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B978-3-437-23892-5.00018-X

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978-3-437-23892-5

Transplantationen

Evelyn Ocklitz

Corona von Poehl

Christian Rempf

  • 18.1

    Rechtliche und medizinische Voraussetzungen Corona von Poehl562

    • 18.1.1

      Spenderkriterien562

    • 18.1.2

      Voraussetzung zur Organentnahme562

  • 18.2

    Anästhesie bei Nierentransplantation Evelyn Ocklitz563

    • 18.2.1

      Statistik und Grundlagen563

    • 18.2.2

      Präoperative Untersuchungen564

    • 18.2.3

      Chirurgisches Vorgehen565

    • 18.2.4

      Anästhesiologisches Vorgehen565

  • 18.3

    Anästhesie bei Lebertransplantation Christian Rempf567

    • 18.3.1

      Statistik und Indikationen567

    • 18.3.2

      Anästhesiologisches Vorgehen567

    • 18.3.3

      Immunsuppression568

    • 18.3.4

      Der lebertransplantierte Patient in der allgemeinen Chirurgie568

Rechtliche und medizinische Voraussetzungen

Corona von Poehl

Spenderkriterien

TransplantationÜbertragbar im Sinne einer Organtransplantation sind Herz, Lungen, Leber, Nieren, Bauchspeicheldrüse und Darm postmortaler Spender sowie mittlerweile als Lebendspende: eine von zwei funktionsfähigen Nieren, Teile einer Leber (Segment).Spenderkriterien (Transplantation) Eine Organentnahme ist immer in Betracht zu ziehen, wenn:
  • Die klinischen Zeichen des Hirntods sich andeuten.

  • Ein vorbestehender irreversibler Schaden des zu entnehmenden Organs ausgeschlossen werden kann (passagere Funktionsverschlechterung keine KI).

  • Eine Übertragung von Krankheiten (syst. Infektionen, Malignomverdacht, positiver HIV-Test, Verbrauchskoagulopathie) unwahrscheinlich erscheint (lokale Infektion keine KI!).

  • Das biologische Alter < 65 J. liegt (keine absolute Grenze).

  • Ausschlussindikationen: Intoxikationen, Infektionen, neuromuskuläre Blockade, Hypothermie, endokrines oder metabolisches Koma, Schock als Ursache des Komas.

Voraussetzung zur Organentnahme

  • OrganentnahmeDie Einwilligung des Pat. (Organspenderausweis) oder eines nahen Angehörigen muss vorliegen, sog. „erweiterte Zustimmungsregelung“ (Gesetz über die Spende, Entnahme und Übertragung von Organen, Transplantationsgesetz vom 5.11.1997). Seit dem Inkrafttreten des sog. TPG-Änderungsgesetzes zum 1.8.2012 ist jeder Bundesbürger über 16 Jahren aufgefordert, sich „mit der Frage seiner eigenen Spendebereitschaft ernsthaft zu befassen und … die jeweilige Erklärung auch zu dokumentieren.“ Gesetzliche Krankenkassen und Private Versicherungsunternehmen informieren daher ihre Mitglieder und Versicherten alle zwei Jahre. Eine Verpflichtung zur Abgabe einer Erklärung besteht weiterhin nicht.

  • Eine Hirntoddiagn. muss Hirntoddiagnostik:Transplantationen, KinderHirntoddiagnostik:Transplantationendurchgeführt werden:

    • Voraussetzung für Organentnahme und Hirntoddiagn. ist akute, schwere primäre (z. B. Hirnblutung) oder sekundäre (z. B. Hypoxie) Hirnschädigung.

