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B978-3-437-23300-5.10002-3

10.1016/B978-3-437-23300-5.10002-3

978-3-437-23300-5

OP-Vorbereitung

Eugen Winter

  • 2.1

    Geplante Operation 12

    • 2.1.1

      Anamnese12

    • 2.1.2

      Erstvorstellung des Patienten12

    • 2.1.3

      Langfristige Vorbereitungen13

    • 2.1.4

      Mittel- und kurzfristige Vorbereitungen13

    • 2.1.5

      Maßnahmen am Tag vor der OP13

    • 2.1.6

      Maßnahmen am Tag der OP15

    • 2.1.7

      Klinische Pfade15

  • 2.2

    Notfall-Operation 15

    • 2.2.1

      Anamnese16

    • 2.2.2

      Allgemeine Voraussetzungen bei Notfall-OPs16

    • 2.2.3

      OP-Vorbereitung16

Geplante Operation

Anamnese

Folgende Fragen sind anlässlich der Erstvorstellung des Pat. in der Klinik/Praxis unter Berücksichtigung der bevorstehenden OP zu besprechen:
  • Komorbidität (z.B.: Herz- und Kreislauferkrankungen, Diab. mell., Niereninsuffizienz)?

  • Vorausgegangene Operationen?

  • Vorausgegangene intraartikuläre Injektionen bei geplanten Gelenkoperationen?

  • Dauermedikation (z.B. Kortikoide, MTX, TNF--Rezeptorenblocker etc.)?

  • Einnahme gerinnungshemmender Medikamente, z.B.:

    • Acetylsalicylsäure (z.B. ASS, Aspirin).

    • Clopidogrel (z.B. Plavix, Iscover).

    • Phenprocoumon/Cumarine (z.B. Marcumar).

  • Alle diese gerinnungshemmenden Medikamente 14d vor OP absetzen, ggf. Alternativmedikation veranlassen!

  • Auf Kombi-Präparate achten: z.B. Spalt ( ASS + Paracetamol).

  • Unverträglichkeit von Medikamenten und andere Unverträglichkeiten (z.B. Metalle)?

  • Hat der Pat. einen Herzschrittmacher?

  • Ind. zur Endokarditisprophylaxe (komplexe kongenitale Herzvitien, Herzklappenprothesen, frühere bakterielle Endokarditis)?

  • Hauterkrankungen (allg. und insbes. im Bereich der zu operierenden Region)?

  • Genussmittel (Alkohol, Rauchen, andere Drogen)?

  • Infektionskrankheiten (z.B. Hepatitis, HTLV etc.)?

  • Gravidität?

  • Zeuge Jehovas?

  • Patientenverfügung?

Erstvorstellung des Patienten

Anlässlich der Erstvorstellung des Pat. in der Klinik sind abzuarbeiten:
  • Sorgfältige klinische Untersuchung.

  • Fallweise weiterführende diagnostische Maßnahmen (z.B. bildgebende Diagnostik, Laboruntersuchungen) veranlassen.

  • Beiziehung möglichst vieler befundbezogener Informationen (z.B. Arztberichte, frühere OP-Berichte).

  • Indikationsstellung (Rechtmäßigkeit des Eingriffs nach StGB, Leitlinien).

  • Aufklärung über alternative Therapiemöglichkeiten im individuellen Fall (kons., operative Ther., alternative OP-Methode).

  • Prognose der Erkrankung.

  • Ist der Pat. geschäftsfähig (ggf. Vormund informieren, diesen aufklären)?

  • Bei Kindern: Information der Eltern (beide Elternteile).

  • Juristisch korrekte OP-Einwilligung?

  • Ist mit einer möglichen Erweiterung des Eingriffs zu rechnen?

  • Muss evtl. zwei- oder mehrzeitig vorgegangen werden?

Das Resultat der Erstvorstellung sollte sein, über eine OP-Ind. entscheiden zu können.

Langfristige Vorbereitungen

Nachfolgend sind Maßnahmen aufgeführt, die ca. 4 Wo. vor der geplanten OP mit dem Pat. zu besprechen sind. Eine ausführliche Dokumentation ist wichtig (ggf. anhand von Checklisten).
  • Bei größeren Eingriffen: Pat. über möglichen Blutverlust aufklären.

