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B978-3-437-23892-5.00020-8

10.1016/B978-3-437-23892-5.00020-8

978-3-437-23892-5

Stufenschema der WHO für Tumorschmerz (auch bei nichtmalignem Schmerz)

[L157]

Empfohlene Punktionshöhen in Abhängigkeit vom OP-Gebiet

Tab. 20.2
OP-Gebiet Punktionshöhe Ausbreitungsareal
Thorax Th4–Th6 Th2–Th8
Abdomen Th6–Th8 Th4–Th10
Untere Extremität L3–L4 Th12–S1

Spezielle Schmerztherapie

Martin Lindig

  • 20.1

    Pathophysiologie, Einteilung und therapeutische Konsequenzen588

    • 20.1.1

      Definition von Schmerz588

    • 20.1.2

      Physiologische Schmerzeinteilung und therapeutische Konsequenzen588

    • 20.1.3

      Klinische Schmerzeinteilung und therapeutische Konsequenzen589

  • 20.2

    Voraussetzungen und Grundlagen zur Schmerztherapie590

    • 20.2.1

      Diagnostik590

    • 20.2.2

      Therapiegrundsätze591

  • 20.3

    Medikamentöse Schmerztherapie592

    • 20.3.1

      Analgetisches Stufenschema592

    • 20.3.2

      Hinweise zur Therapie mit Opioidanalgetika599

    • 20.3.3

      Nervenblockaden601

  • 20.4

    Andere Schmerztherapieformen602

    • 20.4.1

      Physikalische Methoden602

    • 20.4.2

      Psychologische Methoden603

  • 20.5

    Postoperative Schmerztherapie603

    • 20.5.1

      Konzept603

    • 20.5.2

      Präoperative Visite604

    • 20.5.3

      Intraoperative Prophylaxe605

    • 20.5.4

      Schmerztherapie im Aufwachraum605

    • 20.5.5

      Intrapleurale Analgesie608

    • 20.5.6

      Plexusanalgesie608

  • 20.6

    Schmerztherapie auf Normalstation608

  • 20.7

    Schmerztherapie bei speziellen Patientengruppen609

    • 20.7.1

      Kinder und Jugendliche609

    • 20.7.2

      Schwangere und Stillende610

    • 20.7.3

      Chronisch Schmerzkranke611

    • 20.7.4

      Substanzabhängige611

    • 20.7.5

      Patienten auf Intensivstation612

    • 20.7.6

      Alte Menschen613

  • 20.8

    Schmerzerkrankungen614

    • 20.8.1

      Sympathische Reflexdystrophie (SRD, CRPS)614

    • 20.8.2

      Stumpfschmerzen615

    • 20.8.3

      Phantomschmerzen616

    • 20.8.4

      Zosterneuralgie617

    • 20.8.5

      Tumorschmerz618

    • 20.8.6

      Kopfschmerzen619

    • 20.8.7

      Rückenschmerzen625

  • 20.9

    Adressen628

    • 20.9.1

      Schmerzbezogene Organisationen628

    • 20.9.2

      Palliativstationen und Hospize628

Pathophysiologie, Einteilung und therapeutische Konsequenzen

Definition von Schmerz

„Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktuellen oder potenziellen Gewebeschädigungen verknüpft ist oder mit Begriffen solcher Schädigungen beschrieben wird“ (International Association for the Study of Pain, IASP).

EpidemiologieJährlich verunfallen in Deutschland etwa 20 Mio. Menschen, ca. 15 Mio. Menschen erkranken akut, ca. 7 Mio. Pat. werden operiert. Schmerz ist der häufigste Anlass dafür, dass Menschen zum Arzt gehen.
SchmerzempfindenSchmerzempfindenSchmerz ist ein komplexes subjektives Geschehen, das in seiner Gesamtheit nicht objektivierbar ist und großer Variabilität unterliegt. Schmerzerleben ist Ergebnis des Zusammenspiels von Schmerzauslösung, neuronaler Erregung, Weiterleitung und zentralnervöser Verarbeitung. Daher haben verschiedene Individuen bei gleichem Schmerzreiz unterschiedliches Schmerzerleben und dieselbe Person erlebt den gleichen Schmerzreiz anders in unterschiedlichen Situationen.

Nichtmedikamentöse Beeinflussung der Schmerzempfindung

  • Schmerzen ↑ durch Angst, mangelnde Orientierung, Kontrollverlust, Depression, Einsamkeit, Sorgen, Schlaflosigkeit.

  • Schmerzen ↓ durch Zuwendung, gute Information, Verständnis, Beschäftigung.

Physiologische Schmerzeinteilung und therapeutische Konsequenzen

Unterschiedliche Schmerztypen erfordern verschiedene Therapiestrategien. Daher möglichst genaue Symptomanalyse. Oft liegt eine Kombination verschiedener Mechanismen vor.

Nozizeptorschmerz
PathophysiologieIntakte Schmerzrezeptoren werden durch freigesetzte Entzündungsmediatoren (z. B. Prostaglandine, Serotonin, Histamin, Substanz P, Bradykinin) Nozizeptorschmerzstimuliert.
VorkommenPostop. Schmerz, Wundschmerz, Stumpfschmerz, Spasmen, Entzündungsschmerz.
TherapieansatzAntipyretische Analgetika, Opioide (6.3), Lokalanästhesie (6.6).
Neuropathischer Schmerz
PathophysiologieDirekte Reizung der Neurone in ihrem Verlauf durch mechanische oder metabolische Schmerz:neuropathischerSchäden.
VorkommenNervenkompression, diab. Neuropathie (Postzosterneuralgie, Trigeminusneuralgie).
TherapieansatzSympathikusblockaden (20.3.3), bestimmte Antidepressiva (z. B. niedrig dosiertes Amitriptylin 20.3.1). Opioide nur mäßig wirksam. Bei einschießenden Schmerzen Antikonvulsiva (20.3.1).
Deafferenzierungs- und Phantomschmerz
PathophysiologiePhantomschmerzÜberschießende Erregung von zentralen Neuronen nach Verlust der sensorischen DeafferenzierungsschmerzZuflüsse.
VorkommenPhantomschmerz nach Amputationen, Schmerzen nach Nervendurchtrennungen.
TherapieansatzCalcitonin i. v. (20.3.1) oder frühzeitige Sympathikusblockaden (20.3.3). Prophylaktisch gute analgetische Abschirmung vor und während Nervendurchtrennungen mittels Lokalanästhesie (3).
Schmerzen durch Störungen der Sympathikusfunktion
PathophysiologieSchmerz:Störung der SympathikusfunktionKomplexer Mechanismus mit wesentlicher Beteiligung des sympathischen Nervensystems.
VorkommenSympathische Reflexdystrophie, atypischer Gesichtsschmerz.
TherapieansatzSympathikusblockaden (20.3.3), bestimmte Antidepressiva (z. B. niedrig dosiertes Amitriptylin 20.3.1).
Psychosomatischer Schmerz
PathophysiologieKörperlicher Ausdruck seelischer Belastung.
VorkommenVielfältige körperliche Symptome nach traumatischem psychischem Auslöser bei biografischer Schmerz:psychosomatischerDisposition.
TherapieansatzPsychotherapeutische (Mit-)Behandlung.

Klinische Schmerzeinteilung und therapeutische Konsequenzen

Akutschmerz
ÄtiologieZ. B. postop. oder posttraumatischer Schmerz, Zosterneuralgie.
CharakteristikErkennbarer Bezug zum auslösenden Ereignis, kann vom Pat. und seiner Umwelt nachvollzogen und akzeptiert werden, nimmt mit der Zeit an Intensität ab, korreliert mit dem Heilungsverlauf, zeitliches Ende des Akutschmerzes ist absehbar, Schmerzempfindung variiert stark von Pat. zu Pat., Schmerz ist gut therapierbar.
TherapieRasche Schmerzausschaltung oder -linderung durch vorwiegend parenteral oder rektal applizierte Analgetika oder durch regionale Schmerzausschaltung mit Lokalanästhetika. Dosis häufig standardisiert, Verabreichung nach Bedarf des Pat. Alternativ PCA mit Möglichkeit der selbst verabreichten individuellen Dosis.
Chronischer Schmerz
EpidemiologieBis zu 25 % der Bevölkerung in westlichen Ländern leiden unter chron. Schmerzen. In Deutschland gibt es etwa 5 Mio. chron. Schmerzpat., darunter ca. 600.000 Problemfälle, die spezieller schmerzther. Einrichtungen bedürfen.
ÄtiologieZ. B. Kopfschmerzen, Rückenschmerzen, Gelenkschmerzen, Narbenschmerzen, postzosterische Neuralgie.
CharakteristikSchmerz hat Warnfunktion verloren, Entwicklung eines eigenständigen komplexen Krankheitsbilds. Länger als etwa 6 Mon. bestehende Beschwerden, Schmerz nimmt an Intensität mit der Zeit oft zu, geht häufig mit physischem und psychischem Verfall, sozialer Isolation, Passivität einher, Sinn des Schmerzes nicht erkennbar, von der Umwelt oft nicht ernst genommen. Schmerz schwer beeinflussbar.
TherapieMultimodal mit analgetischen und adjuvanten systemischen Medikamenten (20.3.1), Nervenblockaden (3.5, 3.6, 3.7), TENS (20.4.1), Psychother. (20.4.2), Physiother. (20.4.1) und interdisziplinär (Ärzte der individuell zuständigen Fachgebiete, andere Therapeuten). Analgetika meist oral und streng nach Zeitplan, ergänzende Schmerzmittel zusätzlich bei phasenweisen Schmerzspitzen, Dosis individuell angepasst. Laufende Reevaluation von Verlauf und Therapie.

Vielfach Übergänge zwischen akuten und chron. Schmerzen, z. B. bei Tumorschmerzen, Zoster- oder Postzosterneuralgie, frischen und alten Stumpf- und Phantomschmerzen, akuten und chron. Rückenschmerzen.

Voraussetzungen und Grundlagen zur Schmerztherapie

Diagnostik

Pat. in seiner Schmerzäußerung ernst nehmen, häufig ist ein entsprechendes organisch-path. Korrelat nicht (mehr) nachweisbar.

SchmerzanamneseSchmerzanamnese
  • Vorgeschichte: Mit Einverständnis des Pat. Vorbefunde über bisherige Diagn. und Ther. anfordern, ggf. tel. Rücksprache mit Vor- und Mitbehandlern.

  • Erfragen von: Lokalisation, Charakter (stechend, dumpf, einschießend, brennend), Intensität (subjektive Zahl auf der numerischen Rating-Skala von 0 = kein Schmerz bis 100 = max. Schmerz), Beginn und Verlauf der Symptomatik, Beeinflussungsfaktoren (z. B. Bewegung, Nahrungsaufnahme), Begleitsymptome. Vorbestehende Schmerzproblematik (z. B. Migräne, chron. Rückenschmerzen).

  • Schmerztagebuch zur Erfassung des zeitlichen Verlaufs: Pat. trägt selbst alle 1–2 h die aktuelle Schmerzintensität auf der numerischen Rating-Skala ein. Zusatzbemerkungen zu Begleitumständen (z. B. körperliche Aktivität, Einnahme von Medikamenten).

  • Psychosoziale Anamnese: Berufliche und familiäre Tätigkeit, affektiver Anteil am Schmerz, Funktionalität des Schmerzes, Konzept des Pat. vom Schmerzgeschehen.

Laufender Rentenantrag

Rentenantrag:laufenderSollte der Schmerzpat. wegen seiner Beschwerden einen Rentenantrag gestellt haben, der noch bearbeitet wird, ergibt sich oft ein nicht auflösbarer Zielkonflikt mit einer schmerzther. Behandlung, die auf die Beseitigung bzw. Linderung eben dieser Beschwerden ausgerichtet ist. Dieses mit Pat. erörtern und evtl. Schmerzther. auf Zeitpunkt nach Erstellung des Rentenbescheids verschieben.

Allgemeine AnamneseAuffälligkeiten von Leber, Niere, Blase, ggf. Prostata (Metabolismus von vorgesehenen Medikamenten), Herz (NW geplanter Medikamente), Unfälle oder Voroperationen (veränderte Verhältnisse im jetzt schmerzenden Areal).
Körperliche UntersuchungUntersuchung unter individueller Berücksichtigung des Schmerzes (20.1.3). Ausschluss bzw. mögliche Klärung von Ursachen des Schmerzes, interdisziplinäres Konsil oft hilfreich.

Therapiegrundsätze

Vor symptomatischer Schmerzbekämpfung erst Ausschluss kausal therapierbarer Ursachen, wobei das Zeitintervall für erforderliche Diagn. nicht unzumutbar lang sein darf.

  • Wenn keine kausale Ther. möglich ist, Schmerz als eigenständiges Beschwerdebild symptomatisch behandeln.

  • Schmerzther. muss immer individuell angepasst werden. Vielfach ist eine multimodale Ther. unter Einschluss nichtmedikamentöser Maßnahmen erforderlich.

  • Schmerzther. ist interdisziplinär: Gemeinsame Diagnostik und Ther. durch Ärzte, z. B. der Neurologie, Orthopädie, inneren Medizin, Chirurgie, Psychiatrie, Neurochirurgie, Radiologie und Strahlentherapie sowie durch andere Berufsgruppen, z. B. Psychologen, Physiotherapeuten, Sozialarbeiter, oft unter Koordination von schmerztherapeutisch tätigen Anästhesisten.

  • Etwa 75 % der Schmerzambulanzen in Deutschland werden von Anästhesisten geleitet.

Fehlerquellen in der Therapie von Tumor- und chron. Schmerzen

  • Therapeut: Verschreibung nur „nach Bedarf“, Standarddosierung, zu schwaches Analgetikum, Unterschätzung der Schmerzintensität, bürokratische Hemmnisse der BtMVV, Angst vor Suchterzeugung und unzureichendes Wissen über adjuvante Medikamente.

  • Patient: Annahme, Tumorschmerzen und chron. Schmerzen seien nicht therapierbar, Analgetika dürften nur genommen werden, wenn „absolut notwendig“, Furcht vor Sucht, Nichteinnahme der verordneten Medikamente, Absetzen der Medikamente wegen NW ohne Rücksprache mit dem Arzt.

Grundsätze der Therapie akuter und chronischer Schmerzen

(nach: Zenz, Lehrbuch der Schmerztherapie, 2. Aufl., Wiss. Verlagsges. mbH, Stuttgart 2001)

Tab. 20.1
Akutschmerz Chronischer Schmerz
Ziel Schnelle Wirkung Schmerzprävention
Anflutung Schnelle Aufsättigung Langsames Anfluten
Wirkdauer Kurz Möglichst lang
Applikationsweg i. v., s. c., sublingual, bukkal, peridural, spinal, ggf. oral, rektal p. o., rektal
Dosierung Titration nach Bedarf Möglichst gleichmäßiger Spiegel „nach der Uhr“
Therapiedauer Stunden bis Tage Monate bis Jahre
Therapiekontrolle Stündliche bis tägliche Überprüfung der Notwendigkeit, Auslassversuche Wöchentlich bis monatlich
Therapieart Monotherapie Kombinationstherapie
Begleittherapie Nein Ja

Medikamentöse Schmerztherapie

Analgetisches Stufenschema

Analgetisches Stufenschema, WHOVon der WHO ursprünglich weltweit für die Ther. von Tumorschmerz empfohlene Stufenleiter. Eignet sich aber auch für die Anwendung bei nichtmalignem Schmerz, nicht für neuropathische Schmerzen (Abb. 20.1).
Umsetzung
  • Entweder Beginn der Ther. auf der 1. Schmerztherapie:StufenschemaStufe und Steigerung bis zur ausreichenden Analgesie oder direktes Einsetzen auf höherer Stufe.

  • Große inter- und intraindividuelle Schwankungsbreite. Daher Dosistitration zu Therapiebeginn.

  • Keine Mischmedikation von Substanzen derselben Wirkgruppe (z. B. nicht mehrere Opioide gleichzeitig), da Konkurrenz um dasselbe Wirkprinzip.

  • Statt Kombinationspräparaten besser Monosubstanzen einsetzen, um die jeweiligen Wirkungen und NW besser beurteilen zu können.

