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B978-3-437-24191-8.00009-1

10.1016/B978-3-437-24191-8.00009-1

978-3-437-24191-8

Einfache halbmondförmige (crescent shaped) Ruptur der Supraspinatus-Sehne (SSP)Supraspinatus-Sehne, RupturSupraspinatus-Sehnenrupturhalbmondförmige mit nur geringer medialer Retraktion.

[L230]

Ruptur aus Abbildung 9.1, die sich leicht von medial nach lateral reponieren lässt und sich so für eine Double-Row-Refixation eignet.

[L230]

Die mediolaterale Reposition gelingt nicht oder nur unter erheblicher Spannung, sodass eine erhöhte Gefahr einer Reruptur besteht.

[L230]

Große U-förmige Ruptur mit erheblicher Retraktion nach medial.

[L230]

Große U-förmige Ruptur mit guter und gleichmäßiger Mobilität des anterioren und posterioren Rupturschenkels, die sich zur Seit-zu-Seit-Naht eignet.

[L230]

L-förmige Ruptur mit zusätzlicher Läsion zwischen Supraspinatus-Sehne und Rotatorenintervall bzw. Subscapularis-Sehne mit Retraktion nach posterolateral und dadurch bedingte bessere Mobilität nach anterolateral.

[L230]

Reverse L-förmige Ruptur mit longitudinaler Läsion zwischen Supraspinatus- und Infraspinatus-Sehne. Die Mobilität ist in posterolaterale Richtung besser.

[L230]

Massive retrahierte und kontrakte Rotatorenmanschettenruptur.

[L230]

Kombinierte Ruptur der Sehnen der Mm. subscapularis und supraspinatus.

[L230]

Klassifikation der Pulley-LäsionPulley-LäsionKlassifikation (Details siehe Exkurs).

[L230]

Transitionszone (Details siehe Exkurs).

[L230]

Klassifikation der artikulärseitigen Supraspinatus-Sehnenpartialläsion (Details siehe Exkurs).

[L230]

SSP-Partialläsion mit Ausriss der Sehne aus dem Insertionsareal (Footprint) zu mehr als 50 %.

[L230]

Longitudinale Inzision in den M. supraspinatus im betroffenen Areal von subakromial.

[L230]

Anfrischen des Footprint-Areals, bis einzelne Blutungen auftreten.

[L230]

Perforation der Läsion mit einem Lasso und gleichzeitiges Herausziehen des Lassofadens (blau) und des Ankerfadens (grün) nach anterior. Hier wird der Ankerfaden in das Lasso eingelegt und nach lateral gezogen.

[L230]

Die Schritte von Abbildung 9.16 werden zweimal wiederholt, sodass zwei gleichfarbige Fäden und ein andersfarbiger Faden zwischen ihnen durch die Sehne vorgelegt sind. Ein Fadenende bleibt frei. Dies stellt eine modifizierte Mason-Allen-Naht dar.

[L230]

Abschlussbild mit verknoteten Fäden. Die Sehne ist wieder kräftig auf dem Footprint-Areal refixiert.

[L230]

Subscapularis-Partialläsion mit teilweisem Ausriss der Sehne aus dem oberen Bereich des Tuberculum minus.

[L230]

Bei dieser Verletzung kommt es häufig zur Mitverletzung des medialen Pulley-Systems mit konsekutiver Subluxation oder Luxation der LBS.

[L230]

Nach Anfrischen des Footprints und Implantation eines Nahtankers erfolgt die Perforation der Sehne von anterior mit einem Lasso. Von lateral durch eine kleine Stichinzision im M. supraspinatus werden der Ankerfaden und der Lassofaden herausgezogen. Dieser Schritt wird zweimal wiederholt, bis eine modifizierte Mason-Allen-NahtMason-Allen-Naht, modifizierte entstanden ist.

[L230]

Abschlussbild mit reinserierter Subscapularis-Sehne.

[L230]

Komplette Ruptur der Subscapularis-Sehne.

[L230]

Anfrischen des Footprints mit einer Fräse.

[L230]

Implantation des Nahtankers.

[L230]

Perforation der Sehne von ventral mit einem Lasso und gleichzeitiges Herausziehen des Lassofadens (blau) und eines Ankerfadens (weiß) durch eine kleine Stichinzision im SSP nach lateral. Einlegen des Ankerfadens in das Lasso und Zurückziehen nach ventral.

[L230]

Ansicht nach Implantation eines zweiten Ankers und Vorlegen von zwei modifizierten Mason-Allen-Nähten.

[L230]

Abschlussbild.

[L230]

Halbmondförmige Läsion der Supraspinatus-Sehne.

[L230]

Überprüfen der Sehnenmobilität.

[L230]

Anfrischen des Footprints.

[L230]

Einbringen des ersten Ankers zur Double-Row-Rekonstruktion am osteochondralen Übergang.

[L230]

Perforation der Sehne und gleichzeitiges Herausziehen von Lassofaden (blau) und einem Ankerfaden (grün).

[L230]

Vom ventralen Anker sind zwei horizontale Matratzennähte vorgelegt; nun werden ebenfalls zwei horizontale Matratzennähte vom dorsalen Anker gestochen.

[L230]

Lateral sind zwei Fadenschlaufen durch den lateralen Sehnenanteil vorgelegt worden, um sie dann im knotenlosen Anker zu fixieren.

[L230]

Abschlussbild mit Fixierung der zusätzlich lateral eingebrachten Fäden.

[L230]

Von jedem verknoteten Faden wird ein Fadenende abgeschnitten. Dann werden jeweils die Fadenenden eines Fadenankers in den knotenlosen Anker fixiert.

[L230]

Suture-Bridge-TechnikSuture-Bridge-Technik.

[L230]

Einlegen der verknoteten Fäden ohne Kreuzen.

[L230]

Zwei knotenfreie Anker werden mit je einem FiberTape am osteochondralen Übergang platziert, die Enden der FiberTapes werden durch die Sehne perforiert.

[L230]

Die FiberTape-Enden werden nach Überkreuzung mittels zweier weiterer knotenfreier Anker am lateralen Cortex humeri sicher verankert, wodurch es zu einer flächigen kräftigen Rekonstruktion der Sehne in das Sehnenlager kommt.

[L230]

Das FiberTape wird am anterioren und posterioren Rand der Ruptur im Sinne einer U-Schlaufe eingebracht. Nach Platzieren des Fadenankers werden die Fäden hinter, also medial, des FiberTapes eingebracht.

[L230]

Zunächst Verknoten der Ankerfäden als Matratzennaht. Dann werden die verknoteten Ankerfäden in gekreuzter Suture-Bridge-Technik mitsamt je einem FiberTape-Schenkel über einen knotenfreien Anker am lateralen Cortex humeri verankert.

[L230]

Große L-förmige Ruptur mit Schädigung der LBS.

[L230]

Überprüfen der Mobilität.

[L230]

Vorlegen eines ersten Seit-zu-Seit-Fadens mithilfe eines Birdbeak und eines SutureLassos.

[L230]

Bild nach Verknoten von drei Seit-zu-Seit-Fäden und Einbringen zweier Nahtanker mit Vorlegen von insgesamt vier horizontalen Matratzennähten.

[L230]

Abschlussbild mit zusätzlicher lateraler Fixierung mit knotenlosen Ankern.

[L230]

Situs der posterioren L-Ruptur.

[L230]

Mobilisation und Reposition mit der Fasszange.

[L230]

Vorlegen eines ersten Seit-zu-Seit-Fadens.

[L230]

Weitere Fäden zum Verschluss der longitudinalen Ruptur sind vorgelegt. Die Sehne reponiert sich. Eine Halbmondform der Ruptur verbleibt und wird per End-zu-End-Verschluss versorgt.

[L230]

Vorgelegte horizontale Matratzennähte mit den Fäden der Nahtanker.

[L230]

Abschlussbild.

[L230]

Große U-förmige Ruptur.

[L230]

Eine Reposition von medial nach lateral ist nicht möglich.

[L230]

Vorlegen von Seit-zu-Seit-Fäden zur Annäherung der Rupturränder (margin convergence).

[L230]

Verkleinerung der U-Ruptur in eine halbmondförmige.

[L230]

Setzen von Nahtankern und Vorlegen von horizontalen Matratzennähten. Die Fäden des mittleren Ankers werden einmal nach dorsal und einmal nach ventral durchgestochen, sodass zwei weitere Seit-zu-Seit-Nähte resultieren.

[L230]

Abschlussbild. Die Fäden des zentralen Ankers funktionieren wie zusätzliche Seit-zu-Seit-Nähte, während die Fäden des anterioren und posterioren Ankers zusätzlich lateral fixiert werden.

[L230]

Großer kombinierter Riss der Sehnen von M. supraspinatus und M. subscapularis.

[L230]

Nach anteriorem Interval-Slide Einbringen von Ankern am Tuberculum minus et majus. Vorlegen von Mason-Allen-Nähten.

[L230]

Die vorderen Fäden sind geknotet, es resultiert nach dorsal eine halbmondförmige Restläsion.

[L230]

Abschlussbild mit kompletter Rekonstruktion von M. subscapularis und M. supraspinatus. Im Rotatorenintervall kann ein Kapseldefekt verbleiben.

[L230]

RM-Massenruptur unter Beteiligung von M. subscapularis, M. supraspinatus und M. infraspinatus mit starker Retraktion und erheblicher Kontraktur.

[L230]

Anteriorer Interval-SlideInterval-Slideanteriorer. Inzision zwischen M. supraspinatus und M. subscapularis in der Rotatorenintervallkapsel. Haltefäden wurden zur besseren Übersicht nicht eingezeichnet.

[L230]

Posteriorer Interval-Slide: Zwischen M. supraspinatus und M. infraspinatus wird auf die Spina scapulae zugegangen und das Intervall getrennt.

[L230]

Nach Durchführung des anterioren und posterioren Interval-Slide kann die Supraspinatus-Sehne gut nach lateral reponiert werden.

[L230]

Nach dem Anfrischen der Insertionsstellen an Tuberculum majus et minus werden Nahtanker eingebracht und Mason-Allen-Nähte vorgelegt.

[L230]

Zusätzlich sollten, falls möglich, noch Seit-zu-Seit-Fäden sowohl posterior zwischen M. infraspinatus und M. supraspinatus wie auch anterior zwischen M. supraspinatus und M. subscapularis angebracht werden.

[L230]

Reverse arthroskopische subakromiale Dekompression (ASAD) mit Tuberkuloplastik.

[L230]

Arthroskopische Chirurgie der Rotatorenmanschette

  • 9.1

    Evaluation der Rotatorenmanschettenrupturen75

    • 9.1.1

      Mobilität und Mobilisation75

    • 9.1.2

      Partialrekonstruktion80

    • 9.1.3

      M.subscapularis80

  • 9.2

    Arthroskopische Therapie der Supraspinatus-Sehnenpartialläsion und der Pulley-Läsion81

    • 9.2.1

      Indikation83

    • 9.2.2

      Kontraindikation83

    • 9.2.3

      Lagerung83

    • 9.2.4

      Artikulärseitige Supraspinatus- Sehnenpartialläsion83

    • 9.2.5

      Bursalseitige Supraspinatus-Sehnenläsion88

  • 9.3

    Arthroskopische Therapie der Subscapularis-Sehnenpartialläsion88

    • 9.3.1

      Indikation88

    • 9.3.2

      Kontraindikation88

    • 9.3.3

      Lagerung88

    • 9.3.4

      Portale89

    • 9.3.5

      Operationstechnik89

    • 9.3.6

      Nachbehandlung91

  • 9.4

    Arthroskopische Therapie der kompletten Subscapularis-Sehnenruptur91

    • 9.4.1

      Indikation91

    • 9.4.2

      Kontraindikation91

    • 9.4.3

      Lagerung91

    • 9.4.4

      Portale91

    • 9.4.5

      Operationstechnik91

    • 9.4.6

      Grundzüge der Nachbehandlung95

  • 9.5

    Arthroskopische Therapie der kompletten Supraspinatus-Sehnenruptur (einfache halbmondförmige Läsion)95

    • 9.5.1

      Indikation95

    • 9.5.2

      Kontraindikation95

    • 9.5.3

      Lagerung96

    • 9.5.4

      Portale96

    • 9.5.5

      Operationstechnik96

    • 9.5.6

      Nachbehandlung104

  • 9.6

    Arthroskopische Therapie der Rotatorenmanschettenruptur104

    • 9.6.1

      Arthroskopische Therapie der anterioren L-förmigen Rotatorenmanschettenruptur104

    • 9.6.2

      Arthroskopische Therapie der posterioren L-förmigen Rotatorenmanschettenruptur108

    • 9.6.3

      Arthroskopische Therapie der großen U-förmigen Rotatorenmanschettenruptur111

    • 9.6.4

      Arthroskopische Therapie der kombinierten Supraspinatus- und Subscapularis-Sehnenruptur115

  • 9.7

    Arthroskopische Therapie retrahierter kontrakter Rotatorenmanschettenmassenrupturen118

    • 9.7.1

      Indikation118

    • 9.7.2

      Kontraindikation118

    • 9.7.3

      Lagerung119

    • 9.7.4

      Portale119

    • 9.7.5

      Operationstechnik119

    • 9.7.6

      Nachbehandlung123

  • 9.8

    Reverse arthroskopische subakromiale Dekompression (reversed ASAD)123

    • 9.8.1

      Indikation123

    • 9.8.2

      Kontraindikation123

    • 9.8.3

      Lagerung123

    • 9.8.4

      Portale123

    • 9.8.5

      Operationstechnik123

    • 9.8.6

      Nachbehandlung124

Evaluation der Rotatorenmanschettenrupturen

RotatorenmanschettenrupturEvaluationBei der offenen Chirurgie der RotatorenmanschetteRupturRotatorenmanschettenläsionen hatte man aufgrund des standardisierten anterolateralen Zugangs stets nur eine limitierte Visualisierung der Ruptur und war auf die Mobilisation der Sehne von medial nach lateral fixiert. Hierdurch kam es oft zu einer zu starken Spannung der Sehne, um sie überhaupt in das Fenster des chirurgischen Zugangs zu bringen. Die Rekonstruktionen gerade großer Rupturen wiesen dann in der Regel eine zu große Vorspannung auf mit der Folge von Rerupturen.
Durch die Arthroskopie ist man nun nicht mehr in seiner Betrachtung limitiert und kann die Mobilität der Sehnen wesentlich besser erkunden. Hierdurch ist das Dogma der Rekonstruktion von medial nach lateral hinfällig und man kann die Rotatorenmanschette entsprechend ihren natürlichen Rupturformen und ihrem Retraktionsverhalten rekonstruieren.
Eine Sehne, die nur am knöchernen Ansatz am Tuberculum majus reißt, retrahiert von lateral nach medial, wobei sie sich – je nach Ausdehnung der Läsion am Knochen – entzweit und große U-förmige Rupturen entstehen lässt.
Eine Sehne, die aber eine zusätzliche longitudinale Läsion entlang dem Rotatorenintervall aufweist, zieht sich eher nach posterolateral zurück, und umgekehrt retrahiert die Sehne nach anteromedial, wenn eine zusätzliche dorsale longitudinale Läsion vorliegt.

