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B978-3-437-23892-5.00001-4

10.1016/B978-3-437-23892-5.00001-4

978-3-437-23892-5

Tipps für den anästhesiologischen Arbeitsplatz

Söhnke Boye

Klaus Gerlach

Bernt Klinger

Frank Schröder

Peter Söding

  • 1.1

    Die präoperative Visite Frank Schröder2

    • 1.1.1

      Bestandteile der präoperativen Visite2

    • 1.1.2

      Präoperative Visite vor Wahleingriffen2

    • 1.1.3

      Patientenakte und Anamnese3

    • 1.1.4

      Körperliche Untersuchung4

    • 1.1.5

      Apparative Diagnostik5

    • 1.1.6

      Anforderungen von Zusatzuntersuchungen7

    • 1.1.7

      Konsile8

    • 1.1.8

      Risikoabschätzung8

    • 1.1.9

      Ergänzende präoperative Maßnahmen8

    • 1.1.10

      Wahl des Anästhesieverfahrens10

    • 1.1.11

      Aufklärung und Einwilligung zum Eingriff und zur Narkose, juristische Aspekte10

    • 1.1.12

      Anordnung von Medikamenten13

    • 1.1.13

      Prämedikationsbogen17

  • 1.2

    Der Operationssaal Söhnke Boye, Bernt Klinger und Peter Söding17

    • 1.2.1

      Mindestanforderungen an den Narkosearbeitsplatz Peter Söding17

    • 1.2.2

      Checklisten für den Arbeitsplatz Peter Söding18

    • 1.2.3

      Dokumentation Peter Söding19

    • 1.2.4

      Notfallindikation und Zuständigkeiten Peter Söding19

    • 1.2.5

      Arbeitsplatzschutz und Umweltschutz Peter Söding19

    • 1.2.6

      Hygiene Söhnke Boye19

    • 1.2.7

      Medizinprodukte: Gesetze und Richtlinien Bernt Klinger25

  • 1.3

    Aufwachraum und postoperative Versorgung Frank Schröder28

    • 1.3.1

      Verlegungskriterien auf Normalstation, Aufwachraum, Intensivstation28

    • 1.3.2

      Versorgung im Aufwachraum29

    • 1.3.3

      Postoperative Probleme A–Z30

  • 1.4

    Ambulante Anästhesie Klaus Gerlach35

    • 1.4.1

      Voraussetzungen und Vorbereitung35

    • 1.4.2

      Narkosevorbereitung und Prämedikation36

    • 1.4.3

      Durchführung36

    • 1.4.4

      Postoperatives Vorgehen37

Die präoperative Visite

Visite:präoperative Frank Schröder
Die präoperative Visite dient der Aufklärung des Patienten, Wahl des Anästhesieverfahrens und Minimierung des perioperativen Risikos. Bei Wahleingriffen wird sie häufig schon Tage vor der Operation in Prämedikationsambulanzen durchgeführt. Dieses Vorgehen lässt mehr Zeit für die Durchführung von Voruntersuchungen und der Verbesserung des präoperativen Zustands des Patienten. Dazu im Widerspruch steht der Wunsch von Patienten und Anästhesisten, dass die präoperative Visite und die nachfolgende Narkose vom selben Anästhesisten durchgeführt werden. Die präoperative Visite kann einen entscheidenden Einfluss auf die sichere Durchführung einer Anästhesie ohne unliebsame Überraschungen nehmen. Sie ist eine ärztliche Aufgabe.

Leitlinie: Präoperative Evaluation erwachsener Patienten vor elektiven, nicht kardiochirurgischen Eingriffen Anaesthesist 2010 59:1.041–1.050

http://bda-test.visionet-world.de/docman/alle-dokumente-fuer-suchindex/oeffentlich/empfehlungen/526-praeoperative-evaluation-erwachsener-patienten-vor-elektiven-nicht-kardiochirurgischen-eingriffen/file.html

Bestandteile der präoperativen Visite

  • Auswertung vom Pat. mitgebrachter oder im Morbus\t \"Siehe EigennameKrankenhaus erhobener Vorbefunde.

  • Anamneseerhebung und Dokumentation auf Aufklärungs- und Anamnesebogen.

  • Körperliche Untersuchung.

  • Beurteilung des physischen und psychischen Zustands, der Belastbarkeit des Pat. und des Narkoserisikos.

  • Festlegung weiterer erforderlicher Diagn. und Ther. zur Verbesserung des präop. Zustands.

  • Auswahl des Anästhesieverfahrens und Monitorings.

  • Aufklärung und Einwilligung des Pat. für die anästhesiologischen Maßnahmen. Gesprächsziel ist Informationsvermittlung und Reduktion von Angst und Aufregung.

  • Anordnung der Prämedikation.

  • Zusammenfassung der Visite auf einem Prämedikationsprotokoll.

Präoperative Visite vor Wahleingriffen

Planung
  • Beim zuständigen operativen Kollegen klären, welcher Pat. zur OP vorgesehen ist, für welchen Eingriff, ob Pat. bereits vom Operateur aufgeklärt und mit OP einverstanden ist.

  • Geplante Besonderheiten beim operativen Vorgehen, spezielle Aspekte des Pat. aus Sicht des Kollegen erfragen.

  • !

    Die präop. Visite erst nach dem Aufklärungsgespräch des Operateurs durchführen.

Praktisches Vorgehen
  • Anamnese- und Aufklärungsbogen: Sollte Pat. Anamnesebogenmöglichst vor der präop. AufklärungsbogenVisite ausfüllen. Häufig verwendetes Formblatt (proCompliance Verlag GmbH, Erlangen, http://www.procompliance.de) mit Fragen nach Vorerkr., momentanem Zustand des Pat. und Information über die Durchführung und Risiken verschiedener Anästhesieverfahren.

  • Schriftliche Einwilligung: Am Vorabend der OP nach Gespräch mit dem Anästhesisten auf Grundlage des vorgenannten Fragebogens. Wenn der Pat. nicht unterschreiben kann, Anwesende bei der mündlichen Einwilligung als Zeugen unterschreiben lassen.

  • Wiedervorstellung von Patienten: Akte durchschauen, ob die angeforderten Untersuchungen vollständig sind und ob sich dadurch neue Aspekte ergeben. Entscheiden, ob ggf. ein aktuelles Labor erforderlich ist (z. B. Kalium bei Darmspülung). Überprüfen, ob die ursprünglich bestellten EK und FFP noch oder wieder in Bereitschaft sind. Patienten erneut, möglichst vom Kollegen, der die Anästhesie durchführt, besuchen und überprüfen, ob Patient sich ausreichend aufgeklärt fühlt. Zwischenzeitliche Änderungen des Status erfragen. Nur bei Änderung des Narkoseverfahrens, Monitorings oder Anästhesierisikos erneute schriftliche Aufklärung einschließlich Einwilligung notwendig!

Besondere Situationen

  • Notfalleingriffe: Präop. Visite in Abhängigkeit von der präop. zur Verfügung stehenden Zeit und dem Zustand des Pat. auf Wesentliches verkürzen. Wichtig ist eine schriftliche Dokumentation!

  • Bewusstlose und nicht einwilligungsfähige Patienten: Fremdanamnese von Begleitern, Angehörigen, vorbehandelnden Ärzten einholen, Studium der Patientenakte und körperliche Untersuchung. Die Angehörigen über vorgesehenen Eingriff informieren. Sind die Angehörigen nicht als Betreuer bestellt, ist deren Einwilligung nicht ausreichend! Ist ein Betreuer bestellt, muss dieser einwilligen, ggf. auch telefonisch. Schriftliche Einwilligung dann faxen lassen!

  • Ist kein Betreuer bestellt, Eilbetreuung einrichten lassen (innerhalb von 24 h möglich).

  • Bei Notfalleingriffen vom Operateur bestätigen lassen, dass die Eilbetreuung nicht abgewartet werden kann.

  • Grundsatz: Gibt es eine schriftliche Einwilligung zur Operation, muss es auch eine schriftliche Einwilligung für die Anästhesie geben!

Patientenakte und Anamnese

Patientenakte
  • PatientenakteVorinformationen: Durch den einweisenden Arzt über Vorerkr., Medikation, Ergebnisse von Voruntersuchungen (z. B. Labor, EKG, Röntgen). Möglichst Vermeidung von Doppelanforderungen bereits erfolgter Untersuchungen. Bei früheren Aufenthalten des Pat. in der jetzigen oder auswärtigen Klinik alte Akten oder Verlegungs- bzw. Abschlussberichte anfordern.

  • Vorbefunde: Werden akzeptiert, wenn Patientenstatus seit Befunderhebung unverändert ist. Es gibt kein absolutes Verfallsdatum von Voruntersuchungen. Bei zwischenzeitlich eingetretenen Aspekten kann eine aktuelle Wiederholung der entsprechenden Voruntersuchung erforderlich sein.

  • Patientenstatus: Jetziger Aufnahmebefund, Krankheitsverlauf, Zeitpunkt und Ergebnisse von präop. Diagn. und Ther., Konsile, Beobachtungen des Pflegepersonals.

Anamnese
Vor der präop. Visite sollte der AnamnesePat. Anamnese- und Aufklärungsbogen ausfüllen. Dieses mit Pflegepersonal auf Station absprechen. Der Anästhesist geht unklare oder auffällige Punkte dieses Bogens und der Patientenakte gemeinsam mit Pat. durch. Eine Anamnese ohne Anamnesebogen ist zeitraubend und nicht sinnvoll. Teile der Anamnese können oft der Stationsakte entnommen werden! Bei anästhesierelevanten Vorerkrankungen ist eine genauere Anamnese in diesem Bereich sinnvoller als eine komplette aber oberflächliche Anamnese! Auch bei unauffälligem Anamnesebogen sollte immer gefragt werden nach:
  • Allergieneigung: Heuschnupfen, Überempfindlichkeit gegen Penicillin oder andere Medikamente, Pflaster, Latex, Nahrungsmittel und insbes. Soja, Nüsse, Kiwi.

  • Vornarkosen: Besonderheiten, Intubationsschwierigkeiten, Transfusionen, Übelkeit. Anästhesieausweis vorhanden?

  • Belastbarkeit: wird in MET (metabolische Äquivalente) angegeben, 1 MET entspricht dem Ruheumsatz.

Belastbarkeit in METMET (metabolische Aquivalente)

Tab. 1.1
TätigkeitMET
Ruhiges Sitzen1
Spazierengehen3
Leichte Hausarbeit3,5
Walking 5 km/h4
Treppensteigen4
Gartenarbeit4,5
Laufen 11 km/h11

Unter 4 MET unzureichende Belastbarkeit, ab 4 MET ausreichende oder gute Belastbarkeit

Körperliche Untersuchung

Untersuchung:körperlicheUmfang und Art der Untersuchung in Abhängigkeit vom geplanten Eingriff, der Art des Anästhesieverfahrens und der Anamnese des Pat. Die Untersuchung umfasst aber mind.:
  • Allgemein- und Ernährungszustand: Körpergröße und -gewicht, Körpertemperatur (vorher delegierbar ans Pflegepersonal).

  • Bewusstseinslage: Orientiert, kontaktfähig, verwirrt.

  • Vorgesehene Punktionsstellen für Regionalanästhesie und Gefäßzugänge: Anatomische Verhältnisse, lokale Entzündungsherde, bereits vorhandene Zugänge, Port.

  • Bewegungs- oder Lagerungseinschränkungen an Armen und Beinen, z. B. bei frozen shoulder, Koxarthrose.

Haut und Schleimhaut
  • Exsikkosezeichen: „Stehende“ Hautfalten, Exsikkose:Zeichentrockene Haut oder Schleimhaut, borkige Zunge.

  • Ikterus: Gelbfärbung der Skleren ab Serum-Bili > 1,5 mg/Ikterusdl (> 26 μmol/l).

  • Anämie: Konjunktiven erscheinen blass bei Hb < 90 g/l.

  • AnämieÖdeme: Prätibial, periorbital, sakral, ein- oder beidseitig.

  • Narben: Z. B. Ödemfrühere OP, Ekzeme (Allergieneigung).

  • Zyanose: zentral (z. B. Lungenerkrankungen, Herzvitien) oder peripher (z. B. Herzinsuffizienz).

Herz und Kreislauf
Herztöne:Laut, gedämpft, gespalten, fehlend?
Geräusche:Systolikum oder Diastolikum? Lautstärke? Fortleitung? Geräuschart?
  • Funktionelle Herzgeräusche: ohne organische Herzveränderung, selten holosystolisch: z. B. bei Fieber mit hohem HZV, Anämie, Schwangerschaft, Hyperthyreose.

  • Akzidentelles Herzgeräusch: bei Gesunden, meist Jugendl.; ohne Herzveränderungen. Geräusch meist leise, evtl. nach Lagewechsel verschwindend; nie diastolisch.

Puls:Seitenvergleich, Rhythmus, peripheres Pulsdefizit (bei Vorhofflimmern); Tachykardie > 100/Min., Bradykardie < 60/Min.
Gefäße:Inspektion und Palpation peripherer Venen und Arterien. Liegender Shunt oder Port. Auskultation der Karotiden.
Blutdruck:Hypertonie > 140/90 mmHg, Hypotonie < 105/60 mmHg. Seitendifferenz > 20 mmHg ist pathologisch.
Atmungsorgane
  • Intubierbarkeit: Mundöffnung, Zahnstatus, HWS-Beweglichkeit, Struma, Tracheostoma?

  • Auskultation der Lunge: Atemgeräusch, Nebengeräusche?

Ist bei max. Mundöffnung die Uvula nicht vollständig sichtbar, muss man mit Intubationsschwierigkeiten rechnen (2.3.4).

Apparative Diagnostik

Präoperative apparative Diagnostik (inkl. Labor) ist nur erforderlich, wenn deren Ergebnis das anästhesiologische Vorgehen beeinflussen können.
Ergeben sich in der Anamnese (inkl. Blutungsanamnese) und Untersuchung keine das perioperative Vorgehen beeinflussende Vorerkrankungen, sind – unabhängig vom Alter – weiterführende Untersuchungen in der Regel nicht erforderlich.

