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B978-3-437-23892-5.00009-9

10.1016/B978-3-437-23892-5.00009-9

978-3-437-23892-5

Epiglottisformen:KinderEpiglottisformen

[L157]

Kreislauf, NeugeborenesKreislauf des Fetus (li.) und des Neugeborenen (re.)

[L157]

O2-Verbrauch mit und ohne Mütze

[L157]

Gerade Laryngoskope:KinderLaryngoskope für Frühgeborene und Säuglinge

[L157]

Kopfhaltung bei Intubation: Stellung des linken kleinen Fingers zur Einstellung des Kehlkopfs beachten

[L157]

Kaudalanästhesie

Anatomie, Typenbezeichnung (1–3c) und rel. Häufigkeit von Ösophagusatresien und -fisteln

[L157]

Dosierung von Anästhetika bei Vecuronium:KinderVecuronium:KinderTrapanal:KinderTrapanal:KinderSufentanyl:KinderSufentanyl:KinderSuccinylcholin:KinderSuccinylcholin:KinderRocuronium:KinderRocuronium:KinderRemifentanil:KinderRemifentanil:KinderPropofol:KinderPropofol:KinderMivacurium:KinderMivacurium:KinderKetanest-(S):KinderKetanest-(S):KinderFentanyl:KinderFentanyl:KinderEtomidat:KinderEtomidat:KinderCis-Atracurium:KinderCis-Atracurium:KinderBrevimytal:KinderBrevimytal:KinderAnästhetika:Dosierung bei KindernAnästhetika:Dosierung bei KindernAlfentanyl:KinderAlfentanyl:KinderKindern

Tab. 9.4
Etomidat Propofol Brevimytal Trapanal Ketanest-(S)
0,3
–0,5 mg/kg
–4 mg/kg < 8 J. 2,5 mg/kg > 8 J. 2–3 mg/kg 2–5 mg/kg 1–2 mg/kg i. v. 0,5–1 mg/kg (S)
Intubation 0,06–0,1 mg/kg 0,3 (–0,5) mg/kg 0,07–0,15 mg/kg < 2 J. nicht empfohlen, sonst 0,15 mg/kg 1–2 mg/kg
Repetition 0,03 mg/kg 0,1 mg/kg 0,1 mg/kg 0,02 mg/kg
Fentanyl Sufentanyl Alfentanyl Remifentanil
2–3 μg/kg 200–300 ng/kg 15–20 μg/kg 0,25–2 μg/kg/Min.

Kinderanästhesie

Reiner Schäfer

  • 9.1

    Besonderheiten der kleinen Patienten408

    • 9.1.1

      Luftwege408

    • 9.1.2

      Lungenfunktion und Atemsteuerung408

    • 9.1.3

      Herz und Kreislauf409

    • 9.1.4

      Temperaturregulation410

    • 9.1.5

      Nierenfunktion410

    • 9.1.6

      Nüchternheit411

    • 9.1.7

      Biochemie und Pharmaka411

  • 9.2

    Präoperative Phase411

    • 9.2.1

      Präoperative Diagnostik411

    • 9.2.2

      Chronische Infektionen413

    • 9.2.3

      Umgang mit Eltern413

    • 9.2.4

      Umgang mit Kindern414

    • 9.2.5

      Prämedikation414

  • 9.3

    Narkoseausstattung415

    • 9.3.1

      Spezielles Monitoring415

    • 9.3.2

      Beatmung416

    • 9.3.3

      Masken, Larynxmasken, Tuben und Laryngoskope416

  • 9.4

    Durchführung der Narkose418

    • 9.4.1

      Vorbereitung der Masken- oder Intubationsnarkose418

    • 9.4.2

      Narkoseeinleitung418

    • 9.4.3

      Intubation und Beatmung421

    • 9.4.4

      Masken- und Larynxmaskennarkose423

    • 9.4.5

      Regionalanästhesie bei Säuglingen und Kindern423

    • 9.4.6

      Flüssigkeitstherapie426

    • 9.4.7

      Transfusion427

    • 9.4.8

      Extubation427

    • 9.4.9

      Postoperative Analgesie428

  • 9.5

    Spezielle Probleme bei Kindern428

    • 9.5.1

      Maligne Hyperthermie428

    • 9.5.2

      Laryngospasmus429

    • 9.5.3

      Reanimation429

  • 9.6

    Spezielle Operationen bei Säuglingen430

    • 9.6.1

      Ösophagusatresien und -fisteln430

    • 9.6.2

      Pyloromyotomie431

    • 9.6.3

      Zwerchfellhernien, Enterothorax431

  • 9.7

    Kinderneurochirurgie432

    • 9.7.1

      Hirntumoren432

    • 9.7.2

      Kraniosynostosen432

    • 9.7.3

      Dysrhaphische Fehlbildungen (Enzephalozele, Meningomyelozele)432

Besonderheiten der kleinen Patienten

Luftwege

  • Säuglinge atmen normalerweise durch die Nase, der Anteil der oberen Luftwege am Gesamtwiderstand der Atemwege ist wesentlich geringer als beim Erw.

  • Mechanische Reizung oder Inf. können die Atmung durch Anschwellen der Schleimhäute schnell behindern.

  • Der Kehlkopf steht zwei HWK höher und weiter vorn als beim Erw.

  • Intubation wird schwieriger, Druck auf den Kehlkopf ist häufiger nötig.

  • Epiglottis hat eher U-Form (Abb. 9.1)!

  • Schwieriger mit dem Intubationsspatel zu zentrieren.

  • Engste Stelle für den Tubus ist nicht die Stimmband-Passage sondern das Krikoid, Trachea ist beim Neugeborenen nur 4 cm lang.

  • Erhöhte Gefahr der Tubusdislokation, u. a. bei Kopfbewegungen, häufiger kontrollieren!

Lungenfunktion und Atemsteuerung

  • Lungencompliance beträgt nur 1,5–2 ml/mbar/kg KG gegenüber 200 ml/mbar beim Erw., die Thoraxwand ist aber erheblich dehnungsfähiger (die Lunge kann leichter überbläht werden!)Lungenfunktion:KinderAtemsteuerung: Kinder.

  • Säuglinge sind Bauchatmer: Beeinträchtigung der Zwerchfellbewegung z. B. durch ein geblähtes Abdomen (Ileus, Maskenbeatmung!) kann bei Spontanatmung während oder nach einer Narkose durch die mechanische Behinderung bedrohlich werden (9.4.3).

  • Surfactant, das die normale Compliance der Lunge ermöglicht, ist normalerweise erst ab der 35. SSW ausreichend vorhanden (bei früher Geborenen akute Gefahr der Ateminsuff.).

  • Atemfrequenz: Bei Säuglingen in Ruhe bei 30–40/Min., hat aber eine enorme Schwankungsbreite, v. a. bei Frühgeborenen. Atempausen bis zu 20 Sek. kommen besonders nach Narkosen vor.

  • Atemsteuerung: Das Atemzentrum reagiert auf CO2-Anstieg besser als auf Hypoxie. Cave: Ausgekühlte Säuglinge sprechen fast überhaupt nicht auf CO2 an. Daher endexspiratorisches CO2 messen oder BGA (9.3.1).

Herz und Kreislauf

Kreislaufverhältnisse kurz nach der Geburt
  • Die Umstellung auf die „normalen“ Kreislaufverhältnisse ist in den ersten Wochen reversibel (Abb. 9.2). Insbes. Hypoxämie, Hyperkapnie, Azidose, Sepsis (nekrotisierende Enterokolitis) und Barotrauma können über eine Druckerhöhung im Lungenkreislauf zu einem vermehrten Rechts-links-Shunt führen.

  • Schlagvolumen: Beim Säugling kaum steigerbar. Eine Erhöhung des HMV ist immer als Herzfrequenzerhöhung zu bemerken (Normwerte der Herzfrequenz 21.3).

  • Blutdruck: Niedriger als beim Erw., zwischen 60 und 80 mmHg systolisch, >1. Lj. ca. 100 mmHg (Normwerte 21.3).

  • Fetale Erys: Lebensdauer von nur ca. 70 d.

  • Zeitweilig sehr niedriger Hb, am tiefsten im 2.–3. Mon., möglichst keine elektiven Eingriffe zu diesem Zeitpunkt (Transfusionsregeln 5.2).

  • Bei Säuglingen mit Hb < 10 g/dl erhöht sich das Anästhesierisiko. Daher OP je nach Dringlichkeit aufschieben, Ind. zur Bluttransfusion diskutieren.

Temperaturregulation

  • Temperaturregulation:KinderPhysiologie: Das Verhältnis von KOF zu kg ist beim Säugling 2- bis 2,5-mal so groß wie beim Erw., die subkutane Fettschicht jedoch meistens dünner. Neugeborene können keine Wärme durch Muskelzittern erzeugen; teilweise wird diese Funktion durch den Abbau des braunen Fetts ersetzt.

  • Anästhesie: Säuglinge neigen, v. a. in Narkose, zur Unterkühlung. Inhalationsanästhetika wie Isofluran oder auch Sevofluran führen durch Verminderung der Thermoregulationsmechanismen zu weiterem Wärmeverlust.

