ASAS-Klassifikationskriterien der Spondyloarthritis:axialeaxialen SpA (Symptombeginn vor dem 45. Lebensjahr, Dauer des Rückenschmerzes mindestens drei Monate).

ASAS-Klassifikationskriterien der peripheren SpA.

Schwellung des Handgelenks und der Grund- und Mittelgelenke durch exsudative Synovialitis bei rheumatoider Synovialitis:rheumatoide Arthritisrheumatoide Arthritis:SynovialitisArthritis.

Fehlstellung und Instabilität der rheumatoide Arthritis:Fingergrundgelenke, Fehlstellung/InstabilitätFingergrundgelenke und des Handgelenks mit schwerer Synovialitis der Strecksehnen bei fortgeschrittener rheumatoider Arthritis.

Schwellung am distalen Unterarm, in der Hohlhand und am Kleinfinger durch Synovialitis der Beugesehnen.

Ruptur der Stecksehnen rheumatoide Arthritis:Strecksehnenrupturdes Daumens, Mittel-, Ring- und Kleinfingers.

Freipräparierter, geschlossener Synovialsack der Beugesehnen in der Hohlhand.

Längseröffnete Beugesehne mit intratendinösem synovialitischem Knoten.

a) Ausgedehnte osteolytische Defekte am Grund- und Endgelenk des Daumens bei Arthritis mutilans; b) Wiederherstellung der Stabilität und Länge des Daumens durch Transplantation eines kortikospongiösen Beckenkammspans und Kirschner-Drahtosteosynthese; c) vollständig eingebautes Transplantat zwei Jahre nach der Operation.

Instabiles Daumenendgelenk infolge arthritischer Destruktion.

Stabiles Daumenendgelenk nach Arthrodese in gebrauchsgünstiger Stellung.

Die zwei Formen der Instabilität der proximalen Handwurzelreihe sind am besten im seitlichen Strahlengang zu erkennen und treten als Zickzack-Deformität in Erscheinung: a) Dorsalkippung des Lunatums mit palmarer Subluxation der proximalen Handwurzelreihe. Das Kapitatum tritt kompensatorisch nach dorsal und steht subluxiert auf dem Lunatumhinterhorn. b) Palmarkippung des Lunatums, das Kapitatum tritt nach palmar und steht subluxiert auf dem Lunatumvorderhorn.

Linkes Handgelenk einer 41-jährigen Patientin, radiologischer Verlauf über acht Jahre. a) Vermehrte Weichteilschatten als Zeichen der Synovialitis:Handgelenkarthritis, rheumatoideSynovialitis ohne Veränderungen des knöchernen Karpus. b) Drei Jahre später ulnare Translation des Karpus, multiple Zysten der Handwurzelknochen und des Ellenkopfes. c) Ein weiteres Jahr später zunehmende skapholunäre Dissoziation. d) Nach zwei weiteren Jahren deutlicher Verlust an karpaler Höhe, da das Lunatum auf der schrägen Gelenkfläche des Radius vollständig nach ulnar abgeglitten ist und das Kapitatum zwischen Lunatum und Skaphoid nach proximal tritt.

Radiologisch sichtbare Veränderungen des Ellenkopfes. a) Erste Zeichen finden sich an der Spitze und an der radialen Basis des Processus styloideus ulnae mit Unterbrechungen der kortikalen Grenzschicht. b) Die Usuren werden deutlicher sowie tiefer und treten auch am proximalen Rand der Gelenkflächen des DRUG auf. c) Das Caput ulnae wird bizarr verformt und sinkt immer tiefer in die ausgehöhlte Radiusgelenkfläche und den Karpus ein. d) Bei einem „ausgebrannten“ Stadium entwickelt sich eine Sekundärarthrose, bei der die Usuren allmählich sklerosieren und sich das Caput ulnae abschleift und abrundet.

Typisches „ausgebranntes“ Caput-ulnae-Syndrom beidseitig mit dorsal besonders in Pronation prominentem Ellenkopf und ulnopalmarem Absinken bzw. Supination des Karpus und des Radius.

a) Rupturen der Strecksehnen von Ring- und Kleinfinger beim Caput-ulnae-Syndrom, gut sichtbar durch das fehlende Anspannen der Sehnen auf dem Handrücken. Die mittig dorsal gelegene Schwellung am Handgelenk wird durch die Synovialitis des vierten Strecksehnenfachs verursacht. Die weiter ulnar gelegene Schwellung entspricht dem Caput ulnae bzw. der Synovialitis des distalen Radioulnargelenks. Sehr gut sichtbar ist die Supination des Karpus mit palmarer Luxation der ECU-Sehne; b) Wiederherstellung der Strecksehnen durch freie Transplantate; c) zusätzlich Reposition des Karpus durch palmaren Kapsellappen des DRUG und Stabilisierung durch Rekonstruktion des 6. Strecksehnenfachs, das die ECU-Sehne in ihre ehemalige anatomisch korrekte Position bringt.

