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B978-3-437-24191-8.00010-8

10.1016/B978-3-437-24191-8.00010-8

978-3-437-24191-8

Arthroskopische subakromiale Dekompression in der Cutting-Block-Technik Cutting-Block-Technik.subakromiale DekompressionCutting-Block-Technik

[L230]

Zunächst wird mit der Kamera im dorsalen Portal die Resektion des Akromionvorderrands mit einer Walzenfräse von lateral vorgenommen .

[L230]

Abschließend werden nach Umsetzen der Optik nach lateral der Acromionizer von dorsal eingeführt und die Akromionunterfläche im Sinn einer planaren Osteotomie abgetragen .

[L230]

Unter Sicht von posterior wird nach Entfernung des anterioren Sporns auf einer Breite von 5–10 mm eine nach lateral ansteigende laterale Akromionresektion (laterale Akromioplastik) vorgenommen, um den anterolateralen Teil des Akromions zu medialisieren und so den CSA zu verkleinern .

[L230]

Das Arthroskop befindet sich im anterolateralen Portal. Die Walzenfräse wird über ein zusätzliches anterosuperiores Portal im AC-Gelenkspalt platziert .

[L230]

Die Überprüfung der AC-Gelenkresektion erfolgt mit dem Arthroskop im anterosuperioren Portal. Eine Spinalnadel wird von kranial in den Spalt eingeführt, um so noch nicht resezierten Knochen zu ertasten .

[L230]

Einführen des Zielgeräts über das anteroinferiore Portal und Positionieren an der Korakoidbasis. Der kraniale Anteil wird über der Klavikula positioniert. Mit einem Bildverstärker wird die richtige Bohrrichtung überprüft. Ein Kirschner-Draht wird vorgebohrt .

[L230]

Überbohren des Kirschner-Drahts mit dem 4-mm-Bohrer .

[L230]

Ein Nitinol-Draht wird durch den Bohrer geführt und über das anteroinferiore Portal herausgezogen .

[L230]

Der TightRope wird mithilfe des Nitinol-Drahts durch Klavikula und Korakoid gezogen .

[L230]

Abschlussbild nach Einbringen eines zweiten TightRope, Reposition und Verknoten der oberen Fäden .

[L230]

Das Zielgerät wird über das anteroinferiore Portal unter die Korakoidbasis eingebracht und die proximale Bohrhülse wird gut 4 cm medial des AC-Gelenkspalts auf der Klavikula platziert. Dann Vorbohren eines K-Drahts durch die Klavikula und das Korakoid .

[L230]

Schematische Darstellung des Sehnenverlaufs nach Einbringen der Transplantatsehne. Medial läuft die Sehne zusammen mit dem TightRope von kranial durch die Klavikula und das Korakoid. Hier wird der distale Button so verklemmt, dass die Sehne am Knochen fixiert wird. Dann läuft die Sehne nach lateral um das Korakoid und wiederum nach kranial durch die Klavikula. Von hier aus verläuft sie durch den AC-Gelenkspalt nach subakromial und dann durch das akromiale Bohrloch wieder nach kranial, um schließlich mit dem medial aus der Klavikula kommenden Anteil vernäht zu werden .

[L230]

Nach Reposition der Klavikula, Verknoten der Fäden des GraftRope und der Vernähung der Sehnenenden besteht eine gute Primärstabilität .

[L230]

Arthroskopische Chirurgie des Subakromialraums

  • 10.1

    Arthroskopische subakromiale Dekompression126

    • 10.1.1

      Indikation126

    • 10.1.2

      Kontraindikation126

    • 10.1.3

      Lagerung126

    • 10.1.4

      Portale126

    • 10.1.5

      Operationstechnik126

    • 10.1.6

      Nachbehandlung128

    • 10.1.7

      Os acromiale129

  • 10.2

    Arthroskopische Resektion des AC-Gelenks129

    • 10.2.1

      Indikation129

    • 10.2.2

      Kontraindikation129

    • 10.2.3

      Lagerung129

    • 10.2.4

      Portale129

    • 10.2.5

      Operationstechnik129

    • 10.2.6

      Nachbehandlung130

  • 10.3

    Arthroskopisch assistierte Rekonstruktion des AC-Gelenks130

    • 10.3.1

      Indikation130

    • 10.3.2

      Kontraindikation131

    • 10.3.3

      Lagerung131

    • 10.3.4

      Portale131

    • 10.3.5

      Operationstechnik131

    • 10.3.6

      Nachbehandlung134

  • 10.4

    Arthroskopisch assistierte Rekonstruktion der chronischen AC-Gelenkinstabilität134

    • 10.4.1

      Indikation134

    • 10.4.2

      Kontraindikation134

    • 10.4.3

      Lagerung134

    • 10.4.4

      Portale134

    • 10.4.5

      Operationstechnik134

    • 10.4.6

      Nachbehandlung137

  • 10.5

    Arthroskopische Therapie der Tendinosis calcarea137

    • 10.5.1

      Indikation137

    • 10.5.2

      Kontraindikation137

    • 10.5.3

      Lagerung137

    • 10.5.4

      Portale137

    • 10.5.5

      Operationstechnik137

    • 10.5.6

      Nachbehandlung138

Arthroskopische subakromiale Dekompression

Indikation

Eine Indikation zur arthroskopischen subakromialen Dekompression besteht bei
  • mechanischem Outlet-ImpingementOutlet-Impingementsubakromiale Dekompression,

  • Dekompression im Rahmen der arthroskopischen Rotatorenmanschettenrekonstruktion.

