Patienten mit septischem Schock.
  • HA 5 %: Proteinverlust aus dem Intravasalraum bei gleichzeitigem Volumenmangel.

  • HA 20 %: Manifeste Hypalbuminämie, hyperonkotische Ther.

  • Lebererkr. mit Synthesestörungen, nephrotisches Sy., Substitutionslösung bei Plasmaseparation, Albuminsturz bei SHT, Eiweißsubstitution bei Verbrennungserkr.

DosierungNach klinischer Symptomatik.
NebenwirkungenAllergische Reaktionen sind selten, kein Infektionsrisiko, aber Chargendokumentationspflicht (Transfusionsgesetz 7/98), da HA ein Blutprodukt ist und ein theoretisches Infektionsrisiko haben könnte.
Bemerkungen
  • Einsatz hypoonkotischer Albuminlösungen bei traumatischen Hirnverletzungen erhöht die Sterblichkeit.

  • Vorteil: Keine Dosislimitierung.

Hydroxyethylstärke (HES)
Synthetisches Kolloid, von dem verschiedene Lösungen im Handel sind, die sich durch Hydroxyethylierungsgrad (Substitutionsgrad) und Molekulargewicht (niedermolekular < 100.000; mittelmolekular < 100.000–300.000; hochmolekular > 300.000) unterscheiden. Aufgrund der NW (s. u.) sollte bis zum Vorliegen neuer Daten zur Sicherheit nur noch isoonkotisches HES 130/0,4 bzw. HES 130/0,6 eingesetzt werden.
Pharmakologische EigenschaftenAbbau durch α-Amylase des Plasmas; längerfristige Speicherung im retikuloendothelialen System (RES).
IndikationenMedikament der 2. Wahl nach BfArm! Allenfalls zum kurzfristigen Einsatz bei Hypovolämie im Rahmen eines akuten Blutverlusts, wenn Kristalloide nicht ausreichen. Monitoring der Nierenfunktion zwingend erforderlich.
DosierungSo wenig wie möglich!
NebenwirkungenNierenfunktionsstörungen (vor allem bei Sepsis); Pruritus (Ther.: schwierig, lokal Capsaicin-Creme 0,05 % oder systemisch Naltrexon 1 × 50 mg tägl.); Hyperamylasämie, Hemmung der Albuminsynthese, Natriumbelastung, Veränderung der Blutgerinnung (verlängerte aPTT möglich, Beeinflussung der Thrombozytenaggregation).
Kontraindikationen
  • Sepsis.

  • Verbrennungen.

  • Eingeschränkte Nierenfunktion/Nierenersatztherapie.

  • Intrakranielle oder zerebrale Blutung.

  • Kritisch kranke Patienten.

  • Hyperhydratation (einschließlich Patienten mit Lungenödem).

  • Dehydratation.

  • Gerinnungsstörungen.

  • Schwere Leberfunktionsstörung.

Dosierung, Volumenwirkung und Wirkdauer von Kolloide:DosierungKolloiden

Tab. 5.2
Präparat Höchstdosis Max. Volumenwirkung Effektive Wirkdauer
6 % HES 130/0,4 s. o. 100 % 3–4 h
4 % Gelatine 30 Keine 70–100 % 1,5 h
Humanalbumin 5 % Keine 70–100 % 3–4 h
Gelatinelösungen
Vernetzte Polypeptide aus bovinem Kollagen; Molekulargewicht 35 kD; Konzentration 3,0–5,5 %.
Pharmakologische EigenschaftenGelatinelösungWirkdauer 1,5 h; überwiegend renale Elimination, gering auch enzymatisch und intestinal.
WirkmodusKolloide Substanz, isovolämisch, hypoton (keine balancierten Lsg. auf dem Markt).
IndikationenHypovolämie.
DosierungDem Volumenverlust angeglichene Dosierung (1,5- bis 2-fache Menge des Verlusts). Gegenwärtig besteht keine Maximaldosis; nur geringe Wirkung auf die Blutgerinnung.
NebenwirkungenHohes anaphylaktisches Potenzial, Histaminfreisetzung, Hemmung der Albuminsynthese, Steigerung der Diurese, Natriumbelastung, Blutviskositätserhöhung.
WechselwirkungenHerzglykoside (evtl. Wirkungsverstärkung durch hohen Kalziumgehalt).
Bemerkungen
  • Geringerer Volumeneffekt und kürzere intravasale Verweildauer als HA und HES.

  • Trotz jahrezehntelangen Einsatzes liegen keine adäquat gepowerten Studien zur Sicherheit von Gelatinelösungen vor! Zurückhaltender Einsatz geboten!

