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B978-3-437-22453-9.00010-7

10.1016/B978-3-437-22453-9.00010-7

978-3-437-22453-9

Hautspannungslinien

[L190]

Wundrandunterminierung

[L106]

Z-Plastik in Phasen, Verlängerung bei Z-Plastik

[L106]

W-Plastik

[L190]

Spalt-/Vollhautentnahme

[L190]

Entnahme Vollhauttransplantat retroaurikulär

[L106]

Bolusverband. Das Spalthauttransplantat kann über den Wundrand reichen, ein Vollhauttransplantat muss exakt mit dem Wundrand abschließen

[L190]

Hautexpander

[L106]

Random-Pattern-, Axial-Pattern-Lappen, V-Y-Plastik

[L106]

Schwenklappen, RotationslappenRotationslappen

[L106]

Wuchsformen des Basalioms

[L190]

Panaritien

[L106]

Warzen – Klinik, DD und Therapie Verruca senilisVerrucae vulgaresVerrucae planaeVerrucae juvenilesSeborrhoische WarzePlantarwarzenFiliforme WarzenFeigwarzenCondylome, spitzeCondylomata acuminata

Tab. 10.1
Art Klinik DD Therapie
Viral bedingte Warzen
Verrucae vulgares Flach, halbkugelig, zerklüftet; Vork.: Streckseiten der Hände u. Finger, Nagelrand, auf Fußsohlen u. Handtellern
  • Schwiele an der Fußsohle: Bildet sich ebenfalls an den Druckstellen

  • Unterschied: Schwiele zeigt bei mechan. Druck keinen Punktschmerz und keine Pfropfbildung. Warze ist schmerzhaft, Pfropf (in die Tiefe reichend) ist zu fühlen

  • Aufweichen der Warze mit 10–20 % Salizylspiritus; nachfolgend Entfernung mit dem scharfen Löffel. Prozedur je nach Befund mehrmals wiederholen

  • Vereisung mit Chlorethyl, anschließend Entfernung mit dem scharfen Löffel

  • Entfernung mit dem Elektrokauter in Lokalanästhesie

Verrucae planae (juveniles) Flache Papeln; nur bei jungen Menschen (v. a. Mädchen) im Gesicht u. Handrücken
Plantarwarzen Einzeln flach oder mosaikartig aneinander gelagert; Vork.: An Druckstellen (schmerzhaft)
Filiforme Warzen Gestielt, meist im Gesicht älterer Menschen
Condylomata acuminata (Feigwarzen, spitze Kondylome) Anfangs warzenförmige kleine Papeln; später Ausbildung von Lappen, hahnenkamm- u. blumenkohlähnlich; weiß-gelblich bis rot-weißlich. Vork.: Geschlechtsteile, After. Übertragung beim Geschlechtsverkehr mögl. Häufig übel riechend durch bakterielle Übersiedelung
  • Riesenkondylome von Buschke u. Löwenstein, ulzerierend, Umwandlung in Plattenepithel-Ca

  • Condylomata lata, Syphilis II, hochinfektiös!, breite Papeln

  • Marisken

  • Plattenepithel-Ca

  • Morbus Paget

  • Vor Therapie: Mikroskop. (Treponemen) u. serolog. Ausschluss einer Lues. Histologie wegen Ähnlichkeit zu Ca erforderlich

  • Kleine Kondylome: Podophyllinlösung (Condylox®, 3 ×/Wo. auftragen, Therapiedauer 4 Wo.); OP

  • Große Kondylome: Operative Exzision

Nicht viral bedingte Warzen
Seborrhoische Warze (Verruca senilis) Breitbasig aufsitzende ovale Papeln; bräunlich; Vork.: Stamm, Gesicht, insbes. Schläfengegend, Entwicklungsbeginn 40.–50. Lj. bis zum 70. Lj. zunehmend Lentigo maligna, malignes Melanom, Morbus Bowen, Basaliom Histolog. Abklärung bei diagn. Zweifeln! Im Gegensatz zu den genannten DD lassen sich seborrhoische Warzen abkratzen! (Kürette, scharfer Löffel); Alternativ: Abschleifung

Klinik und DD der verschiedenen Melanomtypen Melanom:amelanotischesUCM, nicht klassifizierbares MelanomSuperficial spreading melanoma, SSMSSM, superficial spreading melanomaNoduläres Melanom, NMNM, Noduläres MelanomMelanom:noduläresMelanom:nicht klassifizierbares (UCM)LMM, Lentigo Maligna MelanomLentigo Maligna Melanom, LMMALM, Akrolentiginöses MelanomAkrolentiginöses Melanom, ALM

Tab. 10.2
Melanomtyp Klinik DD
Superfiziell spreitendes Melanom (SSM) Anteil 57,4 %; keine eindeutige Prädilektionsstelle; unregelmäßige Form und Pigmentierung, beetartige, leichte Verdickung, Stufe am Rand; langsames u. horizontales Wachstum vor Tiefeninvasion Nävoide Lentigines, Nävi, dysplastische Nävi, Basalzellpapillom, Angiokeratom
Noduläres Melanom (NM) Anteil 21,4 %; keine eindeutige Prädilektionsstelle; schwer erkennbar; frühzeitig endo- und exophytisch senkrecht zur Hautoberfläche wachsend Nävuszellnävus, Basalzellpapillom, Histiozytom, eruptive Angiome
Lentigo-maligna-Melanom (LMM) Anteil 8,8 %; nach monate- bis jahrelangem Verlauf invasives Tumorwachstum, Knotenbildung oder Ulzeration. Überwiegend im Gesicht älterer Leute (90 %) Solare Lentigines, flache Basalzellpapillome
Akrolentiginöses Melanom (ALM) Anteil 4 %; steht dem SSM nahe; an Handteller, Fußsohlen, Nagelbett; unregelmäßige Form u. Pigmentierung; Verstreichen des Hautleistenmusters Einblutung, plantare Mosaikwarzen
Melanome der Übergangshaut Mund u. Genitale, sehr selten, werden erst spät entdeckt; zunächst makulös, unregelmäßig geformt, ungleichmäßig pigmentiert Pigmentstörungen („Lippenpigmentflächen“) bzw. orale u. genitale Pigmentstörungen; im Mund Amalgampigmentierungen, Peutz-Jeghers-Syndrom
Nicht klassifizierbare Melanome (UCM) Anteil 3,5 %; Melanome, die in die oben genannten Gruppen nicht eingeordnet werden können
Okkultes Primär-Melanom In 5 % der Fälle von Melanommetastasen kein Primärtumornachweis

T-Klassifikation des Primärtumors beim malignen Melanom T-Klassifikation:Malignes Melanom

Tab. 10.3
T-Klassifikation Tumordicke (TD) Weitere prognostische Parameter
TisTx Keine Angabe Melanoma in situ, keine Tumorinvasion Stadium nicht bestimmbar
T1 ≤ 1,0 mm a: Ohne Ulzeration, Level II–III
b: Mit Ulzeration oder Level IV oder V
T2 1,01–2,0 mm a: Ohne Ulzeration
b: Mit Ulzeration
T3 2,01–4,0 mm a: Ohne Ulzeration
b: Mit Ulzeration
T4 > 4 mm a: Ohne Ulzeration
b: Mit Ulzeration

Fehlen einer Bestimmung der Tumordicke und/oder Ulzeration oder unbekannter Primärtumor

N-Klassifikation der regionären Lymphknoten beim malignen Melanom N-Klassifikation:malignes Melanom

Tab. 10.4
N-Klassifikation Zahl metastatisch befallener Lymphknoten (Lk) Ausmaß der Lymphknotenmetastasierung
N1 1 a: Mikrometastasierung
b: Makrometastasierung
N2 2–3 a: Mikrometastasierung
b: Makrometastasierung
c: Satelliten- oder In-transit-Metastasen
N3 ≥ 4, Satelliten- oder In-transit-Metastasen

M-Klassifikation der Fernmetastasen beim malignen Melanom (Balch et al. 2001a)M-Klassifikation:Malignes Melanom

Tab. 10.5
M-Klassifikation Art der Fernmetastasierung LDH
M1a Haut, subkutan oder Lymphknoten Normal
M1b Lunge Normal
M1c
  • Alle anderen Organmetastasen

  • Jede Art von Fernmetastasierung

Normal Erhöht

Stadieneinteilung des malignen MelanomsStadien:malignes MelanomStadien:malignes Melanom

[Balch et al. 2001a]

