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MedizinweltChirurgieKlinikleitfaden ChirurgieBuchkapitelApparative Diagnostik und interventionelle Radiologie

B978-3-437-22453-9.00004-1

10.1016/B978-3-437-22453-9.00004-1

978-3-437-22453-9

Elsevier GmbH

Schädel in 2 Ebenen (Schema)

[A300]

Röntgen Schädel in 2 Ebenen: Unterkiefer (1), Orbitadach (2), Schädelkalotte (3), Dens axis (4), Septum nasi osseum (5), Arcus zygomaticus (6), Sinus maxillaris (7), Orbita (8), Fossa cranii ant. (9), Protuberantia occipitalis externa (10), Felsenbein (11), Sella turcica (12), Boden der Fossa (13)

[M247]

Röntgen HWS in 2 Ebenen: Massa lateralis atlantis (1), Dens axis (2), Arcus anterior atlantis (3), Ramus mandibulae (4), Processus spinosus (5), Processus transversus (6), Articulatio atlantoaxialis (7)

[M247]

Röntgen LWS in 2 Ebenen: Processus spinosi (1), Processus costarii (2)

[M247]

Röntgen Schulter a. p.: Humerus (1), Cavitas glenoidalis (2), Klavikula (3), Tuberculum majus (4), Skapula (5), Processus coracoideus (6), Akromion (7), Articulatio humeri (8), Articulatio acromioclavicularis (9)

[M247]

Röntgen Ellenbogengelenk in 2 Ebenen: Humerus (1), Radius (2), Ulna (3), Radiusköpfchen (4), Epicondylus ulnaris (5), Epicondylus radialis (6), Olekranon (7), Trochlea (8), Articulatio humeroradialis (9), Articulatio humeroulnaris (10)

[M247]

Röntgen Handgelenk: Radius (1), Ulna (2), Os scaphoideum (3), Os lunatum (4), Os triquetrum (5), Os pisiforme (6), Os trapezoideum (7), Os trapezium (8), Os capitatum (9), Os hamatum (10), Gegend des Discus articularis (11), Metakarpalbasis (12), Os metacarpale I (13), Articulatio radiocarpalis (14), Radiokarpalwinkel 30° (A), Handgelenkwinkel seitl. ca. 10° (B)

[M247]

Röntgen Hand: Os scaphoideum (1), Os lunatum (2), Os triquetrum (3), Os pisiforme (4), Os hamatum (5), Os capitatum (6), Os trapezoideum (7), Sesambein (9), Ossa metacarpalia (10), Fingergrundglied (11), Fingermittelglied (12), Fingerendglied (13), Daumensattelgelenk (14), Os metacarpale I (15), Daumengrundglied (16), Daumenendglied (17), Articulationes metacarpophalangeales (18)

[M247]

Röntgen Beckenübersicht: Os ilium (1), Os sacrum (2), Os ischii (3), Os pubis (4), Vertebrae coccygeae (5), Foramen obturatum (6), Hüftkopf (7), Schenkelhals (8), Trochanter major (9), LWK V (10), Iliosakralfuge (11), Symphysis pubica (12), Hüftgelenkspalt (13), Ala ossea ilia (14), Spina iliaca anterior superior (15), Menard-Shenton-Linie (A), Köhler-Tränenfigur (B), anteriorer Azetabulumrand (C), posteriorer Azetabulumrand (D)

[M247]

Röntgen Kniegelenk in 2 Ebenen: Femur (1), Tibia (2), Patella (3), Articulatio genu (4), Fibula (5), Tubercula intercondylaria (6), Condylus lateralis tibiae (7), Condylus medialis tibiae (8), Condylus medialis femoris (9), Condylus lateralis femoris (10), Caput fibulae (11), Ludloff-Fleck (12), Tuberositas tibiae (13), Apex patellae (14), Basis patellae (15)

[M247]

Röntgen oberes Sprunggelenk in 2 Ebenen: Tibia (1), Fibula (2), Talus (3), Fibulaspitze (4), Malleolus medialis (5), Sustentaculum tali (6), Os naviculare (7), Gelenkspalt (Articulatio talocruralis) (8), Articulatio fibulo-talare (9), Articulatio tibiotalare (10), Calcaneus (11), Os cuboideum (12), Collum tali (13)

[M247]

Röntgen Fuß und akzessorische Knochen am Fuß: Os cuboideum (1), Ossa cuneiformia (2, 3), Os naviculare (4), Talus (5), Zehengrundglieder (6), Zehenmittelglieder (7), Zehenendglieder (8), Tarsometatarsalgelenk (9), Ossa sesamoidea (10)

[M247]

Röntgen Thoraxübersicht a. p.: Herzschatten (1), Trachea (2), Zwerchfell (3), Pulmo sinister (4), Pulmo dexter (5), Klavikula (6), Sinus phrenicocostalis (7), Atrium dextrum (8), Ventriculus sinister (9), Arcus aortae (10), Atrium sinistrum (11)

[M247]

Doppler-Untersuchung (A. tibialis post.)

[F743–001]

Arterielle HE-Pulskurve

[A300]

Beinarteriensystem

[L190]

Venöse Pulskurve: Normale Vene (a), insuffiziente Klappe (b)

[A300]

Normale Röntgen:GelenkspaltweitenGelenkspaltweiten

Tab. 4.1
Gelenk Breite (mm) Gelenk Breite (mm)
Kiefergelenk 2 Interphalangealgelenke 1
Akromioklavikulargelenk 3–8 Iliosakralfuge 3
Sternoklavikulargelenk 3–5 Symphyse 4–6
Kleine Wirbelgelenke 2 Hüftgelenk 4–5
Schultergelenk 4 Kniegelenk 3–5
Ellenbogengelenk 3 Oberes Sprunggelenk 3–4
Radiokarpalgelenk 2–3 Intertarsalgelenk 2–2,5
Interkarpalgelenk 1,5–2 Metakarpotarsalgelenke 2–2,5
Metakarpophalangealgelenk 1,5 Zehengelenke 1–1,5

Differenzialdiagnose pulmonaler Veränderungen Röntgen:Thorakale Verschattungen DD

Tab. 4.2
Hilusverbreiterung

  • •

    Zentrale Lungenstauung → Herzinsuff.

  • •

    Lk-Vergrößerungen → Sarkoidose, Metastasen, Lymphom, zentrales Bronchial-Ca, Tbc
Zwerchfellhochstand

  • •

    Traumatisch (Zwerchfellruptur), Spleno- und Hepatomegalie

  • •

    Adipositas, Aszites, Schwangerschaft, Abszess subphrenisch, neurologisch (Parese)
Einseitige flächenhafte Verschattung

  • •

    Lobärpneumonie: Homogene, abgegrenzte Verschattung eines Lungenlappens, evtl. Pleuraerguss

  • •

    Bronchopneumonie: Kleinfleckige, unregelmäßige und unscharf konfigurierte Herde, evtl. fluktuierend, meist Unterfelder

  • •

    Andere Pneumonien: Poststenotische Pneumonie (Tumor), Stauungspneumonie, Lungeninfarkt, Viruspneumonie

  • •

    Atelektase: Karzinom, Fremdkörper, hypostatisch

  • •

    Pleuraerguss: Radiologisch ab 200 ml sichtbar, Verschattung eines Zwerchfellwinkels
Beidseitige flächenhafte Verschattung

  • •

    Lungenstauung: Urämie, Sarkoidose, Lungenfibrosen, Lymphangitis carcinomatosa, malignes Lymphom, Hämosiderose, Strahlenpneumonie

  • •

    Pneumonie

  • •

    Schocklunge

Prophylaxe bei V. a. KM-Allergie

(mod. nach Arlant und Bräutigam)

Tab. 4.3

  • •

    Bei Allergie oder vorangegangener leichter Unverträglichkeitsreaktion: Nichtionisches KM bevorzugen. Evtl. H1- und H2-Blocker (→ A). Bei Verwendung ionischer KM oder bei i.v. Cholegrafie obligat H1-/H2-Blocker (→ B) oder orale Steroide (→ C)

  • •

    Bei bekanntem schwerem KM-Zwischenfall: KM-Applikation nur bei absoluter Ind.! Nichtionisches KM obligat. Obligat H1-/H2-Blocker (→ A) und i. v. Steroide (→ B)

  • •

    Notfallmedikamente bereithalten
A H 1 -/H 2 -Blocker
Körpergewicht (kg) H1-Blocker, z. B. Fenistil® (1 Amp. = 4 ml = 4 mg)∗ H2-Blocker, z. B. Tagamet® (1 Amp. = 2 ml = 200 mg)∗
> 90 3 Amp. 3 Amp.
45–90 2 Amp. 2 Amp.
> 45 1 Amp. 1 Amp.
B i. v. Steroide
Prednisolon 200 mg oder Dexamethason 40 mg 15 Min. vor KM-Applikation
C Orale Steroide
Methylprednisolon (z. B. Urbason®) je 32 mg 12 h sowie 2 h vor KM-Applikation

∗

Applikation:

  • –

    Tagamet® 1 Amp. in 10 ml NaCl verdünnt, Injektionsdauer mind. 2 Min. Für Fenistil® mind 30 Sek. Injektionsdauer pro Amp.

  • –

    Alternativ: Kurzinfusion beider Substanzen in 50 ml NaCl in 3–5 Min.

  • –

    KM-Applikation nach 15–20 Min. beginnen. Cave: Sedierung durch H1-Blocker

Etagenlokalisation durch Beurteilung der Doppler-Strömungskurven (untere Extremität)Doppler-Untersuchung:Etagenlokalisation

Tab. 4.4
Lokalisation Doppler-Kurve Etagenproblem
A. femoralis Normal Beckenetage offen
A. femoralis Pathologisch Beckenstenose/-verschluss
A. poplitea Normal Beckenetage und Oberschenkel offen
A. femoralis
und
A. poplitea		 Normal
Pathologisch		 Isolierter Verschluss der Oberschenkeletage
A. femoralis
bzw.
A. poplitea		 Pathologisch
Gering pathologisch		 Verschluss oder schwere Stenose der Beckenetage
A. femoralis
bzw.
A. poplitea		 Pathologisch
Deutlich pathologisch		 Verschlüsse der Becken- und Oberschenkeletage

Apparative Diagnostik und interventionelle Radiologie

Stefan Nöldeke

Christel Vockelmann

  • 4.1

    Röntgen Stefan Nöldeke und Christel Vockelmann111

    • 4.1.1

      Beurteilung von Skelettaufnahmen111

    • 4.1.2

      Schädel112

    • 4.1.3

      Halswirbelsäule (HWS)113

    • 4.1.4

      Brustwirbelsäule (BWS in 2 Ebenen)115

    • 4.1.5

      Lendenwirbelsäule (LWS in 2 Ebenen)116

    • 4.1.6

      Schultergelenk117

    • 4.1.7

      Akromioklavikulargelenk118

    • 4.1.8

      Klavikula p. a. und schräg118

    • 4.1.9

      Oberarm, Ellenbogen und Unterarm118

    • 4.1.10

      Handgelenk119

    • 4.1.11

      Hand120

    • 4.1.12

      Beckenübersicht (BÜS)121

    • 4.1.13

      Hüfte122

    • 4.1.14

      Kniegelenk123

    • 4.1.15

      Unterschenkel und Sprunggelenk124

    • 4.1.16

      Fuß125

    • 4.1.17

      Thoraxübersichtsaufnahme127

    • 4.1.18

      Abdomen128

  • 4.2

    Röntgen-Kontrastmittel-Untersuchungen Stefan Nöldeke und Christel Vockelmann129

    • 4.2.1

      Kontrastmittelgabe/Kontrastmittelallergie129

    • 4.2.2

      Ösophagus-Breischluck130

    • 4.2.3

      Magen-Darm-Passage (MDP)130

    • 4.2.4

      Dünndarm-Doppelkontrast (nach Sellink)131

    • 4.2.5

      Kolon-Kontrasteinlauf (KKE)131

    • 4.2.6

      I. v.-Pyelogramm131

    • 4.2.7

      Cholezystocholangiografie132

    • 4.2.8

      ERCP (Endoskopische retrograde Cholangiopankreatikografie)132

    • 4.2.9

      PTC (Perkutane transhepatische Cholangiografie)132

  • 4.3

    Endoskopie Stefan Nöldeke133

    • 4.3.1

      Ösophagogastroduodenoskopie134

    • 4.3.2

      Ileokoloskopie134

    • 4.3.3

      Prokto-/Rektoskopie135

  • 4.4

    Apparative Diagnostik der Arterien Stefan Nöldeke und Christel Vockelmann136

    • 4.4.1

      Doppler-Untersuchung136

    • 4.4.2

      B-Scan und Duplexverfahren137

    • 4.4.3

      Angiografie138

  • 4.5

    Apparative Diagnostik der Venen Stefan Nöldeke und Christel Vockelmann139

    • 4.5.1

      Doppler-Untersuchung139

    • 4.5.2

      Farbkodierte venöse Duplexsonografie140

    • 4.5.3

      Phlebografie140

  • 4.6

    Szintigrafie Stefan Nöldeke141

    • 4.6.1

      Skelett141

    • 4.6.2

      Schilddrüse141

  • 4.7

    Interventionelle Radiologie Christel Vockelmann142

    • 4.7.1

      Biopsien142

    • 4.7.2

      Punktion parenchymatöser Organe143

    • 4.7.3

      Perkutane Abszessdrainage143

    • 4.7.4

      Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Stent-Shunt (TIPSS)144

    • 4.7.5

      Transarterielle Chemoembolisation, Chemoperfusion Leber (TACE)144

    • 4.7.6

      Selektive interne Radiotherapie (SIRT)145

    • 4.7.7

      Portalvenenembolisation (PVE)146

    • 4.7.8

      Ablative Thermotherapie146

    • 4.7.9

      Neurolyse Plexus coeliacus147

    • 4.7.10

      Sympathikolyse147

    • 4.7.11

      Interventionen zentraler und peripherer Arterien148

    • 4.7.12

      Venöse Interventionen150

4.1

Röntgen

Stefan Nöldeke und Christel Vockelmann

4.1.1

Beurteilung von Skelettaufnahmen

  • •

    Form, Lage, Röntgen:Beurteilung von SkelettaufnahmenStellung und Größe der Skelettelemente (akzessorische Knochen).

