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B978-3-437-23300-5.10019-9

10.1016/B978-3-437-23300-5.10019-9

978-3-437-23300-5

Mehrfragmentfraktur (Unterschenkelschaft): a) Geschlossener Weichteilschaden mit Spannungsblasenbildung (Grad IV); b) korrespondierendes Rö-Bild [M363]

Unterschenkelfraktur im distalen Schaftdrittel. Marknagelosteosynthese mit statischer Verriegelung und überbrückender Plattenosteosynthese der Fibula [M363]

Fixateur externe, Osteosynthese in Tube-to-tube-Technik mit Kompartmentspaltung [M363]

Überbrückende winkelstabile Plattenosteosynthese der Tibia und Fibula in MIPO-Technik [M363]

Anatomie des oberen Sprunggelenks (für die Stabilität der Knöchelgabel wichtige tibiofibulare Bandverbindungen) [A300–106]

Klassifikation der Malleolarfrakturen nach Denis und Weber [A300–106]

Versorgungsmöglichkeiten von Sprunggelenkfrakturen: a) Plattenosteosynthese der Fibula; mit dem Hakenzug Überprüfung der Syndesmosenstabilität unter Durchleuchtungskontrolle. b) Knöcherner Ausriss der vorderen Syndesmose (Fixation des tubercule de chaput) und Plattenosteosynthese der hohen Fibulafraktur. c) Knöcherne Refixation des vorderen Syndesmosenbands, Stellschraubensicherung und Innenknöchelzugschraubenosteosynthese [A300–157]

Anatomie des lateralen Kapsel-Band-Apparats am Sprunggelenk [A300–106]

Klassifikation der kongenitalen Tibiapseudarthrose nach Crawford

Tab. 19.1
Typ Parameter
I Nur Antekurvation Die Tibia ist bei Geburt weitgehend normal. Später Antekurvation und Verkürzung. Fraktur in den ersten Lj. nach geringfügigem Trauma. Neurofibromatose sehr selten
II Antekurvation, Varusverbiegung und Sklerose
III Zystisch Die Tibia ist nicht verdünnt, aber im distalen Drittel sind zystische Einschlüsse, die histologisch der fibrösen Dysplasie gleichen. Frakturiert i. d. R. in den ersten Lebensmon. Neurofibromatose häufig
IV Dysplastisch Tibia und Fibula sind im distalen Drittel sanduhrförmig verdünnt, sklerosiert, und der Markkanal ist partiell oder vollständig obliteriert. Die Tibia weist eine Antekurvation auf. Die Fraktur ereignet sich meist erst bei Gehbeginn. Neurofibromatose sehr häufig

Nach Hefti

Unterschenkel und oberes Sprunggelenk

Hans Wolfram Neumann

Christof A. Müller

  • 19.1

    Angeborene Unterschenkeldefekte Hans Wolfram Neumann802

    • 19.1.1

      Tibiadefekte802

    • 19.1.2

      Fibuladefekt802

    • 19.1.3

      Crus varum congenitum803

  • 19.2

    Erkrankungen des oberen Sprunggelenks Hans Wolfram Neumann804

    • 19.2.1

      Anteriores Impingement804

    • 19.2.2

      Osteochondrosis dissecans805

    • 19.2.3

      Entzündungen am oberen Sprunggelenk806

    • 19.2.4

      Infektionen807

    • 19.2.5

      Arthrose807

  • 19.3

    Unterschenkelschaft-frakturen Christof A. Müller810

  • 19.4

    Distale Tibiafrakturen Christof A. Müller818

  • 19.5

    Sprunggelenkfrakturen Christof A. Müller821

  • 19.6

    Frische Bandverletzungen am oberen Sprunggelenk Christof A. Müller824

  • 19.7

    Sehnenerkrankungen im Unterschenkelbereich Christof A. Müller826

    • 19.7.1

      Luxationen der Peroneussehnen826

    • 19.7.2

      Erkrankungen der Achillessehne826

Angeborene Unterschenkeldefekte

Hans Wolfram Neumann

Im Unterschenkelbereich gibt es wie auch am Arm longitudinale und transversale Defekte.

Transversale Defekte (Peromelie): Können in jeder Höhe des Fußes und des Unterschenkels auftreten, sind sehr selten und wie entsprechende Amputationen zu behandeln. Bei den Neugeborenen und Kleinkindern sollten alle auch noch so überflüssig erscheinenden rudimentären Zehen und Knochen erhalten bleiben, um später mit entsprechenden Distraktionsmaßnahmen die günstigsten Voraussetzungen für die Versorgung mit einer Orthese oder Prothese zu schaffen. Zunächst ist die Frühversorgung mit einer Prothese anzustreben, um den Kindern das zeitgerechte Laufen zu ermöglichen und belastbare Stümpfe zu schaffen. Die Behandlung sollte in spezialisierten kinderorthopädischen Einrichtungen erfolgen, die sehr eng mit einer guten Orthopädietechnik zusammenarbeiten.

Longitudinale Defekte: Unvollständige Anlagen oder Fehlanlagen der Tibia und der Fibula.

Tibiadefekte

Klinik
In 50 % der Fälle tritt der totale Tibiadefekt als Kombinationsfehlbildung auf. Häufige weitere Fehlbildungen:
  • Spalthand.

  • Radiusdefekt.

  • Urogenitale Fehlbildungen.

  • Polydaktylien

  • Fußwurzelknochendefekte.

Der Tibiadefekt führt im Sprunggelenk- und Fußbereich zu einer mehr oder weniger ausgeprägten Klumpfußstellung. Wenn distal nur die Fibula erhalten ist, ist der Fuß nach der Geburt wie ein Klumpfuß zu redressieren und im 1.–2. Lj. eine entsprechende Gelenkfläche herzustellen. Selten sind bei dem vollständigen Fehlen der Tibia gleichzeitig ein Kreuzbanddefekt und eine Hypoplasie des distalen Femurs zu beobachten. Daraus resultieren Instabilität, Deformitäten der Fibula und im Bereich des Fußes Varus- oder/und Spitzfußstellung. Im Patellabereich kann eine Aplasie oder eine Hypoplasie vorliegen.
Therapie
Beseitigung der Fußfehlstellung und ggf. eine Fibulatransposition

Fibuladefekt

Unvollständige Anlage der Fibula oder ihr ganzes Fehlen.
Mit dem Fibuladefekt ist häufig auch eine Störung im Bereich der fibularen Muskeln, Gefäße und Nerven verbunden sowie zusätzliche Fehlbildungen im Rückfußbereich. Entsprechend dem Ausmaß gibt es unterschiedliche Einteilungen.
Klinik des totalen Defekts
  • Antekurvierte Tibia verkürzt und/oder valgisch.

  • Die Hauptfehlstellung ist im distalen Unterschenkelbereich lokalisiert.

  • Tibiotalare Subluxation.

Therapie
Korrigierende Osteotomien, Tibiaverlängerung, Achillessehnenverlängerung und Arthrodesen im Fußbereich.

Die Behandlung sollte in einer spezialisierten Einrichtung erfolgen.

Crus varum congenitum

Seltene angeborene Verbiegung des Unterschenkels, die bei stärkeren Graden der Verbiegung zu einer Pseudarthrose führt (Klassifikation nach Rockwood). Deshalb wird sie auch als kongenitale Tibiapseudarthrose oder infantile Tibiapseudarthrose bezeichnet.
Differenzialdiagnose
Rachitis: Bei der Rachitis hat man den Eindruck, dass das gesamte Bein, also auch der Oberschenkel, in die Krümmung mit einbezogen ist. Hier trügt der Schein, weil diese Verbiegung, die ja in den letzten Jahrzehnten extrem selten geworden ist, hauptsächlich zwischen dem mittleren und unteren Drittel des Unterschenkels – ähnlich dem Crus varum congenitum – auftritt.

Rachitis tritt immer doppelseitig auf.

Klassifikation
Die Einteilung nach Crawford hat sich durchgesetzt (Tab. 19.1).
Epidemiologie
  • Häufigkeit: 1 : 200.000 Geburten.

  • Tritt bei 13 % der Pat. auf, die an einer Neurofibromatose erkrankt sind.

Therapie
Die Therapie richtet sich nach dem Schweregrad der Erkrankung (Crawford).
  • Aufgrund einer Multicenterstudie [Grill et al. 2000] keine operative Intervention im Alter < 3 J.

  • Die größten Erfolgschancen bestehen bei Wachstumsabschluss.

  • Plattenosteosynthesen und Operationen mit (teleskopischen) Marknägeln sind wenig erfolgreich.

  • Bes. zu empfehlen sind Segmenttransport mit Fixateur externe und der Transfer der vaskularisierten Fibula

Bei der OP ist das pseudarthrotisch veränderte Weichteilgewebe vollständig zu entfernen.

Prognose
Abhängig vom Schweregrad der Erkrankung und dem Alter des Pat. Misserfolge sind bei allen Behandlungsverfahren hoch.

