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B978-3-437-23300-5.10015-1

10.1016/B978-3-437-23300-5.10015-1

978-3-437-23300-5

a) PBR: Schlüssellochplastik [A300–157]; b) DBR: OP-Situs; c) DBR: Rö postop. – 3 Knochenanker zur Refixation der Sehne an der Tub. radii [M371]

Luxationsformen [L229]

Dorsale Ellenbogenluxation mit Abschlagfragment aus dem Proc. coronoideus ulnae und Radiusköpfchenfraktur [L229]

2-D-CT-Rekonstruktion: Dorsale Ellenbogenluxation mit Abschlagfragment aus dem Proc. coronoideus ulnae, Typ I nach Regan und Morrey [M371]

Radiusköpfchenfraktur Mason II: Osteosynthese durch Minischrauben [M371]

Olekranonfrakturen: Klassifikation nach Schatzker [A300–157]

Olekranonfraktur AO 21-B1: Klassische Zuggurtungsosteosynthese [M371] [Zeichnung: A300–106]

Olekranonfraktur bei Osteoporose: Osteosynthese mit winkelstabiler Formplatte [M371]

Unterarmschaftfraktur: Osteosynthese durch elastische Marknagelung von Radius und Ulna, ME nach 1 J. [M371]

Männlicher Pat., 22 J., Polytrauma. a) CT-Scout: Unterarmschaftmehrfragmentfraktur (AO 22-C2); b) am Unfalltag: Reposition und Ruhigstellung im Fixateur externe; c–e) Plattenosteosynthese: Radius und Ulna, Frakturen geheilt; f) ME: Freie Funktion Ellenbogen- und Handgelenk [M371]

Monteggia-Verletzung Bado Typ III [M371] [Zeichnung: L108]

a) Monteggia-Verletzung Typ II nach Bado; b-e) Osteosynthese durch winkelstabile Formplatte; f+g) ME nach 1 J. Freie Funktion im Ellenbogengelenk [M371]

a) Galeazzi-Fraktur; b+c) Plattenosteosynthese des Radius; d) ME nach 1 J., freie Funktion Ellenbogen- und Handgelenk [M371]

Essex-Lopresti-Verletzung: Dislozierte Radiusköpfchenfraktur Mason III (a+b); Länge des Radius im DRUG vor (c) und nach (d) Implantation der Radiusköpfchenprothese (e+f) [M371]

a) Radioulnarer Winkel (ca. 25), b) Dorsopalmarer Winkel (ca. 10) [A300–157]

Set-up zur Reposition für konservative Behandlung bei distaler Radiusfraktur loco typico [M371]

a+b) Männlicher Pat., 19 J., Hochenergietrauma mit intraartikulärer distaler Radiusextensionsfraktur loco typico (AO 23-C1); c+d) bei guter Knochenqualität geschlossene Reposition, perkutane Kirschner-Draht-Osteosynthese, die Drähte sind subkutan umgebogen; e) ME Kirschner-Drähte 6 Wo. postop., freie Funktion [M371]

a+b) Männlicher Pat., 17 J., Hochenergietrauma, distale Radiusluxationsfraktur (AO 23-B1); c+d) geschlossene Reposition nach dem Prinzip der Ligamentotaxis, Ruhigstellung im handgelenkübergreifenden Fixateur externe [M371]

a–c) Männlicher Pat., 46 J., Hochenergietrauma, distale Radiusfraktur (AO 23-C1) mit sog. ulnarem Schlüsselfragment (die punch); d) CT axial: Intraartikuläre Fraktur mit dorsoulnarem Schlüsselfragment, damit Beteiligung distales Radio-Ulnar-Gelenk (DRUG); e+f) offene Reposition, abstützende Plattenosteosynthese von dorsal [M371]

a+b) Weibliche Pat., 88 J., Niederenergietrauma, distale Radiusextensionsfraktur loco typico (AO 23-A3) bei Osteoporose; c+d) indirekte Reposition, winkelstabile Plattenosteosynthese von palmar. Anatomische Wiederherstellung der Radiuslänge sowie des radioulnaren und dorsopalmaren Winkels [M371]

Ellenbogen und Unterarm

Dara Orangi

Karl-Josef Prommersberger

Torsten Uzdil

Karl Heinrich Winker

  • 15.1

    Proximale (PBR) und distale (DBR) Bizepssehnenruptur Karl Heinrich Winker und Dara Orangi572

  • 15.2

    Luxation des Ellenbogengelenks Karl Heinrich Winker und Dara Orangi573

  • 15.3

    Chronische Instabilität Karl Heinrich Winker und Dara Orangi577

  • 15.4

    Frakturen des Processus coronoideus Karl Heinrich Winker und Dara Orangi578

  • 15.5

    Radiusköpfchenfraktur Karl Heinrich Winker und Dara Orangi580

  • 15.6

    Chassaignac-Luxation Karl Heinrich Winker und Dara Orangi581

  • 15.7

    Olekranonfrakturen Karl Heinrich Winker und Dara Orangi582

  • 15.8

    Unterarmschaftfrakturen Karl Heinrich Winker und Torsten Uzdil585

    • 15.8.1

      Monteggia-Schaden590

    • 15.8.2

      Galeazzi-Verletzung592

    • 15.8.3

      Essex-Lopresti-Verletzung594

  • 15.9

    Distale Radiusfrakturen Karl Heinrich Winker und Torsten Uzdil596

  • 15.10

    Angeborene Fehlbildungen Karl-Josef Prommersberger606

    • 15.10.1

      Angeborene Radiuskopfluxation607

    • 15.10.2

      Synostosen607

  • 15.11

    Entzündliche und degenerative Erkrankungen Karl-Josef Prommersberger608

    • 15.11.1

      Bursitis olecrani608

    • 15.11.2

      Epicondylitis humeri lateralis und medialis608

  • 15.12

    Nervenengpasssyndrome Karl-Josef Prommersberger609

    • 15.12.1

      N. ulnaris609

    • 15.12.2

      N. medianus611

    • 15.12.3

      N. radialis612

Proximale (PBR) und distale (DBR) Bizepssehnenruptur

Ätiologie
90 % betreffen Rupturen der proximalen, langen Bizepssehne und sind meistens deg. Genese ohne oder nach inadäquatem Trauma. 10 % betreffen Rupturen der distalen Bizepssehne und sind meistens traumatischer Genese. Die höchste Inzidenz ist bei Männern ab dem 40. Lj. zu beobachten.
Diagnostik
Klinik
  • Distalisierung des Bizepsmuskels bei der proximalen Sehnenruptur ohne wesentlichen Kraftverlust.

  • Proximalisierter Muskelbauch bei der distalen Sehnenruptur, deutlicher Kraftverlust bei Supination und Beugung, leere Ellenbeuge.

Bildgebende Verfahren
  • Rö: Oberarm mit Schulter- und Ellenbogengelenk zum Ausschluss knöcherner Begleitverletzungen.

  • Bei der distalen Ruptur Sono und (bei zweifelhafter Klinik) MRT des distalen Oberarms und der Ellenbeuge.

Therapie
Konservative Therapie
PBR: Kons. funktionell, da kaum Kraftverlust zu erwarten.
Operative Therapie
  • Indikation:

    • PBR aus überwiegend kosmetischer Ind.

    • DBR: Da hier Kraft- und Funktionsverlust im Vordergrund stehen, ist die OP in jedem Alter zu empfehlen.

  • OP-Methoden (Abb. 15.1):

    • PBR: Schlüsselloch-Plastik oder Insertion am Proc. coracoideus oder Einflechten der Sehne in den Bauch des kurzen Bizepsmuskels.

    • DBR: Anatomische Reinsertion der Sehne mit Fixation durch Knochenanker an der Tuberositas radii. Alternativ bei veralteter Ruptur: Aufnaht der Sehne auf die Aponeurose der Mm. brachialis und brachioradialis.

  • Lagerung: Rückenlagerung, Armtisch.

  • Zugang: Anteriorer Zugang, S-förmige Schnittführung, Darstellung der Tuberositas radii. Achtung: Motorischer Ast N. radialis.

Nachbehandlung
PBR und DBR: Ruhigstellung im Oberarmgips/-cast bei 90-Beugung im Ellenbogengelenk und max. Supination des Unterarms für 4 Wo. Danach aktive Bewegungsübungen. Bis zur vollendeten 6. postop. Wo. keine Flexion und Supination gegen Widerstand.
Prognose/Begutachtung
  • Nach PBR günstiger Verlauf ohne wesentliche Funktionsbehinderungen zu erwarten.

  • Nach DBR Funktionseinschränkung im Ellenbogengelenk und Kraftminderung im Arm durch z. B. sekundäre Ossifikationen nicht auszuschließen. Dann MdE bis 20 % möglich.

Luxation des Ellenbogengelenks

Anatomie und Biomechanik
Das Ellenbogengelenk besteht aus 3 Gelenken (humeroradial, humeroulnar, radioulnar) mit einer gemeinsamen Kapsel. Für die Stabilität besitzt das humeroulnare Gelenk eine Schlüsselrolle, es ist durch zangenartige Umfassung der Trochlea humeri in der Incisura trochlearis der Ulna der Hauptstabilisator, die ligamentären Strukturen (Kollateralbänder und die ventrale Kapsel) wirken in den extremen Gelenkpositionen stabilisierend. Die normale Scharnierbewegung ermöglicht eine Streck- und Beugebewegung von 0/0/140, Umwendebewegungen (Pro-/Supination) finden im humeroradialen Gelenk sowie proximalen und distalen Radioulnargelenk statt.
Das humeroulnare Gelenk garantiert die stabile Führung mit der Begrenzung nach vorne durch den Proc. coronoideus und nach hinten durch das Olekranon zwischen 30- und 120-Beugung, darüber hinaus ist die Stabilität durch die enge Bandführung gewährleistet. Die ligamentäre Stabilität wird einerseits wirksam zwischen 0- und 30- sowie über 110-Beugung. Die Prüfung der Valgusinstabilität (ulnare Aufklappbarkeit) muss bei einer Beugung von 30–50 sowohl in Supination als auch in Neutral-Position des Unterarms erfolgen. Die Varusinstabilität (radiale Aufklappbarkeit) wird in 30–50-Beugung in Pronation und Neutral-Position geprüft. Dies gilt bei der reinen Ellenbogenluxation ohne begleitende Frakturen.
Ätiologie/Klassifikation
  • Zweithäufigste Luxation des Erw. nach der Schulterluxation (14.5). Inzidenz: 5–6 : 100.000.

  • Meist durch Sturz auf den ausgestreckten Arm.

