© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-23300-5.10023-0

10.1016/B978-3-437-23300-5.10023-0

978-3-437-23300-5

Lebenszeitprävalenz häufiger Symptome und deren Ursachen (organisch vs. nichtorganisch, nach Kroenke und Price) [A300–157]

Mögliche Subgruppen von Personen basierend auf dem Verhältnis von objektivem Befund und subjektiven Beschwerden

Tab. 23.1
Objektiver Organbefund
Vorhanden Nicht vorhanden
Subjektive körperliche Beschwerden Vorhanden Normale Kranke Gesunde Kranke
Nicht vorhanden Kranke Gesunde Normale Gesunde

Anamnestische Leitfragen und Hinweise auf psychosomatische Störungen bei Schmerzsymptomen

[nach Heinl und Heinl 2004]

Tab. 23.2
Leitfrage Hinweis auf psychosomatische Störung
Art der Beschwerden Besondere Bildhaftigkeit, Farbigkeit der Beschreibung; Bezüge zu Lebensgeschichte bzw. -situation
Lokalisation der Beschwerden Hinweise auf Schmerzdifferenzierung: Abweichungen von somatisch definierten Schmerzfeldern und subjektiven Empfindungen
Zusammenhang zwischen Intensität und Dauer der Beschwerden sowie Stress und seelischen Belastungen Unabhängigkeit der Dauer und Intensität von äußeren Belastungen spricht für psychosomatische Faktoren; Zusammenhang mit Stress und Belastungen; Dauerschmerzen; wenig tageszeitliche Schwankungen
Verlauf der Beschwerden Verlauf nicht vorhersagbar; Therapieresistenz
Verstärkung/Verbesserung der Beschwerden Besserungen/Verschlechterungen, die nicht zu typischen somatischen Krankheitsbildern passen
Auslöser der Beschwerden Zusammenhang mit besonderen Auslösern, Ereignissen, Konflikten
Vegetative Begleitsymptomatik Häufung vegetativer Begleitsymptome (z. B. Kopfschmerzen, Schlafstörungen)
Chronische Schmerzkrankheiten bei anderen Familienmitgliedern Gehäuft bei psychosomatischen Schmerzen (Bedeutung von Identifikation, Modell-Lernen)

Psychosomatische Aspekte orthopädischer Erkrankungen und der unfallchirurgischen Versorgung

Bernhard Strauß

Christina Meyer

  • 23.1

    Psychosomatische Aspekte orthopädischer Erkrankungen 1051

    • 23.1.1

      Somatoforme (Schmerz-)Störungen1051

    • 23.1.2

      Dissoziative Störungen1054

    • 23.1.3

      Hypochondrische Störung1055

    • 23.1.4

      Neurasthenie1055

    • 23.1.5

      Fibromyalgie1055

    • 23.1.6

      Lumbago-Ischialgie-Syndrom1056

    • 23.1.7

      Rheumatoide Arthritis1056

    • 23.1.8

      Psychosomatische Behandlung1057

  • 23.2

    Psychoreaktive Störungen in der unfallchirurgischen Versorgung 1058

    • 23.2.1

      Trauma1058

    • 23.2.2

      Psychoreaktive Störungsbilder in der Unfallchirurgie1059

    • 23.2.3

      Ätiologie traumareaktiver Entwicklungen1064

    • 23.2.4

      Therapie psychoreaktiver Störungen1066

Die Betrachtung psychosomatischer Aspekte in der Orthopädie und Unfallchirurgie sollte auf zwei Bereiche fokussieren:

  • Die multidimensionale (bio-psycho-soziale) Diagnostik, die dazu beitragen kann, psychosomatische Komponenten einer Erkr. zu erkennen und in den Behandlungsplan mit einzubeziehen.

  • Spezifische Symptome, Sy. und Störungsbilder, von denen eine deutliche psychische Beteiligung bekannt ist.

In einem der ersten Lehrbücher der Psychosomatischen Medizin vertraten Weiss und English (1943) die Auffassung:

Psychosomatische Medizin ist ein relativ neuer Name für eine Form der Medizin, die so alt ist wie die Heilkunde selbst. Es handelt sich um keine Spezialität, sondern um eine Betrachtungsweise, die alle Disziplinen der Medizin [] betrifft; eine Betrachtungsweise, die nicht etwa dem Körperlichen weniger, sondern dem Seelischen mehr Beachtung schenkt.

Oft sind Symptome, die Pat. präsentieren, objektivierbar durch eine somatische Diagnostik, es gibt aber in allen Bereichen der Medizin (Abb. 23.1) Beschwerden, die zwar subjektiv eindeutig vorhanden sind, aber nicht oder nur teilweise objektivierbar. Pat., deren Beschwerden in diese Kategorie fallen (gesunde Kranke in Tab. 23.1), werden häufig entweder nicht ernst genommen oder aber vielfältigen Untersuchungen zugeführt, die dazu beitragen können, ein Beschwerdebild zu chronifizieren (wie dies z. B. häufig bei somatoformen Störungen der Fall ist, 23.1.1).

Für diese Gruppe interessiert sich die Psychosomatik naturgemäß in besonderem Maß, was aber nicht bedeutet, dass psychosoziale Faktoren nicht auch bei objektivierbaren Symptomen eine bedeutsame Rolle spielen.

Psychosomatische Aspekte orthopädischer Erkrankungen

Man begegnet in der Orthopädie einer Reihe von Störungen, die zu den psychischen bzw. psychosomatischen Störungen im engeren Sinne gezählt werden müssen und die entsprechend primär einer psychotherapeutischen Behandlung bedürfen. Viele dieser Störungen sind durch das Leit- oder Präsentiersymptom Schmerz oder durch Bewegungsstörungen charakterisiert. Hierzu gehören:
  • Somatoforme Schmerzstörungen (inkl. undifferenzierte somatoforme Störung).

  • Dissoziative Störungen der Bewegung und Empfindung.

  • Hypochondrische Störungen.

  • Neurasthenie (Chronic-Fatigue-Syndrom).

Wie in anderen medizinischen Disziplinen auch, gibt es in der Orthopädie eine Reihe von klinischen Bildern, bei denen psychosomatische Komponenten eine besondere Rolle spielen können. Hier speziell erwähnt:

Somatoforme (Schmerz-)Störungen

Definition
Ganz allgemein beschreibt die diagnostische Kategorie der somatoformen Störungen (ICD-10: F45.x) eine Gruppe von Störungen, die sich durch Körperbeschwerden auszeichnen, die organisch nicht ausreichend erklärbar sind (frühere Bezeichnungen für diese Störungen waren: Funktionelle Störungen, funktionelles Sy., vegetative Dystonie, psychovegetative Labilität). Die somatoformen Störungen sind abzugrenzen von psychosomatischen Störungen (bei denen nachweisbare morphologische Veränderungen vorliegen bzw. bei deren Genese und/oder Aufrechterhaltung psychische Faktoren eine Rolle spielen).
Zu den somatoformen Störungen gehören:
  • (F45.0) Somatisierungsstörung.

