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B978-3-437-24191-8.00007-8

10.1016/B978-3-437-24191-8.00007-8

978-3-437-24191-8

Seitenlage zur arthroskopischen Stabilisierung .

[L230]

Operationssitus linke Schulter in Seitenlage: posterior (a), posterolateral (b), anterosuperior (c), anteroinferior (d).

Typischer Bankart-Defekt mit Ablösung des Labrum glenoidale vom vorderen Pfannenrand und teilweisem Verbrauch des Labrums. Nach mehrmaligen Luxationen findet sich meist eine irreversible Kapselelongation .

[L230]

Mobilisation des Labrum-Ligament-Komplexes mit dem Raspatorium .

[L230]

Setzen des Zielinstrumentariums zum Platzieren des ersten Fadenankers .

[L230]

Vorbohren eines Gewindelochs mit dem Gewindeschneider .

[L230]

Einbringen des Nahtankers .

[L230]

Mit dem Perforationsinstrument wird der LLK durchstochen, der Lassofaden (blau) mitsamt einem Ankerfaden (grün) nach dorsal ausgeleitet. Ein Faden ist bereits durch das Gewebe vorgelegt worden .

[L230]

Abschlussbefund nach Implantation von drei Nahtankern unter gleichzeitigem Kapsel-Shift, was ein Anspannen und Kranialisieren der Kapsel bewirkt .

[L230]

Bei Verwendung eines knotenfreien Ankers wird zunächst der Labrum-Ligament-Komplex perforiert und der Lassofaden (blau) nach dorsal gezogen. Hier Einlegen einer Fadenschlaufe (Inset) und Herausziehen nach ventral .

[L230]

Die Fadenschlaufe wird in sich selbst verblockt. Dies kann intraartikulär erfolgen oder extrakapsulär .

[L230]

Nach Vorbohren eines Aufnahmelochs und Einlegen der Fadenenden in den Ankerapplikator wird dieser unter Zug an den Fäden im Loch fixiert .

[L230]

Endresultat nach Verwendung von drei knotenlosen Ankern .

[L230]

Hintere Bankart-LäsionBankart-Läsionhintere. Das posteriore Standardportal wird nicht benutzt, sondern ein weiter posterolaterales Portal gewählt, um einen besseren Angriffswinkel auf das Glenoid zu haben .

[L230]

Nach Implantation des Nahtankers erfolgt analog zur anterioren Technik die Perforation des LLK mit dem posterioren Band des IGHL (PB-IGHL) .

[L230]

Dorsal müssen auch mindestens drei Anker verwendet werden .

[L230]

Perforation der posteroinferioren Kapsel, Aufladen einer guten Portion Kapselgewebe und Avancieren nach kranial und medial. Dann Unterstechen des Labrum glenoidale. Der Lassofaden wird nach ventral ausgeleitet und mit einem Faden versehen, danach wieder nach dorsal gezogen .

[L230]

Wiederholen der in Abbildung 7.17 beschriebenen Schritte, sodass mindestens zwei, meistens drei bis vier Plikaturfäden eingebracht und verknotet worden sind .

[L230]

Hyperlaxität mit stark elongiertem Kapsel-Band-Gewebe und hypoplastischem Labrum glenoidale .

[L230]

Perforation der posteroinferioren Kapsel, Aufladen einer guten Portion Kapselgewebe und Avancieren nach kranial und medial. Dann Unterstechen des Labrum glenoidale. Der Lassofaden wird nach ventral ausgeleitet und mit einem Faden versehen, danach wieder nach dorsal gezogen .

[L230]

Zur posterioren und posteroinferioren Volumenreduktion sind mindestens vier Nähte notwendig .

[L230]

Die dorsalen Schritte werden ventral wiederholt. Zum Abschluss wird der Rotatorenintervallverschluss vorgenommen. Es kommt insgesamt zu einer deutlichen Volumenreduktion .

[L230]

Setzen eines Nahtankers am kaudalen Ende der knöchernen Läsion und Fadenhandling entweder mit Perforation des Fragments (a) oder Unterstechen des Fragments (b)

[L230].

Nachdem ein zweiter Anker am kranialen Ende der knöchernen Läsion gesetzt wurde, bedarf es regelmäßig auch eines dritten Ankers kranial davon zur Rekonstruktion des ausgerissenen Labrums .

[L230]

Mit einer Walzenfräse werden der Skapulahals angefrischt und Blutungen kreiert, was dem Einwachsen des Knochenspans dient .

[L230]

Über das erweiterte anteriore Portal wird der präparierte Knochenspan mit einer Knochenfasszange an den vorderen Skapulahals eingebracht .

[L230]

Über den zentralen K-Draht wurde der TwistDrill eingeführt. Kaudal vom K-Draht wurden eine Bohrung und das Gewindeschneiden vorgenommen. Danach Eindrehen einer Bio-Compression-Screw und sichere Fixierung des Knochenspans .

[L230]

Nach Umschwenken des TwistDrills um den zentralen K-Draht nach kranial erfolgen analog das Vorbohren, Gewindeschneiden und Eindrehen der zweiten Bio-Compression-Screw .

[L230]

Endergebnis nach Einbringen von zwei knotenfreien Ankern distal und kranial des implantierten Knochenspans. Der Span liegt nun teils intra-, teils extraartikulär .

[L230]

Unter Sicht von anterosuperior wird der Hill-Sachs-Defekt mit einem Shaver, alternativ mit einer Walzenfräse, angefrischt und geglättet. Hierbei liegt die Arbeitskanüle mit ein bis zwei Gewindegängen intraartikulär .

[L230]

Nach Einbringen eines kräftigen Schraub-Fadenankers, der mit zwei Fäden armiert ist, wird nach Zurückziehen der Arbeitskanüle die Kapsel viermal mit einem Perforationsinstrument durchstoßen. Es werden zwei horizontale Matratzennähte vorgelegt – am besten von kaudal nach kranial. Die Arbeitskanüle liegt nun zwischen Kapsel und Infraspinatus .

[L230]

Nach Verknoten der Fäden legt sich das Kapselgewebe in den Hill-Sachs-Defekt und verhindert das erneute Einhaken .

