© 2022 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-23892-5.00003-8

10.1016/B978-3-437-23892-5.00003-8

978-3-437-23892-5

Topografie des WirbelkanalsWirbelkanal:Topografie

[L106]

Dermatome und sensible Innervation der Extremitäten

[L157]

„Loss-of-Resistance“-Loss-of-Resistance-TechnikTechnik der epiduralen Punktion

[L157]

Topografische Anatomie des Plexus brachialis

[L157]

Sensibilitätsausfall bei verschiedenen Plexusblockaden

[L157]

Punktionstechnik der interskalenären Plexusanästhesie:nach MeierPlexusanästhesie nach Meier

[L157]

Sonoanatomie: Interskalenusblock

[L157]

Sonoanatomie: supraklavikulärer Block

[L157]

Punktionstechnik für den vertikalen infraklavikulären Plexusblock. Die streng vertikale Ausrichtung der Punktionsnadel beachten!

[L157]

Sonoanatomie: axillärer Plexusblock

[L157]

Topografie des Plexus lumbosacralis

[L157]

Punktionsort Psoaskompartmentblock

[L157]

Anatomie des N. femoralis in der Leistenregion

[L157]

Punktionstechnik beim N.-ischiadicus-Block nach Labat

[L157]

Sonoanatomie: Distaler N.-ischiadicus-Block

[L157]

Empfohlene Zeitintervalle zwischen Antikoagulanzieneinnahme und rückenmarksnaher Punktion bzw. Katheterentfernung (DGAI Leitlinien 12/07 und Ergänzungen)

Tab. 3.1
Vor Punktion/Katheterentfernung Nach Punktion/Katheterentfernung Laborkontrolle
Unfraktionierte Heparine
(Prophylaxe, ≤ 15.000 IE/d)
4 h 1 h Thrombozyten bei Therapie > 5 Tage
Unfraktionierte Heparine
(Therapie)
4–6 h 1 h
(keine i. v. Bolusgaben)
aPTT, (ACT)
Thrombozyten
Niedermolekulare Heparine
(Prophylaxe)
12 h 2–4 h Thrombozyten bei Therapie > 5 Tage
Niedermolekulare Heparine
(Therapie)
24 h 2–4 h Thrombozyten
(Anti-Xa)
Fondaparinux
(Prophylaxe, ≤ 2,5 mg/d)
36–42 h 6–12 h (Anti-Xa)
Rivaroxaban∗∗ 22–26 h 4–6 h
Vitamin-K-Antagonisten INR < 1,4 nach Katheterentfernung INR
Hirudine
(Lepirudin, Desirudin)
8–10 h 2–4 h aPTT, ECT
Argatroban∗∗ 4 h 2 h aPTT, ECT, ACT
Dabigatran > 34 h 4–6 h
Acetylsalicylsäure (100 mg)∗∗∗ keine keine
Clopidogrel 7 Tage nach Katheterentfernung
Prasugrel 7–10 Tage 6 h
Ticagrelor 5 Tage 6 h
Ticlopidin 10 Tage nach Katheterentfernung
NSAR keine Keine
Danaparoid unbekannt unbekannt Anti-Xa
Abciximab 48 h 48 h
Tirofiban, Eptifibatid 8–10 h 8–10 h

alle Zeitangaben beziehen sich auf Patienten mit normaler Nierenfunktion

∗∗

verlängertes Zeitintervall bei Leberinsuffizienz

∗∗∗

NMH einmalig pausieren, kein NMH 36–42 h vor der Punktion oder der geplanten Katheterentfernung

Regionalanästhesie

Peter Söding

  • 3.1

    Allgemeine Hinweise118

    • 3.1.1

      Vor- und Nachteile118

    • 3.1.2

      Indikationen119

    • 3.1.3

      Allgemeine Kontraindikationen119

    • 3.1.4

      Regionalanästhesie unter Antikoagulation119

    • 3.1.5

      Grundregeln der Regionalanästhesie122

  • 3.2

    Präoperative Vorbereitung123

  • 3.3

    Rückenmarksnahe Regionalanästhesie124

    • 3.3.1

      Anatomie124

    • 3.3.2

      Kontraindikationen für neuroaxiale Blockaden128

    • 3.3.3

      Spinalanästhesie128

    • 3.3.4

      Sonderformen der Spinalanästhesie132

    • 3.3.5

      Lumbale Epiduralanästhesie132

    • 3.3.6

      Thorakale Epiduralanästhesie136

    • 3.3.7

      CSE137

    • 3.3.8

      Nebenwirkungen und Komplikationen der rückenmarksnahen RA138

  • 3.4

    Material und technische Hilfsmittel für die periphere Regionalanästhesie142

    • 3.4.1

      Punktionsnadeln142

    • 3.4.2

      Nervenstimulatoren142

    • 3.4.3

      Ultraschall143

  • 3.5

    Regionalanästhesie des Plexus cervicalis145

  • 3.6

    Periphere Regionalanästhesie der oberen Extremität145

    • 3.6.1

      Anatomie des Plexus brachialis145

    • 3.6.2

      Interskalenäre Plexusanästhesie148

    • 3.6.3

      Supraklavikuläre Plexusanästhesie150

    • 3.6.4

      Vertikale infraklavikuläre Plexusanästhesie (VIP) nach Kilka, Geiger, Mehrkens150

    • 3.6.5

      Axilläre Plexusanästhesie152

    • 3.6.6

      N.-radialis-Block am Oberarm154

    • 3.6.7

      Handblock154

    • 3.6.8

      Intravenöse Regionalanästhesie (Bier-Block)155

  • 3.7

    Periphere Regionalanästhesie der unteren Extremität155

    • 3.7.1

      Anatomie des Plexus lumbosacralis155

    • 3.7.2

      Psoaskompartmentblock157

    • 3.7.3

      N.-femoralis-Block159

    • 3.7.4

      Proximale N.-ischiadicus-Blockaden160

    • 3.7.5

      Distale N.-ischiadicus-Blockaden162

    • 3.7.6

      N.-saphenus-Block164

    • 3.7.7

      Fußblock165

Allgemeine Hinweise

Regionalanästhesien (RA) führen mittels Lokalanästhetika (6.6) zu einer Regionalanästhesiereversiblen Hemmung der afferenten und efferenten Nervenleitung. Im Gegensatz zur Allgemeinanästhesie wird nicht erst die Schmerzempfindung blockiert, sondern bereits die Schmerzfortleitung, bei Erhalt des Bewusstseins und der Spontanatmung. Je nach Wirkort der für die RA eingesetzten Lokalanästhetika (LA) werden verschiedene Formen unterschieden:
  • Rückenmarksnahe RA (Spinalanästhesie, lumbale und thorakale Epiduralanästhesie und Kaudalanästhesie): Wirkorte sind das Rückenmark und die Spinalnervenwurzeln.

  • Periphere RA (Plexusanästhesien und die Blockade einzelner Nerven): Wirkorte sind die Nervengeflechte und Nerven.

  • Infiltrationsanästhesie (sub- oder intrakutane Lokalanästhesie): Wirkorte sind die Nervenendigungen und feinen Äste der afferenten Nerven.

  • Oberflächenanästhesie (LA-Creme oder Sprühanästhesie z. B. als Vorbereitung für Punktionen oder fiberoptische Intubationen): Wirkorte sind die Nervenendigungen.

Vor- und Nachteile

Vorteile der Regionalanästhesie
  • Effektivste Form der Schmerztherapie.

  • Regionalanästhesie:SchmerztherapieAspirationsgefahr bei nicht-nüchternem Patient deutlich reduziert.

  • Reduzierte Belastung/Gefährdung von Patienten mit schwierigem Atemweg.

  • Empfohlenes Anästhesieverfahren z. B. bei PONV, Muskel- oder Lungenerkrankungen, Disposition zur MH (Sedierung!) oder OSAS.

  • Senkung der Morbidität (Myokardinfarkt;Regionalanästhesie:Morbidität Apoplex; Pneumonie; postoperativer Ileus) und evtl. auch Senkung der Letalität bei thorakaler Epiduralanästhesie.

  • Kürzere Verweildauer im AWR vor allem bei peripheren RA.

  • Postoperative Intensivüberwachung seltener notwendig oder verkürzt.

  • Schnellere Wechselzeiten durch fehlende prolongierte Aufwachphasen.

  • Reduktion der perioperativen Stressantwort mit u. a. geringerer Immunmodulation.

  • Möglicherweise geringerer operativer Blutverlust und geringere Kosten.

Die Regionalanästhesie ist die effektivste Methode, um Schmerzen zu vermeiden oder akute oder posttraumatische Schmerzzustände zu behandeln (S3-Leitlinie, AWMF-Leitlinienregister Nr. 041/001).

Nachteile der Regionalanästhesie
  • Höherer zeitlicher Aufwand.

  • Teilweise inkomplette Blockaden.

  • Regionalanästhesie:NachteileGefahr der LA-Intoxikation.

  • Schlechte Steuerbarkeit

  • Ausgeprägte Kreislaufwirkungen bei neuroaxialen Blockaden möglich.

Vergleich der peripheren Regionalanästhesie mit rückenmarksnahen Verfahren
Besteht wie bei Eingriffen an der unteren Extremität die Wahlmöglichkeit zwischen rückenmarksnaher und peripherer RA, sollte folgende Abwägung vorgenommen werden:
  • Vorteile der peripheren RA:

    • Weniger ausgeprägte Kreislaufwirkung.

    • Komplikationen weniger schwerwiegend.

    • Blockade nur der operierten Extremität mit besserer postop. Mobilisierbarkeit.

    • Punktion bei den meisten Verfahren auch bei Gerinnungsstörungen möglich.

    • Keine Harnretention.

  • Nachteile der peripheren RA:

    • Hohe LA-Mengen mit Gefahr von toxischen NW.

    • Zum Teil inkomplette Blockaden.

    • Im Vergleich zur Spinalanästhesie lange Anschlagzeit.

Indikationen

  • Eingriffe an den Extremitäten, einschließlich Hüftgelenk und Regionalanästhesie:IndikationenSchulter.

  • Eingriffe am Unterbauch.

  • Geburtshilfliche und gynäkologische Operationen.

  • Gefäßchirurgie der A. carotis.

  • Urologische Eingriffe an Prostata, Blase und Geschlechtsorganen.

  • Perianale und anale Chirurgie.

  • Postop. sehr schmerzhafte Eingriffe.

  • Pat. mit chronischer Analgetikaeinnahme und Pat. mit Drogenabusus.

  • Bestandteil der Fast-track-Chirurgie.

  • !

    RA ist besonders bei nicht nüchternen Pat. und Pat. mit schwierigem Atemweg indiziert.

Allgemeine Kontraindikationen

Neben der relativen Kontraindikation einer Regionalanästhesie:Kontraindikationenbestehenden neurologischen Störung (genaue Dokumentation des präop. neurologischen Defizits bei Entschluss zur RA) gibt es folgende absolute Kontraindikationen:
  • Ablehnung des Pat. (nachdem eine umfassende anästhesiologische Beratung erfolgt ist).

  • Lokale Infektionen am Punktionsort.

  • Sepsis.

  • Gerinnungsstörungen und Antikoagulanzieneinnahme (Ausnahmen siehe einzelne periphere Blockaden und 3.1.4).

  • Allergie auf Amid-LA.

Regionalanästhesie unter Antikoagulation

Blutungskomplikationen in der Folge von Regionalanästhesie:AntikoagulationRegionalanästhesien können vor allem bei rückenmarksnahen Verfahren deletäre Folgen bis hin zur Querschnittslähmung haben. Unter der Einnahme von Antikoagulanzien ist deshalb die Einhaltung von Zeitintervallen bei der Anlage der RA und der Entfernung eines Nervenkatheters zwingend notwendig. Lagekorrekturen des Katheters sollten ebenfalls nur vorgenommen werden, wenn ein zeitlicher Mindestabstand zur letzten Gabe des Antikoagulans eingehalten wurde.
Rückenmarksnahe Regionalanästhesie
Periphere Regionalanästhesie
  • Für die Regionalanästhesie:rückenmarksnaheAnlage der Regionalanästhesie:peripherePsoaskompartmentblockade gelten die gleichen Zeitintervalle wie für rückenmarksnahe PsoaskompartmentblockPunktionen.

  • Bei allen anderen peripheren Blockaden besteht unter gerinnungshemmender Therapie keine absolute KI. RA ist möglich bei:

    • Nutzen-/Risiko-Abwägung.

    • Aufklärung des Pat. (Dokumentation der Abwägung).

    • Punktion durch erfahrenen Regionalanästhesisten.

    • Punktion falls möglich unter Ultraschallkontrolle.

  • Bei Medikation mit ASS, NSAR oder niedermolekularen Heparinen kann die Ind. für periphere Blockaden großzügiger gestellt werden als bei Medikation mit Fondaparinux, Clopidogrel, Ticlopidin oder Vitamin-K-Antagonisten. Voraussetzung: Keine zusätzliche gerinnungshemmende Medikation und keine klinischen Hinweise auf eine Gerinnungsstörung.

  • Unabhängig von einer gleichzeitigen gerinnungshemmenden Medikation sind folgende Blockaden möglich:

    • Axilläre Plexusanästhesie (falls keine transarterielle Technik!).

    • Interskalenäre Plexusanästhesie in der Technik nach Meier oder mit Ultraschall.

    • N.-femoralis-Block.

    • Distaler Ischiadikusblock (seitlicher und hinterer Zugang).

Antithrombotika/Thrombozytenaggregationshemmer

Generische Namen und Handelsnamen zurzeit verwendeter Antithrombotika/Thrombozytenaggregationshemmer

Tab. 3.2
Wirkstoff Generikum (max. Prophylaxedosierung/d) Handelsname (Auswahl)
Acetylsalicylsäure Acetylsalicylsäure Aspisol® Aspirin® ASS® Togal® Thomapyrin®
Unfraktioniertes Heparin Heparin (3 × 5.000 IE oder PTT im Referenzbereich) Calciparin® Heparin® Liquemin® Thrombophob®
Niedermolekulares Heparin Certoparin (1 × 3.000 aXaE s. c.) Mono-Embolex®
Dalteparin (1 × 5.000 aXaE s. c.) Fragmin®
Enoxaparin (1 × 40 mg s. c.) Clexane®
Nadroparin (2.850 aXaE [0,3 ml] oder gewichtsadaptiert [max. 0,6 ml]) Fraxiparin®
Reviparin (1 × 1.750 IE s. c.) Clivarin®
Tinzaparin (1 × 4.500 IE s. c.) Innohep®
Synthetisches Pentasaccharid Fondaparinux (1 × 2,5 mg s. c.) Arixtra®
Danaparoid Orgaran (2 × 750 IE s. c.) Orgaran®
Thrombininhibitoren Desirudin (2 × 15 mg s. c.) Revasc®
Lepirudin (Therapie) Refludan®
Argatroban (Therapie) Argatra®
Dabigatran Pradaxa®
Vitamin-K-Antagonisten Phenprocoumon (Therapie) Falithromb®, Marcumar®
Warfarin Coumadin®
Thienopyridine (ADP-Antagonisten) Ticlopidin Tiklyd®
Clopidogrel Iscover®Plavix®
Prasugrel Efienet®
Ticagrelor Brilique®
GIIb-/-IIIa-Antagonisten Abciximab Reopro®
Eptifibatid Integrilin®
Tirofiban Aggrastat®

Grundregeln der Regionalanästhesie

Allgemeine Regeln
  • Rückenmarksnahe und periphere Regionalanästhesie:GrundregelnRegionalanästhesien nur in der unmittelbaren Nähe eines vorbereiteten Narkosearbeitsplatzes durchführen (u. a. aufgezogene Narkosemedikamente, überprüftes Beatmungsgerät); zusätzlich bei diesen Verfahren immer Basismonitoring und i. v. Zugang.