  • (F45.1) Undifferenzierte Somatisierungsstörung.

  • (F45.2) Hypochondrische Störung (dysmorphophobe Störung).

  • (F45.3) Somatoforme autonome Funktionsstörung.

  • (F45.4) Anhaltende somatoforme Schmerzstörung.

  • (F45.8) Sonstige somatoforme Störungen.

Insbes. die somatoforme Schmerzstörung kommt in der Orthopädie häufig vor. Sie ist charakterisiert durch:
  • (1) anhaltende und beeinträchtigende Schmerzen,

  • (2) die nicht direkt oder vollständig durch eine organische Ursache erklärbar sind und

  • (3) sich mit emotionalen Konflikten oder psychosozialen Problemen in Verbindung bringen lassen, die das Schmerzproblem verursachen können.

Gelegentlich wird eine (somatoforme) Schmerzstörung in Verbindung mit psychischen Faktoren (psychogener Schmerz) von einer Störung in Verbindung mit sowohl psychischen Faktoren als auch einem medizinischen Krankheitsfaktor unterschieden.
Epidemiologie
Nach dem Bundesgesundheitssurvey von 1999 beträgt die 12-Monats-Prävalenz somatoformer Störungen in der Bevölkerung der BRD 11 %, die damit zu den häufigsten psychischen Störungen überhaupt gehört. Man schätzt, dass ca. 20 % aller hausärztlichen Pat. und 10–40 % der stationären Klinikpat. an somatoformen Störungen leiden (40 % aller chronischen Schmerzen sind somatoform).
Ätiologie und Pathogenese
Es gibt eine Reihe von Ätiologie- bzw. Vulnerabilitätsmodellen, die sich auf empirische Befunde stützen können. In diesen Modellen [Egle et al. 2002] wird dargestellt, wie sich eine Kaskade von Risikofaktoren (perinatale KO, genetische Vulnerabilität, negative Kindheitserfahrungen, übermäßige Belastungen und kritische Lebensereignisse) auf biologische Mechanismen der Stressverarbeitung auswirken und durch eine Veränderung der körperlichen und psychischen Regulationsmechanismen zu einer Somatisierung führen können. Häufig werden somatoforme (Schmerz-)Störungen als Affektkorrelate oder sogar -äquivalente aufgefasst.
In verhaltensorientierten Modellen somatoformer Störungen [z. B. Rief und Hiller 1998] spielt die Annahme einer Fehlwahrnehmung oder Fehlinterpretation von Körpersymptomen eine besondere Rolle. Die erhöhte Körperaufmerksamkeit, katastrophierende Interpretationen führen – in Wechselwirkung mit anderen Einflussfaktoren, wie z. B. Persönlichkeitsmerkmalen, aktuellen Konflikten etc. – zu spezifischem (nicht adaptivem) Krankheitsverhalten (z. B. übermäßige Gesundheitssorgen, doctor shopping), welches wiederum die körperlichen Beschwerden und deren Verarbeitung verstärkt.
Speziell bei Schmerzen sind operante Lernprozesse gut beschrieben, bei denen v. a. das soziale Umfeld der Betroffenen (Verstärkung der Schmerzen durch besondere Aufmerksamkeit) eine wichtige Rolle spielt.
Allgemein ist die Behandlung von Pat. mit Schmerzstörungen mitbestimmend für das Ausmaß des erlebten sekundären Krankheitsgewinns. Nicht selten sind Pat. nach einer gewissen Zeit sehr fixiert auf ihre Beschwerden und führen die Behandlung mit der Zielsetzung einer Berentung fort (Rentenneurose, neurotisches Rentenbegehren).
Die psychosomatischen Modelle der Schmerzstörung sind zunehmend auch durch neurobiologische Befunde belegt. So wurde z. B. gezeigt, dass sozialer und körperlicher Schmerz von überlappenden neuronalen Prozessen in Form eines neuronalen Alarmsystems gesteuert werden [Eisenberger und Liebermann 2004].
Klinik
Entsprechend den Modellen zur Entstehung somatoformer Schmerzstörungen lassen sich folgende Merkmale als Hinweise auf das Vorliegen somatoformer Störungen werten:
  • Körperbeschwerden bzw. Schmerzen ohne hinreichend erklärungskräftigen Organbefund.

  • Multiple, evtl. wechselnde Symptome mit wiederholtem Abklärungs- und u. U. sogar OP-Wunsch.

  • Lange Vorgeschichte.

  • Therapieunabhängige symptomfreie Intervalle.

  • Angst-/Depressionssymptome, andere psychische und/oder funktionelle Symptome.

  • Biografische Belastungen (Trennungskonflikte, Erschöpfung, Missbrauch, Verluste, berufsbedingte Konflikte).

  • Belastende Kindheitsentwicklung (z. B. Gewalterfahrungen, emotionale Vernachlässigung, sexuelle Übergriffe).

Diagnostik
Im Rahmen der Diagnostik geht es in einem ersten Schritt um die Abgrenzung von primär körperlichen Störungen, in einem zweiten Schritt sollten somatoforme und psychosomatische Störungen von anderen psychischen Störungen abgegrenzt werden (insbes. Angst- und Panikstörungen, depressive Störungen), ehe die somatoforme Störung zu differenzieren ist.
Für eine (erweiterte) psychosomatische Diagnostik stehen heute eine Reihe von Fragebögen zur Verfügung, die sich als Screeningmethoden bei der Aufdeckung von psychischen Auffälligkeiten, speziell Angst und Depression, bewährt haben, wie z. B. die Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), deren Anwendung nur wenige Minuten in Anspruch nimmt.
Wichtiger ist aber sicher das anamnestische Gespräch, in dem – in einer möglichst positiven Atmosphäre – auch auf die emotionalen Botschaften des Pat. und Beziehungsangebote geachtet werden sollte. Die o.g. Aspekte sollten gezielt – z. B. im Rahmen einer biografischen Anamnese – erfragt werden.
Bezüglich der Schmerzsymptomatik haben Heinl und Heinl (2004) in einem Entwurf einer psychosomatischen Orthopädie eine Reihe von Leitfragen zusammengestellt, aus denen Hinweise für psychosomatische Aspekte abgeleitet werden können (Tab. 23.2).

Dissoziative Störungen

Definition
Die dissoziativen Störungen (früher: Konversionsstörungen, ICD-10: F44) sind nach dem Abwehrmechanismus der Dissoziation (Abspaltung von Vorstellungen und Funktionen vom Bewusstsein) benannt. Die Störung charakterisiert, dass konflikthafte Impulse oder Ereignisse von den Pat. aus einem vorgegebenen situativen Kontext herausgelöst und die integrativen Funktionen des Ich vorübergehend ausgeschaltet werden. Die Dissoziation dient dabei der Neutralisierung subjektiver unerträglicher Inhalte. Dissoziative Reaktionen stellen eine intrapsychische Möglichkeit dar, schwere Belastungen unmittelbar zu verarbeiten, wobei zusätzlich lerntheoretische und kognitive Aspekte bei der Entwicklung eine Rolle spielen. Die betroffenen Pat. weisen häufig kumulierte realtraumatische Erlebnisse in ihrer Vorgeschichte auf.
Klinik
In der Orthopädie wird man am häufigsten sog. pseudoneurologische Symptome antreffen wie:
  • Dissoziative Bewegungsstörungen.

  • Dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen.

Epidemiologie
Die Prävalenz der Störungen schätzt man in der Allgemeinbevölkerung auf ca. 1 %, in psychiatrischen Populationen auf 5–15 % (dissoziative Störungen allgemein). Höhere Prävalenzen finden sich in spezifischen Risikogruppen (d. h. bei Pat. mit Traumaerfahrungen, Suchterkrankungen, Angst- und affektiven Störungen).
Pathogenese
Während bei somatoformen Störungen i. d. R. eine subkortikale Verschaltung und eine vegetative Vermittlung vorliegen und die Störung eher die Funktion eines Affektkorrelats bzw. -äquivalents besitzt, sind dissoziative Störungen eher kortikal repräsentiert, durch die Willkürmotorik/Sensorik vermittelt. Sie drücken Konflikte meist symbolisch aus.
Diagnostik
Diagnostische Kriterien, die für eine dissoziative Störung sprechen, sind fassbare seelische Konflikte, die der Erkr. vorausgehen, eine auslösende soziale Situation, die Tatsache, dass die Symptomwahl und -lokalisation über eine konkrete, i. d. R. nicht bewusste Vorstellung oder Erfahrung ableitbar ist oder belegbar über ein Modell der Identifizierung. Diagnostisch wichtig ist auch, dass das Symptom den Betroffenen intrapsychisch entlastet.
Therapie
Dissoziative Störungen sind gut für psychotherapeutische Behandlung zugänglich (23.1.8).

Hypochondrische Störung

Definition
Die in der ICD-10 unter F45.2 codierte hypochondrische Störung manifestiert sich entweder als 6 Mon. anhaltende Überzeugung, an einer körperlichen Krankheit zu leiden, oder in der anhaltenden Beschäftigung mit einer angenommenen Entstellung oder Fehlbildung (körperdysmorphe Störung).
Klinik
Typisch ist ein andauerndes Leiden oder eine Beeinträchtigung des alltäglichen Lebens und Aufsuchen von medizinischen Behandlungen, keine bzw. die nur unzureichende Akzeptanz der ärztlichen Feststellung, dass keine ausreichende körperliche Ursache für die körperlichen Symptome besteht. Die Symptome sind nicht erklärbar durch eine psychotische, affektive oder Panikstörung.
Weniger als die Beschwerden selbst dominieren bei der hypochondrischen Störung die organische Ursachenzuschreibung und gesundheitsbezogene Ängste und Befürchtungen.

Neurasthenie

Die Neurasthenie ist gekennzeichnet durch anhaltende und quälende Klagen über gesteigerte Ermüdbarkeit nach geistiger Anstrengung oder über körperliche Schwäche und Erschöpfung nach geringen Anstrengungen. Diese Symptomatik ist oft begleitet von akuten oder chronischen Muskelschmerzen, Benommenheit, Spannungskopfschmerz, Reizbarkeit, Unfähigkeit zu entspannen und Schlafstörungen.
Häufig kommen die Pat. zum Arzt und führen ihre Symptome auf eine körperliche Erkr., wie z. B. einen Virusinfekt, zurück. Wenn der Erschöpfungszustand tatsächlich nicht durch körperliche Faktoren, psychische Störungen wie Depressionen oder Angststörungen oder andere definierbare Ursachen zurückführbar ist, dann spricht vieles für das Vorliegen einer Neurasthenie, die mittlerweile häufig als Chronic-Fatigue-Syndrom bezeichnet wird.

Fibromyalgie

Definition
Die Fibromyalgie bezeichnet ein nicht ganz unumstrittenes Sy. chronischer, vielfältiger funktioneller Beschwerden, wobei polytope Schmerzen (druckschmerzhafte Körperstellen, tender points) im Vordergrund stehen, häufig aber auch psychische Symptome beobachtbar sind (z. B. depressive Symptome, Ängste).
Epidemiologie
Die Angaben zur Prävalenz der Fibromyalgie schwanken zwischen 2 und 3 %.
Ätiologie
Ätiologiemodelle sind komplex und multifaktoriell:
  • Biologische Faktoren: z. B. Störung des Serotonin-Stoffwechsels, funktioneller CRH-Mangel, Dysfunktion der HPA-Achse, Hypofunktion der HPG-Achse, Störung der Locus-coeruleus-Norepinephrin-Achse, Störung der deszendierenden antinozeptiven Hemmung.

  • Psychologische Faktoren: Hypervigilanz und somatosensorische Amplifizierung, inadäquate Krankheitsattribuierung/Coping, unreife Konfliktbewältigungsstrategien, psychosoziale Belastungen im Erwachsenenalter, psychische Komorbidität: Angst und Depression (ca. 60 %), frühe psychosoziale Stresseinwirkung [Blumenstiel und Eich 2003].

Differenzialdiagnose
Die Fibromyalgie ist u. a. zu unterscheiden von depressiven und Angststörungen, die häufig mit Somatisierungen einhergehen, von systemisch-entzündlichen rheumatischen Erkr., Infektionen, Osteoporose, entzündlichen Prozessen etc.

Lumbago-Ischialgie-Syndrom

Im Zusammenhang mit dem Lumbago-Ischialgie-Sy. werden psychosomatische Faktoren insbes. bei Auslösung akuter Kreuzschmerzen und bei der Chronifizierung des Verlaufs für wichtig erachtet. Rückenschmerzen sind ein sehr häufiges Symptom, das ebenso häufig bezüglich seiner Ursachen nicht aufgeklärt werden kann (Abb. 23.1). Man kann davon ausgehen, dass psychosomatische Zusammenhänge über Fehlhaltungen und Fehlregulation von Muskelspannungen vermittelt werden, die wiederum mit charaktertypischen Haltungen, Depressivität und Submissivität zusammenhängen können. Oft ist bei Pat. mit Lumbago-Ischialgie-Sy. in der Vorgeschichte eine extreme Überforderung erkennbar, die mit der Ausprägung der Beschwerden oft umschlägt in ein ausgeprägtes Versorgungs- und Abhängigkeitsbedürfnis.
Im Verlauf führt das Schmerzerleben häufig sekundär zu psychischen Symptomen, etwa Ängste vor den Schmerzen, Fehlinterpretationen von Schmerz auslösenden Aktivitäten (Fear-Avoidance-Beliefs), Katastrophisieren. Oft ziehen sich die Pat. zurück, isolieren sich sozial, was wiederum Selbstwertprobleme und Depression zur Folge haben kann.