[L230]

Arthroskopische Stabilisierung

  • 7.1

    Bankart-Repair mit und ohne Kapsel-Shift33

    • 7.1.1

      Indikation33

    • 7.1.2

      Kontraindikation33

    • 7.1.3

      Lagerung33

    • 7.1.4

      Portale33

    • 7.1.5

      Operationstechnik34

    • 7.1.6

      Grundzüge der Nachbehandlung41

  • 7.2

    Hintere Stabilisierung und dorsale Kapselplikatur41

    • 7.2.1

      Indikation41

    • 7.2.2

      Kontraindikation41

    • 7.2.3

      Lagerung41

    • 7.2.4

      Portale41

    • 7.2.5

      Operationstechnik41

    • 7.2.6

      Nachbehandlung43

  • 7.3

    Arthroskopischer Kapsel-Shift und Rotatorenintervallverschluss45

    • 7.3.1

      Indikation45

    • 7.3.2

      Kontraindikation45

    • 7.3.3

      Lagerung45

    • 7.3.4

      Portale45

    • 7.3.5

      Operationstechnik45

    • 7.3.6

      Nachbehandlung48

  • 7.4

    Rekonstruktion der knöchernen Bankart-Läsion48

    • 7.4.1

      Indikation48

    • 7.4.2

      Kontraindikation48

    • 7.4.3

      Lagerung48

    • 7.4.4

      Portale48

    • 7.4.5

      Operationstechnik48

    • 7.4.6

      Nachbehandlung51

  • 7.5

    Rekonstruktion knöcherner Glenoiddefizite51

    • 7.5.1

      Indikation51

    • 7.5.2

      Kontraindikation51

    • 7.5.3

      Lagerung51

    • 7.5.4

      Portale51

    • 7.5.5

      Operationstechnik51

    • 7.5.6

      Nachbehandlung55

  • 7.6

    Behandlung der einhakenden Hill-Sachs-Läsion (Remplissage)55

    • 7.6.1

      Indikation55

    • 7.6.2

      Kontraindikation55

    • 7.6.3

      Lagerung55

    • 7.6.4

      Portale55

    • 7.6.5

      Operationstechnik56

    • 7.6.6

      Nachbehandlung57

Bankart-Repair mit und ohne Kapsel-Shift

Indikation

Indikationen für einen Bankart-Repair sind
  • primär traumatische SchulterluxationSchulterluxationprimär traumatische des jungen, sportlich ambitionierten Patienten,

  • chronische posttraumatische rezidivierende SchulterinstabilitätSchulterinstabilitätchronisch posttraumatische mit/ohne Hyperlaxität,

  • chronische atraumatische SchulterinstabilitätSchulterinstabilitätchronisch atraumatische mit Hyperlaxität und normalem Muskel-Patterning.

Kontraindikation

Kontraindikationen eines Bankart-Repairs sind
  • Erstluxation bei vorliegender Hyperlaxität ohne Bankart-Läsion,

  • willkürliche Schulterluxation,

  • Schulterluxation bei muskulärer Dysbalance,

  • Instabilität mit knöchernem Verlust des Glenoids von über 25 % des kaudokranialen Durchmessers.

Lagerung

Wir bevorzugen die Seitlagerung (Abb. 7.1), die Beach-Chair-Lagerung ist auch möglich (Kap. 1). Bei der Seitlagerung hat man von kranial einen besseren Überblick über die unteren, v. a. die posteroinferioren, Gelenkabschnitte.

Portale

Die PortaleBankart-RepairPortaleKapsel-ShiftPortaleRotatorenintervallverschlussPortaleBankart-Läsion, knöchernePortaleRemplissageknöchernen Landmarken (Akromion, Klavikula, AC-Gelenk, Processus coracoideus) werden eingezeichnet und ein posteriores Portal angelegt, das sich etwas kaudaler und lateraler befindet als in der Beach-Chair-Position. Dies ermöglicht ein gutes Manövrieren auch im hinteren Rezessus und verhindert ein unnötiges und lästiges Anstoßen am hinteren Pfannenrand.
Unter Sicht von dorsal wird dann ein anteroinferiores Portal angebracht. Hierzu wird eine Spinalnadel verwendet, die von ventral kurz über der Subscapularis-Sehne und weit lateral eingebracht wird. Mit der Nadel kann der korrekte Sitz insofern geprüft werden, als dass mit der Nadelspitze alle relevanten Bereiche im vorderen Gelenkabschnitt erreicht werden können. Andernfalls kann die Nadel so lange umpositioniert werden, bis die Richtung stimmt. Dann erfolgt das Eindrehen einer transparenten Arbeitskanüle mit 8,25 mm Durchmesser.
Als drittes wird ein anterosuperiores Portal kreiert. Mit der Nadel wird vor dem AC-Gelenk eingestochen. Die Nadel wird so manövriert, bis sie kurz hinter der langen Bizepssehne im Gelenk erscheint. Eine Arbeitskanüle ist kranial nur nötig, wenn additiv ein SLAP-RepairSLAP-Repairbei Bankart-Repair durchgeführt werden muss. Nach Umstecken der Optik in das anterosuperiore Portal wird über einen Wechselstab eine transparente 8,25-mm-Arbeitskanüle auch dorsal eingebracht (Abb. 7.2).

