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B978-3-437-23300-5.10003-5

10.1016/B978-3-437-23300-5.10003-5

978-3-437-23300-5

Die Kallusbildung beginnt immer periostal, d. h. entfernt vom Frakturspalt. Die Stärke des Kallus ist proportional zur Bewegung im Frakturspalt. Am Anfang sind Mikrobewegungen von 2–3 mm möglich

(Quelle: AO Foundation) [A300–157]

Distale Tibiafraktur nach konventioneller Plattenosteosynthese, der Frakturspalt wird nach 10 Wo. breiter. Kein Kallus sichtbar: Verzögerte Knochenheilung [M354]

Durch ein Zuviel an Bewegung kommt es zwar zu einer überschießenden Kallusbildung aber zu keiner Überbauung des Frakturspalts [A300–157]

Fluoreszenz markierter Dünnschnitt einer Pseudarthrose beim Kaninchen. Anhand der Markierung ist erkennbar, dass in den letzten 2 Wo. kein Umbau stattgefunden hat. Der Knochen wird durch die Fluoreszenzfarbstoffe markiert. Die Gabe von verschiedenen Farbstoffen zu verschiedenen Zeiten ermöglicht die Darstellung des zeitlichen Ablaufs der Knochenheilung. Hier erkennt man, dass zwischen den Knochenenden kein neuer Knochen gebildet wurde, der Spalt ist leer [M354]

Hypertrophe Pseudarthrose: Elefantenfuß

(Quelle: AO Foundation) [A300–157]

Hypertrophe Pseudarthrose: Pferdehuf

(Quelle: AO Foundation) [M354] [Zeichnung: A300–157]

Atrophe Pseudarthrose, keine Kallusbildung, Fragmentenden abgerundet

(Quelle: AO Foundation) [M354] [Zeichnung: A300–157]

Behandlungsprinzip der atrophen Pseudarthose: Resektion der Pseudarthrose, Schaffung von vitalen Flächen und rigide Stabilisierung [A300–157]

Halo-Fixateur [M367]

Bewegungsorthese bei Ellenbogenverletzungen [M367]

Tibiaschaftspiralfraktur Typ AO 42 A1 [M354]

Humerusschaftfraktur Typ AO 12 A3 [M354]

Abb. 3.13

Femurfraktur mit Keilbildung, Typ B3 – mit fragmentiertem Keil [M354]

Oberschenkelstückfraktur nach Hochrasanztrauma [M354]

Abb. 3.15

Schwerste knöcherne und Weichteil-Verletzung mit supradiakondylärer Femur- (AO 33 C3.3) und Tibiakopffraktur (AO C3.2) [M354]

3 offene distale Femur- und Tibiakopftrümmerfraktur Typ AO 33 C33. Eine exakte Analyse der konventionellen Röntgenbilder ist erforderlich, aber nicht ausreichend zur Erfassung dieser komplexen Frakturen. a+b) In der a.p. und lateralen Aufnahme ist die Fraktur kaum erkennbar; c+d) CT-Rekonstruktion zeigt das komplette Ausmaß der Fraktur und lässt den Weichteilschaden erahnen; e) 3-D-Analyse ermöglicht die Visualisierung der komplexen Situation; f) Ganzbeinaufnahme a.p. nach 3 Mon; g+h) Weichteilsituation 3 Mon. nach Gastrocnemius-Muskellappen- und Spalthaut-Plastik [M354]

Eine exakte Analyse der konventionellen Röntgenbilder ist erforderlich. a+b): In der a.p. und lateralen Aufnahme ist die Fraktur kaum erkennbar; c+d): Vergrößerung und Tunnelaufnahme zeigen die Stufenbildung bei Hoffa-Fraktur; e+f): die Schnittbilddarstellung zeigt erst das volle Ausmaß der Hoffa-Fraktur; g): intraoperativer Situs; h): postop. Zustand nach 4 Mon. [M354]

Intraoperativer Situs einer diakondylären Femurfraktur: Exakte Reposition der Gelenkfläche ist zur Vermeidung von posttraumatischer Arthrose erforderlich [M354]

Fraktur Typ AO 44 B1 (Pilon-Spaltbruch), eine 25-j. Pat. a-c): Konventionelles Röntgen und CT-Rekonstruktion. d-f): 2 Mon. postop. Schraubenosteosynthese [M354]

a) Achsabweichungen im Sinne von Translation können in allen 3 Ebenen x, y und z auftreten; b) Achsabweichungen im Sinne von Rotation können entlang der 3 räumlichen Ebenen auftreten. c) Die zwischen den Hauptfragmenten liegenden Fragmente sind quasi in einer Blackbox. Wichtig ist die Ausrichtung der beiden Hauptfragmente, damit die beiden Gelenke wieder in regelhafter Ausrichtung stehen

(Quelle: AO Foundation) [A300–157]

Darstellung der Kauter-Kabelmethode zur Überprüfung der Beinachse im a.p.-Strahlengang. Das Kabel sollte vom Mittelpunkt des Hüftkopfes den Tibiakopf und den Talus mittig schneiden

(Quelle: AO Foundation) [M354] [Zeichnung: A300–157]

Überprüfung der Oberschenkelrotation anhand der Trochanter minor Darstellung, s. Text

(Quelle: AO Foundation) [A300–157]

Bei der Analyse der diaphysären Knochendurchmesser wird geachtet sowohl auf die Stärke (Breite, Durchmesser) der beiden aneinander grenzenden Fragmente (a), als auch auf die Dicke der Kortikalis (b). Differenzen weisen auf Drehabweichungen hin

(Quelle: AO Foundation) [A300–157]

Postop. Bestimmung der Femurachse mittels computertomografischer Winkelmessung. Die Winkeldifferenz beträgt 28 (zuviel Außenrotation) [M354]

Reposition einer Oberschenkelfraktur auf dem Extensionstisch [M354]

Indirekte Reposition: Aufhebung der Rekurvationsstellung der Fragmente durch axialen Zug und Unterpolsterung des Oberschenkels mit Kittelpaketen [M354]

Einsatz des Distraktors als Repositionshilfsmittel

(Quelle: AO Foundation) [A300–157]

Indirekte Reposition einer Femurfraktur mit dem sterilen Kunststoffhammer. Die Hände des Operateurs sind nicht im Strahlengang. Hierzu keinen Stahlhammer verwenden, da dann die Automatik des BV die kV-Zahl hochreguliert [M354]

Reposition einer Stückfraktur (Femur) in MIO-Technik bei der Marknagelosteosynthese auf dem Extensionstisch (a+b). Über Stichinzision lässt sich das intermediäre Fragment (minimal-invasiv) mit einer monokortikal eingebrachten Schanz-Schraube manipulieren, sodass der Führungsdorn mit Olivenspitze nach distal weiter vorgeschoben werden kann. Bei komplexeren Frakturen kann mit 2 Schanz-Schrauben manipuliert werden [M354]

a+b): Schematisch – direkte Reposition und Kompression einer Schrägfraktur mit der Weber-Repositionszange. c+d): Einsatz der Weber-Zange perkutan über Stichinzisionen bei distaler Tibiafraktur

(Quelle: AO Foundation) [M354] [Zeichnung: A300–157]

a+b) Reposition und Längstraktion einer Querfraktur mit Weber-Repositionszangen; c) durch Traktion mit 2 spitzen Weber-Repositionszangen wird die Länge wiederhergestellt

(Quelle: AO Foundation) [M 354] [Zeichnung: A300–157]

Einsatz der Paraboeuf-Zange – fixiert mittels Schrauben an der Beckenschaufel

(Quelle: AO Foundation) [A300–157]

Reposition einer verkürzten Schaftfraktur mit dem Hohmann-Haken

(Quelle: AO Foundation) [A300–157]

Reposition einer komplexen Fraktur an der Platte mit oder ohne Repositionszange oder durch Zugschraubentechnik [A300–157]

Reposition einer distalen Tibiafraktur in MIO-Technik. In das 2. Schraubenloch der LCP von distal wird eine Kortikalisschraube als Repositionsschraube eingebracht. Die Fraktur wird exakt anatomisch reponiert. Die übrigen Schrauben werden winkelstabil über Stichinzisionen eingebracht [M354]

Minimal-invasive Reposition mit Messmer-Zange. Diese kolineare Zange (Fa. Synthes [V 228]) ermöglicht dosierte Adaptation der Fragmente auch in minimal-invasiver Technik [M354]

Bohrdrahtosteosynthese einer Chauffeur-Fraktur des distalen Radius [M354]

Kombination Bohrdrähte und Fixateur externe bei komplexer Verletzung [M354]

Zuggurtungsosteosynthese einer Olekranonfraktur [M354] [Zeichnung: A300–106]

An den langen Röhrenknochen wird eine Zug- und eine Druckseite unterschieden. Die Platte sollte auf der Zugseite liegen

(Quelle: AO Foundation) [A300–157]

a+b) Kompression der Fraktur durch dynamische Kompression im Plattenloch; c) Kompression durch Plattenzugschrauben

(Quelle: AO Foundation) [A300–157]

Experimentelle Darstellung, die Platte kann bei Nichtbesetzen im Frakturbereich schwingen [M354]

Technik der alten konventionellen Plattenosteosynthese mit puzzleartiger Einpassung aller Fragmente [M354] [Zeichnung: A300–157]

Intraoperative Deperiostierung bei Freilegung der Fraktur [M354]

Versorgung einer distalen Tibiafraktur in MIO-Technik. Stichinzisionen und Aufhebung der Fehlstellung mittels Repositionsschrauben [M354]

Aufbohrung des Femurschafts mit der flexiblen Bohrwelle [M354]

2 offene Tibiaschaftfraktur, nach primärem Fixateur externe Verfahrenswechsel auf aufgebohrten Tibiaverriegelungsmarknagel [M354]

Komplexe 2 offene Unterschenkelfraktur und Tibiakopffraktur, Mann, 65 J., versorgt mit Materialkombination, Hauptkraftträger: Tibiamarknagel [M354]

1–2 offene Tibiafraktur, primäre Versorgung mit unaufgebohrter Verriegelungsmarknagelosteosynthese [M354]

Distale Femurspiralfraktur bei Osteoporose, Versorgung mit retrogradem Marknagel [M354]

a) Proximale Humerusfraktur beim 2,5-jährigen Kind; b) schematische Darstellung ESIN; c–e) Einbringen der Markdrähte intraop. sowie proximale und distale Verankerung

(Quelle: AO Foundation) [M354] [Zeichnung: A300–157]

a+b) Erheblich dislozierte Femurspiralfraktur bei 5,5 Mon. altem Jungen; c) postop. im Bechenbein-Softcast-Combicast-Verband für 2 Wo.; d+e) 3,5 Wo. postop. vor ME [M354]

Unilateraler Klammerfixateur bei Tibiatrümmerfraktur [M354]

3 offene Pilonfraktur bei 77-jähriger Patientin [M354]

Ringfixateur bei diametaphysärer Tibiakopftrümmerfraktur [M354]

Beckenzwinge bei instabiler Beckenringfraktur Typ C und Kreislaufinstabilität [M354]

Meshgraft [M364]

a) Unterschenkelprothese in Schalenbauweise; b) Unterschenkelprothese in Modularbauweise

(aus: Otto Bock Prothesenkompendium; Prothesen für die untere Extremität, 2. überarbeitete und erweiterte Auflage, Schiele und Schön, Duderstadt 1994) [V164]

Amputationen am Fuß (markierte Flächen sind nicht zur Amputation geeignet) [A300–190]

Zustand nach Brandverletzung; re.: proximale transmetatarsale Amputation mit guter Deckung durch Sohlenhaut; li.: Chopart-Amputation mit teilweiser Deckung durch Fußsohlenhaut bzw. Meshgraft-Plastik [M353]

a+b) Amputation nach Pirogoff; c+d) Amputation nach Syme [M353] [Zeichnung: A300–190]

Arthrodese zwischen ventraler Tibiakante und Metatarsusbereich nach Resektion des Rückfußes Fußverpflanzung [M353]

Standardisierte Unterschenkelamputation nach Brückner: a) Schnittführung; b) markierte Muskeln (x) und Fibula werden entfernt – M. gastrocnemius lateralis wird teilweise oder vollständig entfernt; c) Situs vor Entfernung der Muskeln; d) nach Entfernung der Muskeln: Umschlagen des M. gastrocnemius medialis über die ventrale Tibiakante in die lateral entstandene Höhle; e) Nur 1–2 Adaptationsnähte; sonst Steristrips verwenden (bes. bei chronisch arterieller Verschlusskrankheit) [A300–157]

Stumpf nach Brückner: a) Physiologische Vorspannung des M. gastrocnemius medialis; b+c) Stumpf a.p. und seitlich mit kurz angeschrägter ventraler Tibiakante [M353]

Möglichkeiten der Unterschenkelstumpfeinbettung für Kurzprothesen [A300–157]

a) Li. querovaler Schaft mit Tuberaufsitz und Druck im Scarpa-Dreieck, re. längsovaler Schaft mit Tuberanstützung; b) der längsovale Schaft stützt sich knöchern im Bereich des R. ossis ischii (s. Pfeile) und lateral an das Femur entsprechend der physiologischen Stellung des Femurs an (knöcherne Verblockung) [A300–157]

Erlanger Orthesen-Bandage (EOB) nach Hohmann [A300–157]

Pavlik-Bandage [A300–190]

Knieorthesen: a) Elastische Kniebandage; b) lateraler Halbring mit para- und infrapatellarem Druck; c) Kasseler Patellarsehnenbandage nach Hildebrandt; d) Knieführungsorthese mit seitlicher Führung über Hartrahmen und Gelenke; e) Orthese zur vorwiegend kurzzeitigen Ruhigstellung [A300–157]

Briefträgerkissen (Dudelsack) [A300–157]

Schanz-Watteverband [M353]

3-Punkt-Korsett nach Baehler und Vogt in 2 Ebenen [M353]

Überbrückungsmieder nach Hohmann [A300–157]

Chneau-Korsett [A300–106]

7-Tages-Prävalenz von Rückenschmerzen bei Frauen und Männern nach Lokalisation

(nach Bellach et al. 2000) [A300–157]

Zeitspannen von Schmerzbeginn bis zu erstmaligen Kontakten mit der jeweiligen ärztlichen Versorgung

(nach Sorg 2008) [A300–157]

Auswertungsformular des Mainzer Stadienmodells der Schmerz-Chronifizierung

(Chronifizierungsstadium nach Gerbershagen, MPSS – H. U. Gerbershagen, J. Korb, B. Nagel & P. Nilges) [A300–157]

3-Stufen-Versorgungsalgorithmus der IGOST

(nach Casser 2008) [A300–157]

Stabilität in Abhängigkeit von der Heilungsphase und mögliche und notwendige Physiotherapiemaßnahmen

Tab. 3.1
Dauer Charakterisierung Symptomatik Physiotherapie
Tag 1–5 Hämatomkallus: Frakturhämatom mit folgenden Gerinnungsabläufen, Fibrinfäden stabilisieren das Hämatom Instabile, bewegliche Fragmente Abschwellende Maßnahmen
Tag 5–10 Durch Andauung des Hämatoms (Autolysine) entsteht eine gelatinartige Struktur, Einwanderung von Kapillaren, Umwandlung in unreifes Granulationsgewebe (Bindegewebe), Gelatinkallus Muskelzug und -tonus verschmälert scheinbar den Frakturspalt, Fragmente instabil Maßnahmen zur Durchblutungsförderung
Tag 10–15 Osteoklasten bauen toten und nekrotischen Knochen ab, Fibroblasten, Chondroblasten und Osteoblasten proliferieren, Bildung von Osteoidmatrix und Chondroidmatrix (Granulationskallus) Fraktur beweglich Passive Beweglichkeit, Muskelkräftigung
Tag 15–21 Osteoklasten bauen toten und nekrotischen Knochen ab (Resorption – Frakturspalt wird breiter), Knochenneubildung, Kallusmanschette bildet sich (Stabilisierung), Kallus- und Osteoidtransformation in knöcherne Trabekel (enchondrale Ossifikation) Abnahme der Beweglichkeit zwischen den Fragmenten, federnde Fixation Übergang passive zur aktiver Mobilisation
Tag 21–60 Volumenabnahme des Kallus (Modellierung, Umstrukturierung des Kallus, Wiederherstellung von Markhöhle und Markfett Fraktur übungsstabil, im Röntgen knöcherne Konsolidierung Vollbelastung

Vergleich verschiedener Plattensysteme

(Quelle: AO Foundation)

Tab. 3.5

[A300–157]

[A300–157]
Konventionelle Plattenosteosynthese Winkelstabile Plattenosteosynthese
Anatomische direkte Reposition Indirekte Reposition
Konventionelle Schrauben Kopfverriegelungsschrauben
Zugschraube Zugschraube
Platte muss anmodelliert werden Platte im Abstand zum Knochen
Konventionelle Platte Prinzip Fixateur interne
Platten-Knochen-Reibung
Schrauben unter Spannung
Platten-Knochen-Abstand
Schrauben unter Scherkraft
Kompromittierung der periostalen Durchblutung Periostale Durchblutung nicht beeinflusst
Kompression auf Frakturseite Kompression
Schraubenlockerung möglich Schraubenlockerung
Repositionsverlust sekundär < Repositionsverlust
Elastische/überbrückende Osteosynthese möglich Elastische/überbrückende Osteosynthese möglich

Vergleich aufgebohrte vs. unaufgebohrte Marknagelung

Tab. 3.6
Aufgebohrte Marknagelung Unaufgebohrte Marknagelung
Verklemmung im Markraum Bessere Schienung
Mehr Stabilität Weniger Stabilität
Kompromittierung der Durchblutung des Markraums (endostale Durchblutung) Erhalt der Durchblutung
Osteoinduktion des Bohrmehls Mehr Pseudarthrosen
Embolisation möglich Embolisation selten
Thermische Schädigung möglich
Weniger Implantatversagen Mehr Implantatversagen
Indikation
Kein Weichteilschaden Polytrauma (damage control)
Korrekturen/Pseudarthrosen Weichteilschaden

TIME-Konzept der Wundbettvorbereitung

Tab. 3.8
T Tissue Management (Wiederholtes) Dbridement von nekrotischem Gewebe
I Inflammation and Infection Entzündungs- und Infektionskontrolle
M Moisture Balance Regulation des Feuchtigkeitsgleichgewichts
E Epithelial Advancement Förderung der Epithelialisierung

Übersicht über gängige Wundauflagen

Tab. 3.9
Typ Wirkung Beispiele
Hydrogele Lösen fibrinöse, nekrotische, trockene Beläge, eignen sich zur Rehydrierung von Wunden. Kombination mit Hydrokolloiden kann die Reinigungswirkung verstärken NU Hydrogel mit Alginat, Varihesive Hydrogel, Suprasorb G Amorphes Gel, Intrasite Gel, Comfeel Gel
Alginate V. a. in der Reinigungsphase und bei mäßig bis starker Wundsekretion. Es entsteht ein Gel, das die Wunde ausfüllt und ein feuchtes Wundmilieu bei hämostyptischer Wirkung gewährleistet Kaltostat, Sorbsan Calcium-Alginat, Sorbalgon, Algosteril Suprasorb A
Hydrofaserverbände Bis in die Epithelisierungsphase bieten sie eine hohe Saugfähigkeit (30 g Sekret/g Hydrofaser) und bei wundrandüberlappender Anwendung einen sehr guten Wundrandschutz Aquacel, Aquacel Ag, Textus multi (in Kombination mit Textus Spray)
Silberhaltige Wundauflagen Silber bietet ein antimikrobielles Wirkungsspektrums bei sehr geringer Toxizität. Die Anwendung ist vor allem bei infizierten und stark bakteriell kontaminierten Wunden indiziert Actisorb silver, ActicoatKombinationsprodukte: Contreet H, Contreet foam Ag, Aquacel Ag, Acticoat absorbent
Schaumstoff- und Hydropolymerverbände Verwendung bis in die Epithelisierungsphase. Strukturbeständige, sich nicht auflösende Verbände mit granulationsfördernder Druck- und Sogwirkung auf den Wundgrund Tielle (sacrum, plus, borderless, lite), Allevyn (non adhesive, adhesive mit Kleberand, heel Fersenverband, sacrum, cavity), PermaFoam, Contreet foam Ag (adhesive, non adhesive), Suprasorb P, Mepilex (border)
Hydrokolloide Verwendung bis in die Epithelisierungsphase. Semiokklusive Wundverbände mit darüber befindlicher semipermeabler Polyurethanoberfläche. Die hydrophilen Partikel quellen bei Sekretkontakt zu einem Gel, klinisch als Blasenbildung erkennbar. Im feuchten Wundmilieu werden Fibroblasten und Makrophagen aktiviert, Wachstumsfaktoren exprimiert, dadurch die Angiogenese und die Keratinozytenproliferation gefördert. Hydrokolloide können je nach Wundsekretion bis zu max. 1 Wo. auf der Wunde verbleiben, sie sollten nicht auf infizierte Wunden appliziert werden Suprasorb H (standard, dünn, border, sacrum), Varihesive E (border, extradünn), Hydrocoll (concave, sacral, thin)Kombinationsprodukte: Contreet H: Hydrokolloidverband mit Silberionen, welche beim Quellungsvorgang freigesetzt werden; CombiDerm: Hydrokolloid mit superabsorbierendem Wundkissen; Comfeel plus: Hydrokolloidverband mit Calciumalginat

Anwendung bestimmter Medikamente zur Iontophorese nach Empfehlungen des Herstellers

Tab. 3.10
Anode Acetylcholin, Bienengift, Histamin, Adrenalin, Hyaluronidase, Lokalanästhetika, Kortikoide
Kathode Salicylate, Kaliumjodat, Heparin, Indometacin, Diclofenac

Rechtsgrundlagen der Rehabilitation, der Teilhabe und der Hilfsmittelversorgung

Tab. 3.11
SGB V 1 Solidarität und Eigenverantwortung
SGB V 12 Wirtschaftlichkeitsgebot
SGB V 23 Medizinische Vorsorgeleistungen
SGB V 33 Hilfsmittel
SGB V 34 Ausgeschlossene Arznei-, Heil- und Hilfsmittel
SGB V 36 Festbeträge für Hilfsmittel
SGB V 40 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
SGB V 42 Belastungserprobung und Arbeitstherapie
SGB V 139 Hilfsmittelverzeichnis, Qualitätssicherung bei Hilfsmitteln
SGB IX 4 Leistungen zur Teilhabe
SGB IX 11.2 Rehabilitation – Teilhabe am Arbeitsleben
SGB IX 26 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
SGB IX 33 Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben
SGB IX 40 Leistungen im Eingangsverfahren und im Berufsbildungsbereich für behinderte Menschen
SGB IX 41 Leistungen im Arbeitsbereich
SGB IX 55 Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft
SGB XII 54 Leistungen der Eingliederungshilfe

Vergleich der operativen Technik nach Burgess und der standardisierten Technik nach Brückner

Tab. 3.12
Burgess-Technik Standardisierte Brückner-Technik
Knöcherne Stumpflänge 9–13 cm 8–10 cm
Knochen Tibia und Fibula belassen; Fibula gekürzt Tibia belassen; Fibula entfernt
Bei beiden wird die Tibia ventral abgerundet
Nerven (N. tibialis, N. peronaeus profundus, N. peronaeus superficiales, N. suralis, N. saphenus)
Bei beiden Methoden möglichst weit proximal scharfe Durchtrennung; bei guter Durchblutung Unterbindung wegen der begleitenden Gefäße
Nervendurchtrennung aufgrund der OP-Technik allgemein weiter proximal möglich (den Stumpf beeinträchtigende Neurome sind praktisch nicht bekannt)
Blutgefäße Immer die großen Gefäße doppelt unterbinden, auch wenn kein Blut ausströmt (forensische Gründe); Gefäße kürzen so weit weitere Durchblutung gewährleistet ist. Kleine Gefäße: Bei guter Durchblutung Elektrokoagulation; bei schlechter Durchblutung kaum weitere Blutstillung nötig
Muskulatur Der Umgang mit der Stumpfmuskulatur ist der Subjektivität des Operateurs überlassen: Nach Farbe, Zuckungsverhalten auf Reiz und allgemeiner Durchblutung unter der Operation wird über die Entfernung der Muskulatur entschieden Wissenschaftlich begründeter Umgang mit der Muskulatur (histochemische, biochemische und ultrastrukturelle Untersuchungen):
  • Standardisierte Entnahme von Muskeln entsprechend ihrer nachgewiesenen Veränderungen bei chronisch arterieller Verschlusskrankheit

  • Plastische Stumpfbildung

Nachteil: Subjektiver Fehler möglich, insbes. da die Kenntnisse über die Muskulatur beim Unerfahrenen oft nicht vollkommen sind Vorteil: Subjektiver Fehler bei der Entnahme geschädigter Muskulatur ist weitestgehend ausgeschlossen
Knieerhaltung (1971) (1986)
92 % (Diabetes mellitus) 95,5 % (chronisch arterielle Verschlusskrankheit im Stadium IV nach Fontaine mit und ohne Diabetes mellitus)
88,5 % (Arteriosklerose)

Stahel et al. (2006) und Heyde (2001) schreiben der standardisierten Technik nach Brückner im Vergleich Vorteile zu

Kompressionsklassen

Tab. 3.15
I 20–30 mmHg Stehende Berufe, Besenreiser- und Schwangerschaftsvarizen
II 30–40 mmHg Stärkere Varikosis mit Ödemneigung, Thrombophlebitiden, Nachbehandlung nach Varizen-OP
III 40–50 mmHg Schwere Varikosis, stärkere Ödembildung, Ulcus cruris, postthrombotisches Syndrom
IV > 50 mmHg Elephantiasis, schwere Ödembildung, Morbus Klippel-Trenaunay

Exemplarisches Therapieprogramm bei Rückenschmerzen

Tab. 3.16
Therapieinhalte Stunden
Edukation 6
Physiotherapie 14
Ausdauertraining 15
Krafttraining 10
Alltagstraining/work hardening 10
Verhaltenstherapie 11
Entspannungstherapie 12
Eigenübung (angeleitete Aufgaben) 6
Einzelbehandlungen (Arzt/Physiotherapeut/Psychologe) 1–2/Wo.

Therapieverfahren

Lutz Brückner

Hans-Raimund Casser

Klaus Dresing

Christoph Eingartner

Olaf Rolf

Eckart Schwab

  • 3.1

    Frakturheilung Klaus Dresing18

    • 3.1.1

      Anatomische Grundlagen18

    • 3.1.2

      Frakturheilung19

  • 3.2

    Konservative Therapie Eckart Schwab26

    • 3.2.1

      Grundlagen der konservativen Frakturbehandlung26

    • 3.2.2

      Indikationen für eine konservative Frakturbehandlung26

    • 3.2.3

      Methoden der konservativen Frakturbehandlung27

    • 3.2.4

      Komplikationen28

  • 3.3

    Operative Therapie Klaus Dresing30

    • 3.3.1

      Ziele der operativen Frakturbehandlung30

    • 3.3.2

      Unfallhergang, Frakturform und -ausmaß30

    • 3.3.3

      Allgemeine operative Logistik und Maßnahmen31

    • 3.3.4

      Therapieprinzipien von Gelenkfrakturen33

    • 3.3.5

      Metaphysäre und diaphysäre Frakturen38

    • 3.3.6

      Operatives Vorgehen39

    • 3.3.7

      Reposition40

    • 3.3.8

      Osteosyntheseverfahren51

  • 3.4

    Thromboseprophylaxe Christoph Eingartner und Olaf Rolf66

  • 3.5

    Wundmanagement Christoph Eingartner und Olaf Rolf68

    • 3.5.1

      Definition68

    • 3.5.2

      Grundlagen der Wundbehandlung68

    • 3.5.3

      Management verschiedener Wundtypen70

  • 3.6

    Physikalische Therapie und Rehabilitation Christoph Eingartner und Olaf Rolf78

    • 3.6.1

      Physikalische Therapie78

    • 3.6.2

      Rehabilitation92

  • 3.7

    Amputation und Technische Orthopädie Lutz Brückner96

    • 3.7.1

      Verordnung von Hilfsmitteln auf der Basis gesetzlicher Grundlagen96

    • 3.7.2

      Allgemeine Prothetik97

    • 3.7.3

      Amputation/Prothesenversorgung der unteren Extremität98

    • 3.7.4

      Amputation/Prothesenversorgung der oberen Extremität114

    • 3.7.5

      Orthesen118

    • 3.7.6

      Schuhzurichtungen133

    • 3.7.7

      Technische Hilfen und Hilfen für Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL)137

    • 3.7.8

      Kompressionstherapie138

  • 3.8

    Schmerztherapie Hans-Raimund Casser140

    • 3.8.1

      Epidemiologie140

    • 3.8.2

      Definition141

    • 3.8.3

      Akuter und chronischer Schmerz142

    • 3.8.4

      Chronifizierung143

    • 3.8.5

      Therapie des chronischen Schmerzes147

Frakturheilung

Klaus Dresing

Anatomische Grundlagen

Knochenbildung
Bei der Neubildung von Knochen unterscheidet man verschiedene Arten: enchondrale, desmale und appositionelle Knochenbildung.
Enchondrale Knochenbildung
Nach der Differenzierung von mesenchymalen Zellen über Chondroblasten zu Chondrozyten mit Synthese der extrazellulären Kollagen-Typ-II-Matrix wird Kalzium in die Matrix eingelagert. Mit der Kalzifizierung beginnt eine intensive Vaskularisierung. Nachfolgend bauen die Osteoklasten den kalzifizierten Knorpel ab. Osteoblasten-Vorläufer-Zellen werden aktiviert. Es entsteht der Geflechtknochen. Das Längenwachstum läuft über die enchondrale Knochenbildung.
Desmale oder intramembranöse Knochenbildung
Hierbei entstehen direkt Osteoblasten aus mesenchymalen Zellen. Knorpelzwischenstufen werden nicht durchlaufen. Die Aggregation von undifferenzierten mesenchymalen Zellen in Schichten oder Membranen initiiert den Prozess dieser Knochenbildung [El-Zawawy et al. 2006]. Auch das Dickenwachstum der Knochen kann über diese Form ablaufen. Bei der Kallusdistraktion konnte nachgewiesen werden, dass der mechanische Zug die Osteoblasten-Proliferation und Biosynthese von extrazellulärer Matrix im Distraktionskallus steigert und sich damit von der normalen Knochenbruchheilung unterscheidet.
Appositionelle Knochenbildung
Tritt bei periostaler Knochenbildung, beim Modeling und Remodeling auf [Eriksen et al. 1988]. Im Gegensatz zu den beiden erstgenannten Knochenbildungen, wird bei der appositionellen der neue Knochen auf einer vorhandenen Knochenoberfläche gebildet. Das Dickenwachstum der Knochen geht über diese Form vonstatten.
Modeling und Remodeling
Modeling entspricht einem Knochenumbau, bei dem die Form des Knochens sich ändert. Remodeling entspricht einem Knochenumbau, der normalerweise die Gestalt des Knochens nicht wesentlich ändert, die Resorption des Knochens und die folgende Knochenneubildung finden an fast der selben Stelle statt, die Bausubstanz wird fortlaufend erneuert [Eriksen et al. 1988]. Remodeling nach Frakturen führt zu einer Wiederherstellung der Knochenform gemäß den Kräften, die auf den Kallus einwirken. Wenn der lange Röhrenknochen in der Wachstumphase des Kindes von der Wachstumfuge aus in die Länge wächst, muss sich die Metaphyse kontinuierlich umwandeln, um den Übergang zur Diaphyse zu modellieren. Das periostale Wachstum vergrößert den Durchmesser des Röhrenknochens, die endostale Resorption vergrößert den Markraum. Im Alter wird der Markraum größer und die Kortikalisdicke nimmt ab.
Remodeling wird über das gesamte Leben des Knochens beobachtet. Vorhandener Knochen wird abgebaut und durch neuen Knochen ersetzt. Der Knochen wird an die mechanischen Anforderungen adaptiert [Weinstein 1994]. Dem Phänomen der Trajektorienausrichtung liegt ein Regulationsmechanismus der im Knochen liegenden Osteozyten zugrunde, die auf mechanische Signale reagieren [Wolff 1882].

Frakturheilung

Die Frakturheilung beginnt mit dem Unfall (Verletzung von Periost, Kortikalis, Markraum). Nach dem Unfallereignis setzen zahlreiche physiologische Prozesse ein, um die Kontinuität des Knochens wieder herzustellen. Es kann zur kompletten Restitution kommen aber auch zum Versagen. Je nach Fixationstechnik wird eine unterschiedliche Knochenheilung und Kallusbildung beobachtet. Grundsätzlich werden 2 Typen der Frakturheilung unterschieden, die primäre (direkte) und die sekundäre (spontane) Knochenheilung. Betrachtet werden normale ungestörte und gestörte Knochenbruchheilungen.
Ungestörte Frakturheilung
Spontane oder sekundäre Knochenbruchheilung
Hierbei handelt es sich um die Frakturheilung mit Kallusbildung. Immer beteiligt: Periost und Weichteilgewebe.
Die Knochenbruchheilung wird in 4 Phasen eingeteilt: Entzündungsphase (Inflammation), Granulationsphase (Reparation), weicher Kallus, harter Kallus (Kallushärtung), Remodeling.
In der Entzündungsphase kommt es zu einer erhöhten Einsprossung von Kapillaren in das Frakturhämatom. Über einen Zeitraum von 2–3 d wandern Granulozyten, Makrophagen und Mastzellen zum Frakturspalt. Zunächst kommt es in der Entzündungsphase durch die Fraktur zur Blutung (Frakturhämatom), es kommt zum Zelluntergang. Die Fragmentenden werden nekrotisch, die Gefäße erweitern sich, es kommt zur Überwärmung der umgebenden Weichteile [Hert et al. 1994].
In der Granulationsphase wird das Hämatom durch Granulationsgewebe ersetzt. Es wandern neutrophile Granulozyten und Makrophagen ein und bauen die nekrotischen Anteile ab. Mesenchymale Stammzellen und Fibroblasten folgen in das Frakturhämatom. Am Anfang dieser 3–4 Wo. langen Phase führen Fibroblasten und Kollagenfasern und viele Kapillaren zu einer Überbrückung des Frakturspaltes: es entsteht der weiche Kallus. Tote Areale der Fragmente werden durch Osteoklasten abgebaut. Osteoblasten wandern aus dem Markraum ein. Die Differenzierung der Zellen in Osteoblasten und Chondrozyten ist der erste Schritt zur Formation von Knochen und Knorpelmatrix im Frakturkallus. Die Differenzierung von den Stammzellen zu Osteoblasten erfolgt über Induktion. Faktoren oder Substanzen, die Zellen in den Frakturspalt bewegen, heißen Induktoren, der Prozess ist die Osteoinduktion [Miller u. Jee 1987]. Osteokonduktion vergrößert die Fähigkeiten des Kallus, auch größere Defekte zu überbrücken. Während der etwa von 24–72 h nach Fraktur andauernden Entzündungsphase kommt es zur Freisetzung vasoaktiver Mediatoren und Wachstumsfaktoren sowie anderer Zytokine (BMP: bone morphgenetic protein). BM-Proteine steuern die Schlüsselschritte in der Kaskade der Osteoinduktion, die Chemotaxis, Mitose und Differenzierung. In der 2. Wo. hat die enchondrale Knochenbildung das Stadium der Knorpelbildung erreicht, aus den Chondrozyten entsteht Geflechtknochen durch enchondrale Ossifikation. Das heißt die Grundsubstanz wird mineralisiert und wird zum harten Kallus (Kallushärtung). Durch die Entstehung des harten Kallus nimmt die Beweglichkeit zwischen den Fragmenten immer mehr ab bis die Fraktur fest ist. Nach 6–12 Wo. besteht bei normalem Verlauf knöcherner Kallus (Abb. 3.1).
In der anschließenden Phase des Remodeling wird der gesamte Knochen durch normalen Knochen mit Kortikalis und Markraum ersetzt. Dies kann Monate bis Jahre andauern. Der entstandene Geflechtknochen wird sofort umgebaut und den mechanischen Kraften entsprechend formiert. Das Remodeling folgt dem Wolffschen Gesetz (1870): Unter wechselnder Belastung (Druck- und Zugkräfte) wird der Knochen umgebaut. Am kortikalen Knochen wird der Umbau durch Osteoklasten eingeleitet, die mit ihrem Bohrkopf (cutting cone) den Knochen abbauen. Die Osteoblasten folgen und lagern lamellären Knochen (Osteone) ab. Die Spongiosa erfährt ihr Remodeling auf der Trabekeloberfläche, mikroskopisch erkennt man eine Zu- oder Abnahme der Trabekelstärke.
Die Knochenheilung ist abgeschlossen, wenn der medulläre Knochenkanal wieder hergestellt ist.
Die Frakturheilung beeinflussende Faktoren
Entscheidend wichtig für die Frakturheilung sind intakte Weichteile. Schon Girdelstone wies darauf hin, dass der Knochen ohne Weichteile nicht heilen kann, genauso wie ein Baum ohne Wurzel auch nicht lebensfähig ist. Claes et al. (2006) wiesen nach, dass experimentell die Rolle der Weichteile essentiell ist.
Kommt es nicht zur Frakturheilung im normal üblichen Zeitraum, so spricht man ab 6.–8. Wo. von einer verzögerten Frakturheilung. Ab 6 Mon. Verzögerung wird die Pseudarthrose oder non-union definiert.
Bewegung im Frakturspalt stimuliert die Kallusbildung, aber nicht die Qualität des Gewebes. Nach Perren und Cordey (1977) bleibt bei zu geringer Dehnung des neugebildeten Gewebes die mechanische Induktion der Gewebedifferenzierung aus. Anderseits darf die Dehnung bzw. Deformation des neugebildeten Gewebes nicht größer als die Bruchdehnung sein, da sonst die Zellen solchen Dehnungsbedingungen nicht widerstehen können.
Claes konnte experimentell nachweisen, dass bis zu einer Dehnung von 5 % und einem hydrostatischen Druck < 0,15 Mpa die intramembranöse Knochenbildung induziert wird. Dehnung < 15 % und ein hydrostatischer Druck >0,15 Mpa stimuliert die enchondrale Ossifikation. Größere Dehnungskräfte führen zur Bindegewebebildung im Frakturspalt. Auch in der Zellkultur lassen sich Effekte der Dehnung nachweisen. Die Proliferation und die Produktion von TGF steigen unter 5 % Dehnung an, darüber fallen sie ab [Piekarski u. Munro 1977].
Durchblutung und Sauerstoffversorgung bzw. Faktoren, die diese Effekte beeinflussen, wie z. B. Rauchen, haben Auswirkungen auf die Knochenheilung [Rüedi et al. 1996]. Sauerstoffmangel oder Rauchen führen zu einer Verzögerung der Knochenbildung.
Schon seit Jahren wird versucht, durch äußere elektromagnetische Felder die Knochenheilung positiv zu beeinflussen. Die osteogene Kapazität dieser Felder scheint nicht das elektrische Potenzial der Zellwand zu verändern, sondern fördert wahrscheinlich über transmembranöse Rezeptoren eine Kopplung zum Zellinnern oder eine direkte mechanische Kopplung an die Membran selbst [Wolf et al. 1998].
Die Gefäße im kortikalen Knochen spielen eine entscheidende Rolle in der Frakturheilung. Durch die Fraktur wird die Blutversorgung unterbrochen, es kommt zu Knochennekrosen und Hypoxie von Knochen und Knochenmark. Über die Kaskade der Frakturheilungsstufen wird auch die Angiogenese gefördert.
Begleitende Physiotherapie
Entsprechend der Frakturheilungsphasen ist die begleitende Physiotherapie einzusetzen (Tab. 3.1): In der Entzündungsphase sollten abschwellende Maßnahmen ergriffen werden. Die Granulationsphase ist gekennzeichnet durch Maßnahmen zur Durchblutungsförderung, passive Beweglichkeit wird trainiert und die Muskulatur gekräftigt. Während der Kallushärtung wird die passive und aktive Übungsbehandlung initialisiert, die Muskulatur weiter geschult.
Primäre oder direkte Frakturheilung
Sie geht von der Knochenrinde aus, sobald sie unterbrochen ist. Es findet eine Kontaktheilung ohne Kontaktflächenresorption mit Fortwachsen der Osteone von geöffeneten Haversschen Systemen (bestehen aus Osteoklasten, Osteoblasten und dem Zentralgefäß) von einer Frakturseite zur anderen Seite statt. Der Frakturspalt ist minimal breit.
  • Kontaktheilung: Direkter Flächenkontakt verhindert nach Willenegger das Einsprießen von Kapillaren und Gewebsanteilen in den Frakturspalt. Wie eine Tunnelfräse im Straßenbau arbeitet sich der Bohrkopf mit Osteoklasten vor. Statt der Armierung im Tunnelbau folgen dem Bohrkopf im Knochen Osteoblasten, die den Kanal tapetenartig auskleiden und schichtweise neuen lamellären Knochen anlagern. Während die Osteoklasten 30–100 m am Tag schaffen, können die Osteoblasten nur etwa 1 m am Tag bilden.