Standardisierte Röntgenvergleichsfilme zur Einstufung der rheumatischen Handgelenksdestruktion in sechs Stadien von 0 bis V nach Larsen.

Arthroskopisches Bild einer Handgelenkssynovialitis mit für rheumatoide Arthritis typischer polypös-hyperplastischer, hypervaskularisierter Synovialis.

a) Transversaler Schnitt des Handgelenks in Höhe des Ellenkopfs. b) Unter ulnar beginnender, schrittweiser Eröffnung des zweiten bis sechsten Strecksehnenfachs wird ein radial gestielter Retinakulumlappen gebildet; c) dieser wird nach erfolgter Synovialektomie unter den Strecksehnen des dritten bis fünften Sehnenfachs nach ulnar zurückgeführt und mit seinem ehemaligen Schnittrand Seit-zu-End vernäht. Die Sehne des M. extensor carpi ulnaris wird nach dorsal reponiert und erhält dort in einer Schlaufe, die aus dem überstehenden Rand des Retinakulumlappens gebildet wird, ein neues Sehnenfach, dessen Lage seiner normalen anatomischen Position entspricht.

a) Schematische Darstellung des Handgelenks von der Seite in Höhe der Ulna. Dorsal hat das Caput ulnae engen Kontakt zu den Strecksehnen (in der Zeichnung oben). Die knöchernen Strukturen sind gelb: links die Ulna, mittig der Karpus und rechts der Metakarpus. b) Caput ulnae und Karpus sind durch den TFCC getrennt, es besteht eine Synovialitis zwischen Caput ulnae und Karpus. Der Synovialsack ist nach dorsal ausgeweitet. Der TFCC ist zerstört. Die Gelenkflächen sind usuriert. Der Karpus ist nach palmar abgesunken, die Ulna ist nach dorsal subluxiert. c) Ligamentäre Rekonstruktion zur Reposition von Karpus und Ulna. Der distal gestielte palmare Kapsellappen des DRUG ist dorsal am Ellenstumpf fixiert. Der dorsale Kapseldefekt ist durch das Retinaculum extensorum gedeckt.

Rechtes Handgelenk einer 27-jährigen Patientin: a) ausgeprägte ulnare Translation des Karpus bei nur geringen knöchernen Veränderungen (Larsen II); b) postoperativ vollständige Karpusreduktion und Retention durch radiolunäre Arthrodese. Osteosynthese mit ante- und retrograd eingebrachten Kirschner-Drähten. Partielle Resektion des Caput ulnae. c) Das Handgelenk zehn Jahre postoperativ.

Rechtes Handgelenk einer 37-jährigen Patientin: a) mit für eine floride Synovialitis typischen zystischen Karpusveränderungen, ulnarer Translation des Karpus und ausgeprägtem Caput-ulnae-Syndrom. b) Dasselbe Handgelenk ein Jahr nach radiolunärer Arthrodese mit winkelstabiler Platte.

Linkes Handgelenk einer 70-jährigen Patientin: a) fortgeschrittene Karpusveränderungen mit ulnarer Translation und radio- sowie mediokarpaler Sekundärarthrose, Abstützungsreaktion zwischen Ulnakopf und ulnarem Karpus. b) Dasselbe Handgelenk vier Jahre nach Spätsynovialektomie und Operation nach Kapandji-Sauvé. Der Karpus sitzt stabil auf der durch das Caput ulnae verbreiterten Radiusgelenkfläche. Der radiokarpale Gelenkspalt ist sichtbar.

a) Handgelenksdestruktion im Larsen-Stadium V, b) mit palmarer Luxation.

Handgelenk nach Arthrodese in der Technik nach Mannerfelt: a) posterior-anterior, b) seitlich.

a) Handgelenksdestruktion bei juveniler RA; b) nach Arthrodese mit herkömmlicher Plattenosteosynthese.

Handgelenk einer 50-jährigen Patientin mit RA. a) Z. n. 22 Voroperationen, u. a. Endoprothesenwechsel, nachfolgend wiederholte Handgelenksarthrodese wegen septischer Komplikationen, zuletzt mit chronisch eitriger Fistelung seit drei Jahren bei einliegender Arthrodesenplatte und Fremdknochen, schwere Osteoporose, kaum verbliebene Karpussubstanz. b) Dasselbe Handgelenk nach zweizeitiger Re-Arthrodese mit Infektsanierung und Interposition eines großen kortikospongiösen Beckenkammspans sowie winkelstabiler Plattenosteosynthese.

a) Handgelenk einer 37-jährigen Patientin mit rheumatoider Arthritis seit 21 Jahren, Larsen-Stadium IV, Typ II nach Simmen, b) direkt postoperativ, c) zehn Jahre postoperativ mit unverändertem Implantatsitz. Mit freundlicher Genehmigung von W. Bracker, München.

