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B978-3-437-23635-8.00005-1

10.1016/B978-3-437-23635-8.00005-1

978-3-437-23635-8

Verschiedene Arten von Lupenbrillen:mikrovaskuläre ChirurgieLupenbrillen (2,5-4,5fach).

Binokulares mikrovaskuläre Chirurgie:Operationsmikroskop, binokularesOperationsmikroskop mit zwei Arbeitsplätzen (OPMI 2, Fa. Zeiss).

Mikrochirurgisches mikrovaskuläre Chirurgie:InstrumentariumInstrumentarium.

Speziell geformte atraumatische Branchen des Dilatators.

Gezahnte Branchen der Mikroschere:Branchen, gezahnteMikroschere.

Anheben der Arterienwand beim Ausstich („wie ein Karnickel im Nacken“).

Exakt zu platzierende Ecknähte bei der 180°-Technik.

Vervollständigung der Vorderwand zur Mitte hin.

Backwall-first-Technik (Harris et al. 1981).

End-zu-Seit-Anastomose mit seitlicher Eröffnung der Empfängerarterie (a) und Naht der Vorderwand von beiden Ecknähten zur Mitte hin (b).

Die als historisch zu betrachtende „rekonstruktive Leiter“ zur Defektdeckung an der oberen Extremität.

Aktueller Behandlungsalgorithmus: „Das Wagenrad“ ermöglicht eine individuelle Auswahl der optimalen Lappenplastik für jeden Patienten. Jede Speiche des Rades stellt eine mögliche Option zur Behandlung dar.

Charakteristisches Relief der LeistenhautLeistenhaut auf Höhe der Hohlhand-Beugefurche mit einzigartigen funktionellen Eigenschaften (b) im Vergleich zur FelderhautFelderhaut (a) auf Höhe der Restricta am palmaren Unterarm.

Einteilung der Hand in motorisch-funktionelle Einheiten auf der Beugeseite: U (ulnar), R (radial), R' (palmare erste Zwischenfingerfurche), Z (zentrale Hohlhand), D (distale Region über den Grundgelenken) (modifiziert nach Tubiana).

Palmare Einteilung der Hand in primäre (p), sekundäre (r, u) und tertiäre (d, z) taktil-gnostische Einheiten.

Verhalten der palmaren Auflageflächen (d, r, u) der Hand unter dorsopalmarer Belastung. Das Bild zeigt die Auflagefläche links bei Ruhe, rechts unter Last.

Einteilung isolierter Fingerdefekte:EinteilungFingerdefekte in Zonen: Endglied-, Mittelglied- und Grundglied-Defekte.

Defekteinteilung des Handrückens in Zonen. Unterschieden werden Defekte proximal der Grundgelenke (c), distale Defekte im Bereich der Grundgelenke und der dorsalen Zwischenfingerfurchen (a) sowie im Bereich der motorisch funktionell wichtigen Einheit auf Höhe des Daumengrundgelenks sowie ihr Übergang in die erste dorsale Zwischenfingerfurche (b).

Intraoperative Ansicht eines ausgedehnten palmaren Hohlhanddefekts eines Handwerkers mit Beteiligung der taktil-gnostischen Einheiten (r), (z) und (d) infolge einer tangentialen Glasscheiben-Schnittverletzung (aus: Engelhardt TO, et al. Functional resurfacing of the palm: flap selection based on defect analysis. Microsurgery 2012; 32(2): 158-66. Nachdruck mit freundlicher Genehmigung).

Geplante Hohlhanddefekte:DefektvergrößerungDefektvergrößerung durch Schnitterweiterung bis in die Mediolaterallinie ulnar und radial zur Vermeidung von ungünstigen Narbenkontakturen.

Die ungünstige Schichtdicke einer A.-thoracodorsalis-perforans-Hohlhanddefekte:Arteria-thoracodorsalis-perforans-LappenplastikArteria-thoracodorsalis-Perforans-Lappenplastik (TAP-Flap):HohlhanddefekteLappenplastik zur Deckung eines Hautweichteildefekts der linken Hohlhand (nach einer Explosionsverletzung) resultierte in hoher Weichteilmobilität bei Scherkräften.

(aus: Engelhardt TO, et al. Functional resurfacing of the palm: flap selection based on defect analysis. Microsurgery 2012; 32(2): 158-66. Nachdruck mit freundlicher Genehmigung)

Z. n. Defektdeckung der zentralen Hohlhand nach traumatischem Defekt (Abb. 5.2-13) mit freier M.-gracilis-Musculus-gracilis-LappenplastikLappenplastik in Kombination mit dickem plantarem Leistenhaut-Spalthaut-Transplantat (0,5 mm).

(aus: Engelhardt TO, et al. Functional resurfacing of the palm: flap selection based on defect analysis. Microsurgery 2012; 32(2): 158-66. Nachdruck mit freundlicher Genehmigung)

Klinisches Ergebnis (rechts) acht Wochen nach konservativer Behandlung einer transversalen Ringfinger-Endglied-Amputation mit Ringfinger-Endglied-Amputation:transversale mit KnochenbeteiligungKnochenbeteiligung, (links) nach chirurgischem Débridement mittels semiokklusiver Folienbehandlung. Klinischer Befund am Ringfingerstumpf (Mitte) mit fortschreitender zentraler Bildung von Granulationsgewebe und Epithelialisierung von der Peripherie.

Querschnitt durch die Kutis und Subkutis mit Angabe der Schichtdicke von Spalt- und Vollhauttransplantaten.

Schematische Zeichnung der Planung für Haut-Z-Plastiken.

Längengewinn in Abhängigkeit vom gewählten Winkel der Inzision.

Schmetterlings-Schmetterlings-LappenplastikLappenplastik nach Shaw zur Vertiefung der Kommissur der Hand. a) Präoperativer Zustand mit Planung der Lappenplastik (V- und Y-förmige palmare Schnittführung); b) Präparation und Austausch der Lappenplastiken, c) postoperative Ansicht.

Transpositions-Lappenplastik nach Limberg-LappenplastikLimberg bzw. Dufourmentel-LappenplastikDufourmentel. a) Präoperativer Zustand und Planung der Lappenplastik; b) Transposition in den Defekt; c) postoperative Ansicht.

Palmare V/Y-Dehnungs-V/Y-Lappenplastik:palmareLappenplastik nach Tranquilli-Leali. a) Präoperativer Zustand und Planung der Lappenplastik; b) Hautinzision und palmare Lappenpräparation zwischen Subkutis und Beugesehnenscheide; c) Z. n. Präparation der Endäste des radialen und ulnaren Gefäß-Nerven-Bündels; d) postoperative Ansicht.

Laterale Dehnungs-Lappenplastik:lateraleDehnungslappenplastik nach Geissendörfer bzw. Kutler. a) Präoperativer Zustand und Planung der Lappenplastik; b) Planung der Lappenplastik von radial; c) komplette Durchtrennung des subkutanen Bindegewebes am dorsopalmaren Übergang zur Erhöhung der Mobilität; d) und e) postoperative Ansicht.

Laterodigitale Transpositions-Lappenplastik:laterodigitaleTranspositionslappenplastikFingermittelglieddefekte:Transpositions-Lappenplastik zur Defektdeckung am Mittelglied. a) Präoperativer Zustand und Planung der Lappenplastik; b) Hebung der Lappenplastik; c) postoperativer Zustand nach Transposition und Deckung des Hebedefekts mit Hauttransplantaten.

Dorsale gestielte Rotations-Vorschub-Rotations-Vorschub-Lappenplastik:dorsal gestielteLappenplastik zur Defektdeckung über dem Mittelgelenk. a) Präoperativer Zustand und Lappenplanung mit Back Cut zur Erweiterung des Rotationsradius, b) Lappenhebung, c) Rotation und Vorschub der Lappenplastik, d) Defektdeckung.

Palmare Rotations-Vorschub-Rotations-Vorschub-Lappenplastik:palmareLappenplastik nach Hueston zur Defektdeckung am distalen Mittelglied. a) Präoperative Planung, b) Hebung der Lappenplastik, c) Morphologie von Finger und Lappenplastik im Querschnitt, d) Z. n. Deckung des Defekts und der Entnahmeregion mit einem Vollhaut-Transplantat.

Bilateral neurovaskulär gestielte Moberg-Moberg-Lappenplastik:bilateral neurovaskulär gestielteLappenplastik modifiziert nach Epping. a) Lappenplanung, b) Z. n. Hebung der Lappenplastik, c) Z. n. Defektdeckung durch Mobilisation nach distal.

A.-metacarpalis-dorsalis-I-Hilgenfeldt-A.-metacarpalis-dorsalis-I-LappenplastikArteria-metacarpalis-I-LappenplastikLappenplastik nach Hilgenfeldt zur Deckung eines dorsalen Defekts am Daumengrundglied. a) Planung der Lappenplastik, b) Hebung und Transposition der Lappenplastik, c) Z. n. Transposition und Deckung der Entnahmeregion mit dickem Spalthaut-Transplantat.

Proximal gestielte A.-metacarpalis-dorsalis-II-Insel-Arteria-metacarpalis-dorsalis-II-Insel-Lappenplastik:proximal gestielteLappenplastik zur Defektdeckung am dorsalen Ringfinger-Grundglied. a) Planung der Lappenplastik; b) Präparation des Stiels der Lappenplastik; c) Defektdeckung durch Transposition und Deckung der Entnahmeregion mit dickem Spalthauttransplantat.

Distal gestielte A.-metacarpalis-dorsalis-III-Arteria-metacarpalis-dorsalis-Lappenplastik:distal gestielteLappenplastik zur Defektdeckung des dorsalen Mittelfinger-Mittelgelenks. a) Planung der Lappenplastik; b) Präparation der Lappenplastik und ihres Stiels; c) Transposition der Lappenplastik.

Distal gestielte fasziokutane A.-radialis-Arteria-radialis-Lappenplastik:fasziokutane, distal gestielteLappenplastik. a) Anatomie und Planung der Lappenplastik; b) schwarze Linie: fasziokutane Architektur, gestrichelte Linie: osteo-fasziokutane Architektur; c) Hebung der Lappenplastik von ulnar nach radial; d) Hebung der Lappenplastik auf der radialen Seite; e) Transposition in den Defekt über den Drehpunkt proximal der Tabatière.

Distal gestielte A.-interossea-posterior-Arteria-interossea-posterior-Lappenplastik:distal gestielteLappenplastik. a) Anatomie und Planung der Lappenplastik; b) schwarze Linie: Architektur als fasziokutane Lappenplastik; gestrichelte Linie: Architektur als Faszien-Lappenplastik; gepunktete Linie: Architektur als osteo-muskulofasziokutane Lappenplastik; c) Darstellung der distalen Anastomose und Hebung von radial nach ulnar; d) subperiostales Lösen des Septum intermusculare von proximal nach distal und Transposition.

Dorsale Cross-Finger-Cross-Finger-Lappenplastik:dorsaleLappenplastik des Mittelfingers zur Deckung eines palmaren Mittelglied-Defekts am Zeigefinger. a) Präoperativer Defekt; b) Hebung der Lappenplastik unter Berücksichtigung der Mediolaterallinie; c) Transposition der Lappenplastik in den Defekt; d) Z. n. Einnähen der Lappenplastik.

Reversed-Cross-Finger-Reversed-Cross-Finger-Lappenplastik:MittelglieddefekteFingermittelglieddefekte:Reversed-Cross-Finger-LappenplastikLappenplastik zur Defektdeckung eines dorsalen Mittelglied-Defekts am Ringfinger. a) Präoperativer Defekt und Z. n. Hebung einer ulnar gestielten dünnen Lappenplastik unter Berücksichtigung der Mediolaterallinie; b) Hebung einer Dermis-Subkutis-Lappenplastik mit defektseitiger Basis; c) Transposition der Lappenplastik in den Defekt und Deckung des Hebedefekts durch Zurückverlagerung der dünnen Lappenplastik.

Thenar-Thenar-LappenplastikFingerendglieddefekte:Thenar-LappenplastikLappenplastik zur Deckung bei schräg von distal-dorsal nach proximal-palmar verlaufenden Endglied-Defekten. a) Hebung der Lappenplastik; b) postoperativer Zustand nach Deckung von Finger-Endglied und Entnahmestelle (Z. n. Vollhaut-Transplantat).

Leisten-Lappenplastik zur Deckung eines ausgedehnten Handrücken-Defekts. a) Anatomische Grundlagen und Hebung der Lappenplastik; b) Variationen der A. circumflexa ilium superficialis; c) intraoperativer Zustand nach Lappenhebung; d) Bildung eines Rundstiels und Zustand nach Verschluss des Hebedefekts durch Wundrandmobilisation.

Bauchhaut-Bauchhaut-LappenplastikLappenplastik zur Deckung eines Handrückendefekte:Bauchhaut-LappenplastikBauchhaut-Lappenplastik:HandrückendefekteHandrückendefekts. a) Zustand nach Hebung der Lappenplastik und Präparation einer Dehnungslappenplastik für den Verschluss der Entnahmestelle; b) Beginn des postoperativen arteriellen und venösen Lappentrainings mit weicher Darmklemme.

Laterale Oberarm-Oberarm-Lappenplastik:lateraleLappenplastik. a) Anatomische Grundlagen und Planung der Lappenplastik; b) Anatomie und Planung im Querschnitt; c) Lappenplanung und – als Variante – Bildung einer geteilten („split“) Lappenplastik.

Paraskapular- und Skapula-Lappenplastik. a) Anatomische Grundlagen und Planung der Lappenplastik; b) Hebung der fasziokutanen Paraskapular-Lappenplastik; c) Hebung einer Skapula-Lappenplastik als osteo-muskulokutane Variante.

a) Anatomische Grundlagen der M.-latissimus dorsi-Musculus-latissimus-dorsi-LappenplastikLappenplastik; b) Darstellen des Vorderrands des M. latissimus dorsi nach Hautinzision winkelförmig über die posteriore Axillarfalte nach axillär; c) Heben des Muskels von mediokaudal nach lateral nach Durchtrennen am Ursprung.

d) Desinsertion des Muskels am tenomuskulären Übergang unter Schonung des Gefäß-Nerven-Bündels; e) nach Ligatur des Serratus-Astes Fortsetzen der Präparation des Gefäßstiels bis zum Abgang der A. und V. subscapularis, die geschont werden.

Freie M.-serratus-anterior-Faszien-Lappenplastik. a) Anatomische Grundlagen und Planung der Lappenplastik; b) Präparation einer thorakodorsalen M.-serratus-anterior-Faszien-Musculus-serratus-anterior-Faszien-Lappenplastik:thorakodorsaleLappenplastik als Variante.

M.-gracilis-Musculus-gracilis-LappenplastikLappenplastik. a) Anatomie und Blutversorgung; b) Operationsplanung mit Einzeichnen der Inzisionslinien dorsal des M. adductor longus; c) intraoperative Ansicht des Oberschenkels von medial nach Inzision der Oberschenkel-Faszie und Darstellen des M. gracilis und seines distalen tenomuskulären Übergangs; d) intraoperative Ansicht nach Präparation des Gefäßstiels und Desinsertion am tenomuskulären Übergang sowie Durchtrennen des Ursprungs des M. gracilis.

Perforans-Lappenplastiken: Es werden septo-/fasziokutane von muskulokutanen Perforans-Gefäßen unterschieden (aus: Giunta R, Geisweid A. Defining perforator flaps: what is really perforated? Plast Reconstr Surg. 2002; 109(4): 1460–1461; author reply 1461; Lippincott, Williams & Wilkins; Nachdruck mit freundlicher Genehmigung).

Planung von Perforans-Propeller-Lappenplastiken (Strecke X = Abstand des Drehpunktes (Perforansgefäße) zur äußersten Begrenzung des Defektes; er entspricht der Längsachse der Lappenplastik).

Anterolaterale Oberschenkel-Oberschenkel-Lappenplastik:anterolateraleLappenplastik. a) anatomische Grundlagen, Planung der Lappenplastik und Einzeichnen der Hautinsel; b) Hebung der Lappenplastik epi- oder subfaszial in Richtung Septum intermusculare; c) Darstellen des Gefäßstiels (Ramus descendens) aus der Arteria circumflexa femoris lateralis nach Beiseitehalten des M. rectus femoris; d) Hebung des dorsalen Anteils epi- oder subfaszial und Verfolgen des Gefäßstiels nach proximal bis zum Urspung; e) vollständig gehobene ALT-Lappenplastik am Gefäßstiel.

Pathophysiologisches Modell der Verbrennungskrankheit.

a) Oberflächliche dermale Verbrennung (IIa) mit Blasenbildung, b) tief dermale Verbrennung (IIb), c) vollschichtige Verbrennung des Unterarms (aus: Philipp, Germann et al. Die akzidentelle thermische Verletzung der Hand. Unfallchirurg 2005; 108: 179–188. Nachdruck mit freundlicher Genehmigung von Springer Science + Business Media).

Handverbrennungen:EscharotomielinienEscharotomielinien an der Hand.

Escharotomielinien an Hand, Handgelenk und Unterarm.

Intrinsic-plus-Stellung

Débridement einer oberflächigen dermalen Verbrennung, anschließende Behandlung mit Biobrane®-Handschuh und exzellentes kosmetisches Ergebnis (aus: Philipp, Germann et al. Die akzidentelle thermische Verletzung der Hand. Unfallchirurg 2005; 108: 179-188. Nachdruck mit freundlicher Genehmigung von Springer Science + Business Media).

Tangentiale Nekrosektomie einer tief dermalen Verbrennung des Handrückens.

Vergleich: a) Linke Hand behandelt mit Sheet Graft und Matriderm®, b)Matriderm®:HandverbrennungenHandverbrennungen:Matriderm® rechte Hand nur Sheet Graft.

Vergleich frühes postoperatives Ergebnis nach acht Monaten: c) Sheet Graft und Matriderm®, d) Sheet Graft.

Spätes postoperatives Ergebnis nach 48 Monaten. Deutlich überlegene Hautelastizität (Faltenbildung) der linken Hand im Vergleich zu der rechten Hand.

Positiver Pinch-Test der linken Hand.

a) Zustand nach einer tief dermalen Verbrennung IIb und lokaler Defekt im PIP-Gelenk des rechten Zeigefingers. b) Planung einer DMCA-Lappenplastik über die zweite dorsale Metakarpalarterie. c) Lappenhebung. d) Defektdeckung und Verschluss der Entnahmestelle mittels eines Vollhauttransplantats.

Claw Deformity s. KrallendeformitätKrallendeformität (claw deformity) mit Flexion im Handgelenk, Hyperextension im Metakarpophalangealgelenk und Flexion in proximalen und distalen Interphalangealgelenken (Foto aus: Philipp, Germann et al. Die akzidentelle thermische Verletzung der Hand. Unfallchirurg 2005; 108: 179-188. Nachdruck mit freundlicher Genehmigung von Springer Science + Business Media).

Nagelwalldeformität DI/DII/DIV links. a) Ausgangssituation nach Verbrennung; b) nach Korrektur mit lokaler Lappenplastik an DII/DIV; c) nach Korrektur mit lokaler Lappenplastik an DI und Auflösung der Narbenkorrektur der 1. Zwischenfingerfalte mit Z-Plastiken.

a) Zustand nach Verbrennung zweiten (IIb) und dritten Grades und Versorgung des Gebiets mit Vollhaut. Deutliche Konturunregelmäßigkeiten des Handrückens im Zeigefinger sind sichtbar.

b) Konturangleichung mittels „Lipofilling“ im Zeigefinger und im Bereich des Handrückens. Deutliche Besserung des Volumens im Vergleich zum präoperativen Befund.

Lagerung der unteren Extremität inFibulatransplantation:freie, vaskularisierte leichter Innenrotation. Die blaue Linie (5) markiert den Hautschnitt; Fibulakopf (2); Malleolus lateralis (3); Einteilung in fünf Fünftel (4) markiert je ein proximales und distales Fünftel der Fibula. Verlaufsmarkierung des Nervus peronaeus communis (1).

Darstellung der MuskulaturFibulatransplantation:freie, vaskularisierte nach Hautschnitteröffnung: Peronealmuskelloge (1), M. soleus (2), Eintrittspunkt in Richtung Dorsalrand der Fibula (3).

Darstellung der lateralen Fibula und des Gefäßstiels für die Monitorhautinsel: Fibula distal mit Periost und belassener Restmuskulatur (1), M. soleus (2), distaler Gefäßstiel zur Hebung einer Monitorhautinsel (3), Peronealmuskelloge präpariert und angehoben (4).

Darstellung der Fibula nach Fibulatransplantation:freie, vaskularisiertePräparation und Lösung der Peronealmuskelloge mit Darstellung des Monitorgefäßstiels. Darstellung des Septum intermusculare anterius, das den Übergang zur Extensorenloge darstellt (1), M. soleus (2), laterale Fibula mit Periost und belassener Muskulatur (3); die durchschimmernde Extensorenloge (4); Peronealmuskulatur abpräpariert (5), Gefäßstiel zur Hebung einer Monitorhautinsel (6).

Darstellung der lateralenFibulatransplantation:freie, vaskularisierte Fibula nach mikrochirurgischer Präparation der Monitorhautinsel. Darstellung der lateralen Fibula mit Periost und belassener Muskulatur (1), Peronealmuskelloge (2), M. soleus (3), präparierte Monitorhautinsel (4).

Darstellung der FibulaFibulatransplantation:freie, vaskularisierte nach Osteotomie und gelöster Extensorenloge in Außenrotation: medioventrale Fibulafläche mit Periost und belassener Muskulatur (1), Osteotomiebereich (2), M. soleus (3), Extensorenloge (4), Peronealmuskelloge (5), Membrana interossea (6), Monitorhautinsel (7).

Darstellung der gehobenen Fibulatransplantation:freie, vaskularisierteFibula mit Monitorhautinsel mit Peronealgefäßen. Mediale Ansicht der gehobenen Fibula mit Restmuskulatur vom M. tibialis posterior in Außenrotation (1), Osteotomiestelle der Fibula (2), Monitorhautinsel (3), gelöste Tibialis-posterior-Muskulatur (4), Peronealmuskelloge (5), M. soleus (6), Peronealgefäße (7).

Blutversorgung von Ulna:BlutversorgungRadius:BlutversorgungRadius und Knochentransplantation:vaskularisierte, gestielteUlna.

a) Distale Blutversorgung von Radius und Ulna (Dorsalansicht).

b) Hauptversorgungsgefäße am distalen Unterarm palmar mit A. ulnaris (1), A. radialis (2) und A. interossea anterior (3).

c) Darstellung der 2./3. interkompartimentellen supraretinakulären Arterie (IKSRA, auf dem Retinaculum extensorum zwischen zweitem und drittem Strecksehnenfach) sowie der 4. und 5. EKA (Extensor-Kompartiment-Arterie)Knochentransplantation:vaskularisierte, gestielteExtensor-Kompartiment-Arterie (EKA, auf dem Boden des vierten und fünften Strecksehnenfachs).

(4) A. interossea posterior, (5) R. palmaris der A. interossea anterior, (6) R. dorsalis der A. interossea anterior, (7) Arcus dorsalis intercarpalis, (8) Arcus radiocarpalis dorsalis, (9) 1./2. IKSRA, (10) zweiter kompartimenteller Ast der 1./2. IKSRA, (11) 2./3. IKSRA, (12) zweiter kompartimenteller Ast der 2./3. IKSRA, (13) 4. EKA, (14) 5. EKA, (15) vierter kompartimenteller Ast der 5. EKA, (16) Arcus supraretinacularis dorsalis, (17) schräge dorsoulnare Arterie, (18) Arcus palmaris metaphysealis, (19) radialer Anteil des Arcus radiocarpalis palmaris, (20) ulnarer Anteil des Arcus radiocarpalis palmaris.

Anatomische Varianten der arteriellen Blutversorgung des MHK II in der Ansicht von palmar: a) Metakarpaltyp radial, b) Metakarpaltyp ulnar, c) Metakarpaltyp distal, d) Radialistyp dominant, e) Radialistyp akzessorisch, f) Radialistyp dorsal.

Präparation eines 1./2.-IKSRA-Transplantats: a) radiodorsaler Zugang zum Skaphoid (S) und 1./2. IKSRA (R = Radius; A = A. radialis); b) Darstellung der 1./2. IKSRA auf dem Retinaculum extensorum; der R. superficialis n. radialis (RSNR) muss geschont werden; c) Darstellung der Kahnbeinpseudarthrose; d) gehobenes Transplantat; e) in das Skaphoid eingesetztes Transplantat.

Präparation eines 4./5.-EKA-Transplantats: a) dorsaler Zugang zur Präparation eines 4./5.-EKA-Transplantats; b) Präparation der 5. EKA nach proximal bis zur Y-Bifurkation des R. dorsalis der A. interossea anterior in die 4. und 5. EKA; c) Darstellung des Lunatums. d) Das 4./5.-EKA-Transplantat wird nach Ligierung der A. interossea anterior gehoben; e) Einbringung des Transplantats in das Lunatum.

Distale Blutversorgung von Radius und Ulna (Palmaransicht).

Behandlungsverlauf einer Skaphoidpseudarthrose nach Behandlung mit vaskularisiertem Radiusspan. a) Nativröntgen: Skaphoidpseudarthrose mit kleinem proximalem Fragment. b) Intraoperatives Röntgenbild nach Einbringung eines ARCP-Transplantats und kanülierter Herbert-Schraube. c) Sechs Monate postoperativ mit knöcherner Konsolidierung. d) Vaskularisierter Radiusspan von palmar nach Absetzung des R. palmaris der A. interossea anterior und des ulnaren Anteils des ARCP.

Behandlungsalgorithmus zur Behandlung der Skaphoidpseudarthrose.

Einteilung der Strickland-Einteilung:DaumenamputationshöheDaumenrekonstruktion:AuswahlkriterienDaumenamputationshöhe:Strickland-EinteilungDaumenamputationshöhe nach Strickland.

a) Instabile Narbe am Daumenendglied mit Nageldeformation. b) Exzision der Narbe einschließlich des Nagels. c) Deckung mit einem Wrap-Around-Wrap-Around-Lappen(plastik):DaumenrekonstruktionDaumenrekonstruktion:Wrap-Around-LappenLappen.

Gehobener Wrap-Around-Wrap-Around-Lappen(plastik):DaumenrekonstruktionDaumenrekonstruktion:Wrap-Around-LappenLappen mit langem Gefäß-Nervenstiel.

Versorgung des Hebungsdefekts an der Großzehe.

Wiederhergestellte Daumenkuppe einschließlich des Daumennagels zwei Jahre postoperativ.

Hebedefekt zwei Jahre postoperativ.

Daumenamputation im mittleren Drittel.

Vertiefung der ersten Zwischenfingerfalte (ZFF) mit einer Z-Plastik.

Verlängerung des Mittelhandknochens (MHK) durch Span-Interposition.

Postoperatives Ergebnis.

Anlage des Distraktors vor Beginn der Verlängerung.

Röntgenbefund a) präoperativ, b) nach Kortikotomie und Beginn der Distraktion.

Röntgenbefund a) nach Beendigung der Distraktion, b) nach Konsolidierung und Entfernung des Distraktors.

Auskleidung der 1. ZFF mittels freiem lateralen Oberarmlappen und Endergebnis der Rekonstruktion.

Anatomische Variation des distalen R. perforans der Großzehe (modifiziert nach Strauch et al.).

Amputation des ersten Strahls mit großem Weichteildefekt, temporäre Deckung mit Kunsthaut.

Hebung der ersten Zehe.

Gehobene Großzehe mit langstreckig präparierten Strukturen.

Defektdeckung der 1. ZFF mit freiem Skapula-Lappen sowie Rekonstruktion des Daumens mittels Großzehe.

Amputation des ersten Strahls im Basisbereich des Grundglieds.

Arthrodese der MPI mit Drahtnaht und K-Draht.

Hebemorbidität der Großzehenentnahme.

Anatomie und Planung der Hebung der zweiten Zehe von dorsal und plantar.

Schnittführung am Daumenstrahl (dorsal und palmar) zur Vorbereitung einer Zehentransplantation.

Schnittführung zur Hebung der zweiten Zehe mit großem dorsalen Lappenanteil.

Gehobene zweite Zehe.

a, b Funktion der frei übertragenen zweiten Zehe mit palmarer Abduktion und Opposition zum fünften Finger.

Kosmetisches Ergebnis im Vergleich zur gesunden Gegenseite.

Kosmetisches Ergebnis des Spendergebiets am Fuß.

a, b Erhebliches Streckdefizit im Mittel- und Endgelenk der übertragenen zweiten Zehe nach zu starker Spannung der genähten Beugesehnen.

a, b Funktion im Daumensattelgelenk gut, aber beeinträchtigter Spitzgriff zum Zeigefinger. Zeigefingerkuppe greift auf Zehennagel.

Pollizisation nach Gosset bei Daumenverlust. Präoperativer Zustand und Lappenhebung. Zustand nach Präparation aller Strukturen. In richtiger Position gesetzter Zeigefinger.

a, b Amputation des Daumens in Höhe der Basis des ersten Mittelhandknochens.

a, b Postoperatives Ergebnis nach der Pollizisation.

Röntgenergebnis bei umgesetztem Zeigefinger, Osteosynthese mit Drahtnaht und querem K-Draht.

Pollizisation bei Verlust des Trapeziums, Köpfchen des zweiten MHK fungiert als Trapezium.

a, b Daumenamputation und verletzter dritter Strahl ohne wesentliche Funktion.

a, b Umsetzung des dritten Strahls auf Daumenstrahl mit gleichzeitiger Handverschmälerung.

Ein amputierter Mittelfinger:amputierterMittelfinger ist auf einer Korkplatte fixiert und wird zur Replantation aufpräpariert.

Bei einem 65-Jährigen konnte nach MittelhandreplantationMittelfingerreplantation lediglich eine Schutzsensibilität erreicht werden.

a) bis g) Bei einer Dreifinger-Dreifinger-AmputationsverletzungAmputationsverletzung war das kürzeste Fingeramputat beugeseitig zerstört und für eine Replantation ungeeignet. Deshalb erfolgte eine heterotope Replantation der Amputate D2 und D3 auf die Stümpfe D3 und D4. Die Osteosynthesen erfolgen mit K-Draht und intraossärer Drahtnaht nach Lister (1978).

Watteverband nach Mittelhandreplantation.

a) und b) Ringavulsion mit Ringavulsion:mit WeichteilausrissWeichteilausriss am proximalen Grundglied und exartikulierendem Ausriss im Endgelenk. Eine Replantation war wegen fehlender Arterien im Amputat nicht möglich.

a) bis g) Nach Kappsägenverletzung eines 17-Jährigen wurden zur Replantation in Höhe des distalen Unterarms Radius und Ulna um jeweils 3,5 cm verkürzt, sodass die Strukturen komfortabel ohne Interponate genäht werden konnten. Sehr gutes funktionelles Ergebnis (Abdruck mit freundlicher Zustimmung des Operateurs Prof. Dr. M. Sauerbier).

Handverletzungen, komplexe:FotodokumentationFotodokumentation einer schon im Operationssaal gesäuberten Kreissägenverletzung der linken Hand mit Amputation des Zeigefingers Höhe Endglied, Amputation des Mittel- und Ringfingers Höhe Mittelgliedschaft und palmarer Weichteilverletzung der Kleinfingerkuppe.

a) Inkompletter Faustschluss an beiden Händen – aufgrund der geringen Beweglichkeit in den MCP-Gelenken. b) Inkomplette Fingerstreckung. c) Guter Spitzgriff beidseits; die palmare Abduktion und Opposition sowie die Stabilität des linken Daumens konnten durch eine Opponensplastik zwei Jahre nach der Transplantation deutlich verbessert werden.

Ein heute 75-jähriger Mann verlor als 16-jähriger Soldat beide Hände, benützte nie Prothesen und blickt auf ein sehr arbeitsreiches und intensives Leben zurück. a) Er ist fähig, sich selbst zu ernähren und b) sich selbst zu bekleiden. c) Er war berufstätig, kann schreiben und feine Arbeiten verrichten.

Schema zur Immunsuppression, wie es am Anfang bei den Patienten in Innsbruck Verwendung fand (für einen 80 kg schweren Patienten, Angaben in mg).

Nach einigen Abstoßungsreaktionen und einem intensiven Rehabilitationsprogramm hat er drei Jahre nach der Transplantation a) einen fast kompletten Faustschluss, wobei der Ringfinger der rechten und der Zeigefinger der linken Hand nicht bis zur distalen Hohlhandfurche gebeugt werden können. b) Die Streckung der Langfinger ist in allen Gelenken nur gering eingeschränkt. Beide Daumen – links mehr als rechts – sind instabil, der Patient lehnt bisher jedwede Verbesserung durch eine Operation ab, da er seine Hände trotzdem sehr geschickt benützen kann. c) Durch mangelnde weitere Handtherapie verlor er deutlich an Funktion, vor allem beim d) Strecken der Langfinger. e) Er kommt im täglichen Leben allein zurecht, fährt Auto und wurde pensioniert.

Zustand nach beidseitiger Unterarmtransplantation mit beugeseitiger Hautnekrose des von distal retrograd durchbluteten Hautlappens.

a) Gering eingeschränkter Faustschluss links, b) Fingerspreizung beidseits gut möglich, c) die palmare Abduktion ist rechts besser als links, d) kräftiger Spitzgriff beidseits. e, f) Der inzwischen 57-jährige Mann ist voll berufstätig, versorgt sich selbst und kommt auch mit den täglichen Arbeiten im Haushalt gut zurecht.

Fingeramputation a) Schnittführung, b) nach Exartikulation, Kürzung der Beugesehne und der Gefäß-Nerven-Bündel, c) Versenken des Nervenstumpfes im Knochen.

Amputation des zweiten Strahls nach Adelmann.

Amputation des Mittelfingers und Versetzen des zweiten Strahls zur Verschmälerung der Hand.

Exartikulation der Hand, Entfernung der Griffelfortsätze und Fixation der Sehnen am Knochen.

Die Myoplastik bei Unterarmamputation:MyoplastikMyoplastik:UnterarmamputationUnterarmamputation.1) Ulna, 2) Radius jeweils mit einem Periostlappen.

Neurom in Kontinuität bei Teilruptur der Nervenfaszikel.

Pseudoneurom bei Kompression eines peripheren Nervs.

Trennungsneurom am zentralen Stumpf nach totaler Durchtrennung eines peripheren Nervs.

Schematische Darstellung eines Neuromknotens: Die Kapsel ist relativ dünn und lückenhaft. Die Nervenfasern sind im Verhältnis zu jenen im Nervenstamm dünn, verzweigt und überwiegend myelinfrei. Sie kreuzen sich und zeigen einen wirren Verlauf.

Schmerzschema des Neuroms

Versiegelung des Nervenstumpfs mit Gewebekleber. a) Neuromresektion, b) Präparation des Epineuriums und Kürzung der Nervenfaszikel, c) Injektion des Gewebeklebers.

a) Syndaktylie bei Symbrachydaktylie. b) Syndaktylie bei Spalthand. c) Akrosyndaktylie im Rahmen des Schnürring-Syndroms.

a) Syndaktylie IV/V mit Beugefehlstellung des Mittelgelenks IV, b) im Röntgenbild.

Schmetterlingsplastik: a) Schnittführung, b) vernäht.

a) Dorsale Schnittführung bei komplexer Syndaktylie III–IV. b) Trennung der Kuppe mit Kuppenplastiken nach Buck-Gramcko zur Syndaktylie:NagelwallrekonstruktionNagelwallrekonstruktion:SyndaktylieNagelwallrekonstruktion. c) Vervollständigung der Syndaktylietrennung palmar und Rekonstruktion der Zwischenfingerfalte. d) Vervollständigung der Syndaktylietrennung und Deckung der Restdefekte mit Vollhauttransplantaten.

Vertiefung und Verbreiterung der ersten Zwischenfingerfalte mit breitbasigem dorsalem Rotationsdehnungslappen: a) Schnittführung, b) Mobilisierung des Rotationsdehnungslappens unter Erhaltung der in den Lappen einstrahlenden Gefäße und Nerven, c) Primärverschluss der vertieften und verbreiterten ersten Zwischenfingerfalte mit Verlagerung der Spitze des Lappens nach palmar.

a) Schnürring-Syndrom mit weitgehender Fusion der knöchernen Strukturen im Rahmen der AkrosyndaktylieAkrosyndaktylie, b) im Röntgenbild.

a) Oligosyndaktylie:WeichteildistraktionOligosyndaktylie mit sehr engen Weichteilverhältnissen. b) Implantation der K-Drähte und Schraubnägel. c) Montage der Fixationsblöcke und Verbindung derselben in Längsrichtung im Bereich beider Strahlen. Montage von queren Schubstangen zur queren Weichteildistraktion. d) Fixateur vor Explantation nach Beendigung der Distraktion. e) Hand vor Syndaktylietrennung nach Entfernung des Fixateurs. f) Syndaktylietrennung in Standardtechnik ohne Hauttransplantate mit Vertiefung und Verbreiterung mittels weitem Dehnungslappen vom Handrücken. g) Durchblutungssituation nach Eröffnung der Blutleere.

Rotterdam-Klassifikation.

a) Z-Deformität nach Korrektur eines Doppeldaumens vom Typ Wassel IV, b) im Röntgenbild.

a) Vorwölbung des ersten MHK und Ulnardeviation des Daumens nach Korrektur eines Doppeldaumens vom Typ Wassel IV, b) im Röntgenbild.

Doppeldaumen vom Typ Wassel IV. a) Schnittführung, b) im Röntgenbild, c) intraoperativ: Verschmälerung des Mittelhandköpfchens radial, M. abductor pollicis brevis angeschlungen; d) intraoperativ nach Reinsertion des M. abductor pollicis brevis und Transposition der Strecksehne des radialen Daumens nach ulnar zur Stabilisierung des Endgelenks, e) Verschluss der Haut nach Resektion des radialen Doppeldaumens.

a) Befund zwei Jahre nach Korrektur eines Doppeldaumens Typ Wassel IV mit Fusion der beiden hypoplastischen Daumen mittels Bilhaut-Bilhaut-Operation:Polydaktylie, radialeOperationPolydaktylie:radiale, b) im Röntgenbild.

a) Doppeldaumen mit partieller Doppelung des ersten Mittelhandknochens und dreigliedrigem, radial deformiertem Daumen, b) im Röntgenbild, c) sechs Jahre nach Transposition des distal-ulnaren auf den proximal-radialen Strahl bei Doppeldaumen, d) im Röntgenbild.

a) Dreifachdaumen, b) im Röntgenbild, c) Funktion nach Pollizisation des dritten Strahls von radial sechs Jahre nach Operation, d) Präzisionsgriff nach Pollizisation.

a) Röntgen des Unterarms bei Spiegelbilddeformität mit doppelter Ellenanlage. b) Spiegelbilddeformität der Hand mit acht Fingerstrahlen, c) im Röntgenbild. d) Ergebnis acht Jahre nach Pollizisation bei Spiegelbilddeformität, e) im Röntgenbild.

Flottierende Kleinfingerdoppelanlage.

Warzenförmige Narbe nach Ligatur eines flottierenden Kleinfingers.

a) Kleinfingerdoppelung ab Mittelhand, b) im Röntgenbild. c) Befund vier Jahre nach Resektion des ulnar gedoppelten Kleinfingers, d) im Röntgenbild.

a) Ulnare Doppelung mit unterschiedlicher Hypoplasie der gedoppelten Kleinfinger, b) im Röntgenbild. c) Befund nach Transposition des distalen radialen auf den proximalen ulnaren Kleinfinger, d) im Röntgenbild.

Zentrale Polydaktylie:Typ IIIPolydaktylie:Typ IIPolydaktylie:Typ IPolydaktylie: a) Typ I, b) Typ II, c) Typ III.

Fehlstellung in den Grundgelenken III und IV nach Korrektur einer zentralen Polysyndaktylie:Typ IIIPolysyndaktylie Typ III.

a) Zentrale Polysyndaktylie:zentralePolysyndaktylie Typ I präoperativ, b) im Röntgenbild. c) Fünf Jahre nach Korrektur, d) im Röntgenbild.

a) Zentrale Polysyndaktylie Typ II präoperativ, b) im Röntgenbild. c) Vier Jahre nach Korrektur, d) im Röntgenbild.

a) Zentrale Polysyndaktylie:Typ IIIPolysyndaktylie Typ III präoperativ, b) Röntgenbild. c) Vier Jahre nach Korrektur, d) Röntgenbild.

Resektion des vierten Strahls bei Abschluss des Wachstums nach Korrektur einer zentralen PolysyndaktyliePolysyndaktylie:zentrale.

Burn Scar Index (Vancouver Scar Scale): Beurteilung der Narbenqualität nach Pigmentierung, Dehnbarkeit, Durchblutung und Höhe der Narben. Mit zunehmendem Score ist die Indikation einer chirurgischen Intervention gestellt.

Tab. 5.3-1
Pigmentierung 0
1
2
3
normal
gering
mäßig
stark
Dehnbarkeit 0
1
2
3
4
5
normal
geschmeidig
nachgiebig
derb
hart
kontrakt
Durchblutung 0
1
2
3
normal
rosa
rot
livide/blau
Höhe 0
1
2
3
im umgebenden Hautniveau
< 2 mm
2–5 mm
> 5 mm

Mögliche gestielte Knochentransplantate Knochentransplantation:vaskularisierte, gestielteder Os pisiforme:KnochentransplantationOs metacarpale II:KnochentransplantationHandRadius:dorsalerSkaphoidpseudarthrose:Knochentransplantate, vaskularisierteSkaphoidnekrose:KnochentransplantationLunatumnekrose:Knochentransplantate, vaskularisierteRadius:palmarerUlna:distaleARCP (Arcus radiocarpalis palmaris)Arcus:palmaris metaphysealis (APMP)APMP (Arcus palmaris metaphysealis)

Tab. 5.4-1
Entnahmestelle Versorgendes Gefäß Einsatzmöglichkeit Vorteil Nachteil
Dorsaler Radius (Zaidemberg et al. 1991; Sauerbier und Bishop 2001; Sauerbier et al. 2009) 1./2. IKSRA, 2./3. IKSRA, 4./5. EKA
  • Skaphoid-Pseudarthrose im proximalen Drittel

  • Skaphoidnekrose

  • Lunatumnekrose

  • Einfacher operativer Zugang

  • Geringe Spendermorbidität

  • Gefahr der Radiusfraktur im Bereich der Entnahmestelle

  • Verletzung des R. superficialis n. radialis

Palmarer Radius (Kawai und Yamamoto 1988; Haerle et al. 2003; Mathoulin und Haerle 1998) ARCP oder APMP (Pronator-Quadratus-Stiel)
  • Skaphoid-Pseudarthrose im mittleren und distalen Drittel

  • Lunatumnekrose

  • Gefahr der Radiusfraktur im Bereich der Entnahmestelle

  • Komplexe Technik

  • Präparation durch wichtige radiokarpale Bänder

  • Arcus palmaris metaphysealis ist klein und variabel in der Lokalisation

Distale Ulna
(Guimberteau und Panconi 1990; Guimberteau 2010)
A. ulnaris direkt über den Knochen versorgende Äste
  • Skaphoid-Pseudarthrose

  • Lunatumnekrose

  • Weitere pathologische Frakturen der Hand

  • Einfacher operativer Zugang

  • Exzellenter Blutfluss

  • Ausreichend Knochensubstanz für beliebig große Transplantate

Durchtrennung der A. ulnaris, Rekonstruktion mit Veneninterponat
Os metacarpale II
(Mathoulin und Brunelli 1998; Makino 2000; Pierer et al. 1992)
R. metacarpalis dorsalis I
  • Skaphoid-Pseudarthrose

  • Lunatumnekrose

  • Daumenrekonstruktion

  • Komplexe Technik

  • Wenig Knochenmaterial verfügbar

  • Zur Daumenrekonstruktion nur anwendbar, wenn Index entbehrlich

Os pisiforme (Beck 1971; Kuhlmann et al. 2003; Daecke et al. 2005) A. ulnaris über tiefe palmare und dorsale Äste Rekonstruktion oder Ersatz von Lunatum und Skaphoid
  • Komplexe Technik

  • Umsetzen der Sehne des M. flexor carpi ulnaris notwendig

IKSRA: interkompartimentelle supraretinakuläre Arterie, EKA: Extensor-Kompartiment-Arterie, ARCP: Arcus radiocarpalis palmaris, APMP: Arcus palmaris metaphysealis

Rekonstruktionsverfahren in Abhängigkeit von der AmputationshöheAmputationshöhe:DaumenrekonstruktionDaumenrekonstruktion:Amputationshöhe

Tab. 5.5-10
Endglied-(Teil-)Verlust
  • Keine Therapie

  • Weichteilrekonstruktion (Pulpalappen)

  • Zehenanteile, z. B. Wrap-Around-Lappen

  • Distraktion P1

Grundglied-Teilverlust
  • Phalangisation Großzehe, zweite Zehe

  • Distraktion MHK

  • Pollizisation distal P2

Grundgliedverlust
  • Pollizisation zweite Zehe

  • Phalangisation

  • Distraktion MHK

MHK-Teilverlust
  • Pollizisation zweite Zehe

  • Evtl. zusätzlich Lappenplastik

Verlust im Sattelgelenk
  • Pollizisation

  • Zusätzlich Lappenplastik

Amputationshöhen am Finger nach Tamai-Klassifikation:Amputationshöhen am FingerTamai (1982)Fingerendgliedamputation:Tamai-Klassifikation

Tab. 5.6-1
Tamai-Zone Amputationshöhe
1 Fingerendglied distal der Nagelbasis
2 Endgliedbasis
3 Endgelenk (DIP) bis Mittelgliedbasis (FDS-Sehnenansatz ist erhalten)
4 Mittelgelenk (PIP) bis Grundgliedbasis
5 Grundgelenk (MP) und Mittelhandkopf

Amputationshöhen am Fingerendglied nach Fingerendgliedamputation:Allen-KlassifikationAllen-Klassifikation:FingerendgliedamputationAllen (1980)

Tab. 5.6-2
Allen-Zone Beschreibung
1 Fingerkuppe, Knochen bedeckt
2 Fingerkuppe, Knochen frei liegend ohne Fraktur
3 Fingerendglied distal der Lunula, mit Nagelkranz
4 Fingerendglied proximal der Lunula

Voraussetzungen für die Spender- und Handtransplantation:SpenderauswahlHandtransplantation:EmpfängerauswahlEmpfängerauswahl bei einer Handtransplantation.

Tab. 5.8-1
Spender Empfänger
Identität
  • Gleiches Alter

  • Geschlechtsident

  • Ähnliche Statur

  • Gleiche Hautfarbe

  • Keine Handverletzung

  • Guter Allgemeinzustand

  • 18–50 Jahre alt

  • Amputationshöhe Handgelenk, distaler Unterarm

  • Konsequente Medikamenteneinnahme und Therapie

  • Fähigkeit zur Zusammenarbeit mit dem Ärzte- und Therapeutenteam

  • Starker Wille

Immunologie
  • AB0-Kompatibilität

  • HLA-Kompatibilität

  • Negativer Cross-Match

  • Virusfreiheit (HIV, Hepatitis, Zytomegalie, Epstein-Barr)

  • Tumorfrei

Organisation
  • Präoperatives Röntgen, Sonografie

  • Gleiches Krankenhaus

  • Synchrone Operation

  • Kurze Ischämiezeit

Präoperative psychologische Tests bezüglich Bedeutung des Handverlustes und Erwartungshaltung

Pro und Kontra zur Handtransplantation:Pro und KontraHandtransplantation.

Tab. 5.8-2
Pro Kontra
  • Wiederherstellung des Gesamtbildes

  • Teilweises Wiedererlangen von Sensibilität und Beweglichkeit

  • Verbesserung der Lebensqualität

  • Kein standardisiertes Heilverfahren

  • Keine Überlebensnotwendigkeit

  • Gute rekonstruktive Operationsverfahren und Hilfsmittel (Krukenberg-Plastik, myoelektrische Prothese)

  • Risiken (Immunsuppression)

  • Ethische Vertretbarkeit

IFSSH-IFSSH-Klassifikation:Fehlbildungen, angeboreneFehlbildungen, angeborene:IFSSH-KlassifikationKlassifikation der angeborenen Fehlbildungen der oberen Extremität

Tab. 5.11-1
Kategorie
I Fehlende Bildung von Teilen
II Fehlende Differenzierung von Teilen
III Doppelbildungen
IV Überentwicklung
V Unterentwicklung
VI Schnürring-Syndrom
VII Generalisierte Fehlbildungen

OMT-Klassifizierung OMT-Klassifikation:Fehlbildungen, angeboreneFehlbildungen, angeborene:OMT-Klassifikationder angeborenen Fehlbildungen der oberen Extremität

Tab. 5.11-2
Kategorie
1 Fehlbildungen
A Fehler der axialen Entwicklung/Differenzierung – der ganzen oberen Extremität
B Fehler der axialen Entwicklung/Differenzierung – der Handplatte
2 Deformierung
A Schnürring-Syndrom
B Trigger-Finger
C Nicht anders spezifizierte Veränderungen
3 Dysplasie
A Hypertrophie
B Tumoren
4 Syndrome

Weichteil- und Knochenrekonstruktion

  • 5.1

    Prinzipien der mikrovaskulären Chirurgie Berthold Bickert, Marcus Lehnhardt445

    • 5.1.1

      Einleitung445

    • 5.1.2

      Ausrüstung445

    • 5.1.3

      Mikrochirurgisches Training446

    • 5.1.4

      Technik der mikrovaskulären Anastomose446

    • 5.1.5

      Fehlervermeidung bei mikrochirurgischen Gefäßanastomosen448

    • 5.1.6

      Postoperatives Management mikrovaskulärer Patienten449

    • 5.1.7

      Mikrovaskuläre Revisionsoperation450

    • 5.1.8

      Nerven451

  • 5.2

    Defektdeckung an der Hand Timm Engelhardt, Riccardo Giunta452

    • 5.2.1

      Einleitung452

    • 5.2.2

      Grundlagen452

    • 5.2.3

      Defektanalyse453

    • 5.2.4

      Klassifikation von Lappenplastiken455

    • 5.2.5

      Defektklassifikation und Deckungsmöglichkeiten455

    • 5.2.6

      Selektion freier Lappenplastiken462

    • 5.2.7

      Techniken464

    • 5.2.8

      Spezielle Lappenplastiken465

    • 5.2.9

      Schlussfolgerung497

  • 5.3

    Verbrennungen der Hand Günter Germann, Dimitrios Takas498

    • 5.3.1

      Einführung498

    • 5.3.2

      Akutes Wundmanagement (Behandlung der Verbrennungskrankheit)499

    • 5.3.3

      Posttraumatische Deformitäten505

    • 5.3.4

      Autologer Fetttransfer, „Lipofilling“, und Konturangleichung507

  • 5.4

    Vaskularisierte Knochentransplantation509

    • 5.4.1

      Freie vaskularisierte Fibulatransplantation Andreas Eisenschenk509

    • 5.4.2

      Gestielte vaskularisierte Knochentransplantation Afshin Rahmanian-Schwarz511

  • 5.5

    Daumenrekonstruktion nach traumatischem Verlust Bernd-Dietmar Partecke523

    • 5.5.1

      Einleitung523

    • 5.5.2

      Historie523

    • 5.5.3

      Amputationshöhe523

    • 5.5.4

      Bevorzugte Methoden des Autors546

  • 5.6

    Replantation Berthold Bickert, Marcus Lehnhardt547

    • 5.6.1

      Einleitung547

    • 5.6.2

      Prognostische Faktoren bei Replantationen547

    • 5.6.3

      Postoperatives Management551

    • 5.6.4

      Besondere Replantationen552

    • 5.6.5

      Ergebnisse der Replantation von amputierten Fingern554

  • 5.7

    Behandlungsalgorithmus bei komplexen Handverletzungen Andreas Eisenschenk, Jan-Hendrik Farwick556

    • 5.7.1

      Einleitung556

    • 5.7.2

      Wie ist der Begriff „komplexe Handverletzung“ in der Literatur definiert?556

    • 5.7.3

      Eigene Definition556

    • 5.7.4

      Aktueller Stand vorhandener Klassifikationen komplexer Handverletzungen556

    • 5.7.5

      Ein neuer Weg zu einer Klassifikation557

    • 5.7.6

      Algorithmus zur Versorgung komplexer Handverletzungen561

  • 5.8

    Handtransplantation Hildegunde Piza-Katzer564

    • 5.8.1

      Einleitung564

    • 5.8.2

      Mythologie564

    • 5.8.3

      Geschichte der Fremdhandtransplantation564

    • 5.8.4

      Transplantationsgesetze565

    • 5.8.5

      Ethische Aspekte bei der Handtransplantation565

    • 5.8.6

      Auswahl des Spenders565

    • 5.8.7

      Auswahl des Empfängers565

    • 5.8.8

      Argumente für und gegen eine Handtransplantation567

    • 5.8.9

      Technische Aspekte der Operation567

    • 5.8.10

      Weltweite Erfahrung und Komplikationen571

    • 5.8.11

      Schlussfolgerung573

  • 5.9

    Amputationen Abdul-Kader Martini575

    • 5.9.1

      Einleitung575

    • 5.9.2

      Indikation575

    • 5.9.3

      Operationstechnik575

    • 5.9.4

      Fingeramputation575

    • 5.9.5

      Handamputation577

    • 5.9.6

      Unterarmamputation577

    • 5.9.7

      Komplikationen577

    • 5.9.8

      Nachbehandlung578

  • 5.10

    Neurome Abdul-Kader Martini579

    • 5.10.1

      Einleitung579

    • 5.10.2

      Neuromtypen579

    • 5.10.3

      Symptome580

    • 5.10.4

      Therapie580

  • 5.11

    Angeborene Fehlbildungen der oberen Extremitäten Rolf Habenicht582

    • 5.11.1

      Allgemeines582

    • 5.11.2

      Syndaktylien584

    • 5.11.3

      Polydaktylien590

Prinzipien der mikrovaskulären Chirurgie

Berthold Bickert

Marcus Lehnhardt

Einleitung

Mithilfe der mikrovaskulären Chirurgie können amputierte Finger oder mikrovaskuläre ChirurgieHände replantiert und freie Lappenplastiken transplantiert werden. Mikrovaskuläre Eingriffe können sich sehr zeitaufwendig und anstrengend gestalten. Auf der anderen Seite bedeutet die Faszination, die z. B. von einem revaskularisierten und damit wieder dem Leben zurückgegebenen Replantat ausgeht, eine beständige Motivation für den mikrochirurgisch tätigen Operateur und das ganze Team.
Besonders anspruchsvoll sind bei Replantationen, freien mikrovaskulären Lappenplastiken und Nervenrekonstruktionen Indikationsstellung und Planung, die operative Durchführung und die Logistik der Nachbehandlung. Der eigentliche mikrochirurgische Teil solcher Eingriffe ist dagegen oft unproblematisch, sofern eine gut trainierte, standardisierte mikrochirurgische OP-Technik zum Einsatz kommt. Hilfreich sind außerdem qualifiziertes Personal, hervorragende Instrumente, ausgereifte Nahtmaterialien und die exzellente optische und funktionelle Qualität sowie optimale Ausleuchtung aktueller OP-Mikroskope, die heutzutage zur Verfügung stehen.

Ausrüstung

Anastomosen von Arterien und Venen sowie die Koaptation mikrovaskuläre Chirurgie:Ausrüstungvon Nerven können unter Lupenbrillenvergrößerung (2,5–4,5fach) (mikrovaskuläre Chirurgie:Lupenbrillen Abb. 5.1-1), oft aber besser unter einem binokularen OP-Mikroskop mit 4–12facher Vergrößerung angelegt werden. Vorteile des OP-Mikroskops sind die hervorragende Ausleuchtung durch Xenonlampen, das stabile Blickfeld und das räumliche Bild mit hoher Auflösung und Tiefenschärfe für Operateur und Assistent (Abb. 5.1-2). Die Position lässt sich entweder mit Fußschaltern oder mit steril überzogenen Handgriffen einstellen, wobei der Mikroskopkopf regelmäßig (durch die OP-Pflege oder Medizintechnik) so genau ausgewogen werden sollte, dass er beim Betätigen der elektromechanischen Entriegelung quasi über dem OP-Feld schwebt.
Wenn ein OP-Mikroskop von vielen Operateuren genutzt wird, ist es sinnvoll, dass Brillenträger mit aufgesetzter Brille arbeiten. In Ausnahmefällen können die Okulare jeweils auch individuell angepasst werden.
Wenn das mikroskopische Bild per Kamera auf einen Monitor übertragen wird, hat dies zwei Vorteile: Erstens können Bilder und Videos zur Dokumentation gespeichert werden; zweitens können die nichtchirurgischen Mitarbeiter eines mikrovaskulären Eingriffs aktiver am Geschehen teilnehmen, was nicht zuletzt ihre Motivation bei diesen oft stundenlangen Eingriffen verbessern kann.
Das Instrumentarium besteht aus atraumatischen, weichen Gefäßklemmen:mikrovaskuläre ChirurgieGefäßklemmchen, je zwei mikrovaskuläre Chirurgie:Gefäßklemmenatraumatischen Mikropinzetten:mikrovaskuläre ChirurgieMikropinzetten für Operateur mikrovaskuläre Chirurgie:Mikropinzettenund Assistent, einer gezahnte Mikroschere, einem Gefäßdilatator:mikrovaskuläre ChirurgieGefäßdilatator, einem mikrovaskuläre Chirurgie:Gefäßdilatatorunverriegelten Mikronadelhalter und je einer mikrovaskuläre Chirurgie:Mikronadelhalteratraumatischen Spülkanüle für Gefäße über bzw. unter 1 mm Durchmesser (Abb. 5.1-3) (Acland 1977). Als Spüllösung für die Blutgefäße wird heparinisierte Ringer-Lösung in einer Konzentration von 100 E Heparin/ml verwendet. Heparin-Lösung ist übrigens ziemlich klebrig, sodass die Instrumente während der OP nur mit Ringer-Lösung, nicht mit Heparin-Lösung gesäubert werden sollten.
Der Gefäßdilatator, eine Art Spezialpinzette, ist an der Hand unentbehrlich, da kleine Gefäße oft erst nach vorsichtigem Aufdehnen anastomosierbar werden (Abb. 5.1-4).
Als Nahtmaterial sind atraumatische Nadeln:atraumatischeNadeln mit mikrovaskuläre Chirurgie:Nadeln, atraumatischemonofilen Fäden der Stärke USP 9–0 für viele Indikationen an der Hand geeignet (USP 9–0 = metrisch 0,3 = 0,030–0,039 mm Fadendurchmesser). Die beiden großen Arterien sowie dorsale Venen können in Höhe des Handgelenks mit 8–0 Fäden (metrisch 0,4) genäht werden, Fingervenen oder kindliche Gefäße mit 10–0 Fäden (metrisch 0,2).

Mikrochirurgisches Training

Mikrochirurgie lässt sich nicht am Patienten erlernen (Germann et mikrovaskuläre Chirurgie:Trainingal. 2004). Es werden zahlreiche Kurse angeboten, in denen die Grundlagen des mikrochirurgischen Handlings unter anderem auch an Tiermodellen geübt werden können. Über diese Kurse hinaus ist es für Anfänger wichtig, sich eine virtuose Technik anzueignen. Das mikrochirurgische Nähen und Knoten kann dabei auch an banalen Modellen wie einem aufgespannten OP-Handschuh möglichst häufig unter dem Mikroskop geübt werden, bis die Abläufe hin zu einem gut sitzenden Knoten flüssig und reibungslos gelingen.
Beim Knoten werden beide Fadenenden instrumentell geführt, sodass man den Faden sowohl um den Nadelhalter (wie bei einer Hautnaht) als auch um die Pinzette schlingen könnte. Den Faden um die Pinzette zu schlingen hat den großen Vorteil, dass der erste Knoten flach zu liegen kommt, ohne über Kreuz ziehen zu müssen; dieses Vorgehen wird deshalb von vielen favorisiert.

Technik der mikrovaskulären Anastomose

Technische Details für alle mikrochirurgischen Gefäßanastomosen
Die Technik der Mikroanastomosen Mikroanastomosen:Technikwurde in den 1960er Gefäßanastomosen, mikrochirurgischeJahren entwickelt und dann in ersten mikrovaskulären Replantationen und freien Lappenplastiken erfolgreich eingesetzt (Buncke und Schulz 1965; Cobbett 1967; Komatsu und Tamai 1968).
Mikroanastomosen an der Hand werden nach Öffnen der Blutsperre an ausgeklemmten Blutgefäßen angelegt. Die Gefäßstümpfe werden mit der gezahnten Schere (Abb. 5.1-5) angefrischt bzw. bis in einen Bereich unverletzter Intima zurückgekürzt, vorsichtig mit dem Dilatator aufgedehnt und mit Heparin-Lösung durchgespült. Die Gefäßklemmchen werden kurz geöffnet, um auch jenseits des Klemmchens spülen zu können. Dabei lässt man Arterien von proximal kurz „flushen“, also thrombotisches Material ausschwemmen. Eine Arterie sollte von proximal einen kräftig spritzenden Blutfluss zeigen, bevor sie anastomosiert wird. Besonders bei Kindern und Jugendlichen, bei denen häufiger reversible arterielle Gefäßspasmen auftreten, kann manchmal auch ein geringerer Flow akzeptiert werden, nicht jedoch bei älteren Menschen mit atherosklerotischen Gefäßen. Bei gutem oder akzeptablem Flow kann nach erneutem Spülen und Ausklemmen sowie Säubern des OP-Felds mit der Anastomose begonnen werden.
Der Gefäßrand sollte niemals mit einer Pinzette gegriffen werden. Das Gefäß selbst kann aber mit der Mikropinzette unweit des Gefäßrands, sozusagen „im Nacken“, auf gesamter Dicke vorsichtig gefasst und angehoben werden (Abb. 5.1-6).
Die Naht sollte genau senkrecht, nicht tangential, durch die Gefäßwand hindurchgestochen werden. Beim Einstechen kann die leicht geöffnete Pinzette im Lumen als Gegenhalt dienen und damit ein Fassen der Hinterwand vermeiden. Das Ausstechen wird erleichtert, wenn das Gefäß wiederum mit etwas Abstand vom Rand „im Nacken“ angehoben wird.
Der Abstand des Einstichs vom Gefäßrand sollte „genau richtig“ gewählt werden, sodass die Naht nicht ausreißt, sich aber der Gefäßrand auch nicht zu sehr aufwirft. Als Faustregel gilt: Der Abstand vom Gefäßrand sollte dem Dreifachen der Wanddicke entsprechen.
Bei den Arterien der Hand sind fortlaufend genähte Anastomosen nicht möglich, sondern nur Einzelknopfnähte. Jede einzelne Naht sollte sehr sorgfältig platziert werden. Mit einer einzigen Ausnahme (s. u.) sollten Nähte niemals entfernt oder neu gestochen werden. Falls der Operateur mit seinem Werk nicht zufrieden ist, sollte er sich nicht scheuen, die ganze Anastomose zu resezieren und neu anzulegen. Da der Faktor Mensch bei mikrovaskulären Operationen eine nicht unerhebliche Rolle spielt, ist es in solchen Fällen auch absolut legitim, einen mikrochirurgischen Kollegen zu bitten, den zweiten Versuch einer Anastomose vorzunehmen.
Technik der mikrochirurgischen Arterienanastomose End-zu-End
Ziel einer perfekten Nahttechnik Arterienanastomose, mikrochirurgischesind End-zu-End-Anastomose:ArterienArterienanastomose, mikrochirurgische:End-zu-End-Technikgleichmäßige Abstände der Nähte, die die Gegenwand nicht fassen und eine blutdichte Anastomose bei freiem Lumen gewährleisten. Wenn es z. B. bei Veneninterponaten eine Lumendiskrepanz Veneninterponate:Lumendiskrepanzgibt, vor allem in Flussrichtung vom größeren auf das kleinere Lumen, wird die perfekte Technik umso wichtiger. Umgekehrt kann bei perfekter Technik, insbesondere optimaler Verteilung der Nähte, eine erhebliche Lumendiskrepanz ausgeglichen werden, ohne auf einen Abnäher des größeren oder ein Anschrägen des kleineren Lumens zurückgreifen zu müssen.
Die Reihenfolge der Nähte wird als 120°-, 90°- oder 180°-Technik beschrieben, je nachdem, ob die gleichmäßige Verteilung der Nähte mit anfänglich drei, vier oder zwei Ecknähten sichergestellt wird. Die Autoren bevorzugen die 180°-Technik bei Arterien und kleinen Venen bzw. die 90°-Technik bei großen Venen.
Die 180°-Technik Arterienanastomose, mikrochirurgische:180°-Technikbeginnt mit zwei Ecknähten, von denen die zweite an beiden Gefäßenden (kompromisslos) genau gegenüber der ersten platziert wird (Abb. 5.1-7). Die perfekte Position dieser zweiten Naht ist so wichtig, da dies die einzig Naht ist, die man in seltenen Ausnahmefällen korrigieren, also (vor dem Verknoten) entfernen und ein zweites Mal stechen darf. Ansonsten sollte eine einmal gestochene Naht immer belassen werden bzw. bei Unzufriedenheit mit dem Ergebnis die ganze Anastomose reseziert und neu angelegt werden. Jeweils ein Faden jeder Ecknaht wird lang gelassen, sodass der Assistent das Gefäß an diesen Fäden unter sorgfältiger Sichtkontrolle halten kann.
Die weiteren Stiche werden am besten von den Ecknähten Arterienanastomose, mikrochirurgische:Ecknähteausgehend beidseits jeweils zur Mitte hin angelegt, sodass der letzte Stich dort erfolgt, wo man technisch am einfachsten hinkommt. Für die Qualität der Anastomose scheinen die beidseits der Ecknähte anzulegenden insgesamt vier „Para“-Ecknähte entscheidend zu sein. Diese „Para“-Ecknähte Arterienanastomose, mikrochirurgische:Para-Ecknähtebringen, sofern sauber angelegt, die Lumina der Gefäßstümpfe in die gewünschte Rundung, sodass sich dann die letzten Stiche zur Mitte der Vorder- oder Rückwand hin fast von selbst legen (Abb. 5.1-8).
Ob zuerst die Vorder- oder die Rückwand genäht wird, liegt im Ermessen des Operateurs. Wenn die eine Wand genäht und die Anastomose an den Haltefäden umgedreht ist, sollte das Lumen gespült und die Naht auch von innen genau inspiziert werden. Vor der letzten Naht muss unbedingt das Lumen erneut gespült bzw. mit Heparin-Lösung Arterienanastomose, mikrochirurgische:Heparin-Lösungaufgefüllt werden, da auf diese Weise ein Mitfassen der Rückwand beim letzten Stich vermieden wird. Alternativ kann vor dem Knoten der vorletzten Naht schon die Nadel für den letzten Stich unter Sicht durch beide Gefäßwände gestochen und während des Knotens der vorletzten Naht in der Gefäßwand belassen werden (Germann).
Jetzt werden nacheinander die Gefäßklemmchen geöffnet, zuerst auf der Abstrom-, dann auf der Zustromseite. Es ist sinnvoll, kurz vor Öffnen der Klemmchen durch den Anästhesisten 500 Einheiten Heparin i. v. verabreichen zu lassen. Diese geringe Dosis ist ausreichend effektiv und führt nicht zu vermehrter Gewebeblutung. Bei längeren Eingriffen sollte die Gabe jede Stunde wiederholt werden.
Nach dem Öffnen der Klemmchen zeigt sich der Erfolg der Arbeit: Ist der Finger wieder rosig durchblutet, der Lappen perfekt perfundiert, die Anastomose blutdicht und frei durchgängig? Bei Fingerreplantation:ArterienanastomoseArterienanastomose, mikrochirurgische:FingerreplantationFingerreplantationen kann jetzt nach Anlage aller arterieller Anastomosen eine zehnminütige Pause eingelegt werden, in der man die frischen Anastomosen laufen lässt und sie keinerlei Irritationen aussetzt (bei freien Lappen legt man diese „Lappenpause“ auf den Zeitpunkt der Fertigstellung aller arterieller und venöser Anastomosen).
Die Qualität der Arterienanastomose, mikrochirurgische:QualitätAnastomose lässt sich einerseits am Erfolg („rosiger Finger“) ablesen, wobei sich die Perfusion eines Fingers oder kutanen Lappens besser in diffusem Raumlicht als unter den OP-Leuchten beurteilen lässt; letztere sollten also beiseitegedreht werden. Andererseits kann die Arterie distal der Anastomose zwischen zwei Mikropinzetten von der Anastomose weg ausgestrichen werden. Wenn dann die proximale Pinzette geöffnet wird und sich die Arterie schlagartig wieder füllt, ist die Anastomose offen und regelrecht.
Technik der mikrochirurgischen Venenanastomose End-zu-End
Kleine Venen unter 2 mm Durchmesser werden Venenanastomose, mikrochirurgische:End-zu-End-Technikin gleicher Weise wie End-zu-End-Anastomose:VenenArterien anastomosiert. Bei größeren Venen, insbesondere bei freien Lappenplastiken, gibt es die Möglichkeit, einen Venen-Coupler zu verwenden. Entscheidend ist hier die Wahl des richtigen Durchmessers, der sich an der gefüllten Vene orientieren und somit nicht zu klein gewählt werden sollte.
Bei manuellen Anastomosen großer Venen empfiehlt sich die 90°-Technik: Nach Venenanastomose, mikrochirurgische:90°-Technikden beiden 180°-Ecknähten werden genau zwischen diesen zwei weitere Nähte angelegt, sodass ein Kollabieren der Venenwand mit der Gefahr, die Hinterwand zu greifen, vermieden wird.
Backwall-first-Technik: vertikale Technik mit einzelner Ecknaht
In unzugänglichen OP-Feldern Venenanastomose, mikrochirurgische:Backwell-first-Technikkann es unmöglich sein, das Gefäß für die Naht der Venenanastomose, mikrochirurgische:vertikale Technik mit einzelner EcknahtHinterwand zu drehen. Hier kann mit einer einzelnen Ecknaht begonnen werden, die am fernsten Punkt angelegt wird (Abb. 5.1-9). Von da ausgehend wird abwechselnd nach oben und nach unten eine Naht nach der anderen angelegt, bis die Hinterwand genäht und nur noch die dem Operateur zugewandte Vorderwand zu versorgen ist (Harris et al. 1981).
Veneninterponate
Gefäßstümpfe sollten so präpariert werden, dass sie absolut Veneninterponatespannungsfrei anastomosiert werden können. Im Bedarfsfall sollte die Indikation zu Veneninterponaten großzügig gestellt werden (Germann und Steinau 1996). Für Gefäße der Hand werden Veneninterponate von der distalen Veneninterponate:von der distalen UnterarmbeugeseiteUnterarmbeugeseite Veneninterponate:von der proximalen Unterarmbeugeseitekurz vor dem Handgelenk entnommen, eventuelle Nerveninterponate werden vom proximalen Unterarm über eine gesonderte Hautinzision entnommen.
Veneninterponate müssen in Flussrichtung eingesetzt werden. Es hat sich außerordentlich bewährt, die Begriffe distal und proximal bei Veneninterponaten zu vermeiden und stattdessen das eine Ende des Interponats als „Inflow“ und das andere als „Outflow“ zu bezeichnen. Am besten ist es, immer und unveränderlich z. B. den „Outflow“ eines Veneninterponats Veneninterponate:Inflow/Outflowmit einem Liga-Clip temporär zu verschließen und damit zu markieren.
Technik der mikrochirurgischen Arterienanastomose End-zu-Seit
Die Arterien freier Lappenplastiken können Arterienanastomose, mikrochirurgische:End-zu-Seit-Technikoft seitlich mit End-zu-Seit-Anastomose:Arteriengrößeren Empfängerarterien anastomosiert werden. Erforderlich ist dies, wenn es nur eine verbliebene Arterie an der Extremität gibt. An der unteren Extremität verspricht man sich von End-zu-Seit-Anastomosen außerdem End-zu-Seit-Anastomose:Extremität, untereeinen besseren Flow in arteriosklerotischen Gefäßen, da mit einem freien Lappen ein großes zusätzliches distales Kapillarbett geschaffen wird. Der Lappen zeigt hier also kein Steel-Phänomen, sondern kann die Perfusion des Fußes sogar eher noch verbessern.
Ein Blick auf natürliche Gefäßabgänge zeigt, dass diese alle im 90°-Winkel abgehen und erst kurz nach dem Abgang in ihre Zielrichtung umschwenken. Das Anschrägen einer Lappenarterie mit dem Ziel, das zu anastomosierende Lumen zu vergrößern, bedeutet, von einer strömungstechnischen Vorgabe der Natur abzuweichen, und sollte deshalb mit Zurückhaltung eingesetzt werden (maximal 15°). Grundsätzlich ist eine End-zu-Seit-Anastomose anzustreben, die einem rechtwinkligen Gefäßabgang entspricht, mit querem, nicht schrägem Anfrischen des seitlichen Gefäßes (Godina 1979).
Das Empfängergefäß wird bei End-zu-Seit-Anastomosen in Längsrichtung entsprechend End-zu-Seit-Anastomose:in Längsrichtungdem Durchmesser der Lappenarterie eröffnet, wobei die Gefäßränder elliptisch exzidiert und dabei sauber und glatt geschnitten werden. Die Anastomose beginnt mit der Anlage zweier Ecknähte in der Längsrichtung des Empfängergefäßes. Alle Nähte werden möglichst vom endständigen kleinen Gefäß von außen nach innen und im großen seitlichen Gefäß von innen nach außen gestochen. Gegebenenfalls muss der Operateur für die Naht der Hinterwand am Mikroskop die Seite wechseln oder seinen Assistenten nähen lassen. Auch bei End-zu-Seit-Anastomosen stellen die vier „Para“-Ecknähte, also die je zwei Nähte End-zu-Seit-Anastomose:Para-Ecknähtebeidseits der Ecknähte, den Schlüssel zur sauberen Anastomose dar (Abb. 5.1-10). Die letzte Naht sollte wiederum in der Mitte an komfortabel erreichbarer Stelle nach Auffüllen des Lumens mit Heparin-Lösung angelegt werden.

Fehlervermeidung bei mikrochirurgischen Gefäßanastomosen

Hautdesinfektion
Wenn mit gefärbter Lösung desinfiziert Gefäßanastomosen, mikrochirurgische:Fehlervermeidungwurde, ist eine spätere Durchblutungskontrolle mit Beurteilung der Hautfarbe und der Rekapillarisierung nicht mehr möglich. Bei allen mikrovaskulären Operationen ist Gefäßanastomosen, mikrochirurgische:Hautdesinfektiondeshalb die Verwendung farbloser Lösungen zur Hautdesinfektion zwingend (wenn nicht ohnehin und grundsätzlich auf gefärbte Lösungen zur Hautdesinfektion verzichtet wird).
Spannung
Anastomosen unter Spannung Gefäßanastomosen, mikrochirurgische:Spannungsind zum Scheitern verurteilt. Spannung kann vermieden werden, indem bei Replantationen der Knochen verkürzt wird (an Fingern z. B. in Arthrodesen). Bei Makroreplantationen im Schaftbereich langer Röhrenknochen ist eine Verkürzung von 4 cm essenziell und sollte ggf. vom Traumatologen verlangt werden. Spannung kann außerdem durch Präparieren der Gefäße und durch eine großzügige Indikation zu Veneninterponaten vermieden werden.
Seitenast
Statt einer End-zu-Seit-Anastomose werden Gefäßanastomosen, mikrochirurgische:SeitenastLappen manchmal an einen passenden Seitenast dicht am Hauptgefäß End-zu-End-zu-End-Anastomose:SeitenastEnd angeschlossen. Von Seitenast:End-zu-End-Anastomosediesen Seitenästen ist abzuraten, da sie leider oft nicht den Flow halten, den man sich von ihnen verspricht. Die saubere End-zu-Seit-Anastomose an ein großes Gefäß ist wesentlich zuverlässiger als ein kleiner Seitenast.
Kinking
Zu lang gewählte arterielle Gefäßanastomosen, mikrochirurgische:KinkingVeneninterponate können in sich abknicken. Dem kann man vorbeugen: Wenn der Outflow des Interponats durch einen Clip Kinking:Gefäßanastomose, mikrochirurgischeverschlossen wurde, kann man das Interponat vorsichtig mit Heparin-Lösung unter mäßigem Druck aufblähen und dadurch die endgültige Länge und Weite vorwegnehmen.
Gefäßspasmen
Bei Jugendlichen können Gefäßanastomosen, mikrochirurgische:Gefäßspasmensich die operativ Gefäßspasmen:Gefäßanastomosen, mikrochirurgischeirritierten Gefäße unter Lumenverkleinerung kontrahieren und den Blutfluss stark verringern. Wenn der Lappen eine ausreichende Restdurchblutung hat, sollte man keine weiteren Maßnahmen unternehmen. Das Gefäß wird sich entkrampfen und auf Dauer eine gute Perfusion gewähren. Insbesondere das mechanische Aufdehnen einer jugendlichen spastischen Arterie mit dem Fogarty-Katheter führt unweigerlich zu schweren Intimaschäden und sollte unterbleiben. Ein Betropfen mit Lokalanästhetikum oder warmer Ringer-Lösung ist unschädlich und vermag gelegentlich den Spasmus zu lösen.
Jenseits des Jugendalters sollte eine Minderperfusion nicht auf einen Gefäßspasmus zurückgeführt werden.
Arteriosklerose
Bei älteren Menschen ist an der Gefäßanastomosen, mikrochirurgische:Arterioskleroseunteren Arteriosklerose:Gefäßanastomosen, mikrochirurgischeExtremität der Flow einer zuführenden Arterie manchmal zu gering. Dieser kann durch (sehr vorsichtige) Ballondilatation mit dünnem Fogarty-Katheter intraoperativ verbessert werden, zumal der später angeschlossene Lappen mit seinem zusätzlichen Kapillarbett den Blutfluss steigert und damit die Thrombosegefahr der aufgedehnten Arterie verringert. Beim Dilatieren sollte wiederum die Gefahr von Intimaläsionen unbedingt beachtet und durch äußerst vorsichtige Technik vermieden werden.
Wundverschluss
Jeder Wundverschluss gefährdet die Wundverschluss:Gefäßanastomosen, mikrochirurgischeAnastomosen und sollte mit viel Sorgfalt erfolgen. Wenn sinnvoll, ist es oft besser, einen Wunddefekt mit Spalthaut zu decken, als einen primären Wundverschluss zu erzwingen. Während des Wundverschlusses sollte sehr oft die Durchblutung des freien Lappens oder des Replantats überprüft werden, was, wie bereits erwähnt, unter OP-Licht nicht möglich ist. Die OP-Lampen werden deshalb immer wieder zur Seite geschwenkt, sodass die Perfusion unter indirektem Raumlicht beurteilt werden kann.

Postoperatives Management mikrovaskulärer Patienten

Allgemeine postoperative Maßnahmen
Mikrovaskuläre Lappen und mikrovaskuläre Patienten:postoperatives ManagementReplantationen sind sieben Tage lang mit äußerster Sensibilität zu behandeln. Dies bedeutet nicht nur einen erheblichen Aufwand für das medizinische Personal, sondern auch einige Eingriffe in die Persönlichkeitsrechte des Patienten. Bettruhe und Nikotinverbot sind meist noch problemlos zu vermitteln. Aber dass ein Besuch der Kegelbrüder am zweiten postoperativen Tag den replantierten Finger kosten kann, muss eindringlich herausgestellt werden. Aufseiten des medizinischen Personals sollten sieben Tage lang unnötige Transporte des Patienten, z. B. in die Röntgenabteilung, unterbleiben.
Empfohlen wird eine leichte Hochlagerung des locker gestreckten Arms und der Finger, also mit Supination des Unterarms. Eine Wärmefolie verhindert einen kältebedingten Gefäßspasmus, z. B. beim Lüften des Patientenzimmers. Essenziell sind eine effektive Schmerztherapie und eine bewusste Atemtherapie, da der intermittierende Unterdruck im Thorax den venösen Abstrom begünstigt.
Postoperative Medikamente
Die routinemäßige Gabe postoperativer mikrovaskuläre Patienten:postoperative MedikamenteMedikamente drückt gelegentlich eher die subjektiven Vorstellungen des Operateurs als die Forderungen einer evidenzbasierten Medizin aus. Da jedoch mikrovaskuläre Eingriffe am besten vom Operateur eingeschätzt werden können, sollte diesem ein gewisses Maß an Subjektivität zugestanden werden.
Abschwellende Antiphlogistika sind neben Hochlagerung, Atemtherapie, Schmerztherapie und vorsichtiger Lymphdrainage fern des OP-Gebiets sinnvoll.
Zur Antithrombose der Mikroanastomosen ist vielleicht mikrovaskuläre Patienten:Antiphlogistikaeine zusätzliche Heparingabe über fünf Tage indiziert, z. mikrovaskuläre Patienten:HeparinB. 15.000 E Heparin als Perfusor über 24 Stunden mit einer Ziel-PTT 40–50. Bei stark erhöhter PTT sollte der Perfusor sofort deutlich reduziert, aber niemals ganz ausgestellt werden; gelegentlich handelt es sich hier um Fehlbestimmungen. Alternativ zum Heparinperfusor können niedermolekulare Heparine zweimal täglich subkutan verabreicht werden, z. B. 2 × 30 mg Enoxaparin s. c.
Es ist aber klar zu sagen, dass von allen Maßnahmen nur die atraumatische mikrochirurgische Technik einen gesichert positiven Effekt auf die Durchgängigkeit von Mikroanastomosen hat (Johnson 1990).
Klinisches postoperatives Monitoring
Es wurden zahlreiche Geräte entwickelt, die mikrovaskuläre Patienten:postoperatives Monitoringdie Durchblutung mikrovaskulärer Lappen oder Replantate überwachen und bei einer sich anbahnenden Störung Alarm schlagen sollen. Trotzdem ist bis heute die regelmäßige Blick- und Gefäßanastomosen, mikrochirurgische:Blick- und Rekapillarisierungs-KontrolleRekapillarisierungskontrolle durch qualifiziertes Personal nicht zu ersetzen. Die ersten 8 Stunden nach der Anastomose sollten diese Kontrollen stündlich, dann zweistündlich erfolgen, wiederum (auch nachts) unter diffusem Raumlicht. Am fünften postoperativen Tag kann auf vierstündlich übergegangen werden, und ab dem siebten postoperativen Tag gilt ein mikrovaskulärer Lappen oder ein Replantat als stabil.
Bei der Blickkontrolle wird die Farbe des Lappens beurteilt. Bei Menschen weißer Hautfarbe ist der erste Farbeindruck entscheidend: „Grundfarbe rosig“ ist ein erster Hinweis auf eine wahrscheinlich intakte Perfusion mit den tolerablen Varianten „blass-rosig“ oder „rosig-kongestiv“. Jetzt wird zur Prüfung der Rekapillarisierung durch Druck auf den Fingernagel oder auf die Haut das Kapillarbett leer gedrückt und die Rückkehr der rosigen Färbung beurteilt. Wenn diese Rekapillarisierung weder zu langsam noch zu schnell erfolgt, ist dies der zweite Hinweis auf eine intakte Perfusion. Bei Fingern wird als Drittes der Turgor der Fingerbeere:TurgorFingerbeere geprüft, der normal-prall sein Turgor:Fingerbeeresollte.
Jede Abweichung eines der drei Parameter weist auf eine unzureichende Perfusion hin: Wenn die Grundfarbe nicht rosig, sondern weiß-grau marmoriert oder blau-kongestiv erscheint, liegt eine Störung vor, egal wie die Rekapillarisierung erscheint. Wenn die Rekapillarisierung schlagartig, also viel zu schnell erfolgt, ist dies ein Hinweis auf eine revisionspflichtige venöse Abflussstörung, auch wenn die Drainage ins Hämatom noch eine Zeitlang eine rosige Lappenfarbe vortäuschen kann.
Ein Finger, dessen Kuppe nicht normal-prall gefüllt ist, kann überleben, wird dann im späteren Verlauf aber eine verkümmerte Weichteilbedeckung zeigen, die ihn funktionslos machen kann. Ein Hämatom unter einer freien Lappenplastik kann einerseits druckbedingt die Perfusion stören, andererseits aber auch Ausdruck einer revisionsbedürftigen venösen Abflussstörung sein.
Generell gilt: Im Zweifelsfall ist eine nicht ganz sicher indizierte, frühzeitige operative Revision mit Inspektion der Anastomosen besser als ein verpasster Zeitpunkt der Revision.
Apparatives postoperatives Monitoring
Die Prüfung der Temperatur ist in beidemikrovaskuläre Patienten:postoperatives Monitoring Richtungen unzuverlässig. Außerdem ist es viel zu spät, einen Lappen erst dann zu revidieren, wenn er schon deutlich auskühlt.
Wenn bei Lappenplastiken die Gefäße durch perkutane Doppler-Untersuchung geprüft werden sollen, muss dies intraoperativ begonnen worden sein, um die optimale Stelle zu finden und zu markieren, an der die Lappengefäße gut zu hören und klar von Umgebungsgefäßen abzugrenzen sind. Bei Lappenplastiken können auch filigrane sterile Ultraschallsonden direkt an der Vene fixiert werden. Leider ist die Interpretation des Doppler-Signals ähnlich subjektiv wie die Interpretation der klinischen Parameter, sodass der Gewinn eher limitiert ist.
Interessant ist ein relativ neues Verfahren, in dem mit einer einzigen Sonde eine Weißlicht-Reflexions-Spektroskopie und eine Laser-Doppler-Messung kombiniert werden, sodass die drei Parameter Sauerstoffsättigung, Hämoglobinmenge und Blutfluss direkt im Kapillarbett simultan bestimmt werden können (z. B. O2C „oxygen to see“, Fa. Lea, Gießen). Die Abweichungen lassen sich relativ zuverlässig als arterielle oder venöse Störung interpretieren.

Mikrovaskuläre Revisionsoperation

Jede mikrovaskuläre Revisions-OP ist umso erfolgreicher, je Revisionsoperation:mikrovaskuläreschneller die mikrovaskuläre Patienten:mikrovaskuläre RevisionsoperationPerfusionsstörung behoben werden kann. mikrovaskuläre RevisionsoperationEin mikrovaskuläres Zentrum zeichnet sich unter anderem dadurch aus, dass mikrovaskuläre Revisionen als „vitale Dringlichkeit“ eingestuft und durchgesetzt werden – vital bedeutsam zwar meist nicht für das Leben der Patienten, wohl aber für das Überleben der Lappen oder Replantate.
Bei Revisionen wird hoffentlich alles besser gemacht als in der ursprünglichen Operation, wobei zu beachten gilt: Wenn Plan A zum Misserfolg führte, sollte Plan B nicht mit Plan A identisch sein. Die Indikation zu Interponaten sollte also noch großzügiger gestellt, der Wundverschluss noch spannungsärmer durchgeführt werden. Arterielle und venöse Anschlüsse an große Gefäße sind zuverlässiger als an kleine, was spätestens jetzt berücksichtigt werden sollte („big vessel, good sleep“) (Germann).
Medikamentös können kurz vor Wiedereröffnung der Perfusion Radikalenfänger wie 4 g Ascorbinsäure i. v. gegeben werden. Nach einer mikrovaskulären Revision sollte eine kontrollierte Antikoagulation mit Heparinperfusor erfolgen.
Wenn intraoperativ keine Perfusion mehr zu erreichen ist, wenn also trotz arteriellen Einstroms kein venöser Ausstrom festzustellen ist (das so genannte No-Reflow-Phänomen), dann ist das in aller Regel ein Hinweis, dass das Gewebe durch den Reperfusionsschaden autolytisch wurde und damit verloren ist. Nur bei sehr guter Begründung erscheint ein Versuch gerechtfertigt, intrinsische Lappengefäße durch arterielle Thrombolyse wieder zu öffnen, da das Risiko einer systemischen Wirkung und hier einer zerebralen Blutung nicht zu unterschätzen ist; die Patienten sind anschließend auf jeden Fall intensivpflichtig. Aktuell wird in diesen seltenen Fällen rTPA (recombinant tissue plasminogen activator) über die Lappenarterie als Bolus und dann über sechs Stunden in der vom Hersteller empfohlenen Dosierung verabreicht.