  • Steriles Vorgehen: Haube, Mundschutz, sterile Handschuhe, Kittel bei Kathetereinlage, dreimalige großflächige Hautdesinfektion; Lochtuch, steriler US-Sondenschutz, steriles Gel (alternativ farbloses Desinfektionsmittel oder Kochsalzlösungen).

  • Großzüge Indikationsstellung für Kathetertechnik statt „single shot“:

    • Bessere postop. Schmerztherapie, insbes. bei Schmerzpat.

    • Mittellang wirksame LA können vermehrt eingesetzt werden (geringere Toxizität).

    • Nachinjektionen bei ungewöhnlich langer OP-Dauer möglich.

    • Keine erneute Punktion notwendig bei zeitnahen Folgeeingriffen.

  • Keine Injektion von LA bei Parästhesien, starkem Schmerz oder Injektion Regionalanästhesie:Parästhesiengegen erhöhten Widerstand: Verdacht auf intraneurale Lage.

  • Langsame und fraktionierte Gabe der gesamten LA-Menge mit intermittierender Aspiration alle 5 ml unter verbalem Monitoring.

  • Engmaschige Kontrolle der Vitalparameter, der Anästhesieausbreitung und der Patientenbefindlichkeit insbes. in der frühen Postinjektionsphase.

  • Umsteigen auf alternatives Verfahren, wenn nach 10–15 Min. noch keine Anzeichen einer beginnenden Blockade auftreten.

  • Eindeutige Kennzeichnung und tägliche Kontrolle bei Anlage eines Katheters.

  • Zusätzliche Sedierung des Pat. erwägen und anbieten: z. B. Propofol (1–2 mg/kg KG/h) oder einmalig Sufentanil (5–20 μg) oder Remifentanil (0,05–0,1 μg/kg KG/Min.).

Bei peripheren Regionalanästhesien zusätzlich
  • Punktionen mit Nervenstimulator oder Ultraschall oder in Kombination (sog. „dual guidance“).

  • Keine Injektion von LA bei Reizantwort (Schwellenstromstärke) < 0,50 mA und > 1,00 mA (Impulsdauer 0,1 ms):

    • Injektion bei < 0,50 mA (0,1 ms): Gefahr von Nervenläsionen durch evtl. intraneurale Kanülenlage oder unmittelbare zytotoxische Wirkung des LA.

    • Injektion bei > 1,0 mA (0,1 ms): Nadel zu weit vom Nerv entfernt, deswegen geringere (aber nicht unmögliche) Blockadewirkung.

  • Injektion von LA nur bei Stimulation der „Kenn“-Muskulatur.

  • Kenntnis der (Sono-)Anatomie.

Organisatorische (ökonomische) Aspekte
  • Möglichst keine peripheren Nervenblockaden an erster Stelle des OP-Plans: Zeitdruck; RA benötigt häufig längere Einleitungsphase als Allgemeinanästhesie; Ausnahme nur bei sicherem Beherrschen der Technik, RA-Verfahren mit schneller Anschlagzeit oder frühzeitigem Aufstehen.

  • Rechtzeitiges Bestellen der weiteren Pat.: Schnellere Wechselzeiten können evtl. verzögerte OP-Freigabe beim Vorpat. mehr als ausgleichen; weniger Zeitdruck erhöht (beim Lernenden) die Erfolgsrate.

Präoperative Vorbereitung

Prämedikationssprechstunde
  • Regionalanästhesie:PrämedikationssprechstundeGezielte anamnestische Suche nach Herz-Kreislauf-Erkrankungen, neurologischen Erkr. und Rückenschmerzen.

  • Auf Wirbelsäulendeformitäten, Osteoporose und insbes. Hinweise einer Gerinnungsstörung achten:

    • Klinik: Regionalanästhesie:GerinnungsstörungAbnorme Blutungen nach Zahnextraktion; häufiges und verlängertes Nasen- und Zahnfleischbluten; vermehrte Regelblutung; unverhältnismäßige Blutungen nach Trauma; Bluterkrankungen in der Familie.

    • Medikamente: Tab. 3.1.

    • Labor: Quick < 50 %; PTT > 40 Sek.; Thrombozyten < 80.000/ml; Blutungszeit > 10 Min.

  • Absolute KI ausschließen und bei relativen KI abwägen.

  • Information des Pat. über den Ablauf der Regionalanästhesie einschließlich möglicher NW und die kontinuierliche Präsenz des Anästhesisten während des gesamten Eingriffs.

  • Aufklärung über KO: Unabhängig vom Verfahren über Blutung und Infektion Regionalanästhesie:Aufklärungevtl. mit Folgeoperation, Krampfanfall, Parästhesien und Nervenschäden; bei neuroaxialen RA zusätzlich über Kopfschmerzen, Harnretention und Querschnittslähmung (mit Betonung der Rarität).

  • Möglichkeit der Sedierung anbieten: Erhöht deutlich die Akzeptanz für RA.

  • Prämedikation so wählen, dass eine angstfreie Mitarbeit möglich bleibt.

  • Alle Pat. müssen zusätzlich über eine Allgemeinanästhesie aufgeklärt werden.

Rückenmarksnahe Regionalanästhesie

Zu den rückenmarksnahen Regionalanästhesie:rückenmarksnaheRegionalanästhesien zählen die Spinalanästhesie und die Epiduralanästhesie. Beide Verfahren können entweder einzeitig oder kontinuierlich angewendet werden.

Anatomie

Wirbelsäule
  • 33 Wirbel: 7 zervikale, 12 thorakale, 5 lumbale, 5 sakrale, 4 kokzygeale.

  • 4 Krümmungen: Zervikale und lumbale Lordose, thorakale und sakrale Kyphose.

  • Höchste Punkte in Rückenlage: C5 und L3 (relevant bei hypobaren LA).

  • Tiefste Punkte in Rückenlage: Th5 und S2 (relevant bei hyperbaren LA).

  • Verlauf der Dornfortsätze im lumbalen Bereich fast horizontal, im thorakalen dachziegelartig nach unten → Anpassung der Stichrichtung je nach Punktionshöhe.

  • Osteoporotische Sinterungen der Wirbelkörper und osteophytische Veränderungen mit Einengungen der Zwischenwirbelräume können bei älteren Pat. eine rückenmarksnahe Anästhesie sehr erschweren.

Bandapparat
Bei der medianen Punktion werden von außen nach innen folgende Bänder passiert:
  • Lig. supraspinale: Bindegewebiges Band zwischen den Spitzen der Dornfortsätze (im Alter u. U. verknöchert) → paramedianen Zugang wählen.

  • Lig. interspinale: Bindegewebiges Band zwischen den Dornfortsätzen.

  • Lig. flavum: Sehr derbes Band an der hinteren und lateralen Seite des Wirbelkanals (Abb. 3.1) durchschnittlich 4–5 cm unter der Haut; kaudal kräftiger ausgebildet als kranial; Schlüsselstelle der neuroaxialen Regionalanästhesie wegen seines charakteristischen Widerstands bei der Nadelpassage („Radiergummi“).

Epiduralraum
  • Ringförmiger, von der Dura mater und (dorsal und lateral) vom Lig. Regionalanästhesie:Epiduralraumflavum begrenzter Raum.

  • Enthält Fett- und Bindegewebe, Lymphgefäße, kleinere Arterien und einen Venenplexus, der in der Schwangerschaft und bei Adipositas durch Volumenzunahme den Epiduralraum einengt: In diesen Fällen LA-Dosisreduktion und erhöhte Gefahr blutiger Punktionen.

  • Durchmesser im Lumbalbereich 3–6 mm, im Thorakalbereich 3–5 mm.

  • Unterdruck (thorakal ausgeprägter als lumbal).

  • Beidseits lateral vereinigen sich Vorder- und Hinterwurzeln zu den Spinalnerven und ziehen zu den Foramina intervertebralia.

Rückenmarkshäute
  • Dura mater: Derbe und dünne (0,1–0,5 mm) Membran meist bis S2 reichend; umhüllt als Durasack das Rückenmark und die Cauda equina.

  • Arachnoidea: Eng der Durainnenseite anliegend.

  • Pia mater: Liegt dem Rückenmark an.

Rückenmark
  • Reicht beim Erwachsenen als Fortsetzung der Medulla oblongata vom Foramen magnum bis zum Conus medullaris in Höhe LWK1/2/LWK2 (bei 3 % auch bis L2/3).

  • 31 Spinalnervenpaare: 8 zervikale (C), 12 thorakale (Th), 5 lumbale (L), 5 sakrale (S), 1 kokzygeales.

  • Hinterwurzel: Vorwiegend afferente Fasern (Berührung, Temperatur, Schmerz, Lagesinn).

  • Vorderwurzel: Efferente Fasern (u. a. Motorik).

  • Die Wachstumsverschiebungen zwischen Wirbelsäule und Rückenmark führen zu einem kranial eher horizontalen, dann zunehmend schräg nach unten gerichteten Verlauf der Spinalnerven.

  • Cauda equina: Kaudale Spinalnervenpaare im unteren Teil des Wirbelkanals mit senkrechtem Verlauf.

Keine Spinalanästhesien oberhalb von L3 bei Erwachsenen und oberhalb von L4 bei Kindern.

Spinalraum
  • Synonyma: Intrathekalraum, Subarachnoidalraum.

  • Raum zwischen Arachnoidea und Pia mater.

  • Enthält den Liquor cerebrospinalis.

  • Injektionsort für das LA bei der Spinalanästhesie.

Liquor cerebrospinalis
  • Klare, farblose und (im Gegensatz zum LA oder zur Kochsalzlösung) warme Liquor cerebrospinalisFlüssigkeit.

  • Gesamtvolumen: 140–170 ml (davon spinal ca. 35 ml).

  • Liquorproduktion: 150–500 ml/24 h vorwiegend im Plexus chorioideus.

  • Zusammensetzung: Glukose 400–800 mg/l, Protein 150–350 mg/l; Dichte 1.003–1.009 mg/ml.

Blutversorgung des Rückenmarks
  • Aa. spinales posteriores (paarig, dorsal).

  • A. spinalis ant. (ventral).

Somatische Innervation
Spinalnerven bilden sich aus der Vereinigung von Fasern aus dem Vorder- und Hinterhorn Innervation:somatischedes Rückenmarks. Sie enthalten sowohl afferente (sensible) als auch efferente (motorische) Fasern. Jedes Rückenmarksegment versorgt über sein Spinalnervenpaar sensorisch ein bestimmtes Hautareal. Diese sogenannten Dermatome sind segmental angeordnet, können sich jedoch Dermatomeüberlappen (Regionalanästhesie:DermatomeAbb. 3.2).
Charakteristische Dermatome
  • C3/4: Schulter.

  • C5–Th1/2: Arminnervation.

  • Th4: Mamillen.

  • Th10: Bauchnabel.

  • L1/2: Leiste.

  • L3/4: Medialseite des Unterschenkels und Fußes.

Myotome
  • Schultergelenk: Beugung C5; Streckung C6, C7, C8.

  • Ellenbogengelenk: Beugung C5, C6; Streckung C7, C8.

  • Myotome Handgelenk: Beugung und Streckung C5, C6.

  • Hüftgelenk: Beugung L2, L3; Streckung L3, L4.

  • Kniegelenk: Beugung L5, S1; Streckung L3, L4.

  • Sprunggelenk: Dorsalflexion L4, L5; Plantarflexion S1, S2.

Die Kenntnis der spinalen Dermatome und Myotome ist nicht nur für die Beurteilung der sensorischen und motorischen Blockadehöhe nach rückenmarksnaher Anästhesie erforderlich, sondern auch für die klinische Diagnostik und Lokalisation einer evtl. spinalen Raumforderung oder einer Nervenschädigung nach neuroaxialer Anästhesie.
Vegetative Innervation
Sympathikus
  • Erstreckt sich von Th1–L2: Bildung des prävertebralen Grenzstrangs.

  • Th1–Th4: Innervation:vegetativeSympathische Innervation des Herzens (Nn. accelerantes).

  • Blockade der präganglionären Sympathikusfasern führt zu peripherer Vasodilatation (Wärmegefühl, Blutdruckabfall) im anästhesierten Gebiet und zur kompensatorischen Sympathikusaktivierung im nichtanästhesierten Gebiet: Gefahr der Tachykardie bei Spinalanästhesie und lumbaler Epiduralanästhesie beim Pat. mit KHK durch erhöhten myokardialen Sauerstoffverbrauch.

Parasymphatikus
  • N. vagus und S2–S4 (Blase, Rektum, Genitale, unteres Kolon).

  • N. vagus wird auch bei hoher Spinalanästhesie nicht blockiert.

  • Blockade von S2–S4 kann zu Blasenentleerungsstörung oder unwillkürlichem Stuhlabgang führen.

Orientierungspunkte an der Wirbelsäule
  • HWK 7: Dornfortsatz des prominentesten Wirbelkörpers am Nacken.

  • BWK 7: Angulus inferior scapulae.

  • Th12: Höhe 12. Rippe.

  • LWK 3/4: Verbindungslinie der Beckenkämme.

Erforderliche sensorische Anästhesieausbreitung
Da die sensible (und damit präop. überprüfbare) Blockadehöhe nicht mit der Innervation der darunterliegenden Myotome und inneren Organe übereinstimmt, muss das sensible Anästhesieniveau in der Regel (deutlich) über dem OP-Gebiet liegen.
  • Th4–Th6: Oberbaucheingriffe, Sectio, Appendektomie, Leistenhernie.

  • Th6–Th8: Unterbaucheingriffe.

  • Th10: TUR-OPs, Hüft-Operationen, Knie-Operationen mit Blutleere.

  • L2–L3: Unterschenkeloperationen.

  • S2–S5: Perinealer Eingriff.

Kontraindikationen für neuroaxiale Blockaden

Absolute Kontraindikationen
  • Blockade, neuroaxiale:KontraindikationenAblehnung durch den Pat. (nach anästhesiologischer Beratung).

  • Lokale Infektionen am Punktionsort.

  • Sepsis.

  • Gerinnungsstörungen und Antikoagulanzieneinnahme. Grenzwerte für Labor:

    • Quick < 50 %.

    • PTT > 40 Sek.

    • Thrombozyten < 80.000/ml.

    • Blutungszeit > 10 Min. (Ausnahmen: Siehe einzelne Blockaden).

  • Akute Erkrankungen des Gehirns oder Rückenmarks.

  • Erhöhter intrakranieller Druck.

  • Unkorrigierte Hypovolämie, Schock.

Relative Kontraindikationen
  • Neurologische Erkrankungen.

  • Manifeste Spinalkanalstenose.

  • Aortenklappenstenose.

  • Herzvitium mit Aortenklappenstenose:KI neuroaxiale Blockadepulmonaler Hypertonie.

  • Wirbelsäulenmetastasen.

  • Primäre Herpes-simplex-II-Infektionen (Erstmanifestation).

  • Immunsuppression.

Spinalanästhesie

Injektion eines LA (oder Opioids) in den lumbalen Subarachnoidalraum (= Spinalanästhesieintrathekale Gabe).
Vorbereitung im Einleitungsraum
  • Überprüfung des Narkosearbeitsplatzes wie bei Allgemeinanästhesie.

  • Anschluss eines Basismonitorings, Legen eines peripher-venösen Zugangs.

