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10.1016/B978-3-437-22453-9.00004-1
978-3-437-22453-9
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Schädel in 2 Ebenen (Schema)
[A300]

Röntgen Schädel in 2 Ebenen: Unterkiefer (1), Orbitadach (2), Schädelkalotte (3), Dens axis (4), Septum nasi osseum (5), Arcus zygomaticus (6), Sinus maxillaris (7), Orbita (8), Fossa cranii ant. (9), Protuberantia occipitalis externa (10), Felsenbein (11), Sella turcica (12), Boden der Fossa (13)
[M247]

Röntgen HWS in 2 Ebenen: Massa lateralis atlantis (1), Dens axis (2), Arcus anterior atlantis (3), Ramus mandibulae (4), Processus spinosus (5), Processus transversus (6), Articulatio atlantoaxialis (7)
[M247]

Röntgen LWS in 2 Ebenen: Processus spinosi (1), Processus costarii (2)
[M247]

Röntgen Schulter a. p.: Humerus (1), Cavitas glenoidalis (2), Klavikula (3), Tuberculum majus (4), Skapula (5), Processus coracoideus (6), Akromion (7), Articulatio humeri (8), Articulatio acromioclavicularis (9)
[M247]

Röntgen Ellenbogengelenk in 2 Ebenen: Humerus (1), Radius (2), Ulna (3), Radiusköpfchen (4), Epicondylus ulnaris (5), Epicondylus radialis (6), Olekranon (7), Trochlea (8), Articulatio humeroradialis (9), Articulatio humeroulnaris (10)
[M247]

Röntgen Handgelenk: Radius (1), Ulna (2), Os scaphoideum (3), Os lunatum (4), Os triquetrum (5), Os pisiforme (6), Os trapezoideum (7), Os trapezium (8), Os capitatum (9), Os hamatum (10), Gegend des Discus articularis (11), Metakarpalbasis (12), Os metacarpale I (13), Articulatio radiocarpalis (14), Radiokarpalwinkel 30° (A), Handgelenkwinkel seitl. ca. 10° (B)
[M247]

Röntgen Hand: Os scaphoideum (1), Os lunatum (2), Os triquetrum (3), Os pisiforme (4), Os hamatum (5), Os capitatum (6), Os trapezoideum (7), Sesambein (9), Ossa metacarpalia (10), Fingergrundglied (11), Fingermittelglied (12), Fingerendglied (13), Daumensattelgelenk (14), Os metacarpale I (15), Daumengrundglied (16), Daumenendglied (17), Articulationes metacarpophalangeales (18)
[M247]

Röntgen Beckenübersicht: Os ilium (1), Os sacrum (2), Os ischii (3), Os pubis (4), Vertebrae coccygeae (5), Foramen obturatum (6), Hüftkopf (7), Schenkelhals (8), Trochanter major (9), LWK V (10), Iliosakralfuge (11), Symphysis pubica (12), Hüftgelenkspalt (13), Ala ossea ilia (14), Spina iliaca anterior superior (15), Menard-Shenton-Linie (A), Köhler-Tränenfigur (B), anteriorer Azetabulumrand (C), posteriorer Azetabulumrand (D)
[M247]

Röntgen Kniegelenk in 2 Ebenen: Femur (1), Tibia (2), Patella (3), Articulatio genu (4), Fibula (5), Tubercula intercondylaria (6), Condylus lateralis tibiae (7), Condylus medialis tibiae (8), Condylus medialis femoris (9), Condylus lateralis femoris (10), Caput fibulae (11), Ludloff-Fleck (12), Tuberositas tibiae (13), Apex patellae (14), Basis patellae (15)
[M247]

Röntgen oberes Sprunggelenk in 2 Ebenen: Tibia (1), Fibula (2), Talus (3), Fibulaspitze (4), Malleolus medialis (5), Sustentaculum tali (6), Os naviculare (7), Gelenkspalt (Articulatio talocruralis) (8), Articulatio fibulo-talare (9), Articulatio tibiotalare (10), Calcaneus (11), Os cuboideum (12), Collum tali (13)
[M247]

Röntgen Fuß und akzessorische Knochen am Fuß: Os cuboideum (1), Ossa cuneiformia (2, 3), Os naviculare (4), Talus (5), Zehengrundglieder (6), Zehenmittelglieder (7), Zehenendglieder (8), Tarsometatarsalgelenk (9), Ossa sesamoidea (10)
[M247]

Röntgen Thoraxübersicht a. p.: Herzschatten (1), Trachea (2), Zwerchfell (3), Pulmo sinister (4), Pulmo dexter (5), Klavikula (6), Sinus phrenicocostalis (7), Atrium dextrum (8), Ventriculus sinister (9), Arcus aortae (10), Atrium sinistrum (11)
[M247]

Doppler-Untersuchung (A. tibialis post.)
[F743–001]

Arterielle HE-Pulskurve
[A300]

Beinarteriensystem
[L190]

Venöse Pulskurve: Normale Vene (a), insuffiziente Klappe (b)
[A300]