Kontraindikation

Die arthroskopische subakromiale Dekompression ist nicht angezeigt bei
  • sekundärem Impingement,

  • internem Impingement.

Lagerung

Die arthroskopische Therapie erfolgt in der halbsitzenden Beach-Chair-LagerungBeach-Chair-Lagerungsubakromiale Dekompression (Kap. 1).

Portale

Zur Durchführung der subakromialen DekompressionPortalesubakromiale Dekompression bedarf es eines dorsalen Standardportals, das in den Subakromialraum geleitet wird, und eines anterolateralen Portals, das in Outside-in-Technik mithilfe einer Spinalnadel lokalisiert und angelegt wird. Wichtig ist, dass das Portal nicht zu nah am lateralen Akromionrand liegt, da es sonst schwierig ist, eine ausreichende Übersicht am lateralen Akromionrand zu erlangen. Dies kann zu einer ungenügenden Resektion führen. Ebenso muss vermieden werden, das Portal zu weit kaudal anzulegen, da andernfalls ein starkes Angulieren nötig ist, um die knöcherne Resektion vorzunehmen.
Ebenso ist eine zu ventrale oder dorsale Anlage zu vermeiden. Bei zu ventraler Lage kann die Resektion des anterolateralen Ecks misslingen, bei zu dorsaler Lage besteht die Gefahr, zu viel vom lateralen Akromion zu entfernen.

Operationstechnik

Bei der diagnostischen BursoskopieBursoskopiediagnostische erkennt man regelhaft Aufrauungen der subakromialen Weichteile sowie eine BursitisBursitisOutlet-ImpingementOutlet-ImpingementBursitis. Dies sind intraoperative Zeichen zur Bestätigung eines Outlet-Impingements.
Nach IndikationsbestätigungDekompressionsubakromiale erfolgt die anterolaterale Stichinzision. Mit einem Shaver werden die Weichteile an der Akromionunterfläche entfernt und das gesamte anteriore Akromion dargestellt. Der Einsatz von elektrothermischen Sonden sollte sparsam erfolgen. Mit dem Elektrogerät werden letzte Gewebeanteile entfernt. Ferner kann man damit vorsichtig die unteren Anteile des Lig. coracoacromiale lösen. Eine formale Resektion des Bands ist nicht notwendig. Lediglich die Anteile, die bei der Knochenresektion entfernt werden, müssen beseitigt werden. Bei sehr stark ausgeprägtem anteriorem Sporn werden naturgemäß mehr Gewebeanteile entfernt als bei geringer ausgeprägten knöchernen Veränderungen (Abb. 10.1). Die Elektrosonde dient außerdem der Blutstillung, falls Gefäße verletzt wurden. Bevor die Knochenresektion erfolgt, wird eine BursektomieBursektomiesubakromiale DekompressionBursektomie mit Shaver und Elektrosonde vorgenommen. Auch die Unterfläche der Deltoideus-Faszie wird mit Shaver und Elektrosonde von entzündlichen Veränderungen befreit.
Nun erfolgt das Einführen der Knochenwalze (AcromionizerAcromionizersubakromiale Dekompression) von lateral. Man beginnt die Knochenresektion lateral und fräst sich eine Nut nach medial. Die Nut sollte maximal die Tiefe des Acromionizers haben. Danach nimmt man die Resektion aller knöchernen Anteile ventral der Nut vor. Hierbei ist darauf zu achten, die Walze so zu drehen, dass weder die Deltoideus-Faszie noch das Lig. coracoacromiale beschädigt werden (Abb. 10.2). Wenn die Resektion nach ventral vollendet ist, können einzelne Blutungen ventral in der Faszie mit der Elektrosonde koaguliert werden.
Nun wird die Optik nach anterolateral umgesteckt. Die Akromionunterfläche wird eingestellt. Meist stellt sich eine Stufe zwischen dorsalem und ventralem Akromion dar. Die Walze wird von dorsal eingebracht. Dann wird eine planare Osteotomie mit Angleichung der Resektionsfläche vorgenommen. Die Resektion sollte zur Folge haben, dass sich das Handstück entlang der neu geschaffenen Akromionunterfläche anschmiegt. Dies entspricht der beschriebenen Cutting-Block-Techniksubakromiale DekompressionCutting-Block-TechnikCutting-Block-Technik (Abb. 10.3).
Abschließend denerviert man die Osteotomiefläche mit der Elektrosonde zur Schmerzvorbeugung. Eine Restbursektomie und eine ausführliche Blutstillung beenden den Eingriff.

Exkurs: Critical Shoulder Angle (CSA)

Gerber et al. (2013) haben Schulterwinkel, kritischerdencritical shoulder angle Begriff des „Kritischen Schulterwinkels, critical shoulder angle, CSA“ eingeführt und fanden bei Patienten mit Rotatorenmanschettenläsionen deutlich erhöhte Werte des CSA (durchschnittlich 38°) gegenüber gesunden Patienten der Kontrollgruppe (33°) und Patienten mit Omarthrose (28°). Sollte sich dies als ein Grund für eine Rupturbildung und evtl. sogar für Rerupturen nach Rekonstruktion erweisen, könnte dieser Winkel arthroskopisch chirurgisch behandelt werden.