    • Symptomentrias des Hirntods: Hirntod, SymptomentriasKoma, Apnoe, Hirnstammareflexie mit lichtstarren, mittel- bis maximalweiten Pupillen beidseits, fehlendem Kornealreflex beidseits, fehlendem okulozephalen Reflex (Puppenkopfphänomen)Puppenkopfphänomen, fehlender Trigeminus-Schmerzreaktion, fehlendem Tracheal- und Pharyngealreflex. Diese Befunde müssen im Abstand von 12 h (Beobachtungszeitraum bei primärem Hirntod) bzw. 3 Tagen (bei sekundärem Hirntod) von zwei Untersuchern übereinstimmend festgestellt und dokumentiert werden. Wird eine Organentnahme beabsichtigt, müssen beide Ärzte unabhängig von einem Transplantationsteam sein. Protokoll zum Download über www.dso.de.

    • Ergänzende Untersuchungen (hierdurch kann der Beobachtungszeitraum verkürzt werden): Null-Linien-Null-Linien-EEGEEG über 30 Min. bei kontinuierlicher Registrierung (bei Neugeborenen, Säuglingen und Kleinkindern bis zum vollendeten 2. Lj. muss das EEG nach 24 bzw. 72 h wiederholt werden) und/oder Nachweis eines zerebralen Zirkulationsstillstands durch beidseitige Karotisangiografie bzw. Doppler-Sonografie und/oder zerebrale Perfusionsszintigrafie bei ausreichendem Systemblutdruck, oder mehrfaches Ableiten früher akustisch evozierter Potenziale (FAEP) mit Erlöschen der Wellen III–IV (gilt nicht für Neugeborene!): Steht der Hirntod richtliniengemäß fest, und sind keine Ausschlussgründe bekannt, so muss der Verstorbene als potenzieller Spender vermittlungspflichtiger Organe dem zuständigen Transplantationszentrum oder der DSO (Deutsche Stiftung Organtransplantation) mitgeteilt werden (Richtlinien der Bundesärztekammer zur Organtransplantation gemäß § 16 Transplantationsgesetz/TPG).

  • !

    Bei Unklarheiten unbedingt Kontaktaufnahme zu einer TransplantationszentraleTransplantationszentrale (z. B. EurotransplantEurotransplant Leiden/Niederlande, Tel. 0031/71/5795700, Fax 0031/71/5790057, www.eurotransplant.org).

Anästhesie bei Nierentransplantation

Evelyn Ocklitz

Statistik und Grundlagen

Laut DSO wurden 2012 in Deutschland 2.586 Nieren transplantiert (davon 766 Lebendspende-Transplantationen). Die 5-Jahres-Transplantationsfunktionsraten betragen nach Lebendspende 87,2 % und nach postmortaler Organspende 71,1 %.
Häufigste Ursachen der terminalen Niereninsuffizienz
  • Niereninsuffizienz:TransplantationDiab. Nephropathie (ca. 35 %).

  • Prim. und sek. Glomerulonephritiden (ca. 15 %).

  • Chron. tubulo-interstitielle Erkr.

  • Vaskuläre (hypertensive) Nephropathien.

  • Polyzystische Nierenerkr.

Besonderheiten des niereninsuffizienten Patienten
  • Labor: Hyperkaliämie, metabolische Azidose, Hyper- oder Hypovolämie (prä- oder postop. Dialyse), Anämie.

  • Begleiterkrankungen:

    • Hypertonus (bis zu 80 %): Oft durch Dialyse-Behandlung zu verbessern, sonst meist befriedigend durch Medikamente. Falls durch Renin verursacht, manchmal bilaterale Nephrektomie erforderlich. Durch Ciclosporin und/oder Prednison postop. oft Verschlechterung.

    • Generalisierte Arteriosklerose: Myokardiale, zerebrale und periphere Durchblutungsstörungen zählen zu den wesentlichen KO der Niereninsuff.

    • Magen- und Duodenalulzera: Unter Anwendung von H2-Blockern oder Protonenpumpenhemmern und niedrig dosierter Kortikoidther. heute seltener.

    • Renale Osteodystrophie: Sek. Hyperparathyreoidismus verursacht eine Ostitis fibrosa cystica, der Vitamin-D-Mangel eine Osteomalazie. Häufig auch Osteoporose durch Kortikoidther.