Mobilität und Mobilisation

Gelingt bei einer einfachen halbmondförmigen RotatorenmanschettenrupturRotatorenmanschettenrupturhalbmondförmige (Abb. 9.1) die Reposition in der Regel relativ einfach in mediolateraler Richtung, wird die Mobilisation größerer Rupturen deutlich schwieriger.
Man muss unterscheiden lernen zwischen Rupturen, die in mediolateraler Richtung mobilisierbar sind und somit einer direkten Sehnen-an-Knochen-Rekonstruktion unterzogen werden können, und Rupturen, die eher in anteroposteriorer Richtung mobil sind und nicht direkt an den Knochen befestigt werden können.
Mobilität
Mediolaterale Mobilität
Die direkt zu reparierenden Sehnenrupturen sind halbmondförmig (crescent shapedRotatorenmanschettenrupturhalbmondförmigeRotatorenmanschettenrupturcrescent shape) und eher in ihrer anteroposterioren Dimension klein bemessen. Da sie sehr gut auf das Tuberculum majus reponierbar sind, eignen sie sich ideal für eine Double-Row-RepairDouble-Row-RepairRotatorenmanschettenrupturDouble-Row-Repair (Abb. 9.2).
Bei größeren Rupturen kann es diffizil sein, die Mobilität mit nur einer Gewebefasszange zu beurteilen, weshalb Haltefäden eingebracht werden. Hierbei muss darauf geachtet werden, dass die Fäden an der richtigen Stelle in der Sehne eingebracht und über das korrekte Portal gezogen werden, damit man die Mobilität erkennen kann.
Anteroposteriore Mobilität
Falls die Sehnenruptur nicht ohne große Spannung von medial nach lateral reponierbar ist (Abb. 9.3), muss die anteroposteriore Mobilität evaluiert werden.
Mit einer Gewebefasszange, die von posterior oder posterolateral eingeführt wird, wird nun zunächst der vordere Schenkel der Ruptur gefasst und nach dorsal gezogen. Hierzu befindet sich das Arthroskop im lateralen Portal, sodass man sich direkt in der Mitte der Ruptur befindet. Mit diesem Manöver beurteilt man die posteriore Mobilität des anterioren Schenkels.
Genau umgekehrt fasst man dann von einem anterosuperioren Portal mit der Fasszange den posterioren Schenkel der Ruptur und beurteilt dessen anteriore Mobilität.
Liegt eine gute Mobilität vor und sind anteriore und posteriore Mobilität gleich, spricht man von einer U-förmigen RupturRotatorenmanschettenrupturU-förmige (Abb. 9.4). Diese Rupturform eignet sich zu einem kombinierten Vorgehen aus initialer Seit-zu-Seit-Rekonstruktion (margin convergenceRotatorenmanschettenrupturmargin convergence; Abb. 9.5) und anschließender End-zu-End-Naht.
Ist die anteriore Mobilität des posterioren Schenkels größer als die posteriore Mobilität des anterioren Schenkels, handelt es sich um eine L-förmige RupturRotatorenmanschettenrupturL-förmige (Abb. 9.6). Dies bedeutet, dass neben der Läsion der Sehne vom Tuberculum majus eine longitudinale Läsion zwischen Vorderrand des M. supraspinatus und dem Rotatorenintervall vorliegt. Hier muss eine Seit-zu-Seit-Naht entlang der longitudinalen Läsion erfolgen und dann anschließend die Rekonstruktion an den Knochen mittels Nahtankern.
Bei umgekehrter Konstellation, also bei vermehrter posteriorer Mobilität des anterioren Schenkels, spricht man von der reversen L-förmigenRotatorenmanschettenrupturreverse L-förmige Ruptur (Abb. 9.7). Es liegt dann neben der Ruptur vom Knochen eine longitudinale Läsion zwischen Supraspinatus- und Infraspinatus-Sehne vor. Nach entsprechendem Anlegen von Haltefäden an den Zipfeln der Ruptur wird ebenfalls eine Seit-zu-Seit-Naht dorsal und dann eine End-zu-End-Naht lateral über Fadenanker vorgenommen.
Keine Mobilität
Liegt keine oder nur unzureichende Mobilität in mediolateraler und/oder anteroposteriorer Richtung vor, besteht eine massive retrahierte und kontrakte RotatorenmanschettenrupturRotatorenmanschettenrupturretrahierte und kontrakte (Abb. 9.8). Die Rekonstruktion kann nicht über direkte Seit-zu-Seit- (margin convergence) oder End-zu-End-Techniken erfolgen, sondern man muss nun zusätzliche Mobilisierungstechniken anwenden. Dies sind die sog. Interval-Slides, die Burkhart zuerst beschrieben hat (Lo und Burkhart 2004).
Der anteriore Interval-SlideInterval-SlideanteriorerRotatorenmanschettenrupturanteriorer Interval-Slide bedeutet, dass man eine Inzision zwischen M. supraspinatus und RI-Kapsel vornimmt. Hierbei wird der posteriore Anteil des Lig. coracohumerale durchtrennt. Es resultiert eine verbesserte Mobilität des M. supraspinatus. Der anteriore Slide ist dann indiziert, wenn der M. subscapularis intakt und der M. supraspinatus nicht mobil ist.
Der posteriore Interval-SlideInterval-SlideposteriorerRotatorenmanschettenrupturposteriorer Interval-Slide besteht aus einer Inzision zwischen Supraspinatus- und Infraspinatus-Sehne bis zur Spina scapulae. Er wird nach Burkhart in der Regel zusammen mit dem anterioren Interval-Slide als sog. Double-Interval-SlideDouble-Interval-SlideRotatorenmanschettenrupturDouble-Interval-Slide eingesetzt bei retrahierten kontrakten Rupturen.RotatorenmanschettenrupturMobilität
Mobilisation
Die Mobilisation des retrahierten Sehnengewebes ist der entscheidende Schritt zur erfolgreichen Sehnenrekonstruktion. Nachdem man festgestellt hat, in welche Richtung die Sehne retrahierte und wie die Sehne(n) reponiert werden müssen, empfiehlt es sich, Haltefäden einzubringen.
Dies wird am Beispiel der Infraspinatus-Sehne beschrieben.
Vom lateralen Portal schauend wird mit einer Fasszange das freie Ende des M. infraspinatus über das posterolaterale Portal nach lateral gezogen. Mit einem Suture-Lasso erfolgt die Perforation des ISP vom posterioren Portal. Der Lasso-Faden wird vorgeschoben und dann nach posterolateral herausgezogen. Hier Einlegen eines Fiber-Wires und retrogrades Zurückziehen nach posterior. Beide Fadenenden zieht man mit einer speziellen Fadenfasszange über das posterolaterale Portal heraus. Nun kann unter Zug an dem Faden die Mobilisation erfolgen.
Subakromial: Mit einem Shaver und einer Elektrosonde wird die Bursa, soweit sie entzündlich verändert ist oder die Sicht behindert, entfernt. Blutungen müssen gestillt werden, was durchaus diffizil und zeitaufwendig sein kann. Es empfiehlt sich, die Spina scapulae freizulegen, um die Grenze zwischen M. supraspinatus und M. infraspinatus identifizieren zu können.
Intraartikulär: Unter Zug am Haltefaden kann man die Grenzen des tendinomuskulären Übergangs darstellen und auch die Anteile des retrahierten Rotatorenkabels identifizieren. Mit einem Punch erfolgt die Kapsulotomie von der 11-Uhr- bis 7-Uhr-Position der rechten Schulter (1-Uhr- bis 5-Uhr-Position linke Schulter). Auch hier können immer wieder Blutungen auftreten, die es zu kontrollieren gilt. Die weitere Mobilisation wird mit einem arthroskopischen Raspatorium erledigt.
Sollten diese Schritte nicht zu einer kompletten Reposition der Sehne führen, kann eine komplette Rekonstruktion nicht erfolgen und eine Partialrekonstruktion ist anzustreben (Kap. 9.1.2)RotatorenmanschettenrupturMobilisation.

Partialrekonstruktion

Erst wenn auch diese Techniken keine adäquate Mobilität erbringen, ist eine PartialrekonstruktionRotatorenmanschettenrupturPartialrekonstruktion zu erwägen, bei der nur ein Teil der Rotatorenmanschette rekonstruiert wird. Ziel muss sein, das Kräftepaar aus anterioren und posterioren Rotatoren zu balancieren. Wichtig ist es, v. a. bei intaktem M. subscapularis möglichst eine gute Rekonstruktion der posterioren Manschettenanteile oberhalb des Kopfäquators zu erreichen, sodass eine funktionelle Humeruskopfzentrierung bei Abduktion und Flexion erfolgen kann.

M. subscapularis

Abgesehen von der isolierten traumatischen Ruptur des M. subscapularisM. subscapularis, Ruptur beim jüngeren Patienten nach adäquatem Trauma tritt die Läsion des M. subscapularis in Kombination mit Supraspinatusrupturen auf.
Wenn nur der obere intraartikuläre Anteil der Sehne geschädigt ist, wird die Sehne schon bei der diagnostischen Arthroskopie über das dorsale Portal sichtbar. Bei Kombination mit einer großen superioren Manschettenruptur kann die Sehne jedoch schon bis auf Glenoidniveau oder auch medial davon retrahiert sein. Dann kann die Sehne erst gesehen werden, nachdem man mit einer Fasszange von lateral kommend das Gewebekonglomerat fasst und nach lateral zieht. Es kommt dann die typische Anatomie von oberem Subscapularis-Rand, Rotatorenintervallkapsel und Resten des SGHL zum Vorschein. Die Subscapularis-Sehne ist in Kontinuität mit dem M. supraspinatus von der knöchernen Insertion ausgerissen und retrahiert (Abb. 9.9). Es empfiehlt sich dann, einen Haltefaden sowohl in die Subscapularis- wie auch in die Supraspinatus-Sehne zur weiteren Mobilisation vorzulegen. Lässt sich die Sehne des M. subscapularis mit der Zange oder am Haltefaden gut nach lateral ziehen, ist die Mobilisation nicht schwierig. Bei sehr steifer Sehne muss dann ein entsprechendes Release der Kapsel und des SGHL-Ansatzes am Glenoid auf der Rückseite der Sehne erfolgen. Später schließt sich die subkorakoidale Mobilisation mit Durchtrennung des CHL und Bridenlösung zum Korakoid hin an. Bei sehr steifen kontrakten Verhältnissen ist der anteriore Interval-Slide durchzuführenSupraspinatus-Sehnenruptur.Rotatorenmanschettenruptur

Arthroskopische Therapie der Supraspinatus-Sehnenpartialläsion und der Pulley-Läsion

Exkurs: Pulley-Läsion

Pulley-LäsionDas sog. Pulley-SystemPulley-System stabilisiert die Bizepssehne in ihrem intraartikulären Verlauf und besteht anatomisch aus dem SGHL, dem CHL sowie Faserzügen des M. subscapularis und des M. supraspinatus, die die Bizepssehne wie ein Ringband umschlingen.

Schädigungen können nur das medial gelegene SGHL betreffen (Typ I), zusätzlich zum SGHL den M. supraspinatus (Typ II) oder den M. subscapularis (Typ III) oder alle Strukturen (Typ IV) betreffen (Abb. 9.10).

Je nach Verletzungsmuster kann die operative Therapie daher vielseitig sein. Das Spektrum reicht von der Naht des SGHL mit PDS-Fäden, was in der Regel nur der frischen traumatischen Schädigung bei jungen Sportlern vorbehalten ist, bis hin zur Rekonstruktion von M. supraspinatus und M. subscapularis mit oder ohne LBS-Tenodese. Insbesondere die Mitbeteiligung von M. supraspinatus und/oder M. subscapularis bedeutet in der Regel, dass diese Sehnen auch entsprechend knöchern reinseriert werden müssen. Die Tenodese der LBS ist durchzuführen bei nicht rekonstruierbarem Pulley-System oder wenn die Bizepssehne bereits Teilrisse aufweist.

Artikulärseitige Supraspinatus-Sehnenpartialläsion

Supraspinatus-SehnenpartialläsionartikulärseitigeDie Beurteilung der Partialläsionen an der Supraspinatus-Sehne ist mitunter schwierig. Die bekanntesten Klassifikationen sind die von Ellman und Snyder, die in artikulärseitige, bursalseitige und komplette Rupturen unterscheiden.
Die Interobserver-Übereinstimmung dieser Klassifikation hinsichtlich der Unterscheidung partiell oder komplett sowie hinsichtlich der Unterscheidung artikulär oder bursalseitig ist hoch. Bei der Tiefe der Läsion ist diese Übereinstimmung jedoch nicht gegeben.
Die Autoren führen deshalb die Bestimmung der artikulärseitigen Partialläsionen wie folgt durch (Habermeyer et al. 2008):
  • Ausdehnung in der parakoronaren Schnittebene: Diese bezeichnet die longitudinale Ausdehnung.

  • Longitudinale Ausdehnung (freiliegender Anteil des Footprints; Abb. 9.11):

    • Typ 1: vom osteochondralen Übergang bis zu einem Drittel des Footprints.

    • Typ 2: bis zur Mitte des Footprints.

    • Typ 3: bis zum lateralen Tuberculum majus bei noch stehenden Supraspinatusfasern.

  • Sagittale Ausdehnung (Abb. 9.12):

    • Typ A: Läsion des lateralen Pulley-Systems mit anteriorem M. supraspinatus.

    • Typ B: Läsion in der Crescent-Zone.

    • Typ C: Läsion in beiden Zonen.

Zur genauen Beurteilung hat es sich bewährt einen kalibrierten Tasthaken zu verwenden, mit dem die Ausdehnung der Läsion genau gemessen werden kannPulley-Läsion.

Indikation

Eine Therapieindikation besteht bei
  • tiefer Partialläsion der Supraspinatus-SehneSupraspinatus-SehnenpartialläsionbursalseitigeSupraspinatus-Sehnenpartialläsionartikulärseitige von artikulär oder bursal (> 50 % der Sehnendicke) mit entsprechender klinischer Symptomatik (Schmerz und/oder Kraftverlust),

  • LäsionPulley-Läsion der die Bizepssehne stabilisierenden Faserschlinge (Pulley-System) aus Anteilen des M. subscapularis, M. supraspinatus (SSP), SGHL und CHL mit Bizepssehneninstabilität und -partialläsion.

Kontraindikation

Kontraindikationen für eine arthroskopische Therapie bestehen bei
  • fehlendem Kraftverlust,

  • Patienten mit geringem funktionellem Anspruch,

  • Schultersteife.

Lagerung

Die arthroskopische Therapie erfolgt in der halbsitzenden Beach-Chair-LagerungBeach-Chair-LagerungPulley-LäsionBeach-Chair-LagerungSupraspinatus-Sehnenpartialläsion (Kap. 1).