  • •

    Fehlbildungen, atypische Formationen.

  • •

    Strukturanomalien von Knochen: Z. B. Knochenentkalkung (Osteoporose).

  • •

    Frische knöcherne Verletzung: Kortikalisunregelmäßigkeiten, -unterbrechung, -impression, Fissur (Aufhellungslinie), Fraktur (mit oder ohne Dislokation).

  • •

    Ältere knöcherne Verletzung (Kortikalisverdickungen, Kallusbildung, knöchern überbrückte Fehlstellungen).

  • •

    Bei Frakturen Stand der Knochendurchbauung.

  • •

    Luxation oder Subluxationsstellung von Gelenken?

  • •

    Bei kleinen „Knochenfragmenten“ denken an

    • –

      Sesambeine, akzessorische Knöchelchen.

    • –

      Alte Verletzungen (abgerundete kalkdichte Strukturen).

  • •

    Gelenke oder gelenktragende Anteile: Konturen glatt, inkongruent, verschoben, luxiert, Gelenkspalt erweitert, verschmälert? (Tab. 4.1).

  • •

    Degenerative Gelenkveränderungen: Gelenkspalt aufgebraucht/verschmälert, subchondrale Sklerosierung, Geröllzysten, Randkantenausziehungen, kalkdichte freie Gelenkkörper, Meniskus oder Diskusverkalkungen?

  • •

    Arthritische Veränderungen: Usuren, Erosionen, Lysezonen?

  • •

    Entzündliche, neoplastische Veränderungen (osteolytische oder osteoplastische Herde)?

  • •

    Lage von Osteosynthesematerial.

  • •

    Röntgendichte und spongiöse Struktur.

  • •

    Weichteile: Verkalkungen, Schwellungen, Fremdkörper, Lufteinschlüsse (Emphysem), Weichteilmantel (verdickt oder verdichtet).

  • •

    Fremdkörper (kalk- oder metalldicht): Art und Lage. Holz und Kunststoffe sind nur an Sekundärzeichen zu erkennen (Luft im Gewebe), Glas ist meistens radiologisch erkennbar, kleinere Steinkrümel u. U. nicht erkennbar.

4.1.2

Schädel

Normalaufnahme in 2 Ebenen
AufnahmetechnikSchädelaufnahme Röntgen:Schädelnativ a. p. und seitlich (Abb. 4.1, Abb. 4.2).
Aufnahmekriterien

  • •

    Kontrastreiche und vollständige Abbildung des knöchernen Schädels einschließlich Kalotte und Unterkiefer.

  • •

    Strichförmige Abbildung der Sella turcica.

  • •

    Visuelle scharfe Darstellung der Gefäßkanäle und der Spongiosastruktur des anliegenden Knochens.

Beurteilungskriterien

  • •

    Durchgehende Kalottenkontur: Impressionen, Stufen?

  • •

    Gleichmäßige Kalottenkontur: Fraktur- oder Fissurlinien, Osteolysen?

  • •

    Stirn-/Kieferhöhlen: Randstrukturen, Spiegelbildung, Verschattungen?

  • •

    Orbitahöhle: Konturen, Verschattung, Blow-out-Fraktur?

  • •

    Nasenseptum: Fraktur, Deviation?

  • •

    Ober- und Unterkiefer: Zahnreihe regelrecht?

  • •

    Intrakranielle Verkalkung: Corpus pineale (mittelständig) oder Plexus chorioidei (seitlich).

Bei Trauma CT des Schädels Methode der ersten Wahl.

4.1.3

Halswirbelsäule (HWS)

Normalaufnahme in 2 Ebenen
AufnahmetechnikRöntgen:HalswirbelsäuleStrahlengang seitlich und a. p. (Abb. 4.3)

  • •

    Dens axis und C7/Th1 müssen mit abgebildet sein (Fraktur C7 häufiger übersehen!).

  • •

    Gegebenenfalls an beiden Armen ziehen bzw. Gewicht an beide Arme hängen.

  • •

    Beurteilung C1/2 gelingt am besten durch Öffnen des Munds (Densaufnahme).

Aufnahmekriterien

  • •

    Kontrastreiche Abbildung aller 7 Halswirbel einschließlich des zervikothorakalen Übergangs.

  • •

    Seitlich scharfe Abbildung der Dornfortsätze und der Zwischenwirbelsäule.

Beurteilungskriterien

  • •

    Kontinuität der Wirbelfolge (Wirbelkörper und Hinterkante entlangsehen).

  • •

    Krümmung der HWS: Physiologische Lordose, Streckstellung, Überstreckstellung?

  • •

    Äußere Konturen der Wirbelkörper inkl. Grund- und Deckplatten.

  • •

    Subluxation, Spondylolisthesis, Gefügelockerung.

  • •

    Weite des knöchernen Spinalkanals und der Foramina intervertebralia.

  • •

    Unkovertebralgelenke, kleine Wirbelgelenke: (Sub-)Luxation, Osteochondrose, Arthrose?

  • •

    Dorn- und Querfortsätze: Abbrüche, Dislokation?

  • •

    Atlanto-Dentaldistanz: Seitlich < 3 mm (Kinder ≤ 4 mm).

  • •

    Zwischenwirbelräume: Diskushöhe C2 < C3 < C4 < C5 < C6 < C7.

Schrägaufnahmen
AufnahmetechnikMit R oder L wird die jeweils filmnah gelegene Körperseite bezeichnet, dabei bilden sich die jeweils gegenseitigen Zwischenwirbellöcher ab.
AufnahmekriterienFreie Durchsicht durch die 6 Zwischenwirbellöcher.
Beurteilungskriterien

  • •

    Foramina intervertebralia: Normal, eingeengt, verschoben?

  • •

    Interartikularportionen und Processus articulare: Artikulation regelrecht, Verschiebungen, (Sub-)Luxationen?

Funktionsaufnahmen
Funktionsaufnahmen sind bei frischem Trauma mit V. a. Fraktur oder Luxation zunächst kontraindiziert. Immer zuerst Normalaufnahme anschauen.

Cave

Bei V. a. Instabilität muss diese unter vorsichtigem axialem Zug mit dem Bildwandler unter Hinzuziehen eines erfahrenen Unfallchirurgen ausgeschlossen oder verifiziert werden! (Keine Maßnahme für einen Anfänger!).
Beurteilungskriterien

  • •

    Bewegungsablauf: Regelrecht, Segmentblockade, physiologisches Treppenphänomen der Wirbelkörperhinterkanten bei Anteflexion?

  • •

    Stellung: Ventral-/Dorsalverschiebung einzelner Wirbelkörper, gleich gerichtete Keilform der Diskusräume?

4.1.4

Brustwirbelsäule (BWS in 2 Ebenen)

AufnahmetechnikRöntgen:BrustwirbelsäuleSeitlich und a. p., Zentralstrahl auf 7. BWK zentriert, eine Schulter etwas nach vorn, Aufnahme im Stehen.
Aufnahmekriterien

  • •

    Orthograde Abbildung aller Wirbelkörper, der Zwischenwirbelräume und der Übergänge zu HWS und LWS in der a. p.-Aufnahme.

  • •

    Streng seitliche Darstellung der Brustwirbelkörper und der Übergänge in der seitlichen Aufnahme.

  • •

    Verwischung der Rippenschatten.

  • •

    Strichförmige Abbildung der Wirbelkörperabschlussplatten.

Beurteilungskriterien

  • •

    Kortikale Randkonturen, Grund- und Deckplatten, Fissur, Fraktur?

  • •

    Osteolyse, Tumor, Spondylitis?

  • •

    Schmorl-Knoten, degenerative Veränderungen?

  • •

    Bogenwurzelabgänge, Dorn-, Quer- und Gelenkfortsätze, Kostotransversal- und Kostovertebralgelenke.

  • •

    Rippen: Konturen, Stufen, Aufhellungen, Verdichtungen, akzessorische Rippen?

4.1.5

Lendenwirbelsäule (LWS in 2 Ebenen)

AufnahmetechnikSeitlich und a. p.Röntgen:Lendenwirbelsäule Lendenwirbelsäule:Röntgenim Stehen (Abb. 4.4).
Aufnahmekriterien

  • •

    Scharfe und orthograde Abbildung aller Lendenwirbelkörper mit Querfortsätzen, des Kreuzbeins, der Kreuzbein-Darmbein-Gelenke und des thorakolumbalen Übergangs in der a. p.-Aufnahme.

  • •

    Rein seitliche Abbildung der LWS mit Dornfortsätzen mit 12. BWK und lumbosakralem Übergang in der seitlichen Aufnahme.

Beurteilungskriterien

  • •

    Krümmung der LWS: Physiologische Lordose, Hyperlordose, Streckstellung, Überstreckstellung?

  • •

    Weite der Zwischenwirbelräume: L1 < L2 < L3 < L4 < L5?

  • •

    Anzahl der Wirbel, Übergangswirbel (Lumbalisation von S1 oder Sakralisation von L5).

  • •

    Kortikale Randkonturen von Grund- und Deckplatten, Fraktur?

  • •

    Osteolyse, Spondylitis?

  • •

    Schmorl-Knoten, Osteochondrose?

  • •

    Dorn-, Quer- und Gelenkfortsätze, Spina bifida?

  • •

    Iliosakralgelenk: Erweitert, gesprengt, unscharfe Konturen?

  • •

    Weichteile: Psoasschatten regelrecht?

Spezielle Aufnahmen

  • •

    Wirbelsäulenganzaufnahme: Zur Beurteilung der Röntgen:WirbelsäulenganzaufnahmeWirbelsäulenstatik. Pat. mit Rücken zu Stativ, Arme hängend, Beine gestreckt. Gleichgewichtswaage, Gonadenschutz (Hodenkapsel).

    • –

      Seitverbiegung oder Torsion der Wirbelsäule (Skoliose).

    • –

      BWS-Kyphose und LWS-Lordose (physiologisch, aufgehoben).

  • •

    Kreuzbein a. p.:

    • –

      Aufnahme in Röntgen:Kreuzbein a.<2009>p.Rückenlage, Zentralstrahl auf oberen Symphysenrand einstellen.

    • –

      Überlagerungsfreie Abbildung des Kreuzbeins mit Kreuzbein-Darmbein-Gelenken und Übergang zum 5. LWK und zum Steißbein.

    • –

      Beurteilungskriterien: Dislokation, Osteolysen? Aufweitung der Iliosakralgelenke (einseitig oder beidseitig)?

4.1.6

Schultergelenk

Normalaufnahme in 2 Ebenen
Aufnahmetechnik

  • •

    A. p.: Skapula der erkrankten Schultergelenk:RöntgenSchulter liegt der Röntgenkassette an. Arm in Außenrotation (Abb. 4.5).

  • •

    Axial: Arm abduziert, Ellenbogen rechtwinklig gebeugt, Unterarm parallel zur Tischplatte. Zentralstrahl kraniokaudal gerichtet. Transthorakal als 2. Ebene bei Fraktur: Kranke Schulter liegt an. Zentralstrahl handbreit unter der Achsel in der vorderen Axillarlinie.

Aufnahmekriterien

  • •

    Überlagerungsfreie Darstellung des Humeruskopfs mit freier Durchsicht durch das Gelenk.

  • •

    Überlagerung von Akromion und Klavikula, strichförmige Abbildung der Schultergelenkpfanne in der a. p.-Ebene.

  • •

    Überlagerungsfreie Abbildung des Oberarmkopfs und -halses zwischen Wirbelsäule und Sternum in der transthorakalen Aufnahme.

Beurteilungskriterien

  • •

    Form und Stellung von Humeruskopf, Schultergelenkpfanne, Humerus und Skapula.

  • •

    Luxation → Kopf nicht in der Pfanne, Luxationsrichtung?

  • •

    Winkel Humerusachse/Collum anatomicum (normal 60°).

  • •

    Gelenkflächenkongruenz, Luxation, Caput-humeri-Impressionsfrakturen.

