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B978-3-437-23300-5.10017-5

10.1016/B978-3-437-23300-5.10017-5

978-3-437-23300-5

a) Open-book-Verletzung Typ B; b) Beckenzwinge im Schockraum angelegt [M352]; c) Lage des Fixateur externe von ventral; d) Lage der Beckenzwinge von dorsal [A300–157]

Ilioinguinaler Zugang nach Letournel: a) Lage der Hautinzision; b) Situs nach Durchtrennung der Aponeurose 1 cm kranial des Leistenbands; c) Situs in der Tiefe [L108]

Iliofemoraler Zugang [A300–157]

Schraubenrichtung von langen Zugschrauben in den jeweils gegenüberliegenden Pfeiler: Linksseitig von dorsal nach ventral und rechtsseitig von vorne nach hinten [L108]

Erreichbarkeit der Knochenflächen (vorderer Pfeiler dunkelblau, hinterer Pfeiler hellblau) [A300–157]

Typische Rö-Zeichen der Koxarthrose nach Diehlmann [A300–157]

Bestimmung des Schenkelhals-Schaft-Winkels (CCD-Winkel) [A300–157]

Femurfrakturen: a) Pipkin-Klassifikation [A300–157]; b) Unfall-Rö eines jungen Dachdeckers nach Sturz aus 8 m Höhe, Pipkin-2-Verletzung; c) intraop. Darstellung der Fraktur nach Luxation der Hüfte nach ventral und Verschraubung; d) Ausheilungsbild nach 2 J., keine Arthrose, keine Femurkopfnekrose, gutes funktionelles Resultat [M352]

Osteosynthese proximaler Femurfrakturen mittels Zugschrauben [A300–157]

a) Typ-B3-Verletzung re. Hüftgelenk, tief eingestelltes Becken; b) gelenkerhaltende Osteosynthese mit einer DHS und Antirotationsschraube a.p.; c) Rö axial postop. [M352]

Stabilisierung einer periprothetischen Fraktur mit Platten-Kabel-System [M352]

Erreichbarkeit der knöchernen Anatomie durch die jeweiligen Zugänge

Tab. 17.2
Kocher-Langenbeck Ilioinguinal
  • Hintere Wand

  • Hinterer Pfeiler

  • Hintere Wand und hintere Pfeiler

  • T-Fraktur

  • Querfraktur

  • Querfraktur mit hinterer Wand

  • Vordere Wand

  • Vorderer Pfeiler

  • 2 Pfeiler

  • Vorderer Pfeiler und Hemiquer

Klassifikation nach Ficat und Arlet

Tab. 17.3
I Leistenschmerz, geringe Bewegungseinschränkung, Rö unauffällig, ggf. Erguss im Sono
II Unspezifische radiologische Veränderungen: Sklerosierung, Zysten im Femurkopf
III Crescent sign (spezifisches Sichelzeichen bei subchondraler Fraktur), Knorpelsequestrierung
IV Subchondrale Fraktur mit Zusammenbruch des Femurkopfs

ARCO-Klassifikation (Association Research Circulation Osseous)

Tab. 17.4
Stadium I: Reversibles Frühstadium II: Irreversibles Frühstadium III: Übergangsstadium IV: Spätstadium
Röntgen Normal
  • Fleckförmige Veränderungen

  • Osteopenie und Sklerose

  • Sklerotischer Randsaum

  • Crescent sign

  • Kopfabflachung

  • Sklerotischer Randsaum

Zusätzlich Arthrosezeichen
MRT Ödem
  • Nekrose

  • Reaktiver Randsaum (double line sign)

  • Subchondrale Fraktur

  • Sklerose

  • Crescent sign

Zusätzlich Arthrosezeichen
Szinti Diffus/cold spot Cold in hot spot Hot in cold spot Hot spot

Schweregrad der Koxarthrose im Kellgren-Lawrence-Score

Tab. 17.5
Schweregrad Rö-Befund
0 Keine Arthrosezeichen
1 Fraglicher Nachweis von Osteophyten
2 Sicherer Nachweis von Osteophyten, keine Gelenkspaltverschmälerung
3 Mäßige Gelenkspaltverschmälerung
4 Gelenkspalt erheblich verschmälert bzw. aufgehoben

Altersabhängige Normalwerte für Schenkelhals-Schaft-Winkel (CCD-Winkel) und femoralen Antetorsionswinkel (AT-Winkel)

Tab. 17.6
Kleinkind Jugendliche Erwachsene
CCD-Winkel 140–150 130–140 125–130
AT-Winkel 30 10–15

Vergleich gebohrte/unaufgebohrte Nagelung bzgl. Pseudarthrose und Infektion nach Studien mit hoher Evidenz

(Stand 2008)

Tab. 17.7
Evidenzgrad Kriterium Zahl der Studien Patienten Gebohrte Implantation Ungebohrte Implantation Empfehlung
I–II Pseudarthrose 4 n 374, 23 % männlich, 36 J. median 5 % (n 9/193) 11 % (n 20/181) Gebohrte Implantation
I–II Infektion 4 n 374, 23 % männlich, 36 J. median 5 % (n 4/193) 11 % (n 4/181) Kein Unterschied

Becken, Hüfte und Oberschenkel

Felix Bonnaire

Klaus-Jürgen Engler

Klaus-Peter Günther

Falk Thielemann

  • 17.1

    Beckenring- und Azetabulumverletzungen Felix Bonnaire und Klaus-Jürgen Engler650

    • 17.1.1

      Beckenringverletzungen653

    • 17.1.2

      Azetabulumfrakturen659

  • 17.2

    Hüfte Klaus-Peter Günther und Falk Thielemann667

    • 17.2.1

      Coxa saltans667

    • 17.2.2

      Kokzygodynie667

    • 17.2.3

      Blockierungen des Iliosakralgelenks668

    • 17.2.4

      Arthrose des Iliosakralgelenks669

    • 17.2.5

      Piriformis-Syndrom669

    • 17.2.6

      Meralgia paraesthetica670

    • 17.2.7

      Hüftgelenkdysplasie, angeborene Hüftluxation670

    • 17.2.8

      Morbus Perthes (Morbus Legg-Calve-Perthes)670

    • 17.2.9

      Epiphyseolysis capitis femoris (ECF)670

    • 17.2.10

      Femuroazetabuläres Impingement (FAI)670

    • 17.2.11

      Idiopathische Femurkopfnekrose (FKN)671

    • 17.2.12

      Koxarthrose673

    • 17.2.13

      Septische Koxitis676

    • 17.2.14

      Coxitis fugax (Hüftschnupfen)678

  • 17.3

    Proximales Femur Felix Bonnaire und Klaus-Jürgen Engler678

    • 17.3.1

      Fehlstellungen proximales Femur678

    • 17.3.2

      Proximale Femurfrakturen681

  • 17.4

    Femurschaftfrakturen Felix Bonnaire702

Beckenring- und Azetabulumverletzungen

Felix Bonnaire

Klaus-Jürgen Engler

Unfallmechanismen
Niedrigenergiemechanismus
  • Häufig Verletzungen älterer Pat. Die Altersgrenze, ab welcher Niedrigenergiemechanismen eine Fraktur verursachen können, wird bei 35 J. angesetzt [Mears et al. 2003].

  • Sturz auf das Gesäß oder die Hüfte.

  • Meist harmlose, aber schmerzhafte Verletzungen des vorderen (beim alten Menschen auch nicht selten des hinteren) Beckenrings in unterschiedlichster Kombination: Sitzbeinfraktur, Schambeinfraktur, komplette Ringunterbrechung, azetabulumnahe Fraktur, beidseitige Ringunterbrechung als schwerste Verletzung dieser Gruppe.

  • Frakturen des Azetabulums:

    • Wenig dislozierte Frakturen.

    • Mit Protrusion des Hüftkopfs.

Hochenergiemechanismus
  • Schwere, lebensbedrohliche Verletzung v. a. des jungen Pat.

  • Häufig seitliche Anprallmechanismen bei Pkw-Unfällen oder Stürzen aus größerer Höhe (Mechanismen, die den Beckenring osteoligamentär verletzen).

  • Schwere Überrolltraumen: Mit komplexen Instabilitäten und intrapelvinen, retroperitonealen, intraabdominellen, intrathorakalen Verletzungen.

Lebensbedrohliche Verletzungen
  • Vertikale Beckeninstabilitäten.

  • Blutungen aus dem präsakralen Venenplexus.

  • Seltener arterielle Blutungen aus der Beckenstrombahn.

  • Organverletzungen (Blase, Darm).

Azetabulumfraktur des jungen Menschen
  • Hohe Energie bei Frakturentstehung:

    • Sturz aus großer Höhe.

    • Anpralltraumen von seitlich oder von kaudal, über den Trochanter major oder den Femurschaft fortgesetzt.

  • 10 Frakturtypen nach Letournel [Letournel 1980]: Je nach Haltung des Beins (Flexion, Rotation, Abd.) und einwirkender Kraftrichtung.

  • Nur im Extremfall und mit Begleitverletzungen an anderen Organen lebensbedrohlich.

  • Nur 10 % aller Beckenfrakturen mit relevanter Beteiligung des Azetabulums [Kregor et al. 2002].

  • Eine Sonderstellung nehmen die Luxationsfrakturen (25 %) ein.

Definitionen
Unkomplizierte Verletzungen
  • Nicht oder nur wenig dislozierte Frakturen, isolierte Frakturen des vorderen Beckenrings.

  • Abrissfrakturen am knöchernen Becken (M. rectus an der Spina iliaca anterior superior, Adduktorengruppe am Schambein und ischiokrurale Muskulatur am Sitzbein).

  • Beckenschaufelverletzungen ohne ligamentäre oder knöcherne Begleitverletzungen an Azetabulum oder hinterem Beckenring.

Komplexere Verletzungen
Frakturen mit stärkerer Dislokation sind grundsätzlich kritischer zu betrachten.
Symphysensprengung
Je nach Distanz der Symphyse resultiert eine mehr oder weniger ausgeprägte (Außen-)Rotationsinstabilität der Beckenhälften mit einer dezenten vertikalen Verschiebemöglichkeit (bis zu 1 cm) der vorderen Beckenhälfte.
Unterbrechung des hinteren Beckenrings
Möglichkeit von Begleitverletzungen an den inneren Organen des Beckens.

Dieser Verletzung ist höchste Aufmerksamkeit zu widmen, auch wenn keine oder nur eine geringe Dislokation vorliegt (Sakrumfraktur: Laterale Kompression).

Dislozierte Frakturen des hinteren Beckenrings

Insbes. wenn eine vertikale Verschiebung vorliegt, immer lebensbedrohlich!

  • Hohe Energieabsorption.

  • Sie beinhalten zu einem hohen Prozentsatz Begleitverletzungen wie:

    • Retroperitoneales Hämatom.

    • Läsionen des präsakralen Gefäßplexus.

    • Läsionen des Plexus sacralis.

    • Läsionen der Harnblase und der Harnröhre.

    • Läsionen des Rektums.

    • Intraabdominelle Verletzungen mit Dick- und Dünndarmverletzungen.

    • Zwerchfellrupturen.

    • Azetabulumfrakturen.

    • Weitere Frakturen.

Differenzierung Beckenring- versus Azetabulumverletzungen
Unterschieden werden die Frakturen des knöchernen Beckens wegen ihrer unterschiedlichen Charakteristika als Frakturen von Last übertragenden Beckenringstrukturen gegenüber den Gelenk tragenden Azetabulumfrakturen.
Der dorsale Beckenring aus Sakrum, Ilium und den verbindenden iliosakralen Bändern gilt als die entscheidende Struktur für die Übertragung der Last von der Wirbelsäule auf die Beine. Frakturen können durch das dorsale Os ilium oder durch das Sakrum (lateral, transforaminal oder medial: Denis I, II, III) verlaufen. Bei einer Verschiebung von mehr als 0,5 cm müssen sie als relevant instabil angesehen werden. Neben den benannten akuten KO durch Organbegleitverletzungen resultieren als gravierende Spätfolgen Läsionen des Plexus sacralis einschließlich urogenitaler und rektaler Insuffizienzen, Instabilitäten des hinteren Beckenrings mit Pseudarthrosen und Beinverkürzungen.
Charakteristika der Verletzungstypen am Beckenring
  • Dislozierte Frakturen der Beckenschaufel: Gute Heilungstendenz. Bei starker Beschwerdesymptomatik und größerem Frakturspalt empfiehlt sich eine frühzeitige Osteosynthese.

  • Vordere Beckenringfraktur: Der vordere Beckenring ist im Wesentlichen nur auf Zug und Scherung belastet. Seine Beteiligung an der Lastübertragung ist entbehrlich. Eine Fraktur des vorderen Rings bedingt damit keine entscheidende Instabilität.

  • Beidseitige Frakturen des vorderen Beckenrings ohne Unterbrechung des hinteren Beckenrings (Schmetterlingsfraktur): Sind als stabil zu betrachten und heilen knöchern i. d. R. gut aus.

  • Open-book-Verletzungen: Klappen das Becken über einen Riss der Symphyse oder eine Fraktur des vorderen Beckenrings wie ein Buch auf und können den hinteren Beckenring durch eine Ruptur der ventralen iliosakralen Bänder oder knöchernen Ausrisses mit Aro. einer Beckenhälfte mit einbeziehen, begründen aber keine vertikale Instabilität. Spontane, stabile Symphysenheilungen ab Dehiszenzen von mehr als 1,5 cm sind nicht zu erwarten. Es können klinisch relevante Schmerzsyndrome im Sinne von mechanischen Reizzuständen am vorderen und hinteren Beckenring resultieren.

  • Laterale Kompressionsfrakturen des dorsalen Rings: Ohne Dislokation sind sie bedingt stabil, sie dürfen nicht sofort belastet werden, heilen aber schnell (ca. 4–6 Wo.).

  • Vertikale Scherverletzungen: Schwerster Verletzungstyp.

Bei vertikalen Scherverletzungen besteht Lebensgefahr! Bei Dislokation hohe Komplikationsrate!

  • Azetabulum: Das Azetabulum ist als Gelenkpfanne bei Frakturen in mehr oder weniger belasteten Zonen betroffen.

    • Seine Hauptbelastungsfläche liegt kranial-lateral und -dorsal.

    • Entscheidend für die Ind. zur operativen Rekonstruktion ist die nach der Fraktur verbleibende Überdachung des Femurkopfs durch das Azetabulum. Mit Hilfslinien lässt sich diese Überdachung durch die Messung des Pfannendachwinkels (roof arc nach Matta [Matta 1996]) bestimmen. Nur nichtdislozierte und Vorderwandfrakturen bedürfen keiner anatomischen Reposition, um eine posttraumatische Arthrose zu verhindern. Die Schwierigkeiten liegen im Verständnis der Frakturmorphologie, in der anatomischen Reposition und der dazu notwendigen Zugangswahl. Alle verbleibenden Gelenkstufen von mehr als 2 mm der belasteten Zone gelten als präarthrotische Deformität.

    • In 75–88 % der Fälle ist das Ergebnis gut und ausgezeichnet, in über 90 % gelingt die Reposition zufriedenstellend.

    • Hauptprobleme: Posttraumatische Arthrose, Ausbildung behindernder heterotoper Ossifikationen und Nervenläsionen (16 %) [Mears et al. 2003; Kregor et al. 2002; Moed et al. 2002; Murphy et al. 2003; Giannoudis et al. 2005].

  • Kombinierte Beckenring- und Azetabulumfrakturen: Liegen bei transazetabulären Beckenringinstabilitäten vor. Wegen der Schwere dieser Verletzung und der Charakteristik des Pathomechanismus sind diese Kombinationsverletzungen den instabilen Beckenringverletzungen zuzurechnen.

Beckenringverletzungen

Klassifikation nach Stabilität
ABC-Klassifikation der AO Abb. 24.17.

Klassifikation der Beckenringverletzungen

Tab. 17.1
TypStabilitätVerletzungsregionen
AStabile Frakturen
  • Periphere Regionen der Beckenschaufel, Anteile des vorderen Beckenrings und untere, außerhalb der Iliosakralfugen gelegene Sakrumanteile betreffend

  • Typischerweise monofokale Frakturen

BFrakturen mit einer Rotationsinstabilität um die Achse des Sakrums
  • Hauptfokus am vorderen und hinteren Beckenring

  • Entweder eine Beckenhälfte dreht sich nach innen (dorsale Frakturanteile werden gestaucht) und die ventralen überlappen sich (laterale Kompression) oder sie dreht sich nach außen und die ventralen iliosakralen Bänder klaffen wie der vordere Ring auf (open book)

  • Auch Bandstrukturen und Symphyse sind von der Verletzung betroffen

CFrakturen mit resultierender vertikaler Instabilität (Abb. 17.1, (Abb. 17.2)
  • Komplex mit mehreren Verletzungsregionen

  • Der hintere Beckenring ist definitiv instabil zerrissen, entweder transiliakal, transsakral oder transiliosakral. Wegen anatomischer Nähe zum Plexus sacralis, der Sakralnerven, des Venenplexus sind bei Verschiebungen Verletzungen der genannten Strukturen möglich

  • Ein 2. Frakturzentrum liegt immer auch am vorderen Beckenring, sodass transpubische, transsymphysäre, transazetabuläre und transiliakale Instabilitäten unterschieden werden. Je nach vorderer Lokalisation der Verletzung können Harnröhren- und Prostataverletzungen, Rektumverletzungen, Gefäßverletzungen der Becken- und Oberschenkelachse resultieren

Diagnostik
Klinisch
  • Genaue Vorgeschichte des Unfallhergangs als Eigen- oder Fremdanamnese.

  • Körperliche Untersuchung am entkleideten Pat.:

    • Als Hinweise auf Beckenverletzungen können Hämatome über der Hüfte, dem Gesäß, oder am proximalen Oberschenkel imponieren. Skrotal-, Labien- und Dammhämatome sind nahezu pathognomonisch bei komplexen Verletzungen.

    • Immer die Rückseite des lumbosakralen Übergangs inspizieren zum Ausschluss einer fluktuierenden Hämatombildung (Morel-Lavalle-Sy.), tiefer Schürfungen oder offener Verletzungen.

    • Beinlängendifferenzen: Bei stabilen Gelenkbewegungen ohne Krepitation im Hüftgelenk sprechen BLD für eine vertikale Instabilität, bei federnder Fixation für eine Luxation.

    • Stabilität: Durch kurzen Druck von ventral mit beiden Handflächen auf die Beckenschaufeln überprüfbar. Ein weiches Nachgeben spricht zumindest für eine Rotationsinstabilität.

    • Periphere Pulse.

    • Neurologie: Analreflex, Sphinktertonus, periphere Nerven werden sensibel und motorisch überprüft. Das Ergebnis muss dokumentiert werden.

Skrotal-, Damm- und Perianalhämatom eines 10-jährigen Jungen mit Typ-C-Verletzung. Postop. Aufnahme mit Fixateur externe [M352]

Apparativ
  • Röntgenübersichtsbild des Beckens: Bei klinisch ausreichender Sicherheit für das Vorliegen einer unkomplizierten Verletzung.

  • Inlet- und Outlet-Aufnahmen:

    • Bei Nachweis einer Beckenringfraktur in der Beckenübersichtsaufnahme.

    • Jeweils 45 von kranial und kaudal zur a.p. Aufnahme gewinkelt, zur Darstellung der Verschiebung der Fraktur in der a.p. Eb.

  • Axiale Aufnahmen des Hüftgelenks (Lauenstein-Aufnahme): Zum Ausschluss einer hüftnahen Fraktur.