Tab. 10.6
Stadium Primärtumor (pT) Regionäre Lymphknotenmetastasen (N) Fernmetastasen (M)
0 In-situ-Tumoren Keine Keine
IA ≤ 1,0 mm, keine Ulzeration Keine Keine
IB
  • ≤ 1,0 mm mit Ulzeration

  • oder Clark Level IV oder V

  • Keine

  • Keine

  • Keine

  • Keine

IIA
  • 1,01–2,0 mm mit Ulzeration

  • 2,01–4,0 mm, keine Ulzeration

  • Keine

  • Keine

  • Keine

  • Keine

IIB
  • 2,01–4,0 mm mit Ulzeration

  • > 4,0 mm, keine Ulzeration

  • Keine

  • Keine

  • Keine

  • Keine

IIC > 4,0 mm mit Ulzeration Keine Keine
IIIA Jede Tumordicke, keine Ulzeration Mikrometastasen Keine
IIIB
  • Jede Tumordicke mit Ulzeration

  • Jede Tumordicke, keine Ulzeration

  • Jede Tumordicke ± Ulzeration

  • Mikrometastasen

  • Bis zu drei Makrometastasen

  • Keine, aber Satelliten- und/oder In-transit-Metastasen

  • Keine

  • Keine

  • Keine

IIIC
  • Jede Tumordicke mit Ulzeration

  • Jede Tumordicke ± Ulzeration

  • Bis zu drei Makrometastasen

  • Vier oder mehr Makrometastasen oder kapselüberschreitender Lymphknotenbefall oder Satelliten- und/oder In-transit-Metastasen mit Lymphknotenbefall

  • Keine

  • Keine

IV Fernmetastasen

Sicherheitsabstände bei der OP-Therapie des malignen Melanoms

Tab. 10.7
Tumordicke nach Breslow Sicherheitsabstand
Melanoma in situ 0,5 mm
≤2mm 1 cm
>2mm 2 cm

Beim Vorliegen zusätzl. Risikofaktoren (Ulzeration, Regression) Ausweitung auf 2cm mögl.

Differenzierung der Ätiologie des diabetischen Fußes

Tab. 10.8
Befunde Diagnostik AVK Neuropathie
Ruheschmerz Anamnese Vorhanden Schmerzlosigkeit
Belastungsschmerz Anamnese Vorhanden (Claudicatio intermittens) Schmerzlosigkeit
Fußpulse Palpation, Doppler, Duplexdoppler Abgeschwächt bis nicht vorhanden Vorhanden (Normalbefund)
Hauttemperatur Palpation, Messung Abgeschwächt Normal
Vibrationsempfinden Stimmgabel (C 128) nach Rydel-Seifer Normal Vermindert bis aufgehoben
Sensomotorik Neurolog. Untersuchung Normal Vermindert bis aufgehoben
Defekt Untersuchung Art. Gangrän (Akren) Mal perforant
Defektlokalisation Untersuchung Endstrombahn Druckstellen (z. B. Mittelfußköpfchen)
Knochen Röntgen in 2 Ebenen Normal Destruktion, Osteolysen

Therapie der verschiedenen Panaritium-KragenknopfpanaritiumFormen

Tab. 10.9
Paronychie (paraunguales Panaritium)
  • OP-Technik (in Oberst-Leitungsanästhesie): Eröffnung am Nagelrand; Einlegen einer kleinen Gummilasche; seitl. Keilexzision parallel zum seitl. Nagelrand (bei rezidivierender seitl. Paronychie).

  • Cave bei Paronychie der prox. Nagelmatrix: Entfernung von darüberliegenden Nagelanteilen (= ungestörter Sekretfluss). Distalen Restnagel als Schiene für den nachwachsenden Nagel belassen. Matrix durch OP nicht schädigen!

Panaritium subunguale
  • Distal: Stichverletzung unter dem freien Nagelrand

  • Proximal: Ausbreitung einer Paronychie

  • Distale Keilexzision

  • Türflügelartige Inzision und Abheben des prox. Nagelwalls vom Nagel (Infektausräumung); Entfernung des prox. Nagels

Panaritium cutaneum Eiteransammlung unter dem Epithel innerhalb der Kutis Tangentiale Blasenabtragung. Cave: Immer den Wundgrund auf einen Fistelgang aus der Tiefe sondieren (→ Kragenknopfpanaritium)
Panaritium subcutaneum Inzision. Durchgehende Inzisionen (Fischmaulschnitt) vermeiden; bei Eiterungen über dem Mittel- und Grundgelenk schräge Schnittführung, evtl. W-förmig erweitern
Kragenknopfpanaritium Wetzsteinförmige Exzision nach tangentialer Blasenabtragung des oberflächl. kutanen Panaritiums

Chirurgie der Haut und der Hautanhangsgebilde

Frank-Michael Hasse

Heike Treckmann

  • 10.1

    Operationstechniken296

    • 10.1.1

      Schnittführung296

    • 10.1.2

      Hautplastiken297

    • 10.1.3

      Hauttransplantation298

    • 10.1.4

      Hautexpansion302

    • 10.1.5

      Defektdeckung durch Lappenplastiken302

  • 10.2

    Chirurgie der Haut304

    • 10.2.1

      Pigmentveränderungen304

    • 10.2.2

      Hämangiome304

    • 10.2.3

      Fettgeschwülste (Lipome)305

    • 10.2.4

      Follikuläre, epidermale und Talgzysten305

    • 10.2.5

      Warzen und Hühneraugen306

    • 10.2.6

      Basaliom307

    • 10.2.7

      Spinaliom (spinozelluläres Karzinom)308

    • 10.2.8

      Malignes Melanom308

  • 10.3

    Septische Chirurgie der Haut314

    • 10.3.1

      Fremdkörperentfernung314

    • 10.3.2

      Furunkel, Karbunkel314

    • 10.3.3

      Abszess315

    • 10.3.4

      Dekubitus315

    • 10.3.5

      Pilonidalsinus (Steißbeinfistel)316

    • 10.3.6

      Ulcus cruris317

    • 10.3.7

      Diabetisches Fußsyndrom (DFS)317

  • 10.4

    Chirurgie der Hautanhangsgebilde319

    • 10.4.1

      Paronychie, Panaritium319

    • 10.4.2

      Unguis incarnatus („eingewachsener Zehennagel“)321

Operationstechniken

Schnittführung

Allgemeine Prinzipien
  • Schnitt quer zur Muskelrichtung im Verlauf der RSTL (relaxed skin tension lines, Abb. 10.1). RSTL, relaxed skin tension linesHautspannungslinien

    • Bei Inzision Relaxed skin tension lines, RSTLim rechten Winkel zum darunterliegenden Muskel bessere Wundheilung.

    • Bei Inzision parallel zur Muskelfaser dehnt und zieht der Muskel die Narbe. Mögliche Folge: Zum Teil verstärkte Narbenbildung (hypertrophe Narbe).

  • Langer-Hautlinien liegen Langer-Hautlinienparallel zur Muskelfaser und sind deshalb bis auf einige Ausnahmen nicht mehr praxisrelevant.

  • Spannungsfreie Wundadaptation, um Zugwirkung auf die Narbe zu Wundrandmobilisierungverhindern. Unterminierung ergibt Mobilitätsgewinn (Abb. 10.2).

    • Gesicht: Unmittelbar unter der Dermis. Cave: Schädigung von Ästen des N. facialis. Blutversorgung ist sehr gut (50-mal mehr Kapillaren als Bauchhaut).

    • Kopfhaut: Schicht zwischen Galea aponeurotica und Periost. Längengewinn durch multiple Entlastungsschnitte in der Galea.

    • Extremitäten und Stamm: Cave: Je größer die unterminierte Fläche, umso eher besteht die Gefahr eines Hämatoms. Gute Blutstillung!

  • Die Narbe soll beweglich sein. Cave: Eine Narbe schrumpft in der Länge und wird nach Ausreifung steif. Deshalb Narben, die ein Gelenk überbrücken, in der Gelenkachse legen, d. h. im Gelenkbereich quer zu den Hautlinien schneiden.

Hautplastiken

V-Y-Plastik 10.1.5.
Z-Plastik
Z-PlastikDefinitionHäufigste angewendete Technik in der Oberflächenchirurgie. Längengewinn in Richtung des gemeinsamen Schenkels des Z. Der gemeinsame Z-Schenkel ändert die Richtung (Abb. 10.3).
IndikationenScharf begrenzte Kontrakturen; Gesichtsnarben.
KontraindikationenFlächig vernarbtes, kontraktiertes Gewebe (z. B. Verbrennungsplatten).
Technik
  • Gemeinsamer Schenkel liegt im Kontrakturverlauf.