Blut- und Blutkomponententherapie

Matthias Eberhardt

Blutpräparate

Vorbereitung und Durchführung der Transfusion

Eigenschaften und Indikationen verschiedener Blutprodukte

Tab. 5.3
ProduktBeschreibungIndikation
Inline-filtriertes leukozytenarmes EKDurch Zentrifugation sedimentierte Erys, Hk ca. 70 %, ca. 250 ml, bei + 4 °C ± 2 °C lagerungsfähig, Lagerungsdauer nach Angaben des Herstellers. Durch spezielles Filtrationsverfahren während der Präparation Reduktion von Leukos und Thrombos um ca. 99 %. Bezügl. der Übertragung von CMV als sicher anzusehen, wenn CMV-neg. EK nicht zur Verfügung stehenRoutinetransfusion bei akutem und chron. Blutverlust, Blutungsanämie, Hb-Anstieg ca. 10 g/l pro EK. Immunisierung gegen leukozytäre Antigene (HLA-System) unwahrscheinlich, aber möglich; selten febrile, nicht hämolytische Transfusionsreaktion
Gewaschenes EKDurch mehrmaliges „Waschen“ und Auffüllen mit NaCl 0,9 % werden Plasmaproteine entfernt, Herstellung zeitintensiv, Rücksprache mit TransfusionsmedizinerUnverträglichkeitserscheinungen gegen Plasmaproteine trotz Gabe buffy-coat-freier oder leukozytendepletierter EK; Ak gegen IgA oder andere Plasmaproteine
Bestrahltes EKBestrahlung leukozytenarmer EK vor der Transfusion mit 30 Gy; gesonderte Anforderung erforderl., nur kurzfristige Lagerung möglichKnochenmarktransplantation, schweres Immundefektsy., intrauterine Transfusion, Hochdosischemother., Frühgeborene (< 37. SSW), Verwandtenspenden
Pool-TKHerstellung durch steriles Zusammenführen von 4–8 blutgruppenkompatibler Einzelspender-TK (ein Einzelspender-TK enthält ca. 5–8 × 1010 Thrombos in mind. 50 ml Plasma); Lagerungstemperatur +22 °C ± 2 °C unter ständiger Agitation (cave: Kühlungstrauma), Lagerungsdauer max. 5 d nach der SpendeBei OP, Spinal- oder Epiduralpunktionen sollten die Thrombos > 50 × 109/l, bei ausgedehnten bzw. besonders riskanten OP (Auge, Gehirn) > 80 × 109/l liegen. 4–6 Einzelspender-TK führen zu einem Anstieg um ca. 20–30 × 109/l. Auswahl sollte nach Kompatibilität im AB0-System erfolgen und Rhesusfaktor berücksichtigt werden
Thrombozytenapherese-TKEinzelspender-„Hoch-TK“ vom Zellseparator, ca. 2–4 × 1011 Thrombos in 300 ml Plasma; Lagerungstemperatur +22 °C ± 2 °C unter ständiger Agitation (cave: Kühlungstrauma), Lagerungsdauer max. 5 d nach der Spende; Porengröße des Filters sollte bei Transfusion bei ca. 200 μm liegenGeringes Sensibilisierungsrisiko, Spenderauswahl (z. B. HLA-Merkmale, CMV-neg.) möglich; Immunisierungsprophylaxe bei erforderlicher Langzeitther. (z. B. chron. Aplasie), Vorimmunisierung durch Vortransfusion und Schwangerschaft, Immunthrombozytopenie, Blutungskomplikationen bei jungen rhesusneg. Frauen
Fresh Frozen Plasma (FFP)Unterschiedliche Herstellungsverfahren (Methylenblau-Plasma, Solvent-/Detergent-Plasma und Quarantäne-Plasma); 200–250 ml FFP beinhalten auch die labilen Gerinnungsfaktoren V + VIII in funktionsfähigem Zustand; Lagerungstemperatur und -dauer bei −40 °C ± 3 °C 24 Mon., −40 °C bis −30 °C ± 3 °C 12 Mon.; Auftauen von Blutkomponenten erfolgt in speziellen Vorrichtungen bei 30 °C (z. B. Plasmatherm, Fa. Barkey)Notfallther. einer klinisch relevanten Blutungsneigung oder einer manifesten Blutung bei komplexen Störungen des Hämostasesystems (z. B. schwere Leberschäden, DIC), Austauschtransfusion, thrombotisch-thrombozytopenische Purpura. Nicht angezeigt als Volumensubstitution, Albumin- und Eiweißersatz, zur parenteralen Ernährung und zur Substitution von Immunglobulinen; Dosierung: 1 ml FFP/kg erhöht den Faktorengehalt um ca. 1–2 %; KI: Plasmaunverträglichkeit
Transfusion:DurchführungBlutpräparateBlutkomponenten Transfusionsgesetzund Plasmaderivate sind verschreibungspflichtige Arzneimittel, deren Herstellung und Anwendung in den „Richtlinien zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten (Hämotherapie)“ (Deutscher Ärzteverlag Köln, April 2005) geregelt wird. Das Transfusionsgesetz wurde Anfang Juli 1998 verabschiedet.
Anforderung
Die Anforderung von Blutkomponenten und Plasmaderivaten muss schriftlich durch den zuständigen Arzt erfolgen. Nennung von Name, Vorname, Geburtsdatum, klinischer Diagnose, Transfusionsanamnese, blutgruppenserologischen Untersuchungsergebnissen, zeitlicher Dringlichkeit, Transfusionszeitpunkt, Anzahl der Präparate.
Laboruntersuchungen
  • Blutgruppenbestimmung und Ak-Suchtest: Bei jedem Pat., bei dem Komplikationen i. R. von elektiven Eingriffen möglich sind, die eine akute Transfusion erforderlich machen können. Die Bestimmung der AB0-Blutgruppe inkl. Rhesusfaktor, ein Ak-Suchtest und die Durchführung der serologischen Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) erfolgen im Labor des Hauses:

    • Ein pos. Ak-Suchtest muss immer vorher abgeklärt werden.

