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B978-3-437-24191-8.00011-X

10.1016/B978-3-437-24191-8.00011-X

978-3-437-24191-8

Juxtaglenoidale KapsulotomieKapsulotomiejuxtaglenoidale, am SGHL (1 Uhr) beginnend, über das MGHL in das IGHL ziehend .

[L230]

Auch der M. subscapularis muss aus seinen Adhäsionen ventral und dorsal gelöst werden .

[L230]

Nach Wechseln der Optik werden die gleichen Schritte posterior vorgenommen .

[L230]

Arthroskopische Kapsulotomie

  • 11.1

    Indikation140

  • 11.2

    Kontraindikation140

  • 11.3

    Lagerung140

  • 11.4

    Portale140

  • 11.5

    Operationstechnik140

  • 11.6

    Nachbehandlung142

Indikation

Eine arthroskopische Arthrotomie ist indiziert bei einer therapieresistenten adhäsiven Kapsulitis.Kapsulitis, adhäsive

Kontraindikation

Kontraindikationen gegen diesen Eingriff sind mechanische Gründe einer Bewegungseinschränkung, die nicht auf der Kapselkontraktur beruhen.

Lagerung

Die arthroskopische Therapie erfolgt in der halbsitzenden Beach-Chair-LagerungBeach-Chair-LagerungKapsulotomie (Kap. 1).

Portale

Folgende PortalePortaleKapsulotomie werden angelegt:
  • Dorsales Standardportal

  • Anteroinferiores intraartikuläres Portal im Dreieck zwischen Subscapularis-Sehne, SGHL und Bizepssehne.

Operationstechnik

Ziel der Operation ist die Wiederherstellung einer freien Beweglichkeit bei adhäsiver KapsulitisKapsulitis, adhäsive. Die besten Ergebnisse liefert die Kapsulotomie, wenn sie im Stadium III der Erkrankung durchgeführt wird, also genau dann, wenn die schmerzhafte entzündliche Phase abgeklungen ist und trotz manueller Therapie keine Verbesserung der Beweglichkeit erzielt werden kann.
Das Eingehen in das Gelenk kann wegen der KapselkontrakturKapselkontraktur mitunter schwierig sein. Umso vorsichtiger muss vorgegangen werden. Bei der Perforation muss man sich sicher sein, im Gelenkspalt zu sein, denn das Durchstoßen der Kapsel bedarf eines höheren Kraftaufwands als sonst. Ansonsten können Schäden des posterioren Humeruskopfs entstehen.
Bei der Inspektion imponieren eine stark fibrotische Kapsel und eine massive SynovialitisSynovialitis. Mit einer Spinalnadel kennzeichnet man sich den anteroinferioren Zugang, der aufgrund der Kapselenge technisch anspruchsvoll ist. Dann erfolgt die Inzision mit dem Skapell im Dreieck zwischen Subscapularis-Sehne, M. biceps und Intervallkapsel. Man kann gleich mit dem Skalpell die anteriosuperiore Kapsel und die glenoidale Insertion des SGHL inzidieren.
Sodann verwendet man einen Punch und kapsulotomiert das MGHL, das über den M. subscapularis verläuft von lateral nach medial auf das Glenoid zu. Dann wird der Punch umgeschwenkt und es erfolgt die Kapsulotomie entlang dem Glenoidrand unter Schonung des Labrums (juxtaglenoidal). Die Inzision wird bis zur 5:30- bis 6-Uhr-Position fortgesetzt (Abb. 11.1). Ab der 4-Uhr-Position verengt sich der Gelenkspalt und der Assistent muss nun unter Abduktion und Außenrotation den Spalt erweitern.
Zur besseren Einsicht in das anteroinferiore Gelenk kann es sich aber auch anbieten, eine Tuchrolle in die Achsel zu stecken und unter Adduktion am Ellenbogen zu versuchen, den unteren Gelenkspalt zu erweitern.
Zur vollkommenen anterioren Mobilisation gehört auch die Befreiung der Subscapularis-Sehne aus Adhäsionen. Hierzu werden mit der Elektrosonde das MGHL und die Kapsel intraartikulär abgelöst. Zusätzlich muss ventral die Kapsel vom M. subscapularis gelöst werden (Abb. 11.2). Die Mobilisation führt bis weit nach medial.
Bevor die Optik nach ventral gewechselt wird, sollte die Beweglichkeit für Außenrotation und Abduktion frei sein.
Dann betrachtet man den posterioren Gelenkabschnitt und führt die posteriore Kapsulotomie analog durch. Auch hier ist das ständige Justieren der Armposition entscheidend für die suffiziente Wiederherstellung der Beweglichkeit (Abb. 11.3).
Eine komplette Synovektomie muss auf jeden Fall mit durchgeführt werden, um eine postoperative Schmerzfreiheit zu erreichen.
Abschließend zeigen sich eine zirkumferente Kapsulotomie und eine freie Beweglichkeit.

Tipps und Tricks

Das Positionieren des Arms ist entscheidend für den Erfolg der Operation. Manchmal reicht schon eine winzige zusätzliche Drehung oder Abduktion, um optimale Sicht und Zugang zu erhalten. Zusätzlich benötigt man gerade an den inferioren Abschnitten gebogene Instrumente, um bis an die 6-Uhr-Position zu gelangen. Die Anlage des anterioren Portals sollte möglichst weit medial erfolgen, da man so besser in den unteren Rezessus gelangt.

Komplikationen

Auf der einen Seite besteht die Möglichkeit, dass die Kapsulotomie nicht ausreichend genug vorgenommen wurde und dann das postoperative Ergebnis unzufriedenstellend ist.

Auf der anderen Seite besteht bei der Kapsulotomie im inferioren Abschnitt eine Gefahr für den N. axillaris. Solange man jedoch nahe am Glenoid bleibt, liegt der Nerv in ausreichend sicherem Abstand. Bei sehr engen Verhältnissen ist der Gebrauch einer Elektrosonde sinnvoll. Kommt es zu einer Kontraktion des M. deltoideus, weiß man, dass man sehr nah am Nerv ist, und kann die Inzisionsrichtung ändern.

Nachbehandlung

Die Ruhigstellung erfolgt im Gilchrist-Verband für sechs Stunden. Dann erfolgen die Abnahme des Verbands und die sofortige Mobilisation auf einem CPM-Stuhl im schmerzfreien Bereich. Sinnvoll kann es sein, in den ersten Tagen über einen Plexusblock eine Schmerzfreiheit herzustellen.
Ansonsten erfolgt die Mobilisation durch manuelle Therapie, Selbstbeübung und Anwendungen im Wasser, wobei der Patient alleine den Arm im Wasser treiben lässt und den Wasserauftrieb zur Mobilisation nutzt.Kapsulotomie

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