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B978-3-437-23300-5.10007-2

10.1016/B978-3-437-23300-5.10007-2

978-3-437-23300-5

Metallentfernung (ME)

Matthias Kunath

Karl Heinrich Winker

  • 7.1

    Indikation 204

    • 7.1.1

      Vorzeitige Metallentfernung wegen Komplikationen204

    • 7.1.2

      Elektive Metallentfernung nach abgeschlossener Frakturheilung204

  • 7.2

    Durchführung 206

    • 7.2.1

      Vorbereitung206

    • 7.2.2

      Aufklärung über eingriffstypische Risiken206

    • 7.2.3

      Entfernung von Platten und Schrauben207

    • 7.2.4

      Entfernung von Marknägeln207

    • 7.2.5

      Prozedere nach Metallentfernung208

Indikation

Prinzipiell ist zwischen vorzeitigen und elektiven Metallentfernungen (ME) zu unterscheiden.

Vorzeitige Metallentfernung wegen Komplikationen

  • Fehllage.

  • Nachgewiesene symptomatische Metallallergie (Chrom/Nickel).

  • Materiallockerung.

  • Infektion.

  • Pseudarthrose.

Vorzeitige ME stellt absolute OP-Indikation dar.

Elektive Metallentfernung nach abgeschlossener Frakturheilung

Generelle Gründe für die Entfernung von Implantaten
Implantateigenschaften
  • Implantate aus rostfreiem Stahl:

    • Verursachen durch kontinuierlichen Abtrag eine Metallanreicherung im Gewebe.

    • Korrodieren unvermeidlich zu gewebetoxischen Oxiden und Hydroxiden.

    • Weisen damit ein allergenes Potenzial sowie einen Toxizitätsgrad auf.

    • !

      Stellen deshalb prinzipiell eine Indikation zur ME dar.

  • Implantate aus Reintitan:

    • Sind nicht gewebetoxisch, da das Korrosionsprodukt Titanoxid nicht dissoziiert und damit nicht in Interaktion mit dem umgebenden Milieu tritt.

    • Stellen inerte Implantate dar.

    • !

      Können prinzipiell in situ verbleiben.

Biomechanische Gründe
  • Marknägel:

    • Einliegende Marknägel behindern die natürliche Elastizität des Knochens.

    • Können bei erneutem Trauma zum kombinierten Nagel- und Knochenbruch führen.

    • Behindern beim Verbleib spätere Prothesenimplantationen.

  • Platten:

    • Knochendichteverlust und Nekrose unter Kompressionsplatten.

    • Gefahr des Plattenrandbruchs durch hohe Rigiditätsdifferenz an den Plattenenden.

Mechanisch störende Implantate
An Lokalisationen mit dünnem Weichteilmantel (z.B. Klavikula, Olekranon, Malleolen).
Funktionell störende Implantate
  • Dorsale Platte am distalen Radius (Strecksehnen).

  • Hakenplatte und Zuggurtungsmaterial bei AC-Gelenkstabilisierung.

  • Stellschraube bei Syndesmosenverletzungen des Sprunggelenks.

  • Platten am Handskelett.

Metallentfernung auf Patientenwunsch
Während bis vor kurzem die Metallentfernung für die Mehrheit der Ärzte und Pat. noch einen zwingend notwendigen Folgeeingriff darstellte, muss durch die rasante Entwicklung von Werkstoffen und Implantaten sowie durch das älter werdende Patientenkollektiv die Frage nach der Indikation zur ME zunehmend individuell beantwortet werden.
Implantate mit absoluter Indikation zur Entfernung
  • Implantate am wachsenden Skelett.

  • Kirschner-Drähte, die über Stichinzisionen eingebracht wurden:

    • Gefahr der Pininfektion.

    • Gefahr der Wanderung.

  • Fixateur externe.

  • Funktionell störende Implantate.

  • Temporär eingebrachte Implantate.

Implantate mit relativer Indikation zur Entfernung
Implantate, die man entfernen sollte
  • Marknägel.

  • Fixateur interne nach dorsaler Wirbelsäuleninstrumentierung.