Mögliche Folgen der Hypothermie
  • Hypothermie:KinderAzidose.

  • Hypoxie: Der O2-Bedarf kann nach Unterkühlung in der Aufwach-Aufwärmphase auf das 3-fache (!) ansteigen.

  • Atemdepression, Apnoe, ZNS-Dysfunktion, Krämpfe.

  • Verlängerte Wirkung von nicht depolarisierenden Muskelrelaxanzien.

Maßnahmen zur Vermeidung der Unterkühlung
  • Unterkühlung:KinderTemperatursonde rektal oder ösophageal.

  • Temperatur im OP: Auf 26–28 °C stellen, je nach Gewicht des Kindes und der OP-Art (bei offenem Abdomen höher). Cave: Temperaturregulation der Operateure.

  • Wärmematte: Vorsicht bei zentralisierten Säuglingen, Verbrennungen mögl.!

  • Warmluftgebläse: versch. Systeme im Handel z. B. Bair-Hugger.

  • Wärmeerhalt: Abdeckphasen möglichst kurz halten, Kleinstkinder sofern möglich in Kunststoff-Folie oder Watte einwickeln, Mütze anziehen (Abb. 9.3), Anwärmen und Anfeuchten der Beatmungsgase, Infusionslösungen und Transfusionen anwärmen.

  • !

    Kinder< 35,5 °C Körpertemperatur vor der Extubation erst aufwärmen.

Temperaturanstieg während der Narkose (Fieber bei Einschwemmung von Pyrogenen durch OP), Atropin, Hyperkapnie, maligne Hyperthermie:KinderHyperthermie (9.5.1) oder exogen (zu vollständige Wärmeisolation).

Luftgebläsesysteme auch zur Kühlung geeignet!

Nierenfunktion

PhysiologieNierenfunktion:KinderAusscheidungsfunktion der Niere bei Säuglingen ab der 3. Wo. gut ausgeprägt, lediglich die Regulierung des Natriumhaushalts ist eingeschränkt. Während der ersten Lebenstage wird eine Wasserbelastung schlecht toleriert.
Maßnahmen
  • Bei höherem Flüssigkeitsumsatz engmaschige E'lytkontrolle.

  • Genaue Einstellung der Infusionsgeschwindigkeit (Tropfenzähler, Infusomat, Perfusor), Flüssigkeit nicht im Schuss einlaufen lassen (9.4.6).

Nüchternheit

  • Bei geplanten Eingriffen Nüchternheitsgrenze für Säuglinge 2 h für klare Flüssigkeit, 4 h für Milch o. Ä.Nüchternheit:Kinder

  • Kleinkinder und Schulkinder sollten 6 h nüchtern bleiben.

  • Geringe Mengen Flüssigkeit, z. B. als Prämedikation sind tolerabel, heben evtl. sogar den Magen-pH.

  • !

    Säuglinge an den Anfang des OP-Programms! Wird die Nüchternheitsgrenze überschritten, muss schon auf Station eine Infusion angelegt werden.

Biochemie und Pharmaka

Neugeborenenikterus
  • Physiologie: Entsteht, da beim Neugeborenen die Synthese bzw. Abbauleistungen der Leber noch nicht ausgereift sind: Neugeborenenikterus

    • Physiologisch: Abbau von Hämatom-Hb (Geburtstrauma, Kopf), ungenügende Fähigkeit der Leber zur Bilirubinkonjugation.

    • Pathologisch: Rh-Inkompatibilität, Infektionen, Sepsis.

  • Bilirubinspiegel: Höhepunkt an Tag 5 postpartal, Interventionsgrenze 15 mg/dl.

  • Ther.: Fototherapie, ggf. Austauschtransfusion.

Medikamentenverträglichkeit
Medikamentenverträglichkeit:KinderWegen des größeren EZR, eines geringeren Fettanteils und der Leberunreife wirken einige Medikamente länger oder stärker als bei Erw.:
  • Barbiturate (Methohexital, Thiopental).

  • Benzodiazepine.

  • Opiate (bei unreifem Atemzentrum) → besonders vorsichtig dosieren und respiratorisch überwachen!

  • Geringere Empfindlichkeit gegenüber depolarisierenden Muskelrelaxanzien (Succinylcholin, Dosierung etwa 2 mg/kg).

Vorgehen bei auffälligem Hautkolorit

  • Hb-Wert kontrollieren; wenn unter 100 g/l, OP je nach Dringlichkeit aufschieben; wenn nicht aufschiebbar, Ind. zur Bluttransfusion diskutieren.

  • Bilirubinwert kontrollieren, mit Stationsarzt V. a. evtl. Erkr. des Pat. erörtern.

Präoperative Phase

Präoperative Diagnostik

Cave

Nach Möglichkeit jedes Kind am Tag vor der OP selbst ansehen!

Anamnese
  • Verlauf vorhergegangener OP bzw. Narkosen.

  • Anästhesiologische Anamnese:KinderBesonderheiten in der Familie wie Muskelerkr., Narkosezwischenfälle, Intubationsprobleme, Propofol-Unverträglichkeit.

  • Kardiale Belastbarkeit beim Spielen, Laufen, Turnen.

  • Pulmonale Besonderheiten wie häufige Bronchitiden, Asthma.

  • Nasenatmungsbehinderungen, Tonsillitiden.

  • Allergien (Soja, Nüsse → Propofol!).

  • Stoffwechselerkr. wie Diab. mell. (8.5.1), Porphyrie (8.5.7), Fruktoseintoleranz.

  • Blutungsneigung.

  • Muskelerkrankungen in der Familie (MH!).

Wurde das Kind vor Termin geboren, Gestationsalter erfragen. Bis 6 Mon. nach „normalem“ Geburtstermin muss mit postop. Apnoephasen gerechnet werden (postop. Intensivüberwachung organisieren).

Körperliche Untersuchung
  • Allgemeinzustand: Hautfarbe, Körperliche Untersuchung:KinderGewicht, Größe (Perzentilentabelle 21.3).

  • Atmung: Für ungehinderte Nasenatmung evtl. Nasentropfen geben (Oxymetazolin, z. B. Nasivin®).

  • Rachen: Bei Rötung, vergrößerten Tonsillen mit Belägen Fieber messen, Leukos und CRP bestimmen.

  • Gesichtsform: Evtl. Intubationsprobleme abklären (CT/MRT? Spiegelbefund?).

  • Lunge: Auskultieren (Ausschluss Asthma, Bronchitis).

  • Ohren: Inspizieren (wenn möglich und Erfahrung vorhanden ist) oder Pädiater fragen. Bei Otitis OP verschieben; nach Absprache mit Stationsarzt evtl. lokale Behandlung, ggf. lachgasfreie Narkose, falls Lachgas noch benutzt wird.

  • Stethoskop anwärmen („handwarm“).

  • Kinder bieten fast immer ein verschärftes Atemgeräusch, dazu manchmal physiologische Nebengeräusche → zum Vergleich gesundes Kind gleichen Alters auskultieren!

Diagnostik
  • Laboruntersuchungen: Nur erforderlich bei V. a. Infektionen: Leukos, ggf. Diff.-BB, CRP, bei V. a. Anämie (1.1.3, 1.1.5) Hb oder Hk, bei Ileus o. Ä. E'lyte, BGA.

  • Rö-Thorax: Nur bei Herzerkr. oder florider pulmonaler Infektion.

  • EKG: Nur bei Herzerkr., v. a. Vitien.

  • !

    Kinder-EKG nur vom Fachmann beurteilen lassen, kein Feld für eigene Spekulationen.

Bei Dauermedikation des Kindes

  • Antiepileptika: Evtl. Antiepileptika:KinderDosiserhöhungen der Narkotika wegen Enzyminduktion erforderlich.

  • Kortikoide: Substitutionsschema mit Glukokortikoide:KinderStationsarzt absprechen, Dosiserhöhung wegen OP-Stress.

  • Insulin: Umstellung periop. auf i. v. Altinsulingabe, Insulin:KinderBZ-Kontrollen anordnen. Cave: Neugeborene sind von regelmäßiger Glukosezufuhr abhängig: Während der Narkose regelmäßig BZ kontrollieren, besonders bei Kindern diabetischer Mütter kurz nach der Geburt.

Chronische Infektionen

Problematik:Infektionen, chronische:KinderWegen der anatomischen Verhältnisse der Atemwege (9.1.1) sollten Kinder, v. a. Säuglinge vor einem elektiven Eingriff infektfrei sein. Viele OPs werden jedoch gerade wegen chron. Inf. angesetzt (Tonsillektomie, Adenotomie).
Vorgehen
  • Das höchste Risiko für periop. KO durch Atemwegsinf. besteht in den ersten 18 Lebensmon., Vorgehen von Alter des Kindes abhängig machen!

  • Bei jedem Kind den optimalen Zeitpunkt der OP im Gespräch mit den Eltern und dem behandelnden Pädiater festlegen!