Werden Patienten erst am Vorabend vom Anästhesisten visitiert, kann es sinnvoll sein, Routineuntersuchungen zu implementieren, um abendliche Nachforderungen zu vermeiden. Kliniken haben unterschiedliche Vorgehensweisen, z. B.:

  • Alle Patienten: Labor (BB, E'lyte, Krea, BZ, kleine Gerinnung)

  • Patienten > 50 J.: 12-Kanal-EKG

Labor
Eine routinemäßige Bestimmung von Laborergebnissen ist nicht erforderlich, da eine zunehmende Anzahl an Befunden zu mehr falsch positiven Ergebnissen führt. Dies gilt auch für die konventionelle Gerinnungsdiagnostik (Thrombose, INR, aPTT), da dadurch die häufigsten Störungen (Störungen der Thrombozytenfunktion und des Von-Willebrand-Faktors) nicht erfasst werden. In folgenden Fällen sollte eine Blutuntersuchung erfolgen:Labor, präoperatives
  • Bei Herz-, Lungen- oder Nierenerkrankungen: Hb, Krea, Na, K.

  • Lebererkrankungen: Zusätzlich Thrombozyten, ASAT, Bili, aPTT, INR (Quick).

  • Bluterkrankungen: Zusätzlich Leuko- und Thrombozyten.

  • Zu erwartende Blutungen: Kleine Gerinnung, Hb, Thrombozyten.

  • Thromboseprophylaxe mit Herarin: Thrombozyten (zur Erkennung HIT II), Krea.

  • Weitere Parameter in Abhängigkeit von der Erkr. des Pat., z. B. CRP-Verlauf, Herzenzyme, Pankreasenzyme, Schilddrüsenwerte.

  • Engl. Merkspruch: „No pot [assium], no tea [T-wave], but U-wave.“

  • Das EKG gibt Auskunft über die intrazelluläre K+-Konzentration, das Serum-K+ über die intravasale Kaliumkonzentration.

  • Bei Alkalose Hypokaliäme, bei Azidose Hyperkaliämie.

  • Bei Überwässerung Hyponatriämie, bei Exsikkose Hypernatriämie.

Elektrokardiografie
  • Die Entscheidung, ob ein EKG EKG:präoperativespräoperativ angefordert wird, hängt nicht vom Alter des Patienten, sondern von seinen kardialen Risikofaktoren und vom kardialen Risiko des Eingriffs ab:

  • Kardiale Risikofaktoren aus Anamnese oder Befunden:

    • Herzinsuffizienz

    • KHK

    • pAVK

    • Zerebrovaskuläre Insuffizienz

    • Diabetes mellitus

    • Niereninsuffizienz

    Kardiales Risiko kardiales Risikoverschiedener Operationen

    Tab. 1.2
    Hohes RisikoAortenchirurgie
    Große periphere arterielle Gefäßeingriffe
    Mittleres RisikoIntrathorakale und -abdominale Eingriffe
    (auch laparo-/thorakoskopisch)
    Karotischirurgie
    Prostatachirurgie
    Orthopädische Operationen
    Operationen im Kopf-/Halsbereich
    Niedriges RisikoOberflächliche Eingriffe
    Mammachirurgie
    Endoskopische Eingriffe
    Augenoperationen

Bei anamnestisch unauffälligen und kardial asymptomatischen Patienten sind anästhesierelevante Befunde selten. Ein präoperatives EKG ist hier – unabhängig vom Alter – nicht erforderlich. Bei kardial asymptomatischen Patienten ist ein EKG nur empfohlen vor Eingriffen mit
    • hohem kardialen Risiko;

    • mittlerem Risiko mit mehr als einem kardialen Risikofaktor.

  • Bei Patienten mit klinischen Symptomen einer ischämischen Herzerkrankung, bei Herzrhythmusstörungen, Klappenerkrankungen, Herzvitien oder einer (Links- bzw. Rechts-)Herzinsuffizienz oder bei Trägern eines implantierten Defibrillators (ICD) ist ein präoperatives EKG indiziert.

  • Bei Trägern eines Herzschrittmachers ist ein präoperatives EKG nicht erforderlich, sofern die regelmäßig vorgesehenen Schrittmacherkontrolltermine eingehalten wurden und der Patient keine klinischen Symptome aufweist.

Röntgen-Thorax
  • Selten erforderlich! Röntgen-ThoraxNie routinemäßig, auch nicht bei alten Patienten.

  • Indiziert, wenn eine klinische Verdachtsdiagnose mit Konsequenzen für das perioperative Vorgehen (z. B. Pleuraerguss, Atelektase, Pneumonie u. a.) erhärtet oder ausgeschlossen werden soll.

  • In speziellen Fällen unabhängig von kardiopulmonalen Symptomen sinnvoll, z. B.

    • vor Thoraxeingriffen,

    • Abschätzung einer Trachealverlagerung bei Struma.

Lungenfunktionsprüfung und Blutgasanalyse
Eine präoperative Lungenfunktionsdiagnostik ist nur bei Patienten mit neu aufgetretenen pulmonalen Erkrankungen bzw. bei V. a. akut symptomatische pulmonale Erkrankungen zur Schweregradeinschätzung und Therapiekontrolle und vor Thoraxeingriffen indiziert.
Pulsoxymetrie
Nichtinvasive, schnell durchzuführende Untersuchung der O2-Sättigung, die direkt bei der präop. Visite durchgeführt werden kann (4.5.8). Gerät sollte in der Prämedikationsambulanz vorhanden sein. Kleine tragbare Apparate lassen sich auch auf Station mitnehmen.
  • Bedeutung: Gibt ersten Anhalt für PulsoxymetrieLungenfunktionsstörung.

  • Normwerte: 95–99 % O2-Sättigung, im Alter niedriger.

Anforderungen von Zusatzuntersuchungen

Bei anamnestischen Hinweisen auf Vor- und Begleiterkr. sowie bei auffälligen Untersuchungsbefunden, z. B.:
  • Kardiopulmonale Erkr.: Langzeit-EKG, Belastungs-EKG, Herzecho. Selten erforderlich, nur bei konkreten Fragestellungen nach internistischem Konsil.

  • Leberschädigungen: GOT, GPT, γ-GT, CHE, Albumin.

  • Aszites, Ödeme, Nierenerkr.: Gesamteiweiß, Elektrophorese.

  • Schilddrüsenerkr.: T4, T3, TSH.

  • Schilddrüsenvergrößerungen: Trachea-Zielaufnahmen mit Saug-Press-Versuch wegen V. a. Tracheomalazie.

  • Vor Gefäß-OP (z. B. Karotis-Thrombendarteriektomie): Rö, CT oder Doppler-Sonografie der hirnversorgenden Gefäße. Stenosegrad der übrigen hirnversorgenden Arterien zur Abschätzung der Kompensationsmöglichkeiten bestimmen lassen.

Konsile

Zur Klärung des präop. Status des Pat. und dessen weiterer Verbesserbarkeit Kollegen entsprechender Fachgebiete heranziehen, z. B.:
  • Internistisches Konsil mit der Fragestellung der Therapieoptimierung z. B. von Herzinsuff., Herzrhythmusstörungen, pulmonalen Einschränkungen, Diab. mell.

  • HNO-Konsil bei zu erwartenden Intubationsproblemen (Laryngoskopie).

  • Neurologisches Konsil zur Statuserhebung bei neurol. auffälligen Pat.

Risikoabschätzung

Die Analyse und Einstufung des Anästhesierisikos beeinflusst den Narkoserisiko:AbschätzungUmfang der erforderlichen präop. Diagn. und erleichtert die Auswahl des angemessenen Anästhesieverfahrens, Monitorings und der Art der postop. Versorgung. Kardiale Risikoeinschätzung nach Einteilung der New York Heart Association (NYHA I–IV Tab. 8.3).
Klassifikation der American Society of Anesthesiologists (ASA)
  • ASA-KlassifikationRisikogruppe 1 = normalgesunder Pat.

  • Risikogruppe 2 = Pat. mit leichter Allgemeinerkr.

  • Risikogruppe 3 = Pat. mit schwerer Allgemeinerkr. und Leistungsminderung.

  • Risikogruppe 4 = Pat. mit inaktivierender Allgemeinerkr., die eine ständige Lebensbedrohung darstellt.

  • Risikogruppe 5 = moribunder Pat., von dem erwartet wird, dass er die nächsten 24 h nicht überlebt. Geplante OP ist Ultima Ratio.

Weitere Risikofaktoren
  • Typ des operativen Eingriffs: Zweihöhlen-OP, abdominale, thorakale, intrakranielle OP, Notfall-OP.

  • Zeitdauer der OP.

  • Erfahrung des OP-Teams.

Häufigste Ursachen anästhesiebedingter Mortalität sind eine Überdosierung oder Nebenwirkung von Anästhetika (Anaphylaxie; Herz-Kreislauf-Instabilität) und Intubationsprobleme (Hypoxämie, pulmonale Aspiration).

Ergänzende präoperative Maßnahmen

Festlegung des OP-Zeitpunkts

In Abhängigkeit von der Dringlichkeit der OP lässt sich der Zustand des Pat. oft durch Vorbehandlungen verbessern. Entscheidung hierüber gemeinsam mit Operateur, konsiliarisch zugezogenen Ärzten und anderen Therapeuten treffen. Man wird dem Pat. eher gerecht, wenn seine OP bis zum optimalen Zeitpunkt verschoben wird (Abschluss der Vorbehandlung) und ihm die Gründe hierfür erklärt werden, als wenn man ihn einfach per Anruf auf Station „absetzt“.

Häufige und wichtige Maßnahmen
  • Atemtraining:

    • Ind.: Eingeschränkte Lungenfunktion.

    • Durchführung: Pneumonieprophylaxe durch Atmen gegen Widerstand (Aufblasen von Ballons oder Magensekretbeuteln mit langem Schlauch) oder mit erhöhtem Totraum (Giebelrohr: Bei verschlossener Nase steigt das CO2, Folge ist Atemstimulation).

    • NW: pO2-Abfall, intrathorakale Druckerhöhung.

  • Ausgleich des Wasser-, E'lyt- und Säure-Basen-Haushalts (5):

    • Ind.: Volumendefizit ist besonders häufig bei Pat. mit konsumierenden Erkr. (z. B. GIT-Tumoren), Pat. unter Diuretika-Ther. oder älteren Pat. mit zu geringer Trinkmenge.

    • Präop. Dialyse bei terminaler Niereninsuff., anschließend nochmals E'lyte bestimmen lassen.

    • Je nach Ausmaß der Elektrolytstörung und Dringlichkeit der OP orale oder parenterale Therapie

  • Eigenblutspende (5.2.5).

  • Herzschrittmacher (8.1.8): Häufigste Indikation für einen passageren SM: bifaszikulärer Block mit AV-Block 1. Entweder Aufkleben von perkutanen Schrittmacherelektroden oder über eine Schleuse in der V. cava sup.

Maßnahmen bei präop. Hypokaliämie

Hypokaliämie:präoperativeEine am Vorabend der OP festgestellte Hypokaliämie lässt sich nicht mehr wirksam durch Kalium 40–80 mmol p. o. (z. B. Kalinor® Brausetbl.) ausgleichen! Stattdessen i. v. Substitution präop. auf Station oder intraop. im OP. Vorgehen richtet sich nach Zustand des Pat., Dringlichkeit der OP und Ausmaß der Hypokaliämie:

  • Je nach Kaliumwert z. B. 20–40 ml KCl 7,45 % pro 500 ml laufende Infusionslösung.

  • Bei ausgeprägter Hypokaliämie Perfusor mit 50 ml KCl 7,45 % (1 ml = 1 mmol) mit Infusionsgeschwindigkeit 10–20 mmol/h einsetzen. K+ schädigt die Venenwand. Zu hohe Infusionsgeschwindigkeit kann zu Schmerzen, Übelkeit und Herzrhythmusstörungen führen. Deshalb Pat. überwachen und max. 20 mmol/h in periphere Vene perfundieren, ZVK bevorzugen.

  • Vor Einleitung der Narkose im OP erneut Kaliumwert bestimmen lassen.

  • Hilfen zur Einschätzung:

    • Um ein Serum-K+ von 3,5 auf 4,5 mmol/l zu heben, ist die Zufuhr von ca. 200 mmol K+ erforderlich. Hierbei engmaschige Serumkaliumkontrollen, da erhebliche Umverteilung von extra- nach intrazellulär.

    • Eine Erhöhung des Serum-pH-Werts um 0,1 bewirkt eine Senkung des Serum-K+ um ca. 0,4 mmol/l, daher BGA kontrollieren.

Hinweise an die Station zur präop. Bearbeitung der Patientenunterlagen:

  • Prüfen auf Vorhandensein, Aktualität und Vollständigkeit:

    • Aufklärungs- und Einverständniserklärung zum Eingriff und zur Anästhesie.

    • Neueste Labor- und Beatmungsbefunde.

    • Neueste diagnostische Befunde, z. B. EKG, Röntgen, Endoskopie.

    • Blutgruppenoriginalschein, Anforderungsscheine.

    • Aktuelle Kurve und Verordnungsbögen.

    • Zusammenfassende Verlegungsbriefe.

    • Alte Patientenakte.

  • Weitere Befunde, Konsile, Maßnahmen, je nach Anforderung durch Operateur oder Anästhesisten. Siehe Anordnungen auf Prämedikations- oder Konsilformular.

  • Beschriften und Beifügen von Formularen für den Eingriff, z. B. Narkoseprotokoll, OP-Bericht, Histologieschein.

  • Beifügen eines Datenträgers mit Patientendaten, z. B. Magnetkarte, Chip, Abrollkarte, Adressetiketten.

Wahl des Anästhesieverfahrens

Stets Anästhesie:Verfahren, Auswahlindividuelle Auswahl unter Berücksichtigung von Patientenstatus, Art der OP und nach Möglichkeit Wünschen des Pat. Ziel ist größtmögliche Sicherheit für den Pat. und gute Arbeitsvoraussetzungen für den Operateur.
Allgemeinanästhesie
  • Intubation und kontrollierte Ventilation: Bei abdominal- und thoraxchirurgischen OP, OP an Kopf oder Hals, langer OP, Bauchlage, unkooperativem Pat., Notfall-OP bei nicht nüchternen Pat., wenn Lokal- oder Regionalanästhesie nicht indiziert, Pat. mit schwierigen anatomischen Voraussetzungen für Maskennarkose (Vollbart, kurzer dicker Hals).

