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B978-3-437-23300-5.10020-5

10.1016/B978-3-437-23300-5.10020-5

978-3-437-23300-5

Funktionelle Einteilung der Fußsäulen und -blöcke [A300–157]

a) Reposition der Kalkaneusachse in der Sagittal- und Horizontalebene (Westhues-Manöver); b) Aufbau der posterioren Gelenkfacette des Kalkaneus von medial nach lateral und Schema der temporären Kirschner-Draht-Fixation [A300–157]

a+b) Dislozierte intraartikuläre Kalkaneusfraktur; c) Plattenosteosynthese mittels winkelstabiler lateraler AO-Platte; d) CT nach Implantatentfernung belegt die anatomische Reposition der posterioren Gelenkfacette neben der Korrektur von Höhenminderung und Valgusabweichung des Tuber [M373]

Verletzungsmechanismus im Chopart-Gelenk mit Kompression (Nussknackermechanismus) der einen und Distraktion der gegenüberliegenden Fußsäule [M373]

Standardeinstellungen zur Diagnostik frischer Verletzungen des Chopart-Gelenks nach Suren und Zwipp [A300–157]

a) Prinzip der Korrekturosteotomie nach fehlverheilter Luxationsfraktur des Kalkaneus vom Typ IV; durch den Lateralversatz des Tuberfragments entsteht eine Verkürzung des Rückfußes sowie schmerzhaftes Anstoßen (Abutment) des luxierten Tuberfragments an den Außenknöchel. b) Die Korrekturosteotomie erfolgt entlang der ehemaligen Frakturlinie und stellt die Achsen- und Längenverhältnisse wieder her; die Fixation der Osteotomie und Arthrodese erfolgt mit Schrauben [A300–157]

Klinisches Bild eines Pes planovalgus re. mit Valgisierung der Ferse, Prominenz des Malleolus medialis und Too-many-toes-sign [M372]

Winkelverhältnisse beim Pes planovalgus im seitlichen Rö-Bild: Talometatarsaler Winkel (1), Fersenauftrittswinkel (2) [A300–157]

a) Motorische Ersatz-OP bei Dysfunktion der Tibialis-posterior-Sehne, Transfer der Flexor-digitorum-longus-Sehne durch das Os naviculare; b) Medialisierende Kalkaneusosteotomie; c) Verlängerung der lateralen Fußsäule [A300–157]

CT des Rückfußes mit Darstellung einer Haglund-Exostose (*) und eines dorsalen Fersensporns (**) [M372]

Klassifikation der Lisfranc-Luxationsfrakturen nach Qunu und Küss [L127]

a) Prinzipielles Schema der Schrauben- und KD-Osteosynthese bei kompletter Instabilität im Lisfranc-Gelenk, z. B. nach homolateraler Luxationsfraktur; b) die Schrauben werden mittels Kopfraumfräse versenkt, um ein Ausbrechen der dorsalen Kortikalis oder eine Strecksehnenirritation zu vermeiden [A300–157]

Spreizfußdeformität mit erheblicher Hallux-valgus-Fehlstellung: a) Rö präop.; b) Rö postop. nach Korrektur des 1. intermetatarsalen Winkels über proximale Open-wedge-Osteotomie und distale Osteotomie zur Gelenkflächenrezentrierung [M372]

a) Schema der 4 Hauptkompartimente (interossär, plantar, medial und lateral) auf Höhe der Ossa metatarsalia; b) dorsale und c) mediale Fasziotomie zur Entlastung aller Kompartimente [A300–157]

Klinische Untersuchungsbefunde bei Hohlfuß-Deformität am entlasteten und belasteten Fuß

Tab. 20.7
Ballenhohlfuß Hackenhohlfuß
Rückfußposition Varisch oder orthograd Orthograd oder valgisch
Steilstellung
Mittelfuß Steilstellung des ersten Mittelfußstrahls Steilstellung aller Mittelfußstrahlen
Vorfuß Klauenzehen Krallen- und Hammerzehen
Längswölbung Medial > lateral Lateral > medial
Sprunggelenkgabel Außenrotation Regelrecht
Beweglichkeit oberes Sprunggelenk Dorsalextension eingeschränkt Plantarflexion eingeschränkt
Wadenmuskulatur Regelrecht Hypotroph
Druckstellen Erster (fünfter) Mittelfußkopf, lateraler Fußrand Ferse

Differenzierte Therapie der Frakturen und Stressreaktionen am proximalen Anteil des Os metatarsale V

Tab. 20.8
Frakturtyp Fraktur der Tuberositas Jones-Fraktur im metadiaphysären Übergang Stressfraktur der proximalen Diaphyse
Zone (nach Lawrence und Botte) 1 2 3
Mechanismus Supinationstrauma entlang der Hellpap-Linie, Avulsion der Plantarfaszie, ggf. Dislokation durch Peronaeus-brevis-Sehne Vorfußadduktion bei plantarflektiertem Fuß Repetitive Belastung, Bein- oder Fußdeformität, metabolische Prädisposition
Verlauf Akut Akut Subakut bis chronisch
Heilungspotenzial Gut Prolongiert Prolongiert
Therapie Funktionell, bei Dislokation (> 2 mm) Osteosynthese Protektion, Entlastung für 6–8 Wo.
Osteosynthese bei hohem Funktionsanspruch bzw. verzögerter Frakturheilung
Protektion, Entlastung für 7–10(20) Wo.
Osteosynthese bei hohem Funktionsanspruch bzw. verzögerter Frakturheilung, Markraumbohrung und Knochenplastik bei Pseudarthrose

Vor- und Nachteile der Arthrodese und Resektionsarthroplastik des Zehenmittelgelenks bei kontrakter Krallenzehendeformität

Tab. 20.10
Arthrodese Resektionsarthroplastik
Vorteile Dauerhaft stabiles Gelenk
Längenkorrektur der Zehe möglich
Restbeweglichkeit
Nachteile Bodenkontakt der Zehe oft nicht gewährleistet Mangelnde Plantarflexionskraft
Instabilität (Floppy toe)
Achsenfehlstellung

Differenzialdiagnosen der Morton-Neuralgie

Tab. 20.11
Klinischer Befund Diagnostik
Stressfraktur der zentralen Metatarsalia Schmerzprovokation bei passiver dorsoplantarer Auslenkung des Mittelfußstrahls Rö, MRT, Szinti
Spreizfußdeformität Zehendeformitäten, Beschwielung und Druckschme z unter den Mittelfußköpfen Rö, Fußdruckmessung
M. Köhler-Freiberg (Knochennekrose des Mittelfußkopfs) Schmerzhafte Dorsalextension im Zehengrundgelenk, Auftreibung und Druckschmerz über dem dorsalen Mittelfußkopf Rö, MRT
Synovitis/Arthrose des Zehengrundgelenks Schmerzhaft eingeschränktes Bewegungsausmaß, dorsale Schwellung Rö, MRT, intraartikuläre Testinjektion
Tarsaltunnelsyndrom Hoffmann-Tinel-Zeichen über dem N. tibialis, Sensibilitätsminderung, Atrophie des M. abductor digiti minimi MRT, neurologische Untersuchung
Polyneuropathie Strumpfförmige Sensibilitätsstörungen, Verlust des Vibrationsempfindens Neurologische Untersuchung

Fuß

Rene Fuhrmann

Stefan Rammelt

  • 20.1

    Rückfuß und Fußwurzel 832

    • 20.1.1

      Talusfrakturen und peritalare Luxationen832

    • 20.1.2

      Kalkaneusfrakturen836

    • 20.1.3

      Chopart-Luxationen und -Luxationsfrakturen840

    • 20.1.4

      Fehlverheilungen an Rückfuß und Fußwurzel843

    • 20.1.5

      Knick-Platt-Fuß847

    • 20.1.6

      Hohlfuß-Deformität852

    • 20.1.7

      Haglund-Exostose854

    • 20.1.8

      Dorsaler Fersensporn856

    • 20.1.9

      Plantarer Fersensporn857

  • 20.2

    Vorfuß 858

    • 20.2.1

      Degenerative Erkrankungen der Tarsometatarsalgelenke858

    • 20.2.2

      Lisfranc-Luxationen und -Luxationsfrakturen859

    • 20.2.3

      Metatarsalefrakturen862

    • 20.2.4

      Spreizfuß mit Hallux valgus863

    • 20.2.5

      Tailor's bunion867

    • 20.2.6

      Hallux rigidus868

    • 20.2.7

      Frakturen und Luxationen der Zehen870

    • 20.2.8

      Kleinzehendeformitäten: Hammer-, Krallen- und Klauenzehe872

    • 20.2.9

      Kleinzehendeformitäten: Splay toe, Overlapping toe, Digitus quintus varus874

    • 20.2.10

      Nekrose des Mittelfußkopfs (Morbus Freiberg-Köhler)876

  • 20.3

    Gesamter Fuß 877

    • 20.3.1

      Komplexverletzungen877

    • 20.3.2

      Nervenkompressionssyndrome: Tarsaltunnelsyndrom879

    • 20.3.3

      Nervenkompressionssyndrome: Morton-Neuralgie880

    • 20.3.4

      Sehnenpathologien: Erkrankungen der Peronealsehnen882

    • 20.3.5

      Sehnenpathologien: Ruptur der Tibialis-anterior-Sehne884

Bei dem belasteten Organ Fuß ist eine exakte Wiederherstellung der anatomischen Form nach Frakturen ebenso wie die Korrektur von Achsenabweichungen bei angeborenen und erworbenen Deformitäten essenziell für den Erhalt der Statik und somit einer normalen Lastverteilung. Bereits geringe Fehlstellungen können zu pathologischen Druckmaxima und schweren Schäden an Gelenken und Weichteilen führen. Eine genaue Kenntnis der klinischen Symptome sowie der exakten radiologischen Projektionen ist Grundvoraussetzung für die adäquate Einschätzung von Verletzungen und Fehlstellungen des Fußes, die immer noch zu einem beträchtlichen Teil übersehen oder bagatellisiert werden. Die Ind. zu weiterführender Diagnostik sollte im Zweifelsfall großzügig gestellt werden.

Prinzipien der Behandlung von Frakturen und Deformitäten des Fußes:

  • Wiederherstellung der Achsen- und Längenverhältnisse.

  • Balancierung von medialer und lateraler Fußsäule.

  • Stufenfreie Gelenkrekonstruktion.

  • Beschränkung von Arthrodesen auf symptomatische Gelenke.

  • Übungsstabile, nicht gelenküberbrückende Osteosynthese und frühfunktionelle NB.

  • Erkennung und Behandlung von Bandinstabilitäten und muskulären Dysbalancen.

  • Frühe, stabile Weichteildeckung nach Komplexverletzungen.

Für das Verständnis der normalen Statik und die Analyse von Fehlstellungen des Fußes ist die Betrachtung von medialer Fußsäule (Talus – Os naviculare – I.–III. Strahl) und lateraler Fußsäule (Kalkaneus – Os cuboideum – IV.–V. Strahl) von entscheidender Bedeutung für die Diagnostik und Therapieplanung (Abb. 20.1).

Rückfuß und Fußwurzel

Talusfrakturen und peritalare Luxationen

Pathomechanik
Frakturen des Talus sind seltene und funktionell schwerwiegende Verletzungen. Der Talus ist als Mittler zwischen Unterschenkel und Fuß an 3 essenziellen Gelenken beteiligt und zu über 60 % mit Knorpel überzogen. Die Mehrzahl der Frakturen ist intraartikulär oder führt durch eine Verwerfung des Talushalses zu einer indirekten Gelenkfehlstellung.
Häufige Unfallursachen sind Hochrasanztraumata (Sturz aus großer Höhe, Verkehrsunfälle) mit einem hohen Anteil an Mehrfachverletzungen und Polytraumata. Entsprechend häufig finden sich schwere begleitende Weichteilschäden, in ca.15 % liegen offene Frakturen vor. Die noch relativ häufigen Talushalsfrakturen resultieren aus einer axialen Gewalteinwirkung (ggf. mit zusätzlicher Dorsalextension) gegen den an die Unterlage fixierten Fuß, wobei der Talus als Freiträger zwischen Kalkaneus und Tibia und das Sustentaculum tali des Kalkaneus als Hypomochlion fungiert.
Die Prävalenz von Talusfrakturen liegt bei 0,09–0,62 %, unter den Fußfrakturen machen sie etwa 2–3 % aus. Da das Verletzungsmuster zudem einer hohen Variabilität unterliegt, ist die definitive Versorgung von Talusfrakturen in spezialisierten Zentren anzustreben. Die relative Häufigkeit verteilt sich auf:
  • Zentrale Frakturen:

    • Talushalsfrakturen (ca. 50 %).

    • Taluskorpusfrakturen (5–20 %).

  • Periphere Frakturen:

    • Taluskopffrakturen (< 10 %) meist als Ausdruck eines Luxationsmechanismus im Chopart-Gelenk.

    • Frakturen des Proc. posterior tali: Einklemmung zwischen der Tibiahinterkante und dem Tuber calcanei in max. Plantarflexion. DD: Os trigonum.

    • Frakturen des Proc. fibularis (lateralis) tali: Forcierte Dorsalextension kombiniert mit einer Inversion des Fußes, häufig bei subtalaren Luxationen.

    • Osteochondrale Abscherfrakturen (Syn.: flake fractures) insbes. der anterolateralen und posteromedialen Talusschulter bei den häufigen Supinationstraumata des OSG. DD: Osteochondrosis dissecans (bei posteromedialer Lokalisation und fehltender Traumaanamnese).

Diagnostik
Klinische Diagnostik
  • Fehlstellung, Krepitation, Schwellung, Schmerzen und Belastungsinsuffizienz.

  • Luxationsfrakturen: Schwere Beeinträchtigung der Hauttrophik.

  • Periphere Frakturen: Projektion der Schmerzen in den Verlauf der Bänder nach Luxationen oder Subluxationen.

Periphere Frakturen werden häufig übersehen oder als Distorsionen fehldiagnostiziert.

Persistierende Schmerzen nach subtalaren Luxationen oder Außenbandrupturen am OSG erfordern eine weiterführende Diagnostik zum Ausschluss peripherer Talusfrakturen.
Bildgebende Diagnostik
  • Rö: Standardaufnahmen des OSG in 2 Eb. (lateral und a.p. in 20 Iro.). Dorsoplantare Aufnahme des Fußes mit 20 zehenwärts gekippter Röhre zur Darstellung des Talonavikulargelenks.

  • CT: Im Zweifelsfall sowie bei jeder gesicherten Fraktur (Mehrzeiler mit Rekonstruktion in den 3 Standardebenen) zur Indikationsstellung bzw. OP-Planung.

  • MRT zur Diagnostik von Knorpelschäden, Sehnen- und Bandläsionen sowie für die Beurteilung der Vitalität bzw. Revaskularisierung des Taluskorpus nach Frakturen.

Klassifikation

Klassifikation von Talushalsfrakturen nach prognostischer Relevanz entsprechend ihrem Dislokationsgrad und der Anzahl der betroffenen Gelenke

Tab. 20.1
Marti (alle Talusfrakturen, Abb. 24.30) Hawkins (Talushalsfrakturen)
Typ I: Periphere und osteochondrale Frakturen inkl. Taluskopffrakturen
Typ II: Nicht dislozierte zentrale Talusfrakturen (Korpus/Hals) Typ I: Nicht dislozierte Talushalsfraktur
Typ III: Zentrale Talusfraktur (Korpus/Hals) mit Dislokation im Subtalar- oder oberen Sprunggelenk Typ II: Dislokation im Subtalargelenk
Typ IV: Zentrale Talusfraktur (Korpus/Hals) mit Dislokation im Subtalar- und oberen Sprunggelenk inkl. Trümmerfrakturen und Luxationen des Talonavikulargelenks Typ III: Dislokation im Subtalar- und oberen Sprunggelenk
Typ IV: Dislokation im Subtalar-, Talonavikular- und oberen Sprunggelenk (Canale und Kelly)
  • Luxatio pedis sub talo: Die relativ häufigen subtalaren Luxationen werden analog der hauptsächlichen Dislokationsrichtung in mediale und laterale Formen unterschieden.

  • Luxatio pedis cum talo: Sehr seltene komplette Luxation des Talus im OSG nach Ruptur der medialen und lateralen Kollateralbänder.

  • Luxatio tali totalis: Extremform der Enukleation des Talus aus allen drei Gelenken (inkl. Talonavikulargelenk).

Therapie
Konservative Therapie
In der CT nicht dislozierte Frakturen des Taluskörpers und -halses (Typ Hawkins I bzw. Marti II) können im Unterschenkel-Gipsverband unter Entlastung der betroffenen Extremität für 6–12 Wo. ausbehandelt werden. Jedoch kann auch in diesen Fällen eine perkutane Schraubenosteosynthese erfolgen, um eine frühfunktionelle NB zu ermöglichen und die Gefahr einer sekundären Dislokation zu vermeiden.
Operative Therapie
Luxationen und Luxationsfrakturen des Talus erfordern die notfallmäßige Reposition, um weitere Schäden an den Weichteilen und der Blutversorgung zu vermeiden.
Prinzipiell sollten dislozierte Talusfrakturen so früh als möglich reponiert und stabilisiert werden, die generelle Notwendigkeit einer definitiven Osteosynthese innerhalb von wenigen Stunden bei allen Talusfrakturen ist durch die aktuelle Studienlage jedoch nicht belegt.
  • Talushalsfrakturen und Frakturen des vorderen Taluskörpers werden über einen anteromedialen Zugang unter strenger Schonung der Blutversorgung des hinteren Talusdomes über das Lig. deltoideum versorgt. Zentrale Frakturen der Talusrolle werden durch eine Osteotomie des Innenknöchels dargestellt.

  • In den meisten Fällen ist zur Kontrolle der Reposition des Talushalses und der Stellung im Subtalargelenk ein zusätzlicher lateraler Zugang (entweder anterolateral oder schräg nach Ollier) notwendig, Letzterer wird auch für Frakturen des Proc. fibularis tali verwendet.

  • Dorsal gelegene Korpusfrakturen und Frakturen des Proc. posterior tali werden über einen posterolateralen, paraachillären Zugang am besten eingesehen.

Die anatomische Reposition der Talusachse sowie der Gelenkflächen erfolgt unter ausreichender Übersicht (bilaterale Zugänge). Nach temporärer KD-Fixation wird i. d. R. eine Schraubenosteosynthese (3,5 mm) durchgeführt. In Gelenknähe werden die Schraubenköpfe mit der Kopfraumfräse versenkt.

