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B978-3-437-23892-5.00006-3

10.1016/B978-3-437-23892-5.00006-3

978-3-437-23892-5

Remifentanil-Perfusor

[L157]

Biotransformation von Inhalationsanästhetika

Tab. 6.2
Anästhetikum Metabolismus Exhalation
Halothan 10–20 % 80–90 %
Enfluran 5–7 % 85–98 %
Isofluran 0,2 % 99,8 %
Sevofluran 3–5 % 95–97 %
Desfluran < 0,002 % 98–99,98 %

Unterschiedlicher Block je nach Konzentration des SympathikusblockLA

Tab. 6.7
Sympathikusblock
Prilocain, Mepivacain, Lidocain 0,5 %
Bupivacain, Ropivacain 0,125 %
Sensorischer Block
Prilocain, Mepivacain, Lidocain 1 %
Bupivacain, Ropivacain 0,2–0,25 %
Motorischer Block
Prilocain, Mepivacain, Lidocain 2 %
Bupivacain, Ropivacain 0,5/0,75–1 %

Opioiddosierungen bei rückenmarksnaher Anwendung

Tab. 6.9
Sufentanil
Spinalanästhesie 2,5–10 μg
Epiduralanästhesie 10–50 μg
Konzentration für postop. Schmerztherapie 0,75 μg/ml LA
Fentanyl
Spinalanästhesie 10–25 μg
Epiduralanästhesie 50–100 μg
Konzentration für postop. Schmerztherapie 5 μg/ml LA
Morphin
Spinalanästhesie 0,2–0,5 mg (Verdünnung mit LA)
Epiduralanästhesie 1–5 mg

Pharmakokinetische Eigenschaften von Digoxin:SpiegelDigoxin:PharmakokinetikDigitoxin:SpiegelDigitoxin:PharmakokinetikGlykosiden

Tab. 6.10
Digoxin Digitoxin
Resorption 90 % 90–100 %
Bioverfügbarkeit 85 % 90 %
Wirkungseintritt oral 2–3 h 3–5 h
i. v. 10–30 Min. 30–120 Min.
Plasmaeiweißbindung 20–30 % 95 %
Abklingquote 20 % 7 %
Elimination 80 % renal 70–100 % hepatisch
HWZ 36 h 7,5 d
Ther. Plasmaspiegel 0,7–2,0 μg/l 13–25 μg/l

Übersicht β2-TerbutalinSultanol®Spiropent®SalbutamolSalbulair®ReproterolOrciprenalinFenoterolClenbuterolBronchospasmin®Bricanyl®Berotec®Alupent®<03B2>-Sympathomimetika, ÜbersichtSympathomimetika

Tab. 6.12
Substanz Handelsname z. B. Rezeptorspezifität Applikation
Terbutalin Bricanyl® β2 0,25 mg s. c.
Salbutamol Salbulair®, Sultanol® β2 0,1–0,2 mg (0,2–0,4 ml) langsam i. v., Wiederholung nach > 15 Min. möglich. Max. Einzelgabe 1 mg
Clenbuterol Spiropent® β2 0,02 mg p. o.
Reproterol Bronchospasmin® β2 0,09 mg (= 1 ml) über 1 Min. i. v.
Fenoterol Berotec® β2 0,2–0,4 mg per inhalationem (= 2–4 Hub)
Orciprenalin Alupent® β1, β2 10–30 μg/Min. i. v.

Wegen β1-Wirkung größere Arrhythmiegefahr! Eine i. v. Anwendung von β2-Mimetika sollte nur erfolgen bei Alter < 45 J. ohne kardiale Vorerkr., Herzfrequenz < 130/Min. Engmaschiges Monitoring notwendig!

Medikamente für die Anästhesie

Teresa Linares

Martin Lindig

Torsten Meier

Reiner Schäfer

Peter Söding

  • 6.1

    Inhalationsanästhetika Torsten Meier237

    • 6.1.1

      Übersicht237

    • 6.1.2

      Lachgas (Stickoxydul)238

    • 6.1.3

      Halothan239

    • 6.1.4

      Enfluran240

    • 6.1.5

      Isofluran241

    • 6.1.6

      Sevofluran241

    • 6.1.7

      Desfluran242

  • 6.2

    Hypnotika Martin Lindig244

    • 6.2.1

      Methohexital244

    • 6.2.2

      Thiopental244

    • 6.2.3

      Etomidat245

    • 6.2.4

      Propofol245

    • 6.2.5

      Ketamin246

  • 6.3

    Opioide Martin Lindig248

    • 6.3.1

      Grundlagen248

    • 6.3.2

      Alfentanil249

    • 6.3.3

      Buprenorphin249

    • 6.3.4

      Fentanyl251

    • 6.3.5

      Morphin252

    • 6.3.6

      Pethidin (Meperidin)253

    • 6.3.7

      Piritramid254

    • 6.3.8

      Remifentanil254

    • 6.3.9

      Sufentanil257

    • 6.3.10

      Naloxon258

  • 6.4

    Benzodiazepine Teresa Linares258

    • 6.4.1

      Diazepam258

    • 6.4.2

      Flunitrazepam259

    • 6.4.3

      Midazolam260

    • 6.4.4

      Flumazenil260

  • 6.5

    Muskelrelaxanzien Teresa Linares261

    • 6.5.1

      Atracurium261

    • 6.5.2

      Cis-Atracurium262

    • 6.5.3

      Mivacurium263

    • 6.5.4

      Pancuronium263

    • 6.5.5

      Rocuronium264

    • 6.5.6

      Succinylcholin (Suxamethonium)265

    • 6.5.7

      Vecuronium266

    • 6.5.8

      Cholinesterasehemmer: Neostigmin, Pyridostigmin269

    • 6.5.9

      Sugammadex269

  • 6.6

    Lokalanästhetika und Zusätze Peter Söding270

    • 6.6.1

      Wirkung270

    • 6.6.2

      Bupivacain273

    • 6.6.3

      Ropivacain274

    • 6.6.4

      Lidocain274

    • 6.6.5

      Mepivacain275

    • 6.6.6

      Prilocain275

    • 6.6.7

      EMLA®276

    • 6.6.8

      Procain276

    • 6.6.9

      Zusätze zu Lokalanästhetika276

    • 6.6.10

      Toxikologie278

  • 6.7

    Weitere Medikamente Teresa Linares und Peter Söding282

    • 6.7.1

      Akrinor Teresa Linares282

    • 6.7.2

      Antiarrhythmika Teresa Linares282

    • 6.7.3

      Herzglykoside Teresa Linares287

    • 6.7.4

      Antihypertensiva Teresa Linares289

    • 6.7.5

      Furosemid Teresa Linares291

    • 6.7.6

      Gerinnungspräparate Teresa Linares292

    • 6.7.7

      Katecholamine Teresa Linares295

    • 6.7.8

      Magnesium Teresa Linares299

    • 6.7.9

      Milrinon Teresa Linares300

    • 6.7.10

      Vasopressin Peter Söding300

  • 6.8

    Medikamentendosierung über Perfusor Reiner Schäfer300

Inhalationsanästhetika

Torsten Meier

Übersicht

Allgemein verwendete Anästhesiegase sind Lachgas (Stickoxydul) und die halogenierten InhalationsanästhetikaKohlenwasserstoffe: Halothan, Enfluran, Isofluran, Sevofluran und Desfluran.
  • Klinische Wirkungen: Reversible Hemmung der neuronalen Aktivität des ZNS mit konzentrationsabhängiger Reduktion oder Aufhebung von Bewusstsein, Schmerzempfindung/-verarbeitung, autonomer Reflexe und Muskeltonus.

  • Wirkungsmechanismus: Nicht vollständig geklärt, bisherige Theorie: Doppelschichtige Phospholipidmembran der Nervenzelle stellt den Wirkort auf zellulärer Ebene dar; aufgrund ihrer Lipidlöslichkeit Aufnahme in die Doppelschichtmembran mit Störung der Integrität der Zellmembran → Behinderung von Ionentransportkanälen und anderer Funktionsproteine mit ubiquitärer zerebraler Hemmung. → Dämpfung motorischer Reaktionen an Strukturen im Rückenmark.

  • Meyer-Overton-Regel: Je höher die Lipidlöslichkeit (Öl-/Gas-Koeffizient) des Inhalationsanästhetikums, desto höher seine analgetische Potenz, d. h. eine geringere minimale alveoläre Konzentration (MAC) um eine definierte Narkosetiefe zu erreichen.

  • Geringe Blutlöslichkeit eines volatilen Anästhetikums führt zu einer schnelleren An- und Abflutung des Narkosegases.

Perfusor:MedikamentendosierungEigenschaften der klinisch eingesetzten Narkotikumkonzentration, minimale alveoläreMACInhalationsanästhetika

Tab. 6.1
HalothanEnfluranIsofluranSevofluranDesfluranLachgas
MAC (Vol.-%)0,751,681,152,056105∗∗
MAC (Vol.-%) mit 70 % N2O0,30,60,561,12,83
Ther. Konzentration (endexspiratorische Vol.-%)0,2–1,50,2–3,00,2–2,50,66–32–8,530–70

MAC: Minimale alveoläre Narkotikumkonzentration bei 1 atm (oder 101,3 kPA); diese Konzentration verhindert bei 50 % der Pat. nach einem Hautschnitt Abwehrbewegungen.

∗∗

Extrapolierter Wert, anwendbar nur unter hyperbaren Bedingungen.

Minimale alveoläre Konzentration (MAC-Wert)

  • Minimale alveoläre KonzentrationMACErhöhung bei: Säuglingen und Kleinkindern, steigender Körpertemperatur (pro 1 °C erhöht sich die MAC um 5 %), Hyperthyreose, chron. Alkohol- und Drogenabhängigkeit, Hypernatriämie, MAO-Hemmern.

  • Reduktion bei: Zunehmendem Alter, Hypothermie, Hypothyreose, Schock, Anämie, Hypotension, Schwangerschaft, Sedativa, Opioide, α2-Agonisten (Clonidin), Lidocain, Lithium, Reserpin, α-Methyldopa, Kalziumantagonisten, Kombination mit anderen Inhalationsanästhetika.

MetabolisierungInhalationsanästhetika werden größtenteils unverändert abgeatmet. Aufgrund einer größeren Verteilung in periphere Gewebe ist bei längeren Anästhesiezeiten mit einer verlängerten Narkoseausleitung zu rechnen (besonders bei adipösen Pat.). Biotransformation: Bis auf Halothan vernachlässigbar; hepatisch mittels Cytochrom-P450-abhängiger Prozesse; quantitativ unterschiedlich je nach Art des einzelnen Narkosegases. Abbauprodukte: Fluoride, Chloride bzw. Bromide und organische Halogenverbindungen. Lachgas wird z. T. geringfügig von der Darmflora zu Stickstoff reduziert.

Lachgas (Stickoxydul)

N2O wird in flüssiger Form in grauen Stahlflaschen bei einem Dampfdruck Stickoxydulvon 51 atm und 20 °C gelagert. Der LachgasFüllungszustand der Flaschen kann nur durch Wiegen ermittelt werden, also sollte man sich nicht auf das Manometer der Flasche verlassen; N2O (Liter) = (Istgewicht – Leergewicht) × 500. Geruch- u. geschmacklos, keine Schleimhautreizung.
Pharmakologische EigenschaftenMinimale Metabol. durch die Darmflora; sonst keine Biotransformation.
WirkmodusSchwaches Anästhetikum mit guter analgetischer Potenz ohne muskelrelaxierende Wirkung; wird in Komb. mit anderen Anästhetika zu deren Dosisreduktion verwendet; MAC von Lachgas kann nur unter hyperbaren Bedingungen ermittelt werden und liegt bei 105 %.
DosierungKlinische Anwendung bis 70 % mit Sauerstoff; hiermit kann keine Narkose allein eingeleitet oder aufrechterhalten werden.
Nebenwirkungen
  • Leichte myokarddepressive Wirkung; Anstieg des PAP bei Cor pulmonale.

  • Stark ausgeprägter Anstieg der Gehirndurchblutung (cave: Hirndruck).

  • Lachgas oxidiert das Kobaltatom von Vitamin B12 und beeinträchtigt damit den Methionin- und Folsäurestoffwechsel. Bei Pat. mit chron. Vitamin-B12-Mangel (perniziöser Anämie) sollte daher auf Lachgas verzichtet werden.

  • Bei Langzeitanwendung oder kurzfristig wiederholter Anwendung kann es zu einer megaloblastären Knochenmarkdepression (Agranulozytose) oder zu neurologischen Störungen (funikuläre Myelose) kommen.

  • Gelegentliche postop. Mittelohrdysfunktion bei Pat. mit einer Fehlfunktion der Tuba Eustachii.

  • Zunahme des Cuff-Drucks bei endotrachealem Tubus/Larynxmaske durch Lachgasdiffusion (→ Cuff-Druckmessung verwenden).

  • Teratogenität während der Frühschwangerschaft nicht sicher auszuschließen.

  • PONV.

  • Etwa 34-mal größere Blutlöslichkeit von Lachgas gegenüber Stickstoff → deutliche Volumenzunahme in allen dehnbaren gasgefüllten Räumen (Behinderung der OP bei Darmeingriffen und verzögerte postop. Erholung der Darmfunktion); Augenoperationen mit Einsatz von SF6-Gas: N2O-Zufuhr 20 Min. vorher stoppen.

  • Gefahr der Diffusionshypoxie bei Narkoseausleitung aufgrund der geringen Blut-Gas-Löslichkeit (Verdrängung von Sauerstoff aus den Alveolen) → nach Beendigung von N2O einen FiO2 1,0 einstellen.

KontraindikationenVorbereitung einer In-vitro-Fertilisation, immunsupprimierte Pat., chron. Vitamin-B12-Mangel, chron. Linksherzinsuff., Verschluss der Tuba Eustachii, Kardioanästhesie, Pneumothorax, Luftembolie, bullöses Emphysem; Pneumenzephalus, Hirndruck.

Second-Gas-Effekt

Wird bei Narkoseeinleitung mit einem Inhalationsanästhetikum zusätzlich eine hohe Lachgaskonzentration verwendet, kommt es zu einer schnelleren Narkoseeinleitung durch die schnellere alveoläre Konzentrationsanreicherung des Narkosegases.

Halothan

®Handelsname: Fluothane®; Halothan Hoechst®, Rhodialothan®; 280-ml-HalothanFlasche.
Bei Raumtemperatur flüssig; Fluothane®muss über einen speziell geeichten Vapor verabreicht Rhodialothan®werden, als Stabilisator ist Thymol zugesetzt.
Pharmakologische EigenschaftenLangsame Biotransformation mit hoher Metabolisierungsrate (10–20 %), Metabolit: Trifluoracetylchlorid (Tab. 6.2).
WirkmodusReversible Hemmung zerebraler neuronaler Aktivität, schwache analgetische Potenz, geringer muskelrelaxierender Effekt.
DosierungMAC = 0,75 Vol.-%; MAC mit 70 % N2O = 0,3 Vol.-%; ther. Konzentration 0,2–2,0 Vol.-%.
Nebenwirkungen
  • Arrhythmogene Potenz (v. a. in Kombination mit Katecholaminen o. Theophyllin), neg. Inotropie (→ HZV-Abfall).

  • Vasodilatation (→ Blutdruckabfall).

  • Anstieg des intrakraniellen Blutvolumens mit Anstieg des intrakraniellen Drucks.

  • Dosisabhängige Atemdepression, Steigerung der Bronchialsekretion, bronchodilatatorische Wirkung bei Pat. mit Asthma oder COPD.

  • Gute Uterusrelaxation.

  • Senkung der Nierendurchblutung und der GFR.

  • Selten lebertoxische Reaktionen, da Halothan die Leberdurchblutung reduziert. Konsequenz: Keine Durchführung von Halothannarkosen bei Erwachsenen mit Lebererkrankungen!

Halothan-Hepatitis

Halothan:HepatitisSelten (ca. 1 : 35.000); tritt teilweise mit deutlicher Verzögerung auf.

  • Risikogruppe: Alter um 40 J., mehrfache Halothannarkosen, Frauen, Adipositas (Merke: fat, female, forty, fertile).

  • Möglicher Pathomechanismus: Immunotoxische und zytotoxische Reaktion auf Trifluoressigsäure (TFA).

  • Diagn.: Massiver Transaminasenanstieg, Eosinophilie, Fieber, Ikterus; Nachweis von Ak gegen TFA; keine histologische Differenzierung gegenüber Virushepatitiden möglich.

  • Prognose: Hohe Letalität.

KontraindikationenMaligne Hyperthermie (7.3.8), Hirndruck, schwere Lebererkrankungen, Myokardinsuff., Halothan-Wiederholungsnarkose (Zeitintervall: 3 Mon.).
WechselwirkungenVerstärkung der Wirkung nicht depolarisierender Muskelrelaxanzien (weniger ausgeprägt als bei Isofluran 6.1.5 und Enfluran 6.1.4).
BemerkungenBevorzugung des Halothans, trotz hohem Blut-Gas-Verteilungskoeff. (langsame An- u. Abflutung), zur Maskeneinleitung in der Kinderanästhesie aufgrund einer geringeren Schleimhautreizung und eines angenehmeren Geruchs gegenüber anderen volatilen Anästhetika (Isofluran, Enfluran u. Desfluran).

Heute in der Anwendung wegen hohem NW-Potenzial weitgehend durch andere Inhalationsanästhetika (Sevofluran) verdrängt.

Enfluran

®Handelsname: Ethrane®, 250-ml-Flasche. Bei Raumtemperatur flüssig; muss über einen Enfluranspeziell geeichten Vapor verabreicht Ethrane®werden.
Pharmakologische EigenschaftenGeringe Metabolisierungsrate (normalerweise werden keine nierentoxischen Fluoridwerte erreicht); bei Hochdosis nephrotoxisches Potenzial.
WirkmodusReversible Hemmung zerebraler neuronaler Aktivität, muskelrelaxierender Effekt.
DosierungMAC = 1,68 Vol.-%; MAC mit 70 % N2O = 0,6 Vol.-%; ther. Konzentration 0,2–3,0 Vol.-%.
Nebenwirkungen
  • Senkung der Krampfschwelle bei hoher Dosis oder bei kombinierter Hyperventilation > 2 Vol.-%.

  • Senkung der Nierendurchblutung und der GFR (nephrotoxisch; abhängig von der Narkosedauer).

  • Neg. Inotropie mit HZV-Abfall (geringer als bei Halothan).

  • Vasodilatation mit Blutdruckabfall.

  • Anstieg des intrakraniellen Blutvolumens mit Anstieg des intrakraniellen Drucks.

  • Dosisabhängige Atemdepression, bronchodilatatorische Wirkung bei obstrukt. Lungenerkr. weniger ausgeprägt als bei Halothan und Isofluran.

  • Uterusrelaxation.

  • Ätherartiger Geruch, leichte Schleimhautreizung.

KontraindikationenNiereninsuff., schwere Myokardinsuff., maligne Hyperthermie (7.3.8), Hirndruck.
WechselwirkungenVerstärkung der Wirkung nicht depolarisierender Muskelrelaxanzien.

Sollte wie Halothan heute in der Klinik nicht mehr eingesetzt werden.

Isofluran

®Handelsname: Forene®, 100-ml-Flasche. Bei Raumtemperatur flüssig; muss über einen Isofluranspeziell geeichten Vapor verabreicht Forene®werden.
Pharmakologische EigenschaftenGeringe hepatische Metabolisierungsrate (< 0,2 %), Metabolit: Triflouressigsäure.
WirkmodusReversible Hemmung zerebraler neuronaler Aktivität, schlechte analgetische Potenz, gute muskelrelaxierende Wirkung.
DosierungMAC = 1,15 Vol.-%; MAC mit 70 % N2O = 0,5 Vol.-%; ther. Konzentration 0,2–2,5 Vol.-%.
Nebenwirkungen
  • Neg. Inotropie mit HZV-Abfall (geringer als bei Halothan und Enfluran).

  • Vasodilatation mit Blutdruckabfall (→ reflektorische Steigerung der Herzfrequenz).

  • QT-Zeit-Verlängerung (→ Auslösung ventrikulärer Tachykardien möglich).

  • Bei KHK ist in hohen Dosen (> 1,0 MAC) ein Coronary-Steal-Phänomen möglich (klinische Bedeutung fraglich).

  • Dosisabhängige Atemdepression, bronchodilatatorische Coronary-Steal-PhänomenWirkung bei obstruktiver Lungenerkrankung.

  • Ätherartiger Geruch, leichte Schleimhautreizung.

  • Bei Inhalationseinleitung mit Isofluran vermehrte Speichelsekretion → häufig Laryngospasmus.

  • Anstieg des intrakraniellen Blutvolumens und des intrakraniellen Drucks (ab MAC > 1,0); Reduktion des zerebralen Metabolismus; unter Hypokapnie (MAC < 1,0) kann der intrakranielle Druck gesenkt werden.

  • Uterusrelaxation.

  • Mögliche Hepatotoxizität.

  • Myokard- und neuroprotektive Effekte möglich (→ anästhetikainduzierte Präkonditionierung).

KontraindikationenSchwere Myokardinsuff., maligne Hyperthermie (7.3.8), Z. n. halothanassoziierter Hepatitis, Leberinsuff.; Pat. mit erhöhtem Hirndruck (eingeschränkt, 13.1.1).
WechselwirkungenVerstärkung der Wirkung nicht depolarisierender Muskelrelaxanzien.

Sevofluran

®Handelsname: Sevorane®, 250-ml-Flasche.
Bei Raumtemperatur flüssig, Sevorane®muss über einen speziell geeichten SevofluranVapor verabreicht werden.
WirkmodusReversible Hemmung zerebraler neuronaler Aktivität, analgetische Wirkung gering, muskelrelaxierender Effekt.
Pharmakologische Eigenschaften
  • Metabolisierungsrate 4 %; Entstehung von freiem und organisch gebundenem Fluor (Fluorkonzentration > 50 μmol/l und somit oberhalb der Fluoridtoxizitätsgrenze); dennoch wurde im Vergleich zu Methoxyfluran keine Entwicklung einer Nierenfunktionseinschränkung (auch bei Pat. mit bekannter Niereninsuff.) nachgewiesen.

  • !

    Entstehung von erhöhtem Compound A, einem nephrotoxischen Abbauprodukt des Sevoflurans im Atemkalk bei Austrocknung des Atemkalks (besonders Compound Abei barium-/natriumhydroxidhaltigen Atemkalk), niedrigen Frischgasflowraten und hohen Temperaturen. Cave: Auf Austrocknung des Atemkalks, stets auf plötzliche Erwärmung des CO2-Absorbers achten (je höher die Temp. desto höher die Compound-A-Konz.), möglichst kalziumchloridhaltige Produkte verwenden.

DosierungMAC50 (Vol.-%) 2,05; MAC50 (Vol.-%) mit 70 % N2O 1,1; Therapeutische Konzentration: 0,66–3 Vol.-%; Kinder < 1 J. MAC50 (%): 3,3–2,6; Kinder 1–10 J. MAC50 (%): 2,5 Vol.-%.
Nebenwirkungen
  • Geringe dosisabhängige neg. Inotropie; selten Tachykardien/Arrhythmien (im Gegensatz zu Desfluran und Isofluran wesentlich geringer ausgeprägt); koronardilatierende Potenz geringer als bei Isofluran.

  • Bei KHK ist in hohen Dosen (> 1,5 MAC) ein Coronary-Steal-Phänomen möglich.

  • QT-Zeit-Verlängerung (→ Auslösung ventrikulärer Tachykardien möglich).

  • Vasodilatation mit Blutdruckabfall.

  • Dosisabhängige Coronary-Steal-PhänomenAtemdepression, bronchodilatatorische Wirkung bei bronchialer Obstruktion, führt zum Hirndruckanstieg.

  • Myokard- und neuroprotektive Effekte möglich (→ anästhetikainduzierte Präkonditionierung).

  • Keine hepatische Schädigung.

KontraindikationenSchwere Myokardinsuff., maligne Hyperthermie (7.3.8), Hirndruck.
WechselwirkungenVerstärkung der Wirkung nicht depolarisierender Muskelrelaxanzien.
Bemerkungen
  • Wegen der fehlenden Reizung der Atemwege und des angenehmeren Geruchs gegenüber anderen volatilen Anästhetika ist Sevofluran ideal zur Maskennarkoseneinleitung bei Kindern und auch bei Erwachsenen verwendbar.

  • Aufgrund des niedrigen Blut-Gas-Verteilungskoeffizienten schnelle Ein- und Ausleitung der Narkose möglich.

  • Früheres Auftreten von Schmerzen möglich (postop. Analgesie beachten).

  • Gehäuftes Auftreten von starker Unruhe und Hyperexzitation bei Kindern nach Sevoflurannarkosen (evtl. zusätzliche i. v. Gabe von Midazolam notwendig).

Desfluran

®Handelsname: Suprane®, 240-ml-Flasche.
Ausschließliche Verwendung Suprane®eines speziellen Desfluranverdampfers, Desfluranda Siedepunkt bereits bei 22,8 °C (z. B. Ohmeda Tec® 6 bzw. Dräger Devapor®).
WirkmodusReversible Hemmung zerebraler neuronaler Aktivität, analgetische Wirkung gering, muskelrelaxierender Effekt.
Pharmakologische EigenschaftenMetabolisierungsrate sehr gering (0,02 %); Metaboliten: Triflouressigsäure (gering), Flouridionen; Interaktion mit dem Atemkalk gering (→ gut geeignet für Niedrigflussnarkosen).
DosierungTherapeutische Konzentration (MAC50 Vol.-%): Es besteht eine Abhängigkeit vom Alter, Allgemeinzustand und der zusätzlichen Gabe anderer Narkotika oder Opioide.

