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B978-3-437-24191-8.00008-X

10.1016/B978-3-437-24191-8.00008-X

978-3-437-24191-8

Perforation der LBS mit einem Lasso und Herausziehen des Lassofadens (blau) nach ventral .

[L230]

Mit dem Lassofaden (blau) wird der außerhalb des Gelenks eingelegte nichtresorbierbare Faden (grün) nach anterolateral geführt .

[L230]

Analog (Abb. 8.1) werden die Bizepssehne nochmals perforiert, der Lassofaden nach ventral geholt, das zweite Ende des nichtresorbierbaren Fadens (grün) erneut eingelegt und nach anterolateral gezogen. Hierdurch entsteht eine U-Schlinge durch die Bizepssehne. Anschließend erfolgt die Tenotomie der Bizepssehne (Inset) .

[L230]

Abschlussbild mit am Rotatorenintervall befestigter Bizepssehne, nachdem die Fäden im Subakromialraum geknotet wurden .

[L230]

Die Tenodese der LBS mit knotenlosem Nahtanker. Vorlegen einer Fadenschlaufe, die in sich verblockt wird (Inlet). Nach Tenotomie der Sehne erfolgt die Implantation des knotenlosen Ankers mit dem vorgelegten Faden im Sulcus bicipitalis .

[L230]

Nach Durchtrennen der Sehne am proximalen Ursprung wird diese mit einer Kocher-Klemme nach extrakorporal herausgezogen .

[L230]

Die Sehne wird an der Stelle, an der die Kocher-Klemme saß, gekürzt. Ca. 10 mm distal davon wird ein Haltefaden eingebracht. Mit der entsprechenden Bohrerstärke wird ein Sackloch von 20 mm Tiefe vorgebohrt .

[L230]

Die Enden des Haltefadens werden von innen nach außen in den gabelartigen Applikator eingebracht und über dem Sackloch fixiert .

[L230]

Unter Zug an dem Haltefaden wird die Sehne in den Applikator gezogen und dann mit dem Applikator in das Loch eingebracht. Ziel muss es sein, dass die Sehne das Sackloch doppelwandig ausfüllt .

[L230]

Typische SLAP-II-Läsion mit Instabilität des superioren Labrums von anterior nach posterior. Posteriores Portal mit Kamera, anteroinferiores Portal mit großer Arbeitskanüle und posterolaterales Portal (Port of Wilmington) mit kleiner Arbeitskanüle .

[L230]

Nach Implantation eines Nahtankers mit zwei Fäden und Umstecken der Optik nach lateral erfolgt die Perforation des posterosuperioren SLAP-Komplexes mit einem BirdBeak. Ein Ankerfaden wird so zunächst nach dorsal durch den SLAP-Komplex gezogen und dann mit einer Fasszange nach ventral herausgeholt .

[L230]

Der zweite Faden des ersten Ankers wurde mithilfe eines SutureLasso im Sinn einer Matratzennaht direkt über der Bizepssehne vorgelegt und verknotet. Ein zweiter Anker wurde an der 1-Uhr-Position implantiert und die Fäden werden ebenfalls beide durch das Gewebe perforiert, einmal durch den anterosuperioren SLAP-Komplex und einmal weiter kaudal durch den Oberrand des MGHL zur Anspannung desselben .

[L230]

Anatomischer Situs und Verlauf des N. suprascapularis durch die Incisura scapulae mit dem darüber verlaufenden Lig. transversum .

[L230]

Arthroskopisch schaut man vom anterolateralen Portal nach medial und sucht den Vorderrand des M. supraspinatus zum M. subscapularis auf .

[L230]

Nach Darstellen des Ligaments und des N. suprascapularis wird der Muskel mit einem Tasthaken oder einem Wechselstab vom posterolateralen Portal nach dorsal gedrängt und von einem transtrapezoidalen Portal mit einem Punch durchtrennt .

[L230]

Abschlusssitus nach Durchtrennen des Ligaments und Dekompression des Nervs .

[L230]

Arthroskopische Chirurgie der langen Bizepssehne

  • 8.1

    Tenotomie der langen Bizepssehne60

    • 8.1.1

      Indikation60

    • 8.1.2

      Kontraindikation60

    • 8.1.3

      Lagerung60

    • 8.1.4

      Portale60

    • 8.1.5

      Operationstechnik60

    • 8.1.6

      Nachbehandlung60

  • 8.2

    Tenodese der langen Bizepssehne60

    • 8.2.1

      Indikation60

    • 8.2.2

      Kontraindikation60

    • 8.2.3

      Lagerung60

    • 8.2.4

      Operationstechnik61

    • 8.2.5

      Nachbehandlung66

  • 8.3

    SLAP-Repair66

    • 8.3.1

      Indikation66

    • 8.3.2

      Kontraindikation67

    • 8.3.3

      Lagerung67

    • 8.3.4

      Portale67

    • 8.3.5

      Operationstechnik67

    • 8.3.6

      Nachbehandlung69

  • 8.4

    Dekompression des N. suprascapularis69

    • 8.4.1

      Indikation69

    • 8.4.2

      Kontraindikation69

    • 8.4.3

      Lagerung69

    • 8.4.4

      Operationstechnik69

    • 8.4.5

      Nachbehandlung72

Tenotomie der langen Bizepssehne

Indikation

Eine TenotomieBizepssehnelangeLBS-TenotomieIndikationen der langen Bizepssehne (LBS) ist indiziert bei
  • Partialläsionen der LBSLBSPartialläsion,

