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B978-3-437-23300-5.10016-3

10.1016/B978-3-437-23300-5.10016-3

978-3-437-23300-5

Anatomische Beziehungen im Karpalkanal [A300–157]

Skapholunäre Bandläsion bei intraartikulärer distaler Radiusfraktur [M366]

Schematische Darstellung einer Rhizarthrose [A300–157]

Schema der Lokalisation von TFCC-Schäden [A300–157]

Unverschobene Skaphoidfraktur [M366]

Bennett-Fraktur [M366]

CT-Darstellung einer kompletten Karpometakarpalluxation [M366]

Intrinsic-plus-Stellung der Hand [A300–157]

Spezieller Amputatbeutel [A300–190]

Klassifikation der TFCC-Läsionen nach Palmer

Tab. 16.2
IA Riss oder Perforation des horizontalen Anteils des TFCC
IB Abriss des TFCC an seiner ulnaren Insertionsstelle mit oder ohne Fraktur des Proc. styloideus ulnae an seiner Basis
IC Peripherer Abriss des TFCC (Lig. ulnolunatum oder Lig. ulnotriquetrale)
ID Abriss des TFCC an seiner radialen Insertionsstelle
IIA Ausdünnung des horizontalen Anteils des TFCC ohne Perforation
IIB Wie IIA + Chondromalazie der lunaren Gelenkfläche der Ulna und/oder der ulnaren Gelenkfläche des Os lunatum
IIC Wie IIA und IIB + Perforation des TFCC
IID Wie IIA–C + Ruptur des lunotriquetralen Bands
IIE Wie IIA–D + ulnokarpale Arthritis mit oder ohne radioulnare Arthritis

Hand

Jörg Schmidt

  • 16.1

    Erkrankungen der Weichteile 616

    • 16.1.1

      Morbus Dupuytren, Dupuytren-Kontraktur616

    • 16.1.2

      Karpaltunnelsyndrom618

    • 16.1.3

      Loge-de-Guyon-Syndrom619

  • 16.2

    Verletzungen der Weichteile 620

    • 16.2.1

      Seitenbandverletzungen der Finger620

    • 16.2.2

      Seitenbandverletzungen des Daumengrundgelenks621

    • 16.2.3

      Bandverletzungen der Handwurzel622

    • 16.2.4

      Infektionen der Hand624

  • 16.3

    Erkrankungen der Knochen und Gelenke 626

    • 16.3.1

      Rhizarthrose626

    • 16.3.2

      Lunatummalazie628

    • 16.3.3

      TFCC-Läsion630

    • 16.3.4

      Verrenkungen der Fingergelenke632

    • 16.3.5

      Kahnbeinbruch634

    • 16.3.6

      MHK-1-Basisbrüche635

    • 16.3.7

      MHK-2- bis -5-Basisfrakturen und -luxationen637

    • 16.3.8

      Mittelhandknochenbrüche639

    • 16.3.9

      Brüche der Finger641

  • 16.4

    Amputationsverletzungen 642

Erkrankungen der Weichteile

Morbus Dupuytren, Dupuytren-Kontraktur

Definition
Fortschreitende Schrumpfung und Verdickung des Bindegewebegeflechts der Hohlhand (Palmaraponeurose), der Fingerfaszien bzw. Sehnenscheiden (umgebendes Bindegewebe) und der in die Haut einstrahlenden Bindegewebszüge. Die Erkr. tritt meist beidseitig auf.
Selten sind auch die Sehnen der Fußsohle, die Plantaraponeurose, betroffen (Ledderhose-Sy.).
Ätiologie
Ungeklärt. Diskutiert wird eine Kombination aus erblicher Veranlagung in Verbindung mit einem Auslöser (z. B. Verletzung), welche dann zur Manifestation führen. Neuere Forschungen berichten über Erfolge in der Lokalisierung des Genoms.
Häufig bei hellhäutigen Männern mittleren Alters und nordeuropäischen Ursprungs. Bes. häufig bei Alkoholikern mit Leberzirrhose und bei Diabetikern.
Klinik
  • Unter der Haut der den Fingern zugewandten Hohlhandfalte entsteht, vorwiegend am Ring- und am kleinen Finger (seltener am Mittelfinger), ein langsam größer werdender, derber, leicht schmerzhafter Knoten. Daumen und Zeigefinger sind seltener betroffen, Mittel-, Ring- und Kleinfinger am häufigsten.

  • Später bilden sich bindegewebige Stränge aus, die von der Hohlhand bis zur Fingerbasis ziehen und eine Beugesteife der betroffenen Finger bewirken die Finger können nicht mehr vollständig gestreckt werden; sie verbleiben in einer gebeugten Haltung. Haut und Gelenkkapsel können mit der Zeit schrumpfen, Nerven und Blutgefäße können durch die Einbettung in den Dupuytren-Strang in der Funktion beeinträchtigt werden und sind oft bei der OP gefährdet.

  • Die aktive Beugung der Finger bleibt uneingeschränkt.

  • An dem betroffenen Hautareal entstehen Einziehungen, Graben- und Höckerbildungen. Die Haut ist verdickt, schlecht verschiebbar und in dem betroffenen Areal an der Hohlhandsehne fixiert.

  • Die Dupuytren-Kontraktur kann über Jahre zu einer tastbaren, knotigen Verhärtung wachsen oder auch unverändert bleiben. Während sich diese Knoten sogar teilweise zurückbilden, entwickeln sich allmählich entlang der Sehnen aus Kollagenfasern bestehende Stränge. An diesen Strängen setzen Schrumpfungsprozesse ein und führen zu einer Verkürzung der Bindegewebsfasern der Handinnenfläche und als Folge zu einer Fingerkontraktur.

  • Die Leistungsfähigkeit und Funktion der Hand nimmt mit Fortschreiten der Erkr. ab.

Diagnostik
  • Sichtdiagnostik anhand des klinischen Bilds. Apparative Diagnostik ist nicht angezeigt.

  • Klassifikation – Einteilung nach Tubiana:

    • Stadium 1: Volle Streckfähigkeit der betroffenen Finger mit Knoten oder Strangbildung in der Hohlhand.

    • Stadium 2: Streckhemmung aller Fingergelenke zwischen 45 und 90.

    • Stadium 3: Gesamtbeugung 90–135.

    • Stadium 4: Gesamtstreckhemmung > 135.

Therapie
  • Konservative Ther. bei leichter Symptomatik, z. B. eine einzelnen Knötchenbildung ohne Versteifung in Beugehaltung. Jährliche Kontrolluntersuchung.

  • Operative Ther.: Je nach Ausprägung operative (komplette oder partielle) Entfernung der Palmaraponeurose (Fasziektomie) oder begrenzte Strangexzision, bei der nur einzelne Kontrakturstränge entfernt werden. Kriterien zur Indikationsstellung:

    • Für einen späteren OP-Zeitpunkt spricht: Es handelt sich um eine

    • gutartige Erkr.; OP birgt mögliche KO (z. B. Hämatome, Wundheilungsstörungen oder Verletzungen von Nerven und Gefäßen). Rezidive sind häufig (etwa 40 % innerhalb von 5 J.) und nicht beeinflussbar.

    • !

      Die OP sollte durchgeführt werden, bevor sich die Haut verändert hat und die Nerven und Gelenkkapseln geschrumpft sind.

  • Alternative Therapieverfahren wie z. B. die Ultraschall- oder Laserbehandlung, hoch dosierte Vitamingaben, Kortisonspritzen etc. sind noch in Erprobung; evtl. Therapieerfolge sind wissenschaftlich nicht erwiesen.

Nachbehandlung
  • Im OP: Je nach Wundausdehnung Gipslagerungsschiene.

  • 1. Tag:

    • Verbandswechsel, Fettgaze/Salbentüll und Wölkchenkompressionsverband bis 5. Tag.

    • Redon entfernen.

    • Aktive Bewegungsübungen.

  • Ab 2. Tag:

    • Aktive und vorsichtige passive Bewegungsübungen (tgl. KG, Handbad).

    • Anleitung zu Eigenübungen.

    • Quengelschiene bei ausgeprägten Kontrakturen auf Anweisung des Operateurs.

  • 5. Tag: Interimskompressionshandschuh.

  • 14. Tag: Fäden entfernen.

  • Ab 3. Wo.:

    • KG und Ergother. für 2–6 Wo., je nach Beweglichkeit.

    • Eigenständige Bewegungsübungen.

    • Narbenpflege/-massage, ggf. Silikon-sheet-Einlagen in den Handschuh.

Optimale Ergebnisse werden dann erzielt, wenn über mehrere Mon. ergotherapeutisch mit Schienung und v. a. Bewegungs- und Dehnungsübungen nachbehandelt wird. Hier ist die Mitarbeit des Betroffenen von größter Bedeutung.

Karpaltunnelsyndrom

Definition
Verengung des osteoligamentären Kanals zwischen den Handwurzelknochen und v. a. dem Lig. carpi transversum an der Beugeseite des Handgelenks, durch den die Beugesehnen sowie der N. medianus hindurchtreten (Abb. 16.1).
Ätiologie
  • Vorangegangene Verletzung oder Gewebeschädigung durch z. B. Arthrose oder Erkr. des rheumatischen Formenkreises.

  • Schwellungen oder Tumoren.

  • Selten sog. posttraumatisches Karpaltunnelsy. nach einer distalen Radiusfraktur mit ausgeprägter Fehlstellung des Knochens.

  • Häufig ist keine Ursache nachweisbar.

Klinik
  • Sensibilitätsstörungen im autonomen sensiblen Versorgungsgebiet des N. medianus am Daumen und den Fingern 2–4 an der Radialseite. Zunächst nächtliche Kribbelparästhesien in den Fingerspitzen, meist Zeige- oder Mittelfinger.

  • In späteren Stadien Kraftlosigkeit.

  • Nächtliches Einschlafen der Hand und Schmerzen Schlafentzug. Schmerzen werden oft als Handgelenkarthrose missgedeutet. Hypotrophie der Daumenballenmuskulatur (motorischer Ast des Medianus).

Diagnostik
  • Typische Anamnese der nächtlichen Beschwerden.

  • Klinische Untersuchung:

    • Verringerte Muskelmasse des Daumenballens.

    • Sensibilitätsminderung im Autonomiegebiet des Medianus.

    • Evtl. Abduktions- und Oppositionsschwäche des Daumens.

    • Hoffmann-Tinell-Zeichen: Elektrisierender Schmerz beim Beklopfen des Verlaufs des Medianus.

    • Phalen-Zeichen: Parästhesien bei der manuellen Kompression des Nervs.

  • Motorische Neurografie: Präop. obligat! Verlängerung der distal-motorischen Latenz über 4,2 ms. In Zweifelsfällen eine sensible Neurografie durchführen.

  • Bildgebende Untersuchungen: I.d.R. entbehrlich, haben aber ihren Stellenwert in der Diagnose und DD von Begleiterkrankungen.

Therapie
  • Kons. Therapieversuch bei leichteren Befunden: Nachtlagerungsschienen, entschwellende physikalische Maßnahmen, z. B. Ultraschallbehandlung. In Ausnahmefällen einmalige Steroidinjektion zur Linderung der Beschwerden. Alle kons. Bemühungen ändern jedoch nichts an den anatomischen Veränderungen des Karpalkanals.