  • Gabe von 500–1.000 ml Kristalloidlösung und/oder sehr enges Monitoring des Blutdrucks und frühzeitige Gabe von Vasokonstriktoren.

  • Warme Tücher und Einsatz aktiver Wärmedecken (Einleitungsraum und OP-Saal).

  • Evtl. Sedierung des Pat.

PunktionsnadelnAußendurchmesser und Spitze der Nadel haben Einfluss auf die Größe des Spinalanästhesie:PunktionsnadelnDuralecks und damit auf die Häufigkeit des postspinalen Kopfschmerzes.
  • Pencil-Point-Nadeln: Kopfschmerz:postspinalerWhitacre, Sprotte, Pencan.

    • Kanüle mit bleistiftförmiger Spitze und seitlicher, ovaler Öffnung.

    • Geringere Inzidenz für postspinalen Kopfschmerz.

    • Größen: 25–29 G.

    • Gefahr der partiellen epiduralen LA-Gabe trotz Liquorrückfluss.

  • Nadeln mit scharfer Spitze: Quincke, Greene, Atraucan.

    • Drehung der Nadel um 90° vor Passage der Dura: Kleineres Duraleck durch Ausrichtung der Nadelöffnung zur Seite.

    • 22-G-Nadel kann bei älteren Pat. hilfreich sein (besserer Liquorrückfluss, einfachere Handhabung).

    • Sonst Benutzung von 25- bis 27-G-Nadeln.

  • Ab 24-G-Nadeln müssen Einführkanülen verwendet werden.

  • Der Mandrin verschließt die distale Nadelöffnung und verhindert so das Verschleppen von Haut und Subkutangewebe nach intrathekal.

Spinalnadeln mit Pencil-Point-Spitze müssen nach Duraperforation und Liquorrückfluss noch 2 mm vorgeschoben werden, um eine nur partielle Durapassage der ovalen Nadelöffnung zu vermeiden.

Lokalanästhetika für die SpinalanästhesieUnterschieden werden im Vergleich zum Spinalanästhesie:Lokalanästhetikaspezifischen Gewicht des Liquors isobare, hyperbare und hypobare LA.
  • Hyperbare LA sind durch die Mischung mit Glukose schwerer als Liquor und folgen damit der Schwerkraft. Die Anästhesiehöhe kann innerhalb der Fixierungszeit durch Lagerungsmaßnahmen beeinflusst werden.

  • Isobare LA verteilen sich weitgehend unabhängig von der Lagerung um den Injektionsort.

  • Hypobare LA sind leichter als Liquor und verteilen sich deswegen intrathekal entgegengesetzt der Schwerkraft. Sie werden heute außer bei Spinalanästhesien für Operationen in Bauchlage und Taschenmesserposition kaum noch verwendet.

  • Die Wirkungsdauer ist abhängig von der Dosis des LA.

  • Reduktion der LA-Menge bei Adipositas (um 20 %) und bei Schwangeren (um 30–40 %).

Opioide in der Spinalanästhesie
  • Geeignet sind Fentanyl, Sufentanil und Morphin.

  • Spinalanästhesie:OpioideSpinalanästhesie:OpioideWirkort sind Opioidrezeptoren in der Substantia gelatinosa des Rückenmarks.

    Dosierung von LA für die Spinalanästhesie

    Tab. 3.3
    LokalanästhetikumDosis für Block bis Th5Fixierungszeit (Min.)Wirkungsdauer (Min.)
    Bupivacain 0,5 % isobar2–4 ml10–30180
    Bupivacain 0,5 % hyperbar2–3 ml10–75180
    Ropivacain 0,5 % isobar3–5 ml10–30120–180
    Mepivacain 2 % isobar3–5 ml5–1045–90
    Mepivacain 4 % hyperbar1,5–2 ml5–1060
    Prilocain 2 % hyperbar3 ml5–1060

    bei maximaler LA-Menge

  • Opioide führen zu einer Wirkungsverlängerung und zu einer Potenzierung der LA-Wirkung.

  • Gute analgetische Wirkung, bei fehlender motorischer und sensibler und nur geringer vegetativer Blockade.

  • Dosierungen bei intrathekaler Gabe:

    • Morphin 100 μg (bis maximal 200 μg).

    • Sufentanil 5–10 μg.

    • Fentanyl 25–50 μg.

  • Geringe systemische NW (Harnretention, Pruritus, Übelkeit/Erbrechen, Blutdruckabfall).

Späte Atemdepressionen sind bis zu 24 h nach intrathekaler Morphinapplikation möglich.

LagerungDie korrekte Lagerung des Pat. ist entscheidend für den Erfolg der rückenmarksnahen Punktion.
  • Sitzend quer auf dem OP-Tisch, dabei Füße auf einem OP-Tritt oder Hocker, sog. „Katzenbuckel“, beide Unterarme auf Oberschenkel liegend.

  • Alternativ Seitenlage: Keine weitere Hilfsperson notwendig und geringere Kollapsgefahr.

  • Bei Verwendung eines hyperbaren (und hypobaren) LA ist die Steuerung der Anästhesieausbreitung über die Lagerung des Pat. möglich.

  • Sitzende Position für Sattelblock (hyperbares LA).

  • Seitenlagerung in Kombination mit hyperbarem LA für seitenbetonte Spinalanästhesie (→ geringer ausgeprägte Sympathikusblockade).

  • Umlagerung des Pat. in endgültige OP-Position frühestens nach 15 Min. (→ Fixierungszeit des LA an den Nervenwurzeln).

Punktionsstelle(LWK 2/3), LWK3/4, LWK4/5, (LWK5/S1).
PunktionstechnikDreimalige großflächige Hautdesinfektion, Abwischen der Punktionsstelle mit trockenem Tupfer und großzügige Lokalanästhesie der Haut und des Punktionskanals (z. B. 2–5 ml Mepivacain 1 %).

Die Anfeuchtung der OP-Tisch-Unterlage durch Desinfektionsmittel kann bei Einsatz eines Elektrokauters zu Verbrennungen führen und ist deswegen unbedingt zu vermeiden.

  • Medianer Zugang:

    • Führungskanüle zwischen den Dornfortsätzen senkrecht zur Haut oder leicht nach kranial bis ins Lig. interspinale vorschieben, dabei Mittellinie beibehalten.

    • Spinalnadel durch die Führungskanüle einführen.

    • Beim weiterem Vorschieben Widerstände beachten: Insbes. Lig. flavum (gummiartig), dann Dura mater (sog. Duraklick).

    • Vorschieben der Spinalnadel immer mit liegendem Mandrin.

  • Paramedianer Zugang:

    • Vorteilhaft bei ausgeprägter Lendenlordose und verknöcherten Lig. supra- und interspinalia.

    • Aufhebung der Lendenlordose nicht erforderlich.

    • Punktionsstelle liegt eine Daumenbreite neben dem Dornfortsatz.

    • Stichrichtung ca. 15° nach kranial und medial.

Nach Entfernung des Mandrins Vorgehen je nach Befund:
  • Abtropfen von klarem Liquor: Nadel 2 mm vorschieben und Injektion des LA, dabei wiederholte Aspirationen kleinster Liquormengen („Schlieren“) zum Ausschluss von Nadeldislokationen.

  • Parästhesien: Injektion sofort unterbrechen, Nadelposition korrigieren.

  • Blutiger Liquor: Wenn nur anfangs leicht blutig und dann klar LA injizieren, sonst neu punktieren (dokumentieren!).

  • Fehlender Liquorfluss: Geduld bei sehr kleinen Nadeln und sehr alten Pat. (Liquor fließt sehr zögerlich); Drehung der Nadel in 90°-Schritten; vorsichtige Aspiration mit 5-ml-Spritze; bei tiefem Knochenkontakt Nadel unter Aspiration zurückziehen: Falls weiterhin kein Liquor sichtbar → erneute Punktion.

  • Nach mehr als drei erfolglosen Punktionsversuchen: Alternativverfahren wählen.

Postinjektionsphase
  • Rasches Hinlegen des Pat. bei Punktion in sitzender Position.

  • Genaue Beobachtung des Pat. und engmaschige Kreislaufkontrolle im gesamten weiteren Verlauf, insbes. aber in der frühen Postinjektionsphase.

  • Wiederholte Überprüfung der Anästhesieausbreitung: Kalt-/Warm- oder Spitz-/Stumpf-Diskriminierung.

  • Dokumentation:

    • Aussehen des Liquors.

    • Punktionshöhe und -tiefe.

    • Verwendeter Nadeltyp.

    • Menge und Art des LA.

    • Sensorische Blockadehöhe.

    • Glatte, schwierige oder blutige Punktionen.

  • Blockadehöhe:

    • Sensorische Überprüfung der Blockadehöhe mithilfe von Kältereizen (z. B. Coolpacks).

    • Sympathische Blockade liegt 2–4 Segmente höher.

    • Motorische Blockade liegt 2–4 Segmente tiefer.

    • Beurteilung der motorischen Blockade über Bromage-Skala:

      Grad I = Keine Blockade: Volle Beweglichkeit des Beins.

      Grad II = Partielle Blockade: Bromage-SkalaEingeschränkte Kniebeugung; Füße frei beweglich.

      Grad III = Fast komplette Blockade: Nur noch Füße frei beweglich.

      Grad IV = Komplette Blockade: Keine Bewegungen des Beins mehr möglich.

  • Einflussfaktoren auf die Anästhesieausbreitung:

    • Dosis und Barizität des LA.

    • Spinalanästhesie:AnästhesieausbreitungLagerung des Pat.

    • Alter, BMI und intraabdomineller Druck (Schwangerschaft, Aszites, Adipositas); Größe.

    • Spinales Liquorvolumen.

    • Öffnungsrichtung der Kanüle.

    • Punktionshöhe, Injektionsgeschwindigkeit, Volumen und Barbotage (Mischung von Liquor und LA durch wiederholte Aspirationen größerer Liquormengen) haben eine untergeordnete Bedeutung.

Sonderformen der Spinalanästhesie

Kontinuierliche Spinalanästhesie
Bei der kontinuierliche Spinalanästhesie:SonderformenSpinalanästhesie (CSA) wird ein (Mikro-)Katheter in den Spinalkanal Spinalanästhesie:kontinuierlichevorgeschoben und hierüber LA oder Opioide gegeben.
Punktionstechnik
  • Klassische Technik: Kathetervorschub über intrathekal liegende Spinalnadel.

  • „Over-the-needle“-System: Epidurale Punktion und Vorschub des Katheters mit innen liegender Spinalkanüle nach intrathekal.

  • LA-Injektion über Katheter: Geringere LA-Dosierung als bei einzeitiger Spinalanästhesie.

Vorteile
  • Bessere Steuerbarkeit der Anästhesieausbreitung und Wirkdauer.

  • Langsames Aufspritzen nach endgültiger Lagerung bis zur gewünschten Anästhesiehöhe möglich, dadurch höhere hämodynamische Stabilität.

  • Beliebig lange Fortsetzung der Anästhesie.

  • Effektive postop. Schmerztherapie mit meist zuverlässiger Kontrolle der korrekten Katheterposition (Aspiration von Liquor über Mikrokatheter nicht immer möglich).

  • Schneller Wirkungseintritt bei Bolusgaben.

Nachteile
  • Zum Teil schwieriges Vorschieben oder Abscheren des sehr dünnen Katheters.

  • In Relation zu einzeitiger Spinalanästhesie gehäuftes Auftreten eines Cauda-equina-Syndroms.

  • Hohe Inzidenz von postspinalem Kopfschmerz bei Cauda-equina-Syndromklassischer Technik.

Sattelblock
Bei dieser Blockade sollen nur die spinalen Sakralwurzeln anästhesiert werden.
  • SattelblockIndikation: Perianale und anale Eingriffe.

  • Hyperbare LA in geringer Menge (z. B. 5 mg Bupivacain 0,5 %).

  • Punktion in sitzender Position bei L4/5 oder L5/S1.

  • Sitzen bleiben für 10 Min. (Fixierungsphase).

Lumbale Epiduralanästhesie

Als Epiduralanästhesie (oder Epiduralanästhesie:lumbalePeriduralanästhesie) bezeichnet man die Injektion einer analgetisch wirksamen Substanz in den Periduralanästhesieepiduralen Raum.
Vorbereitung im Einleitungsraum
  • Überprüfung des Narkosearbeitsplatzes wie bei Allgemeinanästhesie.

  • Anschluss eines Basismonitorings, Legen eines peripher-venösen Zugangs.

  • Gabe von 500–1.000 ml Kristalloidlösung und/oder sehr enges Monitoring des Blutdrucks und frühzeitige Gabe von Vasokonstriktoren.

  • Warme Tücher und Einsatz aktiver Wärmedecken (Einleitungsraum und OP-Saal).

  • Evtl. Analgosedierung des Pat. (z. B. Sufentanil 10–20 μg i. v.).

Lagerung
  • Sitzend quer auf dem OP-Tisch, dabei Füße auf einem OP-Tritt oder Hocker, sog. „Katzenbuckel“, beide Unterarme auf Oberschenkel liegend.

  • Alternativ Seitenlage.

Anatomie
  • Entfernung Haut-Epiduralraum: Durchschnittlich 4–6 cm.

  • Dicke des Epiduralraums: 5–6 mm.

  • Unterdruck des Epiduralraums verstärkt sich im Sitzen.

Punktionsnadeln
  • Tuohy-Nadel: Standard-Kanüle mit gebogener Spitze für Einmalinjektion oder Katheterverfahren; Größen 18 G, 17 G, 16 G.

  • Crawford-Nadel: Nur geeignet für Einmalinjektion.

PunktionsstelleLWK1/2–LWK5/S1.
PunktionstechnikDreimalige großflächige Hautdesinfektion, Abwischen der Punktionsstelle mit trockenem Tupfer und großzügige Lokalanästhesie der Haut und des Punktionskanals (z. B. 2–5 ml Mepivacain 1 %).
  • Vorschieben der Tuohy-Nadel durch die Haut mit liegendem Mandrin bis ca. 2–3 cm Tiefe.

  • Mandrin entfernen und weiteres Vorgehen je nach Technik:

  • „Loss-of-Resistance“-Technik (Kap. Abb. 3.3):

    • Aufsetzen einer mit Kochsalz gefüllten leichtgängigen Spritze.

    • Vorschieben der Nadel in der Mittellinie unter leichtem Kolbendruck.

    • Widerstände beachten: Insbes. Lig. flavum (gummiartig).

    • Plötzlicher Widerstandsverlust zeigt das Erreichen des Epiduralraums an: Abstützen der Nadel führenden Hand am Rücken des Pat. schützt dabei vor unkontrolliertem Vorschieben mit Verletzung der Dura.

  • Technik des hängenden Tropfens:

    • Kochsalztropfen am Kanülenende anbringen.

    • Vorschieben der Nadel in der Mittellinie.

    • Ansaugen des Tropfens beim Erreichen des Epiduralraums.

Weiteres Vorgehen:
  • Öffnung der Nadel nach kranial ausrichten.

  • Bei „Single-shot“-Technik nach negativem Aspirationstest und fehlender Reaktion auf Testdosis fraktionierte Gabe des LA.

  • Bei kontinuierlicher Epiduralanästhesie Vorschieben des Katheters 3–4 cm über Kanülenende hinaus.

  • Aspirationstest und Testdosis über Katheter durchführen.

Testdosis (z. B. Bupivacain 0,5 % 2,5 ml):
  • Bei einzeitiger Epiduralanästhesie über Nadel.

  • Bei Katheteranlage über liegenden Katheter (→ unbemerkte Perforation der Dura durch Katheter).

