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B978-3-437-23300-5.10011-4

10.1016/B978-3-437-23300-5.10011-4

978-3-437-23300-5

Knochenzyste am Oberarm eines 9-jährigen Mädchens mit wenig dislozierter Fraktur nach Schaukelsturz. Operative Ausräumung mit gleichzeitiger Biopsie (Ergebnis: Aneurysmatische Knochenzyste) und Wiederaufbau mittels längsgeteiltem Rippenspan (7. Rippe, re.); Stabilisierung mittels Fixateur externe [M369]

Beispiel für den Heilverlauf einer hämatogenen Oberschenkelosteomyelitis eines 12-jährigen Knaben: Nach radikaler Knochen- und Weichteilresektion Infektsanierung über Antibiotika-Spacer und Fixateur externe; bei geschlossenen Wundverhältnissen knöcherner Wiederaufbau mit Fibulaspan und winkelstabiler Platte (Fixateur interne); Ausheilung bei identischer Beinlänge und ME nach 1 J. [M369]

Typische Rückgratdeformierung bei fortgeschrittener postmenopausaler Osteoporose (Witwenbuckel) mit einem vergleichbaren MRT [M369]

Periprothetische Oberschenkelfraktur bei einer 74-jährigen Frau nach Aufstehen aus dem Sessel. Sofortige op. Versorgung über einen transfrakturiellen Zugang: Entfernung der gelockerten Hüftendoprothese und Stabilisierung mittels langschäftiger Revisionsprothese und distaler Verriegelung (Marknagelprinzip); Frakturheilung und feste Inkorporation der Prothese 1,5 J. postoperativ nach ME von Bolzen und Cerclagen [M369]

Pertrochantäre Femurfraktur bei einer 65-jährigen Frau nach Sturz im Supermarkt, umgehende operative Stabilisierung mittels intramedullären Kraftträgersystems (PFN); nach 4 Wo. Ausriss der Schrauben aus dem osteoporotischen Knochen; Versorgung mit zementierter Hüfttotalendoprothese [M369]

Pathologische Frakturen

Rüdiger Volkmann

Andreas Roth

  • 11.1

    Definition 306

  • 11.2

    Pathologische Morphologie 306

  • 11.3

    Ätiologie 306

    • 11.3.1

      Knochentumoren306

    • 11.3.2

      Entzündliche Knochenerkrankungen306

    • 11.3.3

      Knochenmetastasen308

    • 11.3.4

      Osteopathien308

    • 11.3.5

      Gelenkersatz309

  • 11.4

    Diagnostik 309

    • 11.4.1

      Klinische Diagnostik309

    • 11.4.2

      Apparative Diagnostik310

  • 11.5

    Therapie 310

    • 11.5.1

      Konservative Therapie311

    • 11.5.2

      Operative Therapie311

    • 11.5.3

      Nachbehandlung312

    • 11.5.4

      Komplikationen313

Definition

Knochenbruch, der spontan oder durch ein inadäquates Trauma entsteht und dem eine krankhafte Veränderung des Knochengewebes zugrunde liegt.

Pathologische Morphologie

Ursächlich ist entweder eine Verminderung (Abbau) des Knochengewebes oder eine Veränderung der Knochenqualität. Eine Verminderung des Knochengewebes liegt generell bei allen Formen der Osteoporose und lokal bei einer Knochenzerstörung durch eine Osteomyelitis oder einen Tumor (Metastase) vor. Die Qualität des Knochengewebes kann durch mangelhafte Mineralisation bei der Osteomalazie oder einer Osteitis deformans Paget (12) beeinträchtigt sein.

Ätiologie

Pathol. Frakturen entstehen plötzlich durch inadäquate Krafteinwirkungen (Ermüdungsfraktur, Bagatellereignis). Neben der reinen Knochenbruchbehandlung muss nach Ursachen gesucht werden, um ggf. eine spezifische Ther. einzuleiten.
Weitere Ursachen sind entzündliche Knochenerkrankungen, Knochenmetastasen, Osteopathien, Konstitutionsanomalien oder Endoprothesen, die unterschiedliche, oft interdisziplinäre Behandlungsstrategien erfordern.