Dosierung von Desfluran (lt. Produktinformation Baxter GmbH)

Tab. 6.3
AlterMAC (Vol.-%) 100 % O2MAC (Vol.-%) mit 70 % N2O
0–1 J.9–116–8
1–12 J.7–96–7
18–30 J.6–74
30–65 J.62–3
> 65 J.5–61–2
Nebenwirkungen
  • Geringe dosisabhängige neg. Inotropie, Tachykardien, Blutdruckanstieg und Herzrhythmusstörungen bei rascher Anflutung.

  • QT-Zeit-Verlängerung (→ Auslösung ventrikulärer Tachykardien möglich).

  • Vasodilatation mit Blutdruckabfall.

  • Dosisabhängige Atemdepression; Laryngo- und Bronchospasmus (stechender, atemwegsreizender Geruch).

  • Dosisabhängige Coronary-Steal-PhänomenAtemdepression, bronchodilatatorische Wirkung bei bronchialer Obstruktion führt zum Anstieg des Hirndrucks.

  • Myokard- und neuroprotektive Effekte möglich (→ anästhetikainduzierte Präkonditionierung).

WechselwirkungenVerstärkung der Wirkung nicht depolarisierender Muskelrelaxanzien.
KontraindikationenMaligne Hyperthermie (7.3.8), Hirndruck, bekannte Überempfindlichkeit gegenüber halogenierten Inhalationsanästhetika, Leberinsuff., schwere Myokardinsuff., Pat. bei denen ein Anstieg von HF und Blutdruck ein nicht zu kalkulierendes Risiko darstellt.
Bemerkungen
  • Exzellente Steuerbarkeit der Narkose mit Desfluran (schnelle An- und Abflutung); wesentliche Vorteile bei der Ausleitung (sehr niedriger Blut-Gas-Verteilungkoeff. [0,45]) (→ ambulante Anästhesie).

  • Wegen der vermehrten Reizung der Atemwege keine Verwendung zur Maskeneinleitung bei Kindern und bei Pat. mit Neigung zur Bronchokonstriktion.

  • Desfluran ist routinemäßig nur bei konsequenter Durchführung von Minimal-Flow- oder Low-Flow-Anästhesie zu empfehlen, bei hohem Frischgasflow ist Desfluran wegen des hohen Verbrauchs kritisch einzuschätzen.

  • !

    Desfluran bildet ebenso wie Enfluran (6.1.4) und Isofluran (6.1.5) mit trockenem Atemkalk vermehrt Kohlenmonoxid (bei CO-Vergiftung keine wesentliche Veränderung der Pulsoxymetrie und der Hautfarbe) → Atemkalk mind. einmal wöchentlich wechseln.

Hypnotika

Martin Lindig

Methohexital

®Brevimytal®, 1 Injektionsflasche = 100 mg (auch 500 mg); Lösungsmittel Aqua dest., MethohexitalNaCl 0,9 % und Glukose 5 %;
Brevimytal® Pharmakologische Eigenschaften
  • Wirkeintritt nach 20–45 Sek. bei i. v. Gabe, Wirkdauer 5–10 Min. Biotransformation in der Leber.

  • Die wenige Min. anhaltende Wirkdauer beruht auf Umverteilung der Substanz aus dem Gehirn in andere Organe.

WirkungenDämpfung des ZNS, Reduktion des zerebralen O2-Bedarfs.
IndikationenNarkoseeinleitung bei „Routine“-Pat., Kindernarkosen, Hirnprotektion („burst suppression“), i. m. Applikation Methohexital:burst suppressionmöglich.
Dosierung
  • I. v.: 1–2 mg/Methohexital:Kinderkg zur Einleitung (bei Kindern meist höhere, bei Neugeborenen geringere Dosierung notwendig).

  • Rektal: 20–30 mg/kg (Kinder) in 10-prozentiger Lösung (500 mg in 5 ml).

NebenwirkungenSiehe Thiopental 6.2.2; prokonvulsiv.
KontraindikationenSiehe Thiopental 6.2.2.
BemerkungenKein Einsatz zusammen mit anderen Medikamenten oder Infusionslösungen außer NaCl. Deutlich kürzer wirksam als Thiopental.

Thiopental

®1 Amp. = 0,5 g (auch 1,0 g) Trockensubstanz; 1 Durchstechflasche = 2,5 g oder 5 g Trockensubstanz; Lösungsmittel ThiopentalAqua dest., üblich ist eine 2,5-prozentige Lösung (z. B. 0,5 g Thiopental in 20 ml Lösung).
Pharmakologische Eigenschaften
  • Nur parenterale Anwendung, Eliminations-HWZ 9–16 h, Verteilungsvolumen 2,5 l/kg, Plasmaproteinbindung 50–80 %, Elimination nach langsamer, aber fast vollständiger hepatischer Oxidation. Wirkungseintritt nach 20–60 Sek.

  • Die kurze Wirkdauer von 5–15 Min. nach einer initialen i. v. Dosis beruht auf einer Umverteilung aus dem ZNS in Skelettmuskulatur und Fettgewebe. Repetitionsdosen führen zu einer deutlich verlängerten Narkosedauer. Ungeeignet für TIVA.

WirkungenThiobarbiturat mit guter narkotischer und fehlender analgetischer Wirkung. Reduktion des zerebralen O2-Bedarfs.
IndikationenNarkoseeinleitung; zur sog. „burst suppression“ bei Thiopental:burst suppressionneurochirurgischen OPs.
DosierungEinzeldosis zur Narkoseeinleitung 3–5 mg/kg (Idealgewicht) i. v. über 30 Sek.
Nebenwirkungen
  • Dosisabhängige kardiovaskuläre Depression mit RR-Senkung (daher langsam injizieren), Vasodilatation, Abnahme des HZV.

  • Dosisabhängige Atemdepression bis hin zur Apnoe.

  • Histaminfreisetzung, Husten, Laryngo- und Bronchospasmus.

KontraindikationenPorphyrie, Asthma/COPD; Hypovolämie, dekompensierte Herzinsuff., schwerer Leberschaden oder Schock.
WechselwirkungenKeine Injektion zusammen mit anderen Medikamenten oder Infusionslösungen außer NaCl.
Bemerkungen
  • Versehentliche intraarterielle Injektion verursacht Gefäßspasmus mit Gefahr der Gangrän. Ther.: Durch die noch liegende Kanüle Verdünnung durch Nachinjektion von NaCl 0,9 %; Vasodilatation durch Nachinjektion von 10 ml Lidocain 0,25 %.

  • Paravasale Injektion kann Gewebenekrosen verursachen (stark alkalische Substanz).

Etomidat

®Z. B. Etomidat®-Lipuro, Amp. (10 ml) à 20 mg (in Sojaöl), Hypnomidate®: Amp. (10 ml) à 20 mg.
Etomidat®-Lipuro Pharmakologische Eigenschaften
  • Wirkungseintritt nach 30–60 Sek., Hypnomidate®Wirkungsdauer 2–3 Min. länger bei höheren Dosen, Verteilungsvolumen 2–4,5 l/kg, Plasmaproteinbindung 75 %. Elimination nach fast vollständigem Abbau (Esterasen, oxidative N-Dealkylierung) zu inaktiven Metaboliten.

  • Wirkungsverlust beruht auf Umverteilung.

WirkungenHypnotikum ohne analgetische oder muskelrelaxierende Wirkung.
Dosierung
  • Einleitungsdosis 0,15–0,3 mg/kg (10–20 mg) i. v.

  • Nachinjektionen wirkungsabhängig bis zu max. 80 mg = 4 Amp.

Nebenwirkungen
  • Myoklonien und Dyskinesien: Prophylaxe durch vorangehende Gabe von Benzodiazepinen, Opioiden oder einer niedrigen Etomidatdosis.

  • Dosisabhängige Atemdepression, seltener Apnoe.

  • Geringe Senkung des intrakraniellen Drucks.

  • PONV-Risiko erhöht im Vergleich zu Propofol.

  • Hemmung der Kortisolsynthese schon nach Einzelgabe: keine Langzeitsedierung; keine Gabe im septischen Schock; evtl. gesteigerte Mortalität und kardiovaskuläre Morbidität im Vergleich zu Propofol.

Bemerkungen
  • Injektionsnarkotikum mit den geringsten hämodynamisch bedeutsamen NW.

  • Selten Histaminfreisetzung.

  • Vorsicht bei Pat. mit zerebralen Krampfleiden: Etomidat wirkt zwar gering antikonvulsiv, andererseits werden auch prolongierte Myoklonien, Krampfanfälle und epileptiforme EEG-Veränderungen nach i. v. Gabe beobachtet.

Propofol

®Z. B. Disoprivan® 0,5, 1 oder 2 %, gelöst in Sojaöl und MCT (Propofolweiße Emulsion).
Pharmakologische Disoprivan®EigenschaftenPlasmaproteinbindung 97 %, Wirkungseintritt 30–45 Sek. nach i. v. Gabe, Wirkende ca. 5 Min. nach einer Einmaldosis infolge Umverteilung und rascher Inaktivierung hauptsächlich in der Leber und Niere.
WirkungenKurz wirksames, rasch metabolisiertes Injektionsnarkotikum ohne analgetische Wirkung. Mit steigender Dosierung fließender Übergang zwischen Sedierung – Schlaf – Narkose bei hoher interindividueller Variabilität. Senkung des intrakraniellen und des intraokularen Drucks; Senkung des zerebralen O2-Verbrauchs; Bronchodilatation; pharyngeale und laryngeale Reflexdämpfung; antiemetisch.
IndikationenNarkoseeinleitung und -aufrechterhaltung. Sedierung.
Dosierung
  • Einzeldosis zur Narkoseeinleitung 1,2–2,5 mg/kg KG i. v. (80–180 mg). Langsam injizieren, Dosis nach individueller Wirkung ausrichten.

  • Kontinuierliche Applikation: 4–10 mg/kg KG/h (Narkose); 1–4 mg/kg KG/h (Sedierung). Cave: Bei länger dauernder Anwendung (> 7 Tage) und Dosis > 4 mg/kg KG/h Gefahr des Propofolinfusionssy.!

Nebenwirkungen
  • Atemdepression bis hin zur Apnoe.

  • Stark dosisabhängige neg. Kreislaufeffekte (HZV ↓; art. RR ↓) bei Bolusgabe.

  • Injektionsschmerz. Prophylaxe durch vorherige Gabe eines Opioids oder 20 mg Lidocain 1 % i. v. unter kurzzeitiger Stauung oder Verdünnung (große Vene, laufende Infusion, 0,5 % Lösung).

KontraindikationenAllergie auf Soja; Erdnüsse.
Bemerkungen
  • Sehr gute Steuerbarkeit.

  • Zulassung ab 2. LM (0,5 % und 1 % Lösung).

  • Einsatz bei Leber- und Niereninsuffizienz, Porphyrie und in der Stillzeit möglich.

  • Propofol bei TCI („target controlled infusion“): 2,5–5 μg/ml.

  • Steuerung der Narkosetiefe über Propofolmessung im Atemgas möglich.

  • Bei längerer Anwendung können Metaboliten den Harn dunkelbraun oder grün verfärben.

Ketamin

®Z. B. Ketanest® S 5 mg/ml Injektionslösung: Amp. à 5 ml, Inj. Flasche à 20 ml; Ketanest® S 25 Ketaminmg/ml Injektionslösung: Amp. à 2 ml, Inj. Ketanest®Flasche à 10 ml.
Pharmakologische EigenschaftenWirkungsbeginn etwa 30 Sek. nach i. v. Gabe (i. m.: 5 Min.; nasal: 20 Min.; oral: 30 Min.; rektal: 45 Min.); Wirkungsdauer 5–10 Min. i. v.; Eliminations-HWZ: 2,5–4 h, Plasmaproteinbindung 20–50 %. Hepatische Metabolisierung.
Wirkungen
  • Blockade des N-Methyl-D-Aspartat-Rezeptors (NMDA).

  • Depression des thalamo-neokortikalen, Stimulation des limbischen Systems. Erzeugung einer „dissoziierten Anästhesie“: Sinnesreize scheinen zwar aufgenommen, jedoch nicht bewusst wahrgenommen zu werden. Pat. verharrt in einer bestimmten, eingenommenen Körperhaltung entsprechend eines „kataleptischen Zustands“, einhergehend mit ausgeprägter Analgesie und Amnesie.

  • Reflexe und Spontanatmung bleiben weitgehend erhalten.

  • Bronchospasmolyse.

  • Evtl. Neuroprotektion.

  • S-Ketamin ca. 1,5-fach wirksamer als Razemat

Indikationen
  • Notfallversorgung von schwer verletzten Patienten.

  • Narkose bei kurzen Eingriffen in Kombination mit Sedativum; z. B. in Kieferchirurgie.

  • Verbandswechsel z. B. bei Verbrennungs-Pat.

  • Postoperative Analgesie

  • Analgosedierung in der Intensivmedizin.

Dosierung(für Ketamin S)
  • Narkoseeinleitung: 1–2 mg/kg (70–150 mg) langsam (über 1 Min.) i. v. oder 5–10 mg/kg (350–700 mg) i. m.

  • Repetitionsdosen mit der Hälfte der Initialdosis.

  • Analgesie: 5–10 mg als Bolus; 0,1–0,25 mg/kg KG/h.

Nebenwirkungen
  • Sympathikusaktivierung mit RR ↑, Tachykardie, Zunahme des myokardialen O2-Verbrauchs, Uteruskontraktion, intrakraniellem und intraokulärem Druckanstieg.

  • Hypersalivation.

  • Dyskinesien, Muskeltonuserhöhung.

  • Unangenehm bis bedrohlich empfundene Träume, Halluzinationen.

  • Erregungszustände in der Aufwachphase.

  • Bei zu schneller Injektion Atemdepression bis zur Apnoe.

Kontraindikationen
  • KHK, Aorten-, Mitralstenose, pulmonaler Hypertonie.

  • Art. Hypertonie.

  • Hyperthyreose, Phäochromozytom.

  • Gesteigerter intrakranieller Druck; SAB und SHT bei fehlender Beatmungsmöglichkeit.

  • Perforierende Augenverletzung.

  • Psychiatrische Erkrankungen.

  • Präeklampsie, Eklampsie (14.1.8).

Wechselwirkungen
  • Wirkungsverstärkung blutdruck- und frequenzsteigernder Medikamente (Katecholamine, Theophyllin, Pancuronium).

  • RR-Anstieg und Tachykardie kann bei gleichzeitiger Ther. mit Schilddrüsenhormonen verstärkt werden.

  • Diazepam verlängert Wirkungsdauer durch Hemmung des Ketaminabbaus.

Bemerkungen
  • Keine Mononarkose mit Ketamin wegen der psychomimetischen Wirkungen. Stattdessen „Ataranalgesie“ (Sedierung und Analgesie) mit Ketamin in Kombination mit Benzodiazepinen oder Propofol.

  • Passiert die Plazenta.

Beispiel

  • Midazolam (z. B. Dormicum®) zur Einleitung in individueller Dosierung, z. B. 0,1–0,15 mg/kg (5–10 mg), am besten als Boli à 0,5–1 mg i. v.

  • Dann Ketamin S 50–150 mg i. v.

  • Gegebenenfalls Nachinjektionen nach 10 Min. mit Hälfte der Dosis.

  • Unter Spontanatmung 2–4 l/Min. Sauerstoffgabe.

  • Periop. für ruhiges Umfeld sorgen.

Opioide

Martin Lindig

Grundlagen

Opioide sind sämtliche Substanzen, die die verschiedenen peripher Opioideund zentral lokalisierten Opioidrezeptoren (hauptsächlich μ-, aber auch ɗ- und қ-Rezeptoren) besetzen und aktivieren können.
Einteilung
  • Reine Agonisten: z. B. Morphin, Fentanyl, Sufentanil, Remifentanil, Alfentanil, Pethidin, Piritramid, Tramadol, Tilidin.

  • Analgetika mit gemischter agonistisch-antagonistischer Wirkung: z. B. Pentazocin; Nalbuphin.

  • Partialagonisten: z. B. Buprenorphin.

Mit dem reinen Antagonisten NaloxonNaloxon lassen sich die Effekte der Opioidanalgetika aufheben (mit höheren Dosierungen auch: Buprenorphin:AntagonisierungBuprenorphin). Wirkeintritt 2–3 Min. nach i. v. Gabe, Wirkdauer dosisabhängig 1–4 h.

Wirkungen und Nebenwirkungen
  • Zentral:

    • Analgesie, Sedierung, antitussive Wirkung, Atemdepression, Miosis, Übelkeit und Erbrechen, Senkung des zentralen Sympathikotonus, Steigerung des Liquordrucks (durch Hypoventilation), Muskelrigidität, Juckreiz vor allem nach RM-naher Gabe.

    • Bei Pentazocin zusätzlich Dysphorie (z. B. Angst, Albträume, Halluzinationen), Steigerung des Sympathikotonus mit Erhöhung des Pulmonalarteriendrucks.

  • Peripher: Spasmogene Wirkung auf die glatte Muskulatur des GIT und der ableitenden Harnwege (verzögerte Opioide:NebenwirkungenMagenentleerung, spastische Obstipation, Harnverhalt, Sekretstau in Gallen- und Pankreaswegen). Histaminfreisetzung, v. a. bei Morphin, mit Bronchospasmus und Vasodilatation. Bradykardie.

Atemdepression

Wenn Opioide gegen den Schmerz individuell austitriert werden, halten sich die schmerzbedingte Steigerung des Atemantriebs und die opioidbedingte Dämpfung des Atemzentrums die Waage. Folge: Keine Atemdepression:OpioideAtemdepression. Dosisanpassung ist wichtig, wenn Schmerzintensität sich ändert.

Kontraindikationen
Sectio bis zum Abnabeln; SHT bei Opioide:Kontraindikationenfehlender Beatmung (intrakranieller Druckanstieg), Asthma bronchiale (Bronchospasmus).

Schwangerschaft, Geburt und Stillzeit

Plazenta- und muttermilchgängige Opioide:perinatalOpioidanalgetika können beim ungeborenen und neugeborenen Kind zur Atemdepression führen. Daher zur Schmerzther. in der Schwangerschaft vorzugsweise Pethidin 75–100 mg i. m. (z. B. Dolantin®, 6.3.6, 20.7.2).

Alfentanil

®(Unterliegt der BtMVV). Rapifen®, Amp. (2 ml) à 1,088 mg Alfentanil-HCl (= 1,0 mg Alfentanil); AlfentanilAmp. (10 ml) à 5,44 mg Alfentanil-HCl (= 5Rapifen®,0 mg Alfentanil).
Pharmakologische Addison (Morbus):OpioideEigenschaftenWirkeintritt 30 Sek. nach i. v. Gabe, Wirkdauer 10–15 Min., Plasmaproteinbindung 90 %. Nach hepatischer Inaktivierung renale Elimination.
WirkmodusOpioidanalgetikum, reiner μ-Agonist.
IndikationenIntravenöse und balancierte Anästhesieverfahren bei kurzen OPs.
Dosierung
  • Initialdosis (Narkoseeinleitung): 15 μg/kg (1 mg/70 kg).

  • Repetitionsdosis: 7–15 μg/kg (0,5–1 mg/70 kg).

NebenwirkungenAtemdepression, RR-Abfall, Bradykardie, Thoraxrigidität, Bronchospasmus, Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, Harnverhalt, Miosis.
KontraindikationenSchwangerschaft und Stillzeit (plazentagängig).
WechselwirkungenZNS-dämpfende Pharmaka (Wirkverstärkung).
Bemerkungen
  • Alfentanil wirkt kürzer als Fentanyl.

  • Alfentanil hat nur ⅓–¼ der analgetischen Potenz von Fentanyl.

  • Thoraxrigidität kann vermieden oder vermindert werden durch langsame i. v. Injektion.

  • Antidot: Naloxon (z. B. Narcanti®).

Buprenorphin

®(Unterliegt der BtMVV). Z. B. Temgesic®, Amp. (1 ml) à 0,324 mg Buprenorphin-HCl (= 0,3 mg BuprenorphinBuprenorphin) i. m.; i. v. Tbl. à 0,216 Temgesic®mg Buprenorphin-HCl (= 0,2 mg Buprenorphin) sublingual; Temgesic® forte: Tbl. à 0,432 mg Buprenorphin-HCl (= 0,4 mg Buprenorphin) sublingual. Transdermal: Transtec® PRO Pflaster à 35 μg/h; à 52,5 μg/h; à 70 μg/h.
Pharmakologische EigenschaftenOrale Bioverfügbarkeit nur ca. Transtec® Pflaster20 % bei hepatischem First-Pass-Metabolismus. Bei der empfohlenen sublingualen Gabe liegt die systemische Bioverfügbarkeit bei 60 %. Verteilungsvolumen 2 l/kg, Plasmaproteinbindung 96 %. Elimination bis zu 10 % unverändert renal, Rest (z. T. nach hepatischer N-Dealkylierung) als Glukuronsäurekonjugate oder unverändert biliär (enterohepatischer Kreislauf). Wirkungseintritt ca. 30 Min. nach sublingualer oder i. m. Gabe, 10–15 Min. nach i. v. Applikation, transdermal 12–15 h nach Aufkleben des Pflasters. Wirkdauer sublingual 8–10 h; i. m. und i. v. 5–6 h, transdermal 72 h. Nach Entfernen des Pflasters verbleibt noch für 12–15 h eine analgetisch wirksame Buprenorphindosis im Hautdepot.
WirkmodusOpioidanalgetikum, partieller Agonist an Opiatrezeptoren (partieller μ-Agonist, κ-Antagonist).
IndikationenStärkste akute und chron. Schmerzzustände.
Dosierung
  • Sublingual: 0,2–0,4 mg, alle 6–8 h wiederholbar.

  • I. m., i. v.: 0,15–0,3 mg, alle 6–8 h wiederholbar.

  • Peridural: 0,15–0,3 mg (Wirkeintritt nach 10 Min., Wirkdauer 15–20 h, 20.3.1, 20.5.4).

  • Transdermal: Nach individueller Titration und vorbestehender Opioidmedikation. Pflaster können auch zerschnitten werden. Anhaltspunkt: Tagesdosis von 35 μg/h Pflaster ≅ 30–60 mg Morphin p. o. Tagesdosis.

  • Max. Tagesdosis: Dosierungen oberhalb 5–8 mg führen nicht zu weiterer Wirkverstärkung (Ceiling-Effekt).

NebenwirkungenSedierung, Schwindel, Benommenheit. Übelkeit und Erbrechen. Spastische Obstipation, Harnverhalt. RR-Abfall, Bradykardie, Senkung des Pulmonalarteriendrucks. Atemdepression.
KontraindikationenÜberempfindlichkeit gegen Buprenorphin, Schwangerschaft und Stillzeit.
Wechselwirkungen
  • Verstärkung des sedierenden und atemdepressorischen Effekts zentral wirksamer Substanzen.

  • Evtl. Wirkungsverstärkung durch MAO-Hemmer mit Hypertonie, Anstieg der Körpertemperatur, Verwirrtheits- und Erregungszuständen, Krampfanfällen.

  • Mögliche Minderung der Wirkung reiner Opiatagonisten (z. B. Fentanyl, Morphin, Pethidin, Piritramid) durch Verdrängung wegen hoher Rezeptoraffinität von Buprenorphin.

Bemerkungen
  • Die max. zu erwartenden NW von Buprenorphin sind geringer ausgeprägt als die von Morphin.

  • Sehr starkes Analgetikum: Bei sublingualer Gabe besitzen 0,2–0,6 mg, bei i. m. Applikation 0,3–0,6 mg Buprenorphin die analgetische Potenz von 10 mg Morphin.

  • Ceiling-Effekt: Höherdosierungen als die empfohlenen max. Tagesdosen führen zu keiner wesentlichen Wirkungsverstärkung.

  • Entzugssymptome: Wegen der hohen Rezeptoraffinität erst mit einer Latenz von 1–2 Wo. möglich.

  • Wirkungsdauer und -intensität kann verstärkt werden durch Leberinsuff. (Metabolisierung in der Leber). Daher Dosisreduktion.

  • Antagonist: Wegen ausgeprägter Rezeptoraffinität nicht mit üblichem Opiatantagonisten Naloxon beeinflussbar, sondern mit zentralem Analeptikum Doxapram (Dopram® Amp. [5 ml] à 100 mg). Dosierung: 0,5–1,5 mg/kg i. v., im Perfusor 200 mg Doxapramauf 50 ml NaCl 0,9 % mit 60–180 mg/h = Dopram®15–45 ml/h. Insgesamt 3 g Doxapram nicht überschreiten.

  • !

    Buprenorphin ist auch als Subutex® Sublingualtabletten 0,4 mg/2 mg/8 mg erhältlich, allerdings nur mit der Indikation Subutex® SublingualtablettenSubstitutionstherapie.

Fentanyl

®(Unterliegt der BtMVV). Z. B. Fentanyl-Janssen®, Amp. (2 ml) à 0,157 mg FentanylFentanyldihydrogenzitrat (= 0,1 mg Fentanyl); Amp. (10 ml) à 0,785 Fentanyl-Janssen®mg Fentanyldihydrogenzitrat (= 0,5 mg Fentanyl).
  • Transdermal: Durogesic SMAT® Pflaster à 12 μg/h, à 25 μg/h, à 50 μg/h, à 75 μg/h, à 100 μg/h.

  • Transmukosal oral: Effentora® Buccaltbl. á 100, 200, 400, 600, 800 μg. Actiq® Lutscher à 200 μg, à 400 μg, à 600 μg, à 800 μg, à 1.200 μg, à 1.600 μg.

  • Tansmukosal nasal: Z. B. Instanyl® à 50 μg, à 100 μg, à 200 μg/Sprühstroß.