Artikulärseitige Supraspinatus-Sehnenpartialläsion

Portale
Folgende Portaleartikulärseitige Supraspinatus-SehnenpartialläsionPortale werden angelegt:
  • Dorsales Standardportal.

  • Anteroinferiores intraartikuläres Portal mit transparenter Kanüle kurz oberhalb der Subscapularis-Sehne und medial des SGHL.

  • Anterolaterales subakromiales Portal, von dem aus dann später die Sehne inzidiert wird.

Operationstechnik
Ziel der Operation ist es, die teilweise abgelöste Sehne wieder in ihrem Insertionsgebiet (Footprint) zu befestigen.
Bei der diagnostischen Arthroskopie wird überprüft, ob der präoperativ erhobene Befund einer relevanten Partialläsion besteht, indem man sich das freiliegende Areal zwischen lateralem Knorpelrand und inserierenden Fasern darstellt (Abb. 9.13). Hierzu ist es häufig nötig, nach Anlage des anteroinferioren Portals mit einem Shaver diesen Bereich zu débridieren und einzelne Faserzotten zu entfernen. Mit einem kalibrierten Tasthaken können die anteroposteriore und die mediolaterale Dimension gemessen werden. Bei einem anatomischen Footprint-Areal von ca. 20 mm in anteroposteriorer und 15 mm in mediolateraler Ausdehnung kann das Ausmaß abgeschätzt werden.
Nach Indikationsstellung werden zunächst im Subakromialraum, falls notwendig, die subakromiale Dekompression durchgeführt und die SSP-Oberfläche von Verwachsungen freigelegt. Es sollten alle Weichteile, die eine Sichtbehinderung darstellen, entfernt werden. Dies ist wichtig, damit beim späteren Knoten der Fäden keine Weichteilinterponate vorliegen und so die Operationszeit nicht unnötigerweise verlängert wird.
Dann wird wieder nach intraartikulär eingegangen. Von lateral wird mit einer Spinalnadel durch das schon bestehende Portal die SSP-Partialläsion perforiert. Die Perforationsstelle muss möglichst mittig in der Läsion liegen. Nach entsprechender Platzierung erfolgt die longitudinale Inzision der Supraspinatus-Sehne (Abb. 9.14). Hierdurch wird gewährleistet, dass der bursale Anteil möglichst intakt bleibt.
Mit einem Shaver werden von lateral durch die Inzision nun der Footprint débridiert und Weichteilreste entfernt. Die zu reinserierende Sehne wird angefrischt. Der knöcherne Footprint-Bereich muss mit einer Knochenfräse so weit angefrischt werden, dass einzelne Blutungen, die der fibroblastischen Heilung dienen, zu sehen sind (Abb. 9.15). Dann erfolgt das Einbringen eines Fadenankers, der mit zwei modernen nichtresorbierbaren Fäden armiert ist.
Mit einer Fasszange wird ein Fadenende in das Gelenk geführt. Nun werden mit einem Fadenshuttle-Instrument (SutureLasso etc.) die Sehne möglichst medial des Fasciculus obliquus der Supraspinatus-Sehne (Rotatorenkabel) durchstochen und das Fadenlasso mit dem vorgelegten Faden nach anteroinferior ausgeleitet (Abb. 9.16). Hier erfolgen dann das Einlegen des Fadens in das Lasso und das Herausziehen nach lateral. Dieser Schritt wird dann mit einem andersfarbigen Fadenende und anschließend mit dem korrespondierenden Fadenende des ersten Fadens wiederholt. Hierbei sollte die zweite Perforation dorsaler und ein wenig medialer als die erste, die dritte wiederum etwas dorsaler und lateraler als die zweite liegen. Hieraus resultiert dann eine modifizierte arthroskopische Mason-Allen-NahtMason-Allen-Naht, modifizierte (Abb. 9.17).
Anschließend wird die Kamera nach subakromial umgesteckt. Nach entsprechendem Faden-Handling werden zunächst die horizontale Matratzennaht und zuletzt die vertikale Einzelnaht verknotet. Die Kontrolle des intraartikulären Befunds ist obligatorisch (Abb. 9.18).

Tipps und Tricks

Um ein Fadenwirrwarr oder Blockaden der Fäden zu vermeiden, muss genau beachtet werden, welcher Faden in welche Richtung durch die Sehne gezogen wird (Abb. 9.16, Abb. 9.17).

Die transtendinöse In-situ-Rekonstruktion hat ihre Grenzen, wenn die artikulärseitige Sehnenschicht stark retrahiert ist. Castagna (Castagna et al. 2009) zeigte, dass bei stärker retrahiertem artikulärseitigem Anteil (Durchschnitt 12,6 mm versus 7,6 mm) und oben beschriebener Technik die Patienten im postoperativen Verlauf länger Schmerzen aufwiesen. Dies liegt daran, dass es durch Perforation des artikulären Anteils gleichzeitig mit der bursalen Schicht zu einem Ungleichgewicht der Spannung zwischen den beiden Schichten kommt.

Aus diesem Grund führe ich bei Retraktion der artikulären Schicht ab 1,5 cm eine Komplettierung der Läsion durch, mobilisiere vor allem intraartikulär mit ausführlicher Kapsulotomie und rekonstruiere die Sehne dann wie bei einer Komplettruptur (Kap. 9.5).

Komplikationen

Supraspinatus-SehnenpartialläsionKomplikationenBei sich blockierenden Fäden kann es passieren, dass die Reposition der Sehne nicht optimal ist und trotzdem eine Lücke zwischen Sehne und Footprint verbleibt. Das macht das Faden-Handling so wichtig. Fadenrisse sind mit den heute erhältlichen Fäden selten geworden. Wenn hierdurch keine suffiziente Fixierung möglich ist, muss ein zweiter Anker inseriert werden.

Ankerdislokationen werden mit Einbringen eines weiteren Ankers behandelt.

Nachbehandlung
Phase 1
Es erfolgt eine Ruhigstellung in einem Abduktionskissen Tag und Nacht bis zum Ende der dritten postoperativen Woche. Tagsüber ist eine kurzzeitige Lagerung in aktueller Ruhestellung auf einem Kissen möglich, wenn dadurch eine Schmerzreduktion und eine bessere muskuläre Entspannung erreicht werden.
Bei älteren Patienten, degenerativen Rupturen und schwierigem Verschluss wird die Immobilisationsphase auf 6 Wochen ausgedehnt.
Erste Woche
In der ersten Woche wird der Patient zur aktiven Bewegung von Hand und Ellenbogen instruiert. Die passive Mobilisation erfolgt in alle Bewegungsrichtungen schmerzfrei bis zum weichen Stopp, maximal 60° Abduktion, 60° Flexion, 10° Außenrotation.
Hinzu kommen
  • assistierte Skapulamobilisation,

  • detonisierende Maßnahmen von Schulter und Nacken,

  • bilaterale passive Flexion aus Rückenlage (Betgriff),

  • Anleitung zu kontrollierten Pendelübungen mit vorgeneigtem Oberkörper im Stand,

  • Haltungskorrektur mit Skapulakontrolle,

  • Instruktion zur Automobilisation (Betgriff und Pendelübung),

  • SchulungADL-Schulung, Rotatorenmanschettenruptur der Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL; Aufstehen, Anziehen, Waschen, Anlegen des Abduktionskissens etc.) mit weitestgehender Schonung der operierten Seite,

  • bei Bedarf Lymphdrainage, Eis/Wärme, Elektrotherapie.

Zweite Woche
Minimale gelenknahe isometrische Zentrierungsübungen in verschiedenen Ausgangsstellungen, passive Übungen für Flexion im Stehen/Sitzen (Rollenzug oder Stab) als Heimprogramm; schmerzfreie, aktive Skapulamobilisation.
Dritte und vierte Woche
Passive Mobilisation in allen Bewegungsrichtungen schmerzfrei bis zum weichen Stopp (der Patient „denkt die Bewegung mit“): maximal 80° Abduktion, 110° Flexion, 30° Außenrotation (bei Subskapularis-Operation max. 10° Außenrotation). Übergang zu assistiver Mobilisation; leichte Isometrie für die nicht betroffene Schultermuskulatur, leichte Kräftigung der Skapulafixatoren. Ab der vierten Woche stundenweises Entwöhnen vom Orthosoft-Abduktionskissen innerhalb des Hauses.
Fünfte Woche
Passive Mobilisation in alle Bewegungsrichtungen schmerzfrei bis zum weichen Stopp (der Patient „denkt die Bewegung mit“), maximal 90° Abduktion, 145° Flexion, 45° Außenrotation (bei Subskapularisoperation maximal 10 ° Außenrotation).
Phase 2 (siebte bis zwölfte postoperative Woche)
In diesem Zeitraum liegt der Schwerpunkt auf der aktiven Mobilisation, der Koordinationsschulung und der leichten Kräftigung:
  • Schmerzabhängige passive und aktive Mobilisation ohne Limit.

  • Verbesserung des skapulohumeralen Rhythmus: Koordinations- und Stabilisationsübungen für die Skapula (v. a. Rekrutierungsschulung des M. serratus anterior und des unteren M. trapezius).

  • Glenohumerale Zentrierung und Stabilisation mit leichter isometrischer/dynamischer Aktivität der operierten Muskulatur.

  • Kontrolliertes Bewegungsbad (noch kein intensives Aqua-Jogging!).

  • Autofahren ist in der Regel möglich.

Ab der neunten Woche
  • Dynamisches Training der Rotatorenmanschette konzentrisch und exzentrisch in der Skapulaebene mit Theraband (gelb-rot) und leichten Gewichten (max. 1 kg) mit koordinativem Schwerpunkt,

  • Aktivierung der Schultermuskulatur über Stützaktivität mit ca. 30 % des Körpergewichts,

  • später auch in Überkopfposition („Wischübung“) mit geringer Intensität,

  • leichte Hebeübungen,

  • kontrolliertes Aqua-Jogging möglich,

  • Wiederaufnahme beruflicher Tätigkeit mit geringer Schulterbelastung.

Phase 3 (ab zwölfter Woche)
In dieser Phase der Rehabilitation liegt der Schwerpunkt auf der muskulären Kräftigung und der ADL-Schulung: ADL-Schulung, Rotatorenmanschettenruptur
  • Stabilisierung in der geschlossenen Bewegungskette/Stützaktivität mit höherer Intensität,

  • dynamische Stabilisation mit steigender Belastung unter Berücksichtigung der Rumpfstabilität,

  • Intensivierung der muskulären Kräftigung auch mit Geräten (medizinische Trainingstherapie, MTT), v. a. spezifische progressive Widerstandsübungen für die Rotatorenmanschette (v. a. exzentrisch),

  • reaktive Übungen mit geringer Intensität unterhalb Schulterhöhe,

  • Üben von Alltagsaktivitäten und sportartspezifischen Bewegungen (z. B. Tennisaufschlag),

  • Wiederaufnahme beruflicher Tätigkeiten mit höherer Schulterbelastung.

Phase 4 (ab 21. Woche)
Wiederaufnahme der sportlichen Aktivitäten und anderer hoch belastender Schulteraktivitäten:
  • Steigerung der Intensität der MTT,

  • Schnellkrafttraining,

  • reaktive Übungen auch über Schulterhöhe,

  • eigenständiges sportliches Training mit gelegentlicher Kontrolle durch den Therapeuten.

Auch in den späten Rehabilitationsphasen kann es noch zu Überlastungsreaktionen kommen. Deswegen ist weiterhin eine exakte, symptomabhängige Belastungssteuerung notwendig.
Mit dem Ausgleich aller Defizite ist in der Regel nicht vor Ablauf des sechsten bis neunten postoperativen Monats zu rechnen.Supraspinatus-Sehnenpartialläsionartikulärseitige

Bursalseitige Supraspinatus-Sehnenläsion

Indikation
Ähnlich wie bei der artikulärseitigen Partialläsion ist die Indikation bei zur Hälfte freiliegendem Insertionsgebiet zu stellen.
Sehnenläsionen, die zwar weniger freiliegende Knochen präsentieren, bei denen man aber sieht, wie die Sehne mechanisch unter dem Akromion reibt und sich beim Übergang von Abduktion zur Adduktion aufstellt, sind ebenfalls mit Rekonstruktion zu versorgen.
Portale
Folgende PortalePortaleSupraspinatus-Sehnenpartialläsion werden angelegt:
  • Dorsales Standardportal

  • Anterolaterales Portal

  • Anterosuperiores Portal

  • Posterolaterales Portal.

Operationstechnik
Ziel der Operation ist es, die teilweise abgelöste Supraspinatus-Sehne wieder in ihrem Insertionsgebiet zu verankern.
Während man bei der artikulärseitigen Partialläsion die Sehne nur longitudinal spaltet, um Zugang zum Gelenk zu haben, favorisiere ich bei der bursalseitigen Läsion, die Sehne in ihrem Läsionsgebiet komplett zu inzidieren und aus der Partialschädigung eine komplette Läsion zu machen.
Die Indikation zur Versorgung der bursalseitigen Partialläsion wird eher großzügig gestellt, da das abgelöste Sehnengewebe zusätzlich zur subakromialen Schmerzsymptomatik beiträgt. Von intraartikulär sieht die Sehne völlig intakt aus. Erst wenn man vorzugsweise über das anterolaterale Portal die Sehne inspiziert, ist die Läsion gut einzuschätzen.
Nach Durchführung der subakromialen Dekompression und Bursektomie wird mit einem Skalpell die Sehnenläsion komplettiert. Dies kann je nach Sichtverhältnissen mit der Optik im posterolateralen Portal oder intraartikulär im posterioren Portal erfolgen. Das Skalpell wird von anterolateral eingeführt. Zu achten ist darauf, dass der Knorpel nicht tangential mit dem Messer abgehoben wird.
Ist die Sehnenruptur komplettiert, werden analog zum Vorgehen bei der einfachen Komplettruptur das Tuberculum majus angefrischt und die Sehnenruptur mit einem Nahtanker am osteochondralen Übergang und einer zweiten lateralen Reihe versorgt (Kap. 9.5).
Nur bei kleineren, mechanisch jedoch störenden bursalseitigen Partialläsionen kann man nach Einbringen eines queren Fadens mit einem knotenlosen Anker die Sehne wieder ins Footprint-Areal refixieren.

Tipps und Tricks

Das Problem besteht manchmal im Erkennen der Läsion. Entweder ist sie durch Bursagewebe verdeckt oder die Sehne legt sich trotz Schädigung so schön am Knochen an, dass man sie nicht sofort erkennt. Deshalb ist es obligat, bei Verdacht auf eine tiefe bursalseitige Läsion mit einem Tasthaken die Sehne richtig zu untersuchen. Hierbei ist darauf zu achten, den Arm auch in verschiedene Abduktions- und Rotationspositionen zu bringen.

