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B978-3-437-22942-8.00006-3

10.1016/B978-3-437-22942-8.00006-3

978-3-437-22942-8

Thoraxdrainage

[L190]

Differenzialdiagnose Thoraxschmerz

Tab. 6.1
Symptome Befunde Besonderheiten Verdachtsdiagnose Maßnahmen
Retrosternaler Schmerz (kurze Dauer), evtl. Ausstrahlung Arm, Dyspnoe, Schweißausbruch Besserung auf Nitro spray Häufig nach psychischer oder physischer Belastung Angina pectoris EKG, Labor, Herzenzyme, Troponin, internistisches Konsil, s. u.
Retrosternaler Schmerz (längere Dauer), Angst, Übelkeit, Vernichtungsschmerz Keine Besserung auf Nitro spray Häufig nach psychischer oder physischer Belastung Myokardinfarkt EKG, Labor, Herzenzyme, Troponin, internistisches Konsil, s. u.
Umschriebener Schmerz, Atemnot, Angst, Husten Tachypnoe, evtl. Fieber, Beinschwellung, Beinschmerzen Nach OP, phlebologische/hämatologische Erkrankungen, Familienanamnese, Malignome Lungenembolie EKG, CT-Thorax mit KM, Labor, internistisches Konsil, Intensivstation
Akuter, atemabhängiger Schmerz, Atemnot, Reizhusten Einseitig abgeschwächtes Atemgeräusch, hypersonorer Klopfschall Spontan, nach Trauma, pulmonale Vorerkrankung Pneumothorax Rö-Thorax, BGA, O2-Gabe, Thoraxdrainage, bei Rezidiv: OP
Atem-, evtl. bewegungsabhängiger, umschriebener Schmerz Atemabhängiges Reibegeräusch Pneumonie, Tbc, Lungeninfarkt, Malignom Pleuritis oder parapneumonisches Pleuraempyem EKG, CT-Thorax, Labor, internistisches Konsil, bei Empyem: OP!
Umschriebener Thoraxschmerz, atemabhängig Krepitation, sagittaler oder transversaler Thoraxkompressionsschmerz Nach Trauma Rippenfraktur Rö-Thorax, CT-Thorax
Rücken-Schulter-Schmerz, Schock RR-Differenz zwischen oberer und unterer Ex tremität Nach Trauma, Arteriosklerose, Hypertonie, bekanntes Aneurysma Aneurysmaruptur Sonografie, Schocktherapie, Notfallopera tion
Gürtelförmige oder segmentale Thoraxschmerzen DS im Bereich eines irritierten N. intercostalis Häufig Herpes zoster Interkostal-neuralgie EKG, Rö-Thorax. Infiltration mit Lokalanästhe tika
Bewegungs- oder haltungsabhängige Myalgien und Nervenirritationen Beschwerden durch manuellen Druck auf Sternum und Thorax verstärkbar Evtl. nach ungewohnter Bewegung, degenerative WS-Veränderungen HWS-/BWS-Syndrom Rö BWS, LWS symptomatische Schmerztherapie

Differenzialdiagnose Dyspnoe

Tab. 6.2
Auftreten Symptome Befunde Besonderheiten Verdachts diagnose
Variabel, oft bekannte Anfälle, Allergien Exspiratorischer Stridor, Unruhe, Hustenreiz Exspiratorisches Giemen, verlängertes Exspirium Oft akut, Trigger: bronchialer Infekt, Kälte, Nebel Asthma bronchiale, chron. Bronchitits, s. u.
Schlagartig Thoraxschmerz, Husten, Angst Tachykardie, Tachypnoe Risikofaktoren, venöse Thrombose Lungen embolie, s. o.
Innerhalb von Stunden Husten Feuchte RG über beiden Lungen Herzinsuffizienz meist bekannt, hypertone Krise? Lungenödem, s. u.
Innerhalb von Tagen Husten mit Auswurf Fieber, klingende RG über einem Lungenabschnitt Infektion, Kreislaufstörung, Z. n. Embolie? Pneumonie
Plötzlich nach Fremdkörperaspiration, Blutung der oberen Luftwege, Erbrechen Husten Erbrochenes im Mund Oft Kinder oder verwirrte Personen, bei Bewusstlosigkeit Aspiration
Spontan oder nach Trauma Einseitiger atemabhängiger Thoraxschmerz Abgeschwächtes AG, hypersonorer Klopfschall, evtl. Hypo tonie Oft gesunde junge Patienten, gelegentlich Folgeereignis Pneumo thorax
Nach Trauma Atemabhängige Schmerzen Paradoxe Atmung Oft zusätzlich Pneumothorax Instabiler Thorax
Plötzlich, Stresssitua tion Periorale und karpopedale Parästhesien Tachypnoe, neuromuskuläre Symptome Besserung durch (medikamentöse) Beruhigung Hyperventilationssyndrom

Begleitverletzungen bei Rippenfrakturen

Tab. 6.3
Obere Rippen Skapula, Klavikula (häufig), Plexus brachialis, A. und V. subclavia, N. phrenicus, Aorta, Trachea, Bronchien (selten)
Mittlere Rippen Lungenkontusion, Lungenlazeration
Untere Rippen Hämatothorax, Pneumothorax, Milz-, Leberruptur, Zwerchfelllazeration
Unabhängig von Lokalisation Hämatothorax, Pneumothorax

Thorax

Thomas Kyriss

  • 6.1

    Notfalluntersuchung342

    • 6.1.1

      Gezielte Anamnese342

    • 6.1.2

      Diagnostik342

  • 6.2

    Leitsymptome und Differen zialdiagnosen344

    • 6.2.1

      Dyspnoe344

    • 6.2.2

      Thoraxschmerz344

    • 6.2.3

      Husten347

    • 6.2.4

      Hämoptysen bzw. Hämoptoe (Bluthusten)348

    • 6.2.5

      Weichgewebe- und Mediastinalemphysem349

    • 6.2.6

      Interkostalneuralgie350

  • 6.3

    Thoraxerkrankungen und -verletzungen351

    • 6.3.1

      Stumpfes Thoraxtrauma351

    • 6.3.2

      Rippenfraktur352

    • 6.3.3

      Rippenserienfraktur353

    • 6.3.4

      Instabiler Thorax354

    • 6.3.5

      Sternumfraktur355

    • 6.3.6

      Traumatische thorakale Aortenruptur355

    • 6.3.7

      Zwerchfellruptur356

    • 6.3.8

      Trachea- und Bronchus verletzungen357

    • 6.3.9

      Offene und perforierende Thoraxverletzungen358

    • 6.3.10

      Pneumothorax und Spannungspneumothorax360

    • 6.3.11

      Hämatothorax362

  • 6.4

    Sofortmaßnahmen bei Thoraxnotfällen363

    • 6.4.1

      Thoraxnotfälle absoluter Dringlichkeit363

    • 6.4.2

      Checkliste Vorgehen beim akuten Thoraxnotfall363

Notfalluntersuchung

Gezielte Anamnese

Allgemeine Anamnese 3.1.2.
Anamnese bei pneumologischen Erkrankungen
  • Dyspnoe in Ruhe/bei Belastung, thorakale/atemabhängige Schmerzen, Auswurf, Hämoptysen.

  • Lungenerkrankungen in der Vorgeschichte, Allergien, Tabak.

  • Voroperationen, maligne Tumoren, Phlebothrombose (13.4.4) oder Lun gen embolie (6.2.2,4.3).

  • Kardiale Anamnese, berufliche Exposition (Asbest, Stäube), Medikamente, Haustiere.

Anamnese bei Unfallverletzten
  • Unfallhergang präzise eruieren.

  • Schmerzlokalisation, Atemnot, Hämoptysen.

  • Dynamik der Symptomentwicklung.

  • !

    Häufig nur Fremdanamnese möglich. Präzise Informationen über Zustand des Pat. am Unfallort erfragen, inkl. bisher vorgenommenen Therapien und beobachteten Veränderungen im Transportverlauf (z. B. Atemnot, Weichteilemphysem 6.2.5).

Diagnostik

Inspektion
Stets bei entkleidetem Oberkörper des Pat.:
  • Thoraxform: Symmetrisch, Fassform (Emphysem), eingeschränkte Atemexkursion einer Seite (Atelektasen durch Pleuraerguss, Pleuraempyem).