Literatur

Grill et al., 2000

F. Grill Treatment approaches for congenital pseudarthrosis of tibia: results of the EPOS multicenter study J Pediatr Orthop 9 2000 B 75 89

Hefti, 2006

F. Hefti Kinderorthopädie in der Praxis 2. Aufl. 2006 Springer Verlag Berlin

Erkrankungen des oberen Sprunggelenks

Hans Wolfram Neumann

Das obere Sprunggelenk steht seit Jahren immer mehr im Blickpunkt der unfallchirurgischen Behandlung nach Distorsionen (19.6), Malleolarfrakturen (19.5) und den Auswirkungen von Malleolarfrakturen oder Frakturen am Talus. Weniger bekannt und behandelt werden alle die Erkrankungen, die – wie am Schultergelenk – langsam auf die Arthrose des Gelenks hinführen und durchaus chronische Schmerzen bereiten können. Die Klinik ist häufig sehr unspezifisch, die Diagnostik zunehmend vom MRT abhängig, und die Behandlung ähnelt den Erkrankungen wie sie bereits für das Kniegelenk oder für andere Gelenke beschrieben wurden.

Anteriores Impingement

Klinik
  • Einschränkung der Dorsalflexion.

  • Antero-mediale oder antero-laterale Schwellungen.

  • Chronische Beschwerden am vorderen oberen Sprunggelenk.

Diagnostik
  • Klinische Untersuchung:

    • Druckschmerz.

    • Schmerz bei Weichteilimpression am Gelenkspalt.

    • Einschränkung der Beweglichkeit.

  • (a.p. und seitlich), ggf. Schrägaufnahme (AME) für das anterio-mediale Impingementsyndrom.

Therapie
  • Konservativ:

    • Absatzerhöhung in Kombination mit feuchter Wärme.

    • Physiotherapie.

Die konservative Therape ist nicht sehr erfolgreich.

  • Operativ: Arthroskopie mit gleichzeitigem Dbridement und Abtragung der anterioren Osteophyten.

Osteochondrosis dissecans

Der Talus ist nach dem Kniegelenk die häufigste Lokalisation einer Osteochondrosis.
Pathogenese
  • Osteonekrose des Talus.

  • Rezidivierende Distorsionen und Bandrupturen.

  • Familiäre Häufung.

Klinik
Tab. 18.16.
  • Uncharakteristische Schmerzen.

  • Später Belastungsschmerz.

  • Schwellungen und Steifigkeitsgefühl.

  • Krepitation und Einklemmungen.

Therapie
Konservative Therapie
  • Indikation:

    • Erkrankungsbeginn vor dem 12. Lj.

    • Keine Dissekatabstoßung.

    • Wachstumsfugen noch offen.

  • Ruhigstellung und Entlastung bis zu 1 J.; MRT-Verlaufskontrolle erforderlich.

Operative Therapie
  • Indikation:

    • Erkrankungsbeginn nach dem 12. Lj.

    • Dissekatabstoßung.

    • Wachstumsfugen geschlossen.

  • Das von Wagner erarbeitete Therapieschema ist weitgehend auf das Kniegelenk ausgerichtet.

    • Osteochondrale Autotransplantationen (OATS-Plastiken). Da die Osteochondrosis meistens an der medialen Talusschulter lokalisiert ist, ist eine Osteotomie am medialen Malleolus die Methode der Wahl, die danach mit Zuggurtung oder zwei Schrauben fixiert wird.

    • In nicht so fortgeschrittenen Fällen Pridie-Bohrung oder Mikrofrakturierung, aber auch autogene Knorpelzell-Transplantation.

Entzündungen am oberen Sprunggelenk

Die Ätiopathologie der Rheumatoidarthritis ist weitgehend unklar. Monarthritiden gibt es fast nur bei der juvenilen Rheumatoidarthritis, die diagnostisch wesentlich größere Schwierigkeiten bereiten als dieses bei der Erwachsenenform der Fall ist.
Diagnostik
Klinik
  • Symmetrische Schwellung des Gelenks.

  • Temperaturerhöhung.

  • Keine Rötung.

  • Begleitendes Unterschenkelödem im distalen Drittel.

  • Einschränkung der Beweglichkeit.

  • Passive und aktive Beweglichkeit und entsprechende Schmerzhaftigkeit bei extremen Bewegungen.

Bildgebende Diagnostik
  • Sono: Hier erkennt man möglicherweise die Schwellung der Synovialis und sicher den Erguss.

  • Rö: Im Anfangsstadium negativ; Einteilung nach Larson-Stadien entspricht der Rheumatoidarthritis an anderen Gelenken; symmetrische Gelenkspaltverschmälerung, gelenknahe Osteoporose, sowie kleinzystische Veränderungen.

  • MRT: Gelenknahe Knochenveränderungen besser erkennbar. Der Erguss ist ebenfalls gut darstellbar.

Invasive Diagnostik
Punktion mit entsprechender zytologischer Untersuchung des Ergusses.
Differenzialdiagnose
Bakterielle Arthritiden, Begleitsynovialitis bei primärer und sekundärer Arthrose, Gicht.
Therapie
Konservative Therapie
  • Kühlung oder Wärme-Behandlung des Gelenks; Ruhigstellung in einer Schiene mit einer Orthese.

  • Medikamentös: Prednisolonstoß; nichtsteroidale Antirheumatika und bei gesicherter Rheumatoidarthritis Basistherapeutika, Biologicals.

Operative Therapie
1. Diagnostische Arthroskopie: Bei der Arthroskopie sollte zur mikrobiologischen und histologischen Diagnosesicherung eine Synovialmembranprobe entnommen werden.
2. Arthroskopische Synovialektomie mit nachfolgender Radiosynoviorthese, wenn die Basistherapie nicht wirkungsvoll ist. Abtragung der Randzacken.
Sekundäre operative Behandlung: Bei ausgeprägter Sekundärarthrose ist die Totalendoprothesenplastik des Sprunggelenks das Mittel der ersten Wahl vor der Versteifung des Sprunggelenks. Wichtig bei Pat. mit einer Rheumatoidarthritis, da es im Verlauf der Erkr. zu stärkeren Veränderungen im unteren Sprunggelenk, zu einer Valgusfehlstellung des Rückfußes und entzündlichen Erkrankungen im Talonavikulargelenk kommt. Wird dann eine Triple-Arthrodese notwendig, d. h. die Versteifung aller Gelenke um das obere Sprunggelenk herum, ist für die normale Funktion des rheumatischen Fußes das erhaltene und künstlich ersetzte Gelenk wesentlich.

Infektionen

Epidemiologie und Pathogenese
Infektionen treten häufig nach Primärinfektionen (vereiterter Zahn, Tonsillitiden, Nephritis usw.) auf – selten als Primärinfektion.
Klinik
Ausgeprägte Erwärmung über dem Gelenk; hoch schmerzhafte Funktionseinschränkung.
Diagnostik
Entspricht dem Vorgehen bei der Rheumatoidarthritis nur, dass die Dringlichkeit der Behandlung wesentlich größer ist.
Therapie
  • Bei nachgewiesenem Infekt nach Punktion des Gelenks: Ruhigstellung, Schmerztherapie und Antibiotika.

  • Wenn es unter dieser Behandlung innerhalb von 12 h nicht zu einer deutlichen Besserung kommt, ist die Notfallarthroskopie mit ausgiebiger Spülung heute das Mittel der Wahl. Wiederholung nach 2, 5 und 7 Tagen.

  • Bei Pat. mit ausgeprägter Immunsuppression können diese Infektionen primär schleichend beginnen. Wenn die Anamnese in diesen Fällen länger als 14 d zurückreicht, ist die offene Synovialektomie die Methode der Wahl mit anschließender kurzfristiger Ruhigstellung und längerer Entlastung.

Arthrose

Pathogenese
Arthrotische Veränderungen im Bereich des oberen Sprunggelenks treten entweder primär (seltener) oder sekundär (häufiger) auf. Sekundäre Arthrosen im Sprunggelenk finden sich z. B. nach Frakturen oder Luxationen als posttraumatische Arthrosen oder im Rahmen entzündlich-rheumatischer Erkrankungen. Die primäre Arthrose des oberen Sprunggelenks ist im Vergleich zum Hüft- bzw. Kniegelenk eher selten. Grundsätzlich können konzentrische Arthrosen mit symmetrischer Abnutzung des Gelenkspalts und Neutralstellung des Fußes von exzentrischen Arthrosen mit asymmetrischer Gelenkkonfiguration und resultierender Rückfußfehlstellung unterschieden werden, wobei sich häufig bei der primären Arthrose eine Varusfehlstellung diagnostizieren lässt.
  • Arthrosen in Neutralstellung:

    • Ca. 50 % der symptomatischen OSG-Arthrosen.

    • Symmetrische Gelenkspaltverschmälerung tibio-talar.

    • Mediale und laterale Gelenkfacette oft weitestgehend unversehrt.

  • Varusarthrose:

    • Ca. 30 % der symptomatischen OSG-Arthrosen.

    • Häufigste Fehlstellung bei primären Arthrosen des oberen Sprunggelenks.

    • Asymmetrischer Knorpelverlust medialseitig.

    • Fehlstellungen bis ca. 40 tibio-talar möglich.

  • Valgusarthrose oberes Sprunggelenk:

    • Ca. 20 % der symptomatischen OSG-Arthrosen.

    • Häufig bei entzündlich-rheumatischen Erkr.

    • Lateral betonter Gelenkknorpelverlust tibio-talar.

Diagnostik
Klinische Untersuchung
  • Beweglichkeit aktiv/passiv.

  • Schwellung.

  • Rötung.

  • Druckschmerzhaftigkeit.

  • Fehlstellungen: Kontrakt oder instabil.

  • Beurteilung auch immer im Stehen.

  • Gangbild.

  • Schuhwerk.

Bildgebung
  • Rö:

    • Obligat Belastungsaufnahmen in zwei Ebenen (a.p. und lateral).