Nachbehandlung
Die Nachbehandlung folgt den Richtlinien wie bei der artikulärseitigen SSP-PartialläsionSupraspinatus-Sehnenpartialläsionbursalseitige (Kap. 9.2.4).Supraspinatus-Sehnenpartialläsion

Arthroskopische Therapie der Subscapularis-Sehnenpartialläsion

Indikation

Die Indikation zur arthroskopischen Therapie besteht bei der tiefen Partialläsion der Subscapularis-Sehne mit oder ohne Beteiligung des medialen Pulley-Systems. Anatomisch handelt es sich um eine Ablösung der Subscapularis-Sehne vom Tuberculum minus, wobei nur noch einzelne Fasern, die direkt unter dem SGHL liegen, intakt sind.

Kontraindikation

Eine Kontraindikation für diese Therapie liegt bei einer Schultersteife vor.

Lagerung

Die arthroskopische Therapie erfolgt in der halbsitzenden Beach-Chair-LagerungBeach-Chair-LagerungSubscapularis-Sehnenpartialläsion (Kap. 1).

Portale

Folgende PortalePortaleSubscapularis-Sehnenpartialläsion werden angelegt:
  • Dorsales Standardportal,

  • anteroinferiores intraartikuläres Portal mit transparenter Kanüle kurz oberhalb der Subscapularis-Sehne und medial des SGHL,

  • anterolaterales subakromiales Portal, von dem aus später die Sehne inzidiert wird.

Operationstechnik

Ziel der Operation ist es, die teilweise abgelöste Sehne wieder in ihrem Insertionsgebiet (Footprint) zu befestigen.
Nach der diagnostischen Arthroskopie, die der Überprüfung der Indikation dient, beginnt man nach Anlage des anteroinferioren Portals mit dem Anfrischen des Ansatzgebiets. Morphologisch stellt sich die Läsion so dar, dass der obere Anteil der Sehne mit oder ohne den humeralen Ansatz des SGHL von der knöchernen Insertion abgelöst ist (Abb. 9.19, Abb. 9.20). Nach ausreichendem Anfrischen des Knochens, bis punktuelle Blutungen entstanden sind, wird ein doppelt armierter Nahtanker eingebracht.
Subakromial muss zunächst ein ausreichendes Débridement stattfinden. Dann wird eine kleine Stichinzision in die Supraspinatus-Sehne vorgenommen. Nun werden von ventral durch das anteroinferiore Portal die Subscapularis-Sehne mit einem SutureLasso perforiert und der Lassofaden nach intraartikulär eingeleitet. Von lateral erfolgt das Einführen einer Fadenfasszange, mit der gleichzeitig der Lassofaden und ein Ankerfaden nach lateral herausgezogen werden. Der Faden wird ins Lasso eingelegt und nun nach ventral gezogen. Diese Schrittfolge wird insgesamt zweimal wiederholt, sodass eine modifizierte Mason-Allen-NahtMason-Allen-Naht, modifizierte durch die Subscapularis-Sehne vorgelegt wurde (Abb. 9.21). Bei Mitbeteiligung des SGHL kann nun zusätzlich dieses perforiert und so auch dieses in die Naht integriert werden.
Man überprüft die Lage der Fäden: Unter Probezug sollte sich die Sehne ins Sehnenlager reponieren. Dann verknotet man zunächst den horizontalen Matratzenfaden und dann den vertikalen Faden (Abb. 9.22).
Bei Mitbeteiligung des medialen LBS-Pulleys und bereits eingetretener Schädigung der LBS (Abb. 9.20) ist diese mit einer Weichteiltenodese zu versorgen (Kap. 8).

Tipps und Tricks

Das Erreichen des oberen Anteils des Tuberculum minus kann manchmal schwierig sein. Der Assistent muss dann den Arm mehr flektieren und verschiedene Rotationsstellungen probieren, bis eine optimale Sicht gegeben ist. Auch das Einbringen des Ankers ist aus diesem Grund erschwert. Hier bietet es sich an, das anteriore Portal etwas weiter lateral anzulegen, sodass man direkt über der Bizepssehne das Intervall inzidiert. Dies erleichtert auch die Platzierung der Fäden zur Bizepssehnentenodese. Bei jeglicher Läsion des Subscapularis, egal ob partiell oder total, sollte eine LBS-Behandlung miterfolgen.

Komplikationen

Die Ankerlage muss peinlichst genau überprüft werden, damit keine Perforation der chondralen Gelenkfläche übersehen wird. Ansonsten sind Komplikationen bei dieser Operation selten.

Ferner sollte auf genügend große Anker geachtet werden, da der Knochen am Tuberculum minus schwach sein und es zu einer Dislokation des Ankers kommen kann.

Ich verwende deshalb auch stets Metallanker, um deren Lage im postoperativen Röntgenbild sicher kontrollieren zu können.

Nachbehandlung

Kap. 9.2.Subscapularis-Sehnenpartialläsion

Arthroskopische Therapie der kompletten Subscapularis-Sehnenruptur

Indikation

Eine arthroskopische Therapie der kompletten Ruptur der Subscapularis-Sehnen ist gegeben bei
  • Funktionseinbuße,

  • Kraftverlust,

  • Schmerzen.

Kontraindikation

Kontraindikationen für eine arthroskopische Therapie bestehen bei
  • Subscapularis-SehnenrupturSubscapularis-Sehnenrupturmit Degeneration mit fettiger Degeneration Grad III oder IV,

  • Subscapularis-Sehnenruptur mit kontrakter drittgradiger Retraktion,

  • Subscapularis-Sehnenruptur unter Mitbeteilung des muskulären kaudalen Ansatzes,

  • Schultersteife,

  • Infekt,

  • gut kompensierte schmerzfreie Schulter des älteren Patienten mit geringem Funktionsanspruch.

Lagerung

Die arthroskopische Therapie erfolgt in der halbsitzenden Beach-Chair-LagerungBeach-Chair-LagerungSubscapularis-Sehnenruptur (Kap. 1).

Portale

Folgende PortalePortaleSubscapularis-Sehnenruptur werden angelegt:
  • Dorsales Standardportal

  • Anterolaterales subakromiales Portal

  • Posterolaterales subakromiales Portal

  • Anterosuperiores subakromiales Portal.

Operationstechnik

Ziel der Operation ist es, die komplett abgelöste Sehne wieder in ihrem Insertionsgebiet (Footprint) zu befestigen. Die kaudalen Anteile der Subscapularis-Insertion sind nicht tendinös, sondern muskulär. Dieser Teil rupturiert in der Regel nicht, wenn doch, dann ist eine arthroskopische Rekonstruktion nicht möglich.
Während der diagnostischen Arthroskopie erfolgt die Größenbestimmung des Risses von intraartikulär wie auch von subakromial.
Alle Begleitverletzungen wie z. B. Bizepssehnensubluxation oder -partialschädigung und Begleitveränderungen wie Impingement und/oder AC-Gelenkarthrose werden zu Beginn der Operation behandelt.
Analog zu der bei der Partialruptur beschriebenen Technik (Kap. 9.3) ist bei der kompletten Ruptur der gesamte sehnige Footprint der Subscapularis-Sehne betroffen (Abb. 9.23). Dies bedeutet auch, dass ein Anker in der Regel nicht ausreicht, sondern mindestens zwei eingesetzt werden müssen. Meistens steht der inferiore muskulär inserierende Anteil des M. subscapularis noch an der humeralen Insertion.
Mobilisation
Je nach Retraktion ist die Mobilisation das Schwierigste bei diesem Eingriff. Zunächst erfolgt mit dem Arthroskop im dorsalen Portal und den Instrumenten von anterolateral oder anterosuperior eine intraartikuläre Synovektomie. Mit einer Gewebefasszange überprüft man die Mobilität. Mit einem Perforationsinstrument wird ein Faden in die Sehne eingebracht, an dem dann zur weiteren Mobilisation gezogen werden kann.
Unter Zug an dem Haltefaden durchtrennt man dann die glenoidale Insertion des SGHL und des MGHL. Hierdurch gelingt schon eine gute Lateralisation der Sehne. Da an dieser Stelle häufig Blutungen auftreten, sollte vorsichtig gearbeitet und ein elektrothermisches Instrument verwendet werden. Dann kann zusätzlich eine weitere Kapsulotomie entlang dem vorderen Pfannenhals mit einem Punch oder Raspatorium vorgenommen werden. Dies muss von kranial bis kaudal erfolgen, damit eine gute Mobilisierung gelingt.
Nach Umstecken der Optik nach lateral wird die Lösung von Adhäsionen fortgesetzt, und zwar ventral auf der Subscapularis-Sehne nach medial. Man kann gefahrlos bis zum Korakoid hinarbeiten. Nach kaudal stellt der nun muskuläre Teil des M. subscapularis eine erste Gefahrengrenze dar. Weiter kaudal befindet sich dann der N. axillaris, der bei zu brüsker und scharfer Durchtrennung gefährdet ist.
Medial des Korakoids verläuft der N. musculocutaneus und weiter kaudal der Plexus brachialis. Die Grenzen für diese Strukturen müssen beachtet werden. Das Motto lautet hier: Bis zum Korakoid – safe side; medial davon – suicide.
Zum Aufsuchen des Korakoids verwendet man das Lig. coracoacromiale als Leitstruktur und verfolgt es vom akromialen Ansatz nach kaudomedial. So stößt man auf die mediale Korakoidfläche und erkennt den gemeinsamen Sehnenansatz von M. biceps brachii caput breve und M. coracobrachiale. Das Korakoid kann dann mit einer Elektrosonde medial freigelegt werden. Hat man im MRT ein subkorakoidales Impingement festgestellt, können mit einer Walzenfräse das Korakoid von hinten getrimmt und der Subkorakoidalraum dekomprimiert werden.
Verwachsungen werden gelöst und das Lig. coracohumerale wird durchtrennt, was einer weiteren Mobilisation der Sehne dient. In der Regel lässt sich eine weit retrahierte Sehne, die aber im MRT nur eine geringe Atrophie oder Verfettung des Muskels aufweist, gut reponieren und reparieren. Dieser Schritt ist sehr zeitaufwendig, aber der Schlüssel zum Erfolg.
Die fortgeschrittene Atrophie und Verfettung sind Kontraindikationen zur Rekonstruktion. Hier kann meist nur noch der Pectoralis-major-TransferPectoralis-major-Transfer helfen.
Nun gelingen analog zur Partialruptur (Kap. 9.3) das Anfrischen des Sehnenlagers am Tuberculum minus (Abb. 9.24) und das Einbringen der Anker (Abb. 9.25). Da das Verwenden von Fadenankern durch die Notwendigkeit der häufigen Fadenpassage durchaus diffizil werden kann, lässt sich mit knotenlosen Ankern der Eingriff vereinfachen.
Die optimale Kameraposition ist nicht dogmatisch festzulegen, sondern der Operateur muss durch verschiedene Positionen der Kamera (dorsal-intraartikulär, posterolateral oder anterolateral) und des Arms (Außenrotation versus Innenrotation; Flexion, Abduktion) die beste Übersicht erreichen.
Konventioneller Nahtanker
Die Vorgehensweise bei Verwenden von herkömmlichen NahtankernSubscapularis-Sehnenrupturkonventionelle Nahtanker ist so, dass zunächst die optimale Verankerungsstelle gefunden werden muss. Dies kann unter Zug an dem zu Beginn eingebrachten Haltefaden erfolgen. Nach Eindrehen der Anker wird dann in modifizierter Mason-Allen-Konfiguration die Sehne dreimalig perforiert (Abb. 9.26). Es sollten mindestens zwei Anker implantiert und die Fäden vorgelegt sein, bevor das definitive Verknoten beginnt (Abb. 9.27). Zur optimalen Versorgung kann immer wieder mit dem Haltefaden oder einer zusätzlichen Fasszange die Sehne entsprechend vorgespannt und positioniert werden (Abb. 9.28).
Knotenloser Anker
Mit einem Subscapularis-Sehnenrupturknotenlose NahtankerSutureLasso wird die Sehne perforiert und das Lasso nach außen geleitet, ein FiberWire-Faden wird eingelegt und zurückgezogen. Durch nochmaliges Perforieren der Sehne und Durchfädeln des zweiten Fadenendes kann eine U-Schlinge vorgelegt werden. Es empfiehlt sich, die beiden Perforationsstellen in der Sehne nicht zu weit voneinander entfernt zu haben, da sich sonst bei der Refixation Aufwerfungen der Sehne („Eselsohren“) ergeben können.
Alternativ ist es möglich, die Sehne mit dem SutureLasso zu perforieren und mit der Lassoschlaufe einen FiberWire, der zu einer Schlaufe vorgelegt ist, durch die Sehne vorzulegen. Die beiden freien Fadenenden werden dann über das Portal, in dem die Schlaufe liegt, herausgezogen. Dann werden die Enden durch die Schlaufe geführt und es wird an den freien Fadenenden gezogen. Hierdurch wird die Schlaufe über die Fäden gezogen, sie verklemmt sich dann über der Sehne zu einem festen Konstrukt. Unter Zug an diesem vorgelegten Faden kann dann die optimale Position für den knotenlosen Anker festgelegt werden. Das Aufnahmeloch wird präpariert und nach Einfädeln der Fäden in den Applikator werden der Anker implantiert, der Faden gespannt und die Sehne fixiert. Bei den kompletten Subscapularis-Sehnenrupturen sind mindestens zwei Anker zu verwenden.

Tipps und Tricks

Das Wichtigste, aber auch das Schwierigste ist, die richtigen Zugänge und Angriffswinkel auf die Sehne und den Knochen zu haben. Es ist deshalb unerlässlich, während des Eingriffs die Position der Kamera und des Arms zu wechseln. Die optimale Kombination gibt es nicht, es hat sich jedoch gezeigt, dass bei intraartikulärer Position des Arthroskops die Sehne während der Perforation gut eingesehen und durch Veränderung der Rotation und Flexion auch das Tuberculum minus so gut dargestellt werden kann, dass eine sichere Präparation desselben und eine Implantation der Anker erfolgen kann.

Komplikationen

Zu vermeiden sind Knorpelperforationen oder Knochenausbrüche durch zu tangentiales oder mediales Einbringen der Anker.

Zu große Spannung kann reduziert werden durch gute Sehnenmobilisation, leichte Medialisierung des Ansatzes und Refixation in Neutralrotation.

Grundzüge der Nachbehandlung

Forcierte passive Außenrotation oder aktive Innenrotation gegen Widerstand sind zu vermeiden. Ansonsten folgt die Nachbehandlung dem Schema wie nach der arthroskopischen Therapie der Supraspinatus-Sehnenpartialläsion (Kap. 9.2) dargestellt.Subscapularis-Sehnenrupturkomplette

Arthroskopische Therapie der kompletten Supraspinatus-Sehnenruptur (einfache halbmondförmige Läsion)

Indikation

Indikationen für eine arthroskopische Therapie einer kompletten Ruptur der Supraspinatus-Sehne bestehen bei
  • Funktionseinbuße,

  • Kraftverlust,

  • Schmerzen.