  • In 90 % dorsale bzw. dorsoradiale Luxationen (Abb. 15.2).

  • In 7–9 % isolierte radiale Luxation.

  • Selten ulnare, ventrale und divergierende Luxation.

  • 1⁄3 der Luxationen des Ellenbogengelenks entstehen im Rahmen von Luxationsfrakturen.

  • Knöcherne Begleitverletzungen:

    • Am häufigsten (in jeweils ca. 10 % der Fälle) durch Abschlagfragmente aus dem Radiusköpfchen sowie Frakturen des Proc. coronoideus (15.4, Abb. 15.3).

    • Bei 10 % der Luxationsfrakturen Kombination aus Abriss des Proc. coronoideus, Radiusköpfchenfraktur (15.5) und Verletzung des Lig. collaterale mediale. Diese hintere Luxation ist die häufigste Form der komplexen Instabilität des Ellenbogengelenks (terrible triad injury).

Diagnostik
Klinik
Das Gelenk ist deformiert und federnd fixiert in unterschiedlicher Beugestellung. Hueter-Linie und Dreieck (Epicondylus med. und lateralis sowie das Olekranon ergeben in Streckstellung eine Linie und in 90-Beugung ein Dreieck) sind aufgehoben.
Bildgebende Verfahren
  • Rö: Ellenbogengelenk in 2 Eb.

  • CT: Gegebenenfalls mit 3-D-Rekonstruktion nach der Reposition, wenn anatomische Stellung im humeroulnaren oder humeroradialen Gelenk nicht erreicht wurde oder der V.a. eine knöcherne Begleitverletzung besteht.

Therapie
  • Reposition am besten in Vollnarkose. Regionalanästhesie-Verfahren verhindern die notwendige Kontrolle der Motorik und Sensibilität für die Wirkungsdauer.

  • Bei der dorsalen bzw. dorsoradialen Luxation wird der supinierte und ca. 30 im Ellenbogen gebeugte Unterarm bei fixiertem Oberarm unter Zug bis 90 gebeugt.

  • Eine ventrale Luxation wird unter Zug auf den gebeugten Unterarm nach dorsal und distal reponiert, der Zug wird so lange gehalten, bis die Olekranonspitze um die Trochlea gleitet und einrastet.

  • Nach der Reposition dynamische Untersuchung unter BV, die Stabilität wird in Streckung und Beugung, im Valgus- und Varusstress geprüft:

    • Prüfung der Valgusinstabilität (ulnare Aufklappbarkeit) in 30–50-Beugung sowohl in Supination als auch in Neutral-Position des Unterarms.

    • Prüfung der Varusinstabilität (radiale Aufklappbarkeit) bei einer Beugung von 30–50 in Pronation und Neutral-Position.

  • Besteht keine Reluxationstendenz in Streckung und Beugung in einem Bewegungsausmaß von 0/30/110 wird kons. nach einer 2-wöchigen Ruhigstellung im Oberarmgipsverband behandelt.

  • Eine Varus- oder Valgusinstabilität ohne Reluxationstendenz zwischen 30- und 110-Beugung benötigt eine 3-wöchige Ruhigstellung.

OP-Indikationen
Verbliebene Instabilität nach Reposition in der Sagittalebene, chron. Instabilität durch:
  • Destabilisierende, knöcherne Begleitverletzungen (Olekranon, Radiusköpfchen, Proc. coronoideus, Trochlea humeri).

  • Repositionshindernisse (z. B. intraartikuläre osteochondrale Fragmente).

  • Offene oder geschlossene Luxationen mit begleitender Gefäß- und Nervenverletzung.

Komplikationen
  • Gefäßverletzung in bis zu 10 % der Ellenbogenluxationen, z. B. traumatischer A.-brachialis-Läsion, dringliche OP-Ind.

  • Nervenverletzung mit Läsionen z. B. des N. ulnaris, N. radialis und N. medianus.

  • Heterotope Ossifikationen.

Komplexe Verletzung des Ellenbogengelenks

Meist Luxationsfrakturen mit offenem oder geschlossenem Weichteilschaden. Hier bes. hohes Risiko von Gefäß- und Nervenverletzungen sowie sich entwickelnden Weichteilnekrosen.

Therapie: Nach Reposition und Reluxationsneigung Ruhigstellung im gelenkübergreifenden Fixateur externe. Bei offenen Luxationen muss immer der Gelenkverschluss angestrebt werden.

Prognose
Nach der reinen Ellenbogenluxation ist eine Restitutio zu erwarten. Lange Zeit (bis zu 1 J.) kann ein Streckdefizit bestehen bleiben. Je komplexer die Verletzung und je umfangreicher die Begleitverletzungen, desto länger nimmt die Reha in Anspruch und desto wahrscheinlicher verbleiben Dauerschäden.
Begutachtung
Nach der reinen Luxation entsteht i. d. R. keine MdE in rentenberechtigendem Maße. Nach komplexen Luxationsverletzungen mit Bewegungseinschränkung und Instabilität des Ellenbogengelenks kann eine MdE dauerhaft von bis zu 30 % verbleiben.

Chronische Instabilität

Ätiologie
Nach Ellenbogengelenkluxationen kommt es in 2 % der Fälle zur chron. Instabilität mit rezidivierenden Luxationen/Subluxationen. Bis zu 80 % dieser Fälle sind eine chron. posteriore Instabilität.
Hauptursache ist die fehlende ventrale Führung nach Fraktur des Proc. coronoideus (15.4) und die radiale Instabilität nach Radiusköpfchenresektion.
Diagnostik
Klinik
Rezidivierende Luxationen/Subluxationen, schmerzhaftes Schnappen, Knacken, Gelenkblockade.
Bildgebende Verfahren
Rö: Ellenbogengelenk in 2 Eb. CT mit 3-D-Rekonstruktion, ggf. MRT.
Therapie
Gemäß der Ursache:
  • Rekonstruktion bei humeroulnarer Instabilität: Proc.-coronoideus-Plastik mit Span-Interposition als Ersatz des Kronenfortsatzes.

  • Rekonstruktion bei humeroradialer Instabilität: Radiusköpfchenprothese.

  • Rekonstruktion bei Kapsel-Band-Instabilität: Plastische Maßnahmen durch Raffung, Band-Plastiken mit Palmaris-longus-Sehne, Faszia-lata- oder Trizepsfaszienplastik.

  • Raffung, Doppelung, Reinsertion oder knöcherne Versetzung des lateralen und/oder medialen Bandapparats.

Lagerung
Rückenlage, Armtisch.
Zugang
Meist radialer und/oder (seltener) ulnarer Zugang.

Auf N. ulnaris beim ulnaren Zugang, motorischen Ast N. radialis beim radialen Zugang achten.

Nachbehandlung
3 Wo. Oberarmgips oder gelenkübergreifender Fixateur externe (evtl. als Bewegungsfixateur). Ziel ist das Erreichen des funktionellen Bogens: Das funktionell ausreichende Bewegungsausmaß wird durch die sog. 100-Regel nach Morrey beschrieben: Extension – Flexion 0/30/130 und Supination – Pronation 50/0/50.
Prognose
Ergebnisse nach reinen Weichteiloperationen ungünstig, alle anderen operativen Maßnahmen eher günstig.
Begutachtung
Meist verbleibt eine MdE von 20 %.

Frakturen des Processus coronoideus

Ätiologie
Ursache ist meist Sturz auf den ausgestreckten Arm. Die Verletzung tritt nahezu immer als Folge einer Ellenbogengelenkluxation auf. Der Proc. coronoideus wird bei Subluxation- bzw. Luxationsereignis zum Hypomochlion. Isolierte Frakturen sind selten, Kombinationen mit Radiusköpfchenfrakturen (15.5) treten in 10 % der Luxationsfrakturen auf.
Diagnostik
Klinik
Bei Luxation deformiertes, in Beugestellung federnd fixiertes Gelenk. Nach spontaner Reposition oder Subluxationsereignis schmerzbedingte Bewegungseinschränkung, Schwellung und evtl. Instabilität.
Bildgebende Verfahren
  • Rö: Ellenbogengelenk in 2 Eb. als Standardaufnahmen. Schrägaufnahmen zur überlagerungsfreien Darstellung des Radiusköpfchens bzw. Kronenfortsatzes.

  • CT (Abb. 15.4), ggf. mit 3-D-Rekonstruktion.

  • Eventuell dynamische Untersuchung unter Rö-Durchleuchtung zur Stabilitätsprüfung.

Klassifikation

Klassifikation der Proc.-coronoideus-Frakturen nach Regan und Morrey (Abb. 15.5)

Tab. 15.1
Typ I Abscherfraktur, Spitzenabbrüche
Typ II Fraktur betrifft < 50 % des Kronenfortsatzes
Typ III Fraktur betrifft > 50 % des Kronenfortsatzes, instabile Basisfraktur
Therapie
Konservative Therapie
Typ I und II können bei ausreichender Stabilität (keine dorsale Reluxationstendenz bis 40-Beugung klinisch und unter Durchleuchtung) kons. behandelt werden. Ruhigstellung im Oberarmgips für 2–3 Wo., danach funktionelle NB. Einmal wöchentlich Rö-Kontrollen des Ellenbogengelenks seitlich im Gips zum Ausschluss einer Luxation/Subluxation.

Proc.-coronoideus-Frakturen: Klassifikation nach Regan und Morrey [L229]

Operative Therapie
Typ-II- und -III-Frakturen
Bei nachgewiesener Instabilität direkte Fixation des Fragments entweder über einen ventralen Zugang durch Schraubenosteosynthese (3,5 mm kanüliert) oder radialen Zugang durch Schrauben- oder Fadenankerosteosynthese von der proximalen Elle aus. Bei postop. Gefahr der Redislokation oder Reluxation durch ein kleines Fragment oder Kapsel-Band-Instabilität kann ein zusätzlich angelegter gelenkübergreifender Fixateur externe (evtl. als Bewegungsfixateur) günstig sein.
Lagerung
Rückenlagerung, Armtisch, Oberarmblutsperre (nur bei Bedarf zu schließen).
Zugang
  • Radialer Zugang, wenn eine Fraktur des Radiusköpfchens mitbehandelt werden soll.

  • Ventraler Zugang, wenn eine direkte Schraubenosteosynthese geplant ist.

Nachbehandlung
Ruhigstellung im Oberarmgips oder gelenkübergreifenden Fixateur externe für 2–3 Wo., danach passive und aktive Bewegungsübungen.
Prognose
Wie nach der reinen Ellenbogenluxation ist eine Restitutio zu erwarten. Lange Zeit (bis zu 1 J.) oder sogar dauerhaft kann ein Streckdefizit bestehen bleiben. Je komplexer die Verletzung, desto länger nimmt die Reha in Anspruch und desto wahrscheinlicher entstehen Dauerschäden (Funktionseinschränkung, Arthrose).
Begutachtung
Je komplexer die Verletzung, desto eher verbleiben Bewegungseinschränkung und Instabilität des Ellenbogengelenks mit einer MdE dauerhaft von bis zu 30 %.