  • Masken- oder Larynxmasken-Narkose: Bei kurzen OP, nüchternem Pat., Rückenlage.

Regionalanästhesie
  • Ind.: OP an den Extremitäten und des Unterbauchs, Pat. mit schweren respiratorischen Störungen wie z. B. Asthma bronchiale, wenn von der Art der OP gleichwertig Allgemein- und Regionalanästhesie möglich wären.

  • KI: Tab. 3.1 und Tab. 3.2.

  • Voraussetzung für rückenmarksnahe RA: Intakte Gerinnung (unauffällige Anamnese, Klinik und Laborwerte).

Aufklärung und Einwilligung zum Eingriff und zur Narkose, juristische Aspekte

Aufklärung
Der Operateur stellt die OP-Ind., der Anästhesist beurteilt die Narkosefähigkeit, konsiliarisch herangezogene Ärzte die Frage präop. Verbesserungsmöglichkeiten. Die Aufklärung erfolgt unter Berücksichtigung der Wünsche, Ängste und Fragen des Pat.

  • Je weniger dringlich und je risikoreicher der geplante Eingriff, desto ausführlicher ist über die Risiken zu sprechen, je dringlicher die Indikation, desto geringer die AufklärungAufklärungsanforderungen.

  • Den Umfang der Aufklärung bestimmt der Pat. Er darf auch auf eine Aufklärung verzichten (schriftlich fixieren: „Pat. wünscht keine Aufklärung“).

  • Durch den Operateur über Art und Umfang des Eingriffs, Vorgehensweise, typische Risiken und Komplikationen, OP-Zeitpunkt, prä- und postop. Maßnahmen.

  • Durch den Anästhesisten:

    • Pat. besonders sorgfältig über Bluttransfusionen und ihre Risiken aufklären, wenn die OP weder als lebensrettend noch als dringlich einzustufen ist und mit der Möglichkeit einer Transfusion ernsthaft gerechnet werden muss. (Zwar ist die Aufklärung über Transfusionen Aufgabe des Operateurs, der Anästhesist sollte jedoch auch darüber sprechen, weil er die Transfusion intraop. veranlasst und durchführt.)

    • Pat. über sämtliche infrage kommende Narkoseverfahren mit den typischen Risiken aufklären, auch wenn sie extrem selten auftreten, einschließlich des am schwersten in Betracht kommenden typischen Risikos.

    • Auf präop. Flüssigkeits- und Nikotinkarenz hinweisen.

    • Über Prämedikation und postop. Ther. aufklären.

  • Eigenblutspende: Bestehen Eigenblutspendedie organisatorischen und medizinischen Voraussetzungen zur Spende von Eigenblut, ist sie mit dem Pat. rechtzeitig zu besprechen und ggf. durchzuführen (5.2.5).

  • Postop. Schmerzbekämpfung mit PCA-Gerät: Ist diese Möglichkeit vor OP absehbar, Pat. schon jetzt mit dem Apparat vertraut machen (20.5).

Einwilligung
Jeder invasive Eingriff ohne Einwilligungrechtswirksame Einwilligung des Pat. gilt als rechtswidrige Körperverletzung (§§ 222 ff. StGB). Grundlage ist das Persönlichkeits- und Selbstbestimmungsrecht (Art. 2 GG).
  • Zeitpunkt: Zeitgerecht und nach erfolgter Aufklärung. Dabei ist der Vorabend der OP noch rechtzeitig genug.

  • Inhalte von Aufklärungsgespräch und die Einwilligung stets auf einem Prämedikationsbogen vermerken.

  • !

    Eine einmal gegebene Einwilligung kann vom Pat. jederzeit widerrufen werden.

Aufklärung und Einwilligung bei Pat. unter Medikamenteneinfluss:Einwilligung:unter Medikamenteneinfluss Vielfach sollen Pat. nach Aufklärung ihre Einwilligung zu Eingriff und Narkose geben, obwohl sie Medikamente erhalten haben, die ihre ZNS-Funktionen beeinträchtigen. Eine in dieser Situation eingeholte Einwilligungserklärung ist nicht rechtswirksam und muss daher nach Abklingen der Medikamentenwirkung eingeholt werden.

Elektiveingriff
  • Stufenaufklärung und folgende Einwilligung: Übliches Vorgehen:

    • Einwilligung:Elektiveingriff1. Stufe: Pat. erhält vor der präop. Visite ein Formblatt, das über den bevorstehenden Eingriff informiert. Auf dieser Grundlage erfolgt das Gespräch mit Operateur und Anästhesisten.

    • 2. Stufe: Mündliche und schriftliche Einwilligung. Wenn der Pat. nicht unterschreiben kann, Anwesende bei der mündlichen Einwilligung als Zeugen unterschreiben lassen.

  • Sonderfälle:

    • Einwilligung:nicht einwilligungsfähiger Pat.Bei nicht einwilligungsfähigen Pat. ist der gesetzliche Vertreter zuständig, d. h. Eltern oder vom Gericht bestimmter Betreuer. Der Betreuer muss auch für Entscheidungen zu medizinischen Maßnahmen ermächtigt sein. Ist noch kein Betreuer bestellt, beim Amtsgericht des Wohnorts des Pat. beantragen (lassen).

    • Sprachschwierigkeiten: Dolmetscher hinzuziehen, der seine Mitwirkung auf dem Aufklärungs- und Einwilligungsformular dokumentiert.

    • Kinder < 14 J. sind nicht gesetzlich Einwilligung:Kindereinwilligungsfähig, sollten aber ihrem Entwicklungsstand entsprechend über den Eingriff aufgeklärt werden.

    • Jugendliche von 14–18 J. können selbst einwilligen, wenn sie in der Lage sind, die Bedeutung und die Folgen des Eingriffs und der Anästhesie für sich selbst zu erkennen. Ansonsten müssen die Erziehungsberechtigten einwilligen.

Ambulanter Eingriff
(1.4). AufklärungEinwilligung:ambulanter Eingriff und Einwilligung müssen auch bei ambulanten OP rechtzeitig genug erfolgen, dass Pat. in Ruhe abwägen und entscheiden kann. Aufklärung vor der OP-Tür direkt vor dem Eingriff wird vom BGH abgelehnt. Frühzeitige Aufklärung und Einwilligung daher am besten in Prämedikationsambulanz durchführen.
Notfalleingriff
  • Aufklärung undEinwilligung:Notfalleingriff Einwilligung in Abhängigkeit von der präop. zur Verfügung stehenden Zeit und dem Zustand des Pat. auf Wesentliches verkürzen. Wichtig ist auch hier eine schriftliche Dokumentation!

  • Sonderfälle: Bei Bewusstlosen und nicht einwilligungsfähigen Pat. ist vom mutmaßlichen Patientenwillen auszugehen (Geschäftsführung ohne Auftrag, rechtfertigender Notstand gemäß § 34 StGB). Es ist meist günstig, die Angehörigen über den vorgesehenen Eingriff zu informieren.

Transfusionen bei Zeugen Jehovas

(5.2.3).

  • Zeugen Jehovas lehnen die Transfusion der vier Hauptkomponenten des Bluts (Erythrozyten, Leukozyten, Thrombozyten, Blutplasma) ebenso wie die präoperative Eigenblutspende strikt ab. Eine Zwangsbehandlung darf hier nicht erfolgen.

  • Zulässig sind jedoch die medizinische Behandlung mit Derivaten, wie Plasmafraktionen, sowie Eigenblutverfahren, wie die maschinelle Autotransfusion oder die Hämodilution. Über diese Behandlungsmethoden entscheidet jeder Zeuge Jehovas nach eigenem Ermessen.

  • Auch bei Zeugen Jehovas existiert kein Verbot der Organentnahme nach dem Tod.

Haftung für Behandlungsfehler
(7.6). ArztBehandlungsfehler:Haftung und Pat. stehen in einem Haftung für BehandlungsfehlerDienstvertragsverhältnis: Nicht das Ziel (wiederhergestellte Gesundheit) ist garantiert, sondern die Art der ärztlichen Dienstleistung wird vereinbart. Ein Regelverstoß gegen die allgemein anerkannten Regeln der Wissenschaft wird als „Kunstfehler“ oder Behandlungsfehler Kunstfehlerbezeichnet. Der entstandene Schaden muss in adäquatem Zusammenhang mit dem „Kunstfehler“ stehen. Vorgerichtlich können Schlichtungsstellen der Ärztekammern vermitteln und evtl. einen Prozess vermeiden helfen.
  • Sind Komplikationen aufgetreten, dem Pat. ein Gespräch anbieten; dieses aber erst später und nach sorgfältiger Vorbereitung führen. Cave: Wertung als Schuldeingeständnis/-anerkenntnis!

  • Anfertigen eines Gedächtnisprotokolls mit Namen aller Beteiligten, Kopieren der schriftlichen Unterlagen (Akte), umgehende Information der Vorgesetzten, der Haftpflicht- und Strafrechtsschutzversicherung über den Tatbestand.

Im Zivilprozess liegt die Beweislast beim klagenden Pat. Bei groben Behandlungsfehlern/Dokumentationsmängeln, die die Rekonstruktion des Behandlungsablaufs erschweren, kehrt die Rechtsprechung die Beweislast u. U. zulasten des Arztes um.

Anordnung von Medikamenten

Vorbestehende Dauermedikation des Patienten
Weitergeben
  • Antiarrhythmika.Dauermedikation

  • Antihypertensiva bis auf ACE- und Angiotensin-Rezeptor-Antagonisten. ACE-Hemmer und AT1-Antagonisten sollten bei größeren Eingriffen (Volumenverschiebung, Sympathikusblockade durch PDA) 12–24 h vorher abgesetzt werden.

  • Betablocker.

  • Kalziumantagonisten.

  • Nitroverbindungen.

  • Digitalis.

  • Antikonvulsiva.

  • Thyreostatika und Schilddrüsenhormone.

  • Immunsuppressiva.

  • Selektive MAO-Hemmer (bei Verzicht auf Pethidin, Tramadol und indirekte Sympathomimetika nur geringes Risiko).

  • Anti-Parkinson-Mittel.

  • Kontrazeptiva (auf erhöhtes Thromboserisiko und verminderte Zuverlässigkeit der Wirkung hinweisen).

Notfall-OP bei hyperthyreotem Pat.: Präop. Gabe von hoch dosierten Kortikoiden, Propranolol (z. B. Dociton®), Propylthiouracil (z. B. Thyreostat II®) zur Blockade der peripheren Umwandlung von T4 zu T3.

Umstellen
Irreversible MAO-Hemmer wenn möglich 2 Wochen präoperativ in Zusammenarbeit mit einem Psychiater durch selektive, reversible ersetzen.
Orale Antikoagulanzien (z. B. Marcumar) durch Heparin ersetzten: Anheben des Quick durch Vit. K (dauert Tage) oder PPSB. Heparin-Perfusor sobald Quick > 30 %. Ziel PTT abhängig von Operation und Indikation zur Antikoagulanzientherapie 60–80 Sek. (Umgang mit Antikoagulanzien 8.8.2, Tab. 3.1).

Beispiel für PPSB-Dosisberechnung:

Gemessener Quick 10 %, gewünschter Quick 60 %, Pat. 60 kg.

Gewünschte Quickanhebung (60–10) × 60 (KG) = 3.000 IE PPSB.

Dosiserhöhung

Eine perioperative Kortisonsubstitution:periop.Kortisonsubstitution ist indiziert bei einer Kortisoneinnahme oberhalb der Cushing-Schwellendosis über 5 d innerhalb der letzten 3 Mon. Die Höhe der Substitution ist abhängig vom Operationstrauma.

Glukokortikoide und Cushing-Cushing-SchwellendosisSchwellendosis

Tab. 1.3
Glukokortikoid Handelsname Cushing-Schwellendosis (mg/d)
Prednison Decortin, Rectodelt 7,5–10
Prednisolon Decortin H, Predni H, Deltacortril, Dermosolon, Solu-Decortin H 7,5–10
Methylprednisolon Urbason, Methypred, Methysolon, Predni M 6–8
Dexamethason Fortecortin, afpred-Dexa, Dexabene, Dexaflam, Lipotalon 1,5–2
Hydrokortison Ficotril, Hydrocutan 30–40
Betamethason Betnesol, Celestamine 0,75–1,5
Kortison Cortison Ciba 40–50
Absetzen
  • Thrombozytenaggregationshemmer: müssen zwingend vor intrakraniellen Eingriffen abgesetzt werden. Bei anderen Eingriffen ist es eine Einzelfallentscheidung, da deren Absetzen bei bestimmten Patienten das kardiale Risiko stark erhöhen kann. Gegebenenfalls auch vor größeren Eingriffen nicht absetzen. Das verlangt noch Überzeugungsarbeit gegenüber Chirurgen.

  • Andere NSAID: je nach HWZ und OP 1–2 Tage vorher absetzen.

  • Antikoagulanzien: 8.8.2.

  • Diuretika.

  • Orale Antidiabetika: am OP-Tag absetzen.

  • Metformin: Obwohl in den Fachinformationen ein Absetzen mindestens 48 h vor dem Eingriff empfohlen wird, ist eine Weitergabe bis zum Vorabend bei dringlichen Eingriffen zu vertreten, da das Risiko einer Laktatazidose insbes. bei fehlenden präoperativen Organfunktionseinschränkungen sehr gering ist.

  • Eventuell Antidepressiva (nur nach Rücksprache mit dem Psychiater).

Prämedikation
Pat. soll bei Ankunft im OP ohne Atemdepression wach und freundlich-distanziert sein. Individuelle Dosisanpassung (AZ, Begleiterkrankungen, Angst, vorbestehende Dauermedikation, stationäre oder ambulante Behandlung) Patienten mit OSAS 8.7 erhalten keine Prämedikation!
  • Am Abend vor der Operation: Nitrazepam 5–10 mg (z. B. Dormalon).

  • Am Morgen des OP-Tages: Dikaliumclorazepat 10–40 mg (Tranxilium). Die Prämedikation erhalten die Patienten morgens unabhängig von der geplanten Eingriffszeit. Oder 3,75–7,5 mg Midazolam (Dormicum) „auf Abruf“ ½ h vor dem Einschleusen in den OP.

  • Kinder: 9.2.5 und Tab. 9.1.