    • Diab. mell. (30–50 %): Früher KI für Transplantation; heute bestimmt das Ausmaß der sek. Komplikationen (diffuse Mikro- und Makroangiopathie) die Eignung für Organübertragung. Möglichkeit der Simultanübertragung von Niere und Pankreas bei Typ-1-Diabetikern.

Kontraindikationen für Nierentransplantation
  • Malignom: Nach kurativer Ther. muss individuell entschieden werden, Wartezeit mind. 2 J. bis zur Transplantationsanmeldung, bei Z. n. Mamma-Ca und malignem Melanom 5 J.

  • Schwere systemische Erkr. oder Infektionen: Aktive oder chron. aktive Hepatitis, AIDS, Tbc.

  • Psychose, Alkoholismus, Drogenabusus, schwere geistige Behinderung, Dialysedemenz.

In Fällen schwerer kardialer und pulmonaler Insuff. sowie bei klinisch relevanter Arteriosklerose die Transplantationsfähigkeit im Einzelfall prüfen. Die Indikationsbreite hat sich in den letzten Jahren erheblich erweitert, das Altersspektrum schwankt zwischen 1 und ca. 75 J. (Sonderregelungen für Spender u. Empfänger über 65 J.).

Präoperative Untersuchungen

Anamnese
  • Fragen nach erlaubter Trinkmenge, Restdiurese und Häufigkeit der Dialyse erlauben Einschätzung der intraop. Volumentoleranz.

  • Medikamente, letzte Dialyse, Nüchternheit.

Voruntersuchungen
  • Klinische Untersuchung: Dialyseshunt lokalisieren und abhorchen! Funktions(un)fähigkeit dokumentieren!

  • Labor: Neben den Routinelaborparametern (K+ nach der Dialyse!) Leberwerte, CK und BGA. Bei K+ > 5,5 mmol/l ist eine erneute Dialyse indiziert, evtl. Glukose-Insulin-Ther. Hb kann direkt nach Dialyse falsch hoch sein, Gerinnung wegen Heparinther. nicht zu verwerten!

  • EKG: Bei V. a. KHK sind Befunde eines Belastungs-EKG und u. U. einer Koronarangiografie wünschenswert (in Ausnahmefällen muss im Rahmen der Transplantationsvorbereitung eine Bypass-OP durchgeführt werden).

  • Rö-Thorax: Tumor- und Infektionsausschluss.

  • !

    Zusatzuntersuchungen vom individuellen Fall abhängig.

OP-Vorbereitung
  • Aktuelle nephrologische OP-Vorbereitung: Beinhaltet weitere Untersuchungen wie Hepatitis-, Zytomegalie- und HIV-Serologie, Endoskopie und Sonografie.

  • Dialyse: Der Pat. sollte im Rahmen der OP-Vorbereitungen dialysiert werden. Ausnahme: K+ < 4,5 mmol/l und keine Zeichen des Volumenüberschusses (Gewicht?) oder Routinedialyse am selben Tag.

„Transplantationscheckliste“

Enthält meistens zahlreiche, über Monate oder Jahre zusammengetragene, umfangreiche Voruntersuchungen, deren Lektüre einen guten Überblick über Vorgeschichte, Allgemeinzustand und mögliche Risiken des Pat. gibt.

Chirurgisches Vorgehen

Cave

Bei allen vorbereitenden Maßnahmen Zeitfaktor, d. h. die Ischämiezeit des Transplantats (sollte unter 20 h betragen; in Ausnahmefällen bis 36 h), berücksichtigen.

  • Vor Implantation: Freispülen der Spenderniere (Entfernung der Kardioplegielösung) mit mind. 1 l NaCl 0,9 % oder Ringerlaktat, sonst schwerste Zwischenfälle durch Hyperkaliämie, Rhythmusstörungen bis zum Herzstillstand möglich!

  • Transplantation:

    • Retroperitoneales Einbringen der Spenderniere in die Fossa iliaca.

    • Anastomose der V. renalis mit der V. iliaca externa und der A. renalis mit der A. iliaca externa unter jeweiligem Abklemmen der Empfängergefäße.