  • Vor einem Substanzwechsel zunächst Dosissteigerung bis zur Höchstmenge und ausreichend lange Verabreichung, um Wirkung und NW verlässlich zu beurteilen. Erst wenn Präparat „austherapiert“ wurde oder gravierende, schlecht beeinflussbare NW bestehen, Übergang auf anderes Medikament.

  • Je nach Schmerztyp zusätzl. adjuvante Medikation auf jeder Stufe einsetzbar.

  • Bei Dauerther. stets Begleitmedikation zur Prophylaxe oder Ther. von NW (z. B. Laxanzien zur opioidbedingten Obstipationsbekämpfung, Magenschutz bei Prostaglandinsynthesehemmern) einsetzen.

  • Gute Schulung von Pat. und Personal verbessert Compliance bei der praktischen Umsetzung der Ther.

Stufe: Antipyretische Analgetika
Geeignet bei Nozizeptorschmerzen (20.1.2). Bei Kombination mit Opioiden oft Dosisreduktion der Einzelsubstanzen möglich.
Paracetamol
PräparatZ. B. ben-u-ron®.
WirkmodusAnalgetisch und antipyretisch, nicht Paracetamol:Schmerztherapieantiphlogistisch. Insgesamt schwächstes Analgetikum, als i. v. Kurzinfusion, p. o. und rektal applizierbar. Gute Verträglichkeit.
IndikationKI gegen NSAID. Mittel der ersten Wahl bei Kindern (Einzeldosis 20 mg/kg) und in der Schwangerschaft und Stillzeit, da gut erforscht.
DosierungBis zu 6 × 500–1.000 mg tägl.
  • !

    Bei akuter Überdosierung (> 10 g) Leberzellnekrose.

Nichtsteroidale antiinflammatorische Substanzen (NSAID)
WirkmodusNSAID:SchmerztherapieNichtsteroidale Antiphlogistika (non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAID) hemmen die Zyklooxygenase und damit die Synthese von Schmerzmediatoren. Gute analgetische, antipyretische und antiphlogistische Wirkung.
IndikationKopfschmerz, Skelett- und Muskelschmerzen, Thrombophlebitiden, Abszesse, Tumorschmerzen (Periostschmerz, Kapselspannungsschmerz, entzündliche Begleitreaktionen). Bei Knochenverletzungen den Opioiden oft gleichwertig.
NebenwirkungenMagenbeschwerden, Ulzera, Induktion oder Verstärkung einer Niereninsuff.
KontraindikationenMagenulzera, renale Funktionseinschränkung. COX-II-Hemmer nicht bei kardiovaskulär Vorerkrankten (Z. n. Myokardinfarkt, Apoplex).
Substanzauswahl
  • Ibuprofen (z. B. Imbun®)Ibuprofen:Schmerztherapie 4–6 × 400 mg tägl.; Retardtbl.: 3 × 800 mg. Günstigstes Wirkungs-NW-Verhältnis aller nichtselektiven NSAID. Auch als Saft erhältlich.

  • Diclofenac (z. B. Voltaren®) 4 × 50 mg tägl.; Voltaren® resinat Kps. 1–2 × 75 mg (Retardwirkung); Voltaren® dispers Tabl 3 × 50 mg (schneller Wirkungseintritt, Tbl. zerfällt im Wasserglas).Diclofenac

  • Acetylsalicylsäure (z. B. Aspirin®) 6 × 500–1.000 mg tägl. Weitere NW: Irreversible Thrombozytenaggregationshemmung, pseudoallergisches Acetylsalicylsäure:SchmerztherapieAsthma.

  • Selektiver Zyklooxygenase-II-Hemmer: Vorteilhaftes Wirkprinzip, da selektive Prostaglandinblockade und somit weniger GIT- und Nieren-NW. Nachteil: Teuer, NW (kardiovaskuläres Risiko ↑).

    • Celecoxib (Celebrex®) Celecoxib:Schmerztherapie1–2 × 100–200 mg.

    • Etoricoxib (Arcoxia®) Arcoxia®1–2 × 60 mg.Etoricoxib

Metamizol
PräparatMetamizol:SchmerztherapieZ. B. Novalgin®:SchmerztherapieNovalgin®.
WirkmodusWirkt analgetisch, antipyretisch und spasmolytisch.
IndikationMetamizol wegen spasmolytischer Komponente besonders geeignet bei kolikartigen Schmerzen (Opioide sind spasmogen und damit oft symptomverstärkend).
Dosierung4–6 × 500–1.000 mg tägl., bei i. v. Gabe langsam injizieren, sonst starke Blutdrucksenkung durch direkte Relaxation der Gefäßmuskulatur, Anaphylaxie. Kurzinfusion bevorzugen.
NebenwirkungenSelten, aber schwer: Agranulozytose (Inzidenz 1 : 106), häufiger bei i. v. als bei anderen Applikationsformen.
Stufe: „Schwächere“ Opioide
IndikationOpioide:SchmerztherapieStarke Tumorschmerzen, aber auch bei Schmerzen nichtmalignen Ursprungs, die auf antipyretische Analgetika alleine nicht ausreichend reagieren. Mittel der ersten Wahl bei posttraumatischen oder postop. Schmerzen.
WirkmodusBesetzung von Opioidrezeptoren in ZNS und Körperperipherie.
Tramadol
PräparatZ. B. Tramal®, Tramal® long.
  • !

    Ca. 50 mg Tramadol entsprechen 10 mg Tramadol:SchmerztherapieMorphin.

PharmakokinetikWirkdauer 1–3 h bzw. 6–8 h (retardiertes Tramadol).
Dosierung4 × 50–100 mg tägl. i. m., i. v. oder p. o. Retardtbl. 3 × 200 mg tägl.
NebenwirkungenVerursacht von allen Opioiden am ehesten Übelkeit und Erbrechen.
Tilidin-Naloxon
PräparatZ. B. Valoron® N, Valoron® N ret.
  • !

    Ca. 50 mg Tilidin entsprechen 10 mg Morphin.

PharmakokinetikSchneller Wirkungseintritt, Wirkdauer 1–3 h. Tilidin/Naloxon retardiert, à 50/100/150/200 mg Tbl. mit 8–12 h Wirkdauer.
DosierungBis zu 4 × 50–100 mg tägl. p. o.Tilidin-Naloxon:Schmerztherapie
  • !

    Durch Zusatz des Antagonisten Naloxon geringeres Missbrauchspotenzial.

  • !

    Tilidintropfen unterliegen seit 1.1.2013 der BtmVV.

Stufe: „Starke“ Opioide
Piritramid
PräparatZ. B. Dipidolor®.
  • !

    Ca. 15 mg Piritramid entsprechen 10 mg Piritramid:SchmerztherapieMorphin.

PharmakokinetikWirkdauer 4–6 h.
IndikationSehr häufig postop. eingesetztes Analgetikum.
Dosierung6 × 15–30 mg tägl. i. v., wenn nicht anders mgl. auch i. m.
Buprenorphin
PräparatZ. B. Temgesic®, Temgesic® forte, Transtec® Pflaster.
  • !

    Ca. 0,3–0,4 mg Buprenorphin entsprechen 10 mg Morphin, transdermal: 35 μg/h Pflaster entspricht ca. 30 mg Morphin p. o./24 h.

PharmakokinetikWirkdauer oral 4–6 h. Hepatischer Abbau.
IndikationPat. mit Schluckstörungen wegen sublingualer oder transdermaler Resorption. Bei Niereninsuffizienz: Dosis unabhängig von Nierenfunktion.
DosierungBis zu 4 × 0,4 mg s. l., bis zu 4 × 0,3 mg, i. v. Buprenorphin:Schmerztherapie
  • !

    Im Gegensatz zu anderen Opioiden schlecht mit Naloxon (Narcanti®) antagonisierbar.

Morphin
Morphin:Schmerztherapie Präparate
  • Nichtretardiertes Morphin, z. B.: MSI 10/20/100/200 Mundipharma® Amp., Sevredol® 10/20 Tabl., MSR 10/20/30® Supp., Morphin Merck® Trpf. 0,5 %/2 %.

  • Retardiertes Morphin, z. B.: MST 10/30/60/100/200® Retardtabl. mit 6–8 h Wirkungsdauer, MST Continus® 30/60/100/200 Retardkps. mit 24 h Wirkungsdauer, MST 20/30/60/100/200 Retard-Granulat®.

IndikationJe nach Schmerzintensität titrierend bis zur Schmerzfreiheit bzw. geringer, tolerabler Intensität verabreichen.
Dosierung
  • Keine Obergrenze der analgetischen Wirksamkeit (kein Ceiling-Effekt), Limitierung nur durch auftretende NW.

  • Ersteinstellung auf Morphin bei Tumor- oder chron. Schmerz.

  • Orale Dosis:

    • Individuellen Analgetikabedarf mit schnell wirkender oraler Morphinlösung austitrieren: Je nach Vormedikation Titrationsdosis abschätzen. Bei opioidnaiven Pat. alle 10–15 Min. je 10 mg Morphin verabreichen. Alternative: Unretardierte Morphintabl. (z. B. Sevredol®) à 10 mg alle 2–4 h applizieren. Therapiekontrolle durch wiederholtes Abfragen der Schmerzintensität (subjektive Zahl auf der numerischen Rating-Skala von 0 = kein Schmerz bis 100 = max. Schmerz) und NW, bis Pat. schmerzfrei oder zumindest tolerabel reduziert oder bis störende NW auftreten.

    • Nach 24–48 h Erstellen des Analgetika-Zeitplans mit Retardpräparaten: Etwa ⅔ der austitrierten Gesamtdosis als Einzeldosis ansetzen. Intervalle nach Wirkungsdauer (z. B. MST, Capros, Wirkungsdauer je 8–12 h). Für phasenweise durchbrechende Schmerzen etwa diese Einzeldosis als Zusatzmedikation in Form der schnell wirksamen oralen Morphinlösung vorsehen, z. B.: Morphin Merck® Trpf. 0,5 %/2 %.

  • Parenterale Dosis:

    • Beginn häufig mit fraktionierten Gaben von 1 ml i. v. von je 10 mg Morphin in NaCl 0,9 % auf 10 ml verdünnt.

    • Anschließend entweder weiter mit Bolusgaben alle 4 h oder kontinuierlich via Perfusor: 1 Amp. à 100 mg Morphin in NaCl 0,9 % auf 50 ml (2 mg/ml) mit zunächst 1–4 ml/h (= 2–8 mg/h). Subkutan zunächst je 10–30 mg Morphin alle 4 h oder kontinuierlich à 5–25 mg/h.

  • Alternativen bei Schluckproblemen:

    • MST 20/30/60/100/200 Retard-Granulat® à 20/30/60/100/200 mg Morphin, löslich in Flüssigkeiten, Retardeffekt von 4–6 h Wirkung bleibt erhalten.

    • Capros® Kps. öffnen, enthaltene Mikropellets in Flüssigkeit bringen und entweder oral oder via Ernährungssonde applizieren. Retardeffekt bleibt erhalten.

    • MSR 10/20/30® Supp. à 10/20/30 mg Morphin. Wirkungsdauer 2–4 h.

    • Fentanyl-TTS-Pflaster.

Fentanyl
PräparatFentanyl:SchmerztherapieIn transdermaler Applikation (Fentanyl TTS), z. B. Durogesic Durogesic SMAT‚:SchmerztherapieSMAT® 12/25/50/75/100 μg/h.
PharmakokinetikAnfluten über 12 h, dann gleichmäßige Wirkspiegel im Plasma. Wirkungsdauer 72 h. Alle 3 Tage Pflasterwechsel.
  • !

    Jeder 10. Pat. benötigt schon nach zwei Tagen einen Pflasterwechsel.

IndikationSehr starke kontinuierliche Schmerzen und Probleme mit oralem und rektalem Applikationsweg, als Alternative zu anderen Substanzen der Stufe 3 (WHO-Schema). Tägl. Bedarf an oralen Morphinäquivalenten von ca. 60–1.000 mg (≅ 1 Fentanyl-TTS-Pflaster à 25 μg/h bis max. 4 Pflaster à 100 μg/h gleichzeitig).
Anwendung
  • Phase der individuellen Dosisfindung: Z. B. PCA-Pumpe mit Fentanyl oder Morphin i. v. oder retardiertes orales Morphin plus schnell wirksames Morphin bei Schmerzspitzen.

  • Nach mind. 3 Tagen Umrechnung: Ermittelte Tagesdosis von retardiertem oralen Morphin (mg) × 0,01 = Tagesdosis Fentanyl TTS (mg). Oder Fentanyl i. v. × 1,5 = Fentanyl TTS.

  • Auswahl des geeigneten Pflasters. Oder sofort Fentanyl-Pflaster nach Umrechnung der bisherigen Morphindosis oder kleinstmögliche Größe auswählen und aufkleben.

  • In den ersten 12 h bisherige Schmerzmedikation beibehalten. Zusatzmedikation bei Bedarf verabreichen (Fentanyl, Morphin).

  • Nach drei Tagen je nach erforderlicher Gesamttagesmenge an Analgetika beim Pflasterwechsel ggf. Dosisanpassung des Pflasters.

  • Pflaster auf unbehaartes Gebiet von Brust oder Rücken kleben. Baden, Duschen, Schwimmen mit Pflaster möglich. Hitze steigert die Resorption. Mehrere Pflaster sind gleichzeitig möglich, Zerschneiden und Verkleinern der Pflaster auch möglich.

Adjuvante Medikamente, Nichtanalgetika (auf jeder WHO-Stufe einsetzbar)
Trizyklische Antidepressiva
WirkmodusSchmerztherapie:adjuvante MedikamenteIndirekte analgetische Wirkung durch Verstärkung der absteigenden hemmenden Schmerzbahnen, Beeinflussung der affektiven Schmerzkomponente.
PharmakokinetikAnalgetische Wirkung frühestens nach 1 Wo., NW jedoch schon nach wenigen Tagen spürbar. Erst nach kontinuierlicher Einnahme über 2–3 Wo. sollte Effekt beurteilt Antidepressiva, trizyklische:Schmerztherapiewerden.
IndikationDirekte Analgesie v. a. bei Schmerzen durch Schädigungen peripherer und zentraler Nervenbahnen (neuropathischer Schmerz mit Dysästhesie, Brennschmerz).
Substanzauswahl
  • Amitriptylin (z. B. Saroten®): Saroten®:SchmerztherapieAmitritpylin:SchmerztherapieAntidepressivum mit eigener analgetischen Wirkung in niedriger Dosierung (bis zu 3 × 10–50 mg p. o. tägl.). Einschleichend beginnen, wegen sedativer Eigenschaft Gabe zur Nacht.

  • Clomipramin (z. B. Anafranil®):Clomipramin:Schmerztherapie Antidepressivum mit eigener analgetischen Wirkung in niedriger Dosierung (bis zu 3 × 10–50 mg p. o. tägl.). Einschleichend beginnen. NW: Antriebssteigerung.

NebenwirkungenAnticholinerge Symptome (Mundtrockenheit, Obstipation, Miktionsstörungen, Herzrhythmusstörungen: Verlängerung eines AV-Blocks).
Antikonvulsiva
IndikationZur Erhöhung der Depolarisationsschwelle bei neuropathischen Schmerzen mit „stromschlagähnlich“ empfundenen einschießenden Schmerzattacken (oft bei Nervenläsion durch Tumorinfiltration oder Trigeminusneuralgie).
  • !

    Kontrolle der Leberfunktionsparameter während der Ther. Antikonvulsiva:Schmerztherapie

Substanzauswahl
  • Gabapentin (Neurontin®): Einschleichender Gabapentin:SchmerztherapieDosisbeginn von 3 × 100 mg bis auf 3 × 800 mg p. o. tägl. Wird nicht hepatisch metabolisiert, aber renal eliminiert. Kreatininkontolle! Weniger NW als Carbamazepin.

  • Pregabalin (Lyrica®): Seit 1.9.2004 in Deutschland Pregabalin:Schmerztherapiezugelassen. Aufdosierung 2 × 75 mg, → 2 × 150 mg, bis 2 × 300 mg alle 3 Tage Dosiserhöhung. Schnellerer Wirkungseintritt als bei Gabapentin.

  • Carbamazepin (z. B. Tegretal®): Einschleichender Carbamazepin:SchmerztherapieDosisbeginn von 200 mg bis auf 400–600 mg tägl. p. o. Zur Prophylaxe einer Überdosierung Carbamazepinspiegel im Serum kontrollieren.