4.1.7

Akromioklavikulargelenk

AufnahmetechnikA. p., bei Röntgen:AkromioklavikulargelenkV. a. auf ligamentäre Verletzung Panoramaaufnahme beider Schultern unter Zugbelastung mit 5–10 kg, dabei Schultern max. nach dorsal ziehen (Tossy-Aufnahme).
AufnahmekriterienÜberlagerungsarme Darstellung der Akromioklavikulargelenke.
BeurteilungskriterienForm und Stellung des Akromioklavikulargelenks, Dislokation nach kranial, Konturunterbrechung der lateralen Klavikula → Fraktur, Arthrosezeichen?

4.1.8

Klavikula p. a. und schräg

Aufnahmetechnik

  • •

    Pat. lehnt mit kranker Seite an Röntgen:KlavikulaStativ, Klavikula, RöntgenZentralstrahl senkrecht auf Schlüsselbeinmitte (p. a.).

  • •

    Pat. sitzend am Röntgentisch, Zentralstrahl senkrecht auf Klavikula- und Kassettenmitte (schräg).

Aufnahmekriterien

  • •

    Gute Beurteilbarkeit der gesamten Klavikula (p. a.).

  • •

    Vollständige, v. a. im mittleren Anteil überlagerungsfreie Abbildung der Klavikula oberhalb der Rippen (schräg).

BeurteilungskriterienFissur, Fraktur, Dislokation?

4.1.9

Oberarm, Ellenbogen und Unterarm

Oberarm in 2 Ebenen
Darstellung des gesamten Röntgen:OberarmHumerus Oberarm, Röntgenmit mind. einem benachbarten Gelenk. Vollständige und beurteilungsfähige Abbildung des Humerus mit a. p.-Projektion der Trochlea humeri.
Ellenbogen in 2 Ebenen
AufnahmetechnikExakt a. p. in Röntgen:EllenbogenEllenbogen:Röntgenvoller Streckung und streng seitlich in 90°-Beugung (Abb. 4.6).
Aufnahmekriterien

  • •

    Ellenbogengelenk a. p. vollständig abgebildet, Gelenkspalt in Filmmitte, überlagerungsfrei durchsichtig.

  • •

    Ellenbogengelenk seitlich orthograd abgebildet, die Humeruskondylen müssen sich decken, das Radiusköpfchen muss gut beurteilbar sein.

Beurteilungskriterien

  • •

    Gelenkflächen: Glatt, Stufe (→ Fraktur?), unscharf (Lyse, ältere Fraktur?).

  • •

    Gelenkspaltminderung → Arthrose?

  • •

    Kalkdichte Struktur im Gelenk → freier Gelenkkörper?

  • •

    Intra- und periartikuläre Verletzungen → alte Verletzung?

  • •

    Dislokation von Trochlea humeri und Olekranon → Luxation?

Unterarm in 2 Ebenen
A. p. und in Supination. Radius Röntgen:Unterarmund Ulna Unterarm, Röntgena. p. müssen überlagerungsfrei mit mind. einem Nachbargelenk abgebildet sein. Radius und Ulna seitlich müssen sich handgelenknah weitgehend überlagern, dargestellte Nachbargelenke sollen rein seitlich abgebildet sein.

4.1.10

Handgelenk

Handgelenk in 2 Ebenen
AufnahmetechnikPat. sitzt am Röntgen:HandgelenkRöntgentisch, Hand liegt volar flach auf Kassette in leichter Supination (a. p.) bzw. ulnare Handkante senkrecht zum Film (seitlich). Zentralstrahl auf Handgelenk (Abb. 4.7).
Aufnahmekriterien

  • •

    A. p. vollständige orthograde Abbildung des Handgelenks mit 5 Mittelhandknochen.

  • •

    Seitlich streng orthograde Abbildung des Handgelenks, Radius und Ulna sind übereinanderprojiziert.

Beurteilungskriterien

  • •

    Gelenkkontinuität, Minderung des Gelenkspalts → Arthrose?

  • •

    Stufenbildung, Fragmente → Fraktur?

  • •

    Dislokation von Handwurzelknochen → Luxation?

Navikulare-Aufnahmen
AufnahmetechnikHandgelenk a.Röntgen:Navicularep. mit gebeugten Fingern, seitlich, 45° Supination und 45° Pronation (Kahnbeinquartett).
AufnahmekriterienOrthograde und überlagerungsfreie scharfe Abbildung des Os naviculare.
Beurteilungskriterien

  • •

    Form, Größe, Stellung und Struktur des Os naviculare.

  • •

    Kontinuität der Gelenkflächen. Weiterführende Diagnostik: MRT bei V. a. Fraktur des Os naviculare.

4.1.11

Hand

Normalaufnahme in 2 Ebenen
AufnahmetechnikPat. sitzt am Röntgen:HandRöntgentisch, Hand liegt volar flach auf Kassette. 2. Ebene: Hand in Pronation, Radialseite um 45° angehoben (Abb. 4.8).
AufnahmekriterienVollständige Abbildung der ganzen Hand einschließlich aller Fingerendgelenke und Handgelenk.
Beurteilungskriterien

  • •

    Stellung und Lage der Handwurzel-, Mittelhand- und Phalangenknochen zueinander.

  • •

    Gelenkspaltverschmälerung (v. a. Daumensattelgelenk) → Arthrose?

Mittelhand in 2 Ebenen
Aufnahmetechnik

  • •

    A. p.: Hand flach volar Röntgen:Mittelhandauf Mittelhand, Röntgender Kassette, Zentralstrahl auf Mitte Metakarpale 3.

  • •

    Hand rein seitlich auf der Kassette, Zentralstrahl senkrecht auf Mitte Metakarpale 2.

AufnahmekriterienÜberlagerungsfreie Darstellung der Mittelhandknochen einschließlich Karpometakarpal- und Metakarpophalangealgelenken.
BeurteilungskriterienFissur, Fraktur, Achsstellung?
Finger in 2 Ebenen, Daumen
Aufnahmetechnik

  • •

    Langfinger: Einzelner Röntgen:FingerFinger a.Daumen, Röntgenp. und seitlich gestreckt mit Fingernummer auf Röntgenbild.

  • •

    Daumen:

    • –

      A. p.: Daumenrücken einschließlich Metakarpale flach aufliegend, Zentralstrahl senkrecht auf Daumengrundgelenk.

    • –

      Seitlich: Radialseite des abgespreizten Daumens auf Kassettenmitte.

    • –

      Sattelgelenk: A. p. und in 20° Pronation mit Röntgenröhre schräg um 15° von distal nach proximal gekippt.

Beurteilungskriterien

  • •

    Minderung der Gelenkspalthöhe (v. a. Daumensattelgelenk) → Arthrose?

  • •

    Fremdkörper?

4.1.12

Beckenübersicht (BÜS)

AufnahmetechnikAufnahme Röntgen:Beckenim Stehen (Becken:RöntgenFüße 20° innenrotiert), im Liegen nur bei bettlägerigen Pat.; Gonadenschutz nur, wenn die Information der abgedeckten Anteile (z. B. ISG) nicht erforderlich ist (Abb. 4.9).
AufnahmekriterienVollständige und symmetrische Darstellung des Beckens mit Hüftgelenken, Trochanteren, Beckenschaufeln und Kreuzdarmbeingelenken.
Beurteilungskriterien

  • •

    Trochanterstellung und Os pubis seitengleich (Beurteilung, ob Aufnahme verdreht ist)?

  • •

    Beckenform: Symmetrisch, asymmetrisch, Beckenschaufeln gleich hoch?

  • •

    Pfannendach und Hüftkopf: Dysplasie, Deformierung, Protrusion?

  • •

    Gelenkspalt: Minderung der Höhe, Aufbrauch → Arthrose?

  • •

    Bei TEP: Lockerungszeichen von Pfanne oder Schaft (Lysezone um Pfanne oder Schaft, atypischer Sitz), Dislokation (evtl. alte Aufnahmen heranziehen), (Sub-)Luxation?

  • •

    Iliosakralgelenk: Normal (<2 mm), erweitert, gesprengt; Begrenzung unscharf → Entzündung.

  • •

    Os sacrum, lumbosakraler Übergang?

  • •

    Intra- oder periartikuläre Verkalkungen, Kapselschatten, Erguss, Fremdkörper, Drainagen?

4.1.13

Hüfte

Normalaufnahme Hüfte in 2 Ebenen
AufnahmetechnikAufnahme a. p. Röntgen:Hüfteund Hüftgelenk:Röntgenseitlich.
AufnahmekriterienGut beurteilbare Abbildung von Hüftkopf und Schenkelhals.
Beurteilungskriterien

  • •

    Zusätzlich zu Becken Femurkopfkontur, -größe, -deformierung → Arthrose, Nekrose?

  • •

    CCD-Winkel?

  • •

    Varus-/Valgusdeformität?

  • •

    Fraktur, Fissur, Luxationen?

  • •

    Epiphyseolyse?

Aufnahme nach Lauenstein (axial)
AufnahmetechnikPat. in Rückenlage, Röntgen:Lauenstein-AufnahmeOberschenkel 80° gebeugt und 45° abduziert, Unterschenkel parallel zum Tisch.
AufnahmekriterienGute Beurteilbarkeit des Hüftkopfs; Schenkelhals vom Trochanter überlagert.
Beurteilungskriterien

  • •

    Lage der Hüftkopfepiphyse: Normal, Dislokation, Nekrose?

  • •

    Hüftgelenkkontur: Normal rund, entrundet, Osteolysen, Pilzform, ossäre Anbauten, zentrale Luxation?

Weiterführende DiagnostikCT bei V. a. Fraktur. MRT bei V. a. Hüftkopfnekrose.

4.1.14

Kniegelenk

Normalaufnahme in 2 Ebenen
AufnahmetechnikA. p., seitlich Röntgen:Knie(30°-Beugung)Knie:Röntgen und Stehaufnahme jeweils mit Abbildung ⅓ Femur und ⅓ Tibia (Abb. 4.10).
Aufnahmekriterien

  • •

    A. p. Kniegelenkspalt in Filmmitte, Darstellung ohne Doppelkontur, Patella in der Mitte zwischen beiden Femurkondylen.

  • •

    Seitlich Kniegelenkspalt in Filmmitte, Femurkondylen decken sich, freie Durchsicht durch das Femoropatellargelenk.

Beurteilungskriterien

  • •

    Minderung Abstand Femur – Tibia, Ausziehungen, Sklerosierungen → Arthrose medial und/oder lateral?

  • •

    Patellarückfläche: Abstandsminderung, Ausziehungen → retropatellare Arthrose?

  • •

    Verschattungen in Projektion auf das Gelenk → freier Gelenkkörper?

Tunnelaufnahme nach Frick
AufnahmetechnikPat. liegend, Röntgen:Frick, Tunnelaufnahme nachKnie in max. Beugung, Röntgenstrahl horizontal auf das Gelenk zentriert.
AufnahmekriterienFreier Einblick in die Fossa intercondylaris.
Beurteilungskriterien

  • •

    Freie Gelenkkörper?

  • •

    Kondylenhinterflächen, Fossa intercondylaris, Eminentia intercondylaris tibiae.

Patella axial und Défilé-Aufnahmen
Aufnahmetechnik

  • •

    Axial: Bei 30°-Flexion des Röntgen:Patella axialKniegelenks.

  • •

    Défilé: Axiale Aufnahme bei 30°, 60° und 90° Kniebeugung (nicht bei Patellafraktur!).

Beurteilungskriterien

  • •

    Lagebeziehung der Patella zum femoralen Lager: Luxation, Subluxation, Lateralisation der Patella?

  • •

    Patelladysplasie nach Wiberg/Baumgartl: Wiberg I (beide Facetten gleich groß), Wiberg II (tibiale Facette kleiner als fibulare, beide konkav bis plan), Wiberg III (tibiale Facette kleiner als fibulare und konvex → Jägerhutpatella).

  • •

    Kondylendysplasie?

  • •

    Öffnungswinkel der Patella (normal 120–140°).

Patella tangential beidseits (Merchant)
IndikationenZur Beurteilung der Patellaform, rez. Röntgen:Patella tangential (Merchant)Patellaluxationen.
AufnahmetechnikKniebeugung 45°, Zentralstrahl senkrecht durch das Femoropatellargelenk auf die Kassette.
AufnahmekriterienFreier Durchblick durch das Femoropatellargelenk, kontrastreiche Darstellung der Kniescheiben.
BeurteilungskriterienPatelladysplasie, Patellafraktur, Patella bipartita?

4.1.15

Unterschenkel und Sprunggelenk

Unterschenkel

  • •

    Normalaufnahme Unterschenkel mit Kniegelenk in 2 Ebenen: A. p. und seitlich mit Kniegelenk, Zentralstrahl Röntgen:Unterschenkelauf Unterschenkel, RöntgenMitte des proximalen Unterschenkeldrittels.

  • •

    Normalaufnahme Unterschenkel mit oberem Sprunggelenk in 2 Ebenen: A. p. und seitlich mit OSG, Zentralstrahl auf Mitte des distalen Unterschenkeldrittels (Abb. 4.11).

Oberes Sprunggelenk, Normalaufnahme in 2 Ebenen
Aufnahmetechnik

  • •

    A. p. in 20° Sprunggelenk, oberes:RöntgenInnenrotation des Fußes (Malleolengabel ganz sichtbar).

  • •

    Streng seitlich (Malleolen müssen genau übereinanderliegen).