Bei Talushalsfrakturen mit typischer medialer Trümmerzone dürfen keine Zugschrauben verwendet werden, um keine Verkürzung oder Varusfehlstellung des Talushalses zu provozieren (alternativ Osteosynthese mit Miniplättchen sowie die Defektauffüllung mit autologer Spongiosa). Die Eintrittsstelle der Schrauben sollte nicht zu nahe am Talushals liegen, um ein Ausbrechen nach dorsal zu vermeiden.

Frakturen des Taluskopfes sind nach eigenem Verständnis immer Ausdruck einer Chopart-Luxationsfraktur (20.1.3).
Frakturen des Proc. fibularis (lateralis) tali und des Proc. posterior tali müssen selbst bei geringer Dislokation (> 1 mm) offen reponiert und mit Minifragment-Schrauben (2,0–2,7 mm) stabilisiert werden. Trümmerfrakturen, kleinste Fragmente (< 1 cm) oder ältere (übersehene) Läsionen werden vorzugsweise exzidiert.

Therapie osteochondraler Läsionen nach ihrer Ausdehnung und dem Dislokationsgrad

Tab. 20.2
Stadium nach Berndt und HartyTherapie
IFunktionell
II6-wöchige Ruhigstellung (Cast bzw. Orthese)
IIIRefixation (resorbierbare Materialien bzw. Fibrinkleber)
IVResektion (kleinste Fragmente)
Kürettage, Anbohrung, Mikrofrakturierung, Knochen-/Knorpel-Transfer oder matrixgestützte autologe Chondrozytentransplantation bei älteren Läsionen
Die Mehrzahl der medialen subtalaren Luxationen lässt sich problemlos in Kurznarkose bei rechtwinklig gebeugtem Knie reponieren. Der Fuß wird zunächst plantarflektiert und nach distal gezogen, anschließend dorsalflektiert und proniert. Der direkte digitale Druck von medial auf den dislozierten Taluskopf erleichtert die Reposition.
Bei den lateralen Luxationen hält ein Assistent Vorfuß und Ferse, während der Operateur mit einer Hand den Unterschenkel des Pat. fasst, das Fersenbein auf sein Knie presst und mit der anderen Hand den Taluskopf manipuliert. Bei dieser Luxationsform kann die Interposition der Tibialis-posterior- oder Flexor-digitorum-longus-Sehne eine offene Reposition über einen Ollier-Zugang erforderlich machen.
Bei der meist offenen Luxatio tali totalis ist aufgrund der vorliegenden Fallberichte der Versuch einer Replantation nach ausgiebiger Lavage unter antibiotischer Abschirmung in jedem Fall indiziert.
Nachbehandlung
Frühfunktionelle NB mit Bewegungsübungen von OSG und USG ab dem 2. postop. Tag. Ausnahme: Temporäre Transfixation bis zur Wundheilung bei schwerem Weichteilschaden bzw. für 6 Wo. bei Reluxationstendenz nach Luxationen oder Luxationsfrakturen.
Teilbelastung (20 kp) je nach Frakturtyp und radiologischer Konsolidierung für 8–12 Wo., bei osteochondralen Frakturen für mind. 6 Wo.
Komplikationen
  • Oberflächliche Hautnekrosen (bis 11 %): Lokal-antiseptische Maßnahmen.

  • Vollhautnekrosen (durch Fragmentdruck von innen v. a. bei verzögerter Reposition): Exzision, stabile Weichteildeckung.

  • Tiefe Infekte (5–7 %) fast ausschließlich nach offenen Frakturen: Ausgiebiges Dbridement, Defektauffüllung am Knochen, meist mit Arthrodese und Weichteildeckung ggf. durch Gewebetransfer nach Infektsanierung.

  • Avaskuläre Nekrose (0–12 % nach Hawkins-I-Frakturen, 30–100 % bei Hawkins-III-Frakturen). Ther.: Kons.-funktionell mit schmerzadaptierter Belastungsreduktion bis zur 16. postop. Wo. Spontanheilung bei Partialnekrosen nach 12–24 Mon. Bei Totalnekrosen mit Kollaps des Taluskorpus: Korrigierende Arthrodese des OSG und/oder USG.

  • Pseudarthrosen (bis 10 % nach übersehenen, ggf. initial undislozierten Frakturen häufig nach peripheren Frakturen). Ther.: Pseudarthrosenausräumung, Spongiosaplastik und (Re-)Osteosynthese; nach peripheren Frakturen: Fragmentresektion.

Kalkaneusfrakturen

Pathomechanismus
Kalkaneusfrakturen entstehen typischerweise durch axiale Gewalteinwirkung beim Sturz aus der Höhe oder Dezeleration im Rahmen von Frontalzusammenstößen beim Verkehrsunfall. Aufgrund der relativ dünnen Kortikalis und der spongiösen Binnenstruktur des Kalkaneus sind hierzu nicht immer hohe Energien erforderlich. Über aller Kalkaneusfrakturen sind intraartikulär, wobei fast immer die posteriore Facette des Subtalargelenks, in über 50 % zusätzlich das Kalkaneokuboidgelenk und seltener die anteromediale Facette betroffen ist.
Aufgrund der seitlich zueinander versetzten Vertikalachsen von Talus und Kalkaneus kommt es bei axialer Einstauchung des kräftigen Proc. fibularis tali zu einer Scherfraktur zwischen dem Sustentaculum tali und dem Tuber calcanei. Durch sekundäre und tertiäre Frakturlinien entstehen bis zu 5 reproduzierbare Hauptfragmente sowie bei stärkerer Gewalteinwirkung eine Absprengung der dünnwandigen lateralen Kortikalis. Durch den Zug der Achillessehne wird das Tuber-Fragment regelmäßig nach kranial disloziert.
Kalkaneusfrakturen sind die häufigsten Frakturen des Rückfußes. Bezogen auf alle Frakturen liegt ihre Prävalenz bei 1–2 %. Männer sind etwa 3-mal so häufig betroffen wie Frauen.
Diagnostik
Klinische Diagnostik
Dokumentation des Weichteilschadens. Typische Zeichen einer Kalkaneusfraktur sind ein ausgeprägtes Hämatom über dem Fersenbein mit begleitendem Ödem der Sprunggelenkregion und des Fußrückens. Ein Kompartmentsy. (bis zu 10 %) muss ausgeschlossen werden.
Bildgebende Diagnostik
  • Rö: Konventionelle Aufnahmen in 3 Eb.: Kalkaneus lateral und axial, Fuß dorsoplantar mit 30 kaudaler Röhrenkippung.

  • CT: Bei Frakturverdacht sowie bei gesicherter Fraktur zur exakten Klassifikation und OP-Planung, daher sind weitere spezielle Röntgenprojektionen präop. entbehrlich.

Klassifikation
Sanders-Klassifikation
Typ I: Nicht dislozierte Frakturen. Typ II eine, Typ III zwei, Typ IV drei und mehr dislozierte Frakturlinien in der posterioren Facette. Die Unterbezeichnung A, B, C beschreibt die Position der Frakturlinie(n): A lateral, B zentral, C medial (auf Höhe des Sinus tarsi).

Zwipp-Frakturskala mit Einbeziehung des Weichteilschadens

Tab. 20.3
12-Punkte-Frakturskala nach ZwippPunkte
Reproduzierbare HauptfragmenteTuber1
Sustentaculum1
Posterolaterales Facettenfragment1
Processus anterior1
Anteromediales Facettenfragment1 (max. 5)
GelenkbeteiligungPosteriore Facette1
(Antero)mediale Facette1
Kalkaneokuboidgelenk1 (max. 3)
WeichteilschadenNach Tscherne u. OesternMax. 3
ZusatzpunktRegionale Begleitfraktur, Trümmerzone+ 1
ScorewertMax. 12
Therapie
Konservative Therapie
Bei extraartikulären Frakturen ohne relevante Fehlstellung des Rückfußes (Varus < 5, Valgus < 10, Verkürzung oder Verbreiterung < 20 % der Gegenseite) und den seltenen im CT undislozierten intraartikulären Frakturen (Sanders Typ I) sowie bei KI.
Lokale KI zur offenen Osteosynthese: Kritische Weichteilverhältnisse mit hohem Infektionsrisiko (Spannungsblasen, Hautnekrosen, Ulzerationen und fortgeschrittene arterielle bzw. venöse Durchblutungsstörungen, kontrakte Weichteile > 14 d nach dem Unfall bei erheblicher Verkürzung).
Generelle KI zur offenen Osteosynthese:
  • Schlecht geführter, insulinpflichtiger Diab. mell.

  • Systemische Immunsuppression (HIV-Infektion, Steroideinnahme, Chemother.).

  • Fehlende Compliance (Alkohol- und Drogenabhängige).

Ziel: Frühe Mobilisation des Pat. nach Abschwellen der Weichteile mit begleitenden antiphlogistischen Maßnahmen, Kühlung und Lymphdrainage.
Aktive Beübung des OSG und USG. Entlastung des betroffenen Fußes im eigenen Schuh bzw. Tibiakopf-Entlastungsstiefel für 3–6 Wo., schrittweise Steigerung zur Vollbelastung.
Minimal-invasive Therapie
  • Perkutane Schraubenosteosynthese (bei allen intraartikulären Frakturen unter arthroskopischer Kontrolle) bei einfachen Frakturtypen (Sanders II) zur Verminderung der Zugangsmorbidität und Verkürzung der Rehaphase.

  • Medialer triangulärer Fixateur externe bei offenen Frakturen, KI zum offenen Vorgehen sowie beim Polytrauma mit erheblicher Fragmentdislokation und Kompromittierung der Weichteile.

Operative Therapie
Die Ind. zur Notfall-OP besteht bei offenen Frakturen, inkarzerierten Weichteilen sowie manifestem Kompartmentsy. (20.3.1). Bei offenen Verletzungen erfolgt ein gründliches Wunddbridement, ggf. die Kunsthautdeckung oder Vakuumversiegelung, eine temporäre perkutane Osteosynthese mit tibiometatarsaler oder medialer Dreipunkt-Transfixation.
Laterale Plattenosteosynthese
Der Standardzugang für dislozierte intraartikuläre Kalkaneusfrakturen ist der ausgedehnt-laterale Zugang (modifiziert nach Benirschke und Sangeorzan). Dieser liegt bumerangförmig über dem lateralen Aspekt der Fersenbeinwand auf der Strecke zwischen Außenknöchel und Achillessehnenrand bzw. Fußsohle. Das abgesprengte laterale Wandfragment wird türflügelartig weggeklappt und ggf. mit einer Haltenaht gesichert. Die Reposition des Tuber-Fragments sowie die Mobilisation der verkippten und impaktierten posterioren Gelenkfacette erfolgt durch axialen Zug und Valgisation über eine perkutan in das Tuber calcanei eingebrachte Schanz-Schraube (Westhues-Manöver) (Abb. 20.2a).
Die Reposition des Subtalargelenks erfolgt schrittweise von medial nach lateral, beginnend mit dem medialen, sustentaculumtragenden Fragment. Die reponierten Fragmente der posterioren Gelenkfacette werden mit parallel zur Gelenkfläche eingebrachten KD temporär fixiert (Abb. 20.2b). Die Kontrolle der prognostisch wichtigen Gelenkreposition erfolgt bei schlechter direkter Einsehbarkeit mittels offener Arthroskopie oder 3-D-Bildwandler. Anschließend wird das tuberositäre Hauptfragment in korrekter Achsenausrichtung mittels der liegenden Schanz-Schraube gegen den wiederhergestellten Gelenkblock und dann der gesamte hintere Tuber-/Gelenkblock gegen das Processus-anterior-Fragment reponiert und mit KD gesichert. Das Kalkaneokuboidgelenk wird ebenfalls kongruent reponiert.
Die Retention erfolgt durch eine der anatomischen Kalkaneusform angepasste Platte, bei Trümmerfrakturen und osteoporotischem Knochen ggf. mit winkelstabilen Implantaten (Abb. 20.3). Die korrekte Implantatlage und anatomische Reposition wird mit Rö-Aufnahmen in den 3 Standardebenen sowie einer 20-Brodn-Aufnahme, ggf. mit 3-D-Bildwandler verifiziert.
Mediale Zugänge bei speziellen Frakturformen
Frakturen des Sustentaculum tali werden über eine kleine mediale, querverlaufende Inzision versorgt (Sustentaculum-Zugang nach Zwipp). Die Sehnen des M. tibialis posterior, M. flexor digitorum longus und M. flexor hallucis longus werden schonend beiseite gehalten. Die Retention der Fragmente nach Rekonstruktion der medialen Gelenkfacette wird mit 2 Kortikalisschrauben erreicht.
Ein klassischer medialer Zugang nach McReynolds auf halber Strecke zwischen Innenknöchel und Fußsohle ist für die Sonderform der Luxationsfrakturen des Kalkaneus mit erheblicher lateraler und proximaler Translation des Tuber-Fragments in Verbindung mit einem direkten lateralen Zugang (modifiziert nach Palmer) erforderlich. Die Sicherung der Fragmente erfolgt mit einer medialen Antigleit-Platte.
Nachbehandlung
Frühfunktionell mit aktiven und passiven Bewegungsübungen der OSG und USG (Kreiselübungen), ab dem 5.–7. d Mobilisation unter Teilbelastung mit 20 kp im eigenen Schuh für 6–12 Wo., abhängig von der Frakturschwere und Knochenqualität.
Komplikationen
  • Oberflächliche aseptische Wundrandnekrosen 2–10 % nach ausgedehnt-lateralem Zugang: Lokal-antiseptische Maßnahmen.

  • Revisionspflichtige Hämatome 2–5 %: Operative Entlastung.

  • Tiefe Weichteil- und Knocheninfekte 1,3–7 % bes. nach offenen Frakturen, verspäteter Versorgung (> 14 d): Radikales Dbridement, Plattenentfernung und alternative Schraubenfixation der Hauptfragmente, temporäre Einlage von Antibiotikaträgern, systemische Antibiotikather.

  • Pseudarthrosen 0,7–1,6 %, eher nach kons. Ther. oder bei technischen Problemen bei der Versorgung: Revision mit Anfrischung der Fragmentenden, autologer Knochenplastik und anschließender Schrauben-Kompressionsosteosynthese.

Chopart-Luxationen und -Luxationsfrakturen

Pathomechanismus
Das Chopart-Gelenk (Articulatio mediotarsea) bezeichnet die funktionelle Einheit aus Talonavikular- und Kalkaneokuboidgelenk. Aufgrund der kräftigen kapsulo-ligamentären Führung sind hohe Kräfte erforderlich, um eine Luxation bzw. Luxationsfraktur hervorzurufen. In etwa der Hälfte der dokumentierten Fälle liegt ein Verkehrsunfall als Unfallursache vor. In bis zu 80 % finden sich Mehrfachverletzungen. In etwa 40 % wird ein Sturz aus größerer Höhe als Unfallursache angegeben, ein lokal isoliertes Trauma in weniger als 10 %.
Der klassische Luxationsmechanismus im Chopart-Gelenk besteht in einer forcierten Abduktion oder Adduktion des Vorfußes bei fixiertem Rückfuß oder umgekehrt (Abb. 20.4). Eine zusätzliche axiale Stauchung im Augenblick der Luxation führt zu einer erheblichen Krafteinwirkung auf die Fußwurzelknochen mit Impressionsbrüchen auf der Seite der Stauchungskräfte (Nussknackerfrakturen) und Bandzerreißungen mit oder ohne knöcherne Avulsionen auf der Seite der Biegungskräfte. Somit resultieren Verletzungen des Chopart-Gelenks unbehandelt in einer Dysbalance zwischen medialer und lateraler Fußsäule.
Subluxationen des Chopart-Gelenks mit minimalen knöchernen Absprengungen entstehen typischerweise bei Frauen im mittleren Lebensalter durch ein Niedrigenergietrauma wie Fehltritt oder Treppensturz durch eine Kombination von Abduktion und Dorsalextension des Fußes.
Bei allen scheinbar isolierten Frakturen oder Luxationen des Os naviculare/Taluskopf oder Os cuboideum/Proc. anterior calcanei ist nach okkulten Frakturen und Bandverletzungen der jeweiligen Gegenseite zu suchen.
Diagnostik
Klinische Diagnostik

Luxationen und Luxationsfrakturen des Chopart-Gelenks werden häufig bei der ersten Präsentation übersehen oder als Distorsionen bzw. isolierte Verletzungen eines der Gelenkpartner bagatellisiert.

Die Klinik ist sehr variabel und reicht von ziehenden Schmerzen bei forcierter Adduktion oder Abduktion des Vorfußes über Schwellung, Ödem, Ekchymose bis hin zu schweren Fehlstellungen des gesamten Tarsus bei Crush-Verletzungen. Eine plantare Ekchymose ist pathognomonisch für die Ruptur der Sehnenansätze des M. tibialis posterior und somit ein klinischer Hinweis auf eine okkulte Verletzung im Chopart-Gelenk.
Bildgebende Diagnostik
Rö: Die radiologische Standarddiagnostik (Abb. 20.5) beinhaltet:
  • Eine dorsoplantare Aufnahme des gesamten Fußes mit 30 kaudal gekippter Röhre.

  • Eine exakt seitliche Aufnahme des gesamten Fußes.

  • Eine 45-Schrägaufnahme des Fußes.

Gehaltene dorsoplantare Rö-Aufnahmen in Leitungsanästhesie unter Varus- und Valgusstress (ggf. auch Plantar- und Dorsalflexion) des Vorfußes gegen den Rückfuß bei V.a. das Vorliegen einer rein ligamentären Instabilität.
CT beim geringsten Anhalt auf geringfügige Dislokationen oder okkulte Frakturen. Auch bei gesicherten Frakturen generell zu empfehlen, da häufig zusätzliche Verletzungen wie zentrale Trümmerzonen, Subluxationsstellungen oder knöcherne Band- und Sehenenausrisse gesehen werden.
Klassifikation
Nach Zwipp werden 6 typische Formen der Chopart-Luxationsfrakturen unterschieden:
  • Transligamentär.

  • Transkalkanear.

  • Transkuboidal.

  • Transnavikular.

  • Transtalar.

  • Kombinationsverletzungen.