Rheumatoide Arthritis

Auch bei der rheumatoiden Arthritis sind psychosoziale Faktoren bedeutsam bei der Auslösung und/oder dem Erkrankungsverlauf.
Es ist nicht auszuschließen, dass belastende Lebensereignisse oder akute Konflikte ätiologisch bedeutsam sein können (z. B. über psychoneuroimmunologische Prozesse), wesentlicher sind psychologische Prozesse sicher bei der Verarbeitung (Coping) der Arthritis. Als günstig für den Verlauf gelten aktive Auseinandersetzung mit der Krankheit, Suche nach sozialer Unterstützung (die z. B. durch Selbsthilfegruppen geleistet werden kann). Daneben sind gezielte Hilfen bei der Verarbeitung von Stress und der Bewältigung von Schmerzen prognostisch günstig.

Psychosomatische Behandlung

Ganz allgemein gelten als wesentliche Prinzipien für eine psychosomatische Behandlung von somatoformen Störungen bzw. Störungen mit psychosomatischer Beteiligung:
  • Ausführliche Anamneseerhebung (zur genauen Diagnose sind eine Reihe von Interviewverfahren und Fragebogenverfahren verfügbar).

  • Ernstnehmen der Symptomatik.

  • Angepasste somatische Diagnostik (Chronifizierung!).

  • Ausführliche Informationen über Befunde und Irrmeinungen.

  • Angebot von psychologischen Erklärungsmöglichkeiten (Symptomwahrnehmung und Interpretation).

  • Vermeiden von Bagatelldiagnosen, die organische Sichtweisen stärken, ggf. allerdings symptomatische medikamentöse Behandlung.

In der orthopädischen Praxis ist eine psychosomatische Grundversorgung möglich, die bei somatoformen Störungen folgende Ziele haben sollte:
  • Symptomunabhängige regelmäßige Terminvergabe.

  • Verstehen der Symptome im Lebenskontext.

  • Verbalisierung von affektiven Inhalten.

  • Supportive und lösungsorientierte Begleitung.

Medikamentöse Therapie
Psychopharmaka können bei somatoformen Störungen verabreicht werden, allerdings sollten keine Neuroleptika gegeben werden, mit Benzodiazepinen (evtl. gegen akute Angst) sollte man zurückhaltend sein, Antidepressiva sind ggf. hilfreich, insbes. wenn depressive Symptome ausgeprägt sind.
Psychotherapie
Indikation
  • Chronifizierter Verlauf.

  • Wiederholte Notfalleinweisungen/invasive Maßnahmen.

  • Schwere psychische Komorbidität.

  • Medikamentenabusus/-abhängigkeit.

  • Zunehmende soziale Folgeprobleme.

Psychotherapeutische Verfahren
  • Entspannungsverfahren/Hypnotherapie.

  • Supportive Verfahren.

  • Körperzentrierte Verfahren (z. B. Konzentrative Bewegungstherapie).

  • Biofeedback.

  • Kognitive Verhaltenstherapie.

  • Psychodynamische Kurzzeittherapie.

Psychotherapeutische Verfahren bei Pat. mit den hier beschriebenen Störungen sollten auf folgende Themen fokussieren:
  • Stress- und Belastungsbewältigung.

  • Konfliktidentifikation und -bewältigung.

  • Verbesserte Emotionsverarbeitung.

  • Verbessere Körperwahrnehmung.

  • Änderung des Krankheitsverhaltens.

  • Bessere Bewältigungsstrategien.

Inzwischen gibt es, z. B. bei Schmerzstörungen, integrierte Behandlungsangebote, bei denen somatische und psychologische Behandlungen kombiniert werden (z. B. im Rahmen der multimodalen Schmerztherapie).
Prognose
Bei somatoformen Störungen ist die Prognose psychotherapeutischer Behandlungen abhängig von der Chronifizierung und der Komorbidität/Komplexität. Wenn es sich bei den Symptomen um Affektkorrelate handelt, scheint dies günstiger als im Fall von Affektäquivalenten. Eine gute Progn. besteht v. a. bei frühzeitiger Behandlung und wenn keine Persönlichkeitsstörungen vorliegen. Demgegenüber ist die Progn. ungünstig bei chronischem Verlauf und komorbiden Persönlichkeitsstörungen.
Die Progn. chronifizierter somatoformer Störungen ist ungünstig bei:
  • > 50 % Beschwerden nach 2 J.

  • > 50 % Einnahme von somat. Medikamenten.

  • 100 % Behinderungen im Alltag.

  • > 50 % Erwerbsunfähigkeit.

  • Schlechteren Verläufen als bei vergleichbaren Gruppen körperlich Kranker.

  • Häufigen Folgeproblemen inkl. psychischer Beeinträchtigungen.

Psychoreaktive Störungen in der unfallchirurgischen Versorgung

Personen, deren individuelle Bewältigungsstrategien von einem außergewöhnlich belastenden Ereignis überfordert werden, können entweder zeitnah oder auch zeitlich verzögert psychoreaktive Symptome entwickeln.

Trauma

Definition
Nach der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen ICD-10 Kapitel V (F) handelt es sich bei einem Trauma um ein belastendes Ereignis oder eine Situation außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigen Ausmaßes (kurz oder lang anhaltend), die bei fast jedem eine tiefe Verstörung hervorrufen würde [Dilling 1993].
Um nach dem Diagnostischen und Statistischen Handbuch Psychischer Störungen DSM-IV eine psychoreaktive Störung diagnostizieren zu können, muss die betroffene Person eine Situation erlebt und/oder beobachtet haben oder auf eine andere Weise mit ihr konfrontiert worden sein, die Tod, Lebensgefahr oder starke Körperverletzung beinhaltete oder bei der die körperliche Unversehrtheit der eigenen oder einer anderen Person bedroht war.
Da aktuell in Klinik und Praxis ICD-10-Diagnosen verwendet werden, beziehen sich die folgenden Ausführungen überwiegend auf das letztgenannte Klassifikationssystem, obgleich die diagnostischen Kriterien der vorzustellenden Störungsbilder im DSM-IV schärfer operationalisiert und klarer strukturiert abgebildet sind.
Potenziell traumatisierende Ereignisse nach der ICD-10
Unter einem außergewöhnlich belastenden Lebensereignis versteht die ICD-10 das Erleben als Opfer oder Zeuge von:
  • Natur- und Verkehrskatastrophen wie Erdbeben, Tornados, Feuer, Überschwemmung, Flutkatastrophen, Zug-, Flugzeug -, Schiffsunglücke.

  • Gewaltverbrechen wie Raubüberfällen, Kidnapping, Folter, Vergewaltigung, körperlicher, sexueller, psychischer Misshandlungen.

  • Häuslicher Gewalt.

  • Unfällen.

  • Lebensbedrohlichen Erkrankungen.

  • Intensivmedizinischen Eingriffen und medizinisch belastenden Interventionen.

  • Plötzlichem Verlust eines vertrauten Menschen.

Traumatypen
Nach der Häufigkeit ihres Auftretens und deren zeitlicher Dauer werden unterschiedliche Traumatypen klassifiziert. Man unterscheidet u. a. Typ-I- und Typ-II-Traumata.
Typ-I-Trauma: Einmalig und kurze Zeit andauernd:
  • Naturkatastrophen.

  • Unfälle.

  • Technische Katastrophen.