Perioperatives Steroidbehandlungsregime (modifiziert nach Nicholson und Salem)Steroidsubstitution

Tab. 1.4
Größe der OperationSteroidsubstitution
Kleiner chirurgischer Eingriff: z. B. Arthroskopie, HerniotomieNormale Steroidmedikation am Morgen der OP plus 25 mg Hydrocortison zur Anästhesieeinleitung
Mittlerer chirurgischer Eingriff: z. B. TEP, Hysterektomie, KolonresektionNormale Steroidmedikation am Morgen der OP plus 25 mg Hydrocortison zur Anästhesieeinleitung plus 100 mg Hydrocortison über 24 h
Großer chirurgischer Eingriff: z. B. TEP-Wechsel, Thoraxchirurgie, Whipple-OP, ÖsophagusresektionNormale Steroidmedikation am Morgen der OP plus 25 mg Hydrocortison zur Anästhesieeinleitung plus 100 mg Hydrocortison/d über 2–3 d
Endokarditisprophylaxe

Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (Kardiologe 2007, 1: 243–250):leitlinien.dgk.org/2007/prophylaxe-der-infektiosen-endokarditis

IndikationenEndokarditisprophylaxe: Nur bei Pat. nach Ersatz mit Kunst- und Bioklappen, Klappenrekonstruktionen, mit Z. n. Endokarditis, mit angeborenen Herzfehlern, in den ersten 6 Mon. nach operativ oder interventionell therapierten Herzfehlern oder nach Herztransplantation mit Valvulopathie, die folgenden Operationen unterzogen werden sollen:
  • Zahnärztlich/kieferchirurgisch: Zahnextraktionen, Biopsien, Manipulationen an Gingiva oder Perforation der oralen Mukosa, kieferorthopädische Bänderther. Nicht bei kieferorthop. Klammern, Nahtentfernung, Anästhesie, Röntgen.

  • Am Respirationstrakt: Tonsillektomie, Adenotomie, Biopsien, bei OPs mit manifesten Infektionen (Drainagen bei Abszessen, Pleuraempyemen). Nicht bei rein diagnost. Bronchoskopien.

  • Am Gastrointestinal-/Urogenitaltrakt nur bei OPs einschließlich Zystoskopien, Urinkatheteranlagen/-wechsel mit manifesten Infektionen. Keine generelle Ind. bei Gastroskopie, Koloskopie, Zystoskopie, Geburt.

  • An Haut, Hautanhangsgebilden, dem muskuloskelettalen Gewebe nur bei OPs mit manifesten Infektionen in diesen Bereichen.

  • Oder herzchirurgische OPs.

Präoperative Anforderung von Blutprodukten
(5.2).
  • Blutgruppenbestimmung mit Kreuzblut in Blutprodukte:Präoperative AnforderungBereitschaft, wenn mit relevanter intraop. Blutung gerechnet werden kann.

  • Darüber hinaus Anforderung von EK, FFP, TK, Gerinnungsfaktoren in Abhängigkeit von geplanter OP und Besonderheiten des Pat.

Antibiotika-Auswahl zur Endokarditisprophylaxe

Tab. 1.5
Art der OPPenicillin verträglichPenicillin unverträglich
Zahnärztlich/kieferchirurgischAmoxicillin 2 g p. o. oder Ampicillin 2 g i. v.Clindamycin 600 mg p. o. oder i. v. oder Clarithromycin 500 mg p. o.
RespirationstraktCefazolin 2 g i. v.Clindamycin 600 mg p. o. oder i. v. oder Vancomycin 1 g i. v.
Gastrointestinal- oder UrogenitaltraktAmpicillin 2 g i. v. oder Piperacillin 2 g i. v.Vancomycin 1 g i. v.
Haut, Hautanhangsgebilden, muskuloskelettales GewebeAmpicillin 2 g i. v. oder Cefazolin 2 g i. v.Clindamycin 600 mg p. o. oder i. v. oder Vancomycin 1 g i. v.
Herzchirurgische OPsCefazolin 2 g i. v.Vancomycin 1 g i. v.

30 bis 60 Min. vor dem Eingriff verabreichen, kann bis zu 2 h nach der OP noch gegeben werden.

Flüssigkeits-, Nahrungs- und Nikotinkarenz
  • Generelle Richtlinie: Für mind. 6 h vor einer OP ist Nikotinkarenzeine Nahrungskarenz erforderlich, damit sich der Magen ausreichend entleeren kann. So wird die Gefahr der Aspiration während der Narkoseeinleitung verringert. Der Pat. sollte am Vorabend der OP nach dem Abendessen keine feste Nahrung mehr zu sich nehmen. Das Trinken klarer Flüssigkeiten (auch mit Kohlensäure) ist bis 2 h vor der OP erlaubt.

  • Rauchen: Rauchen sollte 6–10 h vor Narkosebeginn eingestellt werden. Auch direkt präoperatives Rauchen erhöht das Aspirationsrisiko nicht; das Karenzgebot dient der Reduktion von COHb und damit des kardialen Risikos.Nüchternheit

  • !

    Verlängerung der Entleerungszeit bei Stress (Schmerz, Trauma, OP), erhöhtem intraabdominellen Druck (Aszites, Schwangerschaft, Tumor), Ileus, diab. Polyneuropathie, Hypothyreose. Narkoseführung wie bei nicht nüchternen Pat. (Ileuseinleitung 10.1.4).

  • Neugeborene und Säuglinge können bis 4 h vor Narkosebeginn gestillt werden oder Flaschennahrung erhalten (9).

Tipps

  • Bei Magenausgangsstenose präop. Nahrungskarenz evtl. auf 24–48 h verlängern, nasogastrale Entlastungssonde legen. Sonst auch Ileuseinleitung (10.1.4). Unmittelbar vor Narkosebeginn erneute E'lytkontrolle.

  • Die orale Zufuhr der präop. verordneten Medikamente mit einem Schluck Wasser widerspricht nicht dem Gebot der Nahrungskarenz.

Prämedikationsbogen

Schriftl. Dokumentation:PrämedikationsbogenZusammenfassung der Prämedikationsbogenpräop. Visite auf Rückseite des Anamnese- und Aufklärungsformulars oder auf gesondertem Prämedikationsprotokoll.
  • Besonderheiten der Patientendaten aus Akte, Anamnese und Untersuchung.

  • Risikoabschätzung.

  • Geplante OP und Anästhesieform einschließlich Monitoring.

  • Aufklärung und Einwilligung des Pat. für die anästhesiolog. Maßnahmen.

  • Anordnungen für Station (ergänzende präop. Maßnahmen, präop. Medikation).

Der Operationssaal

Söhnke Boye, Bernt Klinger und Peter Söding

Mindestanforderungen an den Narkosearbeitsplatz

Peter Söding
OperationssaalOperationssaal:BasisausstattungEmpfehlungen der DGAI und des BDA vom Dezember 2012 für alle innerklinischen Orte, an denen Allgemeinanästhesien oder rückenmarksnahe Anästhesien durchgeführt werden:
  • Personell

    • Facharztstandard: bei Beeinträchtigung oder Gefährdung von Vitalfunktionen.

    • Assistenzpersonal: anwesend während Ein- und Ausleitung; verfügbar während übriger Phasen.

  • Apparativ

    • Essenziell: Anästhesie-Atemsystem einschließlich dazugehöriger Überwachungsgeräte, Alarmsysteme und Schutzvorrichtungen; patientennahe Atemgasmessung; Pulsoxymeter; EKG-Monitor; Blutdruckmessung.

    • Verfügbar: Temperaturmessung; Relaxometer; Defibrillator; BZ-Gerät.

    • Empfohlen: Anästhesiebeatmungsgerät; oszillometrische Bludruck-Messung.

Checklisten für den Arbeitsplatz

Operationssaal:Checklisten Peter Söding
Narkosegerät
  • Narkosegerät:ChecklisteChecklistenSichtprüfung auf ordnungsgemäßen Zustand (u. a. auch Prüfsiegel für technische Kontrolle).

  • Separater, funktionstüchtiger Handbeatmungsbeutel vorhanden?

  • Anschluss an Strom- und Gasversorgung.

  • Anschluss der Anästhesiegasfortleitung.

  • Anschluss der Probengasleitung.

  • Einschalten des Narkosegeräts.

  • Überprüfung des O2-Flushs.

  • Überprüfung des CO2-Absorbers (Befülldatum, Farbveränderungen).

  • Überprüfung des Vapors (Füllzustand, Sitz, Nullstellung, elektr. Anschluss bei Desfluran).

  • Überprüfung der Absaugung.

  • (Automatischer) Gerätetest.

Nicht delegierbare Aufgabe des Anästhesisten vor Anschluss jedes Pat. ist die Überprüfung der:
  • Gasdosiereinrichtung.

  • Dichtigkeit des Atemsystems.

  • Funktion des Ein- und Ausatemventils und der Handbeatmung.

  • Funktion des Druckbegrenzungsventils (APL).

  • Funktion und Einstellung des Ventilatormoduls.

Patientenübernahme
Von der WHO wird die Verwendung einer standardisierten Checkliste Patientenübernahme:Checklistezur Überprüfung sicherheitsrelevanter Punkte bei Operationen dringend empfohlen (Motto: „Safe surgery saves lives“). Die Überprüfung findet vor Narkoseeinleitung, vor Hautschnitt im Rahmen eines sog. „Team-Time Outs“ Patientenübernahme:Team-Time-Outsund am OP-Ende statt. Erfasst werden insbesondere
  • die Identität des Pat. (Befragung bzw. Identifikationsarmbänder)

  • Die Art und Seite der OP (Befragung und Kennzeichnung des Eingrifforts)

um Verwechselungen zu vermeiden.
Vor Narkoseeinleitung werden darüber hinaus die Nüchternheit, Allergien, Hinweise auf Intubationsschwierigkeiten und der korrekte Anschluss eines Pulsoxymeters überprüft.

Die Verwendung einer standardisierten Checkliste vor operativen Eingriffen führt zu einer signifikanten Reduktion der operationsbedingten Morbidität und Letalität.

Um eine Auskühlung zu vermeiden sollte immer schon in der Einleitung mit dem Temperaturerhalt, z. B. durch aktive Wärmedecken begonnen werden.

Dokumentation

Peter Söding
Operationssaal:DokumentationVon der präopDokumentation. Visite bis zur Entlassung aus dem Aufwachraum müssen alle anfallenden anästhesiologischen Tätigkeiten einschließlich ihrer Kontrollen und ihrer Komplikationen auf einem Protokoll dokumentiert werden. Für die Richtigkeit der Dokumentation bürgt der Anästhesist mit seiner Unterschrift.
Die Protokollierung dient neben der patientenbezogenen Darstellung des klinischen und therapeutischen periop. Verlaufs auch der Qualitäts- und Kostenkontrolle. Es ist darüber hinaus bei juristischen Fragestellungen im Zusammenhang mit anästhesiologischen Zwischenfällen von entscheidender Bedeutung.

Ein exakt geführtes und gut leserliches Narkoseprotokoll ist vor Gericht als Beleg für die eigene hohe Sorgfalt bei der Narkoseführung ausgesprochen hilfreich.

Notfallindikation und Zuständigkeiten

Peter Söding
NotfallindikationIndikation, Art und Zeitpunkt des operativen Eingriffs werden vom Operateur festgelegt und damit auch die Notfallindikation (nur durch Facharzt). Die Dringlichkeit kann z. B. über folgende Einteilung klassifiziert werden:
  • N0: Höchste Dringlichkeit; sofortige OP-Indikation; u. U. auch am gegenwärtigen Aufenthaltsort (z. B. Schockraum, Intensivstation).

  • N1: OP innerhalb von 2 h im nächsten frei werdenden Saal.

  • N2: OP innerhalb von 6 h.

  • N3: OP innerhalb von 12 h.

Arbeitsplatzschutz und Umweltschutz

Peter Söding
  • ArbeitsplatzschutzDie maximale Arbeitsplatzkonzentration (Maximale ArbeitsplatzkonzentrationMAK) ist die maximal zulässige MAKKonzentration eines Arbeitsstoffs in der Luft, bei der auch bei langfristiger Exposition (40-h-Wo.) kein Gesundheitsschaden zu erwarten ist.

  • Sehr wahrscheinlich kein erhöhtes kanzerogenes oder teratogenes RisikoAnästhetika:Kanzerogenes/teratogenes Risiko durch volatile Anästhetika.

  • Vergleichsweise sehr geringer Anteil am Abbau der Ozonschicht und am Treibhauseffekt durch Inhalationsanästhetika als teilhalogenierte Fluorchlorkohlenwasserstoffe (FCKW).

Hygiene

Söhnke Boye
Aktuelle Bedeutung Hygieneerlangen die folgenden hygienischen Vorsichtsmaßnahmen v. a. bei zunehmender Resistenzbildung einzelner Keime und der drohenden Verbreitung dieser schwer beherrschbaren, nosokomialen Infektionen. Nicht zuletzt kann eine nachgewiesene Nachlässigkeit im Zusammenhang mit einschlägig bekannten Hygienevorschriften haftungsrechtliche Konsequenzen nach sich ziehen, sollte es zu einem relevanten iatrogenen Infektionsproblem kommen. Dass alle Maßnahmen auch dem Eigenschutz dienen, versteht sich von selbst. Infektionsprophylaxe (insbes. Händehygiene) ist eine im Rahmen der Patientensicherheit weithin geforderte Maßnahme zur Reduktion von Krankenhausinfektionen.
Allgemeine Hygieneregeln
  • Beschäftigungsbeschränkung bei infekt. Krankheitsprozessen der Haut (für Tätigkeiten, die mit einem Infektionsrisiko behaftet sind), chron. oder akuten bakteriellen Infekten sowie nicht viral bedingten banalen Erkältungskrankheiten.

  • Grundsätzlich sollten alle Mitarbeiter im Gesundheitswesen über eine Hep.-B-Impfung mit regelmäßiger Kontrolle des Titers verfügen.

  • Bei banalen Infekten empfiehlt es sich (falls Patientenkontakt nicht vermeidbar), auch in Bereichen wie dem AWR einen Mundschutz zu tragen.