Am häufigsten (fast 50 %) finden sich Kombinationsverletzungen, d. h. knöcherne Verletzungen an 2–4 der beteiligten Gelenkpartner, die distale Gelenkreihe (Os naviculare, Os cuboideum) ist dabei mehr als doppelt so häufig frakturiert wie die proximale.
Therapie
Konservative Therapie
Kons.-funktionell mit Orthese oder Tape-Verband für 5 Wo.: Bei den – meist lateralen – Subluxationen mit marginalen knöchernen Avulsionen der kalkaneokuboidalen Bänder.
Kons.-immobilisierend mit anmodelliertem Gips bzw. Cast für 6–8 Wo.: Bei allen instabilen ligamentären Verletzungen sowie den eher seltenen nicht dislozierten Frakturen.
Operative Therapie
Offene Reposition und Osteosynthese bei allen geschlossen nicht reponiblen Luxationen, Frakturen mit Stauchungszonen und entsprechender Verkürzung der medialen oder lateralen Fußsäule sowie auch bei nur geringer Gelenkverwerfung (>1 mm). Die notfallmäßige OP-Ind. ergibt sich bei offenen Verletzungen, drohendem bzw. manifestem Kompartmentsy. (20.3.1) sowie groben Dislokationen mit Gefährdung der Fußhaut durch vorspringende Knochenfragmente.
Anteromedialer oder dorsomedianer Zugang zum Talonavikulargelenk. Einsatz eines Minidistraktors zur Lösung verhakter Luxationen und Darstellung der sphärischen Gelenkflächen. Rekonstruktion der Gelenkflächen und großzügige Ind. zur Unterfütterung von Stauchungsdefekten. Die Osteosynthese folgt dem individuellen Frakturmuster (Schrauben oder Plättchen, ggf. winkelstabil, aus dem Klein- bzw. Minifragment-Instrumentarium, resorbierbare Pins).
Gerader lateraler Zugang parallel zur Planta pedis zum Kalkaneokuboidgelenk. Darstellung der Gelenkflächen und Längenausgleich bei Kompressionsfrakturen mit dem Minidistraktor. Vorsichtiges Anheben der imprimierten Gelenkfläche des Os cuboideum bzw. Proc. anterior calcanei über ein subkortikales Fenster. Dabei dient die jeweils korrespondierende unverletzte Gelenkfläche als Schablone. Größere Impressionszonen werden mit autologer Spongiosa bzw. einem trikortikalen Beckenkammspan aufgefüllt. Die Osteosynthese erfolgt vorzugsweise durch speziell modellierte Plättchen, wobei zum Längenerhalt winkelstabilen Implantaten der Vorzug zu geben ist.
Bilaterale Zugänge mit ausreichender Weichteilbrücke bei Kombinationsverletzungen mit Beteiligung beider Fußsäulen.
Bei verbleibender ligamentärer Instabilität nach erfolgter Frakturversorgung erfolgt eine temporäre KD-Transfixation des betroffenen Gelenks für 6 Wo. zur sicheren Bandheilung. Bei höhergradiger Instabilität, infolge von Komplexverletzungen mit schwerem Weichteilschaden, temporäre Anlage eines tibio-metatarsalen Fixateur externe.
Nachbehandlung
Teilbelastung (20 kp) im Unterschenkelcast für 6 Wo., dann Entfernung von evtl. eingebrachten KD, schrittweise Steigerung auf Vollbelastung je nach Frakturschwere, Knochenqualität und erfolgter Spongiosaplastik über weitere 2–6 Wo.
Begleitend intensive Bewegungsübungen, Gangschulung, Lymphdrainage und manuelle Mobilisation der Fußwurzel, ggf. Maßeinlagen zur Unterstützung des Fußgewölbes und Anregung der Fußbinnenmuskulatur.
Komplikationen
Oberflächliche und tiefe Infekte (v. a. nach offenen Frakturen sowie bei verzögerter Behandlung zunächst übersehener Frakturen), Phlebothrombose, Kompartmentsy. und Verletzungen der Endäste des N. peronaeus superficialis bzw. profundus. Bei älteren Pat. oder Trümmerfrakturen ggf. avaskuläre Nekrose des Os naviculare.

Fehlverheilungen an Rückfuß und Fußwurzel

Ätiologie
Posttraumatische Fehlstellungen resultieren aus übersehenen bzw. inadäquat behandelten Frakturen und Luxationsfrakturen. Jedoch können aufgrund der Schwere des initialen Traumas auch nach korrekt therapierten Verletzungen Probleme wie Arthrose, aseptische oder septische Knochennekrose auftreten. Degenerative Arthrosen können bei lang dauernder Fehlbelastung, schlechter Knochenqualität oder begleitender Bandinstabilität ebenfalls zu einer Fehlstellung führen. Nicht selten liegt jedoch eine intrinsische Deformität (z. B. Cavus-Morphotyp) vor.
Diagnostik
Korrektureingriffe erfordern eine genaue Analyse der Fehlstellung.
Klinische Diagnostik
Analyse der Bein- und Fußachsen, Trophik, Lokalisation von Druckschwielen, Schmerzmaxima, Bewegungsumfang, Begutachtung des Schuhwerks.
Funktionsdiagnostik
Ganganalyse/Pedografie, Kraftmessung, evtl. Elektrophysiologie (ENG, EMG).
Bildgebende Diagnostik
  • Rö: Belastungsaufnahmen und Achsaufnahmen (Cobey/Saltzman) beider Füße und Sprunggelenke.

  • CT, ggf. 3-D-Rekonstruktion.

  • MRT, Sono, Szinti für spezielle Fragestellungen.

Weitere Diagnostik
Laboranalysen für spezielle Fragestellungen.
Therapiealgorithmus
  • Pseudarthrose mit indirekter Gelenkfehlstellung: Ausräumung, Spongiosaplastik, Kompressionsosteosynthese (Schrauben).

  • Knöcherne Fehlstellung bei fehlender/beginnender Arthrose: Korrekturosteotomie, Resektion von Exostosen.

  • Arthrose (posttraumatisch oder degenerativ) ohne Fehlstellung: In-situ-Arthrodese.

  • Fehlstellung mit symptomatischer Arthrose: Korrekturarthrodese +/ Osteotomie mit Knochenspaninterposition.

  • Weichteileingriffe: Arthrolyse, Tenolyse, ggf. Sehnenverlängerung, Sehnentransfer, Neurolyse, Bandplastik bei chron. Instabilität.

Notwendige Arthrodesen müssen immer auf das betroffene Gelenk beschränkt bleiben, um eine Kompensation des Bewegungsverlusts durch die Nachbargelenke zu ermöglichen. Die rechtzeitige Indikationsstellung kann – insbes. bei ausgeprägter Fehlstellung – die Ausbildung von Anschlussarthrosen verhindern. Eine komplette Ausräumung von Restknorpel, Pannusgewebe und sklerotischen Knochenanteilen ist Voraussetzung für eine stabile Fusion. Die korrekte Achsenausrichtung (Alignment) ist essenziell für eine gute Funktion.
Fehlverheilte Talusfrakturen
Pathogenese/Befund
Typische Befunde nach fehlverheilten Talusfrakturen sind:
  • Achsenabweichungen, v. a. Varusfehlstellung des Talushalses.

  • Schmerzhafte Pseudarthrosen nach peripheren Talusfrakturen.

  • Impingement der Tibialis-posterior-Sehne oder Tarsaltunnelsy. aufgrund knöcherner Prominenzen.

  • Kollaps des Taluskorpus durch eine avaskuläre Nekrose.

Einteilung posttraumatischer Fehlverheilungen des Talus [Zwipp und Rammelt]

Tab. 20.4
TypPathologie
IGelenkfehlstellung
IIGelenkfehlstellung mit Pseudarthrose
IIII/II mit partieller Talusnekrose
IVI/II mit totaler Talusnekrose
VI/II mit septischer Talusnekrose
Therapie
  • Typ I–III: Liegt keine symptomatische Arthrose vor, so kann bei guter Knochenqualität und guter Patientencompliance der Versuch einer anatomischen Rekonstruktion mittels Korrekturosteotomie bzw. Pseudarthrosenresektion unter Erhalt aller 3 essenziellen Gelenke unternommen werden. Eine ausreichende Übersicht mittels bilateraler Zugänge (anteromedial + Ollier, ggf. Innenknöchelosteotomie) ist erforderlich. Nach Wiederherstellung der Gelenkflächen erfolgt die Schraubenosteosynthese i. d. R. verbunden mit einer autologen Spongiosaplastik.

  • Die Ind. zur Korrekturarthrodese besteht bei manifesten, schmerzhaften Arthrosen, irreparabler Zerstörung der Gelenkfläche, wobei die Fusion stets auf das betroffene Gelenk beschränkt bleiben sollte.

  • Typ IV: Beim Kollaps des Taluskorpus aufgrund einer Totalnekrose erfolgt die Nekrektomie und Achsenkorrektur. Der resultierende Defekt wird mit 1–2 kortikospongiösen Spänen aufgefüllt, häufig ist eine tibiokalkaneare Arthrodese mittels retrogradem Nagel (DFN, Hindfoot Expert Nail) erforderlich. Das Talonavikulargelenk als Bestandteil der Coxa pedis sollte, wann immer möglich, erhalten werden.

  • Typ V: Infektsanierung durch (sub)totale Talektomie und wiederholte, radikale Dbridements. Einlage von Gentamicin-Ketten als Platzhalter, Fixateur externe. Auffüllung des knöchernen Defekts bei Keimfreiheit und tibiokalkaneare Arthrodese.

Fehlverheilte Kalkaneusfrakturen
Pathogenese/Befund
Die typische posttraumatische Deformität nach kons. behandelten dislozierten Kalkaneusfrakturen oder ungenügender Aufrichtung ergibt sich aus dem oben beschriebenen Frakturmechanismus:
  • Rückfuß-Verbreiterung aufgrund der Absprengung der lateralen Fersenbeinwand und Deformierung des spongiösen Knochens.

  • Rückfuß-Verkürzung und Höhenminderung des Kalkaneus bis hin zum Anstoßen (Abutment) des Außenknöchels an die deformierte laterale Wand und Impingement oder chron. Luxation der Peronealsehnen.

  • Neigung des Taluskorpus nach dorsal (Inklination) mit einem vorderen tibiotalaren Impingement.

  • Rückfuß-Varus oder -Valgus als zusätzliche Deformität in der Frontal- und/oder Horizontalebene.

  • Taluskippung in der Malleolengabel im Extremfall der Fehlstellung bei lateraler Luxation des Tuber calcanei.

Schmerzhafte Arthrosen des Subtalargelenks resultieren aus Trümmerfrakturen oder ungenügender Rekonstruktion der Gelenkfläche. Bereits kleine verbliebene Stufen (1–2 mm) führen zu schlechteren klinischen Resultaten.
Eine sekundäre Rekonstruktion des Subtalargelenks mehrere Wo. nach dem Trauma ist in Ausnahmefällen möglich und mit erheblichen Risiken, insbes. der Wundheilungsstörung, versehen.
Therapie
A (Fehlstellung): Korrekturarthrodese Osteotomie (Algorithmus s. u.).
B (Pseudarthrose): Zusätzlich Pseudarthrosenresektion, Spongiosaplastik, Kompressionsosteosynthese (Schrauben).
C (Nekrose): Nekrektomie, ggf. Infektsanierung und plast. Weichteildeckung, sekundärer Aufbau mit Rekonstruktion der Rückfußgeometrie.

Einteilung posttraumatischer Fehlverheilungen des Kalkaneus [Zwipp und Rammelt]

Tab. 20.5
PathologieMorphologie der Fehlstellung
A: Fehlstellung
B: Pseudarthrose
C: Nekrose
I: Gelenkinkongruenz
II: Zusätzliche Varus-/Valgusfehlstellung
III: Zusätzliche Höhenminderung
IV: Zusätzliche Translation
V: Zusätzliche Taluskippung (Subluxation)
  • Typ I: In-situ-Schraubenarthrodese des Subtalargelenks. Gelegentlich kann bei nur marginaler lateraler Gelenkinkongruenz eine großzügige Resektion der Exostose an der lateralen Fersenbeinwand eine Beschwerdeminderung und Verbesserung der Beweglichkeit bringen.

  • Typ II und III: Aufrichtende, reorientierende subtalare Arthrodese [nach Carr et al.] mit Einbringung von 1–2 trikortikalen Knochenspänen und Korrektur der Varus-/Valgus-Fehlstellung durch asymmetrische Resektion der Gelenkflächen oder entsprechende Zurichtung der Späne. Der Eingriff erfolgt vorzugsweise über einen posterolateralen Zugang, bei noch liegendem Implantat ggf. zweizeitig über einen erweitert lateralen Zugang. Bei schweren Fehlstellungen zusätzliche Korrekturosteotomie (z. B. nach Dwyer).

  • Typ IV: Nach Luxationsfrakturen des Kalkaneus mit Dislokation des Tuberfragments unter die Fibula: Korrekturosteotomie (nach Romash) durch die ehemalige Frakturlinie bzw. Resektion der hier bestehenden Pseudarthrose (Abb. 20.6a+b). Häufig ist ein bilaterales Vorgehen unter Zuhilfenahme eines Femur-Distraktors erforderlich. Fixation der Hauptfragmente mit Zugschrauben, dann Arthrodese des Subtalargelenks und laterale Defektauffüllung mit Spongiosa oder Beckenkammspan.

  • Typ V: Manifeste horizontale Taluskippung in der Sprunggelenkgabel nach Kalkaneus-Luxationsfrakturen: Zusätzlicher anteromedianer Zugang zum OSG zur Resektion von Pannus und Ausrichtung des tief impaktierten Talus, dann Korrekturosteotomie und subtalare Arthrodese.

Fehlstellungen nach Chopart-Luxationsfrakturen
Befund
Korrekturbedürftige Fehlstellungen nach Chopart-Luxationsfrakturen weisen eine oder mehrere der folgenden Charakteristika auf:
  • Gelenkverwerfung.

  • Horizontale Fehlstellung (Pes adductus/Pes abductus).

  • Sagittale Fehlstellung (Pes planus/Pes cavus).

  • Bandinstabilität.

Das Talonavikulargelenk ist zudem häufiger Manifestationsort von Arthrosen rheumatischer, vaskulärer oder idiopathischer Genese.
Therapie
Oberste Behandlungsprinzipien sind die Wiederherstellung der Balance zwischen medialer und lateraler Fußsäule sowie die Korrektur von Achsenabweichungen in der Sagittalebene (Hohlfuß-/Plattfuß-Deformität).
  • Isolierte, symptomatische Arthrose im Kalkaneokuboidgelenk: Kalkaneokuboid-Arthrodese nach Gelenkausräumung über einen geraden lateralen Zugang.

  • Zusätzliche Verkürzung der lateralen Fußsäule mit Vorfuß-Abduktion: Distraktions-Arthrodese des Kalkaneokuboidgelenks mit Einbringung eines trikortikalen Beckenkammspanes.

  • Isolierte schmerzhafte Arthrose im Talonavikulargelenk (häufig bei Rheumatoid-Arthritis, nach avaskulärer Nekrose des Os naviculare, idiopathisch): In-situ-Arthrodese des Talonavikulargelenks über einen dorsomedialen Zugang.

  • Bei Verkürzungen der medialen Fußsäule (häufig posttraumatisch nach Kompressionsfrakturen oder posttraumatischer Nekrose): Verlängernde Talonavikular-Arthrodese mit Beckenkammspan-Interposition.

Talonavikular-, Kalkaneokuboid- und Subtalargelenk interagieren miteinander im sog. Triple-Gelenkkomplex. Die Talonavikular-Arthrodese führt zu einer substanziellen Bewegungseinschränkung in den anderen beiden Gelenken. Aufgrund der hochgradigen Bewegungseinschränkung auch im Kalkaneokuboidgelenk durch die talonavikulare Arthrodese ist bei schlechter Knochenqualität und Zeichen einer Arthrose auch im Kalkaneokuboidgelenk die biomechanisch stabilere komplette Chopart-Arthrodese vorzuziehen. Beim fortgeschrittenen, rigiden Pes planovalgus oder Pes cavovarus ist die Durchführung einer Triple-Arthrodese auch für posttraumatische Fehlstellungen im Chopart-Gelenk zu erwägen.

Knick-Platt-Fuß

Der Knick-Platt-Fuß (Pes planovalgus) ist eine erworbene mehrdimensionale Rückfußfehlstellung.
Ätiologie und Pathogenese
Überwiegende Ursache der Deformität ist eine ätiologisch noch weitgehend ungeklärte Dysfunktion der Tibialis-posterior-Sehne auf dem Boden degenerativ Umbauprozesse der Sehne in ihrem retro- und inframalleolären Abschnitt. Folge dieses Umbaus sind Veränderungen der mechanischen Eigenschaften und eine reduzierte Zugfestigkeit. Es kommt zu einem Stabilitätsverlust des Rückfußes, der seinerseits ein mechanisches Versagen der medioplantaren kapsuloligamentären Strukturen (talonavikulare Gelenkkapsel, Lig. calcaneonaviculare plantare, oberflächliche Anteile des Lig. deltoideum) einleitet. Neben der Eversion des Kalkaneus kommt es zu einer zunehmenden talonavikularen Subluxation mit medioplantarer Dislokation des Taluskopfs, was zu einer mechanischen Entkopplung des queren Fußwurzelgelenks (Chopart-Gelenk) führt.
Der Knick-Platt-Fuß ist durch folgende Fehlstellungskomponenten gekennzeichnet (Abb. 20.7):
  • Valgusfehlstellung (Eversion) der Ferse.

  • Abflachung der Fußlängswölbung.

  • Abduktion des Mittel- und Vorfußes.

  • Supination des Mittel- und Vorfußes.

Diagnostik
Klinische Diagnostik
  • Absenkung der Fußlängswölbung.

  • Eversion der Ferse.

  • Prominenz des Malleolus medialis.

  • Elevation des ersten Mittelfußstrahls.

  • Beurteilung der Abduktion des Mittel- und Vorfußes (Too many toes-sign).

  • Einbeiniger Zehenstand (Single heel rise): Nur bei ungestörter Funktion der Tibialis-posterior-Sehne kommt es zu einer Inversion der Ferse. Je nach Stadium der Erkr. und Kraftverlust der Tibialis-posterior-Sehne ist der Zehenstand im Seitenvergleich abgeschwächt oder bereits aufgehoben.

  • Funktionelle Verkürzung der Wadenmuskulatur: Die max. Dorsalextension des Fußes im OSG bei manueller Redression des Rückfußes und Kniestreckung lässt eine funktionelle Verkürzung der Wadenmuskulatur erkennen.

Klassifikation

Dysfunktion der Tibialis-posterior-Sehne anhand klinischer Untersuchungskriterien [Johnson und Strom, Myerson]

Tab. 20.6
Schmerzen Rückfußstellung Mittelfußstellung Einbein-Zehenstand Therapie
Stadium 1 Medialer Fußrand Orthograd Orthograd Möglich Konservativ
Stadium 2 Medialer Fußrand Valgisch (flexibel) Orthograd/abduziert Abgeschwächt Operativ
Stadium 3 Medialer Fußrand, lateraler Rückfuß Valgisch (kontrakt) Abduziert Nicht möglich Operativ
Stadium 4 Rückfuß ubiquitär Valgisch (kontrakt) Abduziert Nicht möglich Operativ
Bildgebende Diagnostik
des belasteten Fußes in 2 Eb., um das Ausmaß der Knick-Platt-Fuß-Fehlstellung und den Zustand der betroffenen Gelenke zu beurteilen. Relevante Winkelverhältnisse sind:
  • Antero-posteriore Projektion:

    • Talometatarsaler Winkel < 5 (Normalwert: 5 bis +5).