    • Kälte-Ak (Anti-H bei Blutgruppe A1, Anti-P1, -Le(a), -Le(b), -M, -N, sofern keine IgG-Ak) sind bei elektiven Eingriffen prophylaktisch zu berücksichtigen. Bei Notfällen können sie vernachlässigt werden, um nicht die schnelle Versorgung der Pat. zu gefährden. Eventuell Eigenblutkonserven sind zuerst anzufordern.

  • Blutröhrchen vor der Entnahme eindeutig kennzeichnen (Name, Vorname, Geburtsdatum, ggf. Barcodenummer bzw. Patientenaufkleber). Der anfordernde Arzt ist für die Identität der Blutgruppe verantwortlich.

Konserve
  • Jeder Konserve wird ein Begleitschein beigefügt.

  • Bei weiteren Transfusionen ist die serologische Verträglichkeitsprobe spätestens nach 72 h mit einer neuen Blutprobe durchzuführen, um transfusionsrelevante Ak durch Boostereffekt nach Transfusionen innerhalb der letzten 4 Wo. zu erfassen.

Transfusion
  • TransfusionKontrolle: Vor Transfusionsbeginn muss der transfundierende Arzt persönlich überprüfen, ob die Konserve für den betreffenden Empfänger bestimmt ist, die Blutgruppe der Konserve (Label) dem Blutgruppenbefund des Empfängers entspricht und die Konservennummer mit den Angaben im Begleitschein übereinstimmt. Zusätzlich sind das Verfallsdatum, die Unversehrtheit des Beutels und die Gültigkeit der Verträglichkeitsprobe zu überprüfen.

  • AB0-Identitätstest (Bedside-Test): AB0-IdentitätstestIst vom Bedside-Testtransfundierenden Arzt unmittelbar vor der Transfusion am Empfänger vorzunehmen (schriftliche Dokumentation!). Die Blutgruppe der EK muss nicht, sollte aber noch einmal überprüft werden (Ausnahme sind Eigenblutkonserven!).

  • Durchführung: Die Blutkomponenten werden durch den transfundierenden Arzt selbst über einen sicheren venösen Zugang (z. B. 17 G, gelb) transfundiert.

    • Über ein Transfusionsbesteck mit Filter-Tropfkammer (zur Hälfte gefüllt!) 50 ml zügig transfundieren.

    • Pat. während und nach der Transfusion beobachten (Wohlbefinden bei ansprechbaren Pat., RR, Puls, Temperatur, Hautveränderungen).

    • Anwärmen von Blutpräparaten nur bei spezieller Ind. (z. B. bei Massivtransfusion, Transfusion bei Neugeborenen, Transfusion bei Pat. mit Kälte-Ak) und mit zertifizierten Transfusion:AnwärmgerätAnwärmgeräten (z. B. Plasmatherm®, Plasmatherm®Barkey). Cave: Die Verwendung eines Wasserbads ist nicht statthaft.

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    Massivtransfusion (OP):

    • Mind. zwei großlumige Zugänge (z. B. 14 G braun, 16 G grau).

    • MassivtransfusionDruckinfusion mit spezieller Manschette.

    • Faustregel: Ab fünf EK Gabe von FFP z. B. ein FFP auf zwei EK.

Cave

Mangel an Gerinnungsfaktoren, Thrombozyten; Azidose (Stabilisator).

  • Blut- und Plasmapräparaten dürfen keine Medikamente bzw. Infusionslösungen beigefügt werden.

  • Zur Prophylaxe einer Volumenüberlastung (v. a. bei Herz- oder Niereninsuff.) Transfusionsdauer auf 3–4 h verlängern, ggf. Diuretika i. v.

  • Bei der Flüssigkeitsbilanzierung aufgedrucktes Volumen mit berechnen.

  • Leerer Blutbeutel muss 24 h im Kühlschrank aufbewahrt werden (Klärung evtl. Transfusionsreaktionen).

Notfalltransfusion
IndikationenAuf vitale Ind. Transfusion:im Notfallbeschränken. Organisatorische Schwierigkeiten oder Versäumnisse allein rechtfertigen keine Notfallanforderung. Die Anforderung von Konserven für eine geplante OP, bei der der Pat. erst unmittelbar vorher ins Krankenhaus kommt, ist kein Notfall.
AnforderungNotfalltransfusionMuss vom zuständigen behandelnden Arzt schriftlich mit Angabe der (Verdachts-)Diagn. als „Notfall“ deklariert werden. In extremen Notsituationen telefonische Vorab-Bestellung.
  • Anforderung ungekreuzter EK: Blutgruppenbestimmung wird durchgeführt. Erst dann blutgruppengleiche oder majorkompatible Konserven ausgeben. Zeitaufwand ca. 15 Min.

