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B978-3-437-23300-5.10008-4

10.1016/B978-3-437-23300-5.10008-4

978-3-437-23300-5

Pathophysiologie des Kompartmentsyndroms. Ohne chirurgisches Einschreiten kommt es unabhängig von der initialen Ursache zu einem sich verselbstständigenden Prozess [A300–157]

Chirurgische Zugangsmöglichkeit zu den 4 Muskellogen des Unterschenkels über eine alleinige laterale Dermatofasziotomie. Nach Eröffnen der Peroneusloge wird entlang der Faszie präpariert und somit nach ventral die Tibialis-anterior-Loge eröffnet sowie nach dorsal zunächst die Loge des M. gastrocnemius und soleus inzidiert und direkt hinter der Fibulakante die Tibialis-posterior-Loge entlastet [A300–157]

Beispiel einer marcumarbedingten Weichteileinblutung nach einem Sturz. Trotz Entlastung des Hämatoms ist die Haut partiell nekrotisch geworden und musste abgetragen werden. Der verbliebene Hautdefekt konnte zum überwiegenden Teil durch eine Sekundärnaht verschlossen werden, ein kleiner Rest musste mit Spalthaut gedeckt werden [M368]

Beispiel einer Verbrennung 2. Grades (oberflächlich) der Handinnenfläche. Die Epidermis, die unter Blasenbildung abgehoben war, ist bereits abgetragen [M368]

Beispiel einer Verbrennung 3. Grades. Die weißgrauen Hautareale mit hyperämischer Randzone entsprechen einer kompletten Vollhautnekrose. Aufgrund der erheblichen Schwellung erfolgte eine Dermatofasziotomie der Finger. Es zeigen sich fließende Übergänge zu Arealen einer zweitgradigen Verbrennung [M368]

Die Neuner-Regel zur Abschätzung der Ausdehnung einer Verbrennung in Prozent der Körperoberfläche [A300–106]

Klassifikation des Weichteilschadens bei offenen Frakturen nach Gustilo

Tab. 8.1
Typ I Durchspießung der Haut durch ein Knochenfragment, Wunddurchmesser < 1 cm
Typ II Durchspießungswunde > 1 cm, geringe Haut- und Muskelkontusion, keine avitale Muskulatur
Typ III A Ausgedehnte Weichteillazeration durch Einwirkung hoher Energie, die komplette Weichteildeckung des Knochens ist möglich, keine Deperiostierung
Typ III B Ausgedehnter Weichteildefekt, Knochen ist deperiostiert und liegt frei, meistens kombiniert mit erheblicher Verschmutzung
Typ III C Entscheidendes Kriterium ist hier die Gefäßverletzung, die eine operative Versorgung notwendig macht, ausgedehnte Weichteildefekte und Deperiostierung sind möglich, aber nicht zwingend

Hannover Fracture Scale

(überarbeitet 1998)

Tab. 8.2
Befund Punkte
Knochenverlust Keiner 0
< 2 cm 1
> 2 cm 2
Hautdefekt < Zirkumferenz 1
– Zirkumferenz 2
– Zirkumferenz 3
> Zirkumferenz 4
Weichteildefekt < Zirkumferenz 1
– Zirkumferenz 2
– Zirkumferenz 3
> Zirkumferenz 4
Wundkontamination Keine 0
Geringe 1
Massive 2
Deperiostierung Nein 0
Ja 1
Durchblutung Normaler Puls 0
Kein Puls (Kapillarpuls +) 1
Ischämie < 4 h 2
Ischämie 4–8 h 3
Ischämie > 8 h 4
Schock (systolischer Blutdruck in mmHg) Konstant > 100 0
Bis zur Aufnahme < 100 1
Bis zur Operation < 100 2
Konstant < 100 3
Neurologie
Palmar-plantar-Sensibilität Ja 0
Nein 1
Finger-Zehen-Motorik Ja 0
Nein 1
Summe

Mangled Extremity Severity Score (MESS)

Tab. 8.3
Verletzungstyp Befund Verletzung Punkte
Skelett/
Weichteile
Geringe Energie Stichwunde, einfache geschlossene Fraktur, Schussverletzung durch kleines Kaliber 1
Mittlere Energie Offene oder komplexe Fraktur, Dislokation, milde Crush-Verletzung 2
Hohe Energie Verletzung mit Schrotflinte (geringer Abstand), hohe Geschwindigkeit, Schusswunde 3
Massive Crush-Verletzung Baumfäll-, Eisenbahn-, Bohrturmverletzung 4
Schock Normotensiv RR stabil (präklinisch bis in den OP) 0
Vorübergehend hypotensiv RR präklinisch instabil, reagiert auf i.v. Volumengabe 1
Verlängerte Hypotension RRSYS < 90 mmHg präklinisch, reagiert nicht auf i.v. Volumengabe 2
Ischämie Keine Periphere Pulse tastbar 0
Mild Keine Pulse tastbar, aber kapilläre Rückfüllung vorhanden 1
Mäßig Keine Pulse tastbar, verlängerte kapilläre Rückfüllung, Parästhesien, verminderte motorische Aktivität 2
Fortgeschritten Pulslose Extremität, kalt, paralytisch und taub 3
Alter < 30 J. 0
30–50 J. 1
> 50 J. 2
Summe

verdoppelt, wenn Ischämiezeit > 6 h

NISSSA-Score

Tab. 8.4
Verletzungstyp Verletzungsgrad Score Befunde
Nervenverletzung (N) Wahrnehmbar 0 Keine wesentliche Nervenverletzung
Dorsal 1 Tiefe oder oberf ächliche Verletzung der Nn. peroneus oder femoralis
Partiell plantar 2 Verletzu g des N. tibialis
Vollständig plantar 3 Verletzung des N. ischi dicus
Ischämie (I) Keine 0 Gute oder ausreichende Pulse, keine Ischämie
Gering 1 Reduzierte Pulse, Durchblutung normal
Mäßig 2 Kein(e) Puls(e), verlängerte kapilläre Rückfüllung, Doppler-Pulse vorhanden
Schwer 3 Pulslos, kalt, ischämisch, keine Doppler-Pulse
Weichteilverletzung (S)/
Kontamination
Gering 0 Minimale bis keine Weichteilkontusion, keine Kontamination (Gustilo Typ I)
Mittel 1 Mäßige Weichteilverletzung, SW durch geringe Geschwindigkeit, mäßige Kontamination, minimale Crush-Verletzung (Gustilo Typ II)
Hoch 2 Mäßige Crush-Verletzung, Degloving-Verletzung, SW durch hohe Geschwindigkeit, mäßige Weichteilverletzung kann Lappendeckung erforderlich machen, beträchtliche Kontamination (Gustilo Typ III A)
Schwer 3 Massive Crush-Verletzung, landwirtschaftliche Unfälle, schwere Degloving-Verletzung, schwere Kontamination, Lappendeckung erforderlich (Gustilo Typ III B)
Skelett (S) Niedrige Energie 0 Spiral-/Querfraktur, keine oder minimale Dislokation
Mittlere Energie 1 Schräge Fraktur, minimale Fragmentierung, SW durch hohe Geschwindigkeit
Hohe Energie 2 Mäßige Dislokation/Fragmentierung, SW durch hohe Geschwindigkeit
Hochenergie 3 Segmentale schwere Fragmentierung, Knochenverlust
Schock (S) Normotensiv 0 RR normal, immer > 90 mmHg systolisch
Vorübergehend hypotensiv 1 Vorübergehende Hypotonie präklinisch oder Notfallzentrum
Dauernd hypotensiv 2 Andauernde Hypotension trotz Volumenersatz
Alter (A) Jung 0 < 30 J.
Mittleres Alter 1 30–50 J.
Alt 2 > 50 J.
Summe
(N + I + S + S + S + A)

RR Blutdruck, SW Schusswunde

Nervenverletzung, wie sie primär im Schockraum evaluiert wurde

Verdopplung bei Ischämiezeit > 6 h

Übersicht der möglichen Osteosyntheseverfahren

Tab. 8.5
Femur Tibia Humerus Unterarm
Fr. O I Aufgebohrter und Unaufgebohrter Verriegelungsnagel Aufgebohrter und Unaufgebohrter Verriegelungsnagel Aufgebohrter und Unaufgebohrter Verriegelungsnagel Platte
Fr. O II Intramedulläre Stabilisierung
Fr. O III Unaufgebohrter Verriegelungsnagel, Fixateur externe Unaufgebohrter Verriegelungsnagel, Fixateur externe Unaufgebohrter Verriegelungsnagel, Fixateur externe Intramedulläre Stabilisierung,
Fixateur externe
Fr. O IV Fixateur externe Fixateur externe Fixateur externe Fixateur externe

Klassifikation der Verbrennungsschweregrade

[nach Latarjet 1995]

Tab. 8.6
Grad 1
  • Klinisch: Ausgeprägte Hautrötung

  • Histologisch: Epidermis partiell geschädigt, Basalmembran intakt

  • Prognose: Komplette Abheilung innerhalb weniger Tage

Grad 2a
(oberflächlich)
  • Klinisch: Hautrötung (wegdrückbar), Spannungsblasen, erhöhter Gewebedruck

  • Histologisch: Partielle Schädigung der Basalmembran

  • Prognose: Komplette Abheilung innerhalb von 10–15 d

Grad 2b
(tief)
  • Klinisch: Hautrötung, Spannungsblasen, kein erhöhter Gewebedruck