Kontraindikation

Kontraindikationen für eine arthroskopische Therapie sind gegeben bei
  • Ruptur der Supraspinatus-SehneSupraspinatus-Sehnenrupturfettige Degeneration mit fettiger Degeneration Grad III oder IV,

  • Humeruskopfhochstand mit akromiohumeralem Abstand < 5 mm,

  • Schultersteife,

  • Infekt,

  • gut kompensierter schmerzfreier Schulter des älteren Patienten mit geringem Funktionsanspruch.

Lagerung

Die arthroskopische Therapie erfolgt in der halbsitzenden Beach-Chair-LagerungBeach-Chair-LagerungSupraspinatus-Sehnenruptur (Kap. 1).

Portale

Folgende Portale PortaleSupraspinatus-Sehnenrupturwerden angelegt:
  • Dorsales Standardportal

  • Anterolaterales subakromiales Portal

  • Posterolaterales subakromiales Portal

  • Anterosuperiores subakromiales Portal.

Operationstechnik

Ziel der Operation ist es, die komplett abgelöste Sehne wieder in ihrem Insertionsgebiet (Footprint) zu befestigen.
Während der diagnostischen Arthroskopie erfolgt die Größenbestimmung des Risses von intraartikulär wie auch von subakromial (Abb. 9.29).
Alle Begleitverletzungen, z. B. Bizepssehnensubluxation oder -partialschädigung, und Begleitveränderungen wie Impingement und/oder AC-Gelenkarthrose werden zu Beginn der Operation behandelt.
Ist dies geschehen, wird mit dem Arthroskop im lateralen subakromialen Portal und mit dem Shaver von posterior zunächst ein ausführliches Débridement der Supraspinatus-Oberfläche durchgeführt. Die sichtbehindernden Anteile der Bursa werden mit dem Shaver und einer Elektrosonde entfernt, bis die gesamte Supraspinatus-Sehne gut eingesehen werden kann. Nun wird in Outside-in-Technik ein posterolaterales Portal angelegt. Die Spinalnadel sollte ungefähr in der Mitte zwischen anterolateralem und posteriorem Portal liegen und von der Richtung so eingebracht werden, dass die Nadel in die Ruptur zeigt. Dann Umstecken der Optik nach posterolateral. Mit dem Shaver entfernt man die Sehnenreste auf dem Tuberculum majus. Mit einer Gewebefasszange kann nun eine Probereposition erfolgen. Hierdurch kann die richtige Zug- und Rekonstruktionsrichtung bestimmt werden (Abb. 9.30). Ferner legt man so fest, wie weit und wo die Sehne mobilisiert werden muss. Dann kreiert man mit der Walzenfräse frische Blutungen auf dem Tuberculum majus zur fibroblastischen Einheilung der Sehne (Abb. 9.31).
Single-Row-Repair
Hierzu wird Single-Row-RepairSupraspinatus-SehnenrupturSingle-Row-Repairein Nahtanker, der mit zwei Fäden armiert ist, ins Tuberculum majus implantiert. Dies erfolgt durch ein zusätzliches anterosuperiores Portal, das so angebracht wird, dass man einen guten Aktionswinkel auf das Tuberkulum hat. Die Stelle sollte mittig zwischen osteochondralem Übergang und lateralem Rand liegen, mit Tendenz nach lateral. Je nach Rissbreite sind auch zwei Anker notwendig. Pro 1 cm Rissbreite sollte ein Anker verwendet werden.
Nahtzange
Nun wird ein Fadenende nach lateral herausgezogen und in die NahtzangeNahtzangeSupraspinatus-SehnenrupturNahtzange eingelegt. Die Nahtzange wird von lateral eingeführt. Die Branchen greifen tief in die Sehne bis zum Anschlag der Zange. Dann wird durch Zusammenkneifen der Zange der Faden durch die Sehne transportiert und über das anterosuperiore Portal mit einer Fasszange geborgen. Dieser Schritt wird so wiederholt, dass der zweite Stich medial und dorsal des ersten und der dritte dorsal und lateral des zweiten liegt. Es resultiert eine modifizierte Mason-Allen-KonfigurationMason-Allen-Konfiguration, modifizierte. Bei Verwendung von zwei Ankern werden die Fäden des ersten Ankers mit einer Klemme gesichert und der zweite Anker ca. 1 cm weiter dorsal platziert. Die Schritte für die Sehnenperforation werden analog wiederholt. Das Erreichen der dorsalen Strukturen erleichtert man sich, indem der Assistent den Arm entsprechend abduziert und innenrotiert.
Die Fäden werden dann sukzessiv von dorsal nach ventral verknotet, wobei zunächst die horizontale, dann die vertikale Naht verknotet wird.
Lassonaht (oder andere Perforationsinstrumente)
Gerade bei derSupraspinatus-SehnenrupturLassonaht isolierten Ruptur ist es wichtig, dass das kräftige gesunde Gewebe der Sehne in das vorbereitete Sehnenlager fixiert wird. Dies erkennt man am besten von intraartikulär. Deshalb versorgt man diese Ruptur bei Verwenden eines Perforationsinstruments mit der Optik im dorsalen intraartikulären Portal.
Nach Einbringen des Nahtankers wird mit dem SutureLasso über das anterosuperiore Portal die Sehne medial des Fasciculus obliquus (Rotatorenkabel) durchstochen. Nun nimmt man mit einer Fasszange von lateral kommend den Lasso- und den entsprechenden Ankerfaden gleichzeitig auf und führt sie nach lateral heraus. Der Faden wird in das Lasso eingelegt und retrograd nach anterosuperior zurückgezogen. Dieser Schritt wird analog zum oben erwähnten zweimal wiederholt, bis eine modifizierte Mason-Allen-NahtMason-Allen-Naht, modifizierte entstanden ist. Ist ein zweiter Anker notwendig, wird dieser wieder über das anterosuperiore Portal platziert. Zur Versorgung der Sehne ist nun aber die Optik im Weg, weshalb sie über das anterolaterale Portal eingeführt wird. Man hat nun einen schönen Überblick auch über die posterioren Anteile der Ruptur. Mit dem Lasso wird nun die Sehne von dorsal kommend perforiert und der Lasso- und der Ankerfaden werden über das posterolaterale Portal herausgezogen und versorgt. Nach Vorlegen der Mason-Allen-Naht liegen die drei durch die Sehne geführten Fäden im dorsalen Portal. Von hier sollten sie nach anterosuperior umgelagert werden. Dann erfolgen das Umstecken der Optik nach posterolateral und das sukzessive Verknoten der vorgelegten Fäden von dorsal nach ventral. Abschließend erfolgt ein Überprüfen der Rekonstruktion auch von intraartikulär.Lassonaht, Supraspinatus-SehnenrupturSupraspinatus-SehnenrupturLassonaht
Double-Row-Rekonstruktion
Der Vorteil der doppelten AnkerreiheDouble-Row-RepairSupraspinatus-SehnenrupturDouble-Row-Repair besteht in einem flächigeren Kontakt der Sehne in das Tuberculum majus.
Zunächst wird ein erster Anker am osteochondralen Übergang eingebracht (Abb. 9.32) und die Sehne mit der Optik im dorsalen intraartikulären Portal mittels der Lassotechnik versorgt (Abb. 9.33). Hierbei werden nun aber zwei horizontale Matratzennähte vorgelegt, da eine Mason-Allen-Naht das weitere Lateralisieren der Sehne verhindern würde. Bei Bedarf wird ein zweiter Anker weiter dorsal am osteochondralen Übergang eingebracht. Nach Umstecken der Optik werden ebenfalls zwei Matratzennähte vorgelegt (Abb. 9.34). Um nicht zu viele Perforationsstellen zu haben, können beim zweiten Perforieren zwei Fäden mit dem Lassofaden durch die Sehne gezogen werden. Hier ist aber darauf zu achten, dass dies zwei unterschiedliche Fadenenden sind. Nun sind insgesamt vier horizontale Nähte vorgelegt. Würde man dies verknoten, käme es zu einem Verschluss der Sehne am osteochondralen Übergang. Dies macht die Rekonstruktion primär wasserdicht, hinterlässt jedoch einen lateralen Sehnenanteil, der sich bei jeder Bewegung vom lateralen Footprint-Areal abheben würde. Deshalb werden nun auch lateral weitere Anker eingebracht.
Laterale Reihe mit weiteren Nahtankern
Je nach Breitenausdehnung kann ein Anker oder müssen zwei Anker eingebracht werden.
Wird nur ein Anker verwendet, muss dieser mittig zwischen den beiden medialen, aber möglichst lateral am Kortex eingebracht werden. Mit dem SutureLasso werden dann zwei vertikale Einzelknopfnähte vorgelegt. Hierdurch wird nun das laterale Sehnengewebe kräftig in das Tuberculum majus fixiert. Bei zwei lateralen Ankern werden analog vier vertikale Einzelknopfnähte vorgelegt.
Prinzipiell ist es egal, welche Nahtreihe man zuerst verknotet, aber es kann zu Schwierigkeiten folgender Art kommen:
  • Knotet man zunächst medial, kann es vorkommen, dass nun lateral nicht genügend Gewebe zum Decken des Footprints vorhanden ist, da die medialen Fäden letztlich doch zu weit lateral durch die Sehne vorgelegt wurden und nun das Gewebe nach medial gezogen wird.

  • Knotet man zunächst lateral, kann es passieren, dass nun medial Luftknoten entstehen und die medialen Sehnenanteile nicht sicher am osteochondralen Übergang am Knochen fixiert werden.

    Deshalb ist es wichtig, die Fäden perfekt zu platzieren.

Manchmal muss man unter Probezug an den vorgelegten Fäden entscheiden, was die bessere Alternative ist und wie sich das Sehnengewebe verhält.
Nach ausführlicher Spülung erfolgen der Hautverschluss, die Installation von Lokalanästhetikum und die Anlage einer Gilchrist-Bandage.
Laterale Reihe mit knotenlosem Anker
Alternativ zu einem konventionellen Anker kann auch ein knotenfreier Anker für die laterale Fixierung verwendet werden.
Hierzu kann man zum einen die frisch geknoteten Fäden der medialen Reihe verwenden oder zum anderen einen zusätzlichen Faden, der als U-Schlinge in den lateralen Gewebeanteil vorgelegt wird (Abb. 9.35). Dieser Faden wird dann in den Applikator des knotenfreien Ankers eingebracht. Nach Platzierung und Vorbohren eines Aufnahmelochs für den Anker wird dieser unter Anspannen des Fadens sicher implantiert. Dies führt zu einem kräftigen Einpressen des Sehnengewebes in das vorbereitete Sehnenlager (Abb. 9.36).
Alternative Fadenkonfigurationen
  • Nach Verknoten aller vier Matratzennähte schneidet man von jedem Knoten einen Faden ab und verwendet die aus einem Anker kommenden Fäden zur lateralen Fixierung in einem knotenlosen Anker (Abb. 9.37). Seltene Konfiguration.

  • Eine Möglichkeit besteht darin, einen Faden aus dem Anker zu entfernen und nur eine Matratzennaht pro Anker vorzulegen und zu verknoten. Bei Verwendung von zwei Ankern medial wird dann lateral ein Fadenende des vorderen und ein Fadenende des hinteren Knotens in je einen knotenfreien Pushlock-Anker eingelegt und implantiert. Die geknoteten Fäden liegen abschließend teilweise über Kreuz auf dem lateralen Anteil der Sehne und drücken diese dann auf den äußeren Footprint. Dies wird als Suture-Bridge-TechnikSuture-Bridge-TechnikSupraspinatus-SehnenrupturSuture-Bridge-Technik bezeichnet (Abb. 9.38). Sehr häufige Konfiguration.

  • Die Fäden können auch direkt gerade in die knotenfreien Anker eingelegt werden (Abb. 9.39). Sehr seltene Konfiguration.

Exkurs: Speed-Bridge

Um eineSpeed-Bridge-Technik schnelle, wenig Zeit intensive Versorgung der RM vorzunehmen, kann man eine völlig knotenlose Technik heranziehen, die Speed-Bridge-Technik heißt.

Der Unterschied zur Suture-Bridge-Technik besteht darin, dass man medial keine herkömmlichen Nahtanker, sondern auch knotenfreie Schraubanker (SwiveLock, Fa. Arthrex, München) verwendet. In je einen solchen Anker wird ein FiberTape eingelegt und am osteochondralen Übergang des Footprint-Areals implantiert. Die Enden eines jeden FiberTapes werden dann mithilfe einer Nahtzange oder einem Lasso durch die Sehne vorgelegt (Abb. 9.40). Nun werden die FiberTape-Enden in gekreuzter Technik nach lateral gespannt und dann wiederum mit zwei knotenfreien Ankern am lateralen Cortex humeri verankert. Es kommt zu einer optimalen Deckung des Footprints und zur sicheren flächigen Rekonstruktion der Sehne (Abb. 9.41).

Exkurs: Rip-Stop-Technik

Bei schwachem, stark degenerativem Sehnengewebe kann man eine von Burkhart entwickelte Technik zur Augmentation der Sehne verwenden (Burkhart et al. 2014, Denard und Burkhart 2012).

Hierbei werden zunächst die erforderlichen Schritte der Mobilisation und Ankerplatzierung durchgeführt. Dann wird ein FiberTape (Fa. Arthrex, München) als quere U-Schlaufe in die SSP-Sehne vorgelegt. Nun werden vertikale Einzelknopfnähte so vorgelegt, dass diese hinter, also medial des FiberTapes zu liegen kommen (Abb. 9.42).

Die Ankerfäden werden zunächst verknotet und dann in gekreuzter Suture-Bridge-Technik nach lateral vorgelegt. Hier werden sie dann mit je einem Schenkel des FiberTapes über zwei knotenfreie Anker lateral abgespannt und fixiert (Abb. 9.43).

Bei sehr breiten, zwei Sehnen betreffenden Rupturen wählt man die Dual-Rip-Stop-Technik. Es werden analog zwei FiberTape U-Schlaufen vorgelegt und dann jeweils ein Nahtanker mit zwei Fäden zentral eines jeden FiberTapes platziert. Die Ankerfäden werden dann wieder medial des FiberTapes platziert. Die zwei Enden eines jeden FiberTapes fixiert man dann an einem Punkt, ebenfalls mit einem knotenlosen Schraubanker. Nun erfolgt wiederum das Verknoten der Ankerfäden.Rip-Stop-Technik

Am Ende der Operation ist eine Kontrolle der Naht von intraartikulär und subakromial obligatorisch. Ferner sollte die Ankerlage nochmals überprüft werden. Spätestens am zweiten postoperativen Tag ist eine Röntgenkontrolle durchzuführen.

Anmerkung

Cave: Die Perforation der Sehne darf nie zu weit medial erfolgen, da dies eine zu hohe Vorspannung des Muskel-Sehnen-Komplexes nach lateral mit der hohen Gefahr einer medialen Re-Ruptur (medial cuff failure) verursacht. Die Perforation sollte nicht im muskulös-tendinösen Übergang, sondern allenfalls im Kabelbereich liegen.