    • Mit Freigabe der arteriellen Anastomose Beginn der Transplantatdurchblutung, akute Sequestration von ca. 200–300 ml Blut! Cave: Blutdruckabfall! (Beginn und Ende der warmen Ischämiezeit notieren!).

    • Anschließend antirefluxive Implantation des Harnleiters in die Blase.

  • !

    Durchschnittlicher Blutverlust intraop. bis 500 ml.

Anästhesiologisches Vorgehen

Narkoseeinleitung erst nach Abklärung mit dem Operateur, ob das Transplantat auf jeden Fall verwendbar ist.

Narkoseverfahren und -mittel
  • Auswahl des Verfahrens: Meist wird eine Allgemeinnarkose durchgeführt, grundsätzlich ist eine Regionalanästhesie, z. B. PDK bei einer Höhe bis Th6 möglich.

  • Auswahl der Anästhetika: Beim nüchternen Pat. sind fast alle gängigen Anästhetika möglich, evtl. Präferenzen oder KI ergeben sich aus Begleiterkr. und AZ, Dosisreduktion kann erforderlich sein. Mit verlängerter Wirkdauer ist damit zu rechnen, in der Praxis aber selten Narkoseüberhang!

  • !

    Keine depolarisierenden Relaxanzien wegen Kaliumanstieg.

  • !

    Bei den nicht depolarisierenden Relaxanzien Cis-Atracurium (Nimbex®), Vecuronium (Norcuron®) bzw. Rocuronium (Esmeron®) bevorzugen (6.5.5).

  • !

    Auf Enfluran (Ethrane®) verzichten, da geringe Mengen nephrotoxischer Metaboliten.

  • !

    Alle Inhalationsanästhetika vermindern die renale Durchblutung und die GFR.

Narkoseführung
  • Erfolgt nach den üblichen Kriterien (2).

  • EKG, RR nichtinvasiv (nicht am Shuntarm!! – diesen gut polstern und geschützt lagern), Pulsoxymeter, Kapnometrie, ein peripher-venöser Zugang (nicht am Shuntarm!), ZVD-Messung; bei CAPD-Pat. ohne Shunt Indikation zum Einbringen eines großkalibrigen, dialysefähigen ZVK mit dem Nephrologen absprechen; Magensonde, Dauerkatheter, Temperatursonde.

  • Medikamente und Infusionen: Sterofundin® Iso, bei Hypovolämie Humanalbumin 5 %; Volumen restriktiv.

  • Nephrologische Medikation: Mit Anästhesiebeginn Gabe eines Antibiotikums (meist Cephalosporin). Die induktive Immunsuppression in Art und Dosis jeweils mit dem betreuenden Nephrologen absprechen; Medikation sollte bereits präop. vom Nephrologen in der Patientenakte festgelegt sein (Kortikoide, Ciclosporin und Mycophenolat Mofetil [Cellcept®]; bei nicht verwandter Lebendspende statt Ciclosporin Tacrolimus [Prograf®]; ggf. poly- oder monoklonale Antikörper wie ATG oder Basiliximab [Simulect®] bei Hochrisikopat.).

  • !

    Bei art. Anastomosenfreigabe RR nicht unter 120 mmHg systolisch fallen lassen, ZVD über 8–10 mmHg. Falls vasokonstriktorisch aktive Substanzen erforderlich, Akrinor® oder Ephedrin® verwenden.

  • Laborkontrollen: Intraop. Hb, Hämatokrit, Kalium, BGA, BZ.

  • Bluttransfusion: Bei Hb < 7,0 g/dl bzw. Hkt. < 20 %. CMV-negativ.

  • Bei Hyperkaliämie (> 6,0 mmol/l) Glukose-Insulin-Perfusor, z. B. 50 ml Glukose 50 % mit 8 IE Human-Alt-Insulin über 30–60 Min.

  • Intra- und postop. Hypotonien unbedingt vermeiden, da sie das Risiko eines ischämischen akuten Nierenversagens mit sich bringen und die Durchgängigkeit des Dialyseshunts gefährden (8.3).

