•

Armschlinge für 3–4 Wo., Kinder bis 6 J. 2–3 Wo.

•

Krankengymnastische Behandlung ab der 2. Wo.

•

Rö-Kontrolle nach 1 Wo. und nach Verbandabnahme.

•

Indikationen:

• –

  Intermediäres Fragment (häufig um 90° gedreht, Gefahr von Pleura- und neurovaskulären Begleitverletzungen).

• –

  Polytrauma.

• –

  Offene Fraktur (Fixateur externe).

• –

  Pseudarthrose mit schmerzhafter Bewegungseinschränkung.

• –

  Starke Verkürzung.

• –

  Instabiler Instabiler SchultergürtelSchultergürtel (Floating Shoulder: Kombination mit Skapulahalsfraktur, Osteosynthese der Klavikula genügt).

• –

  Laterale Fraktur, wenn die Fraktur (meist Schrägfraktur) die korakoklavikulären Bänder von Klavikula separiert mit konsekutivem Hochstand der Klavikula (entsprechend einer vollständigen AC-Luxation).

•

OP-Technik (Abb. 23.1):

• –

  Plattenosteosynthese bei Schaftfrakturen: Zugang ventral entlang dem Klavikularand. Platzierung einer gut anmodellierten 3,5-mm-Rekonstruktionsplatte mit mindestens 6, besser 8 Kortikalisfassungen in beiden Fragmenten, wenn möglich interfragmentäre Kompression. Bei Pseudarthrosen mit Verkürzung um mehr als 1 cm Einsetzen eines kortikospongiösen Spans.

• –

  Neueres Verfahren: Halb offene intramedulläre Schienung mit Prévot-Nagel.

• –

  Hakenplatte bei lateraler Fraktur: Zugang wie Schaftfraktur, Platzieren des Hakens dorsal unter das Akromion extraartikulär.

•

Grundsätze:

• –

  Typ I und II: Konservative Therapie: Armschlinge, Analgetika, KG.

• –

  Typ II mit chronischem Schmerz und signifikanter Instabilität: Indikation zur operativen Therapie.

• –

  Typ III bei körperlich aktiven jungen Pat.: Indikation zur operativen Therapie diskutieren; Resultate bei operativer und konservativer Therapie identisch.

• –

  Typ IV–VI: Operative Therapie.

•

OP-Technik:

• –

  Arm frei beweglich gelagert und abgedeckt.

• –

  Inzision über dem AC-Gelenk, klavipektorale Faszie durchtrennen und Gelenk darstellen.

• –

  Débridement des Gelenks, bei Verletzung des Diskus Resektion desselben.

• –

  Reposition der Klavikula und Retention mittels Hakenplatte, wobei der Haken dorsal des AC-Gelenks unter das Akromion zu liegen kommt. Falls möglich Naht der Bänder. Intraoperativ die Schulterbeweglichkeit prüfen, diese sollte über die Horizontale möglich sein (Abb. 23.3).

• –

  Alternative Möglichkeit: Fixation der Klavikula an das Korakoid mit PDS-Schlinge oder Schraube.

• –

  Bei schmerzhaft chronischer Luxation: Resektion der distalen Klavikula und Transfer des korakoakromialen Ligaments zur Reposition der Klavikula (Technik nach Weaver und Dunn).

•

Neuro- und Gefäß-Status.

•

Röntgen (immer vor und nach Reposition): Schulter a. p. (orthograd zur Skapula) und seitlich (tangential zur Skapula, Y-Aufnahme). Cave: Posteriore Luxation kann in einer a. p.-Aufnahme übersehen werden.

•

Zur Abklärung knöcherner Begleitverletzungen CT.

•

Zur Abklärung von Labrum-Kapsel-Läsionen MRT oder Arthroskopie.

•

Richtung: Anteriore (weitaus am häufigsten), posteriore (selten), superiore und inferiore (Raritäten) Luxation. Luxatio erecta als Sonderform der inferioren Luxation mit Arm in Überkopfstellung.

•

Entstehung: Traumatisch (adäquates Trauma, frisch, rezidivierend, veraltet), habituell (ohne adäquates Trauma, angeborene Bandlaxität).