Tipps und Tricks

Der systolische Blutdruck sollte bei 100 mmHg liegen und durch den Anästhesisten kontrolliert werden, um Sichtbehinderungen zu vermeiden. Der Einsatz eines elektrothermischen Instruments zur Blutstillung ist nicht wegzudenken. Bei Blutungen ist stets Ruhe zu bewahren, nach der Blutungsquelle zu fahnden und durch kurzfristige Erhöhung des Pumpendrucks für bessere Sicht zu sorgen.

Das Verschlingen der Fäden und das „stolpernde“ Laufen der Fäden in der Ankeröse und durch die Sehne lassen sich verhindern, indem genau darauf geachtet wird, den lateral aus dem Anker kommenden Faden auch lateral zu benutzen.

Komplikationen

Kommt es intraoperativ zur Ankerdislokation, muss ein neuer, ggf. größerer Anker verwendet oder eine andere Position gewählt werden. Fadenrisse sind ärgerlich und mit der neuen Fadengeneration nahezu ausgeschlossen. Auch hier hilft meist nur das Einbringen eines zusätzlichen Ankers.

Nachbehandlung

Kap. 9.2.Supraspinatus-Sehnenrupturkomplette

Arthroskopische Therapie der Rotatorenmanschettenruptur

Arthroskopische Therapie der anterioren L-förmigen Rotatorenmanschettenruptur

Indikation
Indikationen für eine arthroskopische Therapie sind gegeben bei
  • kompletter Ruptur der Supraspinatus-SehneSupraspinatus-Sehnenrupturvom Tuberculum majus vom Tuberculum majus mit longitudinaler Ruptur zwischen Supraspinatus-Vorderrand und Rotatorenintervall,

  • posteromedialer Retraktion,

  • Kraftverlust,

  • Schmerzen.

Kontraindikation
Die arthroskopische Therapie ist nicht angezeigt bei
  • Supraspinatus-SehnenrupturSupraspinatus-Sehnenrupturmit fettiger Degeneration mit fettiger Degeneration Grad III oder IV,

  • Humeruskopfhochstand mit akromiohumeralem Abstand < 5 mm,

  • Schultersteife,

  • Infekt,

  • gut kompensierter schmerzfreier Schulter des älteren Patienten mit geringem Funktionsanspruch.

Lagerung
Die arthroskopische Therapie erfolgt in der halbsitzenden Beach-Chair-LagerungBeach-Chair-LagerungL-förmige Rotatorenmanschettenruptur (Kap. 1).
Portale
Folgende PortalePortaleL-förmige Rotatorenmanschettenruptur werden angelegt:
  • Dorsales Standardportal

  • Anterolaterales subakromiales Portal

  • Posterolaterales subakromiales Portal

  • Anterosuperiores subakromiales Portal

  • Gegebenenfalls Neviaser-PortalNeviaser-Portal.

Operationstechnik
Ziel der Operation ist es, die komplett abgelöste Sehne wieder in ihrem Insertionsgebiet (Footprint) zu befestigen und die Spannung zunächst durch Seit-zu-Seit-Nähte (margin convergence) zu verringern.
Während der diagnostischen Arthroskopie erfolgen die Größenbestimmung des Risses von intraartikulär und von subakromial sowie, wie oben beschrieben, die Beurteilung der Sehnenmobilität (Abb. 9.44).
Die subakromiale Dekompression und eine etwaige laterale Klavikularesektion werden zuerst durchgeführt. Dann erfolgt die Anlage eines posterolateralen und eines anterosuperioren Portals. Mit dem Shaver entfernt man die Sehnenreste auf dem Tuberculum majus.
Mit einer Gewebefasszange kann nun eine Probereposition erfolgen (Abb. 9.45). Hierdurch kann die richtige Zug- und Rekonstruktionsrichtung bestimmt werden. Ferner legt man so fest, wie weit und wo die Sehne mobilisiert werden muss. Dann kreiert man mit der Walzenfräse frische Blutungen auf dem Tuberculum majus zur fibroblastischen Einheilung der Sehne.
Die Sehne muss nun genau reponiert werden, damit festgelegt werden kann, welcher Zipfel der Sehne wohin gehört. Am besten legt man einen Faden in den Zipfel der Sehne vor, der am weitesten nach ventral und lateral zu reponieren ist. Alle Anteile medial davon werden durch Seit-zu-Seit-Nähte gegen das Rotatorenintervall vernäht. Alle Anteile dorsal davon werden knöchern reinseriert.
Operationstaktisch geht man so vor, dass unter Zug am Haltefaden durch das anterosuperiore Portal mit einem SutureLasso der Vorderrand des M. supraspinatus von dorsal kommend perforiert und der Lassofaden ins Gelenk geleitet wird. Von ventral werden dann der Oberrand des Rotatorenintervalls, das den ventralen Rupturschenkel darstellt, mit einer spitzen Fasszange (Birdbeak) durchstochen, der Lassofaden aufgenommen und nach anterosuperior gezogen (Abb. 9.46). Ein FiberWire-Faden wird in die Lassoschlaufe eingelegt und retrograd nach dorsal gezogen. Mit einer Fadenfasszange erfolgt das Herausziehen beider Fadenenden nach anterosuperior, wo sie mit einem Klemmchen belegt werden. Das gleichzeitige Herausziehen beider Fadenenden verhindert, dass sich Weichteilbrücken beim späteren Verknoten bilden. Es ist wichtig, gleichmäßigen Zug auf den Haltefaden auszuüben, damit man die Perforation an den richtigen Stellen durchführt. Es kommt sonst zu Aufwerfungen und Verschiebungen der Sehne. Je nach Längenausdehnung der longitudinalen Ruptur sollten mindestens zwei, besser jedoch drei oder vier Seit-zu-Seit-Nähte vorgelegt werden.
Manchmal kann der Haltefaden an der anterolateralen Spitze der Ruptur noch durch vorhandenes Sehnengewebe gestochen werden und eine weichteilige Rekonstruktion erfolgen. Meistens muss der Zipfel jedoch mit einem Nahtanker versorgt werden. Liegt die Ruptur so, dass der spitze Zipfel der Ruptur nahe dem Sulcus bicipitalis liegt, kann mit einem Faden der Supraspinatus-Zipfel versorgt werden, mit dem anderen Faden wird die Tenodese der LBS vorgenommen.
Bevor man die Seit-zu-Seit-Nähte verknotet, müssen auch die Fäden für die Sehnen-Knochen-Refixation vorgelegt werden.
Nach Anfrischen des Knochenbetts am Tuberculum majus wird dann der am Knochen ausgerissene Sehnenanteil refixiert. Je nach Retraktionsgrad und Mobilität des Sehnengewebes kann man eine Single- oder Double-Row-Rekonstruktion durchführen. Bei möglicher Double-Row-Rekonstruktion werden zunächst die medialen Anker gesetzt und die Fäden wie bei der arthroskopischen Therapie der Supraspinatus-Sehnenpartialläsion (Kap. 9.2) vorgelegt (Abb. 9.47). Aus Zeitersparnis können die geknoteten Fäden dann gleich über einen knotenlosen Fadenanker (Pushlock 4,5 mm, Fa. Arthrex) auf den lateralen Anteil der Sehne gelegt und gepresst werden. Hierdurch gelingt ein schönes Einpassen der Sehne in den lateralen Footprint-Bereich. Die Platzierung der Pushlock-Anker erfolgt lateral im Cortex humeri (Abb. 9.48).
Die Taktik des Verknotens hängt von der Reposition ab. Am besten beginnt man jedoch damit, den Knoten zuerst zu knoten, durch den eine anatomische Reposition und Fixierung der Sehne gelingt. Das ist in der Regel der Faden an der Spitze des „L“.

Tipps und Tricks

Der alles entscheidende Zug in der Operationstaktik ist die richtige Reposition. Die Geometrie der Ruptur zu erkennen, ist der Schlüssel zum Erfolg. Es bedarf also einer guten Freilegung der Sehne aus Verwachsungen und einer großzügigen Entfernung von Bursagewebe. Bei der Unterscheidung Bursa versus Sehne helfen folgende Punkte:

  • Bursagewebe läuft nicht auf dem Knochen des Humerus auf, sondern endet lateral davon und zieht eher in Richtung der unteren Deltoideus-Faszie. Sehnengewebe hingegen verläuft auf dem Humerus. Gerade bei weit dorsal oder ventral gelegenen Rupturen hilft dies, zu unterscheiden, ob es sich um Bursa oder Sehne handelt.

  • Mit einem Shaver kann ebenfalls der Unterschied erkannt werden. Der Shaver wird auf das zu beurteilende Gewebe gelegt und bei langsamer Umdrehungszahl oszillierend und mit leichtem Sog gestartet. Bursagewebe lässt sich viel einfacher in den Shaver saugen und entfernen als Sehnengewebe. Bursagewebe ist ferner auch wesentlich mehr gefäßgezeichnet.

Komplikationen

Technische Komplikationen erstrecken sich auf das Ausreißen der Fäden aus dem Gewebe und die falsche Platzierung der Fäden. Ist die Sehne wirklich so fragil, muss ggf. auf eine Rekonstruktion verzichtet werden.

Alternativ bietet sich die oben beschriebene Rip-Stop-Technik an (Kap. 9.5.5).

Liegen die Seit-zu-Seit-Fäden nicht auf gleicher Höhe, können Aufwerfungen entstehen; man muss den Faden dann noch mal neu vorlegen und verknoten.

Nachbehandlung
Kap. 9.2.RotatorenmanschettenrupturL-förmige anteriore

Arthroskopische Therapie der posterioren L-förmigen Rotatorenmanschettenruptur

Indikation
Die Indikation für eine arthroskopische Therapie besteht bei
  • kompletter Ruptur der Rotatorenmanschette mit zusätzlicher longitudinaler Läsion zwischen M. supraspinatus und M. infraspinatus,

  • anteromedialer Retraktion,

  • Kraftverlust,

  • Schmerzen.

Kontraindikation
Kontraindikationen für eine arthroskopische Therapie sind gegeben bei
  • RotatorenmanschettenrupturRotatorenmanschettenrupturmit fettiger Degeneration mit fettiger Degeneration Grad III oder IV,

  • Humeruskopfhochstand mit akromiohumeralem Abstand < 5 mm,

  • Schultersteife,

  • Infekt,

  • gut kompensierter schmerzfreier Schulter des älteren Patienten mit geringem Funktionsanspruch.

Lagerung
Die arthroskopische Therapie erfolgt in der halbsitzenden Beach-Chair-LagerungBeach-Chair-LagerungRotatorenmanschettenruptur (Kap. 1).
Portale
Folgende PortalePortaleRotatorenmanschettenruptur werden angelegt:
  • Dorsales Standardportal

  • Anterolaterales subakromiales Portal

  • Posterolaterales subakromiales Portal

  • Anterosuperiores subakromiales Portal

  • Gegebenenfalls Neviaser-PortalNeviaser-Portal.

Operationstechnik
Ziel der Operation ist der Verschluss der Sehnenläsion mit Refixation am Knochen und Verringerung der Vorspannung durch Seit-zu-Seit-Nähte.
Während der diagnostischen Arthroskopie erfolgt die Größenbestimmung des Risses von intraartikulär und von subakromial (Abb. 9.49).
Alle Begleitverletzungen, z. B. Bizepssehnensubluxation oder -partialschädigung, und Begleitveränderungen wie Impingement und/oder AC-Gelenkarthrose werden zu Beginn der Operation behandelt.
Sodann erfolgt die Anlage des posterolateralen und anterosuperioren Portals. Mit der Fasszange erfolgen die Überprüfung der Mobilität und eine Probereposition (Abb. 9.50).
Analog zum anterioren Vorgehen wird nun auch am zu reponierenden Zipfel der Sehne eine erste Seit-zu-Seit-Naht eingebracht (Abb. 9.51). Die optimale Position der Fäden ist wichtig, um eine anatomische Rekonstruktion zu ermöglichen. Andernfalls können Aufwerfungen oder inadäquate Spannungen auftreten, die eine Rekonstruktion scheitern lassen. Weitere Seit-zu-Seit-Nähte werden vorgelegt.
Manchmal hilft es, wenn man den lateralen Faden verknotet, weil sich die Sehne dann bereits schön nach posterolateral reponiert und die Ruptur nur noch eine Halbmondform besitzt (Abb. 9.52). Diese kann dann wie eine komplette Supraspinatus-Sehnenruptur versorgt werden (Kap. 9.5).
Hierzu sind je nach Strecke der Läsion am Tuberculum majus ein bis zwei Nahtanker erforderlich. Die Fäden werden entweder mit der Nahtzange oder dem Lasso als horizontale Matratzennähte vorgelegt (Abb. 9.53) und verknotet. Bei guter Sehnenmobilität sollte auch hier die laterale Fixierung im Sinn einer Double-Row-Rekonstruktion vorgenommen werden (Abb. 9.54).

Tipps und Tricks

Insbesondere die weit nach dorsomedial retrahierten Rupturen sind schwierig, da häufig eine starke Bursitis die Sicht behindert. Man muss sich die Zeit nehmen, eine ausführliche Bursektomie vorzunehmen und Blutungen fein säuberlich zu stillen. Durch entsprechendes Rotieren und Abduzieren des Arms kann der Assistent zum Gelingen der Operation beitragen, indem dadurch die zu versorgenden Strukturen besser ins Blickfeld des Arthroskops gelangen.

Komplikationen

Nachbehandlung
Kap. 9.2.RotatorenmanschettenrupturL-förmige posteriore

Arthroskopische Therapie der großen U-förmigen Rotatorenmanschettenruptur

Indikation
Die Indikation zur arthroskopischen Therapie einer kompletten retrahierten U-förmigen Ruptur der Rotatorenmanschette besteht bei
  • Funktionseinbuße,

  • Kraftverlust,

  • Schmerzen.

Kontraindikation
Kontraindikationen gegen eine arthroskopische Therapie bestehen bei
  • RotatorenmanschettenrupturRotatorenmanschettenrupturmit fettiger Degeneration mit fettiger Degeneration Grad III oder IV,

  • Humeruskopfhochstand mit akromiohumeralem Abstand < 5 mm,

  • Schultersteife,

  • Infekt,

  • gut kompensierter schmerzfreier Schulter des älteren Patienten mit geringem Funktionsanspruch.