Radiusköpfchenfraktur

Ätiologie
Isolierte Frakturen des proximalen Radius sind häufig. Bei 10 % der Ellenbogenluxationen zeigt sich eine begleitende Fraktur des Radiusköpfchens (Abschlagfragment). Radiusköpfchenfrakturen entstehen nach Sturz auf die pronierte dorsalflektierte Hand bei ausgestrecktem Arm. Das Radiusköpfchen schlägt dabei gegen das Capitulum humeri. Es entstehen typische Frakturen am proximalen Radius (Meißel-, Impressions-, Radiushals- und -stückfrakturen) mit Knorpelkontusionen bzw. osteochondralen Läsionen am Capitulum humeri.
Diagnostik
Klinik
DS radialseitig in Höhe des Gelenks, schmerzhaft eingeschränkte Rotation des Unterarms, fallweise auch schmerzhafte Extension/Flexion des Ellenbogengelenks.
Bildgebende Verfahren
Rö: Ellenbogengelenk in 2 Eb. CT-Ind. großzügig stellen. Die Frakturanalyse ist entscheidend für die Therapiewahl (Gelenkbeteiligung, Stufenbildung im Gelenk).
Klassifikation

Klassifikation der Radiusköpfchenfraktur nach Mason (Abb. 24.9)

Tab. 15.2
Typ I Nicht verschobene Fraktur
Typ II Verschobene Fraktur des Radiusköpfchens
Typ III Trümmerfraktur
Typ IV Fraktur des Radiusköpfchens bei einer Luxation des Ellenbogengelenks
Therapie
Konservative Therapie
Nicht oder gering dislozierte, intra- und extraartikuläre Frakturen (Typ Mason I). Ruhigstellung für 5–7 d in Armschlinge oder Oberarmgips. Frühfunktionelle NB. Sollte die funktionelle NB schmerzbedingt nicht möglich sein, an Entlastung eines möglichen Hämarthros durch Punktion denken!
Operative Therapie
  • Typ Mason II: Osteosynthese durch Minischrauben (Abb. 15.6), KD, Markraumschienung (Prevot-Nägel), resorbierbare Pins.

  • Typ Mason III + IV: Wie bei Typ II, evtl. abstützende Osteosynthese durch Miniplatte, partielle oder totale Resektion: Kleine Fragmente bis 1⁄5 der Gelenkfläche können ohne funktionelle Folgen entfernt werden. Ein nicht rekonstruierbares Radiusköpfchen sollte dann mit Radiusköpfchenprothese versorgt werden, wenn intraop. eine relevante radiale Instabilität des Gelenks nachweisbar ist.

Essex-Lopresti-Verletzung (15.8.3). Es muss eine funktionsstabile radiale Säule erreicht werden.

Nachbehandlung
Funktionell nach gesicherter Wundheilung. Bis dahin Ruhigstellung im Oberarmgips.

Chassaignac-Luxation

Synonym
Pronatio dolorosa; Nurse elbow.
Unfallmechanismus
Typische Verletzung des Kleinkindes, entsteht durch unerwarteten plötzlichen Zug an der Hand des Kindes. Die Subluxation des Radiusköpfchens unter dem Lig. anulare führt zur Rotationsblockierung des Unterarmes.
Diagnostik
Klinik
Schmerzbedingt vollständiger Funktionsverlust des Armes imponierend, Pseudoparalyse (Chassaignac-Lähmung).
Bildgebende Verfahren
Rö: Ellenbogengelenk in 2 Eb. zum Ausschluss knöcherner Läsionen.
Therapie
Reposition ohne Narkose, ohne Analgosedierung möglich: Leichter Druck auf das Radiusköpfchen unter forcierter Supination und Streckung des Armes im Ellenbogengelenk.
Nachbehandlung
Nicht erforderlich.

Olekranonfrakturen

Ätiologie
Diese häufigsten knöchernen Verletzungen am Ellenbogengelenk sind meist Folge eines direkten Sturzes auf den Ellenbogen.
Diagnostik
Klinik
Schwellung, Streckung gegen Widerstand schmerzhaft stark eingeschränkt, häufig tastbarer Frakturspalt.
Bildgebende Verfahren
Rö: Ellenbogengelenk in 2 Eb.
Klassifikation
AO-Klassifikation Ulna und Radius proximal: 21-A-C (Abb. 24.10).

Klassifikation der Olekranonfrakturen nach Morrey (Abb. 15.7)

Tab. 15.3
Typ INicht dislozierte Frakturen, A mit 1 Fragment, B Mehrfragmentfraktur
Typ IIDislozierte Frakturen, gelenkgerechte Stellung im humeroulnaren Gelenk, A mit 1 Fragment, B Mehrfragmentfraktur
Typ IIILuxation/Subluxationsstellung im Gelenk, dislozierte Frakturen, A mit 1 Fragment, B Mehrfragmentfraktur
Klassifikation nach Schatzker Abb. 15.8:
  • Querfrakturen (A).

  • Querfraktur mit Impressionszone (B).

  • Schrägfrakturen (C).

  • Trümmerfrakturen (D).

  • Distale Schrägfrakturen (E).

  • Luxationsfraktur (F).

Olekranonfrakturen: Klassifikation nach Morrey [L229]

Therapie
Konservative Therapie
  • Nicht dislozierte Frakturen beim alten Menschen mit vulnerablen Weichteilen können rein funktionell ohne Ruhigstellung nachbehandelt werden.

  • Nicht oder gering dislozierte Frakturen (Gelenkstufe < 2 mm) Ruhigstellung im Oberarmgips für 3 Wo.

Operative Therapie
Dislozierte Frakturen mit anatomischer Wiederherstellung der Gelenkfläche, übungsstabile Zuggurtungsosteosynthese Verfahren der Wahl (Abb. 15.9).
Bei komplexen Frakturformen übungsstabile Plattenosteosynthese (Abb. 15.10). Bei höhergradigem Weichteilschaden postop. gelenkübergreifender Fixateur externe.
Lagerung
Rückenlagerung, Arm über den Oberkörper gelagert.
Zugang
Dorsaler/dorsolateraler Zugang.
Nachbehandlung
Funktionell nach gesicherter Wundheilung. Beim geriatrischen Pat. oder bei reduzierter Knochenqualität Oberarmgips oder gelenkübergreifender Fixateur externe für 2 Wo.

Unterarmschaftfrakturen

Anatomie und biomechanische Besonderheit
Radius und Ulna sind durch die Membrana interossea verbunden und bilden über das proximale und distale Radioulnargelenk eine funktionelle Einheit. Die Pronations- und Supinationsbewegung erfolgt über die Drehachse Radiusköpfchen und Proc. styloideus ulnae, wobei der Radius distal um die Ulna dreht.
Unfallmechanismus
Direkte Gewalteinwirkung; indirekte Gewalteinwirkung: Sturz auf den ausgestreckten Arm mit leichter Extensionsstellung des Handgelenks. In Pronationsstellung entstehen eher Monteggia-Verletzungen (15.8.1) mit Läsionen im proximalen Radioulnargelenk, in Supinationsstellung werden vermehrt Galeazzi-Frakturen (15.8.2) unter Mitbeteiligung des distalen Radioulnargelenks beobachtet.
Diagnostik
Klinik
Typische Frakturzeichen. Begleitverletzungen im distalen und proximalen Radioulnargelenk, Nerven- und Gefäßläsionen sowie das Kompartmentsy. müssen dabei erkannt werden. Zur Klassifikation des Weichteilschadens 8.
Bildgebende Verfahren
Die native -Aufnahme des Unterarms in 2 Ebenen mit Darstellung der angrenzenden Gelenke in 2 Ebenen ist für die Frakturklassifizierung ausreichend und macht i. d. R. keine weiterführende Bildgebung notwendig.
Klassifikation
AO-Klassifikation Abb. 24.11.
Monteggia-Schaden (15.8.1), Galeazzi-Frakturen (15.8.2) und Essex-Lopresti-Verletzung (15.8.3).
Therapie
Planung
Dislozierte Unterarmschaftfrakturen sind funktionelle Gelenkfrakturen und werden frühestmöglich operativ versorgt. Offene Brüche, Brüche mit Gefäß- oder Nervenbeteiligung und Luxationsfrakturen werden sofort operiert. Das Ziel der Behandlung ist eine frühfunktionelle Beübung nach anatomischer Rekonstruktion. Lediglich unverschobene Frakturen sollen kons. behandelt werden.
Konservative Therapie
Prinzipien und Nachbehandlung
Reposition unter Schmerzausschaltung, Ruhigstellung im Oberarmgips für 4–6 Wo. Hierbei gestalten sich Reposition und Retention oft schwierig. Röntgenologische Verlaufskontrollen sind zum Ausschluss von Sekundärdislokationen und knöchernen Heilungsstörungen notwendig. Wegen einer Gesamtkomplikationsrate von bis zu 50 % wird die Ind. zur operativen Ther. großzügig gestellt.
Operative Therapie
Prinzipien
Armtischlagerung, Oberarmblutsperre (ohne diese obligat zu schließen), Regionalanästhesie oder Allgemeinnarkose. Als Stabilisierungsverfahren stehen die klassische Plattenosteosynthese, die elastisch stabile intramedulläre Nagelung und der Fixateur externe zur Verfügung. Nach anatomischer Reposition wird eine übungsstabile Retention angestrebt. Bei problematischen Weichteilen oder komplexen Frakturen kann eine Ruhigstellung notwendig werden.
Implantatwahl
Fixateur externe
Ind.: Frakturen mit höhergradigem offenem oder geschlossenem Weichteilschaden sowie Frakturen mit Kompartmentsy. oder bei Polytraumatisierten.
Das Prinzip besteht in einer indirekten Reposition. Ein frühzeitiger Verfahrenswechsel zur Plattenosteosynthese sollte angestrebt werden.
Elastische Marknagelung
(Abb. 15.11). Die elastisch stabile intramedulläre Nagelung ist das bevorzugte Verfahren bei kindlichen Frakturen. Mit ihm können alle instabilen Frakturen ohne Trümmerzone versorgt werden. Durch vorgespannte Nägel erfolgt die Reposition, und über eine 3-Punkt-Abstützung gelingt eine stabile intramedulläre Retention. Beim Erw. kommt die Methode seltener und dann meist nur zur Versorgung eines der beiden frakturierten Unterarmknochen zum Einsatz.
  • Zugang/Durchführung: Die Insertionsstelle der Ulna liegt ca. 4 cm distal des Olekranons und wird nach dorsoulnarer Hautinzision unter Berücksichtigung des N.-ulnaris-Verlaufs mit einem Pfriem eröffnet. Der Insertionspunkt am Radius liegt proximal vom Proc. styloideus radii und wird unter Schonung des R. superficialis des N. radialis so angelegt, dass beim Kind noch offene Wachstumsfugen sicher geschont werden können. Die optimale Implantatstärke entspricht ca. 1⁄3 des Markraumdurchmessers. Der Nagel wird so gekürzt, dass keine Weichteilirritation entsteht, aber eine ME noch möglich ist. Intraop. wird nach der Osteosynthese eine freie Pronation und Supination überprüft.