•

Begleitverletzungen: Eine traumatische Schulterluxation geht immer einher mit einer Verletzung der stabilisierenden Strukturen.

•

Vordere Luxation:

• –

  Bei jüngeren Pat. Läsion des Labrum-Kapselkomplexes, wobei dieser entweder knöchern ausreißen kann oder Labrum und Kapsel in verschiedenen Variationen vom Pfannenrand abgelöst werden (Bankart-LäsionBankart-Läsion). Immer entsteht eine Impressionsfraktur des Humeruskopfs posterolateral (Hill-Sachs-Hill-Sachs-LäsionLäsion).

• –

  Bei älteren Pat. häufiger Verletzungen der Rotatorenmanschette bzw. Abriss des Tuberculum majus.

•

Verletzungen der A. axillaris bzw. deren Nebenäste sind sehr selten.

•

Neurale Begleitverletzungen: N. axillaris bis zu 30 % bei vorderer Luxation mit prinzipiell guter Prognose. Seltener Plexus brachialis, N. radialis, N. musculocutaneus, N. medianus, N. ulnaris.

•

Reposition: Eine frische traumatische Schulterluxation sollte möglichst rasch und schonend reponiert werden (Überdehnung der neurovaskulären Strukturen). I. d. R. ist dazu eine Prämedikation mit einem Analgetikum (z. B. Dipidolor^® 1 Amp. langsam i. v.) und einem Muskelrelaxans (z. B. Valium^® 10–15 mg i. v.) ausreichend, ansonsten Allgemeinnarkose. Generell darf bei allen Repositionsmanövern keine übermäßige Kraft angewendet werden wegen der Gefahr von zusätzlichen neurovaskulären, knöchernen und kapsuloligamentären Verletzungen.

•

Zugtechniken: Arlt, Hippokrates, Zwei-Schlingen-Technik, Stimson.

• –

  Arlt (Abb. 23.4): Pat. sitzt auf einem Stuhl mit gepolsterter Lehne. Der luxierte Arm hängt über der gepolsterten Lehne. Längszug am Arm nach lateral und kaudal bei 90° flektiertem Ellenbogengelenk.

• –

  Hippokrates (Abb. 23.5): Pat. in Rückenlage. Zug am gestreckten Arm nach lateral (ca. 30°) und kaudal. Die in die Axilla des Pat. gestemmte Ferse des Arztes dient als Hypomochlion. Cave: Gefahr von Gefäß-Nerven-Verletzungen.

•

Hebeltechniken: Kocher, Milch.

• –

  Kocher (Abb. 23.6): Pat. in Rückenlage. Oberkörper leicht aufgerichtet. Ellenbogen 90° gebeugt. Zunächst Zug und Abduktion des luxierten Arms, dann Außenrotation und Elevation. Schließlich Reposition durch Innenrotation und Adduktion.

•

Therapie knöcherner Begleitverletzungen: Bei Abriss des Tuberculum majus oder Glenoidrandfrakturen Osteosynthese. Rotatorenmanschettenruptur: Operative Versorgung erwägen (abhängig vom Ausmaß der Ruptur, Alter des Pat. und dessen Ansprüchen).

•

Rö Schulter a. p. und Skapulaaufnahme. CT empfohlen: Beteiligung des Glenoids (Gelenkstufe, Dislokation der Gelenkfläche), Ausmaß der Dislokation, Verletzung der Rotatorenmanschette durch Knochenfragmente.

•

Einteilung: Akromion/Korakoid, Kollum, Glenoid, Korpus. Kombinationsverletzungen: Skapulahals mit Klavikula oder AC-Luxation (= instabiler Schultergürtel, Abb. 23.7).

•

Akromion: Zuggurtungsosteosynthese bei Dislokation.

•

Glenoidfraktur: Schraubenosteosynthese bei Gelenkstufe.

•

Skapulahalsfraktur isoliert: Wenn Dislokation in der koronaren oder transversalen Ebene erheblich, Osteosynthese, sonst konservativ funktionell.

•

Kombinationsverletzung (instabiler Schultergürtel): Osteosynthese der Klavikula bzw. der AC-Luxation allein, wenn diese disloziert sind (OP-Indikation bei isolierter Verletzung); ist die Skapulahalsfraktur disloziert, sollte auch diese operiert werden.