  • Thoraxbeweglichkeit: Starr, Nachschleppen einer Seite (Pneumothorax, Pleuraerguss), paradoxe Atmung (instabiler Thorax).

  • Dyspnoe, Zyanose, Atemfrequenz, Atemtiefe, Einsatz der Atemhilfsmuskulatur, venöse Stauung, Zyanose, Cave: Zyanose erst erkennbar, wenn Hb um mind. 5 g/dl reduziert (bei Anämie und Hypoxämie oft keine Zyanose erkennbar).

  • Verletzungszeichen, Schürfungen, offene Wunden, Narben.

  • Petechiale Blutungen an Kopf und Hals (z. B. bei Überrolltrauma), Hypo sphagma.

  • Weichgewebeemphysem (betont zervikal beim Mediastinalemphysem, lokal thorakal bei Rippenfrakturen).

  • Hinweise auf chron. Lungenerkr.: Trommelschlägelfinger, Zigarettenfinger.

Auskultation
  • Atemgeräusche: Giemen (chron. Obstruktion, akutes Asthma) abgeschwächt oder aufgehoben (Pneumothorax, Pleuraerguss).

  • Stridor: Inspiratorisch (Einengung der oberen Atemwege), exspiratorisch (Asthma).

  • Schlürfende Geräusche bei offener Thoraxverletzung.

Palpation
  • Krepitation: Rippen- oder Sternumfraktur (6.3.2, 6.3.5).

  • Weichgewebeemphysem (subkutanes Knistern).

  • Instabile Thoraxwand bei Rippenserienfraktur (6.3.3).

Perkussion
Dämpfung (Pleuraerguss), hypersonorer Klopfschall (Pneumothorax).
Apparative Untersuchungen
Labor
BB, Quick, PTT, BGA, ggf. CK und CK-MB (Herzkontusion), Troponin (Myokardinfarkt), D-Dimere und LDH bei V. a. Lungenembolie, CRP bei V. a. Pneumonie oder Pleuraempyem.
Röntgen (3.5.31)
Thorax p. a. und seitlich.

Rippenfrakturen sind im konventionellen Röntgenbild nur bei Dislokation sicher erkennbar. → Sichere Frakturdiagnose nur durch CT-Thorax!

  • Röntgen:ThoraxHerz: Größe, Konfiguration, Lage.

  • Lunge: Ausgedehnt oder kollabiert, intrathorakale Spiegelbildung bei Seropneumothorax, Infiltrate, Gefäßzeichnung, Erguss.

  • Zwerchfell: Glatt berandet, Hochstand, Tiefstand.

  • Mediastinum: Mittelständig, verbreitert (Aneurysma, Mediastinaltumor), Lufteinschlüsse.

Computertomografie mit Kontrastmittel (3.10.4)
  • Trauma: Beim stumpfen und penetrierenden Thoraxtrauma unverzichtbar! Computertomografie:ThoraxIm konventionellen Röntgen können Frakturen von Rippen, Skapula und der Wirbelsäule sowie Gefäßverletzung (z. B. Dissektion oder Extravasat bei Aortenruptur 6.3.6) und Lungenkontusionen übersehen werden.

  • Raumforderungen: Anatomische Zuordnung Ausdehnung, Infiltration.

  • Pneumothorax (6.3.10): Ausdehnung, Lungenemphysem.

  • Pleuraempyem: Ausdehnung, Dichtemessung des Ergusses, pneumonische Infiltrate.

Sonografie (3.8.5)
  • Untersuchung möglichst am sitzenden Pat. Thorax:Sonografie

  • Sonografie:ThoraxPleuraerguss: Echoarmes Areal oberhalb des Zwerchfells, evtl. Septierung des Ergusses.

  • Hämatothorax: Echoarmes Areal mit echoreichen Einschlüssen oberhalb des Zwerchfells.

  • Zwerchfellruptur: Magen- oder Darmanteile im Thorax (Enterothorax)Enterothorax.

  • Freie Flüssigkeit intraabdominell → Verletzungen parenchymatöser Organe (Leber, Milz).

Leber-/Milzruptur als Begleitverletzungen bei Frakturen der unteren Rippen! Evtl. engmaschige sonografische Verlaufskontrolle (3.8.2) veranlassen!

EKG
Bei Sternumfrakturen evtl. Herzkontusion → Ischämiezeichen, Niedervoltage, Rhythmusstörungen.
UKG
Bei thorakalen Stichverletzungen: Perikarderguss.
TEE (auch 3.8.9)
Thorakale Aortenruptur (Sensitivität 80 %).
Angiografie (in DSA-Technik)
Interkostal- oder Bronchialarterienblutung.
Bronchoskopie (3.13.7)
  • Bei Hämoptysen (6.2.4): Lokalisation der Blutungsquelle, Freisaugen und Blutstillung.

  • Beim stumpfen Thoraxtrauma mit Mediastinal- oder Weichteilemphysem (Bronchusruptur?).

  • Bei Pneumonie oder Lungenabszess: Eiter und Sekret absaugen, Bakteriologie.

  • !

    Bronchoskopie möglichst zum Zeitpunkt der aktiven Hämoptyse vornehmen oder veranlassen. Bei starker Blutung starre Bronchoskopie in Narkose!

Ösophagografie (3.6.3)
Kontrastmittelaustritt in das Mediastinum bei Ösophagusruptur.

Leitsymptome und Differenzialdiagnosen

Dyspnoe

Sichtbarer DyspnoeAusdruck drohender Erschöpfung der Atem- und Atemhilfsmuskulatur. Nicht gleichzusetzen mit respiratorischer Insuffizienz.
Ätiologie
  • Mechanische Obstruktion der oberen Luftwege: Glottisödem (z. B. Wespenstich), Fremdkörperaspiration, Mediastinaltumor, Struma.

  • Bronchopulmonale Erkr.: Lungenödem, Asthma bronchiale, Lungenemphysem, Lungenfibrose, chron. Bronchitis, Pneumothorax (6.3.10).

  • Pleuraerkr.: Ergüsse serös (Herzinsuff.?), blutig (Trauma, Pleurakarzinose), eitrig (Pleuropneumonie).

  • Kardiovaskuläre Erkr.: Myokardinfarkt (6.2.2), Aortendissektion (13.2.1).

  • Thoraxtrauma: Schmerzbedingte Einschränkung der Atemexkursionen.

  • Inhalationsintoxikation: z. B. Reizgase, Rauch.

  • Hyperventilationssyndrom: HyperventilationssyndromAngst, neuromuskuläre Symptome (Tetanie). Die vielfach empfohlene Rückatmung gelingt nur selten. Anleitung zu bewusst langsamer und verminderter Atmung. Langsame Gabe von Diazepam 5–10 mg i. v. (z. B. Valium®).

Thoraxschmerz

Ätiologie
Thorax:SchmerzenErkrankungen und Verletzungen des Brustkorbs, endothorakaler oder intraabdomineller Ursache.
Klinik
Je nach Ursache unterschiedliche Schmerzcharakteristik und -lokalisation:
  • Akut, stechend, unilateral, atemabhängig bei Pneumothorax (6.3.10) und Rippenfraktur. Spontane Rippenfrakturen durch Hustenstoß sind möglich!

  • Belastungsabhängig, wiederkehrend, mit Vorgeschichte → Angina pectoris.

  • Zentral, vernichtend, Übelkeit, evtl. Schock → Myokardinfarkt.

  • Anhaltend, in den Rücken lokalisiert, evtl. Schock → Aortendissektion (13.2.1).

  • Beginn nach Erbrechen, retrosternal → Ösophagusruptur, Boerhaave-Syndrom.

  • Husten, Fieber, laterobasal, atemabhängig → Pleuritis, Pleuraempyem.

  • Gürtelförmig, bewegungsabhängig → thorakale Diskopathie (8.3).

Beim Thoraxschmerz ergibt die Anamnese entscheidende Hinweise auf mögliche Ursachen!

Diagnostik
  • Puls: (Arrhythmie, Frequenz), RR (stark ↓ oder ↑).

  • Auskultation (3.2.4): Atemgeräusche abgeschwächt oder aufgehoben (Pneumothorax, Erguss), Pleurareiben.