    • Zusätzlich a.p.-Aufnahme in 20-Innenrotation zur Beurteilung der Gelenkfacetten.

    • Für ausgewählte Fragestellungen auch Ganzbeinstandaufnahmen zur Achsbestimmung bzw. Kalkaneuszielaufnahmen (Salzmann-View).

  • MRT: Beurteilung von Durchblutungsverhältnissen der Gelenkpartner (Talusnekrose!). Beurteilung der relevanten Band- bzw. Sehnenstrukturen.

  • Sono: Diagnostik von Gelenkergüssen und Begleitsynovialitiden.

Therapie
Konservative Therapie
  • Medikamentös mit nichtsteroidalen Antirheumatika.

  • Orthopädische Schuhzurichtung bzw. Einlagenversorgung.

  • Physiotherapeutische Maßnahmen.

  • Intraartikuläre Injektionen (z. B. Kortikoide).

Operative Therapie
Arthroskopie
  • Ind. bei beginnender bzw. mäßig arthritischer Veränderung mit noch erhaltenem Gelenkspalt.

  • Als so genannte Gelenktoilette mit Abtragung von Osteophyten, Knorpelglättung und Synovektomie möglich.

  • Pridibohrung bei umschriebenen Knorpeldefekten.

  • Ergebnisse häufig mittel- bzw. langfristig nicht überzeugend, kurzfristige Beschwerdelinderung jedoch möglich.

Korrekturosteotomien
  • Ind. insbes. bei (kontrakten) Varusarthrosen des oberen Sprunggelenks.

  • Ziel:

    • Korrektur der Rückfußachse und Erreichen eines plantigraden Fußauftritts mit Normalisierung des Gangbildes.

    • Schmerzreduktion durch Entlastung des medialen Gelenkanteils und Lastumleitung auf den erhaltenen lateralen Gelenkknorpel.

  • Technik:

    • Meist als supramalleoläre valgisierende Korrekturosteotomie in Closed-wedge-Technik, seltener auch als Open-wedge-Technik.

    • Nachfolgende Endoprothesenimplantation oder Arthrodese z. T. notwendig und möglich.

Arthrodese
  • Indikation:

    • Neben der Endoprothese Therapieoption für fortgeschrittene schwere Arthrosen im Bereich des oberen Sprunggelenks.

    • Therapie der Wahl bei Vorliegen von KI für eine Endoprothesenimplantation.

  • Vorteil:

    • Etabliertes Behandlungsverfahren.

    • Korrektur größerer Fehlstellung möglich.

    • Gute Schmerzreduktion.

  • Nachteile:

    • Geringe Patientenakzeptanz.

    • Technisch anspruchsvolles OP-Verfahren.

    • Relativ hohe Komplikationsrate (Pseudarthrosen, Fehlstellungen).

    • Anschlussarthrosen der Nachbargelenke.

  • OP-Technik:

    • Zahlreiche verschiedene Verfahren.

    • Arthroskopisch oder offen.

    • Interne Fixierung als Kompressionsarthrodese mittels Schrauben oder Platten.

    • Bei Beteiligung des Subtalargelenks auch retrograde Nagelarthrodese.

    • Externe Fixierung mittels Fixateur externe, insbes. bei Infektsituationen.

  • Nachbehandlung:

    • Sehr unterschiedlich und abhängig vom gewählten Osteosyntheseverfahren.

    • Rehabilitationsphase bis zu 1 J. nicht ungewöhnlich.

Endoprothesen
  • Indikation: Seit Anfang der 90er-Jahre etabliertes Behandlungsverfahren für fortgeschrittene Arthrosen im Bereich des oberen Sprunggelenks.

  • Vorteile:

    • Hohe Patientenakzeptanz durch weitestgehende Wiederherstellung der Funktionalität.

    • Schonung der Nachbargelenke im Hinblick auf Sekundärarthrosen.

    • Relativ kürzere Rehabilitationszeit.

    • Rückzug bei Prothesenversagen auf Arthrodese möglich.

  • Nachteile:

    • Eingeschränkte Indikation (z. B. Talusnekrosen, größere nicht korrigierbare Fehlstellungen, Infektionen).

    • Technisch anspruchsvolles Verfahren (Lernkurve).

    • Nur wenige Langzeitergebnisse.

  • Operationsverfahren:

    • Zahlreiche Prothesenmodelle, fast ausschließlich als 3-Komponenten-Prothesen (Tibialgleitplatte, Taluskappe und PE-Gleitkern) mit zementloser Verankerung. Vorteile des 3-Komponenten-Designs: Kongruenz, multiplane Bewegung möglich, geringe Knochenresektion.

    • Prothesenimplantation i. d. R. über einen ventralen Zugang, ggf. unter Berücksichtigung vorhandener Narben, nach Spaltung des Retinaculum extensorum Resektion der ventralen Gelenkkapsel und entsprechende tibiale bzw. talare Resektion.

    • Zementlose Press-fit-Verankerung der tibialen bzw. talaren Komponente.

    • Ggf. Durchführung von Zusatzeingriffen (Weichteil oder Osteotomien).

  • Nachbehandlung:

    • Nicht einheitlich.

    • In der Regel bis Abschluss der Wundheilung Entlastung und manuelle Lymphdrainage.

    • Nach Abschluss der Wundheilung Vollbelastung mit Orthese (z. B. Vacuped, Walker) oder zirkulärem Unterschenkelgips möglich.

    • Nach ca. 4–6 Wo. ambulante oder stationäre Rehabilitation.

Unterschenkelschaftfrakturen

Christof A. Müller
Epidemiologie
Knöcherne Verletzungen des Unterschenkels gehören zu den häufigsten Skelettverletzungen. Hierbei sind aber nicht nur die knöchernen Strukturen, sondern auch die Weichteile betroffen.
Der Anteil offener Frakturen liegt bei ca. 30–50 %.
Anatomie
Der vom Kniegelenk bis zum Sprunggelenk reichende Unterschenkel besteht aus der lasttragenden Tibia und der mit dem proximalen und distalen Tibiofibulargelenk verbundenen Fibula. Beide knöchernen Strukturen sind über die Membrana interossea miteinander verbunden.
Die Kenntnis der Lagebeziehung und die Anordnung der vier Muskellogen sind insbes. für die Diagnostik des Kompartmentsyndroms ausschlaggebend (8.3.1, Abb. 8.2).
Pathogenese
Tibiafrakturen entstehen sowohl durch hohe als auch durch niedrig energetische Traumen. Während indirekte Frakturmechanismen aufgrund von Torsionskräften typische Spiralmuster ohne wesentliche Weichteilschädigung hervorrufen, kann direkte Gewalteinwirkung komplexe Frakturformen und ausgedehnte Weichteilschäden verursachen.
Bereits auf dem Rö-Bild kann bei entsprechend komplexer Frakturmorphologie Rückschluss auf den entstandenen Weichteilschaden gezogen werden (Abb. 19.1).
Diagnostik
Klinische Untersuchung
Die klinische Diagnose einer Tibiaschaftfraktur ist meist leicht zu stellen: Starke Schmerzen, typische Frakturzeichen wie Instabilität und Schwellung und häufig offene Frakturformen mit entsprechenden Weichteildefekten.
Bei der Erstuntersuchung ist der genaue neurovaskuläre Status zu erheben. Wenn aufgrund von Schwellungszuständen palpatorisch der Gefäßstatus nur schwer und unsicher zu erheben ist, muss eine weiterführende Diagnostik wie Doppleruntersuchung bzw. Dopplersonografie oder angiografische Abklärung erfolgen.
An das Vorliegen eines Kompartmentsyndroms ist bei Unterschenkelfrakturen immer zu denken. Dies kann auch erst nach einigen Stunden manifest werden. Im Verlauf der klinischen Diagnostik sind auch die angrenzenden Gelenke wie Knie- und Sprunggelenk zu überprüfen. Bei höhergradigen Weichteilschäden muss eine frühe sterile Wundabdeckung erfolgen, die allerdings erst im Operationssaal geöffnet werden darf. Eine wiederholte Abnahme dieser Verbände ist mit einer erhöhten Infektionsrate verbunden.
Bildgebende Diagnostik
  • Rö:

    • Standard ist eine lange Unterschenkelaufnahme mit angrenzenden Gelenken in 2 Eb.

    • Ggf. Zielaufnahmen von Knie- und Sprunggelenk zur genauen Diagnostik einer Gelenkmitbeteiligung.

  • CT: Bei unzureichender Beurteilbarkeit der Gelenke und/oder Vorliegen von komplexen Gelenkverletzungen.

  • Doppler, Dopplersono, Angiografie: Bei nicht sicher zu erhebendem Gefäßstatus.

Begleitverletzungen

Zu den Begleitverletzungen zählen unterschiedlich ausgeprägte Weichteilschäden und Fibulafrakturen. Gefäß- und Nervenverletzungen sind häufig und manifestieren sich akut oder verzögert. Vor allem Gefäßverletzungen unterhalb der Aufzweigung der A. poplitea können zunächst unerkannt bleiben unbedingt genaue Gefäß- und Nervenabklärung.

Die wichtigste Begleitverletzung ist das Kompartmentsyndrom.

