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B978-3-437-23300-5.10010-2

10.1016/B978-3-437-23300-5.10010-2

978-3-437-23300-5

Anatomische Verhältnisse und Lage der Injektionsnadel beim subaxillären Plexusblock [L126]

Anatomische Strukturen bei der Lumbalpunktion zur Spinalanästhesie [A300–157]

a–d) Insertionspunkte für Extensionsdrähte [A300–157]; e) Oberschenkelextension [A300–106]

Typische Extensionsvorrichtung am Bett bei einer Unterschenkelfraktur. Als Gegenzug muss das Fußende des Extensionsbetts hochgestellt werden [A300–157]

Thoraxdrainage (Bülau-/Monaldi-Zugang) [A300–190]

Punktion von V. jugularis int., V. jugularis ext. und V. subclavia [A300–106]

Perikardpunktion [A300–157]

Sonographische Schnittebenen am Abdomen: (1) Lateraler Längsschnitt re. (dorsal und ventral); (2) Paramedianschnitt re.; (3) Paramedianschnitt li.; (4) Lateraler Längsschnitt li.; (5) Oberer Querschnitt; (6) Mittlerer Querschnitt; (7) Unterer Querschnitt; (8) Subkostalschnitt re.; (9) Schrägschnitt re.; (10) Interkostalschnitt re.; (11) Lateraler Querschnitt re.; (12) Suprapubischer Längsschnitt; (13) Suprapubischer Querschnitt (Abb. 10.8b–o) [M247]

Lateraler Längsschnitt re. (dorsal): Leber (1), V. cava (2), Zwerchfell (3), Pfortaderast (4) [M247]

Lateraler Längsschnitt re. (ventral): Leber (1), Niere (2), Sinus hepatorenalis (3), Zwerchfell (4) [M247]

Interkostalschnitt re.: Leber (1), Niere (2), Zwerchfell (3), Sinus hepatorenalis (4) [M247]

Lateraler Querschnitt re.: Leber (1), Niere (2), Gallenblase (3). Meist nur bei schlanken Pat. alle 3 Organe darstellbar [M247]

Schrägschnitt re.: Leber (1), V. cava (2), V. portae (3), Ductus hepatocholedochus (4), A. hepatica (5) [M247]

Subkostalschnitt re.: Leber (1), V. cava (2), V. portae (3), WS (4), Zwerchfell (5) [M247]

Oberer Querschnitt: Leber (1), M. rectus abdominis (2), V. portae (3), V. cava (4), Aorta (5), Truncus coeliacus (6) [M247]

Mittlerer Querschnitt: Leber (1), V. cava (2), Pankreas (3), Aorta (4), A. mesenterica sup. (5), V. lienalis (6), V. renalis sinistra (7), WS (8), A. renalis dextra (9) [M247]

Unterer Querschnitt: Leber (1), M. rectus abdominis (2), Pankreas (3), V. lienalis (4), V. cava (5), WS (6), Confluens (7), Aorta (8), A. mesenterica sup. (9) [M247]

Paramedianschnitt re.: Leber (1); V. cava (2), Pankreaskopf (3), V. portae (4), Magenantrum (5) [M247]

Paramedianschnitt li.: Leber (1), Aorta (2), Truncus coeliacus (3), A. mesenterica sup. (4), Pankreaskopf (5), V. lienalis (6), Magenantrum (7) [M247]

Lateraler Längsschnitt li.: Lunge (1), Milz (2), Niere (3), M. psoas (4), Sinus phrenicocostalis (5), Zwerchfell (6) [M247]

Suprapubischer Längsschnitt Frau: Blase (1), Uterus (2), Rektosigmoid (3), Vagina (4), Spatium rectouterinae (Douglas-Raum 5), Spatium vesicouterinae (6) [M247]

Suprapubischer Querschnitt Mann: Blase (1), Rektosigmoid (2), Prostata (3) [M247]

Schnittführung an der Hand [A300–106]

Verschiedene Formen des Panaritiums [A300–106]

Initiales Management bei Elektrounfall

(nach Kanz et al. 2008) [A300–157]

Tetanus-Immunprophylaxe im Verletzungsfall

(STIKO, Epidemiologisches Bulletin 30/2008; www.rki.de)

Tab. 10.1
Vorgeschichte der Tetanus-Immunisierung (Anzahl der Impfungen) Saubere, geringfügige Wunden Alle anderen Wunden1
Td2 TIG3 Td2 TIG3
Unbekannt Ja Nein Ja Ja
0 bis 1 Ja Nein Ja Ja
2 Ja Nein Ja Nein4
3 oder mehr Nein5 Nein Nein6 Nein

1

Tiefe und/oder verschmutzte (mit Staub, Erde, Speichel, Stuhl kontaminierte) Wunden, Verletzungen mit Gewebezertrümmerung und reduzierter Sauerstoffversorgung oder Eindringen von Fremdkörpern (z.B. Quetsch-, Riss-, Biss-, Stich-, Schusswunden), schwere Verbrennungen und Erfrierungen, Gewebsnekrosen, septische Aborte

2

Kinder < 6 J., ältere Personen Td (d.h. Tetanus-Diphtherie-Impfstoff mit verringertem Diphtherietoxoid-Gehalt). Jede Auffrischimpfung mit Td sollte Anlass sein, eine mögliche Ind. einer Pertussis-Impfung zu überprüfen und ggf. einen Kombinationsimpfstoff (Tdap) einzusetzen

3

TIG Tetanus-Immunglobulin, im Allgemeinen werden 250 IE verabreicht, die Dosis kann auf 500 IE erhöht werden; TIG wird simultan mit Td/T-Impfstoff angewendet

4

Ja, wenn die Verletzung länger als 24 h zurückliegt

5

Ja (1 Dosis), wenn seit der letzten Impfung > 10 J. vergangen sind

6

Ja (1 Dosis), wenn seit der letzten Impfung > 5 J. vergangen sind.

Maximaldosen der Lokalanästhetika

[aus Karow-Lang 2004, nach Fresenius/Heck]

Tab. 10.3
Ohne Adrenalin Mit Adrenalin (1 : 200.000)
Ester Procain 500 mg 750–1.000 mg
Tetracain Peripher 100 mg, zentral 20 mg
Amide Lidocain 3–4 mg/kg KG (300 mg) 7 mg/kg KG (500 mg)
Prilocain 5–6 mg/kg KG (400 mg) 8–9 mg/kg KG (600 mg)
Mepivacain 4 mg/kg KG (300 mg) 7 mg/kg KG (500 mg)
Bupivacain 2 mg/kg KG (150 mg) bzw. bis 30 mg/h kontinuierlich 2–3 mg/kg KG (150–225 mg)
Etidocain 4 mg/kg KG (300 mg) 4 mg/kg KG (300 mg)
Ropivacain 3–4 mg/kg KG (250 mg) bzw. bis 37,5 mg/h kontinuierlich

Glasgow Coma Scale

Tab. 10.4
Augen öffnen Spontan öffnen
Öffnen auf Ansprache
Öffnen auf Schmerzreiz
Keine Reaktion
4
3
2
1
Verbale Reaktion Orientiert
Verwirrt, desorientiert
Unzusammenhängende Laute
Unverständliche Laute
Keine verbale Reaktion
5
4
3
2
1
Motorische Reaktion Befolgt Aufforderung
Auf Schmerzreize gezielte Schmerzabwehr
Massenbewegungen
Beugesynergien
Strecksynergien
Keine Reaktion
6
5
4
3
2
1

Notaufnahme

Hermann Josef Bail

  • 10.1

    Allgemeines 251

    • 10.1.1

      Vorbemerkungen251

    • 10.1.2

      Dokumentation251

    • 10.1.3

      Ablehnung von Diagnostik und/oder Behandlung252

  • 10.2

    Impfungen 252

    • 10.2.1

      Tetanus252

    • 10.2.2

      Tollwut253

    • 10.2.3

      Postexpositionsprophylaxe Hepatitis B253

    • 10.2.4

      Postexpositionsprophylaxe HIV254

  • 10.3

    Lokal-/Regionalanästhesie in der Notaufnahme 254

    • 10.3.1

      Allgemeines254

    • 10.3.2

      Voraussetzungen255

    • 10.3.3

      Komplikationen256

    • 10.3.4

      Oberflächenanästhesie256

    • 10.3.5

      Infiltrationsanästhesie257

    • 10.3.6

      Bruchspaltanästhesie257

    • 10.3.7

      Oberst-Leitungsanästhesie257

    • 10.3.8

      Periphere Blockade größerer Nerven der oberen Extremität258

    • 10.3.9

      Intravenöse Regionalanästhesie (nach Bier)258

    • 10.3.10

      Plexus-brachialis-Blockaden258

    • 10.3.11

      Periphere Nervenblockaden der unteren Extremität259

    • 10.3.12

      Rückenmarksnahe Regionalanästhesie260

  • 10.4

    Verbandstechnik 262

    • 10.4.1

      Allgemeines262

    • 10.4.2

      Verbände ohne Ruhigstellung262

    • 10.4.3

      Schienen und Gipsverbände262

    • 10.4.4

      Extensionen263

  • 10.5

    Diagnostik: Röntgen-Untersuchung 264

    • 10.5.1

      Allgemeines zum Röntgen in der Notaufnahme264

    • 10.5.2

      Fehlermöglichkeiten265

  • 10.6

    Polytrauma-Versorgung 265

    • 10.6.1

      Vorgehen bei der Erstversorgung265

    • 10.6.2

      Atemwegsverlegung/respiratorische Insuffizienz267

    • 10.6.3

      Kardiovaskuläre Insuffizienz269

    • 10.6.4

      Thoraxverletzungen272

    • 10.6.5

      Abdominaltrauma274

    • 10.6.6

      Schädel-Hirn-Trauma282

  • 10.7

    Kontusionen 284

    • 10.7.1

      Definition und Erstmaßnahmen284

    • 10.7.2

      Schulterprellung285

    • 10.7.3

      Knieprellung285

    • 10.7.4

      Unterschenkelkontusionen285

  • 10.8

    Distorsionen 285

    • 10.8.1

      Definition285

    • 10.8.2

      Halswirbelsäule285

    • 10.8.3

      Schultergelenk-distorsionen285

    • 10.8.4

      Handgelenkdistorsion286

    • 10.8.5

      Fingerdistorsion286

    • 10.8.6

      Kniegelenkdistorsion286

    • 10.8.7

      Distorsion des oberen Sprunggelenks287

    • 10.8.8

      Distorsion des Fußwurzelbereichs287

    • 10.8.9

      Distorsion im Lisfranc-Gelenk287

  • 10.9

    Luxationen (Verrenkungen) 287

    • 10.9.1

      Schulterluxation288

    • 10.9.2

      Akromioklavikulargelenksprengung288

    • 10.9.3

      Ellenbogengelenkluxation288

    • 10.9.4

      Radiusköpfchensubluxation (Kindesalter)288

    • 10.9.5

      Luxationen im Handwurzelbereich289

    • 10.9.6

      Fingergelenkluxationen289

    • 10.9.7

      Patellaluxation289

    • 10.9.8

      Hüftgelenkluxation289

  • 10.10

    Frakturen 290

    • 10.10.1

      Kindliche Frakturen290

    • 10.10.2

      Erstbehandlung von Frakturen der oberen Extremität291

    • 10.10.3

      Erstbehandlung von Wirbelsäulenverletzungen292

    • 10.10.4

      Erstbehandlung von Beckenfrakturen292

    • 10.10.5

      Erstbehandlung von Frakturen der unteren Extremität292

  • 10.11

    Weichteilverletzungen 294

    • 10.11.1

      Weichteilverletzungen außer Gesicht und Hand294

    • 10.11.2

      Weichteilverletzungen im Gesicht294

    • 10.11.3

      Verletzungen der Hand294

    • 10.11.4

      Sehnenrupturen295

  • 10.12

    Nervenverletzungen 295

  • 10.13

    Gefäßverletzungen 296

  • 10.14

    Weitere häufige Verletzungen 296

    • 10.14.1

      Panaritien, Abszesse und Phlegmonen296

    • 10.14.2

      Fremdkörperverletzungen297

    • 10.14.3

      Schussverletzungen297

    • 10.14.4

      Stichverletzungen297

    • 10.14.5

      Bissverletzungen298

    • 10.14.6

      Stromverletzungen298

    • 10.14.7

      Verbrennungen300

  • 10.15

    Durchgangsarztverfahren/-bericht 301

    • 10.15.1

      Durchgangsarztverfahren301

    • 10.15.2

      Durchgangsarztbericht302

  • 10.16

    Katastrophenalarm 302

    • 10.16.1

      Definitionen303

    • 10.16.2

      Auswirkungen und Vorbereitungen der Rettungsstellen/Notaufnahmen303

Allgemeines

Vorbemerkungen

Jeder Pat., der eine Notaufnahme aufsucht oder dorthin eingeliefert wird, ist ernsthaft verletzt bis zum Beweis des Gegenteils!

Vorgehen:
  • Anamnese.

  • Untersuchung:

    • Inspektion muss erfolgen, reicht aber nicht aus!

    • Orientierende Erstuntersuchung.

    • Eingehende Untersuchung von Kopf bis Fuß.

    • Palpation (max. Schmerzpunkte?).

    • Gelenkbeweglichkeit/Funktion (gegen Schwerkraft und passiv).

    • Grober neurologischer Befund.

Durch den Hauptbefund nicht ablenken lassen, Nebenverletzungen erkennen!

Der Erstbefund ist richtungsweisend für Art und Umfang der Diagnostik (insbes. Röntgen).

Dokumentation

  • Zur Verlaufsbeurteilung: Sorgfältige Dokumentation der Befunde sowie der Überwachungs- und Behandlungsmaßnahmen.

  • Gliederung des Befunds (z. B. Kopf/Bewusstseinszustand bis Fuß).

  • Bei Befundbeschreibung keine Diagnose wiedergeben, z. B. nicht: 3 cm lange Schnittverletzung Unterarm, sondern: 3 cm lange, bis nach subkutan reichende, längs verlaufende, glatt berandete, kaum blutende, nicht verschmutzte, gering klaffende Wunde proximales Drittel Unterarm radial, keine Durchtrennung der Unteramfaszie sichtbar.

  • Forensisch wird der Erstbefund für alle nachfolgenden Begutachtungen usw. herangezogen gründliche Dokumentation erforderlich.

  • Bei Widersprüchen in der Anamnese, falls möglich, Fremdanamnese mitdokumentieren (z. B. Rettungskräfte).

  • Erwähnen von sprachlichen Verständigungsproblemen.

  • Zeitpunkt des Eintreffens.

  • Wahl des Transportmittels.

  • Beobachtungen über Alkoholgenuss oder andere Rauschmittel.

  • Gurtmarken, Tragen von Schutzkleidung (Helm, Schuhe usw.).

  • Vorerkrankungen?

  • Vorschäden?

  • Medikamente (Marcumar etc.).

  • Dokumentation des Tetanusschutzes bei allen Verletzungen.

  • Auch an Zahnschaden, Beschädigungen von Prothesen, Brillen oder orthopädischen Hilfsmitteln denken.

Bei jedem Unfall evtl. Zusammenhang mit beruflicher oder ggf. durch die gesetzliche Unfallversicherung versicherter Tätigkeit überprüfen!

Dokumentation bei Polytrauma/Schwerverletzten 10.6.

Ablehnung von Diagnostik und/oder Behandlung

  • !

    Sicherstellen, dass der Pat. kognitiv und intellektuell nicht durch den Unfall oder andere Umstände (z. B. Drogen, Alkohol usw.) eingeschränkt ist.

  • !

    Selbstgefährdung erkennen:

    • Ggf. psychiatrisches Konsil.

    • Ggf. Eilbetreuung einleiten.

  • Ggf. polizeiliche Unterstützung bei der Durchführung ärztlicher Maßnahmen einholen.

  • Eingehende Dokumentation mit Feststellung der Zurechnungsfähigkeit des Pat. durch Zeugen.

  • Unterschrift des Pat. einholen (Formulare zur Ablehnung der Ärztlichen Behandlung).

  • Ggf. mehrsprachiges Formular (evtl. Dolmetscher anfordern).