  • Winkelgröße 60°. Ist die Querspannung zu groß, können Läppchen nicht in Austauschposition gebracht werden!

  • Unterminierung der Lappen und der umgebenden Haut (10.1.1). Bei guter Schnittführung springen die Läppchen von selbst in ihre neue Position.

  • Gesichtsnarben: Nur durch erfahrenen Chirurgen.

    • Ziel: Planung so anlegen, dass der quere Schenkel der fertigen Plastik in einer vorbestimmten Hautfalte (z. B. Nasolabialfalte) zu liegen kommt.

    • Lange Gesichtsnarben durch mehrere Z-Plastiken auflösen.

  • Multiple Z-Plastik, fortlaufende multiple Z-Plastik:

    • Verkleinerung der queren Verkürzung ohne Einfluss auf Längengewinn; die seitliche Spannung wird vermindert.

    • Seitenschenkel dürfen nicht länger als die Basis der Narbe sein.

Häufige Fehler

  • Narben im Bereich der Läppchenbasis.

  • Vernarbungen in der queren Achse ergeben in beiden Richtungen keinen Überschuss für die Verlängerung.

W-Plastik
W-PlastikDefinitionVeränderung einer glatten Narbe in eine zickzackförmige Narbe. Dadurch Auflösung oder Verringerung von Kontrakturen. Ziel ist eine weniger auffällige Narbe (Abb. 10.4).
IndikationenHauptanwendungsgebiet: Gesicht, Hals. Veränderung der Narbenzugrichtung bei Kontrakturen.
TechnikNarbenexzision, Wundränder zickzackförmig einschneiden. Die einzelnen zickzackförmigen Läppchen sollen gegeneinander verschoben werden können. Es entsteht die Form eines Sägeblatts. Schenkelgröße nicht < 6 mm!

Hauttransplantation

DefinitionAbdeckung bzw. Ersatz zerstörter Oberflächenstrukturen durch autologe, körpereigene Haut (Vollhaut, Spalthaut, Abb. 10.5). Anwendung homologer (Leichenhaut) und heterologer (Schweinehaut) Transplantate zzt. nur bei ausgedehnten Verbrennungen (27.1.2).
  • Vollhauttransplantate (0,8–1,1 mm).

  • Spalthauttransplantate zur Deckung großer Defekte: Dünn (0,25–0,4 mm); mitteldick (0,4–0,55 mm); dick (0,55–0,75 mm).Spalthauttransplantation

Prinzipien der Hauttransplantation

  • Transplantatbett muss ausreichend vaskularisiert sein (z. B. Muskel, Periost etc.), damit Kapillaren in das Transplantat einsprossen können.

  • Je dünner das Transplantat, umso besser heilt es ein (geringere Dichte der Kapillarenden bei dicken Transplantaten).

  • Das Transplantat muss engen Kontakt mit dem Wundgrund haben. Hämatom und Serom heben es ab. Blutstillung!

  • Scherkräfte vermeiden. Ebene Fläche schaffen, keine Höhlungen überbrücken.

  • Transplantatentnahme i. d. R. in Lokalanästhesie.

Kontraindikationen

  • Infektionen des Transplantatbetts.

  • Entblößte Sehne ohne Peritendineum, frei liegende Knochen und Gelenkknorpel: Lappenplastik (10.1.5).

  • Frei liegende kortikale Tabula externa des Schädels: Tabula externa entfernen, um gutes Transplantat zu schaffen. Alternativ Lappenplastik (10.1.5).

Vollhauttransplantation
IndikationenKleiner Defekt (Spenderregion muss direkt verschlossen werden).
KontraindikationenGranulierende Wundflächen.
Operative Technik
  • Hauttransplantat muss exakt in den Defekt passen. Schablone anfertigen; entsprechend entnehmen (Abb. 10.6).

  • Spenderregionen:

    • Postaurikuläre Region – Rückseite Ohrmuschel und unbehaarte Mastoidregion, für Transplantation im Gesicht.

    • Oberlid für Defekt am anderen Lid, Mamillenrekonstruktion.

    • Supraklavikuläre Region.

    • Beugeseite der Gelenke.

    • Leistenregion – geeignet für lange schmale Transplantate.

    • Oberschenkel- und Bauchregion – für Gesicht ungeeignet, gut für Handteller und Fußsohle.

  • Komplettes Entfetten des Transplantats nach Hebung, am besten mit der Schere.

  • Beim Entfetten keine Löcher in das Transplantat schneiden.

  • Das Transplantat auflegen und durch Naht fixieren. Fäden lang lassen.

  • Spülung mit NaCl, um kleine Koagel zu entfernen.

  • Anlage eines BolusverbandBolusverbands (Fäden über dem Verband knoten, Abb. 10.7).

  • Auf das Transplantat 1 Lage Salbengaze (z. B. Sofratüll®), 2 Lagen Schaumstoff (je 3 cm dick) legen.

  • Bolusverband am 7. d postop. entfernen.

KomplikationenInfektion (stinkender Geruch: Bolusverband früher entfernen).
Vorgehen bei infiziertem, nicht angegangenem Transplantat
  • Transplantatreste entfernen, Wunde säubern, spülen (NaCl, H2O2).

  • Offene Behandlung (feuchte Verbände).

  • Bei Granulationstendenz Epigard®-Abdeckung (alle 2–3 d wechseln).

Cave

Granulationsgrund nicht nur optisch beurteilen! Keimspektrum durch bakteriologische Untersuchung (Abstrich) eruieren.
Spalthauttransplantation
Indikationen
  • SpalthauttransplantationSofortdeckung nach Ausschneidung von bösartigen Tumoren.

  • Vorübergehende Deckung zur raschen Wundheilung.

  • Deckung von verbrannten Arealen.

  • Bedeckung von Stielen bei Lappenplastiken.

Operative Technik
  • Spenderregion: Ganze glatte Oberfläche des Rumpfs, Oberschenkel, Oberarm, Unterarm, Unterschenkel.

  • Instrumente: Humby-Messer, Trommel-, elektr. Dermatom (meist verwendet).

  • Haut mit Paraffinöl bestreichen und spannen.

  • Dermatom einstellen: I. d. R. Transplantatdicke 0,2–0,35 mm.

  • Beim Schneiden soll das elektr. Dermatom in einem Zug über die zu schneidende Haut gleiten.

  • Versorgung der Spenderregion:

    • Verband: 3–4 Lagen Salbengaze (z. B. Braunolind®), Kompressen, Pflasterverband.

    • Verband bis zur Heilung belassen; zu frühes Entfernen verursacht Blutung und Schmerzen.

    • Heildauer bei dünner Spalthauttransplantation 7–9 d, bei dicker 10–14 d.

    • Reepithelialisation, in 1–2 Mon. erneute Abnahme möglich.

  • Versorgung der Empfängerregion:

    • Transplantatbett muss trocken sein, Spülung mit NaCl-Lösung, Abtupfen.

    • Auflegen des Transplantats (Ränder können überlappen).

    • Bei kleinen Transplantaten Bolusdruckverband.

    • Bei größeren Transplantaten Fixierung durch Einzelnähte oder Hautklammern, Verband und Ruhigstellung durch gefensterten Gipsverband (z. B. Extremitäten).

Meshgraft (Maschentransplantat)
Methode zur Vergrößerung des Transplantats. MeshgraftMaschentransplantat
  • Prinzip: Transplantat wird instrumentell zerschnitten und in ein Netz mit regelmäßigen Maschen umgewandelt.

  • Verwendung des Meshgrafts hauptsächlich in der Verbrennungschirurgie (27.1).

Hautexpansion

An Defekt grenzende Haut wird mit einem Hautexpander HautexpanderExpander, Haut-gedehnt (Abb. 10.8). Dies sind über ein Ventil auffüllbare Silikonmembranballons, die subkutan implantiert werden. Nach ausreichender Aufdehnung der gesunden Haut kann diese zur Defektdeckung verwendet werden.