  • Wegen immunsuppressiver Ther. unbedingt auf Asepsis achten!

  • So wenig Gefäßpunktionen wie möglich, da bei Transplantatdysfunktion später Shuntrevisionen oder -neuanlagen erforderlich werden können.

Narkoseausleitung
  • Extubation: Nach denselben Kriterien wie bei jeder anderen Anästhesie (2.5.5). Relaxometrie erleichtert die Beurteilung des Relaxationsgrads.

  • Shunt auf Durchgängigkeit abhorchen (dokumentieren!) und bei Verschluss mit Operateur evtl. Revision in gleicher Sitzung besprechen.

Postoperative Überwachung
  • !

    (Nephrologische) Intensivüberwachung anstreben.

  • Weitere Flüssigkeitszufuhr: Sterofundin® Iso.

  • Kontrollen:

    • Engmaschige Kreislaufkontrollen, da Hypotonie Shunt und Transplantat gefährdet.

    • ZVD-Kontrollen: Auf Hypo- und Hypervolämie achten, evtl. Dialyse erforderlich.

    • Laborkontrollen alle 8 h E'lyte, Hb, Hkt., BZ, Kreatinin.

  • Medikamente:

    • weitere Immunsuppression durch Nephrologen.

    • Antibiotika üblicherweise Cefazolin (z.B. Basocef®).

    • Antimykotika: z. B. Nystatin (z. B. Moronal®).

    • Diuretika: z. B. Furosemid (z. B. Lasix®), Mannitol (z. B. Osmofundin®).

Anästhesie bei Lebertransplantation

Christian Rempf

Statistik und Indikationen

StatistikLebertransplantationNach DSO wurden in Deutschland im Jahr 2007 1.590 Pat. zur Lebertransplantation angemeldet und 1.088 LTX nach postmortaler Organspende durchgeführt. Die Sterberate auf der Warteliste liegt bei etwa 20 % (470 Pat./J.). Die 10-Jahres-Überlebensrate liegt in Abhängigkeit von der Grunderkrankung zwischen 44 und 62 %.
Indikationen
  • Bei nicht rückbildungsfähiger, fortschreitender, das Leben des Pat. gefährdender Lebererkrankung ohne akzeptable Behandlungsalternative.

  • Häufige Ind.: Äthyltoxische Zirrhose, hepatozelluläres Karzinom, posthepatitische (Hepatitis B, C, D) Leberzirrhose. Bei Kindern häufig biliäre Atresie.

Anästhesiologisches Vorgehen

Präoperative Überlegungen
  • Schweregrad der Begleiterkr., inbes. Lunge, Niere und ZNS (18.3.4, 8.4, Tab. 8.8).

  • Postop. Immunsuppression des Empfängers erfordert streng aseptisches Vorgehen.

  • Sehr hoher Tranfusionsbedarf: CMV-negative Blutprodukte bereitstellen.

Perioperatives Monitoring
  • Zusätzlich zu Basismonitoring: EKG (5-polig mit ST-Strecken-Analyse), großlumige Zugänge, Blasenkatheter mit Temperatursonde, zentraler Venenkatheter (mehrlumig), Pulmonaliskatheter oder Pulskonturanalyse PiCCO; invasive Blutdruck-Messung (A. radialis); ggf. TEE (cave: Ösophagusvarizen), Hirndruckmonitoring und/oder transkraniellen Doppler-Sonografie (ggf. bei Hirndruck); evtl. Shaldon-Katheter.

  • Cave bei Magensonde (Ösophagusvarizen).

  • Instrumentierung von Zugängen über die obere Extremität und über die Jugularvenen (Ausklemmung von Gefäßen in der anhepatischen Phase).

Anästhesiologische Besonderheiten
Präparationsphase:
  • Hoher Volumen- und Transfusionsbedarf; häufig Katecholamine (Noradrenalin, Dobutamin) notwendig.