  • Perkussion: Gedämpft (Erguss), hypersonor (Pneumothorax).

  • Labor: BB, CK, CK-MB, LDH, GOT, Troponin (Myokardinfarkt), CRP (Pleuropneumonie).

  • EKG: Infarktzeichen, Hinweise auf Lungenembolie.

  • Röntgen (3.5.31) Thorax p. a. und seitlich: Pneumothorax (6.3.10), Erguss, Aortenaneurysma (13.2.2), Rippenfraktur (6.3.2).

  • Sonografie (3.8.5): Erguss, ggf. Punktion (serös, blutig, eitrig).

  • CT/TEE: Aortendissektion, Aneurysmaruptur (6.3.6), thorakaler Bandscheibenprolaps (8.3).

  • Angiografie: Aneurysmatyp, Aortendissektion (13.2.1), abdominale Gefäßabgänge verlegt.

  • Ösophagografie (3.6.3): Ösophagusruptur.

Differenzialdiagnosen

Husten

Ätiologie
Infekte, chemische oder thermische Irritation, Tumoren, Aspiration, chron. Lungenerkrankungen, Linksherzdekompensation, psychogen.Husten
Anamnese
  • Vorgeschichte: Infekte, Herz- oder Lungenerkrankung, Medikation, Tabak, Fremdkörper- oder Flüssigkeitsaspiration.

  • Qualität (trocken oder produktiv, eitrig, schaumig), Zeitpunkt, lageabhängig.

  • Begleitsymptomatik: Dyspnoe, Heiserkeit, Fieber, thorakaler Schmerz, Beinschwellung (Thrombose/Embolie, 13.4.4).

Husten, der länger als 4 Wochen besteht, muss radiologisch abgeklärt werden!

Diagnostik
  • Röntgen (3.5.31) Thorax in 2 Ebenen: Kardiale Stauungszeichen, Infiltrat, Pleuraerguss, Tumor, Atelektase, Pneumothorax oder Seropneumothorax (Spiegelbildung), Abszess (intraparenchymatöser Spiegel), Fremdkörper. Sollte einer der genannten Befunde bestehen: CT-Thorax (3.10.4) veranlassen.

  • Bronchoskopie (3.13.7): Eiter, Blut, Tumor, Fremdkörper. Stets Bakteriologie entnehmen (inkl. Färbung nach Ziehl-Neelsen auf Tbc).

Therapie
  • Pulsoxymetrie, ggf. Sauerstoffgabe über Nasenbrille mit 4–8 l/min i. v. Zugang legen.

  • Inhalationstrauma:Inhalationstrauma sofort inhalatives Glukokortikoid (z. B. Beclomethason-ratiopharm®), opoidhaltige Antitussiva (z. B. Dihydrocodein 10 mg p. o.: z. B. 3 × 20 Tr. Paracodin® oder Morphin 10 mg i. v. oder i. m.). CPAP®-Maske mit FiO2 0,5 %; bei manifestem Lungenödem oder O2-Sättigung unter 90 % Intubation und Beatmung. Kontaktaufnahme mit Vergiftungszentrale (1.9.4).

  • Aspiration von Flüssigkeiten: AspirationAnästhesie benachrichtigen, bronchoskopische Absaugung und Spülung, endobronchiale Gabe von Glukokortikoiden, systemisch Antibiotika, O2-Gabe über Maske (4–6 l/Min.), Intubation abhängig von Blutgasanalyse oder wenn O2-Sättigung unter 90 % liegt.

  • Endobronchiale Fremdkörper:endobronchialerFremdkörper: Anästhesie benachrichtigen, Entfernung mit dem starren Bronchoskop in Narkose. Fremdkörper, der die Stimmritze passiert hat, kann auf diesem Weg wieder entfernt werden. Operation (Bronchotomie) nur im Ausnahmefall erforderlich.

Hämoptysen bzw. Hämoptoe (Bluthusten)

Definitionen
  • Hämoptysen: Abhusten von blutig tingiertem Sputum oder reinem Blut HämoptysenBluthusten (max. 300 ml/24 h oder akut bis 100 ml).

  • Hämoptoe: Abhusten von über 300 ml reinen Blutes/24 h, oder akut > 150 ml.

Ätiologie
  • Infektionen: Pneumonie, Bronchitis, Tuberkulose, Bronchiektasen.

  • Lungen-, Ösophaguskarzinom.

  • Traumata: Lungenkontusion (schaumig), Lungenlazeration, Bronchusruptur (Mediastinalemphysem), Fremdkörperaspiration.

  • Lungenembolie, Linksherzversagen, z. B. bei Mitralstenose, hypertensiver Krise.

  • Anomalien der Bronchialgefäße (Aneurysmen, arteriovenöse Fisteln).

Anamnese
  • Tracheobronchitis, Trauma, Tabak, Gewichtsabnahme (Tumor? Tbc).

  • Dauer und Intensität der Blutung (Mengenangabe: „Teelöffel“, „Tasse“).

  • Antikoagulanzieneinnahme.

Bluthusten ist ein Warnsymptom, das nach definitiver Abklärung verlangt!

Klinik
  • Variabel, je nach Blutungsintensität.

  • Bronchopulmonale, oropharyngeale und gastrointestinale Blutungen können sich ähneln.

  • Evtl. Dyspnoe.

  • Protrahierte Schocksymptomatik selten, weil große Blutungen rasch tödlich sind.

Diagnostik
  • Röntgen (3.5.31) Thorax in 2 Eb.: Pneumonie, Stauungszeichen, Tumor, Aspiration.

  • CT-Thorax mit KM (3.10.4): Infiltrat, Einblutungsareal im Lungenparenchym, Tumor, Bronchiektasen, Lungenembolie, Kaverne, Aspergillom.

  • Labor: BGA, BB, Quick, PTT, Na, K, Blutgruppe, Kreuzblut.

  • Bronchoskopie (3.13.7).

    • Bei Hämoptysen < 25 ml/h flexible Bronchoskopie.

    • Bei Hämoptoe starre Bronchoskopie in Narkose zur evtl. Intervention.

  • Angiografie: Selektive Darstellung der Bronchialarterien und ggf. Embolisa tion.

  • Ggf. Ösophagogastroskopie zum Ausschluss einer GI-Blutung (3.13.2).

Therapie
  • Meist bronchoskopisch (Koagulation, Tamponade) oder radiologisch interventionell (Bronchialarterienembolisation).

  • Bei starker Blutung: Vorschieben eines Beatmungstubus in den Hauptbronchus der gesunden Lunge (ggf. bronchoskopisch) oder besser Intubation mit einem Doppellumentubus bis OP-Beginn.

  • Die kausale Therapie der Hämoptysen ist die Therapie der Grundkrankheit, z. B. Antibiose bei Infekten oder Lungenresektion bei Lungenkarzinom. Operationen sind nach erfolgter bronchoskopischer Tamponade mit Ausnahme einiger weniger Massenblutungen als Elektiveingriff möglich.

Sofortmaßnahmen

  • Falls möglich, Pat. aufsetzen (erleichtert Abhusten).

  • I. v. Zugang, evtl. Plasmaersatzstoffe z. B. 6-prozentige Hydroxyethylstärke (HES).

  • 4–6 l/Min. O2 über Nasensonde.

  • Antitussiva: Morphin 10 mg i. v. oder i. m. oder Dihydrocodein 10 mg p. o. (z. B. 3 × 20 Tr. Paracodin®).

  • CT-Thorax mit KM veranlassen (Blutungsursache?).

  • Bronchoskopie vorbereiten (inkl. starrem Instrumentarium) 3.13.7.

  • Bronchoskopisches Freisaugen des Bronchialsystems, Lokalisierung der Blutung, ggf. Tamponade.

  • Bei starker Blutung OP benachrichtigen, Sofortoperation einleiten.

  • Grundsätzlich Verlegung in Lungenfachklinik anstreben!