  • Spaltheilung: Lamellärer Knochen wächst etwa 3–8 Wo. in Frakturspalten < 0,5 mm hinein. Die Umbaueinheiten überbrücken den Frakturspalt (Brückenheilung) etwa über einen Zeitraum von 6–12 Wo.

Im Rö sichtbarer Kallus entsteht bei dieser Form der Knochenbruchheilung nicht. Die Platte ersetzt den Kallus.

Therapieverfahren mit absoluter Stabilität
Bis zur Knochenbruchheilung muss der Frakturbereich durch ein Implantat stabil geschützt werden (absolute Stabilität). Eine Beweglichkeit zwischen den Frakturenden findet nicht statt.
Operative Verfahren der absoluten Stabilität:
  • Plattenosteosynthese rigide.

  • Zugschraubenosteosynthese.

  • Fixateur externe mit interfragmentärer Zugschraubenosteosynthese.

Indikation für absolute Stabilität sind Gelenkfrakturen, einfache Schaftfrakturen (A2 und A3), mangelnde Compliance des Pat., periprothetische Frakturen, pathologische Frakturen (Knochentumoren und Metastasen). Bei rigider oder Osteosynthesen mit absoluter Stabilität kann es unter der Vollbelastung höchstens zu Mikrobewegungen kommen. Es folgen Resorption und Instabilität, es kann zum Implantatversagen (z. B. Plattenbruch) kommen.
Gestörte Frakturheilung
Bei der verzögerten Frakturheilung (delayed union) bestehen klinisch und radiologisch eindeutige Zeichen einer verlängerten Knochenbruchheilung. Klinisch kommt es zu lokaler Schwellung, Überwärmung und Schmerzen bei Belastung und Bewegung. Die Laborparameter sind im Normbereich. Es finden sich radiologisch die Zeichen einer Verbreiterung des Frakturspaltes und/oder ein flauer Unruhekallus. Bei Osteosynthesen nach den Prinzipien der absoluten Stabilität zeigt sich eine Verbreiterung des Frakturspalts im Rö, Abb. 3.2.
Pseudarthrose
Im Rö finden sich auf Verlaufskontrollen nach mind. 6 Mon. keine Zeichen der fortschreitenden Frakturheilung. Zu unterscheiden sind aseptische oder septische Pseudarthrosen.
Ursachen
  • Bewegung im Frakturspalt z. B. durch eine instabile Osteosynthese (Abb. 3.3). Instabilität in der vulnerablen Phase führt zur Überlastung, zum Riss von Bindegewebszügen und zum Bruch von Knochenbälkchen [Zeman et al. 2008].

  • Zu großer Abstand der Fragmente, sodass Kontakt und eine Brückenbildung nicht möglich sind (Abb. 3.4).

  • Stark geschädigte Weichteile und Störungen der Durchblutung (Frakturen mit offenem oder geschlossenem Weichteilschaden).

  • Nikotinabusus oder fehlende Compliance des Pat.

Vitale Pseudarthrosen
Bei Vitalität von Knochen und Weichteilen aber mangelnder Stabilität kommt es zu einer kallusreichen, hypertrophen Pseudarthrose (Abb. 3.3).
  • Ursachen:

    • Konservative Behandlung mit zu viel Bewegung im Stützverband.

    • Unzureichende Osteosynthese mit Instabilität.

  • Formen:

    • Bei der Elephantenpseudarthrose liegt eine starke hypertrophe Kallusmanschette vor, die aber nicht durchbaut, da eine gewisse Instabilität vorliegt (Abb. 3.5).

    • Bei der Pferdehufpseudarthrose handelt es sich um eine vitale aber kallusärmere Heilung. Hier liegt eine unzureichende Stabilität vor, die mechanische Unruhe führt zu geringer Knochenneubildung. (Abb. 3.6). Je rigider die Osteosynthesen sind desto geringer fällt die Kallusbildung aus.

  • Therapieprinzipien: Hypertrophe Pseudarthrosen benötigen mechanische Stabilität, damit es zu einer Kalzifizierung des Faserknochens kommen kann. Es sind Operationsverfahren der absoluten Stabilität erforderlich.

Atrophe Pseudarthrose
Bei erheblicher Instabilität und mangelnder Durchblutung kann die Fraktur nicht heilen. Es kommt zu Knochen-Resorption. Typisch im Rö sind die abgerundeten Fragmentenden (Abb. 3.7).
Therapieprinzipien: Mechanische Stabilität allein reicht nicht aus. Osteoinduktive und osteokonduktive Maßnahmen sind erforderlich. Es müssen durchblutete Kontaktzonen erreicht werden (Abb. 3.8). Nach der Dekortikation oder Resektion von nekrotischen Arealen ist eine Spongiosaplastik und heute in speziellen Fällen auch BMP-Applikation zur Überbrückung angezeigt. Die Stabilität ist der folgende mechanische Eckpfeiler zur Kalzifizierung des Faserknorpels.
Avitale Pseuarthrosen
Bei avitalen Pseudarthrosen liegt eine Durchblutungsminderung vor (z. B. nach offener Fraktur, bei aVK oder Diabetes mellitus). Der knöcherne Defekt/Frakturspalt wird größer.
Therapieprinzipien: Zur erfolgreichen Behandlung benötigt man vitale Weichteile (evtl. Lappenplastik) sowie die Knochenheilung fördernde Maßnahmen wie autologe Knochenanlagerung.

Literatur

Claes et al., 2006

L. Claes N. Maurer-Klein T. Henke Moderate soft tissue trauma delays new bone formation only in the early phase of fracture healing J Orthop Res 24 2006 1178 1185

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Konservative Therapie

Eckart Schwab

Grundlagen der konservativen Frakturbehandlung

Konservative Therapie ist nicht gleichbedeutend mit keiner Behandlung, sondern umfasst Reposition und Retention von Frakturen und Luxationen sowie eine differenzierte Übungsbehandlung. Statt einer reinen Ruhigstellung sollten moderne konservative Behandlungsmethoden zur Anwendung kommen, die eine frühfunktionelle Behandlung beinhalten und die einer Einsteifung der Gelenke vorbeugen.

Grundsatz: Immobilisation so kurz wie möglich, so lang wie nötig.

Die 3 Grundprinzipien der konservativen Knochenbruchbehandlung:
  • Reposition:

    • Einrichtung eines Knochenbruchs nach dem Prinzip von Zug und Gegenzug mit/ohne lokale/n Repositionsmaßnahmen.

  • Retention durch:

    • Funktionellen oder immobilisierenden Verband.

    • Extension mit/ohne zusätzliche Gipsruhigstellung.

    • Kunststoffschienen (z. B. Brace oder Orthese).

    • Mit diesen Hilfsmitteln muss die Zeit der Frakturheilung bis zur vollen Belastbarkeit überbrückt werden.

  • Rehabilitation:

    • Abhängig vom Frakturtyp.

    • Prinzip der frühfunktionellen Behandlung.

Indikationen für eine konservative Frakturbehandlung

Eine konservative Frakturbehandlung ist prinzipiell bei allen Knochenbrüchen möglich. Bes. geeignet sind nicht dislozierte Frakturen oder Verletzungen bei Pat. mit KI zum operativen Vorgehen (Nebenerkrankungen, Weichteilsituation etc.).

Gute Indikation zur konservativen Knochenbruchbehandlung

Tab. 3.2
Schädel, Wirbelsäule und Thorax
  • Schädelkalottenfrakturen

  • HWS-Frakturen ohne Neurologie/Instabilität

  • BWS-/LWS-Frakturen ohne Neurologie/Instabilität

  • Kreuz-, Steißbeinbrüche

Obere Extremität
  • Klavikulafraktur

  • Skapulafraktur

  • Subkapitale Humerusfraktur

  • Oberarmschaftfraktur

  • Radiusköpfchenfraktur

  • Unterarmschaftfraktur beim Kind

  • Distale Radiusfraktur

Untere Extremität
  • Nicht/wenig dislozierte Azetabulumfraktur

  • Eingestauchte Schenkelhalsfraktur

  • Femurschaftfraktur beim Kleinkind

  • Patellalängsfraktur

Untere Extremität
  • Unterschenkelschaftfraktur

  • Außenknöchelfraktur (Typ Weber A und B)

  • Nicht/wenig dislozierte Fußwurzelfrakturen (Talus, Kalkaneus)

  • Mittelfußfrakturen

Methoden der konservativen Frakturbehandlung

Man unterscheidet immobilisierende (z. B. Gipsverband) und funktionelle Verbände. Extensionsverbände stellen Sonderformen dar.
Immobilisierende Verbände
  • Indiziert bei instabilen bzw. dislokationsgefährdeten Frakturen.

  • Gebräuchlichste Form ist der Gipsverband oder alternativ Kunstharzverbände.

  • In der Regel werden Gipsverbände in gepolsterter Form angelegt, sie beziehen bei diaphysären Frakturen das jeweils angrenzende proximale und distale Gelenk mit ein. Die Gelenke werden jeweils in Funktionsstellung gebracht. Gipswechsel sind nach Rückgang der Schwellung und im weiteren Verlauf einzuplanen.

  • Bei bestimmten Indikationen können statt Gipsverbände auch Orthesen (z. B. Walker, Vacoped-Schuh) verwendet werden.

Beispiel: Behandlung von Frakturen im Bereich der HWS mit einer Zervikalstütze oder einem Halo-Fixateur:
In LA werden die vier Kopfschrauben durch den Haloring eingedreht. Stichinzisionen sind nicht notwendig. Die ventralen Schrauben werden oberhalb der Augenbrauen, die dorsalen Schrauben 5 cm hinter dem äußeren Gehörgang eingebracht. Die evtl. notwendige Reposition erfolgt unter BV-Kontrolle, danach kann die passende Weste angelegt werden (Abb. 3.9).
Funktionelle Verbände
Sie ermöglichen die frühe Bewegungstherapie. Beispiele: Rucksackverband bei Klavikulafraktur, Oberarm-Brace bei diaphysären Humerusfrakturen, Orthesen mit beweglichen Gelenken für Ellenbogenverletzungen (Abb. 3.10), Kunststoffbraces bei Unterschenkelfrakturen, Schienen und Orthesen bei Knöchelbrüchen oder distalen Radiusfrakturen, Tapeverbände bei Finger-, Hand-, Fuß- und Sprunggelenkverletzungen.
Beispiel: Bracebehandlung bei Oberarmschaftfraktur erfolgt unter Erhaltung der Schulter- und Ellbogengelenkbeweglichkeit mit einem Brace nach Sarmiento. Zunächst Vorbehandlung im Desault-Verband für 10–14 d bis der akute Schmerz abgeklungen ist.
Ruhigstellung bis zur knöchernen Konsolidierung (ca. 8 Wo.) mit regelmäßigen klinischen (cave: Hautreizung durch Kunststoff) und radiologischen Kontrollen.
Extensionsverbände
Indikationen:
  • Temporär: als Repositionshilfe.

    • z. B. suprakondyläre Extension evtl. mit zusätzlichem Trochanterzug bei Azetabulumfraktur.

    • Tibiakopfdrahtextension bei Oberschenkelschaftfrakturen vor der operativen Stabilisierung.

    • Fersenbeindrahtextension bei Unterschenkelfrakturen.

  • Länger dauernd: Konservative Behandlung einer Azetabulumfraktur.

Komplikationen

Zirkulationsstörungen
Durch posttraumatische Schwellung oder einschnürende Verbände.

V. a. bei geschlossenen Frakturen muss stets an die Ausbildung eines Kompartmentsyndroms gedacht werden.

Prävention:
  • Schonende Repositionsmanöver.

  • Zirkuläre Gips- oder Castverbände sind grundsätzlich zu spalten.

  • Regelmäßige Kontrolle der Durchblutung in der Anfangsphase.

  • Bei (drohendem) Kompartmentsyndrom prophylaktische Faszienspaltung.

Druckschäden
Verbände können Druckschäden von Haut, Nerven und Gefäßen hervorrufen, speziell durch mangelhafte Polsterung, fehlendes Spalten und Nichtbeachtung der durch den Pat. geäußerten Beschwerden.
Prävention:
  • Ausreichende Polsterung von z. B. Epicondylus medialis (N. ulnaris), Ulnaköpfchen, Fibulaköpfchen (N. peronaeus), Tibiavorderkante, Innen- und Außenknöchel, Ferse usw.

  • Spalten des posttraumatisch frisch angelegten Gips-/Castverbands bis auf den letzten Faden.

  • Beschwerden des Pat. sind ernst zu nehmen, d. h. das Spalten, Fenstern oder gar Wechseln eines Gipsverbands ist großzügig zu handhaben.

Motto: Der Patient im Gips hat immer recht!

Komplikationen bei Extensionsverband
  • Ausriss von Extensionsdraht oder Steinmann-Nagel bei Osteoporose oder Fehllage.

  • Pin-Infektionen.

  • Lagerungsschäden (z. B. am Fibulaköpfchen, Fersenbein).

  • Unwirksamkeit der Extension an den unteren Extremitäten durch Anstoßen des Fußes am unteren Bett-/Schienenende.

Prävention:
  • Die Lage eines Extensionsdrahts oder Steinmann-Nagels ist zwingend radiologisch zu prüfen und zu dokumentieren, fallweise hat eine Umsetzung zu erfolgen.

  • Die Pin-Eintrittsstellen werden zweimal täglich lokal desinfiziert.

  • Die Lagerung ist mehrfach täglich (v. a. in der frühen Phase auch nachts!) zu überprüfen und fallweise zu korrigieren (zusätzliche Polsterung, Kippen des Betts, Reduktion/Erhöhung des Gewichtes etc.).

Thrombose/Embolie
Prävention:
Bei immobilisierenden Verbänden routinemäßige Thromboseprophylaxe, auch bei ambulant behandelten Pat. unter klinischer und laborchemischer Kontrolle (z. B. Thrombozytenzahl).
Repositionsverlust
Bestimmte Frakturformen und -lokalisationen neigen zur Redislokation (z. B. distaler Femur, distaIer Humerus, Unterarm, distaler Radius, distale Tibia).
Prävention:
  • Obligate radiologische Stellungskontrolle nach Reposition im immobil. Verband und im Verlauf (z. B. 4-7-11-Regel).

  • Gipswechsel in definierten Abständen.

Maßnahmen:
  • Keilen von Gipsverbänden.

  • Nachreposition.

Frakturkrankheit, Inaktivitätatrophie, CRPS
Jede Immobilisierung geht mit mehr oder weniger ausgeprägten dystrophischen Veränderungen der betroffenen Extremität einher.
Prävention:
  • Angemessene Zeitdauer der Ruhigstellung.

  • Begleitende funktionelle Therapie aller nicht ruhig gestellten Bereiche.

  • Suffiziente Schmerztherapie.

  • Vermeidung von wiederholten und brüsken Repositionsmanövern.

Operative Therapie

Klaus Dresing

Ziele der operativen Frakturbehandlung

  • Ermöglichung der funktionellen Nachbehandlung. Das heißt die Osteosynthese soll so übungsstabil sein, dass eine postoperative Immobilisation nicht erforderlich wird.

  • Anatomische Rekonstruktion der Gelenkfrakturen zur Vermeidung bzw. zumindest Verminderung posttraumatischer und postoperativer Arthrosen.

  • Ermöglichung einer zeitgerechten Knochenheilung innerhalb von 8–12 Wo.

  • Die Achsen sollen anatomisch seitengleich sein, d. h. Länge, Rotation sowie Achse a.p. (varus, valgus) sollen seitengleich bleiben.

  • Die Gefäße und Nerven sollen intakt, die Muskelfunktion erhalten und die Gelenkfunktion schmerzfrei möglich sein.

Die postoperative Mobilisation ist die wichtigste Maßnahme zur Thromboseprophylaxe (3.4).

Unfallhergang, Frakturform und -ausmaß

  • Unfallhergang und Anamnese sind bei Einlieferung des Pat. zu erheben: Hochrasanztrauma, Niedrigenergietrauma, Absturz- oder Verkehrsunfall, stumpfe oder scharfe Gewalt.

Aus der Röntgendarstellung der Frakturen (Abb. 3.12, Abb. 3.13, Abb. 3.14, Abb. 3.15) kann häufig auf die Ursache bzw. die Höhe der Gewalteinwirkung geschlossen werden (z. B. Spiralbrüche bei Torsionskräften, Abb. 3.11), Mehrfragmentär- oder Trümmerbrüche bei Stauchungskräften.
  • Je größer die Energie bei der Frakturentstehung desto größer ist der Weichteilschaden. Da etwa 80 % der Durchblutung des Röhrenknochens vom Periost und damit den Weichteilen abhängig sind, wird die entscheidende Rolle dieser Strukturen ersichtlich. Das Weichteilmanagement ist häufig entscheidend zum Erhalt der Extremität. Zur Klassifikation des Weichteilschadens 8.2.1.

Allgemeine operative Logistik und Maßnahmen

Patientenlagerung
  • Der Operateur ist mit dem Anästhesisten verantwortlich für die allgemeine Lagerung des Pat. Für spezielle Lagerungen, z. B. Seitenlagerung bei Azetabulumfraktur, Halswirbelfrakturen u. Ä. trägt der Operateur eine besondere Verantwortung.

  • Mögliche Druckstellen (insbes. Nervendruckpunkte) mit z. B. Gelmatten abpolstern.

Intraoperative Bildgebung
In jedem Operationssaal steht dem Unfallchirurgen ein Röntgenbildverstärker-System zur Verfügung. Im Vorfeld der Operation muss zusammen mit dem Pflegepersonal abgeklärt werden, wie Pat. und C-Bogen positioniert werden sollen. Sinnvoll ist es, Standards festzulegen, wie bestimmte Frakturen und Lokalisationen gelagert werden und wie der C-Bogen zu stehen hat. Dies erleichtert in Notfallsituationen den intraoperativen Ablauf.
Strahlenschutz und Bildverstärker-Handling im OP
Jeder Operateur sollte sich der potenziellen Gefährdung durch Röntgenstrahlen im OP bewusst sein.
Strahlenschäden
Einerseits bestehen somatische Effekte (deterministische Schädigung) der linearen Dosisantwort mit dem Früheffekt der Strahlenkrankheit bei 500–1.000 mSv und der Späteffekt mit Leukämie, Schilddrüsenkarzinom und Strahlenkatarakt. Unterhalb einer bestimmten Grenze gibt es aber kein erhöhtes Risiko von strahleninduzierten Schäden.
Beim stochastischen Effekt, dem zufälligen Strahlenschaden, gibt es keinen kumulativen Schaden, keine untere Grenze. Es reicht quasi ein Ion aus, um z. B. eine Sauerstoff- oder Wasserstoffbrücke in der DNA der Zelle zu zerstören.

Strahlenbelastung im OP bei verschiedenen Operationsverfahren n. Fuchs et al. [1998]. Darstellung der durchschnittlichen Strahlen-Dosis in Sv (1/1.000 mSv), die maximale Jahresschwellendosis für im Strahlenbereich Aktive wird gesetzt auf 300–500 mSv

Tab. 3.3
Operationsverfahren/OrganBohrdraht-Osteosynthese distaler RadiusMarknagel-OsteosyntheseFixateur interne LWS
Auge1,1 Sv19,1 Sv49,8 Sv
Schilddrüse1,1 Sv35,4 Sv55,5 Sv
Hand3,1 Sv41,7 Sv117,0 Sv
Gonaden0,0 Sv0,0 Sv0,0 Sv
Physikalische Besonderheiten
Hauptquelle der Strahlung während der Fluoroskopie ist die Streustrahlung und hier bes. die Streustrahlung vom Pat. Für den Operateur und das Personal ist deshalb die Position der Röntgenröhre entscheidend:
  • Die Streustrahlung ist auf der Seite der Röhre am höchsten. Bei Positionierung der Röhre über dem Pat. gilt: Je weiter der Abstand der Röhre zum Tisch bzw. zum Pat. ist, desto größer ist die Streustrahlung.

Die Röhre ist, wann immer möglich, unter dem OP-Tisch zu platzieren!

  • Die Hände des Operateurs dürfen nicht in den Strahlengang.

  • Im seitlichen Strahlengang sollten OP-Team und Operateur möglichst auf der Seite des Bildverstärkers stehen.

  • Um Streustrahlung zu minimieren, muss der Pat. so nah wie möglich an den BV heran und so weit wie möglich von der Röntgenröhre entfernt gelagert werden.

Die Positionierung des Bildverstärkers muss vom gesamten Team geübt werden. Virtuelle Trainingssysteme sind sehr empfehlenswert [Bott et al. 2008]. Positionierungen des C-Bogens sollten immer ohne Strahlung erfolgen. Die Laserlokalisation hilft weitgehend bei der Positionierung des Geräts. Die digitale Röntgentechnik hilft zusätzlich bei der Strahlenreduzierung.
Schutzeinrichtungen
Sämtliche Schutzeinrichtungen müssen benutzt werden:
  • Röntgenschürze: Reduziert die Belastung des darunterliegenden Gewebes im a.p.-Strahlengang um den Faktor 16, lateral um den Faktor 4.

  • Schilddrüsenschutz: Reduziert die Belastung der Schilddrüse um den Faktor 2,5.

  • Schutzhandschuhe: Reduzieren die Belastung der Finger bei 52–58 kV um 60–64 %.

  • Schutzbrille.

Therapieprinzipien von Gelenkfrakturen

Präoperative Bildgebung und Planung
  • Konventionelle Röntgenaufnahmen – immer in 2 Ebenen.

  • CT (zur Analyse und Bestimmung der Gelenkflächenbeteiligung) – sinnvoll, teilweise unbedingt erforderlich (Abb. 3.16, Abb. 3.17). Zugangswege und die Reposition von Fragmenten können so vor der Operation geplant werden, was z. B. die Lagerung des Pat. auf dem Operationstisch beeinflussen kann.

Operationszeitpunkt

Gelenkfrakturen sollten möglichst zeitnah versorgt werden. Offene Gelenkfrakturen sind als Notfall zu betrachten.

Behandlungsprinzipien bei offenen Gelenkfrakturen:
  • Weichteilmanagement.

  • Sofortige Stabilisierung (Fixateur externe, evtl. mit Minimalosteosynthese).

  • Anatomische Rekonstruktion bei der primären Osteosynthese.

  • Gelenke müssen postoperativ mit vitalen Weichteilen gedeckt werden.

Behandlungsprinzipien bei geschlossenen Gelenkfrakturen:
  • Bei Luxationsfrakturen geschlossene Reposition und Ruhigstellung im Fixateur externe oder Stützverband unter Einhaltung guter Polsterung.

  • Nach Abschwellung geplante Osteosynthese. Aufgetretene Spannungsblasen müssen zu diesem Zeitpunkt möglichst trocken und abgeheilt sein.

Operatives Vorgehen bei Gelenkfrakturen
Beim operativen Zugang sollte nur soviel Weichteilgewebe durchtrennt werden wie für die Reposition unbedingt erforderlich ist. Meist sind Längsschnitte über dem Gelenk sinnvoll, wobei beachtet wird, dass wenig weichteilgedeckte Knochen, z. B. Knöchel, Ellenhaken, nicht direkt unter der Inzision liegen. Bei 2 Zugängen muss auf eine breite Hautbrücke zwischen den Inzisionen geachtet werden. Periost und Weichteile werden geschont. Deperiostierungen sollten unbedingt vermieden werden, da dabei die Frakturheilung kompromittiert werden kann (3.1).
Das Gelenk kann durch den Gelenkspalt, traumatische Einrisse der Kapsel oder durch direkten Zugang erreicht werden. Durch Traktion oder Varus- und Valgusstress können die Gelenkflächen eingesehen werden. Die Arthroskopie ist ein ideales intraoperatives Tool, das nicht nur die Gelenkfläche exakt beurteilen lässt, sondern auch intraoperative Röntgenzeit reduziert.
Bei sehr instabilen Situationen oder schlechter Einsicht können Distraktor oder Fixateur als Hilfsmittel und zur Reposition eingesetzt werden.
Nach Säuberung der Gelenkanteile werden impaktierte Fragmente unter Sicht (Abb. 3.18) oder ggf. unter Bildwandler-Kontrolle hochgestößelt. Kleine Knorpel-Knochen-Flakes müssen entfernt werden. Multiple Fragmente, die sich aus dem Verbund gelöst haben, können auch extra tabula zusammengesetzt und stabilisiert und dann en bloc in die Gelenkfläche in korrekter Höhe und Ausrichtung eingesetzt werden.
Bei artikulären Frakturen sollen nach der Reposition dislozierte und impaktierte Fragmente wieder im Gelenkniveau sein.
Defekte unterhalb der Gelenkfläche, die durch Stößeln oder Defekte entstanden sind, werden je nach Defektgröße mit Spongiosa oder einem Knochenersatzmaterial aufgefüllt. Bei Haut- und Weichteildefekten sollte frühzeitig die plastische Deckung abgeklärt werden.
Bei Spaltfrakturen kann häufig in minimal-invasiver Technik operiert werden (Abb. 3.19). Die Fragmente werden mit einem Joy-stick-Bohrdraht positioniert und dann mit einem weiteren Draht retiniert. Auch eine Repositionszange (z. B. kolineare Repositionszange) kann sehr hilfreich sein. Nach Bildwandler- oder visueller Kontrolle erfolgt die Kompressionsschraubenosteosynthese, die auch in kanülierter Technik erfolgen kann. Eine Abstützplatte ist häufig sinnvoll und kann in konventioneller oder besser minimal-invasiver Technik erfolgen.
Bei komplexen Gelenkfrakturen kann nach Reposition intraoperativ eine 3-D-Kontrolle mit modernen Bildwandlern erfolgen, die eine postoperative CT-Kontrollehäufig erübrigt (4). Zusätzlich können intraoperativ nach 3-D-Kontrolle sofort notwendige Korrekturen erfolgen. Bei Gelenkfrakturen gilt neben der anatomischen Reposition das operative Prinzip der absoluten Stabilität.
Nach der anatomisch rigiden Technik kommt es zum Kontakt der Spongiosabälkchen. Die Heilung erfolgt über Mikrokallus. Hyaliner Faserknorpel füllt die entstandenen Knorpelspalten oder Defekte auf.

Gelenkfrakturen in Schlagworten

  • Sparsamer Zugang.

  • Minimal-invasiv soweit wie möglich.

  • Gegebenenfalls arthroskopische Assistierung.

  • Anatomische Rekonstruktion der Gelenkfläche.

  • Absolut stabile Osteosynthese, z. B. durch interfragmentäre Zugschrauben.

  • Defektauffüllung mit Spongiosa, ggf. auch Knochenersatzmaterial.

  • Wiederherstellung der Bandstrukturen.

  • Ziel ist die Übungsstabilität und frühfunktionelle Behandlung.

Metaphysäre und diaphysäre Frakturen

Indikation zur konservativen Behandlung
Eine konservative Therapie ist möglich bei undislozierten Schaftfrakturen oder bei nach Reposition leicht retinierbaren Frakturen (3.2).
Der Einsatz von Hardcast oder Softcast, meist in der Ausführung als Combicast mit integrierter Hardcast-Longuette, ist nach minimaler Reposition möglich. In der Combicast-Technik ist eine primär definitive Stützverbandtechnik möglich [Dresing et al. 2008]. Nach Abschwellen der Weichteile wird ein neuer Gips- oder Castverband angelegt, der dann nicht mehr gespalten werden muss. Die Ruhigstellungsdauer bei Schaftfrakturen der langen Röhrenknochen beträgt 8–12 Wo.
Indikation zur Osteosynthese
Die Osteosynthese ist in Europa aufgrund des Patientenkomforts und aus ökonomischen Gründen die Therapie der Wahl. Bei allen instabilen Frakturen (keine stabile Reposition erzielbar) besteht die Indikation zur Osteosynthese in offener oder minimal-invasiver Technik.
Bei den Frakturen außerhalb des Gelenkbereichs entstehen durch das Unfallereignis mind. 2 Hauptfragmente: Eines proximal, eines distal.

  • Schaftfrakturen: Die exakte anatomische Reposition, also das puzzleartige Zusammensetzen der Fragmente, ist nicht erforderlich führt häufig zu Problemen wie verzögerte Heilung, Infekt oder Pseudarthrose. Einzig die anatomische Achse, Länge und Rotation sind wiederherzustellen.

Bevorzugte Verfahren: No-Touch-Technik (d. h. die Frakturregion wird möglichst nicht freigelegt) und minimal-invasive Verfahren (d. h. eingeschobene Plattenosteosynthesen oder Marknagelosteosynthesen). Diese bewahren die Durchblutung des Knochens und der Weichteile. Bei langstreckigen Trümmerzonen hängen teilweise Fragmente noch an letzten Gefäßverbindungen.

Wichtig sind die Beachtung der Biologie des Knochens und der Weichteile, die Mechanik des Knochens und des Implantats.

Indikationsstellung bei Frakturen der Diaphyse:
  • Im Kindes- und Jugendalter normalerweise problemlose Heilung, da die Wachstumsfugen und das große regenerative Potenzial des Periost eine rasche Heilung herbeiführen.

  • Im Erwachsenen- und insbes. im Seniorenalter muss die individuelle Situation des Pat. bei der Wahl des adäquaten Therapieverfahrens berücksichtigt werden:

    • Im Alter findet sich häufig eine deutliche Osteoporose, die bei der Verankerung von Implantaten Probleme bereiten kann.

    • Weiterhin muss die sportliche Aktivität oder das Übergewicht bei mangelnder Aktivität berücksichtigt werden.

    • Auch die Weichteilsituation spielt eine entscheidende Rolle: offene und geschlossene Weichteilverletzungen (8.2), offene Frakturen (8.2.1), Kompartmentsyndrome (8.3.1).

    • Für die langen Röhrenknochen gilt, dass auch offene Frakturen mit internen Verfahren versorgt werden können, s. u.

Frakturmuster
In der Diaphyse werden Quer-, Schräg-, Spiral- Stück- und Trümmerfrakturen unterschieden. Wie bereits bei den Gelenkfrakturen beschrieben, ist der Weichteilschaden oft entscheidend für die Frakturheilung, die Funktion und den Verlauf.
Operationszeitpunkt und -planung
Je stammnäher die Frakturen sind, desto primärer erfolgt die Frakturversorgung. Zeitpunkt und operative Verfahren sind abhängig von verschiedenen Faktoren: hierbei sind patientenabhängige und -unabhängige Faktoren zu unterscheiden:

Einflüsse auf Operationszeitpunkt und Verfahren

Tab. 3.4
Patientenabhängige FaktorenPatientenunabhängige Faktoren
Verletzungsmuster
  • Begleitverletzungen

  • Mehrfachverletzung, Polytrauma

AlterWeichteilgewebe
  • Geschlossene Weichteilverletzung

  • Dcollement

  • Kompartmentsyndrom

  • Offene Weichteilverletzung

  • Gefäßverletzung

  • Nervenverletzung

  • Muskelverletzung

  • Sehnenverletzung

Erforderliche Intensivbehandlung
  • Knochenqualität

  • Osteoporose

  • Mineralisationsstörung

  • Metastase oder Knochentumor

Begleiterkrankungen
  • Multimorbidität

  • Durchblutung

  • Arterielle Verschlusserkrankung

  • Rauchen

  • Diabetes mellitus

  • Infektiosität (Hepatitis, HIV)

Innerklinische Logistik
  • Geeignetes OP-Team

  • Erfahrung des Operateurs

  • Erfahrung der Instrumentierpflege mit den erforderlichen Implantaten

  • Vorhandene Anästhesiekapazität

  • Geeignete postop. Betreuungsmöglichkeit (Intensivstation, IMC, Aufwachraum)

  • Vorhandene Implantate und Siebe

Operatives Vorgehen

Verschiedene Verfahren stehen für die operative Behandlung von Schaftfrakturen zur Verfügung: Marknagelung, Plattenosteosynthese, Fixateur externe, Kombinationsverfahren, Prothesen.
Der Bildverstärker (C-Bogen) ist ein wichtiges Hilfsmittel auch in der Behandlung langer Röhrenknochen (3.3.3). Bei Verwendung des Extensionstischs sollten die Bildverstärkerstellungen vor dem Abdecken kontrolliert werden. Grundsätzlich gilt, dass die Abbildung auf dem Bildschirm immer den anatomischen Verhältnissen entsprechen sollen, wie sie der Operateur vor Augen hat.

Reposition

Die Reposition ist wesentlich für die operative Behandlung und der erste Schritt im Behandlungsablauf. Bei den diaphysären Frakturen müssen die korrekte Achse, Länge und Rotation wiederhergestellt werden. Weiterhin ist die Art der Reposition wichtig für die Knochenbruchheilung. Es werden direkte von indirekten Verfahren, geschlossene von offenen Verfahren unterschieden. Wenn möglich sollte immer der geschlossenen Reposition der Vorzug gegeben werden.
Bei der Verletzung bricht nicht nur der Knochen, sondern auch die Blutzufuhr wird kompromittiert. Durch das Trauma kommt es zum Ablösen von Periost und damit zur Unterbrechung der periostalen Blutzufuhr zum Knochen. Die Heilung der Schaftfrakturen erfolgt zu über 80 % über das Periost.
Bei offener Reposition kann noch zusätzlicher Schaden durch den Operateur hinzukommen: das Periost wird mehr geschädigt oder sogar zerstört, wenn Fragmente vom Weichteilverbund gelöst werden, um sie besser einpassen zu können. Die Fraktur kann in verzögerter Knochenheilung oder Pseudarthrose enden.

Bei Trümmerfrakturen ist die No-Touch-Technik essenziell, um die Kallusbildung nicht weiter zu stören, eine Puzzle-Reposition sollte auf jeden Fall unterlassen werden.

Intraoperative Überprüfung der Achsen, Rotation und Länge
Am Ende der Operation müssen das gelenktragende proximale und distale Fragment in der korrekten früheren Position stehen. Achsabweichungen können sowohl in der a.p.-, der lateralen Ebene, als auch durch Rotationsabweichungen auftreten (Abb. 3.20). Aus der Literatur ist bekannt, dass Rotationsabweichungen am Femur bis zu 15 % auftreten.
Nachweis der Rotationsabweichungen
  • Mit der Kauterkabel-Methode kann die a.p.-Achse bestimmt werden: Hierzu wird vom Mittelpunkt des Hüftkopfs ein Lot auf die Mitte des Talus gefällt. Das Kauterkabel lässt sich im Röntgenbild gut darstellen. Normalerweise schneidet die Linie den Tibiakopf in Kniegelenkmitte. Die Bestimmung der sog. Mikulicz-Tragachse gibt Auskunft über Varus- und Valgus-Stellung (Abb. 3.21).

  • Darstellung des Trochanter minor im Seitenvergleich in der Durchleuchtung (Abb. 3.22): Bei klinisch identischer Stellung auf dem Operationstisch stellt sich der Trochanter minor identisch groß beidseits dar. Liegt eine Rotationsabweichung vor, wird der Trochanter minor bei zu starker Innenrotation kleiner als die Gegenseite, bei zu starker Außenrotation größer als die Gegenseite abgebildet.

  • Kaliberunterschiede zwischen den größeren Fragmenten: Können auf Rotationsabweichungen hinweisen (Abb. 3.23). Hierbei ist sowohl auf die Dimension der Kortikalis von proximalem und distalem Fragment, als auch auf den Durchmesser der Knochenröhre zu achten. Bei den langen Röhrenknochen, insbes. am Femur, kann eine geringe Verdrehung der Fragmente um wenige Millimeter zu einer klinisch relevanten Rotationsabweichung führen.

Am Ende jeder Operation von langen Röhrenknochen muss zwingend noch in Narkose (!) die klinische Beweglichkeit geprüft werden (Abb. 3.22).

Am Oberschenkel werden so grobe Achsabweichungen erfasst und können noch in derselben Narkose korrigiert werden. Auch nach Marknagelosteosynthesen auf dem Extensionstisch hat diese klinische Kontrolle auf Achsabweichungen zu erfolgen. Die intraoperative Navigation kann in Zukunft diese Fehler voraussichtlich vermindern.
Ist die intraoperative Achsüberprüfung nicht erfolgt oder unzureichend gewesen, kann die Achse postoperativ mithilfe von Winkelmessungen im CT kontrolliert werden (Abb. 3.24). Diese sollte schon aufgrund der Strahlenbelastung nur erfolgen, wenn klinisch deutliche Hinweise für eine Achsabweichung bestehen.
Ziele der Reposition
  • Wiederherstellung der korrekten Beziehungen zwischen den angrenzenden Gelenken, d. h. Wiederherstellung von korrekter Länge, Achse und Rotation.

  • An den Gelenkflächen Wiederherstellung der anatomischen Oberfläche des Gelenks durch Anhebung impaktierter Fragmente.

  • Schonung von Periost und umgebenden Weichteilen, um die Knochenbruchheilung nicht zu kompromittieren.

  • Keine zusätzliche Gefährdung von Nerven, Gefäßen und Sehnen.

  • Keine weitere Schädigung der Weichteile.

Folglich sind bei der Reposition Erfahrung, Kenntnis der genauen Anatomie und präoperative Planung erforderlich.
Geschlossene, halb geschlossene und indirekte Repositionstechniken
Bei der indirekten Reposition wird die Frakturzone nicht eröffnet. Durch Traktion fern der Frakturzone wird die Fraktur reponiert. Dies ist Voraussetzung für minimal-invasive extramedulläre Techniken. Hierbei werden beachtet:
  • Sparsamer Zugang.

  • Belassen von Periost, Perforansgefäßen und Muskelansätzen.

  • Dritte Fragmente nicht anrühren (No-Touch-Technik).

  • Durchgeschobene Platte möglich.