Defektdeckung durch Lappenplastiken

Hautlappenplastik
HautlappenplastikEin Hautlappen besteht aus Haut und einer Subkutanschicht. Er wird in einen Primärdefekt verlagert. Der Hebedefekt kann direkt verschlossen oder transplantiert werden.
  • Random-Pattern-Lappen: Willkürlich gebildete Lappen mit unregelmäßigem Muster arteriovenöser Versorgung. Längen-Breiten-Verhältnis je nach Körperregion: Untere Extremität 1 : 1, obere Extremität und Stamm 2 : 1; Gesicht 5 : 1. Beispiel: V-Y-V-Y-PlastikPlastik: Ein subkutan gestielter, V-förmiger Hautlappen wird in einen Defekt geschoben. Der Defekt wird verschlossen. Der Hebedefekt wird mit einfachen Nähten verschlossen. Aus dem V entsteht ein Y (Abb. 10.9).Random-pattern-Lappen

  • Axial-Pattern-Lappen: Lappen besitzt mindestens eine identifizierbare Arterie und Vene entlang der Lappenausdehnung. Die Länge des Lappens ist durch seine Blutversorgung vorgegeben. Sie ist viel länger als die willkürlich gebildeten Lappen. Beispiele: Temporallappen mit A. temporalis superficialis; Leistenlappen mit der A. circumflexa superficialis.Axial-pattern-Lappen

  • Insellappen: Wenn alle Gewebeverbindungen zum Spenderlappen bis auf den Gefäßstiel durchtrennt werden, dann spricht man von einem Insellappen. Vorteil: Großer Rotationsspielraum. Beispiel: Stirnlappen für Nasenrekonstruktionen.

    • InsellappenRotationslappen: Das Gewebe wird in den Primärdefekt gedreht.Rotationslappen

    • Schwenklappen: Das Gewebe wird lateral in den Defekt geschoben (Abb. 10.10).Schwenklappen

    • Bei beiden Lappentypen ist eine große Variationsbreite möglich. Breites Feld für Improvisationen. Keine typischen klin. Beispiele.

Sekundärdefekt kann primär verschlossen oder mit Spalthaut (10.1.3) gedeckt werden.

Chirurgie der Haut

Pigmentveränderungen

Nävuszellnävus (Muttermal)
Synonym: Pigmentzellnävus, Nävozytennävus. Gutartige Hautgeschwulst (Hamartom) mit Anreicherung von Nävuszellen (Pigmentzellen) in der Haut.
PigmentzellnävusNävozytennävusÄtiologieGutartige Fehlbildung der epidermisständigen Melanozyten. Drei histologische Typen: Intradermal, intraepidermal und kombiniert.
KlinikFlache bis halbkugelförmige Knoten, teils mit breiter Basis, teils gestielt; glatte bis warzige Oberfläche. Größe i. d. R. ca. 1 cm. Entartung äußerst selten.
DiagnoseKlin. Cave: Abgrenzung zu Frühformen des malignen Melanoms mitunter klin. unmöglich.
Therapie
  • OP-Indikation: Bei Veränderung im Bereich der Nävi (Spiegelei-Form!). Suspekt sind immer: Pigmentveränderungen, Blutungen, roter Randsaum, Juckreiz.

  • OP-Technik: Exzision (10.1.1).

Cave

Zu oberflächliche Resektion kann zu Rezidiven in der Narbe führen.
Angeborener Pigmentnävus, Tierfellnävus
TierfellnävusPigmentnävusTierfellnävi = behaarte Nävi. Entartungsrisiko unklar (Literatur: 0–40 %). Auf seltene assoziierte Erkrankungen achten: Neurofibromatose, Diastematomyelie (Lücken im Rückenmark), Melanophakomatose.
  • Deckung durch Hautexpansion (10.1.4).

  • Exzision (auf Wunsch) im Gesunden zur Sicherung der Diagnose.

  • Serienexzision bei Tierfellnävi in mehreren Sitzungen.

Cave

Für Hauttransplantation: Meist nur oberflächliche Resektionen. Selten maligne Entartung zurückgelassener Nävuszellen unter einem Transplantat.

Hämangiome

DefinitionProliferierendes Gefäßgewebe mesenchymalen Ursprungs, gutartig, Wucherung von Blutgefäßen nicht nur in der Haut und Schleimhaut, sondern auch in inneren Organen. Häufigster benigner Tumor bei Kindern.
Kapilläre Hämangiome
Portweinhämatom, Haemangioma simplex, Naevus flammeus.
KlinikFlach, unscharf begrenzt, meist angeboren. Häufig im Gesichts-/Nackenbereich, Ausbreitungsgebiete der Hautnerven, z. B. Trigeminus. Besonderheit: Zusammenhang mit anderen Fehlbildungssyndromen (Sturge-Weber-Syndrom, Klippel-Trenaunay-Syndrom): Auf Krampfanfälle, Fehlbildung des Auges, Knochenverriesung, arteriovenöse Anastomosen, Varizenbildung achten.
Therapie
  • Selektive Fotothermolyse (SPTL) mit einem gepulsten Farbstofflaser.

  • Serienexzision oder Hautexpansion bei großflächigen Befunden (10.1.4).

  • Hauttransplantation nach Exzision (10.1.3).

  • Verdecken der Feuermale Feuermaldurch Schminken (Covermark® = wasserfestes Präparat).

Kavernöse Hämangiome
DefinitionSog. BlutschwammBlutschwamm; plane, tuberöse Hämangiome. 90 % aller Hämangiome bei Kindern; Rückbildung bis zum 5. Lj. in 80–90 %. Verzweigt sich im Haut- und Subkutangewebe, kann Muskulatur und Knochen erfassen.
Therapie
  • 5. Lj. abwarten, da spontane Rückbildung möglich. Eltern beruhigen. Cave: Vorher jedoch Möglichkeit einer Lasertherapie abklären (dermatologisches Konsil).

  • Kompressionsverbände an den Extremitäten können Rückbildungen beschleunigen.

OP-Indikation
  • Bei Druckschädigung, z. B. Verdrängung des Augapfels aus der Orbita, Verlegung des Naseneingangs.

  • Blutungsneigung; Entwicklung von Gerinnungsstörungen (Blutplättchen und Thrombin schlagen sich an den Gefäßwänden des Hämangioms nieder = Kasabach-Merritt-Syndrom)Kasabach-Merritt-Syndrom.

  • Veränderungen, die erst nach dem 2. Lj. auftreten, bilden sich kaum zurück.

OP-Technik
  • Exzision, Rekonstruktion mit Verschiebelappen, Spalthauttransplantation.

  • Eventuell Unterbindung großer zuführender Gefäße.

  • Intraarterielle Embolisation.

  • Bestrahlung wegen der Spätfolgen vermeiden.

KomplikationenStarke Nachblutung (präoperative Eigenblutspende abklären); Infektion.

Fettgeschwülste (Lipome)

DefinitionGutartige Tumoren aus Fettgewebe; LipomEntartung extrem selten.
KlinikSchmerzlose subkutane Knoten meistens 2–4 cm groß, weich, frei beweglich ohne Verbindung zur Haut, häufig multiples Vorkommen. Sonderform: Symmetrische Lipomatose Lipomatose(Madelung-Fetthals)Madelung-Fetthals kommt fast nur bei Alkoholikern vor.
TherapieExzision über Hautschnitt.

Follikuläre, epidermale und Talgzysten

TalgzysteEpidermale ZysteDefinitionPrall-elastische, gegen die Unterlage verschiebliche, mit der Haut verbackene, talg- und horngefüllte Zysten. Synonym: Atherom, Grützbeutel, Haarbalgzysten.
HaarbalgzysteGrützbeutelAtheromKlinikSchmerzlose subkutane Knoten, bei Entzündung schmerzhaft. Häufig Ausführungsgang, aus dem sich auf Druck ranziger Talg entleert.
DifferenzialdiagnoseMelanommetastasen, subkutane Zystizerkose.
Therapie
  • Nicht infiziertes Atherom, epidermale Zysten: Exzision in toto; unbedingt Kapsel- und Zystenwand in toto entfernen, sonst Rezidivgefahr.

  • !

    Tipp: Lokalanästhesie bei nicht infiziertem Atherom so setzen, dass die Hauptmenge zwischen Atheromkapsel und Subkutangewebe liegt. Stumpfes Ausschälen ist dann einfacher!

  • Infiziertes Atherom: Keine Lokalanästhesie! Bei Lymphangitis (17.3.4): Systemische Antibiose (3 × 2 Kps. Augmentan®); nach Vereisung (Chlorethylspray) mit dem Elektrokauter oder dem Skalpell Zyste eröffnen und Abfluss schaffen; nicht mit Gewalt ausdrücken! OP. Entfernung erfolgt nach Abklingen der Entzündungszeichen.