  • Platten an Ober- und Unterschenkel.

Implantate, die man entfernen kann
  • Mechanisch störende Implantate:

    • Klavikula.

    • Olekranon.

    • Unterarmschaft.

    • Innen- und Außenknöchel.

    • Symphyse.

  • Reizlos einliegende Implantate auf dringenden Patientenwunsch (Aufklärung über eine relative OP-Ind.).

Implantate mit Kontraindikation zur Entfernung
  • Implantate mit hoher Zugangsmorbidität:

    • Dorsale Platten am Humerusschaft (Gefahr für N.radialis).

    • Doppelplatten nach distaler Humerusfraktur (Gefahr für N.ulnaris).

    • Platten am proximalen Radiusschaft (Gefahr für R.profundus N.radialis).

    • Azetabulumosteosynthesen.

    • Implantate zur ventralen Wirbelsäulenstabilisierung.

  • Implantate, deren Entfernung eine Knochennekrose riskiert:

    • Schrauben im Hüftkopf beim älteren Pat.

    • Schrauben im Talus.

Zeitpunkt der Metallentfernung

Anerkannte Zeitpunkte der Metallentfernung

Tab. 7.1
Lokalisation Zeitpunkt nach Osteosynthese
Klavikula 1,5 J. nach Plattenosteosynthese
AC-Gelenk 6–8 Wo.
Proximaler Humerus 1 J.
Humerusschaft 1,5 J.
Distaler Humerus 1 J.
Olekranon 1 J.
Unterarmschaft 2 J. – evtl. zweizeitig
Distaler Radius 6 Mon.
Fixateur interne der Wirbelsäule 6–12 Mon.
Proximales Femur 1,5 J.
Femurschaft 2 J.
Distales Femur 1,5 J.
Patella 6 Mon.
Proximale Tibia 1,5 J.
Tibiaschaft 2 J.
Distale Tibia 2 J.
Malleolen 6–12 Mon.

Durchführung

Vorbereitung

  • Nachweis der gesicherten knöchernen Heilung.

    • Rö-Aufnahmen (nicht älter als 3 Mon.) mit angrenzenden Gelenken in 2 Eb.

    • Gegebenenfalls CT zur Sicherung der knöchernen Durchbauung.

  • Studium des OP-Berichts vom Ersteingriff (Implantattyp, Nervenverlauf).

  • Kenntnis über Art des implantierten Materials und Verfügbarkeit des Instrumentariums.

  • Instrumentarium für evtl. abgebrochene Schrauben.

  • Spezielle Hartmetallbohrer zur evtl. erschwerten Entfernung von Kopfverriegelungsschrauben aus Platten.

Aufklärung über eingriffstypische Risiken

  • Allgemeine OP-Risiken.

  • Zunahme der Invasivität des Eingriffs bei Entfernung abgebrochener Implantate und/oder bei starker Osteointegration.

  • Nervenschäden.

  • Refraktur mit Notwendigkeit der Reosteosynthese.

  • Hinweise zur Nachbehandlung im Vorfeld erörtern (z.B. Entlastung).

  • Aufklärung über evtl. Verbleib von Osteosynthesematerial.

Entfernung von Platten und Schrauben

Tipps
  • Entfernung der Schrauben unter Ausübung axialer Hammerschläge auf den Schraubenkopf vor den ersten Drehbewegungen des Schraubendrehers zur Vermeidung des Ausschlagens von Sechskant, Kreuzschlitz oder anderen Designs.

  • Im Plattenloch festsitzende normale oder Kopfverrriegelungsschraube mit Hartmetallbohrer ausbohren. Dabei auf Metallabrieb und Hitzeentwicklung achten.

  • Eine beim Herausdrehen abgebrochene Schraube wird mit dem Spezialinstrumentarium überbohrt und entfernt oder bei Gefahr eines zu großen Flurschadens und bei reizlosem Einliegen belassen. Beim Infekt immer vollständige ME anstreben.

  • Knöchern überwachsene Platten und Schrauben mit Bildwandler lokalisieren, keine ungezielten Suchaktionen.