Impfungen

Tetanus

  • Die Tetanus-Immunprophylaxe ist unverzüglich durchzuführen.

  • Fehlende Impfungen der Grundimmunisierung sind entsprechend den für die Grundimmunisierung gegebenen Empfehlungen nachzuholen (Tab. 10.1).

Tollwut

  • Wunden und kontaminierte Körperstellen mit Seife waschen, mit Wasser abspülen und dann mit 70 % Alkohol/Jod behandeln.

  • Bei Exposition Grad III: Wunddbridement, Instillation in und um Wunde herum, den Rest intramuskulär. Wunden nicht nähen!

  • Impfung sofort durchführen wenn Ind. stimmt, kein Abwarten bis Untersuchung des Tiers Verdacht bestätigt.

  • !

    Tetanusstatus prüfen!

Postexpositionelle Tollwut-Immunprophylaxe

(STIKO, Epidemiologisches Bulletin 30/2008; www.rki.de)

Tab. 10.2
Grad der Exposition Art der Exposition Immunprophylaxe1 (Beipackzettel beachten)
Durch tollwutverdächtiges oder tollwütiges Wild- oder Haustier2 Durch Tollwut-Impfköder
I Berühren/Füttern von Tieren, Belecken der intakten Haut Berühren von Impfstoffködern bei intakter Haut Keine Impfung
II Knabbern an der unbedeckten Haut, oberflächliche, nicht blutende Kratzer durch ein Tier, Belecken der nicht intakten Haut Kontakt mit der Impfflüssigkeit eines beschädigten Impfstoffköders mit nicht intakter Haut Impfung
III Jegliche Bissverletzung oder Kratzwunden, Kontamination von Schleimhäuten mit Speichel (z. B. durch Lecken, Spritzer) Kontamination von Schleimhäuten und frischen Hautverletzungen mit der Impfflüssigkeit eines beschädigten Impfstoffköders Impfung und einmalig simultan mit der 1. Impfung passive Immunisierung mit Tollwut-Immunglobulin (20 IE/kg KG)

1

Die einzelnen Impfungen und die Gabe von Tollwut-Immunglobulin sind sorgfältig zu dokumentieren

2

Als tollwutverdächtig gilt auch eine Fledermaus, die sich anfassen lässt oder ein sonstiges auffälliges oder aggressives Verhalten zeigt oder tot aufgefunden wurde

Postexpositionsprophylaxe Hepatitis B

Im medizinischen Bereich ist die Infektionshäufigkeit 8-fach erhöht im Vergleich zur Normalbevölkerung.

  • Der Beschäftigte ist immun oder durch Impfung ausreichend geschützt (anti-HBs M 100 IE/l innerhalb der letzten 12 Mon. oder erfolgreiche Impfung innerhalb der vergangenen 5 J.): Weitere Maßnahmen erübrigen sich.

  • Der Spender ist bekannt und HBsAg negativ: Damit erübrigen sich weitere Maßnahmen; der Beschäftigte sollte jedoch (zur Vorbeugung bei ähnlichen Zwischenfällen in der Zukunft) gegen Hepatitis B geimpft werden, falls er nicht immun oder bereits geimpft ist.

  • Es sind weder Spender- noch Beschäftigtendaten verfügbar: Hier sollte möglichst umgehend (bis zu 48 h nach Verletzung) beim Beschäftigten anti-HBs und beim Spender HBsAg bestimmt werden (Schnelltest). Folgende Konstellationen sind denkbar:

    • Der Spender ist HBsAg-negativ: Es besteht keine Infektionsgefahr. Falls der Beschäftigte nicht immun ist, sollte er – zur Vorbeugung bei ähnlichen Zwischenfällen in der Zukunft – dennoch geimpft werden.

    • Der Spender ist HBsAg-positiv: Falls der Beschäftigte nicht immun ist (anti-HBs negativ), sollte in diesem Fall simultan geimpft werden (Hepatitis-B-Immunglobulin intragluteal und Hepatitis-B-Impfstoff intradeltoidal). Die Schutzimpfung wird während der nächsten Mon. gemäß den Vorschriften des Herstellers für die Grundimmunisierung komplettiert.

  • Der Beschäftigte hat sich mit einer unbekannten, gebrauchten Kanüle gestochen oder einen sonstigen Blutkontakt gehabt: Falls Zweifel an seiner Immunität bestehen, kann ein Schnelltest Aufschluss über seinen anti-HBs-Status geben. Falls keine Immunität besteht, sollte simultan geimpft werden.

  • Non-Responder (kein messbares anti-HBs nach mind. 6 Impfungen) erhalten bei Exposition unverzüglich HB-Impfstoff und HB-Immunglobulin. Festgestellte fehlende Impfungen der Grundimmunisierung sind entsprechend den für die Grundimmunisierung gegebenen Empfehlungen nachzuholen.

Postexpositionsprophylaxe HIV

  • Blutentnahme Indexpat. (Viruslast) (wenn bekannt) und/sonst Betroffener (zur Statussicherung).

  • Aufgrund der sich öfter ändernden Vorgehensweise: Weiterleitung Betriebsarzt/Infektiologe zur Beratung; Information auf der Homepage des Robert-Koch-Instituts (s. u.).

Weiteres Vorgehen

Siehe Postexpositionelle Prophylaxe der HIV-Infektion (Stand Januar 2008) unter www.rki.de/cln_091/nn_753398/DE/Content/InfAZ/H/HIVAIDS/Prophylaxe/Leitlinien/pep__empfehlungen__08.html-

Lokal-/Regionalanästhesie in der Notaufnahme

Allgemeines

Können Verletzungen in Regionalanästhesie versorgt werden, sollte diese Variante der Schmerzausschaltung als erste Wahl vor der Allgemeinanästhesie gesehen werden, da sie für den Pat. weniger belastend ist und auch im Notfall ohne große Wartezeiten oder Vorbereitungen durchgeführt werden kann.
Verschiedene Formen:
  • Oberflächenanästhesie.

  • Infiltrationsanästhesie.

  • Periphere Nervenblockaden (einzelne Nerven, Plexus).

  • Rückenmarksnahe Nervenblockaden (Spinal-, Periduralanästhesie).

Im Rahmen kleinerer chirurgischer Versorgungen an den Extremitäten werden lokale Nervenblockaden i. d. R. durch den Operateur vorgenommen. Das spezialisierte Feld der Plexus-, bzw. rückenmarksnahen Blockadeverfahren sowie die Implantation diverser bestückbarer Schmerzkatheter liegen zumeist im Zuständigkeitsbereich der Anästhesiologie.

Voraussetzungen

  • Gründliche Anamnese: Die Fragen zu bekannten Allergien auf verwendete LA, Vorerkrankungen und Voroperationen/-narkosen, sowie die Gerinnungssituation müssen geklärt werden.

  • Aufklärung:

    • Der Pat. muss zum Verfahren ausführlich informiert sein und dem Verfahren zugestimmt haben, ebenso muss über eine evtl. Ind. zur Vollnarkose während des OP-Verlaufs aufgeklärt werden.

    • Er muss zudem darüber aufgeklärt werden, dass das Führen von Fahrzeugen nach einer Leitungsanästhesie bis zum sicheren Schwinden der Restwirkung untersagt ist.

  • Mind. ein großlumiger, intravenöser Zugang ist erforderlich, um auch ein Basis-Monitoring der Vitalparameter zu gewährleisten (NIBP, pSaO2, EKG).

  • Die Möglichkeit zum Wechsel auf eine Allgemeinanästhesie (Beatmungsmöglichkeit, Intubationsbesteck) muss bestehen.

  • Die sofortige Behandlungsmöglichkeit evtl. KO wie z. B. eines anaphylaktischen Schocks durch die entsprechenden Notfallmedikamente muss gegeben sein.

  • Alle regionalen invasiven Anästhesieverfahren müssen unter sterilen Bedingungen erfolgen, weil nur so das Infektionsrisiko gemindert werden kann; daher ist also ein gründliches Vorreinigen des OP-Gebiets mit anschließend mehrmaligen Desinfizieren sowie sterilem Abdecken obligat.

  • Dem Anwender müssen die pharmakologischen Eckdaten des verwendeten Lokalanästhetikums bekannt sein. Im Allgemeinen sind 2–3 verschiedene Präparate, deren Eigenschaften man genau kennt, ausreichend. Es ist sinnvoll, Medikamente unterschiedlicher Wirkungsdauer zu verwenden. Die jeweilige Maximaldosis des gewählten Medikaments muss beachtet werden (z. B. bei Mepivacain 300 mg 60 ml 0,5-prozentige, 30 ml 1-prozentige und 15 ml 2-prozentige Lösung! Tab. 10.3).

Wichtig bei der Anwendung von Lokalanästhetika: Ständige Aspirationsprobe, um ein versehentliches intravasales Applizieren zu umgehen.

Auf regionale Anästhesieformen sollte verzichtet werden bei:

  • Lang andauernden oder sehr schwierigen Eingriffen.

  • Vorliegen einer lokalen Infektion.

  • Gerinnungsstörungen.

  • Bekannten Allergien gegen Lokalanästhetika.

  • Instabilen Pat.

Komplikationen

Im Rahmen fehlerhafter Techniken:
  • Verletzungen umliegender Strukturen (Pneumo-/Hämatothorax, Nervenschädigung).

  • Postinterventionelle lokale Infektionen.

  • Bei periduraler und spinaler Punktion treten entsprechende Blutungen und häufig postpunktioneller Kopfschmerz auf.

Unerwünschte Wirkungen bzw. KO des applizierten Lokalanästhetikums:
  • Dosisunabhängige Überempfindlichkeitsreaktionen aller Stufen:

    • Urtikaria, Juckreiz.

    • Asthma bronchiale.

    • Anaphylaktischer Schock.

  • Klinische Zeichen von Überdosierung eines LA sind Sehstörungen, periorales Taubheitsgefühl und metallischer Geschmack auf der Zunge.

  • Daneben können ausgeprägte kardiovaskuläre KO von Brady-/Arrhythmien bis hin zum Herz-Kreislauf-Stillstand durch eine versehentliche intravasale Injektion (Injektion/Infiltration immer nur unter Aspiration!), oder durch Überschreiten der angegebenen Maximaldosis auftreten.

  • Neurotoxische KO können auch schon in kleinen Dosierungen (Hyperreflexie, Brechreiz, Tachypnoe, Blutdruckanstieg, Zittern, epileptiforme Krämpfe) auftreten.

Maßnahmen zur Vermeidung von Komplikationen bei der Anwendung der Lokalanästhesie

  • Strenge Indikationsstellung mit Ausschluss von Risikopat.

  • Sicherstellen von mind. einem großlumigen intravenösen Zugang.

  • Bereitstellung aller Notfallmedikamente und Instrumente (Beatmungsmöglichkeit, Intubationsbesteck, Defibrillator).

  • Ständiges Überwachen des Pat. durch Basis-Monitoring und klinische Einschätzung.

  • Sterile Arbeitstechnik.

  • Einhalten der vorgegebenen Maximaldosis.

  • Ständige Aspirationsprobe.

  • Möglichst kleine Mengen verwenden und Wirkungseintritt abwarten.

Oberflächenanästhesie

  • Indikation:

    • Diagnostische Eingriffe (Bronchoskopie, Laryngoskopie, Prokto-, Rektoskopie).

    • Legen intravenöser Zugänge bei Kindern bzw. im Bereich der Augenheilkunde.

  • Das LA wird direkt auf die Schleimhäute von Auge, Nase, Mund, Rachen, Tracheobronchialtrakt, Darm- und Genitaltrakt aufgebracht (applizierbar als Salbe, Lösungen, Spray oder Pflaster).

  • Häufig werden Lidocain und Tetracain eingesetzt.

  • Sonderfall: Oberflächliche Vereisung mittels Ethylchlorid. Anwendung z. B. bei Stichinzisionen zur Abszesseröffnung.

Infiltrationsanästhesie

  • Nach gründlicher Reinigung und mehrmaliger Desinfektion der Wundumgebung wird vom gesunden, nicht verletzten Gewebe ausgehend der gesamte zu anästhesierende OP-Bereich unter Aspiration fächerförmig mit einem Lokalanästhetikum infiltriert.

  • Wirkungsweise: Das LA erreicht die sensiblen Nervenendigungen.

  • Häufig werden 0,5–1-prozentige Lösungen von Lidocain, Procain oder Mepivacain eingesetzt.

  • !

    Jeweilige Maximaldosis des gewählten Medikaments unbedingt beachten!

  • Bei ausgedehnten Verletzungen sollte man jeweils nur so große Gebiete infiltrieren, wie in etwa 30 Min. zu versorgen sind. Durch derartige fraktionierte Gaben kann man die Grenzdosis ggf. geringgradig überschreiten.

  • Bei Verletzungen im Handtellerbereich oder an der Fußsohle empfiehlt sich die Injektion von dorsal her, dies empfindet der Pat. als wesentlich schmerzärmer.

Bruchspaltanästhesie

  • Bei jeder Bruchspaltanästhesie handelt es sich um die Eröffnung eines geschlossenen Bruchs. Daher ist vorher die gesunde Haut sorgfältig zu reinigen und mehrfach zu desinfizieren, um die Injektion steril vorzunehmen.

  • Im Allgemeinen genügen kleine Injektionsmengen für eine gute Schmerzreduktion, es muss jedoch ausreichend lange bis zum Einsetzen der Wirkung gewartet werden.

  • Häufig eingesetztes Verfahren bei der typischen Radiusfraktur; der Zeitraum bis zum sicheren Wirkungseintritt liegt bei etwa 10 Min.

  • Bei zusätzlichem Abriss des Processus styloideus ulnae sollte man auch dort zusätzlich ein LA-Depot setzen.

Oberst-Leitungsanästhesie

  • Es werden vorzugsweise 1–2-prozentige Lösungen angewendet.

  • Es genügen insgesamt 2,5–3 ml für einen Finger. Größere Mengen ziehen Resorptionsstörungen und länger verbleibende Schwellungszustände an dem verletzten Finger nach sich und erschweren die Heilung. Die Hauptursache für die Applikation zu großer Mengen liegt meistens darin, dass nicht ausreichend lange bis zum Einsetzen der Anästhesie gewartet wird und Nachinjektionen vorgenommen werden.

  • Dauer bis zum vollständigen Wirkungseintritt: 5–10 Min.

Periphere Blockade größerer Nerven der oberen Extremität

Diese peripheren Nervenblockaden sind bei kleineren Eingriffen mit absehbar kurzer Operationsdauer angezeigt, sie können ebenfalls sekundär additiv bei inkompletter Plexusblockade zur Schmerzausschaltung eingesetzt werden. Meist erfordern verschiedene Seitenäste eine zusätzliche subkutane Infiltration.
Medianus-Block
Die Infiltrationsstelle projiziert sich zwischen der Sehne des M. palmaris longus und der des M. flexor carpi radialis etwa 3 cm proximal der Handgelenkbeugefalte. In einem Winkel von ca. 30 zum Unterarm wird die Kanüle in Richtung Handgelenk etwa 1 cm weit vorgeschoben, nach Aspiration erfolgt die Infiltration des Gewebes mit 3–5 ml LA.
Ulnaris-Block
Die Injektion von 2–3 ml LA erfolgt unmittelbar radial der gut palpablen Sehne des M. flexor carpi ulnaris etwa 1,5 cm proximal der Handgelenkfalte in einer Tiefe von 1 cm. Ebenso kann man den N. ulnaris aufgrund seines subkutanen Verlaufs im Sulcus ulnaris auch im Ellenbogenbereich gut blockieren. Die Nadel wird von proximal in den Sulcus eingeführt, dann folgt nach dem obligatorischen Aspirationstest die Injektion von 2–3 ml LA.
Radialis-Block
Die häufiger eingesetzte distale Blockade der sensiblen Äste am Handgelenk erfolgt ca. 1,5 cm proximal des Handgelenks auf der radialen Seite des Proc. styloideus radii im Sinne einer queren, subkutanen Injektion mit 2–3 ml LA. Dadurch erreicht man eine Schmerzausschaltung in der radialen Hälfte der dorsalen Handseite. Die motorischen und sensiblen Anteile des N. radialis kann man durch einen Trunkus-Block in der Ellenbeuge am medialen Rand des M. brachioradialis erreichen.