Kompartmentsyndrom
8.3.1.
Klassifikation
Die Behandlungsstrategie richtet sich einerseits nach der Frakturform und andererseits nach dem begleitenden Weichteilschaden.
Die AO-Klassifikation für die Schaftfrakturen der Tibia hat sich hierbei bewährt (24).
Therapie
Die Entscheidungsfindung über die einzuschlagende Behandlungsform schließt den Frakturtyp, die bestehende Weichteilverletzung als auch die Compliance, die Lebensumstände und die Begleiterkr. des Pat. ein. Heute wird aufgrund der frühfunktionellen Behandlungsmöglichkeit weniger konservativ und zunehmend mehr operativ therapiert.
Konservative Therapie
3.2.
  • Konventionelle Gipsbehandlung, Extensions- und frühfunktionelle Behandlung im Sarmiento-Brace.

  • Oberschenkelgips bei allen stabilen und nicht dislozierten Frakturen vom Typ 41–A-1 bis A-3 der AO-Klassifikation möglich.

Operative Therapie
3.3.
Verschiedene Verfahren:
  • Gebohrte und ungebohrte Marknagelung.

  • Fixateur externe.

  • Plattenosteosynthese.

  • Kombinationen von Fixateur externe mit zusätzlicher Fibula-Plattenosteosynthese.

  • Kombination von Marknagelosteosynthese bei proximalen Tibiafrakturen mit einer kleinen anteromedialen Platte.

  • Kombination von Plattenosteosynthese bei proximalen Frakturen mit einem temporären anteromedialen Fixateur externe.

Marknagelosteosynthese
Konventionelle Marknagelung mit Aufbohrung ohne Verriegelung: Heutzutage nur noch zur Behandlung von Pseudarthrosen im mittleren Schaftdrittel indiziert.
Ungebohrte oder gebohrte Marknagelung mit Verriegelung (Abb. 19.2):
  • Durch die Entwicklung der Verriegelungsnagelung konnte die Ind. für die Verwendung des Marknagels an der Tibia deutlich erweitert werden.

  • Eignet sich für alle Frakturformen:

    • Frakturformen ohne große knöcherne Abstützung.

    • Frakturen am Übergang Diaphyse/Metaphyse.

    • Lange Torsions-, Segment- und Trümmerfrakturen.

  • Frakturen mit Knochendefekten können auch – nach Konsolidierung der Weichteile – sekundär innerhalb von 1–2 Wo. nach Fixateur-externe-Anlage erfolgen. Bei einer längeren Liegezeit des Fixateurs (> 2 Wo.) zweizeitiges Vorgehen mit Zwischenschaltung einer Oberschenkelgipsruhigstellung und Kontrolle der Pin-Eintrittsstellen.

  • Mit neuen Bohrsystemen stellt die gering aufgebohrte Marknagelosteosynthese (gentle reaming) gegenüber der unaufgebohrten Marknagelosteosynthese keine größeren Gefahren mehr dar. Für eine rasche Belastungsaufnahme der unteren Extremität bietet die Marknagelosteosynthese die besten Voraussetzungen. In Abhängigkeit der Frakturform (abgestützte Fraktur, Querfraktur) ist auch eine primäre Vollbelastung bei dynamisch verriegeltem Marknagel möglich.

  • Bei komplexen Frakturformen ohne entsprechende knöcherne Abstützung mit statischer Verriegelung ist eine Teilbelastung von 20 kg für 6 Wo. erforderlich. Danach kann je nach Frakturheilung zügig zur Vollbelastung übergegangen werden.

  • Typische Marknagelkomplikationen:

    • Torsionsdifferenzen (intraop. Überprüfen!).

    • Sekundäre Dislokation und Achsfehlstellungen bei Torsionsfrakturen mit zu früherer Belastung und/oder Sinterung der Fraktur.

  • Lagerung: Grundsätzlich kann die Marknagelosteosynthese mit oder auch ohne Extensionstisch durchgeführt werden. Vorteil des Extensionstisches ist, dass nach erfolgter Reposition keine weitere intraoperative Nachreposition notwendig ist. Wird die präoperative Reposition aber nicht zufriedenstellend durchgeführt, sind intraoperative Nachkorrekturen nur schwer möglich. Die Durchführung oder zumindest die Kontrolle der korrekten Reposition bzw. Lagerung ist Aufgabe des Operateurs.

  • Bei Verwendung eines Lagerungsbügels für den Oberschenkel, ist darauf zu achten, dass es dieser nicht in der Kniekehle zu liegen kommt, sondern am distalen Femur, um Druckschäden des N. Peroneus bzw. der Gefäße zu vermeiden.

  • Eintrittspunkt des Nagels: insbes. bei proximalen Tibiafrakturen ist der korrekte Eintrittspunkt essentiell entscheidend für die postoperative Beinachse. Bei nicht korrekt gewähltem Eintrittspunkt kommt es zwangsläufig durch die Nagelinsertion zur Beinachsenfehlstellung.

  • Der transligamentäre Zugang hat sich bewährt, da hierbei kein ligamentärer Zug auf das Eröffnungsinstrument ausgeübt wird.

  • Bei engen Markhöhlen muss vorsichtig aufgebohrt werden ggf. zunächst mit dünnen Handbohrern. Mit den heutigen Bohrsystemen und vorsichtiger Arbeitsweise führt der Bohrvorgang zu einem mit dem ungebohrten Marknagel vergleichbaren endostalen Zirkulationsschaden.

  • Verriegelung: Bei A2 und A3 Frakturen kann primär eine dynamische Verriegelung durchgeführt werden. Bei den übrigen Frakturen ist die statische Verriegelung indiziert. Nach erfolgter Platzierung der Verriegelungsbolzen müssen diese auf ihre korrekte Lage im Verriegelungsloch des Nagels mittels BV kontrolliert werden.

Fixateur externe
3.3.
  • Geeignet (Abb. 19.3) bei polytraumatisierten Pat. und/oder

  • Pat. mit höhergradigem Weichteilschaden (offene Frakturen Grad III A, B, C; geschlossene Frakturen Grad IV).

  • Bei begleitendem Schädel-Hirn-Trauma, bei welchem keine zeitaufwendige operative Versorgung durchgeführt werden kann.

  • Ist einer Drahtextension bzw. einer Gipsruhigstellung in vielen Punkten überlegen (Weichteilmanagement, Weichteilbeurteilung, Pflege, Lagerung, Frakturstabilität).

  • Eine Ausbehandlung mit dem Fixateur externe ist nur in Ausnahmen indiziert. Ein geplanter Verfahrenswechsel wie unter Marknagelosteosynthese beschrieben, sollte frühzeitig angestrebt werden.

  • Montage an der Tibia unilateral antero-medial in modularer Technik (Rohr-zu-Rohr).

  • Besonderheit Hybrid-Fixateur: Kombination von einem Ringfixateur bei komplexer Gelenkverletzung mit einem unilateralen Fixateur externe der Schaftkomponente.

Typische KO des Fixateur externe: Pin-Kanalinfektion. Relativ häufig bei längerer Liegedauer (9–36 %). Daher ist eine intensive und konsequent durchgeführte Pin-Pflege erforderlich. Liegt eine Pin-Kanalinfektion vor muss der entsprechende Pin umgesetzt werden.

Tube-to-tube-Technik: Eine schnelle und sichere Methode der Fixateurmontage ist die Tube-to-tube-Technik. In den sicheren Zonen am Unterschenkel (proximal anteromedial, distal anteromedial; cave: V. saphena magna) könnten jeweils 2 Schanzschrauben eingebracht werden. An diese wird jeweils eine kurze Stange montiert. Mit diesen Koffergriffen kann effektiv reponiert werden. Nach Erreichen des gewünschten Repositionsergebnisses werden diese beiden Stangen mit einer 3. Stange mit 2 Tube-to-tube-Backen verbunden. Zur Sicherung kann nun noch eine weitere Stange über die gesamte Montage angebracht werden (s. AO Principles of Fracture Management).

Plattenosteosynthese
  • Die klassische Plattenosteosynthese (Abb. 19.4) erfordert einen direkten Zugang zur Fraktur und ermöglicht dadurch die exakte Reposition. Die offene oder direkte Reposition ist mit einem erhöhten operativen Weichteiltrauma verbunden.

  • Die minimal-invasive Plattenosteosynthese (MIPO) ist die heute bevorzugte Technik. Es wird nur proximal und distal der Fraktur inzidiert, um die Platte unter Schonung des Periosts einzuschieben. Hierbei ist darauf zu achten, dass der periostale Überzug der Fragmente nicht abgelöst wird. Diese Technik ist chirurgisch anspruchsvoller. Formplatten und MIPO-Instrumente erleichtern das Vorgehen.

  • Indikation:

    • Hauptsächlich bei weit proximal und weit distal gelegenen Frakturen und/oder Frakturen mit Gelenkmitbeteiligung.

    • Primäre Anwendung nur bei einem Weichteilschaden Stadium 0 und I nach Tscherne.

    • Sekundäre Anwendung nach Konsolidierung des Weichteilschadens.

  • Funktionelle Nachbehandlung möglich:

    • 20 kg Teilbelastung muss i. d. R. für 6–8 Wo. eingehalten werden.

  • !

    Daher: Bei Frakturformen, die sowohl eine Plattenosteosynthese als auch eine Marknagelung zulassen würden, ist die Marknagelung als weniger invasives Verfahren zu bevorzugen.

  • Tipps zur Durchführung:

    • Verwendung von Formplatten oder vorgebogenen konventionellen Platten.

    • Bei Trümmerfrakturen keine Schraube im Frakturbereich platzieren, um eine möglichst lange Überbrückung der Fraktur mit entsprechend langer Schwingstrecke zu erreichen (stress distribution).