Operationstechnik

Der Bankart-Repair dient dem Ziel der Wiederanheftung des abgerissenen Labrum glenoidale und ist somit selten singulär durchzuführen außer bei der traumatischen Erstluxation. Bei rezidivierenden Instabilitäten muss regelhaft ein Kapsel-ShiftKapsel-ShiftBankart-RepairBankart-Repairmit Kapsel-Shift mit vorgenommen werden.
Das abgerissene Labrum glenoidale wird mit einem Tasthaken genauestens inspiziert, Auffaserungen werden mit einem Shaver beseitigt. Die Mobilisation des Labrums, das häufig in falscher Stellung unterhalb des Glenoidniveaus (Abb. 7.3) verheilt ist, wird zunächst mithilfe eines scharfen Raspatoriums (Tissue Elevator, Fa. Arthrex) durchgeführt. Dann verwendet man einen Gewebe-Punch, der Verwachsungen des Labrums mit dem Skapulahals löst. Das stumpfe, geraffelte Raspatorium frischt gleichzeitig den Skapulahals an und löst Verwachsungen in der Tiefe (Abb. 7.4). Ziel muss es sein, dass das Labrum von allein wieder über Glenoidniveau aufschwimmt. Bei der Mobilisation des Labrums wird gleichzeitig auch die Gelenkkapsel mit dem glenohumeralen Bandapparat mobilisiert. Eine Separation des Labrums vom Kapsel-Band-Apparat muss vermieden werden.
Liegt als Pathologie eine Separation des Labrums vom Glenoidrand und vom Kapsel-Band-Gewebe vor, ist neben der Labrummobilisation auch die Ablösung der Kapsel vom Skapulahals vorzunehmen. Hierbei wird analog zum oben beschriebenen Vorgehen die Kapsel vorsichtig vom Knochen abgelöst. Später ist dann beim Vorlegen der Fäden darauf zu achten, Kapsel und Labrum gleichzeitig zu perforieren und so eine Readaptation zu erreichen.
Der Skapulahals wird zusätzlich mit einer Kugelfräse angefrischt. Es muss auf jeden Fall eine frisch blutende Fläche vorbereitet sein, an der das Labrum mit dem Ligamentkomplex wieder anheilen kann. Mit einer Fasszange wird dann eine Probereposition durchgeführt, um zu wissen, welcher Anteil des Labrum-Ligament-Komplexes (LLK) an welcher Stelle des Glenoids wieder angeheftet werden soll, und um eventuell weiter zu mobilisieren. Durch verschiedene Stellungen des Lichtkabels kann der gesamte Skapulahals bis zur 5-Uhr-Position (7-Uhr-Position linke Schulter) eingesehen werden. Manchmal hilft es, wenn der Assistent den Oberarmkopf noch zusätzlich lateralisiert.
Zur Refixierung werden heute bioresorbierbare Anker bevorzugt.
Der erste Anker wird mithilfe eines Zielinstruments (Abb. 7.5) an der 5-Uhr-Position der rechten Schulter (7Uhr linke Schulter) platziert und sicher unter Knorpelniveau versenkt. Hierzu wird erst mit dem Gewindeschneider ein Gewinde vorgeschnitten (Abb. 7.6), dann wird der Anker eingebracht (Abb. 7.7). Der Anker darf nicht unterhalb des Pfannenniveaus zu medial am Skapulahals angebracht werden, da sonst eine suffiziente Refixierung nicht möglich ist. Man sollte vielmehr 1–2 mm in den Gelenkknorpel bohren, um zu gewährleisten, dass das Labrum auch wieder über dem Pfannenniveau zu liegen kommt.
Ein Fadenende des Ankers wird nach dorsal herausgezogen, dann durchsticht man den LLK etwas kaudal des Ankers mit einem Perforationsinstrument (SutureLasso, Fa. Arthrex) und transportiert den inliegenden Faden ebenfalls nach dorsal. Der dort geparkte Faden wird in den Transportfaden eingelegt und nach ventral herausgezogen. Nun liegt ein Fadenende frei, das andere durch den LLK perforiert. In gleicher Weise wird auch das zweite Fadenende durch den LLK vorgelegt (Abb. 7.8). Für einen gleichzeitigen Kapsel-ShiftBankart-Repairmit Kapsel-ShiftKapsel-ShiftBankart-Repair sticht man den Faden etwas weiter kaudal und lateral ein. Dies ist jedoch bei einer suffizienten Kapsel nach Erstluxation selten vonnöten, bei lange bestehender Instabilität oder begleitender Hyperlaxität jedoch entscheidend für den Operationserfolg. Das Gewebe wird zunächst einmalig perforiert, dann der gesamte LLK nach kranial gezogen und erst zuletzt das Labrum bzw. die unterste Schicht durchstochen. Die so vorgelegten Fadenenden werden nun mittels Rutschknoten sicher verknotet.
Ist man sich nicht sicher, ausreichend Gewebe im unteren Rezessus perforiert zu haben, kann die Anlage eines Haltefadens im Bereich des oberen IGHL helfen. Nach Einbringen eines Fadens im IGHL kann an diesem das zu perforierende Gewebe nach kranial gezogen werden und so besser visualisiert werden. Je nach Ausdehnung des Befunds werden zwei bis drei weitere Anker in analoger Technik eingebracht (Abb. 7.9).
Als Grundregel kann angenommen werden, dass für einen ausreichenden Kapsel-Shift das Perforieren der Gelenkkapsel stets kaudal des eingebrachten Ankers erfolgen sollte. Nach Einbringen des kranialsten Ankers kann mit diesen Fäden auch das Rotatorenintervall (RI) verschlossen werden. Hierzu sollte das Arthroskop wieder in das dorsale Portal eingebracht werden, um die Perforation des RI genauestens beobachten zu können. Mit dem Perforationsinstrument wird das MGHL in seinem oberen Anteil perforiert, an das Labrum herangebracht und dann erst das Labrum unterstochen. Der zweite Faden wird so angelegt, dass die oberen Anteile des SGHL durchgestochen werden, um einen breitflächigen Verschluss zu erreichen.
Der Verschluss des RI bei Instabilitäten ohne Hyperlaxität ist obsolet, da sonst eine starke Einschränkung der Außenrotation (ARO) resultieren kann. Auch bei Patienten mit Hyperlaxität ist der RI-Verschluss nur selten indiziert und dann nur in Nord-Süd-, aber nicht in Ost-West-Richtung. Auch dies würde zu einer erheblichen ARO-Einschränkung führen.
Verwenden von knotenfreien Ankern
Alternativ zu den Nahtankern können auch knotenlose Anker verwendet werden. Die Perforation der Gelenkkapsel und des Labrums erfolgt in oben beschriebener Technik (Abb. 7.10). Der Transportfaden wird nach dorsal ausgeleitet. Der Fixierungsfaden, man verwendet einen der modernen UHMWP-Fäden, wird zu einer Schlaufe vorgelegt und die beiden freien Enden zuerst in die Schlaufe des Transportfadens geführt. Nach Zurückziehen des Transportfadens zieht man auch die noch im dorsalen Portal befindliche Schlaufe nach ventral. Der Faden verblockt sich, indem man die beiden freien Enden durch die Schlaufe legt und an ihnen zieht, bis die Schlaufe sich auf dem Gewebe intraartikulär festzurrt (Abb. 7.11). Die optimale anatomische Refixationsposition wird bestimmt. Ein Setzinstrument mit exzentrischer Führung wird an der bestimmten Position aufgesetzt und ein Loch für die Aufnahme des Ankers vorgebohrt. Dann legt man die Fadenenden in das Applikationsinstrument und unter Anspannen der Fäden wird der Anker dann implantiert (Abb. 7.12). Durch das Versenken des Ankers werden die Anteile der Gelenkkapsel und des Labrums gespannt und anatomisch refixiert. Auch hier gilt: Ein Minimum von drei Ankern ist zu verwenden (Abb. 7.13).
Operationstechnik
Seit der Erstauflage hat sich mein Vorgehen dahingehend modifiziert, als dass ich regelhaft den untersten Anker (7- oder 5-Uhr-Position) als bioresorbierbaren Klemmanker mit 3 mm Durchmesser verwende (SutureTac, Fa. Arthrex, München). Der Anker ist mit zwei Fäden armiert. Dies eröffnet die Möglichkeit, im kritischen unteren Rezessus das Gewebe häufiger zu perforieren und somit mehr Gewebe zur Refixation zu gewinnen. Ich steche die Fäden so, dass eine horizontale Matratzennaht und eine Einzelknopfnaht entstehen (mod. Mason-Allen-Technik). Die weiter kranialen Anker sind dann meist knotenfreie.
Eine Drainage verwende ich in meinem Vorgehen nicht mehr.
Der Hautverschluss mit Einzelknopfnähten und die Installation eines Lokalanästhetikums schließen den Eingriff ab. Es werden ein steriler Kompressionsverband und darüber zur Immobilisation ein Abduktionskissen in Neutral- oder leichter Innenrotation angelegt.

Tipps und Tricks

Zur sicheren Perforation des LLK kann das Perforationsinstrument nach Durchstechen der Weichteile am knöchernen Skapulahals entlang in Richtung Gelenk geführt werden. So erreicht man, dass der gesamte Komplex aufgeladen wird und nicht nur die oberflächlichen Anteile. Der Humeruskopf kann manchmal die Sicht behindern. Dann sollte der Assistent den Oberarm mehr lateralisieren oder nach dorsal schieben.