  • Reposition: Indirekt oder an der Platte.

  • Keine primäre Spongiosaplastik.

Durch Schonung von Weichteilen und Periost wird die Durchblutung bewahrt. Durch die Zugwirkung fern der Fraktur verbleiben die Weichteile im Verbund und gleichzeitig schienen die Weichteile die Fraktur.
Die Traktion kann manuell durch Operateur oder Assistent, durch Extensionstisch (Abb. 3.25), durch Unterpolsterung (Abb. 3.26) oder durch äußere Kraftträger wie Fixateur externe (s. u.) oder Distraktor (Abb. 3.27) erfolgen.
Die indirekte Reposition kann auch mit Instrumenten erfolgen, damit die Hände des Operateurs nicht in den Strahlengang gelangen (Abb. 3.28, Abb. 3.29).
Rekurvationen sowie Varus- und Valgusabweichungen von Fragmenten können evtl. auch mit einem Kunststoffhammer ausgeglichen werden (Abb. 3.28). Die Verwendung von Schanz-Schrauben (joy stick) zur Manipulation von Fragmenten sollte mit in das Repositionsrepertoire aufgenommen werden (Abb. 3.29).
Offene und direkte Repositionsverfahren
Bei der direkten Reposition werden nach Darstellung der einzelnen Fragmente diese manuell oder mit Instrumenten reponiert. Durch spezielle Repositionszangen lassen sich diese Manöver auch minimal-invasiv durchführen.
  • Spitze Repositionszangen, z. B. den Weber-Zangen (Abb. 3.30, Abb. 3.31).

  • Mit speziellen Repositionszangen (z. B. Paraboeuf- oder Jungbluth-Zangen) kann über Schrauben reponiert werden (Abb. 3.32).

  • Auch durch Manipulation z. B. mit einem Hohmann-Haken, Raspatorium oder Elevatorium kann nach dem Schuhlöffelprinzip die Fraktur reponiert werden (Abb. 3.33).

  • Bei der Reposition mit oder an der Platte wird ein Hauptfragment an der Platte mit Schraube(n) fixiert und der zweite Anteil mit einer Repositionszange adaptiert oder durch Zugschrauben bzw. Repositionsschrauben an die Platte herangezogen (Abb. 3.34, Abb. 3.35).

  • Mittels der kolinearen Repositionszange können Fragmente dosiert reponiert werden oder auch an die Platte langsam herangezogen werden (Abb. 3.36). Insbes. in der minimal-invasiven Technik hat diese Repositionszange einen großen Stellenwert am Becken und an den großen Gelenken (Knie, Pilon und Ellenbogen).

  • Auch auf dem Extensionstisch oder mit dem Implantat bei Marknagelosteosynthesen können minimal-invasiv Repositionsmaßnahmen erfolgen (Abb. 3.29).

Osteosyntheseverfahren

Bohrdrahtosteosynthese
Bohrdrähte (Synonym: Kirschner-Drähte) werden vielfältig sowohl bei der Reposition als auch zur endgültigen Osteosynthese eingesetzt.

Am Ende der Osteosynthese wird empfohlen, das Drahtende umzubiegen und unter der Haut zu versenken (Abb. 3.37). Auf das Umbiegen sollte in keinem Fall verzichtet werden, da Wanderungen der Drähte hinreichend beschrieben wurden, sogar bis in Thorax und Herz.

  • Bohrdrahtosteosynthesen führen allgemein nicht zu übungsstabilen Osteosynthesen und benötigen eine zusätzliche Stützverband-Ruhigstellung, Abb. 3.37.

  • Bohrdrahtosteosynthesen werden häufig auch als Minimal-Osteosynthese bei schweren Weichteilschäden in Kombination mit einem Fixateur externe eingesetzt, Abb. 3.38.

  • Kombiniert man die Bohrdrahtosteosynthese mit einer Zuggurtung resultiert im Allgemeinen eine übungsstabile Osteosynthese, Abb. 3.39.

Schraubenosteosynthesen
Schrauben werden eingesetzt als reine Schraubenosteosynthese oder in Platten. Die Funktionen können sein: Zugschraube, Plattenschraube, Plattenzugschraube, Stellschraube, Pollerschraube (s. u. Marknagelung), Repositionsschraube (3.3.7, Reposition, minimal-invasive Technik).
Schrauben bestehen aus Kopf und Schaft. Bei normalen Schrauben ist nur der Schaft mit einem Gewinde versehen. Ist dieses Gewinde weniger ausladend und hat mehrere Gewindegänge pro Zentimeter spricht man von einer Kortikalisschraube. Diese dient insbes. im Schaftbereich zur Plattenfixation. Vorgebohrt wird diese Schraube normalerweise mit dem Kerndurchmesser der Schraube, bei einer Kleinfragmentschraube mit 2,5 mm, bei einer Großfragmentschraube mit 3,2 mm. Nach Gewindeschneiden wird die Schraube eingedreht. Zur Verankerung im spongiösen Anteil des Knochens werden Spongiosaschrauben verwendet. Hierbei sind die Gewindegänge ausladender und steiler als bei der Kortikalisschraube. Ein Gewinde muss normalerweise nach Bohren nicht geschnitten werden.
Mit Schrauben lassen sich Kompressionskräfte auf Fragmente ausüben. Die Funktion als Zugschraube entsteht durch Kompression der Fragmente aufeinander. Dies kann entweder durch eine Spongiosaschraube mit kurzem Gewinde übernommen werden, wobei der gewindetragende Anteil im schraubenkopfentfernten Fragment fasst. Oder es kommt durch Aufbohren des schraubenkopfnahen Bohrkanals (Gleitloch) beim Anziehen der Schraube zur Kompression. Die Schraube sollte im rechten Winkel zur Fraktur eingebracht werden.
Die Funktion als Stellschraube wird übernommen, wenn im schraubenkopfnahen und -fernen Fragmentanteil die Schraube fasst. Damit wird keine Kompression auf den Frakturspalt ausgeübt. Die Funktion wird z. B. genutzt zur Einstellung der Fibula in die Inzisur an der distalen Tibia nach Syndesmosenverletzung.
Plattenosteosynthese
Die Platten werden in verschiedenen Dimensionen je nach Einsatzgebiet angeboten. Die Dimension der Platten sollte in den verschiedenen Körperregionen beachtet werden. So wird allgemein die breite 4,5-mm-Platte für Femur und Humerus, die schmale 4,5-mm-Platte für Tibia und Humerus und die 3,5-mm-Kleinfragmentplatte für Fibula, Unterarm, Becken und Klavikula verwendet. Platten können verschiedene Funktionen übernehmen:
  • Neutralisation/Protektion: Die Platte dient zur Neutralisation von Torsionskräften und axialen Belastungen auf die Zugschraube nach anatomischer Reposition und Zugschraubenosteosynthese, z. B. bei der Versorgung einer Fibulafraktur.

  • Zuggurtungsplatte: Die Platte sollte, wenn möglich, immer auf der Zugseite des Knochens liegen (Abb. 3.40). Durch die Positionierung der Platte auf der Zugseite werden Zugkräfte in Kompressionskräfte der Gegenseite umgewandelt. Die konvexe Seite des Knochens ist die Zugseite. Voraussetzung für dieses Prinzip ist, dass eine Zugseite vorhanden (z. B. am Femur lateral) und die Gegenkortikalis intakt ist.

  • Kompression: Indikation bei einem einfachen Frakturmuster, z. B. Querfraktur, kurzer Schrägbruch. Perfekte Anmodellierung der Platte bei konventioneller Platte erforderlich, nur noch selten im Gebrauch. Interfragmentäre Kompression erfolgt über die Platte durch eine Platten-Zugschraube durch dynamische Kompression im Plattenloch (Prinzip der DC-Platte, LCP-Platte: Exzentrisches Bohren führt zum Transport des Knochens in Richtung Fraktur, wenn die runde Schraubenkopfunterfläche an der schrägen Wange des Loches herunterrutscht) oder durch Kompression mit Plattenspanner (Abb. 3.41).

  • Abstützung: Platten haben eine abstützende Funktion im metaphysären Bereich der großen (z. B. Tibiakopf lateral) und kleinen Knochen.

  • Überbrückung: Sowohl mit konventionellen als auch mit winkelstabilen Platten können die frakturüberbrückende Osteosynthesen durchgeführt werden.

Bei der elastischen oder überbrückenden Plattenosteosynthese bleibt der Frakturbereich frei von Schrauben. Im proximalen und distalen Hauptfragment ist die Platte mit Schrauben verankert. Im Fraktur- oder Trümmerbereich kann die Platte zwischen den Schrauben in den Hauptfragmenten schwingen bzw. sich elastisch deformieren. Durch das Freilassen einer Biegestrecke in der Platte durch Nichtbesetzen mit Schrauben werden die Biegekräfte auf eine längere Strecke verteilt (Abb. 3.42, Abb. 3.43). Es kommt zu keiner punktuellen Ermüdung des Materials (stress distribution). Interfragmentär kommt es zu Mikrobewegungen zwischen den Fragmenten. Dadurch entsteht Kallus als Zeichen der spontanen Knochenbruchheilung. Es handelt sich um ein Verfahren der relativen Stabilität. Die Fragment- und Trümmerzone bleibt unberührt. Die Durchblutung der Fragmente wird nicht weiter gestört. Eine puzzleartige Einpassung der Fragmente erfolgt auf keinen Fall. Achse, Länge und Rotation werden beachtet. Die Osteosynthese kann in winkelstabiler Technik oder konventionell, je nach Knochenqualität erfolgen. Die Technik wird verwendet, wenn intramedulläre Verfahren nicht in Frage kommen, z. B. bei Kettenverletzungen oder beim Polytrauma mit schwerer Lungenkontusion.
Konventionelle Plattenosteosynthese
In der konventionellen Platte werden Kortikalisschrauben und Spongiosaschrauben verwendet. Die Plattenschrauben führen beim Festziehen zu einer Annäherung der Platte an den Knochen und das Periost.
Konventionelle Plattenosteosynthese bedeutet nicht Rückschritt in die früheren Jahre mit akribischer Freilegung aller Fragmente und damit Deperiostierung der Fragmente (Abb. 3.43). Die Deperiostierung (Abb. 3.44) und der Schutz der Weichteile müssen auch hierbei beachtet werden.
Konventionelle Platten müssen der anatomischen Form der Knochen angepasst werden, da es sonst zu Verschiebungen der Knochen durch Annähern an die Platte und zur Dislokation von Fragmenten kommt. Sollen Fragmente stärker an die Platte herangezogen werden oder ist absolute Stabilität gefordert, wird eine Plattenzugschraube eingesetzt. Werden rigide Osteosynthesen durchgeführt, wird meistens die Fraktur komplett dargestellt. Beim Zugang werden dabei am Oberschenkel die Perforansgefäße durchtrennt. Die Reposition erfolgt meist direkt mit Haltezangen, teilweise werden Fragmente puzzleartig eingepasst. Es werden fast immer Zugschrauben auch außerhalb der Platte eingebracht. Teilweise erfolgt primäre Spongiosaplastik. Diese Technik ist heute weitgehend verlassen, da es neben der traumatischen auch noch zu einer iatrogenen Schädigung des Periosts und zu Knochennekrosen kommt.
Konventionelle Plattenosteosynthese und Rigidität sind indiziert bei Gelenkbrüchen, periprothetischen Frakturen und Querschnittspatienten.
Winkelstabile Plattenosteosynthese
(Tab. 3.5). Das Prinzip der Winkelstabilität ist in der Unfallchirurgie seit 1886 durch Carl Hansmann (Hamburg) bekannt. Winkelstabilität bedeutet eine kraftschlüssige Verbindung zwischen 2 Teilen, die sich dadurch auszeichnet, dass die Kontaktflächen beider Teile fest, d. h. bewegungsfrei miteinander verbunden sind. Lasten werden dabei ohne wesentlichen Verlust von einem auf den anderen Teil übertragen.
Das System der winkelstabilen Schrauben ist so konstruiert, dass der Kopf ein kleineres Gewinde als der Schaft trägt.
Dieses System verriegelt die Schraube in der Platte (Kopfverriegelungsschraube). Es gibt selbstschneidende und selbstbohrende Kopfverriegelungsschrauben. Der Knochen kann nicht an die Platte herangezogen werden. Die Platte bleibt im Abstand zum Periost, die Durchblutung des Periosts wird nicht kompromittiert. Es wird auch vom Fixateur interne gesprochen. Durch Konstruktion eines Plattenlochs mit Anteilen eines konventionellen Lochs und eines winkelstabilen Plattenlochs kann mit einer Lochkonfiguration sowohl die konventionelle als auch die winkelstabile Osteosynthese erfolgen: Kombiloch (Fa. Synthes). Unterschieden wird zwischen uni- und multidirektionaler Winkelstabilität. Während bei dem ersten Verfahren die Schraube nur in einem bestimmten Winkel in die Platte eingebracht werden kann, erlaubt das 2. Verfahren eine individuellere Schraubenpositionierung in einer Winkelvariationsbreite.
Minimal-invasiveTechnik
Minimal-invasiv bedeutet, dass die Fraktur nicht freigelegt wird. Über kleine Inzisionen werden Repositionszangen eingesetzt. Es werden hauptsächlich die indirekten Repositionstechniken benutzt. Auch in der minimal-invasiven Technik kann die Reposition an der Platte erfolgen. Die Platte wird bei der winkelstabilen Platte nur angedeutet vorgebogen, aber nicht vollkommen anatomisch exakt konturiert. Über Stichinzisionen können die Schrauben eingebracht werden. Mit einer konventionellen Kortikalisschraube wird das Fragment reponiert (Repositionsschraube nach Michael Wagner, Abb. 3.45). Meist werden Techniken der relativen Stabilität eingesetzt.
Für die minimal-invasiven Verfahren ist ein Bildwandler unbedingt erforderlich. Teilweise bieten die Hersteller spezielle Implantate (sog. Formplatten) oder Instrumente an, mit denen die Platten gut durch die Stichinzisionen hindurch manipuliert werden können (Abb. 3.45).
Intramedulläre Osteosynthesen
Die intramedullären Osteosynthesen (Marknagelung) gehen auf Küntscher zurück. Die weitere Entwicklung zum Verriegelungsmarknagel nach Klemm und Schellmann haben weiter zum Siegeszug dieser Osteosynthese beigetragen.
Durch den intramedullären Kraftträger werden biomechanisch ideale Bedingungen geschaffen. Das primäre Rohr-in-Rohr-Prinzip der frühen Marknägel schiente den diaphysär gelegenen Bruch durch Verklemmung. Die Verriegelungsmarknagelung brachte die Rotationsstabilität und die Möglichkeit des Einsatzes bei Trümmerbrüchen. Während früher hohle Stahlnägel verwendet wurden, werden heute fast ausschließlich solide Titannägel eingesetzt.
Marknagel – aufgebohrte Technik
Küntscher selbst entwickelte auch die Aufbohrung des Markraums mit flexiblen Wellen. Mit dem Aufbohren wollte er eine längere Strecke erzielen, an der der Marknagel sich verklemmte (Abb. 3.46). Bei der Aufbohrung wird der Markraum dem Durchmesser des Nagels angepasst (Abb. 3.47). Heute wird neben der unaufgebohrten Technik überwiegend eine milde Aufbohrung des Markraums (gentle reaming) vorgenommen.

Beim Polytrauma sollte keine Aufbohrung erfolgen, da es durch Druckerhöhung v. a. im Femur zu Ausschwemmungen von Markinhalt und damit zur Fettembolie kommen kann.

Bei Pseudarthrosen der langen Röhrenknochen (v. a. Femur und Tibia) wird die Marknagelung in der aufgebohrten Technik eingesetzt.
Marknagel – unaufgebohrte Technik
Die unaufgebohrte Technik (intramedulläre Schienung) wird heute auch bei bis zu 2 offenen Frakturen eingesetzt (Abb. 3.48). Meist wird in kanülierter Technik die Osteosynthese durchgeführt. Alle gebräuchlichen Nägel haben Möglichkeiten zur statischen oder dynamischen Verriegelung. Die proximale Verriegelung ist über Zielbügel erleichtert, die distale Verriegelung erfordert spezielle Techniken (Freihandverriegelung unter Zuhilfenahme des Bildwandlers und eines strahlendurchlässigen Winkelgetriebes). Durch zusätzliche Verriegelungsmöglichkeiten proximal und distal am Nagel lassen sich mehr und mehr auch metaphysäre und komplexe Frakturen mit Marknägeln versorgen (Abb. 3.49).
Für Humerus und Femur wurden spezielle Nagelkonfigurationen wie proximale, anterograde und retrograde Humerusnägel oder proximale, anterograde und retrograde Femurnägel (Abb. 3.50) geschaffen. Auch Unterarmfrakturen sind mittels Marknagel zu versorgen.
Vergleich von aufgebohrter und unaufgebohrter Technik
An der unteren Extremität zeigen Metaanalysen, dass die Aufbohrung bei geschlossenen Frakturen von Femur und Tibia Vorteile bietet [Bhandari et al. 2000]. Es gibt weniger Implantatversagen und bessere Heilung unter der Aufbohrung (Tab. 3.6).
Elastische Markraumschienung
Die Methode der Markraumschienung mit elastischen Titandrähten findet hauptsächlich Anwendung in der Versorgung von Frakturen im Kindes- und Adoleszentenalter. Durch elastische Verklemmung der Titandrähte von medullär wird die Fraktur stabilisiert (Abb. 3.51). Mit dieser Technik wird die Immobilisationszeit teils drastisch reduziert und damit die Mobilisation und Spielfähigkeit rascher als bei der konservativen Therapie wieder herbeigeführt (Abb. 3.52).
Fixateur externe
Der Fixateur externe kann für die Erstversorgung und als Repositionsmittel (s. o.) eingesetzt werden. Das System besteht aus Schanz-Schrauben, Steinmann-Nägeln, Stäben oder Röhren und Verbindungsbacken.
Eigenschaften:
  • Osteosyntheseverfahren mit relativer Stabilität.

  • Minimal-invasive Technik.

  • Keine weitere Schädigung der Weichteile.

  • Einsetzbar in fast in jeder Situation.

  • Im Rahmen der Polytraumaversorgung Einsatz in der Frühphase im Sinne von Damage control surgery [Harwood et al. 2005, Pape 2008].

  • Meist diaphysärer Einsatz des unilateralen Klammerfixateurs (Abb. 3.53).

  • Auch gelenkübergreifende Montage möglich (Abb. 3.54).

  • Zeitökonomisch und auch vom Arzt in der Ausbildung in der Erstversorgung anzubringen.

  • Kann bei Infekten eingesetzt werden.

  • Zum Segmenttransport (Kallusdistraktion).

  • Einsatz auch als Hybridbauweise, also in Kombination.

  • Repositionshilfe.

Beim Einbringen der Schanz-Schrauben ist die anatomische Lage von Gefäßen, Nerven und Sehnen zu beachten. Durch verschiedene Montageformen lassen sich unterschiedliche Frakturmuster und Regionen versorgen.
In der Rohr-zu-Rohr-Technik werden die beiden Hauptfragmente mit den Schanz-Schrauben gefasst und die fixierten Stangen werden wie Koffergriffe benutzt. Nach Reposition werden die beiden Stangen mit Rohr-zu-Rohr-Backen verbunden. Der Einsatz von Carbonfaser-Stangen erleichtert die Röntgenkontrollen. Nach Sanierung der Weichteile erfolgt sekundär die endgültige Osteosynthese.
Ringfixateur
Beim Ringfixateur werden einseitig mit Oliven besetzte Bohrdrähte gekreuzt in den Knochen eingebracht. Die über Ringe und Backen gespannten Drähte führen beim Verspannen der nahe zueinanderliegenden Ringe zu hoher Stabilität des Konstrukts.
Der Ringfixateur eignet sich gut für den Kallustransport und auch für schwere Trümmerbrüche mit ausgedehntem Weichteilschaden (Abb. 3.55). Die Kombination aus Ring- und Stabfixateur z. B. an der proximalen oder distalen Tibia wird als Hybridfixateur bezeichnet.
Beckenzwinge
Eine Spezialanwendung eines äußeren Spanners ist die Beckenzwinge, die bei instabilen Beckenringfrakturen im Rahmen von Polytraumen blutstillend und damit kreislaufstabilisierend wirkt. Durch die im dorsalen Darmbein positionierten Pins wird vor allem Druck auf den dorsalen Beckenring ausgeübt (Abb. 3.56). Unter der Beckenzwinge kann es durch Tamponade im kleinen Becken zu einer Stabilisierung der Kreislaufverhältnisse kommen.

Literatur

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Dresing et al., 2009

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Pape, 2008

H.C. Pape Effects of changing strategies of fracture fixation on immunologic changes and systemic complications after multiple trauma: damage control orthopedic surgery J Orthop Res 26 2008 1478 1484

Rampersaud et al., 2000

Y.R. Rampersaud K.T. Foley A.C. Shen Radiation exposure to the spine surgeon during fluoroscopically assisted pedicle screw insertion Spine 25 2000 2637 2645

Roberts et al., 2005

C.S. Roberts H.C. Pape A.L. Jones Damage control orthopaedics: evolving concepts in the treatment of patients who have sustained orthopaedic trauma Instr Course Lect 54 2005 447 462

Rüedi et al., 2008

T. Rüedi R.E. Buckley C.G. Moran AO-Prinzipien des Frakturmanagements 2 Bde. Band 1: Prinzipien, Band 2: Spezifische Frakturen 2008 978

Thromboseprophylaxe

Christoph Eingartner

Olaf Rolf

Bedeutung
Insbes. bei unfallchirurgischen und orthopädischen Eingriffen an der WS sowie am Becken und Oberschenkel beträgt die Thrombosehäufigkeit ohne entsprechende Prophylaxe einschließlich der klinisch stummen Thrombosen (Nachweis im Radiofibrinogentest) bis über 50 %! Die möglichen ernsten KO der Thrombose (Lungenembolie, chron. venöse Insuffizienz) machen eine suffiziente Thromboseprophylaxe notwendig.

Das individuelle Thromboserisiko ergibt sich aus dem eingriffsspezifischen Risiko und dem dispositionellen Risiko.

Dispositionelles Risiko
  • Venöse thromboembolische Ereignisse in der Anamnese (Thrombophilie).

  • Angeborene oder erworbene thrombophile Hämostasedefekte.

  • Malignome.

  • Schwangerschaft und Postpartalperiode.

  • Höheres Alter (> 50 J.; Risikozunahme mit dem Alter).

  • Ther. mit oder Blockade von Sexualhormonen (inkl. Kontrazeptiva und Hormonersatztherapien).

  • Chron. venöse Insuffizienz.

  • Schwere systemisch wirksame Infektion.

  • Starkes Übergewicht (Body-Mass-Index > 30).

  • Herzinsuffizienz NYHA-Stadium III oder IV.

  • Nephrotisches Sy.

Risikostratifizierung

Einteilung des Thromboserisikos

Tab. 3.7
Geringes Thromboserisiko
  • Kleine und mittlere operative Eingriffe mit geringer Traumatisierung

  • Verletzung ohne oder mit geringem Weichteilschaden

  • Teilbelastung an der unteren Extremität

  • Kein zusätzliches (oder nur geringes) dispositionelles Risiko

Mittleres Thromboserisiko
  • Länger dauernde OP

  • Gelenkübergreifende Immobilisation der unteren Extremität

  • Niedriges OP- bzw. verletzungsbedingtes Risiko und zusätzliches dispositionelles Risiko

Hohes Thromboserisiko
  • Größere Eingriffe in der Becken- und Bauchregion bei malignen Tumoren oder entzündlichen Erkrankungen

  • Polytrauma, schwerere Verletzungen der WS, des Beckens und/oder der unteren Extremität

  • Größere Eingriffe an WS, Becken, Hüft- und Kniegelenk

  • Mittleres OP- bzw. verletzungsbedingtes Risiko und zusätzliches dispositionelles Risiko

  • Pat. mit stattgehabten Thrombosen oder Lungenembolien

Die medikamentöse und physikalische Thromboseprophylaxe sind gleichermaßen wichtig!

Physikalische Prophylaxe
  • Frühmobilisation und möglichst physiol. Belastung der operierten Extremität (gesicherte Evidenz).

  • Kritische Überprüfung der Notwendigkeit ruhigstellender Verbände.

  • Hochlagerung und Aktivierung der Wadenmuskelpumpe (Physiotherapie!) (gesicherte Evidenz).

  • Elastische Wickelung bzw. Kompressionsstrumpf (auf korrektes Anlegen achten, sonst eher kontraproduktiv, Evidenz nicht gesichert).

  • Intermittierende mechanische Kompression (Fußpumpe, gesicherte Evidenz).

Medikamentöse Prophylaxe
Es sind nachgewiesenermaßen wirksame Schemata mit verschiedenen Medikamenten (fraktioniertes und unfraktioniertes Heparin, synthetisches Pentasaccharid – Fondoparinux, Cumarine) eingeführt, nachfolgend ein praktikables Schema mit einem niedermolekularen Heparin:
  • Niedrigmolekulares Heparin, 1 tgl. s.c., präop. beginnend (z. B. Clexane 40 mg).

  • Dosisanpassung bei hohem Risiko (z. B. Clexane 80 mg).

Bei geplanter rückenmarksnaher Anästhesie Dosisreduktion, ggf. gemäß Absprache Anästhesie.

  • Bei sehr niedrigem Risiko (Eingriffe peripher des Ellengelenks, kein dispositionelles Risiko) ist die medikamentöse Prophylaxe verzichtbar.

  • Ind. auch bei ambulanten Pat. mit gelenküberbrückender Immobilisierung an der unteren Extremität!

  • Dauer der medikamentösen Prophylaxe:

    • Bei Eingriffen an den unteren Extremitäten für die gesamte Ruhigstellungsdauer und bis zur quasi-physiologischen Belastung (mind. 20 kg Teilbelastung, physiol. Gangbild mit funktionierender Muskelpumpe).

    • Bei Beckeneingriffen, hüftnahen Frakturen und Hüftendoprothesen mind. 28–35 d.

    • Bei Eingriffen an oberer Extremität und ansonsten mobilem Pat. Absetzen am 2. postop. Tag möglich.

  • Thrombozyten 2 /Wo. bestimmen (wegen heparininduzierter Thrombozytopenie HIT Typ 2).

Internet

Weitere Einzelheiten unter www,

Weitere Einzelheiten unter www.dgu-online.de/de/leitlinien/index.jsp.

Wundmanagement

Christoph Eingartner

Olaf Rolf

Definition

Eine Wunde ist eine durch Gewalteinwirkung entstandene Zusammenhangstrennung von Gewebe mit und ohne Gewebeverlust. Dabei werden Gelegenheitswunden durch Unfälle sowie Operationswunden unterschieden.
Ziel des chirurgischen Wundmanagements ist es, die Zusammenhangsdurchtrennung, ggf. unter Auffüllung oder Ersatz des Gewebedefekts, in kürzestmöglicher Zeit, ohne Infektion sowie unter bestmöglicher Wiederherstellung der Funktion zur Abheilung zu bringen.

Grundlagen der Wundbehandlung

Wundtypen
Je nach Art und Umfang der äußerlichen Gewalteinwirkung und je nach Lokalisation entstehen unterschiedliche Wundtypen:
  • Schnittwunden durch scharfe Gewalt, akzidentiell möglicherweise kontaminiert. Sonderform: Operationswunde, keimfrei, im Idealfall keinerlei Wundquetschung und Wundrandkontusion.

  • Stichwunden mit einem in die tiefe reichenden Kanal und der Gefahr der Verletzung tiefer liegender Strukturen.

  • Risswunde: Gewebsdurchtrennung durch stumpfe Gewalt, irreguläre Wundränder, wenig Wundrandkontusion und -nekrose.

  • Platzwunde, Quetschwunde: Gewebsdurchtrennung durch stumpfe Gewalt, irreguläre Wundränder, zum Teil ausgedehnte Wundrandkontusion und -nekrose.

  • Schürfwunde (Exkoriation): Abscherung oberflächlicher Hautschichten durch Reibung, gelegentlich mit verbliebenen Fremdkörpern (Steine, Asphalt).

  • Bisswunden: Scharfe Gewaltkomponente mit Durchtrennung der Haut, v. a. aber auch ausgedehnte subkutane Quetschung mit Gewebszerstörung, immer kontaminiert.

  • Pfählungsverletzung: Risswunde mit Verletzung tiefer Strukturen durch überwiegend stumpfe Gewalteinwirkung, erhebliche Gewebsnekrose und Kontamination möglich.

  • Dcollement (Ablederung): Trennung der Haut vom Subkutangewebe und/oder der Muskelfaszie durch äußere Gewalteinwirkung, v. a. durch Scherkräfte; erheblicher kontusioneller Schaden mit der Gefahr der Gewebsnekrose.

  • Verbrennungswunden: Gewebeschaden unterschiedlicher Tiefenausdehnung durch thermische Einwirkung (Dämpfe, Gase, Flammeneinwirkung, Explosion, Verbrühung, Sonneneinstrahlung, elektrischer Strom).

Regulation und Phasen der Wundheilung
Regulation der Wundheilung durch Wachstumsfaktoren und Zytokine
Bei einer Verletzung der Haut und dem damit einhergehenden Verlust der Organintegrität stößt der Organismus eine Kaskade von Prozessen an, die ganz oder teilweise zu einem Defektverschluss der Wunde führen. Dieser Reparaturvorgang beginnt unmittelbar nach der Verletzung, wobei verschiedene Wachstumsfaktoren, Zytokine und niedermolekulare Substanzen aus dem Serum verletzter Blutgefäße sowie aus degranulierenden Thrombozyten freigesetzt werden.
Alle Stadien des Wundheilungsprozesses werden durch eine Vielzahl unterschiedlicher Zelltypen kontrolliert, die untereinander durch Wachstumsfaktoren und Zytokine kommunizieren. Obwohl sich im Wundgebiet viele verschiedene Wachstumsfaktoren nachweisen lassen, erlauben ihre Konzentrationen keine Rückschlüsse auf ihre Rolle im Heilungsprozess. In welcher Form sie in den komplexen Ablauf des Defektverschlusses eingreifen, hängt u. a. von der Empfindlichkeit der Zielzellen (Rezeptorexpression), Bindungsproteinen in der extrazellulären Matrix, abbauenden Proteinasen und dem Zusammenspiel der Wachstumsfaktoren untereinander ab.
Besondere Bedeutung bei der Regulation der Wundheilung haben der Platelet-derived Growth Factor (PDGF), der Fibroblast Growth Factor (FGF), der Epidermal Growth Factor (EGF), der Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF), Angiopoietine, sog. Scatter Factors (SF), der Transforming Growth Factor-beta (TGF beta), Aktivine, Bone Morphogenetic Proteins (BMP), pro- und antiinflammatorische Zytokine, der Granulocyte-Macrophage Colony Stimulating Factor (GM-CSF) sowie das Interleukin 10 (IL-10).
Phasen der Wundheilung
Die Einteilung in die klassischen Phasen der Wundheilung beruht auf den Ergebnissen lichtmikroskopischer Untersuchungen:
Exsudationsphase
Die mit jeder Wunde einhergehende Blutung leitet die Blutgerinnung ein, das zerstörte Blutgefäß wird durch ein Gerinnsel (Blutpfropf) verschlossen. Bei der Gerinnselbildung wird ein Fibrinnetz gebildet, welches ein Verkleben der aneinanderliegenden Wundränder ermöglicht. Unter sauberen Verhältnissen dauert die Exsudationsphase nicht länger als 1–3 d.
Mit der serösen Sekretion gelangen auch Entzündungszellen (daher auch inflammatorische Phase der Wundheilung) und v. a. die Zytokine in die Wunde, die die weiteren Abläufe der Heilung auf humoraler und zellulärer Ebene regulieren. Durch die Einwanderung von Monozyten, die im Wundgebiet zu Makrophagen heranreifen, werden Zelltrümmer abgeräumt.
Im Zuge der reparativen Vorgänge nimmt bereits in dieser frühen Phase die Mitoserate im Wundgebiet zu, Fibroblasten wandern ein und differenzieren sich unter dem Einfluss der Zytokine auch aus ortsständigen Bindegewebszellen.
Proliferationsphase
Durch Proliferation von Bindegewebe (Granulationsgewebe) wird der Wunddefekt zunehmend aufgefüllt. Zeitgleich wird das Fibrinnetz durch Fibrinolyse abgebaut. Die Vaskularisation des neu entstandenen Gewebes, das Einsprossen von Fibroblasten und die Synthese extrazellulärer Matrix, einschließlich kollagener Fasern, unterliegt erneut einer komplexen stimulierenden und inhibitorischen Regulation.
Die Dauer der Proliferationsphyse beträgt etwa 4–10 d, abhängig von der Größe der Wunde und des Defekts.
Regenerationsphase
In der Regenerationsphase wird die Wunde an der Oberfläche durch Epithelialisierung geschlossen. Dabei greifen die Mechanismen der Wundretraktion durch elastische Fasern und der Einwanderung und Neubildung von Epithelzellen von den Wundrändern her ineinander. Im Wundgrund reifen die neu gebildeten Kollagenfasern, auch dadurch entsteht eine zusätzliche Schrumpfung der Wunde.
Schließlich resultiert eine Narbe mit vollständigem Verschluss des Defekts; sie stellt ein minderwertiges Ersatzgewebe ohne elastische Eigenschaften dar. Die sich anschließende Narbenreifung kann bis zu 2 J. dauern, erst dann sollte man auch das dauerhafte kosmetische Ergebnis beurteilen. Während dieser Zeit erfolgt die zunehmende Vernetzung und Neuausrichtung der Kollagenfasern mit einer Zunahme der Reißfestigkeit der Narbe, einer weiteren Schrumpfung der Narbe und einer Farbveränderung von ursprünglich rötlich zu weißlich.

Durch den Pat. selbst kann der Vorgang der Narbenreifung durch Narbenmassage gefördert werden. Eine Creme oder ein Öl zur Erleichterung der Narbenmassage kann dabei sinnvoll sein, ein spezifischer Vorteil spezieller Narbensalben ist nicht erwiesen.

Management verschiedener Wundtypen

Management chirurgischer Wunden
Versorgung von Operationswunden
Operationswunden als Sonderform der sterilen Schnittwunde ohne Schädigung der Wundränder heilen bei entsprechender Naht i. d. R. unproblematisch. Bereits nach 24 h ist die Wunde durch fibrinöse Verklebungen als keimdicht anzusehen, nach 48 h auch als eingeschränkt wasserdicht (für Spritzwasser, nicht für Einweichen).
OP-Wunden werden initial mit einem sterilen, leicht saugfähigen Verband belegt. Der erste Verbandswechsel ist nach 48 h empfehlenswert. Dabei werden i. d. R. auch die Drainagen entfernt. Bei leichter Sekretion der Wunde empfiehlt sich danach ein Schutzverband, bei trockenen Wundverhältnissen ist eine Abdeckung nicht zwingend erforderlich.
Die Entfernung des Nahtmaterials sollte nicht zu früh (11. Tag) erfolgen, an mechanisch belasteten Stellen (Streckseite der Gelenke!) sollten die Fäden/Klammern bis zu 14 d belassen werden.

Praktische Aspekte

  • Ein leichter Pflasterverband kann unter einem Thrombosestrumpf auch bei vollständig trockener und reizfreier Wunde sinnvoll sein (es rutscht besser und ziept nicht so).

  • Duschen ist ab dem 2. Tag erlaubt, dabei noch Abdeckung mit Folie wünschenswert, nach vollständigem Sistieren der Sekretion (ab ca. 5. Tag) auch ohne Abdeckung möglich.

  • Vollbad und Bewegungsbad ist erst 12 h nach Entfernung des Nahtmaterials statthaft.

Die tägliche Wundinspektion innerhalb der ersten 10–14 d nach OP ist zur sicheren Erkennung etwaiger sich anbahnender KO notwendig. Zeichen eines (beginnenden) Wundinfekts können sein:
  • Rötung der Wundränder und des Umgebungsbereichs der Wunde.

  • Persistierende oder zunehmende Schwellung der Wundregion.

  • Persistierende oder zunehmende Sekretion aus der Wunde oder den Drainagenlöchern, insbes. bei sich verändernder Sekretqualität (eiweißreiches Sekret!).

  • Persistierende oder zunehmende Schmerzen in der Wundregion.

  • Persistierende oder zunehmende Funktionseinschränkung der operierten (Gelenk-)Region.

Im Fall des Infektverdachts sind zusätzliche Maßnahmen (Entzündungswerte, Sonografie der Wundregion, ggf. auch Punktion zur Synoviaanalyse und Erregergewinnung, evtl. auch weitere Bildgebung (CT, MRT) zur Diagnosesicherung möglich, sollen aber keinesfalls eine notwendige Revision hinauszögern. Im Zweifelsfall ist die Indikation zur Revision großzügig zu stellen. Auch wenn sich nur ein Hämatom oder Serom findet, so stellt die frühzeitige Revision in diesen Fällen eine wirksame Infektprophylaxe dar.

Risikomanagement

Noch nie hat eine (auch eine im Nachhinein überflüssige) Revision wegen eines Infektverdachts zu einem bleibenden Schaden oder zur juristischen Auseinandersetzung geführt – wohl aber häufig die verzögerte oder unterlassene Revision!

Drainagen
Bei tiefen Wunden und Nachblutungsgefahr ist die Einlage von Redon-Saugdrainagen indiziert. Üblicherweise werden diese nach ein bis spätestens 3 d entfernt, auch um aufsteigende Infektionen über die Drainage und damit eine Kontamination des Wundgebiets zu verhindern. Lediglich bei infizierten Wunden können die Drainagen in Einzelfällen länger belassen werden, um einen Abtransport des Sekrets zu ermöglichen.
Grundsätzlich kann auf die Drainageanlage nach primären, sauberen Wundeingriffen verzichtet werden, falls eine gute Blutstillung durchgeführt wurde.
Eine Metaanalyse verschiedener orthopädischer Studien zeigte keinen signifikanten Unterschied in der Inzidenz von Wundinfektionen, Hämatomen, Dehiszenzen oder Reoperationen zwischen drainierten oder undrainierten Wunden [Parker 2007]. Bluttranfusionen wurden häufiger in der Gruppe der drainierten Wunden notwendig. Die Notwendigkeit zur Verstärkung der Wundverbände und das Auftreten blauer Flecke waren jedoch bei den undrainierten Wunden häufiger. Das vorliegende Datenmaterial ließ jedoch keine Schlüsse für alle orthopädisch-unfallchirurgischen Operationen zu.
Wundversorgung und Management akzidentieller Wunden
In Abhängigkeit vom Ausmaß der Verletzung ist eine Lokal- oder auch Allgemeinanästhesie zu wählen. In einem ersten Schritt ist die Wunde durch Waschen und Ausspülen mit physiologischen Lösungen zu reinigen. Bei Bedarf kann eine Blutsperre angelegt und eine Blutstillung durchgeführt werden. Bei kontaminierten Gelegenheitswunden sollte eine Wundausschneidung en bloc nach Friedrich (1898, Chirurg) (nicht im Gesicht, nicht an den Händen) durchgeführt werden. Bei komplizierten Wunden ist eine möglichst atraumatisch durchzuführende Wundtoilette unter Schonung von anatomischen Strukturen vorzunehmen. Liegen saubere Verhältnisse vor, kann die Wunde primär genäht werden. Bei infizierten Wunden oder nach Überschreitung der 12-h-Grenze ist jedoch ein primärer Wundverschluss nicht zulässig. Möglich ist jedoch der verzögerte primäre Verschluss nach Vorlage von Fäden, falls nach einigen Tagen saubere Verhältnisse mit guter Granulation vorliegen. Nach Ablauf von 24 h oder bei offensichtlichen Kontaminationen mit Infektionsgefahr ist lediglich eine sekundäre Wundheilung mit verzögerter Sekundärnaht möglich.
Management von chronischen Wunden
Definition: Als chronische Wunde wird eine sekundär heilende Wunde bezeichnet, die trotz kausaler und sachgerechter lokaler Behandlung innerhalb von 3 Mo. keine Tendenz zur Heilung zeigt bzw. nach 12 Mo. nicht spontan abgeheilt ist.
Folgende systemische Ursachen kommen für eine gestörte Wundheilung in Betracht:
  • Chronisch venöse Insuffizienz.