  • BizepssehneninstabilitätLBSInstabilität,

  • irreparablen Pulley-LäsionenPulley-LäsionLBSPulley-Läsion mit LBS-Partialläsionen,

  • UhrglasdeformitätLBSUhrglasdeformität der LBS.

Kontraindikation

Kontraindikation für eine Tenotomie der LBS ist eine intakte Bizepssehne bei intaktem Pulley oder reparablen Pulley-Läsionen.

Lagerung

Die Operationen der LBS erfolgen in der halbsitzenden Beach-Chair-LagerungBeach-Chair-LagerungLBS-Tenotomie. Einzige Ausnahme von dieser Lagerung sind die Begleitverletzungen der Bizepssehne, hier v. a. die begleitenden SLAP-Läsionen bei im Vordergrund stehender Instabilität. Diese werden wie die Instabilitäten in Seitenlage operiert.

Portale

Folgende PortalePortaleLBS-Tenotomie sind anzulegen:
  • Dorsales Standardportal

  • Anteroinferiores intraartikuläres Portal

  • Anterolaterales Portal.

Operationstechnik

Die Bizepssehne wird nach Überprüfen der Indikation bei intakter Rotatorenmanschette von ventral über das anteroinferiore Portal mit einem Punch basisnah am oberen Labrum abgesetzt. Die Sehne rutscht daraufhin aus dem Gelenk und verklemmt sich im Sulcus bicipitalis, wo sie später im Sinne einer AutotenodeseAutotenodeseLBS-TenotomieAutotenodese verwächst. Rutscht die Bizepssehne nicht automatisch aus dem Gelenk, kann dies über Druck auf den Bizepsmuskel forciert werden.
Bei bestehender Rotatorenmanschettenruptur werden über das anterolaterale Portal der Punch durch die Ruptur in das Gelenk eingeführt und die Bizepssehne in analoger Weise tenotomiert. Alternativ kann die Tenotomie auch mit einem Elektroresektor durchgeführt werden.

Tipps und Tricks

Der proximale Bizepssehnenstumpf sollte nach der Tenotomie mit einem elektrothermischen Instrument débridiert und koaguliert werden.

Komplikationen

LBS-TenotomieKomplikationenKomplikationen treten dann auf, wenn ein zu langer proximaler Bizepssehnenstumpf verbleibt, weshalb unbedingt darauf zu achten ist, dass dieser gut débridiert wird. Eine stark verdickte Sehne mit Uhrglasdeformität rutscht manchmal nicht sofort aus dem Gelenk. Der Stumpf darf aber nicht im Gelenk verbleiben, da dies zu persistierenden Schmerzen führt. Wenn durch Druck auf den Muskelbauch die Sehne nicht distalisiert werden kann, sollte eine weitere Resektion erfolgen, bis der Sehnenstumpf nicht mehr im Gelenk nachweisbar ist.

Postoperativ kann es zu Krampfneigungen kommen, die jedoch auch nicht seltener bei der Tenodese auftreten. Über die Krampfneigung und die vielleicht kosmetisch störende Distalisierung des Muskelbauchs muss der Patient präoperativ aufgeklärt werden.

Nachbehandlung

Bei der LBS-Tenotomie ist eine funktionelle Nachbehandlung möglich. Es sollte jedoch darauf geachtet werden, dass keine Beanspruchung der Bizepssehne gegen Widerstand für die ersten sechs Wochen stattfindet, z. B. Ellenbogenflexion und -supination. Hierdurch wird eine sekundäre Distalisierung verhindert.LBS-Tenotomie

Tenodese der langen Bizepssehne

Indikation

Eine Tenodese der LBS ist indiziert bei
  • PartialläsionenLBSPartialläsion der LBS,

  • BizepssehneninstabilitätLBSInstabilität,

  • irreparablen Pulley-Läsionen mit LBS-Partialläsionen, Pulley-LäsionLBSPulley-Läsion

  • UhrglasdeformitätLBSUhrglasdeformität der LBS.

Kontraindikation

Bei einer intakten Bizepssehne bei intakten oder reparablen Pulley-Läsionen ist eine Tenodese der LBS kontraindiziert.

