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B978-3-437-24191-8.00001-7

10.1016/B978-3-437-24191-8.00001-7

978-3-437-24191-8

Beach-Chair-Lagerung.

Beach-Chair-Lagerung mit Abdeckung.

Seitlagerung mit Doppelarmhalter.

Portale. Posterior (a), posterolateral (b), anterolateral (c), anterosuperior (d), Neviaser-Portal (e), anteroinferiores Portal (f).

Portale bei der Seitlagerung. ArthroskopiePortalePosterior (a), posterolateral (b), anterosuperior (c), anteroinferior (d).

Diagnostische Arthroskopie

  • 1.1

    Lagerung2

    • 1.1.1

      Beach-Chair-Lagerung2

    • 1.1.2

      Seitlagerung3

  • 1.2

    Portale3

  • 1.3

    Diagnostische Arthroskopie4

  • 1.4

    Diagnostische Bursoskopie5

Lagerung

Beach-Chair-Lagerung

Der Patient wird in Intubationsnarkose flach auf einem Spezialtisch zur Beach-Chair-Lagerung gelagert. Bei allen arthroskopischen Eingriffen, die in dieser Lagerung durchgeführt werden, ist die Lagerung identisch. Nur bei endoprothetischer Versorgung muss der Patient weiter nach lateral gelagert werden.
Der Patient wird nun unter sicherem Schutz des Kopfs nach kopfwärts gezogen, sodass das Becken mit dem oberen Scharnier des Tischs abschließt. Dann wird der Tisch in die Beach-Chair-Position gebracht.
Die Lendenwirbelsäule (LWS) darf dabei keine Hyperlordose aufweisen, der Rücken muss dem Tisch flach anliegen und der Kopf muss vom Assistenten gehalten werden. Dann erfolgt die Fixierung des Kopfs entweder auf einer speziellen Schale oder in einem helmähnlichen Konstrukt, das speziell bestellt werden kann.
Es ist wichtig, eine Lateralneigung und eine zu starke Flexion oder Extension der Halswirbelsäule zu vermeiden.
Nach Fixierung des Kopfs werden die Beine am distalen Oberschenkel mit einer Rolle unterstützt und die Füße in entsprechenden Gelmanschetten gelagert. Der N. peroneus ist bei der Lagerung genauso zu beachten wie die Vermeidung einer zu starken Beugung im Hüftgelenk. Durch eine zu starke Hüftgelenksbeugung können Hypästhesien (N. femoris lateralis) oder gar Durchblutungsstörungen der unteren Extremitäten entstehen.
Ist die Position korrekt, kann das dorsale Tischpolster unter der zu operierenden Schulter entfernt werden, ohne dass der Patient in diese Richtung abrutscht (Abb. 1.1).
Das sterile Abwaschen der Extremität folgt den Richtlinien der sterilen HautdesinfektionBeach-Chair-LagerungHautdesinfektionHautdesinfektionBeach-Chair-Lagerung. Zunächst wird die Hand abgewaschen, während der Arm vom unsterilen Saalspringer am Ellenbogen gehalten wird. Dann verwendet der sterile Assistent ein steriles Tuch am Handgelenk, um den Arm zu halten. Es erfolgt das Abwaschen bis zur Mandibula kranial, bis zum Sternum anterior und medial, bis zur Wirbelsäule, je nachdem wie weit der Patient auf dem Tisch aufliegt, und bis zur vorher abgewaschenen Hand. Eine Stockinette wird über die Hand bis kurz proximal des Ellenbogens gezogen und der Patient dann abgedeckt. Hier sind verschiedene Hersteller mit unterschiedlichen Sets auf dem Markt vertreten. Das Tuch sollte bis zur Mitte der Klavikula und dann nach hinten geklebt werden, was einen ausreichenden Zugang auch zum AC-Gelenk und zur Klavikula ermöglicht (Abb. 1.2).Beach-Chair-LagerungArthroskopieBeach-Chair-Lagerung

Seitlagerung

Der Patient wird in stabiler Seitenlage positioniert. Mögliche Nervendruckstellen wie z. B. am Fibulaköpfchen (Schutz des N. peroneus) werden gepolstert. Mithilfe einer ventralen Stütze am Sternum und einer dorsalen am Os sacrum erhält der Patient Stabilität nach vorne und hinten. Der zu operierende Arm wird im Doppelarmhalter mittels modifiziertem Mädchenfänger fixiert. Es erfolgt die zusätzliche Gewichtsbelastung mit 5 kg in Horizontalrichtung und 3–3,5 kg in Vertikalrichtung, um so das Glenohumeralgelenk zu distrahieren (Abb. 1.3).
Der Arm wird vom Handgelenk nach proximal bis zum Unterkiefer, der Thorax vom Sternum bis zur Wirbelsäule sterilHautdesinfektionSeitlagerung abgewaschenSeitlagerungHautdesinfektion. Die Abdeckung ist so zu platzieren, dass die Skapula, die Schulterregion, ein Bereich kranial bis zur Mitte des M. trapezius und einer nach ventral bis zur mittleren Klavikularlinie frei bleiben. Der Arm wird bis Mitte Oberarm abgedeckt.
Der Anästhesist sitzt mit seinem Narkosegerät kranial und ventral des Patienten und verwendet lange Anästhesieschläuche. Der systolische Blutdruck sollte nicht über 100 mmHg bzw. der mittlere Blutdruck sollte bei 60 mmHg liegen.SeitlagerungArthroskopieSeitlagerung

Portale

Die köchernen ArthroskopiePortaleLandmarken werden mit einem Stift angezeichnet. Hierzu zählen das Akromion, die Spina scapulae, der Proc. coracoideus und das AC-Gelenk mit Klavikula.
Das dorsale Standardportal legt man im Softspot ca. 1–2 cm medial der lateralen Akromionkante und 1 cm unterhalb der Spina scapulae an (Abb. 1.4, Abb. 1.5).