  • Anforderung von EK der Blutgruppe 0 Rh neg. zur sofortigen Ausgabe: Konserven werden vor Blutgruppenbestimmung und Kreuzprobe sofort ausgegeben. Zeitaufwand max. 5 Min.

Vorbereitung
  • Blutgruppenbestimmung mit geeignetem Untersuchungsmaterial unverzüglich veranlassen (auch bei vorhandenem Notfallausweis, dessen Eintragungen mitzuteilen sind).

  • Blutentnahmen für immunhämatologische Untersuchungen möglichst vor der Gabe von Infusionen oder über einen zweiten Zugang vornehmen (Verfälschung von Laboruntersuchungen).

  • Gerinnungsstörungen sowie eine Ther. mit Antikoagulanzien oder kolloidalen Plasmaersatzlösungen sind mitzuteilen.

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    Identitätssicherung: (Blutprobe ↔ Pat.) besonders wichtig. Nicht von eingespielten organisatorischen Abläufen abweichen! Der AB0-Identitätstest mit einer Blutprobe des Pat. muss auch im Notfall immer durchgeführt und dokumentiert werden.

Durchführung
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    Bis das Ergebnis der Blutgruppenbestimmung vorliegt, dürfen nur EK der Blutgruppe 0, die möglichst rhesusneg. sein sollen (aber nicht müssen), transfundiert werden. Danach ist AB0- und rhesusblutgruppengleich oder majorkompatibel weiterzutransfundieren, auch wenn das Ergebnis der Kreuzprobe noch nicht vorliegt.

  • Vitaler Notfall: Transfusion schon vor Abschluss der immunhämatologischen Untersuchungen erlaubt. Der transfundierende Arzt muss die Risiken der vitalen Bedrohung des Pat. einerseits und der Transfusion ohne entsprechende Voruntersuchungen andererseits abwägen und verantworten.

Spezifische Risiken der Massiv- und Notfalltransfusionen(nach Kretschmer et al.): Nicht zeitgerechte Transfusion, Hypo- und Hypervolämie, Fehltransfusion, Hypothermie, Hämostasestörungen, Linksverschiebung der O2-Bindungskurve, Azidose, Hyperkaliämie, Hypokalzämie (Zitratreaktionen), Perfusionsstörungen der Lunge, Hämolyse.

Verträglichkeitsschema ungleicher Transfusion:verträgliche FFPTransfusion:verträgliche EKTransfusionen

Tab. 5.4
PatientVerträgliche EKVerträgliche FFP
AA oder 0A oder AB
BB oder 0B oder AB
ABAB, A, B oder 0AB
000, A, B oder AB

Richtwerte für die Bereitstellung von EK vor geplanten OP

Tab. 5.5
OP-ArtEKFFP
Cholezystektomie, Schilddrüsen-OP, Hysterektomie, Nephrektomie, Prostatektomie, GIT-OP22
Kolon-OP, Ösophagusresektion, Lungen-OP, Y-Prothese, Hüft-TEP42
Aneurysma der Aorta, Prothesenwechsel der Hüfte64
OP in der Herzchirurgie86

Diese Zahlen sind als Richtwerte zu verstehen und setzen einen normalen präop. Hb voraus; bei Anämie entsprechend höher ansetzen.

  • Jede als Notfall deklarierte Anforderung, die ihren Ursprung nicht in einer klinischen Notsituation, sondern in Organisationsfehlern hat, behindert die Versorgung der wirklich gefährdeten Pat. massiv.

  • Den Verbrauch der sogenannten „Universalkonserven“ (EK 0 Rh neg., AB-FFP) im Notfall auf das absolute Minimum begrenzen, da immer wieder Versorgungsengpässe auftreten!

Rhesusumstellung
Bei Rh-(D-)ungleicher Transfusion serologische Nachuntersuchung nach 2–4 Mon. zur Feststellung evtl. gebildeter Ak empfohlen. Bei Nachweis entsprechender Ak Aufklärung und Beratung der Betroffenen!
  • Bei vitaler Ind. darf Rh-D-pos. Blut auf Rh-D-neg. (dd) Empfänger übertragen werden. RhesusumstellungNach Möglichkeit sollte dies aber nur geschehen, wenn es sich um männliche Empfänger oder Frauen jenseits des gebärfähigen Alters handelt. Irreguläre Ak der Spezifität Anti-D sollten, wenn irgend möglich, vorher ausgeschlossen sein.

  • Nachuntersuchung auf Ak-Bildung dringend indiziert. Frühestens 8 Wo. bis spätestens 4 Mon. nach der Rh-D-inkompatiblen Transfusion. Cave: Im Entlassungsbericht auf die nötige Nachuntersuchung auf Ak-Bildung und die Gefahr einer verzögerten Hämolyse mit Hb-Abfall hinweisen.