Glukokortikoide
IndikationZur Reduktion entzündlicher Komponenten mit Schwellung (z. B. Leberkapselspannung, Knocheninfiltration bei Metastasen) und damit verbundenen Schmerzen; wirkt auch unspezif. stimmungsaufhellend und Glukokortikoide:Schmerztherapieappetitfördernd.
Dexamethason(z. B. Fortecortin®): Initial 1,5–20 mg morgens p. o., nach 1 Wo. Reduktion um je 2–4 mg tägl. auf niedriges Niveau von ca. 4 mg.Dexamethason:Schmerztherapie
Calcitonin
WirkmodusSynthetisches Lachscalcitonin mit direktem zentralwirksamen analgetischen Effekt. Die hormonelle Kalziumbeeinflussung ist hiervon unabhängig und wenig Calcitonin:Schmerztherapieausgeprägt.
IndikationKnochenschmerzen bei Metastasen oder Morbus Paget, Deafferenzierungsschmerzen (Phantomschmerz), sympathische Reflexdystrophie.
Lachscalcitonin(Calcitonin S®): 100–200 IU in 50 ml NaCl 0,9 % Perfusorspritze, tägl. über 1–2 h i. v. für 3–5 d. Analgetischer Effekt innerhalb dieser Zeit beurteilbar. Bei Rezidivschmerzen Therapiewiederholung möglich.
NebenwirkungenJe nach Infusionsgeschwindigkeit Übelkeit, Erbrechen, Blutdrucksteigerung, selten Allergie → langsam i. v., ggf. prophylaktisch Antiemetikum (z. B. Metoclopramid in die Perfusorspritze).
Clonidin
PräparatZ. B. Catapresan® (6.7.4).
Wirkmodusα2-Adrenozeptoragonist, antihypertensiv und sedierend wirksam. Antinozizeptive Wirkung durch Stimulation zentralnervöser absteigender inhibitorischer Clonidin:SchmerztherapieBahnen.
IndikationDeafferenzierungsschmerzen (20.1.2), neuropathische Schmerzen (20.1.2), Wirkverstärkung opioider und sedierender Substanzen sowie Lokalanästhetika. Auch als analgetische Monosubstanz einsetzbar.
KontraindikationenErkr. des Sinusknotens, Hypovolämie.
NebenwirkungenHF und RR ↓, Mundtrockenheit, Obstipation, Müdigkeit.
WechselwirkungTrizyklische Antidepressiva können Clonidineffekt aufheben.
Dosierung
  • Als analgetische Monosubstanz und zur Verstärkung von Opioiden je 0,15–0,3 mg i. v. oder p. o. Effekt der Monosubstanz soll dem von Tramal gleichen.

  • Peridural als Monosubstanz:

    • Pharmakokinetik: Wirkeintritt nach 20 Min., Wirkdauer bei 0,1–0,3 mg ca. 1 h, bei 0,4–0,9 mg ca. 4–5 h.

    • Dosierung: Wegen kurzer HWZ besser Initialbolus von 0,15–0,3 mg und anschließend Erhaltungsdosis von 0,02–0,04 mg/h kontinuierlich. Substanz in 5–10 ml NaCl 0,9 % applizieren, Clonidinperfusor: Substanz in etwa 50 ml/24 h NaCl 0,9 % geben.

  • Peridurale Kombinationen:

    • Opioid + Clonidin: Wirkungsverstärkung durch Zusatz von Clonidin initial 0,15–0,3 mg in Bolusdosis des Opioids, Erhaltungsdosis 0,02–0,04 mg/h kontinuierlich.

    • Lokalanästhetikum + Opioid + Clonidin: Zusatz von Opioiden und Clonidin zum peridural applizierten Lokalanästhetikum in den Dosierungen wie bei obiger Zweifachkombination.

Langsames Absetzen nach längerer Anwendung, sonst Reboundeffekt mit Hochdruckkrise.

Zentrale Muskelrelaxanzien
IndikationZur Senkung eines schmerzverursachenden Muskeltonus bei Tendomyopathien oder bei Muskelspasmen durch Muskelrelaxanzien:SchmerztherapieQuerschnittsläsionen.
KontraindikationenMyasthenia gravis; Baclofen: GIT-Ulzera, Niereninsuff., Atemwegsobstruktion.
Substanzen und Dosierungen
  • Baclofen (z. B. Lioresal®): Bei zentralnervös bedingter Muskelspastik. Beginnen mit 3–5 mg p. o., um je 5 mg alle 3 Tage steigern, bis auf ca. 30–75 mg/Baclofen:Schmerztherapied.

  • !

    Tetrazepam (z. B. Musaril®): Seit 1.8.2013 ruht die Zulassung! Tetrazepam:Schmerztherapie

NebenwirkungenSedierung, Benommenheit; Baclofen: Erbrechen, Verwirrtheit, Krämpfe, Leberfunktionsstörungen, Atemdepression.
Tranquilizer
IndikationNur bei Akutschmerz mit starker Angstsymptomatik.
Substanz und DosierungZ. B. Anxiolyse mittels 5–10 mg Diazepam langsam i. v. (z. B. Valium®, 6.4.1) bei Myokardinfarkt nach ausreichender Analgesie durch Morphin i. v. Tranquilizer:Schmerztherapie
KontraindikationenBei chron. Schmerzen nicht verwenden, da sehr hohes Abhängigkeitspotenzial!
Lokalanästhetika
Bei eng umschriebenen schmerzhaften Arealen, zur Sympathikolyse z. B. bei sympathischer Reflexdystrophie, CRPS (20.8.1) und bei neuropathischen Schmerzen (20.1.2).
Substanzen und DosierungenLidocain-Pflaster (z. B. Versatis®): Bei umschriebenen oberflächlichen Nervenschmerzen wie Postzosterschmerzen, alle 12 h je 1–4 Pflaster auf das betroffene Areal aufkleben.Lidocain:Schmerztherapie Siehe auch 6.6.Lokalanästhetika:Schmerztherapie
Begleitmedikation
Prophylaxe und Ther. von NW der Analgetika erfolgt durch adäquate Begleitmedikation. Beispiele:
  • Movicol 1 × 1 bis 3 × 2 Btl. aufgelöst tägl p. o. Osmotisch wirksames elektrolytneutrales Schmerztherapie:BegleitmedikationLaxans.

  • Laktulose 1–3 × 1–2 EL tägl., evtl. dazu 1–3 × 20 Trpf. Natriumpicosulfat (z. B. Laxoberal®) gegen opioidbedingte Obstipation.

  • Protonenpumpenblocker wie Omeprazol (z. B. Antra MUPS®) 1 × 20 mg Tbl. tägl. als Magenschutz bei Prostaglandinsynthesehemmern.

  • Metoclopramid als Supp. oder Trpf. individuell dosiert gegen Übelkeit und Erbrechen (z. B. Paspertin®).

Hinweise zur Therapie mit Opioidanalgetika

Aus Sorge um Induktion von Sucht und Abhängigkeit sowie Atemdepression sind viele Pat. analgetisch unterversorgt. Zusätzliche Hürde sind spezielle BtM-Rezeptformulare.
Opioide und „Sucht“
  • Opioide:SuchtentwicklungPsychische Abhängigkeit: Kann jedes Opioid potenziell auslösen. Beim Schmerzpat. ist diese Gefahr nur sehr gering, auch unter Dauermedikation. Entscheidend für die suchtauslösenden psychotropen Effekte ist ein schneller Anstieg der Opioidkonzentration im ZNS, der mit Retardtbl., p. o., s. c. oder rektaler Applikation nicht erreicht wird. Regelmäßige Einnahme „nach der Uhrzeit“ und nicht „bei Bedarf“ führt zu konstantem Wirkspiegel. Spiegelschwankungen können eher zu psychotropen Wirkungen führen.

  • Physische Abhängigkeit: Wird durch eine längere Schmerzmedikation mit Opioiden induziert, ist aber nur beim Beenden der Ther. von Relevanz: Nicht abrupt absetzen, sondern langsam ausschleichen. Bei körperlichen Entzugssymptomen wie Zittrigkeit, Kaltschweißigkeit wieder Opioide ansetzen und langsamer ausschleichen. NW konstant durch Begleitmedikation ausgleichen (z. B. Obstipation durch Laxanzien).

Richtig angewandt besteht bei Schmerzpat. keine „Sucht“-Gefahr durch eine Opioidther.

Opioide und „Toleranz“
Opioide:ToleranzentwicklungAnalgetische Toleranzentwicklung bedeutet, die Dosierungen zu erhöhen und/oder die Applikationsintervalle immer mehr zu verkürzen, um noch dieselbe analgetische Wirkung zu erzielen. Nachweisbar tritt dieses Phänomen bei Opioiden nicht auf. Oft bei Tumorpat. appliziert, zeigt ein steigender Opioidbedarf eine zunehmende Schmerzsymptomatik bei progredientem Malignom an. Weitere Ursachen für erforderlich werdende Dosiserhöhungen: Resorptionsstörungen (Erbrechen, Diarrhö; Fibrosierungen und andere Gewebsveränderungen bei parenteraler Applikation), Reduktion oder Absetzen von begleitenden Prostaglandinsynthesehemmern oder anderen schmerzther. Maßnahmen.
Opioide und Atemdepression
Opioide:AtemdepressionBei korrekter Dosierung (Titration!) tritt keine Atemdepression auf. Schmerzen sind somit „physiologische Antagonisten“ opioidinduzierter Atemdepressionen.
Opioide und Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV)
Opioide:BtMVVAufgrund der Sorge um bürokratische Probleme haben noch immer zu wenige Ärzte in Deutschland BtM-Rezeptformulare. Viele Pat., v. a. Krebspat., sind deshalb analgetisch unterversorgt. Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung
  • Beantragung und Folgebestellungen von BtM-Rezepten (darf jeder approbierte Arzt) und von BtM-Anforderungsscheinen für den Stationsbedarf (darf nur der jeweilige Klinik- oder Institutsdirektor) schriftlich zu bestellen beiBundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, – Bundesopiumstelle –, Kurt-Georg Kiesinger-Allee 3, 53175 Bonn, Tel.: 0228–993073834, Fax-Nr. 0228–993075210. Internet: http://www.bfarm.de/DE/Bundesopiumstelle/Betaeubungsmittel/_node.html

    Bei erstmaliger Bestellung erhält der Besteller zunächst eine Erstanforderungskarte zugeschickt, die von ihm ausgefüllt und mit den erforderlichen Unterlagen zurückzusenden ist. Folgeanforderungen sind nur mit der Folgeanforderungskarte, die jeder Sendung beiliegt, ausnahmsweise auch formlos möglich. Alle Anforderungen müssen vom Arzt bzw. der Ärztin unterschrieben sein.

  • Veränderungen durch die 10. Novellierung der BtMVV, gültig seit 1.2.1998:

    • Keine handschriftlichen Eintragungen bis auf die Arztunterschrift mehr nötig.

    • Wiederholung der Stückzahl in Worten entfällt.

    • Keine Beschränkungen auf Tageshöchstmengen mehr. Stattdessen nur noch Höchstmengen für einen Zeitraum von 30 Tagen.

  • !

    Im Notfall darf der Arzt BtM-pflichtige Medikamente auf Normalrezept verschreiben: Auf dem Rezept „Notfall-Verordnung“ vermerken. Arzt muss umgehend die gleichlautende Verordnung auf BtM-Rezeptformular an die ausgebende Apotheke nachschicken und auf dem Formular ein „N“ vermerken.

  • !

    In begründeten Fällen bei Überschreitung des Verschreibungszeitraums von max. 30 Tagen, der Anzahl der gleichzeitig verschriebenen BtM-pflichtigen Substanzen von max. 2 Stück/Rezept oder der 30-Tages-Höchstmenge (z. B. bei Morphin 20.000 mg) das BtM-Rezept mit „A“ kennzeichnen.

Nervenblockaden

Blockiert werden sensible und sympathische Nervenbahnen aus diagn., prognostischen, prophylaktischen und ther. Gründen im peripheren und zentralen Nervensystem. Temporäre Blockaden durch LA (6.6), permanente Blockaden durch Neurolytika (z. B. Alkohol 96 %, Phenol 6–10 %, Ammoniumsulfat 10 %).Nervenblockaden:Schmerztherapie
Diagnostische Blockaden
IndikationPräzisierung einer Schmerzursache oder des Entstehungsorts, zur Differenzierung zwischen peripheren oder zentralnervösen Schmerzen.
VoraussetzungPat. steht nicht unter Einfluss analgetischer oder sedierender Pharmaka.
Durchführung
  • Momentane Schmerzintensität wird ermittelt, indem Pat. seinen Schmerz auf der numerischen Rating-Skala (NRS) von 0–100 oder 0–10 einordnet.

  • Verwendung von Lokalanästhetika mit kurzer Anschlagzeit und Wirkungsdauer.

  • Erfolgskontrolle durch erneute Einordnung der Schmerzintensität auf der NRS.

  • Bei eindeutigem Erfolg entweder Serie von ther. Blockaden mit lang wirksamen Lokalanästhetika oder permanente Blockade mit Neurolytika. Dabei immer auch die motorische Komponente der Nerven berücksichtigen.

Prognostische Blockaden
  • Sie sollten stets permanenten Blockaden oder chir. Sympathektomien vorausgehen, um deren Wirksamkeit abzuschätzen.

  • Korrekte Position der Nadelspitze zur Injektion des kurzzeitig wirksamen LA mittels Kontrastmittel und bildgebenden Verfahren sichern.

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    Ohne erfolgreiche prognostische Blockade kein permanent wirkendes invasives Vorgehen.

Therapeutische Blockaden
Applikation von lang wirksamen Lokalanästhetika (z. B. Ropivacain) oder Neurolytika.
IndikationSchmerzausschaltung und Distanzierung, Unterbrechung des Circulus vitiosus Schmerz ↔ Muskelspannung oder Schmerz ↔ gesteigerte Sympathikusreflexe, Durchblutungsförderung in der Haut und Heilungsbeschleunigung etwa von Ulcera crurum.
Beispiele schmerzther. Blockaden
  • Triggerpunktinfiltration: S. c. bzw. i. m. Infiltration von schmerzenden Triggerpunkten mit 1–2 ml Lokalanästhetikum, gelegentlich unter Zusatz von Kortison bei myofaszialen Schmerzen. Oft genügt die bloße Nadelpunktion ohne Einbringen von TriggerpunktinfiltrationPharmaka.

  • Periphere Nervenblockaden: Z. B. Interkostalblockade, in der hinteren Axillarlinie an der Rippenunterkante. Zunächst Punktion in Richtung Rippe → Absenken der Nadel an der Unterkante vorbei. Nach negativer Aspiration Injektion von 5 ml Lokalanästhetikum. Cave: Pneumothorax, Hämatothorax.

  • Sympathikusblockaden: Z. B. Blockade des Ganglion stellatum bei sympathischer Reflexdystrophie der oberen Extremität, Durchblutungsstörungen; Blockade des Plexus coeliacus bei Tumorschmerzen im Oberbauch. Ein Pankreaskarzinom sollte dafür die Organgrenze noch nicht überschritten haben. Durchführung unter Sonografie- oder CT-Kontrolle.Sympathikusblockade:Schmerztherapie

Andere Schmerztherapieformen

Physikalische Methoden

Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)
PrinzipÜber dem schmerzhaften Hautareal werden Elektroden aufgeklebt, die nicht schmerzhaften Rechteckimpulse mit einer Impulsweite zwischen 0,2 und 0,5 ms in frei wählbarer Frequenz (1–200 Hz) und Stromstärke (0–60 mA) aus einem ca. handtellergroßen Stimulationsgerät leiten.
WirkmodusNiederfrequente Stimulation (1–4 Hz) setzt wahrscheinlich körpereigene Endorphine frei, der analgetische Effekt ist mit Naloxon reversibel. Hochfrequente Stimulation (80–100 Hz) führt über eine Reizung von Aβ-Fasern zu einer segmentalen Hemmung der Schmerzübermittlung im Rückenmark.
IndikationLokal abgegrenzte muskuloskelettale Schmerzen (z. B. Schulter-Arm-Sy., HWS-Beschwerden, Rückenschmerzen).
AnwendungTägl. mind. 2 × je 45 Min., max. je 1 h mit je 30 Min. Pause im Wechsel, keine Dauerstimulation, da sonst frühzeitig Gewöhnungseffekt. Die Wirkung sollte über 3–4 Wo. getestet werden.
KontraindikationBei Pat. mit Herzschrittmacher keine Stimulation im Herzareal, da Störung des Schrittmachers möglich.