Nerven

Da bei Replantationen die mikrochirurgische mikrochirurgische Versorgung:NervenverletzungenVersorgung der Nervenverletzungen:mikrochirurgische VersorgungNervenverletzungen mit der mikrovaskulären Chirurgie eng ineinandergreift, sei jene hier auch kurz skizziert (s. a. Kap. 4.3).
In der Versorgung der Fingernerven ist eine absolut spannungsfreie, „koaptierende“ Naht wesentlich. Bei Nervendefekten sollten großzügig Interponate eingesetzt werden. Bei Replantationen oder Versorgung anderer Handverletzungen sollte niemals eine unter Spannung stehende Nerven- oder Gefäßnaht als Argument gegen eine frühe Physiotherapie der mitverletzten Sehnen herhalten!
Nerveninterponate
Als Interponate können autologe Nerven, autologe Venen oder speziell Nerveninterponatebeschichtete Kunststoffhülsen („nerve tubes“) verwendet werden. Die Verwendung von Venen und Tubes bei kurzstreckigen Defekten von wenigen Millimetern ist dadurch gerechtfertigt, dass die durchtrennten und wieder regenerierenden Axone eine kurze Strecke relativ geradlinig aussprossen, sofern ein geeignetes Milieu geschaffen wird. Bei Fingernerven sollten allerdings (derzeit noch) Defektstrecken über 5 mm mit autologen Nerveninterponaten überbrückt werden. Diese haben den Nachteil der Hebemorbidität, also eines sensiblen Funktionsausfalls an der Entnahmestelle. Zum Ersatz von fehlenden Segmenten von Fingernerven eignen sich
  • N. cutaneus antebrachii medialisNervus(-i):cutaneus antebrachii medialisNervus(-i):interosseus posterior

  • N.Nervus(-i):suralis interosseus posterior sowie

  • N. suralis.

Der N. suralis hat eine günstige Dicke, zahlreiche Nervus(-i):suralisAxone und nur ein kleines Areal des kompletten Sensibilitätsausfalls an der dorsalen Fußaußenseite. Er kann über eine kleine Hautinzision zwischen Außenknöchel und Achillessehne nahe der V. saphena parva aufgesucht, distal durchtrennt und dann proximal mit einem speziellen doppelschaligen Nervenheber bis zu einer Länge von 25 cm schonend gehoben werden. Nachteilig ist die Notwendigkeit eines zusätzlichen OP-Felds und eventuell einer Narkose zusätzlich zur Plexusanästhesie.
Der N. interosseus posterior wird streckseitig über Nervus(-i):interosseus posteriordem distalen Radioulnargelenk vom Boden des vierten Strecksehnenfachs vom arteriellen Bogen der A. interossea posterior bis zur Mitte des Handgelenks in einer Länge von 3 cm gehoben. Er hat keine Hebedefektmorbidität, enthält aber nur wenige Axone und ist stattdessen mit einem sehr dicken Perineurium umgeben. Seine Eignung als Nerveninterponat ist umstritten.
Ein Stück vom N. cutaneus antebrachii medialis kann auf der Nervus(-i):cutaneus antebrachii medialisMuskelfaszie der proximalen Unterarminnenseite in Plexusanästhesie bis zu einer Länge von 8 cm gehoben werden. Er enthält zahlreiche Axone und hat eine günstige Stärke, hinterlässt allerdings ein asensibles Hautareal von mehreren Zentimetern Durchmesser an der distalen Unterarminnenseite.
Beim Einsetzen eines Nerveninterponats ist die Richtung (antegrad oder retrograd) ohne Bedeutung. Lediglich bei sehr langen Interponaten gilt gegen das antegrade Einsetzen das Argument, dass Axone, die die proximale Nervennaht überwunden haben, nach distal in durchtrennte Äste zur Seite hin, also ins Leere, aussprossen könnten. Wenn diese Überlegung im Raum steht, sollten Nerveninterponate retrograd eingesetzt werden.
Technik der koaptierenden Nervennaht
Handchirurgen sprachen so lange von Nervenkoaptationder „Nervenkoaptation“ (Millesi Nervennaht:koaptierende1985), bis die Krankenkassen die Zahlung verweigerten, die sie nur für eine „Nervennaht“ gewähren wollten. Das Charakteristikum der koaptierenden Nervennaht ist, dass die angefrischten Nervenfaszikel möglichst locker frontal („Stirn an Stirn“) voreinander zu liegen kommen sollten. Die geradlinig aussprossenden Axone können eine minimale Defektstrecke problemlos überbrücken und in die distalen Faszikel einwachsen. Wenn eine Nervennaht dagegen kräftig zugezogen wird, dann werden die einzelnen Faszikel auf beiden Seiten eingestaucht und zur Seite geklappt, sodass sie sozusagen Wange an Wange zu liegen kommen. Die Axone können dann den Weg in die distalen Faszikel nicht mehr finden. Nahtmaterial stört ebenfalls die Nervenheilung, sodass nur möglichst wenige, dünne Nähte gesetzt werden sollten. Für Nervenkoaptationen an Finger:NervenkoaptationFingern ist eine Fadenstärke von 9–0 Nervenkoaptation:Fingerakzeptabel, manchmal ist auch 10–0 ausreichend stabil. Es reichen oft nur zwei epineural gestochene und als Luftknoten geschlungene Nähte pro Fingernerv. Eine Naht reicht nicht aus, da die Nervenstümpfe sich voneinander wegdrehen könnten und dann nicht mehr voreinander lägen. Manchmal sind drei, selten vier Nähte besser.

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Germann G: Persönliche Mitteilung (während der Lehrzeit des Autors unter seiner Anleitung).

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Defektdeckung an der Hand

Timm Engelhardt

Riccardo Giunta

Einleitung

Defekte an der Handdefekte:DefektdeckungHand benötigen eine möglichst Defektdeckung:Handanatomische Rekonstruktion des Hautmantels und der subkutanen Weichteile mit besonders dünnem, elastischem und geschmeidigem Gewebe. Auf der Beugeseite, speziell im Bereich der Finger- und Daumenkuppe, ist außerdem ein hohes Maß an mechanischer Beanspruchbarkeit gefordert. Gleichzeitig ist eine maximale Sensibilität Ziel jeder Rekonstruktion, nicht umsonst werden die Fingerkuppen bei Blinden auch als „Augen“ der Hand Fingerkuppenbezeichnet. In den übrigen Regionen der Hand behindert jedes Gewebe mit zu hoher subkutaner Schichtdicke die Beweglichkeit der Gelenke und führt zu einer Einschränkung der Grob- und Feingreiffunktionen. Gleichzeitig erfordern die auf engstem Raum konzentrierten Beuge- und Strecksehnen sowie die Nerven ein hohes Maß an Gleitfähigkeit des umgebenden Gewebes. Jede Vernarbung kann zu Bewegungseinschränkungen oder VernarbungTraktionsneuropathien führen. Darüber hinaus sind die TraktionsneuropathienGefäß-Nerven-Bündel auf der Beugeseite vor mechanischem Druck zu schützen. Idealerweise wird nach einer Weichteilrekonstruktion an der Handdefekte:WeichteilrekonstruktionHand durch Defektdeckung mit Weichteilrekonstruktion:Handeiner Lappenplastik eine frühzeitige, wenn möglich sogar sofortige handtherapeutische Mobilisation des Handgelenks und der Fingergelenke ermöglicht. Gerade bei posttraumatischen Weichteilrekonstruktionen werden so Bewegungseinschränkungen und Kontrakturen mit erheblichem Funktionsverlust vermieden.
Generell kommen zur Defektdeckung lokale, regionale, ferne sowie sogar freie Lappenplastiken aus anderen Körperregionen – also autologe Verpflanzungen von vaskularisiertem Gewebe – infrage. Diese beinhalten nach ihrer operativen Schwierigkeit geordnet: lokale Haut-Lappenplastiken, Transpositions- oder Rotations-Lappenplastiken, temporär gestielte Lappenplastiken, gestielte Muskel-Lappenplastiken, fasziokutane Insel-Lappenplastiken mit anterograder oder retrograder Flussrichtung, freie, mikrovaskuläre (mikrochirurgisch anastomosierte) Lappenplastiken sowie neuerdings gestielte und freie Perforans-Lappenplastiken. Jedes einzelne Verfahren hat seine eigenen Vor- und Nachteile, die in jedem einzelnen Fall gegeneinander abzuwägen sind. Nur so kann für jeden Patienten und seinen individuellen Defekt eine passende Therapientscheidung getroffen werden. Der vorliegende Beitrag gibt eine Übersicht über die aus unserer Erfahrung wichtigsten Lappenplastiken an der Hand und fasst relevante Operationstechniken zusammen, um die individuelle Auswahl des bestmöglichen Therapieverfahrens zu erleichtern.

Grundlagen

Allgemeine Defektdeckung
Generell sollten Weichteildefekte an der oberen Extremität wie auch Defektdeckung:allgemeinein anderen Körperregionen nicht isoliert betrachtet werden: Zahlreiche individuelle Patientenparameter beeinflussen die Auswahl der am besten geeigneten Lappenplastik und können auch Kontraindikationen für einzelne Techniken Defektdeckung:Kontraindikationendarstellen. Traumatische Defekte an der Hand stehen gelegentlich auch im Handdefekte:traumatischedirekten Zusammenhang mit einer lebensbedrohlichen Polytraumatisierung des Patienten, die dann in den Vordergrund der Behandlung gerückt werden muss. Hier gilt der bekannte Grundsatz „life before limb“. Unter Umständen kann also auch eine Amputation eines Teils der oberen Extremität sinnvoller sein, als der zeitlich aufwändige und für den Patienten möglicherweise zu belastende Erhalt einer schwerstverletzten Extremität durch komplexe Lappenplastiken.
In diesem Zusammenhang spielt auch die Vergesellschaftung des Defekts mit ausgedehnten Verletzungen oder Defekten des Skelettsystems, der arteriellen Strombahn oder den Stammnerven bzw. des Plexus brachialis (sogenannte kombinierte Defekte) an der oberen Extremität eine Handdefekte:kombinierteentscheidende Rolle.
Zeitpunkt
Im Gegensatz dazu sollte natürlich bei isolierten Weichteildefekten an der Hand eine rasche Weichteildefekte:isolierteDefektdeckung angestrebt werden. In den Defektdeckung:Zeitpunktmeisten Fällen kann nach radikalem DébridementDébridement und ggf. vorübergehender Defektdeckung:DébridementDeckung z. B. durch Epigard innerhalb der ersten 24 Stunden eine Defektdeckung erfolgen. Bei größeren Verletzungen kann z. B. eine Vakuumversiegelung mit einem V. A. C.-VakuumversiegelungSystem die Keimbesiedelung und das V.<2009>A.<2009>C.-SystemAustrocknen der Wunde für einige Tage verhindern. Vakuumverbände sollten an der Hand eher zurückhaltend und nur kurzfristig angewandt werden, da ihre Stimulation von unreifem Granulationsgewebe immer auch zu einer überschießenden Vernarbung im Bereich der Sehnen mit folgender Bewegungseinschränkung führt. Eine frühzeitige Deckung innerhalb von 24–72 Stunden ist in der Regel mit einer geringeren Schwellung, einer niedrigeren Rate an Wundinfektionen und weniger Kontraktur- und Narbenbildung verbunden als eine Versorgung zu einem späteren Zeitpunkt.
Schwere Vorfälle wie Quetschverletzungen, Stromunfälle, Ausrissverletzungen oder stark verschmutzte und keimbesiedelte Wunden benötigen in der Regel ein mehrzeitiges Vorgehen: Operativ wird ein radikales Débridement durchgeführt, bis das nekrotische Gewebe entfernt ist und möglichst keine Keimbesiedelung mehr vorliegt.
Risikofaktoren
Auch systemische Erkrankungen beeinflussen die Auswahl Defektdeckung:Risikofaktorender Lappenplastiken, da einige ein deutlich erhöhtes Risiko eines Lappenteil- oder -gesamtverlustes zur Folge haben. Insbesondere Immunsuppression, Chemotherapie, Kortisonbehandlung, durchgeführte oder noch nötige Radiatio, Kollagenosen, Gefäßveränderungen sowie Nikotinabusus können die Wundheilung einschränken und so zu einem erhöhten Risiko des Lappenverlustes führen. Nach Radiatio sind z. B. lokale Lappenplastiken auf Grund des marginal durchbluteten umgebenden Gewebes nur mit größtem Risiko möglich. Gerade in diesen Situationen liefern freie Lappenplastiken gut durchblutetes Gewebe in einen Wundgrund mit begrenzter eigener Perfusion, die z. B. die Anwendung von Hauttransplantaten meist nicht mehr ermöglicht.
Bei chronischen Defekten kann die Defektdeckung letztendlich elektiv angegangen werden. In diesen Fällen müssen Risikofaktoren ausgeräumt bzw. reduziert werden. Beispielsweise sollte der Patient drei bis vier Wochen vor einer freien Lappenplastik möglichst den Nikotinabusus beenden (Petschke und Defektdeckung:NikotinabususEngelhardt 2005).
Planung
Hinsichtlich der Anforderungen an die Lappenplastik für eine optimale Defektdeckung:PlanungDefektdeckung an der Hand sind Defektlokalisation, Defektgröße und zu rekonstruierende anatomische Strukturen sowie der jeweils individuelle rekonstruktive Anspruch der betroffenen Region die maßgeblichen Parameter. Bei einem ausreichend vaskularisierten Wundgrund mit freiliegendem Muskelgewebe, freier Muskelfaszie oder auch subkutanem Fettgewebe können Hauttransplantate angewandt werden. Bei freiliegenden Sehnen ohne Peritendineum, Nerven, Gefäßen, Knochen oder Osteosynthese-Materialien sowie Gelenkprothesen ist die Deckung durch eine Lappenplastik erforderlich. Lappenplastiken sind Lappenplastik(en)auch angezeigt, wenn die mechanische Polsterung des Knochens oder Sensibilität erforderlich ist und ein Hauttransplantat durch die mechanische Beanspruchung Hauttransplantateauf Dauer zu einer instabilen Narbe führen würde.
Die Auswahl der für den Patienten individuell am besten geeigneten Lappenplastik beruht auf einer sorgfältigen Abwägung der Person des Patienten (Beruf, Vorerkrankungen, Compliance), seines individuellen Weichteildefekts, dem zu erwartenden Entnahmeschaden der Lappenplastik(en):HebedefektLappenplastik (Hebedefekt), dem Risiko Hebedefekt:Lappenplastikeines möglichen Lappenverlustes unter Berücksichtigung der operativen Erfahrung des behandelnden Chirurgen sowie der zu erwartenden Prognose hinsichtlich der Funktionalität und den allgemeinen Risiken einer Operation in Plexusanästhesie oder Vollnarkose.
Aus historischer Sicht wurde der Algorithmus zur Defektdeckung an der Hand als zeitlich Defektdeckung:Algorithmussukzessive Leiter angesehen (Abb. 5.2-1). Zunächst wird bei diesem historischen Behandlungskonzept zuerst die einfachste zu erklimmende Sprosse/Maßnahme versucht und aufwändigere Verfahren erst im zweiten oder sogar dritten Schritt eingesetzt. Dadurch kann es zu einer Vielzahl von Operationen kommen mit einer erheblichen Zunahme von Morbidität, Behandlungsdauer und letztlich auch Kosten. Vor allem die Weiterentwicklung mikrochirurgischer Verfahren hat in den letzten Jahren dazu geführt, dass vom behandelnden Chirurgen das gesamte Spektrum der „Leiter“ gefordert wird, damit für den Patienten sofort das optimale Verfahren gewählt werden kann. Unser aktueller Behandlungsalgorithmus könnte also grafisch eher als ein Wagenrad dargestellt werden. Dabei steht der individuelle Patient im Mittelpunkt. Für diesen und seinen individuellen Defekt kann so die optimale Lappenplastik aus der gesamten Bandbreite der Therapiemöglichkeiten ausgewählt werden. Jede Speiche des Rades steht für eine einzelne Behandlungsmöglichkeit. Damit das gesamte Rad trägt und funktioniert, müssen alle Speichen vorhanden sein. Das Rad steht für die Gesamtbehandlung des Patienten (Abb. 5.2-2).
Durch die zeitnahe handchirurgische Behandlung können so unnötige Zeit- und Ressourcenvergeudung im Sinne des Patienten vermieden werden. Dieses patientenorientierte Vorgehen ermöglicht frühzeitig, das für den Patienten günstigste Ergebnis hinsichtlich Form und Funktion zu erreichen.
Heutzutage wird an der beteiligten Extremität bei entsprechender Defektgröße immer öfters anstelle einer gestielten lokalen Lappenplastik ein freies mikrovaskuläres Verfahren bevorzugt. Dadurch soll eine zusätzliche Traumatisierung der Extremität durch einen potenziellen Hebedefekt verhindert werden. Gestielte Fernlappenplastiken wie die gestielte Leistenhaut-Lappenplastik haben bei entsprechender Indikationsstellung jedoch nach wie vor ihre Berechtigung und gerade beim älteren, kranken Patienten oder Kindern einen wichtigen Stellenwert.

Defektanalyse

Für ein optimales funktionelles Rekonstruktionsergebnis ist Defektanalysedie sorgfältige Analyse des Defekts im Hinblick auf seinen rekonstruktiven Anspruch und die darauf basierende Auswahl des Therapieverfahrens bedeutend.
Anatomie und Weichteilarchitektur
Die Weichteilarchitektur:HandWeichteilarchitektur:AnatomieWeichteilarchitektur der Hand mit ihren Handdefekte:Weichteilarchitekturfunktionellen Eigenschaften ist einzigartig. Sie ist gekennzeichnet durch eine einmalige, griffige, leistenartige Oberflächenstruktur auf der Beugeseite mit herausragenden taktil-gnostischen Eigenschaften. Diese begründen ihre pathognomonische Bezeichnung als „Leistenhaut“ (Abb. 5.2-3). Die Leistenhautrestliche Körperhaut mit Ausnahme der analogen, plantaren Leistenhaut an der Fußsohle wird als Felderhaut bezeichnet. Leistenhaut ist im Unterschied Felderhautzur Felderhaut ab der distalen Handgelenk-Beugefurche haarlos und aus dermoepidermalen Hautleisten, sogenannten Sulci cutis, zusammengesetzt. Auf den Kämmen dieser Leisten enden mehr als 300 Schweißdrüsen pro cm2. Durch fehlende SchweißdrüsenTalgdrüsen und adäquate Schweißsekretion in TalgdrüsenKombination mit ihrem charakteristischen Relief wird durch Anhaften das besondere Greifvermögen erreicht (Schmidt und Lanz 2003 b). Die epikritische Sensibilität (taktile epikritische SensibilitätGnosis) vermitteln u. a. palmare Gnosis, taktileTastkörperchen und freie Tastkörperchen:palmareNervenendigungen, deren Dichte mitunter so hoch Nervenendigungen, freieist wie sonst nur an den Lippen oder der Zunge (Schmitt und Lanz 2003 b). Zugleich bietet die Weichteilarchitektur dauerhaften Schutz vor tangentialer und punktueller Beanspruchung bei hoher Weichteiladhärenz, aber gleichzeitig hoher Geschmeidigkeit und Beweglichkeit. Diese straffe Weichteiladhärenz bei Scherkräften wird durch bindegewebige Septen (Retinacula cutis) gesichert, die die Oberhaut vor allem im Gebiet der Beugefurchen statisch an den tieferen palmaren Strukturen verankern. Das subkutane Baufett wird ebenfalls durch Baufett, subkutanesBindegewebssepten in unterschiedliche Kompartimente (Druckkammern) gedrängt, wodurch eine ausreichende Polsterung vor örtlichen Druckspitzen entsteht (Schmidt und Lanz 2003 a, b).
Rekonstruktiver Anspruch
Bei der Selektion des optimalen Verfahrens zur Defektdeckung sollte neben Defektdeckung:rekonstruktiver Anspruchden individuellen Patientenbedürfnissen den besonderen anatomischen und funktionellen Aspekten von Haut und Weichteilen an der Hand Rechnung getragen werden. Die Gewichtung von Sensibilität, Beweglichkeit und mechanischer Widerstandsfähigkeit der Weichteile ist an der Hand je nach Region unterschiedlich. Es lassen sich unterschiedliche anatomische motorisch-funktionelle und taktil-gnostische Einheiten Weichteile:motorisch-funktionelle Einheitenunterscheiden. Bereits Tubiana Weichteile:taktil-gnostische Einheitenhat motorisch-funktionelle Einheiten an Beuge- und Streckseite beschrieben (Abb. 5.2-4), ähnlich den ästhetischen Einheiten im Gesicht (Tubiana 1996). Die Grenzen der motorischen Einheiten auf der Beugeseite, U (ulnar), R (radial), R' (palmare erste Zwischenfingerfurche), Z (zentrale Hohlhand) und D (distale Region über den Hohlhand:zentraleGrundgelenken), werden durch die charakteristischen Handlinien und HandlinienGelenkfurchen gebildet bzw. beruhen im Bereich der GelenkfurchenZwischenfingerfurchen auf dem Verlauf der ZwischenfingerfurchenSpaltlinien nach Langer-SpaltlinienLanger (Langer 1861). Werden diese Spaltlinien nach Langerbei der Rekonstruktion respektiert, können bestmögliche ästhetische und funktionelle Ergebnisse erwartet werden.
Neben einem dünnen und geschmeidigen, aber widerstandsfähigen Haut-Weichteil-Mantel ist Sensibilität:DefektdeckungSensibilität die wesentliche Komponente Defektdeckung:Sensibilitäteiner Defektdeckung der Hand. Allerdings ist gerade der Anspruch auf taktile Gnosis an der Hand nicht überall einheitlich. Mittels Einteilung der Beugeseite der Hand in anatomische, taktil-gnostische Einheiten (Abb. 5.2-5) kann die Notwendigkeit zur aufwändigen Wiederherstellung der beugeseitigen Sensibilität relativiert werden (Engelhardt et al. 2012). Primäre lassen sich von sekundären und tertiären taktil-gnostischen Einheiten unterschieden. In den taktil-gnostische Einheitenprimären Einheiten (p = Fingerkuppen) ist die epikritische Sensibilität:epikritischeSensibilität wesentlich für eine epikritische Sensibilitätzufriedenstellende Feinmotorik und taktile Gnosis, taktileGnosis. Die sekundären Einheiten werden vom taktile GnosisHypothenar (u) und Thenar-HypothenarHandballen (r) als sogenannte Auflageflächen und ThenarGreifpolster gebildet. Die tertiären Einheiten sind zentrale (z) und distale (d) Hohlhand, Fingergrund- und Mittelglieder sowie das Daumengrundglied; hier stehen eher die mechanische Stabilität und das Widerlager beim Greifen im Vordergrund als die Sensibilität (Engelhardt et al. 2012). Im Bereich des Thenars und Hypothenars sowie in der Region über den Fingergrundgelenken, die funktionell Auflagefläche und Tastfläche bei leichtem Druck darstellen (sekundäre taktil-gnostische Einheit), ist im Gegensatz zur taktil-gnostische Einheitenzentralen Hohlhand unter Umständen eine protektive Sensibilität ausreichend. Die zentrale Sensibilität:protektiveHohlhand hingegen hat ihre funktionelle Bedeutung eher als stabiles Widerlager beim Grobgriff (Abb. 5.2-6). In diesem Areal sind nicht nur beim handwerklich Tätigen Weichteiladhärenz und mechanische Stabilität gegenüber chronischer Beanspruchung, Friktion und tangentialen Scherkräften von funktionellem Vorteil (Tubiana 1996; Engelhardt et al. 2012).

Klassifikation von Lappenplastiken

Lappenplastiken werden nach Art der Lappenplastik(en):KlassifikationBlutversorgung, der anatomischen arteriellen Gefäßversorgung, den Gewebekomponenten, der Lokalisation zum Defekt, der Operationstechnik und nach der Blutstromrichtung klassifiziert. Grundsätzlich kann man Lappenplastiken mit zufälliger, anatomisch nicht definierter Blutversorgung (Random-Pattern-Flap) von Lappenplastiken mit einem anatomisch definierten Blutgefäß als hauptversorgender Arterie (Axial-Pattern-Flap) voneinander unterschieden.
Gestielte Lappenplastiken können ihren Rotationspunkt proximal oder distal haben. Bei proximal gestielten Lappenplastiken bleibt der Blutfluss in der physiologischen Richtung bestehen. Sie werden als anterograde Lappenplastiken bezeichnet. Bei distal Lappenplastik(en):anterogradegestielten Lappenplastiken kommt es zur Stromumkehr im arteriellen und venösen Gefäßsystem, sodass man von Lappenplastiken mit retrogradem Fluss spricht.
Lappenplastik(en):retrograder FlussAxial-Pattern-Flaps werden in der Regel nach ihrer Axial-Pattern-Flapsarteriellen Blutversorgung benannt, z. B. die A.-radialis-Lappenplastik. Erfolgt die axiale Blutversorgung der Arterie über Perforans-Gefäße durch einen Muskel zur Haut, spricht man von muskulokutanen Lappenplastiken. Zur Defektdeckung Lappenplastik(en):muskulokutanean Hand und Unterarm können Haut-, Faszien- oder Muskel-Lappenplastiken benutzt werden. Lappenplastiken, die aus verschiedenen Gewebetypen bestehen, bezeichnet man als Mehrkomponenten-Lappenplastiken.
Verlaufen die Mehrkomponenten-Lappenplastikversorgenden Perforans-Gefäße zur Haut einer Lappenplastik in einem Septum intermusculare, spricht man von septokutanen Lappenplastiken. Perforans-Lappenplastik(en):septokutaneLappenplastiken werden, anders als Perforans-Lappenplastikenmuskulokutane oder fasziokutane Lappenplastiken, nicht aufgrund der allgemeinen Anatomie, sondern wegen der individuellen Anatomie gehoben (Giunta 2002). Diese wird ggf. auf Grundlage einer präoperativen Gefäßdarstellung, z. B. Doppler-Untersuchung, evaluiert (Giunta et al. 2000). Intraoperativ erfolgt die retrograde Präparation des Perforans-Gefäßes zu seinem Hauptstamm.
Bei freien mikrovaskulären Lappenplastiken wird der Lappenplastik(en):freieBlutstrom vorübergehend unterbrochen und das Transplantat in einer anderen Körperregion mikrochirurgisch an das Gefäßsystem anastomosiert. Freie Lappenplastiken können als reine Faszienlappen, fasziokutane, muskulokutane, reine FaszienlappenPerforans-Lappenplastiken oder Muskel-Lappenplastiken gehoben werden.

Defektklassifikation und Deckungsmöglichkeiten

Viele Therapiewege können zu einem zufriedenstellenden rekonstruktiven Ergebnis führen. Der Weg zur Defektdeckung und entsprechenden Muskel-LappenplastikenDefektdeckung:Möglichkeitenhandtherapeutischen Nachbehandlung sollte nachvollziehbar sein. Auf diese Weise kann die Qualität der Behandlung kontinuierlich gesteigert werden. Die Operationstechniken der meisten im Folgenden beschriebenen gestielten und freien Lappenplastiken werden in Kap. 5.2.7 und Kap. 5.2.8 erläutert.
Weichteildefekte an der Hand können Weichteildefekte:Klassifikationnach ihrer Lokalisation wie folgt eingeteilt werden:
  • Finger

  • Daumen

  • Handrücken und Hohlhand

  • Komplexe Defekte

Der individuelle rekonstruktive Anspruch des Defekts auf Sensibilität, Beweglichkeit (Geschmeidigkeit), mechanische Belastbarkeit und Ästhetik sowie der Zustand der umgebenden Weichteile beeinflusst die Möglichkeiten der Defektdeckung. Auf die Charakteristika der unterschiedlichen Defekte wird im Folgenden ausführlicher eingegangen. Grundlagen sind nicht kontaminierte und nicht infizierte umgebende Weichteile gesunder Patienten nach sorgfältigem Débridement sowie eine unbeeinträchtigte Durchblutungssituation der oberen Extremität.
Finger
Defektklassifikation
Bei der Versorgung von Hautweichteildefekten der FingerdefekteFinger werden End-, Mittel- und Weichteildefekte:FingerGrundglieddefekte unterschieden (Abb. 5.2-7), wobei zusätzlich aus Gründen taktiler Gnosis zwischen palmaren und dorsalen Defekten differenziert werden muss.
Eine Sonderstellung nimmt das Fingerendglied aufgrund seiner funktionellen Besonderheiten und komplexen Anatomie (Fingerkuppe, Fingernagelkomplex) ein. Neben der Verletzungshöhe sind die Lokalisation und der Verlauf der Defektfläche wesentlich. Ausgehend von der Palmarebene unterscheidet man zwischen transversalem (Amputationsdefekt), palmarem, dorsalem und schrägem (nach radial und ulnar gerichtetem Verlauf), kombiniertem und zirkulärem (Aushülsverletzungen) Defekt.
Fingerendglieddefekte
Am Fingerendglied hat sich die Einteilung in distale FingerendglieddefekteEndglieddefekte im Bereich der Fingerkuppe ohne knöcherne oder Fingernagel-Beteiligung sowie proximal davon gelegene Defekte, die mit einer Knochen- und/oder Nagelkomplexbeteiligung einhergehen können, bewährt. Ebenso wichtig für die Rekonstruktion ist außerdem, ob ein kombiniertes knöchernes Trauma vorliegt, das die Abstützung des Endglieds schwächt oder bei knöchernen Mittel- und Grundglieddefekten unter Umständen eine aufwändige Rekonstruktion verschiedener Komponenten erfordert.
Rekonstruktiver Anspruch
Fingerendglieddefekte:
  • Sensibilität: hoch (palmar: Fingerendglieddefekte:rekonstruktiver Anspruchprimäre taktil-gnostische Einheit)

  • Weichteilstabilität: hoch (ausreichende Polsterung)

  • Beweglichkeit: gering

  • Ästhetik: dorsal hoch (knöcherne Abstützung Fingernagel, Nagelwachstum)

Fingergrund- und - Fingermittelglieddefekte mittelgliedgefekte
  • Sensibilität:Fingergrundglieddefekte mäßig (tertiäre taktil-gnostische Einheit)

  • Weichteilstabilität: hoch

  • Beweglichkeit: hoch (palmar), mäßig (dorsal)

  • Ästhetik: mäßig (dorsal), niedrig (palmar)

Möglichkeiten zur Defektdeckung
Die Indikation zur anatomischen Fingerendglieddefekte:Defektdeckung, MöglichkeitenRekonstruktion mit einer lokalen Lappenplastik(en):FingerendglieddefekteLappenplastik kann auch bei Fingerendglieddefekte:Lappenplastikenoberflächlicheren palmaren Endglieddefekten grundsätzlich großzügig gestellt werden, da günstigere funktionelle Ergebnisse zu erwarten sind, wenn „Gleiches durch Gleiches“ ersetzt wird. Hauttransplantate können dem funktionellen Vergleich mit einer lokalen Lappenplastik meistens nur eingeschränkt standhalten.
Isolierte Defekte der Fingerkuppe Fingerkuppendefekte:isolierte ohne Knochenbeteiligungohne Knochenbeteiligung können auch ohne besonderen chirurgischen Aufwand durch kontrollierte sekundäre Wundheilung, Hauttransplantate oder Semi-Okklusiv-Semi-Okklusiv-Folienverbände:FingerendglieddefekteFolienverbände (Fingerendglieddefekte:Semi-Okklusiv-Folienverbändeauch mit freiliegendem Knochen) nach sorgfältigem chirurgischen Débridement versorgt werden (Mennen und Wiese 1993; Farrell und Mitarbeiter 1977). Voraussetzung ist, dass Sehnen oder kapsuloligamentäre Strukturen ausreichend von vaskularisierten Weichteilen bedeckt sind.
Ausgedehnte dorsale Verletzungen betreffen Fingerendglieddefekte:dorsalein überwiegender Mehrheit Nagelbett und Nagelmatrix und den kapp darunter liegenden Knochen. Trotz neuerer mikrochirurgischer Möglichkeiten zur maximalen Rekonstruktion des dorsalen Endglieds wie die freie osteokutane Fingerendglieddefekte:Fingernageltransplantation, osteokutaneFingernageltransplantation nach Koshima Fingernageltransplantation:osteokutaneund Kollegen (1988) kann bei Defekten, die mehr als die Hälfte des dorsalen Endglieds umfassen, die Indikation zur Ausrottung der Nagelmatrix und die Stumpfbildung möglichst unter Erhalt des Endgelenks und des Ansatzes der Beuge- und Strecksehne großzügig gestellt werden.

Intraoperative Ansicht des rechten Mittelfingers von palmar mit einem palmaren End-, Mittel- und Grundglieddefekt mit Beteiligung der Grundgelenkregion nach Beugesehnenscheiden-Phlegmone.

Die gleiche Indikation gilt auch für knöcherne Endglieddefekte mit Fingerendglieddefekte:knöchernefehlender Abstützung des Nagelbettes, da die Bildung eines Krallennagelbildung:FingerendglieddefekteKrallennagels sowohl aus Fingerendglieddefekte:Krallennagelbildungästhetischer als auch funktioneller Sicht meist unbefriedigend ist. Nur in sehr exzentrischen Situationen (z. B. Musiker) ist die mikrovaskuläre Defektdeckung eines Fingerendglieds (Morrison 1980) oder eine Mehrkomponentenrekonstruktion durch eine Wrap-Around-Wrap-Around-Lappen(plastik):FingerendglieddefekteLappenplastik (Fingerendglieddefekte:Wrap-Around-LappenplastikSteichen 1991; Morrison 1992) oder eine ihrer zahlreichen Modifikationen (Wei et al. 1988; Upton und Mutimer 1988; Buncke und Rose 1979; Koshima et al. 1988; Foucher 1991; Gilbert et al. 1975) zwingend erforderlich.
In ausgewählten Fällen kann bei begründetem Wunsch nach Längenerhalt die Indikation zu einer gestielten Fern-Lappenplastik, z. B. als Fernlappenplastik:FingerendglieddefekteMuff-Lappenplastik am Muff-Lappenplastik am Unterbauch:FingerendglieddefekteUnterbauch Fingerendglieddefekte:Muff-Lappenplastik am Unterbauch(Marino 1945) oder als Bauchhaut-Bauchhaut-Lappenplastik:FingerendglieddefekteLappenplastik (Zoltan Fingerendglieddefekte:Bauchhaut-Lappenplastik1984), indiziert werden, deren zwingende körpernahe Immobilisierung sich jedoch problematisch auf die postoperative Nachbehandlung auswirkt.
Grundsätzlich muss aus rein funktioneller Sicht und ohne Rücksichtnahme auf ästhetische Ansprüche bei großen bis zirkulären Defekten des Endglieds neben den Rekonstruktionsmöglichkeiten auch eine Stumpfversorgung in Erwägung gezogen werden. Die Schnelligkeit der Rehabilitation und der geringe Verlust an Funktion nach Stumpfversorgung distal des Fingerendglieddefekte:StumpfversorgungAnsatzes der oberflächlichen Beugesehne können bei fehlenden Neurombeschwerden die Vor- aber auch Nachteile nach maximaler Rekonstruktion der Weichteile überwiegen.
Stehen entsprechende mikrochirurgischen Voraussetzungen zur Verfügung, sollte bei unmöglicher lokaler Defektdeckung auch an eine dünne, freie, venöse Lappenplastik (Yoshimura et al. 1987), venös oder arterialisiert (z. B. vom palmaren Unterarm oder Fußrücken), gedacht werden. Dieses Verfahren zeichnet sich, abgesehen vom mikrochirurgischen Aufwand, durch seine minimale Hebemorbidität und eine günstige Schichtdicke der freien Lappenplastik aus.
Daumen
Defektklassifikation

Übersicht der Möglichkeiten zur Finger:DefektdeckungDefektdeckung:FingerDefektdeckung am V/Y-Lappenplastik:FingerdefekteThenar-Lappenplastik:FingerdefekteRotations-Vorschub-Lappenplastik:FingerdefekteLappenplastik(en):FingerdefekteKutler-Lappenplastik:FingerdefekteFingerdefekte:LappenplastikenCross-Finger-Lappenplastik:FingerdefekteBauchhaut-Lappenplastik:FingerdefekteArteria-metacarpalis-I-Lappenplastik:FingerdefekteArteria-metacarpalis-II/III-Lappenplastik:FingerdefekteFingerDehnungs-Lappenplastik:palmareLappenplastik(en):laterodigitale

Tab. 5.2-1
LappenplastikLokalisation StumpfLokalisation palmarLokalisation dorsalGroßer DefektWeichteilstabilitätSensibilitätGeschmeidigkeitÄsthetikMobilisation
V/Y-Lappenplastik+++++++++++++++++++++
Kutler-Lappenplastik+++++++++++++++++++++
Palmare Dehnungs-Lappenplastik++++++++++++++++++++++
Laterodigitale Lappenplastik+++++++++++++
Rotationsvorschub-Lappenplastik+++++++++++++++++
A.-metacarpalis-I-Lappenplastik++++++++++++++
A.-metacarpalis-II/III-Lappenplastik+++++++++++++++++
Thenar-Lappenplastik++++++++++++++++
Cross-Finger-Lappenplastik++++++++++/–+++++
Bauchhaut-Lappenplastik++++++++++++++++

+++ sehr geeignet

++ geeignet

+ mäßig geeignet

– ungeeignet

Bei der Versorgung von Hautweichteildefekten des Daumens wird analog zu den Daumendefekte:KlassifikationFingern zwischen Daumenend- und -grundglieddefekt differenziert. Bei Grundglieddefekten muss zusätzlich die Beteiligung der ersten Zwischenfingerfurche, die maßgeblich die Daumenbeweglichkeit beeinflusst, berücksichtigt werden. Diese Mobilität wird insbesonders durch die Qualität der Weichteile im Bereich der motorisch funktionellen Einheit der Thenarregion und der ersten Zwischenfingerfurche beeinflusst.
Neben der Defekthöhe ist auch am Daumen eine detaillierte topografische Beschreibung der Lokalisation im Hinblick auf palmare bzw.Daumendefekte:Lokalisation dorsale Beteiligung sowie den Verlauf der Defektfläche wesentlich. Ausgehend von der Palmarebene unterscheidet man zwischen transversalem (Amputation), palmarem, dorsalem und schrägem Defekt (mit nach radial und ulnar gerichtetem Verlauf) sowie kombiniertem bis zirkulärem Defekt. Bei kombinierten und rein dorsalen Defekten des Endglieds ist für die Rekonstruktionsplanung zusätzlich wesentlich, ob eine Beteiligung des Nagelbettes oder der Fingernagelmatrix vorliegt.
Rekonstruktiver Anspruch
Daumenendglieddefekte:
  • Sensibilität: Daumenendglieddefektehoch (primäre taktil-Daumendefekte:rekonstruktiver Anspruchgnostische Einheit)

  • Weichteilstabilität: hoch

  • Beweglichkeit: gering

  • Ästhetik: hoch

Daumengrundglieddefekte und erste Daumengrundglieddefekte:kombinierte/zirkuläre und 1. ZwischenfingerfurcheZwischenfingerfurche:
  • Sensibilität: mäßig (tertiäre taktil-gnostische Einheit)

  • Weichteilstabilität: mäßig

  • Beweglichkeit: hoch (bei Beteiligung erste Zwischenfingerfurche)

  • Ästhetik: dorsal mäßig

Kombinierte/zirkuläre Daumengrundglieddefekte:kombinierte/zirkuläre und 1. ZwischenfingerfurcheDaumengrundglieddefekte und erste Zwischenfingerfurche:
  • Sensibilität: bei primärer Versorgung niedrig, sekundär hoch (sensible Ersatzoperation der Daumenkuppe)

  • Weichteilstabilität: hoch (Daumenkuppe oder Stumpf)

  • Beweglichkeit: hoch (erste Zwischenfingerfurche)

  • Ästhetik: hoch (dünne Schichtdicke der Lappenplastik)

Einteilung isolierter DaumendefekteDaumendefekte in Zonen: Endglied-, Grundglieddefekte.

Möglichkeiten zur Defektdeckung
Die Mindestvorausssetzungen für eine bestmögliche Daumendefekte:Defektdeckung, MöglichkeitenDaumenfunktion sind neben knöcherner Stabilität eine gepolsterte stabile Daumenkuppe mit epikritischer Sensibilität bei ausreichender Beweglichkeit im Daumensattelgelenk.
Daumendefekte:Daumensattelgelenk, BeweglichkeitDiese Mobilität wird insbesondere durch die Qualität der Weichteile im Bereich der „Thenar-Einheit“ und der ersten Zwischenfingerfurche beeinflusst. Auch ästhetische Aspekte am distalen Daumen, besonders des dorsalen Endglieds und des Daumennagels, sollten rein funktionellen Kriterien nicht grundsätzlich untergeordnet werden. Grundlegender Unterschied zur Behandlung von Fingerdefekten im Hinblick auf das Therapiekonzept ist jedoch, dass stets ein Erhaltungsversuch des Daumens unternommen werden muss, sofern keine medizinisch begründeten Argumente dagegen sprechen.
Bei rein dorsalen und Daumendefekte:dorsalekombinierten Defekten des Endglieds ist Daumendefekte:kombiniertefür die Rekonstruktionsplanung wesentlich, ob eine Beteiligung des Nagelbettes oder der Fingernagelmatrix vorliegt. Grundsätzlich nimmt auch das Daumenendglied aufgrund seiner Daumenendglieddefekte:Anatomiefunktionellen und taktilen Besonderheiten und seiner komplexen Anatomie (Fingerkuppe, Fingernagelkomplex) eine Sonderstellung ein. Die Rekonstruktion wird außerdem davon beeinflusst, ob ein knöcherner Defekt vorliegt, der die Daumendefekte:knöchernewesentliche Abstützung des Endglieds und damit die Stabilität schwächt und das Nagelwachstum negativ beeinflusst. Bestehen zusätzlich ein ausgedehnter knöcherner Defekt und ein Verlust funktioneller anatomischer Strukturen, kann die aufwändige Rekonstruktion der einzelnen Komponenten erforderlich sein.
Ist bei ausgedehnten dorsalen Endglieddefekten mit Beteiligung der Daumenendglieddefekte:dorsaleNagelmatrix und des Nagelbettes oder einem knöchernen Endglieddefekt kein befriedigendes Daumenendglieddefekte:knöcherneNagelwachstum mehr zu erwarten oder die Bildung eines Krallennagels zu erwarten, empfiehlt sich vor der Defektdeckung die Ausrottung der Nagelmatrix.
Kombinierte bis zirkuläre Englieddefekte lassen sich unter maximalem Daumendefekte:zirkuläreLängenerhalt, jedoch bei Verzicht auf Sensibilität, mit gestielten Fern-Lappenplastiken, z. B. Leisten-Rundstiel-Leisten-Rundstiel-Lappenplastik:DaumendefekteLappenplastik (Daumendefekte:Leisten-Rundstiel-LappenplastikMcGregor und Jackson 1972), einer Muffplastik vom Muff-Lappenplastik am Unterbauch:DaumendefekteUnterbauch (Marino 1945) Daumendefekte:Muffplastik vom Unterbauchoder auch einer seltenen gestielten Cross-Arm-Cross-Arm-Plastik:DaumendefektePlastik behandeln.

Intraoperative Aufnahme des rechten Daumens mit einem transversalen traumatischen Endglieddefekt infolge einer Amputationsverletzung.

Bei Daumendefekte:Cross-Arm-Plastikausgeprägtem knöchernen Endglieddefekt kann eine anatomische Rekonstruktion nur noch durch eine aufwändige freie osteokutane LappenplastikLappenplastik(en):osteokutane, z. B. als Daumendefekte:LappenplastikenWrap-Around-Wrap-Around-Lappen(plastik):DaumendefekteLappenplastik (Morrison et Daumendefekte:Wrap-Around-Lappenplastikal. 1980; Steichen 1987) oder eine ihrer Modifikationen, erzielt werden. In Fällen, bei denen eine mikrochirurgische Rekonstruktion nicht möglich oder unerwünscht ist, besteht die Indikation zur Stumpfbildung unter Erhalt des Endgelenks.
Ist zusätzlich die erste Zwischenfingerfurche beteiligt, Daumendefekte:und 1. Zwischenfingerfurcheeignen sich für ein Maximum an Beweglichkeit größere, distal gestielte Lappenplastiken, z. B. die fasziokutane A.-interossea-posterior-Daumendefekte:Arteria-interossea-posterior-LappenplastikArteria-interossea-posterior-Lappenplastik:DaumendefekteLappenplastik (Penteado 1986; Zancolli und Angrigianni 1986), die sensible A.-radialis-Daumendefekte:Arteria-radialis-LappenplastikLappenplastik (Yang et Arteria-radialis-Lappenplastik:Daumendefekteal. 1981) oder die distal gestielte A.-radialis-Faszien-Daumendefekte:Arteria-radialis-Faszien-Lappenplastik, distal gestielteLappenplastikArteria-radialis-Faszien-Lappenplastik:distal gestielte (Reyes und Burkhalter 1988). Lassen die umgebenden Weichteile keine zusätzlichen Hebedefekte oder Präparationen zu, ist die Defektdeckung mit Hilfe verschiedener, dünner, anschmiegsamer, mikrovaskulärer Lappenplastiken (Kap. 5.2.6) angezeigt.
Ist die freie Gewebetransplantation nicht möglich, bestehen Alternativen wie eine gestielte Bauchhaut-Daumendefekte:Bauchhaut-LappenplastikLappenplastik (Colson und Bauchhaut-Lappenplastik:DaumendefekteJanvier 1966; Zoltan 1984). Hierbei müssen aufgrund der nahen Immobilisierung der Hand an der Entnahmeregion Abstriche bei der handtherapeutischen Nachbehandlung gemacht werden. Der längere Haut-Gefäß-Stiel der Leisten-Leisten-Lappenplastik:DaumendefekteLappenplastik(en):DaumendefekteDaumendefekte:Leisten-LappenplastikLappenplastik (McGregor und Jackson Daumendefekte:Lappenplastiken1972), die ebenfalls zur Deckung bis zu großer Defekte vewendet werden kann, zeigt bei der postoperativen Mobilisation weniger Nachteile.
Funktionsverbessernde Sekundäreingriffe am Daumen
Sensible Ersatzoperationen

Übersicht der Möglichkeiten zur Defektdeckung am V/Y-Lappenplastik:DaumendefekteRotations-Vorschub-Lappenplastik:DaumendefekteLeisten-Lappenplastik:DaumendefekteKutler-Lappenplastik:DaumendefekteCross-Finger-Lappenplastik:DaumendefekteBauchhaut-Lappenplastik:DaumendefekteArteria-radialis-Lappenplastik:DaumendefekteArteria-metacarpalis-I-Lappenplastik:DaumendefekteArteria-interossea-posterior-Lappenplastik:DaumendefekteDaumenDehnungs-Lappenplastik:palmare

Tab. 5.2-2
LappenplastikLokalisation StumpfLokalisation palmarLokalisation dorsalGroßer DefektWeichteilstabilitätSensibilitätGeschmeidigkeitÄsthetikMobilisation
V/Y-Lappenplastik+++++++++++++++++++++
Kutler-Lappenplastik+++++++++++++++++++++
Palm. Dehnungs-Lappenplastik++++++++++++++++++++++
Rotationsvorschub-Lappenplastik+++++++++++++++
A.-metacarpalis-I-Lappenplastik+++++++++++++++++++++++++
Cross-Finger-Lappenplastik+++++++++++++++
Bauchhaut-Lappenplastik+++++++++++++++++
Leisten-Lappenplastik++++++++++++++++
A.-radialis-Lappenplastik++++++++++++++++++++
A.-interossea-posterior-Lappenplastik++++++++++++++++++

+++ sehr geeignet

++ geeignet

+ mäßig geeignet

– ungeeignet

Obwohl palmare Sensibilität am Daumendefekte:Ersatzoperationen, funktionsverbesserndeDaumenendglied oder -stumpf bei Daumenendglied:Sensibilität, palmareder Weichteildeckung erstrangig ist, müssen sogenannte sensible Ersatzoperationen, z. B. durch eine neurovaskulär als Insel-Lappenplastik gestielte Transposition der Weichteile des nicht dominanten Ringfingerenglieds (Littler 1953), nicht zwingend einzeitig erfolgen. Bei unsicherer Weichteilsituation trotz sorgfältigem chirurgischem Débridement und realistischer Einschätzung sowohl von Gewebeschaden als auch -durchblutung kann es taktisch vorteilhaft sein, ein weniger invasives lokales Verfahren zur initialen Defektdeckung zu wählen, um bei optimalen logistischen Voraussetzungen und Konsolidierung der Wundverhältnisse eine hochwertige anatomische Rekonstruktion als zweiten Eingriff fortzusetzen.
Handrücken
Defektklassifikation
Die Einteilung in Defekte proximal Handrückendefekteder Grundgelenke von Handrückendefekte:KlassifikationDaumen bzw. Fingern sowie distale Defekte mit Beteiligung der Grundgelenke und der dorsalen Zwischenfingerfurchen ist sinnvoll (Abb. 5.2-11). Die motorisch funktionelle Einheit dazwischen auf Höhe des Daumengrundgelenks und ihr Übergang in die erste dorsale Zwischenfingerfurche erfordert besondere Berücksichtigung. Sensibilität ist am Handrücken von geringerer Bedeutung, jedoch muss das Verfahren zur Defektdeckung ein optimales Gleitlager für die darunter liegenden Strecksehnen bieten und eine uneingeschränkte Grundgelenkbeugung ermöglichen. Der ästhetische Anspruch am sichtbaren Handrücken ist nicht nur bei weiblichen Patienten hoch.
Rekonstruktiver Anspruch
Handrückendefekte
  • Sensibilität: niedrig (tertiäre Handrückendefekte:rekonstruktiver Anspruchtaktil-gnostische Einheit)

  • Weichteilstabilität: gering

  • Beweglichkeit: hoch (1. Zwischenfingerfurche)

  • Ästhetik: hoch (weibliche Patienten)

Möglichkeiten zur Defektdeckung
Wegen der hohen longitudinalen und Handrückendefekte:Defektdeckung, Möglichkeitentransversalen Verschieblichkeit der Weichteile am Handrücken kann bei kleineren zentralen Defekte an defektangrenzende lokale Lappenplastik(en):HandrückendefekteLappenplastiken gedacht werden, z. Handrückendefekte:LappenplastikenB. Haut-Z-Haut-Z-Lappenplastik(en):HandrückendefekteLappenplastiken, Rotations-Handrückendefekte:Haut-Z-LappenplastikenVorschub-Rotations-Vorschub-Lappenplastik:HandrückendefekteLappenplastiken Handrückendefekte:Rotations-Vorschub-Lappenplastikoder eine lokale Limberg-Transpositions-Limberg-Lappenplastik:HandrückendefekteLappenplastik Handrückendefekte:Limberg-Transpositions-Lappenplastik(Limberg 1946) oder ihre Modifikation als Dufourmentel-Dufourmentel-Lappenplastik:HandrückendefekteLappenplastik (Handrückendefekte:Dufourmentel-LappenplastikDufourmentel 1962).
Defekte mit longitudinalem Verlauf können ebenso mit einer Brücken-Brücken-Lappenplastik:HandrückendefekteLappenplastik und Handrückendefekte:Brücken-LappenplastikHauttransplantaten gedeckt werden, sofern sie nicht größer als ein Drittel des transversalen Handrückendurchmessers sind. Handrückendefekte können ulnar zusätzlich mit einer A.-metacarpalis-dorsalis-I-Handrückendefekte:Arteria-metacarpalis-dorsalis-I-LappenplastikArteria-metacarpalis-dorsalis-Lappenplastik:HandrückendefekteLappenplastik, bzw. der A.-metacarpalis-dorsalis-II/III-Handrückendefekte:Arteria-metacarpalis-dorsalis-II/III-LappenplastikArteria-metacarpalis-dorsalis-Lappenplastik:HandrückendefekteLappenplastik, proximal gestielt (Early und Millner 1987) oder auch distal gestielt (Maruyama 1990), verschlossen werden.
Ausgedehnte dorsale Defekte, die über 50 % des Handrückens betreffen, mit Affektion der Zwischenfingerfurchen und Handrückendefekte:und ZwischenfingerfurchendefekteGrundgliedbeteiligung erfordern die großzügie Verwendung gestielter oder mikrovaskulärer Lappenplastiken unter sorgfältiger Auskleidung der Zwischenfingerfurchen. Bei Beteiligung der Zwischenfingerfurchen will der Narbenverlauf exakt geplant sein, um Adduktionskontrakturen Adduktionskontraktur:Handrückendefektezu vermeiden. Handrückendefekte:AdduktionskontrakturenIn dieser funktionellen Region empfiehlt es sich, die Dimensionen des Defekts und das Einpassen der Lappenplastik in maximaler Grundgelenkflexion und Abduktion der Zwischenfingerfurchen zu bestimmen. Eine parallel zur Zwischenfingerfurche verlaufende Naht sollte durch Inzision unterbrochen und nach palmar vertieft werden. Sind lokale bzw. freie Lappenplastiken unmöglich, muss auf gestielte Fern-Lappenplastiken zurückgegriffen werden. Im Bereich der Zwischenfingerfurchen sind häufig sekundäre lokale Lappenplastiken wie Z-Plastiken zur Optimierung des Narbenverlaufs notwendig.
Hohlhand
Defektklassifikation
Ein HohlhanddefekteHohlhanddefekt kann entsprechend der Hohlhanddefekte:KlassifikationBeteiligung der anatomischen Einheiten (Abb. 5.2-4, Abb. 5.2-5) wie folgt eingeteilt werden:
  • Zentrale Hohlhand

  • Thenarregion

  • Hypothenarregion

  • Defekte distal der Grundgelenk-Beugefurchen/-Kommissuren

  • Kombinierte Hohlhanddefekte

Intraoperative Aufnahme eines Defekts des gesamten linken Handrückens mit freiliegenden Strecksehnen infolge Ablederungsverletzung (Z. n. Weichteildébridement und dreitägiger Vakuum-Therapie).

Übersicht der Möglichkeiten Lappenplastik(en):HandrückendefekteHandrückendefekte:Lappenplastiken zur Defektdeckung am Leisten-Lappenplastik:HandrückendefekteBauchhaut-Lappenplastik:HandrückendefekteArteria-radialis-Lappenplastik:HandrückendefekteArteria-metacarpalis-I-Lappenplastik:HandrückendefekteArteria-metacarpalis-II/III-Lappenplastik:HandrückendefekteArteria-interossea-posterior-Lappenplastik:HandrückendefekteHandrückenLappenplastik(en):freie

Tab. 5.2-3
LappenplastikLokalisation KommissurLokalisation radialLokalisation ulnarGroßer DefektWeichteilstabilitätSensibilitätGeschmeidigkeitÄsthetikMobilisation
A.-metacarpalis-I-Lappenplastik+++++++++++++++++++
A.-metacarpalis-II/III-Lappenplastik++++++++++++++
Bauchhaut-Lappenplastik++++++++++++++++
Leisten-Lappenplastik++++++++++++++++
A.-radialis-Lappenplastik++++++++++++++++++++++
A.-interossea-posterior-Lappenplastik++++++++++++++++++++
Freie LappenplastikenSiehe Empfehlungen zur Selektion der Lappenplastik (Kap. 5.2.6)

+++ sehr geeignet

++ geeignet

+ mäßig geeignet

– ungeeignet

Unter Berücksichtigung ihrer speziellen Weichteilarchitektur unterscheiden sich die Anforderungen einer Haut-Weichteil-Rekonstruktion an der Hohlhand grundlegend von der z. B. am Handrücken. Die Rekonstruktion erfordert nicht nur die Bedeckung mit gut vaskularisiertem Gewebe, sondern auch die Berücksichtigung von Sensibilität, Weichteilstabiliät und Beweglichkeit. Palmare Sensibilität und ihre verpflichtende anatomische Rekonstruktion sind zwar Kernelemente der Handchirurgie. Allerdings ist die Wertigkeit von taktiler Gnosis nicht in allen Abschnitten der Hohlhand identisch.
Die individuelle Situation des Patienten (z. B. Alter, Beruf) sollte dazu stets in Relation gesetzt werden. Die Rekonstruktion der Widerstandsfähigkeit besonders der zentralen Hohlhand gegenüber Reibung, Schwerkräften und lokalem Druck wird etwa beim handwerklich Tätigen zunehmend gegenüber der Sensibilität in den Vordergrund rücken (Engelhardt 2012).
Rekonstruktiver Anspruch
Zentraler Hohlhanddefekt: Hohlhanddefekte:rekonstruktiver Anspruch
  • Sensibilität: Hohlhanddefekte:zentraleniedrig

  • Weichteilstabilität: hoch

  • Beweglichkeit: niedrig

  • Ästhetik: mäßig

Defekt der Thenarregion:
  • Sensibilität: Thenarregion:Defekthoch (sekundäre taktil-gnostische Einheit)

  • Weichteilstabilität: mäßig

  • Beweglichkeit: hoch

  • Ästhetik: gering

Defekt der Hypothenarregion:
  • Hypothenarregion:DefekteSensibilität: protektive Sensibilität

  • Weichteilstabilität: mäßig

  • Beweglichkeit: gering

  • Ästhetik: gering

Defekt der Region distal der proximalen Hohlhand-Beugefurche/- Hohlhand-Beugefurche/-Kommissuren:distale und proximale Defekte Kommissuren:
  • Sensibilität: hoch (tertiäre taktil-gnostische Einheit)

  • Weichteilstabilität: mäßig

  • Beweglichkeit: hoch

  • Ästhetik: mäßig

Kombinierte Hohlhanddefekte:
In diesen Fällen Hohlhanddefekte:kombinierterichtet sich der rekonstruktive Anspuch nach dem Ausmaß der Beteiligung der einzelnen beschriebenen anatomischen Einheiten und individuellen Patientenparametern.
Möglichkeiten der Defektdeckung
Weichteildefekte der Hohlhand mit Hohlhanddefekte:Defektdeckung, Möglichkeitenfreiliegenden anatomischen Strukturen stellen nicht nur einen bloßen Weichteilverlust dar, sondern den Verlust einer einzigartigen, hochspezialisierten Weichteilarchitektur (Abb. 5.2-13).
Es ist nahezu unmöglich, die palmaren Weichteile unter Erfüllung aller rekonstruktiven Ansprüche durch Lappenplastik(en):HohlhanddefekteLappenplastiken zu ersetzen. Bereits Hohlhanddefekte:LappenplastikenHohlhanddefekte mittlerer Größe sind aufgrund der speziellen Weichteilarchitektur ungeeignet, um sie mit lokalen, defektangrenzenden Lappenplastiken anatomisch decken zu können. Soll konsequent „Gleiches mit Gleichem“ ersetzt werden, ist eine anatomische Wiederherstellung nur noch durch eine freie, neurovaskuläre A.-plantaris-medialis-Insel-Hohlhanddefekte:Arteria-plantaris-medialis-Insel-LappenplastikArteria-plantaris-medialis-Insel-Lappenplastik:HohlhanddefekteLappenplastik aus der unbelasteten Fußsohlenregion möglich (Ninkovic et al. 1996). Deren Hebedefekt:HohlhanddefekteHebedefekt ist jedoch begrenzt und Hohlhanddefekte:Hebedefektwird als nicht unproblematisch angesehen. Nach entsprechender patientenorientierter Analyse des Defekts lassen sich die zur Verfügung stehenden bestmöglichen Verfahren zur Defektdeckung auswählen.

Übersicht der Möglichkeiten zur Lappenplastik(en):HohlhanddefekteHohlhanddefekte:LappenplastikenDefektdeckung an der Leisten-Lappenplastik:HohlhanddefekteArteria-radialis-Lappenplastik:HohlhanddefekteArteria-metacarpalis-I-Lappenplastik:HohlhanddefekteArteria-metacarpalis-II/III-Lappenplastik:HohlhanddefekteArteria-interossea-posterior-Lappenplastik:HohlhanddefekteHohlhandLappenplastik(en):freie

Tab. 5.2-4
LappenplastikLokalisation 1. ZwischenfingerfurcheLokalisation radialLokalisation ulnarGroßer DefektWeichteilstabilitätSensibilitätGeschmeidigkeitÄsthetikMobilisation
A.-metacarpalis-I-Lappenplastik++++++++++++++++
A.-metacarpalis-II/III-Lappenplastik+++++++++++
Leistenlappenplastik++++++++++++++++
A.-radialis-Lappenplastik+++++++++++++++++++++
A.-interossea-posterior-Lappenplastik+++++++++++++++++++
Freie Lappenplastikensiehe Empfehlungen zur Selektion der Lappenplastik (Kap. 5.2.6)

+++ sehr geeignet

++ geeignet

+ mäßig geeignet

– ungeeignet

Bei der Einpassung einer Lappenplastik in einen palmaren Hohlhanddefekt gelten bewährte Hohlhanddefekte:palmarehandchirurgische Prinzipien. Bei longitudinalem Defektverlauf, der die Beugefurchen oder die Linea vitalis in einem Winkel > 45° kreuzt, ist es sinnvoll, über eine zusätzliche Inzision den Defekt zu erweitern um einen zickzackförmigen Defekt- und Narbenverlauf zu verursachen oder diesen ggf. bis in die Mediolaterallinie günstiger auslaufen zu lassen (Abb. 5.2-14). Werden diese Prinzipien missachtet, sind sekundäre Narbenkontrakturen und Korrektureingriffe meistens unvermeidbar.
Ein ausgedehnter Verlust der zentralen Hohlhandweichteile ist mit distal gestielten Verfahren, z. B. einer A.-radialis-Arteria-radialis-Lappenplastik:HohlhanddefekteLappenplastik (Hohlhanddefekte:Arteria-radialis-Lappenplastikfasziokutan oder als Faszien-Lappenplastik) oder A.-interossea-posterior-Hohlhanddefekte:Arteria-interossea-posterior-LappenplastikArteria-interossea-posterior-Lappenplastik:HohlhanddefekteLappenplastik, aufgrund ihrer niedrigen Schichtdicke zufriedenstellend zu versorgen. Eine sinnvolle Möglichkeit, die mechanische Stabilität der Weichteile zu erhöhen, ist die Kombination einer Faszien-Lappenplastik oder auch einer Muskel-Lappenplastik (z. B. M.-gracilis-Musculus-gracilis-Lappenplastik:HohlhanddefekteLappenplastik nach Hohlhanddefekte:Musculus-gracilis-LappenplastikHorii und Mitarbeitern 1976) mit einem Spalthauttransplantate:HohlhanddefekteSpalthauttransplantat mittlerer Hohlhanddefekte:Spalthaut-TransplantatSchichtdicke (0,5–0,6 mm) von der unbelasteten Fußsohlenregion (Instep-Region): Hierdurch kann unter Verzicht auf Sensibilität (nach Muskelatrophie) eine nahezu anatomische, stabile Oberfläche erreicht werden (Engelhardt et al. 2011).
Scheiden gestielte Verfahren aus der näheren Umgebung aus, ist ein den Anforderungen entsprechendes freies mikrovaskuläres Verfahren indiziert, da eine Defektdeckung mit einer Leisten-Lappenplastik:HohlhanddefekteLeisten- oder Bauchhaut-Hohlhanddefekte:Leisten-LappenplastikBauchhaut-Lappenplastik:HohlhanddefekteLappenplastik grundsätzlich Hohlhanddefekte:Bauchhaut-Lappenplastikzwar unproblematisch durchführbar ist, die hohe Schichtdicke und Mobilität der Weichteile das funktionelle Gesamtergebnis jedoch trüben.
Komplexe Defekte
Bei palmaren Hohlhanddefekte:komplexepolydigitalen Hohlhanddefekte:palmareDefekten kleinerer Ausdehnung kann an jedem Finger individuell nach den Richtlinien für isolierte Fingerdefekte vorgegangen werden.
Bei komplexen, mehrere Regionen betreffende Defekten muss strukturiert gehandelt werden. Als erstes müssen nach Débridement und Frakturstabilisierung die Begleitverletzungen versorgt und schließlich die Gefäßstrombahn wiederhergestellt werden. Je nach Ausmaß der Verletzung müssen die folgenden Aspekte vor der Rekonstruktion geklärt sein.
  • Möglichkeit und Sinnhaftigkeit der Erhaltung der beteiligten Finger (ggf. Verwendung als Fillet-Lappenplastik)

  • Möglichkeit einer einzeitigen Deckung gegenüber zweizeitigem Vorgehen

  • Zur Verfügung stehende lokale, gestielte Verfahren zur Defektdeckung

  • Notwendigkeit vorübergehender Syndaktylien

  • Notwendigkeit mikrovaskulärer Gewebetransplantation

Ist eine suffiziente lokale Defektdeckung aufgrund der Defektgröße und ihrer Lokalisation unmöglich, muss die Indikation zu einer gestielten Lappenplastik aus der näheren Umgebung oder zur freien mikrochirurgischen Gewebetransplantation gestellt werden. Bei ungünstigen Weichteil- und Durchblutungsverhältnissen, die eine Verwendung von Lappenplastiken aus der weiteren Umgebung oder ein mikrovaskuläres Verfahren riskant erscheinen lassen, sind gestielte Fern-Lappenplastiken angezeigt.
Bildung temporärer Syndaktylien
Für eine suffiziente Deckung ausgedehnter palmarer Defekte mit großvolumigen Lappenplastiken ist die bewusste Bildung einer vorübergehenden Weichteil-Weichteil-Syndaktylie:HohlhanddefekteHohlhanddefekte:Weichteil-SyndaktylieSyndaktylieSyndaktylie:temporäre meistens Hohlhanddefekte:Syndaktylien, temporäreunvermeidbar. Für die Planung der Lappenplastik sollte die palmare Defektlänge in maximaler Extension der Finger und des Daumens bzw. bei dorsalen Defekten in maximaler Flexion bestimmt werden. Besonderes Augenmerk sollte auf eine sorgfältige Auskleidung der Zwischenfingerfurchen gelegt werden. Hierbei sollte der spätere Verlauf der Narbe antizipiert werden und ggf. ein Narbenverlauf parallel zur Zwischenfingerfurche unterbrochen werden, um Adduktionskontraktur:HohlhanddefekteAdduktionskontrakturen der Hohlhanddefekte:AdduktionskontrakturenGrundgelenke zu vermeiden.
Ein nahezu kompletter Verlust der Weichteile an der oberen Extremität ist verhältnismäßig selten und wird in der Regel durch thermische oder chemische Verletzungen oder Avulsionsverletzungen verursacht. Trotz stark limitierter Möglichkeiten bei kombinierten Weichteildefekten maximaler Ausdehnung gilt die absolute Indikation zum Extremitätenerhalt, sofern keine medizinisch begründeten Kontraindikationen für eine zeitkonsumierende Operation in allgemeiner Narkose bestehen oder die kritische Zeitschwelle einer ischämischen Extremität überschritten wurde. In der Regel können eine befriedigende Restfunktion und Sensibilität der Extremität erreicht werden, die denen einer prothetischen Versorgung meistens immer noch überlegen ist.
Nach sorgfältigem Débridement, Sicherung der Gefäßstrombahn, Versorgung der Begleitverletzungen an Weichteilen und Stabilisierung des Skeletts mit kritischer Überprüfung einer realistischen Erhaltung gilt es, Finger und Daumen möglichst durch unterschiedliche Operationsverfahren getrennt voneinander zu decken. Dadurch wird die gesamte chirurgische und handtherapeutische Nachbehandlung erleichtert.
Ausgedehnte Verletzungen erfordern meist die Kombination mehrerer Verfahren. Die Vorteile einer frühen Defektdeckung auf das Gesamtergebnis sind hinlänglich bekannt. Allerdings sind im Zeitalter von sterilen Wundauflagen und der Vakuumversiegelung offener Wunden nach einem sauberen chirurgischen Débridement sogenannte Emergency-Free-Flaps, die noch am Unfalltag in den chirurgischen Alltag integriert werden müssen, eine Rarität geworden.
Bei komplettem Verlust der Weichteile können gestielte Fernlappenplastiken oder auch freie Lappenplastiken, z. B. mit der von Hayden (1986) beschriebenen Modifikation einer A.-subscapularis-Mega-Lappenplastik, verwendet werden. Hierbei können Hand- und Fingerrücken durch einen Faszienanteil der Lappenplastik und die Hohlhand durch eine fasziokutane Lappenplastik bedeckt werden. Bei zusätzlichen palmaren Fingerdefekten eignet sich z. B. eine Leisten-Lappenplastik, eine großzügige Bauchhaut-Lappenplastik oder ein weiterer freier mikrovaskulärer Gewebetransfer, wie z. B. die M.-latissimus-dorsi-Lappenplastik.
Bei einem Maximaldefekt der Hand und des Unterarms hat die zuverlässige Defektdeckung erste Priorität, die nicht immer den individuellen rekonstruktiven Ansprüchen der betroffenen Regionen Folge leisten kann. Zahlreiche Folgeoperationen zur Lappentrimmung oder zuletzt etwaiger Resensibilisierung, z. B. durch gestielte Transposition einer sensiblen Fingerkuppe oder durch freie Zehen-Pulpa-Transplantation in erster Linie des Daumens und mindestens eines gegenüberstehenden Fingers, sind in der Regel sekundär durchzuführen und sinnvoll, um das ästhetische und funktionelle Ergebnis zu unterstützen.

Selektion freier Lappenplastiken

Lappenplastiken mit hoher Schichtdicke
Besonders in der Lappenplastik(en):freiezentralen Lappenplastik(en):mit hoher SchichtdickeHohlhand konnten dick auftragende, mobile, fasziokutane oder kutane, schwimmende Floting Hohlhanddefekte:Floating FlapsFlaps nicht immer im Floating Flaps:HohlhanddefekteHinblick auf protektive Sensibilität überzeugen (Ulusal et al. 2007). Die häufig unbefriedigenden Eigenschaften in Bezug auf Weichteiladhärenz und mechanische Widerstandsfähigkeit freier, fasziokutaner Lappenplastiken (Sinha et al. 1989) und freier Haut-Lappenplastiken mit hoher Schichtdicke (Kushima et al. 2002) nach Deckung von Hohlhanddefekten wurden wiederholt berichtet (Abb. 5.2-15). Oft ist es erforderlich, dick auftragende, schwimmende Lappenplastiken mehrzeitig offen oder durch Liposuktion auszudünnen, um die Greiffunktion zu verbessern (Adani et al. 2005; Graham et al. 1992). Hierbei besteht jedoch das Risiko von iatrogenen Sensibilitätsstörungen und Hautnekrosen (Alkureishi und Ross 2006). Aus ästhetischer Sicht kann auch das Haarwachstum im Bereich der Hohlhand nach Defektdeckung mit Haut-Lappenplastiken unbefriedigend sein (Graham et al. 1992).
Dünne sensible fasziokutane Lappenplastiken ohne hohe Weichteilstabilität
Fasziokutane Lappenplastik(en):fasziokutaneLappenplastiken wie z. B.Lappenplastik(en):fasziokutane die A.-radialis-Lappenplastik, die laterale Oberarm-Arteria-radialis-LappenplastikLappenplastik oder, aufgrund ihrer nicht ganz unproblematischen Hebedefekte, in Ausnahmefällen auch eine A.-dorsalis-pedis-Lappenplastik mit Möglichkeiten Arteria-dorsalis-pedis-Lappenplastikzur Sensibilisierug erfordern die Koaptation an einen intakten Sendernerven, z. B. den Ramus palmaris des N. medianus.
Dünne asensible fasziokutane Lappenplastiken ohne hohe Weichteilstabilität
Ist kein Spendernerv verfügbar und Lappenplastik(en):fasziokutanebesteht kein hoher Anspruch auf Weichteilstabilität, bieten sich dünne asensible fasziokutane Lappenplastiken wie z. B. die Skapular- oder Paraskapular-Lappenplastik (Nassif et al. 1982), die A.-thoracodorsalis-perforans-Lappenplastik (Angrigianni et al. 1995), die anterolaterale Oberschenkel(ALT)-Lappenplastik (Adani et al. 2005) bei schlanken Patienten sowie die distal gestielte A.-interossea-posterior-Lappenplastik an (Zancolli und Angrigianni 1988). Selbst in asensiblen fasziokutanen Lappenplastiken kann durch kollaterales Einsprossen (collateral sprouting) von Hautnerven ein geringes Maß protektiver Sensibilität erreicht werden (Ducic et al. 2006). Aus unserer Sicht sollten nicht innervierte fasziokutane Lappenplastiken aufgrund ihres zweifelhaften Potenzials zur eigenständigen Resensibilisierung durch peripheres Einsprossen trotzdem nur eine Methode der zweiten Wahl zur palmaren Defektdeckung sein.
Asensible Muskel-Lappenplastiken mit hoher Weichteilstabilität
Eine innovative Methode, um Muskel-Lappenplastiken:asensibleWeichteilstabilität und Widerstandsfähigkeit ohne Sensibilität zu erzielen, ist die Kombination eines reichlich vaskularisierten Transplantatlagers (z. B. Muskel- oder Faszien-Lappenplastiken) mit einem Instep-Leistenhaut-Spalthauttransplantat mittlerer Instep-Leistenhaut-SpalthauttransplantatSchichtdicke (0,5–0,6 mm). Nach Atrophie des denervierten Muskels kann eine dünnere und stabilere Weichteildeckung als mit ausgedünnten asensiblen Lappenplastiken erreicht werden (Engelhardt et al. 2011 und 2012).
Ob jedoch die Durchblutung und die nutritive Kapazität von Muskel-Lappenplastiken denen fasziokutaner Muskel-LappenplastikenLappenplastiken überlegen sind, ist nach wie vor Bestandteil kontroverser Diskussionen (Richards et al. 1987; Lorraine et al. 2009). Muskel-Lappenplastiken weisen – an exponierten Stellen z. B. der unteren Extremität – eine höhere Weichteiladhärenz auf als fasziokutane Lappenplastiken (Sinha et al. 1989).
Verwendung von Leisten-Spalthauttransplantaten
Die bei der palmaren Defektdeckung vorteilhaften Leisten-Spalthauttransplantateidentischen Eigenschaften der Leistenhaut an Fußsohle und Hohlhand wurden von zahlreichen Autoren beschrieben (Webster 1955; Zoltie et al. 1989; Leworthy 1963; Nakamura et al. 1984). Postoperative Ergebnisse nach Verwendung von Leistenhaut-Spalthaut-Transplantaten an der oberen Extremität waren hinsichtlich Textur, Hautkolorit, Narbenqualität und Beweglichkeit exzellent (Abb. 5.2-16). Der Hebedefekt im Bereich der unbelasteten Fußsohle kann vernachlässigt werden (Webster 1955; Zoltie et al. 1989; Leworthy 1963; Nakamura et al. 1984; Banis 2001; Tanabe et al. 1998). Obwohl Muskellappen keine Möglichkeit zur mikrochirurgischen Sensibilisierung haben, wurde die Entstehung einer nützlichen Tiefensensibilität bei noch nicht abschließend geklärter Regeneration beschrieben (Ducic et al. 2006).
Asensible Faszien-Lappenplastiken
Die sehr dünnen und haarlosen Faszien-Lappenplastiken (z. B. M.-serratus-Faszien-Lappenplastik:asensibleanterior- oder Musculus-serratus-anterior-Faszien-LappenplastikA.-temporalis-superficialis-Faszien-Lappenplastik) Arteria-temporalis-superficialis-Faszien-Lappenplastikmit hohen Gleiteigenschaften und Geschmeidigkeit in Kombination mit Felderhaut-Spalthaut-Transplantaten weisen in der Regel Felderhaut-Spalthauttransplantatkeine protektive Sensibilität auf und können eine vermehrte Sprödigkeit und Neigung zu instabilen Weichteilverhältnissen bei hoher mechanischer Irritation aufzeigen (Flügel et al. 2005).

Empfohlene Verfahren der Autoren zur Defektdeckung der Hand basierend auf den rekonstruktiven Ansprüchen nach Defektanalyse

Tab. 5.2-5
AuswahlSensibilitätWeichteilstabilitätBeides
VerfahrenSensible neurovaskuläre fasziokutane Lappenplastik mit niedriger SchichtdickeFaszien-/Muskel-Lappenplastik, ggf. mit plantarem Leisten-Spalthaut-Transplantat mittlerer Schichtdicke (0,5–0,6 mm)Freie sensible neurovaskuläre A.-plantaris-medialis-Lappenplastik
Lappenplastik
  • A.-radialis(perforans)-Lappenplastik

  • Freie A.-dorsalis-pedis-Lappenplastik

  • Freie laterale Oberarm-Lappenplastik

  • Freie ALT-Lappenplastik bei schlanken Patienten

  • Freie A.-temporalis-superficialis-Faszien-Lappenplastik

  • Freie Serratus-anterior-Faszien-Lappenplastik

  • A.-radialis-Faszien-Lappenplastik

  • Freie M.-gracilis-Lappenplastik

Freie sensible neurovaskuläre A.-plantaris-medialis-Lappenplastik
Alternativen können dünne Faszien-Lappenplastiken mit Leistenhaut-Spalthaut-Faszien-Lappenplastik:dünneTransplantaten darstellen. Die A.-Leisten-Spalthauttransplantatetemporalis-superficialis-Lappenplastik wurde auch mit Einschluss des N. auriculotemporalis beschrieben, allerdings sind die klinischen Daten hinsichtlich palmarer Sensibilität und Neurom-Entstehung im Bereich der Entnahmestelle limitiert (Carty et al. 2010). Die lokale, distal gestielte A.-radialis-Faszien-Lappenplastik ist oft eine Arteria-radialis-Faszien-Lappenplastikgute Alternative.

Techniken

Semiokklusive Folienbehandlung
Die semiokklusive FolienbehandlungFolienbehandlung:semiokklusive ist Weichteildefekte:Folienbehandlung, semiokklusiveein einfaches Verfahren zur nicht chirurgischen Behandlung sauberer, palmarer Weichteildefekte der Endglieder. Voraussetzung ist, dass keine Beteiligung kapsuloligamentärer Strukturen oder Sehnen vorliegt. Das Verfahren kann auch bei transversalen Amputationsverletzungen:Folienbehandlung, semiokklusiveAmputationsverletzungen mit Knochenbeiligung ohne begleitende Frakturen angewendet werden. Vor Anlage einer durchsichtigen, semiokklusiven Polyurethanfolie wird das chirurgische Débridement in Lokalanästhesie empfohlen. In einem günstigen Wundsekret kommt es nach Bildung von Granulationsgewebe zu einer sekundären Reepithelialisierung der Fingerkuppe (Abb. 5.2-17). Hierbei zeigten sich vielversprechende funktionelle Ergebnisse. Erstaunlicher Weise kann sich auch das typische Hautleistenrelief der Fingerkuppe regenerieren (Mennen und Wiese 1993; Farrell et al. 1977). Die Verbandswechsel werden in der Regel alle fünf bis sieben Tage durchgeführt, über einen im Vergleich zur Defektdeckung jedoch prolongierten Zeitraum von mindestens vier bis sechs Wochen. Typischerweise wird die Therapie von einer „jauchigen“, jedoch harmlosen Geruchsbelästigung durch das versiegelte Wundmilieu begleitet. Der Vorteil der Methode im Vergleich zur Defektdeckung mit lokalen Lappenplastiken liegt in einer exzellenten 2-Punkte-Diskriminierung der regenerierten Fingerkuppe (Mennen und Wiese 1993; Lasserre et al. 2010). Laborchemische Untersuchungen fanden im analysierten Wundsekret u. a. Wachstumsfaktoren sowie einen für das Wundmilieu günstigen pH-Wert (Lasserre et al. 2010).
Direkter Wundverschluss
Der direkte Wundverschluss:direkterWundverschluss durch Weichteildefekte:Wundverschluss, direkterWundrandmobilisation ist nur für sehr kleine Defekte geeignet, die einen spannungsfreien Wundverschluss erlauben. Insbesondere bei freiliegendem Knochen, Osteosynthesematerialien oder bei tiefen Weichteildefekten mit potenzieller Hohlraumbildung ist ein direkter Wundverschluss meist nicht möglich. Bei der Wundrandmobilisation sollte wenn möglich auf Erhalt der kleinen Perforans-Gefäße zur Haut geachtet werden. Die Ausrichtung der Narbe sollte möglichst entlang der Hautspaltlinien oder schräg dazu erfolgen. Komplikationen des direkten Wundverschlusses können Hautnekrosen, Infektionen, Kontrakturen, Serome und sekundäre Wunddehiszenzen sein.
Hauttransplantate
Spalthaut-Transplantate
Hauttransplantate werden für Defekte mit einem ausreichend Hauttransplantatevaskularisierten Wundgrund und in mechanisch Spalthaut-Transplantatwenig beanspruchten Lokalisationen verwendet. Grundsätzlich eignet sich Muskelgewebe am besten für Hauttransplantate, aber auch auf subkutanes Fettgewebe, wenn es adäquat durchblutet ist, oder auf Peritendineum auf der Streckseite können Hauttransplantate eingebracht werden. In stark keimbesiedelten Wunden oder bei avitalem bzw. kritisch durchblutetem Gewebe heilen Spalthaut-Transplantate schlecht oder gar nicht ein.
Hauttransplantate können primär verwendet werden, wenn sekundäre Eingriffe wie autologe Knochen- oder Nerventransplantationen nötig sind. Der Patient muss allerdings schon in der präoperativen Aufklärung insbesondere auf die starke Neigung zur Wundkontraktur mit sekundären Bewegungseinschränkungen hingewiesen werden.
Vollhaut-Transplantate
Vollhaut-Transplantate sind aufgrund der enthaltenden Vollhaut-TransplantateDermis-Schicht elastischer und haben eine geringere Neigung zur sekundären Kontrakturbildung sowie eine höhere mechanische Beanspruchbarkeit (Abb. 5.2-18). Sie werden an der Hand vor allem auf der Beugeseite eingesetzt. Für mittlere und große Defekte vor allem auf der Streckseite der Hand eignen sich Spalthaut-Transplantate z. B. vom Oberschenkel, die schneller einheilen als Vollhaut-Transplantate. Hierdurch wird die postoperative Handtherapie positiv beeinflusst.
Das ästhetisch beste Ergebnis wird durch Spalthaut-Transplantate erreicht, die lediglich mit einzelnen Stichinzisionen zur Wunddrainage unterbrochen werden. Ein ästhetischer Nachteil liegt in der höheren Pigmentierung und dem Haarwachstum von Vollhaut-Transplantaten z. B. aus der lateralen Oberschenkelregion im Vergleich zur pigmentarmen palmaren Leistenhaut. Hierdurch kann es trotz guten funktionellen Ergebnisses zu einem störend dunklen Hautkolorit kommen.
Hauttransplantate werden mit einem Überknüpfverband für fünf Tage fixiert, damit in dieser Zeit Scherkräfte ausgeschlossen werden und eine Rekapillarisierung vom Wundgrund aus erfolgen kann. Wir legen dazu eine Schicht Fettgaze auf das Hauttransplantat, gefolgt von einer sterilen Gaze und einem sterilen Polsterstoff (z. B. Schaumstoff), der unter Druck für höchstens fünf Tage auf dem Transplantat mit z. B. 3/0-Nähten als sogenannter Überknüpferverband am Wundgrund fixiert wird. Postoperativ ist in der Regel eine Schienen-Immobilisation je nach Lokalisation und Alter des Patienten für fünf bis 14 Tage erforderlich. Bei stark sezernierenden Wunden am Unterarm kann auch eine kontinuierliche Vakuumversiegelung über Spalthaut-Transplantaten angebracht werden. Dadurch wird die Wundflüssigkeit vollständig drainiert. Nachteil ist allerdings die nötige Immobilisation sowie eine übermäßige Bildung von undifferenziertem Granulationsgewebe in den Zwischenräumen des Transplantats bei zu langer Anwendung.
Besonders bei der Ausmessung der palmaren Defektgröße in maximaler Extension der angrenzenden Gelenke (bzw. bei dorsalem Defekt in maximaler Flexion) müssen die richtige Transplantatgröße bestimmt und bei der Einpassung die handchirurgischen Grundregeln zur Inzisionsplanung berücksichtigt werden. Palmar kann es von wesentlichem Vorteil sein, einen Defekt durch eine laterale Inzision bis in die Mediolaterallinie zu erweitern (Abb. 5.2-14) und dann erst den Defekt auszumessen (Engelhardt et al. 2012a). Weitere Komplikationen können Infektionen der Entnahmestelle, Verlust des Hauttransplantats und hypertrophe Narben im Bereich des Hebedefektes sein.