Pharmakologische Eigenschaften
  • Parenteral: HWZ dosisabhängig 1–6 h. Bei höheren oder repetitiven Dosen Verlängerung der HWZ durch Kumulation und begrenzte Metabolisierungskapazität der Leber. Verteilungsvolumen 3 l/kg, Plasmaproteinbindung 80 %, Elimination: Etwa 5 % unverändert renal, Rest nach oxidativer N-Dealkylierung in der Leber. Wirkungseintritt innerhalb weniger Sek.

  • Wirkungsdauer bei einmaliger parenteraler Gabe 20–30 Min., bedingt durch Umverteilung der lipophilen Substanz aus gut durchblutetem (Gehirn) in weniger gut durchblutetes Gewebe (Fett, Muskulatur).

  • Transdermal: Wirkungseintritt ca. 12 h nach Aufkleben des Pflasters. Wirkungsdauer ca. 72 h. Nach Entfernen des Pflasters verbleibt noch für ca. 12 h eine analgetisch wirksame Fentanyldosis im Hautdepot.

  • Transmukosal: Bioverfügbarkeit 50 %. Wirkungseintritt nach 3–5 Min. (rasche Aufnahme durch die Mundschleimhaut und eine langsamere gastrointestinale des mit dem Speichel geschluckten Fentanyl-Anteils). Max. Plasmaspiegel innerhalb von 20–40 Min. Wirkungsdauer 2–3 h.

WirkmodusOpiatagonist, reiner μ-Agonist.
Indikationen
  • Parenteral: Analgesie bei Beatmungspat., bei intravenösen und balancierten Anästhesieverfahren, stärkste Schmerzzustände, z. B. Myokardinfarkt.

  • Transdermal: Chronische opioidsensible Schmerzen.

  • Transmukosal: Zugelassen zur Behandlung von tumorbedingten Durchbruchschmerzen.

Dosierung
  • Initialdosis (Narkoseeinleitung): 1,5–4,5 μg/kg (0,1–0,3 mg/70 kg).

  • Repetitionsdosis: 1–3 μg/kg (0,07–0,2 mg/70 kg).

  • Kontinuierliche Applikation: 5 Amp. Fentanyl à 0,5 mg in 50-ml-Perfusorspritze (0,05 mg/ml) beginnend mit 1–2 ml/h, je nach Bedarf um je 1–2 ml/h steigern.

  • Transdermal: Nach individueller Titration und vorbestehender Opioidmedikation, SMAT-Pflaster dürfen auch zerschnitten werden. Anhaltspunkt: Tagesdosis von 25 μg/h Pflaster ≅ 60 mg Morphin p. o. Tagesdosis.

  • Oral transmukosal: Fentanylstick wird über 15 Min. an möglichst großen Anteilen der Mundschleimhaut hin- und herbewegt. Es soll nicht gelutscht oder gekaut werden. Anhaltspunkt zur Dosierung: Fentanylstick à 200 μg ≅ 10 mg Morphin p. o., Fentanyl Buccaltbl. 100 μg ≅ 10 mg Morphin p. o.

  • Nasal transmukosal: Individuelle Dosis! Nicht mehr als 2 Fentanyl-Sprühstöße in einem Abstand von 10 Min., pro Tag bis zu 4 × wiederholbar.

NebenwirkungenAtemdepression, RR-Abfall, Bradykardie, Obstipation, Harnverhalt, Übelkeit, Erbrechen, Miosis.
KontraindikationenSchwangerschaft und Stillzeit (plazentagängiges Medikament). ZNS-dämpfende Pharmaka (Wirkverstärkung).
Wechselwirkungen
  • ZNS-dämpfende Pharmaka und Alkohol: Verstärkte ZNS-Dämpfung.

  • Antihypertonika, Neuroleptika, Benzodiazepine: Verstärkung der blutdrucksenkenden Wirkung.

  • Verapamil, Clonidin, Urapidil: Verstärkung der Bradykardie.

  • Propofol: Erhöhung des Plasmaspiegels von Propofol.

Bemerkungen
  • Sehr potentes Analgetikum: Etwa 0,05–0,1 mg Fentanyl entsprechen einer äquianalgetischen Morphindosis von 10 mg i. v.

  • Ausgeprägte Atemdepression: Keine Gabe höherer Dosen ohne die Möglichkeit der Intubation und Beatmung.

  • Dosisabhängiger Rebound-Effekt: Erneut auftretende Atemdepression noch Stunden nach letzter Fentanylapplikation möglich (Fentanylgabe bei Beatmungspat. rechtzeitig ausschleichen!).

  • Antidot: Naloxon.

Morphin

®(Unterliegt der BtMVV).
  • Parenteral: Z. B. MSI 10/20/100/200 Mundipharma®: Amp. (1 ml) à 10 mg MorphinMorphin, Amp. (1 ml) à 20 mg Morphin, Amp. (5 ml) à 100 mg Morphin, Amp. (10 ml) à 200 mg Morphin s. c.; i. v.

  • Oral/Rektal: 20.3.1.

Pharmakologische EigenschaftenWirkeintritt 10 Sek. nach i. v. Gabe, Wirkdauer 90 Min., ⅓ des Morphins an Plasmaprotein gebunden, hydrophile Substanz, Elimination zu 10 % unverändert renal, Rest vorwiegend nach Glukuronidierung an unterschiedlichen Positionen des Morphinmoleküls, dabei zum geringen Teil (5 %) Bildung des analgetisch wirksamen Morphin-6-Glukuronids. Dieses kann bei Niereninsuff. kumulieren → Dosisreduktion bei Niereninsuff.
WirkmodusReiner Opiatagonist.
IndikationenPostop. Schmerzther., stärkste Schmerzzustände, Lungenstauung bei akuter Linksherzinsuff.
Dosierung
  • Einzeldosis: Abhängig vom individuellen Schweregrad der Schmerzen; häufiges Applikationsintervall: Alle 2–4 h; s. c.: 10–30 mg; i. v.: 5–10 mg langsam und verdünnt je 2,5–5 mg in 5 ml Aqua ad inject. Vorteil der fraktionierten i. v. Gabe: Nach Absetzen der Medikation rascheres Sinken der Blutspiegel und Abklingen der Atemdepression als bei s c. Anwendung.

  • Perfusor: 1 Amp. à 100 mg = 100 mg auf 50 ml 0,9 % NaCl mit 1–4 mg/h = 0,5–2 mg/h (ggf. höher, keine Tageshöchstdosis).

Nebenwirkungen
  • Atemdepression (abhängig von der Anflutungsgeschwindigkeit).

  • Übelkeit und Erbrechen.

  • Zentral bedingte Vagusstimulation mit Miosis und Bradykardie.

  • Direkte Vasodilatation, RR ↓, peripheres venöses Pooling.

  • Histaminfreisetzung mit Vasodilatation, RR ↓, Schweißausbruch, Bronchospasmus bei Asthmatikern.

  • Tonuserhöhung der glatten Muskulatur mit spastischer Obstipation, Harnverhalt, Obstruktion des Sphincter Oddi mit Gefahr von Gallenkoliken und Pankreatitis.

KontraindikationenÜberempfindlichkeit gegen Morphine, Gallenkoliken, akute hepatische Porphyrie, Schwangerschaft und Stillzeit (nur bei strenger Indikationsstellung).
Wechselwirkungen
  • Alkohol und ZNS-dämpfende Pharmaka: Verstärkte Dämpfung.

  • Kumarin-Antikoagulanzien: Verstärkte Blutungsneigung.

  • Diuretika: Verstärkte orthostatische Hypotonie, verringerte Diurese.

  • Isoniazid: Verstärkte Morphinwirkung.

  • MAO-Hemmer: Wirkverstärkung von Morphin.

  • Neostigmin: Wirkverstärkung von Morphin.

Bemerkungen
  • Morphin ist Referenzsubstanz aller Opioide bezüglich Wirkstärke und -profil.

  • Bei akuter Lungenstauung sinnvoll, da Morphin den Lungenkreislauf durch peripher-venöses Pooling entlastet und das Gefühl der Atemnot dämpft.

  • Antidot: Naloxon.

Pethidin (Meperidin)

®(Unterliegt der BtMVV). Z. B. Dolantin®, Amp. (1 ml) à Pethidin50 mg, Amp. (2 ml) à 100 mg, s. c.; i. mMeperidin.; i. v. Supp. à 100 mg, Trpf. (1 ml = 25 Trpf.) à 50 mg.
Dolantin®Pharmakologische EigenschaftenOrale Bioverfügbarkeit ca. 50 % (hepatischer First-Pass-Metabolismus), HWZ 24–48 h, Wirkungseintritt 5–7 Min. nach i. v., Wirkdauer 3–4 h, Plasmaproteinbindung 50 %, Elimination zu 5–25 % unverändert renal (höherer Anteil bei saurem Urin-pH). Der Rest wird in der Leber metabolisiert, wobei der Metabolit Norpethidin entsteht (HZW 20 h), der die halbe analgetische, aber die doppelte krampfauslösende Wirkung von Pethidin Norpethidinbesitzt. Bei Niereninsuff. Gefahr der Kumulation.
Wirkmodusμ-Agonist; außerdem parasympatholytisch und Hemmung der Noradrenalinwiederaufnahme.
IndikationenPostop. Schmerzen; Unterdrückung von postop. Shivering.
Dosierung0,5–1 mg/kg langsam i. v., alle 2–3 h wiederholbar (1–2 mg/kg i. m.).
Nebenwirkungen
  • In äquipotenten Dosen dem Morphin vergleichbare Atemdepression.

  • Stärkere Sedierung und Euphorie als bei Morphin.

  • Geringere spasmogene Wirkung als Morphin.

  • Übelkeit und Erbrechen (häufig), Obstipation, Miktionsbeschwerden.

  • Nur geringe Beeinflussung der Kontraktilität des Uterus.

  • Vasodilatation mit Hypotonie und reflektorischer Tachykardie bei zu rascher i. v. Injektion.

  • Histaminfreisetzung (Tachykardie; Hypotension).

KontraindikationenÜberempfindlichkeit gegen Pethidin, akute hepatische Porphyrie. Einnahme von MAO-Hemmern in den letzten 14 Tagen; Kinder < 1. Lj.
WechselwirkungenVerstärkung des sedierenden und atemdepressorischen Effekts zentral wirksamer Substanzen, z. B. Pharmaka, Alkohol.
Bemerkungen
  • Etwa 75–100 mg Pethidin besitzen die analgetische Potenz von 10 mg Morphin.

  • Während der Schwangerschaft und Stillzeit nur bei strenger Ind.-Stellung, trotzdem das am besten geeignete Opioid.

  • Antidot: Naloxon.

Piritramid

®(Unterliegt der BtMVV). Z. B. Dipidolor®, Amp. (2 ml) à 22 mg Piritramid-Salz (= 15 mg PiritramidPiritramid) i. m.; i. v.
Pharmakologische EigenschaftenWirkdauer 4–6 h, Wirkeintritt: I. m. Dipidolor®nach etwa 15 Min., i. v. nach etwa 5 Min.
Wirkmodusμ-Agonist.
IndikationenStarke und sehr starke akute und chron. Schmerzen.
DosierungEinzeldosis:
  • I. m.: 15–30 mg.

  • I. v.: 7,5–22,5 mg (Richtdosis 0,1–0,3 mg/kg), bei Bedarf alle 6 h wiederholbar.

Nebenwirkungen
  • Atemdepression in äquianalgetischer Dosis dem Morphin vergleichbar, stärkere Sedierung als Morphin, im Vergleich zu Morphin kaum Übelkeit und Erbrechen.

  • Sehr geringe kardiovaskuläre NW (Bradykardie).

  • Obstipation, Harnverhalt, Bronchospasmus, Hypotonie (v. a. bei zu rascher i. v. Gabe).

KontraindikationenÜberempfindlichkeit gegen Piritramid (selten), akute hepatische Porphyrie, in Schwangerschaft und Stillzeit strenge Indikationsstellung.
WechselwirkungenVerstärkung des sedierenden und atemdepressorischen Effekts zentral wirksamer Substanzen.
Bemerkungen
  • Etwa 15 mg Piritramid besitzen die analgetische Potenz von 10 mg Morphin.

  • Kaum euphorisierende Wirkung.

  • Sehr häufig postop. eingesetztes Analgetikum.

  • Antidot: Naloxon.

Remifentanil

®(Unterliegt der BtMVV). Z. B. Ultiva®, Amp. à 1,1 mg Remifentanil-hydrochlorid RemifentanilTrockensubstanz (= 1 mg Remifentanil), Amp. à 2,2 mg Remifentanil-Ultiva®hydrochlorid Trockensubstanz (= 2 mg Remifentanil), Amp. à 5,5 mg Remifentanil-hydrochlorid Trockensubstanz (= 5 mg Remifentanil). Lösungsmittel Aqua dest. oder Glukose 5 %, i. v. Applikation.
Pharmakologische EigenschaftenNur parenteral verfügbar, Verteilungsvolumen 200–400 ml/kg, geringe Lipidlöslichkeit, Proteinbindung 70 %, Anschlagzeit 1–1,5 Min., effektive HWZ 3–10 Min. (unabhängig von Dosis und Infusionsdauer). Als Esterase-metabolisiertes Opioid (EMO) unabhängig von Pseudocholinesterase, keine hepatische Elimination, keine Akkumulation, Hauptmetabolit klinisch ohne Opioidwirkung wird renal ausgeschieden.
WirkmodusSelektiver Opioidagonist am μ-Rezeptor mit stark analgetischer sowie sedativer und antitussiver Wirkung.
IndikationenZur Einleitung und Aufrechterhaltung von i. v. und balancierten Narkosen.
DosierungDa die Inzidenz der Thoraxrigidität mit der Dosis und Infusionsgeschwindigkeit korreliert, ist eine Bolus-Injektion nicht zu empfehlen. Applikation über kontinuierliche Infusion (Abb. 6.1).

Unterschiedliche Remifentanil-Dosierungen zur Narkose

Tab. 6.4
IndikationAnfangsrate (μg/kg/Min.)Bereich
(μg/kg/Min.)
Narkoseeinleitung0,5–1
Aufrechterhaltung der Narkose bei beatmeten Pat.Lachgas 66 %0,40,1–0,2
Isofluran (Anfangsdosis 0,5 MAC)0,250,05–1
Propofol (Anfangsdosis 100 μg/kg/Min.)0,250,05–1
Anästhesie bei spontaner Ventilation0,040,025–0,1
I. v. Analgesie in der unmittelbaren postop. Periode0,10,025–0,2
NebenwirkungenRigidität der Skelettmuskulatur (Thoraxrigidität), vagale Stimulation mit Senkung des RR durch Vasodilatation und Bradykardie, Atemdepression, Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, Harnverhalt.
Kontraindikationen
  • Zu wenig Erfahrungen für Schwangerschaft und Stillzeit, analog der bekannten Opioide Plazentagängigkeit und Übergang in Muttermilch anzunehmen.

  • Keine Daten für Kinder < 1 J.

  • Keine peridurale, intraspinale und intrathekale Anwendung, da Glycin in Zubereitung enthalten (exzitatorischer Neurotransmitter).

WechselwirkungenVerstärkung des sedierenden und atemdepressorischen Effekts zentral wirksamer Substanzen, der blutdrucksenkenden Wirkung von Antihypertonika, Phenothiazin-Neuroleptika und Benzodiazepinen und der bradykardisierenden Wirkung frequenzsenkender Medikamente (z. B. Verapamil, Diltiazem, Clonidin, Urapidil).
Bemerkungen
  • Analgetische Potenz vergleichbar mit Fentanyl.

  • Klinisch kaum Beeinflussung der kardiovaskulären Stabilität.

  • Keine Dosisanpassung bei Leber- oder Niereninsuff. nötig.

  • Durch sehr kurze Anschlagzeit und HWZ „On-off-Effekt“.

    • Vorteile: Sehr gute Steuerbarkeit (sowohl für lang dauernde als auch für kurze Eingriffe geeignet) mit zügigem Aufwachverhalten, keine postop. Atemdepression, kein Rebound.

    • Nachteil: Kein analgetisch wirksamer Überhang, daher frühzeitiger Beginn einer adäquaten postop. Schmerzther. (bei längeren Eingriffen ca. 20 Min. vor OP-Ende).

  • Verbleibender Rest von Remifentanil in Infusionsschläuchen kann beim Durchspülen dieser Schläuche Opioideffekte verursachen (Atemdepression!).

  • Nicht über gleiches Schlauchsystem infundieren wie Blut, Serum oder Plasma, da unspezifische Esterasen in Blutprodukten zur Hydrolyse und damit Wirkungseinschränkung von Remifentanil führen können.

Sufentanil

®(Unterliegt der BtMVV).
  • Sufenta® z. B. Sufenta, Amp. (5 ml) à 0,375 mg SufentanilSufentanil-dihydrogenzitrat

    (= 0,250 mg Sufentanil = 50 μg/ml) i. v.

  • Sufenta Sufenta®mite 10, Amp. (10 ml) à 0,075 mg Sufentanil-dihydrogenzitrat

    (= 0,05 mg Sufentanil = 5 μg mg/ml) i. v.

  • Sufenta epidural, Amp. (2 ml) à 0,015 mg Sufentanil-dihydrogenzitrat

    (= 0,01 mg Sufentanil = 5 μg mg/ml) peridural.

Pharmakologische EigenschaftenNur parenteral verfügbar, hohe Lipophilie, Proteinbindung über 90 %, Eliminations-HWZ ca. 2,5 h mit großer Schwankungsbreite. Oxidative N-Dealkylierung und O-Demethylierung in Leber und Dünndarm.
WirkmodusOpioidagonist am μ-Rezeptor mit antitussiver, sehr starker analgetischer und betont sedativer Wirkung.
IndikationenZur Einleitung und Aufrechterhaltung von Narkosen: Analgosedierungen (z. B. auf Intensivstation); Zulassung für epidurale Gabe.
Dosierung
  • Einleitungsdosis: 0,3–0,7 μg/kgAnalgosedierung (20–50 μg).

  • Repetitionsdosen: Bolus 0,15–0,3 μg/kg (10–20 μg) oder Perfusor 0,5–1,5 μg/kg/h.

  • Peridural: Sufentanil 10–15 μg (Wirkungseintritt nach caAnalgosedierung:Sufentanil. 5 Min., Wirkungsdauer 4–6 h). Zur guten Verteilung des Opioids Substanz in ausreichenden Volumina applizieren. Entweder in Bolusdosis des Lokalanästhetikums oder in 5–10 ml 0,9 % NaCl mischen.

NebenwirkungenAtemdepression, vagale Stimulation (Senkung des RR durch Vasodilatation und Bradykardie), Tonuserhöhung der glatten Ringmuskulatur, Rigidität der Skelettmuskulatur (Thoraxrigidität), Obstipation, Harnverhalt, Übelkeit und Erbrechen.
KontraindikationenSchwangerschaft und Stillzeit relativ, da plazentagängig und in die Muttermilch übertretend.
Wechselwirkungen
  • ZNS-dämpfende Pharmaka und Alkohol: Verstärkte ZNS-Dämpfung.

  • Antihypertonika, Neuroleptika, Benzodiazepine: Verstärkung der blutdrucksenkenden Wirkung.

  • Verapamil, Clonidin, Urapidil: Verstärkung der Bradykardie.

  • Propofol: Erhöhung des Plasmaspiegels von Propofol.

Bemerkungen
  • Etwa 3–10 × analgetisch stärker wirksam als Fentanyl: Etwa 0,01 mg Sufenta sind 10 mg Morphin äquipotent.

  • Größere hämodynamische Stabilität als Fentanyl.

  • Aufwachen zügiger als nach Fentanyl.

  • Ausgeprägte Sedierung, daher auch als Monosubstanz bei Analgosedierung verwendbar.

  • Sehr große ther. Breite (100-fach größere Breite von Fentanyl).

  • AnalgosedierungAntidot: Naloxon.

Naloxon

®Z. B. Narcanti®, Amp. (Antagonisten1 ml) à 0,4 mg.
Pharmakologische NaloxonEigenschaften
  • Orale Bioverfügbarkeit gering (First-PassNarcanti®-Metabolismus), daher nur parenterale Gabe sinnvoll.

  • Wirkdauer. 30–60 Min.

  • Wirkungseintritt 1–2 Min. nach i. v. Applikation.

WirkmodusReiner Opioidantagonist, der alle Opioidwirkungen aufhebt und in breitem ther. Bereich keine eigene pharmakologische Wirkung besitzt.
IndikationenPostop. opioidinduzierte Atemdepression, opioidinduzierter Pruritus.
Dosierung
  • Nach dem Titrationsverfahren Dosierung nach Wirkung mit initial 0,4–2 mg i. v. alle 2–3 Min. bis zu ca. 10 mg Gesamtdosis.

NebenwirkungenBei zu plötzlicher Antagonisierung Schwindel, Erbrechen, Schwitzen, Tachykardie, Hypertonus, Tremor, Krampfanfall, Asystolie. Bei Opioidabhängigen akutes Entzugssy.
Bemerkungen
  • Wegen kurzer HWZ sorgfältige Nachbeobachtung und ggf. Nachinjektion: Rebound-Effekt möglich.

  • Nach Gabe von 10 mg Naloxon ohne Wirkungseintritt ist Opioidüberdosierung fraglich.

Benzodiazepine

Teresa Linares

Diazepam

®Z. B. Valium®, Amp. (2 ml) à 10 mg.
Benzodiazepine Pharmakologische Eigenschaften
  • DiazepamWirkeintritt nach 1–2 Min., Wirkdauer Valium®dosisabhängig bis zu mehreren Stunden; in hohen Dosen Kumulation.

  • Eliminations-HWZ 24–57 h.

  • Biotransformation in der Leber zu teilweise wirksamen Metaboliten.

WirkmodusBesetzung spezifischer Benzodiazepinrezeptoren; wirkt sedierend, anxiolytisch, antikonvulsiv und muskelrelaxierend.
IndikationenPrämedikation, Supplementierung von Opiaten, Sedierung bei Regionalanästhesien und schmerzlosen Eingriffen (Endoskopien), Antikonvulsivum.
Dosierung
  • I. v.: 0,15–0,45 mg/kg KG, Dosierung nach Wirkung.

  • P. o.: 5–15 mg.

Nebenwirkungen
  • Atemdepression (besonders bei zu rascher Injektion).

  • Blutdruckabfall (besonders in Kombination mit Opiaten).

  • Anterograde Amnesie.

  • Venenreizung und Thrombophlebitis bei i. v. Injektion; i. m. Injektionen sind äußerst schmerzhaft.

  • Gelegentliche paradoxe Reaktion bei alten Pat.

  • Kumulationsgefahr bei wiederholter Injektion.

KontraindikationenMyasthenia gravis, akute intermittierende Porphyrie, Benzodiazepinunverträglichkeit.
Bemerkungen
  • Antagonisierung: Flumazenil (Anexate®); Dos.: Initial 0,2 mg; bis ein ausreichender Effekt erreicht ist, Dosierung in 0,1-mg-Schritten erhöhen (Anexate®bis max. 1 mg) 6.4.4.

  • Plazentagängig.

Flunitrazepam

®Z. B. Rohypnol®, Filmtbl. à 1 mg FlumazenilFlunitrazepam. Amp. (1 ml) à 2 mg Flunitrazepam (Flunitrazepamenthält 30 mg Benzylalkohol als Rohypnol®Konservierungsmittel), Lösungsmittelamp. à 1 ml Wasser für Injektionszwecke.
Pharmakologische EigenschaftenVerteilungsvolumen 2,2–4 l/kg, Plasmaproteinbindung 80 %, Wirkdauer dosisabhängig bis zu mehreren Stunden, Eliminations-HWZ des unveränderten Wirkstoffs 10–30 h, Elimination zu mehr als 95 % über hepatische Metabolisation zu teilweise wirksamen Metaboliten (7-Amino-Metabolit mit HWZ 20–30 h), Ausscheidung zu ca. 90 % renal, zu ca. 10 % biliär.
Wirkmodus1,4-Benzodiazepinderivat mit vorherrschend hypnotischer Wirkung, daneben sedativen, anxiolytischen, muskelrelaxierenden und antikonvulsiven Effekten, bindet mit hoher Affinität an spezifische Benzodiazepinrezeptoren im ZNS und verstärkt die GABAergen Hemm-Mechanismen.
IndikationenHypnotikum zur Narkoseeinleitung und in der Intensivmedizin, Prämedikation in der Anästhesiologie, klinisch bedeutsame Schlafstörungen.
Dosierung
  • Prämedikation:

    • P. o.: 0,5–1 mg am Vorabend des OP-Tages unmittelbar vor dem Schlafengehen.

    • I. m.: 1–2 mg 30–60 Min. vor Narkosebeginn.

  • Narkoseeinleitung: 0,015–0,03 mg/kg i. v. (entsprechend 1–2 mg i. v.).

NebenwirkungenAtemdepression, Blutdruckabfall durch periphere Vasodilatation, anterograde Amnesie, gelegentliche paradoxe Reaktion bei alten Pat., allergische oder anaphylaktische Reaktionen, lokale Thrombophlebitiden nach i. v. Applikation. Bei versehentlicher intraart. Injektion Nekrosegefahr.
KontraindikationenÜberempfindlichkeit gegen Benzodiazepine oder Benzylalkohol, Abhängigkeitsanamnese, Psychosen, Myasthenia gravis, schwere chron. Hyperkapnie, akute intermittierende Porphyrie, Neugeborene (wegen Benzylalkohol), Schwangerschaft und Stillzeit.
WechselwirkungenVerstärkung des zentral sedativen Effekts anderer Pharmaka (Anästhetika, Analgetika, Neuroleptika, Tranquilizer, Antidepressiva, Hypnotika) und Alkohol.
Bemerkungen
  • Wegen der langen HWZ Kumulationsgefahr.