•

Corpus scapulae: Meist konservativ funktionell außer bei ausgeprägter Dislokation bzw. Kollaps des Schulterblatts.

•

Glenoid: Vorderer deltopektoraler Zugang. 3,5-mm-Kortikalisschrauben (selten Rekonstruktionsplatten).

•

Skapulahals und Körper: Hinterer Zugang nach Judet mit L-förmiger Inzision entlang der Spina und der Margo medialis, Außenrotatoren nach lateral ablösen. Alternative: Direkter posteriorer Zugang, Eingehen kranial und kaudal des Infraspinatus (Tenotomie nur ausnahmsweise). Osteosynthese mit 3,5-mm-Rekonstruktionsplatten und Schrauben.

•

Klin. Untersuchung:

• –

  Verminderte Kraft (bei länger dauernder Symptomatik sichtbare Atrophie von Supra- und Infraspinatus).

• –

  Positive Impingementzeichen, evtl. Krepitationen.

• –

  Ein zuverlässiger Test ist die Infiltration des Subakromialraums mit einem Lokalanästhetikum, was die Beschwerden zeitweilig zum Verschwinden bringt (Neer-Test).

•

Röntgen: Zeichen der AC-Gelenkarthrose, Osteophyten am Klavikulaunterrand und Akromion, verminderter Akromion-Humerus-Abstand, zystische Veränderungen im Bereich der Sehnenansätze am Humeruskopf.

•

Sonografie: Zuverlässige Methode für Läsionen über 1 cm.

•

MRT: Hohe Sensitivität, Beurteilung der Muskulatur (Ausmaß der fettigen Degeneration), weitere Pathologien identifizierbar.

•

Bei älteren, inaktiven Pat. mit langsamer Zunahme der Beschwerden: Konservative Therapie mit Analgetika/Antiphlogistika und KG (Stretching, Kräftigung und Koordination). Wichtiges Ziel ist es, neben der Schmerzfreiheit die passive Schulterbeweglichkeit zu erhalten.

•

Bringen diese Maßnahmen keinen Erfolg, subakromiale Dekompression mit Akromioplastik (arthroskopisch oder offen) und Naht.

•

Bei jüngeren, aktiven und kooperativen Pat. mit einem akuten Ereignis (z. B. Schulterluxation) operative Reinsertion der Rotatorenmanschette. Der Erfolg der OP ist abhängig vom Ausmaß der Ruptur, der Qualität des Sehnengewebes (cave: Schlechter nach Steroidinjektionen) sowie vom Intervall zwischen akutem Ereignis und Operation (je früher, desto besser). Die Wahl des Eingriffs ist abhängig vom Läsionsmuster: Akromioplastik allein, Débridement und Akromioplastik, Mobilisation der Sehne und Naht (transossär, Fadenanker) mit oder ohne Akromioplastik oder selten Muskelflaps. Rotatorenmanschettenrupturen werden zunehmend auch rein arthroskopisch versorgt.

•

Schwellung, Schmerzen, Bewegungseinschränkung der Schulter. Schmerzen am SC-Gelenk bei lateraler Kompression des Schultergürtels.

•

Einteilung: Distorsion, Subluxation, Luxation; vordere (nach ventral) und hintere (ins vordere obere Mediastinum) Luxation.

•

Standardbehandlung. Die chronische anteriore Subluxation/Luxation ist meist ohne subjektive Beschwerden. Posteriore Luxation: Reposition in Narkose. Zug am 90° abduzierten Arm, Kissen zwischen den Schulterblättern.

•

Nachbehandlung: Rucksackverband für 6 Wo.

•

Nur ausnahmsweise und von zweifelhaftem Erfolg: Cerclage mit Band zwischen Klavikula und erster Rippe. Naht der Bänder. Gelenkdébridement, allenfalls Resektion eines verletzten Diskus.

•

Bei chronischen Schmerzzuständen (Arthrose) Resektion des medialen Klavikulaendes unter Belassen der stabilisierenden Bänder.

•

Rö-Standard (Trauma Series nach Neer): Anterior-posterior (orthograd zur Skapula), seitlich (in der Skapulaebene) und axial (durch die Axilla) oder Neer-Aufnahme.