  • Histologisch: Basalmembran komplett, Dermis partiell geschädigt

  • Prognose: Inkomplette oder ausbleibende Heilung innerhalb von 3–4 Wo., sekundäre Hautdeckung kann erforderlich werden

Grad 3
  • Klinisch: Braune, schwarze oder ganz weiße Hautareale (Nekrose), keine Spannungsblasen, komplett fehlende Sensibilität

  • Histologisch: Epidermis und Dermis komplett geschädigt, Subkutangewebe ebenfalls mehr oder weniger geschädigt

  • Prognose: Keine Eigenheilung, Resektion und Hautdeckung erforderlich

Klassifikation der Erfrierungsschweregrade

[nach Petrone et al. 2003]

Tab. 8.7
Grad 1 Blasses Hautkolorit ohne Sensibilität mit peripherer Hyperämie
Grad 2 Spannungsblasen umgeben von ödematöser Hautrötung, die Blasen sind mit klarer seröser Flüssigkeit gefüllt, die sich bis zu 24 h nach der Exposition entwickeln
Grad 3 Hämorrhagische Spannungsblasen mit teilweise derber ödematöser Haut, dieses Bild kann sich innerhalb von 2 Wo. nach der Exposition entwickeln
Grad 4 Komplette Hautnekrose mit nachfolgendem Gewebesubstanzverlust

Weichteilschaden

Andreas Seekamp

  • 8.1

    Definition 210

  • 8.2

    Der frakturbegleitende Weichteilschaden 210

    • 8.2.1

      Klassifikation zur Bewertung des frakturbegleitenden Weichteilschadens210

    • 8.2.2

      Scoresysteme zur Entscheidung über den Extremitätenerhalt212

    • 8.2.3

      Traumatische Amputation216

    • 8.2.4

      Chirurgische Amputation216

  • 8.3

    Spezielle Weichteilverletzungen und Verletzungsfolgen 217

    • 8.3.1

      Kompartmentsyndrom217

    • 8.3.2

      Weichteildcollement, Morel-Lavall-Verletzung220

    • 8.3.3

      Degloving-Verletzung221

    • 8.3.4

      Gefäßverletzungen222

    • 8.3.5

      Nervenverletzungen223

    • 8.3.6

      Sehnenverletzungen224

  • 8.4

    Weichteilverletzungen im Rahmen internistischer Erkrankungen 225

    • 8.4.1

      Einblutung nach Bagatelltrauma225

    • 8.4.2

      Oberflächliche Hautverletzungen226

    • 8.4.3

      Andere Weichteilschäden227

  • 8.5

    Initiales Weichteilmanagement nach Trauma 227

  • 8.6

    Definitives Weichteilmanagement nach Trauma 228

    • 8.6.1

      Spalthautdeckung228

    • 8.6.2

      Defektdeckung durch Gewebetransfer229

  • 8.7

    Operative Erstversorgung bei Frakturen mit Weichteilschaden 230

  • 8.8

    Der thermisch verursachte Weichteilschaden 231

    • 8.8.1

      Verbrennungen231

    • 8.8.2

      Erfrierungen235

Definition

Wenn allgemein von Weichteilen gesprochen wird, so sind i. d. R. neben der Haut das subkutane Fettgewebe, alle Hautanhangsgebilde, die Muskulatur samt ihrer Faszien und Sehnen sowie die Gefäße und Nerven gemeint. Ausmaß und Bedeutung eines Weichteilschadens werden leicht unterschätzt.
Im Rahmen der initialen, klinischen Beurteilung zeigt sich häufig nur ein Schaden der oberen Hautschichten. Der nicht selten entscheidende Schaden tiefer gelegener Schichten verwehrt sich dem äußeren Anschein und ist auch bildgebenden diagnostischen Verfahren nur schwer zugänglich. Dabei ist die initiale Einschätzung des Weichteilschadens für die weitere Ther. von außerordentlicher Bedeutung. In der Frakturbehandlung bestimmt das Ausmaß des Weichteilschadens die Methode der operativen Stabilisierung.
Neben den frakturbegleitenden Weichteilverletzungen gibt es noch spezielle isolierte Weichteilschäden, z. B. durch ein Überrolltrauma, durch thermische oder toxische Einflüsse in fortgeschrittenem Lebensalter, die sich aufgrund von Durchblutungsstörungen im Rahmen eines Diab. mell. oder anderer primärer internistischer Krankheiten entwickeln und durch lokalen Druck entstehen können. Zu nennen sind der Vollständigkeit halber dann noch spezielle Weichteilschäden. Die Behandlung dieser primär nicht traumatisch verursachten Schädigungen folgt allerdings i. d. R. anderen Behandlungsprinzipien, bei denen das chirurgische Vorgehen nicht im Vordergrund steht.

Der frakturbegleitende Weichteilschaden

  • Für eine adäquate Frakturversorgung ist neben einer genauen Analyse der knöchernen Verletzung insbes. die Beurteilung des Weichteilschadens und der Schwere der Begleitverletzungen von Haut, Muskel, Sehnen, Gefäßen, Nerven und auch des Periosts unabdingbar.

  • Die vorrangige Bedeutung des frakturbegleitenden Weichteilschadens kommt in folgender Definition zum Ausdruck: Eine Fraktur ist eine Weichteilverletzung, bei der sich auch ein Knochenbruch ereignet.

  • Zur Beurteilung des Weichteilschadens sind in den vergangenen Jahren unterschiedliche Scoresysteme entwickelt worden. Der Einfluss des Patientenalters hat bisher wenig Berücksichtigung bei all diesen Klassifikationen gefunden.

  • Der frakturbegleitende Weichteilschaden kann grundsätzlich in offene und geschlossene Formen unterteilt werden. Letztere sind häufig initial schwer einzuschätzen, da das wirkliche Ausmaß der Schädigung erst im weiteren Verlauf zu einer Demarkierung der Haut führt.

  • Die im Folgenden dargestellten Klassifizierungs- und Scoresysteme sind alle anerkannt und bewährt.

Klassifikation zur Bewertung des frakturbegleitenden Weichteilschadens

Tscherne und Mitarbeiter entwickelten ein einheitliches System für die Beurteilung des geschlossenen und offenen frakturbegleitenden Weichteilschadens und setzen dies auch in Beziehung zur Gesamtverletzungsschwere.
Klassifikation nach Tscherne für den geschlossenen Weichteilschaden
  • Geschlossene Fraktur Grad 0 (G 0): Geschlossene Fraktur ohne Weichteilschaden (z. B. pathologische Fraktur).

  • Geschlossene Fraktur Grad I (G I): Fragmentdruck von innen gegen die Weichteile mit deutlicher Schwellung und Ausbildung eines sichtbaren Hämatoms.

  • Geschlossene Fraktur Grad II (G II): Geschlossenes Weichteildcollement mit Weichteileinblutung, Weichteilschwellung bis hin zum drohenden Kompartmentsyndrom (8.3.1), Weichteilkontusion mit der Gefahr einer bakteriellen Durchwanderung.

  • Geschlossene Fraktur Grad III (G III): Weichteilschaden mit begleitender Kompromittierung der Durchblutung bzw. des neurologischen Status, manifestes Kompartmentsyndrom (8.3.1).

Klassifikation nach Tscherne für den offenen Weichteilschaden
  • Offene Fraktur Grad I (O I): Fehlende oder nur geringgradige Kontusion der Haut mit unbedeutender bakterieller Kontamination. Die Haut ist durch ein Knochenfragment durchspießt, bei den vorliegenden Frakturen handelt es sich um einfache Bruchformen.

  • Offene Fraktur Grad II (O II): Verletzungen mit flächenhafter Durchtrennung der Haut und umschriebener Weichteilkontusion. Dabei besteht eine mittelschwere Kontamination. Es können alle Bruchformen vorkommen.

  • Offene Fraktur Grad III (O III): Der Weichteilschaden umfasst Hautdurchtrennungen mit ausgedehnter Weichteildestruktion sowie häufig Gefäß- und/oder Nervenverletzungen. Meist besteht eine starke Wundkontamination. Jede offene Fraktur mit Ischämie und ausgedehnter Knochenzertrümmerung fällt in diese Gruppe. Weiterhin werden Schussbrüche und offene kontaminierte Frakturen bei landwirtschaftlichen Unfällen in diese Kategorie eingeteilt. Dies gilt ebenso für Frakturen mit Verletzungen der großen Extremitätenarterien.

  • Offene Fraktur Grad IV (O IV): Totale und subtotale Amputation. Dabei ist die subtotale Amputation nach dem Replantationskomitee der International Society for Reconstructive Microsurgery als Durchtrennung der wichtigsten anatomischen Strukturen, bes. der Hauptgefäßverbindungen mit totaler peripherer Ischämie definiert. Vom Weichteilmantel darf nicht mehr als der Zirkumferenz erhalten sein. Bei Bestehen von wesentlichen anatomischen Verbindungen und deutlichen Zeichen einer Restdurchblutung kann lediglich von einer offenen Fraktur des Grades O III gesprochen werden.