  • Kriminelle Gewalttaten.

Typ-II-Trauma: Kumulativ und längere Zeit andauernd:
  • Geiselhaft.

  • Folter.

  • Kriegsgefangenschaft.

  • KZ-Haft.

  • Wiederholte sexuelle oder körperliche Gewalt.

  • Kindesmisshandlung sowie wiederholte Vergewaltigungen.

Ausgehend vom aktuellen Forschungsstand haben sog. Man-made- und kumulativ länger andauernde Traumata das Potenzial, schwerere psychoreaktive Störungen hervorrufen zu können.

Psychoreaktive Störungsbilder in der Unfallchirurgie

ICD-10
In der deutschen Fassung der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen ICD-10, die 1991 aufgelegt wurde, finden sich im Abschnitt F4 erstmalig die folgenden Störungsbilder:
F43: Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen.
F43.0: Akute Belastungsreaktion.
F43.1: Posttraumatische Belastungsstörung.
F43.2: Anpassungsstörungen.
F62.0: Andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung.
Komorbidität
Häufig auftretende traumaassoziierte komorbide Störungen sind:
  • Angststörungen.

  • Depressionen.

  • Somatoforme Störungen.

  • Dissoziative Störungen.

  • Suchterkrankungen und Substanzmissbrauch.

Kliniker sollten damit rechnen, dass Pat. mit psychoreaktiven Störungen mind. eine weitere psychiatrische Erkr. aufweisen.
Akute Belastungsreaktion
Definition
Unter einer Akuten Belastungsreaktion (ABR) versteht die ICD-10 (F43.0) eine psychoreaktive Störung von beträchtlichem Schweregrad, die sich auch bei nicht manifest psychisch gestörten Personen als Reaktion auf außergewöhnliche körperliche oder seelische Belastungen entwickeln kann.
Während des Erlebens eines außergewöhnlichen Ereignisses und der unmittelbar darauf folgenden Zeitspanne können sich Betroffene in einer psychischen Ausnahmesituation befinden, die laienhaft häufig als Schock bezeichnet wird. Dieses Erscheinungsbild stellt keinen pathol. oder alarmierenden Zustand dar. Er ist vergleichbar mit einer psychischen Schutzreaktion. Dem Betroffenen (Pat. wie auch Angehörigen) sollte vermittelt werden, dass die Symptome der ABR eine normale Reaktion auf ein außergewöhnliches Ereignis darstellen.
Klinik
Typische Symptome einer Akuten Belastungsreaktion sind:
  • Grundlegende psychische Funktionen (Fühlen, Denken, interne Handlungsanweisungen) laufen häufig in dieser Zeit nicht wie gewohnt ab.

  • Es können die typischen Symptome des beständigen Wiedererinnerns (Intrusionen) auf allen Sinnesebenen (sog. Flashbacks) auftreten. Das betrifft v. a. Bilder, Geräusche, Gerüche, taktile Wahrnehmungen (auch Schmerzempfindungen!) ebenso wie Gefühle.

  • In den ersten Tagen nach dem Erleben eines traumatisierenden Ereignisses kann ein insgesamt erhöhtes psychophysiologisches Erregungsniveau, gekoppelt mit Schlafstörungen, Schreckhaftigkeit oder Reizbarkeit, das Befinden der Betroffenen beeinträchtigen.

  • Emotionale Schwankungen des Betroffenen gehören ebenso zum Erscheinungsbild der ABR: Ausgeprägte Trauer kann sich innerhalb kürzester Zeit mit intensiver Wut, Aggressionen oder scheinbarer Teilnahmslosigkeit abwechseln.

  • Es kann zudem zu Dissoziationsphänomenen kommen. Darunter versteht man die Unterbrechung der integrativen Funktionen des Bewusstseins, des Gedächtnisses oder der Identität. Zu den dissoziativen Phänomenen zählen ebenso eine reduzierte Wahrnehmung des situativen Kontextes und das Gefühl, als seien die unmittelbare Umgebung und/oder der Bezug zum eigenen Körper nicht wirklich oder als sei man emotional wie betäubt.

Die Symptome der Akuten Belastungsreaktion treten in den ersten 4 Wo. nach einem Trauma auf und remittieren innerhalb dieses Zeitraums oft spontan.
Posttraumatische Belastungsstörung
Definition
Bei der Posttraumatischen Belastungsstörung (PTB) handelt es sich um eine gravierende psychische Störung, die nach außergewöhnlich belastenden Erfahrungen auftreten kann (ICD-10: F43.1). Zu den häufigsten Auslösern einer PTB gehören neben Gewalterfahrungen auch Verkehrsunfälle.
Pat., bei denen eine Remission der Akuten Belastungsreaktion ausbleibt, können eine Posttraumatische Belastungsstörung entwickeln.
  • Die PTB kann mit einer zeitlichen Latenz von ca. 6 Mon. nach einem traumatischen Ereignis auftreten und setzt eine ABR nicht voraus.

  • Im ersten Jahr nach dem traumatischen Erlebnis remittieren etwa 50 % aller Fälle ohne Behandlung. Bei etwa einem Drittel der Betroffenen ist mit einem chronischen Verlauf zu rechnen, wobei angenommen wird, dass das Risiko für eine prolongierte Störungsentwicklung umso höher ist, je schwerer die anfänglichen Symptome ausgeprägt sind.

Epidemiologie
In den Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften wird davon ausgegangen, dass die Lebenszeitprävalenz für die Ausbildung einer PTB in der Allgemeinbevölkerung bei 2–7 % liegt. Es wird festgestellt, dass die Prävalenz subsyndromaler Störungsbilder wesentlich höher anzusetzen ist. Es besteht eine hohe Chronifizierungsneigung [Flatten et al. 2004].
In Abhängigkeit von der Art des Traumas ist mit den folgenden Häufigkeiten psychoreaktiver Störungen zu rechnen:
  • Nach Vergewaltigung: Ca. 50 %.

  • Nach anderen Gewaltverbrechen: Ca. 25 %.

  • Bei Kriegs- und Vertreibungsopfern: Ca. 50 %.

  • Bei Verkehrsunfallopfern: Ca. 15 %.

  • Bei schweren Organerkrankungen (Herzinfarkt, Malignome): Ca. 15 %.

Klinik
Die Kernsymptome der PTB stellen eine Symptom-Triade dar:
  • Intrusionen/Wiedererleben: Sich aufdrängende Erinnerungsfragmente (visuell, affektiv, körperlich, taktil, olfaktorisch, auditiv) aus dem traumatischen Ereignis (Flashbacks durch spezifische Auslösereize mit Hier-und-jetzt-Qualität), Albträume.

  • Vermeidung:

    • Phobische Vermeidung von ereignisassoziierten Auslösern (Triggern).

    • Emotionale Stumpfheit oder Taubheit, innere Teilnahmslosigkeit.

    • Dissoziative Phänomene, eingeschränkte affektive Schwingungsbreite.