  • Veränderungen der Hämodynamik (inkl. Arrhythmien) durch Manipulationen an der V. cava inferior, chir. Haken, Mobilisierung der Leber und durch Kompression des Perikards.

Anhepatische Phase (Abklemmung der leberversorgenden Gefäße):
  • Massive Preloadreduktion am Herzen, Abnahme von ZVD, PCWP, MAP und HZV. Kompensatorisch Anstieg von Herzfrequenz und Gefäßwiderstand.

  • Anpassung des AMV an verringerten Grundumsatz; Gefahr der Hypoglykämie und Hypothermie (fehlende Glukoneogenese, Glykogenolyse und Thermogenese der Leber).

  • Metabolische Azidose und Hyperkaliämie bei fehlender Metabolisierung von Laktat, Zitrat und anderen Säuren.

Neohepatische Phase (Reperfusion des Transplantats):
  • Reperfusionssyndrom: Akute Volumen- und Druckbelastung des rechten Herzens mit Anstieg von ZVD und PAP (Luft u. Thromboembolie); Hyperkaliämie; Azidose (Freisetzung von sauren Metaboliten z. B. Laktat); Hypothermie; Arrhythmien bis Asystolie; systemische Reflexvasodilatation und schwere arterielle Hypotonie.

  • Reperfusionskoagulopathie: Freisetzung von Heparin aus der konservierten Leber; Freisetzung von Gewebe-Plasminaktivatoren aus dem Spenderleberendothel; Disseminierte intravasale Gerinnung; Dilutionseffekte durch die Spüllösung.

  • Beurteilung der Transplantatfunktion: Anstieg des O2-Verbrauchs nach Reperfusion um 40–50 %; keine schwere persistierende Hypoglykämie; zunehmende CO2-Produktion und abnehmende Plasma-Laktat-Spiegel.

Immunsuppression

Potenzielle Nebenwirkungen
  • Nephro-, Neuro- und Knochenmarktoxizität.

  • Hypertonie.

  • Diabetes mellitus.

  • Osteoporose.

  • Tumorerkrankungen.

  • Infektionen.

Substanzen
Immunsuppression:LebertransplantationLebenslange Immunsuppression mit unterschiedlichsten Protokollen. Es kann nur ein Überblick über einige Substanzen gegeben werden:
  • Kortikosteroide (niedrig dosiert, können im Verlauf ggf. abgesetzt werden).

  • Calcineurininhibitoren: Ciclosporin (z. B. Sandimmun Neoral®) oder Tacrolimus (z. B. Prograf®).

  • Mycophenolat Mofetil (z. B. Cellcept®): Nach Abstoßungsreaktion, bei Autoimmunerkr. oder um die Nephrotoxizität der Calcineurininhibitoren zu reduzieren.

  • Sirolimus (Rapamune®): Bei Calcineurininhibitorunverträglichkeit (Polyneuropathie, Pruritus oder beginnende Nierenfunktionseinschränkung).

Der lebertransplantierte Patient in der allgemeinen Chirurgie

Präoperative Evaluation
Ursache der Lebertransplantation und Verlauf beurteilen:
  • Klassifikation nach Child (8.4, Tab. 8.8).

  • Bisherige Blutungsanamnese: GIT-Blutung, Ösophagusvarizen; Vorsicht bei Legen der Magensonde wegen Umgehungskreisläufen und schlechter Gerinnung.

  • Blutgerinnungsstörung: Mangel an Vitamin-K-abhängigen Faktoren (II, VII, IX, X); Plasminogen und Thrombozyten.

  • Dopplersonografischer Ausschluss einer Transplantatdurchblutungsstörung bei erhöhten Leberwerten (insbes. GLDH).

  • Ausschluss von Infektionen; bei Hepatitis B Reinfektionsprophylaxe mit einem Virostatikum (z. B. Lamivudine) periop. weitergeben.

  • CMV-negative Blutprodukte bereitstellen.

  • Rücksprache mit zuständigem Transplantationszentrum:

    • Letzte Kontrolluntersuchung, Zustand des Transplantats und Empfehlungen zur immunsuppressiven Ther.