  • Zusatz von Epinephrin soll durch das Auftreten einer Tachykardie die intravasale Lage detektieren (unspezifisches, bei KHK oder arteriellem Hypertonus auch nicht ungefährliches Zeichen).

Weiteres Vorgehen je nach Befund:
  • Negativer Aspirationstest und fehlende Reaktion auf Testdosis: Fraktionierte und langsame Gabe der LA-Dosis unter verbalem und kardiovaskulärem Monitoring.

  • Parästhesien: Injektion sofort unterbrechen, Nadelposition korrigieren.

  • Aspiration von Liquor:

    • Gabe einer Spinalanästhesie-Dosis, Belassen des Katheters und eindeutige Kennzeichnung als Spinalkatheter oder erneute Punktion ein Segment höher (oder tiefer) oder Durchführung einer Allgemeinanästhesie.

    • Dokumentation der Duraperforation.

    • Information des Pat. über möglichen postpunktionellen Kopfschmerz.

  • Aspiration von Blut:

    • Katheter 1 cm zurückziehen, falls erneut Blut aspiriert wird: Erneute Punktion ein Segment höher oder tiefer oder Entfernung des Katheters und Durchführung einer Allgemeinanästhesie.

    • Dokumentation der blutigen Punktion.

Paramedianer Zugang
  • Unabhängig vom Grad der Lumballordose und Ossifikationen der Bänder.

  • Punktionsstelle liegt 1,5–2 cm neben und unter dem Dornfortsatz.

  • Stichrichtung ca. 15–20° nach kranial und medial.

Besonderheiten der Kathetertechnik
  • Katheter vor Platzierung auf Durchgängigkeit prüfen.

  • Ausrichten der distalen Öffnung der Tuohy-Nadel nach kranial.

  • Katheter ca. 3 cm über Nadelende hinausschieben (Zentimeterangaben auf Nadel und Katheter).

  • Subkutane Untertunnelung des Katheters bei Liegedauer > 3 d (→ zusätzlicher Infektionsschutz).

  • Testdosis über Katheter geben (→ Katheterspitze könnte Dura oder Gefäßwand perforiert haben).

  • Niemals Katheter durch die Nadel zurückziehen.

  • Steriler Verband für Punktionsstelle.

  • (Haut-)Faltenfreie Fixierung des Katheters am Rücken (sonst mögliche Katheterstenose bei Einnehmen der Rückenlage).

  • Bakterienfilter benutzen.

LA-Wirkungen im Epiduralraum
  • Diffusion durch die Dura mit Wirkung an den intraduralen Spinalnervenwurzeln und dem Rückenmark.

  • Diffusion durch die Foramina intervertebralia mit paravertebraler Blockade der Spinalnerven.

  • Verzögerte und möglicherweise inkomplette Blockade von L5–S2 wegen größerem Durchmesser der Spinalnerven.

  • LA-Dosierung beim Erwachsenen etwa 1,5–2 ml/Segment bei lumbaler Gabe.

  • Ausbreitung ist abhängig von:

    • Volumen des LA.Epiduralanästhesie:Ausbreitung des LA

    • Körpergröße.

    • Alter des Pat.

    • Anatomie der Wirbelsäule: Vorangegangene Operationen, WS-Deformitäten.

    • Injektionsort: Thorakal größere Ausbreitung als lumbal.

  • Reduktion der LA-Menge um ca. 20–30 % bei:

    • Adipositas.

    • Schwangeren.

    • Älteren Pat.

    • Diabetes mellitus.

  • Konzentration des LA nach gewünschtem Erfolg wählen: Sog. Differenzialblock (6.6.1).

  • Eventuell Zusatz von Sufentanil (10–30 μg).

Vorteile der lumbalen EDA
  • Bei Punktion kaudal L2/3 keine Verletzung des Rückenmarks möglich.

  • Differenzieller Block möglich (insbes. sensorische ohne ausgeprägte motorische Blockade; z. B. Geburtshilfe oder postop. Schmerztherapie) 6.6.1.

Nachteile der lumbalen EDA
  • Hohes LA-Volumen zum Erreichen einer ausreichenden Blockadehöhe notwendig.

  • Ausgedehnte Sympathikolyse mit Gefahr der Hypotension und der kompensatorischen Sympathikusaktivierung im nichtanästhesierten hochthorakalen Bereich (u. a. Th1–Th4).

    Dosierungen von LA für die lumbale Epiduralanästhesie, lumbale:LA-DosierungEpiduralanästhesie

    Tab. 3.4
    LokalanästhetikumLA-Menge maximalWirkungseintritt (Min.)Wirkungsdauer (Min.)Blockadequalität
    Bupivacain150 mg10–30150–240Motorisch 0,5 % Sensorisch 0,25 % Sympathisch 0,125 %
    Ropivacain250 mg10–20180–240Motorisch 0,75 % Sensorisch 0,2 % Sympathisch 0,1 %
    Lidocain300 mg10–3080–120Motorisch 2 % Sensorisch 1 % Sympathisch 0,5 %
    Mepivacain300 mg10–3090–120Motorisch 2 % Sensorisch 1 % Sympathisch 0,5 %
    Prilocain600 mg12–15ca. 120Motorisch 2 % Sensorisch 1 % Sympathisch 0,5 %

    Lokalanästhetikaangaben ohne Ephedrinzusatz

  • Eingeschränkte Mobilisation bei teilweiser motorischer Blockade der Becken- und Beinmuskulatur (zusätzlich häufig Einschränkung des Lageempfindens mit konsekutiver Gangunsicherheit beim Pat.).

  • Harnretention durch Parasymphatikusblockade.

Thorakale Epiduralanästhesie

Anatomie
  • Verlauf der Dornfortsätze im Epiduralanästhesie:thorakaleoberen und unteren Bereich der Brustwirbelsäule nahezu parallel zur Horizontalebene, im mittleren Bereich dachziegelartig.

  • Dicke des Epiduralraums: 3–4 mm.

  • Unterdruck verstärkt sich im Sitzen.

  • Verbindungslinie der unteren Scapulabegrenzungen verläuft durch BWK 7.

Indikationen
  • Thoraxchirurgie: z. B. Ösophagusresektion, Lungenresektion, Herzchirurgie.

  • Abdominalchirurgie: z. B. Gastrektomie, Darmresektion, Leberchirurgie.

  • Retroperitoneale Eingriffe: z. B. Nephrektomie, Prostatektomie.

  • Rein schmerztherapeutische Ind.: z. B. Rippenserienfraktur, Pankreatitis.

PunktionsstellenDie Punktionshöhe ist abhängig von der geplanten OP:
  • Thorakotomie: Th2–6.

  • Ösophagusresektion: Th4–6.

  • Oberbauch: Th6–8.

  • Unterbauch: Th8–10.

Punktionstechnik
  • Medianer Zugang wie bei lumbaler Epiduralanästhesie beschrieben, jedoch im Bereich Th4–Th9 mit steilem Punktionswinkel.

  • Paramedianer Zugang wie bei lumbaler Epiduralanästhesie beschrieben, jedoch Punktion in einem Winkel von 15° zur Sagittalebene und ca. 50° zur Haut.

LokalanästhetikaGeringere Dosierung der LA im Vergleich zur lumbalen Epiduralanästhesie (0,5–1 ml/Segment).
Vorteile
  • Sehr gute postop. Schmerztherapie.

  • Reduzierte periop. Stresssituation.

  • Geringe oder fehlende Einschränkung der Beinmotorik und Blasenfunktion → Frühmobilisation.

  • Bessere pulmonale Funktion → Reduktion der postoperativen Pneumonierate.

  • Stabilisierung der Herzfrequenz und Zunahme der myokardialen Perfusion durch Blockade der kardialen Symphatikusfasern → Reduktion der postop. Myokardinfarktrate.

  • Verbesserung der Darmmotilität und der Splanchnikusdurchblutung → Inzidenz des postoperativen Ileus reduziert.

CSE

Die CSE („Combined Spinal Epidural“) ist die CSE (combined spinal epidural)Kombination aus Epidural- und Spinalanästhesie. Verwendet wird dabei eine Tuohy-Nadel mit zweiter Öffnung („backeye“) am distalen Ende (Nadel durch Nadel-System) oder separaten Kanal für die Spinalkanüle.
Punktionstechnik
  • Vorschieben der Tuohy-Nadel in den Epiduralraum wie bei klassischer Technik.

  • Einführen einer Spinalkanüle durch liegende Kanüle und Perforation der Dura.

  • Injektion einer Spinalanästhesiedosis über gut fixierte Spinalnadel.

  • Entfernung der Spinalnadel und Einführen eines Epiduralkatheters über Tuohy-Nadel.

VorteileDie CSE kombiniert die positiven anästhesiologischen Eigenschaften von Spinalanästhesie und Epiduralanästhesie:
  • Schneller Wirkungseintritt.

  • Gute muskuläre Relaxierung.

  • Möglichkeit der postop. Schmerztherapie über Epiduralkatheter.

Nachteile
  • Die intrathekale Fehllage des Katheters kann erst nach Abklingen der Spinalanästhesie durch eine Testdosis über den Katheter ausgeschlossen werden. → Gut sichtbarer Hinweis auf postop. Überwachungsbogen.

  • Dislokationsneigung der Spinalkanüle bei Injektion → Wiederholte Aspirationen kleinster Liquormengen während Injektion.

Vor Anschluss einer LA-Pumpe an einen Epiduralkatheter nach CSE muss über eine Testdosis die intrathekale Lage ausgeschlossen werden.

Dokumentation
  • Punktionstiefe des Epiduralraums.

  • Verwendete Nadeltypen.

  • Aussehen des Liquors.

  • Menge und Art des LA für Spinalanästhesie.

  • Tiefe des Katheters.

  • Sensorische Blockadehöhe.

  • Schwierige oder blutige Punktionen.

  • Gut sichtbarer Hinweis, dass die Katheterlage noch überprüft werden muss, da die Testdosis bislang nicht gegeben werden konnte.

Nebenwirkungen und Komplikationen der rückenmarksnahen RA

Blutdruckabfall
  • Frühe Regionalanästhesie:rückenmarksnahe, KOPostinjektionsphase.

  • Sympathikolyse führt über Vor- und Regionalanästhesie:rückenmarksnahe, SympathikolyseNachlastsenkung zum Blutdruckabfall, häufig kombiniert mit Bradykardie (Bainbridge-Reflex und Blockade der Nn. accelerantes).

  • Therapie: Hochlagern der Beine, Sauerstoffgabe, Volumenzufuhr (z. B. 500–1.000 ml Kolloide), Vasopressoren (z. B. Etilefrin 2 mg, Akrinor oder Ephedrin 6 mg); Atropin (1,0 mg) oder Adrenalin (z. B. 10 μg) bei Bradykardie.

  • Prophylaxe: Engmaschiges kardiovaskuläres Monitoring insbes. in der Anfangsphase; ausreichende Volumenzufuhr vor rückenmarksnaher Anästhesie.

  • Anästhesieniveau auf notwendige Höhe begrenzen.

  • Risikogruppen kennen: Schwangere (zusätzlich zu Cava-Kompressionssyndrom), ältere Pat., adipöse Pat.

Bradykardie; Asystolie
  • Bis zu 4 h nach LA-Injektion.

  • Ursache: Sympathikolyse mit konsekutivem parasympathischen Übergewicht bei sensorischen Blockaden oberhalb Th10.

  • Risikofaktoren: ASA 1, Hf < 60/Min., Betablocker-Therapie, verlängertes PR-Intervall, Blockade oberhalb Th5 (gehäuft jüngere Patienten).

  • Therapie: frühzeitig Adrenalin (10–1.000 μg); Atropin, Volumenzufuhr.

  • Prophylaxe: ausreichende Volumenzufuhr, Anästhesieniveau auf notwendige Höhe begrenzen.

Atemnot
  • Frühe Postinjektionsphase.

  • Blockade der Interkostalmuskulatur.

  • Bei intakter Zwerchfellatmung (C3–C5) keine Beeinträchtigung der Ruheventilation (Anästhesiehöhe testen!).

    Unterschiede zwischen Spinalanästhesie, lumbaler und thorakaler Epiduralanästhesie

    Tab. 3.5
    Spinalanästhesie (SpA)Lumbale Epidural-anästhesie (LEA)Thorakale Epiduralanästhesie (TEA)
    PunktionsstelleLumbalLumbalThorakal
    InjektionsortSubarachnoidalraumEpiduralraumEpiduralraum
    Menge des LAGeringHochMittel
    PunktionstechnikEinfachSchwieriger als SpASchwieriger als LEA
    WirkbeginnSofortVerzögertVerzögert
    Qualität der AnästhesieSehr gut; alle QualitätenDifferenzieller Block möglichDifferenzieller Block erwünscht
    Motorischer BlockSehr gutWeniger ausgeprägt; Becken- und Beinmuskulatur betroffenGeringer als bei LEA; Becken- und Beinmuskulatur nicht betroffen
    SympathikolyseLumbosakralLumbosakralThorakal
    Reflektorische SympathikotomieThorakalThorakalLumbal
    Periphere VasodilatationAusgeprägtAusgeprägtWenig

  • Zwerchfellbeweglichkeit kann durch Bauchtücher, OP-Haken oder großen Uterus behindert sein (z. B. deutliche Besserung der Atemnot nach Entwicklung des Kinds bei einer Sectio).

  • Therapie: Leichte Sedierung und Sauerstoffgabe; Oberkörperhochlagerung.

Totale Spinalanästhesie
Lebensbedrohliche Komplikation mit Blockade auch des Zwerchfells, vollständiger Spinalanästhesie:totaleSympathikolyse und einer medullären Blockade in der frühen Postinjektionsphase.
  • Ursachen sind die versehentliche intrathekale Injektion einer epiduralen LA-Dosis über Nadel oder Katheter, eine Überdosierung des LA oder Lagerungsfehler bei hyper-/hypobarem LA.

  • Klinik: Zunehmende Parese der Arme, Unruhe, zunehmende Dyspnoe, ausgeprägter Blutdruckabfall und Bradykardie aufgrund Blockade der Nn. accelerantes (Th1–Th4) und verminderter Vorhofdehnung (Bainbridge-Reflex), Atemstillstand, Mydriasis, Bewusstseinsverlust.

  • Therapie: Sofortige Narkoseeinleitung und Beatmung mit 100 % Sauerstoff, Hochlagerung der Beine und Volumengabe, Vasopressoren (Noradrenalin), Adrenalin bei Bradykardie, Reanimationsmaßnahmen.

  • Prophylaxe: Testdosis vor jeder epiduraler LA-Gabe.

„Subduralanästhesie“
Injektion des LA in den Raum zwischen Dura mater und Arachnoidea.
  • Sowohl nach SubduralanästhesieSpinalanästhesie als auch nach Epiduralanästhesie möglich.

  • Lange Anschlagzeit auch nach Spinalanästhesie.

  • Symptome: Ungewöhnlich hohe sensible und geringe motorische Blockade. Respiratorische und kardiovaskuläre Störungen wie bei totaler Spinalanästhesie, jedoch in deutlich milderer Ausprägung. Selten Hirnnervenparesen.

Harnretention
  • Frühe postoperative Phase.

  • Ursache: Blockade der parasympathischen Segmente S2–S4 (dünne Fasern, die am längsten anästhesiert bleiben).

  • Häufigkeit: 14–56 % (vornehmlich ältere Pat.).

  • Symptome: Starke Unterbauch- und Rückenschmerzen, Hypertonie.

  • Therapie: (Einmal-)Blasenkatheter.