  • Notfallausweis: Bei Ak-Nachweis muss Pat. einen entsprechenden Notfallausweis der Abteilung für Transfusionsmedizin und Hämostaseologie erhalten.

Thrombozytentransfusion
Indikationen
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    Dringend bei Thrombos < 10/nl wegen akuter Blutungsgefahr! Thrombozytenkonzentrat:Transfusion

  • Bildungsstörungen: z. B. bei Leukämie, Chemother., bei Blutung, wenn Thrombos < 20/nl, ohne Blutung, wenn Thrombos < 10/nl. Großzügige Ind. bei Risikofaktoren (Alter > 60 J., septische Temperaturen, Blutungsanamnese).

  • Akuter Blutverlust Verbrauchskoagulopathieoder Verbrauchskoagulopathie: Ab Thrombos < 50/nl, erst nach Stabilisierung des Inhibitorpotenzials (ggf. AT III) und niedrig dosiertes Heparin.

KontraindikationenImmunthrombozytopenie, z. B. Morbus Werlhof. Werlhof (Morbus)Keine prophylaktische Gabe, nur bei lokal nicht beherrschbarer Blutung oder OP (Blutungszeit überprüfen).
VorbereitungHLA-Typisierung bei allen chron. zu substituierenden Pat. vor der ersten Transfusion.
TherapiekontrolleThrombozytenanstieg bei Standarddosis sechs Einfach-TK bzw. ein Zellseparator-TK um 20–30/nl. Kontrolle 1 und 24 h post transfusionem. Cave: ASS und Heparin vermindern Thrombozytenfunktion.

Heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT)

Thrombozytopenie, heparininduzierte (HIT)HIT, heparininduzierte ThrombozytopenieThrombozytopenie (mit oder ohne Blutungskomplikationen) und thrombotisch-embolische Komplikationen treten nebeneinander auf.

  • Ätiol.: Heparinabhängige, immunkomplexbedingte Plättchenaktivierung.

  • Ther.: Heparin absetzen und auf andere Antikoagulation, z. B. Danaparoid (Orgaran®) oder gentechnisch hergestelltes Hirudin umstellen.

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    Unter Thrombozytentransfusion Verschlechterung möglich.

Unerwünschte Wirkungen nach Transfusionen

Einteilung und Ätiologie
  • Febrile, nicht hämolytische Transfusionsreaktionen: (Temperaturanstieg > 1 °C) Transfusion:unerwünschte Wirkungendurch Übertragung von freigesetzten leukozytären und/oder thrombozytären Inhaltsstoffen (z. B. Zytokine) bzw. präformierte Ak des Empfängers gegen Leukozyten, Thrombozyten und Plasmaproteine; bakterielle Kontamination (selten) von EK und TK.

  • Urtikarielle Hautreaktionen: Unspezifische allergische Reaktion.

  • Posttransfusionelle Purpura: Durch plättchenspezifische Ak (meist Anti-PLA 1).

  • Transfusionsassoziierte akute Lungeninsuff. (TRALI-Transfusionsassoziierte akute Lungeninsuff. (TRALI-Syndrom)TRALI-Syndrom, Transfusionsassoziierte akute Lungeninsuff.Sy.): Durch granulozytenspezifische Ak, die mit dem Spenderplasma übertragen werden.

  • Graft-versus-Host-Reaktion: Bei immunsupprimierten Pat., bei Verwandtenspende durch proliferationsfähige Lymphozyten.

  • Anaphylaktoide Reaktionen: Bei Pat. mit angeborenem IgA-Mangel.

  • Unverträglichkeitsreaktionen: Intravasale Hämolyse durch Blutgruppenunverträglichkeit. Bei AB0-Unverträglichkeit fulminante Frühreaktion (Letalität bis 20 %), bei Rhesus- und anderen Antigenunverträglichkeiten eher schleichende Spätreaktion bis zu einer Wo. nach Transfusion.

  • Zitratintoxikation: Nach FFP-Transfusion bei Früh- und Neugeborenen, Pat. mit ausgeprägter Leberfunktionsstörung.

  • Transfusionsbedingte Hyperkaliämie: Bei Frühgeborenen, anurischen Pat., nach Notfall- und Massivtransfusionen.

  • Erregerübertragung (z. B. HBV, HCV, HIV): Bei inaktivierbaren Blutpräp. (z. B. EK, TK).

Klinik
  • Initialsymptome:

    • Wache Pat.: Brennender Schmerz in der Transfusionsvene, Unruhe, Engegefühl, Übelkeit, Schüttelfrost und Fieber, Kaltschweißigkeit, Tachypnoe, Kopf-, Kreuz-, Brust- und Gelenkschmerzen.

    • Während Narkose: Hämolyse, Hämaturie, Blutdruckabfall und Tachykardie.

  • Im weiteren Verlauf: Schock (7.5.2) und Verbrauchskoagulopathie mit diffusen Blutungen, Thrombozytopenie, Fibrinogenmangel mit Nachweis von Fibrinogenspaltprodukten. Blutungszeit, Quick-, TZ- und PTT-Werte path. verändert.

Therapie

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    Stoppen der Transfusion, Blutkonserve steril abklemmen.