  • Ala- und Obturatoraufnahme: 45 angehobenes Becken, bei V.a. Azetabulumfraktur.

  • Spiral-CT mit KM:

    • Bei V.a. eine komplexe Verletzung: Hergang, klinische Untersuchung, Kreislaufreaktion.

    • Diagnose von Begleitverletzungen.

    • Bei jeder Azetabulumfraktur: OP-Planung, Zugang, freie oder imprimierte Fragmente.

  • Angio-CT: Bei V.a. eine arterielle Blutung: Blutungsvolumina ab 2–3 ml/Min. Intimaläsionen oder Gefäßrupturen können ebenso sicher wie das retroperitoneale Hämatom dargestellt werden.

  • Retrograde Urethrographie: Sicherer Nachweis von Harnblasen- und Urethra-/Prostataverletzungen. Zur Not auf dem OP-Tisch, der möglichst röntgendurchlässig sein sollte.

  • Gynäkologische Untersuchung: Bei Vulva- und Vaginaverletzungen.

a) Komplexe Beckenringverletzung Typ C mit zusätzlicher transazetabulärer Instabilität; Open-book-Mechanismus mit linksseitiger dorsaler Iliosakralfugensprengung und vertikaler Instabilität. b) Nach Erstbehandlung im Fixateur externe und DHS bei zusätzlicher pertrochantärer Fraktur zunächst ventrale Stabilisierung von Azetabulum und Symphyse, Einsatz einer Kriechschraube am Azetabulum und Stabilisierung der Iliosakralfuge mit Olerud-Platten; danach dorsale Stabilisierung der Azetabulumfraktur gemäß Notfallalgorithmus (s. u.) [M352]

Notfallalgorithmus

Dominierende Todesursache

  • Massive, akute Hämorrhagie.

  • Septisch-toxisches Multiorganversagen.

Therapeutische Reaktion

  • Beginnt mit dem Anruf der Rettungsleitstelle, wenn Hinweise auf eine komplexe Verletzung vorliegen (Hochrasanztrauma, klinische Untersuchung, Kreislaufreaktion).

    • Benachrichtigen des Anästhesie- und Radiologieteams.

    • Mitteilen der erwarteten Ankunft.

    • Bereitstellen von 4–10 Erythrozytenkonzentraten bei Kreislaufinstabilität.

  • Bestätigt sich der klinische V.a. eine Komplexverletzung:

    • Zur Diagnostik breite Beckenbandage bei innenrotierten Hüften.

    • Bei Kreislaufinstabilität und Nachweis einer aufklappenden Verletzung: Beckenzwinge (Abb. 17.3) oder supraazetabulärer Fixateur externe.

    • Spiral-CT-Untersuchung mit Angio-CT anschließen.

    • Zeit für die Diagnostik und für die Anlage großlumiger venöser Zugänge – möglichst nicht im Fokus der Verletzung (betroffene Leiste der Beckenringverletzung) – nutzen und Volumen ersetzen.

  • Bei nachgewiesener horizontaler Instabilität (Open-book-Verletzung): Je nach Kreislaufreaktion sofortige definitive Stabilisierung der ventralen Strukturen mit Fixateur externe (supraazetabulär) oder ventraler Plattenosteosynthese (stabiler Kreislauf).

  • Bei C-Verletzungen mit vertikaler Dislokation:

    • Mit Beckenzwinge oder Fixateur externe in supraazetabulärer Position die Akutsituation stabilisieren, bis die Vitalfunktionen abgesichert sind und definitive, interne Osteosynthese risikoarm möglich ist (i. d. R. ab dem 5. Tag).

    • Lässt sich der Kreislauf mit der Anlage einer Beckenzwinge oder des Fixateurs nicht stabilisieren (> 150 ml Blutverlust/h oder 5 Konserven innerhalb von 1–3 h), packing der parakolischen Rinne mit Bauchtüchern zur Blutstillung im Retroperitoneum erwägen.

    • Bei Überrolltraumen immer an eine Zwerchfellruptur denken.

    • Es kann sinnvoll sein, beim Rückzug von der Laparotomie eine interne ventrale Stabilisierung vorzunehmen und am Ende der OP einen protektiven Anus praeter anzulegen.

    • Arterielle Blutungen direkt oder interventionell (Embolisation) angehen, wenn sie kreislaufwirksam werden.

  • Bei Nachweis einer intraabdominellen Verletzung sofort versorgen: Prostataverletzungen und Harnblasen- oder Urethraverletzungen bedürfen einer urologischen Konsultation zwecks Entscheidung einer primären oder sekundären Definitivversorgung.

Therapieprinzipien
Zur operativen Ther. in der 1. Phase gehört die Anlage einer Beckenzwinge oder eines supraazetabulären Fixateur externe in der Notfallsituation. In der Regel reicht diese Versorgung zur Intensivbehandlung und Stabilisierung der vitalen Funktionen aus. Begleitende Frakturen werden mit Fixateur externe schnell stabilisiert. Eine Ausnahme können hüftnahe Frakturen bilden, die bei kompensierter Kreislaufsituation mit Vorteil auch definitiv versorgt werden können.
Stabilisierung
Definitive, meist interne Stabilisierung erfolgt nach sicherer Stabilisierung der Vitalfunktionen einschließlich der Gerinnung.
  • Typ-A-Verletzungen: In der Regel kons. Ther. mit schmerzadaptierter Mobilisation unter Gehhilfen und Analgetika. Heilung nach ca. 4–6 Wo. Nur im Ausnahmefall kann sich zur besseren Mobilisation eine OP-Ind. ergeben.

  • Typ-B-Verletzungen (isolierte Rotationsinstabilitäten):

    • Bei isolierter Symphysenruptur oder vorderer, einfacher Rotationsstabilität kann der supraazetabuläre Fixateur externe bis zur Ausheilung belassen werden (4–6 Wo.).

    • Können von ventral mit speziellen Platten über den Zugang nach Pfannenstiel oder in Kombination mit dem ilioinguinalen Zugang nach Letournel stabilisiert werden.

  • Typ-C-Verletzungen erfordern die hohe Kunst der Beckenstabilisierung. Hier sind verschiedene, ausgeklügelte Konzepte – je nach Ausgangslage – möglich:

    • Am einfachsten ist die Situation, wenn alle Verletzungslokalitäten von ventral über einen Zugang stabilisiert werden können. Ein Umlagern des Pat. kann unterbleiben, bereits vorgenommene Stabilisierungen stören die Reposition nicht.

    • Vorrangiges Ziel ist die anatomische Reposition des Beckenrings, beginnend mit der ventralen Stabilisierung. Diese Versorgung ist in Rückenlage allerdings nur möglich bis einschließlich der ligamentären iliosakralen Bandverletzung, da weiter medial gelegene Frakturen am Sakrum eine Stabilisierung der iliosakralen Achse mit Platten von ventral wegen der anatomischen Nähe des sakralen Nervengeflechts nicht mehr erlauben.

    • Eine Alternative zur alleinigen ventralen offenen Versorgung ist die perkutane Stabilisierung der Iliosakralfuge mit Schrauben, falls die Fuge ligamentär zerrissen ist. Für dieses Verfahren bietet sich die chirurgische Navigation an.

    • Bei weiter zentral gelegenen Sakrumverletzungen sind vertebro-pelvine Abstützungskonstruktionen von dorsal notwendig, da mit Schrauben- und Plattenosteosynthesen im kleinen zentralen Sakrumfragment kein sicherer Halt gefunden werden kann.

Osteosynthesen
Implantate
  • Fixateur externe (auch Beckenzwinge).

  • Platten- und Schraubenosteosynthese.

  • Spezielle Implantate (winkelstabile Symphysenformplatte).

  • Neue, spezielle anatomische Platten im LCP-Design, die sich der gebogenen und geschwungenen Oberfläche des Beckens anpassen.

Prinzipien und Behandlungsziel
  • Anatomisch-symmetrische Wiederherstellung der Beckengeometrie, insbes. des dorsalen Rings einschließlich des Iliosakralgelenks.

  • Vermeidung einer Redislokation im Sinne einer erneuten Vertikalisierung und Dorsalverschiebung einer Beckenhälfte, d. h. stabile Abstützung des mobilen an das fixe Becken.

    • Vertebro-pelvine Abstützungen für Sakrumfrakturen mit transsakralen Instabilitäten.

    • SI-Verschraubungen bei SI-Bandverletzung.

    • Ventrale Plattenosteosynthese für die lateral der SI-Fuge gelegenen (transiliakalen) Instabilitäten.

    • Durch die iliosakrale Doppelplatten-Stabilisierung nach Olerud.

  • Die Instabilitäten des vorderen Rings (obere Schambeinäste und Symphyse) werden mit gebogenen Platten entsprechender Länge überbrückt, wobei auf eine gute Adaptation der Symphyse (< 1,5 cm) zu achten ist. Je nach Frakturform muss auch das Hüftgelenk überbrückt werden.

Tipps und Tricks
  • Aufgaben des verantwortlichen Chirurgen:

    • Unbedingt persönliche Koordination der Maßnahmen.

    • Ständige Rücksprache mit der Anästhesie über die Kreislaufsituation und die über die Reaktion auf kreislaufstützende Maßnahmen, auch chirurgische. Abstimmung seines Vorgehens mit der Anästhesie.

  • Versorgung mit einer Beckenzwinge (Abb. 17.3):

    • Kann im Schockraum angelegt werden. Das Vorgehen sollte halbjährlich mit Schwestern und Chirurgen trainiert werden. Die Instrumente sind regelmäßig zu überprüfen. Ein Video zur Technik sollte für alle, z. B. auf der Intranetseite, verfügbar sein.

    • Erfolgt anhand klinischer Orientierung. Eine Landmarke zum Einbringen der Pins ist das Lot von der Crista iliaca anterior superior auf die Verlängerung des Femurs über den Trochanter major. Sie wird zur Hautinzision über dem Gluteus genutzt. Ein festes Eindrücken der Spitze des ersten Trokars in den Knochen erleichtert das Vorgehen. Hierzu muss der Zugang beidseits vorbereitet sein.

  • Supraazetabulärer Fixateur: Zur Behandlung einer Open-book-Verletzung als Erstmaßnahme.

    • Bildwandler erforderlich.

    • Lagerung des Pat. auf einem durchleuchtbaren OP-Tisch.

    • Stichinzisionen seitlich etwas lateral oberhalb des Hüftgelenks.

    • Mit Schere Ertasten der supraazetabulären Formation.

    • Lange Bohrhülse fest auf den Knochen drücken und 2–3 cm über der Hüftpfanne in Richtung IS-Fuge aus 45 Lateral- und Kaudalrichtung erste Schanz-Schraube 6 mm unter BV-Kontrolle ausreichend tief einbringen.

    • Darauf achten, dass die Montage eine Hüftbeugung bis 90 erlaubt und dass die Schanz-Schrauben lang genug sind, damit die ventrale Stangenmontage eine Ausdehnung der Bauchweichteile erlaubt.

    • Anschließend analoges Vorgehen auf der Gegenseite.

    • Im Fall einer einfachen Symphysensprengung reicht eine direkte Verbindung der Schanz-Schrauben beiderseits mit 2 langen Stangen.

    • Bei Beteiligung des hinteren Beckenrings und Vertikalverschiebung empfiehlt sich eine mittig ansteigende Anordnung und Verbindung der Rohre, die zur Verbesserung der Stabilität zusätzlich mit der oberen Reihe verbunden werden können.

    • Die Reposition erfolgt über die langen Schanz-Schrauben durch Zug und Iro. der Beckenhälften und evtl. Längszug an der verkürzten Extremität. Der Fixateur kann in dieser Ind. die Reposition nicht vollständig halten, dient aber zur groben Fixation und Verkleinerung des Beckenvolumens und damit auch der Blutstillung.

  • Pfannenstiel-Zugang: Zur offenen Reposition und Stabilisierung einer isolierten Symphysenverletzung inkl. symphysennaher Schambeinfrakturen.

    • Mindestens auf einer Seite der Symphyse ist der Rektusmuskel abgerissen, sodass die Gegenseite belassen werden kann. Die Platte wird von oben innen aufgelegt, wobei die Bohrrichtung steil verläuft.

    • Zur Bohrung empfiehlt sich eine flache Bohrmaschine.

    • Oberkörper des Pat. zur besseren Zugänglichkeit absenken.

    • Immer Blasenspatel zum Schutz verwenden.

  • Ilioinguinaler Zugang, evtl. beidseits in Kombination mit dem Pfannenstiel-Schnitt: Ermöglicht die Darstellung aller wesentlichen ventralen Knochenanteile des Beckens.

    • Dorsal bis zur IS-Fuge.

    • Zum Teil werden sehr lange Platten (3,5 mm-Form- oder Rekoplatten) benötigt, die mehrfach an die Reposition angepasst werden müssen.

    • Zur Weichteilprotektion kann zum Durchziehen der Platte eine passende Thoraxdrainage über die Platte gezogen werden.

  • Perkutane IS-Verschraubung in Rückenlage, mit CT-Navigation oder unter BV-Kontrolle mit Inlet- und Outlet-Aufnahmen, durch kanülierte kräftige (7,3 mm) Schrauben.

  • Vertebro-pelvine Abstützung von dorsal mit einem Pedikelschraubensystem: Bei komplexeren und mehr zentral gelegenen Verletzungen zu empfehlen.

  • Die Navigation ermöglicht zunehmend weniger invasive Techniken, wie z. B. Zugschraubenosteosynthesen bei Frakturen des oberen Schambeinasts als sog. Kriechschrauben. Sie können auch in der Azetabulumchirurgie eingesetzt werden und werden dort näher besprochen.

Nachbehandlung
Die NB erfolgt individuell.
  • Bei kons. Vorgehen und vorderen Beckenringfrakturen medikamentöse Schmerzbehandlung und schmerzabhängige Belastung an Gehhilfen.

  • Bei nicht dislozierten C-Frakturen sind 3–4 Wo. Bettruhe oder je nach Konstellation nach 2 Wo. das Belasten über die unverletzte Beckenseite im Bewegungsbad möglich.

  • Lagerungsmaßnahmen: Sofort nach der OP möglich (Pilotsitz, Bettrandmobilisation). Die Bewegungsther. der Hüft-, Knie- und Sprunggelenke frühzeitig beginnen.

  • Isolierte vordere Beckenringverletzungen können nach operativer Stabilisierung i. d. R. nach Weichteilheilung voll belastet werden.

  • Kombinierte ventrodorsale Instabilitäten können im Bewegungsbad nach Wundheilung mobilisiert werden. Nach 6–8 Wo. ist eine Vollbelastung möglich.

  • Fixateur externe bei isolierten Symphysenverletzungen nach 6 Wo. entfernen (vorher Rö-Aufnahmen ohne Stangen).

  • Symphysenplatten und IS-Schrauben sollten nach Ausheilung entfernt werden wie IS-Schrauben (Amphiarthrosen). Platten und Schrauben, die nicht stören und kein Gelenk ruhigstellen, können verbleiben.

Azetabulumfrakturen

Besonderheiten
  • Azetabulumfrakturen sind i. d. R. nicht lebensbedrohlich.

  • Ausnahme: Irreponible Luxationsfraktur des Hüftkopfs nach dorsal. Sie erfordert eine sofortige offene Reposition.

  • Meist handelt es sich um Hochrasanztraumen mit Begleitverletzungen [Kregor et al. 2002].

  • Ab dem 35. Lj. nimmt die Rate an Niedrigenergietraumen als Unfallursache zu.

  • Ischiadikusläsionen treten bei 16 % der Pat. auf.

Klassifikationen
Klassifikation nach Judet und Letournel
Unterscheidung in 5 einfache und 5 kombinierte Verletzungen [Letournel 1980], Abb. 24.18.
  • Einfache Frakturen: Frakturen der hinteren Wand, des hinteren Pfeilers, der Vorderwand und des vorderen Pfeilers einschließlich der Querfraktur.

  • Kombinierte Frakturtypen: Hintere Wand mit hinterer Pfeilerfraktur, Quer- mit hinterer Wandfraktur, T-Frakturen, vordere Säule mit hinterer Hemiquerfraktur und 2-Pfeiler-Frakturen.

Stabilität
  • Alle kombinierten Verletzungstypen sind instabil.

  • Die Verletzungen mit Einschluss der hinteren Wand gehen häufig mit dorsalen Luxationen einher. Diese müssen sofort reponiert werden. Ist das Hüftgelenk nach Reposition nicht stabil, sollte sich eine baldige offene Reposition und Osteosynthese anschließen (Ischiadikusläsion).

Weil die Klassifikation nach dem Rö-Bild nicht ganz einfach ist und die Art des Zugangs sich nach der Klassifikation ausrichtet, sollte eine OP nur im Notfall sofort durchgeführt werden. Eine gut geplante OP im Intervall von 2–5 Tagen nach CT-Diagnostik ergibt die besten Ergebnisse.

Verletzungsregionen
Die Beschreibung der Frakturen und deren Klassifikation weist auf die Lokalisation und den Fokus der Verletzung hin.
  • Hinterer Pfeiler: Die hintere Pfeilerfraktur verläuft vom Sitzbein-Schambeinring mehr oder weniger steil nach vertikal durch das Azetabulum und läuft dorsal aus.

  • Vorderer Pfeiler:

    • Die vordere Pfeilerfraktur läuft durch den Sitzbein-Schambeinring vertikal durch das Azetabulum und ventral aus.

    • Querfrakturen durchbrechen vorderen und hinteren Pfeiler horizontal, T-Frakturen liegen im Zentrum des Gelenks und queren die Hauptbelastungszone des Azetabulums.

    • 2-Pfeiler-Frakturen: Kein Gelenkanteil behält eine feste Verbindung zum Becken.

    • Durch Luxationen nach dorsal oder zentrale Impressionen können Begleitverletzungen wie Ischiadikusläsionen und Gefäßverletzungen entstehen.

Diagnostik
  • Den Unfallhergang genau analysieren, die Beschwerdesymptomatik aufnehmen, Becken, Hüfte sowie Peripherie bzgl. Begleitverletzungen untersuchen.

  • Nach klinischem Verdacht (Unfallhergang, federnde Fixation und Verkürzung eines Beins, lokale Kontusion, Ischiadikusläsion):

    • Schmerztherapie einleiten.

    • Beckenübersichtsaufnahme anfordern.

    • Helfen beim Umlagern.

  • Bei Nachweis einer Fraktur:

    • Anfertigen einer Ala- und Obturatoraufnahme mit Beckenkippung von 45 zur verletzten und unverletzten Seite.

    • CT-Untersuchung mit 3-D-Rekonstruktion. Bes. auf freie Gelenkkörper und Interposition von Weichteilen achten.

    • Die 3-D-Darstellung, möglichst unter rechnerischer Wegnahme des Femurkopfs, verbessert nicht die Detaildarstellung, erleichtert jedoch das Verständnis der Fraktur und zeigt Wege zum optimalen Zugang. Falls eine Reposition notwendig ist, sollte das CT danach erfolgen.

Notfallalgorithmus

  • Je nach Begleitverletzung und Bewusstseinszustand kann die Diagnostik geordnet, schmerzarm und sukzessiv erfolgen.

  • Sofortiges Spiral-CT bei Bewusstlosigkeit und Kreislaufdepression, nach orientierender Rundum-Untersuchung des entkleideten Pat., unter Anästhesiepräsenz und Ther. der Hämorrhagie.

  • Alternative: Rö Thorax und Becken sowie Ultraschalluntersuchung Abdomen. Bei entsprechenden Verletzungen, welche die Kreislaufreaktion erklären, zunächst Luxation der Hüfte reponieren und anschließend die Begleitverletzungen behandeln.

