Medizinwelt | Chirurgie | Klinikleitfaden Orthopädie und Unfallchirurgie

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M Medizinwelt

B978-3-437-22453-9.00022-3

10.1016/B978-3-437-22453-9.00022-3

978-3-437-22453-9

Elsevier GmbH

Suprakondyläre Extension bei Beckenringfraktur

[L106]

Formen der Osteosynthese

[L106]

Osteosynthesetechnik

[L190]

Pseudarthrosen

[L106]

Faszienspaltung bei Kompartment-Syndrom am Unterschenkel

[L190]

TrümmerbruchTorsionsfrakturMeißelfraktur (Radius/Tibia)MehrfragmentbruchKompressionsfrakturErmüdungsfrakturDislokation, Fraktur-DepressionsfrakturBiegungsfrakturAbscherfrakturAbrissfrakturFrakturklassifikationen

Tab. 22.1
Einteilung nach Art der Gewalteinwirkung	Einteilung nach der Art der Dislokation
• Meißelfraktur am Radiusköpfchen oder Tibiakopf • Biegungsfraktur mit Biegungskeil • Torsionsfraktur mit spiralförmiger Frakturlinie • Abscherfraktur, Flake Fracture, zwischen abgestütztem u. nicht abgestütztem Knochen • Kompressionsfraktur durch Einstauchung eines zentralen Gelenkflächenanteils • Depressionsfraktur durch Abscheren eines Gelenkflächenanteils • Abrissfraktur von Band- u. Sehnenansätzen	• Seitverschiebung (Dislocatio ad latus): Lateral, medial, ventral, dorsal; ¼, ⅓, ½ Kortikalis- bzw. Schaftbreite • Längsverschiebung (Dislocatio ad longitudinem): Mit Verkürzung (cum contractione), mit Verlängerung (cum distractione), Angabe in cm • Achsenknick (Dislocatio ad axim): Varus, valgus, Ante-, Rekurvation; Angabe in Winkelgrad • Drehfehler (Dislocatio ad peripheriam): Innen-, Außenrotation; Angabe in Winkelgrad. Bezugsgröße: Jeweils das distale Fragment
Einteilung nach Verlauf der Frakturlinie	Einteilung nach Anzahl der Fragmente
• Schrägfraktur mit kurzem o. langem Verlauf • Querfraktur • Defektbruch mit Verlust von Knochensubstanz	• Einfacher Bruch mit 2 Fragmenten • Mehrfragmentbruch mit mehr als 2 Fragmenten • Cave: Den Begriff „Trümmerbruch“ möglichst vermeiden!
Fraktursonderformen
• Fissur: Spaltbildung im Knochen ohne vollständige Kontinuitätsunterbrechung • Spontanfraktur: Bruch ohne adäquates Trauma, z. B. path. Fraktur, periprothetische Fraktur • Ermüdungsfraktur: Durch unphysiolog. Dauerbelastung entstehend, z. B. „Marschfraktur von Mittelfußknochen“ • Pathologische Fraktur: Bruch bei krankhafter Veränderung der Knochenstruktur, z. B. bei Osteoporose, primären Knochentumoren, Skelettmetastasen, endokrinen Störungen, Osteomyelitis (7.3.2) • Kindliche Frakturformen 8.5.2

Einteilung offener Offene FrakturOffene FrakturFraktur:offeneFraktur:offeneFrakturen [nach Bone, JBJS 1989]

Tab. 22.2
Grad I	Hautwunde < 1 cm u. sauber. Durchspießung von innen nach außen. Minimale Muskelkontusion. Einfache transversale o. quere Fraktur
Grad II	Hautlazeration > 1 cm mit erheblichem Weichteilschaden. Minimale bis mäßige Kontusion. Einfache transversale o. quere Fraktur mit geringer Zersplitterung
Grad III	Extensiver Weichteilschaden mit Zerstörung von Haut, Muskulatur u. neurovaskulärer Strukturen. Meist Hochrasanttraumen mit massivem Kontusionstrauma
A	Extensiver Weichteilschaden mit Lazeration, adäquater Knochenabdeckung. Segmentale Fraktur, Schussverletzungen
B	Extensiver Weichteilschaden mit Ablederung des Periosts u. Knochenfreilegung. Typischerweise mit massiver Kontamination
C	Gefäßverletzung, die eine Reparation erfordert

FrakturbehandlungFrakturbehandlung

Tab. 22.3
Indikation für konservative Frakturbehandlung	Indikation für operative Frakturbehandlung^∗
• Nicht dislozierte Frakturen im Kindesalter • Unkomplizierte Radiusfrakturen • Rippenfrakturen • Isolierte Fibulafraktur (außer: Maisonneuve-Läsion) • Nicht dislozierte Skapulafraktur	• Offene Frakturen • Frakturen beim polytraumatisierten Pat. im Rahmen des Damage Control • Frakturen mit begleitenden Gefäß- u. Nervenverletzungen • Frakturen mit Gelenkbeteiligung • Dislozierte Frakturen • Frakturen der unteren Extremität (Achsenfehlstellungen aufgrund der hohen Belastung) • Unterarmfrakturen • Frakturen bei älteren Pat. (kürzere Liegezeit → geringere Gefahr von Pneumonie, Dekubitus u. Thrombose)

∗

Die OP-Indikation ist individuell abhängig von Verletzung, Alter und Allgemeinzustand!

Sudeck-Dystrophie

Tab. 22.4
Stadium	Klinik	Therapie
I 2–8 Wo. nach Trauma	Akutphase: Ruhe- u. Bewegungsschmerz; teigiges Ödem; Hyperhidrosis; Haut überwärmt u. gerötet	Ruhigstellung, Hochlagerung, Antiphlogistika (z. B. Voltaren 50^® 3 × 1 Tbl./d), evtl. Sedierung. Keine Massagen, keine passiven Bewegungen, evtl. Kalzitonin (z. B. Karil^® 100 IE s. c./d), Plexuskatheter
II 1–3 Mon. nach Trauma	Dystrophe Phase: Bewegungsschmerz; Ödemrückgang; Haut blass, glänzend; Muskelatrophie Rö: Fleckige Knochenatrophie	Aktive Bewegungen bis zur Schmerzgrenze, Antiphlogistika (Stadium I), warme Bäder, evtl. Plexuskatheter
III 3–6 Mon. nach Trauma	Atrophe Phase: Haut blass, glänzend; Muskelatropie, Kontrakturen Rö: Diffuse Osteoporose	Aktive Übungstherapie, Quengelschienen, Dehnungsbehandlung, warme Bäder

Allgemeine Traumatologie

Hans Lemke

Lino Toomes

22.1

Frakturen und Luxationen592
- 22.1.1
  Frakturklassifikationen592
- 22.1.2
  Klinik und Diagnostik593
- 22.1.3
  Allgemeine Therapieprinzipien593
- 22.1.4
  Konservative Frakturbehandlung594
- 22.1.5
  Operative Frakturbehandlung (Osteosynthese)595
- 22.1.6
  Komplikationen der Frakturbehandlung598
- 22.1.7
  Nachbehandlung603
- 22.1.8
  Arthrodesen603
- 22.1.9
  Luxationen606
22.2

Weichteilverletzungen607
- 22.2.1
  Muskelverletzungen607
- 22.2.2
  Sehnenverletzungen und -erkrankungen608
- 22.2.3
  Nervenverletzungen609
- 22.2.4
  Schleimbeutelerkrankungen610
- 22.2.5
  Traumatische Amputation610

22.1

Frakturen und Luxationen

22.1.1

Frakturklassifikationen

Klassifikation und Einteilung Tab 22.1 und Tab. 22.2.