  • Operative Ther.: Offene und endoskopische Technik möglich. Ziel des i.d.R. ambulanten Eingriffs ist die Durchtrennung des Lig. carpi transversum und die Befreiung des Nervs unter Schonung der sensiblen und motorischen Abgänge. Beide OP-Verfahren zeigen gleiche Ergebnisse, es ist von der Erfahrung und der Ausbildung des Operateurs abhängig, welches Verfahren bevorzugt wird. Neurolysen zeigen keine Vorteile, ebenso sind Tenosynovektomien nur in Ausnahmen notwendig.

Nachbehandlung
  • 1. Tag:

    • Verbandswechsel.

    • Aktive Bewegungsübungen der Finger.

    • Bei folgenden Verbandswechseln auf Beweglichkeit aller Finger achten.

    • Anleitung zu eigenständigen Bewegungsübungen.

    • Interimskompressionshandschuh.

  • 3. Tag:

    • Eigenständige Bewegungsübungen mehrmals tgl.

    • Bei Bewegungseinschränkungen KG.

    • Keine Belastung, kein Krafttraining.

  • 14. Tag:

    • Fäden entfernen.

    • Ergother. für 2–6 Wo. bei Bedarf.

    • Narbenbehandlung und Abhärtungsbehandlung bei Bedarf.

Loge-de-Guyon-Syndrom

Definition
Synonym: Ulnartunnelsy. Eher seltene Kompressionsneuropathie des N. ulnaris innerhalb der Guyon-Loge oder etwas distal davon. Da die Druckschädigung häufig den Ramus profundus (tiefen Ast des N. ulnaris) betrifft, überwiegen die motorischen Ausfälle. Sensible Störungen liegen in diesen Fällen oft nicht vor.
Pathogenese
Vielfältige Ursachen. Die Guyon-Loge (auch Canalis ulnaris) liegt oberflächlicher als der Canalis carpi und damit auch oberhalb des Retinaculum flexorum. Zusammen mit dem Lig. pisohamatum bildet es den Boden der Loge. Nerv und Arterie liegen eingebettet zwischen der tiefen und der oberflächlichen Schicht der Fascia antebrachii, die das Dach bildet. Meistens wird die oberflächliche Schicht noch durch sehnige Faserzüge des M. flexor carpi ulnaris verstärkt. Somit handelt es sich bei der Guyon-Loge um eine Faszienloge.
Durch erhöhten Druck kommt es zur Einengung des Nervs in Höhe des Handgelenks. Man spricht auch von einer sog. Radfahrerlähmung (fester Griff um den Fahrradlenker). Tritt außerdem bei Surfern und Schleifern auf. Weitere Ursachen: Ganglien, Ödeme, Erkr. des rheumatischen Formenkreises oder stattgehabte Frakturen und Luxationen.
Klinik
  • Ausfall des motorischen Astes des N. ulnaris Lähmung der Hypothenar- und intrinsischen Muskulatur typische Krallenhand in der Spätphase. Aufgrund von Normvarianten im Verlauf und Versorgungsgebiet der Nervenäste kommt es häufig zu Mischformen bzw. nicht klar abgrenzbaren Lähmungserscheinungen.

  • Schmerzen bei Druck auf die beugeseitige ulnare Handgelenkregion, Kribbelparästhesien an Ring- und Kleinfinger und in der Spätphase als Muskelatrophien am Kleinfingerballen.

Diagnostik
  • Typische Anamnese.

  • Apparative Diagnostik: Neurophysiologische Untersuchung mit ENG und EMG zur klaren Abgrenzung von sensiblen oder motorischen Ausfällen.

Therapie
  • Konservative Ther.: Behandlung mit Steroiden und neurotropen Vit. sowie Verfahren der physikalischen Ther. wie TENS, Thermother., Magnetfeldther., Ultraschallbehandlung und Iontophorese führen zu einer Abschwellung und Gewebsdruckreduktion.

  • Operative Ther.: Bei Spätzuständen oder dem Versagen der kons. Behandlung operative Spaltung der Loge als ambulanter Eingriff.

  • Hierbei muss der N. ulnaris in ganzer Länge des Kanals unter mikrochirurgischen Bedingungen freigelegt werden. Eine Neurolyse bringt keine Vorteile.

Nachbehandlung
Wie bei Karpaltunnelsyndrom, 16.1.2.

Verletzungen der Weichteile

Seitenbandverletzungen der Finger

Definition
Verletzungen der Kollateralbänder der Grund-, Mittel- und Endgelenk der Finger
durch Distorsionen und Luxationen mit daraus folgender Instabilität.
Ätiologie
Bei Distorsionen ohne Luxation sind anamnestisch oft axiale Stauchungstraumen wie z. B. bei Ballsportarten zu erheben.
Klinik
Schwellungen und Hämatome. Der Finger ist äußerst druckschmerzhaft. Bewegungseinschränkung.
Diagnostik
  • Untersuchung der Seitenbandstabilität:

    • Ohne schmerzlindernde Verfahren wie z. B. eine Oberst-Leitungsanästhesie meist nicht möglich.

    • Untersuchung sowohl in leichter Beugestellung von etwa 20 als auch in Streckstellung.

    • Im Vergleich vermehrte Aufklappbarkeit des Gelenks.

    • Eine Instabilität des Gelenks in Streckstellung ist ein deutlicher Hinweis auf eine komplexe Schädigung des Seitenbands. Sollte nur in Beugestellung eine leichte Aufklappbarkeit auftreten und das Gelenk in Streckstellung stabil sein, spricht dies für eine Zerrung der Bänder ohne Kontinuitätsverlust.

  • -Aufnahmen des Fingers a.p. und streng seitlich zum Ausschluss knöcherner Beteiligungen. Gehaltene Aufnahmen wichtig für Dokumentation, nicht zur Festlegung von Therapie und Prognose.

Therapie
  • Konservative Ther.: Bei in Streckstellung stabilen Verletzungen 10 d bis zu 2 Wo. Ruhigstellung in einer Fingerschiene in Streckstellung des Gelenks (Intrinsic-plus-Stellung). Danach bis zum Ablauf der 6. Wo. Anlegen einer Mitnehmerschleife zum gesunden Nebenfinger zur gesicherten funktionellen Nachbehandlung und Kompressionsfingerling zur Schwellungsbehandlung.

  • Operative Ther.: Bei in Streckstellung instabilem Fingergelenk. I.d.R. muss das distal am Knochen abgerissene Band reinseriert werden (Mikro-Knochenanker). Postop. Ruhigstellung des Gelenks in Streckstellung für 4 Wo.

Nachbehandlung
  • Konservative Behandlung:

    • 2.–6. Wo.: 2 Ergother. pro Wo. in der Mitnehmerschlaufe.

  • Operative Therapie:

    • Bis 4. Wo.: Schienenbehandlung.

    • 5.–7. Wo.:

    • KG (2 pro Wo.) und Ergother. (3 pro Wo.) im Wechsel.

Seitenbandverletzungen des Daumengrundgelenks

Definition
Zu unterscheiden sind Instabilitäten des ulnaren Seitenbands von den radialen Instabilitäten.

Faustregel: Ulnare Seitenbandrupturen verursachen Griffinstabilitäten, radiale schmerzhafte Arthrosen.

Pathogenese
I.d.R. axiale Stauchungstraumen bei Ballsportarten oder Sturz auf den ausgestreckten Daumen. Typisch ist auch das Hängenbleiben des Daumens in der Schlaufe des Skistocks beim Sturz, daher auch der Name Skidaumen für die Ruptur des ulnaren Seitenbands.
Klinik
  • Erheblich schmerzhafte Bewegungseinschränkung.

  • Rasche Schwellung und Hämatombildung

Diagnostik
  • Untersuchung der Bandstabilität:

    • Evtl. nur unter Schmerzausschaltung wie z. B. einer Oberst-Leitungsanästhesie möglich.

    • Geprüft werden muss die Stabilität im Vergleich zur unverletzten Gegenseite in Streckstellung und in 20-Beugestellung.

  • -Aufnahme des Daumens a.p. und streng seitlich.

  • Gehaltene Aufnahmen zur Dokumentation der Instabilität im Seitenvergleich.

Therapie
  • Konservative Ther.: Bei geringer Instabilität mit Daumenschiene oder Orthese für 6 Wo.

  • Operative Ther.:

    • Ulnares Seitenband:

    • Das Band ist häufiger distal am Knochen ausgerissen und muss dort wieder reinseriert werden (evtl. mit Mikroknochenanker).

    • Das radiale Seitenband reißt häufiger interligamentär und kann genäht werden.

Nachbehandlung
  • Ruhigstellung für 6 Wo. mit Daumenschiene oder Orthese.

  • Physio- und Ergotherapie ab 7. Wo. postop. für ca. 4 Wo.

Bandverletzungen der Handwurzel

Definition
Das Handgelenk hat als zusammengesetztes Ellipsoidgelenk neben den 8 Handwurzelknochen eine Vielzahl von Extrinsic- und Intrinsicbändern. Zusammen ergeben sie die stabile Funktionalität des Handgelenks im Zusammenspiel von distalem Radioulnargelenk, Radiokarpalgelenk und Handwurzelgelenken.
Wichtig ist in diesem Zusammenhang das Kahnbein, welches als Schaltknochen zwischen der proximalen und distalen Handwurzelreihe eine Vermittlung der Bewegung übernimmt. Als stabile Verbindung zwischen dem Kahnbein und der proximalen Handwurzelreihe nimmt hier das skapholunäre Band (SL-Band) eine zentrale Rolle ein. Aus diesem Grund ist auch eine Ruptur des SL-Bands die häufigste, aber auch bedeutendste Verletzung der Handwurzelbänder. Andere Bandrupturen, wie z. B. die Ruptur des lunato-triquetralen Bands, spielen zahlenmäßig eine untergeordnete Rolle.
Pathogenese
  • Hyperextensionsverletzungen.

  • Gemeinsames Auftreten der SL-Ruptur mit einer distalen Radiusfraktur in etwa 50 % aller Frakturen.

Klinik
  • Anamnese: I.d.R. Sturz auf die ausgestreckte Hand oder Schuss auf das Tor beim Torwart. Das gesamte Handgelenk schmerzt und ist bewegungsgestört.

  • Spezifische Befunde, die auf eine Bandläsion hinweisen, gibt es in der Akutphase nicht, sodass diese Verletzungen häufig übersehen und als Distorsion bezeichnet werden.

  • Auch in der Röntgendiagnostik findet man zu Anfang i.d.R. keine Hinweise auf eine Bandläsion.

  • Eine normale Handgelenkdistorsion ohne Substanzschäden ist nach 2 Wo. Ruhigstellung i.d.R. ausgeheilt und alsbald beschwerdefrei. Ein > 4 Wo. schmerzhaftes Handgelenk ist auffällig und muss unbedingt einer weiteren Diagnostik zugeführt werden.

Diagnostik
  • Watson-Test (bei untersuchbarem Handgelenk): Bei der ulnar-radialen Deviation des Handgelenks ist die fehlende Kippbewegung des Skaphoids unter dem tastenden Finger nachweisbar.