  • Den Operateur davon überzeugen, dass ein zufällig erkälteter Säugling Probleme bei der Narkose, speziell bei Einleitung und Ausleitung Probleme machen kann (Bronchospasmus, Laryngospasmus). Diese Probleme können schwerwiegend sein (Hypoxie, Notwendigkeit einer Tracheotomie mit allen KO) und eine Verlegung auf die Intensivstation erforderlich machen.

  • OP-Termin verschieben, bis das Kind mind. 10 d infektfrei ist.

Impfungen stellen keine eigentliche KI für eine Narkose dar, sollten aber mind. 3–5 d (Totimpfung: Tetanus, Pertussis, Polio [Salk], Diphtherie, Influenza, Hepatitis) bzw. 2 Wo. (Lebendimpfung bei Polio [Sabin], Masern, Mumps, Röteln) vor einem Elektiveingriff stattgefunden haben.

Umgang mit Eltern

Eltern, Umgang mitViele Eltern sind durch das Internet gut mit einigen, aber nicht allen Aspekten der Kindernarkose vertraut. Auf mögliche indiv. Abweichungen aufmerksam machen!
Vertrauen schaffen
  • Den Eltern alle Vorgänge bei der Narkose erklären (Prämedikation, Einleitung, Intubation, Extubation).

  • Den Eltern ermöglichen, ihre Kinder auf wichtige Abschnitte der Narkose (Maskeneinleitung) vorzubereiten, wenn sie dies wünschen und können.

  • Die Eltern auffordern, ihre Kinder davon zu überzeugen, dass sie nach der OP wieder sicher in die Obhut der Eltern zurückkehren werden.

  • Die Eltern entscheiden lassen, ob sie ihr Kind an die OP-Tür bringen wollen. Cave: Die Anwesenheit eines Elternteils bei der Narkoseeinleitung wird unterschiedlich gehandhabt und ist gerade bei sehr besorgten Eltern eher problematisch.

Aufklärung, juristische Besonderheiten
  • Beide Eltern müssen nach dem Aufklärung:KinderAufklärungsgespräch in die Narkose einwilligen, es sei denn, der Eingriff ist dringlich oder dem zweiten Elternteil ist es nur unter unzumutbaren Bedingungen möglich zu unterschreiben.

  • Eine Einwilligung ist kein Geschäft, sie ist deshalb nicht unmittelbar mit der Geschäftsfähigkeit gekoppelt; der Pat. muss aber einsichtsfähig sein. Diese Fähigkeit liegt vor dem 14. Lj. nicht vor!

  • Zwischen dem 14. und dem 18. Lj. im Einzelfall entscheiden, ob die Eltern ihre Einwilligung geben müssen.

  • Umfang der Aufklärungspflicht (1.1.11). Off label use einiger Med. erwähnen und erklären!

Ein guter „Draht“ zum Stationsarzt wirkt Wunder bei der Terminplanung der OP und dem Aufklärungsgespräch mit den Eltern (Vorinformation!).

Umgang mit Kindern

Kinder, Umgang mitVerständnis für Geschehen im Krankenhaus ist ab dem 3.–4. Lj. möglich. Ab diesem Alter sollte man bei der Prämedikationsvisite versuchen, dem Kind Zweck und Ablauf der Narkose und OP zu erklären.

  • Nie versprechen, dass z. B. bei Injektionen keine Schmerzen zu erwarten sind. Lügen diesbezüglich werden nicht vergessen. Viele Kinder sind erstaunlich mutig, wenn man zeigt, dass man ihnen Verständnis zutraut.

  • Ablenkung erhöht die Schmerzschwelle erheblich, also Lieblingstier mit in den OP nehmen, Erzählen, Unterhalten, oder, wenn man keine Begabung zum Entertainer hat, Zeichentrickfilme über Videoanlage einspielen.

Prämedikation

Die Gabe von Prämedikationsmedikamenten stark von der individuellen Befindlichkeit des Kindes abhängig machen, bei Kindern > 1 J. auch von der Einschätzung der Psyche! Prämedikation:Kinder
  • Atropin: Wenn ein trockener Mund z. B. für eine Maskeneinleitung oder aus anderen Gründen besonders gewünscht wird, können 0,01–0,02 mg/kg i. m. oder p. o. bzw. 0,02 mg/kg rektal verabreicht werden. Sind Kinder von vornherein auffallend bradykard (21.3) empfiehlt sich die i. v. Gabe vor der Intubation, auch unabhängig von der Gabe von Succinylcholin. Ursachen bei elektiven Eingriffen vorher abklären!

  • !

    Kein Atropin bei Körpertemperaturen > 38 °C.

1 h vor OP-Beginn sollten dem Kind 1 oder 2 (ab 6 Mon.) EMLA-EMLA-PflasterPflaster bzw. (ab 3 Mon.) EMLA-Creme (Säuglinge: 0,5 g auf 5 cm2) auf vielversprechende Venenpunktionsstellen geklebt werden. Pflaster müssen ca. 10 Min. vor Punktion abgenommen sein, da sonst schlechte Hautdurchblutung → Organisation der Station ist gefragt!

Prämedikation bei Kindern

Tab. 9.1
Alter des KindesMedikamenteAnmerkung
Neugeborene und Säuglinge < 6. Mon. (< 7 kg)Atropin 0,02 mg/kg i. m. oder 0,01 mg/kg i. v. (im OP), falls nötigZur Vermeidung einer Bradykardie oder bei Hypersalivation
Kinder bis 6. Lj.Midazolam 0,3–0,5 mg/kg rektal oder p. o. (z. B. Dormicum® p. o. als besondere Saftzubereitung der Apotheke!), evtl. Atropin (s. o.) 0,01 mg/kgBeides etwa 20–30 Min. vor OP
SchulkinderMidazolam 0,3–0,5 mg/kg p. o. (z. B. Dormicum®), Opiate z. B. Piritramid (Dipidolor®) nach Bedarf i. v.Opiate eher nur bei schon bestehenden Schmerzen (Frakturen o. Ä.) → Aufsicht!

Narkoseausstattung

Spezielles Monitoring

Monitoring:KinderMonitoringmethoden 4.
Zugangsweg zum Patienten
Bei der Lagerung darauf achten, dass alle luftzuführenden Teile des Narkosesystems überblickbar und kontrollierbar sind, insbes. leicht abknickbare Stellen (Tuben < 6 mm Innendurchmesser).
Klinische Überwachung
  • Kopf oder Hals sollten einsehbar sein, um im Fall eines Versagens der Pulsoxymetrie eine zentrale Zyanose oder Schwitzen des Kindes (Narkosetiefe!) feststellen zu können.

  • I. v. Zugang sollte sichtbar sein! (Cave bei rel. großen Volumengaben in sehr kleine Gefäße.)

  • Flaches, kleines Stethoskop: Bei Kindern < 6 J. auf die linke Thoraxwand kleben, um Herz- und Atemgeräusch ständig kontrollieren zu können (Hereinrutschen des Tubus!). Cave: Einschränkung der Thoraxbeweglichkeit durch größere Pflasterbandagen vermeiden.

  • Messung der Urinproduktion bei längeren OP, die mit Volumenverschiebungen einhergehen können, statt der potenziell traumatisierenden Blasenkatheterisierung können auch Plastikbeutel mit Schlauchableitung benutzt werden. Einschätzung des Volumenstatus eines kleinen Kindes oder Säuglings für den nicht Erfahrenen schwierig (9.4.6).

  • Art. Blutdruck: Durch nichtinvasive Messgeräte problemlos zu erfassen. Wichtig dabei die richtige Manschettenbreite von ⅔ der Oberarmlänge. RR-Kontrolle immer mitlaufen lassen. Säuglinge werden leicht z. B. durch überdosierte Inhalationsanästhetika (v. a. Halothan) herzinsuffizient. Bei großen Eingriffen (Tumorchirurgie, Polytrauma) ist auch eine invasive RR-Messung indiziert (BGA!).

  • Temperaturmessung bei jedem Säugling und Kind (Gefahr der Auskühlung 9.1.4), Erkennen einer malignen Hyperthermie.

  • Endexspiratorische CO2-Messung: (Kontrolle des Beatmungsvolumens, Früherkennung einer malignen Hyperthermie 9.5.1). Je nach System-(Hauptstrom-)Benutzung ist bei Kindern unter 3 kg wegen der damit verbundenen Totraumvergößerung bzw. Atemgasabsaugung evtl. eingeschränkt.

Pulsoxymeter

  • Obligatorisch! Pulsoxymetrie:Kinder

  • Frühwarnsystem → O2-Reserve des Säuglings rel. noch kleiner als beim Erw.! Außerdem sehr häufig gute Hinweise auf die periphere Temperatur und die Volumensituation der Pat.

  • Messort bevorzugt am rechten Arm (präduktal!), evtl. 2. Sensor links oder an einem Fuß (postduktal).

  • Sensoren mit Federclip nur bei Kindern > 20 kg, darunter Pflastersensoren (hoher Clipdruck → Durchblutungsbehinderung → Verbrennung!).

  • !

    Fehlmessungen bzw. Fehlinterpretation des Messergebnisses möglich bei CO-Inhalation und bei Intoxikation mit Methämoglobinbildnern (bei einigen Pulsoxymetern).