Weichgewebe- und Mediastinalemphysem

Definition
Ansammlung von Luft im Weichteilmantel oder im Mediastinalraum. MediastinalemphysemHaut:EmphysemEmphysem:Haut
Ätiologie
  • Stumpfe oder perforierende Verletzungen der Nasennebenhöhlen, des Tracheobronchialbaums, des Ösophagus und der Lunge; häufigste Ursache: Rippenfraktur.Emphysem:Mediastinum

  • Bei intubierten und beatmeten Pat. infolge Alveolarruptur oder tracheobronchialer Intubationsverletzung (6.3.8).

  • Mediastinalemphysem auch alleine durch forciertes Husten möglich (spontanes Pneumomediastinum).

Ein Weichgewebeemphysem ist ein an sich harmloses Symptom einer potenziell lebensbedrohlichen Erkrankung!

Klinik
  • Aufgeblasenes, mitunter monströses Aussehen, quäkende Stimme.

  • Evtl. Atemnot (Cave! begleitender Spannungspneumothorax!? 6.3.10).

Diagnostik
  • Inspektion: Lokalisation des Emphysems (zervikal, thorakal), Verletzungen.

  • Palpation: Subkutanes Knistern (Emphysemausdehnung im Verlauf anzeichnen).

  • Röntgen (3.5.31) Thorax p. a.: Mediastinale Lufteinschlüsse, Abheben der Weichteile von der knöchernen Thoraxwand, Fiederung der Muskulatur. Cave: Weichteilemphysem kann Pneumothoraxlinie überlagern!

  • Immer CT-Thorax (3.10.4): Emphysemausdehnung, begleitender Pneumothorax, isoliertes Pneumomediastinum. Hinweise auf zugrunde liegende Erkrankung oder Verletzungen.

  • Bronchoskopie (3.13.7): Indiziert bei Thoraxtrauma (Tracheobronchialruptur) oder nach Intubation (Intubationsverletzung der Trachea).

  • Ösophagografie (3.6.3): Bei Ösophagusverletzung.

Therapie
  • Rippenfraktur: Thoraxdrainage (6.3.2), auch wenn im Röntgen-Thorax kein Pneumothorax erkennbar ist (Weichteilemphysem beweist indirekt Lungenverletzung!).

  • Tracheobronchial- oder Ösophagusruptur: OP, bei kleinen Defekten konservativ.

  • Spontanes Pneumomediastinum: Beobachtung.

  • Ein zunehmendes Weichteilemphysem kündigt mitunter einen Spannungspneumothorax an! Pat. mit Rippenfrakturen und progredientem Weichteilemphysem sind dann in Lebensgefahr! Thoraxdrainage 6.3.2.

  • Keine Kanülen ins Subkutangewebe einstechen, die Resorption erfolgt spontan.

  • Infekte sehr selten, Antibiose nicht erforderlich.

Interkostalneuralgie

Ätiologie
Degenerative und andere muskuloskeletale Erkrankungen, Herpes zoster, auch chronisch als Postthorakotomiesyndrom.Interkostalneuralgie
Klinik
Schmerzen und/oder Parästhesien im Innervationsgebiet einzelner Interkostalnerven.Neuralgie:Interkostal-
Diagnostik
  • Inspektion (Narben), Palpation (Fraktur, Triggerpunkte).

  • Röntgen: BWS (3.5.8) in 2 Ebenen (Fraktur, Wirbelgleiten, Osteolysen), Thorax p. a. (Rippenfrakturen).

  • !

    Bei V. a. Herzinfarkt EKG, Labor (CK, CK-MB, LDH, Troponin), internistisches Konsil veranlassen!

Therapie
  • Peripheres Analgetikum, z. B. Paracetamol 3–4 × 500–1.000 mg/d (z. B. ben-u-ron®), Diclofenac 3 × 50 mg/d (z. B. Voltaren®).

Thoraxerkrankungen und -verletzungen

Stumpfes Thoraxtrauma

Thorax:Trauma, stumpfesStumpfe Thoraxverletzungen häufig kombiniert mit anderen Verletzungen (SHT 42 %, obere Extremität 24 %, Wirbelsäule 32 %, Abdomen 32 %, Becken 40 %, untere Extremität 32 %).

Bei Kindern und Jugendlichen sind wegen der elastischen Rippen schwerste Organverletzungen ohne Rippenfrakturen möglich.

Diagnostik
  • Inspektion, Palpation (3.2.4): Zyanose, Dyspnoe, Hämoptysen, Krepitation an der Brustwand, Weichgewebeemphysem zervikal oder thorakal.

  • Auskultation (3.2.4): Atemgeräusche ein- oder beidseitig, lokal oder generalisiert abgeschwächt (Hämatothorax, Pneumothorax, Bronchusabriss).

  • Perkussion (3.2.4): Klopfschalldämpfung (Hämatothorax), hypersonorer Klopfschall (Pneumothorax).

  • Untersuchung: Puls, RR, neurologischer Status (begleitendes SHT?), Abdomen (Begleitverletzungen).

  • Sonografie (3.8.5): Hämatothorax, Pneumothorax.

  • Röntgen (3.5.31) Thorax a. p. und seitlich: Frakturen, Pneumothorax (6.3.10), Pleuraerguss.

  • CT-Thorax mit KM (3.10.4): Bei Sturz aus mehr als 2 m Höhe oder bei Motorradunfall stets indiziert (ggf. Ganzkörper CT)! Lungenkontusion, Lungenlazeration, Pneumothorax, Frakturen (Rippen, BWS, Skapula, Sternum), Gefäßläsion (Extravasat?), Zwerchfellruptur.

  • Labor: BB, CK, CK-MB, LDH, GOT (Myokardschädigung), BGA, Blutgruppe, ggf. Kreuzblut.

  • Sonografie (3.8.5): Pleuraerguss oder -hämatom, Perikarderguss, freie abdominale Flüssigkeit, Milz- oder Leberparenchymverletzung.

  • Bronchoskopie (3.13.7): Tracheal- oder Bronchusruptur? Unverzichtbar bei Weichgewebe- und Mediastinalemphysem.

Beim schweren stumpfen Thoraxtrauma sind CT-Thorax mit KM und Bronchoskopie wegweisend und damit entscheidend für den Behandlungserfolg!

Therapie

Sofortmaßnahmen

  • I. v. Zugang, Volumenersatz mit Ringer-Laktat, oder Plasmaersatzstoffe wie z. B. 6-prozentige Hydroxyethylstärke (HES) bei Hypovolämie.

  • Pulsoxymetrie, 4–6l/Min. O2 über Nasensonde.

  • Blutkonserven (2.11), FFP bei Blutungsschock.

  • Anästhesie benachrichtigen, frühzeitige Intubation bei drohender Ateminsuffizienz

    (Cave: Spannungspneumothorax)

  • Analgetika bei Bedarf, z. B. Piritramid 0,5–1 Amp. (à 7,5 mg) langsam i. v.

  • Intensivüberwachung mit Monitoring: Puls-, RR-Kontrollen, Pulsoxymetrie, wirksame Analgesie und Antibiose wegen Pneumoniegefahr (z. B. Augmentan® 3 × 2 g i. v.).

  • Bei ausgedehnt instabilem Thorax (6.3.4): Intubation und Beatmung.

  • Bei Rippenserienfraktur 6.3.3, thorakaler Gefäßruptur 6.3.6, Pneumothorax 6.3.10, Sternumfraktur 6.3.5, Zwerchfellruptur 6.3.7, Bronchus-/Trachearuptur 6.3.8, offener Thoraxverletzung 6.3.9.

Rippenfraktur

Definition
RippenfrakturFraktur von Fraktur:Rippen1–2 Rippen (sonst Rippenserienfraktur 6.3.3). Schon einzelne Rippenfrakturen können mit schwerwiegenden Begleitverletzungen einhergehen (Tab. 6.3).
Ätiologie
Sturz (häufigste Fraktur älterer oder alkoholkranker Menschen), Stoß, pathologische Frakturen bei Tumor, Metastasen, Osteoporose. Rippenfrakturen durch Hustenstoß sind möglich, auch ohne Grunderkrankung.
Anamnese
Trauma, Vorerkrankungen (Tumor, Osteoporose, 8.6.1; Hyperparathyreoidismus → Niereninsuff.).
Klinik
Atemabhängiger Schmerz, evtl. Dyspnoe.
Diagnostik
  • Untersuchung (3.2.4): Lokalisierter Druckschmerz, sagittaler oder transversaler Thoraxkompressionsschmerz, Krepitation, frakturnahes Weichgewebeemphysem.