Spezielle Lappenplastiken

Lokale Lappenplastiken
Lokale Lappenplastiken ohne definiertes Blutgefäß (Lappenplastik(en):lokaleRandom-Pattern-Typ)Random-Pattern-Typ:Lappenplastiken sind zur Lappenplastik(en):Random-Pattern-TypDefektdeckung bei kleinen bis mittleren Defekten geeignet, wenn die defektangrenzende Haut keine direkten Schäden z. B. durch Trauma oder langfristige indirekte Schäden z. B. durch Radiatio oder systemische Kortisontherapie aufweist. Da die Durchblutung zufällig angeordnet ist und in der Regel keine direkte Versorgung durch ein definiertes Gefäß besteht, sollte das Verhältnis Länge zu Breite maximal 2:1 betragen. Bei der Präparation wird besonders auf den Erhalt des subdermalen Gefäßplexus geachtet. Lokale Lappenplastiken werden meist nach der Art der Verschiebung des Hautlappens benannt.
Man unterscheidet Dehnungs-Lappenplastiken (Advancement Flaps),Dehnungs-Lappenplastik Z-Plastiken, Rotations-Advancement FlapsLappenplastiken, kombinierte Rotations-Rotations-LappenplastikenVorschub-Lappenplastiken und Transpositions-Rotations-Vorschub-LappenplastikLappenplastiken. Gerade bei letzteren Transpositions-Lappenplastikmuss der Hebedefekt häufig mit einem Spalthaut-Transplantat gedeckt werden. Eine häufige Variante ist die sogenannte rautenförmige Limberg-Lappenplastik (Limberg 1946) oder die modifizierte Variante nach Dufourmentel (1962), die bei ausreichender Elastizität der defektangrenzenden Haut einen direkten Hautverschluss auch der Entnahmestelle bei kleinen bis mittleren Defekten erlaubt. Wenn kein spannungsfreier Hautverschluss mit lokalen Lappenplastiken zu erwarten ist und Komplikationen vorhersehbar sind, sollte auf eine Technik mit definierter Gefäßversorgung zurückgegriffen werden, bevor durch zusätzliche Inzisionen axiale Lappenplastiken nicht mehr möglich sind.
Z-Plastik

Rekonstruktive Eigenschaften

  • Sensibilität: protektiv bis epikritisch

  • Stabilität: hoch

  • Anwendung: kleinere Defekte

Die Haut-Z-Plastik erbringt eine Haut-Weichteil-Verschiebung in Z-Plastikder Längsachse auf Kosten der Querachse (Abb. 5.2-19). Die Lappenplastiken haben ein Random-Pattern-Durchblutungsmuster. Häufig werden sie zur Verlängerung einer Narbe, z. B. im Rahmen der Korrektur palmarer Narbenkontrakturen der Finger und der Hohlhand, verwendet. Je nach Wahl des Winkels zwischen dem Mittel- und dem Seitenschenkel und der Anzahl der Z-Plastiken in Reihe (fortlaufende oder Z-Plastik:fortlaufendeserielle Haut-Z-Plastik) kann die Z-Plastik:serielleVerlängerung der Weichteile erhöht werden. Wird ein Winkel von 30° gewählt, liegt der Längengewinn bei etwa 25 %, bei 45° bei 50 % und bei 60° (optimaler Kompromiss) bei 75 % (Abb. 5.2-20). Je spitzer der Winkel, desto höher auch das Längen-Breite-Verhältnis und desto größer das Risiko von Hautlappen-Spitzennekrosen. Die Inzision beginnt am zentralen Schenkel, von dessen Endpunkten die Inzisionen über den lateralen Schenkeln mit gleicher Länge (Lineal) und gleichem Winkel (Winkelmesser) ausgeführt werden. Die Präparation verläuft idealer Weise im subkutanen Fettgewebe unter Erhalt des subdermalen Gefäßplexus. Ihre Transposition auf die jeweils gegenüberliegende Seite muss spannngsfrei erfolgen (Furnas und Fischer 1971).
Schmetterlings-Lappenplastik
Diese Modifikation einer kombinierten Z-Schmetterlings-LappenplastikPlastik ist zur Vertiefung der Z-Plastik:kombinierteZwischenfingerfurchen geeignet, z. B. bei Narbenkontrakturen, wenn ihre Begrenzung sehr weit distal, jedoch proximal des Mittelgelenks zu liegen gekommen ist (Shaw 1973). Die Operationstechnik orientiert sich an der von Haut-Z-Plastiken, wobei es bei Narbenkorrekturen wesentlich ist, sämtliche in die Tiefe ziehenden Narbenstränge unter Schonung der Gefäß-Nerven-Bündel zu durchtrennen (Kommissurolyse). Eine Modifikation stellt die senkrechte Schnitterweiterung in der Mitte des gemeinsamen zentralen transversalen Schenkels nach dorsal dar (Y-Form) (Flatt 1994), in deren proximale dorsale Begrenzung die palmare Lappenspitze transponiert wird (Abb. 5.2-21).
Transpositions-Lappenplastik

Rekonstruktive Eigenschaften

  • Sensibilität: protektiv bis epikritisch

  • Stabilität: hoch

  • Anwendung: kleinere bis mittelgroße Defekte

Eine rautenförmige Transpositions-Lappenplastik ist für Defekte kleinerer Transpositions-Lappenplastikbis mittlerer Größe bei guter Verschieblichkeit der umgebenden Weichteile geeignet, die einen direkten Verschluss des Entnahmedefekts ermöglichen (Limberg 1946). Die Lappenplastik kann ebenfalls als Modifikation einer Z-Plastik betrachtet werden. Durch die Veränderung der Schnittführung in der Variante nach Dufourmentel (1962) kann eine breitere Lappenbasis als in der Version nach Limberg ermöglicht werden.
Operationstechnik
Die Lappenplastik eigenet sich besonders für Defekte, die die Form einer Raute aufweisen, sie wird um den angrenzenden Defektrand herum geplant. In der Variante nach Dufourmentel werden zur Planung zwei Dufourmentel-LappenplastikHilfslinien eingezeichnet. Die erste ist die Verlängerung der kürzeren Rautendiagonale, die zweite ist die Verlängerung des Defektrandes. Die Winkelhalbierende beider Linien bildet die distale Begrenzung der Lappenplastik (AE). Die Lappenplastik (AE) muss mindestens so lang sein wie die Länge des Defektschenkels des kleineren Rautenwinkels (AB). Bei der Dufourmentel-Version wird schließlich von deren Endpunkt eine Senkrechte zur Verlängerung der kürzeren Defektdiagonale gezogen (EF). Alle Begrenzungen der Lappenplastik haben die gleiche Länge (Abb. 5.2-22).
Das Lappendesign ermöglicht prinzipiell vier unterschiedliche Schnittführungen. Bei der Planung und Lappenselektion ist die Achse der Raute zu berücksichtigen, die beim späteren Verschluss die größte Spannung (im Bereich der Spiegelachse) vorhersagt. Bei Defekten am Handrücken liegt die maximale Mobilität der Hautweichteile in der Transversalebene, in der sich idealer Weise auch die längere Diagonale der Raute befindet. Die Planung der Lappenplastik kann erleichtert werden, indem man vorher die Mobilität zwischen dem Rotationspunkt (F und A) überprüft.
Alle weiteren Random-Pattern-Transpositions-Lappenplastiken beruhen prinzipiell Random-Pattern-Typ:Lappenplastikenauf den Grundlagen dieses Designs, besonders der Bedeutung des Rotationspunktes.
V/Y-Lappenplastik

Rekonstruktive Eigenschaften

  • Sensibilität: epikritisch

  • Stabilität: hoch

  • Anwendung: transversale/schräge Endglieddefekte

Die palmare V/Y-LappenplastikV/Y-Lappenplastik:palmareV/Y-Lappenplastik:laterale(Tranquilli-Leali 1935) V/Y-Lappenplastik:bilateralebzw. laterale oder bilaterale (Kutler 1947) V/Y-V/Y-Lappenplastik:FingerkuppendefekteLappenplastik ist die Fingerkuppendefekte:V/Y-Lappenplastikhäufigste Methode zur Deckung von Fingerkuppendefekten. Vor der Planung sollte für ein optimales Ergebnis das Débridement mit sparsamem Kürzen des knöchernen Endglieds erfolgen.
Operationstechnik palmare V/Y-Lappenplastik
Bei der palmaren V/Y-Vorschub-V/Y-Lappenplastik:palmareLappenplastik wird der palmare V/Y-Vorschub-Lappenplastikdreieckige Hautlappen mit Basis (breiter als der transversale Defektdurchmesser) am proximalen Defektrand und nach lateral geschwungenen Schenkeln eingezeichnet (Abb. 5.2-23). Die Spitze des Dreiecks wird in der Regel durch die Endgelenk-Beugefurche bestimmt. Nach Hautinzision bis in die Subkutis werden von distal nach proximal die Bindegewebssepten und die Retinacula cutis zum Periost und der Beugesehnenscheide inzidiert, um die Lappenmobilisation nach distal zu ermöglichen. Die Inzision kann distal im Bereich der Dreieckbasis gut fünf Millimeter bis auf das Periost oder die Beugesehnenscheide vertieft werden. Anschließend kann in Längsrichtung im Bereich der proximalen Lappenspitze mit der Präparierschere behutsam unter Schonung der feinen Endäste der Gefäß-Nerven-Bündel mobilisiert werden. Die Lappenplastik kann somit nach distal verschoben werden und der Hebedefekt mit Hilfe der V/Y-Technik direkt durch lockere Adaptation mit 6/0-Nahtmaterialien am lateralen Nagelwall verschlossen werden. Die Fixation kann auch mit einer im knöchernen Endglied axial eingebrachten Kanüle erfolgen. Eine direkte Fixierung am Fingernagel sollte zur Vermeidung einer Krallennagel-Bildung verhindert werden (Krallennagelbildung:LappenplastikenTranquilli-Leali 1935).
Operationstechnik laterale V/Y-Lappenplastik
Die laterale V/Y-Lappenplastik (Geissendörfer 1943; Kutler V/Y-Lappenplastik:laterale1947) eignet sich besonders für schräge transversale oder schräg von palmar proximal nach distal dorsal verlaufende Fingerkuppendefekte:V/Y-LappenplastikFingerkuppendefekte (Abb. 5.2-24V/Y-Lappenplastik:Fingerkuppendefekte). Für den Verschluss werden (meistens) zwei lateral gelegene, dreieckige, gleichschenklige Lappenplastiken mit distaler, defektangrenzender Dreieckbasis und proximaler Spitze auf Höhe der Endgelenk-Beugefurche eingezeichnet. Die lateralen Schenkel sollten eine Länge von mindestens 2 cm haben und müssen unter Umständen bis proximal des Endgelenks verlängert werden. Der dorsale Schenkel kommt etwa 1,5 mm lateral des lateralen Nagelwalls zu liegen. Die Operationstechnik gleicht jener der palmaren V/Y-Lappenplastik mit dem Unterschied, dass aufgrund der palmaren Durchblutung die dorsale Inzision allschichtig bis auf das Periost erfolgen kann.
Eine Variante stellt die neurovaskulär gestielte Insel-Lappenplastik dar, bei der das beteiligte Gefäß-Nerven-Bündel mikrochirurgisch nach proximal präpariert wird und der subkutane Gefäßstiel durchtrennt werden kann. Hierdurch kann die Mobilisation nach distal um bis zu 1,5 cm erweitert werden (Segmüller 1976).
Laterodigitale Lappenplastik

Rekonstruktive Eigenschaften

  • Sensibilität: protektiv bis epikritisch

  • Stabilität: hoch

  • Anwendung: kleinere bis mittelgroße Defekte

Die radiale und ulnare Seitenfläche der Finger wird von Lappenplastik(en):laterodigitaleden feinen Ästen der Fingerarterien und Fingernerven versorgt, die dort einen reich vaskularisierten, dermalen Gefäßplexus speisen. Die laterodigitale Transpositions-Bunnell-Transpositions-Lappenplastik, laterodigitaleLappenplastik nach Transpositions-Lappenplastik:laterodigitaleBunnell (1956) wird besonders zur Defektdeckung sowohl auf der dorsalen als auch auf der palmaren Seite des Grundglieds und des Mittelgelenks verwendet. Die mediolaterale Linie ist hierbei die Achse der Lappenplastik. Die Technik eignet sich auch hervorragend zur Deckung palmarer Mittelegelenkdefekte z. B. nach Arthrolysen oder Operationen einer Dupuytren-Kontraktur. Dupuytren-Kontraktur:Lappenplastik, laterodigitaleDer Stiel beginnt auf Höhe des Defekts, dabei bildet die mediolaterale Linie den palmaren Rand der Lappenplastik. Die Größe ist abhängig von den Defektdimensionen und kann durch Erweiterung der dorsalen Inzision variiert werden. Der Hebedefekt muss lateral mit einem Vollhaut-Transplantat gedeckt werden, dorsal sind auch Spalthaut-Transplantate mittlerer Stärke möglich (Abb. 5.2-25).
Rotations-Vorschub-Lappenplastik

Rekonstruktive Eigenschaften dorsale Technik

  • Sensibilität: protektiv bis epikritisch

  • Stabilität: hoch

  • Anwendung: kleinere bis mittelgroße Defekte

Rekonstruktive Eigenschaften palmare Technik

  • Sensibilität: epikritisch

  • Stabilität: hoch

  • Anwendung: kleinere bis mittelgroße Defekte

Die dorsale Rotations-Vorschub-Lappenplastik Rotations-Vorschub-LappenplastikRotations-Vorschub-Lappenplastik:dorsaleist Therapie Rotations-Vorschub-Lappenplastik:palmareder Wahl zur Deckung und Rezidivprophylaxe z. B. nach Exstirpation von Mukoidzysten des Endgelenks über eine quere Inzision.
Die palmare Rotations-Vorschub-Lappenplastik nach Hueston (Hueston 1966) wird analog zur dorsalen Technik geplant. Sie ist bei palmaren Defekten am Grund- und Mittelglied angezeigt, bis zu einer maximalen Defektlänge von einem Drittel der Länge des betroffenen Grund- oder Mittelglieds. Darüber hinaus eignet sie sich auch zu Deckung von schrägen und transversalen Amputationsdefekten. Die Gefäßversorgung ist axial, da das Gefäß-Nerven-Bündel auf der Seite des Stiels wie bei einer Durchfluss-Lappenplastik integriert wird.
Operationstechnik dorsale Rotations-Vorschub-Lappenplastik
Die Basis dieser Lappenplastik liegt in der Rotations-Vorschub-Lappenplastik:dorsaleMediolaterallinie, von der aus sie feine Äste der palmaren ipsilateralen Fingerarterie und Nervenäste erhält. Nach Umschneidung der Lappenplastik wird sie vollständig von distal nach proximal unter Schonung des Peritendineums der Streckaponeurose nach distal rotiert und verschoben. Eine Gegeninzision (back cut) auf Höhe der dorsalen Mittelgelenks-Streckfurche erhöht die Mobilität und vereinfacht die Rotation in den Defekt, der bis gut 1 cm Durchmesser aufweisen kann (Abb. 5.2-26). Durch die hohe Verschieblichkeit der Weichteile senkrecht zur Längsachse kann der Hebedefekt nach Mobilisation der angrenzenden Haut direkt verschlossen werden (Smith 1982).
Operationstechnik palmare Rotations-Vorschub-Lappenplastik ( Abb. 5.2-27)
Die distale Begrenzung der Lappenplastik ist der Rotations-Vorschub-Lappenplastik:palmareproximale Defektrand. Die Grenzen der Inzision sind lateral die Mediolaterallinien, nach proximal bieten sich je nach Defektausmaß die Beugefurchen des Grund- oder Mittelgelenks an. Zur Vereinfachung der Mobilisation in den Defekt kann ebenfalls eine Gegeninzision (back cut) angelegt werden, die jedoch nicht über die Beugefurchen verlaufen sollte, um Beugekontrakturen zu vermeiden. Die Präparation beginnt von der Lappenspitze zur -basis subkutan palmar des stielfernen Gefäß-Nerven-Bündels. Auf der Seite der Lappenbasis wird das ipsilaterale Gefäß-Nerven-Bündel integriert. Hierbei muss darauf geachtet werden, dass die Beugesehnenscheide unversehrt bleibt, um den Hebedefekt mit einem Vollhaut-Transplantat decken zu können.
Palmare Dehnungs-Lappenplastik

Rekonstruktive Eigenschaften

  • Sensibilität: epikritisch

  • Stabilität: hoch

  • Anwendung: kleinere bis mittelgroße Defekte

Ursprünglich von Moberg (1964) zur Dehnungs-Lappenplastik:palmareDefektdeckung am Daumenendglied entwickelt, ist dieses Verfahren an den Fingern bei großen Defekten von etwa 10–15 mm Durchmesser infolge z. B. schräger oder transversal verlaufender Amputation geeignet. Modifikationen bestehen in der Technik nach O'Brien (1968) als bilateral gestielte neurovaskukläre Insel-Lappenplastik. Als nachteilig gilt eine unter Umständen auftretende Beugekontraktur und/Beugekontrakturen:Dehnungs-Lappenplastik, palmareoder Bildung eines Krallennagels infolge von Weichteilspannung oder Narbenzug. Der Vorteil liegt in der anatomischen Rekonstruktion mit ortsständigem Gewebe, das zur epikritischen Sensibilität befähigt ist. In der Modifikation nach Epping wird der Lappen als dreieckige Insellappenplastik komplett umschnitten, distale Basis und Dreieckspitze liegen proximal der Grundgelenksbeugefurche. Die dreieckige oder V-förmige Lappenplastik kann in der V/Y-Technik nach distal mobilisiert bzw. verschoben werden.
Operationstechnik
Am Daumen wird in der urspünglichen Technik nach Moberg der Defekt über seitliche Inzisionen in der mediolateralen Linie bis auf Höhe des Daumengrundgelenks verlängert. Dann erfolgt die Lappenhebung entlang der Beugesehnenscheide dorsal von den Gefäß-Nerven-Bündeln, die in die gestielte Lappenplastik integriert werden (Abb. 5.2-28). Bei ausreichender Mobilisation sollte die Refixation spannungsfrei möglichst im Überschuss am lateralen Nagelwall und nicht transungual bzw. am Nagelbett erfolgen sowie bei höchstens minimaler Beugung der angrenzenden Gelenke (Moberg 1964). Ist eine Insel-Lappenplastik nach Epping geplant, wird der entstehende Defekt im Bereich der proximalen Inzision direkt als V/Y verschlossen oder mit einem Vollhaut-Transplantat gedeckt (O'Brien 1968).
Gestielte Insel-Lappenplastiken
A.-metacarpalis-I-Lappenplastik

Rekonstruktive Eigenschaften

  • Sensibilität: protektiv bis epikritisch

  • Stabilität: moderat

  • Anwendung: mittlere bis größere Defekte

  • Hebedefekt: minimal, mäßige Ästhetik

Die Dimensionen Insel-Lappenplastik:gestieltedieser sensiblen Arteria-metacarpalis-I-Lappenplastikneurovaskulären hautgestielten Lappenplastik nach Hilgenfeldt (1950) reichen in der Mediolaterallinie von Höhe des Karpo-Metakarpal-Gelenks bis auf Höhe des Zeigefingermittelgelenks. Sie bewährt sich zur Deckung von Defekten im Bereich der ersten Zwischenfingerfurche und des Daumenrückens (Abb. 5.2-29) sowie als Insel-Lappenplastik in der Variante nach Foucher (Foucher und Braun 1979) für kombinierte dorso-ulno-palmare Defekte.
Gefäßanatomie
Die A. metacarpalis dorsalis I entspringt aus Arteria(-ae):metacarpalis dorsalis Ider A. radialis im ersten Intermetakarpal-Raum, kurz bevor diese durch den M. interosseus dorsalis I nach palmar zieht. Ihr Verlauf ist in 90 % parallel zum ersten Mittelhandknochen nach distal. Für die Lappenpräparation ist wesentlich, dass ihr Verlauf subfaszial (etwa 40 %) oder epifaszial (etwa 60 %) auf dem M. interosseus dorsalis I sein kann. Funktionell wichtige Anastomosen bestehen zur A. metacarpalis dorsalis II und zum palmaren Arteria(-ae):metacarpalis dorsalis IIGefäßsystem über einen Ast auf Höhe des Köpfchens des zweiten Mittelhandknochens. Der venöse Abstrom erfolgt über feinere Venae comitantes und subkutan gelegene Venen (Wilhelm et al. 1997a).
Operationstechnik
Die Lappendimensionen werden entsprechend der Defektgröße auf den Zeigefinger übertragen. Trotz konstanter Anatomie kann sich eine präoperative doppler-sonografische Darstellung des Gefäßverlaufs als günstig erweisen. Hierbei liegen die seitlichen Begrenzungen jeweils in der Mediolaterallinie und die distale gewöhnlich im Bereich des Mittelgelenks. Nach radialer Hautinzision in der Mediolateralen und ab dem Grundgelenk nach radial geschwungen bis auf Höhe des Karpo-Metakarpalgelenks beginnt die Lappenhebung von distal nach proximal unter strenger Schonung des Peritendineums, das als Hauttransplantatlager zur Hebedefektdeckung verwendet wird. Dabei ist auf eine Schonung des dorsalen Asts des radialen palmaren Zeigefingernervs proximal des Mittelgelenks zu achten. Auf Höhe des Grundgelenks kann nach Inzision der Faszie des M. interosseus dorsalis I in der Winkelhalbierenden des ersten Intermetakarpalraums der subfasziale oder epifasziale Verlauf der Arterie inspiziert und ihr Ursprung aus der A. radialis nach proximal verfolgt werden (Drehpunkt der Lappenplastik). Die Faszie muss in die „fasziokutane“ Lappenplastik eingeschlossen werden. Unter Schonung des neurovaskulären Stiels erfolgt das Umschneiden der Lappenplastik distal und ulnar sowie das Lösen derselben von Peritendineum und Muskulatur bis nach proximal. Die auf Höhe des Köpfchens des zweiten Mittelhandknochens zum palmaren Gefäßsystem ziehenden Anastomosen werden ligiert. Zur Transposition zum Daumen wird die erste Zwischenfingerfurche senkrecht und die ulnare Mediolaterale inzidiert.
Neurovaskuläre Insel-Lappenplastik
Diese Operationstechnik nach Foucher und Insel-Lappenplastik:neurovaskuläreBraun (1979) entspricht jener der Hilgenfeldt-Lappenplastik bis auf den Unterschied, dass die Hautinsel proximal des Grundgelenks umschnitten wird, und ein breiter neurovaskulärer Stiel präpariert wird, der einen breiten Faszienstreifen und das darüber liegende Subkutan- und Fettgewebe enthält. Erleichtert wird die Stielpräparation dadurch, dass der Hautmantel unter Erhalt des subdermalen Gefäßplexus in diesem Bereich dünn nach radial und ulnar abpräpariert wird.
Distal gestielte fasziokutane A.-metacarpalis-I-Lappenplastik
Durch die Anastomose zum palmaren Arteria-metacarpalis-I-Lappenplastik:fasziokutane, distal gestielteGefäßsystem auf Höhe des Köpfchens des zweiten Mittelhandknochens kann auch eine distal gestielte A.-metacarpalis-I-Lappenplastik gehoben werden. Die Dimensionen der distal gestielten Variante liegen zwischen der proximalen Begrenzung der ersten Zwischenfingerfurche, der Sehne des M. extensor indicis proprius und des M. extensor pollicis longus. Bei Lappenhebung empfiehlt es sich, die distale Inzision bis auf die radiale Seite des Grundgelenks oberflächlich auf die Kutis zu beschränken. Auf diese Weise kann nach dünner Präparation des Hautmantels nach radial und ulnar ein breiter subkutaner Lappenstiel präpariert werden.
Weiterführende LiteraturHilgenfeld (1950); Foucher und Braun (1979); Wilhelm et al. (1997a)
A.-metacarpalis-II- und -III-Lappenplastiken

Rekonstruktive Eigenschaften

  • Sensibilität: protektiv (proximal gestielt)

  • Stabilität: mäßig

  • Anwendung: mittlere bis größere Defekte

  • Hebedefekt: minimal, mäßige Ästhetik

Die Dimensionen dieser Lappenplastik Arteria-metacarpalis-II/III-Lappenplastikreichen in der Mediolaterallinie von proximal des Grundgelenks bis auf Höhe des Mittelgelenks.
Die proximal gestielte, sensible fasziokutane A.-metacarpalis-II- oder -III-Lappenplastik (Early und Milner 1987) wird zur Deckung kleinerer Defekte an Handrücken, in der Grundgelenk-Region (Abb. 5.2-30) sowie an den Zwischenfingerfurchen II und III verwendet. Bedeutung haben seit den späten 1990er Jahren auch die distal gestielten und erweiterten distal gestielten Lappenplastiken (Maruyama et al. 1990) erhalten, mit denen sich dorsale Defekte bis in die distale Mittelglied-Region decken lassen. Im dritten und vierten Intermetakarpal-Raum ist es aufgrund der unregelmäßigen Gefäßverläufe günstig, präoperativ eine doppler-sonografische Darstellung durchzuführen, um so sicher zu stellen, dass ein geeignetes Gefäß vorhanden ist.
Gefäßversorgung
Die A. metacarpalis dorsalis II ist ein konstantes Gefäß Arteria(-ae):metacarpalis dorsalis IImit variantenreichem Ursprung. In etwa 80 % der Fälle entspringt sie aus dem Rete carpale dorsale, kann aber auch direkt von der A. radialis, der A. metacarpalis I, dem tiefen Hohlhandbogen oder der A. interossea posterior gespeist werden. Für die Operation ist jedoch der fast immer konstante Verlauf innerhalb der Faszie zwischen den beiden Köpfen des M. interosseus dorsalis II bedeutend. An der Basis des Intermetakarpal-Raums gibt die Arterie mehrere Äste ab, unter anderem eine Anastomose zum palmaren Gefäßsystem. Eine weitere palmare Anastomose besteht proximal oder distal des Ligamentum metacarpale transversum profundum. Die Endäste der Aa. metacarpales dorsales ziehen über das Grundgelenk zum Mittelgelenk, wo sich weitere relevante palmare Anastomosen befinden.
Operationstechnik
Die Hautinzision bestimmt die vorgegebenen Dimensionen der Lappenplastik und wird in geschwungenem Verlauf nach proximal im Intermetakarpal-Raum bis auf Höhe der proximalen Anastomose zum tiefen Gefäßsystem (Rotationspunkt) erweitert. Die Hautinsel wird allschichtig mit Anteilen des Ramus superficialis N. radialis sowie den Begleitvenen und unter Schonung des Peritendineums der Strecksehne bzw. Streckaponeurose gehoben. Die Muskelfaszie wird bilateral an den angrenzenden Mittelhandknochen, unter Einschluss der Faszie in die Lappenplastik, inzidiert. Die Hebung der Lappenplastik erfolgt von distal nach proximal unter Ligatur der distalen Anastomosen zum palmaren System. Die Präparation des Gefäßstiels wird bis zum Abgang der proximalen Anastomose und der kreuzenden Strecksehnen entweder des Zeigefingers oder des Ringfingers vervollständigt. Eine Durchtrennung und spätere Naht des Connexus intertendineus kann erforderlich sein. Ein Hebedefekt von bis zu 2 cm Breite kann meist direkt verschlossen werden.
Distal gestielte und erweiterte distal gestielte A.-metacarpalis-dorsalis-II- und -III-Lappenplastik
Die distal gestielte Arteria-metacarpalis-dorsalis-Lappenplastik:distal gestielteArteria-metacarpalis-dorsalis-Lappenplastik:distal gestielteA.-metacarpalis-dorsalis-Lappenplastik (Maruyama Arteria-metacarpalis-dorsalis-Lappenplastik1990) und deren Modifikation, die erweiterte distal gestielte A.-metacarpalis-dorsalis-Lappenplastik (Pelissier et al. 1999) sind Weiterentwicklungen, die auf den konstanten Anastomosen der Arterien zum palmaren Gefäßsystem basieren. Um die distalen Anastomosen herum kann die Lappenplastik um 180° rotiert werden. Auf diese Weise lässt sich in der herkömmlichen distal gestielten Form die Mittelgelenk-Region (Abb. 5.2-31) und bei der erweiterten distal gestielten Variante sogar das distale Endglied erreichen. Mit diesen Lappenplastiken kann auch ein Anteil der Sehne des M. extensor indicis propius oder ein vaskularisierter Knochenspan gehoben werden (Horii et al. 1979; Dautel und Merle 1991).
Die Lappendimensionen reichen je nach Defektausdehnung in der Längsachse vom entsprechenden M. interosseus von proximal des Karpometakarpalgelenks bis proximal der Grundgelenke mit einer maximalen Breite von 3,5 cm.
Operationstechnik distal gestielte A.-metacarpalis-dorsalis-Lappenplastik
Die Hautinzision erfolgt entsprechend der Arteria-metacarpalis-dorsalis-Lappenplastik:distal gestielteArteria-metacarpalis-dorsalis-Lappenplastik:distal gestielteLappendimensionen und wird ausgehend von der Lappenplastik bogenförmig bis distal des Grundglenkes erweitert. Distal wird die A. metacarpalis dorsalis und ihre palmare Anastomose aufgesucht, die den Drehpunkt bildet. Dann erfolgt die Insizion bis auf die Faszie des M. interosseus dorsalis unter Ligatur der oberflächlichen Hautnerven und -venen. Die Faszie wird bilateral an den angrenzenden Mittelhandknochen inzidiert und mit dem Gefäßstiel in die Lappenplastik integriert. Proximal müssen auf Höhe des Karpometakarpalgelenks die proximale Anastomose zum palmaren Gefäßsystem und die Verbindung zum Rete dorsale ligiert und durchtrennt werden. Die Präparation wird nach distal bis auf Höhe des distalen Perforans-Gefäßes fortgesetzt. Hierzu muss, falls erforderlich, der Connexus intertendineus durchtrennt und später wieder genäht werden.
Operationstechnik erweiterte distal gestielte A.-metacarpalis-dorsalis-Lappenplastik
Die Operationstechnik der nach distal erweiterten Lappenplastik entspricht der o. a. mit dem Unterschied, dass die distale Anastomose zum palmaren System auf Höhe der Köpfchen der Mittelhand-Knochen durchtrennt werden kann. Auf diese Weise kann der Radius der Lappenrotation verlängert werden. Bei dieser VarianteArteria-metacarpalis-dorsalis-Lappenplastik:distal gestielte sind die Grundlage der Durchblutung distale Anastomosen zur A. metacarpalis dorsalis zum palmaren Gefäßsystem auf Höhe der Zwischenfingerfurchen und der Grundglieder.
Weiterführende LiteraturEarly und Milner (1987); Hori et al. (1979); Maruyama (1990)
A.-radialis-Lappenplastik

Rekonstruktive Eigenschaften

  • Sensibilität: protektiv (Koaptation des N. cutaneus antebrachii radialis)

  • Stabilität: moderat

  • Anwendung: größere palmare bis dorsale Defekte

  • Hebedefekt: moderat, mäßige Ästhetik

Die A.-radialis-Arteria-radialis-Lappenplastik:Handdefekte, kombinierteLappenplastikHanddefekte:kombinierte Arteria-radialis-Lappenplastikist eine häufig eingesetzte Technik Arteria(-ae):radialiszur Deckung größerer und kombinierter Defekte an der Hand (Abb. 5.2-32). Besondere Vorteile sind die verhältnismäßig einfache Lappenhebung bei großen Gefäßkalibern, die damit verbundene geringe Komplikationsrate sowie die möglichen großen Dimensionen der Haut-Lappenplastik und die vielseitige Einsetzbarkeit. Dennoch dürfen als Nachteile der Verlust der A. radialis als eine der Hauptstrombahnen zur Hand sowie der komplikationsträchtige Hebedefekt auf der palmaren Seite des distalen Unterarms in unmittelbarer Nähe zu den Beugesehnen und der Stammnerven nicht unterschätzt werden.
Gefäßversorgung
Die A.-radialis-Lappenplastik ist eine fasziokutane Lappenplastik, deren Durchblutung auf den etwa neun bis zwölf septokutanen Perforans-Gefäßen der A. radialis am mittleren und distalen Arteria(-ae):radialisUnterarm basiert. Aufgrund des weit proximal gelegenen Ursprungs der A. radialis am proximalen Unterarm ergibt sich ein großer Schwenkradius. Bei Erwachsenen können diese Lappenplastiken auf der radialen Seite des Unterarms vom proximalen Drittel bis zur Raszetta mit einer Größe von bis zu 15 × 25 cm gehoben werden und sind zuverlässig durchblutet. Zusätzlich kann die A.-radialis-Lappenplastik neben der Gewebekomponente Haut auch als Mehrkomponenten-Mehrkomponenten-Lappenplastik:Arteria-radialis-LappenplastikArteria-radialis-Lappenplastik:Mehrkomponenten-LappenplastikLappenplastik mit Anteilen des distalen Radius, des M. brachioradialis, des M. flexor carpi Musculus(-i): brachioradialisradialis sowie der Sehne des Musculus(-i):flexor carpi radialisM. palmaris longus entnommen werden. Musculus(-i):palmaris longusAußerdem kann durch mikrochirurgische Koaptation des N. cutaneus antebrachii medialis oder lateralis auch eine günstige Sensibilität der Haut nach mikrochirurgischer Nervenkoaptation im Empfängergebiet erreicht werden. Voraussetzung für die Hebung der A.-radialis-Lappenplastik ist ein komplett angelegter Hohlhandbogen, sodass die A. ulnaris nach Entnahme der A. radialis die Blutversorgung der Hand übernehmen kann. Daher ist ein präoperativer Allen-Test, im Zweifel auch eine Gefäßdarstellung, unverzichtbar, da es bei inkomplettem Hohlhandbogen zu Hohlhandbogen:inkompletterIschämien bis hin zum Verlust des Daumens und der Finger kommen kann.
Operationstechnik
Die Hebung erfolgt als fasziokutane Lappenplastik zentriert auf die A. radialis bzw. die Sehne des M. flexor carpi radialis von der Raszetta nach proximal. Die Operation wird in Blutleere durchgeführt. Die Hebung beginnt zunächst auf der ulnaren Seite, wobei die Unterarmfaszie durchtrennt und mit feinem resorbierbarem Nahtmaterial zur Haut fixiert wird. In der Subkutis wird, um den venösen Abstrom zu verbessern, die V. cephalica mit gehoben. Bei Bedarf wird der N. cutaneus antebrachii medialis oder lateralis mit gehoben. Anschließend wird die A. radialis mit ihren Begleitvenen am Handgelenk distal und am mittleren Unterarm proximal der Lappenbegrenzung aufgesucht und so der Verlauf des Septum intermusculare zwischen M. brachioradialis und M. flexor carpi radialis dargestellt. Die Präparation von ulnar endet an diesem Septum, das in jedem Fall erhalten werden muss, da es die versorgenden Perforans-Gefäße enthält.
Anschließend erfolgt die Präparation auf das Septum von der radialen Seite, wobei auch hier die Unterarmfaszie an der Kutis fixiert wird. Auf der radialen Seite sollte möglichst eine Irritation des R. superficialis N. radialis und seiner Äste vermieden werden. Nach vollständiger Hebung des Hautlappens wird die Blutsperre geöffnet und der Blutstrom freigegeben. Vor Ligatur der distalen A. radialis wird intraoperativ durch Abklemmung der A. radialis nochmals die ausreichende Perfusion der Hand über die verbleibenden Gefäße verifiziert. Abschließend wird der Lappen von proximal nach distal gehoben, und kleine Äste zum Radius und zur umliegenden Muskulatur werden ligiert oder mit Mikroklips verschlossen. Dabei muss auf den Erhalt des Peritendineums der Sehnen des Unterarms mit Rücksicht auf den Verschluss des Hebedefekts geachtet werden. Dieser wird mit einem Spalthaut-Transplantat verschlossen und bedarf daher eines gut vaskularisierten Wundgrundes.
Die Lappenplastik kann in der proximal gestielten Version bis zum Abgang der A. radialis aus der A. cubitalis gehoben und bei der distal Arteria(-ae):cubitalisgestielten Form nach Ligatur des Ramus palmaris superficialis bis in die Tabatière präpariert werden. Im letzteren Fall kann die Lappenplastik unter den Sehnen des ersten Strecksehnenfachs hindurch nach distal transponiert werden. Der Gefäßstiel muss dabei spannungsfrei, ohne Torsion oder gar Abknickung unter Kontrolle positioniert werden.
Die A.-radialis-Lappenplastik ist zwar sehr sicher und verhältnismäßig einfach zu heben, aber der Hebedefekt am distalen Unterarm ist nicht unerheblich. Die Notwendigkeit und der Nutzen einer End-zu-Seit-Rekonstruktion der A. radialis mit einem Veneninterponat ist trotz des Vorteils der anatomischen Rekonstruktion nicht abschließend geklärt. Nicht selten kommt es zu Wundheilungsstörungen mit freiliegenden Sehnen im Bereich der Entnahmestelle. Außerdem können vorübergehende Sensibilitätsstörungen im Versorgungsgebiet des N. medianus sowie dauerhafte Sensibilitätsstörungen im Versorgungsgebiet des R. superficialis N. radialis auftreten.
Weiterführende LiteraturWilhelm et al. (1997a); Yang et al. (1981); Song et al. (1982b)
A.-interossea-posterior-Lappenplastik

Rekonstruktive Eigenschaften

  • Sensibilität: keine

  • Stabilität: moderat

  • Anwendung: größere Defekte

  • Hebedefekt: sichtbarer Hebedefekt mit mäßiger Ästhetik

Die distal gestielte, fasziokutane Lappenplastik nach Lappenplastik(en):fasziokutanePenteado und Kollegen (1986) bzw. Zancolli und Angrigiani (1986) ist bei Arteria-interossea-posterior-Lappenplastikgrößeren Defekten vor allem am Handrücken und der ersten Zwischenfingerfurche indiziert (Abb. 5.2-33). Aufgrund des verhältnismäßig auffälligen Narbenverlaufs am streckseitigen Unterarm wird diese Lappenplastik häufiger bei Männern als bei Frauen angewendet.
Gefäßversorgung
Die A. interossea Arteria(-ae):interossea posteriorposterior, die in 90 % aus der Arteria(-ae):interossea communisA. interossea communis abzweigt, durchtritt mit einem Durchmesser von 1–2 mm ca. 6–8 cm distal des Epicondylus humeri ulnaris die Membrana interossea. Dorsal verläuft sie in einer septumartigen Verdickung entlang der Membrana interossea nach distal. Im proximalen und distalen Drittel wird die Arterie vom Ramus profundus des N. radialis begleitet. Nach Abgabe mehrer Äste an Muskulatur, Knochen und Haut anastomosiert sie distal mit dem Rete carpale dorsale. Im proximalen Drittel verläuft sie zwischen M. abductor pollicis longus, Mm. extensores digiti minimi bzw. M. extensor carpi ulnaris. Im mittleren Drittel liegt sie sehr oberflächlich unter der Unterarmfaszie in einem Septum intermusculare zwischen den Mm. extensores digiti minimi (radial) und dem M. extensor carpi ulnaris (ulnar). Im distalen Drittel anastomosiert die A. interossea posterior mit der A. interossea anterior über den Ramus communicans. Etwa sieben bis 14 Perforans-Gefäße verlassen die A. interossea posterior, die über ein dorsales Septum ein ca. 20 cm langes Hautareal am dorsalen Unterarm versorgen. Der venöse Abstrom erfolgt über zwei Venae comitantes.
Die Lappendimensionen reichen etwa von der proximalen Begrenzung des mittleren Unterarmdrittels (ca. 9 cm distal des Epicondylus humeri radialis) bis zum Handgelenk.
Operationstechnik
Nach präoperativer doppler-sonografischer Abklärung der distalen Anastomose der A. interosseus posterior wird der Gefäßverlauf bei 90° gebeugtem Ellenbogengelenk markiert. Die Verbindung zwischen Epicondylus humeri radialis und dem distalen Radioulnargelenk wird eingezeichnet. Im mittleren Drittel werden die Defektdimensionen übertragen, die maximale Länge beträgt zwei Drittel der eingezeichneten Verbindungslinie, die maximale Breite liegt zwischen radialer Elle und ulnarer Speiche.
Nach der Hautinzision wird die distale Anastomose zwischen A. interossea anterior und posterior distal dargestellt. Das Septum intermusculare wird anhand der septalen Arterien, die durch die tiefe Faszie hindurch zur Oberfläche ziehen, identifziert. Nach Beiseitehalten der Sehnen des M. extensor digitorum und des M. extensor indicis nach radial wird die Anastomose dargestellt. Die Inzision der Hautinsel erfolgt radial unter Einschluss der Unterarm-Faszie. Es schließt sich die Präparation auf das Septum intermusculare an, das erhalten bleibt, um die Hautdurchblutung der Lappenspitze nicht zu kompromittieren. Nach Inzision der tiefen Ursprungsarkade des M. extensor digitorum kann die Arterie beim Hervortreten unter dem M. supinator identifizieren werden. Proximal wird die Arterie vom Ramus profundus n. radialis gelöst. Gelegentlich überkreuzt der motorische Ast zum M. extensor carpi ulnaris die A. interossea posterior, die in diesem Fall distal des Astes ligiert werden muss. Im Regelfall erfolgt die Präparation der Arterie bis zum Ursprung.
Dann wird die Inzision der Hautinsel ulnar einschließlich der Unterarm-Faszie durchgeführt. Das Septum intermusculare kann von ulnar durch Beiseitehalten des M. extensor carpi ulnaris dargestellt werden. Durch Abklemmen der A. interossea proximal wird die retrograde Perfusion überprüft. Das Septum intermusculare wird von der Elle von proximal nach distal scharf gelöst. Den Drehpunkt bestimmt die distale Anastomose. Theoretisch kann die Anastomose zusätzlich durchtrennt werden, wenn ausreichende Verbindungen zum Rete carpale dorsale bestehen. Hierdurch kann der Drehpunkt nach distal verlagert werden. Die Lappenplastik kann nach Inzision oder subkutaner Tunnelbildung nach distal in den Defekt transponiert werden. Bis zu einer Breite von 4 cm kann der Hebedefekt in der Regel direkt verschlossen werden, ggf. ist ein Hauttransplantat erforderlich.
A.-interossea-posterior-Faszien-Lappenplastik
Die A.-interossea-posterior-Lappenplastik kann auch Arteria-interossea-posterior-Lappenplastikals reine gestielte Faszien-Lappenplastik gehoben werden. Hierbei wird über die gleiche Inzision der Hautmantel mit einer dünnen Schicht Subkutangewebe präpariert. Das weitere Vorgehen entspricht dem oben beschriebenen.
Osteo-muskulofasziokutane A.-interossea-posterior-Lappenplastik
Entlang der Anheftung des Arteria-interossea-posterior-Lappenplastik:osteo-muskulofasziokutaneSeptum intermusculare kann aus dem M. extensor pollicis longus eine Muskelmanschette, die die muskuloperiostalen Äste der A. interossea posterior enthält, zusammen Arteria(-ae):interossea posteriormit einem ca. 8 × 0,5 cm großen vaskularisierten Knochenspan von der mediodorsalen Elle gehoben werden. Hierbei kann der M. extensor pollicis longus von der radialen Seite der Elle medial mit der Membrana interossea abgelöst werden (Costa und Soutar 1988).
Weiterführende LiteraturPenteado et al. (1986); Zancolli und Angrigiani (1986); Costa und Soutar (1988); Wilhelm et al. (1997a)
Temporär gestielte Lappenplastiken
Gestielte Haut-Lappenplastiken aus der näheren Lappenplastik(en):temporär gestielteUmgebung der Hand oder dem Unterarm, die keiner defektangrenzenden Entnahmeregion entstammen, sind sogenannte Nah-Lappenplastiken. Lappenplastiken, die temporär Nahlappenplastikgestielt entfernteren Regionen entstammen, werden als sogenannte Fern-Lappenplastiken bezeichnet. Die Fern-Lappenplastiken Fernlappenplastikbesitzen im Hinblick auf funktionelle und ästhetische Kriterien (Schichtdicke, Geschmeidigkeit, Stabilität, Hautkolorit und Haarwachstum) meistens weniger überzeugende Eigenschaften als das Gewebe aus der näheren Umgebung. Die temporär gestielten Haut-Lappenplastiken werden so lange über den Hautstiel mit Blut versorgt, bis von Defektgrund und -rand neue Gefäße einsprossen. Eine suffiziente Gefäßeinsprossung ist normalerweise nach drei Wochen erreicht. Durch intermittierende Drosselung der arteriellen und venösen Perfusion durch vorsichtiges Abklemmen des Stiels (z. B. mit einer Darmklemme) kann die Lappendurchblutung über Wundgrund und Wundrand konditioniert werden. Da der Stiel durchtrennt wird, ist in der Regel nur die sensible Re-Innervation durch Einsprossung von der Empfängerstelle her möglich. Sensible, temporär gestielte Lappenplastiken wie z. B. die sensible Cross-Finger-Lappenplastik (Berger und Meissl 1975) sind interessante Raritäten.
Dorsale Cross-Finger-Lappenplastik
Die dorsale Cross-Finger-Lappenplastik (Cronin 1951) Cross-Finger-Lappenplastik:dorsaleeignet sich zur palmaren Defektdeckung, wenn lokale Möglichkeiten ausgeschöpft sind (Abb. 5.2-34). Die umgekehrte, sog. Reversed-Cross-Finger-Lappenplastik kann bei Reversed-Cross-Finger-Lappenplastikentsprechenden dorsalen Defekten angewendet werden. Als Kontraindikation für dieses Verfahren gelten Verletzungen oder Infektionen im Bereich des Spenderfingers.
Die maximale Länge der Lappenplastik entspricht der Länge des Grundglieds des Spenderfingers. Die Breite wird durch die Mediolaterallinie festgelegt.

Rekonstruktive Eigenschaften

  • Sensibilität: keine (konventionelle Variante)

  • Stabilität: mäßig

  • Anwendung: mittlere bis größere palmare Defekte an Grund-, Mittel- und Endglied bzw. dorsale Defekte (Reversed-Cross-Finger-Lappenplastik)

  • Hebedefekt: minimal, mäßige Ästhetik

Gefäßversorgung
Die dorsale Haut des Fingers wird durch ein gut vaskularisiertes, longitudinal angelegtes Gefäßsystem versorgt. Dieses gewährleistet auch eine exzellente retrograde Perfusion. Auf Höhe des Mittelglieds erfolgt die arterielle Perfusion hauptsächlich durch den Ramus dorsalis der A. digitalis propria. Den venösen Abstrom Arteria(-ae):digitalis propriasichern die subkutanen Venen oder die entsprechenden Vv. comitantes. Die dorsale Haut der Mittelphalanx wird durch den R. dorsalis des N. digitalis palmaris proprius innerviert.
Operationstechnik
Nach Auswahl des Spenderfingers werden die Defektdimensionen dorsal übertragen. Die Lappenbasis ist auf der gegenüberliegenden Seite des Defektes lokalisiert. Hierbei müssen die funktionellen Einheiten gewahrt werden und der Defekt ggf. palmar durch Inzision erweitert werden (Mediolaterallinie).
Nach dorsaler Hautinzision erfolgt die Präparation von der Lappenspitze zur Basis auf Höhe der Mediolaterallinie unter konsequenter Schonung des Peritendineums. Die kräftigen subkutanen Venen müssen ligiert werden. Die Hautbrücke muss so lang sein, dass ausreichend Spiel (mehrere Millimeter) zwischen den Fingern gewahrt bleibt und eine Kompression der Lappenbasis verhindert wird. Anschließend erfolgt die Transposition der Lappenplastik um 180° wie eine Buchseite nach palmar in den Defekt. Nach Öffnen der Blutsperre kann es sinnvoll sein, zwei kräftige „Babysitter“-Nähte zwischen den benachbarten Fingern zu setzen, um eine Traktion und Kompression am Stiel zu verhindern. Der Hebedefekt kann mit einem Spalthaut-Transplantat mittlerer Schichtdicke oder einem Vollhaut-Transplantat gedeckt werden. Der Verband muss eine ordentliche Auspolsterung der Zwischenfinger-Region berücksichtigen, um Mazerationen zu vermeiden. Zusätzlich muss einer Stielkompression vorgebeugt werden.
Sensibilisierte Cross-Finger-Lappenplastik
Zur Wiederherstellung der Sensibilität Cross-Finger-Lappenplastik:sensibilisierteist es möglich, den Ramus dorsalis des N. digitalis palmaris proprius (Berger und Meissl 1975) jenseits der Lappenbasis zu präparieren und in die Lappenplastik zu integrieren. Dieser kann mikrochirurgisch z. B. an einen Stumpf des N. digitalis palmaris proprius oder auch End-zu-Seit koaptiert werden. Dieses Verfahren kann bei sehr distal gelegenen palmaren Fingerdefekten sinnvoll sein.
Palmare Cross-Finger-Lappenplastik
Eine Cross-Finger-Lappenplastik kann auch nach Cross-Finger-Lappenplastik:palmareidentischer Planung am palmaren Zeigefingermittelglied entnommen werden, um damit z. B. Defekte des palmaren Daumen-Endglieds zu decken. Obwohl sich die Eigenschaften der palmaren Leistenhaut gut zur Defektdeckung eignen, muss die Indikation kritisch gestellt werden, da der Hebedefekt nicht unerheblich ist. Darüber hinaus müssen die Entnahmestelle und die meist nur mit einer dünnen Binde- und Fettgewebeschicht bedeckten Gefäß-Nerven-Bündel mit einem Vollhaut-Transplantat gedeckt werden.
Weiterführende LiteraturBerger und Meissl (1975); Wilhelm et al. (1997a); Cronin (1951)
Reversed-Cross-Finger-Lappenplastik
Eine Variante der konventionellen Cross-Finger-Lappenplastik ist die sogenannte dorsale Reversed-Cross-Finger-Lappenplastik (Pakiam 1978). Reversed-Cross-Finger-LappenplastikDiese Lappenplastik ist bei dorsalen Defekten an den Fingern-Mittelgliedern geeignet (Abb. 5.2-35). Im Unterschied zur herkömmlichen Cross-Finger-Lappenplastik wird lediglich das subkutane Gewebe auf den Nachbarfinger transponiert. Die Operationstechnik gleicht der oben Beschriebenen mit der Ausnahme, dass zunächst eine sehr dünne Lappenplastik von der stielnahen Seite zur Lappenspitze hin gehoben wird. Diese verbleibt gestielt als Random-Pattern-Flap und wird wie eine Buchseite zurückgeschlagen. Anschließend erfolgt die Hebung der Cross-Finger-Lappenplastik, die aus Subkutan- und Fettgewebe besteht, entsprechend dem genannten Vorgehen. Am Operationsende wird die dünne Lappenplastik wieder zurückgeschlagen, wodurch die Entnahmestelle gedeckt wird.
Die Autoren empfehlen, bei der Reversed-Cross-Finger-Lappenplastik die Dimensionen um 30 % größer zu wählen, da es zu einer starken Schrumpfung des Bindegewebes kommen kann.
Weiterführende LiteraturPakiam (1978); Wilhelm et al. (1997a); Cronin (1951)
Thenar-Lappenplastik
Dies ist ein altbewährtes Verfahren zur stabilen Deckung von Endglied-Thenar-LappenplastikDefekten an Zeige-, Mittel- und Ringfinger (Abb. 5.2-36). Es birgt jedoch die Gefahr von Beugekontrakturen infolge der notwendigen Immobilisierung. Aus diesem Grund wird diese Methode eher bei Kindern als bei Erwachsenen eingesetzt, da Kinder ein niedrigeres Risiko für Bewegungseinschränkungen aufweisen.

Rekonstruktive Eigenschaften

  • Sensibilität: keine

  • Stabilität: hoch

  • Anwendung: Fingerkuppen-Defekte an Zeige-, Mittel- und Ringfinger

  • Hebedefekt: unproblematisch

Gefäßversorgung
Die Haut im Bereich des Thenars wird durch den oberflächlichen Hohlhandbogen und die A. princeps pollicis versorgt.
Operationstechnik
Die optimale Planung des Hebedefekts ergibt sich durch die Platzierung der Fingerkuppe beim aktiven Faustschluss. Diese zielt in der Regel auf den distalen Kahnbeinpol. Die Beugung bei der anschließenden Phase der Immobilisierung sollte im Grundgelenk maximal und im Mittelgelenk so gering wie möglich sein. Die Lappenplastik wird entsprechend ihrer Markierungen inzidiert und ulnar bzw. distal temporär gestielt. Die Lappenplastik sollte anderthalb mal so breit wie der Defekt sein, um eine optimale Einpassung zu gewährleisten. Das Verhältnis Länge zu Breite beträgt am besten 2 : 1. Die Hebung erfolgt unter Einschluss des Subkutangewebes bei Schonung des palmaren Zeigefinger-Gefäß-Nerven-Bündels. Der Hebedefekt wird mit einem Vollhaut-Transplantat gedeckt. Die Immobilisierung erfolgt mit einer dorsalen Schiene, bei der das Grundgelenk maximal gebeugt werden sollte. Der Lappenstiel kann frühestens nach zwei bis drei Wochen durchtrennt werden.
Weiterführende LiteraturGatewood (1926); Wilhelm et al. (1997a)
Leisten-Lappenplastik

Rekonstruktive Eigenschaften

  • Sensibilität: keine

  • Stabilität: gering

  • Anwendung: ausgedehnte bis kombinierte Defekte

  • Hebedefekt: gering

Die gestielte Leisten-Leisten-LappenplastikLappenplastik (McGregor und Jackson Leisten-Lappenplastik:gestielte1972) eignet sich zur Deckung ausgedehnter Weichteil- und Knochendefekte an Handrücken (Abb. 5.2-37) und Hohlhand. Häufig wird diese Lappenplastik als Rundstiel-Lappenplastik für Aushülsverletzungen, z. B. des Daumens angewendet. Die Variante als freie mikrovaskuläre Lappenplastik wird heutzutage aufgrund des kurzen Gefäßstiels nur noch selten angewendet.
Gefäßversorgung
Die Leisten-Lappenplastik wird durch die A. und V. circumflexa ilium superficialis versorgt. Die Arterie hat ihren Ursprung 1–3 cm kaudal des Leistenbandes lateral der A. femoralis. Der Gefäß-Durchmesser beträgt abgangsnah 1–2 mm. In der Peripherie hat das Gefäß einen sehr konstanten, leicht ansteigenden Verlauf parallel zum Leistenband. Die Arterie liegt zunächst subfaszial und tritt in der Mitte der Verbindungslinie zwischen der A. femoralis und der Spina iliaca anterior superior durch die Faszie hindurch. Von dort verläuft sie mit ihrer Begleitvene etwa 2,5 cm unterhalb der Spina iliaca anterior superior und gibt Äste an die darüber liegende Haut und die Crista iliaca ab. In diesem Areal bestehen Verbindungen zur A. circumflexa ilium profunda. Kranial der Spina iliaca anterior superior geht die Arterie nach 5–6 cm in ein Gefäßnetz über, sodass der laterale Anteil einem Random-Pattern-Durchblutungsmuster gleicht. Die Durchblutung der Leisten-Lappenplastik gilt bis über eine Distanz von 5–8 cm über die Spina iliaca anterior superior hinaus als zuverlässig.
Anatomische Variationen
In 40–50 % der Fälle haben A. circumflexa ilium superficialis und A. Arteria(-ae):circumflexa ilium superficialisepigastrica superficialis einen Arteria(-ae):epigastrica superficialisgetrennten Ursprung aus der A. femoralis. In bis zu 17 % kann sich eine doppelt angelegte A. circumflexa ilium superficialis zeigen.
Der venöse Abstrom durch die Begleitvene mündet in der Vena saphena magna, kurz bevor diese mit der V. femoralis zusammenfließt.
Operationstechnik
In Rückenlagerung mit angehobenem ipsilateralem Becken werden die Lappendimensionen und der Stiel übertragen. Es empfiehlt sich, das ipsilaterale Bein beweglich abzudecken, um den Verschluss der Entnahmestelle zu erleichtern. Es erfolgen die Markierungen von Leistenband, Spina iliaca, A. femoralis und medialem Rand des M. sartorius. Anschließend kann anhand des bekannten Verlaufs die Achse der A. circumflexa ilium superficialis eingezeichnet werden. Das Zentrieren der Haut-Lappenplastik über dem Gefäßverlauf kranial des Leistenbandes ist günstig. Das Areal darunter kann mit der erforderlichen Breite für den Rundstiel verwendet werden.
Die Lappenplastik wird lateral bis auf die darunterliegende Faszie umschnitten. Die Hebung wird epifaszial von lateral nach medial bis auf Höhe der Spina iliaca anterior superior durchgeführt. Anschließend wird von kranial nach kaudal parallel bis auf Höhe des Leistenbandes präpariert. Dort werden die A. und V. epigastrica inferior Vena(-ae):epigastrica inferior superficialissuperficialis Arteria(-ae):epigastrica inferior superficialisligiert. Anschließend wird die Präparation auf Höhe der distalen Begrenzung bis zum lateralen Rand des durchschimmernden M. sartorius vervollständigt und dessen Muskelfaszie inzidiert, die nun mit in die Lappenplastik integriert wird. Das Ligieren des Muskelastes am medialen Muskelrand kann notwendig sein.
Anschließend erfolgt die subfasziale Präparation bis auf Höhe der Lacuna vasorum unter Schonung des N. cutaneus femoris lateralis, der in der Regel zwischen M. sartorius und M. tensor fasciae latae an die Oberfläche tritt, aber auch medial des M. sartorius liegen kann. Nur in Einzelfällen ist es bei atypischem Verlauf des N. cutaneus femoris lateralis notwendig, diesen aus Gründen der Gefäßpräparation zu durchtrennen und anschließend wieder zu koaptieren. Bei besonders dick ausgeprägter Fettschicht kann es nach Bildung des Rundstiels zu einer Gefäßstielkompression kommen. In diesen Fällen ist es ratsam, den Stiel mit einem Spalthaut-Transplantat oder z. B. mit einem künstlichen Hautersatz temporär zu decken.
Beim Verband muss auf eine regelrechte Lagerung des Gefäßstiels geachtet werden sowie eine ausreichende Polsterung zwischen Leistenregion und oberer Extremität, um problematischen Mazerationen und einer Kompression des Stiels vorzubeugen. Etwa ab dem zehnten postoperativen Tag kann mit dem Lappentraining begonnen werden, wobei der Stiel mit einer Darmklemme intermittierend (anfangs 3 × 5 Minuten, zum Schluss 3 × max. 2 Stunden, vor Durchtrennung) komprimiert wird und das Gewebe so stufenweise an sein späteres Durchblutungsmuster gewöhnt wird. Die Durchtrennung des Stiels gilt ab einem Zeitraum von drei Wochen als zuverlässig.
Osteo-fasziokutane Leisten-Lappenplastik
Eine weitere interessante Variante ist die Verwendung der Leisten-Lappenplastik als osteo-Leisten-Lappenplastik:osteo-fasziokutanefaziokutane Lappenplastik. In dieser Form werden die periostalen Äste zum Beckenkamm geschont und ein Knochenspan aus der Crista iliaca in die Lappenplastik integriert (Gomis et al. 1979). Die weitere Präparation gleicht der oben Beschriebenen.
Generell kann es bei Leisten-Lappenplastiken im postoperativen Verlauf aufgrund der größeren Schichtdicke und der hohen Mobilität der Weichteile nötig sein, eine sekundäre Lappenausdünnung durchzuführen. Hierfür besteht die Möglichkeit einer Fettabsaugung oder des tangentialen Trimmens, bei dem die Lappenplastik maximal in der halben Zirkumferenz umschnitten werden sollte.
Die Leisten-Lappenplastik ist aufgrund der häufig unbefriedigend hohen Schichtdicke der Weichteile mit hoher Mobilität, fehlender Sensibilität und ungünstiger temporärer Immobilisierung der oberen Extremität vorwiegend bei Patienten indiziert, bei denen ein mikrochirurgischer Eingriff riskant ist. Bei Kindern hat die Leisten-Lappenplastik heute noch eine verhältnismäßig hohe Popularität, da das Risiko für dauerhafte Bewegungseinschränkungen infolge der dreiwöchigen Immobilisierung bei ihnen geringer einzustufen ist.
Weiterführende LiteraturMcGregor und Jackson (1972); Gomis et al. (1979); Wilhelm et al. (1997a)
Bauchhaut-Lappenplastik
Als alternatives Verfahren zur raschen Versorgung schwerster Handverletzungen gilt die temporär gestielte Bauchhaut-Bauchhaut-Lappenplastik:temporär gestielteLappenplastik (Zoltan 1984). Sie ist dann Bauchhaut-Lappenplastikindiziert, wenn andere gestielte oder mikrovaskukäre Verfahren (Abb. 5.2-38) ausgeschöpft sind oder ein einfaches Verfahren zur dringlichen Defektdeckung benötigt wird.

Rekonstruktive Eigenschaften

  • Sensibilität: keine

  • Stabilität: gering

  • Anwendung: ausgedehnte bis zirkuläre Defekte

  • Hebedefekt: gering

Die Haut-Weichteile der Bauchwand werden von dorsal horizontal über jeweils paarig angelegte, segmentale Äste der Aorta thoracica und abdominalis, die Aa. intercostales posteriores und die A. Arteria(-ae):intercostales posterioressubcostalis durchblutet. Ventral erfolgt Arteria(-ae):subcostalisdie Durchblutung überwiegend von kranial über die longitudinalen Endäste der A. thoracica interna (A. epigastrica superior und A. musculophrenica) sowie von kaudal über die A. epigastrica inferior Arteria(-ae):epigastrica inferior profundaprofunda und Arteria(-ae):epigastrica inferior superficialissuperficialis sowie die A. circumflexa ilium superficialis und profunda. Der venöse Abstrom wird durch die paarig angelegten Begleitvenen ermöglicht.
Operationstechnik
Defekt- und Lappen-Ausdehnung sowie der kaudale Lappenstiel werden auf den ipsilateralen Unterbauch übertragen. Die Lokalisation am Unterbauch sollte möglichst so gewählt werden, dass sich Handgelenk und Gelenke der Finger bzw. des Daumens in Neutralstellung befinden. Bei den Lappendimensionen sollte das Verhältnis von Länge zu Breite maximal 2:1 betragen.
Die Hebung erfolgt im subkutanen Fettgewebe, sodass an der Lappenplastik eine Fettgewebeschicht von 1–2 cm Dicke verbleiben kann. Zum Lappenstiel hin sollte die Schichtdicke der Lappenplastik zunehmen. Der entstandene Hebedefekt kann durch Wundrandmobilisation, lokale Lappenplastik oder Spalthaut-Transplantate verschlossen werden. Der verbleibende Lappenstiel kann auf der Unterseite ebenfalls mit künstlichen Hautersatz-Materialien oder Spalthaut-Transplantaten gedeckt werden. Gelegentlich eignet sich hierfür auch eine türflügelartige Lappenplastik auf der dem Stiel abgewandten Seite des Defekts. Anschließend erfolgt das spannungsfreie Einnähen der Lappenplastik in den Defekt.
Zur Immobilisierung ohne Zug eignet sich z. B. ein Gilchrist-Verband mit sorgfältiger axillärer Polsterung ohne Kompression oder Traktion des Lappenstiels. Entsprechend den Möglichkeiten muss auch hier frühzeitig mit der handtherapeutischen Nachbehandlung begonnen werden, um Bewegungs-Einschränkungen vorzubeugen. Ab dem zehnten postoperativen Tag kann das Lappentraining (s. Leisten-Lappenplastik) eingeleitet und schrittweise gesteigert werden. Die Stiel-Durchtrennung kann in der Regel nach Ablauf der dritten Woche postoperativ erfolgen. Der Hebedefekt und die mit Spalthaut gedeckten Areale können in diesem Schritt meist exzidiert und direkt verschlossen werden.
Nach etwa einem halben Jahr können sekundäre Eingriffe zur Lappenkorrektur und -ausdünnung erfolgen (s. Leisten-Lappenplastik). Aufgrund der hohen Schichtdicke der Lappenplastik und der hohen Weichteil-Mobilität müssen Patienten frühzeitig über funktionsverbessernde Korrekturen aufgeklärt werden.
Weiterführende LiteraturWilhelm et al. (1997a); Zoltan (1984)
Freie Lappenplastiken
Die Etablierung der Mikrochirurgie hat seit Anfang Lappenplastik(en):freieder 1970er Jahre die plastisch-rekonstruktive Chirurgie in allen Körperregionen revolutioniert. Durch die Möglichkeiten und Techniken, körpereigenes Gewebe jeglicher Art von Haut und Fettgewebe über Muskel und Faszie bis hin zu Knochen oder Darmanteilen von einer Region des Körpers in eine andere zu versetzen, ergaben sich ungeahnte Möglichkeiten für die plastische Chirurgie. Voraussetzung dafür ist, dass das Gewebe einer freien mikrovaskulären Lappenplastik eine definierte Blutversorgung hat und im Empfängergebiet ein adäquates Gefäßkaliber für die Anastomosierung dieser Gefäße besteht. Nur auf diese Weise kann das transplantierte Gewebe wieder an die Blutzirkulation des Patienten angeschlossen werden, ohne seine Vitalität zu verlieren.
In einem eingespielten mikrochirurgischen Team liegt heute die Verlustrate freier Lappenplastiken zwischen 3 % und 6 %. Bei dieser geringen Komplikationsrate und der im Vergleich zu gestielten Lappenplastiken besseren Möglichkeit, ähnliches Gewebe entsprechend den Bedürfnissen und Ansprüchen im Empfängergebiet auszuwählen, ist es oft sinnvoller, bei der primären Defektdeckung eine freie Lappenplastik anzuwenden. Freie Lappenplastiken kommen insbesondere auch dann zur Anwendung, wenn das regionale, defektangrenzende Gewebe durch das Trauma oder z. B. durch Bestrahlung vorgeschädigt ist. Häufig kann der Hebedefekt direkt verschlossen werden, wohingegen bei lokalen Lappenplastiken oft ein zusätzliches Hauttransplantat nötig ist.
Freie Lappenplastiken erlauben nicht nur die Defektdeckung, sondern auch eine funktionelle Rekonstruktion z. B. eines zerstörten Muskels durch neurovaskuläre Transplantation eines Muskels und mikrochirurgische Koaptation an das periphere Nervensystem. Der klassische Algorithmus von einfachen zu schwierigen Lappenplastiken wurde daher durch ein möglichst breites Spektrum an Lappenplastiken und die Auswahl der für den individuellen Patienten optimalen Lappenplastik ersetzt.
Freie Lappenplastiken haben inzwischen auch in der primären Behandlung einen viel höheren Stellenwert gewonnen (Abb. 5.2-2) und können auch zur knöchernen Rekonstruktion ausgedehnter Knochendefekte genutzt werden. Der Vorteil des vaskularisierten Knochens liegt in der besseren knöchernen Konsolidierung.
Das weite Spektrum der in Frage kommenden freien Lappenplastiken kann im Rahmen eines Buchkapitels nicht vollständig dargestellt werden. Freie Lappenplastiken zur Defektdeckung an der Hand sind technisch grundsätzlich gut durchführbar, da die Empfängergefäße kaliberstark sind und im Vergleich zur unteren Extremität seltener degenerative Veränderungen aufweisen.
Laterale Oberarm-Lappenplastik
Die fasziokutane laterale Oberarm-Lappenplastik ist Oberarm-Lappenplastik:fasziokutane, lateraleaufgrund der Möglichkeit zur Sensibilisierung und wegen ihrer niedrigen Schichtdicke ein geschätztes Verfahren zur Defektdeckung an der oberen Extremität (Abb. 5.2-39). Weitere Modifikationen sind die laterale Faszien-Lappenplastik am Oberarm sowie die Möglichkeit, einen Sehnenanteil des M. triceps in die Lappenplastik zu integrieren. In der Version als osteo-fasziokutane Lappenplastik kann auch ein größeres Knochentransplantat vom Humerus entnommen werden, um z. B. Knochendefekte des Daumen oder der Mittelhandknochen zu ersetzen.
Die Dimensionen der konventionellen lateralen Oberarm-Lappenplastik betragen bis zu 10 × 15 cm.

Rekonstruktive Eigenschaften

  • Sensibilität: protektiv (Koaptation des N. cutaneus brachii posterior)

  • Stabilität: zufriedenstellend

  • Anwendung: ausgedehnte Defekte

  • Hebedefekt: Sensibilitätsverlust radiodorsaler proximaler Unterarm, mäßige Ästhetik

Gefäßversorgung
Die A. profunda brachii entspringt aus der A. Arteria(-ae):profunda brachiibrachialis distal des Ansatzes des M. latissimus dorsi mit einem Durchmesser von 1,2–3,5 mm. Sie läuft parallel zum N. radialis zwischen dem medialen und lateralen Muskelbauch des M. triceps brachii nach distal und um den Humerus herum. Unterhalb der Insertion des M. deltoideus teilt sie sich in eine dorsale A. collateralis radialis posterior und eine Arteria(-ae):collateralis radialis posteriorventrale A. collateralis radialis anterior auf. Die Arteria(-ae):collateralis radialis anteriorkräftigere A. collateralis radialis posterior versorgt die laterale Oberarm-Lappenplastik. Sie läuft vom Ansatz des M. deltoideus bis zum Epicondylus humeri radialis im Septum intermusculare laterale zwischen M. triceps, M. brachialis und M. brachioradialis, wo sie den N. radialis begleitet. Innerhalb des Septums zweigen septokutane Äste ab, die ein Areal von mindestens 14 × 6 cm an der posterolateralen Seite des distalen Oberarms versorgen, das von etwa 12 cm proximal des Epicondylus humeri lateralis bis knapp über diesen hinaus reicht. Die Breite beträgt etwa ein Drittel des Oberarm-Umfangs. Der venöse Abstrom erfolgt über oberflächliche Hautvenen sowie Vv. comitantes der V. profunda brachii.
Sensible Versorgung
Der N. cutaneus brachii posterior zweigt im Nervus(-i):cutaneus brachii posterioranterioren Oberarmkompartiment vom N. radialis ab.
Operationstechnik
Die Lappenplastik am Oberarm wird nach Ausmessen der Defektdimensionen bei 90° gebeugtem Ellenbogen-Gelenk geplant. Die Hautinsel kann von der Höhe der Insertion des M. deltoideus bis etwa 3–6 cm distal des Epicondylus humeri lateralis entworfen werden. Die Achse der Lappenplastik bildet die Verbindungslinie zwischen Acromion und Epicondylus humeri radialis. Um diese Linie herum wird die Hautinsel elliptisch eingezeichnet. Bis zu einer Breite von 6 cm kann der Hebedefekt noch direkt verschlossen werden.
Zuerst erfolgt in Blutsperre die Inzsion der posterioren Lappenbegrenzung. Dann wird die Faszie des M. triceps dargestellt und an der Hautinsel fixiert. Die Präparation wird bis zum am Humerus ansetzenden Septum intermusculare laterale fortgesetzt. Am Boden wird der N. radialis identifiziert. Anschließend erfolgt die Inzision an der ventralen Begrenzung. Dort werden die Faszien der Mm. brachialis und brachioradialis identifiziert, inzidiert und ebenfalls an der Hautinsel adaptiert. Von ventral erfolgt die Präparation bis auf das Septum intermusculare laterale. Die Lappenplastik ist nun an den septokutanen Perforansgefäßen gestielt. Nach Öffnen der Blutsperre kann die A. profunda brachii zwischen M. deltoideus und M. triceps proximal identifiziert werden. Nach Beiseitehalten der Muskeln werden Gefäßstiel und N. radialis dargestellt. Nach dem Lösen der Arterie vom begleitenden Nerv werden die Abgänge der A. collateralis radialis posterior und anterior dargestellt. Die A. collateralis radialis anterior wird ligiert und die beiden sensiblen Hautnerven werden dargestellt. Dann wird der N. cutaneus brachii posterior neurotomiert. Zuletzt muss das Septum intermusculare laterale vom Humerus unter Mitnahme des Periosts gelöst werden. Es ergibt sich in der Regel nach der Präparation eine Länge des Gefäßstiels von 7–8 cm.
Variante als Faszien-Lappenplastik
Die laterale Oberarm-LappenplastikOberarm-Lappenplastik:laterale Faszien-Lappenplastik:Oberarm-Lappenplastik, lateralekann ohne Hautinsel als Faszien-Lappenplastik entnommen werden. Die Hebung beginnt hierbei mit der Darstellung der Oberarm-Faszie und gleicht dann dem oben beschriebenen Vorgehen.
Variante mit vaskularisiertem Sehnentransplantat
Bei dieser Variante kann ein Teil der Oberarm-Lappenplastik:lateraleSehnentransplantat:vaskularisiertesSehne des M. triceps brachii unter Erhaltung der Muskeläste der A. collateralis radialis posterior entnommen Arteria(-ae):collateralis radialis posteriorwerden. In der Regel sollte eine etwa 1 cm breite Muskelmanschette des M. triceps brachii zusammen mit dem Sehnenstreifen entnommen werden. Auf diese Weise kann ein vaskularisiertes Sehnentransplantat von bis zu 1,5 × 15 cm gewonnen werden, ohne die Funktion des M. triceps brachii zu beeinträchtigen.
Weiterführende LiteraturWilhelm et al. (1997b); Song et al. (1982a)
Paraskapular- und Skapula-Lappenplastik
Bei Skapula-Lappenplastikschlanken Patienten mit dünner Paraskapular-Lappenplastiksubkutanter Fettgewebeschicht eignen sich diese Lappenplastiken ausgezeichnet zur Deckung größerer Defekte an der Hand. Durch die Variante als freie osteokutane Lappenplastik können auch kombinierte Haut-Weichteil- und Knochendefekte behandelt werden (Abb. 5.2-40).

Rekonstruktive Eigenschaften

  • Sensibilität: keine

  • Stabilität: zufriedenstellend

  • Anwendung: ausgedehnte Defekte

  • Hebedefekt: unproblematisch, auffälliger Narbenverlauf

Die Dimensionen der Paraskapular-Lappenplastik können etwa 26 × 12 cm erreichen, die der Skapula-Lappenplastik 16 × 10 cm, wobei in der Literatur auch wesentlich größere Ausmaße beschrieben werden.
Gefäßversorgung
Die A. subscapularis entspringt der A. axillaris Arteria(-ae):subscapularisund hat einen Durchmesser von 3–4 mm. Wenige Zentimeter nach ihrem Abgang zweigt sich die A. circumflexa scapulae ab. Von dort an geht Arteria(-ae):circumflexa scapulaedie A. subscapularis in die A. thoracodorsalis über. In seltenen Fällen Arteria(-ae):thoracodorsalis(< 5 %) hat sie einen direkten Abgang aus der A. axillaris. Die A. thoracodorsalis teilt sich in zwei Hauptäste auf, einen für den M. serratus anterior und einen für den M. latissimus dorsi. Die A. circumflexa scapulae verläuft durch die mediale Achsellücke nach dorsal, die nach lateral durch das Caput longum des M. triceps brachii begrenzt wird. Dort gibt sie zahlreiche Äste an die umgebende Muskulatur und periostale Äste an den lateralen Skapularand ab. Die Arteria circumflexa scapulae teilt sich schließlich in zwei Endäste auf, die durch die tiefe Faszie hindurch nach subkutan verlaufen. Die Skapula-Lappenplastik wird von dem Ast versorgt, der horizontal zur Spina scapulae verläuft und einen Durchmesser von etwa 0,8–1,5 mm hat (Dos Santos 1980).
Die Paraskapular-Lappenplastik wird vom zweiten Ast versorgt, der entlang dem lateralen Skapularand nach kaudal zieht (Nassif et al. 1982). Dieser hat einen ähnlichen Durchmesser. Ein dritter Ast verläuft nach kranial in Richtung Spina scapulae. Die A. circumflexa scapulae wird von zwei Vv. comitantes begleitet, die in der Regel in die V. thoracodorsalis, in selteneren Fällen (12 %) in die V. axillaris münden.
Operationstechnik Paraskapular-Lappenplastik
In Bauch oder Seitenlage sollte die obere Extremität Paraskapular-Lappenplastikbeweglich gelagert sein, um die Präparation in der medialen Achsellücke zu vereinfachen. Für die Planung der Paraskapular-Lappenplastik, die spindelförmig über dem absteigenden Ast der A. circumflexa scapulae eingezeichnet wird, gelten folgende zu markierende Orientierungshilfen: Angulus, Spina und Margo lateralis der Skapula. Die mediale Achsellücke wird palpiert oder das Gefäß doppler-sonografisch dargestellt.
Nach der Hautinzision wird in der kaudalen Hälfte der Lappenplastik die Muskelfaszie dargestellt. Nun wird zwischen der oberflächlichen Rückenfaszie und der Faszie des M. latissimus dorsi und des M. teres major von kaudal nach kranial präpariert. Auf Höhe der medialen Achsellücke wird an der Lappenunterseite der absteigende Ast der A. circumflexa scapulae mit seinen beiden Begleitvenen dargestellt. Dann wird der Austrittspunkt der A. circumflexa scapulae aus der medialen Achsellücke gesucht. Anschließend erfolgen die kraniale Inzision der Hautinsel sowie die Hebung der kranialen Anteile nach kaudal. Nach Identifikation des horizontalen Astes wird dieser ligliert.
Durch stumpfes Beiseitehalten des M. deltoideus kann die A. circumflexa scapulae verfolgt werden, die etwa 4–7,5 cm oberhalb des Angulus scapulae zwischen M. teres major und dem lateralen Skapularand liegt. Durch Verfolgen der Arterie bis zum Abgang aus der A. thoracodorsalis können eine Stiellänge von bis zu 8 cm und ein Durchmesser von 2–5 mm gewonnen werden. Bis zu einer Breite der Lappenplastik von 10 cm kann der Hebedefekt primär verschlossen werden.
Operationstechnik Skapula-Lappenplastik
Zu Planung werden die folgenden Lappenbegrenzungen Skapula-Lappenplastikmarkiert: 2 cm oberhalb des Angulus superior, 2 cm unterhalb der Spina scapulae, 2 cm lateral der Processus spinosi und 2 cm medial der posterioren Axillarfalte (Urbaniak et al. 1982). Nach Axillarfalte:posteriorespindelförmiger Hautinzision kann diese Lappenplastik entweder von medial nach lateral oder aber auch von lateral nach medial präpariert werden. Von medial beginnt die Hebung zuerst oberhalb der Faszie, ab dem lateralen Drittel ist eine subfasziale Präparation notwendig, um den Gefäßstiel nicht zu verletzen. Wird die Lappenhebung lateral begonnen, muss der Gefäßstiel zuerst durch einen bogenförmigen Schnitt an der lateralen Begrenzung der Lappenplastik dargestellt werden. Die weiteren technischen Schritte der Operation gleichen denen der Paraskapular-Lappenplastik. Bis zu einer Breite von 12 cm kann der Hebedefekt meistens noch direkt verschlossen werden.
Beide Lappenplastiken können aufgrund der exzellenten Vaskularisierung auch als adipofasziale Lappenplastik gehoben werden. Hierbei kann der Hebedefekt spannungsfrei verschlossen werden.
Osteo-muskulokutane Lappenplastik
Schont man die Muskeläste zum M. teres major osteo-muskulokutane Lappenplastikund die Lappenplastik(en):osteo-muskulokutaneosteoperiostalen Gefäßäste zum Margo lateralis der Skapula, kann ein vaskularisiertes Knochentransplantat integriert werden. Bei dieser Variante kann der laterale Skapularand vom Angulus scapulae bis unterhalb vom Ansatz des Caput longum des M. triceps brachii zusätzlich gehoben werden. Dieses überwiegend aus Kortikalis bestehende vaskularisierte Transplantat kann eine Länge von ca. 10–14 cm und eine Breite von 2–4 cm erreichen. Bei der Entnahme beginnt man mit dem Inzidieren der Mm. teres major, minor und infraspinatus bis auf das Periost. Anschließend wird die Muskulatur epiperiostal nach lateral abgelöst, bis die Dicke der Skapula abnimmt. Das vaskularisierte Transplantat wird mit der oszillierenden Säge entnommen. Zuletzt erfolgt die Re-Insertion der Muskulatur
Kombinationen der Paraskapular-Lappenplastik
Durch Kombination mit weiteren Paraskapular-Lappenplastik:KombinationenLappenplastiken aus dem Gefäßsystem der A. subscapularis (M.-latissimus-dorsi-, M.-serratus-anterior-Lappenplastik) im Sinne einer chimären Lappenplastik lassen sich Defekte decken, die eine Größe von 25 × 15 cm weit überschreiten.
Weiterführende LiteraturNassif et al. (1982); Dos Santos (1980).
A.-radialis-Lappenplastik
Die Operationstechnik der freien A.-radialis-Lappenplastik gleicht jener der Arteria-radialis-Lappenplastikproximal und distal gestielten Lappenplastik mit der Ausnahme, dass der Gefäßstiel nach proximal bis zur A. cubitalis präpariert werden kann. Siehe hierzu die Abschnitte Operationstechnik der gestielten fasziokutanen A.-radialis-Lappenplastik (Abb. 5.2-32) und der Faszienlappenplastik.
M.-latissmus-dorsi-Lappenplastik
Im Jahr 1906 wurde erstmalig die Verwendung der M.-latissimus-dorsi-Lappenplastik zur Deckung Musculus-latissimus-dorsi-Lappenplastikvon Thoraxwand-Defekten nach Mastektomie vorgestellt (Tansini 1906). Nachdem das Verfahren viele Jahre unbeachtet blieb, wurde es durch Olivari (1976) wieder entdeckt, der die Lappenplastik als Methode zur Deckung von Strahlenulzera an der Thoraxwand beschrieb. Seitdem gehört sie zuverlässig zum Standardrepertoire als freie oder gestielte Haut-Muskel-Lappenplastik, Muskel-Lappenplastik, osteo-muskulokutane oder präparatorisch anspruchsvollere Perforans-Lappenplastik zur Deckung ausgedehnter Defekte. Weitere Anwendungsmöglichkeiten sind neurovaskukläre Lappenplastiken für die freie funktionelle Muskeltransplantation und Kombinationen mit weiteren möglichen Lappenplastiken des Gefäßsystems der A. subscapularis.
Die gestielte Variante kann für Musculus-latissimus-dorsi-Lappenplastik:gestielteDefektdeckungen der ventralen, lateralen und posterioren Thoraxwand, der Axillarregion, der Hals- und Nackenregion und zur Mammarekonstruktion verwendet werden. Zusätzlich eignet sich die Lappenplastik als gestieltes, funktionelles Verfahren zur Wiederherstellung des M. biceps brachiiMusculus(-i):biceps brachiiMusculus(-i):triceps brachii und seltener des M. triceps brachii.

Rekonstruktive Eigenschaften

  • Sensibilität: keine

  • Stabilität: gering

  • Anwendung: ausgedehnte Defekte

  • Hebedefekt: mäßig

Die Lappendimensionen einer Muskel-Lappenplastik können bis zu 35 × 20 cm betragen. Bei Haut-Muskel-Lappenplastiken bis zu einer Größe von 18 × 7 cm kann der Hebedefekt der Lappenplastik noch direkt verschlossen werden. Die gesamte Haut, die den Muskel bedeckt, kann mit großer Sicherheit entnommen werden.
Anatomie des M. latissimus dorsi
Der M. latissimus dorsi ist ein dünner, breiter, Musculus(-i):latissimus dorsifächerförmiger Muskel, der an den Dornfortsätzen der unteren sechs Brust- und Lendenwirbelkörper, am dorsalen und lateralen Beckenkamm und meistens auch an den unteren drei Rippen sowie der kaudalen Skapula seinen Ursprung hat. Sein Ansatz am Humerus ist der Sulcus bicipitalis, nach dem er spiralförmig um den M. teres major zieht, mit dem er die posteriore Achselfalte bildet. Die topografischen Punkte sind: von der posterioren Axillarfalte über die Skapulaspitze zur Axillarfalte:posterioredorsalen Mittellinie, nach kaudal bis zum Os sacrum, zur Mitte des posterioren Beckenkamms und zur posterioren Axillarfalte zurück (Abb. 5.2-41 ).
Gefäßversorgung
Der M. latissimus dorsi wird von einem dominanten Gefäßstiel versorgt, der A. thoracodorsalis. Zustrom erhält er Arteria(-ae):thoracodorsalisaußerdem über zahlreiche sekundäre segmentale Lumbal- und Interkostalgefäße am Muskelursprung. Die A. throacodorsalis wird von zwei Venen und dem N. thoracodorsalis begleitet. Dieser innerviert auch den M. latissimus dorsi. Etwa 10–12 cm kaudal der Axillargefäße und 2–3 cm medial der lateralen Muskelbegrenzung tritt das Gefäß-Nerven-Bündel auf der ventralen Seite in die Muskulatur ein. In über 90 % der Fälle teilt sich die A. thoracodorsalis in einen lateralen Ast, der 2–3 cm medial und parallel zur lateralen Begrenzung des Muskels verläuft, und einen medialen Ast auf. Dieser zieht parallel zur kranialen Muskelbegrenzung. Wesentlich sind bei der Gefäßversorgung ein bis drei kräftige Äste der A. thoracodorsalis zum M. serratus anterior, die vor Eintritt in den M. latissimus dorsi von der A. thoracodorsalis abzweigen. Diese sogenannte Serratus-Arkade ermöglicht durch Zufluss über Interkostalgefäße eine Flussumkehr und eine Durchblutung des M. latissimus dorsi auch in Fällen, in denen die A. thoracodorsalis durchtrennt ist.
Sensible Innervation
Die laterale und dorsale Haut der Thoraxwand wird segmental innerviert. Die sensiblen Äste können nur in Ausnahmefällen genutzt werden, in denen eine medial gestielte, sogenannte Reversed-M.-latissimus-Lappenplastik verwendet Reversed-Musculus-latissimus-Lappenplastikwird.
Operationstechnik
Vor der Operation sollte der Vorderrand des Muskels palpiert und markiert werden. Hierzu stemmt der Patient am besten die Hände fest in die Hüften. Zusätzlich empfiehlt es sich, die Skapulaspitze zu markieren. Von der Mitte des dorsalen Beckenkamms zur hinteren Axillarfalte wird eine Verbindungslinie eingezeichnet. Auf dieser Linie kann der Eintritt des neurovaskulären Stiels in die Muskulatur etwa 10–12 cm kaudal der posterioren Axillarfalte markiert werden. Das Design der Lappenplastik hängt davon ab, ob nur eine Muskel-Lappenplastik oder eine Hautinsel benötigt wird. Grundsätzlich sollte die Hautinsel stets in Projektion auf den anterioren Anteil des Muskels liegen, da sich in diesem Areal die meisten Perforans-Gefäße befinden. Die Achse der Lappenplastik kann bis zu 2 cm ventral der lateralen Muskelbegrenzung orientiert werden. Das Design der Hautinsel und ihrer Längsachse ist variabel und reicht von vertikal/diagonal bis horizontal.
Die Operation findet idealerweise am seitlich gelagerten Patienten statt, dessen Schulter ist 90° abduziert, das Ellenbogengelenk 90° flektiert. Diese Lagerung gewährt einen unbeeinträchtigten Zugang auch zur posterioren Axillarregion.
Nach Umschneiden der Hautinsel wird der Schnitt S-förmig nach axillär verlängert, ohne die posteriore Axillarfalte senkrecht zu kreuzen. Gegebenenfalls kann eine Schnitterweiterung nach kaudal in Richtung Spina iliaca posterior superior die mediokaudale Präparation erleichtern. Proximal erfolgt die Darstellung der lateralen Muskelbegrenzung durch epifasziale Präparation des Hautmantels.
Der laterale Muskelrand wird nach mediokaudal beiseite gehalten und der Gefäßstiel stumpf dargestellt. Nach Hebung des thorakalen Hautmantels wird der Muskelurspung an der Wirbelsäule und dem Beckenkamm dargestellt. Dann erfolgt das stumpfe Lösen des Muskels von ventral nach medial vom M. serratus anterior und die scharfe Mobilisation nach kaudal. Nach Umschneiden des Muskels im Bereich seines Ursprungs kann dieser nach axillär mobilisiert bzw. transponiert werden, um auf der Vorderseite von kaudal die Äste der A. thoracodorsalis einzusehen. Mediokranial müssen die Verbindungen zum M. teres major und M. trapezius gelöst werden. Der Gefäßstiel wird nach axillär verfolgt und kleinere abgehende Äste ligiert bzw. mit Ligatur-Clips versehen. Die A. circumflexa scapulae sollte identifiziert und geschont werden, um sie unter Umständen später verwenden zu können. Nach Längsinzision des Faszienblattes, das den M. latissimus dorsi dorsal vom M. teres major trennt, werden nach Beiseitehalten des Gefäßstiels der N. thoracodorsalis und der Muskelansatz am tenomuskulären Übergang durchtrennt. Wird eine freie Lappenplastik verwendet, muss der Gefäßstiel schließlich noch unter Ligaturen durchtrennt werden.
Geteilte M.-latissimus-dorsi-Lappenplastik
Der konstante intramuskuläre Musculus-latissimus-dorsi-Lappenplastik:geteilteVerlauf des horizontalen und lateralen Astes erlaubt die Aufteilung der Lappenplastik in einen geteilten „Split Latissimus Dorsi Flap“. Mithilfe der Split Latissimus Dorsi FlapTransillumination, z. B. durch eine OP-Lampe, kann der intraoperative Verlauf visualisiert und die Lappenplastik entsprechend geteilt werden.
A.-thoracodorsalis-Perforans-Lappenplastik oder Thoracodorsal Artery Perforator (TAP-)Flap
Bei der Präparation dieser Lappenplastik werden kräftige Perforans-Gefäße intramuskulär verfolgt und bis zu den thoracodorsalen Gefäßen isoliert. Auf diese Weise kann eine sehr dünne Lappenplastik gehoben und die Muskulatur geschont werden. Die präaoperative Doppler-Sonografie oder CT-Angiografie der kräftigsten Perforans-Gefäße ist vorteilhaft.
Osteo-muskulokutane Lappenplastik
Die neunte und zehnte Rippe können osteo-muskulokutane Lappenplastikaufgrund Lappenplastik(en):osteo-muskulokutanevaskulärer Verbindungen zum Rippenperiost in die Lappenplastik integriert werden.
Weiterführende LiteraturGermann und Öhlbauer (2009); Masquelet und Gilbert (1995).
Freie M.-serratus-anterior-Faszien-Lappenplastik
Die Vorteile der M.-serratus-anterior-Faszien-Lappenplastik Musculus-serratus-anterior-Faszien-Lappenplastik:freiesind die Länge des Gefäßstiels sowie ihr besonders dünner und geschmeidiger Aufbau (Abb. 5.2-42).