Beatmung

Beatmung:Kinder

Mit modernen Narkosegeräten können heutzutage Kinder bis unter 3 kg KG beatmet werden. Ab einem KG < 20 kg → kleinlumige Schläuche mit minimierten Ansatzstücken für einen geringen Totraum (Ulmer®-System), kleiner Handbeatmungsbeutel 0,5 l.

Beatmungsgeräte
  • Beatmungsgerät:KinderDruck- und zeitgesteuerte halb offene Systeme (Typ Dräger Babylog® 2000Dräger Babylog® 2000 bzw. 8000): Im Narkosebetrieb hauptsächlich zum Transport von und zur Intensivstation.

    • Vorteile: Keine unbeabsichtigten Druckspitzen, keine Probleme mit Rückatmung und Totraumventilation (Absorber, Filter)Beatmungsgerät:Kinder.

    • Nachteile: Keine Volumenkontrolle, kaum Stenosealarm.

    • Einstellung: Atemfrequenz, Beatmungsdruck, I : E.

  • Volumen-Zeit-gesteuerte Beatmungssysteme (Typ Siemens-ElemaServo® C/DSiemens-ElemaServo® C/D):

    • Vorteil: Auch kleinste Atemminutenvolumina einstellbar.

    • Nachteil: Handbeatmung in der Ein- und Ausleitphase gewöhnungsbedürftiger.

  • Neue volumen-/druckkontrollierte Narkosegeräte (z. B. Typ Dräger Perseus®/Julian®/Primus®): Das Atemzugvolumen ist bis 10 ml einstellbar, Ein- und Ausleitung mit Handsystem möglich, Kompensation der Schlauchcompliance und des damit verbundenen Volumenverlusts bei Primus® und Cato®.

Masken, Larynxmasken, Tuben und Laryngoskope

Auswahl
  • Masken:KinderRendell-Baker-Maske: Objektiv (Totraum bei Größe 0 bzw. 1 etwa 2–4 ml) am besten geeignet, möglichst aus durchsichtigem Plastik (Beurteilung der Lippenfarbe, Speichel o. Ä.). Etwas größeren Totraum haben runde Masken, lassen sich aber z. T. besser dicht halten. Rendell-Baker-Maske

  • Guedel-Tuben: Eher großzügig nach Kopfgröße wählen, da Kinder und v. a. Säuglinge eine relativ große Zunge haben. Bei Säuglingen nur bedingt nötig, da sie selten beißen und eine gute Nasenatmung aufweisen.

  • LarynxmaskenLarynxmaske meist vom Hersteller mit KG-Empfehlung versehen z. B. #2 > 15–20 kg KG. Cave: Totraumvolumen wächst erheblich, insbes. bei Kindern < 10–12 kg KG!

Bei Inhalationseinleitung nicht zu früh einlegen (Würgereiz, Laryngospasmus).

Tubenart und -größe (Abb. 9.4)
  • Möglichst nur Einmal-Kunststofftuben verwenden, bis zum 7. Lj. ohne Blockermanschette (cave: Ödembildung).

  • Tubus:KinderTubus soll etwa so dick sein wie der kleine Finger des Kindes.

  • Bis Größe 5,5 mm nur ungeblockte Tuben verwenden, da sonst die Gefahr der bedrohlichen Trachealschleimhautschwellung zu groß ist. Bei kleinem Leck evtl. mit feuchter Mullbinde abstopfen.

  • Ab einem Beatmungsdruck > 25 mbar muss jeder ungeblockte Tubus undicht sein, sonst ist er zu groß → Tubus gegen kleineren (0,5 mm) auswechseln!

  • Bei Notwendigkeit geblockte Tuben < 5,5 mm verwenden, evtl. Microcuff®-Tuben, abschließende längere Beobachtungsstudien liegen nicht vor.

Tubusgröße bei Kindern

Tab. 9.2
Alter Gewicht Charriere ID (in mm) Abstand Zahn-Bifurkation Abstand Nase-Bifurkation
Frühgeborene < 2 kg 12 2,5 10 12
< 6 Mon. 5–7 kg 16 3–3,5 12 14
7–18 Mon. 7–11 kg 16–18 3,5–4 13 15
2–4 J. 12–17 kg 18–22 4,5–5 14,5 16,5
4–6 J. 17–22 kg 22–24 5–5,5 16 18
6–10 J. 22–33 kg 24–28 5,5–6,5 20 22

Laryngoskopgröße bei Säuglingen

Tab. 9.3
Früh- und Neugeborene Größe 0 Gerade
Säuglinge je nach Gewicht Größe 0 oder 1 Gerade
> 1 J./10 kg Größe 1 oder 2 Normal gebogen
HME-Vorsätze (Heat-Moisture-Exchanger)
Wichtig für Aufrechterhaltung der Atemgasfeuchte, Erhaltung der Körpertemperatur, z. B.:
  • DAR-Hygroboy für KG 8–30 kg, Totraumvolumen 26 ml. 9.3.3!

  • DAR-Hygrobaby für KG 3–8 kg, Totraumvolumen 10 ml. 9.3.3!

Durchführung der Narkose

Vorbereitung der Masken- oder Intubationsnarkose

  • Narkose:KinderTemperatur im OP ausreichend (7.3.1, 9.1.4).

  • Inspektion von Narkosegerät und Material:

    • Sauerstoffschlauch der zentralen Gasanlage fest angeschlossen.

    • System bei Handverschluss dicht, Narkosegas kommt im Beatmungsschlauch an (evtl. Narkosegasmonitor).

    • Absauger funktioniert, Absaugkatheter klein genug für gewählten Tubus.

    • Laryngoskop funktioniert und leuchtet. Cave: Nicht jeder Spatel passt zu jedem Griff; testen.

    • Tuben vorhanden, gewählte Größe 9.3.3, dazu je ein Tubus 0,5 mm größer und 0,5 mm kleiner.

    • Magill-Zange für nasale Intubation.

    • Pulsoxymeter und EKG zeigen an.

    • Präkordiales Stethoskop aufgeklebt (evtl. nach Einleitung).

  • Lagerung: V. a. bei Säuglingen muss der (physiologisch überproportional große) Kopf z. B. durch maßgeschneiderte Kopfringe so gelagert werden, dass er nicht zur Seite kippt oder zu steil auf die Brust fällt; ggf. zwei Lagerungsmullringe benutzen, Kopf in „Schnüffelposition“ bringen, evtl. Thorax durch Tücher 3–5 cm höher lagern.

Narkoseeinleitung

Narkoseeinleitung:KinderEinleitung des gesunden, nicht erkälteten Kindes oder Säuglings je nach Vorliebe (des Anästhesisten und des Kindes) entweder per Inhalation (mit oder ohne vorher gelegten i. v. Zugang) oder, wenn ein venöser Zugang vorhanden ist, sofort mit Injektionsanästhetika.
Inhalationsanästhesie
Vorteile Inhalationsanästhesie:Kinder
  • Spontanatmung bleibt lange erhalten, es kann getestet werden, ob sich das Kind gut mit einer Maske beatmen lässt.

  • In tiefer Inhalationsnarkose kann auch ohne Einsatz von Relaxanzien intubiert werden.

Nachteile
  • Erfahrene(r) Helfer(in) zum Legen des venösen Zugangs nötig.

  • Keine Ileuseinleitung möglich.

  • Kind muss einwandfrei nüchtern sein.

  • Bei schwierigen anatomischen Verhältnissen (Neu- oder Frühgeborene, kraniofazialen Fehlbildungen) wird zusätzlich die Relaxation mit nicht depolarisierenden Muskelrelaxanzien (6.5) oder Succinylcholin (6.5.6) notwendig sein.

  • Die richtige Narkosetiefe ist manchmal schwer einzustellen; ist sie zu flach, droht ein Laryngospasmus, ist sie zu tief, wird das Kind, speziell Neugeborene und Säuglinge möglicherweise herzinsuffizient.

  • Längere Dauer: Das Kind muss mind. 5 Min., besser 8 Min. schlafen, bevor ein Intubationsversuch gewagt werden kann.

  • Austritt von Narkosegasen in die Raumluft, wenn Maske nicht ganz dicht gehalten werden kann.

  • Zu früher Intubationsversuch, auch wenn das Kind schon zu schlafen scheint, führt ohne Muskelrelaxans unweigerlich zum Laryngo- oder Bronchospasmus → auf jeden Fall warten, bis das Bell-Phänomen (Augen blicken nach oben außen) verschwunden ist.

  • Soll das Kind den venösen Zugang erst im OP erhalten, ist bei schwierigen Venenverhältnissen (Babyspeck!) die Punktion nach Inhalationseinleitung (vor Intubation) leichter!

SubstanzauswahlBevorzugte Narkosegase zur Einleitung von Säuglingen und Kleinkindern sind Sevofluran (Sevorane®, 6.1.6) oder Halothan (z. B. Fluothane®, 6.1.3). Enfluran (z. B. Ethrane®, 6.1.4) und Isofluran (z. B. Forene® 6.1.5) sind auch möglich, führen aber wegen des nicht so angenehmen Geruchs eher zu „Kampfeinleitungen“ und Broncho-Laryngospasmus als Halothan bzw. Sevofluran.
  • Sauerstoff: Flow von 3–6 l/Min. einstellen.