  • Prophylaxe: Einsatz mittellang wirksamer LA; intraop. Volumenzufuhr begrenzen; Schulung des Stationspflegepersonals.

Postpunktioneller Kopfschmerz
Synonyma: Postdural Puncture Headache (PDPH); Kopfschmerz:postpunktionellerPostdurapunktionskopfschmerz.
  • Ätiologie: Liquorverlust durch die Perforationsstelle; bei jüngeren Pat. häufiger als bei älteren.

  • Typischerweise 1–2 d nach Punktion auftretend und 4–6 d anhaltend.

  • Symptome: Lageabhängiger, meist okzipitofrontaler Schmerz mit Verstärkung beim Aufrichten, Husten und Pressen und deutlicher Besserung im Liegen. Zusätzlich können Übelkeit, Erbrechen, Nackensteife, Lichtempfindlichkeit, Hörstörungen und diffuse Rückenschmerzen auftreten.

  • Differenzialdiagnose:

    • Nicht postpunktioneller Kopfschmerz: Keine Lageabhängigkeit, häufig Kopfschmerzanamnese.

    • Meningitis: Fieber, Somnolenz, Nackensteife.

  • Risiken: Beinvenenthrombose durch Bettlägerigkeit (NMH ansetzen!), Hirnnervenparesen, subdurales Hämatom durch Einreißen von Brückenvenen (therapieresistente Verläufe).

  • Therapie: Flache Lagerung, Analgetika (z. B. NSAR, Paracetamol), Antiemetika. Nicht gesicherte Therapien: Koffein, reichlich Flüssigkeit; Triptane, Aminophyllin. Bei Therapieresistenz über 24 h → Epiduraler Blutpatch (EBP) = Sterile Entnahme von 7,5–15 ml Blut und langsame, epidurale Reinjektion in Epiduraler BlutpatchHöhe der vorangegangenen Punktionsstelle:

    • Erfolgsrate liegt bei über 90 %.

    • Geringere Erfolgsrate bei EPB innerhalb 24 h nach Durapunktion.

  • Prophylaxe: Möglichst dünne Spinalnadeln mit „Pencil-Point“ verwenden (25–27 G), Quincke-Nadel vor Durapassage seitwärts drehen, Mehrfachpunktionen der Dura vermeiden.

TNS-Syndrom (Transient neurological Symptoms)
Ungefährliches, aber sehr unangenehmes Syndrom nach Abklingen der Spinalanästhesie mit dumpfen TNS-SyndromSchmerzen im Gesäß und den Beinen ohne Spinalanästhesie:TNS-Syndromneurologische Ausfälle üblicherweise 1–3 d anhaltend.
  • Therapie: NSAR.

  • Prophylaxe: Vermeidung von (höherkonzentriertem) Lidocain und Mepivacain bei Spinalanästhesien.

Epidurales Hämatom
  • Entstehung bei der rückenmarksnahen Punktion und bei Epidurales HämatomManipulationen am Katheter (Entfernung oder Lagekorrektur).

  • Inzidenz: Von 1 : 200.000 in der Geburtshilfe bis 1 : 3.600 bei älteren Patienten bei orthopädischen Eingriffen in EDA.

  • Risikofaktoren: Einnahme antithrombotischer Substanzen, Koagulopathien, weibliches Geschlecht, höheres Alter (> 50 J.), orthopädischer Eingriff, Morbus Bechterew, Niereninsuff., Mehrfachpunktionen und wiederholte Kathetermanipulationen.

  • Symptomatik:

    • Starke Rückenschmerzen (ausstrahlend).

    • Muskelschwäche: Isoliert, wieder zunehmend oder bei thorakaler Epiduralanalgesie (in den Beinen) auftretend.

    • „Reithosenanästhesie“.

    • Blasen- und Mastdarmlähmung.

    • Cauda-equina-Syndrom.

  • Vorgehen bei V. a. spinale/epidurale Raumforderung:

    • Sofortiger Stopp der LA-Zufuhr.

    • Neurologische Untersuchung und Dokumentation der Symptomatik.

    • Anamnese: Schwierige oder blutige Punktion? Zeitintervalle vor Punktion/Kathetermanipulation bei Antikoagulation beachtet?

    • Überprüfen der Symptomatik 30–60 Min. nach Stopp.

    • Bei Persistenz sofortiges MRT (oder Myelo-CT).

    • Information der Oberärzte von Anästhesie, Radiologie und Neurochirurgie.

    • Laminektomie nach Befund.

  • Prophylaxe:

    • Erkennen von Gerinnungsstörungen (Anamnese, Labor, Medikation).

    • Striktes Einhalten der Zeitintervalle nach Absetzen von Antithrombotika (Tab. 3.1) für Punktionen oder Manipulationen am Katheter.

    • Tägliche Visite (auch 24 h nach Ziehen eines Katheters).

    • Dokumentation der blutigen/schwierigen Punktion.

    • Schulung des Stationspflegepersonals.

Epiduraler Abszess
  • Symptome (sehr variabel): Fieber, Rückenschmerzen, Epiduraler Abszessneurologisches Defizit.

  • Risikofaktoren: Immunsuppression, Liegedauer > 4 d, häufige Punktionen.

  • Apparative Diagnostik: MRT.

  • Therapie: Operative Abszesssanierung; Antibiotika (mit Erfassung von Staph. aureus).

Weitere neurologische Komplikationen
  • Meningitis: Fieber, Kopfschmerzen und Nackensteife 6–36 h nach Spinalanästhesie (seltener nach EDA); Diagnostik durch Lumbalpunktion.

  • Spinalanästhesie:MeningitisCauda-equina-Syndrom: „Reithosenanästhesie“; periphere, oft asymmetrische Lähmungen der Beine; Cauda equina SyndromSchmerzen.

  • A.-spinalis-ant.-Syndrom: Motorische Ausfälle; Verlust des Schmerz- und Temperaturempfindens.

  • Exazerbation bestehender neurologischer Erkrankungen (z. B. multiple Sklerose): Sorgfältige Risiko-/Nutzen-Abwägung.

  • Direkte traumatische Läsion.

Material und technische Hilfsmittel für die periphere Regionalanästhesie

Punktionsnadeln

Immobile NadelnKanülen für die periphere Regionalanästhesie:MaterialRegionalanästhesie sollten Punktionsnadelnals sog. „immobile Nadeln“ verwendet werden, bei denen über einen mit der Kanüle verbundenen Kunststoffschlauch Aspirationen, Injektionen und Spritzenwechsel ohne Bewegungen der Kanüle möglich sind.
Stimulationskanülen werden an einen Nervenstimulator angeschlossen. Da bei Unipolarkanülen nur die Nadelspitze leitfähig ist, der Schaft dagegen isoliert, kann die Position der distalen Kanülenöffnung und damit der Injektionsort des LA kontrolliert werden.
NadelschliffJe nach Schliff der Nadelspitze werden folgende Formen unterschieden:
  • Facetten-Schliff: schräge Spitze, die je nach Winkel von 15, 30 oder 45° entweder als scharf oder stumpf bezeichnet wird.

  • „Pencil-Point“: Kanüle mit bleistiftförmiger Spitze und seitlicher Öffnung (z. B. Sprotte-Spitze).

  • Tuohy-Schliff: gebogene Spitze.

Nervenstimulatoren

Extern über die Stimulationsnadel zugeführter pulsatiler Gleichstrom bewirkt die NervenstimulatorAuslösung von Aktionspotenzialen am Nerv. Je nach Breite der generierten elektrischen Rechteckimpulse werden motorische oder zusätzlich sensorische Fasern stimuliert. Die Reizantwort ist abhängig von der Entfernung der Nadel zum Nerv und von der Stromstärke. Dies ermöglicht die graduelle Annäherung der Nadelspitze an den Nerv. Die Schwellenstromstärke ist die Stromstärke, bei der gerade noch eine Reizantwort sichtbar ist. Die meisten für die RA relevanten Nerven haben motorische und sensorische Fasern. Da die Stimulation sensorischer Fasern unangenehm sein kann, wird bei gemischten Nerven eine schmale Impulsbreite gewählt, um möglichst nur motorische Fasern zu stimulieren.
Einstellungsmöglichkeiten am Nervenstimulator
Stromstärke(Impulsamplitude)
  • Sollte möglichst stufenlos zwischen 0 und 5 mA verstellbar sein.

  • Der für eine Stimulation erforderliche Reizstrom steigt mit dem Quadrat der Entfernung zwischen Nadelspitze und Nerv (→ „kleine Bewegung – große Wirkung“).

  • Stimulation der Kennmuskulatur bei einer Schwellenstromstärke zwischen 0,5–1,0 mA bei einer Impulsbreite von 0,1 ms (0,15–0,3 mA bei Impulsbreite 1 ms) zeigt die ausreichende Nähe der Nadel zum Nerv an.

Impulsbreite
  • Dauer des Rechteckimpulses in Millisekunden (ms).

  • Stimulation motorischer Nerven bei Impulsbreite 0,1 ms (Standardeinstellung).

  • Stimulation auch von sensorischen Nerven bei Impulsbreite 1 ms (kann schmerzhaft sein).

  • Indikation für Impulsbreite > 0,1 ms: Blockade sensorischer Nerven, RA bei ausgeprägter Neuropathie, RA beim narkotisiertem Pat., Aufsuchen eines Nervs bei schwierigen Punktionen.

Impulsfrequenz
  • Frequenz, mit der die Stromimpulse vom Gerät erzeugt werden. Häufig zwei Wahlmöglichkeiten: 1 Hz (50 ×/Min.) oder 2 Hz (100 ×/Min.).

  • Langsamere Frequenz ist angenehmer für Pat.

  • Höhere Frequenz erleichtert das Auffinden des Nervs.

Anzeige der StromstärkeBei der Stimulation sollte vom Gerät der tatsächlich fließende Strom angezeigt werden: Erkennung von Stromunterbrechungen.
Praktisches Vorgehen
  • Beim Einschalten Überprüfung des Geräts, insbes. der Impulsbreite (Standardeinstellung = 0,1 ms) und der Anzeige der tatsächlichen, effektiven Stromstärke.

  • Anschluss der Neutralelektrode (Lokalisation auf der Haut von untergeordneter Bedeutung; Ausnahme: Herzschrittmacher, ICD).

  • Zu tiefe Hautinfiltration mit LA vermeiden: Nerven teilweise blockiert, dadurch erschwerte bis unmögliche Stimulation.

  • Stromstärke auf 1(–2) mA einstellen.

  • Bei Stimulation der Kennmuskulatur Reduktion der Stromstärke im Wechsel mit Positionsänderung der Nadel.

  • Bei Schwellenstromstärke 0,5–1,0 mA (Impulsbreite 0,1) Gabe einer Testdosis von 1–2 ml NaCl 0,9 % oder LA.

  • Fraktionierte Gabe der gesamten LA-Menge, falls bei Gabe der Testdosis:

    • Keine Parästhesien oder Schmerzen auftreten.

    • Die Stimulation der Kennmuskulatur unter der Injektion verschwindet oder vermindert wird (unveränderte Stimulation als Hinweis auf intravasale Injektion).

Die gleichzeitige Änderung von Stromstärke und Nadelposition ist irreführend und unbedingt zu vermeiden.

Ultraschall

Sonografisch gestützte RA ermöglicht Punktionen und Regionalanästhesie:UltraschallInjektionen unter Sicht und nicht allein mithilfe indirekter Methoden.
Durch elektrische im Schallkopf sitzender Kristalle, die sich unter dem Einfluss von Wechselspannung periodisch verformen, können Schallwellen erzeugt werden. Umgekehrt erzeugen reflektierte Schallwellen durch Verformung dieser Kristalle messbare Spannung und können so auch detektiert werden (sog. piezoelektrischer Effekt)piezoelektrischer Effekt.Regionalanästhesie:piezoelektrischer Effekt
Vorteile
  • Erkennen der individuellen (Sono-)Anatomie (Zielstruktur und Umgebung).

  • Erkennen der LA-Verteilung unter der Injektion.

  • Schnellere Anschlagzeit.

  • Geringeres LA-Volumen erforderlich.

  • Erkennen der intravasalen Injektion.

  • Erkennen der intraneuralen Injektion.

  • Verbesserte Supervision/Ausbildung.

  • Verminderte Strahlenexposition in der Schmerztherapie.

Schallköpfe
  • Linearschallkopf:

    • Hohe Auflösung in Schallkopfnähe bei schmalem Blickfeld.

    • Einsatz bei oberflächigen (0,5–5 cm) Nervenblockaden.

  • Sektorschallkopf:

    • Geringe Auflagefläche mit Erzeugung eines dreieckförmigen Bildes.

    • Hohe Eindringtiefe mit weitem Blickfeld in der Tiefe.

  • Konvexschallkopf:

    • Hohe Eindringtiefe (Schallfrequenz abhängig) und weites Blickfeld.

    • Einsatz bei tieferen (> 5 cm) Nervenblockaden.

Einstellungen am Ultraschallgerät
  • Bildtiefe: Zielstruktur sollte sich möglichst in der Bildmitte befinden; Anpassung an die über die gewählte Schallfrequenz max. mögliche Eindringtiefe erforderlich.

  • Gain/Tiefenausgleich: Verstärkung bzw. Aufhellung der tiefer gelegenen Schichten.

  • Fokus: Einstellung der Bereiche im Monitorbild, die die beste Auflösung haben sollen.

  • Color-Doppler: Identifizierung von Gefäßen durch Anfärbung (rot = Blutfluss zum Schallkopf; blau = Blutfluss vom Schallkopf weg); schlechtere Auflösung als bei B-Mode.

  • B-Mode: klassischer Untersuchungsmodus.

Schallfrequenz
Gängige Schallfrequenzen in der Ultraschall gestützten RA liegen zwischen 3,5 und 15 MHz.
  • Je höher die Schallfrequenz, desto höher die Auflösung.

  • Je tiefer die Schallfrequenz, desto höher die Eindringtiefe.

Eindringtiefe bei 3,5 MHz: ca. 16 cm; Eindringtiefe bei 15 MHz: ca. 3 cm.
Schallkopfposition
Je nach Ausrichtung der Punktionsnadel im Verhältnis zum Schallkopf werden zwei Punktionstechniken unterschieden:
  • Kurzachsentechnik („out of plane“): Schallkopf steht quer zur Stichrichtung.

    • Vorteil: Kurzer Weg zum Ziel, leichterer Kathetervorschub parallel zum Nerv.

    • Nachteil: Schlechte Nadelsichtbarkeit.

  • Langachsentechnik („in-plane“): Schallkopf steht im Verlauf der Stichrichtung.

    • Vorteil: Sehr gute Nadelsichtbarkeit/-kontrolle.

    • Nachteil: Kathetervorschub erschwert, da Nadel eher rechtwinklig auf Nerv trifft.

Nerven werden in der Regel im Querschnitt dargestellt: Beste Sichtbarkeit bei nahezu rechtwinkligem Auftreffen der Schallwellen (sog. Anisotropie).

Tipps

  • Ultraschallgerät sollte gegenüber vom Untersucher stehen.

  • Übereinstimmung der Seitenzuordnung von Monitorbild und Situs.

  • Identifikation der Nerven über ihren Verlauf.

  • Identifikation der Nadelspitze über kleinste Flüssigkeitsboli (sog. Hydrolokalisation).

  • Schallkopf sucht Nadel (nicht umgekehrt!).

  • Zunächst orientierende Untersuchung mit höherer Eindringtiefe, dann erst größerer Zoom.

  • Schallkopf gleiten, kippen, rotieren, anpressen.