Als praktisch nebenwirkungsfreie Methode kann TENS zusätzlich zu anderen schmerzther. Maßnahmen eingesetzt werden, etwa zur Verringerung des Analgetikabedarfs. Ferner lernt Pat. (wieder), selbst aktiv den Schmerz zu beeinflussen statt ihm nur passiv ausgeliefert zu sein.

Akupunktur
AkupunkturAkupunktur ist Erfahrungsmedizin, es gibt viele Schulen und Kurse. Es ist sinnvoller, sich zunächst für eine Richtung zu entscheiden und damit eigene Erfahrungen zu sammeln als gleich möglichst viele verschiedene Kurse unterschiedlicher Schulen zu absolvieren.
IndikationBesonders geeignet bei Kopfschmerzen.
Physiotherapie
Z. B. als Fitnesstraining, körperliche Aktivierung chron. Schmerzpat., die oft in Passivität und Immobilisierung mit deren Folgeproblemen abgeglitten sind.

Psychologische Methoden

ZieleModulation der Schmerzverarbeitung und Bearbeitung schmerzbedingter Reaktionen zur Linderung psychischer und sozialer Folgen des Schmerzes und zur Erlernung eines besseren Umgangs mit dem Schmerztherapie:psychologischeSchmerz.
Operante VerfahrenAnalgetika nicht „nach Bedarf“, sondern nach festem Zeitschema applizieren. Pat. zunehmend körperlich aktivieren; Fortschritte verbal verstärken; Arbeitsabläufe trainieren, indem kleine Arbeitsschritte mit Pausen wechseln, ohne dass der Schmerz diesen Rhythmus diktiert; Angehörige in das Konzept durch Information und Mitarbeit einbeziehen.
Psychophysiologische VerfahrenEntspannungsverfahren wie Biofeedback, progressive Muskelrelaxation nach Jacobson. Weniger geeignet: Autogenes Training.
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    Die Therapie chron. Schmerzen ist ohne Einbeziehung psychologischer Methoden deutlich weniger erfolgreich als bei multimodalem Ansatz.

Weitere Methoden

  • Analgetisch wirksame Strahlenther. bei Tumorpat.

  • Neurochirurgische rückenmarksnahe Elektrostimulation, Nervendestruktionen sowie Dekompressionen (z. B. mikrovaskuläre Dekompression der Trigeminuswurzel bei Trigeminusneuralgie).

  • Entzugsbehandlung bei analgetikainduziertem Kopfschmerz.

  • Lymphdrainage bei Krebspat. mit Abflussstörungen durch Tumorwachstum.

  • Kinesiotaping besonders bei umgrenzten muskoskelettalen Funktionsstörungen.

Postoperative Schmerztherapie

Konzept

Schmerztherapie:postoperative“ \bGute postop. Schmerztherapie erhöht die Zufriedenheit, verbessert die Mobilisierung, verringert KO und verkürzt die Liegedauer des Pat. (Fast-track-Chirurgie). Stellt eine gute Prophylaxe von chronifizierten Schmerzzuständen dar. Dadurch fördert sie die positive Außenwirkung der Klinik.
Dennoch: Weithin unterschätzter Stellenwert im periop. Vorgehen.
Ursachen für insuff. analgetische Versorgung:
  • Mangelnde Erfassung der Schmerzsituation: Keine systematische Abfrage von Schmerzintensitäten; Schmerzparameter (z. B. NRS-Schmerzskala) in Patientenkurven nicht vorgesehen; Pat. teilen unzureichende Schmerzbekämpfung nicht mit.

  • Ungeklärte Zuständigkeit bzw. Delegation z. B. für die i. v. Gabe schnell wirksamer Analgetika.

  • Unzureichende schmerztherapeutische Schulungen der Behandlergruppen (Ärzte, Pflege, Physiotherapeuten).

  • Kein systematisches Schmerztherapiekonzept, sondern zufälliges, vom individuellen Therapeuten intuitiv gesteuertes Vorgehen.

Behandlungskonzept für postoperative Schmerztherapie

Präoperative Visite

Beim Aufklärungsgespräch postop. Schmerzther. thematisieren. Ziele sind Informiertheit des Pat. über:
  • Auftreten von Schmerzen (Schmerzreduktion, nicht Schmerzfreiheit) und über stattfindende Schmerzmessung (z. B. NRS-Schmerzskala).

NRS-Schmerzskala

Geben Sie jetzt bitte Ihre augenblickliche Schmerzstärke an:

012345678910
Kein SchmerzStärkster vorstellbarer Schmerz

  • Eigene Möglichkeiten der Schmerzbeeinflussung (z. B. eigene Einstellung zur Situation; Ökonomisierung der Atmung; Ablenkung durch Musik, Lesen, TV; Anwendung von schon erlernten Entspannungsverfahren, Information an Pflegepersonal und Ärzte über eigenes aktuelles Schmerzausmaß).

  • Behandlungsmethoden, die in seinem konkreten Fall angewendet werden, ferner über die zuständigen Ansprechpartner.

  • PCA- oder PCEA-Geräte, wenn vorgesehen. Demonstration der Pumpe, zumindest aber des Bolusgebers plus ein Foto des Geräts.

Nichtmedikamentöse Beeinflussung der Schmerzempfindung
  • Verstärkung: Angst, mangelnde Orientierung, Kontrollverlust, Depression, Einsamkeit, Sorgen, Schlaflosigkeit.

  • Verminderung: Zuwendung, Information, Verständnis, Beschäftigung.

Intraoperative Prophylaxe

Schmerzprophylaxe:intraoperativeAuch intraop. an die Möglichkeiten der postop. Schmerzbekämpfung denken:
  • Gabe von Analgetika-Supp. (besonders bei Kindern, z. B. Paracetamol Supp. 20 mg/kg KG) oder i. v. Analgetika nach Narkoseeinleitung oder bei langer OP mind. 30 Min. vor Beendigung der Narkose.

  • Wenn Periduralkatheter liegt, rechtzeitiges Aufspritzen, z. B. mind. 20 Min. vor Narkoseende Ropivacain 0,2 % peridural.

  • Volumen je nach Lokalisation des postop. zu erwartenden Schmerzes (OPs der unteren Extremität, des Abdomens).

  • Bei thorakalen OPs: Thorakaler PDK. Schlechtere Alternative: Einlage eines interpleuralen Katheters durch den Operateur, interpleurale Applikation von 30–40 ml Ropivacain 0,2 % (cave: Hohe Plasmaspiegel) bei Schmerzen im Wundbereich.

  • Postinzisionale Wundrandinfiltration mit einem Lokalanästhetikum (z. B. Ropivacain 0,2 %) wird bei einigen chir. Eingriffen empfohlen (laparoskopische Cholezystektomie oder Leistenhernien-OP, OPs an Bandscheibe, Schulter, Beckenkamm, oder bei spinalen Fusionen).

Schmerztherapie im Aufwachraum

Schmerztherapie:AufwachraumWenn Pat. über Schmerzen klagt, zunächst Ursache klären und ggf. kausal therapieren. Beispiel: Schmerzen im Unterbauch: Volle Harnblase? Ist der Schmerz kausal nicht zu lindern (Wundschmerz, regelrechte Wundverhältnisse), Gabe von Analgetika.

Verlegung aus dem Aufwachraum erst, wenn der Pat. nur noch leichte Schmerzen berichtet, sonst zunächst Optimierung der Schmerzther.

Systemische Anwendung
OP-Schmerzen lassen meist innerhalb von 3 d nach. Bei postop. Wundschmerzen ist wegen des unterschiedlichen Schmerzempfindens eine individuell unterschiedlich dosierte und rechtzeitige Analgetikagabe nach Verlangen bei Opioiden sinnvoll. Nicht-Opioide als Basismedikation am besten nach festem Zeitschema standardisiert vorsehen. Zur Schmerzbekämpfung sind im Stadium der Schmerzentstehung niedrigere Dosierungen notwendig. Die i. v. Gabe ist der effektivste Modus (schneller Wirkeintritt). Die i. m. Gabe ist nicht mehr indiziert, da unsichere Resorption und schmerzhaft. Weniger kalkulierbare Resorptionsbedingungen bei sublingualer und rektaler Applikation. Orale Analgetika erst, wenn der Pat. wieder trinken darf.
  • Bei geringen postop. Schmerzen z. B. Paracetamol Supp. initial 2 g, als Erhaltungsdosis 0,5–1 g, Paracetamol 1 g als Kurzinfusion i. v. Max. Tagesdosis 6 g. Stärker wirksam: Ibuprofen Supp. 0,5 g oder als Tabl., max. Tagesdosis 3 g.

  • Bei stärkeren Schmerzen Piritramid (½–1 Amp. à 2 ml = 7,5–15 mg) i. v., mittlere Wirkdauer 6 h. Danach Wiederholungsgaben möglich. Gefahr der Atemdepression, daher Überwachung der Spontanatmung, ggf. häufiger den Pat. ansprechen, zum Atmen ermuntern.

  • Wenn Pat. postop. physisch und psychisch dazu in der Lage, Anwendung von On-demand-Analgesie = patient controlled analgesia (PCA) möglich. Spezielle Infusionspumpen, individuell vom Arzt mit Analgetikum befüllbar und programmierbar, erlauben dem Pat., sich selbst per Knopfdruck innerhalb eines vorgegebenen Rahmens (Sperrintervall, Höhe der jeweiligen Einzeldosis, max. Gesamtdosis) ein Analgetikum über einen i. v. Zugang abzurufen.

  • Vorteil: Pat. weiß am besten um seine Schmerzen und verabreicht sich selbst das Analgetikum.

  • Nachteil: Nur für kooperationsfähige und -willige Pat., Geräte noch sehr teuer, ständige kompetente Rufbereitschaft für Probleme erforderlich, z. B. ein „Akutschmerzdienst“ des Krankenhauses. Eingesetzt wird meist Piritramid.

  • Beispiel: Medikamentenreservoir der PCA-Pumpe mit 180 mg Piritramid und 0,9 % NaCl ad 90 ml (2 mg/ml) befüllen. Bolus je 3 mg Piritramid, max. Boluszahl 6/h (also nach jedem Bolus Sperrintervall von 10 Min.). Anschluss der PCA-Pumpe an laufende i. v. Infusion über Dreiwegehahn. Pat. möglichst schon präop. in Bedienung der PCA-Pumpe einweisen. Auslöseknopf in Reichweite des Pat. platzieren. Anwendungsdauer über 1–3 d postop.

Anwendung über Periduralkatheter (PDK)
Indikation
  • Schmerztherapie:PeriduralkatheterPeriduralkatheter:SchmerztherapieNach OP oder Trauma im Bereich des Thorax, Abdomens, Unterbauchs oder der unteren Extremität.

  • Sympathikolyse.

  • Prophylaxe von Phantomschmerzen nach Amputation.

Durchführung
Siehe auch 3.3. Punktionsstelle für PDK je nach zu blockierenden Dermatomen zwischen Th4/5 und L4/5 (Tab. 20.2).
  • Blockade der Segmente kaudal von Th10 kann zu Harnverhalt und eingeschränkter Mobilisierbarkeit führen.

  • Lagekontrolle durch Injektion von 2–3 ml Bupivacain 0,5 % in den PDK zum Ausschluss einer versehentlichen intrathekalen Lage.

  • NW: Bedingt durch Läsionen infolge PDK-Anlage und/oder durch die Wirkung der injizierten Med. (z. B. Vasodilatation im Wirkbereich des Lokalanästhetikums, dadurch RR-Abfall. Miktionsstörungen und Bradykardie).

Verwendete Substanzen
Aufspritzen des PDK entweder:
  • Nur mit Lokalanästhetikum (beim Großteil der Pat. ausreichend).

  • Mit Kombination Lokalanästhetikum + Opioid (zur Wirkungsverstärkung des Lokalanästhetikums).

  • Mit Kombination Lokalanästhetikum + Opioid + Clonidin (zur gegenseitigen Wirkungsverstärkung der Einzelkomponenten).

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    Bei laufender Schmerztherapie über PDK keine Sedativa geben (→ erhöhtes Risiko der Atemdepression).

Lokalanästhetika
Zumeist Einsatz von Ropivacain (geringe Kardiotoxizität). Begleiteffekt: Verbesserung der gastrointestinalen Motilität.
Dosierung
  • Lumbaler PDK: Ropivacain 0,2 % Bolusgabe entsprechend gewünschter segmentaler Höhe der Analgesie, zwischen 10–14 ml. Anschließend kontinuierlich Ropivacain 0,2 % à 2–8 ml/h oder alle 4–6 h repetitive Einzeldosen.

  • Thorakaler PDK: Ropivacain 0,2 % Bolusgabe entsprechend gewünschter segmentaler Höhe der Analgesie, 8–10 ml. Anschließend kontinuierlich Ropivacain 0,2 % 2–8 ml/h oder alle 4–6 h repetitive Einzeldosen oder als PCEA (Patient Controlled Epidural Analgesia) kombiniert kontinuierlich Ropivacain 0,2 % à 2–8 ml/h plus Bolusmöglichkeit á 4 ml, Sperrzeit jeweils 30 Min.

Opioide
Bei rückenmarksnaher Applikation geringere NW als bei i. v. Gabe: Weniger spastische Obstipation, geringere Kreislaufwirkung. Geringere Beeinträchtigung von Atmung, gastrointestinaler Motilität und kutaner Durchblutung.
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    Nachteile: Intensive Überwachung wegen möglicher dosisunabhängiger Atemdepression noch Stunden nach periduraler Opioidgabe. Daher auf peripheren Stationen ohne kontinuierlichem Monitoring mittels SaO2, EKG und Klinik (Vigilanz) kontraindiziert.

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    Urinretention und Juckreiz häufiger als nach i. v. Gabe.

Dosierung
  • Fentanyl 0,05–0,1 mg (Wirkeintritt nach ca. 5 Min., Wirkdauer 4–6 h).

  • Sufentanil 10–25 μg (Wirkeintritt nach ca. 5 Min., Wirkdauer 4–6 h).

  • Buprenorphin 0,15–0,3 mg (Wirkeintritt nach ca. 10 Min., Wirkdauer 15–20 h). Vorteil: Lange Wirkdauer, Nachteil: Mangelnde Antagonisierbarkeit.

  • Morphin 1–4 mg (Wirkeintritt nach ca. 20 Min., Wirkdauer 10–15 h). Vorteil: Lange wirksam, antagonisierbar, Nachteil: Späte Atemdepression (bis zu 24 h nach Applikation) möglich.

Zur guten Verteilung des Opioids Substanz in ausreichenden Volumina applizieren. In Bolusdosis des Lokalanästhetikums oder in 5–10 ml 0,9 % NaCl mischen.
Clonidin
Antinozizeptive Wirkung durch Stimulation absteigender inhibitorischer Bahnen. Zur Wirkverstärkung opioider und sedierender Substanzen sowie Lokalanästhetika. Wirkeintritt peridural nach 20 Min., Wirkdauer bei 0,1–0,3 mg ca. 1 h, bei 0,4–0,9 mg ca. 4–5 h.
DosierungZur Verstärkung der Opioide periduraler Initialbolus à 0,15–0,3 mg, Erhaltungsdosis 0,02–0,04 mg/h kontinuierlich.
Substanz in ausreichenden Volumina applizieren. Entweder in Bolusdosis des Lokalanästhetikums oder in 5–10 ml 0,9 % NaCl mischen.
Kombinationen
  • Opioid + Lokalanästhetikum: Opioide in die Bolusdosis mischen, dadurch oft bereits geringer konzentriertes Lokalanästhetikum (z. B. Ropivacain 0,1 %) ausreichend. Dosis: z. B. Zugabe von je 0,75–1 μg Sufentanil/ml Ropivacain. Bei älteren Pat. sind je 0,5 μg/ml verträglicher. Beispiel PCEA (Patient Controlled Epidural Analgesia): In 200 ml Beutel Naropin® 0,2 % Zugabe von 150–200 μg Sufentanil.