  • Präoxygenieren: Für ca. 2–3 Min. → O2-Reserve bei Säuglingen sehr klein; muss unbedingt aufgefüllt sein, da schon zu Beginn der Einleitung Laryngo- oder Bronchospasmus möglich.

  • Narkosegas: Nach Aufsetzen der Atemmaske langsam die Gaskonzentration innerhalb von 2 Min. erhöhen; bei Sevofluran innerhalb der ersten Min. 5–7 Vol.-% einstellen; bei Halothan auf 1,5–2,5 Vol.-% steigern; mit zunehmender Narkosetiefe Atmung beobachten und ggf. assistieren. Nach 6–8 Min. (bei Sevofluran schon früher) kann ein venöser Zugang gelegt werden (möglichst von einer erfahrenen Hilfsperson/Kollegen/in).

  • Cave: Auch bei normalen CO2-Werten in der Exspirationsluft steigt der wahre arterielle pCO2 unter Gas-Spontanatmung innerhalb von 10 Min. mitunter über 60 mmHg an → behutsam Atmung unterstützen!

Medikamente zur i. v. Einleitung (Tab. 9.4)

I. v. Zugang bei Kindern

  • Vorzugsorte (Reihenfolge der Versuche je nach Sichtbarkeit von Venen!): Handrücken – Fuß – Handgelenk palmar/Handwurzel – Kopfhaut. Bei Sgl. in der „Babyspeckphase“ primär Kopfhaut!

  • Größe d. Kanüle: 24–26 G für Frühgeborene und Säuglinge, 22 G ab 8 kg, 20 G ab 30 kg.

  • Im Notfall an intraossären Zugang denken.

  • Schon liegende Zugänge vor Injektion mit NaCl 0,9 % überprüfen, insbes. darauf achten, dass die Verbindung von Infusion zur Kanüle fest geschlossen ist! (Bei kleinen Kanülen unsicher.)

  • Einige Med. sind nicht gesondert für Kinder oder Sgl. aller Altersklassen zugelassen! (z. B. Propofol, Piritramid) → Off-label-use. Der AK Kinderanästhesie der DGAI arbeitet mit zust. Ministerium an einer tragfähigen Lösung (11/2013).

  • Für i. v. Einleitung: Methohexital 2–3 mg/kg i. v. (Brevimytal®, Brevimytal-Hikma®, 6.2.1) oder Thiopental 3–5 mg/kg i. v. (z. B. Trapanal®, 6.2.2); auch Etomidat 0,15–0,3 mg/kg i. v. (z. B. Etomidat-Lipuro®, schmerzt nicht in der Vene!) möglich, dann 2–3 Min. vorher Fentanyl 2–3 μg/kg i. v. geben (6.3.4).

    • !

      Propofol für Kinder > 1 Mon. ca. 2–4 mg/kg KG. 0,5-prozentige Zubereitung (brennt nicht!).Propofol:Kinder

    • Ketamin: Unter speziellen Ind. auch zur Einleitung möglich. Dosierung 1–2 mg/kg i. v. oder 5–6 mg/kg i. m., beachte andere Dosierung bei Ketanest®-S! Cave: Nicht bei V. a. erhöhten Hirndruck! Ketamin nur nach vorheriger Gabe eines Benzodiazepins z. B. Midazolam 0,1–0,2 mg/kg i. v. (z. B. Dormicum®, 6.4.3).Ketamin:Kinder

  • Relaxanzien: Bei Relaxanzien:KinderSäuglingen im weiteren Verlauf der Narkose sehr zurückhaltend einsetzen, selbst bei Baucheingriffen meist außer zur Intubation nicht nötig. Intubation häufig auch ohne Relaxans möglich, sonst VecuroniumVecuronium:Kinder o. Ä. 0,06–0,1 mg/kg i. v. (Norcuron®, 6.5.7).

  • Succinylcholin: Bei entsprechender Ind. 2–3 mg/kg i. v., bei Kindern < 10 kg Priming für SuccinylcholinSuccinylcholin:Kinder mit nicht depolarisierenden Muskelrelaxanzien nicht nötig. Cave: Neuere Erkenntnisse zu NW und Risiken von Succinylcholin beachten! (z. B. Lysthenon®, 6.5.6).

  • !

    Spritzengröße dem Kind anpassen. Für Säuglinge 1-ml-Spritzen benutzen. Um Falschdosierungen zu vermeiden, gleiche Konzentration der Medikamente (außer z. B. Atropin).

Intubation und Beatmung

Oral intubieren (Abb. 9.5)
  • Bei Ileuseinleitung; Routineeingriffen wie Leistenhernie o. Ä.Intubation:Kinder

  • Bei Eingriffen am Kopf bzw. im Mund-Kiefer-Bereich Vorgehen unbedingt vorher mit Operateur absprechen.

  • !

    Erst einseitig intubieren, dann Tubus zurückziehen, bis Atemgeräusch beidseits erscheint → weitere 1–2 cm zurückziehen, je nach Alter (9.3.3).

Nasal intubieren
  • Ind.: Längere OP; vollständig abgedeckter Kopf; absehbare postop. Nachbeatmung. Die nasale Intubation, v. a. die Nasenpassage gelingt leichter als beim Erw., großzügiger indizieren.

  • Vorteil: Sichere Fixation des Tubus durch langen Weg in der Nase.

  • Nachteil: Tubus kann auch am Austritt aus der Nase abknicken → mit Pflaster schienen.

Vorgehen bei zu erwartender schwieriger Intubation
2.3.4. Meist vorab erkennbar, z. B. bei kraniofazialen Fehlbildungssyndromen.
  • !

    I. v. Zugang muss auf jeden Fall liegen.

  • !

    Larynxmaske in geeigneter Größe bereitlegen.

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    Erfahrenen Kinderanästhesisten zu Hilfe holen!

Fiberoptische Intubation: Je nach Größe des Kindes und vorhandener Ausrüstung (Kinderbronchoskop) anstreben (2.3). Alternativen: Glidescope® o. ä. Systeme
Maßnahmen nach der Intubation
  • Fixieren des Tubus.

  • Magensonde legen und absaugen: Bei jeder Maskenbeatmung gerät Luft in den Magen, der spätestens nach der Extubation die Eigenatmung behindert (und während intrabadomineller OP den Operateur).

  • Beatmungsschlauch auf der ganzen Länge (wenn möglich) im Auge behalten, bei Diskonnektion bleibt nur wenig Zeit.

  • !

    Tubusabknickung: Wegen der geringen mechanischen Stabilität kleiner Tuben (< 6 mm) besonders häufig bei Säuglingen.

Cave

Ältere nur druckkontrolliert arbeitende Beatmungsgeräte (Dräger Dräger Babylog®Babylog®) geben keinen zuverlässigen Stenosealarm! Beatmungsgeräusch besonders bei Säuglingen mit Infekten ständig kontrollieren: Tubus verstopft manchmal durch antrocknendes Sekret. Alarmgrenzen rel. eng einstellen (AMV)!

Beatmung
Beatmung:Kinder

Faustregel:

125ml/kg/Min.alveoläreVentilationbeimSäugling+2ml/kgTotraum/Atemzug

Beispiel Säugling, 4 kg:

AF=40:[4×125=500ml]+[4×2×40=320ml]820ml/Min./40=20,5ml/Atemzug

  • Frequenz: Physiologische Atemfrequenz (9.1.1) als Leitgröße für die Beatmungsfrequenz schwer festzulegen, es existieren aber diverse Tabellen und Nomogramme, denen man unter Berücksichtigung des Körpergewichts, des Patiententotraums (etwa 2 ml/kg), des Totraums im Beatmungsgerät (kompressibles Volumen) und der notwendigen alveolären Ventilation eine Basiseinstellung für Kinder in den ersten Lebensjahren entnehmen kann (Tab. 21.5).

  • Beatmungsdruck: Bei druckkontrollierten Geräten erst auf 15 mbar einstellen bzw. bei volumenkontrollierten Geräten niedrigstes berechnetes AZV einstellen, dann langsam unter Beobachtung der Thoraxexkursionen und der pCO2-Messwerte steigern oder senken.

  • Angestrebt werden bei Neugeborenen 5–8 ml/kg KG/AZ bei einem PEEP von 3–4 mbar.

  • FiO2: Bei Frühgeborenen und Säuglingen < 4 Mon. so einstellen, dass die SaO2 < 95 % bleibt (Gefahr der retrolentalen Fibroplasie).

  • !

    Bei längeren OP (> 1 h) bei Säuglingen Problem der Atemgasbefeuchtung beachten → HME-Filter, Aktivbefeuchter, beheizte Atemgasschläuche.

  • SO2 ↓↓, Beatmungsdruck ↑: Einseitige Intubation durch z. B. Lagerungsänderung → Lunge auskultieren!