•

CT bei jungen Pat. mit Hochenergietrauma und komplexer Schulterverletzung (insbes. bei Beteiligung des Glenoids).

•

AO-Klassifikation: Aufwendig und schlecht reproduzierbar.

•

Neer-Klassifikation: Berücksichtigt Prognose nicht konsequent.

•

Klin.-praktische Unterscheidung von:

• –

  Isolierten Abrissen des Tuberculum majus oder minus (Letzteres selten, z. B. im Rahmen einer hinteren Schulterluxation).

• –

  Frakturen durch das Collum anatomicum (Kalottenfraktur) oder das Collum chirurgicum.

• –

  Fragmentanzahl: 2-Fragment-Frakturen (Kopf und Schaft), 3-Fragment-Frakturen (Kopf, Schaft und Tuberculum majus oder minus) und 4-Fragment-Frakturen (Kopf, Schaft und beide Tubercula, Abb. 23.9).

• –

  Reine Frakturen und Luxationsfrakturen.

•

Bei Ruhigstellung der Schulter länger als 1 Wo. rasche Kapselschrumpfung mit schmerzhafter Schultersteife als Endstadium.

•

Schmerzhafte Abduktionseinschränkung bei in Fehlstellung (nach dorsokranial) verheiltem Tuberculum majus (subakromiales Impingement).

•

Durch Kompromittierung der Gefäßversorgung (Unfall und Chirurgie) droht Kopfnekrose.

•

Eine schmerzhafte Schulter mit Bewegungseinschränkung (funktioneller Verlust einer oberen Extremität) kann für einen alten Menschen das Ende der Selbstständigkeit bedeuten.

•

Junge aktive Pat.: Anatomische Rekonstruktion. Die gute Knochenqualität ermöglicht Osteosynthese (winkelstabile Implantate, evtl. kombiniert mit Zuggurtung der Tubercula, Abb. 23.10). Cave: Schonung der kopfernährenden Gefäße (insbes. Äste der A. circumflexa humeri anterior).

•

Ältere Pat.: Wenn immer vertretbar (Frakturmuster, Ansprüche u. a.) konservative Behandlung. Das Behandlungsziel ist die schmerzfreie obere Extremität, gewisse funktionelle Einschränkungen werden in der Regel gut toleriert.

•

Kalottenfrakturen (Collum anatomicum): Hohes Nekroserisiko.

• –

  Junger Pat.: Rekonstruktion, Osteosynthese (PHILOS).

• –

  Älterer Pat.: Insbes. bei 4-Fragment-Frakturen primärer prothetischer Ersatz des Kopfs erwägen (Hemiprothese oder inverse Prothese).

•

Tuberculum-majus-AusrisseTuberculum-majus-Ausrisse: Auch bei geringer Dislokation Refixation des Tuberculum majus erwägen (Tendenz zur weiteren Dislokation durch Zug der Rotatorenmanschette und schmerzhaftes Impingement bei Fehlheilung). Schrauben- oder Zuggurtungsosteosynthese perkutan oder über lateralen Zugang.

•

2-Fragment-Frakturen:

• –

  Junger Pat.: Anatomische Rekonstruktion und Osteosynthese (winkelstabiles Implantat).

• –

  Älterer Pat.: Meist konservative Therapie. Bei deutlicher Dislokation nach dorsal und/oder in Varus und/oder ad latus > 1 cm geschlossene Reposition und Marknagel (proximaler Humerusnagel).

•

3- und 4-Fragment-Frakturen:

• –

  Junger Pat.: Anatomische Rekonstruktion und Osteosynthese (PHILOS).

• –

  Älterer Pat.: Bei ausgeprägter Osteoporose primären Kopfersatz mit Prothese erwägen (Hemiprothese oder inverse Prothese).

•

Desault-Verband, Orthogilet, Gilchrist-Verband wahlweise.

•

Sofort Beginn mit KG: Mobilisation von Hand- und Fingergelenken sowie Ellenbogen.

•

Nach 5–10 d Beginn mit Mobilisation der Schulter: Pendeln in der Vertikalen (Bauchlage oder vornüber geneigter Oberkörper).

•

Ab 3. Wo. Verlassen der Vertikalen, Beginn mit aktiv assistierten Bewegungen.