Normale Röntgen:GelenkspaltweitenGelenkspaltweiten
Gelenk | Breite (mm) | Gelenk | Breite (mm) |
Kiefergelenk | 2 | Interphalangealgelenke | 1 |
Akromioklavikulargelenk | 3–8 | Iliosakralfuge | 3 |
Sternoklavikulargelenk | 3–5 | Symphyse | 4–6 |
Kleine Wirbelgelenke | 2 | Hüftgelenk | 4–5 |
Schultergelenk | 4 | Kniegelenk | 3–5 |
Ellenbogengelenk | 3 | Oberes Sprunggelenk | 3–4 |
Radiokarpalgelenk | 2–3 | Intertarsalgelenk | 2–2,5 |
Interkarpalgelenk | 1,5–2 | Metakarpotarsalgelenke | 2–2,5 |
Metakarpophalangealgelenk | 1,5 | Zehengelenke | 1–1,5 |
Differenzialdiagnose pulmonaler Veränderungen Röntgen:Thorakale Verschattungen DD
Hilusverbreiterung |
|
Zwerchfellhochstand |
|
Einseitige flächenhafte Verschattung |
|
Beidseitige flächenhafte Verschattung |
|
Prophylaxe bei V. a. KM-Allergie
(mod. nach Arlant und Bräutigam)
|
|||
A | H 1 -/H 2 -Blocker | ||
Körpergewicht (kg) | H1-Blocker, z. B. Fenistil® (1 Amp. = 4 ml = 4 mg)∗ | H2-Blocker, z. B. Tagamet® (1 Amp. = 2 ml = 200 mg)∗ | |
> 90 | 3 Amp. | 3 Amp. | |
45–90 | 2 Amp. | 2 Amp. | |
> 45 | 1 Amp. | 1 Amp. | |
B | i. v. Steroide | ||
Prednisolon 200 mg oder Dexamethason 40 mg 15 Min. vor KM-Applikation | |||
C | Orale Steroide | ||
Methylprednisolon (z. B. Urbason®) je 32 mg 12 h sowie 2 h vor KM-Applikation |
∗
Applikation:
–
Tagamet® 1 Amp. in 10 ml NaCl verdünnt, Injektionsdauer mind. 2 Min. Für Fenistil® mind 30 Sek. Injektionsdauer pro Amp.
–
Alternativ: Kurzinfusion beider Substanzen in 50 ml NaCl in 3–5 Min.
–
KM-Applikation nach 15–20 Min. beginnen. Cave: Sedierung durch H1-Blocker
Etagenlokalisation durch Beurteilung der Doppler-Strömungskurven (untere Extremität)Doppler-Untersuchung:Etagenlokalisation
Lokalisation | Doppler-Kurve | Etagenproblem |
A. femoralis | Normal | Beckenetage offen |
A. femoralis | Pathologisch | Beckenstenose/-verschluss |
A. poplitea | Normal | Beckenetage und Oberschenkel offen |
A. femoralis und A. poplitea |
Normal Pathologisch |
Isolierter Verschluss der Oberschenkeletage |
A. femoralis bzw. A. poplitea |
Pathologisch Gering pathologisch |
Verschluss oder schwere Stenose der Beckenetage |
A. femoralis bzw. A. poplitea |
Pathologisch Deutlich pathologisch |
Verschlüsse der Becken- und Oberschenkeletage |
Apparative Diagnostik und interventionelle Radiologie
-
4.1
Röntgen Stefan Nöldeke und Christel Vockelmann111
4.1.1
Beurteilung von Skelettaufnahmen111
4.1.2
Schädel112
4.1.3
Halswirbelsäule (HWS)113
4.1.4
Brustwirbelsäule (BWS in 2 Ebenen)115
4.1.5
Lendenwirbelsäule (LWS in 2 Ebenen)116
4.1.6
Schultergelenk117
4.1.7
Akromioklavikulargelenk118
4.1.8
Klavikula p. a. und schräg118
4.1.9
Oberarm, Ellenbogen und Unterarm118
4.1.10
Handgelenk119
4.1.11
Hand120
4.1.12
Beckenübersicht (BÜS)121
4.1.13
Hüfte122
4.1.14
Kniegelenk123
4.1.15
Unterschenkel und Sprunggelenk124
4.1.16
Fuß125
4.1.17
Thoraxübersichtsaufnahme127
4.1.18
Abdomen128
-
4.2
Röntgen-Kontrastmittel-Untersuchungen Stefan Nöldeke und Christel Vockelmann129
4.2.1
Kontrastmittelgabe/Kontrastmittelallergie129
4.2.2
Ösophagus-Breischluck130
4.2.3
Magen-Darm-Passage (MDP)130
4.2.4
Dünndarm-Doppelkontrast (nach Sellink)131
4.2.5
Kolon-Kontrasteinlauf (KKE)131
4.2.6
I. v.-Pyelogramm131
4.2.7
Cholezystocholangiografie132
4.2.8
ERCP (Endoskopische retrograde Cholangiopankreatikografie)132
4.2.9
PTC (Perkutane transhepatische Cholangiografie)132
-
4.3
Endoskopie Stefan Nöldeke133
-
4.4
Apparative Diagnostik der Arterien Stefan Nöldeke und Christel Vockelmann136
-
4.5
Apparative Diagnostik der Venen Stefan Nöldeke und Christel Vockelmann139
-
4.6
Szintigrafie Stefan Nöldeke141
-
4.7
Interventionelle Radiologie Christel Vockelmann142
4.7.1
Biopsien142
4.7.2
Punktion parenchymatöser Organe143
4.7.3
Perkutane Abszessdrainage143
4.7.4
Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Stent-Shunt (TIPSS)144
4.7.5
Transarterielle Chemoembolisation, Chemoperfusion Leber (TACE)144
4.7.6
Selektive interne Radiotherapie (SIRT)145
4.7.7
Portalvenenembolisation (PVE)146
4.7.8
Ablative Thermotherapie146
4.7.9
Neurolyse Plexus coeliacus147
4.7.10
Sympathikolyse147
4.7.11
Interventionen zentraler und peripherer Arterien148
4.7.12
Venöse Interventionen150
4.1
Röntgen
4.1.1
Beurteilung von Skelettaufnahmen
-
•
Form, Lage, Röntgen:Beurteilung von SkelettaufnahmenStellung und Größe der Skelettelemente (akzessorische Knochen).
-
•
Fehlbildungen, atypische Formationen.
-
•
Strukturanomalien von Knochen: Z. B. Knochenentkalkung (Osteoporose).
-
•
Frische knöcherne Verletzung: Kortikalisunregelmäßigkeiten, -unterbrechung, -impression, Fissur (Aufhellungslinie), Fraktur (mit oder ohne Dislokation).
-
•
Ältere knöcherne Verletzung (Kortikalisverdickungen, Kallusbildung, knöchern überbrückte Fehlstellungen).
-
•
Bei Frakturen Stand der Knochendurchbauung.
-
•
Luxation oder Subluxationsstellung von Gelenken?
-
•
Bei kleinen „Knochenfragmenten“ denken an
–
Sesambeine, akzessorische Knöchelchen.
–
Alte Verletzungen (abgerundete kalkdichte Strukturen).
-
•
Gelenke oder gelenktragende Anteile: Konturen glatt, inkongruent, verschoben, luxiert, Gelenkspalt erweitert, verschmälert? (Tab. 4.1).
-
•
Degenerative Gelenkveränderungen: Gelenkspalt aufgebraucht/verschmälert, subchondrale Sklerosierung, Geröllzysten, Randkantenausziehungen, kalkdichte freie Gelenkkörper, Meniskus oder Diskusverkalkungen?
-
•
Arthritische Veränderungen: Usuren, Erosionen, Lysezonen?
-
•
Entzündliche, neoplastische Veränderungen (osteolytische oder osteoplastische Herde)?
-
•
Lage von Osteosynthesematerial.
-
•
Röntgendichte und spongiöse Struktur.
-
•
Weichteile: Verkalkungen, Schwellungen, Fremdkörper, Lufteinschlüsse (Emphysem), Weichteilmantel (verdickt oder verdichtet).
-
•
Fremdkörper (kalk- oder metalldicht): Art und Lage. Holz und Kunststoffe sind nur an Sekundärzeichen zu erkennen (Luft im Gewebe), Glas ist meistens radiologisch erkennbar, kleinere Steinkrümel u. U. nicht erkennbar.
4.1.2
Schädel
Normalaufnahme in 2 Ebenen
-
•
Kontrastreiche und vollständige Abbildung des knöchernen Schädels einschließlich Kalotte und Unterkiefer.
-
•
Strichförmige Abbildung der Sella turcica.
-
•
Visuelle scharfe Darstellung der Gefäßkanäle und der Spongiosastruktur des anliegenden Knochens.
-
•
Durchgehende Kalottenkontur: Impressionen, Stufen?
-
•
Gleichmäßige Kalottenkontur: Fraktur- oder Fissurlinien, Osteolysen?
-
•
Stirn-/Kieferhöhlen: Randstrukturen, Spiegelbildung, Verschattungen?
-
•
Orbitahöhle: Konturen, Verschattung, Blow-out-Fraktur?
-
•
Nasenseptum: Fraktur, Deviation?
-
•
Ober- und Unterkiefer: Zahnreihe regelrecht?
-
•