  • Lokalanästhetikum + Opioid + Clonidin: Zusatz von Opioiden und Clonidin zum peridural applizierten Lokalanästhetikum in den Dosierungen wie bei obiger Zweifachkombination.

Intrapleurale Analgesie

Analgesie:intrapleurale

Bessere Alternative ist der thorakale Periduralkatheter. Wenn jedoch nicht möglich, dann behelfsweise Interpleuralkatheter erwägen.

Lokalanästhetikum blockiert die Interkostalnerven nach Diffusion durch die Pleura hindurch.
IndikationPat. nach thorakalen OP oder Trauma (z. B. Rippenserienfraktur).
DurchführungEinlegen des Pleurakatheters 7.3.4: Lagern des Pat. auf die betroffene Seite für die Dauer der Fixierung des Lokalanästhetikums am Wirkort (ca. 10–15 Min.), thorakale Saugdrainagen für 10–15 Min. abklemmen. Injektion von 20–30 ml Ropivacain 0,2 % durch den Katheter.
DosierungRopivacain-Höchstdosis/Einzelapplikation beträgt 300 mg (z. B. 150 ml Naropin® 0,2 %). Alle 4–6 h wiederholbar.
KomplikationenIntoxikationssymptome (6.6.10) aufgrund hoher Resorptionsrate.

Plexusanalgesie

IndikationPlexusanalgesieBei periop Pat., nach Trauma oder bei sympathischer Reflexdystrophie im Bereich der oberen Extremität. Prophylaktisch zur Verhinderung von Phantomschmerzen nach Amputation, bes. wenn Katheter bereits zur OP verwendet wird.
DosierungIntermittierend alle 4–6 h Ropivacain 0,2 % 20–30 ml oder nach Initialbolus kontinuierlich Ropivacain 0,2 %-Perfusor à 5–8 l/h durch Katheter zum Plexus brachialis.
KomplikationenPrimäre oder sekundäre Perforation nach intravasal, dadurch beim Aufspritzen Intoxikationssymptome (6.6.10). Luxation des Katheters aus der Gefäß/Nervenscheide, dadurch Wirkverlust.

Schmerztherapie auf Normalstation

Schmerztherapie:NormalstationWeiterführung der Schmerztherapie auf der Normalstation bei Verlegung aus dem AWR sicherstellen, am besten nach einem bestehenden Behandlungskonzept entsprechend Eingriffsart und Schmerzstärke. PCA i. v. und in Verbindung mit rückenmarksnahen und peripheren Kathetern wird vom Anästhesisten fortgesetzt.
Beispiel Therapieschema mit systemischen Analgetika:
  • Für die individuelle Behandlungseinheit festgelegter Algorithmus für das durchführende Pflegepersonal:

    • Schmerzerfassung und -dokumentation durch Pflegekraft bei Übergabe aus dem AWR, Schichtwechsel und bei Patientenruf.

    • Bei NRS ≤ 3 Basismedikation mit Nicht-Opioid, z. B. Metamizol (5 g/1.000 ml/24 h Ringer-Lösung i. v. oder 4 × tgl. 40° p. o.).

    • Bei NRS ≥ 3 Basismedikation mit Nicht-Opioid + Bedarfsmedikation mit Opioid (z. B. Piritramid 7,5 mg/100 ml NaCl 0,9 %, wiederholbar alle 30–60 Min. oder Tramal 400 mg/24 h i. v. oder Tramal je 200–400 mg p. o.).

    • Evaluation der Maßnahme je 30–60 Min. nach Analgetikagabe und bei Schichtwechsel.

    • Wenn weiter insuff. Schmerzreduktion, Rücksprache mit Arzt, der für die Schmerzther. des Pat. verantwortlich ist.

  • Ärztliche Befunderhebung und Anordnung:

    • Postop. KO?

    • Vorbekannte Besonderheiten bzgl. Analgetika, Schmerzerkrankungen?

    • Individuelle Vorgabe weiterer schmerzther. Maßnahmen.

    • Ther. von Begleiterscheinungen wie Übelkeit/Erbrechen.

    • Bedarfsweise schmerzther. Konsilanforderung.

  • Dauer: Bis zum Ende des 2. postop. Tages, wenn dann noch NRS > 3 → Verlängerung.

Schmerztherapie bei speziellen Patientengruppen

Kinder und Jugendliche

Schmerztherapie:Kinder/JugendlicheSiehe auch 9 Kinderanästhesie, besonders: 9.2.5 Prämedikation, 9.4.5 Regionalanästhesie, 9.4.9 Postoperative Analgesie.
Größere Empfindlichkeit des nozizeptiven Systems führt bei Neugeborenen und Kleinkindern zu ausgeprägterem Schmerzerleben als bei älteren Kindern und Erwachsenen. Bahnung von chronischen Schmerzerkr. und Ausprägung eines Schmerzgedächtnisses bei insuff. Akutschmerztherapie.
  • Schmerzmessung je nach Antwortvermögen durch Fremdbeurteilung (z. B. KUSS-Skala), oder durch Befragen mittels Smiley- oder NRS-Skalen.

  • Keine schmerzhaften Zugangswege (i. m. oder s. c.) für Analgetika wählen.

  • Therapie am besten nach einem bestehenden Behandlungskonzept für AWR und Station.

  • Kombination von Nicht-Opioiden und Opioiden; Regionalanästhesieverfahren auch für die postop. Schmerzen ausnutzen.

  • PCA ab ≅ 6. Lj. möglich („Wer Gameboy spielen kann, vermag auch mit einer PCA-Pumpe umzugehen.“).

Besonderheiten bei der Analgetikaauswahl
Nichtopioide
  • Paracetamol 20.3.1: Zulassung ab Geburt für rektal und p. o., ab 10 kg KG für i. v. Gabe.

  • Metamizol 20.3.1: Bei krampfartigen Schmerzen. Bei schneller Infusion Gefahr des RR-Abfalls. Richtdosierung i. v.: 2,5–3,0 mg/kg/h; Dosis p. o./rektal/i. v. 10–15 mg/kg alle 4–6 h, max. 60–75 mg/kg/d.

  • NSAID 20.3.1: Bei Entzündungsschmerz. Schlecht geeignet nach OP in gut durchblutetem Areal (z. B. Tonsillektomien) wegen Thrombozytenaggregationshemmung und Blutungsgefahr. Bei Anwendung unter 1 Wo. nur selten gastrointestinale oder renale Schädigungen. Zulassung ab 6. Lebensmon.

    • Ibuprofen: P. o./rektal 10–15 mg/kg KG alle 8 h, max. 30–40 mg/kg/d. Auch als Saft verfügbar.

    • Diclofenac: P. o./rektal 1–2 mg/kg KG alle 8 h, max. 3 mg/kg/d.

Opioide
  • Bei mittleren bis starken Schmerzen zusätzlich zur Basisanalgesie mit Nicht-Opioiden. Erhöhte Gefahr der Atemdepression bei Neugeborenen und Säuglingen. Wie bei Erwachsenen: Individuelle Dosistitration erforderlich. Keine Dosisobergrenzen.

  • Piritramid 20.3.1: Startdosis Bolus als Kurzinfusion i. v. 25–50 μg/kg, wiederholbar alle 10–15 Min. austitrierte Dosis alle 2–4 h verabreichen; PCA i. v. Bolus 20–25 μg/kg, Sperrzeit 10 Min., max. 4 mg/h; Trpf. p. o. 0,15–0,3 mg/kg alle 4 h. Zulassung ab 1. Lj.

  • Morphin 20.3.1: Dosis i. v. wie Piritramid. Zulassung ab 1. Lj.

  • Tramadol 20.3.1: Dosis i. v. und p. o. 1 mg/kg, Intervall alle 3–4 h, max. 8 mg/kg/d. PCA i. v. Bolus 0,5 mg/kg, Sperrzeit 10 Min., max. 4 mg/h Zulassung ab 1. Lj. Weniger NW-Übelkeit als bei Erwachsenen.

  • Pethidin 20.3.1. (Auch) bei Kindern nicht mehr empfohlen wegen langer HWZ und tox. Metaboliten Norpethidin (Krampfinduktion bei Kumulation).

Schwangere und Stillende

Schmerztherapie:Schwangerschaft/StillzeitAnästhesie in der Schwangerschaft und in der Geburtshilfe 14.1, 14.2.
  • Sicherheit besonders wichtig: Gut bekannte und untersuchte, sichere Analgetika den neueren Pharmaka vorziehen!

  • Expertise der embryonaltoxikologischen Beratungsstellen nutzen, z. B. Pharmakovigilanz- und Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Spandauer Damm 130, Haus 10, 14050 Berlin, Tel.: 030–30308111, Fax: 030–30308122, E-Mail: mail@embryotox.de, Internet: www.embryotox.de.

  • Nichtmedikamentöse Verfahren (z. B. TENS, Akupunktur, kinesiotaping) einbeziehen.

Analgetika in der Schwangerschaft und Stillzeit
Nichtopioide
  • Paracetamol 20.3.1: Erste Wahl, lange bekannt. Via Muttermilch erhält das Kind von der therapeutisch eingenommenen mütterlichen Dosis nur ca. 4 % einer kindlichen therapeutisch effektiven Dosis.

  • Metamizol 20.3.1: Wie bei NSAID Risiko von Niereninsuff. und eines vorzeitigen Verschlusses des Ductus Botalli.

  • NSAID 20.3.1: Gefahr eines vorzeitigen Verschlusses des Ductus Botalli, daher ab 30. SSW nicht mehr einnehmen.

    • Ibuprofen bei postpartalen Schmerzen bei reifen Neugeborenen ohne Vitium möglich, da nur geringe Anreicherung in der Muttermilch, geringe Toxizität, kurze HWZ.

    • ASS kontraindiziert wegen Gefahr eines Reye-Syndroms beim Kind.

Opioide
  • !

    Neugeborene von Müttern mit regelmäßiger Opioidzufuhr (Ther. chron. Schmerzen, Substitutionsprogramme oder Substanzmissbrauch) entwickeln postpartal Entzugssymptome! Daher rechtzeitig Pädiater über mütterliche Opioideinnahme informieren.

  • !

    Postop. systemische Gabe von Morphin oder Fentanyl zur mütterlichen Schmerzther. unbedenklich hinsichtlich Stillen (Abpumpen und Verwerfen oder Stillpause deshalb nicht gerechtfertigt). Dennoch auf kindliche Atemdepression achten.

  • Morphin 20.3.1: Erste Wahl, da gut untersucht; hydrophil, daher nur geringe Anreicherung in der Muttermilch.

  • Pethidin 20.3.1: Zwar weitverbreitet, besonders peripartal, aber ungünstig, da hoher diaplazentarer Transfer, aktive Metaboliten (Norpethidin kann Krampfanfälle provozieren), lange HWZ. Große Anreicherung in der Muttermilch.

Chronisch Schmerzkranke

  • !

    Schmerztherapie:chronisch SchmerzkrankePeriop. Schmerztherapie zusammen mit dem Kollegen planen, der den Pat. bisher schmerztherapeutisch betreut (z. B. aktuelle Schmerzmedikation, individuelle pharmakologische Besonderheiten bzgl. NW, Wirkungen, psych. Situation).

  • Fortführung der analgetischen Dauermedikation (auch der transdermalen Opioidpflaster), bei Unterbrechung der Opioidzufuhr sonst Entzugserscheinungen.

  • Zusätzliche periop. Schmerzen mit Dosiserhöhungen der vorbestehenden Medikation und bedarfsweise abzurufenden kurz wirksamen Analgetika kupieren. PCA möglich, hierbei zumeist höhere Bolusdosierung nötig.

  • Erhöhte Dosierungen im Vergleich zur Normalbevölkerung zu erwarten.

  • Dauer der Akutschmerzther. oft verlängert.

  • Bevorzugung von Regionalanästhesieverfahren.

Substanzabhängige

  • Schmerztherapie:SubstanzabhängigeOft schwierige Kommunikation, schlechte Compliance und Selbsteinschätzung, daher Kooperation mit betreuendem Hausarzt hilfreich.

  • Pat. mit Substitutionstherapie (Methadon- oder Buprenorphinprogramme) durch periop. Dosiserhöhung der Substitutionspharmaka behandeln und mit Nicht-Opioiden kombinieren.

  • Erhöhte Dosierungen im Vergleich zur Normalbevölkerung zu erwarten.

  • Dauer der Akutschmerztherapie oft verlängert.

  • Bevorzugung von Regionalanästhesieverfahren.

  • Ehemals und aktuell Opioidabhängige möglichst nicht mit schnell anflutenden Opioiden behandeln, sonst Triggerung von unerwünschten psychotropen Effekten. Daher PCA-Pumpe kritisch indizieren, nur mit reduziertem Bolus und in Kombination mit Nicht-Opioiden.

  • Erscheinungen von Substanzentzug (auch beim Alkoholiker) mit Clonidin (6.7.4) therapieren.

  • Bei Barbituratabhängigkeit Krampfanfälle bei Entzug möglich. Bei Analgosedierung daher Benzodiazepine verwenden. Durch Enzyminduktion verkürzte HWZ von Analgetika → Dosisintervalle verkleinern und/oder Dosierungen erhöhen.

Patienten auf Intensivstation

Schmerztherapie:IntensivstationBedarfsadaptierte Akutschmerzther. am besten nach einem bestehenden Behandlungskonzept für die Intensivstation.
  • PCA-Pumpe wenn Pat. zur Bedienung in der Lage ist.

  • Analgosedierung.

Übersicht evidenzbasierter Inhalte: S3-Leitlinie Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin (Stand 12/2009) http://www.awmf.org/leitlinien/detail/anmeldung/1/ll/001-012.html
Physiologische Reaktionen des Organismus auf Schmerzreize
  • Steigerung des Sympathikotonus, Verschlechterung der Hämodynamik, Störung der Mikrozirkulation, Steigerung des O2-Verbrauchs, Einschränkung der Spontanatmung bzw. Schonatmung, Steigerung des intrakraniellen Drucks.

  • Verstärkung der katabolen Stoffwechsellage.

  • Muskelabbau und Kontrakturen durch schmerzbedingte Immobilität.

  • Förderung von psychiatrischen Problemen wie deliranten Phasen, Anpassungsstörungen, Depressionen und posttraumatischen Belastungsstörungen (PTSD).

Erfassung und Dokumentation der Schmerzstärke
Standardisiertes Erfassung des Schmerzverlaufs und zur Vergleichbarkeit der Schmerzstärken.
  • Schmerzmessung mit NRS-Skala, wenn Pat. wach und ansprechbar. Sonst Fremdbeurteilung nach Vitalparametern, Behavioral Pain Scale (BPS).

  • Smiley-Skalen (v. a. für Kinder): Zuordnung der Schmerzintensität zu lachendem, indifferentem oder traurigem Smiley-Gesicht.

Hindernisse und Problematik der Schmerztherapie
Nicht ansprechbare Patienten
Schmerzstärke und Therapieerfolg anhand der Reaktionen des Vegetativums abschätzen. Abgeschwächte Abwehr- oder Vermeidungsreaktionen des Pat. durch Sedierung oder Muskelrelaxation.

Keine Plasmaspiegelkontrollen von endogenen oder applizierten Opioiden (nutzlos!)

Toleranzentwicklung gegenüber Opioiden
  • Opioide:ToleranzentwicklungZunehmender Opioidverbrauch bei sonst gleichbleibender Schmerzursache. DD: Vermehrte Schmerzintensität, verändertes Schmerzerleben.

  • Therapie: Mehrfacher Austausch eines Opioids gegen ein anderes. Alternativen: Wechsel des analgetischen Regimes wie z. B. regionale Lokalanästhesie zusätzlich oder anstelle von i. v. Opioiden; epidurale statt i. v. Applikation; Zusatz von Clonidin.

Auftreten und Ausmaß nicht vorhersehbar.

Medikamenten-Interaktionen
Veränderte Pharmakokinetik und -dynamik der Analgetika durch andere parallel applizierte Substanzen, Leberinsuff., Niereninsuff., Fieber, Hypoproteinämie. Daher je nach Wirkung Dosisanpassung.
Kontinuierliche Hämofiltration
Abfall der Plasmakonzentration (z. B. um 75 % bei Morphin), erhöhter Bedarf.
Präexistente Medikamentenabhängigkeit
  • Opioide: Erhöhter Bedarf. Zur Vermeidung einer Entzugssymptomatik keine Opioidantagonisten applizieren. Dosis muss individuell austitriert werden: Je nach bisherigem durchschnittlichem Tageskonsum und Art des Opioids Anfangsdosis und Größe der Titrationsschritte abschätzen.