Rekonstruktive Eigenschaften

  • Sensibilität: keine

  • Stabilität: hoch (bei Kombination mit plantaren Hauttransplantaten)

  • Anwendung: größere Defekte

  • Hebedefekt: gering

Die Lappendimension kann bis zu 20 × 30 cm betragen.
Anatomie des M. serratus anterior
Seinen Ursprung hat der M. serratus anterior an den ersten acht Musculus(-i):serratus anteriorRippen. Er beinhaltet neun bis elf Muskelköpfe, die ventral am medialen Skapularand ansetzen. Er wirkt der Verschiebung der Skapula nach dorsal und medial entgegen. Die kaudalen fünf bis sechs Muskelbäuche werden vom sogenannten Serratus-Ast der A. thoracodorsalis durchblutet. Dieser Arteria(-ae):thoracodorsalisfindet sich als einzelner Ast in fast 70 % etwa 5 cm bevor das Gefäß zum M. latissimus dorsi zieht. In 30 % finden sich hingegen zwei Serratus-Äste der A. thoracodorsalis. Zwischen dem M. latissimus dorsi und dem M. serratus anterior liegt die gut verschiebliche Faszienschicht, die eine hohe Mobilität beider Muskeln gegeneinander ermöglicht. Sie reicht von der Axilla bis zum Unterrand des M. serratus anterior und hat eine mittlere Ausdehnung von bis zu 20 × 30 cm.
Operationstechnik
Die Operation erfolgt in Rückenlage, der ipsilaterale Arm wird horizontal auf einem Armtisch gelagert. Die Hautinzision wird S-förmig geschwungen von der posterioren Axillarfalte entlang der ventralen Begrenzung des M. latissimus dorsi nach kaudal bis etwa auf Höhe der achten Rippe geführt. Es erfolgt die Darstellung des Vorderrands des M. latissimus dorsi und des ventralen Anteils des M. serratus anterior. Nach Beiseitehalten des M. latissimus dorsi nach dorsal mit einem stumpfen Haken gelingt die Identifikation des thorakodorsalen Gefäß-Nerven-Bündels. Die Überkreuzung von N. thoracicus longus und Serratus-Ast auf Höhe Nervus(-i):thoracicus longusder siebten bis achten Rippe, die die obere Begrenzung der Lappenplastik darstellt, wird identifiziert. Die A. thoracodorsalis mitsamt den Begleitvenen Arteria(-ae):thoracodorsaliswird dargestellt und angeschlungen und je nach benötigter Länge des Gefäßstiels bis nach axillär präpariert. Die A. circumflexa scapulae sollte jedoch für etwaige spätere Rekonstruktionen erhalten bleiben. Es erfolgt das Ligieren und Durchtrennen der Gefäße zum M. latissimus dorsi unter Schonung des N. thoracodorsalis. Anschließend wird das Faszienblatt entlang des M. serratus anterior von lateral nach medial gelöst. Medial wird auch das Blatt zwischen M. latissimus dorsi und M. serratus anterior gelöst. Hierbei müssen die kleinen Äste zu den Muskelbäuchen koaguliert und der N. thoracicus longus auf der Muskulatur belassen werden. Gefäßstiel und Faszienblatt müssen bei der vorsichtigen Präparation im Verbund bleiben. Es empfiehlt sich, nach Transplantation der Lappenplastik ihre Deckung mit einem Hauttransplantat zweizeitig durchzuführen, um eine Kompromittierung der Gefäßversorgung des filigranen Gewebes zu vermeiden.
Weiterführende LiteraturWintsch und Helaly (1985); Wilhelm et al. (1997b)
M.-gracilis-Lappenplastik
Aufgrund der minimalen Morbidität im Bereich Musculus-gracilis-Lappenplastikder Entnahmestelle, der unproblematischen Hebung und der konstanten Anatomie kann die M.-gracilis-Lappenplastik zu Recht als ein Standardverfahren zur Defektdeckung an der oberen Extremität bezeichnet werden. Die freie Transplantation des Musculus gracilis wurde 1976 erstmalig beschrieben, seitdem haben zahlreiche günstige und innovative Modifikationen die Einsatzmöglickeiten erweitert (Harii et al. 1976). Aufgrund der für die Defektdeckung an der oberen Extremität ungünstigen Schichtdicke der vertikal oder horizontal ausgerichteten muskulokutanen Lappenplastik des M. gracilis beschränken sich die folgenden Ausführungen auf die M.-gracilis-Lappenplastik (Abb. 5.2-43).

Rekonstruktive Eigenschaften

  • Sensibilität: keine

  • Innervation: N. obturatorius

  • Stabilität: hoch (in Kombination mit plantaren Hauttransplantaten)

  • Anwendung: größere, längliche Defekte

  • Hebedefekt: minimal

Die Länge des Lappens beträgt rund zwei Drittel der Länge des medialen Oberschenkels, die Breite bei Erwachsenen rund 5–8 cm und bei Kindern 3–4 cm. Je nach Beschaffenheit ist die Muskulatur etwa 3 cm dick.
Anatomie des M. gracilis
Der M. gracilis gehört zur Gruppe der Adduktoren.Musculus(-i):gracilis Er entspringt an der Symphyse am Ramus inferior ossis pubis. Er setzt gemeinsam mit dem M. sartorius und dem M. semitendinosus am Pes anserinus an. Die Begrenzungen des Muskels sind ventral M. adductor longus und M. Musculus(-i):adductor longussartorius, medial M. adductor Musculus(-i):sartoriusmagnus und dorsal M. Musculus(-i):adductor magnussemimembranosus.
Gefäßversorgung
Der M. gracilis wird in der Regel durch einen Hauptgefäßstiel, den Endast der A. circumflexa femoris medialis und Ast der Musculus(-i):semimembranosusArteria(-ae):circumflexa femoris medialisA. profunda femoris versorgt. Dieser mündet Arteria(-ae):profunda femorisetwa 6–12 cm distal des Lig. inguinale bzw. des Tuberculum pubicum im proximalen Drittel der Muskulatur. Die Arterie verläuft nach ihrem Abgang aus der A. profunda femoris mit zwei Begleitvenen zwischen M. adductor longus und M. adductor magnus bzw. brevis, zu denen kräftige Muskeläste abzweigen. Der M. gracilis erhält zusätzlichen Zustrom durch kleinere Gefäßstiele aus dem oberflächlichen System der A. femoralis superficialis. Dieser Gefäßstiel verläuft in der Regel 10–12 cm distal des Hauptstiels. Ein weiterer, nicht dominanter Gefäßstiel liegt proximal des Hauptgefäßstiels und ist ein Ast der A. profunda femoris. Der Durchmesser des Hauptgefäßstiels liegt in der Regel bei 1,5 cm bei einer Stiellänge von rund 6 cm. Durch die Länge der Muskel-Lappenplastik kann der verhältnismäßig kurze Stiel kompensiert werden.
Innervation
Der M. gracilis wird durch einen anterioren Ast des N. obturatorius innerviert. Dieser befindet Nervus(-i):obturatoriussich 2 cm proximal vom Hauptgefäßstiel, zu dem er auch intramuskulär parallel verläuft. Der Nerv lässt sich bis auf eine Länge von 7 cm präparieren, falls er bei einer freien funktionellen Lappenplastik koaptiert werden muss.
Operationstechnik
Präoperativ werden folgende anatomische Landmarken eingezeichnet: Verlauf des M. adductor longus, Tuberculum pubicum und Condylus medialis des Femurs. Dorsomedial der in Abduktion gut zu palpierenden Sehne des M. adductor longus kann der M. gracilis eingezeichnet werden. In Rückenlage wird die untere Extremität in leichter Abduktion und Kniegelenksbeugung gelagert.
Die Inzision wird in Längsrichtung über dem M. gracilis ca. 5 cm distal des Tuberculum pubicum durchgeführt. Bei Darstellung der Oberschenkelfaszie muss die Vena saphena magna geschont werden. Eine V. saphena accessoria muss, falls vorhanden, Vena(-ae):saphena accessorialigiert werden. Nach Längsinzision der Oberschenkelfaszie kann die ventrale Begrenzung des Muskels zum M. adductor longus stumpf dargestellt werden. Es erfolgt das stumpfe Mobilisieren des Muskels entlang der dorsalen Begrenzung sowie distal des Gefäßstiels entlang seiner Zirkumferenz subfaszial und die Darstellung bzw. Palpation des tenomuskulären Übergangs. Durch Beiseitehalten des M. adductor longus in der proximalen Hälfte nach ventral wird die Identifikation des Gefäßstiels im Septum zwischen M. adductor magnus und brevis ermöglicht. Anschließend kann der distale Stiel dargestellt und ggf. ligiert werden. Die Präparation des Gefäßstiels wird unter Ligieren der Muskeläste zum M. adductor longus und magnus nach proximal vervollständigt. Der N. obturatorius, der ventral den Gefäßstiel kreuzt, muss identifiziert werden. Zur besseren Übersicht kann jetzt der Muskelansatz über eine distale quere Inzision oder „blind“ subfaszial mit der Schere durchtrennt werden. Zuletzt muss der Muskelursprung proximal mit der Diathermie durchtrennt werden. Der Muskel kann dann von dorsal nach ventral sowie von der Rückseite des Gefäßstiels vom M. adductor magnus und brevis nach medial gelöst werden. Zuletzt muss noch der Gefäßstiel unter Ligaturen durchtrennt und für die mikrochirurgische Anastomose vorbereitet werden.
Muskulokutane M.-gracilis-Lappenplastik
Aufgrund ihrer hohen Musculus-gracilis-Lappenplastik:muskulokutaneSchichtdicke und ihrer hohen Mobilität werden diese Lappenplastiken eher mit Zurückhaltung zur Rekonstruktion der oberen Extremitäten eingesetzt.
Freie funktionelle M.-gracilis-Lappenplastik
Bei Rekonstruktion ausgefallener Musculus-gracilis-Lappenplastik:freie funktionelleMuskelfunktionen durch freie, funktionelle Transplantation des M. gracilis kann in der Regel bei korrekter Vorspannung der Sehne eine motorische Regeneration des Grades M4 (Medical Research Council) z. B. der Muskulatur der tiefen Unterarmbeugesehnen erreicht werden, nach Koaptation des motrischen Asts z. B. an den N. interosseus anterior. Bei der Verwendung des Muskels zur motorischen Rekonstruktion ist meist eine vertikal angeordnete, muskulokutane Lappenplastik sinnvoll, um freiliegende Sehnen und Sehnennähte ausreichend decken zu können.
Weiterführende LiteraturHarii (1979); Chuang (2009); Yousif et al. (1992)
Perforans-Lappenplastiken
Die eher neue Operationstechnik sogenannter Perforans-Perforans-LappenplastikenLappenplastiken (Abb. 5.2-44) war von Koshima und Mitarbeitern Anfang der 1990er Jahre ursprünglich als Weiterentwicklung der muskulokutanen Lappenplastiken gedacht. Ziel war die Verringerung des Hebedefekts. Der eigentliche Durchbruch für die Technik und ihre weltweite Verbreitung gelang allerdings erst durch die großen Fallzahlen, die in der Rekonstruktion der weiblichen Brust mit der A.-epigastrica-inferior-Perforans-Lappenplastik (DIEP-Flap)DIEP-Flap (Arteria-epigastrica-inferior-Perforans-Lappenplastik)Arteria-epigastrica-inferior-Perforans-Lappenplastik (DIEP-Flap) erzielt wurden. Ab Anfang 2000 begann die „zweite Phase“ der Entwicklung, in der neben der Verfeinerung der bekannten Perforans-Lappenplastiken auch andere Anwendungsmöglichkeiten für die neue Operationstechniken gesucht wurden (Giunta et al. 2000; Giunta et al. 2002b). Insbesondere in der Rekonstruktion der Extremitäten werden Perforans-Lappenplastiken wegen ihrer geringen und meist idealen Dicke des subkutanen Fettgewebes zunehmend eingesetzt (Hamdi et al. 2004).
Gestielte A.-radialis-Perforans-Lappenplastik

Rekonstruktive Eigenschaften

  • Sensibilität: protektiv Arteria-radialis-Perforans-Lappenplastik:gestielte(Koaptation des N. cutaneus antebrachii radialis)

  • Stabilität: zufriedenstellend

  • Variationen: Faszien-Lappenplastik

  • Anwendung: mittlere bis größere Defekte

  • Hebedefekt: mäßig

Zunehmende Erfahrung in der Planung und Hebung von Perforans-Lappenplastiken und der nicht zu bagatellisierende Hebedefekt nach Entnahme einer fasziokutanen, distal gestielten A.-radialis-Lappenplastik zur Defektdeckung der Hand und der Handgelenksregion haben die Entwicklung von Alternativen gefördert. Die A.-radialis-Perforans-Lappenplastik bietet sämtliche Vorteile der fasziokutanen Lappenplastik, ermöglicht jedoch eine unbeeinträchtigte arterielle Strombahn durch Erhalt der A. radialis. Neben der fasziokutanen Lappenplastik kann auch eine adipofasziale Perforans-Lappenplastik verwendet werden. Genaue Kenntnis zur lokalen Dichte der Perforans-Gefäße ist bei der Planung notwendig, da der Einsatz der Doppler-Sonografie zu ihrer Lokalisierung durch das Signal der A. radialis beeinträchtigt wird. Eine CT-Angiografie kann die präoperative Planung erleichtern. Die größte Dichte an kräftigen Perforans-Gefäßen wird im proximalen Drittel der A. radialis und im distalen Drittel palmar Arteria(-ae):radialisproximal des Processus styloideus radii gefunden. In diesem Areal werden der Stiel und der Drehpunkt der A.-radialis-Perforans-Lappenplastik definiert.
Operationstechnik
Nach Einzeichnen von Basis und Drehpunkt wird die Lappenplastik in Abhängigkeit von der Distanz zum Defekt in proximaler Richtung eingezeichnet. Ihre Achse sollte auf der Verbindungslinie zwischen palmarem Skaphoidpol und der ulnaren distalen Bizepssehne orientiert sein. Es empfiehlt sich, die Länge der Lappenplastik größer zu wählen, um eine spannungsfreie Transposition zu ermöglichen. Die Präparation wird in Rückenlagerung sowie Blutsperre von ulnar nach radial und von proximal nach distal durchgeführt. Die Hebung erfolgt in der Regel epifaszial proximal der Durchtrittsstelle des Ramus palmaris des N. medianus. Der Hebedefekt kann mit einem dicken Spalthaut-Transplantat gedeckt werden. Dieser Schritt erübrigt sich bei Hebung einer adipofaszialen Perforans-Lappenplastik.
Weiterführende LiteraturWeinzweig et al. (1994); Koshima et al. (1995); El-Khatib und Zeidan (1997); Ho und Chang (2010)
Gestielte A.-ulnaris-Perforans-Lappenplastik

Rekonstruktive Eigenschaften

  • Sensibilität: keine

  • Stabilität: mäßig

  • Variationen: Freestyle-Lappenplastik, Propeller-Lappenplastik

  • Anwendung: mittlere bis größere Defekte

  • Hebedefekt: zufriedenstellend

Analog zur Perforans-Arteria-ulnaris-Perforans-LappenplastikLappenplastik der A. radialis bieten auch die Perforans-Gefäße der A. ulnaris Möglichkeiten zur minimalinvasiven Hebung fasziokutaner Lappenplastiken oder reiner Faszien-Lappenplastiken zur Deckung von Defekten der Hand oder der Handgelenksregion. Auch hier kann die arterielle Strombahn durch Schonung der aufgrund ihrer Dominanz wichtigen A. ulnaris erhalten bleiben.
Operationstechnik
An den verhältnismäßig konstanten Perforans-Gefäßen der A. ulnaris lassen sich spontane, sogenannte Arteria(-ae):ulnarisFreestyle- oder Propeller-Perforans-Propeller-Perforans-LappenplastikenLappenplastiken planen (Freestyle-Perforans-LappenplastikenAbb. 5.2-45). Anatomische Untersuchungen wiesen drei kaliberstarke Perforans-Gefäße und entsprechende Venae comitantes im distalen, mittleren und distalen Drittel des Unterarms auf einer Verbindungslinie zwischen Os pisiforme und dem medialen Epicondylus nach. Entsprechend der Distanz zum Defekt lassen sich anhand dieser Perforans-Gefäße, die gleichzeitig den Drehpunkt symbolisieren, kleinere, entlang dem Verlauf der A. ulnaris ausgerichtete Lappenplastiken planen.
Die präoperative Doppler-Diagnostik der Perforans-Gefäße ist meist durch das kräftige Signal der Stammarterie erschwert. Günstig kann sich die allschichtige Inzision auf der radialen Begrenzung der Lappenplastik erweisen. Dort lassen sich nach Inzision der Unterarmfaszie „vor Ort“ geeignete Perforans-Gefäße visualisieren, die den Rotationspunkt darstellen. Anhand dieser erfolgt auch die Einzeichnung der Länge der Hautinsel, die als kutane oder fasziokutane Lappenplastik gehoben werden kann. Es empfielt sich, den Perforans-Gefäßstiel bis zum Ursprung aus der A. ulnaris zu präparieren. Durch den Längengewinn kann die Torsion bei Transposition und Rotation der Lappenplastik um 180° (= Propeller-Lappenplastik) in den Defekt reduziert werden. Neben der Rotation der Lappenplastik in den Defekt ergibt sich bei adipofaszialer Lappenplastik die Möglichkeit einer Transposition als sog. Umkipp- oder Upside-Down-Lappenplastik nach distal oder auch, bei kurzer Strecke, die Möglichkeit einer VY-Perforans-Lappenplastik. Der Restdefekt der Entnahmestelle kann in der Regel mit einem Spalthaut-Transplantat gedeckt werden.
Weiterführende LiteraturYu et al. (2012); Innocenti et al. (2009); Becker und Gilbert (1988).
Freie anterolaterale Oberschenkel-Perforans-Lappenplastik (ALT-Perforans-Lappenplastik)
Die zahlreichen Vorteile der anterolateren Oberschenkel-Perforans-Lappenplastik, wie zuverlässige Anatomie, Oberschenkel-Perforans-Lappenplastik:freie, anterolateraleDimensionen, Länge und ALT-Perforans-LappenplastikDurchmesser des Gefäßstiels, Möglichkeiten der Sensibilisierung, Integration mehrerer Gewebekomponenten als Mehrkomponenten-Lappenplastik, technisch günstige Lagerung auf dem Rücken und letztlich der ästhetisch günstige Narbenverlauf, haben diese Technik seit ihrer Erstbeschreibung von Song und Kollegen (1984) zu einem weiteren Arbeitspferd der Deckung ausgedehnter Defekte nicht nur an den Extremitäten gemacht (Abb. 5.2-46).
Andere Perforans-Lappenplastiken wie die so genannte A.-thoracodorsalis-Perforans-Lappenplastik (TAP-Flap (A.-thoracodorsalis-Perforans-Lappenplastik)TAP Flap)Arteria-thoracodorsalis-Perforans-Lappenplastik (TAP-Flap) oder die A.-epigastrica-inferior-Perforans-DIEP-Flap (Arteria-epigastrica-inferior-Perforans-Lappenplastik)Lappenplastik (DIEP Flap)Arteria-epigastrica-inferior-Perforans-Lappenplastik (DIEP-Flap) werden wegen der unvorteilhaften Lagerung und der diffizilen Präparation (TAP Flap) bzw. wegen der meist erheblichen subkutanen Fettgewebsschicht (Engelhardt et al. 2012) und der dadurch hohen Weichteilmobilität eher zurückhaltend angewandt.

Rekonstruktive Eigenschaften

  • Sensibilität: protektiv (Koaptation des N. cutaneus femoris Nervus(-i):cutaneus femoris lateralislateralis)

  • Stabilität: zufriedenstellend

  • Variationen: muskulokutane Lappenplastik(en):muskulokutaneLappenplastik, ALT-Faszien-Lappenplastik, funktionelle Muskel-Muskel-Lappenplastiken:funktionelleLappenplastik, chimäre ALT-ALT-Lappenplastik:chimäreLappenplastik, Mehrkomponenten-ALT-Mehrkomponenten-ALT-LappenplastikLappenplastik

  • Anwendung: mittlere bis größere Defekte

  • Hebedefekt: minimal, ästhetisch günstiger Narbenverlauf

Bei direktem Verschluss der Entnahmestellen kann die ALT-Lappenplastik bis zu einer Größe von etwa 16 × 8 cm gehoben werden.
Die anterolaterale Oberschenkelregion erstreckt sich proximal von der Spina iliaca anterior superior zum Condylus lateralis des Femurs kaudal und medial vom medialen Rand des M. rectus femoris bis zum Tractus iliotibialis lateral. Die Hautinsel der ALT-Lappenplastik befindet sich in Projektion auf den M. vastus lateralis.
Gefäßversorgung
Die ALT-Lappenplastik wird in der überwiegenden Mehrheit von muskulokutanen und in geringerer Zahl von septokutanten Perforans-Gefäßen des Ramus descendens der A. circumflexa femoris lateralis, einem Ast Arteria(-ae):circumflexa femoris lateralisder A. profunda femoris, versorgt. Die A. Arteria(-ae):profunda femoriscircumflexa femoris lateralis verläuft dorsal des M. sartorius und M. rectus femoris und zweigt sich in den Ramus ascendens, Ramus transversus und Ramus descendens auf. Die beiden letzteren haben einen intramuskulären oder septalen Gefäßverlauf. Die Namensgebung der Lappenplastik war bisher nicht einheitlich, und es wird auch die Bezeichnung A.-circumflexa-femoris-lateralis-Perforans-Arteria-circumflexa-femoris-lateralis-Perforans-LappenplastikLappenplastik benutzt.
Der Ramus descendens verläuft in der Regel über den medialen Rand des M. vastus lateralis entlang im Septum intermusculare zwischen M. vastus lateralis und M. rectus femoris. Vom Ramus descendens ziehen bei den meisten Patienten muskulokutane Perforans-Gefäße durch dem M. vastus lateralis hindurch, in geringerer Zahl führen septokutane Perforans-Gefäße durch die Oberschenkelfaszie an die Oberfläche. Der Durchtritt der meisten Perforans-Gefäße erfolgt auf Höhe des Mittelpunkts der Verbindung zwischen Spina iliaca anterior superior und dem Fibula-Köpfchen (in einem Radius von 3 cm). Bei knapp einem Drittel der Patienten teilt sich der Ramus descendens auf dieser Höhe in einen medialen und einen lateralen Ast auf.
Wird bei der Präparation ein kräftiges septokutanes Perforans-Gefäß gefunden, kann die Lappenplastik als septokutane Lappenplastik gehoben werden. Findet sich dieses nicht, so kann entweder eine Perforans-Lappenplastik gehoben werden, bei der die intramuskulären Perforans-Gefäße präpariert werden, oder es wird eine muskulokutane Lappenplastik verwendet – durch Integration einer Muskelinsel des M. vastus lateralis. Eine präoperative CT-Angiografie erleichtert die Planung und Auswahl mit Präparation des Perforans-Gefäßes (Giunta 2002c). In der Regel beinhaltet der Gefäßstiel zwei Vv. comitantes.
Sensible Innervation
Das Hautareal der ALT-Lappenplastik wird vom N. cutaneus femoris lateralis versorgt, der Nervus(-i):cutaneus femoris lateralisunter dem Ligamentum inguinale hindurchzieht, 10 cm kaudal davon medial des M. tensor fasciae lata verläuft und durch die Oberschenkelfaszie hindurchtritt. Er wird aufgrund des Entnahmeschadens selten koaptiert.
Präoperative Überlegungen
Bei adipösen Patienten kann sich die hohe Schichtdicke der Lappenplastik auch aufgrund ihrer ungünstigen Mobilität an der oberen Extremität unvorteilhaft auswirken. Ebenso sollte aus funktionellen und ästhetischen Gründen eine dichte Körperbehaarung kritisch bewertet werden.
Operationstechnik der anterolateralen Oberschenkel-Perforans-Lappenplastik Epifasziale Hebung der Lappenplastik
Für die anterolaterale Oberschenkel-Perforans-Lappenplastik Oberschenkel-Perforans-Lappenplastik:anterolateralewerden präoperativ Lappenplastik(en):Hebung, epifaszialeentlang einer Verbindungslinie zwischen Spina iliaca anterior superior und dem Fibulaköpfchen mittels Doppler-Sonografie die Perforans-Gefäße der A. circumflexa femoris lateralis lokalisiert.Arteria(-ae):circumflexa femoris lateralis Diese finden sich in der Regel auf Höhe des Mittelpunktes der beschriebenen Verbindungslinie, um die herum die Hautinsel in vertikaler Ausrichtung eingezeichnet wird. Das Septum intermusculare lässt sich als Vertiefung zwischen M. rectus femoris und M. vastus lateralis palpieren. Bis zu einer Breite von 8 cm kann in der Regel die Entnahmeregion noch direkt verschlossen werden. Es ist nicht zwingend notwendig, die Hautinsel exakt über den Perforans-Gefäßen zu zentrieren, da eine exzentrische periphere Lokalisation den Gefäßstiel indirekt erweitert.
In Rückenlage erfolgt das Umschneiden der Hautinsel medial bis auf die Oberschenkelfaszie. Durch epifasziale Präparation nach lateral kann das jeweilige Perforans-Gefäß identifiziert werden. Liegt ein großes Perforans-Gefäß vor, so reicht dieses in der Regel aus. Dann kann die Hautinsel lateral umschnitten werden und identisch in medialer Richtung vorgeganden werden. Die Inzision der Oberschenkel-Faszie erfolgt dann entlang des Gefäßverlaufs. Gegebenenfalls kann es vorteilhaft sein, eine kleine Faszienmanschette um das Gefäß herum zu integrieren.
Bei mehreren zarten Perforans-Gefäßen werden zwei bis drei Gefäße identifiziert und in die Tiefe zum Hauptstamm der A. circumflexa femoris lateralis präpariert. Die Perforans-Gefäße verlaufen im Septum intermusculare oder durch den M. rectus femoris. Bei der intramuskulären Präparation müssen zahlreiche lateral oder posterior abgehende kleinere Muskeläste ligiert oder geklippt werden.
Die Präparation kann bis zum Abgang der A. circumflexa femoris lateralis aus der A. profunda femoris erfolgen. Die Lappenplastik bietet einen günstigen, sehr langen Gefäßstiel mit kräftigen Anschlussgefäßen.
Subfasziale Hebung der ALT-Lappenplastik
Neben der epifaszialen Präparation kann die Hebung der ALT-ALT-Lappenplastik:Hebung, subfaszialeLappenplastik auch subfaszial durchgeführt werden. Herbei erfolgt die mediale Inzision bis durch die Oberschenkelfaszie hindurch. Es schließt sich das Lösen des Perimysiums des M. vastus lateralis und M. vastus lateralis an. Nach Beiseitehalten des M. rectus femoris kann subfaszial das Septum intermusculare zwischen M. rectus femoris und M. vastus lateralis dargestellt werden sowie der Ramus descendens, der von medial über den M. vastus lateralis zieht, und seine muskulokutanen bzw. septokutanen Perforans-Gefäße identifiziert werden. Dann wird die laterale Inzision ausgeführt und die subfasziale Präparation von lateral nach medial vervollständigt. Die Präparation der Gefäße erfolgt septal oder intramuskulär retrograd soweit, bis Stiellänge und Gefäßdurchmesser ausreichend sind.
Sensible ALT-Lappenplastik
Durch Schnitterweiterung kann der N. cutaneus femoris ALT-Lappenplastik:sensiblelateralis nach proximal mobilisiert und integriert werden. Die subfasziale oder intramuskuläre Transposition des proximalen Nervenstumpfs nach Neurotomie wird zur Vermeidung klinisch symptomatischer Neurome empfohlen.
Fasziokutane ALT-Lappenplastik mit Fascia lata
Bei dieser Variante wird im Verbund ein Anteil der Faszia ALT-Lappenplastik:fasziokutane mit Fascia latalata eingeschlossen, wodurch Fascia lata:ALT-Lappenplastikein vaskularisiertes Sehnentransplantat für ligamentäre Rekonstruktionen zur Verfügung steht.
Muskulokutane Lappenplastik
Der M. vastus lateralis kann bei besonderen Indikationen Lappenplastik(en):muskulokutaneintegriert werden. Bei freier funktioneller Verwendung kann auch zusätzlich der motorische Ast des N. femoralis zur Koaptation verwendet werden.
Adipofasziale anterolaterale Oberschenkel-Lappenplastik
Bei dieser Modifikation erfolgt eine Oberschenkel-Lappenplastik:anterolateralesubfasziale Präparation des Gefäßstiels nach medialer allschichtiger Inzision. Die Faszie wird mit einer Fettgewebeschicht von etwa 3 mm gehoben.
Chimäre ALT-Lappenplastik
Durch Integration separater Peforatoren der ALT-Lappenplastik:chimäreRami ascendens oder transversus der A. circumflexa femoris lateralis kann die Arteria(-ae):circumflexa femoris lateralisALT-Lappenplastik z. B. mit dem M. rectus femoris, der anteromedialen Oberschenkelhaut oder dem M. vastus lateralis als sog. chimäre Lappenplastik kombiniert werden.
Gestielte Lappenplastik
Bei dieser Variante erfolgt die Präparation des Gefäßstiels bis ca. 2 cm kaudal des Leistenbands, dem Drehpunkt der Lappenplastik.
Weiterführende LiteraturMardini et al. (2009); Song et al. (1984)

Schlussfolgerung

Die Weichteil-Defektdeckung an der Hand umfasst Lappenplastiken aller Art, wobei heutzutage nicht mehr zunächst das primär einfachste Verfahren angewandt wird (Konzept der „rekonstruktiven Leiter“), sondern bereits primär alle Lappenplastiken inkl. freier Lappenplastiken und Perforans-Lappenplastiken für den individuellen Patienten in Erwägung gezogen werden müssen. Hierbei sollte nicht mehr das „Glücksrad-Prinzip“ gelten, bei dem der verantwortliche rekonstruktive Chirurg diejenige Lappenplastik verwendet, die er am besten beherrscht. Unter sorgfältigem Abwägen der Vor- und Nachteile der einzelnen Verfahren wird vielmehr für den Patienten das individuell am besten geeignete Verfahren aus einer möglichst breiten Expertise ausgewählt („Konzept des Wagenrads“). Die frühzeitige interdisziplinäre Behandlung durch Einbinden des plastisch-chirurgisch versierten Handchirurgen in das Therapiekonzept verkürzt die Behandlung für den Patienten und begünstigt die Kostenentwicklung und das postoperative Gesamtergebnis.

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Verbrennungen der Hand

Günter Germann

Dimitrios Takas

Einführung

Bei mehr als 80 % der schweren Verbrennungen:Hand s. HandverbrennungenVerbrennungen ist auch die Hand durch das Handverbrennungenthermische Trauma betroffen (Luce 2000; Smith et al. 1998). Bei Flammeneinwirkungen werden oftmals die Hände zum Schutz vor das Gesicht gehalten und thermische Handverletzungen sind die Folge (Germann und Philipp 2005, Siemers und Mailänder 2009).
Obwohl eine Hand weniger als 3 % der gesamten Körperoberfläche entspricht, definiert die „American Burn Association“ (ABA) jede Verbrennung der Hand als schwere Verletzung.
Die Behandlung der verletzten Hand hat nur selten Einfluss auf die Überlebensrate der Brandverletzten, ist aber der wichtigste prognostische Faktor für die Rehabilitation und den erfolgreichen Wiedereintritt in die Gesellschaft und das Berufsleben (Harvey et al. 1996). Die Hand dient der Wahrnehmung der Umwelt, der zwischenmenschlichen Kommunikation und ist unverzichtbar bei der Mitteilung emotionaler Gefühle, in der Sexualität und wichtig für die Integrität des äußeren Erscheinungsbilds (Tilley et al. 2000).
Während Verbrennungsverletzungen am Rumpf und an den unteren Extremitäten gut unter der Kleidung zu verbergen sind, ist neben der Funktion das bestmögliche ästhetische Abheilungsergebnis der Hand extrem wichtig. Die Behandlung und Rehabilitation der brandverletzten Hand erfordern eine exzellente konservative und operative Versorgung, um einen möglichst hohen funktionalen und ästhetischen Erfolg zu erzielen.
Dabei müssen für ein optimales Management der Verletzung eine Vielzahl an wichtigen Entscheidungen über Zeitpunkt und Ausmaß einer Escharo- bzw. Fasziotomie, die Wahl zwischen tangentialer und epifaszialer Nekrosektomie, evtl. notwendige Hauttransplantation oder Lappenplastiken bis hin zur Dauer der Ruhigstellung und Beginn der Physiotherapie getroffen werden. Unabdingbar ist dabei, dass alle rekonstruktiven chirurgischen Optionen in der behandelnden Institution angeboten werden.
Ein interdisziplinäres Team einschließlich plastischer Chirurgen, Physio-/Ergotherapeuten und Psychologen sollte ab dem ersten Tag der Behandlung einbezogen werden, um ein Höchstmaß an Behandlungsqualität zu gewährleisten (Deb et al. 2004).
Epidemiologie
Das thermische Trauma einschließlich der Stromunfälle und der chemischen Kontaktverletzungen ist die häufigste Unfallursache in der westlichen Welt (Germann 2004). Etwa 1 % der westlichen Handverbrennungen:EpidemiologieBevölkerung erleidet im Lauf ihres Lebens ein Verbrennungstrauma, wobei etwa 25 % dieser Fälle einer medizinischen Behandlung bedarf (Philipp et al. 2005). Dabei ereignen sich etwa 1/3 der Verbrennungstraumata am Arbeitsplatz (Belliapa und McCabe 1993).
Von allen Verbrennungstraumata ist die Hand mit etwa 89 % der Brandverletzungen am häufigsten involviert (Belliapa und McCabe 1993). Dafür ist zum einen der Schutzreflex verantwortlich, mit dem Patienten bei schwerem Verbrennungstrauma ihr Gesicht mit den Händen zu schützen versuchen, zum anderen hat die Hand selbst meistens keinerlei Schutz gegenüber der Hitze (Hentz 1985).
Anatomie
Die Hand weist einige einzigartige anatomische Besonderheiten auf. Die Haut des Handrückens Handverbrennungen:Anatomieist dünn und flexibel und liegt über einer dünnen subkutanen Fettschicht. Dieser Aufbau bietet mechanischen Schutz und ermöglicht gleichzeitig die maximale Exkursion der Strecksehnen und Gelenke, ohne die Haut zu überdehnen. Die Haut über den proximalen Interphalagealgelenken (PIP) ist besonders dünn und das Risiko einer Exposition der Mittelzügel und der PIP-Gelenke nach thermischen Verletzungen ist hoch. Die Eigenschaften der palmaren Haut in der Hohlhand ähnelt denen der plantaren Haut der Fußsohle. Sie ist kräftig, druckresistent und über straffe Retinaculae cutis und die tief liegenden Faszien fest mit dem Untergrund verwachsen. Im Bereich der Langfinger mit hoher mechanischer Belastung finden sich stabilisierende Bandstrukturen (Cleland- und Grayson-Ligamente) unter dünneren epidermale Schichten, die große Bewegungsumfänge bei gleichzeitiger mechanischer Stabilität erlauben.
Pathophysiologie
Aufgrund der komplexen Anatomie und der engen Nachbarschaft funktionell wichtiger Strukturen wird die Ausbreitung der Schädigungsmuster nach Einwirkung von thermischer Energie erleichtert. Zusätzlich limitiert die zylindrische Form der Finger die posttraumatische Schwellung und Volumenverschiebung nach einem Verbrennungstrauma und ermöglicht damit die Entstehung eines Kompartmentsyndrom:HandverbrennungenKompartmentsyndroms bei tiefen Handverbrennungen:Kompartmentsyndromdermalen Verbrennungen (Lund et al. 1992).
Der Schweregrad einer thermischen Schädigung hängt von Handverbrennungen:Pathophysiologieder Menge der übertragenen Energie, der Dauer der Exposition und der Temperatur der Wärmequelle ab. Längere Exposition bei niedrigen Temperaturen hat die gleichen pathophysiologischen Folgen wie kurze Exposition bei hohen Temperaturen.
Die Eigenschaften der Haut an der Stelle der Verletzung sind mitbestimmend für die Tiefe der Verletzung. So toleriert die palmare Haut größere thermische Energie als die dorsale Haut. Die einwirkende Hitze führt zur Koagulation von Blutgefäßen, Denaturierung von Proteinen und einer Erhöhung der Durchlässigkeit der Kapillaren („capillary leak“).Capillary Leak Syndrome:Handverbrennungen Dieses Handverbrennungen:Capillary Leak SyndromePhänomen führt bei der Verbrennungsverletzung zu drei verschiedenen Zonen der Schädigung. Zentral, im Bereich der maximalen thermischen Energieaufnahme, liegt die Zone der Nekrose (Koagulationszone) (Abb. 5.3-1). Diese wird von einem noch vitalen Gewebe umgegeben, der Zone der Stase. An der Peripherie, um die Zone der Stase herum, befindet sich als Drittes die Zone der Hyperämie. Unzureichende primäre Behandlung, das heißt unsachgemäße oder keine Kühlung, keine Escharotomie:HandverbrennungenEscharotomie, falls indiziert, oder Handverbrennungen:Escharotomienicht ausreichende Flüssigkeitssubstitution führt zum sog. Nachbrennen. Die thermische Energie wird in die Umgebung weitergeleitet und die Zone der Stase wandelt sich in eine erweiterte Nekrosezone um.
Der Zelluntergang führt zu einer Flüssigkeitsverschiebung in den interstitiellen Raum. Die Freisetzung inflammatorischer Mediatoren verursacht bei Verbrennungen von mehr als 20 % der Körperoberfläche ein generalisiertes Ödem, auch in unverbrannten Gebieten. Ödeme verursachen mehrere pathologische Effekte. Der intrazelluläre Druck erhöht sich, eine Perfusionsminderung kann die Folge sein. In der Muskulatur kann das interstitielle Ödem zu einem Kompartmentsyndrom führen, das unter Umständen eine frühzeitige Fasziotomie erfordert. Ein anhaltendes interstitielles Ödem in der Hand, das nicht in den ersten 72 Stunden behandelt wird, kann zu subkutaner Fibrosierung der Hand mit subsequenter Einsteifung der Gelenke führen.
Blasen sind das kutane Äquivalent der intrazellulären Ödeme. Die Blasenflüssigkeit ist reich an Proteinen, inflammatorischen Zytokinen, Leukotrienen, Prostaglandinen und zahlreichen Wachstumsfaktoren wie Platelet-derived Growth Factor (PDGF) und transformierenden Faktoren wie Transforming Growth Factor (TGF) alpha. Flüssigkeitsverluste durch Blasenbildung können bei schweren Verbrennungen beträchtlich sein, weil die Fähigkeit der Oberhaut, den Verlust von Wasserdampf zu begrenzen, aus dem Gleichgewicht gerät. Flüssigkeitsverluste bei isolierten Handverbrennungen spielen keine Rolle. Die Blasenbildung ist ein typisches Symptom oberflächlicher, dermaler Verbrennungen (IIa/b) und ist seltener bei tiefen dermalen Verbrennungen.

Akutes Wundmanagement (Behandlung der Verbrennungskrankheit)

Therapieziele und Behandlungsprinzipien
Wichtig für die Behandlung von Verbrennungstraumata der Hand ist die Handverbrennungen:Wundmanagement, akutesUnterscheidung zwischen Behandlungszielen und Behandlungsprinzipien (Robson et al. 1992).
Das erste Ziel bei der Behandlung der Verbrennungskrankheit ist, so schnell wie möglich eine heilende Wunde zu erreichen (Hentz 1985). Die Therapie sollte zu keinen zusätzlichen oder tiefer gehenden Traumata führen. Ebenso wichtig sind der rasche Wundverschluss und der Erhalt des aktiven und passiven Bewegungsumfangs der Hände. Eine sofortige funktionelle Rehabilitation muss angestrebt werden, damit eine frühe Reintegration in Gesellschaft und Berufsleben gewährleistet wird. Dabei muss berücksichtigt werden, dass die individuellen Gegebenheiten des Patienten zu einer Verschiebung der Therapieprioritäten führen können.
Um diese Ziele zu erreichen, sind folgende Behandlungsprinzipien (Sterling et Handverbrennungen:Behandlungsprinzipienal. 2009) zu beachten:
  • Bestimmung des Ausmaßes und der Tiefe des Verbrennung

  • Escharotomie, falls indiziert

  • Adäquate Wundverbände

  • Entscheidung zwischen konservativer und operativer Therapie

  • Einleitung einer frühen Handtherapie und evtl. notwendiger Schienenbehandlung

  • Chirurgisches Management: Nekrosektomie, Hauttransplantation, Lappenplastiken, falls indiziert

  • Frühe physikalische Therapie und Schienenbehandlung

  • Sekundäre und tertiäre Korrekturen, falls notwendig

Die wichtigsten Behandlungsziele sind:
  • Vermeidung zusätzlicher oder tiefergehender Verletzungen

  • Rascher Wundverschluss

  • Erhalt des aktiven und passiven Bewegungsumfangs

  • Prävention einer Infektion oder eines Verlustes von funktionellen Strukturen

  • Frühe funktionelle Rehabilitation

Ersteinschätzung
Die umfassende Anamneseerhebung ist von großer Bedeutung, obwohl sie häufig aufgrund ungünstiger Bedingungen (z. B. Intubation) extrem schwierig ist. Neben der Anamneseerhebung sollte eine erste Wundinspektion erfolgen, und das Ausmaß der Verletzungen sollte, soweit wie möglich, abgeschätzt und sorgfältig dokumentiert werden. Diese Informationen sind wichtig, sowohl für die sofortige als auch für spätere Therapieentscheidungen.
Alle thermischen Verletzungen sollten sorgfältig dokumentiert werden, um eine solide Grundlage für spätere Therapieentscheidungen und Therapiebewertung während der Behandlung zu schaffen (Smith et al. 1998, Hop et al. 2014). Eine Fotodokumentation ist empfehlenswert. Bei der Aufnahme sollte in jedem Fall der Status der Perfusion, Rekapillarisationszeit, Hautkolorit etc. erhoben werden, um Entscheidungen über Escharotomie, Faszienspaltung bei Kompartment-Syndrom oder Nekrosektomie zu erleichtern.
Stadieneinteilung des Verbrennungstraumas
Die Ursache eines Verbrennungstraumas ist mitbestimmend für die Heilungsprognose.
Die Behandlungsstrategie eines Verbrennungstraumas hängt vom Schweregrad der Verletzung ab. Dementsprechend resultiert der Schweregrad einer Verbrennungstrauma:StadieneinteilungHandverbrennungen:SchweregradeVerbrennung aus Handverbrennungen:oberflächlicheVerbrennungsgröße, Verbrennungstiefe und Lokalisation. Die am häufigsten benutzte Einteilung des Verbrennungstraumas richtet sich nach der anatomischen Tiefenausdehnung.
Oberflächliche Verbrennungen (Stadium I) beschränken sich auf die Epidermis, zeigen sich durch Hautrötung und Schwellung ohne Blasenbildung und mäßige Schmerzhaftigkeit und weisen eine narbenlose Abheilung auf. Sie heilen innerhalb von zwei bis drei Tagen unter schuppigem Epithelverlust ab.
Oberflächliche dermale Verbrennungen (Stadium IIa) zeigen außer Handverbrennungen:oberflächlicheeinem ödematösen Erythem die typische Blasenbildung. Die Epidermis und die oberflächliche Dermisanteile werden geschädigt, während die Hautanhangsgebilde intakt bleiben. Es kommt zur Rötung und Bildung von prallen Blasen. Aufgrund von exponierten Nervenendigungen sind sie besonders schmerzhaft. Innerhalb von 14 Tagen ist eine spontane Abheilung ohne operative Maßnahmen möglich. Manchmal kann es zum Auftreten von Pigmentstörungen an den verletzten Arealen kommen (Abb. 5.3-2a).
Tiefe dermale Verbrennungen (Stadium IIb) erscheinen als feuchte Handverbrennungen:tiefefleckige Oberfläche, die entweder blass oder erythematös sein kann. Das Kolorit hängt von der Tiefe der Verbrennung ab. Hier reicht die Schädigung bis zu den tiefen Anteilen der Dermis. Ein Kapillarfluss ist bei Druck auf das geschädigte Areal (z. B. mit einem Spatel) noch nachweisbar. Aufgrund der Schädigung der Nervenendigungen kommt es zu Sensibilitätsverlust und herabgesetzter Schmerzempfindung. Die spontane Heilung kann mehrere Wochen dauern, und das Risiko einer hypertrophen Narbenbildung ist groß. In sehr gut durchbluteten Arealen wie dem Gesicht oder der Hohlhand kann es auch bei IIb-Verbrennungen zu narbenloser spontaner Abheilung kommen (Abb. 5.3-2b).
Vollschichtige Verbrennungen (Stadium III) betreffen alle Handverbrennungen:vollschichtigeHautschichten und reichen bis in die Subkutis. Die Haut erscheint blass bis braun mit sichtbaren thrombosierten Gefäßen. Charakteristisch ist der vollständige Verlust der Schmerzempfindung. Eine spontane Heilung erfolgt nicht. Ist eine adäquate medizinische Versorgung nicht möglich, ist mit erheblicher hypertropher Narbenbildung, Wundinfektion und Gelenkkontrakturen zu rechnen (Abb. 5.3-2c).
Als Verbrennung 4. Grades bzw. Verkohlung versteht man die Handverbrennungen:VerkohlungBeteiligung von Muskeln, Sehnen und Knochen. Die Verbrennungstiefe überschreitet die Subkutis. Diese Verletzung geht mit einer großen Mengen an denaturierten Proteinen, Zelltrümmern und Toxinen einher und erfordert komplexe chirurgische, zum Teil auch lebensrettende Therapiekonzepte.
Verbrennungsödem
Schon am Unfallort ist die sofortige Kühlung Verbrennungsödemder Hand durch Handverbrennungen:Verbrennungsödemkaltes Wasser sinnvoll. Temperaturen zwischen 8–12° werden als optimal angesehen. Dadurch werden die Ödembildung und das Nachbrennen reduziert. Cool Packs, Eis und Eiswasser sollten nicht verwendet werden, da die Temperatur der umgebenden Weichteile gesenkt wird und dadurch die Zone der Stase vergrößert werden kann. Das Kühlen der Wunde bewirkt außerdem als positiven Nebeneffekt eine Verminderung der Schmerzen. Eine zusätzliche Maßnahme zur Ödemkontrolle ist die Elevation der Hand über Herzniveau (McCauley 2000). Eine Kühlung ist allerdings nur bei umschriebenen Verletzungen indiziert, bei großflächigen Verbrennungen ist sie nicht zu empfehlen.
Escharotomie
Zirkuläre oder fast zirkuläre, tief dermale oder vollschichtige Verbrennungen führen zur Ausbildung eines Ödems mit der Folge einer Durchblutungs- und Perfusionsstörung. Der erhöhte Gewebedruck behindert die Durchblutung der Extremitäten. Es kommt zum Anstieg des interstitiellen Gewebedrucks, und die Progression eines interstitiellen Ödems wird begünstigt. Ohne Behandlung droht eine verbrennungsbedingte Nekrose bis zum Fingerverlust.
Bei der Escharotomie:HandverbrennungenEscharotomie werden Handverbrennungen:EscharotomieEntlastungsschnitte durch die verbrannte Hand bis zur Faszienebene durchgeführt. Zirkuläre oder fast zirkuläre Verbrennungen in Kombination mit einem Ödem sollten immer mit einer Escharotomie behandelt werden.
Eine weitere Indikation zur Escharotomie besteht bei starken Schmerzen und passiver Bewegungseinschränkung der oberen Extremitäten. Ebenso stellen eine aufgehobene Rekapillarisierung des Nagelbetts, extreme Schwellung der Weichteile, weißliche oder blasse Hautfarbe und fehlender Puls der A. radialis oder A. ulnaris eine absolute Indikation zur Escharotomie dar. Ein weiteres Alarmsignal ist der zunehmende Sensibilitätsverlust.
Alternativ kann der Chirurg mithilfe eines Wick-Katheters den Kompartmentdruck ermitteln und die Indikation für eine Escharotomie stellen. Werte von über 30 mmHg weisen auf eine sofortige Indikation zur Escharotomie hin. Allerdings soll der Chirurg die Entscheidung für die Escharotomie durch seine klinische Erfahrung treffen.
Bei einer Escharotomie sollte die Schnittführung sorgfältig geplant werden, um wichtige anatomische Strukturen zu schonen und nicht den Weg für eventuell notwendige Lappenplastiken zu verbauen (Abb. 5.3-3). Die Escharotomie kann mit dem Elektrokauter oder einem 15er Skalpell durchgeführt werden. Am Daumen wird eine radiale Inzision gewählt, während an den übrigen Fingern eine ulnare Inzision bevorzugt wird, um die Gefäß-Nerven-Bündel zu schonen. Die Palmaraponeurose und der Karpaltunnel werden ebenso gespalten (Abb. 5.3-4). Bei nicht ausreichender Perfusionsbesserung muss eine bilaterale digitale Escharotomie durchgeführt werden.
Salisbury et al. (1976) zeigte in ihren Untersuchungen, dass eine signifikante Anzahl von Fingeramputationen durch eine frühzeitige Escharotomie vermieden werden kann.
Ruhigstellung/Schienung
Ohne adäquate Schienung und Handverbrennungen:Ruhigstellung/SchienungPositionierung der Hand in der frühen posttraumatischen Phase entwickelt sich aufgrund der Weichteilschwellung schnell eine typische Intrinsic-minus-Stellung der akut Handverbrennungen:Intrinsic-minus-Stellungverbrannten Hand. Die verletzte Hand ist im Handgelenk flektiert bei gleichzeitiger Hyperextension der Metakarpophalangealgelenke (MCP) und Flexion der proximalen und distalen Interphalangealgelenke (IP). Der Daumen liegt in der Regel adduziert vor (Hentz 1985).
Innerhalb kurzer Zeit führt das intraartikuläre und subkutane Ödem bei Immobilisation und schlechter Positionierung der Hand zu Fibrosierung. Dies ist nur chirurgisch zu korrigieren. Narbenplatten über der dorsalen Hand begünstigen zusätzlich die Hyperextension an den MCP-Gelenken und führen somit zu einer so genannten Klauendeformität.
Um solche Deformitäten und Kontrakturen zu verhindern, sollte schon am Unfalltag eine thermoplastische Lagerungsschiene in sog. Intrinsic-plus-Intrinsic-plus-Stellung:HandschieneStellung angepasst werden. Handschiene:Intrinsic-plus-StellungDiese beinhaltet eine Handgelenksextension von ca. 35° bei gleichzeitiger Flexion der MCP-Gelenke (etwa 80°) und vollständiger Streckung der IP-Gelenke (Abb. 5.3-5). Durch diese Lagerung wird die dorsale Haut über den Metakarpalia gespannt und somit der Ödembildung vorgebeugt. Die sog. Funktionsposition, bei der alle digitalen Gelenke leicht gebeugt sind, sollte unter allen Umständen vermieden werden, da dies unweigerlich zu Kontrakturen führt. Die Ellenbogen werden gestreckt gelagert, weil Beugekontrakturen die häufigste posttraumatische Deformität sind. Ebenso werden die Schultergelenke in Abduktionsstellung positioniert, um eine axilläre Kontraktur zu verhindern.
Eine frühe temporäre Fixation der Gelenke mittels Kirschner-Drähten wird heutzutage aufgrund der Infektionsgefahr und der möglichen Gelenkkontrakturen nicht empfohlen. Zusätzlich sollte die passive und aktive Beübung der Hand ab dem ersten posttraumatischen Tag zweimal täglich erfolgen.
Lokale Wundbehandlung
Das Ausmaß der Wundversorgung hängt von der Handverbrennungen:Wundbehandlung, lokaleVerletzungstiefe, dem Verletzungsmuster und dem Allgemeinzustand des Patienten ab. Die akute Verbrennungswunde erfordert eine sofortige Wundreinigung und ein sorgfältiges Débridement. Kleidungsstücke und lose Hautreste müssen abgetragen werden. Während bis vor wenigen Jahren das Belassen der Brandblasen:AbtragungBrandblasen zum Zwecke Handverbrennungen:Brandblasenabtragungeines biologischen Wundschutzes empfohlen wurde (Baumeister et al. 2004), haben neuere Arbeiten gezeigt, dass das Sekret der Blasen reich an Prostaglandinen und anderen proinflammatorischen Zytokinen wie Interleukin-6 (IL-6) und IL-8 ist, weswegen heute das Abtragen von Brandblasen als Teil der Primärversorgung empfohlen wird.
Die Therapie erstgradiger Verbrennungen beinhaltet keine spezifische Oberflächenbehandlung. Es genügt in der Regel eine lokale Behandlung mit einer rückfettenden kühlenden Creme (z. B. Bepanthen®) ohne antibakteriellen Zusatz. Sinnvoll ist die sofortige aktive Mobilisierung der Hand.
Aufgrund des Verlusts der normalen Hautbarriere mit ihrem physiologischen Schutzmechanismus bei oberflächlichen dermalen Verbrennungen (IIa) wird ein Verband benötigt, der vor Entzündungen schützt, die bakterielle Kolonisation verringert und zur Schmerzlinderung führt. Handverbrennungen:ParaffingazeverbändeParaffingazeverbände (z. B. Paraffingazeverbände:HandverbrennungenBactigras®, Jelonet®) sind schmerzlindernd, verklebungsarm und ermöglichen ein ungehindertes Abfließen des Wundexsudats. Alternativ sind temporäre Hautersatzmaterialien (Handverbrennungen:HautersatzmaterialienSuprathel®) geeignet. Diese Materialien bieten den Vorteil der schnellen Epithelisierung, Schmerzreduktion und des Wegfalls des regelmäßigen Verbandswechsels.
Bei tief dermalen und drittgradigen Verbrennungen (IIb und III) sollte eine topische antimikrobielle Therapie Handverbrennungen:antimikrobielle Therapieangewendet werden. Für tiefere Verbrennungen sind penetrierende Antiseptika wie z. B. Silbersulfadiazin (Flammazine) Handverbrennungen:Silbersulfadiazinhervorragend geeignet. Sie hemmen die Folsäurebildung bei den Bakterien und somit ihr Wachstum. Systemische Antibiotika sind nur bei großflächigen Verbrennungen indiziert.
In den letzten Jahren wurden einfache und weniger zeitaufwendige Techniken eingeführt. So können spezielle Handschuhe (aus Gore Tex® oder Biobrane®) angepasst werden (Busche et al. 2009). Die Membran der Handschuhe besteht aus Nylon, Handverbrennungen:HandschuheSilikon-Mesh und porzinen Peptiden und ist semipermeabel, sodass die Evaporation der Haut gemindert wird. Der Handschuh wird bis zur vollständigen Epithelisierung der Wunde belassen. Im weiteren Verlauf lässt sich der Handschuh leicht entfernen oder man wartet ab, bis er sich selbst löst. Diese Methode erfordert nur einen begrenzten Pflegeaufwand und man kann auf den täglichen Verbandswechsel verzichten (Abb. 5.3-6). Die hohen Kosten werden häufig als Nachteil genannt; hier gilt es, individuell abzuwägen.
Nekrosektomie und Defektdeckung
Tief dermale und vollschichtige Verbrennungen (IIb und III) der Hand lassen sich am besten durch frühzeitige operative Nekrosektomie und Defektdeckung behandeln. Es ist allgemein akzeptiert, dass innerhalb der ersten fünf Tage die Wunde steril und somit für eine chirurgische Behandlung geeignet ist. Nach diesem Zeitpunkt ist aufgrund der beginnenden Inflammation und verstärkter Blutungsneigung das Risiko für einen Transplantatverlust deutlich erhöht. Man sollte dann eine sekundäre Defektdeckung anstreben.
Die tangentiale Nekrektomie:HandverbrennungenNekrosektomie (Handverbrennungen:Nekrektomie, tangentialeAbb. 5.3-7) ist die häufigste operative Therapie bei Verbrennungen der Hand. Das nekrotische Gewebe wird abgetragen, bis kapilläre Blutungen zu sehen sind, um so einen vitalen Wundgrund für die Hauttransplantate zu erreichen. Rötliche fettige Areale sollten ebenso exzidiert werden, da sie zur Zone der Stase gehören. Um den Blutverlust zu reduzieren, wird das Débridement in der Regel unter Blutsperre durchgeführt. Adrenalingetränkte Bauchtücher können nach Beendigung der Nekrosektomie und dem Öffnen der Blutsperre angewendet werden, um die Blutung zu verringern.
Der Bereich der dorsalen Haut über dem PIP- bzw. MCP-Gelenk muss gesondert betrachtet werden. Eine Abstoßung der Transplantate in diesem Bereich führt zu einer Exposition der Gelenke mit den Folgen einer Gelenkinfektion, Knorpelerosion und Gelenkversteifung. Gerade die Beurteilung der Verbrennungstiefe in diesen Gebieten und die daraus abzuleitenden Maßnahmen erfordern eine große plastisch-chirurgische Erfahrung.
Als Goldstandard für die Defektdeckung:HandverbrennungenDefektdeckung an der Hand gilt Handverbrennungen:Defektdeckungheute die autologe SpalthautSpalthauttransplantate:autologe als Handverbrennungen:Spalthaut, autologeflächenförmiges Transplantat („Sheet Grafts“) (Giessler et al. 2004). Sie ist im Bereich der Hand zu bevorzugen, wenn ausreichende Spenderstellen zur Verfügung stehen. Bei großflächigen Verbrennungen mit Beteiligung der Hände können alternativ auch Spalthauttransplantate als Gitternetz („Mesh Grafts“)Mesh Grafts:Handverbrennungen mit unterschiedlichen Handverbrennungen:Mesh GraftsExpansionsraten bis hin zur Meek-Technik angewendet werden. „Sheet Grafts“Sheet Grafts:Handverbrennungen liefern primär Handverbrennungen:Sheet Graftsästhetisch bessere Ergebnisse und haben eine geringere Schrumpfungstendenz im Vergleich zu den Mesh Grafts. Dagegen bieten „Mesh Grafts“ eine hervorragende Ableitung von Wundsekret, Blut und Bakterien durch das Gitternetz. „Mesh Grafts“ mit Expansionsraten größer als 1,5 : 1 führen oft zu Narbenkontrakturen und somit zu schwerwiegenden funktionellen Störungen im Handbereich, bei kleinen Expansionsraten sind die langfristigen ästhetischen Ergebnisse mit denen von „Sheet Grafts“ identisch. Die Wahl des Transplantats hängt von der Verfügbarkeit der Entnahmestelle und dem Allgemeinzustand des Patienten ab. Vollhauttransplantate sind bei akuten Verbrennungen nicht indiziert. Sie werden eher bei Sekundärrekonstruktionen von Verbrennungen der Hohlhand benutzt, da sie die starke Belastung der Handinnenfläche gut tolerieren und eine geringe Schrumpfungstendenz zeigen.
Liegen bei tieferen Brandverletzungen Handverbrennungen:tiefeSehnenscheiden, Sehnen, Metakarpalknochen oder Gelenke frei, ist eine primäre Defektdeckung indiziert, die sich am Prinzip der rekonstruktiven Leiter bzw. des rekonstruktiven Fahrstuhls (Germann und Levin 1997) orientiert (Giessler et al. 2003).
Die Lappenplastik(en):HandverbrennungenLappenplastiken werden so gewählt, Handverbrennungen:Lappenplastikendass eine optimale Defektdeckung unter Berücksichtigung des individuellen Profils des Patienten und des Gesamtzustands erreicht wird. Lappenplastiken in der Akutphase dienen eher dem Erhalt der Extremitäten, in der Spätphase verbessern sie Funktion und Ästhetik der Extremität (Hold et al. 2009). Bei Kindern und jungen Frauen ist auch heute noch ein gestielter Lappen aus dem Leistenbereich bei größeren Defekten im Bereich des Handrückens eine Option. Die Hebestelle des Lappens lässt sich gut verstecken und die temporäre Immobilisierung der Schulter wird gut toleriert. Allerdings werden im Durchschnitt vier bis fünf Eingriffe benötigt, um ein endgültiges, ästhetisch akzeptables Resultat zu erreichen.
Bei gutem Allgemeinzustand sind neben den intrinsischen Lappenplastiken auch mikrochirurgische Lappenplastiken eine Therapieoption (Germann und Flügel 2003; Ofer et al. 2005). Bei exponierten Sehnen bieten dünne Faszienlappen mit Spalthautdeckung (Serratusfaszienlappen und temporoparietale Faszienlappen) eine exzellente Alternative zu konventionellen adipokutanen Lappenplastiken, da sie sowohl ausreichende mechanische Stabilität bieten als auch das Gleiten der Sehnen ermöglichen (Baumeister et al. 2004; Flügel et al. 2005).
Ist keine sofortige Deckung möglich, werden temporäre Deckungsverfahren angewandt, bis eine definitive Deckung möglich ist (Giessler et al. 2004). Heute werden hauptsächlich Xenotransplantate:HandverbrennungenXenotransplantate aus Schweinehaut Handverbrennungen:Xenotransplantatezur temporären Wundbehandlung eingesetzt (Prybilski et al. 2004; Behr et al. 2008).
Hautersatzmaterialien
Biobrane® Biobrane®:Handverbrennungenist ein temporärer Handverbrennungen:Biobrane®Hautersatz aus einem Handverbrennungen:Hautersatzmaterialiensemipermeablen Silikonnylonnetz mit einer inneren Beschichtung aus Schweinekollagen. Die Öffnungen ermöglichen den Austritt von Wundsekret und vermeiden somit den täglichen Verbandswechsel. Sie wirken schmerzlindernd und erlauben die kontinuierliche Wundbeobachtung durch die Transparenz des Materials. Für die Hände gibt es spezielle Handschuhe, die exakt angepasst werden können und so lange auf der Wunde verbleiben, bis eine vollständige Neuepithelisierung aufgetreten ist (Prybilski et al. 2004).
Suprathel® ist ein anderer temporärer Hautersatz aus Polylaktid, Trimethylenkarbonat und ε-Caprolacton. Das Material wird bei zweitgradigen Verbrennungen und bei Spalthautentnahmestellen verwendet und weist ähnliche Eigenschaften wie Biobrane® auf. Es reduziert deutlich die Wundschmerzen, ist an alle Körperteile anpassbar und erlaubt eine frühzeitige Beübung der Hand.
Der Goldstandard zur temporären Defektdeckung bleibt immer noch der allogene HautersatzHautersatz:allogener, der mehr bei Handverbrennungen:Hautersatz, allogenergroßflächigen Verbrennungen Anwendung findet. Vorteile der Fremdhaut sind die gute Adhärenz im Wundbett, die Keimbarriere und der geringere Elektrolyt- und Flüssigkeitsverlust.
Allogene Keratinozytentransplantate (AKT) werden vorwiegend bei zweitgradigen kindlichen Handverbrennungen oder als lebensrettende Maßnahme bei großflächigen Verbrennungen eingesetzt. Sie werden in zertifizierten Laboren kultiviert und auf Trägergazen appliziert, sodass die Transplantation in Form von Sheets möglich ist.
Wundauflagen aus synthetischenWundauflagen:synthetische Handverbrennungen:Wundauflagen, synthetischeMaterialien wie Integra®, Dermacell® und Matriderm® werden eingesetzt, um nach dem Débridement tief dermaler Verbrennungen eine „Neo-Dermis“ zu schaffen. Spalthauttransplantate auf einem solchen Wundgrund weisen eine deutlich höhere Flexibilität und Geschmeidigkeit auf als konventionelle Transplantate (Chen et al. 2012).
Integra® Integra®:Handverbrennungenbesteht aus einem vernetzten Handverbrennungen:Integra®Gitter von Kollagenfasern und Glykosaminoglykanen, bedeckt mit einer Silikonfolie. Es konnte gezeigt werden, dass Integra® eine effektive Technik ist, um schwere Wunden der Hand mit freiliegenden Sehnen und/oder Knochen oder Gelenken zu versorgen. So kann der Bedarf an lokalen oder freien Lappenplastiken bei selektierten Patientengruppen verringert werden (Weiger et al. 2011). Ähnlich wie bei der Einheilung der Spalthauttransplantate ist ein gleichmäßiger Anpressdruck mit KompressionsverbandHandverbrennungen:SpalthauttransplantateHandverbrennungen:Spalthauttransplantate oder Vakuumtherapie (vacuum-assisted closure, V.A.C.®) V.<2009>A.<2009>C.®:Handverbrennungenhilfreich (Horch 2004). Als Handverbrennungen:V.<2009>A.<2009>C.®Nachteile dieser Methode sind eine längere Immobilisation der Hand, Schrumpfungstendenz des Materials und eine erhebliche Infektanfälligkeit zu nennen. Heute wird Integra® vorwiegend im rekonstruktiven Bereich eingesetzt (Danin et al. 2012).
Matriderm® ist ebenfalls eine Kollagenmatrix aus bovinem Kollagen der Typen I, III und V sowie Elastin. Es dient als Leitschiene für das Einwachsen von Zellen und Gefäßen. Die Vorteile von Matriderm® sind die schnellere Einheilung als bei Integra® sowie die Möglichkeit der einzeitigen Deckung mit simultaner Spalthauttransplantation. Bisherige Ergebnisse zeigten eine erhöhte Elastizität und Flexibilität der Haut im Vergleich zu Spalthauttransplantaten (Ryssel 2008; Ryssel et al. 2010) (Abb. 5.3-8 b, d).
Komplikationen
Komplikationen bei isolierten Handverbrennungen sind selten und können meist durch eine regelrechte Behandlung vermieden werden. Bei schweren, großflächigen Verbrennungen treten sie häufiger auf, da die generelle Immunantwort des Patienten unterdrückt ist und er sich in einem katabolen Zustand befindet. Die drei häufigsten Komplikationen, die bei der Verbrennungskrankheit eintreten und das Behandlungsergebnis beeinflussen können, sind die sekundäre Wundinfektion, der Transplantatverlust und die frühe Hyperganulation.
Sekundäre Infektion
Der Handrücken und das Nagelbett der Finger sind besonders anfällig für sekundäre Infektionen. Die dünne Haut über den PIP-Gelenken ist extrem vulnerabel, und häufig führt eine tiefere Schädigung der Haut zu einer Exposition der Sehnen und Gelenkkapseln mit dem Risiko der Infektion der tieferen Strukturen. Zusätzlich begünstigt eine mangelnde Blutversorgung der Hand das Risiko einer sekundären Infektion. Eine systemische Antibiose ist nur indiziert, wenn die klinische Symptomatik einer aufsteigenden Lymphangitis oder eine großflächige Verbrennung besteht.
Transplantatverlust
Der Verlust von Hauttransplantaten kann durch mehrere Faktoren begünstigt werden.
  • Unzureichendes Débridement

  • Hämatom unter dem Hauttransplantat

  • Insuffiziente Verbände

  • Sekundäre Infektion

Bei Verlust eines Hauttransplantates oder bei avitalen Transplantaten muss die offensichtlich nicht ausreichend tief debridierte Wunde erneut nekrosektomiert werden. Avitale Gewebeareale und nekrotische Transplantate müssen entfernt werden. Nach Wunddébridement und sorgfältiger Blutstillung kann die erneute Defektdeckung in gleicher Sitzung durchgeführt werden. Bei sehr stark infizierten Wunden oder bei nicht vitalem Wundbett ist das abwartende Verhalten für einige Tagen indiziert. Ist unter konditionierender Therapie dann noch kein „transplantables“ Wundbett erreicht, sind nach erneutem Débridement komplexere Lappenplastiken indiziert (Abb. 5.3-9).
Frühe Hypergranulation
Im Bereich von nicht epithelisierten Arealen von Mesh Grafts oder Sheet Grafts tritt oft die frühe Hypergranulation auf. Wegen starker Blutung ist die Abtragung dieser Hypergranulation nicht zu empfehlen. Wundverbände mit Cortisonsalben (z. B. Dermatop® mit Jelonet® oder Bactigras®) sind dabei indiziert. Weiterhin sind Kompressionshandschuhe und Silikonverbände sehr nützlich.

Posttraumatische Deformitäten

Trotz adäquater Versorgung der Handverbrennungen:posttraumatische Deformitätenbrandverletzten Hand sind posttraumatische Deformitäten der Hand nicht selten und nicht immer zu vermeiden. Posttraumatische Vernarbungen sind die häufigste Ursache von Kontrakturen im Handbereich und haben einen Einfluss sowohl auf das funktionelle Ausheilungsergebnis als auch auf das ästhetische Erscheinungsbild der Hand (von Heimburg et al. 2002).
Ein sehr gutes Mittel für die Bewertung und Beurteilung der Narben ist der Burn Scar Index (auch Vancouver Scar Scale, Tab. 5.3-1; Mary et al. 1995). Burn Scar Index
Die beste Therapie für die Vancouver Scar ScaleKontraktur der posttraumatischen Hand ist die Prävention. Früh und korrekt positionierte Lagerungsschienen, physikalische Therapie, Kompression und Nachbehandlung mit Silikonpflaster gehören zu den wichtigsten Behandlungsmaßnahmen zur Vorbeugung solcher Komplikationen.
Achauer (1995) erstellte eine Klassifikation für die posttraumatischen Deformitäten und erleichterte damit sowohl die Identifizierung der Deformitäten als auch ihre Behandlungsoptionen:
  • 1.

    Krallendeformität

    • a.

      Komplett

    • b.

      Inkomplett

  • 2.

    Palmare Kontrakturen

  • 3.

    Deformitäten der Zwischenfingerfalte

    • a.

      Kontrakturen der Zwischenfingerfalte

    • b.

      Syndaktylie

    • c.

      Adduktionskontrakturen

  • 4.

    Nagelwalldeformitäten

  • 5.

    Hypertrophe Narben

  • 6.

    Amputationsdeformitäten

Krallendeformität
Das primäre Ziel der Behandlung Krallendeformität:Handverbrennungenjedes thermischen Handverbrennungen:KrallendeformitätTraumas ist die Wiederherstellung der Handfunktion. Krallendeformitäten sind herausfordernde Komplikationen, wobei ihre Korrektur schwierig ist. Sie entstehen durch Hyperextension in den MCP-Gelenken und Beugekontrakturen in den PIP-Gelenken (Abb. 5.3-10). Diese werden durch ausgedehnte dicke Narbenplatten oder -stränge im Bereich des Handrückens verursacht. Im Gegensatz zur Achauer-Klassifikation unterteilen Krallendeformität:Achauer-Klassifikationdie Autoren Krallendeformitäten in zwei Kategorien (Germann und Philipp 2005):
  • Oberflächliche Narbenplatte der Hand, bei der mittels einer Narbenlösung und Weichteildeckung das Gelenk korrigiert wird.

  • Kontrakturdeformitäten mit Ligamentbeteiligung (diese erfordern eine Arthrolyse und die anschließende Weichteildeckung).

Die Arthrolyse kann entweder von dorsal oder in seltenen Fällen von palmar erfolgen. Der dorsale Hautschnitt ist bei beiden Fällen empfehlenswert. Die Defektdeckung der Weichteile, häufig nach Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit indiziert, ist mit lokalen und freien Lappenplastiken möglich. Eine temporäre Arthrodese mit Kirschner-Drähten ist nur bei Gelenken indiziert, die nach Lösung der kutanen und ligamentären Kontrakturen instabil sind oder wenn ein federnder Restwiderstand verbleibt. Palmare Gewebedefekte können entweder mit Vollhauttransplantaten oder Lappenplastiken gedeckt werden. Allerdings sind lokale intrinsische Handlappen in der Regel nur begrenzt möglich, sodass freie oder Fernlappen erforderlich sind, wenn der Defekt an mehr als einem Finger besteht.
Palmare Kontrakturen
Postraumatische palmare KontrakturenKontrakturen:palmare entstehen Handverbrennungen:Kontrakturen, palmaremeistens bei Sekundärheilung oder nicht ordnungsgemäßer Lagerung. Sie können sich aber auch nach einer primär erfolgreichen operativen Versorgung mit nachfolgendem Transplantatverlust entwickeln. Um einer Beugekontraktur im Handgelenk und in den Fingern sowie einer Adduktionskontraktur des Daumens vorzubeugen, ist die Schienenlagerung in Intrinsic-plus-Stellung erforderlich. Die Versorgung beinhaltet die Narbenexzision mit gleichzeitiger Deckung. Ist ausreichend Hautgewebe vorhanden, ist die Entfernung isolierter Narbenstränge durch eine oder multiple Z-Plastiken möglich, ansonsten können in der Mehrzahl der Fälle Vollhauttransplantate eingesetzt werden. Lappenplastiken sind bei dieser Form der Narbenkorrektur eher selten indiziert. Anschließend sollten eine nächtliche Schienenlagerung über mindestens sechs Monate und eine frühzeitige physikalische Therapie durchgeführt werden, um ein Rezidiv zu vermeiden.
Deformitäten der Zwischenfingerfalte
Die ZwischenfingerfalteZwischenfingerfalte:Deformitäten in Handverbrennungen:Zwischenfingerfalte, Deformitätender unverletzten Hand verläuft in einem 45°-Winkel vom Handrücken (MCP-Gelenke) nach palmar zur Grundphalanx.
Deformitäten der Zwischenfingerfalte sind nach konservativer Therapie oder nach Hauttransplantation der Übergänge des Handrückens zu den Fingern häufig. Sie werden in Kontrakturen der Zwischenfingerfalte, Syndaktylie und Adduktionskontraktur unterteilt (Achauer 1978).
Es gibt zwei Mechanismen für die Entstehung von Kontrakturen der Zwischenfingerfalte in der verbrannten Hand. Benachbarte verbrannte Finger haben die Tendenz, während des Heilungsprozesses zusammenzuwachsen. Alternativ können kontrakte Narbenstränge in diesem Bereich einen Zug erzeugen, sodass eine Zwischenfingerfaltendeformität möglich ist. Kontrakturen der zweiten, dritten und vierten Zwischenfingerfalte befinden sich in der Regel an der dorsalen Seite der Hand. Sehr häufig gelingt es, mit einer Schmetterlingsplastik (zwei Z-Plastiken und eine zentrale V-Y-Plastik) oder einer ihrer zahlreichen Modifikationen ein exzellentes Funktionsergebnis zu erzielen (Hirschowitz et al. 1975). Dabei ist bei der Rekonstruktion unbedingt auf die natürliche Neigung der Falte von proximal-dorsal nach distal-palmar zu achten (Bhattacharya 2013, Gümüs und Ylmaz 2012).
Reichen Z- oder Schmetterlingsplastiken nicht aus, können Vollhauttransplantate oder, bei Defekten im Bereich der glabrösen Haut, Transplantate vom Hypothenar (Milner und Thirkannad 2014) eingesetzt werden. Z- oder Schmetterlingsplastiken werden wegen ihrer geringen Rezidivrate bevorzugt.
Kontrakturen der ersten Zwischenfingerfalte können mit einer Vielzahl von Techniken (Z-Plastiken, lokale Rotationslappen und Vollhauttransplantate) korrigiert werden. Freie oder regionale Lappenplastiken sind selten indiziert. Bei einer wenig ausgeprägten Narbenkontraktur reicht meistens eine einfache Z-Plastik. Bei schwerer betroffenen Falten können zusätzlich Vollhauttransplantate benutzt werden.
Adduktionskontraktur:HandverbrennungenAdduktionskontrakturen treten in der Handverbrennungen:AdduktionskontrakturenRegel im Bereich der ersten Zwischenfingerfalte auf und werden sowohl durch die Haut- als auch durch die sekundäre Fibrose der Adductor-pollicis- und Interosseus-Muskeln verursacht. Ähnlich der hypertrophen Narbenbehandlung werden fortlaufende Z-Plastiken angewandt, um das lineare Narbenband zu verlängern (Abb. 5.3-11c). In Fällen, in denen das Kontrakturband nicht linear ist und nach der Exzision der Narben keine Knochen, Gelenke, Gefäße und Nerven freiliegen, ist eine Vollhauttransplantation möglich. Wenn die Narbenlösung allein nicht ausreicht, sollte ein Release des ersten dorsalen Interosseus-Muskels erfolgen. Bei nicht adäquatem Ergebnis kann die zusätzliche Ablösung des Adductor pollicis an seinem Ursprung am dritten Metakarpale oder die Desinserierung des Muskels am Daumengrundglied durchgeführt werden.
In seltenen Fällen sind lokale Lappenplastiken notwendig, um den Defekt zu decken (Interosseus-posterior-Lappen, freier Oberarmlappen oder distaler Unterarmlappen) (Kreymermann et al. 2011).
Nagelwalldeformität
Narben über den dorsalen DIP-Gelenken führen häufig zu einem Nagelfehlwachstum und zur sekundären Weichteilkontraktur proximal des Nagelwalldeformität:HandverbrennungenNagelwalls. Das Eponychium Handverbrennungen:Nagelwalldeformitätwird disloziert, und als Folge kommt es zu einer Verzerrung des Eponychiums mit proximaler Dislokation und Exposition des Nagels (Abb. 5.3-11). Bei unkomplizierten Fällen, z. B. bei oberflächlichen Hautkontrakturen, reicht eine Narbenauflösung oder eine lokale Hauttransplantation. Ist die Rekonstruktion der Nagelfalz erforderlich oder sind lokale Hauttransplantate nicht geeignet, werden bilaterale proximale gestielte Hautlappen empfohlen (Achauer und Welk 1990). Die Entnahmestelle kann in der Regel primär verschlossen werden.
Hypertrophe Narbenbildung
Die Handverbrennungen:Narbenbildung, hypertropheNarbenheilung ist nach Narbenbildung:hypertropheetwa sechs bis zwölf Monaten abgeschlossen. Narben, welche die funktionelle Rehabilitation verhindern, sollten jedoch früher korrigiert werden. Lokale Lappenplastiken, wie eine Z-Plastik, werden als Goldstandard angesehen, um isolierte Narben und Narbenstränge aufzulösen. Wenn das umliegende Gewebe nicht ausreicht, um den Exzisionsdefekt zu decken, können Vollhauttransplantate oder dicke Spalthauttransplantate verwendet werden, die aufgrund der geringen Rate an Sekundärkontrakturen exzellente Möglichkeiten zur Deckung von Defekten im Bereich der Gelenke bieten (Gronvelt und Schoorl 1985; Ulkur et al. 2007). Auch zahlreiche weitere Lappenplastiken, wie Cross-Finger-Lappen oder intrinsische Lappenplastiken, stehen zur Verfügung (Germann und Levin 1997). Die frühe Narbenbehandlung mit maßgefertigten Kompressionshandschuhen, ggf. mit Silikoneinlagen, und die Verwendung von Silikonpflaster können die Ausbildung von hypertrophen Narben signifikant reduzieren (Kealey et al. 1990; Perkins et al. 1983). Außerdem kann eine lokale Behandlung mit häufigen Steroidinjektionen (Dermojet®) nützlich sein.
Amputationsdeformitäten
Patienten mit massiven Handverbrennungen:AmputationsdeformitätenVerbrennungen, wie z. B. Amputationsdeformitäten:Hautverbrennungennach Stromunfällen, erleiden häufig den Verlust von Daumen und Fingern. Die Rekonstruktion amputierter Finger oder des Daumens ist sowohl für das ästhetische Erscheinungsbild als auch das Funktionsergebnis wichtig. Ziel der Rekonstruktion ist ein „Dreipunktgriff“ durch Daumen, Zeige- und einen weiteren Langfinger. Der Daumen ist von herausragender Bedeutung, da ohne ihn 40 % der Handfunktionen nicht mehr durchgeführt werden können. Durch Vertiefung der Zwischenfingerfalten ist in geeigneten Fällen eine Phalangisation möglich. Eine gute Alternative ist die Zehentransplantation; Voraussetzung dafür ist eine adäquate Weichteilbedeckung (Kap. 5.5).

Autologer Fetttransfer, „Lipofilling“, und Konturangleichung

Größere Volumen- und Konturdefektedefekte Konturangleichung:HandverbrennungenHandverbrennungen:KonturangleichungHandverbrennungen:Fetttransfer, autologerFetttransfer:autologer werden häufig sehr Lipofilling:Handverbrennungenaufwendig unter Einsatz des gesamten Spektrums an Lappenplastiken korrigiert. Oft entstehen aber nach einem Verbrennungstrauma durch subkutane Kontrakturen kleinere Volumendefekte. Solche minimale Deformitäten sind schwierig zu korrigieren. Eine exzellente Alternative für die Korrektur solcher Unregelmäßigkeiten ist der autologe Fettransfer, das sog. Lipofilling.
Nach Gewinnung des autologen Fettgewebes („fat harvesting“) mittels Liposuction wird das Lipoaspirat schon während der Aspiration abgefiltert, sodass wässrige und ölige Anteile vom zellulären Anteil getrennt werden. Dies geschieht bei kleineren Aspirationsmengen durch Absaugen mit Vakuumspritzen und Trennen in der Spritze selbst; bei größeren Mengen wird eine Niedrig-Vakuum-Pumptechnik eingesetzt, die eine Filtration in größeren Behältern erlaubt und die Gewinnung deutlich weniger aufwendig macht. Um eine möglichst schonende Gewinnung des Zellmaterials zu garantieren, empfehlen wir eine lange Wartezeit nach der Infiltration der Tumeszenzlösung.
Das intraoperativ prozessiertes Aspirat (z. B. mit Zentrifgation) wird danach mit feinen Kanülen in kleinen Mengen in verschiedene Gewebsschichten injiziert. Es wird eine permanente „Angehrate“ von bis zu 70 % erreicht.
Stark kontrakte Narbenplatten können somit von den unteren Gewebsschichten abgelöst werden. Dabei erreicht der Operateur eine exzellente Konturangleichung, da er das Lipoaspirat „formen“ kann (Abb. 5.3-12).

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Ryssel et al., 2008

H. Ryssel E. Gazyakan G. Germann M. Ohlbauer The use of MatriDerm in early excision and simultaneous autologous skin grafting in burns – a pilot study Burns 34 2008 93 97

Salisbury and Levine, 1976

R.E. Salisbury N.S. Levine The early management of upper extremity thermal injury Priutt Salisbury Burns of the upper extremity 1976 WB Saunders Philadelphia/PA 36 46

Vaskularisierte Knochentransplantation

Freie vaskularisierte Fibulatransplantation

Andreas Eisenschenk
Im Rahmen der KnochentransplantationFibulatransplantation:freie, vaskularisierteWeiterentwicklung der mikrochirurgischen Techniken erfolgte geringfügig zeitversetzt zu den Tiermodellen um 1973 (McCullogh und Frederickson 1973) die klinische Anwendung der freien vaskularisierten Knochentransplantate. Die erste Beschreibung der Hebetechnik einer freien vaskularisierten Fibula wurde 1975 von Taylor und Kollegen veröffentlicht.
Bei einem freien vaskularisierten Fibulatransplantat handelt es sich um eine Verlagerung eines Knochenanteils mit einer eigenständigen periostalen und/oder endostalen Blutversorgung vom Spender- zum Empfängerort. Die für die Blutzirkulation des Knochens notwendige Arterie und Vene wird durchtrennt und am Empfängerort anastomosiert. Dadurch kann die periostale und/oder endostale Durchblutung aufrechterhalten werden und das Knochentransplantat bleibt nach der Transplantation vital (Eisenschenk et al. 1994).
Generell kann man zwei Durchblutungssysteme der Fibula (Röhrenknochen) unterscheiden: das zentrale medulläre und das periphere muskuloperiostale Gefäßsystem. Beide ergänzen sich und sind durch Anastomosen miteinander verbunden. Tierexperimentelle Studien haben bewiesen, dass sowohl das medulläre als auch das periostale Gefäßsystem alleine in der Lage ist, ein vaskularisiertes Knochentransplantat zu versorgen (Berggren et al. 1982; Leung 1989).
Vorteile
Das freie vaskularisierteFibulatransplantation:freie, vaskularisierte Fibulatransplantat
  • ist ein eigenständiges periostal und/oder endostal transplantierbares, sehr stabiles kortikales Knochensegment,

  • kann große Knochendefekte (bis zu ca. 30 cm) überbrücken,

  • kann osteokutan, osteomuskulokutan oder osteomuskulär gehoben werden,

  • kann vielfach osteotomiert (Formanpassung, Doppelung) werden,

  • reagiert auf Belastungen wie ein normaler Knochen (Frakturheilung, Hypertrophie),

  • hat eine normale Infektresistenz und kann im schlechten Knochenwirtslager einheilen (z. B. bei Zustand nach Strahlen- und/oder Chemotherapie, Kontamination).