Händehygiene
Konsequente Händehygiene ist neben dem Tragen von medizinischen Schutzhandschuhen die wirkungsvollste Maßnahme zur Vermeidung nosokomialer Infektionen (z. T. Reduktion um 25–30 %). Voraussetzungen einer effektiven Händehygiene sind bereits zu Hause gesäuberte Hände mit kurz geschnittenen Fingernägeln. Nagellack, künstliche oder gegelte Fingernägel sind nicht zulässig. Die regelmäßige Hautpflege mit geeigneten Cremes beugt Hautläsionen vor und dient damit dem Eigenschutz. Als besonders praktikabel hat sich die Kitteltaschen-Flasche mit Desinfektionsmittel erwiesen.
Händedesinfektion (auch beim Tragen steriler oder keimarmer Handschuhe)
IndikationenEin- und HändedesinfektionAusschleusen, vor und nach Betreten des Aufenthaltsraums, Toilettengang (insbes. bei Diarrhö), Kontakt mit Wunden (Verband, Kathetereinstichstelle), Aufziehen von Medikamenten, vor und nach invasiven Maßnahmen oder Handlungen am Respirationstrakt wie Intubieren, Absaugen, vor Diskonnektion von ZVK, vor und nach jedem Patienten-Kontakt, nach Kontakt mit potenziell kontaminierten Gegenständen (Wasserfallen, Tubus, Urinsammelbehälter etc.), nach Ablegen von Handschuhen.
Händewaschen (erst nach der Desinfektion)
IndikationenNach Toilettengang, Naseputzen, Niesen etc. oder Manipulationen am Mundschutz.
  • Bei sichtbarer starker Verschmutzung mit kontagiösem Material z. B. Blut, Stuhl, eitriges Sekret diese erst mit desinfektionsmittelgetränktem Papiertuch abwischen oder abspülen, anschl. hygienische Händedesinfektion mit nachfolgendem Händewaschen.

  • Einmalhandtücher verwenden.

Durchführung der hygienischen Händedesinfektion

  • Dauer ca. 30–60 Sek. mit vollständig benetzten und feuchten Händen.

  • Verteilen des Desinfektionsmittels (unverdünntes Alkoholpräparat) gründlich über beide Hände bis zu den Handgelenken.

  • Weiteres Verteilen des Desinfektionsmittels mit gespreizten und verschränken Fingern bis zu den Außenseiten der Finger.

  • Besonderes Augenmerk auf die Daumen, Nagelfalze und Fingerkuppen.

  • !

    Insbes. Ringe beeinträchtigen das Resultat der Händedesinfektion erheblich und sind unzulässig!

Das Tragen steriler Handschuhe ersetzt nicht die hygienische Händedesinfektion.

Einschleusen in den OP-Bereich

  • In allen Bereichen, in denen besondere farblich gekennzeichnete Schutzkleidung getragen wird (OP, ICU, Transplantationseinheit) muss ein Kleidungswechsel der gesamten Oberbekleidung und Schuhe erfolgen.

  • Kein Schmuck, Ringe oder Uhren an Unterarmen oder Händen: Keime in hoher Anzahl darunter verborgen, die jeder hygienischen Händedesinfektion entgehen; Unfallgefahr.

  • Haarschutz: Alle Kopf- (Haare ggf. hochstecken und zweiter Haarschutz) und Barthaare sowie Stirn müssen bedeckt sein (hohe Keimlast).

  • Mund- und Nasenschutz (MNS): Muss diese Partien vollständig bedecken; nach Durchfeuchtung oder mehr als 2-stündigem Tragen: Wechsel; heruntergeklappter MNS ist nicht zulässig.

  • Wechsel der Bereichskleidung sofort bei jeder sichtbaren Verunreinigung, nach septischen Eingriffen, beim Ausschleusen, nach Toilettengang.

  • Hygienische Händedesinfektion beim Ein- und Ausschleusen (s. o.).

Während Ein- und Ausleitung der Narkose
  • !

    Kanülen nach Gebrauch niemals wieder in die Schutzkappe zurückstecken (Recapping), Recappingda häufigste Ursache von Stichverletzungen mit möglicher Inokulation infektiösen Materials.

  • Spitze Gegenstände grundsätzlich sofort in entsprechende Abwurfbehältnisse entsorgen bzw. Verwendung von Sicherheitskanülen (Blunt-Needles).

  • Einmalhandschuhe tragen bei sicher kontagiösen Maßnahmen:

    • Kontakt zu Blut, Ausscheidungen oder anderen Körperflüssigkeiten (Absaugen, Schleimhautkontakt bei Intubation oder Platzieren der Larynxmaske).

    • Kontakt zu blutenden oder nässenden Hautveränderungen.

    • Unmittelbar nach Kontamination ausziehen und immer zusätzliche Händedesinfektion, bevor weitere Gegenstände kontaminiert werden.

  • Benutzung einer ggf. auch seitlich geschlossenen Schutzbrille bei Gefahr von Spritzern infektiösen Materials ins Auge (z. B. bei Bronchoskopie, Intubation).

  • Endotracheales Absaugen mit sterilem Absaugkatheter und keimarmen Handschuhen, Absaugvorrichtung nach jedem Gebrauch mit Wasser spülen, Wechsel des Schlauchsystems nach jedem Pat. und des Sekretauffangbehälters am Ende des OP-Tages.

  • Infektionsprävention durch routinemäßigen Einsatz von patientennahem Bakterienfilter derzeit nicht durch wissenschaftliche Daten belegbar, jedoch Wechsel der Beatmungsschläuche einmal täglich ausreichend (außer bei äußerer Verschmutzung oder septischer OP).

  • Unmittelbar nach Extubation Tubus auf möglichst kurzem Wege in einen vorsorglich bereitgestellten Abwurf entsorgen und Pat. möglichst in die aufgesetzte Atemmaske husten lassen (Extubation im OP-Saal aus hygienischer Sicht unbedenklich).

Bei Medikamenten
  • Zu Boden gefallene Materialien sofort entsorgen (einschließlich aufgezogener Medikamentenspritzen).

  • Narkosemedikamente nur unmittelbar vor Applikation aufziehen.

  • Lipid- oder Sojalösungen wie Propofol oder Etomidat® Lipuro dürfen nicht auf Vorrat aufgezogen werden, sondern müssen unmittelbar verwendet werden.

  • Restmedikamente bleiben bei dem Pat. oder müssen verworfen werden.

  • Niemals Spritzen für verschiedene Pat. verwenden, da auch bei Rückschlagventilen oder zwischengeschalteten Überleitungsstücken mögliche Kontamination durch Siphoneffekt.

  • Beim Aufziehen von Medikamenten grundsätzlich Aufziehkanülen verwenden, die zudem über einen Filter Glassplitter zurückhalten!

  • Bei Verwendung von Mehrdosisbehälter (Datum und Uhrzeit der Erstverwendung) Gummistopfen oder Konus vor Entnahme alkoholisch desinfizieren.

  • Mehrfachentnahmekanüle mit Filter („Spike“) nur eine Schichtlänge verwenden, wenn nicht kontaminiert durch mehrfach verwendete Spritzen.

  • Nach jeder i. v. Applikation neuer steriler Verschlussstopfen.

Im OP-Saal
  • Größtmöglichen Abstand zu sterilen Bereichen und Personen einhalten.

  • Türen während der OP geschlossen halten.

  • Wechsel der OP-Säle auf das Notwendigste beschränken (hygienische Händedesinfektion).

Maßnahmen bei Unfall mit Infektionsgefährdung durch Hepatitis B, C und/oder HIV

Unfall mit InfektionsgefährdungInfektionsgefährdung:Hepatitis/HIV(s. a. unter www.aidshilfe.de: Deutsch-österreichische Leitlinien zur postexpositionellen Prophylaxe der HIV-Infektion)

  • Bei Stichverletzung:InfektionsgefährdungStichverletzungen sofort durch Drücken Blutung anregen (1–2 Min., ggf. Wunde spreizen bei Schnittverletzungen) und dadurch möglichst viel Fremdmaterial aus der Wunde entfernen.

  • Desinfektion (mind. 3 Min.) bzw. Mundhöhle ausspülen mit ethanolbasierter (≥ 80 %) Komb. mit PVP-Jod (z. B. Betaseptic®).

  • Bei Kontamination des Auges sofort gründlich mit reichlich Wasser (besser: wässerige isotone 2,5-prozentige PVP-Jod-Lsg.) spülen.

  • Anamnese, Untersuchung und Blutabnahme beim Pat. veranlassen (Einverständnis erforderlich!) sowie Testung Anti-HIV, Anti-HCV und HbsAg.

  • Innerhalb von 2 h Vorstellung in der Notaufnahme mit Erstellung eines D-Arztberichts und Blutabnahme:

    • Anti-HCV- und Anti-HIV-Testung (sofort, nach 6 Wo., nach 3 und 6 Mon.).

    • Hepatitis-B-Immunstatus (Anti-HBs/Anti-HBc) feststellen, ggf. passive und/oder aktive Schutzimpfung (innerhalb 48 h).

    • Transaminasen (GOT/GPT), AP, kl. Blutbild, Kreatinin, Harnstoff, BZ.

  • Indikation zur HIV-Postexpositionsprophylaxe (innerhalb 24 h):

    • Empfohlen: Bei perkutanen Verletzungen mit kontaminierter Hohlnadel und Inokulation tiefer als in die obersten Epithelschichten, sichtbares Blut, sicher HIV-positiv, hohe Viruslast (terminales Erkrankungsstadium der Indexperson).

    • Wird angeboten: Oberflächliche Verletzung (z. B. mit chir. Nadel), niedrige Viruslast, Schleimhautkontakt.

    • Abgeraten: Perkutaner Kontakt mit anderen Materialien als o. a., Kontakt von intakter Haut mit Blut (auch bei hoher Viruskonzentration).

  • Schwangerschaftstest bei Frauen im gebärfähigen Alter.

  • Bis zum Ausschluss einer Infektion: Schutzmaßnahmen bei sexuellen Kontakten, Antikonzeption.

Maßnahmen bei Infektionskrankheiten
Allgemeine Maßnahmen
  • Erster Infektionskrankheit:MaßnahmenMitarbeiter, der von einem infektiösem Pat. Patienten:infektiöseerfährt, ist in der Pflicht, alle anderen zu informieren.

  • Kennzeichnung des OP-Saales als septischen Saal, d. h. kein Wechsel zwischen aseptischem und septischem Saal (am Boden liegende feuchte Tücher als sichtbare Barriere sind hygienisch unsinnig).

  • Ein- und Ausschleusung sofern möglich direkt vom Bett zum OP-Tisch und nicht über den Schleusentisch.

  • Erweiterte Schutzmaßnahmen wie zusätzlicher Schutzkittel, Einmalhandschuhe, andersfarbige OP-Schuhe und ggf. Mundschutz während des gesamten Patientenkontakts.

  • Intraoperativ:

    • Personal verbleibt im Saal.

    • Nicht benötigtes Material und nicht benötigte Geräte aus dem OP entfernen.

    • Kein Material verlässt ohne Wischdesinfektion den OP-Saal.

    • Immer Mundschutzwechsel nach der OP.

  • Nie mit kontaminierten Handschuhen Material aus Vorratsschubladen entnehmen.

  • Vor Verlassen des Saales Schutzkittel, Mundschutz, Schuhe und Handschuhe im OP-Saal ablegen und Händedesinfektion. Wechsel der Bereichskleidung.

  • Pat. möglichst am Ende des OP-Programms einplanen sowie Überwachung im AWR vermeiden (in einigen Häusern unter bes. Beachtung der Basishygienemaßnahmen OP-Plan-Umstellung und Umgehung des AWR nicht gefordert – eig. Richtlinien beachten).

  • Patientennahe Bakterienfilter wie immer wechseln. Gründliche Wischdesinfektion der Narkosegerätschaften.

  • Je nach Art des Keims: Zumeist ist der OP-Saal wieder betriebsbereit, sobald das Desinfektionsmittel abgetrocknet ist.

Besonderheiten
Multiresistente Erreger (MRE): Methicillin-resistenter Staph. aureus (MRSA), Vancomycin-resistenter Enterococcus (VRE), multiresistente gramnegative Stäbchen (MRGN, u. a. extended-spectrum β-lactamase Keime – ESBL)
VREVancomycin-resistenter Enterococcus (VRE)Multiresistente Erreger (MRE)MRSAMREMethicillin-resistenter Staph. aureus (MRSA)Extended-spectrum-beta-laktamase-Keime (ESBL)ESBLAcinetobacter baumanniiInfektion zumeist über PseudomonadenKontaktkontamination der Hände (aber auch über Schleimhäute) mit Keimen, die nur noch auf einzelne Antibiotika sensibel reagieren (3MRGN) bzw. gar nicht mehr zu therapieren sind (4MRGN).
  • Wie immer: Konsequente Händedesinfektion 30 Sek.

  • Prophyl. Mundschutz für Personal und Pat. wenn mit infektiöser Aerosolbildung zu rechnen ist.

  • OP-Saal: Abtrocknung des Desinfektionsmittels abwarten.

Aerogen übertragbare Infektionen (Tbc, SARS)
Bei geschlossener Tbc Tbcsind keine besonderen Maßnahmen erforderlich, ebenso bei Eröffnung betroffener Bereiche der Organ-Tbc; Keimverschleppung nur über erregerhaltiges Material. Planbare Operationen erst nach begonnener Therapie.
Bei offener Lungen-Tbc findet TbcKeimverschleppung durch Tröpfcheninfektion der Atemluft statt (Hustenstoß durch möglichst großen Abstand, mind. 1,5 m ausweichen). Meldepflicht an den betriebsärztl. Dienst. Bei dem schweren akuten respiratorischen Syndrom SARS (Auslöser Koronavirus) ist neben dem respiratorischen Sekret auch Stuhl, Urin und Serum infektiös.
  • Patientenmundschutz FFP-2 ohne Ausatemventil (klassifiziert nach Filtering-Face-Piece).

  • Wenn direkt der Kontamination ausgesetzt, bei multiresistenter Tbc oder SARS: In jedem Fall FFP-3-Atemschutzmaske für alle im OP-Saal.

  • Besondere Vorsicht bei endotrachealem Absaugen sowie In- und Extubation.

  • Saalnutzung nach Abtrocknung des Desinfektionsmittels, Luftaustausch mittels geeigneter raumlufttechn. Anlage (Unterdruck) und kompletter Wechsel der atemführenden Teile des Narkosegeräts.