AO-LuxationKnochenbrücheFrakturklassifikationFrakturenKlassifikation der Frakturen 29.

Frakturen im Kindesalter 8.5.2, Wundbehandlung 2.7.

Cave

Bei offenen Frakturen II. und III. Grades besteht OP-Indikation. Notfall!

22.1.2

Klinik und Diagnostik

Knochenbruchzeichen

•

„Unsichere“: KnochenbruchzeichenFrakturzeichenSchwellung, Schmerzhaftigkeit, Functio laesa.
•

„Sichere“: Fragmente in offenen Wunden, auffällige Achsenfehlstellungen, Krepitation und abnorme Beweglichkeit. Rö-Bild in 2 Ebenen, ggf. Spezialaufnahme.
•

Bei eindeutigem Frakturverdacht keine Knochenbruchzeichen provozieren.

•

Anamnese: Richtungsweisend für weitere Untersuchungen (isolierte Fingerquetschung vs. Kettenverletzung durch Sturz aus größerer Höhe).
•

Befund: Zusammen mit der Anamnese folgt die Festlegung der weiteren technischen Untersuchung.
•

Technische Untersuchung: Abwägung der geeigneten Untersuchung. Pneumothorax? Thorax im Liegen vs. Low-dose-CT des Thorax (höhere Sensitivität im Liegen).

Auf Begleitverletzungen achten: Durchblutung, Motorik, Sensibilität peripher der Fraktur untersuchen und dokumentieren. Bei Weichteilkontusion engmaschige Kontrolle (cave: Kompartment-Syndrom 22.1.6).

Röntgendiagnostik 4.1.1.

22.1.3

Allgemeine Therapieprinzipien

Behandlung Tab. 22.3.

•
Möglichst frühzeitige Frakturreposition in Bruchspalt-, Regional- oder Allgemeinanästhesie.
•
Frühzeitige Volumensubstitution (Blutverlust 5.2.2).
•
Tetanusprophylaxe bei offenen Begleitverletzungen (7.5.1).
•
OP. Frakturversorgung bis 6 h posttraumatisch oder nach 5–7 d (Abschwellung), sonst Gefahr von Wundheilungsstörungen.
•
Antibiotika-Prophylaxe bei offenen Frakturen II. und III. Grades (z. B. Gramaxin^® 3 × 2 g für 5–10 d).

22.1.4

Konservative Frakturbehandlung

•

Primär funktionelle Behandlung bei stabilen, eingestauchten Frakturen.
•

Immobilisation in Schiene oder Gips bei Frakturen ohne Dislokationsneigung (Gipstechnik 2.9.3).
•

Extension bei Frakturen, die sich in Gips nicht retinieren lassen (instabile Frakturen), aber nicht primär op. versorgt werden sollen.

TechnikLagerung auf Schiene mit Lochstabgerät; Hautdesinfektion Kategorie III (2.4.3); Lokalanästhesie (auch der Austrittsstelle); Hautinzision, Steinmann-Nagel oder Kirschner-Draht (KD, 2 mm) durch Knochen bohren bzw. schlagen, Kompressen, Begrenzungsscheiben und Bügel anbringen. Bei KD Bügel spannen, Nagel/Draht kürzen, Extensionsgewicht über Seilzug anhängen (Femur/Tibia 10 % KG, Kalkaneus/Olekranon 5 % KG).

•
Extension an:
- –
  Femur (suprakondylär) Extensionbei Femurfrakturen, Beckenfrakturen (Abb. 22.1); Technik: Von medial nach lateral am Übergang Femurschaft/Kondylen (oberer Patellarand), ventrales Femurdrittel.
- –
  Tuberositas tibiae bei distalen Femurfrakturen; Technik: Von lateral nach medial am ventralen Drittel der prox. Tibia 2 cm distal des Fibulaköpfchens.
- –
  Kalkaneus bei Unterschenkelfrakturen; Technik: Fußlagerung in 20°-Außenrotation! Von medial nach lateral am distalen Drittel der Linie Innenknöchelspitze/Fersenrand.

•
Extensionszug exakt achsengerecht ausrichten.
•
Nagel oder Draht nicht in (auch nur oberflächlich) verletzte Haut einbringen (Infektionsgefahr).
•
Zug über Gelenke möglichst vermeiden.
•
Sorgfältige Lagerung der Extremität (cave: Rotationsfehler/Spitzfuß).
•
Ergibt sich röntgenologisch der V. a. Frakturdistraktion → Extensionsgewicht um 1–1,5 kg verringern.
!
Bei Kindern: Cave Epiphysenfuge!
•
Bei Kindern auch Pflaster- oder Schaumstoff-Extension möglich: Zuggewicht wird durch Pflaster oder angewickelte Schaumstoffplatten (Ventofoam^®) übertragen.

22.1.5

Operative Frakturbehandlung (Osteosynthese)

Abb. 22.2, Abb. 22.3.

Schraubenosteosynthese

SchraubenosteosyntheseOsteosyntheseKortikalisschraubeZwei Schraubentypen: Kortikalis- und Spongiosaschrauben. Bei der SpongiosaschraubeSchraubenosteosynthese soll im Frakturbereich Kompression erzeugt werden. Hierfür wird die schraubenkopfnahe Kortikalis so weit aufgebohrt, dass das Gewinde einer Kortikalisschraube in diesem Loch gleiten kann („Gleitloch“). In die Gegenkortikalis wird ein kleineres Loch gebohrt und ein Gewinde geschnitten („Gewindeloch“). Bei Eindrehen der Kortikalisschraube zieht diese das Gleitloch gegen das Gewindeloch und erzeugt Kompression.

Die Spongiosaschraube besitzt ein kurzes Gewinde mit größerem Durchmesser als der Schraubenschaft. Da der dünne Schraubenschaft im Bohrloch gleiten kann, muss für das Gleitloch nicht aufgebohrt werden.