  • Psychopharmaka: Bei Barbituratabhängigkeit Krampfanfälle bei Entzug möglich. Bei Analgosedierung daher Benzodiazepine verwenden. Durch Enzyminduktion verkürzte HWZ von Analgetika → Dosisintervalle verkleinern und/oder Dosierungen erhöhen.

  • Alkohol: Zusatz von Clonidin (6.7.4) zu i. v. oder epidural applizierten Opioiden. Dadurch nicht nur analgetische Wirkverstärkung/-verlängerung, sondern auch Unterdrückung der vegetativen Entzugsymptomatik.

  • Pat. mit chron. Schmerzen: Eventuell bereits mit individuell angepasster Vormedikation eingestellt. Diese zunächst übernehmen, sowie zusätzliche der derzeitigen Schmerzursache angepasste Analgetikadosis verabreichen. Dosis individuell austitrieren: Je nach bisherigem durchschnittlichem Tagesbedarf Anfangsdosis und Größe der Titrationsschritte abschätzen.

Interdisziplinäre Kooperation: Schmerztherapeutisches Konsil einholen.

Alte Menschen

  • Schmerztherapie:alte MenschenVielfach eingeschränkte Belastbarkeit und Stresstoleranz bei reduzierten Organfunktionen, verzögertem Metabolismus, kognitiver Dysfunktion.

  • Schmerzempfindlichkeit im Alter nicht reduziert, oft aber die Äußerungsmöglichkeiten (z. B. Demenz).

  • Erhöhte Sorgfalt bei Auswahl und Dosierung der periop. Analgetika in Abhängigkeit von Begleiterkr.

    • Nicht-Opioide: Dosis von Paracetamol bei Leberinsuff. reduzieren, Metamizol-induzierte RR-Abfälle durch langsame Infusionsgeschwindigkeit vermeiden, NSAID hinsichtlich gastrointestinalem Blutungsrisiko (im Alter oft symptomarm) und Gefahr der Niereninsuff. einschätzen.

    • Opioide: Verzögerter Wirkeintritt, verlängerte Wirkdauer, oft Förderung von postop. Delir.

  • Bevorzugung von Regionalanästhesieverfahren.

Schmerzerkrankungen

Sympathische Reflexdystrophie (SRD, CRPS)

Sympathische Reflexdystrophie (SRD)SchmerzerkrankungenReflexdystrophie, sympathische Synonyme: Komplexes regionales Schmerzsyndrom, Complex Regional Pain Syndrome (CRPS), früher: Morbus Sudeck (Morbus)Sudeck, Algodystrophie.
Übersicht evidenzbasierter Inhalte: S1-Leitlinie Diagnostik und Therapie komplexer regionaler Schmerzsyndrome (CRPS) (Stand 09/2012) http://www.dgn.org/leitlinien-online-2012/inhalte-nach-Kapitel/2292-II-63-2012-regionale-schmerzsyndrome-crps.html
ÄtiologieAuftreten posttraumatisch oder postop. nach Frakturen besonders der oberen Extremität, Bagatelltraumen, aber auch ohne erkennbaren Auslöser.
Klinik
  • Schmerzlokalisation und -charakter nach einem Trauma bzw. nach OP ändert sich: Statt umgrenzter Wundschmerz nun Ausbreitung des schmerzenden Areals über die Grenzen einzelner peripherer Nerven hinaus. Schmerz wird brennend, dumpf-drückend.

  • Starke bis kaum aushaltbare Schmerzen.

DiagnostikAnamnese und klin. Befundung oft bereits ausreichend. Mehr Frauen als Männer betroffen, Erkrankungsgipfel um das 50. Lj.
  • Skelettszintigrafie: Bei CRPS typischerweise innerhalb der ersten 2 Wo. bandenförmige Mehranreicherungen periartikulär an fast allen distalen Gelenken.

  • Neurologische Funktionsstörungen:

    • Sympathikus: Hauttemperatur ↓ oder ↑ an allen Stellen der betroffenen Hand im Vergleich zur gesunden Extremität. Vermehrte Schweißsekretion. Haut ist glänzend, zyanotisch. Distal-generalisierte Schwellung.

    • Sensibilität: Hyper- oder Hyposensibilität, Allodynie (diffuser Brennschmerz spontan oder bei nicht schmerzhafter Berührung). Schmerz ↑ bei herabhängender Hand, Linderung bei Hochlagerung (Orthostasetest). Schmerzfreiheit innerhalb von 1–2 Min. nach Anlegen einer Blutleere der betroffenen Extremität (Ischämietest).

    • Motorik: Feinschlägiger Tremor in Ruhe und Bewegung, grobe Kraft ↓.

  • !

    DD: Verzögerte Wundheilung, posttraumatische, postop. Schmerzen (richtig anmodellierter Gipsverband?), Infektion, venöse Stauung.

TherapieJe nach Schweregrad der Beschwerden gestaffeltes Vorgehen:
  • Zunächst Beseitigung von Ruheschmerz und Ödemen, danach individuell angemessene Steigerung der Belastbarkeit und Funktionsfähigkeit des betroffenen Arms oder Beins. Schmerzen und Ödem dürfen dabei nicht wieder auftreten.

  • Kombination von Immobilisierung, Hochlagerung, Analgetika, Krankengymnastik, Lymphdrainage, Ergotherapie und ggf. zu Beginn Sympathikusblockaden (20.3.3).

  • Bei Physiother. nicht über die Schmerzschwelle hinaus beüben! Sonst Exazerbation der Symptomatik.

  • Rezidivwahrscheinlichkeit ↑↑ nach erneuten Traumen und OP bei Pat. mit sympathischer Reflexdystrophie (SRD, CRPS) in der Anamnese. Suffiziente Analgesie dann besonders wichtig, z. B. durch bereits präop. beginnende Regionalanästhesie.

Symptomorientierte Therapiemaßnahmen

Tab. 20.3
SymptomatikTherapie
  • Nur geringe Ruheschmerzen, oft nur bei Absenken der betroffenen Extremität

  • Kaum eingeschränkte Funktion

  • Geringer Analgetikabedarf

  • Besserung oft spontan

  • Hochlagern, ruhig stellen, Analgetika, Krankengymnastik

  • Ausgeprägtere Symptomatik, jedoch Schmerz ↓↓ bei Hochlagerung und Ruhigstellung

  • Verzögerte Besserung

  • Hochlagern, ruhig stellen, Analgetika, Krankengymnastik

  • Wenn hierdurch keine Schmerzfreiheit und Ödemreduktion, zusätzlich Sympathikusblockaden

  • Deutliche Symptomatik, keine Schmerzreduktion bei Hochlagerung und Ruhigstellung

  • Funktionsverlust der Extremität

  • Trophische Störungen

  • Sympathikusblockaden: Blockaden des Ganglion stellatum oder Plexuskatheter (obere Extremität); Grenzstrangblockade oder PDK (untere Extremität)

  • Zusätzlich Krankengymnastik bei Schmerzfreiheit durch vorangegangene Blockaden

Stumpfschmerzen

Stumpfschmerzen

Bis zu 60 % aller Amputierten haben Stumpfschmerzen.

ÄtiologieNozizeptorschmerz und/oder neuropathischer Schmerz bei lokalen Wundheilungsstörungen, Durchblutungsstörungen, Neuromproliferation, mechanischen Irritationen im Stumpfbereich. Weitere Ursachen sind Polyneuropathien und statische Fehlbelastungen.
Klinik
  • Beginn unmittelbar postop., aber auch nach variabler Latenzzeit. Chronifizierung möglich.

  • Zumeist im Stumpfbereich gut lokalisierbarer Dauerschmerz von dumpf-bohrendem, auch schneidendem Charakter, später auch Brennschmerz, attackenartiger Schmerz möglich.

  • Begleitend: Stumpfschlagen (Myoklonien).

Diagnostik
  • Untersuchungsbefund des Stumpfs entscheidend: Lokale Wundverhältnisse, trophische Störungen, Ödem, Druckstellen durch Prothese, triggerbarer Schmerz durch Druck auf ein oft palpables Neurom (Schmerz ↓↓ nach Infiltration mit Lokalanästhestikum, z. B. 2–4 ml Lidocain 2 %).

  • Doppler-Sonografie bei V. a. vaskulär bedingten Stumpfschmerz.

  • Ausschluss oder Erfassung von relevanten Begleiterkr. wie Diab. mell.

Therapie
  • Prophylaxe: Gute operative Versorgung, ausreichende Weichteildeckung des Stumpfs mit günstig platzierter Einbettung der Nervenendigungen.

  • Kausale Behandlung: Chirurgische Revision des Stumpfs unter angepasster Analgetikamedikation, z. B. Infektbekämpfung.

  • Verbesserung des Prothesensitzes bei mechanisch bedingter Ursache.

  • Sympathikusblockaden bei pAVK zur kutanen Durchblutungssteigerung im Stumpf.

  • !

    Bei unbefriedigendem Ergebnis der kausalen Ther. längerfristige Einstellung mit NSAID-Retardtbl. bei stechendem, drückendem Dauerschmerz, Antikonvulsiva bei einschießendem Schmerz, Amitriptylin (20.3.1) bei Brennschmerz. Unterstützend TENS-Versuch.

  • Neuromentfernungen können zu Rezidiven und Exazerbation der Beschwerden führen.

  • > 50 % der Pat. mit Stumpfschmerzen haben auch Phantomschmerzen.

Phantomschmerzen

PhantomschmerzSchmerzempfinden im Bereich des amputierten Körperteils (Extremitäten, aber auch Zähne, Mammae, Rektum). Nicht schmerzhafte Empfindungen (Phantomsensationen) haben fast alle Amputierten.
PathogenesePath. Umorientierungsprozesse auf spinaler und kortikaler Ebene aufgrund des Verlusts von afferenten Impulsen aus dem Amputat.
Ätiologie
  • Phantomschmerzen treten in der Mehrzahl der Fälle nach Amputationen auf, sind aber nicht immer so intensiv, dass sie therapiebedürftig werden.

  • Inzidenz von Phantomschmerzen korreliert mit präop. Schmerzen des zu amputierenden Körperteils, z. B. bei Durchblutungsstörungen oder Tumorerkr. („Schmerzgedächtnis“).

Klinik
  • Beginn direkt nach Amputation möglich, häufiger aber langsame Ausprägung Wo. bis Mon. danach. Chronifizierung über Jahrzehnte, aber auch Spontanremissionen.

  • Variabler Schmerzcharakter, oft brennend, stechend, auch einschießend, von unterschiedlicher Intensität. Nachts oft ↑.

  • Triggerung durch Wetterwechsel, Schlafmangel, Stress möglich.

  • Häufig begleitende Missempfindungen wie Kribbeln und Brennen; Größe und Stellung des amputierten Körperteils im Raum verändert (z. B. Amputat scheint vergrößert, torquiert, verzerrt); Gefühl der Verkürzung der amputierten Extremität (Telescoping), z. B. nach Armamputation: Arm schnurrt zusammen, sodass die Hand direkt an der Schulter anzusetzen scheint.

Diagnostik
  • Anamnese und Schmerzbeschreibung des Pat.

  • Körperliche Untersuchung des Stumpfs zum Erfassen eines begleitenden Stumpfschmerzes (20.8.2).

Therapie
  • Prophylaxe: 3 d präop. beginnende kontinuierliche Leitungsanästhesie, z. B. PDK, Plexuskatheter. Fortführung periop. und postop. für ca. 1 Wo. Dadurch Verhinderung einer schmerzbedingten Sensibilisierung der betroffenen Hinterhornneurone.

  • Calcitonin postop. i. v. (20.3.1) bei Gerinnungsstörungen oder mangelnder präop. Schmerzausschaltung (z. B. Notamputationen posttraumatisch).

  • Behandlung manifester Phantomschmerzen:

    • Calcitonin: Baldmöglichst nach Auftreten i. v. (20.3.1), unterstützend kontralateral TENS.

    • Niedrig dosierte Antidepressiva wie Amitriptylin: Bei unzureichendem Effekt von Clonidin (6.7.4) gegen Brennschmerz und/oder Antikonvulsiva gegen einschießende Schmerzen.

    • Sympathikusblockaden (20.3.3) bei Persistenz der Beschwerden zum Erfassen sympathisch unterhaltener Schmerzen.

    • Analgetika: Versuch auch von Opioiden (6.3) nach WHO-Schema. Opioide meist jedoch nur mäßig wirksam. Unterstützend kontralateral TENS (20.4).

  • Je später die Therapie einsetzt, desto geringer die Erfolgsaussichten.

  • Gefahr eines Analgetika- oder Psychopharmaka-Abusus von unwirksamen Substanzen.

Zosterneuralgie

Ätiologie und EpidemiologieZosterneuralgieInzidenz 1200/106 Menschen/J., ↑ bei Pat. mit verringerter Immunabwehr, z. B. bei höherem Lebensalter, Diab. mell., AIDS, Malignomen, medikamentöser Immunsuppression, nach Trauma oder OP. Eine chron. Postzosterneuralgie entwickelt sich bei 50–70 % der Zosterpat. zwischen 60 und 70 J.
Klinik
  • Initial für einige Tage Brennschmerz, dann Erythem und Bläschenbildung für 2–4 Wo. im Bereich des/der vom Herpes Zoster betroffenen Nerven.

  • Brennender Dauerschmerz, oft mit einschießenden Attacken mittlerer Intensität im befallenen Bereich, kann als Postzosterschmerz perpetuieren.

  • Sensibilitätsstörungen, dynamische Allodynie (fester Druck auf schmerzendes Areal wird toleriert, leichtes Berühren und Reiben etwa durch Kleidungsstücke oft unerträglich).

  • Bevorzugte Areale: > 50 % sind thorakal (besonders Th5) lokalisiert, ca. 20 % im Trigeminusbereich (besonders 1. Ast; Zoster ophthalmicus mit häufiger Begleitkeratitis, -iritis, -chorioiditis). Bei > 50 % der Pat. sind ≥ 2 Dermatome betroffen.

Diagnostik
  • Klinische Symptome und Anamnese zumeist ausreichend.

  • Problematisch: Zosterneuralgie ohne Bläschenbildung (Effloreszenzen sind entweder noch nicht aufgetreten oder fehlen überhaupt). Abgrenzen je nach Dermatom von Trigeminusneuralgien, Glaukom, Interkostalneuralgien, Borelliose, Pleuritis.

  • Beweisend: Spez. IgM-Antikörper ggf. VZV Serum, > 4-facher Titeranstieg von IgG bei Kontrollen nach 10 d, Identifizierung des Virus aus der Flüssigkeit der Hautvesikel.

Therapie
  • Virustatische Ther.: Innerhalb von 2 d nach Ausbruch der Effloreszenzen beginnen, 1 Wo. applizieren, bevorzugt parenteral, mit Aciclovir (z. B. Zovirax®), Valaciclovir (z. B. Valtrex®) oder Famciclovir (z. B. Famvir®). Dosierung: Aciclovir 3 × 5–10 mg/kg tägl. i. v. oder 5 × 800 mg tägl. p. o. Dosisanpassung bei verminderter Nieren- oder Leberfunktion.

  • Schmerzther.

    • Nach Stufenschema der WHO für Tumorschmerz (20.3.1).

    • Serie von Sympathikusblockaden: Wenn Stufenschema nicht ausreichend (z. B. am Ganglion cervicale superius, bei Trigeminusbefall; an Grenzstrang, Interkostalnerven oder im Periduralraum bei thorakaler Lokalisation) zur Schmerzreduktion und Prophylaxe einer Postzosterneuralgie.

  • Ther. einer Postzosterneuralgie: Individuelles Vorgehen, je nach Schmerzsymptomatik, Wirksamkeit und Verträglichkeit der Medikamente. Insgesamt leider nur schwer therapierbarer Schmerztyp. Umso wichtiger ist Prophylaxe!