    • Talonavikulare Kongruenz: Dislokation des Os naviculare in Relation zum Taluskopf, der in 3 Segmente unterteilt wird.

  • Seitliche Projektion (Abb. 20.8):

    • Talometatarsaler Winkel < 5 (Normalwert: 5 bis +5).

    • Fersenauftrittswinkel < 15 (Normalwert: 15–30).

Sono und MRT sind optionale bildgebende Verfahren. Sie ermöglichen Aussagen zur Ergussbildung innerhalb der Sehnenscheide, einer begleitenden Tenosynovitis oder intratendinösen Strukturunregelmäßigkeiten.
Weitere Diagnostik
Eine sinnvolle Zusatzuntersuchung ist die Fußdruckmessung, bei der v. a. die Auswirkung einer operativen Ther. bei Vergleich der prä- und postop. Befunde beurteilt werden kann.
Differenzialdiagnosen
  • Insuffizienz des Lig. deltoideum: Durch eine Überprüfung der Rückfußstellung (orthograde Fersenstellung) und eine physiologische Inversion der Ferse im Zehenstand ist eine klinische Abgrenzung möglich.

  • Instabilität der medialen Fußwurzel durch Gelenkdegeneration: Abgrenzung zum Knick-Platt-Fuß durch die physiologische Varisierung des Rückfußes im Zehenstand und die fehlende Abduktion des Mittel- und Vorfußes. Röntgenologisch meist ein Kollaps der medialen Fußwurzelgelenke (Navikulo-Cuneiforme-Gelenk, Tarsometatarsalgelenk).

Therapie
Konservative Therapie
Bei der Dysfunktion der Tibialis-posterior-Sehne auf dem Boden einer Tendinose gibt es keine kausal orientierte konservative Ther.
Bei flexiblen Deformitäten können jedoch prinzipiell Einlagen zur Unterstützung der medialen Längswölbung und fersenumfassende Orthesen zur Reorientierung des Kalkaneus angepasst werden. Eine Reposition des Talonavikulargelenks ist durch diese Maßnahmen nicht möglich.
Operative Therapie
Stadium 1
Für die operativen Therapiekonzepte der Knick-Platt-Fuß-Deformität im Stadium 1 nach Johnson und Strom existiert derzeit noch kein verbindlicher Therapiestandard. Ein alleiniges Dbridement der Sehne mit Tenosynovektomie und Verschluss der intratendinösen Rissbildungen wird nur in Ausnahmefällen bei sportlich aktiven Pat. durchgeführt, die noch keine klinischen Zeichen einer Dysfunktion aufweisen.
Stadium 2
Motorische Ersatzoperationen wie der Transfer der Flexor-digitorum-longus-Sehne sind selbst beim normgewichtigen Erwachsenen auch im frühen Stadium 2 nicht ausreichend, um eine längerfristige Korrektur der Rückfußfehlstellung zu bewirken, sodass zusätzliche knöcherne Eingriffe, wie z. B. eine medialisierende Kalkaneusosteotomie, erforderlich sind.
Ein motorischer Ersatz bei Tibialis-posterior-Dysfunktion ist durch den M. flexor digitorum longus oder den M. flexor hallucis longus möglich. Aufgrund des geringeren funktionellen Defizits wird der Transfer des M. flexor digitorum longus bevorzugt (distale Tenotomie der Sehne des M. flexor digitorum longus und transossäre Verlagerung durch das Os naviculare, Abb. 20.9a). Diese OP hat zum Ziel, das Talonavikulargelenk zu reponieren und das Längsgewölbe aufzurichten. Ihr reorientierender Einfluss auf die Fersenstellung und die Mittelfußabduktion ist hingegen gering. Die Tibialis-posterior-Sehne wird, wenn sie noch eine ausreichende Gleitamplitude aufweist, dbridiert. Andernfalls ist sie funktionell insuffizient und wird reseziert.
Ein vergleichbarer motorischer Ersatz ist durch die Verlagerung des medialen Anteils der Tibialis-anterior-Sehne auf das Os naviculare (Cobb-Transfer) zu erzielen, wenngleich hier als ungünstig zu bewerten ist, dass beide Muskeln in unterschiedlichen Phasen des Gangzyklus aktiv sind.
Eine funktionelle Verkürzung der Wadenmuskulatur ist im späten Stadium 2 und nahezu regelmäßig im Stadium 3 vorhanden. Die vermehrte Anspannung der Wadenmuskulatur bewirkt einen Fersenhochstand und verhindert eine normale Dorsalextension im OSG, die in der Unterstützungsphase des Fußes während des Gehens erforderlich ist. Durch eine quere Rezession der Faszie des M. gastrocnemius ist eine ausreichende Verlängerung zu erreichen.
Die Osteotomie des Kalkaneus mit medialer Verschiebung des Tuber calcanei (Technik nach Koutsogiannis, Abb. 20.9b) hat zum Ziel, die Valgusposition des Rückfußes zu korrigieren und die Zugrichtung der Achillessehne medial der Achse des Subtalargelenks zu positionieren. Weiterhin wird die invertierende Kraft der Tibialis-posterior-Sehne durch die medialisierende Kalkaneusosteotomie signifikant erhöht. Das Tuber calcanei wird hierzu von lateral nach medial osteotomiert und ca. 10 mm nach medial verschoben. Die Stabilisation erfolgt über eine Spongiosaschraube (6,0–7,5 mm) oder spezielle Implantate.
Eine Verlängerung der lateralen Fußsäule (Abb. 20.9c) kann im Stadium 2 indiziert sein, wenn eine deutliche Abduktion des Mittel- und Vorfußes vorliegt. Geeignete Verfahren sind die Verlängerungsosteotomie des Kalkaneus (Methode nach Evans) oder die Interpositionsarthrodese des Kalkaneokuboidgelenks. Die Ergebnisse beider Methoden sind beim Erwachsenen weitgehend vergleichbar. Während bei der Kalkaneusverlängerung langfristig degenerative Veränderungen des Kalkaneokuboidgelenks nicht auszuschließen sind, hat die Interpositionsarthrodese des Kalkaneokuboidgelenks den Nachteil der Rigidität der sonst mobilen lateralen Fußsäule sowie der deutlich eingeschränkten Mobilität im Talonavikulargelenk.
Liegt zusätzlich eine Supinationskontraktur des Mittel- und Vorfußes vor, so muss der erste Mittelfußstrahl plantarisiert werden, um eine ausreichende Lastaufnahme zu gewährleisten. Dies kann über eine Arthrodese des ersten Tarsometatarsalgelenks oder eine plantar flektierende Open-wedge-Osteotomie des proximalen ersten Metatarsale (Stabilisation über ein winkelstabiles Implantat) erreicht werden.
Stadium 3
Eine kontrakte Rückfußeversion ist nur über eine Arthrodese des Subtalargelenks in korrigierter Stellung zu behandeln. Durch diesen Eingriff wird allerdings die Beweglichkeit im Talonavikulargelenk um 74 % und im kalkaneokuboidalen Gelenk um 44 % reduziert. Der Eingriff erfolgt über einen lateralen Zugang, wobei oft die Interposition von kortikospongiösen Knochenspänen zur Stellungskorrektur erforderlich ist. Die Stabilisation wird mit 2 Spongiosaschrauben (6,0–7,5 mm) durchgeführt.
Liegt bereits eine kontrakte Subluxation oder Luxation im Talonavikulargelenk vor oder sind bereits deutliche degenerative Gelenkveränderungen röntgenologisch zu erkennen, ist eine Arthrodese des Talonavikulargelenks indiziert. Trotz Erhalt der anatomischen Gelenkkonfiguration ist die Interposition von kortikospongiösem Knochenmaterial oft erforderlich. Die Stabilisation des Gelenks wird mit Spongiosaschrauben (4,0 mm) durchgeführt.
Eine zusätzliche Arthrodese des Kalkaneokuboidgelenks, also eine Triple-Arthrodese, ist nach Durchführung einer subtalaren und talonavikularen Arthrodese meist nicht erforderlich. Um die Flexibilität der lateralen Fußsäule zu erhalten, sollte hier eine Arthrodese möglichst vermieden werden.
Stadium 4
Operative Rekonstruktionen des schweren kontrakten Knick-Platt-Fußes mit begleitender valgischer Verkippung des Talus und degenerative Veränderung des OSG können im Ausnahmefall neben den genannten Rückfußarthrodesen die zusätzliche Arthrodese des OSG erfordern. Diese operative Maßnahme gilt als Ultima Ratio und bleibt Ausnahmefällen vorbehalten.
Nachbehandlung
Nach Durchführung des Sehnentransfers wird der Fuß in Überkorrekturstellung für 4–6 Wo. im Unterschenkelcast immobilisiert. Anschließend werden eine Einlagenversorgung mit Unterstützung der medialen Längswölbung und der allmähliche Belastungsaufbau eingeleitet. Die Dauer der Reha beträgt mind. 6 Mon.

Hohlfuß-Deformität

Definition
Die Hohlfuß-Deformität ist definiert durch eine krankhaft erhöhte Längswölbung des Fußes, die je nach Ätiologie zu unterschiedlichen mehrdimensionalen Veränderungen des Rück- und/oder Vorfußes führen kann. Je nach Form des Hohlfußes liegt der Krümmungsscheitel in Höhe des Chopart- oder Lisfranc-Gelenks. Die häufigsten Formen des Hohlfußes sind der Ballenhohlfuß mit varischer Rückfußposition und betonter Steilstellung aller Mittelfußstrahlen (Pes cavus) oder nur des ersten Mittelfußstrahls (Pes cavovarus) oder aller Mittelfußstrahlen sowie der Hackenhohlfuß (Pes calcaneocavus) mit vordergründiger Steilstellung des Kalkaneus.
Ätiologie
Ätiologisch liegt der Hohlfuß-Deformität ein Muskelungleichgewicht zugrunde, sodass bei der Mehrzahl des betroffenen Pat. neuromuskuläre Erkr. (z. B. Charcot-Marie-Tooth-Erkr.) ursächlich sind.
Klinik
Die Pat. klagen über Druckstellen oder Ulzerationen am lateralen Fußrand oder unter den Mittelfußköpfen. Mitunter wird auch eine Gangunsicherheit und häufiges Umknicken berichtet.
Diagnostik
Klinische Diagnostik
Je nach Art des Hohlfußes liegen unterschiedliche klinische Befunde vor (Tab. 20.7).
Ergänzend wird der sog. Coleman-Block-Test durchgeführt. Hierzu werden der Rückfuß und der laterale Fußrand zum Ausgleich der fixierten Vorfußpronation mit einem Brettchen unterlegt, sodass die Flexibilität der Rückfußstellung beurteilt werden kann.
Bildgebende Diagnostik
des belasteten Fußes in 2 Eb., wobei auch hier zusätzlich der Coleman-Block-Test zur Winkelmessung bei reponiertem Rückfuß durchgeführt wird. Relevante Winkelverhältnise sind:
  • Antero-posteriore Projektion:

    • Talometatarsaler Winkel > 5 (Normalwert: 5 bis +5).

    • Talonavikulare Kongruenz: Dislokation des Os naviculare in Relation zum Taluskopf, der in 3 Segmente unterteilt wird.

  • Seitliche Projektion:

    • Talometatarsaler Winkel > 5 (Normalwert: 5 bis +5).

    • Fersenauftrittswinkel: > 30 (Normalwert 15–30).

    • Talokalkanearer Winkel: > 40 (Normalwert 25–40).

Der Einsatz von Schnittbildverfahren ist speziellen Fragestellungen vorbehalten.
Weitere Diagnostik
Die Pedobarografie gibt weitere Informationen zur Belastung des Fußes und dient insbes. dem Vergleich der prä- und postop. Befunde.
Therapie
Konservative Therapie
Die kons. Ther. der symptomatischen Hohlfuß-Deformität wird nur bei Kindern bis zum 8. Lj. empfohlen. Maßnahmen:
  • Physiotherapie.

  • Einlagenversorgung bzw. orthopädisches Maßschuhwerk (Bettung des Fußes, Weichpolsterung der Mittelfußköpfe, Mittelfußrolle, Schuhaußenranderhöhung bei flexibler varischer Rückfußposition).

  • Unterschenkelorthesen.

Ziel: Gehleistung verbessern und Beschwerden reduzieren.
Operative Therapie
Ziel: Plantigrad weitgehend schmerzfrei belastbarer Fuß.
Das Therapieregime der komplexen Hohlfuß-Deformität orientiert sich an den Fehlstellungskomponenten und deren Rigidität und muss deshalb individuell festgelegt werden. Grundsätzlich unterscheidet man Weichteilmaßnahmen (z. B. Sehnentransfer) von knöchernen Eingriffen (Korrekturosteotomien, Arthrodesen).
Weichteileingriffe
  • Klauenzehenfehlstellung der Großzehe: Arthrodese des Großzehenendgelenks und Transfer der distal tenotomierten Extensor-hallucis-longus-Sehne durch den ersten Mittelfußkopf (OP nach Jones).

  • Klauenzehenfehlstellung der Kleinzehen: Rückverlagerung der Extensor-digitorum-longus-Sehnen auf die Fußwurzel (OP nach Hibbs).

  • Flexibler varischer Rückfuß mit Steilstellung des I. Metatarsale: Transfer der Sehne des M. peronaeus longus auf die Sehne des M. peronaeus brevis.

  • Strukturelle Verkürzung der Wadenmuskulatur: Rezession der Faszie des M. gastrocnemius (OP nach Strayer).

Knöcherne Eingriffe
  • Fixierte Varusstellung des Rückfußes: Laterale Closing-wedge-Osteotomie des Kalkaneus (Dwyer-Osteotomie).

  • Steilstellung des I. Metatarsale: Dorsale Closing-wedge-Osteotomie des proximalen I. Metatarsale.

  • Steilstellung aller Metatarsalia: Dorsale Closing-wedge-Osteotomie der Metatarsalia II–V.

  • Pes cavus mit proximalem Krümmungsscheitel: Mehrdimensionale Korrektur-Osteotomie in Höhe der Fußwurzel (in Höhe der Navikulo-Cuneiforme-Gelenke und des Os cuboideum).

  • Pes cavus mit distalem Krümmungsscheitel: Korrektur-Arthrodese in Höhe des Lisfranc-Gelenks.

  • Pes cavus mit kontrakter Fehlstellung des USG: Triple-Arthrodese (Subtalargelenk, Talonavikulargelenk, Kalkaneokuboidgelenk).

Haglund-Exostose

Definition
Die Haglund-Exostose (Haglund-Ferse) ist definiert als eine anlagebedingte oder reaktive Verbreiterung des posterioren Tuber calcanei. Die sekundäre Entwicklung einer Ansatztendinose der Achillessehne sowie einer retrokalkanearen Bursitis ist häufig.
Klinik
Die Pat. – häufig Laufsportler – beklagen Druckschmerzen vorzugsweise im geschlossenen Schuhwerk.
Diagnostik
Klinische Diagnostik
  • Auftreibung der hinteren Fersenregion (meist lateral betont).

  • Haut schwielenartig verdickt.

  • Druckschmerz am Achillessehnenansatz.

Bildgebende Diagnostik
Rö: Seitliche Aufnahme des Rückfußes knöcherne Verbreiterung der posterosuperioren Ferse. Das Ausmaß der Haglund-Exostose lässt sich bestimmen, indem man eine Referenzlinie entlang der oberen kortikalen Begrenzung des Kalkaneus zieht.
Sono und MRT können zum Ausschluss von Erkr. der Achillessehne indiziert sein.
CT (Abb. 20.10) zur Abgrenzung weiterer knöcherner Erkr.
Differenzialdiagnosen
  • Dorsaler Fersensporn: Umfangsvermehrung und der Druckschmerz liegen im Bereich der zentralen posterioren Ferse. Röntgenologisch ist eine Abgrenzung zur Haglund-Exostose möglich.

  • Ansatztendinose der Achillessehne: Schmerzprovokation durch passive Dehnung der Achillessehne (Dorsalextension im OSG bei gestrecktem Kniegelenk). Begleitend liegt oft eine retrokalkaneare Bursitis vor, die druckschmerzhaft ist und sowohl sonografisch als auch kernspintomografisch nachweisbar ist. Bei diesen Pat. sollte eine entzündlich-rheumatische Erkrankung (z. B. M. Bechterew, M. Reiter) ausgeschlossen werden.

  • Achillodynie: Fusiforme Verdickung der distalen Achillessehne. Das zangenförmige Umgreifen der Achillessehne in diesem Bereich wird als schmerzhaft angegeben. Mittels Sono bzw. MRT ist die Diagnose zweifelsfrei zu bestätigen.

Therapie
Konservative Therapie
Therapeutisch steht die Druckentlastung der schmerzhaften Fersenregion durch Tragen von offenem Schuhwerk oder Weitung bzw. Polsterung der Fersenkappe am Konfektionsschuhwerk im Vordergrund. Auch eine Absatzerhöhung von 0,5–1 cm kann zu einer Beschwerdelinderung führen. Eine retrokalkaneare Bursitis ist durch Ultraschallbehandlungen oder eine Injektionsther. zu behandeln.
Operative Therapie
Abtragung der Haglund-Exostose
  • Endoskopische Resektion unter Durchleuchtungskontrolle: Bei zentraler Lage der Exostose.

  • Offene Resektion: Bei ausgedehnten Befunden sowie lateraler und medialer knöcherner Prominenz. Neben dem klassischen lateralen Zugang erlaubt der zentrale Zugang durch die Achillessehne einen besseren Überblick und ermöglicht eine zirkumferente Abtragung der Haglund-Exostose. Die zentral desinserierte Achillessehne muss anschließend transossär am Kalkaneus refixiert werden.

Closing-wedge-Osteotomie des posterosuperioren Kalkaneus
Bei röntgenologisch vergrößertem Fersenauftrittswinkel neben der Knochenabtragung möglich. Die aufgetriebene Knochenregion wird nach vorne gekippt und der Achillessehnenansatz entlastet.
Nachbehandlung
Nach der Resektion der Haglund-Exostose ist bei reizlosen Wundverhältnissen die Vollbelastung im Unterschenkel-Walker mit einer Spitzfußstellung von 15 erlaubt. Zusätzlich aktive Bewegungsübungen im OSG bis zur Neutralstellung. Nach 6 Wo. wird eine Absatzerhöhung (0,5 cm) bis zum Abschluss der 12. postop. Wo. verordnet. Nach 3 Mon. kann mit einer Dehnungsbehandlung der Wadenmuskulatur begonnen werden.