Ulnardeviation der Finger beider Hände bei Synovialitis der Fingergrundgelenke mit Beugekontraktur bei fortgeschrittener rheumatoider Arthritis.

Exsudative Synovialitis des linken Zeigefingergrundgelenk:SynovialitisZeigefingergrundgelenks. Die Streckerhaube ist radial stark ausgeweitet. Die Strecksehnen sind nach ulnar verlagert.

Bei eröffnetem Gelenk sieht man auf das radiale Seitenband und dessen Ursprungshöcker. Das Band ist stark ausgeweitet und verlängert.

Fortgeschrittene Palmarsubluxation der Grundglieder in den Grundgelenken.

Palmarluxation und Proximalisierung. Die Grundglieder sind unter die Köpfe der Mittelhandknochen abgeglitten und in den palmaren Taschen durch den Zug der Beugesehnen nach proximal verschoben.

Querer Hautschnitt an der Streckseite der Fingergrundgelenke. Die längsverlaufenden Venen- und Nervenäste sind in ihrem umhüllenden Bindefettgewebe unberührt. Die Strecksehnen sind deutlich nach ulnar verlagert.

Die Streckerhaube ist im radialen Rand der Strecksehne längs eröffnet. Das radiale Häkchen hält die radiale Hälfte der Streckerhaube mit einem schmalen Streifen der Strecksehne beiseite. Der Synovialsack ist an der Knorpel-Knochengrenze eröffnet. Es entleeren sich einige Reiskörperchen.

Das radiale Seitenband ist knapp distal seines Ursprungshöckers quer durchtrennt. Der distale Stumpf wird mit dem Häkchen weg gehalten. Die usurierte Seitenbandnische wurde gründlich synovialektomiert. Die Spongiosa liegt frei. Man sieht auf die Gelenkfläche der Basis des Grundglieds.

Beispiel für mehrere intraossäre Usuren im Kopf des ersten und zweiten Mittelhandknochens. Marginale Usur an der radialen Basiskante des Zeigefingergrundglieds (anderer Patient).

Reinsertion des radialen Seitenbands. Der distale Stumpf ist mit einer Durchflechtungs-U-Naht gefasst, die über zwei Bohrkanäle durch den Ursprungshöcker am Kopf des Mittelhandknochens geführt wird.

Raffung und Verschluss der Streckerhaube. Die ausgeweitete radiale Hälfte der Streckerhaube ist mit einer Reihe von U-Nähten gefasst, die durch den ulnaren Rand der Strecksehne gestochen wurden. Beim Anziehen und Knoten der Nahtreihe wird die radiale Hälfte der Streckerhaube gestrafft und unter der Strecksehne nach ulnar geführt.

Fertiggestellte Naht. Der radiale Rand der Strecksehne wurde auf die gestraffte radiale Hälfte der Streckerhaube aufgesteppt.

Ansicht der rechten Hand von dorsal. Der M. abductor digiti minimi wird am Übergang zur Sehne freigelegt und vom weiter palmar liegenden M. flexor digiti minimi brevis isoliert und durchtrennt.

Ansicht der rechten Hand von distal. Die Köpfe der Mittelhandknochen sind freigelegt. Ihre Gelenkflächen sind völlig zerstört. Die Strecksehnen sind nach ulnar abgeglitten.

Die Köpfe der Mittelhandknochen sind reseziert. Die Markhöhlen sind zur Aufnahme der proximalen Stiele der Implantate ausgeraspelt.

Ansicht der rechten Hand von dorsal proximal. Man blickt in den Hohlraum nach Resektion des Kopfes des Mittelhandknochens auf die palmare Platte. Distal ist die Gelenkfläche an der Basis des Grundgliedes sparsam reseziert. Die Spongiosa liegt frei.

Die palmare Platte ist teilweise abgelöst. Man blickt auf die tiefe Beugesehne, die lokal synovialektomiert wurde.

Die endgültigen Implantate wurden eingesetzt.

Palmare Lagerungsschiene aus Kunststoff mit Zwischenfingerstegen und ulnarer Abstützung des Kleinfingers.

Präoperativer Zustand mit Ulnardeviation der Finger und Palmarluxation der Fingergrundgelenke bei langjähriger rheumatoider Arthritis.

Zustand sieben Jahre nach Resektions-Silikoninterpositions-Arthroplastik mit korrigierenden Weichteileingriffen.

Dorsale dorsoradial-ziehende dynamische Extensionsschiene mit Aufhängung der Grundglieder.

Pathomechanismus der Knopflochdeformität:PathomechanismusKnopflochdeformität am Daumen: palmares Abgleiten der EPL-Sehne (1) und Überdehnung der EPB-Sehne (2) durch Synovialitis mit Kapseldistension am MP-Gelenk (3).