Warzen und Hühneraugen

Sammelbegriff (Tab. 10.1); Papilloma-VirenVeränderungen durch HühneraugeViren (Humanpapillomaviren, Papova-Viren). HPV, HumanpapillomavirusDie zweite Gruppe Humanpapillomavirus, HPVbilden die nicht infektiösen oder degenerativen Warzen (seborrhoische Warze).

Basaliom

BasaliomDefinitionHäufigster bösartiger Hauttumor bei Weißhäutigen. Meist an lichtexponierter Haut; keine Metastasierung. Durch infiltratives Wachstum tödlicher Verlauf möglich. Zwei Hauptformen:
  • Tiefe, krakenähnliche Basaliome mit Tendenz zur Ulzeration (Ulcus rodens, Ulcus terebrans). Ulcus terebransUlcus rodens

  • Oberflächliche Basaliome, die sich ringförmig ausbreiten und endophytische Ausläufer besitzen (sog. multizentrische Basaliome).

Klinik(Abb. 10.11).
  • Knötchenförmiger Typ: Einzelner umschriebener Knoten, zentrales Ulkus, wulstiger rollenartiger Rand (Ulcus rodens). Häufig an exponierten Stellen wie Gesicht, Vorderseite Brustwand. Tumoren wachsen langsam in der Hautebene, können sich aber auch im Knorpelgewebe ausbreiten.

  • Infiltrativer Typ (inkl. skleridiformer Typ): Wächst wie die Wurzel einer Pflanze unter der Haut. Tumornester über einen weiten Raum verstreut. Bricht in tiefere Strukturen ein.

DifferenzialdiagnoseBasaliome zeigen eine große Variationsbreite in der Erscheinungsform!
  • Knötchenförmiger Typ: Fibroepitheliom, senile Talgdrüsenhyperplasie, Histiozytom.

  • Infiltrativer Typ (Rumpfhautbasaliom): Morbus Paget, Morbus Bowen, Keratose, Psoriasis.

  • Pigmentiertes Basaliom: Verrucae, malignes Melanom (10.2.8).

  • Entzündliches Basaliom (Ulcus rodens, Ulcus rodensPerlsaum!): Lues III, chron. Pyodermie.

Therapie
  • Exzision im Gesunden: Umschriebene Tumoren meist mit einem Sicherheitsabstand von 2–3 mm. Skleridiforme Basaliome haben keinen definierten Rand. Hier Sicherheitsabstand 1–1,5 cm. Immer (!) histologische Untersuchung der Ränder.

  • Oberflächliche Basaliome: Kürettage mit anschließender Verkochung der Wunde mit dem Elektrokauter.

  • Radiotherapie: Röntgenweichstrahlentherapie, Bestrahlung mit Isotopen; KO: Überdosis mit Hautläsionen, die als Pseudorezidiv gewertet werden.

  • Bei ausgedehnten Befunden: Exzision und Defektdeckung mit Lappenplastiken. Tumorrezidive in der Exzisionsnarbe bis 7 %!

Spinaliom (spinozelluläres Karzinom)

DefinitionSpinozelluläres KarzinomVerhorntes Plattenepithel der Haut. 75 % der Tumoren entstehen im Kopf-Hals-Bereich. Unterlippe ist der häufigste Entstehungsort.
Klinik„Uncharakteristisch“ hautfarbene bis rötliche Knoten. Tendenz zur Ulzeration. Breitet sich schneller aus als das Basaliom. Man unterscheidet differenzierte und anaplastische Formen. Metastasierung sehr unterschiedlich (Wo. bis Jahre). Plattenepithel-Ca im Gesicht und auch auf den Übergangsschleimhäuten neigen zu Metastasen!
DifferenzialdiagnoseKeratoakanthom, Riesenkondylome von Buschke Löwenstein. Cave: Erhöhte Entartungsrate bei mit Podophyllinpräparaten wiederholt behandelten, spitzen Kondylomen.
Therapie
  • Exzision im Gesunden, „so schnell wie möglich“. Sicherheitsabstand 1–1,5 cm.

  • Kontrolle der Lk-Stationen bei anaplastischen Tumoren, Lymphadenektomie. Prophylaktische Lk-Entfernung bei allen Tumoren > 2 cm.

Malignes Melanom

Entscheidend für den Krankheitsverlauf ist der frühzeitige Einbruch in die Lymph- und Blutgefäße. Ausgangspunkt: Epidermaler Melanozyt.

LeitsymptomeKein einheitliches Bild (Tab. 10.2, Tab. 10.3, Tab. 10.4, Tab. 10.5, Tab. 10.6). Maligne Melanome entwickeln sich häufig unscheinbar und unbemerkt: Knoten ohne weitere Beschwerden. Verdächtig sind alle schwarzbraunen Pigmentnävi, die sich verändern (Größe, Farbe, Pigmenthöfe, roter Rand, Juckreiz, Blutung). Cave: Amelanotisches Melanom: Rötliche bis unauffällige Knoten.
MetastasierungPrimär sowohl hämatogen als auch lymphogen; 70 % aller Erstmetastasierungen beschränken sich zunächst auf das regionäre Lymphabflussgebiet:
  • Satelliten-Metastasen (bis 2 cm um den Primärtumor).

  • In-transit-Metastasen (in der Haut bis zur ersten Lymphknotenstation).

  • Regionäre Lymphknotenmetastasen.

Krankheiten mit Melanomgefährdung

  • Xeroderma Xeroderma pigmentosumpigmentosum: Seltene Erbkrankheit (DNA-Defekt, Ausbildung von Spinaliomen auf belichteter Haut).

  • Hautläsionen mit Melanozytenhyperplasie.

  • Dysplastische Nävi, dysplastischeNävi: Charakteristisch mit zentraler Aufwölbung oder Stufe am Rand. Unregelmäßigkeiten im Umriss und in der Pigmentierung.

  • Kongenitaler Pigmentnävus und Tierfellnävus.

  • Melanophakomatose: Seltene Erkrankung mit Fehlbildung des Nervensystems.Melanophakomatose

Diagnostik

ABCD-Regel bei Melanom-Verdacht

Dringender Verdacht bei Vorliegen von drei Kriterien:
Asymmetrie
Begrenzung unregelmäßig
Colorit inhomogen
Durchmesser > 6 mm
Präoperative Diagnostik
  • Anamnese: Hereditäre Belastung, Beginn und Wachstumstendenz der Hauteffloreszenz (ABCD-Regel).

  • Inspektion einschließlich der Schleimhäute, Lymphknotenstatus.

  • Auflichtmikroskopie (dermatologisches Konsil).

  • Hochauflösende Ultraschalldiagnostik (20–30 MHz-Sonden), i. d. R. dermatologisches Konsil.

Diagnosesicherung
  • Histologisch nach vollständiger Exzision.

  • Bei histologisch unklaren Tumoren: Immunhistologische Diagn. (HMB-45-Antigen, Protein S 100, Melan A, MiB-1).

Ausbreitungsdiagnostik
  • Bei Melanomen < 1 mm TD fakultativ.

  • Lk-Sonografie der drainierenden Regionen.

  • Rö-Thorax.

  • Abdomensono einschließlich Becken und Retroperitoneum.

  • Bei Risikopat. (z. B. Ulzeration, Regression des Primärtumors) evtl. CT oder MRT nach klin. Fragestellung.

  • Lymphabflussszinti (99mTc), wenn Sentinel-Lymphknoten-Biopsie erwogen wird.

  • Tumormarker Protein S 100.

  • Eventuell PET (Positronenemissionstomografie).

Therapie
  • Therapie der primären Melanome (Stadium Ia–IIc):

  • Exzision des Primärtumors möglichst im Gesunden, bei eindeutigem Verdacht auf ein invasives Melanom primär Sicherheitsabstand von 1 cm wählen.

  • OP-Technik:

    • Tumorexzision im Gesunden, histologische Abklärung.

    • Bei zu geringem Sicherheitsabstand Nachexzision innerhalb von 3 Wo., ggf. simultan mit Wächter-(Sentinel-)Lymphknoten-Biopsie. Empfohlene Sicherheitsabstände Tab. 10.7.