Dorsaler Fersensporn

Definition
Der dorsale Fersensporn entspricht einer knöchernen Ausziehung an der posterioren Zirkumferenz des Kalkaneus in Höhe des flächenhaften Ansatzes der Achillessehne.
Klinik
Die Pat. beklagen im geschlossenen Schuhwerk einen lokalen Druckschmerz.
Diagnostik
Klinische Diagnostik
  • Umfangsvermehrung der hinteren zentralen Fersenregion.

  • Schwielenartig veränderte Haut.

  • Lokale Druckschmerzhaftigkeit.

Das gemeinsame Vorkommen mit einer Haglund-Exostose ist häufig (20.1.7).
Bildgebende Diagnostik
Rö: Seitliche Aufnahme des Rückfußes zur Darstellung der knöchernen Ausziehungen an der posterioren Fersenregion.
Sono und/oder MRT: Ind. bei koinzidenter Ansatztendinose der Achillessehne.
Therapie
Konservative Therapie
Druckentlastung der hinteren Ferse durch Tragen von offenem Schuhwerk oder Weitung bzw. Polsterung der Fersenkappe am Konfektionsschuhwerk.
Operative Therapie
Bei Beschwerdepersistenz kann die operative Abtragung des dorsalen Fersensporns erfolgen, wobei ein zentraler Zugang durch den Achillessehnenansatz gewählt wird. Je nach Ausprägung des Befunds muss die Achillessehne anschließend transossär wieder reinseriert werden.
Nachbehandlung
In Abhängigkeit von der mechanischen Schwächung des Achillessehnenansatzes funktionelle Ther. oder restriktive NB (20.1.7).

Plantarer Fersensporn

Definition
Der plantare Fersensporn ist eine parallel zur Auftrittsebene verlaufende knöcherne Ausziehung am inferioren Abschnitt des Kalkaneus. Morphologisch entwickelt sich der plantare Fersensporn am Ansatz der Plantaraponeurose und der intrinsischen Fußmuskulatur.
Klinik
Die Pat. beklagen einen belastungsabhängigen Schmerz unter der zentralen Ferse, wobei festzuhalten ist, dass dieser Schmerz nicht auf die Ausbildung des plantaren Fersensporns, sondern auf eine sog. Fasciitis plantaris, also eine Ansatztendinose, zurückzuführen ist.
Diagnostik
Klinische Diagnostik
  • Lokalisierter Druckschmerz unter der zentralen plantaren Ferse.

  • Schmerzprovokation durch Dehnung der Wadenmuskulatur (Dorsalextension im OSG bei gestrecktem Kniegelenk).

Bildgebende Diagnostik
Rö: Die seitliche Projektion des Rückfußes zeigt eine knöcherne Ausziehung an der inferioren Kalkaneusbegrenzung.
Differenzialdiagnosen
  • Engpasssy. des N. plantaris lateralis (Baxters nerve): Druckschmerz an der medioplantaren Fersenregion, positives Hoffmann-Tinel-Zeichen über dem distalen Tarsaltunnel, seitendifferente Atrophie des M. abductor digiti quinti. Neurologisch ist eine diagnostische Abgrenzung möglich.

  • Ruptur der Plantaraponeurose: Belastungsabhängiger Schmerz nach Trauma (oft Sprung- oder Laufbelastung). Sonografisch und kernspintomografisch kann die Diagnose gesichert werden.

Therapie
Konservative Therapie
  • Konsequente Dehnung der Wadenmuskulatur und der fußsohlenseitigen Weichteile (exzentrisches Training z. B. an einer Treppenstufe).

  • Ultraschallbehandlungen und Elektrother. sind sinnvolle therapeutische Ergänzungen.

  • Bei akuter Schmerzhaftigkeit kann eine Beschwerdelinderung durch eine Injektionsther. herbeigeführt werden.

Operative Therapie
Die Einkerbung der Plantaraponeurose sowie die teilweise Desinsertion der intrinischen Muskulatur von der Ferse bleiben Ausnahmeindikationen vorbehalten. Prinzipiell ist das offene Vorgehen zu bevorzugen, weil im Rahmen des Zugangs des N. plantaris lateralis dargestellt und dekomprimiert werden kann.
Nachbehandlung
Es ist eine schrittweise Steigerung der Belastung über 3–4 Wo. zu empfehlen. Wegen der Schwächung der plantaren Stabilisatoren ist eine Sportkarenz für Lauf- und Sprungbelastung über mind. 3 Mon. indiziert.

Vorfuß

Degenerative Erkrankungen der Tarsometatarsalgelenke

Ätiologie
Verschleißerkrankungen des Lisfranc-Gelenks sind meist idiopathischer, seltener posttraumatischer Genese. Betroffen sind i. d. R. die zentralen Mittelfußstrahlen II–III (IV), selten auch das erste Tarsometatarsalgelenk.
Klinik
Schmerzen im Fußwurzelbereich beim Abrollen des Fußes und Treppensteigen sowie Druckschmerzen im geschlossenen Schuh durch die häufig ausgebildeten dorsalen Osteophyten.
Diagnostik
Klinische Diagnostik
  • Druckschmerzen dorsal über dem Lisfranc-Gelenk.

  • Schmerzprovokation durch das passive Bewegen des betroffenen Mittelfußstrahls in der sagittalen Ebene und bei querer Kompression des Mittelfußes.

Bildgebende Diagnostik
Rö: Aufsichtsaufnahme und schräge Projektion des Mittelfußes.
Differenzialdiagnosen
Instabilität des Tarsometatarsalgelenks II: Lokalisierte Schmerzsymptomatik bei röntgenologisch regelrechtem Befund. Diagnostische Sicherung (Läsion des Lisfranc-Ligaments) durch MRT.
Therapie
Konservative Therapie
  • Sohlenversteifung und Mittelfußrolle.

  • Kortikoid-Injektionen zur vorübergehenden Schmerzlinderung.

Operative Therapie
Bei persistierenden Beschwerden ist die Arthrodese der betreffenden Tarsometatarsalgelenke indiziert. Über einen dorsalen Zugang werden die Gelenke entknorpelt und nach der meist erforderlichen Interposition von spongiösem Knochenmaterial über eine Schrauben- (4,0 mm) oder Plattenosteosynthese stabilisiert.
Nachbehandlung
Nach Abschluss der Wundheilung ist die Teilbelastung (ca. 30 kp) im Walker über 6 Wo. indiziert. Anschließend kann die Belastung schrittweise gesteigert werden, wobei beim Übergehen auf Konfektionsschuhwerk vorübergehend eine Sohlenversteifung und Mittelfußrolle über 3–6 Mon. empfehlenswert ist.

Lisfranc-Luxationen und -Luxationsfrakturen

Pathomechanismus
Direkte Gewalteinwirkung auf den Fußrücken bei Überroll- oder Quetschverletzungen führt zumeist zu einer plantaren Dislokation der Metatarsale-Basen.
Indirekte Traumata durch axiale Gewalteinwirkung mit gleichzeitiger Plantarflexion des Fußes, z. B. beim Sturz aus der Höhe oder beim Anprall gegen ein Hindernis. Fast immer resultiert eine dorsale Dislokation der Metatarsale-Basen, zusätzlich Abduktion oder Adduktion des Vorfußes gegen den Rückfuß z. B. durch Hängenbleiben im Steigbügel oder an einer Fußraste.
In etwa 10 % liegen subtile, rein ligamentäre Verletzungen vor. Meist ist jedoch eine Fraktur der zwischen den Cuneiformia gut verzahnten Basis des Os metatarsale II Voraussetzung für eine Luxation im Lisfranc-Gelenk, weswegen typischerweise Luxationsfrakturen gesehen werden. In reichlich 20 % findet sich gleichzeitig eine Chopart-Luxationsfraktur.
Diagnostik
Klinische Diagnostik
Weit gefächertes klinisches Bild von diffusen Schmerzen ohne äußere Verletzungszeichen bis hin zu ausgeprägten Fehlstellungen mit schweren Weichteilschäden wie offenen Frakturen, Hautnekrosen und Kompartmentsy. des Fußes (< 20 %).

Lisfranc-Luxationsfrakturen sind überdurchschnittlich häufig mit einem Kompartmentsyndrom des Fußes assoziiert (20.3.1).

Das Vorliegen einer plantaren Ekchymose weist auf eine Zerreißung der plantaren Bandstrukturen hin. Bei plantarer Luxation der Metatarsalia resultiert gelegentlich nicht redressierbare Krallenzehenstellung. Das Abweichen einzelner oder mehrerer Zehen nach lateral deutet auf eine Fehlstellung benachbarter Metatarsale-Basen hin (linked toe dislocation durch den unphysiologischen Zug der an den dislozierten Metatarsalia ansetzenden Mm. interossei an den Basen der benachbarten Zehengrundglieder).
Bildgebende Diagnostik
Rö: Standardprojektionen (Suren und Zwipp) analog zum Chopart-Gelenk (Abb. 20.5):
  • Exakt seitliche Aufnahme des gesamten Fußes.

  • Dorsoplantare Aufnahme des Fußes mit 20 kranio-kaudal gekippter Röhre.

  • 45-Schrägaufnahmen des Mittelfußes [Suren und Zwipp 1986].

  • Überprüfung der korrekten Ausrichtung der Metatarsale-Basen zu den korrespondierenden Ossa cuneiformia bzw. dem Os cuboideum. Eine Distanz von mehr als 3 mm zwischen den Basen des Os metatarsale I und II in der dorsoplantaren Aufnahme spricht für eine instabile Verletzung des Lisfranc-Ligaments. Eine unruhige Knochenstruktur im Bereich der in 90 % frakturierten Basis des Os metatarsale II (Fleck-Zeichen) gilt als pathognomonisch für das Vorliegen einer Lisfranc-Luxationsfraktur.

  • Stressaufnahmen (dorsoplantar) in Leitungsanästhesie bei jedem V.a. Vorliegen einer Instabilität.

CT zur Darstellung geringer Dislokationen und okkulter Frakturen sowie bei Komplexverletzungen (v. a. mit Beteiligung des Chopart-Gelenks).
MRT: Hohe Sensibilität bei subtilen ligamentären Verletzungen.
Klassifikation
Einteilung nach Qunu und Küss in 3 prinzipielle Verletzungsmuster (Abb. 20.11).
Therapie
Konservative Therapie
Stabile, nicht dislozierte Verletzungen mit kleineren knöchernen Avulsionen der Metatarsale-Basen: Abrollbelastung für 6 Wo. im gut anmodellierten Gipsschuh (Geisha-Schuh, Lopresti-Slipper).
Minimal-invasive Therapie
Isolierte Luxationen/Luxationsfrakturen, die sich primär unter Bildwandlerkontrolle anatomisch einrichten lassen und keine Reluxationstendenz zeigen: Perkutanes Aufsetzen einer übergreifenden Repositionszange zwischen Metatarsale-II-Basis und Os cuneiforme mediale und perkutane Schraubenosteosynthese unter Bildwandler-Kontrolle.
Operative Therapie
Therapie der Wahl für die Mehrzahl der Luxationen und Luxationsfrakturen. Aufgrund der Instabilität und des meist erheblichen Weichteilschadens ist generell eine dringliche Versorgung anzustreben.
Ausgedehnte dorsomediane Inzision über dem III. Strahl. Bei Verwendung zweier paralleler Zugänge liegt eine Inzision zwischen dem I. und II. Strahl und eine Inzision über dem IV.–V. Strahl, wobei auf eine ausreichende Weichteilbrücke (etwa 5 cm) zu achten ist. Beide Varianten erlauben gleichzeitig eine Entlastung aller Fuß-Kompartimente.
Die offene Reposition der Lisfranc-Gelenkreihe beginnt an der Basis des Os metatarsale II, wo häufig eine Y- oder schmetterlingsförmige Fraktur vorliegt, welche bei ausreichender Fragmentgröße zunächst mit Minifragment-Schrauben versorgt wird. Anschließend wird die rekonstruierte Metatarsale-II-Basis mittels übergreifender Repositionszange zwischen die Ossa cuneiformia I und III anatomisch eingepasst und mit 1–2 KD gesichert. In analoger Weise werden danach der I. Strahl sowie die Stahlen III–V reponiert. In einigen Fällen frischer homolateraler Verletzungen richten sich die beiden lateralen Strahlen nach Reposition der medialen Strahlen spontan ein, dann ist eine separate laterale Osteosynthese entbehrlich.
Stabile temporäre Gelenktransfixation durch KD oder Schrauben. Der Schraubenkopf wird durch eine mit der kleinen Markraumfräse eingebrachte Vertiefung unter das Knochenniveau versenkt, um das Gleiten der Strecksehnen nicht zu behindern und ein Ausbrechen der dorsalen Kortikalis zu verhindern. Je nach Ausmaß der Instabilität ist eine zusätzliche intercuneiforme Schraubenfixation erforderlich (Abb. 20.12).
Nachbehandlung
Nach Schraubenosteosynthese im Lopresti-Slipper, nach KD-Osteosynthese eher Unterschenkelcast für 6–8 Wo. Teilbelastung für 8 Wo., dann Implantatentfernung, Fußwurzelmobilisation, Bewegungsübungen, Einlagenversorgung. Schrittweise Steigerung auf volles Körpergewicht bis zur 10.–12. Wo.
Komplikationen
  • Kompartmentsy. des Fußes (20.3.1): Dorsomediane Fasziotomie oder double incision.

  • Hautnekrosen: Dbridement aller avitalen Strukturen unter Verzicht auf eine Blutsperre, temporäre Kunsthautdeckung und frühzeitiger definitiver Weichteilverschluss (Spalthautplastik bei intakter Subkutis, anderenfalls fasziokutaner Lappen).

  • Avaskuläre Nekrose des Metatarsale-II-Köpfchens (selten).

  • Komplexes regionales Schmerzsy. (CRPS, M. Sudeck) beschrieben nach übersehenen oder prolongiert im Gipsverband immobilisierten Lisfranc-Verletzungen mit dauernden Schmerzzuständen.

  • Fehlverheilung nach kons. Ther. dislozierter oder instabiler Verletzungen: Korrekturarthrodese.

Metatarsalefrakturen

Epidemiologie
Die Inzidenz der Metatarsalefrakturen liegt etwa um das Zehnfache höher als diejenige von Luxationsfrakturen des Lisfranc-Gelenks.
Pathomechanismus
Schaftfrakturen der Randstrahlen sind zumeist auf einen Torsionsmechanismus zurückzuführen. Serienfrakturen des II.–IV. Strahls resultieren dagegen eher aus direkter Kompression auf den Fußrücken. Frakturen an Hals und Kopf entstehen ebenfalls meist als Serienbrüche sowohl durch direkte als auch indirekte Gewalteinwirkung. Die Basis des Os metatarsale V nimmt eine anatomische Sonderstellung ein (Tab. 20.8). Sie liegt am Ende der Hellpapschen-Supinationslinie, hier setzen die Sehnen des M. peronaeus brevis und tertius sowie die laterale Portion der Plantaraponeurose an.
Die Mittelfußknochen sind die häufigste Lokalisation von Stressfrakturen am menschlichen Skelett. Am meisten betroffen sind die Basen und das proximale Schaftdrittel des Os metatarsale II, III und V. Durch angeborene oder erworbene Fußdeformitäten und muskuläre Defizite wird den Stressfrakturen zusätzlich Vorschub geleistet.
Diagnostik
Klinische Diagnostik
Blickdiagnose bei frischen Verletzungen: Schwellung, Ekchymose und begleitende Zehenfehlstellungen; direkte Schmerzangabe über der Fraktur. Bei Stressfrakturen oder -reaktionen wird ein über Tage zunehmender Belastungsschmerz angegeben, ohne dass ein singuläres Trauma erinnerlich ist.
Bildgebende Diagnostik
  • Rö: Konventionelle Projektionen: Vorfuß a.p., seitlich, 45-Schrägaufnahme.

  • CT: Bei seriellen Basisfrakturen mit V.a. Lisfranc-Äquivalent.

  • MRT (ggf. Szinti): Bei Stressfrakturen, im Röntgen frühestens 10 d nach dem Auftreten eines diffusen Schmerzes über dem Mittelfuß durch eine diskrete Aufhellung (Resorptionssaum) entlang der Frakturlinie.

Therapie
Konservative Therapie
  • Stressfrakturen: Reduktion der Aktivität bis zur Beschwerdefreiheit, Ursachensuche!

  • Undislozierte Frakturen bzw. Schaftfrakturen der Mittelstrahlen (II–IV) mit mäßiger Dislokation in der Frontalebene: Unterschenkel-Spaltgips für 3–5 d, dann schmerzadaptierte Vollbelastung im gut anmodellierten Gipsschuh (Lopresti-Slipper) für 4 Wo.

Operative Therapie
  • II.–IV. Strahl: Ante- oder retrograde KD-Osteosynthese, ggf. Mini-Plättchen bei gelenknahen Frakturen.

  • I. und V. Strahl: Vorzugsweise offene Reposition und Osteosynthese mittels Kleinfragmentplatte. Eine leicht plantare Plattenlage ist biomechanisch günstig, stabil weichteilgedeckt und irritiert lokal nicht durch inneren Druck im Schuhwerk. Bei kritischen Weichteilverhältnissen und offenen Frakturen Osteosynthese mittels gekreuzter KD oder Mini-Fixateur.

Nachbehandlung
Teilbelastung (20 kp) im gut anmodellierten Cast-Schuh (Lopresti-Slipper, Geisha-Schuh) für 4–6 Wo.