  • Plazentagängig.

  • Bei Leber- und Niereninsuff. Dosisreduktion erforderlich.

  • Flunitrazepam i. v. enthält 10 Vol.-% Ethanol.

  • Antagonisierung: Flumazenil (Anexate®), Dos.: Initial 0,2 mg, bis ein ausreichender Effekt erreicht ist, FlumazenilDosierung in 0,1-mg-Schritten erhöhen (Anexate®bis max. 1 mg) 6.4.4.

Midazolam

®Z. B. Dormicum®, Amp. (1 ml) à 5 mg; Amp. (3 ml) à 15 mg; Amp. (5 ml) à 5 mg, Amp. (10 ml Midazolam) à 50 mg. Tbl. à 7,5 mg.
Dormicum®Pharmakologische EigenschaftenWasserlösliches Benzodiazepin (bessere Venenverträglichkeit als Diazepam). Wirkeintritt nach 3 Min., Wirkdauer 45–90 Min. Eliminations-HWZ 1,5–2,5 h. Biotransformation in der Leber zu unwirksamen Metaboliten.
IndikationenPrämedikation, Supplementierung von Opiaten, Sedierung bei Regionalanästhesien und schmerzlosen Eingriffen (Endoskopien), Antikonvulsivum.
Dosierung
Langsame und individuelle i. v. Dosierung (in 0,5–1 mg Boli). Zur Prämedikation Erw. 7,5–15 mg p. o. (0,1–0,15 mg/kg KG i. m.). Bei Kleinkindern 0,3 mg/kg KG rektal; 0,4 mg/kg KG oral; 0,2 mg/kg KG nasal.
NebenwirkungenAtemdepression (besonders bei zu Midazolam:Kinderrascher Injektion), anterograde Amnesie, Blutdruckabfall (besonders in Kombination mit Opioiden), gelegentliche paradoxe Reaktion bei alten Pat.
KontraindikationenSiehe Diazepam 6.4.1.
BemerkungenAntagonisierung: Flumazenil (Anexate®), Dos.: Initial 0,2 mg, bis ein ausreichender Effekt erreicht ist, FlumazenilDosierung in 0,1-mg-Schritten erhöhen (Anexate®bis max. 1 mg) 6.4.4.

Flumazenil

®Anexate® 0,5; Amp. (5 ml Anexate®) à 0,5 mg.
Pharmakologische FlumazenilEigenschaftenBei niedriger oraler Bioverfügbarkeit (25 % bei hepatischem First-Pass-Metabolismus) nur parenterale Gabe sinnvoll. HWZ ca. 50 Min., bei Leberinsuff. länger, Elimination durch hepatischen Metabolismus. Wirkungseintritt 1–2 Min. nach i. v. Applikation, Wirkdauer abhängig von der Konzentration des eingenommenen Benzodiazepins (kompetitiver Antagonismus).
WirkmodusImidazobenzodiazepin (keine intrinsische Aktivität), kompetitive Hemmung des Benzodiazepinrezeptors.
Indikationen
  • V. a. schwere Benzodiazepinintoxikation zur DD und Behandlung.

  • Aufhebung einer paradoxen Reaktion auf Benzodiazepingabe.

DosierungInitial 0,2 mg als Bolus i. v., dann pro Minute jeweils 0,1 mg, bis der Pat. wach ist. Gesamtdosis ca. 1 mg, jedoch wurden selbst bei 100 mg keine Überdosierungserscheinungen beobachtet.
NebenwirkungenÜbelkeit und Erbrechen, Angstgefühl, RR- und Frequenzschwankungen, selten Entzugserscheinungen (Krampfanfälle, symptomatische Psychosen).
Kontraindikationen
  • Absolut: Epileptiker, die Benzodiazepine als Zusatzmedikation erhalten.

  • Relativ: Schwangerschaft, Stillzeit, Kinder.

Bemerkungen
  • Bei Leberinsuff. Dosis reduzieren.

  • Wegen mangelnder Erfahrung in Schwangerschaft und Stillzeit sowie bei Kindern < 15 J. nur nach strenger Ind.-Stellung anwenden.

  • Ausreichend lange Nachbeobachtung, da die HWZ von Flumazenil viel kürzer ist als die der Benzodiazepine!

Muskelrelaxanzien

Teresa Linares

Atracurium

®Tracrium®Muskelrelaxanzien, Amp. (2,5 mlTracrium®) à 25 mg, Amp. (5 ml) à 50 mg.
AtracuriumPharmakologische EigenschaftenWirkeintritt dosisabhängig nach bis zu 2 Min. bei 0,3 mg/kg und nach 1 Min. bei 0,6 mg/kg. Wirkdauer 30 Min. bei 0,3 mg/kg; Eliminations-HWZ 20–30 Min. Elimination durch Hofmann-Eliminierung (spontaner Zerfall des Relaxans); durch eine Esterhydrolyse und teilweise unveränderte Ausscheidung über die Nieren; Abbauprodukte sind Laudanosin, Akrylate und Alkohol.
WirkmodusNicht depolarisierendes Muskelrelaxans mit kompetitiver Blockade der Azetylcholin-Rezeptoren der Endplatte.
IndikationenMittellang wirksames Muskelrelaxans zur Intubation, zur periop. Narkose und Beatmung.
DosierungErwachsene und Kinder > 1 Mon.:
  • Intubation: 0,5–0,6 mg/kg i. v. (35–50 mg).

  • Nachinjektion: 0,1–0,2 mg/kg i. v. (10–15 mg).

NebenwirkungenHistaminfreisetzung mit Hautrötung, Bronchospasmus, Blutdruckabfall, Tachykardie, Anaphylaxie mit Laryngospasmus.
KontraindikationenMyasthenia gravis, Atracurium:Kinderhypovolämischer Schock, Asthma, allergische Diathese.
Wechselwirkungen
  • WW mit anderen Medikamenten, die zur Verlängerung bzw. Verstärkung der neuromuskulären Blockade führen wie Antiarrhythmika, Antibiotika, Azetazolamid, Betablocker, Diuretika, Ganglienblocker, Inhalationsanästhetika (z. B. Halothan, Isofluran und Enfluran), Kalziumantagonisten, Ketamin, Lithiumsalze und Magnesium.

  • Inaktivierung von Atracurium durch alkalische Lösungen (z. B. Thiopental → keine Mischspritzen verwenden).

Bemerkungen
  • Antagonisierung: Durch Cholinesterasehemmer (z. B. Neostigmin 0,5–5 mg i. v.) und zusätzliche Atropingabe (0,5–1 mg i. v.).

  • Bisher keine neg. Auswirkungen von Atracurium bei Verwendung bei Pat. mit akuter, intermittierender Porphyrie und keine Auslösung einer malignen Hyperthermie.

  • Keine Dosisanpassung bei vorgeschädigter Leber oder Niere notwendig.

Cis-Atracurium

®Nimbex®, Amp. (2,5 ml ) à 6,7 mg Cis-Atracuriumbesilat (= Cis-Atracurium5 mg Cis-Atracurium) i. v., Amp. (5 ml) à 13,4 mg Cis-Nimbex®Atracuriumbesilat (= 10 mg Cis-Atracurium) i. v.
Pharmakologische EigenschaftenNur parenteral anwendbar, Verteilungsvolumen etwa 160 ml/kg, Wirkeintritt nach 2 Min. bei 0,15 mg/kg, Wirkdauer etwa 45 Min., Eliminations-HWZ etwa 24 Min. Elimination primär durch Hofmann-Elimination (spontaner Zerfall des Relaxans), Metaboliten (klinisch inaktiv) auch durch Esterhydrolyse. Abbauprodukte sind Laudanosin (im Vergleich zu Atracurium Anfall von nur 10 % der Menge), Acrylate und Alkohol.
WirkmodusNicht depolarisierendes Muskelrelaxans (kompetitive Blockade der Acetylcholinrezeptoren an der motorischen Endplatte), eines von zehn Stereoisomeren des Atracuriums.
IndikationenMittellang wirksames Muskelrelaxans zur Intubation, zur periop. Narkose und Beatmung.
Dosierung
  • Intubationsdosis: 0,1–0,15 mg/kg.

  • Repetitionsdosis: 0,03 mg/kg.

Nebenwirkungen
  • Hautrötung oder Ekzem, Bradykardie, Blutdruckabfall, Bronchospasmus.

  • Bei Intensivpat. einige Fälle von Muskelschwäche und/oder Myopathie. Selten Krämpfe. Pat. wiesen jedoch Vorerkr. auf, die Krämpfe auslösen können z. B. Schädeltrauma, hypoxische Enzephalopathie, Hirnödem, virale Enzephalitis, Urämie. Kein kausaler Zusammenhang feststellbar.

  • Sehr selten schwere anaphylakt. Reaktionen in Verbindung mit einem oder mehreren Anästhetika.

KontraindikationenMyasthenia gravis, Überempfindlichkeit gegen Atracurium, andere Muskelrelaxanzien (Kreuzreaktionen) und Benzolsulfonsäure, Schwangerschaft und Stillzeit, Kinder < 2 J.
Wechselwirkungen
  • Verstärkung der neuromuskulären Blockade durch Antiarrhythmika, Antibiotika, Betablocker, Diuretika, Ganglienblocker, Inhalationsanästhetika, Kalziumantagonisten, Ketamin, Lithium und Magnesium.

  • Herabsetzung der Wirkung nach Langzeitgabe von Phenytoin oder Carbamazepin.

  • Inkompatibilität mit Propofol und alkalischen Lösungen (z. B. Thiopental).

Bemerkungen
  • 4- bis 5-fach höhere Potenz als Atracurium.

  • Keine signifikanten vagus- oder ganglienblockierenden Effekte, daher kardiovaskuläre Stabilität.

  • Keine Dosisreduktion bei Leber- oder Niereninsuff. nötig.

  • Nicht über gleiches Schlauchsystem infundieren wie Blut, Serum oder Plasma, da unspezifische Esterasen in Blutprodukten zur Hydrolyse und damit Wirkungseinschränkung von Cis-Atracurium führen können.

  • Antagonisierung: Durch Cholinesterasehemmer (z. B. Neostigmin 0,5–5 mg i. v.) und zusätzliche Atropingabe (0,5–1 mg).

  • Tierexperimentell keine Auslösung einer malignen Hyperthermie.

Mivacurium

®Mivacron®, Amp. (5 ml) à 10,7 mg Mivacuriumchlorid (= 10 mg MivacuriumMivacurium) i. v., Amp. (10 ml) à 21,4 mg Mivacuriumchlorid Mivacron®(= 20 mg Mivacurium) i. v.
Pharmakologische EigenschaftenNur parenteral anwendbar, Verteilungsvolumen etwa 112 ml/kg, Wirkeintritt nach 2–2,5 Min., Wirkdauer 15–20 Min., Eliminations-HWZ 0,5–3 Min. Elimination überwiegend durch Hydrolyse durch Pseudocholinesterase, auch durch Esterasen in der Leber, Ausscheidung mit der Galle und (z. T. unverändert) über die Nieren.
WirkmodusNicht depolarisierendes Muskelrelaxans (kompetitive Blockade der Acetylcholinrezeptoren an der motorischen Endplatte).
IndikationenKurz wirksames Muskelrelaxans zur Intubation, zur periop. Narkose und Beatmung.
Dosierung
  • Intubationsdosis: 0,2 mg/kg.

  • Repetitionsdosis: 0,1 mg/kg.

NebenwirkungenHistaminfreisetzung mit Hautrötung, Blutdruckabfall, Tachykardie, Bronchospasmus korreliert mit Dosis und Injektionsgeschwindigkeit.
KontraindikationenPlasmacholinesterasemangel und atypische Pseudocholinesterase, Myasthenia gravis, allergische Diathese, Asthma bronchiale, Schwangerschaft/Stillzeit, Säuglinge < 2 Mon.
Wechselwirkungen
  • Verstärkung der neuromuskulären Blockade durch Antiarrhythmika, Antibiotika, Betablocker, Diuretika, Ganglienblocker, Inhalationsanästhetika, Kalziumantagonisten, Ketamin, Lithium und Magnesium.

  • Verlängerte Wirkung bei Reduktion der Plasmacholinesterase-Aktivität z. B. durch antimitotische Präparate, MAO-Hemmer, Organophosphate, Pancuronium.

  • Herabsetzung der Wirkung nach Langzeitgabe von Phenytoin oder Carbamazepin.

  • Inkompatibilität mit alkalischen Lösungen (z. B. Thiopental).

Bemerkungen
  • Versehentliche intraart. Injektion verursacht Gefäßspasmus mit Gefahr der Gangrän.

  • Dosisreduktion bei Leber- oder Niereninsuff. erforderlich (Intubationsdosis 0,15 mg/kg).

  • Antagonisierung: Durch Cholinesterasehemmer (z. B. Neostigmin 0,5–5 mg i. v.) und zusätzliche Atropingabe (0,5–1 mg).

  • Tierexperimentell keine Auslösung einer malignen Hyperthermie.

Pancuronium

®Z. B. Pancuronium Organon®: 1 Amp. (2 ml) à 4 mg.
PancuroniumPharmakologische EigenschaftenWirkungsbeginn nach 3–4 MinPancuronium Organon®., bei höheren Dosen schneller, Wirkungsdauer: 4 mg Pancuronium initial wirken etwa 45 Min., Nachinjektionen, besonders bei Dosen > 0,1 mg/kg bis zu 120 Min.; Verteilungsvolumen ca. 0,3 l/kg, Plasmaproteinbindung 30 %, Elimination 50 % unverändert renal, 15–40 % werden in der Leber zu teilweise ebenfalls wirksamen Metaboliten abgebaut.
WirkmodusMuskelrelaxation durch kompetitive, nichtdepolarisierende Blockade der Acetylcholinrezeptoren an der motorischen Endplatte.
IndikationenMuskelrelaxation zur periop. Narkose und Beatmung.
Dosierung
  • Einzeldosis zum Präkurarisieren: 0,01–0,02 mg/kg (ca. 0,5–1,5 mg) i. v.

  • Zur Intubation (nicht routinemäßig verwendet): 0,1 mg/kg i. v.

  • Nach Intubation mit Succinylcholin, initial: 0,04–0,08 mg/kg (ca. 3–6 mg) i. v.

  • Nachinjektionen: 0,008–0,02 mg/kg (ca. 0,5–1,5 mg) i. v.

NebenwirkungenDurch Freisetzung von Noradrenalin und Vagolyse Tachykardie, selten RR-Anstieg.
KontraindikationenAllergie, auch gegen Brom (Pancuronium-Bromid), vermutete schwierige Intubationsverhältnisse, Myasthenia gravis, Porphyrie.
Wechselwirkungen
  • Verstärkung der neuromuskulären Blockade durch: Aminoglykoside, Betablocker, Chinidin, Clindamycin, Kalziumantagonisten, Schleifendiuretika, Tetrazykline, Hypokaliämie sowie hohe Magnesium- und Lithiumspiegel.

  • Arrhythmien in Kombination mit trizyklischen Antidepressiva.

  • Bei gleichzeitiger Aminophyllingabe kann selten eine tachykarde Rhythmusstörung ausgelöst werden. Aminophyllin schwächt wohl über eine vermehrte Acetylcholinfreisetzung die Wirkung von Pancuronium ab.

Bemerkungen
  • Antagonisierbar mit 0,5–1 mg Atropin i. v. und 0,5–5 mg Cholinesterase-Inhibitor (z. B. Neostigmin) i. v.

  • Kaum plazentagängig, da nur gering lipophil. In der Schwangerschaft daher anwendbar.

  • Relative Resistenz gegenüber Pancuronium bei Pat. mit Verbrennungstrauma, Hypergammaglobulinämie, Lebererkr.

Rocuronium

®Esmeron®, Amp. (5 ml) à 50 mg Rocuroniumbromid i. v., Amp. (10Rocuronium ml) à 100 mg Rocuroniumbromid i. v.
Esmeron®Pharmakologische EigenschaftenNur parenteral anwendbar, Verteilungsvolumen etwa 228 ml/kg, bei 0,6 mg/kg Wirkeintritt 60 Sek. und klinische Wirkdauer 30–40 Min., Eliminations-HWZ etwa 97 Min., Elimination nach hepatischer Metabolisierung durch biliäre Ausscheidung, bis 30 % auch renal.
WechselwirkungenNicht depolarisierendes Muskelrelaxans (kompetitive Blockade der Acetylcholinrezeptoren an der motorischen Endplatte).
IndikationenMittellang wirksames Muskelrelaxans zur Intubation, zur periop. Narkose und Beatmung.
Dosierung
  • Intubationsdosis: 0,6 mg/kg.

  • Repetitionsdosis: 0,075–0,15 mg/kg.

NebenwirkungenAllergische oder anaphylaktische Reaktionen möglich.
KontraindikationenMyasthenia gravis, Eaton-Lambert-Sy., vorausgegangene Poliomyelitis, Überempfindlichkeit gegen andere Muskelrelaxanzien (Kreuzreaktionen) und Bromid. Keine Daten für Schwangerschaft und Stillzeit, keine Erfahrungen bei Säuglingen < 3 Mon.
Wechselwirkungen
  • Verstärkung der neuromuskulären Blockade durch Antiarrhythmika, Antibiotika, Barbiturate, Betablocker, Diuretika, Ganglienblocker, Inhalationsanästhetika, Ketamin, Lithium, Magnesium.

  • Herabsetzung der Wirkung nach chronischer Verabreichung von Phenytoin, Carbamazepin, Kortikoiden oder Theophyllin.

  • Inkompatibilität mit u. a. Dexamethason, Diazepam, Furosemid, Hydrocortison-Natriumsuccinat, Insulin, Thiopental, Vancomycin.

Bemerkungen
  • Wegen der raschen Anschlagzeit wird Rocuronium als Alternative zu Succinylcholin diskutiert.

  • Größere Affinität zur Stimmbandmuskulatur im Vergleich zur Skelettmuskulatur, d. h. offene Glottis, auch wenn noch keine chirurgisch ausreichende allgemeine Muskelrelaxation erreicht ist.

  • Kaum Beeinflussung der hämodynamischen Stabilität.

  • Dosisreduktion bei Leberinsuff. nötig, Niereninsuff. klinisch weniger bedeutsam.

  • Antagonisierung: Durch Cholinesterasehemmer (z. B. Neostigmin 0,5–5 mg i. v.) und zusätzliche Atropingabe (0,5–1 mg) oder Sugammadex 6.5.9.

Succinylcholin (Suxamethonium)

®Z. B. SuxamethoniumLysthenon®, Amp. 1 % (5 ml) à Succinylcholin50 mg, Amp. 2 % (5 ml) à 100 mg; Amp. 5 % (2 ml) à 100 mg.
Pharmakologische Lysthenon®EigenschaftenEliminations-HWZ nach i. v. Gabe ca. 3 Min., Elimination durch Abbau durch die Pseudocholinesterase in Leber und Plasma zu Cholin und Bernsteinsäure. Wirkungseintritt nach 30–60 Sek., Wirkdauer einer Einmaldosis ca. 5 Min.
WirkmodusHemmung der neuromuskulären Erregungsübertragung durch Depolarisation der motorischen Endplatte.
IndikationenKurzfristige Muskelerschlaffung zur Intubation, Bronchoskopie, Elektrokrampfther. Um die Muskelkontraktionen zu mindern, etwa 1–2 Min. vorher i. v. Injektion von nicht depolarisierendem Relaxans (Präkurarisieren).
DosierungEinzeldosis zur Intubation 1–1,5 mg/kg i. v.
Nebenwirkungen
  • Initial Bradykardie und Hypotension möglich (später z. T. von Tachykardie und RR-Steigerung gefolgt).

  • Hypersalivation und vermehrte Bronchosekretion.

  • Hyperkaliämie durch Kaliumverschiebungen nach extrazellulär.

  • Myoglobinämie und -urie wegen Rhabdomyolyse (selten).

  • Maligne Hyperthermie (selten).

  • Erhöhung des Drucks im GIT (cave: Maligne Hyperthermie:SuccinylcholinHochschwangere, Adipositas per magna, Pat. mit Ileus oder Zwerchfellhernie). Prophylaxe durch Atropingabe oder Präkurarisierung.

  • Histaminfreisetzung mit der Gefahr eines Bronchospasmus (selten).

  • Muskelfaszikulationen infolge asynchroner Depolarisationen („Muskelkater“ am Folgetag).

  • Verlängerung der Wirkdauer bei genetisch bedingter atypischer Pseudocholinesterase (Häufigkeit ca. 1 : 3.000).

  • Intraokuläre und intrakranielle Drucksteigerung.

KontraindikationenVerbrennungen, neuromuskuläre Störungen wie Myotonie, Poliomyelitis, perforierende Augenverletzungen, erhöhter intrakranieller Druck, Hyperkaliämie, atypische Cholinesterase (verzögerter Abbau).
WechselwirkungenVerstärkung der neuromuskulären Blockade durch Aminoglykoside, Amphotericin B, Betablocker, Chinin, Lidocain.
Bemerkungen
  • Bei Pat. mit atypischer Cholinesterase muss ggf. bis zu mehreren Succinylcholin:atypische CholinesteraseStunden „nachbeatmet“ werden. Alternativ: Gabe von Serumcholinesterase 45–180 mg, Wirkungseintritt nach ca. 10 Min.

  • Über einzelne Todesfälle durch nicht therapierbare Bradykardie wurde berichtet. Da diese evtl. auf vorher nicht erkannte Muskelerkr. zurückzuführen sind, Einsatz von Succinylcholin nur nach strenger Ind.-Stellung.

  • Die parasympathomimetischen Effekte (Bradykardie, Hypersalivation) lassen sich durch Prämedikation mit Atropin begrenzen.

  • Vermeidung der initialen Faszikulationen durch Präkurarisieren (Gabe einer geringen Dosis eines nichtdepolarisierenden Muskelrelaxans).

  • Möglichst keine Nachinjektionen zur Vermeidung eines „Dual-Blocks“ (zusätzliche depolarisationshemmende Eigenschaften von Succinylcholin).

  • Nicht plazentagängig.

Vecuronium

®Norcuron®, 1 Durchstechflasche = 10 mg in 217 mg VecuroniumTrockensubstanz. Lösungsmittel: 4 ml NaCl 0,9 % oder Aqua dest.
Norcuron®Pharmakologische EigenschaftenNur parenteral anwendbar, HWZ ca. 1 h, Verteilungsvolumen ca. 0,3 l/kg, Elimination überwiegend unverändert biliär (70 %), Rest unverändert renal (15 %) und nach hepatischer Hydroxylierung. Wirkungseintritt nach 1–3 Min., Wirkdauer der Initialdosis ca. 20–30 Min., bei Nachinjektionen länger.
WirkmodusMuskelrelaxation infolge kompetitiver Blockade der Acetylcholinrezeptoren an der motorischen Endplatte (nicht depolarisierend).
IndikationenMuskelrelaxation zur Intubation, perioperativen Narkose und Beatmung.
DosierungEinzeldosis:
  • Präkurarisieren: 0,01–0,02 mg/kg (1–1,5 mg) i. v.

  • Intubation: 0,08–0,1 mg/kg (5–7 mg) i. v.

  • Repetitionsdosis: 0,02–0,05 mg/kg (1,5–3,5 mg) i. v.

NebenwirkungenGeringe Vagolyse (Tachykardie, mäßiger RR-Anstieg). In der unmittelbaren postpartalen Phase deutlich verlängerte neuromuskuläre Blockade.
KontraindikationenLeberversagen, Überempfindlichkeit gegen Vecuronium oder Bromid, Myasthenia gravis, Lambert-Eaton-Sy., schwere E'lytstörungen.
WechselwirkungenVerstärkung der neuromuskulären Blockade durch Aminoglykoside, Betablocker, Chinidin, Clindamycin, Kalziumantagonisten, Lokalanästhetika, Schleifendiuretika, Tetrazykline, Hypokaliämie sowie durch hohe Magnesium- oder Lithiumspiegel.

Muskelrelaxanzien, Einzelsubstanzen (Auflistung nach zunehmender Wirkdauer)VecuroniumVecuroniumSuccinylcholinSuccinylcholinRocuroniumRocuroniumPancuroniumPancuroniumNorcuron®Norcuron®Nimbex®Nimbex®Muskelrelaxanzien: DosierungenMuskelrelaxanzien: DosierungenMivacuriumMivacuriumMivacron®Mivacron®Lysthenon®Lysthenon®Esmeron®Esmeron®Cis-AtracuriumCis-Atracurium

Tab. 6.5
SuccinylcholinMivacuriumVecuroniumRocuroniumCis-AtracuriumPancuronium
®LysthenonMivacronNorcuronEsmeronNimbexPancuronium Organon
DarreichungsgrößenAmp. 1 % à 5 ml = 50 mg; Amp. 2 % à 5 ml = 100 mg; Amp. 5 % à 2 ml = 100 mgAmp. à 5 ml/10 ml = 10 mg/20 mg i. v.Amp. à 10 mg, auflösen in 10 ml NaCl 0,9 % oder Aqua dest.Amp. à 5 ml/10 ml = 50 mg/100 mgAmp. à 2,5/5 ml = 5/10 mg i. v.Amp. à 2 ml = 4 mg i. v.
WirkmechanismusDepolarisationsblockNichtdepolarisierender BlockNichtdepolarisierender BlockNichtdepolarisierender BlockNichtdepolarisierender BlockNichtdepolarisierender Block
Dosis zum Präkurarisieren (mg/kg)0,01–0,020,01–0,02
Initialdosierung (mg/kg)1,0–1,50,15–0,250,08–0,150,6–1,00,1–0,150,1–0,15
Zeit bis zum Eintritt der max. Wirkung (Min.)1,11,82,41,02–52,9
Wirkdauer nach Initialbolus (Min.)3–1010–2020–4030–454545–60
Repetitionsdosis (mg/kg)0,1–0,150,01–0,030,075–0,150,02–0,030,01–0,02
Wirkdauer nach Repetitionsbolus (Min.)10–2015–3030–4530–4530–45
EliminationswegVia Pseudocholinesterase in Leber und PlasmaVia Pseudocholin-esterase in Leber und Plasma, biliäre und renale ExkretionBiliäre ExkretionHepatische Metabolisierung → biliäre ExkretionOrganunabhängig (Hofmann-Reaktion)Zu 60–90 % renal
CharakterGeeignet bei Blitzintubation bei schneller AnschlagzeitSehr kurze WirkdauerGeeignet bei Niereninsuff.; kaum HistaminfreisetzungGeeignet bei Blitz-intubation bei schneller Anschlagzeit; kaum HistaminfreisetzungGeeignet bei Leber- und Niereninsuff.; kaum Histaminfreisetzung, keine hämodynamischen VeränderungenKaum Histaminfreisetzung, längste Wirkdauer
Bemerkungen
  • Wegen der biliären Elimination geeignet bei Niereninsuff.