Nachteile
Aus der Hebung eines freien vaskularisierten Fibulatransplantats resultiert der Verlust einer Unterschenkelarterie (A. peronaea) und deren Begleitvenen. Das Osteosynthesematerial wird evtl. entfernt (eine in die distale Restfibula evtl. eingebrachte Stellschraube muss entfernt werden). Die Transplantathebung ist zeitaufwändig und schwierig.
Indikationen
Das freie vaskularisierte Fibulatransplantat Fibulatransplantation:freie, vaskularisiertedient an der oberen Extremität zur Knochendefektüberbrückung (osteokutan, osteomuskulokutan, osteomuskulär) von etwa 6–30 cm. Derartige Knochendefekte können nach Tumorresektionen, durch kongenitale Erkrankungen, nach Trauma (direkte Knochenverluste, Osteomyelitiden, Pseudarthrosen) oder nach Strahlen- und/oder Chemotherapie im Bereich der oberen Extremität entstehen. Auch der Ersatz einer Wachstumszone (Radius) bei Zerstörung kann indiziert sein. Revaskularisationsindikationen für die freie vaskularisierte Fibula im Bereich der oberen Extremität, wie z. B. bei beginnender Hüftkopfnekrose, sind nicht bekannt.
Präoperative Vorbereitungen
Zur Festlegung einer Fibulatransplantation:freie, vaskularisierteOperationsstrategie ist die präoperative Diagnostik unerlässlich. Je mehr Informationen im Vorfeld gewonnen werden, desto besser kann strategisch geplant werden. Intraoperative Überraschungen werden hierdurch minimiert.
Neben der allgemeinen Anamnese des Patienten muss die Empfängerregion ausgiebig beurteilt werden. Hierzu zählen die Qualität des Wirtslagers inkl. der Gesamtweichteilsituation und die Möglichkeiten von Gefäßanschlüssen (Hierner und Wolf 2011). Zur präoperativen Beantwortung dieser Fragen sind, je nach Situation, konventionelles Röntgen, MRT und CT obligat. Die Gefäßsituation in der Spender- und Empfängerregion kann mittels Doppler-Sonografie, konventioneller Angiografie oder digitaler Subtraktionsangiografie durchgeführt werden. Die Anfertigung einer Operationsskizze des Empfängerbereichs mit Festlegung der zu erwartenden distalen und proximalen Resektionslinie und der Transplantatlänge sollte immer stattfinden.
Operation
Am häufigsten wird der Fibulatransplantation:freie, vaskularisiertelaterale Zugang von Fibulatransplantation:freie, vaskularisierteGilbert (1979) angewendet, der eine Modifikation der ursprünglich posterioren Freilegung der Fibula nach Taylor et al. (1975) darstellt.
Der Patient wird in Rückenlage positioniert. Auf der Spenderseite wird die Beckenhälfte ein wenig erhöht, das Hüftgelenk gebeugt und eine Knierolle untergelegt (Abb. 5.4-1). Möglich ist eine Markierung der Perforatoren mittels Doppler-Sonografie auf der Haut. Anschließend erfolgt die Anlage der Blutleere. Nun werden der Fibulakopf auf der Haut sowie der zu vermutende Verlauf des N. peronaeus im Bereich des Fibulakopfs markiert. Nach der Markierung wird eine gerade Verbindung (Schnittlinie) zwischen dem Fibulakopf und dem Malleolus lateralis eingezeichnet. Diese Schnittlinie wird optisch in fünf gleiche Teile unterteilt (Abb. 5.4-1). Die mittleren drei Fünftel sind die maximale knöchern zu hebende Transplantatlänge. Die Schnittlinie kann oder muss je nach Transplantatlänge häufig bis weit in das proximale und distale Fünftel eröffnet werden.
Sofern nur ein kleines Fibulatransplantat (z. B. 10 cm) benötigt wird, sollte die Resektionshöhe das mittlere Fünftel mit einschließen, da hier mit hoher Wahrscheinlichkeit ein Foramen nutricium mitgenommen wird. Wird eine Monitorhautinsel oder eine zusätzliche Hautdeckung benötigt, ist die Stielpräparation distal am einfachsten (der Stiel durchquert hier kaum Soleusmuskelmasse).
Die Haut wird inkl. Subkutangewebe inzidiert und anschließend die Muskelfaszie der Länge nach eröffnet (Abb. 5.4-2). Nun stellen sich die Mm. peronaeus brevis et longus sowie der M. soleus dar. Der M. soleus besitzt schräg verlaufende Muskelfasern, die Peroneusmuskulatur eine längs verlaufende Faserung. Zwischen dem M. soleus und der Peroneusgruppe liegt die Eintrittspforte. Diese darf nicht verfehlt werden. Eine Hilfe besteht darin, dass bei Palpation der Fibula die dorsale Kante getroffen wird. Sollte man die Fibula mittig treffen, wäre man i. d. R. zu weit ventral (Eintritt zwischen der Fibulatransplantation:freie, vaskularisiertePeroneusgruppe ist falsch). Unter mikrochirurgischem Erhalt des Periosts erfolgt unter Belassung von Muskelanteilen (ca. 1 mm Schicht) die laterale Freilegung der Fibula bis zum Septum intermusculare anterius (trennt Peroneus- von der Extensorenloge). Die Peroneusmuskulatur und der M. soleus werden mit dem Spreizer zur Seite gehalten. Die laterale Fibulafläche stellt sich nun mit dem Periost und der Muskelmanschette dar. Bei gleichzeitiger Hebung einer Hautinsel dürfen die laterodorsalen Gefäße nicht verletzt werden. Diese zur Haut führenden Gefäße sind mikrochirurgisch gut sichtbar (Eisenschenk et al. 1994).
Wird eine Hautinsel gewünscht, muss diese jetzt präpariert werden (Abb. 5.4-3, Abb. 5.4-4, Abb. 5.4-5). Geht der Gefäßstiel durch den M. soleus, wird Muskulatur um den Stiel herum belassen und anschließend die gewünschte kutane Größe umschnitten. Bei größeren kutanen Arealen können auch mehrere Gefäßstiele präpariert werden.
Das Septum intermusculare anterius wird nun von proximal und distal der Länge nach vorsichtig eröffnet. Als Nächstes werden die Osteotomien durchgeführt (Abb. 5.4-6). Proximal wie distal ist der Vorgang gleich. Die Länge des Transplantats wird ausgemessen, und die Osteotomielinien werden festgelegt. Ventral und dorsal wird ein Hohmann-Hebel eingesetzt und mit der Säge der Knochen durchtrennt. Am proximalen und distalen Ende des Fibulatransplantats werden kräftige chirurgische Klemmen angesetzt. Das Transplantat wird außenrotiert. So kann nun (unter der Extensorenloge hindurch) bis zur bereits erkennbaren Membrana interossea unter Erhalt des Periosts mit Muskelmanschette diese dargestellt werden. Die Membrana interossea wird nun von proximal und distal der Länge nach vorsichtig eröffnet (enge Lagebeziehung zur A. tibialis und deren Begleitvenen!).
Distal werden jetzt die Peronealgefäße unterbunden. Das Transplantat wird im distalen Bereich mit der Klemme nach lateral in Außenrotation positioniert. Die Tibialis-posterior-Muskulatur wird unter Sicht medial der Peronealgefäße nach proximal durchtrennt. Der Peronealgefäßstiel wird je nach Transplantatlänge bis maximal zur Bifurkation präpariert. Medial dieses Präparationswegs liegt wenige Millimeter entfernt der N. tibialis posterior mit den Tibialis-posterior-Gefäßen.
Unter ständiger Innen- und Außenrotation wird der M. flexor hallucis longus von dem Fibulatransplantat gelöst (unter jeweiliger Sicht der Peronealgefäße des Transplantats).
Die Blutleere wird eröffnet und die Durchblutung überprüft. Nach der Blutstillung wird das Transplantat temporär am Gefäßstiel liegengelassen, bei Bedarf eine Stellschraube im Bereich der distalen Restfibula gesetzt und die Empfängerregion weiter vorbereitet (Abb. 5.4-7).
Nach Absetzung des Transplantats durch Ligaturen und dem Einlegen einer Redon-Drainage erfolgt der schichtweise Wundverschluss. Fibulatransplantation:freie, vaskularisierte
Postoperative Behandlung
Die operierte Spenderextremität Fibulatransplantation:freie, vaskularisiertewird in einem Verband ruhiggestellt, die Übungsbehandlung beginnt am ersten postoperativen Tag mit zügigem Belastungsaufbau (Antithrombosetherapie). Die Vollbelastung sollte nach 14 Tagen erreicht sein.
Komplikationen
  • Unzureichende präoperative Fibulatransplantation:freie, vaskularisiertePlanung mit falscher Transplantatlänge (Extremitätenverkürzung, Transplantatverlust)

  • Transplantatverlust durch Verletzung der Transplantatgefäße bei der Hebung

  • Verletzung des N. peronaeus communis oder des N. peronaeus superficialis (Hautschnitt, scharfe Wundspreizer, Haken)

  • Verletzung des N. tibialis posterior, der A. tibialis posterior und anterior sowie deren jeweiligen Begleitvenen, da enge Lagebeziehungen vorliegen

  • Zu frühe Trennung der peronealen Gefäße nach Hebung des Fibulatransplantats in Blutleere (30 Minuten Perfusion nach Öffnen der Blutleere)

  • Valgusdeformität bei Kindern nach Fibulaentnahme bis zum ca. 12. Lebensjahr möglich (Gilbert und Razaboni 1988) Fibulatransplantation:freie, vaskularisierte

Ausgewählte Literatur

Berggren et al., 1982

A. Berggren A.J. Weiland L.T. Östrup Bone scintigraphy in evaluating the viability of composite bone grafts revascularized by microvascular anastomoses, conventional autogenous bone grafts, and free non-revascularized periosteal grafts J Bone Joint Surg 64-A 1982 799 809

Eisenschenk et al., 1994

A. Eisenschenk M. Lehnert U. Weber Die freie, gefäßgestielte Fibulatransplantation zur Überbrückung von Knochendefekten Operat Orthop Traumatol 6 1994 107 118

Gilbert, 1979

A. Gilbert Surgical techniques: vascularized transfer of the fibular shaft Int J Microsurg 1 1979 100 104

Gilbert and Razaboni, 1988

A. Gilbert R.M. Razaboni Free vascularized bone transfer in children G. Brunelli Textbook of microsurgery 1988 Masson Milano, Parigi, Barcelona, Messico, San Paolo 361 367

Hierner and Wolf, 2011

R. Hierner K. Wolf Vaskularisierte Knochentransplantate Obere Extremität 6 2011 159 169

Leung, 1989

P.C. Leung Current trends in bone grafting. Berlin, Heidelberg 1989 Springer New York, London, Paris, Tokyo

McCullogh and Frederickson, 1973

D.W. McCullogh J.M. Frederickson Neovascularized rib graft to reconstruct mandibular defects Can J Otolaryngol 2 1973 96

Taylor et al., 1975

G.I. Taylor G.D. Miller F.J. Ham The free vascularized bone graft. A clinical extension of microvascular techniques Plast Reconstr Surg 55 5 1975 533 544

Gestielte vaskularisierte Knochentransplantation

Afshin Rahmanian-Schwarz

Einleitung
Für die Behandlung von Knochentransplantation:vaskularisierte, gestieltePseudarthrosen und Pseudarthrosen:Knochentransplantation, gestielte, vaskularisierteHandwurzelnekrosen:Knochentransplantation, gestielte, vaskularisierteNekrosen der Handwurzelknochen sind zahlreiche Verfahren beschrieben. Die Verwendung von Knochentransplantaten kombiniert mit Osteosyntheseverfahren hat sich mittlerweile als eine effektive Methode in derKnochentransplantation:vaskularisierte, gestielte Karpuschirurgie etabliert. Im Vergleich zu nichtvaskularisierten Knochentransplantaten haben ihre vaskularisierten Analoga durch eine konstante Knochentransplantation:nichtvaskularisierteVaskularisation des Knochentransplantats eine höhere Überlebens- und Einheilungsrate mit einer verbesserten Integration im umgebenden Gewebe. Daher werden gestielte, vaskularisierte Knochentransplantate trotz des hohen operationstechnischen Aufwands zunehmend zur Therapie von avaskulären Knochennekrosen und Pseudarthrosen eingesetzt (Kap. 3.5). Ziel ist es, eine Krankheitsprogression mit karpalem Kollaps und Arthrose zu verhindern und somit die Handgelenkfunktion zu erhalten bzw. zu verbessern. Verschiedene Entnahmemöglichkeiten für vaskulär gestielte Knochentransplantate wurden bereits in der Literatur beschrieben. Tabelle 5.4-1 gibt einen kurzen Überblick über die möglichen Entnahmestellen.
Indikationen und Kontraindikationen
Es gibt verschiedene Knochentransplantation:vaskularisierte, gestielteKnochentransplantation:vaskularisierte, gestielteEinsatzmöglichkeiten für gestielte vaskularisierte Knochentransplantate. Am häufigsten wird die Indikation für Transplantate vom distalen Radius bei Skaphoid-Pseudarthrosen gestellt, wenn ein vorheriger Therapieversuch mit einer Spongiosaplastik bereits fehlgeschlagen ist oder MRT-diagnostisch ein minderdurchblutetes proximales Fragment nachgewiesen wird.
Besteht eine fortgeschrittene karpale Instabilität (SNAC-Wrist-Stadien II–III) oder sogar bereits eine SNAC-Wristausgedehnte Handgelenksarthrose, sind die vaskularisierten Knochentransplantate kontraindiziert. In diesen Fällen können verschiedene Arthrodesetechniken angewendet werden.
Eine weitere Indikation für gestielte vaskularisierte Knochentransplantate vom distalen Radius sind avaskuläre Knochennekrosen – vor allem Lunatumnekrosen in Lunatumnekrose:avaskuläreStadium II und IIIa nach Lichtman und Ross (Abb. 3.5-2a). Absolute Kontraindikationen stellen die Fragmentation des Lunatums (Stadium IV) sowie die ausgedehnte Handgelenksarthrose dar. Eine relative Kontraindikation ist das Stadium IIIb, bei dem bereits ein karpaler Kollaps vorliegt. Ist die Knorpelhülle des Lunatums intakt, kann auch in Stadium IIIb eine Revaskularisation versucht werden (Elhassan und Shin 2009). Ist dies nicht der Fall, sind ebenfalls die verschiedenen Techniken von Handgelenksarthrodesen möglich (Kap. 3.2, Kap. 3.4, Kap. 3.9). Vor einer Revaskularisationsoperation bei Lunatumnekrose muss evaluiert werden, ob bei dem jeweiligen Patienten eine Niveaukorrektur einer Ulna-plus- bzw. -minus-Variante Lunatumnekrose:Ulna-plus-/Ulna-minus-Varianteindiziert ist und mit der Revaskularisation kombiniert werden sollte (Elhassan und Shin 2009).
Als relative Kontraindikation für gestielte vaskularisierte Knochentransplantate gelten im Allgemeinen Voroperationen in den jeweiligen Spenderregionen, die eine Schädigung der Gefäßversorgung verursacht haben könnten (Kakar und Shin 2010).
Anatomie
Die Blutversorgung derKnochentransplantation:vaskularisierte, gestielte distalen Unterarmknochen ist detailliert Unterarmknochen:distalebeschrieben wordenKnochentransplantation:vaskularisierte, gestielte (Menck et al. 1994; Haerle et al. 2003; Sheetz et al. 1995). Sie erfolgt aus der A. radialis, der A. ulnaris und den Rr. palmaris et dorsalis der A. interossea anterior, die sich proximal des distalen Radioulnargelenks in diese beiden Äste aufteilt. Der distale Radius wird dabei orthograd vor allem aus dem R. dorsalis und der A. radialis versorgt. Aus ihnen entspringen vier Versorgungsgefäße, die Äste zum Knochengewebe des dorsalen Radius abgeben. Sie weisen eine zuverlässige Beziehung zu den benachbarten anatomische Strukturen auf und werden anhand ihrer anatomischen Nähe zum Retinaculum extensorum und den Strecksehnenfächern des Handgelenks beschrieben (Abb. 5.4-8).
Zwei dieser vier Gefäße verlaufen oberflächlich auf dem Retinaculum extensorum zwischen dem ersten und zweiten bzw. zwischen dem zweiten und dritten Strecksehnenfach. Sie werden daher als 1./2. bzw. 2./3. interkompartimentelle supraretinakuläre Arterien (IKSRA)Knochentransplantation:vaskularisierte, gestielte interkompartimentelle supraretinakuläre Arterien s. IKSRAIKSRA (interkompartimentelle supraretinakuläre Arterien)bezeichnet und versorgen den radialen Anteil des dorsodistalen Radius.
Die beiden anderen dorsalen Versorgungsgefäße verlaufen tief auf dem Boden des vierten und fünften Strecksehnenfachs und werden daher als 4. und 5. Extensor-Kompartiment-Arterien (EKA) bezeichnet. Sie versorgen den ulnaren Anteil des Radius.
1./2. IKSRA
Die 1./2. IKSRAKnochentransplantation:vaskularisierte, gestielte IKSRA (interkompartimentelle supraretinakuläre Arterien):1./2.IKSRA (interkompartimentelle supraretinakuläre Arterien):1./2.entspringt ungefähr 5 cm proximal des Radiokarpalgelenks aus der A. radialis, um anschließend unter dem M. brachioradialis hindurch hin zum Retinaculum extensorum zu ziehen. Im Bereich der Tabatière anastomosiert sie wieder mit der A. radialis und/oder dem Arcus radiocarpalis dorsalis. Ihr Verlauf erlaubt eine einfache Präparation eines gestielten Transplantats mit einem relativ kleinen Rotationsbogen, der bis zum Skaphoid reicht. Von den vier genannten Gefäßen ist die 1./2. IKSRA das kleinste (durchschnittlicher Querschnitt von 0,3 mm) und bietet auch nur eine geringe Anzahl an Versorgungsästen zum Radius (Abb. 5.4-8).
2./3. IKSRA
Die 2./3. IKSRA IKSRA (interkompartimentelle supraretinakuläre Arterien):2./3.Knochentransplantation:vaskularisierte, gestielteentspringt proximal direkt aus der A. interossea anterior oder aus ihrer Aufzweigung. Sie verläuft direkt auf dem Tuberculum dorsale des Radius, um schließlich mit dem Arcus intercarpalis dorsalis und manchmal auch mit dem Arcus radiocarpalis dorsalis zu anastomosieren. Ihre Versorgungsäste dringen meist bis tief in die Spongiosa des Radius. Ein größerer proximaler Ast tritt oft auf dem Boden des zweiten Strecksehnenfachs in den Radius ein. Aufgrund ihres oberflächlichen Verlaufs kann – ähnlich wie bei der 1./2. IKSRA – ein retrograd gestieltes Transplantat relativ einfach gehoben werden (Abb. 5.4-8). Wegen der mittaxialen Position reicht der Rotationsbereich zudem zu allen drei Knochen der proximalen Handwurzelreihe. Die dieses Transplantat versorgenden Gefäße haben im Vergleich zur 1./2. IKSRA einen größeren Durchmesser (durchschnittlicher Querschnitt von 0,35 mm) und ernähren die Spongiosa besser, besonders, wenn der proximale Ast auf dem Boden des zweiten Strecksehnenfachs miteinbezogen wird. Dieses gestielte Transplantat ist sowohl für die Therapie von Lunatumnekrosen als auch Skaphoid-Pseudarthrosen geeignet.
EKA
Die 4. EKA liegt auf derKnochentransplantation:vaskularisierte, gestielte Extensor-Kompartiment-Arterie s. EKAradialen EKA (Extensor-Kompartiment-Arterie):4./5.Seite des vierten Strecksehnenfachs und grenzt direkt an den N. interosseus posterior. In wenigen Fällen kann sie für einen Großteil ihres Verlaufs im Septum zum dritten Strecksehnenfach gefunden werden. Der Ursprung ist proximal aus dem R. dorsalis der A. interossea anterior oder aus der 5. EKA. Distal anastomosiert die 4. EKA mit dem Arcus intercarpalis dorsalis und meist auch mit dem Arcus radiocarpalis dorsalis. Häufig kommen Verbindungen zur 2./3. IKSRA und zur 5. EKA vor (Abb. 5.4-8). Der durchschnittliche Querschnitt beträgt 0,38 mm. Die 4. EKA gibt ulnodorsal multiple Äste an den distalen Radius ab, wobei die mehr distal gelegenen Gefäße vor allem die Kortikalis des Radius und die proximaleren Anteile eher die Spongiosa versorgen.
EKA
Die 5. EKA ist die größte derKnochentransplantation:vaskularisierte, gestielte EKA (Extensor-Kompartiment-Arterie)vier EKA (Extensor-Kompartiment-Arterie):4./5.Arterien, die mit ihren Ästen den distalen Radius versorgen (durchschnittlicher Querschnitt von 0,49 mm). Sie liegt auf dem radialseitigen Boden des fünften Strecksehnenfachs. In einem Drittel der Fälle verläuft sie durch das Septum zum vierten Strecksehnenfach. Die 5. EKA entspringt aus dem R. dorsalis der A. interossea anterior und mündet distal in den Arcus intercarpalis dorsalis (Abb. 5.4-8). Viele weitere Anastomosen sind möglich. Das Gefäß kann als Conduit mit retrogradem Durchfluss vom Arcus intercarpalis dorsalis zu anderen Gefäßen mit konstanter Anzahl an den Radius versorgenden Ästen verwendet werden. Der große Durchmesser und die zahlreichen Anastomosen erlauben das Präparieren eines Gefäßstiels, mit dem nahezu sämtliche Regionen der Handwurzel erreicht werden können.
ARCP
Wie durch Haerle, Schaller und Mathoulin 2003 Arcus:radiocarpalis palmaris (ARCP)Knochentransplantation:vaskularisierte, gestieltebeschrieben, ARCP (Arcus radiocarpalis palmaris)entspringt der ARCP etwa 1,2 cm proximal der Spitze des Proc. styloideus radii aus der A. interossea anterior. Diese verläuft am Unterarm entlang der Membrana interossea. Proximal des Randes des M. pronator quadratus bildet sie eine Anastomose mit der A. interossea posterior und verläuft weiter bis zum distalen Radioulnargelenk. Hier hat die A. interossea anterior einen Querschnitt von etwa 1,28 mm. In diesem Bereich findet eine T-förmige Aufzweigung in einen radialen und einen ulnaren karpalen Ast statt (A. carpalis palmaris). Der ulnare Ast erreicht die A. ulnaris, der radiale Ast die A. radialis. Im Verlauf bestehen zahlreiche kleine periostale Äste. Das Präparieren eines gestielten Transplantats ist direkt distal der Aufteilung in den anterioren und posterioren Ast der A. interossea anterior möglich (Abb. 5.4-8).
R. metacarpalis dorsalis II
Das Os metacarpale II wirdKnochentransplantation:vaskularisierte, gestielte arteriell entweder Ramus(-i):metacarpalis dorsalis IIdurch direkte Äste aus der A. radialis oder durch die palmare Metakarpalarterie aus dem tiefen Hohlhandbogen versorgt. Anatomisch werden sechs Subtypen unterschieden. Am häufigsten kommt der radiale Metakarpaltyp vor (49 %): Das Gefäß entspringt aus dem tiefen Hohlhandbogen und kann zwischen dem zweitem Mittelhandknochen und dem M. interosseus dorsalis präpariert werden. Die anatomischen Varianten wurden von Pierer et al. (1992) detailliert beschrieben (Abb. 5.4-9). Diese komplexere Technik erlaubt die Präparation von Transplantaten für die Radialseite der Hand.
Distale Anastomosen
Auf dem Handrücken existieren Knochentransplantation:vaskularisierte, gestielteAnastomosen:distaleverschiedene Gefäßbögen, die Anastomosen mit den in den Strecksehnenfächern verlaufenden Gefäßen unterhalten. Es handelt sich dabei um den Arcus intercarpalis dorsalis, den Arcus radiocarpalis dorsalis sowie den Arcus supraretinacularis dorsalis.

Anatomische Eigenschaften extraossärer Gefäße Knochentransplantation:vaskularisierte, gestielteam dorsodistalen Radius (Sheetz et al. 1995; Sauerbier und Bishop 2001)DICA (Arcus intercarpalis dorsalis)Arcus:intercarpalis dorsalis (DICA)DRCA (Arcus radiocarpalis dorsalis)Arcus:radiocarpalis dorsalis (DRCA)DSRA (Arcus supraretinacularis dorsalis)Arcus:supraretinacularis dorsalis (DSRA)

Tab. 5.4-2
ArterieArterie vorhanden [%]Innerer Querschnitt [mm]
(Durchschnitt)
Gibt Versorgungsäste an den Knochen ab (J/N)
A. radialis1002,48 (1,71–3,09)N
AIA1001,28 (0,57–1,63)N
R. dorsalis der AIA1000,71 (0,20–1,18)N
1./2. IKSRA940,30 (0,14–0,58)J
1./2. IKSRA-Ast zum 2. Strecksehnenfach560,16 (0,14–0,19)J
2./3. IKSRA1000,35 (0,14–0,55)J
4. EKA1000,38 (0,21–0,72)J
5. EKA1000,49 (0,27–0,76)N
5. EKA-Ast zum 4. Strecksehnenfach390,15 (0,11–0,19)J
DICA1000,68 (0,43–1,47)N
DRCA1000,36 (0,20–0,84)J
DSRA1000,37 (0,12–0,98)N

AIA: A. interossea anterior, IKSRA: interkompartimentelle supraretinakuläre Arterie, EKA: Extensor-Kompartiment-Arterie, DICA: Arcus intercarpalis dorsalis, DRCA: Arcus radiocarpalis dorsalis, DSRA: Arcus supraretinacularis dorsalis

Mit Ausnahme von indirekten Verbindungen über zahlreiche Anastomosen mit den oben beschriebenen Arterien verlaufen vom Arcus intercarpalis dorsalis keine versorgenden Gefäße direkt zum distalen Radius. Er spielt aufgrund seiner reichen Anastomosen eine wichtige Rolle bei den retrograd gestielten Transplantaten.
Der Arcus radiocarpalis DRCA (Arcus radiocarpalis dorsalis)dorsalis trägt mit seiner Arcus:radiocarpalis dorsalis (DRCA)großen Anzahl an Versorgungsästen signifikant zur Versorgung des distalen Radius unmittelbar proximal zum Radiokarpalgelenk bei. Aufgrund der direkten Nachbarschaft zum distalen Radius und der Lage auf oder in der oberflächlichen Schicht der Handgelenkkapsel bestehen begrenzte Einsatzmöglichkeiten. Weitere Gründe dafür sind der geringe Rotationsbereich, das kleine Gefäßkaliber sowie die schwierige chirurgische Darstellung.
Der Arcus supraretinacularis DSRA (Arcus supraretinacularis dorsalis)dorsalis liefert Arcus:supraretinacularis dorsalis (DSRA)Anastomosen zwischen den parallel zur Diaphyse von Radius und Ulna verlaufenden Arterien. Es handelt sich nicht um eine einzelne Arterie, sondern um ein Netzwerk von Anastomosen, das die dorsalen Arterien miteinander verbindet. Wegen des kleinen Gefäßdurchmessers ist der Nutzen bei Knochentransplantationen gering.
Präoperative Diagnostik
Die Diagnose und Einteilung der Lunatumnekrose:präoperative DiagnostikKnochentransplantation:vaskularisierte, gestielteLunatumnekrose und der Skaphoidpseudarthrose:präoperative DiagnostikSkaphoidpseudarthrose erfolgen über native Röntgendarstellungen wie konventionelle Handgelenkaufnahmen in zwei Ebenen und die Stecher-Aufnahme (dorsopalmar in Ulnarduktion Stecher-Aufnahmedes Handgelenks), Computertomografie (sagittale 1-mm-Schichten parallel zur Skaphoidlängsachse) sowie Magnetresonanztomografie mit Kontrastmittel zur Durchblutungsbeurteilung. Präoperativ hat die MRT-Diagnostik zur Beurteilung der Vaskularisation insbesondere bei kleinem proximalem Fragment einen hohen Stellenwert.
Unmittelbar vor einer Revaskularisationsoperation des Lunatums kann zur weiteren Indikationsstellung eine Handgelenksarthroskopie hilfreich sein, wenn der Knorpelzustand durch die Bildgebung nicht eindeutig zu klären war. Dabei sollte streng darauf geachtet werden, dass beim Einbringen der Trokare die entsprechenden Transplantatgefäße nicht geschädigt werden (Elhassan und Shin 2009).
Chirurgische Technik
1./2. IKSRA-Transplantat
Die Hebung von an derKnochentransplantation:vaskularisierte, gestielte 1./2. IKSRA retrograd IKSRA-Transplantat:1./2.gestielten Knochentransplantaten wurde zur operativen Behandlung von Skaphoidpseudarthrosen beschrieben (Zaidemberg et al. 1991). Aufgrund der limitierten Rotationsmöglichkeit des Gefäßstiels kann das 1./2.-IKSRA-Transplantat nur am Skaphoid und nicht für Rekonstruktionen anderer Handwurzelknochen eingesetzt werden. Der Gefäßstiel kann in Einzelfällen etwas verlängert werden, wenn weiter proximal ein Ast der 1./2. IKSRA zum zweiten Strecksehnenfach zieht. Wird dieser Ast miteinbezogen, kann der Gefäßstiel lang genug präpariert werden, um auch das Lunatum zu erreichen (Sheetz et al. 1995).

Anatomische Eigenschaften der Knochentransplantation:vaskularisierte, gestielteVersorgungsäste (Sheetz et al. 1995)Arcus:radiocarpalis dorsalis (DRCA)

Tab. 5.4-3
UrsprungsarterieAnzahl an Versorgungsästen
(Durchschnitt)
Innerer Querschnitt der Versorgungsäste [mm]
(Durchschnitt)
Entfernung des Knocheneintritts zum RK-Gelenk [mm]
(Durchschnitt)
Versorgungsäste erreichen die Spongiosa [%]
1./2. IKSRA3,2 (0–9)< 0,10 (< 0,05–0,15)15 (4–26)6
1./2. IKSRA-Ast zum 2. Strecksehnenfach1 (1)0,16 (0,14–0,19)21 (17–28)57
2./3. IKSRA1,8 (0–5)0,11 (0,07–0,19)13 (3–24)22
4. EKA3,2 (1–6)0,16 (0,07–0,29)11 (3–19)45
5. EKA-Ast zum 4. Strecksehnenfach1,2 (1–2)0,15 (0,15)10 (6–12)43
DRCA2,6 (0–7)0,18 (0,14–0,29)4 (1–12)79

RC: radiokarpal, IKSRA: interkompartimentelle supraretinakuläre Arterie, EKA: Extensor-Kompartiment-Arterie, DRCA: Arcus radiocarpalis dorsalis

Präparation der 1./2. IKSRA
Die Operation erfolgt in einerKnochentransplantation:vaskularisierte, gestielte Blutsperre. Eine IKSRA-Transplantat:1./2.Blutleere kann die Präparation der sehr kleinkalibrigen Gefäße erschweren. Die Haut wird radiodorsal parallel zur Sehne des M. extensor pollicis longus S-förmig inzidiert. Hierbei werden Äste des R. superficialis n. radialis dargestellt und geschont. Die 1./2. IKSRA und ihre Vv. comitantes liegen oberflächlich auf dem Retinaculum extensorum. Nach Hautretraktion und Darstellung des Subkutangewebes ist sie gut sichtbar und kann vorsichtig in Richtung der distalen Anastomose mit der A. radialis in der Tabatière präpariert werden. Ein Gefäß-Loop wird um das distale Gefäßstielende gezogen, um es während der weiteren Präparation zu schützen. Vor dem Heben des Knochentransplantats werden das erste und zweite Strecksehnenfach eröffnet und eine Retinaculum-Manschette geschaffen, die die 1./2. IKSRA einschließlich ihrer den Radius versorgenden Äste umgibt. Der Mittelpunkt des Knochentransplantats sollte ca. 1,5 cm proximal des Radiokarpalgelenks liegen, um die den Knochen versorgenden Äste mit einzuschließen (Abb. 5.4-10).
Präparation des Skaphoids
Vor dem Präparieren desKnochentransplantation:vaskularisierte, gestielte Transplantats IKSRA-Transplantat:Skaphoidpräparationwird dieses für die Skaphoidpräparation:IKSRA-TransplantatImplantation vorbereitet. Hierfür wird eine transverse dorsoradiale Kapsulotomie durchgeführt, um die Pseudarthrose des Skaphoids darzustellen. Es ist stets darauf zu achten, dass die Gelenkflächen der karpokarpalen und radiokarpalen Gelenke nicht verletzt werden. Ist die Pseudarthrose am proximalen Pol des Kahnbeins lokalisiert, wird ein dorsales Inlay-Transplantat verwendet. Mit einem kleinen Osteotom wird hierfür sowohl im proximalen als auch im distalen Fragment dorsalseitig eine Aussparung geschaffen, in der später das Transplantat Platz findet. Gleichzeitig wird das fibröse Gewebe der Pseudarthrose entfernt. Die Aussparung erstreckt sich über die Pseudarthrose hinweg, es sei denn, das proximale Fragment ist hierfür zu klein.
Heben und Einsetzen des Transplantats
Mit einem scharfenKnochentransplantation:vaskularisierte, gestielte Meißel wird ein gut IKSRA-Transplantat:Heben/Einsetzendimensioniertes Kortikalistransplantat gehoben. Sollte Spongiosa mittransplantiert werden, muss diese aufgrund ihrer Fragilität mit äußerster Vorsicht behandelt werden. Der proximale Abgang der 1./2. IKSRA wird ligiert und das Transplantat unter den radialen Strecksehnen zum Skaphoid hindurchgeführt und dort, nachdem es endgültig angepasst wurde, in die hierfür geschaffene Aussparung mit leichtem Druck eingebracht. Die versorgenden Gefäße und die Kortikalis des Transplantats liegen beim Einbringen auf der Dorsalseite des Skaphoids. Vor dem Einsetzen kann die Durchblutung des Transplantats durch Eröffnen der Blutsperre kontrolliert werden.
Die Stabilisierung des eingebrachten Transplantats mit einer kanülierten Schraube sollte der mit Kirschner-Drähten vorgezogen werden (Merrell et al. 2002). Dabei ist darauf zu achten, dass das Transplantat und die versorgenden Gefäße keinen Schaden nehmen. Alternativ kann die Stabilisierung der Pseudarthrose auch vor dem Einsetzen des Transplantats erfolgen. Dies wird dann erst anschließend mit etwas Druck in die hierfür vorgesehene Aussparung eingepasst.
Wenn zur Korrektur einer Achsenfehlstellung des Skaphoids ein keilförmiges Transplantat über den beschriebenen dorsoradialen Zugang eingebracht werden soll, kommt der Gefäßstiel auf der Basis des Keils palmarseitig zu liegen. Die Dimensionen des Keils müssen vorsichtig anhand der Achsenfehlstellung bestimmt werden. Die Breite der Basis des Keils entspricht nach Einsetzen des Transplantats der einseitig gewonnenen Strecke, was wiederum den Grad der Winkelkorrektur bestimmt (Abb. 5.4-10).
2./3. IKSRA-Transplantat
An der 2./3. IKSRA kann vom Knochentransplantation:vaskularisierte, gestielteTuberculum dorsale des IKSRA-Transplantat:2./3.distalen Radius ein retrograd gestieltes Transplantat gehoben werden, das über die distalen Anastomosen zum Arcus intercarpalis dorsalis versorgt wird. Der Rotationsbogen des Gefäßstiels erlaubt den Einsatz am Lunatum und am proximalen Skaphoidpol.
Das Heben des Transplantats erfolgt analog der Präparation des 1./2.-IKSRA-Transplantats und ist wegen des oberflächlichen Gefäßverlaufs relativ einfach. Da die 2./3. IKSRA direkt auf dem Lig. scapholunatum verläuft, erfolgen die chirurgische Darstellung und Mobilisation des Transplantats zum Schutz des Gefäßbündels, bevor eine Kapsulotomie zur Präparation der Empfängerstelle vorgenommen wird. Dabei ist auch hier der Schutz des distalen Stiels entscheidend für den Operationserfolg.
Präparation und Heben des Transplantats
Nach der Hautinzision sollte dieKnochentransplantation:vaskularisierte, gestielte Präparation der IKSRA-Transplantat:Heben/EinsetzenSubkutis vorsichtig erfolgen, um Verletzungen der auf dem Retinaculum extensorum aufliegenden Gefäße vorzubeugen. Beim Freilegen des Retinaculum extensorum kommt die 2./3. IKSRA schnell auf dem Tuberculum dorsale liegend zur Darstellung. Sie wird nach distal bis zur Anastomose mit dem Arcus intercarpalis dorsalis mit einer schmalen bindegewebigen Manschette freipräpariert. Äste zum Arcus radiocarpalis dorsalis müssen ligiert werden. Durch zwei Schnitte auf beiden Seiten des Tuberculum dorsale wird parallel zum Verlauf des Gefäßstiels das Retinaculum extensorum inzidiert und das zweite und dritte Strecksehnenfach werden eröffnet. Die Sehne des M. extensor pollicis longus wird nach ulnar retrahiert, um eine bessere Sicht des distalen Verlaufs der 2./3. IKSRA zu gewährleisten. Sobald der Gefäßstiel freipräpariert ist, wird mit einem kleinen Meißel ein gut proportioniertes Transplantat gehoben. Ein optimaler Einschluss von den knochenversorgenden Ästen verbunden mit einem ausreichenden Rotationsbogen des Gefäßstiels ergibt sich, wenn das Transplantat etwa 13 mm proximal des Radiokarpalgelenks gehoben wird (Sheetz et al. 1995). Das Transplantat wird einschließlich Gefäßstiel nach distal gelagert, um eine Kapsulotomie vornehmen zu können.
Das Einsetzen des Transplantats in das Skaphoid erfolgt analog zu dem oben beschriebenen Vorgehen. Die Technik zum Einsetzen in das Lunatum wird im folgenden Abschnitt beschrieben.
4./5. EKA-Transplantat
Ein an der 4. EKA gestielterKnochentransplantation:vaskularisierte, gestielte EKA (Extensor-Kompartiment-Arterie)Radiusspan kann ebenfalls zur EKA-TransplantatRekonstruktion einer Lunatumnekrose verwendet werden und wird von den meisten Autoren hierfür auch präferiert (Kakar und Shin 2010; Elhassan und Shin 2009; Moran et al. 2005). Der Rotationsbogen erreicht zuverlässig das Lunatum. Außerdem sind die das Transplantat versorgenden Gefäße zahlreich und groß. Manche Versorgungsäste penetrieren den Radius sehr nah am Radiokarpalgelenk, sodass ihr Einschluss in das Transplantat nicht immer befriedigend ist. Trotzdem finden sich auf dem Boden des vierten Strecksehnenfachs meist einer oder mehrere den Radius versorgende Gefäßäste mit ausreichender Distanz zum Radiokarpalgelenk, um ein von der 4. EKA sowie dem Arcus intercarpalis dorsalis versorgtes Transplantat präparieren zu können (Abb. 5.4-11).
Bei vielen Patienten ist der Anteil der 4. EKA distal vom Radiokarpalgelenk relativ fein. Daher sollte meist die 5. EKA als retrograder Gefäßstiel präferiert werden (Elhassan und Shin 2009; Moran et al. 2005). Über den gemeinsamen Ursprung mit der 4. EKA erfolgt eine orthograde Flussverbindung zu deren Versorgungsästen. Der große Gefäßdurchmesser der 5. EKA gewährleistet einen optimalen Blutzufluss zum Transplantat. Der Gefäßstiel kann nun einschließlich der Y-Bifurkation beider Gefäße präpariert werden und ist somit fast doppelt so lang wie die jeweils einzelnen Gefäße (Martin et al. 1994). Somit kann jeder Handwurzelknochen erreicht werden. Durch die ulnare Lage des Gefäßstiels kann dieser bei der Kapsulotomie und der Präparation des jeweiligen Handwurzelknochens einfach aus dem Operationsfeld gelagert und somit geschützt werden. Die 5. EKA hat nur in wenigen Fällen eigene Versorgungsäste zum Knochen (Sheetz et al. 1995).
Präparation des Gefäßstiels und Heben des 4./5.-EKA-Transplantats
Nach der üblichen EKA-Transplantat:Heben/Gefäßstiel, PräparationKnochentransplantation:vaskularisierte, gestieltelongitudinalen Hautinzision am dorsalen Handgelenk entlang des Metakarpale III wird das Retinaculum extensorum freigelegt. Beim Eröffnen des fünften Strecksehnenfachs wird die 5. EKA samt ihrer Vv. comitantes dargestellt. Das Gefäß wird nach Retraktion der Sehne des M. extensor digiti minimi im radialen Anteil des Fachs auf und manchmal im Septum zum vierten Strecksehnenfach sichtbar. Die distale Anastomose muss vorsichtig geschont werden. Nach proximal wird die 5. EKA bis zu ihrem Abgang aus dem R. dorsalis der A. interossea anterior verfolgt. Während dieser Mobilisation müssen die kommunizierenden Äste zur A. ulnaris und A. interossea posterior ligiert werden. Weiter proximal entlang des R. dorsalis wird der Ursprung der 4. EKA dargestellt und in den Gefäßstiel integriert. Der R. dorsalis wird unmittelbar proximal des Abgangs der 4. EKA ligiert. Nun wird mit einem kleinen scharfen Meißel ein durch die 4. EKA versorgtes Knochentransplantat gehoben. Die Versorgungsäste der 4. EKA treten durchschnittlich 11 mm proximal des Radiokarpalgelenks in die Kortikalis ein (Sheetz et al. 1995).
Alternativ zur 4. EKA kann auch die 2./3. IKSRA in ein an der 5. EKA retrograd gestieltes Transplantat integriert werden.
Wurde vor Operationsbeginn keine arthroskopische Beurteilung des Lunatums durchgeführt und ist dessen Zustand unklar, sollte eine Darstellung in jedem Fall vor der Gefäßligatur erfolgen (Kakar und Shin 2010).
Präparation des Lunatums und Einsetzen des Transplantats
Über EKA-Transplantat:EinsetzeneinenKnochentransplantation:vaskularisierte, gestielte EKA-Transplantat:LunatumpräparationEKA-Transplantat:Einsetzenbänderschonenden Lunatumpräparation:EKA-TransplantatZugang wird die Handgelenkskapsel eröffnet und das Lunatum dargestellt und inspiziert (Berger et al. 1995). Solange es nicht fragmentiert ist, kann eine Knochentransplantation durchgeführt werden. Es folgt ein ausführliches Débridement. Analog zur Skaphoidpseudarthrose wird eine Aussparung geschaffen, in die später das Transplantat eingesetzt werden soll. Auf die Integrität der dorsalen Ligg. scapholunare et lunotriquetrale muss geachtet werden. Ist das Lunatum kollabiert, kann es mit einem Spreizer vorsichtig auf seine normale Dimension erweitert werden. Nun wird die Kortikalis des Transplantats mit dem Gefäßbündel vertikal in das Mondbein eingesetzt. Das ligierte proximale Gefäß kommt dabei in der Tiefe des Lunatums zu liegen. Die nun in dorsopalmarer Ausrichtung liegende Kortikalis des Transplantats dient während der Revaskularisationsphase als Platzhalter zur Prävention eines weiteren Lunatumkollapses. Solange das Lunatum nicht frakturiert ist und das Transplantat gut geformt und eingepasst wurde, ist eine weitere interne Stabilisation nicht nötig.
Immobilisation des Lunatums
Eine Entlastung des EKA-Transplantat:LunatumimmobilisationLunatums ist Lunatumimmobilisation:EKA-Transplantatpostoperativ notwendig, da ein erneuter Kollaps nach der Revaskularisation meist durch einen Verlust an mechanischer Integrität verursacht wird. Diese kann durch einen Fixateur externe, interkarpale Arthrodesen oder vorübergehende interkarpale Fixation durch Kirschner-Drähte (z. B. zwischen Skaphoid und Kapitatum) erfolgen. Die Entlastung durch einen Fixateur externe ist für sechs bis acht Wochen notwendig. Bei Verwendung von Kirschner-Drähten kann das Handgelenk nach Ruhigstellung in Gips und/oder Schiene drei bis sechs Wochen postoperativ beübt werden. Nach drei Monaten können die Kirschner-Drähte wieder entfernt werden (Kakar und Shin 2010; Yajima et al. 1998).
ARCP-Transplantate
Über den üblichen beugeseitigen Zugang zum Kahnbein ARCP-Transplantaterfolgt die Freilegung der Sehne des M. flexor carpi radialis. Anschließend wird die A. radialis präpariert und der Abgang der A. carpalis palmaris aufgesucht (Abb. 5.4-12). Entlang dieses Gefäßes erfolgt die Präparation auf den palmaren Radius. Flexion im Handgelenk und Anheben der Beugemuskulatur ermöglichen hierbei eine bessere Aufsicht auf den Knochen. Nach Retraktion des M. pronator quadratus erfolgt die Darstellung des Gefäßstiels und anschließend die Inzision des periostalen und kapsulären Gewebes um das Gefäß. Von hier aus wird subperiostal bis zum distalen Radioulnargelenk präpariert. Mit einem scharfen Meißel erfolgt die Hebung des Knochenspans unter strenger Schonung der Gelenkflächen.
Die Absetzung des Gefäßstiels ist direkt distal der Aufzweigung der A. interossea posterior in den R. palmaris und R. dorsalis möglich. Um den Rotationsradius zu erhöhen, kann zusätzlich der ulnare Anteil des ARCP abgesetzt werden, sodass das Transplantat nur aus der A. radialis versorgt wird.
Das Transplantat wird samt seinem Gefäßstiel nach distal gelagert und in Anlehnung an das oben beschriebene Vorgehen in das Skaphoid oder Lunatum eingesetzt (Abb. 5.4-12). Eine Osteosynthese mit einer kanülierten Skaphoidschraube sollte in den meisten Fällen möglich sein.
Resultate
Die Revaskularisierung durchKnochentransplantation:vaskularisierte, gestielte gestielte Knochentransplantate zeigt bei Skaphoidpseudarthrosen und Lunatumnekrosen überwiegend überzeugende Ergebnisse. Der Erfolg ist dabei wesentlich vom technischen Schweregrad der OP sowie der Transplantatperfusion über den Gefäßstiel hin zum Knochengewebe abhängig.
Gegenüber freien vaskularisierten Transplantaten scheinen gestielte Transplantate technisch einfacher und mit geringerer Morbidität behaftet zu sein (Rizzo und Moran 2008). Jedoch ist insgesamt das Präparieren von gestielten vaskularisierten Transplantaten, vor allem vom palmaren Radius, operationstechnisch aufwändig, da wichtige funktionelle Strukturen am Handgelenk dargestellt werden müssen.
Skaphoidpseudarthrosen
Bei Skaphoidpseudarthrosen Skaphoidpseudarthrose:Knochentransplantate, vaskularisierteKnochentransplantation:vaskularisierte, gestieltemit verminderter Gefäßversorgung sind vaskularisierte Transplantate mit 88 % Heilungsrate den klassischen Knochentransplantaten mit 47 % Heilungsrate überlegen (Merrell et al. 2002). Sowohl für palmare als auch für dorsale Radiustransplantate konnten bei Skaphoidpseudarthrosen bezüglich Heilungsrate sowie Verbesserung der Schmerzsymptomatik, der Kraft und der Handgelenkbeweglichkeit schon früh exzellente Ergebnisse gezeigt werden (Zaidemberg et al. 1991; Kuhlmann et al. 1987; Kawai und Yamamoto 1988). Weitere Folgestudien mit dem von Zaidemberg et al. beschriebenen 1./2. IKSRA-Transplantat bestätigten diese Ergebnisse (Steinmann et al. 2002; Malizos et al. 2001; Chen et al. 2006; Uerpairojkit et al. 2000). Malizos et al. (2001) zeigten auch in einer retrospektiven Studie mit mindestens zwei Jahren Follow-up bei 30 Patienten (10 mit palmarem und 20 mit dorsalem Transplantat) eine 100-prozentige Heilungsrate sowie Schmerzfreiheit bei 90 % der Patienten. Mathoulin et al. konnten im Jahr 1998 eine Heilungsrate der am Arcus palmaris carpalis gestielten Knochentransplantate von 100 % zeigen. Haerle et al. zeigten 2003 eine knöcherne Konsolidierung der Kahnbeinpseudarthrose durch palmare Transplantate bei 89 % der Patienten (84 von 94 Patienten), eine signifikante Steigerung des Bewegungsumfangs und der Kraft.
Allerdings zeigten andere Studien auch Misserfolge auf. So konnten als Risikofaktoren für eine missglückte Knochenheilung nach vaskularisierten Knochentransplantaten Alter, weibliches Geschlecht, Tabakkonsum, avaskuläre Nekrosen des proximalen Pols, fortgeschrittener Handgelenkskollaps, Frakturstabilisierung mit Kirschner-Drähten und Voroperationen am Handgelenk ausgemacht werden (Chang et. al. 2006; Boyer et al. 1998; Merrell et al. 2002; Sauerbier et al. 2009).
Lunatumnekrose
Das an der 4./5. EKA gestielte Lunatumnekrose:Knochentransplantate, vaskularisierteKnochentransplantation:vaskularisierte, gestielteTransplantat hat bei der Behandlung der Lunatumnekrose exzellente Ergebnisse bezüglich Schmerzreduktion sowie Verbesserung von Kraft und Bewegungsumfang erreicht. Eine Studie von Moran et al. (2005) mit 26 Patienten, die bei Lunatumnekrosen der Stadien II–IIIb nach Lichtman und Ross eine Revaskularisation mit einem 4./5.-EKA-Transplantat erhalten hatten, zeigte in 71 % der Fälle nach 20 Monaten in der MR-Bildgebung eine Lunatumrevaskularisation. Bereits nach drei Monaten war im Vergleich zur Gegenseite eine Verbesserung der Handgelenkextension und -flexion von 68 % auf 71 % sowie einer Kraftzunahme von 50 % auf 89 % zu verzeichnen. 92 % der Patienten berichteten über eine spürbare Verbesserung der Schmerzsymptomatik. In bis zu 15 % der Fälle kommt es trotzdem radiografisch zu einer Progression des karpalen Kollapses (Elhassan und 2009; Bochud und Büchler 1994; Moran et al. 2005). In einer vergleichenden Studie mit 48 Patienten zeigten wiederum Moran et al. (2002), dass es bezüglich des Ergebnisses keine Rolle spielt, ob ein Transplantat palmar oder dorsal gestielt ist. Eine nachweisbare Revaskularisierung trat hier bei ca. 60 % der Patienten auf, eine Schmerzreduktion sogar bei 98 % der Patienten. Es konnte somit keine Korrelation zwischen Schmerzsymptomatik und radiografischer Revaskularisation gefunden werden (Moran et al. 2002).

Gestielte Knochentransplantate vom distalen Radius bei Skaphoidpseudarthrose

Indikation
  • SkaphoidpseudarthroseKnochentransplantation:vaskularisierte, gestielteRadius:distaler

  • Bereits fehlgeschlagene Spongiosaplastik

Kontraindikation
  • SNAC-Wrist-Stadien II und III

Präoperative Diagnostik
  • Konventionelles Röntgen evtl. mit Funktionsaufnahmen

  • CT

  • MRT mit Kontrastmittel zur Beurteilung der Kahnbeinperfusion

OP-Technik
  • Nur Blutsperre, um die Gefäße besser darzustellen

  • Dorsaler Zugang: 1./2. IKSRA oder 2./3. IKSRA; oberflächlicher Verlauf auf dem Retinakulum

  • Palmarer Zugang: ARCP oder APMP

  • Mobilisation der distalen Anteile der Gefäße vor der Kapsulotomie

  • Präparation des Skaphoids von dorsal bzw. palmar

  • Schonung der Gelenkflächen und des Lig. scapholunare

  • Heben des Transplantats

  • Stabilisierung des Skaphoids durch kanülierte Schraube vor dem Einbringen des Transplantats

  • Zuschneiden des Transplantats, Einbringen in Skaphoid mit leichtem Druck

Nachsorge
  • Immobilisation in Unterarmgipsschiene mit Daumengrundgelenkeinschluss für acht Wochen (CT-morphologische Durchbauungskontrolle), Entlastung für zwölf Wochen

Gestielte Knochentransplantate vom distalen Radius bei Lunatumnekrose

Indikation
  • Lunatumnekrose Stadien II undKnochentransplantation:vaskularisierte, gestielteLunatumnekrose:Knochentransplantate, vaskularisierteRadius:distaler IIIa und ggf. IIIb nach Lichtman und Ross

Kontraindikationen
  • Fragmentation des Lunatums (Stadium IV nach Lichtman und Ross)

Präoperative Diagnostik
  • Konventionelles Röntgen evtl. mit Funktionsaufnahmen

  • CT

  • MRT mit Kontrastmittel zur Beurteilung der Lunatumperfusion

OP-Technik
  • Nur Blutsperre, um die Gefäße besser darzustellen

  • 4./5. EKA

  • Eröffnen des fünften Strecksehnenfachs

  • Präparation der 5. EKA am Septum zum vierten Strecksehnenfach zum Abgang aus dem R. dorsalis der A. interossea anterior

  • Weitere Präparation der 4. EKA vom Abgang aus dem R. dorsalis bis zu Knochenästen

  • Heben des Transplantats

  • Präparation des Lunatums

  • Schonung der dorsalen Ligg. scapholunare und lunotriquetrale

  • Vertikales Einbringen des Transplantats in das Lunatum

Nachsorge
  • Interkarpale Transfixation mit Kirschner-Drähten für acht Wochen (z. B. S-C)

  • Immobilisation in Unterarmgipsschiene mit Daumengrundgelenkeinschluss für acht Wochen, Entlastung für zwölf Wochen.

Empfehlungen des Autors
Während die primären Knochentransplantation:vaskularisierte, gestielteSkaphoidpseudarthrose:Knochentransplantate, vaskularisierteSkaphoidpseudarthrosen vom Typ Herbert D1 bis D3 durch die Behandlung mit konventioneller Spongiosaplastik und stabilisierender Osteosynthese eine hohe Durchbauungsrate aufweisen, sind bei Revisionseingriffen und Pseudarthrosen mit sklerosierten, avaskulären proximalen Fragmenten vaskularisierte Knochentransplantate zu empfehlen. Kontraindikationen zum SNAC-Wrist:Knochentransplantation, gestielte, vaskularisierteKnochentransplantation:vaskularisierte, gestielteEinsatz solcher Transplantate sind SNAC-Wrist-Stadien II und III und die Radiokarpalarthrose.
Unsere Resultate Radiokarpalarthrose:Knochentransplantation, gestielte, vaskularisiertebeiKnochentransplantation:vaskularisierte, gestielte insgesamt 208 nachuntersuchten Kahnbeinpseudarthrosen sind vergleichbar mit den Ergebnissen aus der Literatur. Zwischen 2000 und 2006 erhielten 53 der nachuntersuchten Patienten ein vaskularisiertes Knochentransplantat vom distalen Radius zur Kahnbeinrekonstruktion bei Vorliegen eines avaskulären proximalen Fragments oder einer RezidivpseudarthroseKnochentransplantation:vaskularisierte, gestielte (Abb. 5.4-13Skaphoidpseudarthrose:Rezidive). Die knöcherne Konsolidierungsrate bei Anwendung des vaskularisierten Radiusspans betrug hierbei 84 % (Jaminet et al. 2012).
Bei Mehrfachrezidivpseudarthrosen des Kahnbeins bzw. ausgedehnten Knochendefekten und avaskulären Fragmenten werden freie mikrovaskuläre Knochentransplantate vom medialen Femurkondylus verwendet. Ein entsprechender Behandlungsalgorithmus ist in Abb. 5.4-14 dargestellt.
Für die Revaskularisationsoperationen am Mondbein in den Stadien II und IIIa nach Lichtman und Ross bevorzugen wir die Operationstechnik mit vaskularisiertem Knochentransplantat vom dorsalen distalen Radius, die wir bei Bedarf und befundabhängig mit Teilversteifungen oder niveauregulierenden Operationen an Radius oder Ulna kombinieren.

Ausgewählte Literatur

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M.A. Chang A.T. Bishop S.L. Moran A.Y. Shin The outcomes and complications of 1,2-intercompartmental supraretinacular artery pedicled vascularized bone grafting of scaphoid nonunions J Hand Surg Am 31 3 2006 387 396

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Daumenrekonstruktion nach traumatischem Verlust

Bernd-Dietmar Partecke

Einleitung

Der hohe Stellenwert des unverletzten DaumenrekonstruktionDaumenrekonstruktion:nach traumatischem VerlustDaumens für die Funktion Daumenverlust, traumatischerund Ästhetik der Hand ist unbestritten. Verletzungen des Daumens, insbesondere aber der traumatische Verlust – sei es der Teil- oder gar der Totalverlust – beeinflussen immer die Handfunktion.
Die herausragende Stellung des Daumens für die Funktion der Hand liegt in der Besonderheit des Daumensattelgelenks, mit dem er den dreigliedrigen Fingern II bis V gegenübergestellt werden kann. Somit ist es möglich, kleine und feine Gegenstände zwischen Daumen und Zeigefinger aufzulesen, aber auch größere Gegenstände fest und kraftvoll zu umfassen. Dafür sind eine nicht gestörte Sensibilität, ungehinderte Funktion, Schmerzfreiheit sowie eine normale Länge des Daumens notwendig. Je weiter proximal die Amputationshöhe liegt, desto größer ist der Funktionsverlust der Hand. Die Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE)Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE):Daumenverlust, traumatischerDaumenverlust, traumatischer:Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) bei Arbeitsunfällen wird von den gewerblichen Berufsgenossenschaften mit 20 % bei Verlust in Höhe des Daumengrundgelenks und mit 30 % in Höhe des Daumensattelgelenks bewertet.

Historie

Auf Grund dieser hohen Wertigkeit des Daumens Daumenrekonstruktion:Historieergaben sich schon frühzeitig Bestrebungen, nach traumatischen Daumenamputationen Ersatzmöglichkeiten zu schaffen. Schon 1897 hat Nicoladoni in der „Wiener klinischen Wochenschrift“ die erste Daumenersatzplastik beschrieben, bei der er eine Großzehe gestielt an die Hand übertrug sowie einen Daumenersatz durch einen Brusthautlappen in Verbindung mit einem Knochenspan schuf. Bunnell (1931), Hilgenfeldt (1950), Schink (1957 und 1970) und Littler (1976) haben die Möglichkeiten zum Daumenersatz nach Verlust in ihren Abhandlungen aufgezeigt.
Zahlreiche andere Daumenersatzrekonstruktionen wurden beschrieben, von denen aber die meisten nur noch von historischem Interesse sind. Durch den Einsatz mikrochirurgischer Techniken sind nicht nur die Replantation abgetrennter Gliedmaßen, sondern auch die freie Übertragung von Zehen möglich geworden.
Nach dem Verlust des Daumens werden von den Betroffenen beim Einsetzen der Hand im täglichen Gebrauch sowie bei der Arbeit Ersatzgriffe angewendet, wie z. B. das Greifen kleiner Gegenstände zwischen Zeige- und Mittelfinger. Wird die Daumenrekonstruktion erst viel später vorgenommen, werden diese Ersatzgriffe häufig beibehalten und sind auch nach erfolgreicher Daumenrekonstruktion schlecht zu korrigieren. Die Daumenwiederherstellung sollte deshalb, sobald es die Narbenverhältnisse zulassen, möglichst zeitnah nach der Verletzung durchgeführt werden, bevor sich Ersatzgriffe ausgebildet haben. Hat sich ein Patient erst mit der Daumenbehinderung arrangiert und kommt einigermaßen mit diesem Zustand zurecht, ist es umso schwerer, ihn von einem Rekonstruktionseingriff zu überzeugen.

Amputationshöhe

Strickland (1988) unterteilte Daumenamputationshöheden Daumenverlust in Amputationshöhe:Daumenrekonstruktiondrei Zonen und unterschied proximales, mittleres und distales Drittel, wobei das mittlere Drittel noch in A und B aufgeteilt wurde. Das proximale Drittel reicht von der Basis bis zum Köpfchen des Mittelhandknochens I. Das mittlere Drittel Teil A geht vom Köpfchen des Mittelhandknochens I bis zur Basis des Grundglieds, das mittlere Drittel Teil B von der Basis des Grundglieds bis zum Endgelenk. Der Verlust des Endglieds oder Teile davon stellt das distale Drittel dar. Ähnliche Klassifikationen der Daumenverlusthöhe stammen von Merle (1989) sowie von Reid (1966) (Abb. 5.5-1).

Auswahlkriterien zur Rekonstruktion

  • Amputationshöhe und Weichteilverhältnisse des Stumpfes

  • Alter, Beruf, Geschlecht der Patienten

  • Eventuelle Hobbys

  • Gebrauchs- oder Beihand

  • Mögliche Präzisionsarbeiten

  • Wunsch des Patienten

Die Höhe des Daumenverlustes stellt einen der wichtigsten Faktoren dar, bei welchen Patienten Rekonstruktionsmaßnahmen notwendig und bei welchen sie empfohlen werden können. Aber nicht allein die Amputationshöhe muss in die Entscheidungsmöglichkeit einfließen, sondern auch andere Faktoren wie z. B. Alter, Beruf, Geschlecht und eventuelle Hobbys der Betroffenen. Wichtig ist ebenso, ob die Gebrauchs- oder die Beihand betroffen ist. Bei einer Präzisionstätigkeit sind höhere Ansprüche an die Wiederherstellung zu stellen, wobei in diesen Fällen eine Pollizisation oder eine Zehenübertragung besser geeignet sind. Bei Verlust an der Beihand oder aber manueller Tätigkeit kann oftmals die Daumenrekonstruktion:Distraktionsverlängerung, kontinuierlicheDistraktionsverlängerung oder die Phalangisation mit einer Spaninterposition die erste Wahl sein. Bei weiblichen Patienten wird man auch mehr auf das kosmetische Aussehen der Wiederherstellung achten müssen. Letztendlich wird aber die persönliche Entscheidung und der Wunsch des Patienten Berücksichtigung finden müssen.

Anforderungen an einen idealen Daumenersatz

  • Gutes funktionelles Ergebnis und Daumenrekonstruktion:Ersatzanforderungen, idealeästhetisches Aussehen

  • Stabilität

  • Fähigkeit zum Spitzgriff

  • Adäquate Sensibilität

  • Geringe Kälteempfindlichkeit und Schmerzen

  • Geringer Verlust am Spendergebiet

  • Ausreichende Länge

Die Phalangisation und die Daumenrekonstruktion:PhalangisationStumpfverlängerung können dabei sinnvollerweise kombiniert werden. Auch eine Kombination von Wrap-Around-Lappen und Spaninterpositionsverlängerung oder kontinuierlicher Distraktion ist möglich.
Weitere Wiederherstellungsmöglichkeiten stellen die „osteoplastische Methode“ – Daumenrekonstruktion:osteoplastische MethodeÜbertragung eines Knochenspans und Bedeckung mit einem freien oder gestielten Lappen – und die „freie mikroneurovaskuläre Übertragung eines Fingers oder Fingerstumpfes“ der anderen Hand dar. Die osteoplastische Methode birgt aber erhebliche Nachteile wie mögliche Resorption des Knochenanteils und Bedeckung mit einem asensiblen Hautweichteilmantel, der zwar in einer weiteren Operation durch einen sensibel versorgten Lappen an der Greifseite korrigiert werden kann. Der Hautweichteilmantel ist aber nichtDaumenrekonstruktion:Hautweichteilmantel nur weich, sondern auch sehr verschieblich, sodass ein fester Spitz- und auch Grobgriff sowie ein Präzisionsgriff nur schwer möglich sind. Daher haben andere weiter entwickelte Verfahren wie Pollizisation oder freie Zehenübertragung diese Methode verdrängt, sodass sie nur noch historischen Wert hat.

Daumenrekonstruktionsmöglichkeiten

  • Vertiefung der ersten Zwischenfingerfalte Daumenrekonstruktion:Möglichkeiten(Phalangisation)

  • Verlängerung des Amputationsstumpfes durch Spaninterposition oder durch kontinuierliche Distraktion

  • Übertragung einer zweiten Zehe oder einer verschmälerten Großzehe

  • Übertragung einer Großzehe

  • Wrap-Around-Lappen für den Endgliedbereich

  • Umsetzung eines dreigliedrigen Fingers oder eines Stumpfes auf den Daumenstrahl (Pollizisation oder Stumpfpollizisation)

Die freie mikroneurovaskuläre Übertragung eines Fingers ist zwar technisch möglich, stellt aber eine ganz seltene Wiederherstellungsmethode dar. Fast alle Patienten schrecken davor zurück, diesem Verfahren zuzustimmen, bei dem ein normal funktionierender Finger der anderen Hand geopfert werden muss. Anders ist es bei einem teilamputierten Fingerstrahl, wenn dieser an der Hand keine wesentliche Funktion aufweist und eventuell sogar als störend empfunden wird.
Amputation des distalen Drittels des Daumens
Diese Daumenamputation:distales DrittelAmputationshöheAmputationshöhe:Daumenrekonstruktion wird Daumenrekonstruktion:Amputationshöheals „kompensierte Daumenamputation:distales DrittelAmputationshöhe“ beschrieben (Matev 1980), da der funktionelle Verlust für die Greiffunktion der Hand nicht erheblich ist. Es sollte aber auf eine Stabilität des Restdaumens und auf eine schmerzlose, gut bedeckte Stumpfkuppe mit erhaltener Sensibilität geachtet werden. Ist eine dieser Voraussetzungen nicht gegeben, ist eine operative Maßnahme indiziert. Indikationen stellen somit der Daumenverlust bei erhaltenem Grundgelenk, Fingerkuppenfunktionsverluste und Nageldeformitäten dar.
Neuroväskuläre Lappenplastiken
Kuppenverletzungen einschließlichDaumenrekonstruktion:Lappenplastiken, neurovaskuläre Lappenplastik(en):neurovaskuläreHautweichteilamputationen sollten sofort nach der Verletzung plastisch-chirurgisch primär versorgt werden. Dabei muss darauf geachtet werden, dass der Daumenstrahl so wenig wie möglich nachgekürzt wird, um eventuell eine gute Weichteilbedeckung zu bekommen. Jeder Millimeter ist gerade am Daumen für eine gute Funktion wichtig und notwendig. Auch sollten bei der Primärversorgung die tieferen Strukturen wie Sehnen, Nerven und Gefäße ebenfalls nicht nachgekürzt werden, um sie für eine spätere sekundäre Wiederherstellung verwenden zu können. Ist ein Wundverschluss nicht durch ortsständige Hautweichteilverschiebungen möglich, muss eine Plastik zur Deckung erfolgen. Diese muss natürlich stabil, gut belastbar und sensibel sein (Kap. 2.1, Kap. 2.4, Kap. 5.2.2, Kap. 5.2.3).
Wrap-Around-Lappen
Da die betroffenen Patienten nicht nur eine funktionelle Daumenrekonstruktion erwarten, sondern auch ein ansprechendes kosmetisches Ergebnis, stellt der „Wrap-Around-Lappen“ eine ideale Sekundärrekonstruktion bei Verlusten im distalen Drittel des Daumens dar.
Es gibt verschiedene Variationsmöglichkeiten des Wrap-Around-LappensWrap-Around-Lappen(plastik):Daumenrekonstruktion, wobei MorrisonDaumenrekonstruktion:Wrap-Around-Lappen et al. (1980) den aus Vierfünftel des Weichteilmantels der Großzehe einschließlich des Zehennagels, einem Teil des Endglieds und der fibularen Nerven beschrieben. Weitere Strukturen der Großzehe – wie das gesamte Endgelenk, Sehnen und größere Weichteilareale bis hin zur ersten Zehen-Kommissur – können nach den Erfordernissen am Daumen mit gehoben und übertragen werden. Dabei muss aber bedacht und natürlich dem Patienten mitgeteilt werden, dass sich der Hebedefekt dadurch ästhetisch verschlechtert und eventuell auch eine Bewegungsbehinderung an der restlichen Großzehe verbleibt. Bei Kindern sollte der Wrap-Around-Lappen wegen der Wachstumsfugen nicht angewendet werden.
Dieser freie neurovaskuläre Lappen von der Großzehe gibt dem Daumen ein entsprechendes kosmetisch gutes Aussehen. Die Übertragung mit dem Großzehennagel ist außerordentlich wichtig, weil mit ihm eine wichtige stabile Situation am Daumen, insbesondere für den Spitzgriff, geschaffen wird. Die Verlängerung des endgliedamputierten Daumens wird durch Mitnahme des Großzehenendglieds oder eines Teils davon erreicht. Dieses Verfahren schafft aber keine zusätzliche Beweglichkeit.

Klinische und apparative Voruntersuchungen des Empfänger- und Spendergebiets

  • Röntgenuntersuchung der Hand und des Daumenrekonstruktion:klinische und apparative VoruntersuchungenFußes

  • Doppler-Untersuchung und Allen-Test

  • Angiografie der Hand und des Fußes

Für die komplette oder auch partielle mikrochirurgische ZehentransplantationZehentransplantation:Daumenrekonstruktion sind einige Daumenrekonstruktion:Zehentransplantationpräoperative Untersuchungen an Empfänger- und SpendergebietDaumenrekonstruktion:Empfänger- und Spendergebiet, Untersuchungen notwendig. Eine Röntgenuntersuchung des Daumenstrahls und des Fußes in zwei Ebenen, bei Trauma der gesamten Hand die Hand in drei Ebenen, ist obligat, um Verletzungen und Vorerkrankungen auszuschließen. Das Amputationsniveau wird exakt festgestellt und die Länge und der Umfang der Rekonstruktion durch Vergleich des Daumens der Gegenseite bestimmt. Weitere Standards sind die Kontrolle der Durchblutung durch eine Doppler-Untersuchung und den Allen-Test sowie der Sensibilität durch die 2-Punkte-Diskriminierung. Bei Verletzungen der gesamten Hand und auch bei ausgedehnten Quetschungen empfiehlt sich auch eine Angiografie, am Fuß ist diese ebenfalls notwendig.
Um den Patienten einen Eindruck vom möglichen funktionellen aber auch ästhetischen Ergebnis zu vermitteln, sind Broschüren mit Abbildungen schon operierter Patienten von großem Wert, am besten sollte auch ein Kontakt zu diesen Patienten hergestellt werden. Hierbei können nicht nur das funktionelle, sondern auch das ästhetische Ergebnis besser betrachtet und durch das Gespräch das Für und Wider einer solchen Operation aufgezeigt werden.
Operationsmethode
Die Operation erfolgt in Rückenlage, Daumenrekonstruktion:distales DrittelIntubationsnarkose, Oberarmblutleere und Oberschenkelblutsperre in zwei Teams, wobei diese sich während der Operation absprechen können, wie lang und in welcher Ausdehnung die einzelnen Strukturen benötigt werden.
Am Daumen wird die Schnittführung Daumenrekonstruktion:distales Drittelunter Einbeziehung der bestehenden Narben so gewählt, dass später keine störenden Narben an der Greiffläche vorhanden sind und keine bewegungseinschränkenden narbigen Kontrakturen entstehen können. Nach Darstellung der dorsalen Nerven und größeren Venen werden palmarseitig ebenfalls beide Arterien und Nerven langstreckig freipräpariert. Liegen keine gut zu anastomosierenden palmaren Arterien vor, werden die Gefäße in der Tabatière freipräpariert und zum Anschluss vorbereitet. Für den Anschluss in dieser Höhe ist ein längerer Gefäßstiel an der Großzehe zu heben. Sind die feinen Strukturen alle dargestellt, muss der Knochen noch angefrischt und für die Osteosynthese vorbereitet werden. Meist werden hier die K-Draht-Fixation und die intraossäre Drahtnaht verwendet, wobei das Schloss der Drahtnaht an der radialen Seite des Daumens und nicht an der Greifseite liegen sollte.
Die Präparation an der Großzehenpräparation:DaumenrekonstruktionGroßzeheDaumenrekonstruktion:distales Drittel erfolgt gleichzeitig durch das zweite Operationsteam. An der ipsilateralen Großzehe, die wegen der ulnar wichtigen Sensibilität am zu rekonstruierenden Daumen und der Lage der Gefäße (A. dorsalis pedis mit der ersten dorsalen Metatarsalarterie und lateralen plantaren Digitalarterie) nebst der dorsalen und plantaren Nerven genommen wird, werden zunächst die großen Venen mit einem Farbstift markiert und dann eine Hautinzision an der lateralen dorsalen Seite des Großzehengrundglieds bis hin in den Zwischenraum der Metatarsale I und II unter selbstverständlicher Schonung der Gefäße und Nerven angelegt. Gleichzeitig wird die Inzision über das Endgelenk geführt, hier auf der tibialen Seite des Endglieds eine Hautbrücke bis zur Kuppe umschnitten, die an der Basis etwa eine Breite von 1,0 bis 1,5 cm umfasst; von hieraus wird die Hautinzision plantar in Höhe der Endgelenksbeugefalte wieder nach fibular geführt. Die vorher angezeichneten Venen werden sorgfältig dargestellt und die Venenabgänge ligiert und durchtrennt. Für den venösen AbflussDaumenrekonstruktion:distales Drittel aus dem Transplantat reichen zwei große Venen aus. Die A. dorsalis pedis wird aufgesucht und Arteria(-ae):dorsalis pedisfreipräpariert mit der A. metatarsalis dorsalis I. Sämtliche Seitenäste werden sorgfältig ligiert. Versorgt die A. dorsalis pedis mit der A. metatarsalis dorsalis I das Arteria(-ae):metatarsalis dorsalis IGroßzehenendglied und einen eventuellen benötigten Hautweichteillappen mit seinen Perforansästen, können die Gefäße aus dem Arcus plantaris unterbunden werden. Die dorsalen Gefäße sollten so wenig wie möglich tangiert und nur durch angeschlungene Vessel-Loops gehalten werden, weil sie erheblich spasmusanfällig sind. Jetzt wird auf der Plantarseite die A. metatarsalis plantaris I soweit wie möglich nach proximal präpariert. Im Bereich der ersten Kommissur verläuft das Lig. metatarsale transversum profundum, und hier befindet sich ein wichtiger Perforansast zwischen dem plantarem und dorsalem Gefäßsystem, der unbedingt geschont werden muss. Erst nach exakter Identifizierung und Darstellung können alle Gefäße zur zweiten Zehe ligiert werden. Die dorsalen und plantaren Nerven werden langstreckig freipräpariert, wobei der plantare Nerv zwischen Großzehe und zweiter Zehe sorgfältig aufgespalten werden muss, um eine ausreichende Länge zu gewinnen. Wenn alle zum Großzehenendglied und eventuellen Lappenanteil hinziehenden Arterien, Venen und Nerven sicher dargestellt sind, kann die Hebung des Transplantats beendet werden. Die Streck- und BeugesehneDaumenrekonstruktion:distales Drittel werden durchtrennt und das Endgelenk exartikuliert, unter Schonung der dargestellten Strukturen. Die Gelenkfläche wird entknorpelt und die Basis des Endglieds verschmälert, unter Entfernung der Kondylen. Das Transplantat hängt nur noch an den Arterien, Venen und Nerven. Bevor die Blutsperre aufgehoben wird, wird die plantare Arterie mit einer feinen Gefäßklemme gefasst und das Transplantat in warmen Kompressen eingepackt. Findet sich eine ausreichende Durchblutung des Wrap-Around-LappensWrap-Around-Lappen(plastik):Daumenrekonstruktion Daumenrekonstruktion:Wrap-Around-Lappenüber die A. dorsalis pedis und die A. metatarsalis dorsalis I, kann der mikrochirurgische Anschluss hierüber erfolgen. Sonst muss dieser über die plantare Arterie vorgenommen werden. Die Perfusionszeit sollte mindestens 15 bis 20 Minuten dauern, bevor das Transplantat vollständig abgetrennt wird.
Das Spendergebiet wird nach sorgfältiger Blutstillung verschlossen, dabei wird das Zehengrundglied unter Abrundung des Knochens etwas zurückgekürzt und mit dem tibial gebildeten Lappen die Kuppe geformt. Wenn möglich, sollte auf eine SpalthauttransplantationDaumenrekonstruktion:distales Drittel verzichtet werden, um einen gut belastbaren Großzehenstumpf zu erhalten. Dies scheint wichtiger zu sein als 3–5 mm mehr Länge. Nach Anlegen eines Verbands erfolgt ein Krepp-Polsterverband, der den Unterschenkel mit einschließt.
Am Empfängergebiet wird die Osteosynthese mit einem schrägen K-Draht und einer intraossären Drahtnaht vorgenommen. Die Länge des DaumensDaumenrekonstruktion:distales Drittel ist richtig gewählt, wenn die Daumenkuppe bis etwa 5 mm an das Zeigefingermittelgelenk reicht. Besser und ästhetisch schöner ist jedoch, wenn der zu rekonstruierende Daumen etwas kürzer ist, insbesondere wenn auch die anderen Finger mit teilamputiert sind. Nach Fertigstellung der Osteosynthese wird eine Röntgen-Kontrolle des Daumenstrahls in zwei Ebenen vorgenommen. Anschließend erfolgt der mikrochirurgische Anschluss – entweder in einer End-zu-Seit-TechnikDaumenrekonstruktion:distales Drittel an die A. radialis oder in der End-zu-End AnastomoseDaumenrekonstruktion:distales Drittel an die Metatarsalarterien. Die Venen werden ebenfalls End-zu-End anastomosiert. Danach erfolgt die Koaptation der Nerven und nach Eröffnung des Blutstroms wird die Perfusion für 15 Minuten abgewartet, bevor das Transplantat vollständig eingepasst und eingenäht wird. Zirkuläre Wundränder sollten wegen der eventuellen Schnürung mit einer dorsalen und palmaren Z-Plastik Daumenrekonstruktion:distales Drittelaufgelöst werden. Nach einem sterilen Verband wird eine palmare Unterarmgipsschiene für etwa drei Wochen angelegt, die zirkulären Verbandstrukturen nach Abhärtung des Gipses aufgeschnitten und die Gipsschiene erneut locker ohne schnürenden Druck angewickelt (Abb. 5.5-2, Abb. 5.5-3, Abb. 5.5-4, Abb. 5.5-5, Abb. 5.5-6).
Nachbehandlung
Postoperativ wird die Hand samt Daumenrekonstruktion:distales DrittelUnterarm für drei Wochen auf der palmaren Gipsschiene ruhiggestellt. Der Verband am Fuß verbleibt für zwei Wochen bis zur Wundheilung. Rheologische Maßnahmen und subkutan verabreichtes Heparin werden für zehn Tage, ein Breitbandantibiotikum für drei bis fünf Tage gegeben. Nach Abnahme des Gipses und einer weiteren Röntgen-Kontrolle beginnt die krankengymnastische und ergotherapeutische Übungsbehandlung, insbesondere die notwendigen Greifübungen. Falls die Reinnervation nicht zeitgerecht vorankommt, kann diese auch mit einem Sensibilitätstraining unterstützt werden. Volle Einsatzbereitschaft und Belastung sind nach etwa sechs Wochen durchaus möglich.
Amputationen im mittleren Drittels des Daumens
Je weiter proximal die Stumpfhöhe liegt,Daumenamputation:mittleres Drittel desto höher sindDaumenrekonstruktion:mittleres Drittel die Ansprüche an die Rekonstruktionsmaßnahmen, aber auch die Morbidität des Hebungsdefekts mit möglichen Beeinträchtigungen ist deutlich größer. Ist das Grundgelenk noch vorhanden, wird man noch den Wrap-Around-Lappen einschließlich des gesamten Endglieds verwenden können. Bei nicht erhaltenem Grundgelenk wird das Endgelenk mit Teilen des distalen Grundglieds übertragen. Die fehlende Länge des rekonstruierten Daumens kann man notwendigerweise durch eine kontinuierliche Distraktion nach Ilizarow oder mit der Distraktions-Interpositions-Technik nach Matev ausgleichen. Diese Verlängerung erfolgt im Grundgliedbereich, und es ist empfehlenswert, sie erst nach der Wrap-Around-Lappen-Übertragung vorzunehmen, wenn die Patienten mit der Länge des Rekonstruktionsergebnisses nicht zufrieden sind. Möglicherweise reicht den Patienten aber auch eine alleinige Distraktion oder eine Interpositionsverlängerung mit gleichzeitiger Phalangisation, also einer Vertiefung der ersten Zwischenfingerfalte, für ihre berufliche und alltägliche Tätigkeit aus.

Wrap-Around-Wrap-Around-Lappen(plastik):DaumenrekonstruktionDaumenrekonstruktion:Wrap-Around-LappenLappen

Tab. 5.5-1
VorteileNachteile
  • Komplette Daumenrekonstruktion ohne Verlust eines Fingers

  • Gutes funktionelles und ästhetisches Ergebnis

  • Risiken mikrochirurgischer Eingriffe

  • Verzögert einsetzendes Gefühl

  • Eventuell verminderte Sensibilität

  • Kälteempfindlichkeit

  • Teilverlust der Großzehe

  • Lange Operationszeiten

Phalangisation
Die PhalangisationPhalangisation:Daumenrekonstruktion wurde von Klapp Daumenrekonstruktion:Phalangisation1912 beschrieben und stellt eine Methode dar, bei der die erste Zwischenfingerfalte hautplastisch – meist in Form einer einfachen Z-Plastik – vertieft wird. Mit dieser Methode wird eine optische Verlängerung des teilamputierten Daumens von etwa 1,5 cm erreicht. Bei gleichzeitiger Kombination mit der Spaninterposition kann die Länge des Daumens um weitere 1,5–2 cm, abhängig von den jeweiligen Narbenverhältnissen am Daumen, vergrößert werden. Liegt gleichzeitig eine narbige Einziehung in der ersten Zwischenfingerfalte vor, wird diese natürlich mit der Z-Plastik behoben und somit auch eine Verbesserung der Abduktion des Daumens gewonnen. Voraussetzung ist eine gute Sensibilität im Stumpf sowie ein intaktes Karpometakarpalgelenk. Liegen stärkere narbige Veränderungen in der ersten Zwischenfingerfalte vor, müssen diese erst durch eine Lappenplastik beseitigt werden.
Operationsmethode
Es wird eine Z-Plastik angelegt und Daumenrekonstruktion:Phalangisationdie dreieckigen Hautlappen unter Schonung der in sie einstrahlenden Gefäße und Nerven soweit freipräpariert, dass der Adduktor-Ansatz dargestellt ist. Dieser wird abgelöst und dann proximal am ersten Mittelhandknochen erneut angeheftet. Falls Neurome der beiden palmaren Nervenstümpfe vorhanden sind, werden diese reseziert und die Nervenendigungen in die Muskulatur verlagert, im Sinne einer Neuromverlagerung (Kap. 5.10). Nach Eröffnung der Blutleere erfolgt wieder eine sorgfältige Blutstillung und nach Verschiebung der Z-Plastiken deren Einnaht. Eine Ruhigstellung auf einer palmaren Gipsschiene ist nur bis zur Wundheilung erforderlich. Eine spezielle krankengymnastische und ergotherapeutische Nachbehandlung sind nur bei einer erfolgten Arthrolyse des Daumensattelgelenks notwendig.
Einzeitige Interpositionsverlängerung
Der Wert der Phalangisation kann Daumenrekonstruktion:Interpositionsverlängerung, einseitigedurch eine gleichzeitig durchgeführte Verlängerung des Daumenreststumpfes – meist in Höhe des ersten Mittelhandknochens – funktionell und ästhetisch deutlich gesteigert werden. Hier bieten sich die einzeitige Interpositionsverlängerung mit Einbringen eines Beckenkammspans oder die kontinuierliche Distraktion über mehrere Wochen an (Abb. 5.5-7, Abb. 5.5-8, Abb. 5.5-9, Abb. 5.5-10).
Operationsmethode
Mit der einzeitigenDaumenrekonstruktion:Interpositionsverlängerung, einseitige Spaninterposition kann eine zusätzliche Länge von etwa 1,5–2 cm gewonnen werden – je nach narbigen Verhältnissen an der Stumpfspitze. Dabei muss auf eine einwandfreie Sensibilität sowie auf eine noch ausreichende Stumpfbedeckung geachtet werden. Eine maximale Verlängerung mit dann einem weniger belastbaren Daumenstumpf nützt den Patienten wenig.

Phalangisation:Vor- und NachteilePhalangisationDaumenrekonstruktion:Phalangisation.

Tab. 5.5-2
VorteileNachteile
  • Kleiner chirurgischer Eingriff

  • Keine Hebemorbidität an anderer Stelle

  • Knappe Stumpfverlängerung

  • Funktionell und ästhetisch nur geringe Verbesserung

  • Kein Daumennagel

  • Kein Präzisionsgriff möglich

Dorsal über dem ersten Mittelhandknochen wird in Blutleere ein bogenförmiger Hautschnitt angelegt und unter Schonung der noch vorhandenen tieferen Strukturen das mittlere Drittel des ersten Mittelhandknochens dargestellt. Die Osteotomie sollte distal des Adduktorenansatzes erfolgen oder die Muskelansätze vom distalen Knochenbereich abgelöst werden, um eine ungehinderte und genügende Distraktion zu ermöglichen. Für die Anbringung des von Stellbring 1969 eingeführten Distraktors werden zwei kräftige, meist 1,5 mm starke K-Drähte parallel quer in den Knochen eingebracht. Andere Distraktoren wie z. B. der Wagner-Distraktor sind ebenfalls möglich. Nach Montage des Apparats erfolgt die Osteotomie mit gleichzeitiger Durchtrennung des Periosts. Vor der Distraktion muss die Blutleere eröffnet werden. Nur so kann die Durchblutung des distalen Daumenstumpfes bei der Distraktion beurteilt werden. Nach der maximal möglichen Distraktion wird das Operationsfeld mit warmen Kompressen eingepackt und am Beckenkamm ein Knochenspan entnommen, der immer etwas länger sein sollte, als der vorhandene Distraktionsdefekt. Nach Versorgung des Entnahmeortes erfolgt die Einpassung des Knochenspans in den Defekt. Die Osteosynthese kann mit K-Drähten oder einer Platte erfolgen. Nach stabiler Osteosynthese wird der Distraktionsapparat entfernt und eine Röntgen-Kontrolle zur Überprüfung der Plattenlage und des Sitzes der eingebrachten Schrauben vorgenommen. Eine Ruhigstellung für ca. vier Wochen bis zum Einbau des Spans ist notwendig. Nach sicherem Durchbau kann mit einer physiotherapeutischen Behandlung begonnen werden.

Interpositionsverlängerung.