  • Wächterlymphknoten-Biopsie (Sentinel-Lymphknoten-Biopsie): Wächterlymphknoten-BiopsieSentinel-Lymphknoten-BiopsieMarkierung des ersten drainierenden Lk durch Injektion von Radionukliden und evtl. von Patentblau periläsionär am Primärtumor, Lymphabstromszinti., operative Exploration, Exzision und Histologie des oder der Sentinel-Lk („Vorposten-Lk“). Bei Lymphabstrom in verschiedene Richtungen (insbes. bei Primärtumorlokalisation am Rumpf) können mehrere Sentinel-Lk vorliegen. Nur bei histologischer bzw. immunhistologischer (Protein S 100, HMB-45) Sicherung von MM-Metastasen im Lk nachfolgend radikale Lymphadenektomie.

  • Elektive Lymphadenektomie:

    • Radikale Exzision der regionären Lk ohne klin. Nachweis einer Metastasierung.

    • Indikation: Nur noch im Rahmen klin. Studien. Im Wesentlichen durch Wächterlymphknoten-Biopsie abgelöst.

  • Therapie bei regionärer Metastasierung (Stadium IIIa–IIIc):

    • Lokalrezidive: Erneute, weite Exzision (2 cm Sicherheitsabstand).

    • Satelliten- und/oder In-transit-Metastasen (Stadium IIIb): Operative Entfernung, bei disseminiertem Befall alternativ Laser- oder Kryotherapie; ggf. Extremitätenperfusion mit Melphalan.

    • Regionäre Lk-Metastasierung (Stadium III): Radikale Lymphadenektomie (inguinale Lk-Dissektion mit Erweiterung nach iliakal, axilläre Lymphadenektomie Level I–III, funktionelle Neck-Dissektion).

  • Therapie bei Fernmetastasierung (Stadium IV): Besitzt nur palliativen Charakter.

    • Isolierter Organbefall (Lunge, Leber, ZNS): Lebensverlängerung durch operative Exzision bewiesen.

    • Bei der Ausschöpfung aller Therapiemöglichkeiten (Chemo-, Strahlentherapie etc.) Lebensqualität des Pat. mit einbeziehen.

  • Strahlentherapie: Ausschließliche Strahlentherapie von Primärtumoren nur im Einzelfall bei lokaler oder allgemeiner Inoperabilität. Strahlendosis für schnelle Elektronen 50–54 Gy.

    • Bei Knochenmetastasen als Palliation lokal mit 35–36 Gy bei Schmerzen und/oder Frakturgefahr.

    • Bei inoperablen Lk-Metastasen kommt eine perkutane Bestrahlung mit Neutronen bzw. Elektronen in Betracht.

    • Bei umschriebenen In-transit-Metastasen kann eine Kombination von Hyperthermie und Bestrahlung erwogen werden.

  • Chemotherapie:

    • Palliativ: Bei Vorliegen inoperabler regionärer Metastasen oder von Fernmetastasen (z. B. mit DTiC, Temozolomid, Vindesin); DTiC-Schema (Dacarbacin): Remissionen bis zu 25 % für 3–6 Mon.; ggf. hypertherme regionale Chemotherapie mit Melphalan und/oder Tumornekrosefaktor-α (TNF-α) oder Thermoradiotherapie.

    • Adjuvant: Einsatz bei erhöhtem Metastasierungsrisiko oder chirurgisch sanierter Lymphknotenmetastasierung: Standardtherapie mit Interferon-α.

Prognose
  • 90 % aller Melanome kommen als Primärtumoren zur Erstuntersuchung. 10-JÜR: 75–80 %, beeinflusst durch:

    • Vertikale Tumordicke (wichtigster prognostischer Parameter).

    • Ulzeration: Verschlechtert die Prognose.

    • Invasionslevel nach Clark.

    • Nachweis von Mikrometastasen durch Wächterlymphknoten-Biopsie.

    • Histolog. Typ; ungünstig: Primär noduläre Melanome.

    • Geschlecht (Prognose schlechter für Männer).

    • Tumorlokalisation (ungünstig: Oberer Stamm, Oberarme, Hals und behaarter Kopf).

  • Regionäre Metastasierung: 10-JÜR 15–40 %.

  • Fernmetastasierung: Infauste Prognose, mittlere Überlebenszeit 4–6 Mon.

Internet

Septische Chirurgie der Haut

Fremdkörperentfernung

  • Sichtbare Fremdkörper in LA in der Ambulanz entfernen.

  • Tiefer gelegene Fremdkörper, die Beschwerden verursachen, im OP-Saal entfernen. Bei Metallsplittern ist ein Bildwandler erforderlich. Metallsplitter

  • Markierung der Lage des Fremdkörpers mit Injektionskanülen in Infiltrationsanästhesie in zwei Ebenen.

  • Auffinden durch Tasten mit der Pinzette.

  • Bei Fremdkörpern an Händen und Füßen Blutsperre anlegen.

  • Gegebenenfalls Inzision zur Freilegung des Fremdkörpers und Extraktion.

  • Bei subungualen Splittern keilförmige Exzision des Nagels mit der spitzen, geraden Schere, dann Fremdkörper mit der Splitterpinzette entfernen.

  • In der Regel offene Wundbehandlung, da Fremdkörper meist infiziert.

  • Tetanusschutz überprüfen (7.5.1). Cave: Eingedrungene Tetanuserreger können jahrelang in inaktiver Form im Gewebe liegen bleiben (z. B. alte Holzsplitter!). Bei erneuter OP können sie aktiviert werden. Vor Entfernung Tetanusimpfung!

  • Spezialfall Angelhaken: Infiltration über der Hakenspitze. Durchstoßen der Spitze, bis der Widerhaken erscheint. Abknipsen desselben mit der Zange. Zurückziehen des stumpfen Endes.Angelhaken, Entfernung

  • Nach Möglichkeit vor Manipulationen erst Klarheit über den Fremdkörper verschaffen (Anamnese, Vergleichsstücke, Rö).

Furunkel, Karbunkel

DefinitionInfektion von Haarbalg und Talgdrüse. Rötung, Schwellung und Schmerzen (= Follikulitis); Fortschreiten mit eitriger Einschmelzung (= Furunkel), FurunkelKonfluieren (= Karbunkel).Karbunkel Häufigster Erreger: Staphylococcus aureus.
Erysipel 7.5.3, Phlegmone 7.5.4.
DiagnostikBZ-Bestimmung zum Ausschluss eines Diabetes! Differenzialblutbild zum Ausschluss einer Leukämie. Bei gehäuften Rezidiven an HIV-Infektion denken!
Therapie
  • Furunkel: Primär konservativ; Rotlicht, feuchte Verbände, bei „Reifung“ (gelb), mit der Pinzette öffnen, danach Ausheilung.

Cave

Keine Zugsalbe (z. B. Ichthyol®) bei Furunkel; aus einem Infiltrat entsteht sonst ein inzisionspflichtiger Abszess. Nicht ausdrücken! Bei drohender Phlegmone Herdausschneidung.
  • Gesichts- und Oberlippenfurunkel: Wie Furunkel. Zusätzlich: Penicillinase-resistente Penicilline 2 × 3 g i. m./i. v. Kauverbot, Sprechverbot. Cave: Erregerausbreitung über V. angularis und V. ophthalmica in den Sinus cavernosus (septische Thrombose!).

  • Furunkulose (generalisierte Furunkelbildung): FurunkuloseImmer hochgradige Abwehrschwäche gegen Staphylokokken vorhanden. 2–3 ×/d Vollbäder mit Hexachlorophen, Penicillin 1 × 5 Mega i. v./d; aseptische Verbände.

  • Karbunkel-Frühinfiltrat: Konservativ (wie bei Furunkel). Diabeteseinstellung! Penicillin 1 × 4–5 Mega i. m./d. Bei fortschreitendem Befund: Hautinzision, Nekroseabtragung bis zur Faszie.

  • OP-Ind. bei Abszessbildung oder zunehmendem entzündlichen Infiltrat.

Abszess

DefinitionEitrige Einschmelzung eines geschlossenen Staphylokokkeninfektionsherds, der durch eine bindegewebige Membran umschlossen ist. Lokalisierter Gewebeuntergang mit Eiterbildung im Gegensatz zu flächenhaften, alle Gewebe zerstörenden Prozessen (Phlegmone 7.5.4).
KlinikRötung, Schwellung, Schmerz, Fluktuation, evtl. Fieber.
DiagnoseKlinik! Punktion, Sono. Labor: Leukozytose, BSG. Cave: Bei gehäuften Rezidiven: Leukämie (Differenzialblutbild), Diabetes mellitus (BZ), HIV ausschließen (Serologie).
Differenzialdiagnose
  • Malignome (Schwellung und Fluktuation bei zentraler Erweichung möglich, Fehlen von Hyperthermie und Schmerzen). Leukämische Infiltrate.