    • Bei zu kurz gewählten Platten sind die Biegewechselbelastungen so groß, dass es zum Plattenbruch kommen kann (stress concentration).

    • Wichtig bei der MIPO: Kontrolle der Länge, Achse und Rotation. Eine genaue Reposition von Zwischenfragmenten ist nicht erforderlich.

Begleit- und Nachbehandlung:
  • Funktionell mit sofortiger Bewegung der angrenzenden Gelenke.

  • Teilbelastung 20 kg für 6–8 Wo., Vollbelastung nicht vor 12–16 Wo.

Begleitende distale Fibulafraktur
Die Versorgung einer begleitenden distalen Fibulafraktur bis etwa Mitte des Unterschenkels bei Marknagel-, Fixateur- und Plattenosteosynthese der Tibia wird aus zwei Gründen empfohlen:
  • Zum einen erhöht eine Osteosynthese der distalen Fibula im angegebenen Bereich die Stabilität des Unterschenkelrahmens um etwa 30 %, sodass z. B. frühzeitiger eine Teilbelastung aufgenommen werden kann.

  • Zum anderen ist es einsichtig, dass Frakturen der Fibula im Bereich der Knöchelgabel zur exakten Rekonstruktion des Sprunggelenks versorgt werden müssen.

Die Osteosynthese erfolgt i. d. R. mit einer Drittelrohrplatte, bei längerstreckigen und/oder Trümmerfrakturen mit 3,5-mm-LCP.

  • Weichteilschaden: Auch bei der MIPO ist es wichtig, den richtigen Operationszeitpunkt bzgl. der Weichteilsituation zu wählen. Insbes. bei geschlossenen Frakturen wird der Weichteilschaden häufig unterschätzt. Bei geplanter früher Primärversorgung kann sich der Weichteilbefund innerhalb von wenigen Stunden gravierend verschlechtern. Die geringere Gewebetraumatisierung der MIPO-Technik wirkt sich am meisten periostal und am geringsten an der Cutis aus. Im Zweifel ist es sicherer die definitive Plattenosteosynthese nach Weichteilkonsolidierung durchzuführen.

  • Beim Einschieben der Platte darauf achten, dass man über dem Periost verbleibt und nicht das Periost vom Knochen abschiebt.

  • Um die Platte parallel zur Tibia anzulegen, ist es günstig die korrekte Lage proximal über eine kleine Inzision zu kontrollieren.

Bei einfachen Frakturen eine kurze und bei Trümmerzonen eine lange Überbrückungsstrecke wählen.
Komplikationen: Knöcherne Strukturen
Verzögerte Knochenbruchheilung
Ausbleiben der Knochenbruchheilung (Überbrückung der Fraktur an drei Seiten) bis zum 6. Mo.
Pseudarthrose
Ausbleiben der fortschreitenden Knochenbruchheilung in verschiedenen Röntgen-Verlaufskontrollen nach mehr als 6 Mon.
Therapie
  • Atrophe Pseudarthrose:

  • Vaskuläre Probleme führen zur ausbleibenden Frakturheilung:

    • Kortikotomie zur Anfrischung der Frakturenden.

    • Anlage einer Spongiosaplastik.

  • Hypertrophe Pseudarthrose:

  • Mechanische Probleme führen zu einer großen Frakturinstabilität:

    • Stabilitätserhöhung, z. B. durch den Austausch des Marknagels gegen einen Marknagel mit einem größeren Durchmesser und/oder zusätzlicher Anlage einer Plattenosteosynthese.

  • Defektpseudarthrose:

  • Defektauffüllung mit Spongiosa oder entsprechenden langstreckigen knöchernen Transplantaten, ggf. auch mikrovaskulär gestielt.

  • Infizierte Pseudarthrose:

  • Radikales Dbridement von infiziertem Knochengewebe, entsprechende Infektsanierung und nachfolgend knöcherner Aufbau mittels Kallusdistraktion, mikrovaskulär gestielten Knochentransplantaten und/oder großflächiger Spongiosaplastik.

Komplikationen: Schwerer Weichteilschaden
Behandlungsprinzipien
8.
Am Unfallort: Steriler Verband, Reposition und Schienenanlagerung.

Keine Verbandsabnahme in der Ambulanz, sondern erst im Operationssaal.

Im Operationssaal: Öffnen des Wundverbands, Abstrichentnahme, Grobdesinfektion und Reinigung der Wunde, Antibiotikagabe. Danach Wunddbridement, ausgiebige Wundreinigung mittels Jet-Lavage und Entfernung von devastierten knöchernen Strukturen. Handschuhwechsel, Instrumentenwechel und erneute sterile Abdeckung.
Die Art der Osteosynthese hat die Beeinträchtigung der Weichteildurchblutung zu berücksichtigen. Nachfolgend Vakuum-Versiegelung oder temporärer Kunsthautverschluss. Bei höherer Weichteilverletzung ist eine Second-look-Operation nach 24–48 h erforderlich.
Direkt bei der Notversorgung oder bei der Second-look-Operation muss der weitere Weichteilverschluss, ggf. in Kooperation mit den plastischen Chirurgen geplant werden. Zeichnet sich ab, dass eine Weichteildeckung nur durch lokale gestielte und freie mikrochirurgische Lappen möglich wird, sollte frühzeitig eine Angiografie erfolgen. Gleichzeitig müssen mögliche Verfahrenswechsel bei der Osteosynthese und/oder die Durchführung einer Spongiosaplastik in das Behandlungsregime miteinbezogen werden.
Wahl des Implantats
Der Fixateur externe stellt nach wie vor das Verfahren der ersten Wahl dar. Bei Durchführung großer Lappenplastiken ist es sinnvoll, in einer Operation den Verfahrenswechsel und den definitiven Weichteilverschluss durchzuführen. Je nach Frakturlokalisation und Frakturmorphologie kann eine Marknagelosteosynthese oder eine Plattenosteosynthese notwendig werden. Bei der technischen Durchführung beider Verfahren sollte dem Marknagel der Vorzug gegeben werden, da häufig ein früherer Belastungsaufbau erfolgen kann.
Vorgehen bei ausgedehnten Trümmer- und Defektfrakturen mit primärer Verkürzung
Bei ausgeprägter Defektzone ist eine primäre Knochenverkürzung zu erwägen, die zu einer Entlastung des Gewebedrucks und der Weichteile führt. Gleichzeitig erlaubt ein solches Vorgehen den spannungsfreien Verschluss der Weichteile. Zu einem späteren Zeitpunkt kann dann mittels Kallusdistraktion eine entsprechende Verlängerung der Defektzone erfolgen.
Primäre Amputation bei Unterschenkelfrakturen
Die Entscheidung zum Extremitätenerhalt bei schwersten kombinierten Knochen- und Weichteilzerstörungen hängt davon ab, ob es sich um eine isolierte Extremitätenverletzung oder um einen Mehrfachverletzten mit einer offenen Unterschenkelfraktur handelt:
  • Bei Mehrfachverletzungen ist aufgrund der Verletzungsschwere eine aufwendige Replantation oder Rekonstruktion wegen der zusätzlichen Gefahr des Reperfusionsschadens nicht angezeigt.

  • Bei Monoverletzungen gibt es objektive Kriterien für den Gliedmaßenerhalt. Eine Amputation sollte erfolgen bei:

    • Langer Ischämiezeit aufgrund einer Gefäßverletzung (> 6 h).

    • Weichteilschäden, die eine völlige Funktionslosigkeit erwarten lassen.

Distale Tibiafrakturen

Christof A. Müller
Anatomische Vorbemerkungen
Obwohl die Malleolen mitbeteiligt sein können, liegt der Fokus der Verletzung supramalleolär. Dies grenzt die Pilon-Fraktur von den Sprunggelenkfrakturen ab.
Pathogenese
Typische Hochenergieverletzung nach Sturz aus großer Höhe oder sog. Pedalcrash bei Pkw-Unfällen. Im Gegensatz zu den Malleolarfrakturen, bei denen Torsionskräfte im Vordergrund stehen, wird die distale Fraktur der Tibia durch hohe Stauchungs- und Biegekräfte hervorgerufen mit teilweise schweren und ausgedehnten Zertrümmerungen der knöchernen und knorpeligen Gelenkfläche.
Diagnostik
Neben den klassischen Frakturzeichen finden sich bei den Pilon-Frakturen häufig erhebliche Weichteilschäden, deren korrekte Einschätzung für das weitere Vorgehen und das Ergebnis von großer Bedeutung sind. Das Ausmaß des Weichteilschadens, insbes. bei geschlossenen Frakturen wird häufig primär unterschätzt. Das Vollbild des geschlossenen Weichteilschadens entwickelt sich häufig erst nach mehreren Stunden.
Bei komplexen Pilon-Frakturen und zunächst noch guten Weichteilverhältnissen ist primär von einem höhergradigen Weichteilschaden auszugehen.
Ebenfalls ist die Beurteilung des Gefäß-Nerven-Schadens als auch die Beurteilung bzw. der Ausschluss eines Kompartmentsyndroms notwendig.
Bildgebende Verfahren
  • in 2 Eb.: Standardmäßig.

  • CT: Zur exakten Beurteilung der Gelenkfläche.