Knochentumoren

Grundsätzlich können primäre benigne und maligne Knochentumoren zu pathol. Frakturen führen. Die häufigsten bösartigen sind das Osteosarkom (35–48 %), das Chondrosarkom (20–26 %) und das Ewing-Sarkom (10–16 %); die häufigsten gutartigen sind die juvenilen und aneurysmatischen Knochenzysten.
Maligne Tumoren
Osteosarkom, Chondrosarkom, Ewing-Sarkom, Chordom, Plasmozytom als Sonderform einer malignen Systemerkrankung mit Knochenbefall (Mottenfraß-Schädel).
Benigne Tumoren
Knochenzysten (Abb. 11.1), intraossäre Ganglien, Ostoid-Osteom, Osteoblastom, Osteoklastom, Osteochondrom, Enchondrom, nichtossifizierendes Knochenfibrom, benignes fibröses Histiozytom.

Entzündliche Knochenerkrankungen

Osteomyelitis (endogen)
Die Osteomyelitis ist eine bakt. Inf. des Knochens, die endogen – also ohne äußere Eintrittspforte – entsteht und über die Blut- oder Lymphbahnen an den Knochen transportiert wird, um ein von Eiter und Granulationsgewebe umgrenztes Knochenstück zu demarkieren (Totenlade). Sie beginnt von innen und breitet sich nach außen aus. In der Regel liegt ein bakt. Herd (z. B. Sinusitis, Tonsillitis) in Kombination mit geeigneter Disposition des Organismus zugrunde (Abb. 11.2).
Osteitis (exogen)
Häufigste Ursache sind offene Frakturen, gefolgt von operativen Eingriffen am Knochen. Weitere Ursachen sind mittelbare und unmittelbare höhergradige Weichteilschädigungen (z. B. Dcollement), Diab. mell., AVK und Druckulzera. Demzufolge entwickelt sich die (exogene) Osteitis aufgrund lokaler Durchblutungsstörungen von außen und greift nach innen auf den Knochen über.

Knochenmetastasen

Pathol. Frakturen treten v. a. bei osteolytischen, weniger bei osteoplastischen Metastasen auf und sind zu 15 % Erstsymptom einer bislang noch nicht erkannten Tumorerkrankung (Enthüllungsfraktur).

Die 5 wichtigsten in das Skelett metastasierenden Tumoren sind: Bronchial-, Prostata-, Nieren-, Mamma- und Schilddrüsenkarzinom (ca. 80 %).

Osteopathien

Osteopathie ist ein Sammelbegriff für eine zumeist angeborene, aber auch im späteren Leben erworbene knochenmodellierende Krankheit. Charakterisiert werden die unterschiedlichen Gruppen durch verminderte Knochenbildung, verstärkten Knochenanbau oder -abbau, verminderte Knochenqualität und überschießenden Knochenumbau (12).
  • Verminderte Knochenbildung: Fibröse Dysplasie, Osteogenesis imperfecta.

  • Verstärkter Knochenanbau: Osteopetrosis Albers-Schönberg (Marmorknochenkrankheit).

  • Überschießender Knochenumbau: Osteitis deformans Paget.

  • Verminderte Knochenqualität: Osteomalazie-Formen bei gestörtem Vit.-D-Stoffwechsel (Rachitis).

  • Verstärkter Knochenabbau: Primäre und sekundäre Osteoporose (an der Wirbelsäule Witwenbuckel, Abb. 11.3).

Gelenkersatz

Bei wachsender endoprothetischer Versorgung und steigender Lebenserwartung der Bevölkerung erhöht sich die Inzidenz der periprothetischen Fraktur (Abb. 11.4). Die Bedeutung dieser für die Pat. schwerwiegenden KO nimmt demzufolge stetig zu (vor 1998 nur 0,1–2,5 %, jetzt bereits 1–5 %). Ausgesprochen selten sind diese bei festsitzenden Endoprothesen und einem adäquaten Trauma (z. B. Straßenverkehrsunfall), zunehmend häufiger jedoch bei aseptischen Lockerungsvorgängen.