Knopflochdeformität (Typ 1 nach Nalebuff) des Daumens mit Beugekontraktur im MP-Gelenk und Überstreckung im Endgelenk.

Schwanenhalsdeformität (Typ 3 nach Nalebuff) des Daumens mit Adduktionskontraktur des Metakarpale I, Überstreckung im MP- und Beugefehlstellung im IP-Gelenk.

Typ 4 der Daumendeformitäten mit ulnarer Instabilität am MP-Gelenk, sogenannter Skidaumen des Rheumatikers.

Mutilierende Form mit erheblicher Knochenresorption, Verkürzung der Finger und begleitender Instabilität der Gelenke.

Anti-Schwanenhalsdeformität:Anti-SchwanenhalsschieneAnti-SchwanenhalsschieneSchwanenhalsschiene als Silberring zur Verhinderung einer Überstreckung im PIP-Gelenk.

Transfer der EBP-Sehne (1) auf den Sehnenstumpf der EPL-Sehne (2) zur Rekonstruktion der Extension im IP-Gelenk nach EPL-Ruptur; Einflechten der Sehne in Pulvertaft-Technik.

Schraubenarthrodese des Daumenendgelenks. a) Präoperativ mit ausgeprägter Instabilität; b) postoperativ nach Korrektur mit Umkehrspan.

Silikon-Silikonarthroplastik:DaumenendgelenkDaumenendgelenk:SilikonarthroplastikArthroplastik am Daumenendgelenk bei fehlender Instabilität und mildem Krankheitsverlauf.

Arthrodese des Grundgelenks in leichter Beugestellung mit 2- mm-Titanplättchen.

Schwanenhalsdeformität (Nalebuff-Typ 3). a) Präoperativ mit Adduktionskontraktur im Metakarpale I, Hyperextension im MP- und Beugekontraktur im IP-Gelenk. b) Postoperative Korrektur mit Resektions-Arthroplastik des Sattelgelenks und Arthrodese des MP I.

Schwanenhals- und Knopflochdeformität in Kombination an einer Hand.

Streckapparat der Finger und Stabilisierungsfasern mit Ansicht von lateral: Tractus intermedius (1), Tractus lateralis: pars medialis (2), Tractus lateralis: pars lateralis (3), Strecksehneninsertion Grundphalanx (4), sagittale Fasern (5), Interosseussehnen (6), M. lumbricalis (7), Beugesehnen (8), Lig. retinaculare transversum (9), Lig. retinaculare obliquum (10).

Knopflochdeformität: Beugefehlstellung im PIP-Gelenk durch Synovialitis und Insuffizienz des Tractus intermedius (1), zusätzliche Elongation und palmare Verlagerung der Tractus laterales (2), im Endstadium Kontraktur der Landsmeer-Bänder (3).

Rekonstruktion des Mittelzügels nach Matev bei langstreckigem Defekt: Tenotomie der beiden Zügel des Tractus lateralis auf unterschiedlicher Höhe (1). Einflechten des kurzen Zügels in den Zentralzügel (2) und Adaptierung des langen Zügels mit langem Stumpf des gegenseitigen Seitenzügels zur Verlängerung desselben.

Vollständige Luxation der Grundgelenke als Ursache der Schwanenhalsdeformität.

Schwanenhalsdeformität: MP-Synovialitis mit Auslockerung der Strecksehneninsertion (1), dorsaler Verlagerung der Tractus laterales (2), Ruptur der Strecksehne am DIP-Gelenk (3), PIP-Synovialitis mit Kapseldistension und Ruptur der palmaren Platte (4).

Beurteilung einer intrinsischen Kontraktur (Bunnell-Littler-Test). a) In Beugestellung des MP-Gelenks entspannte intrinsische Muskulatur mit vollständiger Beugung im PIP-Gelenk. b) In Streckstellung des MP-Gelenks kommt die intrinsische Muskulatur unter Spannung. Ist diese verkürzt, gelingt die vollständige Beugung im PIP-Gelenk nicht.

Tenodese mit FDS-Sehnenstreifen. a) Mobilisation eines Streifens der FDS-Sehne (1). A2-Ringband (2) mit roter Markierung für Inzision; FDP-Sehne (3) und A3-Ringband (4). b) Der mobilisierte FDS-Sehnenstreifen wird durch das A2-Ringband geführt und in Beugestellung des PIP-Gelenks mit sich selbst und dem A2-Ringband vernäht.

Rekonstruktion des Lig. retinaculare obliquum (Littler-2): Der proximal abgetrennte und distal gestielte Tractus lateralis (1) wird auf Höhe des A3-Ringbands (2) unter dem Cleland-Band (3) hindurchgeführt und somit nach palmar verlagert. Proximal wird er durch eine Inzision am A2-Ringband (4) geführt und nach Einstellung der Tenodesenspannung mit sich selbst und dem Ringband vernäht.