  • Nachbehandlung: Nach elastischer Marknagelung sollte eine gipsfreie funktionelle Beübung möglich werden. Bei verbliebener Instabilität kann für 2–4 Wo. im Oberarmgips in Supinationsstellung ruhiggestellt werden. Rö-Kontrollen erfolgen im Verlauf. Die ME ist nach Frakturkonsolidierung frühestens 6 Mon. nach Osteosynthese möglich.

  • Progn.: Die elastisch stabile intramedulläre Nagelung ist ein komplikationsarmes Verfahren mit guten Ausheilungsergebnissen bei im Vergleich zur Plattenosteosynthese erhöhter Pseudarthrosenrate.

Plattenosteosynthese
(Abb. 15.12). Die Plattenosteosynthese ist das bevorzugte Verfahren bei Erw. und wird mit 3,5 mm-/2,7 mm-Plattensystemen (LCP, DCP, LCDCP) durchgeführt. Mit ihr können alle instabilen Frakturen mit und ohne Trümmerzone behandelt werden. Nach anatomischer Reposition erfolgt die Retention durch eine klassische Plattenosteosynthese oder durch das Prinzip des Fixateur interne (LCP).
  • Zugang/Durchführung: Der Standardzugang zur Ulna erfolgt über der gut palpablen Ulnakante zwischen M. extensor carpi ulnaris und Mm. flexor carpi ulnaris . Hiermit sind Osteosynthesen vom Proc. styloideus ulnae bis zur Olekranonspitze möglich.

    Die Versorgung von mittlerem und distalem Radiusdrittel wird vorzugsweise über den dorsoradialen Zugang nach Thompson realisiert. Auf einer Linie zwischen Radiusköpfchen und Proc. styloideus radii wird nach Hautschnitt und Faszienspaltung zwischen Mm. extensor digitorum communis und M. extensor carpi radialis brevis der Bruch dargestellt. Dabei muss bei distalen Frakturen der M. abductur pollicis longus und der M. extensor pollicis brevis untertunnelt werden. Hier ist der R. superficialis des N. radialis und am Übergang zwischen mittlerem und proximalem Radiusdrittel der R. profundus des N. radialis in Gefahr. Dieser durchquert den M. supinator.

    Proximale Frakturen werden vorzugsweise über den volaren Zugang nach Henry versorgt. Dabei wird nach bajonettförmiger Schnittführung vom Ellenbogen in Richtung Proc. styloideus radii und sorgfältiger Präparation zwischen M. brachioradialis und M. flexor carpi radialis der Radius dargestellt. Hier ist der R. profundus des N. radialis unter dem M. brachioradialis gefährdet. Eine Erweiterung dieses Zugangs ist nach distal möglich. Zur technischen Durchführung der Plattenosteosynthese (3.3).

  • !

    Tipps und Tricks: Auf eine exakte Anpassung der Platte (außer LCP) und eine ausreichende Implantatlänge mit 2 3 bikortikalen Verankerungen sollte geachtet werden. Wenn möglich sollte ein Plattenspanner oder eine interfragmentäre Schraube verwendet werden. Zur Erleichterung der Reposition wird vorzugsweise erst die Ulna, prinzipiell jedoch die einfachere Fraktur stabilisiert. Bei Trümmerfrakturen ohne Referenzpunkte kann eine provisorische Plattenfixation vor der Endmontage nützen. Um Hautnekrosen zu vermeiden, sollte zwischen den Schnittführungen für Radius und Ulna eine Hautbrücke von 5 cm belassen werden. Nach der Osteosynthese eine freie Pronation und Supination überprüfen und bedarfsweise zur Korrektur führen. Die postop. Rö-Kontrolle muss bei korrekter Länge und Rotation von Radius und Ulna ein regelrechtes proximales und distales Radioulnargelenk zeigen.

  • Nachbehandlung: Die Plattenosteosynthese wird mit dem Ziel einer funktionellen NB durchgeführt. Lediglich Luxationsfrakturen werden im Oberarmgips 3–4 Wo. ruhiggestellt. Die Freigabe zur Belastung erfolgt nach knöcherner Konsolidierung und die Ind. zur ME sollte nicht vor Ablauf von 18 Mon. überprüft werden.

  • Prognose: Nach anatomischer Reposition und frühfunktioneller Beübung zeigen Schaftfrakturen ohne Luxationskomponente nach Plattenosteosynthese überwiegend gute und sehr gute Ergebnisse (nur 12 % mäßige Ergebnisse, AO-Sammelstudie).

Monteggia-Schaden

Ätiologie
Ein proximaler Ulnabruch mit Luxation des Radiusköpfchens wird als Monteggia-Verletzung bezeichnet (Abb. 15.13). Sie entsteht durch Schlag gegen die ulnare Unterarmkante (Parierverletzung). Typische Verletzung im Kindesalter.
Diagnostik
Klinik
Klinische Zeichen der Unterarmfraktur oder Olekranonfraktur (15.7). Unterarmrotation ist aufgehoben.

Monteggia-Verletzung: Klassifikation nach Bado [L229]

Bildgebende Verfahren
-Aufnahmen des Ellenbogengelenks mit Nachweis der Radiusköpfchenluxation (die Verlängerung der Radiusschaftachse trifft nicht auf das Capitulum humeri).
Klassifikation

Klassifikation der Monteggia-Verletzung nach Bado (Abb. 15.14)

Tab. 15.4
Typ I Vordere Luxation des Radiusköpfchens (häufigste Form beim Kind)
Typ II Hintere Luxation des Radiusköpfchens (häufigste Form beim Erw.)
Typ III Laterale oder anterolaterale Luxation des Radiusköpfchens
Typ IV Ventrale Luxation mit Fraktur des Radiusköpfchens
Sonderform: Unter Monteggia like lesions fasst Bado proximale Ulnaschaftfrakturen mit gleichzeitiger Olekranonfraktur und/oder Radiusköpfchenluxation/-fraktur zusammen
Therapie
Anatomische Reposition und stabile Plattenosteosynthese (LC-DCP, LCP) der Ulna (Abb. 15.15). Danach stellt sich das Radiusköpfchen meist anatomisch ein. Bei verbleibender Luxationsstellung muss meist wegen Weichteilinterposition (Lig. anulare radii) offen reponiert werden.
Nachbehandlung
Bewegungsübungen ab 3. postop. Tag aus der Oberarm-Gipsschale heraus.
Prognose
Nach operativ versorgter klassischer Monteggia-Verletzung sind günstige Langzeitergebnisse zu erwarten. Je komplexer die Verletzung (Monteggia-like-lesion), desto ungewisser die Progn.

Galeazzi-Verletzung

Definition
Isolierte distale Radiusschaftfrakturen zeigen in 6 % der Fälle eine Luxation im distalen Radioulnargelenk und werden dann nach Galeazzi benannt.
Therapie
Nach Plattenosteosynthese des Radiusschafts (Abb. 15.16) kommt es in den meisten Fällen zu einer Spontanreposition im distalen Radioulnargelenk (DRUG). Eine verbliebene Instabilität sollte mit einer temporären KD- oder Stellschrauben-Transfixation für 4 Wo. behandelt werden. Darüber hinaus ist immer eine 4-wöchige Ruhigstellung im Oberarmgips mit Supinationsstellung im Unterarm notwendig.
Prognose
Prognostisch werden bei guter Fraktur und Gelenkstellung nur in 17 % der Fälle mäßige Ergebnisse gefunden.

Essex-Lopresti-Verletzung

Ätiologie/Definition
Nach Sturz auf den ausgestreckten Arm entsteht diese häufig übersehene Verletzung aus der Kombination einer Radiusköpfchenfraktur (15.5) mit Läsion der Membrana interossea unter Einbeziehung des distalen Radioulnargelenks. Es resultiert eine axiale Instabilität des Unterarmes, eine TFCC-Läsion ist wahrscheinlich. Die Häufigkeit der Läsion wird mit maximal 5 % aller Radiusköpfchenfrakturen angegeben.
Diagnostik
Klinik
Zunächst steht die Symptomatik der Radiusköpfchenfraktur im Vordergrund. Man muss an die Verletzung bei entsprechendem Unfallhergang denken und v. a. die Stabilität des Handgelenks überprüfen.
Bildgebende Verfahren
  • -Aufnahmen des Ellenbogengelenks, bei Bedarf des Handgelenks sowie evtl. Aufnahmen des kontralateralen Handgelenks zum Vergleich des distalen Radioulnargelenks (Radiuslänge im a.p. sowie Ulnaposition im seitlichen Strahlengang).

  • Ergänzend bei klinischen Zeichen MRT: Nachweis der Ruptur der Membrana interossea sowie direkter und indirekter Zeichen der Sprengung des distalen Radioulnargelenks.

Rö-Aufnahmen des Handgelenks erfolgen meist zu spät!

Therapie
Meist operativ. Wenn immer möglich Erhalt des Radiusköpfchens zur Verhinderung einer Proximalisierung des Radiusschafts und damit Inkongruenz im distalen Radioulnargelenk. Nach notwendiger Radiusköpfchenresektion muss bei Instabilität an die Implantation einer Radiusköpfchenprothese gedacht werden (Abb. 15.17).

Die axiale Instabilität des Unterarms gilt als nachgewiesen bei einer Radius-Proximalisierung > 3 mm und/oder Ulnavorschub > 5 mm.

Prognose
Die frühzeitige Diagnosestellung ist prognostisch entscheidend.