    • Niedrig dosierte Antidepressiva: Gegen Brennschmerz z. B. Amitriptylin (Saroten®) einschleichend und titrierend applizieren, Beginn mit 10 mg abends p. o.

    • Antikonvulsiva: Gegen einschießende Schmerzkomponente, z. B. Carbamazepin (z. B. Tegretal®). Einschleichender Dosisbeginn von 200 mg bis auf 400–600 mg p. o. tägl. Bessere Alternative: Gabapentin (Neurontin®, 20.3.1) oder Pregabalin (Lyrica®).

    • Lidocain-Pflaster (Versatis®) alle 12 h je 1–4 Pflaster auf das betroffene Areal aufkleben.

    • Capsaicin-Creme 0,025–0,05 % 2–4 × tägl. für 1–2 Mon. auf das schmerzende Areal auftragen. Alternative: Capsaicin 8 % Pflaster Qutenza® für 30–45 Min. auf das betr. Areal aufbringen. Nach einigen Mon. wiederholbar. Prinzip: Capsaicin führt zu einem reversiblen Funktionsverlust schmerzreizleitender C-Nervenfasern. NW: Während der ersten Tage heftiges Hautbrennen im Applikationsbereich.

    • Opioide lassen sich auch bei diesem neuropathischen Schmerz versuchen. Es gibt jedoch vielfach Therapieversager.

    • Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) begleitend.

    • Serie von Sympathikusblockaden. Beendigung der Serie ratsam, wenn dabei nicht innerhalb von 1–2 Mon. Linderung zu erreichen ist.

Tumorschmerz

Umgang mit dem Patienten, Leitfragen
TumorschmerzIst die Erkrankung noch heilbar? Ist die weitere Ther. kurativ oder lindernd (palliativ) ausgerichtet? Ist der Pat. aufgeklärt? Wie gehen Pat. und seine Angehörigen mit der Diagnose und Prognose um? Ist die weitere stationäre und ambulante Betreuung geregelt? Welche Bedürfnisse werden formuliert? Was möchte der Pat. und was nicht?
Schmerztherapie nach WHO-Stufenschema
  • 20.3.1 Analgetisches Stufenschema einschließlich adjuvante Medikamente, Nichtanalgetika (auf jeder WHO-Stufe einsetzbar).

  • Die Mehrzahl der Tumorpat. erlebt Durchbruchschmerzen, d. h. Schmerzspitzen, die zusätzlich zu stabilem Ruheschmerz auftreten (bewegungsabhängige Schmerzen, Dosierung oder Zeitintervalle noch nicht passend). Genügen die nach festem Zeitschema oral oder rektal verordneten Analgetika hierfür nicht, Möglichkeit zusätzlicher schnell wirksamer Analgetikagaben vorsehen, z. B. Morphinlösung, Metamizoltrpf. Hierfür keine Retardpräparate einsetzen. Noch schnellere Resorption: Fentanyl bukkal oder nasal (diverse Fertigpräparate). Keine tägl. Obergrenze festlegen.

Interdisziplinäre Behandlungsmöglichkeiten bei Tumorschmerzen, Beispiele
  • Palliative Strahlenther.: V. a. bei Knochenmetastasen, drohender Querschnittssymptomatik.

  • Chirurgische Ther.: z. B. Osteosynthesen bei Wirbelkörpereinbrüchen, Tumorverkleinerungen, Anus-praeter-Anlage.

  • Palliative Zytostatikatherapie.

  • Hormontherapie:

    • Medroxyprogesteronacetat (z. B. Farlutal®) bei Knochenmetastasen eines Mammakarzinoms z. B. 1.500 mg tägl. p. o. oder Megestrol 4 × 40 mg p. o. (Megestat®).

    • Bisphosphonate zur Rekalzifizierung von osteolytischen Metastasenherden, z. B. Zoledronat initial 4 mg/500 ml 0,9 % NaCl i. v., danach 4 Wo. lang 1 × 500 ml/Wo. 0,9 % NaCl i. v. mit je 4 mg i. v. (Zometa®). Je nach Ca2+ im Serum Vitamin-D-Präp. (400 IE) und 500 mg Kalziumpräparat.

  • Lymphdrainage: Bei lymphatischen Abflusshindernissen (z. B. Ödem des Arms bei Mammakarzinom).

  • Psychologisches und/oder seelsorgerisches Begleitangebot: z. B. Situationsbewältigung, Einbeziehung von Familie und übrigem sozialen Umfeld.

  • Sozialarbeiter zur Hilfestellung bei administrativen Aufgaben (z. B. Schwerbehindertenausweis, Berufsunfähigkeitsverfahren, Rentenantrag, Kurantrag zur Rehabilitation, Finanzierungsregelung häuslicher Pflege).

Kopfschmerzen

KopfschmerzenHäufigkeit in Deutschland:
  • Mehr als 90 % der Bevölkerung haben irgendwann in ihrem Leben Kopfschmerzen.

  • Etwa 10 Mio. Menschen leiden an Migräne.

  • Etwa 14 Mio. Menschen haben Spannungskopfschmerzen.

Häufige Fehler bei der Kopfschmerzbehandlung

  • Wechselnde Medikation mit Kombinationsanalgetika. Dadurch Gefahr eines analgetikainduzierten Kopfschmerzes.

  • Chron. Einnahme von Ergotaminpräparaten, die zum Ergotismus führen können.

  • Keine oder insuffiziente Intervallprophylaxen trotz entsprechender Ind.

  • Unzureichende Aufklärung des Pat. über Krankheitsbild und Ther. mit konsekutiver schlechter Compliance, Parallelbehandlungen und zusätzlichen Eigenmedikationen.

Migräne
MigränePrävalenz: ca. 24 % bei Frauen, ca. 8 % bei Männern. Nur die Hälfte aller Pat. gehen wegen Migräne zum Arzt. Auslösende Faktoren sind Schlafmangel, Hunger, Stress, Menstruation, Nahrungsmittel (Schokolade, Wein, Zitrusfrüchte), Ovulationshemmer. Linderung durch Ruhe, Pat. zieht sich in abgedunkeltes stilles Zimmer zurück.
Klinik
Attacken von 4–72 h, 1–4 Attacken/Mon.
Migräne ohne Aura (früher einfache Migräne)
  • Pulsierende, bohrende, meist (60 %) einseitig beginnende (Migräne = Hemikranie) fronto-temporale Kopfschmerzen in Attacken. Können während und zwischen den Attacken die Seite wechseln. Mittlere bis große Intensität. Verstärkung durch körperliche Aktivität.

  • Vegetative Begleitsymptomatik: Übelkeit, Erbrechen, Lichtscheu, Lärmempfindlichkeit, Geruchsempfindlichkeit und allgemeines Krankheitsgefühl.

Migräne mit Aura (früher Migraine accompagnée oder klassische Migräne)
  • Neurologische Reiz- und Ausfallserscheinungen, die sich meist auf kortikale Areale bevorzugt des posterioren Kortex (Skotome, Flimmerphänomene, Fortefikationen, Hemianopsie, Sensibilitätsstörungen, Sprachstörungen), gelegentlich aber auch im Hirnstamm lokalisieren (Basilarismigräne, Para- oder Tetraparese, Drehschwindel mit Nystagmus, Ataxie und Doppelbilder).

  • Die neurologischen Ausfälle entwickeln sich innerhalb von 5–30 Min. und klingen typischerweise spätestens nach 60 Min. wieder vollständig ab. Zusammen mit den neurologischen Reiz- und Ausfallssymptomen oder innerhalb 1 h nach deren Ende beginnt dann der typische Migränekopfschmerz. Auch bei der Migräne mit Aura treten die typischen autonomen Störungen auf (s. o.).

Diagnostik
  • Keine apparative Diagnostik bei typischer Anamnese, klinischem und neurologischen Befund erforderlich.

  • Zusatzuntersuchungen wie CT, MRT, EEG, Ultraschall, evozierte Potenziale nur einsetzen, wenn V. a. symptomatische Kopfschmerzen. Anhaltspunkte:

    • Heftigster, bisher nicht gekannter Kopfschmerz.

    • Erstmanifestation der Kopfschmerzen im Alter von > 40 J.

    • Fieber und Nackensteifigkeit als Begleitsymptome.

    • Vorausgehende epileptische Anfälle.

    • Persönlichkeitsveränderungen.

    • Auftreten fokal-neurologischer Symptome.

    • Änderung der bisherigen Kopfschmerzcharakteristik.

    • Trauma in der Vorgeschichte.

  • !

    DD: HWS-Sy., Entzündungen der Nasennebenhöhlen, Kiefergelenkarthropathie, Subarachnoidalblutung. Bei prolongierter neurologischer Symptomatik: Ischämische Attacken, Hirntumor. Hierbei CCT, EEG, Liquoruntersuchung durchführen.

Therapie
Allgemeine Aspekte
  • Migräne ist eine multifaktorielle Erkr. Daher Konzept aus wirksamer Akutther., Prophylaxe und nichtmedikamentösen Therapieverfahren einsetzen.

  • Migräne ist nicht bedingt durch knöcherne HWS-Veränderungen, Veränderungen der Hormonspiegel, art. Hypotonie, Entzündung der Nasennebenhöhlen, eine Fehlfunktion des Kauapparats oder psychosomatischer Natur.

  • Migräne ist eine rezidivierend auftretende passagere Funktionsstörung des Gehirns. Dies dem Pat. erklären, um ihm Angst vor einem Tumor zu nehmen.

  • Eine kausale Ther. der Migräne ist nicht bekannt. Es gibt aber effektive Maßnahmen zur Akutther. und zur Vorbeugung.

  • Sog. alternative bzw. unkonventionelle Therapieverfahren gehen in ihrer Wirkung häufig nicht über den ausgeprägten Placeboeffekt hinaus.

  • Bei der Akutther. und Prophylaxe der Migräne besteht ein ausgeprägter Placeboeffekt. Der Plazeboeffekt beträgt ca. 30–70 %. Effektive Ther. zeigen eine langfristige zuverlässige Wirksamkeit.

  • Anleitung der Pat. zum Führen eines Kopfschmerztagebuchs, um Häufigkeit, Schwere und Dauer der Migräneattacken sowie die eingenommene Medikation zu dokumentieren.

Therapie der Attacken
  • Nichtmedikamentös: Reizabschirmung, Schlaf, lokale Kälteapplikation.

  • Leichte oder mittlere Intensität:

    • Metoclopramid 20 mg (z. B. Paspertin®). Die meisten Pat. leiden während der Migräneattacke unter GIT-Beschwerden, zumeist Übelkeit. Metoclopramid bessert nicht nur die vegetativen Begleitsymptome, sondern regt die zu Beginn der Migräneattacke zum Erliegen gekommene GIT-Peristaltik wieder an. Dadurch bessere Resorption und Wirkung von Analgetika. Antidopaminerge Antiemetika haben bei der Migräne auch direkte Wirkung auf den Kopfschmerz.

    • Acetylsalicylsäure nach 20 Min. 1.000 mg Brausetbl. oder Kautbl. (z. B. Aspirin®) mit schneller Resorption oder Paracetamol 1.000 mg rektal (bei initialer Übelkeit und Erbrechen besser als p. o.). Alle 3–4 h wiederholbar, max. 4 × tägl. (z. B. ben-u-ron®).

    • Weitere Möglichkeiten: Metamizol 1.000 mg (z. B. Novalgin®, 20.3.1), Naproxen 500–1.000 mg (z. B. Proxen®), Diclofenac 50–100 mg (z. B. Voltaren®).

  • Starke Intensität:

    • Metoclopramid 20 mg (z. B. Paspertin®).

    • Acetylsalicylsäure 1.000 mg i. v. (z. B. Aspisol®, 20.3.1) oder Metamizol 500 mg langsam i. v. (z. B. Novalgin®, 20.3.1).

    • Sumatriptan (z. B. Imigran®): 50–100 mg p. o. (Repetition frühestens nach 4 h) oder bei starkem Erbrechen Sumatriptan 6 mg s. c. (Repetition frühestens nach 2 h). Alternativen durch andere Triptane bzgl. Anschlagszeit und Wirkdauer vorhanden.

  • !

    Nicht wirksam sind Opioide.

  • !

    Ergotamine gelten als obsolet.

  • !

    In der Akutther. keine Mischpräparate verwenden, die neben Analgetikum oder Mutterkornalkaloid Koffein oder andere Substanzen enthalten. Ausnahme: Kombinationen aus Antiemetikum + Analgetikum.

Grenzen und Probleme von Sumatriptan

  • SumatriptanMaximaldosis: 200 mg p. o. oder 12 mg s. c. tägl.

  • Einnahmezeitpunkt: Ergotamintartrat muss zu Beginn der Attacke genommen werden, um wirksam zu sein. Sumatriptan kann auch später im Attackenverlauf appliziert werden.

  • NW: Engegefühl in der Brust besonders nach s. c. Gabe.

  • KI: KHK, art. RR ↑↑, schwere Arteriosklerose, eingeschränkte zerebrale Durchblutungsverhältnisse.

Wiederauftreten des Migränekopfschmerzes nach Beendigung der Wirkdauer der Substanzen. Hierbei Dosiswiederholung möglich und Erfolg versprechend.

Prophylaxe
  • Ind.: > 2 Attacken/Mon. und/oder Attackendauer > 48 h.

  • Mittel der 1. Wahl: Betablocker. Einschleichend beginnen, KI: AV-Block II.° oder III.°, Bradykardie, COLD. Wirkbeginn ab 2–3 Wo. Ther. beurteilbar. NW: Müdigkeit, Schlafstörungen, Bradykardie. Nach ca. 6 Mon. Anfallsfreiheit Auslassversuch durch langsame Dosisreduktion (Ausschleichen zur Vermeidung von Reboundphänomenen erforderlich).

    • Metoprolol (z. B. Beloc®) bis auf 2–3 × 50 mg tägl. p. o. steigern.

    • Propranolol (z. B. Dociton®) bis auf 1–3 × 80 mg tägl. p. o. steigern.

  • Mittel der 2. Wahl: Flunarizin 5–10 mg tägl p. o. (z. B. Sibelium®). KI: Depression, Alter > 60 J., Adipositas. NW: Depression, Spätdyskinesien, Appetitsteigerung.

Cave

Regelmäßige Einnahmen von Analgetika können die Wirkung der Prophylaktika aufheben!

Bewertung der „Triptane“
  • Sumatriptan:

    • Präparat: Imigran®Imigran® 50/100 mg Tbl., 6 mg s. c. Pen, 25 mg Supp., 20 mg NasenspraySumatriptan.

    • Bewertung: Längste Erfahrung sowie größte Variationsbreite in der Applikationsart und Dosis.

  • Naratriptan:

    • Präparat: Naramig® Tbl. à 2,5 mgNaratriptan.

    • Bewertung: Weniger wirksam, aber auch weniger NW als Sumatriptan. Geeignet für Pat., die nach Sumatriptan unter ausgeprägten NW (z. B. thorakales Engegefühl) leiden. Wirkung setzt am langsamsten ein, HWZ mit 6 h am längsten.

  • Zolmitriptan:

    • Präparat: Ascotop®Ascotop® Tbl. à 2,5 mg Schmelztbl., Tbl.Zolmitriptan

    • Bewertung: Bei einem Teil der Pat. wirksam, die nicht auf Sumatriptan ansprechen.

  • Rizatriptan (Maxalt® Tbl. à 5 mg/10 mg) und Eletriptan (Relpax® Tbl. à 40 mg/80 mg). RizatriptanEtwas besser und rascher wirksam als Sumatriptan. Pat. mit Migräneprophylaxe Propranolol dürfen nur 5 mg Rizatriptan bekommen.

Bewertung der Triptanwirkungen
  • Wirkbeginn: Mit 10 Min. am kürzesten für Sumatriptan s. c., Naratriptan 2,5 mg am meisten verzögert. Dazwischen Rizatriptan 5 mg und Zolmitriptan 2,5 mg. Von den oralen Applikationsformen werden Rizatriptan und Eletriptan am raschesten resorbiert.

  • Besserung der Kopfschmerzen nach 2 h: Am besten bei Sumatriptan 6 mg s. c., abnehmende Wirksamkeit von Nasenspray 20 mg > Supp. 25 mg > Tbl. 50–100 mg. Rizatriptan 10 mg ist etwas wirksamer als 100 mg Sumatriptan. Eletriptan ist in Dosierungen von 40 und 80 mg das effektivste orale „Triptan“, hat bei 80 mg aber auch die meisten NW.