Mobilisierung der Seitenzügel vom Schwanenhalsdeformität:Seitzügel vom Zentralzügel; MobilisationZentralzügel bei fixierter Schwanenhalsdeformität.

Isolierte Synovialitis des sechsten Strecksehnenfachs.

Klinischer Befund einer neun Monate persistierenden Synovialitis:persistierendeSynovialitis aller Strecksehnen.

Klinischer Befund einer persistierenden BeugesehnenscheidensynovialitisBeugesehnenscheidensynovialitis im Bereich des distalen Unterarms, der Handfläche und des Zeigefingers.

Intraoperativer Befund bei ausgeprägter Strecksehnensynovialitis vor Eröffnung des Retinaculum extensorum.

Intraoperativer Befund bei Tenosynovialektomie:intraoperativer BefundTenosynovialektomie mit Darstellung des intratendinösen, synovialitischen Gewebes.

Intraoperativer Befund nach Synovialektomie und Subkutanverlagerung der Strecksehnen sowie Rekonstruktion des sechsten Strecksehnenfachs durch eine „Schlinge“ aus dem ulnaren Anteil des Retinaculum extensorum.

Intraoperativer Befund bei Ruptur der Strecksehne des Kleinfingers, die nekrotischen Sehnenenden sind schon reseziert.

Intraoperativer Befund bei Rekonstruktion durch End-zu-Seit-Koppelung an Nachbarstrecksehne mittels Pulvertaft-Naht.

Rupturen der Strecksehnen von Mittel-, Ring- und Kleinfinger beim Caput-ulnae-Strecksehnenruptur:Caput-ulnae-SyndromCaput-ulnae-Syndrom:StrecksehnenrupturSyndrom: klinischer Befund, Nebenbefund Schwanenhalsdeformität am Zeigefinger.

Rupturen der Strecksehnen von Mittel-, Ring- und Kleinfinger beim Caput-ulnae-Syndrom: intraoperativer Befund.

a) Rekonstruktion nach Rupturen der Strecksehnen von Mittel-, Ring- und Kleinfinger beim Caput-ulnae-Syndrom durch Transposition der Sehne des M. extensor indicis proprius auf die Sehne des Kleinfingers und Koppelung der Strecksehnen von Zeige-, Mittel- und Ringfinger: intraoperativer Befund. b) Fingerstreckung nach Sehnentransposition und Koppelung der Strecksehnen; nebenbefundlich unbehandelte Schwanenhalsdeformität am Zeigefinger; c) Faustschluss und d) Fingerspreizung nach Sehnentransposition und Koppelung der Strecksehnen.

Intraoperativer Befund bei ausgeprägter rheumatischer Handgelenksdestruktion mit Rupturen aller Strecksehnen der Finger, ECRB- und EPL-Sehne noch vorhanden.

Intraoperativer Befund bei Beugesehnenmassenruptur:Handgelenkluxation, rheumatischeBeugesehnenmassenrupturenHandgelenkluxation:rheumatische bei rheumatischer Handgelenksluxation, nur die Sehne des Flexor pollicis longus ist intakt.

Technik der Steroidinjektion. a) Einstich in die Beugesehnenscheide in Höhe des A1-Ringbandes; b) Absetzen der Spritze, der Finger ist vollständig gestreckt; c) durch leichte Beugung des Fingers ändert sich die Stellung der Kanüle durch Mitbewegung mit den Beugesehnen. Diese Mitbewegung beweist die intratendinöse Lage der Kanülenspitze.

BogensehnenphänomenBogensehnenphänomen durch zu langstreckige Spaltung der Ringbänder (A1 und A2). Das Bogensehnenphänomen verursacht eine funktionelle Überlänge der Profundussehne (Strecke AC kürzer als ABC), sodass die vollständige Beugung im Mittel- und Endgelenk und damit der Faustschluss nicht erreicht werden (siehe Normalbefund links). Der atypische Sehnenverlauf führt langfristig zur Beugekontraktur im Mittelgelenk.

Bei Präparation ohne Sicht können insbesondere am Daumen die Fingernerven versehentlich durchtrennt werden.

a) Diagonaler Hautschnitt als Zugang zum A1-A1-Ringband:ZugangRingband des Ringfingers. Eine Kreuzung des Schnittes mit den Hohlhandfurchen wurde bewusst vermieden. b) Das Ringband ist sichtbar. Die Darstellung der Gefäß-Nerven-Bündel ist nicht erforderlich, solange durch die Übersicht sichergestellt ist, dass diese nicht versehentlich durchtrennt werden. c) Langstreckig durchtrenntes A1-A1-Ringband:Spaltung, offeneRingband. Eine Abgrenzung gegenüber dem A2-Ringband ist nicht erkennbar. Die Inzision des Ringbandes überschreitet nach distal nicht die Grundgliedbeugefurche. d) Hervorluxieren der tiefen und oberflächlichen Beugesehne mit dem Sehnenhaken. Dieses Manöver ist wichtig, weil gelegentliche Verklebungen zwischen den Sehnen gelöst werden. e) Die Verstärkung des Zugs an den Sehnen führt zur vollständigen Beugung des Fingers, wodurch die freie Gleitfähigkeit der Sehnen in den Sehnenscheiden bewiesen ist.