Spreizfuß mit Hallux valgus

Definition
Die Spreizfußdeformität ist eine krankhafte Verbreiterung des Vorfußes durch fächerförmiges Aufweiten der metatarsalen Randstrahlen.
Spreizfußindex: Quotient zwischen der Vorfußbreite und der distalen Fußwurzel (Normalwert < 1,5).
Die Spreizfußdeformität steht in keinem Zusammenhang zum Quergewölbe des Fußes. Am gesunden belasteten Fuß befinden sich alle Mittelfußköpfe in einer Ebene. Ein strukturelles Quergewölbe existiert nur in Höhe der tarsometatarsalen Gelenkreihe.
Epidemiologie
Die Spreizfußdeformität zeigt eine altersabhängig steigende Inzidenz, wobei Frauen deutlich häufiger betroffen sind (Verhältnis 1 : 4).
Ätiologie
Schuhe mit hohem Absatz und schmalem Vorfußbereich können als extrinsische Ursache der Entwicklung eines Spreizfußes Vorschub leisten. Voraussetzung für den Verlust der Vorfußgeometrie ist jedoch ein Versagen der aktiven und passiven intrinsischen Stabilisatoren des tarsometatarsalen Übergangs am I. und V. Mittelfußstrahl. Auch wenn entzündliche Gelenkerkr. (z. B. RA), Störungen des Kollagenstoffwechsels (z. B. Ehlers-Danlos-Sy.) oder neuromuskuläre Erkr. (z. B. Charcot-Marie-Tooth-Erkr.) ursächlich sein können, muss die Mehrzahl der Spreizfußdeformitäten als idiopathisch klassifiziert werden.
Pathogenese
Bei der Aufweitung des ersten intermetatarsalen Raums entfernt sich der erste Mittelfußkopf aus dem Sesambeinlager. Die Position der Sesambeine ändert sich nicht. Die zur Großzehe verlaufenden extrinsischen (M. extensor hallucis longus, M. flexor hallucis longus) und intrinsischen (M. flexor hallucis brevis, M. extensor hallucis brevis) Sehnen können der medialen Achsenabweichung des 1. Mittelfußstrahls nicht folgen und bewirken daher eine valgische Position der Großzehe. Zusätzlich zur medialen Abweichung des 1. Mittelfußstrahls (Metatarsus varus) kommt es zu einer supinatorischen Verdrehung des Metatarsale. Der M. abductor hallucis wird dabei mit seinem Ansatz an der medialen Grundphalanx nach plantar verlagert, sodass die Großzehe eine pronatorische Fehlstellung entwickeln kann.
Klinik
Hauptsymptome des Spreizfußes sind die Metatarsalgie, die sich aus der mangelnden Lastübertragung der Randstrahlen ableitet und/oder Beschwerden an den deformierten Zehen (Hallux valgus, Krallenzehe, Klauenzehen) ergeben.
Diagnostik
Klinische Diagnostik
  • Dreieckige Konfiguration des Mittelfußes.

  • Medial prominenter Mittelfußkopf (Pseudoexostose) mit Hallux valgus.

  • Pronatorische Verdrehung der Großzehe (erkennbar an der Position des Zehennagels).

  • Hallux-valgus-interphalangeus-Fehlstellung (valgische Abweichung der End- gegenüber der Grundphalanx der Großzehe).

  • Vermehrte Beschwielung unter den zentralen Mittelfußköpfen.

  • Aktive und passive Beweglichkeit der Zehengelenke.

  • Ausgleichbarkeit der Zehenfehlstellung.

  • Stabilitätsuntersuchung des ersten Tarsometatarsalgelenks.

Bildgebende Diagnostik
-Aufnahmen in 2 Eb. am belasteten Fuß: Bei der a.p. Aufnahme sollte der Zentralstrahl auf den Mittelfuß zentriert werden. Die Aufnahme im seitlichen Strahlengang bildet den gesamten Fuß ab. Schichtbilduntersuchungen (CT, MRT) sind nicht erforderlich. Am Rö-Bild werden folgende Kriterien gemessen und dokumentiert:
  • Erster intermetatarsaler Winkel > 10.

  • Hallux-valgus-Winkel >15.

  • Hallux-valgus-interphalangeus-Winkel > 10.

  • Position des medialen Sesambeins in Relation zur Schafthalbierenden des 1. Mittelfußstrahls.

  • Distaler metatarsaler Gelenkflächenwinkel > 10.

  • Zustand des Großzehengrundgelenks.

Weitere Diagnostik
Eine sinnvolle therapeutische Ergänzung zur Abschätzung der Vorfußbelastung ist die Fußdruckmessung, die v. a. den Vergleich prä- und postop. Befunde ermöglicht.
Therapie
Konservative Therapie
Die kons. Ther. der Spreizfußdeformität mit Hallux-valgus-Fehlstellung ist symptomatisch orientiert und hat keinen kausalen Therapieansatz.
  • Bequemes Schuhwerk mit ausreichend weitem und hohem Vorfußbereich vermindert die Druckbeschwerden über der medialen Pseudoexostose.

  • Silikonpolster und Zehenspreizer sind zur Polsterung im Schuh oder zur Vermeidung eines schmerzhaften Zehenkontakts hilfreich.

  • Metatarsalgien können durch Einlagen mit Weichbettung der zentralen Mittelfußköpfe und retrokapitaler Pelotte reduziert werden.

  • Durch die Montage einer Schmetterlingssohle am Schuh lässt sich die Entlastung der zentralen Mittelfußköpfe noch erhöhen.

Bandagen und Orthesen haben keinen kausalen Therapieansatz und können die Spreizfuß- bzw. Hallux-valgus-Deformität nicht grundlegend beeinflussen.
Operative Therapie
Das Ziel der operativen Rekonstruktion ist:
  • Behebung des schmerzhaften Schuhkonflikts bzw. der Druckstellen an der medialen Pseudoexostose durch Korrektur des ersten intermetatarsalen Winkels.

  • Reposition des ersten Mittelfußkopfs über die Sesambeine.

  • Wiederherstellung einer regelrechten Lastaufnahme des ersten Strahls zur Beseitigung der Metatarsalgie.

  • Orthograde Ausrichtung der Großzehe.

Neben dem Aktivitätslevel, Alter und den Begleiterkrankungen des Pat. richtet sich die Wahl des OP-Verfahrens nach den erhobenen klinischen und röntgenologischen Kriterien, wobei die knöcherne Korrektur immer mit geeigneten periartikulären Weichteilmaßnahmen kombiniert wird. Dazu gehören lateral des Großzehengrundgelenks ein Release der Ansätze des M. adductor hallucis vom lateralen Sesambein und der lateralen Grundphalanx sowie das Einkerben der lateralen Gelenkkapsel. Medial wird eine moderate Kapselraffung durchgeführt.
Kriterien für die Entscheidung des operativen Vorgehens:
  • Hypermobilität des ersten Tarsometatarsalgelenks: Tarsometatarsale Korrekturarthrodese indiziert, um einem frühzeitigen Spreizfußrezidiv vorzubeugen. Nach Entknorpelung der Gelenkflächen und manuellem Ausgleich des ersten intermetatarsalen Winkels erfolgt die Stabilisation durch ein winkelstabiles Implantat oder eine Schraubenosteosynthese (3,5 mm).

  • Erster intermetatarsaler Winkel < 15: Retrokapitale (z. B. Chevron-Osteotomie) oder diaphysäre Osteotomie (z. B. Scarf-Osteotomie).

  • Erster intermetatarsaler Winkel > 15: Korrektur am proximalen Metatarsale, z. B. Open-wedge-Osteotomie, die belastungsstabil durch geeignete winkelstabile Implantate stabilisiert werden kann. Zu beachten ist, dass die metatarsale Länge hierdurch zunimmt und der distale metatarsale Gelenkflächenwinkel nach lateral gekippt wird, was oft durch eine zusätzliche retrokapitale Osteotomie korrigiert werden muss (Abb. 20.13).

  • Distaler metatarsaler Gelenkflächenwinkel (Distal Metatarsal Articular Angle, DMAA) > 10: Retrokapitale Osteotomie (Entnahme eines medialbasigen Knochensegments) oder diaphysäre Osteotomie (Drehen des Kopffragments). Wurde ein proximales Vorgehen gewählt, ist eine zusätzliche retrokapitale Osteotomie zur Rezentrierung des Gelenkflächenwinkels erforderlich.

  • Zustand des Großzehengrundgelenks:

    • Radiologisch initiale Arthrose mit geringer Funktionsbehinderung: Verkürzung des ersten Metatarsale oder zusätzliche Osteotomie der Grundphalanx. Osteotomien, die mit einer Verlängerung des Mittelfußstrahls verbunden sind (z. B. Open-wedge-Osteotomie), sind in diesen Fällen kontraindiziert.

    • Radiologisch fortgeschrittene Arthrose mit deutlicher Funktionsbehinderung: Arthrodese des Großzehengrundgelenks. Für diese Fälle gilt annäherungsweise, dass eine zusätzliche Korrektur des ersten intermetatarsalen Winkels nur oberhalb von 14 erforderlich ist.

  • Hallux valgus interphalangeus >10: Mediale Closing-wedge-Osteotomie der Phalanx (Akin-Osteotomie). Dies kann bei Erhalt der lateralen Kortikalis über eine intraossäre Naht oder bei schräg verlaufender Osteotomie über eine Zugschraube übungsstabil stabilisiert werden.

Nachbehandlung
Eine funktionelle Belastung im Vorfußentlastungsschuh oder Verbandsschuh ist bei allen stabil versorgten Osteotomien möglich und anzustreben. Der Pat. muss frühzeitig in eine aktive Übungsbehandlung eingewiesen werden. Postop. sollte eine Versorgung mit einer Lagerungsbandage erfolgen, die zumindest während der Nacht über 12 Wo. konsequent zu tragen ist.

Tailor's bunion

Definition
Der Tailor's bunion (Schneiderballen, Bunionette-Deformität) ist der lateral prominente Kopf des 5. Mittelfußknochens, also das Pendant zur medialen Pseudoexostose und entsteht meist als Kennzeichen des Spreizfußes durch eine valgische Abspreizung des 5. Mittelfußknochens.
Ätiologie
Selten liegt die Ursache in einer Vergrößerung des 5. Mittelfußkopfs oder einer bogenförmigen Konfiguration des Metatarsale. Korrespondierend zum Hallux valgus ist mit dem Tailor's bunion meist eine varische Abweichung der 5. Zehe (Digitus quintus varus) verbunden.
Klinik
Die betroffenen Pat. klagen über Druckbeschwerden im Schuhwerk oder einen Zehenkonflikt zwischen der 4. und 5. Zehe.
Diagnostik
Klinische Diagnostik
  • Prominenter 5. Mittelfußkopf (Pseudoexostose).

  • Dreieckige Mittelfußkonfiguration.

  • Digitus quintus varus.

Bildgebende Diagnostik
-Aufnahmen in 2 Eb. am belasteten Fuß: Bei der a.p. Aufnahme sollte der Zentralstrahl auf den Mittelfuß zentriert werden.
Klassifikation nach Fallat
  • Typ 1: Vergrößerter Durchmesser des 5. Mittelfußkopfs.

  • Typ 2: Bogenförmige Konfiguration des 5. Metatarsale.

  • Typ 3: Vergrößerung des 4. intermetatarsalen Winkels > 10.

Therapie
Konservative Therapie
Bequemes Schuhwerk. Außerdem ist eine Polsterung des prominenten 5. Mittelfußkopfs bzw. das Tragen eines Zehenspreizers im vierten Zehenzwischenraum möglich.
Operative Therapie
Entsprechend der ursächlichen Fehlstellung des 5. Mittelfußknochens wird eine metatarsale Korrekturosteotomie mit dem Ziel, den 4. intermetatarsalen Winkel zu verkleinern, durchgeführt. Die Stellungskorrektur ist analog zum 1. Mittelfußstrahl retrokapital, diaphysär oder auch proximal möglich.

Hallux rigidus

Pathogenese
Die Arthrose des Großzehengrundgelenks (Hallux flexus, Hallux malleus oder Hallux limitus) wird ursächlich Knorpel-Knochen-Verletzungen, repetitiven Traumata, Osteonekrosen oder einer Osteochondrosis dissecans des Mittelfußkopfs zugeschrieben. Inwieweit eine Überlänge bzw. Elevation des ersten Mittelfußknochens zur Ausbildung eines Hallux rigidus führen kann, ist umstritten.
Epidemiologie
Frauen sind im Verhältnis zu Männern etwas häufiger betroffen (1,5 : 1), wobei der Altersgipfel im 4. und 5. Ljz. liegt.
Klinik
Die Pat. klagen über Schmerzen beim Abrollen des Fußes und Treppensteigen sowie druckbedingte Beschwerden im geschlossenen Schuhwerk.
Diagnostik
Klinische Diagnostik
  • Dorsale Umfangsvermehrung des Großzehengrundgelenks.

  • Schmerzhaft eingeschränkte Beweglichkeit der Großzehe (v. a. Dorsalextension).

  • Gestörter Abrollvorgang des Fußes.

Bildgebende Diagnostik
Rö: Vorfuß in 2 Eb. unter Belastung. Initial ist eine Gelenkspaltverschmälerung auffällig, die v. a. die dorsalen Abschnitte betrifft. Diese Veränderungen sind bei fortgeschrittenem Befund von ausladenden Osteophyten oder subchondral gelegenen zystischen Auflockerungen begleitet.
MRT: Ind. evtl. im Initialstadium der Arthrose, wenn eine Beurteilung der Knorpelverhältnisse zur Therapieplanung erforderlich ist.
Therapie
Konservative Therapie
  • Individuelle Anpassung und Zurichtung des Konfektionsschuhwerks. Der Schuh sollte weiches und dehnbares Oberleder haben, um lokalen Druckbeschwerden über den dorsalen Osteophyten vorzubeugen. Durch eine Sohlenversteifung und Ballenrolle kann der schmerzhafte Abrollvorgang wesentlich erleichtert werden.

  • Nicht-steroidale Antiphlogistika und intraartikuläre Inj. mit Kortikoiden sind bei einer aktivierten Arthrose vorübergehend hilfreich.

  • Mit manueller Ther. kann das noch vorhandene Bewegungsausmaß für die Dorsalextension oft erhalten werden.

Klassifikation des Schweregrads des Hallux rigidus nach M. Coughlin

Tab. 20.9
Klinischer Befund Röntgenologischer Befund
Grad 1 Dorsalextension < 35
Plantarflexion < 20
Geringe dorsal betonte Gelenkspaltverschmälerung, zarte dorsale Osteophyten
Grad 2 Dorsalextension < 20
Plantarflexion < 20
Deutliche Gelenkspaltverschmälerung, Abflachung des Mittelfußkopfs, deutliche dorsale Osteophyten
Grad 3 Dorsalextension < 10
Plantarflexion < 10
Erhebliche konzentrische Gelenkspaltverschmälerung, ausladende dorsale Osteophyten
Operative Therapie
Da die Arthrose des Großzehengrundgelenks die Pat. meist in einem Alter hoher körperlicher Aktivität befällt, kommt der operativen Ther. eine wesentliche Rolle in der Behandlung des Hallux rigidus zu. Hierbei lassen sich gelenkerhaltende und gelenkresezierende Verfahren (Arthrodese, Endoprothese, Resektionsarthroplastik) unterscheiden.
Gelenkerhaltende Verfahren (Stadium 1)
  • Arthroskopisches Dbridement:

    • Synovektomie und Entfernung freier Knorpelflakes.

    • Microfracturing.

    • Kontrolliertes plantares Weichteilrelease.

  • Knorpel-Knochen-Transplantation:

    • Transplantatentnahme (z. B. aus dem proximalen Tibiofibulargelenk).

    • Aufgrund der hohen Zugangsmorbidität ist diese OP-Technik streng zu indizieren und stellt bislang noch kein Routineverfahren am Großzehengrundgelenk dar.

Gelenkerhaltende Verfahren (Stadium 2)
  • Cheilektomie und Grundphalanxosteotomie:

    • Entfernung der Osteophyten sowie des dorsalen Drittels des 1. Mittelfußkopfs.

    • Plantares Weichteilrelease.

    • Dorsal extendierende Closing-wedge-Osteotomie im suprabasalen Grundphalanxbereich. Stabilisation mittels Plattenosteosynthese oder interossärer Naht.

Gelenkresezierende Verfahren (Stadium 3)
  • Arthrodese des Großzehengrundgelenks:

    • Goldstandard. Allerdings führt die Versteifung zu einer Veränderung des Gangbilds, die sich durch eine Sohlenversteifung und Ballenrolle ausgleichen lässt.

    • Wichtig ist die korrekte Einstellung der Arthrodese (0–5 Dorsalextension, 5 Valgisierung, neutrale Rotation), wobei der Bodenkontakt der Großzehe gewährleistet sein muss. Die Fixation mittels Zugschraube und dorsaler Plattenosteosynthese hat die höchste Stabilität.

  • Endoprothese des Großzehengrundgelenks: Die Ind. zur Endoprothese des Großzehengrundgelenks als Behandlungsalternative muss unter kritischer Berücksichtigung aller Vor- und Nachteile ausführlich mit dem Pat. erörtert werden. Wenngleich mit der Endoprothese ein weitgehend physiologisches Abrollen des Fußes möglich ist, bleibt das Bewegungsausmaß eingeschränkt. Beschwerden, die sich auf degenerative Veränderungen der Sesambeingleitbahn begründen, können durch die Prothese nicht beeinflusst werden. Implantatspezifische KO beinhalten vergleichsweise hohe Lockerungsraten. Die Rückzugsmöglichkeit fehlgeschlagener Endoprothesen am Großzehengrundgelenk besteht in einer Arthrodese, wobei der nach der Prothesenentfernung entstandene Defekt durch ein Knochentransplantat aufgefüllt wird.

  • Resektionsarthroplastik: Grundsätzlich ist die Ind. zur Durchführung von Resektionsarthroplastiken, wie z. B. der Grundgliedbasisresektion nach Keller-Brandes, im Bereich des Großzehengrundgelenks v. a. bei körperlich aktiven Pat. sehr zurückhaltend zu stellen. Die Verkürzung der Großzehe und das Ablösen der kurzen Großzehenbeuger bewirken eine Kraftlosigkeit der Großzehe, die oft als funktionelle Amputation beschrieben wird. Ein kraftvoller Zehenabstoß am Ende der Abrollphase ist nicht mehr durchführbar, sodass es mittelfristig zu einer schmerzhaften Überbelastung der angrenzenden Mittelfußstrahlen (Metatarsalgie) kommen kann. Sinnvoller erscheint die Resektion des dorsalen Drittels der Grundphalanx und des Mittelfußkopfs, um das Großzehengrundgelenk nicht zu destabilisieren und die Dorsalextension zu erleichtern.

Nachbehandlung
Die gelenkerhaltenden Verfahren und die endoprothetische Versorgung des Großzehengrundgelenks erfordern postop. eine sofortige Übungsbehandlung. Die Mobilisation kann bei allen genannten OP-Techniken unter Vollbelastung im Vorfußentlastungsschuh erfolgen.
Die Arthrodese ist nach ca. 4–6 Wo. knöchern konsolidiert. Anschließend ist eine Sohlenversteifung und Ballenrolle indiziert.