  • Wiederauftreten der Kopfschmerzen: Häufigkeit 24–40 %. Wirksamere Triptane führen eher zu einem Wiederauftreten der Kopfschmerzen (Ausnahme: Eletriptan).

Kopfschmerzen vom Spannungstyp
Kopfschmerzen:SpannungstypPrävalenz bei Männern und Frauen gleichermaßen ca. 50 %. Durchschnittliches Lebensalter 25–30 Lj. Auslösende Faktoren sind Schlafmangel, Hunger, Stress.Kopfschmerzen:Spannungstyp
Klinik
  • Dumpf-drückender konstanter Schmerz, oft hauben- oder ringförmig um den Kopf empfunden, eher bilateral als einseitig ausgeprägt („Wie ein zu enges Band um den Kopf“).

  • Dauer: Stunden bis Tage (episodischer Spannungskopfschmerz). Wenn Symptome häufiger als 15 d/Mon. oder > 180 d/J. auftreten: Chron. Spannungskopfschmerz.

  • Symptome bessern sich bei Bewegung, Pat. empfinden oft Erleichterung bei körperlicher Betätigung.

Diagnostik
Anamneseerhebung. Apparative Diagnostik (CCT) nur bei therapieresistenter Symptomatik.
Therapie der Attacken
  • Physikalische Maßnahmen wie Eisbeutel, entspannende Physiother., TENS.

  • Antipyretisches Analgetikum, z. B. Ibuprofen, ASS (20.3.1).

Prophylaxe
  • Stressbewältigungstraining, progressive Muskelrelaxation (PMR) nach Jacobson.

  • Medikamentöse Prophylaxe:

    • Ind.: > 2 Attacken/Mon., Attackendauer > 48 h.

    • Mittel der 1. Wahl: Amitriptylin 25–75 mg tägl. p. o. (z. B. Saroten®, 20.3.1), NW: Müdigkeit, Sedierung.

    • Mittel der 2. Wahl: Doxepin 10–50 mg tägl. p. o. (z. B. Aponal®, 20.3.1), NW: Antriebssteigerung.

  • !

    Jeweils einschleichend beginnen. Frühestens nach 2–3 Wo. ist Wirkung abschätzbar. Mind. 3–6 Mon. lang verabreichen.

Therapiefehler bei Migräne und Kopfschmerzen vom Spannungstyp

  • Gabe von Kombinationsanalgetika mit Zusätzen wie Kodein, Koffein, Ergotamin.

  • Verordnungen von Benzodiazepinen.

  • Unwirksame Medikamente: Dopaminagonisten (Bromocriptin), Antiepileptika, Carbamazepin, Phenytoin und Primidon, Diuretika, Clonidin, Östrogene und Gestagene, Lithium und Neuroleptika.

  • Ohne Wirkung oder ohne wissenschaftlichen Beleg: Autogenes Training, chiropraktische Ther., Manualther., Zahnextraktion, Aufbiss-Schienen, Frischzellther., lokale Injektionen in den Nacken oder die Kopfhaut, Reizströme, Magnetströme, Psychophonie, Neuralther., Ozonther., Tonsillektomie, Fußreflexzonenmassage, Entfernung von Amalgamfüllungen und klassische Psychoanalyse.

Medikamenteninduzierter Kopfschmerz
Kopfschmerzen:medikamenteninduzierte5–10 % der Kopfschmerzpat. betreiben Medikamentenabusus (Verhältnis Frauen: Männer = 5 : 1). Alle Analgetika können zu medikamenteninduziertem Kopfschmerz führen.Kopfschmerzen:medikamenteninduzierte
Klinik
  • Sehr variable Schmerzcharakteristik, -dauer und -intensität.

  • Zumeist drückender starker Dauerschmerz, der früher eher episodisch war, oft zunehmend bei Belastung.

Diagnostik
  • Anamnese zumeist ausreichend: Länger bestehende Einnahme wechselnder Analgetika, oft in Kombination mit anderen Substanzgruppen, Änderung des Schmerzcharakters im Krankheitsverlauf (z. B. lagert sich einer ursprünglich bestehenden Migräne ein Analgetikakopfschmerz auf).

  • Zugrunde liegender Kopfschmerztyp wird erst nach Medikamentenentzug deutlich.

Therapie

Dauer des Entzugs 1–3 Wo.

Ambulanter Entzug
IndikationErfolg versprechend bei Kombinationsanalgetika-Abusus (keine Benzodiazepine/Barbiturate), hochmotivierter Pat., dessen soziales Umfeld ihn beim Entzug unterstützt.
DurchführungAbruptes Absetzen aller AnalgetikaMedikamente:Entzug.
  • Metoclopramid 20 mg (z. B. Paspertin®) p. o./rektal bei Übelkeit.

  • Naproxen bei Entzugskopfschmerzen 2 × 500 mg p. o. tägl., wenn kein Abusus von NSAID-Analgetika.

  • Wenn möglich und indiziert Beginn mit ambulanter Verhaltensther., Wiedervorstellung bei Problemen, sonst nach 1–2 Wo.

Stationärer Entzug
Indikation
  • Abusus auch von Benzodiazepinen und anderen psychotropen Substanzen.

  • Langjähriger Abusus mit Dauerkopfschmerz.

  • Problematisches soziales Umfeld, übersteigerter eigener Leistungsanspruch.

  • Bereits erfolglos durchgeführte ambulante Entzugsther.

DurchführungAbruptes Absetzen aller Analgetika.
  • Metoclopramid: Bedarfsweise bei Übelkeit und Erbrechen 3 × 10 mg i. v. (z. B. Paspertin®).

  • Volumengabe: Infusion zur Flüssigkeitssubstitution bei heftigem Erbrechen.

  • Naproxen: Während der ersten Wo. 2 × 500 mg tägl. p. o. (z. B. Proxen®), wenn kein Abusus von NSAID-Analgetika, alternativ.

  • Acetylsalicylsäure: Bei starkem Entzugskopfschmerz max. alle 8 h 500–1.000 mg i. v. (z. B. Aspisol®).

  • Beginn mit Verhaltensther. (z. B. Stressbewältigungstraining) und Physiother.

  • Sedierung: Falls erforderlich niedrig dosiertes Neuroleptikum wie Thioridazin 30–60 mg p. o. (z. B. Melleril® retard).

Weiteres Vorgehen
Nach Entzug und Diagnostik des ursprünglichen Kopfschmerztyps entsprechende Prophylaxen einleiten. Regelmäßige 4-wöchige ambulante Wiedervorstellungstermine zur Beratung und Kontrolle, Führen eines Kopfschmerztagebuchs und ggf. Fortführung der Verhaltensther. vereinbaren.

Ca. 70 % der Pat. können erfolgreich von ihrem Medikamentenabusus entwöhnt werden.

Nicht häufiger als an 10 Tagen von 30 Tagen im Monat (Kopf-)Schmerzmittel einnehmen, sonst erhöhtes Risiko von medikamenteninduziertem Kopfschmerz.

Rückenschmerzen

Häufigkeit
  • RückenschmerzenMehr als 80 % der deutschen Bevölkerung leiden mind. 1 × im Leben an Rückenschmerzen, zumeist im lumbalen (65 %) und zervikalen (33 %) Bereich. Rückenschmerzen zählen zu den häufigsten Gründen für einen Arztbesuch.

  • Bei 85 % der Pat. hilft innerhalb von 1–2 Mon. eine einfache Ther. mit körperlicher Entlastung, Physiother., Analgetika, Muskelrelaxanzien.

  • Bei 7 % der Pat. mit akuten Rückenschmerzen tritt längerfristige Arbeitsunfähigkeit ein und verursacht ca. 80 % der Gesamttherapiekosten beim Beschwerdebild „Rückenschmerz“. Hier ist eine multimodale interdisziplinäre Ther. erforderlich, um der Chronifizerung vorzubeugen oder entgegenzuwirken.

Diagnostik

Diagnostische Leitfragen zielen auf den Ausschluss von (seltenen) entzündlichen, tumorösen, metabolischen Ursachen und Wurzelreizsyndromen hin

  • WurzelreizsyndromIst der Schmerz in somatischen Ursachen begründet?

  • Liegt eine Infektion oder Malignität zugrunde?

  • Stammt der Schmerz aus der Wirbelsäule oder nicht?

  • Ist es ein radikulärer oder nichtradikulärer Schmerz?

  • Welche Strukturen in welcher Lokalisation sind ursächlich am Schmerz beteiligt?

  • Gibt es anatomische und funktionelle Auffälligkeiten?

  • Ist es ein akutes oder chron. Geschehen?

  • Anamneseerhebung und Symptomschilderung.

  • Körperliche Untersuchung von Statik und Bewegungsmuster, Untersuchung nach Lasègue, Prüfung von Motorik und Sensibilität.

  • Labor: Entzündungsparameter.

  • Röntgen nativ und Funktionsaufnahmen.

  • CT, MRT: Bandscheibenvorfall, Spinalstenose.

  • Knochenszintigrafie: Sakroileitis.

Differenzialdiagnosen
Bei etwa 90 % der Pat. liegen unspezifische degenerative, funktionelle Ursachen vor.
  • Lumbale Wurzelreiz- oder Kompressionssyndrome als Ursache radikulärer Schmerzen.

  • Mechanische, statisch bedingte, nichtradikuläre Rückenschmerzen, z. B. im Bereich der Muskeln, Ligamente, Sakroiliakalfuge.

  • Psychosomatisch verursachte Schmerzen.

  • Entzündliche Genese, z. B. Osteomyelitis, Morbus Bechterew, Morbus Reiter.

  • Metabolische Ursache, z. B. Osteomalazie, Osteoporose, Morbus Paget, Hyperparathyreoidismus.

  • Malignom, z. B. Plasmozytom, Metastasen.

Apparative Diagnostik

  • Natives Rö der Wirbelsäule in zwei Ebenen nur bei ca. 2 % der Pat. diagnostisch wegweisend, dient zum Ausschluss spezifischer Erkr.

  • Bildgebende Verfahren können Anomalien zeigen, die aber den Schmerz nicht führend verursachen. Dennoch werden sie oft dem Schmerzgeschehen als Diagnose zugeordnet (z. B. Bandscheibenanomalien im CT).

Radikulärer Schmerz
HäufigkeitSchmerz:radikulärer10 % aller Rückenschmerzen, oft bei jungen Männern.
KlinikRückenschmerzen:radikuläreSchmerzen im Bein stärker als im Rücken, stechend, bisweilen einschießend. Starke Intensität, zunächst bewegungsabhängig, später ständig vorhanden im unteren LWS-Bereich mit (meist) einseitiger distaler Ausstrahlung in Außen- oder Hinterseite des Beins. Parästhesien im betroffenen Areal. Zunehmende
Schmerzen bei Bewegung (z. B. Lastenheben), Husten oder Defäkation. Schmerzabnahme bei Stufenbettlagerung (Beugung in Knie- und Hüftgelenk).

Kriterien für radikuläre Ursache (z. B. Bandscheibenprolaps, Spinalkanalstenose, Spondylolisthesis, postop. Fibrose): zwei von vier Symptomen

  • Schmerzen im Bein > als im Rücken.

  • Gestörte Sensibilität im betroffenen Dermatom.

  • Paresen der zugehörigen Kennmuskulatur.

  • Lasègue-Lasègue-ZeichenZeichen (Pat. in Rückenlage. Schmerzprovokation in Gesäß und Oberschenkel durch Dehnung des N. ischiadicus bei passivem Anheben des gestreckten Beins) Schmerz tritt in betroffenem Bein bereits beim Anheben des nicht betroffenen Beins um < 45° auf.

Therapie
  • Akuter Schmerz:

    • Lagerung: Entlastende Stufenbettlagerung bis zu 1 Wo.

    • NSAID: z. B. Ibuprofen 2–3 × 800 mg retard tägl. p. o. (z. B. Aktren®, 20.3.1).

    • Krankengymnastik.

    • Kortikoide epidural: z. B. Triamcinolon 40 mg (z. B. Volon® A Kristallsuspension), alkoholischen Überstand verwerfen, in 5–10 ml Bupivacain 0,25 % lösen und injizieren.

    • OP: Sofort bei Reithosenanästhesie, Blasen- oder Mastdarmstörungen, Fußheberparesen. Sonst erst nach 4–6 Wo. konservativen Therapieversuchen. OP-Risiko: Persistierende Schmerzen durch Postlaminektomiesyndrom.

  • Chron. Schmerz:

  • !

    Entscheidend sind intensive Krankengymnastik (Aufbau-, Fitnesstraining) und Eigenübungen, „Zurück in die Aktivität!“.

    • NSAID: Begleitend und zeitlich begrenzt, z. B. Ibuprofen 2–3 × 800 mg retard tägl. p. o., wenn unzureichend, auch in Kombination mit Opioiden (20.3.1).

    • Amitriptylin in einschleichender Dosierung 10 mg → 3 × 25 mg tägl. (z. B. Saroten®).

    • TENS unterstützend.

    • Psychosoziale Maßnahmen: Entspannungstraining, Stressbewältigungstraining, Veränderungen am Arbeitsplatz.

Therapiefehler

  • Statt aktivierender Ther. hauptsächlich passive Maßnahmen (Fangopackungen, Massagen, Schonung) mit Begünstigung einer Chronifizierung.

  • Zu frühe und zu häufige OP (ab 2. Re-Eingriff kaum Chancen auf Besserung der Schmerzsymptomatik).

Nichtradikulärer Schmerz
HäufigkeitSchmerz:nicht radikulärer90 % aller Rückenschmerzen.
KlinikSchmerzen im Bein schwächer als im Rücken, dumpfer Schmerz starker Intensität, „steifes Kreuz“ bei morgendlichem Aufstehen, bei Bewegung Besserung. Längeres Verharren in einer Körperhaltung verstärkt die Beschwerden. Schwer lokalisierbar, oft im unteren LWS-Bereich mit ein- oder beidseitiger proximaler und/oder distaler Ausstrahlung ohne genauere Zuordnungsmöglichkeit zu bestimmten Dermatomen.Rückenschmerzen:nicht radikuläre
Therapie akuter und chron. SymptomatikZiel ist die schnellstmögliche Umkehr von Passivität, Vermeidungsverhalten und Schonung hin zu gesteigerter Aktivität, Rückkehr zur Arbeit und Erlernung adäquater Strategien zur Bewältigung von Belastungssituationen.
  • Bettruhe max. für 1–2 Wo.

  • NSAID: z. B. Ibuprofen 2–3 × 800 mg retard tägl. p. o. (z. B. Imbun® ret.).

  • Mobilisation: Spätestens nach 1–2 Wo. konsequente Mobilisation, aktivierende Krankengymnastik.

  • Psychosoziale Maßnahmen: Entspannungstraining, Stressbewältigungstraining, Veränderungen am Arbeitsplatz.

Bei chronischem Geschehen ist meist ein multimodales und interdisziplinäres Therapiekonzept erforderlich.

Adressen

Schmerzbezogene Organisationen

Für Therapeuten
Schmerzorganisations-AdressenBei schmerztherapeutischen Problemen Beratung durch Schmerzambulanzen. Geeignete Adressen erfragbar über:
  • Deutsche Schmerztherapie:AdressenSchmerzgesellschaft (früher: Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes für Deutschland, Österreich und die Schweiz [DGSS]), Geschäftsstelle: Alt-Moabit 101b, 10559 Berlin, Tel.: 030–394096890, Fax: 030–394096899, E-Mail: info@dgss.org, Internet: http://www.dgss.org/

  • Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie (früher: Schmerztherapeutisches Kolloquium), Geschäftsstelle: Adenauerallee 18, 61440 Oberursel, Telefon: 06171–28600, Telefax: 06171–286069, E-Mail: info@dgschmerztherapie.de, Internet: http://www.schmerz-therapie-deutschland.de

Für Patienten

Palliativstationen und Hospize

Palliativstation-AdressenHospiz-AdressenHospize und Hausbetreuungsdienste für die symptomorientierte interdisziplinäre palliative Versorgung inkurabler Tumor- und AIDS-Pat. Aktuelle Adressen zu erfragen bei:

Wichtige Informationen zum Weiterbetrieb der Medizinwelt