  • Beatmungsdruck ↑↑ bzw. AZV ↓, HF ↑: Bronchospasmus durch Schmerzreiz, inadäquate Analgesie oder Hypnose → z. B. Fentanyl geben.

  • Beatmungsdruck ↑↑ bzw. AZV ↓, HF ↔: Schleimpropf im Tubus → Tubus probatorisch absaugen, anschließend vorsichtiges Recruitment-Manöver (Beatmung 2.5).

Masken- und Larynxmaskennarkose

  • Ind.:Maskennarkose:KinderLarynxmaskennarkose:Kinder Kurze elektive OP bei Kindern > 1 J.

  • KI: Kinder < 6 Mon., nicht nüchterne Kinder, Ileus.

  • Inhalative Narkoseeinleitung: Gelingt wegen der relativ kleineren FRC bei Säuglingen und Kindern schneller als bei Erw.

  • Beatmung: Spontanatmung nur bei reinen Inhalationsanästhesien oder Ketanest und unter pCO2-Kontrolle; sonst mit Hand assistieren.

Regionalanästhesie bei Säuglingen und Kindern

Rückenmarksnahe Regionalanästhesie:KinderVerfahren haben im Bereich der Kinderanästhesie weite Verbreitung gefunden und ermöglichen eine nebenwirkungsarme intra- und postop. Analgesie. Regionalanästhesien bei Kindern je nach Alter der Kinder eher nur in Narkose und auch eher als Grundlage der periop. Schmerzther., meist als Single-shot-Anwendung (ergänzend dazu Paracetamol, Metamizol, NSAID sowie Opiate).
Als alleinige Anästhesiemethode bevorzugt bei Kindern/Säuglingen, bei denen eine Intubation/Beatmung bzw. die Gabe von i. v. Opiaten ein hohes Risiko darstellt, z. B. Frühgeborene.
  • Ind.: Eingriffe an den unteren Extremitäten, am Becken und unteren Teil des Abdomens (Eingriffe bis zu 90 Min. bei Säuglingen, bis zu 150 Min. bei älteren Kindern).

  • !

    Grundsätzlich sollten Regionalanästhesien bei Säuglingen und Kindern nur von erfahrenen Anästhesisten durchgeführt werden.

Besonderheiten
  • Säuglinge und Kleinkinder haben ein relativ höheres Liquorvolumen/kg als Erw., d. h. LA können bezogen auf das KG höher dosiert werden.

  • Anschlagzeit und Wirkdauer sind im Säuglingsalter gegenüber dem Kindes- und Erwachsenenalter deutlich verkürzt.

  • Das kardiovaskuläre System ist bei Säuglingen und Kindern wesentlich stabiler als bei Erw. Schlagvolumen des Herzens bleibt bei jungen Kindern relativ konstant, Änderung des HZV allein über Frequenzvariation.

  • Unterschiedliche Pharmakokinetik der LA im Kindesalter, wobei unreife Enzymsysteme, Unterschiede in den Verteilungsvolumina, die Proteinbindung der LA, ein höherer Herzindex, ein prozentual größeres Hirn- und Lebergewicht und ein prozentual geringeres Fett- und Muskelgewebe eine Rolle spielen.

Vorgehen
  • Präop. Maßnahmen (9.2) und Prämedikation z. B. mit Midazolam 0,3–0,5 mg/kg i. v. (z. B. Dormicum® 9.2.5).

  • Vorbereitungen im Einleitungsraum (EKG, RR, i. v. Zugang, Intubationsbereitschaft, 9.3, 9.4); periop. Infusionsther. z. B. mit 2–5 ml/kg/h Ringerlaktat (5.1.3); bei Kindern < 10 kg OP-Tisch mit beheizbarer Wärmematte benutzen.

  • Prämedikation: Gegebenenfalls vor der Punktion bei Säuglingen Applikation von Ketamin 8–10 mg/kg i. m. bzw. bei Kleinkindern Sedierung mit Midazolam 0,5–1 mg i. v. individuell langsam injizieren (z. B. Dormicum®) oder Einleitung der Allgemeinanästhesie.

Anatomische und physiologische Besonderheiten von Kindern

Tab. 9.5
Neugeborene und Säuglinge Kleinkinder > 1 J. Ältere Kinder und Erw.
Rückenmarksende L3 L1/L2 L1/L2
Liquor 4 ml/kg 3 ml/kg 2 ml/kg
Wirbelsäule in Höhe des Beckenkamms L5–S1 L4/L5 L4/L5
Distanz Haut-Spinalraum 0,5–1 cm 1–3 cm 2–6 cm
Sympathikus Kardiovaskuläre Stabilität bis ca. 10. Lj. Kardiovaskuläre Stabilität bis ca. 10. Lj. Stark beeinflusst
Spinalanästhesie
  • Spinalanästhesie:KinderLagerung: Punktion des Subarachnoidalraums sollte auf dem OP-Tisch in Seitenlage erfolgen (3.3.3); ggf. bereits auf Station Vorbehandlung der Punktionsstelle mit EMLA®-Creme; durch die Lagerung des Kindes lässt sich mithilfe von Kissen und Neigung des Tischs der tiefste Punkt des Spinalkanals variieren und so eine differenzierte Begrenzung der Ausbreitung erreichen.

  • Technik der Lumbalpunktion (3.3): Nach großflächiger Desinfektion der Einstichregion Führungskanüle bis zum Ligamentum interspinale vorschieben; zur Punktion werden nur dünne Spinalnadeln (27–29 G) verwendet.

  • Lokalanästhetika: Langsame Injektion (15–30 Sek.) des LA (z. B. 0,5–1,0 mg/kg Bupivacain 0,5 % hyperbar oder isobar) ohne Barbotage. Säuglinge nach erfolgreicher Punktion sofort flach auf den Rücken oder Bauch legen; ggf. periop. Sauerstoffinsufflation durch eine offene Maske (4–6 l/Min.). Cave: Retrolentale FibroplasieFibroplasie, retrolentale bei Frühgeborenen < 36. SSW (sO2 in dieser Altersgruppe zwischen 90–95 % einstellen).

  • Prüfung der motorischen Blockade (Bromage-Schema), Bromage-Schemasensibles Niveau ggf. mit Pin-Prick-Methode.

  • Monitoring: Sorgfältige Überwachung der Vitalfunktionen (EKG, RR, Pulsoxymeter, Atemfrequenz usw.). Intraop. Messung der Körpertemperatur (insbes. bei Säuglingen).

  • Entsprechend kooperative Kinder können wegen der besseren Möglichkeit zum Kontakt und zur Mitarbeit während der OP wach bleiben.

  • Verlegung auf eine postop. Überwachungsstation; sobald die motorische Blockade abgeklungen ist, kann der kleine Pat. auf eine Normalstation gebracht werden. Gegen eine frühzeitige Flüssigkeitszufuhr (Tee, Milch) ist nichts einzuwenden.

Komplikationen

  • Intraop. Bradykardie und Hypotension (bis zum 10. Lj. kaum zu erwarten, vom 10.–15. Lj. sehr selten mit ca. 2,9 %).

  • Postpunktioneller Kopfschmerz (0,06–0,5 %).

  • Übelkeit und Erbrechen nur bei älteren Kindern (0,8–1,6 %).

  • Harnretention hauptsächlich bei älteren Kindern (1,1–1,6 %).

Kaudalanästhesie (Abb. 9.6)
IndikationKaudalanästhesie:KinderEingriffe an den unteren Extremitäten, am Becken und unteren Teil des Abdomens sind für Säuglinge und kleine Kinder möglich, insbes. zur periop. Schmerzther.
Höhe des AnalgesieniveausIst abhängig vom Volumen des Lokalanästhetikums und kann in Einzelfällen (bei bis zu 1,5 ml/kg Ropivacain 0,2 %) bis zum thorakalen Niveau führen.
KontraindikationenAblehnung durch Pat. bzw. Einwilligungsberechtigten, Gerinnungsstörung/Antikoagulation, Inf. an der Punktionsstelle, Septikämien und Meningitis, V. a. erhöhten intrakraniellen Druck, Allergie auf Lokalanästhetika.
Relative KontraindikationenKrampfleiden, neuromuskuläre Erkr., Fehlbildungen im Wirbelsäulen-/Beckenbereich, Meningomyelozele.
Praktisches Vorgehen
  • Narkoseeinleitung.

  • Kind in Linksseitenlage (bei rechthändigem Anästhesisten) bringen, Beine anwinkeln (evtl. ähnlich stabile Seitenlage).

  • Sorgfältig desinfizieren, sterile Abdeckung (z. B. Lochtuch).

  • Lokalanästhetikum (Ropivacain 2 mg/ml ist in sterilen Kunststoffampullen erhältlich) und NaCl 0,9 % zur Testung steril aufziehen.

  • Mit D4 der linken Hand am Kind Spina iliaca posterior superior rechts tasten.

  • Mit D2 der linken Hand am Kind Spina iliaca posterior superior links tasten.

  • Mit D3 ertastet man das Foramensacrale mit den beiden Sakralhörnern (die drei Tastpunkte bilden ein gleichseitiges Dreieck).