Lagerung

Die Operationen der LBS erfolgen in der halbsitzenden Beach-Chair-LagerungBeach-Chair-LagerungLBS-Tenodese (Kap. 1).

Operationstechnik

Bei der angewandten Technik muss unterschieden werden zwischen intakter und rupturierter Rotatorenmanschette.
Intakte Rotatorenmanschette
Portale
Folgende PortalePortaleLBS-Tenodese werden angelegt:
  • Dorsales Standardportal

  • Anteroinferiores Portal

  • Anterosuperiores Portal.

Operationstechnik
Nach Überprüfen der Indikation zur Bizepssehnentenodese wird ein anteroinferiores Portal nach intraartikulär angelegt. Vor der eigentlichen Bizepssehnentenodese sollte ein Débridement der Rotatorenmanschettenoberfläche im Subakromialraum erfolgen. Hierzu ist ein anterolaterales subakromiales Portal erforderlich. Das Débridement dient der besseren Übersicht und dem raschen Auffinden der subakromial vorgelegten Fäden.
Nach Umstecken der Optik nach intraartikulär wird im Bereich des Rotatorenintervalls (RI) die RI-Kapsel mit einem SutureLasso perforiert, gleichzeitig wird auch die Bizepssehne durchstochen. Der Lassofaden wird nach ventral herausgezogen (Abb. 8.1). Hier wird dann ein FiberWire in das Lasso eingelegt und nach lateral ausgeleitet (Abb. 8.2). In gleicher Weise werden die RI-Kapsel und die Bizepssehne nochmals perforiert, das Lasso nach ventral herausgezogen, das freie Ende des FiberWire eingelegt und nochmals nach lateral transportiert. So entsteht eine U-Schlinge durch die Bizepssehne (Abb. 8.3). Dann wird die Bizepssehne tenotomiert, und nach Umstecken der Optik nach subakromial werden die Fäden aufgesucht. Über das laterale Portal werden beide Fadenenden gleichzeitig aus dem Portal herausgeführt, um Weichteilinterponate beim Knoten zu verhindern. Dann werden die Fadenenden mittels Rutschknoten verknotet und es kommt zur stabilen Bizepssehnentenodese im Bereich der RI-Kapsel (Abb. 8.4).
Wünscht man kein Abrutschen des Muskelbauchs nach distal, müssen die Perforationsstellen sehr nahe an dem Austrittspunkt der LBS aus dem Gelenk vorgelegt werden. Würde man nun die LBS am glenoidalen Ursprung abtrennen, verbliebe eine erhebliche Portion der Sehne intraartikulär. Es ist deshalb notwendig, die Sehne sowohl am Glenoid wie auch direkt oberhalb des vorgelegten Fadens zu durchtrennen. Dies kann als bipolare Tenotomie bezeichnet werden.

Anmerkung

Diese Faden- oder Weichteiltenodese genannte Technik ist in letzter Zeit jedoch mehr und mehr verlassen worden, da sich eine deutlich häufigere Insuffizienz der Tenodese gezeigt hat.