  • Möglichst Pat. am Ende des Programms und Ausleitung/Überwachung im Saal.

Kondylome (humane Papillomaviren, HPV)
Infektionsquelle sind infizierte KondylomSekrete des äußeren Genitales. Infektionsweg: Schmierinfektion oder aerogen durch Versprühen oder Verspritzen bei der Laserbehandlung (aktive Virus-DNA im Rauch).
  • Abdeckung des Fußbodens um Pat. herum mit Einmaltüchern.

  • Lokale Rauchabsaugung und FFP-3-Atemschutzmasken.

  • OP-Saal: Einwirkzeit 15 Min. des (virusziden) Desinfektionsmittels abwarten.

Parenteral übertragbare Infektionen (HIV, Hepatitis B und C)
HIV:HygienemaßnahmenHepatitis:HygienemaßnahmenInfektionsquelle sind prinzipiell alle Körperflüssigkeiten von infizierten Pat.; der Infektionsweg kann über erworbene (Stich- und Schnittverletzungen) oder vorhandene Hautverletzungen (Risse bei trockener Haut etc.) sowie über Schleimhäute (z. B. Augen) erfolgen.
  • Mundschutz mit Visier oder seitlich geschlossener Schutzbrille tragen sowie flüssigkeitsdichter Schutzkittel.

  • Pat. kann in den AWR, Material kann im Saal verbleiben.

  • Besondere Vorsicht bei invasiven Maßnahmen, da Inokulation kleinster Mengen Blut eine Infektion auslösen kann (insbes. Hep.-B-Risiko 30–70 %, HIV 0,3 %).

  • Neben dem Eigenschutz ist aufgrund der Immunsuppression (HIV) besonders auf eine Gefährdung des Pat. durch nosokomiale Infektionen Rücksicht zu nehmen.

  • OP-Saal: Abtrocknung des (virusziden) Desinfektionsmittels abwarten.

CDT-positive Patienten (Clostridium-difficile-Toxin), Norovirus
Clostridium difficileClostridium difficile:HygienemaßnahmenInfektion erfolgt über orale Aufnahme CDTsporenhaltiger Exkremente (direkt oder indirekt über kontaminierte Hände oder Gegenstände) oder auch viruslastige Aerosole des Erbrochenem (Norovirus).
  • Zusätzlich zur Desinfektion vorher mechanische Beseitigung des Erregers und der überlebensfähigen Sporen durch Händewaschen.

  • OP-Saal: Abtrocknung des (virusziden) Desinfektionsmittels abwarten.

Medizinprodukte: Gesetze und Richtlinien

Bernt Klinger
Medizinprodukte:Gesetze/RichtlinienMedizinproduktegesetz (MPG), MPGMedizinproduktegesetz (MPG)Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV),MPBetreibVMedizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV) Medizinprodukte-Sicherheitsplanverordnung (MPSV) MPSVMedizinprodukte-Sicherheitsplanverordnung (MPSV)und Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung quantitativer Laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen vom 23.11.2007 (RiLiBÄK).

Inkrafttreten des MPG am 1.1.1995. Seit dem 14.6.1998 gilt es ausschließlich.

Mit Inkrafttreten des 2. Medizinprodukteänderungsgesetzes am 1.1.2002 ist die Medizinproduktegesetzgebung in eine neue Phase getreten, u. a. wurden

In-vitro-Diagnostika in den Regelungsbereich des Gesetzes mit einbezogen.

Aktuell müssen berücksichtigt werden (Minimum in der Klinik):

  • MPG – zuletzt geändert 7.8.2013.

  • MPBetreibV – zuletzt geändert 29.7.2009.

  • MPSV – zuletzt geändert 10.5.2010.

  • Über § 4a der MPBetreibV die RiLiBÄK vom 23.11.2007.

Das MPG mit seinen RiLiBÄKVerordnungen ist die Umsetzung von EG-Richtlinien in nationales Recht. Zweck dieses Gesetzes ist es, den Verkehr mit Medizinprodukten (MP) zu regeln und dadurch für die Sicherheit, Eignung und Leistung der MP sowie die Gesundheit und den erforderlichen Schutz der Patienten, Anwender und Dritter zu sorgen.
  • Das MPG gilt für Medizinprodukte und deren Zubehör.

  • Die MPBetreibV gilt für das Errichten, Betreiben, Anwenden und Instandhalten von Medizinprodukten.

  • Die MPSV regelt die Verfahren zur Erfassung, Bewertung und Abwehr von Risiken im Verkehr oder in Betrieb befindlicher Medizinprodukte.

  • Die RiLiBÄK regelt die Kontrolluntersuchungen zu Messgrößen/Messergebnissen (interne/externe Qualitätskontrolle).

Medizinprodukt
Sehr weit gefasster Begriff. MedizinproduktEr umfasst vom Holzspatel, Brillengläser, Einmalhandschuhe, Beatmungsschläuche, Beatmungsgeräte bis zum MRT europaweit geschätzt ca. 400.000 Produkte. Die genaue Definition befindet sich im § 3 Begriffsbestimmungen des MPG. Es handelt sich um Produkte, die vom Hersteller zur Anwendung für Menschen mittels ihrer Funktion zum Zweck
  • der Erkennung, Verhütung, Überwachung, Behandlung, Linderung von Krankheiten,

  • der Erkennung, Überwachung, Behandlung, Linderung oder Kompensierung von Verletzungen oder Behinderungen,

  • der Untersuchung, der Ersetzung oder der Veränderung des anatomischen Aufbaus oder eines physiologischen Vorgangs oder

  • der Empfängnisregelung

zu dienen bestimmt sind, die Hauptwirkung aber nicht durch pharmakologisch oder immunologisch wirkende Mittel erreicht wird, deren Wirkungsweise aber durch solche Mittel unterstützt werden kann.

In-vitro-Diagnostika fallen auch unter das Medizinprodukterecht.

Weiter Unterteilung in:
  • Nicht aktive Medizinprodukte: Manuell oder durch Schwerkraft betriebene medizintechnische Geräte.

  • Aktive Medizinprodukte: benötigen eine elektrische Energiequelle oder eine andere Energiequelle (mit Ausnahme direkt vom menschlichen Körper oder Schwerkraft).

Wichtige, den Anwender betreffende Vorschriften
  • Anwenderrelevante Bestimmungen Medizinprodukt:Vorschriftenfinden sich in: MPG, MPBetreibV, MPSV.

  • Grundsatz: Der Anwender ist für die Einhaltung der entsprechenden Paragraphen von MPG, MPBetreibV und MPSV verantwortlich und kann bei Verstößen ebenso in Haftung genommen werden wie z. B. der Betreiber.

  • Grundsatz: Anwenderhaftung. Derjenige, der es tut, haftet (BGH Urteil 1954).

  • Straf- und Bußgeldvorschriften sowie Ordnungswidrigkeiten regeln die §§ 40, 41, 42 des MPG und § 13 der MPBetreibV. Freiheitsstrafen bis zu 5 J. und Geldbußen bis zu 25.000 Euro sind möglich.

  • Zweckbestimmung als ein Zentralbegriff im MPG. Die Zweckbestimmung ist die vom Hersteller festgelegte Verwendungsmöglichkeit für ein Medizinprodukt und ergibt sich für den Betreiber und Anwender aus der Kennzeichnung des Produkts, der Gebrauchsanweisung und/oder der Werbung.

  • !

    Bei Zweifeln bzgl. Zweckbestimmung ausdrücklich schriftliche und verbindliche Bestätigung des Herstellers oder Lieferanten zur Zweckbestimmung anfordern.

  • Anwendung: Medizinprodukte dürfen nur von Personen angewendet werden, die dafür die erforderliche Ausbildung oder Kenntnis und Erfahrung besitzen.

  • Die Aufbereitung eines MP gehört zur Instandhaltung!

  • Der Anwender hat sich vor der Anwendung eines MP von der Funktionsfähigkeit und dem ordnungsgemäßen Zustand des MP zu überzeugen, unter Beachtung von Gebrauchsanweisung, sicherheitsbezogener Informationen und Instandhaltungshinweisen (dazu gehören auch Einhaltung der Wartungsintervalle, sicherheitstechnische und messtechnische Kontrollen).

  • MP der Anlage 1 MPBetreibV (s. u.) dürfen nur von Anwendern nach entsprechender Einweisung unter Berücksichtigung der Gebrauchsanweisung in die sachgerechte Handhabung benutzt werden.

  • Die Anwendereinweisung darf nur durch die vom Betreiber beauftragte Person (mit entsprechender Einweisung nach § 5 MPBetreibV) oder durch den Hersteller oder durch eine vom Hersteller befugte Person erfolgen.

  • Sachgerechte Handhabung: Voraussetzung für die sachgerechte Handhabung ist die Kenntnis der theoretischen Grundlagen, der Bedienungselemente und der dazugehörenden Funktion, des ordnungsgemäßen Zustands, der vorgeschriebenen Funktionsprüfung vor der Anwendung, der Anwendungsregeln, der Bedienung und der patientengerechten Einstellung sowie die kritische Überprüfung des eigenen Kenntnisstands.

  • In-vitro-Diagnostika: Wer quantitative labormedizinische Untersuchungen durchführt, muss, über § 4a MPBetreibV, die Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung in medizinischen Laboratorien vom 23.11.2007 berücksichtigen. Hierzu gehören auch Geräte wie z. B. Blutzuckermessgeräte, BGA-Messgeräte.

Typische Mängel von Medizingeräten/Medizinprodukten

Defekte Netzstecker und Netzkabel, nicht funktionierende Alarm- und Sicherheitseinrichtungen, sichtbare und unsichtbare Sturzschäden, fehlende Zubehörteile, nicht zugelassene Zubehörteile, fehlende Zusatzgeräte, Fehlfunktionen, defekte Wandanschlüsse.

Wichtige, das Medizinprodukt betreffende Vorschriften
CE-Kennzeichnung: Im Geltungsbereich des MPG dürfen Medizinprodukte nur in den Verkehr gebracht werden und in Betrieb genommen werden, wenn sie mit einer CE-Kennzeichnung nach MPG versehen sind. Die CE-Kennzeichnung nach MPG (evtl. mit 4-stelliger Nummer der „benannten Stelle“) besagt, dass alle betroffenen Rechtsvorschriften erfüllt sind (Ausnahmen: MP aus Eigenherstellung und MP zur klinischen Prüfung, aber Sondervorschriften beachten).
Einweisung in Medizinprodukte
Nur der Medizinprodukt:EinweisungHersteller oder die von ihm befugte Person darf die vom Betreiber beauftragte Person einweisen. Hersteller, befugte Person und beauftragte Person dürfen Anwender einweisen. Cave: Die Einweisung von einem Anwender zum anderen Anwender („Schneeballsystem“) ist nicht möglich.
Die Entscheidung, in welches Medizinprodukt eingewiesen werden muss, findet sich in Anlage 1 der MPBetreibV. Danach muss eingewiesen werden in:
  • Nicht implantierbare aktive Medizinprodukte zur:

    • Erzeugung und Anwendung elektrischer Energie zur unmittelbaren Beeinflussung der Funktion von Nerven und/oder Muskeln bzw. der Herztätigkeit einschließlich Defibrillatoren.

    • Intrakardialen Messung elektrischer Größen oder Messung anderer Größen unter Verwendung elektrisch betriebener Messsonden in Blutgefäßen bzw. an freigelegten Blutgefäßen.

    • Erzeugung und Anwendung jegl. Energie zur unmittelbaren Koagulation, Gewebezerstörung oder Zertrümmerung von Ablagerungen in Organen.

    • Unmittelbaren Einbringung von Substanzen/Flüssigkeiten in den Blutkreislauf unter potenziellem Druckaufbau, wobei die Substanzen und Flüssigkeiten auch aufbereitete oder speziell behandelte körpereigene sein können, deren Einbringen direkt mit einer Entnahmefunktion gekoppelt ist.

    • Maschinellen Beatmung mit oder ohne Anästhesie.

    • Diagnose mit bildgebenden Verfahren nach dem Prinzip der Kernspinresonanz.

    • Ther. mit Druckkammern, Ther. mittels Hypothermie.

  • Säuglingsinkubatoren.

  • Externe aktive Komponenten aktiver Implantate.

Cave

Trotz aller Regeln und Regelungen gelten auch noch andere Gesetze und Verordnungen wie z. B. Unfallverhütungsvorschriften, Strahlenschutzverordnung, Röntgenverordnung, Gefahrstoffverordnung, Anwenderregeln etc.

Vorkommnisse
Ein Vorkommnis ist eine VorkommnisFunktionsstörung, ein Ausfall oder eine Änderung der Merkmale oder der Leistung oder eine Unsachgemäßheit der Kennzeichnung oder der Gebrauchsanweisung eines Medizinprodukts, die unmittelbar oder mittelbar zum Tod oder zu einer Verschlechterung des Gesundheitszustands eines Pat., eines Anwenders oder einer anderen Person geführt hat, geführt haben könnte oder führen könnte.

Es besteht eine Meldepflicht.

Wer Medizinprodukte beruflich oder gewerblich betreibt oder anwendet, hat dabei aufgetretene Vorkommnisse der zuständigen Bundesoberbehörde zu melden.
Zuständige Bundesoberbehörde: BfArM (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte), Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3, 35175 Bonn, http://www.bfarm.de, Tel. 0228/207–5385 (nichtaktive MP); 0228/207–5305 (aktive MP + In-vitro-Diagnostika); außerhalb der Dienstzeit 0173/9132686. E-Mail: medizinprodukte@bfarm.de.

  • Es gibt ein Verweigerungsrecht des Auskunftpflichtigen, falls er oder Angehörige sich der strafrechtlichen Verfolgung oder des Verfahrens einer Ordnungswidrigkeit aussetzen würden.

  • Der Betroffene ist darauf hinzuweisen.

Aktuelle Informationen zum MPG und Verordnungen finden sich auf den Internetseiten des BfArM.

Aufwachraum und postoperative Versorgung

Frank Schröder

Verlegungskriterien auf Normalstation, Aufwachraum, Intensivstation

Stationäre Patienten
  • Intensivstation: Sofern Pat. postop. Intensivstation, Verlegung aufständig beobachtet und therapiert werden muss, z. B. bei maschineller Beatmung, Polytraumata und schweren Verbrennungen; nach Eingriffen an art. Gefäßen, ZNS, intrathor. Organen, nach Transplantationen und größeren intraabd. OP.