Verwenden eines Haltefadens, um das kaudale Gewebe zu kranialisieren.

Kapsel-Shift nur bei Hyperlaxität und rezidivierenden Instabilitäten, keine Kapsel-Shift nach primärer Instabilität.

Komplikationen

Bei der Verwendung von Nahtankern kann eine zu mediale Positionierung am Skapulahals zu insuffizienter Rekonstruktion des Labrums führen, eine zu tangentiale Einbringung birgt die Gefahr der Knorpelschädigung und ein inkomplettes Versenken unter das Knorpelniveau führt zur iatrogenen Arthrose durch Schädigung des Humeruskopfs.

Gefäß-Nerven-Komplikationen sind bei der arthroskopischen Technik unter Anwendung von Nahtankern nahezu unbekannt. Die Läsionen des N.suprascapularis, die bei der transglenoidalen Technik früher beobachtet wurden, sind hierdurch eliminiert. Der N.axillaris kann bei zu tiefer Perforation verletzt werden, weshalb eine knochennahe Arbeitsweise im unteren Rezessus wichtig ist.

Grundzüge der Nachbehandlung

Ruhigstellung des Arms in einem Abduktionskissen mit 15° Abduktion für drei Wochen. In dieser Zeit sollten nur Lymphdrainage und isometrische Anspannungsübungen durchgeführt werden. Ab der vierten Woche Beginn der passiven Mobilisation unter Beachtung der Schmerzgrenze. Bis zur sechsten Woche Limit von 90° Abduktion und Flexion sowie 0° Außenrotation. Ab der siebten Woche zunehmende Steigerung der Bewegungsumfänge und nach Erreichen einer freien Beweglichkeit Kräftigung der zentrierenden Rotatoren, des M.deltoideus und der Skapulastabilisatoren. Auf eine gute Einübung von Skapula-Pattern muss geachtet werden.
Freigabe der sportlichen Belastung für Joggen, Ergometer nach acht Wochen, Fahrradfahren nach zwölf Wochen, für alle Rasanz-, Kontakt- oder Überkopfsportarten nach sechs Monaten.Bankart-Repair

Hintere Stabilisierung und dorsale Kapselplikatur

Indikation

Indikationen für diese Verfahren sind
  • posttraumatische dorsale SchulterinstabilitätSchulterinstabilitätpostraumatische dorsale mit oder ohne Hyperlaxität,

  • chronische atraumatische dorsale SchulterinstabilitätSchulterinstabilitätchronische atraumatische dorsale bei normalem Muskel-Patterning.

Kontraindikation

Nicht durchgeführt werden sollten die hintere Stabilisierung und die dorsale Kapselplikatur bei
  • willkürlicher dorsaler Schulterinstabilität,

  • pathologischem Muskel-Patterning,

  • Glenoiddysplasie,

  • großen dorsalen knöchernen Pfannenläsionen.

Lagerung

Portale

Portaledorsale KapselplikaturPortalehintere StabilisierungPrinzipiell werden die gleichen Zugangswege wie bei der vorderen Schulterinstabilität gewählt. Das dorsale Standardportal liegt jedoch meist zu tief und zu medial, um einen guten Angriffswinkel auf das Glenoid zu haben. Deshalb ist es notwendig, ein zusätzliches dorsolaterales Portal zu legen. Mit einer Nadel wird vom posterolateralen Akromioneck der beste Angriffswinkel gewählt und dann mit einem Skalpell dieses Portal angelegt. Es ist darauf zu achten, dass mit den Instrumenten ein guter Angriffswinkel besteht. Über einen Wechselstab wird eine transparente Arbeitskanüle eingebracht (Abb. 7.14).

Operationstechnik

Ziel dieses Verfahrens ist es, die dorsale Konkavität des Glenoids wiederherzustellen. Die Mobilisation des LLK erfolgt über das posterolaterale Portal in der analog zu der für die anteriore Instabilität beschriebenen Technik. Die grundsätzlichen Schritte sind identisch: ausreichende Mobilisierung, Anfrischen des knöchernen Pfannenrands, anatomische Platzierung der Anker und ausreichend tiefe Perforation des Kapsel- und Labrumgewebes (Abb. 7.15). Ein Minimum von drei Ankern ist obligat. Die Technik kann analog zur anterioren Stabilisierung auch mit knotenlosen Ankern durchgeführt werden (Abb. 7.16). Auch bei den arthroskopisch zu stabilisierenden chronischen posterioren Instabilitäten ohne Knochendefekt verwende ich einen Klemmanker, der mit zwei Fäden armiert ist.
Dorsale Kapselplikatur
Als additives Verfahren bei der vorderen Schulterinstabilität mit vorliegender Hyperlaxität ist die dorsale Kapselplikatur Schulterinstabilitätvordereanzuwenden. Fällt bei der klinischen und der Narkoseuntersuchung eine dorsale Schublade auf, muss während der Operation das posteriore und posteroinferiore Gelenk genau inspiziert werden. Bei diesen Patienten zeigt sich keine anatomische Abgrenzung des posterioren Bands des inferioren glenohumeralen Ligaments (PB-IGHL) mehr.
Über das dorsale Standardportal wird zunächst mit einem Whisker-Shaver das Kaspelgewebe angefrischt und es werden einzelne Blutungen kreiert, die der Einheilung der später übereinandergelegten Kapselanteile dienen. Dann perforiert man von dorsal kommend den möglichst kaudalsten und lateralsten Anteil der Kapsel und lädt sich eine Portion von Gewebe mit einer Breite von gut 1 cm auf. Das Gewebe wird dann 1 cm weiter medial wieder perforiert, sodass die Nadelspitze intraartikulär zu sehen ist. Das so aufgeladene Gewebe avanciert man nun nach kranial und medial in Richtung Glenoid und untersticht das Labrum glenoidale. Der Lassofaden wird nach ventral durch die Arbeitskanüle ausgeleitet, ein PDS-Faden der Stärke 0 eingelegt und retrograd nach dorsal herausgezogen (Abb. 7.17). Das freie Fadenende wird nun ebenfalls von ventral nach dorsal gezogen. Der Faden wird mittels Rutschknoten verknotet. Es kommt hierdurch zu einer Doppelung der Kapsel (Volumenreduktion) und zu einem Anspannen des unteren axillären Pouches. Man wiederholt diesen Vorgang zwei- bis dreimal. In der Regel sollte man ein neu geschaffenes PB-IGHL erkennen, sodass die hinteren Anteile der Hängemattenkonstruktion (Hammock) des IGHL rekonstruiert sind (Abb. 7.18).