Knotenloser Anker
Eine weitere Alternative zur reinen Weichteiltenodese stellt die Verwendung eines knotenfreien Ankers dar. Die Bizepssehne wird hierbei über das anteroinferiore Portal mit einem Lasso perforiert. Der Lassofaden wird ins Gelenk vorgeschoben. Der Handgriff des Lassos wird aus der Arbeitskanüle entfernt, ohne den Lassofaden wieder herauszuziehen. Mit einer Fasszange ergreift man über das gleiche Portal nun den durch die Bizepssehne vorgelegten Lassofaden und zieht ihn nach anteroinferior heraus. Eine Fadenschlaufe wird eingelegt und der Lassofaden wird zurückgezogen. So erhält man eine Fadenschlaufe, die durch die Bizepssehne verläuft. Die Fadenschlaufe wird nun gegen sich selbst verblockt und entsprechend um die Bizepssehne festgezogen. Es erfolgt die Tenotomie der Sehne ursprungsnah. Die Sehne rutscht mit dem Faden nach distal. Direkt über dem Sulkuseingang wird im RI eine kleine Stichinzision in Outside-in-Technik vorgenommen. Der Knochen am Sulkuseingang erfährt nun ein Débridement und ein Anfrischen mit einer Fräse. Danach erfolgt das Schaffen eines Aufnahmelochs für den knotenfreien Anker (Pushlock, Fa. Arthrex). Das Ende der verblockten Fadenschlaufe wird über diese Stichinzision mit einer Fasszange herausgezogen und in den Applikator des Pushlocks eingelegt. Man platziert den Applikator dann unter Zug an der Fadenschlaufe in dem zuvor geschaffenen Aufnahmeloch und impaktiert den Anker. Auf diese Weise werden die Fadenschlaufe zwischen Anker und Knochen fixiert und somit die Bizepssehne am Sulkus-Eingang tenodesiert (Abb. 8.5).
Knotenlose Interferenzschraube
Eine Weiterentwicklung in der Befestigung der Bizepssehne führte zur knotenlosen Interferenzschraubenfixierung.
Über das anteroinferiore Portal wird die LBS mit einem Wechselstab ins Gelenk gezogen, was bei leichter Flexion des Arms eine gute Einsicht in Richtung Sulcus bicipitalis eröffnet. Nun wird unter Sicht in Outside-in-Technik ein weiteres Portal direkt über dem Sulkus angelegt. Die Inzision sollte eine Länge von mindestens 5 mm haben, weil zum einen die Sehne durchgezogen wird, zum anderen auch ein Bohrer bis zur Stärke 8 mm hindurchpassen muss.
Die LBS wird mit einer Kocher-Klemme gefasst und zwar so, dass die Klemme die ganze Sehne umschließt. Es erfolgt die Tenotomie mit entsprechendem Débridement. Die Sehne wird dann nach extrakorporal herausgezogen (Abb. 8.6). Um dies zu erreichen, ist es wichtig, den Sulkus bei Portalanlage gleich auf gut 2 cm Länge zu inzidieren. Die Sehne wird um 15 mm gekürzt und mit einem Haltefaden armiert (Abb. 8.7). Daraufhin lässt man sie wieder in den Sulkus zurückrutschen und kontrolliert sie über den Faden.
Der Sulkus wird bei Elevation des Arms nun wieder arthroskopisch dargestellt und angefrischt. Dazu ist manchmal ein Abtragen von Sehnenanteilen des M. subscapularis und des M. supraspinatus notwendig. Man sollte sowohl einen Shaver wie auch einen Elektroresektor vorrätig haben. Je nach Durchmesser der Sehne wird ein entsprechendes Sackloch im Sulkus mit einer Tiefe von gut 20 mm vorgebohrt, die Ränder der Bohrung mit dem Shaver débridiert (Abb. 8.7). Die Fäden werden in den Applikator der Schraube eingebracht und dann vorsichtig mit dem Applikator über dem Loch platziert (Abb. 8.8). Unter leichtem Ruckeln und Beibehalten der Bohrrichtung presst man die Sehne in das Loch und fixiert sie dann mit der Interferenzschraube. Der Haltefaden wird zur zusätzlichen Fixierung dann arthroskopisch verknotet (Abb. 8.9).LBS-Tenodeseknotenlose Interferenzschraube

Tipps und Tricks

Zum Gelingen der Interferenzschraubentenodese bei intakter Rotatorenmanschette ist die Einstellung des Sulkus entscheidend. Hierzu muss zum einen das posteriore Arthroskopieportal hoch, also unter der Spina scapulae, und etwas medialer angelegt sein.

Ferner muss der Arm in anteriorer Elevation und unterschiedlichen Rotationsstellungen gehalten werden.

Komplikationen

LBS-TenodeseKomplikationenBei sehr stark aufgesplissener Bizepssehne besteht die Gefahr, dass der vorgelegte Faden aus der Bizepssehne herausrutscht und letztendlich nur eine Bizepstenotomie resultiert. Auch kann eine geschwächte Sehne an der Umlenkstelle des Sacklochs rupturieren und ebenfalls zur Insuffizienz führen. Dies ist an einem distalisierten Muskelbauch erkennbar, aber ohne weitere funktionelle Konsequenz.LBS-Tenodesebei intakter Rotatorenmanschette

Rupturierte Rotatorenmanschette
Portale
Folgende PortalePortaleLBS-Tenodese sind zur Tenodese anzulegen:
  • Dorsales Standardportal

  • Anterolaterales Portal

  • Anterosuperiores Portal.

Operationstechnik
Heute ist für uns die oben beschriebene Interferenzschraubentenodese das Mittel der Wahl.
Alternativ kann man bei Vorliegen einer kompletten Rotatorenmanschettenruptur die Bizepssehnentenodese mittels Nahtanker durchführen. Dieser Eingriff erfolgt mit der Optik im Subakromialraum. Im Bereich des Sulcus bicipitalis wird der Knochen mit einer Fräse angefrischt, sodass punktuelle Blutungen entstehen. Über ein zusätzliches anterosuperiores Portal erfolgt die Implantation eines Nahtankers. Mit dem SutureLasso werden die Bizepssehne perforiert, der Lassofaden nach lateral herausgezogen und einer der Ankerfäden in das Lasso eingelegt und retrograd herausgezogen. Analog erfolgt auch eine zweite Perforation der Bizepssehne mit dem zweiten korrespondierenden Ankerfaden. Diese vorgelegten Fadenenden werden nun verknotet. Es kommt so zu einer Bizepssehnentenodese, ohne den Muskelbauch zu distalisieren. Der intraartikuläre verbleibende Anteil wird nun bipolar tenotomiert. Mit einem Skalpell kann die Bizepssehne direkt über der durchgeführten Bizepssehnentenodese durchschnitten werden. Unter Zuhilfenahme einer Gewebefasszange wird die nun freie Bizepssehne gegriffen. Unter Sicht wird von intraartikulär eine basisnahe Tenotomie des Bizepssehnenstumpfs vorgenommen.
Alternativ kann auch erst die Tenotomie erfolgen, dann werden die Fäden verknotet. Hieraus resultiert dann eine leichte Distalisierung der Sehne: in der Regel bestehen aber keine Krampfneigungen des Bizepsmuskels.
Alternativ kann wiederum die Technik mit dem knotenfreien Anker erfolgen.LBS-Tenodesebei rupturierter Rotatorenmanschette