  • Normalstation: nur ausnahmsweise z. B. bei Pat. nach peripherer RA; nach sehr kurzen Eingriffen, falls Pat. ohne Risikofaktoren und vollständig wach.

  • Normalstation, Verlegung aufAufwachraum: Bis zur sicheren Stabilisierung ihrer Vitalfunktionen sollten alle anderen Pat. dort überwacht und ggf. therapiert werden.

Ambulante Patienten
Ambulant operierte Pat. können postop. bis zur Entlassung für 3–4 h auf einer Normalstation oder im AWR überwacht werden. Sie sind am OP-Tag in ihrer Fahrtüchtigkeit beeinträchtigt.
Aufwachraum:Verlegung auf

Bei der Verlegung aus dem OP stets Übergabe an das weiterbetreuende Personal: Zusammenfassung von Art, Umfang, Besonderheiten von OP und Narkose; periop. Volumenzufuhr und -verluste, jetziger Status, postop. Verordnungen und Empfehlungen.

Versorgung im Aufwachraum

Grundlegende Maßnahmen
  • Sich selbst Aufwachraum:Patientenversorgungdem Pat. vorstellen und ihn mit seinem Namen ansprechen. Je nach Wachheit des Pat. wiederholt zeitlich und räumlich orientierende Informationen geben.

  • Vitalfunktionen überprüfen, Anschluss an EKG-Monitor, Blutdruckmessung, Pulsoxymeter. Spontanatmung, Ansprechbarkeit, Orientierung untersuchen.

  • Drainagen und Sonden, Urinsammelbehälter sichtbar über den Bettrand hängen. Sekretansammlungen beobachten.

  • Lagerung des Pat. je nach Eingriff und Anästhesieverfahren. Oberkörper kann dabei auf 30° erhöht werden (wichtig bei älteren Pat. zur Verbesserung ihrer kardiopulmonalen Situation!).

  • Per Gesichtsmaske oder Nasensonde Gabe von sauerstoffangereicherter, angefeuchteter Luft, wenn paO2 < 95 % (Pulsoxymeter).

  • Überprüfung der Papiere auf Vollständigkeit, insbes. OP-Kurzbericht, Narkoseprotokoll mit postop. Verordnungen und Empfehlungen.

  • Überprüfen etwaiger mitgegebener Blutkonserven auf Übereinstimmung mit Konservennummern auf dem Begleitschein der Blutbank, Vergleich von Namen und Geburtsdatum.

  • Bis zur sicheren Stabilisierung der Vitalfunktionen (zumeist innerhalb von 2 h postop.) alle 15 Min. Kontrolle von Puls, RR, Atemfrequenz und Orientierung.

  • Einfuhr und Ausfuhr bilanzieren, Körpertemperatur mind. einmal messen.

  • Bei entsprechendem Verdacht Hb, Hkt., E'lyte, BZ, Gerinnung, BGA kontrollieren.

  • Bei Pat. mit Regionalanästhesie Verlaufskontrolle der Ausbreitung des Anästhetikums durch Kältetest prüfen (Temperaturempfindung z. B. mit Eispack oder Infusionsflasche aus Eisfach). Verlegung, wenn Anästhesieniveau kaudal Th 10 und rückläufig.

Nahrungsaufbau
  • Postop. Flüssigkeitskarenz: Nach einer Nahrungsaufbau, postoperativerAllgemeinanästhesie meist 4–6 h, kann jedoch in Abhängigkeit vom operativen Eingriff (z. B. am GIT) länger sein.

  • Beginn: Vielfach wird dem Pat. bereits, wenn er völlig wach ist, keine operationsseitige KI vorliegt und er danach verlangt, Flüssigkeit schluckweise zu trinken angeboten, auch wenn noch keine 4–6 h nach Narkose vergangen sind. Risiko: Induktion von Übelkeit und Erbrechen. Alternative: Anfeuchten von Lippen und Mundschleimhaut.

Auf mögliche stattgehabte periop. Läsionen achten, ggf. dokumentieren: Akzidentelle Verbrennungen bei Elektrokoagulation, Schäden etwa im Lippen-, Zahn-, Zungenbereich.

Röntgendiagnostik
Wenn nicht Röntgendiagnostik, postoperativeschon intraop. geschehen, muss je nach Art der OP das OP-Resultat röntgenologisch kontrolliert werden. Außerdem ZVK-Lage überprüfen, ggf. Komplikationen wie einen Pneumothorax, z. B. nach hohen Niereneingriffen, ausschließen.

Postoperative Probleme A–Z

Postoperative Probleme(7, Schmerzen 20).
Apnoephasen, verlängert durch
Atemdepression infolge Apnoe:postoperativenoch Atemdepression:postoperativebestehender Opioid- und/oder Inhalationsanästhetikawirkung. Zentrale Atemdepression. Subjektiv keine Atemnot. Ther.: Pat. wiederholt zum Atmen ermuntern, Opioid fraktioniert mit je Naloxon 0,04 mg i. v. antagonisieren (z. B. Narcanti®). Cave: Naloxon kann eine kürzere HWZ als das Opioid haben → erneute Atemdepression nach Abklingen des Naloxons. Deshalb ausreichend lange Überwachung im AWR.
  • Vorangegangene Hyperventilation während der Narkose oder schmerzbedingter Hechelatmung (Hypokapnie). Diagn.: BGA-Kontrolle. Darauf achten, ob Pat. präop. an höheres paCO2 gewöhnt. Ther.: Gegebenenfalls Schmerzther.

Atemwegsverlegung durch
Aspiration von Atemwegsverlegung, postoperativeMageninhalt peri- Aspiration:postoperativeoder postop. Begleitend häufig paradoxe Atmung, Husten, Bronchospasmus. BGA: Hypoxämie. Ther.: 10.1.5. O2-Gabe, Absaugen, (Re-)Intubation, endobronchiale Absaugung, PEEP-Beatmung. Nach Akutther. im AWR Verlegung auf Intensivstation.
  • Laryngospasmus durch Absaugen, Laryngospasmus:postoperativerSchleim (7.2.5). Begleitend interkostale Einziehungen. Ther.: Fremdkörperbeseitigung, vorsichtige Überdruckbeatmung mit Maske und Beutel, FIO2 = 1. Falls nicht erfolgreich, kurzfristige Muskelrelaxation mit Succinylcholin 10–20 mg i. v. (z. B. Lysthenon®) unter fortgesetzter Maskenbeatmung mit 100 % O2.

  • Recurrens-Schädigung: Einseitig lediglich Recurrens-Schädigunggestörte Phonation, beidseitig Verschluss der Stimmritze. Ther.: Reintubation.

  • Tracheomalazie, etwa nach Resektion einer großen TracheomalazieStruma.

  • Übersehene Rachentamponade.

  • Rachentamponade, überseheneZurücksinken des Zungengrunds, Schnarchen. Ther.: Esmarch-Handgriff, nasopharyngealer Tubus (Wendl-Tubus), O2-Gabe.

Elektrolytstörungen
Postop. Elektrolytstörungen, postoperativemeist Hypokaliämie. Diagn.: Zusammen mit BGA, um pH-bedingte E'lyt-Verschiebungen abschätzen zu können. Ther.: 1.1.9.
Herzrhythmusstörungen
Zum Herzrhythmusstörungen:postoperativeVergleich stets präop. EKG heranziehen. Postop. Ätiol.: E'lytstörungen (v. a. K+, ggf. Substitution), Hypoxämie und Hyperkapnie (Atemstörungen), pH-Verschiebung (BGA-Kontrolle), Unterkühlung, vorbestehende Herzerkr. Diagn. und Ther. 8.1.7.
Hypertension
(8.1.2).
ÄtiologieMeist bei Schmerzen, Hypertension:postoperativeHypoxämie, Hyperkapnie, Hypervolämie durch Überinfusion.
DiagnostikVergleich mit präop. gemessenem Blutdruck. Volle Harnblase.
Therapie
  • Bei Schmerzen Analgetika (20.3).

  • Bei Hypervolämie Reduktion der Infusionen, ggf. Diuretika (6.7.5).

  • Bei voller Harnblase Beklopfen der Blase von außen, Wasserhahn rauschen lassen, ggf. katheterisieren.

  • Nitroglyzerin 1–2 Hübe (z. B. Nitrolingual®, 6.7.4).

  • Urapidil (z. B. Ebrantil®, 6.7.4); schnell einsetzende, gut steuerbare Substanz, fraktioniert i. v. nach Wirkung.

  • Nitroperfusor 50 mg/50 ml, mit 2 ml/h beginnen.

  • Engmaschige Blutdruckkontrollen.

Hyperthermie
ÄtiologieInfektionen etwa nach Hyperthermie:postoperativeurologischen oder Darm-OP, zu effektiver periop. Wärmether., Pyrogenen aus Blutkonserven. Selten, aber daran denken: Maligne Hyperthermie (7.3.8).
TherapieKalte Wadenwickel, ab 39 °C Antipyretika (z. B. Paracetamol 1 g), ausreichende Flüssigkeitstherapie, ggf. Antibiose.
Hypotension
(7.5.3).
ÄtiologieMeist durch Volumenmangel (Einfuhr-Ausfuhr-Hypotension:postoperativeBilanz) prä- und periop. aus Kurve und Narkoseprotokoll ermitteln, Verlust durch Drainagen und Sonden, Schwitzen.
DiagnostikRR mit präop. Werten vergleichen. Oft bei Lagerungswechseln auftretend. Bei plötzlichem RR-Abfall Myokardischämie! Niedriger ZVD, Tachykardie, wenig und konzentrierter Urin. Gegebenenfalls Infarktdiagnostik.
TherapieRR ↑ durch Trendelenburg-Kopftieflage. Volumenzufuhr, Schocklagerung.
Muskelzittern (7.2.2)
ÄtiologieV. a. nach Muskelzittern, postoperativesInhalationsnarkosen. Mechanismus nicht genau geklärt, wahrscheinlich Hyperaktivität spinaler Reflexmechanismen infolge noch unzureichender kortikaler Kontrolle.
TherapieO2-Verbrauch ↑ → O2-Gabe. Clonidin 75–150 μg (z. B. Catapresan®, 6.7.4) oder als 2. Wahl Pethidin 25–50 mg i. v. (z. B. Dolantin®, 6.3.6). Wärmezufuhr mit Gebläsen reduziert häufig die Symptomatik.
Nachblutung
KlinikZunächst Durchbluten von Verbänden, hohe NachblutungFörderung von Drainagen, Hypotonie, Tachykardie, Absinken von Hb und Hkt.
DiagnostikDrainagen der Katheter kontrollieren. Überprüfung der Gerinnungsparameter (Quick, PTT, TZ, AT III, Fibrin und Thrombozyten).
  • !

    DD: Nahtinsuff., hämorrhagische Diathese.

  • !

    Therapie: Operateur benachrichtigen, weitere Veranlassung durch ihn. Gegebenenfalls (weitere) Blutkonserven in Bereitschaft nehmen oder anfordern. Volumenzufuhr, Transfusionen, ggf. Revision.

Oligurie
ÄtiologiePrärenal durch Hypovolämie Oligurie, postoperativeoder Herzinsuff., postrenal durch Verlegung der ableitenden Harnwege. An beginnendes akutes Nierenversagen bei entsprechend kranken Pat. denken.
DiagnostikZunächst bei liegendem Urinkatheter Durchgängigkeit prüfen! ZVD-Kontrolle.
TherapieVolumenzufuhr bei Hypovolämie, erst dann ggf. Diuretika, z. B. Furosemid 5–10 mg als Bolus i. v. (z. B. Lasix®). Low-output-Sy. bei Herzinsuff. (8.1.6), Beseitigung von Abflusshindernissen durch Operateur.
Polyurie
ÄtiologieAusscheidung intraop. Polyurie, postoperativeinfundierter Flüssigkeit, Wirkung intraop. applizierter Diuretika, osmotische Diurese bei Hyperglykämie, Diabetes insipidus, auch nach intrakraniellen OP.
  • !

    DD: An polyurische Phase des Nierenversagens denken.

Tachypnoe
  • Beeinträchtigte Atemmechanik infolge OP (Oberbauch, Tachypnoe, postoperativeThorax), Pneumo- oder Hämatothorax, zu straffer Verbände, schmerzbedingter Schonatmung, Adipositas. Ther.: Je nach Ursache Lagerung verbessern, ggf. pulmonale Problematik, Verbände mit Operateur zusammen optimieren, Schmerzther. (20.3).

  • Muskelrelaxation durch Muskel-Relaxans-Überhang. Weitere Symptome sind Muskelschwäche, Abhusten gelingt nur mühsam, Kopf kann nur schwer gehoben werden. Kraft in Armen und Beinen reduziert.

    • Ther.: Esmarch-Handgriff, O2-Gabe, Antagonisierung der nicht depolarisierenden Relaxanzien durch reversible Cholinesterase-Hemmer, z. B. Neostigmin 0,5–5 mg fraktioniert i. v. Immer kombinieren mit Atropin 0,25–0,5 mg i. v. Bei Rocuronium- oder Vecuroniumüberhang Sugammadex (Bridion®) möglich (teuer!).

    • Monitoring: Nervenstimulator (Relaxometrie).

Übelkeit und Erbrechen
Syn.: PONV = postoperative nausea and vomiting.
Risikofaktoren
  • PONV Frauen

  • Nichtraucher

  • PONV oder Reisekrankheit in der Anamnese

  • Postoperative Opiatgabe

Art (z. B. Laparoskopien, Strabismus-Operationen) und Dauer der Operation spielen eine geringere Rolle.
Risikoeinschätzung:Apfel-Score.

PONV-Risikofaktoren

Tab. 1.6
RisikofaktorenPONV-HäufigkeitProphylaxe
010 %keine Maßname
120 %keine Maßname
240 %TIVA+ 1 Antiemetikum
360 %TIVA+ 2 Antiemetika
480 %TIVA+ 2 Antiemetika
Apfel-ScoreBei Hochrisikopatienten Regionalanästhesie (evtl. auch für die postoperative Schmerztherapie) bevorzugen.
TIVA senkt das PONV-Risiko um relative 30 %, z. B. bei zwei Risikofaktoren von 40 % auf 28 %. Jedes weitere Antiemetikum aus unterschiedlichen Substanzklassen als Prophylaxe um relative 25 %.