Diagnostische Arthroskopie

Stichinzision im Softspot. Nach Perforation des M. deltoideus mit einem spitzen Trokar tastet man sich mit dem stumpfen Trokar entlang der Humeruskopfzirkumferenz an den Gelenkspalt vor. Die posteriore Gelenkkapsel wird unter vorsichtigem Druck mit kleinen oszillierenden Bohrbewegungen perforiert. Zunächst sucht man den Bizepssehnenanker an der 12-Uhr-Position des Glenoids auf. Findet man ihn nicht nach kurzer Zeit, ist davon auszugehen, dass sich das Arthroskop nicht im Gelenk befindet, und ein neuer Versuch muss unternommen werden. Zur besseren Spannung der posterioren Kapsel kann der Arm leicht innenrotiert werden.
Bei der Inspektion des BizepsankersBizepsankerdiagnostische Arthroskopie und der Bizepssehne achtet man auf Einrisse, Auffaserungen oder Ablösungen des Ankers vom oberen Pfannenrand wie z. B. eine SLAP-LäsionSLAP-LäsionBizepsankerSLAP-Läsion. Ihren Verlauf im Gelenk untersucht man auf TendinitisBizepsankerTendinitis oder PartialrupturenBizepsankerPartialruptur. Man evaluiert die Subscapularis-Sehne, indem das Arthroskop nach ventral geschoben und das Lichtkabel auf die 7- bis 8-Uhr-Position (rechte Schulter) gedreht werden. Man beobachtet, inwieweit die Sehne aus dem knöchernen Ansatz gelöst ist oder ob sie longitudinale Läsionen aufweist. Unter Innenrotation kann ein Abheben der Sehne vom medialen „Footprint“ diagnostiziert werden, was als PartialläsionSubscapularis-Sehnenpartialläsion zu werten ist.
Nun kommt die Bizepssehne mit dem medialen Pulley-System ins Blickfeld. Medial muss der Verlauf des superioren glenohumeralen Ligaments (SGHL), lateral der des korakohumeralen Ligaments (CHL) und der lateral stabilisierenden Fasern beurteilt werden. Die Bizepssehne selbst wird auf Partialschädigungen oder Luxationen bzw. Subluxationen untersucht.
Unter leichter Abduktion und Außenrotation und Umstellen des Lichtkabels auf die 9-Uhr-Position kann die Unterfläche des M. supraspinatus untersucht werden.
Mögliche Partialschädigungen, das Ausmaß des frei liegenden „Footprints“ und die Ausdehnung von anterior nach posterior sind festzuhalten. Unterschieden werden eine Zone A, die direkt lateral der Bizepssehne liegt, und eine Zone B, die die halbmondförmige Zone distal des Rotatorenkabels umfasst.
Bei der weiteren Inspektion inspiziert man die Insertion des M. infraspinatus und die humeralen Ansätze der glenohumeralen Bänder.
Zurück in der Ausgangsposition kann nun das Labrum glenoidaleLabrum glenoidaleSLAP-LäsionSLAP-LäsionLabrum glenoidale beurteilt werden. Der SLAP-KomplexSLAP-Komplex kann dynamisch unter Abduktion und Außenrotation auf eine instabile SLAP-Läsion evaluiert werden. Nach Anlage eines anteroinferioren Portals im Dreieck zwischen M. subscapularis, SGHL und Bizepssehne wird mit einem Tasthaken eine taktile Untersuchung mit möglicher Manipulation der Strukturen vorgenommen. Anatomische Varianten dürfen nicht als pathologische Veränderungen angesehen werden, weshalb die Kenntnis dieser Varianten essenziell für den Operateur ist (Kap. 2, Kap. 3, Kap. 4, Kap. 5).
Zur Komplettierung der diagnostischen Arthroskopie wechselt man das Arthroskop in das anteroinferiore Portal und beurteilt nun auch das posteriore Labrum und die posteriore Kapsel.Arthroskopiediagnostische

Diagnostische Bursoskopie

Das Arthroskop wird inklusive Schaft nach dorsal herausgezogen und dann in den Subakromialraum eingeführt. Hierzu tastet man sich mit dem stumpfen Trokar zunächst bis auf die Spina scapulae vor und lässt den Schaft dann unter der Spina in den Subakromialraum gleiten. Man schiebt den Schaft bis zum spürbaren Durchstechen der ventralen Bursa vor und wechselt dann den Trokar durch das Arthroskop aus.
Die diagnostische Bursoskopie beginnt mit der Inspektion der Akromion-Unterfläche. Ist diese aufgeraut, spricht dies für ein Outlet-ImpingementOutlet-ImpingementBursoskopieOutlet-Impingement. Man überprüft die Bursa auf entzündliche Veränderungen und die Rotatorenmanschettenoberfläche auf Einrisse. Schwierigkeiten können auftreten, wenn die Bursa sehr stark entzündlich verändert ist. Das Perforieren der Bursa kann dann schwierig sein, und man muss sich trauen, in die Delta-Faszie zu stechen. Danach erfolgt ein vorsichtiges Zurückziehen des Arthroskops, bis sich die Bursa entfaltet und eine gute Übersicht besteht.
Bei Rupturen der RotatorenmanschetteRotatorenmanschettenruptur ist zur Beurteilung des posterioren Ausmaßes das Wechseln des Arthroskops in ein anterolaterales Portal notwendig.
Die weiteren Schritte sind dann abhängig von den gefundenen Pathologien und werden in den weiteren Kapiteln besprochen.BursoskopiediagnostischeLagerung

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