  • Chronische Übererregung/Hyperarousal: Herzrasen, Atemnot, Beklemmungen, Anspannung, übersteigerte Wachsamkeit, Reizbarkeit, erhöhte Schreckhaftigkeit, Hypersensibilität, Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen, Ein- und/oder Durchschlafprobleme.

In den Forschungskriterien des ICD-10 (1994) werden unter F43.1 die folgenden diagnostischen Kriterien für eine Posttraumatische Belastungsstörung genannt:

Forschungskriterien der Posttraumatischen Belastungsstörung (ICD-10: F43.1)

Tab. 23.3
ADie Betroffenen waren einem kurz oder lang anhaltendem Ereignis oder Geschehen von außergewöhnlicher Bedrohung oder mit katastrophalem Ausmaß ausgesetzt, das nahezu bei jedem tief greifende Verzweiflung auslösen würde
BAnhaltende Erinnerungen oder Wiedererleben der Belastung durch aufdringliche Nachhallerinnerungen (Flashbacks), lebendige Erinnerungen, sich wiederholende Träume oder durch innere Bedrängnis in Situationen, die der Belastung ähneln oder mit ihr in Zusammenhang stehen
CUmstände, die der Belastung ähneln oder mit ihr in Zusammenhang stehen, werden tatsächlich oder möglichst vermieden. Dieses Verhalten bestand nicht vor dem belastenden Ereignis
DEntweder 1. oder 2.:
1. Teilweise oder vollständige Unfähigkeit, einige wichtige Aspekte der Belastung zu erinnern
2. Anhaltende Symptome einer erhöhten psychischen Sensitivität und Erregung (nicht vorhanden vor der Belastung) mit zwei der folgenden Merkmale:
a) Ein- und Durchschlafstörungen
b) Reizbarkeit und Wutausbrüche
c) Konzentrationsschwierigkeitend) Hypervigilanze) Erhöhte Schreckhaftigkeit
EDie Kriterien B), C) und D) treten innerhalb von 6 Mon. nach dem Belastungsereignis oder nach dem Ende einer Belastungsperiode auf. (In einigen speziellen Fällen kann ein späterer Beginn berücksichtigt werden, dies sollte aber gesondert angegeben werden.)
Weitere, häufig nach psychischen Traumatisierungen auftretende Symptome sind:
  • Interesseverlust an zuvor gerne ausgeübten Tätigkeiten.

  • Sozialer Rückzug.

  • Erschütterung des Bedeutungs- und Wertesystems bezüglich (Selbst-)Sicherheit und (Selbst-)Vertrauen.

  • Scham- und/oder Schuldgefühle.

  • Alkohol-, Drogen-, Medikamentenmissbrauch.

Diagnostik
Zur Diagnostik der PTB werden Selbst- und Fremdbeurteilungsverfahren verwendet. Basiskriterium ist das Erleben eines potenziell traumatisierenden Ereignisses.
Weiterhin ist abzuklären:
  • Welche konkreten Symptome liegen vor?

  • Wie lange bestehen die Symptome?

  • Ist die PTB die primäre Störung?

  • Liegen weitere Störungen vor?

  • Besteht aktuell Suizidalität?

  • Ist eine akute reale Gefährdung des Pat. zu befürchten (z. B. im Straßenverkehr)?

Differenzialdiagnose
Differenzialdiagnostisch ist die PTB gegenüber einer Akuten Belastungsreaktion, einer Anpassungsstörung und klinisch relevanten psychischen Vorerkrankungen abzugrenzen. Subsyndromale Störungsbilder mit klinischer Relevanz (z. B. Intrusionen und Übererregungssymptome ohne Vermeidungsverhalten) sind zu beachten.

Selbst- und Fremdbeurteilungsverfahren zur Diagnostik einer Posttraumatischen Belastungsstörung

Tab. 23.4
VerfahrenZielstellungVerfahrensbeschreibung
CAPSStrukturiertes Klinisches Interview zur Diagnostik der PTBFremdbeurteilungsverfahren, in Anlehnung an die Operationalisierung im DSM-System konzipiert, erfasst 17 DSM-Kriterien plus 5 assoziierte Symptome
SKIDStrukturiertes Klinisches Interview für DSM-IVFremdbeurteilungsverfahren, enthält Module für die PTB, Akute Belastungs- und Anpassungsstörung, die eine genaue Abbildung der DSM-Kriterien ermöglichen
IES-RErfassung der PTB-SymptomatikSelbstbeurteilungsverfahren, 21 Items für 3 Subskalen (Intrusionen, Vermeidung, Hyperarousal), Wertung der PTB-Diagnose mittels einer Formel möglich
PSS/PDSErfassung der PTB-SymtomatikSelbstbeurteilungsverfahren, in Anlehnung an die Operationalisierung im DSM-System konzipiert, erfasst parallel Auftreten und Schwere der Symptome für 17 DSM-Kriterien auf 3 Subskalen und Gesamtwert
PTSS-10Kurz- bzw. Screeningverfahren10 Items mit 4-stufiger Beantwortung, ein Gesamtwert. Abschätzung der PTB-Diagnose möglich
Anpassungsstörungen
Definition
Unter Anpassungsstörungen werden in der ICD-10 (F43.2) Zustände von subjektivem Leiden und emotionaler Beeinträchtigung verstanden, die nach einer einschneidenden Lebensveränderung oder nach belastenden Lebensereignissen wie auch schwerer körperlicher Erkr. auftreten können.
  • Der Beginn der Störung liegt innerhalb eines Mo. nach dem belastenden Ereignis oder der Lebensveränderung.

  • Die Symptomdauer wird mit ca. 6 Mon. angegeben (chronischer Verlauf bis zu 2 J. bei längerer depressiver Reaktion).

Klinik
Spezifische Symptome der Anpassungsstörung können sein:
  • Depressive Stimmung (kurzzeitig oder auch länger andauernd).

  • Angst, Besorgnis (oder eine Mischung von beiden).

  • Ein Gefühl, unmöglich zurechtzukommen, vorauszuplanen oder in der gegenwärtigen Situation fortzufahren.

Kinder können im Fall von Anpassungsstörungen Entwicklungsrückschritte, wie z. B. das Wiederauftreten von Bettnässen oder Daumenlutschen, zeigen. Bei Jugendlichen können Störungen des Sozialverhaltens auftreten.
Differenzialdiagnose
Differenzialdiagnostisch unterscheidet die ICD-10 die folgenden Anpassungsstörungen:
F43.2: Anpassungsstörung.
F43.21: Längere depressive Reaktion.
F43.22: Angst und depressive Reaktion gemischt.
F43.23: Mit vorwiegender Beeinträchtigung von anderen Gefühlen.
F43.24: Mit vorwiegender Störung des Sozialverhaltens.
F43.25: Mit gemischter Störung von Gefühlen und Sozialverhalten.
Andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung
Definition
Voraussetzung für die Diagnosestellung einer andauernden Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung ist nach der ICD-10 (F62.0) die Erfahrung von extremer Belastung, die die Vulnerabilität der betreffenden Person als Ursache für die tief greifende Auswirkung auf die Persönlichkeit als unzureichend erscheinen lässt. Als Extrembelastung versteht man in diesem Zusammenhang z. B.:
  • Erlebnisse in einem Konzentrationslager.