Intrakranielle Verkalkung: Corpus pineale (mittelständig) oder Plexus chorioidei (seitlich).
Bei Trauma CT des Schädels Methode der ersten Wahl.
4.1.3
Halswirbelsäule (HWS)
Normalaufnahme in 2 Ebenen
•
Dens axis und C7/Th1 müssen mit abgebildet sein (Fraktur C7 häufiger übersehen!).
•
Gegebenenfalls an beiden Armen ziehen bzw. Gewicht an beide Arme hängen.
•
Beurteilung C1/2 gelingt am besten durch Öffnen des Munds (Densaufnahme).
-
•
Kontrastreiche Abbildung aller 7 Halswirbel einschließlich des zervikothorakalen Übergangs.
-
•
Seitlich scharfe Abbildung der Dornfortsätze und der Zwischenwirbelsäule.
-
•
Kontinuität der Wirbelfolge (Wirbelkörper und Hinterkante entlangsehen).
-
•
Krümmung der HWS: Physiologische Lordose, Streckstellung, Überstreckstellung?
-
•
Äußere Konturen der Wirbelkörper inkl. Grund- und Deckplatten.
-
•
Subluxation, Spondylolisthesis, Gefügelockerung.
-
•
Weite des knöchernen Spinalkanals und der Foramina intervertebralia.
-
•
Unkovertebralgelenke, kleine Wirbelgelenke: (Sub-)Luxation, Osteochondrose, Arthrose?
-
•
Dorn- und Querfortsätze: Abbrüche, Dislokation?
-
•
Atlanto-Dentaldistanz: Seitlich < 3 mm (Kinder ≤ 4 mm).
-
•
Zwischenwirbelräume: Diskushöhe C2 < C3 < C4 < C5 < C6 < C7.
Schrägaufnahmen
-
•
Foramina intervertebralia: Normal, eingeengt, verschoben?
-
•
Interartikularportionen und Processus articulare: Artikulation regelrecht, Verschiebungen, (Sub-)Luxationen?
Funktionsaufnahmen
Cave
-
•
Bewegungsablauf: Regelrecht, Segmentblockade, physiologisches Treppenphänomen der Wirbelkörperhinterkanten bei Anteflexion?
-
•
Stellung: Ventral-/Dorsalverschiebung einzelner Wirbelkörper, gleich gerichtete Keilform der Diskusräume?
4.1.4
Brustwirbelsäule (BWS in 2 Ebenen)
-
•
Orthograde Abbildung aller Wirbelkörper, der Zwischenwirbelräume und der Übergänge zu HWS und LWS in der a. p.-Aufnahme.
-
•
Streng seitliche Darstellung der Brustwirbelkörper und der Übergänge in der seitlichen Aufnahme.
-
•
Verwischung der Rippenschatten.
-
•
Strichförmige Abbildung der Wirbelkörperabschlussplatten.
-
•
Kortikale Randkonturen, Grund- und Deckplatten, Fissur, Fraktur?
-
•
Osteolyse, Tumor, Spondylitis?
-
•
Schmorl-Knoten, degenerative Veränderungen?
-
•
Bogenwurzelabgänge, Dorn-, Quer- und Gelenkfortsätze, Kostotransversal- und Kostovertebralgelenke.
-
•
Rippen: Konturen, Stufen, Aufhellungen, Verdichtungen, akzessorische Rippen?
4.1.5
Lendenwirbelsäule (LWS in 2 Ebenen)
-
•
Scharfe und orthograde Abbildung aller Lendenwirbelkörper mit Querfortsätzen, des Kreuzbeins, der Kreuzbein-Darmbein-Gelenke und des thorakolumbalen Übergangs in der a. p.-Aufnahme.
-
•
Rein seitliche Abbildung der LWS mit Dornfortsätzen mit 12. BWK und lumbosakralem Übergang in der seitlichen Aufnahme.
-
•
Krümmung der LWS: Physiologische Lordose, Hyperlordose, Streckstellung, Überstreckstellung?
-
•
Weite der Zwischenwirbelräume: L1 < L2 < L3 < L4 < L5?
-
•
Anzahl der Wirbel, Übergangswirbel (Lumbalisation von S1 oder Sakralisation von L5).
-
•
Kortikale Randkonturen von Grund- und Deckplatten, Fraktur?
-
•
Osteolyse, Spondylitis?
-
•
Schmorl-Knoten, Osteochondrose?
-
•
Dorn-, Quer- und Gelenkfortsätze, Spina bifida?
-
•
Iliosakralgelenk: Erweitert, gesprengt, unscharfe Konturen?
-
•
Weichteile: Psoasschatten regelrecht?
Spezielle Aufnahmen
-
•
Wirbelsäulenganzaufnahme: Zur Beurteilung der Röntgen:WirbelsäulenganzaufnahmeWirbelsäulenstatik. Pat. mit Rücken zu Stativ, Arme hängend, Beine gestreckt. Gleichgewichtswaage, Gonadenschutz (Hodenkapsel).
–
Seitverbiegung oder Torsion der Wirbelsäule (Skoliose).
–
BWS-Kyphose und LWS-Lordose (physiologisch, aufgehoben).
-
•
Kreuzbein a. p.:
-
–
Aufnahme in Röntgen:Kreuzbein a.<2009>p.Rückenlage, Zentralstrahl auf oberen Symphysenrand einstellen.
-
–
Überlagerungsfreie Abbildung des Kreuzbeins mit Kreuzbein-Darmbein-Gelenken und Übergang zum 5. LWK und zum Steißbein.
-
–
Beurteilungskriterien: Dislokation, Osteolysen? Aufweitung der Iliosakralgelenke (einseitig oder beidseitig)?
-
4.1.6
Schultergelenk
Normalaufnahme in 2 Ebenen
-
•
A. p.: Skapula der erkrankten Schultergelenk:RöntgenSchulter liegt der Röntgenkassette an. Arm in Außenrotation (Abb. 4.5).
-
•
Axial: Arm abduziert, Ellenbogen rechtwinklig gebeugt, Unterarm parallel zur Tischplatte. Zentralstrahl kraniokaudal gerichtet. Transthorakal als 2. Ebene bei Fraktur: Kranke Schulter liegt an. Zentralstrahl handbreit unter der Achsel in der vorderen Axillarlinie.
-
•
Überlagerungsfreie Darstellung des Humeruskopfs mit freier Durchsicht durch das Gelenk.
-
•
Überlagerung von Akromion und Klavikula, strichförmige Abbildung der Schultergelenkpfanne in der a. p.-Ebene.
-
•
Überlagerungsfreie Abbildung des Oberarmkopfs und -halses zwischen Wirbelsäule und Sternum in der transthorakalen Aufnahme.
-
•
Form und Stellung von Humeruskopf, Schultergelenkpfanne, Humerus und Skapula.
-
•
Luxation → Kopf nicht in der Pfanne, Luxationsrichtung?
-
•
Winkel Humerusachse/Collum anatomicum (normal 60°).
-
•
Gelenkflächenkongruenz, Luxation, Caput-humeri-Impressionsfrakturen.
4.1.7
Akromioklavikulargelenk
4.1.8
Klavikula p. a. und schräg
-
•
Pat. lehnt mit kranker Seite an Röntgen:KlavikulaStativ, Klavikula, RöntgenZentralstrahl senkrecht auf Schlüsselbeinmitte (p. a.).
-
•
Pat. sitzend am Röntgentisch, Zentralstrahl senkrecht auf Klavikula- und Kassettenmitte (schräg).
-
•
Gute Beurteilbarkeit der gesamten Klavikula (p. a.).
-
•
Vollständige, v. a. im mittleren Anteil überlagerungsfreie Abbildung der Klavikula oberhalb der Rippen (schräg).
4.1.9
Oberarm, Ellenbogen und Unterarm
Oberarm in 2 Ebenen
Ellenbogen in 2 Ebenen
-
•
Ellenbogengelenk a. p. vollständig abgebildet, Gelenkspalt in Filmmitte, überlagerungsfrei durchsichtig.
-
•
Ellenbogengelenk seitlich orthograd abgebildet, die Humeruskondylen müssen sich decken, das Radiusköpfchen muss gut beurteilbar sein.
-
•
Gelenkflächen: Glatt, Stufe (→ Fraktur?), unscharf (Lyse, ältere Fraktur?).
-
•
Gelenkspaltminderung → Arthrose?
-
•
Kalkdichte Struktur im Gelenk → freier Gelenkkörper?
-
•
Intra- und periartikuläre Verletzungen → alte Verletzung?
-
•
Dislokation von Trochlea humeri und Olekranon → Luxation?
Unterarm in 2 Ebenen
4.1.10
Handgelenk
Handgelenk in 2 Ebenen
-
•
A. p. vollständige orthograde Abbildung des Handgelenks mit 5 Mittelhandknochen.
-
•
Seitlich streng orthograde Abbildung des Handgelenks, Radius und Ulna sind übereinanderprojiziert.
-
•
Gelenkkontinuität, Minderung des Gelenkspalts → Arthrose?
-
•
Stufenbildung, Fragmente → Fraktur?
-
•
Dislokation von Handwurzelknochen → Luxation?
Navikulare-Aufnahmen
-
•
Form, Größe, Stellung und Struktur des Os naviculare.