Da es sich um Stauchungsfrakturen handelt, müssen die angrenzenden Gelenke – die Gliederkette – wie Kniegelenk, Hüftgelenk und Becken sowie die Wirbelsäule mitbeurteilt werden.
Klassifikation
Die AO-Klassifikation der Pilon-Frakturen (24) unterscheidet extraartikuläre (43-A) von partiell (43-B) und vollständig intraartikulären (43-C) Frakturen. Für die klassische Pilon-Fraktur, d. h. Frakturtypen 43-B und 43-C der distalen Tibia lassen sich folgende Kriterien festlegen:
  • In etwa 80 % der Pilon-Frakturen ist die distale Fibula mitverletzt, entweder in Form einer einfachen oder einer komplexen Fraktur.

  • In 20 % der Pilon-Frakturen ist die Fibula intakt. Es kann jedoch eine Syndesmosenverletzung vorliegen.

Für die distale Tibia zeichnen sich die partiell artikulären Frakturen (43-B) durch eine Spaltbildung ohne wesentlichen Substanzverlust aus. Die vollständig artikulären Frakturen (43-C) weisen Gelenkimpressionen mit metaphysärem Substanzverlust auf, die durch axiale Kompression entstehen.
Therapie
Frakturen der distalen Tibiametaphyse mit Gelenkbeteiligung, sog. Pilon-tibial-Frakturen, sind schwierig zu behandelnde Verletzungen.
Ziel
Grundsätzlich ist die anatomische Reposition, stabile Fixation und funktionelle Bewegung anzustreben.
Bei einer ausgeprägten Zertrümmerung und Zerstößelung der Gelenkfläche kann die anatomische Reposition und Retention u. U. technisch unmöglich sein. Zudem führt die Hochenergieverletzung nicht nur zur Zertrümmerung des Knochens, sondern auch zu einem Schaden am Gelenkknorpel, sodass eine rasch auftretende posttraumatische Arthrose unvermeidlich ist.
Deshalb muss entschieden werden: 1. ob bei einer Pilon-Fraktur die Frakturgeometrie eine Reposition und dauerhafte Retention zulässt und 2. wie das Risiko des Weichteilschadens gemindert werden kann.
Vorgehen
Pilon-Frakturen gehen häufig mit einem höhergradigen geschlossenen Weichteilschaden einher, der vorrangig zu behandeln ist:
  • Bei Vorliegen einer begleitenden Fibulafraktur wird primär die Fibula mittels Plattenosteosynthese gestellt. Somit ist die entsprechende Länge bereits frühzeitig rekonstruiert.

  • Temporäre Anlage eines gelenküberbrückenden Fixateur externe.

  • Defintive Versorgung nach Weichteilkonsolidierung.

    • 1. Planung der Schnittführung: Mindestabstand von 7 cm zur fibularen Inzision ist einzuhalten. Entsprechende Kontusionsstellen müssen ausgespart bleiben.

    • 2. Anatomische Reposition und Wiederherstellung der Gelenkfläche: Bei der OP-Strategie wird zunächst die Gelenkfläche anatomisch gestellt, mit Kirschner-Drähten temporär fixiert, nachfolgend mit Zugschrauben, sofern möglich, gesichert.

    • 3. Auffüllung der subchondralen Defekte mittels Spongiosa

    • 4. Stabilisierung mittels Plattenosteosynthese: Der Gelenkblock wird mit dem Schaft über eine Platte fixiert.

Bei höherem Weichteilschaden ist ein primärer Wundverschluss teilweise nicht möglich. In diesen Fällen kommt die Vakuum-Versiegelung zur Anwendung. Bei Schwellungsrückgang ist dann ein sekundärer Wundverschluss, ggf. auch mit plastischen Maßnahmen, möglich.
Folgeeingriffe
Ist aufgrund der Zertrümmerung der Gelenkfläche eine primäre Rekonstruktion nicht möglich, wird eine primäre Arthrodese angestrebt. Hierbei ist zu erwägen, zunächst unter Zuhilfenahme einer Fixateur-externe-Osteosynthese, die Weichteile abheilen zu lassen und dann eine Früharthrodese durchzuführen.
Begleit- und Nachbehandlung
Zunächst Anlage einer Unterschenkelschiene oder Belassen des gelenküberbrückenden Fixateur externe zur Spitzfußprophylaxe. Nach Weichteilkonsolidierung physikalische Maßnahmen wie Lymphdrainage und Eisbehandlung. Nachfolgend dosierter Belastungsaufbau. Je nach Ausmaß der Gelenkzertrümmerung Vollbelastung nach 10–16 Wo.
Postoperative Komplikationen
Arthrose, Nekrosen der Weichteile, Infektionen sowie Fehlstellungen, am häufigsten im Sinn einer Varusfehlstellung. Eine solche Fehlstellung sollte, wenn > 5, so früh als möglich (d. h. nach knöcherner Ausheilung der Fraktur) durch eine Osteotomie beseitigt werden.

Sprunggelenkfrakturen

Christof A. Müller
Wie bei allen Gelenkfrakturen (3) so gilt auch hier die anatomische Rekonstruktion und Wiederherstellung der normalen Anatomie. Bei Sprunggelenkfrakturen sind allerdings nicht nur die knöchernen, sondern insbes. auch die Bandstrukturen zu berücksichtigen.
Anatomische Vorbemerkungen
Die Stabilität im oberen Sprunggelenk beruht auf der knöchernen Konfiguration und dem komplexen Bandsystem. Die Sprunggelenkgabel mit Talus, Tibia und Fibula wird durch die Membrana interossea, die ventrale und dorsale Syndesmose sowie das Lig. interosseum zusammengehalten. Weitere Stabilität wird durch den medialen und lateralen Bandkomplex sowie die Gelenkkapsel erreicht (Abb. 19.5).
Pathogenese
Das Grundmuster für Malleolarfrakturen ist eine Subluxation oder Luxation der Talusrolle aus der Knöchelgabel heraus. Dies geschieht entweder in Form einer Supinations-, Adduktions- oder einer Inversions-Abduktionsbewegung.
Klassifikation
AO-Klassifikation Abb. 24.26.
Die Klassifikation nach Denis und Weber, an die sich auch die Frakturklassifikation der AO anlehnt, unterscheidet 3 Gruppen (Abb. 19.6):
  • Gruppe A: Fibulafraktur distal der Syndesmose, bestehend aus Außenknöchelfraktur, Außenknöchel- und Innenknöchelfraktur sowie Außenknöchelfraktur, Innenknöchelfraktur und Fraktur des hinteren tibialen Kantenfragments. Syndesmose intakt.

  • Gruppe B: Fibulafraktur liegt auf Höhe der Syndesmose, bestehend aus isolierter Fibulafraktur, Fibulafraktur mit Innenknöchelfraktur und Fibulafraktur, Innenknöchelfraktur und Fraktur des postero-lateralen Kantenfragments. Die Syndesmose kann sowohl intakt als auch gerissen sein.

  • Gruppe C:

    • Diaphysäre Fibulafrakturen oberhalb der Syndesmose mit Zerreißung der ligamentären Verbindungen (Lig. tibiofibulare anterius und Lig. deltoideum).

    • Mehrfragmentäre diaphysäre Fibulafrakturen in Kombination mit einem knöchernen vorderen Syndesmosenausriss und einer Malleolenfraktur.

    • Sehr hohe proximale Frakturen in Kombination mit einer Syndesmosenverletzung und einer Verletzung der Membrana interossea, evtl. auch unter Einschluss einer medialen Malleolarfraktur.

Maisonneuve-Fraktur

Hohe Fibulafraktur mit entsprechender Zerreißung der Membrana interossea und der Syndesmose (Abb. 19.6).

Diagnostik
Klinische Untersuchung
Erheben des genauen Unfallhergangs. Lokale Schwellung, Bluterguss, Schmerzhaftigkeit und ggf. auch Fehlstellung, Überprüfen von DMS.
Bildgebende Diagnostik
  • Rö:

    • Standard-Röntgenaufnahmen des Sprunggelenks in 2 Eb. Um eine exakte Einstellung der Sprunggelenkgabel zu erzielen, ist eine Innenrotationsstellung von 15 erforderlich (mortise view).

    • Mit 45 Schrägaufnahmen lassen sich knöcherne Bandausrisse im Bereich der antero-lateralen Tibiakante (Tubercule de Chaput) feststellen.

Bei unauffälligem Rö-Bild nach Sprunggelenkdistorsion sollte bei Schmerzhaftigkeit im Bereich der vorderen Syndesmose zwingend eine Rö-Aufnahme des proximalen Unterschenkels erfolgen, um eine Maisonneuve-Verletzung auszuschließen.

  • CT: Bei V.a. osteochondrale Fragmente, Impressionen oder Frakturen des Taluskörpers.