  • Eigenblutspende, fremdblutsparende Maßnahmen mit dem Pat. besprechen.

  • Präoperativ Blutersatz bei Anämie.

  • Aufklärung über Risiken bei evtl. notwendiger Bluttransfusion ist Aufgabe des Chirurgen.

  • Rekompensation evtl. bestehender z.B. internistischer Erkrankungen (Diabetes-Einstellung, Herzinsuffizienz, Hyperthyreose etc.).

  • Ggf. fachärztliche Konsiliaruntersuchung.

  • Sanierung bakterieller Streuherde.

  • Sind besondere hygienische Maßnahmen erforderlich (z.B. bei MRSA-Infektion)?

  • Eintrag der OP in den elektronischen OP-Plan?

  • Sind Spezial-Instrumente und -Implantate erforderlich? Falls ja: Frühestmögliche Anforderung!

  • Sind Knochentransplantate, Knocherersatzmaterialien notwendig?

  • Ggf. präoperativ Physiotherapie (Gangschulung, Muskelaufbau etc.).

Mittel- und kurzfristige Vorbereitungen

Die folgenden Untersuchungen und Maßnahmen sollen ca. 2 Wo. vor der stat. Aufnahme erfolgen und sind vom Alter und den Vorerkrankungen des Pat. abhängig und auch davon, ob eine kleine OP (z.B. Hallux-valgus-OP) oder eine große OP (z.B. Hüftendoprothesenwechsel) durchgeführt wird.
  • Absetzen von Medikamenten (2.1.1).

  • Labor-Routineuntersuchung

  • evtl. Lungenfunktionstest.

  • EKG, ggf.: Belastungs-EKG, Langzeit-EKG, Echokardiografie.

  • Anästhesiologische Voruntersuchung und Aufklärung, Festlegen des Anästhesieverfahrens, ggf. Aufklärung über evtl. PCIVA (patientenkontrollierte i.v. Analgesie), periphere postoperative Nervenblockade (z.B. Skalenus-Block).

  • Ist fachspezifische Hilfe bei intraoperativ möglichen KO verfügbar (z.B. Stand-by eines Gefäßchirurgen und Neurochirurgen bei einer großen Tumor-OP)?

  • Sicherstellung evtl. notwendiger postop. intensivmedizinischer Behandlung.

  • Möglichkeiten fremdblutsparender Maßnahmen (z.B. Cell-Saver, präoperative normovolämische Hämodilution, EPO, Eisensubstitution).

  • Pat. soll seinen Blutgruppenausweis mitbringen.

  • Sind allogene Knochentransplantate oder Knochenersatzstoffe verfügbar?

  • Anmeldung Rehabilitationsbehandlung (BGSW, stationäre Reha).

  • Ggf. Aufklärung und Planung einer präoperativen Radiatio bei z.B. Revisionsarthroplastik bei heterotopen Ossifikationen Brooker III–IV.

  • Ggf. Erhebung eines für das Krankheitsbild spezifischen Scores für wissenschaftliche Untersuchungen.

Maßnahmen am Tag vor der OP

  • Aktualisierung der Anamnese und der klinischen Untersuchung.

  • Nochmaliges Aufklärungsgespräch sowie Markieren der zu operierenden Extremität durch den Operateur.

    Präoperative Routineuntersuchungen bei elektiven Eingriffen

    Tab. 2.1
    UntersuchungOP mit niedrigerem Risiko (sog. kleine OP),z.B. Hallux-valgus-OP bei gesunden Pat.OP mit höherem Risiko(sog. große OP), z.B. Endoprothetik, große WirbelsäuleneingriffeZusätzlich bei Vorerkrankungen, z.B. Herzinsuffizienz, Hypertonie, Lungenerkrankung
    Pat. <60J.Pat. >60J.Pat. <60J.Pat. >60J.Herz- bzw. Lungenfunktion
    Rö-ThoraxAufnahme nicht älter als 12Mon.Aufnahme nicht älter als 6Mon.Aktuelle Aufnahme erforderlichAktuelle Befunde erforderlich:
    • Langzeit-EKG,