  • Verletzungen der großen Gefäße bedürfen einer sofortigen Intervention.

  • Kompartmentsy.: Sofortige Dermatofasziotomie.

  • Kreislaufstabilität: Spezifische Behandlung der Azetabulumfraktur; eine Reposition mit verbleibender dorsaler Instabilität mit Reluxation sofort offen reponieren und die hintere Wand, evtl. hinteren Pfeiler mit stabilisieren oder initial unter Längszug mit Anlage eines extendierenden Fixateurs oder einer Extension die spätere offene Stabilisierung erleichtern.

Konservative Therapie
Nicht dislozierte Frakturen.
Operative Therapie
  • Junge Pat.: Alle dislozierten Frakturen des Azetabulums mit einer Stufenbildung von 1 mm oder mehr.

    • Ausnahme: Luxationsfrakturen mit kleinem Wandfragment ohne Reluxationstendenz und ohne freie Gelenkkörper.

    • Der Winkel der Roof-arc-Messung sollte in die Ind. mit einbezogen werden: Ist der Pfannendachwinkel in allen drei Projektionen über 45, ist bei zentrierter, stabiler Hüfte eine kons. Ther. möglich [Tscherne et al. 1998].

  • Ältere Pat.: Typisches Frakturbild ist die zentrale Impression der Gelenkfläche mit Dislokation der quadrilateralen Fläche.

    • Dauerhafte Stabilisierung des Gelenks gelingt selten Endoprothetische Versorgung in Betracht ziehen.

    • Azetabulum für diesen Fall mit Spongiosa aus dem Hüftkopf unterfüttern. Dann entweder zementfreie Schraub- oder Press-Fit-Pfanne implantieren oder Fraktur mit Pfannenabstützring überbrücken und PE-Pfanne einzementieren.

  • Dislozierte Frakturtypen: Alle weiteren dislozierten Frakturtypen werden beim Fehlen von KI mit Plattenosteosynthesen stabilisiert. Hierbei muss auf schonende, aber penible Rekonstruktion der Gelenkfläche geachtet werden (Grenze 1–2 mm Dislokation).

Die wichtigsten Standardzugänge
Zugang nach Kocher-Langenbeck
  • Die dorsalen Beckenanteile werden gut exponiert. Bei Erweiterung durch den Trochanter-Flip sind etwas weiter ventral gelegene Anteile erreichbar.

  • In Seiten- oder Bauchlage in Verlängerung des Femurschafts über den Trochanter major in Verlaufsrichtung des M. gluteus major in Richtung Crista iliaca nach dorsal.

    • Nach Inzision des Tractus über dem Trochanter und der Faszie des M. gluteus maximus Muskel in Längsrichtung mit dem Finger und der Schere auseinanderdrängen.

An der Incisura ischiadica superior auf N. gluteus superior und begleitende Gefäße achten.

    • Pelvitrochantäre Muskeln identifizieren und von proximal bis oberhalb des M. quadratus femoris mit Haltefäden anschlingen, mit einer Rinne unterfahren und femurnah durchtrennen.

    • N. ischiadicus identifizieren und nach dorsal abdrängen.

    • M. gluteus medius und M. gluteus minimus nach ventral so abdrängen, dass ein Hohmann-Haken eingesetzt werden kann.

    • Der dorsale Pfeiler liegt frei und Wandfragmente können aufgeklappt und gesäubert, impaktierte Fragmente aufgerichtet, unterfüttert und fixiert werden.

  • Falls die vertikale Fraktur noch weiter ventral verläuft oder noch weitere Manipulationen zur Reposition nach ventral erfolgen müssen, ist der Trochanter-Flip eine schonende und gute Ergänzung: Trochanter major tangential sagittal mit einer dünnen Knochenscheibe osteotomieren und die an ihm ansetzenden Sehnenanteile der Glutealmuskulatur mit dem Tractus iliofemoralis nach ventral mobilisieren.

Ilioinguinaler Zugang nach Letournel
(Abb. 17.4).
  • Großer ventraler Zugang, mit 3 Fenstern.

  • Kann mit dem Pfannenstiel-Schnitt ergänzt werden.

  • Das ventrale Becken von IS-Fuge zu IS-Fuge ist so zugänglich.

  • Beginnt an der dorsalen Crista iliaca, verläuft bogenförmig über die Spina iliaca und das Leistenband bis 2 cm oberhalb der Symphyse.

  • Kann bei Bedarf von dort zur Gegenseite weitergeführt werden.

  • 1. Fenster: Den M. iliacus möglichst mit dem schützenden Periost nach medial abschieben, bis die Linea terminalis erreicht wird, hinter welche ein Hohmann-Haken eingesetzt werden kann.

  • 2. Fenster:

    • Faszie des M. obliquus externus an der Grenze zum Leistenband inzidieren.

    • N. cutaneus femoris lateralis in der Lücke durch das Leistenband nahe an der Spina darstellen und anschlingen.

    • Ansatz der schrägen Bauchmuskulatur vom Leistenband vorsichtig mit Messer, Schere und kleinem Tupfer abdrängen, bis die Faszie des M. iliopsoas und darunter der N. femoralis zu erkennen ist.

    • M. iliopsoas darstellen mit Overholt unter digitaler Kontrolle mit Kontakt zu R. superior des Os pubis unterfahren und mit einem kräftigen Loop anschlingen.

  • 3. Fenster:

    • Gefäßbündel darstellen und anschlingen.

    • Arcus iliopectineus durchtrennen: Knochenoberfläche bis zur Symphyse liegt frei.

    • Sicherstellen, dass arterielle Verbindungen zwischen der A. iliaca externa und der A. obturatoria (corona mortis) ligiert werden.

    • Nach medial kann noch der Samenstrang bzw. das Lig. rotundum angeschlungen werden.

    • Bei notwendiger weiterer Freilegung der Gegenseite kann der M. rectus beidseits eingekerbt werden, damit die Schrauben beidseits der Symphyse platziert werden können.

Weitere Zugänge
  • Der iliofemorale Zugang (Abb. 17.5) kann nützlich sein für Fälle, in welchen das Iliosakralgelenk dargestellt werden muss und eine Hüftgelenkeröffnung wünschenswert ist. Er ist Ausnahmen vorbehalten.

  • Der erweiterte iliofemorale Zugang ist seltenen Fällen vorbehalten, in welchen eine Reposition über den iliofemoralen Zugang nicht ausreichend möglich ist. Er ist mit hoher Morbidität bei Übergewichtigen, einer langandauernden Abduktorenschwäche und einer hohen Rate an heterotopen Ossifikationen belastet.

  • Andere erweiterte Zugänge wurden wegen ihrer hohen Morbidität verlassen. Die Tendenz geht mehr zu minimal-invasiven Ansätzen, in welchen über lange Zugschrauben (Kriechschrauben, Abb. 17.6) die frakturierten Schambeinäste unter Bildwandlerkontrolle oder mit Navigation ohne Freilegung verschraubt werden.

Zugangswahl und Osteosyntheseprinzipien
  • Der Zugang richtet sich nach den Hauptfrakturzonen der jeweiligen betroffenen Pfeiler (CT-Diagnostik). Erreichbarkeit der Knochenflächen Abb. 17.7, Tab. 17.2.

  • Bei 2-Pfeiler-Frakturen empfiehlt sich zunächst die Reposition von ventral, um für die Osteosynthese von dorsal mit Wiederherstellung des Gelenks auf einem Widerlager aufbauen zu können.

  • Die Osteosynthese muss in jedem Fall das Ziel einer anatomischen Reposition des Hüftgelenks unter Schonung der Femurkopfdurchblutung haben.

  • Die Übersicht kann von dorsal durch Zug am proximalen Femurende mit einer Schanz-Schraube und horizontaler Kapsulotomie der dorsolateralen Hüftgelenkkapsel verbessert werden.

  • Erst Pfeiler reponieren, dann das Gelenk (Hinterwand). Die Platte am Pfeiler verläuft steil an der Hinterkante des Sitz- und Darmbeins, je nach Frakturverlauf des hinteren Pfeilers.

  • Die Platte zur Gelenkrekonstruktion und Retention von dorsal mit Verankerung am Tuber ischiadicum halbmondförmig biegen und entlang dem dorsokranialen Pfannenrand von dorsal nach ventral einbringen.

  • Bei Querfrakturen kann von dorsal eine lange Pfeilerschraube ventral des Hüftgelenks versucht werden.

  • Über eine Mini-Inzision von der Symphyse aus kann eine Verschraubung (Kriechschraube) versucht werden. Kontinuierliche BV-Kontrolle in 2 Eb. ist eine Voraussetzung.

Tipps und Tricks
  • Die operative Versorgung von Azetabulumfrakturen ist dem sehr erfahrenen Unfallchirurgen vorbehalten.

  • Beim Polytrauma empfiehlt sich eine OP erst nach dem 5. postop. Tag, wenn sonst nichts dagegen spricht (damage control).

  • Die präop. Planung hilft sehr bei der Durchführung der OP.

  • Dreidimensionale CT-Rekonstruktionen der Fraktur in mehreren Eb. helfen, die Frakturen besser zu verstehen und erleichtern die Zugangswahl.

  • Repositionshilfen:

    • Große Schanz-Schraube mit T-Handgriff: Dreht man sie in solide Anteile der großen Hauptfragmente ein, kann man damit enorme Hebelwirkungen zur Reposition durch Zug und Rotation auslösen, die durch indirekten Weichteilzug nicht erreichbar sind.

    • Großer Distraktor.

    • Arthrodesenspreizer.

    • Coaxiale Repositionszange: Starke Repositionskraft mit direktem Knochenansatzpunkt.

  • Spezielle Beckenrepositionszangen und ein Beckensieb für Implantate sind unerlässlich.

Ergebnisse
  • Heterotope Ossifikationen (HO) können auftreten.

  • Studien, die verschiedene OP-Methoden vergleichen, gibt es nicht.

  • In mehr als 90 % der Fälle wird eine zufriedenstellende Reposition erreicht.

  • In einer Metaanalyse an 3.670 Pat. wurden in 20 % posttraumatische Arthrosen, in 10 % HO und Femurkopfnekrosen beobachtet. In 8 % waren Reeingriffe notwendig. In den Nachuntersuchungen wurden in 77–85 % sehr gute und gute Ergebnisse nach operativer Ther. von Azetabulumfrakturen nach 5 J. Beobachtungszeit angegeben. In 16 % werden unfallbedingte Läsionen des N. ischiadicus mitgeteilt [Burd et al. 2001].

  • Die Behandlung dieser Frakturen ist sehr anspruchsvoll. Die OPs sollten möglichst frühzeitig nach dem Verletzungseintritt vorgenommen werden. Das wichtigste OP-Ziel ist die Wiederherstellung der Gelenkkongruenz mit dem kleinstmöglichen Zugang. Beide Aspekte beeinflussen das Ergebnis [Burd et al. 2001].

Nachbehandlung
  • Lagerung des operierten Beins in Streckstellung.

  • Drainageentfernung 2 Tage nach der OP.

  • Beginn der Übungsbehandlung in einer geschlossenen Kette.

    • Beim Beugen sollte die Ferse aufgesetzt bleiben. Nach isolierter Verletzung kann der Pat. auch über die Bettkante in einen Gehwagen oder an Stöcken unter Teilbelastung des Gelenks mit 20–30 kg mobilisiert werden.

    • Isometrische Muskelanspannungen und Bewegungsübungen im Bad verbessern Muskelfunktion, Beweglichkeit und Koordination.

    • Lymphdrainage kann sinnvoll sein.

  • Es wird eine Teilbelastung für 12 Wo. empfohlen.

Literatur

Burd et al., 2001

T.A. Burd K.J. Lowry J.O. Anglen Indomethacin compared with localized irradiation for the prevention of heterotopic ossification following surgical treatment of acetabular fractures J Bone Joint Surg Am 83-A 12 2001 1783 1788

Giannoudis et al., 2005

P.V. Giannoudis M.R. Grotz C. Papakostidis H. Dinopoulos Operative treatment of displaced fractures of the acetabulum. A meta-analysis J Bone Joint Surg Br 87 2005 2 9

Kregor and Templeman, 2002

P.J. Kregor D. Templeman Associated injuries complicating the management of acetabular fractures: review and case studies Orthop Clin North Am 33 2002 73 95

Letournel, 1980

E. Letournel Acetabulum fractures: classification and management Clin Orthop Relat Res 151 1980 81 106

Matta, 1996

J.M. Matta Fractures of the acetabulum: accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury J Bone Joint Surg Am 78 1996 1632 1645

Mears et al., 2003

D.C. Mears J.H. Velyvis C.P. Chang Displaced acetabular fractures managed operatively: indicators of outcome Clin Orthop Relat Res 407 2003 173 186

Moed et al., 2002

B.R. Moed S.E. Willson Carr J.T. Watson Results of operative treatment of fractures of the posterior wall of the acetabulum J Bone Joint Surg Am 84-A 2002 752 758

Murphy et al., 2003

D. Murphy M. Kaliszer J. Rice J.P. McElwain Outcome after acetabular fracture. Prognostic factors and their inter-relationships Injury 34 2003 512 517

Tscherne and Pohlemann, 1998

H. Tscherne T. Pohlemann Becken und Acetabulum 1998 Springer Berlin

Hüfte

Klaus-Peter Günther

Falk Thielemann

Coxa saltans

Definition
Schmerzhaftes und ggf. hörbares Schnappen der Hüfte beim Gehen und bei Hüftbeugung. Synonym: Schnappende Hüfte.
Ätiologie und Pathogenese
  • Externer Typ: Springen des verkürzten Tractus iliotibialis über Trochanter major.

  • Interner Typ: Springen der Iliopsoassehne über den vorderen Beckenrand oder Hüftkopf.

  • Intraartikulärer Typ: Hüftinstabilität verbunden mit bewegungsabhängigen Subluxationen und spontanen Repositionen, evtl. Labrumpathologie (FAI).

Diagnostik
  • Meist provozierbares, spür- oder hörbares Schnappen, evtl. schmerzhaft. Bei klinischer Untersuchung ist nur der externe Typ optisch erkennbar. Die bildgebende Diagnostik ist oft wenig hilfreich (ggf. MRT-Veränderungen).

  • DD: Unproblematische Sicherung des externen Typs (sichtbar). DD der internen/intraartikulären Typen sind Exostosen, synoviale Chondromatose, sonstige freie Gelenkkörper und Labrumrupturen.

Therapie
  • Konservative Ther.: Vermeidung auslösender Belastungen oder Bewegungen und sportliche Schonung, beim externen und internen Typ ggf. Physiotherapie (Dehnung verkürzter Muskelgruppen, Behandlung gestörter Bewegungsmuster, Iontophorese, Ultraschall), medikamentöse Ther. (NSAR, lokale Steroid-Inj.).

  • Operative Ther.: Bei kons. Therapieresistenz ggf. operative Maßnahmen (Verlängerungs- bzw. Verschiebeplastik des Tractus beim externen Typ, Psoassehnentenotomie beim internen Typ, individuelle Maßnahmen beim intraartikulären Typ).

Indikationsstellung grundsätzlich höchst zurückhaltend, da kein Verfahren mit langfristig guten Ergebnissen.

Kokzygodynie

Definition
Schmerzen im Bereich des Steißbeins. Synonym: Steißbeinneuralgie.
Einteilung und Ätiologie
  • Idiopathisch: Kein eindeutiges morphologisches Korrelat der Beschwerden identifizierbar.

  • Verschiedene Organerkr.: Neubildungen der Cauda equina, Erkr. des rheumatischen Formenkreises, sakrokokzygeale Anomalien.

  • Traumatisch: Fassbare pathomorphologische Veränderungen. Dennoch häufig keine Korrelation zwischen dem Ausmaß der radiologisch nachweisbaren Veränderungen und der Intensität der Schmerzen.

  • Oft Frauen mittleren Alters betroffen.

Diagnostik
  • Klinisch meist typische Schmerzprovokation durch Palpation des Steißbeins von außen bzw. transrektal bidigitales Bewegen. Mittels Infiltration von LA in den sakrokokzygealen Gelenkspalt ist Differenzierung einer echten Kokzygodynie von einer Pseudokokzygodynie (Schmerzausstrahlung vom Sakralbereich) möglich.

  • Rö-Aufnahmen in 2 Eb. können ggf. Traumafolgen oder anatomische Varianten identifizieren.

Sehr variable Steißbeinanatomie beachten!

  • DD: Intestinale Tumoren (bes. Rektum), Proctalgia fugax, Descending-Perineum-Sy., Anogenitalsy., gynäkologische, urologische und neurologische Erkr.

Therapie
Vorrangig kons. symptomatische Maßnahmen (Sitzring, phys. Ther., Akupunktur, Manuelle Ther. und LA).
Nach erfolgloser kons. Ther. ggf. selten als Ultima Ratio operative Intervention (Kokzygotomie, Kokzygektomie oder Eingriffe an Nerven).

Blockierungen des Iliosakralgelenks

Definition
Störung der Funktion des Gelenks durch Beeinträchtigung des Gelenkspiels.
Diagnostik
Lokale bis pseudoradikulär-ischialgiforme Schmerzen (Ruhe- und Belastungsschmerzen) mit Ausstrahlung in die Leiste, Gesäß und den distalen Oberschenkel möglich. Schonhaltung, Veränderungen der Gangdynamik. Gegebenenfalls manualmedizinische Untersuchungsverfahren auffällig (Vorlauf-Phänomen etc.).
Therapie
Immer kons. Ther. (manuelle Ther., LA-Infiltration, Akupunktur, physikalische und medikamentöse analgetisch und antiphlogistisch wirkende Maßnahmen).

Arthrose des Iliosakralgelenks

Definition
Degenerative Veränderungen des ISG.
Ätiologie
Entzündungen (rheumatischer Formenkreis – z. B. M. Bechterew; unspezifische/spezifische bakterielle Entzündung – Sakroileitis) und posttraumatische Störungen (dorsale Beckenringverletzungen).
Diagnostik
Lokale bis pseudoradikuläre ischialgiforme Schmerzen (ähnlich ISG-Blockierung) mit Ausstrahlung der Schmerzen in Leiste, Gesäß und distalen Oberschenkel. Röntgenologische Arthrosezeichen.
Therapie
Nach Ausschöpfung kons. Maßnahmen ggf. Arthrodese des Iliosakralgelenks induziert.

Piriformis-Syndrom

Definition
Funktionelles (idiopathisches) oder posttraumatisches Kompressionssy. des N. ischiadicus.
Ätiologie
Hypertone Funktionsstörung des M. piriformis mit reversibler mechanischer Kompression des N. ischiadicus; verursacht vermutlich durch Fehlstellung der Iliosakralfuge (gemeinsame Innervation), körperliche Überlastung oder Trauma.
Diagnostik
  • Gesäßschmerz mit Schmerzprovokation auf Palpation (insbes. bei passiver Hüft-Iro.), Dysästhesie und Parästhesie der betroffenen unteren Extremität. Ggf. probatorische Instillation von LA.

  • Im MRT evtl. Vergrößerung des Muskelquerschnitts oder narbige Adhäsionen des N. ischiadicus bei posttraumatischer Störung. Elektrophysikalische nervale Reflexantwort (H-Reflexlatenz) bei Flexion, Adduktion und Iro. des Beins (engl. FAIR-Test), Messungen der Nevenleitgeschwindigkeit.

  • DD: Radikuläre Schmerzsymptomatik bei deg. Wirbelsäulenveränderungen, Koxarthrose, intrapelvine Raumforderungen.