Tipps und Tricks

Das wichtigste bei der dorsalen Stabilisierung ist die perfekte Anlage des posterolateralen Portals. Hier entscheiden sich das Gelingen und die Leichtigkeit der Operation. Entscheidend ist auch das Vorhandensein verschiedener Instrumente zur Perforation des Gewebes. Nur Instrumente, die in verschiedenen Richtungen vorgebogen sind, gewährleisten eine gute Anwendung und zielgerichtete Perforation.

Besteht bei der posterioren Instabilität eine begleitende Hyperlaxität, ist analog zur posterioren Kapselplikatur bei anteriorer Instabilität eine anteriore Kapselplikatur nach gleichem Vorgehen anzulegen, um das anteroinferiore Kapselvolumen zu reduzieren.

Die hier beschriebene Technik kann nur Weichteilschäden im Rahmen der posterioren Schulterinstabilität beheben. Die Therapie knöcherner Läsionen wie der ventralen Humeruskopf-Impressionsfraktur nach Malgaigne oder knöcherne Defizite des posterioren Glenoids bleiben offenen Verfahren vorbehalten.Kapselplikatur, dorsale

Nachbehandlung

Die Nachbehandlung unterscheidet sich nicht von der bei der anterioren Stabilisierungsoperation.
Es ist jedoch zu beachten, dass die Ruhigstellung in Neutralrotation efolgt, damit die posterior rekonstruierten Strukturen keine Spannung erfahren.Stabilisierung, hintere

Arthroskopischer Kapsel-Shift und Rotatorenintervallverschluss

Indikation

Indikationen für diese Verfahren sind
  • atraumatische SchulterinstabilitätSchulterinstabilitätatraumatische mit begleitender Hyperlaxität ohne Labrumläsion,

  • chronische SubluxationenSchultersubluxation, chronische bei Hyperlaxität.

Kontraindikation

Kontraindikationen für einen arthroskopischen Kapsel-Shift bzw. Rotatorenintervallverschluss sind
  • willkürliche Schulterinstabilität,

  • pathologisches Muskel-Patterning.

Lagerung

Portale

Operationstechnik

Ziel dieses Verfahrens ist es, bei erhaltenem Labrum glenoidale eine dreidimensionale Volumenreduktion des Schultergelenks zu erreichen. Voraussetzung ist das Vorhandensein des Labrum glenoidale, das bei diesem Patientengut häufig hypoplastisch angelegt ist (Abb. 7.19). In der Regel sind bei diesen Patienten sowohl eine anteriore als auch eine posteriore Vorgehensweise indiziert. Neben der VolumenreduktionLabrum glenoidaleVolumenreduktion dient der Eingriff auch einer Augmentation des LabrumsLabrum glenoidaleAugmentation.
Über das dorsale und ventrale Standardportal wird zunächst mit einem Whisker-Shaver das Kapselgewebe angefrischt und es werden einzelne Blutungen kreiert, die der Einheilung der später übereinandergelegten Kapselanteile dienen. Dann perforiert man von dorsal kommend den möglichst kaudalsten und lateralsten Anteil der Kapsel und lädt sich eine Portion von Gewebe mit einer Breite von gut 1 cm auf. Das Gewebe wird dann 1 cm weiter medial wieder perforiert, sodass die Nadelspitze intraartikulär zu sehen ist. Das so aufgeladene Gewebe avanciert man nun nach kranial und medial in Richtung Glenoid und untersticht das Labrum glenoidale. Der Lassofaden wird nach ventral durch die Arbeitskanüle ausgeleitet, ein FiberWire wird eingelegt und retrograd nach dorsal herausgezogen. Das freie Fadenende wird nun ebenfalls von ventral nach dorsal gezogen (Abb. 7.20). Der Faden wird mittels Rutschknoten verknotet. Es kommt hierdurch zu einer Doppelung der Kapsel (Volumenreduktion) und zu einem Anspannen des unteren axillären Pouches. Man wiederholt diesen Vorgang zwei- bis dreimal. Das gleiche Vorgehen ist dann auch von ventral notwendig, wobei die Schritte analog ausgeführt werden (Abb. 7.21).
Zeigt sich, dass das Labrum sehr hypoplastisch oder kaum noch abgrenzbar ist, sollte man den gesamten LLK vom Pfannenrand ablösen. Hierdurch kann ein besserer Shift erfolgen und die Kavität der Gelenkpfanne kann wesentlich besser wiederhergestellt werden. Das Abpräparieren des LLK muss sorgfältig erfolgen, um nicht weitere Schäden an dem ohnehin fragilen Gewebe zu setzen. Das Verwenden des scharfen TissueElevator ist hilfreich. Das so mobilisierte Gewebe wird dann über Nahtanker –ob knotenfreie Anker oder solche, bei denen der Operateur knoten muss, bleibt jedem überlassen– refixiert analog zu dem Vorgehen bei der Bankart-Repair (Kap. 7.1).
Verschluss des Rotatorenintervalls
Der Verschluss des RotatorenintervallsSchulterinstabilitätchronische (RI) kann ein wichtiger Bestandteil der Stabilisierung bei vorliegender Hyperlaxität sein. Er ist additiv durchzuführen, wenn es bei einer chronischen Instabilität zu einer Überweitung des RI gekommen ist. Dies lässt sich klinisch am Vorliegen eines Sulkuszeichens erkennen.
Das Arthroskop befindet sich im dorsalen Portal; im anteroinferioren Portal liegt eine transparente Arbeitskanüle und das anterosuperiore Portal ist frei.
Von ventral werden mit einem Perforationsinstrument (z. B. SutureLasso, Fa. Arthrex) der Oberrand des MGHL perforiert, der Transportfaden über das superiore Portal herausgezogen und ein Faden eingelegt und retrograd zurückgezogen. Dann erfolgt die Perforation des weiter kranial liegenden Intervallgewebes von ventral mit einem BirdBeak (Fa. Arthrex), und das im superioren Portal liegende Fadenende wird ebenfalls nach ventral gezogen. Zur Perforation des Gewebes, sowohl des MGHL als auch des SGHL bzw. des kranialen RI, ist es notwendig, die Arbeitskanüle so weit aus dem Gelenk zurückzudrehen, dass die Perforation von extra- nach intraartikulär erfolgt. Der Faden wird dann mittels Rutschknoten verschlossen. Der Knoten liegt somit auch extraartikulär. Meist sind zwei Fäden notwendig (Abb. 7.22).

Tipps und Tricks

Entscheidend für das Gelingen der Operation und eine stabile Ausheilung ist, dass auch der axilläre Pouch verkleinert wird und sich die „Hängematte“ straff unter den Humeruskopf anschmiegt. Deshalb ist ein dezidiertes, sorgfältiges Perforieren des Gewebes unter Sicht notwendig. Der RI-Verschluss darf nur in Nord-Süd-Richtung erfolgen, um eine Reduktion des Kapselvolumens zu erreichen.