  • Periphere arterielle Verschlusskrankheit.

  • Diabetische Stoffwechsellage.

Darüber hinaus beeinflussen lokale Faktoren die Wundheilung:
  • Chronische Druckeinwirkung.

  • Anhaltende Gewebehypoxie.

  • Nekrosen.

  • Infektionen.

  • Malnutrition.

  • Gestörtes Feuchtigkeitsgleichgewicht.

  • Überschuss an Proteasen.

  • Mangel an Wachstumsfaktoren.

Beispiele für chronische Wunden sind:
  • Chronische Infektionen: Eine Erreger- und Resistenzbestimmung mit anschließender Antibiotika- oder Chemotherapie ist notwendig.

  • Dekubitalgeschwüre: Ursächlich ist eine dauernde Druckeinwirkung über exponierten Knochen mit resultierenden ischämischen Verhältnissen. Neben druckentlastenden Maßnahmen (Umlagerung, Wechseldruckmatratzen) kann die operative Entfernung mit anschließender Schwenklappendeckung notwendig sein.

  • Gangrän: Auf dem Boden von arteriosklerotischen oder diabetischen Gefäßverschlüssen entstehen ischämische Bereiche meist an den Akren der unteren Extremität mit Absterben des Gewebes. Bei der trockenen Gangrän entsteht eine schwärzliche Verfärbung mit Eintrocknung des Gewebes, bei der feuchten Gangrän kommt es zur Superinfektion mit Anaerobiern und Fäulnisbakterien.

  • Ulcus cruris venosum: Insuffizienzen der tiefen Beinvenen führen zu oberflächlichen Stauungen mit schwer heilenden Geschwüren. Eine Sanierung des venösen Abflusssystems ist notwendig.

Zur Lokaltherapie hat sich das Prinzip der feuchten Wundbehandlung mithilfe hydroaktiver Wundauflagen durchgesetzt, die in Abhängigkeit von der Heilungsphase (Reinigungs-, Granulations- oder Epithelisierungsphase) ausgewählt werden.
Für die Wundbettvorbereitung wurde das TIME-Konzept entwickelt (Tab. 3.8) [Dowsett 2004]:
Dbridement
Beim Dbridement wird nichtvitales Gewebe entfernt. Folgende Möglichkeiten stehen zur Verfügung:
  • Chirurgisches Dbridement: Mittels Skalpell oder Kürette werden Fibrinbeläge und Nekrosen entfernt und gleichzeitig die bakterielle Belastung verringert. Das Dbridement muss dabei immer radikal in dem Sinne sein, dass alle nekrotischen Gewebeanteile vollständig abgetragen werden.

  • Biologisches Dbridement: Ein biologisches Dbridement mit sterilen Fliegenmaden (Lucilia sericata) ist möglich, wird jedoch vom Pat. häufig nur schlecht toleriert (z. B. Biomonde, erhältlich in Biobags oder als Freiläufer).

  • Enzymatisches Dbridement: Durch proteolytische Enzyme kann eine Wundsäuberung herbeigeführt werden, z. B. Kollagenase-Clostridiopeptidase A (Iruxolum mono Salbe), Streptokinase/Streptodornase (Varidasegel), Desoxyribonuklease/Fibrinolysin (Fibrolansalbe).

  • Autolytisches Dbridement: Eine selektive Nekrolyse kann durch Freisetzung körpereigener proteolytischer Enzyme erzielt werden, z. B. Nasstherapeutika (Polyacrylate oder Hydrogele).

Dekontaminationsbehandlung
Jede chronische Wunde gilt als bakteriell kontaminiert. Die Behandlung der lokalen Kontamination bzw. Infektion entspricht der Phase I des TIME-Konzepts. Liegen Infektionszeichen vor (Rötung, Schwellung, Fieber, Schmerzen, verstärkte Sekretion, Geruch) sollte immer eine systemische Antibiose nach Antibiogramm eingeleitet werden.
Zur Säuberung des Wundgrunds können Wundspülungen mit Spüllösungen wie NaCl 0,9 % oder Ringer-Lsg. durchgeführt werden.
Lokale Antibiotikumsapplikationen gelten als obsolet, eine lokale Anwendung von Antiseptika ist dagegen sinnvoll.
Empfohlene Antiseptika zur lokalen Anwendung:
  • Polihexanid (Lavasept): Wirkung nach 5–20 Min.

  • Octenidindihydrochlorid (Octenisept): Wirkung nach 30 Sek. bis > 5 Min.

  • Polividon-Jod (Betaisodona): Rasche Wirkung innerhalb von 30 Sek., die solange anhält, wie die Anwesenheit von Jod durch Braunfärbung angezeigt wird.

Wundauflagen
Die Deutsche Gesellschaft für Phlebologie hat 2004 in einer überarbeiteten Leitlinie Anforderungen an einen optimierten Wundverband formuliert:
  • Reduktion von Schmerz und Juckreiz.

  • Aufnahme von Wundsekret, ohne die Wunde auszutrocknen.

  • Inertes oder zumindest hypoallergenes bzw. nicht irritatives Material.

  • Größtmögliche Schonung der Wunde beim Wechsel.

  • Vermeidung der Abgabe von Verbandsbestandteilen an die Wunde.

  • Keine Behinderung des Gasaustausches der Wunde (O2/CO2).

  • Protektion gegenüber physikalischen (Kälte, Wärme, Druck und Zug, Feuchtigkeit, Austrocknung, Strahlung), chemischen und mikrobiellen (Bakterien, Pilze, Viren) Belastungen.

  • Adaptionsfähigkeit an die in der Wunde herrschenden Wundheilungsphasen.

  • Einfache Handhabbarkeit beim Verbandswechsel.

  • Biologische/ökologische Verträglichkeit.

Moderne Verbandsstoffe für die Therapie chronischer Wunden werden möglichst stadiengerecht, jedoch aufgrund fehlender Studien i. d. R. empirisch eingesetzt.
Grundsätzlich eignen sich verschiedene Wundauflagen in Abhängigkeit von der Reparationsphase zur lokalen Behandlung (Tab. 3.9); sie unterstützen in unterschiedlicher Weise die Phasen M und E des TIME-Konzepts.
Vakuumversiegelung
V.A.C. – Vacuum Assisted Closure System: Die V.A.C.-Therapieeinheit ist zur Fortsetzung der effektiven Wundreinigung nach chirurgischem Dbridement und vor allem in der Granulationsphase anzuwenden. Durch Anlegen eines kontinuierlichen oder intermittierenden Unterdrucks mithilfe eines Schwamms wird die Wundfläche durch Wundretraktion verkleinert, die Granulationsgewebeneubildung und die Durchblutung des Wundgrunds gefördert, Wundsekret abtransportiert und die Keimzahl reduziert.
Der schwarze Polyurethanschwamm ist grobporig und trocken und wird bei stark sezernierenden und infektiösen Wunden eingesetzt. Der weiße Polyvinylalkoholschwamm ist feinporig und hydriert, verhindert das Einwachsen von Gewebe und ist insbes. zum Schutz von Sehnen, Nerven und Gefäßen geeignet. Die Verwendung erfolgt 1–4 Wo., für die Epithelisierungsphase muss auf ein anderes Verbandssystem umgestellt werden bzw. kann eine operative Deckung in Betracht gezogen werden.
Tissue-engineering-Produkte
Tissue-engineering-Produkte greifen aktiv in die Wundheilung ein und werden aus autologen, allogenen oder xenogenen Zellen hergestellt. Voraussetzung für die Anwendung ist eine gereinigte, infektfreie Wunde. Sie sind nur speziellen Indikationen vorbehalten, da sie derzeit noch sehr teuer sind.
Beispiele für derzeit in Europa erhältliche Tissue-engineering-Produkte mit Zulassung Ulcus cruris venosum sind:
  • Epicel: Keratinozytenautograft.

  • Epidex: Autologe Keratinozyten aus Haarwurzelzellen.

  • Laserskin Autograft: Hyaluronsäuresheets mit autologen Keratinozyten besiedelt.

  • Bioseed-S: Autologe Keratinozyten in Fibrinkleber suspendiert.

Management von Defektwunden
Defektwunden entstehen durch direkten traumatischen Gewebedefekt sowie im Gefolge von (oberflächlichen und tiefen) Infekten.
Die Behandlung von Defektwunden erfolgt grundsätzlich in der Reihenfolge Dbridement – temporäre Deckung – definitive Deckung, wobei die Phasen je nach Ausgangslage verschieden lang sein und auch ineinander übergehen können.
Dbridement
Unter Dbridement versteht man die Entfernung allen nekrotischen und/oder infizierten Gewebes. Hierbei kann und darf zunächst keine Rücksicht auf den dadurch vergrößerten Gewebedefekt und evtl. Schwierigkeiten der Deckung genommen werden, da infiziertes und nekrotisches Gewebe grundsätzlich nicht heilen kann und zur Defektdeckung ohnedies nicht zur Verfügung steht. Leitungsbahnen (Nerven, Gefäße) müssen dabei jedoch geschont werden. Eventuell infizierter Knochen wird ebenfalls reseziert, eine ggf. entstehende Instabilität wird durch Anlage eines Fixateur externe behandelt. Auch zur Ruhigstellung, im Rahmen der Behandlung infizierter Gewebedefekte, ist ein gelenkübergreifender Fixateur externe wegen der besseren Zugänglichkeit der Wunde und der häufig starken Exsudation besser geeignet als Gips- oder Schienenverbände.
Da nicht immer das tatsächliche Ausmaß der Gewebsnekrose beim initialen Dbridement erfassbar ist und die Resektion gesunden und regenerationsfähigen Gewebes andererseits vermieden werden soll, kann das Dbridement auch mehrschrittig erfolgen: Hierzu wird eine temporäre Wundeinlage/Auflage eingebracht und im Sinne einer geplanten Nachschauoperation (Second look), ggf. auch mehrfach hintereinander im Sinne einer Etappenrevision, die Wunde erneut chirurgisch exponiert und ein Nachdbridement vorgenommen, bis vollständig saubere und vitale Wundverhältnisse vorliegen.
Temporäre Deckung
Zur temporären Deckung oberflächlicher Defektwunden eignen sich verschiedene synthetische Wundeinlagen/-auflagen.
Für flächige kleinere, aber auch größere Wunden sind Auflagen vom Typ des Epigard/Syspurderm geeignet. Hierbei liegt der Wunde direkt ein granulationsfördernder kleinporiger Schaumstoff auf, während eine darüberliegende semipermeable Membran das Austrocknen der Wunde verhindert.
Für größere Wunden hat sich die Vakuumversiegelung (s. o.) durchgesetzt.
Vorteile der Vakuumversiegelung:
  • Längere Wechselintervalle möglich (bis zu 7 d).

  • Geschlossenes System ohne Sekretion nach außen und ohne Kontamination.

  • Keine schmerzhaften Verbandswechsel in kurzen Intervallen.

  • Sichere und effektive Stimulation von Granulationsgewebe.

  • Vollständiger Abtransport von (kontaminiertem) Sekret unter Vermeidung feuchter Kammern und Verhalte.

Nachteile der Vakuumversiegelung:
  • Die Versiegelung mit einer luftdichten Folie kann insbes. bei geometrisch schwierigen Wunden an den Extremitäten und bei gleichzeitig anliegendem Fixateur externe schwierig sein.

  • Revisionsoperation in (mind.) wöchentlichem Abstand notwendig (Ressourcenverbrauch, Narkose notwendig).

Tipps und Tricks der Vakuumversiegelung

  • Für oberflächliche, flächige Wunden System mit sekundär auf eine Folie aufgeklebtem Drainageanschluss bevorzugen, für tiefere Wundhöhlen und stärkere Blutung/Sekretion Schwamm mit integrierten Drainageschlauch verwenden.

  • Bei integriertem System:

    • Auspressen des Schwamms, temporäres Anschließen des Saugers an die Drainagen, um den Schwamm möglichst trocken zu bekommen (verhindert das erneute Feuchtwerden der Haut vor dem Aufkleben der Folie).

    • Anschließen (aber noch nicht Öffnen!) der Drainagen vor dem Aufkleben der Folie.

    • Sofortiges Öffnen der Drainagen nach Aufkleben der Folie.

  • Sorgfältiges Reinigen der Haut im Umgebungsbereich, Entfetten mit Wundbenzin, um gutes Kleben der Folie zu erreichen.

  • Aufspannen der Folie über der Wunde, Abziehen des Papiers, letztes Reinigen und Trocknen der Wundränder, rasches Auflegen.

  • Beobachten, ob sich irgendwo Undichtigkeiten ergeben, evtl. Reparatur mit einem kleinen Folienstück möglich.

  • Bei größeren Undichtigkeiten evtl. Neuanlage der Folie.

Definitive Deckung
Hauttransplantation
Zur Verfügung stehen hier Spalthauttransplantate, die mit dem Elektrodermatom entnommen werden und anschließend – um den Sekretabfluss zu gewährleisten – gestichelt werden. Dem gleichen Zweck und zusätzlich der flächenmäßigen Expansion dient die maschinelle Aufbereitung des entnommenen Transplantats im Sinne des Meshgrafts (Abb. 3.57). Die Lücken zwischen den einzelnen Meshgittern schließen sich durch Einwanderung von Epidermiszellen im Rahmen der Heilung.
Hauttransplantate können mit einem saugfähigen Verband oder auch mit einer Vakuumversiegelung verschlossen werden, der erste Verbandswechsel erfolgt, um die lose anhaftenden, fibrinösen Verbindungen der beginnenden Einheilung nicht gleich wieder zu lösen, frühestens am 4. Tag.
Der Entnahmedefekt kann der Spontanheilung überlassen werden, da bei korrekter Entnahmetiefe das Stratum germinativum der Haut erhalten bleibt und die Epithelialisierung i. d. R. problemlos verläuft. Als Verbände hierfür sind ein einfacher Gazeverband, der eintrocknet und schrittweise abfällt, oder auch moderne Verbände wie Hydrokolloide oder semipermeable Membranen (Biobrane) geeignet.
Lokale Lappen
An lokalen Lappenplastiken stehen fasziokutane Schwenklappen, myokutane Lappen und reine Muskellappen, die primär oder sekundär mittels Spalthaut gedeckt werden, zur Verfügung.
Die Auswahl des jeweils am besten geeigneten Lappens hängt von der Lokalisation, der Defektgröße und der Schädigung des umgebenden Gewebes ab und folgt den Regeln der plastischen Chirurgie.
In der Unfallchirurgie spielen vor allem Muskellappen an den unteren Extremitäten eine große Rolle, wie die Deckung kniegelenknaher Defekte mit dem M. gastrocnemius, die Deckung von Defekten am mittleren und – mit Einschränkungen – distalen Unterschenkel mit dem M. soleus. Defekte am Oberschenkel können mit dem M. sartorius oder dem M. vastus lateralis verschlossen werden.
Die Hebung des Lappens und das Einschwenken in den Defekt erfolgen dabei zweckmäßigerweise oft zweizeitig, die Interimsphase wird zur Konditionierung des Lappens genutzt.
Fernlappen
Als Lappen zur Deckung von Defekten am distalen Unterschenkel und Fuß und an vielen anderen Körperregionen ist das Arbeitspferd der Plastischen Chirurgie, der M. latissimus dorsi, mit und ohne bedeckende Haut, gut geeignet. Für kleinere Defekte werden jedoch wegen des günstigeren kosmetischen Ergebnisses und des geringeren Hebedefekts auch Unterarmlappen (z. B. Radialislappen) vorgezogen.
Wichtig ist bei großen Defekten, die mutmaßlich der plastischen Deckung mittels eines Fernlappens bedürfen, die rechtzeitige Kontaktaufnahme mit einem plastischen Chirurgen. Zur Vorbereitung wird, insbes. bei vorgeschädigten Gefäßen und bei traumatischen Schäden mit der Möglichkeit einer Gefäßverletzung, eine angiografische Darstellung der Anschlussgefäße an der verletzten Extremität gefordert.

Literatur

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Internet

Leitlinien in der Wundbehandlung,

Leitlinien in der Wundbehandlung:

Austrian Wound Association,

Austrian Wound Association: www.a-w-a.at/

Physikalische Therapie und Rehabilitation

Christoph Eingartner

Olaf Rolf

Physikalische Therapie

Definition
Die physikalische Therapie fasst medizinische Behandlungsformen zusammen, die auf mechanischen, thermischen und elektrischen Methoden zur Therapie von sensomotorischen Funktions- und Entwicklungsstörungen sowie von Störungen der inneren Organe beruhen.
Diese Definition schließt die Krankengymnastik und Massage mit ein. Mitunter wird Physiotherapie als Oberbegriff benutzt, worin Krankengymnastik, Massage und physikalische Therapie im engeren Sinne enthalten sind.
Ziele physiotherapeutischer Behandlung
Allgemeine Ziele
  • Verminderung akuter und chronischer Schmerzen durch gezielte physikalische Anwendungen und Bewegungstherapie (Wärme, Kälte, Lagerung, Traktion, Friktion).

  • Mobilisation des Pat. in der postoperativen Phase, rasche Wiedererlangung der Selbstständigkeit im Hinblick auf die Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL: activities of daily living).

  • Prophylaxe postop. KO (s. u.).

  • Koordination: Verbesserung multimuskulärer Bewegungsmuster durch Training des Zusammenwirkens von ZNS und peripherer Muskulatur innerhalb bestimmter Bewegungsabläufe.

  • Muskelfunktion: Stärkung von Kraft, Ausdauer und Kraft-Ausdauer durch Muskelfunktionstraining, Zunahme der Muskelfaserdicke, Steigerung der physischen und psychischen Belastbarkeit und Beeinflussung der statischen und dynamischen Ausdauer.

  • Gelenkmobilisation: Erhalt und Wiederherstellung eines möglichst großen aktiven und passiven schmerzfreien Bewegungsumfangs sowie Verbesserung physiologischer Bewegungsabläufe.

  • Stabilisation und muskuläre Balan Aktivierung und Kräftigung aktiv-dynamisch stabilisierender muskulärer Strukturen zur Unterstützung und Entlastung passiver Stabilisierungselemente.

  • Propriozeption: Training der Eigenwahrnehmung und stabilisierender muskulärer Reflexe.

Spezielles Ziel: Prävention postoperativer Komplikationen
  • Thrombose und Embolie: Mobilisation, Einsetzen der Muskelpumpe durch gezielte Bewegungsbehandlung, Anpassen und kontinuierliche Kontrolle von Kompressionsstrümpfen, Applikation der intermittierenden Fußpumpe, umfassende Bewegungsübungen des bettlägerigen Pat.

  • Pneumonie: Atemgymnastik (bei geplanten größeren Eingriffen bereits präop. beginnen), Anleitung und Anregen zum gezielten Abhusten und zum tiefen Durchatmen (Abreibungen, Franzbranntwein, Eiswasser), passive Mobilisation (Massage, Vibrax, Klopfungen).

  • Kontrakturen: (Wechsel-)Lagerungsmaßnahmen, aktive und passive Bewegungsübungen, Motorschiene.

  • Spitzfuß: Lagerung des Fußes in Nullstellung (Schiene, Kiste ans Bettende), Wechsellagerung im Hinblick auf Kniebeugung, rascher Beginn mit aktiven und passiven Bewegungsübungen.

  • Kreislauf: Rasche Mobilisation in vertikaler Position (zumindest an Bettkante, rascher Übergang zu Gehübungen).

  • Dekubitus: Wechsellagerung, physikalisch-mechanische Maßnahmen zur Kräftigung und Abhärtung der Haut sowie örtlicher Durchblutungsförderung.

Verordnung von Physiotherapie

Der von den Kostenträgern erstellte indikationsbezogene Heilmittelkatalog beruht in erster Linie auf wirtschaftlichen Überlegungen, weniger auf den Ergebnissen wissenschaftlicher Untersuchungen.

Verordnung von Krankengymnastik ist eine ärztliche Leistung!

Hinweise zur Verordnung
  • Vereinbarung von Nachbehandlungsschemata nach operativen Eingriffen in schriftlicher Form zwischen ärztlichem und physiotherapeutischem Team erleichtern die Zusammenarbeit inner- und außerhalb des stationären Umfelds.

  • Schriftliche Behandlungspläne mit (physiotherapeutischem) Entlassungsbefund und Angabe der weiteren Behandlungsrichtlinien sichern den reibungslosen Übergang von der stationären Behandlung zur ambulanten Phase.

  • Genaue Diagnose anführen, ggf. auch primäres Ziel oder die anzuwendende schwerpunktmäßige Methode (z. B. Gangschulung unter Vollbelastung, Stützen abtrainieren!).

  • Anzahl der Behandlungen und Häufigkeit pro Woche.

  • Postop. Einschränkungen im Hinblick auf Stabilität und erlaubtem Bewegungsumfang angeben:

    • Lagerungsstabil: Die Stabilität der Osteosynthese erlaubt Lagerungsmaßnahmen (spezifizieren!).

    • Übungsstabil: Passive und aktive Bewegungsübungen in vorgegebenem Umfang (Neutral-Null-Methode) sind gestattet.

    • Teilbelastungsstabil: Belastung der operierten, insbes. der unteren Extremität in einem bestimmten Umfang möglich (in kg oder kp angeben).

    • Vollbelastungsstabil: Mobilisation unter Vollbelastung gestattet.

  • Angeben, ob Einzel- oder Gruppentherapie.

  • Heilmittelkatalog bei ambulanter Verordnung beachten, ggf. bei Überschreitung der Verordnungsmenge im Einzelfall begründen.

Kontraindikationen der Physiotherapie beachten:

  • Entzündliche Prozesse (lokal und systemisch).

  • Einschränkungen durch schwerste Allgemeinerkrankungen, z. B. dekompensierte Herzinsuffizienz, dekompensierte respiratorische Insuffizienz.

  • Maligne Erkrankungen im Finalstadium.

Therapieüberwachung
Wie jede ärztlich verordnete Therapie muss auch Krankengymnastik im Hinblick auf ihre Effektivität und evtl. Nebenwirkungen überwacht werden. Jede Wiederholungsverordnung braucht eine inhaltliche Begründung und ist keinesfalls automatisch zu tätigen.
  • Wesentliche Funktionsbefunde im zeitlichen Vergleich selbst erheben (Beweglichkeit, Kraft) und dokumentieren.

  • Bereits nach 2 bis 3 Behandlungen sollte ein erster positiver Effekt feststellbar sein.

  • Schriftliche Befunddokumentation durch Physiotherapeuten – Beweglichkeit, Kraft, ggf. Kurven aus Kraftmesstests (Cybex) – einfordern und einsehen.

  • Subjektive Rückmeldung des Pat. beachten.

Jede Physiotherapie muss irgendwann auch wieder beendet werden!

Krankengymnastik
Definition
Gezielter, dosierter und methodisch planmäßiger Einsatz von Bewegungsabläufen zur Wiederherstellung und/oder Verbesserung gestörter Funktionen insbes. des Bewegungsapparats durch passive und aktive Bewegungstherapie sowie komplexe Konzepte.
Grundsätzliche krankengymnastische Methoden
Für jedes Erkrankungs- und Verletzungsbild gibt es ein eigenes Nachbehandlungsschema, aus dem vom anordnenden Arzt und vom Physiotherapeuten die jeweils am besten geeigneten Methoden einzeln oder zumeist in Kombination ausgewählt werden. Häufig erfolgen die krankengymnastischen Behandlungseinheiten zusammen mit anderen Elementen der physikalischen Therapie (Wärme- oder Kälteanwendung; heiße Rolle oder Eisbehandlung).
Passive Bewegungstherapie
Der Pat. entwickelt hierbei keine eigenen willkürlichen motorischen Aktivitäten. Wichtig insbes. auch beim beatmeten Intensivpatienten/Mehrfachverletzten.
  • Lagerungsmaßnahmen:

    • Therapeutische Hochlagerung/Prophylaxe postop. Schwellung.

    • Vorbeugung von Kontrakturen.

    • Lagerungshilfsmittel (Schienen, Polster, Keile, Sandsäcke).

    • Lagerungswechsel zur Dekubitusprophylaxe.

  • Passive Mobilisation:

    • Erhalt bzw. Verbesserung der Beweglichkeit.

    • Manuell durch den Physiotherapeuten oder mechanisch (Motorschiene, CPM: continuous passive motion).

    • Im schmerzfreien Bereich.

    • Innerhalb evtl. vom Operateur vorgegebener Grenzen.

  • Extension und Traktion: Passive Dehnung kontrakter Strukturen (Sehnen, Kapsel, Muskulatur, etc.) im schmerzfreien Bereich.

Aktive Bewegungstherapie
  • Aktive Bewegungsübungen:

    • Angeleitete Übungsbehandlung in einem Gelenk (achsengerecht) oder komplexe Bewegungen mehrerer angrenzender Gelenke.

    • Koordinierter Einsatz von Muskelketten (Agonisten, Antagonisten).

    • Aktiv-assistiv unter teilweiser therapeutischer Unterstützung (z. B. unter Abnahme der Eigenschwer des Arms).

    • Resistiv gegen dosierten Widerstand zum Krafttraining.

    • Ausnutzen der postisometrischen Relaxation zur Steigerung der passiven und aktiven Beweglichkeit.

    • Krankengymnastik im Bewegungsbad (s. u.).

  • Gangschulung (s. u.).

Komplexe Konzepte – Physiotherapie auf neurophysiologischer Grundlage
Verschiedene, zum Teil historisch gewachsene und mit den Namen der Inauguratoren verbundene komplexe Behandlungsprogramme, die sich die umfassenden Zusammenhänge von Bewegung, deren motorischer und tonischer Regulation, der bewussten und unbewussten Wahrnehmung von Statik und Motorik sowie die zentralen Steuerungs- und Kontrollvorgänge von Bewegung zunutze machen.
Wirkmechanismen:
  • Bahnung und (Re-)Aktivierung von Bewegungsmustern.

  • Gezielte reflektorische Steuerung der Motorik über Propriozeption sowie der Oberflächen- und Tiefenwahrnehmung.

  • Nutzung der Hemmungen auf spinaler und peripherer Ebene.

  • Förderung der Bewegungen durch sukzessive Induktion.

Praxisrelevante Methoden/Spezialmethoden
Krankengymnastische Einzelbehandlung
Die krankengymnastische Einzelbehandlung stellt nach wie vor ein wesentliches Standbein im Nachbehandlungskonzept nach orthopädischen und unfallchirurgischen Eingriffen sowie in der konservativen Therapie von Erkrankungen des Bewegungsapparats dar.
Bewegungsübungen erfolgen:
  • Als achsgerechte Übungen eines (betroffenen) Gelenks, dabei Ausnutzung des Effekts der postisometrischen Relaxation zur Steigerung des Bewegungsumfangs.

  • Als koordinierter Bewegungsablauf benachbarter Gelenke mit entsprechendem koordinativen Training der als Agonisten, Synergisten und Antagonisten beteiligten Muskeln bzw. Muskelgruppen.

  • Ohne Widerstand, gegen die Eigenschwere der betroffenen Extremität oder gar gegen vom Therapeuten eingesetzten (dosierten) Widerstand.

PNF
Neben reinen, auf Gelenkbeweglichkeit fokussierten Bewegungsübungen sind auch Übungen entsprechend neurophysiologischer Grundlagen innerhalb der krankengymnastischen Einzelbehandlung möglich und üblich, z. B. nach dem Prinzip der propriozeptiven neuromuskulären Fazilitation (PNF).
Grundlage der PNF ist die Fazilitation (Erleichterung, Bahnung, Förderung) von Bewegungen durch Einüben von Bewegungsmustern (pattern), die über mehrere Gelenke in einer Funktionskette ausgeführt werden. Wichtig ist hierbei die Rückkopplung (Propriozeption) unter Ausnutzung taktiler, visueller, vestibulärer und verbaler Stimulation sowie das Mitdenken des Pat.
Durch PNF können folgende Ziele erreicht werden:
  • Normalisieren des Muskeltonus.

  • Dehnen von Muskeln und Muskelgruppen.

  • Aktivieren und Kräftigen von Muskeln und Muskelgruppen.

  • Training von Stabilisierung und Koordination.

  • Training und Koordination von Bewegungsabläufen im Hinblick auf das Alltagsleben (ADL).

  • Verbesserung des Gangbilds.

Gangschulung
Die Gangschulung spielt in der unfallchirurgischen und orthopädischen Rehabilitation eine besondere Rolle; sie ist insbes. zur Wiedererlangung der Selbstständigkeit von großer Bedeutung.
Im Rahmen der Gangschulung werden insbes. die Qualitäten Koordination, Kraft, Ausdauer und Kraft-Ausdauer trainiert. In der (geriatrischen) Trauma-Rehabilitation muss im Hinblick auf die Zieldefinition der prätraumatische Mobilisierungsgrad berücksichtigt werden.
Je nach verletzungsbedingt oder postop. gestatteter Belastung und abhängig von der Schmerzsituation des Pat. werden folgende Formen unterschieden:
  • Vollständig entlastender Gang ohne jegliche Belastung der betroffenen Extremität. Dies ist nur selten erforderlich, da eine Teilbelastung (von z. B. 20 kp) in nahezu allen Situationen toleriert werden kann. Verwendung von 2 Unterarmgehstützen im so genannten 3-Punkte-Gang oder Durchschwunggang.

  • Teilentlastender Gang unter Teilbelastung der betroffenen Extremität (z. B. 20 kp), hat gegenüber dem vollständig entlastenden Gang zahlreiche Vorteile (geringere Sturzgefahr, Einbeziehen des betroffenen Beins in ein möglichst physiologisches Gangbild, Aktivierung der Muskelpumpe zur Thromboseprophylaxe, Verbesserung der lokalen Durchblutung mit Auswirkung auf Heilung von Weichteilen und Knochen). Verwendung von 2 Unterarmgehstützen im so genannten 3- oder 4-Punkte-Gang.

  • Gangschulung unter Vollbelastung der betroffenen Extremität. Verwendung von 2 Unterarmgehstützen im 2- oder 4-Punkte-Gang oder Kreuzgang, d. h. die Gehstützen werden jeweils mit dem kontralateralen Bein parallel bzw. versetzt geführt und aufgesetzt.

  • Gangschulung unter Vollbelastung ohne Hilfsmittel: Anleitung zum physiologischen Gangbild unter gleichmäßiger Verteilung der Belastung auf beide unteren Extremitäten, Länge von Stand- und Schwungbeinphase, Abrollung, physiologische Mitbewegung des Oberkörpers und der Arme.

Verwendung von Hilfsmitteln:
  • Gehbock: Vierbeiniger mittelhoher Bock, der das Aufstützen mit vollem Körpergewicht erlaubt, ohne dabei wegzurollen. Hohe Sicherheit, niedrige koordinative Herausforderung, aber nur unphysiologisches Gangbild möglich.

  • Achselgehbock: Abstützung fast bis zum ganzen Körpergewicht möglich, zur Erstmobilisation bei beidseitiger Betroffenheit geeignet, nur unphysiologisches Gangbild möglich.

  • Rollator: Vierrädriges, standsicheres halbhohes Gefährt, nur geringe Entlastung einer betroffenen Extremität möglich, aber erheblicher Zugewinn an Sicherheit.

  • Unterarmgehstützen: Kraftaufnahme mit den Händen und Führung durch die Unterarme. Vollständige oder teilweise Entlastung einer Extremität möglich, jedoch hohe Anforderung an Kraft und Koordination.

  • Achselgehstützen: Kraftaufnahme in der Axilla, Führung durch den gesamten Arm und die Hände. Vollständige oder teilweise Entlastung einer Extremität möglich.

Schädigung der axillären Gefäße und/oder Nervenbahnen durch Achselgehstützen möglich.

  • Handstock: Keine Entlastung möglich, jedoch Erhöhung der Gang- und Standsicherheit.

  • Arthritis-Gehstützen: Unterarmgehstützen mit spezieller schalförmiger Kraftaufnahme für die Unterarme, geeignet (insbes. unilateral in Kombination mit einer normalen Gehstütze) bei gleichzeitigem Vorliegen einer Behinderung oder Verletzung im Bereich des Handgelenks oder der Hand.

Gangschulung auf der Treppe:
  • Wichtig zur Erlangung der Selbstständigkeit im häuslichen Umfeld.

  • Auch wegen des subjektiven Sicherheitsgefühls Verwendung einer Gehstütze und des Geländers.

  • Treppauf: Das gesunde Bein geht voran, ebenso die Gehstütze, dann folgt, ggf. mit Hochziehen am Geländer das betroffene Bein, das dann neben das gesunde Bein beigestellt wird.

  • Treppab: Das kranke Bein geht – mit der Gehstütze – voran, das gesunde Bein wird beigestellt.

  • Therapeut steht immer nahe beim Pat. und sichert ihn nötigenfalls mit einem Bauchgurt.

Praxistipps

  • Wenn immer möglich, präop. das Gehen mit Gehstützen üben, ggf. auch auf der Treppe, ggf. bereits KG-Rezept in der ambulanten präop. Phase.

  • Gangschulung beginnt mit dem Transfer ins Stehen (Kreislaufstraining, Aufsetzen und Lastübernahme mit dem betroffenen Beins).

  • Besser ein ordentliches Gangbild mit Hilfsmitteln als ein schlechtes Gangbild ohne Hilfsmittel.

Bewegungsübungen im Wasser
Bewegungsübungen im Wasser nutzen einerseits den Auftrieb zur Teilentlastung der unteren Extremitäten, andererseits den Widerstand zu resistiven Bewegungsübungen sowie den hydrostatischen Druck.
  • Nach gesicherter Wundheilung und Entfernung des Nahtmaterials.

  • Der Auftrieb reduziert die Gewichtsbelastung der unteren Extremitäten auf ca. 10 % funktionelle Minderung des Muskeltonus und Entspannung der Muskulatur.

  • Trainieren physiologischer Bewegungsmuster wie Gehen im Wasser unter Teillastbedingungen.

  • Dosierung der resistiven Bewegungsübungen mit verschiedenen Schwimmkörpern (Schwimmbrett, Ringe, Paddel).

  • Training von Kraft, Ausdauer und Koordination.

  • Hydrostatische Wirkung des umgebenden Wasserdrucks wirkt abschwellend auf die unteren Extremitäten (Verstärkung des venösen Rückflusses, lymphatische Entstauung).

  • Positive psychotrope Wirkung der Bewegung in warmem Wasser darf nicht unterschätzt werden.

Medizinische Trainingstherapie (MTT)
Ursprünglich zur planmäßigen Vorbereitung auf sportliche Wettbewerbe erdacht, lassen sich die Erkenntnisse der Trainingslehre und der Sportphysiologie auf alle Leistungsniveaus sowie geschlechtsunabhängig und altersneutral und damit auch im Rahmen der Prävention und Rehabilitation einsetzen. Das Training verläuft dabei sportartunabhängig nach den Zyklen der Belastung, Ermüdung, Erholung und zuletzt Anpassung an ein erhöhtes Leistungsniveau. Die Schwerpunkte der medizinischen Trainingstherapie liegen in der besonderen Berücksichtigung trainingsphysiologischer, pädagogisch-psychologischer und gruppendynamischer Aspekte.
Ziele der medizinischen Trainingstherapie:
  • Verbesserung der Kondition.

  • Verbesserung von Kraft, Schnelligkeit und Ausdauer.

  • Verbesserung koordinativer Fähigkeiten:

    • Gleichgewicht.

    • Reaktionsfähigkeit.

    • Propriozeption.

    • Erlernen rhythmischer Bewegungsmuster.

Im Rahmen multimodaler Therapiekonzepte in der unfallchirurgischen und orthopädischen Rehabilitation ist die medizinische Trainingstherapie nicht mehr wegzudenken; neben dem messbaren Gewinn im Hinblick auf die zu trainierenden Einzelfunktionen können und sollen die sporttherapeutischen Elemente auch Spaß machen und sich positiv auf die Motivation des Rehabilitanden auswirken. Fast alle Pat. sind dafür geeignet, es gibt keine Altersgrenzen, bei entsprechender Auswahl der Trainingseinheiten sind auch recht gering ausgeprägte koordinative Fähigkeiten und ein geringes kardiovaskuläres Leistungsniveau ausreichend, um zu beginnen.
Schlingentechnik
Der Schlingentisch ist ein Therapiehilfsmittel, welches dem Therapeuten ermöglicht, Behandlungen unter teilweiser Wegnahme des Eigengewichts des Pat. bzw. einzelner betroffener Körperabschnitte durchzuführen. Hierbei werden, abhängig von Diagnose und therapeutischer Zielsetzung, Aufhängungen dieser Körperabschnitte mit an Seilschnüren aufgehängten Schlingen im Schlingentisch vorgenommen. Eingeschränkte oder ansonsten schmerzhafte Bewegungen werden erheblich erleichtert und wie unter Schwerelosigkeit ausgeführt.
Für bestimmte Diagnosen kann der Schlingentisch ein sinnvoller Bestandteil einer physiotherapeutischen Behandlung sein, z. B. die Arthrose des Hüftgelenks, die mithilfe des Schlingentischs wesentlich gelenkschonender und damit effektiver zu behandeln ist. Auch bei zahlreichen Beschwerdebildern der Wirbelsäule, insbes. bei bestehendem Übergewicht, ist der Schlingentisch ein ideales Hilfsmittel, welches dem Pat. zu Entlastung und Entspannungsfähigkeit verhilft.
Entwicklungskinesiologische Behandlung nach Vojta
Die von dem Kinderneurologen Vojta Anfang der 1950er-Jahre entdeckte, und seitdem systematisch weiterentwickelte Reflexlokomotion (auch Reflexfortbewegung genannt), findet heute ein breites Anwendungsgebiet bei Kindern und Erwachsenen.
Sie wurde auf empirische Weise gefunden, indem Vojta motorische Reaktionen des gesamten Körpers auf definierte Reize in bestimmten Körperlagen beobachtete. Er stellte fest, dass Teile der hierbei entstehenden dynamischen Muskelaktivitäten in nahezu allen menschlichen Fortbewegungsarten wiederzufinden sind.
Ziel der therapeutischen Anwendung der Reflexlokomotion ist, die automatische Steuerung der Körperhaltung, die Stützfunktion der Extremitäten und die dafür erforderlichen koordinierten Muskelaktivitäten zu bahnen. Diese Fähigkeiten sind bei jeder zentralen und peripheren Schädigung des Nervensystems oder Bewegungsapparats mehr oder weniger gestört.
Entwicklungsneurologische Behandlung nach Bobath
Der nach den Entwicklern B. und K. Bobath benannte rehabilitative Ansatz in der Behandlung von Pat. mit Schädigung des Gehirns und des Rückenmarks beruht auf der Annahme der Plastizität des Gehirns, d. h. dass gesunde Hirnregionen die zuvor von den geschädigten Regionen ausgeführten Aufgaben neu lernen und übernehmen können. Das Bobath-Konzept basiert einerseits auf neurophysiologischer Grundlage, geht andererseits aber von einem Ansatz aus, der den Menschen in seiner ganzen Persönlichkeit einbezieht.
Feldenkrais-Konzept
Das Feldenkrais-Konzept (benannt nach seinem Begründer M. Feldenkrais) ist eine körperorientierte Lernmethode, anhand derer der Ausübende mehr über den eigenen Körper und seine Bewegungsmuster erfahren soll.
Die Methode hat sich insbes. zum Abbau von fehlhaltungsbedingten Schmerzen bewährt und wird häufig als Gruppentherapie (Bewusstheit durch Bewegung) zur Behandlung des chronischen Rückenschmerzes angeboten.
Funktionelle Bewegungslehre nach Klein-Vogelbach (FBL)
Die funktionelle Bewegungslehre nach S. Klein-Vogelbach orientiert sich am Bewegungsverhalten des gesunden Menschen. Durch unmittelbare Bewegungsbeobachtung und anschließende Auswertung wird die Therapieform gewählt, die sich am normalen Bewegungsverhalten des gesunden Menschen orientiert.
Ergotherapie
Definition
Ergotherapie (griechisch ergon Arbeit) unterstützt und begleitet Menschen jeden Alters, die in ihrer Handlungsfähigkeit eingeschränkt oder von Einschränkung bedroht sind. Ziel ist, sie bei der Durchführung für sie bedeutungsvoller Betätigungen in den Bereichen Selbstversorgung, Produktivität und Freizeit in ihrer persönlichen Umwelt zu stärken.
Ergotherapeutische Befunderhebung
Vor der Behandlung muss im Rahmen der Befundaufnahme überprüft werden, ob Einschränkungen in folgenden Bereichen vorliegen:
  • Motorik (Bestimmung der Kraftgrade, Bewegungsausmaße nach der Neutral-Null-Methode).