Intravenöse Regionalanästhesie (nach Bier)

Bei diesem Verfahren wird am betreffenden Arm eine Venenverweilkanüle inseriert. Nach Anlegen einer doppelkammerigen Blutleerenmanschette am Oberarm werden Hand und Unterarm unter Zuhilfenahme einer Esmarch-Gummibinde ausgewickelt, dann die proximale Manschette aufgepumpt und das LA in das blutevakuierte Gefäßsystem injiziert (beim Erwachsenen ca. 40 ml) – unbedingt die Maximaldosis der entsprechenden LA beachten! Die Schmerzausschaltung durch die Diffusion des LA in das Kapillarnetz tritt nach wenigen Min. ein. Die untere Manschette wird aufgepumpt, wenn der Pat. Schmerzen im Bereich der oberen Manschette angibt, deren Druck dann entsprechend abgelassen wird. Der Nachteil dieses Verfahrens mit einfacher Technik und verlässlicher Analgesie liegt in der zeitlich stark begrenzten Wirkungszeit von etwa 1 h und der sofortigen Wiederkehr der Schmerzen nach Öffnen der Blutleere.

Plexus-brachialis-Blockaden

Es gibt mittlerweile eine Vielzahl von verschiedenen Techniken, den Plexus brachialis reversibel zu blockieren, die wichtigsten sind der subaxilläre, der supraklavikuläre und der vertikale infraklavikuläre Block (VIP).
Der subaxilläre Plexusblock wird aufgrund der einfachen Technik und der geringen Komplikationsrate in der Praxis häufig angewendet:
  • Indikation: Große Handverletzungen bzw. Verletzungen im Unterarmbereich, Frakturversorgungen im Hand- und Unterarmbereich. Für Eingriffe am Oberarm reicht dieses Verfahren nicht aus, sodass man sich bei entsprechendem Verletzungsmuster z. B. für einen VIP entscheiden sollte.

  • Durchführung (Abb. 10.1): Nach den eingangs beschriebenen gründlichen Vorbereitungen erfolgt zunächst die Lagerung des betroffenen Arms in Außenrotations-/Abduktionsstellung, dann wird die Punktion mit einer feiner Kanüle und kurzem Anschliff dicht neben der gut palpablen A. axillaris und Infiltration der Subkutis vorgenommen, dann folgt das Durchdringen der nur 1 cm tiefer gelegenen Fascia axillaris, unter dieser der Nervenplexus liegt. Unter Aspiration erfolgt nun die Infiltration der Gefäß-/Nervenscheide mit z. B. 30–40 ml Prilocain 1 % ( Xylonest). Direkt im Anschluss sollte dann die Anlage einer Stauung knapp distal der Injektionsstelle erfolgen, um ein Diffundieren des Lokalanästhetikums nach distal zu verhindern. Die volle Wirkung stellt sich nach 20–30 Min. ein.

  • Nachbehandlung: In Anbetracht evtl. Spätkomplikationen nach vollständiger Resorption des LA müssen Pat. mit Plexusanästhesie nach dem Eingriff noch mind. 3–4 h in der Klinik bleiben und danach zu Hause überwacht sein.

Periphere Nervenblockaden der unteren Extremität

Periphere Nervenblockaden an der unteren Extremität sind aufgrund der anatomischen Strukturen und der geringeren Aussicht auf völlige Schmerzausschaltung seltener, es überwiegen hier regionale Verfahren der rückenmarksnahen Anästhesie. Analog zur oberen Extremität kann man über verschiedene Verfahren auch den Plexus lumbalis, bzw. die Hauptstämme seiner entspringenden Nerven reversibel blockieren. Klinische Anwendung dazu finden 3 Zugangswege, zum einen der inguinale Zugang, dann der paravertebrale Zugang und der hintere Zugang zur Psoasloge. Exemplarisch werden nur einige Verfahren näher beleuchtet.
3-in-1-Block
Durch den 3-in-1-Block können der N. femoralis, der N. obturatorius und der N. cutaneus femoris lateralis blockiert werden. Bei diesem Verfahren werden die Nerven unterhalb des Lig. inguinale durch perivaskuläre Infiltration reversibel ausgeschaltet.
Indikation: Eingriffe am lateralen und ventralen Oberschenkel.
Ischiadikus-Blockade
Als größter peripherer Nerv des Körpers, der aus den ventralen Ästen des Plexus sacralis entsteht, kann der N. ischiadicus im Bereich der Hüfte über 3 verschiedene Zugangswege von der Seite, hinten und vorne reversibel ausgeschaltet werden. Bei dem dorsolateralen Zugang nach Winnie wird der Pat. auf die nicht zu betäubende Seite gelegt und die Einstichstelle im Schnittpunkt zwischen Spina iliaca post. sup., Hiatus canalis sacralis und Trochanter major gewählt. Unter elektrischer Nervenstimulation sowie Applikation einer LA-Testdosis lässt sich die Lage überprüfen. Die endgültige LA-Injektion muss wie immer unter regelmäßiger Aspirationskontrolle erfolgen und sollte ohne großen Widerstand durchführbar sein.
Kombination beider Verfahren
Da mit dem 3-in-1-Block und auch mit der Ischiadikus-Blockade allein keine vollständige Schmerzausschaltung im Bein erreicht werden kann, werden beide Verfahren häufig kombiniert, sodass letztlich viele operative Eingriffe an der unteren Extremität durchführbar werden. Man muss dabei aber hohe Blutkonzentrationen des verwendeten LA in Kauf nehmen mit entsprechend erhöhtem Komplikationspotenzial.

Rückenmarksnahe Regionalanästhesie

Spinalanästhesie
Bei der Spinalanästhesie (SpA) wird ein LA zumeist in Höhe L3/L4 subarachnoidal bzw. intrathekal injiziert (Abb. 10.2), um Nervenerregungen segmental und reversibel auszuschalten. Die Ausdehnung der Blockade ist von der gewählten Menge, dem spezifischen Gewicht des LA, dem Injektionsvolumen, der Injektionsgeschwindigkeit und der Lagerung des Pat. abhängig. Das erreichte Blockadeniveau kann nach Fixierung des LA an den Nervenwurzeln anhand der anästhesierten Dermatome durch Kalt-/Warm-/Stumpf-/Spitz-Prüfung abgeschätzt werden.
  • Indikation: Bei entsprechend gesteuerter Blockadehöhe findet dieses Verfahren, abgesehen von viszeralchirurgischen und gynäkologischen Operationen, seinen Einsatz bei Eingriffen im Bereich der gesamten unteren Extremität.

  • Durchführung: Neben den üblichen Vorsichtsmaßnahmen wie Bereithalten von Notfall- und Narkosemedikamenten, Beatmungsgerät und Intubationsbesteck sollte vor Beginn der SpA eine intravenöse Volumenzufuhr von insgesamt mind. 1 l Flüssigkeit erfolgt sein, um einer ausgeprägten Sympathikolyse mit Blutdruck- und Frequenzabfall entgegenzusteuern. Bewährt hat sich die Infusion von je 500 ml kristalloider und 500 ml kolloidaler Flüssigkeit.Man kann zwischen der einmaligen LA-Applikation oder einer kontinuierlichen Spinalanästhesie wählen, letztere kann durch die Insertion eines feinen Kunststoffkatheters etabliert werden und bietet besonderen Vorteil bei langen Eingriffen wie auch bei der postoperativen Schmerztherapie.Im Vergleich zur Periduralanästhesie ist das Verfahren technisch deutlich leichter, zudem wird die motorische Blockade, welche in den meisten Fällen eine wichtige Operationsvoraussetzung darstellt, besser und bei kürzerer Anschlagszeit von ca. 5–10 Min. auch rascher erreicht.

Periduralanästhesie
Bei der Periduralanästhesie (PDA) wird entsprechend der Indikation durch LA-Applikation in den Epiduralraum die reversible Blockade thorakaler, lumbaler oder sakraler Segmente erreicht. Wie auch bei der SpA lässt sich dieses Verfahren neben der Single-shot-Applikation auch als kontinuierliche Kathetertechnik etablieren. Der Wirkungseintritt der PDA stellt sich erst nach 20–30 Min. ein, da das LA zunächst durch die Dura mater zum Wirkungsort, also der Nervenwurzeln diffundieren muss. Wie auch bei der SpA ist die Blockadeausdehnung und auch Qualität neben patientenspezifischen Faktoren wie Größe und Gewicht, abhängig von Menge und Volumen des LA, Injektionsort und -geschwindigkeit.
Differenzial-Block: Mit der PDA lässt sich eine differenzierte qualitative Nervenblockade erreichen, deren Ausprägung von der LA-Konzentration im Bereich der zu blockierenden Segmente, sowie von der Nervenwurzeldicke abhängig ist. Mit niedrigen Konzentrationen kann die Blockade auf die sympathischen Nervenfasern beschränkt werden, mittlere Konzentrationen führen zusätzlich zur sensorischen Blockade und erst hohe Konzentrationen blockieren auch die motorischen Nervenfasern. Dieses Phänomen der steuerbaren, differenzierten Nervenblockade macht dieses Verfahren so populär hinsichtlich einer kontinuierlichen Kathetertechnik.

Verbandstechnik

Allgemeines

Ärztliche Aufgabe! Falls von Fachpflege durchgeführt: Ärztliche, fachkundige Aufsicht.

Der initiale Verband gibt den Behandlungserfolg vor:
  • Wundschutz (Infektionsschutz).

  • Abschwellung.

  • Schmerzvermeidung.

  • Sichern der erfolgten Reposition.

Verbände ohne Ruhigstellung

  • Vor allem elastische Binden.

  • Das Sensorium des Pat. muss intakt sein.

Verbände ohne Ruhigstellung sind kontraindiziert bei beeinträchtigter Sensorik des Pat., z. B. durch Analgosedation, Intoxikation usw.

  • Korrekte Anlage überprüfen (Abschnürungen, Lücken usw.).

  • Bei Anlage an Unterschenkel und Arm immer Handgelenk oder Sprunggelenk mit einschließen.

Schienen und Gipsverbände

  • Bewirken eine Ruhigstellung des erkrankten Gebiets v. a. bei:

    • Frakturen.

    • Luxationen.

    • Schweren Distorsionen.

    • Sehnen-/Nerven-/Muskelverletzungen.

    • Schweren Gewebstraumatisierungen.

    • Infektionsgefährdeten oder infizierten Wunden.

  • Sorgfältige Aufklärung der Pat. auf mögliche KO nötig.

  • !

    An Antikoagulation denken!

  • Alle Gips- oder Castverbände und -schienen bei Frakturen und Luxationen sind am Folgetag zu kontrollieren (Druckstellen, Durchblutung, Motorik und Sensibilität); auch danach müssen regelmäßige Kontrollen durchgeführt werden.

  • Alle Schienen und Gips-/Castverbände weisen Besonderheiten auf. z. B.:

    • Hand: Handgelenk leicht dorsal flektiert, alle Finger in mittelgradiger Beugung, alle Fingerspitzen konvergieren zum Kahnbein.

    • Unterarmgips: Einengung Mittelhand vermeiden, i. d. R. Mittelstellung des Unterarms.

    • Oberschenkelgipse: Leichte Beugung des Kniegelenks, Neutralstellung OSG (Vermeidung Spitzfuß!).

Extensionen

Indikation:
  • Frakturen mit starker Verkürzung und fehlender Möglichkeit zur zügigen Versorgung.

  • Luxationen mit Reluxationstendenz (Hüftgelenkluxationen).

  • Gelenkfrakturen mit Gefahr der Knorpelschädigung durch Muskelzug (z. B. Azetabulumfrakturen).

Zumeist Anlage über Bohrdrähte (Abb. 10.3) oder Steinmann-Pins.

Absolut aseptische Kautelen bei Einbringung in Lokalanästhesie beachten.

Extensionsgewicht:
  • Azetabulum, oberschenkel- und hüftgelenknahen Frakturen ca. 17 des Körpergewichts.

  • Unterschenkel 3–5 kg.

Bedingungen für eine korrekte Extension:
  • Verlauf des Zugseils über Rollen.

  • Zugwirkung in Richtung der Achse der Extremität.

  • Extremität soll gerade eben schweben.

  • Abstützplatte oder -polster an der Gegenseite.

Nachteil: Extensionsvorrichtungen (Abb. 10.4) bewirken Immobilisation im Krankenbett mit erschwerter Pflege. Daher bei Frakturen Oberschenkel, Unterschenkel und Sprunggelenk nach Möglichkeit Anlage Fixateur externe im OP zu bevorzugen.

Diagnostik: Röntgen-Untersuchung

1.4.1.

Allgemeines zum Röntgen in der Notaufnahme

  • Indikationsstellung ist ärztliche Aufgabe.

  • Erst nach klinischer Untersuchung röntgen.

  • Unnötige Aufnahmen sind zu unterlassen (z. B. falsch gemeinte Absicherung bei Bagatellverletzungen).

  • Nie gleichzeitig Übersichts- und Funktionsaufnahmen veranlassen (letztere immer erst nach Beurteilung der Standardaufnahmen).

  • Üblicherweise Standard-Aufnahmen in zwei Eb.

  • Zweite Ebene bei Frakturverdacht in bestimmten Regionen unter Vermeidung der Frakturdislokation (z. B. transthorakal bei prox. Humerusfrakturen oder angehobenes gegenseitiges Bein bei axialer Aufnahme bei prox. Femurfrakturen anstelle Lauensteinprojektion).

  • HWS immer mit komplettem 7. HWK (ggf. sog. Schwimmeraufnahme).

  • Bei Frakturen angrenzende Gelenke mitröntgen.

  • Die ärztliche Verantwortung wird durch schlechte Rö-Aufnahmen nicht gemindert: Falsche oder schlecht exponierte Rö-Bilder wiederholen lassen.

  • Bei Bildbeurteilung Nutzen von:

    • Einblenden.

    • Irisblende.

  • Sofortige Diagnose oft nicht entscheidend, stattdessen Beschreiben suspekter Befunde und ggf. weiterführende Diagnostik (z. B. Schrägaufnahmen, CT, MRT) veranlassen.

Fehlermöglichkeiten

  • V.a. Fissuren: Nachkontrollen in 8–10 d (Auftreten von Resorptionssäumen).

  • Vermeidung von Rö der Gegenseite bei Kindern (Rö-Atlanten).

  • Insbes. bei Unterarmfrakturen immer angrenzende Gelenke darstellen (Monteggia-, Galeazzi- oder Essex-Lopresti-Verletzungen).

  • Auch bei Ober- und Unterschenkelfraktur Rö angrenzender Gelenke (in 20 % ist das Kniegelenk mitverletzt).

  • Handgelenke: Suche nach skapholunärer Dissoziation, perilunärer oder Lunatumluxation.

  • Bei Kniescheibe an Patella bipartita denken.

  • Rö OSG in 20 Innenrotation zur exakten Projektion der Sprunggelenkgabel.

  • Bei bestimmten Frakturen an Zusatzverletzungen denken:

    • Beckenfrakturen und Blasenrupturen.

    • Rippenserienfraktur und Zwerchfellruptur.

    • Brustbeinfraktur und Frakturen der BWS sowie Aortaverletzungen.

    • Rippenfrakturen und Leber-/Milzruptur.

    • Verletzungsketten Fuß-, Knie- und Hüftgelenk bei frontalen Autounfällen.

    • Verletzungskette Fersenbein, Becken, Wirbelsäule bei Absturz.

    • Tibiakopffrakturen und Kollateral- und Kreuzbandverletzungen.

    • Frakturen von Unterschenkel und/oder Oberschenkel und Kniebandläsionen.

  • Leicht übersehene Verletzungen:

    • Capitulum humeri.

    • Hintere Beckenringverletzungen.

    • Azetabulumfrakturen.

    • Schienbeinkopffrakturen ohne Dislokation.

    • Flake-Frakturen am Kniegelenk sowie am Talus.

    • Hohe Wadenbeinfraktur (Typ Weber C, Maisonneuve-Fraktur).

    • Knochenausrisse der vorderen tibiofibularen Syndesmose.

    • Ausrissfrakturen am Kalkaneokuboidgelenk.