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    Intensivmedizinische Überwachung bei allen schweren Transfusionsreaktionen.

  • Schockbehandlung: Volumen (Kolloide) und Katecholamine, z. B. Adrenalin 0,05–0,2 mg i. v., Dopaminperfusor 10 μg/kg/Min. (7.5.2).

  • Diurese: z. B. mit Furosemid 20 mg (z. B. Lasix®) und 125–250 ml Mannitol 20 % über 100 ml/h.

  • Monitoring: Erweitertes Kreislaufmonitoring, großlumige Zugänge, engmaschig BGA und E'lytanalyse.

  • Sauerstoffangebot: Anpassen (erhöhte intrapulmonale Shunts).

  • Antikoagulanzien: Heparin 20.000 IE/24 h zur Prophylaxe der Verbrauchskoagulopathie.

  • Glukokortikoide: Hoch dosiert, z. B. Methylprednisolon 0,5–1 g i. v. (z. B. Urbason®). Cave: Verzögerte Wirkung.

  • Alkalisierung des Urins (umstritten).

Diagnose
  • Konserve: Steril abgeklemmte Blutkonserve zusammen mit 10 ml Vollblut und 5 ml EDTA-Blut sofort an Blutbank schicken. Begleitpapiere und Daten der bereits transfundierten Konserven mitliefern.

  • Labor: Diff.-BB, Gerinnungsstatus inkl. Fibrinogenspaltprodukten und Fibrinogen, Bilirubin, Harnstoff, Haptoglobin, direkter Coombs-Test.

  • Urin: Hb und Sediment.

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    Blut und Urin sollten vor der Therapie abgenommen werden.

  • Häufigste Ursache ist die Verwechslung von abgenommenem Kreuzblut, deshalb immer einen Bedside-Test durchführen.

  • Unverträglichkeitsreaktionen werden bei narkotisierten Pat. später erkannt, daher postop. Transfusion bevorzugen.

Bluttransfusion bei Zeugen Jehovas

Transfusion:Zeugen JehovasZeugen Jehovas:TransfusionSpannungsfeld zwischen patienteneigenem Selbstbestimmungsrecht und ärztlichem Grundsatz der Behandlungsfreiheit.
ProblematikDie religiöse Überzeugung der Zeugen Jehovas schließt die parenterale Aufnahme von Vollblut, zellulären Blutbestandteilen und Blutplasma aus. Auch eine präop. Eigenblutentnahme wird abgelehnt, da das eigene Blut den Körper für längere Zeit verlässt. Viele Zeugen gestatten allerdings eine extrakorporale Blutzirkulation, falls der Kreislauf außerhalb des Körpers geschlossen bleibt (Cell Saver®, präop. isovolämische Hämodilution) bzw. die Verabreichung von Plasmafraktionen (Gerinnungsfaktoren, Humanalbumin, Immunglobuline).
Rechtsgrundlage
  • Erwachsene: Eine Transfusion ist bei erwachsenen Zeugen Jehovas wegen des Selbstbestimmungsrechts und des Rechts auf körperliche Unversehrtheit verfassungsrechtlich (Art. 2 GG) unzulässig.

  • Minderjährige Kinder: Soweit diese selbst nicht einwilligungsfähig sind, ist grundsätzlich die Entscheidung des Vormundschaftsgerichts über die Vornahme einer Bluttransfusion gegen den Willen der Eltern einzuholen (§ 1666 BGB). Ist Eile geboten und kann eine Entscheidung des Vormundschaftsgerichts nicht abgewartet werden, darf und muss der Arzt die Bluttransfusion in Ansehung seiner Hilfeleistungspflicht auch gegen den Willen der Eltern vornehmen. Andernfalls würde er sich dem strafrechtlichen Vorwurf einer „unterlassenen Hilfeleistung“ aussetzen.

LösungsansatzIm Rahmen der präop. Visite (1.1) mit dem Operateur und dem Pat. Alternativen (z. B. präop. hoch dosierte Erythropoetingabe, intraop. Gabe von Antifibrinolytika zur medikamentösen Reduktion des Blutverlusts) und blutsparende Techniken (z. B. Verwendung von Herz-Lungen-Maschinen und Schlauchsystemen mit geringerem Füllvolumen, Wiederaufbereitung von Drainageblut) festlegen. Niedrigere Hämatokritwerte als üblich tolerieren.

Weitere Informationen sind über den Krankenhausinformationsdienst für Zeugen Jehovas, Am Steinfels, 65618 Selters, Tel.: 06483/41–2980, Fax: 06483/41–2990, E-Mail: his.de@jw.org erhältlich. (Bei einem Notfall bitte die 24-Stunden-Hotline wählen: 06483/41–2999.)

Rechtliche Situation

Urteil des 6. Zivilsenats des Bundesgerichtshofes (17.12.1991):
  • Aufklärung: Der Pat. muss vor einer geplanten OP, bei der intra- oder postop. eine Bluttransfusion erforderlich werden kann, über die Risiken einer Infektion mit Hepatitis und AIDS durch Fremdblut aufgeklärt werden. Außerdem muss er auf die Eigenblutspende als Alternative zu einer Transfusion von fremden Blut hingewiesen werden.