Diagnostik

Klinische Diagnostik

Anamnese
Exakte Schilderung zumeist nicht möglich, v. a. kein direkter zeitlicher Zusammenhang zwischen Schmerz und Ereignis, oftmals schleichender Erkrankungsbeginn.
Gezielte Fragen nach Vorerkrankung, Medikamenteneinnahme (Kortison), Klimakterium etc.
Untersuchung
Möglichst nur orientierende, Schmerz vermeidende Untersuchung mit Augenmerk auf Funktionsausfälle durch neurologische und angiologische Störungen (DMS) der nachgeschalteten Körperabschnitte.

Apparative Diagnostik

Akutdiagnostik
Rö-Untersuchung (Projektionsradiografie) der verletzten Extremität: Initial weiträumig (Scout view) und bei starken Schmerzen Verzicht auf 2 Eb.; u. U. und erst in zweiter Linie Schräg-, Schicht- oder Funktionsaufnahmen.
Einsatzmöglichkeiten der Sono (v. a. bei Kindern) prüfen.
Weiterführende Diagnostik
  • CT und MRT v. a. zur Beurteilung der lokalen und überregionalen Ausbreitung (einschließlich evtl. Befall Gefäß-Nerven-Bündel) und bei speziellen Fragestellungen.

Bei intakter Hinterkante eines frakturierten Wirbelkörpers liegt nahezu immer eine osteoporotische Fraktur vor. Ist jedoch die Hinterkante betroffen, muss ein maligner Prozess ausgeschlossen werden!

  • Knochenszinti und PET bei Ermüdungsfrakturen und Osteomyelitis.

  • Szintigrafisch stumme Areale können beim Plasmozytom vorkommen.

  • Knochendichtemessung (DEXA als Goldstandard) in der LWS-Region oder am proximalen Femur: Erfolgt bei V.a. osteoporotische (Zweit-)Fraktur, auch und v. a. im sekundären Verlauf.

Bei V.a. Metastasen sind die ursächlich am häufigsten auftretenden Primärtumoren auszuschließen:
  • Tastbefund Prostata und Mamma.

  • Sono Schilddrüse und Abdomen (Nieren).

  • Rö: Thorax, Mammografie.

  • Labor: TSH, T3, T4, Krea, PSA.

Biopsie
Besteht der V.a. einen benignen oder malignen Prozess als Ursache der Fraktur, so sollte intraop. im Rahmen der Frakturstabilisierung eine Probeexzision vorgenommen werden, um den Befund histologisch zu verifizieren.

Therapie

Für die Behandlung pathol. Frakturen müssen alle Möglichkeiten kons., funktionellen, medikamentösen und strukturelle Ther. bis hin zur aufwendigen Rekonstruktion großer Knochen-, Weichteil- und Gelenkdefekte verfügbar sein und von einem erfahrenen Team operativ tätiger Ärzte geleistet werden können.

  • Überprüfung der aktuellen Krankheitsprognose.

  • Abwägen alternativer Behandlungsverfahren (Schmerztherapie, Amputationen).

  • Nicht alles, was technisch möglich ist, ist auch immer sinnvoll (Lebens- und Leidensverlängerung, Sozioökonomie).

Konservative Therapie

Eine stabile Fraktur mit wenig Schmerzen und geringem Funktionsverlust speziell der nicht belasteten oberen Extremität bei stark erhöhtem OP-Risiko rechtfertigt ein primär kons. Vorgehen, wobei in vielen Fällen (z. B. Tumor, Metastase) eine knöcherne Heilung nicht zu erwarten ist.
An den Extremitäten sind dabei gut gepolsterte Gipsverbände oder Schienen mit der Option zur sofortigen Mobilisierung die Methode der Wahl.
Beispiele:
  • Nichtdislozierte Frakturen am Becken (Analgesie, Mobilisation, evtl. medikamentöse Substitution, z. B. Vit. D).

  • Stabile, osteoporotische Wirbelkörperfraktur (evtl. Miederversorgung, Analgesie, rasche Mobilisation, medikamentöse Behandlung der Osteoporose).

Calcitonin 50 IE für 5 d wirkt bei persistierenden Schmerzen nach osteoporotischer Fraktur rasch analgetisch.