Plattenosteosynthese

•

Neutralisationsplatten: Kompression durch Zugschrauben, Platte neutralisiert Torsions- und Biegekräfte.
•

Abstützplatten: Speziell geformte Platten (T-, L-Form) zur Sicherung der Fraktur im epi- und metaphysären Knochen, die durch Zugschrauben rekonstruiert wird.
•

Kompressionsplatten: (z. B. Halbrohr-, Drittelrohr-, Viertelrohrplatte, dynamische Kompressionsplatte, LC-DCP); meist bei quer verlaufenden und kurzen Schrägfrakturen, ggf. zusätzlich zur Schraubenosteosynthese. Die Kompression erfolgt entweder durch das Ausnützen der Schraubenlochanordnung und daraus resultierender exzentrischer Schraubenlage oder durch den Einsatz eines Plattenspanners.
•

Winkelplatten: Anwendung am proximalen und distalen Femur. Es ist zu beachten, dass bereits beim Einführen der Klinge der Schaft der Winkelplatte parallel zum Femurschaft verläuft (130°-, 95°-Winkelplatte).
•

Winkelstabile Plattensysteme Plattensystemedienen der winkel- und rotationsstabilen Osteosynthese.
•

Less Invasive Stabilization System (LISS): Es LISS, Less Invasive Stabilization SystemLess Invasive Stabilization System (LISS)handelt sich um ein gering invasives Stabilisationssystem. Dabei agieren das plattenähnliche Implantat und die Verriegelungsschrauben als Fixateur interne. Spezielle Instrumente und Zielbügel ermöglichen, die Platte unter den Muskel zu schieben und möglichst nahe am Knochen zu platzieren. Die Schrauben werden durch kleine Stichinzisionen über ein spezielles Zielgerät eingesetzt.

Dynamische Hüftschraube (DHS)

Hüftschraube, dynamischeDynamische Hüftschraube (DHS)Zur DHS, dynamische HüftschraubeOsteosynthese hüftgelenknaher Oberschenkelbrüche (Abb. 24.11).

PrinzipEine im Hüftkopf zentrierte Schraube gleitet in der Lasche einer am prox. Femur fixierten Platte. Unter Belastung kommt es zur Einstauchung der Fragmente.

Proximaler Femurnagel

Er dient zur Proximaler Femurnagel (PFN)PFN, proximaler FemurnagelFemurnagel, proximalerOsteosynthese pertrochantärer, intratrochantärer und hoher subtrochantärer Frakturen.

PrinzipDurch einen über der Trochanter-major-Spitze eingebrachten Marknagel werden eine lasttragende Schenkelhalsschraube und eine zusätzliche Hüftgleitschraube in den Femurkopf eingebracht, womit eine Rotationsstabilität des Hüftkopfs erreicht wird. Frühzeitige Vollbelastung ist möglich. Der Nagel ist in einer kurzen und langen Variante erhältlich zur Versorgung subtrochantärer Frakturen mit Frakturausläufern in den proximalen Schaftanteil (Abb. 24.11).

Dynamische Kondylenschraube (DCS)

Kondylenschraube, dynamischeDynamische Kondylenschraube (DCS)Bei DCS, dynamische Kondylenschraubedistalen und interkondylären Femurfrakturen (Typ A und B) und zunehmend bei tiefen intertrochantären und sehr proximal gelegenen subtrochantären Frakturen.

PrinzipWie DHS.

Marknagelosteosynthese

MarknagelosteosyntheseEs ist eine stabile Osteosynthesemöglichkeit v. a. bei Schaftfrakturen langer Röhrenknochen durch intramedulläre Schienung (Humerus, Femur, Tibia, Abb. 22.2). Man unterscheidet die aufgebohrte Marknagelosteosynthese von der unaufgebohrten.

Aufgebohrte Marknagelosteosynthese

Nach Eröffnung der Markhöhle wird diese über einen Bohrdorn mit Bohrköpfen erweitert und der Nagel eingeschlagen. Es resultieren übungs- und teils belastungsstabile Versorgungen von Quer- und kurzen Schrägfrakturen des mittleren Schaftdrittels. Bei unsicherer Rotationsstabilität (Frakturen am Übergang zur Metaphyse, Querfrakturen, Mehrfragment- und Trümmerfrakturen, lange Torsionsfrakturen) wird der Marknagel zusätzlich durch Querbolzen proximal und distal verriegelt (Verriegelungsnagel). Der proximale Bolzen kann durch ein Rundloch oder durch ein Langloch im Nagel geführt werden (statische/dynamische Verriegelung).

Unaufgebohrte Marknagelosteosynthese

•

Unaufgebohrter Humerusnagel (UHN): Zur Behandlung von stabilen oder instabilen Schaftfrakturen, pathologischen Frakturen und Pseudarthrosen oder bei verzögerter Heilung. Der UHN kann retrograd und antegrad eingesetzt werden und eignet sich sowohl für den linken wie auch für den rechten Humerus.
•

Unaufgebohrter Femurnagel (UFN): Zur Behandlung von Femurschaftfrakturen, subtrochantären Frakturen, drohenden pathologischen Frakturen und ipsilateralen Schenkelhals-/Schaftfrakturen.
•

Unaufgebohrter Tibianagel: Zur Behandlung von offenen Tibiaschaftfrakturen des Typs I, II, IIIA und IIIB (nach Gustilo) und bei geschlossenen Tibiaschaftfrakturen der Typen A–C mit und ohne Weichteilschaden (nach AO-Klassifikation).

Kirschner-Drahtfixation (häufig im Wachstumsalter)

Kirschner-DrahtfixationStahldraht in verschiedenen Stärken findet zur Stabilisierung intraoperativ vor definitiver Osteosynthese Anwendung, jedoch auch als Adaptationsosteosynthese, die dann z. B. im Gipsverband zusätzlich ruhig gestellt werden muss (Abb. 22.2).

Fixateur externe

Fixateur externeÄußerer Spanner v. a. zur Stabilisierung von Extremitätenfrakturen mit kritischen Weichteilverhältnissen, Osteotomien sowie instabilen Beckenbrüchen (Abb. 22.2). Sogenannte Schanz-SchraubenSchanz-Schrauben werden über ein System aus Rohren aus Stahl, Aluminium und heute vermehrt auch Carbon und schwenkbaren Backen miteinander verbunden (heute bevorzugt unilateral) und zur Erhöhung der Stabilität gegeneinander verspannt.

Fixateur interne

Innerer Fixateur interneSpanner zur Stabilisierung von Wirbelkörpertumoren, -infekten oder instabilen Wirbelkörperfrakturen (Abb. 22.2). Sogenannte Pedikelschrauben Pedikelschraubenwerden unter Durchleuchtung auf beiden Seiten der Wirbelsäule von dorsal in die Bogenwurzeln (Pedikel) eingeschraubt und über Längsstangen distrahiert und stabilisiert. Durch Querverstrebung ist eine weitere Stabilisationserhöhung möglich.

Eine effiziente Reposition ist gewährleistet. Bei Winkelstabilität ist die sofortige Mobilisation des Pat. möglich, ggf. mit Rumpforthese.