  • Psychomentale Kompetenz.

  • Soziale Integration, soziale Kompetenz.

  • Selbstständigkeit im Alltag und Beruf.

Aufgaben und Therapiestrategien
Konservative orthopädisch-unfallchirurgische Behandlung
Erworbene Einschränkungen durch Krankheiten, Verletzungen oder Operationen werden durch gezielte Funktionsübungen, bleibende Einschränkungen durch Kompensationstraining behandelt.
Ziele von Funktionsübungen sind:
  • Stabilisierung und Kräftigung der Muskulatur.

  • Mobilisierung und Funktionsverbesserung von Gelenken.

  • Verbesserung der Sensibilität und emotionale Stabilisierung.

  • Optimierung der Koordination.

Ziele des Kompensationstrainings sind:
  • Ausgleich von sensiblen, sensorischen Beeinträchtigungen.

  • Training von Restfunktionen.

  • Vermitteln von Kompensationsbewegungen.

  • Herstellung von und Üben mit Schienen, Orthesen, Prothesen.

Neben der Analyse des häuslichen und beruflichen Umfelds ist die Schulung von Ersatzbewegungen, der Einsatz nicht dominanter Körperteile mit z. B. speziellem Schreibtraining oder Umlernen beim Trinken und Essen unter Verwendung von Hilfsmitteln erforderlich.
Besonderheiten bei Querschnittslähmungen
Beim Tetra- als auch Paraplegiker müssen alltägliche Verrichtungen sowie die Körperpflege im Sinne eines Oberkörper- und Unterkörpertrainings erlernt werden. Wichtig bei Tetraplegikern ist dabei die Bildung einer Funktionshand auch durch den Einsatz gezielter Hilfsmittel zur Vermeidung von Kontrakturen. Tätigkeiten des täglichen Lebens müssen intensiv geübt und erlernt werden. Die Versorgung mit Hilfsmitteln wie Lagerungs- und Hebehilfen oder auch Sitzkissen oder Rollstuhl ist essenziell. In Einzelfällen kann ein Kathetertraining notwendig sein.
Massage und Mechanotherapie
Massage (griechisch massein kneten) wird als mechanische Behandlungsform mit Einflussnahme auf Haut, Unterhaut, Muskulatur und tiefer liegende Gewebe und damit nerval-reflektorischer Beeinflussung innerer Organe, des Stoffwechsels, des Kreislaufs und Lymphsystems angesehen.
Bei der Massage kommen unterschiedliche Techniken und Griffe zur Anwendung, die hinsichtlich Zug, Druck, Rhythmus, Bewegungsrichtung und -geschwindigkeit variiert werden können.
Ziele der Massagebehandlung:
  • Lokale Hyperämie.

  • Schmerzlinderung.

  • Beeinflussung des Psychovegetativums.

  • Beeinflussung der Gewebsflüssigkeit.

  • Beeinflussung der Muskulatur.

  • Lockerung oder Lösung von bindegewebigen Verklebungen.

  • Rückstromfördernde Wirkung auf Venen und Lymphgefäße.

  • Beeinflussung funktioneller Störungen innerer Organe.

Manuelle Lymphdrainage (MLD)
Die von Vodder erstmals in den 1940er-Jahren eingesetzte und später auch von Földi modifizierte Technik der manuellen Lymphdrainage bedient sich im eigentlichen Sinne verschiedener Techniken klassischer Massagegriffe. Ziel ist die Verbesserung der Lymphangiomotorik durch besondere Techniken mit großflächig streichenden Griffformen mit an- und abschwellendem Druck, der nicht mehr als 30 mmHg betragen sollte. Die betont entstauende Wirkung resultiert durch eine gezielte Schubphase in der Lymphabflussrichtung.
Bei der Behandlung ausgedehnter Extremitätenödeme kommen im Rahmen einer so genannten komplexen physikalischen Entstauungstherapie Kompressionsbandagierungen oder maßgefertigte Kompressionsstrümpfe nach durchgeführter manueller Lymphdrainage in Kombination mit Bewegungstherapie zum Einsatz.
Die Hauptindikationen der manuellen Lymphdrainage beziehen sich auf primäre oder sekundäre lymphostatische oder lymphodynamische Ödeme, häufig bei posttraumatischen oder postoperativen Zuständen.

KI bestehen bei unmittelbar durch maligne Tumoren verursachten Schwellungszuständen, bei akut-infektiösen Erkrankungen oder der tiefen Beinvenenthrombose.

Mechanotherapie
Kontinuierliche passive Bewegungstherapie – continuous passive motion (CPM)
Motorisierte Übungsschienen für die kontinuierliche Behandlung sind für alle großen Körpergelenke verfügbar. Bereits 1980 konnte Salter anhand experimenteller Arbeiten einen positiven Einfluss auf die Gelenkregeneration nachweisen. Salter fand in der Folge einen verbesserten Gelenkmetabolismus mit beschleunigter Resorption von Ergüssen und Schwellungszuständen, eine Vermeidung von Gelenksteife und günstige Einflüsse auf die Knorpelknochenregeneration mit Vermeidung einer sekundären Arthrose.
Die CPM-Schiene kommt als frühfunktionelle Behandlung unmittelbar nach operativen Eingriffen oder Narkosemobilisationen, insbes. am Knie und an der Schulter, zum Einsatz. Obwohl ihr Einsatz häufig nicht zuletzt auch durch die Kostenträger angezweifelt wird, ist ihr Nutzen durch zahlreiche Studien belegt [Jaeger 1991, Lastayo 1998, Michael 2005, Salter 1980].
Extensionsbehandlung
Extensionsapparate finden insbes. zur vorübergehenden Entlastung von Gelenken oder der Wirbelsäule Anwendung und sind als Ergänzung einer manual-therapeutischen Behandlung anzusehen. Durch Dehnung von Band- und Kapselstrukturen entgegen der Schwerkraft mit einhergehender Erweiterung des Gelenkspalts kommt es zur Modulierung von nozizeptiven Rezeptoren mit resultierenden positiven Einflüssen auf das Skelett-/Organsystem.
Am häufigsten werden die Hals- und Lendenwirbelsäule sowie das Hüftgelenk durch Extension behandelt. Für die Halswirbelsäule kommt dabei die Glisson-Schlinge in Rückenlage zur Anwendung, im Bereich der Lendenwirbelsäule werden i. d. R. horizontale oder vertikale Extensionen in Stufenbettlagerung unter Aufhebung der Lordosierung durchgeführt.
Der Schlingentisch (s. o.) ermöglicht eine Beübung unter teilweiser Aufhebung des Eigengewichts durch gezielte Aufhängung einzelner Körperabschnitte und wird gerne zur gelenkschonenden Behandlung der Hüftarthrose eingesetzt.
Unterwasserdruckstrahlmassage
Mithilfe eines in seiner Flächen- und Druckwirkung regulierbaren Wasserstrahls werden die Körperoberfläche sowie auch tiefer liegende Gewebe und muskuläre Insertionen in eigens hergestellten Spezialwannen behandelt. Der Druckstrahl spielt bei dieser Art der Massage zwar die entscheidende Rolle, wird aber unterstützt durch thermische Effekte des Wassers, durch Auftrieb und hydrostatischen Druck. Durch Variationen der Strahlführung können die Gewebeeffekte modifiziert werden.
Elektrotherapie
Bei der Elektrotherapie werden zur Behandlung von Erkrankungen des Bewegungsapparats neben galvanischen Strömen (Gleichstrom, z. B. Iontophorese) auch nieder- und mittelfrequente Wechselströme sowie verschiedene Hochfrequenztherapien angewendet.
Die Frequenzbereiche werden eingeteilt in:
  • Niederfrequenz (< 1.000 Hz): Faradischer Strom, TENS (transkutane elektrische Nervenstimulation), Schwellstromstimulator, Exponentialstrom, diadynamsicher Strom, Ultrareizstrom.

  • Mittelfrequenz (1.000 Hz bis 1.000 kHz): Interferenzstrom.

  • Hochfrequenz (> 1.000 kHz): Ultraschall, Kurzwelle, Dezimeterwelle, Mikrowelle.

Galvanischer Strom – Gleichstromtherapie
Indikationen: Schmerzen, die ihren Ursprung in degenerativen Veränderungen des Bewegungsapparats finden (Arthrose, Spondylose, Lumboischialgien, Tendinosen, Ligamentose). Darüber hinaus können auch Durchblutungsstörungen im Anfangsstadium, akute posttraumatische Zustände (Hämatom) als auch neurogene Schmerzen, Lähmungen und trophische Störungen behandelt werden.
Die Wirkung beruht auf der Anlage eines konstanten Gleichstroms, der eine Ionenwanderung auslöst. Je nach Polung können Erregbarkeitssteigerungen (aufsteigende Galvanisationen) oder Erregbarkeitssenkungen (absteigende Galvanisationen) erzielt werden. Quergalvanisationen werden zur Durchblutungsförderung und Schmerzbehandlung (Abtransport allogener Substanzen) eingesetzt.
Eine Sonderform der Galvanisation ist die Iontophorese, bei der der Gleichstrom für die transkutane Applikation von ionisierten, undissoziierten Wirkstoffen genutzt wird (Tab. 3.10).
Je nach verwendetem Wirkstoff können hyperämisierende, analgetische oder antiphlogistische Effekte erzielt werden. Die lokale Wirkung hängt stark von der Eindringtiefe des Medikaments ab, eine systemische Wirkung ist durch hämodynamische Effekte nicht auszuschließen. In akuten Krankheitsstadien werden geringe Dosierungen mit kurzen Anwendungsdauern gewählt, in chronischen Stadien werden sowohl die Dosierungen erhöht als auch die Applikationszeiten bei ggf. längeren Behandlungsintervallen verlängert.
Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)
TENS-Geräte sind rezeptierbar und erzielen durch niederfrequente Impuls- und Gleichströme analgetische Effekte mit Erfolgsquoten zwischen 30 und 50 %. In der Regel wird eine Elektrode über dem Schmerzpunkt, die andere über der versorgenden Nervenwurzel platziert. Die Intensität sollte so gewählt werden, dass ein deutlich spürbares Stromgefühl ohne motorischen Effekt erzielt wird (sensible Reizschwelle liegt unterhalb der motorischen). Indikationen sind chronische, nicht kausal behandelbare Schmerzzustände sowie Neurom- oder Phantomschmerzen. Gute Erfolge werden bei chronischen Wirbelsäulensyndromen berichtet.
Hochfrequenztherapie
Ultraschalltherapie
Longitudinale Ultraschallschwingungen mit Frequenzen zwischen 800 kHz und 1 MHz entfalten sowohl eine mechanische (Mechanotherapie) als auch eine thermische Wirkung (Thermotherapie) durch Umwandlung mechanischer Energie in Wärme. Dadurch resultieren hyperämisierende, analgetische, detonisierende und trophikverbessernde Effekte. Bei Anwendung des Schallkopfs ist auf eine korrekte Ankoppelung zu achten, da ansonsten die Wirksamkeit verloren geht. Tendinosen, Periarthropathien und Periostosen sind Hauptindikationen der Ultraschallbehandlung. Die Dosierung ist je nach Schallkopf exakt steuerbar, die Dosierungsbereiche reichen von niedrigen (0,05–0,4 W/cm2) bis zu hohen Intensitäten von 0,8–1,2 W/cm2, bei Überdosierung können lokale Nekrosen mit Schmerzen auftreten. Eine Sonderform ist die Ultraschallphonophorese, bei der die Applikation des Ultraschalls dem Transport von Medikamenten durch die Haut dient.
Niedrig energetischer gepulster Ultraschall kann zur Therapie der verzögerten Knochenbruchheilung und adjuvant in der Therapie der Pseudarthrose eingesetzt werden. Die Verbesserung der Durchbauungsrate ist in Studien belegt, die Kosten für die Applikation der Leihgeräte (Exogen) werden von den Kostenträgern einschließlich der Berufsgenossenschaften übernommen.

Folgende Organe sollten nicht beschallt werden: Augen, Herz, Gehirn, Rückenmark, Uterus während Gravidität, maligne Tumoren, Herzschrittmacher, Defibrillator, Polyethylene und Methacrylat nach Gelenkersatz.

Hochfrequenzthermotherapie
Es handelt sich um Wärmeapplikation durch elektrische oder magnetische Felder durch hochfrequente Wechselströme (Kurzwelle) oder elektromagnetische Wellen (Dezimeter-, Mikrowelle). Je nach gewählter Therapieform kann eine selektive Tiefenerwärmung erzielt werden. Dadurch resultieren hyperämische, analgetische, muskelrelaxierende und stoffwechselsteigernde Effekte ohne elektrische Reizung des Gewebes.
Kurzwelle
Anwendung finden die Kondensatorfeld- (elektrisches Feld) und Spulenfeldmethode (magnetisches Feld). Die Intensität der Behandlung kann gut durch das subjektive Temperaturempfinden gesteuert werden, eine gestörte Thermosensibilität gilt als KI.
Kondensatorfeldmethode: Der zu behandelnde Körperteil wird zwischen Plattenelektroden gebracht und liegt im elektrischen Feld. Längs- und Querdurchflutungen mit resultierender Tiefenerwärmung mit Fettbelastung sind möglich.
Spulenfeldmethode: Durch Verwendung einer einzigen, als Elektrode ausgebildeten Spule resultiert durch die Absorption in gut leitendem Körpergewebe eine oberflächennahe Erwärmung der Muskulatur unter Entlastung des Fettgewebes.
Dezimeter- und Mikrowellentherapie
Bei beiden Methoden resultiert eine oberflächennahe Erwärmung mit geringer Tiefenwirkung bei Fettentlastung. Bei gerade spürbarer Wärme gilt die Anwendung als richtig dosiert, höhere Dosierungen können thermische Schäden in tiefer gelegenen Körperabschnitten verursachen.
Magnetfeldtherapie
Die Behandlung mit pulsierenden Magnetfeldern soll positive Effekte bei verzögerter Knochenbruchheilung und zur Vermeidung von Endoprothesenlockerung zeigen. Gesicherte Resultate in Form von klinischen Studien liegen jedoch nicht vor, sodass die Anwendung nur in Ausnahmefällen empfohlen werden kann. Es gelten die allgemeinen KI.
Manuelle Medizin
Definition
Unter manueller Medizin versteht man Verfahren, mit denen reversible Funktionsstörungen und Schmerzsyndrome an den Bewegungsorganen diagnostiziert und mittels Manipulation, Mobilisation, Muskelenergietechniken, myofaszialen Techniken, Druckpunkttechniken oder anderen Verfahren behandelt werden.
Indikationen
Hypomobile Bewegungsstörungen mit einhergehendem Schmerzsyndrom sind Indikationen für die Behandlung mittels manueller Medizin. An der Wirbelsäule, bes. an der Halswirbelsäule sowie den Sakroiliakalgelenken, sind diese mit lokalen oder pseudoradikulären Schmerzen vergesellschaftet. Häufig werden Blockierungen durch nozizeptive Reize auf dem Boden von degenerativen Veränderungen ausgelöst.
Therapie
In der manuellen Medizin angewendet werden:
  • Manipulationen.

  • Mobilisationen.

  • Neuromuskuläre Techniken.

  • Myofasziale Techniken.

  • Weichteiltechniken (viszerale Mobilisation, Druckpunkttherapie).

Hydro-, Thermo- und Kryotherapie
Hydrotherapie
Wasser kann in verschiedenen Aggregatzuständen als Kälte- oder Wärmeanwendung, ggf. auch in Kombination mit mechanischen Maßnahmen appliziert werden. Dadurch können positive Effekte auf Schmerzsyndrome des Bewegungsapparats, auf die Durchblutung und die Vasomotorik sowie die Regulation vegetativer Mechanismen erzielt werden. Die Anwendung im postoperativen Verlauf kann eine schnelle Rehabilitation fördern. Bei floriden Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises sind insbes. Kälteanwendungen empfehlenswert.
Der hydrostatische Druck bewirkt eine Kompression mit Verbesserung des venösen und lymphatischen Rückstroms. Durch den Wasserauftrieb erfolgt eine Entlastung mit Schmerzreduktion und Verbesserung der Kraftentfaltung. Der Reibungswiderstand ermöglicht eine Kräftigung der Muskulatur.
Die Anwendungsformen von Kälte oder Wärme sind vielfältig, die Verweildauer sollte maximal 30 Min. betragen. Zur Behandlung mit feuchter Kälte eignen sich Eiswasser(teil)bäder, Waschungen, Güsse oder auch Auflagen und Wickel. Feuchte Wärme kann mittels heißer Rolle, durch heiße Wickel, Peloide oder Bäder in Form von Voll-, Sitz- oder auch auf- bzw. absteigenden Extremitäten-Teilbäder appliziert werden. Je nach Grunderkrankung können verschiedene Badezusätze wie ätherische Öle, Pflanzenextrakte oder auch mineralische Zusätze genutzt werden.
Thermotherapie
Durch Wärmeapplikation in Form von Wärmeleitung, Konvektion (Wärmeströmung) oder Wärmestrahlung können schmerzmodulatorische, vasodilatatorische, psychovegetative und immunmodulatorische Effekte erzielt werden. Eine Detonisierung der Muskulatur ist häufig erwünscht.
Die Thermotherapie kann als Ganzkörperbehandlung, z. B. in Form von Saunagängen, als Teilanwendung (z. B. Dampfdusche, Kopfdampfbad) oder auch umschrieben appliziert werden. Als lokale Applikation trockener Wärme eignen sich Heizkissen, Wärmepads, Wickel oder Packungen, heißer Sand, Strahler oder auch sog. Aerodyn-Geräte.
Indiziert sind Wärmeanwendungen in erster Linie bei chron. degenerativen und entzündlichen Prozessen des Bewegungsapparats.
Kryotherapie
Kälte kann therapeutisch sowohl global, systemisch als auch lokal eingesetzt werden.
Indikationen ergeben sich in erster Linie bei akut entzündlichen Veränderungen des Bewegungsapparats (rheumatoide Arthritis), bei stumpfen Weichteilverletzungen oder postoperativen, lokalen Reizzuständen.
Eine initiale Vasokonstriktion, gefolgt von einer reaktiven Vasodilatation mit Hyperämie kann sowohl in oberflächlichen als auch tiefen Gewebeschichten eine deutliche Analgesie mit 20–30 % erhöhtem Schmerzschwellenniveau erzielen. Verstärkt werden analgetische Effekte durch eine Herabsetzung der nervalen Aktivität.

Literatur

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Physiotherapie, 1975

P. Volger Physiotherapie (bearb. v JE Camrath) 2. völlig neu bearb. Aufl 1975 Georg Thieme Stuttgart

Rehabilitation

Definition
Orthopädische und unfallchirurgische Rehabilitation beinhaltet die Gesamtheit ambulanter und stationärer Therapiemaßnahmen mit dem Ziel der umfassenden körperlichen seelischen und sozialen Wiederherstellung des Pat. nach angeborenen oder erworbenen Erkrankungen des Bewegungsapparats sowie nach Unfällen.
Der ganzheitliche Therapieansatz erfordert die durch den Arzt zu koordinierende multiprofessionelle Zusammenarbeit von Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Sporttherapeuten, Orthopädiemechanikern, Psychologen, Sozialarbeitern, Seelsorgern sowie der Kostenträger. Darüber hinaus ist die Mitarbeit des Pat. und oft die Miteinbeziehung von Lebenspartner, Familie und Arbeitgeber notwendig.

Jeder Rehabilitationsbehandlung, ob ambulant oder stationär, geht eine Zieldefinition voraus. Insbes. in der Alterstraumatologie ist hier der prätraumatische Mobilisierungsgrad zu berücksichtigen und zu entscheiden, ob überhaupt ein Rehabilitationspotenzial besteht oder ob (z. B. bei vorbestehender Bettlägerigkeit) nach der Akutbehandlungsphase ein unmittelbarer Transfer in eine Pflegeeinrichtung im Sinne der Pflegeüberleitung sinnvoller ist.

Ambulante und stationäre Rehabilitationsmaßnahmen
Die Entscheidung, ob stationäre AHB-Maßnahmen erforderlich sind oder ob ambulante oder teilstationäre Maßnahmen ausreichen, liegt beim behandelnden Arzt.
Ambulante Rehabilitationsmaßnahmen finden häufig in Form der ursprünglich von den Berufsgenossenschaften eingeführten und den gesetzlichen Krankenkassen adaptierten erweiterten ambulanten Physiotherapien (EAP) statt.

Die ambulante Rehabilitationsbehandlung ist unter Kostenaspekten vorzuziehen, außerdem kann der Pat. dabei in seinem sozialen Umfeld verbleiben.

Träger der Rehabilitationsbehandlung
Grundsätzlich kommen als Träger von Rehabilitationsmaßnahmen die gesetzliche oder private Krankenversicherung, die Rentenversicherung und die gesetzliche Unfallversicherung infrage, letztere bei Arbeits- und Wegeunfällen im Rahmen des berufsgenossenschaftlichen Heilverfahrens. Für Beamte übernimmt die Beihilfe anteilig Kosten für eine medizinische Rehabilitation.
Die Klärung der Zuständigkeit für Krankenhauspatienten kann im Regelfall durch den Sozialdienst des Akutkrankenhauses erfolgen.
Anschlussheilbehandlung (AHB)
Die AHB ist eine medizinische Rehabilitationsbehandlung im Anschluss an einen akutstationären Aufenthalt nach (privaten) Unfällen oder größeren elektiven Eingriffen wie z. B. Gelenkersatz oder Wirbelsäuleneingriffen. Grundsätzlich kann eine AHB stationär, teilstationär oder ambulant erfolgen.
Die Beantragung erfolgt durch das Akutkrankenhaus, zumeist ist hier der hauseigene Sozialdienst zuständig.
Da einzelne Krankenkassen zunehmend Verträge mit bestimmten Rehabilitationskliniken abschließen, kann für die Versicherten dieser Kassen die Nachbehandlungsklinik nicht frei gewählt werden.

AHB-Antrag

Der Antrag zur AHB sollte so früh wie möglich gestellt werden, damit nicht der AHB-Termin limitierend im Hinblick auf die angestrebte kurze Verweildauer im Akutkrankenhaus wird. Bei elektiven Eingriffen kann die AHB durchaus schon im Rahmen der prästationären Vorbereitungen geplant und beantragt werden.

Eine AHB dauert i. d. R. 3 Wo., eine Verlängerung (auf Antrag der Reha-Klinik) ist möglich.
Geriatrische Komplexbehandlung und geriatrische Rehabilitation
In der Alterstraumatologie steht die Rehabilitation vor besonderen Herausforderungen wie der Unmöglichkeit der Teilbelastung, kognitiver Defizite, koordinativer und lokomotorischer Defizite sowie Einschränkungen durch Begleiterkrankungen (kardiovaskulär, offene Wunden durch CVI oder Dekubitus).
Hier gibt es die Möglichkeit der geriatrischen Komplexbehandlung im Rahmen des akutstationären Aufenthalts oder die Option der geriatrischen Rehabilitationsbehandlung. Eine Voraussetzung für die geriatrische Komplexbehandlung ist die Notwendigkeit der stationären Behandlung im Akutkrankenhaus für mind. 14 d.
Kennzeichnend für geriatrisch orientierte Rehabilitationskonzepte ist ein ganzheitlicher Ansatz. Die Behandlung beginnt mit dem so genannten geriatrischen Assessment, bei dem die (prätraumatische) Mobilität, die Selbsthilfefähigkeit, die Kognition, die Emotion sowie die soziale Versorgung evaluiert werden. Daraus leitet sich ein schriftlich zu erstellender Behandlungsplan ab, in dem neben der aktivierenden Pflege durch Fachpersonal der Einsatz von mind. 2 Therapeutengruppen (Physiotherapie, Ergo, Logopädie, physikalische Therapie, Neuropsychologie) vorzusehen ist.
Eine geriatrische Komplexbehandlung dauert mind. 14 (Behandlungs-)Tage und muss unter Leitung eines entsprechend geriatrisch qualifizierten Arztes erfolgen.
Rehabilitation nach Arbeitsunfällen
Die umfassende Wiederherstellung im Rahmen des von der gesetzlichen Unfallversicherung (Berufsgenossenschaften, Unfallversicherungsverbände) getragenen Heilverfahrens beginnt frühestmöglich (am Unfalltag) und benutzt dabei alle geeigneten Mittel (im Gegensatz zur gesetzlichen Krankenversicherung, durch die lediglich alle notwendigen Mittel finanziert werden). Dabei gilt das Prinzip Rehabilitation vor Rente, d. h., es sollen alle Mittel ausgeschöpft werden, um eine möglichst umfassende Wiederherstellung und Wiedereingliederung des Verletzten zu erzielen und damit auch Rentenzahlungen zu vermeiden.
Berufsgenossenschaftliche stationäre Weiterbehandlung (BGSW)
Die BGSW entspricht in etwa der AHB im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung. Hinzu kommen ggf. arbeitsbezogene Maßnahmen wie eine Arbeitserprobung oder eine medizinisch-psychologische Beurteilung hinsichtlich notwendiger Berufsqualifizierungsmaßnahmen. Dauer einer BGSW i. d. R. 4 Wo.

Praxistipp

Bei möglicher Indikation einer BGSW frühzeitige Kontaktaufnahme mit dem zuständigen Unfallversicherungsträger, die Beantragung wird innerhalb von 24 h bearbeitet. Sollte keine Entscheidung eingehen, gilt die BGSW-Maßnahme automatisch als genehmigt.

Erweiterte ambulante Physiotherapie (EAP)
Die erweiterte ambulante Physiotherapie (EAP) kann sich an eine Behandlung im Akutkrankenhaus anschließen und damit die stationäre Reha im Sinne einer BGSW ersetzen oder im Anschluss einer stationären Rehabilitation erfolgen.
Hierbei kommen die krankengymnastische Einzeltherapie unter Einschluss der Methoden mit neurophysiologischer Grundlage, Gangschulung, Bewegungsübungen im Wasser, physikalische Therapiemaßnahmen mit Wärme- und Kälteapplikation sowie die medizinische Trainingstherapie zum Einsatz.
Zur Verordnung einer EAP ist immer ein besonderer Aspekt verlangt, die EAP soll nicht zur Standardtherapie bei einfachen Verletzungen werden.
Eine EAP ist insbes. indiziert bei:
  • Bewegungseinschränkungen nach operativer oder konservativer Behandlung (Arthrolysen, Gelenkersatz nach ankylosierenden Arthrosen, Narkosemobilisation) von Gelenk-Teilsteifen.

  • Komplexen Gelenkverletzungen mit verzögerter Mobilisierbarkeit (z. B. wegen schweren Weichteilschadens, postop. Ruhigstellung, schwerer Handverletzung).

  • Objektiv nachweisbaren Muskelschwächen oder Muskelfunktionsstörungen nach Verletzungen oder Operationen (Kompartmentsyndrom, Gesäßmuskelschwäche nach Hüft- oder Beckenoperationen. Rückenmuskelschwäche nach Wirbelsäulenverletzungen).

  • Frühzeitig erkennbarem (innerhalb von 4 Wo.) Stillstand des Funktionsgewinns bei konventioneller Nachbehandlung (z. B. wegen chronischer Gelenkkapselentzündung nach Band- oder anderen Gelenkoperationen, zunehmenden Weichteil- oder Kapselschrumpfungen).

  • Koordinativer Leistungsschwäche, insbes. nach zentralen Nervenverletzungen.

  • Verletzungen mit langen Arbeitsunfähigkeitszeiten.

  • Schweren KO bei einfachen Verletzungen.

Eine EAP
wird zunächst nur für 2 Wo. genehmigt, die Regelbehandlungsdauer beträgt 4 Wo., weitere Verlängerungen sind mit entsprechender Begründung möglich.
Zur EAP sind nur bestimmte Einrichtungen zugelassen.
Belastungserprobung (BE)
Eine Belastungserprobung (BE) ist eine Maßnahme zur medizinischen und beruflichen Rehabilitation gleichermaßen, innerhalb derer die Belastungen und Bewegungen in Alltag und Beruf gezielt als Therapiemaßnahme eingesetzt werden und die es dem Verletzten erlaubt, sich mit einer verminderten zeitlichen Belastung sowie ohne Leistungsdruck wieder an seinen Arbeitsplatz zu gewöhnen und so den Wiedereintritt der Arbeitsfähigkeit vorzubereiten.
Während der Belastungserprobung ist:
  • Der Verletzte weiter krankgeschrieben und bezieht Verletztengeld.

  • Der Versicherte, wenn möglich, an seinem bisherigen Arbeitsplatz tätig, je nach Einschränkungen.

Hamburger Modell

Auch nach privaten Unfällen gibt es, analog zur Regelung der BE die Möglichkeit der schrittweisen Wiedereingliederung nach dem Hamburger Modell. Die Arbeitsaufnahme kann mit wenigen Stunden tägl. beginnen und stufenweise bis zur vollen Arbeitszeit gesteigert werden. Die Dauer der Maßnahme liegt im Regelfall zwischen wenigen Wo. und mehreren Mon.

Querschnittsrehabilitation
Die Rehabilitation von Pat. mit Para- oder Tetraplegie stellt medizinisch, sachlich und menschlich eine große Herausforderung dar; in Deutschland findet sie deshalb ausschließlich in speziellen Zentren statt, in denen neben dem medizinisch-ärztlichen Know-how auch die personellen, baulichen und sonstigen Voraussetzungen gegeben sind.
Eine frühzeitige Verlegung ist anzustreben, wobei die Versorgung von instabilen Wirbelsäulenfrakturen mit Spinalkanaldekompression zeitnah zum Unfall bereits in der Akutklinik erfolgt sein sollte.
In der Frühphase insbes. der Tetraplegie steht die Vermeidung von KO wie Pneumonie, Dekubitus und Kontraktur im Vordergrund der physiotherapeutischen Bemühungen.

Amputation und Technische Orthopädie

Lutz Brückner

Verordnung von Hilfsmitteln auf der Basis gesetzlicher Grundlagen

Was sind Hilfsmittel (Auszug)?:
  • Seh- und Hörhilfen.

  • Sachliche Mittel oder technische Produkte die helfen, Therapeutika in den Körper zu bringen.

  • Orthopädische Hilfsmittel.

  • Körperersatzstücke.

Verordnung von Hilfsmitteln:
  • Der Arzt indiziert, verordnet und kontrolliert das Hilfsmittel nach dem therapeutischen Effekt und nach dem Wirtschaftlichkeitsprinzip.

  • Die Zusammensetzung kostenintensiver Hilfsmittel sollte begründet werden.

  • Der Arzt ist verpflichtet, seine Verordnung nach Auslieferung des Hilfsmittels zu überprüfen.

Die Pflichten des Arztes basieren auf Rechtsgrundlagen (Tab. 3.11).

Allgemeine Prothetik

Frühversorgung: Je nach Ursache der Amputation 2–6 Wo. postop. – durchblutungsgestörte Stümpfe wegen späterer Narbenreifung nicht vor der 3.–4. postop. Wo.

  • Keine Stumpfkürzung aus prothesentechnischen Gründen!

  • Am schlimmsten ist der Sensibilitätsverlust (das Ergreifen bei geschlossenen Augen) und sekundär erst der Funktionsverlust!

  • Amputationen an den oberen Extremitäten werden allgemein psychisch schlechter verkraftet. Bei Kindern sind bes. die Eltern psychisch belastet.

Prothesentypen
Schalenbauweise (Abb. 3.58a): Kraftübertragung über die Außenhülle der Prothese klassisches Holzbein (heute aber auch andere Materialien möglich).

Schwierigkeiten: Passteile für Neuversorgungen werden heute selten eingesetzt.

Modularbauweise (Abb. 3.58b): Kraftübertragung innen (Rohrskelettbauweise). Vorteil: Baukastensystem, dadurch können verschiedene Passteile miteinander kombiniert und getestet werden.
Schaft
  • Der Schaft soll so anatomisch wie möglich den Stumpf umschließen; es darf keine Pseudarthrose zwischen Stumpf und Schaft entstehen (Vollkontaktschaft).

  • Zur idealen Schaftbodengestaltung sollte dem Orthopädietechniker ein Röntgenbild zur Verfügung gestellt werden, um sich an den knöchernen Stumpfverhältnissen orientieren zu können.

  • Der Schaft sollte so gebaut sein, dass ein Vordehnen der Weichteile durch das Einziehen des Stumpfes nicht erfolgt.

  • Weichwandinnenschaft: Dient als Polster und korrigiert z. B. für Rückfuß- bzw. Knieexstümpfe die Birnen- in eine zylindrische Form.

  • Hartwandschaft: Außen, aus Gießharz oder Kohlefaser.

  • Liner:

    • Aus Silikon bzw. Polyurethan; werden über den Stumpf gerollt.

    • Dient der zusätzlichen Verankerung der Prothese am Stumpf entweder über Stift am Stumpfende oder durch Unterdruck über ein Auslassventil im Hartwandschaft mit entsprechend luftabschließender Kniekappe.

Schwierigkeiten: Durch die feste Verbindung zur Prothese (Stift) und Adhäsion an den Weichteilen kommt es zum Ausmelken der Weichteile – deshalb nur geeignet für Stümpfe ohne Weichteilüberhang.

  • Haftschaft:

    • Für Oberschenkelamputationen.

    • Stumpf mittels Binde- bzw. Segeltucheinziehhilfe durch Ventilloch am Schaftboden einziehen.

    • Verschluss mittels Ventil-Unterdruck (Haftung).

Passteilauswahl
Erfolgt nach Gewichtsklasse und Mobilitäts- bzw. Aktivitätsgrad nach denen die einzelnen Hersteller ihre Produkte einteilen.
Aktivitätsgrad
  • 0 Nicht gehfähig.

  • 1 Innenbereichsgeher.

  • 2 Eingeschränkter Außenbereichsgeher.

  • 3 Uneingeschränkter Außenbereichsgeher.

  • 4 Uneingeschränkter Außenbereichsgeher mit bes. hohen Ansprüchen.

Gewichtsklasse
  • I < 75 kg.

  • II < 100 kg.

  • III < 125 kg.

  • IV > 125 kg.

Für die Bestimmung des Aktivitätsgrads wurde ein sehr umfangreicher Profilerhebungsbogen der Spitzenverbände der Krankenkassen entwickelt. Empfehlenswert ist der praxisnahe Prothesenverordnungsbogen – untere Extremität nach L. Brückner (Vertrieb: Bauerfeind AG, Zeulenroda).

Amputation/Prothesenversorgung der unteren Extremität

Grundlagen
Indikationen
  • Chronisch arterielle Verschlusskrankheit mit und ohne Diabetes mellitus – etwa 90 % der Fälle.

  • Selten: Folgen nur neuropathischer Veränderungen auf der Basis z. B. von Diabetes mellitus, Alkohol etc.

  • Primäres Trauma.

  • Sekundäres Trauma: Nicht beherrschbare Infektion; nicht vorhandene Knochenbildung.

  • Tumoren.

  • Selten: Fehlbildungen – Indikation Experten überlassen.

Amputationshöhen
Abb. 3.59.
  • Zehenamputation.

  • Einzelne Mittelfußknochenresektion (innere Amputation).

  • Komplette Mittelfußknochenresektion.

  • Transmetatarsale Amputation.

  • Lisfranc-Amputation.

  • Bona-Jäger-Amputation.

  • Chopart-Amputation.

  • Pirogoff-Amputation.

  • Syme-Amputation.

  • Hemikalkanektomie.

  • Unterschenkelamputation (Burgess, Brückner).

  • Knieexartikulation.

  • Oberschenkelamputation.

  • Hüftexartikulation.

  • Hemipelvektomie.

  • Hemikorbektomie.

Amputationsprinzipien
  • So viel wie möglich an Extremität erhalten – bessere Biomechanik, geringere Einschränkung der Gehleistung, geringerer Energiemehraufwand notwendig, kleineres Hilfsmittel.

  • Möglichst volle Endbelastbarkeit des Stumpfes erreichen (z. B. mit Fußsohlenhaut bzw. bei Knieexartikulation).

  • Muskulatur zur Verhinderung von Atrophie, Durchblutungsstörung und Verminderung von Stumpf- und Phantomschmerzen unbedingt unter physiologische Vorspannung bringen.

  • Knochen abrunden; Nerven nicht quetschen, atraumatisch nach proximal verfolgen und nach Unterbindung (begleitendes Gefäß) scharf durchtrennen; Nerv geschützt in Muskulatur verlegen (Prophylaxe von Neuromschmerzen); Gefäße doppelt ligieren.

  • Zur Prophylaxe von Phantomschmerzen möglichst rückenmarksnahe Anästhesie bzw. nach traumatischer Amputation gezielte Schmerztherapie über mind. 14 d (4 Wo.).

  • Nach Trauma bei Verdacht auf Gasbrandgefahr Stumpf primär offenlassen und sekundär verschließen (Pat. über Vorgehen informieren).

Zehenamputation
Prinzip
Exartikulation im Grundgelenk II–V:
  • Längsschnitt dorsal über dem Köpfchen des Os metatarsale und dem proximalen Drittel der Zehengrundphalanx.