    • Belastungs-EKG, Herz-Echo

    • Lungenfunktionsprüfung, Blutgasanalyse

    EKGNicht älter als 12Mon.Nicht älter als 6Mon.Aktuelle Befunde erforderlich
    Labor
    • Blutbild

    • Kreatinin

    • Elektrolyte

    • Quick, PTT, INR

    • Blutbild

    • Blutgruppenbestimmung

    • Kreuzblut

    • CRP

    • Gesamteiweiß

    • Elektrolyte

    • Harnstoff, Kreatinin, GFR

    • Bilirubin

    • GOT, GPT

    • Blutzucker

    • Quick, PTT, INR

    • Urinstatus

    • Ggf. Hormonspiegel

    • Ggf. Medikamentenspiegel

    • Ggf. HTLV-, Hepatitis-Serologie

  • Präop. Planung des Eingriffs inkl. Dokumentation der Planung durch den Operateur.

  • Aufklärung durch Anästhesie (evtl. mit Routinecheckliste).

  • Evtl. Aktualisierung laborchemischer und bildgebender Untersuchungen.

  • Ggf. Beginn der Thromboseprophylaxe (3.4).

  • Ggf. Beginn der Antibiotikaprophylaxe.

  • Verordnung einer ggf. notwendigen Ossifikationsprophylaxe mit NSAR bei erhöhtem Risiko heterotoper Verkalkungen bei Gelenkoperationen (Magenanamnese, Nierenanamnese?).

  • Präop. Kontakt mit der physiotherapeutischen Abteilung zur Absprache der individuellen Therapieformen inkl. evtl. notwendiger Hilfsmittelversorgung.

  • OP-Anmeldung:

    • Diagnose.

    • Seitenangabe.

    • Operative Ther. mit Angaben von erforderlichen Implantaten.

    • Infektstatus des Pat. (z.B. Hepatitis, HTLV-Infektion, MRSA-Infektion).

    • Voraussichtliche OP-Dauer.

    • Operateur, Assistenz.

    • Lagerung.

    • Spezialinstrumentarium.

Maßnahmen am Tag der OP

Vorbereitung des Pat. durch die Pflegekräfte:
  • Waschen.

  • Rasur.

  • Prämedikationsgabe.

  • OP-Hemd.

  • Einmal-Unterhose.

  • Anlegen der Thromboseprophylaxestrümpfe, bzw. zu operierende untere Extremität freilassen.

  • Ggf. in den OP mitgeben: Thrombosepropylaxe-System (z.B. Venaflow).

  • Ggf. in den OP mitgeben: Extremitäten-Kühlsystem (z.B. Cryocuff).

  • Ggf. in den OP mitgeben: Notwendige Lagerungshilfen, Fixationsverband, Thoraxabduktionskissen etc.

  • Ggf. in den OP mitgeben: Motorisierte Bewegungsschiene (z.B. bei Kniegelenkarthrolyse).

  • Ggf. in den OP mitgeben: Saugpumpensystem (z.B. VAC-System).

  • Vor OP-Beginn: Überprüfung der Patientenidentität und zu operierenden Körperteile mit der Anästhesie.

Klinische Pfade

Die Behandlung von Pat. sollte auf evidenzbasiertem Wissen und konform zu den Leitlinien der Fachges. erfolgen. Ein Qualitätsmanagementsystem ist gesetzlich vorgeschrieben. Die Erstellung klinischer Pfade kann helfen, diesen Anforderungen gerecht zu werden. Die Umsetzung erfolgt unter Berücksichtigung der lokalen Gegebenheiten und unter Einbeziehung aller an der Behandlung beteiligten Mitarbeiter.
Ziele der Vorgehensweise gemäß einem klinischen Pfad sind:
  • Ablaufoptimierung.

  • Interne Ablaufverbesserung.

  • Arbeitserleichterung.

  • Ärztliche Handlungsfreiheit darf nicht beeinträchtigt werden.