Operative Therapie

Die operative Ther. zielt zunächst immer auf die sofortige Schmerzreduktion, die Möglichkeit zur frühzeitigen Mobilisation und Belastung sowie den Erhalt der betroffenen Extremität.
Je nach Ätiologie ist neben der vordergründigen Frakturenstabilisierung eine lebenserhaltende bzw. lebensqualitätsverbessernde Begleit- und Nachbehandlung erforderlich (z. B. Bestrahlung und Chemotherapie, medikamentöse Osteoporosetherapie etc.). Im Rahmen der operativen Frakturbehandlung ist ausreichend bioptisches Material zu gewinnen und regelhaft präop. ein Tumorstaging vorzunehmen:
  • Präoperativ:

    • MRT und/oder CT der Läsion (wichtig für evtl. Nachresektionen).

    • Rö der Läsion in 2 Eb.

  • Intraoperativ: Biopsie.

  • Postoperativ:

    • CT der Lunge und des Abdomens (Metastasen?).

    • Knochenszinti (weitere Läsionen?).

    • Tumormarker.

Bei Tumoren unklarer Genese gelten die Leitlinien der Tumorchirurgie (Radikalität geht vor Funktionalität); Kompromisslösungen gefährden das Leben der Pat.
  • Chirurg muss Zugangswege auch für evtl. Nachresektionen kennen.

  • Probeentnahmen so peripher wie möglich.

  • Kein primäres Eröffnen zusätzlicher Kompartimente.

  • Keine nicht betroffenen Gelenke eröffnen.

  • Gefäß-Nerven-Bündel wenn möglich nicht (!) darstellen, da der primäre Zugang bei Nachresektionen aufgrund maligner Dignität mitentfernt werden muss.

  • Frakturversorgung muss ausreichend stabil sein, aber auch noch Rückzugsmöglichkeiten offen lassen (cave: primäre Verbundosteosynthese, s. u.).

  • Ausleiten der Drainage im Verlauf des Hautschnitts ca. 1 cm nach distal.

Osteosyntheseprinzipien
Möglichst effiziente und belastungsstabile Osteosyntheseverfahren mit Tendenz zur definitiven Lösung (z. B. ist bei pathol. hüftnahen Frakturen die Implantation einer primär belastbaren Endoprothese einer knochensubstanzerhaltenden Osteosynthese mit Platten- oder Nagelsystemen aus Gründen der sichereren Mobilisierbarkeit vorzuziehen).
Osteosynthesemittel
Zur Anwendung im Bereich der Extremitäten kommen:
  • Externe und interne Fixateure.

  • Intramedulläre Nagelsysteme.

  • Knochenplatten mit (vorzugsweise) winkelstabilen Schrauben.

  • Augmentierende Knochenzemente mit und ohne Osteosynthesemittel (Vertebro-/Kyphoplastie).

  • Knochenersetzende Platzhalter (Spacer).

  • Endoprothesen.

Spezielle Anwendungsbereiche
Externe Fixateure sind bei komplexen Frakturen aller Gliedmaßen zur sofortigen Notfallstabilisierung einsetzbar, wegen hoher Auslockerungsrate und zusätzlicher Infektionsgefahr aber zur Ausheilung pathol. Frakturen nicht geeignet (besser: frühzeitig geplanter Verfahrenswechsel auf interne Osteosynthese).
Speziell unter palliativen Gesichtspunkten sind alle Osteosynthesemittel zur Stabilitätsverbesserung mit PMMA-Knochenzement kombinierbar (Verbundosteosynthese).
Überwiegend im Bereich der Wirbelsäule kommen interne Fixateure in Kombination mit Knochenzement oder Wirbelkörperersatzimplantaten (sog. Cages) zum Ersatz von erkranktem Knochengewebe zur Anwendung.
Im Bereich des Beckens werden insbes. bei Tumorerkrankungen neben herkömmlichen Platten und Endoprothesen sowie modular erweiterbaren Implantaten (Baukastenprinzip) auch speziell nach CT-Schnitten angefertigte Custom-made-Implantate eingesetzt (Beckenteilersatz).
Bei benignen Knochentumoren kann zur Auffüllung eines Defekts autogener oder allogener Knochen mit (z. B. juvenile Knochenzyste) und ohne (z. B. Enchondrom) Revision des Herdes eingesetzt werden.
Frakturen und Infektion
Wie bei bösartigen Tumoren hängt der Therapieerfolg unmittelbar von der Radikalität der Herdsanierung ab. Mit dem vollständig und im Gesunden zu resezierenden Knochenabschnitt werden die infizierten Weichteilstrukturen entfernt und durch plastische Rekonstruktionen wiederhergestellt (Lappenplastiken). Um max. Radikalität zu erzielen, sollte der Wundverschluss von einem anderen Team übernommen werden.