    • Schädelbasisfrakturen.

    • Rippenfrakturen.

    • Wirbelfrakturen im BWS-Bereich.

Polytrauma-Versorgung

Vorgehen bei der Erstversorgung

Definition des Polytraumas nach Tscherne

Verletzung von zwei oder mehr Körperregionen oder Organsystemen, von denen mind. eine Verletzung oder die Kombination mehrerer für den Pat. lebensbedrohlich ist.

Beim Polytrauma ergeben sich stets die Fragen nach der Priorität der einzelnen Behandlungsschritte. Die Vitalsysteme haben absoluten Vorrang. Atmung, Kreislauf und Gehirn sind in der angegebenen Reihenfolge zu beurteilen und therapeutisch anzugehen.
Es empfiehlt sich die Einteilung in 3 Phasen, denen entsprechende Behandlungsschritte zugeordnet werden:
  • Reanimationsphase: Intubation, Infusion, Herzmassage, Schocktherapie, Perikardpunktion, Thoraxdrainage usw.

  • Notoperationsphase: Beseitigung von Blutungen (meist Abdomen, seltener Thorax), Versorgung von Schädelverletzungen (Blutungen usw.).

  • Stabilisierungsphase: Intensivmedizinische Überwachung und Therapie.

Bei der Erstversorgung von Schwerstverletzten sind mit Ruhe und Übersicht zügig die lebensrettenden Sofortmaßnahmen einzuleiten. Dabei hat sich ein strukturiertes Vorgehen, welches allen an der Schwerstverletztenversorgung Beteiligten bekannt ist, bewährt. Es werden Hierarchien der Behandlungspriorität gebildet, sodass ein strukturiertes Vorgehen bei mehreren Verletzungen möglich ist. Nach dem ATLS-Konzept werden diese in 5 Gruppen (ABCDE) eingeteilt. Neben Sicherung der Atemwege und suffiziente Oxygenierung stehen dabei die Blutstillung und die Kreislaufstabilisierung im Vordergrund.

ATLS: Advanced Trauma Life Support

Die bedrohlichsten Verletzungen und Störungen der Vitalfunktionen des Pat. sollen schnell erfasst und behandelt werden (treat first what kills first). Die Erstuntersuchung und -versorgung wird nach dem ABCDE-Schema vorgenommen:

  • Airway: Sicherung des Atemwegs mit Stabilisierung der Halswirbelsäule.

  • Breathing: Beatmung, falls notwendig.

  • Circulation: Stabilisierung des Kreislaufs zumeist durch das Stoppen massiver Blutungen und Infusionstherapie.

  • Disability: Orientierende neurologische Untersuchung.

  • Exposure: Vollständige Entkleidung, komplette Untersuchung, Wiedererwärmung und Vermeidung von Wärmeverlust.

Präklinische Herangehensweise und Übergabe
Durch Ansprechen des Verletzten und kurze Fragen nach Schmerzen beurteilt man auch die Bewusstseinslage des Pat. Dabei hat sich die Erhebung der Glasgow Coma Scale (GCS, Tab. 10.4), v. a. als Verlaufsparameter, bewährt. Gerade bei der Versorgung Schwerstverletzter ist die zuverlässige Beurteilung der Bewusstseinslage aufgrund Analgosedierung und Intubation erschwert. Diesbezüglich ist die Erhebung des neurologischen Status vor Narkose unverzichtbar. Eine orientierende körperliche Untersuchung dient der Feststellung der vordringlich zu behandelnden Verletzungen. Das Erkennen und die Beseitigung vitaler Störungen (Atmung, Kreislauf) haben absoluten Vorrang vor allen weiterführenden Maßnahmen. Durch die Behandlung am Unfallort soll der Verletzte transportfähig gemacht werden. Der Abtransport erfolgt also erst, nachdem die Situation ausreichend beherrscht ist.
Ein sehr schneller Transport ist v. a. bei dringendem Verdacht auf eine massive, nur operativ beherrschbare, innere Blutung angezeigt (scoop and run). Bezüglich der Zielklinik sollte das Verletzungsmuster und die Kapazitäten der ausgewählten Klinik beachtet werden. Der Transport darf jedoch die therapeutischen Maßnahmen nicht verzögern. Da der Faktor Zeit im Rahmen der Schwerstverletztenversorgung eine wesentliche Rolle spielt, muss diesbezüglich auch die Wahl des Transportmittels (NAW, RTH) bedacht werden. Die anzufahrende Klinik ist über die Rettungsleitstelle frühzeitig zu informieren. Nach Voranmeldung eines Schwerstverletzen müssen logistische und organisatorische Maßnahmen im Krankenhaus getroffen werden, damit eine adäquate Versorgung des Schwerstverletzten ermöglicht wird. Nach Einlieferung in den Schockraum der aufnehmenden Klinik erfolgt eine Übergabe des Notarztes mit Unfallmechanismus, Verletzungsmuster, hämodynamischen Parametern und präklinischen Maßnahmen. Es erfolgt die komplette Entkleidung des Pat. noch auf der Trage des Rettungsdienstes und anschließend die Umlagerung (ggf. mit Schaufeltrage) auf die Schockraumtrage. Jetzt erfolgt die unverzügliche Versorgung des Pat. nach dem ATLS-Konzept. Neben radiologischer und sonografischer Diagnostik erfolgt eine sofortige Blutentnahme mit Bestimmung der Blutgruppe, Hb, Hkt, Thrombozyten, Leukozyten, Elektrolyte, Gerinnung, Troponin, CK, Myoglobin und Blutgasanalyse. Die ermittelten Werte sind vom Labor unverzüglich an den Trauma-Leader zu übermitteln.

Die Blutentnahme zur Bestimmung der Blutgruppe sollte vor einer Infusion von Dextranen stehen, da diese die Bestimmung erschweren bzw. sogar unmöglich machen kann.

Atemwegsverlegung/respiratorische Insuffizienz

Die Atemwegsverlegung und die respiratorische Insuffizienz stehen an oberster Stelle der Behandlungsprioritäten bei Polytrauma.
Klinik
  • Dyspnoe.

  • Tachypnoe.

  • Zyanose.

  • Geringe oder paradoxe Atemexkursionen des Brustkorbs.

  • Schwacher exspiratorischer Luftstrom.

  • Inspiratorischer oder exspiratorischer Stridor.

  • Heiserkeit.

  • Weichteilemphysem.

Ätiologie
Mögliche Ursachen beim Schwerstverletzen sind:
  • Verlegung der oberen Luftwege durch z. B. Aspiration von Schleim oder Fremdkörper.

  • Verletzungen von Lunge, Bronchialbaum und Thoraxwand.

Erstmaßnahmen
Ziele: Sicherung der Atemwege und suffiziente Oxygenierung und Ventilation.
Bei Pat. im Schock liegt ein erhöhter Sauerstoffbedarf vor, weshalb Sauerstoff über Masken/Brille oder via Beatmung zugeführt werden soll. Das optimale Tidalvolumen von 5–7 ml/kg KG sollte nicht überschritten werden.

Bei Beatmung mit exzessivem PEEP besteht beim Schwerstverletzen die Gefahr der Blutungsverstärkung und Reduktion des Herzminutenvolumens.

Verlegung der oberen Luftwege
Mechanische Reinigung der Mundhöhle und des Rachenraums, Entfernung von Gebissprothesen und Fremdkörpern, Vorziehen des Unterkiefers und der Zunge, Absaugung, Einlegen eines Guedel-/Wendel-Tubus, endotracheale Intubation, Koniotomie, Krikothyroidotomie.
Verletzungen von Lunge, Bronchialbaum und Thoraxwand
Auskultation des Thorax und Beurteilung der Jugularvenen zur klinischen Diagnose eines Pneumothorax.

Spannungspneumothorax

Der Spannungspneumothorax ist eine absolute Notfallsituation sofortige Druckentlastung durch Einstechen einer armierten Kanüle in den 2. oder 3. lCR medioclavicluar. Im Anschluss erfolgt die Anlage einer Bülau-Drainage (Abb. 10.5) in Höhe 5. ICR in der vorderen Axillarlinie.

  • Ein offener Pneumothorax ist erkennbar am atemsynchronen Austritt von Luft oder blutigem Schaum aus der Wunde. Die Öffnung in der Brustwand ist entgegen früherer Lehrmeinung nicht luftdicht zu verschließen, da die Gefahr besteht, einen offenen Pneumothorax in einen Spannungspneumothorax umzuwandeln. Der Durchmesser des Thoraxwanddefekts hat einen Einfluss auf die Ventilation der betroffenen Seite. Ist das Pleuraleck > des Trachealdurchmessers, erfolgt in der Inspiration kein Luftstrom über die Bronchien mehr und der Pat. ist durch Hypoxie bedroht. Hier muss eine umgehende Reduktion des Pleuralecks durch das luftdurchlässige Abdecken mit sterilen Mullkompressen erfolgen.

  • Liegt ein Weichteilemphysem vor, muss neben dem Pneumothorax mit Verletzung des Lungenparenchyms an eine tracheobronchiale Verletzung gedacht werden. Diesbezüglich stellt die diagnostische Bronchoskopie den Goldstandard dar. Ist der Pat. nicht bereits durch den Notarzt intubiert worden, empfiehlt sich eine Wachbronchoskopie oder fiberoptisch assistierte Intubation, um bei einer vorliegenden tracheobronchialen Verletzung keine zusätzliche Verletzung zu setzen.

  • Liegt ein Hämatothorax vor, erfolgt ebenfalls die Einlage einer dicken Bülau-Drainage (28–32 Ch.). Dabei ist auf die initiale Fördermenge zu achten. Weiterhin empfiehlt sich die stündliche Bilanzierung jeder einzelnen Drainage (evtl. OP-Indikation). Fördert die Bülau- Drainage initial > 1,5 l, besteht die Ind. zur Notfallthorakotomie. Dabei ist an eine tamponierte Aortenverletzung als Ursache des Hämatothorax zu denken.

  • Bei einseitig instabilem Thorax mit paradoxer Atmung (flail chest) oder beidseitigen Rippenserienbrüchen mit paradoxer Atmung und bei zweifelhafter respiratorischer Funktion ist die frühzeitige Intubation angezeigt. Ist die Ateminsuffizienz offensichtlich schmerzbedingt, ist nach Erheben des Abdominalbefunds ein kurz wirksames Analgetikum i.v. zu verabreichen.

Kardiovaskuläre Insuffizienz

Vorrangig ist die Ursache der hämodynamischen Störung abzuklären und sofort zu beheben. Dabei kommen kardiale oder periphere Ursachen in Betracht.
Kardiale Ursachen
  • Herzstillstand und Rhythmusstörungen (z. B. beim Stromschlag, Myokardinfarkt).

  • Herzbeuteltamponade (obere Einflussstauung, präkordiale Verletzung, Niedervoltage, leise Herztöne, paradoxer Puls, Tachykardie, normales Atemgeräusch beidseits).

  • Ventrikelruptur.

  • Papillarmuskelabriss.

  • Dissektion einer Koronararterie.

Erstmaßnahmen und Diagnostik
  • Notfallmaßnahmen: Kardiopulmonale Reanimation, Defibrillation, Perikardpunktion (auch therapeutische Maßnahme), ggf. Notfallthorakotomie.

  • Herzkatheter: Bei stumpfen Thoraxtraumata kann es zu direkten Verletzungen der Koronargefäße kommen. Diesbezüglich kann eine Herzkatheteruntersuchung und evtl. Intervention notwendig werden. Eine Herausforderung stellt die dann notwendige Antikoagulation bei traumatisierten Pat. dar.

  • Troponin: Sollte beim schweren Thoraxtrauma bestimmt werden. Ist der Wert 8 h nach Trauma normwertig und liegen keine EKG-Veränderungen vor, kann eine relevante kardialer Verletzung praktisch ausgeschlossen werden.

  • TEE: Essenzielles Diagnostikum gerade in der Polytraumaversorgung, falls kein CT durchgeführt werden kann oder nicht zur Verfügung steht Beurteilung kardialer Verletzungen und Ausschluss einer Verletzung der großen Gefäße.

Periphere Ursachen – Volumenmangelschock
Ätiologie
Meist liegt eine Hypovolämie aufgrund innerer und/oder äußerer Blutverluste vor. Übersteigt dies die körpereigenen Kompensationskräfte, liegt ein Volumenmangelschock vor.
Klinik
Zeichen eines Schockzustands sind:
  • Tachykardie.

  • Absinken des Blutdrucks (je jünger der Pat., desto später und abrupter ist der RR-Abfall!).

  • Verlangsamung der Kapillardurchblutung (Nageldruckprobe).

  • Verminderte Venenfüllung.

  • Durstgefühl.

  • Frösteln.

  • Somnolenz bis Bewusstlosigkeit.

Erstmaßnahmen
Oberste Priorität hat die Blutstillung. Bei instabilen Beckenverletzungen sind daher unverzüglich ein Beckengurt oder eine Beckenzwinge zur Reduktion des pelvinen Volumens anzulegen. Von extern nicht therapierbare Blutungen, wie z. B. bei intraabdominellen Verletzungen, müssen sofort notfallmäßig operiert werden. Eine Behandlung des Volumenmangels sollte bereits vor Manifestierung von Schocksymptomen begonnen werden. Allgemeine Maßnahmen wie Kopftief- und Beinhochlagerung, Wärmeerhalt, Schmerztherapie (Schienung, Vakuummatratze, Analgetika i.v.) und Sauerstoffzufuhr mit frühzeitiger Beatmung haben ihren festen Stellenwert im Rahmen der Schwerstverletztenversorgung.
Neben massiven Blutverlusten in Abdomen und Thorax sind die Verluste durch Frakturen nicht zu unterschätzen:
  • Beckenfraktur: > 4 I.

  • Oberschenkelfraktur: Ca. 2 I.

  • Unterschenkelfraktur: Ca. 0,5 I.

  • Oberarmfraktur: Ca. 0,5 I.

Anlage venöser Zugänge
Bei jedem Pat. mit starken Blutverlusten sind ein oder mehrere großlumige venöse Zugänge anzulegen. Ist dies aufgrund eines fortgeschrittenen Volumenmangelschocks nicht möglich, stellt die Anlage eines großlumigen zentralvenösen Zugangs (Shaldon-Katheter) über die V. subclavia (Abb. 10.6) oder V. femoralis oder eine V. sectio den Goldstandard dar.
Durchführung Shaldon-Katheter (V. subclavia)
Dem Pat. wird unter die obere BWS ein kleines Kissen untergeschoben, damit der Schultergürtel weit zurücksinken kann. Ein Helfer zieht leicht am rechten Arm. Der Kopf wird nach li. abgewandt. Die Punktionsstelle liegt in Schaftmitte des Schlüsselbeins. Knapp unterhalb der Klavikula wird in einem Winkel von 30–40 zur Horizontalen bei lateromedialer Stichrichtung punktiert. Die Punktionsnadel ist mit einer 20-ml-Spritze armiert, die zur Hälfte mit physiologischer Kochsalzlösung gefüllt ist. Vorschieben der Nadel unter ständiger leichter Aspiration, bis man in ca. 5–8 cm Tiefe die Vene trifft und sehr leicht Blut aspirieren kann. Um ganz sicher zu sein, empfiehlt es sich, einige Male geringe Mengen des Blut/Kochsalzgemisches zu injizieren bzw. zu aspirieren. Jetzt wird bei positivem Venendruck – Beinhochlagerung oder Pressen durch den Pat. – ein Venenkatheter eingeschoben. Ist das Infusionssystem angeschlossen, wird die korrekte intravasalen Lage geprüft: Das gesamte Infusionssystem wird einige Male angehoben und abgesenkt, was wechselweise von raschem Einlaufen der Infusionslösung bzw. spontanem Rückfluss venösen Blutes begleitet sein muss. Weiterhin erfolgt die radiologische Lagekontrolle anhand eines Rö-Thorax.
Volumenersatztherapie und medikamentöse Therapie
Nach Volumenapplikation muss eine Beurteilung der Hämodynamik mit Einteilung der Pat. als Responder (Verbesserung des Kreislaufzustands), Transient Responder (vorübergehende Verbesserung des Kreislaufzustands) oder Non-Responder (keine Verbesserung des Kreislaufzustands) erfolgen und diesbezüglich Behandlungsprioritäten festgelegt werden.
Der Hb ist kein valider Marker der akuten Blutung und des Volumenmangelschocks. Die Orientierung erfolgt am klinischen Eindruck, den Hämodynamikparametern, Laktat und Basendefizit (BE). Ist nach Volumengabe und Transfusion kein suffizienter Kreislauf etabliert, sollte eine sofortige operative Blutstillung angestrebt werden. Wichtig ist, dass beim SHT ein systolischer Blutdruck von > 90 mmHg aufrechterhalten werden soll. In diesem Fall ist eine supportive Therapie mit Katecholaminen (Noradrenalin) denkbar. Eine weitere Ind. für Vasopressoren stellt der spinale oder neurogene Schock dar.
Über die Art der Volumensubstitution liegen kontroverse Meinungen vor. Folgende Substanzen stehen hierfür zur Verfügung:
  • Kristalloide.