Klassifikation nach Gustilo und Anderson
Im angloamerikanischen Sprachraum bevorzugt man die Klassifikation des Weichteilschadens nach Gustilo. Hier erfolgte ursprünglich eine Einteilung des Weichteilschadens in 3 Gruppen (I–III), die jedoch aufgrund von Unzulänglichkeiten beim Typ III im Jahr 1984 durch Gustilo um weitere Untergruppen (III A–C) erweitert wurde. Grundlage für diese Entscheidung war neben der Tatsache, dass noch eine Vielzahl unterschiedlicher Verletzungen subsumiert waren, die Beobachtung, dass neben dem Gesamtausmaß der Weichteilverletzung insbes. das Periost einen wichtigen Faktor für die Progn. der Frakturheilung darstellt (Tab. 8.1).

Scoresysteme zur Entscheidung über den Extremitätenerhalt

In der Beurteilung von offenen Frakturen mit ausgedehntem Weichteilschaden stellt sich immer wieder die Frage, ob nicht eine primäre Amputation gegenüber einem Extremitätenerhalt die bessere Alternative ist. Um diese Entscheidung nicht allein der Erfahrung des behandelnden Chirurgen zu überlassen, wurden hierzu Scoresysteme entwickelt, die eine Entscheidung für oder gegen den Extremitätenerhalt ermöglichen.
Hannover Fracture Scale (HFS)
Der Hannover Fracture Scale (HFS) entstand 1983 nach der Evaluation von 1.024 offenen Frakturen der Unfallchirurgischen Klinik der Medizinischen Hochschule Hannover (Tab. 8.2).
Die schwierige Entscheidung zwischen den Therapiealternativen der Amputation und des Extremitätenerhalts kann so erleichtert werden. Für die Originalversion des HFS besteht ein sog. cut-off-point bei 15 Punkten: ab diesem Punktwert kann eine primäre Amputation dem Rekonstruktionsversuch vorzuziehen sein. Im Jahr 1998 wurde dieser Score (HFS 98) nochmals evaluiert und in Teilbereichen vereinfacht.
Mangled Extremity Severity Score (MESS)
Der MESS-Score wurde 1985 entwickelt und von McNamara mehrfach überprüft sowie aktualisiert, um nach objektivierbaren Parametern den Schweregrad einer Extremitätenverletzung einschätzen zu können. Auch Kreislaufsituation und Alter des Pat. gehen in den Score ein. Die errechnete Punktzahl soll Hinweise auf das weitere Prozedere geben. Untersuchungen ergaben, dass ab einem Punktwert von 7 fast alle Rekonstruktionsversuche fehlschlugen oder mit vielen KO behaftet waren, sodass diese Zahl als Amputationsgrenze vorgeschlagen wird. Pat. mit errechneten Punktwerten zwischen 3 und 6 wiesen gute funktionelle Rekonstruktionsergebnisse auf und bedurften keiner sekundären Amputation. Dieser Score wurde an offenen Frakturen der Tibia evaluiert und ist daher streng genommen auch nur auf diese anwendbar. Der Wertebereich umfasst die Skala von 1–14 Punkten (Tab. 8.3).
NISSSA-Score
Der NISSSA-Score (N: Nerve injury, I: Ischemia, S: Softtissue injury, S: Skeletal injury, S: Shock, A: Age) wurde von McNamara und Heckman aus dem MESS weiterentwickelt. Die Evaluation erfolgte an offenen Tibiaschaftfrakturen, deren weiterer Therapieverlauf untersucht wurde. Durch die Anwendung des NISSSA-Scores in der Akutsituation konnte eine höhere Sensitivität (81,8 vs. 63,3 %) und eine höhere Spezifität (92,3 vs. 69,2 %) in Bezug auf notwendige Amputationen gegenüber dem MESS-Score erzielt werden. Ab einem Punktwert von 11 ist der Versuch eines Extremitätenerhalts sehr kritisch zu betrachten, da die Wahrscheinlichkeit einer nachfolgenden sekundären Amputation oder eines funktionell schlechten Endergebnisses sehr groß ist. Der Wertebereich des NISSSA-Scores reicht von 0 bis zu 19 Punkten (Tab. 8.4).

Bestandteil all dieser Scoresysteme ist u. a. die periphere Motorik und Sensibilität. In der klinischen Praxis hat sich unter diesen gerade die Qualität der plantaren Sensibilität als wichtiges Entscheidungskriterium etabliert. Sollte diese sicher nicht vorhanden sein und keine Chance bestehen, sie wiederherzustellen, hat es sich bewährt, bei sonstigen unsicheren Parametern, z. B. gestörter Durchblutung infolge eines hämorrhagischen Schocks ohne sicheren Hinweis einer peripheren Gefäßverletzung, eine Amputation durchzuführen.

Traumatische Amputation

Definition
Neben dem Knochen sind auch die wesentlichen Weichteilstrukturen wie Nerven, Gefäße, Muskeln und Sehnen durchtrennt. Die Extremität ist also komplett abgetrennt oder lediglich noch über eine Hautbrücke mit der proximalen Extremität verbunden.
Indikation zum Extremitätenerhalt
Bei der Entscheidung, ob ein Extremitätenerhalt sinnvoll ist, können die oben genannten Scoresysteme eine Hilfe sein. Unabhängig davon sind jedoch weitere Kriterien von übergeordneter Bedeutung:
  • Vitale Gefährdung des Pat. durch mehrfache Verletzungen, höheres Lebensalter, multiple Vorerkrankungen (insbes. Beeinträchtigung von Makro- und Mikrozirkulation).

  • Definitiver Verlust der plantaren Sensibilität (Weichteilmantel).

  • Art der Amputation: Eine ausgedehnte Quetschverletzung (z. B. nach Überrolltrauma) ist weniger für einen Erhalt geeignet als eine glatte Abtrennung im Rahmen einer Kreissägenverletzung.

Chirurgische Amputation

Im Unterschied zur elektiven Amputation einer Extremität muss bei der Amputation einer traumatisierten Extremität nach einem mehrzeitig abgestuften Konzept vorgegangen werden.
  • Das wahre Verletzungsausmaß zeigt sich i. d. R. erst nach wenigen Tagen. Nicht selten kommt es zu einer ausgedehnten sekundären Demarkierung von Haut- und Muskelgewebe noch weit proximal der primären Verletzungshöhe.

  • Aufgrund der hohen primären Kontamination der großen Wundflächen besteht ein erhöhtes Risiko für eine Infektion. So wird im Rahmen der ersten OP die Amputation nur als sog. Guillotine-Amputation vorgenommen, d. h. ohne Rücksicht auf spätere Wunddeckung und prothetische Versorgung wird in der Höhe amputiert, in welcher es aufgrund der Verletzung geboten erscheint.

  • Die Schnittführung erfolgt im gut durchbluteten Gewebe, jedoch immer unter Resektion sämtlichen kontaminierten und nekrotischen Gewebes.

  • Knochen deutlich proximal der Weichteilverletzung kürzen.

  • Abschließend Wunde offenlassen und nur mit sterilen Wundauflagen verbinden.

  • Chirurgische Wundrevisionen alle 2–3 d durchführen, bis sicher ist, dass es nicht zu einer Infektion gekommen ist und die Wundränder einen stabilen Zustand erreicht haben.

  • Bei den Revisionen sind Weichteile und Knochen ggf. weiter nachzukürzen, zur Spülung hat sich die Jet-Lavage bewährt.

  • Zum temporären Wundverschluss zwischen den Revisionen entweder einen Vakuum-Verband oder künstlichen Hautersatz verwenden. Unter Umständen kann es auch geboten sein, eine dynamische Hautnaht vorzulegen oder eine Hautexpansion anzulegen, um die spätere Stumpfdeckung durchführen zu können.

  • Im abschließenden Eingriff wird dann nach funktionellen Kriterien der Weichteildeckung und der sich anschließenden prothetischen Versorgung chirurgisch vorgegangen. Unter Umständen ist jetzt nochmals eine weitere Kürzung bzw. Konturierung der Weichteile und des Knochens erforderlich.

Eine primäre Amputation geht mit deutlich weniger KO einher als ein primärer unsicherer Rekonstruktionsversuch, gefolgt von einer sekundären Amputation innerhalb von 2–3 Wo. nach dem Trauma. In diesem Fall steigt die Inzidenz ausgedehnter Weichteilinfektionen bis hin zur Sepsis drastisch an.

Spezielle Weichteilverletzungen und Verletzungsfolgen

Kompartmentsyndrom

Definition
Kritische Erhöhung des Gewebedrucks innerhalb von Muskelfaszien.
Ätiologie
Die primäre Ursache hierfür kann sehr unterschiedlich sein. Häufig tritt das Kompartmentsyndrom in Begleitung einer Fraktur auf oder wird durch eine direkte traumatische Gewebezerreißung hervorgerufen. Entstehen kann ein Kompartmentsyndrom überall dort, wo es durch Einblutung und Entwicklung eines Ödems zu einer Druckerhöhung in den Faszienlogen kommt (Abb. 8.1). Am häufigsten entstehtein Kompartmentsyndrom am Unterschenkel, seltener am Oberschenkel, Unterarm, Fuß oder Hand. Nicht oder zu spät behandelt führt das Kompartmentsyndrom zu einer Beeinträchtigung der Kapillardurchblutung mit sekundären Muskelnekrosen, welche im weiteren Verlauf in fibrotischem Narbengewebe mit Muskelkontrakturen ausheilen können.
Um diesen Verlauf zu vermeiden, ist es erforderlich, die Entwicklung eines Kompartmentsyndroms frühzeitig zu erkennen und entsprechende Gegenmaßnahmen zu ergreifen.
Klinik
Neben subjektiven Parametern seitens des Pat. sind auch objektiv zu messende Parameter richtungsweisend für die Diagnose eines Kompartmentsyndroms.
  • Erstes klinisches Zeichen ist der vernichtende Schmerz. Selbst hoch dosierte Analgetika verschaffen dem Pat. keine befriedigende Schmerzlinderung.