-
•
Kontinuität der Gelenkflächen. Weiterführende Diagnostik: MRT bei V. a. Fraktur des Os naviculare.
4.1.11
Hand
Normalaufnahme in 2 Ebenen
-
•
Stellung und Lage der Handwurzel-, Mittelhand- und Phalangenknochen zueinander.
-
•
Gelenkspaltverschmälerung (v. a. Daumensattelgelenk) → Arthrose?
Mittelhand in 2 Ebenen
-
•
A. p.: Hand flach volar Röntgen:Mittelhandauf Mittelhand, Röntgender Kassette, Zentralstrahl auf Mitte Metakarpale 3.
-
•
Hand rein seitlich auf der Kassette, Zentralstrahl senkrecht auf Mitte Metakarpale 2.
Finger in 2 Ebenen, Daumen
-
•
Langfinger: Einzelner Röntgen:FingerFinger a.Daumen, Röntgenp. und seitlich gestreckt mit Fingernummer auf Röntgenbild.
-
•
Daumen:
–
A. p.: Daumenrücken einschließlich Metakarpale flach aufliegend, Zentralstrahl senkrecht auf Daumengrundgelenk.
–
Seitlich: Radialseite des abgespreizten Daumens auf Kassettenmitte.
–
Sattelgelenk: A. p. und in 20° Pronation mit Röntgenröhre schräg um 15° von distal nach proximal gekippt.
-
•
Minderung der Gelenkspalthöhe (v. a. Daumensattelgelenk) → Arthrose?
-
•
Fremdkörper?
4.1.12
Beckenübersicht (BÜS)
-
•
Trochanterstellung und Os pubis seitengleich (Beurteilung, ob Aufnahme verdreht ist)?
-
•
Beckenform: Symmetrisch, asymmetrisch, Beckenschaufeln gleich hoch?
-
•
Pfannendach und Hüftkopf: Dysplasie, Deformierung, Protrusion?
-
•
Gelenkspalt: Minderung der Höhe, Aufbrauch → Arthrose?
-
•
Bei TEP: Lockerungszeichen von Pfanne oder Schaft (Lysezone um Pfanne oder Schaft, atypischer Sitz), Dislokation (evtl. alte Aufnahmen heranziehen), (Sub-)Luxation?
-
•
Iliosakralgelenk: Normal (<2 mm), erweitert, gesprengt; Begrenzung unscharf → Entzündung.
-
•
Os sacrum, lumbosakraler Übergang?
-
•
Intra- oder periartikuläre Verkalkungen, Kapselschatten, Erguss, Fremdkörper, Drainagen?
4.1.13
Hüfte
Normalaufnahme Hüfte in 2 Ebenen
-
•
Zusätzlich zu Becken Femurkopfkontur, -größe, -deformierung → Arthrose, Nekrose?
-
•
CCD-Winkel?
-
•
Varus-/Valgusdeformität?
-
•
Fraktur, Fissur, Luxationen?
-
•
Epiphyseolyse?
Aufnahme nach Lauenstein (axial)
-
•
Lage der Hüftkopfepiphyse: Normal, Dislokation, Nekrose?
-
•
Hüftgelenkkontur: Normal rund, entrundet, Osteolysen, Pilzform, ossäre Anbauten, zentrale Luxation?
4.1.14
Kniegelenk
Normalaufnahme in 2 Ebenen
-
•
A. p. Kniegelenkspalt in Filmmitte, Darstellung ohne Doppelkontur, Patella in der Mitte zwischen beiden Femurkondylen.
-
•
Seitlich Kniegelenkspalt in Filmmitte, Femurkondylen decken sich, freie Durchsicht durch das Femoropatellargelenk.
-
•
Minderung Abstand Femur – Tibia, Ausziehungen, Sklerosierungen → Arthrose medial und/oder lateral?
-
•
Patellarückfläche: Abstandsminderung, Ausziehungen → retropatellare Arthrose?
-
•
Verschattungen in Projektion auf das Gelenk → freier Gelenkkörper?
Tunnelaufnahme nach Frick
-
•
Freie Gelenkkörper?
-
•
Kondylenhinterflächen, Fossa intercondylaris, Eminentia intercondylaris tibiae.
Patella axial und Défilé-Aufnahmen
-
•
Axial: Bei 30°-Flexion des Röntgen:Patella axialKniegelenks.
-
•
Défilé: Axiale Aufnahme bei 30°, 60° und 90° Kniebeugung (nicht bei Patellafraktur!).
-
•
Lagebeziehung der Patella zum femoralen Lager: Luxation, Subluxation, Lateralisation der Patella?
-
•
Patelladysplasie nach Wiberg/Baumgartl: Wiberg I (beide Facetten gleich groß), Wiberg II (tibiale Facette kleiner als fibulare, beide konkav bis plan), Wiberg III (tibiale Facette kleiner als fibulare und konvex → Jägerhutpatella).
-
•
Kondylendysplasie?
-
•
Öffnungswinkel der Patella (normal 120–140°).
Patella tangential beidseits (Merchant)
4.1.15
Unterschenkel und Sprunggelenk
Unterschenkel
-
•
Normalaufnahme Unterschenkel mit Kniegelenk in 2 Ebenen: A. p. und seitlich mit Kniegelenk, Zentralstrahl Röntgen:Unterschenkelauf Unterschenkel, RöntgenMitte des proximalen Unterschenkeldrittels.
-
•
Normalaufnahme Unterschenkel mit oberem Sprunggelenk in 2 Ebenen: A. p. und seitlich mit OSG, Zentralstrahl auf Mitte des distalen Unterschenkeldrittels (Abb. 4.11).
Oberes Sprunggelenk, Normalaufnahme in 2 Ebenen
-
•
A. p. in 20° Sprunggelenk, oberes:RöntgenInnenrotation des Fußes (Malleolengabel ganz sichtbar).
-
•
Streng seitlich (Malleolen müssen genau übereinanderliegen).
-
•
A. p.: Sprunggelenk vollständig abgebildet, Darstellung von Innen- und Außenknöchel ohne Doppelkonturen.
-
•
Seitlich: Oberes und unteres Sprunggelenk rein seitlich abgebildet, Darstellung des Chopart-Gelenks und des Fersenbeins.
-
•
Form: Malleolengabel und Talus.
-
•
Winkel von Tibia-Achse und Gelenkspalt.
-
•
Gelenkspalt (normal 3–4 mm).
-
•
Bei Supinationsstress Winkel der Aufklappbarkeit (normal < 6°).
-
•
Bei Talusvorschubstress Abstand Talus/Tibia (normal > 8 mm).
-
•
Zusatzknochen, alte Bandabrisse, freie Gelenkkörper?
Weiterführende Diagnostik bei V.a. Bandruptur: MRT.
4.1.16
Fuß
Normalaufnahme in 2 Ebenen
-
•
Fußgewölbe: Normal, abgeflacht, zusammengebrochen?
-
•
Kalkaneusachse/mediale Fußlängsachse: Normal, vermindert?
-
•
Tangente Unterkante Kalkaneus/Tangente Unterkante Metatarsale V: 150–170°.
Kalkaneus
-
•
Tubergelenkwinkel: Normal Röntgen:Kalkaneus30–40°.
-
•
Axialwinkel: Normal ca. 15°.
-
•
Ausziehungen (Haglundferse)?
Mittelfußknochen/Vorfuß/Zehen in 2 Ebenen
-
•
Kontinuitätsunterbrechungen → Röntgen:VorfußFraktur?
-
•
Deformitäten: Hallux valgus, Hammerzehe, Klauenzehe, Klumpfuß, Sichelfuß, Hohlfuß?
-
•
Akzessorische Knochen?
-
•
Gelenkspaltveränderungen: Arthrose, Gicht, rheumatische Veränderungen?
-
•
Gefäßverkalkungen: Arteriosklerose, Mediasklerose (Diabetes mellitus)?
4.1.17
Thoraxübersichtsaufnahme
-
•
Orthograde Projektion: Symmetrie, Scapulae außerhalb der Lungenfelder.
-
•
Zwerchfellstand: Normal, Hochstand?
-
•
Lungenzeichnung: Normal, fehlend → Pneumothorax?
-
•
Kostophrenischer und kardiodiaphragmaler Winkel: Frei, verschattet → Erguss?
-
•
Herzgröße und -kontur: Normal, verbreitert → Perikarderguss, Herzinsuff.?
-
•
Mediastinum: Normal, verbreitert; Hilus (Bronchien und Gefäße): Normal, verbreitert?
-
•
Lungenfelder beider Lungen (DD: Tab. 4.2, 12.5): Verkalkungen, Rundherde, flächige Verschattungen, Magen-/Darmanteile (Zwerchfellruptur, Upside-down-Magen)?
4.1.18
Abdomen
-
•
Intestinale Gasverteilung, stehende Schlingen.
-
•
Darmschlingen stehend, Abstand der Schlingen verbreitert (Wandödem).
-
•
Freie Luft unter dem Zwerchfell (im Stehen) bzw. unter der seitlichen Bauchwand (Linksseitenlage) → Magen-Darm-Perforation, Tumorzerfall, Darmruptur, iatrogene Perforation, Perforation bei Pneumatosis cystoides intestinalis.
-
•