  • Selten Kalter Abszesskalter Abszess bei Tuberkulose“, meist zervikal und inguinal, ebenfalls kein Druckschmerz, keine Überwärmung, keine Rötung.

Therapie
  • Konservativ: Bei entzündlichen Infiltraten ohne eitrige Einschmelzung: Ruhigstellung, feuchtkalte Umschläge, antibiotische Salbenverbände (Fucidine®, Nebacetin®). Cave: Bei Lymphangitis (17.3.4) systemische Antibiose.

  • Operativ:

    • Kleine Abszesse: Feldblock mit Infiltration im sicher nicht entzündlichen Gebiet um den Abszess herum. Stichinzision mit Skalpellklinge (Nr. 11).

    • Größere Abszesse: Infiltrationsanästhesie der Haut über der Fluktuation; wenn möglich: Vollnarkose! Kreuzförmige Inzision; anschließend Resektion der Ecken oder ovuläre Exzision des Abszessdachs. Cave: Keine Infiltrationsanästhesie in entzündlich verändertes Gewebe (Ausnahme nur direkt über Fluktuation im Bereich der geplanten Inzision). Gefahr der Ausbildung einer Phlegmone! Drainage durch Gummilasche bei tieferen Höhlen.

NachbehandlungSalbenverband (Fucidine®). An den Extremitäten Schienenverband, tägl. Verbandswechsel, Reinigungsbäder (Braunol®, Kamillosan®).

Dekubitus

DefinitionNekrose der Haut infolge einer Druckbelastung. Entscheidend ist nicht so sehr die Stärke des Drucks, sondern die Dauer. Vor allem Pat. mit schweren Grundkrankheiten und ältere Menschen.
Stadieneinteilung
  • Stadium I: Umschriebene Hautrötung, die sich nicht wegdrücken lässt, Haut äußerlich noch intakt.

  • Stadium II: Hautdefekt, Subkutangewebe liegt frei.

  • Stadium III: Defekt bis zum Periost, Kutis, Subkutangewebe, Sehnen, Muskeln sind angegriffen.

  • Stadium IV: Knochen ist beteiligt, ulzeriert.

Häufige Lokalisation
  • Os sacrum.

  • Trochanter major.

  • Kalkaneus.

  • Schulterblatt.

  • Tuber ossis ischii.

Konservative Therapie und Prophylaxe (Stadium I und II)
  • Allgemeine Maßnahmen

    • Druckentlastung, häufiges Umlagern (alle 2–3 h), bei Sakraldekubitus: Wechselnde Schräglage 30° (nicht ganz auf die Seite legen, wegen der Gefahr von Ulzerationen im Bereich der Trochanteren).

    • Hilfsmittel einsetzen: Schaffell, Fersenkappen, Gelkissen, Schaumstoffmatratzen (Aussparungen für gefährdete Hautbezirke schaffen), Spezialbetten z. B. Clinitron® (Mikroglaskugelbett), Medicus® (Luftkissenbett).

    • Spezialbetten machen Mobilisation und Lagerung des Pat. nicht überflüssig!

    • Hautpflege: Haut trocken halten, Feuchtigkeit macht Haut für mechanische Noxen anfälliger; Scher- und Reibungskräfte werden verstärkt. Föhnen, Lufttrocknung.

  • Lokaltherapie

    • Nekrosen entfernen; eitrige, fibrinöse Beläge beseitigen (Enzyme, z. B. Varidase®, Iruxol®), Desinfektion (Betaisodona®).

    • Haut zwar trocken halten, Wunden aber nicht austrocknen lassen.

    • Wunde abdecken mit Salbenkompressen (Branolind®, Tegasorb®).

Operative Therapie (Stadium III und IV)Radikale Exzision des Dekubitalgeschwürs, wenn notwendig Knochenresektion, Defektdeckung mit gesundem durchblutetem Gewebe. Methode der Wahl sind muskulokutane Lappen.

Pilonidalsinus (Steißbeinfistel)

DefinitionFistelbildung über dem SteißbeinfistelSteißbein. Ätiologie nicht geklärt. Entweder Rest des rudimentären, primitiven Rückenmarkkanals oder durch Einziehung behaarter Haut entstanden.
KlinikBevorzugt Männer, Altersgipfel um 25. Lj. Chron. Form: Juckreiz, Fistelsekretion. Akute Form: Schmerzen, Rötung, Schwellung, Fluktuation durch eitrige Einschmelzung.
DiagnoseLokalisation und Blickdiagnose.
DifferenzialdiagnosePräsakrales Teratom mit Fistel, Spina bifida.
Therapie
  • Akute Infektion: Abszessentlastung.

  • Nach Rückgang der Entzündungszeichen: Kurative Operation, radikale Ausschneidung der zuvor mit Methylenblau angefärbten Fistelgänge, spitzovulär umschneiden. Entfernung des gesamten, die Fistelgänge umfassenden Subkutangewebes bis auf die Steißbeinfaszie. Cave: Bis auf die Steißbeinspitze präparieren und diese umfahren! Vollnarkose; Bauchlage.

NachbehandlungWunde offen und sekundär granulieren lassen. Heilungsprozess 6–8 Wo. Primärverschluss (ggf. mit plastischer Deckung, z. B. nach Dufourmentel, Karydakis) nur bei elektiven und nicht entzündlichen Befunden. Bei Infektion und subkutaner Flüssigkeitsansammlung Eröffnung der Wunde und Sekundärgranulation abwarten. Alternativ bei guter Granulation Sekundärverschluss durch Lappenplastik (10.1.5).

Ulcus cruris

ÄtiologieUnter dem Ulkus insuffiziente Perforansvenen der Cockett-Gruppe; Strömungsumkehr bei Muskelkontraktion in das oberflächliche Venensystem; dadurch Druckerhöhung mit Ödembildung und anschließender Sklerosierung („hypoxämische Hyperämie“). Folge ist Gewebeuntergang und Ulkusbildung.
  • Venöses Ulcus cruris: Tiefe Venen normal, chronisch venöse Insuff. der oberflächlichen Venen; Hauptursache zusätzlich bestehende insuffiziente Perforansvenen.

  • Ulcus cruris postthromboticum: Schädigung der tiefen Venen ist nicht ursächlich, sondern erst die Ausbildung insuffizienter Perforansvenen.

DiagnostikZiel ist es, die Ulkusursache zu finden (venös, postthrombotisch, zusätzliche arterielle Komponente). Cave: Bei über Wo. bestehendem Ulkus trotz ausreichender Therapie immer Probeexzision aus dem Rand, um zerfallendes Neoplasma auszuschließen.
Klin. Untersuchung, Doppler-Sonografie, Duplexsono, Phlebografie, Angiografie (4.2, 4.4.3, 11.2).
Konservative Therapie
  • Allgemein konservative Maßnahmen: Desinfizierende Bäder, Kaliumpermanganat, Betaisodona®. Keine antibiotischen Lösungen und Salben. Granulationsförderung durch Vielzahl von Substanzen möglich (Streuzucker, 10 % NaCl, Okklusivverband).

  • Kompressionsbehandlung:

    • Einzig sinnvolle, kausale, konservative Behandlungsmethode durch Verhinderung der Strömungsumkehr in die Perforantes. Cave: Arterielle Verschlusskrankheit ausschließen (11.6).

    • Kompressionsverbände (Kurzzugbinden!); am Fuß beginnen; zusätzlich eine das Ulkus überragende Schaumgummipelotte unter den Kompressionsverband zur Druckerhöhung anlegen. Nach Abheilung des Ulcus cruris ist die Fortführung der Kompressionstherapie mit einem Kompressionsstrumpf nach Maß (meist Kompressionsklasse II) erforderlich, um Rezidive zu verhindern.

Operative TherapieEinzig kausaler operativer Therapieansatz ist die Unterbindung bzw. Beseitigung der insuffizienten Perforansvenen.
  • Chirurgische Freilegung und Ligatur der Vv. perforantes. Je nach Befund, z. B. Stammvarikose, zusätzlich Venenstripping (11.8.3).

  • Endoskopische Subfasziale Diszision der Perforansvenen (ESDP) mit Spezialinstrumenten. Zusätzlich wird eine paratibiale Fasziotomie der Unterschenkelfaszie zur Optimierung des Operationsergebnisses diskutiert.

  • Hautplastiken (10.1.5) und Hauttransplantation (10.1.3) bei instabilen Narben im Ulkusgebiet.