Distale Radiusfrakturen

Jeder 6. Knochenbruch beim Menschen ist eine distale Radiusfraktur an typischer Stelle (in loco typico). Sie betrifft mit einer Inzidenz von 2 : 1.000 in 80 % der Fälle Frauen > 50 J., und ist damit der häufigste Knochenbruch überhaupt.
Anatomie und biomechanische Besonderheit
Der distale Radius bildet das radiokarpale sowie radioulnare Gelenk und ist Widerlager für den Discus triangularis sowie die extrinsischen Bandverbindungen. Er ist Hauptpfeiler der karpalen Kraftübertragung und nimmt mit der distalen Ulna über drei anatomische Säulen verschiedene Kraftvektoren auf. Radial und zentral werden rund 80 % der axialen Kräfte abgefangen. Die radiokarpale Gelenkfläche besitzt eine Ulnarinklination (UI) mit einem radioulnaren Winkel von ca. 25 und eine Palmarinklination (PI) mit dorsopalmarem Winkel von ca. 10 (Abb. 15.18). Die komplexe Biomechanik gründet sich auf ein harmonisches Zusammenspiel der gelenkbildenden Komponente und ermöglicht eine multidirektionale Funktion.
Unfallmechanismus
Im Rahmen einer Traumatisierung des distalen Unterarmes bestimmt die Stellung der Handwurzel zum distalen Radius die Frakturform und mögliche Begleitverletzungen. Bei einer Extensionsstellung von über 40 entstehen Extensionsfrakturen, über 90 werden Luxationen bzw. Luxationsfrakturen beobachtet. Flexionsfrakturen entstehen durch axiale Traumatisierungen in Flexionsstellung des Handgelenks.
Diagnostik
Klinik
Neben der schmerzhaften Schwellung und typischen Fehlstellung sind die eingeschränkte Beweglichkeit und die Krepitation schon Hinweise für eine Fraktur. Im Rahmen der Erstuntersuchung sollten auch Durchblutungsstörungen und sensomotorische Defizite der Hand sowie ein Kompartmentsy. ausgeschlossen werden. Abschließend sollte wie bei jeder Fraktur der Weichteilschaden nach Tscherne klassifiziert werden.
Bildgebende Verfahren
  • Rö: Die Standarduntersuchung bei Frakturverdacht ist die konventionelle Rö-Aufnahme des Handgelenks in 2 Eb. Bei extraartikulären Brüchen ist nur selten eine weiterführende Diagnostik notwendig.

  • CT: Stellt bei intraartikulären Brüchen eine wertvolle Hilfe dar und kann zusätzliche knöcherne Begleitverletzungen im Bereich der Handwurzel erkennbar machen.

  • MRT: Bei Läsionen des distalen Radioulnargelenks können Schäden am triangulären fibrocartilaginären Komplex (TFCC) ausgeschlossen werden. Aber auch Läsionen des intrinsischen Bandapparats lassen sich insbes. bei Frakturen im Bereich der Fossa lunata im MRT objektivieren.

  • Intraop. Kinematografie: Die dynamische röntgenologische Untersuchung des Handgelenks unter BV vor und nach der Osteosynthese hat einen hohen Stellenwert. Sie kann neben der Frakturanalyse auch Begleitverletzungen der skapholunären und lunotriquetralen Bänder, Instabilitäten im distalen Radioulnargelenk und im Bereich des Proc. styloideus ulnae erkennbar machen.

Klassifikation
Grundsätzlich unterscheidet man nach dem Entstehungsmechanismus Flexions-(oder Smith-)Frakturen von Extensions-(oder Colles-)Frakturen. Im klinischen Alltag und wissenschaftlich ist die AO-Klassifikation (Abb. 24.12) am gebräuchlichsten. Die Einteilung nach Melone ist zur Beurteilung des sog. ulnaren Schlüsselfragments (die punch) von großer Bedeutung.
Therapie
Planung
Hauptziel der Behandlung ist die Wiederherstellung und suffiziente Retention anatomischer Verhältnisse zur Sicherstellung einer guten Ausheilungsfunktion. Dabei steht am Anfang eine strenge Frakturklassifikation unter Berücksichtigung von Begleitverletzungen und Nebenerkrankungen. Wir unterscheiden stabile und instabile Extensionsfrakturen von stabilen und instabilen Flexionsfrakturen. Bei den Extensionsfrakturen besteht eine Instabilität, wenn mind. 2 von 6 Instabilitätskriterien nachweisbar sind (siehe Kasten). Dislozierte Flexionsfrakturen sind immer instabil. Als Therapieoption stehen neben der kons. Ther. die operative Behandlung mit KD und kanülierten Schrauben, der Fixateur externe, die dorsale und palmare Plattenosteosynthese sowie der Marknagel zur Verfügung. Jede Form der Behandlung sollte typische KO, wie z. B. sekundärer Korrekturverlust, Sehnenläsionen, Nervenirritationen und Reflexdystrophie, vermeiden.

Instabilitätskriterien bei Extensionsfrakturen

  • Verkippung der radiokarpalen Gelenkfläche über 20.

  • Metaphysäre Trümmerzone.

  • Axiale Einstauchung über 2 mm.

  • Dislozierte intraartikuläre Fraktur.

  • Radioulnare Instabilität.

  • Assoziierte distale Ulnafraktur.

Zeitpunkt: Alle Radiusfrakturen mit deutlicher Fehlstellung oder Luxationskomponente werden nach entsprechender Vorbereitung sofort reponiert und dann zeitnah operiert. Alle offenen Frakturen sowie Brüche mit Medianusirritationen werden notfallmäßig versorgt.
Konservative Therapie
  • Indikation: Stabile extraartikuläre A2-Frakturen und stabile artikuläre B1- und C1-Frakturen sowie nicht dislozierte distale Radiusfrakturen werden kons. behandelt.

  • Prinzipien und Nachbehandlung (Abb. 15.19): Nach Aushang im Mädchenfänger erfolgt unter suffizienter Schmerzausschaltung die exakte Reposition in der Zug- und Gegenzugtechnik unter BV-Kontrolle. Nur wenn das Repositionsergebnis beim Nachlassen des erneuten Längszugs erhalten bleibt, ist eine Fortführung der kons. Ther. sinnvoll. Die Retention erfolgt mit einem wenig gepolsterten und ellenseitig gespaltenen Unterarmgips oder durch eine von radial umfassende gut anmodellierte Gipsschiene. Hierbei sollte auf eine 10-Ulnarduktion und 5-Flexionsstellung im Handgelenk geachtet werden. Die Dauer der Gipsbehandlung sollte je nach Frakturtyp und Knochenqualität 4–6 Wo. betragen. Im Rahmen der röntgenologischen Verlaufskontrollen z. B. am 4., 7. und 11. Tag müssen die Winkel- und Längenverhältnisse zwischen Radius und Ulna unverändert bleiben. Bei Korrekturverlust wird frühzeitig ein Verfahrenswechsel angestrebt.

  • Komplikationen: Typische KO sind die Sekundärdislokation und das komplexe regionale Schmerzsyndrom (CRPS). Weichteilschäden unter der Gipsbehandlung sind selten.

Operative Therapie
Osteosynthese mit Kirschner-Drähten (KD)/kanülierten Schrauben
  • Indikation: Bei guter Knochenqualität können instabile Monoblockfrakturen vom AO-Typ A2/A3 und stabile C1-/B1-Frakturen mit KD, evtl. mit kanülierten Schrauben unterstützt, versorgt werden.

  • Prinzip und Durchführung: Nach Armtischlagerung und entsprechender Analgesie wird geschlossen reponiert und über kleine Hautinzisionen unter Verwendung von Bohrhülsen KD platziert. Dabei unterscheidet man eine intrafokale Drahtführung nach Kapandji von einer extrafokalen Drahtplatzierung nach Willenegger (Abb. 15.20). Beide Verfahren erfordern eine exakte OP-Technik unter Durchleuchtungsbedingungen und lassen sich auch kombinieren. Verwendet werden 1,6-mm-Drähte mit und ohne Gewinde, die abschließend gekürzt und subkutan umgebogen werden. Alternativ können auch kanülierte 2,7-mm-Schrauben verwendet werden, die sich bes. zur Versorgung von C1- und B1-Frakturen eignen.

Schädigung des R. superficialis N. radialis.

  • Nachbehandlung: Eine zusätzliche Retention im zirkulären Gipsverband oder in einer radial umfassenden Gipslonguette ist fast immer für 4 Wo. notwendig. Nach Rö-Verlaufskontrollen kann die KD-Entfernung nach ca. 6 Wo. erfolgen.

  • Prognose und Komplikationen: Bei korrekter Ind. und technisch guter Durchführung können gute Ausheilungsergebnisse erzielt werden. Nachteilig an diesem Verfahren ist die Notwendigkeit einer ME sowie das Risiko einer Sekundärdislokation und Reizung der KD, insbes. bei schlechter Knochenqualität.

Fixateur externe
  • Indikation: Frakturen mit höhergradiger geschlossener oder offener Weichteilschädigung, infizierte Knochenläsionen, instabile extraartikuläre A3-Frakturen und instabile C2-/C3-Frakturen ohne nennenswerte Gelenkstufenbildung. Das Verfahren ist meist temporär vor der definitiven Versorgung durch palmare und/oder dorsale Plattenosteosynthese.

  • Prinzip: Nutzung der Ligamentotaxis über den dorsalen und palmaren Bandapparat sowie Lastentransfer von metakarpal nach radial.

  • Vorteile: Unversehrtheit des Frakturhämatoms, gute Verlaufsbeurteilbarkeit der Weichteile und einfache Montage.

  • Durchführung (Abb. 15.21): Nach Stichinzisionen über dem MC2 radiodorsal werden 2 Schanz-Schrauben der Stärke 2–3 mm nach stumpfer Gewebespreizung und einer 2-mm-Bohrung eingedreht. Das Gleiche geschieht über dem dorsoradialen Radius ca. 10 cm proximal vom Proc. styloideus radii mit 2 Schanz-Schrauben der Stärke 3–4 mm nach 2,7-mm-Bohrung. Die Endmontage des Fixateur erfolgt in Modulartechnik unter BV-Kontrolle, wobei ein distaler und proximaler Querträger mit einem Zwischengelenk nach Reposition verbunden werden. Auf ein Einbringen der Schanz-Schrauben in dorsoradialer Richtung ist zu achten, um die definitive Versorgung durch dorsale oder palmare Plattenosteosynthese bei liegendem Fixateur zu ermöglichen.

  • Nachbehandlung: Ein Fixateur externe sollte nicht länger als 6 Wo. belassen werden. Nach 10 d muss der Längszug zur Schonung des Bandapparats evtl. reduziert werden. Die täglich notwendige Pin-Pflege wird vorzugsweise durch die Pat. eigenständig durchgeführt.