22.1.6

Komplikationen der Frakturbehandlung

Weichteilinfektionen 7.5, Osteomyelitis 7.3.2.

Schäden durch zu enge Verbände

Frische Frakturen nie zirkulär eingipsen (Schwellneigung), sondern Gipsschiene oder gespaltenen Rundgips anlegen. Verbandskontrolle nach spätestens 24 h. Pat. auf die klin. Zeichen hinweisen.

•
Arterielle Durchblutungsstörungen: Blässe, fehlende Pulse, kühle Haut, Störung der Sensibilität, Beeinträchtigung der Motorik, Ischämie der Muskulatur.
•
Venöse Durchblutungsstörungen: Schwellung und Zyanose.
•
Drucknekrosen über prominenten Skelettanteilen (Polsterung).
•
Kompression N. ulnaris am Ellenbogen oder des N. peronaeus am Fibulaköpfchen. Prophylaktisch ausreichende Polsterung.

Der klagende Pat. im Gips hat immer recht! Selbst bei fehlenden klin. Zeichen sollte eine Eröffnung des Verbands bis auf die letzte Faser erfolgen!

Gelenkversteifung, Muskelatrophie

ÄtiologieMuskelatrophie (bei Frakturbehandlung)Gelenkversteifung (bei Frakturbehandlung)V. a. bei konservativer Frakturbehandlung mit lang dauernder Ruhigstellung zunächst durch Kontraktur der Antagonisten (z. B. Streckhemmung eines in Beugestellung fixierten Ellenbogens durch Kontraktur der Beugemuskulatur), später Bewegungseinschränkung durch intraartikuläre Synechien, Verwachsung der muskulären Gleiträume, Fibrosierung der Gelenkkapsel, Atrophie des Gelenkknorpels.

KlinikSchmerzhafte Bewegungseinschränkung meist distal der Fraktur, Schwellneigung der umgebenden Weichteile. Muskelatrophie: Umfangsmessungen im Vergleich mit der gesunden Seite.

TherapieIntensive krankengymnastische Übungsbehandlung, Motorschiene, evtl. Mobilisation in Narkose.

Achsenfehlstellung

Achsenfehlstellung (bei Frakturbehandlung)ÄtiologieUngenügende Reposition oder sekundäre Verschiebungen.

Klinik

•

Verkürzung eines Extremitätenabschnitts.
•

Äußerlich sichtbare Achsenabweichung.
•

Röntgenologisch erkennbare Winkel-, Längendifferenz.
•

Große Achsenfehlstellungen, insbes. Rotationsfehler, führen zu Fehlbelastungen → posttraumatische Arthrosen, eingeengte Funktionsräume der Gelenke.

TherapieOsteotomie und stabile Osteosynthese mit Korrektur der Achsenfehlstellung.

Refrakturen

RefrakturÄtiologieZu kurze Gipsbehandlung; zu frühe Belastung nach konservativer oder operativer Frakturbehandlung, evtl. mit Implantatbruch bzw. -ausriss; verfrühte Metallentfernung.

KlinikWie bei frischen Frakturen (22.1.2).

Therapie(Re-)Osteosynthese, evtl. mit Spongiosaanlagerung.

Pseudarthrosen

Abb. 22.4.

PseudarthroseÄtiologieBei fehlendem Überbau der Fragmente (Distraktion, z. B. zu hohes Extensionsgewicht), unterbrochener Ruhigstellung, gestörter Blutversorgung.

•
Verzögerte Bruchheilung: Ausbleiben der Heilung nach 4–6 Mon.
•
Pseudarthrose: Ausbleiben der Heilung nach mehr als 8 Mon.
- –
  Vitale Pseudarthrose: Biologisch reaktionsfähig (hypertroph) gute Vaskularisation.
- –
  Avitale Pseudarthrose: Biologisch reaktionslos (atroph) nekrotische Fragmente oder ossäre Defekte.

KlinikGebrauchsminderung der Extremität, Druck- und Belastungsschmerz, abnorme Beweglichkeit, sofern keine stabile Osteosynthese durchgeführt wurde.

DiagnostikRö, Szintigrafie, ggf. CT.

Therapie

•

Vitale Pseudarthrose: Stabile Fixation durch Osteosynthese.
•

Avitale Pseudarthrose: Dekortikation, Anfrischen der Fragmentenden und Transplantation autologer Spongiosa (Gewinnung aus Beckenkamm oder Tibiakopf). Heilungsdauer 3–5 Mon.

Dystrophien

Sudeck-Dystrophie (Algodystrophie)/CRPS (chronical regional pain syndrome): Sudeck-DystrophieMeist nach gelenknahen Knochenbrüchen oder Weichteilverletzungen oder OP an Hand bzw. Fuß. Prophylaktisch schonende Reposition, atraumatische OP-Technik, ausreichende Analgesie, ggf. Anlage eines Plexuskatheters zur Schmerzbehandlung (Tab. 22.4). Cave: Wird häufig übersehen und unterschätzt!

Kompartment-Syndrom

Kompartment-SyndromDefinitionVolumenzunahme der Weichteile im nicht ausdehnungsfähigen osteofaszialen Kompartment mit zunächst zunehmendem Funktionsausfall, später mit Nekrosen der Muskulatur. Dieses Syndrom kann bei allen von Faszien umgebenen Muskeln oder Muskelgruppen auftreten.

Cave

Wenn man daran denkt, ist die Diagnose schon (fast) gestellt!

Besonderes Risiko beim polytraumatisierten Patienten

•
Kombination von Schädel-Hirn-Trauma, Alkohol-/Drogenintoxikation, Intubation und Muskelrelaxans verschleiert die Symptomatik!
•
Im Schock mit erniedrigten diastolischen Blutdruckwerten entwickelt sich das Kompartment-Syndrom schon bei wesentlich geringeren Grenzgewebedrücken!

Symptome

•

Druckschmerzhafte, verhärtete Schwellung der Muskelloge.
•

Zunehmender Schmerz.
•

Periphere Durchblutung bleibt zunächst intakt.
•

Sensibler Nervenausfall (z. B. N. peroneus).
•

Auftreten innerhalb weniger Stunden bis Tage.
•

Dehnungsschmerz, später Ausfall der betreffenden Muskulatur.
•

Später ischämie- und druckbedingte Nervenläsionen.

Kompartment-Syndrom an Unterarm und Hand

ÄtiologieSuprakondyläre Oberarmfraktur, Quetschverletzungen, Gefäßverletzungen, Verbrennungen, Hochdruckinjektionsverletzungen, Lagerungsschäden, Crush-Syndrom (z. B. Koagulopathie, Drogenabusus).