Lagerung
Die arthroskopische Therapie erfolgt in der halbsitzenden Beach-Chair-LagerungBeach-Chair-LagerungRotatorenmanschettenruptur (Kap. 1).
Portale
Folgende PortalePortaleRotatorenmanschettenruptur werden angelegt:
  • Dorsales Standardportal

  • Anterolaterales subakromiales Portal

  • Posterolaterales subakromiales Portal

  • Anterosuperiores subakromiales Portal

  • Gegebenenfalls Neviaser-PortalNeviaser-Portal

Operationstechnik
Ziel der Operation ist es, möglichst die Sehne wieder im Insertionsgebiet zu refixieren bzw. das Kräftepaar zwischen anteriorer und posteriorer Rotatorenmanschette wiederherzustellen.
Während der diagnostischen Arthroskopie erfolgt die Größenbestimmung des Risses von intraartikulär und von subakromial (Abb. 9.55).
Alle Begleitverletzungen, z. B. Bizepssehnensubluxation oder -partialschädigung, und Begleitveräderungen wie Impingement und/oder AC-Gelenk-Arthrose werden zu Beginn der Operation behandelt.
Nun erfolgt die Anlage eines posterolateralen und anterosuperioren Portals. Mit der Fasszange überprüft man Mobilität und Reponierbarkeit. Meist ist bei diesen großen Rissen die Sehne weniger in mediolateraler Richtung (Abb. 9.56) als vielmehr in anteroposteriorer Richtung mobil. Dies ist die optimale Indikation zur Annäherung der Sehnenränder durch Seit-zu-Seit-Nähte (margin convergence) und zur anschließenden Refixation am Tuberculum majus mittels Nahtankern.
Das Arthroskop befindet sich im anterolateralen Portal und man schaut auf die Sehnenläsion. Von dorsal kommend wird mit einem SutureLasso der posteriore Schenkel der Sehne perforiert. Von ventral erfolgt das Durchstechen des anterioren Anteils mit einem Birdbeak, mit dem der Lassofaden aufgenommen und nach anterior gezogen wird (Abb. 9.57). Hier erfolgen das Einlegen eines FiberWire und das retrograde Herausziehen nach dorsal. Mehrere solcher Fäden werden vorgelegt. Zum Verknoten müssen nun beide Schenkel eines Fadens gleichzeitig nach anterior gezogen werden, um Weichteilbrücken zwischen den Fadenschenkeln zu verhindern. Sodann werden die Fäden verknotet. Es resultiert eine jetzt nur noch halbmondförmige Läsion (Abb. 9.58).
Je nach Ausdehnung sind nun zwei bis drei Nahtanker erforderlich. Der ventrale Anker wird über das anterosuperiore Portal eingebracht, die Fäden werden mit Nahtzange oder Lasso als horizontale Matratzennähte vorgelegt. Der nächste Anker sollte so platziert werden, dass er genau zwischen ventralem und dorsalem Sehnenanteil zu liegen kommt. Dann kann je ein Fadenschenkel eines jeden Fadens einmal nach ventral und einmal nach dorsal vorgelegt werden. Hieraus resultieren dann zwei zusätzliche Seit-zu-Seit-Nähte, die die Sehne gleichzeitig auf dem Knochen befestigen (Abb. 9.59).
Nach Einbringen eines weiteren Ankers und Vorlegen weiterer horizontaler Nähte werden die Fäden verknotet. Die Fäden des anterioren und posterioren Ankers können zusätzlich lateral im Sinn einer Double-Row-RekonstruktionDouble-Row-Repair verankert werden (Abb. 9.60).
Sieht man, dass eine laterale Refixation aufgrund fehlenden Gewebes oder starker Retraktion nicht möglich sein wird, sollten die Fäden in modifizierter Mason-Allen-Technik (Kap. 9.2) vorgelegt werden.

Tipps und Tricks

Die genaue Position der Fäden ventral und korrespondierend dorsal ist wichtig, um Aufwerfungen zu verhindern. Beim Knoten muss darauf geachtet werden, dass der Knoten mit dem Knotenschieber weit nach medial geschoben wird, bevor er gesichert wird. Es entstehen sonst erhebliche Aufwerfungen, die zu einem subakromialen Reiben der Sehne führen.

Komplikationen

Nachbehandlung
Kap. 9.2.Rotatorenmanschettenrupturgroße U-förmige

Arthroskopische Therapie der kombinierten Supraspinatus- und Subscapularis-Sehnenruptur

Indikation
Die Indikation zur arthroskopischen Therapie ist gegeben bei der kompletten Ruptur von M. supraspinatusSupraspinatus-Sehnenrupturund Subscapularis-Sehnenruptur, kombinierteSubscapularis-Sehnenrupturund Supraspinatus-Sehnenruptur, kombinierte und M. subscapularis mit Retraktion und
  • Funktionseinbuße,

  • Kraftverlust,

  • Schmerzen.

Kontraindikation
Kontraindikationen bestehen bei
  • RotatorenmanschettenrupturRotatorenmanschettenrupturmit fettiger Degeneration mit fettiger Degeneration Grad III oder IV,

  • Humeruskopfhochstand mit akromiohumeralem Abstand < 5 mm,

  • Schultersteife,

  • Infekt,

  • gut kompensierter schmerzfreier Schulter des älteren Patienten mit geringem Funktionsanspruch.

Lagerung
Die arthroskopische Therapie erfolgt in der halbsitzenden Beach-Chair-LagerungBeach-Chair-LagerungSupraspinatus-Subscapularis-Sehnenruptur, kombinierte (Kap. 1).
Portale
Folgende PortalePortaleSupraspinatus-Subscapularis-Sehnenruptur, kombinierte werden angelegt:
  • Dorsales Standardportal

  • Anterolaterales subakromiales Portal

  • Posterolaterales subakromiales Portal

  • Anterosuperiores subakromiales Portal

  • Gegebenenfalls Neviaser-PortalNeviaser-Portal.

Operationstechnik
Ziel der Operation ist es, beide Sehnen wieder an ihrer Insertionsstelle zu befestigen.
Die kombinierte Läsion von Supraspinatus- und Subscapularis-Sehne zeigt in der Regel eine Ruptur des M. supraspinatus, die sich dann aufgrund des Traumas in den M. subscapularis fortsetzt. Der M. subscapularis ist dabei meist in seinem oberen Viertel bis zur oberen Hälfte betroffen (Abb. 9.61).
Die Bizepssehne ist im Rahmen dieser Kombinationsverletzung stets mit betroffen und muss tenotomiert oder tenodesiert werden.
Nun erfolgt die Anlage des posterolateralen und des anterosuperioren Portals. Mit der Fasszange überprüft man Mobilität und Reponierbarkeit. Häufig zeigt sich gerade der Anteil zwischen M. supraspinatus und M. subscapularis wenig mobil, und es bedarf der ausführlichen Mobilisation. Mit einem Punch und der Elektrosonde erfolgt die Kapsulotomie am Glenoidrand mit Durchtrennung des SGHL. So gewinnt man leicht bereits 1 cm an lateraler Exkursion. Auch proximal des Bizepsankers wird eine Kapsulotomie vorgenommen, um den M. supraspinatus zu mobilisieren. Reichen diese beiden Manöver nicht aus, besteht die Indikation zum anterioren Interval-Slide. Zwischen M. supraspinatus und M. subscapularis inzidiert man mit einem Punch die Intervallkapsel und erreicht eine bessere Mobilisation von M. supraspinatus und M. subscapularis (Abb. 9.62). Man muss hierbei beachten, auch Verwachsungen zum Korakoid zu lösen. Eine Teil- oder Komplettresektion des CHL ist mitunter erforderlich.
Die Mobilisation und der Slide nehmen in der Regel die meiste Zeit in Anspruch.
Bei ausreichender Mobilisation empfiehlt es sich, zunächst den M. subscapularis und erst dann den M. supraspinatus zu versorgen.
Als Nächstes wird der Footprint von M. subscapularis und M. supraspinatus an Tuberculum minus et majus débridiert und angefrischt, sodass punktuelle Blutungen zur fibroblastischen Einheilung entstehen.
Anschließend erfolgen das Einbringen eines Nahtankers in das Tuberculum minus und die Perforation der Subscapularis-Sehne mit einem Lasso zum Vorlegen der Fäden. Da bei diesen retrahierten und kontrakten Rupturen eine Double-Row-Rekonstruktion meist nicht möglich ist, sollten die Sehnen mit einer modifizierten Mason-Allen-NahtMason-Allen-Naht, modifizierte versorgt werden. Diese besteht aus einer horizontalen Matratzennaht und einer vertikalen Einzelnaht, wobei der Faden der Einzelnaht zwischen den beiden Matratzenfäden und leicht medial der beiden Matratzenfäden platziert wird (Abb. 9.62).
Im Bereich gerade lateral des Sulcus-bicipitalis-Eingangs werden ein weiterer Anker gesetzt und ebenfalls eine Mason-Allen-Naht vorgelegt (Abb. 9.62). Wenn man diese vorgelegten Nähte verknotet, verbleibt eine halbmondförmige Ruptur (Abb. 9.63), die dann wieder über ein bis zwei Nahtanker verschlossen werden kann, wie dies bei der arthroskopischen Therapie der kompletten Supraspinatus-Sehnenruptur beschrieben wurde (Kap. 9.5). Abschließend erfolgt das Verknoten der Restfäden (Abb. 9.64).

Tipps und Tricks

Die Übersicht bei der Präparation des Tuberculum minus ist am besten vom posterolateralen Portal bei flektiertem und außenrotiertem Arm. Bei der Perforation der Subscapularis-Sehne bietet die intraartikuläre Position des Arthroskops den besten Blick.

Die Mobilisation ist der entscheidende Schritt und muss daher sehr sorgfältig und zeitaufwendig vorgenommen werden. Das Korakoid kann von lateral vollständig freigelegt und es kann ein Fenster in die Gelenkkapsel präpariert werden, um eine optimale Mobilisation zu erreichen.

Komplikationen

Bei stark retrahierter Subscapularis-Sehne kann durch übermäßigen Zug ein Traktionsschaden des N. axillaris entstehen. In diesem Fall muss die Mobilisation auch eine Darstellung und Neurolyse des N. axillaris beinhalten. Hierzu wird ventral der Sehne des M. subscapularis vorsichtig nach medial und kaudal präpariert. Man kann vorsichtig mit einem elektrothermischen Gerät oder stumpf mit einem Elevatorium arbeiten und das Bindegewebe zur Seite schieben. Der Nerv stellt sich im arthroskopischen Bild als überraschend kräftig dar. Verwachsungen können dann stumpf gelöst werden.

Nachbehandlung
Kap. 9.2.Supraspinatus-Subscapularis-Sehnenruptur, kombinierte

Arthroskopische Therapie retrahierter kontrakter Rotatorenmanschettenmassenrupturen

Indikation

Die arthroskopische Therapie kompletter kontrakter Massenrupturen der Rotatorenmanschette unter Mitbeteiligung von M. supraspinatus/M. subscapularis, M. supraspinatus/ M. infraspinatus oder M. supraspinatus/M. subscapularis/ M. infraspinatus ist gegeben bei
  • Funktionseinbuße,

  • Kraftverlust,

  • Schmerzen.

Kontraindikation

Kontraindikationen bestehen bei
  • RotatorenmanschettenrupturRotatorenmanschettenrupturmit fettiger Degeneration mit fettiger Degeneration Grad III oder IV,

  • Humeruskopfhochstand mit akromiohumeralem Abstand < 5 mm,

  • Schultersteife,

  • Infekt,

  • gut kompensierter schmerzfreier Schulter des älteren Patienten mit geringem Funktionsanspruch.

Lagerung

Die arthroskopische Therapie erfolgt in der halbsitzenden Beach-Chair-LagerungBeach-Chair-LagerungRotatorenmanschettenmassenruptur (Kap. 1).

Portale

Folgende Portale werden angelegt:
  • Dorsales Standardportal

  • Anterolaterales subakromiales Portal

  • Posterolaterales subakromiales Portal

  • Anterosuperiores subakromiales Portal

  • Gegebenenfalls Neviaser-PortalNeviaser-Portal.