  • Effizientes Mittel zur Einarbeitung neuer Mitarbeiter.

  • Qualitätsmanagement.

  • Qualitätssicherung.

  • Integration der Medizinischen Dokumentation.

  • Dokumentation durch z.B. Abhaken (charting by exception, Ziel: Deutliche Senkung des Dokumentationsaufwands).

  • Ökonomische Vorteile.

  • Die Daten können im Vergleich mit anderen Einrichtungen als externes Benchmarking genutzt werden.

  • Positive Effekte in den Bereichen Patientenzufriedenheit, Kosten und Patientenversorgung konnten nachgewiesen werden.

Notfall-Operation

Zunächst ist die Notfallkategorie einzuschätzen:
  • Notfall mit vitaler Ind. sofortiger Handlungsbedarf: Unmittelbares Handeln notwendig. OP muss innerhalb der nächsten 20–30 min durchgeführt werden.

  • Notfall mit dringlicher Ind. dringlicher Handlungsbedarf: Eingriff muss innerhalb von 2h begonnen werden.

  • Notfall mit aufgeschobener Dringlichkeit aufgeschobener Handlungsbedarf: Eingriff muss innerhalb der nächsten 6h begonnen werden.

Bei Notfall-OPs besteht ein Interessenkonflikt zwischen den Chirurgen und den Anästhesisten. Der Chirurg ist beim Notfallpat. an einem schnellstmöglichen OP-Beginn interessiert. Der Anästhesist wünscht eine Minimierung des perioperativen Risikos, z.B. durch Einhaltung der Nüchternheit des Pat. (6h vor OP-Beginn). Deshalb ist eine sehr enge Kommunikation und Abwägung der individuellen Situation zwischen diesen beiden Disziplinen notwendig.

Die endgültige OP-Ind. stellt der Chirurg (alleinige Verantwortung!).

Anamnese

Die Anamnese beim Notfallpat. kann zumeist nur einen Teil der unter 2.1.1 genannten Punkte beinhalten. Im Speziellen muss bei Medikamenteneinnahme wie z.B. Phenprocoumon/Cumarine (z.B. Marcumar) geprüft werden, ob eine Antagonisierung notwendig und möglich ist. Liegt z.B. bei Marcumareinnahme eine dringliche OP-Ind. vor, so wird neben Konakion auch PPSB verabreicht (1 IE/kg KG hebt den Quickwert um 1%).

Allgemeine Voraussetzungen bei Notfall-OPs

  • Sorgfältige klinische Untersuchung durch den Klinikarzt.

  • Schnellstmögliche diagnostische Maßnahmen (z.B. bildgebende Diagnostik, Laboruntersuchungen).

  • Schnellstmöglich Blutersatzprodukte anfordern.

  • Polytraumaversorgung entsprechend den Leitlinien der DGU und klinikeigenem Algorithmus.

  • Indikationsstellung (Rechtmäßigkeit des Eingriffs nach StGB, Leitlinien).

  • Sofern der Pat. ansprechbar und als geschäftsfähig betrachtet werden kann: Juristisch korrekte Aufklärung und OP-Einwilligung.

OP-Vorbereitung

OP-Vorbereitungen erfolgen analog zu 2.1.5 und 2.1.6 unter Berücksichtigung der lokalen Gegebenheiten in der Notaufnahme, im Schockraum oder im OP.

Literatur

Kirschner et al., 2007

S. Kirschner Klinische Pfade Orthopäde 36 2007 516 522

Steffen and Pauge, 2006

Steffen E, Pauge B (2006): Arzthaftungsrecht. rws, Köln, 2006.

Internet

Encke et al., 2003

Encke A et al. (2003): Stationäre und ambulante Thromboembolieprophylaxe: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/II/003-001.htm

Irps et al., 2007

Irps S, Roeder N, Müller ML (2007): Definition klinischer Behandlungspfad: www.drg.uni-muenster.de/de/behandlungspfade/bpdefinition.php?menu5

Leitlinien Polytrauma DGU,

Leitlinien Polytrauma DGU: www.dgu-online.de/de/leitlinien/polytauma.jsp

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