  • Selbst kleinste Luftinjektion verschlechtern die sonografische Darstellbarkeit.

Regionalanästhesie des Plexus cervicalis

Die Blockade des Plexus Plexus cervicalis:Regionalanästhesiecervicalis hat Regionalanästhesie:Plexus cervicalisinsbes. in der Karotischirurgie wegen der raschen Erkennung Plexus cervicalis:Blockadezerebraler Perfusionsstörungen zunehmende klinische Relevanz.
AnatomieDer Plexus cervicalis wird aus den Spinalnerven C1–C4 gebildet und größtenteils vom M. sternocleidomastoideus bedeckt. Es wird ein oberflächiger, überwiegend sensibler Anteil (Plexus cerv. superf.) und ein tiefer, überwiegend motorischer Anteil (Plexus cerv. prof.) unterschieden.
IndikationenKarotischirurgie, Entfernung von Halslymphknoten.
Spezielle KontraindikationenKontralaterale Zwerchfellparese, kontralaterale Recurrensparese.
PunktionstechnikRückenlage, Kopf leicht überstreckt und 45° zur Gegenseite gedreht (diverse Varianten). Möglichst ultraschallgestützte Durchführung.
  • Plexus cervicalis profundus:

    • Ertasten des Querfortsatzes des 4. HWK im unteren Drittel der Verbindungslinie vom Processus mastoideus zum Querfortsatz des 6. HWK.

    • Punktion mit einer immobilen Stimulationsnadel (5 cm, 22 G) senkrecht zur Haut unter Nervenstimulation auf den Querfortsatz zu bis zum Auslösen von Muskelkontraktionen (Nackenmuskulatur oder Schulter).

    • Sehr langsame Injektion von 30 ml LA (z. B. Ropivacain 0,5 %).

  • Plexus cervicalis superficialis:

    • Mit einer 22-G-Nadel von der Mitte des Hinterrands des M. sternocleidomastoideus.

    • 5 ml LA unterhalb der Fascia superficialis und nach Zurückziehen der Nadel.

    • Subkutane fächerförmige Infiltration mit 10 ml LA.

Komplikationen und NebenwirkungenPunktion der A. vertebralis und Krampfanfall nach Injektion kleinster LA-Mengen, hohe Spinal- oder Epiduralanästhesie, Verletzung des Rückenmarks, Zwerchfellparese, Heiserkeit (N.-recurrens-Parese), Schluckstörungen, Taubheit der Zunge.

Periphere Regionalanästhesie der oberen Extremität

Anatomie des Plexus brachialis

Der Plexus brachialis (Abb. 3.4) entsteht aus den Spinalwurzeln von C5–C8 und Th1 (variabel Plexus brachialiszusätzlich Fasern aus C4 und Th2) und verläuft ab der Skalenuslücke bis zur Axilla in einer bindegewebigen Hülle, der sog. Gefäß-Nerven-Scheide. Es besteht eine hohe interindividuelle Variabilität der Anatomie.
Interskalenäre Region(zwischen Mm. scalenus anterior und medius). Vereinigung zu Truncus superior (C5, C6), Truncus medius (C7) und Truncus inferior (C8, Th1); Abzweig des N. suprascapularis aus dem Truncus superior. Teilung der Trunci in vorderen und hinteren Anteil und Bildung der Faszikel.
Periklavikuläre RegionDer Fasciculus medialis (vorderer Anteil des Truncus inferior) liegt hier am tiefsten, etwas darüber der Fasciculus posterior (Vereinigung der drei hinteren Anteile der Trunci), oberhalb davon und medial der Fasciculus lateralis (vorderer Anteil des Truncus superior und medius).
Aus den Faszikeln bilden sich bis zur Achselhöhle die einzelnen Nerven:
  • Fasciculus medialis: N. ulnaris; N. medianus (nach Vereinigung mit Fasciculus lateralis), N. cutaneus antebrachii medialis, N cutaneus brachii medialis, N. pectoralis medialis.

  • Fasciculus posterior: N. axillaris, N. radialis, N. thoracodorsalis, N. subscapularis inferior, N. subscapularis superior.

  • Fasciculus lateralis: N. muscolocutaneus, N. medianus (nach Vereinigung mit Fasciculus medialis), N. pectoralis lateralis.

  • Nn. axillaris und N. musculocutaneus verlassen noch vor Erreichen der Axilla die Gefäß-Nerven-Scheide.

Motorisches und sensorisches Versorgungsgebiet einzelner Nerven des Plexus brachialis

Tab. 3.6
MotorikSensorik (Einzelheiten Abb. 3.5)
N. suprascapularisAbduktion und Außenrotation im SchultergelenkSchultergelenkkapsel
N. axillarisAbduktion Schulter (M. deltoideus)Laterale Schulter
N. musculocutaneusBeugung Ellenbogen (M. biceps)Lateraler Unterarm (N. cutaneus antebrachii lateralis)
N. medianusBeugung Handgelenk Pronation Unterarm
Beugung DI–III
Adduktion Daumen
Palmar: DI–III, Radialseite DIV und zugehöriger prox. Handbereich
Dorsalseite: DI–IV Endglieder
N. ulnarisBeugung DIV–V
Adduktion Daumen
Palmar DV und Ulnarseite von DIV und zugehöriger prox. Handbereich
Dorsal: DIV–V, Ulnarseite von DIII und zugehöriger prox. Handbereich
N. radialisStreckung Ellenbogen
Streckung Handgelenk
Strecken und Spreizen der Finger
Dorsalseite Hand DI, DII und (DIII) bis auf Endglieder, Radialseite DI
Dorsalseite Ober- und Unterarm

Interskalenäre Plexusanästhesie

Indikationen
  • Plexusanästhesie:InterskalenäreAlle Eingriffe an der Interskalenäre PlexusanästhesieSchulter, einschließlich Schulterrepositionen.

  • Eingriffe an der Klavikula und am Oberarm bis auf Innenseite.

  • Zur postop. Schmerztherapie (Physiotherapie).

Kontraindikationen
  • Kontralaterale Recurrensparese.

  • Kontralaterale Phrenikusparese.

  • Schwere COPD (relativ).

  • Allgemeine Kontraindikationen (3.1.3).

LagerungRückenlage, Kopf flach und zur Gegenseite gelagert, entspannte Lagerung des ipsilateralen Arms, Sauerstoffmaske.
Lokalanästhetikadosierung
  • Anästhesie: 30–40 ml (z. B. 200 mg Prilocain 1 % und 75 mg Ropivacain 0,75 %); Bei Punktion unter Ultraschall-Kontrolle: 15(–20) ml LA.

  • Postop. Schmerztherapie: Ropivacain 0,2 % 3–5 ml/h.

Stimulationsnadelz. B. UP-Kanüle 5 cm, 22 G, 15° oder Tuohy oder Sprotte.
PunktionsstelleLateraler Rand des M. sternocleidomastoideus (Identifikation durch Anheben des Kopfs von der Unterlage) in Höhe der Incisura thyreoidea superior häufig knapp oberhalb der V. jug. ext.
Kennmuskulatur für die Nervenstimulation
  • M. deltoideus (Truncus superior).

  • M. biceps (Truncus superior).

Punktionstechniknach Meier (Nervenstimulator, Abb. 3.6):
  • Aufsuchen der Skalenuslücke zwischen M. scalenus anterior und medius: A. subclavia tastbar am distalen Ende, Erweiterung bei tiefer Inspiration.

  • Flache (ca. 20–30°) Stichrichtung im Verlauf der Skalenuslücke bis zur Stimulation der Kennmuskulatur bei 0,5–1,0 mA (0,1 ms).

  • Injektion des LA und Vorschieben des Katheters 3 cm über Nadelende hinaus.

  • Nicht zu tiefe Hautinfiltration mit LA (Plexus verläuft oberflächlich und könnte schon blockiert werden).

  • Stimulation des N. phrenicus (Singultus): Punktionsrichtung nach dorsal und lateral korrigieren.

  • Stimulation des N. supraclavicularis (Heben der Scapula): Punktionsrichtung mehr medial und deutlich nach ventral korrigieren.

  • Technik nach Winnie wegen erhöhter Komplikationsrate (u. a. Punktion der A. vertebralis, hohe Spinalanästhesie) vermeiden.

Punktion unter Ultraschall
  • Linearschallkopf 10–15 MHz; Eindringtiefe 2–4 cm.

  • Darstellung der Interskalenuslücke mit perlschnurartiger Anordnung der Trunci (Abb. 3.7); Verifizierung durch Schwenken des Schallkopfs nach kaudal mit dort Anordnung des Plexus um die Art. subclavia oder nach kranial mit Darstellung der Nervenwurzelaustritte aus den Foramina intervertebralia.

  • Darstellung von Gefäßen im Punktionsgebiet (u. a. A. vertebralis und A. transversi colli).

  • Injektion von LA vor allem lateral der Trunci.

Komplikationen und NebenwirkungenParese des N. phrenicus (Zwerchfellhochstand) und N. recurrens (Heiserkeit), Horner-Syndrom, Krampfanfall (auch durch Injektion in A. vertebralis), Nervenschäden, Parästhesien, Blutung und Infektion mit evtl. Folge-OP, Bronchospasmus, Hörverlust, Fremdkörpergefühl im Hals, Bradykardie und Blutdruckabfall im Sitzen.

Supraklavikuläre Plexusanästhesie

Supraklavikuläre PlexusanästhesiePlexusanästhesieDie Plexusanästhesie:supraklavikuläreklassische Blockadetechnik nach Kulenkampff sollte wegen der relativ hohen Gefahr eines Pneumothorax oder einer Injektion in die A. vertebralis nicht mehr durchgeführt werden.
Indikation: alle Eingriffe im Bereich des Oberarms (bis auf Medialseite), des Ellenbogens, des Unterarmes und der Hand.
Punktion unter Ultraschall (Abb. 3.8):
  • Linearschallkopf 10–15 MHz; Eindringtiefe 2–5 cm.

  • Leitstrukturen: Art. subclavia und Pleura als weißes quer verlaufendes Band.

  • Darstellung des Plexus unmittelbar oberhalb der Klavikula in Höhe der Mohrheim-Grube; der Plexus liegt in unmittelbarer Nähe zur A. subclavia; Verifizierung durch Schwenken des Schallkopfes nach kranial mit dort typischer perlschnurartiger Anordnung.

  • Punktion vorzugsweise in Langachsentechnik mit Blick auf Nadel, Plexus, Gefäße und Pleura.

  • LA: 15–20 ml (z. B. Prilocain 1 %).

Vertikale infraklavikuläre Plexusanästhesie (VIP) nach Kilka, Geiger, Mehrkens

IndikationenPlexusan?thesie:vertikale infraklavikul?eOperationen des Vertikale infraklavikuläre Plexusanästhesiedistalen Oberarms, des Ellenbogens, des Unterarms und der Hand.
Kontraindikationen
  • Infektionen oder Fremdkörper im Punktionsgebiet (z. B. Schrittmacher, Port).

  • Thoraxdeformitäten.

  • Veränderte Anatomie (z. B. Z. n. OP; disloziert verheilte Klavikulafraktur).

  • Ambulanter Pat.

  • Gerinnungsstörungen.

LagerungRückenlage, entspannte Lagerung des Arms (Hand auf Bauch). Sauerstoffmaske wegen des sterilen Abdecktuchs besser als Nasensonde.
Lokalanästhetikadosierung:
  • Anästhesie: 30–40 ml (z. B. 200 mg Prilocain 1 % und 150 mg Ropivacain 0,75 %).

  • Postop. Schmerztherapie: Ropivacain 0,2 % 6–10 ml/h.

Stimulationsnadelz. B. UP-Kanüle 5 cm, 22 G, 15°.
PunktionsstelleWegen der Verletzungsgefahr der Pleura ist die zu weit mediale Punktion unbedingt zu vermeiden.
  • Halbierung der Strecke zwischen Akromionspitze und Jugulum knapp unterhalb der Klavikula.

  • Abweichung bei Abstand Akromion-Jugulum < 20 cm: Punktionsstelle ca. 1 cm nach lateral verschieben.

Kennmuskulatur für die NervenstimulationMuskelkontraktionen der Finger: Stimulation des Fasciculus posterior (N. radialis) oder des Fasciculus medialis/(lateralis) (N. medianus).
Punktionstechnik(Nervenstimulator, [Abb. 3.9]):
  • Abschätzen der Plexustiefe durch Tasten des Unterrands der Klavikula.

  • Hautinfiltration mit LA (z. B. Mepivacain 1 %).

  • Streng vertikale (= senkrecht zum Fußboden beim flach liegendem Pat.) Punktion nicht tiefer als 5 cm (bei schlanken Pat. auch weniger).

  • Kontraktionen der Kennmuskulatur bei 0,5–1,0 mA (0,1 ms).

  • Injektion des LA und Vorschieben des Katheters 3 cm über Nadelende hinaus.

  • Punktion mit Ultraschall möglich, aber supraklavikulärer Zugang wegen häufig besserer sonografischer Sichtbarkeit vorteilhafter.

  • Identifizierung der Akromionspitze:

    • Von dorsal: Verlängerung der Crista scapulae nach ventral.

    • Von lateral: Ertasten des beweglichen Humeruskopfs nach kranial bis zum lateralen unbeweglichen Akromionrand.

  • Bei Stimulation des M. biceps (Fasciculus lateralis) Nadel ca. 1 cm nach lateral verschieben und 0,5 cm tiefer punktieren.

  • Bei Blutaspiration: Nadel 1 cm nach lateral verschieben.

KomplikationenPneumothorax (0,2–0,7 %); Nervenschäden (extrem selten); Krampfanfall.
Vorteile
  • Auslagerung des Arms nicht erforderlich.

  • Schnellere Anschlagzeit als axillärer Plexusblock (10–15 Min.).

Nachteile
  • Pneumothoraxrisiko.

  • Schwächen im ulnaren Innervationsgebiet.

  • Gefäßkompression nach akzidentieller Verletzung erschwert.

Axilläre Plexusanästhesie

AnatomieDie Gefäß-Nerven-Scheide Plexusanästhesie:axilläreverläuft unmittelbar Axilläre Plexusanästhesieunterhalb des M. coracobrachialis. Unter dem Vorbehalt einer hohen interindividuellen Variabilität liegen der N. ulnaris und N. medianus medial der A. axillaris dicht unter der Haut und der N. radialis hinter der Arterie. Der N. musculocutaneus verlässt die Gefäß-Nerven-Scheide häufig proximal der Achselhöhle und verläuft anschließend durch den M. coracobrachialis.
IndikationenAlle Eingriffe im Bereich des distalen Oberarms, des Ellenbogens, des Unterarms und der Hand (mit Schwächen im N.-radialis-Bereich bei Punktion mit Nervenstimulator).
KontraindikationenInfektionen im Punktionsgebiet; Veränderte Anatomie durch Voroperationen (bei Punktion mit Nervenstimulator).
LagerungEntspannt und schmerzfrei; Rückenlage, Auslagerung des Arms um 90–100°, Beugung im Ellenbogengelenk.
Lokalanästhetikadosierung
  • Anästhesie: 50 ml (z. B. 400 mg Prilocain 1 % und 75 mg Ropivacain 0,75 %). Bei Punktion unter Ultraschall-Kontrolle: 15–30 ml.

Stimulationsnadelz. B. 55 mm Contiplex D mit stumpfem Schliff (Faszienwiderstände besser spürbar).
PunktionsstelleLücke zwischen A. axillaris und M. coracobrachialis möglichst weit proximal.
Kennmuskulatur für die Nervenstimulation:
  • N. radialis: Strecken im Ellenbogen- und Hanggelenk und der Finger, Supination des Unterarms.