Wichtig für die Stabilität des oberen Sprunggelenks ist die Unversehrtheit der ventralen und dorsalen Syndesmose sowie das Lig. interosseum. V. a. die dorsale Syndesmose kann mit knöchernen Ansätzen von einer kleineren Schale bis zu einem großen dreieckförmigen Fragment der gesamten postero-lateralen Begrenzung der Tibia (hinteres Tibiakanten-Dreieck oder Volkmann-Dreieck) frakturiert sein.
Therapie
Konservative Therapie
Gerechtfertigt, wenn eine exakt anatomische Reposition der Knöchelgabel gelingt (Frakturtyp A1 bis A3 und evtl. B1). Ruhigstellung im zirkulären Unterschenkelgips/ Cast für 4–6 Wo. Danach kann der Belastungsaufbau erfolgen. Isolierte, nicht verschobene Innen- oder Außenknöchelfrakturen können für 4 Wo. im Unterschenkelgehgips/-cast unter Vollbelastung behandelt werden.
Operative Therapie
Alle Frakturen der Gruppe B und C, auch dislozierte Frakturen der Gruppe A, die sich nicht reponieren lassen, stellen Operationsindikationen dar.
Notfallmäßig müssen Luxationsfrakturen so früh als möglich reponiert und entsprechend retiniert werden. Bei entsprechendem Weichteiltrauma und/oder entsprechender Instabilität ist die Anlage eines gelenküberbrückenden Fixateur externe oder die Transfixation des oberen und unteren Sprunggelenks mit 2,0 mm Kirschner-Drähten großzügig durchzuführen. Anderenfalls kann die Ruhigstellung in einer Unterschenkelgipsschiene erfolgen.
Prinzipien der definitiven operativen Behandlung:
  • Sprunggelenkfrakturen werden immer zuerst von lateral versorgt.

  • Anatomische stufenfreie Reposition.

  • Naht oder Refixation der zerrissenen oder an ihrem Ansatz abgerissenen Syndesmosen.

  • Inspektion des Gelenks und ggf. Entfernen von Knorpelfragmenten.

  • Übungsstabile Osteosynthese, die eine funktionelle Begleit- und Nachbehandlung mit Teilbelastung ermöglicht.

Versorgung von Außenknöchelfrakturen
(Abb. 19.7).
  • Typ-A-Frakturen:

    • Meist Querfrakturen.

    • Schrauben- oder Zuggurtungsosteosynthese.

  • Typ-B- oder -C-Frakturen:

    • Anatomische Reposition.

    • Bei schrägem Frakturverlauf zunächst interfragmentäre Zugschraube.

    • Danach Plattenosteosynthese (Neutralisations- oder Antigleitplatte) als 1/3-Rohrplatte oder LCP 2,7/3,5 mm.

  • Überprüfung der Syndesmosen mittels Revision und Hakenzug (Heim-Manöver) unter Bildverstärker. Bei Vorliegen einer Syndesmosenruptur erfolgt eine Syndesmosennaht, sofern möglich, und die Sicherung dieser Naht mittels Stellschraube. Die Stellschraube wird nach 6 Wo. entfernt. Danach kann die Aufbelastung erfolgen.

Versorgung des postero-lateralen Tibiakantendreiecks
Nach der Wiederherstellung der Fibulalänge und nach anatomischer Fixation sollte ein hinteres Tibiakantenfragment, welches über die posterioren Syndesmosenbänder in Verbindung mit der distalen Fibulafraktur steht, anatomisch anliegen. Beträgt das dorso-laterale Kantenfragment mehr als 20 % der tibialen Gelenkfläche, sollte dies nach anatomischer Reposition mittels Zugschraube perkutan von ventral oder direkt über den dorsolateralen Zugang fixiert werden.
Versorgung des Innenknöchels
Nach Stabilisierung der lateralen Seite ist eine Naht oder Reinsertion des Lig. deltoideum nur notwendig, wenn das Band zwischen medialem Malleolus und Talus eingeschlagen ist und auf diese Weise die Einstellung des Talus verhindert wird. Abrisse des Innenknöchels werden durch offene Reposition und interne Fixation versorgt. Hierbei können Zugschrauben, Kirschner-Drähte oder Drahtcerclagen zum Einsatz kommen.
Begleit- und Nachbehandlung
  • Postop. Ruhigstellung in einer Unterschenkelschiene in Neutral-Null-Stellung des Sprunggelenks oder in einem Vacoped- oder Walker-Stiefel.

  • Günstig ist die Verordnung eines Unterschenkel-Kompressionsstrumpfs (Kompressionsklasse 1 oder 2).

  • Aus der Schiene heraus erfolgt die Gelenkmobilisation.

  • Eine Teilbelastung mit 20 kg erfolgt bis zum Abschluss der 4. Wo., ab der 6. Wo. ist üblicherweise der Übergang zur Vollbelastung möglich.

  • Stellschrauben werden 8 Wo. postop. entfernt. Bis dahin 20 kg Teilbelastung, danach zunehmende Belastung.

Frische Bandverletzungen am oberen Sprunggelenk

Christof A. Müller
Epidemiologie
Supinationsverletzungen des oberen Sprunggelenks mit und ohne Instabilität sind die häufigsten Verletzungen beim Freizeitsport. Sie gehen in einem hohen Prozentsatz mit Bandrupturen einher. Bei der Bandverletzungen handelt es sich um isolierte Rupturen des Lig. talofibulare anterius (Ein-Band-Verletzung).
Anatomische Vorbemerkungen
Der Außenbandapparat besteht aus 3 fächerförmig verlaufenden Faserzügen mit Variationsmöglichkeiten.
  • Das Lig. fibulotalare anterius verläuft vom Außenknöchel als Kapselverstärkung horizontal nach vorne zum Sprungbeinhals.

  • Das Lig. fibulocalcaneare weist eine große Variationsbreite in Bezug auf Form und Verlauf auf. Es zieht nach schräg hinten unten zum Kalkaneus.

  • Das Lig. fibulotalare posterius ist die kräftigste Struktur. Es kann zwei- oder dreigeteilt sein und verläuft quer zum postero-lateralen Tuberkel des Sprungbeins (Abb. 19.8).

Pathogenese
Verletzungen der lateralen Seitenbänder werden durch Rotationskräfte hervorgerufen. Die Innenrotation des supinierten Fußes führt zu einer Spannungszunahme des Lig. talofibulare anterius und des Lig. calcaneofibulare, die Inversion des supinierten Fußes zur Anspannung aller drei Bänder und zum Druck des Talus auf den Innenknöchel. Bei diesem Verletzungsmechanismus bestehen deshalb häufig lang anhaltende Beschwerden am Innenknöchel.
Diagnostik
Klinische Untersuchung
  • Anamnese zum Unfallhergang, zu Vorschäden und früheren Traumen am betroffenen Gelenk (Ausschluss bestehender Bandlaxizitäten oder chronischer Instabilitäten).

  • Typische Zeichen wie Druckschmerzen oder Dellenbildung im Bandverlauf.

  • Stabilitätstest:

    • Vordere Schublade mit Ziehen des Fußes nach ventral bei fixierter Tibia.

    • Vermehrte laterale Aufklappbarkeit im Sinne einer Supinationsbewegung, jeweils im Seitenvergleich.

Bildgebende Verfahren
  • Rö: Sprunggelenkaufnahmen in 2 Eb. zum Ausschluss von knöchernen Verletzungen. Röntgenologische Stressuntersuchungen (gehaltene Aufnahmen) sind wegen häufig falsch negativer Ergebnisse verlassen.

  • MRT: Bei bestehender Instabilität zur weiteren Diagnostik. Zeigt nicht nur ligamentäre, sondern auch Knorpelverletzungen auf.

Therapie
Einbandverletzungen können funktionell behandelt werden: Orthese oder Tape-Verband für 6 Wo. Zweiband- oder Dreibandverletzungen mit einer entsprechenden hochgradigen klinischen Instabilität können nicht nur bei sportlich anspruchsvollen Pat. operativ versorgt werden.
Spätfolgen
Chronische Instabilitäten nach immer wiederkehrenden Umknicktraumen und/oder konservativer Behandlung können durch bandplastische Verfahren behandelt werden: Watson-Jones-Operation und (bei jüngeren Pat.) Periostlappenplastik nach Kuner.

Sehnenerkrankungen im Unterschenkelbereich

Christof A. Müller

Luxationen der Peroneussehnen

Pathomechanik
Dislokation der Peronealsehnen aus dem knöchernen Kanal nach Ruptur bzw. Dislokation der Retinakula im Bereich des lateralen Malleolus. Diese Luxation oder Subluxation kann Unfallfolge sein, wird aber durch einen flachen Sulcus peronealis und eine angeborene Bindegewebsschwäche begünstigt.
Diagnostik
Klinik
  • Schwellungen und Schmerzen im Außenknöchelbereich.

  • Schnappen der Sehne kann durch Pat. demonstriert werden.

Bildgebung
Sono und MRT denkbar; wichtig ist die klinische Untersuchung.
Therapie
  • Konservativ: Nicht zielführend. Fixation in Orthese oder Gips nur nach traumatischer Erstluxation sinnvoll!

  • Operativ:

    • Rekonstruktion und Verstärkung des Retinakulums.

    • Vertiefung der knöchernen Führungsrinne.

    • Verlagerung des Peronealsehnenverlaufs.

    • Bei älteren Verletzungen kommt eine Operation nach Kelly durch Dorsalverschiebung einer dachfirstartig gehobenen und leicht verschobenen Knochenschuppe von der Fibula zur Anwendung.

Erkrankungen der Achillessehne

Erkrankungen der Achillessehne werden in den letzten Jahrzehnten durch die Zunahme des Freizeitsports und der Laufbewegung wie auch bei der berufsmäßigen Ausübung des Sports immer häufiger. 3 Schädigungsmöglichkeiten:
  • Paratendinitis: Entzündung des Sehnengleitgewebes.

  • Insertions-Tendopathien (Enthesopathien): Achillodynie: Ansatzbeschwerden, bei der häufig eine Prominenz des Kalkaneus in diesem Bereich, die so genannte Haglund-Exostose, beobachtet wird.