Aufnahmekriterien

  • •

    A. p.: Sprunggelenk vollständig abgebildet, Darstellung von Innen- und Außenknöchel ohne Doppelkonturen.

  • •

    Seitlich: Oberes und unteres Sprunggelenk rein seitlich abgebildet, Darstellung des Chopart-Gelenks und des Fersenbeins.

Beurteilungskriterien

  • •

    Form: Malleolengabel und Talus.

  • •

    Winkel von Tibia-Achse und Gelenkspalt.

  • •

    Gelenkspalt (normal 3–4 mm).

  • •

    Bei Supinationsstress Winkel der Aufklappbarkeit (normal < 6°).

  • •

    Bei Talusvorschubstress Abstand Talus/Tibia (normal > 8 mm).

  • •

    Zusatzknochen, alte Bandabrisse, freie Gelenkkörper?

Weiterführende Diagnostik bei V.a. Bandruptur: MRT.

4.1.16

Fuß

Normalaufnahme in 2 Ebenen
AufnahmetechnikDorso-plantar Röntgen:FußFuß, Röntgensitzend oder stehend, seitliche Aufnahme stehend (Abb. 4.12).
AufnahmekriterienOrthograde und gleichmäßige Exponierung von Fußwurzel, Mittelfuß und Zehen einschließlich der Gelenke.
Beurteilungskriterien

  • •

    Fußgewölbe: Normal, abgeflacht, zusammengebrochen?

  • •

    Kalkaneusachse/mediale Fußlängsachse: Normal, vermindert?

  • •

    Tangente Unterkante Kalkaneus/Tangente Unterkante Metatarsale V: 150–170°.

Kalkaneus
Beurteilungskriterien

  • •

    Tubergelenkwinkel: Normal Röntgen:Kalkaneus30–40°.

  • •

    Axialwinkel: Normal ca. 15°.

  • •

    Ausziehungen (Haglundferse)?

Mittelfußknochen/Vorfuß/Zehen in 2 Ebenen
Beurteilungskriterien

  • •

    Kontinuitätsunterbrechungen → Röntgen:VorfußFraktur?

  • •

    Deformitäten: Hallux valgus, Hammerzehe, Klauenzehe, Klumpfuß, Sichelfuß, Hohlfuß?

  • •

    Akzessorische Knochen?

  • •

    Gelenkspaltveränderungen: Arthrose, Gicht, rheumatische Veränderungen?

  • •

    Gefäßverkalkungen: Arteriosklerose, Mediasklerose (Diabetes mellitus)?

4.1.17

Thoraxübersichtsaufnahme

AufnahmetechnikP. a. und Röntgen:Thoraxübersichtseitlich (Thorax:Röntgenlinks anliegend) in Hartstrahltechnik. Liegendaufnahmen schwer zu beurteilen (Abb. 4.13).
Beurteilungskriterien

  • •

    Orthograde Projektion: Symmetrie, Scapulae außerhalb der Lungenfelder.

  • •

    Zwerchfellstand: Normal, Hochstand?

  • •

    Lungenzeichnung: Normal, fehlend → Pneumothorax?

  • •

    Kostophrenischer und kardiodiaphragmaler Winkel: Frei, verschattet → Erguss?

  • •

    Herzgröße und -kontur: Normal, verbreitert → Perikarderguss, Herzinsuff.?

  • •

    Mediastinum: Normal, verbreitert; Hilus (Bronchien und Gefäße): Normal, verbreitert?

  • •

    Lungenfelder beider Lungen (DD: Tab. 4.2, 12.5): Verkalkungen, Rundherde, flächige Verschattungen, Magen-/Darmanteile (Zwerchfellruptur, Upside-down-Magen)?

4.1.18

Abdomen

AufnahmetechnikP. a. im Röntgen:AbdomenStehen oder in Abdomen:RöntgenLinksseitenlage und liegend.
Beurteilungskriterien

  • •

    Intestinale Gasverteilung, stehende Schlingen.

  • •

    Darmschlingen stehend, Abstand der Schlingen verbreitert (Wandödem).

  • •

    Freie Luft unter dem Zwerchfell (im Stehen) bzw. unter der seitlichen Bauchwand (Linksseitenlage) → Magen-Darm-Perforation, Tumorzerfall, Darmruptur, iatrogene Perforation, Perforation bei Pneumatosis cystoides intestinalis.

  • •

    Freie retroperitoneale Luft als streifenförmige Aufhellung entlang des Psoasschattens → Perforation, Entzündung, retroperitonealer Abszess, fortgeleitetes Mediastinalemphysem, Trauma.

  • •

    Gasansammlung im kleinen Becken: Douglas-Abszess, Tubenperforation.

Cave

Freie Luft im Abdomen normal bei Z. n. Laparotomie/Laparoskopie bis 7 d nach OP!

  • •

    Gasansammlungen: Gasblasen in Gallenblasen- oder Appendixregion (Entzündung?), in Gallenwegen (Perforation, postoperativ, Entzündung?).

  • •

    Flüssigkeitsspiegel, path. Darmgasansammlungen → Ileus?

  • •

    Verkalkungen: Pankreas, Gallen- und Nierensteine, Nierenparenchymverkalkung, Ureterkonkrement, Phlebolithen, Uterusmyome, Appendikolith, verkalkte Tumoren, Hämatome, Abszesse, Zysten, Gefäßwandkalk, Aneurysmen, Prostata, Samenblasenverkalkung, Harnblasenkonkrement.

  • •

    Skelettkonturen.

  • •

    Organkonturen: Abgrenzbar, verwaschen, vergrößert, verlagert (Tumor, Abszess, Gallenblasenhydrops)?

  • •

    Psoaskonturen: Abgrenzbar, verwaschen?

4.2

Röntgen-Kontrastmittel-Untersuchungen

Stefan Nöldeke und Christel Vockelmann
Angiografie 4.4.3.

4.2.1

Kontrastmittelgabe/Kontrastmittelallergie

Cave

I. v.-KM-Röntgen:KontrastmittelallergieUntersuchung nach Möglichkeit nach geplanter Schilddrüsen-Szintigrafie durchführen. Achtung: Radiojodtherapie nach KM-Gabe (z. B. Schilddrüsen-Ca) für 2 Mon. unmöglich → Kunstfehler!

  • •

    KM-Applikation bedeutet Volumenbelastung → Dekompensation durch Herzinsuff.

  • •

    Gründliche Aufklärung des Pat. vor der Untersuchung, schriftliche Dokumentation! Metformin für 2 d absetzen, bei Niereninsuff. auch für 2 d vor KM-Gabe absetzen.

Grundsatz bei oraler KM-Gabe

Kein bariumhaltiges, sondern wasserlösliches KM (z. B. Gastrografin®) bei:

  • •

    Geplanter Magen-Darm-OP.

  • •

    Drohender Aspiration.

  • •

    V. a. Perforation.

  • •

    V. a. Ileus.

Kontrastmittelallergie
Erhöhtes Risiko bei:

  • •

    KM-Zwischenfall in der Anamnese.

  • •

    Polyvalenten Allergien (Heuschnupfen, atopisches Ekzem, Asthma).

  • •

    Hyperreagiblem Bronchialsystem (Asthma bronchiale, chronisch obstruktive Bronchitis).

Zur Prophylaxe bei V. a. Röntgen:Kontrastmittelallergie, ProphylaxeKontrastmittelallergie Tab. 4.3.
KM-Gabe bei Niereninsuffizienz
Erhöhtes Risiko für ein ANV bei Kontrastmittelgabe:bei Niereninsuffizienzvorbestehender Nierenschädigung und Diab. mell. Deshalb strengste Indikationsstellung. Auf gute Hydrierung achten und Alternativverfahren (CO2-Angiografie oder MRT-Untersuchung) erwägen!
KM-Gabe bei V. a. Hyperthyreose
KM-Gabe nur bei dringlicher Indikation. Kontrastmittelgabe:bei V.<2009>a. HyperthyreoseTSH basal, bei path. Wert auch fT3 und fT4 bestimmen. Blut für In-vitro-Tests vor KM-Applikation abnehmen.

  • •

    Geplante Schilddrüsendiagnostik vorher durchführen.

  • •

    Bei dringendem V. a. funktionelle Autonomie 15 Min. vor KM-Gabe 40 Tr. Perchlorat-Lösung (z. B. Irenat®), 2 h später 20 Tr. Irenat®, danach über 1 Wo. 3 × 20 Tr. Irenat® tägl.

4.2.2

Ösophagus-Breischluck

VorbereitungNüchtern. Ösophagus:Breischluck
KontraindikationenV. a. ösophagotracheale Fistel. Alternative Untersuchung dann mit Isovist®.
BeurteilungskriterienPassage, Wandkontur, Organverlauf, Lumenweite, Faltenrelief, Reflux, Gleithernie, Ösophagusvarizen, Extravasat, Fisteln, Divertikel.
NachbehandlungKeine.
KomplikationenMediastinitis bei Barium-Extravasat.

4.2.3

Magen-Darm-Passage (MDP)

TechnikPat. unter Röntgen:Magen-Darm-PassageDurchleuchtung schluckweise KM trinken lassen. Prallfüllung des Magens.
BeurteilungskriterienMotilität, KM-Passage (Hiatus, Pylorus), Magenform/-lage, Schleimhautrelief (Faltenkonvergenz, Nischenbildung → Ulkus), KM-Aussparung (Tumor), duodenales C, Extravasat (Fistel).
NachbehandlungKeine.
KomplikationenPerforation (selten), Peritonitis bei Barium-Extravasat.

4.2.4

Dünndarm-Doppelkontrast (nach Sellink)

VorbereitungAm Vortag abführen Röntgen:Dünndarm-Doppelkontrast(z. B. Dulcolax® supp., Laxoberal®). Am Untersuchungstag nüchtern. Aufklärung!
TechnikRachenschleimhautanästhesie (Xylocain-Spray®). In Rechtsseitenlage unter Durchleuchtung oral oder nasal flexible Duodenalsonde mit Metallolive einführen und in der ersten Jejunumschlinge platzieren. Einlauf mit 200 ml KM und 1.500 ml Methylzellulose. Bei ungenügender Darmdarstellung vorsichtige Luftinsufflation. Unter Umlagerung Darstellung des gesamten Dünndarms.
BeurteilungskriterienDarmwandkontur, Faltenrelief, KM-Defekte (Polypen, Tumor), Stenosen, Divertikel (Meckel), KM-Passage, Darmmotilität, Lumenweite, Extravasat (Perforation).
NachbehandlungGegebenenfalls entblähende Medikamente (z. B. Sab simplex®, Lefax®).
KomplikationenPerforation (selten), Peritonitis bei Barium-Extravasat.

4.2.5

Kolon-Kontrasteinlauf (KKE)

Vorbereitung2 d vor Untersuchung Röntgen:Kolon-Kontrasteinlaufballaststoffarme oder flüssige Kost, viel trinken lassen. 1 d vorher nur klare Flüssigkeiten, Darmspülung von oral (z. B. Golitely®), aber: Cave Herzinsuff. Am Untersuchungstag nüchtern. Bei unzureichender Spülung Hebe-Senk-Einlauf, sonst 30 Min. vor Untersuchung Klysma. Aufklärung!
KontraindikationenZ. B. Biopsie oder Polypenabtragung 7–10 d zuvor (Perforationsgefahr).
TechnikRückenlage auf Durchleuchtungstisch. Über spezielles Darmrohr KM-Einlauf bis rechte Flexur. Luftinsufflation und Umlagerung. Darstellung des gesamten Kolonrahmens.
BeurteilungskriterienKolonrahmenlage, Lumenweite, Darmwandkontur, Haustrierung, KM-Defekte (Polypen, Tumor), Stenosen, Divertikel, Darmmotilität, Retrorektalraum (normal ca. 1,5 cm), Fisteln, Extravasat (Perforation).
KomplikationenPerforation (selten), Peritonitis bei Barium-Extravasat.

4.2.6

I. v.-Pyelogramm

VorbereitungBraunüle legen. Röntgen:I.<2009>v.-PyelogrammEntblähende Medikation (z. B. Sab simplex®, Lefax®). Nüchtern. Aufklärung!
KontraindikationenNiereninsuff., Paraproteinämie.
TechnikAbdomenleeraufnahme im Liegen. KM-Infusion, z. B. 100 ml Peritrast 300®. Frühaufnahme nach 1–5 Min., weitere Aufnahmen nach 10 und 20 Min., bei verzögertem Abfluss Spätaufnahme nach 30–45 Min. Bei V. a. Ren mobilis Aufnahme im Stehen. Restharn- und Refluxnachweis durch Aufnahme nach Miktion.
BeurteilungskriterienNierengröße, -lage, -kontur, Ausscheidungszeit, Kelchsystem, Ureterverlauf, -kaliber, -stenose. Blasenform.
KomplikationenKM-Allergie, Niereninsuff.

Bei V.a. Ureterkonkrement Niedrigdosis-CT ohne Kontrastmittel.

4.2.7

Cholezystocholangiografie

I. d. R. nur noch intra- oder Röntgen:Cholezystocholangiografiepostoperativ. Standard heute: Sonografie oder MR-Cholangiopankreatikografie.