Nachbehandlung

Nach LBS-Tenodese ist eine funktionelle Nachbehandlung möglich. Ich führe aber eine kurzfristige Ruhigstellung im Gilchrist-Verband oder Abduktionskissen durch. Es muss darauf geachtet werden, dass keine Beanspruchung der Bizepssehne gegen Widerstand für die ersten sechs Wochen stattfindet wie z. B. Ellenbogenflexion und -supination.LBS-Tenodese

SLAP-Repair

Indikation

Die Indikation für einen SLAP-Repair sind SLAP-LäsionenSLAP-LäsionTypen nach Snyder vom Typ II, III und IV nach Snyder. Neuere Literatur zeigt, dass nach einem SLAP-Repair die Rehabilitation sehr lange Zeit in Anspruch nimmt und viele der operativ versorgten Sportler nicht wieder auf das gleiche Sportniveau zurückkehren (Brockmmeier et al. 2009, Neri et al. 2011, Neuman et al. 2011). Aus diesem Grund wird heute durchaus diskutiert, bei symptomatischen SLAP-Läsionen eher eine LBS-Tenodese durchzuführen (Boileau et al. 2009).
Im eigenen Vorgehen besteht die Indikation zum SLAP-Repair bei akut traumatisch aufgetretener SLAP-LäsionSLAP-Läsiontraumatische des jungen (bis 35 Jahre) Sportlers und als Kombinationsverletzung im Rahmen einer posttraumatischen Schulterinstabilität. Ansonsten favorisieren wir die LBS-Tenodese in der Interferenzschraubentechnik (Kap. 8.2).

Kontraindikation

Kontraindikationen für einen SLAP-Repair sind
  • SLAP-I-Läsionen,

  • veraltete chronische SLAP-Läsionen.

Lagerung

Der SLAP-Repair erfolgt in der halbsitzenden Beach-Chair-LagerungBeach-Chair-LagerungSLAP-Repair (Kap. 1).

Portale

Zum SLAP-RepairPortaleSLAP-Repair werden ein dorsales Standardportal, ein anteroinferiores Portal mit transparenter Twist-in-Kanüle der Stärke 8,25 mm und ein laterales, transtendinöses Portal (Port of Wilmington) mit einer transparenten Twist-in-Kanüle der Stärke 6 mm (Abb. 8.10) angelegt.