  • Prognose und Komplikationen: Bei entsprechender Ind. sowie ausreichender Knochenqualität und Compliance können mit dem Fixateur externe gute Spätergebnisse erzielt werden. Nachteilig sind auftretende Pin-Infekte und Pin-Lockerungen, die zum Verfahrenswechsel zwingen. Das komplexe regionale Schmerzsyndrom (CRPS) wird als KO immer wieder beschrieben.

Dorsale Plattenosteosynthese
  • Indikation: Instabile extraartikuläre A3-Frakturen und instabile intraartikuläre C2-/C3-Frakturen können mit einer dorsalen Plattenosteosynthese versorgt werden. Sehr erfolgreich wird dieses Verfahren auch zur Stabilisierung von dislozierten dorsoulnaren Schlüsselfragmenten angewendet. Die Einführung kleinerer Plattensysteme im 2,0- bis 2,7-mm-Format als Pi-Platte oder in den Varianten der Doppelplattentechnik mit einem 2,4-mm-System haben die Ind. erweitert. Nachteilig ist an jeder Form der dorsalen Plattenosteosynthese die Zugangsmorbidität mit der Mobilisierung von Strecksehnen und die meistens notwendige ME.

  • Prinzip und Durchführung (Abb. 15.22): Winkelstabile Plattensysteme sind die Implantate der Wahl. Bei der dorsalen Plattenosteosynthese wird entweder das 2-Säulen-Prinzip nach Rikli oder das Abstützplattenprinzip bei Extensionsfrakturen zur Stabilisierung dorsaler Kantenfragmente und metaphysärer Trümmerzonen genutzt. Dabei wird über einen längs verlaufenden dorsalen Hautschnitt das Retinaculum extensorum freigelegt. Nach z-förmiger Inzision über dem 3. Strecksehnenfach wird die Sehne des M. extensor pollicis longus herausgelöst und die Fraktur dargestellt. Weiterführende Fragmentrevisionen sind unter dem 2. und 4. Strecksehnenfach möglich. Die Plattenosteosynthese wird dann in typischer Weise durchgeführt, wobei Defektauffüllungen mit Spongiosa erfolgen können. Bei den heute zunehmend verwendeten winkelstabilen Implantaten ist diese Defektauffüllung nur noch in Ausnahmefällen notwendig.

  • Nachbehandlung: Das Nachbehandlungsschema wird durch Knochenqualität und Stabilität bestimmt. In der Regel ist eine frühfunktionelle Beübung nach Konsolidierung der Weichteile möglich. Die Anwendung einer konfektionierten Handgelenkorthese ist empfehlenswert für 4–6 Wo. Die ME wird nach Ausheilung der Fraktur durchgeführt.

  • Prognose und Komplikationen: Nach anatomischer Reposition und frühfunktioneller Beübung werden gute klinische und röntgenologische Endergebnisse erzielt. Aufgrund der besonderen anatomischen Verhältnisse am dorsalen distalen Radius werden gehäuft Sehnenirritationen bis hin zu Sehnenrupturen beobachtet. Nach Einführung geringer dimensionierter Implantate wurde dieses Risiko verringert.

Palmare winkelstabile Plattenosteosynthese
  • Indikation: Mit der palmaren Plattenosteosynthese und insbes. mit Einführung winkelstabiler Implantate können nahezu alle instabilen Flexions- und Extensionsfrakturen behandelt werden. Lediglich bei hochgradig instabilen, intraartikulären Trümmerbrüchen vom Extensionstyp kann dieses Verfahren überfordert werden.

  • Prinzip und Durchführung: Über den radiopalmaren Zugang zum distalen Radius werden Flexionsfrakturen nach dem Abstützplattenprinzip versorgt. Unter Verwendung von winkelstabilen Plattensystemen werden auch Extensionsfrakturen nach dem Prinzip des internen Fixateurs behandelt. Dabei werden die Kräfte aus der subchondralen Schicht der distalen Radiusgelenkfläche von der winkelstabilen Platte aufgenommen und proximal der Fraktur wieder in den Radius eingeleitet. Die Platzierung des Implantats geschieht über einen längs verlaufenden Hautschnitt ulnar der A. radialis. Die Sehne des M. flexor carpi radialis wird dargestellt und nach ulnar gehalten. Nach Spaltung der Unterarmfaszie werden die Beuger ohne Darstellung des N. medianus ebenfalls nach ulnar gehalten und der Pronator quadratus von seinem radialen Ansatz abgetrennt. Die nun freiliegende Fraktur kann über 2 grundsätzlich verschiedene Wege reponiert und stabilisiert werden. Einmal direkt über eine schrittweise Reposition der Fragmente und die abschließende Platzierung der Platte, wobei sich hier Implantate mit multidirektionaler Winkelstabilität bewährt haben. Als 2. Variante kommt eine indirekte Reposition mit der winkelstabilen Platte selbst infrage (Abb. 15.23). Hier werden im 1. Schritt die winkelstabilen Elemente im Querschenkel der Platte subchondral verankert, dann wird erst durch das Heranführen des Längsschenkels an den Radiusschaft die eigentliche Reposition herbeigeführt. Eine Spongiosaplastik bei knöchernen Defekten ist seit Einführung winkelstabiler Plattensysteme nur ausnahmsweise angezeigt.

  • Nachbehandlung: Flexionsfrakturen werden durch palmare Plattenosteosynthesen übungsstabil versorgt und sollten lediglich bis zur gesicherten Wundheilung auf einer volaren Schiene ruhen. Extensionsfrakturen lassen sich unter Verwendung von winkelstabilen Implantaten mit streng subchondral platzierten Kraftträgernebenfalls übungsstabil versorgen. Auch hier kann nach Konsolidierung der Weichteile mit der frühfunktionellen Beübung begonnen werden. Lediglich bei hochgradig instabilen Frakturen mit Osteoporose sollte für 2–4 Wo. eine zusätzliche Ruhigstellung im Fixateur externe oder Orthese erfolgen. Die ME ist nur ausnahmsweise erforderlich.

  • Prognose und Komplikationen: Nach anatomischer Reposition, winkelstabiler Plattenosteosynthese und frühfunktioneller NB werden in der Literatur überwiegend gute und sehr gute Ergebnisse beschrieben. Eine typische KO der palmaren Plattenosteosynthese sind Strecksehnenirritationen bei dorsal überstehenden Schraubenspitzen. Wundheilungsstörungen, Narbenkontrakturen oder Implantatversagen werden sehr selten beobachtet. Das komplexe regionale Schmerzsyndrom (CRPS) wird nach schonender Reposition und frühfunktioneller Beübung nur noch in Einzelfällen angetroffen.

Marknagel
Eine relativ neue Entwicklung zur Behandlung von distalen Radiusfrakturen ist die intramedulläre Retention mit einem winkelstabilen Nagel-Platten-Hybridsystem. Es wird gegenwärtig vorzugsweise für instabile extraartikuläre Frakturen verwendet. Evaluierte Ergebnisse liegen bisher noch nicht vor.
Spezielle postoperative Komplikationen
  • Strecksehnenirritationen bzw. Rupturen werden durch Implantate bei der dorsalen Plattenosteosynthese selbst oder durch dorsal überstehende Schraubenelemente bei der palmaren Plattenosteosynthese verursacht. Diese werden durch Implantatkorrektur, ME und bedarfsweise durch Naht oder Plastik behandelt. Verhindert werden können diese KO durch die völlig ausreichende monokortikale Verankerung der von palmar eingebrachten Plattenelemente.

  • Zur Vermeidung eines postoperativen Karpaltunnelsy. sollte für die palmare Plattenosteosynthese der radiopalmare Zugang ohne Freilegung des N. medianus gewählt werden. Die zeitnahe anatomische Reposition kann das Risiko eines posttraumatischen Karpaltunnelsy. vermindern. Eine regelhafte Karpaltunnelspaltung ist nicht indiziert.

  • Das komplexe regionale Schmerzsyndrom tritt häufiger nach mehrfachen Repositionsmanövern, Nervenirritationen und bei fortbestehender schmerzhafter Fehlstellung sowie einer längeren Immobilisierung auf. Eine konsequente stadienabhängige Behandlung ist die Antwort. Als beste Prophylaxe gilt die schonende schmerzfreie Reposition und übungsstabile Retention mit frühfunktioneller Beübung.

  • In Fehlstellung verheilte distale Radiusfrakturen sollten zur Vermeidung einer Arthrose frühzeitig einer Korrektur zugeführt werden. Bei bereits bestehender posttraumatischer Arthrose sollte nach Ausschöpfung der kons. Arthrosebehandlung im zweiten Schritt eine Handgelenkdenervierung erfolgen und erst dann die Varianten der Arthrodese zur Anwendung kommen. Eine endoprothetische Versorgung kann noch nicht empfohlen werden.

Begleitverletzung
Am Ende jedes operativen Eingriffs ist die kinematografische Untersuchung unter BV zum Ausschluss von stabilitätsgefährdenden Begleitverletzungen obligat.
Zwei Drittel aller distalen Radiusfrakturen zeigen karpale, radioulnare und ulnokarpale Begleitverletzungen, wobei lediglich die Hälfte eine klinische Relevanz besitzt.
  • Refixationsfähige basisnahe Abbrüche des Proc. styloideus ulnae können bei ulnarer Instabilität mit KD oder einer kleinen Zuggurtung refixiert und 4 Wo. ruhiggestellt werden.

  • Grobe Dislokationen im distalen Radioulnargelenk werden reponiert und bei relevanter Instabilität mit einer KD-Transfixation beantwortet. Zusätzlich erfolgt die Oberarmgipsruhigstellung.

  • Durch MRT gesicherte Läsionen des TFCC können arthroskopisch geglättet oder beim Typ Palmer 1b ulnar refixiert werden.

  • Bei Läsionen des intrinsischen Bandapparats sollte die statische Instabilität der skapholunären (SL) und lunotriquetralen (LT) Bänder durch offene Naht bzw. Refixation und eine temporäre KD-Transfixation behandelt werden. Die zusätzliche Ruhigstellung im Unterarmgips sollte 6 Wo. andauern.

  • Karpale Luxationen sollten nach CT-Analyse mit transossär eingebrachten KD in Joystick-Technik reponiert und transfixiert werden.

  • Selten sind distale Radiusfrakturen mit Skaphoidfrakturen kombiniert. Hier finden dann je nach Frakturtyp vorzugsweise offene und minimal-invasive Osteosyntheseverfahren zur Sicherstellung einer möglichst frühzeitigen Beübung Anwendung. Eine initial einsetzende Medianussymptomatik muss neben einer sofortigen Frakturversorgung über einen palmaren Zugang auch eine Neurolyse des N. medianus und Karpaltunnelspaltung beinhalten.