  • •

    Intraop. nach Cholezystektomie bei Choledochusrevision. Sonde in eröffneten Ductus choledochus einführen, unter BW-Kontrolle wasserlösliches KM injizieren. Beurteilung von Lumenweite, Konkrementen, Sphinkterpassage und der retrograd angefärbten intrahepatischen Gallengänge.

  • •

    Postop. nach Cholezystektomie mit Choledochusrevision am 5.–6. postop. Tag unter Durchleuchtung wasserlösliches KM durch T-Drain injizieren. Beurteilung des KM-Abflusses ins Duodenum. Wenn unauffällig → Entfernung T-Drain.

4.2.8

ERCP (Endoskopische retrograde Cholangiopankreatikografie)

VorbereitungWie Röntgen:ERCPÖsophagogastroduodenoskopie (4.3.1). Blutgruppe. Aufklärung!
KontraindikationenRelativ akute Pankreatitis, Cholangitis, Leber- und Niereninsuff.
TechnikPrämedikation (z. B. 10 mg Diazepam i. v. und 0,5 mg Atropin i. v., Schleimhautanästhesie [Xylocain-Spray®]). Linksseitenlage. Endoskop oral einführen und unter Sicht ins Duodenum vorschieben. Papille aufsuchen, Sonde einführen und unter Durchleuchtung wasserlösliches KM injizieren. Interventionelle ERCP: Papillotomie, Steinextraktion, Drainage oder Stent-Einlage.
BeurteilungskriterienVerlauf, Wandkontur, Kaliber des Ductus choledochus und pancreaticus. Konkremente.
NachbehandlungBB-, Amylase- und Lipasekontrolle. Nüchtern für 2–4 h.
KomplikationenWie Gastroskopie, zusätzlich Pankreatitis (bis 5 %), Cholangitis.

4.2.9

PTC (Perkutane transhepatische Cholangiografie)

VorbereitungGerinnung, Hb, Röntgen:PTCBlutgruppe, Braunüle, nüchtern.
KontraindikationenGerinnungsstörungen, Aszites, Metastasenleber.
TechnikRückenlage oder Linksseitenlage. Hautdesinfektion Kategorie III (2.4.2). Sonografiegesteuerte Feinnadelpunktion (Chibanadel) eines intrahepatischen Gallengangs. Unter Durchleuchtung KM injizieren. Interventionell ggf. Legen einer Drainage (PTCD).
BeurteilungskriterienVerlauf und Lumenweite der intra- und extrahepatischen Gallenwege. Konkremente, Sphincter-Oddi-Passage.
NachbehandlungHb, Leberwerte, Amylase, Lipase, Bilirubin. Nach Drainageneinlage Kontrolle des Galleflusses für 6 h stündlich, dann 6- bis 8-stündlich. Bei Sistieren des Flusses ggf. Drainage unter streng sterilen Kautelen vorsichtig mit NaCl spülen.
KomplikationenBlutung, gallige Peritonitis, passagere Amylaseerhöhung.

4.3

Endoskopie

Stefan Nöldeke
Kapselendoskopie
PrinzipKapselendoskopieEs wird eine Kapsel, die eine frei schwimmende Endoskopiewinzige Digitalkamera nebst Beleuchtung, Steuer- und Sendeelektronik sowie Akkus enthält (Länge ca. 26 mm, Durchmesser 11 mm), verschluckt. Während der 6- bis 8-stündigen Reise durch den Verdauungstrakt nimmt die Elektronik etwa zweimal pro Sek. ein Bild aus dem Darminnern auf und sendet es per Funk an eine am Körper mitgeführte ebenfalls akkuversorgte Empfangs- und Speichereinheit. Die Kapsel wird auf natürlichem Wege wieder ausgeschieden.
IndikationAbklärung spezieller Dünndarmerkrankungen. KI: Engstellen im Magen-Darm-Trakt.
Bewertung

  • •

    Vorteile: Keine schädliche Strahlenbelastung, gegenüber der Computertomografie deutliche Handhabungs- und Kostenvorteile, gegenüber der Endoskopie weniger körperliche Abwehrreize, aussagekräftige direkte Bilder.

  • •

    Nachteile: Keine Gewebeproben möglich, Kamera nicht steuerbar (wird allein von den natürlichen Bewegungen des Darms vorangetrieben), jedoch seit etwa 2003 möglich, die Kamerakapsel auf ihrem Weg zu orten und so auch die im Bild gefundenen krankhaft veränderten Dünndarmbereiche besser zu lokalisieren.

Virtuelle Endoskopie
PrinzipVirtuelle Darstellung der Hohlorganpassage mit CT oder MRT, wobei jeweils der Kontrast der Grenzflächen zwischen Körperhöhlen und umgebendem Gewebe genutzt wird.

  • •

    Errechnung ähnlicher dreidimensionaler Bilder wie bei einer konventionellen Endoskopie aus den Daten einer Computertomografie (CT) oder Magnetresonanztomografie (MRT).

  • •

    Ideal ist endoskopische Darstellung von luftgefüllten Körperhöhlen, schwieriger auch flüssigkeitsgefüllter Körperhöhlen (geringer Kontrast gegenüber Umgebung).

Indikation

  • •

    Luftwege (Nase, Nasennebenhöhlen, Luftröhre und Lunge); Einengungen, Tumoren.

  • •

    Magen-Darm-Trakt: Tumoren, entzündliche Darmerkr. (Tumoren unter 2–3 mm können dem Nachweis bei dieser Methode entgehen).

  • •

    Gefäßsystem (technisch aufwendig): Stenosen, Aneurysmen. Derzeit nur an wenigen Zentren verfügbar.

  • •

    Gehirn: Anatomische Verhältnisse vor Operationen, innere und äußere Liquorräume.

Vorbereitung

  • •

    Labor: Gerinnung (Quick, PTT → Gerinnung in Ordnung?), BB (Hb im Normbereich?).

  • •

    Aufklärung (am besten durch Endoskopeur, wenn möglich immer am Vortag): Schleimhautläsion, Biopsieentnahme mit Blutung und Nachblutung, Perforation des zu untersuchenden Hohlorgans (mit evtl. nachfolgendem [Bauch-]Eingriff, bei Darmperforation u. U. Anlage eines Anus praeter naturalis).

  • •

    Aufklärung auch über mögliche interventionelle Maßnahmen (Punktion, Stent, Drainage).

  • •

    Venöser Zugang immer empfehlenswert.

  • •

    Bei älteren Pat. und Risikopat. Überwachung durch Pulsoxymetrie (z. T. signifikanter Abfall der Sauerstoffsättigung bei oberer Endoskopie), in jedem Fall bei Bronchoskopie.

4.3.1

Ösophagogastroduodenoskopie

ERCP 4.2.8.
VorbereitungPat. nüchtern Ösophagogastroduodenoskopie(Ausnahme: Notfallendoskopie).
TechnikSchleimhautanästhesie mit Xylocain-Spray®, Gabe eines Entschäumers (z. B. Sab simplex®), Prämedikation, z. B. mit Diazepam 5–10 mg und 0,5 mg Atropin i. v., Linksseitenlage, Endoskop mit anästhesierendem Gel, z. B. Xylocain®-Gel, bestreichen und oral einführen. Pat. zum Schlucken auffordern und unter Sicht bis in die Pars III des Duodenums vorschieben. Bei ausgeprägter, störender Peristaltik Gabe von Buscopan® 20 mg i. v. (kann auch wiederholt werden).
Beurteilungskriterien

  • •

    Schleimhaut (Rötung, Einblutungen), Erosionen, Ulzera, Blutungen, Divertikel, Tumoren, Papille (Gallefluss, Stein, Tumor), Pylorus (Falten verzogen, klaffend), Inversion des Geräts: Hiatusauffälligkeiten, z. B. Hiatushernie.

  • •

    Biopsieentnahme aus allen verdächtigen Läsionen, z. T. mehrfach bei Tumorverdacht.

  • •

    Fotodokumentation.

  • •

    Schnelltest auf Campylobacter bei Ulkusbefund.

  • •

    Gegebenenfalls Entfernung von geeigneten Fremdkörpern (z. B. Münze), nicht aber von Fremdkörpern, bei deren Entfernung mit einer zusätzlichen Läsion zu rechnen ist oder die auf natürlichem Wege abgehen können.

KomplikationenPerforation, Aspirationspneumonie, Blutung, vorübergehender Amylaseanstieg.

4.3.2

Ileokoloskopie

VorbereitungBallaststoffarme Ileokoloskopieoder flüssige Kost über 2 d, viel trinken lassen. Gabe von abführenden Substanzen am Vortag (z. B. X-Prep®), anschließend orthograde Darmspülung (z. B. mit 4 l Golitely®, evtl. per Magensonde). Cave: Keine orthograde Darmspülung bei V. a. stenosierenden Prozess. Pat. am Untersuchungstag nüchtern lassen. Bei unzureichender Spülung (Darmentleerung nicht klar) Hebe-Senk-Einlauf, ggf. Klysma oder Vorbereitungszeit verlängern.
KontraindikationenZ. n. Biopsie oder Polypabtragung weniger als 7–10 d vor Untersuchung, akute Divertikulitis (Perforationsgefahr).
TechnikSteinschnittlage oder Linksseitenlage, Durchleuchtungsmöglichkeit. Gabe eines Schmerzmittels, z. B. 25–50 mg Dolantin® i. v., ggf. leichte Sedierung mit Diazepam 5–10 mg i. v. Rektal-digitale Untersuchung, Sphinkterdehnung, Einführen des Endoskops mit Gel. Stets Vorschieben unter Sicht und vorsichtiger Luftinsufflation. Flüssigkeitsansammlungen absaugen, ggf. Wegspülen wandadhärenter Stuhlreste. Bei Schlingenbildung ggf. Pat. umlagern oder vorsichtige Manipulation durch die Bauchdecke. Darstellung des gesamten Kolonrahmens, der Ileozökalklappe und Intubation des Endileums (Ausschluss Morbus Crohn). Genaue Schleimhautbeurteilung beim Zurückspiegeln. Biopsieentnahme aus allen verdächtigen Bezirken. Abtragung von Polypen, wenn vorher mit Pat. besprochen und Polyp nicht zu groß bzw. zu breitbasig. Bei starken Schmerzen keine brüsken Vorschiebemanöver (→ Perforationsgefahr).
BeurteilungskriterienSphinktertonus, Hämorrhoiden, Schleimhautverhältnisse, Lumenweite, atypische Schlingenbildung, Lageanomalien, Darmmotilität, Haustrierung, Erosionen, Ulzera, Blutungen, Polypen, Divertikel (evtl. Entzündungszeichen), Tumoren, Fisteln. Bei jedem Befund Fotodokumentation und Höhenangabe.

4.3.3

Prokto-/Rektoskopie

VorbereitungKlysma 30–60 Min. vor ProktoskopieUntersuchung.
KontraindikationenRektoskopieZ. n. frischer tiefer Darmanastomose.
Technik

  • •

    Steinschnittlage oder Linksseitenlage mit angezogenen Beinen. Zuerst rektal-digitale Untersuchung und vorsichtige Sphinkterdehnung bzw. -beurteilung.

  • •

    Proktoskopie: Proktoskop zusammensetzen (Stößel in Trichter und mit Vaseline einfetten), Lichtquelle bereitstellen. Unter drehenden Bewegungen Gerät vorsichtig einführen. Kaltlicht und Ballon anschließen. Stößel entfernen. Schleimhautbeurteilung unter langsamem Zurückziehen. Probenentnahme bei verdächtigen Läsionen.

  • •

    Rektoskopie: Rektoskop zusammensetzen (Stößel in Rohr einführen und arretieren) und mit Vaseline einfetten. Kaltlicht und Ballon anschließen. Gerät unter drehenden Bewegungen vorsichtig einführen, Stößel entfernen und Fenster aufsetzen. Darm durch Luftinsufflation entfalten, Rektoskop unter Sicht dem Rektumverlauf in der Sakralhöhle folgend vorschieben. Gegebenenfalls Fenster abnehmen und Flüssigkeit absaugen. Genaue Schleimhautbeurteilung beim Zurückziehen des Geräts. Gegebenenfalls Biopsie, Polypabtragung, Blutungen umspritzen (z. B. mit POR-8®, 1 : 10 verdünnt), Tamponade bei Blutungen (Kompressen länglich vorsichtig rektal einführen und Anzahl dokumentieren).

BeurteilungskriterienSphinktertonus, Schleimhautverhältnisse, Lumenweite, Blutung, Polypen, Divertikel, Tumor, Hämorrhoiden, Analfissur, Analmarisken. Bei path. Befunden immer Höhenlokalisation angeben.
NachbehandlungGegebenenfalls eingebrachte Tamponaden nach 12–24 h ziehen. Nach Polyp-Abtragung Stuhlregulierung (z. B. Agiolax® 1 EL/d).