Hierzu kann man während der subakromialen Dekompression nun am anterolateralen Akromion gut 5–10 mm der unteren Akromionunterfläche nach lateral ansteigend resezieren. Hier gibt es aber noch keinen Anhalt, wieviel Knochen abgetragen werden muss, um eine signifikante Verkleinerung des CSA zu erreichen (Abb. 10.4).

Es folgt das Entfernen des Instrumentariums. Die Inzisionen werden mit Einzelknopfhautnähten verschlossen, ein Lokalanästhetikum und ein Kortikosteroid werden in den Subakromialraum instilliert. Nach Anlage eines sterilen Kompressionsverbands wird eine Gilchrist-Bandage für 24 bis 48 Stunden zum Komfort angelegt.

Tipps und Tricks

Die saubere klare Darstellung der Akromionränder ist entscheidend. Ohne diese ist eine ausreichende Resektion nicht möglich. Vorsicht ist geboten bei der Präparation am vorderen Akromionrand, um Blutungen zu vermeiden. Stumpfes Präparieren und die Verwendung der Elektrosonde sind hilfreich. Ist es zu Blutungen aus der Deltoideus-Faszie gekommen und wird die Sicht behindert, kann ein Assistent von ventral Druck auf die Akromionvorderfläche ausüben, um so durch Kompression die Blutung vorübergehend zu stoppen. Dann kann man mit der Elektrosonde vorsichtig die Koagulation vornehmen.

Komplikationen

Auf der einen Seite ist eine zu geringe, auf der anderen Seite eine zu ausführliche Resektion zu vermeiden. Eine zu geringe Entfernung des Knochens führt zu bleibenden Beschwerden, eine zu ausführliche kann zur Akromionfraktur führen. Diese heilt in der Regel unter Schonung und Ruhigstellung aus. Für eine Osteosynthese ist der Knochen dann bereits zu sehr geschwächt.

Nachbehandlung

Belassen des Gilchrist-Verbands für 24 bis 48 Stunden. Danach Beginn mit passiver Beübung für 3 Wochen und aktivem Einsatz des Arms unter der Sternalebene bis zur Schmerzgrenze. Danach zunehmende Beübung unter Beachtung der Schmerzfreiheit. Aktive Beübung mit Kräftigung nach 6 Wochen.

Os acromiale

Bei einem kleinen MesakromionMesacromion, kleinessubakromiale DekompressionMesacromion reicht in der Regel eine Resektion des nicht fusionierten Teils.
Bei einem stabilen MetakromionMetacromionstabiles kann die AkromioplastikAkromioplastikstabiles MetakormionMetacromionAkromioplastiksubakromiale DekompressionAkromioplastik nach oben dargestellter Technik erfolgen (Kap. 10.1.5). Nur ein instabiles MetakromionMetacromioninstabiles bedarf der Osteosynthese zur Behebung der Impingement-Symptomatik.
Eine bewährte Technik ist hierbei die offene Osteosynthese, entweder mit kanülierten Schrauben oder als Technik mit Kirschner-Drähten und Drahtcerclage in 8er-Tour.
Auf jeden Fall gehört ein Anfrischen der pseudarthrotischen Knochenenden zur Operation, ggf. auch mit autologem Knochenspansubakromiale DekompressionOs acromialeOs acromiale.subakromiale Dekompression

Arthroskopische Resektion des AC-Gelenks

Indikation

Die Indikation zur arthroskopischen Resektion des AC-GelenksAC-GelenkResektion ist gegeben bei
  • symptomatischer AC-GelenkarthroseAC-Gelenkarthrosesymptomatische,

  • Osteolyse der lateralen Klavikula.

Kontraindikation

Die arthroskopische Resektion ist kontraindiziert bei einer klinisch stummen AC-GelenkarthroseAC-Gelenkarthrosestumme.

Lagerung

Die arthroskopische Resektion erfolgt in der halbsitzenden Beach-Chair-LagerungBeach-Chair-LagerungAC-Gelenkresektion (Kap. 1).

Portale

Zusätzlich zu den beiden beschriebenen PortalenPortaleAC-Gelenkresektion, die zur subakromialen Dekompression verwendet werden (Kap. 10.1), ist ein zusätzliches drittes anterosuperiores Portal notwendig. Dies wird unter Sicht mit der Optik im anterolateralen Portal in Outside-in-Technik direkt vor dem AC-Gelenk angelegt. Wichtig ist es, das Portal so zu wählen, dass man mit den Resektionsinstrumenten orthograd in das Gelenk eingehen kann und nicht stark angulieren muss. Bei Anlage des Portals kann es kräftig bluten. Deshalb sollte nur eine kleine Inzision erfolgen; diese kann dann mit einer Schere aufgedehnt werden.

Operationstechnik

Zuerst muss die AC-Gelenkkapsel entfernt werden. Man kann dies einerseits mit der Optik im dorsalen und dem Instrument im lateralen Portal, andererseits mit der Optik im lateralen und mit dem Instrument im dorsalen oder anterosuperioren Portal durchführen.
Die BursektomieBursektomieAC-GelenkresektionAC-GelenkresektionBursektomie ist ebenso wie die KapselresektionKapselresektion, AC-GelenkresektionAC-GelenkresektionKapselresektion zur klaren Darstellung der lateralen Klavikula notwendig. Die Knochenresektion darf erst nach vollständiger Freilegung der lateralen Klavikula erfolgen. Die Weichteilresektion erfolgt mit dem Shaver und der Elektrosonde, mit der auch gleichzeitig für eine ausreichende Blutstillung gesorgt werden kann.
Nun führt man den AcromionizerAcromionizerAC-Gelenkresektion von ventral an die Klavikula und beginnt die Resektion des anterolateralen Klavikulaendes (Abb. 10.5). Hier sollte die Resektion gleich die endgültige Breite von gut 6–8 mm erreichen. Nun wird die Resektion weiter nach dorsal und kranial vorgenommen. Entscheidend ist die komplette Entfernung des Knochens. Man kann unter Druck auf die Klavikula den oberen Rand des Knochens darstellen. Die Resektion der posterosuperioren Anteile ist das Schwierigste. Um sicherzugehen, dass dort ausreichend reseziert wurde, muss die Optik immer wieder kurz in das ventrale Portal eingeführt und mit einer Spinalnadel der Gelenkspalt von superior perforiert werden. Dies hilft auch bei der Festlegung der Resektionsbreite (Abb. 10.6).
Sollte es unmöglich sein, den posterosuperioren Anteil zu resezieren, darf auch ein zusätzliches Portal von posterosuperior dazu genutzt werden, von dort die Resektion zu vervollständigen.
Eine Schädigung der wichtigsten stabilisierenden – also der posterosuperioren – Kapsel-Band-Strukturen ist in jedem Fall zu vermeiden.
Eine gleichzeitige Resektion der akromialen Gelenkfläche des AC-Gelenks von 2 mm ist sinnvoll, um eine parallele Gelenkausrichtung zu erreichen.
Abschließend wird analog zur Dekompression eine Denervierung der resezierten Knochenflächen mit der Elektrosonde vorgenommen.

Tipps und Tricks

Wie bei der subakromialen Dekompression dargestellt (Kap. 10.1), ist die saubere Darstellung des zu resezierenden Knochens entscheidend. Hier sollte ausreichend Zeit verwendet werden.

Das Wechseln der Optik in das anteriore Portal muss häufig erfolgen, um immer wieder den Erfolg und die Weite der Resektion zu kontrollieren.

Komplikationen

Eine zu ausgeprägte Resektion kann zur Instabilität des AC-Gelenks führen, eine zu geringe Resektion oder ein Belassen eines Knochenanteils hat eine Beschwerdepersistenz zur Folge.

Nachbehandlung

Kap. 10.1.AC-Gelenkresektion

Arthroskopisch assistierte Rekonstruktion des AC-Gelenks

Indikation

Die arthroskopisch assistierte Rekonstruktion ist indiziert bei der AC-GelenksprengungAC-Gelenksprengung Typ Rockwood V. Eine relative Indikation besteht bei der AC-Gelenksprengung Typ Rockwood III.AC-GelenkRekonstruktion

Kontraindikation

Der Eingriff ist kontraindiziert bei der AC-Gelenksprengung vom Typ Rockwood I–II.

Lagerung

Die arthroskopische Resektion erfolgt in der halbsitzenden Beach-Chair-LagerungBeach-Chair-LagerungAC-Gelenkrekonstruktion (Kap. 1).

Portale

Folgende PortalePortaleAC-Gelenkrekonstruktion werden angelegt:
  • Dorsales Standardportal.

  • Anteroinferiores intraartikuläres Portal im Dreieck zwischen Subscapularis-Sehne, SGHL und Bizepssehne.

  • Anterolaterales intraartikuläres Portal, direkt über der LBS im Rotatorenintervall.

  • Zusätzlich erfolgt eine 2 cm lange Inzision über der Klavikula.

Operationstechnik

Nach Anlage des dorsalen Standardportals und dem Ausschluss oder der Versorgung möglicher Begleitverletzungen (am ehesten SLAP-Läsionen) erfolgt das Umstecken des Arthroskops in das zuvor angelegte anterolaterale Portal. Das anteroinferiore Portal dient der Instrumentierung. Von hier wird nun mit der Elektrosonde die Gelenkkapsel medial und ventral des Glenoids inzidiert und so weit wie nötig reseziert. Eine Resektion oder Durchtrennung des SGHL oder MGHL ist zu vermeiden und nicht notwendig. Nun lassen sich Basis und Bogen des Korakoids darstellen. Der Knochen wird freigelegt und das Zielgerät wird über das anteroinferiore Portal eingeführt und so positioniert, dass es an der Korakoidbasis anliegt (Abb. 10.7).
Der obere Anteil des C-förmigen Zielgeräts wird auf die Klavikula aufgesetzt. Unter Bildverstärkerkontrolle wird die richtige Bohrrichtung überprüft. Diese sollte eher von lateral nach medial gerichtet sein. Dann erfolgt eine 2 cm kleine Inzision über der Klavikula.
Nun wird zunächst ein Kirschner-Draht so vorgebohrt, dass er auf den unteren Anteil des Zielgeräts trifft (Abb. 10.7). Der Draht wird mit einem kanülierten 4-mm-Bohrer überbohrt (Abb. 10.8). Dann wird ein Nitinol-Passage-Draht von kranial eingeführt und nach Entfernen des Zielgeräts über das anteroinferiore Portal mit einer Fasszange herausgezogen (Abb. 10.9). Das TightRope-SystemTightRope-System wird in die Schlaufe des Nitinol-Drahts eingelegt und dann durch Klavikula und Korakoid gezogen. Durch Ziehen der Zugfäden des TightRope wird der ovale Knopf gegen die Korakoidbasis verklemmt (Abb. 10.10).
Das Zielgerät setzt man nun über das anteroinferiore Portal erneut an die Unterfläche der Korakoidbasis an, aber ein wenig weiter lateral. Die Schritte wiederholen sich und mithilfe des Nitinol-Drahts wird ein zweiter TightRope eingeführt.
Dann erfolgt die Reposition des AC-Gelenks, was durch einen Bildverstärker kontrolliert wird, indem man die Klavikula nach unten drückt, in optimaler Stellung den oberen, runden Knopf des TightRope auf den Knochen drückt und die Fäden verknotet (Abb. 10.11). Die Fadenenden sollten nicht zu kurz abgeschnitten werden, da sie sonst Irritationen auslösen können.
Die trapezoideodeltoidale Faszie wird vernäht. Subkutannaht und Hautnähte schließen den Eingriff ab. Es werden ein steriler Kompressionsverband und dann ein Abduktionskissen angelegt.
Alternative Dog-Bone-Button
In letzter Zeit kann man diese Technik auch unter Verwendung sog. Dog-Bone-Buttons durchführen. Dies hat den Vorteil, dass die Bohrlöcher durch Klavikula und Korakoid deutlich kleiner gewählt werden können. Anstelle des für den distalen Button notwendigen 4-mm-Bohrer kann ein 2,4-mm-Bohrer zur Anwendung kommen. Nach entsprechender transklavikulärer-transkorakoidaler Bohrung wird mithilfe des Shuttle-Fadens nun ein mit zwei Fibertapes armierter Button von distal unter das Korakoid gezogen. Die kranial aus der Klavikula herauskommenden Enden werden ebenfalls mit einem Dog-Bone-Button armiert, über dem dann die Fäden nach der Reposition verknotet werden. Auch bei dieser Technik sollten beide Ligamentverläufe versorgt werden.Dog-Bone-Button

Tipps und Tricks

Zur sicheren Platzierung und Bohrung der Löcher für die Tight Ropes empfiehlt es sich, dies unter Bildwandlerkontrolle vorzunehmen.

Die Richtung der ersten Bohrung sollte eher von lateral nach medial liegen. Bohrt man von lateral nach medial, kann es sein, dass der Kirschner-Draht medial der Korakoidbasis herauskommt, was aber mit dem Arthroskop nicht einzusehen ist.

Komplikationen

Bei zu tangentialer Bohrung oder Wahl eines zu medialen oder lateralen Bohrkanals kann es zum Ausbruch der knöchernen Kante am Korakoid kommen und eine neue Platzierung notwendig machen. Deshalb ist das Verwenden des Bildwandlers angeraten.

Nachbehandlung

Belassen des Abduktionskissens für vier Wochen. Wichtig ist die sichere Gewichtsabnahme des Arms durch die Fixierung.
Die aktive Beübung unterhalb der Sternalebene kann sofort begonnen werden. Es sollte kein Zug am Arm und kein Tragen von schweren Gegenständen am langen Arm für sechs Wochen erfolgen.
Beginn mit Überkopfbeübung nach sechs Wochen, Wiederaufnahme von schwerer körperlicher Arbeit oder Sport erst nach drei Monaten.AC-Gelenkrekonstruktion

Arthroskopisch assistierte Rekonstruktion der chronischen AC-Gelenkinstabilität

Indikation

Persistierende Instabilität des AC-Gelenks nach konservativer oder operativer Behandlung mit entsprechender klinischer Beschwerdesymptomatik, also Schmerzen bei gewissen Belastungen und/oder Unfähigkeit, gewünschte und erforderliche Tätigkeiten (Sport, Beruf) auszuüben.

Kontraindikation

AC-Instabilität ohne Beschwerden. Liegt ein Verlust der lateralen Klavikula von mehr als 3 cm vor, ist die hier beschriebene Technik nicht möglich. Dann muss zunächst eine Verlängerung der Klavikula durchgeführt werden.

Lagerung

Beach-Chair-LagerungBeach-Chair-LagerungAC-Gelenkinstabilität, chronische, Rekonstruktion (Kap. 1). Hier muss auf eine gute Erreichbarkeit der Klavikula geachtet werden. Die Abdeckung muss bis weit kranial am Hals vorgenommen werden. Hierzu kann es manchmal hilfreich sein, den Kopf leicht zur Gegenseite zu neigen und zu drehen und ihn dann sicher zu fixieren.

Portale

Folgende Portale werden angelegt:
  • Posteriores Portal

  • Anteroinferiores Portal

  • Laterales Portal.

Zusätzlich erfolgt ein ca. 4–5 cm langer Hautschnitt über dem AC-Gelenk entlang der Langer-Hautlinien.

Operationstechnik

Ziel dieses Eingriffs ist die Wiederherstellung der korakoklavikulären Bandverbindungen mit zusätzlicher Augmentation auch der Bandstrukturen zwischen Klavikula und Akromion.
Zunächst wird im Bereich des ipsilateralen Knies der Pes anserinus dargestellt und ein Sehnentransplantat der Gracilis- oder der Semitendinosus-Sehne entnommen. Die Gracilis-Sehne bietet sich bei schlanken Menschen an, da die transossären Bohrlöcher schmaler sind und das Risiko einer Fraktur an den Perforationsstellen geringer ist. Die Semitendinosus-Sehne ist bei kräftigen, muskulösen Menschen zu bevorzugen, da es hier auf eine optimale Stabilität ankommt.
Die Literatur zeigt, dass einfache Rekonstruktionsverfahren wie die Weaver-Dunn-Operation keine ausreichende Stabilität herstellen. Aus diesem Grund wird allgemein ein Vorgehen mit autologen Sehnentransplantaten favorisiert (Deberardino et al. 2010, Geaney et al. 2010, Tauber et al. 2009).
Das Sehnentransplantat wird von Muskelgewebe befreit und dann an beiden Enden mit einer überwendlichen Naht auf einer Strecke von 5 cm armiert. Die Dicke des Transplantats wird bestimmt.
Nun Eingehen ins Schultergelenk über das posteriore Portal wie bei der Versorgung der akuten AC-Sprengung (Kap. 10.3). Nach Anlage des anterioren und lateralen Portals Umstecken der Optik nach lateral und Präparation der Korakoidbasis.
Das bekannte Zielgerät (Kap. 10.3) wird eingebracht. Nach Stichinzision über der Klavikula wird transklavikulär-transkorakoidal ein Kirschner-Draht vorgebohrt, dessen Position arthroskopisch überprüft wird. Der Eintritt an der Klavikula sollte nach anatomischen Gesichtspunkten gut 4 cm medial des Gelenkspalts liegen (Abb. 10.12).
Die Inzision über dem AC-Gelenk wird angelegt. Die trapezoideodeltoidale Faszie wird in Längsrichtung gespalten. Die Klavikula wird dargestellt und bei Bedarf um 5 mm mit einer oszillierenden Säge gekürzt.
Nun wird erneut eine transklavikuläre Bohrung ca. 2 cm medial des Gelenkspalts vorgenommen. Dieses Mal muss der K-Draht direkt lateral des Korakoids im Subkorakoidalraum erscheinen. Sodann werden die beiden Drähte mit der Sehnendicke entsprechend dicken kanülierten Bohrern überbohrt und je ein Nitinol-Passagefaden eingeführt. In den im medialen Loch liegenden Faden werden nun das Sehnentransplantat, ein Fibertape und der ovale Button eines GraftRopes eingelegt. Da der GraftRope als solcher nicht mehr käuflich zu erwerben sein wird, muss man sich mit den entsprechenden einzelnen Bausteinen, also ovaler und runder Button, ein solches Implantat selber zusammenbauen. Alternativ können auch Dog-Bone-Buttons verwendet werden.
Nun zieht man die Haltefäden des Transplantats und des Implantats sowie das Fibertape von kranial nach kaudal, sodass die Fäden alle aus dem anterioren Portal nach außen kommen. Nun wird zunächst der ovale Button durchgezogen, dann das Sehnentransplantat und schließlich das Fibertape. Die Sehne wird so platziert, dass kranial noch ein Rest von gut 10 mm herausschaut. Dann zieht man den ovalen Button von oben gegen das Korakoid und verklemmt somit die Sehne im kaudalen korakoidalen Loch. Nun werden Sehne und Fibertape in den Passagefaden des weiter medial gelegenen Bohrlochs eingelegt und nach kranial herausgezogen. Somit liegen das Sehnentransplantat und das Fibertape von medial transklavikulär-transkorakoidal und nach lateral wieder transklavikulär als U-Schlaufe vor.
Im nächsten Schritt wird dann ein weiteres Bohrloch ca. 15 mm lateral des AC-Gelenkspalts durch das Akromion angelegt. Mit einer gebogenen Nadel wird wiederum ein Passagefaden eingebracht. Dann werden Sehne und Fibertape von subakromial nach kranial gezogen. Somit liegen Fibertape und Sehne vom lateral auf der Klavikula gelegenen Bohrloch kommend zunächst auf der Klavikula, passieren dann den AC-Spalt nach subakromial und dann wieder transakromial nach kranial (Abb. 10.13).
Nun werden das AC-Gelenk unter Bildwandlerkontrolle reponiert und die Primärstabilität mit den Fäden des GraftRopes hergestellt (Abb. 10.14). Dann werden die Sehnenenden des Transplantats gegeneinander unter Zug vernäht. Zuletzt wird das Fibertape verknotet.
Abschließend erfolgt der Verschluss der Faszie, am besten leicht überlappend, sodass eine Augmentation der Faszie vorgenommen wird.
Es folgen Subkutannaht, Hautnaht und Anlage eines Abduktionskissens.

Tipps und Tricks

Die Anlage der Bohrlöcher kann, um sicherzugehen, unter Bildwandlerkontrolle erfolgen, bis die entsprechende Erfahrung mit der Technik vorliegt.

Die K-Drähte müssen möglichst zentral auf der Klavikula platziert werden, damit es beim Überbohren der K-Drähte nicht zum Ausbrechen nach ventral oder dorsal kommt.

Die Dicke des Bohrers sollte großzügig gewählt werden, sodass die Sehne gut ins und durch das Loch gleiten kann und die Sehne sich nicht aufwirft. Gleitet die Sehne nicht, muss man das ganze Bohren wiederholen, was letztlich sehr zeitaufwendig und nervenaufreibend sein kann.

Die Reposition der Klavikula ins Gelenk sollte mit einem Kugelspitz vorgenommen werden.

Es empfiehlt sich ferner, eine leichte Überkorrektur anzustreben, da das Sehnengewebe immer etwas nachgibt.

Komplikationen

Eine schlechte Darstellung der Korakoidbasis kann zu Fehllagen der Drähte und damit zu Insuffizienzen der Rekonstruktion führen.