  • Nebenwirkungsärmer als Pancuronium.

  • Antagonisierung: Durch Cholinesterasehemmer (z. B. Neostigmin 0,5–5 mg i. v.) und zusätzliche Atropingabe (0,5–1 mg i. v.) oder Sugammadex 6.5.9.

  • In der Schwangerschaft anwendbar, da wegen geringer Lipophilie kaum plazentagängig.

Cholinesterasehemmer: Neostigmin, Pyridostigmin

®Neostigmin: Neostigmin®, Prostigmin®. (Amp.: 0,5 mg/1 ml)
®Pyridostigmin: Mestinon® (Amp.: 25 mg/5 ml), Kalymin® forte (Amp.: 5 mg/1 ml).
Pharmakologische EigenschaftenWirkeintritt nach 2–5 Min.; WirkdauerSugammadex ca. 1 h bei Neostigmin; ca. 1,5 h bei Bridion®Pyridostigmin, Elimination vor allem renal.
WirkmodusHemmung der Acetylcholinesterase führt zur Anhebung der Konz. von Acetylcholin (ACh) im synaptischen Spalt: MR wird vom Rezeptor verdrängt, zusätzlich schnellere Diffusion des MR ins Blut; Wirkung an nikotinergen und muskarinergen ACh-Rezeptoren.
IndikationenAufhebung einer Muskelrelaxierung (Darmatonie; Harnverhalt).
DosierungNeostigmin 1–2 mg (20–60 μg/kg KG) i. v.; Pyridostigmin 5 – max. 20 mg (0,1–0,3 mg/kg KG).
NebenwirkungenBradykardie, Hypotonie; Bronchspasmus; Hypersalivation; Übelkeit und Erbrechen → Prophylaxe durch Blockade muskarinerger Rezeptoren: Atropin (0,5 mg) oder Glykopyrrolat (0,2 mg).
BemerkungenenEine komplette Muskelblockade ist mit Cholinesterasehemmern nicht antagonisierbar: Abwarten bis partielle Erholung eingetreten ist (TOF 1–2). Konsequentes neuromuskuläres Monitoring kann MR-Überhang häufig verhindern. An ausreichende Sedierung denken bis zur Erholung der Muskelfunktion.

Sugammadex

®Bridion®, Amp. (200 mg/2 ml).
Pharmakologische EigenschaftenWirkdauer ca. Sugammadex2–6 h, Elimination unverändert renal.
Bridion®WirkmodusSugammadex wirkt durch irreversible Absorption (Encapsulation) von Rocuronium und Vecuronium und reversiert auf diese Weise einen nicht depolarisierenden Block an der Muskelendplatte.
IndikationenAufhebung einer Muskelrelaxierung durch eines der beiden o. a. Muskelrelaxanzien.
Dosierung2–4 mg/kg KG i. v., zur Notfallantagonisierung kurz nach Gabe von Rocuronium → 16 mg/kg KG.
NebenwirkungenStörungen des Geschmacksempfindens; Sehr häufig metallischer oder bitterer Geschmack. QT-Zeitverlängerung, Übelkeit und Erbrechen.
  • !

    Teuer.

Lokalanästhetika und Zusätze

Peter Söding

Wirkung

Gelangen Lokalanästhetika (LA) in ausreichende Nähe und in ausreichender Konzentration und LokalanästhetikaMenge zu neuronalen Zellmembranen, verhindern sie die Entstehung und die Fortleitung eines Aktionspotenzials und damit die Erregungsleitung. Vermittelt wird diese Wirkung über die reversible Blockade spannungskontrollierter Natriumkanäle.
Nervenfaser
Je nach Faserdicke und Funktion werden Nerven in die Klassen A, B und C eingeteilt. A- und B-Fasern sind Nervenfasermyelinisiert, C-Fasern dagegen sind dünn und marklos.
Die Auslösung eines Aktionspotenzials ist bei myelinisierten Fasern nur an den Ranvier-Schnürringen möglich, an denen die Myelinschicht in regelmäßigen Abständen unterbrochen ist (sog. saltatorische Erregungsleitung).
Besonders empfindlich auf LA reagieren präganglionäre Sympathikusfasern, deren Blockade über eine Gefäßdilatation frühzeitig zu einem Blutdruckabfall führt.
Insgesamt ergibt sich folgende Reihenfolge der Blockade:
  • 1.

    Sympathikusfasern.

  • 2.

    Schmerz- und Temperaturempfinden.

  • 3.

    Berührung, Druck.

  • 4.

    Motorik und Lageempfinden.

Klassifikation der Nervenfasern

Tab. 6.6
FasertypFunktionMyelinEmpfindlichkeit für Lokalanästhesie
A-αMotorik, Lageempfindung++++
A-βMotorik, Druck, Berührung++++
A-γMuskeltonus+++
A-δTemperatur, Schmerz++++
BSympathikus (präganglionär)+++++
CSympathikus (postganglionär), Schmerz, Temperatur++++

Auch bei vollständiger Analgesie kann die noch fehlende Blockade von A-β- und A-α-Fasern zur Wahrnehmung von Druck bzw. einer erhaltenen Motorik führen. Eine entsprechende Aufklärung und ggf. Sedierung sind erforderlich.

Chemie der LA
Da LA die Natriumkanäle vom Zellinneren aus Lokalanästhetika:chemische Eigenschaftenblockieren, müssen sie lipophile Eigenschaften für die Passage der Zellmembran haben und hydrophile für die Löslichkeit im Zytosol und die Wirkung am Natriumkanal.
  • LA bestehen aus einem lipophilen (aromatischer Ring) und einem hydrophilen Anteil (protonierbare Aminogruppe), die über eine Zwischenkette entweder als Esterbindung oder als Amidbindung verbunden sind.

  • Je nach Art dieser Zwischenkette werden LA in Aminoester oder Aminoamide unterteilt. AminoamideLokalanästhetika:Aminoester werden klinisch deutlich häufiger eingesetzt.Lokalanästhetika: Aminoamide

  • Passage der Lipoproteinmembran des Nervs als ungeladenes LA (lipophile Form = Base).

  • Wirkung am Natriumkanal als geladenes LA (Kation = protonierte Form).

pKa-Wert
LA liegen in wässriger Lösung sowohl als geladenes Kation als auch als ungeladene Lokalanästhetika:pKa-Wertfreie Base vor. Der pKa-Wert eines LA bestimmt das Verhältnis aus beiden Formen. Er ist substanzspezifisch und wird definiert durch den pH-Wert, bei dem das Verhältnis von Base und Kation 1 : 1 ist (Henderson-Hasselbalch-Gleichung):
Da der pKa-Wert der meisten LA zwischen 7 und 9 Henderson-Hasselbalch-Gleichungliegt, überwiegt bei einem physiologischem Gewebe-pH der Anteil der Kationen.
  • Je niedriger der pKa-Wert eines LA, desto höher wird der Anteil der Base: Bessere Penetration durch die Zellmembran.

  • Je höher der pKa-Wert eines LA, desto höher wird der Anteil des Kations und damit der aktiven, d. h. den Natriumkanal blockierenden Form.

  • Sinkt der Gewebe-pH wie bei einer Entzündung verringert sich der Anteil der Base und damit die Fähigkeit zur Membranpenetration: Verminderte Wirksamkeit des LA.

Lipidlöslichkeit
Die Penetrationsfähigkeit des LA wird ebenfalls bestimmt durch seine Lipidlöslichkeit.
Hohe Lipophilie korreliert mit folgenden Eigenschaften:
  • Hohe Penetration in die Zellmembran.

  • Hohe lokalanästhetische Potenz.

  • Verzögerte Anschlagzeit.

  • Verlängerte Wirkdauer.

  • Hohe Anreicherung in Markscheiden dicker Nervenfasern (A-Fasern): Motorische Blockade auch in niedriger Konzentration.

  • Hohe Affinität zu Myokard und ZNS und damit hohe Systemtoxizität.

Die Lipidlöslichkeit eines LA korreliert eng mit seiner Systemtoxizität.

Proteinbindung
Die Proteinbindung des LA hat Einfluss auf die regionale und systemische Pharmakokinetik. Eine hohe Bindungsfähigkeit an die Lipoproteinmembran der nervalen Zellwand führt zu:
  • Verzögerter Anschlagzeit.

  • Verlängerter Wirkdauer.

  • Hoher lokalanästhetischer Potenz.

Nach der Resorption des LA beeinflusst die Plasmaeiweißbindung den Anteil des freien LA, das (im Gegensatz zur gebundenen Form) die Gefäßwand penetrieren und zu Nebenwirkungen führen kann.
  • Bindung von LA im Plasma vor allem an α1-Glykoprotein (postop. häufig erhöht), geringer an Albumin.

  • Hypoproteinämie steigert die Gefahr toxischer LA-Nebenwirkungen.

  • Bei Neugeborenen und bei erhöhtem Östrogenspiegel (Antikontrazeptiva, Schwangerschaft) ist α1-Glykoprotein erniedrigt.

Pharmakokinetik
Nach Injektion in das perineurale Gewebe kommt es zu einer Resorption des LA in die Nervenzelle und in andere regionale Strukturen und umliegende Blutgefäße. Wie hoch der Anteil des LA am nervalen Natriumkanal tatsächlich ist, hängt von verschiedenen Faktoren ab:
  • Entfernung zwischen Injektionsort und Nervenfasern.

  • Durchmesser der Nervenfaser.

  • Konzentrationsgradient zwischen Injektionsort und Nerv.

  • Absorption insbes. durch lokales Fettgewebe.

  • Vaskularisierungsgrad an der Injektionsstelle.

  • Eigenschaften des LA, insbes. seine Fettlöslichkeit und Proteinbindung.

Höchstdosierungen
Der Versuch, mit der Formulierung von Maximal- oder Lokalanästhetika:HöchstdosierungenGrenzdosierungen in Abhängigkeit vom Injektionsort, vom verwendeten LA und dem Zusatz von Vasokonstriktoren eine höhere Sicherheit zu schaffen, wird kritisch diskutiert:
  • Empfohlene Maximalwerte beruhen nur auf einzelnen Fallbeispielen oder Tierversuchen.

  • Sie berücksichtigen ätiologisch nur die Resorption des LA als Auslöser für kritisch hohe LA-Plasmaspiegel.

  • Bei akzidenteller intravasaler Injektion des LA sind die Dosisangaben ohne klinische Bedeutung.

Höchstdosierungen für LA sind nicht evidenzbasiert, haben lediglich orientierenden Charakter und beziehen sich nur auf normalgewichtige, gesunde Pat.

Anschlagzeit
Die Anschlagzeit wird beeinflusst durch:
  • Injektionsort: Sehr Lokalanästhetika:Anschlagzeitkurz bei Spinalanästhesie.

  • RA-Technik: Sonografisch gestützt deutlich schneller als mit Nervenstimulator.

  • Dosis des LA (Dosis = Konzentration × Volumen).

  • pKa-Wert: Kürzer bei niedrigem pKa.

  • Durchmesser der Nervenfaser: Motorische Fasern später als sympathische oder sensorische.

Wirkdauer
LA werden je nach Wirkdauer in drei verschiedene Gruppen eingeteilt:
  • Kurz wirksame LA: z. B. Procain.

  • Mittellang wirksame LA: Lidocain, Mepivacain, Prilocain.

  • Lang wirksame LA: z. B. Bupivacain, Levobupivacain, Ropivacain.

Barizität
In Relation zum spezifischen Gewicht des Liquors werden isobare, hyperbare und Lokalanästhetika:Barizitäthypobare LA unterschieden. Die Barizität eines LA bestimmt bei intrathekaler Gabe seine Ausbreitung in Abhängigkeit zur Schwerkraft. Lagerungsmaßnahmen haben deswegen bei hyper- und hypobaren LA Auswirkungen auf ihre Verteilung.
Differenzialblock
Da Nervenfasern unterschiedlich empfindlich auf LA reagieren, kann eine differenzielle Blockade Differenzialblockerzielt werden. Hierunter wird eine (möglichst komplette) sensorische Blockade bei (möglichst komplettem) Erhalt der Motorik verstanden. Klassische Ind. für einen Differenzialblock sind die postop. Schmerztherapie und die Epiduralanästhesie zur Geburtserleichterung.
Die Konzentration des LA bestimmt, welche Nervenfasern überwiegend blockiert werden (Tab. 6.7).

Eine sensorische Blockade ist immer auch mit einer Sympathikusblockade und ihren möglichen Folgen für das Herz-Kreislauf-System verbunden.

Bupivacain

Lang wirksames LA vom Amidtyp.
®Carbostesin®, Bucain®, Dolanaest®. 0,25 % (2,Bupivacain5 mg/ml); 0,5 % (5 mg/ml); isobar und Carbostesin®hyperbar.
Pharmakologische Dolanaest®EigenschaftenHohe Lipidlöslichkeit. Sog. „Fast in – slow out“-Rezeptorkinetik, d. h. schnelle Passage und hohe Affinität zum Natriumkanal (schlechte Therapierbarkeit bei Kardiotoxizität). Langsamer Wirkungseintritt. Lange Wirkdauer (3–8 h). Gute motorische und sensorische Blockade. Metabolisierung in der Leber.
IndikationenSpinalanästhesie (0,5 %). Wegen hoher Kardiotoxizität rückläufige Verwendung für RA mit höheren LA-Dosierungen.
KontraindikationenIntravenöse RA. Parazervikalblockade. Leberinsuff. Schwere kardiale Überleitungsstörungen. Allergie gegen LA vom Amidtyp.
Höchstdosierungen
  • Unabhängig von Adrenalinzusatz.

  • Epiduralanästhesie und periphere RA: 150 mg.

BesonderheitenHohe kardiale Toxizität. Geringe Dosisspanne zwischen konvulsiver und letaler Dosis. Die 0,75 %-Konzentration sollte nicht mehr verwendet werden.
Levobupivacain
  • S-Enantiomer des Bupivacains.

  • Geringere Kardio- und ZNS-Toxizität.

  • LevobupivacainIn Deutschland 2007 aus dem Handel genommen.

Ropivacain

Lang wirksames LA vom Amidtyp.
®Naropin®, 0,2 % (2 mg/Naropin®ml), 0,5 % (5 mg/ml), 0,75 % (7,5 mg/Ropivacainml), 1 % (10 mg/ml).
Pharmakologische Eigenschaften
  • Reines S-Enantiomer. Mittlere Lipidlöslichkeit. „Fast in – medium out“-Rezeptorkinetik (bessere Therapierbarkeit der Kardiotoxizität). Langsamer Wirkungseintritt (Beschleunigung über Konzentrationssteigerung). Ausgeprägte Differenzialblockade als 0,2 %-Lösung; gute motorische Blockade bei Konzentrationen von 0,75 und 1 %. Metabolisierung in der Leber.

  • Wirkdauer: 2–6 h.

Indikationen
  • Infiltrationsanästhesie (0,2–0,5 %). Spinalanästhesie (0,5 %). Epiduralanästhesie (0,2–1 %). Periphere Nervenblockaden (0,5–0,75 %). Postoperative Schmerztherapie (0,15–0,375 %).

  • Geburtshilfe. Zulassung für Neugeborene und Kinder.

KontraindikationenIntravenöse RA. Parazervikalblockade. Leberinsuff. Allergie gegen LA vom Amidtyp.
Höchstdosierungen
  • Unabhängig von Adrenalinzusatz. Infiltrationsanästhesie: 225 mg. Epiduralanästhesie: 200 mg. Plexusblockade: 300 mg.

  • Postoperative Schmerztherapie: 37,5 mg/h.

Besonderheiten
  • Verträglichstes lang wirksames LA: U. a. große Dosisspanne zwischen konvulsiver und letaler Dosis. Gute Eignung für postoperative Schmerztherapie und Geburtshilfe.

Lidocain

Mittellang wirksames LA vom Amidtyp.
®Xylocain®, Lignocain®, Licain®. 0,5 % (5 mg/Lidocainml), 1 % (10 mg/ml), 2 % (20 mg/Xylocain®ml). Pumpspray 4 % (10 mg/Lignocain®Sprühstoß).
Pharmakologische Licain®EigenschaftenGeringe Fettlöslichkeit. Sog. „Fast in – fast out“-Rezeptorkinetik. Schneller Wirkungseintritt. Wirkdauer: 1–3 h (durch Adrenalinzusatz deutlich verlängerbar). Gute sensorische, als 2 %-Lösung auch gute motorische Blockade. Metabolisierung vorwiegend in der Leber.
IndikationenInfiltrationsanästhesie: 0,5–1 %. Epiduralanästhesie und periphere Nervenblockaden (1–2 %). Oberflächenanästhesie als Spray (4 %).
KontraindikationenSchwere Leber- und Niereninsuff. Allergie gegen LA vom Amidtyp.
Höchstdosierungen
  • Epiduralanästhesie: 250 mg (500 mg mit Adrenalinzusatz). Plexusblockade: 500 mg mit Adrenalinzusatz. Schleimhautanästhesie: 200 mg.

  • Repetitionsdosis frühestens nach 90 Min. mit der Hälfte der Maximaldosis.

BesonderheitenBei höherer Konzentration (ab 2 %) und intrathekaler Gabe vermehrt Berichte über TNS und Cauda-equina-Syndrom (3.3.8). Bewirkt Vasodilatation: Zusatz von Adrenalin sinnvoll.

Mepivacain

Mittellang wirksames LA vom Amidtyp.
®Meaverin®, Meaverin®Scandicain®, Mecain®Mepivacain. 0,5 % (5 mg/ml), 1 % (10 mg/ml), 2 % (Mecain®20 mg/ml), 4 % hyperbar.
Pharmakologische Scandicain®EigenschaftenGeringe Fettlöslichkeit. Schneller Wirkungseintritt. Wirkdauer: 2–3 h. Gute sensorische, als 1 %-Lösung mäßige motorische Blockade. Metabolisierung in der Leber (Dosisreduktion bei Leberinsuff.).
IndikationenInfiltrationsanästhesie (0,5–1 %). Spinalanästhesie, insbes. als Sattelblock: 4 % (hyperbar). Epiduralanästhesie und periphere Nervenblockaden (1–2 %).
KontraindikationenSchwere Leber- und Niereninsuff. Allergie gegen LA vom Amidtyp.
HöchstdosierungenInfiltrationsanästhesie: 400 mg. Epiduralanästhesie: 300 mg. Plexusblockade: 400 mg.
BesonderheitKumulation bei kontinuierlicher Gabe.

Prilocain

Mittellang wirksames LA vom Amidtyp.
®Xylonest®, 0,5 % (Xylonest®5 mg/ml), 1 % (10 mg/ml), 2 % (20 mg/mlPrilocain). Takipril®.
Pharmakologische EigenschaftenSehr hohes Verteilungsvolumen. Hohe Bindungskapazität der Lunge für Prilocain. Schneller Wirkungseintritt. Wirkdauer: 2–3 h. Gute sensorische, als 1 %-Lösung mäßige motorischer Blockade. Metabolisierung in der Leber, der Niere und wahrscheinlich auch in der Lunge. Metabolisierung u. a. zu Toluidin, das über die Oxygenierung von Hämoglobin zu einer Methämoglobinämie führt.
IndikationenInfiltrationsanästhesie (0,5–1 %). Spinalanästhesie (2 %, Methämoglobinisobar, hyperbar). Epiduralanästhesie (2 %). Periphere Nervenblockaden (1–2 %). Intravenöse RA (0,5 %).
KontraindikationenGlukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel. Früh- Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangelund Neugeborene bis 6. Lebensmon. Geburtshilfe. Ausgeprägte Anämie.
HöchstdosierungenEpiduralanästhesie: 400 mg. Plexusblockade: 600 mg. Intravenöse RA: 3–4 mg/kg KG.
BesonderheitenSehr geringe Systemtoxizität. Besondere Eignung für RA mit hohem LA-Bedarf und für intravenöse RA. Methämoglobinbildner mit hoher interindividueller Variabilität: Ther. mit Methylenblau (1 mg/kg KG).

Emla®

MethämoglobinEMLA® („eutetic mixture of local anesthetics“) ist eine Mischung aus Lidocain (2,5 %) und Prilocain (2,5 %), die als Salbe oder EMLA®Pflaster angeboten wird.
Eigenschaften und AnwendungOberflächenanästhesie intakter Haut mit etwa 5 mm Eindringtiefe. Einwirkzeit: 1 h (bei dicker Haut auch länger). Entfernung ca. 15 Min. vor Punktion. Wirkdauer: ca. 2 h.
IndikationenPunktionen, insbes. in der Kinderanästhesie und Pädiatrie. Kleinste und oberflächliche chirurgische Eingriffe.
NebenwirkungenMethämoglobinbildung durch Prilocain: Bei Säuglingen nie mehr als zwei Pflaster kleben.

Procain

Kurz wirksames LA vom Estertyp.Methämoglobin
®Procain®, Novocain®Procain®, 0,5 %, 1 % und 2 %.
Novocain®Pharmakologische EigenschaftenLangsamer Wirkungseintritt. Wirkdauer: 30–60 Min. Metabolisierung im Plasma durch Pseudocholinesterase. Metabolisierung u. a. zu Paraaminobenzoesäure. Lichtgeschützte Lagerung.
IndikationenInfiltrationsanästhesie. Neuraltherapie.
KontraindikationenAllergie gegen Ester-LA, Paraaminobenzoesäure, Sulfonamide. Pseudocholinesterasemangel. Spinale oder epidurale Injektion.
HöchstdosierungenMax. Einzeldosis 500 mg. Max. Tagesdosis 1.000 mg.
BesonderheitSehr geringe Toxizität. Hohe allergene Potenz.

Physikochemische Eigenschaften der Lokalanästhetika

Tab. 6.8
MolekulargewichtpKaVerteilungskoeffizient (Lipid/Wasser)ProteinbindungPotenz
Procain2368,90,025,81
Lidocain2207,72,964–704
Mepivacain2347,70,977–804
Prilocain2467,60,8554
Ropivacain2748,199516
Bupivacain2888,127,59516
Levobupivacain2888,127,59716

Zusätze zu Lokalanästhetika

Adrenalin
Der Zusatz von Adrenalin verfolgt die Ziele:
  • Lokalanästhetika:ZusätzeSchutz vor rascher Resorption: Wirkungsverlängerung, verminderte Toxizität und Anhebung der maximalen Höchstdosierung des LA.

  • Frühzeitiges Adrenalin:LA-ZusatzErkennen der akzidentellen intravasalen Injektion des LA durch Anstieg der Herzfrequenz (und des Blutdrucks).

Dosierung
  • 1 : 200.000 (5 μg/ml LA) oder 1 : 100.000 (10 μg/ml LA). Max. 0,25 mg.

  • Zusatz zum LA unmittelbar vor Injektion.

Nachteile und GefahrenGefährdung des Pat. durch arterielle Hypertonie und Tachykardie bei intravasaler Injektion. Kaum Effekt auf Wirkdauer und Resorptionsrate bei Prilocain, Bupivacain und Ropivacain. Der Herzfrequenzanstieg als Indikator der intravasalen Injektion ist ein unspezifisches Zeichen.
KontraindikationenRA an Endarteriengebieten. Schlecht eingestellter Hypertonus. Koronare Herzerkrankung. Phäochromozytom. Hyperthyreose. Tachykarde Herzrhythmusstörung.
Bikarbonat und CO2
Die Alkalisierung von LA soll durch die extrazelluläre Anhebung Bikarbonatdes ungeladenen und die Bikarbonat:LA-Zusatzintrazelluläre Konzentrationssteigerung des geladenen LA zu einer Verkürzung der Anschlagszeit führen.
  • Fragliche klinische Relevanz.

  • Ausfällung des LA durch Alkalisierung möglich.

Clonidin
Clonidin ist ein α2-Rezeptoragonist, der bei rückenmarksnaher oder peripherer Gabe Clonidin:LA-Zusatzanalgetische Eigenschaften haben soll. Dies führt zu:
  • Synergistischer Steigerung der analgetischen Wirkung zusammen mit LA.

  • Wirkungsverlängerung der RA bis zu 100 %.

  • Senkung des LA-Bedarfs.

Dosierung
  • Spinalanästhesie: 1–2 μg/kg KG plus LA.

  • Epiduralanästhesie: 1–5 μg/kg KG plus LA.