  • Hydroxyethylstärke.

  • Gelatinederivate.

  • Humanalbumin.

  • Vollblut.

  • Hochmolekulares Dextran: Gefahr anaphylaktischer Reaktionen.

Nach Gabe von Hydroxyethylstärke ist die Serumamylaseaktivität für 3–5 d nicht verwertbar.

Regeln zur Infusionstherapie
  • !

    Niemals ist allein mit den so genannten Plasmaexpandern oder kolloidalen Infusionslösungen die Infusionstherapie eines Volumenmangelschocks zu beginnen. Zu empfehlen ist ein Verhältnis von Kristalloiden zu Kolloid von 1:1.

  • Wesentlich ist jedoch keine falsche Zurückhaltung bei der Substitution von Blutprodukten. Bei manifester Koagulopathie sollten EK und FFP im Verhältnis 1:1 substituiert werden.

  • Ausschluss eines Fibrinogenmangels und einer Hyperfibrinolyse mittels Thrombelastografie. Gegebenenfalls Therapie mit Fibrinogen-Substitution oder Tranexamsäure-Gabe.

  • Im Rahmen einer Gerinnungsstörung müssen Hypothermie und Hypokalzämie verhindert werden.

  • Eine blinde Pufferung einer metabolischen Azidose mit Na-Bikarbonat 8,4 % bei schweren Schockzuständen wird nicht empfohlen.

  • Haben Pat. Antikoagulanzien eingenommen, kann die Gabe von PPSB oder Minirin notwendig werden. Als unterstützende Maßnahme kann rFaVIIa appliziert werden.

Thoraxverletzungen

Rippenserienfraktur
Ab 3 Rippenbrüchen wird von einer Rippenserienfraktur gesprochen.
  • Stabiler Thorax: Behandlung: Analgesie, Mukolyse, Atemtherapie.

  • Instabiler Thorax (paradoxe Atmung, inspiratorische Einziehung):

    • Insbes. bei langstreckigen Stückfrakturen.

    • Oft Ateminsuffizienz, häufig vergesellschaftet mit Pneumothorax, Hämatothorax und schwerer Lungenkontusion (Behandlung: intensivmedizinische Überwachung, ggf. Intubation und intensivmedizinische Behandlung).

Bei Frakturen der ersten Rippen (isoliert oder als Serie) immer die Verletzung großer Gefäße ausschließen (insbes. Aortenruptur)!

Die Stabilisierung von Rippenfrakturen ist nur selten nötig (Ind. z. B. bei langfristiger schwerer Behinderung der Atemmechanik).
Pneumothorax
  • Bei Bildgebung beachten: Möglichst aufrecht, auch seitliche Ebene (ventraler Pneumothorax).

  • Verbreiterung Mediastinum? Bessere Einschätzung bei schwerer Verletzung und V.a. Verletzung großer Gefäße durch CT des Thorax.

  • Mantelpneumothorax: Abstand Pulmo/Thoraxwand bis 2 cm (Behandlung konservativ, Überwachung, Thoraxdrainage bei Intubation).

  • Pneumothorax: Thoraxdrainage mit Sog; am häufigsten im 5. ICR in vorderer Axillarlinie über Minithorakotomie (Bülau-Drainage); ggf. in Monaldi-Position (2. ICR in Medioklavikularlinie).

  • Spannungspneumothorax: Notfallmäßige Entlastung zunächst über Punktion mit großkalibriger Kanüle in Monaldi-Position; dann durch Bülau-Drainage ersetzen; ggf. bei schneller Verfügbarkeit und Durchführung auch primäre Bülau-Drainage.

Notfalleingriff! Asystolie bei Spannungspneumothorax ist nicht reanimierbar.

  • Häufig Hautemphysem vorhanden; Rückbildung bei suffizienter Drainage.

  • Bei fehlender Entfaltung der Lunge Vorliegen massive Pleuralazeration oder Bronchusruptur. Therapie: Zunächst zweite Bülau-Drainage legen, ggf. Thorakotomie wenn Pat. nicht oxygenierbar; Trachea- und Bronchusruptur ist OP-Indikation.

Hämatothorax
  • Kleine Ergüsse: Abwarten.

  • Große Ergüsse: 1 oder 2 Bülau-Drainagen.

Ind. für Thorakotomie: 1.500 ml spontan oder 400 ml/h; hierbei ist die Dynamik des klinischen Verlaufs und die Erfahrung des Behandlers mitentscheidend.
Akute Herztamponade
  • Klinische Verdachtsdiagnose (gestaute Halsvenen, Kreislaufinsuffizienz, Vier-Kammer-Blick in der Notfallsonografie hinweisgebend).

  • !

    Notfalleingriff: Perikardiozentese.

Technik der Perikardpunktion
Eine nicht zu dünne Nadel wird mit aufgesetzter Spritze in einem 30-Winkel zur Frontalebene und in Richtung der Ii. Klavikulamitte gegen das Perikard vorgeschoben. Beim schlanken Pat. wird der Herzbeutel schon nach kurzer Distanz (2–5 cm) erreicht. Der Eintritt ins Perikard wird bei Vorliegen einer Tamponade durch das Nachlassen des Widerstands spürbar (Abb. 10.7).
Zwerchfellruptur
  • Zumeist li.

  • Hinweisgebend: Im Rö-Thorax aufgehobener Zwerchfellschatten, Magenblase im Thorax, Darmschlingen im Thorax (Tipp: Wasserlösliches Röntgenkontrastmittel in die Magensonde geben), wird im CT manchmal übersehen.

  • Operationsindikation.

Sternumfraktur
  • Diagnose: Seitliche Sternum-Zielaufnahme, CT mit sagittalen und frontalen Rekonstruktionen.

  • Operation bei Beeinträchtigung der Atemmechanik und bei Versatz um Schaftbreite.

Abdominaltrauma

  • Ziel der Diagnostik: Erkennen von lebensbedrohlichen Blutungen und Hohlorganverletzungen.

  • Diagnostikum sind im Schockraum die Sonografie (Abb. 10.8) und falls verfügbar die Computertomografie (optimalerweise mehrzeiliges Spiral-CT).

  • Falls das CT außerhalb des Schockraums ist, Durchführung wenn Pat. kreislaufstabil.

  • Falls bei Kreislaufinstabilität freie Flüssigkeit vorliegt Ind. zur Notfalllaparatomie: Typische Notfalleingriffe sind Packing Leber, Milzexstirpation, Dünndarmteilresektion usw.

Lateraler Längsschnitt rechts (dorsal – Schnittebene 1)
Lateraler Längsschnitt rechts (ventral – Schnittebene 1)
Interkostalschnitt rechts (Schnittebene 10)
Lateraler Querschnitt rechts (Schnittebene 11)
Schrägschnitt rechts (Schnittebene 9)
Subkostalschnitt rechts (Schnittebene 8)
Oberer Querschnitt (Schnittebene 5)
Mittlerer Querschnitt (Schnittebene 6)
Unterer Querschnitt (Schnittebene 7)
Paramedianschnitt rechts (Schnittebene 2)
Paramedianschnitt links (Schnittebene 3)
Lateraler Längsschnitt links (Schnittebene 4)
Suprapubischer Längsschnitt Frau (Schnittebene 12)
Suprapubischer Querschnitt Mann (Schnittebene 13)
Im Notfall und am Schwerstverletzten im Schockraum beschränkt man sich i. d. R. auf das Detektieren freier Flüssigkeit. Dafür werden 4 Regionen sonographisch untersucht:
  • 1.

    Transversaler subxiphoidaler Schnitt (Perikard).

  • 2.

    Longitudinaler Schnitt des re. oberen Quadranten (Leber, Niere, Morrison-Pouch).

  • 3.

    Longitudinaler Schnitt des li. oberen Quadranten (Milz, li. Niere).

  • 4.

    Transversaler und longitudinaler suprapubischer Schnitt (Blase, Douglas-Raum).

Diese Methode wird mit dem Akronym FAST (Focused Abdominal Sonography in Trauma) bezeichnet.

Schädel-Hirn-Trauma

Definition
  • Offenes Schädel-Hirn-Trauma (SHT): Verbindung zwischen Liquorraum und Außenwelt.

  • Geschlossenes SHT: Es besteht keine Verbindung zwischen dem intraduralen Raum und der Außenwelt.

Klinik
Bewusstseinstrübung: Verlangsamt mit gezielten Reaktionen bis stark verlangsamt mit ungezielten Reaktionen.
Bestimmung der Bewusstseinslage anhand der Glasgow Coma Scale (GCS): Augenöffnen, sprachliche Äußerung, beste motorische Reaktion (Tab. 10.4).
Untersuchung

Bei SHT immer an Verletzungen der HWS denken!

Verlaufsbeurteilung mittels folgender Parameter: Bewusstseinslage, Reflexstatus, RR-Amplitude, Herz-, Atemfrequenz, Pupillengröße, -reaktion, Bulbusstellung, Kornealreflexe. Eine Verschlechterung muss rechtzeitig erkannt werden.
Hirnstammschädigung bei: Pathologischem Muskeltonus, Streck- und Beugeautomatismen der Extremitaten, Deviation Pupillenweite und -form, pathologischer Bulbusstellung, Hyperthermie, Schnappatmung, Ausfall von Hirnstammreflexen.

In geeigneten Fällen an Organspende denken!

Das CT ist Goldstandard zum Erkennen einer intrakraniellen Pathologie.
Neurologisches/neurochirurgisches Konsil frühzeitig einholen.
Komplikationen
Blutungen
  • Epidurales Hämatom: Rasch einsetzende Bewusstseinstrübung (talk and die).

  • Subdurales Hämatom: Unterschiedliche Dynamik, häufig protrahierte Symptome mit Chronifizierung des intrakraniellen Befunds.

Gleichzeitige Intoxikation (v. a. Alkohol) kann die SHT-(Blutungs-)Symptomatik überlagern; im Zweifel: CCT!

Knochenimpressionen
Verschiebungen über Kalottenbreite i. d. R. OP-Indikation: Neurochirurgische Weiterbehandlung indiziert (ebenso bei offenem SHT).
Hirnödem
  • 75 % aller SHTs.

  • Beginn nach 6–8 h, Maximum am 4.–5. d.

  • Bei schwerem initialen Hirnödem schlechte Prognose.

  • Bei Hirnödem ist die intrakranielle Druckmessung indiziert.

  • Unspezifische Zeichen:

    • Streckhypertonus.

    • Träge Pupillenreaktion.

    • Störung der Pupillenmotorik.

    • Änderungen der Atmung.

    • Verschlechterung der Bewusstseinslage.

Prophylaxe und Therapie
  • Ausgleichen des Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts.

  • Ausgeglichene Flüssigkeitsbilanz.

  • Aufrechterhaltung des kolloidosmotischen Drucks.

  • Normale RR-Werte.

  • Hb-Wert > 10 mg/dl.

  • Gabe hyperosmolarer Flüssigkeiten, z. B. Mannit 20 % oder Sorbit 40 % (niemals primär anwenden, niemals vor einer CT-Untersuchung, möglichst unter begleitender Hirndruckmessung).

Schädelfrakturen, Gesichtsverletzungen
  • Unterscheidung Kalotten- und Basisfrakturen:

    • Klinische Hinweise auf eine Basisfraktur: Brillenhämatome, Hämatome der Rachenhinterwand, Blutung aus dem HNO-Bereich, Oto- und Rhinoliquorrhö, Hirnnervenschädigung, Pneumenzephalus.

    • Bei V.a. ein offenes SHT Gabe eines liquorgängigen Antibiotikums.

  • Gesichtsschädelfrakturen: Einteilung nach Le Fort (Abb. 24.1). Bei schweren Traumen des Gesichtsschädels sind zu prüfen: Visus, Bulbusmotorik, Zahnokklusion, Hautemphysem, Liquorrhö, Hirnnervenausfälle (auch Sensibilitat prüfen).

  • Oberkieferbrüche.

  • Unterkieferfrakturen: Meist am Proc. condylaris.

Unterkieferfrakturen werden häufig übersehen (Verdacht bei schmerzhafter oder Malokklusion).

  • Zahnfrakturen:

    • Herausgebrochene Zähne (Wurzel intakt) sind ca. 1 h replantierbar.

    • Aufbewahrung in physiologischer Kochsalzlösung (notfalls im Mund des Verletzten).

    • Bei fehlender zahnärztlicher Behandlung innerhalb 1 h; Einpressen des Zahns in das leere Zahnfach.

  • Augenverletzungen:

    • Visusprüfung.

    • Okklusionsverband.

    • Augenärztliche Behandlung.

    • Primärversorgung bei Verätzungen (auch Laugenverätzungen): Mechanische Reinigung, Spülung mit reichlich Wasser, nachfolgend Eingeben von Borsalbe, Weiterleitung zum Augenarzt. Bei Flusssäureverätzungen: Eintropfen von 1 % Chlorkaliumlösung alle 3 Min.

    • Schnittverletzungen an den Lidern, insbes. bei Verdacht auf Schädigung des Tränenröhrchens oder des Tarsus immer in augenärztliche Behandlung weiterleiten.

Kontusionen

Definition und Erstmaßnahmen

  • Definition: Kontusionen Prellungen; direkte Traumata im Gegensatz zu den Distorsionen.

  • Erstmaßnahmen:

    • Lokale Kälte, Kompression, Hochlagerung.

    • Ausschluss knöcherner und/oder ligamentärer Verletzungen.

    • Resorptionsfördernde Salbenverbände.

    • Evtl. Schienung.

    • Antiphlogistikum p.o.

  • Entwicklung von entlastungspflichtigen Hämatomen ggf. erst nach Tagen.

  • An Kompartmentsyndrom denken.

Schulterprellung

  • Nur kurze Immobilisierung (z. B. Gilchrist-Verband).

  • Fachkundige Nachuntersuchung nach 5–8 d empfohlen zur Diagnose/Ausschluss von Kapsel-, Labrum-, Sehnen- oder Bandverletzungen.

  • Bei höhergradigem Trauma und V.a. Rotatorenmanschettenläsion: Sonografie, ggf. MRT.

Knieprellung

  • Zumeist Anpralltrauma Kniescheibe.

  • Okkulter retropatellarer Knorpelschaden möglich.

  • Ruhigstellung nur in der Frühphase (1–2 d), danach symptomadaptierte Vollbelastung und Bewegung.

Unterschenkelkontusionen

  • Unterschenkel häufige Lokalisation primärer oder sekundärer Hämatome.

  • !

    Häufigste Lokalisation des Kompartmentsyndroms.

  • Im Zweifel stationäre Aufnahme und kurzfristige Weichteilkontrollen.

Distorsionen

Definition

Distorsionen Verstauchungen: Gelenkverletzung mit Zerrung, Überdehnung oder Zerreißung der passiven Haltestrukturen. Indirekte Gewalteinwirkung mit oder ohne Stabilitätsverlust.

Halswirbelsäule

  • Häufig.

  • Anamnese und Erstbefund sind ausschlaggebend.

  • Nach neurologischen Ausfällen fahnden.

  • Ausprägung klassifizieren (Tab. 13.4).

  • Therapie: Kurzfristige Entlastung durch Halskrawatte, nichtsteroidales Antirheumatikum, evtl. Muskelrelaxans.