    • Vorgehen bei gastrointestinalen Störungen (Diarrhö/Ileus) und/oder Nierenfunktionsstörungen.

  • Bei guter Transplantatfunktion normalisieren sich innerhalb von Wo. bis Mon. viele Organsysteme. Bei eingeschränkter Transplantatfunktion können auch andere Organsysteme betroffen sein, die spezielle Behandlungskonzepte erfordern.

Potenziell funktionsgeminderte Organsysteme bei Lebererkrankungen
Kardiale Funktion
  • Lebererkrankung:OrgandysfunktionenHäufig hyperdyname Herzkreislaufsituation mit niedrigem Gefäßwiderstand und erhöhtem HZV.

  • Pulmonaler Hypertonus.

  • Hypervolämie durch sek. Hyperaldosteronismus.

  • Perikarderguss.

  • Kardiomyopathie (alkoholtoxisch; Hämosiderose).

Pulmonale Funktion
  • Auskultation: Zeichen der pulmonalen Stauung, häufig basale Atelektasen bei Aszites, Pleuraerguss.

  • Hepatopulmonales Syndrom mit der Trias: Lebererkrankung, erhöhter alveoloarterieller O2-Gradient unter Raumluft und intrapulmonale Gefäßdilatationen; paO2 < 60 mmHg.

  • Rö-Thorax und Lungenfunktionstests (restriktive Atemwegserkrankung; Verminderung der FRC durch Aszites oder Pleuraergüsse).

Nierenfunktion
  • Labor: Kreatinin, Kreatinin-Clearance. Häufig Hyponatriämie.

  • Hepatorenales Syndrom: Abnahme des renalen kortikalen Blutflusses, der GFR und des Urinvolumens mit Hyponatriämie (schlechte Prognose, wenn nicht umgehend transplantiert wird).

Katabolismus
  • Meist extremer Katabolismus. Eine pos. Stickstoffbilanz birgt das Risiko von neurologischen KO.

  • Störungen des Flüssigkeits-, Elektrolyt- und Glukosehaushalts.

Neurologischer Status
  • Durch Zunahme von neurotoxischen Substanzen, die durch die geschädigte Leber nicht mehr abgebaut werden.

  • Klinik: Hepatotoxische Enzephalopathie (I = beginnende Schläfrigkeit, II = Somnolenz, III = Sopor, IV = Coma hepaticum); Hirnödem.

Abstoßungsreaktion
  • AbstoßungsreaktionTemperaturerhöhung.

  • Schmerzen im Bereich der Leber.

  • Erhöhte Werte: Bilirubin, GOT, GPT, GLDH.

CMV-Infektion
  • CMV-InfektionFieber, Glieder- und Gelenkschmerzen.

  • Leukopenie, Thrombopenie.

  • Gastroenteritis, Hepatitis oder Pankreatitis (selten Pneumonie oder generalisiert).

  • Positiver CMV-Schnelltest.

Anästhesiologische Konzepte
  • Allgemeinanästhesie: Bei normaler Leberfunktion alle Anästhetika (bis auf Halothan).

  • Regionalanästhesie möglich, aber beachte Gerinnungsstörungen und erhöhte Infektgefahr (Immunsuppression).

  • Vorgehen bei Leberinsuff. 8.4.

  • Äußerst streng aseptisches Vorgehen und konsequente Antibiotikaprophylaxe.

  • Keine Sedierung bei Enzephalopathie.

  • !

    Cave: Keine laktathaltigen Infusionen (z. B. Ringer-Laktat) bei Leberinsuff. (eingeschränkte Metabolisierung).

  • Bei eingeschränkter Gerinnung ggf. Substitution von Gerinnungsfaktoren (FFP, PPSB, AT III).

  • Beatmung: PEEP < 6 mmHg und frühe Extubation.

  • Im Schock steht lediglich ein vermindertes Blutvolumenreservoir aus der Leber zur Verfügung (Denervierung).

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