Tab. 5.5-3
VorteileNachteile
  • Begrenzter operativer Aufwand

  • In Verbindung mit der Phalangisation akzeptable Ergebnisse

  • Fehlender Fingernagel

  • Kein Fein- und Präzisionsgriff

  • Hebemorbidität am Beckenkamm

  • Ästhetisch nicht optimal

Bei gleichzeitig vorliegendem Zeigefingerstumpf in Mittelhandknochenhöhe kann dieser an der Basis reseziert werden, um die ersten Zwischenfingerfalte zu vertiefen. Der entfernte Mittelhandknochen kann als Interposition für die Verlängerung dienen.
Kontinuierliche Distraktionsverlängerung
In Verbindung mit der Daumenrekonstruktion:Distraktionsverlängerung, kontinuierlichePhalangisation wird man durch die kontinuierliche Distraktion eine größere Verlängerung des Daumenstrahls erzielen, weil eine langsame Dehnung der Weichteile bei der Distraktion erfolgt. Zunächst wird man die Distraktion vornehmen und im zweiten Schritt mit Entfernung des Distraktionsgeräts auch die Vertiefung der ersten Zwischenfingerfalte mit Proximalisierung des Adduktoransatzes im Sinne einer Phalangisation durchführen. Liegt eine Bewegungseinschränkung des Daumensattelgelenks vor, ist eine gleichzeitige Arthrolyse dieses Gelenks notwendig. Nicht selten ist aber dann in der erweiterten ersten Zwischenfingerfalte ein Defekt entstanden, welcher mit einer Lappenübertragung behoben werden muss.
Liegt der mögliche Längengewinn bei der einzeitigen Interpositionsverlängerung bei maximal etwa 2 cm, kann durch kontinuierliche Distraktion mit einem äußeren Fixateur ein größerer Längengewinn erreicht werden. Preisser et al. (1997) konnten einen durchschnittlichen Längengewinn von 38,1 mm erzielen, was einem Längengewinn des Daumenstrahls von 86,4 % entsprach. Der zusätzliche Vorteil bei dieser Methode liegt in der spontanen knöchernen Überbrückung der distrahierten Knochenanteile durch Regenerationsvorgänge (Ilisarow 1992). Ilisarow entwickelte einen speziellen Ringfixateur, der zum einen die kontinuierliche Distraktion ohne Probleme – auch für den selbstanwendenden Patienten – zuließ und zugleich eine hohe Stabilität garantierte.
Der Ringfixateur besteht aus offenen Dreiviertel-Ringen, neuerdings in der Weiterentwicklung aus Karbon, welches eine Röntgen-Kontrolle ohne vorübergehende Ringentfernung zulässt und für die Beurteilung der Knochenneubildung, der Überprüfung der Drehgeschwindigkeit bei der Distraktion und einer eventuellen Achsabweichung wichtig ist. Die beiden Knochenfragmente werden mit 1–1,2 mm starken gekreuzten Kirschner-Drähten über Schlitzdrähte an Gewindestangen befestigt. Je größer der Winkel der eingebrachten K-Drähte ist, desto höher ist die Stabilität. Durch Drehen an den Fixationsmuttern wird die Distraktion bewerkstelligt. Mit Abstandshaltern und zusätzlichen Verbindungsstücken können weitläufige Korrekturen vorgenommen werden. Falls eine Achskorrektur nötig ist, kann diese durch unterschiedliche Drehung der Fixationsmuttern vorgenommen werden.
Operationsmethode
In Plexusanästhesie oder Vollnarkose und Daumenrekonstruktion:Distraktionsverlängerung, kontinuierlicheOberarmblutleere wird der Ringfixateur, bestehend aus drei Ringen mit einem Innendurchmesser von 65 mm, vormontiert und an den ersten Mittelhandknochen angepasst. Die geplante Osteotomiehöhe wird angezeichnet und die jeweiligen zwei K-Drähte proximal und distal in einem sicheren Abstand von der späteren Osteotomiestelle eingebracht. Die K-Drähte müssen mit langsamer Tourenzahl zur Vermeidung von Überhitzung und daraus resultierenden Schäden in dorsoradialer Richtung und rechtwinklig zur Schaftachse eingebracht werden. Die beiden Ringe werden nun mit Schlitzschrauben an den K-Drähten befestigt, wobei der Fixateur in der Daumenstrahlachse verlaufen muss, die auch die Richtung der Distraktion festlegt.
Die eingebrachten K-Drähte müssen exakt parallel zu den Ringen liegen und spannungsfrei befestigt werden. Ein Heranbiegen der zu fixierenden K-Drähte ist absolut verboten, will man nicht eine Lockerung im Lauf der Distraktion riskieren. Entweder müssen Abstandsringe angebracht oder die K-Drähte neu gebohrt werden. An die lang genug gewählten Gewindestangen – von diesen ist die Länge der Distraktion abhängig – wird distal ein weiterer Ring montiert. Zwei Gewindestangen können eine absolute Stabilität und ein Verwinden des Ringfixateurs nicht gewähren, sodass immer drei Gewindestangen montiert werden müssen. Die gesamte Montage wird röntgenologisch kontrolliert und somit dokumentiert. Wichtig ist auch, dass durch Drehung der Fixationsschrauben die K-Drähte gespannt werden, um eine höhere Stabilität zu erreichen.
Nun erst kann die Osteotomie erfolgen. Über der Streckseite des ersten Mittelhandknochens wird die Haut durch ein Längsschnitt eröffnet, die Äste des Ramus superficialis nervi radialis geschont und die Sehne des Musculus extensor pollicis brevis zur Seite gehalten. Nach Freilegung des Knochens unter Schonung des Periosts wird dieses quer inzidiert und im dorsalen wie auch seitlichen Anteil vom Knochen abgelöst. Der palmare Anteil des Periosts bleibt erhalten. Mit einem scharfen Meißel wird die dorsale und seitliche Kortikalis osteotomiert, nicht jedoch der palmare Anteil. Die Fixationsmuttern am mittleren Ring werden gelockert und die Osteotomie durch seitliches Drehen des Meißels vollendet. Palmar entsteht ein Biegungskeil mit erhaltenem Periost. Durch axialen Zug am Knochen wird die Vollständigkeit der Osteotomie überprüft. Bei nicht sicherer Beurteilung muss eine Röntgenuntersuchung erfolgen. Nur bei vollständiger Osteotomie kann später mit der Distraktion begonnen werden. Die Befestigungsmuttern werden jetzt wieder angezogen und zusätzlich eine leichte axiale Kompression durch Zurückdrehen des mittleren Rings vorgenommen, um ein vollständiges Zusammenbringen der Knochen zu gewährleisten.
Der Ringfixateur am Daumenstrahl wird in seiner Stabilität zusätzlich verbessert durch Anbringen eines AO-Midi-Fixateurs am zweiten Mittelhandknochen, der mit dem Ringfixateur am Daumen verbunden wird. Zwei Schanz-Schrauben der Stärke 3,5 mm werden dafür von dorsoradial in den zweiten Mittelhandknochen gebohrt und mit einer Stange verbunden. Ringfixateur und AO-Midi-Fixateur werden distal mit einer Gewindestange in maximaler Abduktion verbunden. Dadurch kann die zunehmende Spannung bei der Distraktion ganz vermieden werden. Durch steigenden Zug des Musculus flexor pollicis brevis und Musculus adductor pollicis könnte das distale Fragment nach palmar abkippen, was somit verhindert wird. Während der Distraktionsphase kann unter anderem auch durch Drehen an der langen Verbindungsstange zwischen Daumenstrahl und zweitem Mittelhandknochen der Abstand langsam vergrößert und somit die Abduktion verbessert werden.
Liegt zusätzlich am Daumenstrahl noch ein Grundgliedrest vor, muss dieser mit einem 1,2 mm starken K-Draht in Streckstellung des vorhandenen Grundgelenks fixiert werden. Ansonsten kommt es bei der kontinuierlichen Distraktion zu einer palmaren Abkippung durch zunehmende Spannung der kurzen Daumenmuskeln.
Nach Eröffnung der Blutleere und sorgfältiger Blutstillung wird der Wundverschluss vorgenommen. Ein steriler Verband folgt, eine weitere Ruhigstellung ist nicht notwendig (Abb. 5.5-11, Abb. 5.5-12a und b).
Nachbehandlung
Die postoperative Nachbehandlung Daumenrekonstruktion:Distraktionsverlängerung, kontinuierlichemuss sorgfältig vorgenommen werden. Verletzungen oder Irritationen der Nerven durch die eingebrachten K-Drähte kann man durch Beklopfen der einzelnen K-Drähte mit einem kleinen Schraubenschlüssel überprüfen und auch ausschließen. Haben die Drähte einen Nerv verletzt oder liegen sie zu nahe am Nerv selbst, würde dieses Manöver zu einem Kribbeln, manchmal auch zu leichten Schmerzen führen. Ist dies der Fall, muss die Lage dieses K-Drahtes in einem neuen kleinen Eingriff korrigiert werden.
Nach etwa einer Woche wird mit der Distraktion begonnen. Eine tägliche Distraktionsstrecke von 0,7 mm sollte nicht überschritten werden. Am besten wird diese Distraktion in drei Schritten täglich vorgenommen, wobei die Einzelschritte von 0,25 mm ebenfalls nicht überschritten werden dürfen. Durch diese fraktionierte Distraktion erreicht man eine gute Knochenneubildung. Eine falsche Distraktion ist potenziell gefährlich. Zu langsames Drehen erhöht die Gefahr des Festwerdens der Osteotomie, zu schnelles Drehen wiederum kann zu einem Abriss der Knochenregeneration führen.
Weiterhin ist eine sorgfältige Pflege der K-Draht-Eintrittsstellen erforderlich, um eine Infektion zu verhindern, welche unweigerlich zum Abbruch der Distraktion führen würde.
Die Patienten werden in die Distraktion eingewiesen und führen diese unter Anleitung selbstständig aus. Wenn gewährleistet ist, dass die Patienten damit sorgfältig umgehen und nicht überfordert sind, kann die Weiterbehandlung ambulant erfolgen mit einer wöchentlichen Kontrolle. Alle drei Wochen erfolgt eine Röntgenkontrolle zur Überprüfung des Distraktionszustands.
Der knöcherne Umbau des bindegewebigen Kallus geschieht zunächst am proximalen und distalen Osteotomieende, während im mittleren Drittel der Knochenneubildung zunächst eine Knochenlücke verbleibt. Diese Lücke sollte nicht größer sein als ein Drittel der schon vorhandenen Distraktionsstrecke, sonst kann es zu einem Abriss der Knochenregeneration kommen. Auch eine Verjüngung des Regenerats führt zu Schwierigkeiten. Treten diese Probleme auf, ist eine Distraktionspause – manchmal von einer Woche – ratsam oder sogar ein Zurückdrehen des Distraktors um 1–2 mm. Bei einer zu kleinen Lücke der Distraktionsstrecke kann eine vorzeitige Verknöcherung auftreten, sodass in diesem Fall zunächst eine schnellere Distraktionsgeschwindigkeit gewählt werden muss.
Die Distraktionsgeschwindigkeit liegt bei 0,5–1,0 mm, im Durchschnitt bei 0,7 mm pro Tag. Die Fixationszeit ist abhängig von der erzielten Distraktionstrecke. Man rechnet für jeden erreichten Millimeter Längengewinn eine Fixationsdauer von vier Tagen.
Hat man die Länge des zu rekonstruierenden Daumens erreicht, wird die Distraktionsphase beendet und der AO-Midi-Fixateur zum zweiten Mittelhandknochen kann entfernt werden (Abb. 5.5-13a und b). Es beginnt die Fixationszeit, bis eine knöcherne Konsolidierung erfolgt ist. Wenn sich eine randständige Verdichtung am Regenerat röntgenologisch nachweisen lässt, ist auch diese Phase beendet. Nach Entfernung des Fixateurs ist eine ca. zweiwöchige Ruhigstellung in einer Gipsschiene angemessen. Wenn keine Verbiegung der neugebildeten Knochen auf der Röntgenaufnahme erkennbar ist, kann mit einer vorsichtigen Übungsbehandlung begonnen werden.
Durch die Distraktion wird nicht nur der Knochen verlängert, sondern es werden auch die Weichteile vermehrt, insbesondere wird die erste Zwischenfingerfalte nach distal gezogen. Die Vertiefung dieser Falte erfolgt im Sinne einer Phalangisation mit einer großen Z-Plastik und gleichzeitiger Proximalisierung des Ansatzes des Musculus adductor pollicis. Diese Zweitoperation kann aber erst nach vollständigem Abheilen der K-Draht-Eintrittsstellen erfolgen, frühestens sechs Wochen nach Entfernung des Ringfixateurs. Sie ist nur bei solchen Fällen angezeigt, bei denen keine wesentliche Bewegungseinschränkung im Daumensattelgelenk vorliegt. Bei einer Bewegungseinschränkung im Daumensattelgelenk muss eine Arthrolyse mit Erweiterung der ersten Zwischenfingerfalte vorgenommen werden. Es erfolgt eine Längsinzision in der adduzierten Zwischenfingerfalte, wobei diese Schnittführung nach palmar in die Hohlhand und nach dorsal auf den Handrücken weitergeführt wird. Nach Abpräparation der Hautlappen nach radial und ulnar unter Schonung der Nerven und Gefäße sind der Musculus adductor pollicis und der Musculus interosseus dorsalis sichtbar. Ansatznah wird der Adduktor abgelöst und auch der Abschnitt des Musculus interosseus dorsalis am ersten Mittelhandknochen, insbesondere bei stärkerer Adduktionskontraktur. Besteht weiterhin eine Bewegungseinschränkung, muss die palmare Gelenkkapsel des Sattelgelenks eingekerbt werden. Nach vollständiger Lösung wird der Adduktoransatz nach proximal verlagert und am ersten Mittelhandkochen refixiert. Die durch die Lösung, Resektion von Muskelabschnitten und die Muskelverlagerung erreichte Abspreizung des Daumenstrahls muss nun gehalten werden. Dies geschieht durch Fixation des ersten gegen den zweiten Mittelhandknochen mit gekreuzten K-Drähten in der Stärke von 1,2 mm. Diese beiden Drähte können nach drei Wochen wieder entfernt werden.

Kontinuierliche Daumenrekonstruktion:Distraktionsverlängerung, kontinuierlicheDistraktionDaumenrekonstruktion:Distraktionsverlängerung, kontinuierliche

Tab. 5.5-4
VorteileNachteile
  • Rekonstruktion ohne mikrochirurgische Techniken

  • Zuverlässige Operationsmethode

  • Fehlender Daumennagel und -kuppe

  • Kälteempfindlichkeit

  • Aufwändiges Verfahren

  • Lange Nachbehandlungszeit

  • Zweiter Operationseingriff

  • Bewegungseinschränkung

Der in der ersten Zwischenfingerfalte entstandene Weichteildefekt mit freiliegenden tieferen Strukturen und den K-Drähten muss durch einen Hautlappen gedeckt werden. Hier eignet sich entweder ein Rotationslappen vom Handrücken, ein distal gestielter Insellappen oder ein freier Lappen, z. B. der laterale Oberarmlappen mit mikrovaskulärem Anschluss (Abb. 5.5-14).
Komplikationen
  • Verletzung von Nerven und GefäßenDaumenrekonstruktion:Distraktionsverlängerung, kontinuierliche

  • Zu geringe Kreuzung der K-Drähte, keine ausreichende Stabilität

  • Hitzenekrosen am Knochen durch hochtouriges Bohren der K-Drähte

  • Verbiegen der K-Drähte bei der Ringbefestigung

  • Unvollständige Osteotomie

  • Oberflächliche und tiefe Infektionen

  • Zu schnelle oder zu langsame Distraktion

  • Regeneratfraktur oder -verbiegung nach Fixateurentfernung

  • Ausdünnung der Stumpfkuppe durch zu weites Distrahieren

Ergebnisse
Matev zeigte 1966 und 1970, dass bei einer Daumenrekonstruktion:Distraktionsverlängerung, kontinuierlichekontinuierlichen Verlängerung eine spontane knöcherne Überbrückung möglich ist und nicht immer eine Knochentransplantation erforderlich wird. Von Ilisarow wurden die Regenerationsvorgänge 1992 eingehend untersucht und veröffentlicht. Pollak konnte dieses Phänomen der Knochenneubildung 1994 bei der Rekonstruktion eines traumatisch amputierten Daumens bestätigen. Uneinheitlich wird die Rolle des Periosts bei der Osteotomie beurteilt. Während Ilisarow (1992) den Periostanteil zumindest teilweise erhält und Pollak (1994) den für die Osteotomie längs eröffneten Periostschlauch für eine ungestörte Knochenneubildung wieder verschließt, legen Finsen und Russwurm (1996) keinen so großen Wert auf den Periostschlauch. Sie durchtrennen den gesamten, zu verlängernden Knochen vollständig einschließlich des ganzen Periosts und beginnen mit der Distraktion nach einer mehrtägigen Ruhepause. Preisser und Partecke (1995) favorisieren eine dorsale subkortikale Osteotomie und brechen den restlichen Knochen, wobei immer ein palmarer Biegungskeil am Knochen entsteht. Der palmare Periostanteil bleibt dabei intakt und unberührt.
Waren dies aber immer nur wenige oder Einzelfälle, konnten Preisser et al. 1997 über zehn Fälle von Distraktionsverlängerungen nach Daumenamputation berichten, die in der Zeit vom 1.4.1992 bis zum 1.4.1994 operiert und im Durchschnitt nach 23 Monaten nachuntersucht wurden. Alle Patienten waren männlich im Alter von 13 bis 55 Jahren, im Durchschnitt 28 Jahre. Der durchschnittliche Längengewinn betrug 38,1 mm, was einem Längengewinn von 84 % der Gegenseite entsprach. Die Distraktions- und Fixationszeit betrug durchschnittlich 163 Tage, das entspricht 4,3 Tage pro Millimeter Längengewinn. Alle Patienten waren mit dem erreichten funktionellen Ergebnis zufrieden, weil auch die Sensibilität im Kuppenbereich mit einer 2-Punkte-Diskriminierung von 4–10 mm zufriedenstellend war. Allen Patienten wurden vor der Operation die verschiedenen Möglichkeiten der Daumenrekonstruktion beschrieben und mit Bildmaterial veranschaulicht. Sie entschieden sich alle für das Distraktionsverfahren, weil sie weder eine Zehe noch einen unverletzten Finger opfern wollten. Der ästhetische Eindruck war für alle akzeptabel.
Die gleichen Autoren berichten 2000 über eine Fallzahl von 36 Distraktionen bei 27 Patienten in der Zeit zwischen 1992 und 1996. Dabei wurden 17 Daumenverlängerungen vorgenommen, zwei in Höhe der Grundgelenke und 15 im Metakarpalbereich. Bei dieser neuen Fallstudie konnten die gleichen Ergebnisse erzielt werden wie bei der Studie 1997. In sieben Fällen wurde eine Vertiefung der ersten Zwischenfingerfalte durch eine Z-Plastik oder einen distal gestielten Unterarminsellappen vorgenommen. Einmal erfolgte die Übertragung eines Wrap-Around-Lappens als Zweiteingriff zur Wiederherstellung des Daumennagels und der -kuppe.
Die Distraktion wurde auch bei drei Daumenreplantationen und fünf Großzehenteiltransplantationen vorgenommen. Damit konnte eine der Gegenseite angepasste Länge ohne Gefahr einer Durchblutungsstörung erreicht werden. Brooks et al. berichten 2002 ebenfalls über erfolgreiche Daumenverlängerungen nach Zehentransplantationen und Lesley und Pirela-Cruz zeigten 2005, dass auch sie nach einer erfolgreichen Daumenreplantation eine Distraktionsverlängerung durchführen konnten.
Großzehentransplantation
Durch das vorangegangene Großzehentransplantation:DaumenrekonstruktionTrauma mitDaumenrekonstruktion:Großzehentransplantation dem Verlust des Daumens oder auch anderer Finger- und Handanteile ist der Patient besonders sensibilisiert und möchte in vielen Fällen nicht auch noch die Unversehrtheit anderer Körperstellen opfern. Der Verlust der Großzehe ist, obwohl ästhetisch unschön, bei weitem nicht so störend für die Funktion des Fußes wie der Verlust des Daumens für die Handfunktion. Man sollte aber darauf achten, dass das Köpfchen des ersten Mittelfußknochens nicht mit entfernt wird. Erst dadurch kann es zu einer erheblichen Gangstörung und zu einem Funktionsverlust am Fuß kommen. Die geforderten Kriterien für das erstrebte Ziel einer Daumenrekonstruktion – wie Fähigkeit zum Spitzgriff zu den anderen Fingern, Stabilität, ausreichende Länge, adäquate Sensibilität und natürlich Schmerzfreiheit – werden von der Großzehentransplantation in fast allen Punkten erfüllt, sodass diese Methode bei Daumenverlust in Grundgelenkshöhe bzw. im Basisbereich des Grundglieds eine optimale Rekonstruktionsmaßnahme darstellt, sofern nicht noch andere schwerwiegende Verletzungen an der Hand und den Fingern vorliegen.
Buncke et al. haben 1966 erstmals seit Einführung der Mikrochirurgie diese Methode tierexperimentell an Rhesus-Affen erfolgreich durchgeführt und beschrieben. Cobbett berichtete dann 1969 von der ersten erfolgreich gelungenen Großzehentransplantation bei Daumenverlust beim Menschen, gefolgt von Buncke et al. 1973, die über die erste Großzehentransplantation in den Vereinigten Staaten von Amerika berichteten. 1978 haben dann May und Daniel ebenfalls ihr Ergebnis publiziert.
Operationsmethode
Die notwendigen Großzehentransplantation:OperationsmethodepräoperativenDaumenrekonstruktion:Großzehentransplantation Maßnahmen und Untersuchungen werden im Abschnitt Wrap-Around-Lappen beschrieben.

Kontraindikationen für Großzehentransplantation. Großzehentransplantation:KontraindikationenDaumenrekonstruktion:Großzehentransplantation

Tab. 5.5-5
  • Diabetes mellitus und andere Stoffwechselerkrankungen

  • Gefäßkrankheiten

  • Vorverletzungen der Spenderzehe

  • Thrombotischer Verschluss der Gefäße an Hand und Fuß (Angiografie)

  • Atypische Gefäßversorgung des Fußes (Angiografie und Doppler-Untersuchung)

  • Nikotin- und Alkoholabusus

Nach Strauch et al. (1993) gibt es zahlreiche vaskuläre Versorgungsmuster an Vorfuß und Großzehe (Abb. 5.5-15). Großzehentransplantation:vaskuläre VersorgungsmusterDaumenrekonstruktion:Großzehentransplantation Man unterscheidet einerseits eine plantare Versorgung über die A. tibialis posterior und den plantaren Hohlfußbogen sowie andererseits eine dorsale Versorgung über die A. dorsalis pedis und die dorsale erste Metatarsalarterie. Präoperativ muss dieser bestehende Versorgungstyp festgestellt werden. Eine Arteriografie ist dabei nur bedingt hilfreich, obwohl sie unbedingt durchgeführt werden sollte. Durch sie kann aber nur die Ausbildung und der Verlauf der jeweiligen Arterien festgestellt werden. Sicherer in der Aussage ist die Doppler-Untersuchung zum Ausschluss der Durchblutung rein über die A. tibialis posterior. Mit dem Doppler wird die A. dorsalis pedis aufgesucht, dann die A. tibialis posterior mit einem Finger komprimiert. Bei Wegfall des Doppler-Schalls über der A. dorsalis pedis kann davon ausgegangen werden, dass die Versorgung des Fußes und der Zehen retrograd über die A. tibialis posterior geschieht und in diesem Fall der Anschluss über die A. dorsalis pedis nicht geplant werden sollte. Buncke und Buncke (1991) stellten fest, dass die Doppler-Untersuchung mit der Arteriografie und der operativ gefundene Arterienstatus in nahezu 100 % übereinstimmen und korrelieren. Anatomische Studien konnten belegen, dass das dorsale arterielle Gefäßsystem in der Versorgung der Großzehe dominant ist (Foucher 1980; Steichen und Weiss 1992).
Intraoperative Maßnahmen

  • Zwei Teams Großzehentransplantation:intraoperative MaßnahmenDaumenrekonstruktion:intraoperative Maßnahmenerforderlich

  • Gabe eines Breitbandantibiotikums

  • Blasenkatheter

  • Warme Raumtemperatur

  • Blutsperre am Bein und Blutleere am Arm

  • Nach mikrochirurgischem Gefäßanschluss Heparingabe

Für die Transplantation wird die ipsilaterale Großzehe verwendet, weil sie leicht nach außen gekrümmt ist und der mikrochirurgische Gefäßanschluss häufig in der Tabatière erfolgt. Diese nach lateral vorliegende Krümmung passt sich besonders gut der Hand an, weil der rekonstruierte Daumen dann eher nach ulnar gerichtet ist und so für die Greiffunktion wertvoller ist, als wenn er nach radial gerichtet sein würde. Speziell ein Feingriff bzw. Spitzgriff zwischen Daumen und Zeigefinger würde dadurch erschwert werden. Bevor mit der Hebung der ipsilateralen Großzehe Großzehentransplantation:Hebung der ipsilateralen GroßzeheDaumenrekonstruktion:Großzehentransplantationbegonnen wird, werden die großen oberflächlich verlaufenden Venen am Fußrücken und der Großzehe in ihrem Verlauf markiert und angezeichnet. In Oberschenkelblutsperre erfolgt eine v-förmige Inzision über dem Grundgelenk. Diese Inzision wird nach proximal leicht bogenförmig geschwungen auf den Fußrücken verlängert. Nach Identifizierung der Hauptabflussvenen werden diese freipräpariert und die Abgänge fein säuberlich ligiert und durchtrennt. Die Darstellung der einzelnen Strukturen erfolgt immer in dieser Reihenfolge: dorsale Venen bzw. Venensystem, dorsale Nerven, Strecksehnen, Arterien, plantare Beugesehnen und plantaren Nerven.
Als nächstes werden die dorsalen Nerven der Großzehe langstreckig mikrochirurgisch freipräpariert, zunächst die Äste aus dem N. fibularis superficialis und dann der N. digitalis dorsalis pedis aus dem N. fibularis profundus, sowie mit einer Mikroschere durchtrennt. Bevor die erste dorsale Metatarsalarterie identifiziert und freipräpariert wird, stellt man die beiden Strecksehnen, des Extensor hallucis longus und brevis dar und durchtrennt auch diese sauber.
Benötigt man einen langen Gefäßstiel, weil in der Regel der Gefäßanschluss an der Hand in Höhe der Tabatière erfolgt, muss Großzehentransplantation:Hebung der A. dorsalis pedisdieDaumenrekonstruktion:Großzehentransplantation A. dorsalis pedisArteria(-ae):dorsalis pedis mitgehoben werden. Falls beim Patienten nur eine kleine dorsale erste Metatarsalarterie oder sogar keine zu finden ist, ist es leichter, zunächst eine plantare v-förmige Hautinzision anzulegen, die mit der dorsalen Hautinzision korrespondiert. Der laterale Nerv zur Großzehe wird identifiziert. Dorsal von ihm ist die laterale plantare Arterie zu finden. Eine mikrochirurgische Präparation dieser Arterie in der ersten Zwischenzehenfalte nach proximal bis zur Teilungsstelle und zum Abgang der medialen plantaren Arterie zur zweiten Zehe muss sorgfältig ohne Verletzung dieser Arterien durchgeführt werden. An diesem Abgang findet sich auch eine h-förmige Verbindung zwischen dem dorsalen und plantaren Versorgungssystem. Man wird jetzt feststellen müssen, welches System das größere und wichtigere für die Versorgung der Zehe ist. Häufig sind beide Kaliber gleich groß, und deshalb ist es ratsam, beide Arterien weiter nach proximal frei zu präparieren, bis man auch eine längere Strecke der A. dorsalis pedis mitgehoben hat. Alle Äste werden nach Darstellung sauber ligiert und durchtrennt, auch der Ast zur zweiten Zehe. Wegen der häufigen großen Variabilität des Gefäßsystems in dieser Region muss Sorgfalt vor Schnelligkeit an den Tag gelegt werden. Sonst kann eine Verletzung dieser Arterien die Übertragung der Großzehe von vornherein zum Scheitern bringen. Der gemeinsame plantare Nerv zur Großzehe und zur zweiten Zehe wird jetzt mikrochirurgisch aufgespalten, um eine zur Nervenkoaptation benötigte Länge zu erhalten.
Der v-förmig gebildete plantare Hautlappen wird danach unter Schonung der schon dargestellten und präparierten Strukturen von dem Unterhautfettgewebe gelöst, wobei die hier einstrahlenden bindegewebigen Septen durchtrennt werden. Sinn dieser Lösung ist die Vermeidung einer wulstigen Auftreibung dieses Hautareals und selbstverständlich auch ein besseres Einpassen dieses dreieckförmigen Lappens im Bereich der zukünftigen Greifseite des zu rekonstruierenden Daumens. Nach diesem Manöver wird der mediale plantare Digitalnerv aufgesucht, nach proximal dargestellt und ebenfalls durchtrennt.
Die Beugesehnenscheide wird in Höhe des Metatarsophalangealgelenks eröffnet, der Flexor hallucis longus und brevis herausgenommen und soweit wie möglich freipräpariert, um eine adäquate Länge zu gewinnen, bevor die Beugesehnen durchtrennt werden können.
Es erfolgt jetzt die Absetzung der Großzehe mit der oszillierenden Säge in der benötigten Höhe, entweder im Grundgelenksbereich Großzehentransplantation:Absetzung der GroßzeheDaumenrekonstruktion:Großzehentransplantationoder aber im proximalen Grundglied. Dabei darf es nicht zu Verletzungen der schon frei präparierten Strukturen kommen. Die Sesambeine müssen mit der beugeseitigen Gelenkkapsel erhalten werden, um eine gute Belastungszone am Fuß zu erreichen. Bevor nun die Blutsperre eröffnet wird, setzt man eine Gefäßklemme entweder an die plantare oder die dorsale Arterie. Damit kann kontrolliert werden, ob und wann die Durchblutung nach Eröffnung der Blutsperre einsetzt. So kann auch entschieden werden, welches arterielle System besser für den mikrochirurgischen Anschluss geeignet ist. Wählt man die dorsale Arterie mit der A. dorsalis pedis, kann es durchaus vorkommen, dass die Durchblutung erst nach einer gewissen Zeit wegen der Spasmusanfälligkeit der A. dorsalis pedis einsetzt. Warme Kompressen sowie Beträufeln der Arterien mit Papaverin lösen häufig diese Spasmen. Die Zeit, welche bis zur vollständigen Durchblutung der freipräparierten Großzehe verstreicht, wird man auch nach Anschluss an der Hand gewähren müssen und nicht schon gleich irgendwelche Maßnahmen an der anastomosierten Arterie vornehmen. Jede Manipulation am Gefäßsystem ist kontraindiziert, weil sie die Spasmusanfälligkeit nur noch erhöht. Sollte aber auch nach etwa 15 bis 20 Minuten keine gute Durchblutung einsetzen, wird man auf das plantare Gefäß zurückgreifen. Bei nicht ausreichender Länge der Arterie, die zur spannungsfreien Anastomose benötigt wird, ist ein Venentransplantat notwendig.
Die plantar und dorsal abgesetzten Nerven sollten so weit nach proximal verlagert werden, dass sie außerhalb der Belastungszonen, insbesondere auf der plantaren Seite, zu liegen kommen. Die entstehenden Neurome würden beim Laufen erhebliche Probleme bereiten. Nach einer Durchblutungspause von etwa 20 bis 30 Minuten kann die gehobene Großzehe nun vollständig abgetrennt und dem zweiten Team an der Hand zum Anschluss überreicht werden.
Ein sofortiger Wundverschluss am Großzehentransplantation:WundverschlussDaumenrekonstruktion:GroßzehentransplantationFuß ist dringend angeraten zur Vermeidung eines Anschwellen des Hebungsgebiets, was eine Versorgung nur schwieriger machen würde.
Nach sorgfältiger Blutstillung und Einlage einer Redon-Drainage muss ein spannungsloser Wundverschluss oberstes Gebot sein. Die Sesambeine können mit einigen Nähten am Köpfchen des ersten Mittelfußknochens in Höhe der Belastungszone gehalten werden. Eine weitere Resektion des Köpfchens sollte aber vermieden werden, um nicht eine Gangstörung zu provozieren. Einige Autoren resezieren die dorsalen zwei Drittel des Köpfchens, um einen spannungsfreien Verschluss am Fuß zu erreichen. Die plantare Seite wird nicht tangiert. Generell ist es besser, den Hautverschluss am Fuß ohne Hauttransplantate durchzuführen, da es sonst doch zu Wundheilungs- oder auch Belastungsstörungen kommen kann. Es ist dann sinnvoller, die Hauttransplantate – falls notwendig – an der Hand vorzunehmen.
Ist zur Präparation das Lig. metatarsale transversum eingekerbt oder durchtrennt worden, muss dieses selbstverständlich wieder hergestellt werden. Hier sind dann mehrere Nähte mit PDS der Stärke 2–0 notwendig, sonst kann es zum Auseinanderweichen des ersten und zweiten Mittelfußknochens kommen und somit eine Gangstörung entstehen. Auch ist ein Entknorpeln des Köpfchens des ersten Mittelfußknochens häufig sinnvoll, zumindest das Entfernen nur der seitlichen und dorsalen überstehenden Knochenanteile mit einem Luer im Sinne einer Entrundung und Formung.
Nach sterilem Verband wird nach Beendigung der gesamten Operation eine plantare Gipsschiene für drei Wochen angelegt.
Von dem zweiten Team wird die Osteosynthese an der Hand Großzehentransplantation:Osteosynthese an der HandDaumenrekonstruktion:Großzehentransplantationnach richtiger Längenbestimmung mittels einer Drahtnaht und K-Draht vorgenommen. Auch andere Fixationsmethoden können für eine stabile und nicht langdauernde Osteosynthese verwendet werden, ohne wesentliche Weichteilfreilegungen am Daumenstumpf sowie an der zu übertragenden Großzehe vornehmen zu müssen. Wenn das Daumengrundgelenk mit Naht beider Seitenbänder, der palmaren Platte und der dorsalen Gelenkkapsel wiederhergestellt wurde, sollte dieses Gelenk zumindest vorübergehend für zwei oder drei Wochen mit einem K-Draht transfixiert werden.
Nach Fertigstellung der Osteosynthese ist Großzehentransplantation:RöntgenkontrolleeineDaumenrekonstruktion:Großzehentransplantation Röntgenkontrolle zur Überprüfung des Osteosynthesematerials, seiner Lage und der Stellung des Transplantats angezeigt. Bei Verwendung einer oder mehrerer Dahtnähte muss danach das Schloss der Drahtnaht in die Weichteile versenkt werden. Das gleiche gilt auch für die eingebrachten K-Drähte. Erst danach kann mit der Versorgung der etwas „gröberen“ Strukturen begonnen werden, bevor der mikrochirurgische Teil der Operation beginnen kann.
Zunächst werden die Strecksehnen versorgt. Der Extensor hallucis longus wird an den Extensor pollicis longus genäht, wobei hier je nach Stärke der Sehnen eine Kirchmayer-Naht oder eine Durchflechtung vorgenommen wird. Der Extensor hallucis brevis kommt an den Extensor pollicis brevis, und falls die Ansätze des Abductor pollicis brevis und des Adductor pollicis vorhanden sind, kann jeweils ein radialer bzw. ein ulnarer Streifen aus dem Extensor hallucis longus genommen werden. Die Spannung muss so gewählt sein, dass die beiden Strecksehnen in Streckstellung des Endgelenks miteinander vernäht werden.
Nun wird auf der Beugeseite der Flexor hallucis longus mit dem Flexor pollicis longus verbunden. Die Spannung muss so eingestellt werden, dass bei Beugung im Handgelenk das Endgelenk des „Daumens“ gestreckt steht und bei Überstreckung des Handgelenks das Endgelenk passiv gebeugt wird. Weiterhin ist zu berücksichtigen, dass der Tonus der Beugesehnen immer stärker ist als der der Strecksehnen. Eine zu stark gewählte Spannung bei der Beugesehnennaht lässt später eine normale vollkommene Streckung im Endgelenk nicht zu.
Nun kann der mikrochirurgische Teil der Großzehentransplantation:mikrochirurgischer TeilTransplantationDaumenrekonstruktion:Großzehentransplantation mit Naht der Arterie, der Venen und der Nerven unter dem Mikroskop erfolgen. Wenn der Arterienanschluss in der Tabatière geplant ist, ist natürlich eine Untertunnelung der Haut mit Hindurchziehen des Gefäßstiels durchaus möglich, aber auch riskant. Hier kann es zu einer Torquierung des Gefäßstiels, einer Abknickung oder gar zu einem Kinking kommen, sodass die Durchblutung gefährdet wird oder ein thrombotischer Verschluss der anastomosierten Arterie auftritt. Auch postoperativ kann es durch Schwellung zu einem Abdrücken des Gefäßstiels kommen. Entsteht bei der Wundnaht eine zu starke Spannung, ist der Wundverschluss nicht zu erzwingen, sondern durch Hauttranspantate durchzuführen.
Die Großzehentransplantation:ArteriennahtArteriennahtDaumenrekonstruktion:Großzehentransplantation wird entweder in der End-zu-Seit- oder End-zu-End-Technik vorgenommen – je nach Kaliber der zu anastomosierenden Gefäße. Eine Blutleere ist dabei nicht erforderlich, sondern nur ein Gefäßclip an der Arterie. Dabei wird unter anderem auch die arterielle Blutung beurteilt, wenn kurzfristig die Gefäßklemme geöffnet wird. Nach Fertigstellung der Arteriennaht wird die Gefäßklemme entfernt und die Durchblutung der Großzehe und natürlich der Ausstrom des Blutes aus den vorhandenen Venen beobachtet. Die ebenfalls mit einem Cliprahmen gehaltenen Venenstümpfe werden dann unter der richtigen Spannung anastomosiert – es darf keine zu große Spannung vorliegen, aber auch kein Kinking. Wenn der Venenanschluss erfolgt ist, wird der mikrochirurgische Teil der Transplantation mit Koaptation der dorsalen und palmaren Nerven beendet. Während dieser Zeit kann die Durchblutung der übertragenen Großzehe genau beobachtet und beurteilt werden. Bleibt die Durchblutung des „Daumens“ weiterhin ungestört – an der rosigen Farbe zu erkennen – kann der lockere Wundverschluss die Operation beenden. Ein nicht schnürender Verband wird angelegt und eine Ruhigstellung auf einer Gipsschiene vorgenommen. Nach Abhärtung des Gipses werden die den Gips haltenden zirkulären Verbandstouren vollkommen aufgeschnitten und die Schale erneut angewickelt und die Hand danach hochgelagert (Abb. 5.5-16, Abb. 5.5-17, Abb. 5.5-18, Abb. 5.5-19, Abb. 5.5-20, Abb. 5.5-21, Abb. 5.5-22).
Nachbehandlung
Der Gipsverband verbleibt insgesamt drei Wochen. Nach einer erneuten Röntgenkontrolle Großzehentransplantation:NachbehandlungDaumenrekonstruktion:Großzehentransplantationwird mit vorsichtiger aktiver und passiver Bewegung der Gelenke begonnen.
Innerhalb von drei Jahren atrophiert der „rekonstruierte Daumen“ um ca. 10–15 %. Sollte dies nicht ausreichen und der Patient einen dünneren, der Gegenseite angepassten Daumen wünschen, ist eine ellipsenförmige Hautfettexzision an der radialen Seite der verbreiterten Daumenkuppe möglich. Ist keine ausreichende aktive Beugung und Streckung vorhanden, kann frühestens nach sechs Monaten eine Tenolyse der Sehnen vorgenommen werden. Eine Sehnenumlagerung ist in den seltensten Fällen notwendig. Bei nicht regelrechter Resensibilisierung wird frühestens nach einem Jahr eine Neurolyse bzw. eine neue Nervennaht empfohlen.
Das eingebrachte Osteosynthesematerial kann bis auf den das Grundgelenk transfixierenden K-Draht belassen werden, der quer eingebrachte K-Draht kann aber, falls er stört, durch eine Stichinzision entfernt werden.

Großzehentransplantation. Großzehentransplantation:Vor- und NachteileDaumenrekonstruktion:Großzehentransplantation

Tab. 5.5-6
VorteileNachteile
  • Ästhetisches Ergebnis an der Hand sehr gut

  • Gleiche Form mit Nagel

  • Sensibilität liegt bei 5–20 mm

  • Gute Funktion mit großer Druckkraft

  • Außerordentlich starker Spitzgriff

  • Ansprechende Beweglichkeit

  • Sichtbarer Entnahmedefekt am Fuß bei Mitnahme des MHK-Köpfchen

  • Gangstörung

  • Kälteempfindlichkeit an der Entnahmestelle

  • Sensibilitätsstörung am Großzehenstumpf

  • Lange Operationszeiten

  • Eventuell notwendig werdende Zweitoperationen

Wenn Patienten bei der Arbeit viel stehen oder gehen müssen, ist manchmal eine angepasste Schuheinlage erforderlich, die zumindest in den ersten sechs Monaten nach der Fußverschmälerung getragen werden sollte. Danach kann der Patient selbst bestimmen, ob er diese Versorgung noch benötigt.
Bei der postoperativen medikamentösen Behandlung verwenden wir – obwohl konträr diskutiert – rheologische Maßnahmen, Heparin in therapeutischer Dosis oder Low-Dosierung. Wir empfehlen eine intravenöse Heparininfusion von 200 IE/kgKG sowie Hydroxyäthylstärke mit 0,7 g/kgKG für fünf Tage. Bei Auftreten von Hämatomen muss die Dosierung neu berechnet werden.
Ergebnisse
Buncke et al. sowie Lee und Buncke haben 2007 Großzehentransplantation:ErgebnisseDaumenrekonstruktion:Großzehentransplantationihre Ergebnisse von Großzehentransplantationen veröffentlicht, die in der Zeit von 1972 bis 2004 durchgeführt worden sind. Von den 161 Fällen konnten 73 in einer Langzeitstudie nachuntersucht werden. Bei den 161 Fällen waren nur vier in 34 Jahren fehlgeschlagen, wobei sie angaben, dass in den letzten zehn Jahren kein Verlust zu beklagen war. Die 2-Punkte-Diskriminierung betrug im Mittel 8 mm, bei einer Streubreite von 5 mm bis Schutzsensibilität. Die Beweglichkeit im Grundgelenk – falls vorhanden – betrug 44° (63 % der Gegenseite), im Endgelenk 40° (59 % der Gegenseite). Der Grobgriff zeigte 77 % und der Spitzgriff 67 % der Gegenseite. Bei 10 % der Patienten mussten Sekundäreingriffe vorgenommen werden, hauptsächlich am Endgelenk eine Verkleinerung des Umfangs und seltener Tenolysen der Beuge- bzw. Strecksehnen. Sekundäroperationen am Fuß waren in 5 % der Fälle notwendig, hauptsächlich Hauttransplantationen. Eine Rückkehr zur vor dem Daumenverlust ausgeführten Arbeit war in 95 % möglich.
Die Autoren beschrieben die Großzehentransplantation nach traumatischem Daumenverlust sowohl in funktioneller als auch ästhetischer Sicht als „golden standard“. Den Hebedefekt am Fuß sahen sie nicht signifikant als Problem an.
Partielle Großzehentransplantation („trimmed great toe“)
Die Schwere des Hebedefekts bei der Trimmed-Toe-Technik:DaumenrekonstruktionDaumenrekonstruktion:Trimmed-Toe-TechnikGroßzehentransplantation Großzehentransplantation:partielleDaumenrekonstruktion:Großzehentransplantationwar eines der Hauptargumente, warum einige Autoren nach einem Kompromiss zwischen funktionellen und ästhetischen Ergebnissen und minimaler Entnahmestellenmorbidität suchten. Foucher war 1980 einer der ersten Handchirurgen, der die Technik der partiellen Großzehentransplantation anwendete. Morrison et al. (1980), Wei et al. (1988) sowie Foucher (1991) stellten mehrere Modifikationen und Verbesserungen mit weniger schwerwiegenden Hebedefektmorbiditäten vor. Der anatomische Aufbau der Großzehe gleicht dem des Daumens, die Großzehe ist aber größer und vom Volumen her breiter (Wei et al. 1994). Außerdem liegt ein deutlich breiterer Zehennagel vor, der nicht das Aussehen eines Daumens, sondern immer das einer Großzehe hat. Aus diesem Grund sind eine Volumenverringerung – die aber auch sekundär erfolgen kann (Wallace und Wei 2010) – und eine Spaltung der Großzehe beim Heben erforderlich. Die Trimmed-Great-Toe-Methode schließt sowohl eine Knochen- als auch eine Weichteilreduktion an der medialen Seite der Großzehe ein, um eine annähernd normale Größe eines Daumens zu schaffen. Diese Methode stellt eine Kombination von Wrap-Around-Lappen und totaler Großzehentransplantation dar.
Die partielle Großzehentransplantation ist vor allen Dingen bei Patienten mit großem Großzehenumfang und einem sehr breiten Nagelbereich angezeigt.
Operationsmethode
Die präoperative Behandlung und Großzehentransplantation:partielleUntersuchung entsprechen der der Großzehenübertragung, auch das intraoperative Vorgehen ist nicht unterschiedlich.
Die ipsilaterale Großzehe wird longitudinal um ein Drittel ihres Umfangs verringert. Dazu werden die Hautinzisionen zickzackförmig in stumpfen Winkeln von 150° oder ellipsenförmig angelegt, um einen längsgerichteten Wundverlauf beim Verschluss zu vermeiden, der narbige Kontrakturen hervorrufen könnte. Ein medialer Hautweichteilstreifen von der Kuppe der Großzehe bis zum mittleren Drittel des Grundglieds im Sinne eines neurovaskulären Lappens wird gebildet. Von der medialen Endgelenksprominenz werden 4–6 mm und vom tibial gelegenen Grundgliedschaft 2–4 mm mit der oszillierenden Säge entfernt. Die Osteotomiestellen werden dorsal und plantar abgerundet. Alle anderen Strukturen wie Arterie, Nerven, Venen und Sehnen werden wie bei der Großzehenhebung präpariert. Ausnahme bilden die mediale Arterie und Nerven, die im Großzehenrest verbleiben. Bevor die so gehobene Großzehe vollkommen abgetrennt wird, wird der tibiale knöcherne Rest entfernt und mit dem verbleibenden sensiblen Weichteilmantel die Deckung des Hebungsdefekts vorgenommen. Bei der Resektion von Knochen, Gelenkanteilen und Weichteilen kann trotzdem eine Stabilität der so gehobenen Großzehe erreicht werden, wenn das abpräparierte Periost wieder angeheftet, das mediale Kollateralband rekonstruiert und die Gelenkkapsel verschlossen werden. Eine Transfixation des Endgelenks ist nicht unbedingt notwendig.
Die verbleibenden Weichteildefekte an dem „rekonstruierten Daumen“ müssen mit Hauttransplantaten verschlossen werden. Diese liegen an der radialen und nicht an der Greifseite, sodass keine funktionelle Einschränkung daraus resultiert.
Die postoperative Nachbehandlung ist gleich wie bei der reinen Großzehenübertragung.
Ergebnisse
Wei et al. berichteten 1988 über ihre Ergebnisse, die sie Großzehentransplantation:partiellemit dieser Methode erzielen konnten. Von 1983 bis 1986 haben sie insgesamt 26 Patienten mit einem Altersdurchschnitt von 26 Jahren nach der Trimmed-Toe-Technik operiert. Es waren zwei Frauen und 24 Männer. Neun Patienten wurden sofort oder verzögert, aber mit noch offenen, nicht verheilten Wunden nach Unfallereignis und 17 sekundär nach vollständiger Abheilung operiert. Die Sensibilität war bei allen Patienten zurückgekehrt. Die 2-PD lag bei 6–30 mm, im Durchschnitt bei 20 mm. Die Beweglichkeit im Grundgelenk lag bei 2°, im Endgelenk bei 18°, sofern nicht eine Arthrodese vorgenommen werden musste. Bei fünf Patienten musste das Endgelenk und bei sechs das Grundgelenk sofort bei Zehenübertragung versteift werden. Der Schlüsselgriff lag bei 65 % der normalen Gegenseite und der Grobgriff bei 75 %. Alle Patienten wiesen einen normalen Gang auf und hatten keine signifikanten Defizite an der Entnahmestelle.

Partielle Großzehentransplantation Großzehentransplantation:partielle(„trimmed great toe“)

Tab. 5.5-7
VorteileNachteile
  • gutes Erscheinungsbild

  • „Daumen“ mit Nagel

  • fester Spitzgriff

  • fast normale Druckkraft

  • 2-PD bei 6–20 mm

  • ansprechende Beweglichkeit

  • lange Operationszeiten

  • Sensibilitätsstörung an Entnahmestelle

  • Kälteempfindlichkeit am Fuß

  • Zweitoperation an der Hand möglich

  • Bewegungseinschränkung möglich

Wei et al. verglichen 1994 vier verschiedene Methoden der Daumenrekonstruktion, welche sie von 1981 bis 1989 vorgenommen hatten. Bei den 102 Patienten mit 103 Daumenamputationen wurden 52 „trimmed great toe“, 18 Zweit-Zehen-, 23 Wrap-Around-Lappen und zehn Großzehentransplantationen vorgenommen. 46 Patienten wurden sofort primär und 56 sekundär nach Wundheilung operiert. 101 Transplantationen waren erfolgreich, was einem Prozentsatz von 98 % entspricht.
Die Stabilität war erwartungsgemäß bei der Zweit-Zehenübertragung um die Hälfte geringer als bei den anderen Methoden. Auch der feste Spitzgriff und die Ästhetik an der Hand waren hierbei deutlich schlechter, während die Ästhetik und die funktionelle Störung am Fuß deutlich besser abschnitten als bei den anderen Methoden. Die Trimmed-Great-Toe-Methode und der Wrap-Around-Lappen lagen in dem funktionellen und ästhetischen Vergleich gleich auf. Nach Meinung der Autoren ist aber die Wahl der Methode immer auch abhängig von den Vorstellungen und dem Urteil des Patienten. Auf alle Fälle sollte bei Kindern und Heranwachsende für die Daumenrekonstruktion immer die zweite Zehe benutzt werden.
Amputation im proximalen Drittel des Daumens
Zweit-Zehentransplantation
Bei proximal liegenden Daumenrekonstruktion:proximales DrittelDaumenamputationen stellt Daumenrekonstruktion:Zweit-ZehentransplantationDaumenamputation:proximales Dritteldie Zweit-Zehentransplantation:DaumenrekonstruktionÜbertragung der zweiten Zehe eine gute Möglichkeit dar. Gestielt wurde die zweite Zehe bereits 1900 von Eiselsberg als Zeigefingerersatz transponiert, wobei die Gefäßbrücke nach drei Wochen durchtrennt wurde. Dank der großen Fortschritte in der Mikrochirurgie mit der Möglichkeit, feinste Gefäße zu anastomosieren und auch Nerven zu koaptieren, erhielt diese Methode eine neue Bedeutung in der Rekonstruktion bei Fingerstrahl- und Daumenverlusten. Young (1967), Yang (1977) und Leung (1983) haben diese Operationsmöglichkeiten beschrieben und ihre Ergebnisse dargestellt.
Bei sehr proximalen Amputationshöhen, wenn auch das Köpfchen des Mittelfußknochens oder der distale Anteil des Knochens zur Längengewinnung mit übertragen werden muss, liegen meistens nicht ausreichende Weichteilverhältnisse sowie eine Adduktionskontraktur vor. Daher ist eine Weichteilrekonstruktion sowie eine Lösung der Kontraktur notwendig. Ob dieses nun gleichzeitig mit der Zehenübertragung, was natürlich die Operationszeiten erheblich verlängert, oder aber durch ein weniger kompliziertes zweizeitiges Vorgehen erfolgt – entweder gestielt oder ebenfalls mit einem freien Lappen, je nach Gefäßsituation – muss der Operateur entscheiden. Nach einem zweizeitigen Vorgehen sollte aber ein ausreichend langer Zeitraum zur Zehentransplantation gelassen werden, damit die Narbenverhältnisse weicher werden können.
Durch die Übertragung der zweiten Zehe mit gleichzeitiger Fußverschmälerung am Hebungsort erreicht man auch ein gutes ästhetisches Ergebnis am Fuß ohne Beeinträchtigung und Störung des Gangbildes.
Präoperative Vorbehandlung
Für die präoperative Vorbehandlung und Untersuchungen gelten die gleichen Maßnahmen, die schon für den Wrap-Around-Lappen Daumenrekonstruktion:Zweit-ZehentransplantationZweit-Zehentransplantation:präoperative Vorbehandlungund die freie Großzehenübertragung beschrieben wurden (Abb. 5.5-23).
Operationsmethode Präparation des Daumenstumpfes
Auch dieser Eingriff erfolgt mit Daumenrekonstruktion:Zweit-ZehentransplantationZweit-Zehentransplantation:OperationsmethodeDaumenrekonstruktion:Zweit-ZehentransplantationZweit-Zehentransplantation:Daumenstumpfpräparationzwei Daumenstumpfpräparation:Zweit-ZehentransplantationTeams, wobei das erste den Amputationsstumpf in Oberarmblutleere präpariert, während das zweite die Hebung der Zehe in Oberschenkelblutsperre vornimmt.
Die Stumpfnarbe wird exzidiert und der Hautschnitt dorsal bogenformig geschwungen bis zum Handgelenk geführt. Palmarseitig erfolgt die Schnittführung in der Hohlhand bis zum Handgelenk. Falls noch weiter nach proximal erweitert werden muss, darf die Handgelenksbeugefalte nicht längs, sondern nur durch eine zickzackförmige Hautschnittführung, zur Vermeidung von Kontrakturen, überquert werden.
Dorsal werden das Venensystem undZweit-Zehentransplantation:dorsale Seite auch die Äste des Ramus superficialis nervi radialis freigelegt. In Handgelenkshöhe wird die Arteria radialis dargestellt und soweit wie möglich nach distal bis in die erste Zwischenfingerfalte verfolgt. In welcher Höhe der arterielle Anschluss erfolgen kann, hängt von der Intaktheit dieses Gefäßes ab. Nicht selten ist durch die Amputationsverletzung auch das arterielle Gefäßsystem in der ersten Zwischenfingerfalte zerstört, sodass man den Gefäßanschluss dann doch in Handgelenkshöhe vornehmen muss. Dafür ist ein ausreichend langer Gefäßstiel an der Zehe notwendig. Die Sehnen des Extensor pollicis longus und brevis werden nach Identifizierung angeschlungen, aus dem Narbengewebe herauspräpariert und auf Gleitfähigkeit und Muskelspannung überprüft. Auch die Sehnenstümpfe der Daumenballenmuskulatur und des Musculus adductor pollicis werden – falls noch vorhanden – angeschlungen, aus dem Narbengewebe gelöst und für den späteren Anschluss vorbereitet.
Palmarseitig wird die Sehne des Zweit-Zehentransplantation:palmare SeiteFlexor pollicis longus ebenfalls angeschlungen, aus dem Narbengewebe befreit und auf Gleitfähigkeit und Muskelspannung überprüft. Die beiden palmaren Daumennerven sowie die radialen Äste des oberflächlichen und tiefen Hohlhandbogens werden freipräpariert und markiert. Eine Durchtrennung des Retinaculum flexorum sollte vermieden werden und ist selten notwendig. Die vorzunehmende Beugesehnennaht wird in der Regel – je nach Länge der freipräparierten Sehnenstümpfe – distal davon angefertigt.
Das gesamte Narbengewebe um den Rest des ersten Mittelhandknochens wird nun sorgfältig unter Schonung der freipräparierten Strukturen exzidiert, das Periost vom Knochenstumpf entfernt und dieser mit der oszillierenden Säge angefrischt. Das anfallende Knochenmehl muss durch mehrfache Spülung mit physiologischer Kochsalzlösung entfernt werden. Zur Vorbereitung der Osteosynthese nach Festlegung der richtigen Daumenlänge wird ein Bohrloch quer durch den ersten Mittelhandknochen mit einem K-Draht der Stärke 1,0 mm angelegt und schon ein Draht der Stärke 0,6 mm für die später vorzunehmende intraossäre Drahtnaht hindurchgezogen. Sind alle notwendigen Strukturen für die Transplantation vorbereitet, kann die Blutleere vorübergehend eröffnet und später für die Transplantation wieder angelegt werden. Hierdurch wird die Länge einer neuen Blutleere für den Anschluss auf einen notwendigen und angemessenen Zeitraum verlängert, und man gerät bei dem Zehenanschluss nicht in Zeitnot.
Hebung der zweiten Zehe
Für die Hebung wird wegen der Daumenrekonstruktion:Zweit-ZehentransplantationLage Zweit-Zehentransplantation:Hebung der zweiten Zeheder Anschlussgefäße von einigen Operateuren die gegenseitige Zehe vorgezogen. Aber wegen der häufig nach fibular gerichteten Krümmung der zweiten Zehe verbunden mit einer leichten Außendrehung, was für die Oppositionsfähigkeit zu den Langfingern besser geeignet zu sein scheint, propagieren wir die Verwendung der gleichseitigen Zehe (Abb. 5.5-24, Abb. 5.5-25, Abb. 5.5-26).
Die zweite Zehe wird von dorsal beginnend v-förmig umschnitten, der Hautschnitt durch die erste und zweite Zwischenzehenfalte geführt und auf der plantaren Seite ebenfalls ein v-förmiger Hautzipfel gebildet. Dieser muss von der Unterlage gelöst werden durch Durchtrennung der bindegewebigen, in die Tiefe ziehenden Septen, damit die Einpassung an der palmaren Seite des Daumenstrahls besser gelingt. Am Fußrücken wird der Hautschnitt bogenförmig bis zur Fußwurzel weitergeführt. Das Venengeflecht, welches von der zweiten Zehe kommt, muss freipräpariert werden, wobei nur die großen subkutanen Venen langstreckig nach Ligatur der kleineren Seitenäste dargestellt und angeschlungen werden. Der Extensor brevis wird am muskulären Ansatz abgetrennt, während der Extensor longus weiter nach proximal präpariert, durchtrennt und mit einer Haltenaht gekennzeichnet wird. Die Faszie über der Arteria dorsalis pedis wird längs eröffnet und die Darstellung der Arterie in Höhe der Fußwurzel begonnen. Dabei muss die Sehne des Extensor hallucis brevis beiseite gehalten werden, weil sie die Arterie überquert.
Die anatomischen Varianten derDaumenrekonstruktion:Zweit-ZehentransplantationZweit-Zehentransplantation:Arterienverzweigungen, Varianten Arterienverzweigungen sind sehr vielfältig. Meist verläuft der Hauptast an der Basis des Mittelfußknochens in die Tiefe und zieht zur Plantarseite. Die Arteria metatarsalis dorsalis I kann entweder subfaszial oder intramuskulär nach distal verlaufen, aber auch ein Fehlen dieser Arterie ist möglich und die Versorgung der Zehe dann ausschließlich über die plantare Arterie erfolgen (Berger und Tizian 1985; May et al. 1977). Die Gefäßanatomie kann häufig schon durch die präoperative Angiografie gedeutet werden, wobei die endgültige Klärung erst durch die sorgfältige Präparation gelingt. Die Aufzweigung der Arteria metatarsalis dorsalis I in Äste zur Großzehe und zur zweiten Zehe geschieht in Höhe des Grundgelenks und distal des Ligamentum intermetatarsale. Häufig liegt auch eine Verbindung zur plantaren Seite vor. Die Variationsbreite ist groß, sodass eine sorgfältige Präparation notwendig ist.
Erst nach eindeutiger Identifizierung des Arterienverlaufs mit Daumenrekonstruktion:Zweit-ZehentransplantationZweit-Zehentransplantation:Arterienverlauf, IdentifizierungÜberprüfung der Größe der jeweiligen Arterie kann entschieden werden, welche Arterie zum Anschluss genommen wird. Alle Seitenabgänge werden ligiert und durchtrennt, die plantare und die dorsale Arterie aber in ihrer Kontinuität zunächst belassen. Die plantare Arterie kann nur in einer geringen Länge präpariert werden, hat aber den Vorteil, weniger spasmusanfällig zu sein als die dorsale. Falls eine größere Überbrückung beim Anschluss erfolgen muss, ist ein Veneninterponat angezeigt. Eine weitere, nach proximal gerichtete Präparation an der Fußsohle ist nicht zu empfehlen wegen der möglichen Störungen des Fußgewölbes und somit des Gangbilds. Bevor die Präparation der Plantarseite fortgeführt wird, werden die Nervenäste des Nervus peronaeus superficialis, die zur zweiten Zehe ziehen, langstreckig dargestellt, markiert und durchtrennt. An der Plantarseite wird die v-förmigen Umschneidung nicht nach proximal erweitert, sondern die beiden Beugesehnen in ihrer Beugesehnenscheide aufgesucht, mit einem Sehnenhaken hervorluxiert, um mehr Länge zu gewinnen, und soweit wie möglich proximal durchtrennt. Die beiden gemeinsamen plantaren Nerven zur ersten und zweiten sowie zur zweiten und dritten Zehe werden sorgfältig interfaszikulär aufgespalten und die zur zweiten Zehe führenden Nerven durchtrennt.
Nach diesem Manöver erfolgt die Daumenrekonstruktion:Zweit-ZehentransplantationZweit-Zehentransplantation:subkapitale Abtrennung des zweiten Mittelfußknochenssubkapitale Abtrennung des zweiten Mittelfußknochens mit der oszillierenden Säge, wobei vorher die ansetzenden kurzen Fußmuskeln vom Schaft abgelöst werden müssen. Das bei der Durchtrennung des Knochens entstandene Sägemehl muss durch mehrfache Spülung mit physiologischer Kochsalzlösung aus dem Operationsgebiet entfernt werden. Die jetzt vollständig gehobene zweite Zehe hängt nur noch an den Arterien und an den Venen. Bevor die Blutleere eröffnet wird, wird die zur Anastomose vorgesehene Arterie, meist die lumenstärkere, ausgesucht und die andere Arterie mit einer kleinen Gefäßklemme abgeklemmt. Nach Eröffnung der Blutleere beobachtet man die einsetzende Durchblutung der Zehe. Ist diese auch nach einigen Minuten noch nicht ausreichend, wird nun die bisher offene Arterie abgeklemmt und die erste Gefäßklemme von der Arterie gelöst. Man muss jetzt ganz genau beobachten, mit welcher Arterie eine sofortige und bessere Durchblutung der Zehe erreicht wurde und diese dann für den Gefäßanschluss wählen.
Abtrennung der zweiten Zehe und Verschluss des Spendergebietes
Eine ausreichende Durchblutung der Zehe, Daumenrekonstruktion:Zweit-ZehentransplantationZweit-Zehentransplantation:Abtrennung der zweiten ZeheDaumenrekonstruktion:Zweit-ZehentransplantationZweit-Zehentransplantation:Spendergebiet, Verschlussmindestens für 20 Minuten, sollte gewährleistet sein, bevor die endgültige Abtrennung der Zehe erfolgt. Dafür werden die Arterien und Venen proximal am Fuß ligiert und durchtrennt.
Der Verschluss des Hebedefekts erfolgt fast immer direkt durch eine Hautnaht, sofern keine zusätzlichen Hautweichteilanteile am Fußrücken mitgehoben wurden. Vorerst wird aber der Rest des zweiten Mittelfußknochens mit der oszillierenden Säge basisnah gekürzt, das Sägemehl wieder sorgfältig entfernt und das durchtrennte Ligamentum intermetatarsale profundum mit 3–0-Fäden genäht. Eine Redon-Drainage ist trotz sorgfältiger Blutstillung ratsam. Ein leichter steriler Druckverband wird angelegt und bei Beendigung des operativen Eingriffs entweder der Unterschenkel elastisch gewickelt oder bei nicht ganz zuverlässigen Patienten eine Unterschenkelliegegipsschale für maximal drei Wochen angelegt.
Transplantation der zweiten Zehe
Die Transplantation der zweiten Zehe Daumenrekonstruktion:Zweit-ZehentransplantationZweit-Zehentransplantation:Transplantation der zweiten Zehebeginnt mit der Fertigstellung der Osteosynthese. Nach einer Überprüfung der korrekten Länge und auch Drehung – eine leichte Pronation der osteosynthetisierten Zehe ermöglicht einen besseren Spitzgriff – wird im Bereich des Köpfchens des zweiten Mittelfußknochens ein queres Bohrloch angelegt. Die Drahtnaht wird auch hier hindurchgezogen und nach Einbringen von einem oder zwei 1,2 mm starken K-Drähten die Drahtnaht fest angezogen. Danach erfolgt zur Überprüfung der Osteosynthese eine Röntgen-Kontrolle. Ist die Osteosynthese nicht zu beanstanden, muss das Schloss der Drahtnaht, welches aber nicht auf der Greifseite des Daumens zu liegen kommen darf, nach Kürzung umgebogen und tief in die Weichteile versenkt werden. Auch die K-Drähte werden so gekürzt, dass sie später, nach vollständigem Knochendurchbau, problemlos durch eine Stichinzision entfernt werden können. Dabei sollten auch diese K-Drähte weder an der Greifseite noch zu nah an den zu nähenden Gefäßen und Nerven liegen, damit man nicht Gefahr läuft, diese bei der späteren Entfernung zu verletzen.
Beachten muss man insbesondere folgenden Umstand: Das Daumengrundgelenk ist ein „flexion joint“, während das Zehengrundgelenk ein „extension joint“ darstellt. Das Gelenk muss also von einem „Streckgelenk“ in ein „Beugegelenk“ Daumenrekonstruktion:Zweit-ZehentransplantationZweit-Zehentransplantation:Streckgelenk, Umwandlung in ein Beugegelenk umgewandelt werden. Dies erreicht man durch eine Osteotomie von 60° von dorsal nach plantar am Köpfchen des zweiten Mittelfußknochens oder einfacher durch eine Osteosynthese des Köpfchens in maximaler Überstreckung des Zehengrundgelenks. Durch diese Methode kann eine aktive Beugung von 30–60° im neuen Daumengrundgelenk erwartet und eine Überstreckung des Gelenks vermieden werden (Buck-Gramcko 1985).
Nach der Osteosynthese wird palmarseitig die Daumenrekonstruktion:Zweit-ZehentransplantationZweit-Zehentransplantation:Beugesehne, tiefe, Kirchmayer-Nahttechniktiefe Beugesehne der zweiten Zehe an den Flexor pollicis longus in der modifizierten Kirchmayer-Naht-Technik genäht, wobei die Nahtstelle Kirchmayer-Nahttechnikdistal des Karpalkanals liegen sollte. Die oberflächliche Beugesehne der zweiten Zehe wird reseziert, um ausreichenden Platz für die genähte tiefe Beugesehne im Gleitkanal zu schaffen. Weiterhin darf die Nahtstelle nicht bei vollständiger Streckung des Grund- und Endgelenks in die Vagina fibrosa digitorum gleiten, was eine Behinderung der Beweglichkeit hervorrufen würde. Die Spannung der Beugesehne darf auf keinen Fall zu stark sein, sonst kommt es unweigerlich zu einer Beugekontraktur.
Die Strecksehnen werden Daumenrekonstruktion:Zweit-Zehentransplantationentweder in Zweit-Zehentransplantation:Strecksehnennahtder End-zu-End-Technik oder aber – je nach Sehnendurchmesser – in einer Durchflechtungsnahttechnik nach Pulvertaft so genäht, dass sowohl das Grund- als auch das Endgelenk in einer Streckstellung stehen, weil der Beugesehnentonus deutlich ausgeprägter ist als der Strecksehnentonus. Aus diesem Grund ist es auch ratsamer, erst die Beugesehnennaht durchzuführen, weil somit die Einstellung der Spannung der Strecksehnennaht einfacher ist. Sind sehnige Ansätze der Daumenballenmuskulatur vorhanden, werden diese an die Streckaponeurose in Grundgelenkshöhe befestigt.
Nach Beendigung der Sehnennähte erfolgt nun Daumenrekonstruktion:Zweit-Zehentransplantationder Zweit-Zehentransplantation:mikrochirurgischer Teilmikrochirurgische Teil der Operation unter Verwendung eines Operationsmikroskops. Dabei werden zunächst palmarseitig die Nervi digitales plantares der Zehe an die Nervi digitales palmares des Daumens koaptiert und dann dorsalseitig die großen Venen an die Handrückenvenen anastomosiert. Die Arteria dorsalis pedis wird mit der Arteria radialis zusammengebracht. Liegt eine gute und langstreckig ausreichende Arteria metatarsalis plantaris vor und findet sich außerdem eine gute, im Durchmesser ausreichende Arteria princeps pollicis, so kann diese zusätzlich ebenfalls anastomosiert werden. Sind die Arteriennähte unter zu großer Spannung, ist es besser, Veneninterponate zu verwenden. Nun können die streckseitigen Nerven zum Schluss der mikrochirurgischen Operation koaptiert werden.
Wenn die Durchblutung derDaumenrekonstruktion:Zweit-Zehentransplantation übertragenen Zweit-Zehentransplantation:DurchblutungZehe ausreichend und nicht gestört ist, wird der Wundverschluss vorgenommen. Falls ein direkter Wundverschluss nur unter zu großer Spannung gelingt, sollten Hauttransplantate verwendet werden. Diese können von der Ellenbeuge oder vom Unterarm gewonnen werden. Man muss bedenken, dass es nach Beendigung der Operation noch zu einem Anschwellen des Operationsgebiets kommt, welches bei schon zu starker Spannung der Hautnaht zusätzlich zu einer Kompression der genähten Gefäße führt und die Durchblutung der „Zehe“ negativ beeinflusst (Abb. 5.5.27, Abb. 5.5-28, Abb. 5.5.29).
Nachbehandlung
Zunächst wird nur ein lockerer Daumenrekonstruktion:Zweit-ZehentransplantationVerband Zweit-Zehentransplantation:Nachbehandlungvorgenommen und zirkulär schnürende Verbandstouren vermieden. Nach vier bis fünf Tagen wird eine Gipsschiene für drei Wochen angelegt. Danach kann je nach Röntgenbild mit Krankengymnastik begonnen werden.
Die postoperative medikamentöse Nachbehandlung erfolgt wie bei der Großzehenübertragung (Kap. 5.5.3).
Der Unterschenkel wird elastisch für drei Wochen gewickelt und die Extremität in dieser Zeit entlastet. Danach ist eine vorsichtig dosierte Belastung möglich, die ständig gesteigert wird. Eine entlastende Schuheinlage wird angepasst, die der Patient mindestens für sechs Monate tragen sollte, bis sich das neue Fußgewölbe stabilisiert hat.
Ergebnisse
Preisser et al. berichteten 1997 über 80 Daumenrekonstruktion:Zweit-ZehentransplantationZweit-Zehentransplantation:ErgebnisseDaumenrekonstruktionen, die in der Zeit von 1980 bis 1994 durchgeführt wurden. Dabei wurde bei 23 Patienten eine zweite Zehe übertragen. Das Durchschnittsalter betrug 31 Jahre. Bei drei Patienten lag eine isolierte Daumenamputation vor und bei den restlichen 20 eine komplexere Verletzung mit Amputation oder Schädigung der benachbarten Finger. Bei zwei Patienten musste eine frühe Revision wegen vaskulärer Komplikationen erfolgen. In einem Fall kam es zum Totalverlust.
22 Patienten konnten im Durchschnitt nach 63,5 Monaten nachuntersucht werden. Bis auf einen Patienten hatten alle einen kompletten Spitzgriff zwischen Daumen und Zeigefinger. Die Kraft lag bei durchschnittlich 68 % der Gegenseite. Die aktive Beweglichkeit im Grundgelenk betrug 18°, die des interphalangealen Gelenks 15°. Zwei Patienten hatten eine Beugekontraktur im Grundgelenk von 30°, während sechs Patienten eine Kontraktur im interphalangealen Gelenk von mehr als 30° aufwiesen. Nur ein Patient hatte keine nachweisbare Sensibilität, alle anderen zumindest eine Schutzsensibilität bis zu einer 2-Punkte-Diskriminierung von 10 mm. Kotkansalo et al. haben 2010 ihre Ergebnisse der Zweit-Zehentransplantation vorgestellt. Dabei handelte es sich um 41 Patienten, bei denen fünfmal die Großzehe, einmal die dritte Zehe und 35-mal die zweite Zehe für die Daumenrekonstruktion verwendet wurde. Diese Patienten konnten im Durchschnitt nach 187 Monaten nachuntersucht werden. Sie fanden ähnliche Resultate wie Preisser et al. 1997. Die klinischen Tests zeigten eine exzellente Rückkehr der Funktion sowie der Sensibilität und die Patientenzufriedenheit war hoch. Es gab nur fünf oberflächliche Infektionen an der Hand und sechs am Hebungsort. Insgesamt mussten bei acht Patienten 16 Nachfolgeoperationen durchgeführt werden. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die Zweit-Zehentransplantation genauso gut war wie die Großzehentransplantation. Die Übertragung der zweiten Zehe erlaubte auch eine Rekonstruktion bei Daumenverlusten im proximalen Metakarpalbereich sowie in Höhe des Karpometakarpalgelenks (Abb. 5.5-30, Abb. 5.5-31).

Zweit-ZehentransplantationDaumenrekonstruktion:Zweit-ZehentransplantationZweit-Zehentransplantation:Vor- und Nachteile

Tab. 5.5-8
VorteileNachteile
  • Komplette Daumenrekonstruktion

  • Kein zusätzlicher Fingerverlust

  • Hebedefekt gering

  • Kosmetisches Aussehen (zweite Zehe)

  • Lange Operationszeiten

  • Evtl. notwendige Sekundäreingriffe

  • Druckkraft geringer

  • Eingeschränkte Sensibilität

  • Kälteempfindlichkeit

  • Eingeschränkte Beweglichkeit

Pollizisation

  • Erhalt beider Beugesehnen

  • Erhalt beider palmaren Gefäß-Nervenbündel

  • Erhalt der streckseitigen Venen

  • Verkürzung des Skelettsystems

  • PIP II MP I

Bei der Pollizisation wird ein Finger oder Fingerrest als gestieltes Transplantat mit Nerven, Gefäßen und Beugesehnen übertragen. Gleichzeitig wird eine Handverschmälerung vorgenommen. Bei isoliertem Daumenverlust wird meist der Zeigefinger verwendet, aber insbesondere bei komplexen Verletzungen der Hand kann auch jeder andere Fingerstrahl übertragen werden. Angewendet wird diese Methode insbesondere bei Frauen und Kindern sowie bei Patienten, die Präzisionsarbeiten verrichten müssen. Funktionell und ästhetisch resultieren gute Ergebnisse, weil auch die normale Sensibilität und die Durchblutung erhalten bleiben und eine sehr gute Beweglichkeit möglich ist. Früher waren immer nur Einzelbeobachtungen (Noesske 1920) bzw. nur wenige Fälle berichtet worden. Ihren „Durchbruch“ erzielte die Pollizisation durch den Erhalt der Sensibilität aufgrund der Fingertransposition am neurovaskulären Stiel, wie sie Gosset 1949 in Frankreich und Hilgenfeldt 1950 in Deutschland beschrieben. Weitere Publikationen folgten von Bunnell 1952 sowie von Littler 1953 in Amerika. Erst durch die Arbeiten von Buck-Gramcko 1977 und 1981 erreichte diese Methode insbesondere in Deutschland die notwendige Akzeptanz bei der Wiederherstellung bei traumatischen Daumenverlusten, aber auch bei Aplasien des Daumenstrahles bei Kindern infolge von Fehlbildungen (Kap. 5.11).
Präoperative Maßnahmen
Bei der präoperativen UntersuchungDaumenrekonstruktion:Pollizisation ist der AusschlussPollizisation:präoperative Maßnahmen einer Schädigung des zu transponierenden Zeigefingers absolut wichtig und durch eine Angiografie zu kontrollieren. Auf alle Fälle muss ein Allen-Test bzw. eine Doppler-Untersuchung vorgenommen werden, nicht nur am Zeige- sondern auch am Mittelfinger, weil für die Transposition die radiale Arterie des dritten Fingers ligiert und durchtrennt werden muss. Bei Nichtvorhandensein oder Verschluss der ulnaren Mittelfingerarterie kann eine Zeigefingertransposition nicht durchgeführt werden, da es sonst zum Verlust des dritten Fingers kommt. Außerdem sollten eine Röntgenaufnahme der betroffenen Hand sowie eine Fotodokumentation einschließlich Funktionsaufnahmen erfolgen.
Operationsmethode
Die Operation wird in Plexusanästhesie oder Daumenrekonstruktion:PollizisationAllgemeinnarkose und Pollizisation:Operationsmethodein Blutleere vorgenommen. Falls eine Narbe am Daumenstumpf vorhanden ist, wird diese sorgfältig exzidiert. Streckseitig erfolgt die Hautinzision von hier aus an der ulnaren Seite des ersten Mittelhandknochens nach proximal bis in die Höhe des Sattelgelenks und dann wieder rückläufig über dem zweiten Mittelhandknochen nach distal bis zum distalen Drittel des Mittelhandknochens. Es wird jetzt ein zipfelwinkeliger Hautlappen um das Zeigefingergrundgelenk gebildet und auf der palmaren Seite in der Grundgliedbeugefalte quer die Hautinzision beendet und somit der Zeigefinger vollständig umschnitten. Der dorsal gebildete dreieckförmige Lappen muss unter Schonung der in ihm verlaufenden Gefäße und Nerven bis auf die palmare Seite des Zeigefingerstrahles freipräpariert werden, damit mit ihm die Deckung der neu zu bildenden ersten Zwischenfingerfalte möglich ist. Natürlich müssen die Gefäße und Nerven des Zeigefingers geschont werden (Abb. 5.5-32).
Die dorsalen subkutanen Venen über dem Zeigefingerstrahl sowie die Äste des R. superficialis n. radialis werden langstreckig mit dem Mikroinstrumentarium soweit freipräpariert, dass eine Transposition später ohne Schwierigkeiten möglich ist. Nach Durchtrennung des Connexus intertendineus zwischen dem zweiten und dritten Finger werden die Strecksehnen von der Grundgelenkkapsel abgelöst und sehr weit proximal durchtrennt. Die Mm. interossei und lumbricalis werden abgelöst, am Muskel-Sehnen-Übergang durchtrennt und bis zur Mitte des Grundglieds mobilisiert. Dafür ist eine Spaltung der Lamina intertendinea vom Tractus lateralis notwendig. Die freipräparierten Strukturen werden beiseite gehalten und der zweite Mittelhandknochen dorsal soweit wie möglich dargestellt.
Am Daumenstumpf werden die Sehnenansätze des M. adductor pollicis und M. abductor pollicis brevis aus dem Narbengewebe befreit und angeschlungen, ebenso die Sehnen des Extensor pollicis longus und brevis. Danach wird der Knochenstumpf mit der oszillierenden Säge quer angefrischt und das Knochensägemehl sorgfältig aus dem Operationsfeld mittels Spülung entfernt.
Die weitere Präparation wird an der Palmarseite des Zeigefingers fortgeführt, und die beiden Beugesehnen werden dargestellt sowie der Sehnengleitkanal bis zur geplanten Absetzungsstelle im proximalen Grundgliedbereich einschließlich des A2-Ringbandes gespalten. Die so befreiten Beugesehnen können nun aus dem Sehnengleitkanal herausgenommen werden. Die A. digitalis communis II/III wird bis zur Aufteilung freipräpariert. Das gleiche geschieht mit dem N. digitalis communis II/III. Auch das radiale Gefäß-Nerven-Bündel wird mikrochirurgisch dargestellt. Das jeweilige perivaskuläre Begleitgewebe muss sorgfältig bei der Präparation geschont werden, um die darin verlaufenden feinen Begleitvenen der Arterien nicht zu verletzen. Sollte die radiale Arterie des Zeigefingers im Zusammenhang mit der Amputationsverletzung zerstört sein, kann das intakte ulnare Gefäß-Nerven-Bündel für die Durchblutung ausreichend sein. Um dies zu überprüfen, wird die A. digitalis radialis III mit einer feinen Gefäßklemme verschlossen und die Blutleere kurzfristig eröffnet. Findet eine sofortige und nicht gestörte Durchblutung sowohl des Zeige- als auch des Mittelfingers statt, kann davon ausgegangen werden, dass die ulnare Arterie ausreichend für die Durchblutung des Zeige- und des Mittelfingers ist. Die A. digitalis radialis III wird vorsichtig ligiert und durchtrennt, der gemeinsame Nerv mikrochirurgisch langstreckig interfaszikulär aufgespalten.
Die Osteotomie des Zeigefingerstrahls Daumenrekonstruktion:Pollizisationwird dann mit der Pollizisation:Osteotomieoszillierenden Säge in ausreichender Höhe vorgenommen. Die Länge des neu zu bildenden Daumenstrahls muss korrekt bestimmt werden. Sie richtet sich nach dem Längenverhältnis zwischen Daumen und Mittelfinger der gesunden Hand, wobei die Kuppe des Daumens den distalen Bereich des Mittelfingergrundgliedes berührt. Ist die Länge nicht korrekt bestimmt, wird eine Nachresektion am ersten Mittelhandknochen vorgenommen, um die frei präparierten Strukturen am Zeigefinger nicht zu verletzen. Wenn das Daumensattelgelenk bei der Amputationsverletzung des Daumens ebenfalls zerstört wurde, kann dies durch Mitnahme des Köpfchen des zweiten Mittelhandknochens, das in Überstreckstellung fixiert werden muss, ersetzt und wiederhergestellt werden. Durch die Hyperextension ist eine bessere Beugung im „Daumensattelgelenk“ möglich.
Der Zeigefinger ist jetzt voll mobilisiert, gehoben und für die Pollizisation:spannungsfreie TranspositionDaumenrekonstruktion:Pollizisationspannungsfreie Transposition vorbereitet. Er hängt nur noch an den beiden Beugesehnen, den dorsalen und palmaren Gefäß-Nerven-Bündeln und den dorsalen Venen. Können keine Strecksehnen am Daumenstrahl präpariert werden, bleiben selbstverständlich auch die Strecksehnen des Zeigefingers intakt, die aber durch eine Sehnendopplung verkürzt werden müssen, um eine ausreichende Spannung zu erhalten.
Der Zeigefinger muss bei der Transposition etwa 90–100° um die Längsachse gedreht werden, und für einen besseren Spitz- bzw. Präzisionsgriff ist eine leichte Pronationsstellung zu wählen. Die Osteosynthese erfolgt mit einer 0,5–0,6 mm starken Drahtnaht und schrägem K-Draht der Stärke 1,2 mm. Danach wird eine Röntgenkontrolle zur Überprüfung der Osteosynthese vorgenommen. Ist die Osteosynthese in Ordnung, wird sofort das Schloss der Drahtnaht umgebogen und in die Weichteile versenkt sowie der K-Draht unter Hautniveau gekürzt.
Rekonstruktion des Strecksehnenapparates bei der Pollizisation
Die Wiederherstellung der Strecksehnenfunktion Pollizisation:Strecksehnenapparat, RekonstruktionDaumenrekonstruktion:Pollizisationgelingt durch Naht des M. extensor pollicis longus an den M. extensor indicis, durch Naht des M. extensor pollicis brevis an den M. extensor digitorum II sowie durch Koppelung des radialen Tractus lateralis der Aponeurose an den M. abductor pollicis brevis und des ulnaren Tractus lateralis an den M. adductor pollicis.

Pollizisation:Vor- und NachteilePollizisationDaumenrekonstruktion:Pollizisation

Tab. 5.5-9
VorteileNachteile
  • Wenige Komplikationen

  • Geringe Korrektureingriffe

  • Gutes ästhetisches Ergebnis

  • Hebedefekt funktionell und ästhetisch gut

  • Wachstumspotenz nicht gestört (bei Kindern)

  • Kein zusätzlicher Hebedefekt

  • Normale Sensibilität

  • Training und Umlernen notwendig

  • Technisch schwierige Operation

  • Verlust eines Fingers

  • Kraft und Beweglichkeit eingeschränkt

Die Nahtspannung muss so gewählt werden, dass der „Daumen“ in den Interphalangealgelenken gestreckt steht. Die in der Kontinuität gelassenen Beugesehnen stellen sich durch den Muskeltonus ein und müssen nicht verkürzt werden. Vielmehr läuft man Gefahr, durch nicht sorgfältig und richtig gewählte Spannung der genähten Strecksehnen eine Beugekontraktur der Interphalangealgelenke zu erhalten. Ist ein Adductor pollicis nicht vorhanden, kann durch Koppelung an den M. interosseus palmaris I eine Adduktionsfunktion erreicht werden.
Der zweite Mittelhandknochen wird basisnah schräg reseziert und mit den Muskeln des Interosseus dorsalis I sowie Interosseus palmaris I bedeckt durch Naht an den radialen Seitenzügel des Mittelfingers.
Nach sorgfältiger Blutstillung erfolgt der primäre Wundverschluss unter Einlage einer subkutanen Redon-Drainage. Mit dem palmar gestielten Hautlappen wird die neu zu bildende erste Zwischenfingerfalte ausgekleidet. Um den transponierten Finger nicht zu sehr als Finger aussehen zu lassen, zieht man den Lappen bis über das Grundgelenk und reseziert hier überschüssige Haut. Auch durch ausstülpende Nähte kann das Aussehen der ersten Zwischenfingerfalte ästhetisch deutlich verbessert werden, ohne eine Bewegungseinschränkung zu provozieren.
Eine Ruhigstellung auf einer Unterarmgipsschale mit Einschluss des in Abspreizung und Opposition stehenden „Daumens“ für drei Wochen beendet den operativen Eingriff. Krankengymnastik verbunden mit Ergotherapie sowie zunächst vorsichtiger aktiver Bewegung schließen sich an. Der eingebrachte schräge K-Draht kann nach knöchernem Durchbau – frühestens nach drei Monaten – durch eine Stichinzision entfernt werden, während die intraossäre Drahtnaht verbleibt.
Ergebnisse
Preisser et al. (1999) berichteten von Daumenrekonstruktion:Pollizisation19 Patienten, bei denen nach Pollizisation:Ergebnissetraumatischem Daumenverlust ein intakter Zeigefinger transponiert wurde. 17 Patienten konnten im Durchschnitt nach 5,4 Jahren nachuntersucht werden, das Alter lag bei 25,4 Jahren. Der Zeitraum zwischen Verletzung und Transposition betrug durchschnittlich 8,6 Monate. Bei 13 Patienten lag eine isolierte Daumenverletzung, bei vier Patienten eine Kombinationsverletzung vor. Der Eindruck eines Langfingers war immer gegenwärtig wegen der Breite des Zeigefingers und der vertieften ersten Zwischenfingerfalte. Die palmare Abduktion betrug 77°, die radiale lag bei 62° gegenüber der gesunden Seite. Die Beugung im Grundgelenk wurde mit 21°, die im Endgelenk mit 24° gemessen. Drei Patienten zeigten im Grundgelenk eine Beugekontraktur und fünf im Endgelenk jeweils von 30°. Bei drei Patienten war die Sensibilität gemindert. Einen vollständigen Spitzgriff konnten 15 der 17 Patienten vorführen mit einer durchschnittlichen Kraft von 82 % der Gegenseite. An Komplikationen berichteten die Autoren von einer intraoperativen Verletzung der palmaren Arterie, die aber mikrochirurgisch behoben werden konnte. Einmal wurde eine dorsale Nekrose beobachtet, bei der eine Hauttransplantation notwendig wurde. Einmal musste eine Arthrodese im Endgelenk wegen schmerzhafter Überstreckung und einmal eine Tenolyse der Beugesehnen wegen unzureichender Beugung vorgenommen werden.
2003 berichteten Preisser und Partecke über 58 Patienten, bei denen 26-mal eine Pollizisation des intakten Zeigefingers und 32-mal eine Transplantation der zweiten Zehe vorgenommen wurde. Die funktionellen Ergebnisse wurden verglichen. Die Pollizisation erfolgte fast ausschließlich bei isoliertem Daumenverlust, die Transplantation der zweiten Zehe vorwiegend bei Komplexverletzungen. Bei sattelgelenksnahen Daumenverlusten bot die Pollizisation eine ausgezeichnete Rekonstruktionsmöglichkeit, während bei isolierter Daumenamputation sowohl die Pollizisation als auch die Transplantation der zweiten Zehe infrage kam. Bei Komplexverletzungen wird eher die Übertragung der zweiten Zehe empfohlen. Eine entscheidende Rolle spielt aber die Präferenz der Patienten.
Wichtig ist, dass schon bei der Erstversorgung einer Amputationsverletzung die Möglichkeiten einer späteren Rekonstruktion berücksichtigt werden, das heißt eine großzügige Weichteildeckung durch Lappenplastiken anstatt Rückkürzung des Skeletts, der peripheren Nerven und Gefäße sowie der Sehnen (Abb. 5.5-33, Abb. 5.5-34, Abb. 5.5-35, Abb. 5.5-36, Abb. 5.5-37, Abb. 5.5-38).

Bevorzugte Methoden des Autors

Die Wahl der RekonstruktionsmethodeDaumenrekonstruktion:Operationsmethode ist nicht nur von dem Verletzungsmuster der Gesamthand abhängig, sondern auch von anderen wichtigen patientenspezifischen Faktoren, wie z. B. Alter, Geschlecht, Beruf – kraftvolle manuelle Tätigkeit oder Präzisionsarbeit – sowie von eventuellen Hobbys. Auch muss zwischen Gebrauchs- und Beihand unterschieden werden. Das Für und Wider der jeweiligen Wiederherstellungsoperation muss mit dem Patienten ausführlich besprochen werden. Letztendlich entscheidet aber der Patient selbst, ob er überhaupt eine Rekonstruktion will und welche er präferiert. Durch Veranschaulichen der Möglichkeiten sowie des Ergebnisses der Wiederherstellung mit Bild- und Fotomaterial kann dem Patienten die Entscheidung leichter gemacht werden. Von Vorteil sind außerdem Gespräche mit bereits operierten Patienten und das Betrachten der Ergebnisse, weil hiermit die Vorstellung des Patienten geschärft werden kann.
Die jeweils bevorzugte Methode des Autors in Abhängigkeit von der Amputationshöhe wird in Tabelle 5.5-10 dargestellt.