Therapie
Kons. Maßnahmen (Physiotherapie und Manualtherapie) häufig erfolgreich. Gegebenenfalls lokale intramuskuläre Applikation von LA und Kortikosteroid, Botulinumtoxin-Inj. unter EMG-Kontrolle.
Bei Beschwerdepersistenz operative Maßnahmen (Neurolyse des N. ischiadicus und Desinsertion der Sehne des M. piriformis).

Meralgia paraesthetica

Definition
Schmerz und Parästhesie im Versorgungsbereich des N. cutaneus femoris lateralis.
Ätiologie
Mechanische Irritation des Nervs (enge Kleidung, Adipositas, Beckenfraktur, Tumor, iatrogen – z. B. nach OP). Beschriebene Koinzidenz mit Diab. mell.
Diagnostik
  • Typische klinische Befunde mit dermatombezogenem Beschwerdebild. Auffällige somatosensorisch evozierte Potenziale (SSEP). Gegebenenfalls Infiltration von LA im Bereich des Durchtritts am Leistenband.

  • DD: Radikulär-pseudoradikuläre Schmerzausstrahlung bei Wirbelsäulenaffektion, gynäkologische, urologische oder anorektale Erkr., Tumor im Beckenbereich.

Therapie
Meist Besserung durch kons. Ther. (Ausschluss auslösender Irritationen, NSAR, physikalische Ther., Akkupunktur, Neuralther.). In seltenen Fällen operative Dekompression des Nervs erforderlich.

Hüftgelenkdysplasie, angeborene Hüftluxation

22.1.1.

Morbus Perthes (Morbus Legg-Calve-Perthes)

22.1.2.

Epiphyseolysis capitis femoris (ECF)

22.1.3.

Femuroazetabuläres Impingement (FAI)

Definition
Mechanischer Konflikt zwischen Femurkopf und Hüftpfanne aufgrund eines verminderten Schenkelhalsversatzes (Offset) oder einer Pfannenfehlform.
Epidemiologie
Nach der Hüftdysplasie vermutlich zweitwichtigster Risikofaktor für die Entstehung einer Koxarthrose.
Ätiologie und Pathogenese
Unterscheidung von zwei prinzipiellen Impingement-Formen:
  • Femorales Cam-Impingement (Cam: Nockenwelle): Ein verminderter epi-metaphysärer Versatz (Offset-Störung) führt bei Hüftbeugung zum Einquetschen des nicht-sphärischen Bereichs in die Pfanne (sekundär resultierende labrumnahe Knorpelschädigung mit konsekutivem Abriss eines Knorpellappens nach innen). Meist Folge einer Wachstumsstörung des Hüftkopfs bei Männern.

  • Azetabuläres Pincer-Impingement (Pincer: Beißzange): Zu tiefe Pfanne (Coxa profunda bzw. Protrusio acetabuli) oder Pfannenretroversion (verstärkte ventrale Überdachung) führt zur Labrumschädigung durch direkten Anschlag des Schenkelhalses bei der Hüftbewegung (vorwiegend Frauen betroffen).

  • Mischformen: Kombination von Cam- und Pincer-Impingement.

Folgeschäden sind fibrokartilaginäre Läsionen am ventralen Schenkelhals, schmerzhafte Labrumschäden (Risse, mukoide Degeneration, Verknöcherung) und frühe Koxarthrosen.
Diagnostik
  • Klinische Untersuchung: Leistenschmerz bei körperlicher Aktivität und bei Hüftbeugung (Sitzen). Meist reduzierte Iro. (< 15) in 90-Hüftbeugung. Positiver Impingement-Test (Leistenschmerz bei passiv forcierter Flexion-Adduktion-Iro. des Hüftgelenks durch Schenkelhals-Pfannen-Kontakt).

  • Radiologische Untersuchung:

    • BÜ und axiale Aufnahme: Reduzierter Schenkelhalsoffset Cross-over-sign (Überkreuzen von vorderem und hinterem Pfannenrand), Labrumossifikation, zystenartige (fibrokartilaginäre) Läsionen am Schenkelhals.

    • MRT (radiäre Sequenzen mit/ohne KM): Labrum- und Knorpelschäden, pathologischer Alpha-Winkel (> 55) bei Cam-FAI.

Therapie
Operativ bei gesichertem FAI und noch nicht fortgeschrittener Koxarthrose: Trimmung des Pfannenrands (Pincer-FAI) bzw. Offset-Verbesserung (Cam-FAI) mittels chirurgischer Hüftluxation (erhaltene Blutversorgung des Hüftkopfs) oder alternativen Zugängen (arthroskopische bzw. Mini-open-Techniken).

Idiopathische Femurkopfnekrose (FKN)

Definition und Epidemiologie
Abakterielle, lokal begrenzte ischämische Nekrose, von der meist Männer zwischen 30. und 50. Lj. betroffen sind (30–70 % beidseitiger Befall). Geschätzte Neuerkrankungsrate von 5.000–7.000 Pat./J. in Deutschland.
Ätiologie und Pathogenese
Vermutlich wird die FKN durch eine Minderperfusion des Femurkopfs mit lokaler Hypoxie induziert. Mögliche Risikofaktoren für eine Perfusionsstörung sind:
  • Trauma.

  • Alkohol- und Nikotinabusus.

  • Hoch dosierte Steroidtherapie.

  • Akute Leukämie.

  • SARS (severe acute respiratory syndrome).

  • Venöse Abflussstörungen durch Koagulopathien (Thrombophilie und Hypofibrinolyse).

  • Intravaskuläre Okklusion der Arteriolen (Hyperlipidämie, Sichelzellanämie).

  • Extravaskuläre Tamponade (Gaucher-Krankheit).

Pathomorphologisch besteht im Frühstadium ein Marködem und eine Reduktion der endostalen Zellen. Überschreitet das nekrotische Areal eine kritische Größe, führen Mikrofrakturen avitaler Spongiosatrabekel zu einem Einsinken der Gelenkfläche mit sekundärer Gelenkzerstörung bzw. Arthrose.
Diagnostik und Klassifikation
  • Die Erkr. verläuft in Stadien, die zeitlich sehr variabel sind und bis zu mehreren J. andauern können. In zwei international gebräuchlichen Klassifikationen, die diese Stadien beschreiben, werden die Befunde von klinischer Untersuchung und bildgebender Diagnostik (v. a. Röntgendiagnostik und MRT) zusammengefasst (Tab. 17.3, Tab. 17.4).

  • Das Ausmaß der Nekrose ist ein wichtiges Prognosekriterium; empfohlen wird deshalb die Bestimmung des Kerboul-Winkels: Ausgehend vom Femurkopfmittelpunkt wird in beiden Eb. des Rö-Bildes der Winkel zu den Nekroserändern an der Femurkopfoberfläche bestimmt und addiert (Kerboul-Winkel < 200 prognostisch günstiger als Winkel > 200).

  • DD: Neben allen DD für schmerzhafte Hüfterkrankungen ist insbes. die transiente Osteoporose bzw. das transiente Knochenmarködem abzugrenzen:

    • Ebenfalls Erw. im jungen und mittleren Lebensalter betroffen (auch bei Frauen gehäuft im letzten Trimenon der Schwangerschaft); Ätiologie bislang unklar.

    • Klinisch initial starke Hüftbeschwerden mit Funktionseinschränkung, im weiteren Verlauf Schmerzrückgang.

    • Im MRT frühzeitig neben charakteristischem Knochenmarködem (ausgedehnte epiphysäre und z. T. metaphysäre Signalalterationen) begleitender Gelenkerguss bzw. synoviale Proliferation. Röntgenologisch später diffuse Kalksalzverminderung.

    • Selbstlimitierende Erkr., die sich meist nach 6–9 Mon. zurückbildet. Gewichtsentlastung und medikamentöse Schmerztherapie haben einen ergänzenden symptomatischen Effekt, eine Verkürzung des Spontanverlaufs ist jedoch dadurch nicht zu erwarten. Selten Fortschreiten zu idiopathischer Hüftkopfnekrose.

Therapie
  • Konservative Therapie: Nur für Bisphosphonate ist aktuell die Wirksamkeit nachgewiesen. Einsatz alternativer Verfahren (Entlastung, Medikamente etc.) bislang nicht evidenzbasiert.

  • Operative Therapie (stadienabhängig):

    • Anbohrungen des Nekroseareals (nur bei frühen Veränderungen im ARCO-Stadium I und II).

    • Intertrochantäre Osteotomien (Stadium II mit Kerboul-Winkel < 200).

    • Endoprothetischer Gelenkersatz nach ausgeschöpfter symptomatischer Ther. (ARCO-Stadium III und IV mit subchondraler Fraktur und Kerboul-Winkel > 200).

Koxarthrose

Epidemiologie
10–20 % der Bevölkerung zeigen röntgenologische Zeichen der Koxarthrose, 1⁄3 davon klagt über entsprechende Beschwerden. Arthrosebedingt mehr als 100 Hüftendoprothesen-Implantationen pro 100.000 Einwohner jährlich in Deutschland.
Ätiologie und Pathogenese
Störung der normalen Balance zwischen Knorpelabbau und -aufbau im gesunden Gelenk mit entweder unbekannter Ursache (primäre bzw. idiopathische Arthrose) oder nachweisbaren Risikofaktoren (sekundäre Arthrose):
  • Hüftdeformitäten, u. a. Hüftdysplasie, M. Perthes, Epiphysiolysis capitis femoris, femoroazetabuläres Impingement.

  • Trauma, u. a. intraartikuläre Fraktur und Hüftluxation.

  • Chondromatose, villonoduläre Synovialitis.

  • Entzündliche Gelenkerkrankungen, z. B. septische Koxitis, rheumatischer Formenkreis.

  • Stoffwechselerkr., u. a. Hypercholesterinämie, Hyperurikämie, Hämochromatose.

Diagnostik
Klinische Untersuchung
  • Anamnese: Leitsymptome sind Schmerzen (zunächst belastungsabhängig, später Ruheschmerz, häufig auch Anlaufschmerz), Bewegungseinschränkung (anfangs Iro., später alle Eb.) und Funktionsstörung (z. B. Hinken, Schwierigkeiten beim Ankleiden). Die Schmerzen sind meist in der Leistenregion lokalisiert, können aber auch ins Gesäß und in den Oberschenkel bis zum Kniegelenk ausstrahlen.

Eventuell Algofunktionsfragebögen (z. B. WOMAC-Score) zur Graduierung von Beschwerden nutzen.

  • Inspektion: Evtl. auffälliges Gangbild (Entlastungshinken, Trendelenburg-Hinken), Muskelatrophie und Beinlängendifferenz (Beckenschiefstand).

  • Palpation: Evtl. Bursitis trochanterica, Insertionstendinopathie pelvitrochantärer Muskulatur, Hüftschnappen.

  • Beweglichkeit: Dokumentation Gelenkbeweglichkeit (Neutral-Null-Methode) unter manueller Fixation des Beckens (häufig spontane ADD-AR-Kontraktur, schmerzhafte Iro., Flexionskontraktur – Thomas-Handgriff).

  • Funktionstests: Prüfung des Trendelenburg-Zeichens als Hinweis auf Abduktorenschwäche.

Apparative Diagnostik
  • Röntgendiagnostik: Initiale Röntgendiagnostik immer mittels a.p. Beckenübersichtsaufnahme und 2. Eb. als axiale bzw. seitliche Aufnahme. In Abhängigkeit vom Arthrosestadium Dokumentation von typischen Arthrosebefunden:

    • Frühzeichen (sichelförmiges bzw. lateral ansteigendes/verbreitertes Pfannendach-Supercillium, perifoveale Osteophyten, Plaque-Zeichen, Abb. 17.8a).

    • Fortgeschrittene Arthrosezeichen: Verstärkte subchondrale Sklerosierung, Gelenkspaltverschmälerung, marginale Osteophyten und Geröllzysten, Verkalkung von Weichteilstrukturen (Abb. 17.8b).

    • Dezentrierungszeichen: Dezentrierung des Hüftkopfs infolge ausgeprägter Umbauvorgänge mit Lateralisation und Formation von Osteophyten im Pfannengrund (doppelter Pfannenboden) und am medialen Schenkelhals (Hängematte) (Abb. 17.8c)

    • Ein verbreitetes Klassifikationssystem zur Einteilung des Schweregrads von Koxarthrosen ist der Kellgren-Lawrence-Score (Tab. 17.5).

  • Schnittbildverfahren: Gelegentlich MRT als ergänzende Untersuchung nach der konventionellen Rö-Aufnahme zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung (Impingement, Hüftkopfnekrose etc.).

Differenzialdiagnosen
Berücksichtigung unterschiedlichster intra- und extraartikulärer Schmerzursachen:
  • Degenerative Gelenkveränderungen (Hüftimpingement, Koxarthrose).

  • Entzündliche Erkrankungen (septische Koxitis, rheumatoide Arthritis etc.).

  • Trauma.

  • Tumoren.

  • Osteochondrosis dissecans, avaskuläre Femurkopfnekrose, transiente Osteoporose.

  • Periartikuläre Weichteilerkrankung (Periarthropathia coxae, Bursitis trochanterica, Fibromyalgie, Hüftschnappen Coxa saltans).

  • Nervenkompressionssyndrome (Meralgia paraesthetica, Piriformis-Sy.).

  • Erkrankungen von Wirbelsäule und Ileosakralgelenken.

  • Leistenhernie, Schenkelhernie.

  • Periphere arterielle Verschlusskrankheit.

Abgrenzung Gelenkbeschwerden gegenüber ausstrahlenden Schmerzen bei degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen ggf. durch intraartikuläre LA-Injektion.

Therapie
Empfohlene Orientierung kons. und operativer Therapiemaßnahmen an publizierten Leitlinien (z. B. AWMF- bzw. EULAR-Leitlinie Koxarthrose).
Die Auswahl der Maßnahmen richtet sich nach Dauer und Schwere der Erkr. sowie Alter, Gesundheitszustand und persönlichen Erwartungen des Pat.
Konservative Therapie
Hauptziele sind Besserung von Schmerzen und Funktionsstörungen, Reduktion von Risikofaktoren (übermäßige körperliche Aktivität, Übergewicht etc.) und eine Beratung der Pat. (Ursache und Verlauf der Erkr., unterschiedliche Behandlungsmöglichkeiten).
Empfohlene Maßnahmen:
  • Anleitung zur eigenständigen Übungsbehandlung (Muskelkräftigung, Mobilisation).

  • Physiotherapie (Detonisierung/Kräftigung der Muskulatur, Dehnung kontrakter Weichteile).

  • Manuelle Ther. und funktionelle Bewegungstherapie (Trainingstherapie, Gangschulung, Bewegungstherapie im Wasser, Schlingengeräte etc.).

  • Massagen und physikalische Anwendungen (Wärme- u. Elektrotherapie).

  • Einlagenversorgung, Schuhzurichtung, Nutzung von Gehstützen (Belastungsreduktion).

  • Medikamentöse Ther. (v. a. Analgetika, nicht-steroidale Antiphlogistika).

Operative Therapie
In Abhängigkeit von Erkrankungsstadium und Schweregrad der Beschwerden unterschiedliche operative Behandlungsmöglichkeiten:
  • Hüftarthroskopie: Entfernung freier Gelenkkörper, Erkr. der Synovialmembran (Chondromatose) und initiales femuroazetabuläres Impingement.

  • Umstellungsoperationen: Bei Vorliegen von hüftnahen Deformitäten ggf. durch korrigierende Eingriffe verbesserte Kongruenz von Gelenkflächen (insbes. reorientierende Beckenosteotomien – ggf. in Kombination mit Femurosteotomien – zur Behandlung der Hüftdysplasie). Ind. für gelenkerhaltende OP-Verfahren ist auf Frühstadien der Koxarthrose begrenzt (Grad 0–2 nach Kellgren und Lawrence).

  • Hüftendoprothese: Bei kons. therapieresistenten Beschwerden und fortgeschrittener Arthrose (Grad 3–4 nach Kellgren und Lawrence) ggf. Ind. zum endoprothetischen Gelenkersatz.

Septische Koxitis

Definition
Bakterielle Entzündung des Hüftgelenks.

Zur Vermeidung von Spätfolgen muss die septische Koxitis als Notfall behandelt werden.

Ätiologie und Pathogenese
Bakterieller Befall des Hüftgelenks:
  • Primär durch hämatogene Streuung: Häufigste Ursache der septischen Koxitis. Typische Eintrittspforten sind infizierte Nabelschnurwunden (beim Säugling), Inf. des Atemtrakts oder der Peripherie (z. B. Paronychie, periphere Wunden) und infizierte Kathetersysteme (bei Pat. unter Intensivtherapie). Altersspezifische anatomische Besonderheiten der Gelenkinfektion:

    • Erw.: Keime gelangen via Bakteriämie direkt in die Synovialis.

    • Säuglinge und Kleinkinder: Keime gelangen via metaphysär-epiphysäre Gefäßverbindungen nach hüftnaher Oberschenkelosteomyelitis in das Hüftgelenk.

  • Primär durch direkte Kontamination: Nach intraartikulärer Inj. und operativen Eingriffen (vorgeschädigte Gelenke bes. infektanfällig).

  • Fortgeleitete phlegmonöse Entzündungen mit sekundärem Einbruch in das Hüftgelenk: Bes. bei multipel vorerkrankten, immundefizienten bzw. -supprimierten Pat. mit Spondylitiden (Kontaminationsweg per continuitatem durch Psoasabszess), Becken- oder Weichteilabszess.

Typische Erreger sind Staphylokokken, seltener Streptokokken, Pneumokokken, Meningokokken, Salmonellen sowie gramnegative Keime (E. coli, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa). Bei Pat. mit reduzierter Immunabwehr häufig Mischinfektionen.
Altersgipfel bei Säuglingen und älteren Pat. mit prädisponierenden Erkr. Prädisponierend sind immunsupprimierende Erkr.: Unter anderem Diab. mell., chron. Alkohol- und Drogenabusus, HIV, Rheumatoidarthritis.

Auf bestehende Therapien mit Kortikoiden oder TNF--Blockern achten.

Diagnostik
  • Klinische Entzündungszeichen: Fieber > 38 C, lokale Überwärmung, inguinale Schmerzen, Belastungsunfähigkeit, reflektorische Schonhaltung in Flexion und Adduktion.

Bei Säuglingen und abwehrgeschwächten Pat. klinische Zeichen häufig nicht eindrucksvoll!

  • Sono: Ergussnachweis im Seitenvergleich (> 2 mm Kapseldehiszens).

  • Labor: Differenzialblutbild (in 75 % der Fälle Leukozytose > 15.000 Zellen/mm3), erhöhtes C-reaktives Protein (CRP) und Blutsenkungsreaktion (BSR), Serologie bei lokal schwer nachweisbaren Keimen (Chlamydien, Borrelia burgdorferi Lyme-Arthritis).

  • Blutkulturen: 3 Blutkulturen im Abstand von 30 Min. zum Keimnachweis.

  • Gelenkpunktion: Zellzahlbestimmung (bei Zellzahl im Gelenkpunktat > 50.000/mm3 ist septische Arthritis wahrscheinlich und als solche zu behandeln), bakteriologische und mikroskopische Untersuchung des Punktats (Sofortausstrich Gramfärbung, Ziehl-Neelsen bei Tuberkelbakterien).

Blutkulturen und Punktat auf Aerobier und Anaerobier untersuchen! Generelle Chance von etwa 65 %, den Keim im Blut oder Punktat zu isolieren.

  • Rö: Verbreiterung des Kapsel- bzw. Weichteilschattens (Abszess), Gelenkspaltverbreiterung – Lateralisation – Subluxation des Hüftkopfs, gelenknahe Osteoporose, Chondrolyse – Osteolyse (Gelenkdestruktion) in der Verlaufsbeurteilung.