  • (Abb. 16.2): In der auf das Handgelenk zentrierten Aufnahme erkennt man im zeitlichen Verlauf a.p. ein Auseinanderweichen von Skaphoid und Lunatum > 3 mm. In der Stecheraufnahme mit Belastung (d.h. die Faust umschließt einen Tennisball und wird mit aller Kraft zusammengedrückt, während das Handgelenk a.p. geröntgt wird) ist dieses Auseinanderweichen der Knochen noch besser zu sehen. In der streng seitlich ausgeführten Aufnahme ist dann auch ein Verkippen des Lunatums nach dorsal zu sehen, die DISI-Stellung (Dorsal Intercalated Segment Instability). Dabei verkippt das Skaphoid nach palmar.

  • CT: Evtl. zum Nachweis knöcherner Begleitverletzungen.

  • MRT: Die Wertigkeit ist bei Verletzungen der Handwurzel schwierig zu beurteilen. Hier müssen hochauflösende MRT-Untersuchungen unter Zuhilfenahme von KM eingesetzt werden, um in diesem engen Raum valide Aussagen machen zu können.

  • Handgelenkarthroskopie: Etabliertes sicherstes diagnostisches Instrument. Beurteilung der Bandstabilität und der Zustand der Bandstümpfe. Direkte Behandlung der Bandläsion arthroskopisch assistiert möglich.

  • Klassifikation:

    • Grad I: Teilruptur im mittleren, membranösen Anteil des skapholunären Bands ohne Achsenfehlstellung von Os scaphoideum und Os lunatum.

    • Grad II: Komplette Ruptur des skapholunären Bandes mit dynamischer Rotationsinstabilität des Os lunatum.

    • Grad III: Komplette Ruptur des skapholunären Bands mit statischer Instabilität entsprechend dem Vollbild der skapholunären Dissoziation.

Therapie
Die Ther. unterscheidet sich nach den Stadien in der Akutphase, davon abzugrenzen sind die therapeutischen Maßnahmen veralteter Verletzungen.
  • Grad-I-Verletzungen: Konservative Ther. mit einer i.d.R. 8-wöchigen Ruhigstellung des Handgelenks. Interne Stabilisierungen des Bandverlaufs durch K-Drähte wurden diskutiert, zeigten aber keine Vorteile gegenüber der alleinigen Ruhigstellung.

  • Grad-II-Verletzungen: Operative Ther. I.d.R. wird das Handgelenk von dorsal arthrotomiert, Skaphoid und Lunatum werden in korrekte Stellung zueinander gebracht und die Bandstümpfe, sofern vorhanden, reinseriert. Dies kann transossär oder auch mit Mikroknochenankern erfolgen. Anschließend erfolgt eine Kirschner-Drahttransfixation zwischen Skaphoid, Lunatum und Kapitatum, in manchen Fällen auch noch zwischen Radius und Lunatum. Die Ruhigstellung erfolgt auch hier für 8 Wo., dann werden die K-Drähte entfernt.

  • Grad-III-Verletzungen: Operative Ther. in Abhängigkeit vom zeitlichen Abstand zwischen Erkennen der Verletzungsfolgen und dem Unfall.

    • Bei frischen Verletzungen kann eine Naht der Bänder erfolgreich sein.

    • Liegt die Verletzung weiter zurück, können je nach Grad der Knorpelläsionen im Radiokarpalgelenk Teilarthrodesen zur Wiederherstellung der Handgelenkhöhe notwendig werden. Hier sind die STT-, RSL- und mediokarpale Teilarthrodese zu nennen. Bei einer Zerstörung des radiokarpalen Gelenkspalts und einer deutlichen Fehlstellung des Karpus ist manchmal die Handgelenkarthrodese der letzte Ausweg.

Nachbehandlung
  • 1.–8. Wo.: Ruhigstellung im Gips- oder Kunststoffverband.

  • 9. Wo.:

    • Entfernung der Ruhigstellung und der K-Drähte.

    • Beginn von KG (3 /Wo.) und Ergother. (4 /Wo.).

    • Kompressionsbehandlung, z. B. im Interimskompressionshandschuh.

  • 12. Wo.: Entscheidung über eine stationäre Reha.

  • Der Eintritt der Arbeitsfähigkeit kann bis zur 16. oder 20. Wo. dauern.

  • Mit Spätschäden und Bewegungseinschränkungen ist zu rechnen.

Infektionen der Hand

Definition
Akute eitrige Inf. der Gelenke und Weichteile.
Ätiologie
  • Invasion von Keimen in Gelenke oder nicht präexistente Hohlräume (z. B. subaponeurotischer Raum), z. B. durch

  • penetrierende Wunden oder die Verwendung unsteriler Nadeln oder kontaminierter Instrumente.

  • Prädisponierende Faktoren: U.a. unzureichende Behandlung einer Bagatellverletzung, vorausgegangene OPs am Gelenk, multiple lokale Steroidinj., diabetische oder psoriatische Vorerkrankung.

Die eitrige Arthritis ist eine schwere Erkrankung. Auch heutzutage wird noch manchmal die Arthrodese oder die Amputation im Rahmen eines Gelenkinfekts notwendig.

Klinik
  • Die typische klinische Symptomatik mit Rötung, Schwellung und Überwärmung; dazu heftige, pochende Spontanschmerzen.

  • Die Weichteile sind spindelförmig aufgetrieben. Gelenke sind zirkulär druckschmerzhaft und in leichter Beugestellung fixiert.

  • Im weiteren Verlauf kommt es zur Destruktion des Knorpelüberzugs, worauf Eiter über die sich fast immer dorsal entwickelnde Fistel austritt. Typisch in diesem Stadium sind Stauchungs- und Zugschmerzen, Gelenkschlottern und gelegentlich Krepitationen.

  • Evtl. Fieber und Schüttelfrost.

  • Meist breitet sich die Gelenkinf. auf Knochen und Sehnenscheiden aus. Bei der Sehnenscheidenphlegmone treten starke spontane Schmerzen auf, die durch passive Streckung verstärkt werden können. Die betroffene Region ist stark geschwollen, das Handgelenk wird in leichter Beugestellung fixiert. Werden die Sehnenscheiden nur unzureichend saniert oder der Infekt verschleppt, kann eine Ausbreitung in den Paronaraum erfolgen. Hierbei breiten sich die Symptome auf den Unterarm aus.

  • Der Interthenarraum ist bei einem subaponeurotischen Infekt plan oder kann selten kissenförmig vorgewölbt sein. Es treten starke Spontanschmerzen auf. Die gesamte Hohlhand ist gerötet. Im fortgeschrittenen Stadium ist trotz der straffen Hohlhandhaut eine Fluktuation zu tasten.

  • Bei der eitrigen Inf. des Handrückens findet sich eine echte Fluktuation im Gegensatz zum Begleitödem bei Infekten der Hand andernorts.

Diagnostik
  • Typisches klinisches Bild.

  • : Erst spät (ca. 3 Wo.) sind Veränderungen am subchondralen Knochen nachzuweisen. Das Finalstadium einer eitrigen Arthritis stellt im günstigsten Fall eine Ankylose dar.

  • Labor:

    • Leukozytose, CRP- und BSG-Erhöhung sind schon im frühen Stadium nachweisbar.

Insbes. bei immunsupprimierten Pat. sind die Entzündungswerte oft nicht erhöht.

    • Gelenkpunktat: Unterscheidet den eitrigen Erguss (erhöhte Leukozytenzahl) vom reaktiven.

  • Klassifikation:

    • Panaritium: Weichteilinf. im Fingerbereich, z. B. unter oder in der Haut, unter dem Nagel und im Gelenk

    • Paronychie: Inf. des Nagelwalls.

    • Phlegmone: Weichteilinf. der Hohlhand bzw. Sehnenscheiden.

Therapie
Im Anfangsstadium konservative Ther.: Punktat oder Abstrich zur mikrobiologischen Untersuchung und anschließend Gabe eines breit wirksamen Antibiotikums (keine Zeit verlieren). Die kalkulierte Initialther. bis zum Erhalt eines Antibiogramms richtet sich nach dem zu erwartenden Keimspektrum. Aufgrund ihrer Pharmakokinetik eignen sich Cephalosporine der zweiten Generation für die Initialther. gut. Weitere Alternative ist Clindamycin (gute Knochengängigkeit).

Der alleinige Einsatz von Antibiotika wird kontrovers diskutiert. Durch Antibiotikagabe kann eine durch Fremdkörper oder infiziertes nekrotisches Gewebe genährte Infektion in der Wundtiefe in schwelendem, kaschiertem Zustand gehalten werden.

Die operative Behandlung des Infekts sollte im Idealfall bei den ersten erkennbaren Infektzeichen, spätestens nach der ersten vor Schmerzen schlaflosen Nacht trotz Ruhigstellung und systemischer Antibiose erfolgen. Die Dimension der OP richtet sich nach dem Umfang der Destruktion und kann von der Entlastung der Weichteile durch Inzision über die Fistelexzision, Sequesterentfernung bis zur Amputation reichen. Eine offene Wundbehandlung ist anzustreben, allerdings ist darauf zu achten, dass keine Sehnenstrukturen oder Knochen frei liegen. Wiederholte, zeitlich geplante Eingriffe (Second-look-Operationen) sind je nach Ausmaß der Inf. obligat. Die Zahl der Eingriffe zur Sanierung des Infekts richtet sich nach Art und Lokalisation des Infekts sowie nach dessen Ursache.
Nachbehandlung
  • 1. postop. Tag:

    • Handbad und Beginn der funktionellen Nachbehandlung im Wasser.

    • Ruhigstellende Verbände nur in Ausnahmefällen.

    • Kontrolle von Infektzeichen und Laborparametern.

  • 2. postop. Tag: Second-look-Operation und Festlegung des weiteren Vorgehens.

  • Ab dem 3. postop. Tag:

    • Weiteres Beüben im Handbad, Prävention von funktionellen Defiziten (Ergotherapie).

    • Falls notwendig, Planen des Weichteilverschlusses auch über plastische Maßnahmen.

Erkrankungen der Knochen und Gelenke

Rhizarthrose

Definition
Eine in ihrem Verlauf zunehmende Verschleißerkrankung des zwischen Handwurzel und 1. Mittelhandknochen gelegenen Daumensattelgelenks (Abb. 16.3), die meist an beiden Händen gleichzeitig auftritt.
Vorkommen bei etwa 10 % der Bevölkerung, Frauen > Männer. Insbes. nach der Menopause bzw. nach Knochenbrüchen mit Gelenkbeteiligung ist die Rhizarthrose häufig. Sie kommt im Rahmen der Polyarthrose vor, kann jedoch auch isoliert auftreten.
Ätiologie
  • Überlastungen des Daumensattelgelenks mit Knorpelabrieb.

  • Diskutiert werden hormonelle Ursachen.

  • Eine familiäre Häufung ist zu beobachten.

Klinik
  • Fast immer beidseits.

  • Ausgeprägte Bewegungsschmerzen im Bereich des Daumensattelgelenks, später auch Ruhe- und z. T. nächtliche Schmerzen.

  • Die Gelenke können geschwollen, druckschmerzhaft und in ihrer Beweglichkeit eingeschränkt sein. Später treten Gelenkdeformitäten durch Knochenanbauten (Osteophyten) in Erscheinung.