•

Ab 5. Wo. Übungen gegen Schwerkraft. Vollbelastung nach 3 Mon.

•

Plattenosteosynthese: Reposition der Fragmente unter BV-Kontrolle präliminäre Fixation mit KD. Platte (winkelstabiles Implantat) anterolateral, nicht zu kranial (subakromiales Impingement) einbringen.

•

Zuggurtung: Anschlingen der Tubercula unter dem Ansatz der Mm. supraspinatus, infraspinatus, teres minor bzw. subscapularis durch mit kräftigem, nicht resorbierbarem Faden der Stärke 2. Impaktion des Schafts in den Kopf bei osteoporotischem Defekt oft nötig. Die Zuggurtungen werden nun um 2 in die Diaphyse eingebrachte 3,5-mm-Schrauben mit Unterlagsscheibe gelegt (im Winkel von 60–90° gegeneinander versetzt) und geknotet.

•

Prothese: Minimale Resektion von Knochen (nur Kopfkalotte), um Verkürzung und Insuff. des M. deltoideus mit Subluxation des Kopfs nach kaudal zu verhindern. Anschlingen der Tubercula wie bei Zuggurtung beschrieben (evtl. unter Spalten des Rotatorenintervalls zwischen Supraspinatus- und Subskapularissehne). Einbringen der Prothese (meist mit Zement) in 35°-Retroversion. Tubercula werden nun an die Prothesenfinnen und an den Schaft fixiert und das Rotatorenintervall verschlossen (Prothese am Ende nicht mehr sichtbar). Alternative (mit tendenziell besseren funktionellen Resultaten): Inverse Totalprothese, wobei das Glenoid mit einer Sphäre ersetzt wird, der proximale Humerus wird zur „Pfanne“ („Umkehrprothese“); die aktiven Bewegungen aus der Schulter werden vom Deltamuskel übernommen.

•

Valgusimpaktierte Frakturen haben prinzipiell eine bessere Prognose.

•

Schlechte Prognose mit hoher Kopfnekroserate bei Luxationsfrakturen, Frakturen durch das Collum anatomicum und 4-Fragment-Frakturen.

•

Partielle Kopfnekrosen werden oft gut toleriert.

•

Die hohen implantatassoziierten Komplikationsraten bei der Behandlung von Mehrfragmentfrakturen des proximalen Humerus mit schlechter Knochenqualität (Osteoporose) unter Verwendung von Platten hat zum vermehrten primären Einsatz von inversen Totalprothesen (mit Erfolg versprechenden Resultaten) geführt.

•

Rö Oberarm a. p. und seitlich. Ellenbogen- und Schultergelenk in 2 Ebenen. Radialisfunktion und Pulsstatus überprüfen und dokumentieren (Radialisparese in bis zu 18 % der Fälle; Nerv besonders exponiert bei Frakturen im Übergang mittleres zu distalem Schaftdrittel).

•

Einteilung: Nach AO (29).

•

Dislokation je nach Höhe der Fraktur:

• –

  Proximal des Pektoralisansatzes: Proximales Fragment in Abduktion und Außenrotation (Rotatorenmanschette).

• –

  Distal des Pektoralis-, proximal des Deltoideusansatzes: Proximales Fragment in Adduktion und Flexion, distales Fragment wird durch Zug des M. deltoideus nach proximal und lateral gezogen.

• –

  Distal des Deltoideusansatzes: Proximales Fragment in Abduktion.

•

Konservativ: Viele Humerusschaftfrakturen können konservativ mittels Brace nach Sarmiento behandelt werden. Dies kann allerdings für den Patienten wie auch für den Arzt mühselig und anspruchsvoll sein. Dabei müssen die benachbarten Gelenke unter krankengymnastischer Anleitung mobilisiert werden. Achsenfehlstellungen bis zu 20° und Verkürzungen bis zu 2–3 cm werden funktionell gut toleriert. Bei primärer Radialisparese Operation erwägen.