  • MRT: Differenzierte Beurteilung umgebender Knorpel- und Weichteilstrukturen (Begleitabszesse), Osteitis – Osteomyelitis (Markraumphlegmone).

  • Szinti, PET: Verdacht septischer Metastasen, weitere Entzündungsherde.

  • DD: Spezifische Gelenkinfektion (Tuberkulose, Lues), entzündlich-rheumatische Erkr., metabolische Arthritiden (z. B. Gicht, Chondrokalzinose), postinfektiöse reaktive Entzündungen (z. B. nach enteralen, urogenitalen und pharyngealen Infekten), sonstige Begleitarthritiden (z. B. Coxitis fugax und M. Perthes im Kindesalter, Koxarthrose).

Therapie
Bei V.a. septische Koxitis unmittelbare Einleitung stationärer Diagnostik und Ther. Initial Hüftgelenkpunktion, weiteres Vorgehen befundabhängig:
  • Arthroskopische oder offen chirurgische Spülung des Gelenks (Arthrotomie) bei trübem Erguss oder rahmigem Eiter.

  • Arthrotomie, Synovialektomie mit Hüftkopfresektion bei chron. Inf. mit sicherem Keimnachweis und radiologischen Zeichen einer beginnenden Gelenkdestruktion bzw. Osteitis.

  • Chirurgische Sanierung von Begleitabszessen, Osteomyelitis/Markraumphlegmone mit Knochensequestern.

  • Systemische Antibiotikatherapie sofort nach Abnahme der Blutkulturen bzw. Punktion des Gelenks (Empfehlung zur Antibiose: Unspezifisch mit breit wirkendem Antibiotikum bzw. auch Kombinationstherapie). Nach Erregernachweis und Antibiogramm ggf. später zu einer Monotherapie wechseln oder die Antibiose modifizieren.

  • Rein kons. Ther. mit der alleinigen systemischen Antibiose nur in ausgesprochenen Frühstadien, d. h. vor Erguss und Eiterbildung.

Prognose
Entscheidende Bedeutung hat die Dauer des Entzündungsprozesses bis zur Sanierung. Innerhalb von 4 Tagen nach Ausbildung eines Gelenkempyems Beginn irreversibler Schäden von Wachstumsfugen, Gelenkknorpel und subchondralem Knochen. Resultieren können:
  • Intraartikuläre Druckerhöhung mit Subluxation des Hüftgelenks.

  • Wachstumsfugenschädigung (konsekutives Fehlwachstum von Hüftkopf und Pfanne).

  • Trochanter-major-Hochstand mit glutealer Insuffizienz.

  • Chondrolyse.

  • Fibröse Einsteifung des Gelenks (Ankylose) mit oder ohne Fehlstellung.

  • Arthrose.

  • Septische Streuung in andere Skelettabschnitte.

Coxitis fugax (Hüftschnupfen)

22.1.4.

Proximales Femur

Felix Bonnaire und Klaus-Jürgen Engler

Fehlstellungen proximales Femur

Normalwerte der Schenkelhalsform
Die physiologische Entwicklung des proximalen Femurs durchläuft von der Embryonalzeit bis zum Wachstumsabschluss unterschiedliche Formen und wird sowohl von endogenen (z. B. Hormone) als auch exogenen Einwirkungen (z. B. Belastung) auf die Wachstumsfugen in Trochanter und Hüftkopf gesteuert. Normalwerte für die Schenkelhalsform in der Frontalebene (Schenkelhals-Steilheit, CCD-Winkel, Abb. 17.9) bzw. Transversalebene (femorale Antetorsion, AT-Winkel) sind deshalb altersabhängig definiert (Tab. 17.6).
Coxa vara
22.1.8.
Definition
Unterschreiten des altersphysiologischen CCD-Winkels Varusstellung des Schenkelhalses.
Ätiologie und Pathogenese
  • Angeborene Formen infolge Störung von Schenkelhalsanlage oder frühem Knochenwachstum mit Manifestation bereits in utero bzw. im Kindesalter:

    • Angeborener Femurdefekt (Congenital Femoral Deficiency CFD).

    • Gestörter Kalzium-Phosphat-Stoffwechsel (Phosphatdiabetes, Hypophosphatasie).

    • Gestörte Kollagensynthese (z. B. Osteogenesis imperfecta, epiphysäre Dysplasie).

    • Lysosomale Speichererkrankungen, Mukopolysacharidosen (Dysostosis multiplex).

  • Sekundäre Formen infolge erworbener Erkr.:

    • Vit.-D-Mangel (Rachitis).

    • Direkte Schädigung der Hüftkopf-Wachstumsfuge (septische Koxitis, iatrogen).

    • Aseptische Hüftkopfnekrose (M. Perthes, idiopathische Femurkopfnekrose).

    • Epiphyseolysis capitis femoris.

    • Traumafolge (SHF).

    • Langsam proliferierende Tumoren (z. B. fibröse Dysplasie, Knochenzysten).

Diagnostik
  • Klinik: Beinverkürzung (klinisch auffällig meist nur bei einseitigem Befund), Einschränkung der Hüftabduktion und Rotation, evtl. varische Beinachse. Hinken als Folge einer Glutealinsuffizienz (positives Trendelenburg-Zeichen Absinken des Beckens zur Gegenseite im Einbeinstand, Duchenne-Hinken gleichseitige Verlagerung des Körperschwerpunkts zum Ausgleich der glutealen Insuffizienz).

  • Rö: BÜ zeigt Coxa vara (CCD < 120) mit Trochanterhochstand und Steilstellung der Epiphysenfuge. Später evtl. Assoziation mit Protrusionskoxarthrose.

Therapie
In Abhängigkeit von der Grunderkrankung primär medikamentös oder operativ. Ind. zur operativen Valgisierung und osteosynthetischen Stabilisierung zur Verhinderung pathologischer SHF bei CCD < 100.
Coxa valga
22.1.7.
Definition
Valgusstellung des Schenkelhalses mit Persistenz unphysiologisch hoher CCD-Winkel (> 140).
Ätiologie und Pathogenese
  • Angeborene Formen: Oft idiopathisch (familiäre Häufung, oft weibliches Geschlecht, leptosome Konstitution, generalisierte Hypermobilität der Gelenke). Gelegentlich sind auch Störungen der Kollagensynthese (z. B. Marfan-Sy.) oder Stoffwechselerkrankungen (z. B. Mukopolysacharidosen) nicht mit Coxa vara, sondern Valgusfehlstellung assoziiert.

  • Sekundäre Formen: Regelmäßig im Zusammenhang mit neurologischen Krankheitsbildern (infolge Muskeldysbalance z. B. bei infantiler Zerebralparese und Myelomeningozele), entzündlichen oder traumatischen Schädigung der Trochanter-Wachstumsfuge (mit resultierendem Mehrwachstum der Hüftkopf-Wachstumsfuge).

Die Coxa valga besteht meist beidseits und ist oft mit einer erhöhten Antetorsion des Femurs (Coxa valga et antetorta) oder einer Hüftdysplasie assoziiert.
Diagnostik
  • Klinik: Meist unauffällig (bzw. vermehrte Hüft-Iro. und Adduktion bei Coxa valga et antetorta).

  • Rö: BÜ zeigt CCD-Winkel > 140, evtl. mangelhafte knöcherne Überdachung des Hüftkopfs.

Erhöhte femorale Antetorsion kann Coxa valga vortäuschen.

Therapie
Operativer Behandlungsbedarf bei isolierter Coxa valga ohne Begleiterkrankung nur in seltenen Fällen. Bei Assoziation mit neuromuskulären Erkr. oder Hüftluxation evtl. varisierende Osteotomie. Bei begleitender Hüftdysplasie mit zentriertem Gelenk steht die Pfannenreorientierung im Vordergrund und eine varisierende Osteotomie ist nur selten erforderlich.
Femorale Torsionsfehler
Definition
Pathologische Ausrichtung der Schenkelhalsachse in Bezug auf die Kondylenebene des distalen Femurs:
  • Vermehrte Antetorsion Coxa antetorta.

  • Verminderte Antetorsion (Retrotorsion) Coxa retrotorta.

Ätiologie und Pathogenese
Die Torsion des Femurs ist maßgeblich von der Muskelaktivität beeinflusst und verändert sich erheblich zwischen Geburt und etwa 8. Lj. (durch freies Stehen und Gehen). Die femorale Torsion ist eng mit der Steilheit des Schenkelhalses gekoppelt. Torsionsfehler sind häufig mit Fehlstellungen in der Frontalebene assoziiert (Coxa valga et antetorta, Retrotorsion des Schenkelhalses bei Coxa vara). Nach Frakturen oder Osteotomien kann es zu Torsionsfehlern kommen (meist unilateral).
Diagnostik
  • Klinische Untersuchung:

    • Bei vermehrter Antetorsion sitzen betroffene Kinder beim Spielen oft im Zwischenfersensitz (umgekehrter Schneidersitz) und zeigen ein auffälliges Gangbild (v. a. im Kleinkindalter Einwärtsgang mit ggf. Stolperneigung). Später Patellaschielen bzw. inwardly pointing knee v. a. bei kompensatorisch oft bestehender Außentorsion des US. Bei Bewegungsprüfung im Hüftgelenk oft Iro. > Aro.

    • Bei verminderter Antetorsion bzw. Retrotorsion ist die Iro. meist reduziert und es kann ein positives Impingementzeichen bestehen.

Klinische Prüfung der Rotationsfähigkeit nicht nur in Hüftbeugung, sondern v. a. in Hüftstreckung (in Bauchlage)! Zusätzliche klinische Messung der Schenkelhalsantetorsion durch Palpation der stärksten seitlichen Auslenkung des Trochanter major bei der Rotationsprüfung in Bauchlage.

  • Bildgebung:

    • Rö: Messung des projizierten AT-Winkels auf Rippstein-Aufnahme (90 Flexion, 20 Abd.), Ermittlung des reellen Winkels anhand Einbeziehung von CCD-Winkel (BÜ) und projiziertem AT-Winkel (Rippstein-Aufnahme).

    • Sonografische Messung.

    • Schnittbildverfahren (CT oder MRT).

Therapie
Bei fehlenden Beschwerden alleinige Beratung der Eltern ohne Therapiebedarf (oft spontane Normalisierung einer erhöhten Antetorsion in den ersten Lj.!). Kons. Maßnahmen (Orthesen etc.) beeinflussen die Schenkelhalsentwicklung kaum, operative Maßnahmen nur bei erheblich pathologischem Befund mit klinischen Problemen (z. B. Gangstörung bei neuromuskulärer Erkr.).

Proximale Femurfrakturen

Einteilung
Proximale Femurfrakturen werden aus praktischen und versorgungstechnischen Aspekten heraus in Hüftkopffrakturen, SHF, pertrochantäre und die subtrochantäre Frakturen unterteilt.
Epidemiologie
  • Derzeit rechnet man mit 120.000–150.000 Frakturen jährlich alleine in Deutschland.

  • 1990 wurden weltweit 1,6 Mio. Frakturen geschätzt, 2050 sollen es 6,27 Mio. sein. Der Anstieg geht auf die zunehmende Lebenserwartung mit abnehmender Knochenfestigkeit zurück [WHO 1994; Melton 1993; Melton 1988; Parker et al. 2004].

  • Frauen sind von den Verletzungen 4-mal häufiger als Männer betroffen.

  • Das Risiko, eine proximale Femurfraktur zu erleiden, liegt bei Frauen um 15 %, bei Männern um 5 % [Melton 1996; Parker 1997].

Mechanismen
  • Niedrigenergietraumen mit Sturz aus Standhöhe:

    • Ältere Menschen, durch Osteoporose begünstigt.

    • Pathologische Frakturen auf der Grundlage von zystischen, tumorösen oder metastatischen Knochenveränderungen.

  • Hochenergietraumen: Jüngere Pat.

Proximale Femurfrakturen sind beim alten Menschen häufig von allgemeinen KO wie Thrombosen, Embolien, Pneumonien oder Dekubitus begleitet. Zur Prophylaxe dieser wie auch lokaler KO ist eine möglichst frühe Frakturversorgung anzustreben. Wegen der Multimorbidität dieser Pat. und häufiger gerinnungshemmender Medikation sind fachliche Konflikte bzgl. des OP-Zeitpunkts typisch. Nur eine rasche interdisziplinäre Zusammenarbeit mit offener Diskussion der Argumente kann die Versorgung optimieren.

Hüftkopffrakturen
Ätiologie und Charakteristik
  • Hochrasanzverletzungen.

  • Häufig mit Begleitverletzungen (Hüftluxation).

  • Seit Einführung der Pkw-Rückhaltesysteme seltener geworden.

Klassifikationen
Hüftkopffrakturen können nach Pipkin in 4 Frakturtypen eingeteilt werden (Abb. 17.10):
  • Typ 1: Unterhalb des Lig. capitis femoris.

  • Typ 2: Unter Einbeziehung und oberhalb des Lig. capitis femoris.

  • Typ 3: Typ 1 oder Typ 2 mit begleitender Schenkelhalsfraktur.

  • Typ 4: Typ 1 oder Typ 2 mit dorsokranialer Pfannenrandfraktur.

In der AO-Klassifikation (Abb. 24.20) werden mehr die Impressionsfrakturen und Knorpelverletzungen des Hüftkopfs und ihre Lokalisation berücksichtigt. Diese haben letztlich einen wesentlichen Anteil an der hohen Rate der posttraumatischen Arthrosen und Deformierung der Femurkopfs, die in Abhängigkeit von ihrer Lokalisation in mehr oder weniger tragenden und belasteten Arealen des Oberschenkelkopfs wirksam werden. Ihre Einteilung erfolgt wie bei der AO-Klassifikation üblich als intraartikuläre Fraktur 31 C1 bis C3.
Eine neuere Klassifikation wurde von der AO durch Müller und Nazarian aufgestellt. In dieser Klassifikation werden mehr die Impressionsfrakturen und Knorpelverletzungen des Hüftkopfs und ihre Lokalisation berücksichtigt. Diese haben letztlich einen wesentlichen Anteil an der hohen Rate der posttraumatischen Arthrosen und Deformierung des Femurkopfs, die in Abhängigkeit von ihrer Lokalisation in mehr oder weniger tragenden und belasteten Arealen des Oberschenkelkopfs wirksam werden. Ihre Einteilung erfolgt wie bei der AO-Klassifikation üblich als intraartikuläre Fraktur 31 C1 bis C3.
Diagnostik
Die klinische Diagnostik besteht in:
  • Körperlicher Untersuchung.

  • Prüfung der Sensibilität und Motorik des verletzten Beins (N. ischiadicus).

  • Gefäßstatus.

  • Erfassung von Begleitverletzungen (Hüftluxation).

  • !

    In der Regel findet sich ein verkürztes Bein in einer fixierten Fehlhaltung.

Neurologische Defizite müssen sofort festgehalten werden, ebenso Hinweise auf eine Durchblutungsstörung der Extremität.

  • Bildgebung:

    • Beckenübersichtsaufnahme, evtl. Ala- und Obturator-Aufnahme.

    • CT (nach evtl. Reposition) zur genauen Analyse der Größe und Lage des Fragments sowie der Begleitverletzungen wie Schenkelhalsfraktur oder hintere Pfannenrandfraktur.

Wichtig ist vor allem bei Typ-4-Frakturen eine sorgfältige Rekonstruktion des hinteren Pfannenrands, evtl. mit Spongiosaunterfütterung und immer mit Abstützung durch eine Rekonstruktionsplatte.

Therapieziele
  • Sofortige Reposition einer evtl. vorliegenden Luxation in Narkose unter Relaxation mittels Zug und Innenrotation des Beins.

  • Bei misslungenem geschlossenem Repositionsversuch entweder sofortige offene Reposition mit definitiver Behandlung (s. u.) oder kontinuierliche Extensionsbehandlung bis zur Operation.

  • Wünschenswert ist eine zeitnahe definitive Versorgung (keine OP in der Nacht!).

Definitive Behandlung
  • Konservativ, funktionell: Wenn in der CT-Kontrolle nach Reposition der Luxation keine freien Gelenkkörper außer dem inferioren Hüftkopffragment sichtbar sind und sich das Hüftkopffragment gut an den Hüftkopf angelegt hat (Typ 1 und 2).

  • Operativ: Bei Fragmentdislokation der Typ-1- und -2-Verletzungen sowie Typ-3- und -4-Verletzungen.

    • Typ 1: Die Fixation des Fragments kann direkt oder indirekt erfolgen. Bei einem kleineren inferioren Fragment ist eine direkte Fixation sicherer. Hierzu wird das Hüftgelenk über einen ventralen Zugang, nach Watson-Jones oder nach Bauer (transmuskulär) luxiert und das freie Fragment an der unteren Begrenzung des Hüftkopfs direkt reponiert. Zur Reposition muss das am Pfannenband hängende inferiore Fragment vom Pfannenband abgetrennt und auf die Bruchfläche reponiert werden. Die Fixation erfolgt mit Kleinfragmentschrauben als Zugschrauben, deren Köpfe subchondral versenkt werden (Abb. 17.11).

  • Typ 2: Fixation kann indirekt mit Kleinfragmentschrauben von der Schenkelhalsseite aus erfolgen.

  • Typ 3: Bedarf bei vorliegender Luxation immer einer sofortigen operativen Behandlung. Die geschlossene Reposition in Narkose gelingt nie, da das Oberschenkelkopffragment bei der Schenkelhalsfraktur nicht über Zug reponiert werden kann. Auch für diese Fälle erfolgt der laterale, transmuskuläre Zugang. Das Kopfhalsfragment kann mit einer Schanz-Schraube von der Schenkelhalsseite aus angebohrt und in die Pfanne reponiert werden. Anschließend wird die Schenkelhalsfraktur offen reponiert und mit 3 Schrauben oder einer DHS fixiert (Abb. 17.12). Bei älteren Pat. evtl. TEP.

  • Typ 4: Sie sind dorsal instabil und bedürfen i. d. R. einer Extension zur Retention des Hüftkopfs in der Pfanne. Lässt sich durch die Extension oder Transfixation mit dem Fixateur von der Beckenschaufel zum Femur die Position für die Notfallversorgung nicht sichern, ist eine Primärversorgung zum frühestmöglichen Zeitpunkt unumgänglich: Seitlagerung, dorsaler Zugang nach Kocher-Langenbeck. Da der Hüftkopf intraoperativ immer luxiert oder subluxiert ist, kann zunächst das Kopffragment gesichert und direkt angeschraubt werden. Anschließend Rekonstruktion der Azetabulum-Hinterwand, evtl. mit Spongiosaunterfütterung, abstützende Plattenosteosynthese (3,5-mm-Reko-Platte). Bei älteren Pat. evtl. TEP.