4.4

Apparative Diagnostik der Arterien

Stefan Nöldeke und Christel Vockelmann

4.4.1

Doppler-Untersuchung

(Abb. 4.14).
Nachweis von Gefäßdiagnostik:ArterienStrömungssignalen über Gefäßen (v. a. Karotiden, obere und untere Extremität), evtl. auch bei palpatorisch fehlendem Puls möglich (Abb. 4.15). Systemischen RR nach Ruhepause von 5 Min. an beiden Oberarmen bestimmen. Pat. in Rückenlage. Zunächst Aa. femorales tasten, dann mit 4-MHz-Sonde Kurve ableiten, optimal einstellen und speichern. Blutdruckmanschette oberhalb des Sprunggelenks anlegen, mit der 8-MHz-Sonde A. tibialis post. am Innenknöchel aufsuchen, Kurve ableiten, optimal einstellen und speichern, Blutdruckmanschette aufpumpen, bis keine Strömungsgeräusche mehr hörbar sind (→ Verschlussdruck). Gemessenen Verschlussdruck überprüfen (beim Entlüften der Manschette auf den Druck achten, bei dem die Strömungsgeräusche wieder auftreten, es muss zweifach gemessen werden). Denselben Vorgang für die A. dorsalis pedis am Rückfuß wiederholen. Anschließend Pat. in Bauch- oder Seitenlage. Breitere Blutdruckmanschette knapp oberhalb des Kniegelenks anlegen und gleiches Vorgehen mit einer 4-MHz-Sonde. Eingabe der gemessenen Druckwerte, Computer berechnet meist Doppler-Indizes. Befunde wenn möglich ausdrucken. Bei manueller Berechnung:
Auf jeden Fall auf exakte Dokumentation der Befunde und Werte achten. Der Quotient aus Verschlussdruck und Oberarmdruck ist normal > 1.
Bei pAVK deutliche Verminderung des Quotienten < 1,0:

  • •

    Quotient von 0,9–0,75 (oder Knöcheldruck > 100 mmHg): Leichte Ischämie.

  • •

    Quotient 0,75–0,5 (oder Knöcheldruck 60–90 mmHg): Mittelschwere Ischämie.

  • •

    Quotient < 0,5 (oder Knöcheldruck < 50 mmHg): Schwere Ischämie.

Bei segmentaler Messung Lokalisation (Tab. 4.4) eines arteriellen Strombahnhindernisses möglich.
Fehlerquellen

  • •

    Zu kurze Ruhepause nach Belastung (Blutdruckabfall durch muskuläre Belastung).

  • •

    Unterschiedlicher Extremitätenumfang (Muskelatrophie, Ödem).

  • •

    Arterieller Hochdruck.

  • •

    Falsche Manschettengröße (Breite mind. halber Armumfang am Messpunkt) oder falsche Position (Druck wird immer auf Manschettenhöhe bestimmt).

  • •

    Falscher Sondenwinkel (optimal 45–60° zur Längsrichtung des Gefäßes).

4.4.2

B-Scan und Duplexverfahren

Zweidimensionale, d. h. transversale B-Scanund Duplexverfahrenlongitudinale Querschnittsbilder der Gefäße (Wandung, intraluminale Strukturen) mithilfe des Helligkeits-Modulations-Abtastverfahrens (B-Scan-Technik), Kombination des Echtzeit-B-Scanners mit einem gepulsten Doppler-Verfahren (Duplexscanner) und Farbkodierung verschiedener Strömungsgeschwindigkeiten (Farbduplex), Kombination mit gepulstem Doppler (farbkodierter Duplexscanner) oder als hochsensitives, amplitudenmoduliertes Verfahren (Power-Doppler). In Kombination mit farbkodierter Sonografie hochsensitiver Nachweis von

  • •

    Strombahnhindernissen.

  • •

    Plaques, Atheromen.

  • •

    Stenosen, Verschlüssen.

  • •

    Thrombosen.

  • •

    Strömungsrichtungen (nicht im Power-Doppler-Mode).

  • •

    Unterscheidung von Aneurysmatypen und Ektasien.

  • •

    Einschätzungen postoperativer oder postdiagnostischer Schwellungen (z. B. Leiste nach Angiografie: Hämatom, Aneurysma spurium?).

VorgehenVerwendet werden Linearschallköpfe von (2,5), 5–7,5 MHz. Linearschallkopf 7,5 MHz für oberflächliche Gefäße, Linearschallkopf 5 MHz für tiefere Gefäße, Vektor- oder Curved-Schallkopf für abdominale Untersuchungen. Applikationsart (z. B. Arterien oder Venen) und notwendige Eindringtiefe (Fokuszone) einstellen, zunächst normales B-Bild (schwarz-weiß) ableiten und Gefäß aufsuchen, dann Farbe und/oder Doppler dazuschalten, mehrere Ableitungen pro Gefäß erfassen. Bei arteriellen Gefäßen die Erfassung hoher (periphere Extremität) oder höherer Flussgeschwindigkeiten (proximale Extremität) einstellen. Befunde dokumentieren (Video, [Farb-]Printer, elektronisches Speichermedium).

4.4.3

Angiografie

AngiografieRöntgenologische Darstellung (auch notfallmäßig) von Gefäßen mit Kontrastmittel entweder direkt (perkutane Punktion eines Gefäßes und Kontrastmittelinjektion) oder indirekt (Einführen eines Katheters über einen Führungsdraht in proximale Gefäßabschnitte und Kontrastmittelgabe). Heute meist in arterieller DSA-Technik als Intervention. Diagnostik mit CT- oder MR-Angiografie (Abb. 4.16).

Cave

Bei KM-Allergie oder Niereninsuff. auch an die Möglichkeit einer CO2-Angiografie (minimaler KM-Verbrauch, Qualität gering schlechter) oder einer MRT-Angiografie denken.
Sind Interventionen geplant (Dilatation, Stent)? Informationen an Radiologen (ggf. andere Kathetersysteme bzw. andere Punktionstechnik).
Patientenaufklärung

  • •

    Blutung und Nachblutung, Gefäßläsion, -dissektion, a.-v. Fistel, Thromboembolie, Gefäßverschluss, Kontrastmittelrisiko.

  • •

    Aufklärung des Pat. schriftlich rechtzeitig vor der Untersuchung durchführen. Eine Aufklärung unmittelbar vor der Untersuchung ist nur im Notfall rechtlich zulässig. Auch über die Möglichkeit einer nachfolgenden notfallmäßigen OP informieren (bei Verschluss, Dissektion, Blutung).

  • •

    Cave: Bekannte allergische Reaktionen des Pat. → evtl. besondere Vorsichtsmaßnahmen oder Gabe von Antiallergika vor Untersuchung.

Technik

  • •

    Bein: Punktion der Arterie unter dem Leistenband nach zentral. Bei geplanter Intervention nach peripher antegrader Zugang mit Punktion nach peripher. Bei Becken- oder Leistenarterienverschluss ggf. Punktion der Gegenseite und Führen des Katheters in die andere Beckenstrombahn. Bei manchen Fragestellungen auch transbrachiale Punktion.

  • •

    Arm: Punktion ebenfalls von einer Leiste möglich.

  • •

    Supraaortale Äste: Punktion von einer Leiste, ggf. auch transbrachial.

Beurteilungskriterien

  • •

    Gefäßverlauf, -anomalien, Verschlusslokalisation, liegende Bypässe.

  • •

    Gefäßabbruch (glatt → Embolie, versiegender Fluss → AVK).

  • •

    Umgehungskreisläufe (von wo, wohin, Stärke des Flusses).

  • •

    Dissektionen (insbes. nach Punktionen oder Interventionen!).

  • •

    Kontrastmittelanflutung (verspätet → proximal Stenose oder Verschluss?).

  • •

    Wandunregelmäßigkeiten (Plaques, Verkalkungen, Thrombosierungen?).

  • •

    Leckagen (wohin?), Aneurysmen (Ausmaß, Thrombosierung?).

NachbehandlungKompression der Punktionsstelle (Leiste: Beckenwickel oder Sandsack). Alternativ kollagen- oder clipbasierte Verschlusssysteme. Am nächsten Tag klin. und ggf. sonografische Kontrolle bei Verdacht (Aneurysma spurium, Blutung?).

4.5

Apparative Diagnostik der Venen

Stefan Nöldeke und Christel Vockelmann

4.5.1

Doppler-Untersuchung

DefinitionTranskutan Venen:Apparative DiagnostikGefäßdiagnostik:Venenmessender Detektor → Nachweis von (Abb. 4.17):

  • •

    Insuffizienten Perforansvenen.

  • •

    Vorhandensein und Ausmaß von Klappeninsuff. durch Bestimmung der jeweiligen Flussrichtung bei verschiedenen Druckverhältnissen (Husten, Pressen, In- und Exspiration).

  • •

    Strömungsrichtung.

  • •

    Strömungsgeschwindigkeit.

  • •

    Thrombotischen Verschlüssen der tiefen Bein- und Beckenvenen.

VorgehenSonde (4 MHz bei tiefen, 8 MHz bei oberflächlichen Gefäßen) im 45°- bis 60°-Winkel zum venösen Blutfluss aufsetzen, bis das normalerweise atemabhängige venöse Strömungsgeräusch („Brausen“) zu hören ist. Untersuchung von

  • •

    V. femoralis: In Rückenlage des Pat.

  • •

    V. poplitea: In Bauch- oder Seitenlage.

  • •

    V. tibialis post.: In Rückenlage.

  • •

    V. saphena magna: In Rückenlage oder bei stehendem Pat. Mündungsklappe aufsetzen, Pat. pressen oder husten lassen (Valsalva-Manöver) und Ableitung beobachten: Strömungsstopp → funktionstüchtige Klappe, akuter Reflux → Mündungsklappe insuffizient. Insuff. nach distal verfolgen und beschreiben → Hinweis auf weitere Klappeninsuff. bzw. Ausmaß des Refluxes.

  • •

    V. saphena parva: Wie V. saphena magna, aber in Bauchlage oder im Stehen.

  • •

    V. axillaris, V. brachialis, V. cubitalis: Bei liegendem oder sitzendem Pat.

Pat. ggf. während der Untersuchung aufstehen lassen und Untersuchung im Stehen und nach Belastung durchführen.

4.5.2

Farbkodierte venöse Duplexsonografie

Indikationen

  • •

    Duplexsonografie:venöse farbkodierteAussage über Durchgängigkeit des tiefen Venensystems bei V. a. tiefe Beinvenenthrombose.

  • •

    Lokalisation von (insuffizienten) Perforansvenen.

  • •

    Feststellung des Refluxgrades bei Mündungsklappeninsuff.

VorgehenPrinzipiell wie art. Duplexuntersuchung. Bei venösen Gefäßen die Erfassung niedriger bis sehr niedriger Flussgeschwindigkeiten einstellen. Befunde dokumentieren (Video, digital, Farbprinter).

4.5.3

Phlebografie

DefinitionRöntgenologische Darstellung von z. B. V. cava, PhlebografieV. portae oder der Venen einer Extremität mittels Kontrastmittel.
VorgehenEs wird eine periphere Vene am Fußrücken aufgesucht und punktiert, z. B. bei Phlebografie der Beine am Fußrücken. Über liegende Nadel erfolgt dann Kontrastmittelgabe. Abfluss des Kontrastmittels wird in unterschiedlichen Höhen am Bildwandler beobachtet und dokumentiert.

  • •

    Ausschluss einer Abflussbehinderung von tiefen Venen.

  • •

    Nachweis von Klappeninsuff. der oberflächlichen, evtl. der tiefen Venen.

  • •

    Nachweis von Kollateralkreisläufen.

PatientenaufklärungKontrastmittelrisiko (1 : 5.000 Fälle schwere anaphylaktische Reaktion mit Schock; leichte Reaktion wie Übelkeit, Urtikaria, Wärmegefühl häufiger), Auslösen einer Thrombose oder Thrombophlebitis.

4.6

Szintigrafie

Stefan Nöldeke
DefinitionUntersuchung zum Auffinden von Szintigrafiespeichernden Herden im Skelett und in Organen durch Gabe von radioaktiv markierten Partikeln (z. B. Technetium) und anschließendes Scannen des Körpers. Zwischen verschiedenen Szintigrafien i. d. R. mindestens 2 d Abstand. Bei Schwangerschaft (eigentlich heute keine zwingende Indikation bekannt) und Kindern strengste Indikationsstellung! Die Szintigrafie ist keine diagnosebeweisende Untersuchung.

4.6.1

Skelett

TechnikI. v.-Injektion des entspr. SkelettszintigrafieIsotops. In definierten Abständen Aufnahme mit dem Scanner.
BeurteilungIsotopenverteilung. Anreicherung z. B. Tumor, Metastase, Fraktur, Entzündung.

Cave

MF: Artefakte durch Injektionsort, Niere, Blase. Defekte durch Nekrose, Metalle, anatomische Defekte, Tumor.
NachbehandlungKeine spezifische, aber auf genügende Hydrierung achten (Ausscheidung des Isotops). Bei Wickelkindern bzw. Inkontinenz Windeln ca. 3 d (Abklingzeit) in Beutel an geschützter Stelle lagern und dann über den normalen Müll entsorgen. Bei Untersuchungen mit langlebigeren Isotopen i. d. R. stationäre Behandlung auf nuklearmedizinischer Station.