Sukzessive Durchtrennung des A1-Ringbandes durch pendelnde Bewegung des auf dem Ringband aufgesetzten Kanülenschliffs. Dabei ist leichter Druck in Richtung Ringband auszuüben. Der Kanülenschliff muss dabei parallel zur Bewegungsrichtung ausgerichtet sein. Das beim Aufsetzen der Kanüle auf dem Ringband spürbare waschbrettartige Reiben verschwindet, sobald das Ringband bis auf die Sehne gespalten ist. a) Senkrechtes Einführen der 1 mm starken Kanüle. b) Die Kanüle wird auf dem Ringband mit sägenden Bewegungen nach proximal und distal geführt. c) Schematische Darstellung der sukzessiven Durchtrennung des Ringbandes.

a) Pollex flexus congenitus. b) Hautinzision in der Grundgelenksbeugefurche. Die Inzision muss absolut oberflächlich durchgeführt werden, um die unmittelbar darunter liegenden Gefäß- Nerven-Bündel nicht zu verletzen. c) Die dargestellten Gefäß-Nerven-Bündel werden beiseitegehalten. d) Teilweise Durchtrennung des Ringbandes. e) Hervorluxieren der Sehne zum Ausschluss von Adhäsionen. Das Endgelenk ist nach Ringbandspaltung passiv vollständig streckbar. f) Freier Durchzug der Sehne des M. flexor pollicis longus mit maximaler Beugung im Endgelenk.

Lagebeziehung zwischen dem ersten StrecksehnenfachStrecksehnenfach:erstes und den Ästen des Ramus superficialis n. radialis.

a) Markierung der queren Hautinzision im Verlauf der Hautspaltlinien. Die bogenförmige Linie begrenzt die Kontur des Processus styloideus radii. b) Darstellung und Schonung der Radialisäste, die im Weiteren durch Haken nach dorsal und palmar weggehalten werden. c) Darstellung des Dachs des Strecksehnenfachs als weißliche, fibröse Fläche. d) In Längsrichtung gespaltenes Strecksehnenfach. In der Tiefe wird eine Sehne sichtbar. e) Die Sehnen des Extensor pollicis brevis (EPB) und Abductor pollicis longus (APL) sind hervorluxiert, um den freien Durchzug zu prüfen. Hierbei sollte gleichzeitig verifiziert werden, ob die EPB-Sehne dekomprimiert ist. Hier streckt sich der Daumen im Grundgelenk durch Zug an der oberen, dünneren Sehne.

a) Koronaler MRT-Schnitt in T2-Wichtung. Massive Signalveränderungen über der Extensor-carpi-ulnaris-Sehne im Sinne eines peritendinösen Exsudates. b) Axialer MRT-Schnitt in T2-Wichtung. Deutlicher kontrastreicher Hof um die dunkle ECU-Sehne.

Uratauflagerungen auf der oberflächlichen Beugesehne. Der Patient wurde wegen einer Tendovaginose mit anhaltenden Schmerzen und einem Schnellen des Fingers operiert.

a) Linker Zeigefinger a. p. Akutes Kalksalzdepot auf Höhe des Ansatzes der FDP-Sehne. b) Linker Zeigefinger seitlich. Akutes Kalksalzdepot auf Höhe des Ansatzes der FDP-Sehne.

Circulus vitiosus des Kompartmentsyndroms (nach Hülsemann et al., Monatsschr Kinderheilkd 2012; 159(4): 357-363; Abdruck mit freundlicher Genehmigung von Springer Science + Business Media).

Lage der Unterarm:KompartimenteUnterarmkompartimente im Querschnitt

Klassifikation der ischämischen MuskelnekroseMuskelnekrose:ischämische nach Tsuge-Klassifikation:Muskelnekrose, ischämischeTsuge.

Akutes Kompartmentsyndrom bei sechsjährigem Jungen mit suprakondylärer Kompartmentsyndrom:Humerusfraktur, suprakondyläreHumerusfrakturHumerusfraktur:suprakondyläre (aus Hülsemann et al., Obere Extremität 2010; 5: 151–157; Abdruck mit freundlicher Genehmigung von Springer Science + Business Media).

Die Kompartmentsyndrom:HautinzisionHautinzision beginnt zwischen Karpaltunnel und Loge de Guyon (A), verläuft quer in der Raszetta nach ulnar (B), dann S-förmig zur Radialseite des Unterarms (C), zurück zum Epicondylus ulnaris (D) und wird ggf. in den Oberarm verlängert (E). Der Karpaltunnel wird gespalten, die Loge de Kompartmentsyndrom:Loge de Guyon, EröffnungGuyon eröffnet.