Die radiologisch schwer erkennbaren Impressionsfrakturen, die in der AO-Klassifikation die bessere Abbildung finden, sollten neben einer CT-Untersuchung noch im MRT abgebildet werden, um die Durchblutungsverhältnisse des Femurkopfs und Knorpelveränderungen darzustellen. Im Einzelfall kann eine Impressionsfraktur indirekt angehoben, hochgestößelt und mit einer Spongiosaplastik unterfüttert werden.
Nachbehandlung
Nach konservativer sowie operativer Behandlung ist eine funktionelle Behandlung des Hüftgelenks mit Bewegungstherapie unter Teilbelastung sinnvoll und möglich. In der Regel soll die Teilbelastung mind. 6 Wo. durchgeführt werden, außer bei den Typ-1- und -2-Verletzungen, die nicht in der Belastungszone liegen. In diesen Fällen ist eine rasche Vollbelastung möglich. Knorpel-Knochenfrakturen bedürfen einer längeren Entlastungsphase, sodass in Abhängigkeit von bone bruise im MRT und Schmerzhaftigkeit die Belastung nur schrittweise gesteigert werden kann.
Prognose
Typ-1- und -2- Verletzungen sind prognostisch günstig. Bei der Typ-3-Verletzung ist die Prognose von der Rekonstruktion des Schenkelhalses und den Durchblutungsverhältnissen im Femurkopf abhängig und damit unsicher. Die Typ-4-Verletzungen weisen eine hohe Rate von posttraumatischen Arthrosen und Perfusionsstörungen des Femurkopfs auf. Impressionsfrakturen sind in Abhängigkeit von der Lage der Impression unterschiedlich in der Prognose. Auch hier spielt die Perfusion des Femurkopfs eine nicht zu unterschätzende Rolle. Sie gelten als präarthrotische Deformierungen und gehen ebenfalls mit einer relativ hohen Arthroseneigung einher.
Komplikationsmanagement
Die häufigste KO ist die Femurkopfnekrose und posttraumatische Arthrose. Letztendlich kann eine Rettung der Funktion in diesen Fällen nur durch die Endoprothetik erfolgen. Der Oberflächenersatz ist nicht möglich, Kurzschaftprothesen können bei jungen Pat. den Knochenverlust minimieren. Ansonsten erfolgt die endoprothetische Versorgung nach den üblichen differenzialdiagnostischen Erwägungen.
Schenkelhalsfrakturen (SHF)
Die SHF sind definitionsgemäß intrakapsulär lokalisiert. Sie entstehen durch einen Sturz auf den Trochanter major oder durch Scherbeanspruchung bei Hochrasanztraumen des jüngeren Pat. Sie machen etwa 40 % aller proximalen Femurfrakturen aus.
Charakteristika
  • Hoher Instabilitätsgrad der dislozierten Frakturen, der eine Heilung bei kons. Ther. ausschließt.

  • Neigung zu aseptischen Femurkopfnekrosen und Pseudarthrosen.

Je nach Dislokationsgrad und Frakturverlauf ergeben sich Besonderheiten, die Einfluss auf das therapeutische Vorgehen haben. Die Lokalisation in der Hüftgelenkkapsel ermöglicht zudem Blutergussbildungen und Gelenktamponaden mit sekundärer Perfusionsstörung des Femurkopfs.
Frakturpathologie
  • Unabhängig vom Unfallmechanismus und der Knochenstruktur kommt es zu den typischen Frakturen mit Trümmerzone an der Rückseite des Schenkelhalses. Durch die Einstauchung dorsal und die Öffnung des Bruchs nach ventral, entsteht eine Retroversion des Femurkopfs und eine Antekurvation der Schenkelhalsachse.

  • Je steiler der Bruch in der transversalen Eb. verläuft, umso instabiler ist er anzusehen.

  • Bei zusätzlichem Schrägverlauf des Bruchs in der sagittalen Eb. von dorsal distal nach proximal kranial entsteht eine zusätzliche Instabilität, die nur durch anatomische Reposition ausgeglichen werden kann. Durch den Muskelzug der pelvitrochantären Muskeln kommt es zu der typischen Verkürzung und Aro. des Beines.

  • Nichtdislozierte Frakturen:

    • Werden oft initial klinisch und radiologisch nicht oder erst verspätet erkannt.

    • Schmerzen bei Belastung des Beins in der Leiste.

    • Sekundäre Dislokation.

    • Durch radiologisch erkennbare Resorptionsvorgänge im Frakturspalt nach 1 Wo. sichtbar.

  • Pathologische Frakturen:

    • Führen zu einem Versagen des Knochengewebes bei physiologischer Belastung.

    • Auftreten im Rahmen der Osteoporose, sonstiger Knochenerkrankungen, die das Knochengewebe schwächen, oder bei malignen Erkr. wie ossären Tumoren oder Metastasen.

Diagnostik
  • Klinisch:

    • Beinverkürzung und Aro.

    • Rotationsschmerz.

  • Apparativ:

    • BÜ tief eingestellt.

    • Lauenstein oder axial.

    • Bei Zweifel Kontrolle in 1 Wo.

    • Häufig werden in der initialen nativradiografischen Bildgebung ossäre Veränderungen nicht erkannt und müssen durch zusätzliche Diagnostik wie CT, MRT oder Szinti verifiziert werden.

  • Klassifikation nach Pauwels, Garden und AO 24.

Therapieoptionen
  • Grundsätzlich ist eine nicht operative Behandlung nur bei impaktierten Frakturen, eine Osteosynthese und ein Gelenkersatz zur Behandlung dislozierter Frakturen möglich.

  • Konservative Behandlung mit früher Vollbelastung kann bei impaktierten Frakturen berechtigt sein [Raaymaakers 1991; 2002]. In den letzten J. werden jedoch zunehmend höhere sekundäre Dislokationsraten mitgeteilt. Diese werden mit der zunehmend schlechteren Knochenqualität in Verbindung gebracht.

  • Osteosynthese:

    • Bei Osteosynthesen treten in Abhängigkeit von OP-Zeitpunkt, Repositionsqualität und mechanischer Stabilisierung KO in 10–30 % ein [Kuner 1995; Manninger 1985; Garden 1971; Barnes 1976].

    • Eine dauerhafte Fixation der Fragmente ist durch ein stabiles Implantat anzustreben (DHS).

  • Endoprothese: Für die stärker dislozierten Frakturen bieten sich für ältere Pat. Teil- oder Totalprothesen an.

    • Duokopfprothesen bei älteren Pat. ohne Koxarthrose.

    • TEP bei jüngeren Pat.

    • Zementierte Versorgungen erfolgen häufiger beim älteren Pat. (abhängig von der Knochenqualität), Hybridsysteme oder unzementierte, knochensparende Prothesen beim jüngeren Pat.

Indikation zur Verfahrenswahl
Die genaue Anamnese der Lebensumstände, Begleiterkrankungen, mentaler Zustand, Mobilität, Ansprüche an die zukünftige Lebensweise und vorbestehende Beeinträchtigungen der Bewegung und Belastbarkeit spielen bei der chirurgischen Vorgehensweise und Entscheidungsfindung für die Verfahrenswahl eine wichtige Rolle.

SHF bedürfen i. d. R. einer operativen Therapie. Ziel ist es, eine frühe Mobilisation und Reha zu gewährleisten, um v. a. den alten Pat. baldmöglichst in sein gewohntes Umfeld zurückzubringen.

  • Bei nicht operativer Ther. wird sofort mit der Frühmobilisation unter schmerzadaptierter Vollbelastung begonnen.

  • Bei osteosynthetischer Versorgung sollte eine schnelle definitive Stabilisierung noch am Unfalltag erfolgen.

  • Bei endoprothetischer Versorgung ist ein zügiger Eingriff zu fordern, um die Rate an sekundären KO zu minimieren.

In der Regel erhöhen sich die Komplikationsraten auch komorbiditätsbereinigt bei einem Zuwarten > 24 h [Endres 2006]. In Einzelfällen kann bei desolatem AZ und schweren Komorbiditäten (Elektrolytentgleisung, Marcumar-/Falithrom-Ther., schwere kardiale Grunderkrankungen) eine intensivmedizinische OP-Vorbereitung erforderlich werden, bis die OP unter optimierten Bedingungen durchführbar ist.

Bereits präop. ist ein interdisziplinäres Management (Geriater, Anästhesist, Chirurg, Internist) des Pat. im Hinblick auch auf die weitere perioperative Versorgung anzustreben. Die Entscheidung soll initial zügig getroffen werden.

Osteosynthese
Grundsätzlich sollte beim alten wie beim jüngeren Menschen der Grundsatz gelten: So wenig invasiv wie nötig und so sicher wie möglich, was den Erfolg der OP angeht.
Stabile Frakturformen erfordern weniger Implantatstabilität, instabile mehr, gute Knochenqualität braucht weniger Implantatstabilität.
  • Jüngere Pat. (bis 35 J.):

    • Drei große kanülierte Schrauben können bei perfekter Reposition und Schraubenlage (schwierig) eine ausreichende Stabilität herstellen.

    • Perkutane Vorgehensweisen sind möglich, aber nach eigener Erfahrung äußerst schwierig in optimaler Weise durchzuführen.

  • Ältere Pat.:

    • Die dynamische Hüftschraube (DHS) kann aufgrund ihrer hohen Belastbarkeit auch bei instabilen Frakturen eingesetzt werden. Ziel muss immer eine primäre volle Belastbarkeit sein.

    • Zur Erhöhung der Stabilität und Rotationssicherung kann eine kranial positionierte Spongiosaschraube die Führung des Kopffragments noch verbessern und parallel zur Hüftschraube eingebracht werden.

    • Bei sämtlichen Osteosyntheseverfahren ist die anatomische Reposition der Schenkelhalsachse Voraussetzung für den Erfolg der Osteosynthese [Bonnaire 2002].

    • Der Repositionsvorgang ist erschwert bei einem Dislokationsgrad bei Garden-IV-Verletzungen, da bei diesem Bruchtyp i. d. R. das Weitbrecht-Band dorsal in der Hüftgelenkkapsel nicht mehr intakt ist, um als Widerlager für die Repositionskräfte zu dienen [Fekete 2002; Manninger 1985].

Leitlinien der DGU
Entsprechend den aktuellen Leitlinien können folgende Empfehlungen ausgesprochen werden:
  • Nicht operative Therapie: Indiziert bei impaktierten Frakturen, wenn der Pat. keine OP wünscht oder wenn keine Operabilität ohne vitales Risiko vorliegt.

Wenn keine KI besteht, wird bei impaktierten Frakturen auch eine Osteosynthese empfohlen.

  • Osteosynthese: Für eine Osteosynthese sprechen folgende Ausgangslagen:

    • Sofortige OP möglich (noch am Unfalltag).

    • Keine oder nur geringfügige Dislokation der Fraktur (bis Garden III; sichere Reponierbarkeit).

    • Hoher Mobilitäts- und Belastungsanspruch.

    • Gute Knochenqualität (verschoben).

    • Aktive Lebensführung.

    • Mentale Einschränkung.

    • Bettlägerigkeit.

    • Geeigneter Operateur verfügbar.

Implantat
Als Implantat wird derzeit die DHS mit zusätzlicher Antirotationsschraube empfohlen, v. a. beim älteren Menschen. Eine Evidenz liegt hierfür nicht vor, experimentelle Stabilitätsuntersuchungen und klinische Hinweise unterstützen die Empfehlung [Bonnaire 1995].
  • Endoprothese: Für eine Endoprothese sprechen folgende Umstände:

    • Frakturalter nicht ermittelbar.

    • Fraktur älter als 24 h.

    • Pat. nicht innerhalb 24 h operabel.

    • Altersentsprechende, nicht darüber hinausgehende Aktivität.

    • Erhebliche Dislokation der Fraktur in 2 Eb. ohne Fragmentkontakt (Garden IV).

    • Osteoporose.

    • Pathologische Fraktur.

    • Koxarthrose.

    • Sturzkrankheit.

    • Geeigneter Operateur mit Team verfügbar.

  • Zementierte/unzementierte Endoprothese:

    • Die Regelversorgung ist die zementierte Endoprothese. Es werden aber gleichwertige Ergebnisse auch bei unzementierten Prothesen mitgeteilt [Khan 2002].

    • Der Vorteil der Zementierung besteht in der hohen Primärstabilität der Verankerung, die keine schmerzhaften Bewegungen zwischen Prothese und Knochen zulässt.

    • Der Nachteil der Zementierung besteht in einer möglichen Embolisierung von Knochenmarkanteilen in die Lungenstrombahn, die kardiovaskulär vorgeschädigte Pat. intraoperativ vital bedrohen können.

    • Unzementierte Prothesen eignen sich eher für jüngere Pat. mit guter Knochenqualität.

    • Titanschäfte sollten nicht zementiert werden.

  • Totalendoprothese: Beim Vorliegen einer präexistenten Koxarthrose wird die Implantation einer Totalendoprothese (TEP) empfohlen.

  • Bipolarprothese: In den Fällen, bei denen keine deg. Veränderungen des Hüftgelenks vorliegen, ist eine Bipolarprothese mit modularer Kopflänge und dazu passender Kopfschale die etwas weniger belastende OP mit geringerer Luxationsrate. Je jünger der Pat., umso mehr wird eine TEP empfohlen (geringere Revisionsrate, bessere Langzeitergebnisse) [Ravikumar 2000].

Im Aufklärungsgespräch sollten die verschiedenen Aspekte des Pro und Kontra für die Entscheidung erläutert werden, wobei die Haltung des Operateurs zur jeweiligen Situation eine eindeutige Empfehlung für das gewählte Verfahren enthalten sollte. Die Beweggründe für das gewählte Verfahren sollten dokumentiert werden. Im Fall einer bereits bestehenden Betreuung sollte versucht werden, den Betreuer in die Entscheidung mit einzubeziehen. Wird der Betreuer nicht erreicht oder kann

eine Betreuung bei mentaler Dysfunktion nicht kurzfristig eingerichtet werden, muss der Chirurg möglichst zusammen mit dem Internisten und Anästhesisten die Entscheidung für den Pat. treffen (Geschäftsführung ohne Auftrag).

OP-Zeitpunkt
  • Die Komplikationsrate für die Osteosynthese am Schenkelhals steigt für lokale KO wie Dislokation, aseptische Femurkopfnekrosen und Pseudarthrosen nach einem Intervall von mehr als 6 h nach eingetretener Fraktur signifikant [Manninger 1985; Bonnaire 1995].

In der angloamerikanischen Literatur spiegelt sich dies nicht wider, weil das Zeitintervall von 6 h in allen Studien weit überschritten wurde. In den meisten Ländern gilt eine OP innerhalb von 24 h als frühe OP.

  • Nach mehr als 24 h Versorgungsintervall steigt die Rate an allgemeinen KO wie Dekubitalulzerationen, Harnwegsinfektionen und Pneumonien [Perez 1995; Cullum 2000; Bredahl 1992].

  • Die Mortalität steigt bei einer Versorgung nach mehr als 48 h. Diese ist allerdings auch durch Komorbiditäten bedingt, die im Einzelfall einer prolongierten Behandlung kardiovaskulärer Erkr. und einer verlängerten Vorbereitung bedürfen [Bredahl 1992; Davis 1987].

Osteosynthese
  • Der günstigste Zeitraum für eine operative Versorgung liegt innerhalb von 6 h nach dem Unfall. Wenn ein Pat. innerhalb dieser Zeit narkosefähig ist, kann er als geeignet für eine OP angesehen werden.

  • Bei einer Versorgung nach 6 h sollte der Pat. auf ein erhöhtes Risiko für lokale KO hingewiesen werden.

  • Bei nicht oder nur gering dislozierten Frakturen ist die Osteosynthese vertretbar. Sie stellt die für den Pat. weniger belastende Methode dar, ist i. d. R. schneller durchzuführen und für diese Frakturen komplikationsarm.

Endoprothese
  • Trotz vorhandener Narkosefähigkeit gibt es jedoch auch Situationen, bei denen eine primäre endoprothetische Versorgung vorzuziehen ist. Dieses gilt für:

    • Die intraoperativ nicht erreichte Reposition (in beiden Eb.).

    • Die präexistente Koxarthrose.

  • Für die Versorgung von SHF mit Endoprothesen gilt ein Zeitraum von 24 h ab Fraktureintritt als angemessen [Royal College of Physicians of England 1989].

Eine Indikation zur OP nach 24 Uhr als Notfall ist i. d. R. so wenig begründbar wie eine Wartezeit von mehr als 24 h.

Lagerungs- und Repositionstechniken
Vor der operativen Versorgung
Verletztes Bein unter leichtem Zug und Achsausrichtung auf einer Schaumstoffschiene oder mit Kissen bequem lagern. Die Anlage von Extensionen ist lediglich Sonderfällen vorbehalten.
Während der operativen Versorgung
Die Lagerung für die Osteosynthese ist mit und ohne Extensionstisch in Rückenlage möglich.
  • Normaltisch: Lagert man auf dem Normaltisch, ist eine gute Durchleuchtungsmöglichkeit der betroffenen Hüfte die Voraussetzung für den Erfolg der OP.

  • Extensionstisch: In der Regel wird die osteosynthetische Versorgung unter Zuhilfenahme eines Extensionstischs durchgeführt.

    • Entscheidend ist die Einstellung der Schenkelhalsachse in beiden Eb.

    • Als Gegenzug ist ein gepolsterter Stift an der Symphyse vorzusehen, das betroffene Bein hängt von der Beckenschaufel ab frei im gut gepolsterten Extensionsschuh.

    • Der Repositionsvorgang kann durch Zug und Rotation am Schuh und manuellen Druck indirekt und geschlossen gesteuert werden.

    • Als erster Schritt erfolgt der Längenausgleich über eine vorsichtige Extension unter Bildwandlerverstärkung, dann eine leichte Iro. des Beins und zuletzt ein Druck von ventral auf den Schenkelhals. Mit diesem einfachen Manöver lassen sich die Dislokationen Verkürzung, Aro. und Anteversion schonend ausgleichen. Die Qualität der Reposition entscheidet über Erfolg oder Misserfolg der später durchgeführten Osteosynthese.

    • Gelingt eine geschlossene Reposition nicht (extrem selten), kann es erforderlich sein, diese später intraoperativ offen durchführen zu müssen.

OP-Techniken
Schraubenosteosynthese
  • Zugang perkutan oder mit Mini-Freilegung unter dem Tuberculum innominatum.

  • In der Regel werden kanülierte (z. B. 7,3 mm-)Schraubensysteme verwendet. Die anatomische Reposition wird mit 2,0 mm-K-Drähten präliminär gehalten und in beiden Eb. kontrolliert. Die Position der Führungsdrähte wird vor definitivem Einbringen der Schrauben in beiden Eb. radiologisch überprüft.

  • Bei Verwendung von 3 kanülierten Schrauben durch Triangulation Dreieck mit der Basis am Kalkar des Schenkelhalses oder am kranialen Ende. Vorteile des einen oder anderen Verfahrens sind nicht nachgewiesen. Mehr als 3 Schrauben oder Pins führen nicht zu mehr Stabilität [Van Audekercke 1979].

Dynamische Hüftschraube (DHS)
  • Zugang:

    • Hautinzision parallel zur Längsachse des Femurs über dem Tuberculum innominatum etwa 5–7 cm lang nach distal.

    • Längsspaltung der Fascia lata und Inzision des proximalen M. vastus lateralis 1 cm distal seines Ansatzes senkrecht zu seiner Längsachse.

    • Anheben des Muskels, Einsatz eines Hohmann-Hebels, Darstellung des Femurschafts.

    • Alternativ transmuskulärer Zugang in Längsrichtung des M. vastus lateralis.

  • Repositionssicherung:

    • Einbringen zweier kräftiger Fixationsdrähte (2,0 mm) so weit kranial, dass die spätere Hüftschraube in ihrer Lage nicht kompromittiert wird. Sie dienen der Retentions- und Rotationssicherung beim Eindrehen der Hüftschraube in den Femurkopf.

    • Platzierung des Führungsdrahts über das Zielinstrument (meist 135).

    • Positionierung der Hüftschraube genau in der Schenkelhalsmitte in beiden Eb. oder gering kaudal davon anzustreben.

  • Einbringen der DHS:

    • Vor dem Eindrehen der großen Schenkelhalsschraube kann eine kranial positionierte, kanülierte Spongiosaschraube parallel zum Führungsdraht fixiert werden.