Freie retroperitoneale Luft als streifenförmige Aufhellung entlang des Psoasschattens → Perforation, Entzündung, retroperitonealer Abszess, fortgeleitetes Mediastinalemphysem, Trauma.
-
•
Gasansammlung im kleinen Becken: Douglas-Abszess, Tubenperforation.
Cave
-
•
Gasansammlungen: Gasblasen in Gallenblasen- oder Appendixregion (Entzündung?), in Gallenwegen (Perforation, postoperativ, Entzündung?).
-
•
Flüssigkeitsspiegel, path. Darmgasansammlungen → Ileus?
-
•
Verkalkungen: Pankreas, Gallen- und Nierensteine, Nierenparenchymverkalkung, Ureterkonkrement, Phlebolithen, Uterusmyome, Appendikolith, verkalkte Tumoren, Hämatome, Abszesse, Zysten, Gefäßwandkalk, Aneurysmen, Prostata, Samenblasenverkalkung, Harnblasenkonkrement.
-
•
Skelettkonturen.
-
•
Organkonturen: Abgrenzbar, verwaschen, vergrößert, verlagert (Tumor, Abszess, Gallenblasenhydrops)?
-
•
Psoaskonturen: Abgrenzbar, verwaschen?
4.2
Röntgen-Kontrastmittel-Untersuchungen
4.2.1
Kontrastmittelgabe/Kontrastmittelallergie
Cave
-
•
KM-Applikation bedeutet Volumenbelastung → Dekompensation durch Herzinsuff.
-
•
Gründliche Aufklärung des Pat. vor der Untersuchung, schriftliche Dokumentation! Metformin für 2 d absetzen, bei Niereninsuff. auch für 2 d vor KM-Gabe absetzen.
Grundsatz bei oraler KM-Gabe
•
Geplanter Magen-Darm-OP.
•
Drohender Aspiration.
•
V. a. Perforation.
•
V. a. Ileus.
Kontrastmittelallergie
•
KM-Zwischenfall in der Anamnese.
•
Polyvalenten Allergien (Heuschnupfen, atopisches Ekzem, Asthma).
•
Hyperreagiblem Bronchialsystem (Asthma bronchiale, chronisch obstruktive Bronchitis).
KM-Gabe bei Niereninsuffizienz
KM-Gabe bei V. a. Hyperthyreose
•
Geplante Schilddrüsendiagnostik vorher durchführen.
•
Bei dringendem V. a. funktionelle Autonomie 15 Min. vor KM-Gabe 40 Tr. Perchlorat-Lösung (z. B. Irenat®), 2 h später 20 Tr. Irenat®, danach über 1 Wo. 3 × 20 Tr. Irenat® tägl.
4.2.2
Ösophagus-Breischluck
4.2.3
Magen-Darm-Passage (MDP)
4.2.4
Dünndarm-Doppelkontrast (nach Sellink)
4.2.5
Kolon-Kontrasteinlauf (KKE)
4.2.6
I. v.-Pyelogramm
Bei V.a. Ureterkonkrement Niedrigdosis-CT ohne Kontrastmittel.
4.2.7
Cholezystocholangiografie
•
Intraop. nach Cholezystektomie bei Choledochusrevision. Sonde in eröffneten Ductus choledochus einführen, unter BW-Kontrolle wasserlösliches KM injizieren. Beurteilung von Lumenweite, Konkrementen, Sphinkterpassage und der retrograd angefärbten intrahepatischen Gallengänge.
•
Postop. nach Cholezystektomie mit Choledochusrevision am 5.–6. postop. Tag unter Durchleuchtung wasserlösliches KM durch T-Drain injizieren. Beurteilung des KM-Abflusses ins Duodenum. Wenn unauffällig → Entfernung T-Drain.
4.2.8
ERCP (Endoskopische retrograde Cholangiopankreatikografie)
4.2.9
PTC (Perkutane transhepatische Cholangiografie)
4.3
Endoskopie
Kapselendoskopie
-
•
Vorteile: Keine schädliche Strahlenbelastung, gegenüber der Computertomografie deutliche Handhabungs- und Kostenvorteile, gegenüber der Endoskopie weniger körperliche Abwehrreize, aussagekräftige direkte Bilder.
-
•
Nachteile: Keine Gewebeproben möglich, Kamera nicht steuerbar (wird allein von den natürlichen Bewegungen des Darms vorangetrieben), jedoch seit etwa 2003 möglich, die Kamerakapsel auf ihrem Weg zu orten und so auch die im Bild gefundenen krankhaft veränderten Dünndarmbereiche besser zu lokalisieren.
Virtuelle Endoskopie
•
Errechnung ähnlicher dreidimensionaler Bilder wie bei einer konventionellen Endoskopie aus den Daten einer Computertomografie (CT) oder Magnetresonanztomografie (MRT).
•
Ideal ist endoskopische Darstellung von luftgefüllten Körperhöhlen, schwieriger auch flüssigkeitsgefüllter Körperhöhlen (geringer Kontrast gegenüber Umgebung).
-
•
Luftwege (Nase, Nasennebenhöhlen, Luftröhre und Lunge); Einengungen, Tumoren.
-
•
Magen-Darm-Trakt: Tumoren, entzündliche Darmerkr. (Tumoren unter 2–3 mm können dem Nachweis bei dieser Methode entgehen).
-
•
Gefäßsystem (technisch aufwendig): Stenosen, Aneurysmen. Derzeit nur an wenigen Zentren verfügbar.
-
•
Gehirn: Anatomische Verhältnisse vor Operationen, innere und äußere Liquorräume.
-
•
Labor: Gerinnung (Quick, PTT → Gerinnung in Ordnung?), BB (Hb im Normbereich?).
-
•
Aufklärung (am besten durch Endoskopeur, wenn möglich immer am Vortag): Schleimhautläsion, Biopsieentnahme mit Blutung und Nachblutung, Perforation des zu untersuchenden Hohlorgans (mit evtl. nachfolgendem [Bauch-]Eingriff, bei Darmperforation u. U. Anlage eines Anus praeter naturalis).
-
•
Aufklärung auch über mögliche interventionelle Maßnahmen (Punktion, Stent, Drainage).
-
•
Venöser Zugang immer empfehlenswert.
-
•
Bei älteren Pat. und Risikopat. Überwachung durch Pulsoxymetrie (z. T. signifikanter Abfall der Sauerstoffsättigung bei oberer Endoskopie), in jedem Fall bei Bronchoskopie.
4.3.1
Ösophagogastroduodenoskopie
-
•
Schleimhaut (Rötung, Einblutungen), Erosionen, Ulzera, Blutungen, Divertikel, Tumoren, Papille (Gallefluss, Stein, Tumor), Pylorus (Falten verzogen, klaffend), Inversion des Geräts: Hiatusauffälligkeiten, z. B. Hiatushernie.
-
•
Biopsieentnahme aus allen verdächtigen Läsionen, z. T. mehrfach bei Tumorverdacht.
-
•
Fotodokumentation.
-
•
Schnelltest auf Campylobacter bei Ulkusbefund.
-
•
Gegebenenfalls Entfernung von geeigneten Fremdkörpern (z. B. Münze), nicht aber von Fremdkörpern, bei deren Entfernung mit einer zusätzlichen Läsion zu rechnen ist oder die auf natürlichem Wege abgehen können.
4.3.2
Ileokoloskopie
4.3.3
Prokto-/Rektoskopie
-
•
Steinschnittlage oder Linksseitenlage mit angezogenen Beinen. Zuerst rektal-digitale Untersuchung und vorsichtige Sphinkterdehnung bzw. -beurteilung.
-
•
Proktoskopie: Proktoskop zusammensetzen (Stößel in Trichter und mit Vaseline einfetten), Lichtquelle bereitstellen. Unter drehenden Bewegungen Gerät vorsichtig einführen. Kaltlicht und Ballon anschließen. Stößel entfernen. Schleimhautbeurteilung unter langsamem Zurückziehen. Probenentnahme bei verdächtigen Läsionen.
-
•
Rektoskopie: Rektoskop zusammensetzen (Stößel in Rohr einführen und arretieren) und mit Vaseline einfetten. Kaltlicht und Ballon anschließen. Gerät unter drehenden Bewegungen vorsichtig einführen, Stößel entfernen und Fenster aufsetzen. Darm durch Luftinsufflation entfalten, Rektoskop unter Sicht dem Rektumverlauf in der Sakralhöhle folgend vorschieben. Gegebenenfalls Fenster abnehmen und Flüssigkeit absaugen. Genaue Schleimhautbeurteilung beim Zurückziehen des Geräts. Gegebenenfalls Biopsie, Polypabtragung, Blutungen umspritzen (z. B. mit POR-8®, 1 : 10 verdünnt), Tamponade bei Blutungen (Kompressen länglich vorsichtig rektal einführen und Anzahl dokumentieren).
4.4
Apparative Diagnostik der Arterien
4.4.1
Doppler-Untersuchung