Diabetisches Fußsyndrom (DFS)

ÄtiologieNicht traumatisch bedingte Komplikation beim Diabetiker. Ulkusentstehung durch Hautatrophie, Fehlbelastung (Krallenzehendeformität durch Fußmuskelfibrose) und verminderte Sensibilität (Tab. 10.8).
Einteilung nach Arlt:
  • Typ A: Arterielle Verschlusskrankheit (AVK).

  • Typ B: Diabetische Polyneuropathie (PNP).

  • Typ C: Mischform, sog. Neuroangiopathie.

KlinikGangrän (meist durch AVK), Mal perforant (durch PNP). Atrophische Haut und Sensibilitätsverminderung (durch PNP). Ulkus. Sekundär bakterielle Besiedlung des Ulkus (infiziertes Mal perforant).
DiagnostikIn erster Linie Differenzierung der PNP- und AVK-Ursachen, dann Therapieplanung.
Mindestuntersuchungsprogramm
  • Anamnese, Inspektion, Untersuchung (DD PNP, AVK).

  • Kapillardurchblutung, Pulsdiagnostik (Palpation, Doppler-Untersuchung mit Druckmessung).

  • Neurologische Untersuchung (Reflexstatus, Vibrationsempfinden: Stimmgabel C 128 nach Rydel-Seifer).

  • Rö-Fuß in zwei Ebenen. Cave: Osteolyseherde sind typisch bei PNP, nicht mit Osteomyelitis gleichzusetzen.

  • Bakteriologische Untersuchung (Abstrich).

  • Untersuchung des Schuhwerks (Druckstellen?).

Therapie

  • Beim DFS mit und ohne AVK ist eine medikamentöse Therapie mit z.B. Trental®, Dusodril®, Prostavasin®, Vitaminpräparaten, Thioctsäure ineffektiv. Anwendung ist teuer und verzögert effektive Therapien.

  • Immer integrales Therapiekonzept (Zusammenarbeit von Chirurg, Internist, orthopädischem Schuhmacher). Alleinige lokale Wundbehandlung beim DFS bringt keine Abheilung der Läsionen.

  • Allgemeine Maßnahmen:

    • Normoglykämie anstreben.

    • Druckentlastung (Sohleneinlagen, entlastendes Schuhwerk, Orthesen, evtl. Rollstuhl).

    • Prophylaxe: Schulung über Fußpflege, Beseitigung von Nagelproblemen (Mykosen, Ungus incarnatus, 10.4.2), Abtragung von Hyperkeratosen.

    • Antibiose: Grundsätzlich immer nach Antibiogramm. Bei ausgeprägter Entzündung: Soforttherapie parenteral (120 mg Gentamycin über 3 d + Cephalosporin oder Breitbandpenicillin über 7 d). Dann Anschlussbehandlung nach Antibiogramm (Dauer bis zum Verschwinden von Infektionszeichen). Bei Knochenbefall Langzeitbehandlung (Ciprofloxazin, Clindamycin, Lincomycin, Penicillin, ½–1 J.).

    • Wundbehandlung: Granulationsfördendes Milieu schaffen (Nekrosenentfernung Operative Therapie). Infektion therapieren: Geringe therapeutische Aggressivität zugunsten der frischen Granulation, d. h. Spülung nur mit Ringer-Lösung (evtl. Dauerspülung). Cave: Nicht mit NaCl spülen (gewebetoxisch).

  • Operative Therapie:

    • Akutmaßnahmen: Nekrotisches Gewebe und überschießenden randständigen Kallus entfernen; dann konservative Behandlung.

    • Lokale chirurgische Sanierung. Ziel: Beseitigung des inneren Drucks (Entfernen der Mittelfußköpfchen von dorsal).

    • Amputation bei schwerer Osteomyelitis, nach Versagen der konservativen Therapie in Verbindung mit der lokalen chirurgischen Sanierung.

Chirurgie der Hautanhangsgebilde

Paronychie, Panaritium

ParonychiePanaritiumNagelbettentzündungDefinitionEitrige Entzündung der Finger zumeist auf dem Boden von Bagatellverletzungen. Erreger: I. d. R. Staphylokokken, evtl. in Mischkultur mit gramnegativen Stäbchen (Abb. 10.12).
KlinikRötung, Schmerzen besonders auf Druck, Fluktuation, Schwellung, evtl. Lymphangitis (17.3.4). Präoperative, heftige Schmerzen sprechen für ein Kragenknopfpanaritium!
Diagnostik
  • Ausschluss von Diabetes, Leukämie, Durchblutungsstörungen. Bei chronisch rezidivierender Nagelwallinfektion Ausschluss von Mykosen.

  • Rö zum Ausschluss einer Knochenbeteiligung (Panaritium ossale).

  • Nach Inzision Abstrich.

  • Cave: Beteiligung der Sehnenscheiden ausschließen! Schmerzen bei passiver Streckung. Zeichen der Sehnenscheidenphlegmone:

    • Leichte Beugestellung der betroffenen Finger-/Handabschnitte.

    • Extreme Druck- und Klopfempfindlichkeit.

    • Ansonsten Versorgung durch Handchirurgen (immer in Fachabteilung überweisen!).

Therapie(Tab. 10.9).
Postop. Nachsorge
  • Ruhigstellung: Unterarmschiene in Funktionsstellung (2.9.3) für 3–5 d, bis Entzündungszeichen sich zurückgebildet haben.

  • Täglich Handbäder, täglich Verbandswechsel und Inspektion durch behandelnden Arzt!

Sonderformen
  • Panaritium ossale und articulare: (Osteitis 7.3). Panaritium mit Einbeziehung des Knochens und/oder zusätzlich des Fingerendgelenks (Panaritium articulare). Behandlungsprinzipien:

    • P. ossale: Entlastungsschnitt, Eiterabfluss schaffen, Drainage, Einlage von Refobacin (PMMA)-Ketten, Ruhigstellung. Nekrosektomie, evtl. Sequesterentfernung im Endgelenksbereich.

    • P. articulare: Entlastungsschnitt und Eröffnung des Gelenks (Gelenkempyem!). Prognose schlecht: Gelenkfunktion kann meist nicht erhalten werden, spätere Gelenkarthrodese notwendig.

  • Panaritium tendineum:Panaritium mit Einbeziehung der Sehnenscheide (= Phlegmone!). Ernste KO: Rasche Ausbreitung in andere Sehnenscheiden (V-Phlegmone, Palmarphlegmone); rasche Ödementwicklung mit Drucksteigerung und folgender Sehnennekrose. Behandlungsprinzipien: Sofortige op. Entlastung, Saug-Spül-Drainage der Sehnenlager, offene Behandlung, Erhalt der Sehne nur, wenn die Sehnenoberfläche spiegelnd und das Exsudat serös ist. Entfernung der Sehne unter Erhalt der Ringbänder, wenn Sehne aufgequollen und grün verfärbt ist. Einlage von PMMA-Ketten, später Silikonstab als Platzhalter und Sehnensekundärrekonstruktion.

Unguis incarnatus („eingewachsener Zehennagel“)

Zehennagel, eingewachsenereingewachsener ZehennagelÄtiologieDruck des seitlichen Nagelwalls gegen den scharfen Nagelrand. Wucherung der Weichteile über dem Nagel durch chron. Entzündung. Am häufigsten betroffen ist die Großzehe (enges Schuhwerk, falsche Nagelpflege – seitlicher Nagelrand wird zu kurz geschnitten).
Konservative Therapie
  • Herunterziehen des überwuchernden Nagelwalls mit einem Leukoplastpflaster (alle 2 d erneuern).

  • Enges Schuhwerk vermeiden.

  • Unterschieben eines Plastikschienchens in LA für 3–4 Wo.

  • Bei zusätzlichen Entzündungen Fußbäder (Kamillosan®).

Operative Therapie
  • Indikation großzügig stellen, da konservative Therapie häufig zu Rezidiven führt.

  • Absolute Indikation bei Eiterungen (Paronychie).

  • Cave: Operation bei peripheren Angiopathien vermeiden.

  • Technik: Laterale Keilexzision von Nagelrand und Nagelbett mit Ausrottung der lateralen Nagelmatrix (Emmert-Plastik).Emmert-Plastik

  • Cave: Nagelmatrix reicht meist weit nach proximal. Reste führen zu Rezidiven! Immer in Blutsperre operieren (Gummischlauch).

Postoperative BehandlungOffenlassen der Wunde, Wundpflege mit Salbenstreifen.

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