    • Winkelstabile Fixierung der DHS mittels 2-Loch-Platte am Femurschaft.

  • Schonende Gelenktamponadenentlastung durch das Vorbohren einer der Führungsdrähte ins Azetabulum und anschließende Spülung mit Ringer-Lösung durch eine kanülierte Schraube. Eine offene Kapselfensterung ist nicht notwendig.

  • Je früher eine Fraktur reponiert werden kann, desto leichter gelingt es.

  • Häufigste Fehler: Femurkopf in Varusposition, Verkürzung und in Retroversion belassen. Damit ist eine Redislokation vorprogrammiert: Die Schrauben kommen nicht mehr exakt in beiden Eb. in die Zielebene und die deformierenden Kräfte verstärken sich.

  • Deshalb ist eine geringe Überextension in der a.p. Eb. und ein Druck von ventral nach dorsal zur axialen Reposition absolut notwendig. Die Reposition muss mit mind. 2 2,2 mm-Drähten vor Rotation gesichert werden. Bei hartem Knochen muss ein Gewinde geschnitten werden.

Endoprothese
  • Betrachtung und Berücksichtigung der gegenseitigen Geometrie.

  • Präoperative Planung durch einfache Übertragung der Landmarken auf die frakturierte Seite: Korrektes Drehzentrum, Kopf- und Pfannendurchmesser und Schaftdurchmesser mit Schablonen analog der Arthrosesituation ermitteln.

  • Lagerungstechniken:

    • Rückenlage.

    • Seitenlage.

    • Druckexponierte Knochenvorsprünge müssen gut abgepolstert werden.

    • Intraoperative Durchleuchtung.

  • Zugänge: Als Zugang haben sich der anterolaterale (Watson-Jones) und der laterale, transmuskuläre nach Bauer oder Hardinge bewährt. Auch der posteriore Zugang nach Kocher-Langenbeck ist geeignet. Ihm werden allerdings erhöhte Luxationsraten zugeschrieben. Durch entsprechende Maßnahmen der Rekonstruktion der dorsalen Kapselanteile kann die Luxationsneigung reduziert und den anderen Zugängen angeglichen werden [Kerschbaumer 2007].

  • Minimal-invasive Zugangswege sind auch geeignet, Langzeitergebnisse stehen jedoch noch aus.

  • Einbringen der Endoprothese:

    • Physiologische Pfannenstellung mit 15–25 Antetorsion und 45 Inklination.

    • Passgerechte, stabile Schaftverankerung in korrekter Achsnachahmung.

    • Vermeidung von Embolisationen aus der Markhöhle: Zementfreie Vorgehensweise oder Einsatz einer Jet-Lavage am Schaft vor der Zementierung.

    • Der korrekte Kopfdurchmesser wird am entnommenen Femurkopf mittels Messlehren ermittelt.

    • Die optimale Weichteilbalance kann intraoperativ durch variable, modulare Halslängen und Proberepositionen eingestellt werden.

Nachsorge

Sofortige, schmerzadaptierte Vollbelastung bei allen Verfahren.

  • Tägliche Wundkontrolle im Hinblick auf Hämatom, Inf., Wundrandnekrose.

  • Klinische Infektparameter und das CRP engmaschig kontrollieren.

  • Ausschluss Fallkrankheit.

  • Osteoporosediagnostik.

  • Osteoporosetherapie.

  • Empfehlungen für die Weiterbehandlung im Arztbrief.

Komplikationsmanagement
Komplikationen bei konservativer Behandlung
Wenn eine nicht operative, kons. Behandlung zu einer Dislokation der Fraktur führt, ist nur noch eine Endoprothese sinnvoll, da die Komplikationsrate nach Osteosynthese in diesen Fällen bes. hoch ist [Bonnaire 1995].
Intraoperative Komplikationen
  • Falls geschlossene Reposition nicht exakt und Erfolg versprechend gelingt, kann eine offene Reposition sinnvoll sein, wenn unter allen Umständen das Gelenk erhalten werden soll.

  • Beim älteren Pat. Umstieg auf eine Endoprothese planen.

  • Intraoperative, periprothetische Frakturen v. a. bei den zementfreien Endoprothesen (bis 3–5 %). Sie sollten möglichst intraoperativ erkannt und nach den Grundsätzen der periprothetischen Frakturversorgung behandelt werden.

  • Schaftperforationen, Zementaustritt in die Weichteile und nicht zufriedenstellende Implantatlagen wie Varuspositionen, Verkürzungen oder Verlängerungen des Beins oder nicht anatomiegerechte Anteversion können unter BV intraoperativ erkannt und ausgeräumt werden.

Postoperative Komplikationen
  • Typische KO der Osteosynthese ist die frühe Dislokation. Sie ist meist Folge einer intraoperativ nur inkomplett erzielten anatomischen Reposition oder einer suboptimalen Implantatlage und -länge.

  • Wenn Reposition und Implantatlage nach der ersten Osteosynthese korrekt waren, ist eine Reosteosynthese mit Implantatwechsel (z. B. auf eine DHS oder zusätzliche intertrochantäre Osteotomie) nur beim jungen Pat. gerechtfertigt.

  • Weichteilhämatom, Weichteilinfekt und selten auch Knocheninfekt sind bei der Osteosynthese seltener als bei der Endoprothese. Behandlung durch frühzeitige Revision, Dbridement bis auf das Implantat.

Frühinfekt

Die am meisten gefürchtete KO bei der Endoprothese zur Behandlung der SHF. Frühe Hämatomausräumung und rez. Gelenkspülungen mit Dbridement sowie eine systemische, resistenzgerechte antibiotische Ther. können in Einzelfällen das Kunstgelenk noch retten. Je nach Verlauf der klinischen und sytemischen Infektparameter (CRP) können 2–5 Versuche zur chirurgischen Infektbeherrschung sinnvoll sein. Führen diese Versuche nicht zum Erfolg, ist der Ausbau des Implantats mit allen Fremdkörperkomponenten einschließlich Zement notwendig. Erst bei sicherer Infektfreiheit (CRP < 5) ist frühestens nach 3 Mon. die erneute Implantation einer Prothese sinnvoll. Beim alten, immungeschwächten Pat. kann auch einmal der definitive Prothesenausbau mit Herstellen einer sog. Girdlestone-Situation angezeigt sein.

Spätkomplikationen
  • Noch im ersten J. nach der Osteosynthese früher Kopfkollaps im Sinne einer frühen Vollnekrose des Femurkopfs (early collapse) [Garden 1971]. In diesen Fällen ist nur eine Endoprothese zur Wiederherstellung der Funktion sinnvoll.

  • Die Pseudarthrose des Schenkelhalses innerhalb der ersten 12 Mon. nach Osteosynthese. Meist muss sie durch CT-Untersuchung gesichert werden.

  • Eine weitere typische KO der Osteosynthese liegt in einer Schenkelhalsverkürzung im Verlaufe der Heilung. Sie kann zu Bewegungseinschränkungen und einem schmerzhaften Impingement führen. Nur im Einzelfall sind Umstellungsoperationen hilfreich. In der Regel wird eine Endoprothese mit Wiederherstellung von Länge, Offset und Muskelspannung notwendig sein.

  • Die Spätnekrose (late collapse) kann noch nach 7–10 J. eintreten. Sie äußert sich in einer Teilnekrose an der anterolateralen Femurkopfoberfläche und kann kons. Behandlungsansätzen, auch einer Anbohrung mit und ohne Spongiosaplastik oder einer (valgisierenden oder flektierenden, rotierenden) Umstellungsosteotomie zugänglich sein. Sie bedarf in etwa der Hälfte der Fälle einer OP. An letzter Stelle der Behandlungsoptionen steht wiederum die Endoprothese.

  • Spätinfektionen haben ein völlig unterschiedliches Keimspektrum und führen zur Infektlockerung. Gelenkpunktionen in Verbindung mit Laborparametern führen in Verbindung mit bildgebenden Verfahren zur Diagnose. Ein ein- oder zweizeitiger Wechsel nach Erregersicherung und -austestung mit antibiotikahaltigem Zement ist die Ther. der Wahl.

  • Beinlängendifferenzen sollten bei > 1,5 cm Differenz mit einer Schuhzurichtung ausgeglichen werden.

Pertrochantäre Frakturen
  • Die pertrochantären Frakturen sind extrakapsuläre Frakturen und nur in seltenen Fällen auf Hochrasanztraumen zurückzuführen. Sie sind etwa so häufig wie die SHF, aber noch typischere Frakturen des älteren Menschen und nahezu immer Osteoporose-assoziiert. Sie haben eine gute Heilungstendenz unter der Vorgabe einer entsprechenden Ruhigstellung und Reposition.

  • Drohende lokale KO wie Dekubitalulzerationen, Venenthrombosen und auch die lebensbedohlichen allgemeinen KO wie Lungenembolie, Harnwegsinfekt und Immobilisation mit Muskelabbau verbieten eine kons. Behandlung.

  • Keine Bedrohung der Hüftkopfdurchblutung hinsichtlich einer aseptischen Nekrose. Aus diesem Grund und wegen der schlechteren Fixationsmöglichkeit im proximalen Femur steht eine prothetische Versorgung dieser Frakturen weit im Hintergrund.

  • Trotz der Entwicklung neuer Implantate, auch nach der Entwicklung der 3. Generation der intramedullären Implantate, sind mechanische Probleme wie Implantatversagen und lokale KO nicht selten.

Therapieoptionen
Die pertrochantären Femurfrakturen bedürfen einer operativen Ther. mit dem Ziel, eine frühe Mobilisation und Reha zu gewährleisten.
OP-Zeitpunkt

Wie bei allen Frakturen am hüftnahen Oberschenkelende dringliche OP innerhalb von 24 h.

Einen triftigen Grund für eine OP ohne Abwarten der Nüchternheitsgrenze gibt es für diese Frakturen nicht. Eventuell längere Vorbereitungszeit sinnvoll nur bei:
  • Exsikkierten Pat.

  • Pat. mit gerinnungshemmenden Medikamenten: Die Ursache für die Medikamenteneinnahme muss abgeklärt und mit einem kompetenten Fachvertreter der die Verordnung begründenden Fachrichtung Risiken und Vorteile einer Unterbrechung und Substitution diskutiert werden.

    • Acetylsalicylsäurepräparate sollten eine OP nicht verzögern.

    • Die Einnahme von Cumarinderivaten muss zur Diskussion der Vor- und Nachteile einer gerinnungsfördernden Maßnahme wie der Gabe von gerinnungsaktiven Substanzen führen. Ab einem Quickwert von 40 % sind die operativen Risiken einer vermehrten Blutung vertretbar. Generelle Empfehlungen sind nicht bekannt.

  • Korrekturbedürftigen Elytstörungen.

  • Therapiebedürftiger Herzinsuffizienz oder -rhythmusstörung.

Therapieverfahren
Grundsätzlich stehen intra- und extramedulläre Implantate zur Behandlung dieser Frakturgruppe zur Verfügung. Evidenzbasierte Daten weisen auf Vorteile der extramedullären Verfahren hin (z. B. DHS), obwohl in der täglichen Praxis, zumindest in den deutschsprachigen Ländern, seit etwa 10–14 J. ein anderer Weg beschritten wird [Vecsei 1996]. Die ungünstige Datenlage [Parker u. Handoll 2004; Parker 2000] für die intramedullären Implantate (z. B. PFN oder Gamma-Nagel) sind durch die Lernkurve dieser Verfahren und die Konstruktionsdefizite der Nägel der 1. Generation begründet. Im Verlauf der Jahre haben sich jedoch Kriterien für den differenzierten Einsatz der Implantate für bestimmte Bruchtypen herausgearbeitet, die allgemein anerkannt sind.
Instabilitätskriterien
Die Instabilitätskriterien der Frakturen nehmen nach der AO-Klassifikation (24) von A1–A3 zu. Die A3-Frakturen werden unter den subtrochantären Frakturen gesondert abgehandelt.
  • A1-Frakturen:

    • Zwei-Fragmentfrakturen sind nach Reposition so stabil, dass man sie mit einem einfachen extramedullären Implantat belastungsstabil versorgen kann.

    • Einfachste, komplikationsärmste und schonendste Versorgung dieser Frakturen durch 2-Loch-DHS.

  • A2-Frakturen:

    • Zunehmende Trümmerzone im Trochantermassiv und Beteiligung des Trochanter minor sowie der posteromedialen Fläche.

    • Die kritische Instabilität beginnt mit der Rotationsinstabilität des Kopf-Hals-Fragments, die durch beide Merkmale begünstigt wird.

    • Zunehmende Tendenz zur Medialisierung des Schafts unter Belastung. Diesem Vorgang kann eine einfache DHS nichts entgegensetzen und eine Heilungsstörung ist vorprogrammiert.

    • Nur durch Hinzufügen einer den Trochanter abstützenden Stabilisierungsplatte lässt sich dieser Bruchtyp ausreichend belastungsstabil fixieren, allerdings auf Kosten einer 4-Loch-Platte und der zunehmenden Weichteilfreilegung.

Die Routineversorgung besteht in einem intramedullären Implantat.

Lagerungs- und Repositionstechniken
  • Bis zur operativen Versorgung bequeme Lagerung des Beins unter leichtem Zug und Achsausrichtung auf einer Schaumstoffschiene oder Kissen. Die Anlage von Extensionen ist lediglich Sonderfällen vorbehalten.

  • Im Weiteren unterscheidet sich das Vorgehen nicht von dem bei SHF. Die Routineversorgung erfolgt auf dem Extensionstisch.

  • Das Repositionsmanöver ist dahingehend anders, als die pertrochantären Frakturen fast immer nach dorsal durchhängen und für die Reposition einen Druck von dorsal benötigen.

  • Bei Anwendung der Nageltechnik muss zur Einführung des Nagels das verletzte Bein etwas adduziert werden, v. a. bei adipösen Pat. Nach sicherer Einführung des Nagels sollte man das Bein wieder abduzieren, um eine Varisierung zu verhindern.

  • Kniescheibe parallel zur Raumdecke ausrichten. Stellung vor dem Einbringen der Schenkelhalsschraube nochmals kontrollieren und evtl. korrigieren.

OP-Technik
Extramedulläre Verfahren
  • Die DHS wird in der oben beschriebenen Art und Weise durchgeführt (s. o. OP-Techniken Dynamische Hüftschraube).

  • Bei den hochgradig instabilen reversen A3-Frakturen kann eine zusätzliche Trochanter-Abstützplatte (TSP) erforderlich sein.

  • Diese Möglichkeit immer dann in Erwägung ziehen, wenn Stabilisierung des Bruchs mit einem Nagel in der gewünschten Reposition nicht möglich ist (Salvage-Verfahren).

  • Bei stabilen Brüchen mit guter Knochenqualität ist eine 2-Loch-DHS zur Stabilisierung ausreichend.

  • Bei fraglicher Knochenqualität und zunehmender Trümmerzone 4-Loch-Platte.

  • Eine TSP braucht eine größere Freilegung und eine 4-Loch-Platte, sie ist weichteilbelastender.

Intramedulläre Verfahren
  • Vor dem Einbringen des Nagels eine zufriedenstellende Reposition in der Frontal- und Axialebene sichern.

  • Im Zweifelsfall offen reponieren und die Reposition mit Cerclagen halten.

  • Es kann notwendig werden, die Extension am Bein zu reduzieren und zu lösen. Danach kann der Nagelvorgang in typischer Weise beginnen.

  • Aufsuchen der korrekten Nageleintrittstelle.

  • Bes. bei adipösen Pat. die Hautinzision groß genug wählen, um nicht durch ein Weichteilimpingement den Nagel zu weit nach medial voranzutreiben. Hieraus ergibt sich einerseits die Gefahr einer Perforation oder Schädigung der medialen Kortikalis, andererseits können Varusstellungen resultieren.

Nachsorge
Postoperativ stehen Analgesie und Volumenausgleich mit Elytkontrolle im Vordergrund. Am 2. postop. Tag werden die Drainagen entfernt und der Pat. wird mithilfe von Physiotherapeuten unter Vollbelastung des Beins mobilisiert.
  • Tägliche Wundkontrolle im Hinblick auf Hämatom, Inf., Wundrandnekrose.

  • Klinischen Infektparameter und CRP engmaschig kontrollieren.

  • Sakrum und die Fersen täglich auf dekubitale Durchblutungsstörungen untersuchen.

  • Kontakt zu den Angehörigen oder zum Heim bzw. Betreuer des Pat. herstellen und eine NB in einer geeigneten Einrichtung suchen und anmelden.

  • Noch während des stationären Aufenthalts Fallkrankheit und Osteoporose abklären und behandeln.

  • Empfehlungen für die Weiterbehandlung im Arztbrief erwähnen.

  • Postop. Rö-Bild genau analysieren.

  • Bei verzögerter Frakturheilung an eine Dynamisierung der Schenkelhalsschraube (Gamma-Nagel) oder an Mechanismen, die den Gleitvorgang behindern können, denken (Varusposition, Axialabweichung) und Konsequenzen einleiten (Reosteosynthese, Spongiosaplastik), bevor ein cut-out der Schenkelhalsschraube oder eine Pseudarthrose eingetreten ist.

  • Implantatentfernung nur dann empfehlen, wenn durch das Implantat eine Irritation des Weichgewebes während des Sinterungsvorgangs im Heilungsprozess (Tractus iliotibialis) erfolgt.

  • Beinlängenveränderung ab einer Differenz von > 1,5 cm ausgleichen.

Komplikationsmanagement
Intraoperativ
  • Achsengerechte Reposition der Fragmente schwierig, offen reponieren.

Nur bei achsengerechter, guter Fragmentadaptierung ist ein gutes Ergebnis zu erwarten. Erst nach Reposition kann das Implantat eingebracht werden. Das Implantat reponiert nicht.

  • Bei Frakturdehiszenz > 1 cm nach Nagelimplantation, die einer Dynamisierung im Verlauf nicht zugänglich ist, intraoperative Korrektur und Einsatz der DHS mit Trochanterstabilisierungsplatte, nach offener Reposition.

Eine veränderte Reposition verlangt nach einem neuen Nageleintritt.

  • Ist die Lage des Führungsdrahts des zentralen Kraftträgers intraoperativ nicht optimal, zwingend optimieren.

  • Intraoperative Trochanterfrakturen können beim Nageleintritt entstehen oder auf vorbestehende Fissuren zurückgehen. Bei größeren Fragmenten empfiehlt sich eine Refixation des Trochanter-major-Fragments.

Postoperativ
  • Postoperative Wundheilungsstörungen treten in 5–10 % aller Fälle auf. Weitere Frühkomplikationen sind das Weichteilhämatom, der Weichteilinfekt und in seltenen Fällen auch ein Knocheninfekt. Die Behandlung besteht in einer frühzeitigen kompromisslosen Revision bis zum Implantat.

  • Bei der postop. Rö-Kontrolle der Hüfte in 2 Eb. ist genau auf die erreichte Reposition und die Lage des Implantats zu achten.

    • Die Achsenverhältnisse a.p. und axial müssen korrekt sein.

    • Die Hauptfragmente (Kopf-Hals- und Schaftfragment) müssen gut adaptiert sein.

    • Die Schenkelhalsschraube muss korrekt in der Achse liegen und in der Mitte des Schenkelhalses oder etwas darunter.

    • Der Abstand der Implantatspitze zur Femurkopfkortikalis muss möglichst gering sein (Tip-apex-Index nach Baumgaertner < 23 mm) [Baumgaertner 1997; 1995].

  • Besteht nach diesen Kriterien ein großes Risiko eines cut-out, frühzeitige Reosteosynthese oder eine Korrektur in Erwägung ziehen.