4.6.2

Schilddrüse

Vorbereitung8 Wo. vorher keine jodhaltigen KM. Schilddrüse:SzintigrafieFür Suppressionsszintigrafie (Nachweis autonomer Prozesse) ab 4 Wo. vorher 1 Tbl. L-Thyroxin 75 mg/d, ab 2 Wo. vorher 1 Tbl. L-Thyroxin 150 mg/d (abhängig von der endokrinen Situation!).
KontraindikationenSchwangerschaft.
BeurteilungskriterienZweidimensionale Darstellung der Isotopenspeicherung (z. B. 99mTc). Erhöhte Aufnahme („warmer“ Knoten = autonomes Adenom), verminderte Aufnahme („kalter“ Knoten = Zyste, regressiver Knoten, Tumor), retrosternale Anteile, ektope Speicherherde.

4.7

Interventionelle Radiologie

Christel Vockelmann
Allgemeine Vorbereitungen

  • •

    Aufklärungspflicht, bei elektiven Eingriffen mindestens 24 h vor dem Eingriff.

  • •

    Sofern keine Notfallindikation vorliegt, muss der Schilddrüsenstatus geklärt sein.

  • •

    Verwendung gerinnungshemmender Substanzen erfordert Bestimmung von Hb, kl. BB, Thrombozyten, Kreatinin, Quick, PTT, Fibrinogen.

  • •

    Vor Angiografien/angiografischen Interventionen/Punktionen von Weichteilen/Knochen: Quick, Thrombozyten, Schilddrüsenstatus, Kreatinin.

  • •

    Verwendung von rt-PA: Zusätzlich AT III.

4.7.1

Biopsien

VoraussetzungenQuick > 50 %, Thrombozyten > 50.000/mm3, PTT > 50 Sek.
Vorbereitung

  • •

    Aufklärung über Blutung, Infektion, Gefäß-, Nerven- und Organverletzung.

  • •

    Über Dauer (bis zu 20 Min.) und absolut ruhige Körperlage informieren. Entsprechend lagern und sorgfältig polstern.

IndikationUnklare Raumforderungen.
Technik

  • •

    Lokalanästhesie: 10 ml Scandicain® 1 %.

  • •

    Ziel: Randbereich der Raumforderung, da zentral häufig Nekrose.

  • •

    Koaxial-Nadel ermöglicht die Gewinnung mehrerer Proben durch einen Stichkanal.

Komplikationen

  • •

    Tumorzellverschleppung.

  • •

    Blutung, Infektion, Gefäß-, Nerven-, Organverletzungen.

Biopsien Thoraxwand, Pleura, Lunge, Mediastinum
Vorbereitungen

  • •

    Biopsie:Thoraxwand, Pleura, Lunge, MediastinumGesonderte Aufklärung: Risiko Pneumothorax/evtl. Bülau-Drainage, Hämoptysen, Schlafanfall durch Luftembolie.

IndikationenUnklare Raumforderungen. Histologie vor Strahlentherapie. Pulmonale Metastasen nach erfolgloser Primariussuche.
TechnikCT-gesteuert. Nadeldicke: 18–20 G, Koaxial-Nadel bevorzugt.
Komplikationen

  • •

    Pneumothorax bei erstem Punktionsvorgang → abbrechen. Bei intrapulmonalen Herden lässt ein Pneumothorax den Zielherd „wandern“, dieser ist dann auch nicht mehr sicher von atelektatischem Lungengewebe differenzierbar.

  • •

    Pneumothorax nach Ende der Punktion (bei noch liegender Nadel): Bis 2 cm Spaltbreite mit Punktionsnadel absaugen (Zweiwegehahn) → Rö-Thorax sofort und nach 4 h, ggf. zusätzliche Kontrollen.

  • •

    Hämoptysen, Blutungen aus Pleura oder Interkostalgefäßen.

4.7.2

Punktion parenchymatöser Organe

Biopsien parenchymatöser Organe

  • •

    Gesonderte Aufklärung: Blutungsrisiko.

  • •

    Bei Nebennierenpunktion vorher Ausschluss Phäochromozytom.

  • •

    Unklare Raumforderungen.

  • •

    Bei Metastasen nach erfolgloser Primariussuche.

  • •

    CT-gesteuert oder sonografisch (insbesondere bei atemverschieblichen Läsionen intrahepatisch vorteilhaft).

  • •

    Nadeldicke: 18–20 G, Koaxial-Nadel bevorzugt.

  • •

    Pneumothorax bei transpulmonalem Punktionsweg.

Biopsien retroperitoneal/Lymphknoten
Indikationen

  • •

    Unklare Raumforderungen.

  • •

    Lymphome, sofern nicht inguinale oder zervikale Lk in toto exstirpiert werden können.

Technik

  • •

    CT-gesteuert in Bauchlage.

  • •

    Nadeldicke: 14–16 G (um genügend Material zur Klassifikation von Lymphomen zu gewinnen).

4.7.3

Perkutane Abszessdrainage

Drainagen Perkutane AbszessdrainageAbszessdrainage, perkutanedienen der Entlastung von Flüssigkeitsverhalten und Abszessen. Grundsätzlich kann nahezu jeder Verhalt punktiert werden. Einfache Befunde können sonografisch gesteuert punktiert werden. Komplexere Läsionen oder Zugangswege sollten bevorzugt CT-gesteuert drainiert werden, da hierbei auch die umgebenden Strukturen exakt abgebildet werden. Eine perkutane Drainage kann auch als Vorbereitung zur Operation dienen (z. B. bei Divertikulitis)
Voraussetzungen

  • •

    Bei septischem Krankheitsbild als Notfalleingriff mit verkürzter Aufklärungszeit zu werten.

  • •

    Wenn möglich: Quick > 50 %, Thrombozysten > 50.000/mm3, PTT > 50 Sek.

Indikationen

  • •

    Abszesse, insbesondere postoperativ, intrahepatisch, bei Spondylodiszitis oder Sigmadivertikulitis.

  • •

    Serome und Hämatome, sofern klinisch relevant oder superinfiziert.

Cave

Bei Hämatomen kann eine Entlastung zur verstärkten Nachblutung führen mit der Notwendigkeit der Transfusion und operativen Blutstillung.
Technik

  • •

    CT-gesteuert oder bei einfachem Zugangsweg sonografisch.

  • •

    Kürzesten Punktionsweg unter Schonung benachbarter Organe wählen.

  • •

    Direktpunktion in Trokartechnik bei Leber-/Milzabszess und einfachem Zugangsweg → Vorteil: Weniger Keimverschleppung, schnelleres Verfahren.

  • •

    Seldinger-Technik bei schwierigem Zugangsweg → Erstpunktion nur mit dünner Nadel, danach über Draht Dilatation des Zugangswegs und Einwechseln der Drainage.

  • •

    Bei Seldinger-Technik deutlich höheres Risiko der Keimverschleppung.

  • •

    Bei parenchymatösen Organen Zugangsweg immer mit Parenchymdeckung wählen, um eine Abszessperforation in die Bauchhöhle zu vermeiden.

  • •

    Asservation einer Probe zur mikrobiologischen Untersuchung.

KomplikationenBlutung, Keimverschleppung, Organverletzungen.
NachbehandlungSaug-Spül-Katheter, bis der Pat. 2–3 d entfiebert ist oder Drainage nicht mehr fördert → CT-Kontrolle. Denn: Ausbleibende Förderung, fehlende Leukozytose, Entfieberung sind keine Beweise für Rückbildung, evtl. nur Drainagen-Dislokation/-Obliteration!

4.7.4

Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Stent-Shunt (TIPSS)

IndikationenPortale Hypertension Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Stentshunt (TIPSS)mit therapierefraktärem Aszites, rezidivierenden Ösophagusblutungen trotz endoskopischer Sklerosierungen.
Technik

  • •

    Durchleuchtung.

  • •

    Sonografie/Farbdoppler (Identifikation der Gefäße).

  • •

    Herstellen einer Fistel zwischen Pfortader und rechter Lebervene.

  • •

    Stent-Implantation im Leberparenchymabschnitt.

  • •

    Zugang über rechte V. jug. interna, V. cava sup., rechten Vorhof.

  • •

    Analgosedierung (Dipidolor® und Dormicum®) wegen Schmerzen bei Passage und Dilatation von Leberparenchym zwischen Lebervene und Pfortaderast.

ZielSenkung der portalen Hypertension auf max. 10 mmHg Pfortaderdruck.
KomplikationenRetroperitoneale/intraperitoneale Blutung bei Läsion der Leberkapsel (sehr selten → CT). Hepatische Enzephalopathie (→ Reduzier-Stent zur Korrektur).
NachbehandlungGegebenenfalls Farbdoppler- oder CT-Kontrolle auf Durchgängigkeit.

4.7.5

Transarterielle Chemoembolisation, Chemoperfusion Leber (TACE)

Metastasen und primäre Leber:ChemoembolisationChemoembolisationTumoren Leber:ChemoperfusionChemoperfusionsind überwiegend arteriell, normales Parenchym fast nur portal-venös perfundiert. Aber: Zirrhotische Leber hat fast nur arterielle Perfusion.
OP möglich bei 10–30 % aller Metastasen oder primären Tumoren.
Vorteil Embolisation: Reduzierte Perfusion mindert Blutungsneigung und Kapselspannung.
Indikationen

  • •

    Palliativ: Nicht resektable Tumoren, verbliebene TU-Reste oder Resektionsrand < 1 cm.

  • •

    Neoadjuvant: Verbesserung der Resektabilität singulärer Metastasen.

  • •

    HCC: Wenn nicht primär resektabel oder mittels Thermoablation behandelbar.

  • •

    Metastasen: Chemoembolisation oder Chemoperfusion; Chemotherapeutika nach onkologischem Konsil (Frage: Bereits durchgeführte system. CTx?).

TechnikAngiografisch arterielle Tumorversorgung sichern: Tr. coeliacus, A. mes. sup., indirekte Splenoportografie. Transfemoral über Schleuse, Seldinger-Technik.
KontraindikationenDeutlich reduzierter hepatopedaler Fluss, Okklusion der V. portae, symptomatische Rechtsherzinsuff., Ikterus (Serum-Bilirubin über 3,0 mg/dl), stark reduzierte Leberfunktion, stark reduzierter AZ.
KomplikationenNekrose Gallenblasenwand (Okklusion der A. cystica), Lebernekrose → Abszess, Oberbauchschmerz (evtl. CT-gesteuerte Plexus-coeliacus-Blockade erforderlich), intraperitoneale Blutung (Läsion Leberkapsel). Fehlembolisation A. gastroduodenalis (Magenulkus).

4.7.6

Selektive interne Radiotherapie (SIRT)

Selektive interne Radiotherapie, SIRTRadiotherapie, selektive interneDie SIRT, häufig auch als RadioembolisationRadioembolisation bezeichnet, ist ein der TACE technisch sehr ähnliches Verfahren. Es wird hierbei eine embolisierende Therapie mit β-Strahlern durchgeführt. Das verwendete 90Yttrium wird an Glas- oder Kunstharzmikrosphären gebunden und besitzt eine Halbwertszeit von etwa 64 h. Die mittlere Reichweite im Gewebe beträgt 2,5–3,5 mm. Vor der Therapie, deren Indikation immer interdisziplinär im Rahmen einer Tumorkonferenz gestellt werden sollte, ist eine angiografische Untersuchung mit Embolisation von Kollateralgefäßen zur Verhinderung einer Fehlembolisation notwendig. Im Rahmen dieser Untersuchung wird die geplante Therapie mit einer Injektion von Technetium simuliert. Anschließend wird die Verteilung der Strahlung szintigrafisch bestimmt.
Voraussetzungen

  • •

    Lungenexposition < 30 Gy.

  • •

    Fehlen viszeraler Shunts.

  • •

    Suffiziente Leberfunktion (Gesamtbilirubin < 2 mg/dl).

Indikationen

  • •

    Hepatische multilokuläre Tumormanifestation, auch große Tumore > 5 cm.

  • •

    Auch bei Pfortaderthrombose möglich.

Technik

  • •

    Angiografie zur Embolisation viszeraler Shunts und Injektion von Technetium → Szintigrafie zur Bestimmung der Verteilung, Berechnung des Lungenshunts und Ausschluss einer viszeralen Embolisation.

  • •

    Angiografie mit exakt gleicher Katheterposition zur Injektion der 90Yttrium-beladenen Partikel.

Kontraindikationen

  • •

    Größere extrahepatische Tumormanifestationen.

  • •

    Tumorvolumen > 70 % des Zielvolumens.

  • •

    Biliäre Stent-Einlage.

  • •

    Zeitgleiche Therapie mit strahlensensibilisierenden Zytostatika.

Komplikationen

  • •

    Strahlenhepatitis.

  • •

    Strahlenpneumonitis.

  • •

    Strahlenulkus.

4.7.7

Portalvenenembolisation (PVE)

Die Portalvenenembolisation (PVE)Portalvenenembolisation wird eingesetzt, um eine (erweiterte) Rechtshemihepatektomie zu ermöglichen, bei der primär das Leberrestvolumen nach der Operation nicht ausreichend groß ist. Bei dem Verfahren wird die Regenerationsfähigkeit der Leber genutzt, um den gesunden (linken) Leberlappen bzw. Lebersegmente hypertrophieren zu lassen.
Voraussetzungen

  • •

    CT zur Berechnung des prospektiven Leberrestvolumens und zur Darstellung der Pfortaderanatomie.

  • •

    PVE indiziert, wenn das prospektive Leberrestvolumen

    • –

      bei normaler Leberfunktion < 25 % oder

    • –

      bei vorgeschädigter Leber (Zirrhose, Diabetes mellitus) < 40 % liegt.