Frakturen und Luxationen der Zehen

Epidemiologie
Zehenfrakturen sind die häufigsten Vorfußfrakturen mit einer Inzidenz von 140 auf 100.000 Einwohner pro J. Zehenfrakturen und -luxationen sind in der Mehrzahl harmlose Verletzungen.
Pathomechanismus
Zehenfrakturen entstehen überwiegend durch direktes Trauma wie dem Anstoßen des ungeschützten Fußes, dem Hängenbleiben mit der Kleinzehe an einer harten Kante (Nachtwandlerfraktur) oder eine Quetschung durch einen schweren Gegenstand. An der Großzehe variables Verletzungsmuster von Avulsionen an der Basis bis hin zu offenen Brüchen und Trümmerfrakturen.
Luxationen der Metatarsophalangeal(MTP)- und Interphalangeal(IP)-Gelenke betreffen v. a. den I. Strahl (Sport- oder Verkehrsunfälle durch axiale Gewalteinwirkung auf die max. dorsalflektierte Großzehe). Am I. MTP-Gelenk kann bei zusätzlicher Verlagerung des Fibrocartilago-Sesambein-Komplexes nach dorsal über den Hals des Metatarsale I eine Knopflochdeformität entstehen. Bei metatarsophalangealen Luxationen der Strahlen II–V kann es gelegentlich zur Dislokation des Metatarsaleköpfchens zwischen die Mm. lumbricales kommen, was ebenfalls ein Repositionshindernis darstellt. Auf Höhe der IP-Gelenke schlägt zuweilen das mediale Kollateralband ein.
Diagnostik
Klinische Diagnostik
  • Anamnese, Schmerzangabe, (subunguales) Hämatom und erkennbare Dislokation (Seitabweichung bei Frakturen, Hyperextension bei Luxationen der MCP- und IP-Gelenke).

  • Berührungs- und Bewegungsschmerz, bei Kleinzehenfrakturen häufig keine Belastungsinsuffizienz.

Bildgebende Diagnostik
Rö: A.p. und 45-Schrägaufnahmen, seitl. Aufnahmen bei Luxation.
Therapie
Konservative Therapie
Nicht dislozierte Fakturen bzw. dislozierte Kleinzehenfrakturen nach Reposition in Leitungsanästhesie nach Oberst über Längszug und gleichzeitige Abduktion/Adduktion:
  • Frühfunktionell mit harter Gehsohle oder einer temporären Verstärkungsleiste.

  • Anheftung der frakturierten an die benachbarte gesunde Zehe (buddy taping) mittels Pflasterzügelverband für 2–3 Wo.

Auf ausreichende Durchblutung achten, Polsterung der Zwischenzehenräume.

MTP- und IP-Luxationen: Geschlossene Reposition (forcierte Plantarflexion unter Längszug), Pflasterzügelverband.
Operative Therapie
  • Subunguale Hämatome: Trepanation unter sterilen Kautelen. Offene Frakturen werden notfallmäßig dbridiert und mittels eines in Längsrichtung über die Endphalanx eingebrachten KD retiniert.

  • Dislozierte extraartikuläre Großzehenfrakturen: Offene oder geschlossene Reposition, Retention mit gekreuzten KD (für 3–6 Wo.) oder einem Minifragment-Plättchen.

  • Kondylenfrakturen der Großzehenphalangen: Offene Reposition und Osteosynthese (monokondyläre Frakturen: Minifragment-Schrauben, bikondyläre Frakturen: Kondylenplättchen 1,7–2,3 mm).

  • Postop. Vollbelastung im Lopresti-Slipper mit Verstärkungssteg über der Großzehe für 10 d.

  • Zehenluxationen mit Repositionshindernis: Offene Reposition über einen dorsalen Zugang.

  • Bei Reluxationstendenz (selten): Temporäre KD-Transfixation für 3–4 Wo.

Kleinzehendeformitäten: Hammer-, Krallen- und Klauenzehe

Definition
Bei der Hammer-, Krallen- und Klauenzehendeformität handelt es sich um Kleinzehenfehlstellungen in der sagittalen Ebene, die von folgenden Fehlstellungskomponenten charakterisiert sind:
  • Hammerzehendeformität: Isolierte Beugefehlstellung im Kleinzehenendgelenk.

  • Krallenzehendeformität: Isolierte Beugefehlstellung im Kleinzehenmittelgelenk.

  • Klauenzehendeformität: Dorsale Subluxation/Luxation im Kleinzehengrundgelenk mit Beugefehlstellung im Kleinzehenmittelgelenk.

Ätiologie und Pathogenese
Diese Kleinzehendeformitäten entstehen i. d. R. als sekundäre Folge des Spreizfußes mit mangelnder Lastaufnahme durch den ersten Zehenstrahl und Verlagerung der Schwerpunktlinie des Fußes zu den zentralen Mittelfußstrahlen. Zusammen mit einer Dysfunktion der intrinsischen und einem Überwiegen der extrinsischen Muskulatur entsteht die Deformität. Bei der dorsalen Subluxation oder Luxation im Zehengrundgelenk ist zusätzlich von einer degenerativen oder selten einer traumatischen Ruptur der plantaren Gelenkkapsel auszugehen. Selten entwickeln sich jedoch auch bei regelrechter Mittelfußgeometrie isolierte Kleinzehendeformitäten, die auf eine Überlänge der Zehe oder eine Ruptur der plantaren Gelenkkapsel zurückgeführt werden können.
Klinik
Die Pat. klagen über Druckstellen an der Streckseite der Zehenend- (Hammerzehe) oder -mittelgelenke (Krallenzehe) bzw. Metatarsalgien (Klauenzehen).
Diagnostik
Klinische Diagnostik
  • Stellung und Bodenkontakt der einzelnen Zehen.

  • Verstärkte Beschwielung unter den Mittelfußköpfen (bei Klauenzehen).

  • Länge der Kleinzehen im Verhältnis zu den benachbarten Zehen.

  • Ausgleichbarkeit der Fehlstellung (Push-up-Test).

  • Stabilität des Kleinzehengrundgelenks (Schubladentest).

Bildgebende Diagnostik
Rö: Aufsichtsaufnahme des belasteten Fußes oft ausreichend. Bei speziellen Fragestellungen ist eine schräge Projektion zu empfehlen, um die Zehengelenke darzustellen. Die Durchführung eines Schnittbildverfahrens ist speziellen Fragestellungen vorbehalten. Röntgenologisch werden folgende Kriterien untersucht:
  • Zustand der Kleinzehengrundgelenke.

  • Dorsale Subluxation/Luxation der Kleinzehengrundgelenke.

  • Metatarsales Längenverhältnis (Alignment).

Therapie
Konservative Therapie
  • Tragen ausreichend weiter und im Vorfußbereich hoher Schuhe mit weichem Oberleder.

  • Silikonpolster und Zehenspreizer zur Entlastung lokal schmerzhafter Regionen.

  • Steht die Metatarsalgie bei Klauenzehenfehlstellung im Vordergrund, können Einlagen mit Weichbettung der Mittelfußköpfe und retrokapitaler Pelotte zur Schmerzlinderung eingesetzt werden.

  • Durch Anbringen einer Schmetterlingssohle kann der entlastende Effekt auf die Mittelfußköpfe noch erhöht werden.

Operative Therapie
Hammerzehe
Flexible oder kontrakte Beugefehlstellungen werden meist mit einer Arthrodese des Kleinzehenendgelenks korrigiert: Dorsaler Zugang, Entknorpelung der Gelenkflächen, Osteosynthese mittels Schraube oder Cerclage (ggf. Kombination mit KD).
Krallenzehe
Flexible Krallenzehe: Sehnentransfer (OP nach Girdlestone-Taylor): Distale Tenotomie der Flexor-digitorum-longus-Sehne in Höhe der Endgliedbeugefalte, Hervorluxieren und Halbieren der Sehne über eine kleine Inzision in Höhe des Grundgelenks, Transfer der Sehnenzügel medial und lateral der Grundphalanx nach dorsal, Naht auf die Strecksehnenaponeurose unter entsprechender Vorspannung.

Dieser Sehnentransfer sollte nur dann ausgeführt werden, wenn die betroffene Kleinzehe in reponierter Stellung keine Überlänge gegenüber der benachbarten Zehe aufweist.

Kontrakte Krallenzehe: Arthrodese oder Resektionsarthroplastik (Tab. 20.10).
  • Arthrodese: Querer dorsaler Zugang mit gleichzeitiger Entnahme der schwielenartig veränderten Haut, Tenotomie der Extensor-digitorum-longus-Sehne, Entknorpelung der Gelenkflächen, Stabilisation über einen isolierten KD (mangelnde Rotationsstabilität!) oder in Kombination mit einer Drahtcerclage.

Die Zehenlänge muss den benachbarten Zehen angeglichen werden. Um einen ausreichenden Bodenkontakt der Kleinzehe zu gewährleisten, sollte das Zehenmittelgelenk in leichter Beugestellung fixiert werden.

  • Resektionsarthroplastik: Quere Hautinzision mit gleichzeitiger Entnahme der schwielenartig veränderten Haut, Resektion des Grundgliedkopfs, optionale Stabilisation über einen Kirschner-Draht, sonst Zügelungsverbände.

Klauenzehe
Das Schlüsselgelenk zur Behandlung der Klauenzehendeformität ist das Metatarsophalangealgelenk. Die manuelle Redressierbarkeit einer dorsalen Subluxations- oder Luxationsstellung (Klauenzehe) ist dabei ausschlaggebend. Gelingt durch den Push-up-Test eine Reposition des Gelenks, sind dorsal entspannende Weichteilmaßnahmen meist ausreichend. Ist eine manuelle Reposition des Gelenks nicht möglich, muss eine Verkürzung des betreffenden Mittelfußstrahls erfolgen.
Operativer Algorithmus:
  • Z-förmige Tenotomie der Extensor-digitorum-longus-Sehne.

  • Quere Tenotomie der Extensor-digitorum-brevis-Sehne.

  • Eröffnung der dorsalen Gelenkkapsel.

  • Durchtrennung der Kollateralbänder.

  • Lösung der plantaren Kapsel.

Nach jedem einzelnen OP-Schritt wird der Push-up-Test durchgeführt, um den Effekt der durchgeführten Maßnahme zu überprüfen. Gleicht sich die dorsale Subluxation oder Luxation durch diese Maßnahmen aus, wird die Gelenkkapsel offen belassen und die Extensor-digitorum-longus-Sehne unter Verlängerung readaptiert.
Bei kontrakter dorsaler Luxation im Zehengrundgelenk muss eine Verkürzung des Mittelfußstrahls vorgenommen werden. Dies kann als diaphysäre Schrägosteotomie von distal dorsal nach proximal plantar (OP-Technik nach Weil) erfolgen. Die Stabilisation wird über eine Schraubenosteosynthese erreicht.
Nachbehandlung
Eine funktionelle NB mit Vollbelastung im Vorfußentlastungsschuh ist nach allen Kleinzeheneingriffen möglich. Wichtig ist, dass bei der Korrektur von Klauenzehen über mind. 12 Wo. eine konsequente plantare Zügelungsbehandlung der Kleinzehe durchgeführt wird.

Kleinzehendeformitäten: Splay toe, Overlapping toe, Digitus quintus varus

Definition
Bei diesen Kleinzehendeformitäten liegt eine Fehlstellung in der transversalen Ebene vor, die von folgenden Komponenten gekennzeichnet ist:
  • Splay toe: Gegensinniges Auseinanderweichen von 2 benachbarten Kleinzehen.

  • Overlapping toe: Kombination einer Splay-toe-Deformität mit einer dorsalen Subluxation oder Luxation im Kleinzehengrundgelenk (Klauenzehe).

  • Digitus quintus varus: Varische Achsenfehlstellung der 5. Zehe (meist in Kombination mit einem Tailors bunion).

Ätiologie und Pathogenese
Die Ursache der Splay-toe-Deformität liegt meist in einer posttraumatischen Insuffizienz des Kapselbandapparats (typischer Unfallmechanismus: Gewaltsames Auseinanderspreizen von zwei benachbarten Kleinzehen). Die Overlapping-toe-Deformität ist hingegen eher degenerativen Ursprungs, wobei zu der Intrinsic-minus-Deformität und Insuffizienz der plantaren Kapsel (Klauenzehe) ein Versagen des medialen oder lateralen Kollateralbandapparats kommt. Die Digitus-quintus-varus-Fehlstellung entsteht infolge einer Tailor's-bunion-Deformität oder ist als anlagebedingt zu bewerten.
Klinik
Die Pat. beklagen Druckbeschwerden über den beugekontrakten Gelenken, einen schmerzhaften Konflikt mit den benachbarten Zehen oder eine Metatarsalgie.
Diagnostik
Klinische Diagnostik
  • Splay-toe-Deformität: Auseinanderweichen von 2 Kleinzehen.

  • Overlapping-toe-Deformität: Kleinzehe über die Großzehe oder die benachbarte Kleinzehe verlagert.

  • Digitus-quintus-varus-Fehlstellung: 5. Zehe unter (subductus) oder über (superductus) der 4. Zehe verlagert.

  • Stellung und Bodenkontakt der einzelnen Zehen.

  • Verstärkte Beschwielung unter den Mittelfußköpfen (bei Overlapping toes).

Bildgebende Diagnostik
Rö: Aufsichtsaufnahme des belasteten Vorfußes und ggf. auch Schrägaufnahmen.
Therapie
Konservative Therapie
  • Tragen ausreichend weiter und im Vorfußbereich hoher Schuhe mit weichem Oberleder.

  • Silikonpolster, Tapeverbände und Zehenspreizer sind geeignet, lokal schmerzhafte Regionen zu entlasten und flexible Fehlstellungen zu redressieren.

  • Steht die Metatarsalgie bei Klauenzehenfehlstellung im Vordergrund, können Einlagen mit Weichbettung der Mittelfußköpfe und retrokapitaler Pelotte zur Schmerzlinderung eingesetzt werden.

  • Durch Anbringen einer Schmetterlingssohle kann der entlastende Effekt auf die Mittelfußköpfe noch erhöht werden.

Operative Therapie
  • Flexible Splay-toe-Deformität: Naht, Raffung bzw. Rekonstruktion des konkavseitigen Kapselbandapparats und/oder Transfer der distal tenotomierten Extensor-digitorum-brevis-Sehne unter dem Lig. intermetatarsale transversum.

  • Overlapping-toe-Deformität: Vorgehen schrittweise wie bei Klauenzehendeformität. Zusätzlich Closing-wedge-Osteotomie der Grundgliedbasis, um die transversale Achsenfehlstellung zu beheben.

  • Digitus-quintus-varus-Fehlstellung: Behandlung der ursächlichen Tailors-bunion-Deformität mit lateraler Kapselraffung. Gegebenenfalls zusätzlich Transfer der Extensor-digitorum-longus-Sehne (proximale Tenotomie, mediales Release des Grundgelenks, Transfer der Sehne um die Grundphalanx und Refixation unter Vorspannung auf die Aponeurose des M. abductor digiti quinti).

Nachbehandlung
Eine funktionelle NB mit Vollbelastung im Vorfußentlastungsschuh ist nach allen Kleinzeheneingriffen möglich. Wichtig ist, dass bei der Korrektur von Klauenzehen über mind. 12 Wo. eine konsequente Zügelungsbehandlung der Kleinzehe durchgeführt wird.

Nekrose des Mittelfußkopfs (Morbus Freiberg-Köhler)

Ätiologie
Die Nekrose des Mittelfußkopfs II und III (selten IV) wird als M. Freiberg-Köhler oder M. Köhler II) bezeichnet und ist idiopathischer Genese oder seltener Resultat eines vorausgegangenen Traumas.
Klinik
Die betroffenen Pat. beklagen belastungsabhängige Schmerzen beim Abrollen des Fußes, beim Treppensteigen und druckbedingte Beschwerden im geschlossenen Schuhwerk.
Diagnostik
Klinische Diagnostik
  • Diffuse dorsale Schwellung über dem Kleinzehengrundgelenk.

  • Einschränkung der Dorsalextension.

  • Verstärkte Beschwielung unter dem betroffenen Mittelfußkopf.

  • Fehlender Bodenkontakt der Kleinzehe (selten).

Bildgebende Diagnostik
Rö: Aufsichtsaufnahme bzw. schräge Projektion. Typisch sind eine Abflachung des Mittelfußkopfs mit unterschiedlich starker Deformierung und dorsaler Osteophytenbildung.
MRT: In Einzelfällen indiziert zur Beurteilung des Zustands des Knorpels zur Therapieplanung.
Therapie
Konservative Therapie
  • Nicht-steroidale Antiphlogistika.

  • Tragen ausreichend weiter Schuhe mit weichem Oberleder.

  • Entlastung des erkrankten Zehengrundgelenks über eine Sohlenversteifung und Montage einer Ballenrolle.

Operative Therapie
Grundsätzlich wird ein gelenkerhaltendes OP-Verfahren durchgeführt. Der endoprothetische Ersatz des Gelenks, die Resektionsarthroplastik bzw. die Arthrodese haben sich nicht bewährt.
Cheilektomie des Mittelfußkopfs: Entfernen der dorsalen Osteophyten und ggf. auch der dorsalen Knorpel-Knochen-Flakes. Ist der plantarseitige Knorpel noch erhalten, kann eine dorsale Closed-wedge-Osteotomie (Entnahme eines retrokapital gelegenen dorsalbasigen Keils unter Belassen der plantarseitigen Kortikalis) angeschlossen werden.

Gesamter Fuß

Komplexverletzungen

Die Versorgung von offenen Frakturen und Luxationsfrakturen erfolgt notfallmäßig analog den allgemein gültigen Prinzipien:

  • Wunddbridement, Lavage, Dekontamination.

  • Offene Reposition möglichst unter Ausnutzung der bestehenden Wunde.

  • Retention beim Monotrauma mit definitiver Osteosynthese, minimal-invasiv, adaptierend beim Polytrauma.

  • Gelenktransfixation mit KD nach Luxationen/Luxationsfrakturen.

  • Tibiometatarsaler Fixateur externe zur Weichteilprotektion und erleichterten Wundpflege.

  • Spannungsfreier, ggf. sekundärer Wundverschluss.

  • Frühe Lappendeckung bei ausgedehnten, mehrlagigen Defekten.

Die individuelle Ther. beim Komplextrauma muss in das Gesamtkonzept beim mehrfachverletzten und polytraumatisierten Pat. eingebunden werden.

Erhaltungsversuch vs. Amputation
Nach aggressiver Wundreinigung und radikaler Resektion avitaler Strukturen wird die Entscheidung zu Amputation oder Erhaltungsversuch gefällt. Im Rahmen eines second look wird die Art der definitiven Weichteildeckung frühzeitig festgelegt.
Definierte Amputationskriterien für Komplextraumen des Fußes existieren aufgrund der hohen Variabilität der Verletzungen nicht. Aus der klinischen Erfahrung haben sich jedoch verschiedene prognostisch negative Faktoren herauskristallisiert:
Allgemein: Polytrauma (ISS > 25), hohes Patientenalter, Begleiterkrankungen, schlechte Compliance.
Speziell am Fuß:
  • Verlust großer Anteile der belasteten Planta pedis.