  • Auskultation: Atemgeräusch abgeschwächt (Schonatmung wegen Schmerzen).

  • Röntgen (3.5.31) Thorax p. a. und seitlich, evtl. knöcherner Hemithorax: Fraktur, Dislokation, Pleurarerguss, Hämato- oder Pneumothorax.

  • Sonografie (3.8.5): Pleuraerguss, freie Flüssigkeit im Abdomen.

Therapie
Stationäre Aufnahme bei starken Schmerzen, hohem Alter, gravierenden Begleit erkrankungen.
  • Analgetika: z. B. Paracetamol 3–4 × 1.000 mg/d i. v. (z. B. Perfalgan®), Morphin 3–4 × 10 mg/d p. o. (z. B. MST 10 mg®). Ausreichende Schmerztherapie zur Pneumonieprophylaxe!

  • Atemgymnastik, Benutzung von z. B. Triflow®-Atemtrainer.

  • !

    Immobilisation vermeiden (Bettruhe → häufig mehr Schmerzen), keine (hemi-)zirkuläre Verbände (Störung der Atemmechanik, Pneumoniegefahr).

Nachbehandlung
Schmerztherapie, Atemgymnastik, Kontrolle des klinischen Befunds und Röntgenkontrolle am nächsten Tag (in Exspiration) zum Ausschluss eines Hämato- oder Pneumothorax.

Rippenserienfraktur

Definition
Fraktur von mind. drei benachbarten Rippen. Thoraxwandinstabilität bei Serienfraktur infolge Stückfrakturen. In 30 % begleitend Hämato- oder Pneumothorax, Milz- oder Leberruptur!RippenserienfrakturFraktur:Rippenserien-
Ätiologie
Sagittale Thoraxkompression (Berstung nach lateral, z. B. Auffahrunfall), direkte Gewalt auf umschriebene Stelle (Berstung nach intrathorakal, z. B. Sturz auf Badewannenrand).
Klinik
Atemabhängiger Thoraxschmerz, evtl. Dyspnoe.
Diagnostik
  • Inspektion (3.2.4): Äußere Verletzungen, paradoxe Atmung, atypische Atemexkursionen.

  • Untersuchung: Schockzeichen (Puls ↑, RR ↓), Kompressionsschmerz des Thorax, Krepitation, Instabilität, frakturnahes Weichteilemphysem.

  • Labor: BB, Quick, PTT, Na, K, BGA, evtl. Herzenzyme bei V. a. Contusio cordis.

  • CT-Thorax (3.10.4): Ausmaß der Rippenfrakturen nur im CT beurteilbar, ebenso wie Lungenkontusionsherde, Hämato-Pneumothorax, begleitende Skapula- und Wirbelfrakturen.

  • EKG: Anhalt für Myokardschädigung, Niedervoltage bei Perikarderguss (UKG).

Therapie
Stationäre Aufnahme obligat (Schmerztherapie, häufig Begleitverletzungen), i. v. Zugang, Ringer-Laktat-Infusion.
  • Analgetika, z. B. Piritramid 0,5–1 Amp. (à 7,5 mg) langsam i. v., Paracetamol 3–4 × 1.000 mg/d i. v. (z. B. Perfalgan®) oder Diclofenac 3 × 50 mg/d p. o. (z. B. Voltaren®).

  • Kontinuierliche Überwachung: Pulsoxymetrie, Kreislaufparameter.

  • Intensive Atemtherapie, mit z. B. Triflow®-Atemtrainer, evtl. PEEP-Weaner.

  • Thromboseprophylaxe, Röntgenkontrolle spätestens nach 12 h.

  • Thoraxdrainage (6.3.10) bei Hämato- oder Pneumothorax, Weichteilemphysem oder der Pat. zur Intubationsnarkose (z. B. OP bei Begleitverletzung) vorbereitet werden soll (Gefahr des Spannungspneumothorax unter Beatmung). Entleeren sich > 100 ml/h oder > 500 ml/12 h Blut aus der Thoraxdrainage, muss thorakoskopiert werden. Blutungsquellen: Lungen oder Zwerchfelllazerationen, Interkostalarterien. Verlegung in Thoraxchirurgie.

  • Evtl. kontinuierliche Periduralanästhesie (2.3.3).

  • Ateminsuffizienz auch Tage nach dem Unfall infolge Lungenkontusion und ARDS möglich → Überwachung ggf. auf Intensivstation.

  • Wichtigste therapeutische Maßnahmen: Schmerzbehandlung und Physiotherapie!

Instabiler Thorax

Definition
Thorax:instabilerThorax:instabilerInstabilität durch Gewalteinwirkung (meist lateral) oder großflächig instabiler Thorax (meist anterior, beidseitig). Vordere Serienfrakturen meist instabil, hintere meist stabil (Rückenmuskulatur), posteriore obere Frakturen meist stabil (Schultergürtelmuskulatur), aber schwere Begleitverletzungen möglich.
Ätiologie
Sturz aus großer Höhe, Quetschung durch Hochenergietrauma.
Klinik
  • Atemnot beim wachen Pat. führendes Symptom.

  • Evtl. paradoxe Atmung (inspiratorische Einwärtsbewegung des ausgebrochenen Thoraxstückes).

  • Gesamtzustand meist von Begleitverletzungen bestimmt.

Diagnostik
  • Inspektion (3.2.4): Paradoxe Atmung, evtl. Prell- oder Gurtmarken.

  • Untersuchung: Schockzeichen, Krepitation, instabile Thoraxareale.

  • CT-Thorax mit KM (3.10.4): Unverzichtbar (ersetzt beim instabilen Thorax konventionelles Röntgen): Ausmaß von Thoraxwandverletzung, Lungenkontusionsherde, Hämato-Pneumothorax, Begleitverletzungen. Je nach Unfallmechanismus ist die CT von Kopf, Thorax und Abdomen indiziert.

  • Sonografie (3.8.5): Pleuraerguss, freie abdominale Flüssigkeit, Leber- oder Milzruptur.

  • Labor: BB, Quick, PTT, Na, K, BGA, Blutgruppe.

Therapie
  • Konservativ: Bei kleiner Thoraxwandinstabilität ohne Begleitverletzungen Behandlung wie Rippenserienfaktur (6.3.3).

  • Stabilisierung des instabilen Thorax durch Beatmung (ggf. Tracheotomie). Operativ: Bei intrathorakalen Blutungen, abdominalen Begleitverletzungen (Leber-, Milzruptur) ggf. osteosynthetische Brustwandstabilisierungen.

Sofortmaßnahmen

  • I. v. Zugang, Volumenersatz mit Ringer-Laktat, 6-prozentige Hydroxyethylstärke HES-Infusion.

  • Blutkonserven (2.11), FFP bei Blutungsschock.

  • Pulsoxymetrie: Sauerstoffsättigung > 90 %; 4–6 l/Min. O2 über Nasensonde.

  • Analgetika, z. B. Piritramid 0,5–1 Amp. (à 7,5 mg) langsam i. v.

  • Frühzeitig Anästhesie, ggf. OP benachrichtigen.

  • Atemarbeit, -frequenz und BGA immer zusammen beurteilen. Frühzeitig intubieren, nicht Erschöpfung des Pat. abwarten.

Sternumfraktur

Ätiologie
Kompressionstraumata, Lenkrad- und Gurtverletzungen, häufig assoziiert mit Rippenfrakturen und intrathorakalen Verletzungen.SternumfrakturFraktur:Sternum
Klinik
  • Thorakaler Schmerz, Schonatmung, Dyspnoe. Evtl. Herzrhythmusstörungen.

Diagnostik
  • Inspektion (3.2.4): Prellmarke, Deformität, Hämatom.

  • Palpation: Tastbare Stufe, begleitende Rippenfrakturen.

  • Röntgen (3.5.31).

    • Sternum seitlich: Fraktur nur in streng seitlicher Projektion nachweisbar.

    • Thorax p. a.: Breites Mediastinum, Hämatothorax (6.3.11) in 25 % der Fälle, Lungenkontusion.