Ausgewählte Literatur

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Buncke et al., 2007

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Replantation

Berthold Bickert

Marcus Lehnhardt

Einleitung

Die Replantation nimmt eine zentrale Stellung in der ReplantationVersorgung frischer Handverletzungen ein. Denn eine erfolgreiche Replantation gelingt nur dann, wenn das handchirurgische Team die operative Versorgung aller Strukturen einer verletzten Hand einschließlich der mikrochirurgischen Techniken beherrscht und eine suffiziente, strukturierte prä- und postoperative Behandlung einschließlich der beruflichen und psychosozialen Rehabilitation einsetzen kann. Wer zumindest einen Teil seiner Weiterbildung in einem Replantationszentrum absolviert hat, weiß außerdem die Motivation zu schätzen, die von einer erfolgreichen Replantation auf das gesamte Team ausgeht. Nur zu Recht verlangen deshalb die Weiterbildungsordnungen der Landesärztekammern die Beherrschung der „mikrochirurgischen Technik zur Replantation“ von jedem angehenden Handchirurgen (Landesärztekammer Rheinland-Pfalz 2006).
Der Begriff der Replantation
Die erste mikrovaskulär erfolgreiche Replantation eines traumatisch amputierten Replantation:DefinitionDaumens gelang am 27. Juli 1965 in Nara, Japan (Komatsu und Tamai 1968). Dass es sich tatsächlich um eine komplette Amputation des Daumens gehandelt hatte, wird in der Publikation von Komatsu und Tamai überzeugend belegt: The patient „was sent to our hospital, … and on his way to the hospital, the severed thumb was dropped on the ground once“ (Komatsu und Tamai 1968). In der Folgezeit wurde die Terminologie etwas unschärfer, indem auch bei inkompletten Amputationen oft von Replantation gesprochen wurde. Schließlich hat man sich wieder auf die ursprüngliche Begrifflichkeit geeinigt:
Replantation meint das Wiederannähen eines traumatisch komplett abgetrennten Amputats mit mikrovaskulärer Anastomosierung von Arterien und Venen, mikrochirurgischer Koaptation der Nerven und mit Wiederherstellung möglichst aller sonstigen durchtrennten Strukturen einschließlich Stabilisierung des Knochens (Biemer 1980; Hahn et al. 1998).
Im Folgenden werden wichtige Begriffe im Zusammenhang mit Amputationsverletzungen kurz erläutert.
Verletzungsart
  • Amputation: entspricht der kompletten AmputationAmputation: Das Amputat hat keinerlei Amputation:kompletteVerbindung mehr zum Verletzten.

  • Inkomplette Amputation: Mit Ausnahme einer HautbrückeAmputation:inkomplette oder einer Sehne sind alle Strukturen des avaskulären Amputats durchtrennt (Abb. 5.6-1).

  • Arterielle Verletzung mit Minderperfusion: Der arterielle Verletzung mit MinderperfusionKnochen und eventuell auch weitere Strukturen sind erhalten, der Finger ist aber minderdurchblutet mit Gefahr der Nekrose.

  • AvulsionAvulsionsverletzungen: Kompletter oder inkompletter AusrissverletzungenAusriss der Weichteile bei erhaltenem Bewegungsapparat (Knochen, Bänder und Sehnen) bzw. mit Abriss des Bewegungsapparats distal der Höhe des Hautabrisses.

Operationsverfahren
  • Replantation: Replantation meint bei kompletter traumatischer ReplantationAmputation oder Avulsion das Wiederannähen des Amputats mit mikrovaskulärer Anastomosierung von Arterien und Venen sowie die Wiederherstellung möglichst aller durchtrennten Strukturen einschließlich der Stabilisierung des Knochens.

  • Revaskularisation: mikrovaskuläre RevaskularisationWiederherstellung der Durchblutung bei inkompletter Amputation, inkompletter Avulsion oder bei arterieller Verletzung mit Minderperfusion.

  • Composite Graft: Refixation des amputierten Teils Composite Grafteines Fingerendglieds ohne mikrovaskuläre Anastomose (bei Kindern unter vier Jahren meist Restitutio ad integrum; bei Erwachsenen besser Okklusivfolie oder modifiziertes Composite Grafting) (Chen et al. 2011) (Kap. 5.6.2).

  • Stumpfbildung: OP-Verfahren für den Fall, dass Stumpfbildungnach traumatischer Amputation nicht replantiert oder revaskularisiert werden kann; wichtigstes operatives Detail ist der absolut spannungsfreie Wundverschluss.

Replantationshöhe
  • Fingerreplantation: bei traumatischer Amputation Fingerreplantationim oder distal vom Metakarpophalangealgelenk (MP-Gelenk)

  • Mittelhandreplantation: technisch besonders Mittelhandreplantationschwierige Replantationshöhe im Mittelhandbereich

  • Makroreplantation: Amputationshöhe Handgelenk/MakroreplantationenHandwurzel oder höher

Prognostische Faktoren bei Replantationen

Gerade bei Amputationsverletzungen beginnt Amputationsverletzungen:prognostische Faktorenund endet die handchirurgischeReplantation:prognostische Faktoren Behandlung nicht im Operationssaal. Handchirurgen sollten darüber hinaus auf eine prä- und postoperative Optimierung der Abläufe im Krankenhaus sowie eine engagierte Durchführung der handspezifischen Rehabilitation mit dem Ziel der Optimierung des gesamten Heilungsverlaufs bis hin zur beruflichen und psychosozialen Wiedereingliederung hin arbeiten. Darüber hinaus kann gerade bei Amputationsverletzungen durch Öffentlichkeitsarbeit, Fortbildungen und Beratung der Unfallversicherungsträger auf eine Verbesserung der Unfallverhütung Einfluss genommen werden (die beste Prognose hat der Unfall, der vermieden werden konnte).
Folgende Faktoren beeinflussen das Ergebnis von Replantationen:
  • Verletzungsart

  • Transport, Kühlung

  • Zeitintervall Unfall – Revaskularisation

  • Alter des Patienten

  • Amputationshöhe

  • OP-Technik

  • Post-op Rehabilitation

Unfallhergang und Verletzungsart
Bei Amputationsverletzungen findet sich die Amputationsverletzungen:Unfallhergangganze Bandbreite zwischen „Cut“ und „Crush“, also zwischen glatter Durchtrennung bzw. stumpfer Abquetschung mit breiter Verletzungszone. Je glatter die Amputation, desto klarer ist das operative Vorgehen, nämlich alle Amputationsverletzungen:Verletzungsartdurchtrennten Strukturen möglichst anatomiegerecht wiederherzustellen.
Anders sieht das bei Crush-Verletzungen wie Crush-VerletzungenQuetschverletzungen, Zertrümmerungen durch stumpfe QuetschverletzungenKreissäge, Häckslerverletzungen in mehreren Höhen, HäckslerverletzungenAusrissverletzungen und AusrissverletzungenExplosionsverletzungen aus. Hier stellt sich weniger Explosionsverletzungendie Frage, was durchtrennt ist, sondern vielmehr, ob es erhaltene bzw. erhaltenswerte Anteile gibt, die in der Rekonstruktion oft ein vom anatomischen Bauplan abweichendes Vorgehen verlangen (Kap. 5.6.4, heterotope Replantation).
Die Prognose ist bei Cut-Verletzungen deutlich besser als bei CrushCut-Verletzungen:Prognose-Verletzungen.
Transport, Kühlung
Die wichtigste Vorgabe für den Transport lautet: möglichst schnell ins Replantationszentrum. Was die Kühlung der AmputateCrush-Verletzungen:PrognoseAmputat:Transport angeht, so kommt es bei Amputat:KühlungFingeramputationen leider immer wieder vor, dass gefrorene Amputate verworfen werden müssen. Da die ungekühlte (warme) Ischämiezeit amputierter Finger relativ lang ist (8–12 Std.), ist bei kurzen Transportzeiten (< 1 Std.) eine fehlende Kühlung besser als eine unsachgemäße Kühlung; am besten ist natürlich eine sachgemäße Kühlung.
Bei Makroamputaten beträgt die ungekühlte Ischämiezeit wegen der enthaltenen Muskulatur nur etwa vier Stunden, die gekühlte Ischämiezeit bis zu acht Stunden. Hier ist eine sachgemäße Kühlung während des Transports und im präoperativen klinischen Verlauf also unabdingbar.
Eine sachgemäße Kühlung arbeitet mit trockener Kälte von etwa 4 °C unter der Vorgabe: Ein Frostschaden des Amputats ist unbedingt zu vermeiden. Da viele Rettungsmittel einen Kühlschrank mitführen, können kleine Amputate trocken steril eingewickelt und hier während des Transports deponiert werden. Bei großen Amputaten oder fehlendem Kühlschrank wird das Amputat trocken steril eingewickelt und in einem ersten Plastikbeutel wasserdicht verschlossen. Dieser Beutel kommt in einen zweiten Beutel, in dem sich eine Mischung aus wenig Wasser und wenig Eis schon auf 0 °C eingestellt hat. Eine direkte Kältebrücke zum Amputat ist unbedingt zu vermeiden. Eine solche Kältebrücke entsteht z. B. dann, wenn das Amputat aus seinem trockenen Verband herausrutscht und direkt auf dem inneren Plastikbeutel anzuliegen kommt. Bei Verwendung von Eis ohne Wasser wäre die initiale Temperatur mit –18 °C viel zu kalt.
Zeitintervall Unfall – Revaskularisation
Bei ReplantationenReplantation:Unfallzeitpunkt drängt die Zeit. Replantation:RevaskularisationDeshalb muss bei Aufnahme eines solchen Patienten der genaue Unfallzeitpunkt vom Rettungsdienst erfragt und gut sichtbar dokumentiert werden.
Die Frage der Zeit bei Replantationen kann aus zwei getrennten BlickwinkelnRevaskularisation betrachtet werden:
Der erste Blickwinkel betrifft die klinikinterne Organisation. Hier gilt: Je schneller ein avaskuläres Amputat wieder revaskularisiert wird, destoAmputat:avaskuläres geringer ist der Ischämieschaden und umso besser ist das Ergebnis. Deshalb müssen Replantationszentren in den Statuten des Krankenhauses festgelegt und gegenüber anderen Fachabteilungen und der OP-Koordination ganz klar durchgesetzt haben:
Replantationen sind Eingriffe mit vitaler Dringlichkeit! Vital meint bei Fingerreplantationen nicht das Leben des Patienten, sondern das Überleben des Amputats. Bei Makroreplantationen geht es auch um das Leben des MakroreplantationenPatienten.
Um Zeit zu sparen, ist es sinnvoll, schon während der Vorbereitung des Patienten zur Operation die Amputate unter Lupenbrillenvergrößerung aufzupräparieren und zur Replantation vorzubereiten (Abb. 5.6-1).
Der zweite Blickwinkel betrifft die Frage, wie lange nach dem Unfall bei ungünstigen Transportzeiten eine Replantation noch versucht werden sollte. Bei der Fingerreplantation stellen zwölf Stunden noch nicht die äußerste Grenze dar. Vor allem unter korrekter Kühlung kann auch nach 24 Stunden noch eine Replantation mit Erfolg durchgeführt werden, wie das Beispiel eines Rücktransports aus Afrika zeigt (Schlageter 2004).
Bei Makroreplantationen muss allerdings Makroreplantationen:Ischämiezeitbedacht werden, dass nach einer Ischämiezeit über sechs Stunden der Ischämiereperfusionsschaden der Muskulatur nicht nur das Replantat, sondern den ganzen Patienten vital gefährden kann. Die Obergrenze liegt hier bei etwa acht Stunden. Wohlgemerkt, die Stunden zählen vom Unfall bis zur Revaskularisation, nicht bis zum OP-Beginn. Vom Beginn Revaskularisationdes Eingriffs bis zur arteriellen Reperfusion sind bei Makroreplantationen etwa drei Stunden anzusetzen, davor kommt mindestens noch eine Stunde Transportzeit dazu, sodass also die Ischämiezeit bei Makroreplantationen die Grenze von vier Stunden fast immer überschreitet. Wegen des zu unterstellenden Ischämieschadens droht immer auch ein Kompartmentsyndrom, deshalb sollten die Muskelkompartimente des Makroreplantats immer großzügigMakroreplantationen:Muskelkompartimente und vollständig gespalten werden. Außerdem können unmittelbar vor der Reperfusion RadikalenfängerRadikalenfänger:Reperfusion gegeben werden, z. B. 4.Reperfusion:Radikalenfänger000 mg Ascorbinsäure i. v. Bei zeitlich grenzwertigen Makroreplantationen muss der Patient in den Tagen nach dem Eingriff sehr genau auf der Intensivstation überwacht werden, um bei einer drohenden vitalen Gefährdung des Patienten das Replantat rechtzeitig wieder zu amputieren.
Alter des Patienten
Kinder und Jugendliche erreichen an replantierten Gliedmaßen Funktionswerte, die bei Erwachsenen undenkbar wären; so hatte z. B. ein 16-Jähriger in der Sensibilitätstestung an einem frei beweglichen Finger drei Jahre nach Replantation bessere Werte als die Replantation:Alter des Patienteneines unverletzten Erwachsenen. Bei Kindern und Jugendlichen bis etwa zum 20. Lebensjahr sollte deshalb alles, was möglich ist, replantiert werden (Schwabegger et al. 1997). Bis zum vierten Lebensjahr können darüber hinaus komplett amputierte Fingerendgliedteile, die nicht mikrovaskulär angeschlossen werden können, ohne Gefäßanastomose mit Erfolg wieder angenäht werden, als sogenanntes Composite Graft. Nach dem vierten Geburtstag ist diesesComposite Graft Verfahren weniger aussichtsreich und führt selbst bei Erfolg oft zu störendem NagelfehlwachstumNagelfehlwachstum:Replantation.
Bei älteren Replantation:NagelfehlwachstumMenschen sind die Verhältnisse weniger eindeutig (Abb. 5.6-2). Das Alter spielt dann für den Replantationserfolg nur eine untergeordnete Rolle, denn der Gesundheitszustand der Menschen zeigt etwa ab dem 40. Lebensjahr ein zunehmend divergierendes Spektrum: Beispielsweise kann ein starker Raucher mittleren Alters viel schlechtere Gefäße haben als ein rüstiger 80-Jähriger. Wichtiger ist die Frage, ob einem alten Menschen nach der Replantation die Tage der Immobilisation und die Wochen der Handtherapie zugemutet werden können. Dies ist in der Regel zu verneinen, wenn nur ein einziger Finger amputiert wurde. Bei Amputation des Daumens oder mehrerer Finger ist der Funktionsgewinn dagegen durch die Replantation so groß, dass diese auch einem betagten Menschen nicht vorenthalten werden sollte.
Amputationshöhe
Nach Tamai (1982) werden FingeramputationenAmputationshöhe:Fingeramputationen in fünf Höhen Fingeramputation:Amputationshöheeingeteilt (Tab. 5.6-1).
Es gibt günstige und weniger günstige Amputationsbereiche. Ab dem Fingerendgelenk (Tamai-Zone 2) wird die mikrovaskuläre Replantation schwierig und weiter distal dann unmöglich. In Höhe des Grundglieds (Tamai-Zone 4) dagegen ist die Mikrochirurgie recht komfortabel, aber die spätere Sehnenfunktion oft enttäuschend. Eine „günstige“ Höhe ist das Fingermittelglied (Tamai-Zone 3), da bei erhaltenem Mittelgelenk und FDS-Sehnenansatz eine gute Bewegungsfunktion besteht und damit durch die Replantation ein endbelastbarer und sensibler Finger wieder optimal hergestellt werden kann.
Mittelhandreplantationen sind MittelhandreplantationAmputationshöhe:Fingeramputationen Fingeramputation:Amputationshöhetechnisch sehr schwierig, zeitaufwändig und im funktionellen Ergebnis oft enttäuschend.
Die Amputationszonen des EndgliedsFingerendgliedamputation werden alternativ nach Amputation:FingerendgliedAllen (1980) angegeben (Tab. 5.6-2). Die Kuppenamputation ohne oder mit frei liegendem FingerkuppenamputationKnochen (Zone 1 bzw. Zone 2 nach Allen) ist eine Domäne des Okklusivverbands. Wenn bei gut erhaltenem Amputat größere Teile des Nagelbetts (Allen-Zone 2) oder mit Fraktur des Nagelkranzes (Allen-Zone 3) amputiert sind, kann Nagelkranzfraktureine aus Taipeh vorgestellte interessante Modifikation des Composite Grafting auch bei Erwachsenen eingesetzt werden: Die Hälfte des Fettkörpers der Pulpa und ggf. der Knochen werden aus dem Amputat reseziert, am Fingerstumpf wird rundherum ein Saum von 3 mm Haut deepithelialisiert und das Amputat dann auf diesen Saum rundherum aufgenäht; ein Überknüpfverband für fünf Tage hilft, jeglichen Totraum unter dem Transplantat zu vermeiden (Chen et al. 2011).
Echtes Composite GraftingComposite Graft:Fingerendgliedamputation, also die Fingerendgliedamputation:Composite Graftingkomplette Refixation eines glatt amputierten Fingerendglieds einschließlich Knochen ohne mikrovaskuläre Anastomose, ist nur bei Kleinkindern bis zum vierten Lebensjahr erfolgversprechend.
Bei Makroreplantationen in der distalen Hälfte des MakroreplantationenUnterarms ist die technische Schwierigkeit der Operation deutlich geringer als in Mittelhandhöhe, sofern dabei ein wichtiges MittelhandamputationenDetail beachtet wird: die Knochenkürzung im Unterarmschaft um etwa 4 cm.
Makroreplantationen in der proximalen Unterarmhälfte und im Ellbogenbereich sind undankbar, zumindest bei Erwachsenen. In Oberarmschafthöhe sollte wenigstens zur Wiederherstellung der Ellbogenfunktion die Replantation versucht werden, wenn dies ohne vitale Gefährdung des Patienten möglich ist.
OP-Technik
Die OP-Technik hat auf den Erfolg einer Replantation den größten prognostischen Replantation:OP-TechnikEinfluss. Man beginnt schon während der Vorbereitung des Patienten zur Operation mit dem Aufpräparieren der Amputate unter Lupenbrillenvergrößerung. Fingeramputate werden hierzu mit Kanülen aufFingeramputate:Fixierung einer sterilen Korkplatte fixiert (Abb. 5.6-1).
Als Hautinzision bei Fingerreplantationen hat sich der H-SchnittFingerreplantation:Hautinzision bewährt, also die beidseitige mittlaterale Hautinzision nach distal am Amputat (bzw. später nach proximal am Stumpf). Dann werden alle Strukturen dargestellt. Arterien sollten so weit präpariert werden, dass beurteilt werden kann, ob eine Replantation überhaupt möglich ist. Da Fingernerven nach dem Öffnen der Blutsperre nur schwer wiederzufinden sind, werden sie mit einem dickeren Mikrofaden (8/0) markiert, ohne sie zu beschädigen. Manchmal können außerdem Sehnennähte und Osteosynthesedrähte schon im Amputat vorgelegt werden.
Sobald der Patient vorbereitet ist, werden Hand und Unterarm bis zum Ellbogen desinfiziert und abgedeckt, sodass bei Bedarf vom proximalen Unterarm Nerven- oder Hauttransplantate Replantation:Hauttransplantateentnommen werden Replantation:Nerventransplantatekönnen. Die Instrumentierschwester wird vor allem bei Mehrfachamputationen noch einmal darauf hingewiesen, Mehrfachamputationendass nichtreplantierbare Amputate bis zum Ende der OP aufgehoben werden, um eventuell Haut-, Nerven- oder Gefäßtransplantate gewinnen zu können.
An den proximalen Stümpfen erfolgt jetzt das Aufpräparieren in Oberarmblutleere, wiederum mit MarkierungReplantation:Oberarmblutleere der Nervenstümpfe. Die Knochen werden zur Osteosynthese vorbereitet, wobei auch an Fingern eine diskrete Verkürzung bis 1 cm möglich und insbesondere bei notwendigen Mittelgelenkarthrodesen sinnvoll ist.
Die Osteosynthesen sollten in dem Bewusstsein Replantation:Osteosyntheseangelegt werden, dass an einem replantierten Finger eine operative Revision der Osteosynthese einige Monate lang nicht möglich sein wird. Sie sollten deshalb stabil, in achsengerechter Stellung und insbesondere in korrekter Rotation des Fingers, also insgesamt mit größter Sorgfalt angelegt werden. Gut bewährt hat sich die Osteosynthesetechnik mit K-Draht und intraossärer Drahtnaht (Lister 1978), da kaum Weichteile für die Osteosynthese abgelöst werden müssen. Die intraossäre Drahtnaht (0,6 mm) Replantation:Drahtnaht, intraossäreunterscheidet sich von der Zuggurtung dadurch, dass sie auf beiden Seiten der Fraktur durch den Knochen eingebracht wird; dazu wird zunächst mit 1,0 mm vorgebohrt, dann wird ein 0,6-mm-Draht mithilfe einer gelben Kanüle durchgeschoben (ø 0,90 mm). Nach der Osteosynthese mit genau einem K-Draht (1,0 oder 1,2 mm) werden die Enden der intraossären Drahtnaht miteinander verzwirbelt und damit die Osteosynthese auf dem K-Draht rotationsstabil unter Kompression gebracht. Das Ende der Drahtnaht wird gekürzt und versenkt. Bei Bedarf kann anschließend noch ein zweiter K-Draht eingebracht werden (Abb. 5.6-3). Die abschließende Röntgen-Kontrolle in zwei Ebenen sowie Durchleuchtung unter Rotation der Hand ist Replantation:K-Drahtobligat.
Als Nächstes werden die Beugesehnen vernäht, wobei wiederum die Stabilität der Sehnennaht für die spätere Funktion entscheidend ist, zumal eine postoperative Nachbehandlung nach einem KleinertKleinert-Regime:Replantation- oder Washington-Replantation:Kleinert-RegimeRegimeWashington-Regime:Replantation nicht durchführbar Replantation:Washington-Regimesein wird. Bei Replantationen in Grundgliedhöhe ist es deshalb meist auch nicht möglich, beide Beugesehnen zu nähen. Meist ist es besser, die FDS-Sehne zu resezieren und nur die FDP-Sehne stabil zu vernähen. Die Sehnen der intrinsischen Muskeln (Mm. interossei und lumbricales) sollten bei Grundgliedreplantationen nicht vergessen, sondern von der Beugeseite aus genäht werden.
Nach Öffnen der Blutleere beginnt jetzt der mikroskopische Teil der Operation. Proximal sollten die Klemmchen von den Arterien kurz abgenommen werden, um sicherzustellen, dass von proximal ein kräftig spritzender Blutfluss vorliegt. Dieser ist für eine erfolgreiche Replantation unverzichtbar; zur Not muss so lange weiter nach proximal präpariert und gekürzt werden, bis ein ausreichender, kräftig spritzender Blutfluss festzustellen ist. Wegen der Kürzung sollten großzügig Interponate eingesetzt werden (Biemer Replantation:Interponate1977), die für Fingerarterien von der distalen Unterarmbeugeseite knapp vor dem Handgelenk entnommen werden; eventuelle Nerventransplantate vom Unterarm werden Replantation:Nerventransplantateproximal über eine zweite Hautinzision entnommen.
Unter dem Mikroskop werden jetzt die Arterien anastomosiert. Die Replantation:Arterienanastomosenreguläre Fadenstärke für Fingerarterien ist 9/0, gelegentlich auch 10/0. Es sollten, wenn möglich, immer beide palmaren Fingerarterien anastomosiert werden, wobei immer die dem Mittelfinger zugewandte Arterie die kräftigere ist und zuerst anastomosiert werden sollte, vor allem am Daumen (A2) und am Kleinfinger (A9). Beim Daumen ist oft die alleinige Anastomose der ulnaren Arterie (A2) und am Kleinfinger die der radialen Arterie (A9) ausreichend.
Nach Gabe von 500 E (bis 1.000 E) Heparin i. v. und dem Öffnen der Klemmchen wird geprüft, ob die Anastomose blutdicht und durchgängig ist. Jetzt sollte sich der Finger wieder rosig färben und mit Leben füllen. Der Turgor sollte sich normal prall anfühlen; eine faltige, fragliche Rekapillarisierung reicht nicht aus. Wenn alle arteriellen Anastomosen genäht sind, sollte man sie etwa 15 Minuten lang ohne jede weitere Manipulation in Ruhe lassen, bis sie intraoperativ eine gewisse Stabilität erreicht haben.
Als Nächstes werden unter dem Mikroskop die Nerven spannungsfrei koaptierend vernäht, wobei für Fingernerven zwei bis drei Nähte 9/0 oder 10/0 meist ausreichen. Wenn die Nervennaht nicht spannungsfrei möglich ist, sollten Transplantate (z. B. vom N. Replantation:Nerventransplantatecutaneus antebrachii medialis, der am proximalen Unterarm auf der Faszie dargestellt wird) als Interponat eingesetzt werden. Nerven sollten immer so spannungsfrei versorgt werden, dass die postoperative Physiotherapie nicht verzögert wird.
Schließlich werden streckseitig die Sehnen genäht und möglichst pro Finger zwei Venen anastomosiert.
Die abschließende Hautnaht darf die Anastomosen nicht Replantation:Hautnahtkomprimieren, zumal mit einer postoperativen Schwellungsneigung zu rechnen ist. Bei Bedarf sollte besser ein Stück dünne Spalthaut aufgelegt werden, die mit dem Dermatom von der Unterarminnenseite entnommen und, mehrfach perforiert, aufgelegt und fixiert wird. Spalthaut ist sogar geeignet, die anastomosierten dorsalen Venen zu bedecken. Wie bei allen mikrochirurgischen Eingriffen sind Gipsverbände kontraindiziert. Am besten ist die Auflage von Fettgaze und einem weichen Watteverband. Die Replantate sollten gut sichtbar aus dem Verband herausschauen (Abb. 5.6-4).

Postoperatives Management

Bei Replantationen an der oberen Replantation:postoperatives ManagementExtremität ist es sinnvoll, zur Sympathikolyse die Plexusanästhesie über Plexuskatheter nochReplantation:Plexusanästhesie etwa drei Tage lang kontinuierlich fortzuführen. Darüber hinaus sind Replantationen wie jeder mikrovaskuläre Eingriff eine Woche lang mit größter Vorsicht zu behandeln. Neben Ruhe für den Patienten bedeutet dies eine leicht erhöhte Lagerung des operierten Arms in Unterarmsupination. Unnötige Transporte des Patienten sind zu vermeiden, da sie den Replantationserfolg gefährden; so sind Röntgenaufnahmen der Hand mindestens eine Woche lang entbehrlich.
An Medikamenten kann Heparin 15.000 E/d über Perfusor oder Replantation:Heparinniedermolekulares Heparin, z. B. 2 × 30 mg Enoxaparin s. c., jeweils bis zum fünften postoperativen Tag verabreicht werden. Manche Operateure geben zusätzlich Acetylsalicylsäure (ASS) 100 einmal pro Replantation:AcetylsalizylsäureTag. Die Gewebeperfusion wird möglicherweise durch Hydroxyethylstärke (HES) 500 ml/d über Replantation:Hydroxyethylstärke (HES)Infusomaten verbessert. Ein Antiphlogistikum sollte fünf Tage lang wie nach jeder größeren handchirurgischen Operation verabreicht werden. Ein positiver Einfluss all dieser Medikamente auf den Replantationserfolg wurde bisher nicht bewiesen und ist derzeit dem Ermessen des replantierenden Operateurs freigestellt.
Blutegel
Eine Sonderform der postoperativen „Medikation“ ist gelegentlich das Aufsetzen steriler medizinischer BlutegelBlutegel. Diese können etwa drei Tage Replantation:Blutegellang den Blutabfluss eines venös gestauten Fingers gewährleisten. Da sich etwa ab dem siebten Tag nach Replantation in ausreichender Zahl Venolen über die Amputationszone hinaus gebildet haben, kann mit Blutegeln ein Finger gerettet werden, der etwa am fünften Tag venös insuffizient wird. Freie Lappen oder Makroreplantate können, von Ausnahmefällen abgesehen, mit Blutegeln nicht gerettet werden.
Monitoring und Indikation zur operativen Revision nach Replantationen
Die postoperative Replantation:operative RevisionDurchblutungskontrolle erfolgtReplantation:Monitoring in allererster Linie klinisch durch Blickkontrolle, Prüfung der Rekapillarisierung und Prüfung des Turgors der Fingerbeere. Die ersten acht Stunden nach Anastomose sollten diese Kontrollen stündlich, dann zweistündlich erfolgen, jeweils (auch nachts) unter diffusem Raumlicht. Die Ergebnisse sollten in einem Replantationsprotokoll vermerkt werden. Am fünften postoperativen Tag kann auf vierstündlich übergegangen werden, und ab dem siebten postoperativen Tag gilt ein mikrovaskuläres Replantat als stabil. Selbstverständlich beginnen diese Zeiten nach einer mikrovaskulären Revision wieder von vorne.
Bei der Blickkontrolle wird als Erstes die Farbe Replantation:Blickkontrolledes Replantats beurteilt. Bei Menschen weißer Hautfarbe ist der erste Farbeindruck entscheidend: „Grundfarbe rosig“ ist ein erster Hinweis auf eine wahrscheinlich intakte Perfusion, mit den tolerablen Varianten „blass-rosig“ oder „rosig-kongestiv“. Als Zweites wird zur Prüfung der Rekapillarisierung durch Druck Replantation:Rekapillarisierung, Prüfungauf den Fingernagel oder auf die Haut das Kapillarbett geleert und die Rückkehr der rosigen Färbung beurteilt. Wenn diese Rekapillarisierung weder zu langsam noch zu schnell erfolgt, ist dies der zweite Hinweis auf eine intakte Perfusion. Als Drittes wird der Turgor der Fingerbeere geprüft, der Replantation:Turgor der Fingerbeerenormal-prall sein sollte.
Jede Abweichung eines der drei Parameter weist auf eine unzureichende Perfusion hin: Wenn die Grundfarbe nicht rosig, sondern weiß-grau marmoriert oder blau-kongestiv erscheint, liegt eine Störung vor, egal wie die Rekapillarisierung erscheint. Wenn die Rekapillarisierung schlagartig, also viel zu schnell erfolgt, ist dies ein Hinweis auf eine revisionspflichtige venöse Abflussstörung, auch wenn durch Blutung in den Verband noch eine Zeit lang eine rosige Fingerfarbe vorgetäuscht werden kann. Ein Finger, dessen Kuppe nicht normal-prall gefüllt ist, kann überleben, wird dann im späteren Verlauf aber eine verkümmerte Weichteilbedeckung zeigen, die ihn funktionslos machen kann.
Jedes dieser drei Zeichen weist auf eine Störung des arteriellen Zu- oder des venösen Abflusses hin und sollte in den ersten drei Tagen die sofortige operative Revision („mit vitaler Dringlichkeit“) auslösen. Am vierten und fünften Tag sind venöse Revisionen an Fingern wegen der dann ungünstigen Konsistenz der streckseitigen Haut nicht mehr unbedingt angezeigt. Nach fünf Tagen ist auch eine arterielle Revision an Fingern kaum noch erfolgversprechend. Umgekehrt setzt nach fünf Tagen schon die Randomisierung der Finger ein, sodass die Durchblutung also nicht mehr nur von den Replantation:Durchblutunganastomosierten Arterien und Venen abhängt. Allerdings kann eine frühzeitig randomisierte Durchblutung auf Dauer zu einer Verkümmerung der Weichteile oder zu einem Schmerzsyndrom führen.
Bei Makroreplantationen kann das Signal eines Pulsoxymeters, von einem Finger abgeleitet, hilfreich sein, wobei jedoch an den asensiblen Fingern Druckschäden gesetzt werden können; deshalb sollte nicht kontinuierlich, sondern besser nur intermittierend gemessen werden. Wenn es bei Makroreplantationen zu einem Gefäßverschluss kommt, muss immer sofort operativ revidiert und bei ausbleibendem Erfolg direkt amputiert werden.
Postoperative Rehabilitation
Spätestens am Folgetag der Operation kann der Replantation:Rehabilitation, postoperativePatient zu Atemübungen und zum Bewegen der nichtoperierten drei Extremitäten angehalten werden. Ab dem zweiten postoperativen Tag wird mit der Physiotherapie an der operierten Hand begonnen. Mit großer Vorsicht werden aktiv geführte Bewegungsübungen der replantierten Finger durchgeführt, sodass Sehnen und Gelenke bewegt werden, aber nur einer möglichst geringen Last ausgesetzt sind. Das Bewegungsausmaß kann anfangs sehr gering sein, um die mikrovaskulären Anastomosen nicht zu gefährden. Nach zwei Wochen kann das Bewegungsausmaß gesteigert und nach sechs Wochen maximiert werden. Jetzt kann die Nachbehandlung nach den Schemata für Beuge- und Strecksehnenverletzungen fortgeführt werden.

Besondere Replantationen

Einzelne Finger
Das Problem der Single-Digit-Replantation Single-Digit-Replantationwird seit Langem diskutiert (EinfingerreplantationBuntic et al. 2008; Urbaniak et al. 1985). Auslöser ist die Tatsache, dass ein fehlender Finger für viele Menschen nur ein geringes Funktionsdefizit bedeutet, umgekehrt aber ein replantierter, vielleicht kaum beweglicher und kälteempfindlicher, am Ende sogar schmerzhafter „Störfinger“ die Funktion der ganzen Hand beeinträchtigen kann. Zudem beseitigt die eventuelle sekundäre Amputation eines schmerzhaften Störfingers zwar den Finger, manchmal aber nicht den Schmerz.
Beim DaumenreplantationDaumenReplantation:Daumen besteht grundsätzlich Replantation:Fingereine klare Indikation zur Replantation, ebenfalls bei allen Amputationen bei Kindern und Jugendlichen bis 20 Jahre.
Für die Amputation eines einzelnen Fingers beim Erwachsenen gilt die Empfehlung, dass zur Replantation geraten werden sollte, wenn die Amputationshöhe distal der Insertion der oberflächlichen Beugesehne (FDS) liegt. Bei Amputation eines einzelnen Fingers in Grundgliedhöhe wird die Replantationsindikation dagegen meist eher zurückhaltend gestellt (Urbaniak et al. 1985).
Vor einer solchen Replantation sollte vonseiten des Operateurs präoperativ im Gespräch mit dem Patienten eine Tendenz eruiert werden (Buntic et al. 2008): Bevorzugt er eher den schnellen Heilungsverlauf einer Stumpfbildung, oder gibt es spezielle berufliche Ansprüche oder Hobbys, die einen Replantationsversuch rechtfertigen, zumal wenn das Amputat gute Voraussetzungen dafür bietet? Es ist erstaunlich, wie eindeutig und vernünftig sich viele Patienten selbst in dieser Ausnahmesituation festlegen können.
Mehrere Finger – heterotope Replantation
Bei der Versorgung mehrererReplantation:Finger amputierter Finger können oftReplantation:heterotope nicht alle Finger anatomisch replantiert werden. Hier gelten zwei Prinzipien: Wenn irgend möglich, sollte versucht werden, zumindest einen Dreipunktegriff zwischen Daumen und zwei Fingern auf dem dritten und vierten Strahl zu erreichen. Und zweitens sollte großzügig die Möglichkeit der heterotopen Replantation geprüft werden, also der Replantation eines Amputats auf einen anderen als den anatomisch korrekten Fingerstrahl. So kann es sinnvoll sein, ein Fingeramputat auf den Daumenstumpf zu setzen oder das bessere Fingeramputat auf den besseren Fingerstumpf zu replantieren und das schlechtere Amputat zu verwerfen.
Bei Mehrfingerreplantationen ist der erhöhte Mehrfingerreplantationenintraoperative Blutverlust in der Phase der rekonstruierten Arterien bei noch offen blutenden Venen zu beachten. Es wurde deshalb vorgeschlagen, von der üblichen Reihenfolge (erst Arterien, dann Nerven, dann Venen) abzuweichen und stattdessen nacheinander an jedem Finger immer nach der ersten Arterie gleich eine Vene zu anastomosieren (Lanz et al. 1991). Allgemein gilt, dass bei Mikroreplantationen oft die rekonstruktive Fantasie des Operateurs gefragt ist (Germann et al. 1997).
Ringavulsion
Replantation:AusrissverletzungenAusrissverletzungen:ReplantationAusrissverletzungenRingavulsion:Replantation bieten eine Avulsionsverletzungen:Replantationbesonders schlechte Chance der Replantation, zumal die Strukturen oft in ganz unterschiedlicher Höhe abreißen: Beugesehnenausriss aus dem Unterarm, Weichteilabriss am Fingergrundglied, knöcherner Abriss im Bereich des Endgelenks, Gefäß- und Nervenabriss irgendwo dazwischen mit langstreckiger Schädigung (Abb. 5.6-5). Da aber häufig Jugendliche betroffen sind, die über einen Zaun klettern wollten und mit dem Fingerring hängen blieben, lohnt sich zumindest die mikrochirurgische Exploration des Amputats, insbesondere dann, wenn die knöcherne Amputation distal des Sehnenansatzes des Flexor digitorum superficialis liegt (Adani et al. 2003). Anhand der proximalen Arterienstümpfe lässt sich abschätzen, auf welcher Seite im Amputat die bessere Arterie liegen wird. Hier wird die Hauthülse distal in der Mediolaterallinie inzidiert und die Arterie dargestellt. Ein langes, dünnes Veneninterponat von der distalen Unterarmbeugeseite wird jetzt zuerst hier und später dann weit proximal an eine A. communis anastomosiert (Foucher 1988). Die Anastomose von zwei Venen verbessert die Prognose gegenüber Rekonstruktionen mit nur einer Vene (Sanmartin et al. 2004).
Makroreplantationen
Ein wichtiges operationstechnisches Detail der Makroreplantation im Schaftbereich ist die MakroreplantationenKnochenkürzung um etwa 4 cm. Wenn der Mikrochirurg die Osteosynthese nicht selbst vornimmt, sollte er seinen Traumatologen mit allem Nachdruck davon abhalten, den gebrochenen Knochen anatomisch zu reponieren. Stattdessen sollte vor der Osteosynthese eine Verkürzungsosteotomie der Knochenstümpfe erfolgen, da nur dann im weiteren Verlauf der Operation alle durchtrennten Strukturen komfortabel débridiert und erfolgversprechend wieder genäht und anastomosiert werden können, ohne auf multipelste Interponate zurückgreifen zu Makroreplantationen:Interponatemüssen (Abb. 5.6-6). Unmittelbar nach der Osteosynthese werden als Erstes eine Arterie und eine Vene anastomosiert, um die Perfusion frühestmöglich wiederherzustellen.
Trotzdem erleidet bei Makroreplantationen die Muskulatur regelmäßig einen Ischämieschaden, Makroreplantationen:Muskulatur, Ischämieschadensodass einerseits die Muskelkompartimente immer gespalten werden. Andererseits kann der Schaden vor allem bei Überschreiten der warmen (4 Std.) oder kalten Ischämiezeit (8 Std.) den Patienten vital gefährden, sodass er eine intensivmedizinische Überwachung braucht; bei Verschlechterung der Vitalparameter darf mit der sekundären Amputation des Replantats nicht zu lange gezögert werden.
Makroreplantationen in der distalen Unterarmhälfte liefern gute Ergebnisse, sofern adäquat verkürzt wurde. Replantationen in der proximalen Unterarmhälfte und im Ellbogenbereich sind undankbar. Replantationen im Oberarmschaftbereich sollten versucht werden, um wenigstens die Ellbogenfunktion wiederherzustellen.

Ergebnisse der Replantation von amputierten Fingern

In der Literatur wird eine Erfolgsrate von Replantationen vonMakroreplantationen:Erfolgsrate 60–100 % angegeben, womit meist das vaskuläre Überleben derjenigen Finger gemeint ist, bei denen eine Replantation versucht wurde (Hahn et al. 1998). Der Anteil der Amputationsverletzungen, bei denenAmputationsverletzungen:Makroreplantationen heutzutage eine Replantation versucht wird, ist nicht bekannt. Im eigenen Patientengut wurden von 02/1998 bis 06/2010 363 Patienten mit komplett amputierten Daumen oder Fingern stationär behandelt. Bei 109 (30 %) dieser 363 Patienten, die ans handchirurgische Zentrum verwiesen wurden, wurde eine Replantation nicht versucht, sondern eine oder mehrere Stumpfbildungen durchgeführt. Andere Autoren beziehen sich auf die Einsätze des Rettungsdienstes und geben wesentlich höhere Raten der primären Stumpfbildung an (62,5 % bei Ozer et al. 2010Stumpfbildung:primäre). Bei den verbleibenden 254 der eigenen Patienten (70 %) wurden ein oder mehrere Finger replantiert, davon an 165 Patienten erfolgreich (65 %).
Über die funktionellen Ergebnisse nach erfolgreicher Replantation gibt es nur wenige Daten, vor allem was den Vergleich von Replantationen mit Stumpfbildungen nach traumatischer Amputation angeht. Es geht also um die Frage, ob replantierte Daumen und Finger die Handfunktion im Vergleich zu Amputationsstümpfen tatsächlich verbessern oder nicht oder ob sie die verbliebene Handfunktion Makroreplantationen:Handfunktion, verbliebenewomöglich sogar stören können, z. B. durch Schmerzen, Kälteintoleranz oder Fehlstellung.
Für distale Fingeramputationen (Tamai-Zone 1) ergab eine Fingeramputation:distalekontrollierte Studie aus Japan im Vergleich von Replantationen vs. Stumpfbildung durch Knochenkürzen und Wundnaht einen StumpfbildungVorteil für die Replantation, insbesondere wegen der geringeren Schmerzhaftigkeit und des besseren Gebrauchs der Replantate im Vergleich zu den Amputationsstümpfen (Hattori et al. 2006).
Die Ergebnisse von 1.018 im Zeitraum von 1983 bis 1998 in Bangkok replantierten Fingern wurden im Jahr 2000 publiziert (Waikakul et al. 2000). Bei 36 von 508 Patienten (7 %) konnte trotz vaskulär erfolgreicher Replantation keine brauchbare motorische oder sensorische Funktion der replantierten Finger festgestellt werden. Umgekehrt hatten 93 % der Patienten einen funktionellen Gewinn von der Replantation, wobei allerdings das Thema Schmerz in dieser Publikation keine Erwähnung findet.
Walaszek und Zyluk (2008) stellten anhand einer visuellen Analogskala nachReplantation:Schmerzmessung, visuelle Analogskala McCabe und Kollegen (1991) bei 29 von 40 Patienten mit replantierten oder revaskularisierten Fingern keine oder nur geringe Kälteintoleranz, bei elf PatientenMakroreplantationen:Kälteintoleranz eine mäßige und bei keinem eine schwere Kälteintoleranz fest. Die KälteintoleranzReplantation:Kälteintoleranz war umso geringer, je besser die Sensibilität in der Testung mit Monofilamenten abschnitt (Walaszek und Zyluk 2008). Schon 1998 wurde darauf hingewiesen, dass Kälteintoleranz nach jeder schweren Handverletzung auftreten kann und somit nicht spezifisch für Replantationen anzusehen ist (Lithell et al. 1998).
Eine genaue Beschreibung der langfristigen Handfunktion nach Daumenreplantationen wurde von Unglaub und Kollegen 2006 publiziert. Obwohl zwei Drittel der Patienten nur eine Schutzsensibilität oder sogar Asensibilität des Daumens aufwiesen, waren die subjektiven Einschränkungen nur gering mit einem durchschnittlichen DASH-WertDASH-Wert/-Score (disabilities of arm, shoulder and hand):Replantation (DASH = Disability-of-Arm-Replantation:DASH-WertShoulder-Hand-Fragebogen) von 16,7 (±15). Schmerzen oder Kälteintoleranz werden nicht angegeben. Die Daten wurden von Haas und Kollegen (2011) bestätigt, die auf einen DASH-Wert von 11,3 (±10,8) kamen; sie verwendeten allerdings einen „Quick-DASH“ mit nur elf Fragen und Replantation:Quick-DASHbezogen sich nicht nur auf 20 komplette, sondern zusätzlich auf 14 inkomplette Daumenamputationen.
Eine andere Arbeit gibt die funktionellen Ergebnisse nach Daumenreplantation unter anderem in Abhängigkeit von Daumenreplantationder Amputationshöhe an: Bei 17 nachuntersuchten Patienten waren die funktionellen Ergebnisse besser und die Notwendigkeit der operativen Revision seltener, je weiter distal die Amputation stattgefunden hatte (Agarwal et al. 2010). Zu Recht verweisen die Autoren auf eine Arbeit aus dem Jahr 1990, in der bei 111 traumatischen Daumenamputationen die Ergebnisse der Daumenreplantation (68 Patienten) mit denen der Daumenstumpfbildung (43 Patienten) verglichen wurden. Auch hier waren die Ergebnisse bei einer Amputationshöhe weiter distal günstiger; allerdings bestanden bei gleicher Amputationshöhe kaum Unterschiede zwischen den funktionellen Ergebnissen nach Replantation und denen nach Stumpfbildung (Goldner et al. 1990).
Umgekehrt sind SpätamputationenSpätamputationen:Replantation nach primär Replantation:Spätamputationenerfolgreicher Replantation selten. In einer Metanalyse wird die Rate mit 1,4 % aller Sekundäroperationen nach Replantation angegeben (Wang 2002), was darauf schließen lässt, dass für die betroffenen Patienten neben der Handfunktion auch die körperliche Integrität eine erhebliche Rolle spielt.
Zusammenfassend lassen die bisherigen Studien über traumatische Daumen- und Fingeramputationen also keine endgültige Bewertung der Ergebnisse für die Handfunktion nach Replantationen im Vergleich zu Stumpfbildungen zu. Da die Hand nicht nur als Greiforgan benutzt wird, sondern auch der Kommunikation und dem emotionalen Ausdruck dient, sollte über die Fragen der Funktion hinaus grundsätzlich versucht werden, die körperliche Integrität wiederherzustellen. Dies ist nur durch Replantation möglich.∗

Ausgewählte Literatur

Adani et al., 2003

R. Adani I. Marcoccio C. Castagnetti L. Tarello Long-Term Results of Replantation for Complete Ring Avulsion Amputations Ann Plast Surg 51 2003 564 568

Buntic et al., 2008

R.F. Buntic D. Brooks G.M. Buncke Index Finger Salvage with Replantation and Revascularization: Revisiting Conventional Wisdom Microsurg 28 2008 612 616

Haas et al., 2011

F. Haas M. Hubmer T. Rappl H. Koch I. Parvizi D. Parvizi Long-Term Subjective and Functional Evaluation After Thumb Replantation With Special Attention to the Quick DASH Questionnaire and a Specially Designed Trauma Score Called Modified Mayo Score J Trauma 71 2011 460 466

Komatsu and Tamai, 1968

S. Komatsu S. Tamai Successful replantation of a completely cut-off thumb Plast Reconstr Surg 42 1968 374 377

Lanz et al., 1991

U. Lanz H. Krimmer J. Vispo-Seara Four finger amputation injuries. Concept of treatment Ann Chir Main Memb Super 10 1991 399 405

Ozer et al., 2010

K. Ozer W. Kramer S. Gillani A. Willians W. Smith Replantation versus revision of amputated fingers in patients air-transported to a level 1 trauma center J Hand Surg 35A 2010 936 940

Schwabegger et al., 1997

A.H. Schwabegger H. Hussl M.M. Ninkovic H. Anderl Replantationen im Kindes- und Jugendalter. Langzeitergebnisse Unfallchirurg 100 1997 652 657

Unglaub et al., 2006

F. Unglaub E. Demir R. von Reim J. van Schoonhoven P. Hahn Long-Term Functional and Subjective Results of Thumb Replantation Microsurg 26 2006 552 556

Urbaniak et al., 1985

J.R. Urbaniak J.H. Roth J.A. Nunley R.D. Goldner L.A. Koman The results of replantation after amputation of a single finger J Bone Joint Surg 67-A 1985 611 619

Waikakul et al., 2000

S. Waikakul S. Sakkarnkosol V. Vanadurongwan A. Un-nanuntana Results of 1.018 digital replantations in 552 patients Injury 31 2000 33 40

Wang, 2002

H. Wang Secondary surgery after digital replantation: Its incidence and sequence Microsurg 22 2002 57 61

Behandlungsalgorithmus bei komplexen Handverletzungen

Andreas Eisenschenk

Jan-Hendrik Farwick

Einleitung

Eine der großen Herausforderungen inHandverletzungen, komplexe:Behandlungsalgorithmus/-schema der Handchirurgie stellt die bestmögliche Therapie der komplexen Handverletzung dar. In ihrem vielfältigen Erscheinungsbild sowie in dem hoch variablen Verletzungsmuster hinsichtlich der betroffenen Strukturen liegt die große Schwierigkeit.
Hierzu gehören nicht nur die primäre operative Versorgung, sondern unter Umständen auch mehrfache Folgeeingriffe sowie die Rehabilitation. Bereits am Unfallort beginnend, aber spätestens bei der Begutachtung der Verletzung vor der Operation sollte, wenn möglich, das Verletzungsmuster erfasst werden und die Bahnung eines individuellen Behandlungswegs erfolgen.
Der chirurgische Fortschritt erfordert eine tägliche Anpassung. Klare Definitionen und vor allem eine Klassifikation in Schweregrade, die therapeutische Wege und prognostische Aussagen schon bei der initialen Erfassung der Verletzung mit hoher Treffsicherheit vorgeben kann, wären hierbei von großem Vorteil.
Dieses Kapitel befasst sich eingehender mit der „Definition“, der „Klassifikation“ sowie dem „Behandlungsalgorithmus“ komplexer Handverletzungen.
In der Literatur spiegelt sich die oben genannte Vielfältigkeit wider. Die Definitionsversuche sind gleichsam mannigfaltig, eine einheitliche, klinisch anwendbare Klassifikation ist in der Literatur bisher nicht vertreten.
Hinsichtlich der Klassifikation von komplexen Handverletzungen gibt es mehrere Versuche, die allerdings nicht über den klinisch-experimentellen Ansatz hinaus Einzug in den klinischen Alltag gefunden haben. Hier sind der „Hand-Injury-Severity-Score“ (HISS) (Campbell und Kay 1996) sowie die „Tic-Tac-Toe“-Klassifikation (Weinzweig und Weinzweig 1997/2004) vorrangig zu nennen. Weitere Klassifikationen betreffen einzelne Funktionssysteme oder anatomische Regionen der Hand.
Im Mittelpunkt dieses Kapitels steht allerdings die Abhandlung eines Behandlungsalgorithmus bei komplexen Handverletzungen.

Wie ist der Begriff „komplexe Handverletzung“ in der Literatur definiert?

Entsprechend der Komplexität der anatomischen und funktionellen Handverletzungen, komplexe:DefinitionStrukturen ist es nicht einfach, eine präzise Definition zu etablieren. Einen allgemeinen Ansatz bieten Germann et al. (2000), indem sie feststellen, dass „im internationalen Konsens multistrukturelle Verletzungen mit Gefährdung des betroffenen Körperteils als komplex“ eingestuft werden.
Im aktuellen Werk von Towfigh et al. (2011) wird die komplexe Handverletzung als „gleichzeitige Zerstörung mehrerer anatomischer und funktioneller Strukturen mit Gefahr erheblicher Dauerschäden“ beschrieben.
Freeland et al. (2003) unterteilen die Hand in Weichteilmantel, Knochen, Gefäße, Sehnen und Nerven. Die „komplexen Handverletzungen“ würden durch große Energie und Kombination mit multistrukturellen Verletzungen mit resultierendem Substanzverlust oder Schädigung einer oder mehrerer der genannten Gewebestrukturen entstehen.
Rudigier (2006) teilt die komplexen Handverletzungen in die Amputations- und Kombinationsverletzungen ein.
Merle und Dautel definieren eine komplexe Hand- oder Handgelenksverletzung mit einer Verletzung „Handgelenk:Verletzung, komplexevon Knochen, Sehnen, Blutgefäßen und Nerven wie auch der Haut (Duparc 2005). Dies kann zu einem Verlust der Hand oder von Fingern oder einer funktionellen Behinderung führen.“
Pillukat und Prommersberger (2010) stellen komplexe Handverletzungen als „eine besondere Handverletzungen, komplexeHerausforderung“ heraus und definieren die Verletzung als „Kombination von Verletzungen mehrerer Strukturgewebe (Knochen, Sehnen, Muskeln, Nerven, Gefäße, Gelenke, Haut), die die Handfunktion ernsthaft bedrohen.“
Die meisten Fachpublikationen und Standardwerke der Handchirurgie beinhalten keine Definition einer „komplexe Handverletzungen“, verwenden den Begriff jedoch häufig.
Nach Analyse der aktuellsten Literatur lässt sich zusammenfassend feststellen, dass keine einheitliche, geschweige denn klinisch relevante Definition existiert.

Eigene Definition

Im Rahmen dieses Kapitels soll nun eine detaillierte und Handverletzungen, komplexe:Definitionallgemeingültige Definition aufgestellt werden, um eine einheitliche Begrifflichkeit festzulegen. Damit soll u. a. ein Grundstein für die Erarbeitung eines Algorithmus zur Behandlung von komplexen Handverletzungen sowie einer Klassifikation gelegt werden:

Komplexe Handverletzungen sind multistrukturelle Verletzungen (Weichteilmantel/Gefäße/Nerven/Sehnen/Knochen) bis hin zum kompletten Verlust des betroffenen Handareals, die potenziell zu einer funktionellen (motorisch/sensibel) und/oder strukturellen (anatomisch/ästhetischen) bleibenden Beeinträchtigung führen. Eine komplexe Handverletzung beruht auf einer großen Gewalteinwirkung (z. B. Kreissäge, Quetschung, Avulsion, Explosion).

Aktueller Stand vorhandener Klassifikationen komplexer Handverletzungen

In den letzten Jahren zeigen sich in der Literatur Handverletzungen, komplexe:Klassifikationenmehrere Ansätze, den hohen Ansprüchen der Deskription, Prognostik und Therapieentscheidung bei einer komplexen Handverletzung mittels eines Klassifikationssystems gerecht zu werden.
Der Vielschichtigkeit einer komplexen Handverletzung ist zuzurechnen, dass allgemeine, die gesamte Hand betreffende Klassifikationssysteme bisher eher rar sind.
Ältere Einteilungen wurden unter anderen von Reid und Tubiana (1984), Pulvertaft (1971) und Wei (1997) vorgestellt. Sie spiegeln lediglich eine anatomisch begrenzte, ansatzhalber auch eine funktionelle Orientierungsmöglichkeit wider. Die Möglichkeit, eine prognostische Aussage zu treffen, geschweige denn die weiteren Therapieschritte festzulegen, beinhaltet keine der oben genannten Klassifikationen.
Jeffrey und Norman Weinzweig (1997) bemängeln, dass die bestehenden Klassifikationen, unter anderem die von Reid, Pulvertaft und Wei, aus willkürlich zusammengestellten Kategorien bestehen. Weiterhin beziehen sie lediglich einzelne Teile der Hand, aber nicht das gesamte Verletzungsspektrum ein. Die beiden Autoren stellen mit den Zielsetzungen, jede Handverletzung „präzise und reproduzierbar“ beschreiben zu können und den „Grad und die präzise Lokalisation des Weichteil- oder Knochendefekts, die vaskuläre Integrität und den vornehmlich betroffenen Teil der Hand“ in der Klassifikation zu vereinigen, eine eigene Einteilung von komplexen Handverletzungen dar.
Die Tic-Tac-Toe-KlassifikationTic-Tac-Toe-Klassifikation:Handverletzungen, komplexe Handverletzungen, komplexe:Tic-Tac-Toe-Klassifikationteilt die Hand in neun Sektoren. Das Schema geht in drei Schritten vor. Zuerst wird eine orientierende Lokalisation beschrieben. Danach wird der Wundtyp klassifiziert. Zusätzlich wird der Durchblutungsstatus erfasstHandverletzungen, komplexe:Durchblutungsstatus. Zuletzt wird die Zone der Verletzung eingegrenzt. Durch drei Reihen und drei Spalten wird die Hand in neun Zonen unterteilt.Handverletzungen, komplexe:Zoneneinteilung Die distale Reihe beinhaltet in Zone I bis III die Phalangen des Daumens, des Zeige- und Mittelfingers und des Ring- und Kleinfingers. Die zentrale Reihe, bestehend aus Zone IV bis VI, wird durch die jeweiligen Metakarpalknochen gebildet. In die proximale Reihe sind die Handwurzelknochen projiziert. Zone VII bilden die Ossa scaphoideum, trapezium und trapezoideum. Zone VIII bilden die Ossa capitatum und lunatum und Zone IX die Ossa hamatum, triquetrum und pisiforme. Mit dieser Einteilung werden vergleichbare Formeln für verschiedene Verletzungen generiert, die erst Typ, dann Subtyp und Vaskularisationsstatus und letztlich die anatomische Lokalisation durch die Benennung der betroffenen Zone(n) wiedergeben.
Nach Evaluation der gesammelten und hiermit klassifizierten Verletzungen soll zukünftig eine prognostische Möglichkeit innerhalb der einzelnen Verletzungskategorien möglich sein. Daraus soll sich auch ein Vorteil hinsichtlich der Therapieentscheidung ergeben.
Ein weiteres Einteilungssystem wurde durch Campbell und Kay vorgestellt. Einleitend heben die Autoren hervor, dass eine Klassifikation eine prognostische Aussage treffen können sollte und weiterhin ein gutes Maß zur Beurteilung der Kosten bzw. der Leistungen des Gesundheitswesens sein kann. Additiv sollte ein Assessment funktionelle und auch ästhetische Aspekte beinhalten sowie die Hand in struktureller und funktioneller Hinsicht als Ganzes und gleichzeitig die Komponenten einzeln betrachten.
Das HISS-SystemHISS-Klassifikation:Handverletzungen, komplexe wird Handverletzungen, komplexe:HISS-Klassifikationauf jeden Strahl der betroffenen Hand angewandt und somit jeweils ein Punktwert ermittelt. Dabei werden die Verletzungen unter vier verschiedenen anatomischen Gesichtspunkten erfasst: Integument, Skelett, Muskulatur, Nerven. Die jeweiligen Werte werden in der HISS-Tabelle mit einem Wichtungsfaktor multipliziert und zu einem endgültigen Wert addiert. Verletzungen mit einem Punktwert unter 20 werden als unbedeutend (minor), mit einem Punktwert von 21 bis 50 als moderat (moderate) eingestuft. Eine ernste Verletzung (severe) liegt laut Schema bei einem Wert von 51 bis 100 Punkten vor und eine gravierende (major) bei über 100 Punkten. Diese Kategorien lassen eine gewisse Prognose hinsichtlich der Zeit der Arbeitsunfähigkeit zu. Im Rahmen weiterer Studien zeigte sich ein gewisser prognostischer Wert des HISS-Scores (Mink van der Molen et al. 1999/2003; Wachter et al. 2005), weitere Studien stehen allerdings noch aus.
Zusammenfassend fehlt es den bestehenden Klassifikationen vor allem an klinischer Benutzerfreundlichkeit. Weiterhin sind die Möglichkeiten, Therapieentscheidungen oder prognostische Aussagen auf der Basis der etablierten Schweregrade durch oben genannte Klassifikationen zu treffen, nur begrenzt möglich.

Ein neuer Weg zu einer Klassifikation

In den letzten Jahren wurde ein neuer Weg zur Handverletzungen, komplexe:KlassifikationenErarbeitung einer Klassifikation eingeschlagen. In einer Querschnittsstudie mit 102 Patienten wurde ein eigens dafür entworfener Assessmentbogen angewandt, um einerseits innerhalb verschiedener Kategorien spezifische Verletzungsmuster herauszufiltern und sich andererseits topografisch sowie anatomisch-funktionell ein Bild davon machen zu können, welche Strukturen am häufigsten im Rahmen einer Komplexverletzung der Hand betroffen sind.
Die Kategorien repräsentieren gängige Verletzungsmechanismen (Avulsion, Quetschung etc.) bzw. Verletzungsursachen (Kreissäge, Rasenmäher etc.). Die Pilotstudie strebte folgende Ziele an:
  • Eine schnelle grafische Darstellung des Handverletzungen, komplexe:grafische DarstellungVerletzungsmusters. Die Wunde ist grob in ein Schema einzuzeichnen. Ein Koordinatensystem vereinfacht die Orientierung und Auswertung. Im Sinne von Campbell und Kay ist hiermit auch einem ästhetischen Gesichtspunkt Genüge getan („ […] sollte ein Assessment funktionelle als auch ästhetische Aspekte beinhalten, sowie die Hand in struktureller und funktioneller Hinsicht als Ganzes und gleichzeitig die Komponenten einzeln betrachten“ [Campbell und Kay 1996]).

  • Eine tabellarische Erfassung der anatomisch-funktionellen StrukturenHandverletzungen, komplexe:anatomisch-funktionelle Strukturen, tabellarische Erfassung. Hier erfolgt die Orientierung anhand des intraoperativen Befunds. Bei beiden Punkten wurde auf eine gute klinische Anwendbarkeit geachtet.

  • Eine grafische sowie tabellarische AuswertungHandverletzungen, komplexe:grafische sowie tabellarische Auswertung. Die Koordinatenfelder werden nach Verletzungshäufigkeit farbig kodiert. In der tabellarischen Auswertung werden die Häufigkeiten der verletzten Strukturen – gestaffelt nach Stützapparat, Nerven, Motorik, Durchblutung – prozentual wiedergegeben.

Zu diesem Zweck wurde ein Assessmentbogen entwickelt,Handverletzungen, komplexe:Assessmentbogen der den gängigen Ansprüchen an eine Klassifikation (reproduzierbar – detailgetreu – benutzerfreundlich – Schweregradeinteilung – Therapieentscheidung – Prognose – sozioökonomische Einschätzung – Prävention) Rechnung tragen soll. Dieser Weg wurde eingeschlagen, um die oben beschriebenen Defizite der in der Literatur bestehenden Klassifikationen zu minimieren.

Dokumentation von komplexen Handverletzungen, komplexe:DokumentationHandverletzungen I: Hier die grafische Darstellung der in Abb. 5.7-1 gezeigten Verletzung im Assessmentbogen. Ein einfaches Einzeichnen der Verletzungslinien und Schraffieren der Weichteildefekte/amputierten Areale hilft, die Verletzung auch grafisch zu dokumentieren. Eine Auswertung wird möglich.

Dokumentation von komplexen Handverletzungen II: In diesen Bogen werden die verletzten anatomischen Strukturen eingetragen, nach ausführlicher Exploration im Rahmen der Erstversorgung.

Dokumentation von komplexen Handverletzungen II: Erläuterungen zum Ausfüllen des Assessmentbogens.

Der entwickelte Assessmentbogen lässt sich Assessmentbogen:Handverletzungen, komplexeschnell ausfüllen. Er ist nicht nur in die gegebene Dokumentation in der Rettungsstelle sowie postoperativ ohne wesentlichen Zeitaufwand zu integrieren, sondern fasst wesentliche Informationen und Dokumentationen im Rahmen einer Behandlung eines Patienten zusammen.
Dieser Ansatz basiert auf dem Gedanken, eine Klassifikation auf zuvor erhobenen, detaillierten Informationen aufzubauen, welche die Ausdehnung, die Morphologie und die Lokalisation der Wunde sowie anatomisch-funktionelle Aspekte (Stützapparat, Motorik, nervale und vaskuläre Integrität) beinhalten.
Wie in der Literatur beschrieben, sollte eine Klassifikation „exakt und reproduzierbar“ sein sowie den „Grad und die präzise Lokalisation des Weichteil- oder KnochendefektsHandverletzungen, komplexe:Weichteil- oder Knochendefektlokalisation, die vaskuläre Integrität und den vornehmlich betroffenen Teil der Hand“ (Weinzweig und Weinzweig 1997) wiedergeben. Darüber hinaus sollten prognostische Aussagen sowie eine sozioökonomische Beurteilung durch eine Klassifikation ermöglicht werden (Campbell und Kay 1996). Auf der Basis der oben genannten vielschichtigen und detaillierten Datenzusammenstellung soll die darauf aufbauende Klassifikation diesen Anforderungen gerecht werden.
Die Aufgabe, eine prognostische Aussagekraft sowie eine Therapieentscheidung der jeweiligen Handverletzung gegenüber zu etablieren, soll ebenfalls im Fokus weiterer Studien stehen.
Zusammenfassend hat dieser Ansatz der eigenen Klassifikation eine breite Basis aus grafisch-morphologischen sowie anatomisch-funktionellen Bausteinen. So werden vielseitige Details erhoben, ohne die klinische Praktikabilität wesentlich zu beeinflussen. Dieses Klassifikationssystem vereinigt auf diese Weise einen deskriptiven sowie funktionellen Ansatz. Die sinnvolle Einteilung in Schweregrade mit resultierender Prognose und Therapieempfehlung ist eine Frage weiterer Studien (Eisenschenk et al. 2012).

Behandlungsschema für komplexe Handverletzungen, komplexe:Behandlungsalgorithmus/-schemaHandverletzungen; gezeigt wird ein schematisierter Ablauf für die Versorgung einer komplexen Handverletzung. Hier liegt der Schwerpunkt auf der Übersichtlichkeit der Darstellung, um einen einfachen Leitfaden in der Primär- (und Sekundär-)Versorgung zu haben.

Algorithmus zur Versorgung komplexer Handverletzungen

In der Versorgung komplexer Handverletzungen Handverletzungen, komplexe:Versorgungsalgorithmusspiegeln sich die eingangs beschriebenen Schwierigkeiten einer Klassifikation wider. Auch in diesem Zusammenhang erschweren die Mannigfaltigkeit und Unübersichtlichkeit einer komplexen Handverletzung ein strukturiertes Vorgehen. Ein Algorithmus, der jegliche Therapiewege umfasst und Entscheidungshilfen an den wesentlichen Zeitpunkten der Versorgung bieten würde, wäre zu unübersichtlich aufgrund der oben angedeuteten Vielschichtigkeit der Verletzungen. Daher soll hier eine übersichtliche, auf ein Minimum heruntergebrochene grafische Darstellung den Algorithmus zur Versorgung einer Handverletzung erläutern.
Mithilfe dieses Algorithmus soll ein einfacher und schneller klinischer Leitfaden durch eine komplexe Verletzung vorgestellt werden. Dieser soll an Eckpunkten der chirurgischen Versorgung den Weg durch die Behandlung vereinfachen. Die Ziele dieses Algorithmus beinhalten die Wiederherstellung der ehemaligen Funktion und Ästhetik der betroffenen Hand, die Wiedereingliederung in den ehemaligen Beruf und das ehemalige soziale Leben. Es sind eine knöcherne Stabilität, eine schnellstmögliche Sanierung der Weichteile sowie die Herstellung von Funktion und Sensibilität gefragt, die eine frühfunktionelle Therapie ermöglichen. Letztere ist die Grundlage für eine schnelle und effektive (medizinische bzw. sozioökonomische) Rehabilitation.
Ein solches vereinfacht-schematisiertes, standardisiertes Vorgehen soll das Erreichen oben genannter Ziele möglichst schnell und sicher bewerkstelligen. Die zielführende Behandlung der komplexen Handverletzungen erfordert fundierte Erfahrung und Geschicklichkeit in den Techniken der Osteosynthese, Mikrochirurgie und Weichteildeckung.
Anamnese und klinische sowie apparative Diagnostik
Bei Eintreffen in Handverletzungen, komplexe:klinische DiagnostikHandverletzungen, komplexe:Anamneseder Handverletzungen, komplexe:apparative DiagnostikRettungsstelle ist die Verletzung durch einen erfahrenen Handchirurgen, idealerweise den Operateur selbst, im Sinne einer überblickenden klinischen Diagnostik zu beurteilen. Weitere Verletzungen können vorrangig sein, die Erkennung und Einschätzung dieser (vital bedrohlichen) Verletzungen ist hierbei das Ziel (body check). Bei einem polytraumatisierten Patienten stehen die Lebensrettung mit akuter Stabilisierung der Vitalparameter (life before limb) und Handverletzungen, komplexe:life before limbSchadensbegrenzung (damage control surgeryHandverletzungen, komplexe:Schadensbegrenzung (damage control surgery): Rotondo et al. 1993; Hirschberg und Mattox 1995) im Vordergrund.
Wenn es die Situation zulässt, sind die Analyse des Unfallmechanismus und die Erfassung weiterer Verletzungen unabdingbar. Der Verletzungsmechanismus wirdHandverletzungen, komplexe:Verletzungsmechanismus im Vorfeld wichtige Hinweise auf das Ausmaß des Schadens sowie die Ausdehnung verdeckter verletzter Strukturen geben. Eine zielorientierte Anamnese legt den Fokus auf die Fragen nach Beruf, Grunderkrankungen, Hobbys, Händigkeit, Alter und – nach entsprechender Aufklärung über die therapeutischen Alternativen – den Wunsch des Patienten hinsichtlich der operativen Versorgungsmöglichkeiten. Die klinische Untersuchung sollte zum Ziel haben, das Ausmaß der Beeinträchtigung von Durchblutung, Sensibilität, Motorik und Stabilität (Knochengerüst, Halteapparat, Gelenke) einzuschätzen und ggf. weitere diagnostische Schritte einzuleiten. Ebenfalls ist eine Einschätzung des Ausmaßes des Weichteilschadens wichtig, um eventuell schon primär in die Planung der operativen Versorgung mikrochirurgisch-rekonstruktive Verfahren mit einzubeziehen. Des Weiteren ist im gleichen Fall eine exakte Amputatbeurteilung Handverletzungen, komplexe:Amputatbeurteilungnotwendig. Eine spezielle Diagnostik (Röntgen, CT, Angiographie) schließt sich unter Umständen der klinischen Diagnostik an.
Die Dringlichkeit der chirurgischen Versorgung ist maßgeblich von der Durchblutungssituation abhängig. So ist die Einschätzung der Perfusion wesentlich für die Planung des operativen Vorgehens und dessen Zielsetzung (Ischämiezeit). Zur zusammenfassenden Dokumentation lässt sich der in Kap. 5.7.5 vorgestellte Assessmentbogen nutzen.
Darstellung und Inspektion der Verletzung im Operationssaal
Zu Beginn der Operation sollten zunächst Handverletzungen, komplexe:Inspektion im OperationssaalHandverletzungen, komplexe:Darstellung im Operationssaaleine ausgiebige desinfizierende Lavage sowie ein radikales Débridement erfolgen, um das Ausmaß der Schädigung genau inspizieren zu können. Hier fließen die oben genannten Überlegungen in die operative Handlung ein. Die Verletzung sollte in allen Bereichen suffizient begutachtet werden können. Über das Freilegen der verletzten Strukturen wird die Beurteilung von Weichteilen, Perfusion, Knochen, Sehnen sowie Nerven ermöglicht.
Eine Fotodokumentation in dieser Phase ist wesentlich und nicht nur von wissenschaftlichem Interesse. Hiermit kann auch die Dokumentation des Verletzungsausmaßes vervollständigt und die Indikation für die jeweilige Versorgung nachvollziehbar und reproduzierbar in den Unterlagen festgehalten werden.
Festlegung der operativen Strategie
Bei einer Komplexverletzung steht die einzeitige Handverletzungen, komplexe:operative VersorgungVersorgung der verletzten Strukturen im Vordergrund. Die Rekonstruktion der einzelnen Strukturen im Rahmen von mehreren Eingriffen wird erschwert durch Narbengewebe und Adhäsionen und verzögert die Handrehabilitation mit dann im Regelfall schlechterem funktionellem Ergebnis.
Generell sollten Rückzugsmöglichkeiten und Varianten von vornherein eingeplant werden, um während der Operation auf mögliche Hindernisse reagieren zu können. Dies kann zum Abbruch der ersten Operation führen (mit z. B. temporärem Hautersatz, Fixateur externe, Silicon-Spacer) und Folgeeingriffe bedeuten, in denen die Basis für eine sekundäre Rekonstruktion geschaffen werden.
Operative Versorgung
Generell sollte diese Versorgung mit der Wiederherstellung der knöchernen Stabilität beginnen als Grundlage für die Rekonstruktion der weiteren verletzten Weichgewebestrukturen. Lassen es die Perfusionsverhältnisse zu, schließen sich die Versorgung von Sehnen, Nerven und Weichteilen an. Im Fall einer Minderperfusion ist die Revaskularisierung durch Gefäßnaht unter Beachtung Handverletzungen, komplexe:IschämiezeitderHandverletzungen, komplexe:Durchblutungsstatus Ischämiezeit vorrangig anzustreben.
Im Rahmen des Verletzungsmusters bzw. nach dem initialen Débridement kann es zu Defektsituationen kommen. In diesem Fall ist eine primäre rekonstruktive Möglichkeit abzuwägen. Ist die anzustrebende Primärversorgung teilweise nicht möglich, folgen frühe oder späte Sekundäroperationen.
Zusammenfassend ist die Versorgung komplexer Handverletzungen eine große Herausforderung. Sowohl das technische Geschick als auch die strategischen Überlegungen des Operateurs sind ausschlaggebend. Das in diesem Kapitel beschriebene Schema erhebt keinen Anspruch auf eine detaillierte Darstellung jeglicher Behandlungswege und entsprechender Entscheidungsstationen. Wie in der sehr guten Arbeit von Pillukat und Prommersberger (2010) ersichtlich wird, verhindert der Anspruch auf eine vollständige Abbildung aller Eventualitäten im Rahmen der Versorgung einer komplexen Handverletzung eine Darstellung, die einfach und klar einen Weg durch eine komplexe Handverletzung abbildet. Durch den in diesem Kapitel vereinfacht dargestellten schematisierten Behandlungsablauf sollte jede Behandlung eine standardisierte Basis erhalten. Aufgrund der großen Varianz der Verletzungsmuster muss letztendlich in jedem einzelnen Fall dieser Ablauf individuell modifiziert werden.

Ausgewählte Literatur

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Handtransplantation

Hildegunde Piza-Katzer

Einleitung

Hände spielen eine wichtige Rolle bei der Reifung des Individuums Handtransplantationund der geistigen Repräsentation des Selbstbilds im ganzen Leben. Wir benutzen unsere Hände nicht nur, um Dinge anzugreifen und zu halten, sondern auch für die Körpersprache und als Kommunikationsmittel. Die Art, wie wir unsere Hände in diesem Zusammenhang benützen, symbolisiert und reflektiert unseren Verstand und unsere Persönlichkeit. Aus diesem Grund sind die Hände untrennbar mit unserer Identität verbunden. Außerdem ist die Hand ein wichtiges Sinnesorgan, da wir durch den Tastsinn in der Lage sind, mit der Außenwelt zu interagieren. Die Größe der Repräsentationszone im somatosensorischen und motorischen Kortex des Gehirns spiegelt die Bedeutung der Hände für das menschliche Leben wider.
Der Verlust von Gliedmaßen hat ein verringertes Selbstbewusstsein, ein gestörtes Körperbild und soziale Isolation zur Folge. Oftmals treten bei handamputierten Patienten schwere Depressionen auf.
Im letzten Jahrhundert eröffnete sich aufgrund von Fortschritten bei der Entwicklung neuer Medikamente, aber auch aufgrund chirurgisch-technischer Verfeinerungen ein ganz neuer Weg in der Medizin – die Transplantation von Organen.
In den letzten 50 Jahren war die allogene Organtransplantation (Transplantation zwischen genetisch nicht identischen Individuen der gleichen Spezies) für das Überleben vieler Patienten entscheidend. Die Transplantation von Niere, Leber, Pankreas, Herz, Lunge, Dünndarm bzw. von mehreren Organen gleichzeitig ist heute in vielen spezialisierten Kliniken zum Routineeingriff geworden. Die Transplantation eines zusammengesetzten Gewebes (Composite Tissue Allograft – CTA) unterscheidet sich jedoch wesentlich von der Transplantation eines soliden Organs, da es aus verschiedenen Geweben mit verschiedener Antigenität zusammengesetzt ist – u. a. aus Knochen, Knochenmark, Muskeln, Sehnen, Nerven, Gefäßen sowie Haut und Hautanhangsgebilden. Jedes dieser Gewebe antwortet auf den Empfänger mit einer unterschiedlichen Immunreaktion (Lee et al. 1991).
Die allogene Handtransplantation, die am Ende des letzten Jahrtausends Medizingeschichte geschrieben hat, eröffnete neue Perspektiven in der Wiederherstellungschirurgie. Es wurden heftige, oft emotionale Diskussionen über die Sinnhaftigkeit, Notwendigkeit, die moralische Vertretbarkeit, damit verbundene Gefahren und Erfolgsaussichten geführt. Es sind jedoch noch immer nicht alle offenen Fragen geklärt. Einerseits muss die Langzeitfunktion (Sensibilität und Motorik) der transplantierten Hände kontinuierlich überprüft, andererseits müssen Abstoßungsreaktionen und Nebenwirkungen der immunsupprimierenden Medikamente genau registriert werden. In Zeiten von knappen Ressourcen der Gesundheitsbudgets wird außerdem zu entscheiden sein, ob weitere Aktivitäten in der Transplantation von Extremitäten überhaupt verantwortbar sind – was besonders für die Einhandtransplantation gilt.

Mythologie

Aus verschiedenen Kulturkreisen gibt es Erzählungen über Handtransplantation:MythologieTransplantationen. Einer der ältesten Berichte stammt aus der hinduistischen Mythologie aus dem zwölften Jahrhundert v. Chr., wo der Kopf eines Elefanten auf die Schultern von Ganesha, einer hinduistischen Gottheit, transplantiert wurde (Xenotransplantation = Transplantation zwischen Individuen verschiedener Spezies). Eine Geschichte über eine Herztransplantation ist uns aus der chinesischen Mythologie des dritten Jahrhunderts n. Chr. überliefert.
Ebenfalls aus dem dritten Jahrhundert n. Chr. stammt die Geschichte der Zwillingsbrüder Cosmas und Damian. Justinianus, der Diakon der Basilika von Rom, litt an unheilbaren Geschwüren am Bein. Er suchte eine Kirche der beiden Heiligen auf, um Hilfe zu erbitten. Im Schlaf sah er, wie die beiden Ärzte ihm das Bein amputierten und das kranke durch ein gesundes Bein eines Schwarzen, der am selben Tag begraben wurde, ersetzten. Das kranke Bein erhielt der Schwarze anstatt des eigenen ins Grab gelegt.

Geschichte der Fremdhandtransplantation

Es dauerte bis zum Ende des 19. Jahrhunderts, bis Fremdhandtransplantation:GeschichteOrgantransplantationen erstmals im Tierversuch durchgeführt wurden. Die Grundsteine dafür wurden um die Jahrhundertwende gelegt und sind untrennbar mit den Namen Höpfner 1903, Carrel und Guthrie 1906 sowie Jeger 1912 verbunden. Es war die Entwicklung der Gefäßnaht notwendig, bis die experimentelle Transplantation von Organen, Gliedmaßen, Kopf und schließlich sogar einer Körperhälfte durchgeführt werden konnte.
1964 wurde, von der Umwelt kaum registriert und erst in den letzten Jahren bekannt, in Ecuador die erste Hand transplantiert. Sie musste jedoch drei Wochen nach der Operation wegen einer Abstoßungsreaktion wieder abgenommen werden.
1978 wurde das immunsupprimierende Medikament Ciclosporin (Calcineurinhemmer) entwickelt. Dies stellte einen weiteren Meilenstein in der Transplantationschirurgie dar. An zahlreichen Tierexperimenten wurden Kombinationstherapien von verschiedenen modernen immunsuppressiven Medikamenten versucht, die, systemisch oder arteriell und topisch angewendet, Abstoßungsreaktionen verhindern oder minimieren können. 1997 wurde in Louisville, Kentucky, ein immunsupprimierendes Regime an neun erwachsenen Schweinen erprobt. Bei fünf Tieren traten keine Abstoßungsreaktionen, jedoch innerhalb von 90 Tagen nach der Transplantation schwere Infekte auf. Vier Tiere starben.
Im selben Jahr organisierte man in Louisville das erste Internationale Symposium über CTA und erörterte die wissenschaftlichen, medizinischen und ethischen Voraussetzungen zur Handtransplantation am Menschen. Die meisten Teilnehmer unterstützten die Idee der Handtransplantation.
Im September 1998 wurde die erste Einhandtransplantation in Lyon (Frankreich)Einhandtransplantation:Geschichte mit einem modernen immunsupprimierenden Therapieschema durchgeführt (Dubernard et al. 1999). In Lyon (Frankreich) wurden 2000 auch erstmals beide Hände transplantiert. Im März desselben Jahres folgte die erste beidseitige Handtransplantation in Innsbruck (Österreich). 2008 wurde in München (Deutschland) die erste und bisher einzige beidseitige Armtransplantation durchgeführt. Insgesamt sind in Europa (Deutschland, Italien, Österreich, Polen, Spanien) sowie in den USA und China in den letzten zehn Jahren mehr als 50 Hände transplantiert worden.

Transplantationsgesetze

Die Gesetze zur Organentnahme variieren in Europa. Seit JuniTransplantationsgesetze 1982 besteht in Österreich eine gesetzlicheTransplantationsgesetze:in Österreich Regelung zur Entnahme von Organen, Organteilen und Geweben zum Zweck der Transplantation. Die Entnahmevoraussetzungen sind im § 62a des Bundes-Krankenanstaltengesetzes (B-KAG) festgelegt. Danach ist es zulässig, „Verstorbenen einzelne Organe oder Organteile zu entnehmen, um durch deren Transplantation das Leben eines anderen Menschen zu retten oder dessen Gesundheit wiederherzustellen“. Die Organentnahme ist also ohne ausdrückliche Willensäußerung des Verstorbenen oder dessen gesetzlichen Vertreters erlaubt, denn § 62a B-KAG beruht auf der Annahme der Zustimmung des Spenders, falls keine ausdrückliche Ablehnung (Widerspruchslösung) vorliegt. Schweigen gilt hier demnach als Zustimmung zur Organentnahme.
Eine Organentnahme ist somit an eine therapeutische Zielsetzung und eine medizinische Indikation gebunden. Sie darf jedoch nicht zu einer die Pietät verletzenden Verunstaltung der Leiche führen. So wird im Fall von Handtransplantationen gefordert, dass nach Amputation der Hände der Leichnam mit Prothesen zu versorgen ist, um das äußere Erscheinungsbild wiederherzustellen.
In Deutschland trat das GesetzTransplantationsgesetze:in Deutschland über die Spende, Entnahme und Übertragung von Organen (Transplantationsgesetz, TPG) am 1. Dezember 1997 in Kraft. Der Deutsche Bundestag hat sich für die sogenannte erweiterte Zustimmungslösung entschieden, deren Kernthese lautet: Wer eine Erklärung zur Organspende abgibt, kann in eine Organentnahme nach § 3 einwilligen, ihr widersprechen oder die Entscheidung einer namentlich genannten Person seines Vertrauens übertragen. Nach geltendem Recht ist folglich eine Organentnahme bei toten Spendern nur in zwei Fällen möglich: Entweder liegt eine Einwilligung des Organspenders vor, oder es liegt keine Erklärung vor, sodass die Organentnahme mit Zustimmung anderer Personen, die den mutmaßlichen Willen des möglichen Spenders zu berücksichtigen haben, erfolgen kann.
Bei gleicher Gesetzgebung in Deutschland und den Niederlanden sind die Organspenden in den Niederlanden zwischen 10 und 25 % höher als in Deutschland. Beide Länder bleiben jedoch statistisch weit hinter jenen Staaten zurück, die sich für eine Widerspruchsregelung entschieden haben. So stieg die Zahl der Organspender in Spanien (Widerspruchslösung) in den vergangenen zehn Jahren um 130 %.

Ethische Aspekte bei der Handtransplantation

In den letzten Jahren sind viele Fragen, die ethische Handtransplantation:ethische AspekteBerechtigung einer Handtransplantation betreffend, aufgetaucht. So führen Kritiker der Handtransplantation folgende Gegenargumente an:
Die Handtransplantation:GegenargumenteHandtransplantation zählt noch nicht zu den üblichen Heilverfahren. Im Gegensatz zu Transplantationen parenchymatöser Organe, die lebensrettende chirurgische Eingriffe darstellen, ist die Handtransplantation kein lebensnotwendiger Eingriff. Es stellt sich die Frage, ob die potenziellen Gefahren für Gesundheit und Leben als Folge der lebenslangen Einnahme der Immunsuppressiva, die aufwendig und kostenintensiv sind, zu rechtfertigen sind.
Es genügt nicht, die menschliche Identität auf rein funktionelle und ästhetische Aspekte zu beschränken. Es muss auch an den hohen Preis für die erhoffte funktionelle Verbesserung durch die aufwendige Therapie gedacht werden. Derzeit ist die Einnahme von immunsupprimierenden Medikamenten lebenslang erforderlich. Die Gesundheitssysteme werden es nicht immer ermöglichen können, jedem handamputierten Menschen die Hände zu ersetzen. Daher stellt sich die Frage, ob man jemandem etwas geben kann, was man anderen vorenthält.
Es erhebt sich eine weitere Frage – nämlich, ob sich die Identität des Menschen nach einer Transplantation ändert. Diese Frage ist wichtig, weil der Patient vor allem bei sichtbaren transplantierten Körperteilen ständig an die „Fremdheit“ erinnert wird. Dies kann eine Störung der Identität hervorrufen.

Auswahl des Spenders

Die immunologischen Voraussetzungen für eine Handtransplantation:allogeneallogene Handtransplantation:SpenderauswahlTransplantation sind AB0- und HLA-Kompatibilität sowie ein negativer Cross-Match. Es soll außerdem kein Hinweis auf Hepatitis-, HIV-, Zytomegalie- und Epstein-Barr-Virus-Infektion vorliegen. Der Spender muss tumorfrei sein.
Weiterhin sollten Spender und Empfänger in demselben Krankenhaus operiert werden. Dies erleichtert die Organisation für die synchrone Operation und ermöglicht eine kurze Ischämiezeit der zu transplantierenden Extremität.
Spender und Empfänger sollten etwa im gleichen Alter und geschlechtsident sein sowie eine ähnliche Statur und Hautfarbe aufweisen. Der Knochenbau und das Aussehen der Gelenke sollten sich nicht wesentlich unterscheiden. Die Spenderhand darf auch anamnestisch keine Hinweise auf wesentlichen Verletzungsfolgen zeigen (Tab. 5.8-1).
Präoperativ sollten Röntgenuntersuchungen der oberen Extremität sowie eine Ultraschalluntersuchung der Gefäße, ggf. eine Angiographie durchgeführt werden.