Therapie

•

Unterarm: Entlastung von 3 Muskelgruppen: Volares Kompartment mit Finger-, Daumen- und Handgelenkbeugern; dorsales Kompartment mit Finger-, Daumen- und Handgelenkstreckern; Kompartment mit M. brachioradialis und den beiden radialen Handgelenkstreckern.
•

Mittelhand: Hier liegen 10 untereinander nicht verbundene Muskellogen vor, die im Bedarfsfall alle gespalten werden müssen. Wichtigstes Kompartment: M. adductor pollicis.

Komplikationen

•

Volkmann-Kontraktur: Vollbild eines Kompartment-Syndrom am Unterarm (selten, aber auch durch zu enge Verbände oder Gips möglich!).
•

Ischämische Kontraktur der Handbinnenmuskulatur: Durch verletzungsbedingte Ruhigstellung in zu engem Gips.

Kompartment-Syndrom am Unterschenkel

ÄtiologieVaskulär durch art. Embolie, akute tiefe Venenthrombose oder traumatisch durch knöcherne Verletzungen, Weichteilverletzungen, postoperativ. Am häufigsten betroffen: Tibialis-anterior-Loge.

Stadieneinteilung des Kompartment-Syndroms am Unterschenkel

•
Stadium I: Mögliche, rel. scharf begrenzte, livide Verfärbung entlang der Tibiakante mit Parästhesien bei peripher erhaltenen Pulsen (dopplersonografische Kontrollen).
•
Stadium II: Ausfälle der Fußheber bei fehlenden peripheren Pulsen, Hyp- bis Anästhesie. Beginnende Nekrosen der ischämisch geschwollenen Muskulatur.
•
Stadium III: Fortgeschrittene Nekrosen der Muskulatur, vollständiger Verlust von Sensibilität und Motorik, beginnende bis manifeste Hautnekrosen.

DiagnostikGegebenenfalls apparative Druckmessung im Kompartment (> 25–30 mmHg → Fasziotomie, die Druckmessung kann ein Kompartment-Syndrom jedoch nie ausschließen!).

Therapie(Abb. 22.5).

•
Bilaterale Fasziotomie mit Spaltung des lateralen und ventralen Kompartments (prophylaktische Fasziotomie).
•
Unilaterale paraphibulare Fasziotomie mit Längsspaltung aller 4 Logen.
!
Die dorsale offene Fasziotomie in Wadenmitte führt nur zur Entlastung der Kompartimente III und IV.

22.1.7

Nachbehandlung

Verlaufsbeobachtung der Frakturheilung

Faustregel

Rö am Frakturheilung:VerlaufsbeobachtungUnfalltag, nach Reposition bzw. Osteosynthese (OS), am 3. d, wöchentlich innerhalb der ersten 14 d sowie Abschlusskontrolle nach Ablauf der erfahrungsgemäßen Konsolidierungszeit.

Frakturen, die nicht dislozieren können, z. B. kindliche Wulstbrüche (Einstauchung der Spongiosa und der dünnen Kortikalis im Metaphysenbereich), bedürfen keiner Rö-Kontrolle. Andererseits sind u. U. häufigere Aufnahmen, z. B. bei Extensionsbehandlung mit Stellungskorrektur oder vor Belastungsaufnahme notwendig.

Verlauf der Bruchheilung im BruchheilungRöntgenbild:

•
Absolut stabile OS: Keine Resorptionen an den Implantaten und keine reaktive Kallusbildung („Reizkallus“); der Frakturspalt wird allmählich unscharf und verschwindet bald.
•
Nicht ganz stabile Osteosynthese: Reizkallus durch Mikrobewegungen an den Fragmentenden, der die Fraktur bald fixiert („Fixationskallus“).
•
Kons. Bruchbehandlung: Zunächst wolkiger Kallus, der sich im weiteren Verlauf immer mehr verdichtet.

Beginn der Lastaufnahme

Nach Ablauf der Belastungsstabilität nach FrakturbehandlungKonsolidierungszeit (Tab. hintere Umschlaginnenseite) sollte eine Fraktur belastungsstabil sein. Von einer Übungs- bzw. Teilbelastungsstabilität ist i. d. R. jedoch schon früher auszugehen. Treten unter Teilbelastung Schmerzen auf, so muss die Last reduziert werden.

•
Kons. Frakturbehandlung: Übungsstabilität nach Etablierung eines fragmentübergreifenden knöchernen Kallus.
•
Operativ behandelte Brüche sind i. d. R. übungsstabil, evtl. sofort belastungsstabil.

Metallentfernung

MetallentfernungEntfernt werden sollten alle großen Fremdkörper (Marknagel, Platten usw.) bei jüngeren Pat. und alle störenden Implantate. Doppelplatten bzw. Implantate an verschiedenen Extremitäten sind in 2 Etappen im Abstand von 4–6 Mon. zu entfernen.

22.1.8

Arthrodesen

Bei schmerzhaft degenerativ veränderten Gelenken oder schwerwiegenden Gelenkkontrakturen, die trotz moderner Wiederherstellungschirurgie keine befriedigende Funktion mehr ermöglichen, ist die Endoprothese oder die Arthrodese indiziert.

Schultergelenk

IndikationenSelten, bei Schultergelenkarthrodesegroßer Instabilität des Schultergelenks mit Verletzung des Plexus brachialis mit Verlust der Beugefähigkeit im Ellenbogengelenk.

OP-PrinzipHumero-glenoidale Arthrodese mit Abduktion des Arms von 30° zur Thoraxwand und Elevation und Innenrotation von je 30°. Stabilisierung mit schmaler DC-Platte und 1–2 Spongiosaschrauben am Humeruskopf bis in den Skapulahals hinein.

Ellenbogengelenk

IndikationenSehr selten, bei schweren Gelenkdestruktionen mit knöchernen Defekten, hochgradiger muskulärer Insuff. bzw. schwersten Kontrakturen und unheilbaren Infekten. Durch Endoprothetik fast ganz in den Hintergrund gedrängt.

OP-PrinzipHumero-Ulnargelenk in 90° Beugestellung, proximales Radio-Ulnargelenk, wenn irgend möglich, mobil belassen. Stabilisierung mit schmaler DC-Platte, über Olekranon-Zugschraube durch die Arthrodese. Die Ellenbogenarthrodese ist die den Pat. am meisten behindernde Arthrodese!

Handgelenk

Indikationen

•

HandgelenkarthrodeseTuberkulöse Destruktion.
•

Infektarthritis.
•

Rheumatoide Arthritis.
•

Schmerzhafte posttraumatische Arthrose.
•

Handgelenkinstabilität bei kompletten Lähmungen.

OP-PrinzipVor der Arthrodese des Handgelenks ist die Denervierungsoperation nach Wilhelm indiziert! Hiernach häufig keine weitere Arthrodese erforderlich.

Wenn die Denervierungsoperation keinen Erfolg zeigt, Handgelenkarthrodese in 10°-Dorsalflexion der Hand und 10°-Ulnarabduktion mit eingepasstem kortikospongiösem Span. Stabilisierung mit schmaler DC-Platte mit Verankerung im Radius und im MHK III.