Schultergelenkdistorsionen

  • Differenzierung zwischen Sehnen-/Bandzerrungen und Rupturen muss erfolgen.

  • Bei ältere Pat. ist es schwierig, zwischen degenerativer und traumatischer Ursache zu unterscheiden.

  • Einfache Screeningtests durchführen, z. B. Armhaltetest, Lift-off-Test.

  • Sonografie erbringt Diagnose.

  • Bei Verdacht erneute Untersuchung im Intervall.

  • Ggf. MRT.

Handgelenkdistorsion

Achten auf:

  • Knöcherne Bandausrisse, z. B. Os triquetrum.

  • Karpale Instabilitäten, z. B. skapholunäre Dissoziation, DISI-Instabilität.

  • Isolierte Verletzung des TFCC möglich (triangulärer fibrokartilaginärer Komplex).

  • Immobilisierung mittels Schiene für 10–14 d.

  • Bei Beschwerdepersistenz ggf. MRT.

Fingerdistorsion

  • Einriss des Fibrocartilago palmaris des Fingers (häufig), manchmal erkennbar an winzigem knöchernem Ausrissfragment auf Gelenkniveau.

  • Ruptur des ulnaren Seitenbands am Daumen, hinweisgebend sind gehaltene Aufnahmen. Standardbehandlung: Operative Naht.

Kniegelenkdistorsion

Knie oftmals kurz nach Verletzung nicht sicher zu beurteilen. Ruhigstellen und Kühlung, NSAID. Kontrolluntersuchung nach Abschwellung in 3–4 d.

  • Untersuchung:

    • Genaue Beschreibung der Anprallmarken.

    • Schmerzhafte Druckpunkte.

    • Bewegungseinschränkung?

    • Instabilität: Test der Seitenbänder in 20-Beugung, Lachman-Test, hintere und vordere Schublade, pivot-shift, posterior lag sign.

    • Meniskuszeichen?

    • Gelenkerguss?

  • Therapie:

    • Verletzung ohne Stabilitätsverlust: Elastischer Salbenverband, Schonung.

    • Seitenbandinstabilität: Ruhigstellung in 20-Beugung.

    • Komplexe Instabilität: Primäre Ruhigstellung in Streckschiene oder Oberschenkeltutor.

Meniskusverletzung
Klinik:
  • Lokaler Druckschmerz am Gelenkspalt.

  • Überstreckungsschmerz.

  • Rotationsschmerz (Steinmann I).

  • Schmerz bei Rotation und Beugung (Steinmann II).

  • Rotation des Unterschenkels unter Druck in Bauchlage (Apley-Zeichen).

  • Schnappen bei Beugung und Außenrotation (McMurrey-Zeichen).

  • Schmerzen im Schneidersitz (Payr-Zeichen, Innenmeniskus).

  • Bei posttraumatischer Streckhemmung: V.a. Korbhenkelriss.

Distorsion des oberen Sprunggelenks

  • Am häufigsten lat. Bandapparat (meist Ruptur Lig. fibulotalare anterius mit Dehnung Lig. calcaneofibulare).

  • Im Rö Ausschluss knöcherner Verletzungen und Suche nach osteochondralen Abscherungen. Immer Rö des kompletten Unterschenkels zum Ausschluss Maisonneuve-Verletzung (s. u.)!

  • !

    Gehaltene Aufnahmen nicht nötig bei akuter Verletzung.

  • OP-Ind. nur bei Luxation, Second-stage-Ruptur und chron. Instabilität.

  • Therapie:

    • Primär: Gespaltener Unterschenkelcast oder -gips, Kryotherapie, resorptionsfördernder Salbenverband, Antiphlogistika p.o., Thromboseprophylaxe.

    • Nach Abschwellung: Knöchelbrace (Aircast, Push-Ankle-Brace o. Ä. oder Tapeverband).

    • Bei persistierender Instabilität Funktionsaufnahmen (Talusvorschub, gehaltene Syndesmosenstressaufnahmen), dann ggf. Außenbandplastik und bei Syndesmosenverletzungen Bandnaht mit fibulotibialer Stellschraube.

Bei Distorsion des OSG immer die Fibula komplett abtasten! Druckschmerz ergibt Hinweis auf hohe Fibulafraktur (Maisonneuve-Verletzung).

Distorsion des Fußwurzelbereichs

  • Selten, am häufigsten Kalkaneokuboidalgelenk.

  • CT-Diagnostik.

  • Ohne Dislokation konservative Behandlung im Cast.

Distorsion im Lisfranc-Gelenk

  • Häufig, wird manchmal übersehen.

  • Oft mit knöchernen Ausrissen oder als metatarsale Basisfrakturen.

  • CT-Diagnostik zur exakten Darstellung von Subluxationen.

  • Primär Anlage eines gespaltenen Cast- oder Gipsschuhs (z. B. Geisha-Schuh, Lopresti-Gips).

  • Gehaltene Aufnahmen unter BV: Bei Instabilität OP (temporäre Arthrodese).

Luxationen (Verrenkungen)

  • Luxationen müssen ggf. in Narkose reponiert werden.

  • Immer Aufklärung wie zur OP durchführen (falls kein Notfall wie z. B. Querschnitt bei HWS-Luxation).

  • Bestimmte Luxationen sollten in OP-Bereitschaft reponiert werden (z. B. Handwurzelluxationen, Talusluxationen usw.).

Schulterluxation

Sofort Durchblutung, Motorik und Sensibilität überprüfen (in 10 % N.-axillaris-Schaden).

  • Immer Rö in zwei Ebenen vor Reposition (a.p. und transthorakal).

  • Nach Repositon muss a.p. das Glenoid frei projiziert werden; ansonsten exakte Einstellung unter dem Bildverstärker nötig; nur wenn keine Überlappung Humeruskopf mit Glenoid, dann Nachweis vollständiger Reposition.

  • Im Rö häufig Hill-Sachs-Delle und Bankart-Fraktur.

  • Verschiedene Repositionsmöglichkeiten: z. B. nach Arlt, Hippokrates oder Kocher.

  • Wenn schonende Reposition nicht möglich Narkose.

Bei gleichzeitig vorhandener Humeruskopffraktur ohne Frakturdislokation immer in Narkose und unter BV-Kontrolle reponieren, Frakturdislokation kann häufig vermieden werden.

  • Ruhigstellung im Gilchrist-Verband o. Ä.

  • Bei jungen Pat. (< 27. Lj.) immer weiterführende Diagnostik (z. B. MRT) mit Frage nach Verletzung Labrum, glenhumerale Bänder, Rotatorenmanschette usw.

Akromioklavikulargelenksprengung

  • Einteilung nach Rockwood (Abb. 24.5). Eine OP-Ind. ist bei Rockwood IV–VI gegeben, strittig bei Rockwood III.

  • Klinisch besteht ggf. das sog. Klaviertastenphänomen.

  • Rö u. U. mit Belastung (10 kg Gewicht an beide Arme gebunden), ggf. einige Tage nach Akutverletzung.

  • Ruhigstellung im Gilchrist-Verband.

Ellenbogengelenkluxation

  • Immer Rö vor Reposition.

  • Reposition bestenfalls in Narkose, wenn großes Proc.-coronoideus-Fragment, Reposition nicht möglich (Ind. zur OP).

  • Nach Reposition Überprüfung der Bandstabilität unter BV (optimalerweise in Narkose).

  • Falls in Pronation bis 30 Flexion stabil: Eher konservativ therapieren.

  • Rö nach Reposition: Auf Subluxation, Abrissfrakturen usw. achten.

  • Ruhigstellung in 90 Flektion und 0 Pro-/Supination.

Radiusköpfchensubluxation (Kindesalter)

Synonyme: Chassaignac-Luxation, pulled elbow.
  • Ursache: Plötzlicher Zug am Arm.

  • Pseudoparalyse. Kind benutzt Hand nicht mehr.

  • Therapie: Hand geben, Oberarm mit anderer Hand umfassen und in 90-Beugung Pro-/Supination passiv ausüben.

  • Kind beobachten. Nach erfolgreichem Manöver wird die Hand der betroffenen Seite nach einigen Min. wieder benutzt.

  • Eltern aufklären.

Luxationen im Handwurzelbereich

Formen: Perilunare Luxation, Lunatumluxation, transskaphoidale perilunäre Luxation.

Auf Medianusschaden achten.

  • Läsion muss erkannt werden! Typischerweise Überlappung der Konturen der Handwurzelknochen, im Zweifel CT!

  • Sofortige geschlossene Reposition anstreben (i. d. R. in Narkose). Falls nicht möglich: Offene Reposition mit Bandrefixation, ggf. Versorgung von Frakturen.

Fingergelenkluxationen

  • Primär Rö, um vor Reposition Frakturen auszuschließen.

  • PIP (Articulationes interphalangeales proximales) und DIP (Articulationes interphalangeales distales) in Oberst-Leitungsanästhesie reponieren.

  • Nach Reposition stabil: PIP in Intrinsic-plus-Schiene, DIP mit Stack-Schiene.

  • Nach Reposition instabil, oder nicht zu reponieren: Offenes Vorgehen (z. B. Entfernung eingeschlagener Sehnen, Refixation der Faserknorpelgrundplatte).

  • Daumengrundgelenk: Es verbleibt typischerweise eine ulnare Instabilität OP (s.o.)

Patellaluxation

  • Traumatisch/habituell.

  • Meist nach lateral, häufig spontane Reposition.

  • Reposition in Hüftbeugung und Kniestreckung durch leichten Druck auf die Patellakante von lateral.

  • Nach der Reposition Rö des Kniegelenks mit Suche nach Abscherfrakturen.

  • Ruhigstellung in voller Streckung mit Orthese oder Tutor.

  • Weiterführende Diagnostik im Intervall: Form der Kniescheibe, Form der Trochlea, Stelle der Ruptur des Retinakulums (respektive Lig. patellofemorale mediale).

  • Falls im Rö Abscherfraktur, ggf. zügige OP zur Refixation des osteochondralen Fragments und Naht des Lig. patellofemorale.

Hüftgelenkluxation

Ohne Prothese
  • Immer schweres Trauma, z. B. dashboard injury – nach weiter distal gelegenen Verletzungen fahnden.

  • Reposition in Vollnarkose.

  • Bei dorsaler Luxation meist Fraktur der hinteren Wand des Azetabulums.

  • Bei Reluxationstendenz: Extension (abhängig von weiteren Verletzungen ist suprakondyläre Extension zu bevorzugen).

Mit Prothese
  • Zeitpunkt nach der OP?

  • Vorherige Luxationen?

  • Mechanismus, der zur Luxation geführt hat:

    • Erst Luxation, dann Sturz.

    • Sturz, dann Luxation.

  • Ursachen für Luxation:

    • Lockerung.

    • Implantationstechnik/Prothesenlage.

    • Infekt.

    • Periprothetische Fraktur.

  • Reposition ggf. unter Sedation möglich, bei Infektverdacht Punktion.

Frakturen

  • Gesamtzustand des Verletzten beachten.

  • Verletzungsmechanismus berücksichtigen (kann ein Polytrauma mit z. B. intrakraniellen oder intraabdominellen Verletzungen vorliegen?).

  • Immer die der Fraktur benachbarten Gelenke mit diagnostizieren (z. B. Kreuzbandverletzung bei Femurfraktur).

  • Bei Kontinuitätsdurchtrennung der Haut Fraktur im Zweifel immer wie offene Fraktur behandeln (Antibiose, hochsterile Bedingungen).

  • Immer auch den geschlossenen Weichteilschaden klassifizieren.

  • Bei Ruhigstellung an den unteren Extremitäten immer Thromboseprophylaxe durchführen und den Pat. darüber aufklären; am Wochenende dem Pat. die Weiterführung der Thromboseprophylaxe ermöglichen, Vorstellung beim niedergelassenen Kollegen für Rezepteinholung empfehlen.

Sofortige/zügige Versorgung bei:

  • Offenen Frakturen.

  • Frakturen mit Gefäß- oder Nervenschaden.

  • Drohender Weichteildurchspießung bei irreponiblen Frakturen/Luxationen.

  • Drohendem Kompartmentsyndrom.

  • Schenkelhalsfrakturen bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen (bei denen eine Osteosynthese indiziert ist).

  • Stark dislozierten Frakturen. Immer reponieren, am besten in Narkose in OP-Bereitschaft und mit nachfolgender definitiver Versorgung. Die Ind. zur primären Reposition ist abhängig vom definitiven Verfahren, prinzipiell soll jedoch primär so versorgt werden, dass die Fraktur auch in dieser Ruhigstellung ausversorgt, mind. aber länger verbleiben kann.

Kindliche Frakturen

  • Notwendige Repositionen sollten in Vollnarkose vorgenommen werden.

  • Auch bei Reposition in der Rettungsstelle Eltern nicht nur für die Narkose (durch Anästhesie) sondern auch für den Eingriff aufklären!

  • Gipsverbände bei Kindern sind ausreichend zu polstern, da sie weniger schmerzempfindlich sind als Erwachsene Schäden werden erst spät erkannt.

  • Bei Schmerzen im Gips/Cast bei Kindern bes. sensibel reagieren: Immer Gips öffnen und Weichteile inspizieren, Durchblutung, Motorik und Sensibilität untersuchen!

  • Auch in der Rettungsstelle jede Maßnahme mit den Eltern genau besprechen.

Erstbehandlung von Frakturen der oberen Extremität

  • Klavikulafrakturen:

    • Vaskuläre oder neurologische Schäden ausschließen.

    • Anlage Rucksackverband (darin auch Ausbehandlung, falls keine Ind. zur OP besteht).

  • Skapulafrakturen: Gilchrist- oder Desault-Verband.

  • Humeruskopffraktur, subkapitale Humerusfraktur:

    • Gilchrist-Verband, Shoulder-Immobilizer.

    • !

      Humeruskopffrakturen/subkapitale Humerusfrakturen mit Schulterluxation (Neer VI) immer in Narkose unter Bildverstärkerkontrolle reponieren.

  • Humerusschaftfrakturen: Verschiedene Methoden zur Primärversorgung etabliert:

    • Primäre Ruhigstellung mit castverstärktem Gilchrist (v. a. bei späterer Operation).

    • Oberarmhängegips (zur definitiven Behandlung in Abhängigkeit von der Patientencompliance).

    • Sarmiento-Brace (zur definitiven Behandlung).

    • !

      Immer nach Schädigung des N. radialis suchen.

  • Suprakondyläre Humerusfrakturen, supra-/diakondyläre Humerusfrakturen:

    • Oberarmgips/-cast.

    • !

      Bes. auf Schädigung/Kompression der A. brachialis achten (Spätfolge: Volkmann-Kontraktur).

  • Radiusköpfchenfrakturen:

    • Dorsale Oberarmschiene.

    • Bei geringer Dislokation (Mason I) ist die entlastende Punktion des Ellenbogengelenks zur Erleichterung der frühfunktionellen Nachbehandlung zu erwägen; Schmerzreduktion.

  • Olekranonfrakturen: Oberarmgips/-cast.

  • Unterarmfrakturen (auch isolierte Radius- und Ulnaschaftfrakturen): Oberarmgips/-cast.

  • Distale Radisufrakturen:

    • Bei Dislokation i. d. R. primäre Reposition unter Distraktion (Mädchenfänger etc.), ggf. in Bruchspaltanästhesie.

    • Ruhigstellung: Anmodellierte/r dorsoradiale/r Unterarmgips- oder -castschiene.

    • !

      Multiple und schmerzhafte Repositionsmanöver disponieren zum Chronical Regional Pain Syndrom (CRPS).

  • Handwurzelfrakturen (insbes. Scaphoidfrakturen): Kahnbeingips mit Daumeneinschluss.

  • Metakarpalfrakturen: Gips- oder Castschiene in Intrinsic-plus-Stellung.

  • Fingerfrakturen:

    • Gips- oder Castschiene in Intrinsic-plus-Stellung.

    • Bei Endgliedfrakturen evtl. Stack-Schiene.

Erstbehandlung von Wirbelsäulenverletzungen

Halswirbelsäule
  • Zunächst Rö HWS seitlich unter manuellem axialen Zug an den Armen.

  • CT-Diagnostik, ggf. MRT-Diagnostik.