•

Operativ:

• –

  Indikationen: Primär als Alternative zur konservativen Behandlung (Nagel, Platte; Vorteil: rasche Schmerzfreiheit, frühfunktionelle Nachbehandlung), offene Fraktur (Fixateur externe, Nagel), sekundäre Radialisparese (Revision u. Plattenosteosynthese), Gefäßverletzung, Fraktur(en) der benachbarten Gelenke, gleichzeitige Vorderarmfraktur (Floating Floating ElbowElbow), pathologische Fraktur (Verbundosteosynthese, Marknagel), Polytrauma, unbefriedigende Reposition im Brace (Interponate), instabile Frakturen (Quer- und kurze Schrägfrakturen), segmentale Frakturen (Marknagelung).

• –

  Relative Indikation: Adipositas (Brace nicht möglich), mangelnde Patientencompliance.

•

Plattenosteosynthese (3,5-mm- oder 4,5-mm-LC-DCP oder -LCP).

• –

  Bei Fraktur im oberen und mittleren Drittel: Anteriorer Zugang (Rückenlage) durch den Sulcus bicipitalis lateralis, im mittleren Drittel unter Spaltung des M. brachialis. Falls nötig Ablösen des distalen Deltoideusansatzes. Cave: N. musculocutaneus, distal N. radialis! Zunehmend werden auch minimalinvasive Techniken angewendet, wobei die Platte zwischen zwei kurzen Inzisionen unter BV-Kontrolle eingeschoben wird, ohne die Frakturzone zu eröffnen.

• –

  Bei Frakturen im mittleren und unteren Drittel posteriorer Zugang: Bauch- oder Seitenlage, Zugang unter Spalten des M. triceps, Darstellen von N. radialis und A. profunda brachii am Oberrand des Caput mediale. Zugang nach proximal limitiert durch N. axillaris.

•

Marknagelung retrograd unter Spaltung des M. triceps unmittelbar proximal der Fossa olecrani. Verriegelung zur Erhöhung der Rotationsstabilität (proximale Verriegelung: Cave N. axillaris). Belastung erst bei radiologischen Zeichen des Frakturdurchbaus (ca. 6–8 Wo. postop.). Anterograde Marknagelung wegen Läsionen der Rotatorenmanschette nicht empfohlen.

•

Frakturen mit Gelenkbeteiligung haben schlechtere funktionelle Endergebnisse.

•

Erhöhtes Pseudarthrosenrisiko bei Weichteilschaden (offene Frakturen), Alkoholikern, Steroidtherapie.

•

Primäre Radialisparese: ⅓ erholen sich spontan vollständig, ⅓ partiell, ⅓ sind bleibend. Operative Revision (dann mit Plattenosteosynthese) diskutieren.

•

A-Frakturen (extraartikuläre Frakturen): Schraubenosteosynthese (A1), Plattenosteosynthese (A2 und A3).

•

B-Frakturen (partiell artikuläre Frakturen): Schraubenosteosynthese.

•

C-Frakturen (komplette Gelenkfrakturen): Osteosynthese mit Schrauben und Platten über dorsalen Zugang, evtl. mit Olekranonosteotomie.

•

Schraubenosteosynthese (A1, B1, B2) über lateralen/medialen Zugang mit 3,5- oder 2,7-mm-Zugschrauben.

•

Plattenosteosynthese: Pat. in Seiten- oder Bauchlage; dorsaler Zugang, bogenförmiger Schnitt um das Olekranon. Darstellen und Anschlingen des N. ulnaris. Eventuell V-förmige Olekranonosteotomie. Rekonstruktion der Trochlea durch Osteosynthese mit Zugschrauben, Aufbau des medialen und des lateralen Pfeilers mit 3,5-mm-Rekonstruktionsplatten und/oder Drittelrohrplatten. Neuerdings stehen auch winkelstabile Implantate zur Verfügung (Vorteil im osteoporotischen Knochen) Platten ulnar/medial und radial/dorsal anlegen. Durch rechtwinklig gegeneinander versetzte Platten wird die Stabilität gegenüber Rotationskräften erhöht. Cave: Beide Pfeiler müssen gegeneinander und mit dem Gelenkkomplex solidarisiert werden. Versorgung der Olekranonosteotomie mittels Zuggurtungsosteosynthese. Ventrale subkutane Verlagerung des N. ulnaris manchmal nötig.