NebenwirkungenBlutdruckabfall. Bradykardie. Sedierung.
Opioide
Opiate können bei neuroaxialen Anästhesien als Zusatz Opioide:LA-Zusatzzu LA oder als Lokalanästhetika:Opioidzusatzalleiniges Medikament eingesetzt werden. Insbes. in der postop. Schmerzther. ist die Kombination mit einem niedrig konzentrierten LA der alleinigen Opioidgabe überlegen.
  • Regionale Wirkung auf Opioidrezeptoren (Hinterwurzelganglien, Substantia gelatinosa).

  • Zusätzlich systemischer Effekt bei epiduraler Gabe von Fentanyl und Sufentanil durch Resorption.

  • Gering ausgeprägte Sympathikolyse; keine sensorische oder motorische Blockade.

Verwendete Opioide und DosierungenLipophile Opioide wie Sufentanil und Fentanyl haben im Vergleich zu Morphin eine kürzere Anschlagzeit und Wirkdauer. Dosierungen für rückenmarksnahe Opioide unterliegen einer hohen interindividuellen Variabilität und sind nur als Durchschnittswerte zu verstehen (Tab. 6.9).
Komplikationen
  • Atemdepression: Nach epiduraler Gabe in den ersten 4 h möglich (bei Morphin bis 24 h). Eine gesonderte Überwachung ist laut DGAI nicht notwendig. Keine gleichzeitige Anwendung von systemischen Opioiden und Sedativa. Vorsicht bei Pat. > 70 J. und bei OSAS.

  • Pruritus: 40 % aller Pat. nach der Initialdosis; Therapie mit Nalbuphin (10 mg i. v.), falls keine frühe spontane Remission.

  • Harnretention: Vor allem nach intrathekaler Opioidgabe.

Methylparaben
Methyl-4-hydroxybenzoat (Methylparaben) ist ein antimikrobieller Zusatzstoff in vielen Amid-LA, der MethylparabenAllergien auslösen kann.

Toxikologie

NW durch LA können dosisunabhängig als allergische Reaktionen vorkommen Lokalanästhetika:Toxikologieoder sind Folge einer zu hohen Plasmakonzentration.
Toxische LA-Spiegel treten vor allem durch versehentliche intravasale Injektionen auf, wesentlich seltener durch Überdosierungen des LA oder unerwartet starke Resorption.
Besonders empfindlich auf hohe LA-Spiegel reagieren das ZNS und das kardiovaskuläre System.
Toxizitätsunterschiede der LA
  • Es besteht eine enge positive Korrelation zur Lipidlöslichkeit des LA.

  • Generell gilt, dass alle mittellang wirksamen LA weniger toxisch sind als lang wirksame.

  • Sowohl bei den zentralnervösen als auch bei den kardialen NW gilt folgende Reihenfolge der Toxizität: Prilocain < Mepivacain < Lidocain < Ropivacain < (Levobupivacain) < Bupivacain.

Toxizitätsunterschiede der RA-Verfahren
Abhängig vom Injektionsort kommt es zu einer unterschiedlich starken Resorption der LA. Wesentlicher Faktor ist dabei das Ausmaß der Gewebedurchblutung.
Ausmaß der LA-Resorption in absteigender Reihenfolge:
  • 1.

    Oberflächenanästhesie Schleimhäute.

  • 2.

    Interkostalblockade/Interpleuralblock.

  • 3.

    Interskalenusblock.

  • 4.

    Epiduralanästhesie.

  • 5.

    Plexus-brachialis-Block, N.-femoralis-Block, N.-ischiadicus-Block.

  • 6.

    Subkutane Infiltration.

Toxizitätsunterschiede bei Azidose
Hyperkapnie und Hypoxie führen über die konsekutive respiratorische und metabolische Azidose zu einer Potenzierung der toxischen Symptomatik. Folgen der Azidose und Hyperkapnie sind:
  • Abfall der Bindungskapazität der Plasmaproteine und damit erhöhter Anteil des freien LA.

  • Intrazellulärer Konzentrationsanstieg des geladenen LA und Abfall des ungeladenen LA: Übergewicht der aktiven Form und intrazelluläre LA-Anreicherung durch erschwerte Membranpassage (sog. „ion-trapping“).

  • Akkumulation des LA im ZNS durch Hyperkapnie bedingte Zunahme des zerebralen Blutflusses.

  • Senkung der Krampfschwelle.

Hypoxie und Hyperkapnie müssen beim Auftreten toxischer LA-Wirkungen verhindert oder frühzeitig therapiert werden.

Klinisches Bild
Da das ZNS empfindlicher auf LA reagiert als das Myokard, stehen anfangs zerebrale Störungen im Vordergrund. Ausnahme: Bupivacain (s. u.). Die lineare Reihenfolge der Symptome wird nur bei langsam ansteigender Plasmakonzentration (Resorption oder sehr langsame, akzidentelle intravenöse LA-Injektion) und beim nicht sedierten Pat. durchlaufen.
Prodromalstadium:
  • Periorale Taubheit.

  • Kribbeln der Zunge.

  • Metallgeschmack.

  • Verwaschene oder verlangsamte Sprache.

Das Prodromal- und das präkonvulsive Stadium werden bei einer intravasalen Injektion und bei Gabe von BupivacainBupivacain (und Ropivacain) häufig übersprungen.

ZNS-Toxizität
Zentralnervöse Symptome beruhen anfänglich durch die Blockade inhibitorischer Neuronen auf einem exzitatorischen Übergewicht.
Präkonvulsives Stadium
  • Tremor.

  • Schwindel.

  • Nystagmus.

  • Benommenheit.

Konvulsives StadiumGeneralisierter, tonisch-klonischer Krampfanfall.
Stadium der ZNS-DepressionSteigt die intrazerebrale LA-Lokalanästhetika:KrampfanfallKonzentration weiter an, kommt es auch zur Blockade exzitatorischer Neuronenverbände und weiterer Strukturen des ZNS.
  • Koma.

  • Null-Linien-EEG.

  • Atemstillstand.

  • Kreislaufkollaps.

TherapieZentralnervöse KO sind i. d. R. gut therapierbar.
  • Sauerstoffgabe.

  • Moderate Hyperventilation.

  • Bei exzitatorischen Symptomen oder Krampfanfall:

    • Benzodiazepine (z. B. 7,5 mg Midazolam i. v.) oder

    • Barbiturate (z. B. 250 mg Thiopental i. v.) oder

    • Propofol (100 mg i. v.).

  • Bei Koma oder Atemstillstand: Intubation und Beatmung.

  • Frühzeitig LipidRescue: s. u., kardiovaskuläre KO.

Falls sich der Krampfanfall nicht durchbrechen lässt, muss eine Allgemeinanästhesie eingeleitet werden.

Kardiovaskuläre Toxizität
Das Myokard ist resistenter gegen LA als das ZNS. In der Regel sind deutlich höhere Plasmaspiegel erforderlich, um kardiovaskuläre Reaktionen auszulösen. Dadurch kann der (gut therapierbare) Krampfanfall als letzte Warnung für die schlecht therapierbaren myokardialen KO verstanden werden.

Vorsicht bei Bupivacain: Die kardiotoxischen Schwellenwerte liegen nur wenig über der Krampfdosis.

Die kardiovaskuläre Toxizität beruht auf indirekten zentralnervösen und direkten myokardialen Störungen.
Zentralnervöse Wirkungen
  • Entstehen durch Störungen übergeordneter vegetativer Zentren.

  • Verlaufen parallel zum (prä-)konvulsivem Stadium.

  • Initial besteht ein erhöhter Sympathikotonus durch Blockade inhibitorischer Neuronen.

  • Im komatösen Stadium Bradykardie und Hypotension.

Myokardiale WirkungenNegative Inotropie, Chronotropie und Dromotropie.
Besonders die LA-Effekte auf die Herzfrequenz und die Erregungsleitung werden über die Blockade schneller Natriumkanäle vermittelt. Das bindungskinetische Verhalten eines LA am Natriumkanal beeinflusst das Ausmaß und die Therapierbarkeit seiner NW: Seine schnelle und sehr lang anhaltende Blockade am Rezeptor („Fast in – slow out“-Kinetik) macht Bupivacain deutlich gefährlicher als Ropivacain („fast in – medium out“) oder gar Lidocain („fast in – fast out“).
Therapie
  • Sauerstoffgabe und moderate Hyperventilation.

  • Hypotonie: Volumengabe, bei Persistenz Noradrenalin oder Adrenalin (evtl. plus Amrinon).

  • Bradykardien: Atropin, Adrenalin; bei Persistenz Herzschrittmacher (mit langsamer Frequenz). Extrasystolen: Amiodaron.

  • Reanimation: ACLS-Richtlinien (oft prolongiert und hoch dosiert).

  • Ultima Ratio: Herz-Lungen-Maschine.

  • !

    LipidRescue®.

  • Begleitend zur LipidRescue®Reanimation (früherer Einsatz bei lang wirksamen LA erwägen).

  • Lipidlösung 20 % als initialer Bolus von 1,5 ml/kg, anschließend 0,25 ml/kg/Min (bis 0,5 ml/kg/Min.).

  • Bei persistierender Asystolie 2- bis 3-malige Wiederholung des Bolus. Maximaldosierung 8 ml/kg.

  • Erfolgreicher Einsatz bei Intoxikationen mit anderen lipophilen Pharmaka (trizyklische Antidepressiva, Betablockern, Verapamil, Diltiazem, Amlodipin) beschrieben.

Prophylaxe
  • Langsame Injektion des LA unter „verbalem“ Monitoring.

  • Wiederholte Aspirationen.

  • Mittellang wirksame LA (geringere Toxizität) und Kathetertechnik einsetzen.

  • Eventuell Zusatz von Indikatorsubstanzen, z. B. Adrenalin oder Sufentanil.

Methämoglobinämie
  • Normalwert für Methämoglobin: Bis 2 %.

  • Charakteristische NW von Prilocain.Methämoglobin

  • Entstehung durch die Oxidierung von Hämoglobin durch o-Toluidin, einem Metaboliten von Prilocain.

  • Verlust der Sauerstofftransportfunktion (= funktionelle Sauerstoffentsättigung).

  • Hohe interindividuelle Variabilität der Methämoglobinbildung.

  • Klinische Symptomatik und Patientengefährdung nicht nur abhängig von der Höhe der MetHb-Konzentration (z. B. größer 10 %), sondern auch vom aktuellen Hb-Wert und vorbestehenden kardiopulmonalen Erkr.

Herkömmliche Pulsoxymeter können das Ausmaß der Methämoglobinämie nicht erfassen: Diagnose über Blutgasoxymetrie.

ProphylaxeHöchstdosierungen beachten. Keine kontinuierliche Gabe. Nicht mehr als einmalige Repetition.
Therapie
  • Sauerstoffgabe.

  • Methylenblau 1 mg/kg.

Allergie
Dosisunabhängige Reaktion auf LA (MethylenblauEster-LA >> Amid-LA) oder Zusätze Lokalanästhetika:Allergiezu LA (z. B. Methylenparaben). Führte zur weitgehenden Verdrängung der Ester-LA aus Klinik. Keine Kreuzreaktionen zwischen Ester-LA und Amid-LA.
Therapie(7.3.2):
  • Methylprednisolon (z. B. Urbason®) 250–1.000 mg.

  • Clemastin (Tavegil®) 2–4 mg oder Dimetinden (Fenistil®) 4–8 mg.

  • Ranitidin (Zantic®) 50–100 mg.

  • Adrenalin je nach Grad 10 μg bis wiederholt 1 mg.

Weitere Medikamente

Teresa Linares und Peter Söding

Akrinor

Teresa Linares
®Akrinor®, Mischpräparat: 2 ml à 200 mg Cafedrin Akrinor®und 10 mg Theodrenalin.
Pharmakologische EigenschaftenHWZ für Cafedrin 1 h; Metabolisierung u. aAtropin. zu Norephedrin.
WirkmodusDirekt und indirekt sympathomimetisch mit Anstieg von Blutdruck, HF und HZV; venöse Vasokonstiktion.
Indikation:Hypotonie.
BemerkungenEmpfohlenes Med. in der Geburtshilfe bei Hypotonie nach neuroaxialen Blockaden.

Antiarrhythmika

Teresa Linares
Adenosin
®Z. B. Adrekar®2 ml à 6 mg.AntiarrhythmikaAntiarrhythmika:Adrekar®Antiarrhythmika:AdenosinAdenosin
Pharmakologische EigenschaftenAdrekar®Physiologisches Purinnukleosid aller AtropinKörperzellen; HWZ < 10 Sek.; Wirkdauer < 60 Sek.
WirkmodusNegativ chronotrop und dromotrop, arterielle Vasodilatation (insbes. Koronargefäße).
Indikationen
  • Paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie.Tachykardie:supraventrikuläresupraventrikuläre Tachykardie

  • supraventrikuläre TachykardieDifferenzierung von Tachykardien mit breitem QRS-Komplex: Wirkung nur bei supraventrikulärem Ursprung.

DosierungInitial 3 mg, falls ohne Wirkung in zweiminütigen Abständen 6 mg, 9 mg bis maximal 12 mg als schneller Bolus bis Erfolg.
NebenwirkungenBradykardie bis Asystolie; AV-Block; Dyspnoe; Bronchospasmus; Übelkeit; Flush; Brust- und Kopfschmerzen.
Amiodaron
®Z. B. Antiarrhythmika:AmiodaronCordarexAmiodaron CordarexSanofi, Amiodaron-Antiarrhythmika:Codarexratiopharm®, 3 ml à 150 mg.
Pharmakologische EigenschaftenWirkmaximum: 15 Min nach i. v. Gabe., HWZ Atropinbis 100 Tage; hepatische Elimination
WirkmodusKlasse-III-Antiarrhythmikum (Kaliumkanalblocker): Verlängerung der Repolarisation und Refraktärperiode durch Hemmung des Kaliumausstroms.
Indikationen
  • Supraventrikuläre HerzrhythmusstörungenHerzrhythmusstörungen:supraventrikuläre: SVTsupraventrikuläre Herzrhythmusstörungen, VHFSVT.

  • Ventrikuläre VHFHerzrhythmusstörungen: VES, VT,VES defibrillationsrefraktäres Kammerflimmern, VTPEA, Tachykardie mit breitem QRS-Komplex.

  • PEARe-Entry-Tachykardien.

Dosierung
  • Re-Entry-Tachykardie 150–300 mg in 50–250 ml Glukose 5 % als Kurzinfusion; Bolusgabe nur bei Reanimation.

  • 10 mg/kg KG/24 h über ZVK über 5 Tage. Cave: Höchstgrenze der Gesamtdosis 8 g!

NebenwirkungenSinusbradykardie; Torsades de pointesAmiodaron:Torsades de pointes insbes. bei vorbestehender Torsades de pointesBradykardie; ausgeprägte Vasodilatation; Hypo- oder Amiodaron:HypothyreoseHyperthyreose; durch Ablagerungen Amiodaron:Hyperthyreoseverursachte Erkrankungen von Leber, Auge, Lunge und Haut.
KontraindikationenBradykardie; Blockierungen der Erregungsleitung; QT-Verlängerungen; Schilddrüsenerkrankungen; Jodallergie; gleichzeitige Einnahme u. a. von MAO-Hemmern, Klasse I- und III-Amiodaron:MAO-HemmerAntiarrhythmika und Erythromycin.
BemerkungenBestimmung von Schilddrüsen- und Leberwerten bei Start und im Verlauf; Augenkonsil.
Atropin
®Atropinsulfat Braun®, 1 ml à 0,5 mg.
Pharmakologische EigenschaftenAtropinWirkdauer: 30–120 Min.,Antiarrhythmika:Atropin zu 50 % renale Elimination.
WirkmodusParasympatholytikum. Pupillenerweiterung (Mydriasis), Hemmung der Speichel- und Schweißsekretion, Erweiterung der Bronchien, am Herz positiv chronotrop, im GIT Hemmung der Peristaltik, an der Harnblase Lösung von Spasmen.
Indikationen
  • Bradykarde Herzrhythmusstörungen.

  • Parasympathikolyse vor diagn. oder ther. Eingriffen (Gastroskopie, Magenspülung, Pleurapunktion), Narkoseeinleitung (umstritten).

  • Antidot bei Intoxikationen mit Parasympathomimetika (z. B. Neostigmin) oder Phosphorsäureestern (z. B. E 605).

  • Indikationseinschränkung bei AV-Block III.° 0,5 mg Orciprenalin auf 50 ml NaCl 0,9 % über Perfusor (Alupent®) zur Überbrückung bis zur Schrittmacherversorgung.

Dosierung
  • 0,25–0,5 mg i. v., Wiederholung bis 2 mg (außer AV-Block III.° und Intoxikationen).

  • Bei Intoxikationen mit Phosphorsäureestern: Initial 50–100 mg i. v., bis Vagussymptomatik aufgehoben Phosphorsäureesterintoxikation:Atropinwird (Pupillen eng!), anschließend Perfusor mit 500 mg = 50 ml mit 0,5–20 ml/h je nach Symptomatik.

NebenwirkungenMundtrockenheit, Obstipation, paralytischer Ileus, Glaukomanfall, Mydriasis, Miktionsstörungen (Harnverhalt), Hautrötung, Wärmestau, tachykarde SVES und VES (selten), Verwirrtheitszustände.
Kontraindikationen
  • Keine bei lebensbedrohlichen Zuständen.

  • Sonst: Engwinkelglaukom, Tachyarrhythmie, akutes Lungenödem, Blasenentleerungsstörungen mit Restharnbildung, mechanische GIT-Stenosen.

Wechselwirkungen
  • Wirkungsverstärkung: Alle anticholinerg wirksamen Substanzen z. B. Antihistaminika, Anti-Parkinsonmittel, tri- und tetrazyklische Antidepressiva, Neuroleptika, Chinidin, Disopyramid.

  • Wirkungsabschwächung: Dopaminantagonisten (z. B. Metoclopramid) → GIT-Motilität ↓.

Bemerkungen
  • 0,04 mg/kg i. v. blockieren die Vagusaktivität am Herzen vollständig (bei 50 kg 2 mg i. v.).

  • Bei Intoxikationen mit Phosphosäureestern zusätzlich Obidoxim 0Phosphorsäureesterintoxikation:Obidoxim,25 mg i. v. (Toxogonin®).

  • Kammerflimmern bei i. v. Applikation möglich.

  • ObidoximGegebenenfalls initiale paradoxe Toxogonin‚Bradykardie (1–2 Min.).

  • Atropinfieber.

  • Bei Überdosierung bzw. Intox. (Tollkirsche) AV-Blockierung möglich.

  • Antidot: Neostigmin 0,01–0,035 mg/kg langsam i. v.

Lidocain als Antiarrhythmikum
®PhysostigminZ. B. Xylocain 2/20-prozentig, Amp. Anticholium‚(5 ml) à 100 mg, Spezialamp. (5 ml) à 1.Lidocain:Antiarrhythmikum000 mg.
Pharmakologische EigenschaftenXylocain®Orale Bioverfügbarkeit bei ausgeprägtem hepatischen First-Pass-Metabolismus gering, daher nur parenterale Gabe sinnvoll. HWZ 1,6 h (α-Phase 15 Min.), Verteilungsvolumen 1,5 l/kg, Plasmaproteinbindung 65 %, Elimination überwiegend hepatisch, größtenteils über den pharmakologisch aktiven Metaboliten Monoethylxylidid (HWZ ca. 3 h) zu inaktiven Metaboliten. Wirkungseintritt 1–2 Min. nach i. v. Applikation, Wirkdauer einer Einzeldosis ca. 15–20 Min. Ther. Plasmakonzentration 2–5 mg/l (8,5–21,5 μmol/l).
Wirkmodus
  • Antiarrhythmikum der Klasse IB. Ruhepotenzial 0, spontane Depolarisation (Automatie) ↓, schnelles Aktionspotenzial ↓, Depolarisationsgeschwindigkeit ↓, Erregungsleitung ↓, Aktionspotenzialdauer ↓, effektive Refraktärzeit ↓, Gesamtrefraktärzeit ↑, langsames Aktionspotenzial 0, Kontraktionskraft ↓, Senkung des Katecholaminspiegels.

  • Antiarrhythmischer Wirkungsort: Sinusknoten +, Vorhof 0, AV-Knoten 0, His-Bündel 0, Ventrikel +.

IndikationenVES, Kammertachykardie, Prophylaxe ventrikulärer Rhythmusstörungen bei Myokardinfarkt, ventrikuläre Rhythmusstörung infolge Glykosidintox., Intoxikation mit trizyklischen Antidepressiva, mechanische Myokardirritation mit VES, Torsade-de-pointes-Tachykardie.
Dosierung
  • I. v.: Initial 100 mg Wiederholungsinjektion nach 5–10 Min. möglich.

  • Perfusor: 1 Spezial-Amp. à 5 ml = 1.000 mg auf 50 ml NaCl 0,9 % mit 2–4 mg/kg/h. Bei 70 kg 120–240 mg/h = 6–12 ml/h.

  • !

    Bei schwerer Herzinsuff., Schock oder Leberinsuff. Dosisreduktion um 50 %. Max. 6 g tägl.

NebenwirkungenHerzinsuff., VES, Kammerflimmern, Sinusarrest, AV-Blockierung, Tremor, Verwirrtheit, Krampfanfall, Koma.
KontraindikationenLokalanästhetikaunverträglichkeit, AV-Block mit ventrikulären Ersatzrhythmen.
WechselwirkungenVerstärkt die negativ inotrope Wirkung von Antiarrhythmika, Cimetidin, Propranolol, Halothan.
Bemerkungen
  • Wegen der guten Verträglichkeit und Steuerbarkeit durch die sehr kurze HWZ Antiarrhythmikum der 1. Wahl bei ventrikulären Rhythmusstörungen.

  • Auch in der Schwangerschaft anwendbar (14.1).

  • Kombination mit Antiarrhythmika der Klasse IA, II, III, IV möglich.

  • Bei idioventrikulären Ersatzrhythmen im Rahmen eines Myokardinfarkts meist nicht wirksam.

  • !

    Automatie von Ersatzrhythmen wird durch Lidocain stark unterdrückt, daher kein Lidocain bei AV-Block mit ventrikulären Ersatzrhythmen applizieren.

  • Stets auf ausgeglichenes Serum-K+ achten.

  • Abnahme der hepatischen Elimination bei niedrigem HZV.

Metoprolol
®Z. B. Metoprolol®Antiarrhythmika:Metoprolol®Beloc®, Beloc®Amp. (5 mg in 5 ml), Tbl.: Antiarrhythmika:Belo®50/100/200 mg.
Pharmakologische EigenschaftenGastrointestinale Resorption 95 %, wegen First-Pass-Effekt aber orale Bioverfügbarkeit 50 %, HWZ 4–5 h, Elimination der Metaboliten zu 95 % renal.
WirkmodusMetoprolol blockiert vorwiegend kardiale β1-Adrenorezeptoren, wirkt negativ inotrop, chronotrop, dromotrop und bathmotrop. β2-Wirkung an den Bronchien erst bei hoher Dosierung.
IndikationenKHK, Herzinfarkt, tachykarde Herzrhythmusstörungen, arterieller Hypertonus, kompensierte Herzinsuffizienz, Migräneprophylaxe.
Dosierung2,5–5 mg Metoprolol langsam i. v., max. 15 mg.
NebenwirkungenBradykardie, Blutdruckabfall, Rebound-Phänomen, Hypoglykämie durch Verstärkung der Wirkung von Insulin und Sulfonylharnstoffen.
KontraindikationenAsthma, dekompensierte Herzinsuff., ausgeprägte Bradykardie oder Hypotonie, AV-Block II. oder III. Grades, Allergie.
BemerkungenEsmolol (Brevibloc®): Amp. (100 mg in 10 ml), Betablocker mit kurzer HWZ ca. 10 Min., Dosierung: 50 mg i. v., 50 mg über Infusion.
Sotalol
®Z. B. Sotalex®, Amp. (40 mg in 4 ml), Tbl.: 40/80/120/Sotalex®160 mg.
Pharmakologische EigenschaftenSotalolOrale Bioverfügbarkeit fast 100 %, HWZ ca. 12 h, Elimination nur renal → Wirkdauer abhängig von Nierenfunktion 21.2.
WirkmodusSotalol blockiert die Betarezeptoren (Klasse II), verlängert die atriale und ventrikuläre Refraktärperiode (Klasse III) und besitzt dadurch antiarrhythmische Eigenschaften.
IndikationenSupraventrikuläre Tachykardien, ventrikuläre Arrhythmien.
Dosierung20 mg Sotalol in 5 Min. langsam i. v., nach 20 Min. weitere 20 mg in 20 Min. z. B. mit Perfusor.
NebenwirkungenBradykardie, AV-Überleitungsstörungen, Blutdruckabfall, Verstärkung von peripheren Durchblutungsstörungen.
KontraindikationenAllergie, Asthma, kardiogener Schock, Rechtsherzinsuff., pulmonale Hypertonie, AV-Block II. oder III. Grades, Long-QT-Syndrom, Ketoazidose.
Verapamil
®Z. B. Isoptin®, Amp. (2 ml) à 5 mg, Amp. (20 ml) à 50 mg, Tbl. à 40/80/120 mg, VerapamilRetardtbl. à 120/240 mg.
Isoptin®Pharmakologische EigenschaftenOrale Bioverfügbarkeit 20 % bei ausgeprägtem First-Pass-Metabolismus (Bioverfügbarkeit auf ca. 40 % erhöht bei Dauermedikation durch Sättigung des hepatischen Metabolismus), HWZ bei Therapiebeginn 4,5 h, bei Dauerther. 9 h, Verteilungsvolumen 4 l/kg, Plasmaproteinbindung 90 %, Elimination: Hepatischer Abbau zu (pharmakologisch schwächer wirksamen) aktiven (Norverapamil) und inaktiven Metaboliten.
Wirkmodus
  • Antiarrhythmikum der Klasse IV mit Blockierung der langsamen Kalziumkanäle.