  • Sensibilitätsstörung: In dieser Phase berichtet der Pat. über eine Schmerzlinderung, bemerkt jedoch nicht in jedem Fall den zunehmenden Sensibilitätsausfall, der z. B. am Unterschenkel häufig in dem Segment L5/S1 (erster Interdigitalraum) seinen Anfang nimmt. Spätestens zu diesem Zeitpunkt ist eine chirurgische Entlastung angezeigt.

  • Erfolgt keine chirurgische Entlastung, kommt es zur Beeinträchtigung der Mikrozirkulation mit den schon genannten Folgen.

  • Bei Auftreten von motorischen Störungen und einer Minderung der Makrozirkulation ist trotz aller dann vielleicht noch getroffenen Maßnahmen mit irreversiblen Schäden zu rechnen.

Diagnostik
Bewährte objektive Parameter zur Einschätzung eines Kompartmentsyndroms:
  • Messung des intrakompartimentellen Gewebedrucks.

  • Perkutane Messung des partiellen Sauerstoffdrucks im Gewebe.

Intrakompartimenteller Gewebedruck
Früher wurden bei dem mechanisch gemessenen intrakompartimentellen Druck Werte zwischen 30 und 40 mmHg als kritische Grenze betrachtet und ab diesen Werten eine Kompartmentspaltung empfohlen. Heute wird der Kompartmentdruck in Beziehung zum diastolischen Blutdruck gesetzt. Die Differenz zwischen beiden muss so bemessen sein, dass noch eine ausreichende Mikrozirkulation gewährleistet ist und insbes. der venöse Rückstrom unbeeinträchtigt ist.
Aktuelle Empfehlung: Differenzdruck zwischen Gewebedruck und diastolischem Blutdruck soll 30 mmHg betragen. Beispiel: Bei einem Pat. mit einem diastolischen Druck von 70 mmHg wäre ein Kompartmentdruck von 40 mmHg noch zu tolerieren (Olson).
Werden bei massiver Weichteilschwellung noch keine kritischen Kompartmentdrücke gemessen, so wird von einem drohenden Kompartmentsyndrom gesprochen.
Therapie
Bei manifestem Kompartmentsyndrom ist die frühzeitige Spaltung der betroffenen Muskellogen als sog. Dermatofasziotomie durchzuführen. Hierbei werden alle Muskellogen eines Extremitätenabschnitts der Länge nach eröffnet. Die häufigste Lokalisation für ein Kompartmentsyndrom ist der Unterschenkel, daher sei das operative Vorgehen für diese Region kurz erläutert.
Dermatofasziotomie am Unterschenkel
  • Aufgrund der Anatomie bietet es sich an, den erforderlichen Hautschnitt bzw. operativen Zugang nur von lateral durchzuführen (Abb. 8.2). Hierüber können unmittelbar die Tibialis-anterior-Loge und die Peroneusloge erreicht werden.

  • Durch weitere Präparationsschritte gelingt auch der Zugang zur oberflächlichen Beugerloge, über welche dann auch direkt an der Fibulahinterkante die tiefe Beugerloge eröffnet werden kann.

  • Die Beugerlogen können auch durch einen zusätzlichen medialen Schnitt erreicht werden.

  • Die Fasziotomie immer unter Sicht durchführen, d. h., auch der Hautschnitt muss in gleicher Länge wie die Fasziotomie erfolgen. Am Unterschenkel besteht ansonsten die Gefahr, den N. peroneus zu durchtrennen. Ein vergleichbares Risiko besteht auch bei anderen Extremitätenabschnitten bei Missachtung der chirurgischen Sorgfalt.

Nachbehandlung
Die gespaltenen Muskellogen verbleiben im Anschluss an den ersten Eingriff komplett offen, es wird lediglich eine oberflächliche Abdeckung mit künstlichem Hautersatz vorgenommen. Da die Dermatofasziotomie i. d. R. ohne Hautverlust erfolgt, kann häufig ein sekundärer Hautverschluss erreicht werden. Hierzu sind geplante Revisionen in Abständen von 2–3 d erforderlich, in deren Rahmen die Haut partiell wieder verschlossen wird oder mit einer dynamischen Hautnaht versehen wird. Bei verbleibenden Hautdefekten sind Spalthautdeckungen (8.6.1) erforderlich.
Prognose
Als grobe Faustregel kann gelten, dass eine Dermatofasziotomie in etwa 8–10 d nach dem Ersteingriff wieder komplett ohne die Notwendigkeit einer Hautplastik verschlossen sein sollte.

Weichteildcollement, Morel-Lavall-Verletzung

Definition und Ätiologie
Eine spezielle Form der geschlossenen Weichteilverletzung ist die Ablösung von Kutis und Subkutis gegenüber der Faszie. Ein typischer Mechanismus ist das Überrolltrauma, bei welchem der betroffene Körperabschnitt nur tangential getroffen wird und eine Abscherung der äußeren Gewebeschichten gegenüber der darunterliegenden Schichten resultiert. Die allgemein als Dcollement bezeichnete Verletzung wurde erstmalig von Morel-Lavall beschrieben.
Die komplette Zerreißung des Bindegewebes und die hiermit verbundene Zerstörung der Hautdurchblutung können schwerwiegende Folgen haben.

Hauptproblem: Rechtzeitige Diagnose.

In Begleitung schwerwiegender Frakturen kann diese Verletzung initial leicht übersehen werden. Der Unfallmechanismus und die Lokalisation der Fraktur können ein Hinweis sein. So tritt diese Verletzung überdurchschnittlich häufig im Bereich des Beckens und des Oberschenkels auf.
Klinik
In den ersten Stunden bis Tagen nach dem Trauma kommt es zur fortschreitenden Einblutung in die Wundhöhle. Anschließend wird die Hautdurchblutung durch die Verletzung selbst, aber auch durch den zunehmenden Druck seitens der Wundhöhle kompromittiert. Unerkannt und unbehandelt führt eine solche Verletzung nicht selten zu einer Vollhautnekrose, gefolgt von einer sekundären Wundinfektion mit dem Risiko einer lebensbedrohlichen Sepsis.
Diagnostik
Neben der Klinik und dem daran denken ist die sicherste diagnostische Methode die Sonografie. Selbst bei Fehlen aller äußeren Verletzungszeichen wie Hautkontusion oder Hämatomverfärbung lässt sich eine entsprechende Wundhöhle mit epifaszialer Gewebeeinblutung sicher feststellen.
Therapie
  • Die gezielte chirurgische Therapie besteht in einer Entlastung des Hämatoms oder Seroms und dem Dbridement der Wundhöhle, um ein Verkleben der getrennten Schichten zu erreichen. Die hierzu erforderliche Hautinzision erfolgt zentral über der Verletzung, um eine weitere Verschlechterung der Durchblutung von den Seiten der noch intakten Haut zu vermeiden.

  • Im günstigsten Fall kann direkt im Anschluss die abgelöste Schicht mit der Faszie über Einzelnähte verbunden werden und über eine Redon-Drainage ein primärer Wundverschluss erfolgen. Die Drainage wird verzögert entfernt.

  • In der Mehrzahl der Fälle wird man zunächst einen Vakuumverband anlegen, um die Wundflächen zu konditionieren und einander anzunähern. Mehrere Revisionen können erforderlich sein, bevor ein definitiver Verschluss möglich ist.

  • Bei einer Vollhautnekrose muss diese großzügig abgetragen und der Defekt zweizeitig mit einer Spalthaut definitiv gedeckt werden.

Degloving-Verletzung

Klinik und Diagnostik
Ein Weichteildcollement (Hautablederung) kann prinzipiell auch als offene Verletzung imponieren.
Eine bes. schwerwiegende Form des offenen Dcollements kann im Bereich der Extremitäten auftreten, wenn es durch den Verletzungsmechanismus in Längsrichtung zu einem zirkulären Abscheren des Haut- und Unterhautgewebes mit völligem Freiliegen von Faszien und Muskulatur kommt. Da diese sog. Aushülsverletzung dem Ausziehen eines Handschuhs ähnelt, wird hier auch der Begriff des Degloving gewählt.
Therapie
  • Ziel ist eine dauerhafte Adaptation der Wundschichten, welches durch Annähen der Subkutis an der Faszie unterstützt werden sollte. Auch hier kann der Weg über mehrere Revisionen mit zwischengeschalteten Vakuumverbänden führen, bevor ein definitiver Wundverschluss möglich wird.

  • Im Fall des Degloving ist das Schicksal der abgestreiften Vollhaut zunächst ungewiss. Es sollte im ersten Schritt die Haut wieder reponiert und zunächst nur sparsam chirurgisch dbridiert werden.

  • Weitere Revisionen sind engmaschig und geplant vorzunehmen, um eine ggf. fortschreitende Nekrose der Haut rechtzeitig zu entfernen und eine sekundäre Infektion zu vermeiden.

  • Ein verbleibender Defekt kann später mit den verschiedenen Möglichkeiten der Weichteildeckung versorgt werden.

  • Bei komplettem Verlust des Weichteilmantels an einer Extremität kann ggf. auch eine sekundäre Amputation indiziert sein.