  • N. medianus: Beugung der Finger und der Hand, Pronation des Unterarms.

  • N. ulnaris: Ulnarflexion der Hand, Adduktion des Daumens.

Punktionstechnik(perivaskulär; single injection, Nervenstimulator):
  • Punktion im Winkel von 30° zur Haut knapp parallel zur Arterie.

  • Absenken der Nadel nach Überwindung eines deutlichen Widerstands (sog. Fascial click).

  • Anschluss eines Nervenstimulators und langsame Steigerung der Stromstärke.

  • Fraktionierte Injektion des LA bei Stimulation der Kennmuskulatur bei 0,5–1,0 mA (0,1 ms).

  • Katheter 5 cm über Nadelende vorschieben.

  • Stimulation des M. biceps (N. musculocutaneus): Nadelspitze befindet sich im M. coracobrachialis: Erneute Punktion mehr dorsal in Richtung A. axillaris.

  • Vorschieben (und Belassen) einer Verweilkanüle vor Gabe der letzten 10 ml oder Gabe der gesamten LA-Menge über vorgeschobene Kanüle (hohe Erfolgsrate für Blockade des N. musculocutaneus).

  • Subkutane Infiltration an der Oberarminnenseite bei geplantem Tourniquet.

  • Seitenlagerung in Kombination mit Kopftief-Lage während der Injektion können bei ausreichender Fixierungszeit zu einer deutlich proximaleren Ausdehnung der Blockade führen (axillärer Block nach Weber).

KomplikationenNervenschäden, Krampfanfall.
VorteileSehr komplikationsarme, einfache Technik.
Nachteile
  • Erfolgsrate nur bei 75–80 % (Erhöhung auf 95 % durch Supplementierung oder Punktion unter Ultraschallkontrolle).

  • Lange Anschlagszeit.

  • Schwächen bei Anästhesie des N. radialis.

  • Auslagerung des Arms notwendig.

Punktion unter Ultraschall(Abb. 3.10)
  • Linearschallkopf 10–15 MHz; Eindringtiefe 2–5 cm.

  • Darstellung des Plexus weit proximal in der Achselhöhle.

  • Leitstrukturen: Art. axillaris und sog. conjoint-tendon (= Plexusanästhesie:conjoint-tendongemeinsame Sehne des M. latissimus dorsi und des M. teres major).

  • N. medianus begleitet Arterie; N. musculocutaneus verläuft nach proximal zum N. medianus; N. ulnaris liegt auf dem M. triceps mit typischer Einbuchtung; N. radialis liegt proximal auf der conjoint-tendon und verläuft nach distal hin zum Humerus.

  • LA: ca. 3–5 ml pro Nerv.

N.-radialis-Block am Oberarm

IndikationUnzureichende N.-radialis-Blockade nach axillärem Plexusblock mit N.-radialis-BlockNervenstimulator.
LagerungArm 90° abduziert und im Ellenbogengelenk gebeugt.
PunktionsortMitte der Oberarminnenseite in der Furche zwischen Beuge- und Streckmuskulatur.
PunktionstechnikAnschluss eines Nervenstimulators und Aufsuchen der Humerushinterkante mit einer 8-cm-Stimulationsnadel; Nadel zurückziehen, nach dorsal verschieben und erneut vorschieben, um unter den Humerus zu kommen; Injektion von 10 ml LA (z. B. Ropivacain 0,5 %) bei Stimulation des N. radialis (Streckung der Finger/Hand) bei 0,5–1,0 mA (0,1 ms).

Handblock

N. medianus
PunktionsortIn Höhe der Handgelenkfalte zwischen den Sehnen der Mm. flexor carpi radialis und Handblockpalmaris longus (gut sichtbar bei Faustschluss).
TechnikTangentiales Vorschieben (ca. 0,5–1 cm) einer 25-G-Nadel bis zum Auslösen von Parästhesien → minimales Zurückziehen und Injektion von 3 ml LA (5 ml LA falls keine Parästhesien ausgelöst werden).
N. ulnaris
PunktionsortZwischen A. ulnaris und Sehne des M. flexor carpi ulnaris.
TechnikTangentiales Vorschieben (ca. 1–2 cm) einer 25-G-Nadel bis zum Auslösen von Parästhesien → minimales Zurückziehen und Injektion von 3 ml LA (fächerförmige Infiltration von 5 ml nach Knochenkontakt beim Zurückziehen, falls keine Parästhesien ausgelöst werden).
N. radialis
Subkutaner Ringwall radialseitig mit 5–10 ml LA knapp oberhalb der Handwurzel.

Intravenöse Regionalanästhesie (Bier-Block)

Bei der intravenösen RA erfolgt die Injektion Regionalanästhesie:intravenöseeines LA in eine Vene einer blutarmen und mit einer Bier-BlockBlutsperre versehenen Extremität. Wirkort des LA sind die Nervenendigungen. Die Technik wird überwiegend am Arm eingesetzt, ist aber auch an der unteren Extremität möglich.
Blockadetechnik
  • Legen einer Verweilkanüle am Hand- oder Fußrücken.

  • Hochhalten, Auswickeln der zu blockierenden Extremität und Anlegen einer Blutsperre (100 mmHg über systolischem Blutdruck): Bei Verwendung einer Doppelmanschette Aufpumpen zuerst der proximalen Kammer.

  • Langsame Injektion des LA über Venenverweilkanüle (20 ml/Min.).

  • Nach 10 Min. Aufpumpen der distalen und (anschließend!) Öffnen der proximalen Manschette.

  • Frühestes Öffnen der Blutsperre nach 20 Min.

  • Intermittierender Wechsel zwischen Öffnen und Aufpumpen der Manschette über 10 Min. nach Beendigung des Eingriffs.

Lokalanästhetika
  • Menge: 40–50 ml.

  • Prilocain 0,5 % (3–4 mg/kg KG).

  • Mepivacain 0,5 % (1,5–3 mg/kg KG).

  • Lidocain 0,5 % (1,5–3 mg/kg KG).

Periphere Regionalanästhesie der unteren Extremität

Anatomie des Plexus lumbosacralis

Der Plexus lumbalis entsteht aus den ventralen Ästen der Spinalwurzeln von Plexus lumbosacralisTh12–L4 (Abb. 3.11). Er verläuft ventral der WK-Querfortsätze. Aus dem Plexus lumbalis bilden sich u. a. der N. femoralis (L1–L4), der N. obturatorius (L2–L4) und der N. cutaneus femoris lateralis (L2–L3).
Der Plexus sacralis wird aus den Spinalwurzeln von L4 (Verbindung zum Plexus lumbalis) bis S5 gebildet. Aus dem Plexus sacralis entsteht als wichtigster Nerv der N. ischiadicus (L4/5–S3). Der N. cutaneus femoris posterior (S1–S3) liegt mediokaudal vom N. ischiadicus.

Motorisches und sensorisches Versorgungsgebiet einzelner Nerven des Plexus lumbosacralis

Tab. 3.7
NervMotorikSensorik (Einzelheiten Abb. 3.2)
OberschenkelUnterschenkelFuß
N. femoralisBeugung im Hüftgelenk, Streckung im KniegelenkVentralMedioventralMedialseite z. T. bis zur Großzehe
N. obturatoriusAdduktion im HüftgelenkInnen; in 20 % auch medioventrales Knie; Periost Medialseite
N. cut. fem. lat.Rein sensibelLateralseite (kann bis weit nach ventral ziehen)
N. cut. fem. post.Rein sensibelDorsal
N. ischiadicusStreckung im Hüftgelenk, Beugung im Kniegelenk und siehe N. tibialis und N. fibularisKniekehle, PeriostGesamt bis auf Medioventralseite, PeriostGesamt bis auf Medialseite
N. tibialisFuß- und ZehenbeugungDorsalseite; Periost bis auf prox. FibulaFußsohle, lateral
N. fibularisHebung und Pronation des FußesLateral, Periost prox. FibulaFußrücken

Psoaskompartmentblock

Paravertebraler, dorsaler Zugang zur Blockade des Plexus lumbalis und zu PsoaskompartmentblockTeilen des Plexus sacralis.
AnatomieDas Psoaskompartment wird ventral vom M. psoas, lateral vom M. quadratus lumborum und M. psoas, dorsal von den WK-Querfortsätzen und medial vom Wirbelkörper begrenzt. Der hier verlaufende Plexus lumbalis wird i. d. R. zwischen den Querfortsätzen des 4. und 5. LWK aufgesucht. Die Punktionstiefe beträgt an dieser Stelle durchschnittlich 6–10 cm. Die Entfernung des Querfortsatzes vom Plexus lumbalis liegt bei relativ konstant 2 cm.
Erfasst werden der N. cutaneus femoris lateralis (frühzeitiger Abgang, deswegen nicht immer komplette Blockade), der N. femoralis, der N. obturatorius, der N. genitofemoralis und Teile des N. ischiadicus und des N. cutaneus femoris post.
Innervation
  • Sensibel: Gesamter Oberschenkel bis auf Dorsalseite (Ausnahmen bei Erfassung auch des N. cut. fem. post.), medioventraler Unterschenkel und Fuß (z. T. bis zur Großzehe), Teile des Hüftgelenks, Femurperiost.

  • Motorisch: U. a. Streckung im Knie (M. sartorius, M. quadriceps femoris), Adduktion des Beins.

IndikationenBei Kombination üblicherweise mit transglutealem N.-ischiadicus-Block alle Eingriffe am Bein, insbes. Knie-Endoprothetik.
KontraindikationenAntikoagulanzienbehandlung: Zeitintervalle wie bei rückenmarksnaher RA (Tab. 3.1). Risikoabwägung bei Wirbelsäulendeformität.
LagerungSitzend oder Seitenlage wie bei rückenmarksnaher Anästhesie („Katzenbuckel“).
Lokalanästhetikadosierung
  • Anästhesie: 40 ml (z. B. 200 mg Prilocain 1 % und 150 mg Ropivacain 0,75 %).

  • Postop. Schmerztherapie: Ropivacain 0,2 % 6–12 ml/h.

  • LA-Menge beachten wegen häufiger Kombination mit N.-ischiadicus-Block.

Stimulationsnadelz. B. 110 mm Contiplex D mit stumpfem Schliff (30°).
Punktionsstelle(Abb. 3.12)
  • Vom Dornfortsatz LWK4 auf der Interspinallinie 3 cm nach kaudal; von dort orthogonal 4 cm nach lateral.

  • Spina iliaca post. sup. liegt in unmittelbarer Nähe (häufig etwas lateral und kaudal).

Kennmuskulatur für die NervenstimulationM. quadriceps femoris.
Punktionstechnik
  • Streng sagittales Vorschieben der Stimulationnadel bis zum Knochenkontakt mit Processus transversus LWK5 und Ablesen des Abstands Haut – Knochen.

  • Zurückziehen der Nadel ins subkutane Fettgewebe und paralleles Verschieben nach kranial.

  • Vorschieben der Kanüle über den Querfortsatz hinweg bis in die Psoasloge (nie weiter als 2 cm über Querfortsatztiefe hinaus).

  • Stimulation der Kennmuskulatur bei 0,5–1,0 mA (0,1 ms).

  • Aspirationstest und Gabe einer Testdosis zum Ausschluss einer intrathekalen Lage und fraktionierte Gabe der gesamten LA-Menge.

  • Katheter 3–5 cm über Kanüle hinausschieben; Testdosis über Katheter vor Bolusgabe oder Anschluss einer LA-Pumpe.

Komplikationen und NebenwirkungenNervenschäden, Krampfanfall, totale Spinalanästhesie, renale oder intraabdominelle Verletzungen, Nervenschäden, Blutung und Infektion mit evtl. Folgeoperation. Beidseitige (epidurale) Anästhesie, Harnverhalt, Parästhesien.

  • Punktionshöhe zwischen LWK4/5 beachten: Punktionen weiter kranial erhöhen Verletzungsrisiko für die Niere.

  • Gezielt Querfortsatz von LWK5 suchen und nicht tiefer als +2 cm punktieren.

  • Stimulation der ischiokruralen Muskulatur (N. ischiadicus): Stimulationsnadel zu medial.

  • Eine exakte 90°-Seitenlagerung des Pat. erleichtert die strikte Einhaltung der sagittalen Punktionsrichtung.

  • Möglichst Markierung der maximalen Kaudalbewegung des unteren Nierenpols mit Ultraschall und sonografische Kontrolle der LA-Ausbreitung.

Vorteile
  • Zuverlässigere Blockade des N. obturatorius als beim N.-femoralis-Block.

  • Sehr gute postop. Schmerztherapie insbes. nach Knie-Totalendoprothese.

Nachteile
  • Hohe LA-Dosierung notwendig.

  • Gefahr der intrathekalen oder epiduralen Injektion oder Katheterfehllage.

  • Gefahr des Nierenhämatoms bei zu kranialer Punktionsstelle.

  • Inkomplette Anästhesie des N. cutaneus fem. lat. möglich (→ hoher kranialer Abgang des Nervs).

N.-femoralis-Block

Der N. femoralis wird regelmäßig betäubt, der N. cutaneus femoris lateralis durch N.-femoralis-Blocklaterale Diffusion des LA häufig. Bedingt durch zahlreiche Septen gelingt die Anästhesie des N. obturatorius deutlich seltener.
AnatomieDer Nerv verläuft innerhalb der Fascia iliaca unter dem Leistenband entlang lateral und parallel zur A. femoralis. Frühe fächerförmige Aufteilung des Nervs unterhalb des Leistenbands in (überwiegend) sensorischen vorderen Anteil und (überwiegend) motorischen hinteren Anteil (Abb. 3.13).
Innervation
  • Sensibel: Teile des Hüftgelenks, Vorderseite des Femurperiosts, Vorder- und Innenseite des Oberschenkels. N. saphenus (Endast des N. femoralis): Sensible Versorgung des medioventralen Knies, Unterschenkels und Fußes (z. T. bis zur Großzehe).

  • Motorisch: M. sartorius, M. quadriceps femoris (Streckung des Knies), Beugung im Hüftgelenk.

Indikationen
  • Operationen im Innervationsgebiet.

  • Zur Lagerung für neuroaxiale Blockade bei Schenkelhalsfraktur.

  • Kreuzbandplastik.

  • Zusammen mit N.-ischiadicus-Block alle Eingriffe am Bein prinzipiell möglich.

LagerungRückenlage mit leicht abduziertem Bein.
Lokalanästhetikadosierung
  • Anästhesie: 30 ml (z. B. 200 mg Prilocain 1 % und 75 mg Ropivacain 0,75 %).

  • Postop. Schmerztherapie: Ropivacain 0,2 % 8–12 ml/h.

  • LA-Menge beachten wegen häufiger Kombination mit N.-ischiadicus-Block.

Stimulationsnadelz. B. 55 mm Contiplex D (18 G).
KennmuskulaturM. rectus femoris („Tanzen der Patella“).
Punktionsstelle1–1,5 cm lateral der A. femoralis in der Inguinalfalte.
Punktionstechnik
  • Vorschieben der Stimulationsnadel in einem Winkel von 30° zur Haut parallel zur Arterie.

  • Bei Stimulation der Kennmuskulatur Absenken der Nadel und weiteres Vorschieben.

  • Fraktionierte LA-Gabe bei Schwellenstromstärke 0,5–1,0 mA (0,1 ms).

  • Katheter bis 10 cm Hautniveau vorschieben.