  • Punktion mit Kaudalkanüle (kurzer Schliff, mit Mandrin zur Vermeidung der Einschleppung von Hautzylindern).

  • Durchstechen der Haut (Nadel relativ steil) und (flacher) der sakrokokzigealen Membran, beides als Widerstand spürbar.

  • Nadel jetzt etwas absenken (bis ca. 30°) und noch 1–2 mm vorschieben.

  • Mandrin entfernen (Rückfluss von Blut oder Liquor?).

  • Wenn nein, dann 1–2 ml NaCl 0,9 % injizieren.

  • Geht dies leicht (etwa wie beim LOR bei der PDA), Lokalanästhetikum injizieren – dabei Beobachtung, ob es zu Parainjektion (Hautvorwölbung) oder sonstiger Fehlinjektion (i. v./intrathekal – z. B. Aspirationsversuch) kommt.

  • Steriles Pflaster auf die Punktionsstelle.

Dosierung
  • Ropivacain 2 mg/ml: 0,5–1,0–1,5 ml/kg (max. ca. 30 ml).

  • Evtl. Komedikation mit Clonidin 1 μg/kg (Verlängerung der Analgesie, Alter > 1 J.).

  • Höchstdosierung Single-shot-Ropivacain: 3 mg/kg (Neugeb., Kinder).

Flüssigkeitstherapie

Auswahl der LösungDer basale Flüssigkeitsbedarf wird bei Säuglingen mit einer E'lyt-Lösung gedeckt, z. B. Ringer-Lsg. mit einem geringen Glukosezusatz, Dosierung 21.3. Flüssigkeitstherapie:KinderVolumenverluste durch Blutung o. Ä. durch Kolloide, z. B. Voluven®.
Flüssigkeitsbedarf
  • Blutvolumenverluste führen schneller zur Zentralisation als beim Erw., ohne dass Säuglinge tachykarder werden. Also grundsätzlich eher etwas mehr Volumen geben.

  • Fieber erhöht die notwendige Menge z. T. erheblich (pro °C um 10 %).

  • Besondere OP-Situationen führen zu enorm hohem Flüssigkeitsbedarf (offenes Abdomen, Ileus); den Flüssigkeitsverlust durch Infusionen ersetzen bis die HF wieder sinkt.

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    Bei gleichbleibender Ventilation macht sich ein Volumendefizit u. a. durch ein Absinken des endexspiratorisch gemessenen pCO2 bemerkbar → Trendkurve auf Monitor ansehen, aber auch evtl. Temperaturschwankungen mit berücksichtigen.

DurchführungBei Säuglingen (< 1 J.) nur mit Perfusor infundieren wegen Gefahr der versehentlichen Überinfusion.

  • Tachykardie auch bei zu flacher Narkose (RR steigt) und intraop. Temperaturerhöhung → ggf. versuchsweise Opiat geben.

  • Wegen möglicher Hypoglykämie intraop. bei Säuglingen auch BZ-Kontrolle stündl.

Transfusion

Vorbereitung
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    Bereits vor der OP klären, ob Bereitstellung von Konserven notwendig ist. Im Zweifel Rücksprache mit OperateurTransfusion:Kinder.

  • Präparate der Wahl: EK, FFP.

  • Blutgruppe des Neugeborenen: Hauptsächlich von mütterlichen Ak bestimmt; Rücksprache mit Pädiater bzw. Blutbank.

  • Blutvolumen: Vor der OP berechnen, ungefähr 75–80 ml/kg.

  • !

    Festlegen, wie tief der Hb-Wert sinken darf (Interventionspunkt), abhängig vom Normwert für das entsprechende Alter und vom Zustand des Kindes.

Am Interventionspunkt zu gebende Infusionsmenge

Beispiel: Ausgangs-Hb 160 g/l. Interventions-Hb 120 g/l bei KG 6 kg.

  • Anfangs-Hb-Gehalt = Blutvolumen × Hb = 80 ml/kg × 6 kg × 160 g/l = 76,8 g.

  • Interventions-Hb-Gehalt = Blutvolumen × Hb = 80 ml/kg × 6 kg × 120 g/l = 57,6 g.

  • Blutverlust darf maximal betragen: 76,8 g – 57,6 g = 19,2 g.

  • Entsprechend 19,2 g/160 g/l = 120 ml Blut.

Durchführung
  • Zunächst die Hälfte des verloren gegangen Bluts ersetzen. Dabei Perfusor oder spezielle Transfusionstropfenkammer für Säuglinge benutzen. Transfusionsgeschwindigkeit nach Fortschreiten des Blutverlusts einstellen, ggf. zweite Hälfte Blut geben.

  • Ab Volumenverlust von 10 % des Blutvolumens (also im Beispiel ab ca. 50 ml Blutverlust) muss Volumen (z. B. Ringerlösung oder Humanalbumin 5 %), bei Überschreiten der Interventionsgrenze (ab 120 ml) Blut substituiert werden.

  • !

    Schnell auftretende Volumen- und Blutverluste müssen zügiger substituiert werden als langsame.

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    Eventuell erhebliche Blutverluste bei Tumor-OP (z. B. Wilms-Tumor), Trichterbrust-OP, Gefäß-OP (z. B. bei Fehlbildungen).

Extubation

ProblematikSäuglinge und Kleinkinder sind wesentlich eher laryngospasmusbereit als Erw., entsprechend vorsichtig die Narkose ausleiten und nie in der Exzitationsphase → häufig Pupillengröße und -stellung kontrollieren.Extubation:Kinder
Durchführung
  • !

    Wichtigste Regel ist Geduld.

  • Kind möglichst noch in Narkose zur Spontanatmung kommen lassen, Mund und Rachen absaugen, Narkosegase abdrehen, 100 % O2 geben und dann jede Irritation von außen (neugierige Kollegen, aufräumende OP-Schwestern, nachuntersuchende Operateure) unterbinden, bis das Kind sich (in der Regel plötzlich und heftig) bewegt, also so wach wie möglich ist.

  • Die Körpertemperatur muss vor der Extubation 36,0 °C überschritten haben (Apnoegefahr).

  • Tubus unter leichtem Blähen herausziehen. Über Maske noch einige Min. O2 geben.

  • Bei Isofluran kommt es unter den oben genannten Bedingungen i. A. zum Aufwachen bei Unterschreiten einer exspiratorischen Gaskonzentration von 0,2–0,3 Vol.-%.

  • !

    Besondere Vorsicht bei Frühgeborenen und ehemaligen Frühgeborenen: Auch eine regelmäßige Atmung kann postop. wieder aussetzen, daher längere Überwachung im OP bis zur Übergabe, anschließend Intensivstation oder Sitzwache mit Sättigungsüberwachung, wenn kein Intensivbett verfügbar.

Station muss bei Säuglingen auf stridorös werdende Atmung achten und ggf. Adrenalinvernebler zum Abschwellen einsetzen.

Postoperative Analgesie

Analgesie, postoperative:Kinder(20).
  • !

    Säuglinge können ihre Schmerzen nicht mitteilenSchmerztherapie:Kinder.

  • Zeichen: Unruhe, Tachykardie, Schreien.

  • Ther.: So lange Analgetika geben, bis Säuglinge schmerzfrei erscheinen. Folgendes Vorgehen empfehlenswert:

    • Noch vor der Ausleitung Applikation eines „peripheren“ Analgetikums, z. B. Metamizol 10–15 mg/kgKG, danach im AWR oder auf Station je nach Ausdehnung der OP und der Schmerzäußerungen Piritramid (0,1 mg/kg KG, 6.3.7) oder mehr bei Bedarf.

    • Möglichst noch intraop. eine periphere Leitungsblockade oder LA-Infiltration der Hautnaht anlegen (lassen)!

  • !

    Ausnahme: Bei Frühgeborenen und ehemaligen Frühgeborenen bis zum 6. Lebensmon. keine Opiate ohne Intensivüberwachung wegen der erhöhten Gefahr des Atemstillstands.

Spezielle Probleme bei Kindern

Maligne Hyperthermie

Maligne Hyperthermie:KinderEine maligne Hyperthermie (MH) tritt bei Kindern wohl häufiger auf als bei Erw., wichtig ist also die Überwachung aller Vorzeichen: Hyperthermie, maligne:Kinder
  • Tonus der Muskulatur bei der Intubation (bei Succinylcholin) erhöht.

  • Endexspiratorischer CO2-Gehalt stark erhöht.

  • Körpertemperatur erhöht (Spätsymptom!).

  • O2-Sättigung stark erniedrigt.

  • Herzrhythmusstörungen.

Vorgehen
  • Bei Verdacht auf MH sofort den Operateur verständigen, um die OP notfalls so schnell wie möglich beenden zu können.

  • Maßnahmen vorbereiten und Oberarzt rufen lassen.

  • BGA abnehmen.

  • Entscheidend ist der Säure-Basen-Haushalt (liegt eine schwere Azidose vor?).