Gefäßverletzungen

Klinik
Fehlender peripherer Puls.

Bevor man an die Diagnose einer Gefäßverletzung (6) aufgrund eines peripher nicht vorhandenen Pulses denkt, sollte im ersten Schritt eine begleitende Fraktur oder Luxation nach klinischen Gesichtspunkten ausgeschlossen werden bzw. muss eine vorliegende Fraktur oder Luxation zumindest grob ausgerichtet werden. Nicht selten führt allein die Frakturdislokation zu einer signifikant verminderten Durchblutung der nachgeordneten Extremitätenabschnitte.

Die Bedrohung einer arteriellen Gefäßverletzung im Bereich der Extremitäten besteht weniger darin, dass es hierdurch zu einem ausgeprägten hämorrhagischen Schock kommt, sondern vielmehr darin, dass die Vitalität der betroffenen Extremitäten hochgradig gefährdet ist. Bei einer Gefäßzerreißung rollt sich die Gefäßwand durch die intramurale Muskulatur ein, und es kommt nach wenigen Min. zu einem Sistieren der arteriellen Blutung.
Diagnostik
Die Diagnostik einer arteriellen Gefäßverletzung kann v. a. beim Pat. in höherem Lebensalter besondere Schwierigkeiten aufweisen und eine prolongierte Ischämie einer Extremität die Folge sein.
  • Klinische Untersuchung:

    • Periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität.

    • Kapillare Rückfüllung (Seitendifferenz des capillary refill): Aufschluss über die periphere Durchblutungssituation.

Aufgrund vorbestehender Erkr. oder eines durch Hämorrhagie verursachten niedrigen Blutdrucks können die distalen Pulse der Extremität wie z. B. Radialis- oder Fußpuls häufig gar nicht oder nur inadäquat getastet werden.

  • Daher frühzeitiger Einsatz der Doppler-Sonografie.

  • Weiterführende Diagnostik – Angiografie: Bei ausgedehnten offenen Weichteilverletzungen kann bei klinisch und doppler-sonografisch feststellbarer Durchblutungsstörung der distalen Extremitätenabschnitte i. d. R. auf eine präop. Angiografie verzichtet werden, da die Gefäßverletzung im Bereich der offenen Weichteilverletzung zu erwarten ist. Bei geschlossenen Frakturen ist eine angiografische Darstellung eher in Betracht zu ziehen, da die Gefäßverletzung nicht in jedem Fall auf gleicher Höhe mit der ggf. vorhandenen Fraktur liegen muss.

Gibt allein der Verletzungsmechanismus oder die Verletzung selbst Anlass, eine Gefäßverletzung trotz erhaltener Durchblutung in Betracht zu ziehen, ist eine engmaschige Kontrolle der peripheren Durchblutung indiziert.

Therapie
6.
  • Für die unmittelbare und notfallmäßige Transfixation von Frakturen mit begleitenden Gefäßverletzungen ist der Fixateur externe die Methode der 1. Wahl. Hier verbleibt jedoch eine erhebliche Restinstabilität.

  • Da durch die Reperfusion ein sekundärer Schwellungszustand der distal gelegenen Muskulatur zu erwarten ist, sollte direkt im Anschluss eine Dermatofasziotomie erfolgen. Auch bei offenen Frakturen ist dies indiziert, da trotz offener Weichteilverletzungen nicht von einer suffizienten Entlastung aller Muskellogen ausgegangen werden kann.

  • Unmittelbar postop. ist mit einer entsprechend hoch dosierten Antikoagulation zu beginnen.

  • Eine definitive Stabilisierung der Fraktur sollte erst dann erfolgen, wenn keine weiteren Nekrosen im Bereich der distalen Extremitäten zu erwarten sind. Bei der Wahl der Methode für die definitive Stabilisierung ist auf die Gefäßrekonstruktion nicht mehr Rücksicht zu nehmen.

Sonderfall: Isolierte Intimaverletzung

Eine besondere Form der Gefäßverletzung stellt die isolierte Läsion der Intimaschicht der arteriellen Gefäßwand dar. Ursache ist häufig ein vermehrter Zug auf das Gefäß im Moment der Verletzung, wie z. B. bei der Kniegelenkluxation. Diese Art der Gefäßverletzung ist primär kaum zu diagnostizieren, kann aber zweizeitig zu einem Gefäßverschluss führen, wenn sich auf der Intimaläsion ein Thrombus entwickelt, welcher dann direkt auf der Verletzungshöhe oder weiter distal als arterielle Embolie zu einer kompletten Verlegung des Gefäßlumens führt. Bei älteren Pat. ist das Risiko eines solchen Gefäßverschlusses deutlich erhöht, da die Elastizität der Gefäßwand verringert ist und gleichzeitig schon Veränderungen des Gefäßendothels, z. B. Arteriosklerose, vorbestehen, die für eine Thrombosebildung prädisponieren.

Nervenverletzungen

Klinik und Diagnostik
Obwohl auch die periphere Motorik und Sensibilität im Rahmen des ersten Untersuchungsgangs im Bereich der Extremitäten mit abgeklärt wird, kann die Diagnostik einer Nervenverletzung insbes. beim intubierten Pat. schwierig oder initial gar unmöglich sein.
  • EMG und ELG: Neben der klinischen Untersuchung bieten sich neurophysiologische Untersuchungen an.

  • MRT: Insbes. zur Abklärung stammnaher Nervenverletzungen (z. B. Plexus cervicobrachialis) und zentral bedingter neurologischer Defizite.

Therapie
6.2.5.
Prognose
Faustregel: Bis zu einem Zeitraum von 24 Mon. ist mit einer Regeneration der verletzten Nervenfasern zu rechnen. Sämtliche Funktions- bzw. Sensibilitätsverluste, die bis dahin nicht wieder eingetreten sind, gelten mit großer Wahrscheinlichkeit als nicht mehr reparabel.

Sehnenverletzungen

Klinik und Diagnostik
  • Die Diagnostik von gedeckten Sehnenverletzungen ist im Rahmen der ersten klinischen Untersuchung nur durch eine entsprechende Funktionsprüfung möglich. Bei bewusstseinsgestörten oder aber sedierten, intubierten Pat. kann dies v. a. bei geschlossenen Verletzungen initial oft unmöglich sein.

  • Bei offenen Weichteilverletzungen, insbes. im Bereich der Hand und des Fußes, bereitet die Diagnostik einer Sehnenverletzung i. d. R. keine Schwierigkeiten. Diese Arten von Verletzungen sollten bereits initial im Rahmen des Gesamtwundmanagements mitversorgt werden. Einzige Ausnahme hiervon wäre ein schlechter AZ des Pat.

  • Eventuell MRT-Untersuchung, um die Verletzungshöhe bzw. insbes. den proximalen Sehnenstumpf (z. B. distale Bizepssehne) besser identifizieren zu können.

Therapie
  • Gerade bei Sehnenverletzungen ist es wichtig, dass die Verletzungsschwere zunächst in der Gesamtheit erfasst und dargestellt wird, welches häufig etwas Mühe bedeuten kann, da insbes. die Beugesehnen zu einem ausgeprägten Rückzug nach proximal neigen. In diesen Fällen ist eine entsprechende Schnittverlängerung nach proximal durchzuführen, bis der Sehnenstumpf dargestellt werden kann. Unter möglichem Erhalt des entsprechenden Gleitgewebes wird dann eine primäre Sehnennaht durchgeführt.

  • Bei geschlossenen Verletzungen kann es durchaus zu einem Übersehen einer Sehnenruptur im Rahmen der ersten ärztlichen Untersuchung kommen. In diesen Fällen ist aber sekundär eine Sehnennaht, falls erforderlich mit Interposition eines Sehnentransplantats, durchzuführen.

Nachbehandlung
Nach kurzfristiger statischer Ruhigstellung der Sehnennaht erfolgt je nach Lokalisation relativ früh eine funktionelle Nachbehandlung. An der Hand wird hierzu eine Kleinert-Schiene angelegt. Bei dieser Verbandstechnik können die Finger aktiv gestreckt werden, während die Beugung durch extern an den Fingerspitzen angelegte Gummizüge passiv erfolgt (Strickland).

Weichteilverletzungen im Rahmen internistischer Erkrankungen

Einblutung nach Bagatelltrauma

Ätiologie und Klinik
Pat. in höherem Lebensalter können aufgrund bestehender internistischer Erkr. schon bei einem Bagatelltrauma schwerwiegende Wunden bis hin zu Defekten im Bereich des Haut- und Muskelgewebes erleiden. Ursachen:
  • Bei Marcumartherapie kommt es nach Bagatelltraumen häufig zu ausgedehnten Weichteileinblutungen, die zu kritischen Weichteilspannungen führen können (Abb. 8.3).

  • Gerinnungshemmende Medikamente, z. B. Acetylsalicylsäure.

  • Erkr., die mit einer vermehrten Blutungsneigung einhergehen, z. B. Leberzirrhose oder eine myeloplastische Erkr.

Häufigste Lokalisation einer derartigen Einblutung ist das Becken bzw. der proximale OS nach einem Sturz auf die Hüfte oder das Gesäß. Auch der US ist häufig durch einen direkten Anprall betroffen.
Therapie
Konservative Therapie
  • Die nicht operative Ther. ist in jedem Fall die Option der ersten Wahl und sollte so weit wie möglich ausgeschöpft werden. Hierzu gehört die Antagonisierung des Marcumar mit gleichzeitiger Ersatztherapie, die initiale Immobilisierung des Pat. und eine lokale symptomatische Ther. mit Kühlung und abschwellenden Maßnahmen.