  • Folter.

  • Katastrophen.

  • Andauernde lebensbedrohliche Situationen (z. B. Opfer von Terrorismus).

Diagnostik
Auszuschließen ist das Vorhandensein einer schweren Schädigung oder Erkr. des Gehirns mit vergleichbarer Symptomatik.

Diagnostische Kriterien der andauernden Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung (ICD-10: F62.0)

Tab. 23.5
AAnhaltende Änderung in der Wahrnehmung, in der Beziehung und im Denken der Betroffenen in Bezug auf ihre Umgebung und sich selbst, nach einer Extrembelastung
BAusgeprägte Persönlichkeitsänderung mit unflexiblem und unangepasstem Verhalten mit mind. zwei der folgenden Symptome:
  • 1.

    Feindliche oder misstrauische Haltung gegenüber der Welt

  • 2.

    Sozialer Rückzug

  • 3.

    Gefühl von Leere und/oder Hoffnungslosigkeit

  • 4.

    Gefühl von Nervosität oder von Bedrohung ohne äußere Ursache, gelegentlich verbunden mit der Neigung zu exzessivem Trinken oder dem Gebrauch psychotroper Substanzen

CDeutliche Störung der sozialen Funktionsfähigkeit oder subjektives Leiden der Betroffenen mit negativen Auswirkungen auf ihre Umgebung
DKeine anamnestischen Hinweise auf vorbestehende Persönlichkeitsstörungen, die die augenblicklichen Persönlichkeitseigenschaften erklären könnten
EDie Persönlichkeitsänderung muss seit mind. 2 J. bestehen
FDie beschriebene Störung kann den chronischen Verlauf einer Posttraumatischen Belastungsstörung darstellen. Eine anhaltende Persönlichkeitsänderung sollte jedoch nur angenommen werden, wenn nach einer mind. zweijährigen Posttraumatischen Belastungsstörung ein Zeitraum von nicht weniger als 2 J. besteht, in dem die oben genannten Kriterien erfüllt waren

Ätiologie traumareaktiver Entwicklungen

Bei der Entstehung psychoreaktiver Störungen geht man davon aus, dass es infolge einer Überflutung von plötzlichen, bedrohlichen und aversiven Reizen zur Überforderung der individuellen Bewältigungsmöglichkeiten kommt. Der Eindruck, einer bedrohlichen Situation ohnmächtig ausgeliefert zu sein und nicht fliehen zu können, wird beim derzeitigen Stand der Ätiologieforschung als ein wesentlicher prädisponierender Faktor zur Ausbildung psychoreaktiver Störungen angesehen. Es ist davon auszugehen, dass eine solche Entwicklung nicht durch das Ereignis an sich, sondern durch dessen individuelle Verarbeitung auf verschiedenen Ebenen verursacht ist.
Traumatisierungen wirken sich auf die Bewältigung von Entwicklungsaufgaben von Kindern aus. Damit sind Kinder bes. anfällig für die Ausbildung einer psychoreaktiven Störung. Eine Traumatisierung in einem sehr frühen Alter erhöht die Wahrscheinlichkeit stressabhängiger Erkrankungen in den folgenden Lebensspannen.

Übersicht über die Entwicklung traumareaktiver Prozesse

(nach Flatten et al. 2004) [A300–157]

Risikofaktoren
Als prädisponierende Faktoren für die Entstehung von psychoreaktiven Störungen wurden nachgewiesen:
  • Geringe soziale Unterstützung.

  • Familienanamnese einer psychischen Störung.

  • Negative Kindheitserfahrungen.

  • Vorbestehende psychische Störungen.

Psychodynamisches Modell
Dieses Modell basiert auf den Erkenntnissen der Psychoanalyse. Posttraumatische Störungen sind danach Ausdruck einer überforderten Abwehr. Die Aufarbeitung des traumatischen Materials und der damit verbundenen Konflikte fördert die Bewältigung des Traumas. Die Integration in das eigene Selbst ist dann vollzogen, wenn der Mensch in der Lage ist, sich mit Erinnerungen und Gefühlen im Zusammenhang mit dem Trauma zu konfrontieren, ohne von ihnen überwältigt zu werden.
Kognitiv-behaviorales Modell
In der Folge eines traumatisierenden Ereignisses können neutrale Reize an eine bedrohliche Erfahrung und deren körperlichen Ausdruck im Sinne einer klassischen Konditionierung gekoppelt werden. Bei der Konfrontation mit den nun negativ besetzten Reizen, auch Auslösereiz oder Trigger genannt, wird reflektorisch eine heftige Angstreaktion ausgelöst. Anschließend lernen die betroffenen Personen, diese Reize zu vermeiden, was schlussendlich zu einer erheblichen Einschränkung der Lebensqualität führen kann. Darüber hinaus werden durch Traumata grundlegende Vorstellungen und Erwartungen in Bezug zu sich selbst und der Welt erschüttert. Es entstehen dysfunktionale Kognitionen.
Netzwerkmodell
Das Erleben eines traumatisierenden Ereignisses verändert Gedächtnisstrukturen. Es entstehen sog. Furchtstrukturen. Dabei kommt es zur Kopplung von emotional bedeutsamen Reizen, kognitiven Elementen und physiol. Reaktionen. Einmal herausgebildet ist die Furchtstruktur leicht durch Schlüsselreize zu aktivieren. Je mehr Elemente eine Furchtstruktur hat, desto häufiger kommt es zur Reaktion auf Schlüsselreize und umso ausgeprägter ist die posttraumatische Symptomatik.
Das Modell einer dualen Gedächtnisrepräsentation mit einem expliziten und impliziten System ist mit den aktuellen neurobiologischen Befunden und den Symptomen einer PTB am besten in Einklang zu bringen.
Neurobiologische Modelle
In der Folge von psychischen Traumatisierungen werden neuroanatomische, neurohormonelle und immunologische, also psychophysiologische Veränderungen diskutiert. Hier steht die Aktivierung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrindenachse mit ihren Auswirkungen auf Neurohormone, -peptide und -transmitter im Vordergrund. Demnach soll es u. a. zu Dysregulationen in den folgenden neurobiologischen Systemen kommen [van der Kolk et al. 1996]:
  • Hohe Aktivitätsmuster limbischer Areale, speziell der Amygdala.

  • Eine von der Amygdala beeinflusste Übererregung der Stammhirnsysteme.

  • Verminderte Aktivierung frontaler kortikaler Areale.

  • Fehlfunktion der Hippokampusformation als Folge einer Desynchronisation im Zusammenspiel des impliziten und expliziten Gedächtnisses: Ankommende traumatische Reize werden nicht hippokampal in das Bewusstsein eingespeist und im expliziten Gedächtnis gespeichert, sondern amygdaloid (im impliziten Gedächtnis) fragmentiert.

  • Fragmentierte Gedächtnisinhalte, die sich in der traumatischen Situation verfestigt haben, werden reaktualisiert, es kommt zu Flashbacks.