Technik

  • •

    Perkutane Punktion bevorzugt des rechten Pfortaderhauptasts mittels 22-G-Nadel.

  • •

    In Seldinger-Technik Einwechseln einer 6F-Schleuse.

  • •

    Sondierung der entsprechenden Pfortaderäste und Embolisation z. B. mit Coils, Amplatzer®-Occludern oder Histoacryl.

NachbehandlungCT zur Berechnung des prospektiven Leberrestvolumens 2–4 Wochen nach PVE mit nachfolgender OP, sofern das Leberrestvolumen ausreicht.

4.7.8

Ablative Thermotherapie

DefinitionThermotherapie, ablativeAblative ThermotherapieRF (Radio-Frequenz-Ablation)Radio-Frequenz-Ablation, MW (Mikrowellenablation), seltener: Kryoablation oder IRE (irreversible Elektroporation).
VorteileEingriff gut verträglich, geringe Komplikationsrate, kaum perioperative Mortalität, nahezu beliebige Wiederholbarkeit.
VoraussetzungenIntakte Blutgerinnung. Allgemeine oder technische KI zur kurativen Tumorresektion gegeben.
Indikationen

  • •

    Max. 5(–10) Läsionen, max. 3(–5) cm Größe.

  • •

    Kurativer Ansatz: Lunge, Leber, Niere (Nierenzellkarzinom).

  • •

    Palliativ: Knochen, Schmerztherapie, Reduktion der Tumormasse.

Technik

  • •

    Möglichst Allgemeinanästhesie in Intubationsnarkose → Vorteil: Punktion unter Atemstillstand.

  • •

    Gegebenenfalls auch in Analgosedierung durchführbar.

  • •

    Sondenplatzierung unter CT-Kontrolle.

  • •

    Leber auch unter sonografischer Kontrolle oder intraoperativ (z. B. Metastasektomie rechts und Thermoablation im linken Leberlappen).

Nachbehandlung

  • •

    6 h Bettruhe, regelmäßige Kontrolle der Vitalparameter.

  • •

    CT/MR nach 48 h sowie 3, 6 und 12 Monate nach Thermoablation.

Cave

Lokalrezidivrate 10–20 % durch inkomplette Nekrose, okkultes Metastasenwachstum. Daher werden die meisten Pat. multimodal mit anschließender Chemotherapie behandelt!

4.7.9

Neurolyse Plexus coeliacus

IndikationenPalliative Schmerzbehandlung bei Plexus coeliacus, NeurolyseNeurolyse Plexus coeliacusVersagen anderer Therapieformen (bes. inop. Pankreas-Ca).
Technik

  • •

    CT-gesteuert. KM-CT zur Planung.

  • •

    22-G-Feinnadel-Platzierung unterhalb des Tr. coeliacus (auch z. B. transgastral, transpankreatisch).

  • •

    Injektion von Gemisch 0,5 ml KM/3 ml Carbostesin® 0,5 % (Anästhesie und Nadellagekontrolle). Gemisch bilateral ventral/ventrolateral der Aorta.

  • •

    Abschließend Injektion von Gemisch ca. 7 ml Ethanol 96 %, 2 ml Carbostesin® 0,5 % und 0,5 ml KM. Cave: Strengstens Nadellage sichern!

Komplikationen(Selten) Peritonitis, akute Pankreatitis, Diarrhö.
NachbehandlungSymptomatisch. Bei unzureichender Wirkung Wiederholungen möglich.

4.7.10

Sympathikolyse

Indikation

  • •

    Zervikaler Grenzstrang: Tumorschmerzen Sympathikolysebei Mamma-Ca oder Pancoast-Tumor.

  • •

    Thorakaler Grenzstrang: Tumorschmerzen, Hyperhidrose, therapierefraktärer Morbus Raynaud.

  • •

    Lumbaler Grenzstrang: Verbesserung des peripheren Run-off nach PTA, pAVK.

Technik

  • •

    CT-gesteuert in Bauchlage.

  • •

    22-G-Feinnadel.

  • •

    Injektion von Gemisch 0,5 ml KM/3 ml Carbostesin® 0,5 %.

  • •

    Abschließend Injektion von Gemisch ca. 7 ml Ethanol 96 %, 2 ml Carbostesin® 0,5 % und 0,5 ml KM. Cave: Strengstens Nadellage sichern!

  • •

    Zervikothorakaler Grenzstrang:

    • –

      Zielort: Lateral vor dem Köpfchen von TH2/TH3.

    • –

      KO: Pneumothorax, Horner-Syndrom (bis 20 %) → sofort abbrechen (oft inkomplett, reversibel), intrathekale Fehlinjektion, Neuralgie der Arme.

    • –

      Kompensatorische Hyperhidrose der gegenseitigen Körperhälfte (ca. 15 %). Komplikationshäufigkeit vergleichbar der operativen Sympathektomie.

  • •

    Lumbaler Grenzstrang:

    • –

      Zielort: Ventral der Grundplatte L3.

    • –

      Schichten nach 40 ml KM i. v. zur Abgrenzbarkeit der Ureteren.

    • –

      Immer vor Injektion des Neurolytikums: Aspiration! Muss negativ sein (Cave: Lumbalarterie).

    • –

      KO: Sub-/Ileus bei bilateraler hoher Sympathektomie, Neuralgien im Oberschenkel, Blasenstörungen bei bilat. Sympathikolyse L2 und höher, periurethrale Fibrose → Stauungsniere, Punktion einer Lumbalvene, transitorische Peritonitis.

Die Sympathikolyse ist deutlich weniger belastend und risikoärmer als die OP. Bei Behandlung z. B. von Schmerzen in Knie oder OSG nach Trauma kann auch eine Behandlung mit einem lang wirksamen Lokalanästhetikum, z. B. Robivacain, zur temporären Ausschaltung des Grenzstrangs erfolgen.

4.7.11

Interventionen zentraler und peripherer Arterien

Immer enge Absprache mit Gefäßchirurgie/Chirurgie, Anästhesie, evtl. sofortige Verfügbarkeit erforderlich.

Voraussetzungen

  • •

    Quick > 50 %, Thrombozyten > 50.000/mm3, PTT > 50 Sek.

  • •

    Euthyreote Stoffwechsellage.

VorbereitungenAufklärung über Blutung, Infektion, Gefäß-, Nervenverletzung.
Technik

  • •

    Transfemoraler Zugang nach Lokalanästhesie: 10 ml Scandicain® 1 %.

  • •

    Schleuse, Schleusenspülung mit heparinisierter Kochsalzlösung, Seldinger-Technik.

  • •

    5000 IE Heparin i. a.

Komplikationen

  • •

    Dissektionen, Embolien.

  • •

    Hämatom, Blutung.

Nachbehandlung

  • •

    Druckverband und Bettruhe 24 h, bei Verwendung eines Verschlusssystems 2–6 h.

  • •

    RR-Kontrolle.

  • •

    Bei PTA ASS 100 mg/d p. o., Clopidogrel bei Stent für 2–6 Mon.

Notfallembolisation bei Blutungen
Voraussetzung

  • •

    CT-morphologisch nachgewiesene Blutung mit zumindest möglicher Blutungsquelle. Mehrphasige CT-Untersuchung hat die höchste Sensitivität aller radiologischen Verfahren zur Detektion einer Blutungsquelle.

Indikation

  • •

    Hämodynamisch relevante Blutung.

  • •

    Angiografisch erreichbare Blutungsquelle.

Technik

  • •

    Schleuse, Katheter und Drähte je nach Blutungsquelle (z. B. Aachen 1, Sidewinder 1, Sidewinder 2, Cobra).

  • •

    Mikrokatheter und -draht.

  • •

    Embolisationsmaterial: Coils, Amplatzer®-Occluder, sphärische Mikropartikel, Histoacryl, Onyx®.

  • •

    Insbesondere bei der A. gastroduodenalis Versorgung über Truncus coeliacus und A. mesenterica superior bedenken → Verschluss des Gefäßes sowohl vor als auch hinter der Blutungsquelle (backdoor und frontdoor).

KomplikationenFehlembolisation, Nekrosen.
Viszeralgefäße
Indikationen

  • •

    A. renalis: Renovaskuläre Hypertonie bei Sklerose der A. renalis, Rezidivstenosen, Transplantatnierenarterien-Stenosen (medikamentös nicht mehr beherrschbar).

  • •

    Truncus coeliacus oder A. mesenterica superior: Angina abdominalis.

Technik

  • •

    Lange Schleuse.

  • •

    Entsprechend gebogene Katheter, z. B. Aachen 1, Sidewinder 1, Sidewinder 2, Cobra.

Komplikationen

  • •

    Nierenversagen (mit 5 % häufigste KO) → ausreichende Hydratation.

  • •

    Enovaskuläre Hypertonie Ballonangioplastie:Nierenarterienbei Sklerose der A. renalis.

  • •

    Fibromuskuläre Dysplasie.

  • •

    Unspezifische Arteriitis.

  • •

    Rezidivstenosen.

  • •

    Transplantatnierenarterien-Stenosen (medikamentös nicht mehr beherrschbar).

  • •

    Bilaterale Stenosen (PTA in einer Sitzung).

  • •

    Stent-Implantation bei abgangsnaher Stenose.

Extremitätenarterien
Indikationen

  • •

    pAVK: Behandlung Becken und Oberschenkel im Stadium II bis IV nach Fontaine, Behandlung Unterschenkel und A. poplitea im Stadium III und IV.

  • •

    Morphologische Einteilung der Läsionen nach TASC (Trans Atlantic Intersociety Consensus) → primär interventionell oder primär operative Behandlung.

  • •

    Entscheidungskriterien max. Stenoselänge 10 cm, sonst OP; jüngere Pat.: Primär Angioplastie, OP evtl. später.

Technik

  • •

    Antegrade Punktion bei Läsionen unterhalb der Femoralisgabel.

  • •

    Bei Iliakabifurkationsstenosen „Kissing-Stents“ mit simultaner Dilatation über beidseitigen femoralen Zugang.

  • •

    Iliakal in aller Regel primär Stent-PTA.

  • •

    Femoral und krural PTA, Stent-PTA, Drug-Eluting-Balloons oder -Stents, Atherektomie in Abhängigkeit von der Stenose-/Verschlussmorphologie.

Potenzielle Anastomosengefäße für Bypassversorgung, z.B. P3-Segment der A.poplitea schonen!

Komplikationen

  • •

    Spasmus: Nitro über Katheter, Einzeldosis 0,1 mg, max. 10 mg Gesamtdosis.

  • •

    A.-v. Fisteln, Dissektionen: Selten Therapie notwendig, ggf. Langzeit-PTA mit geringem Inflationsdruck.

  • •

    Komplikationsrate: Ältere Pat. max. 1 %, jüngere Pat. deutlich darunter. Gesamtletalität max. 0,2 %.

4.7.12

Venöse Interventionen

Vena-cava-Filter

Häufigkeit letaler postop. Lungenembolie bis 0,5%. Bei knapp einem Drittel aller op. Pat. versagt die Thromboseprophylaxe (Sektionsstatistik). Überwiegend stammen die Emboli aus den Beinvenen (seltener Herz).

Indikationen

  • •

    Gesicherte Lungenembolie und Kontraindikation zur Antikoagulation.Lungenembolie:Cava-Filter

  • •

    Rezidivembolie trotz effektiver Antikoagulation.

  • •

    Temporärer Filter: Embolieschutz unter Fibrinolyse, nach Polytrauma.

Technik

  • •

    Heparin-Bolus, 5000 IE, reichlich spülen während des Eingriffs.

  • •

    Transfemoraler Zugang bevorzugt. 12-F-Schleuse; J-Draht; Platzieren des Endes der Schleuse über der proximalen Nierenvenenmündung; Platzieren der Filterkapsel (Spitze Höhe kaudale Nierenvenenmündung); Filter freisetzen.

  • •

    Transjugulärer Zugang rechte V. jug. interna. Valsalva-Manöver (!). Prozedere dem bei transfemoralem Zugang vergleichbar, jedoch Filter in der Kapsel umgekehrt geladen.

KomplikationenBei transjugulärem Zugang Luftembolie bei fehlendem Valsalva-Manöver (leichte Kopftieflage); bei Passage des rechten Vorhofs → Herzrhythmusstörungen.
NachbehandlungBettruhe und Vollheparinisierung nach Grunderkrankung. Kontrolle der Durchgängigkeit mit Farbdoppler, Sonografie, CT, MRT (moderne Filter sind MRT-geeignet).
Vena-cava-Stent
Indikationen

  • •

    Obere Einflussstauung.

  • •

    Radiatio ausreichend schnell effektiv (abhängig von Tumorart).

Technik

  • •

    Heparin-Bolus, 5000 IE, reichlich spülen während des Eingriffs.

  • •

    Transfemoraler Zugang bevorzugt. 12-F-Schleuse; J-Draht; Sondierung der Vena cava superior mit Terumo®-Draht, Katheter nachführen und Lagekontrolle.

  • •

    Stent-Platzierung, z. B.: Wallstent® oder Smartstent®.

KomplikationenStent-Dislokation ins rechte Herz.

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