Prognose
Mit der deutlich rückläufigen Toleranz von Fehlstellungen und der Verwendung winkelstabiler Implantate werden zunehmend bessere Ergebnisse beschrieben. Dabei gilt der anatomischen Reposition und übungsstabilen Retention alle Aufmerksamkeit. Gelenkstufen über 1 mm, ein Ulnavorschub von über 2 mm und eine Verkippung der Radiusbasis um mehr als 10 stellen Präarthrosen dar und sollten heute nicht mehr toleriert werden.
Begutachtung
Klinisch werden Bewegungseinschränkungen, Kraftminderungen und Instabilitäten bewertet. Aber auch Nervenläsionen, trophische Störungen oder Narbenkontrakturen können bewertungsrelevant erscheinen. Röntgenologisch werden posttraumatische Veränderungen bis hin zur Arthrose erfasst. Die Begutachtung nach Knochenbrüchen an der körperfernen Speiche berücksichtigt nicht nur Einschränkungen und Veränderungen am Handgelenk selbst, sondern auch an angrenzenden Gelenken oder anatomischen Strukturen. Als Beispiel für die Bewertung der Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) im Rahmen der berufsgenossenschaftlichen Begutachtung (9.2) ergibt eine geringe Fehlstellung und mäßige Funktionseinschränkung 10 %. Eine Versteifung des Handgelenks in Überstreckstellung kann eine MdE von 30 % ergeben. Der Invaliditätsgrad zur Bewertung der Unfallfolgen für private Unfallversicherer wird nach der Gliedertaxe bestimmt. Hier würde die gleiche Befundkonstellation einen Armwert von 1⁄7 bzw. 3⁄7 ergeben.

Angeborene Fehlbildungen

Funktionsstörungen des Ellenbogengelenks und des Unterarms können durch angeborene Fehlbildungen bedingt sein, die den distalen Humerus, das Ellenbogengelenk und den Unterarm betreffen.

Angeborene Radiuskopfluxation

Häufigste angeborene Fehlbildung des Ellenbogengelenks, tritt isoliert – dann meist nach ventral (47 %) – aber auch in Verbindung mit anderen Fehlbildungen – dann eher nach dorsal (43 %) – auf. Dislokationen nach lateral werden in 10 % beobachtet. Die Inzidenz ist nicht bekannt. Erblichkeit liegt zum Teil vor. In der Regel sind beide Seiten betroffen, einseitiger Befall kommt jedoch vor. Während der Kindheit besteht oft keine Funktionseinschränkung. Später kommt es zu Schmerzen aufgrund degenerativer Veränderungen und Bewegungseinschränkung. Eine Behandlung ist selten erforderlich.

Synostosen

Humeroradiale, humeroulnare und proximale radioulnare Synostosen als auch Synostosen aller 3 an der Bildung des Ellenbogengelenkes beteiligter Knochen werden beobachtet.
Humeroradiale Synostosen
Humeroradiale Synostosen werden meist in Verbindung mit einer Aplasie der Ulna beobachtet. Der verkürzte Radius ist entweder in einer moderaten Beugung und Pronation mit einer Ulnardeviation der Hand mit dem Humerus synostosiert oder der Unterarm zeigt nach dorsal. Damit erscheint die Hand nicht im Gesichtsfeld des Kindes und kann damit visuell nicht wahrgenommen werden. Letzteres erfordert eine operative Korrektur.
Humeroulnare Synostosen
Humeroulnare Synostosen sind seltener als humeroradiale Synostosen und werden in Verbindung mit hypo- und aplastischen Fehlbildungen der oberen Extremität beobachtet. Da trotz des verkürzten Unterarms der Mund erreicht wird, sind selten therapeutische Maßnahmen erforderlich.
Radioulnare Synostosen
Proximale radioulnare Synostosen sind häufig. Abhängig davon, ob der Radiuskopf in die Synostose einbezogen und/oder disloziert ist, werden nach Cleary and Omer 4 Typen unterschieden. Durch vermehrte Drehfähigkeit radio- und interkarpal wird die aufgehobene Unterarmdrehung meist gut kompensiert. Lediglich bei Hyperpronationsstellung des Unterarms bedarf es einer operativen Stellungskorrektur. Neuerdings gibt es Ansätze durch Interposition von Weichteilgewebe nach Auflösung der Synostose und Reinsertion der distalen Bizepssehne die Unterarmdrehung dauerhaft zu erhalten.
Madelungsche Deformität
Die Madelungsche Deformität ist gekennzeichnet durch einen kurzen, vermehrt gebogenen Radius mit erhöhter Palmar- und Ulnarinklination der distalen Gelenkfläche, insbesondere der Fossa lunata. Der Ulnakopf ist prominent und die Längsachse der Hand liegt palmar der Längsachse des Unterarms. Ursache ist eine Dysostose mit lokalisierter osteochondraler Entwicklungsstörung der distalen Radiusepiphyse bedingt durch ein verkürztes, die Wachstumsfuge überspannendes Lig. radiolunatum. Die Erkrankung wird autosomal-dominant mit unterschiedlicher Penetranz vererbt, kommt auch idiopathisch vor. Bei einseitiger Deformität muss eine Traumafolge differenzialdiagnostisch ausgeschlossen werden. Bevorzugt betroffen sind Frauen, eine bilaterale Ausprägung ist häufig. Die Erkrankung manifestiert sich meist zwischen dem 8. und 14. Lj. Klinisch führend sind neben der Deformität des Handgelenks Schmerzen bei Belastung. Durch Exzision des die Wachstumsfuge blockierenden Lig. radiolunatum und Resektion des ulnaren Anteils der Wachstumsfuge lässt sich im Kindesalter ein Remodelling erzielen. Später ist einer Korrekturosteotomie der Speiche der Vorzug vor Eingriffen an der Elle zu geben.

Entzündliche und degenerative Erkrankungen

Bursitis olecrani

Aufgrund ihrer oberflächlichen Lage ist die Bursa olecrani anfällig für Entzündungen. Die Ursachen sind mannigfaltig (direktes Trauma, Überbeanspruchung, rheumatoide Arthritis, Gicht etc.). Bei der akuten Erkrankung finden sich die klassischen Entzündungszeichen mit ballonartiger Schwellung. Ein konservativer Behandlungsversuch mit Ruhigstellung für mind. 1 Wo. auf Oberarmschiene, Kühlung und Antiphlogistika führt häufig zur Restitutio. Akut eitrige Bursitiden bedürfen der Bursektomie, Ruhigstellung und Antibiose. Bei chronischen Entzündungen kann die Punktion und Ruhigstellung versucht werden. Kommt es nicht zur Beruhigung muss die Bursa exstirpiert werden. Ein vorhandener Olekranonsporn ist ggf. zu resezieren. Cave: erhöhte Gefahr der chronischen Fistelung bei Verbindung zwischen Bursa olecrani und Ellenbogengelenk bei rheumatoider Arthritis.

Epicondylitis humeri lateralis und medialis

Definition und Ätiologie
Es handelt sich um eine Tendinose. Die Epicondylitis humeri lateralis (Tennisellenbogen) betrifft vornehmlich den Ursprungsbereich des M. extensor carpi radialis brevis, die Epicondylitis humeri medialis (Golferellenbogen) den Ursprung der Flexoren-Pronator-Gruppe. Beschwerden lateral sind 4- bis 7-mal häufiger. Ursache sind durch Überbeanspruchung verursachte, nicht entzündliche, angiofibroblastische Hyperplasien und Degenerationen.
Klinik
Schmerzen am Epicondylus lateralis mit Verstärkung bei Handgelenkstreckung und Unterarmsupination gegen Widerstand sind das führende Symptom der Epicondylitis humeri lateralis, wobei die Schmerzen bei gestrecktem Ellenbogen stärker sind als bei gebeugtem Ellenbogen. Die Kraft beim Grobgriff ist bei Ellenbogenstreckung deutlich im Vergleich zur Gegenseite, aber auch gegenüber der Ellenbogenbeugung gemindert. Bei der medialen Epikondylitis kommt es zu einer Zunahme der Schmerzen am medialen Epikondylus bei Handgelenk- und Fingerbeugung.
Bildgebende Verfahren
Röntgenaufnahmen des Ellenbogengelenkes in 2 Ebenen sind i. d. R. unauffällig, wohingegen sich in der MRT eine Verdickung und Ödembildung der betroffenen Muskelgruppen findet.
Therapie
Die Mehrheit der Patienten wird unter konsequenter konservativer Therapie innerhalb 1 J. beschwerdefrei. Erst wenn nach 6-monatiger konservativer Therapie keine Beschwerdebesserung zu verzeichnen ist, sollte über ein operatives Vorgehen nachgedacht werden.
Konservative Therapie
  • Vermeidung einseitiger ursächlicher Belastungen. Dehnungsübungen.

  • Physikalische Therapie: Kryotherapie, Wärmebehandlung, Querfriktionsmassage, lokale Ultraschallbehandlung, Stoßwellentherapie, Lasertherapie, TENS.

  • Medikamentöse Therapie: Infiltration des Sehnenansatzes mit LA-Kortikoidgemisch (cave: Atrophie des Unterhautfettgewebes).

  • Orthopädietechnik: Epikondylitisspange.

  • Ruhigstellung: Handgelenk bei Epicondylitis humeri lat. in Streckstellung, bei Epicondylitis humeri med. in leichter Beugestellung.

Operative Therapie
Verschiedenste operative Therapieansätze werden verfolgt, ohne dass die Überlegenheit eines Verfahrens über die anderen statistisch belegt werden kann:
  • Denervation (OP nach Wilhelm): Denervation der Gelenkäste des N. radialis mit temporärer Desinsertion der Muskulatur und Durchtrennung der sehnigen Ursprungsplatte des M. extensor carpi radialis brevis und M. extensor digitorum communis.

  • Desinsertion (OP nach Hohmann): Desinsertion der Handgelenkstrecker bis sich die Muskulatur nach distal etwas retrahiert.

  • Dbridement: Dieser Therapieansatz wird insbesondere im angloamerikanischen Sprachraum verfolgt, wobei ursprünglich die Entfernung des pathologisch verändert erscheinenden Gewebes im Ursprungsbereich des M. extensor carpi radialis brevis am Epicondylus lateralis offen erfolgte (OP nach Nirschl), heute zunehmend arthroskopisch vorgenommen wird.

Nervenengpasssyndrome

An Ellenbogen und Unterarm werden Engpasssyndrome mit entsprechenden nervalen Ausfällen sowohl des N. medianus und ulnaris als auch des N. radialis beobachtet.