•

Versagen der Fixation: Häufig technische Fehler, aber auch wegen schlechter Knochenqualität (Osteoporose). Versagen meist am Übergang vom Ellenbogengelenk zum Humerusschaft.

•

Pseudarthrose: Selten.

•

Infekt (v. a. bei offenen Frakturen).

•

Ulnarisparese.

•

Bewegungseinschränkung im Ellenbogen (Flexion/Extension).

•

Rö Ellenbogen a. p. und seitlich. Nicht selten Begleitfrakturen: Radiusköpfchen, Proc. coronoides (Terrible triad), Olekranon. Genauen neurovaskulären Status erheben wegen möglicher Begleitverletzungen, v. a. Nn. medianus und ulnaris sowie A. brachialis.

•

Einteilung: Posteriore/posterolaterale Dislokation (weitaus am häufigsten), anteriore, mediale und laterale Dislokation. Einfache Luxationen, Luxationen mit Begleitverletzungen (neurovaskulär, knöchern).

•

Einfache Luxationen: Reposition in Plexus- oder Allgemeinnarkose mittels Zug und sanftem Flexionsmanöver. Dokumentation der Reposition mit Röntgenbild. Stabilität in Streck- und 20°-Flexionsstellung prüfen (Abb. 23.13):

• –

  Wenn stabil: Ruhigstellen in 90°-Flexion mit Oberarmschiene für 1 Wo., dann Beginn mit Mobilisation (KG).

• –

  Wenn instabil: Ruhigstellen 2–3 Wo., dann Mobilisation. Operative Revision der Bänder selten nötig, allenfalls Refixation eines abgerissenen Proc. coronoideus.

•

Komplexe Luxation mit Begleitfrakturen: Osteosynthese (Radiusköpfchen, Coronoid). Versorgung der Begleitverletzungen, besonders des L. collaterale laterale ulnare.

•

Fraktur des Proc. coronoideus: Indikation zur operativen Versorgung abhängig vom Verletzungsmuster: Bei posterolateraler Luxationsfraktur abhängig von der daraus resultierenden Instabilitätskomponente (Entscheid intraoperativ), anteromediale Luxationsfraktur (Varus) mit medialer Coronoidfacettenfraktur: meistens; transolekranäre Luxationsfraktur: immer.

•

Grundsätze:

• –

  Wiederherstellung des Streckapparats und der Gelenkfunktion (stufenfreies Gelenk).

• –

  Nicht dislozierte Frakturen (d. h. auch bei 90°-Flexion keine Dehiszenz im Frakturspalt; selten) können konservativ behandelt werden: KG aus dorsaler Oberarmschiene, regelmäßige Rö-Kontrolle, um sekundäre Dislokation zu erfassen.

• –

  Dislozierte Frakturen: Zuggurtung (Drähte: 1,6–2,0 mm) oder Plattenosteosynthese (Abb. 23.14).

• –

  Bei Trümmerfrakturen und transolekranären Luxationsfrakturen Plattenosteosynthese (Rekonstruktionsplatte, 3,5-mm-LC-DCP oder -LCP). Entscheidend ist es, den P. coronoides stabil zu versorgen.

• –

  Bei Mehrfragmentfrakturen häufig Impression des mittleren Fragments. Cave: Es muss gezielt nach einer Impression gesucht und diese – wenn vorhanden – behoben werden.

•

OP-Technik der Zuggurtungsosteosynthese: Pat. in Rückenlage, Arm beweglich abgedeckt auf der Brust. Zugang dorsal mit radialer Umschneidung des Olekranons. Minimale Freilegung der Fraktur, Inspektion des Gelenks und Entfernen von Knorpel- und Knochenanteilen aus dem Gelenk. Impressionen der Gelenkfläche suchen und beheben. Reposition der Fraktur mit Einzinkerhaken, Fixation mit 2 parallelen KD (diese sollten die gegenüberliegende Kortikalis durchbrechen und dürfen nicht frei im Markkanal liegen). Bohrloch 2,0 mm quer im Ulnaschaft, mindestens 2 cm von der Fraktur entfernt anlegen und einen Zuggurtungsdraht durchziehen. Der Draht wird in Achterform gelegt und hinter der Trizepssehne durchgeführt, der Quirl wird angezogen, sodass es zu einer Kompression im Bruchspalt kommt. Werden die KD belassen, genügt ein Zuggurtungsdraht, ansonsten 2. KD umbiegen, kürzen und einschlagen (cave: Interferenz der KD mit dem Radius).