  • Bei erkennbarer Instabilität nicht lange zuwarten, bis der Reeingriff erfolgt.

  • Bei einem cut-out trotz primär erreichter OP-Ziele ist nur noch eine Prothesenimplantation sinnvoll.

  • Pseudarthrosen sind im pertrochantären Bereich sehr selten, können aber beim Auflaufen des Kopf-Halsfragments auf den Nagel auftreten Valgisierende OP mit einer Kondylenplatte oder Implantation einer Endoprothese.

Subtrochantäre Frakturen

Die subtrochantären Frakturen gelten als die chirurgisch am schwierigsten zu versorgenden proximalen Femurfrakturen.

  • Sie treten sowohl nach Hochrasanztraumen bei jüngeren Pat. als auch nach Niedrigenergietraumen bei älteren Pat. auf. Sie sind als extrem instabil einzustufen, schwer zu reponieren und zu retinieren, weshalb sehr häufig offene Repositionsmanöver vorgenommen werden müssen, bevor die definitive Stabilisierung erfolgen kann.

  • In den Fällen, in welchen die Reposition nicht gelungen ist, kann eine dauerhafte Heilung nicht erwartet werden und ein Implantatbruch oder Ausbruch aus dem Kopffragment ist zu erwarten. Ein Fragmentversatz oder eine Dehiszenz an der medialen Kortikalis kann biologisch nicht kompensiert werden.

  • Die Frakturen grenzen sich von den pertrochantären Frakturen anatomisch-radiologisch durch Einbeziehung der medialen und lateralen Femurkortikalis in die Bruchzone der pertrochantären Fraktur ab. Zu den proximalen Schaftfrakturen sind sie durch Beteiligung der Trochanteren am Bruch abgegrenzt. Manche Brüche verlaufen irregulär und sind nicht streng in die Klassifikation einzubinden. Für ihren Charakter und die Art der Stabilisierung spielt dies aber meist keine Rolle.

Therapieoptionen bei operativer Versorgung

Die bevorzugte Versorgung erfolgt mit einem intramedullären, evtl. überlangen Implantat.

  • Sollte damit keine zufriedenstellende Reposition und Retention erreicht werden, kann als Salvage-Prozedur nach offener Reposition eine extramedulläre Implantatvariante (DHS mit Trochanterstabilisierung oder 95-Winkelplatte) angewandt werden.

  • Die subtrochantären Brüche heilen über eine Dynamisierung in der subtrochantären Zone. Eine dynamische Verriegelung im intramedullären Implantat ist unbedingt zu fordern und nur bei gutem Fragmentkontakt überflüssig. Dagegen ist eine dynamische Frakturheilung im pertrochantären Anteil nur bei entsprechender Bruchform notwendig.

OP-Zeitpunkt

Wie für alle Frakturen am proximalen Femurende empfiehlt sich auch für subtrochantäre Frakturen aus Gründen der Komplikationsprophylaxe eine möglichst frühe OP, i. d. R. in den ersten 24 h nach Fraktureintritt.

Da subtrochantäre Frakturen sehr instabil sind, lassen sie sich durch Lagerungsmaßnahmen und Schmerzmittel nur selten zufriedenstellend vorbehandeln. Ein schmerzstillender Katheter (3-in-1-Katheter) kann bis zur OP wertvolle Dienste leisten.
Therapieverfahren
Intramedulläre Verfahren
  • Aus der Literatur gibt es Hinweise, dass diese Gruppe der Frakturen günstiger mit intramedullären Kraftträgern versorgt werden als mit extramedullären. Signifikante Ergebnisse werden jedoch noch nicht mitgeteilt [Parker u. Handoll 2004].

  • Eine eindeutige Evidenz für diese seit Jahren ausgeübte Praxis gibt es bisher bzgl. der KO noch nicht. Dies ist in erster Linie durch die hohe Komplikationsrate der 1. Generation der intramedullären Nägel begründet.

  • Die Implantate sind derzeit in der 3. Generation und durchweg in ihrer Handhabe und den Ergebnissen verbessert worden.

  • Die exakte Lage des Implantats und seine korrekte Länge im Kopf-Hals-Fragment konnten die Rate der Cut-out-Vorgänge erheblich reduzieren [Baumgaertner 1997, 1995].

  • Der Operateur muss sich für die benötigte Länge des Nagels entscheiden (normale oder überlange Version). Diese Entscheidung richtet sich nach der Höhe der am weitesten distal gelegenen Frakturausläufer, die sicher mit den Verriegelungsbolzen überbrückt sein müssen.

  • Überlange Nägel können bei Inkongruenz der Antekurvation Repositionsschwierigkeiten machen und eine implantatbedingte Dislokation begünstigen.

Extramedulläre Verfahren
Eine nicht achsgerechte und schlecht reponierte subtrochantäre Fraktur kann nicht heilen und einen Überbrückungskallus bilden, auch wenn das Implantat noch so stabil ist. Eher bricht das Implantat oder – bei osteoporotischem Knochen – das Implantat aus dem Femurkopf aus. Aus diesem Grund griff man vorübergehend auf die extramedulläre Osteosynthese mit Trochanter-Stabilisierungsplatte zurück, die eine offene und exakte Reposition erlaubt. Die extramedullären Implantate haben jedoch mechanische und auch zugangstechnische Nachteile, einschließlich der 95 Kondylenplatte. Diese sichert zwar wie erwünscht die Rotation des proximalen Hauptfragments, ist jedoch nicht belastungsstabil [Götze 1998].
Endoprothese
  • In Einzelfällen kann eine Endoprothese die beste Lösung zur Behandlung einer subtrochantären Fraktur sein.

  • Ind. bei extremer Osteoporose.

  • Ind. bei vorbestehender manifester Koxarthrose.

  • Implantation der Endoprothese mit erschwerten Bedingungen bzgl. Orientierung und Fixation der Schaftkomponente bei instabilen Trochanteren.

  • Zumindest den Trochanter major, besser auch den Trochanter minor mit der Prothese und dem Schaft fest verbinden, um eine solide, funktionsgerechte Ausheilung zu erhalten.

  • In der Regel Langschaftprothesen.

Lagerungstechniken und Reposition
  • Geringer Längszug am Bein zum Achsausgleich und Lagerung in einer Schaumstoffschiene oder auf Kissen in der für den Pat. bequemsten Position.

  • Schmerzarme Umlagerung an der Bettenschleuse.

  • Extensionstisch. Typisch für die subtrochantären Frakturen ist auch unter Verwendung des Extensionstischs ein Durchhängen der Frakturregion nach dorsal und eine Rotation des Kopf-Hals-Fragments nach ventral. Durch Einschütteln der Frakturregion kann eine Reposition begünstigt werden, durch Druck unter das Schaftfragment von dorsal ebenfalls. Sehr häufig sind die Frakturen aber geschlossen nicht zu reponieren.

  • Vor dem Einbringen des Nagels muss eine zufriedenstellende Reposition in der Frontal- und Axialebene erreicht und zu halten sein.

  • Im Zweifelsfall offene Reposition und Fixation der Hauptfragmente mit Cerclagen. Hierfür kann es notwendig werden, die Extension am Bein zu reduzieren und zu lösen. Danach kann der Nagelvorgang in typischer Weise beginnen.

  • Auffinden der korrekten Nageleintrittstelle, die sorgfältig aufgesucht werden muss.

  • Bes. bei adipösen Pat. Hautinzision groß genug wählen, um durch ein Weichteilimpingement den Nagel nicht zu weit nach medial voranzutreiben.

  • Pat. mit der Hüfte an Tischrand legen, Oberkörper zur Gegenseite abwinkeln und das Bein leicht adduzieren.

Nachsorge
  • Postoperativ angemessene Schmerztherapie.

Mobilisation des Pat. nach Entfernung der Drainagen (24–48 h nach der OP) mit Physiotherapie über die Bettkante zu Gehwagen, Stöcken oder Rollstuhl, je nach Ausgangslage vor der Verletzung. Zielstellung ist immer die vor dem Unfall vorhandene Mobilität.

  • Vollbelastung nach jeder Osteosynthese und Prothese möglich.

  • Im Ausnahmefall können andere Regelungen sinnvoll sein.

  • Bei Frakturadaptierungsstörungen und verbleibenden Distanzen im subtrochantären Bereich empfiehlt sich entweder eine primäre dynamische Verriegelung oder frühzeitige Dynamisierung des Nagels nach 6 Wo.

  • Je nach Rö-Befund der Hüfte in 2 Eb. etwa nach 6 Wo. evtl. notwendige Ergänzungsoperationen (Spongiosaplastik oder Dynamisierung) einplanen.

  • Weitere Nachsorgehinweise s. o. Nachsorge.

Komplikationsmanagement
Intraoperative Komplikationen
  • Dislokationen durch das Einbringen des Nagels: Nagel entfernen, offen reponieren und mit Cerclagen retinieren. Über neuen, korrekten Nageleintritt den Nagel wieder einbringen. Falls nötig, Aufbohren des Eintritts am Trochanter.

  • Eintrittsbedingter Bruch des Trochanter major.

  • An extramedulläres Implantat (95 Kondylenplatte, DHS + TSP) denken.

Perioperative Komplikationen
  • Häufiger wegen der oben beschriebenen Probleme bei der Einrichtung und Retention der Frakturen.

  • Durch größere Dislokation der Fragmente und die hohe Instabiliät höhergradiger Weichteilschaden als bei anderen Bruchformen.

  • Die üblichen KO wie Hämatom, Inf. und Wundheilungsstörung werden wie bei anderen Bruchformen behandelt.

  • Frakturtypisch sind Beinverlängerungen und -verkürzungen, ebenso wie Rotationsstellungen in Iro. und Aro. durch die schwierige Reposition.

  • Bei begründetem Verdacht CT-Untersuchung.

  • Frühzeitige Korrektur (mehr als 15 Iro. und mehr als 25 Aro.).

  • Auf die Beinlänge keine wesentlichen Einflussmöglichkeiten außer Dynamisierung.

  • Signifikante Implantatfehlpositionen und unzureichende Repositionen vor dem Eintritt von Sekundärkomplikationen frühzeitig chirurgisch beseitigen.

  • Sind postop. größere Defekte im der Frakturzone im Rö-Bild erkennbar, kann eine Spongiosaplastik angezeigt sein.

  • Allgemeine KO wie Harnwegsinfekte, Thrombosen und Pneumonien werden standardisiert behandelt. Es empfiehlt sich bei all diesen Frakturen eine medikamentöse Thromboseprophylaxe über 5 Wo.

Spätkomplikationen
  • In typischer Weise treten die späteren KO wie ein cut-out oder eine Frakturheilungsstörung nicht mehr in der erstbehandelnden Klinik auf. Sie bedürfen einer fallspezifischen Analyse und Behandlung.

  • Wenn bei optimaler Implantatlage und Reposition ein cut-out eingetreten ist, ist eine Reosteosynthese nicht mehr sinnvoll.

  • Wenn ein zu kurzer Kraftträger, eine inkorrekte Lage des Kraftträgers oder eine schlechte Reposition als mögliche Ursachen für das cut-out infrage kommen, kann eine Reosteosynthese durchaus Erfolg versprechend sein. Zur Analyse hilft eine CT-Untersuchung.

  • Frakturheilungsstörungen meist bei unzureichender Fragmentadaptierung oder verbliebenen Achsabweichungen. Auch in diesen Fällen ist eine CT zur exakten Analyse hilfreich und zeigt den Weg zu den notwendigen Maßnahmen, die sowohl umstellende OP als auch Spongiosaplastiken beinhalten können.

  • Metallentfernung nur bei besonderer Begründung.

Femurschaftfrakturen

Felix Bonnaire
Klassifikation der Femurschaftfrakturen Abb. 24.22, Therapie von diaphysären Frakturen 3.3.
Epidemiologie und Charakteristik
  • Bei jüngeren Pat. am häufigsten nach Hochrasanztraumen. Der gesunde Femurschaft bricht bei Biegungskräften von etwa 12.000–14.000 N.

  • Bei älteren Pat. mit Osteoporose, pathologischen Frakturen auf der Basis von Knochenatrophie (Querschnittsgelähmte, Langzeitimmobilisierte), Tumor oder Metastasen auch nach Niedrigenergietraumen.

  • Periprothetische Frakturen ebenfalls nach geringfügigem Trauma.

Femurfrakturen bei Polytrauma
Hochrasanztraumen gehen häufig mit Begleitverletzungen der Körperhöhlen und weiterer Frakturen einher. Sie bedrohen damit den Organismus vital (Polytrauma). Allein die Unfallfolgen bedingen eine hochgradige Abwehrreaktion des Immunsystems (first hit). Knocheninstabilitäten wie Femurfrakturen verstärken diese Reaktion durch kontinuierliche Ausschüttung von Entzündungsmediatoren und bedürfen einer möglichst schnellen, schonenden Ruhigstellung, am besten im Fixateur externe.

Kreislaufinstabile Pat. mit Störung der Atemfunktion sind durch größere Eingriffe mit weiterer Aktivierung dieser Systeme bis zur Stabilisierungsphase gefährdet (second hit). Vor allem Marknagelosteosynthesen können durch massive Einschwemmung von Markrauminhalten in das venöse System eine erhebliche Aktivierung der Entzündungsprozesse im Körper und damit eine zusätzliche Bedrohung für die Entwicklung eines ARDS oder SIRS bewirken.

In einer randomisierten, kontrollierten Studie von Pape et al. (2003) konnte mit einem Evidenzlevel I–II bei Pat. mit einem ISS von > 16 nachgwiesen werden, dass es in den Tagen 2–4 nach Trauma zu einem signifikanten Interleukin-6 Anstieg bei Femurmarknagelung in dieser kritischen Phase kam. Die Rate der Multiorganversagen erhöhte sich signifikant. Nach einem Zeitraum von 5 Tagen post Unfall war diese Beobachtung nicht mehr nachweisbar.
Femurfrakturen als Monoverletzung
Pat. ohne vitale Bedrohung können definitiv operativ behandelt werden. Für die meisten Schaftfrakturen ist der Marknagel mit Verriegelung das Implantat der Wahl. Pat. mit einer Osteoporose, bei welcher der mechanische Halt der Verriegelungsbolzen vermindert ist, können von Augmentationen der Verankerungszone mit Knochenzement oder von winkelstabilen Plattenosteosynthesen profitieren.
Periprothetische Femurfrakturen
Man unterscheidet am Oberschenkel periprothetische Frakturen an der Hüfte und am Kniegelenk und interprothetische Frakturen. Für beide Regionen gibt es spezielle Klassifikationen (Vancouver, Johannson).
Wesentlich für die Therapieentscheidung ist:
  • In situ befindliche Endoprothese fest: Osteosynthese.

  • In situ befindliche Prothese locker: Prothesenwechsel.

  • Verlauf und Lokalisation der Fraktur in Bezug auf die Prothese.

  • Möglichkeit einer stabilen Osteosynthese: Meist winkelstabile Plattensysteme (z. B. LISS, s.u.) mit/ohne Zementaugmentation/Spongiosaplastik.

  • Allgemeinzustand des Pat.

Es ist immer eine möglichst voll belastbare, funktionell Erfolg versprechende Lösung anzustreben. Sonderprothesen oder Femurersatzoperationen helfen in Extremfällen von Osteoporose oder Knochenzerstörungen die Mobilität der Pat. zu erhalten.

Patienten mit Knochentumoren
11.
OP-Schritte
Reposition und intraoperative Kontrolle
3.3.
Lagerung
  • Rückenlage mit und ohne Extensionstisch.

  • Seitenlage.

Die Lagerung richtet sich nach der Stabilisierungsmethode und der jeweiligen Operationsschule unter Beachtung der Fehlermöglichkeiten, die durch die Lagerung begünstigt werden können.
Stabilisierungsverfahren
Fixateur externe:
  • Schnelles und schonendes Verfahren z. B. bei Polytrauma oder Mehrfachverletzung.

  • Ausbehandlung der Fraktur im Fixateur externe nur in Ausnahmefällen.

  • Dient als intermittierende Fixationslösung. Bei längerfristigem Einsatz Gefahr der Pin-Infektion.

  • Technik: Unter Berücksichtigung der definitiven Stabilisierungsmaßnahme Montage von ventral oder lateral mit jeweils 2, bei schweren Pat. eher 3 Pins je Hauptfragment in der modularen Rohr-zu-Rohrtechnik.

Plattenosteosynthese:
  • Indikation selten (evtl. Polytrauma), da Domäne der Marknagelung.

  • Biologische Osteosynthese in durchgeschobener Technik (Brückenplatte) mit Wiederherstellung von Länge, Achse und Rotation. Je nach Lokalisation der Fraktur erfolgt die Osteosynthese mit einem LISS (Less Invasive Stabilization System), einer geraden oder in Antekurvation vorgebogener Platte, vorzugsweise winkelstabil (4,5 mm LCP).

  • Das LISS mit winkelstabiler Verankerung im distalen Femur hat sich in den letzten Jahren als universal für fast alle Femurschaftfrakturen, vor allem bei den periprothetischen Frakturen, bewährt. Es basiert auf einer minimal-invasiven Zugangs- und Repositionsmaßnahme und kann auch bei schwerer Osteoporose gut eingesetzt werden. Risiko: Möglichkeit einer verbleibenden Achsabweichung [Schütz et al. 2005]. Alternativ werden auch winkelstabile Plattensysteme mit Kabelverankerung für zusätzliche Zerklagen um das Femur bei schwerster Osteoporose vorgehalten (Abb. 17.13).

Marknagelosteosynthese:
  • Favorisiertes Verfahren (3.3).

  • Antegrade Technik (Routineversorgung):

    • Vorteil: Vermeidung eines Zugangs durch ein Gelenk.

    • Nachteil: Zum Teil mächtige, behindernde Weichteile an der Hüfte, Risiko einer Schenkelhalsfraktur bei der Nagelinsertion, Durchblutungsstörung des Femurkopfs, aufwendigere Lagerung.

  • Retrograde Technik:

    • Vorteil: Bei adipösen Pat. und bei gleichseitiger Tibiafraktur kann eine retrograde Marknagelung am Femurschaft von Vorteil sein. Der Zugang über das Lig. patellae ist schonend und leicht. Die Lagerung ist einfach in Rückenlage mit gebeugtem Knie bei 60. Über dieselbe Inzision ist auch eine Marknagelung der Tibia möglich.

    • Nachteil: Zugang durch das Kniegelenk, Probleme bei der Metallentfernung.

Die Diskussion um aufgebohrte oder unaufgebohrte Technik ist noch nicht abgeschlossen (Tab. 17.7). Die befürchteten Schäden bei der Aufbohrung scheinen sich nicht zu realisieren [Tornetta et al. 2000]. Eine dezente Aufbohrung (gentle reaming) zum Einbringen eines Marknagels scheint derzeit die beste Lösung zu sein. Fast alle Nägel werden proximal und distal verriegelt.
Auch offene Frakturen können gut mit dem Marknagel stabilisiert werden. Bis zum Grad IIIa nach Gustilo und Anderson ist keine erhöhte Komplikationsgefahr gesichert.
Sowohl die Reposition der Hauptfragmente als auch die Verriegelung des Nagels kann heute navigiert erfolgen. Die Navigation soll in erster Linie der Verringerung der Strahlenbelastung für den Pat. und das Operationsteam sowie der größeren OP-Präzision auch bei noch nicht so erfahrenen Operateuren dienen. Sie ist allerdings noch kein Standardverfahren. Durchführung der Reposition und Hinweise auf Röntgenschutz 3.3.

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