Operationstechnik

Ziel der OperationSLAP-RepairOperationstechnik ist es, den Bizepssehnenanker mitsamt dem Oberrand des Labrums wieder sicher am oberen Glenoidrand zu befestigen.
Nach Überprüfung der Indikation erfolgt zunächst von ventral das Anfrischen des oberen Glenoidrands, bis hier punktuelle Blutungen entstanden sind. Diese dienen der fibroblastischen Einheilung des SLAP-Komplexes. Zusätzlich kann mit einem elektrothermischen Instrument der SLAP-Komplex verkleinert und débridiert werden. Es erfolgt dann das Einbringen eines Bioankers, der mit zwei FiberWire-Fäden armiert ist. Die Position des Nahtankers liegt zwischen 11 und 12 Uhr (rechte Schulter). Je weiter die Läsion nach dorsal reicht, desto weiter muss der Anker bei der 11-Uhr-Position eingebracht werden (Abb. 8.11). Es empfiehlt sich nun, die Optik nach lateral umzustecken. Die Fäden werden nach ventral ausgeleitet. Von dorsal perforiert man den posterosuperioren SLAP-Komplex mit einem BirdBeak, lädt sich einen der FiberWire-Fäden auf und zieht diesen nach dorsal durch den SLAP-Komplex heraus (Abb. 8.11). Der Faden wird sodann von dorsal nach ventral transportiert.
Die Optik wird wieder nach dorsal umgesteckt. Das durch den SLAP-Komplex vorgelegte Fadenende und sein korrespondierendes Ende werden nach lateral herausgezogen und mittels Rutschknoten verknotet.
Nun erfolgt die Perforation des superioren und anterosuperioren SLAP-Komplexes mittels des SutureLasso. Hier wird anders als bei der dorsalen Einzelknopfnaht eine breitflächige Matratzennaht vorgelegt. Eine Perforationsstelle sollte direkt im Bereich der Bizepssehne liegen, die zweite Perforationsstelle etwas ventral davon. Die beiden vorgelegten Fäden werden ebenfalls mit einem Rutschknoten gesichert. Bereits durch diese beiden Fäden kommt es zu einer sicheren Refixation des posterosuperioren und superioren SLAP-Komplexes.
Meist zieht sich die Läsion des SLAP-Komplexes bis zur 2- oder 3-Uhr-Position. Auch liegt meist eine Elongation und Insuffizienz oder gar ein Abriss des MGHL vor. Somit ist das Einbringen eines zweiten Nahtankers ungefähr an der 1:30-Uhr-Position notwendig. Mit dem SutureLasso wird das MGHL perforiert und nach kranial gezogen. Dann wird der ventrale SLAP-Komplex bzw. das ventrale Labrum perforiert. Der zweite Faden dieses Ankers wird durch das anterosuperiore Labrum geführt, sodass auch hier eine breite Matratzennaht zur Refixation des anterosuperioren SLAP-Komplexes unter Anspannung des MGHL gewährleistet ist (Abb. 8.12).
Einsatz eines knotenlosen Ankers
Analog zur Stabilisierung besteht auch beim SLAP-RepairSLAP-Repairknotenloser Nahtanker die Möglichkeit, knotenlose Anker zu verwenden. Der Unterschied zur Technik mit dem Fadenanker ist, dass zuerst die Perforation des SLAP-Komplexes erfolgt und dann die Implantation des Ankers. Nach erfolgter Perforation mit dem SutureLasso wird eine Fadenschlaufe durch den SLAP-Komplex geführt und in sich verblockt (Kap. 7). Das Aufnahmeloch für den knotenlosen Anker wird bestimmt, indem man unter Zug an der verblockten Fadenschlaufe die richtige Position des SLAP-Komplexes und die richtige Spannung festlegt.
Da hierdurch eine mehr punktuelle Fixierung als bei der Verwendung eines Nahtankers mit zwei Fäden erfolgt, benötigt man zur Stabilisierung des posterosuperioren und des superioren SLAP-Komplexes zwei knotenlose Anker.
SLAP-III-Läsionen
Entgegen der weitverbreiteten Meinung, dass bei einer SLAP-III-LäsionSLAP-LäsionTyp IIISLAP-RepairSLAP-III-Läsion lediglich der Korbhenkelanteil reseziert werden muss, sehen wir regelmäßig auch eine Ablösung des oberen Labrums mitsamt des Bizepssehnenankers, der einer Refixation in oben beschriebener Technik bedarf.
Handelt es sich um einen nur kleinen Korbhenkelanteil, kann man versuchen, durch entsprechendes Aufladen des Korbhenkelanteils durch die vorzulegenden Fäden diesen gleichzeitig mit dem SLAP-Komplex zu reparieren. Die Resektion des Korbhenkelanteils ist nur gestattet, wenn der übrige SLAP-Komplex nach wie vor fest am oberen Glenoidrand inseriert verbleibt.
SLAP-IV-Läsion
Diese Art der LäsionSLAP-RepairSLAP-IV-LäsionSLAP-LäsionTyp IV ist gekennzeichnet durch einen Einriss des Labrums bis in die proximale Bizepssehne hinein. Nach Anfrischen der Bizepssehne und des SLAP-Komplexes kann nach einer durchgreifenden Naht dieser beiden Strukturen versucht werden, eine Readaptation zu erreichen.
Je nach Lage der Läsion verwendet man ein Perforationsinstrument mit Transportfaden oder ein spitzes Instrument, mit dem man den Faden gleich wieder aufnehmen kann. Die optimale Lage der Perforationsstellen ist nur durch mehrmaliges Probieren festzulegen. Ziel muss es sein, die aufgespleißte Bizepssehne wieder zu umsäumen, um dann einen formalen SLAP-Repair, wie oben beschrieben, durchführen zu können.
Die LBS-Naht sollte jedoch nur beim jungen, sportlich aktiven Patienten durchgeführt werden. Beim älteren Patienten ohne hohen Funktionsanspruch ist die Tenodese der LBS indiziert.
SLAP-Repair bei gleichzeitigem Bankart-Repair
Liegt eine kombinierte BankartBankart-Läsionmit SLAP-LäsionSLAP-Läsionmit Bankart-LäsionSLAP-Repairmit Bankart-RepairBankart-RepairSLAP-Repair- und SLAP-Läsion vor, empfiehlt es sich, die SLAP-Läsion zuerst anzugehen. Diese Operation sollte in Seitenlage vorgenommen werden. Mit dem Arthroskop im dorsalen Portal überwacht man das Anfrischen des oberen Glenoidrands, an dem die SLAP-Läsion vorliegt. Das anterosuperiore Portal wird etwas weiter von lateral angelegt, sodass der Einfallswinkel auf den oberen Glenoidrand besser geeignet ist, einen Nahtanker sicher im Glenoidblock zu verankern, ohne Gefahr zu laufen, Knorpelschäden zu provozieren.
Ein bioresorbierbarer Fadenanker, der mit zwei Fäden armiert ist, wird an der 12-Uhr-Position implantiert. Der SLAP-Komplex wird einmal dorsal und einmal ventral der Bizepssehne durchstochen. Je ein Fadenende wird durch den SLAP-Komplex gezogen. Es resultieren zwei vertikale Einzelknopfnähte. Der dorsale Faden wird sofort verknotet. Es ergibt sich eine Kranialisierung des gesamten LLK, was eine anatomische Rekonstruktion unterstützt und vereinfacht. Der zweite, also der ventrale Faden wird erst am Ende der Operation verknotet, da sonst eine ausreichende Mobilisierung des ventralen LLK behindert werden oder bei entsprechender Mobilisierung der verknotete Faden wieder reißen kann.