Nach Entfernung von Unterarmplatten besteht eine erhöhte Refrakturgefahr, deswegen evtl. zweizeitige ME.

Entfernung von Marknägeln

Schwierigkeiten und KO nach Marknagelentfernungen übertreffen jene nach Plattenosteosynthesen. Ein harmlos vermuteter Eingriff endet zuweilen in einer zeitlich aufwendigen, technisch anspruchsvollen und unerwartet invasiven OP.
Die Entfernung von Marknägeln setzt die vorherige genaue Kenntnis des Implantats und der Herstellerfirma voraus, um das für die ME geeignete Instrumentarium vorhalten zu können.
Vorgehen
  • Präop. über evtl. notwendige Erweiterung des Eingriffs aufklären.

  • Zunächst Lockern der Verriegelungsschrauben.

  • Bei gebrochenen Verriegelungsschrauben Kopfteil entfernen, Gewindeteil meist zur Gegenseite durchschlagen und von dort entfernen.

  • Ausreichendes Freilegen des Nageleingangs und Entfernung einer evtl. vorhandenen Verschlussschraube.

  • Eindrehen des konischen Gewindeausschlagbolzens in das Nagelinnengewinde bei noch mindestens einer liegenden Verriegelungsschraube, um ein Drehen des Nagels zu verhindern.

  • Jetzt Entfernen der letzten Verriegelungsschraube und Ausschlagen des Nagels.

  • Einlegen einer Redon-Drainage (ohne Sog) an die Nageleintrittsstelle.

Tipps bei Problemen
Ausschlaginstrumentarium regelrecht montiert – Nagel lässt sich nicht ausschlagen
  • Freilegen des Nagelendes und des Ausschlagweges mit dem Meißel.

  • Nochmalige Überprüfung der vollständigen Entfernung aller Verriegelungsbolzen.

  • Vorsichtiges Vor- und Zurückschlagen zum Lockern des Nagels.

  • Falls erfolglos: Entscheidung über Belassen des Nagels oder invasive Entfernung über Längsosteotomie und danach Stabilisierung mit Fixateur externe.

Problem des abgebrochenen Hohlnagels
  • Entfernung des Nagelendes mit dem Nageleingang in der üblichen Weise.

  • Einschlagen eines 1mm im Durchmesser dünneren Nagels in das verbliebene Nagelende.

  • Montage des Ausschlaginstrumentariums auf dem 2. Nagel.

  • Ausschlagen des verbliebenen Nagelendes.

Problem des abgebrochenen soliden Nagels
  • Entfernung des Nagelendes in üblicher Weise.

  • Aufbohren der Markhöhle bis zum verbliebenen Nagelende 1mm größer als der Nageldurchmesser.

  • Einführen des AO-Ausschlaghakens in ein distales Verriegelungsloch.

  • Entfernung der Nagelspitze evtl. durch Zurückschlagen über einen gesonderten Zugang mit Knochenfensterung an der Nagelspitze.

Prozedere nach Metallentfernung

  • Rö-Dokumentation.

  • Aufklärung des Pat. über evtl. verbliebene Implantate.

Literatur

Ewerbeck et al., 2006

V. Ewerbeck A. Wentzensen I. Holz K. Krämer J. Pfeil D. Sabo Standardverfahren in der operativen Orthopädie und Unfallchirurgie 3. Aufl. 2006 Thieme Verlag Stuttgart 52–53

Müller-Färber, 2003

J. Müller-Färber Die Metallentfernung in der Unfallchirurgie Der Unfallchirurg 106 2003 653 670

Schildhauer, 2007

T. Schildhauer Metallentfernungen Trauma und Berufskrankheit 9 2007 292 296

Wirth and Mutschler, 2008

C. Wirth W. Mutschler Praxis der Orthopädie und Unfallchirurgie 2. Aufl. 2008 Thieme Verlag Stuttgart 167–169

Internet

Stürmer K-, 2008

Stürmer K.-M. (2008). Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie Implantatentfernung: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/II/012-004.htm

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