  • Verletzungen der A. dorsalis pedis und A. tibialis posterior.

  • Verlust der protektiven Fußsohlensensibilität (Läsion des N. tibialis).

  • Schwere Zertrümmerungen des knöchernen Fußgerüsts mit Gelenkzerstörungen und der Notwendigkeit primärer Arthrodesen (insbes. Verlust des Talus oder seiner Gelenkflächen).

Kompartmentsyndrom
Nach Hochrasanzverletzungen mit schwerem Weichteilschaden, bes. häufig bei Lisfranc-Luxationsfrakturen und Kalkaneusfrakturen.

Auch bei offenen Verletzungen. Kombination mit Unterschenkel-Kompartment möglich.

Klinische Diagnostik
Gespannte Fußrückenhaut, dysproportionaler Schmerz trotz Ruhigstellung und antiphlogistischer Maßnahmen, Schmerzen bei passiver/aktiver Zehenbewegung, Hypästhesie im Vorfuß (Alarmzeichen!).
Beim bewusstlosen Pat. muss ein Kompartmentsy. durch wiederholte invasive Druckmessungen ausgeschlossen werden. Als pathologisch gelten bei der vulnerablen Fußbinnenmuskulatur Werte > 25 mmHg.
Therapie
Mediale oder dorsale Dermatofasziotomie unter Darstellung und Schonung der Gefäßnervenbündel. Eine separate Eröffnung aller Kompartimente ist insbes. am Vorfuß nicht erforderlich (Abb. 20.14).
Meist kann nach Abschwellen der Weichteile die Sekundärnaht erfolgen, ohne dass eine Spalthauttransplantation erforderlich wird. Durch wenig auftragende fasziokutane Lappenplastiken entstehen minimale Narbenkontrakturen oder Beeinträchtigung des Gleitverhaltens der Strecksehnen.
Spätschäden: Manifeste Hammerzehendeformitäten und Vorfußkontrakturen mit schweren Ganganomalien und Schmerzzuständen.
Amputationstechniken
Klassische Amputationsformen am Fuß:
  • Zehenamputation (im Grundglied) oder Exartikulation.

  • Transmetatarsal (Sharp).

  • Tarsometatarsal (Lisfranc).

  • Transtarsal distal (Bona-Jäger).

  • Transtarsal proximal (Chopart).

  • Rückfuß osteoplastisch (mod. Pirogoff).

  • Transmalleolar (Syme).

Behandlungsprinzipien:
  • Frühzeitige Festlegung der Amputationshöhe beim Komplextrauma.

  • Zuwarten bis zur Demarkation bei Angiopathie, Neuropathie.

  • Stabiler plantarer Hautlappen zum Erzielen eines belastbaren Stumpfes.

  • Tenodesen (ggf. Arthrodesen) zur Verhinderung von Spitzfußkontrakturen.

  • Anpassung von Einlagen/Orthesen/Prothesen.

Nervenkompressionssyndrome: Tarsaltunnelsyndrom

Definition
Unter Tarsaltunnelsy. versteht man ein Nervenengpasssy. des N. tibialis in seinem retromalleolären oder inframalleolären Verlauf. Mangels ätiologischer Erkenntnisse wird die Erkr., vergleichbar dem Karpaltunnelsy., als idiopathisch klassifiziert. Nur selten können Weichteiltumoren (z. B. Ganglien), variköse Erweiterungen oder Engstellen beim Fasziendurchtritt als ursächlich identifiziert werden.
Klinik
Die betroffenen Pat. beklagen wechselnde Beschwerden von brennendem Charakter oder krampfartige Schmerzen an der Fußsohle oder der Ferse. Als typisch gelten belastungsabhängige Schmerzen unmittelbar nach dem morgendlichen Aufstehen (Painful first steps).
Diagnostik
Klinische Diagnostik
  • Positives Hoffmann-Tinel-Zeichen hinter dem Innenknöchel.

  • Sensibilitätsdefizit an der Fußsohle.

  • Atrophie des M. abductor digiti minimi.

  • Druckschmerzen an der medioplantaren Fersenregion (bei isolierter Kompression des N. plantaris lateralis).

Eine Testinjektion des N. tibialis mit einem Lokalanästhetikum (ca. 5 ml), die proximal des Malleolus medialis durchgeführt wird, kann diagnostisch hilfreich sein. Obligat ist jedoch eine neurologische Untersuchung, bei der elektrophysiologisch die Verdachtsdiagnose verifiziert werden kann.
Bildgebende Diagnostik
Rö: Ausschluss knöcherner Veränderungen.
Sono und MRT: Diagnostische Einordnung klinisch auffälliger Schwellungen auch im Hinblick auf die therapeutischen Konsequenzen.
Differenzialdiagnosen
  • Fasciitis plantaris: Punctum maximum der Druckschmerzhaftigkeit zentral unter der Ferse. Schmerzprovokation durch passive Dorsalextension des Fußes bei gestrecktem Kniegelenk.

  • Neurologische Erkr.: Lokalisierte Mononeuropathien, Irritation der Nervenwurzel S1 oder Polyneuropathie. Die Abgrenzung zum Tarsaltunnelsy. erfolgt hier durch die neurologisch-elektrophysiologische Untersuchung.

Therapie
Das idiopathische Tarsaltunnelsy. sollte primär kons. behandelt werden. Trotz adäquater operativer Dekompression berichtet etwa ein Drittel der Pat. über persistierende oder rezidivierende Beschwerden, sodass die Ind. zum invasiven Vorgehen zurückhaltend zu stellen ist.
Konservative Therapie
Nach Ausschluss einer morphologischen Einengung des N. tibialis und fehlenden Denervationszeichen kann eine symptomatische Ther. mit nichtsteroidalen Antiphlogistika, Elektrother. (diadynamischer Strom) und Einlagenversorgung erfolgen. Ziel der Einlagenversorgung ist es, einer Hyperpronation des Rückfußes mit einer daraus resultierenden mechanischen Irritation des N. tibialis vorzubeugen.
Operative Therapie
Die Dekompression des N. tibialis umfasst den N. plantaris medialis und N. plantaris lateralis. Da die Höhe der Teilungsstelle stark variiert, beginnt die Freilegung weit proximal des Innenknöchels und zieht bis zur medioplantaren Fersenregion. Beide Nervenäste müssen weit nach distal verfolgt und dekomprimiert werden. Hierzu müssen beide Faszien des M. adductor hallucis gespalten werden. Liegt vordergründig eine Kompression des N. plantaris lateralis vor, so muss dieser Nerv mind. bis zum Abgang seines ersten motorischen Astes zum M. abductor digiti quinti (Baxters nerve) dekomprimiert werden.

Nervenkompressionssyndrome: Morton-Neuralgie

Definition
Die Morton-Neuralgie umschreibt ein mechanisches Engpasssy. des N. digitalis communis in Höhe der Mittelfußköpfe mit definierten histomorphologischen Veränderungen.
Ätiologie
Es werden verschiedene Ursachen der Erkr. diskutiert. Dazu gehören sowohl eine anlagebedingte Enge als auch eine Aufweitung des intermetatarsalen Raums beim Spreizfuß. Raumforderungen durch Weichteiltumoren (z. B. Lipome) oder Bursitiden sind seltene Ursachen. Am häufigsten betroffen ist der dritte Intermetatarsalraum, was auf die relativ hohe Mobilität zwischen dem rigide fixierten dritten und dem relativ mobil gelagerten vierten Metatarsale zurückgeführt wird (Wu). Allen vermuteten Ätiologien gemeinsam ist die chron. Mikrotraumatisierung des betroffenen Nervs in Höhe des Lig. intermetatarsale transversum. Frauen im Altern von 40–60 J. sind überdurchschnittlich häufig betroffen.
Klinik
Einen diagnostisch hinweisenden Schmerztyp gibt es nicht. Vielmehr werden die Vorfußbeschwerden als diffus, gelegentlich auch als brennend oder stechend, beschrieben. Nur auf Nachfrage geben manche Pat. eine elektrisierende Schmerzausstrahlung in die betroffenen Zehen an. Das Auftreten des Schmerzes wird als intermittierend und belastungsabhängig beschrieben. Eine Schmerzlinderung wird i. d. R. bei Hochlagerung des Fußes und Ausziehen des Schuhwerks angegeben.
Diagnostik
Klinische Diagnostik
  • Schmerzprovokation durch manuelle quere Kompression des Mittelfußes und gleichzeitiger plantarer Palpation des Intermetatarsalraums in Höhe der Mittelfußköpfe mit Auslösung eines Klick-Phänomens (Mulder's sign).

  • Sensibilitätsminderung im interdigitalen Zehenbereich (selten).

  • Auseinanderweichen der betroffenen Kleinzehen.

Da alle klinischen Zeichen uncharakteristisch sind, ist eine probatorische Inj. mit einem Lokalanästhetikum durchzuführen. Hierzu werden von dorsal ca. 2 ml eines Lokalanästhetikums in Höhe der Mittelfußköpfe nach spürbarem Durchdringen des intermetatarsalen Ligaments injiziert. Kommt es danach zu einer temporären Beschwerdefreiheit, kann die Diagnose als bestätigt angesehen werden.
Aufgrund großer inter- und intraindividueller Schwankungen bei Messung von somatosensorisch evozierten Potenzialen an den Zehen 1–5 und erheblicher Variation des Nervendurchmessers ist eine elektrophysiologische Sicherung der Diagnose nicht möglich.
Bildgebende Diagnostik
Rö: Aufnahmen des Vorfußes unter Belastung zum Ausschluss ursächlicher knöcherner Erkr.
Sono und MRT: Keine Bedeutung für die diagnostische Sicherung eines Morton-Neuroms. Wenngleich der Nachweis von Kaliberschwankungen und neuromartigen Auftreibungen des N. digitalis communis mit beiden Methoden prinzipiell möglich ist, besteht keine Korrelation zwischen der Morphologie des Nervs und der Ausbildung einer Morton-Neuralgie.
Differenzialdiagnosen
Erkr., die ebenfalls mit Metatarsalgien einhergehen können, müssen ausgeschlossen werden (Tab. 20.11).
Therapie
Konservative Therapie
  • Das Schuhwerk sollte komfortabel und ausreichend weit gewählt werden.

  • Einlagen mit metatarsaler Weichbettung und milder retrokapitaler Abstützung können hilfreich sein.

  • Durch eine Injektionsserie (Lokalanästhetikum und wasserlösliches Kortikoidpräparat) in vierwöchigem Abstand ist bei etwa einem Drittel der Pat. eine symptomatische Besserung zu erreichen. Vor allem wegen der Gefahr der Atrophie des plantaren Fettkörpers ist die Injektionsther. auf drei Behandlungen zu begrenzen.

Operative Therapie
Dekompression oder Resektion des N. digitalis communis. Evaluierte Indikationskriterien, bei welcher Befundkonstellation eine Dekompression bzw. Resektion des Nervs durchgeführt werden sollte, gibt es nicht. Liegen intraoperativ deutliche Zeichen einer Nervenkompression (neuromartige, kolbenförmige Erweiterung eines Nervenabschnitts) vor, ist tendenziell eher die Resektion zu bevorzugen.
Longitudinaler plantarer Zugang: Exakt zwischen den Mittelfußköpfen verlaufend, um evtl. auftretenden Narbenbeschwerden vorzubeugen. Vor allem bei Revisionseingriffen oder dem Befall der dritten Kommissur ist dieser Zugang zu bevorzugen, um die inkonstant vorkommenden Verbindungsäste zwischen dem N. plantaris medialis und dem N. plantaris lateralis, die Anlass für rezidivierende Beschwerden sein können, darstellen zu können.
Longitudinaler dorsaler Zugang: Durchtrennung des Lig. intermetatarsale transversum sowie das Aufspreizen des Intermetatarsalraums erforderlich. Da eine suffiziente Naht des intermetatarsalen Ligaments technisch nicht möglich ist, müssen bei dem dorsalen Zugang potenzielle Nachteile für die Mittelfußstabilität in Kauf genommen werden.
Bei geplanter Resektion des Nervs sollte die Absetzung ca. 3 cm proximal der Aufteilung in die Nn. digitales proprii erfolgen. Es ist empfehlenswert, den Nervenstumpf in die intrinsische Muskulatur zu verlagern. Nach distal werden die beiden Digitalnerven dargestellt und durchtrennt.
Eine histologische Aufarbeitung des Resektats ist empfehlenswert. Es finden sich typische Veränderungen, die im Wesentlichen in einer fibrösen Veränderung des Epineuriums, einer Reduktion der myelinisierten Fasern und der Ansammlung von Renaut-Körpern (Ansammlung hyaliner Massen als Hinweis auf eine Kompression des Nervs) bestehen.

Sehnenpathologien: Erkrankungen der Peronealsehnen

Luxation der Peronealsehnen
Ätiologie
Traumatische Luxationen der Peronealsehnen sind selten und kommen meist bei einer Anspannung der peronealen Muskelgruppe und gleichzeitiger Dorsalextension und Eversion des Fußes vor. Häufiger sind chron. rezidivierende Luxationen und auch habituelle Luxationen, die meist mit prädisponierenden Faktoren, wie z. B. einem flach ausgeprägten Sulkus, verbunden sind.
Diagnostik
Klinische Diagnostik
  • Diffuse Schwellung hinter dem Außenknöchel.

  • Retromalleoläre Druckschmerzhaftigkeit.

  • Schnappphänomen bei Dorsalextension des Fußes.

Bildgebende Diagnostik
Rö: Darstellung des OSG in 2 Eb. zum Ausschluss knöcherner Begleitverletzungen ausgeschlossen.
CT: Darstellung der Tiefe der retromalleolären Gleitrinne.
Therapie
Aufgrund der hohen Reluxationsneigung (bis 70 %) bei kons. behandelter traumatischer Läsion besteht die Ind. zum primär operativen Vorgehen. Das Ziel der OP ist bei traumatischen Peronealsehnenluxationen die Rekonstruktion bzw. Reinsertion des Retinaculum superius, bei chron. rezidivierenden Luxationen die Verkleinerung der Luxationstasche und bei habituellen Luxationen zusätzlich die Vertiefung der retromalleolären Gleitrinne. Wichtig ist, eine anatomische Rekonstruktion herbeizuführen und von Fesselungsoperationen der Peronealsehnen abzusehen.
Degenerative Veränderungen der Peronealsehnen
Ätiologie
Rissbildungen, Teilrupturen und Rupturen der Peronealsehnen entstehen meist durch repetitive Traumata oder durch konstitutionelle Veränderungen (z. B. varische Rückfußstellung). Dabei ist die Peronaeus-brevis-Sehne am häufigsten betroffen. Die Pat. beklagen retromalleoläre Schmerzen, Schwellungen und gelegentlich auch ein Schnappphänomen.
Diagnostik
Klinische Diagnostik
  • Schwellung hinter dem Außenknöchel.

  • Palpable Auftreibung der Peronealsehnenloge.

  • Abschwächung der Rückfußeversion.

Bildgebende Diagnostik
Rö: Aufnahmen des Fußes in 2 Eb. zum Ausschluss knöcherner Veränderungen.
Sono oder MRT: Darstellung der morphologischen Sehnenveränderungen.
Differenzialdiagnosen
  • Peronealsehnenluxation: Provokation durch Dorsalextension und Eversion des Rückfußes möglich.

  • Läsionen des lateralen Bandapparats: Seitenvergleichende Stabilitätsuntersuchung.

  • Jones-Fraktur: Eine Abrissfraktur der Basis des 5. Metatarsale ist radiologisch zu erfassen.

Therapie
Bei Nachweis von Partialrupturen, Längsrissen oder kompletten Rupturen ist eine operative Ther. indiziert.
  • Längsrisse und Partialrupturen: Tenosynovektomie, Dbridement und Verschluss durch Naht.

  • Komplette Rupturen: Tenodese (z. B. Naht des distalen Sehnenanteils des M. peronaeus brevis auf die Sehne des M. peronaeus longus).

Begleitende und z. T. ursächliche Pathologien (z. B. varische Rückfußstellung, ligamentäre Insuffizienz) müssen mit korrigiert werden.

Sehnenpathologien: Ruptur der Tibialis-anterior-Sehne

Ätiologie
Abgesehen von seltenen traumatischen Läsionen der Tibialis-anterior-Sehne sind die Rupturen Folge degenerativer Veränderungen in Höhe oder distal des Retinaculum extensorum.
Klinik
Die Pat. beklagen oft einen plötzlichen Schmerz mit spontaner Rückbildung. Später werden eine Unsicherheit und ein häufiges Stolpern mit dem Fuß angegeben.
Diagnostik
Klinische Diagnostik
  • Sicht- und tastbare Auftreibung des proximalen Sehnenstumpfs in Höhe des Retinaculum extensorum.

  • Fußhebung ist im Seitenvergleich kraftgemindert (Kompensation durch die Zehenstrecker).

  • Gestörtes Gangbild (Steppergang und laterales Aufsetzen des Fußes).

Bildgebende Diagnostik
Rö: Ausschluss knöcherner Veränderungen.
Sono und MRT: Darstellung der Sehnenruptur.
Differenzialdiagnosen
Periphere oder radikuläre Nervenläsion: Eine Abschwächung der Fußhebung ohne morphologisches Korrelat im Bereich der Tibialis-anterior-Sehne ist Anlass zur Durchführung einer neurologischen Diagnostik.
Therapie
Konservative Therapie
In Abhängigkeit vom Ausmaß des funktionellen Defizits, dem Patientenalter und dessen funktionellem Anspruch kann die Behandlung der degenerativen Ruptur der Tibialis-anterior-Sehne kons. erfolgen. Hierzu sind Bandagen oder Orthesen zur Unterstützung der Fußhebung erforderlich. Eine Ausheilung der Sehne ist hierdurch jedoch nicht zu erwarten.
Operative Therapie
Die chirurgische Rekonstruktion der Tibialis-anterior-Sehne ist die Ther. der Wahl. Eine direkte Sehnennaht ist wegen der erforderlichen Anfrischung der Sehnenstümpfe meist nicht möglich. Meist ist eine Umkippplastik des anterioren Sehnenanteils zur Wiederherstellung der Sehnenkontinuität erforderlich. Ein Sehnentransfer (z. B. Extensor-hallucis-longus-Sehne) ist eher selten indiziert.

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