  • Die temporäre Anwendung eines gelenkübergreifenden Fixateur externe hat sich bewährt.

Operative Therapie
  • Zur Entscheidung für eine chirurgische Entlastung, sollten die gleichen Kriterien wie bei der Kompartmentspaltung (8.3.1) herangezogen werden.

  • Scheint eine chirurgische Intervention unabwendbar, so muss in jedem Fall zuvor die Blutgerinnung normalisiert werden, entweder auf physiologischem Wege oder im Notfall durch Substitution der entsprechenden Faktoren. Die verschiedenen Wege der Marcumarkompensation sollten interdisziplinär erfolgen.

  • Nach der primären operativen Entlastung einer Einblutung folgt das weitere chirurgische Management ebenfalls dem der Kompartmentspaltung (8.3.1). Es sollten geplante Revisionen durchgeführt werden mit dem Ziel, die Wunde sukzessive wieder zu verschließen und infektfrei zu halten. Eine temporäre Wunddeckung kann hierbei durch einen Vakuumverband oder durch einen künstlichen Hautersatz erfolgen.

  • Vorrangiges Ziel nach einer chirurgischen Hämatomentlastung ist der komplette sekundäre Wundverschluss, nicht selten ist eine abschließende Spalthautdeckung erforderlich.

  • Bei konservativem Vorgehen sollte erst nach Abschwellen der Weichteile und beginnender Resorption des Hämatoms die Marcumartherapie wieder begonnen werden. Im Fall einer chirurgischen Entlastung ist die komplette Wundheilung abzuwarten.

Oberflächliche Hautverletzungen

Dekubitus-Klassifikation
Dekubitus-Einteilung nach Grad [European Pressure Ulcer Advisory Panel, EPUAP, in Anlehnung an W.O. Seiler, 1979] (s. Literatur):
  • Grad 1: nicht wegdrückbare, umschriebene Hautrötung bei intakter Haut.

Weitere klinische Zeichen können Ödembildung, Verhärtung und eine lokale Überwärmung sein.
  • Grad 2: Teilverlust der Haut; Epidermis bis hin zu Anteilen des Koriums sind geschädigt. Der Druckschaden ist oberflächlich und kann sich klinisch als Blase, Hautabschürfung oder flaches Geschwür darstellen.

  • Grad 3: Verlust aller Hautschichten einschließlich Schädigung oder Nekrose des subkutanen Gewebes, die bis auf, aber nicht unter, die darunterliegende Faszie reichen kann. Der Dekubitus zeigt sich klinisch als tiefes, offenes Geschwür.

  • Grad 4: Verlust aller Hautschichten mit ausgedehnter Zerstörung, Gewebsnekrosen oder Schädigung von Muskeln, Knochen oder stützenden Strukturen wie Sehnen oder Gelenkskapseln, mit oder ohne Verlust aller Hautschichten.

Dekubitus-Einteilung nach Stadium [European Pressure Ulcer Advisory Panel, EPUAP, in Anlehnung an W.O. Seiler, 1979] (s. Literatur):
  • Stadium A: Wunde sauber, Granulationsgewebe, keine Nekrosen.

  • Stadium B: Wunde schmierig belegt, Restnekrosen, keine Infiltration des umgebenden Gewebes, Granulationsgewebe, keine Nekrosen.

  • Stadium C: Wunde wie Stadium B mit Infiltration des umgebenden Gewebes und/oder Allgemeininfektion (Sepsis).

Klinik
Problematisch können oberflächliche Verletzungen der Haut bei alten Menschen sein, wenn der Pat. unter langjähriger Kortisontherapie steht oder einer anderweitigen Medikation bedarf, welche zu einer geschwächten Integrität der Haut führt. So kann u. U. selbst die harmlos wirkende oberflächliche Schnittwunde nicht mehr chirurgisch primär verschlossen werden, da die Hautnaht ausreißt und der Defekt scheinbar größer wird.
Therapie
  • Die Versorgung sollte auch bei kleinen Wunden im OP-Saal unter allen Regeln der Sterilität erfolgen.

  • Zunächst wird die Wunde mechanisch gereinigt und sparsam dbridiert.

  • Ein primärer Wundverschluss ist nicht zu erzwingen, sondern es ist eine Konditionierung der Wunde abzuwarten und sekundär am ehesten eine Spalthautdeckung vorzunehmen.

Andere Weichteilschäden

Neben den Weichteilwunden nach Bagatelltraumen entwickelt sich die Mehrzahl der Weichteilschäden im höheren Lebensalter durch Lagerungs- und Druckschäden sowie durch trophische Störungen im Rahmen eines Diab. mell., einer AVK oder einer venösen Insuffizienz. In all diesen Fällen ist seitens der Chirurgie zunächst Zurückhaltung geboten. Durch ein konsequentes Wundmanagement unter Verwendung verschiedenster konditionierender Wundauflagen lassen sich heute die meisten dieser Hautveränderungen therapieren. Nur ausnahmsweise erscheint ein zusätzliches chirurgisches Dbridement erforderlich und eine plastische Weichteildeckung möglich.

Initiales Weichteilmanagement nach Trauma

  • In der Behandlung von Weichteilverletzungen, frakturbegleitend oder isoliert, ist es das vordringlichste Ziel, eine Inf. zu verhindern und eine ungestörte rasche Wundheilung herbeizuführen.

  • Da ohne suffiziente Weichteildeckung auch keine Frakturheilung möglich ist, hat selbst bei einer Fraktur die Behandlung des Weichteilschadens die erste Priorität.

  • Schon mit der Reposition nach Fraktur oder Luxation beginnt die Behandlung des Weichteilschadens, da hierdurch der unphysiologische Druck der Fragmente auf Muskel- und Hautgewebe entlastet wird. Unter entsprechender Analgesie wird die Reposition i.d.R. noch am Unfallort durchgeführt, anschließend erfolgen steriles Verbinden der Weichteilverletzung und Ruhigstellung der Extremität mit einer pneumatischen Schiene, Extensionsschiene oder Vakuummatratze.

  • Auch nach Aufnahme des Pat. in die Klinik gewährleistet nur ein standardisierter Behandlungsablauf eine möglichst komplikationsarme Heilung:

    • Bei offenen Weichteilverletzungen, frakturbegleitend oder isoliert, wird im Rahmen der initialen Diagnostik (Bildgebung, Überprüfung der peripheren Durchblutung, Motorik und Sensibilität) der am Notfallort angelegte Verband belassen. Dieser wird erst im OP-Bereich abgenommen, wenn eine unmittelbar folgende erste Säuberung der Wunde unter sterilen Bedingungen (sterile Handschuhe, sterile Spüllösung und Tücher) durchgeführt werden kann. Zu diesem Zeitpunkt wird auch der erste bakteriologische Abstrich entnommen.

    • Im Anschluss folgt das übliche sterile Abwaschen und Abdecken im OP-Saal.

    • Die 1. chirurgische Maßnahme besteht in einem detaillierten und kompromisslosen Wunddbridement mit Entfernung von eingesprengtem Fremdmaterial und verschmutztem sowie avitalem Gewebe. Gedanken an einen sekundären Wundverschluss dürfen zu diesem Zeitpunkt keine Rolle spielen. Zum Ende des Dbridements wird nochmals ein bakteriologischer Abstrich genommen.

    • Bei Frakturen kann nach dem Dbridement an die ersten rekonstruktiven Schritte gedacht werden. Bevor aber eine Stabilisierung des Knochens mittels unterschiedlicher Osteosynthesetechniken (vorzugsweise Fixateur externe) durchgeführt wird, müssen die Instrumente des Dbridements abgegeben werden, die Operateure wechseln die Handschuhe und die Abdeckung wird durch Auflegen eines weiteren sterilen Tuches erneuert. Zusammenfassend ist also ein dreistufiges Vorgehen zu empfehlen.

    • Prophylaktisch wird intraop. ein Breitbandantibiotikum (Cephalosporin der 2. Generation und evtl. Metronidazol) verabreicht.

    • Neben dem chirurgischen Wunddbridement ist das intensive und wiederholte Spülen des Wundbereichs hilfreich. Bewährt hat sich hier die Jet-Lavage als druckgesteuerte Pulsationsspülung.

    • Am Ende des initialen Weichteilmanagements sollte gewährleistet sein, dass der Knochen mit gut durchblutetem Gewebe gedeckt ist und kein osteosynthetisches Material freiliegt. Der hierzu parallel zu beherrschende spezifische Umgang mit der knöchernen Verletzung wird separat erörtert.

    • Ein definitiver Wundverschluss sollte initial nicht erzwungen werden.

    • Ist kein primärer Wundverschluss möglich, erfolgt die Weichteildeckung zunächst mit synthetischem Hautersatz (z. B. Syspurderm oder Epigard), auch ein Vakuumverband ist möglich.

    • Nachfolgende Verbandswechsel sollten geplant in Abständen von 2–3 d unter OP-Bedingungen durchgeführt werden.

    • Bei freiliegendem, nekrosegefährdetem Gewebe (z. B. Nerven, Gefäße, Knochen, Sehnen) ist die definitive plastische Weichteilrekonstruktion postprimär innerhalb 1 Wo. anzustreben.