  • Schnitt racketförmig um die Grundphalanx verlängern. Unter Zug an der Zehe werden alle Weichteilstrukturen auf der Höhe des Grundgelenks unter Belassen des Hautmantels durchtrennt. Exartikulation. Sehnen auf Höhe des Grundgelenks präparieren. Die Haut legt sich spontan aneinander und wird ohne Spannung vernäht.

  • Vitaler Gelenkknorpel wird nicht entfernt.

  • Bei chronisch arterieller Verschlusskrankheit (Grenzzonenamputation) kann auch ganz auf eine Naht verzichtet werden (Sekundärheilung).

  • Fuß sofort mehrmals täglich bewegen und belasten, ohne Druck auf die Wunde

Ausnahme: Die Großzehe muss nicht exartikuliert werden. Hier kann auch im Interphalangealgelenk bzw. im Grundglied amputiert werden.
Prothetische Versorgung
  • Kosmetischer Zehenersatz aus Silikon; gleichzeitig kann auch die entstandene Lücke geschlossen und damit das Abdriften der benachbarten Zehen verhindert werden.

  • Einlagen mit querer retrokapitaler Abstützung aller 5 Mittelfußstrahlen.

  • Weichbettung der Zehen.

  • Ballenrolle als Schuhzurichtung.

Gestörte Durchblutung und Neuropathie: Keine Zehenprothese. Alternative: Platzhalter aus Schaumgummi im Schuh; manchmal reicht auch Watte aus.

Vorfußamputationen
  • Transmetatarsale Amputation.

  • Lisfranc-Amputation.

  • Bona-Jäger-Amputation.

Allgemeines
  • Wichtige Amputationstechnik, weil wichtige Unterschenkel-Fuß-Muskeln ihren Ansatz erhalten.

  • Standfläche kaum verringert, wenn Amputation durch die Spongiosa der Metatarsalköpfchen verläuft.

  • Wenn die Amputation durch die gut lateral und medial abgerundeten Basen der Ossa metatarsalia verläuft, liegen noch relativ gute biomechanische Verhältnisse vor.

  • Amputierter kann auf Fußsohlenhaut barfuß laufen.

Keine Knochenresektion im Diaphysenbereich – führt zu spitz zulaufenden Knochenstümpfen mit Druckproblemen von innen nach außen beim Abrollen.

Indikation
Zehenamputation nicht mehr ausreichend.
OP-Technik
Amputation durch die Basis der Mittelfußknochen – transmetatarsal (Abb. 3.60):
  • Hautschnitt dorsal bis auf den Knochen quer über den Spann bogenförmig. Danach lateral und medial seitlich am Fußrand Bildung eines möglichst langen Fußsohlenlappens. Osteotomie (Kühlung) durch die Basis der Ossa metatarsalia. Abrundung der Osteotomiefläche nach medial und lateral und gegen die Fußsohle.

  • Vorfuß nach plantar ziehen, um die Osteotomiefläche zum Klaffen zu bringen.

  • Entlang dem Knochen wird das Amputat von dem plantaren Weichteillappen getrennt.

  • Blutstillung; Nervenkürzung.

  • Umschlagen des Fußsohlen-Weichteillappens so, dass Fußsohlenhaut die Knochenstümpfe nach distal abdeckt und die Narbe quer auf dem Spann zu liegen kommt.

Prothetische Versorgung
3 Prinzipien:
  • Fuß-Kurzprothese nach Bellmann.

  • Fußgelenkübergreifende Prothesen (Innenschuhprothese).

  • Orthopädischer Maßschuh.

Fuß-Kurzprothese nach Bellmann
(Modifikationen n. Botta, Schäfer sind möglich.)
  • Voraussetzung:

    • Auf der ganzen Fläche voll belastbarer Stumpf.

    • Bei Varus-, Inversions- oder Spitzfußstellung vorher operativ erst Voraussetzungen schaffen oder Versorgung mit fußgelenkübergreifenden Prothesen.

  • Konstruktion:

    • Fersenklammer unter Aussparung des Achillessehnenansatzes.

    • Entsprechend den distalen Stumpfverhältnissen und dem Mobilitätsgrad wird der Vorfuß in Sandwichtechnik weicher bzw. härter gestaltet.

    • Steifer Vorfußersatz: Druckerhöhung auf Stumpfspitze – symmetrisches Gangbild; geeignet für kräftige Amputierte.

    • Weicher Vorfußersatz: Für empfindliche Stümpfe; für ältere, schwächere Amputierte mit kurzschrittigem, sicherem Gang.

  • Vorteile:

    • Fußgelenk bleibt frei beweglich.

    • Fester Sitz (keine Pseudarthrose zwischen Stumpf und Prothese).

    • Kann in Serienschuhen getragen werden.

    • Gute Kosmetik.

    • Physiologische Beanspruchung der Unterschenkelmuskulatur Atrophievermeidung.

    • Natürlicheres Gangbild.

  • Schwierigkeiten:

    • Gegenüber fußgelenkübergreifenden Prothesen ist der mögliche Krafteinsatz geringer (etwa 10 %).

    • Die Erstversorgung kann schwierig sein, Nachpassungen sind möglich.

    • In reiner Silikontechnik ist der Vorfußteil oft schwer.

Fußgelenkübergreifende Prothesen (Innenschuhprothese)
  • Konstruktion:

    • Vorfußersatz.

    • Schnürung vorn.

    • In Abhängigkeit von Länge und Belastbarkeit des Stumpfs wird die Unterschenkelschaftlänge angeglichen.

  • Vorteil: Der Halt ist gegenüber einer Kurzprothese sicherer.

  • Schwierigkeiten:

    • Oberes und unteres Sprunggelenk werden in der Bewegung teilweise bzw. total eingeschränkt.

    • Bewegungen zwischen Unterschenkelhaut und Unterschenkelschaft.

    • Keine Kongruenz mit Drehpunkt des oberen Sprunggelenks.

    • Kosmetik und Gangbild gegenüber Kurzprothese beeinträchtigt.

    • In Serienschuhen getragen sind Zusatzverordnungen nötig: Mittelfußrolle und Pufferabsatz.

Orthopädische Maßschuhe
Rückfußamputationen
Zu den Rückfußamputationen zählen folgende Amputationshöhen von distal nach proximal:
  • Chopart-Amputation (Exartikulation).

  • Amputation nach Pirogoff-Spitzy (Abb. 3.61a und b).

  • Hemikalkanektomie mit und ohne Erhaltung der Achillessehne.

  • Totale Kalkanektomie.

  • Resektion der Malleolen, Talus und Kalkaneus (Abb. 3.62).

  • Amputation nach Syme (Abb. 3.61c und d).

  • Chopart-Amputation: Reduzierung der Fußheberkraft durch Ablösung des M. tibialis anterior. Folge: Zug der Achillessehne kräftiger, dadurch Spitzfußstellung und Supination des Stumpfes; ab und zu sind Stellungskorrekturen bzw. Nachamputationen nötig.

  • Rückfußstümpfe mit Erhaltung der Fußsohlenhaut sind nach Wundheilung sofort endbelastbar. Nur der Pirogoff-Spitzy-Stumpf braucht etwa 6–8 Wo. bis zur knöchernen Heilung.

Prothetische Versorgung
  • Chopart-Stumpf:

    • Kosmetische Prothese (OSG ruhig gestellt) – auch für Pirogow-Stumpf geeignet.

    • Rahmenprothese nach Botta (Biel, Schweiz) – OSG bis zu 20 Beweglichkeit.

  • Syme-Stumpf: Vollkontaktprothese ohne Kraftübertragung am Tibiakopf, Patellarband oder gar an den Femurkondylen; dadurch freie Beweglichkeit des Kniegelenks; gelenkloser Prothesenfuß; Fuß aus Karbonfeder mit Rückstellkraft.

Unterschenkelamputation
Indikation
  • Langer Stumpf (distales Drittel):

    • Ungünstige Weichteildeckung (Sehnen und Haut) möglich.

    • Diese Stümpfe verfügen über gute Biomechanik, aber führen über die Jahre oft zu atrophischen Weichteilverhältnissen und Schmerzen. Sie bedürfen nicht selten später der Nachamputation.

    • Wenn überhaupt, dann nur bei guter Durchblutung geeignet.

  • Mittellanger Stumpf (mittleres Drittel):

    • Nach Burgess (1968) – knöcherne Länge 9–13 cm.

    • Für alle Indikationen geeignet.

  • Kurzer, mittellanger Stumpf (Übergang proximales zu mittlerem Drittel):

    • Standardisierte Technik nach Brückner (1984) – knöcherne Länge 8–10 cm.

    • Für alle Indikationen geeignet.

OP-Technik
Die Techniken nach Burgess und Brückner (Tab. 3.12) gehen im Grunde auf Verduyn (1695) mit der Bildung eines langen hinteren und kurzen vorderen Weichteillappens (ventral liegende Narbe) zurück.
Standardisierte Technik nach Brückner
  • Querer Hautschnitt 2 Querfinger (etwa 4 cm) unterhalb der Tuberositas tibiae von medial bis lateral zur Fibula.

  • Mit dem Amputationsmesser wird von lateral nach medial dorsal der Fibula eingegangen.

  • Das Amputationsmesser schneidet dorsal der Knochen nach distal und gleitet nach Bildung eines 12–14 cm langen hinteren Weichteillappens dorsal aus den Weichteilen heraus.

  • Absetzung der Tibia und Fibula mit der Amputationssäge (auch oszillierende Säge möglich).

  • Aufsuchen der großen Gefäße – doppelte Ligatur.

  • Standardisierte Entfernung der Muskeln (Abb. 3.63a-d).

  • Entfernung der Fibula.

  • Bei der Entfernung der Muskulatur werden Nerven weiter proximal durchtrennt.

  • !

    Unbedingt N. suralis aufsuchen und kürzen.

Entfernung der dem lateralen Tibiaperiost anhaftenden Muskelreste, um Nekrosen zu verhindern – Periostgefäße nicht verletzen!

  • Ventro-/laterales Umschlagen des M. gastrocnemius medialis über die Tibiakante.

Die Muskulatur muss unter physiologische Vorspannung gebracht werden, um Atrophie, Durchblutungsstörung und Phantomschmerzen [Brückner et al. 2007] zu vermeiden.

  • Kann die durch die Entnahme der peronealen Muskelgruppe entstandene Höhle lateral der Tibia nicht vollständig durch den M. gastrocnemius medialis gedeckt werden, muss dazu je nach Bedarf ein Teil des M. gastrocnemius lateralis herangezogen werden. Sonst wird auch der M. gastrocnemius lateralis entfernt. Die Muskulatur wird unter Schonung der Periostgefäße von dorsal nach ventral an das laterale Tibiaperiost angeheftet, um eine Höhlenbildung zu vermeiden.

  • Hautverschluss (Abb. 3.63e; Abb. 3.64a-c): Bei Durchblutungsstörungen 1–2 Adaptationsnähte. Zusätzlich Steristrips zur Verhinderung von Hautnekrosen.

  • Stumpfwickelung:

    • Bei Durchblutungsstörungen: Elastische Wickelung ohne Druck auf die Weichteile; alle 12 h erneuern; Falten vermeiden; von distal nach proximal wickeln.

    • Ohne Durchblutungsstörung: Elastische Wickelung zur Ödemprophylaxe von distal mit stärkeren Druck nach proximal abnehmend.

  • Postoperative Stumpflagerung:

    • Bei Durchblutungsstörungen: Waagerecht im Bett bzw. im Rollstuhl auf Stumpfbrett/Stumpfauflage.

    • Ohne Durchblutungsstörung: Um etwa 20–30 angehoben im Bett bzw. waagerecht im Rollstuhl.

Im Prinzip werden alle Stümpfe primär verschlossen. Bei Traumata mit stark verschmutzten Wunden und zur Erhaltung von Stumpflänge (vitales Gewebe) kann der Stumpf auch erst einmal offengelassen werden (Gasbrandprophylaxe).

Prothetische Versorgung
  • Kurzprothese (Abb. 3.65). Schaftformen:

    • KBM: Kondylen-Bein-Münster (Patella frei; seitliche Femurkondylenspangen).

    • PTB: Patella-Tendon-Bearing.

    • PTS: Prothse Tibiale Supracondylienne (umfasst Patella, vermeidet Überstreckung des Kniegelenks).

  • Prothese mit Oberschenkelmanschette:

    • Notwendig, wenn wegen Stumpfempfindlichkeit Druck von den tragenden Stumpfflächen genommen werden muss.

    • Oberschenkelmanschette und Unterschenkelteil können über ein bewegliches oder sperrbares Gelenk verbunden werden.

Schaft in Weichwand-Technik
  • Weicher Innenschaft (z. B. Pedilin, Plastazote).

  • Harter Außenschaft.

  • Kein Loch zum Einziehen des Stumpfs in den Schaft, da sonst bei Vollkontakt ein Lochödem entsteht.

  • Dem Unterschenkelstumpf (dreieckförmig) optimal angepasst und damit rotationsstabil.

Schaft in Liner-Technik
Statt des Weichwandinnenschafts Versorgung mit Silikon- oder Polyurethan-Gel-Liner.

Unter dem Liner sollen keine Lufteinschlüsse sein, sonst Schweißbildung. Gute Fixation durch Silikon-Liner (hoher Haftreibungs-Koeffizient).

  • Indikation:

    • Silikon-Liner (3–6 mm Stärke): Laufen auf unebenem Gelände. Häufige Steigungen. Häufige Stopp-and-go-Mechanismen.

    • Polyurethan-Gel-Liner (3–6 mm Stärke): Druckempfindliche Stümpfe. Schlechte Weichteildeckung.

  • Formen der Verankerung:

    • Liner plus Hartwandschaft in KBM-, PTB- oder PTS-Schaft-Form.

    • Liner mit Arretierungsstift am Ende, der distal in den Hartwandschaft eingerastet wird. Nicht geeignet für Weichteilüberhang. Durch die distal feste Verbindung kommt es zum Ausmelken der Weichteile.

  • Allgemeiner Nachteil der Liner: Die distale Linertasse ist rund und nicht der individuellen Form des Stumpfendes angepasst, was sich am Unterschenkel mehr und am Oberschenkel weniger ungünstig auswirkt.

Was gehört bei der Verordnung auf das Rezept?

  • Kurzprothese oder Prothese mit Oberschenkelmanschette.

  • Modular- oder Schalenbauweise.

  • Schaftform (KBM, PTS, PTB).

  • Fuß-/evtl. Absatzhöhe (Frauen).

  • Stumpfstrümpfe.

  • Stumpfendbelastbarkeit.

  • Eventuell Linerart.

Knieexartikulation

Keine Alternative zur Unterschenkelamputation, aber Alternative zur Oberschenkelamputation.

  • Vorteile:

    • Gegenüber OS-Amputation langer, voll endbelastbarer Hebelarm – man steht auf den Femurkondylen – gute Propriozeption.

    • Keine Durchtrennung von Muskulatur.

OP-Technik
  • Am günstigsten scheint die klassische Methode nach Baumgartner [Baumgartner 1981, 2007] – der Stumpf ist nur mit Vollhaut bedeckt – die Patella wird nicht fixiert – bradytrophes Gewebe entfernt – sofern Knorpel intakt ist, wird er belassen.

  • Narbe dorsal längs zwischen die Femurkondylen.

  • Schwierigkeiten: Haut im Bereich des Kniegelenks retrahiert stark Verschlussprobleme; deshalb mind. 5–8 cm langer Hautschlauch vom Unterschenkel oder, wenn nicht möglich, asymmetrischer dorsaler oder ventraler Hautlappen nötig.

  • Lösung: Volle Endbelastbarkeit wird auch noch bei Resektion im spongiösen Femurkondylenbereich erreicht. Ist manchmal notwendig, um spannungsfreien Hautverschluss zu gewähren.

Postoperative Behandlung
  • Stumpfwickelung: Vorsicht über den nur hautbedeckten Femurkondylen, bes. bei Durchblutungsstörungen.

  • Lagerung: Unbedingt vermeiden, dass die dorsalen Femurkondylen im Bett aufliegen. Dickes Wattepolster proximal der Kondylen, sodass die dorsalen Femurkondylenrollen frei liegen.

Prothetische Versorgung
  • Schaftaufbau:

    • Innenschaft: Soft-Socket (Pedilin, Plastazote).

    • Außenschaft: Hartwand.

    • Schaftende muss der Anatomie der Femurkondylenrollen angepasst sein, um Endbelastung zu ermöglichen.

  • Vorteil: Keine Abstützung oberhalb des Hüftgelenks nötig.

  • Schwierigkeit: Kniegelenk muss ersetzt werden.

  • Passteile:

    • Kniegelenk: Vierachs- oder Mehrachskniegelenk (Polyzentrik). Vorteil: Eine Verlängerung des Stumpfs im Sitzen findet kaum statt.

    • Fußpassteil: Fuß- und Kniepassteile sollten aufeinander abgestimmt sein. Kein zu harter Dorsalanschlag, um unbeabsichtigtes Einbeugen im Knie zu verhindern.

Verordnung

  • Angabe zur Stumpfendbelastbarkeit.

  • Hüftbeweglichkeit.

  • Kniegelenk vierachsig/mehrachsig; evtl. gesperrt.

  • Schwungphasensteuerung: Pneumatisch/hydraulisch.

  • Fuß: Mit oder ohne Gelenk, mit Rückstellkraft.

Oberschenkelamputation

  • In Abhängigkeit von der Amputationshöhe verändert sich der muskuläre Hebelarm und damit das Kraftverhältnis:

    • Langer Stumpf: Adduktoren überwiegen.

    • Mittellanger Stumpf: Etwa ausgeglichenes Verhältnis von Adduktoren und Abduktoren.

    • Kurzer Stumpf: Überlegenheit der Abduktoren und Hüftbeuger.

  • Je höher amputiert, umso mehr überwiegt der M. iliopsoas Gefahr der Beugekontraktur auf postop. Lagerung, Krankengymnastik und prothetische Versorgung achten.

  • Je höher amputiert, umso geringer ist die Sitzauflagefläche.

OP-Technik
Günstig sind zwei symmetrische Haut-Muskel-Lappen in der Frontalebene.
  • Je nach Befund sind auch asymmetrische und sagittale Lappen möglich.

  • Durchstichmethode (Bildung des vorderen und hinteren Lappens).

  • Gefäße aufsuchen und doppelt unterbinden.

  • Obliterierte oder infizierte Gefäßprothesen vollständig entfernen.

  • Knochen in Höhe der Lappenbasis absetzen.

  • N. ischiadicus ohne Zug nach proximal verfolgen (5 cm), ligieren, durchtrennen und in die Muskulatur legen.

  • Myoplastische Stumpfdeckung:

    • Laterale zu medialer Muskulatur (Abduktoren – Adduktoren).

    • Ventrale zu dorsaler Muskulatur (Strecker – Beuger).

    • Muskelschlinge gut verschließen, sonst Luxation des Femurendes aus der Muskelschlinge möglich.

    • Eventuell Fixation der Muskulatur durch transossäre Nähte.

    • Bei sehr schlechter Durchblutung keine Muskelnähte, sondern lockerer Wundverschluss für kurze Zeit – spätere Revision notwendig.

Prothetische Versorgung
Schaft
(Abb. 3.66a+b).
  • Vollkontakt.

  • Querovale Form (quadrilateral):

    • Sitz mit dem Tuber ischiadicum auf der Tuberbank am proximalen Hinterrand des Schafts.

    • Vorteil: Leichter herstellbar.

    • Schwierigkeiten: Zur Fixierung ist Druck im Scarpa-Dreieck (Femoralisgefäße) nötig – nicht gut für die Durchblutung. Belastung exzentrisch. Tendenz zum Abdriften des Schafts nach lateral.

  • Längsovale Form (sitzbeinumgreifend) (CAT-CAM-Schaft Contoured Adducted Trochanteric Controlled Alignment Method):

    • Fixierung durch Vollkontakt, Abstützung am Sitz-Schambeinast und Trochanter major, das Tuber ischiadicum wird umgriffen.

    • Vorteile: Druckpunkt bleibt kongruent mit dem Hüftgelenk. Bessere Statik und Dynamik. Geringerer Energieverbrauch.

    • Schwierigkeiten: Herstellung bedarf mitunter mehrerer Schäfte.

Kniepassteile
Ziel:
  • Sicherung der Standphase.

  • Steuerung der Schwungphase.

Standphasensicherung:
  • Mechanisch (Sperre).

    • Gang sicher, aber unphysiologisch.

    • Für schwache Pat.

    • Sperre wird im Sitzen gelöst.

  • Mechanisch (lastabhängige Blockierung, lastabhängige Bremsung):

    • Das Körpergewicht wird in das Knie eingeleitet und fördert eine Bremsung und damit aktiv kontrollierte Stabilität des Knies.

    • Bei erhöhtem Sicherheitsbedürfnis gute Versorgung.

    • Schwungphase erschwert.

  • Polyzentrik (zwei oder mehr Achsen): Der momentane Drehpunkt verlagert sich hinter die Belastungslinie – erhöht die Standsicherheit.

  • Hydraulisch:

    • Dient nicht nur der Standphasensicherung, sondern auch der Steuerung der Schwungphase

    • Für sehr aktive Pat.

Schwungphasensteuerung:
  • Vorbringer oder Streckhilfen:

    • Externe Vorbringer (Gummizug).

    • Interne Vorbringer (Federkraft).

  • Mechanisch: Durch Einstellung der Friktion durch zusätzliche Elemente kann die Bewegungsgeschwindigkeit variiert werden.

  • Pneumatisch/Hydraulisch:

    • Diese Steuereinheiten passen sich der Aktivität des Amputierten an und verändern ihren Widerstand.

    • Annähernd physiologisches Bewegungsmuster möglich.

    • Pneumatik geringere Aktivität.

    • Hydraulik höhere Aktivitäten.

  • Elektronisch geregelter Widerstand für Standphasensicherheit und Schwungphasenkontrolle:

    • Kniewinkelsensor misst Kniewinkel und Kniewinkelgeschwindigkeit; Rück- und Vorfußbelastung wird über separate Sensoren erfasst.

    • Einachsgelenk.

    • Über Software individuelle Einstellung des Gelenks.

    • Mobilitätsgrad 2–3.

    • Nachteil: Kostenintensiv – deshalb sorgfältige Verordnung sinnvoll.

Prothesenfüße
  • Prothesenfuß wird durch Mobilitätsgrad und Gewichtsklasse in Übereinstimmung mit eingesetztem Kniegelenk bestimmt; je sicherer das Knie, desto beweglicher darf das Fußgelenk sein.

  • Gelenklose Prothesenfüße.

  • Einachsige oder zweiachsige Gelenkfüße (besserer Ausgleich von Unebenheiten).

  • Energierückbringende Füße (hohe Aktivität), z. B. aus Karbonfedern.

Spezielle Prothesenpassteile für Modularprothesen
  • Rotationsadapter:

    • Verhindert Verdrehung zwischen Prothesenschaft und dem Fuß- bzw. Kniepassteil.

    • Geeignet nur für dynamische Geher.

  • Drehadapter: Betätigung nach manueller Entriegelung, um die Prothese oberhalb des Kniegelenks zu drehen – praktisch zum Anziehen von Hosen, für Autofahrer (Prothese stört nicht beim Gebrauch der Pedale).

Hüftexartikulation/Hemipelvektomie
Siehe weiterführende Literatur [Baumgartner u. Botta 2007, Baumgartner u. Greitemann 2007].
Umdrehplastiken zum teilweisen Erhalt der unteren Extremität
Siehe weiterführende Literatur [Baumgartner u. Botta 2007].

Amputation/Prothesenversorgung der oberen Extremität

Fingeramputation
OP-Technik
  • Günstig: Langer palmarer/kürzerer streckseitiger Lappen – umgekehrt aber auch möglich.

  • Alle 4 Nerven aufsuchen und 5–10 mm kürzen.

  • Gefäßversorgung (kleine Arterien komprimieren, evtl. gering koagulieren).

  • Beugesehnen etwa 0,5 cm aus dem Fach herausziehen und glatt durchtrennen.

  • Vorwiegend palmares Abrunden des Knochens.

  • Bei Exartikulation Knorpel belassen, aber Kondylen auf das Niveau der Diaphyse verschmälern.

Prothetische Versorgung
Silikonprothese aus kosmetischen, teilweise auch funktionellen Gründen.
Karpometakarpale und transkarpale Amputation

Bogenförmige Abrundung der Knochen.

Prothetische Versorgung
  • Silikonprothese.

  • Transkarpalhand.

  • Funktioneller Teilhandersatz – Öffnen und Schließen der Prothesenhand durch Bewegung des Stumpfs (Tobelbad-Hand).

Handgelenkexartikulation

  • Nicht geeignet bei arterieller Durchblutungsstörung.

  • Möglichst palmare Haut zur Stumpfdeckung; Processi styloidei für endbelastbaren Stumpf gering abrunden.

  • Wertvolle Pronation und Supination möglichst erhalten.

Prothetische Versorgung
  • Prothetisch gut versorgbar.

  • Entweder Silikon-Schaft oder konventionell mit Gießharz-Schaft und Klappe zur Überwindung der Birnenform des Stumpfs.

Unterarmamputation
OP-Technik
  • Bevorzugt: Palmarer Hautmuskellappen.

  • Bei gleichlangem beuge- und streckseitigem Lappen (bis 3 cm) kann im Durchstichverfahren operiert werden.

  • Ulna und Radius werden in Höhe der Basis des Weichteillappens osteotomiert und die Kanten abgerundet.

Je länger der Stumpf, desto besser sind Pro- und Supination.

Prothetische Versorgung
  • Langer Stumpf: Silikonliner zum Erhalt der Beweglichkeit im Ellenbogengelenk, da so nicht gelenkübergreifend gebaut werden muss.

  • Mittellanger Stumpf: Silikonliner auch erste Wahl.

  • Kurzer Stumpf: Epikondylen übergreifende Gießharz-Schafttechnik Münster bessere Haftung.

  • Ultrakurzer Stumpf:

    • Spezielle Schaftkonstruktion nötig.

    • Verwendung bes. leichter Bauteile (Hebelarm der Prothese beachten!).

  • Je kürzer der Stumpf, desto schwieriger ist die Versorgung mit einer myoelektrischen Prothese (ungünstige Hebelarmverhältnisse). Bei kurzen Stümpfen ist auch die Sauerbruch-Lebsche-Kineplastik eine gute Alternative.

  • Für die Versorgung mit einer myoelektrischen Prothese sind ausreichend hohe Myopotenziale und Platz für die Anbringung der Elektroden notwendig.

Exartikulation im Ellenbogengelenk

Es sind mind. 3 cm Haut für dorsalen und 2 cm für beugeseitigen Lappen nötig.

OP-Technik
Die Humeruskondylen sollen so abgerundet werden, dass keine störenden Vorsprünge verbleiben, andererseits soll aber die kolbige Form zur rotationsstabilen Prothesenanbindung erhalten bleiben.
Prothetische Versorgung
  • Silikonliner, um Schulterbeweglichkeit nicht einzuschränken (keine schulterübergreifende Fixierung notwendig).

  • Hybridprothese: Ellenbogen passiv, Hand aktiv myoelektrisch.

Oberarmamputation

Möglichst viel an Länge erhalten.

OP-Technik
  • Bei Amputation durch die Diaphyse des Humerus Bildung von symmetrischen beuge- bzw. streckseitigen Weichteillappen in einem Winkel von 70–90 in Höhe der Osteotomie.

  • Subkapitale Amputation funktionell kein Gewinn, aber wichtig für die Körpersymmetrie.

Prothetische Versorgung
  • Orthopädietechniker als Spezialist für obere Extremitäten nötig.

  • In Abhängigkeit von der Stumpflänge kann durch Silikonliner auf die schulterübergreifende Einbettung verzichtet werden.

  • Subkapitale Stümpfe bedürfen der Schulterumgreifung; die Verwendung einer Bandage ist erforderlich.

  • Entsprechend der Stärke der Myopotenziale und der Stumpflänge kann mit elektrischem Hand- und Ellenbogengelenk versorgt werden.

  • Genaue Ind. zur prothetischen Versorgung wichtig, da nicht selten teure Prothesen als Belastung empfunden werden und im Schrank landen.

  • Expertenmeinung ist gefragt!

    Prothesenarten für die obere Extremität [A300–157]

    Von li. nach re.: Kosmetische, zugbetätigte, hybrid-, myoelektrisch gesteuerte Oberarmprothese

    (aus: Otto Bock, Prothesen-Kompendium, Prothesen für die obere Extremität, Schiele und Schön, Duderstadt, 1990) [V164]

Schulterexartikulation/Schultergürtelamputation (forequarter amputation)

Literatur Amputationen

Baumgartner, 1981

R. Baumgartner Die Exartikulation im Kniegelenk Orthop Techn 32 1981 10 17

Baumgartner and Botta, 1995

R. Baumgartner P. Botta Amputation und Prothesenversorgung der unteren Extremität 2. neu bearbeitete und erweiterte Auflage 1995 Enke Stuttgart

Baumgartner and Botta, 2007

R. Baumgartner P. Botta Amputation und Prothesenversorgung 3. vollständig überarbeitete Auflage 2007 Thieme Stuttgart – New York

Baumgartner and Greitemann, 2007

R. Baumgartner B. Greitemann Grundkurs Technische Orthopädie 2. überarbeitete Auflage 2007 Thieme Stuttgart – New York

Bohne, 1987

W.H.O. Bohne Atlas of Amputation Surgey 1987 Thieme Stuttgart – New York

Brückner, 1992

L. Brückner Die Standardisierte Unterschenkelamputation nach Brückner bei chronisch arterieller Verschlusskrankheit im Stadium IV nach Fontaine Operat Orthop Traumatol 4 1992 186 195

Brückner and Adler, 2007

L. Brückner T. Adler Der Muskel: Eine Ursache für Stumpf- und Phantomschmerzen Orthop Techn 58 2007 410 418

Burgess, 1968

E.M. Burgess The below knee amputation Bull Prosthet Res 10–9 1968 19 25

Burgess et al., 1971

E.M. Burgess R.L. Romano J.H. Zettel Amputations of the leg for peripheral vascular insufficiency J Bone Jt Surg 1971 53 –A: 874–889

Fitzlaff and Heim, 2002

G. Fitzlaff S. Heim Passteile für Prothesen der unteren Extremitäten 2002 Verlag Orthopädie-Technik Dortmund

Greitemann et al., 2005

B. Greitemann H. Bork L. Brückner Die Rehabilitation Amputierter 2. Auflage 2005 Verlagsgesellschaft Tischler GmbH Berlin

Heyde et al., 2001

C. Heyde D. Jungmichel W. Neumann Major-Amputationen bei arterieller Durchblutungsstörung an der unteren Extremität: klinische und frühfunktionelle Ergebnisse Orthop Techn 52 2001 552 557

Kokekei et al.,

Kokekei D, Stockmann N, Schombert P et al. Team-Work, Prothesen der unteren Extremität. Verlag: Yukom Medien-GmbH, München.

Mensch and Kaphingst, 1998

G. Mensch W. Kaphingst Physiotherapie und Prothetik nach Amputation der unteren Extremität 1998 Springer Berlin – Heidelberg – New York

Smith et al., 2004

D.G. Smith J.W. Michael H. Bowker J- Atlas of Amputations and limb deficiencies. Surgical, prostical prosthetic and rehabilitation principles Third edition 2004 American academy of orthopaedic surgeons Rosemont

Stahel et al., 2006

P.F. Stahel A. Oberholzer S.J. Morgan Concepts of transtibial amputation: Burgess Technique versus modified Brückner procedure ANZ J Surg 76 2006 942 946

Internet

Firmen, die prothetische Passteile herstellen,

Firmen, die prothetische Passteile herstellen:

Orthesen

Grundlagen
Definition
Verloren gegangene Funktionen bzw. Stabilität können durch das Hilfsmittel Orthese verbessert bzw. ersetzt werden.
Die Konstruktion einer Orthese richtet sich nach den mechanischen Gesetzen der Statik und Dynamik in Verbindung mit dem geschädigten Körperabschnitt. Für den Aufbau gilt die Statik des Stands.
Funktionen
  • Stützung (Einlagen).

  • Stabilisierung (Rumpforthese nach Wirbelsäulenoperation).

  • Fixation (Rumpforthesen bei hoher Paraplegie).

  • Entlastung (Briefträgerkissen).

  • Redression (Handorthesen bei Fingerkontrakturen).

  • Immobilisation (Knieorthesen ohne Gelenk).

  • Längenausgleich (Orthoprothese Etagenschuh bei Beinlängendifferenz > 12 cm).

  • Führung der Bewegungsrichtung (X- oder O-Bein-Orthese).

Herstellung
  • Individuell.

  • Halbfertigfabrikate zur individuellen Anpassung.

  • Konfektionierte Orthesen verschiedener Größen und Hersteller.

Verordnung
  • Angabe der Diagnose und der verloren gegangenen Funktion bzw. Stabilität.

  • Angabe des Therapieziels.

  • Individuelle oder konfektionierte Anpassung (am besten Nummer aus dem Hilfsmittelverzeichnisses angeben).

  • Anzahl.

Patienteninformation
  • Erklärung von Therapieziel und dessen vollständige oder teilweise Erreichung über Orthesen.

  • Funktion und Tragekomfort.

  • Hygienischer und sachgerechter Umgang mit dem Hilfsmittel.

  • Tragedauer.

  • Kosten erklären und Einverständnis vom Pat. über Bereitschaft der Nutzung einholen.

Symphysenbandage
  • Indikation:

    • ISG-Instabilität.

    • ISG-Arthritis.

    • Symphyseninsuffizienz/-ruptur.

  • Wirkung: Zirkuläre Beckenkompression mittels Gurt und seitlichen Pelotten über dem Trochanter major.

  • Problem: Bei Adipositas Sitzprobleme der Bandage – sonst gute Wirkung durch Ruhigstellung.

  • Verordnung: Querer Beckengurt oder Symphysenbandage nach Maß.

Hüftgelenkorthesen
  • Entlastende Orthesen (Kinder und Erwachsene).

  • Stabilisierende und gelenkführende Orthesen.

  • Fraktur-Prophylaxe-Orthese.

  • Orthesen bei Hüftdysplasie/-luxation.

In welcher Dimension mit Hüftorthesen eine entlastende Funktion im Hüftgelenk erreicht werden kann, ist bei der kräftigen Muskelwirkung um das Gelenk herum nicht sicher beurteilbar. Eine vollständige Entlastung scheint nicht möglich.

Entlastende Orthesen
Thomas-Schiene (Splint)
  • Indikation bei Koxitis.

  • Etwa 25–30 % Entlastung durch Gewichtsübernahme über den Tuberaufsitz.

  • Bodenkräfte werden direkt auf das Becken übertragen.

  • Individuelle Herstellung.

  • Verordnung: Immer auf Längenausgleich der Gegenseite achten! Eventuell Kniesperre einbauen.

  • Kontraindikationen:

    • Kind/Erwachsener ist nicht bereit, Orthese zu tragen.

    • Druck auf Tuber ischiadicum wird nicht toleriert.

    • Mögliche nicht gewollte Hüftbelastung durch Streckstellung.

Mainzer Hüftgelenkentlastungsorthese nach Volkert
  • Containmentverbesserung (bessere Einstellung des Hüftkopfs in die Pfanne durch Abduktions-/Innenrotationsstellung gegenüber Thomas-Splint).

  • Höherer Druck bei Innenrotation und Extension.

  • PTF-Schaftform (Pelvis-Trochanter-Femur) nach Volkert.

  • Bodenplatte medial zur Entlastung der Hüftabduktoren.

  • Verordnung: Auch hier Längenausgleich der Gegenseite nötig.

Stabilisierende und gelenkführende Orthesen
Orthese zur Stabilisierung einer Girdlestone-Hüfte (Extensionsorthese)
  • Funktion:

    • Kraftumleitung über Tuberaufsitz.

    • Konstante Längendifferenz zwischen Boden und Becken durch Längsextension zwischen Becken und Walkschuh.

    • Verbesserung des Teleskoping des Beins bei Resektionszuständen an der Hüfte.

  • Indikation: Verlust des Hüftgelenks.

  • Verordnung: Mit Tuberaufsitz, sperrbarem Kniegelenk, Lederwalkschuh und Verkürzungsausgleich der Gegenseite.

Elastisch fixierende Orthese für das Hüftgelenk nach Thom (EFO)
  • Indikation:

    • Postoperativ Einschränkung der Beweglichkeit.

    • Zustand nach Luxationen.

    • Girdlestone-Hüfte.

    • Hüftgelenkinstabilität.

    • Endoprothesenlockerung.

  • Wirkung: Mittlere funktionelle Stabilisierung und Fixierung.

  • Ausführung:

    • Elastische Bandage mit eingearbeiteten Verstärkungen im Bereich des Hüftgelenks (Spiralfedern).

    • Abdomineller und Oberschenkelteil sind miteinander fest verbunden.

    • Fertigartikel.

  • Problem: Nicht sicher, ob die Orthese den Effekt auf die gewünschte Bewegungsführung bringen kann. Mahnwirkung ist auf alle Fälle gegeben.

Gelenkführende Orthesen: Erlanger Orthesen-Bandage nach Hohmann
(Abb. 3.69).
  • Indikation:

    • Aktivierte Koxarthrose.

    • Girdlestone-Hüfte.

    • Hüftluxationstendenz.

    • Z.n. Hüftoperation.

    • Endoprothesenlockerung.

  • Wirkung:

    • Stabilisierung und Bewegungsführung.

    • Erhaltung von Kompensationsbewegungen im Gegensatz zur Hüftgelenkrotationsbandage nach Hohmann.

  • Ausführung:

    • Aus thermoplastischem Material mit beckenkorb- oder gürtelförmiger Fassung.

    • Vorgefertigter Artikel.

    • Anti-Trendelenburg-Fassung.

    • Einstellbares Hüftgelenk.

  • Begrenzungsmöglichkeiten:

    • Flexion/Extension.

    • Abduktion/Adduktion.

    • Führung über Beckensitz und Femurkondylenfassung.

Frakturprophylaxe-Orthese: Hüftgelenkprotektor
  • Indikation: Schenkelhalsfraktur-Prophylaxe bei älteren Menschen mit Osteoporose.

  • Wirkung: Die Kunststoffkappen über den Trochanteren reduzieren Schenkelhalsfrakturen durch Druckumverteilung.

  • Ausführung: Kunststoffkappen sind in die Unterwäsche eingearbeitet.

  • Verordnung: Hüftgelenkprotektor zur Prophylaxe von Schenkelhalsfrakturen bei Osteoporose.

Orthesen bei Hüftdysplasie/-luxation

Anwendungshinweise

  • Arzt muss versiert sein in der Erkennung und Behandlung von Veränderungen der Säuglingshüfte.

  • Genaue Schulung der Eltern im Umgang mit der Orthese.

  • Tragezeit rund um die Uhr.

  • Auf korrekten Sitz der Befestigungsgurte achten.

  • Regelmäßige Kontrolle durch Arzt bzw. Orthopädietechniker.

  • Die Verantwortung über Passform und Tragedauer liegt beim Arzt.

Orthesenarten
  • Spreizhose.

  • Flexions-Spreizhose (Graf/Mittelmeier).

  • Hüft-Beuge-Spreizbandage (Pavlik-Bandage).

  • Hüftspreizapparat nach Scherer-Baehler.

  • Düsseldorfer Spreizschiene.

Spreizhose
  • Indikation: Hüftdysplasie bei stabiler Hüfte.