  • Zur Abklärung einer diskoligamentären Instabilität dynamische manuell geführte Untersuchung unter dem Bildverstärker.

  • Abhängig von der Instabilität Ruhigstellung in weicher oder harter Zervikalorthese, ggf. Anlage eines Halo-Fixateurs.

  • Kortison-Schema (z. B. NASCIS II) erwägen.

  • Ind. zur Notfalloperation abklären.

Brust- und Lendenwirbelsäule
  • Zunächst Rö in zwei Eb.

  • CT-Diagnostik, ggf. MRT-Diagnostik.

  • Abhängig von der Instabilität Lagerung auf dem Gelkissen.

  • Kortison-Schema (z. B. NASCIS II) erwägen.

  • Ind. zur Notfalloperation abklären.

Erstbehandlung von Beckenfrakturen

  • Primär manuelle Überprüfung der Beckenstabilität.

  • Bei grob instabilen Verhältnissen Anlage Beckengurt o. Ä.

Instabile Verhältnisse liegen häufig beim Polytrauma vor oft einhergehend mit schwerem Blutverlust und vitaler Bedrohung.

  • Rö Beckenübersicht, bei im Schockraum vorhandenem CT evtl. primäres CT.

  • Ggf. Anlage Beckenzwinge oder Beckenfixateur im Schockraum.

  • Abhängig von den Kreislaufverhältnissen Ind. zur Notfalloperation oder Notfallangiografie abklären.

Erstbehandlung von Frakturen der unteren Extremität

  • Azetabulumfrakturen:

    • Klinisch V.a. auf Hüftgelenkluxation äußern.

    • Rö Beckenübersicht, Ala-Obturator-Aufnahmen. CT-Diagnostik.

    • Bei Reluxationstendenz, starker Dislokation nach zentral: Anlage einer transkondylären Femurextension.

    • Ind. zur sofortigen Operation bei nicht reponierbaren Luxationen oder Luxationsfrakturen (selten).

    • Bei geringer Dislokation Lagerung in Rillenschiene unter adäquater Analgesie und adäquater Thrombembolieprophylaxe (Hochrisikogruppe).

  • Pertrochantäre Femurfrakturen, Schenkelhalsfrakturen: Lagerung in Rillenschiene, i. d. R. zügige Versorgung anstreben. Falls sofortige Versorgung nicht möglich, Extension erwägen (v. a. zur Schmerzreduktion).

  • Oberschenkelschaftfrakturen:

    • !

      Immer an Blutverlust denken, nach Mehrfachverletzung fahnden.

    • In der Regel zügige Versorgung anstreben; bei Polytrauma ist der Anlage eines Fixateur externe der Vorzug zu geben (Damage Control Surgery).

    • Falls nicht möglich, Anlage einer Tibiakopfextension.

    • Lagerung in Luftkammer- oder Gipsschiene immer nur kurzfristig und je eher möglich, umso distaler die Fraktur ist.

  • Supra-/diakondyläre Femurfrakturen: Dorsale Oberschenkelschiene.

  • Patellafrakturen: Oberschenkelorthese oder Oberschenkeltutor.

  • Tibiakopfbrüche/Tibiakopfluxationsfraktur:

    • Bei geringer Dislokation Oberschenkelorthese oder Oberschenkeltutor.

    • Bei Luxationsfrakturen ist der Transfixation des Kniegelenks mit Fixateur externe in Narkose der Vorzug zu geben (falls primär definitive interne Stabilisierung nicht möglich).

    • !

      Auf Kompartmentsyndrom und Gefäßschaden v. a. bei Luxationsfrakturen achten.

  • Unterschenkelbrüche:

    • Zügige Versorgung anstreben, offener US-Bruch Notfall!

    • Falls primäre definitive Versorgung nicht möglich, Anlage eines gespaltenen Oberschenkelgipses.

    • Bei Polytrauma ist entsprechend der Gesamtsituation ggf. der Anlage eines Fixateur externe der Vorzug zu geben.

    • !

      Auf Kompartmentsyndrom achten.

  • Pilonfrakturen:

    • Bei starker Verkürzung i. d. R. Reposition in Narkose erforderlich, dann zumeist mit Anlage eines Fixateur externe; mit Transfixation Sprunggelenk verknüpfen (auch primäre Reposition durch Ligamentotaxis von Vorteil).

    • Falls keine Möglichkeit zur OP, Anlage US Spaltgips/dorsale Schiene.

    • !

      Auf die Weichteile achten!

  • Obere Sprunggelenkfrakturen:

    • Luxationsfrakturen sofort reponieren (zumeist auch in Analgosedierung möglich).

    • Unterschenkelspaltgips.

    • Bei Dislokationsneigung im Gips oder Cast (Röntgen- oder Bildverstärkerkontrolle!) Ind. zur Transfixation mittels Fixateur externe großzügig stellen.

  • Fußwurzelfrakturen:

    • Primärbehandlung hochgradig von der Entität der Fraktur abhängig.

    • Nicht oder gering verschobene Frakturen (außer Kalkaneusfraktur) i. d. R. im Unterschenkelspaltgips.

    • Luxationsfrakturen primär reponieren (zumeist in Narkose in OP-Bereitschaft).

    • Kalkaneusfrakturen in weicher Schiene lagern und kühlen.

  • Mittelfußfrakturen:

    • Ruhigstellung im Geisha- oder Loprestistiefel möglich.

    • Bei starker Schwellung im Zweifelsfall gespaltenen Unterschenkelgips oder -cast anlegen.

    • !

      Nach Lisfranc-Luxationsfrakturen suchen.

  • Zehenfrakturen:

    • Kleinzehen (nach evtl. nötiger Reposition) sind i. d. R. mittels Pflasterzügelverband ruhig zu stellen; der benachbarte Zeh kann zur Schienung benutzt werden (Buddy-Taping).

    • Großzehe besser mit Geisha- oder Loprestistiefel ruhig stellen.

Weichteilverletzungen

  • Die Versorgung von Weichteilverletzungen (v. a. Schnittwunden) ist der häufigste Eingriff in einer Notaufnahme/Rettungsstelle.

  • Versorgung immer mit Mundschutz, OP-Mütze, sterilen Handschuhen, sterilem OP-Feld.

  • Pat. liegt, Arzt/Ärztin sitzt!

  • Optimale Bedingungen schaffen: Lagerung, Licht, Instrumente, Assistenz, Zeit.

  • Vor Versorgung evtl. notwendiges Rö durchführen (z. B. Weichteilaufnahme bei V.a. Fremdkörper).

  • Exakte Dokumentation der Wunden.

  • Tetanusschutz nicht vergessen.

Weichteilverletzungen außer Gesicht und Hand

  • Inspektion.

  • Lokale Anästhesie.

  • Eventuelle Fremdkörper entfernen.

  • Mechanische Reinigung.

  • Spülung.

  • Ggf. Wundausschneidung nach Friedrich.

  • Gängige Nahttechniken: Nach Allgöwer, Donati oder Einzelknopfnaht.

  • Infektionsgefährdete Wunden entweder nicht verschließen oder nur situativ adaptieren (Tierbisse, Menschenbisse, landwirtschaftliche Verletzungen, starke Verschmutzung, benutzte Messer).

  • Bei Unklarheiten über Ausdehnung der Wunde, starker Verschmutzung usw. im OP revidieren.

Weichteilverletzungen im Gesicht

  • Wenn, dann nur sehr sparsam ausschneiden (z. B. Gewebsfetzen).

  • Immer unter kosmetischen Gesichtspunkten versorgen (z. B. Stichkanäle vermeiden).

  • In Augennähe oder bei Lidverletzungen Augenarzt involvieren.

  • Bei Nasen- und Ohrenverletzung HNO-Arzt involvieren.

  • Bei Verletzungen des Lippenrots oder einer die Wange perforierenden Verletzung usw. Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgen involvieren.

Verletzungen der Hand

  • Wundverschluss mit atraumatischem Nahtmaterial, keine Subkutannähte.

  • Bei Amputation immer Replantationsindikation durch Facharzt überprüfen lassen (ggf. Verlegung in ein Zentrum).

  • Nachamputationen immer eher im OP unter optimalen Bedingungen durchführen.

  • Erhalt von Fingernägeln anstreben (gute Schienung für nachwachsenden Nagel).

  • Subunguale Hämatome trepanieren.

  • Sehnenverletzungen erkennen:

    • Bei der Prüfung der Strecksehnen berücksichtigen, dass Mittel- und Endgelenke durch die kurzen Handmuskeln gestreckt werden können, also immer Grundgelenke prüfen.

    • Verletzungen der Streckerhauben über den Gelenken erkennen, um sekundäre Knopflochdeformitäten zu vermeiden.

    • An gedeckte Strecksehnenrupturen denken (klassisch: Abriss der Strecksehne am Fingerendglied).

    • Bei Beugesehnenverletzungen oberflächliche und tiefe Beuger getrennt testen (Profundussehne beugt Endglied, bei Prüfung der Superfizialissehne Fixation der übrigen Finger in Streckstellung, dann kann der Finger nicht aktiv gebeugt werden).

    • !

      Bei Schnittverletzungen auf der Beugeseite die Fingernerven immer exakt überprüfen.

Sehnenrupturen

Quadrizepssehne
  • Aufgehobene Streckung im Kniegelenk, Bein kann nicht gerade von der Unterlage angehoben werden.

  • Immobilisation in der Oberschenkelorthese oder Oberschenkeltutor.

  • Frühsekundäre Rekonstruktion.

Achillessehne
  • Pat. berichten von Peitschenknall oder Pistolenknall.

  • Positiver Thompson-Test, tastbare Delle, Flexion im OSG kraftlos.

  • Sonografie mit Nachweis einer Sehnenlücke.

  • Ruhigstellung im US-Spitzfußgips, -cast oder Spitzfuß-Tapeverband.

  • Wiedervorstellung zur Abklärung der OP-Indikation (abhängig von Sehnenlücke im Spitzfuß, Anspruch des Pat. usw.).

Nervenverletzungen

  • Schädigungsformen unterscheiden:

    • Neuropraxie: Nur Markscheide geschädigt, Dauer kurz, z. B. Kompression im Schlaf.

    • Axonotmesis: Markscheide und Axon geschädigt, Neuralhülle intakt, reversibel (z. B. Karpaltunnelsyndrom).

    • Neurotmesis: Komplette Kontinuitätsdurchtrennung des Nervs (z. B. Schnittverletzung); Outcome auch nach mikroskopischer Naht unsicher. Dauer eines peripheren nervalen Ausfalls hängt von Schädigungsort ab.

  • Ein Elektromyelogramm (EMG) ist zur Abklärung erst nach 3 Wo. sinnvoll, da erst dann Zeichen der Axondegeneration nachgewiesen werden können.

  • Alle Wunden sind unter optimalen Bedingungen sorgfältig nach etwaigen Nervenverletzungen zu untersuchen.

  • Die Angaben des Verletzten sind unsicher, da oft Überlagerung durch den Wundschmerz.

  • Primäre mikrochirurgische Versorgung bei guten Wundverhältnissen.

Gefäßverletzungen

  • Circa 2,5 % der Skelettverletzungen sind mit größeren Gefäßläsionen verbunden.

  • Häufig sind die Störungen der Durchblutung nicht sehr gravierend, da ein ausreichender Kollateralkreislauf besteht.

  • Andererseits können die lschämiezeichen bei einem Verletzten ohne arteriosklerotischen Vorschaden ausgeprägter sein, weil Kollateralen fehlen.

  • !

    Tastbare Pulse schließen eine Gefäßverletzung nicht immer aus.

  • Die häufigsten klinisch relevanten Verletzungen liegen im Bereich des Ellenbogen- und Kniegelenks. Bes. die Verletzung der A. poplitea darf nicht übersehen werden, da wegen ihrer geringen Kollateralisation in ca. 30 % der Fälle eine Amputation droht.

  • Die ischämische Toleranzzeit beträgt ca. 6 h.

  • Bei dringendem V.a. eine Gefäßverletzung erfolgt die Abklärung durch Doppler-Sonografie, Angiografie und evtl. chirurgische Exploration.

  • Bei kombinierten Knochen-/Gefäßverletzungen erfolgt die Gefäßrekonstruktion erst nach stabiler Osteosynthese (z. B. durch wenig zeitaufwendigen Fixateur externe).

  • Bei Schwerstverletzten sind zeitraubende Gefäßrekonstruktionen nicht angezeigt. Primäre Amputationen sind in solchen Fällen vertretbar, nach dem Grundsatz life before limb. Bei der Entscheidungsfindung können Scores helfen (z. B. NISSA-Score).

  • Schwierige Erhaltungsversuche sollten bei Verletzten > 80 J., malignen Grunderkrankungen, Suchtkrankheiten usw. unterlassen werden.

Weitere häufige Verletzungen

Panaritien, Abszesse und Phlegmonen

  • Eingriff stets in Blutsperre und fern gelegener Nervenblockade oder VolInarkose.

  • !

    Vereisung, Infiltrations- oder Oberst-Anästhesien sind obsolet.

  • Ausreichend große Schnittführungen (Abb. 10.9).

  • Alle Nekrosen sorgfältig dbridieren.

  • Gegeninzisionen, wie andernorts üblich, sind an der Hand nicht indiziert.

  • Auf Kragenknopf-Panaritium achten (Abb. 10.10).

  • Sehnenfächer, -scheiden inspizieren; Gelenkbeteiligung?

  • Bei beugeseitigen Prozessen an den Fingern immer die Hohlhand auf Druckschmerz untersuchen (Hohlhandphlegmone!).

  • Bei allen chronischen Prozessen vor der operativen Behandlung eine Rö-Aufnahme anfertigen; Osteolysen?

  • Nach Dbridement Ruhigstellung im Schienenverband in Funktionsstellung.

  • Hochlagerung. Antibiotikagabe.

  • Erweiternde Inzisionen und zusätzliche Schnitte werden quer oder bogen- bzw. L-förmig angelegt.

Fremdkörperverletzungen

  • Anamnese (Straftat?), Untersuchung, Röntgen, Ruhigstellung.

  • Tetanusschutz.

  • Fremdkörper sind zu entfernen (Ausnahmen: Nähe zu anatomisch wichtigen Strukturen, welche bei Entfernung mit großer Wahrscheinlichkeit verletzt werden können; 80 % der meist metallischen Fremdkörper heilen reizlos ein).

Schussverletzungen

  • Anamnese (Straftat?), Untersuchung, Röntgen, Ruhigstellung.

  • Tetanusschutz?

  • Antibiotische Abdeckung.

  • Streifschuss, Durchschuss und Steckschuss.

  • Unterscheiden:

    • Niedrige Geschossgeschwindigkeit (z. B. Pistole) – Schusskanal entspricht Schädigungsgrenze.

    • Hohe Geschossgeschwindigkeit (Gewehr) – durch Kavitationseffekt weite, den Kanal umgebende Gewebsschädigung bzw. Sprengwirkung in Hohlorganen.

Ein exaktes Protokoll und ggf. fotografische Aufnahmen sind wegen forensischer Fragen unabdingbar. Gefundenes Projektil sichern.

Stichverletzungen

  • Anamnese (Straftat?), Untersuchung, ggf. Röntgen (Fraktur durch Stich möglich!), Ruhigstellung.

  • Tetanusschutz.

  • Fremdkörper sind zu belassen (Stabilisierung).

  • Primäre Exploration nach Befunderhebung in Notaufnahme oder OP.

Bissverletzungen

  • Chir. Dbridement, ausgiebige Spülung.

  • Keine Naht, sekundäre Granulation abwarten.

  • Tollwutabklärung bei Tierbiss (10.2.2).

  • Antibiose/Ruhigstellung.

  • Tägliche Wundvisite.

Stromverletzungen

Epidemiologie
In Deutschland kam es im Jahr 2004 zu 491 Stromunfällen: 80 % mit Niederspannung (< 1.000 V), 20 % mit Hochspannung (> 1.000 V).
Die Mortalität bei Hochspannungsunfällen liegt bei 30 %, bei Niederspannungsunfällen bei 3 %.
Pathophysiologie
  • Hochspannung führt aufgrund des höheren Stromflusses zu schweren Haut- und Gewebeschäden durch die elektrothermische Wirkung des Stroms.