•
Quotient von 0,9–0,75 (oder Knöcheldruck > 100 mmHg): Leichte Ischämie.
•
Quotient 0,75–0,5 (oder Knöcheldruck 60–90 mmHg): Mittelschwere Ischämie.
•
Quotient < 0,5 (oder Knöcheldruck < 50 mmHg): Schwere Ischämie.
-
•
Zu kurze Ruhepause nach Belastung (Blutdruckabfall durch muskuläre Belastung).
-
•
Unterschiedlicher Extremitätenumfang (Muskelatrophie, Ödem).
-
•
Arterieller Hochdruck.
-
•
Falsche Manschettengröße (Breite mind. halber Armumfang am Messpunkt) oder falsche Position (Druck wird immer auf Manschettenhöhe bestimmt).
-
•
Falscher Sondenwinkel (optimal 45–60° zur Längsrichtung des Gefäßes).
4.4.2
B-Scan und Duplexverfahren
•
Strombahnhindernissen.
•
Plaques, Atheromen.
•
Stenosen, Verschlüssen.
•
Thrombosen.
•
Strömungsrichtungen (nicht im Power-Doppler-Mode).
•
Unterscheidung von Aneurysmatypen und Ektasien.
•
Einschätzungen postoperativer oder postdiagnostischer Schwellungen (z. B. Leiste nach Angiografie: Hämatom, Aneurysma spurium?).
4.4.3
Angiografie
Cave
-
•
Blutung und Nachblutung, Gefäßläsion, -dissektion, a.-v. Fistel, Thromboembolie, Gefäßverschluss, Kontrastmittelrisiko.
-
•
Aufklärung des Pat. schriftlich rechtzeitig vor der Untersuchung durchführen. Eine Aufklärung unmittelbar vor der Untersuchung ist nur im Notfall rechtlich zulässig. Auch über die Möglichkeit einer nachfolgenden notfallmäßigen OP informieren (bei Verschluss, Dissektion, Blutung).
-
•
Cave: Bekannte allergische Reaktionen des Pat. → evtl. besondere Vorsichtsmaßnahmen oder Gabe von Antiallergika vor Untersuchung.
-
•
Bein: Punktion der Arterie unter dem Leistenband nach zentral. Bei geplanter Intervention nach peripher antegrader Zugang mit Punktion nach peripher. Bei Becken- oder Leistenarterienverschluss ggf. Punktion der Gegenseite und Führen des Katheters in die andere Beckenstrombahn. Bei manchen Fragestellungen auch transbrachiale Punktion.
-
•
Arm: Punktion ebenfalls von einer Leiste möglich.
-
•
Supraaortale Äste: Punktion von einer Leiste, ggf. auch transbrachial.
-
•
Gefäßverlauf, -anomalien, Verschlusslokalisation, liegende Bypässe.
-
•
Gefäßabbruch (glatt → Embolie, versiegender Fluss → AVK).
-
•
Umgehungskreisläufe (von wo, wohin, Stärke des Flusses).
-
•
Dissektionen (insbes. nach Punktionen oder Interventionen!).
-
•
Kontrastmittelanflutung (verspätet → proximal Stenose oder Verschluss?).
-
•
Wandunregelmäßigkeiten (Plaques, Verkalkungen, Thrombosierungen?).
-
•
Leckagen (wohin?), Aneurysmen (Ausmaß, Thrombosierung?).
4.5
Apparative Diagnostik der Venen
4.5.1
Doppler-Untersuchung
•
Insuffizienten Perforansvenen.
•
Vorhandensein und Ausmaß von Klappeninsuff. durch Bestimmung der jeweiligen Flussrichtung bei verschiedenen Druckverhältnissen (Husten, Pressen, In- und Exspiration).
•
Strömungsrichtung.
•
Strömungsgeschwindigkeit.
•
Thrombotischen Verschlüssen der tiefen Bein- und Beckenvenen.
•
V. femoralis: In Rückenlage des Pat.
•
V. poplitea: In Bauch- oder Seitenlage.
•
V. tibialis post.: In Rückenlage.
•
V. saphena magna: In Rückenlage oder bei stehendem Pat. Mündungsklappe aufsetzen, Pat. pressen oder husten lassen (Valsalva-Manöver) und Ableitung beobachten: Strömungsstopp → funktionstüchtige Klappe, akuter Reflux → Mündungsklappe insuffizient. Insuff. nach distal verfolgen und beschreiben → Hinweis auf weitere Klappeninsuff. bzw. Ausmaß des Refluxes.
•
V. saphena parva: Wie V. saphena magna, aber in Bauchlage oder im Stehen.
•
V. axillaris, V. brachialis, V. cubitalis: Bei liegendem oder sitzendem Pat.
4.5.2
Farbkodierte venöse Duplexsonografie
-
•
Duplexsonografie:venöse farbkodierteAussage über Durchgängigkeit des tiefen Venensystems bei V. a. tiefe Beinvenenthrombose.
-
•
Lokalisation von (insuffizienten) Perforansvenen.
-
•
Feststellung des Refluxgrades bei Mündungsklappeninsuff.
4.5.3
Phlebografie
•
Ausschluss einer Abflussbehinderung von tiefen Venen.
•
Nachweis von Klappeninsuff. der oberflächlichen, evtl. der tiefen Venen.
•
Nachweis von Kollateralkreisläufen.
4.6
Szintigrafie
4.6.1
Skelett
Cave
4.6.2
Schilddrüse
4.7
Interventionelle Radiologie
Allgemeine Vorbereitungen
-
•
Aufklärungspflicht, bei elektiven Eingriffen mindestens 24 h vor dem Eingriff.
-
•
Sofern keine Notfallindikation vorliegt, muss der Schilddrüsenstatus geklärt sein.
-
•
Verwendung gerinnungshemmender Substanzen erfordert Bestimmung von Hb, kl. BB, Thrombozyten, Kreatinin, Quick, PTT, Fibrinogen.
-
•
Vor Angiografien/angiografischen Interventionen/Punktionen von Weichteilen/Knochen: Quick, Thrombozyten, Schilddrüsenstatus, Kreatinin.
-
•
Verwendung von rt-PA: Zusätzlich AT III.
4.7.1
Biopsien
-
•
Aufklärung über Blutung, Infektion, Gefäß-, Nerven- und Organverletzung.
-
•
Über Dauer (bis zu 20 Min.) und absolut ruhige Körperlage informieren. Entsprechend lagern und sorgfältig polstern.
-
•
Lokalanästhesie: 10 ml Scandicain® 1 %.
-
•
Ziel: Randbereich der Raumforderung, da zentral häufig Nekrose.
-
•
Koaxial-Nadel ermöglicht die Gewinnung mehrerer Proben durch einen Stichkanal.
-
•
Tumorzellverschleppung.
-
•
Blutung, Infektion, Gefäß-, Nerven-, Organverletzungen.
Biopsien Thoraxwand, Pleura, Lunge, Mediastinum
-
•
Biopsie:Thoraxwand, Pleura, Lunge, MediastinumGesonderte Aufklärung: Risiko Pneumothorax/evtl. Bülau-Drainage, Hämoptysen, Schlafanfall durch Luftembolie.
-
•
Pneumothorax bei erstem Punktionsvorgang → abbrechen. Bei intrapulmonalen Herden lässt ein Pneumothorax den Zielherd „wandern“, dieser ist dann auch nicht mehr sicher von atelektatischem Lungengewebe differenzierbar.
-
•
Pneumothorax nach Ende der Punktion (bei noch liegender Nadel): Bis 2 cm Spaltbreite mit Punktionsnadel absaugen (Zweiwegehahn) → Rö-Thorax sofort und nach 4 h, ggf. zusätzliche Kontrollen.
-
•
Hämoptysen, Blutungen aus Pleura oder Interkostalgefäßen.
4.7.2
Punktion parenchymatöser Organe
Biopsien parenchymatöser Organe
-
•
Gesonderte Aufklärung: Blutungsrisiko.
-
•
Bei Nebennierenpunktion vorher Ausschluss Phäochromozytom.
-
•
Unklare Raumforderungen.
-
•
Bei Metastasen nach erfolgloser Primariussuche.
-
•
CT-gesteuert oder sonografisch (insbesondere bei atemverschieblichen Läsionen intrahepatisch vorteilhaft).
-
•
Nadeldicke: 18–20 G, Koaxial-Nadel bevorzugt.
-
•
Pneumothorax bei transpulmonalem Punktionsweg.
Biopsien retroperitoneal/Lymphknoten
-
•
Unklare Raumforderungen.
-
•
Lymphome, sofern nicht inguinale oder zervikale Lk in toto exstirpiert werden können.