Operationstechnik

Ziel ist es, die stark retrahierten und kontrakten Sehnen wieder so weit zu mobilisieren, dass sie an ihren Insertionsstellen refixiert werden können (Abb. 9.65).
Die Bizepssehne ist im Rahmen dieser Kombinationsverletzung stets mit betroffen und muss tenotomiert oder tenodesiert werden.
Bei ausgeprägtem Outlet-Impingement ist eine AkromioplastikAkromioplastikRotatorenmanschettenmassenruptur durchzuführen. Sie muss jedoch sparsam ausgeführt werden, um den Fornix humeri nicht zu kompromittieren und eine anterosuperiore Migration des Humeruskopfs zu provozieren. Liegt dagegen nur eine leichte knöcherne Veränderung des Akromionvorderrands vor, sollte auf die Akromioplastik verzichtet und stattdessen eine Abrundung des Tuberculum majus (sog. TuberkuloplastikTuberkuloplastik) zur subakromialen Dekompression vorgenommen werden. Diese erfolgt dann im Rahmen des Anfrischens des Footprint-Areals.
Nach Durchführen der intraartikulären Synovektomie und der subakromialen Bursektomie Anlage eines posterolateralen und anterosuperioren Portals.
Mit der Fasszange überprüft man Mobilität und Reponierbarkeit. Häufig zeigt sich die Supraspinatus-Sehne sehr kontrakt, und auch die Subscapularis-Sehne, sofern diese mit betroffen ist, lässt sich kaum lateralisieren.
Der M. infraspinatus ist meist am mobilsten, jedoch weit nach medial, aber auch kaudal abgerutscht, sodass man zunächst annimmt, dass die Sehne nicht zu sehen ist.
Deshalb wird die Ruptur nicht nur von dorsal, sondern auch von lateral betrachtet und evaluiert. Mit der Fasszange erfolgt die Probereposition, die meist nur eine geringe Mobilität zeigt. Bei stark kontrakten und retrahierten Rupturen besteht nun die Indikation des Double-Interval-Slides.
Anteriorer Interval-Slide
Analog zum Vorgehen bei der kombinierten Supraspinatus- und Subscapularis-Ruptur (Kap. 9.6.4) inzidiert man zwischen M. supraspinatus und M. subscapularis mit einem Punch die Intervallkapsel und erreicht eine bessere Mobilisation von M. supraspinatus und M. subscapularis.
Hilfreich ist das Vorlegen von Haltefäden. Das Arthroskop befindet sich im posterolateralen Portal.
Zunächst wird die Subscapularis-Sehne mit einer Fasszange im anterolateralen Portal nach lateral gespannt und mit einem Lasso, das über das anterosuperiore Portal eingebracht wird, perforiert. Nachdem die Gewebefasszange entfernt wurde, wird der Lassofaden mit einer Fadenfasszange nach anterolateral herausgezogen. Danach erfolgen das Einlegen eines Fadens und das Zurückziehen des Lassos mit dem Faden nach anterosuperior. Beide Fadenenden werden dann in einem Portal geparkt und mit einem Klemmchen gesichert.
Das Vorlegen eines Haltefadens in den Supraspinatus-Vorderrand kann analog geschehen oder man verwendet von lateral eine Nahtzange. Alternativ ist es möglich, die Supraspinatus-Sehne retrograd vom Neviaser-Portal aus mit einem Lasso zu perforieren.
Der Haltefaden für den M. infraspinatus muss je nach Lokalisation mit dem Arthroskop im anterolateralen Portal über das dorsale oder posterolaterale Portal erfolgen.
Durch Zug an den Haltefäden an M. subscapularis und M. supraspinatus kann man sich das Intervall besser darstellen und aufspannen. Der Subscapularis-Haltefaden wird über das anterosuperiore Portal gezogen, der Supraspinatus-Haltefaden über das anterolaterale Portal. Die Inzision erfolgt mit einem Punch von anterolateral (Abb. 9.66). Man muss hierbei beachten, auch Verwachsungen zum Korakoid zu lösen. Eine Teil- oder Komplettresektion des CHL ist mitunter erforderlich. Der gesamte Proc. coracoideus muss freigelegt werden. Unter Zug an den Haltefäden überprüft man die gewonnene Mobilität.Rotatorenmanschettenmassenrupturanteriorer Interval-SlideInterval-Slideanteriorer
Posteriorer Interval-Slide
Mit dem anterioren Vorgehen gewinnt man gut 2 cm laterale Mobilität. Ist mehr notwendig, wird auch der posteriore Interval-Slide vorgenommen (Abb. 9.67).
Es kann ein zweiter Haltefaden am posterioren Zipfel der Supraspinatus-Sehne vorgelegt werden. Mit dem Arthroskop im anterolateralen Portal zieht man den Haltefaden des M. supraspinatus über das anterosuperiore und den des M. infraspinatus über das posterolaterale Portal an, sodass sich die beiden V-förmig voneinander spreizen.
Dann muss von subakromial her zunächst die Akromionunterfläche freigelegt werden, bis man den Übergang zur Spina scapulae erkennt. Die Spina wird ebenfalls freigelegt, bis man die Muskelbäuche von M. supraspinatus und M. infraspinatus erkennt. Nun inzidiert man zwischen M. supraspinatus und M. infraspinatus in Richtung Spina scapulae. Die Inzision muss weit genug reichen, um überhaupt eine Mobilitätsverbesserung zu erlangen. Man stoppt die Separation an einem kleinen Fettpolster, das die Lage der Äste des N. suprascapularis anzeigt. Wenn man den posterioren Slide zum ersten Mal durchführt, ist man meist übervorsichtig bei der Tiefe der Inzision. Aber nur, wenn man weit genug vorgeht, erhält man die ausreichende zusätzliche Mobilität. Nun sollte der M. supraspinatus weitere 2 cm weiter lateralisierbar sein (Abb. 9.68).
Als Nächstes wird der Footprint von M. subscapularis, M. supraspinatus und M. infraspinatus an Tuberculum minus et majus débridiert und angefrischt, sodass punktuelle Blutungen zur fibroblastischen Einheilung entstehen.
Je nach Situation kann man zuerst den M. subscapularis rekonstruieren oder dorsal beginnen. Meist bietet es sich an, einen Anker am posterioren Tuberculum majus einzubringen und eine Mason-Allen-Naht durch den M. infraspinatus vorzunehmen. Dann werden noch bis zu zwei Anker weiter ventral im Tuberculum majus implantiert und weitere Mason-Allen-Nähte durch die Supraspinatus-Sehne gestochen. Zuletzt erfolgt die Versorgung des M. subscapularis mit einem Anker im Tuberculum minus.
Sinnvoll ist es, beim Knoten dann den posterioren Zipfel des M. supraspinatus zuerst zu verknoten (Abb. 9.69). Hierdurch erzielt man den Verschluss des M. supraspinatus nach dorsal. Unter Zug an den vorgelegten Infraspinatus-Fäden können dann noch Seit-zu-Seit-Fäden vorgelegt werden (Abb. 9.70). Bei sehr großen Rupturen kann es mitunter sein, dass zusätzliche Seit-zu-Seit-Fäden im ventralen Bereich nicht möglich sind. Dann kann das Rotatorenintervall offen gelassen werden.Interval-SlideposteriorerRotatorenmanschettenmassenrupturposteriorer Interval-Slide
Augmentation der Sehnenrekonstruktion mit Gewebepatch
In den letzten Jahren wurde versucht, das biologische Heilungspotenzial der RM-Sehnen zu optimieren. Neben der Applikation von konditioniertem Plasma (PRP etc.) beschäftigte sich ein Zweig der Forschung mit der Verwendung von Sehnenpatches. Zunächst wurde porkine Mukosa als vielversprechende Alternative propagiert, da dieses Gewebe in der plastischen Chirurgie Erfolge aufweisen konnte. Erste klinische Anwendungsstudien zeigten jedoch unbefriedigende Ergebnisse. Ianotti et al. (2006) waren von einem Patch aus porkiner Mukosa so enttäuscht, dass sie von deren weiterer Verwendung abrieten.
Als Nächstes wurde mit humanen dermalen Grafts (z. B. GraftJacket) gearbeitet. Die berichteten Resultate waren zufriedenstellend mit guter Einheilung des Patches, geringer Komplikationsrate und befriedigenden klinischen Ergebnissen (Agrawal 2012, Gupta et al. 2012).
Als nächste Stufe wurden dann synthetische Patches verwendet. Hier sind die Ergebnisse bisher am vielversprechendsten. Proctor (2014) zeigte in seinen 18 veröffentlichten Fällen gute Ergebnisse. Eine Vergleichsgruppe gab es nicht, aber wohl auch keine Komplikationen. Die Arbeitsgruppe um Williams (Lenart et al. 2014) berichtet über gute klinische Ergebnisse, obwohl über 60 % der augmentierten RM-Rekonstruktionen im Verlauf wieder defekt waren.
Der Trend geht eher zu synthetischen Patches, bei biologischen Patches sind dermale Grafts wohl zu favorisieren.
Im eigenen Vorgehen ist der Einsatz von Patches sehr limitiert. Da wir gute, subjektiv für den Patienten zufriedenstellende Ergebnisse mit Partialrekonstruktionen erzielen können, besteht nur bei medialen Rerupturen und im seltenen Einzelfall die Indikation zur Verwendung eines Patches.
Technik
Nach erfolgter Rekonstruktion der Sehnen wird am Instrumententisch die entsprechende Größe des Patches zurechtgeschnitten. Er sollte so groß gewählt werden, dass er medial die rekonstruierte Sehne bis an den muskulotendinösen Übergang erreicht und lateral gut über den Footprint hinausreicht.
Am anteromedialen und posteromedialen Fixationspunkt wird von den jeweiligen Zugängen mithilfe eines Lassos je ein Faden durch das Sehnengewebe vorgelegt und nach lateral herausgezogen. An diesen Fäden wird der Patch dann in den Subakromialraum gezogen und mit ihnen später fixiert. Die Fadenenden werden dann an je einer Ecke des Patches durch den Patch vorgelegt. Man kann die Fäden hier verknoten und dann an diesen Fäden ziehen. Ich bevorzuge, die Fäden einfach durchzulegen und das Fadenende dann wiederum über das posteriore und anteriore mediale oder Neviaser-Portal nach medial zu führen. Am lateralen Ende des Patches werden je zwei U-Schlaufen mit einem nichtresorbierbaren Faden vorgelegt.
Man rollt den Patch zusammen und fixiert die Rolle mit einem dünnen PDS-Faden. Der Patch wird dann an den beiden medialen Fäden in den Subakromialraum gezogen. Um eine leichte Passage zu gewährleisten, sollte man eine Arbeitskanüle verwenden.
Der PDS-Faden wird mit einem Punch durchtrennt, der Patch wird mit entsprechenden Fassinstrumenten ausgebreitet. Medial werden die Fäden verknotet.
Lateral werden die im Patch befindlichen Fäden mit den verknoteten Fadenenden der Rekonstruktion über zwei oder auch mehr, je nach Breite der Ruptur, knotenfreie Anker am lateralen Cortex humeri sicher verankert und angespannt.
Alternativ kann man bei Verwendung einer Speed-Bridge-Technik die Fäden des medialen Ankers dazu verwenden, den Patch medial zu fixieren. Hierzu werden die medialen Fadenpaare des/der medialen Anker erst durch die Sehne und dann außerhalb des Körpers durch den Patch gezogen. Der Patch kann dann mit einer Fasszange in den Subakromialraum vorgeschoben werden. Die laterale Fixation erfolgt ebenfalls wieder über zwei weitere laterale knotenfreie Anker.RotatorenmanschettenmassenrupturAugmentation der Sehnenrekonstruktion mit Gewebepatch

Tipps und Tricks

Die Inzisionen müssen weit genug vorgenommen werden, um eine ausreichende Mobilität zu gewinnen. Hier muss man sich langsam und vorsichtig vorarbeiten. Das Fadenmanagement kann sich schwierig gestalten. Deshalb: Zusammengehörende Fäden immer in einem Portal parken und/oder sie außerhalb mit einem Klemmchen zusammen sichern und markieren.

Komplikationen

Prinzipiell sind stets die gleichen Komplikationen wie bei allen Rotatorenmanschettenrekonstruktionen zu erwarten. Bei der Mobilisation besteht ein geringes Risiko, den N. suprascapularis zu verletzen. Deshalb muss die Dissektion am Fettpolster zwischen M. supraspinatus und M. infraspinatus beendet werden.

Nachbehandlung

Kap. 9.2.Rotatorenmanschettenmassenruptur

Reverse arthroskopische subakromiale Dekompression (reversed ASAD)

Indikation

Eine reverse arthroskopische subakromiale DekompressionDekompressionreverse arthroskopische subakromiale ist indiziert bei kompletten kontrakten irreparablen Rotatorenmanschettenmassenrupturen mit noch bestehender Funktion (anteriore Elevation > 90°) und Schmerzen.

Kontraindikation

Kontraindikationen bestehen bei
  • Schultersteife,

  • Infekt,

  • gut kompensierter schmerzfreier Schulter des älteren Patienten mit geringem Funktionsanspruch.

Lagerung

Die arthroskopische Therapie erfolgt in der halbsitzenden Beach-Chair-LagerungBeach-Chair-Lagerungreversed ASAD (Kap. 1).

Portale

Es werden ein dorsales Standardportal und ein anterolaterales subakromiales PortalPortalereversed ASAD angelegt.

Operationstechnik

Ziel ist es, dem Patienten eine schmerzfreie, funktionstüchtige Schulter wiederherzustellen.
Die richtige Indikation ist entscheidend. Der Patient sollte v. a. schmerzgeplagt sein und eine gute Restfunktion mit anteriorer Elevation von > 90° haben. Ein Patient mit Pseudoparalyse ist kein Kandidat für die reversed ASAD.
Nach dem diagnostischen Rundgang erfolgt die Anlage des anterolateralen Portals, und es wird zunächst eine ausführliche intraartikuläre Synovektomie vorgenommen. Mit einem Shaver und einer Elektrosonde müssen alle entzündlichen Gewebeanteile entfernt werden.
Als Nächstes erfolgt die Tenotomie der LBS, die mit einem Punch über das anterolaterale Portal vorgenommen wird. Die Sehne rutscht dann aus dem Gelenk und verklemmt sich am Sulcus bicipitalis, wo sie im Sinn einer Autotenodese verwachsen wird, da die LBS bei Massenrupturen regelhaft stark verdickt ist.
Dann erfolgen das Einführen des Arthroskops nach subakromial und ein ausführliches subakromiales Débridement. Auch hier werden alle entzündeten Gewebeanteile entfernt und die Weichteile an der Akromionunterfläche weggenommen. Diese wird mit der Elektrosonde denerviert, was der postoperativen Schmerzbefreiung dient. Auch die Sehnenränder werden débridiert.
Zur subakromialen Dekompression wird nun nicht die klassische Akromioplastik angestrebt, sondern das Abtragen und Abrunden des Tuberculum majus, sodass dieses nicht mehr am Akromion anschlägt.
Noch vorhandene Sehnenreste müssen vom Tuberkulum entfernt werden unter Verwenden des Shavers und der Elektrosonde. Dann wird mit der Walzenfräse unter leichter Abduktion des Arms das Tuberkulum sukzessive abgetragen und gerundet (Abb. 9.71). Zwischenzeitlich muss immer die Passage des Tuberkulums unter dem Akromion überprüft werden. Abschließend denerviert man die Osteotomiestellen mit der Elektrosonde.
Die reverse ASAD beinhaltet also
  • Synovektomie,

  • Bursektomie,

  • Sehnendébridement,

  • Tenotomie der LBS,

  • Tuberkuloplastik.

Tipps und Tricks

Beim Débridement und Abtragen des Knochens darf man nicht auf dem Tuberkulum arbeiten, sondern muss die Kante des Tuberkulums bearbeiten.

Komplikationen

Wenn das Sehnendébridement zu ausführlich gestaltet wird, könnte das Force couple beschädigt und die postoperative Funktion sogar schlechter werden.

Nachbehandlung

Frühfunktionelle Nachbehandlung wie nach klassischer subakromialer Dekompression (Kap. 10).reversed ASAD

Literatur

Agrawal, 2012

V. Agrawal Healing rates for challenging rotator cuff tears utilizing an acellular human dermal reinforcement graft Int J Shoulder Surg 6 2012 36 44

Burkhart et al., 2014

S.S. Burkhart Biomechanical validation of load-sharing rip-stop fixation for the repair of tissue-deficient rotator cuff tears Am J Sports Med 42 2014 457 462

Castagna et al., 2009

A. Castagna Predictive factors of subtle residual shoulder symptoms after transtendinous arthroscopic cuff repair: a clinical study Am J Sports Med 37 2009 103 108

Denard and Burkhart, 2012

P.J. Denard S.S. Burkhart A load-sharing rip-stop fixation construct for arthroscopic rotator cuff repair Arthroscopy techniques 1 2012 e37 42

Gupta et al., 2012

A.K. Gupta Dermal tissue allograft for the repair of massive irreparable rotator cuff tears Am J Sports Med 40 2012 141 147

Habermeyer et al., 2008

P. Habermeyer A new arthroscopic classification of articular-sided supraspinatus footprint lesions: a prospective comparison with Snyder's and Ellman's classification J Shoulder Elbow Surg 17 2008 909 913

Iannotti et al., 2006

J.P. Iannotti Porcine small intestine submucosa augmentation of surgical repair of chronic two-tendon rotator cuff tears. A randomized, controlled trial J Bone Joint Surg Am 88 2006 1238 1244

Lenart et al., 2014

B.A. Lenart Treatment of massive and recurrent rotator cuff tears augmented with a poly-l-lactide graft, a preliminary study pii: S1058–2746(14)00553–9 J Shoulder Elbow Surg 2014 Dec 4 2014 10.1016/j jse.2014.09.044. [Epub ahead of print]

Lo and Burkhart, 2004

I.K. Lo S.S. Burkhart Arthroscopic repair of massive, contracted, immobile rotator cuff tears using single and double interval slides: technique and preliminary results Arthroscopy 20 2004 22 33

Proctor, 2014

C.S. Proctor Long-term successful arthroscopic repair of large and massive rotator cuff tears with a functional and degradable reinforcement device J Shoulder Elbow Surg Am 23 2014 1508 1513

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