Daumengrundgelenk

IndikationenBei Daumengrundgelenkarthrodeseveralteten Frakturen, schweren rheumatischen oder degenerativen Destruktionen. Inzwischen wird dieses Verfahren zunehmend durch die Implantation von Endoprothesen abgelöst.

OP-PrinzipUlnarverschiebung der Strecksehnen, Eröffnung des Gelenks, Exzision der Kollateralbänder, Resektion des Gelenkknorpels. Arthrodese in 0–30° Beugestellung durch Zuggurtung oder intraossäre Drahtnaht. Verbesserte Stabilisierung durch schrägen Kirschner-Draht.

Daumensattelgelenk

IndikationenBei Daumensattelgelenkarthrodeseveralteter Bennett- oder Rolando-Fraktur, fortgeschrittener Rhizarthrose, rheumatoider Arthritis oder anderen schmerzhaften, chronischen Gelenkveränderungen.

OP-PrinzipArthrodese mit Kleinfragment-T-Platte nach Resektion der Gelenkflächen in mittlerer Oppositionsstellung des Daumens. Alternativ u. funktionell günstiger: Resektionsarthroplastik nach Epping (Entfernung des Os trapezium und Ersatz durch M. flexor carpi radialis).

Karpometakarpalgelenk

IndikationenKarpometakarpalgelenkarthrodeseHauptsächlich bei veralteten, nicht erkannten Luxationen.

OP-PrinzipResektion des distalen Anteils des entsprechenden Karpalknochens und der luxierten Metakarpalbasis, Reposition, Auffüllung des Defekts mit transplantiertem Knochenblock, Fixierung mit schrägem Kirschner-Draht, Ruhigstellung der Hand für 4–5 Wo. Gipsschienenverband.

Beckenring

IndikationenSelten, Beckenringarthrodesebei schweren rheumatischen Entzündungen, die anders nicht zu beherrschen sind bzw. Symphysensprengung/-lockerung oder Komplettläsion der Kreuzdarmbeinfuge.

OP-PrinzipArthrodese der Symphyse oder des Iliosakralfugengelenks. Nach Resektion von Knorpel- und Bandresten Anfrischen der Kortikalis und Einbringen eines kortikospongiösen Spans.

Hüftgelenk

IndikationenHüftgelenk:ArthrodeseSelten, bei schweren Gelenkdestruktionen mit knöchernem Defekt, hochgradiger muskulärer Insuff. bzw. schwersten Kontrakturen und unheilbaren Infekten. Durch die Endoprothetik in den Hintergrund gedrängt.

KontraindikationenVorbestehende Veränderungen des kontralateralen Knie- und Hüftgelenks.

OP-PrinzipStabilisierung des Hüftgelenks in 10°-Beugung bei 10°-Außenrotation und neutraler Ab- und Adduktion mittels einer Kobraplatte.

Kniegelenk

IndikationenSchwerste Kniegelenk:ArthrodeseArthrosen bei operativ sonst nicht zu beherrschender Instabilität, fehlgeschlagene Endoprothetik (Rückzugseingriff). Die Arthrodese möglichst nur durchführen bei guter Beweglichkeit des anderen Kniegelenks.

OP-PrinzipStabilisierung in 10°-Beugung und seitengleicher Valgusstellung mittels lateral und medial angelegter Platte oder mittels Fixateur externe, u. U. Spezialimplantat (Arthrodesennagel). Entknorpelte Patella ventral über die femorotibiale Arthrodese bringen.

Oberes Sprunggelenk

IndikationenBei schwerster SprunggelenkarthrodesenGelenkdestruktion nach Trauma, durch rheumatische Erkrankungen oder andere chronische Entzündungen.

OP-PrinzipNach Entknorpelung sollte der Talus ca. 1 cm nach dorsal versetzt werden, wodurch es zur Verkürzung des Hebelarms in der Abrollbewegung kommt. Stabilisierung in Neutralstellung des Fußgelenks mittels 2–3 von kranial eingebrachten Spongiosaschrauben. Zugang von ventral.

Bei schwerer Osteoporose oder Infekt Fixateur externe empfohlen. Arthroskopische Operationstechnik möglich!

Unteres Sprunggelenk

IndikationenBei schwerster Gelenkdestruktion nach Trauma (Kalkaneusfraktur), durch rheumatische Erkrankungen oder andere chronische Entzündungen.

OP-PrinzipNach Entknorpelung über lateralen Zugang Stabilisierung durch 2 oder mehr Klammern (sog. Blount-Klammern) oder von plantar eingebrachte Spongiosaschrauben.

Fußwurzel

IndikationenFußwurzelarthrodeseHauptsächlich bei veralteten, nicht erkannten Luxationen.

OP-PrinzipKompression mit Kleinfragmentschrauben oder mit gekreuzten Kirschner-Drähten.

Zehengelenke

IndikationenHauptsächlich bei veralteten, nicht erkannten Luxationen.

OP-PrinzipResektion des distalen Anteils des entsprechenden Tarsalknochens und der luxierten Metatarsalbasis, Reposition, Auffüllung des Defekts mit transplantiertem Knochenblock, Fixierung mit schrägem Kirschner-Draht, Ruhigstellung des Fußes für 5–6 Wo. im Gipsschienenverband.

22.1.9

Luxationen

DefinitionUnvollständiger (Subluxation) oder vollständiger (Luxation) Kontaktverlust gelenkbildender Flächen. Das körperfernere Knochenende wird als das Luxierte bezeichnet.

Luxationszeichen

•
„Unsichere“: LuxationSchmerz, LuxationszeichenFunktionsverlust, Schwellung, Bluterguss.
•
„Sichere“: Deformität, federnde Fixation, leere Gelenkpfanne, abnorme Lage des Gelenkkopfs.

Luxationsformen

•

Erstluxation bzw. traumatische Luxation.
•

Atraumatische bzw. chronische (z. B. rheumatische) Luxation.
•

Reluxation oder rezidivierende Luxation.
•

Habituelle Luxation, d. h. Luxation ohne adäquates Trauma, z. B. bei konstitutioneller Fehlanlage des betroffenen Gelenks.
•

Luxationsfrakturen. Kombinationsverletzungen.

Cave

Trotz weitgehend intakter Gelenkfunktion kann eine Luxation vorliegen!

Im Zweifel die Diagnose durch geeignete Untersuchung „erzwingen“ (z. B. durch CT).

DiagnostikRö-Bild in 2 Ebenen, auch zum Ausschluss einer knöchernen Begleitverletzung. Bei fraglicher Bandinstabilität gehaltene Aufnahmen oder CT (4.1.1).

TherapieSofortige Reposition, evtl. in Narkose. Auf Begleitverletzungen achten (DMS-Kontrolle, Dokumentation). Nach Reposition Rö. Offene Luxationen → OP. Hüftluxation 24.3.2, Schulterluxation 23.1.3, Fingerluxation 23.4.2.