Säuglinge reagieren häufig sehr schnell und heftig mit CO2-Erhöhung auf Schmerzreize, bei einigen OPs mit Einschwemmung von Pyrogenen (z. B. urolog.) auch mit Temperaturerhöhung, ohne dass eine MH vorliegen muss.

Laryngospasmus

AuslöserZu früher Intubationsversuch bei inhalativer EinleitungLaryngospasmus:Kinder, Extubation während der Exzitationsphase, Sekret im Kehlkopfbereich, mechanische Reizung durch Bewegung des Tubus.
Diagnose
  • Nach Intubationsversuch: Stimmritze schließt dicht, keine Maskenbeatmung danach mehr möglich.

  • Nach Extubation: Frustrane Atembewegungen mit Einziehung des Thorax.

Vorgehen
  • 100 % Sauerstoff über die Maske anbieten.

  • Atemwege durch Esmarch-Handgriff freihalten.

  • Beatmung: Vorsichtige Beatmungsversuche. Cave: Bei zu hohem Beatmungsdruck wird nur der Magen gebläht.

  • Sauerstoffsättigung: Bei weiter abfallender O2-Sättigung laryngoskopieren und evtl. vorhandenes Sekret absaugen, ggf. intubieren.

  • !

    Alles Nötige zur Reintubation bereitstellen lassen.

Wenn Schleimhaut- oder Stimmbandschwellung an der Obstruktion beteiligt sein können, Kortikoid i. v. geben, z. B. Prednisolon 3 mg/kg (z. B. Decortin H®).

Reanimation

  • !

    Bei einem schwer asphyktischen Kind sofort nach der Geburt mit der Reanimation beginnen ohne den 1-Minuten-Apgarwert abzuwarten; extrathorakale Herzdruckmassage ist schon erforderlich, wenn die Herzfrequenz trotz ausreichender Sauerstoffbeatmung nach 15–30 Sek. noch unter ca. 80/Min. liegtReanimation:Kinder.

  • Absaugen: Bei V. a. Mekoniumaspiration auch endotracheal, Wärmeschutz, präkordiales Stethoskop.

  • Beatmung: Über Neugeborenen-Beatmungsbeutel und Maske mit O2 (Atemfrequenz 40/Min.), wenn möglich nasotracheale Intubation (Frühgeborene < 1.000 g 2,0 mm, 1.000–2.500 g 2,5 mm, > 2.500 g 3,0 mm Tubus), sorgfältig auskultieren (Gefahr der einseitigen Intubation).

  • BGA aus Nabelschnurblut (pH sollte > 7,2 liegen).

Technik der Reanimation
  • Beatmung: Prim. Intubation und kontinuierliche Beatmung (FIO2: zunächst 21 %!, Beatmung: 40/Min.).

  • Herzdruckmassage: Beide Daumen auf das Sternum unmittelbar unterhalb der Intermammillarlinie aufsetzen, die restlichen Finger umschließen den Thorax und dienen als Widerlager. Kompression des Herzens durch Eindrücken des Sternums (ca. 1–2,5 cm tief, Frequenz: 100–150/Min.).

  • !

    Verhältnis Herzmassagen/Beatmung = 3 : 1. Pädiater fragen!

  • Adrenalin: Über Tubus oder den Nabelvenenkatheter injizieren; Adrenalin (1 : 10.000) 10 μg/kg i. v. oder 50–100 μg/kg intratracheal, mehrfach repetierbar.

  • Pufferung mit Bikarbonat: Umstritten, evtl. bei längeren (?) Reanimationsbemühungen. Die 8,4-prozentige Natriumbikarbonatlösung (1 ml = 1 mval) 1 : 1 mit Aqua dest. verdünnen, 1 ml/kg NaHCO3 dann 4,2-prozentig langsam i. v. NW: Hypernatriämie; weitere Korrektur entsprechend den Werten der BGA.

  • Bradykardie: Atropin 10–40 μg/kg → Frequenzanstieg.

  • Atemdepression durch Opiatüberhang: Naloxon 5–20 μg/kg (z. B. Narcanti®, 6.3.10).

Erfolg der kardiopulmonalen ReanimationHautfarbe des Stamms wird rosig, Pulse der großen Arterien tastbar, Pupillen werden mittelweit oder eng (unzuverlässiges Zeichen!).
Verlegung in die KinderklinikIn Absprache mit dem Geburtshelfer und dem Pädiater, wenn sich der Zustand des Neugeborenen nicht verbessert; Voraussetzung: Gut fixierter nasotrachealer Tubus, ausreichende Beatmung und Sauerstoffzufuhr; Volumenersatz, Transportinkubator.

Spezielle Operationen bei Säuglingen

Ösophagusatresien und -fisteln (Abb. 9.7)

ProblemeIntra- und präop. Aspiration mit Pneumonie, Verlegung der Trachea durch den OperateurÖsophagusatresie.Ösophagusfistel
Vorgehen
  • Rachen gut absaugen.

  • Intubation unter Spontanatmung oder sogar wach, Tubus über die Fistel hinaus vorschieben.

  • Evtl. Handbeatmung während der Manipulation an der Trachea, um Verlegungen sofort zu erkennen.

  • Kontrolle des Beatmungsdrucks, um Blähung des Magens über die Fistel zu vermeiden.

  • Bei Beatmung auf Lachgas verzichten, um eine Diffusionsüberblähung des Darms zu vermeiden.

Pyloromyotomie

ProblemPräop. Dehydratation, Alkalose, E'lytentgleisung → präop. ausgleichen. OP ist sonst einfach und kurz, kein NotfallPylorusstenose, hypertrophe.
Vorgehen Pyloromyotomie
  • Präop.: E'lyte kontrollieren, nochmals Magen absaugen (Magensonde liegt schon wegen Ther. auf Station).

  • Ileuseinleitung.

  • !

    Nach der eigentlichen Pyloromyotomie müssen 10–20 ml Luft durch die Magensonde gepumpt werden zur Sichtprüfung, ob die Pyloruswand dicht geblieben ist.

  • !

    Schmerztherapie durch LA-Infiltration des (2 cm langen) Hautschnitts.

Pylorotomie-Kinder neigen zu postop. Apnoe-Episoden (Alkalose?), daher entsprechendes Monitoring im AWR bzw. auf Station.

Zwerchfellhernien, Enterothorax

Häufigkeit 1 : 3.000
ProblemDurch Agenesie oder Kompression oder beides wird die (meistens linke) Lunge nicht belüftet, Magen, Leber oder Darm befinden sich im Thorax.
  • !

    Muss noch am Geburtstag operiert werdenZwerchfellhernie.

VorgehenEnterothoraxNeugeborenes kommt meist schon intubiert und beatmet, wenn nicht, handelt es sich um einen geringfügigen Befund.
  • Keine Maskenbeatmung zur Einleitung, sonst Magenüberblähung.

  • Während der OP Handbeatmung bis zur Entlastung des Thorax, bei geeignetem Gerät auch Maschinenbeatmung.

  • Keine Blähversuche der betroffenen Lungenseite ohne direkte Sicht oder Sichtkontrolle durch den Operateur.

  • Kein Lachgas.

Kinderneurochirurgie

Problematik

  • Die OP von Hirntumoren und Kraniostenosen bei Kleinkindern bedeutet wegen der anderen Größenrelationen einen relativ größeren Blutverlust als beim Erw.

  • Die neuroanästhesiologische Versorgung muss die Besonderheiten der kleinen Pat. berücksichtigen: Den gegenüber Erw. erhöhten Sauerstoffverbrauch, den fast doppelt so hohen zerebralen Blutfluss, die höhere intrakranielle Elastance sowie die nach unten verschobene Autoregulation des zerebralen Blutflusses.

Hirntumoren

  • Hirntumoren:KinderMonitoring: Immer mit art. Druckmessung, evtl. ZVK, auch bei technischen Schwierigkeiten.

  • Venenwege: Mehrere peripher-venöse Zugänge, notfalls durch Venaesectio.

  • Temperaturregulation: Wärmematte/Warmluftgebläse, Temperatur des OP-Saals anheben, je nach Alter 26 °C (Säuglinge) bis 22 °C (Kleinkinder).

Kraniosynostosen

  • Kraniosynostosen:KinderIntubation: Möglicherweise problematisch, CT? MRT? → Hilfswerkzeuge zurechtlegen.

  • Lagerung: Bei der Lagerung des Köpfchens zur OP auf ausreichend große und weiche Auflagerungsfläche achten (Kopfring aus Lagerungswatte), bei Lagerung mit erhöhtem Oberkörper an Luftembolierisiko denken.

  • Venenwege: Zwei peripher-venöse Zugänge.

  • Blutersatz: Je nach Gewicht des Kindes ca. 2 EK + 2 FFP/10 kg KG bereitstellen.

Dysrhaphische Fehlbildungen (Enzephalozele, Meningomyelozele)

Intubationsprobleme möglich, Flüssigkeits- und Eiweißverlust bei offenen Fehlbildungen ersetzen, sorgfältige Lagerung, wärmeerhaltende Maßnahmen, ausreichende Zahl peripherer Venenzugänge, evtl. MeningomyelozeleEnzephalozeleBlasenkatheter.

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