Tipps und Tricks

Nur durch einen ständigen Wechsel der Optik zwischen dem dorsalen und lateralen Portal kann die Ausdehnung der Läsion genau erkannt werden. Mit dem Tasthaken ist zu prüfen, wo welcher Anteil des SLAP-Komplexes reinseriert werden muss.

Komplikationen

Es ist darauf zu achten, dass bei der Perforation des SLAP-Komplexes von kranial nicht zu viel kraniales Kapselgewebe perforiert wird, da hieraus häufig eine Bewegungseinschränkung resultiert. Beim Verknoten der Einzelknopfnähte sollte der Faden oberhalb des Labrums zu liegen kommen und nicht in das Gelenk hineinragen, was zu Friktionsschäden am Humeruskopf führt. Aus diesem Grund empfiehlt es sich, eher knotenfreie Anker zu verwenden.

Nachbehandlung

Der Arm wird für drei Wochen in einem Abduktionskissen immobilisiert. In dieser Zeit erfolgt eine passive Beübung mit einem Abduktionslimit von 60°, Außenrotation 30°, Flexion 60°. Ab der vierten Woche erfolgt die Freigabe der Bewegungsumfänge zur passiven Mobilisierung. Ab der sechsten Woche sind zunehmend assistierte Bewegungsübungen unter Beachtung der Schmerzgrenze angezeigt. Vermeiden von forcierter Ellenbogenbeugung und Supination gegen Widerstand für insgesamt acht Wochen. Die Wiederaufnahme von Überkopfsport darf frühestens nach vier Monaten erfolgen.SLAP-Repair

Dekompression des N. suprascapularis

Indikation

Indikationen für eine Dekompression des N. suprascapularis sind
  • Kompression des N. suprascapularisN. suprascapularisKompression durch eine spinoglenoidale Zyste,

  • Neuropathie des N. suprascapularisN. suprascapularisNeuropathie durch Kompression in der Incisura scapulae.

Kontraindikation

Kontraindikationen einer Dekompression des N. suprascapularis sind
  • neurologisch nicht verifizierte N.-suprascapularis-Symptome,

  • Z. n. arthroskopisch versorgter Dekompression ohne Besserungstendenz.

Lagerung

Die Dekompression des N. suprascapularis erfolgt in der halb sitzenden Beach-Chair-LagerungBeach-Chair-LagerungN. suprascapularis, Dekompression (Kap. 1).