22.2

Weichteilverletzungen

22.2.1

Muskelverletzungen

Muskelprellung

ÄtiologieMuskelverletzungenMuskelprellungWeichteilverletzungenDirektes Anpralltrauma (Fußtritt, Stoßstangenverletzung) mit konsekutiver Hämatombildung, Muskelverhärtung. Zelluntergang, narbige Abheilung.

KomplikationenMyositis ossificans. Bei starker Muskelverhärtung und Hämatombildung Gefahr eines Kompartment-Symdrom (22.1.6).

DiagnostikSofortiger starker Schmerz, Lähmungsgefühl, schmerzbedingte Bewegungseinschränkung, Hämatombildung (evtl. mit Fluktuation). Rö: Betroffene Extremität in 2 Ebenen zum Ausschluss einer knöchernen Verletzung. Sono: Schwellung, Hämatom, zur Verlaufsbeobachtung.

Therapie

•

Konservativ: Wie bei Muskelzerrung (Muskelzerrung, Muskelfaserriss, Muskelriss).
•

Operativ: Bei großem Hämatom und ausgeprägtem Zelluntergang Ausräumung und Drainage.

Muskelzerrung, Muskelfaserriss, Muskelriss

KlinikMuskelverkrampfung MuskelzerrungMuskelrissMuskelfaserrissbzw. -verhärtung, ziehender bis stechender Schmerz, akute Störung der Funktion. Der Verletzte muss schnelle Bewegungsabläufe abbrechen.

Diagnostik

•

Lokaler Druck-, Dehn- und Anspannungsschmerz, Schonhaltung (Zerrung); zusätzlich Hämatomverfärbung im akuten Stadium (Faserriss); tastbare Delle, schmerzhafte Funktionseinschränkung (Teilruptur der Muskulatur); kompletter Funktionsverlust (kompletter Muskelriss).
•

Sono (5-MHz-Scanner): Lokalisation und Ausdehnung eines Risses bzw. Hämatoms, ggf. MRT.

Konservative Therapie

PECH-Schema (nach Böhmer)

•

Pause: Abbruch der sportlichen Tätigkeit, Untersuchung zur Schadensfeststellung.PECH-Schema bei Muskelverletzung
•

Eis: Sofortige Kälteanwendung. Eisbeutel (Eis : Wasser = 1 : 2) oder Kältepackungen für mind. 20 Min. Cave: Hautschädigung durch Kälte → Eis immer auf einer Unterlage, z. B. Verband, applizieren (kein direkter Haut-Eis-Kontakt!).
•

Compression: Druckverband mit mäßiger Spannung (am besten Eisbeutel mit Druckverband fixieren).
•

Hochlagerung des verletzten Körperabschnitts.

Muskelzerrung und Muskelfaserriss:

•

Sofortmaßnahmen nach dem PECH-Schema (nach Böhmer).
•

1.–3. d: Eistherapie (mehrmals täglich), Elektrotherapie (Galvanisation, Iontophorese); funktionelle Verbände (Tape, elastische Binde); abschwellende Salbenverbände (z. B. Exhirud^®-Salbe, Lasonil^®-Salbe), orale Antiphlogistika (z. B. Voltaren^® 1–2 × 100 mg, Wobenzym^® 3 × 2 Drg. über 2–3 Wo.).
•

Ab 4. d: Interferenzstrom, Ultraschall. Sofortige Belastung, sofern diese schmerzfrei möglich ist, z. B. in Form von Muskeltonisierung, Isometrie.

Cave

Keine Dehnung oder Massage der verletzten Muskulatur innerhalb der ersten 2–3 Wo. (Myositis ossificans!). Passive Dehnung bei Zerrung ab der 3. Wo., beim Muskelfaserriss ab der 6. Wo. und beim Muskelriss ab der 8.–12. Wo. (aktive Dehnung durch antagonistische Muskulatur vorzeitig schmerzfrei möglich!).

Operative Therapie

•

Indikation: Muskelrisse von mehr als ⅓ des Querschnitts, erhebliche Diskontinuität, ausgedehntes Hämatom.
•

OP-Technik: Ausräumung des Hämatoms, Adaptation der rupturierten Enden mit durchgreifenden resorbierbaren Nähten (Material 2.8.1).
•

Nachbehandlung: Ruhigstellung für ca. 4 Wo., Teil- bis Körpergewichtsbelastung bis zur 12. Wo., muskeltonisierende KG unmittelbar postop. Bei Schmerzfreiheit Belastungssteigerung. Sportliche Belastung der betroffenen Gliedmaße bei Zerrung nach 4–6 Wo., bei Faserriss nach 6–8 Wo., bei Muskelriss nach 12 Wo.
•

KO: Zystenbildung, narbige Ausheilung mit Funktionsverlust; Myositis ossificans (metaplastische Weichteilverkalkung), Reruptur.

22.2.2

Sehnenverletzungen und -erkrankungen

Verletzungen

SehnenverletzungenSehnenerkrankungenBizepssehnenruptur 23.1.5, Achillessehnenruptur 24.7.3, Quadrizepssehnenruptur 24.5.7.

•
Offene Sehnenverletzungen (Stich, Schnitt) meist an Hand und Unterarm. Therapie: Bei sauberen Wundverhältnissen primäre Sehnennaht (2.8.2), sonst Sekundärnaht.
•
Geschlossene Sehnenverletzungen meist in Form von subkutanen Rupturen. Ursächlich ist meist der degenerative Vorschaden, nicht das Trauma. Eine gesunde Sehne kann durch Muskelkontraktion nicht zerreißen, es kommt zu Abrissfrakturen.

DiagnostikSonografie, ggf. MRT.

Paratendinosen und Insertionstendopathien

ParatendinoseInsertionstendopathieÄtiologieBei mechanischer Über- und Dauerbelastung chron. Schädigung des para- und peritendinösen Gewebes (z. B. Achillodynie des Langstreckenläufers, Epicondylitis humeri radialis des Tennisspielers).

TherapieKurzzeitige Ruhigstellung (Schiene), Kühlung, Antiphlogistika (z. B. Voltaren^® 3 × 50 mg/d p. o.). Bei Therapieresistenz OP (Ansatzdesinsertion, Denervation).

Ganglien

GanglionDefinition und LokalisationSog. „Überbeine“, Überbeinzystische Ausstülpungen der Gelenkinnenhaut oder Sehnenscheiden. Typische Lokalisation: Streckseite des Handgelenks, Kniekehle, Fußrücken.

TherapieExstirpation, Rezidivquote: 25–30 %.