Komplikationen

Gewarnt werden muss vor einem übermäßigen Anspannen der Kapsel, was zu einer Kapsulorrhaphiearthropathie (capsulorrhaphy arthropathy) und einer eingeschränkten Beweglichkeit führen kann.

Ebenso darf der RI-Verschluss nicht in Ost-West-Richtung durchgeführt werden, da es sonst zu einer erheblichen Einschränkung der Außenrotation kommt.Rotatorenintervallverschluss

Nachbehandlung

Die Nachbehandlung unterscheidet sich nicht von der bei der anterioren Stabilisierungsoperation, wobei die Ruhigstellung durchaus auch bei sehr hyperlaxen Patienten auf sechs Wochen ausgedehnt werden sollte.Kapsel-Shift

Rekonstruktion der knöchernen Bankart-Läsion

Indikation

Operationsindikation besteht bei einer traumatischen SchulterinstabilitätSchulterinstabilitättraumatische mit knöcherner Bankart-Läsion.

Kontraindikation

Eine Rekonstruktion sollte nicht durchgeführt werden bei einer Schulterinstabilität mit Glenoidfraktur.

Lagerung

Seitenlagerung (Kap. 7.1).

Portale

Operationstechnik

Diese Operation dient der Wiederherstellung der knöchernen und weichteiligen Kavität der Gelenkpfanne.
Abzugrenzen von der knöchernen Bankart-Läsion (Abb. 17.23) ist die echte PfannenfrakturPfannenfraktur, echte, die in der Regel der offenen Schraubenosteosynthese bedarf. Es sind zwar bereits arthroskopische Verfahren beschrieben worden, große Fallzahlen oder prospektive Vergleichsstudien gibt es jedoch noch nicht.

Knöcherne Bankart-Läsion des anteroinferioren Glenoids .

[L230]

Die knöcherne Bankart-Läsion ist ein knöcherner Ausriss des Labrum glenoidaleLabrum glenoidaleknöcherner Ausriss. Morphologisch ist das Labrum noch im Verbund mit dem Kapsel-Band-Gewebe und das knöcherne Fragment umfasst einen nur kleinen Teil der glenoidalen Auflagefläche. Andernfalls, also bei Beteiligung größerer Anteile der Knorpel tragenden Fläche, spricht man von einer Pfannenfraktur, die nach Bigliani eingeteilt und deren Versorgung hier nicht besprochen wird.
Der knöcherne Ausriss des Labrums wird genauestens inspiziert. Hierzu befindet sich das Arthroskop im anterosuperioren Portal, da man von hier besser am Skapulahals ventral entlangschauen kann. Mit einem Tasthaken wird die Läsion untersucht. Die Mobilisation erfolgt dann mit dem TissueElevator oder einem kleinen langen Osteotom. Je nach Frische der Läsion muss eine kleine Osteotomie zur Mobilisierung vorgenommen werden. Es bietet sich an, nach der Mobilisation das Gewebe mit einem Haltefaden zu armieren, um daran die weitere Mobilisation und später die Reposition zu unterstützen.
Sowohl der Skapulahals wie auch das Fragment werden mit einem Shaver oder einer Fräse angefrischt. Wichtig ist, die anatomische Position des Fragments zu bestimmen. Je nach Dicke des Fragments muss man sich entscheiden, das Fragment mit dem Faden zu perforieren oder aber im Sinn einer Zuggurtung das Fragment nach kranial zu befestigen.
Zunächst wird in der korrekten Position ein bioresorbierbarer Schraubanker, der mit einem Faden armiert ist, implantiert. Ist das Fragment recht dünn, können mit dem Perforationsinstrument der gesamte LLK und das Fragment durchstochen werden. Inwieweit die Reposition und Refixation des Fragments mit einer einmaligen Perforation (es entsteht eine vertikale Einzelknopfnaht) oder einer zweimaligen Perforation (es entsteht eine horizontale Matratzennaht) gelingt, muss in jedem Fall individuell entschieden werden. Alternativ kann das Fragment auch unterstochen werden. Das gelingt jedoch nur, wenn das Fragment klein ist (Abb. 7.24).
Ist das Fragment sehr tangential abgeschert, kann es nicht unterstochen, sondern muss durchstochen werden.
Gelingt dies nicht, kann man entweder mit einem langen Bohrer das Fragment durchbohren, was aber aufgrund der meist sehr kaudalen Position nur in den seltensten Fällen gelingt.
Man kann sich dann so behelfen, dass ein Anker am unteren Ende der knöchernen Läsion und ein Anker an deren kranialem Ende platziert werden (Abb. 7.25). Die Fäden des unteren Ankers müssen dann auch direkt kaudal des Fragments durch das Labrum vorgelegt werden, die Fäden des kranialen Ankers direkt kranial des Fragments. Die Fäden des kranialen Ankers werden dann zuerst verknotet, um die knöcherne Läsion nach oben in den Defekt einzupassen. Erst dann sichert man die Refixation durch Verknoten der unteren Fäden. Ein additiver Kapsel-Shift ist in der Regel nicht notwendig, da knöcherne Bankart-Läsionen nur bei straff geführten Gelenken entstehen.
Sollte weiter kranial der knöchernen Läsion noch eine Ablösung des Labrums vorliegen, ist diese mit der beim Bankart-Repair beschriebenen Technik am Glenoidrand (Kap. 7.1) zu fixieren.
Eine Drainage wird dorsal eingebracht, um einen intraartikulären Sog zu schaffen, was einer Anschmiegung des Gewebes dient.
Hautverschluss mit Einzelknopfnähten und Installation eines Lokalanästhetikums schließen den Eingriff ab. Es werden ein steriler Kompressionsverband und ein Abduktionskissen angelegt.

Tipps und Tricks

Die Perforation des Knochens kann die meisten Probleme bereiten. Deshalb kann der Operateur das Arthroskop nach dorsal stecken und über das anterosuperiore Portal eine Fasszange einführen, mit der er das Fragment sichert und dem Druck, der bei der Perforation gegen das Fragment entsteht, entgegenwirkt. Ähnlich muss dies beim Versuch des Durchbohrens erfolgen.

Beim Verknoten ist es manchmal hilfreich, das Fragment mit der Fasszange zu reponieren und dann den Rutschknoten vorzuschieben. Tut man dies nicht, kommt es zu einer möglichen Verkippung des Fragments mit insuffizienter anatomischer Reposition.

Komplikationen

Als Komplikation ist die nicht anatomische Rekonstruktion zu nennen. Zum einen besteht bei Belassen einer Lücke bzw. einer Stufe nach unten die Gefahr einer Reluxation, bei einer Stufe nach intraartikulär läuft man Gefahr, eine iatrogene Arthrose aufgrund der inkongruenten Gelenkflächen zu provozieren.