  • Antiarrhythmischer Wirkungsort: Sinusknoten +, Vorhof +, AV-Knoten ++, His-Bündel 0, Ventrikel 0.

Indikationen
  • Paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie, Vorhoftachykardie mit wechselnder schneller Überleitung, absolute Arrhythmie mit schneller Überleitung, supraventrikuläre Extrasystolie bei Ischämie, arterieller Hypertonus, KHK, Prinzmetal-Angina, hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie, Raynaud-Sy.

  • Antagonisierung der tachykarden Wirkung von β-Sympathikomimetika bei medikamentöser Wehenhemmung und Theophyllinther.

Dosierung
  • I. v.: 1 Amp. = 5 mg langsam über 2–3 Min., Wiederholung nach 15 Min. möglich.

  • Perfusor: 2 Amp. à 20 ml = 100 mg auf 50 ml NaCl 0,9 % mit 2–5 ml/h.

  • Max. Dosierung 10 mg/h = 5 ml/h. Max. Tagesdosis 100 mg!

  • Ther. Plasmakonz. 0,02–0,1 mg/l (0,04–0,2 μmol/l).

NebenwirkungenAV-Block, Bradykardie, Herzinsuff., RR-Abfall, Obstipation. Selten: Allergie, Gynäkomastie, Gingivahyperplasie.
KontraindikationenSchwere Herzinsuff., Sinusknotensy., SA-Block und AV-Block II. und III. Grades, Vorhofflimmern/-flattern bei WPW-Sy. Nicht in der frühen Schwangerschaft anwenden (14.1).
WechselwirkungenDigoxin (Erhöhung des Glykosidspiegels im Serum), Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmer (Blutungsgefahr durch Plättchenaggregationshemmung), Betablocker (Wirkungsverstärkung).
Bemerkungen
  • Vorhofflimmern oder -flattern bei WPW-Sy., hierbei schnellere Überleitung mit Kammertachykardie bzw. Kammerflimmern möglich.

  • Keine i. v. Kombination mit Betablocker.

  • Keine Kombination mit Antiarrhythmika mit ausgeprägter Leitungsblockierung.

  • Geringe Wirkung auf Sinustachykardie, daher geringe Wirkung bei z. B. postop. Sinustachykardien.

  • Dosisreduktion bei Leberinsuff.

  • Keine Mischung mit alkoholischen Lösungen → Ausfällung.

  • Antidot: Volumen, Atropin, Orciprenalin.

Herzglykoside

Teresa Linares
WirkmodusPositiv inotrope Wirkung durch HerzglykosideKalziumeinstrom in die Herzmuskelzelle, Verlängerung der Refraktärzeit des Vorhofs (neg. chronotrop) und der AV-Überleitung (neg. dromotrop), dadurch Senkung der Kammerfrequenz bei supraventrikulären Tachykardien. Zunahme der Reizbildung (pos. bathmotrop). Für den antiarrhythmischen Effekt sind höhere Dosen nötig als für den pos. inotropen Effekt.
Pharmakologische Eigenschaften Tab. 6.10.
IndikationenSupraventrikuläre Tachykardien, v. a. Tachyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern oder -flattern, chron. Herzinsuff. NYHA III–IV.
KontraindikationenHypertroph-obstruktive Kardiomyopathie, Sinusknotensy. (falls nicht mit Schrittmacher versorgt), AV-Block II. und III. Grades, Hypokaliämie, Hyperkalzämie, WPW-Sy. mit Vorhofflimmern (Beschleunigung der Leitung im akzessorischen Bündel).
  • !

    Vor i. v. Gabe K+-Spiegel kontrollieren, falls erniedrigt, zuerst K+-Substitution.

  • !

    Bei Hyperkalzämie Verstärkung der Digitalis-NW.

  • !

    Kein Einsatz bei WPW-Sy. mit Vorhofflimmern oder -flattern, da durch Beschleunigung der aberranten Leitung Kammertachykardie oder Kammerflimmern induziert werden können. Cave: Digitalis bei elektrischer Kardioversion nur mit liegender Schrittmachersonde. Keine gleichzeitige i. v. Gabe von Kalziumantagonisten. Kombinationsmittel der Wahl bei gleichzeitiger Chinidinapplikation zur Antagonisierung des anticholinergen Chinidineffekts.

Nebenwirkungen
  • AV-Block, Bradykardie, ventrikuläre Rhythmusstörungen (cave: V. a. bei Hypokaliämie!), Vorhoftachykardie mit Block (typische Rhythmusstörung bei Überdosierung).

  • Übelkeit, Erbrechen, Durchfall.

  • Verwirrtheitszustand, Farbensehen, Kopfschmerzen, Neuralgie.

  • Selten Exanthem, Eosinophilie, Thrombozytopenie, Gynäkomastie.

Digitoxin
®Z. B. Digimerck®, Amp. à 0,1/0,25 mg, Tbl. à 0,1 mg, Digitoxinminor Tbl. à 0,07 mg.
Digimerck®Pharmakologische EigenschaftenOrale Bioverfügbarkeit 90 %, HWZ 7,5 d, Abklingquote 7 %, Verteilungsvolumen 0,5 l/kg, Plasmaproteinbindung ca. 95 %, Elimination zu 25–30 % unverändert renal, Rest wird hepatisch zu (pharmakologisch schwächer wirksamen) Metaboliten verstoffwechselt. Wirkungseintritt 30–120 Min. nach i. v. Applikation, 3–5 h nach p. o. Gabe. Ther. Plasmakonzentration 13–25 μg/l (17–33 nmol/l).
Dosierung
  • I. v.: Aufsättigungsdosis 0,8–1,6 mg je nach Körpergewicht. Initialgabe von 0,1–0,5 mg. Anschließend Gabe von 0,2 mg alle 6 h bis zum Erreichen des ther. Ziels. Bei tachykarder Herzrhythmusstörung gesamte Aufsättigungsdosis innerhalb von 24 h.

  • P. o.: Aufsättigung mit 4 × 0,07 mg für 4 Tage, anschließend Erhaltungsdosis von 1 × 0,05–0,1 mg tägl.

WechselwirkungenPhenobarbital, Phenytoin, Spironolacton und Rifampicin verringern die Wirkung durch Enzyminduktion. Kumarinderivate, Sulfonylharnstoffe und Heparin verstärken die Wirkung.
Bemerkungen
  • Möglichst nicht in der Schwangerschaft (14.1).

  • Antidot: Colestyramin (Quantalan®) p. o. halbiert die Digitoxin:AntidotEliminations-HWZ von Colestyramin:DigitoxinDigitoxin (4 × 8 g = 4 × 2 Beutel tägl.). Durch Gabe vonQuantalan® Digitalis-Antidot BM® sofortige Wirkungsantagonisierung. 80 mg Digitalis-Antidot BM® Digitalis-Antidot BM‚neutralisieren 1 mg Digitoxin. Eine Serumkonzentration von 10 μg/l Digitoxin entspricht einer Glykosiddosis von 1 mg nach abgeschlossener Verteilung.

Digoxin
®Z. B. Lanicor®, Amp. 0,25 mg.
Pharmakologische EigenschaftenOrale DigoxinBioverfügbarkeit (als Acetyl- oder Lanicor®Methyldigoxin, Abspaltung der Acetyl- bzw. Methylgruppe in Darm und Leber) ca. 85 %, HWZ 36 h, Abklingquote 20 %, Verteilungsvolumen 6–7 l/kg, Plasmaproteinbindung 25 %, Elimination zu 60–80 % unverändert renal, Rest biliär, z. T. nach hepatischer Metabolisierung. Wirkungseintritt 10–30 Min. nach i. v. Applikation, 2–3 h nach p. o. Gabe. Ther. Plasmakonzentration 0,7–2,0 μg/l (0,9–2,6 nmol/l).
Dosierung
  • I. v.: Aufsättigung mit 2 × 0,75 mg am 1. Tag, anschließend Erhaltungsdosis mit 0,2–0,3 mg tägl. Bei Tachykardie (schnelle Aufsättigung): Initial 0,4 mg, danach Gabe der Sättigungsdosis von 0,8–1,6 mg in 24 h (Monitorkontrolle!).

  • P. o.: 3 × 0,2 mg für 3 d, anschließend Erhaltungsdosis von 1 × 0,2 mg tägl.

Wechselwirkungen
  • Erhöhung des Digoxinplasmaspiegels durch Amiodaron, Chinidin, Flecainid, Nifedipin, Phenytoin, Propafenon, Verapamil.

  • Wirkungsverstärkung durch Hypokaliämie infolge einer Diuretika- bzw. Kortikoidgabe (v. a. kardiale NW!).

  • Verbesserung der Digoxinresorption durch Penicillin und Salizylate. Verminderung der Resorption durch Antazida, Colestyramin, Metoclopramid, Neomycin, p-Aminosalicylsäure, Sulfasalazin.

  • Wirkungsabschwächung durch Schilddrüsenhormone.

  • Verstärkte Leitungsblockierung bei gleichzeitiger Gabe von Antiarrhythmika mit starker Leitungsblockierung.

Bemerkungen
  • Digoxin i. v. enthält 9,8 Vol.-% Ethanol.

  • Bei Niereninsuff. Dosisreduktion und Spiegelkontrolle.

  • Gabe auch in der Schwangerschaft möglich, hier geringste Wirkdosis einsetzen (14.1).

  • Antidot: 80 mg Digitalis-Antikörper über 6 h infundiert binden 1 mg Digoxin. Digoxin:Antidot1 μg/l Serumspiegel Digoxin Digitalis-Antikörperentspricht einer Körperdosis von 1 mg Digoxin. Bei digitalisinduzierter supraventikulärer Rhythmusstörung Betablocker, bei ventrikulären Tachykardien Phenytoin bzw. Lidocain.

Antihypertensiva

Teresa Linares
Clonidin
®Catapresan®, 1 ml enthält 0,Antihypertensiva15 mg Clonidin.
Pharmakologische EigenschaftenClonidinWirkungseintritt 5–10 Min. nach i. vCatapresan®. Applikation, Wirkdauer 1–4 h, HWZ 8 h.
WirkmodusZentrale α2-Rezeptorstimulation, periphere α2-Rezeptorenhemmung.
IndikationenHypertonie, Alkoholentzugsdelir (sympathomimetische Symptome ↓).
Dosierung
  • I. v.: 1 ml mit 9 ml NaCl 0,9 % verdünnen (1 ml = 0,015 mg), initial 0,03 mg langsam i. v.

  • Perfusor: 3 Amp. auf 50 ml NaCl 0,9 %, 1–5 ml/h.

NebenwirkungenInitialer RR-Anstieg, Bradykardie, Mundtrockenheit, Sedierung.
KontraindikationenSick-Sinus-Sy. mit Bradykardie, Phäochromozytom. Strenge Ind.-Stellung in der Schwangerschaft (14.1).
Wechselwirkungen
  • Verstärkung der Wirkung von Alkohol, Diuretika, Hypnotika, Neuroleptika, Vasodilatanzien.

  • Abschwächung der Wirkung von blutdrucksenkenden trizyklischen Antidepressiva.

Bemerkungen
  • Hypertensive Krise wegen anfänglichen RR-Anstiegs, Entzugshypertonie bei abruptem Absetzen.

  • Antagonisierung: Tolazolin (z. B. Priscol®) 10 mg i. v. antagonisieren 0,6 mg Clonidin, ggf. Katecholamine.

Dihydralazin
®Nepresol®, Inject. Amp. (2 ml) à 25 mg Dihydralazin.
Pharmakologische EigenschaftenDihydralazinHWZ 1–2 h, Wirkdauer 6 h.
Nepresol®WirkmodusVasodilatator mit direktem Angriff an der glatten Gefäßmuskulatur.
IndikationeHypertensive Krise, Hypertonie. Mittel der Wahl in der Schwangerschaft.
Dosierung
  • I. v.: 1 Amp. auf 10 ml NaCl 0,9 % verdünnt, fraktioniert mit jeweils 2 ml unter ständiger RR-Kontrolle, Nachinjektion alle 5–10 Min.

  • Perfusor: 3 Amp. auf 50 ml NaCl 0,9 % mit 1–5 ml/h = 1,5–7,5 mg/h.

NebenwirkungenReflextachykardie, Angina pectoris, Leukopenie, medikamentös induzierter SLE, Orthostase, Kopfschmerzen.
WechselwirkungenAntihypertensiva (Wirkungsverstärkung).
KontraindikationenFrischer Herzinfarkt.
Bemerkungen
  • Keine Dosisreduktion bei Niereninsuff. erforderlich.

  • Kombination mit Betablockern und Nitroglyzerin günstig.

  • Antidot: Bei RR-Abfall Volumengabe.

Nifedipin
®Z. B. Adalat® Infusionsflasche (50 ml) à 5 mg, Kps. à 5 mg/10 mg/20 mg; Tbl. à 10 mg; NifedipinRetardtbl. à 20 mg, Rapidtbl. à 20 mg.
Adalat®Pharmakologische EigenschaftenRasche Resorption nach sublingualer Applikation. Bioverfügbarkeit 65 %, nach vollständiger Metabolisierung in der Leber renale Elimination, HWZ 2 h.
WirkmodusBlockade der langsamen Kalziumkanäle.
IndikationenInstabile Angina (Präinfarktsy., vasospastische Angina, Prinzmetal-Angina, Ruheangina), Infarkt mit spastischer Komponente (rez. ST-Hebungen), hypertensive Krise, Lungenembolie.
Dosierung
  • P. o.: 1 Kps. (10 mg) zerbeißen (liegender Pat.) unter ärztlicher Aufsicht, bei narkotisiertem Pat. Kps. anstechen und unter die Zunge geben.

  • Perfusor: 1 Inf.-Flasche à 5 mg = 50 ml; 6,3–12,5 ml/h = 0,63–1,25 mg/h; zuvor Bolusgabe mit 0,5–1 mg/5 Min. = 5–10 ml/5 Min. = 60–120 ml/h für 5 Min.

NebenwirkungenTachykardie, neg. Inotropie, „Steal Phänomen“ (umstritten!), Übelkeit, Erbrechen, Juckreiz, Leberfunktionsstörung, RR-Abfall durch periphere Gefäßerweiterung, Flush, Kopfschmerzen, Beinödeme, Allergie, Venenreizung bei i. v. Applikation.
KontraindikationenHöhergradige Herzinsuff., Hypotonie, Schwangerschaft (14.1).
WechselwirkungenDurch Betablocker, Cimetidin (z. B. Tagamet®) RR-Abfall.
BemerkungenAntidot bei RR-Abfall: Volumengabe evtl. Dopamin.
Nitroglyzerin
®Z. B. Nitrolingual®, Amp. (5 ml) à 5 mg, Amp. (25 ml) à 25 mg, Amp. (50 ml) à 50 mgNitroglyzerin, Pumpspray/Pocketspray/N-Spray à 0,4 Nitrolingual®mg/Sprühstoß, Zerbeißkps. à 0,2/0,8/1,2 mg, Retardkps. à 2,5 mg.
Wirkmodus
  • Senkt den Blutdruck durch direkte Vasodilatation vorwiegend im Bereich des venösen Gefäßsystems.

  • Kurze Halbwertszeit.

  • Für eine kontrollierte Hypotension häufig nicht ausreichend wirksam.

Dosierung50 mg/50 ml als Perfusor initial 1–2 μg/kg/Min.
Urapidil
®Z. B. Ebrantil®, Amp. (5 ml) à 25 mg, Amp. (10 ml) à 50 mg, Retardkps. à 30 mg/60 mg/Urapidil90 mg.
WirkmodusHemmung von Ebrantil®peripheren α1-Rezeptoren (RR ↓ durch Senkung der Nachlast) sowie zentrale agonistische Wirkung an Serotonin-(5-HT-1A-)Rezeptoren (keine Reflextachykardie und Reninausschüttung durch Verhinderung einer sympathischen Aktivierung).
IndikationenHypertonus, v. a. bei zentraler Regulationsstörung; kontrollierte Blutdrucksenkung bei Hochdruckpat. während und/oder nach OP.
Dosierung
  • I. v.: Initial 25–50 mg langsam (2 mg/Min.).

  • Perfusor: 150 mg auf 50 ml NaCl mit 3–10 ml/h = 9–30 mg/h.

NebenwirkungenBlutdruckabfall, ZNS-Störungen.
KontraindikationenAortenisthmusstenose, arteriovenöser Shunt (Ausnahme: Hämodynamisch nicht wirksamer Dialyse-Shunt), Schwangerschaft und Stillzeit (14).
WechselwirkungenAntihypertensiva (Wirkungsverstärkung), Alkohol (Wirkungsverstärkung), Cimetidin (z. B. Tagamet®) erhöht den Urapidilspiegel.
Bemerkungen
  • Tachyphylaxie nicht bekannt.

  • Individuell unterschiedliche Ansprechbarkeit.

  • Keine Beeinflussung von Nierendurchblutung oder zerebraler Durchblutung.

  • Antidot: Volumengabe.

Furosemid

Teresa Linares
®Z. B. Lasix®, Amp. (2 ml) à 20 mg, Amp. (4Furosemid ml) à 40 mg, Infusionslösung (25 ml) à 250 mg, Tbl. à 40 mg/500 mg.
PharmakologischeLasix® EigenschaftenWirkungseintritt nach 2–5 Min., Maximum 20–60 Min. nach i. v. DiuretikaApplikation; Wirkdauer ca. 2 h, 70 % Bioverfügbarkeit bei oraler Applikation; 98 % Plasmaeiweißbindung, 67 % renale Elimination.
WirkmodusSchleifendiuretikum mit Blockierung des NaCl-Transports im aufsteigenden Schenkel der Henle-Schleife; Venentonus ↓, PAP ↓.
IndikationenLungenödem, Rechtsherzinsuff., akuter Anstieg des PAP, Flüssigkeitsretention bei Leber- und Nierenerkr., Ödeme bei Verbrennungen, hypertensive Krise, Hyperkalzämie, Hyperkaliämie, Intoxikationen (forcierte Diurese).
Dosierung
  • I. v.: 40 mg langsam i. v., ggf. wiederholte Verabreichung bis zur gewünschten Wirkung.

  • Perfusor: Bei ausgeprägter Niereninsuff. mit 2 Amp. à 25 ml = 500 mg mit 50–100 mg/h = 5–10 ml/h, max. Tagesdosis: 2.000 mg.

NebenwirkungenHypokaliämie (cave: Frischer Myokardinfarkt, Digitalis → Arrhythmie), Hypokalzämie, metabolische Alkalose, RR-Abfall, Hämokonzentration (Kreatinin ↑ wegen Exsikkose), Thromboseneigung, Allergie (Sulfonamidabkömmling), Lichtüberempfindlichkeit, Fieber, Wadenkrämpfe, Kopfdruck, Schwindel, Hyperurikämie, Vaskulitis, Anämie, Leukopenie, Thrombopenie, Auslösung einer akuten Porphyrie.
WechselwirkungenAntidiabetika (Blutzuckersenkung vermindert), Antihypertonika (Blutdrucksenkung verstärkt), Aminoglykoside (Nephrotoxizität erhöht), nicht depolarisierende Muskelrelaxanzien (Relaxierung potenziert), Glukokortikoide (zusätzliche Kaliumausscheidung), Herzglykoside (bei Kaliummangel Glykosidwirkung erhöht), Lithium (Lithiumspiegel ↑ → erhöhte Kardio- und Neurotoxizität), NSAID (Furosemidwirkung vermindert), Salizylate (erhöhte Salizylattoxizität), Theophyllin (Wirkung verstärkt), pressorische Amine (z. B. Epinephrin: Abschwächung der Aminwirkung).
KontraindikationenHypovolämie, Hyponatriämie, schwere Hypokaliämie, Leberfunktionsstörungen (Präkoma und Coma hepaticum), Überempfindlichkeit gegen Sulfonamide (Kreuzreaktion), Niereninsuff. mit Anurie. Strenge Ind.-Stellung in der Schwangerschaft (14.1). Cave: Hypotonie.
Bemerkungen
  • Vor i. v. Applikation Blasenentleerungsstörung ausschließen.

  • Engmaschige Kontrolle von E'lyten, Krea und Natriumhydrogenkarbonat bei i. v. Gabe.

  • Initiale Wirkung bei Lungenödemther. vor Einsetzen der Diurese durch Senkung des Venentonus und des PAP.

  • Drastische Flüssigkeitsverschiebungen vermeiden. Höher dosierte i. v. Applikationen nur bei vitaler Ind. (Lungenödem).

Gerinnungspräparate

Teresa Linares
Antithrombin III
®Z. B. Kybernin®P, Atenativ®, Pulver aus Humanplasmafraktion, 500/1.000 IE, fertige Lösung enthält 50 IE AT III/ml.
®Z. B. ATryn®, Kybernin®Prekombinantes humanes Antithrombin aus der Milch gentechnisch veränderter Ziegen, Pulver, 1.750 IE, zur Prophylaxe vor chirurgischen Eingriffen bei erblichem AT-III-Mangel, zugelassen trotz unvollständiger Datenlage.
Pharmakologische EigenschaftenKybernin®PMittlere HWZ 3 Tage.
WirkmodusProtein, das die Gerinnungsfaktoren Thrombin (IIa) und Xa, in geringerem Maße auch IXa, XIa und XIIa inaktiviert.
IndikationenNachgewiesener AT-III-Mangel und gleichzeitiges Thrombembolierisiko, Nichtansprechen einer Heparintherapie.
Dosierung
  • Gewünschter AT-III-Anstieg in % × kg KG.

  • Eine IE AT III/kg KG erhöht den AT-III-Spiegel um 1–2 %.

KontraindikationenAllergie.
NebenwirkungenAnaphylaktische Reaktionen, Infektion bei Präparat aus Humanplasma.
BemerkungenWirkungssteigerung und -beschleunigung durch Heparin, das die Affinität von Antithrombin III zu den Faktoren erhöht. 8.8.2.
Faktor VII
®Z. B. NovoSeven®RT, rekombinanter humaner Faktor VII, Pulver, 1/2/5/8 mg, fertige Lösung enthält 1 mg/ml.
Pharmakologische EigenschaftenNovoSeven®RTMittlere HWZ 4–6 h.
WirkmodusProkonvertin/Prothombinogen aktiviert das Extrinsic System der Gerinnungskaskade.
IndikationenHämorrhagien und Prophylaxe bei Hemmkörperhämophilie A und B, Faktor-VII-Mangel.
Dosierung
  • Hämophilie: 90 μg/kg KG als Bolus je nach Schwere der Blutung oder Operation alle 2 h.

  • Faktor-VII-Mangel: 15–30 μg/kg KG als Bolus je nach Schwere der Blutung oder Operation alle 4–6 h.

KontraindikationenAllergie.
NebenwirkungenAnaphylaktische Reaktionen, Thrombosen und Thrombembolien.
Faktor VIII
®Z. B. Beriate®P, Pulver, Konzentrat aus Humanplasma, 250/500/1.000 IE.
®Z. B. Kogenate Bayer®, Beriate®POctocog alfa, rekombinanter humaner Faktor VIII, 250 I E/2,5 ml.
Pharmakologische Kogenate Bayer®EigenschaftenMittlere HWZ 16 h.
WirkmodusGerinnungsfaktor des intrinsischen Systems, Kofaktor für Faktor IXa, der notwendig ist, Faktor X zu aktivieren.
IndikationenHämorrhagien und Prophylaxe bei Hämophilie A.
Dosierung
  • Erforderliche Dosis = 0,5 × kg KG × gewünschter Faktorenanstieg in %.

  • Eine IE Faktor VIII/kg KG erhöht die Faktor-VIII-Aktivität um 1,5–2,5 %.

KontraindikationenAllergie, Hemmkörper (Antikörper) gegen Faktor VIII.
NebenwirkungenAnaphylaktische Reaktionen, Infektion bei Präparat aus Humanplasma.
BemerkungenEnthält keinen Von-Willebrand-Faktor.
Faktor XIII
®Z. B. Fibrogammin®, Pulver aus Humanplasma, 250/1.250 IE.
®Z. B. Tretten®, Fibrogammin®Catridecacog, rekombinante humane Faktor-XIII-A-Untereinheit, Pulver, 2.500 IE. Tretten®
Pharmakologische EigenschaftenFibrogammin®HWZ 7 Tage.
WirkmodusFibrin stabilisierender Faktor, stabilisiert Thromben mechanisch durch Quervernetzung der Fibrinmoleküle.
IndikationenHämorrhagien bei Faktor-XIII-Mangel (hereditär oder erworben z. B. durch Lebererkrankungen, akute Leukosen oder Verbrauchskoagulopathie), Wundheilungsstörungen nach ausgedehnten Operationen oder Verletzungen.
Dosierung
  • Akute Hämorrhagie: Mindestaktivität von 60 % Faktor XIII angestrebt.

  • Substitution Fibrogammin®: 15–20 IE/kg KG bzw. 1.250–2.500 IE i. v.

  • Substitution Tretten®: Standarddosierung 35 IE/kg KG.

KontraindikationenAllergie, Hemmkörper (Antikörper) gegen Faktor XIII.
NebenwirkungenAnaphylaktische Reaktionen, Infektion bei Präparat aus Humanplasma.
BemerkungenVorsicht bei frischen Thrombosen! Tretten® bei Faktor-XIII-B-Mangel unwirksam! 8.8.2.
Fibrinogen
®Z. B. Haemocomplettan®P, Pulver aus Humanplasma, 0,5 g.
®Z. B. Fibrocaps®Haemocomplettan®P, Fa. ProFibrix, rekombinantes humanes Fibrinogen, noch nicht zugelassen, befindet sich in Phase-2-Studie. Fibrocaps®
Pharmakologische Haemocomplettan®PEigenschaftenHWZ 3–4 Tage.
WirkmodusGerinnungsfaktor I, wird durch Thrombin (Faktor IIa) und Kalzium (Faktor IV) in Fibrin umgewandelt, wirkt als „Verbindungsmolekül“ für die Thrombozytenaggregation.
IndikationenHämorrhagien durch Fibrinogenmangel (hereditär oder erworben durch Lebererkrankungen, akute Leukämien oder Verbrauchskoagulopathie).
Dosierung
  • Fibrinogenspiegel von > 1 g/l (bei starker Blutung von 1,5 g/l) angestrebt.