  • Minderaktivierung des Sprachzentrums (Broca-Areal) als Ausdruck einer traumareaktiven Sprachlosigkeit.

Therapie psychoreaktiver Störungen

Bleiben psychoreaktive Störungen unbehandelt, besteht die Gefahr, dass diese zu anhaltenden Einschränkungen der Lebensqualität und zu einem erheblichen Leidensdruck führen.
Traumatherapie arbeitet methodenintegrativ und umfasst, adaptiert an die konkrete Lebenssituation und Bedürfnisse des Pat., Stabilisierungs- und Konfrontationsanteile. In den Leitlinien der AWMF zur Therapie der Posttraumatischen Belastungsstörung werden die folgenden therapeutischen Phasen beschrieben [Flatten et al. 2004]:
Erste Maßnahmen
  • Herstellen einer sicheren Umgebung (Schutz vor weiterer Traumaeinwirkung).

  • Organisation des psychosozialen Helfersystems.

  • Frühes Hinzuziehen eines mit PTB-Behandlung erfahrenen Psychotherapeuten.

  • Informationsvermittlung und Psychoedukation bezüglich traumatypischer Symptome und Verläufe.

Traumaspezifische Stabilisierung
Die traumaspezifische Stabilisierung dient der Symptomkontrolle, der Distanzierung von traumatischem Erleben und der Verbesserung der Emotionsregulierung. Sie ist durch einen entsprechend qualifizierten ärztlichen oder psychologischen Psychotherapeuten durchzuführen und umfasst im Wesentlichen die folgenden, teilweise evidenzbasierten Elemente:
  • Krisenintervention.

  • Anbindung zur engmaschigen diagnostischen und therapeutischen Betreuung.

  • Ressourcenorientierte Interventionen (z. B. Distanzierungstechniken, Imaginative Verfahren).

  • Pharmakotherapie (adjuvant, symptomorientiert): Antidepressiva aus der Stoffgruppe der SSRI (Vorsicht bei Suizidgefährdung, insbes. bei Kindern und Jugendlichen).

Bei PTB besteht eine erhöhte Suchtgefährdung (bes. Benzodiazepine).

Traumabearbeitung
Bei der Traumabearbeitung soll durch erneute Konfrontation mit dem traumatischen Material eine Traumasynthese erreicht werden.
Sie ist nur durch einen entsprechend qualifizierten Psychotherapeuten (ärztliche und psychologische Psychotherapeuten, approbierte Kinder- und Jugendtherapeuten) zu erbringen.
Voraussetzungen sind:
  • Ausreichende Stabilität.

  • Keine weitere Traumaeinwirkung.

  • Kein Täterkontakt.

Wesentliche Aspekte der Traumabearbeitung sind:
  • Dosierte Rekonfrontation mit dem auslösenden Ereignis mit dem Ziel der Durcharbeitung und Integration unter geschützten therapeutischen Bedingungen.

  • Anwendung traumaadaptierter Methoden im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplans: Kognitiv-behaviorale Therapie, Psychodynamische Therapie, EMDR.

  • Einbeziehung adjuvanter Verfahren (z. B. stabilisierende Körpertherapie, künstlerische Therapie).

Setting: In Abhängigkeit von Schwere der Störung und Stabilisierungsbedarf sollte psychologische Traumatherapie ambulant (Schwerpunktpraxen, Ambulanzen) oder stationär (Schwerpunktstation, Tagesklinik) durchgeführt werden.
Bei komplexer PTB (z. B. nach chronisch kumulativen Traumatisierungen) und/oder hoher Komorbidität ist eine frühzeitige Rekonfrontation kontraindiziert und kann erst nach ausreichender Stabilisierung durchgeführt werden.

Zu frühen oder alleinigen Einsatz konfrontierender traumatherapeutischer Verfahren vermeiden.

Trauer und Neuorientierung
In der Phase der Trauer und Neuorientierung geht es v. a. um:
  • Auseinandersetzung mit traumaspezifischen Verlusten und die intrapsychische Neuorientierung.

  • Entwicklung von Zukunftsperspektiven.

Psychosoziale Reintegration
  • Soziale Unterstützung.

  • Einbeziehung von Angehörigen.

  • Opferhilfsorganisationen.

  • Berufliche Rehabilitation.

  • Opferentschädigungsgesetz.

Obsolet

  • Anwendung nicht traumaadaptierter psychodynamischer oder behavioraler Techniken.

  • Alleinige Pharmakotherapie.

Methoden zur direkten Traumabearbeitung (mit Wirksamkeitsnachweis E:I)
Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR)
[Shapiro 1998]
  • Kopplung von gedanklicher Fokussierung traumatischer Erinnerungen und gleichzeitiger Applikation bilateraler Stimulationen der beiden Hirnhemisphären (bilaterale Augenbewegungen, akustische oder taktile Stimulationen).

  • Wirkmechanismus des EMDR bislang unbekannt.

  • Hypothese: Während der bilateralen Stimulationen kommt es zu forcierten informationsverarbeitenden Prozessen.

Kognitiv-behaviorale Therapie
[Rothbaum und Foa 1997]
  • Prolongierte Exposition zum traumatischen Material bis zum Einsetzen einer Habituation.

  • Durchführung in Kombination mit Entspannungsübungen, kognitiven Verfahren und psychoedukativen Elementen.

Literatur

Blumenstiel and Eich, 2003

K. Blumenstiel W. Eich Psychosomatische Aspekte in Diagnostik und Therapie der Fibromyalgie Schmerz 17 2003 399 404

Dilling et al., 1993

H. Dilling W. Mombour M.H. Schmidt Internationale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10, Kapitel V (F). Klinisch-diagnostische Leitlinien 2. Aufl. 1993 Huber Bern

Egle et al., 2002

U.T. Egle S.O. Hoffmann K.A. Lehmann W. Nix Handbuch chronischer Schmerz 2002 Schattauer Stuttgart-New York

Flatten et al., 2004

G. Flatten U. Gast A. Hofmann Posttraumatische Belastungsstörung. Leitlinie der AWMF und Quellentext 2. Aufl. 2004 Schattauer Stuttgart-New York

Heinl and Heinl, 2004

H. Heinl P. Heinl Körperschmerz – Seelenschmerz 2004 Kösel München

van der Kolk et al., 1996

B.A. van der Kolk A.C. Mc Farelane L. Weisaeth Trauma and Memory. Traumatic Stress 1996 Guilford Press New York

Rief and Hiller, 1998

W. Rief W. Hiller Somatisierungsstörung und Hypochondrie 1998 Hogrefe Göttingen

Rothbaum and Foa, 1997

B.O. Rothbaum E.B. Foa Kognitive Verhaltenstherapie für posttraumatische Belastungsstörungen. Formen und Wirksamkeit A. Maercker Therapie der posttraumatischen Belastungsstörungen 1997 Springer Heidelberg, New York

Shapiro EMDR –, 1998

F. Shapiro EMDR –; Grundlagen und Praxis 1998 Junfermann Paderborn

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen