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B978-3-437-24191-8.00013-3

10.1016/B978-3-437-24191-8.00013-3

978-3-437-24191-8

Arthroskopische Infektsanierung

  • 13.1

    Indikation150

  • 13.2

    Kontraindikation150

  • 13.3

    Lagerung150

  • 13.4

    Zugangswege150

  • 13.5

    Operationstechnik150

  • 13.6

    Nachbehandlung151

Indikation

Die arthroskopische Infektsanierung ist indiziert bei Verdacht auf oder bei einem klinisch manifesten SchultergelenkinfektSchultergelenkinfekt oder einer Infektion der Bursa subacromialis.

Kontraindikation

Kontraindikationen gegen dieses Verfahren sind eine FistelbildungFistel und eine SepsisSepsis.

Lagerung

Die arthroskopische Infektsanierung erfolgt in der halbsitzenden Beach-Chair-LagerungBeach-Chair-LagerungInfektsanierung (Kap. 1).

Zugangswege

Folgende PortalePortaleInfektsanierung sind anzulegen:
  • Dorsales Standardportal

  • Anteroinferiores intraartikuläres Portal im Dreieck zwischen Subscapularis-Sehne, SGHL und Bizepssehne

  • Anterolaterales subakromiales Portal.

Operationstechnik

Ziel der Operation ist die Spülung des Glenohumeralgelenks und/oder des Subakromialraums bei bestehendem bakteriellem Infekt.
Der Schultergelenkinfekt wird häufig zu spät erkannt, da die typische Symptomatik mit Rötung und Schwellung aufgrund der Lage des Gelenks im Körper erst zuletzt nach außen sichtbar wird. Dann hat der Infekt meist schon die RotatorenmanschetteRotatorenmanschetteInfektion mit beschädigt.
Der starke Bewegungsschmerz und die erhöhten Laborparameter (Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit, CRP, Leukozytenzahl) lassen den Verdacht auf einen Infekt stellen. Kommt dann sonografisch und/oder kernspintomografisch eine deutliche Flüssigkeitsansammlung zur Darstellung, besteht eine klare Indikation zur arthroskopischen SpülungGelenkspülung.
Je früher der Eingriff erfolgt, umso besser sind die Chancen, den Infekt zur Ausheilung zu bringen und ein Übergreifen auf die Rotatorenmanschette und sogar den Knochen zu verhindern.
Ursachen für einen Infekt an der Schulter sind
  • intraartikuläre Injektion,

  • subakromiale Injektion,

  • Z. n. Schulteroperationen als fulminanter Früh- oder schleichender später Low-Grade-Infekt,

  • hämatogene Streuung eines primären Infektherds.

Primär ist nach wie vor Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus der am häufigsten nachgewiesene Keim eines PyarthrosPyarthros. Postoperativ besteht jedoch nicht selten eine Infektion mit PropionibacteriumPropionibacter-Stämmen.
Primär erfolgen die Punktion des Glenohumeralgelenks und das Einbringen des Arthroskopieschafts über das dorsale Standardportal. Fließt jetzt bereits Erguss zurück, werden sofort AbstricheAbstrich, bei Schultergelenkinfekt entnommen. Dann wird die Kamera eingeführt.
Liegt der Infekt nur intraartikulärSchultergelenkinfektintraartikulärer, kann so ein Übergreifen nach subakromial verhindert werden. Besteht der Infekt nur subakromialSchultergelenkinfektsubakromialer, kann durch die diagnostische Arthroskopie eine Gelenkbeteiligung ausgeschlossen werden und sich die weitere Therapie auf den Subakromialraum konzentrieren.
Liegt ein intraartikulärer InfektSchultergelenkinfektintraartikulärer vor, werden ein anteroinferiores Portal mit Arbeitskanüle angelegt und ein ausführliches Débridement des Gelenks vorgenommen. Zuvor sollte mit einer Fasszange Gewebe zur histologischen und bakteriologischen Untersuchung gewonnen werden. Alle infektiösen Beläge müssen entfernt und teilnekrotisches Gewebe muss reseziert und débridiert werden. Ein Wechsel der Portale ist zur sicheren Behandlung der posterioren Strukturen obligat. Hat man während des intraartikulären Vorgehens keinen Übergang zum Subakromialraum entdeckt und ist der intraartikuläre Teil der Operation beendet, wird mit einem neuen, sterilen Arthroskop nach subakromial vorgegangen. Auch hier werden nun Abstriche und ggf. Biopsien entnommen. Liegt kein Infekt vor, kehrt man zurück ins Gelenk und legt eine ventrale und dorsale Drainage ein, nachdem zuvor das Gelenk mit 5–6 l Spülflüssigkeit von dorsal und ventral gespült wurde.
Bei lange bestehendem Infekt hat sich in der Regel jedoch ein RotatorenmanschettendefektRotatorenmanschettendefekt, chronischer Infekt entwickelt, sodass bereits eine Kommunikation zum Subakromialraum besteht. Schultergelenkinfektsubakromialer
Ein anterolaterales Portal wird installiert und die Optik nach subakromial umgelenkt. Nun débridiert man im Subakromialraum analog zum intraartikulären Vorgehen. Die erneute Abstrich- und Biopsieentnahme sind notwendig. Die Akromionunterfläche wie auch die Deltoideus-Faszie und die Rotatorenmanschettenoberfläche müssen sorgfältig von Belägen befreit werden. Auch im Subakromialraum ist das ständige Wechseln der Portale zwingend. Ein Minimum an 5–6 l Spülflüssigkeit ist für die Spülung erforderlich.
Zum Abschluss legt man zwei großlumige Drainagen ein, die für 48 Stunden belassen werden. Hautnähte sowie die Anlage von Kompressionsverband und Gilchrist-Bandage schließen den Eingriff ab.

Tipps und Tricks

Zeit und vorsichtiges Vorgehen sind Garanten für den Therapieerfolg. Es muss schonend mit dem Gewebe umgegangen werden.

Nachbehandlung

Die Schulter wird im Gilchrist-Verband für 48 Stunden immobilisiert. Danach werden die Drainagen entfernt und das Gelenk weiterhin geschont. Passive Beübung bei Schmerzfreiheit.
Die postoperative Antibiose wird nach dem Ergebnis des Abstrichs und des Antibiogramms vorgenommen. Über eine frühe Revision im Sinne einer Second-Look-ArthroskopieSecond-Look-Arthroskopie sollte der Patient bereits vor der ersten Spülung aufgeklärt werden. Manchmal sind mehrere Spülungen vonnöten, bis der Infekt saniert ist.Infektsanierung

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