  • Wirkung: Stabilisierend. Lagerung in Abduktion, dadurch bessere Ausbildung der Gelenkpfanne.

  • Ausführung: Fertigartikel. Bandage in Hosenform mit Trägern über beiden Schultern und austauschbaren Spreizpolstern.

Flexions-Spreizhose (Graf/Mittelmeier)
  • Indikation: Hüftdysplasie.

  • Wirkung:

    • Funktionelle Hüftkopfeinstellung.

    • Führung variierbar durch gekreuzte oder parallele Beinzügel.

  • Ausführung:

    • Beckengurt mit einstellbaren Trägern über beiden Schultern.

    • Spezieller Gesäßkeil.

    • Einstellbare Bein-Spreizzügel.

Hüft-Beuge-Spreizbandage (Pavlik-Bandage)
(Abb. 3.70).
  • Indikation:

    • Hüftdysplasie

    • Reposition und Retention bei Subluxation

  • Wirkung: Funktionelle Hüftkopfeinstellung.

  • Ausführung:

    • Beckengurt mit einstellbaren Trägern über beiden Schultern.

    • Gurtsystem verbindet Beckengurt und Beingurte sowie Fußschlaufen.

Hüftspreizapparat nach Scherer und Baehler
  • Verbesserte Ausführung des Hanausek-Apparats.

  • Indikation: Reposition und Retention subluxierter Hüften; stärkere Hüftdysplasien.

  • Kontraindikation: Repositionshindernis.

  • Wirkung: Sichere Fixation der Hüften.

Becken-Bein-Orthesen
  • Indikation: Partielle bzw. vollständige Lähmungen der Becken-Bein-Muskeln (z. B. Lähmung des M. quadriceps, Z.n. Poliomyelitis, Spina bifida, Paraplegie).

  • Wirkung: Funktionsergänzend, unterstützend, bewegungsbeeinflussend und teilweise fixierend.

  • Ausführung:

    • Meist Schienen-Schellen-Apparat (Karbonfaser-Gießharztechnik).

    • Beckenkorb wird je nach Ausdehnung der Lähmung und vorhandenem Kraftgrad angepasst.

    • Zur Sicherung frei bewegliches, rückverlagertes Kniegelenk; auch sperrbares Kniegelenk möglich.

    • Dorsal gesperrtes Sprunggelenk.

    • Hessingsandale.

Zusatzverordnung von Gehhilfen und Schuhen.

Kniegelenkorthesen
Allgemeines
  • Orthesen für das Kniegelenk werden sehr häufig verordnet.

  • Meist konfektioniert vorhanden.

  • Wichtig ist die Beachtung der komplexen Biomechanik des Kniegelenks (Roll-Gleit-Mechanismus), die mit keiner Orthese vollständig nachgebildet wird.

  • Am besten geeignet ist noch die sich überschlagende Viergelenkkette.

  • Unzureichende Kompensation der verloren gegangenen Propriozeption.

Formen
Baumgartner und Greitemann (2007) unterscheiden:
  • Kniebandagen (Abb. 3.71a+b):

    • Ohne Pelotten.

    • Mit Pelotten.

  • Patellarsehnenbandagen (Abb. 3.71c).

  • Knieführungsorthesen (Abb. 3.71d).

  • Funktionsbandagen.

  • Funktionssicherungsorthesen/Instabilitätsorthesen (Abb. 3.71e).

  • Postoperative/Rehabilitationsorthesen.

  • Orthesen bei Genu recurvatum.

  • Quengelorthesen.

Kniebandagen
  • Indikation:

    • Chondropathia patellae.

    • Rezidivierende Schwellungen/Ergüsse.

    • Gonarthrose.

    • Gelenknahe Tendomyopathien.

  • Wirkung:

    • Elastisch.

    • Stabilisierung durch Kompression.

    • Bei gebeugten Kniegelenk wird Druck auf die Patella verhindert.

  • Kontraindikationen:

    • Thrombosegefahr.

    • Hautunverträglichkeit.

  • Ausführung: Längs- und querelastisches Gewebe mit eingearbeiteter Pelotte zur Entlastung der Patella aus Silikon.

Patellarsehnenbandagen
  • Indikation:

    • Patellaspitzensyndrom (Ansatztendinose).

    • Chondropathia patellae.

  • Wirkung: Verminderung der Zug- und Druckbelastung auf die Patellarsehne.

  • Ausführung: Auf Höhe der Patellarsehne und deren Ansatz verlaufende Pelottenbandage.

  • Verordnung: Kasseler Patellarsehnenbandage nach Hildebrandt.

Knieführungsbandagen mit seitlichen Gelenken
  • Indikation:

    • Geringe Seitenbandinstabilitäten.

    • Unsicherheit bei schmerzhafter Gonarthrose.

  • Wirkung: Seitliche Stabilisierung.

  • Ausführung:

    • Elastisch, gestrickte Bandage mit seitlicher Schienenführung und mono- bzw. polyzentrischem Gelenk.

    • Kurze Schienen.

Je länger die seitlichen Schienen, desto stabiler ist die Führung des Kniegelenks.

Die Indikation erweitert sich:

  • Seitenbandinstabilität höheren Grades.

  • Postop. Nachsorge nach Kreuzbandnaht, nach Kniegelenkendoprothesen mit schlechter Führung.

Funktionsbandagen
  • Indikation: Patella-Fehl-Lauf, postop.

  • Wirkung: Fraglich. Veränderter Lauf der Patella wird nicht immer vertragen.

Postoperative Knieorthesen
  • Indikation: Postoperativ/posttraumatisch.

  • Wirkung: Führung und Stabilisation des Kniegelenks postop. oder konservativ nach Trauma für einen festgelegten Zeitraum.

  • Ausführung:

    • Unterschiedliche hülsen- oder rahmenartige Orthesen mit Ober- und Unterschenkelteil je nach Hersteller.

    • Seitliche mono- oder polyzentrische Gelenke (teilweise sperrbar oder Beweglichkeitsfreigabe in Grad einstellbar).

  • Empfehlung zur Verordnung: Aus der Vielfalt des Angebots entsprechend der Ind. je eine Orthese heraussuchen, testen und bei guter Funktion immer wieder verordnen.

Instabilitätsorthesen
  • Indikation: Komplexe vordere oder hintere Instabilität.

  • Wirkung: Ersatz der Stabilität.

  • Ausführung:

    • Vorgefertigter Artikel.

    • Kompakte Rahmenorthese mit polyzentrischen Kniegelenk und einstellbarem Bewegungsumfang.

  • Empfehlung zur Verordnung: Aus der Vielfalt des Angebots entsprechend der Ind. je eine Orthese heraussuchen, testen und bei guter Funktion immer wieder verordnen.

Dreipunkt-Korrektur-Orthese
  • Indikation:

    • Varus- oder Valgusgonarthrose (Mikulicz-Linie als Bezugspunkt wichtig Hüftkopfmitte – Kniescheibe – Mitte des oberen Sprunggelenks).

    • Gonarthrose mit seitlicher Instabilität.

    • Entlastung des medialen oder lateralen Kompartments des Kniegelenks je nach Aufbau.

  • Wirkung: Korrigierend durch 3-Punkte-Prinzip.

  • Ausführung:

    • Individuell in Schalen- oder Schellenbauweise.

    • Fixierung über Gurtsystem.

Anti-Rekurvations-Orthese
  • Indikation:

    • Genu recurvatum bei Lähmungen, Luxationen, Überstreckung im Kniegelenk, Überstreckungstraumata.

    • Gonarthrose mit Schmerzen in der Streckung.

  • Wirkung:

    • Bewegungsführend.

    • Vermeidung der Überstreckung im Kniegelenk.

  • Ausführung:

    • 3-Punkte-Abstützung (Oberschenkel – Kniekehle – Unterschenkel).

    • Überstreckungsanschlag.

Quengelorthese
(Für Ellenbogengelenk ähnlich.)
  • Indikation:

    • Beugekontrakturen bis 30.

    • Streckkontrakturen.

  • Wirkung: 3-Punkte-Prinzip.

  • Am Knie möglichst physiologische Bewegung erreichen.

  • Bei Quengelorthesen bes. auf Bewegung im Gelenk achten. Es darf nicht zur Verschiebung im Gelenk kommen.

  • Ausführung:

    • Langer Hebelarm über Ober- und Unterschenkelteil; beide Teile sind über seitlich frei bewegliche Gelenke verbunden.

    • Dorsale Verbindung zum Quengeln durch Spanner.

    • Ventral exakter Gegenhalt durch Pelotten proximal und distal der Patella.

Allgemeine Wirkung der Orthesenachsenverlagerung auf das Kniegelenk

(Mommsen- und Schrader-Regel, modifiziert von Wetz HH, 1995)

  • Verlagerung nach hinten: Kniestreckend (günstig bei Insuffizienz des hinteren Kreuzbands).

  • Verlagerung nach vorn: Kniebeugend (günstig bei Insuffizienz des vorderen Kreuzbands).

Mit dem Verschieben der Achsen aus dem Kompromissmittelpunkt kann mit Orthesen, die gut anliegen, eine therapeutische Wirkung erreicht werden.

Orthesen der oberen Extremität
Grundlagen
  • Orthesen proximal an den oberen Extremitäten werden relativ selten verordnet.

  • In der Traumatologie/Orthopädie finden der Rucksackverband zur konservativen Behandlung der Klavikulafraktur und die Gilchrist-Orthese zur Ruhigstellung des Schultergelenks nach Humeruskopffrakturen bzw. Luxationen postop. ihren Einsatz.

  • Nach operativen Eingriffen hat sich zur Lagerung und gleichzeitig aktiven Bewegungen des entlasteten Schultergelenks die Schulterabduktionsorthese (Briefträgerkissen) (Abb. 3.72) bewährt.

  • Zur konservativen Behandlung nicht artikulärer Humerusfrakturen ohne neurovaskuläre Störungen hat sich das Fracture-Brace nach Sarmiento mit zirkulärer Fassung des Oberarms in 2-Schalentechnik mit Wirkung über die Kompression der Weichteile als gut erwiesen.

Therapieziele der Orthesen
  • Kraft- bzw. Funktionsverbesserung von der Stabilisierung bis zur Immobilisation einzelner Handabschnitte (Verbesserung des Gegenhalts).

  • Ruhigstellung (posttraumatisch, degenerativ und entzündliche Veränderung).

  • Verhinderung bzw. Verminderung von Kontrakturen und Achsabweichungen durch dynamische Orthesen wie z. B.:

    • Dynamische Handorthese DAHO-Modularsystem.

    • Dynamische Daumenorthese.

    • Fingergrundgelenk-Extensions- bzw. -Flexionsschiene.

    • Fingermittelgelenk-Extensions- bzw. -Flexionsschiene.

Orthesenarten
Ellenbogenquengelorthese
Ähnliches Prinzip wie bei der Kniequengelorthese, s. dort.
Epikondylitisspangen
  • Bekannt, bes. bei Tennis- und Golfspielern, sind die konfektionierten Epikondylitisspangen mit entlastender Wirkung auf den Sehnenansatz der Handgelenk- und Fingerstrecker.

  • Wirkung durch Wärme, Kompression und Änderung der Zugrichtung der Sehnen.

Hand- und Fingerorthesen
  • Hand- und Fingerorthesen werden relativ oft genutzt; Strecksehnenabriss; Fingergelenkkontrakturen, Gelenkruhigstellung bei Arthrose.

  • Unterschied:

    • Kurzzeitige Anwendung (Ergotherapie).

    • Langzeitige Anwendung (Orthopädietechniker).

  • Prinzipiell individuelle Anpassung, auch vorgefertigter Orthesen, notwendig. Dabei sind folgende Fakten zu berücksichtigen:

    • Stellung der Hand.

    • Bewegungsumfang.

    • Handwölbungen.

  • Die Gefahr der Schrumpfung der Seitenbänder in den Fingergrund- und -mittelgelenken durch Intrinsic-Plus-Stellung vermeiden.

Stack-Schiene (Endgelenk)
  • Indikation:

    • Strecksehnenausriss.

    • Postop. nach Strecksehneneingriffen.

    • Rupturen der Seitenzügel des Streckapparats.

  • Wirkung: Ruhigstellung des Endgelenks.

  • Ausführung: Konfektioniert in unterschiedlichen Größen.

Rumpforthesen
Grundlagen
Die Orthesen sind teuer und werden von den Pat. schlecht akzeptiert. Deshalb ist vor der Orthesenversorgung ein ausführliches Gespräch über den Sinn, die Form, die Tragedauer, die Funktion und die möglichen Einschränkungen für den Pat. zu führen. Ältere Menschen vertragen z. B. weniger starre Orthesen. Die Materialauswahl ist zu beachten. Ebenso die Überprüfung der Hautverhältnisse, da die Haut bei Druckbelastungen über 2,5 N/cm2 minder durchblutet.
Indikationen
  • Korrekturen (Kyphose, Skoliose).

  • Postop. WS-Therapie zur temporären Unterstützung.

  • Konservative Frakturversorgung.

  • Schmerztherapie.

  • Entlastung.

  • Bewegungseinschränkung.

  • Entlordosierung.

  • Mahnung.

Kontraindikation
  • Eine angedachte völlige Immobilisation der WS kann eine Orthese nicht erbringen.

  • Ausnahme: Halo-zerviko-thorakale Orthese.

Wirkprinzipien
  • Biomechanik:

    • Erhöhung des intraabdominellen Drucks (Zahnpastentubeneffekt nach Knoche).

    • 3-Punkt-Abstützung (Druck).

    • Extension zwischen 2 fixierten Knochenpunkten (z. B. Rippenbogen/Beckenkamm).

    • Kinästhetische Erinnerung (Mahnfunktion).

  • Korrektur: Wirkprinzipien s. auch [Baehler und Bieringer 2007]:

    • Ruhigstellung.

    • Entlastung.

    • Einschränkung in der seitlichen Bewegung.

    • Extension (Lordosierung) des lumbalen oder des thorakolumbalen WS-Abschnitts bei C-förmigem Rundrücken.

    • Flexion (Kyphosierung) des lumbalen WS-Abschnitts.

    • Extension (Aufrichtung) des thorakolumbalen WS-Abschnitts bei S-förmigem Hohlrundrücken.

    • Einschränkung der Rotation.

Art der Rumpforthesen
  • Leibbinden: Bei abdominellen Narbenbrüchen, Rektusdiastase, nicht bei orthopädisch/traumatologischen Erkrankungen.

  • Bandagen: Aus straffen oder elastischen Textilien; oft konfektioniert mit eingearbeiteten Stäben, komprimierenden Kissen (Pelotten) oder anderen Stabilisierungselementen.

  • Mieder:

    • Fließender Übergang zwischen Bandage und Orthese; Betrachtung unter funktionellen Gesichtspunkten.

    • Mitunter unterschiedliche Materialien sinnvoll.

    • Nach Maß hergestellt.

    • Mit und ohne zusätzliche Stabilisierungen (Federstäbe, Pelotten).

    • Ohne Beckenkorb.

  • Orthesen:

    • Nach Gipsabdruck bzw. Maß hergestellt.

    • Überwiegend aus festem, steifem Material.

    • Oft mit Beckenkorb.

Halswirbelsäulenorthesen
Schanz-Watteverband
Abb. 3.73.
  • Wenn richtig vom Hals bis zur Schulter angelegt, dann gute Ruhigstellung möglich.

  • Das Kinn und die Hinterhauptschuppe abstützen; straff ziehen (Pat. muss noch Luft bekommen).

  • Bei Nachlassen des Drucks neu nachziehen.

  • Pat. wegen evtl. neurologischer bzw. Durchblutungsstörungen aufklären.

  • Anlegen durch 2 Personen: 1 Person hält den Kopf in gewünschter Stellung und die zweite Person wickelt Watte und Schlauchbinde (elastische Binde) zusammen, wobei nach jeder Tour neu angezogen wird.

  • Vorteile:

    • Richtig angelegt sehr stabil; Wärmewirkung.

    • Gegenüber konfektionierten Zervikal-Bandagen billiger und meist stabiler.

Zervikal-Bandagen mit und ohne Verstärkung
  • Indikation:

    • Geringes bis mittelgradiges Zervikalsyndrom.

    • Posttraumatische Zustände (Ind. kritisch betrachten; durch Verordnung nicht erst Krankheitswert schaffen).

    • HWS-Distorsion (wenn überhaupt, nur ein paar Tage – Ind. kritisch betrachten).

  • Wirkung: Je nach Verstärkungsgrad der Bandage nur geringe Ruhigstellung der HWS.

  • Ausführung:

    • Fertigartikel.

    • Schaumstoff und formstabiles Kunststoffmaterial.

Halo-zerviko-thorakale Orthese
  • Indikation:

    • Stabile und instabile HWS-Frakturen.

    • Luxationen.

    • Ligamentäre Verletzungen.

    • Spondylitis.

    • Tumoren.

  • Wirkung: Immobilisation bis zur oberen BWS durch Traktion.

  • Ausführung:

    • Fixierung erstens über Schrauben am Kopf und zweitens über den thorakalen Teil der Orthese.

    • Vom Pat. nicht abnehmbar.

    • Baukastensystem.

Thorakalorthesen
Aus der Vielzahl unterschiedlicher Orthesen sei nur ein Beispiel herausgenommen.
3-Punkt-Korsett nach Vogt und Baehler
(Abb. 3.74).
  • Indikation:

    • Stabile WS-Frakturen im thorakolumbalen Übergang (häufige Lokalisation).

    • Tief sitzende Kyphosen im Brust-Lenden-Bereich mit kompensatorischem Flachrücken.

  • Wirkung: Abstützung am Sternum, kurz unterhalb der Sternoklavikulargelenke, an der Symphyse und Gegenpelotte dorsal vom unteren BWS- bis oberen LWS-Bereich (3-Punkte-Prinzip).

  • Ausführung: Leichtrahmenorthese; oft ungenügender Sitz von Sternum- und Symphysenpelotte (Kontrolle durch Arzt nötig).

Mieder
Der Markt hält eine Menge konfektionierter Mieder vor.
Überbrückungsmieder nach Hohmann
(Abb. 3.75).
  • Indikation:

    • Osteoporotische oder degenerative Veränderungen der unteren LWS.

    • Abklingende Spondylodiszitis.

    • Nach Bandscheibenoperation.

    • Spondylolisthesis.

    • Segmentinstabilität.

    • Stabile Frakturen.

    • Tumormetastasen.

  • Kontraindikation:

    • Adipositas permagna.

    • Ateminsuffizienz.

  • Wirkung:

    • Ruhigstellung.

    • Entlordosierung.

    • Verstärkung des abdominellen Drucks durch Kompression mit Stabilisierung der LWS.

  • Ausführung:

    • Starre Verbindung zwischen Brustkorb und Beckenschaufeln dorsal (Metallstäbe) mit queren Verbindungen (Rahmenkonstruktion).

    • Kompression durch vordere und seitliche Anteile aus Drell.

Skoliosenorthesen

Skoliose: Dreidimensionale Deformität, die auch möglichst dreidimensional behandelt werden sollte. Die Reihenfolge ist Extension, Derotation, Umkrümmung und Fixation.

Skoliose und Orthesenversorgung

[Baumgartner/Greitemann 2007]

Tab. 3.13
Ätiologie der Skoliose Orthesenversorgung
Angeborener Keil-, Spalt-, Blockwirbel Wenig sinnvoll
Säuglingsskoliose Ggf. Lagerungsorthese
Wachstumsskoliose
  • Idiopathisch

Hauptindikation
  • Osteopathisch

Ggf.
  • Neuropathisch

Ja
  • Myopathisch

Ja
  • Poliomyelitis

Ja
  • Systemerkrankungen

Ggf.
  • Posttraumatisch

Ggf.
Prinzipien
  • Das Ziel der Behandlung sollte die Korrektur der Primärkrümmung und ein Cobb-Winkel < 20 sein.

  • Begleitende Physiotherapie.

  • Risser-Zeichen Anteil der Verknöcherung des Darmbeinkamms bei völliger Verknöcherung endet die Wachstumsphase und damit die Gefahr des weiteren Abrutschens der Skoliose – mitunter Ende der Orthesenbehandlung.

Faustregel nach Baehler und Bieringer (2007):
Die Korsettentwöhnung hängt vom Korrekturerfolg ab:
  • Früher Behandlungsbeginn bessere Korrektur frühere Entwöhnung möglich.

  • Die Behandlung ist auch vom Durchbau der Darmbeinapophyse (Risser-Zeichen) abhängig. Eine Korrektur mittels Orthese ist nach der Verknöcherung der Darmbeinapophyse unwahrscheinlich.

Orthesenentwöhnungsschema (Blount)
  • 1. Woche: 3 h/d korsettfrei.

  • Jede weitere Woche: 1 weitere h/d.

  • Wenn kein Korrekturverlust: Ausdehnung auf 6 h–7 d.

  • Weiteres Vorgehen nach dem Resultat.

  • Danach: Korsett muss noch nachts getragen werden. Zeitdauer ist individuell vom Arzt zu bestimmen!

Chneau-Orthese
(Abb. 3.76).
  • Indikation:

    • Bis Scheitelwinkel Th6.

    • Auch lumbale Skoliosen von 25–45.

  • Kontraindikation:

    • Scheitelwinkel höher als Th6 gelegen.

    • Myopathische Veränderungen (fehlende Wirkung).

  • Dreidimensionale Wirkung:

    • Pelottendruck.

    • Gezielt angesetzte Aussparungen, in die hineingeatmet werden kann.

    • Effekt durch Inspiration/Derotation der WS.

  • Ausführung:

    • Gipsabdruck in Korrekturstellung.

    • Beckenkorb.

    • Pelottendruck: Lage der Pelotte unterhalb des Scheitelwirbels.

    • Freiräume in Orthese zum Hineinatmen.

    • Bei höher liegendem Scheitelwirbel Vervollständigung mittels Pelotte bis auf Höhe des AC-Gelenks.

Weitere Skoliosenorthesen
  • Boston-Orthese.

  • Milwaukee-Orthese.

  • Dynamische Skoliosenorthese in offener Rahmenkonstruktion.

Literatur Orthesen

Baumgartner and Greitemann, 2007

R. Baumgartner B. Greitemann Grundkurs Technische Orthopädie 2. überarbeitete Auflage 2007 Thieme Stuttgart – New York

Baehler and Bieringer, 2007

A.R. Baehler S. Bieringer Orthopädie-technische Indikationen 2. Aufl. 2007 Hogrefe AG Bern

Fuchs and Krämer, 1993

J. Fuchs K.L. Krämer Orthopädietechnik K.L. Stock M. Winter Klinikleitfaden Orthopädie 2. erweiterte Auflage 1993 Jungjohann Verlagsgesellschaft Neckarsulm S. 568 586

Hohmann and Uhlig, 2004

D. Hohmann R. Uhlig Orthopädische Technik 9. überarbeitete und neu gestaltete Auflage 2004 Thieme Stuttgart

Ivanic, 1997

G.M. Ivanic 1. Auflage Technische Orthopädie für Österreich Band 1. 1997 Eigenverlag, Graz

Malick, 1978

M.H. Malick Manual on Dynamic Hand Splitting with Thermoplastic Materials E. Howard-Vyse Dynamische Schienen für die Hand – eine Praxisanleitung. Hamarville Rehabilitation Center Second Edition 1978 Guys Run Road Pittsburgh Pa. 15.238. USA

Wetz and Jacob, 1995

H.H. Wetz H.A.C. Jacob Zur funktionellen Anatomie und Biomechanik des Kniegelenkes Universitätsklinik Balgrist, Zürich 1995

Schuhzurichtungen

Schuhzurichtungen an Konfektionsschuhen
Schuhzurichtungen verbessern die Statik und Dynamik des Fußes.
Mitunter ist die Kombination mit plantaren Orthesen (Einlagen) sinnvoll. Kostengünstige Versorgung.
Zurichtungen am Absatz
  • Pufferabsatz: Stoßdämpfung (Frakturen, Arthrosen im Rückfuß; Endoprothesen, chronische Gelenkbeschwerden der unteren Extremität und WS).

  • Absatzrolle: Sanfterer Fersenauftritt (Arthrose).

  • Schleppenabsatz: Frühere Belastung des Rückfußes (Hackenfuß).

  • Keilabsatz: Stabilisierung des Fußgelenks (Knick-Senk-Fuß).

  • Flügelabsatz (innen oder außen): Vergrößerung der Absatzauflagefläche (medial: Knick-Senk-Fuß, Genu valgum; lateral: Klumpfuß, Genu varum, Kalkaneusfraktur, Lähmungen, chronisch laterale Bandinstabilitäten).

  • Verkürzungsausgleich: Bis max. 3 cm Absatzerhöhung am Schuh; bei Absatzerhöhung über 1 cm auch Sohlenausgleich mit der Hälfte der Höhe der Absatzerhöhung.

Zurichtungen an der Sohle

Übersicht über die verschiedenen Rollentypen

[Baumgartner u. Stinus 2001]

Tab. 3.14
Rollentyp Scheitellinie Indikationen
Mittelfußrolle
Abb. 3.77a
Basis Metatarsale I–V Arthrosen in den Sprunggelenken und der Fußwurzel, Osteoarthropathien (Charcot-Fuß), Mittelfußbeschwerden
Ballenrolle
Abb. 3.77b
Mittelfußköpfchen I–V Hallux valgus, Hallux rigidus, schmerzhafter Spreizfuß, Metatarsalgie, Morton-Neuralgie, Morbus Köhler II, Arthrose der Zehengrundgelenke
Schmetterlingsrolle Hinter den Mittelfußköpfchen Metatarsalgie MFK 2 und 3
Zehenrolle
Abb. 3.77c
Weit distal der Mittelfußköpfchen (unter den Zehenbeeren) Rückhebelnde Wirkung auf das Knie, Quadrizepsparese, Entlastung des Femoropatellargelenks
RichtungsrolleWinkelrolle Alle Variationen Schonung bei Arthrosen, Korrektur bei Lähmungen, Richtungsänderung der Abrollung bei Fehlstellungen

a) Mittelfußrolle, b) Ballenrolle, c) Zehenrolle [A300–157]

Zurichtungen am Schaft
  • Dehnung des Schaftmaterials zur Entlastung markanter Stellen.

  • Einbringen von Entlastungspolstern.

Plantare Fußorthesen (Einlagen)
Ihr Wert ist mit der indikationsgerechten, individuellen Anfertigung verbunden.
Abgrenzung zu konfektionierten losen Einlegesohlen oder Fußstützen ist notwendig.

Der Erfolg der Einlagenversorgung steht und fällt mit den dazu getragenen Schuhen [Lappe 2007].

  • Funktion:

    • Kopieeinlage: Stützt den Fuß bei Belastung entsprechend seiner Veränderungen.

    • Bettungseinlage: Gleichmäßige Druckverteilung (Vollkontakt).

    • Korrektureinlage: Wirkt korrigierend bes. im Wachstumsalter bzw. bei Zustand nach Operation oder Trauma.

    • Sporteinlagen: Dämpfen, stützen und führen.

    • Afferenzverstärkende Einlagen: Beeinflussung sensomotorischer Fähigkeiten durch lokale Verstärkung plantarer Reize; es gibt Hinweise auf therapeutischen Nutzen bei zentralvenösen Erkrankungen.

  • Neuropathischer Fuß: Wegen der Gefahr der Entstehung von Plantarschwielen und neuropathischen Ulzera ist eine exakte Weichbettungseinlage (Sandwichtechnik) mit quasi hydrostatischer Druckverteilung wichtig.

  • Fersensporn (Insertionstendinopathie, Fasciitis plantaris):

    • Fußbettung in Sandwichtechnik und etwas überhöhtem Längsgewölbe.

    • Oder: Entlastung des schmerzhaften Bereichs durch schalenförmige halbelastische Einlage; Aussparung mit weichem Material in Verbindung mit Pufferabsatz und Ballenrolle.

  • Verordnung:

    • Diagnose (nicht jeder Knick-Senk-Fuß, z. B. wenn er aktiv aufrichtbar ist, braucht eine Einlage).

    • Therapieziel.

    • Art der Einlage.

Orthopädischer Maßschuh
Maßschuharten (Produktgruppe 31 des Hilfsmittelverzeichnisses):
  • Orthopädischer Straßenschuh.

  • Orthopädischer Hausschuh.

  • Orthopädischer Sportschuh.

  • Orthopädischer Badeschuh.

Indikation
Es muss geprüft werden, ob der Fuß in seiner Form, Funktion und/oder biomechanisch unter Belastung so verändert ist, dass andere Therapiemöglichkeiten wie fußgerechte Konfektionsschuhe, orthopädische Schuhzurichtung am Konfektionsschuh, orthopädische Bettungseinlagen, Therapieschuhe oder Orthesen in Verbindung mit Konfektionsschuhen nicht eine angemessene Gehleistung bewirken können. Das Prinzip der Wirtschaftlichkeit ist zu beachten.
  • Knickplattfuß:

    • Schmerzhaft.

    • Kontrakter Fuß des Erwachsenen, der nur mit Funktionshilfe belastbar ist.

  • Klumpfuß:

    • Schuh zur Entlastung der druckgefährdeten Belastungszone am V. Strahl.

    • Verhinderung von Schwielen und Ulzera am lateralen Fußrand.

    • Statikaufbau.

    • Operierte Klumpfüße: Bei Rezidivgefahr und nicht ausreichendem Korrekturergebnis.

  • Versteifung im Fußgelenk/Fußwurzel: Schmerzhafte Wackelsteife, wenn Operation nicht gewünscht wird.

  • Beinverkürzung > 3 cm:

    • Ausgleich der Spitzfußstellung bis 3 cm unter Ferse – darüber auch unter Sohle.

    • Nachteil eines ausgeprägten einseitigen Spitzfußstellung ist die funktionelle Beinverkürzung und die Gangasymmetrie.

    • Bei Verkürzung über 10 cm ist ein Innenschuh mit Fußprothese (Ortho-Prothese) sinnvoll.

  • Angeborene/erworbene Fehlbildungen.

  • Schlaffe Lähmungsfüße: Mit Instabilität im OSG und der Fußwurzel – hohe Schuhe (auch Innenschuhe gut geeignet) mit Fersenkappen und evtl. Innenzügel.

  • Bei Sensibilitätsstörung Gefahr eines Druckgeschwürs.

  • Bei schlaffer Lähmung der Fußheber erst mit Heidelberger Winkel versorgen. Endgültige Abschätzung der Funktionseinschränkung erst nach einjähriger Regenerationsfrist des verletzten Nerven möglich.

  • Spastischer Lähmungsfuß: Wenn eine trittsichere Belastung des Fußes nicht gegeben ist.

  • Starker Ballenhohlfuß:

    • Auftrittsfläche verkürzt, Großzehe funktionslos, Ballenschwielen bei Fettpolsteratrophie.

    • Knöchelhohe Maßschuhe.

  • Großzehenamputation/Fußteilamputation: Wenn Schrittabwicklung gestört ist, dann möglich. Meist nicht nötig.

  • Rheumafuß: Zehenverformungen und Versteifungen können die Ind. sein.

  • Neuropathischer Fuß (Diabetes-, Alkohol-Fuß): Hohe Druckgefährdung wegen Sensibilitätsstörung, deshalb ist die Druckumverteilung in Form einer Sandwichfußbettung bei versteifter Sohle mit Abrollhilfen (Absatz- und Ballenrolle) und weichem Oberleder wichtig.

  • Elephantiasis: Harte Lymphödeme, die nicht in Konfektionsschuhe passen.

Verordnung
  • Diagnose mit Beschreibung der Funktionsbehinderung.

  • Schuhart.

    • Halb-, halbhoher, hoher Schuh.

    • Straßen-, Haus-, Sport-, Badeschuh.

  • Ausführung: Bettung, Stellungskorrektur, Lotaufbau, Achsenkorrektur, Verkürzungsausgleich.

  • Eventuell Materialvorschlag.

Industriell gefertigte Spezialschuhe (Aufbauschuh)
Interimsschuh
  • Nach Verletzungen, Operationen und krankheitsbedingt zur Unterstützung früh funktioneller Behandlung.

  • Konfektioniert (z. B. Walker als Unterschenkelorthese zur Ruhigstellung und Stabilisation).

  • Anforderungen: Leicht, Reinigung und Desinfektion möglich, Platz für Verbände bzw. Weichteilschwankungen, gutes Fußklima, evtl. unterschiedliche Einstiegsmöglichkeiten.

Therapieschuh
Zur funktionellen Behandlung von Verletzungen des Kapsel-Band-Apparats des Fußgelenks (Stabilisationsschuh); zur konservativen und postop. Behandlung von Achillessehnenverletzungen; zur Frühmobilisation unter Entlastung nach Vor- bzw. Rückfußoperationen (Fußteilentlastungsschuh); zur Sicherung bzw. Wachstumslenkung nach Operationen bzw. Redressionen bei Sichelfuß und korrigiertem Klumpfuß.
Verbandsschuh
Für die schnelle Mobilisation nach Fußoperationen mit auftragenden Verbänden oder bei sekundär heilenden Wunden.
Vorkonfektionierter Schuh bei neuropathischen Veränderungen und Rheuma (Aufbauschuh)
  • Für leichtere Formen der Erkrankung gedacht.

  • Ausführung:

    • Mehr Platz für Fußbettungen bzw. Einlagen.

    • Verbessertes Raumangebot.

    • Weiche, teils elastische Materialien im Oberlederbereich, weiche Vorderkappe.

    • Keine störenden Nähte.

    • Leichter Einschlupf und alle Schuhzurichtungen sind möglich.

  • Preisgünstiger als orthopädischer Maßschuh.

  • Verordnung: Nicht vergessen, die Schuhzurichtungen anzugeben.

Literatur Schuhzurichtungen/Orthopädische Maßschuhe

Baumgartner and Stinus, 2001

R. Baumgartner H. Stinus Die orthopädie-technische Versorgung des Fußes 3., neu bearbeitete und erweiterte Auflage 2001 Thieme Stuttgart – New York

Baumgartner and Greitemann, 2007

R. Baumgartner B. Greitemann Grundkurs Technische Orthopädie 2., überarbeitete Auflage 2007 Thieme Stuttgart – New York

Baumgartner SchuheOrthopädische Einlagen, 2007

R. Baumgartner Schuhe, Orthopädische Einlagen, Schuhzurichtungen und Maßschuhe H.P. Bischoff J. Heisel H. Locher Praxis der konservativen Orthopädie 2007 Thieme Stuttgart – New York

Lappe, 2007

C. Lappe Aufbau und funktioneller Wert von plantaren Fuß-Orthesen Fuß Sprungg 5 2007 92 199

Internet

Technische Hilfen und Hilfen für Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL)

Viele Pat. mit bleibenden Behinderungen sind im Sinne funktioneller Rehabilitation auf folgende technische Hilfen bzw. Hilfen für Aktivitäten des täglichen Lebens angewiesen:

  • Geh- und Stehhilfen.

  • Fahrhilfen (Rollstühle).

  • ADL-Hilfen.

Geh- und Stehhilfen
  • Gehstock.

  • Unterarmgehstütze.

  • Vierpunktgehstock.

  • Achselgehstütze.

Armnervenlähmung in der Achselhöhle möglich.

  • Gehbock, auch fahrbar.

  • Rollatoren.

  • Stehgestell, aktiv und passiv.

  • Aufrichterollstuhl.

Rollstühle
Therapieziel
  • Aktive Fortbewegung (Aktiv-Rollstuhl).

  • Passive Fortbewegung (Transport-Rollstuhl).

Rollstuhlarten
  • Standard-Rollstuhl: Einfacher Rollstuhl mit 4 Rädern auf festen Achsen, Fußstützen und Armlehnen.

  • Modular-(Adaptiv-)Rollstuhl: Variabel einstellbares Fahrwerk (Baukastensystem) Einstellbarkeit der Position der Räder, der Sitz- und Rückenneigung, der Fuß- und Armstützen.

  • Aktiv-Rollstuhl: Fester oder faltbarer Rahmen; Schwerpunkt wird möglichst über die Hinterräder gelegt, damit die Mobilität durch Balancieren auf den Hinterrädern gefördert wird. Verstellbarkeit von Sitz, Rückenneigung; niedrige Rückenhöhe.

  • Sport-Rollstuhl: Starrer nicht faltbarer Rahmen; an den Pat. speziell angepasst.

  • Elektro-Rollstuhl: Für Zimmer- und Straßenbetrieb oder in Kombination; für Pat., die Aktiv-Rollstuhl nicht selbst bedienen können.

  • Lagerungs- und Multifunktions-Rollstühle: Für nicht oder nur kaum aktive Pat. zum Einsatz vorwiegend im Pflegebereich.

ADL-Hilfen
ADL-Hilfen sind sehr vielfältig und reichen von der Greifzange, den Anziehhilfen bis zu Hilfen zum Autofahren. Die Anpassung sollte über die Ergotherapie erfolgen.

Kompressionstherapie

Indikation
  • Thromboseprophylaxe, u. a. bei langen Flügen.

  • Thrombosetherapie.

  • Lymphödeme nach Luxationen oder Frakturen (konservative oder operative Behandlung).

  • Venöse Durchblutungsstörungen/Ulcus cruris.

  • Zustand nach Varizenverödung.

  • Schwangerschaftsvarizen.

  • Postthrombotisches Syndrom.

  • Stehende Berufe mit Ermüdung der Beine.

  • Elephantiasis.

  • Narbenreifung (Brandverletzungen, Mesh-graft-Plastiken).

Kontraindikation
  • Arterielle Verschlusskrankheit (bedarf der Absprache mit Angiologen).

  • Leicht verletzbare Haut (nur nach genauer Prüfung).

  • Ödeme (stoffwechselbedingt).

  • Dekompensierte Herzinsuffizienz.

  • Allergien gegen Materialbestandteile.

  • Akute Entzündungen.

Wirkung
Rund- bzw. flachgestrickte Kompressionsware.
  • Rundstrick: Konfektionierte Herstellung mit Längs- und Querdehnbarkeit. Phlebologische Indikation.

  • Flachstrick: Maßanfertigung mit begrenzter Längsdehnung. Ind. für Lymph- oder Lipödem.

Ausführung
  • Strümpfe (konfektioniert und nach Maß).

  • Strumpfhosen (konfektioniert und nach Maß).

  • Maßanfertigung von Kompressionsbekleidung für den Rumpf, den Kopf, die Extremitäten zur Narbenreifung, z. B. nach Brandverletzungen.

  • In Verbindung mit Silikonkompressen, -masken, -pelotten zur Narbenreifung.

Verordnung
In der Verordnung müssen folgende Daten enthalten sein:
  • Diagnose.

  • Therapieziel.

  • Strumpf/Strumpfhose/Kompressionsbekleidung.

  • Maßanfertigung oder Konfektion.

  • Stückzahl/Paarweise.

  • Kompressionsklasse (Tab. 3.15).

  • Thromboseprophylaxestrümpfe haben etwa halbe Kompression wie die Kompressionsklasse I. Deshalb nicht zur Behandlung von varikösen Symptomenkomplexen geeignet.

  • Eine Verordnung von Stützstrümpfen zu Lasten der GKV ist nicht möglich.

  • Doppelversorgung ist aus hygienischen Gründen zulässig.

  • Kompressionsstrumpf morgens im Bett anziehen, evtl. mit Anziehhilfen.

  • Wenn Kompressionstherapie notwendig, dann nachts Beine/Arme hochlagern.