  • Evtl. Subluxation des Daumens durch eine Lockerung des Kapselbandapparats, oftmals besteht eine Überstreckfähigkeit des Daumens.

Diagnostik
  • Anamnese: Schmerzen im Belastungs- und Ruhezustand sowie Bewegungseinschränkungen.

  • Palpation: Hoch druckschmerzhaftes Daumensattelgelenk. Bei der passiven Bewegung des Gelenks lässt sich eine Krepitation auslösen.

  • Rö: Radiologische Zeichen der Arthrosebildung wie subchondrale Sklerosierungen, Gelenkspaltverschmälerungen und osteophytäre Randzacken sowie häufig Subluxationsstellung des Daumensattelgelenks.

Therapie
  • Konservative Therapie:

    • Entlastung des schmerzenden Gelenks durch eine spezielle Bandage. Intraartikuläre Steroidinf. und nichtsteroidale Antirheumatika lindern häufig die Beschwerden zumindest zeitweise.

    • Radiosynoviorthese (intraartikuläre Inj. eines schwach wirkenden radioaktiven Materials, z. B. 169Erbium) hilft i.d.R. auch nur vorübergehend.

  • Operative Therapie:

    • Eine Unterbrechung der das Gelenk versorgenden Nerven (Denervierung) zur Schmerzlinderung wird bei jüngeren Pat. angewandt.

    • Resektions-Interpositions-Arthroplastik: In fortgeschrittenen Fällen indiziert. Hierbei werden die an der Gelenkbildung beteiligten Handwurzelknochen (Os trapezium und Basis des 1. Mittelhandknochens) entfernt. In den dadurch entstehenden Raum wird die Hälfte einer Sehne (M. flexor carpi radialis), eingebracht, die sich mit der Zeit in Narbengewebe umwandelt und die durch den operativen Eingriff entstandene Lücke als Puffer und Stabilisator verschließt.

    • Bei der ähnlich durchgeführten Resektions-Suspensions-Arthroplastik wird diese Sehne durch ein Bohrloch in der Basis des 1. Mittelhandknochens geführt und so eine Aufhängung des Daumens an der Basis von MHK 2 erreicht.

    • Alternativ: Arthrodese des Daumensattelgelenks. V. a. bei jungen und handwerklich aktiven Menschen, denn es verbleibt bei eingeschränkter Beweglichkeit ein kraftvoller Faustschluss mit stabilem Widerlager.

    • Ausnahmeverfahren: Prothetischer Ersatz des Daumensattelgelenks. Die Standzeiten der Prothesen sind noch nicht lang genug, um dieses Verfahren als Standardversorgung einzuführen.

Nachbehandlung
Nach Resektions-Suspensions-Arthroplastik: 6 Wo. Ruhigstellung in Schiene oder Orthese. Danach Physio- und Ergotherapie für ca. 4 Wo.

Lunatummalazie

Definition
Aseptische Nekrose des Os lunatum mit dem für Knochennekrosen typischen stadienhaften Verlauf.
Ätiologie
  • Es wird ein kausaler Zusammenhang mit Verletzungen des Handgelenks (wie perilunären Luxationen) diskutiert.

  • Die berufliche Verursachung ist umstritten. Die Mondbeinnekrose kann nach Nr. 2.103 der Berufskrankheitenverordnung nach mind. 2-jähriger Berufstätigkeit anerkannt werden.

  • Es bestehen Hinweise für eine physiologisch problematische venöse Drainage des Mondbeins, insbes. in Extension, der Arbeitsstellung des Handgelenks. Gemeinsam mit endogenen Faktoren (Radiusüberlänge, Mondbeinform, Radiusgelenkwinkel und manueller Beanspruchung) kann die Nekroseentstehung begünstigt werden.

Verlauf
  • Die Nekrose beginnt im proximalen Anteil, der der Fossa lunata radii gegenüberliegt.

  • Die unbehandelte Mondbeinnekrose verläuft in gesetzmäßigen Stadien wie alle Knochennekrosen:

    • Nach einem Knochenödem kommt es zum fokalen Untergang von Knochengewebe, der lange von reparativen Vorgängen begleitet wird.

    • Nach erfolglosen Reparaturversuchen und wiederholten Mikrotraumen des subchondralen Knochens gibt die äußere Form des Lunatums nach etwa 2 J. nach und führt nach ca. 4 J. zu einer Gelenkinkongruenz, der konsekutiv die Handgelenkarthrose folgt.

Klinik
  • Die Symptome der Lunatummalazie sind unspezifisch.

  • In den Anfangsstadien treten Handgelenkschmerzen v. a. streckseitig und bei Belastung auf.

  • Mit dem Einbruch des Lunatum nimmt die Klinik zu, sodass die meisten Erkr. erst in diesem Stadium diagnostiziert werden.

Diagnostik
  • Rö: Bei Handgelenkschmerzen sollte das Handgelenk zumindest in 2 Eb. geröntgt werden.

  • Bei unauffälligem Rö-Befund wird innerhalb der ersten 6 Wo. nach Schmerzbeginn ein MRT inklusive Sequenzen nach Kontrastmittelgabe veranlasst. Nur damit können Erkr. im Stadium Decoulx I entdeckt werden.

  • Bei aussagekräftiger Röntgenuntersuchung sind andere bildgebende Untersuchungen nicht notwendig.

  • Laborchemische Untersuchungen sind nicht wegweisend.

Klassifikation

Einteilung nach Decoulx

Tab. 16.1
Stadium Lunatumstruktur Lunatumform Nachbarknochen Besonderheiten
I Unauffällig Unauffällig Unauffällig Nur im MRT nachweisbar
II Sklerosierung Evtl. beginnende Impression radial proximal Unauffällig
IIIa Fragmentation Geringe Deformation Unauffällig Karpale Architektur erhalten
IIIb Fragmentation Zunehmende Deformation Malrotation des Skaphoids Architekturstörung des Karpus
IV Starke Kompression Sinterung, Arthrosis deformans Prilunäre Arthrose Zusammenbruch der karpalen Architektur
Therapie
Orientiert sich an dem Stadium der Erkr.
Einen allgemein gültigen Therapiealgorithmus gibt es nicht. Es wird empfohlen, bei erhaltener Knochenform Eingriffe zur Verbesserung der Durchblutungssituation und/oder der Drucksenkung im Handgelenk zu favorisieren. Sobald der Knochen fragmentiert ist, also eine Höhenminderung einsetzt, sollten arthroplastische, denervierende oder versteifende Maßnahmen durchgeführt werden.
  • Konservative Therapie: In Initialstadien wird zwar eine Ruhigstellung durchgeführt, es fehlen jedoch prospektive Studien. Andere Ther. (Behandlung mit Zytokinen oder Wachstumsfaktoren) sind noch nicht erprobt.

  • Operative Therapie: Verschiedene operative Verfahren werden propagiert:

    • Die Anbohrung zählt nicht zu den Standardverfahren. Positive Einzelbeobachtungen rechtfertigen diese OP im Initialstadium.

    • Solange das Mondbein noch nicht höhengemindert ist, kann eine Radiusverkürzungsosteotomie durch Senkung des intraartikulären und intraossären Drucks in die Pathogenese der Erkr. eingreifen. Der Radius wird um etwa 2 mm verkürzt und mit einer Platte übungsstabil gesichert.

    • Bei erhaltener Form des Mondbeins kann in die intakte Hülle dieses Knochens das gefäßgestielte, entknorpelte Erbsenbein transplantiert werden (OP nach Beck).

    • Bei nicht mehr erhaltener Form des Lunatums können die Reste entfernt werden. In den entstandenen Raum kann das komplette, gefäßgestielte Erbsenbein transponiert werden (OP nach Saffar).

    • Auch Teilarthrodesen des Karpus werden diskutiert. Bei der STT-Arthrodese (Skaphoid-Trapezium-Trapezoideum) wird die Lastaufnahme von der zentralen Säule auf die radiale Säule umgelenkt. Gleiches wird durch die SK-Arthrodese (Skaphoid-Kapitatum) erreicht.

    • Bei der OP nach Graner wird das entfernte Mondbein durch das nach proximal verlängerte Kopfbein ersetzt. Zusätzlich werden mit Ausnahme von Skaphoid, Trapezium und Pisiforme alle Karpalia fusioniert.

    • Bei zerstörtem Mondbein und intakten Gelenkverhältnissen des Radius und der distalen Karpalreihe kann die proximale Karpalreihe (Skaphoid, Lunatum, Triquetrum) entfernt werden (PRC proximal row carpectomy).

    • Bei eingetretenen arthrotischen Veränderungen ist die Neurotomie (N. interosseus dorsalis, N. cutaneus antebrachii dorsalis) gelenkversorgender Nerven eine palliative Maßnahme. Die Mechanik des Karpus wird nicht verändert.

Alle operativen Verfahren gehen mit Funktionseinschränkungen der Handwurzel und damit der Funktionalität der Hand einher.

Nachbehandlung
Alle genannten Verfahren gehen mit längerfristigen Ruhigstellungen (ca. 6–8 Wo.) einher.
Multimodaler Therapieansatz: KG, Ergother., physikalische Maßnahmen und Hilfsmittelversorgung.

TFCC-Läsion

Definition
Schmerzen im ulnokarpalen Anteil des Handgelenks sind mit und ohne Trauma nicht selten. Hauptursache sind traumatische oder deg. Läsionen des TFCC (triangulärer fibrokartiglinärer Komplex).
Der TFCC besteht neben dem Discus ulnokarpalis auch aus dem Meniscus ulnokarpalis und den palmaren und dorsalen Bandstrukturen. Verletzungen oder Schädigungen des TFCC können den horizontal verlaufenden Teil, seine Peripherie oder Ansätze betreffen.
Die Langzeitfolgeschäden einer TFCC-Läsion können benachbarte Strukturen wie die Knorpelüberzüge des Ulnaköpfchens, des Radius oder der ulnokarpalen Knochen sowie das Lig. lunotriquetrum betreffen.
Pathogenese
  • Häufig Sturz auf das dorsalextendierte und radialduzierte Handgelenk, oder als Begleitverletzung nach Frakturen des Handgelenks, der Karpalia und Bandverletzungen.

  • Deg. Veränderungen der Oberflächen des horizontalen TFCC sind Folge repetitiver Pro- und Supinationsbewegungen. Auch Ulna-Plus-Varianten führen mit der Zeit zu degenerativen Veränderungen des TFCC aus Ulna-Impingement-Sy. oder Ulna-Impaction-Sy.

Klinik
  • Klinisch ist ein DS unmittelbar distal des Ulnaköpfchens auslösbar, der sich bei Ulnaduktion verstärkt. Typischerweise ist der Provokationstest des TFCC positiv (Kompression-Rotations-Schmerz).

  • Differenzialdiagnostisch ist bei DS im Bereich des ulnaren Rezessus eine chron. Synovialitis möglich.

Diagnostik
  • Rö:

    • Standard Rö-Aufnahmen des Handgelenks in 2 Eb.: Auf die korrekte Lagerung des Handgelenks ist zu achten.