  • Funktionen des Anästhesisten im Bereich der Transfusionsmedizin:

    • Indikationsstellung für die Gabe einer Blutkomponente.

    • Organisation der rechtzeitigen und ausreichenden Anzahl von Blutkomponenten vor einem größeren operativen Eingriff.

    • Durchführung von Identitätstests bei der Blutgabe und Überwachung der Transfusion.

    • Planung und Durchführung von blutsparenden Maßnahmen.

Fremdblutsparende Maßnahmen

Cell Saver®
PrinzipCell Saver®Aufbereitung von Fremdblutsparende MaßnahmenBlut aus dem OP-Feld oder einer Blutungshöhle und sofortige Retransfusion an den Pat.
Vorteile
  • Ausgezeichnete immunologische Kompatibilität des zurückgewonnenen Bluts.

  • Reduzierter Bedarf an homologem Blut, reduzierte Gefahr einer Übertragung von Infektionskrankheiten, Reduzierung der Blutverdünnung bei EKZ-Eingriffen.

  • Schnelle Verfügbarkeit bei Notfällen.

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    Wird allgemein auch von Zeugen Cell Saver®:Zeugen JehovasJehovasZeugen Jehovas:Cell Saver® akzeptiert.

IndikationenDie intraop. Autotransfusion wird heute bei chirurgischen Eingriffen mit massiven Blutungen (> 1.000 ml) angewandt:
  • Kardiovaskuläre Chirurgie: EKZ-Eingriffe, thorakale und abdominale Aortenaneurysmen, viszerale Gefäßchirurgie, Rekonstruktion peripherer Gefäße.

  • Allgemeinchirurgie und Notfälle: Chirurgie der Leber und der Gallenwege, Organtransplantation, Thorax-, Abdominaltrauma.

  • Gynäkologie: Extrauteringravidität, Hysterektomie.

  • Neurochirurgie: OP von gutartigen Hirntumoren, Aneurysmen.

  • Urologie: Prostatektomie (nur bei gutartigen Adenomen).

  • Orthopädie: Totale Arthroplastik an Hüfte und Knie, Wirbelsäulen-OP.

KontraindikationenTumorchirurgie, bakterielle Kontaminationen (Sepsis). Cave: ungenügende Elimination der Antikoagulanzien oder bei Pat. mit Koagulopathien.
DurchführungIntraop. verlorenes Blut wird durch das Gerät mit einem sterilen Einmalsystem abgesaugt, filtriert, gewaschen und anschließend retransfundiert. Absaugen mit einem chirurgischen Sauger, Antikoagulation des Bluts, weiter durch eine Vakuumpumpe in ein Kardiotomiereservoir. Im Kardiotomiereservoir werden über Innenfilter Verunreinigungen und Luftblasen entfernt, die beim Absaugen unweigerlich mit in das System gelangen. Der Aufbereitungszyklus kann starten, wenn sich im Reservoir genug Blut angesammelt hat, um die Glocke zu füllen.
  • Arbeitsgänge:

    • Phase „FÜLLEN“: Übertragung des Bluts vom Kardiotomiereservoir zur Glocke. Durch die Zentrifugalkraft in der Glocke sedimentiert das Blut analog dem spezifischen Gewicht seiner einzelnen Komponenten. Die Bestandteile mit dem größeren spezifischen Gewicht setzen sich nach außen ab, während der Rest sich zum Innern hin absetzt und zwar in der Reihenfolge: Erythrozyten, buffy-coat, Plasma.

    • Phase „WASCHEN“: Wäsche der konzentrierten Erythrozyten mit Kochsalzlösung. Bei diesem Prozess werden aus dem aufgefangenen Blut unerwünschte Anteile durch wiederholtes Diluieren und Abzentrifugieren entfernt, z. B. Zellfragmente, plasmafreies Hämoglobin, Antikoagulanzien, aktivierte Serum- und Zellenzyme, Proteinreste, Fibrinogenspaltprodukte, Bakterien.

    • Phase „LEEREN“: Überlauf des gewaschenen Bluts von der Glocke in den Reinfusionsbeutel.

  • Heparin:

    • Herstellung der Heparin- oder Antikoagulanzienlösung: Nach dem Grundsatz, dass 3 IE Heparin ausreichen, um 1 ml Blut zu antikoagulieren, werden auf 1 l NaCl 0,9 % 30.000 IE Heparin gegeben.

    • Zu Beginn des Blutsammelns: „Priming“ des Kardiotomiereservoirs mit ca. 250 ml dieser Heparinlösung empfohlen.

    • Während des Blutsammelns: Fluss bei ca. 60–100 Trpf./Min., außerdem sollte die Heparininfusion gelegentlich geschüttelt werden, um zu vermeiden, dass sich das Heparin an den Wänden des Behälters absetzt. Meist genügen 50 ml Heparinlösung der oben genannten Konzentration (d. h. 1.500 IE Heparin), um 500 ml Blut zu antikoagulieren.