  • Schädigung der Sehne selbst: Schmerzhafter Knoten und Verdickungen, die im Laufe der Zeit zu einer Achillessehnenruptur nach Vorschädigung führen können.

Paratendinitis achillae
Klinik
Schmerzhafte Achillessehne, Druckschmerz und scheinbare Verklebung der Haut mit der Achillessehne, typische Reibungsgeräusche.
Therapie
Vorwiegend konservativ:
  • Elektrotherapie.

  • Ultraschall.

  • Lasertherapie.

  • Stoßwellentherapie.

  • Röntgentiefenbestrahlung.

  • Absatzerhöhung.

  • Gips oder Orthese.

  • Ruhigstellung in Spitzfußstellung.

  • Kryotherapie.

  • Nichtsteroidale Antirheumatika.

Mit lokalen Injektionen in das Sehnengleitgewebe sollte sehr zurückhaltend umgegangen werden. Hier kommen langzeitwirksames Prednisolon oder andere Kortikoide zur Anwendung. Voraussetzung ist das sichere Beherrschen der Technik: Zunächst wird mit Kochsalzlösung oder einem Lokalanästhetikum vorinjiziert, um sicher auszuschließen, dass die Applikation in die Sehne erfolgt. Anschließende Schonung und temporäre Ruhigstellung. Air-block-Injektionen oder Injektionen mit basischen Lokalanästhetika oder pflanzlichen Entzündungshemmern sind problemlos möglich.

Achillodynie
Definition
Unspezifische Schmerzen im Achillessehnenansatzbereich.
Klinik
Belastungsabhängige Schmerzen. Lokaler Druck- und Dehnungsschmerz; leichte Schwellung und Verhärtung im Sehnenansatzbereich.
Therapie
Konservativ:
  • Ruhigstellung in Gipsverbänden, mit Tape-Verbänden oder Orthesen.

  • Absatzerhöhung 1,5 cm für ca. 3 Mo.

  • Lokale Kryotherapie.

  • Analgesierende Elektrotherapie.

  • Nichtsteroidale Antirheumatika.

Operativ:
  • Indikation nach ca. 6 Mo. erfolgloser konservativer Therapie:

    • Inzision über der Sehnenverdickung.

    • Exzision der zentralen Verdickung.

    • Wiederherstellung einer normalen Sehnenkontur.

    • Nachbehandlung: 4 Wo. im Unterschenkelgehgips/-cast.

Achillessehnenpartial- und Achillessehnenruptur
Epidemiologie und Pathomechanik
Die Achillessehnenruptur ist eine typische Verletzung des Mannes mit einem deutlichen Gipfel im 4. Dezennium. Die Achillessehne ist insbes. bei sportlich aktiven Pat. gefährdet, da die statische Reißfestigkeit der Achillessehne nur bis 400 N, die dynamische bis zu 930 N und im Gegensatz dazu aber die Belastungen beim athletischen Hoch- und Weitsprung bis 1.500 N betragen.
Bei fehlenden Trauma stehen degenerative Veränderungen ganz im Vordergrund. Meist rupturiert die Achillessehne im Sehnenanteil (ca. 2 Querfinger oberhalb des Ansatzes am Kalkaneus), zu einem geringeren Prozentsatz im proximalen Drittel und nur selten knöchern am Kalkaneus.
Diagnostik
Klinische Untersuchung
Pathognomonisch und häufig berichtet ist der sog. Peitschenschlag als auch die klinisch palpable tastbare Delle sowie der nicht durchführbare Zehenspitzenstand. Diese Zeichen führen meist zweifelsfrei zur klinischen Diagnose. Auch der Thomson-Test ist häufig zuverlässig: Auf Kompression der Wade erfolgt bei Ruptur keine Plantarflexion des Fußes.
Bildgebende Diagnostik
  • Sono: Heute die Methode der ersten Wahl. Mit großer Sicherheit können eine Teilruptur, veraltete Zerreißungen, Rerupturen oder das sog. Tennisleg (Ruptur am Übergang Muskel/Sehne) sicher diagnostiziert werden.

  • Rö: Zusätzlich seitliche Fersenbeinaufnahme zum Ausschluss einer knöchernen Achillessehnenruptur.

  • MRT: Selten notwendig bei unsicherem Sonografiebefund.

Vorteil der sonografischen Untersuchung gegenüber der MRT: Die sonografische Untersuchung kann auch dynamisch durchgeführt werden die Diastase bei Plantarflexion ist genau beurteilbar.

Therapie
Behandlungsindikation
  • Primär funktionelle Behandlung: Bei allen Pat., bei denen die Sehnenenden in 20 Plantarflexionsstellung ohne Diastase aneinanderreichen. Bei Vorliegen einer Diastase eher operative Ther.

  • Primär operative Therapie: Bei allen offenen Rupturen und bei sonografisch nicht vollständiger Adaptation in 20 Spitzfußstellung.

  • Sekundär plastische Maßnahmen: Nur bei veralteten Rupturen oder bei Rerupturen, da der operative Aufwand deutlich größer ist und die Infektionsrate deutlich höher liegt als bei einer einfachen Sehnennaht.

Operative Therapie
Minimal-invasive Achillessehnennaht: Zugang in Bauchlage über eine kleine Inzision direkt medialseits direkt über der Rupturstelle. Danach minimal-invasive einfache Naht. Nachfolgend Adaptation des Peritendineums. Die Nachbehandlung erfolgt frühfunktionell analog der konservativen Ther.
Sekundär plastische Maßnahmen:
  • Umkipp-Plastik: Aus der proximalen Sehne wird das mittlere Drittel der oberflächlichen Schicht herausgenommen und distal gestielt umgeschlagen, sodass der Defekt sicher mit originärer Sehne überbrückt ist.

  • Griffelschachtelplastik: Verschieben eines 2 bis 3 cm breiten Streifens autogenen, ortsständigen Gewebes aus dem Sehnenspiegel des M. gastrocnemius nach distal.

Diese rekonstruktiven Maßnahmen erfordern allerdings eine weit größere Sehnenexposition, als dies bei der primären minimal-invasiven Achillessehnennaht erforderlich ist.
Primär funktionelle Behandlung bzw. Nachbehandlung nach Operationen
Die Nachbehandlung bei primär operativ versorgter Achillessehnenruptur entspricht vollständig der Nachbehandlung nach primär funktionell konservativer Behandlung:
  • Spezialschuh (Vacoped Achill) oder Unterschenkelliegegips in 20 Plantarflexion.

  • Alle 2 Wo. wird die Plantarflexion um 10 zurückgesetzt.

  • Nach 4 Wo. Unterschenkelgehgips oder Vacoped Achill unter Vollbelastung in Neutralstellung für weitere 2 Wo.

  • Der Vacoped Achill muss wie der Gips strikt angelegt bleiben, um die Sehnennaht bzw. die Adaptation der Sehne nicht zu gefährden.

  • Nach Gips- oder Schuh-Abnahme (6 Wo. postop. oder nach Unfall) Ferseneinlage oder Absatzerhöhung von 1 cm für 3–6 Mo.

Physiotherapie kann nach der 3. Wo. im Spezialschuh erfolgen. Ab der 6. Wo. wird ein gezieltes Presslegtraining begonnen. Ab der 8. Wo. ist neben isometrischen und isokinetischen Übungen unbeschränktes Fahrradfahren, Schwimmen usw. erlaubt. Ab der 10.–12. Wo. kann mit einem Lauftraining auf ebenem Gelände begonnen werden, welches unter Koordinationstraining zum Kurven- und Waldlauf gesteigert wird. Die Sportfähigkeit ist i. d. R. zwischen der 13. und 16. Wo. hergestellt. Die Arbeitsfähigkeit ist je nach Beruf zwischen der 3. und 16. Wo. gegeben.
Komplikationen
In 10 % Wundheilungsstörungen nach primärer operativer Behandlung als Fadenfistel, Wunddehiszenz und Wundrandnekrose bis hin zum tiefen Weichteilinfekt mit nekrotisierender Sehnensequestrierung. Oberflächliche Wundrandnekrosen, Fadenfisteln und Dehiszensen können i. d. R. durch Dbridement, sekundären Wundverschluss oder kleine Spalthautplastiken beherrscht werden. Tiefe Infektionen mit nekrotischem Sehnenanteil erfordern dagegen das radikale Dbridement bis hin zur segmentalen Achillessehnenresektion.
Grundsätzlich ist die minimal-invasive Methode aufgrund des geringen Weichteilschadens den größeren und invasiven Methoden vorzuziehen.
Prognose und Begutachtung
Ein Unfall im Sinne des Gesetzes wird i. d. R. nur bei direktem Trauma anerkannt. Meist handelt es sich um vorgeschädigte Achillessehnen und um indirekte Traumen (Ausfallschritt). Bei operativer Therapie ist daher eine PE zu entnehmen und der histologischen Untersuchung zuzuführen. Bei degenerativen Veränderungen wird meist bei indirektem Trauma ein Unfallzusammenhang abgelehnt. Nur bei direktem Trauma wie Schlag, Schnitt oder offene Zerreißung ist von einem Unfall auszugehen.
Die MdE liegt bei gutem Heilverlauf unter 10 %.

Literatur

Hefti, 2006

F. Hefti Kinderorthopädie in der Praxis 2. Aufl. 2006 Springer Berlin

Rüedi et al., 2007

T.P. Rüedi R.E. Buckley C.G. Moran AO Principles of Fracture Management 2. Aufl. 2007 Thieme Stuttgart/New York

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