Hand im Querschnitt: Die Mittelhandkompartimente:LängsinzisionMittelhandkompartimente werden von dorsal durch Längsinzisionen über dem zweiten und vierten Metakarpale eröffnet und alle dorsalen und palmaren Mm. interossei (4 und 5) sowie der M. adductor (1), Thenar (2) und Hypothenar (3) durch seitliche Längsschnitte entlastet.

Kompartmentsyndrom:LängsinzisionLängsinzision dorsal des Epicondylus radialis und in der Medianen zum Handgelenk und ggf. am Oberarm auf Höhe des Septum intermusculare radiale.

Klassische Volkmann-Kontraktur bei siebenjährigem Mädchen vier Monate nach geschlossener Reposition einer dislozierten Ellenbogenluxationsfraktur mit Verschluss der A. brachialis und nicht erkanntem Kompartmentsyndrom. Die Finger stehen in typischer Intrinsic-minus-Stellung.

Intraoperativ sind die Beugermuskeln von diffusen Infarkten und umschriebenen Nekroseherden (Pinzettenspitze) durchsetzt. Der N. medianus ist mit einem Loop angeschlungen.

Postoperatives Ergebnis nach Neurolyse, Resektion fibrotischer Muskelanteile und Rekonstruktion durch Sehnentranspositionen mit freier Streckung und endgradig eingeschränktem Faustschluss

Flexor-Pronator-Muscle-Slide-Operation. a) N. medianus und N. ulnaris werden proximal dargestellt, die Aponeurose des M. biceps gekerbt und der M. pronator teres mit den Ansätzen der tiefen Beuger umfahren und durchtrennt. Anschließend werden die Ursprünge des FCU abgelöst. b) In der Regel muss das proximale Drittel der Muskulatur von der Elle abgelöst werden, bei stärkerer Kontraktur evtl. auch das mittlere Drittel. c) Bei der moderaten Form werden auch die radialen Beuger vom Radius abgelöst.

Typische Symptome am vierten Lebenstag sind rötlich-livide Hautverfärbungen mit Blasenbildung, Schwellung und ein „hängender Arm“.

Im Alter von drei Monaten bildet sich eine Volkmann-Kontraktur mit Krallenhand:Volkmann-KontrakturKrallenhand aus.

Verbreiterung der Radiusmetaphyse im Alter von anderthalb Jahren durch ischämische Schädigung der distalen Radiusepiphyse.

Schwere Fehlstellung des Handgelenks im Alter von sechs Jahren durch vorzeitigen Fugenschluss der distalen Radiusepiphyse.

CRPS I Stadium I (Ödem, Hyperämie).

CRPS I Stadium II (Ödem, Minderdurchblutung).

CRPS I Stadium III (Kontrakturen, Atrophie).

Fleckige Entkalkung CRPS (komplexes regionales Schmerzsyndrom):Entkalkung, fleckigebei CRPS I nach distaler Radiusfraktur (a: Unfallbild, b: nach zehn Wochen).

Kompressionsbandage zur Lymphdrainage.

Spiegeltherapie.

Glomustumor des Nagelbetts.

Lipom im Bereich des Thenars.

Tenosynovialer Riesenzelltumor.

SchwannomeSchwannom.

Plattenepithelkarzinom.

a) Dermatofibrosarcoma Dermatofibrosarcoma protuberansprotuberans des Handrückens; b) Resektion mit Strecksehnenapparat und MHK-Periost; c) Sehnenrekonstruktion mit TFL-Streifen; d bis f) Weichteilrekonstruktion durch freien, adipokutanen ALT-Lappen.

Enchondrom der Kleinfingergrundphalanx.

Osteoidosteom der Grundphalanx.

a) und b) Riesenzelltumor des distalen Radius; c) intraoperativer Befund nach Resektion des distalen Radius; d und e) Röntgenergebnis nach Rekonstruktion des Radius durch freie Fibula.

Dorsales Rezidivganglion.

Ringbandganglion.

MRT eines dorsalen Ganglions mit vom skapholunären Band ausgehendem Stiel.

Offene Ganglionexstirpation eines dorsalen Ganglions.

Arthroskopische Ganglionresektion: dorsales Ganglion im SL-Bereich von radiokarpal. L: Lunatum, S: Skaphoid, SL: skapholunäres Band, G: Ganglion.

Mukoidzyste.

Hand-Doppler: Über der A. radialis wird das Kontaktgel aufgebracht und anschließend die Sonde platziert. Das Gefäß stellt sich bei ungestörtem Fluss als akustisches reines Signal dar.

Ulzerationen:Thrombangiitis obliteransThrombangiitis obliterans:UlzerationenUlzerationen am vierten und fünften Finger links infolge einer Thrombangiitis obliterans mit bereits bestehenden Nagelveränderungen bei einem 45-jährigen Patienten mit starkem Nikotinabusus. Im weiteren Verlauf erfolgte eine Amputation in Höhe Grundglied am vierten Finger.