    • CT-Thorax mit KM (3.10.4): Ausmaß und genauer Verlauf der Fraktur, Lungenkontusionsherde, Hämatopneumothorax, Perikarderguss, Gefäßverletzungen (Extravasat).

  • EKG: Herzrhythmusstörungen, Zeichen der Herzkontusion und Myokardschädigung (z. B. ST-Hebungen), ggf. UKG veranlassen (Perikarderguss).

Therapie
  • Stationäre Aufnahme, i. v. Zugang, Ringer-Laktat-Infusion.

  • Monitoring mit EKG- und RR-Registrierung.

  • Analgetika und Atemgymnastik (s. Rippenfrakturen, 6.3.2).

  • Operativ: Osteosynthese bei Fragmentverschiebung und Instabilität.

Traumatische thorakale Aortenruptur

Gedeckte Aortenruptur: Seltene, lebensbedrohliche und leicht zu übersehende Verletzung.Aortenruptur, thorakale
Freie Aortenruptur: Meist sofort tödlich.
Ätiologie
Kompressions-Dezelerationstraumata, oft i. R. eines Polytraumas (Sturz aus großer Höhe, Auffahrunfall), Einriss häufig am Übergang vom Arcus zur Aorta des cendens.
Klinik
  • Abhängig von Größe und Lokalisation evtl. (zunächst) asymptomatisch.

  • Zeichen des hämorrhagischen Schocks (RR ↓, Puls ↑, evtl. gestaute Halsvenen).

  • Rücken- oder Schulterschmerz, evtl. Heiserkeit (Rekurrensläsion).

  • !

    Prognose und Symptomatik häufig von Begleitverletzungen bestimmt. Aus übersehenen Aortenrupturen resultieren stets posttraumatische Aortenaneurysmata.

Diagnostik
  • Untersuchung.

  • Röntgen (3.5.31) Thorax p. a.: Breites oberes Mediastinum, Pleuraerguss links (Hämatothorax).

  • CT-Thorax mit KM (3.10.4): Kontrastmittelextravasat, Begleitverletzungen.

  • Sonografie (3.8.2, 3.8.5): Freie intrathorakale Flüssigkeit, intraabdominelle oder retroperitoneale Flüssigkeit infolge begleitender Leber-, Milz- oder Nierenverletzung.

  • Labor: BB, Quick, PTT, Na, K, Blutgruppe, Kreuzblut, BGA.

Therapie
Hämatothorax nicht drainieren (Blutdruckabfall, Asystolie!). Bei stabilen Kreislaufverhältnissen und gedeckter Perforation OP im Intervall, z. B. durch endoluminale Stentimplantation oder mittels „clamp-and-sew technique“.

Sofortmaßnahmen bei instabilen Kreislaufverhältnissen

  • Großlumige i. v. Zugänge, Volumenersatz mit Ringer-Laktat oder 6-prozentiger Hydroxyethylstärke HES ®, Blutkonserven (2.11), FFP.

  • 4–6 l/Min. O2 über Nasensonde, Pulsoxymetrie.

  • Arterielles RR-Monitoring, systol. Blutdruckspitzen vermeiden (max. 100 mmHg).

  • Anästhesie verständigen, Pat. ggf. sofort intubieren (4.3).

  • Prozedere mit Herz- oder Gefäßchirurgie koordinieren.

  • Pat. schnellstmöglich in den OP transportieren, Befunde und Transfusionen beim Pat. platzieren.

Zwerchfellruptur

Bei ca. 3 % aller schweren stumpfen Thoraxverletzungen, häufig Kombination mit Polytrauma (4.1.1), meist linksseitig.ZwerchfellrupturRuptur:Zwerchfell
Ätiologie
Erhebliche thorakale Gewalteinwirkung, abdominale Kompression (z. B. thorako-abdominales Überrolltrauma) oder Zwerchfelllazeration durch geborstene Rippen. Häufig erst nach Jahren entdeckt, typisches „missed injury“ beim Polytrauma.
Klinik
Diagnosestellung schwierig, meist von Begleitverletzungen bestimmt:
  • Schock (in 30 % Milzruptur).

  • Schmerzen, u. U. mit Ausstrahlung in die Schulter.

  • Dyspnoe.

Diagnostik
  • Perkussion (3.2.4): Klopfschalldämpfung.

  • Auskultation: Darmgeräusche im Thorax (selten, da meist Darmparalyse).

  • Röntgen (3.5.31) Thorax a. p.: scharf begrenzte Verschattung, nicht abgrenzbare Zwerchfellkontur, scheinbarer Zwerchfellhochstand links (Magenkontur), Magen- und Darmanteile im Thorax (Enterothorax), Hämatothorax.

  • CT-Thorax mit oraler Kontrastierung (3.10.4): Zwerchfellkontur unterbrochen, Magen-Darm-Anteile im Thorax.

  • Sonografie (3.8.5): Zwerchfellkontur unterbrochen, Enterothorax.

Differenzialdiagnose
Hämatothorax, Spannungspneumothorax, Zwerchfellhochstand, Atelektase.

Fehldiagnose „Pneumothorax“ → Thoraxdrainage → Magenperforation!

Therapie

Sofortmaßnahmen

  • Basismaßnahmen wie bei thorakaler Aortenruptur (6.3.6).

  • Anästhesie und OP verständigen.

  • Basislabor: BB, Gerinnung, Elektrolyte, Blutgruppe, evtl. Konserven bestellen.

  • OP mit frühestmöglicher Zwerchfellnaht.

Trachea- und Bronchusverletzungen

Selten, nur bei < 1 % aller stumpfen Thoraxtraumata, oft verspätet diagnostiziert.TracheobronchialrupturRuptur:TracheaBronchusrupturRuptur:Bronchus
Ätiologie
  • Stumpfes Thoraxtrauma (kinetische Energie eines Fahrradsturzes ausreichend).

  • Penetrierende Thoraxverletzungen.

  • Iatrogen: Verletzung der Pars membranacea der Tracheahinterwand durch Führungsstab oder Tubusende bei translaryngealer Intubation.

Klinik
  • Variabel, auch asymptomatisch.

  • Dyspnoe, Stridor, Hämoptysen.

  • Von mediastinal/zervikal ausgehendes Weichgewebeemphysem, unter Beatmung evtl. rasch zunehmend (6.2.5).

  • Entdeckung häufig erst durch Beatmungsprobleme (steigender/wechselnder Beatmungsdruck, Zunahme Weichgewebeemphysem).

Diagnostik
  • Auskultation (3.2.4): Atemgeräusche seitendifferent, abgeschwächt.

  • Röntgen (3.5.31) Thorax p. a.: Pneumomediastinum, Hämato- oder Pneumothorax.

  • CT-Thorax mit KM (3.10.4): Lazerationen der Trachealhinterwand, Kontinuitätsunterbrechung im Tracheobronchialbaum, pulmonale Einblutungen, Begleitverletzungen (Gefäße 6.3.6), Lungenkontusionsherde.

  • Bronchoskopie (3.13.7): Basisdiagnostikum beim schweren Thoraxtrauma, Beatmungsproblemen, fehlender Lungenentfaltung unter Sog, nicht entfaltbarer Atelektase, obligat bei Mediastinalemphysem (Ausnahme: Spontanes Pneumomediastinum 6.2.5).

Tracheobronchiale Verletzungen können bei polytraumatisierten Pat. übersehen werden. Sichere Diagnose nur durch Bronchoskopie!

Therapie

Sofortmaßnahmen

  • I. v. Zugang, Ringer-Laktat-Infusion, Pulsoxymetrie.

  • 4–6 l/Min. O2 über Nasensonde, Anästhesie verständigen.

  • Thoraxdrainage bei Pneumothorax (6.3.10) und Hämatothorax (6.3.11).

  • Konservativ: Bei kleineren Läsionen: Antibiotikum, z. B. Piperacillin + Tazobactam 3 × 4,5 g/d (Tazobac®), Intubation (4.3) (Tubuscuff proximal oder distal der Verletzung platzieren, sonst droht weitere Zerreißung! Evtl.: Doppellumentubus).

  • Operativ: Bei ausgedehnten Läsionen oder Bronchusabriss sofortige OP (Trachealnaht, Bronchusreanastomosierung) ggf. Verlegung in eine Thoraxchirurgie.