Nachbehandlung

  • Physio- und Ergotherapie zur Frühmobilisation unter stabilitätsabhängiger Teil-/Vollbelastung (stationär und/oder ambulant).

  • Planung des weiteren Vorgehens im Rahmen einer interdisziplinären Tumorkonferenz mit Abstimmung über evtl. erforderliche Radiatio, Chemotherapie und des Behandlungsregimes evtl. bestehender Primärtumoren.

  • Rechtzeitiges Einbinden von Klinikseelsorgern und Psychiatern/Psychologen zur Krankheitsverarbeitung.

  • Kontrolluntersuchungen im Intervall (Klinik, Rö, evtl. Szinti und Labor) bes. wichtig bei (semimalignen) Prozessen mit Rezidivneigung.

Komplikationen

Frühkomplikationen (bis 6 Monate postoperativ)
Blutung
Speziell während und nach Tumorresektionen kann es zu lebensbedrohlichen lokalen Blutungen kommen, die ausreichender Bereitstellung von Blutersatzmitteln bedürfen. Der Einsatz von Blutrückgewinnungssystemen (Cell-saver) ist bei einer Vielzahl pathol. Frakturen nicht möglich (hämatogene Streuung!).
Iatrogene Schäden
Verletzungen von Nerven und Blutgefäßen im Rahmen von ausgedehnten Tumorresektionen sind nicht selten, hierüber muss präoperativ gezielt aufgeklärt werden.
Bes. bei der Vertebroplastie besteht das Risiko von Zementaustritt in das umliegende Weichteilgewebe.

Spinalkanal! Bei neurologischer Symptomatik sofortige offene Revision notwendig.

Osteosyntheseversagen
Das im Komplikationsfall verlorene Wettrennen zwischen Knochenbruchheilung und Materialermüdung kann zu Implantatermüdungsbrüchen oder Ausrissen des Osteosynthesematerials führen (z. B. cutting out) (Abb. 11.5).
Folgefrakturen
Implantierte Osteosynthesemittel führen zu einem veränderten Elastizitätsverhalten des Knochens. Implantat-Randbrüche oder Anschlussfrakturen der Wirbelkörper nach Kyphoplastie oder Vertebroplastie sind die Folge dieser Aussteifung.

Bei osteoporotischen Frakturen (Wirbelkörper, Schenkelhals) können unbehandelt innerhalb relativ kurzer Zeit gehäuft Folgefrakturen auftreten. Daher immer allgemeine Prophylaxe und Basismedikation mit Vit. D und Kalzium in Kombination mit einer spezifischen Pharmakotherapie einleiten (12).

Spätkomplikationen (ab 6 Monaten postoperativ)
Rezidive
Zahlreiche Knochenkrankheiten können sich lokal oder generalisiert weiter ausdehnen und zu Rezidiven führen. Eine nochmalige Osteosynthese ist dabei durch die Tatsache der fehlenden biologischen Antwort – d. h. dauerhaft ausbleibende knöcherne Heilung – ausgesprochen komplex. Häufig müssen aufwendige Tumorimplantate zur Defektüberbrückung eingesetzt werden, um die gewünschte Lebensqualität zu erhalten.
Nicht eingetretene Knochenbruchheilung bei pathol. Frakturen erfordert den gesamten Einsatz der modernen Osteosynthesemöglichkeiten und endet nicht selten in gravierenden Funktionsdefiziten oder sogar Amputationen.

Literatur

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C.P. Adler G.W. Herget M. Uhl Radiologische Diagnostik der Knochenkrankheiten 2004 Springer Berlin Heidelberg New York

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M. Pfeifer B. Begerow H.W. Minne Effects of a new Spinal Orthosis on Posture, Trunk Strength and Quality of Life in Woman with Postmenopausal Osteoporosis: a Randomized Trial Am J Phys Med Rehabil 83 2004 177 186

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Thümler et al., 2005

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