  • Stimulation des M. sartorius (Oberschenkelinnenseite): Nadelposition meist nach lateral korrigieren (selten auch direkte Stimulation des M. sartorius: Nadelposition dann mehr nach medial korrigieren).

  • Gefäßpunktion: Nadelposition zu weit medial.

  • Proximale Punktion wegen früher Aufzweigung des N. femoralis in verschiedene Äste.

Punktion unter Ultraschall
  • Linearschallkopf 10–15 MHz; Eindringtiefe 3–6 cm.

  • Darstellung des N. femoralis in Höhe der Leistenfalte.

  • Leitstrukturen: A. femoralis möglichst oberhalb ihrer Aufzweigung und M. iliopsoas.

  • N. femoralis liegt lateral der Arterie auf dem M. iliopsoas mit typischer Einbuchtung des Muskels und innerhalb der häufig dreieckförmigen Fascia iliaca; Nerv häufig flach und bereits mehrfach aufgeteilt.

  • LA: 10–20 ml.

Proximale N.-ischiadicus-Blockaden

AnatomieDer N. ischiadicus entspringt aus dem Plexus N.-ischiadicus-Block:proximalersacralis. Er verlässt das Becken durch das Foramen infrapiriforme und zieht anschließend unter der Glutealmuskulatur entlang zwischen Trochanter major und Tuber ischiadicum zum Oberschenkel.
Die Teilung in den lateral liegenden N. fibularis und den medial liegenden N. tibialis ist spätestens in der Kniekehle vollzogen.
Innervation
  • Sensibel: Dorsaler Oberschenkel, Kniekehle, dorsolateraler Unterschenkel; Fuß bis auf Medialseite.

  • Motorisch: Hüftbeugung; Kniebeugung, Fußheber (N. peroneus), Fußsenker (N. tibialis).

Indikationen
  • Zusammen mit Psoaskompartmentblock oder N.-femoralis-Block alle Eingriffe am Bein.

  • Operationen am Unterschenkel und Fuß außerhalb des Innervationsgebiets des N. saphenus.

KontraindikationenKeine speziellen.
Punktionstechnik(Nervenstimulation): Blockaden des N. ischiadicus sind auf verschiedene Weisen möglich. Beschrieben werden im Folgenden jeweils ein Zugangsweg in Seitenlage und in Rückenlage.
Stimulationsnadelz. B. 110 mm Contiplex D (Fa. Braun) mit stumpfem Schliff (30°).
Kennmuskulatur für die NervenstimulationFußheber (N. peroneus), Fußsenker (N. tibialis).
Lokalanästhetikadosierung
  • Anästhesie: 30 ml (z. B. 200 mg Prilocain 1 % und 75 mg Ropivacain 0,75 %).

  • Postop. Schmerztherapie: Ropivacain 0,2 % 6–10 ml/h.

N.-ischiadicus-Block nach Labat
LagerungSeitenlagerung, Anwinkeln des oben liegenden Beins.
N.-ischiadicus-Block:LabatPunktionsstelleVom Mittelpunkt der Linie Trochanter major – Spina iliaca posterior superior rechtwinkelig 3–4 cm nach mediokaudal.
Punktionstiefe5–10 cm (bei Normalgewicht).
Punktionstechnik(Abb. 3.14)
  • Hautdesinfektion und Stichkanalinfiltration.

  • Orthogonales Vorschieben der Nadel bis zur Stimulation der Kennmuskulatur.

  • Bei Schwellenstromstärke 0,5–1,0 mA (0,1 ms) fraktionierte LA-Gabe.

  • Katheter 5 cm über Nadelende vorschieben.

  • Stimulation der Glutealmuskulatur: Nadel zügig weiter vorschieben (unangenehm für Pat.).

  • Knochenkontakt: Überprüfung des Punktionsorts.

  • Zweite Hilfslinie: Punktionsort liegt auf oder in Nähe der Linie Trochanter major – Hiatus sacralis.

VorteileEinfacher Block.
Ultraschall: Sonografisch gestütze Punktion mit Konvexschallkopf möglich, jedoch erscheint subglutealer Block (s. u.) wegen geringerem Haut-Nerv-Abstand sinnvoller.
Anteriorer N.-ischiadicus-Block nach Meier
LagerungRücken, Neutralposition oder N.-ischiadicus-Block:anteriorer, Meierleichte Innenrotation des Beins.
PunktionsstelleHandbreite unter der Punktionstelle für N.-femoralis-Block in der Muskelloge zwischen M. rectus femoris und M. sartorius.
Punktionstiefe6–10 (–15) cm.
Punktionstechnik
  • Hautdesinfektion und Stichkanalinfiltration.

  • Vertikaler Druck mit Zeige- und Mittelfinger in der Loge zwischen M. rectus femoris und M. sartorius (bewirkt Verdrängung der Gefäße nach medial).

  • Vorschieben der Stimulationsnadel im Winkel von 75–85° nach kranial und leicht lateral.

  • Deutlicher Widerstandsverlust nach Erreichen der Adduktorenfaszie.

  • Bei Schwellenstromstärke 0,5–1,0 mA (0,1 ms) fraktionierte LA-Gabe.

  • Katheter 5 cm über Nadelende vorschieben.

  • Bein muss in Neutralposition oder leicht innenrotiert liegen.

  • Zweifingergriff (Zeige- und Mittelfinger in der Muskelloge) verdrängt Gefäße nach medial und verringert Gefahr der Gefäßpunktion.

  • Bei größerer Punktionstiefe bewirken großzügige Seitwärtsbewegungen des freien Nadelendes nur kleine Bewegungen der Nadelspitze zur kontralateralen Seite (erleichtert die Annäherung an den Nerv).

  • Bei fehlender Stimulationsantwort Nadelkorrektur nach lateral.

VorteilePunktion in Rückenlage möglich, N. cutaneus post. kann blockiert werden.
NachteileSchwieriger Block.
KomplikationenIntravasale Injektion mit LA-Intoxikation.
Ultraschall: Sonografisch gestütze Punktion mit Konvexschallkopf möglich, jedoch erscheint subglutealer Block (s. u.) wegen geringerem Haut-Nerv Abstand sinnvoller.
Subglutealer N.-ischiadicus-Block mit Ultraschall
Vorteilhaft wegen geringem Haut-Nerv-Abstand; nachteilig wegen etwas erschwerter Lagerung.
  • Bauch- oder Seitenlagerung oder Rückenlage mit 90°-Beugung in Hüfte und Knie.

  • Aufsuchen des Nervs auf dem sonografisch als dunkles, quer verlaufendes Band imponierenden M. quadratus femoris; Längsdarstellung des Nerv möglich.

  • Kurzachsentechnik mit (je nach Oberschenkeldurchmesser) Linear- oder Konvexschallkopf.

  • Identifikation des Nervs auch über longitudinales Verfolgen von der Kniekehle nach proximal möglich.

  • Lange Anschlagzeit beachten aufgrund Nervendicke.

  • Schwerkraft beachten: Größere LA-Menge auf die vom Schallkopf abgewandte Nervenseite.

  • LA: 15–20 ml.

Distale N.-ischiadicus-Blockaden

Anatomische BesonderheitenDie Teilung des N. ischiadicus in N.-ischiadicus-Block:distalerN. tibialis und N. fibularis erfolgt spätestens beim Eintritt in die Kniekehle. Der N. fibularis liegt lateral vom N. tibialis (Abb. 3.15).
Innervation
  • Sensibel: Unterschenkel bis auf N.-saphenus-Gebiet (medioventraler Bereich).

  • Motorisch: Fußheber (N. peroneus), Fußsenker (N. tibialis).

Indikationen
  • Alle Eingriffe am Fuß bis auf medialen Rand bis zur Großzehe.

  • Zusammen mit N.-saphenus-Block alle Eingriffe am Unterschenkel und Fuß.

KontraindikationenZ. n. femoral-poplitealem Bypass.
KomplikationenGefäßpunktion.
Stimulationsnadelz. B. 80 mm Contiplex D (Fa. Braun) mit stumpfem Schliff (30°).
Lokalanästhetikadosierung
  • Anästhesie: 40 ml (z. B. 300 mg Prilocain 1 % und 75 mg Ropivacain 0,75 %).

  • Postop. Schmerztherapie: Ropivacain 0,2 % 6–10 ml/h.

Kennmuskulatur für die NervenstimulationFußheber (N. peroneus), Fußsenker (N. tibialis).
Seitlicher Zugang
LagerungRückenlage; Bein in Neutralposition.
PunktionsstelleAm lateralen Oberschenkel zwischen Unterrand des M. vastus lateralis und dem M. biceps femoris in Höhe etwa eine Handbreite über dem Patellaoberrand.
Punktionstiefe4–6 cm.
Punktionstechnik
  • Hautdesinfektion und Stichkanalinfiltration.

  • Stimulationsnadel in dorsokranialer Richtung (30° zur Horizontalebene) vorschieben.

  • Bei Schwellenstromstärke 0,5–1,0 mA (0,1 ms) fraktionierte LA-Gabe (40 ml).

  • Katheter 5 cm über Nadelende vorschieben.

  • Bein muss in Neutralposition oder leicht innenrotiert liegen.

  • Bei fehlender Stimulationsantwort Korrektur der Nadelposition nach dorsal.

  • Kranial ausgerichtete Stichrichtung erleichtert Kathetervorschub.

  • Bei Femurkontakt Nadelposition deutlich nach dorsal korrigieren.

  • Blutleere am Unterschenkel anlegen.

VorteilePunktion in Rückenlage möglich.
Hinterer Zugang nach Meier
LagerungBauch- oder Seitenlage; alternativ Rückenlage, Bein in Hüfte und Knie gebeugt.
Punktionsstelle1–2 cm lateral der proximalen Spitze eines gleichschenkligen Dreiecks in der Kniekehle. Basis des Dreiecks bildet die Linie zwischen den Femurepikondylen; Punktionsstelle liegt medial vom M. biceps femoris und den Gefäßen.
Punktionstiefe4–6 cm.
Punktionstechnik
  • Hautdesinfektion und Stichkanalinfiltration.

  • Stimulationsnadel 30–45° zur Haut nach kranial und leicht medial vorschieben.

  • Bei Schwellenstromstärke 0,5–1,0 mA (0,1 ms) fraktionierte LA-Gabe.

  • Katheter 5 cm über Nadelende vorschieben.

Blutleere am Unterschenkel anlegen.

Punktion unter Ultraschall
  • Rückenlage mit hochgelagertem Bein (z. B. in Beinschale).

  • Aufsuchen des Nervs in der Kniekehle und Gleiten nach proximal.

  • Identifikation des Nervs durch seine Aufteilung in N. fibularis (lateral) und N. tibialis (medial).

  • Punktion von lateral in Langachsentechnik.

  • LA-Injektion knapp distal der Nervaufteilung für jeden Ast getrennt: Schnellere Anschlagzeit durch geringere Diffusionsstrecke.

  • Schwerkraft beachten: Größere LA-Menge auf die vom Schallkopf abgewandte Nervenseite.

  • LA: 15–20 ml.

N.-saphenus-Block

Der N. saphenus ist der sensible Endast des N. femoralis.
InnervationMedialer Unterschenkel, N.-saphenus-Blockmedialer Fußrand (evtl. bis zur Großzehe).
IndikationenZusammen mit distalem N.-ischiadicus-Block alle Eingriffe am Unterschenkel.
Lokalanästhetikum10 ml z. B. Prilocain 1 % oder Ropivacain 0,5 %.
PunktionstechnikSubkutaner Hautwall von der Tuberositas tibiae bis zum M. gastrocnemius am proximalen Unterschenkel.
NachteilSchmerzhafter Periostkontakt; Erfolgsrate nur bei 40–70 %.
Punktion unter Ultraschall
  • Punktion in Rückenlage ca. 1 ½ Handbreit distal der Leistenfalte.

  • Aufsuchen des Nervs unterhalb des M. sartorius unmittelbar lateral der A. femoralis.

  • Injektion von ca. 10 ml LA.

Fußblock

Blockade der vier Endäste des N. ischiadicus und des N. saphenus (Endast des N. femoralis). Je nach OP-FußblockGebiet sind nicht immer alle fünf Punktionen notwendig.
LA: Prilocain 1 % oder Naropin 0,75 %.
N. tibialis
  • Endast des N. ischiadicus.

  • Verläuft in Höhe des Malleolus medialis parallel zur Arterie; teilt sich an dieser Stelle in einen lateralen und medialen Ast.

  • Sensible Innervation der Fußsohle.

  • Punktionsstelle: Dorsal des Malleolus medialis und lateral und dorsal der A. tibialis (falls Arterie nicht tastbar unmittelbar medial der Achillessehne).

  • Punktionstechnik: Vorschieben der Nadel → nach Erreichen der Tibiahinterkante Nadel 1 cm zurückziehen und Injektion des LA; Nervenstimulation möglich → Plantarflexion der Zehen; LA-Menge: 5–10 ml.

N. fibularis (peroneus) profundus
  • Endast des N. ischiadicus.

  • Sensible Innervation: Lateralseite der Großzehe und Medialseite II. Zehe.

  • Punktionsstelle: Fußrücken unmittelbar medial der A. dorsalis pedis (falls Arterie nicht tastbar unmittelbar lateral der Sehne des M. extensor hallucis longus).

  • Punktionstechnik: Vorschieben der Nadel bis Knochenkontakt → nach Zurückziehen um 1–2 mm Injektion von 3 ml LA.

  • Punktion nur sinnvoll, wenn OP-Gebiet im (sehr kleinen) Innervationsbereich.

N. suralis
  • Vereinigung von Hautnerven des N. tibialis und des N. peroneus.

  • Sensible Innervation: Außenknöchel; Lateralseite Ferse und Fuß.

  • Subkutaner Hautwall zwischen Achillessehne und Außenknöchel mit 5 ml LA.

N. fibularis superficialis
  • Endast des N. ischiadicus.

  • Sensible Innervation: Fußrücken bis auf Haut zwischen Großzehe und II. Zehe.

  • Subkutaner Hautwall zwischen Tibiavorderkante und Außenknöchel mit 10 ml LA.

N. saphenus
  • Sensibler Endast des N. femoralis.

  • Innervation: Innenknöchel, medialer Fußrand (z. T. bis zur Großzehe).

  • Subkutaner Ringwall von der Tibiavorderkante nach lateral bis zur Achillessehne oberhalb des Innenknöchels mit 10 ml LA.

Material, Lokalanästhetikadosis und US-Technik einzelner Regionalanästhesieverfahren (hausinterner Standard bei Punktion mit Ultraschall)

Tab. 3.8
RA-Verfahren Material LA-Dosis US-Technik
Obere Extremität
Interskalenusblock Perilong 24 G (50 mm) 10–20 ml Langachse
(von lateral)
Supraklavikulärer Plexusblock Perilong 24 G (50 mm) 15–20 ml Langachse
(von lateral)
Axillärer Plexusblock Perilong 24 G (50 mm) 15–30 ml Lang- oder Kurzachse
Untere Extremität
Psoaskompartmentblock 11 cm, 15°, 22 G 40 ml Konvexschallkopf
N.-femoralis-Block Perilong 24 G (50 mm) 10–20 ml Lang- oder Kurzachse
Prox. N.-ischiadicus-Block: subglutealer Zugang Stimuplex 8 cm, 22 G 15–20 ml Kurzachse
Dist. N.-ischiadicus-Block Perilong 24 G (50 mm) 15–20 ml Langachse
(von lateral)
N.-saphenus-Block Perilong 24 G (50 mm) 10 ml Kurzachse

Wichtige Informationen zum Weiterbetrieb der Medizinwelt