22.2.3

Nervenverletzungen

Einteilung der Nervenverletzungen

•

Neurapraxie: NeurapraxieNervenverletzungenLeitungsunterbrechung ohne anatomische Veränderung (Kontusion). Erholt sich innerhalb von 6–12 Wo. vollständig.
•

Axonotmesis: AxonotmesisUnterbrechung der Axone (Quetschung, Überdehnung) bei intaktem Stützgewebe. Periphere Degeneration. Regeneration von der Verletzung aus nach distal. Höchstmögliche Geschwindigkeit 1 mm/d.
•

Neurotmesis: NeurotmesisNervendurchtrennung scharf, stumpf oder durch Distraktion. Nach Nervennaht ist die periphere Regeneration oft unvollständig.

Offene Nervenverletzungen

ÄtiologieDurchtrennung durch Schnitt, Stich, Schuss.

KlinikFrei liegende Nervenstümpfe an typischer Stelle, motorisches und sensibles Defizit im Innervationsgebiet. Bei frischen Verletzungen Beurteilung der peripheren Innervation oft unsicher. Periphere Sensibilität kann nach Durchtrennung eines Nervs anfänglich scheinbar erhalten sein.

Therapie

•

Primäre Nervennaht nur indiziert bei günstigen Bedingungen, versiertem Operateur, sauberen Wundverhältnissen, sowie bedeutsamem neurologischem Defizit. Im Zweifelsfall Nervenenden markieren mit atraumatischem Faden, Wundverschluss und Weiterleitung in ein mikrochirurgisches Zentrum.
- –
  Bei ungünstigen Verhältnissen Frühsekundärnaht der Nerven innerhalb der ersten 3 Wo.
- –
  Durchtrennte Finger- und Kollateralnerven (primär), partiell durchtrennte Nervenstämme (primär), Nervendefekte werden i. d. R. durch sekundäre Nerventransplantationen (z. B. N. suralis) überbrückt.
•

OP-Technik (2.8.2): Epineurale Naht bei Nervenästen; Epiperineurale oder faszikuläre Naht bei Nervenstämmen; Autologe Nerventransplantation bei Nervendefekten; Dekompression bei Quetschung, Einklemmung.
•

Neurotisation nur bei spannungsfreier Anastomose und vitaler Umgebung. Naht durchtrennter Kollateralarterien empfohlen.

PrognoseSensibilität erholt sich besser als Motorik. Periphere Verletzungen heilen besser als zentrale. N. medianus heilt besser als N. ulnaris und N. ulnaris besser als N. radialis. Unter mikrochirurgischer Technik und frühzeitiger Naht (primär und in den ersten Wo.) ist die Prognose besser als die nach sekundärer Versorgung.

Geschlossene Nervenverletzungen

ÄtiologieQuetschung, Überdehnung, Einklemmung, Ausriss, typ. Lagerungsschaden im OP!

KlinikMeist Neurapraxie, d. h. Funktionsstörung des Nervs ohne Kontinuitätsunterbrechung. Die Beurteilung einer Nervenverletzung und deren Regeneration erfolgt zuerst klin. Die EMG ist frühestens nach 3 Wo. aussagekräftig.

Therapie

•

Konservativ: KG, Elektrostimulation (Faradisation); Verlaufskontrollen klin., mit EMG und NLG.
•

OP: (Entlastung) Bei chron. oder akuter Kompression.

22.2.4

Schleimbeutelerkrankungen

Schleimbeutel liegen über Knochenvorsprüngen und dienen dem Schutz von Weichteilgewebe (Sehnen, Muskeln, Haut).

Akute posttraumatische Bursitis

BursitisÄtiologieWandläsionen mit Einblutung nach stumpfer Gewalteinwirkung. Meist Bursa olecrani oder Bursa praepatellaris.

KlinikDruckschmerz, Schwellung, Fluktuation.

Therapie

•

Bei Einblutung (Fluktuation) Punktion und Kompressionsverband.
•

Bei offener Verletzung immer Bursektomie (Infektions- und Fistelgefahr).

Chronische Bursitis

ÄtiologieChron. Reize (Berufsdisposition, Exostosen) auf die Bursawand.

KlinikIndolente oder schmerzhafte, prall-elastische Schwellung. Befund: Wandverdickung und gallertartiger Inhalt.

TherapieProphylaxe (Knie-, Ellenbogenschoner), Punktion und Kompressionsverband, bei Rezidiv Bursektomie.

22.2.5

Traumatische Amputation

Amputation an der Hand 23.4.5.

Cave

Ind. zur Replantation dem replantierenden Chirurgen überlassen. Aus Sicht des Notarztes hat prinzipiell jede Amputationsverletzung eine Chance zur Replantation.

Verletzungstypen

Komplette Abtrennung

•

Scharfe, guillotineartige Amputation. Glatte Schnittfläche, amputierter Teil völlig unversehrt, gute Replantationschancen.
•

Abquetschamputation mit lokalem Gewebeschaden. Lokal begrenzte Gewebezerquetschung, nach Resektion der Quetschzone gute Replantationschancen.
•

Abquetschamputation mit ausgedehnter diffuser Gewebeschädigung. Ausgeprägte, häufig das ganze Amputat betreffende Gewebeschädigung. Wenn überhaupt, dann nur geringe Replantationschancen bei hoher Infektwahrscheinlichkeit.
•

Avulsionsamputation. Ausriss einer Extremität mit verschiedenen Ausrisshöhen der einzelnen Strukturen (Nerven, Sehnen, Gefäße, Knochen usw.). Schlechteste Prognose hinsichtlich Einheilung und Endergebnissen.

Inkomplette Abtrennung

Gefahr des Durchblutungsstopps oder der Minderdurchblutung.

Notfallmaßnahmen bei traumatischer Amputation

•
Keine Zeit vertrödeln!
•
Volumensubstitution mit kristalloider Vollelektrolytlösung (z. B. Jonosteril^® 1.000 ml).
•
Stumpfversorgung: Keine Klemmen auf Gefäßstümpfe (Schädigung verletzter Gefäßenden). Besser sterilen Kompressionsverband anlegen und den Stumpf hoch lagern, evtl. das verletzte Gefäß manuell komprimieren.
!
Bei persistierender Blutung Anlage eines Tourniquets (venöse Stauung muss sicher vermieden werden!).
•
Subtotal amputierte Gliedmaßen ruhig stellen, um das Abknicken noch bestehender Weichteilbrücken zu vermeiden (z. B. pneumatische oder Vakuumschiene).
•
Amputationsversorgung: Amputat trocken und kühl lagern: Eingewickelt in sterile, trockene Kompressen wird das Amputat in einen wasserundurchlässigen Kunststoffbeutel gelegt und dieser in einen weiteren Beutel, der Wasser und Eiswürfel enthält (kein direkter Haut-Eis-Kontakt!).

Therapiereihenfolge bei Replantation

•

Äußere Reinigung.
•

Desinfektion.
•

Débridement.
•

Skelettstabilisierung nach Verkürzungsosteotomie (Weichteilspannung!).
•

Rekonstruktion und Kontinuitätswiederherstellung von der Tiefe zur Oberfläche.
•

Frühmobilisation.

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