Ausbrüche der Bohrungen führen ebenso zu insuffizienter Stabilisierung.

Der Patient muss über die aufwendige Operation und sehr langsame und vorsichtige Nachbehandlung aufgeklärt werden, da eine zu frühe Abnahme des Kissens und der frühzeitige Zug am Arm ebenfalls zu unzufriedenstellenden Ergebnissen führt.

Nachbehandlung

Belassen des Abduktionskissens für sechs Wochen unter Vermeidung von Zugbelastungen des Arms nach kaudal, um so die Rekonstruktion zu schützen.
Ansonsten erfolgt die Nachbehandlung analog zum Vorgehen bei akuter AC-Sprengung (Kap. 10.1).AC-Instabiltät, chronische, Rekonstruktion

Arthroskopische Therapie der Tendinosis calcarea

Indikation

Therapieindikation ist eine chronisch therapieresistente Tendinosis calcarea mit entsprechender wiederkehrender Beschwerdesymptomatik.

Kontraindikation

Kontraindikationen gegen eine arthroskopische Therapie bestehen bei
  • hoch akuter Tendinitis calcarea mit starken Schmerzen und akuter BursitisBursitisakute wegen der Gefahr einer postoperativen Frozen ShoulderFrozen Shoulder,

  • Tendinosis calcareaTendinosis calcareaadhäsive Kapsulitis mit akuter adhäsiver KapsulitisKapsulitis, adhäsive.

Lagerung

Die Kalkentfernung erfolgt in der halbsitzenden Beach-Chair-LagerungBeach-Chair-LagerungKalkentfernung bei Tendinosis calcarea. Ein steril abgedeckter Bildverstärker sollte kurzfristig einsatzbereit sein.

Portale

Folgende PortalePortaleTendinosis calcarea werden angelegt:
  • Dorsales Standardportal

  • Anterolaterales subakromiales Portal

  • Zusatzportale, je nach Lokalisation des Kalkdepots.

Operationstechnik

Zunächst Durchführen der diagnostischen Arthroskopie im Glenohumeralraum. Intraartikuläre Begleitpathologien sind bei der Tendinosis calcarea selten und sollten zu Beginn therapiert werden.
Dann erfolgt das Einbringen des Arthroskops in den Subakromialraum. Meist ist die Rotatorenmanschettenoberfläche nicht sofort gut einsehbar, da eine Bursitis vorliegt. Deshalb zunächst Anlegen eines anterolateralen Portals und Durchführen der BursektomieBursektomieTendinosis calcarea. Man ist überrascht, wie dick die Bursa über der Sehne ist, und es bedarf einiger Zeit, bis die Sehne wirklich freigelegt ist.
Mit dem Shaver oder einer Elektrosonde wird die verdickte, entzündlich veränderte Bursa von der Manschettenoberfläche entfernt. Es ist darauf zu achten, dass die Sehne nicht verletzt wird. Deshalb sollte die Elektrosonde immer von der Sehne weggedreht gehalten werden. Das Freilegen der Rotatorenmanschette kann auch unter Sicht von lateral mit dem Shaver von dorsal erfolgen, v. a. dann, wenn man ein Kalkdepot im M. infraspinatus suchen muss.
Nach dem Freilegen der Sehnenoberfläche kann man unter verschiedenen Abduktions- und Rotationsstellungen die gesamte Manschette abfahren und inspizieren. Nicht immer ist ein Kalkdepot sofort durch eine Vorwölbung und eine deutliche Gefäßinjektion der Sehnenoberfläche erkennbar. Es empfiehlt sich dann, ein Probe-NeedlingProbe-Needling vorzunehmen, indem mit einer Spinalnadel die Sehnenoberfläche systematisch mehrfach punktiert wird, bis in der Nadelspitze Kalk erscheint. Hierbei muss der Assistent den Arm vorsichtig und langsam durchbewegen.
Durch die präoperative Röntgendiagnostik in drei Ebenen kann die Lokalisation des Kalkdepots gut eingeschätzt werden, sodass man in diesem Areal mit der Suche beginnt.
Nach Auffinden des Kalkdepots kann dieses mit ein bis zwei weiteren Nadeln weiter eingegrenzt werden. Es erfolgt dann die longitudinale Inzision der Sehne im Faserverlauf. Meist entleert sich dann das Depot spontan, entweder als pastulöse, cremige oder bröckelige Masse. Mit einem scharfen Löffel kürettiert man das Depot aus und entfernt allen erreichbaren Kalk.
Sind mehrere Kalkdepots vorhanden, setzt man nun die Suche nach den anderen Stellen entsprechend fort. Können ein oder mehrere Depots nicht mit dem Probe-Needling gefunden werden, kommt der Bildwandler zum Einsatz. Unter Röntgendurchleuchtung können dann die anderen Depots mithilfe der Spinalnadel geortet werden. Nach Entfernen des Bildwandlers führt man das Arthroskop wieder in den Subakromialraum ein und sucht die vorgelegte Nadel auf, führt eine weitere kleine Stichinzision in Faserverlauf durch und entleert das Depot. Nach Ortung des Depots mit der Spinalnadel unter Bildverstärkerkontrolle muss der Assistent den Arm in der gleichen Position halten, bis man mit dem Arthroskop die Nadel wiedergefunden hat.
Erreicht man das gefundene Depot nicht über das bereits angelegte Portal, ist ein weiteres Portal als Stichinzision anzulegen, dort wo die Spinalnadel steckt.
Die vollständige Kalkentfernung ist mit dem Bildwandler zu kontrollieren.
Sind nun alle Depots eröffnet und entleert, werden die Sehne bzw. die Sehnen ausreichend débridiert, restliche Bursaanteile entfernt und eine subtile Blutstillung mit der Elektrosonde vorgenommen. Das Einlegen einer Redon-Drainage ist nicht zwingend notwendig.
Die Inzision der Sehne wird nicht verschlossen, damit noch Kalkreste ausgespült werden können.
Nach dem Hautverschluss erfolgt die Infiltration des Subakromialraums mit Lokalanästhetikum.
Es ist eine möglichst vollständige Kalkentfernung anzustreben und mit dem Bildwandler zu kontrollieren. Eine weitere Beschädigung der Sehne ist zu vermeiden. Ist es zu einer sehr tiefen Inzision oder gar einer transmuralen Schädigung der Sehne gekommen, muss die Läsion mit einer arthroskopischen Seit-zu-Seit-Naht verschlossen werden.
Bei Depots im M. infraspinatus oder M. subscapularis ist prinzipiell analog vorzugehen. Die vollständige BursektomieBursektomieTendinosis calcareaTendinosis calcareaBursektomie ist erforderlich, um diese Bereiche adäquat einzusehen. Ferner bieten sich hier laterale Portale für das Arthroskop und eine vermehrte Abduktion und Rotation des Arms an, um die Depots zu erreichen.
Die zusätzliche subakromiale Dekompression ist nur notwendig, wenn eindeutige Schliffspuren an der Akromionunterfläche bei der diagnostischen Bursoskopie zu sehen sind bzw. wenn eindeutige radiologische Kriterien das Vorliegen eines subakromialen Sporns zeigen.
Insgesamt ist die arthroskopische Kalkentfernung ein technisch anspruchsvoller Eingriff, bei dem v. a. das Suchen des bzw. der Depots sehr zeitaufwendig und schwierig sein kann.