    • Lastaufnahme: Neben deg. Veränderungen im distalen Radioulnargelenk (DRUG) spielt die Ulnavarianz (insbes. Ulna Impaction) eine wesentliche Rolle. Auch ohne Verkürzung des Radius nach Fraktur kann die Ulna zu lang sein. Neben dem statischen Ulna-Plus kann das dynamische Ulna-Plus durch eine Lastaufnahme a.p. diagnostiziert werden. Hierzu drückt der Pat. bei der Rö-Aufnahme einen Ball (Tennisball, Vigorimeter) fest in der Hand zusammen.

  • MRT: Als primär diagnostische Maßnahme nicht indiziert, da Spezifität und Sensitivität den klinischen Anforderungen nicht genügen. Sollte dennoch ein MRT gewünscht werden, so ist darauf zu achten, dass bei einem hoch auflösenden MRT eine Kontrastmitteluntersuchung durchgeführt wird.

  • Handgelenkarthroskopie: Hoch spezifisches und sensitives Verfahren, welches in gleicher Sitzung die Möglichkeit der Ther. bietet. Weiterhin können Zusatzverletzungen z. B. des SL-Bands (über 10 %) und Knorpelschäden erkannt werden.

  • Klassifikation: Palmer unterscheidet traumatische (Klasse I) und deg. (Klasse II) TFCC-Läsionen (Tab. 16.2, Abb. 16.4).

Therapie
  • Arthrose des Handgelenks: Behandlungsziel ist in erster Linie die Schmerzfreiheit, danach folgt die Wiederherstellung der Funktion.

  • In der kons. Ther. kommen die medikamentöse Ther., physikalische Maßnahmen und die Handgelenkbandage zum Einsatz. Bei Bedarf können intraartikuläre Kortisoninj. (bis zu 3 ) sowie KG verordnet werden. Diese Maßnahmen helfen jedoch nur im Anfangsstadium, im fortgeschrittenen Stadium ist die OP angezeigt.

  • Liegt ein TFCC-Einriss vor, kann dieser durch ein transarthroskopisches Dbridement in bis zu 87 % zur Ausheilung gebracht werden.

  • Bei deg. Veränderungen im DRUG oder bei Beschwerdepersistenz nach Handgelenkarthroskopie ist ggf. eine Ulnaverkürzungsosteotomie oder bei bereits bestehenden deg. Veränderungen im DRUG eine Ulnakopfhemiresektion modifiziert nach Bowers indiziert.

Nachbehandlung
  • Ab 1. postop. Tag:

    • Funktionelle NB.

    • Kompressionsbehandlung.

    • Unterstützende antiphlogistische Behandlung.

  • Ab 2. postop. Wo.: Ergotherapie.

Bei Ulnaverkürzungsosteotomien Beginn der Belastung frühestens nach 12 Wo.

Verrenkungen der Fingergelenke

Pathogenese
Die Verrenkung der Langfinger-Mittelgelenke zur Streckseite hin entsteht meist durch eine Kombination von Hyperextension und axialer Gewalteinwirkung.
Problematik: Aufgrund von meist fehlenden knöchernen Verletzungen wird diese Art von Luxationen sowie deren Konsequenzen anfänglich oftmals unterschätzt und daher nicht adäquat therapiert.

Erst wenn durch Bewegungseinschränkungen und Schmerzen die Gesamtfunktion der Hand beeinträchtigt ist, werden das wahre Verletzungsausmaß und die Folgen bewusst.

Abhängig vom Grad der Überstreckung der Mittelgelenke kommt es zu schwerwiegenden und komplexen Schädigungen der Kapsel- und Bandstrukturen. Bei geringer oder mäßiger Überstreckung kommt es zu einem knöchernen oder ligamentären Abriss der palmaren Platte von ihrer Insertionsstelle, wobei der knöcherne Abriss meist nicht aus der Ebene disloziert ist.
Klinik
  • Eine Luxation ist sehr schmerzhaft. Die betroffene Gliedmaße lässt sich nicht mehr bewegen, häufig ist eine Fehlstellung erkennbar.

  • Sind auch Nerven verletzt, kann die Empfindung und Funktion gestört sein.

Diagnostik
  • Nativröntgen in 2 Eb.: Beweist die Luxation. Es muss darauf geachtet werden, dass 2 senkrecht zueinander stehende Ebenen abgebildet sind. Nur so sind das tatsächliche Ausmaß und auch evtl. Begleitverletzungen, wie z. B. Luxationsfrakturen, zu erkennen. Nach der Reposition ist das Ergebnis ebenfalls in 2 Eb. zu dokumentieren.

  • Stabilitätstest: Unter Leitungsanästhesie in Streckstellung und Beugung. In Streckstellung sind die Kollateralbänder angespannt, eine seitliche Instabilität sollte nicht vorliegen.

  • Klassifikation: Es erfolgt eine Beschreibung der Luxationsrichtung, wobei richtunggebend der distale Anteil ist (Luxation nach z. B. radiopalmar).

Therapie
  • Konservative Therapie: Meist ist eine geschlossene Reposition in Leitungsanästhesie möglich. Durch Flexion im Handgelenk wird der Beugeapparat entspannt. Danach erfolgt durch Zug ein Raumgewinn im Gelenk, durch Druck auf den distalen Anteil die Reposition.Ruhigstellung auf 2-Finger-Schiene.

Hyperextension und Zug können durch weitere Dorsaldislokation der Flexorsehnen und Einschlagen der palmaren Platte ins Gelenk zur irreponiblen, kompletten Luxation führen.

  • Operative Therapie: Sollte sich nach der Reposition eine Instabilität der Seitenbänder zeigen, so ist eine operative Versorgung angezeigt (16.2.1). Absolute OP-Ind.: Verbleibende Subluxationsstellungen nach Reposition als Zeichen einer mechanischen Interposition, verdrehte knöcherne Ausrisse der palmaren Platte aus der Ebene heraus sowie Luxationsfrakturen mit großem knöchernem Fragment (mehr als 20 % der Gelenkfläche).

Nachbehandlung
  • 1.–10. Tag nach Reposition:

    • Ruhigstellung auf 2-Finger-Schiene.

    • Antiphlogistika.

  • 11.–21. Tag:

    • Funktionelle Weiterbehandlung (Ergotherapie).

    • Kompressionsbehandlung.

Kahnbeinbruch

Pathogenese
Sturz auf die ausgestreckte Hand, z. B. beim Inline-Skaten, Snowboarden oder Mountainbiken.
Wegen seiner besonderen Lage als Schaltknochen zwischen der proximalen und distalen Handwurzelreihe und seiner stabilen Verbindung zum Lunatum und seiner Form wirken bei einem Sturz auf die extendierte Hand ungewöhnlich hohe Kräfte auf das Kahnbein. Deshalb bricht das Kahnbein im Vergleich zu anderen Handwurzelknochen deutlich häufiger.
Klinik
  • Schmerzen am Handgelenk an der Speichenseite.

  • Handgelenkschwellung.

  • Belastungs- bzw. Stauchungsschmerz.

  • Häufig auch DS in der Tabatiere.

Die Symptome können allerdings schwach ausgeprägt sein. Oftmals lassen die Beschwerden auch nach wenigen Tagen nach.

Es besteht die Gefahr, dass der Bruch als Distorsion fehlgedeutet übersehen wird, nicht ausheilt und sich so eine Pseudarthrose bilden kann.

Diagnostik
  • (Abb. 16.5):

    • Aufnahme des Handgelenks in 2 Eb.: Stellt i.d.R. das Skaphoid nicht ausreichend dar.

    • Stecheraufnahme (a.p. Rö-Aufnahme mit geballter Faust oder eine p.a. Aufnahme in Ulnaduktion): Das Skaphoid wird in ganzer Länge ausgestreckt dargestellt.

    • Trotzdem sind die Frakturen nicht immer darzustellen. Evtl. weitere Aufnahme nach 10 d, wenn resorptive Vorgänge den Frakturspalt besser zur Darstellung kommen lassen.

  • Feinschicht-CT in skaphoidparalleler Ausrichtung: Frakturen werden zuverlässig erkannt und können klassifiziert werden. Unerlässlich zur Therapieplanung.

  • Klassifikation: 2 Klassifikationen (24.13) haben sich bewährt:

    • Herbert-Klassifikation: Im angloamerikanischen Raum weitverbreitet.

    • AO-Klassifikation (AO 761.XXX): Sehr gut zur Beschreibung dieser Fraktur und zur Therapieplanung.

Therapie
  • Konservative Therapie: Stabile Kahnbeinbrüche ohne Verschiebungen der Bruchstücke bzw. ohne Trümmerzonen können in einem Unterarmgipsverband ruhiggestellt werden. Ein Daumeneinschluss ist nicht notwendig. Nach einer Ruhigstellung von 6 Wo. wird ein erneutes CT angefertigt; sollte das Skaphoid in 3 aufeinanderfolgenden Schichten knöchern verheilt sein, kann die Ruhigstellung beendet werden. Falls sich kein Durchbau zeigt, wird die Ruhigstellung um weitere 3 Wo. verlängert und die Untersuchung wiederholt.

  • Operative Therapie: Auf Wunsch des Pat. können auch unverschobene Frakturen operativ versorgt werden. Dislozierte Brüche sind zwingend operativ zu versorgen.

    • Frakturen ohne Trümmerzone und ohne interponierte Fragmente: Minimal-invasive, perkutane Technik mit einer Doppelgewindeschraube.

    • Frakturen mit nicht reponiblen Fehlstellungen, interponierten Fragmenten oder ausgeprägter Trümmerzone: Offene Reposition und Versorgung mit Doppelgewindeschraube oder auch Plattenosteosynthese.

    • Stabil versorgte Frakturen brauchen keine ergänzende Ruhigstellung.

Nachbehandlung
  • Konservative Behandlung: Nach Durchbauung (frühesten ab 7. Wo.):

    • Physiother. (3 /Wo.).

    • Ergother. (4 /Wo.).

    • Eigenständige Bewegungsübungen.

    • Kompressionshandschuh.

    • Wenn nach 9 Wo. keine Durchbauung, dann operative Ther. wie bei Pseudarthrose.

  • Operative Behandlung

    • Operativ (Doppelgewindeschraube, perkutan/offen).

    • Frühfunktionelle NB mit/ohne Orthese.

    • Physiother. (3 /Wo.).

    • Keine Belastung.

    • Nach 8 Wo. CT-Kontrolle (Durchbauung).

    • Ergother. (4 /Wo.) zur Belastungssteigerung.

    • Eigenständige Bewegungsübungen.

    • Vollbelastung ab 12. Wo.

MHK-1-Basisbrüche

Definition und Pathogenese
Proximale Frakturen des 1. Mittelhandknochens können in extra- und intraartikuläre Frakturen eingeteilt werden:
  • Intraartikuläre Frakturen:

    • Bennett-Luxationsfraktur (Abb. 16.6): Intraartikuläre Fraktur der Basis des 1. Mittelhandknochens mit dorsokranialer Dislokation des Schaftfragments und Verengung des Raums zwischen 1. und 2. MHK bedingt durch den Zug der Sehne des Abductor pollicis longus; das palmare Fragment bleibt dank des palmaren Schrägbands (Lig. trapeziometacarpale) an seinem Platz.

    • Rolando-Fraktur: T- oder Y-förmige Basisfraktur des 1. MHK.