  • Niederspannung verursacht eher spezifische Störungen der Atmung und des Herzens, insbes. Rhythmusstörungen.

  • Wechselstrom führt bei gleicher Stromstärke zu größeren Schäden als Gleichstrom.

  • Gegenüber Stromfluss sensible Organsysteme sind prinzipiell Herz, Haut, Muskeln bzw. Faszien und das ZNS.

    • Am Herz kann es zu initialen Rhythmusstörungen kommen, ob bei initial normalem EKG sekundär Rhythmusstörungen auftreten können wird diskutiert.

    • Bei Niederspannung tritt häufig Kammerflimmern auf, bei Hochspannung oder Gleichstrom eher eine primäre Asystolie. Grundsätzlich sind aber auch Schenkelblöcke, AV Block oder Vorhofflimmern möglich. Ursache hierfür sind am ehesten fokale Myokardnekrosen.

    • An der Haut treten bei Haushaltsstrom nur kleine Verbrennungsmarken an Ein- und Austrittsort auf. Dies kann über darunterliegende Schäden hinwegtäuschen.

    • Hochspannung bewirkt schwere Verbrennungen je nach Stromstärke, Einwirkdauer und Hautfeuchtigkeit (trockene Haut, hoher Widerstand, große Hitzeentwicklung). Die Verbrennungen werden konventionell in 4 Grade eingeteilt und der Anteil an der Körperoberfläche angegeben (Neuner-Regel nach Wallace, Abb. 8.6).

    • Muskeln und Faszien: Hier führt der Stromfluss zu inneren Verkochungen, konsekutiven Muskelnekrosen, Ödem und Kompartmentsyndrom mit sekundärer Ischämie. Muskelnekrosen imponieren als massive Schmerzen, Schwellung und Parästhesien.

    • Im ZNS ist eine direkte Schädigung durch Stromfluss durch das Myelon mit persistierenden Tetraplegien möglich aber selten. Spätere neurologische Bewegungsstörungen/Parkinson werden diskutiert.

Therapie
(Abb. 10.11).
  • Bei Kreislaufstillstand Reanimation.

  • Nach Aufnahme in der Klinik: Vollständiges Entkleiden und Inspektion auf Strommarken bzw. Verbrennungen. Überprüfung von Kreislauffunktion, Motorik und Sensorik.

  • 12-Kanal-EKG.

  • Ind. zur stationäre Aufnahme (Überwachung und EKG-Monitoring):

    • Hochspannungsunfälle.

    • Vorliegen von Risikofaktoren wie tetanische Muskelkontraktionen, Stromfluss von Hand zu Hand oder über feuchte Haut.

    • Subkutane Schäden.

    • Auffällige Laborwerte.

    • Bewusstseinsveränderungen.

    • EKG-Veränderungen.

    • Angabe von subjektiven Symptomen (Angina, hoher Herzfrequenz, Angstgefühle).

  • Bestimmung von CK und Myoglobin wegen der Gefahr der Rhabdomyolyse. Großzügige Volumengabe zur Myoglobinausscheidung.

Verbrennungen

Schweregrade
Einteilung der Schweregrade Tab. 8.6.

Der Schweregrad der Verbrennung ist oft erst nach mechanischer Säuberung endgültig beurteilbar.

Prognose
Die Prognose des Pat. ist von der Ausdehnung der verbrannten Körperoberfläche abhängig.
Abschätzung der verbrannten Körperoberfläche mithilfe der Neuner-Regel nach Wallace (Abb. 8.6) oder der Handflächenregel (Patientenhand 1 % KOF) für:
  • Einschätzung der Verletzungsschwere.

  • Prognose.

  • Infusionstherapie.

Die kritische Fläche wird heute bei Erwachsenen mit 50–70 % angegeben, bei Kindern etwas höher, bei über 65-Jährigen < 50 %.

Erstmaßnahmen
  • Entfernung von der Hitzequelle.

  • Sicherung der Vitalfunktionen.

  • Schmerztherapie.

  • Bei Verdacht auf Inhalationstrauma Kortikoid-Aerosol initial 3–4 Hub, dann alle 3 Min. 1 Hub.

  • Tetanusprophylaxe.

  • Lokale Kühlung: Verbrannte Köperregionen sollten innerhalb von 20 Min. nach der Verletzung mit 15 C kaltem Wasser für etwa 20 Min. schonend gespült werden. Alternativ kühle Kompressen.

  • Volumensubstitution:

    • Bei Verbrennungen > 10 % KOF (Kinder > 5 % KOF) besteht akute Schockgefahr.

    • In den ersten 24 h wird die alleinige Infusion von Ringer-Laktat oder einer Elektrolytlösung favorisiert.

    • !Die erforderliche Infusionsmenge wird häufig unterschätzt.

    • Ab zweitgradigen Verbrennungen > 10 % KOF (bei drittgradig < 10 % KOF) in der ersten Stunde 1 l Ringer-Laktat infundieren, bei Kindern 20–40 ml/kg KG.

    • Zur Berechnung des Infusionsvolumens für die ersten 24 h gilt die Parkland-Formel nach Baxter: 4 ml Ringer-Laktat % verbrannter KOF II/III kg KG. Die Hälfte des errechneten Volumens wird in den ersten 8 h infundiert.

    • Unter der Infusionsbehandlung sollte eine stündliche Urinausscheidung von 1 ml/kg KG erreicht werden.

Indikation für eine Verlegung in ein Verbrennungszentrum

  • > 20 % zweitgradige oder > 10 % drittgradige Verbrennungen.

  • Drittgradige Verbrennungen Gesicht/Hals, Hand, Fußgelenke, Anogenitalregion.

  • Pat. mit Inhalationstrauma.

  • Kinder < 8 J. und Erwachsene > 60 J. mit Verbrennungen > 5 %.

  • Stromverletzungen.

Wundversorgung
  • Erst- und zweitgradige Verbrennung: Eröffnung von Blasen, Applikation einer kühlenden antimikrobiellen Salbe oder Gel, antiadhäsive Wundauflage.

  • !

    Achtung: Nachbrennen. Verbleibender Wärmestau kann zu Sekundärläsionen führen – daher spätestens nach 24 h erneute Wundversorgung.

  • !

    Höhergradige Verbrennungen: OP!

Durchgangsarztverfahren/-bericht

Durchgangsarztverfahren

Das Verfahren ist komplex (9.1.2). Es werden einige praxisbezogene Hinweise gegeben, die in der Notaufnahme von Bedeutung sind.
  • Pat. wird mit Verletzter bezeichnet.

  • Aufgabe der gesetzlichen Unfallversicherung.

  • Wiederherstellung des Verletzten mit allen geeigneten Mitteln.

  • Arbeitsunfall/Wegeunfall:

    • Gezielt danach fragen.

    • Bedingt durch schädigendes Ereignis von außen, welches plötzlich und kurzfristig (max. eine Arbeitsschicht) einwirkt.

    • Bei Wegeunfällen ist der kürzeste oder verkehrsgünstigste Weg von und zur Arbeit versichert.

    • Der Weg beginnt und endet an der Außentür des Wohnhauses.

    • Versicherte Personen sind: Sämtliche Beschäftigte aufgrund eines Arbeits-, Dienst- oder Lehrverhältnisses, Heimarbeiter, Hausgewerbetreibende, ehrenamtlich Tätige (Rotes Kreuz, Freiwillige Feuerwehr, Gemeinderat), Arbeitslose auf dem Weg zur Meldepflicht, oder wenn sie einen potenziellen Arbeitgeber aufsuchen; alle Kindergarten- (jedoch nicht Kinderhort-) und Schulbesucher, Studenten.

  • Unfallversicherungsschutz besteht auch bei stationärer Behandlung und bei Kuraufenthalten.

  • Eine Gelegenheitsursache ist keine Unfallursache (z. B. i. d. R. bei Meniskusläsionen mit degenerativer Vorschädigung, Sehnenrupturen wie lange Bizeps- oder Achillessehne oder ein Bandscheibenprolaps).

  • Die primäre, exakte Anamneseerhebung ist entscheidend.

  • Isolierte Verletzungen im HNO- oder Augenbereich: Hinzuziehung des entsprechenden Gebietsarztes.

  • Berufsbedingte Kontaminationen mit bakterien- oder virushaltigem Material: Immunstatus des Verletzten abklären, Angaben zum kontaminierten Material, je nach Art der Infektionsgefahr ist entsprechend zu immunisieren und zu therapieren.

Durchgangsarztbericht

  • Unfallbetrieb dokumentieren.

  • Präzise Aufnahme des Unfallhergangs, ggf. Angaben des Verletzten wörtlich zitieren.

  • Unfallort genau angeben (Räumlichkeiten, Baustelle, Straßennamen).

  • Sprachschwierigkeiten dokumentieren.

  • Wahrheitsgehalt überprüfen, ggf. Zweifel anmelden.

  • Wann sind die Schmerzen aufgetreten und wie hat der Verletzte sich nach dem Unfall fortbewegt?

  • Fand vor der Untersuchung beim D-Arzt bereits eine Untersuchung oder Behandlung durch einen anderen Arzt statt, sind Name und Maßnahmen des Erstbehandelnden festzuhalten.

  • Alkoholeinfluss und Anzeichen wie Foetor, Unruhe, Aggressivität usw. vermerken.

  • !

    Die Blutentnahme zur Bestimmung des Alkoholspiegels ist ein Eingriff, welcher nicht duldungspflichtig ist, d. h. der Verletzte muss vor der Blutentnahme aufgeklärt werden, dass Blut zur Alkoholuntersuchung abgenommen wird und über mögliche Konsequenzen informiert werden. Eine Zustimmung des Verletzten für diese Untersuchung ist zu dokumentieren.

  • Zweifel am Unfallhergang oder keine klare Einordnung unter den Unfallbegriff sind vom Erstuntersucher anzumelden und stichwortartig zu begründen.

  • Wird ein Arbeitsunfall stationär aufgenommen, so wird automatisch ein berufsgenossenschaftliches stationäres Heilverfahren eingeleitet. Bestimmte schwere Verletzungen fallen unter das sog. VAV (Verletzungsartenverfahren, 6). Diese Verletzungen sind im D-Bericht als VAV-Fall zu kennzeichnen und können auch nur von speziell zugelassenen Kliniken behandelt werden!

  • Der Großteil der relativ harmlosen Arbeitsunfälle ist ambulant ohne besondere Heilbehandlung zu behandeln.

Katastrophenalarm

Die Bewältigung eines Massenanfall von Verletzten (MANV) oder einer Katastrophenlage stellt eine außergewöhnliche logistische und personelle Herausforderung für alle beteiligten Kräfte gerade in der Notaufnahme dar.

Definitionen

Die deutsche DIN Norm 13050 definiert den Massenanfall von Verletzten oder Erkrankten (MANV) als einen Notfall mit einer größeren Anzahl von Verletzten oder Erkrankten sowie anderen Geschädigten oder Betroffenen, der mit der vorhandenen und einsetzbaren Vorhaltung des Rettungsdienstes aus dem Rettungsdienstbereich versorgt werden kann.
Eine Katastrophe liegt vor, wenn, z. B. bei einer zusätzlichen Zerstörung der örtlichen Infrastruktur, die Schadenslage mit den Mitteln und Einsatzstrukturen des Rettungsdienstes alleine nicht bewältigt werden kann. Die Gefahr kann nur abgewehrt oder die Störung nur unterbunden und beseitigt werden, wenn unter Leitung der Katastrophenschutzbehörde die im Katastrophenschutz mitwirkenden Behörden, Dienststellen, Organisationen und die eingesetzten Kräfte zusammenwirken.

Auswirkungen und Vorbereitungen der Rettungsstellen/Notaufnahmen

Die Rettungsstellen der Krankenhäuser werden im Katastrophenfall (K-Fall) die erste Anlaufstelle für Hilfesuchende sein und müssen deshalb baulich und sicherheitsdienstlich beschützt werden, um handlungsfähig bleiben zu können. Eine detaillierte Alarmplanung und Zuteilung der anfallenden Aufgaben im Vorfeld ist unverzichtbar. Neben der Festlegung einer Kommandostruktur sind auch bauliche und technische Vorkehrungen zur Einrichtung von Triageplätzen, Behandlungsplätzen, Dekontaminationsstrecken und Spezialbereichen wie Infektions- und ABC-Bereich zu berücksichtigen. Der ABC-Bereich muss gesondert ausgewiesen sein und kommt im Fall atomarer, biologischer oder chemischer Kontamination zum Einsatz. Es müssen besondere Vorkehrungen zur Dekontamination und/oder Isolation getroffen werden.
Im Rahmen der Etablierung eines Katastrophenplans in der Notaufnahme sollte die im Rahmen des Wellenplans mit der Einsatzleitstelle der Rettungsdienste vorgesehene Aufnahmekapazität des jeweiligen Krankenhauses berücksichtigt werden. Hier hat sich eine Gliederung der Alarmierung in verschiedene Gruppen bewährt. Ein Busunfall mit 50 Verletzten bedingt i. d. R. nicht die Alarmierung einer kompletten Belegschaft, wohingegen ein K-Fall oder terroristischer Anschlag die Mobilisierung aller Kräfte erfordert. Eine Gliederung nach Alarmierung aller in Dienst befindlicher Kräfte bis hin zur Alarmierung aller privaten Telefonnummern muss technisch ermöglicht werden. Dabei ist die Zusammensetzung der unterschiedlichen Alarmgruppen (Chirurgen, Anästhesisten, Internisten, spezielle chirurgische Disziplinen) mit Anpassung an die Schadenslage zu berücksichtigen.
Nach Eingang eines Katastrophenalarms sollte vor Auslösung des Alarms im Krankenhaus eine Rückmeldung des diensthabenden Verantwortlichen mit der Einsatzleitstelle erfolgen. Dabei können die Anzahl der benötigten Kräfte abgeschätzt, eine evtl. Fehlmeldung abgewehrt und für Sonderschadenslagen wie den ABC-Fall frühestmögliche Vorkehrungen getroffen werden. Nach Rückversicherung muss umgehend der K-Alarm ausgelöst werden. Es muss eine örtliche Einsatzleitung (EL) gebildet werden. Die Routineversorgung muss im Sinne der Gewinnung von Behandlungskapazitäten gestoppt werden. Es darf ab diesem Zeitpunkt nur noch eine Notfallversorgung vorgenommen werden.
Die Behandlungsplätze müssen eingerichtet und durch die EL besetzt werden. Die Schlüsselposition im K-Fall stellt der Triageplatz dar. Neben der Erfassung aller Pat. erfolgt hier die Verwaltung der Ressourcen mit Zuweisung von Behandlungsprioritäten. Problempatienten, welche isoliert oder dekontaminiert werden müssen (Infektiologie, Strahlen), müssen am Triageplatz herausgefiltert werden, um eine Kontamination des gesamten Krankenhauses zu verhindern (Verbringung in den ABC-Bereich). Der Triageplatz muss eng mit der EL in Verbindung stehen. Aufgrund der Vielseitigkeit eines K-Falls müssen im Sinne eines modularen Systems zusätzliche Spezialisten (Infektiologen, Strahlenbeauftragte, Toxikologen) hinzugezogen werden.
Neben der Etablierung eines internen (bei Schäden im Krankenhaus, z. B. Feuer) und externen (bei Schadenslagen außerhalb des Krankenhauses) Katastrophenplans in der Notaufnahme sind kontinuierliche Übung, Einweisung von Mitarbeitern, Übung der Triage und Probealarmierung zur Prüfung der technischen Voraussetzungen unerlässlich. Gesonderte Pläne müssen z. B. für ABC-Lagen und Seuchenfälle vorhanden sein.

Internet

STIKO, 2008

STIKO Tetanus und Tollwutimpfungen nach Exposition. Epidemiologisches Bulletin 30/2008 Robert Koch-Institut 25.7.2008 www.rki.de

Robert Koch-Institut, 2000

Robert Koch-Institut Empfehlungen zur postexpositionellen Hepatitis-B-Prophylaxe Epidemiologisches Bulletin Nr. 1 7. Januar 2000 www.rki.de/cln_091/nn_1270420/DE/Content/Infekt/EpidBull/Archiv/2000/01__00.html

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