Auswahl des Empfängers

Der Kandidat für eine Handtransplantation ist sehr Handtransplantation:Empfängerauswahlsorgfältig auszuwählen (Tab. 5.8-1). Der Empfänger sollte sich in gutem Allgemeinzustand befinden, zwischen 18 und 50 Jahre alt sein und eine oder beide Hände amputiert haben. Die ideale Amputationshöhe ist der distale Unterarm oder das Handgelenk. Eine besondere Situation stellte ein 23-jähriger Student dar, der durch eine Explosionsverletzung beide Hände und das Augenlicht verlor (Abb. 5.8-1). 2006 wurden ihm an der Universitätsklinik in Innsbruck beide Hände transplantiert. Inzwischen hat er ein Sprachenstudium begonnen, kann mit seinen Händen alle Tätigkeiten des täglichen Lebens (persönliche Hygiene, Nahrungsaufnahme etc.) ausführen und wird von seiner Schwester betreut.
Des Weiteren muss der Empfänger psychologischen TestsHandtransplantation:psychologische Tests des Patienten unterzogen werden. Der Untersucher soll hierbei herausfinden, was der Verlust der Hände für den Patienten bedeutet und welche Erwartungen er mit der Transplantation und der nachfolgenden Therapie verknüpft.
Neben der regelmäßigen Einnahme der immunsupprimierenden oder Handtransplantation:ImmunsuppressionimmunmodulierendenImmunsuppression:Handtransplantation Medikamente benötigt der Empfänger große Disziplin und die Fähigkeit sowie den Willen, mit seinem Ärzte- und Therapeutenteam eng und konsequent zusammenzuarbeiten.
Der Empfänger muss auch über die Chancen und die potenziellen Risiken des Eingriffs aufgeklärt werden. Diese sind vielschichtig und komplex; deshalb sollten mehrere Gespräche stattfinden, wobei im Detail auf alle Phasen der Therapie, aber auch auf die möglichen Komplikationen bis hin zur Abstoßung hingewiesen werden muss. Die psychische Belastung in der Wartezeit auf ein geeignetes Spenderorgan, während der ersten postoperativen Phase und der lang andauernden Handtherapie muss verdeutlicht werden.
Handtransplantationen können – wie alle anderen chirurgischen Eingriffe – scheitern; dies muss dem Patienten bewusst gemacht werden. Ob aufgrund von technischen Komplikationen oder einer nicht behandelbaren Abstoßungsreaktion – in beiden Fällen müssen die transplantierten Hände reamputiert werden. Dies bedeutet, dass der Patient wieder auf seine Handprothesen angewiesen ist.
Der potenzielle Empfänger soll verstehen, dass jede immunsuppressive Medikation unangenehme Nebenwirkungen haben kann (Durchfall, Haarausfall etc.). Er kann für Krankheiten wie Infektionen, Pneumonie, Arthritis etc. anfälliger werden. Die Nierenfunktion kann eingeschränkt werden und ein Diabetes mellitus entstehen. Vor allem steigt das Risiko zur Entwicklung verschiedener Krebserkrankungen Immunsuppression:Krebserkrankungenwie Immunsuppression:NebenwirkungenPlattenepithelkarzinome, Melanome etc. Dies bedeutet eine mögliche Verkürzung seiner Lebensspanne.
Der Empfänger muss wissen, dass er nicht unmittelbar nach der Operation die Sensibilität und Beweglichkeit seiner Hände wiedererlangen wird. Bis zur Funktionsrückkehr (niemals 100 %) dauert es Jahre. Da erst seit 1998 Handtransplantationen durchgeführt werden, ist es noch nicht möglich, über die Langzeitergebnisse (Abstoßung, Überlebensrate der Transplantate, Lebensqualität der Patienten) allgemeingültige Aussagen zu treffen.

Argumente für und gegen eine Handtransplantation

Ein Argument für die Handtransplantation ist, das „Bild Handtransplantation:Gegenargumenteeines ganzen Wesens“ wiederherzustellen. Handtransplantation:Pro und KontraDurch das Wiedererlangen eines gewissen Grades an Sensibilität und Beweglichkeit kann die Lebensqualität verbessert werden. Gegenüber der Replantation nach Amputationsverletzungen, bei denen Gewebe gequetscht oder ausgerissen sein kann, oft Defekte (Weichteile, Knochen) bestehen und die Ischämiezeit nicht planbar ist, findet man bei der Transplantation von Händen günstigere Voraussetzungen. Daher können bessere Resultate als bei der Replantation erzielt werden.
Gegen Handtransplantation spricht die Tatsache, dass sie noch nicht zu den üblichen Heilverfahren zählt. Immerhin ist im Gegensatz zur Organtransplantation keine Operation zur Lebensverlängerung notwendig. Auch kann ein Einhandamputierter ohne jegliche prothetische Versorgung aufgrund der normalen Sensibilität an der gesunden Hand fast alle Aktivitäten des täglichen Lebens durchführen. Weiterhin lässt sich bei Patienten mit beidseitiger UnterarmamputationUnterarmamputation:Krukenberg-Plastik durch eine Krukenberg-Plastik:UnterarmamputationKrukenberg-Plastik oder mit gut angepassten myoelektrischen Prothesen eine gute Funktion erreichen. Erfolgte die Amputation beider Unterarme in sehr jungen Jahren, kann sogar ohne jegliche prothetische oder operative Versorgung eine ausreichende Funktion wiedererlangt werden (Abb. 5.8-2, Tab. 5.8-2).
Aufgrund der Risiken einer allogenen Gliedmaßentransplantation stellt sich generell die Frage, ob es wert und moralisch vertretbar ist, eine solche Operation durchzuführen (Lundborg 1999)

Technische Aspekte der Operation

Allgemeines
Die chirurgischen und mikrochirurgischen Techniken, die Handtransplantation:technische Aspektezur Anwendung kommen, sind im Wesentlichen die gleichen wie bei einer Replantation von Händen und wurden in den meisten großen chirurgischen Zentren der Welt perfektioniert. Die Transplantation ist in gewissem Sinn einfacher als die Replantation, da keine Begleitverletzungen vorliegen und sie elektiv durchgeführt und sorgfältig geplant werden kann.
Klinische Strategien zur Vermeidung von Organschäden vor der Entnahme beim Spender beinhalten die Aufrechterhaltung des Kreislaufs und die ausreichende Versorgung mit Sauerstoff. Ischämische Schädigungen würden chronische Läsionen am Gefäß- und Nervensystem und an der Muskulatur verursachen.
Warme und kalte Ischämiezeiten spielen eine entscheidende Rolle für die Funktion des Transplantats – vor allem, wenn aufgrund einer proximalen Unter- oder Oberarmamputation Muskulatur des Spenders transplantiert werden muss (Landin et al. 2011). Um lange Ischämiezeiten zu vermeiden, sollten Explantation und Transplantation im selben Krankenhaus durchgeführt werden.
Handentnahme
Nach Einholen des Einverständnisses der Handtransplantation:HandentnahmeFamilie werden die Handentnahme:HandtransplantationHände von einem hirntoten Spender entnommen. Die Operationen werden zeitsparend in synchron arbeitenden Teams so durchgeführt, dass – etwas zeitlich versetzt – die Entnahme des Spenderarms und die Präparation am Empfänger durchgeführt werden. Die Operationen erfolgen in Oberarm-Blutleere, alle Strukturen werden präpariert und markiert. Um die Handgelenksbeweglichkeit zu erhalten, wird die Amputationshöhe am Übergang vom mittleren ins distale Drittel des Spenderunterarms festgesetzt. Es werden zwei Hautlappen vom Unterarm umschnitten, türflügelartig nach distal abpräpariert und die sie drainierenden Venen und der R. superficialis des N. radialis im Lappen belassen. Anschließend werden systematisch alle Sehnen der Beuge- und Streckmuskeln weit in den Muskelbauch nach proximal verfolgt, durchtrennt und markiert. Ebenso wird mit dem N. medianus und N. ulnaris vorgegangen – diese werden weit nach proximal präpariert, scharf abgetrennt und markiert. Vor Durchtrennung der Arterien wird die Blutleere kurz geöffnet, in die A. brachialis ein Katheter eingeführt und über diesen eine University-of-Wisconsin-Lösung® gespültHandentnahme:Spülung mit University-of-Wisconsin-Lösung®. Hierbei handelt es sich um eine Lösung zur Organkonservierung.
Beide Unterarmknochen werden in einer Neutralposition osteotomiert. Das gleiche Vorgehen wird am kontralateralen Arm angewandt, wenn eine beidseitige Transplantation durchgeführt wird. Die Spenderstümpfe werden vernäht und die Unterarme mit Prothesen versorgt.
Empfängeroperation
In Oberarm-Blutleere werden alle Strukturen wie oben Handtransplantation:Empfängeroperationbeschrieben präpariert, markiert und das Periost beider Unterarmknochen gemeinsam mit der Membrana interossea als proximal gestielter Lappen abpräpariert. Nach der Osteotomie wird eine 7-Loch-Platte angebracht und der Unterarm des Spenders mit dieser Platte stabilisiert. Zur Bedeckung der Platte wird der Periostlappen zurückgenäht und beide Arterien anastomosiert. Bei langstreckiger Schädigung einer Arterie des Empfängers können lange Arterien vom Spender entnommen und als Transplantate verwendet werden. Die arterielle Strombahn sollte so rasch wie möglich wiederhergestellt werden, damit die gesamte Ischämiezeit kurz gehalten wird. Erst wenn venöses Blut aus der Strombahn fließt, werden die Venen rekonstruiert. Wurden beim primären Trauma Muskelgruppen im Bereich des Unterarms zerstört, müssen die noch vorhandenen Sehnen zur Rekonstruktion auf die einzelnen Finger der Spenderhand verteilt werden. Nach Einnaht der Sehnen in die entsprechenden Muskelbäuche werden die Nn. ulnaris und medianus sowie der sensible Ast des N. radialis mit 9–0 Ethilon koaptiert. Die Haut wird, wenn möglich, direkt verschlossen oder ein autologes Spalthauttransplantat eingebracht. Die Hand wird anschließend in einer Schiene hochgelagert.
Immunologische Voraussetzungen und immunsuppressive Therapie
Die Entwicklung der modernen Medizin ermöglichte das Handtransplantation:ImmunsuppressionVerständnis der Immunsuppression:Handtransplantationimmunologischen Vorgänge bei Handtransplantation:immunologische Voraussetzungender Transplantatabstoßung und eröffnete damit die Möglichkeit zur medikamentösen Unterdrückung derselben. Potente Immunsuppressiva erlaubten in den 1960er-Jahren, nachdem am 23.12.1954 die erste Niere von Murrey, Merrill und Harrison transplantiert wurde, die Transplantation von Herz, Leber, Pankreas und der Hornhaut. Heute gehört die Transplantation dieser Organe zu den medizinischen Standardverfahren.
Die Allotransplantation ist die Transplantation zwischen genetisch nicht identischen (allogenen) Individuen der gleichen Spezies (Mensch zu Mensch). Bei jeder Allotransplantation kommt es zu einer Immunantwort des Empfängers. Sie entsteht durch Histoinkompatibilität der SpenderantigeneAllotransplantation:Spenderantigene, Histoinkompatibilität, die an der Zelloberfläche des transplantierten Organs liegen. Diese werden durch den Empfänger als „fremd“ erkannt, zerstört und das antigenhaltige Spendergewebe eliminiert. Die wichtigsten Antigensysteme sind die Blutgruppenantigene des AB0-Systems sowie die HLA-BlutgruppenantigeneAntigene. Verschiedene HLA-Antigene sind an der HLA-AntigeneOberfläche von kernhaltigen Organ- und Blutzellen zu finden. Andere sind auch an phagozytierenden Zellen wie z. B. Makrophagen, Monozyten und dendritischen Zellen vorhanden. Die Vielfalt der Phänotypen führt dazu, dass es, außer im Fall von eineiigen Zwillingen, kaum eine HLA-Identität gibt. Die Immunantwort gegen die Alloantigene ist in der Regel T-Lymphozyten-abhängig.
Als immunologische Voraussetzung für die Organtransplantation muss die AB0-KompatibilitätAB0-Kompatibilität:Handtransplantation gegeben sein. Handtransplantation:AB0-KompatibilitätDes Weiteren sollten bei einem Screening-Test gegen ein großes Spektrum von HLA-Antigenen das Vorliegen und der Ausprägungsgrad von HLA-Antikörpern nachgewiesen werden. Patienten mit einem hohen Prozentsatz von HLA-Antikörpern gelten als hoch immunisiert (z. B. durch Bluttransfusionen, vorangegangene Organtransplantation, nach Schwangerschaft) und haben ein besonders hohes Risiko der Transplantatabstoßung. Beim Empfänger wird ein sog. Cross-Match durchgeführt – hierbei werden die Lymphozyten des Spenders mit dem Serum des Empfängers zusammengebracht. Tritt keine Lyse der Spenderlymphozyten auf, ist die Transplantation möglich. Dies bedeutet, dass die Transplantation eines Organs nur bei AB0-Kompatibilität und negativem Cross-Match erfolgt.
Das Ziel der Immunsuppression ist die effektive Verhinderung der Abstoßungsreaktion bei Minimierung der toxischen Nebenwirkungen der eingesetzten Medikamente. Man unterscheidet zwischen Induktions-, Basis- und Erhaltungstherapie sowie einer Abstoßungstherapie. Unter InduktionstherapieInduktionstherapie:Immunsuppression versteht man die Immunsuppression:InduktionstherapieInaktivierung des Immunsystems vor, während und in den ersten Tagen nach der Organtransplantation. Sie hat zum Ziel, eine sofortige und profunde Immunsuppression für ca. zwei Wochen postoperativ zu erreichen, um dadurch das Risiko der hyperakuten und akuten Abstoßung zu minimieren. Die Basis- oder ErhaltungstherapieImmunsuppression:Erhaltungstherapie soll die FähigkeitErhaltungstherapie:Immunsuppression des Immunsystems reduzieren, das transplantierte Gewebe zu attackieren.
Nach den Handtransplantationen erfolgte in der Mehrzahl der Zentren eine medikamentöse Behandlung aus einer Kombination von Kortikosteroiden, Tacrolimus und Mycophenolat-Mofetil (MMF) (Abb. 5.8-3).
Die KortikosteroideKortikosteroide:Immunsuppression sind wesentliche Immunsuppression:KortikosteroidePfeiler der Erhaltungstherapie. Sie blockieren die T-Zell-abhängige Immunität durch direkte Proliferationshemmung von T-Zellen und durch Inhibition der Genexpression für Zytokine. Auf diesem Wege werden auch die B-Zell-Proliferation und die Antikörperproduktion von Plasmazellen unterdrückt. Nebenwirkungen sind u. a. Magen-Darm-Ulzera mit möglicher Blutung oder Perforation, Diabetes mellitus, Osteoporose, aseptische Knochennekrosen, Katarakt, Muskelatrophie, Psychosen und Hypertonie. CalcineurininhibitorenCalcineurininhibitoren:Immunsuppression wie Immunsuppression:CalcineurininhibitorenTacrolimusTacrolimus:Immunsuppression (FK506), Ciclosporin oderImmunsuppression:Tacrolimus Rapamycin (Sirolimus) unterdrücken die Interleukin-2-Expression. Antiproliferative Medikamente wie MMFMycophenolat-Mofetil (MMF):Immunsuppression und Immunsuppression:Mycophenolat-Mofetil (MMF)Azathioprin wirken zytostatisch auf Lymphozyten. Nebenwirkungen sind hier vor allem gastrointestinale Symptome (Diarrhö, Erbrechen) sowie eine mögliche Knochenmarksdepression. Zur Induktionstherapie werden meist dieselben Immunsuppressiva verwendet wie zur Basisimmunsuppression. Eine Therapie mit Antithymozytenglobulin (ATG)Antithymozytenglobulin (ATG):Immunsuppression in einerImmunsuppression:Antithymozytenglobulin (ATG) Dosierung von 2,5 mg/kg beginnt während der Transplantation und wird bis zum vierten postoperativen Tag fortgesetzt. Es kann aber auch mit einem potenten monoklonalen Antilymphozyten-Antikörper (Anti-CD-52)Antilymphozyten-Antikörper (Anti-CD-52):ImmunsuppressionImmunsuppression:Antilymphozyten-Antikörper (Anti-CD-52) begonnen werden mit dem Ziel, das immunsupprimierende Protokoll zu reduzieren (Weissenbacher et al. 2010).
Vor der Revaskularisation des Handtransplantation:RevaskularisationTransplantats erhält der Patient 500 mg Methylprednisolon (MP) intravenös, am ersten postoperativen Tag 250 mg und am zweiten Tag 125 mg. Danach wird Prednisolon oral bis zum achten Tag in einer Höhe von 25 mg gegeben. Die Erhaltungsdosis im ersten halben Jahr beträgt bis zu 10 mg/d. Bis zum Ende des ersten postoperativen Jahrs erhält der Patient 7,5 mg Prednisolon. Daneben wird Tacrolimus zweimal täglich oral verabreicht: initial 20 ng/ml zur Erhaltung eines Spiegels von 15 ng/ml während des ersten Monats postoperativ, 12 ng/ml bis zum ersten halben Jahr und danach 10 ng/ml. Zusätzlich erhält der Patient noch zweimal 1 g MMF täglich (Brandacher et al. 2009).
Die akute Abstoßung ist nach Abstoßungsreaktion:akuteeiner Handtransplantation sehr gutHandtransplantation:Abstoßungsreaktion, akute an der Haut zu erkennen. Histologisch ähnelt sie dem Bild einer atopischen Dermatitis und wird in vier Stadien eingeteilt. Die akute Therapie beinhaltet in erster Linie hoch dosierte Kortikosteroide i. v., ATG, Basiliximab oder Compath-1H. Lokal werden Tacrolimus und ein Kortikosteroid oder Flumix gegeben.
Sowohl die Unterdosierung der Immunsuppressiva mit konsekutiver Abstoßungsreaktion als auch die Überdosierung mit Infektionen oder auch die Tumorinduktion (First und Peddi 1998) im Langzeitverlauf sind problematisch. Es ist zu erwarten, dass ein ähnliches Risiko zur Entwicklung von Tumoren wie Hautkrebs oder Lymphomen besteht wie bei der Nierentransplantation.
Die Induktion einer Immuntoleranz des Empfängers gegen das Transplantat konnte bisher noch nicht erreicht werden. Daher ist bei Transplantation nach wie vor eine Immunsuppression unumgänglich. Die Komplikationen der Langzeitimmunsuppression sind heute die wesentlichsten Probleme nach erfolgreicher Organtransplantation.
Rehabilitation
Rehabilitationsmaßnahmen nach erfolgter Handtransplantation spielen eine Handtransplantation:Rehabilitationzentrale Rolle. Die Programme wurden hauptsächlich entsprechend den Bedürfnissen von Patienten mit replantierten Händen entwickelt. Das Hauptziel all dieser Maßnahmen ist die Wiederherstellung einer alltagstauglichen Bewegung der Unterarme, Hand- und Fingergelenke sowie die Wiedererlangung sensorischer Fähigkeiten.
Vor der Transplantation sollte eine genaue Dokumentation der noch vorhandenen Muskelfunktionen am Unterarmstumpfende erfolgen, wobei der Pro- und Supination große Bedeutung zukommt.
Die Rehabilitation beginnt am Tag nach der Transplantation. Die Hand liegt in einer individuell angefertigten Schiene, wobei das Handgelenk sowie die Fingergelenke in neutraler Ruhestellung gelagert werden. Begonnen wird die Therapie mit passivem Durchbewegen der Fingergelenke. Danach folgen Übungen zur Verbesserung der Muskel- und Sehnengleitfähigkeit. Nach Abschluss der Wundheilung und Entfernung der Nähte wird mit der manuellen Lymphdrainage zur Ödemreduktion sowie mit der elektrischen Muskelstimulation begonnen. Schließlich kommen weitere aktive funktionelle Übungen, die das Greifvermögen verbessern, dazu. Durch das Wiederholen von Übungseinheiten werden Ausdauer und Kraft erhöht.
Neben den Bewegungsübungen und der Handtransplantation:BewegungsübungenElektrotherapie müssen Maßnahmen Handtransplantation:Elektrotherapiezur sensorischen Reedukation begonnen werden. Der Patient sollte die nach Nervenregeneration entstandenen Handtransplantation:Nervenregenerationabnormalen sensorischen Reize zu interpretieren lernen. Die Muster dieser Reize, die vom peripheren Nervensystem an das Gehirn geschickt werden, sind vor und nach der Verletzung unterschiedlich. Dies hängt mit der reduzierten Anzahl von Axonen, Fehlleitung von Axonen und falscher Reinnervation von peripheren Rezeptoren zusammen. Deshalb ist die bewusste Neuinterpretation notwendig, bei welcher der Patient lernen muss, das neue Profil mit dem, was er in seinem Gedächtnis gespeichert hat, in Einklang zu bringen. Hierzu müssen im Zuge des sensorischen Heilungsprozesses spezifische sensorische Übungen zum richtigen Zeitpunkt angewendet werden.
Der Zeitplan wird durch das Muster der sensorischen Heilung bestimmt. Die Handtransplantation:sensorische Heilungfrühe Phase der Reedukation konzentriert sich darauf, dem Patienten zu helfen, zwischen Temperaturreizen, Reizen der Bewegung und Reizen der konstanten Berührung zu unterscheiden. Die erste mögliche Diskriminierung ist meist die Kälte, erst später folgen Wärme und Bewegungs- bzw. Druckberührung. Das Ziel ist also, Fehllokalisationen zu korrigieren. Auch Desensibilisierungsmethoden sind Teil des sensorischen Reedukationsprogramms. Das Auftreten von schmerzvollen Empfindungen bei der Regeneration von Nerven in bisher gefühllosen Bereichen muss mit adäquaten Methoden behandelt werden. Das ist bei den stark „elektrischen“ Phänomenen in der frühen Therapiephase sehr schwierig. Der Patient lernt, unangenehme Gefühle herauszufiltern, damit er sich auf die eigentliche Bedeutung des sensorischen Inputs konzentrieren kann.
Im Lauf der Zeit wird der Patient mit verschiedenen Schienen für die korrekte Finger- und Handgelenksposition zur vorübergehenden Substitution der Muskelfunktion (z. B. Opponensschiene) versorgt. Handtransplantation:OpponensschieneAußerdem gibt es sehr individuelle spezielle Unterstützungsmaßnahmen wie z. B. Aufsperrhilfen oder eine Reißverschlussöffnungshilfe.
Ohne Zweifel dauert das Rehabilitationsprogramm lange, ist anstrengend und intensiv (bei unseren Patienten mit beidhändiger Transplantation ein Jahr lang fünfmal pro Woche jeweils fünf Stunden). Es sollten Fortschritte im Bewegungsumfang, in der allgemeinen Kraft und den Greiffunktionen erreicht werden. Mithilfe klinischer und elektromyografischer Tests kann die Wiederherstellung der Funktionen überprüft und dokumentiert werden. Häufig ändert sich die Funktion, wenn die Patienten aus dem intensiven Rehabilitationsprogramm entlassen werden. Abb. 5.8-4 zeigt einen 47-jährigen Mann, der bei einem Starkstromunfall beide Hände verlor und in Höhe des proximalen Unterarms amputiert werden musste. Er erhielt 2002 in Innsbruck beide Unterarme mit allogenen Muskeln transplantiert.
Der Erfolg der Therapie hängt von der vollständigen Akzeptanz und Kooperation des Patienten mit seinem Team ab. Damit die Reedukation funktionieren kann, muss es im Gehirn Plastizität geben. Dies bedeutet, dass das Gehirn die Fähigkeit hat, seine sensorischen Mechanismen zu reorganisieren – also kurzfristig dynamische Veränderungen durchzuführen und langfristig das Gehirn als Antwort auf eine Verletzung und Verlust von Teilen des Körpers umzuprogrammieren. Experimente mit Affen haben gezeigt, dass sich, wenn ein Tier daran gehindert wird, einige seiner Finger zu benützen, der sensorische Bereich im Kortex, der von den benützten Fingern belegt ist, vergrößert und die unbenützten Finger ihren Bereich verlieren. Damit ist belegt, dass es zentrale Mechanismen zur sensorischen Reorganisation des Gehirns nach Verlust gibt.
Um das Ausmaß der kortikalen Plastizität bestimmen zu können, werden das Elektroenzephalogramm (EEG), das Magnetenzephalogramm (MEG), das Magnetresonanzbild (MRI) und das funktionelle MRI eingesetzt. Mithilfe dieser Techniken ist es möglich, die Veränderungen in den somatosensorischen und den motorischen Bereichen der Hirnrinde zu messen, die nach Amputation von Extremitäten, nach Replantation oder Transplantation auftreten. Durch periphere Inputs wird die kortikale Gliedmaßenkarte remodelliert. Ob ein bestimmtes Zeitintervall zwischen Amputation und Transplantation einen Einfluss auf diesen Prozess hat, ist derzeit noch nicht zu beantworten.

Weltweite Erfahrung und Komplikationen

Weltweite Erfahrung
Von Oktober 1998 bis Juli 2009 wurden dem internationalen Register (www.handregistry.com) 72 Handtransplantation:Erfahrung, weltweitetransplantierte Hände (21 Doppel- und 30 Einhandtransplantationen) und zwei Fingertransplantationen bei 53 Patienten gemeldet. In Europa wurden bisher in Deutschland, Frankreich, Italien, Österreich, Polen und Spanien, in den USA in Louisville und Pittsburgh sowie in China an verschiedenen Orten Transplantationen vorgenommen. Zusätzlich wurden einem Patient beide Arme in Oberarmhöhe und einem weiteren ein gesamter Unterarm inkl. Ellenbogen transplantiert. Distal des Handgelenks erfolgten bisher nur in China Daumen- und eine Langfingertransplantation.
In Kuala Lumpur transplantierte man einem Neugeborenen den Oberarm seines nicht lebensfähigen eineiigen Zwillings. Durch die genetische Identität und die dadurch nicht notwendige immunsupprimierende Therapie ist diese Ausgangslage jedoch nicht mit den anderen vergleichbar. An der Universitätsklinik in Innsbruck wurde nach den drei Doppelhandtransplantationen 2009 auch eine Einhandtransplantation vorgenommen – sie ist allerdings nicht im Register aufgeführt. In Polen wurde zusätzlich einem 42-jährigen Mann die Hand einer 49-jährigen Spenderin transplantiert (Jablecki et al. 2010), die aber unmittelbar nach der Operation aufgrund einer nicht beherrschbaren Gefäßkomplikation zunächst revidiert und danach wieder abgenommen werden musste. Auch diese wurde, wie die beidseitigen Transplantationen aus Pittsburgh aus dem Jahr 2010, nicht registriert.
Warum die zu Beginn aktive Transplantationschirurgie in China (zwölf Patienten mit zehn Händen und zwei Fingern von September 1999 bis Februar 2005) nicht mehr fortgeführt wird oder die Operationen dem internationalen Register nicht mehr gemeldet werden, ist nicht erklärbar.
Komplikationen
Als postoperative Komplikationen nach Handtransplantation wurden HautnekrosenHandtransplantation:Komplikationen (Abb. 5.8-5), AV-Fisteln, Osteomyelitiden und ischämische Muskelfibrosen beschrieben.
Dem ersten Patienten von Lyon, dem vierten Patienten von Louisville und dem Patienten aus Polen mussten die Hände reamputiert werden. Ursachen waren eine Abstoßungsreaktion aufgrund inkorrekter Medikamenteneinnahme, eine nicht genauer spezifizierte Entzündung sowie bei dem Patienten aus Polen ein postoperatives Gefäßproblem. Allen chinesischen Patienten wurde nach einer gewissen Zeit die immunsupprimierende Therapie versagt, sodass auch diese Extremitätenteile inzwischen reamputiert werden mussten (Pei et al. 2007; Swaeringen et al. 2008). Zusammenfassend mussten also insgesamt bei 15 Patienten (28,3 %) die Extremitäten reamputiert werden.
Handtransplantation:ReamputationDie meisten Patienten hatten trotz der immunsuppressiven Medikamente ein bis vier Episoden einer akuten Hautabstoßungsreaktion, die durch Erhöhung der systemischen Medikation, vor allem aber durch topische Anwendung von Tacrolimus- und Kortisonsalben, beherrscht werden konnten.
Als Nebenwirkung der immunsupprimierenden Therapie kam es beim zweiten Patienten aus Louisville aufgrund der Kortisonmedikation zu einem Diabetes mellitus und einer beidseitigen Hüftkopfnekrose, sodass beide Hüftgelenke durch Prothesen ersetzt werden mussten. Beim dritten Patienten aus Louisville wurde ein Marginalzell-Lymphom beschrieben. Der erste spanische Patient entwickelte ein Basalzellkarzinom an der Nase und eine Visusverschlechterung. In Paris wurden bei einer Frau simultan ein Großteil des Gesichts und beide Hände transplantiert. Als es im Gesicht zu einer Infektion mit MRSA kam und die Patientin erneut operiert werden musste, verstarb sie intraoperativ an Herzstillstand. Des Weiteren führte die Immuntherapie zu Infektionen, wobei die häufigsten durch das Zytomegalievirus (CMV) bedingt waren. Es wird auch über eine Alternaria-alternata- und eine Papillomavirus-Infektion (HPV) sowie über eine Episode einer Clostridium-difficile-Kolitis berichtet. Als weitere Nebenerscheinungen traten u. a. Pilzinfektionen, eine Neutropenie und Diabetes mellitus, Hyperlipidämie und Hypertonie auf.
Ergebnisse
Über funktionelle Ergebnisse liegen nur wenige detaillierte Handtransplantation:ErgebnisseBerichte vor. Diese weisen darauf hin, dass eine hohe Patientenzufriedenheit mit dem Transplantat vorliegt, da die Rückkehr der Motorik und Sensibilität es wieder ermöglichte, in den alten Beruf zurückzukehren. Hierbei ist allerdings anzumerken, dass keine Differenzierung zwischen den Doppel- und Einhandtransplantierten erfolgte. Abb. 5.8-6 zeigt einen 47-jährigen Mann, der bei einem Bombenanschlag so schwer verletzt wurde, dass beide Hände amputiert werden mussten. Sein Visus ist durch eine perforierende Verletzung des linken Auges stark eingeschränkt. Zehn Jahre nach der Transplantation ist er weiterhin berufstätig, fährt leidenschaftlich Motorrad und brach sich bei insgesamt drei Stürzen beide transplantierten Unterarme (zweimal links, einmal rechts). Die erreichte Funktion ist trotz einer vorübergehenden Schwellungsneigung vor allem links so gut, dass er seinen Hobbys und seiner Arbeit nachgehen kann.
Die Beweglichkeit wird insgesamt als ausreichend beschrieben, um die persönliche Hygiene und die Aktivitäten des täglichen Lebens auszuführen. Auch hier wird nicht zwischen den Transplantationsgruppen unterschieden. Die Sensibilität wurde bei allen Patienten als protektiv angegeben. Oberflächensensibilität hatten sechs von zehn Patienten, eine 2-Punkte-Diskriminierung konnte nur bei zwei Patienten festgestellt werden.
Aktuellere Berichte (inkl. des oberarmtransplantierten Patienten) und die Präsentation von Langzeitergebnissen liegen derzeit noch nicht vor.

Schlussfolgerung

Seit über einem Jahrzehnt wurden weltweit über 50 Hände, Finger und Arme allogen transplantiert. Zur Verhinderung einer Transplantatabstoßung bediente man sich bisher eines immunsupprimierenden Regimes, wie es auch für eine Nierentransplantation üblich ist. Da es sich aber bei der Hand um einen nicht lebensnotwendigen Teil des Körpers handelt, ist wegen der mit der Behandlung einhergehender Komplikationen die Diskussion über die Notwendigkeit und Sinnhaftigkeit der Transplantation noch nicht verstummt. Die bisher aufgetretenen Komplikationen betreffen eher die mit der ImmunsuppressionImmunsuppression:Nebenwirkungen Handtransplantation:Immunsuppressioneinhergehenden Nebenwirkungen und weniger operativ-technische Probleme. Die technischen Voraussetzungen sind in den verschiedenen Zentren weitgehend gelöst, die in der Literatur angegebenen Ischämiezeiten in Zukunft wohl durch weitere Verbesserungen in der Organisation (Spender und Empfänger im selben Krankenhaus) kürzer zu halten. Es ist wie bei Replantationen anzunehmen, dass kurze Ischämiezeiten auf die spätere Muskel- und Nervenfunktion – und damit das funktionelle Langzeitergebnis – einen positiven Einfluss haben. Ob die Auswahl der Spender bei Transplantationen hinsichtlich anatomischer Gegebenheiten wie Hautfarbe, Knochenstruktur und Geschlechtsidentität strenger zu stellen sein wird, ist ebenfalls zu klären – wurde doch das Grundprinzip der Spender- und Empfängerauswahl hinsichtlich desselben Geschlechts und ähnlichen Alters in beiden polnischen Fällen verletzt (Jablecki 2010).
Ob man nach einer Oberarmtransplantation gute akzeptable Oberarmtransplantation:Ergebnissefunktionelle Ergebnisse an der Hand erzielen kann, bleibt abzuwarten. Jones und Schneeberger (2009) führen die technisch einfachere Operation sowie die Induktion eines gemischten Chimärismus als Vorteile gegenüber einer proximalen Unterarmtransplantation an. Des Weiteren müssen in Zukunft die Krankengeschichten von Patienten mit Einhandtransplantation genau verfolgt und abgeklärt werden, ob der Aufwand und das Risiko der immunsupprimierenden Therapie den funktionellen Gewinn gegenüber einer guten Prothese und somit die sogenannte Erhöhung der Lebensqualität rechtfertigen.
Auf dem Gebiet der allogenen rekonstruktiven Transplantationschirurgie muss auch von Anfang an dem Empfänger eine lebenslange medikamentöse Therapie zugesichert werden. Dieser Anforderung ist in China nicht entsprochen worden. Ob dies in den „reichen“ westlichen Ländern weiter möglich sein wird, bleibt in Zeiten der knappen Ressourcen in den Gesundheitssystemen zu hoffen.
Um die allogene rekonstruktive Chirurgie aus dem experimentellen Stadium herauszuführen, wird es nötig sein, die Risiken einer immunsupprimierenden Langzeittherapie zu senken. Durch die Induktion einer spenderspezifischen Toleranz wird das Risiko gegenüber dem Nutzen der Transplantation abnehmen. Durch die Knochenmarkstransplantation vom Spender zum Empfänger, ein Verfahren, das im Tierexperiment und vereinzelt auch schon beim Menschen einen gemischten Chimärismus erzeugt hat, könnte die Senkung der medikamentösen Immunsuppression und eine Immunmodulation möglich werden (Shores et al. 2010). Die Identifikation und Charakterisierung von regulierenden T-Zellen hat ebenfalls eine Möglichkeit für Toleranzinduktion, Immuntherapie und Immunmodulation in der allogenen Transplantation eröffnet (Gorantla et al. 2010). Die sichtbaren und in der Biopsie feststellbaren Veränderungen an der Haut bei Abstoßungsreaktionen machen es möglich, rasch zu reagieren, wobei der topischen Anwendung von Medikamenten eine große Bedeutung zukommt und die systemisch erhöhte Gabe von immunsupprimierenden Medikamenten möglicherweise in den Hintergrund rückt.
Da die Handtransplantation einen hohen organisatorischen Aufwand, ein großes Team und großen finanziellen Einsatz erforderlich macht, ist es zum jetzigen Zeitpunkt nötig, diese Therapie nur an wenigen Zentren der Welt anzubieten, die Ergebnisse regelmäßig zu erfassen und wissenschaftliche Erkenntnisse auszutauschen.
Danksagung
Eine beidseitige Handtransplantation durchzuführen ist niemals die Leistung eines Einzelnen. Aus diesem Grunde möchte ich hier alle an den drei Handtransplantationen in Innsbruck Beteiligten erwähnen und ihnen für ihre Mitarbeit danken.
H. Hussl, M. Ninkovic, G. Wechselberger, T. Bauer, B. Del Frari, P. Pülzl, F. Petschke, S. Pechlaner, M. Gabl, M. Blauth, M. Lutz, R. Zimmermann, P. Angermann, R. Arora, R. Kornberger, C. Dreschke, M. Hollenstein-Zacke, S. Schneeberger, G. Brandacher, H. Bonatti, C. Boesmüller, W. Mark, R. Margreiter, M. Rieger, W. Loescher, B. Zelger, M. Schocke, K. Egger, M. Ninkovic, G. Brandacher, D. Estermann

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handregistry,

www.handregistry.com (letzter Zugriff 3.3.2013).

Amputationen

Abdul-Kader Martini

Einleitung

Amputationen bzw. StumpfbildungenAmputation werden in der Regel vorgenommen, wenn Stumpfbildungalle Erhaltungs- oder Wiederherstellungsmöglichkeiten ausgeschöpft oder ausgeschlossen sind.
Der Eingriff ist für den Patienten von großer Bedeutung und für den Operateur eine anspruchsvolle Aufgabe. Einerseits bedeutet die Amputation Verlust, Entstellung und Funktionsstörung, andererseits sollte ein funktionstüchtiger, belastungsfähiger und schmerzfreier Stumpf geschaffen werden. Ein empfindlicher oder unbeweglicher Fingerstumpf kann die Handfunktion erheblich beeinträchtigen.

Indikation

Primäre Amputation
Diese ist in erster Linie Amputation:Indikationindiziert bei schweren VerletzungenAmputation:primäre mit Zerstörung des betroffenen Gewebes, sodass eine Replantation oder Rekonstruktion nicht mehr in Betracht kommt. Weitere Indikationen können bösartige Tumoren sowie eine nicht beherrschbare Infektion sein.
Sekundäre Amputation
Bei der Entscheidung und der Planung kann der Patient mitbestimmen. Eine sekundäre Amputation ist erforderlich, wenn die Amputation:sekundäreFunktion nach der Erstversorgung nicht wiederkehrt und wiederherstellende Maßnahmen nicht in Betracht kommen oder keinen Erfolg versprechen. Hierzu zählen Zustände nach misslungener Replantation, nach Erhaltungsversuch oder bei gangränöser Infektion und drohender Sepsis. Gründe für das Entfernen der funktionsbehindernden Anteile sind Verlust der Beweglichkeit und extreme Fehlstellung, Durchblutungsstörung, nicht korrigierbare Sensibilitätsstörung mit Verlust des Gefühls oder Überempfindlichkeit.

Operationstechnik

Um reizfreie und belastungsfähige Stumpfverhältnisse zu schaffen, sind folgende Regeln zu berücksichtigen:
  • Die Amputationshöhe richtet sich in erster Linie nach dem AmputationshöheAusmaß der Gewebeschädigung. Eine bestimmte Stumpflänge sollte nicht um jeden Preis erreicht werden, und vor allem sollte deshalb kein Risiko in Kauf genommen werden.

  • Die Amputation soll besonders im BereichAmputation:Operationstechnik des Daumens so gering wie möglich sein. Die Möglichkeiten der späteren Wiederherstellungsmaßnahmen und Stumpfgestaltung dürften nicht außer Acht gelassen werden.

  • Bei Kindern sollten die Amputation:im KindesalterWachstumsfugen unter Verwendung von Amputation:WachstumsfugenLappenplastiken oder einer Verkürzungsosteotomie möglichst erhalten bleiben.

  • Knochenenden sollten mit einem gut gepolsterten Weichteilmantel ausreichend gedeckt sein.

  • Im Handbereich ist die Sensibilität sehr wichtig, einAmputation:Hand gefühlloser Stumpf ist nur nützlich, wenn er für die Stumpf:gefühlloserGreiffunktion unbedingt notwendig ist.

  • Die Erhaltung der Beweglichkeit ist bei Teilverlust einzelner Finger wichtig, damit der Fingerstumpf beim Faustschluss nicht aus der Fingerreihe herausragt.

  • Die Operationsnarbe sollte möglichst außerhalb Amputation:Operationsnarbeder Belastungs- und Greiffläche liegen.

  • Beim ersten Eingriff sollten definitive Verhältnisse angestrebt werden, um spätere Stumpfkorrekturen oder Nachamputationen zu vermeiden.

Fingeramputation

Langfinger
Grundsätzlich erfolgt die Amputation:FingerAmputationAmputation:Langfinger Langfingeramputationsparsam, aber im Gesunden. Der FingeramputationHautschnitt erfolgt meist unter Bildung eines palmaren Lappens, dessen Länge dem Stumpfdurchmesser entspricht, um einen spannungsfreien, dorsalen Wundverschluss zu ermöglichen. Aber auch lateral oder dorsal gestielte Hautlappen können eine gebrauchsfähige Stumpfdeckung ermöglichen und dabei helfen, eine weitere funktionsmindernde Fingerkürzung zu vermeiden.
Nagelreste müssen ausgerottet werden. Die Erhaltung der End- oder Mittelgliedbasis ist sinnvoll, wenn Ansätze der Beuge- und Strecksehne gerettet werden können. Dadurch bleiben auch Kraft und Beweglichkeit erhalten. Verliert die tiefe Beugesehne ihren Ansatz, so zieht sie sich mit dem M. lumbricalis zurück. In diesem Falle kann es beim Faustschluss zu einer paradoxen Streckung im Mittelgelenk kommen (Lumbrikalis-Plus-Syndrom). Die Durchtrennung des Lumbrikalis-Plus-Syndromentsprechenden M. lumbricalis kann dieses Phänomen verhindern.
Die OsteotomieOsteotomie:Langfingeramputation erfolgt mit einer Langfingeramputation:OsteotomieKnochensäge, um eine Splitterung und Unregelmäßigkeit der Osteotomiefläche zu vermeiden.
Die Exartikulation bietet eine runde,Langfingeramputation:Exartikulation glatte und unempfindliche Stumpfspitze. Die Kondylen werden abgetragen und der restliche Knochenstumpf abgerundet. Die Strecksehne wird in Höhe des Wundrandes abgesetzt, die Beugesehne herausgezogen und gekürzt, um Verwachsungen im Bereich der Sehnenscheide zu vermeiden. Auf keinen Fall dürfen die Beuge- und Strecksehne zur Deckung des Knochenendes zusammengenäht werden, da es sonst infolge des Zusammenhängens der tiefen Beugesehne im Karpalkanal zur Blockierung der Beugung der Nachbarfinger kommt (Quadriga-Phänomen).
Beide beugeseitigen Gefäß-Nerven-Bündel werden freipräpariert. Die Gefäße werden mit resorbierbarem Faden ligiert oder koaguliert. Die Nerven werden herausgezogen und gekürzt. Um Neurombildungen zu verhindern, bietet sich das Versenken der Nervenenden in den Knochen oder die Versiegelung mit Gewebekleber an (Abb. 5.9-1).
Ist der gesamte Finger zerstört oder funktionslos oder liegt ein kurzer, funktionsloser Grundgliedstumpf vor, so stellt sich die Frage der Exartikulation im MCP-Gelenk oder die Strahlenresektion. Die Exartikulation bietet folgende Langfingeramputation:ExartikulationVorteile: Erhaltung der Handbreite, die besonders für Handwerker von Bedeutung ist, und Erhaltung der Querstabilität der Mittelhand durch das Lig. metacarpale transversum.
Fingerstrahlresektion
Die FingerstrahlresektionFingerstrahlresektion wird bei den randständigen Amputation:FingerstrahlenFingern aus ästhetischen Gründen vorgenommen (Operation nach Adelmann). Die Schnittführung erfolgt raketenförmig, sodass die Narbe überwiegend streckseitig liegt. Die Strecksehne wird weit proximal durchtrennt. Die Sehne des M. interosseus I bzw. IV wird von der Basis des Grundgliedes abgelöst, der Mittelhandknochen wird freigelegt und basisnah schräg osteotomiert.
Die Fingernerven werden gekürzt und intramuskulär verlagert. Nach Durchtrennung des Lig. metacarpale transversum wird das Amputat entfernt, die kurzen Handmuskeln werden unter leichter Spannung an der Basis des Grundgliedes oder am Köpfchen des Mittelhandknochens des Nachbarfingers reinseriert (Abb. 5.9-2).
Bei basisnaher Resektion des Os metacarpale III oder IV muss darauf geachtet werden, dass eine einwandfreie Interdigitalfalte zwischen den intakten Nachbarfingern entsteht. Die Stümpfe des Lig. metacarpale transversum werden zusammengenäht. Die Position der benachbarten Mittelhandknochen wird mittels einer subperiostalen Naht oder Zerklage sichergestellt.
Eine gezwungene Annäherung der MittelhandknochenFingerstrahlresektion:Annäherung, gezwungene der Mittelhandknochen führt oft zu Rotationsfehlstellungen, also Fingerstrahlresektion:Rotationsfehlstellungeneiner Kreuzung der Finger beim Faustschluss. Eine ästhetische Lösung nach Resektion eines mittelständigen Fingerstrahls bietet die Transposition des benachbarten, randständigen Fingerstrahls auf den verbliebenen Mittelhandstumpf.
Die Mm. interossei des betroffenen Strahls werden aus Platzgründen mit dem Mittelhandknochen entfernt. Die Osteotomie des Nachbarknochens erfolgt in gleicher Höhe. Nach Transposition erfolgt die Osteosynthese mittels gekreuzter Kirschner-Drähte oder Miniplatten. Dabei ist besonders auf die Drehfehler zu achten (Abb. 5.9-3).
Daumen
Der DaumenDaumenamputation ist als Gegenspieler der Finger fürAmputation:Daumen die Greiffunktion enorm wichtig und sollte unter Anwendung aller plastischen Deckungsmöglichkeiten so lange wie möglich erhalten bleiben. Für den Spitzgriff ist eine Stumpflänge von 1Spitzgriff:Daumenamputation cm ausreichend, solange das Daumensattelgelenk und die übrigen Fingergelenke frei beweglich sind.
Bei Verlust oder Zerstörung des gesamten Daumens sollte das Mittelhandköpfchen möglichst erhalten werden, denn es ist wichtig für die Endbelastung nach einer eventuellen Verlängerung nach Mattev. Auch die Erhaltung Daumenverlängerung:nach Matteveines Teils des ersten Mittelhandknochens ist für die spätere Rekonstruktion durch Aufstockung, Pollizisation oder Zehentransplantation wichtig.
Bei der Amputation imZehentransplantation Mittelhand- und Handgelenksbereich sind Kürzungen zu vermeiden. Eine plastische Defektdeckung durch Lappenplastik ist empfehlenswert, denn beim Mittelhandstumpf ist die Länge wichtiger als die Sensibilität. Mittelhandstumpf und erhaltener Daumen bieten eine gute Greifmöglichkeit. Selbst bei Verlust des Daumens kann durch eine Zehentransplantation zum distalen Radiusende nach Vilkki eine Greiffähigkeit erreicht werden.

Handamputation

Die Erhaltung des Karpus erlaubt Amputation:Handden direkten Einsatz des Stumpfes Handamputationmithilfe eines Greifwiderlagers oder durch die Versorgung mit einer Open-End-Prothese. Außerdem besteht die Möglichkeit der Wiederherstellung der Greiffunktion durch die Transplantation einer Zehe zum distalen Radiusende nach Vilkki.
Aus diesen Gründen ist der Karpus mit den Sehnenansätzen unter Anwendung der Lappenplastiken möglichst zu erhalten.
Bei Exartikulation des Handgelenks werden die Griffelfortsätze der Elle und Speiche abgetragen und die knorpeligen Gelenkflächen belassen. Die Beuge- und Strecksehnen werden unter leichter Spannung am Knochen befestigt, dadurch können die Unterarmform und die Muskelkraft erhalten bleiben, was für die spätere Prothesenversorgung von Bedeutung ist (Abb. 5.9-4).

Unterarmamputation

Für die Prothesenversorgung ist Unterarmamputationder Exartikulationsstumpf zu lang Amputation:Unterarmund daher ungünstig. Die Unterarmamputation am Übergang vom mittleren zum distalen Drittel wird deshalb bevorzugt. Die Stumpfdeckung kann gut geplant werden, sodass die Wunde spannungsfrei verschlossen und die runde Narbe in der Stumpfspitze liegt. Die Muskeln werden zurückpräpariert und zu Gruppen separiert. Die Knochen werden mit der oszillierenden Säge abgesetzt und die Kanten abgerundet.
Die Markhöhle wird einzeln mit einem Periostlappen verschlossen. Dadurch bleibt die periostale Blutversorgung der Knochenspitze erhalten. Eine knöcherne Überbrückung der Unterarmknochen ist zu verhindern, eventuell durch ein Muskelinterponat.
Die Gefäße werden ligiert und durchtrennt. Die Nerven werden gekürzt und in die Tiefe der Muskulatur weit von der Narbe und der Belastungszone entfernt verlagert. Die Muskeln werden teils am Knochenstumpf mit dem Periost und teils über dem Stumpfende miteinander vernäht, um eine gute Polsterung und Kraftentfaltung und damit eine bessere Stumpfführung zu erhalten (Abb. 5.9-5).
Nach Entfernung der Drainage und Sicherung der Wundheilung wird ein gepolsterter Gipsköcher angelegt. An diesem wird eine Übungsprothese mit Klebeband befestigt, und die Prothesenschulung kann beginnen. In dieser Zeit kann die endgültige Prothese angefertigt werden. Die Rehabilitationszeit wird dadurch deutlich verkürzt, außerdem wird der Amputierte früh aktiviert und überwindet leichter das psychische Trauma.

Komplikationen

  • Bei Wundverschluss Amputation:Wundverschlussunter starker Spannung kann Amputation:Komplikationendie Haut im Bereich der Amputationsstumpfspitze nekrotisch werden, es kommt zu einer sekundären Heilung, Vernarbung und zu Stumpfbeschwerden.

  • Eine zu starke Kürzung der Gefäße und Nerven kann zu trophischen Störungen des Stumpfes führen. Amputation:Stumpfstörungen, trophischeKnochensplitter oder scharfe Knochenkanten verursachen Druckempfindlichkeit und beeinträchtigen die Greiffunktion.

  • Das Quadriga-PhänomenQuadriga-Phänomen:Amputation mit Beugehemmung der Amputation:Quadriga-PhänomenNachbarfinger droht beim Vernähen der Beuge- und Strecksehne miteinander über der Knochenspitze. Ein LumbrikalisphänomenLumbrikalisphänomen:Amputation führt zur Amputation:LumbrikalisphänomenEinschränkung der Beugefähigkeit des Fingermittelgelenks beim Verlust der Ansatzstelle der tiefen Beugesehne.

  • Die Bildung einer Amputation:KallusbrückeKallusbrückeNeurome:Amputation zwischen den Unterarmknochen bei Amputation:NeuromeUnterarmamputation kann den Verlust der wichtigen Unterarmdrehbewegung bedeuten.

  • Die häufigste Spätkomplikation ist die Neurombildung. Nachoperationen sind oft notwendig. Phantomschmerz und KausalgiePhantomschmerz:Amputation (Kausalgie:AmputationCRPSCRPS (komplexes regionales Schmerzsyndrom):Amputation) bedürfen frühzeitiger, adäquater, multimodaler Schmerztherapie.

Nachbehandlung

Frühzeitige, noch vor Wundheilung beginnende Krankengymnastik und Ergotherapie einschließlich einer Stumpfabhärtung mit Beklopfen der Amputationsstümpfe ist außerordentlich wichtig, um eine ungehinderte Funktion sowie ein festes schmerzfreies Zupacken der betroffenen Hand zu erhalten.

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Neurome

Abdul-Kader Martini

Einleitung

Das Neurom ist das Ergebnis eines spontanen NeuromeRegenerationsversuchs des durchtrennten peripheren Nervs (Spencer 1974). Die Durchtrennung von Nervenfasern löst im distalen Nervenabschnitt bereits nach Stunden einen Abbau des Achsenzylinders und der Markscheiden aus (Waller-Degeneration). Im proximalen Abschnitt laufen Waller-Degenerationdegenerative und regenerative Veränderungen gleichzeitig ab. Innerhalb einer Stunde kommt es zu einer Schwellung des Nervenendes durch den Axonplasmafluss. In den nächsten zwei Tagen findet eine Zellproliferation statt, hauptsächlich der Schwann-Zellen, jedoch auch der Peri- und Endoneuralzellen, für die das Fibrinnetz der Blutkoageln als Gerüst dient.
Korrespondierend mit einer Zunahme der metabolischen Aktivität der Nervenzelle wachsen nach vier Tagen die Axonsprossen. Sind die endoneuralen Leitschienen wie bei der Axonotmesis erhalten, können die nachfolgenden AxonotmesisAxonsprossen bis zum Erfolgsorgan vordringen.
Ist dagegen die Kontinuität der Leitstrukturen unterbrochen, durchsetzen die vom umgebenden Bindegewebe stammenden Fibroblasten die Lücke und verhindern das Einwachsen der Achsenzylinder in den distalen Nervenstumpf. Die Axonsprossen werden aus ihrer Richtung gelenkt und bilden unregelmäßige Verflechtungen oder enden frei, verkrümmt und verknäult im Gewebe. Zusammen mit wuchernden Schwann-Zellen, Fibroblasten, Kollagenfasern und Blutgefäßen bilden sie dann einen Neuromknoten.

Neuromtypen

Interneurales Neurom
Dabei handelt es sich um einenNeurome:Typen Neuromknoten innerhalb des NervsNeurome:intraneurale bei erhaltener Kontinuität. Der Nerv scheint spindelförmig aufgetrieben oder zeigt seitlich eine auffällige Verdickung. Das Neurom entsteht nach Verletzung der Nervenfaszikel eines peripheren Nervs, wobei die äußere Nervenhülle intakt geblieben ist. Das Perineurium ist aber beschädigt. Es kommt zur Herniation des Endoneuralgewebes, die Nervenfasern wachsen in den epineuralen, interfaszikulären Raum aus und bilden den Neuromknoten (Abb. 5.10-1).
Die Leitfähigkeit des Nervs ist entweder unterbrochen oder reduziert, je nach Ausmaß der Schädigung. Das Hoffmann-Tinel-Zeichen ist positiv mit elektrisierendem Gefühl. Eine ähnliche morphologische Veränderung zeigt das sogenannte Pseudoneurom (Abb. 5.10-2) bei chronischen Druckschäden, wie z. B. beim Karpaltunnelsyndrom.
Die dauernde Kompression führt zum Axoplasmastop und zur Schwellung der Nervenfasern proximal der Druckstelle. Bei starken und anhaltenden Konstriktionen werden die Nervenfasern beschädigt (Axonotmesis), und es entsteht ein Neuromknoten.
Trennungsneurom
Diese Neuromart tritt nach einer TrennungsneuromNervendurchtrennung auf (Neurome:TrennungsneuromNeurotmesis). Durch die Retraktion der Nervenenden Neurotmesisentsteht eine Lücke, die Blutkoageln und Gewebetrümmer beinhaltet. Ist die Lücke relativ groß, schlägt der Versuch der spontanen Heilung durch die Regeneration des proximalen Nervenstumpfs fehl und führt zur Neurombildung. Nur wenigen Nervenfasern gelingt der Anschluss zum distalen Segment, wo die Waller-Degeneration abläuft (Abb. 5.10-3). Ein Totalausfall der Nervenfunktion ist hier gesetzmäßig.
Amputationsneurom (Endneurom)
Hier fehlt das distale Endneurom s. AmputationsneuromAmputationsneuromNervensegment. Das Neurom amNeurome:Amputationsneurom proximalen Nervenstumpf ist das Ergebnis eines frustranen spontanen Reparationsversuchs. Der Neuromknoten ist doppelt oder mehrfach größer als das NeuromknotenNervenkaliber.
Oft verlaufen einige Nervenfasern aus der Kapsel heraus und sind mit der Umgebung verwachsen. Die histologischen Merkmale dieses Neuroms zeigt Abbildung 5.10-4.
Die Axone erscheinen knäuelförmig und irregulär. Es finden sich dünne und verzweigte sowohl markhaltige als auch markfreie Nervenfasern, wobei die myelinfreien Nervenfasern überwiegen (Cravioto und Batista 1981). Sie kreuzen sich oder bilden eine plexusartige Verbindung. Diese artifiziellen Synapsen werden als schmerzauslösender Faktor angesehen. Das endoneurale Kapillarsystem ist mangelhaft ausgebildet. Die Kapsel des Neuroms besteht aus proliferierenden Fibroblasten und epineuralem Gewebe, sie ist lückenhaft ausgebildet und wird von Nervenfasern penetriert.

Symptome

Der NeuromknotenNeuromknoten ist je nach Größe und Lokalisation Neurome:Symptometastbar sowie druck- und klopfempfindlich, dabei entsteht ein schmerzhaftes, elektrisierendes Gefühl. Der Patient hat Angst vor Berührungen und vermeidet die äußeren Reize. Liegt der Neuromknoten unterhalb der Narbe, so löst die Berührung der Narbe das elektrisierende Gefühl aus. Beim Trennungsneurom ist das Hoffmann-Tinel-Zeichen positiv. Beim Endneurom kann das Beklopfen des Neuroms Phantomschmerzen auslösen. Eine kausalgieartige Symptomatik (CRPS Typ II) kann ebenfalls auftreten mit permanentem brennendem Schmerz und Ausstrahlung nach proximal, verbunden mit sympathischen Veränderungen. Der Schmerz kann besonders im Anfangsstadium durch Lokalanästhesie deutlich verringert oder ausgeschaltet werden (Abb. 5.10-5).

Therapie

Ein Pseudoneurom regeneriert Pseudoneuromsich spontan nach Beseitigung der Neurome:Therapieäußeren Druckursache durch eine einfache NeurolyseNeurolyse:Neurome. Beim interneuralen Neurome:NeurolyseNeurom wird das Epineurium Neurome:intraneuralegespalten und unter optischer Vergrößerung werden die verletzten Nervenfaszikel freigelegt. Die Nervenenden werden angefrischt und entweder End-zu-End genäht oder der Defekt mittels Transplantat überbrückt. Das Trennungsneurom am proximalen Nervenstumpf Trennungsneurom:Therapiewird im Gesunden reseziert, das distale Nervensegment wird freipräpariert und angefrischt. Die entstandene Lücke wird mit einem Nerventransplantat versorgt nach den Regeln der Chirurgie der peripheren Nerven (Millesi 1992).
Die Therapie des Amputationsneuroms ist schwierig, weil Amputationsneurom:Therapieeinerseits der periphere Nerv nach Verletzung grundsätzlich weiterwächst und andererseits die Anschlussstelle fehlt. Zahlreiche Verfahren wurden entwickelt, wobei die häufigen Rezidive Zweifel an der Effektivität dieser Methoden aufkommen lassen. Die meisten angewandten Verfahren können in zwei Kategorien geteilt werden:
Schutz des Neuromknotens vor äußeren Neuromknoten:Schutz vor äußeren ReizenReizungen. Hierzu zählt die Verlagerung des Nervenstumpfs in eine geschützte Lage außerhalb der Belastungszone und weit von der Operationsnarbe mit oder ohne Resektion des Neuroms. Es wird empfohlen, ein gut durchblutetes Bett zu wählen, wie die Muskulatur, oder das Nervenende im Knochen zu versenken. Eine Fixation des Nervs in seinem neuen Lager ist wichtig. Negative Berichte über diese Methode sind bekannt geworden (Wall 1981; Laborde et al. 1982; Zilch et al. 1982). Die Erfolgsquote wird mit durchschnittlich 65 % angegeben. Die Verwendung verschiedener Schutzvorrichtungen, wie z. B. der Silikonkappe, hat sich nicht bewährt.
Da der Neuromschmerz multifaktoriell ist und nicht nur durch Neuromschmerzäußere Reize ausgelöst wird, zielt ein anderer Therapieansatz darauf ab, die Neurombildung zu verhindern. Nach Sunderland (1968) stellt das intakte Perineurium eine unüberwindbare Hürde für die wachsenden Nervenfasern dar. Tupper und Booth (1976) haben die Nervenfasern in mikrochirurgischer Technik gekürzt (Funiculectomy) und das Epineurium über die freien Faszikelenden kappenartig ligiert.
Basierend auf diesem Prinzip wurde die NervenversiegelungNervenversiegelung:Neurome entwickelt, im TierversuchNeurome:Nervenversiegelung getestet und klinisch mit Erfolg praktiziert (Martini 1988): Der Nerv wird proximal des Neuromknotens freipräpariert, durchtrennt und der Nervenstumpf an einem Haltefaden fixiert. Das Epineurium wird unter Kontrolle der Lupenbrille zurückpräpariert, die Nervenfasern werden einzeln mit der Pinzette gefasst, herausgezogen und gekürzt. Der Epineuriumschlauch wird wieder über den Nervenstumpf gestülpt, und der entstandene Hohlraum wird mit Kunststoffgewebekleber (Histoacryl blau) versiegelt (Abb. 5.10-6).
Hierfür sollte eine dünne Braunüle verwendet werden, um eine Verletzung des Epineuriums zu vermeiden.
Der Nervenstumpf wird an eine geschützte Stelle verlagert und mit einem Tropfen Gewebekleber gesichert.
Eine weitere Behandlungsmöglichkeit ist die Anwendung einer NervenkonserveNervenkonserve:Neurome oder ein Neurome:NervenkonserveVeneninterponatVeneninterponate:Neurome, insbesondere bei der Neurome:VeneninterponatVersorgung von zwei nebeneinanderliegenden Nerven (Samii 1980; Martini 1988; Balcin et al. 2009; Thomsen et al. 2010). Es ist bekannt, dass das Wachstum der Axone in solchen Implantaten nach kurzer Strecke stagniert, da die Schwann-Zellen fehlen und das Implantat zur Fibrose neigt (Wilhelm und Hauer 1977; Rigoni et al. 1983).
Die Nervenfasern bleiben dünn und nur wenig myelinisiert, mit differenziertem endo- und perineuralem Bindegewebe (Schröder und Seifert 1972). Sie bleiben in der Röhre geschützt. Die Abdichtung der Nahtstelle, z. B. mit Fibrinkleber, ist wichtig, damit die Nervenaxone nicht in der Umgebung ein Neurom bilden.
Eine weitere operative Möglichkeit ist die Implantation des Nervenendes in den NervenstammNeurome:Implantation des Nervenendes in den Nervenstamm (Badenheuer 1908) oder in einen benachbarten Nerv im Sinne der End-zu-Seit-Neurorhaphie (Aszmann et al. 2011). Die weiterwachsenden Axone bleiben in der neuralen Bahn epineural geschützt.
Konservative Methoden wie BestrahlungNeurome:Therapie, Phenol- oder Alkoholinjektion sind nicht erfolgversprechend (Epinosa et al. 2011).
Die ergotherapeutische Nachbehandlung mit Abhärtung des operierten Neuromareals ist für den Erfolg der Behandlung außerordentlich wichtig.∗

Ausgewählte Literatur

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O.C. Aszmann V. Moser M. Frey Treatment of painful neuromas via end-to-side neurorhaphy Handchir Mikrochir Plast Chir 42 4 2011 225 232

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H. Balcin P. Erba R. Wettstein D.J. Schaefer G. Pierer D.F. Kalbermatten A comparative study of two methods of surgical treatment for painful neuroma J Bone Jt Surg Br. 91 6 2009 803 808

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N. Espinosa I.D. Seybold L. Jankauskas M. Erschbamer Alcoholsclerosing therapy is not an effective treatment for interdigital neuroma Foot Ankle Int 32 6 2011 576 580

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Schröder and Seiffert, 1972

I.M. Schröder K.E. Seiffert Untersuchungen zur homologen Nerventransplantation. Morphologische Ergebnisse Zbl Neurochir 33 1972 103 118

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S. Sunderland Nerves and Nerve Injuries 1968 William and Wilkins Baltimore

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L. Thomsen P. Bellemere T. Loubersac E. Gaisne P. Poirier F. Chaise Treatment by collagen conduit of painful post-traumatic neuromas of the sensitive digital nerve: a retrospective study of 10 cases Chir Main 29 4 2010 255 262

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J.W. Tupper D.M. Booth Treatment of painful neuromas of sensitive nerves in the hand: A comparison of traditional and newer methods J Handsurgery 1 1976 144 151

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K. Wilhelm G. Hauer Spätergebnisse nach Transplantation homologer Nerven Arch Orthop Unfall Chir 87 1972 159 169

Angeborene Fehlbildungen der oberen Extremitäten

Rolf Habenicht

Allgemeines

Epidemiologie
Bei annähernd 3 % aller lebend geborenen Kinder ist mit einer angeborenen Fehlbildung zu rechnen (Rynn et al. 2008; Sheridan et al. 2013). Nur ein kleiner Anteil davon betrifft Fehlbildungen der oberen Extremitäten. BeiFehlbildungen, angeborene den wenigen epidemiologischen Studien zur Häufigkeit angeborener Fehlbildungen der oberen Extremitäten finden sich diese mit einer Wahrscheinlichkeit von 16–21,5 Fehlbildungen auf 10.000 Lebendgeburten, d. h. bei 0,16–0,215 % aller Kinder (Conway und Bowe 1956; Giele et al. 2001; Lamb et al. 1982; Ekblom et al. 2010).
Ätiologie
Trotz des weit fortgeschrittenen Fehlbildungen, angeborene:ÄtiologieVerständnisses in Bezug auf die Embryonalentwicklung der oberen Extremität und der zunehmenden Erkenntnisse hinsichtlich der genetischen Hintergründe sind die Ursachen für 65–75 % der angeborenen Arm- und HandfehlbildungenArmfehlbildungen, angeborene bis heute nicht Handfehlbildungen, angeborenevollständig geklärt. In 15–25 % der Fälle liegt bei den Fehlbildungen ein gesicherter genetischer Defekt vor (Brent 2004). In bis zu 10 % werden teratogene Ursachen wie Medikamente, Drogen und intrauterine Infektionen angenommen (Tanteles und Suri 2007).
Neben den unterschiedlichen Fehlbildungsgruppen findet sich eine große Zahl von Handfehlbildungen im Rahmen von Syndromen in Kombination mit anderen Fehlbildungen, die in einer umfassenden Publikation von Temtany und McKusick (1978) zusammengetragen wurden. Auch wenn bis heute weitere Syndrome beschrieben wurden und eine weitergehende molekulargenetische Abklärung erfolgte (Witkowski et al. 2003), hat die Publikation von Temtany und McKusick nicht an Aktualität verloren, da es sich um extrem seltene Krankheitsbilder handelt.
Dies bedeutet, dass selbst der erfahrene Handchirurg, der sich über lange Zeit mit den kindlichen Handfehlbildungen beschäftigt hat, immer wieder auf ihm nicht geläufige Krankheitsbilder stoßen wird.
Klassifikation
Die nach wie vor am weitesten verbreitete Klassifikation der Fehlbildungen, angeborene:Klassifikationangeborenen Fehlbildungen der oberen Extremitäten ist die von Swansen et al. entwickelte (1968) und in überarbeiteter Form von der IFSSH autorisierte Klassifikation (Swansen et al. 1983). Sie stützt sich vorwiegend auf die Morphologie und die skelettalen Befunde der Fehlbildungen (Tab. 5.11-1). Basierend auf unserem zunehmenden Verständnis und Wissen hinsichtlich der Entwicklungsprozesse der oberen Extremitäten entwickelten Oberg, Feenstra, Manske und Tomkin (2010) eine inzwischen erweiterte, als OMT-Klassifikation bezeichnete Einteilung (Tomkin et al. 2013), die weniger auf der Morphologie der Fehlbildungen basiert, als vielmehr auf den Entwicklungsprozessen der oberen Extremitäten in ihren Achsen:
  • Proximal-distale Achse

  • Radial-ulnare (anterior-posteriore) Achse

  • Dorsoventrale Achse

  • Nicht spezifische Achse

Fehlbildungen, die sich nicht in dieses Schema einfügen lassen, werden entweder als Deformierung der Extremität oder als Dysplasie, d. h. veränderte zelluläre Prozesse, eingestuft. Klar definierte Syndrome werden in dieser Klassifikation gelistet (Tab. 5.11-2).
Untersuchung
Der Schlüssel zu einer korrekten Fehlbildungen, angeborene:klinische UntersuchungPlanung und Durchführung einer Behandlung bei angeborenen Arm- und Handfehlbildungen im Säuglings- und Kindesalter ist die sorgfältige klinische Untersuchung. Diese ist nicht vergleichbar mit Fehlbildungen, angeborene:AusgangsbedingungeneinerUntersuchung im Erwachsenenalter, da andere Ausgangsbedingungen bestehen:
  • Wichtigster Ansprechpartner sind Fehlbildungen, angeborene:klinische Untersuchungin der Regel die Eltern.

  • In Abhängigkeit vom Kindesalter besteht keine oder nur eine begrenzte Kooperationsfähigkeit der Patienten.

  • Mit zunehmendem Alter muss der jugendliche Patient in wachsendem Ausmaß in die Untersuchungs- und Behandlungsprozesse eingebunden werden.

  • Die Untersuchung und Befunderhebung erfolgt beim wachsenden Patienten, sodass sehr sorgfältig auf Veränderungen in der Entwicklung geachtet werden muss.

  • Da die Behandlung angeborener Arm- und Handfehlbildungen in keinem Fall lebensnotwendig ist, kann der behandelnde Arzt zunächst nur beratend tätig sein und benötigt zur Durchführung der Behandlung die uneingeschränkte Zustimmung der Erziehungsberechtigten und mit zunehmendem Alter auch der Betroffenen.

Die Untersuchung sollte in möglichst kindgerechter Umgebung stattfinden, mit der Möglichkeit für die Kinder, sich frei bewegen und spielen zu können. Der Untersucher sollte zunächst das Gespräch mit den Eltern suchen und eine sorgfältige Fehlbildungen, angeborene:FamilienanamneseFamilienanamnese, speziell auch im Hinblick auf mögliche Fehlbildungen, erheben. Die Fehlbildungen, angeborene:PatientenanamnesePatientenanamnese sollte insbesondere auf das Vorliegen weiterer Fehlbildungen oder Erkrankungen und auf vorliegende Befunde abzielen sowie auf die Beobachtungen der Eltern im Bezug auf die Funktion der betroffenen Extremitäten im täglichen Gebrauch. Der Untersuchende sollte während dieser Zeit das Kind beim Spielen und beim Einsatz der Extremitäten beobachten. Dabei sollte sich der Untersuchende nicht nur auf die Extremitäten beschränken, sondern sich einen Gesamteindruck des Kindes verschaffen, um ggf. weitere Auffälligkeiten zu erkennen, die auf eine übergeordnete Störung oder ein Syndrom hinweisen könnten. Bei weiteren Auffälligkeiten kann auch eine Ganzkörperuntersuchung angezeigt sein.
Anschließend nimmt der Untersuchende vorsichtig Kontakt zum Kind auf und führt es an die Untersuchung heran. Bei Säuglingen oder Kleinkindern wird es kaum möglich sein, eine gezielte Untersuchung der aktiven Bewegungsumfänge zu erreichen, sondern man wird sich weitgehend auf die Erfassung passiver Bewegungsumfänge beschränken.
Fehlbildungen, angeborene:Zeichen, indirekteIndirekte Zeichen wie die Ausbildung von Streck- und Beugefältelung über den Gelenken können aber einen guten Hinweis auf die aktive Beweglichkeit neben der klinischen Beobachtung geben. Instabilitäten der Gelenke weisen auf eine Hypoplasie hin, eine passive Aufhebung der Beweglichkeit von Gelenken auf eine Synchondrose oder SynostoseSynchondrose. Bei einseitigem Befund sollte eine SynostoseBeurteilung der betroffenen Extremität im Vergleich zur gesunden Seite erfolgen. Den Eltern sollten die Veränderungen und deren Bedeutung für die gestörte Funktion erklärt werden. Dazu können Befunde der Diagnostik, speziell der Röntgenuntersuchung, mit einbezogen werden. Die Eltern sollten über therapeutische Möglichkeiten, aber auch über Grenzen der Behandlung aufgeklärt werden, insbesondere dann, wenn das Ausmaß der pathologisch-anatomischen Veränderungen eine vollständige Wiederherstellung von Form und Funktion nicht erlaubt. Es ist wichtig, ein realistisches Bild der Behandlungsmöglichkeiten zu geben, entweder durch Befunde ähnlicher Fehlbildungen, oder aber auch durch Kontakte zu anderen Betroffenen, um die Entscheidungsfindung der Eltern zu unterstützen. Sehr wichtig ist es, darauf hinzuweisen, dass sich im Rahmen des Wachstums Veränderungen des primär erreichten Ergebnisses einstellen können, die ggf. weitergehende Korrekturen erfordern.
Diagnostik
Mit der hoch auflösenden dreidimensionalen Fehlbildungen, angeborene:Ultraschalldiagnostikpränatalen Ultraschalldiagnostik können schon in der frühen Schwangerschaft Extremitätenfehlbildungen erkannt werden. Zur besseren Beurteilung der vorliegenden Fehlbildung ist es hilfreich, die Ultraschalluntersuchung nach Möglichkeit zusammen mit dem betreuenden Pränataldiagnostiker vorzunehmen, um sich ein möglichst genaues Bild über die vorliegenden Veränderungen zu machen. So kann den betroffenen Frauen eine möglichst genaue Beschreibung der vorliegenden Fehlbildung und deren Behandlungsverfahren und Ergebnisse oder auch Hinweise auf mögliche weitere Begleitfehlbildungen gegeben werden, die Einfluss auf die mögliche Entscheidung der betroffenen Frauen in Bezug auf einen Schwangerschaftsabbruch haben könnten.
Bei Mehrfachfehlbildungen oder Hinweisen auf das VorliegenMehrfachfehlbildungen eines Syndroms sollte das Kind unbedingt einem Humangenetiker zur genetischen Abklärung vorgestellt werden, um eine genaue Aussage hinsichtlich Ursache und unter Umständen auch Prognose machen zu können. Dies kann auch bei der Betreuung von schwangeren Frauen von Bedeutung sein.
Neben der klinischen Untersuchung stellt die Fehlbildungen, angeborene:Röntgenuntersuchungkonventionelle Röntgenuntersuchung einen wesentlichen Pfeiler in der Diagnostik dar. Zur Beurteilung der Röntgenbilder ist die Kenntnis der Besonderheiten und Änderungen der skelettalen Befunde im Rahmen des Wachstums von ausschlaggebender Bedeutung. Wichtig ist ein genaues Wissen der regulären Knochenreifung, der Lage und Form der Wachstumsfugen, der regulären Gliederung der knöchernen Strukturen, aber auch die Kenntnis der Möglichkeiten einer verzögerten Knochenreife der fehlgebildeten Extremitäten. Unter Umständen kann eine Röntgenvergleichsaufnahme der gesunden kontralateralen Extremität bei der Beurteilung der Veränderung der fehlgebildeten Extremität helfen. Auch indirekte Hinweise wie verschmälerte Gelenkspalten oder nicht normale Formen der gelenknahen Knochen können Hinweise auf eine Störung der Gelenkanlage geben. Wichtig ist auch, die radiologischen Befunde im Zusammenhang zum klinischen Befund zu sehen. Findet sich klinisch auf Höhe des Gelenks eine vollständige Einsteifung, so spricht dies selbst bei radiologisch sichtbarer spaltförmiger Trennung der Knochen für eine Synchondrose.
Die Ultraschalluntersuchung kann Fehlbildungen, angeborene:Ultraschalldiagnostikebenfalls wichtige Hinweise auf Weichteil-, aber auch auf Knorpel- und Knochenveränderungen und in Kombination mit der Doppler-Fehlbildungen, angeborene:Doppler-SonografieSonografie auf die Gefäßanatomie und Durchblutungsverhältnisse geben.
Die Kernspintomografie kann in Fehlbildungen, angeborene:Kernspintomografieausgewählten Fällen einen Hinweis auf Weichteilprozesse, aber auch auf Knochen-Knorpel-Wachstumsstörungen geben, hat aber im Rahmen der angeborenen Fehlbildungen nur eine relativ untergeordnete Bedeutung.
Die Multislice-Angio-Computertomografie Fehlbildungen, angeborene:Multislice-Angio-Computertomografieerlaubt eine faszinierende dreidimensionale Darstellung der knöchernen Strukturen, aber auch des Gefäßsystems (Piza-Katzer und Wenger 2011). Sie kann bei der operativen Planung hilfreich sein, ist aber nicht zwingend erforderlich.
Bei der Indikationsstellung sowohl zur Kernspintomografie als auch zur Angio-Computertomografie ist zu bedenken, dass zur Untersuchung eine Kontrastmittelgabe erforderlich ist. Auch besteht beim Computertomogramm eine zumindest leicht erhöhte Strahlenexposition. Zudem ist insbesondere im Kleinkindalter entweder eine tiefe Sedierung oder sogar eine Narkose notwendig, um qualitativ gute Untersuchungen durchführen zu können.
Zeitpunkt der operativen Korrekturen
Absolute Dringlichkeit
Nur in seltenen AusnahmefällenFehlbildungen, angeborene:operative Korrektur besteht bei der operativen Korrektur einer Extremitätenfehlbildung die Notwendigkeit zur sofortigen operativen Intervention, und zwar zur Vermeidung einer zunehmenden zirkulatorischen Störung, die zu einem zunehmenden Gewebeuntergang führt. Zum einen gilt dies beim Neugeborenenkompartmentsyndrom und zum anderen bei Schnürring-Syndromen mit frischen amniotischen Einschnürungen und sichtbaren Strängen des Amniongewebes mit daraus resultierender peripherer Durchblutungsstörung.
Relative Dringlichkeit
Eine frühe operative Korrektur der Fehlbildungen, unter Umständen auch innerhalb des ersten Lebenshalbjahres, ist dann anzustreben, wenn entweder im weiteren Wachstum eine zunehmende Deformierung oder eine zunehmende Funktionseinschränkung zu erwarten ist. Dies ist z. B. der Fall bei einer komplexen Syndaktylie zwischen viertem und fünftem Finger, bei Syndaktylieder es zu einer zunehmenden Mittelgelenkbeugekontraktur des Ringfingers kommen kann. Auch bei vollständigen Syndaktylien zwischen allen Fingern unter Einschluss des Daumens sollte vor allem die Syndaktylietrennung zwischen Daumen und Langfingern vorgenommen werden, um den Kindern eine Grundgreiffunktion zu geben.
Aufgeschobene Dringlichkeit
In der Mehrzahl der Fälle ist es sinnvoll, die Korrekturen innerhalb der ersten beiden Lebensjahre vorzunehmen. Bei Patienten mit komplexen Fehlbildungssyndromen und weiteren Organfehlbildungen ist in Abstimmung mit den anderen behandelnden Spezialisten ein übergreifender Behandlungsplan zu erstellen, und die notwendigen Operationen sind zeitlich aufeinander abzustimmen. Dies gilt insbesondere z. B. bei Herzfehlern, Mittelgesichtsdeformitäten mit Ventilationsproblemen oder Fehlbildungen des Intestinaltrakts wie Ösophagus-, Darm- oder Analatresie, die einer vorrangigen operativen Korrektur bedürfen, um die Entwicklung der Kinder zu stabilisieren.
Andere Einflussfaktoren
Da Operationen bei Fehlbildungen, angeborene:operative KorrekturHandfehlbildungen nicht lebensnotwendig sind, sollten diese nur dann durchgeführt werden, wenn beide erziehungsberechtigten Eltern gemeinsam zu der Überzeugung gelangt sind, dass die geplante Operation aus ihrem Verständnis heraus sinnvoll ist und wenn von beiden eine eindeutige Zustimmung vorliegt. Dieser Prozess der Zustimmung kann bisweilen auch über Jahre gehen und mehrere Vorstellungen und Beratungen erforderlich machen, erleichtert aber letztendlich die Führung der Patienten und Eltern, insbesondere auch dann, wenn es zu Komplikationen kommen sollte. Wenn der Konsens mit den Eltern nicht zu erreichen ist und eine schwerwiegende Schädigung des Kindes ohne Operation nicht zu erwarten ist, kann es auch ratsam sein, eine sinnvolle Operation nicht vorzunehmen.
Bei Operationen, die zum Erreichen eines guten funktionellen Ergebnisses ein hohes Maß an Kooperation im postoperativen Verlauf erfordern, wie z. B. motorische Ersatzoperationen, hat es sich bewährt, die Operation nicht zu früh, d. h. in der Regel im Vorschulalter, anzustreben.
Abschließende operative Korrekturen, die bei Abschluss des Wachstums erforderlich sind, sollten in Abstimmung mit dem dann weitgehend mündigen Patienten vorgenommen werden.
Voraussetzungen für die operative Behandlung angeborener Fehlbildungen der oberen Extremitäten
Die behandelnde Klinik sollte Fehlbildungen, angeborene:operative Korrekturneben einer kindgerechten Unterbringung der Patienten und ihrer Eltern über eine Betreuung durch Kinderkrankenschwestern und -pfleger sowie insbesondere bei der Behandlung von Kindern mit komplexen Fehlbildungssyndromen über eine Pädiatrie und eine pädiatrische Intensivstation verfügen.
Wesentliche Voraussetzungen für eine adäquate operative Versorgung der Kinder ist eine Anästhesieabteilung mit auf dem Gebiet der Kinderanästhesie erfahrenen Ärzten, die u. a. auch die Verfahren zur endoskopisch geführten Intubation im Kindesalter beherrschen, da bei Kindern mit komplexen Fehlbildungen und Beteiligung des Kopfbereichs (z. B. Apert-Syndrom, Nager-Syndrom, Pierre-Robin-Sequenz) eine reguläre Intubation erschwert oder im Einzelfall nicht möglich sein kann, sodass nur eine endoskopisch geführte Intubation infrage kommt. Bei lang dauernden Eingriffen können im Einzelfall Nachbeatmung und eine entsprechende intensivmedizinische Behandlung erforderlich sein.
Der Operateur sollte über ausreichende Kenntnisse auf dem Gebiet der rekonstruktiven Mikrochirurgie verfügen. Die Operationen werden regelhaft unter vierfacher optischer Vergrößerung mit der Lupenbrille durchgeführt. Ein Operationsmikroskop zur mikrochirurgischen Versorgung von Gefäßen und Nerven sollte vorhanden sein. Es sollten ausreichendes mikrochirurgisches und feines Instrumentarium, entsprechende feine Nahtmaterialien und für die kleinen Kinder adäquate Verbandsmaterialen zur Verfügung stehen. Zur postoperativen Therapie sollten in der Behandlung von Kindern erfahrene Physiotherapeuten bzw. Ergotherapeuten zur Verfügung stehen und eine Kooperation mit einer Orthopädietechnik zur Versorgung mit Schienen und Spezialverbänden bestehen.

Syndaktylien

Eine Syndaktylie tritt auf, wenn der normale Prozess der SyndaktylieFingertrennung und der Zwischenfingerfaltenausbildung gestört ist. Im Rahmen der normalen Entwicklung bilden sich die Finger als mesodermales Kondensat innerhalb der terminalen Platte der embryonalen oberen und unteren Extremität aus. Das Kondensat differenziert in die Finger, und die Zwischenfingerfalten bilden sich in distal proximaler Richtung bis auf die normale Höhe der Zwischenfingerfalten aus. Dieser Prozess ist abhängig von der apikalen ektodermalen Randleiste und der Interaktion von verschiedenen Zytokinen einschließlich der Syndaktylie:Zytokineknochenmorphogenen Knochenproteine (BMP), des Transformationswachstumsfaktors Beta sowie der Fibroblastenwachstumsfaktoren (FGF). Die regulierte Apoptose führt zu einer individuellen Zwischenfingerfaltenausbildung mit einer Zwischenfingerfaltenausbildungwinkelförmigen Umschlagsfalte bei einem dorsopalmaren Gleitwinkel von ca. 45°, beginnend auf Höhe der Mittelhandköpfchen bis zur Mitte der Grundglieder der Langfinger. Die dritte Zwischenfingerfalte ist geringfügig enger als die zweite und vierte Zwischenfingerfalte. Eine Störung des interdigitalen Zelltods führt zur Persistenz der Syndaktylie. Dabei ist die Syndaktylie:PersistenzSyndaktylie nicht nur eine isolierte Fehlbildung, sondern sie tritt in Kombination mit vielen anderen Fehlbildungen und Fehlbildungssyndromen auf (Dunkers und Schmitt et al. 2002; Dupé und Ghyselinck et al. 1999; Guha und Gomes et al. 2002; Merino und Gañan et al. 1999; Montero und Gañan et al. 2001).
Epidemiologie
Als isolierte Fehlbildung tritt die Syndaktylie bei etwa 6,2 % der Syndaktylie:Epidemiologieangeborenen Fehlbildungen auf (Ekblom et al. 2010). Da die Syndaktylie aber im Rahmen unterschiedlicher Fehlbildungen zu finden ist, gehört sie mit annähernd 1 auf 20.000 Geburten zu den häufigsten Handfehlbildungen überhaupt. Sie tritt in bis zu 50 % der Fälle beidseits auf. In 10–40 % der Fälle findet sich eine familiäre Vorgeschichte i. S. einer autosomal-dominanten Fehlbildung. Es gibt eine Prädominanz von 2 : 1 für das männliche Geschlecht bei unterschiedlicher Expression und unvollständiger Penetranz sowie großer Variabilität innerhalb der betroffenen Familie (Kay et al. 2011).
Klassifikation
Im klinischen Alltag unterscheiden wir zwischen
  • Syndaktylie:Klassifikation partieller Syndaktylie: Verlagerung der Syndaktylie:partielleZwischenfingerfalte nach peripher,

  • vollständiger Syndaktylie: häutige Verbindung der Syndaktylie:vollständigebetroffenen Finger einschließlich der Endglieder und Kuppen und

  • komplexer SyndaktylieSyndaktylie:komplexe: vollständigeSyndaktylie:komplexe Syndaktylie in Verbindung mit knöchernen Veränderungen, typischerweise mit einer Endgliedsynostose.

Von einer komplexen komplizierten Syndaktylie sprechen wir dann, wenn es wie z. B. im Rahmen der Polysyndaktylie zur Ausbildung akzessorischer Knochen,Polysyndaktylie aber auch zu ausgeprägten Veränderungen von Arterien, Nerven, Sehnen, Muskeln, Ringbandstrukturen und Gelenken kommt.
Im Rahmen des Schnürring-Syndroms entsteht eine spezielle, als Schnürring-SyndromAkrosyndaktylie bezeichnete AkrosyndaktylieSchwimmhautbildung, wobei sich häufig proximal der SchwimmhautbildungVerklebung teilweise angelegte Zwischenfingerfalten als sog. dorsopalmare Epithelkanäle finden.
Pathologie
Die Syndaktylie ist eine in ihrem Ausmaß dorsopalmare EpithelkanäleSyndaktylie:Pathologievariable Verschmelzung von Haut und Weichteilen ohne oder mit Veränderung der knöchernen, neurovaskulären, tendinösen, artikulären sowie der Nagelstrukturen der betroffenen Finger.
Die Menge der vorhandenen Haut reicht in der Regel nicht aus, um die frei liegenden Weichteile der betroffenen Finger bei der Trennung vollständig primär zu decken. „Mathematisch“ können folgende Gleichungen aufgestellt werden:
ZweigetrennteFinger=2×2πr
ZweisyndaktyleFinger=1,5×2πr
Zwischen den betroffenen Fingern finden sich abnorme digitale Faszienzüge. Es kann zur knöchernen Fusion kommen, am häufigsten als Endgliedsynostose verbunden mit der Ausbildung eines Nagelbands unter Verlust der zueinander liegenden Nagelwälle (komplexe Syndaktylie).
Bei partieller, unvollständiger Syndaktylie finden sich Syndaktylie:partiellein der Regel normale knöcherne, gelenkige, tendinöse und neurovaskuläre Strukturen. Bei komplexer Syndaktylie beschränkt sich die Veränderung der Gelenke und der neurovaskulären Strukturen weitgehend auf das Endgelenk bzw. auf den Endgliedbereich: Es kommt zu einer verminderten Ausbildung der Seitenbandstrukturen der gegenüberliegenden Endgelenke sowie zu querenden Gefäß-Nerven-Verbindungen zwischen den betroffenen Fingern und zum Verlust der zueinander liegenden Nagelwälle. Bei komplexen komplizierten Syndaktylien finden sich Syndaktylie:komplexeimmer ausgeprägte knöcherne Veränderungen, irreguläre Knochenstrukturen (z. B. Deltaphalangen), deformierte Gelenke, ausgeprägte Anomalien der Streck- und Beugesehnen sowie der Beugesehnenscheiden und Ringbänder, Austausch der Sehnen von einem zum anderen Finger und Störungen der intrinsischen Muskulatur sowie der Gefäß-Nerven-Bündel.
Klinik
Die isolierte Syndaktylie findet sich mit 57 % am häufigsten Syndaktylie:Klinikzwischen Mittel- und Ringfinger, gefolgt von 27 % zwischen Ring- und Kleinfinger. Die isolierte Syndaktylie zwischen Daumen und Zeigefinger sowie zwischen Zeige- und Mittelfinger ist sehr viel seltener. In Abhängigkeit von der Ausprägung der Syndaktylie kommt es zu Fehlstellungen, Fehlwachstum und eingeschränkter Beweglichkeit bis hin zu BeugekontrakturenBeugekontrakturen:Syndaktylie (Kay et al. 2011).
Syndaktylie:BeugekontrakturenDie Syndaktylie kann in Kombination mit anderen Fehlbildungen wie der Symbrachydaktylie (Abb. 5.11-1a