  • Substitution: Mittlere Dosierung von 3–5 g Fibrinogen, danach weiter nach Spiegel.

  • Prophylaxe: Dosis (g) = (gewünschter Plasmaspiegel [g/l] – gemessener Spiegel [g/l]) x kg KG : 17 (g/l pro g/kg KG).

KontraindikationenManifeste Thrombosen, Herzinfarkt, Allergie.
NebenwirkungenAnaphylaktische Reaktionen, Infektion bei Präparat aus Humanplasma. 8.8.2.
Tranexamsäure
®Z. B. Cyklokapron®, Amp. (5 ml) à 500 mg i. v., Cyklokapron®Filmtabl. à 500 mg oral.
TranexamsäurePharmakologische EigenschaftenParenteral und oral verfügbar, HWZ 2 h, Elimination unverändert renal, daher Dosisanpassung bei Niereninsuff. nötig.
WirkmodusAntifibrinolytische Aminosäure (synthetisches Derivat von Lysin), hemmt als Pseudosubstrat die Protease, die aus Plasminogen Plasmin bildet.
IndikationenHämorrhagien durch generalisierte oder lokale Hyperfibrinolyse.
Dosierung
  • 10–15 mg/kg i. v. als Bolus, anschließend Infusion von 1 mg/kg/h.

  • Akute Hämorrhagie: 1–2 g als Bolus, dann Infusion von 5 mg/kg/h.

KontraindikationenMassive Hämaturie aus dem oberen Harntrakt (Gefahr der Ureterobstruktion).
NebenwirkungenHypotension, Störungen des Farbsehens, bei Langzeittherapie: Myopathien, Rhabdomyolysen, Übelkeit, Erbrechen, Hautrötung.
BemerkungenNicht kompatibel mit Blutkonserven und penicillinhaltigen Infusionslösungen.

Katecholamine

Teresa Linares
Betasympathomimetika
WirkmodusRelaxation von Bronchialmuskulatur, Uterusmuskulatur <03B2>-Sympathomimetikaund Gefäßmuskulatur (VasodilatationKatecholamine mit Blutdrucksenkung und reflektorischer Tachykardie). Verstärkte mukoziliare Clearance, erhöhte rechtsventrikuläre Ejektionsfraktion, verbesserte Zwerchfellkontraktilität. Steigerung des Gesamtstoffwechsels (kalorigene Wirkung), Steigerung von Muskelglykogenolyse (Hyperglykämie), Lipolyse (freie Fettsäuren im Blut ↑).
Kontraindikationen
  • Absolut: Hyperthyreose, hypertroph-obstruktive Kardiomyopathie, tachykarde Herzrhythmusstörungen.

  • Relativ: Frischer Herzinfarkt, ausgeprägte KHK, BZ-Entgleisung.

Nebenwirkungen
  • Häufig: Herzklopfen, Tachykardie, RR-Abfall, Muskelzittern (Tremor), Unruhe, Übelkeit, Schlafstörungen; Hypokaliämie (Fenoterol, Salbutamol, Terbutalin), paradoxer Abfall des pO2 um ca. 10 % durch Zunahme der Ventilation-Perfusions-Inhomogenität möglich.

  • Selten: Beeinträchtigung der Glukoseverwertung → bei Diab. mell. BZ-Kontrolle; Angina pectoris, Kammerflimmern.

Sympathoadrenerge Stimulation des NoradrenalinDopaminDobutaminBeta-RezeptorenAdrenalinHerzens

Tab. 6.11
Parameter Rezeptortyp Adrenalin Noradrenalin Dopamin Dobutamin
Frequenz β1
Schlagvolumen β1 ↑↑ ↑↑ ↑ ↓
HZV β1 ↑↑ ↑ → ↓ ↑↑
Arrhythmien β1 ↑↑↑↑ ↑↑↑↑ ↑↑
Koronardurchblutung ↑↑ ↑↑
Dosierung(Tab. 6.12).
Adrenalin
®Z. B. Suprarenin®, Amp. (1 ml) à 1 mg.
Pharmakologische EigenschaftenHWZAdrenalin 3–10 Min., Wirkdauer 3–5 Min., Suprarenin®®Verteilungsvolumen 0,3 l/kg, Elimination zu 1–10 % unverändert renal, Aufnahme in adrenerge Neurone möglich, hauptsächlich jedoch Oxidation, Methylierung und Konjugation an Glukuron- oder Schwefelsäure.
WirkmodusSympathomimetikum, stimuliert alle sympathischen Rezeptoren. Bei hoher Dosierung überwiegt α-Stimulation. Positiv inotrop, chronotrop, bathmotrop, dromotrop; Verminderung des diastolischen RR (β2-Rezeptorwirkung). Hohe Dosen senken die bei niedriger Dosierung erhöhte HF wieder (über reflektorische Vagusaktivierung?). Hirndurchblutung und zerebraler O2-Verbrauch werden ohne Änderung des zerebralen Gefäßwiderstands bei kontinuierlicher Gabe dosisabhängig vermehrt. Meist Erhöhung der koronaren Durchblutung.
IndikationenBei Reanimation (Kammerflimmern, Asystolie, Low-output-Sy.; 7.3.9) Medikament der 1. Wahl (Reanimation:Adrenalinhier nicht primär Orciprenalin einsetzen).
Dosierung
  • I. v.: Bei Drucklosigkeit des Pat.: 1 mg 1 : 10 verdünnen, fraktionierte Gabe (2–4–6–10 ml), sonst 2 × verdünnen (1 : 100) und jeweils 2–4 ml geben, nicht s. c. oder i. m. applizieren!

  • Perfusor: 0,01–0,4 μg/kg/Min.: 5 Amp. mit NaCl 0,9 % auf 50 ml = 100 μg/ml, zur Vermeidung ungewollter Bolusgaben am besten durch einen separaten Schenkel eines ZVK.

NebenwirkungenTachykardie, ventrikuläre Extrasystolie, Kammerflimmern (8.1.7), Angina pectoris durch Frequenzanstieg, BZ- und RR-Anstieg, Tremor, K+-Abfall.
KontraindikationenObstruktive Kardiomyopathie.
WechselwirkungenAntidiabetika (Wirkungsabschwächung), Halothan (vermehrte Rhythmusstörungen), trizyklische Antidepressiva (vermehrte Sympathikusaktivität), Betablocker (Wirkungsumkehr des Adrenalins mit RR-Abfall).
Bemerkungen
  • Bei AV-Blockierung besser Orciprenalin einsetzen.

  • Bei Reanimation stets vor Natriumbikarbonat geben.

  • Gabe über Trachealtubus möglich: 1 Amp. auf 10 ml NaCl 0,9 % mit Applikation von 10 ml.

Dobutamin
®Z. B. Dobutrex®, 1 Injektionsflasche (Trockensubstanz) = 250 mg, Dobutrex® liquid 1 DobutaminInjektionsflasche (20 ml) à 250 mg.
Dobutrex®Pharmakologische EigenschaftenHWZ ca. 2 Min., Wirkdauer 1–5 Min., Verteilungsvolumen 0,2 l/kg, Elimination nach Methylierung und Konjugation an Glukuronsäure.
WirkmodusErregung von β1-, β2- und α-Rezeptoren, keine Wirkung an dopaminergen Rezeptoren. Bei gleichzeitiger β2- und α-Stimulation ist die vorherrschende Wirkung eine Steigerung des HZV ohne wesentlichen Effekt auf den RR. Dosisabhängige Steigerung von Herzfrequenz und intrapulmonaler Shuntdurchblutung. Vermindert links- und rechtsventrikuläre Vor- und Nachlast, pulmonalvaskulären Widerstand und Pulmonalarteriendruck.
IndikationenVorwärts- und Rückwärtsversagen bei Herzinsuff. (akut oder chron.), Kreislaufversagen nicht kardialer Ursache. Bei gleichzeitiger Hypotonie evtl. Kombination mit α-konstriktorischem Sympathomimetikum, z. B. Dopamin (mittlere bis hohe Dos.), Noradrenalin.
Dosierung
  • I. v.: 2,5–12 μg/kg/Min.

  • Perfusor: 250 mg auf 50 ml Glukose 5 %.

NebenwirkungenTachykardie, Arrhythmie, Überleitungsbeschleunigung bei absoluter Arrhythmie, Angina pectoris.

Perfusordosierungen von Dobutamin

Tab. 6.13
DosisNiedrig
(3 μg/kg/Min.)
Mittel
(6 μg/kg/Min.)
Hoch
(12 μg/kg/Min.)
50 kg1,8 ml/h3,6 l/h7,2 ml/h
70 kg2,5 ml/h5,0 ml/h10 ml/h
90 kg3,2 ml/h6,4 ml/h12,8 ml/h
Kontraindikationen
  • Absolut: Erkr., bei denen Ventrikelfüllung und/oder Entleerung mechanisch behindert sind, z. B. Perikarderguss, obstruktive Kardiomyopathie.

  • Relativ: Myokardischämie, Volumenmangel.

WechselwirkungenErhöhter Insulinbedarf, Betablocker (Verminderung der pos. Inotropie, periphere Vasokonstriktion).
Bemerkungen
  • Wirkt nicht oral und enteral; nicht s. c. oder i. m. applizieren.

  • Nicht in alkalischen Lösungen (pH > 8) lösen.

  • Synergismus mit konstriktorisch wirkenden Sympathomimetika wie Dopamin, Nor-adrenalin.

  • Tachyphylaxie bei kontinuierlicher Gabe > 72 h.

  • Zunahme der intrapulmonalen Shuntdurchblutung, Senkung der rechtsventrikulären Nachlast, Senkung des Pulmonalarteriendrucks, Senkung der linksventrikulären Nachlast.

  • !

    Einen evtl. zusätzlich vorliegenden Volumenmangel stets ausgleichen, da Tachykardie mit konsekutiver myokardialer Minderperfusion (durch Verkürzung der Diastolendauer bei niedrigem diastolischen RR) auftreten kann.

Dopamin
®Z. B. Dopamin Carino®, 1 Amp. à 5 ml = 50 mg, Dopamin Carino® 200 Amp. (10 ml) à 200 mg.
Pharmakologische DopaminEigenschaftenHWZ 2–8 Min., Wirkdauer 1–2 Min., Verteilungsvolumen ca. 0,89 l/kg. Elimination durch partiellen Aufbau zu Noradrenalin (bei Niedrigdosierung bis zu 25 %), ansonsten Oxidation, Methylierung und Konjugation an Glukuronsäure.
WirkmodusErregung von dopaminergen, α- und β1-Rezeptoren dosisabhängig:
  • Niedrige Dosis: Dopaminerge, β1-Stimulation, indirekte β2-Stimulation (Noradrenalinfreisetzung). Kontraktilität und RR unverändert, peripherer Gefäßwiderstand sinkt (dopaminerge art. Vasodilatation), HZV unverändert oder gering gesteigert (Durchblutungsverbesserung).

  • Mittlere Dosis: Dopaminerge, direkte (β1) und indirekte (β2) β-Stimulation. Kontraktilität und RR gering gesteigert, peripherer Gefäßwiderstand und Nierendurchblutung unverändert.

  • Hohe Dosis: Dopaminerge und α-Stimulation. Kontraktilität, RR, peripherer Gefäßwiderstand (generalisierte Vasokonstriktion), HZV ↑; Nierendurchblutung ↓.

IndikationenVorwärtsversagen des Herzens mit RR-Abfall, Steigerung der Durchblutung von Niere, Leber, Splanchnikusgebiet (auch Darm).
DosierungWirkt nicht oral bzw. enteral; nicht s. c. oder i. m. applizieren.
  • Niedrige Dosis: 0,5–5 μg/kg/Min. (bei 60 kg Pat.). Perfusor: 250 mg auf 50 ml NaCl 0,9 % = 5 mg/ml, 1–3,5 ml/h.

  • Mittlere Dosis: 6–9 μg/kg/Min., Perfusor mit 4–7,2 ml/h.

  • Hohe Dosis: 10 μg/kg/Min., Perfusor mit 8–16 ml/h.

NebenwirkungenTachykardie, Arrhythmie, Angina pectoris, Zeichen der Überdosierung ist eine Herzfrequenzsteigerung um mehr als 25/Min. (DD Volumenmangel).
WechselwirkungenGuanethidin (Wirkungsverstärkung), MAO-Hemmer (Dosisreduktion des Dopamins auf 110 der Dosis erforderlich).
Bemerkungen
  • Nicht in alkalischen Lösungen (pH > 8) lösen, nicht mit Natriumbikarbonat oder Haloperidol im selben Zugang applizieren → Wirkungsverlust.

  • Vor Dopamingabe Ausgleich eines evtl. Volumenmangels.

  • Synergismus mit Dobutamin.

  • Tachyphylaxie (→ Intervalltherapie).

  • Vorsicht bei Ulkusblutung (Blutungsverstärkung).

  • Reboundhypotonie nach Absetzen.

  • Bei hoher Dosierung: Diureserückgang, akrale Durchblutungsstörungen mit evtl. Nekroseausbildung sowie Laktaterhöhung. Wegen Erhöhung des pulmonalen und peripheren Widerstands Kombination mit Nitropräparaten oder Nifedipin anstreben.

  • Versehentliche paravenöse Applikation: 5–10 mg Phentolamin 1 : 10 verdünnt s. c. injizieren.

  • Antidot: Bei Überdosierung reicht wegen der kurzen HWZ i. d. R. das Absetzen der Medikation.

Noradrenalin
®Z. B. Arterenol®, Amp. (1 ml) à 1 mg.
Pharmakologische EigenschaftenNoradrenalinHWZ 1–3 Min., Wirkdauer 1–2 Min., Arterenol®Verteilungsvolumen 0,3 l/kg, Elimination zu 3–15 % unverändert renal, Aufnahme in adrenerge Neurone möglich, hauptsächlich jedoch Methylierung, Oxidation und Konjugation an Glukuron- oder Schwefelsäure.
WirkmodusSympathomimetikum mit Wirkung auf β1- und α-Rezeptoren.
IndikationenSeptischer Schock, erniedrigter peripherer Widerstand (z. B. bei Histaminausschüttung im Rahmen eines anaphylaktischen Schocks). Antidot bei Überdosierung von Vasodilatanzien.
Dosierung
  • Initial: 0,3 mg i. v., nicht s. c. oder i. m. injizieren.

  • Perfusor: 0,05–0,3 μg/kg/Min., Verdünnung: 3 Amp. oder 5 Amp. mit NaCl 0,9 % auf 50 ml = 60 oder 100 μg/ml, zur Vermeidung ungewollter Bolusgaben am besten durch einen separaten Schenkel eines ZVK.

WechselwirkungenTrizyklische Antidepressiva (sympathomimetische Wirkung zunehmend), Antidiabetika (Wirkung abgeschwächt), Halothan (Rhythmusstörungen).
Bemerkungen
  • Überdenken der Ther. bei Zentralisation, Akrozyanose, Anurie.

  • Kombination mit Dobutamin bei erniedrigtem periphervaskulärem Widerstand als Hypotonieursache sinnvoll (Pulmonaliskatheter!).

  • Herabsetzung der Nierendurchblutung, dadurch Diureserückgang.

  • Zunahme des enddiastolischen linksventrikulären Drucks.

  • Bei Paravasat Hautnekrosen möglich, sofort umspritzen mit NaCl 0,9 %.

  • Bei kardiogenem Schock Verbesserung der Koronarperfusion.

  • Alkoholentzugsdelir (sympathomimetische Symptome ↓).

  • Antidot: Rezeptorenblocker (z. B. Priscol® = Tolazolin).

Magnesium

Teresa Linares
®Z. B. Magnesiocard® 1 Amp. a 10 ml enthältMagnesium 6 mval Magnesium (72,9 mg).
Pharmakologische EigenschaftenRenale Elimination (Dosisanpassung!).
WirkmodusKalziumantagonistisch; AtropinVasodilatation.
Indikationen
  • Torsades des pointes

  • Magnesium:Torsades des pointesSupraventrikuläre und ventrikuläre supraventrikuläre ExtrasystolieExtrasystolie.ventrikuläre ExtrasystolieExtrasystolie:ventrikuläre

  • (Extrasystolie:supraventrikulärePrä-)Eklampsie.Eklampsie

  • Tokolyse.

Magnesium:EklampsieDosierung2 Amp. langsam i. v.
NebenwirkungenHypotonie; verstärkte Wirkung von Muskelrelaxanzien

Milrinon

Teresa Linares
®Z. B. CorotropMilniron Sanofi®, 10 ml à 10 mg
CorotropPharmakologische EigenschaftenSelektive Hemmung der Phosphodiesterase III mit Steigerung der cAMP-Konzentration und konsekutiver Zunahme des intrazellulären Kalziums; HWZ 1 h; vor allem renale Elimination.
WirkmodusPositiv inotrop; pulmonaleAtropin und arterielle Vasodilatation.
IndikationenKurzzeitbehandlung der schweren, therapierefraktären Herzinsuffizienz.
Dosierung
  • Initial 25–50 μg/kg KG über 10 Min.

  • 0,2–0,75 μg/kg/Min.; Perfusor: z. B. 10 mg/50 ml NaCl (200 μg/ml) entspricht 4–15 ml/h bei 70 kg; Reduktion um ca. 50 % bei Niereninsuffizienz.

  • Maximal 2 Tage! Maximal 1,13 mg/kg KG/24 h.

NebenwirkungenHypotonie; Tachykardie; Thrombozytopenie; Hypokaliämie; ventrikuläre Herzrhythmusstörungen.
KontraindikationenSchwere Aorten- oder Pulmonalklappenstenose; hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie; akuter Myokardinfarkt; akute Myokarditis; ventrikuläres Aneurysma; schwere Hypovolämie; Amyloid.

Vasopressin

Priscol Peter Söding
®Z. B. Pitressin® enthält 20 IE VasopressinVasopressin/ml.
WirkmodusAntidiuretisch; ausgeprägte Vasokonstiktion in höherer Dosierung.
Indikationen
  • Katecholaminrefraktäre Vasodilatation bei Sepsis.

  • Reanimation.

Dosierung
  • 40 IE bei Reanimation.

  • 0,01–0,04 IE/Min., d. h., Perfusor z. B. 20 IE/50 ml NaCl 0,9 % (0,4 IE/ml): 1,5 bis max. 6 ml/h 20, 6.8

Medikamentendosierung über Perfusor

Reiner Schäfer

Die Verdünnungen wechseln von Klinik zu Klinik! Im Zweifel nachfragen und grundsätzlich die Verdünnung mit einem Kleber auf der Perfusorspritze vermerken!

Dosierung ausgewählter Medikamente über Theophyllin:PerfusorTheophyllin:PerfusorSolosin®:PerfusorSolosin®:PerfusorNorepinephrin:PerfusorNorepinephrin:PerfusorLiquemin®:PerfusorLiquemin®:PerfusorKaliumperfusorKaliumperfusorInsulin:PerfusorInsulin:PerfusorHydrocortison:PerfusorHydrocortison:PerfusorHeparin:PerfusorHeparin:PerfusorEpinephrin:PerfusorEpinephrin:PerfusorActrapid®:PerfusorActrapid®:PerfusorPerfusor Xylocain®:PerfusorXylocain®:PerfusorSuprarenin®:PerfusorSuprarenin®:PerfusorNoradrenalin:PerfusorNoradrenalin:PerfusorNitroglyzerin:PerfusorNitroglyzerin:PerfusorNifedipin:PerfusorNifedipin:PerfusorNepresol®:PerfusorNepresol®:PerfusorLidocain:PerfusorLidocain:PerfusorLasix®:PerfusorLasix®:PerfusorFurosemid:PerfusorFurosemid:PerfusorDopamin:PerfusorDopamin:PerfusorDobutrex®:PerfusorDobutrex®:PerfusorDobutamin:PerfusorDobutamin:PerfusorDihydralazin:PerfusorDihydralazin:PerfusorArterenol®:PerfusorArterenol®:PerfusorAdrenalin:PerfusorAdrenalin:PerfusorAdalat®:PerfusorAdalat®:Perfusor

Tab. 6.14
Substanz (Beispielpräparat) Verdünnung Dosierung, Hinweise und Beispiele
Adrenalin (= Epinephrin) (Suprarenin®) 5 Amp. (1 ml) à 1 mg auf 50 ml NaCl 0,9 % = 0,1 mg/ml Nach Wirkung, initial 6–12 μg/kg KG/h = 0,06–0,12 ml/kg KG/h. Beispiel 70-kg-Pat.: 4,2–8,5 ml/h
Alt-Insulin (Actrapid®) 1 ml à 40 IE auf 40 ml NaCl 0,9 % oder Humanalbumin = 1 IE/ml Nach BZ-Kontrolle ca. 1–6 IE/h = 1–6 ml/h. Wegen Absorption an Plastik ggf. die ersten 10 ml verwerfen. BZ-Kontrolle alle 2 h wiederholen
Dihydralazin (Nepresol®) 3 Amp. à 25 mg auf 50 ml NaCl 0,9 % = 1,5 mg/ml Initial 1 Amp. auf 10 ml NaCl 0,9 % verdünnt unter RR-Kontrolle fraktioniert über 20 Min. Dann Perfusor 1–5 ml/h
Dobutamin (Dobutrex®) 1 Injektionsflasche à 250 mg auf 50 ml NaCl 0,9 % = 5 mg/ml Nach Wirkung. Richtwert (initial) 2,5–10 μg/kg KG/Min. = 0,03–0,12 ml/kg KG/h. Beispiel 70-kg-Pat.: 2–8 ml/h
Dopamin (Dopamin Carino®) 1 Amp. à 250 mg auf 50 ml NaCl 0,9 % oder Glukose 5 % = 5 mg/ml „Nierendosis“: 60–120 μg/kg/h. „Kreislaufdosis“: Initial ca. 300–600 μg/kg/h, später bis 1.200 μg/kg/h. Beispiel 70-kg-Pat.: Nierendosis: 0,8–1,6 ml/h; Kreislaufdosis: Initial 4–8 ml/h, später bis 18 ml/h
Furosemid (Lasix®) 2 Amp. à 250 mg auf 50 ml NaCl 0,9 % = 10 mg/ml Bei starker Niereninsuff. bis 50–100 mg/h = 5–10 ml/h. Max. 2.000 mg tägl. = 8 ml/h
Heparin (Liquemin®) 1 Amp. à 10.000 IE auf 50 ml NaCl 0,9 % = 200 IE/ml Vollheparinisierung 1.000–1.400 IE/h (5–7 ml/h) unter TZ- bzw. PTT-Kontrolle. „low-dose“: 600 IE/h (3 ml/h), PTT-Kontrolle
Hydrocortison (Hydrocortison Pharmacia®) 1 Amp. (2 ml) à 250 mg auf 50 ml NaCl 0,9 % = 5 mg/ml Initial 250 mg als Bolus. Dann 4–10 mg/h = 0,8–2 ml/h
Kalium Nur über ZVK (über Braunüle max. 40 mmol/l!) 1 Amp. à 20 mmol auf 50 ml NaCl 0,9 % = 0,4 mmol/ml Max. 20 mmol/h = 50 ml/h. Max. 240 mmol/24 h. Bei Alkalose KCl, bei Azidose Kaliumbikarbonat verwenden
Lidocain (Xylocain®) 1 Amp. (5 ml) à 1.000 mg (20-prozentig) auf 50 ml NaCl 0,9 % = 20 mg/ml Nach Wirkung. Richtwert (initial): Ca. 1–4 mg/Min. = 3–12 ml/h. Initial „loading-dose“ ca. 2 mg/kg (100 mg) als langsame i. v. Injektion
Nifedipin (Adalat®) 1 Amp. à 5 mg auf 50 ml beigefügte Infusionslösung = 0,1 mg/ml Dosierung nach Wirkung. Zuvor Bolus 0,5–1 mg über 5 Min. Anwendung nur unter Lichtschutz. Beispiel 70-kg-Pat.: 6–12 ml/h
Nitroglyzerin (Nitrolingual®) 1 Amp. à 50 mg auf 50 ml NaCl 0,9 % = 1 mg/ml Inital 3 ml/h. Nach Wirkung; Richtwert: Ca. 14–84 μg/kg/h = 1–6 mg/h. Mischung nicht über 24 h stabil; max. Laufzeit eines „Ansatzes“ 12 h. RR überwachen (RRsyst ≥ 120 mmHg)
Noradrenalin = Norepinephrin (Arterenol®) 5 Amp. à 1,0 mg auf 50 ml NaCl 0,9 % = 0,1 mg/ml Nach Wirkung 2–15 μg/Min. Beispiel 70-kg-Pat.: 1,2–9 ml/h. Max. 1,5 mg/h = 15 ml/h
Theophyllin (Solosin®) 3 Amp. à 0,24 g auf 50 ml NaCl 0,9 % = ca. 15 mg/ml Beispiel 70-kg-Pat.: „loading-dose“ über 10 Min. bei vorheriger Nullther. mit 0,48 g (bei Vorbehandlung 0,12–0,24 g). Danach 1 mg/kg/h (ca. 4,5 ml/h). Nach 12 h Reduktion auf 0,8 mg/kg/h (ca. 3–4 ml/h)

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