Tipps und Tricks

Durch das dritte Portal kann es zum Druckabfall und damit zu schlechten Sichtverhältnissen kommen. Abhilfe schafft das Zuhalten eines nicht verwendeten Portals mit dem Finger, um den Wasserdruck zu erhalten. Alternativ kann der Pumpendruck auch auf 80–100 mmHg erhöht werden.

Die komplette Freilegung der Sehnenoberfläche ist erforderlich, um den Kalk gut zu finden. Wenn nötig, sollte lieber ein Portal mehr angelegt werden, damit man die Manschette nochmals von einem anderen Blickwinkel absuchen kann. Wichtig ist immer, möglichst alle Blutungen mit der Elektrosonde zu stillen und sich dabei Zeit zu lassen. So werden die Sichtverhältnisse besser und der gesamte Subakromialraum übersichtlich.

Bei langen Inzisionen (> 2 cm) empfiehlt es sich, eine Seit-zu-Seit-Naht mit einem resorbierbaren PDS-Faden vorzunehmen, um das Auseinanderdrängen der Sehnenanteile zu verhindern.

Komplikationen

Liegt im Bildwandlerbild noch ein Rest des Depots vor, das aber bereits eröffnet wurde, kann abgewartet werden, bis dies vollständig resorbiert ist. Wurde ein Kalkdepot überhaupt nicht gefunden oder eröffnet, besteht bei Beschwerdepersistenz die Indikation zur Revisionsoperation. Dann muss zwingend das Depot unter Bildwandlerkontrolle gesucht und entfernt werden. Man kann jedoch gut sechs Monate auf die Spontanheilung warten, bevor die Indikation zur Reoperation gestellt wird.

Die Sehneninzision verbleibt offen, da sie in Faserverlauf durchgeführt wurde und somit gut heilt. Sieht man, dass die Inzision quer zum Faserverlauf liegt, muss eine Sehnennaht vorgenommen werden, um die Fasern zu adaptieren. Die Beurteilung der Sehne muss zwingend auch von einem lateralen Portal aus einer zweiten Ebene erfolgen.

Nachbehandlung

Die postoperative Therapie gestaltet sich wie bei der arthroskopischen subakromialen Dekompression (Kap. 10.1.6). Man muss die Patienten darauf hinweisen, dass die Inzision erst verheilen muss und dass in den ersten drei Wochen nur eine passive Therapie stattfindet.Tendinosis calcarea

Literatur

Deberardino, 2010

TM. Deberardino MJ. Pensak MJ. Ferreira Arthroscopic stabilization of acromioclavicular joint dislocation using the AC graftrope system J Shoulder Elbow Surg 19 2010 47 52

Geaney, 2010

LE. Geaney MD. Miller JB. Ticker Management of the failed AC joint reconstruction: causation and treatment Sports Med Arthroscopy Rev 18 2010 167 172

Moor, 2013

BK. Moor S. Bouaicha DA. Rothenfluh Is there an association between the individual anatomy of the scapula and the development of rotator cuff tears or osteoarthritis of the glenohumeral joint?: A radiological study of the critical shoulder angle Bone Joint J 95-B 2013 935 941

Tauber, 2009

M. Tauber K. Gordon H. Koller Semitendinosus tendon graft versus a modified Weaver-Dunn procedure for acromioclavicular joint reconstruction in chronic cases: a prospective comparative study Am J Sports Med 37 2009 181 190

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