  • Proximale extraartikuläre Fraktur (Wintersteinfraktur): Ebenfalls instabil, das proximale Fragment wird durch den Abductor pollicis nach dorsal gekippt, das distale Fragment durch den Zug der Thenarmuskulatur nach palmar gebeugt.

Solche Frakturen entstehen i.d.R. durch ein Abduktionstrauma des Daumens oder durch eine axiale Krafteinwirkung.
Klinik
Erhebliche Schmerzhaftigkeit bei der Bewegung des Daumens. Die Fehlstellung lässt sich i.d.R. klinisch bereits erkennen.
Diagnostik
  • -Aufnahme des Daumens in 2 Eb.: Zur Diagnostik und Klassifikation der Fraktur ausreichend.

  • Klassifikation: Neben der Einteilung in Bennett-, Rolando- und Wintersteinfraktur hat sich praktisch die AO-Klassifikation international bewährt (AO710.1 XX; 24.13).

Therapie
Dislozierte basisnahe Brüche des 1. Mittelhandknochens werden i.d.R. osteosynthetisch versorgt, mit dem Ziel, die Sattelgelenkfläche exakt wiederherzustellen, um eine posttraumatische Arthrose zu verhindern. Je nach Klassifikation der Fraktur kommen Zugschrauben, Plattenosteosynthesen oder transfixierende K-Drähte zur Anwendung.
Nachbehandlung
  • Zugschrauben- und Plattenosteosynthesen können i.d.R. funktionell aus einer Orthese heraus nachbehandelt werden.

  • Transfixierende Kirschner-Drahtosteosynthesen benötigen für die Zeit der Transfixation eine additive externe Ruhigstellung (Orthese).

  • Ab 4. Wo.:

    • Weiter Physiother. 3 /Wo.

    • Ergother. 4 /Wo.

MHK-2- bis -5-Basisfrakturen und -luxationen

Pathogenese
Alle Karpometakarpalgelenke vom 2.–5. Strahl stellen biomechanisch eine Amphiarthrose dar. Der straffe palmare und kräftige dorsale karpometakarpale Bandapparat fixiert die Mittelhandknochen vom 5.–2. Karpometakarpalgelenk in zunehmender Weise straffer.
Während die Basis des 5. Gelenks einen Bewegungsspielraum von 10–15 in Flexion und supinatorischer Rotation ermöglicht, ist das Karpometakarpalgelenk des 2. Strahls mit einem Bewegungsumfang von 2–3 nahezu fest.
Das komplexe Zusammenspiel von flexions- und extensionsgerichteter Muskulatur in der Harmonie des konvexen Karpometakarpalreihengelenks wird durch schwere Kontusionen wie Dezelerationen bei Verkehrsunfällen (etwa der Fahrradlenker) oder Stürze aus größerer Höhe gestört.
Die Impulsübertragung führt zu einer Krafteinwirkung über die Mittelhandknochen auf die distale Handgelenkreihe, die zum einen durch einen Hebelmechanismus eine Luxation, zum anderen auch über eine Stauchung im Sinne eines Anprallmechanismus die Fraktur der Metakarpale bewirken kann.
Da die Basis des 5. Metakarpale konkav mit dem Os hamatum artikuliert, ist es als Sattelgelenk zu betrachten und wird zu Recht mit dem Daumensattelgelenk verglichen. Deswegen wird diese Verletzung auch als mirrored Bennet fracture bezeichnet. Der Ansatz des M. extensor carpi ulnaris als Handgelenkstrecker ermöglicht, spiegelgerecht gesehen, ebenfalls Abrissfrakturen sowie Dislozierungen nach dorsal.

Der komplexe ligamentäre und tendinöse Bandapparat kann interponieren und damit ein Repositionshindernis darstellen.

Klinik
  • In der Akutphase Schmerzen in der Mittelhand. Diese können unspezifisch sein und lassen bald nach. Dadurch werden Frakturen v. a. der mittelständigen Knochen oft bagatellisiert und übersehen.

  • Die Gelenkregion wird von den Strecksehnen überdeckt. Daher ist von außen auch bei Luxationsfrakturen oftmals keine Fehlstellung zu erkennen.

Diagnostik
  • -Aufnahme der Mittelhand in 2 Eb.: Basisdiagnostik.

  • Zur Darstellung der Fehlstellung ist eine Aufnahme in streng seitlichem oder gar etwas überdreht seitlichem Strahlengang notwendig.

  • CT (Abb. 16.7): In Ausnahmefällen, z. B. bei Überlagerung der Fraktur durch die benachbarten Knochen.

  • Klassifikation:

    • Nach der AO-Klassifikation gehören diese Frakturen zu den Gruppen 720–750.1 XX.

    • Für die Basisfrakturen des 5. MHK (hier gelten anatomische Besonderheiten wie am Daumen) wurde von Niechajev eine gesonderte, aber nicht verbreitete Klassifikation entwickelt.

Therapie
  • Konservative Therapie:

    • Bei nicht verstellten Basisfrakturen der mittelständigen Mittelhandknochen. Eine Ruhigstellung in einem Intrinsic-plus-Gips- oder Castverband für 4 Wo. bringt immer eine Ausheilung.

    • Röntgenverlaufsuntersuchungen zur Stellungskontrolle nach einem festen Schema (z. B. 4-7-11) sind indiziert, um sekundäre Dislokationen frühzeitig zu erkennen und die Ind. zur operativen Versorgung zu stellen.

V.a. Frakturen der Basis am 5. MHK sind durch den Zug des M. extensor carpi ulnaris erheblich dislokationsgefährdet.

  • Operative Therapie: Bei großen Fragmenten kommen Zugschrauben zur Anwendung. Möglich sind auch transfixierende K-Drähte, die die einzelnen Mittelhandknochen miteinander verbinden oder auch transfixierende Plattenosteosynthesen, welche das Gelenk vom Mittelhandknochen auf die Handwurzel stabilisieren und so eine funktionelle NB erlauben.

Nachbehandlung
Operative Versorgung bei dislozierten Frakturen.
  • Bewegungsübungen aktiv und passiv (KG ambulant 4 /Wo.) ohne Belastung und ohne Bewegungslimitierung.

  • Interimskompressionshandschuh.

  • Ab 4. Wo.:

    • Weiter Physiother. 3 /Wo.

    • Ergother. 4 /Wo.

Mittelhandknochenbrüche

Definition
Frakturen der Finger und Mittelhand gehören zu den häufigsten Frakturen der oberen Extremität. Sie machen 10 % aller Frakturen aus. Der Daumen und der kleine Finger sind als Randstrahlen häufiger betroffen als die zentralen Strahlen. Die fünf Mittelhandknochen stellen die Verbindung zwischen den Handwurzelknochen und den Fingern dar.
Pathogenese
Bei Brüchen der Mittelhandknochen handelt es sich meistens um Biegungs- oder Stauchungsbrüche durch Stürze oder direkte Gewalteinwirkung wie durch einen Faustschlag, durch den typischerweise der 5. Mittelhandknochen bricht. Meist treten Brüche unterhalb des Fingerköpfchens auf, seltener sind dagegen Brüche des Schafts oder der Basis.
Klinik und Diagnostik
  • Klinische Untersuchung: Schwellung, Hämatom, Schmerz und Veränderung des Reliefs beim Faustschluss.

Bei der Untersuchung muss unbedingt eine Rotationsfehlstellung ausgeschlossen werden. Unter normalen Bedingungen liegen beim Faustschluss alle Langfinger parallel nebeneinander, die Fingerkuppen zeigen zum Os scaphoideum.

  • Bei V.a. eine Fraktur in der Mittelhand, in 3 Eb.: Streng seitlich, dorsopalmar und schräg. Nur so lassen sich die Frakturen beschreiben und klassifizieren.

  • Klassifikation: AO-Klassifikation (24.13). Mittelhandfrakturen haben den Code 720.X XX bis 750.X XX.

Therapie
Die Frakturen der Metakarpalia stellen ein heterogenes Verletzungsbild mit häufig kons. Therapieoptionen und je nach Lokalisation und Form der Fraktur differenziert zu beurteilender OP-Ind. dar.
Konservative Therapie
Reposition und anschließend Ruhigstellung in einer palmarseitigen Gipsschiene in Intrinsic-plus-Stellung (Flexion: MCP 80, PIP 20 DIP 20) für insgesamt max. 3 Wo. Um evtl. Druckstellen zu vermeiden und die Ruhigstellung zu sichern, werden die benachbarten Finger ebenfalls ruhiggestellt.

Eine Ruhigstellung von 3 Wo. ist i.d.R. ausreichend.

Operative Therapie
  • Wenn eine operative Versorgung notwendig ist, dann sollte übungsstabil und möglichst minimal-invasiv unter größtmöglicher Gewebeschonung operiert werden. Kenntnisse solcher Behandlungsstrategien sind zur suffizienten Ther. dieser oftmals unterschätzen Verletzungen unabdingbar.

  • Bei stärker dislozierten subkapitalen Metakarpalfrakturen mit Rotationsfehlern und auch bei Frakturen mit Gelenkbeteiligung sollte eine offene Reposition durchgeführt werden. Für die operative Ther. werden i.d.R. antegrade Drahtosteosynthesen empfohlen. Die Drähte sollten spätestens nach 4–6 Wo. entfernt werden.

  • Zur operativen Ther. im Schaftbereich stehen die Draht- und die Plattenosteosynthese zur Verfügung:

    • Bei der Drahtosteosynthese werden verschiedene Techniken beschrieben (transartikulär, Doppelquerdrahtung, ante- und retrograde Längsdrahtung). Unabhängig von der OP-Technik muss hier insbes. eine Distraktion der Fragmente vermieden werden, um einer Pseudarthrosenbildung vorzubeugen.

    • Mit einer Plattenosteosynthese sind Querbrüche gut zu stabilisieren. Die guten radiologischen Ergebnisse korrelieren jedoch oftmals aufgrund eines nicht unerheblichen Weichgewebeschadens nicht mit dem funktionellen Outcome.

    • Bei langen Schräg- oder Spiralfrakturen kann auf eine Zugschraubenosteosynthese zurückgegriffen werden.

Nachbehandlung
Operative Behandlung
  • 1.–3. Wo.: KG 4 /Wo.

  • Ab 4. Wo.:

    • Weiter Physiother. 3 /Wo.

    • Ergother. 4 /Wo.

    • Nach 4–6 Wo. evtl. Entfernung Kirschner-Drähte.

    • Abschluss nach 6–8 Wo. zu erwarten.

Konservative Behandlung
  • Ruhigstellung in Intrinsic-plus-Stellung.

  • Rö-Kontrolle 4./7./11. Tag.

  • OP bei sek. Dislokation (cave: Rotationsfehlstellung).

  • Ruhigstellung für 3–4 Wo.

  • Ab 4./5. Wo. (nach Gipsabnahme):

    • Physiother., zur Belastungssteigerung nach einer Wo. zusätzlich Ergother. (Physiother. 3 /Wo., Ergother. 4 /Wo.) je nach Beweglichkeit.

    • Anleitung zu eigenständigen Übungen.

    • Interimskompressionshandschuh.

    • Abschluss je nach Verlauf nach 6–8(–10) Wo.