  • Flussrate: Je höher die Flussrate des Cell Savers® ist, desto niedriger wird der Hämatokrit. Daher muss die Flussrate während der „Füllen“-Phase möglichst niedrig werden, um möglichst hohe Hämatokritwerte zu erzielen (Tab. 5.6).

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    Die Ausbeute an gewaschenen autologen Erythrozyten ist abhängig von der Sorgfalt beim Absaugen und von der Saugtechnik (Sog von 30–60 mmHg).

  • Reinfusion: Soll innerhalb von 6 h erfolgen (Kontaminationsgefahr). Cave: Bei der Reinfusion darauf achten, dass ein 40-Mikron-Filter eingesetzt wird.

Eigenblutspende

Die präop. Eigenblutspende bedarf eines hohen Maßes an organisatorischem Aufwand. Sie ist streng an den voraussichtlichen OP-Termin gekoppelt und verlangt eine gute Kooperation der beteiligten Abteilungen (Anästhesie, Operateure, Transfusionsmediziner).

IndikationenEigenblutspendePlanbare elektive Eingriffe (wie oben).
Kontraindikationen
  • Absolute: Schwere kardiozirkulatorische Erkr., schwere respiratorische Insuff., Hämatokrit < 34 %, path. Gerinnungsparameter, akute Infektionskrankheiten.

  • Relative: KHK, kompensierte Herzinsuff., mittelgradige respiratorische Störungen, Schwangerschaft, höheres Lebensalter.

Zu beachten
  • Abschätzung des Eigenblutbedarfs (zwei bis max. vier Konserven möglich, je 500 ml).

  • Berücksichtigung der Blutregeneration im Intervall.

  • Haltbarkeit der Konserven je nach Stabilisator 35–49 d.

  • Konserven eindeutig kennzeichnen (Verwechslung vermeiden).

  • Wöchentliche bis zehntägige Spendeintervalle.

  • Stimulation der Eigenblutspende:Erythropoese-StimulationErythropoese durch Eisensulfat 300 mg tägl. p. o. (z. B. Ceferro®), in besonderen Fällen auch Gabe von Erythropoetin (Erypo®) möglich. Erypo®

  • Auftrennung in Blutkomponenten (EK, FFP) ist transfusionsmedizinischer Standard, aber nicht Bedingung.

  • Vollblut-Inline-Filtration immer erforderlich, wenn keine Auftrennung möglich.

  • Infektionsserologische Untersuchung des Spenders (Anti-HIV, HBsAg, Anti-HCV).

Präoperative Hämodilution (HD)
Hämodilution, präoperative Prinzip
  • Präop. Gewinn von autologen Erythrozyten durch Blutentnahme, Substitution durch kolloidale Volumenersatzmittel.

  • Intraop. Verlust von erythrozytenärmerem Blut.

  • Retransfusion der autologen Konserven nach Blutverlust.

VoraussetzungenNormovolämie, kardiopulmonale Leistungsfähigkeit.
IndikationenWenn andere blutsparende Verfahren nicht möglich sind, als Ergänzung zu weiteren Verfahren, Pat. mit Polyzythämie.
Kontraindikationen
  • Absolute: Anämie (Hb < 11,5 g/dl, Hkt. < 35 %), Störungen der Blutgerinnung, kardiale Vorerkr. (Herzinsuff., KHK), Körpergewicht < 35 kg.

  • Relative: Hypovolämie, path. Lungenfunktionstest, höheres Lebensalter, schwere Leberfunktionsstörungen.

DurchführungZeitpunkt individuell festlegen (vor/nach Narkoseeinleitung oder vor OP-Beginn), parallel zur Abnahme Gabe von Kolloiden. Kontrolle von Hb und Hkt. nach Beendigung der HD. Retransfusion in umgekehrter Reihenfolge zur Abnahme.
  • Eindeutige Identifikation der Konserven (Name des Pat., Geburtsdatum, Eigenblut-Nr., Entnahmearzt, -datum).

  • Bedside-Test, falls Retransfusion von einem anderen Arzt oder nicht im gleichen OP-Saal durchgeführt wird.

Intraoperatives MonitoringRR, EKG (Herzfrequenz), Hkt., Diurese, ZVD.
Bewertung
  • Vorteile: Bessere Mikrozirkulation durch verminderte Blutviskosität, Prophylaxe von Thrombembolien bei Pat. mit pAVK, erhöhte Urinausscheidung, Senkung des Blutbedarfs und aller damit verbundenen Nachteile.

  • Nachteile: Gefahr der postop. extrazellulären Flüssigkeitsüberladung, Gefahr des Lungenödems, Risiko gehäufter intraop. Blutdruckabfälle, mögliche Störungen des E'lythaushalts.

Optimaler Hämatokrit

Bezeichnung des Hkt., der bei Abwesenheit einer art. Hypoxämie durch Blutverdünnung und Steigerung der Fluidität des Bluts eine optimale Sauerstofftransportkapazität ergibt. Der Wert liegt im Bereich von 25–30 %.

Wichtige Informationen zum Weiterbetrieb der Medizinwelt