Medikamente bei postop. Übelkeit und Zofran®Zantic®Vomex A®Übelkeit:MedikamenteTropisetronTagamet®RanitidinPromethazinPaspertin®OndansetronNavoban®MetoclopramidErbrechen:MedikamenteDimenhydrinatCimetidinAtosil®Erbrechen

Tab. 1.7
MedikamentSubstanzklasseDosierungDosierung KinderBemerkung
Dexamethason (Fortecortin)Kortikosteroide4 mg0,15 mg/kgzur Narkoseeinleitung, wirkt nach 2 h; erste Wahl zur Prophylaxe!
Granisetron (Kevatril)5-HT3-Antagonist1 mg0,02–0,04 mg/kgvor Narkoseausleitung
Ondansetron (Zofran)5-HT3-Antagonist4 mg0,1 mg/kgvor Narkoseausleitung
Droperidol (Xomolix)Dopamin-Antagonist0,625–1,25 mg0,01 mg/kgvor Narkoseausleitung
Haloperidol (Haldol)Dopamin-Antagonist1–2 mgnicht bei Kindern
MetoclopramidDopamin-Antagonist25–50 mg0,15 mg/kg30 Min. vor OP-Ende
Dimenhydrinat (Vomex A)Histamin-Antagonist50–100 mg1 mg/kggibt es auch als Zäpfchen
Therapie:Zunächst kausale Maßnahmen (z. B. RR-Abfall und Schmerzen therapieren). Antiemetika anderer Substanzklassen, als der Patient schon als Prophylaxe bekommen hat. Fortecortin nicht als Monotherapie (wirkt erst nach Stunden).
Unruhe, Verwirrtheit
Ätiologie
  • Hypoxämie, Unruhe, postoperativeHyperkapnie, Hypovolämie, Verwirrtheit, postoperativeHarnverhalt, luftgeblähter GIT, Schmerzen, Entzugssymptome (Alkohol, Medikamente, Opioide), Angst, Desorientiertheit. Nachwirkung einer Narkose mit Ketamin.

  • Zentral anticholinerges Syndrom (7.2.4): Gehäuft bei alten Pat., da im Alter relatives Defizit an cholinergen Synapsen und somit ausgeprägtere Reaktion auf anticholinerge Einflüsse wie Atropin, Inhalationsanästhetika, H1/H2-Rezeptorenblocker.

TherapieMöglichst kausal, außerdem wiederholt Orientierung geben, erst nachgeordnet medikamentöse Sedierung.
Unterkühlung (7.3.1)
ÄtiologieNach langen Unterkühlung, postoperativeEingriffen, Eingriffen in Thorax und Abdomen.
KlinikAllgemeine Verlangsamung, Bradykardie, RR ↓, Atemfrequenz ↓, Rektaltemperatur ↓, Kältezittern.
TherapieAufwärmen mit Wärmestrahlern, Warmluftgebläsen, Decken, warmen Infusionslösungen, bei Kältezittern erhöhter O2-Verbrauch → Sauerstoffgabe (4 l/Min. via Sonde). Verlegung des Pat. erst ab Rektaltemperatur > 36 °C.
ProphylaxeIntraop. Abdecken des Pat., Wärmematten und Warmluftgebläse, Verwendung von vorgewärmten Infusionslösungen (Wasserbad), bei Intubationsnarkose Low-flow-Anästhesie, Interposition eines wärme- und feuchtigkeitskonservierenden Filters zwischen Tubus und Geräteschlauch.
Zyanose
paO2 ≤ 75 mmHg.
DefinitionZyanose:postoperativePeripher: Lokal begrenzte oder generell erhöhte O2-Ausschöpfung bei normaler O2-Sättigung des Blutes in der Lunge. Haut und Akren blau, Zunge jedoch nicht. Zentral: O2-Sättigung im arteriellen Blut sinkt unter 85 %. Haut und Zunge blau.

Cave

Wenn < 50 g/l desoxygeniertes Hämoglobin vorhanden, ist eine Zyanose nicht zu sehen! Folge:

  • Ist der Pat. anämisch (z. B. Hb = 80 g/l), zeigt sich eine Zyanose erst ab ca. 60 % Anteil von desoxygeniertem Hämoglobin am Gesamt-Hb.

  • Bei Polyglobulie (z. B. Hb > 180 g/l) wird eine Zyanose bereits ab 30 % Anteil von desoxygeniertem Hämoglobin am Gesamt-Hb sichtbar.

Ätiologie
  • Hypoventilation bei Schonatmung, zu fest gewickelten Verbänden, Übergewicht, zentraler Atemdepression (seltene Atemzüge, meist normales bis vergrößertes Atemzugvolumen), peripherer Atemdepression (schnelle, flache Atmung, geringes Atemzugvolumen durch nachwirk. Muskelrelaxanzien).

    • Ther.: O2-Gabe. Verbände lockern, Oberkörper 30° hoch lagern oder Antagonisten bei Opioid- oder Relaxansüberhang, dann aber noch längere Zeit unter ständiger Überwachung belassen. Pat. zum tiefen Durchatmen und Abhusten auffordern, Aufsetzen.

    • Pneumonieprophylaxe: Giebelrohr, KG, Verlaufskontrolle durch BGA, Vergleich mit präop. BGA.

  • Perfusions- und/oder Ventilationsstörungen z. B. bei Atelektasen, Lungenödem, Pneumo- oder Hämatothorax, Aspiration, Lungenembolie, niedrigem HZV. Ther.: O2-Gabe, CPAP-Maske, kausale Behandlung.

  • Sauerstoffbedarf erhöht, z. B. durch Fieber, Muskelzittern, erhöhten Sympathikotonus (Schmerzen, Unruhe). Ther.: O2-Gabe, kausale Behandlung.

Ambulante Anästhesie

Klaus Gerlach
Die Ambulante AnästhesieBeschränkung auf einfach durchzuführende und nicht herausfordernde Anästhesien gilt in zunehmendem Maße nicht mehr. Die Möglichkeiten der Tageschirurgie werden eher anhand der Invasivität der chirurgischen Maßnahmen, eines möglichen Blutverlusts und der Ausprägung des Postaggressionsstoffwechsels festgemacht.

Voraussetzungen und Vorbereitung

Anästhesie
  • Voll ausgerüsteter anästhesiologischer Arbeitsplatz (1.2.1).

  • Sollen Pat. mit schwierigem Atemweg behandelt werden, zusätzlich endoskopische Geräte (flexible Fiberoptik, evtl. starres Endoskop) vorhalten (2.3).

  • Gut ausgebildetes Assistenzpersonal.

Ein erschwertes anästhesiologisches Management während und unmittelbar nach der Operation schließt die Entlassung des Pat. am gleichen Tag nicht aus.

Operation
  • Endoskopische Techniken (Verringerung des Gewebetraumas, Blutverlusts und postoperativer Schmerzen).

  • Keine Eingriffe mit umfangreicher Eröffnung der großen Körperhöhlen.

  • Keine Operationen mit großen Blutverlusten oder langer Immobilisierung.

  • Keine Operationen mit hohem Nachblutungsrisiko.

Patienten
  • Pat. mit ungünstigem sozialem Umfeld (häusliche Nachsorge nicht gewährleistet) sollten nicht ambulant operiert werden.

  • Ehemalige Frühgeborene bis zum 2.Frühgeborene:ambulante Anästhesie Lj. sollten nicht ambulant anästhesiert werden (→ postop. Apnoephasen).

  • Hohes Alter (≥ 65 J.) ist ein Prädiktor für erschwertes periop. Management, aber spielt für das postop. Outcome eine untergeordnete Rolle.

  • Chron. Erkr. (z. B. KHK, Herzinsuffizienz, COPD, Diab. mell.) müssen optimal kontrolliert sein (→ Rücksprache mit dem Hausarzt).

  • Für spezielle Erkrankungen (z. B. Thrombophilie) fachärztl. Rat einholen.

  • Pat., die mit einem Drug-eluting-Stent versorgt wurden, werden im Stent:OP nachersten Jahr nicht elektiv operiert (nach Bare-metal-Stent ein halbes Jahr Karenz); danach unter fortgesetzter Acetylsalicylsäuregabe (ASS) OP möglich → ggf. nach Rücksprache mit dem Operateur keine ambulante Operation bei erhöhtem Blutungsrisiko.

  • Dauermedikation: Vorgehensweise wie unter klin. Bedingungen (1.1.12).

Nur 1 % der ambulanten Pat. stellen sich nach einer ambulanten Operation im OP-Zentrum unvorhergesehen wieder vor oder werden stationär aufgenommen. Bei ⅕ dieser Pat. liegt der Grund in einer Komorbidität. Die meisten der Pat. kommen wegen Nachblutungen.

Narkosevorbereitung und Prämedikation

  • Anamneseerhebung, körperliche Untersuchung und Aufklärung möglichst einige Tage vor der geplanten OP.

  • Die Risikostratifizierung erfolgt gemäß innerklinischen Kriterien (1.1.8).

    • Pat. mit einer ASA-Klassifizierung von mehr als 3 werden i. d. R. stationär operiert (Ausnahme: z. B. Augenoperationen).

    • Komplexere anästhesiologische Herausforderungen (z. B. schwieriger Atemweg, erhebliche Adipositas) sind auch von der Leistungsfähigkeit (Personal- und Geräteausstattung) des OP-Zentrums abhängig.

  • Auf die notwendige Planung für die Nachsorge in häuslicher Umgebung sollte schon bei der Indikationsstellung für die geplante OP durch den Operateur hingewiesen werden.

  • Die Pat. müssen sich am OP-Tag von Angehörigen abholen und nach Hause begleiten lassen.

  • Die Pat. sollten ein Informationsblatt mit allen wichtigen Angaben zur OP und Narkose erhalten (z. B. Thromboseprophylaxe, Nahrungskarenz, während der ersten 24 h postop. keine aktive Teilnahme am Straßenverkehr, keine Maschinen bedienen, keine Verträge zeichnen → Kenntnisnahme per Unterschrift bestätigen lassen).

  • Die Pat. müssen telefonisch erreichbar sein (postop. Telefonvisite!), Sprachprobleme müssen ausgeschlossen sein (→ Dolmetscher).

  • Die Prämedikation (z. B. mit Midazolam p. o.) kann 20–30 Min. vor Beginn der Anästhesieeinleitung im OP-Zentrum erfolgen.

Durchführung

Thromboseprophylaxe
  • Thromboseprophylaxe:ambulante AnästhesieBeginn am OP-Tag (vor Anlage der Blutsperre, sonst 6 h postoperativ).

  • Dauer: 7–10 d postop.

  • Bei Pat. mit hohem Risiko auch längerfristig.

PONV-Prophylaxe
(1.3.3).
  • PONV-Prophylaxe:ambulante AnästhesieNahrungskarenz nicht länger als 6 h; Trinken bis 2 h präop. Wasser.

  • Propofol zur Einleitung und Aufrechterhaltung der Anästhesie benutzen.

  • Lachgas vermeiden.

  • Intra- und postop. Opioide niedrig dosieren.

  • Acetylcholinesterasehemmer vermeiden (z. B. Neostigmin).

  • Adäquate Volumentherapie (1–3 l in Abhängigkeit vom Eingriff).

  • Antiemetika einsetzen (z. B. Dexamethason, Ondansetron, Dimenhydrinat).

Anästhesieverfahren
Allgemeinanästhesie
  • TIVA mit Propofol und Remifentanil oder Sufentanil (2.4.2).

  • „Balancierte Anästhesie“ mit Sevofluran, Isofluran oder Desfluran und Sufentanil oder Remifentanil.

  • Geeignete Luftwege: Gesichtsmaske, Larynxmaske, endotrachealer Tubus (2.2, 2.3).

  • Kurznarkosen: Propofol und Remifentanil oder Alfentanil.

  • Bei Muskelrelaxation (Mivacurium, Cis-Atracurium, Rocuronium) Atemwege mit Endotrachealtubus sichern.

Regionalanästhesie
(3).
  • Kurz wirksame Medikamente einsetzen (Prilocain, Xylocain, Ropivacain (Spinalanästhesie)).

  • Zur Entlassung des Pat. müssen Sensibilität und Motorik vollständig zurückgekehrt sein.

Postoperatives Vorgehen

  • Ambulante Anästhesie:postoperatives VorgehenÜberwachung im Aufwachraum (1.3) bis zur Erfüllung der Entlassungskriterien.

  • Schmerzen effektiv behandeln → multimodale Schmerzbehandlung (intraartikuläre und infiltrative Lokalanästhesie, Opioide, NSAID, Metamizol, Paracetamol, Clonidin) um Sedierung zu vermeiden (20).

  • PONV frühzeitig und effektiv behandeln (1.3.3).

  • Ein Wartebereich zwischen Aufwachraum und endgültiger Entlassung aus dem OP-Zentrum entlastet den Aufwachraum; dort können auch Getränke und ein kleiner Imbiss gereicht werden.

  • Die Entlassung wird durch den Operateur und den Anästhesisten ausgesprochen.

Entlassungskriterien
  • Intakte Vitalfunktionen.

  • Intakte Schutzreflexe.

  • Weitgehende Schmerzfreiheit.

  • Keine Übelkeit und/oder Erbrechen.

  • Intakte Miktion.

  • Unauffällige Wundverhältnisse.

  • Vollständiges Abklingen der regionalen Nervenblockade.

Die häufigsten Gründe für Entlassungsverzögerungen nach ambulanter Anästhesie sind Schmerzen, PONV und Sedation.

Entlassung
  • Weitere Betreuung sicherstellen.

  • Analgetika und ggf. Antiemetika rezeptieren.

  • Verhaltensregeln für den weiteren Verlauf (postop. Komplikationen) mündlich und schriftlich mitteilen.

  • 24 h Erreichbarkeit der behandelnden Ärzte (Operateur und Anästhesist) sicherstellen.

Follow-up
  • Telefonische Visite am Abend des OP-Tages durch den betreuenden Anästhesisten.

  • Anästhesiologischer Nachbefragungsbogen.

  • Nachbefragungsbogen zur operativen Versorgung.

  • Allg. Fragebogen zur Versorgungsqualität in der ambulanten Einrichtung.

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