N. ulnaris

Als Sulkus-ulnaris-Syndrom oder Kubitaltunnelsyndrom (KuTS) wird ein Beschwerdebild bezeichnet, das Folge einer Druckschädigung des N. ulnaris im Bereich des Ellenbogens, genauer im Kubitaltunnel einschließlich der Ellenrinne ist. Es handelt sich um das zweithäufigste Kompressionssyndrom eines peripheren Nervs mit einer Inzidenz von 25 : 100.000 Einwohner. Beidseitiges Vorkommen findet sich in 19–39 %.
Ätiologie
Bei der idiopathischen oder primären Form des KuTS sind keine morphologischen Veränderungen, insbes. keine knöchernen Veränderungen des Ellenbogengelenks zu erkennen. Als prädisponierende Faktoren gelten: Ulnarisluxation, M. epitrochleoanconaeus sowie Hypertrophie und Dislokation des medialen Trizepskopfs. Das sekundäre KuTS tritt häufig als Spätparese nach Ellenbogengelenkverletzungen, bei Fehlstellungen, arthrotischen Veränderungen und im Rahmen einer rheumatoiden Arthritis auf. Seltenere Ursachen sind Raumforderungen wie Lipome und Ganglien. Lagerungsbedingte Schäden kommen nach Narkosen und bei chronisch Bettlägerigen vor.
Diagnostik
Klinik
Häufig akuter Beginn der Symptomatik mit Taubheitsgefühl der ulnaren Handkante, des Kleinfingers und der ulnaren Hälfte des Ringfingers. Manchmal auch brennende Schmerzen im Versorgungsgebiet des N. ulnaris. Im Verlauf Kraftlosigkeit und Ungeschicklichkeit der Hand, bedingt durch Paresen der vom N. ulnaris versorgten Handbinnenmuskeln mit Abduktion des Kleinfingers vom Ringfinger. Im Spätstadium Ausbildung von Atrophien der Mm. interossei und des M. adductor pollicis und Krallenstellung des 4. und 5. Fingers.
Elektrophysiologische Untersuchung
Als Nachweis eines KuTS gelten:
  • Herabsetzung der motorischen Nervenleitgeschwindigkeit im Ellenbogensegment im Vergleich zum Unterarmsegment um mehr als 16 m/s.

  • Amplitudenminderung des motorischen Antwortpotenzials um mind. 20 % im Vergleich zur Stimulation distal der Ellenrinne

Bildgebende Verfahren
Bildgebende Verfahren wie die MRT und die Neurosonografie gewinnen zunehmend an Bedeutung und ergänzen die Elektrophysiologie. Zum Nachweis bzw. Ausschluss knöcherner Veränderungen ist eine Röntgenuntersuchung des Ellenbogengelenks in 2 Ebenen sinnvoll.
Differenzialdiagnosen
  • Akute exogene Druckschädigung.

  • C8-Syndrom.

  • Armplexusparese.

  • Hereditäre Neuropathie.

  • Distale Läsion.

  • Spinale Muskelatrophie und amyotrophische Lateralsklerose.

Therapie
Konservative Therapie
Bei intermittierender Symptomatik ist eine konservative Therapie mit nächtlicher Ruhigstellung mit einer Ellenbogengelenksschiene mit guter Polsterung in leichter Beugestellung und Pronation bis zu 6 Mon. unter klinischer Kontrolle berechtigt.
Operative Behandlung
Bei progredienten Beschwerden, sensomotorischen Ausfällen und Mukelatrophien ist operative Behandlung indiziert. Verschiedene Verfahren sind gängig, ohne dass sicher belegt wäre, dass ein Verfahren überlegen wäre.
  • In-situ-Dekompression einschließlich der endoskopischen Dekompression.

  • Dekompression mit Verlagerung (subkutan, intramuskulär, submuskulär).

  • Dekompression mit Epikondylektomie (spielt hierzulande keine Rolle).

Prognose
Wenn Atrophien der Handbinnenmuskeln bereits < 1 J. bestanden haben, bilden sich diese meist nicht mehr oder nur unvollständig zurück. Echte Rezidive kommen vor.

N. medianus

Der N. medianus kann im Bereich des Ellenbogengelenks an unterschiedlichen Stellen komprimiert werden.
Pronator-teres-Syndrom
Ätiologie
Ursache ist eine Kompression des Nervs
  • bei seinem Durchtritt zwischen dem ulnaren und humeralen Kopf des Pronator teres oder

  • unter der fibrösen Arkade des M. flexor digitorum superficialis oder

  • proximal unter dem Lacertus fibrosus des M. biceps oder

  • unter dem Struther-Band.

In der Regel bedarf es eines zusätzlichen auslösenden Moments, wie einem Hämatom nach Punktion, Ellenbogenverletzung etc.
Diagnostik
Die Symptome ähneln denen eines Karpaltunnelsyndroms (16.1.2), unterscheiden sich jedoch durch das Fehlen nächtlicher Parästhesien und durch Klagen über krampfartige Schmerzen in der Ellenbeuge und dem proximalen Unterarm beugeseits. Motorische Störungen (Greifschwäche insbes. beim Daumen-Zeigefinger-Spitzgriff – Mitbetroffensein des N. interosseus anterior) sind selten.
Elektrophysiologische Untersuchungen sind wenig ergiebig.
Differenzialdiagnostisch sind im Wesentlichen das Karpaltunnelsyndrom und das Interosseus-anterior-Syndrom abzugrenzen.
Therapie
Primär konservativ mit Ruhigstellung mittels Oberarmgipsschiene und Antiphlogistika. Bei Versagen operative Behandlung mit langstreckiger Freilegung des N. medianus vom distalen Oberarm bis zum Sehnenbogen des M. flexor digitorum superficialis.
Interosseus-anterior-Syndrom (Kiloh-Nevin-Syndrom)
Ätiologie
Der N. interosseus anterior zweigt etwa 5–6 cm distal des medialen Epikondylus radial vom Medianushauptstamm ab. In seinem Verlauf kann der Nerv durch
  • das Caput ulnare des M. pronator teres oder

  • den M. flexor digitorum superficialis III oder

  • kreuzende Gefäße oder

  • akzessorische Muskeln

komprimiert werden. Seltene Ursache ist eine monofaszikuläre Rotation des Nervs.
Diagnostik
Das klinische Bild ist gekennzeichnet durch Ausfall des M. flexor pollicis longus, M. flexor digitorum profundus II (manchmal auch III) und M. pronator quadratus. Die Pat. sind unfähig, mit Daumen und Zeigefinger einen Kreis zu formen. Durch Innervationsvarianten (Martin-Gruber-Anastomose, Innervation des radialen Teils des M. flexor dig. prof. durch den N. ulnaris) kann lediglich der M. flexor pollicis longus betroffen sein. Eine isolierte Parese des M. pronator quadratus fällt klinisch nicht auf. Sensible Störungen bestehen nicht. Häufig akuter Beginn nach vorangegangener Überlastung.
Die elektrophysiologische Untersuchung ist anspruchsvoll. Elektromyografisch ist der Nachweis einer Denervationsaktivität der innervierten Muskeln zu fordern.
Cave: Verwechslung mit einer Ruptur des M. flexor pollicis longus und M. flexor digitorum profundus II.
Differenzialdiagnostisch ist weiter eine Plexusneuritis (Schmerzen) auszuschließen.
Therapie
Die Behandlung ist primär konservativ/abwartend. Meist kommt es zu einer spontanen Erholung. Zeigt sich jedoch nach 3–4 Mon. keine Erholung, sollte der N. interosseus anterior freigelegt werden. Findet sich keine eindeutige Kompression ist eine monofaszikuläre Rotation unter Verwendung des Operationsmikroskopes auszuschließen.
Prognose
Die Prognose ist gut, auch wenn es bis zu 12 Mon. bis zur Wiederkehr der Funktion dauern kann.

N. radialis

Kompressionen des N. radialis werden am distalen Oberarm, am proximalen und distalen Unterarm beobachtet. Am häufigsten ist die Kompression am proximalen Unterarm (Supinator-Syndrom).
Supinator-Syndrom
Ätiologie
Die Druckschädigung liegt knapp distal der Abzweigung des R. profundus vom Radialisstamm. Ursache ist eine Kompression des Nervs durch:
  • Sehnenspiegel der Frohse-Arkade.

  • Sehnigen Rand des M. extensor carpi radialis brevis.

  • Adhäsionen in Höhe des Speichenkopfs.

  • Im M. supinator oder am distalen Rand des Muskels.

  • Raumforderungen (Lipome, Kallus etc.).

  • Iatrogene Schädigung (Hakendruck).

Oft treten die Beschwerden nach ungewohnter Belastung auf.
Diagnostik
Die Klinik ist geprägt durch die Lähmung der Finger- und Daumenstrecker, beginnend mit einer Schwäche des Kleinfingerstreckers, nach radial fortschreitend. Im fortgeschrittenen Stadium ist keine aktive Streckung in den Fingergrundgelenken möglich, während die Mittel- und Endgelenke weiterhin zu strecken sind. Sensible Ausfälle fehlen. Meist lässt sich im Verlauf des Nervs am Speichenkopf oder über dem Supinatortunnel ein Druckschmerz auslösen.
Neben einer elekrophysiologischen Untersuchung empfiehlt sich bildgebende Diagnostik mit Ultraschall und MRT (Kompression des Nervs durch Raumforderungen?).
Therapie
Während bei akuten Läsionen nach Ausschluss einer Raumforderung zunächst eine konservative Behandlung mit Antiphlogistika und kurzzeitiger Ruhigstellung erfolgen kann, sollte bei chronisch progredienten Paresen der Nerv freigelegt werden. Postoperativ wird eine kurzfristige Ruhigstellung in einer Oberarmgipsschiene vorgenommen.
Wartenberg-Syndrom
Ätiologie
Ort der Druckschädigung ist das mittlere Unterarmdrittel, wo der R. superficialis die Unterarmfaszie durchbricht und zwischen M. brachioradialis und M. extensor carpi radialis longus nach dorsal verläuft. Seltener liegt die Kompression weiter proximal oder distal.
Diagnostik
Schmerzen radiodorsal am distalen Unterarm einhergehend mit einer Sensibilitätsminderung im Versorgungsgebiet des oberflächlichen Speichennervs sind charakteristisch. Druckdolenz im Nervenverlauf.
Eine sensible Neurografie kann die klinische Diagnose untermauern.
Differenzialdiagnostisch ist die Tendovaginosis stenosans de Quervain (Finkelstein-Test) auszuschließen.
Therapie
Fortbestehende Beschwerden nach Ruhigstellung und antiphlogistischen Behandlung rechtfertigen die operative Revision.

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