Definitives Weichteilmanagement nach Trauma

Über die verschiedenen Möglichkeiten der definitiven Wunddeckung ist erst zu entscheiden, wenn die Wunde infektfrei bleibt und sich das Dbridement als ausreichend erwiesen hat. Die einfachste Form des definitiven Wundverschlusses ist die sekundäre Hautnaht. Hierbei ist lediglich darauf zu achten, dass die unter der Haut liegenden Weichteile, insbes. die Muskulatur, nicht unter eine kritische Kompression geraten. Lokale Maßnahmen sollte jeder Unfallchirurg und Orthopäde beherrschen, freie Gewebetransfers mit Deckung erfordern immer mikrochirurgische Schulung und Routine.

Spalthautdeckung

Bei bestehendem Hautdefekt mit gut granulierendem Wundgrund ist Spalthaut (mesh graft) indiziert. Die Entnahme der zu transplantierenden Haut sollte i.d.R. an derselben Extremität erfolgen, die Haut selbst kann anschließend im Verhältnis von 1 : 3 oder 1,5 : 3 maschinell gemesht werden.
Die Spalthaut kann mit resorbierbarem Nahtmaterial am Rand fixiert und mit Fettgaze unter milder Kompression verbunden werden.
Auch der Vakuumverband hat sich bewährt, der direkt auf die mit Nähten fixierte Spalthaut aufgebracht und für 3–4 d belassen wird. In der Regel ist die Wundheilung dann so weit fortgeschritten, dass kein oder allenfalls nur noch ein leichter Verband erforderlich ist. Die Entnahmestelle wird mit einem Hydrocolloidverband abgedeckt. 1. Verbandswechsel nicht vor dem 5. postop. Tag.

Defektdeckung durch Gewebetransfer

Ist kein sekundärer Wundverschluss möglich und auch die Entwicklung einer Granulation zur sekundären Spalthautdeckung nicht zu erwarten, sollte frühzeitig eine Lappenplastik erwogen werden. Dies gilt v. a. bei freiliegendem Knochen bzw. Nerven, Gefäßen und Sehnen. Prinzipiell lassen sich hierbei lokale Lappenplastiken von freien Lappenplastiken unterscheiden. Die ortsständigen (lokalen) Weichteildeckungen können entweder als fasziokutaner Lappen präpariert und anschließend verschoben werden oder als Muskellappenplastik vorgenommen werden.
Für die Planung eines freien Gewebetransfers ist eine Darstellung der arteriellen Gefäßversorgung in jedem Fall obligat, um einerseits die Anschlussmöglichkeiten für einen gestielten Lappen zu prüfen, andererseits aber auch, um die Progn. der betroffenen Extremität insgesamt abzuschätzen, da ja das Gefäß für den Anschluss des Transplantats später nicht mehr für die Versorgung der übrigen Extremität zur Verfügung steht. Die Gefäßdarstellung kann entweder herkömmlich über eine digitale Subtraktionsangiografie (DSA) erfolgen oder aber über eine Kontrast-CT.

Bei Pat. im höheren Lebensalter sollte die Ind. zur Gefäßdarstellung insgesamt großzügig gestellt und auch schon bei der Planung einer lokalen Lappenplastik durchgeführt werden.

Fasziokutane Lappen
  • Diese Art der Lappenplastik (z. B. Visier- oder Schwenklappen) ist in erster Linie bei kleinen Defekten indiziert (z. B. distaler US), wenn eine Spalthauttransplantation ungünstig erscheint.

  • Je nach Lokalisation ist bei der Schnittführung die Gefäßversorgung der Haut zu berücksichtigen.

  • Vorteile dieser Technik sind die erhaltene Innervation der Haut sowie das kosmetisch sehr gut akzeptierte Gesamtbild.

  • Zur Präparation des Lappens muss in Verlängerung des erforderlichen Hautschnitts ein Entlastungsschnitt angelegt werden, um den Lappen entsprechend mobilisieren zu können. Voraussetzung hierfür ist ein entsprechender Hautüberschuss in relativer Nähe des Weichteildefekts. Nach akutem Trauma muss also eine entsprechende Abschwellung der Weichteile abgewartet werden.

  • Der verbleibende Hebedefekt kann entweder primär oder nochmals verzögert verschlossen werden oder wird wiederum mit einer Spalthaut versorgt. Dies muss bereits bei der Planung berücksichtigt werden, damit der Lappen aus einem Bereich mobilisiert wird, in dem eine sekundäre Deckung besser gelingt als in dem Bereich des Primärdefekts.

Dieses Verfahren ist beim älteren Pat. aufgrund der häufig schon kompromittierten Hautdurchblutung zurückhaltend zu verwenden.

Lokale Muskellappen
  • Bei der lokalen Muskellappenplastik wird ein gut durchbluteter Muskelteil derart präpariert, dass zum einen die Funktion der Muskelgruppe erhalten bleibt, zum anderen aber ein Teil, i. d. R. die Hälfte, zur Defektdeckung dienen kann.

  • Bei der Präparation wird der Muskel in Längsrichtung gespalten und der zu verwendende Teil bis zum Gefäßnervenstiel mobilisiert. Typisches Beispiel ist der sog. Hemisoleus- oder der Gastrocnemiuslappen.

    • Soleuslappen: Defektdeckung vorwiegend im mittleren Drittel des US.

    • Gastrocnemiuslappen: Defektdeckung im proximalen Drittel des US.

Freier Gewebetransfer
  • Beim sog. freien Gewebetransfer wird ein Muskel inkl. eines Gefäßstiels (Arterie und Vene) präpariert und zur Defektdeckung an eine ortsständige Gefäßversorgung mikrochirurgisch angeschlossen (z. B. Latissimus-dorsi-Lappenplastik, erstmals von Baudet beschrieben).

  • Freier Radialislappen: Für kleinere Defekte. Auch hier kann der Hebedefekt i. d. R. primär verschlossen werden. Der transplantierte Muskellappen selbst muss im Anschluss noch mit Spalthaut gedeckt werden. Um eine rasche Verkleinerung der Wundfläche zu erreichen, sollte dies zumindest partiell im Rahmen der primären OP durch Spalthaut erfolgen.

  • Da nicht nur die primäre OP ein erfahrenes Team erfordert, sondern auch KO, die ggf. rasch zum Verlust des freien Gewebetransfers führen könnten, zu jeder Zeit beherrscht werden müssen, sollte eine freie Lappentransplantation in speziellen Kliniken oder Abteilungen durchgeführt werden.

Für den älteren Pat. kommt eine freie Lappenplastik sicher nur selten in Betracht, da vorbestehende degenerative Veränderungen der Gefäße häufig keine suffiziente Durchblutung eines frei transplantierten Muskellappens gewährleisten können.

Operative Erstversorgung bei Frakturen mit Weichteilschaden

Zur Stabilisierung einer Fraktur mit offenem oder geschlossenem Weichteilschaden stehen verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung.
  • Das einfachste und sicherste Verfahren ist die temporäre Ruhigstellung der Fraktur mittels eines Fixateur externe. Bei ausgedehntem Weichteilschaden ist dies die Methode der ersten Wahl.

  • Bei leichtem Weichteilschaden (Tscherne G 0 und G I, O I oder O II, Gustilo I, II und III A) kann eine Unterschenkelfraktur auch bereits initial durch eine ungebohrte Marknagelosteosynthese stabilisiert werden.

  • Von aufwendigen anatomiegerechten Rekonstruktionen der knöchernen Verletzung, insbes. von Gelenkfrakturen, ist im Rahmen der Erstbehandlung in jedem Fall abzusehen. Höchstens eine (perkutane) Minimal steosynthese durch Schraubenfixation von Gelenkfragmenten ist denkbar. Eine plattenosteosynthetische Versorgung kommt sowohl beim geschlossenen als auch beim offenen frakturbegleitenden Weichteilschaden initial in keinem Fall in Betracht.

Das entscheidende Ziel der primären operativen Frakturversorgung ist eine stabile Retention, da eine verbleibende Instabilität in jedem Fall zu einer Verschlechterung der Weichteilsituation bis hin zu Weichteilnekrosen und Sekundärinfektionen führt. Aber auch die Frakturreposition muss im Rahmen der primären, notfallmäßigen Stabilisierung beachtet und sorgfältig vorgenommen werden, sonst evtl. KO durch Fragmentdruck gegen die Haut.

Konservative Behandlungstechniken sind bei Frakturen mit schwerem geschlossenem und offenem Weichteilschaden obsolet.

Selbst zur notfallmäßigen Stabilisierung einer zunächst harmlos erscheinenden Sprunggelenkluxationsfraktur mit initial schwer einzuschätzendem Weichteilschaden ist der Fixateur externe eher indiziert als ein Unterschenkelspaltgips.

Einen Überblick über die möglichen Osteosyntheseverfahren zur primären Stabilisierung von Schaftfrakturen gibt Tabelle 8.5.

Der thermisch verursachte Weichteilschaden

Durch außergewöhnliche thermische Einflüsse auf die Haut und darunterliegende Weichteile kann es entweder zu Verbrühungen und Verbrennungen oder Erfrierungen von Weichteilen kommen. Auch toxische Substanzen können häufig zu Veränderungen der Weichteile führen, die denen eines thermischen Einflusses gleichen.