Offene und perforierende Thoraxverletzungen

Definition
Perforierende Verletzung wird durch Verschiebung von Brustwandschichten zur funktionell geschlossenen Verletzung, selten entsteht ein Ventilmechanismus („sucking wound“ z. B. bei Schussverletzungen). Cave: Stich- und Schussverletzungen sind u. U. Zweihöhlenverletzungen. Exakte Beurteilung von Stich- und Schusskanälen schwierig, Stichkanäle nicht sondieren!Thorax:perforierendes TraumaThorax:offenes Trauma
Ätiologie
Schuss-, Stich- oder Pfählungsverletzung.
Klinik
  • Variabel, evtl. Volumenmangelschock.

  • Dyspnoe durch Tamponade der Thoraxhöhle oder Mediastinalflattern (offener Thorax).

  • Obere Einflussstauung, Pulsus paradoxus bei Perikardtamponade.

  • Komplikationen: Mediastinitis, Pneumomediastinum, respiratorische Insuffizienz, Pleuraempyem.

Diagnostik (Fotodokumentation)
  • Anamnese: Genaue Angaben über Unfallhergang und Verletzungsmechanismus.

  • Inspektion: Lokalisation der Verletzung, Dyspnoe, Einflussstauung.

  • Untersuchung: Vitalzeichen (RR ↓, Puls ↑), Schockzeichen,

  • Auskultation (3.2.4): Atemgeräusche seitendifferent, abgeschwächt.

  • Röntgen (3.5.31) Thorax p. a.: Fremdkörper, Hämatothorax 6.3.11, Pneumothorax 6.3.10.

  • CT-Thorax mit KM (3.10.4): Fremdkörperlage, pulmonale Einblutungen, Begleitverletzungen (Gefäße 6.3.6, Extravasat), Lungenkontusionsherde, Perikarderguss.

  • Labor: BB, Gerinnung, Na, K, Quick, PTT, BGA, Blutgruppe, evtl. Kreuzblut.

Therapie

Sofortmaßnahmen

  • I. v. Zugang, Laborabnahme (s. o.), 4–6 l/Min.

  • O2 über Nasensonde, Pulsoxymetrie.

  • Ringer-Laktat-Infusion, ggf. 6-prozentige Hydroxyethylstärke HES-Infusion, Tetanusimmunisierung (2.8.1).

  • Anästhesie verständigen.

  • Analgetikum, z. B. Piritramid 7,5–15 mg i. v. (Dipidolor®).

  • Überwachung auf Intensivstation mit RR- und Pulsmonitoring.

  • Falls initial kein Nachweis intrathorakaler Flüssigkeit, mehrfache sonogr. Kontrollen.

  • Wundversorgung Desinfektion Kategorie III (2.1.2).

    • Glatte Stichwunden nach Exzision u. U. direkt nähen, ggf. Redon-Drainage einlegen, steriler Verband, z. B. mit Kompressen und Fixomull®.

    • Nur bei sicher oberflächlichen Schusswunden Débridement und Salbenverband (z. B. Betaisodona®), bei allen anderen Fällen keine Zeit verlieren und OP veranlassen.

  • Thoraxdrainage bei Pneumothorax und Hämatothorax (6.3.11).

  • Bei Volumenmangelschock Soforttransfusion (2–4 EKs plus FFP) und Sofortoperation.

Thorakale Schussverletzung: Grundsätzlich operative Revision, Schusskanal und Kavitationsausdehnung sind nicht abzuschätzen! Rasche Verlegung in Herz- oder Thoraxchirurgie.

Konservative Therapie
80 % aller nach intrathorakal reichenden Stichverletzungen sind mit einer Thoraxdrainage definitiv versorgt. Voraussetzungen:
  • Stabiler Kreislauf, initialer Blutverlust aus der Drainage nicht mehr als 500 ml/12 h.

  • Folgende Drainageverluste < 100 ml/h mit abnehmender Tendenz.

  • Volumensubstitution mit Blut und FFP zur Normalisierung der Blutgerinnung.

Operative Therapie
Absolute OP-Indikation bei perforierenden Verletzungen im mittleren und vorderen Mediastinum (zwischen beiden Medioklavikularlinien), auch bei asymptomatischen Pat., bei noch steckenden Stichinstrumenten, bei Zeichen der Herztamponade, bei persistierendem Schock (keine Stabilisierung nach Gabe von 2–3 EKs), bei anhaltender Blutung aus einer Thoraxdrainage, bei Zweihöhlenverletzungen und bei allen thorakalen Schussverletzungen.

Fremdkörper stets in situ belassen; erst im OP unter Sicht entfernen!

Pneumothorax und Spannungspneumothorax

Definition
Luft im Pleuraspalt. Ca. 3 % sind potenziell lebensgefährliche Spannungspneumothoraces mit Mediastinalverlagerung.SpannungspneumothoraxPneumothorax:SpannungspneumothoraxPneumothorax
Ätiologie
  • Juveniler (primärer) Pneumothorax: Ruptur subpleuraler Emphysemblasen.

  • Symptomatischer (sekundärer) Pneumothorax: Ruptur erkrankten Lungengewebes bei diversen Lungenerkrankungen (Lungenemphysem, Lungenfibrose, Tuberkulose, Karzinom).

  • Traumatischer Pneumothorax: Durch Rippenfragmente, penetrierende Verletzungen.

  • Iatrogener Pneumothorax: Nach Pleurapunktion, ZVK-Anlage.

Akuter Thoraxschmerz beim jungen Patienten: Spontanpneumothorax!?

Klinik
  • Akuter, atemabhängiger einseitiger Thoraxschmerz.

  • Belastungsdyspnoe, evtl. maximal gesteigerte Atemarbeit bei Spannungspneumothorax.

Diagnostik
  • Inspektion (3.2.4): Habitus (häufig große, schlanke Pat.), Dyspnoe, betroffene Thoraxhälfte balloniert, Zyanose, obere Einflussstauung → Spannungspneumothorax.

  • Auskultation: Atemgeräusch einseitig abgeschwächt oder aufgehoben.

  • Perkussion: Einseitig hypersonorer Klopfschall.

  • Sonografie (3.8.5): Fehlendes Gleitzeichen, „fehlender Lungenpuls“.

  • Röntgen (3.5.31) Thorax in 2 Ebenen (Aufnahme im Exspirium): Partielle bis totale Lungenablösung, selten beidseitiger Pneumothorax. Intrathorakale Spiegelbildung beweisend für Pneumothorax.

  • CT-Thorax mit KM: Ausdehnung der Ablösung, Emphysembullae oder zugrunde liegende Lungenerkrankung?

Therapie
Konservative Therapie (in Ausnahmefällen)
Spontane Resorption möglich bei kleinen Pneumothoraces (< 2 cm apikal und auf das obere Thoraxdrittel begrenzt). Röntgenkontrolle im Exspirium nach 24 h und 48 h oder bei Symptomänderung.
Operative Therapie (Thoraxdrainage)
Pneumothorax > 2 cm, komplette Pneumothoraxlinie vom Apex bis zum Recessus, intrathorakale Spiegelbildung.Thorax:Drainage
  • I. v. Zugang.

  • Anästhesie verständigen! Intravenöse Sedierung bei Spontanatmung z. B. mit Propofol (Disoprivan®), alternativ falls Anästhesie nicht verfügbar: Analgesie durch Chirurgen, z. B. mit Piritramid 0,5 Amp. langsam i. v. (Dipidolor®) oder Midazolam 2–5 mg i. v. (z. B. Dormicum®).

  • !

    Häufigster Fehler bei der Drainageanlage: Unzureichende Schmerzkontrolle!

  • Rückenlage, Patientenarm der zu drainierenden Seite hinter den Kopf des Patienten lagern, Desinfektion Kategorie II (2.1.2, Abb. 6.1).

  • Material: OP-Set mit Skalpell, Pinzette, Präparierschere, Nadelhalter, Lochtuch, Thoraxdrainage Ch. 20 oder Ch. 24, Schlauchklemme, integriertes Ableitungssystem, sterile Handschuhe, Mundschutz.