Nachbehandlung

Kap. 7.1.Bankart-Läsionknöcherne, Rekonstruktion

Rekonstruktion knöcherner Glenoiddefizite

Indikation

Bei chronischen Instabilitäten kommt es durch die rezidivierenden Luxationen auch zu einer zunehmenden Schädigung des knöchernen Pfannenrands. Die Knochenschäden werden in verschiedene Typen nach Scheibel eingeteilt (Scheibel et al. 2009). Diese Einteilung beruht letztlich auf der Pathogenese des Schadens (akut, chronisch, Einfragment, Mehrfragment, Arrosion) und bezieht nur beim TypIII die Größe des Schadens mit ein. Allgemein wird in der Literatur ein Knochenverlust von 20–25 % des Glenoids als Indikation zur knöchernen Augmentation des Glenoids angesehen. Die Angaben hinsichtlich der Größe des Schadens variieren jedoch stark in den einzelnen Arbeiten, da unterschiedliche Messmethoden Anwendung finden.
Grundsätzlich bestehen zwei Möglichkeiten, knöcherne Insuffizienzen des Glenoids zu rekonstruieren:
  • Knochenaugmentation mit autologem Beckenkammspan.

  • Augmentation mittels Korakoidtransfer nach Latarjet.

Persönlich bevorzuge ich den Korakoidtransfer. Allerdings sehe ich in den heute verfügbaren arthroskopischen Techniken keinen Vorteil gegenüber der von uns bevorzugten Mini-open-Technik, bei der man mit einem Hautschnitt von 4 cm auskommt.
Kritische Faktoren der arthroskopischen von Lafosse inaugurierten Technik (Lafosse und Boyle 2010):
  • Erhebliche Resektion von Kapselgewebe.

  • Arthroskopisch nicht sicher einsehbarer Split des M.subscapularis (N. axillaris).

  • Keine Kapselaugmentation mit dem Lig. coracoacromiale.

  • Sehr flache, lang andauernde Lernkurve mit entsprechender Komplikationsrate.

Somit sehen wir lediglich in der von Scheibel inaugurierten Technik (Kraus et al. 2014) mit arthroskopischem Einbringen eines autologen Beckenkammspans eine gute arthroskopische Möglichkeit zur Augmentation des glenoidalen Knochens. Diese wird hier beschrieben.

Kontraindikation

Liegt keine knöcherne Insuffizienz des Glenoids vor, besteht auch keine Indikation zur knöchernen Augmentation. Ebenso ist eine knöcherne Augmentation nicht indiziert bei muskulärer Störung.

Lagerung

Seitenlagerung (Kap. 7.1).

Portale

Kap. 7.1.PortaleRekonstruktion knöcherner Glenoiddefekte
Zur Einbringung des Knochenblocks muss das anteriore Portal vergrößert werden, sodass der Knochenblock mit einer Fasszange gut hindurchpasst. Das bedeutet, dass es auf 2–3 cm erweitert werden muss.
Ferner bedarf es eines tiefen anterioren Portals nach Imhoff (Imhoff et al. 2010), von wo aus das Fragment temporär fixiert und später verschraubt wird.

Operationstechnik

Zunächst wird nach sterilem Abdecken des Beckenkamms, hier in klassischer Technik, ein trikortikaler Beckenkammspan mit den Dimensionen Länge 3 cm, Breite und Höhe je 1–1,5 cm entommen.
Nun erfolgen nach Anlage des klassischen posterioren Portals die diagnostische Arthroskopie und die Indikationsbestätigung.
Es erfolgt die Anlage eines anterioren Portals mit Arbeitskanüle und eines anterosuperioren Portals. Dann wird die Optik nach anterosuperior umgesteckt.
Nun wird analog zum arthroskopischen Bankart-Repair der defekte und dislozierte LLK vom Skapulahals präpariert und mit einem Haltefaden versehen. Der Skapulahals wird bearbeitet und angefrischt, bis kleine Blutungen entstehen (Abb. 7.26).
Mit einer langen Arbeitskanüle wird das tiefe anteriore Portal angelegt. Nachdem das anteriore Portal auf 2–3 cm erweitert wurde, wird der Span durch das Portal eingebracht (Abb. 7.27).
Mit einem Wechselstab kann der Span über das posteriore Portal auf Pfannenniveau gebracht und gehalten werden. Über das tiefe anteriore Portal wird dann der Span über eine spezielle Bohrvorrichtung (TwistDrill Guide, Fa. Arthrex, München) mit einem Kirschner-Draht (K-Draht) fixiert. Über die eigentliche Bohrhülse wird ein zweiter K-Draht eingebracht. Dieser wird mit einem kanülierten Bohrer überbohrt. Über den K-Draht erfolgt auch das Gewindeschneiden. Dann folgt das Einbringen der ersten Bio-Compression-Screw (Fa. Arthrex, München; Abb. 7.28). Nun kann der TwistDrill Guide über den primär eingebrachten K-Draht um 180° nach kranial gedreht werden. Dann kann eine zweite Bio-Compression-Screw, ebenfalls K-Draht-geführt, eingebracht werden (Abb. 7.29). Hierdurch erhält man eine optimale Primärstabilität.
Das Labrum-Ligament-Gewebe wird dann an zwei Punkten mithilfe von knotenfreien Ankern befestigt. Hierzu werden nach Perforation des Gewebes jeweils ein Anker am distalen und am kranialen Übergang zwischen originärem und Implantatknochen platziert. Hierdurch gelangt der Beckenkammspan in eine teils intra-, teils extraartikuläre Position (Abb. 7.30).
Dann können Begleitverletzungen wie Knorpelschäden etc. adressiert werden.
Nach Beendigung des Eingriffs erfolgt die Ruhigstellung im Abduktionskissen.

Tipps und Tricks

Zu Beginn ist das Einbringen des Knochenspans sehr schwierig, weshalb die Verwendung einer Knochenfasszange sinnvoll ist.

Die korrekte Position des Spans sollte mit einem Wechselstab von posterior kontrolliert werden.

Das Herausrutschen der tief-anterioren Arbeitskanüle verhindert man durch eine Hautnaht um die Kanüle herum.

Überstände des Spans müssen mit einer Fräse begradigt und egalisiert werden.

Komplikationen

Kommt es zu einem Überstand des Beckenkammspans kann eine frühzeitige Arthrose drohen. Verletzungen des N.axillaris durch das tiefe anteriore Portal sind denkbar, aber bei richtiger Anlage selten.

Anmerkung

Diese Technik kann analog auch zur Versorgung knöcherner Defizite des posterioren Glenoids angewandt werden. Dies stellt jedoch noch keine Standardtechnik dar und sollte dem arthroskopisch versierten Operateur vorbehalten bleiben. Standard bleibt hier das Mini-open-Verfahren.