Verbrennungen

Die Diagnostik einer Verbrennung bereitet i. d. R. keine Schwierigkeiten und kann in erster Linie durch die äußere Inaugenscheinnahme in Zusammenhang mit dem Verletzungsereignis gestellt werden.
Klassifikation
Es ist internationaler Konsens, Verbrennungen in 3 Schweregrade einzuteilen [Latarjet 1995] (Tab. 8.6, Abb. 8.4, Abb. 8.5).
Prognose
Neben dem Schweregrad der Verbrennung selbst ist insbes. auch die Ausdehnung für die weitere Progn. von Bedeutung.
Neuner-Regel
Hier hat sich die sog. Neuner-Regel etabliert, nach der die Gesamtkörperoberfläche in 9er-Perzentilen [Polaski und Tennison 1948] eingeteilt ist (Abb. 8.6). Aufgrund unterschiedlicher Körperproportionen ist im Kindes- und Jugendalter eine entsprechende Korrektur nach der Lund-Browder-Chart vorzunehmen. Aus der Summe der betroffenen Gesamtfläche, angegeben in Prozent, und des Patientenalters kann nach klinischer Erfahrung die Überlebensprognose abgeschätzt werden, wobei dies in erster Linie für die drittgradige Verbrennung zutrifft. Liegt die Summe der betroffenen Gesamtkörperoberfläche, gemessen in Prozent, summiert mit dem Alter des Pat. unter einem Wert von 100, so wird prinzipiell von einer guten Überlebenschance ausgegangen.
Notfallbehandlung
Beseitigung der Hitzeexposition
Zunächst Beseitigung der Hitzeexposition. In der Regel wird dies nur zu erreichen sein, indem der Pat. aus dem Gefahrenbereich zu holen ist. Im Anschluss hieran müssen die verletzten Körperteile komplett exponiert bzw. von Kleidungsstücken befreit werden.
Kühlung
Anschließend ist in jedem Fall eine Kühlung des verbrannten Areals angezeigt, wobei gleichzeitig zu diesem Zeitpunkt eine Einschätzung der Verbrennungsschwere erfolgen kann. Das Wasser sollte hierbei eine Temperatur zwischen 8 und 15 C haben. Der Effekt der Kühlung ist einerseits schmerzlindernd, zum anderen reduziert er auch die im verletzten Areal ablaufende Entzündungsreaktion mit der nachfolgenden Ödembildung. Eine Kühlung kann selbst bis zu 30–60 Min. nach der Verletzung noch einen positiven Effekt haben. Die Wundkühlung selbst sollte jedoch nicht zu einem Auskühlen des Pat. führen. Ganz im Gegenteil ist der Pat. selbst normotherm zu halten. Die kühlenden Maßnahmen sollten nicht länger als 10 Min. anhalten, können aber innerhalb der ersten 60 Min. wiederholt werden.
Wundabdeckung
Zum Abschluss der Notfallbehandlung kann die Verbrennungswunde mit verschiedenen modernen Wundabdeckungen geschützt werden. Geeignete Wundauflagen sind entweder auf Hydrokolloid- oder auf Polyurethanbasis hergestellt. Es kann aber auch eine traditionelle Wundauflage wie z. B. Fettgaze in Kombination mit Sulfadiazinsalbe verwendet werden. Letzteres sollte jedoch noch nicht aufgetragen werden, solange nicht über die definitive Behandlung der Verbrennung Klarheit besteht. Insbes. bei der tiefen zweitgradigen und drittgradigen Verbrennung ist i. d. R. noch ein späteres chirurgisches Dbridement erforderlich, sodass im Rahmen der Erstbehandlung lediglich eine Wundabdeckung ohne weiteres Aufbringen von Salben oder Cremes erfolgen sollte.
In Abhängigkeit des Schweregrads einer Verbrennung ist bereits initial über die Einweisung in ein Verbrennungszentrum nachzudenken [Alsbjörn et al. 2007].

Kriterien zur primären Verlegung eines Brandverletzten in ein Zentrum [nach Alsbjörn et al. 2007]

  • Jegliche Verbrennung 3. Grades unabhängig von Ausdehnung und Lokalisation.

  • Verbrennung > 15 % Körperoberfläche bei Erwachsenen.

  • Verbrennung > 10 % bei Kindern und geriatrischen Pat.

  • Verbrennungen von Gesicht, Nacken, Händen, Füßen, Genitalien sowie Ellen- und Kniebeuge.

  • Zirkumferente Verbrennungen an Körperstamm oder Extremitäten.

  • Verbrennungen durch chemische oder andere toxische Einflüsse.

  • Verbrennungen kombiniert mit einem Inhalationstrauma.

  • Verbrennungen kombiniert mit einer Mehrfachverletzung.

  • Verbrennungen im Rahmen absichtlicher Handlung.

Definitive Behandlung
Verbrennungen 1. Grades
Häufig reicht nach der Notfallbehandlung eine reine Salbenbehandlung aus, die zu einer raschen Regeneration der Haut führen wird.
Verbrennungen 2. Grades
Unter sterilen Bedingungen sind Spannungsblasen zu punktieren oder abzutragen.
Die Haut wird anschließend wiederum mit den schon genannten unterschiedlichen Wundabdeckungen versorgt, wobei nunmehr auch antibiotikahaltige Salben oder Cremes aufgetragen werden können.
Verbrennungen 3. Grades
Es ist in jedem Fall ein frühzeitiges chirurgisches Dbridement erforderlich, wobei das verbrannte Hautareal komplett bis in die Subkutis oder bis auf die Faszie abgetragen werden muss. Bis zur endgültigen Deckung kann die Wundfläche mit Hautersatzmaterialien oder aber durch einen Vakuumverband abgedeckt werden.
Verbrennungen durch Starkstrom
  • Spezielle Charakteristika: Sichtbare Hautareale können oberflächlich nur minimale Verletzungsanzeichen haben, obwohl die darunterliegenden Weichteile wie Muskeln, Nerven und Blutgefäße schwer betroffen sein können.

  • Eine Überwachung der renalen, kardialen oder neurologischen Funktionen ist erforderlich.

Verbrennungen durch Chemikalien
Verbrennungen durch Chemikalien bedürfen besonderer Aufmerksamkeit. Vor jeder Erstmaßnahme muss unbedingt das auslösende Agens bekannt sein und dann umgehend Kontakt mit einer Vergiftungszentrale aufgenommen werden.

Erfrierungen

Pathophysiologie
Der Einfluss von extremer Kälte auf die Haut und darunterliegende Weichteile ähnelt in seinem klinischen Erscheinungsbild den verschiedenen Schweregraden der Verbrennungen. Die Pathophysiologie ist jedoch komplett unterschiedlich. Bei Erfrierungen lassen sich grundsätzlich 2 Phasen voneinander unterscheiden:
  • Unmittelbarer Zelltod während der Kälteexposition.

  • Verschlimmerung der Nekrosebildung durch die begleitende progressive dermale Ischämie.

Klassifikation
Erfrierungen lassen sich in 4 Ausprägungsgrade klassifizieren (Tab. 8.7).
Für die Praxis hat es sich bewährt, die erst- und zweitgradigen Erfrierungen als oberflächliche Erfrierungen zu kategorisieren und die dritt- und viertgradigen als tiefe Erfrierungen [Petrone et al. 2003].
Therapie
Die Notfallbehandlung unterscheidet sich zwischen allen 4 Schweregraden nicht, erst wenn es zu einer Demarkierung in der 3. oder 4. Wo. kommt, lässt sich das gesamte Ausmaß bzw. der Schweregrad der Erfrierung definitiv festlegen. Allgemein gilt, dass eine initial noch normale Hautfarbe und Entwicklung von Spannungsblasen mit klarer Flüssigkeit eine deutlich günstigere Progn. aufweisen als primär bereits dunkel verfärbte Haut mit hämorrhagischen Spannungsblasen.
Im Rahmen der unmittelbaren Erstbehandlung, insbes. in der präklinischen Phase, sollte nicht versucht werden, auftauende oder aufwärmende Techniken anzuwenden. Das betreffende Areal sollte lediglich trocken verbunden werden und vor weiteren mechanischen Irritationen geschützt werden. Erst in der Klinik erfolgt eine langsame Erwärmung der Areale über einen Zeitraum von 15–30 Min., bis gefrorenes Gewebe wieder aufgetaut ist. Um das richtige Maß der Erwärmung zu erkennen, ist die sich entwickelnde Hyperämisierung des Gewebes zu beobachten. Ähnlich wie bei Verbrennungen sind auch hier die aufgetretenen Spannungsblasen, ob nun mit klarer oder hämorrhagischer Flüssigkeit gefüllt, zu eröffnen und sorgfältig abzutragen. Die verbleibenden Wundflächen können im Anschluss mit den schon beschriebenen Wundverbandsmaterialien versorgt werden.
Prognose
Oberflächliche Erfrierungen heilen ohne Spätfolgen aus. Bei tiefen Erfrierungen 3. und 4. Grades kann eine dauerhafte Sensibilitätsstörung bestehen bleiben sowie eine Hyperhidrosis. Beschrieben sind ebenfalls als Spätfolgen eine Osteoarthritis, ein chron. Schmerzsyndrom sowie heterotope Kalzifikationen im Bereich der betroffenen Weichteile [Murphy et al. 2000, Spence 2001].

Literatur

Alsbjörn et al., 2007

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European Pressure Ulcer Advisory Panel: www.epuap.org

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