-
•
CT-gesteuert in Bauchlage.
-
•
Nadeldicke: 14–16 G (um genügend Material zur Klassifikation von Lymphomen zu gewinnen).
4.7.3
Perkutane Abszessdrainage
-
•
Bei septischem Krankheitsbild als Notfalleingriff mit verkürzter Aufklärungszeit zu werten.
-
•
Wenn möglich: Quick > 50 %, Thrombozysten > 50.000/mm3, PTT > 50 Sek.
-
•
Abszesse, insbesondere postoperativ, intrahepatisch, bei Spondylodiszitis oder Sigmadivertikulitis.
-
•
Serome und Hämatome, sofern klinisch relevant oder superinfiziert.
Cave
-
•
CT-gesteuert oder bei einfachem Zugangsweg sonografisch.
-
•
Kürzesten Punktionsweg unter Schonung benachbarter Organe wählen.
-
•
Direktpunktion in Trokartechnik bei Leber-/Milzabszess und einfachem Zugangsweg → Vorteil: Weniger Keimverschleppung, schnelleres Verfahren.
-
•
Seldinger-Technik bei schwierigem Zugangsweg → Erstpunktion nur mit dünner Nadel, danach über Draht Dilatation des Zugangswegs und Einwechseln der Drainage.
-
•
Bei Seldinger-Technik deutlich höheres Risiko der Keimverschleppung.
-
•
Bei parenchymatösen Organen Zugangsweg immer mit Parenchymdeckung wählen, um eine Abszessperforation in die Bauchhöhle zu vermeiden.
-
•
Asservation einer Probe zur mikrobiologischen Untersuchung.
4.7.4
Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Stent-Shunt (TIPSS)
-
•
Durchleuchtung.
-
•
Sonografie/Farbdoppler (Identifikation der Gefäße).
-
•
Herstellen einer Fistel zwischen Pfortader und rechter Lebervene.
-
•
Stent-Implantation im Leberparenchymabschnitt.
-
•
Zugang über rechte V. jug. interna, V. cava sup., rechten Vorhof.
-
•
Analgosedierung (Dipidolor® und Dormicum®) wegen Schmerzen bei Passage und Dilatation von Leberparenchym zwischen Lebervene und Pfortaderast.
4.7.5
Transarterielle Chemoembolisation, Chemoperfusion Leber (TACE)
-
•
Palliativ: Nicht resektable Tumoren, verbliebene TU-Reste oder Resektionsrand < 1 cm.
-
•
Neoadjuvant: Verbesserung der Resektabilität singulärer Metastasen.
-
•
HCC: Wenn nicht primär resektabel oder mittels Thermoablation behandelbar.
-
•
Metastasen: Chemoembolisation oder Chemoperfusion; Chemotherapeutika nach onkologischem Konsil (Frage: Bereits durchgeführte system. CTx?).
4.7.6
Selektive interne Radiotherapie (SIRT)
-
•
Lungenexposition < 30 Gy.
-
•
Fehlen viszeraler Shunts.
-
•
Suffiziente Leberfunktion (Gesamtbilirubin < 2 mg/dl).
-
•
Hepatische multilokuläre Tumormanifestation, auch große Tumore > 5 cm.
-
•
Auch bei Pfortaderthrombose möglich.
-
•
Angiografie zur Embolisation viszeraler Shunts und Injektion von Technetium → Szintigrafie zur Bestimmung der Verteilung, Berechnung des Lungenshunts und Ausschluss einer viszeralen Embolisation.
-
•
Angiografie mit exakt gleicher Katheterposition zur Injektion der 90Yttrium-beladenen Partikel.
-
•
Größere extrahepatische Tumormanifestationen.
-
•
Tumorvolumen > 70 % des Zielvolumens.
-
•
Biliäre Stent-Einlage.
-
•
Zeitgleiche Therapie mit strahlensensibilisierenden Zytostatika.
-
•
Strahlenhepatitis.
-
•
Strahlenpneumonitis.
-
•
Strahlenulkus.
4.7.7
Portalvenenembolisation (PVE)
-
•
CT zur Berechnung des prospektiven Leberrestvolumens und zur Darstellung der Pfortaderanatomie.
-
•
PVE indiziert, wenn das prospektive Leberrestvolumen
–
bei normaler Leberfunktion < 25 % oder
–
bei vorgeschädigter Leber (Zirrhose, Diabetes mellitus) < 40 % liegt.
-
•
Perkutane Punktion bevorzugt des rechten Pfortaderhauptasts mittels 22-G-Nadel.
-
•
In Seldinger-Technik Einwechseln einer 6F-Schleuse.
-
•
Sondierung der entsprechenden Pfortaderäste und Embolisation z. B. mit Coils, Amplatzer®-Occludern oder Histoacryl.
4.7.8
Ablative Thermotherapie
-
•
Max. 5(–10) Läsionen, max. 3(–5) cm Größe.
-
•
Kurativer Ansatz: Lunge, Leber, Niere (Nierenzellkarzinom).
-
•
Palliativ: Knochen, Schmerztherapie, Reduktion der Tumormasse.
-
•
Möglichst Allgemeinanästhesie in Intubationsnarkose → Vorteil: Punktion unter Atemstillstand.
-
•
Gegebenenfalls auch in Analgosedierung durchführbar.
-
•
Sondenplatzierung unter CT-Kontrolle.
-
•
Leber auch unter sonografischer Kontrolle oder intraoperativ (z. B. Metastasektomie rechts und Thermoablation im linken Leberlappen).
-
•
6 h Bettruhe, regelmäßige Kontrolle der Vitalparameter.
-
•
CT/MR nach 48 h sowie 3, 6 und 12 Monate nach Thermoablation.
Cave
4.7.9
Neurolyse Plexus coeliacus
-
•
CT-gesteuert. KM-CT zur Planung.
-
•
22-G-Feinnadel-Platzierung unterhalb des Tr. coeliacus (auch z. B. transgastral, transpankreatisch).
-
•
Injektion von Gemisch 0,5 ml KM/3 ml Carbostesin® 0,5 % (Anästhesie und Nadellagekontrolle). Gemisch bilateral ventral/ventrolateral der Aorta.
-
•
Abschließend Injektion von Gemisch ca. 7 ml Ethanol 96 %, 2 ml Carbostesin® 0,5 % und 0,5 ml KM. Cave: Strengstens Nadellage sichern!
4.7.10
Sympathikolyse
-
•
Zervikaler Grenzstrang: Tumorschmerzen Sympathikolysebei Mamma-Ca oder Pancoast-Tumor.
-
•
Thorakaler Grenzstrang: Tumorschmerzen, Hyperhidrose, therapierefraktärer Morbus Raynaud.
-
•
Lumbaler Grenzstrang: Verbesserung des peripheren Run-off nach PTA, pAVK.
-
•
CT-gesteuert in Bauchlage.
-
•
22-G-Feinnadel.
-
•
Injektion von Gemisch 0,5 ml KM/3 ml Carbostesin® 0,5 %.
-
•
Abschließend Injektion von Gemisch ca. 7 ml Ethanol 96 %, 2 ml Carbostesin® 0,5 % und 0,5 ml KM. Cave: Strengstens Nadellage sichern!
-
•
Zervikothorakaler Grenzstrang:
-
–
Zielort: Lateral vor dem Köpfchen von TH2/TH3.
-
–
KO: Pneumothorax, Horner-Syndrom (bis 20 %) → sofort abbrechen (oft inkomplett, reversibel), intrathekale Fehlinjektion, Neuralgie der Arme.
-
–
Kompensatorische Hyperhidrose der gegenseitigen Körperhälfte (ca. 15 %). Komplikationshäufigkeit vergleichbar der operativen Sympathektomie.
-
-
•
Lumbaler Grenzstrang:
-
–
Zielort: Ventral der Grundplatte L3.
-
–
Schichten nach 40 ml KM i. v. zur Abgrenzbarkeit der Ureteren.
-
–
Immer vor Injektion des Neurolytikums: Aspiration! Muss negativ sein (Cave: Lumbalarterie).
-
–
KO: Sub-/Ileus bei bilateraler hoher Sympathektomie, Neuralgien im Oberschenkel, Blasenstörungen bei bilat. Sympathikolyse L2 und höher, periurethrale Fibrose → Stauungsniere, Punktion einer Lumbalvene, transitorische Peritonitis.
-
4.7.11
Interventionen zentraler und peripherer Arterien
Immer enge Absprache mit Gefäßchirurgie/Chirurgie, Anästhesie, evtl. sofortige Verfügbarkeit erforderlich.
-
•
Quick > 50 %, Thrombozyten > 50.000/mm3, PTT > 50 Sek.