  • Lokalanästhesie (2.4.3) im 4. ICR (Schnittpunkt Mamillenhöhe mit Medioaxillarlinie) oder 5. ICR (Schnittpunkt Xyphoidhöhe mit Medioaxillarlinie) an Rippenoberkante mit ca. 20 ml Mepivacain (Scandicain® 2 %).

  • Probepunktion (2.9.6) der Thoraxhöhle (Luft oder Pleuraerguss bei erfolgreicher Punktion des Pleuraspalts, schaumiges Blut bei Punktion des Lungenparenchyms).

  • Steril abdecken, 3 cm lange Hautinzision, Scherenpräparation durch Subkutis und Pleura parietalis (hörbarer Luftstrom bei erfolgreicher Eröffnung der Pleurahöhle); digitales Austasten nur wenn Unsicherheit über Eröffnung der Pleurahöhle besteht.

  • Thoraxdrainage in kranialer Richtung mit Kornzange in Pleurahöhle einführen und vorschieben. Seitliche Drainagelöcher müssen sicher intrathorakal liegen (Zentimeterangabe der Drainage gibt Abstand zum untersten seitlichen Drainageloch an). Eine durchgreifende Einzelknopfnaht legen und nicht knoten (für späteren Wundverschluss bei Drainagenentfernung, 2.4.3), Drainage mit zweitem Faden annähen.

  • Vorgelegten Faden für den späteren Wundverschluss auf einen Tupfer wickeln, eingeschnittene Kompresse auflegen und mit Fixomull® befestigen.

  • Ableitung anschließen, Sog 20 cmH2O, Rö-Thorax (3.5.31) veranlassen (Lagekontrolle).

  • Bei rezidivierendem Spontanpneumothorax oder unter Drainagebehandlung persistierendem Pneumothorax: Pleurektomie zur Pleurodese und Segment resektion der Blasen tragenden Lungenareale.

Drainageneinlage über Innentrokare kann zu lebensgefährlichen Verletzungen von Organen in Thorax und Oberbauch führen!

Sofortmaßnahmen bei Spannungspneumothorax

  • Kein Umweg über Röntgenabteilung (Zeitverzug!).

  • Sofortige Thoraxdrainage in LA (2.3.1).

  • Allenfalls Probepunktion vornehmen: Beim Pneumothorax lässt sich leicht Luft aspirieren, bei Lungenpunktion ist schaumiges Blut im Punktat.

  • Kein Tiegel-Ventil, kein Einstechen von Braunülen, kein Pleurocath (unsicher, Dislokation, zu geringer Querschnitt).

Anordnungen für Station
  • Analgetika, z. B. Paracetamol 3–4 × 1.000 mg/d i. v. (z. B. Perfalgan®), Buprenorphin 2–3 × 0,2 mg/d s. l. (Temgesic®).

  • Atemgymnastik (Ausatmung gegen definierten Widerstand).

  • Kontinuierlicher Sog für 5 d, dann Abklemmversuch für 24 h, Röntgenkon trolle am 6. d, Drainage am 6. d ziehen.

Hämatothorax

Ätiologie
Pleurapunktion, Rippenfrakturen, penetrierende Thoraxverletzung, Verletzungen von Aorta und supraaortalen Ästen, Zwerchfellverletzungen, Leber- und Milzverletzungen mit Zwerchfellruptur. Ohne Trauma durch Pleurakarzinose bei Tumor erkrankung.Hämatothorax
Klinik
Dyspnoe, evtl. Schocksymptomatik.
Diagnostik
  • Inspektion (3.2.4): Dyspnoe, Einflussstauung.

  • Auskultation: Atemgeräusch einseitig abgeschwächt/aufgehoben.

  • Perkussion: Klopfschalldämpfung.

  • Röntgen (3.5.31) Thorax p. a. im Stehen: Nach laterokranial auslaufende Ergussformation bis zur vollständigen Verschattung einer Thoraxseite.

  • Sonografie am sitzenden Pat. (3.8.5): Basal gemischt echoreicher/echoarmer Erguss.

  • CT-Thorax (3.10.4): Ausdehnung, Kammerung, Begleitverletzungen, Lungenkontusion, Pneumothorax.

  • Labor: BB, BGA, Na, K, evtl. Blutgruppe.

Therapie

Sofortmaßnahmen (auch 4.1)

  • 4–6 l/Min. O2 über Nasensonde, Pulsoxymetrie.

  • I. v. Zugang, Ringer-Laktat-Infusion, Ggf. Blutkonserven.

  • Thoraxdrainage (6.3.10).

Operative Therapie
Blutverlust (nach Drainageanlage) initial > 500 ml oder Blutverlust > 100 ml/h über 6 h, Kreislaufinstabilität trotz Volumenersatz. Sichere intraoperative Identifikation der Blutungsquelle nur bei Einlungenbeatmung mit Doppellumentubus möglich!

Operative Behandlung des Hämatothorax heute meist thorakoskopisch. Ggf. Verlegung in Thoraxchirurgie!

Sofortmaßnahmen bei Thoraxnotfällen

Thoraxnotfälle absoluter Dringlichkeit

Spannungspneumothorax: Zyanose, Thorax:NotfallAtemnot, ballonierte (betroffene) Thoraxseite, verminderte Atemexkursion (betroffene Seite), aufgehobenes Atemgeräusch, hypersonorer Klopfschall, Einflussstauung, steigender Beatmungsdruck, tief stehendes Zwerchfell (betroffene Seite) → sofortige Thoraxdrainage (6.3.10).
Intrathorakale Massenblutung: Verletzung A. mammaria (meist Stichverletzung), thorakale Aorta (stumpfes Thoraxtrauma, Stichverletzung), V. cava (selten), Pulmonalarterie und große Lungengefäße → Sofortoperation.
Schussverletzungen: Schusskanal klinisch oder durch Bildgebung nicht abzuschätzen. Daher in jedem Fall operative Revision in Herz- oder Thoraxchirurgie.
Offener Thorax: Thoraxwanddefekt oder „sucking wound“, Tachypnoe, Tachykardie, Hypotonie, Blutung → Sofortintubation, Sofortoperation.
Perikardtamponade: Trias aus Tachykardie, Hypotonie und abgeschwächten Herzgeräuschen. Hoher ZVD, obere Einflussstauung, Pulsus paradoxus → Perikardpunktion oder Sofortoperation.

Checkliste Vorgehen beim akuten Thoraxnotfall

  • Klinische Untersuchung: Bewusstseinslage, Atmung, Blutung, Schockzeichen, Verletzungen.

  • Großlumiger venöser Zugang: Blutentnahme mit BB, Quick, PTT, Blutgruppe, Kreuzblut, Na, K, BGA.

  • Pulsoxymetrie, 4–6 l/Min. O2 über Nasensonde.

  • Infusion: Ringer-Laktat-Infusion, zunächst 500–1.000 ml.

  • Basisdiagnostik: Rö-Thorax a. p. und seitlich, Abdomen- und Thoraxsonografie.

  • Schockbehandlung: Volumenersatz mit 6-prozentiger Hydroxyethylstärke 500–1.000 ml.

  • Frühzeitig Anästhesie hinzuziehen (Intubation, Beatmung, Überwachung).

  • Schmerzmittel, z. B. Piritramid 7,5–15 mg i. v. bei Schmerzen (Dipidolor®).

  • Ggf. spezifische Medikamente, z. B. Broncholytika (Berotec®, Atrovent® oder Pulmicort®) Dosieraerosole 1–2 Hübe, auch in Kombination beim akuten Asthma-Anfall.

  • Erweiterte Diagnostik, z. B. Bronchoskopie bei Hämoptysen und bei V. a. Bronchusverletzung (Weichteilemphysem, 6.2.5), CT-Thorax mit KM: Großzügige Indikationsstellung empfohlen: Ausdehnung Hämato-Pneumothorax, Lungenkontusionen, ARDS, intrathorakale Gefäßverletzung, übersehene Frakturen („missed injury“).

  • Erweiterte Therapie: Thoraxdrainage bei Pneumothorax, Hämatothorax, bei Rippenfraktur mit Weichteilemphysem, bei Stichverletzungen. Frühzeitige Intubation bei progredienter Ateminsuffizienz, Hypoxie (Sättigung < 90 %), begleitendem SHT, Operation (wegen Thoraxverletzung oder bei Polytrauma).

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