Nachbehandlung

Kap. 7.1.Glenoiddefekte, knöcherne, Rekonstruktion

Behandlung der einhakenden Hill-Sachs-Läsion (Remplissage)

Indikation

Ein großer, Hill-Sachs-Läsioneinhakende, Behandlungtiefer und vor allem weiter medial in der Gelenkfläche liegender Hill-Sachs-Defekt kann ein Grund für rezidivierende Luxationen sein. Verschiedene Messtechniken und -verfahren sind in der Literatur beschrieben. Eine neue und zuverlässige Methode erscheint das Glenoid-Track-Prinzip nach Yamamoto et al. (2007) zu sein. Je nach Position des Defekts zum Glenoid hakt demnach der Defekt ein. Kommt dann noch eine knöcherne Glenoidinsuffizienz hinzu, umso eher hakt der Defekt und führt zur Reluxation.
Die arthroskopische Remplissage des Hill-Sachs-Defekts wurde erstmals von Eugene Wolf beschrieben und popularisiert (Purchase et al. 2008). In unserem Vorgehen sehen wir die Indikation bei einhakendem Defekt und intaktem knöchernem Glenoid, also eine Situation, in der ein arthroskopischer Bankart-Repair ausreichend Stabilität auf glenoidaler Seite beschert.

Kontraindikation

Besteht neben dem humeralen Hill-Sachs-Defekt auch ein glenoider Knochendefekt, wird die Remplissage nicht ausreichend Stabilität produzieren, weshalb dann eher auf eine knöcherne Augmentation des Glenoids ausgewichen werden sollte. Dem widerspricht der Erstbeschreiber der Technik zwar in einem neueren Artikel (Wolf und Arianjam 2014), aber nach dem Glenoid-Track-Prinzip würde eine Restpathologie bestehen bleiben, die ein hohes Rezidivrisiko bedeutet.

Lagerung

Seitenlagerung (Kap. 7.1).

Portale

Operationstechnik

Die Remplissage wird in zwei Schritten durchgeführt. Nachdem man das Arthroskop vom posterioren in das anterosuperiore Portal gesetzt und die Indikation zur Remplissage bestätigt hat, wird unter Sicht von anterosuperior über das posteriore Portal mit einer Arbeitskanüle der Hill-Sachs-Defekt débridiert und angefrischt (Abb. 7.31). Es sollten kleinere Blutungen zur Einheilung des Gewebes geschaffen werden.
Als Nächstes inseriert man ein bis zwei kräftige Schraubanker, die man auch zur Rekonstruktion der Rotatorenmanschette verwendet (z. B. 5,5 mm Corkscrew-FT, Fa. Arthrex, München). Diese sind mit zwei Fäden, also vier Fadenenden, armiert. Die Anzahl der Anker richtet sich nach der kaudokranialen Ausdehnung des Hill-Sachs-Defekts.
Ich bevorzuge es, dann zunächst den anterioren Bankart-Repair durchzuführen. Nach dessen Abschluss wende ich mich wieder der Remplissage zu.
Die Arbeitskanüle wird aus dem Gelenk herausgedreht, sodass sie aber noch im M.infraspinatus liegt. Ich bevorzuge, möglichst wenig Muskelgewebe mit in die Remplissage einzunähen. Dann wird die posteriore Kapsel von dorsal kommend perforiert, ein Fadenende gegriffen und nach außen transportiert. Hier ist darauf zu achten, dass man den Faden nicht aus dem Anker entlädt, also genau beobachtet, welches Ende sich bewegt (Abb. 7.32). Dieser Schritt wird vier- bis achtmal wiederholt (je nachdem, wie viele Anker mit wie vielen Fäden man platziert hat). Die zusammengehörenden Fadenenden werden in einen Knotenschieber eingefädelt und dieser dann bis zur Kapsel vorgeschoben. Durch dieses Manöver können mögliche Verwerfungen oder Verdrehungen der Fäden gelöst werden. Dann werden die Fäden sukzessive verknotet, wodurch sich das posteriore Kapselgewebe in den Hill-Sachs-Defekt einlegt und dort fixiert wird (Abb. 7.33).
Alternativ kann man die Fäden auch direkt nach Platzieren der Anker, also vor dem Bankart-Repair, durch die Kapsel vorlegen. Es ist dann etwas schwieriger, die Arbeitskanüle wieder sicher im Gelenk für den Bankart-Repair zu platzieren.
Ferner kann man alternativ das Verknoten der Fäden auch unter Sicht mit dem Arthroskop im Subakromialraum durchführen. Vorteil ist die klare Visualisierung der Fäden, Nachteil der, dass man nicht kontrollieren kann, ob das Gewebe suffizient im Defekt zu liegen kommt.

Tipps und Tricks

Das Perforieren der posterioren Kapsel kann durch den Humeruskopf behindert werden. Dann muss der Kopf vom Assistenten nach oben und nach ventral gehoben werden.

Als Instrument zur Perforation eignet sich am besten eines, mit dem man die Kapsel perforiert und direkt den Faden ergreifen und zurückziehen kann (BirdBeak, Fa. Arthrex, München, etc.).

Der Anker sollte eher im Tal des Defekts implantiert werden und nicht am medialen Rand des Defekts, da die zweite Möglichkeit zu einer deutlichen ARO-Einschränkung führt.

Komplikationen

Wichtig ist das sichere Versenken der Anker im Humeruskopf, ohne dass diese die Gelenkfläche perforieren. Deshalb muss der Humeruskopf mit seiner gesamten Zirkumferenz gut dargestellt werden, um den richtigen Eintrittswinkel zu haben.

Die Perforation der Kapsel darf nicht zu weit medial erfolgen, da sonst eine zu starke Rotationseinschränkung resultieren kann.

Nachbehandlung

Kap. 7.1.Remplissage

Literatur

Imhoff, 2010

AB. Imhoff Arthroscopic repair of anterior-inferior glenohumeral instability using a portal at the 5:30-o'clock position: analysis of the effects of age, fixation method, and concomitant shoulder injury on surgical outcomes Am J Sports Med 38 2010 1795 1803

Kraus, 2014

N. Kraus Arthroscopic anatomic glenoid reconstruction using an autologous iliac crest bone grafting technique J Shoulder Elbow Surg 23 2014 1700 1708

Lafosse, 2010

L. Lafosse S. Boyle Arthroscopic Latarjet procedure J Shoulder Elbow Surg 19 2010 2 12

Purchase, 2008

RJ. Purchas S. Boyle Hill-Sachs „Remplissage“: An Arthroscopic Solution for the Engaging Hill-Sachs Lesion Arthroscopy 24 2008 723 726

Scheibel, 2009

M. Scheibel [Anterior glenoid rim defects of the shoulder] Orthopäde 38 2009 41 48 50–43

Wolf, 2014

EM. Wolf A. Arianjam Hill-Sachs remplissage, an arthroscopic solution for the engaging Hill-Sachs lesion: 2- to 10-year follow-up and incidence of recurrence J Shoulder Elbow Surg 23 2014 814 820

Yamamoto, 2007

N. Yamamoto Contact between the glenoid and the humeral head in abduction, external rotation, and horizontal extension: a new concept of glenoid track J Shoulder Elbow Surg 16 2007 649 656

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