Schmerztherapie

Hans-Raimund Casser
Die Schmerztherapie ist im Common trunk der chirurgischen Fächer aufgeführt und somit auch im neuen Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie erwähnt.
Die chronische Schmerztherapie ist im Vergleich zur akuten interdisziplinär orientiert. Die Orthopädie steht gerade beim chronischen Schmerz vor einer großen Herausforderung.
Während die akuten und spezifischen Schmerzbilder im Rahmen der hier aufgeführten orthopädischen Schmerzbilder, insbes. auch im Kapitel konservative Therapie, ihren Platz finden, soll in diesem Beitrag auf den chronischen Schmerz eingegangen werden, insbes. auf den Rückenschmerz, der eine führende Rolle einnimmt. Dabei handelt es sich häufig um Schmerzzustände, die weniger mit typischen strukturellen Veränderungen einhergehen, sondern als Weichteilschmerz auch bildgebenden Verfahren verborgen bleiben und den Orthopäden und Unfallchirurgen die Grenzen ihrer traditionellen Behandlungsmöglichkeiten aufzeigen.

Epidemiologie

In einer aktuellen europäischen Studie [Breivik et al. 2006] wird der Anteil der chronischen Schmerzpatienten zwischen 12 % (Spanien) bis 30 % (Norwegen) beziffert. Deutschland liegt im Mittelfeld mit ca. 17 %, wobei mind. 1 Million hochchronifizierte Fälle vorliegen, die einer interdisziplinären Versorgung durch Schmerzzentren bedürfen.
Bezüglich des Auftretens von Schmerzen in Körperregionen während der letzten 7 d (7-Tages-Prävalenz) ergab sich, dass die muskuloskelettalen Organe am häufigsten genannt wurden, wobei der Rückenschmerz führend ist (Abb. 3.78). 30–40 % der Erwachsenen gaben zum Zeitpunkt der Befragung (Punkt-Prävalenz) Rückenschmerzen an, 60 % im letzten Jahr (1-J.-Prävalenz) und ca. 80 % der Befragten jemals (Lebens-Prävalenz) [Schmidt u. Kohlmann 2005].
Auffällig ist die späte Vorstellung chronischer Schmerzpatienten in Schmerzzentren, wie eine Studie am Schmerzzentrum Mainz zeigt. Nahezu 17 J. betrug z. B. die Zeitspanne vom Beginn des Rückenschmerzes bis zur Vorstellung der mittlerweile hochchronifizierten Pat. im DRK-Schmerzzentrum [Casser 2008], Abb. 3.79.

Definition

Schmerz ist definiert als ein unangenehmes Sinnesbild bzw. Gefühlserlebnis, das mit aktueller bzw. potenzieller Gewebeschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird [Merskey 1979].
Bei dieser Definition kommt die Subjektivität des Schmerzerlebnisses zum Ausdruck und die Tatsache, dass möglicherweise auch nicht-somatische Gründe für das Schmerzerlebnis verantwortlich sind. Zudem wird deutlich, dass zwischen Schmerz und Behinderung unterschieden werden muss. Beide stehen logisch wie auch klinisch in Verbindung mit einer zugrunde liegenden physischen Veränderung, aber es ist häufig eine beträchtliche Unverhältnismäßigkeit beim einzelnen Pat. festzuhalten. Klinische Schmerz- und Behinderungsbefunde hängen in erheblichem Maße von den subjektiven Berichten des Pat. ab, die weniger von der physischen Schädigung als von den Ansichten des Pat., der psychologischen Schmerzsituation und dem Krankheitsverhalten abhängt. Die individuelle Interpretation des Schmerzes durch den Pat. wird durch die Annahme geprägt, dass Schmerz Gewebeschaden bedeutet, und ist abhängig von dem medizinischen Rat, wie darauf zu reagieren ist bzw. wie mit dem Schmerz umgegangen werden sollte.
Die Problematik der Definition von Schmerzzuständen wird bes. beim Rückenschmerz deutlich.

Rückenschmerzen sind ein Symptom, aber keine Diagnose.

Kreuzschmerzen (untere Rückenschmerzen) sind definiert als Schmerzen oder Unwohlsein im Bereich des Rückens vom unteren Rippenbogen bis zu den Glutealfalten, evtl. mit Ausstrahlung in die Beine, die zu Einschränkungen bei den täglichen Verrichtungen führen.
Klassifikation der Rückenschmerzen:
  • Akut, d. h. neu aufgetreten mit einer Dauer bis zu 12 Wo. bzw. ohne Rezidiv innerhalb der letzten 12 Mon.

  • Mittelfristig oder subakut, wenn sie an weniger als der Hälfte der Tage des zurückliegenden Halbjahres auftraten.

  • Chronisch, wenn sie an mehr als der Hälfte der Tage des zurückliegenden Jahres bestanden.

Akuter und chronischer Schmerz

Akuter Schmerz:
  • Steht in direkter Beziehung zu einem peripheren Gewebeschaden.

  • Akuter Schmerz, akute Behinderungen, akutes Schmerzverhalten stehen gewöhnlich im Verhältnis zu den physischen Befunden.

  • Eine entsprechende Therapie kann das zugrunde liegende physische Problem beeinflussen und den akuten Schmerz beenden.

Chronischer Schmerz:
  • Beim chronischen Schmerz, der chronischen Behinderung und dem chronischen Schmerzverhalten besteht zunehmend eine Dissoziation zum physischen Problem und es gibt wenig Anhaltspunkte für einen zugrunde liegenden morphologischen Schaden.

  • Der chronische Schmerz und die chronische Behinderung nehmen unter emotionalem Stress und depressiver Verstimmung sowie mit schmerzbegünstigenden Einstellungen und entsprechendem Krankheitsverhalten deutlich zu.

  • Der chronische Schmerz hat seine eigentliche Leit- und Warnfunktion verloren und erlangt zunehmend selbstständigen Krankheitswert.

  • Der chronische Schmerz hat vielfältige Ursachen und ist dementsprechend nicht monokausal zu erklären. Somatische und psychische Probleme überlagern sich und können kaum von einander getrennt werden.

  • Für die Therapie bedeutet dies, dass akute Schmerzen i. d. R. von dem zuständigen Fachgebiet erfolgreich behandelt werden können, während beim chronischen Schmerz in den meisten Fällen ein interdisziplinärer Zugang erforderlich ist.

Chronifizierung

Definition
Aufgrund bekannter Verlaufsuntersuchungen mit Nachweis überwiegend chronisch-remittierender Formen des Rückenschmerzes sowie des vollkommen unterschiedlichen Charakters von akuten und chronischen Schmerzen ist eine rein zeitliche Definition von 0–3 Mon. Dauer für akuten Schmerz und > 3 Mon. für einen chronischen Schmerzprozess nicht in der Lage, der Dynamik des Schmerzgeschehens, d. h. des therapeutisch äußerst relevanten Übergangs vom akuten zum chronischen Schmerz, gerecht zu werden.
Ein chronischer Schmerz kann sich bei einem Pat. durchaus schon nach 6 Wo. entwickeln, während ein anderer auch nach 6 Mon. keine derartigen Symptome entwickelt. Es hat sich deshalb als vorteilhaft erwiesen, den Begriff der Chronifizierung einzuführen, der den dynamischen Prozess der Verselbstständigung des Schmerzes unterstreicht.

Chronifizierter Schmerz wird weniger durch die zeitliche Dauer charakterisiert als vielmehr durch die Erfassung seiner Multidimensionalität und zwar der Beeinträchtigung:

  • Auf der physiologisch-organischen Ebene durch Mobilitätsverlust und Funktionseinschränkung.

  • Auf der kognitiv-emotionalen Ebene durch Störung von Empfindlichkeit und Stimmung sowie ungünstigem Denkmuster.

  • Auf der Verhaltensebene durch schmerzbezogenes Verhalten.

  • Auf der sozialen Ebene durch Störung der sozialen Interaktion und Behinderung der Arbeit.

Der Anteil der Pat. mit fortgeschrittener Chronifizierung an der Gruppe der chronischen Schmerzpatienten wird bisher in der Literatur als relativ gering erachtet (2–5 %). Beim chronischen Schmerz an den Stütz- und Bewegungsorganen, insbes. beim Rückenschmerz, dürfte er deutlich höher liegen.
Stadieneinteilung
Um den Ausprägungsgrad der Chronifizierung besser beurteilen zu können, hat sich bei chronifizierten Schmerzen die Mainzer Stadieneinteilung MPSS [Gerbershagen 1996] (Abb. 3.80) nach 4 anamnestisch relativ einfach zu erfassenden Kriterien bewährt. Sie berücksichtigt die zeitlichen und räumlichen Aspekte sowie das Medikamenteneinnahmeverhalten und die Patientenkarriere. Nach einem Score werden 3 Chronifizierungsgrade unterschieden, die eine diagnostische Klassifizierung mit therapeutischer Relevanz ermöglicht. Der Chronifizierungsgrad I kann zur Identifizierung von Risikofaktoren herangezogen werden. Pat. mit dem Chronifizierungsgrad II (mittlere Chronifizierung) und Stadium III (schwere Chronifizierung) benötigen ein interdisziplinäres Vorgehen, d. h. interdisziplinäre Diagnostik und Therapieplanung.
Chronifizierungsmechanismen
Für ein wirkungsvolles therapeutisches Konzept ist eine Aufdeckung der Chronifizierungsmechanismen wichtige Voraussetzung. Dazu gibt es aber bisher noch keine eindeutigen Ergebnisse, zumal anzunehmen ist, dass mannigfaltige Faktoren in unterschiedlichem Maße in das Geschehen eingreifen. Nicht berücksichtigt werden sollen spezifische Ursachen, die einer kausalen Therapie zugeführt werden können und weniger als 20 % chronischer Schmerzursachen ausmachen. Es soll hier weniger auf die möglichen Auslöser des chronischen Schmerzes eingegangen werden, als vielmehr auf die Faktoren, die zu dessen Aufrechterhaltung beitragen.
So können andauernde nozizeptive Reize bei reduzierten oder aufgehobenen Kontroll- und Hemmsystemen zu einem Schmerzgedächtnis führen, das auch nach Beendigung des ursprünglichen Reizes zu einer autonomen Schmerzwahrnehmung führt. Auch psychophysiologische Untersuchungen weisen darauf hin, dass im Nervensystem plastische Veränderungen durch Genexpressionen stattfinden können, die chronische Schmerzen verursachen oder deren Entstehung begünstigen. So sind evozierte Potenziale auf Schmerzreize bei Schmerzpatienten erhöht und zeigen bereits bei Wiederholung eine geringere Habituation als bei Gesunden. Wiederholte traumatisierende Ereignisse, die Gewebeschädigung oder Entzündung hervorrufen, führen zur Sensibilisierung von Nozizeptoren und zentralen Neuronen sowie zum Verlust inhibitorischer Mechanismen.
Andauernde Nozizeptorenreizung kann aus biomechanischer Sicht infolge einer Überbelastung der Stütz- und Bewegungsorgane entstehen. Diese funktionellen Beschwerden haben heutzutage ihren Ursprung in den Lebensumständen und Einstellungen unserer Gesellschaft. Körperliche Inaktivität und ungünstige Ernährungsgewohnheiten führen auf Dauer aufgrund des zunehmenden Missverhältnisses zwischen Belastung und schwindender Funktionskapazität unseres Körpers zum Auftreten von Mikroschäden, die vom Einzelnen als Schmerzen wahrgenommen werden. Diese Beschwerden fördern wiederum Schonung und letztlich auch Angst vor Maßnahmen zur Bekämpfung des Funktionsdefizits, sodass sich ein Circulus vitiosus bildet, der als Dekonditionierungssyndrom in die Literatur [Mayer u. Gatchel 1991] eingegangen ist. Diese Pathogenese erklärt einen Großteil der chronischen Beschwerden im Herz-Kreislauf-System wie auch in den Stütz- und Bewegungsorganen. Der mangelhafte Trainingszustand mit nachlassender kardiovaskulärer Kondition, zunehmender Weichteilrigidität, Reduktion der Muskelkraft, Haltungsschwäche, Muskelimbalancen, Herabsetzung des Knochenmineralsalzgehalts, Ausbildung von Kapseladhäsionen, herabgesetzter Stresstoleranz von Bändern, Sehnen und Muskeln sowie leichter Ermüdbarkeit und Stimmungsschwankungen sind Grundlage derartiger chronisch rezidivierender Schmerzsyndrome, die vornehmlich im 3.–5. Ljz. nach Dekompensation früherer Schutz- und Abwehrmechanismen auftreten und bei Nichtbeachtung zur Chronifizierung neigen. So konnten in prospektiven Studien Korrelationen zwischen funktionellen Defiziten (Muskelkraft, Ausdauer, isometrische Flexions- und Extensionskraft, physische Fitness, Extensionsbeweglichkeit) und Auftreten von Rückenschmerzen nachgewiesen werden.
Eine wirksame Behandlung oder Prophylaxe dieser chronischen Beschwerdesymptomatik kann deshalb nur über eine Verbesserung der Funktionskapazität erreicht werden, wie sie durch Physiotherapie, Sporttherapie und Anleitung zur selbstständiger Trainingstherapie aufgebaut werden kann.
Mangelnde Aktivität führt auch zur Reduktion der Propriozeption: Balance sowie zentrale neuromuskuläre Steuerung von Bewegung und Haltung lassen nach. In dem Streben, Schmerzen zu vermeiden, kommt es zu einem Circulus vitiosus mit Funktionsverlust und einhergehenden psychosozialen Problemen. Die einseitige Betonung medikamentöser Maßnahmen bei schmerztherapeutischen Maßnahmen übersieht die Notwendigkeit der Funktionswiederherstellung, sodass trotz anfänglicher Schmerzlinderung bei persistierenden Funktionsdefiziten Rezidive und damit Chronifizierungsauslöser vorprogrammiert sind. Biomechanische Chronifizierungsfaktoren, d. h. die Entstehung von Mikroläsionen durch Gewebeüberbelastung infolge verminderter Gewebetoleranz aufgrund eines Trainingsdefizits, als auch neurophysiologische Faktoren in Form von Hypersensibilisierungsvorgängen und Schmerzverarbeitungsstörungen begründen die Bedeutung sporttherapeutischer Maßnahmen in der Primär-, Sekundär- und Tertiärprophylaxe.

Der Dekonditionierungsprozess ist nicht ausschließlich ein körperliches, sondern vor allem auch ein psychosoziales Phänomen.

So findet das Diathese-Stress-Modell Eingang, wonach prädisponierte Personen auf psychosoziale Stressoren mit einer muskulären Anspannung, Mediatorenausschüttung, Nozizeptorenaktivierung und anhaltender Schmerzempfindung reagieren können. Kognitive Aspekte wie der Fear-Avoidance-Belief, Angst vor Aktivität und Schmerz, sowie ungünstige Kognitionen, insbes. Katastrophengedanken, beeinflussen das Schmerzerleben.
Ein weiteres psychologisches Modell für die Aufrechterhaltung von Rückenschmerzen ist die operante Konditionierung von Schmerz- und Schonverhalten, wodurch das Schmerzverhalten immer mehr gefestigt wird und letztlich in einen Zustand von Schmerz, Angst und Depression mündet. Die psychologischen Mechanismen erklären, warum das Voranschreiten der Chronifizierung oftmals einhergeht mit emotionaler und sozialer Beeinträchtigung (behavioraler Ansatz) bzw. mit subjektiv mangelnder Kontrollfähigkeit und Hoffnungslosigkeit (kognitiver Ansatz).
Ursachen des Chronifizierungsprozesses
Die Tatsache, dass die Prognose bei chronifiziertem Rückenschmerz im fortgeschrittenen Stadium ungünstig und der Einfluss therapeutischer Maßnahmen begrenzt ist, lenkt das Interesse auf die Prävention derartiger Zustände, sodass der Erforschung der Ursachen des Chronifizierungsprozesses große Bedeutung zukommt. Dazu gehören insbes. die neuesten neurophysiologischen Erkenntnisse, welche die molekularbiologischen Vorgänge für die autonome Schmerzentwicklung verdeutlichen und damit neue Therapieüberlegungen aufwerfen, wie auch die Ergebnisse großer Studien bzgl. des Einflusses klinischer und psychosozialer Faktoren auf den Chronifizierungsmechanismus.

Einfluss klinischer und psychosozialer Faktoren

  • Biologische Risikofaktoren:

    • Höheres Alter.

    • Degenerative Prozesse (Höhenminderung der Zwischenwirbelräume, Osteophyten, Sklerosierungen.

  • Psychische Faktoren (Yellow Flags):

    • Psychosoziale Überforderung/Traumatisierungen.

    • Defizite im Hinblick auf so genannte assertive Kompetenzen (Selbstsicherheit, Selbstbehauptung).

    • Emotionale Beeinträchtigungen (Depression, Angst)

    • Passive Grundeinstellung.

    • Inadäquate Vorstellungen vom Krankheitsmodell.

    • Operante Faktoren (so genannte Krankheitsgewinnaspekte).

    • Psychische Komorbidität (Angst- und Persönlichkeitsstörungen, Depression, Somatisierungsstörungen, Suchterkrankung).

  • Berufliche Risikofaktoren:

    • Schwerarbeit (Tragen, Heben schwerer Lasten).

    • Monotone Körperhaltung.

    • Vibrationsexposition.

    • Geringe berufliche Qualifikation.

    • Berufliche Unzufriedenheit.

  • Lebensstil:

    • Rauchen.

    • Deutliches Übergewicht.

    • Geringe körperliche Kondition, mangelnde Bewegung.

  • Iatrogene Risikofaktoren:

    • Mangelhafte Respektierung der multikausalen Genese.

    • Unzureichende Therapiekontrolle hinsichtlich des Erreichens/Nichterreichens der vereinbarten Ziele und hinsichtlich der Nebenwirkungen, einschließlich Anzeichen missbräuchlichen Verhaltens.

    • Fortgesetzte invasive oder Opioidtherapie trotz mangelnden Therapieerfolgs.

Therapie des chronischen Schmerzes

Paradigmenwechsel
Die neuen Erkenntnisse bei der Erforschung des chronifizierten Schmerzzustands erfordern eine Änderung in der Philosophie der chronischen Schmerztherapie.
So muss zwischen pathologischem Prozess und Schmerz keine unmittelbare Beziehung bestehen. Umfangreiche Untersuchungen mit bildgebenden Verfahren bei Rückenschmerzpatienten ergaben nur eine geringe Korrelation zwischen den radiologischen Zeichen einer Degeneration und klinischen Symptomen. Asymptomatische Personen wiesen zu 28–50 % im CT oder MRT positive Befunde auf, d. h. Bandscheibenvorfälle, die keine Beschwerden und somit auch keine Behandlungsindikation darstellten.
Weitere Gründe für einen fehlenden Behandlungserfolg sind die Übertragung des Behandlungsregimes akuter Bandscheibenvorfälle mit mechanisch-pathoanatomischer Vorstellungsweise auf funktionelle, im Rücken lokalisierte Beschwerden. Dazu gehört eine Überbetonung der Schonung und das Nachgeben gegenüber dem Patientenwunsch nach passiver Behandlung. Hinzu kommt eine Ausweitung chirurgischer Maßnahmen beim Rückenschmerz, die zur Verstärkung der Problematik führen und postoperativ unter den Begriffen Postdiskotomie- und Postfusionssyndrom bes. schwere therapieresistente Fälle hervorrufen.
Da der überwiegende Anteil der Rückenschmerzen keine eindeutige strukturelle Ursache aufweist, muss von einem multifaktoriellen Geschehen ausgegangen werden. Psychosoziales Krankheitsverhalten, das Depression, Angst, Inaktivität und Schmerzvermeidungsverhalten beinhaltet, ist beim chronifizierten Schmerzpatienten häufig anzutreffen. Zu einem dauerhaften Behandlungserfolg gehört das rechtzeitige Erkennen psychosozialer Probleme, die rein somatisch behandelt keine Lösung erfahren und sich zum Chronifizierungsfaktor Nr. 1 entwickeln können, insbes. die rechtzeitige Berücksichtigung psychischer Ursachen, sodass nicht nach erfolgloser somatischer Therapie plötzlich psychische Faktoren als alleinige Ursache angeschuldigt werden und der diagnostische Kurzschluss entsteht, bei fehlenden morphologischen Veränderungen bestehe ein rein psychogener Schmerz.
Neue Erkenntnisse in der Genese chronischer Schmerzen erfordern einen Paradigmenwechsel. Ein multidimensionales anstelle eines monofaktoriellen diagnostischen und therapeutischen Konzepts ist dringend erforderlich.
ICD-Diagnosen
Aufgrund der Komplexität des chronischen Schmerzes ist es erst vor kurzem gelungen, eine entsprechende ICD-Diagnose zu entwickeln, die diesem Sachverhalt Rechnung trägt: F45.41 Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren. Definitionsgemäß handelt es sich um seit mind. 6 Mon. bestehende Schmerzen in einer oder mehreren anatomischen Regionen, die ihren Ausgangspunkt in einem physiologischen Prozess oder in einer körperlichen Störung haben. Psychischen Faktoren wird eine wichtige Rolle für Schweregrad, Exazerbation oder Aufrechterhaltung der Schmerzen beigemessen, jedoch nicht die ursächliche Rolle für deren Beginn. Der Schmerz verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leiden und Beeinträchtigung in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen [Rief et al. 2008].

ICD-Diagnosen

F45.41: Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren:

Im Vordergrund des klinischen Bildes stehen seit mind. 6 Mon. bestehende Schmerzen in einer oder mehreren anatomischen Regionen, die ihren Ausgangspunkt in einem physiologischen Prozess oder einer körperlichen Störung haben. Psychischen Faktoren wird eine wichtige Rolle für Schweregrad, Exazerbation oder Aufrechterhaltung der Schmerzen beigemessen, jedoch nicht die ursächliche Rolle für deren Beginn. Der Schmerz verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leiden und Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen. Der Schmerz wird nicht absichtlich erzeugt oder vorgetäuscht (wie bei der vorgetäuschten Störung oder Simulation). Schmerzstörungen insbes. im Zusammenhang mit einer affektiven Angst-, Somatisierungs- oder psychotischen Störung sollen hier nicht berücksichtigt werden.

Abzugrenzen sind:

  • F62.80: Andauernde Persönlichkeitsänderung bei chronischem Schmerzsyndrom.

  • F54: Psychologische Faktoren oder Verhaltensfaktoren bei anderenorts klassifizierten Krankheiten.

Interdisziplinäre, multimodale Therapiekonzepte
Was aber tun, wenn sich der Rückenschmerz als chronifiziert und therapierefraktär herausstellt? Nach dem weitgehenden Versagen monomodaler Therapieregime bei der Behandlung des chronischen Kreuzschmerzes wurden in den letzten 15 J., basierend auf der Annahme einer multifaktoriellen Genese des Kreuzschmerzes, interdisziplinäre multimodale Therapiekonzepte entwickelt.
Definition
Als Interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie wird die gleichzeitige, inhaltlich, zeitlich und in der Vorgehensweise aufeinander abgestimmte umfassende Behandlung von Pat. mit chronifizierten Schmerzsyndromen bezeichnet, in die verschiedene somatische, körperlich und psychologisch übende und psychotherapeutische Verfahren nach vorgegebenem Behandlungsplan mit identischem, unter den Therapeuten abgesprochenem Therapieziel eingebunden sind.
Die Behandlung wird von einem Therapeutenteam aus Ärzten einer oder mehrerer Fachrichtungen, Psychologen bzw. Psychotherapeuten und weiteren Disziplinen wie Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Mototherapeuten und anderen in Kleingruppen von max. 8 Pat. erbracht. Unter ärztlicher Leitung stehen die beteiligten Therapieformen und Disziplinen gleichberechtigt nebeneinander.
Obligat ist eine gemeinsame Beurteilung des Behandlungsverlaufs innerhalb regelmäßiger, vorgeplanter Teambesprechungen unter Einbindung aller Therapeuten.
Zentrales Behandlungsziel ist die Wiederherstellung der objektiven und subjektiven Funktionsfähigkeit (functional restoration) mit Steigerung der Kontrollfähigkeit und des Kompetenzgefühls der Betroffenen, die Vorgehensweise ist ressourcenorientiert [Arnold et al. 2009].
DRG-Therapiekatalog
Entsprechend hat diese Therapieform Eingang in den DRG-Therapiekatalog als OPS 8-9180 gefunden. Das Therapieangebot z. B. in einem Rückenschmerzprogramm besteht somit aus verschiedenen Maßnahmen in definiertem Umfang (Tab. 3.16).

OPS 8-918: Multimodale Schmerztherapie

Hier ist eine mind. 7-tägige interdisziplinäre Behandlung von Pat. mit chronischen Schmerzzuständen (einschließlich Tumorschmerzen) unter Einbeziehung von mind. 2 Fachdisziplinen, davon eine psychiatrische, psychosomatische oder psychologische Disziplin, nach festgelegtem Behandlungsplan mit ärztlicher Behandlungsleitung bei Pat. zu codieren, die mind. 3 der nachfolgenden Merkmale aufweisen:

  • Manifeste oder drohende Beeinträchtigung der Lebensqualität und/oder der Arbeitsfähigkeit.

  • Fehlschlag einer vorherigen unimodalen Schmerztherapie, eines schmerzbedingten operativen Eingriffs oder einer Entzugsbehandlung.

  • Bestehende(r) Medikamentenabhängigkeit oder -fehlgebrauch.

  • Schmerzunterhaltende psychische Begleiterkrankung.

  • Gravierende somatische Begleiterkrankung.

Dieser Code erfordert eine interdisziplinäre Diagnostik durch mind. 2 Fachdisziplinen (obligatorisch eine psychiatrische, psychosomatische oder psychologische Disziplin) sowie die gleichzeitige Anwendung von mind. 3 der folgenden aktiven Therapieverfahren: Psychotherapie, spezielle Physiotherapie, Entspannungsverfahren, Ergotherapie, medizinische Trainingstherapie, sensomotorisches Training, Arbeitsplatztraining, künstlerische Therapie (Kunst- oder Musiktherapie) oder sonstige übenden Therapien. Die Therapieeinheiten umfassen durchschnittlich 30 Min. Der Code umfasst weiter die Überprüfung des Behandlungsverlaufs durch ein standardisiertes therapeutisches Assessment, eine tägliche Visite oder Teambesprechung und eine interdisziplinäre wöchentliche Teambesprechung.

Bei Gruppentherapie ist die Gruppengröße auf max. 8 Personen begrenzt.

Die Anwendung dieses Codes setzt die Zusatzbezeichnung Spezielle Schmerztherapie bei der/dem Verantwortlichen voraus.

Indikation
Die Indikation zur interdisziplinären multimodalen Schmerztherapie besteht grundsätzlich bei zwei Gruppen von Schmerzpatienten, bei deren Behandlung unterschiedliche Therapieziele verfolgt werden:
  • Pat. mit rezidivierenden und anhaltenden Schmerzen, die sich noch am Beginn des Chonifizierungsprozesses befinden, aber ein erhöhtes Risiko zur Chronifizierung aufweisen. Diese Pat. sollten möglichst frühzeitig durch ein Risikoscreening, z. B. Heidelberger Bogen, identifiziert werden [Neubauer et al. 2005]. Das Behandlungsziel besteht hier darin, eine mögliche Chronifizierungskarriere zu vermeiden.

  • Pat., die sich bereits in einem höheren Chronifizierungsstadium befinden (Grad II und Grad III nach Gerbershagen) und bei denen eine mono- oder multidisziplinäre Behandlung im ambulanten Sektor nicht zum Erfolg geführt hat [Arnold et al. 2009].

Soziale Belastungsfaktoren, psychologische Komorbidität und inadäquate Bewältigungsstrategien haben als Prädiktoren der Schmerzchronifizierung eine zentrale Bedeutung. Ihre frühzeitige Erfassung und Behandlung ist wesentlich für den Therapieerfolg [Nilges u. Nagel 2007]. Erste psychosoziale Screeningmaßnahmen wie der Heidelberger Bogen sind erste, Erfolg versprechende Wege, rechtzeitig adäquate therapeutische Maßnahmen einzuleiten [Neubauer et al. 2005, Casser 2008]. Mehrere Studien und Metaanalysen belegen die nachhaltige Wirksamkeit multimodaler Therapien, insbes. beim chronischen Rückenschmerz. Neueste Untersuchungen konnten darüber hinaus nachweisen, dass zudem eine signifikante Kosteneffektivität für Pat. mit hoher Beeinträchtigung besteht [Wenig et al. 2009, Nagel u. Korb 2009].
Medikamentöse Therapie
Nichtsteroidale antiphlogistische Medikation
Nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAR) sind die führenden Medikamente weltweit und die auch am häufigsten eingesetzten bei Pat. mit muskuloskelettalen Schmerzen. Hinzugekommen sind die selektiven Cox-2-Hemmer, deren Einsatz aufgrund ihres Nebenwirkungsprofils Diskussionen aufgeworfen hatten.
Obwohl die traditionellen NSAR eine ähnliche Schmerzreduktion erreichen wie die Coxibe, so ist deren Einsatz in der perioperativen Schmerztherapie aufgrund ihrer Gerinnungshemmung (Blutplättchendysfunktion) und aufgrund ihrer gastrointestinalen Nebenwirkungen eingeschränkt, sodass Coxibe in dieser Situation eine sichere Alternative darstellen.
Speziell für die muskuloskelettale Schmerztherapie ist die Diskussion über einen möglichen nachteiligen Effekt der Einnahme von NSAR auf die Osteogenese und die Wirbelsäulenfusionen höchst relevant. Es ist bekannt, dass Prostaglandine Wirkungen auf den Knochenmetabolismus haben, sowohl auf die osteoblastische als auch die osteoklastische Aktivität, die beide für die Knochenheilung bedeutend sind. Eine Reihe von Forschungsarbeiten aus dem Labor zeigen, dass die COX-2-Hemmer Knochenheilung verzögern oder sogar unterbrechen. In diesen Studien wurden allerdings die Medikamente über mehrere Wochen und Monate in deutlich höherer Dosierung gegeben als diese für die akute Schmerztherapie zugelassen sind. Retrospektive Studien, die nachweisen wollten, dass die perioperative Gabe von Celecoxib in den ersten 5 d nach Fusionseingriffen im Vergleich zu Plazebo zu keiner erhöhten Rate von Pseudoarthrosen führte, musste wegen Unregelmäßigkeiten bei der Studiendurchführung zurückgezogen werden, sodass hier noch keine abschließende Bewertung vorgenommen werden kann.
Unter Berücksichtigung der signifikanten analgetischen und antiphlogistischen Wirkungen der NSAR und selektiven COX-2-Hemmern beim muskuloskelettalen Schmerz werden diese weiterhin eine führende Rolle in der Schmerztherapie beim akuten oder subakuten, perioperativ und postoperativ muskuloskelettalen Schmerz spielen. Die bekannt gewordenen kardiovaskulären KO und auch die mögliche Beeinträchtigung der Knochenheilung scheinen dosisabhängig zu sein und können durch entsprechende Dosisdisziplin und Vermeidung längerer Anwendungszeiten möglicherweise vermieden werden. Die bedeutende Rolle der NSAR bei der Nozizeption im peripheren wie auch zentralen Nervensystem und damit auch als Komponente präventiver Techniken zur Reduktion opioidbedingter Nebenwirkungen, der Vermeidung chronisch persistierender Schmerzen und Verbesserung der funktionellen Ergebnisse machen sie zunächst unentbehrlich für Schmerzen im muskuloskelettalen Bereich.
Opioide
Der Einsatz von Opioiden beim chronischen Nicht-Tumorschmerz ist aufgrund unzureichender Langzeitstudien weiterhin umstritten und wird aufgrund der Nebenwirkungen bei zunehmenden Anwendungszahlen kritisch gesehen.
Wie bisher weisen die meisten Studien nicht eine ausreichende Beobachtungsdauer zur Beurteilung der Wirksamkeit von Opioiden bei chronischen Schmerzen auf, um die Opioidtoleranz und auch die Langzeitkonsequenzen zu beurteilen.
Neben diesen bekannten Nebenwirkungen der Opioide muss bei der Langzeitanwendung mit noch weiteren Folgen gerechnet werden. Dazu gehört zunächst die physische Abhängigkeit, die sich bei plötzlicher Beendigung der Therapie oder Dosisreduktion bzw. Gabe eines Antagonisten in Form von Entzugssymptomen bemerkbar macht. Die bekanntesten Entzugssymptome sind eine Verstärkung des früheren Schmerzes, eine tiefer Knochenschmerz und diffuse Muskelbeschwerden. In internationalen Verlaufsstudien stellte bei der überwiegenden Anzahl der Pat. die Opioidtoleranz kein Problem dar, nur eine Minorität wies eine eklatante Dosiserhöhung auf. Bei jüngeren Pat. mit nozizeptiven Schmerzen, wie sie fast ausschließlich bei muskuloskelettalen Beschwerden vorliegen, war die Dosissteigerung höher als bei Pat. mit neuropathischen Beschwerden. Trotzdem zeigte sich auf den Schmerzskalen keine Änderung der Schmerzintensität.
Opioide können paradoxerweise zu einer Hyperalgesie führen. Die zugrunde liegenden pronozizeptiven Mechanismen stellen ein Versuch des Organismus dar, die durch Opioide vermittelte Analgesie zu kompensieren. Das bedeutet nicht, dass Opioide in der Schmerztherapie ihren Wert verlieren, vielmehr sollten diese Erkenntnisse dazu beitragen, durch die Kombination mit einer Schmerzmedikation anderer Art Sensibilisierungsprozesse zu unterdrücken und so die Schmerztherapie zu optimieren. Gerade bei chronischen muskuloskelettalen Beschwerden, die häufig trotz Opiatgabe keine Beschwerdebesserung zeigen, sollte auch die opioidinduzierte Hyperalgesie in Betracht gezogen werden und statt einer immer höheren Dosierung von Opioiden mit fehlender Beschwerdebesserung ein Opioidentzug in Erwägung gezogen werden.
Die Wirksamkeit von Opioiden bei Pat. mit chronischen, nicht spezifischen Kreuzschmerzen lassen sich in der Literatur nur schwierig einwandfrei nachweisen, wobei die Inhomogenität der Untersuchungsgruppen und das Design den Aussagewert der Ergebnisse einschränken. Ein Vergleich mit Übersichtsarbeiten bei nicht näher differenzierten chronischen Nicht-Tumorschmerzen sind aufgrund ihrer Heterogenität nur eingeschränkt auf den Rückenschmerz zu übertragen.
Während es sichere Nachweise einer kurzfristigen Effizienz von Opioiden beim chronischen Schmerz gibt, ist die Langzeitwirkung weniger abgeklärt. Verbesserungen in der Reduktion der Schmerzwahrnehmung sollten mit Verbesserungen der Funktion verbunden sein. Es gibt derzeit keine sicheren Kriterien zur Erfassung chronischer Schmerzpatienten, die für einen Opiatmissbrauch prädestiniert sind.
Injektionen
Die Wirksamkeit der Injektionstherapie bei chronischen Kreuzschmerzen steht weiterhin zur Diskussion. Die unterschiedlichen Zielgewebe, pharmakologische Agenzien und Dosierungen, wie wir sie im Allgemeinen bei randomisierten kontrollierten Studien finden, macht die Notwendigkeit klinisch valider Vergleichsuntersuchungen deutlich.
Generell kann festgestellt werden, dass im Vergleich zu früheren Cochrane-Übersichtsarbeiten keine wesentliche Änderungen der unsicheren Bewertungen von Injektionen stattgefunden haben, insbes. die wissenschaftliche Grundlage für Injektionen im Rückenbereich hat sich nicht verbessert.

Es muss berücksichtigt werden, dass sich die Therapieleitlinien für Rückenschmerzen auf den nichtspezifischen Schmerz beziehen.

Die Autoren [Nelemann et al. 2000] halten abschließend fest, dass nicht ausgeschlossen werden kann, dass eine bestimmte Injektionsart bei einer spezifischen Gruppe von Pat. wirksam ist. Weitere Forschungsarbeiten sind notwendig, um genaue diagnostische Kriterien zu erarbeiten, um diese Subgruppen zu bilden. Wenn sich eine Injektionstherapie für eine bestimmte Subgruppe als bes. effektiv herausstellt, sollte diese Maßnahme eingebettet sein in ein Behandlungsprogramm mit eigenständiger Übungstherapie durch den Pat.
Versorgungsmodelle
Im Rahmen der integrierten Versorgung wurde von der interdisziplinären Gesellschaft für orthopädische und unfallchirurgische Schmerztherapie (IGOST) ein 3-Ebenen-Modell entwickelt [Casser 2008] (Abb. 3.81), das auch als Grundlage für den Gesundheitspfad Rücken der Bertelsmann-Stiftung gilt (2007).
In der Erstbehandlerebene (Haus- oder Facharzt) wird eine Differenzierung vorgenommen von Notfällen (Red flags) mit einer Überweisung in ein operativ ausgerichtetes Wirbelsäulenzentrum, eine Erfassung spezieller Wirbelsäulenleiden mit Vorstellung beim Fachspezialisten (Ebene 2) und der Selektion komplexer Rückenschmerzen mit psychosozialen Auffälligkeiten anhand des Heidelberger Kurzfragebogens (HKF R 10) mit Weiterleitung in ein interdisziplinäres Schmerzzentrum zum Assessment (Ebene 3). Bei fehlender Besserung der Beschwerden bzw. Verschlechterung ist eine Überweisung des Pat. in die nächsthöhere Ebene, spätestens nach 4 Wo. bzw. bei anhaltender Arbeitsunfähigkeit vorzunehmen.
Während in der ersten Ebene neben dem o. g. Screening leitliniengerecht eine ausführliche Aufklärung des Pat. ggf. symptomatische Therapiemaßnahmen, stattfinden, erfolgen in der fachspezifischen Ebene (2. Ebene) eine weiterführende Diagnostik und Therapie ggf. auch unter konsiliarischer Hinzuziehung weiterer Fachärzte. Bei psychosozialen Risikofaktoren lt. Heidelberger Schmerzfrageboden HKF R 10 [Neubauer et al. 2006] oder fehlender Beschwerdebesserung über 8 Wo. bzw. 4 Wo. Arbeitsunfähigkeit gehört der Pat. in die interdisziplinäre schmerztherapeutischen Ebene, wo zunächst ein umfassendes Assessment und daraus sich ergebend ein ambulantes, teilstationäres oder stationäres multimodales Therapieprogramm stattfindet mit abschließender Evaluation und prognostischer Stellungnahme zur Weiterbehandlung und Arbeitsfähigkeit.

Zusammenfassung

Der Großanteil chronischer Schmerzpatienten in den westlichen Industrienationen ist weniger Ausdruck eines medizinischen als vielmehr eines psychosozialen Geschehens. Eine Differenzierung zwischen akutem, chronischem und chronifizierendem Schmerz ist bzgl. des therapeutischen Vorgehens von entscheidender Bedeutung. Schmerzen im muskuloskelettalen Bereich neigen zu einem weitaus größeren Anteil zur Chronifizierung als erwartet. Chronifizierungsgefährdete oder bereits chronifizierte Schmerzprozesse sollten einem interdisziplinären, multimodalen Therapieprogramm zugeführt werden, wofür es mittlerweile ausreichende Nachweise der Wirksamkeit und Kosteneffektivität gibt.

Literatur

Arnod et al., 2009

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