Brüche der Finger

Definition
Fingerfrakturen zählen zu den häufigsten Frakturen des Menschen. Sie sind nicht als Bagatelltrauma zu betrachten, eine inadäquate Ther. führt unweigerlich zu einer Funktionsminderung des Fingers bzw. der gesamten Hand.
Ätiologie
Zu Brüchen der Finger kommt es häufig beim Sport durch Sturz, Anprall eines Balls oder beim Zusammenstoß mit einem Gegen- oder Mitspieler.
Klinik und Diagnostik

Der primäre klinische Untersuchungsbefund ist unbedingt zu dokumentieren, da starke Frakturdislokationen Nerven- und Gefäßschäden verursachen können und in ihrem Verlauf beurteilt werden müssen. Ggf. ist eine präop. Reposition in Leitungsanästhesie notwendig.

  • Klinische Untersuchung: Schwellung, Schmerzhaftigkeit und/oder Bewegungseinschränkung sowie Achs- und Rotationsfehlstellungen.

  • Rö: Konventionelle Aufnahme des einzelnen Fingers in 2 Eb. (nicht der ganzen Hand!). Auf eine streng seitliche Projektion ist zu achten, da Schrägaufnahmen Frakturen und Dislokationsgrade nur unzureichend oder eben nicht erkennbar darstellen.

  • Klassifikation: AO-Klassifikation 721.X XX bis 753.X XX.

Therapie
  • Grundsätzlich ist die Wiederherstellung der Fingerbeweglichkeit und der Handfunktion das primäre Behandlungsziel, nicht unbedingt die der Röntgenanatomie!

  • Fingerfrakturen heilen deutlich schneller, als allgemein angenommen wird. Eine Ruhigstellung über 3 Wo. hinaus ist meist nicht notwendig, unabhängig davon, ob sie operativ oder kons. behandelt werden. Im Rö-Bild sind sie noch lange sichtbar, auch wenn durch die Kallusbildung meist schon nach 3 Wo. eine ausreichende Stabilität besteht.

  • Die frühzeitige funktionelle kons. und auch die funktionelle postop. Ther. sind entscheidend für ein gutes klinisches Ausheilungsergebnis. Eine zu lange Ruhigstellung ohne Bewegung führt unweigerlich zu Bewegungseinschränkungen und muss unbedingt vermieden werden.

  • Eine unnötige Immobilisation gesunder Nachbarfinger sollte nach Möglichkeit unterbleiben, da diese durch eine solche mitgeschädigt werden können (Einsteifung durch Schrumpfung der Seitenbänder).

  • Grundsätzlich stehen für operative Therapiemaßnahmen heute verschiedenste Osteosyntheseverfahren zur Verfügung, allerdings gibt es in der Literatur keine ausreichenden Beweise für die Überlegenheit bestimmter Implantate und Techniken. Die Ind. für ein bestimmtes Verfahren ist individuell zu prüfen, die Erfahrung des Operateurs mit einer bestimmten Technik beeinflusst das Ergebnis nicht unwesentlich.

  • Die gängigsten Verfahren sind KD-Osteosynthese und Fixateur externe (v. a. bei Frakturen mit offenem oder geschlossenem Weichteilschaden), Zugschrauben- oder (Mini-)Plattenosteosynthesen, Drahtnähte sowie Zuggurtungen (Draht, PDS).

Nachbehandlung
Konservative Behandlung
Wenn nicht disloziert und stabil, Ruhigstellung in Intrinsic-plus-Stellung (Abb. 16.8).
  • Regelmäßige Rö-Kontrollen (z. B. 4-7-11-Regel), falls sekundäre Dislokation: OP!

  • Ruhigstellung für 3 Wo.

  • Ab 4. Wo.:

  • Nach Gipsabnahme Physiother. 3 /Wo., zur Belastungssteigerung nach 1 Wo. zusätzlich Ergother. 4 /Wo.

Operative Behandlung

Operativ versorgte Fingerfrakturen müssen funktionell nachbehandelbar sein (1. OP-Ziel), ggf. Lagerungsschiene in Intrinsic-plus-Stellung für wenige Tage.

  • Bewegungsübungen.

  • Ab 4. Wo.:

    • Weiter Physiother. 3 /Wo.

    • Ergother. 4 /Wo.

    • Abschluss nach 6–8 Wo. zu erwarten.

    • Bei schlechter Beweglichkeit ist eine ME mit Tenolyse nach 8–12 Wo. bei internen Osteosynthesen sinnvoll (nochmalige Behandlungszeit von 3–4 Wo.).

Amputationsverletzungen

Definition
1978 wurden erstmals im Rahmen der 1. Arbeitstagung der deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft für Mikrochirurgie der peripheren Nerven und Gefäße in Wien allgemeine Arbeitsgrundlagen und Definitionen für die Replantationsmedizin erarbeitet, die 1 J. später als Grundlagen für die vom Replantation-Committee der International Society for Reconstructive Microsurgery bestimmten Richtlinien dienten. Diese Definitionen gelten im Wesentlichen heute noch: Unter komplexen Verletzungen der oberen oder unteren Extremität versteht man die gleichzeitige Zerstörung mehrerer anatomischer Strukturen mit der Gefahr einer zurückbleibenden dauernden Funktionseinschränkung der betroffenen Gliedmaße. Bei Amputationsverletzungen liegt definitionsgemäß eine Durchtrennung aller anatomischen Strukturen (evtl. mit Ausnahme weniger verbleibender Gewebereste) ohne Anzeichen einer Durchblutung vor.
Diagnose
  • Prima-vista-Diagnose.

  • Es darf keine Zeit mit weiteren diagnostischen Maßnahmen vertan werden, Pat. und Amputat müssen umgehend in ein spezialisiertes Zentrum mit 24-h-Replantationsdienst verlegt werden, idealerweise per Lufttransport.

  • Im Zentrum erfolgt die weitere Diagnostik, auf dem Weg zum OP werden Extremität und Amputat radiologisch dokumentiert. Die Entscheidung, ob eine Replantationsindikation besteht, kann auch nur im Zentrum getroffen werden.

  • Klassifikation:

    • Bei der Totalamputation besteht eine vollständige Abtrennung des betroffenen Extremitätenabschnitts. Auch kleinste noch bestehende Verbindungen von Gewebefasern lassen eine Amputationsverletzung als subtotal gelten, es sei denn, sie werden vor der Replantation vom Operateur durchtrennt.

    • Die subtotale Amputation bedeutet eine sichere Durchtrennung der wichtigsten Hauptgefäßverbindungen mit aufgehobener Zirkulation. Es dürfen max. der Zirkumferenz des Weichteilmantels ohne Nachweis einer Restdurchblutung erhalten sein. Ohne Wiederherstellung der Gefäßverbindungen würde das Amputat nekrotisch werden und absterben.

Therapie

Erstversorgung nach Amputationsverletzung

Nach Klärung des Unfallhergangs und Zeitpunkts sowie der Untersuchung auf Begleitverletzungen geschieht die Akutversorgung bei einer Amputation rasch und mit größter Sorgfalt:

  • Die schonende Blutstillung und Verbandsanlage am Stumpf und die komplette Asservation des Amputats sowie seine sachgerechte Kühlung sind grundsätzliche Voraussetzungen für eine später mögliche Replantation. I.d.R. kann die Blutstillung am Stumpf durch sachgerechte Anlage eines Druckverbands und Hochlagerung erfolgen.

  • Das Amputat sollte komplett asserviert und idealerweise in einem speziellen Plastikbeutel (Abb. 16.9) wasserdicht verpackt und adäquat gekühlt werden. Zur Kühlung wird dieser in einen 2. Beutel mit Eiswasser gelegt. Die wasserdichte Versorgung dient zur Vermeidung einer Gewebequellung und -mazeration, die Kühlung zur Verlängerung der Ischämiezeit, wodurch die Replantationschancen deutlich steigen. Auch ein Anfrieren des Amputats sollte unbedingt vermieden werden. Das Eis darf daher unter keinen Umständen direkten Kontakt mit dem Amputat haben. Das Eis kann vor der Mischung mit dem kalten Wasser zerkleinert und der Beutel ab und zu bewegt werden, um Eisanhaftungen zu lösen.

Therapieziel: Wiederherstellung der Extremität in Form und Funktion.
  • Revaskularisation: Wiederherstellung der unterbrochenen Hauptgefäßbahnen bei sonst weitgehend erhaltenen Strukturen. Die Gefäßanastomosen führen zu einer deutlichen Verbesserung der noch bestehenden Blutversorgung im peripheren Extremitätenabschnitt. Manche Autoren sprechen bei der Refixierung subtotal amputierter Gliedmaßen grundsätzlich von einer Revaskularisation und nicht von einer Replantation.

  • Replantation: Zirkulatorischer Wiederanschluss der amputierten Gliedmaße sowie die operative Wiederherstellung aller für die Funktion des Amputats wichtigen Strukturen nach einer subtotalen oder totalen Amputationsverletzung (Sehnen, Nerven, Gefäße, Knochen). Einige Autoren verwenden den Begriff der Replantation nur für die Wiederherstellung komplett amputierter Gliedmaßen.

Die Behandlung von Amputationsverletzungen ist spezialisierten Zentren vorbehalten. Aufgrund der komplexen Versorgungsnotwendigkeiten und der personellen und Ausstattungsvorhaltung sowie der Trainingsnotwendigkeit in der Mikrochirurgie ist eine flächendeckende Vorhaltung dieser Spezialität nicht möglich.
Nachbehandlung
Eine standardisierte NB von Amputationsverletzungen ist nicht möglich. Hier richten sich die rehabilitativen Maßnahmen nach den versorgten Strukturen, der Sicherheit der Revaskularisation, der Stabilität der primären Osteosynthese und vielen weiteren Faktoren.