Hämangiom an der rechten ulnarseitigen Hohlhand und am beugeseitigen Unterarm bei einem zwei Monate alten Mädchen ohne Funktionsbehinderung. Klinische Kontrollen alle vier Wochen (Foto: Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Universitätsklinikum Tübingen).

Das Hämangiom bildete sich spontan zurück. Hämangiome:RückbildungNach sechs Monaten war es kaum noch erkennbar.

Drei Monate altes Mädchen mit einem ausgeprägten Hämangiom im Bereich der rechten Hohlhand und des beugeseitigen Unterarms bis hin zum Oberarm (Foto: Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Universitätsklinikum Tübingen).

Ergebnis vier Monate später nach Behandlung mit Propranolol oral (über drei Monate). Es kam innerhalb kurzer Zeit zur fast vollständigen Regression.

Zwei Monate altes Mädchen mit einem Hämangiom im Thenarbereich ohne funktionelle Beeinträchtigung (Foto: Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Universitätsklinikum Tübingen).

Ergebnis im Alter von zwei Jahren nach Behandlung mit dem Nd:YAG-Laser. Das Hämangiom ist kaum noch erkennbar, narbige Veränderungen traten nicht auf.

Großflächiges voluminöses Hämangiom am rechten Unterarm eines vier Monate alten Mädchens (Foto: Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Universitätsklinikum Tübingen).

Ergebnis im Alter von zwei Jahren. Es erfolgte eine Behandlung mit zweimaliger interstitieller Lasertherapie (Nd:YAG-Laser: 8 W, 2.500 J) und ergänzender IPL-Therapie (590 nm, 45–55 J/cm²). Das Hämangiom bildete sich deutlich zurück. Es bestehen jedoch narbige Residuen.

56-jähriger Patient mit einer venöse Malformationen:UlzerationenUlzerationen:venöse MalformationenUlzeration am Endglied des dritten Fingers rechts auf der Grundlage einer venösen Malformation.

Nach vollständiger Entfernung der venösen Malformation entstand ein Hautweichteildefekt, der mit einem homodigitalen Insellappen gedeckt wurde.

15-jähriger Patient mit einer zunehmenden schmerzhaften Schwellung am linken distalen beugeseitigen Unterarm. Sensomotorische Defizite bestanden nicht. Intraoperativ zeigte sich im Bereich der Beugesehnen und Muskulatur eine venöse Malformation.

Die venöse Malformation konnte vollständig entfernt werden.

9-jähriger Patient mit einer zunehmenden schmerzhaften Schwellung im Thenarbereich links, auf dem linken Handrücken radialseitig und im Bereich des Zeigefingers. Durch die kernspintomografische Untersuchung wurde eine venöse Malformation im Bereich des Thenars, zwischen dem zweiten und dritten Strahl sowie am linken Zeigefinger streckseitig ermittelt.

Intraoperativer Befund: Da sich die venöse Malformation sowohl beuge- als auch streckseitig bis tief in die Muskulatur verzweigte, konnte sie nur teilweise entfernt werden.

Ausgeprägte venöse Malformation radialseitig im Bereich der rechten Hand eines 9-jährigen Mädchens, verbunden mit Schmerzen und gelegentlich auftretenden Gefühlsstörungen am Daumen und Zeigefinger, jedoch ohne Bewegungseinschränkungen.

MRT: Darstellung der großflächigen Ausbreitung der venösen Malformation beuge- und streckseitig an Daumen, Zeigefinger und erstem und zweitem Strahl.

Röntgenbefund: Es zeigen sich intraläsionale Phlebolithen in Höhe des ersten Mittelhandknochens, die infolge des langsamen Blutflusses entstehen.

Nach der ersten Sklerosierung (mit 96-prozentigem Ethanol) kam es bereits zu einer deutlichen Reduzierung des Volumens und der Beschwerden.

Kleine oberflächliche Hautnekrose am Daumen nach der zweiten Sklerosierung. Innerhalb von zehn Tagen heilte diese vollständig ab. Funktionelle Beeinträchtigungen traten nicht auf.

Zeitaufgelöste MR-Angiografie mit dem Befund einer arteriovenösen Malformation bei einer 52-jährigen Patientin im Bereich der Hohlhand zwischen dem vierten und fünften Strahl der linken Hand.

Intraoperativer Befund: Die arteriovenöse Malformation liegt über den Beugesehnen des vierten Fingers.

Vollständige Entfernung der arteriovenösen Malformation mit allen zuführenden Arterien, drainierenden Venen und dem Nidus. Die Patientin ist seither beschwerdefrei.

Entscheidungsalgorithmus bei psychotherapeutisch-psychiatrischer Behandlungsnotwendigkeit.