Operationstechnik

N.-suprascapularis-Kompression durch Zyste in der spinoglenoidalen Notch
Portale
HäufigPortaleN. suprascapularis, Dekompression ist eine Zyste in der spinoglenoidalen Notch mit einer posterosuperioren SLAP-Läsion vergesellschaftet. Daher sind auch die Zugangswege wie oben beschrieben zu verwenden (Kap. 8.3).
Operationstechnik
Ziel der Operation ist es, nach Dekompression der Zyste den Bizepssehnenanker mitsamt dem Oberrand des Labrums wieder sicher am oberen Glenoidrand zu befestigen.
Primär werden mit dem Tasthaken der SLAP-Komplex genauestens untersucht und die Eintrittsstelle in die Zyste bestimmt. Dann wird mit einem Punch und dem Shaver die Eintrittspforte vergrößert. Mit einem speziellen Whisker-Shaver wird nun die Zysteninnenhaut débridiert. Durch Druck von außen in die Fossae supra- und infraspinata kann nun die Zystenflüssigkeit ins Gelenk exprimiert werden. Zum Verschluss des Zysteneingangs bedarf es nun eines formalen SLAP-Repairs wie oben beschrieben.N. suprascapularisZyste in der spinoglenoidalen Notch
Dekompression in der Incisura scapulae
Portale
Zur DekompressionPortaleN. suprascapularis, Dekompression in der Incisura scapulae werden ein posteriores, ein anterolaterales, ein posterolaterales und ein transtrapezoidales Portal angelegt.
Operationstechnik
Nach der diagnostischen Arthroskopie und dem Ausschluss oder der etwaigen Therapie von Begleitschäden wird zunächst ein anterolaterales Portal in den Subakromialraum installiert. Zusätzlich wird ein posterolaterales, subakromiales Portal geschaffen (Abb. 8.13, Abb. 8.14). Mit der Optik im anterolateralen Portal erfolgt mit einem Elektroresektor oder einem Shaver von posterolateral das Darstellen des akromialen Ansatzes des Lig. coracoacromiale. Das Ligament wird nun in Richtung Korakoid verfolgt. Hier teilt es sich in einen vorderen und hinteren Anteil. Entlang dem hinteren Anteil wird nun die Basis des Korakoids dargestellt. Hier kommen dann die korakoklavikulären Bänder zum Vorschein, die von Weichteilen gesäubert werden. Von hier geht man vorsichtig weiter auf dem Knochen nach medial und gelangt so an den lateralen Rand der Incisura scapulae. Vorsichtig müssen hier die Weichteile beiseitegeschoben werden. Man erkennt nun den N. suprascapularis sowie das in der Regel sehr kräftige Lig. transversum incisurae scapulae (Abb. 8.15). Direkt über diesem Bereich wird ein weiteres Portal durch den M. trapezius nach Vorlegen einer Spinalnadel angelegt. Mit einem Wechselstab werden die Inzisur, das Ligament und der Nerv palpiert (Abb. 8.15). Zeigt der Nerv eine Stenose unter dem Ligament, muss eine Inzision des Ligaments erfolgen. Hierzu verwendet man zum Schutz des Nervs eine arthroskopische Schere mit einer stumpfen unteren Branche. Danach wird der Nerv mit dem stumpfen Wechselstab aus etwaigen Verwachsungen gelöst, ohne an ihm zu zerren. Somit ist eine komplette Dekompression des N. suprascapularis erfolgt (Abb. 8.16).

Tipps und Tricks

Die subakromiale Dekompression des N. suprascapularis ist kein Anfängereingriff. Dies sollte im Rahmen von Operationskursen trainiert werden.

Komplikationen

Es besteht die Möglichkeit, dass die Zyste nicht sicher verschlossen wurde und hierdurch ein Rezidiv entsteht. Als Revionseingriff sollte eine offene Dekompression der Zyste vorgenommen werden.

Liegt keine begleitende SLAP-Läsion vor, muss die Gelenkkapsel kranial vom Labrum mit einem Punch inzidiert werden. Der Zysteninhalt wird, wie oben beschrieben, herausgedrückt und die Zyste von innen débridiert. Die Inzision sollte groß sein und wird dann offen belassen, damit kein erneuter Ventilmechanismus entsteht.

Die Gefahr bei der subakromialen Dekompression für den N. suprascapularis besteht in der Verletzung des Nervs. Dies bedeutet für den Operateur ein äußerst vorsichtiges Vorgehen.N. suprascapularisDekompression in der Incisura scapulae

Nachbehandlung

Nach der Dekompression einer Zyste und anschließendem SLAP-Repair erfolgt die Nachbehandlung entsprechend dem bei der SLAP-Läsion dargestellten Schema (Kap. 8.3). Ist lediglich eine Kapsulotomie zur Drainage der Zyste oder aber eine subakromiale Dekompression mit Durchtrennung des Lig. incisurae scapulae erfolgt, kann eine frühfunktionelle Therapie initiiert werden.N. suprascapularisDekompression

Literatur

Boileau, 2009

P. Boileau Arthroscopic treatment of isolated type II SLAP lesions: biceps tenodesis as an alternative to reinsertion Am J Sports Med 37 2009 929–929

Brockmeier, 2009

SF. Brockmeier Outcomes after arthroscopic repair of type-II SLAP lesions J Bone Joint Surg. American volume 91 2009 1595 1603

Neri, 2011

BR. Neri Outcome of type II superior labral anterior posterior repairs in elite overhead athletes: Effect of concomitant partial-thickness rotator cuff tears Am J Sports Med 39 2011 114 120

Neuman, 2011

BJ. Neuman Results of arthroscopic repair of type II superior labral anterior posterior lesions in overhead athletes: assessment of return to preinjury playing level and satisfaction Am J Sports Med 39 2011 1883 1888

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