Literatur

Anastasiadis and Mittelhandfrakturen, 2007

A.P. Anastasiadis J.-J.H.F.T.M.G.K.T. Mittelhandfrakturen Trauma Berufskrankheit 9 2007 208 211

Anderson et al., 2008

M.L. Anderson Clinical comparison of arthroscopic versus open repair of triangular fibrocartilage complex tears The Journal of hand surgery 5 2008 675 682

Arora et al., 2007/06

R. Arora Dorsolaterale Dislokation des proximalen Interphalangealgelenkes: Geschlossene Reposition und frühe aktive Mobilisation oder Gipsruhigstellung; Dorsolateral dislocation of the proximal interphalangeal joint: closed reduction and early active motion versus static splinting, Handchirurgie Mikrochirurgie, plastische Chirurgie 3 2007/06 225 228

Baskies and Lee, 2009

M.A. Baskies S.K. Lee Evaluation and treatment of injuries of the ulnar collateral ligament of the thumb metacarpophalangeal joint Bulletin of the NYU hospital for joint diseases 1 2009 68 74

Bayat, 2010/01

A. Bayat Connective tissue diseases: A nonsurgical therapy for Dupuytren disease, Nature reviews Rheumatology 1 2010/01 7 8

Boden and Srinivasan, 2008/03

R.A. Boden M.S. Srinivasan Rotational dislocation of the proximal interphalangeal joint of the finger, The Journal of bone and joint surgery British volume 3 2008/03 385 386

Calfee and Sommerkamp, 2009 -Aug

R.P. Calfee T.G. Sommerkamp Fracture-dislocation about the finger joints The Journal of hand surgery 6 2009 Jul-Aug 1140 1147

Carlsen and Moran, 2009 -Jun

B.T. Carlsen S.L. Moran Thumb trauma. Bennett fractures, Rolando fractures, and ulnar collateral ligament injuries The Journal of hand surgery 5 2009 May-Jun 945 952

Chamseddine et al., 2009/09

A.H. Chamseddine R. Jawish H. Zein Irreducible volar dislocation of the proximal interphalangeal finger joint Chirurgie de la main 4 2009/09 255 259

Daigeler et al., 2006/11

A. Daigeler Differenzialdiagnose steriler" phlegmonöser Entzündungen der Hand; Differential diagnosis of sterile" phlegmonous hand infections, Der Chirurg Zeitschrift für alle Gebiete der operativen Medizen 11 2006/11 1040 1045

Dailiana et al., 2008/06

Z.H. Dailiana Purulent flexor tenosynovitis: factors influencing the functional outcome, The Journal of hand surgery, European volume 3 2008/06 280 285

Degreef and Smet, 2009 -Aug

I. Degreef L. Smet de. Dupuytren's disease: a predominant reason for elective finger amputation in adults Acta chirurgica Belgica 4 2009 Jul-Aug 494 497

Dinh et al., 2009/05

P. Dinh A. Franklin B. Hutchinson S.B. Schnall I. Fassola Metacarpophalangeal joint dislocation The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 5 2009/05 318 324

Donaldson et al., 2009/12

O.W. Donaldson D. Pearson R. Reynolds R.K. Bhatia The association between intraoperative correction of dupuytrens disease and residual postoperative contracture The Journal of hand surgery, European volume 2009/12/09

Edelstein et al., 2008 -Jun

D.M. Edelstein G. Kardashian S.K. Lee Radial collateral ligament injuries of the thumb The Journal of hand surgery 5 2008 May-Jun 760 770

Felderhoff and AuthorAnonymous, 2003

J. Felderhoff L. M.M.H Das schmerzhafte Handgelenk im Sport: Ulnokarpales Gelenkkompartiment und Distales Radioulnargelenk Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin 1 2003 27 28

Frangen and Fingerfrakturen, 2007

T.M. Frangen M.G.K.T. Fingerfrakturen Trauma Berufskrankh 9 2007 212 215

Gajendran et al., 2009/12

V.K. Gajendran R.M. Szabo G.K. Myo S.B. Curtiss Biomechanical comparison of double-row locking plates versus single- and double-row non-locking plates in a comminuted metacarpal fracture model The Journal of hand surgery 10 2009/12 1851 1858

Geissler, 2009/08

W.B. Geissler Operative fixation of metacarpal and phalangeal fractures in athletes Hand clinics 3 2009/08 409 421

Geissler, 2009/08

W.B. Geissler Operative fixation of metacarpal and phalangeal fractures in athletes Hand clinics 3 2009/08 409 421

Gesslein, 2009/10

M. Gesslein Fingerluxation. Emergency checklist: finger dislocation MMW Fortschritte der Medizin 40 2009/10/01 38

Harris et al., 2009/06

A.R. Harris R.D. Beckenbaugh J.F. Nettrour M. Rizzo Metacarpal neck fractures: results of treatment with traction reduction and cast immobilization Hand 2 2009/06 161 164

Hartzell and Taylor, 2009 -Feb

T.L. Hartzell H. Taylor Traumatic amputation of a supernumerary digit: a 16-year-old boy's perspective of suture ligation Pediatric dermatology 1 2009 Jan-Feb 100 102

Hohendorff et al., 2009/10

B. Hohendorff Palmare Handgelenksarthroskopie zur Beurteilung karpaler Begleitläsionen bei der operativen Versorgung distaler intraartikulärer Radiusfrakturen.; Palmar wrist arthroscopy for evaluation of concomitant carpal lesions in operative treatment of distal intraarticular radius fractures, Handchirurgie Mikrochirurgie, plastische Chirurgie 5 2009/10 295 299

Horch et al., 2008/05

R.E. Horch F. Unglaub A. Dragu U. Kneser A.D. Bach Morbus Kienböck. Diagnostik und Therapie der Os-lunatum-Nekrose.; Kienböcks disease. Diagnosis and therapy, Der Chirurg Zeitschrift für alle Gebiete der operativen Medizen 5 2008/05 452 460

Itadera et al., 2008

E. Itadera R. Hiwatari H. Moriya Y. Ono Closed intramedullary fixation for metacarpal fractures using J- shaped nail Hand surgery 3 2008 139 145

Jarvik et al., 2009/09

J.G. Jarvik Surgery versus non-surgical therapy for carpal tunnel syndrome: a randomised parallel-group trial Lancet 9695 2009/09/26 1.074 1.081

Karalezli et al., 2007/04

N. Karalezli The pain associated with intraarticular hyaluronic acid injections for trapeziometacarpal osteoarthritis, Clinical rheumatology 4 2007/04 569 571

Kawamura and Chung, 2008 -Aug

K. Kawamura K.C. Chung Treatment of scaphoid fractures and nonunions The Journal of hand surgery 6 2008 Jul-Aug 988 997

Keith et al., 2010/01

M.W. Keith American Academy of Orthopaedic Surgeons clinical practice guideline on the treatment of carpal tunnel syndrome, The Journal of bone and joint surgery American volume 1 2010/01 218 219

Krimmer, 2003

H. Krimmer Wrist: Currens Diagnosis ans Treatment of Scaphoid Fractures and Injuries of the Scapholunate Ligament Euro Surg 3 2003 1 8

Kuo and Wolfe, 2008 -Aug

C.E. Kuo S.W. Wolfe Scapholunate instability: current concepts in diagnosis and management The Journal of hand surgery 6 2008 Jul-Aug 998 1013

Lichte et al., 2009/08

P. Lichte Bissverletzungen der Hand.; Bite injuries of the hand Der Unfallchirurg 8 2009/08 719 726 quiz 727

Malik et al., 2009/06

A.K. Malik T. Morris D. Chou E. Sorene E. Taylor Clinical testing of ulnar collateral ligament injuries of the thumb, The Journal of hand surgery, European volume 3 2009/06 363 366

Manuel and Moran, 2010/02

J. Manuel S.L. Moran The diagnosis and treatment of scapholunate instability, Hand clinics 1 2010/02 129 144

Mathoulin and Wahegaonkar, 2009

C. Mathoulin A.L. Wahegaonkar Revascularization of the lunate by a volar vascularized bone graft and an osteotomy of the radius in treatment of the Kienböcks disease Microsurgery 5 2009 373 378

Matsuzaki et al., 2009 -Jun

H. Matsuzaki H. Narisawa H. Miwa S. Toishi Predicting functional recovery and return to work after mutilating hand injuries: usefulness of Campbells Hand Injury Severity Score The Journal of hand surgery 5 2009 May-Jun 880 885

Mavrogenis et al., 2009

A.F. Mavrogenis S.G. Spyridonos I.A. Ignatiadis D. Antonopoulos P.J. Papagelopoulos Partial fasciectomy for Dupuytren's contractures, Journal of surgical orthopaedic advances Summer 2 2009 106 110

Meier and TFCC-Läsion, 2003

R. Meier S.R.C.G.K.H. TFCC-Läsion Wertigkeit des Arthro-MRT im Vergleich zur Handgelenkarthroskopie Unfallchirurg 2003 190 194

Milo et al., 2009

R. Milo L. Kalichman L. Volchek T. Reitblat Local corticosteroid treatment for carpal tunnel syndrome: a 6-month clinical and electrophysiological follow-up study Journal of back and musculoskeletal rehabilitation 2 2009 59 64

Oetgen and Dodds, 2008/06

M.E. Oetgen S.D. Dodds Non-operative treatment of common finger injuries Current reviews in musculoskeletal medicine 2 2008/06 97 102

Peters, 2004

K.M. Peters Morbus Kienböck – Mondbein unter Druck Orthopädie & Rheuma 1 2004 46 47

Pfeiffer et al., 2006

B.M. Pfeiffer M. Nübling H.R. Siebert M. Schädel-Höpfner A prospective multi-center cohort study of acute non-displaced fractures of the scaphoid: operative versus non-operative treatment ANCT00205985U, BMC musculoskeletal disorders 2006 41

Philipsen et al., 2006 -Dec

T.E. Philipsen C. Molderez T. Gys Cat and dog bites. What to do? Guidelines for the treatment of cat and dog bites in humans Acta chirurgica Belgica 6 2006 Nov-Dec 692 695

Ring et al., 2000 -Aug

D. Ring J.B. Jupiter J.H. Herndon Acute fractures of the scaphoid The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 4 2000 Jul-Aug 225 231

Salah and Khalid, 2008

M.M. Salah K.N. Khalid Replantation of multiple digits and hand amputations: four case reports Cases journal 1 2008 266

Stehling et al., 2009 -Aug

C. Stehling High-resolution magnetic resonance imaging of triangular fibrocartilage complex lesions in acute wrist trauma: image quality at different field strengths Journal of computer assisted tomography 4 2009 Jul-Aug 579 583

Stenz and AuthorAnonymous, 2001

R. Stenz G. M.O.D Basisnahe Frakturen des ersten Mittelhandknochens Akt Traumatol 2001 30 32

Stussi et al.,2000

J.D. Stussi F. Dap M. Merle Etude rtrospective de 69 rhizarthroses primitives opres par trapzectomie totale suivie dans 34 cas de tendinoplastie d'interposition et dans 35 cas de suspensioplastie.; A retrospective study of 69 primary rhizarthrosis surgically treated by total trapeziectomy followed in 34 cases by interpositional tendinoplasty and in 35 cases by suspensioplasty Chirurgie de la main 2 2000/05 116 127

Vannet et al., 2009/06

N.B. Vannet P.J. Kempshall J.P. Davies Dorsally angulated proximal phalanx fractures: closed reduction and rigid fixation using a reversed extension splint Acta orthopaedica Belgica 3 2009/06 405 407

Weber, 1977

Weber U. Die knöcherne ulnare Bandverletzung des Daumengrundgelenkes, Arch orthop Unfall-Chir 1977; 27–35

Werner et al., 2009/03

F.W. Werner H. Wang W.H. Short L.G. Sutton P.F. Rosenbaum Identifying scapholunate ligamentous injury Journal of orthopaedic research 3 2009/03 394 399

Windolf et al., 2009/06

J. Windolf Behandlung von Mittelhandfrakturen. Empfehlungen der Sektion Handchirurgie der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie; Treatment of metacarpal fractures. Recommendations of the Hand Surgery Group of the German Trauma Society Der Unfallchirurg 6 2009/06 577 588 quiz 589

Wolf et al., 2009/10

J.M. Wolf T.W. Oren B. Ferguson A. Williams B. Petersen The carpometacarpal stress view radiograph in the evaluation of trapeziometacarpal joint laxity, The Journal of hand surgery 8 2009/10 1.402 1.406

Zhou et al., 2009/07

W.F. Zhou J.J. Xu S.L. Tong W.J. Lu H.B. Chen Treatment of Bennett's fracture with closed reduction and percutaneous Kirschner wire fixation Zhongguo gu shang 7 2009/07 539 541

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