-
•
Euthyreote Stoffwechsellage.
-
•
Transfemoraler Zugang nach Lokalanästhesie: 10 ml Scandicain® 1 %.
-
•
Schleuse, Schleusenspülung mit heparinisierter Kochsalzlösung, Seldinger-Technik.
-
•
5000 IE Heparin i. a.
-
•
Dissektionen, Embolien.
-
•
Hämatom, Blutung.
-
•
Druckverband und Bettruhe 24 h, bei Verwendung eines Verschlusssystems 2–6 h.
-
•
RR-Kontrolle.
-
•
Bei PTA ASS 100 mg/d p. o., Clopidogrel bei Stent für 2–6 Mon.
Notfallembolisation bei Blutungen
-
•
CT-morphologisch nachgewiesene Blutung mit zumindest möglicher Blutungsquelle. Mehrphasige CT-Untersuchung hat die höchste Sensitivität aller radiologischen Verfahren zur Detektion einer Blutungsquelle.
-
•
Hämodynamisch relevante Blutung.
-
•
Angiografisch erreichbare Blutungsquelle.
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Schleuse, Katheter und Drähte je nach Blutungsquelle (z. B. Aachen 1, Sidewinder 1, Sidewinder 2, Cobra).
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Mikrokatheter und -draht.
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Embolisationsmaterial: Coils, Amplatzer®-Occluder, sphärische Mikropartikel, Histoacryl, Onyx®.
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Insbesondere bei der A. gastroduodenalis Versorgung über Truncus coeliacus und A. mesenterica superior bedenken → Verschluss des Gefäßes sowohl vor als auch hinter der Blutungsquelle (backdoor und frontdoor).
Viszeralgefäße
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A. renalis: Renovaskuläre Hypertonie bei Sklerose der A. renalis, Rezidivstenosen, Transplantatnierenarterien-Stenosen (medikamentös nicht mehr beherrschbar).
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Truncus coeliacus oder A. mesenterica superior: Angina abdominalis.
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Lange Schleuse.
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Entsprechend gebogene Katheter, z. B. Aachen 1, Sidewinder 1, Sidewinder 2, Cobra.
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Nierenversagen (mit 5 % häufigste KO) → ausreichende Hydratation.
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Enovaskuläre Hypertonie Ballonangioplastie:Nierenarterienbei Sklerose der A. renalis.
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Fibromuskuläre Dysplasie.
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Unspezifische Arteriitis.
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Rezidivstenosen.
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Transplantatnierenarterien-Stenosen (medikamentös nicht mehr beherrschbar).
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Bilaterale Stenosen (PTA in einer Sitzung).
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Stent-Implantation bei abgangsnaher Stenose.
Extremitätenarterien
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pAVK: Behandlung Becken und Oberschenkel im Stadium II bis IV nach Fontaine, Behandlung Unterschenkel und A. poplitea im Stadium III und IV.
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Morphologische Einteilung der Läsionen nach TASC (Trans Atlantic Intersociety Consensus) → primär interventionell oder primär operative Behandlung.
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Entscheidungskriterien max. Stenoselänge 10 cm, sonst OP; jüngere Pat.: Primär Angioplastie, OP evtl. später.
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Antegrade Punktion bei Läsionen unterhalb der Femoralisgabel.
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Bei Iliakabifurkationsstenosen „Kissing-Stents“ mit simultaner Dilatation über beidseitigen femoralen Zugang.
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Iliakal in aller Regel primär Stent-PTA.
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Femoral und krural PTA, Stent-PTA, Drug-Eluting-Balloons oder -Stents, Atherektomie in Abhängigkeit von der Stenose-/Verschlussmorphologie.
Potenzielle Anastomosengefäße für Bypassversorgung, z.B. P3-Segment der A.poplitea schonen!
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Spasmus: Nitro über Katheter, Einzeldosis 0,1 mg, max. 10 mg Gesamtdosis.
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A.-v. Fisteln, Dissektionen: Selten Therapie notwendig, ggf. Langzeit-PTA mit geringem Inflationsdruck.
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Komplikationsrate: Ältere Pat. max. 1 %, jüngere Pat. deutlich darunter. Gesamtletalität max. 0,2 %.
4.7.12
Venöse Interventionen
Vena-cava-Filter
Häufigkeit letaler postop. Lungenembolie bis 0,5%. Bei knapp einem Drittel aller op. Pat. versagt die Thromboseprophylaxe (Sektionsstatistik). Überwiegend stammen die Emboli aus den Beinvenen (seltener Herz).
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Gesicherte Lungenembolie und Kontraindikation zur Antikoagulation.Lungenembolie:Cava-Filter
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Rezidivembolie trotz effektiver Antikoagulation.
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Temporärer Filter: Embolieschutz unter Fibrinolyse, nach Polytrauma.
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Heparin-Bolus, 5000 IE, reichlich spülen während des Eingriffs.
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Transfemoraler Zugang bevorzugt. 12-F-Schleuse; J-Draht; Platzieren des Endes der Schleuse über der proximalen Nierenvenenmündung; Platzieren der Filterkapsel (Spitze Höhe kaudale Nierenvenenmündung); Filter freisetzen.
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Transjugulärer Zugang rechte V. jug. interna. Valsalva-Manöver (!). Prozedere dem bei transfemoralem Zugang vergleichbar, jedoch Filter in der Kapsel umgekehrt geladen.
Vena-cava-Stent
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Obere Einflussstauung.
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Radiatio ausreichend schnell effektiv (abhängig von Tumorart).
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Heparin-Bolus, 5000 IE, reichlich spülen während des Eingriffs.
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Transfemoraler Zugang bevorzugt. 12-F-Schleuse; J-Draht; Sondierung der Vena cava superior mit Terumo®-Draht, Katheter nachführen und Lagekontrolle.
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Stent-Platzierung, z. B.: Wallstent® oder Smartstent®.