•

Rö Ellenbogen a. p. und seitlich und 45°-Schrägaufnahmen. Bei zusätzlicher Kollateralbandverletzung Ellenbogeninstabilität. Cave: Gezielt nach ligamentären Begleitverletzungen suchen (mediales Kollateralband, distales Radioulnargelenk: Essex-Lopresti-Verletzung).

•

Einteilung: Nach AO und Klassifikation nach Mason (Abb. 23.15). Unterscheidung nach isolierten und Kombinationsverletzungen (knöchern: Olekranonfraktur, Abriss des Proc. coronoideus. Ligamentär: Mediales/laterales Kollateralband; Ruptur der Membrana interossea mit Subluxation der Ulna im distalen Radioulnargelenk = Essex-Essex-Lopresti-VerletzungLopresti-Verletzung).

•

Grundsätze:

• –

  Ruhigstellen des Ellenbogens führt zur Kontraktur, deshalb auch konservativ behandelte Frakturen immer frühfunktionell behandeln.

• –

  Mason Typ I (nicht dislozierte Frakturen): Konservativ in dorsovolarer Oberarmgipsschale mit sofortiger frühfunktioneller Nachbehandlung (KG). Frühe radiologische Kontrolle zur Erfassung einer sekundären Dislokation.

• –

  Mason Typ II (Meißel- und Halsfrakturen): Osteosynthese falls Dislokation > 1 mm bzw. > 15° abgekippt.

• –

  Mason Typ III (Trümmerfraktur): Osteosynthese, falls devitalisierte Fragmente: Kopfresektion und primärer prothetischer Ersatz. Radiusköpfchenresektion ohne prothetischen Ersatz nicht empfohlen (progressive Wanderung des Radius nach proximal mit Inkongruenz und Schmerzen im distalen Radioulnargelenk: Essex-Lopresti-Essex-Lopresti-VerletzungVerletzung).

• –

  Mason Typ IV (Typ III mit begleitender posteriorer Dislokation): Osteosynthese bzw. primärer prothetischer Ersatz. Versorgung der ligamentären Verletzung lateral (Lig. collaterale laterale ulnare), evtl. medial.

•

OP-Technik:

• –

  Zugang nach Kocher zwischen Mm. anconeus und extensor carpi ulnaris oder nach Kaplan zwischen Mm. extensor carpi radialis brevis und extensor digitorum communis. Spalten des Lig. anulare eher ventral zur Schonung des wichtigen Lig. collaterale laterale ulnare.

• –

  Meißelfrakturen: 1,5-/2,0-mm-Schrauben in den Knorpel versenken, um freie Supination/Pronation zu gewährleisten (Abb. 23.16).

• –

  Halsfrakturen mit Impression (Abb. 23.17): Winkelstabiles Implantat (Kondylenplättchen); bei Defekt Spongiosaplastik (aus dem Epicondylus lateralis oder Olekranon). Cave: Verletzung des N. radialis durch Hohmann-Haken.

• –

  Bei Luxationsfrakturen Reinsertion der lateralen Kapselbandstrukturen isometrisch (transossär, Fadenanker).

•

Grundsätze:

• –

  Anatomische Reposition (Achsen, Länge, Rotation) und übungsstabile Fixierung im Hinblick auf eine frühfunktionelle Nachbehandlung.

• –

  Konservative Behandlung bringt schlechte funktionelle Resultate und ist mit einer hohen Pseudarthrosenrate verbunden.

• –

  Erfolgreiche operative Behandlung setzt einwandfreie Operationstechnik voraus.

• –

  Bei offenen Frakturen kann primär nach Versorgung der Weichteilverletzung eine Osteosynthese vorgenommen werden, sofern die Knochen genügend durch Weichteile bedeckt sind.

•

OP-Technik: Plattenosteosynthese (3,5-mm-LC-DCP), mindestens 6, besser 8 Kortikalisfassungen in jedem Fragment, interfragmentäre Kompression. Sorgfältige Technik und Weichteilschonung sind unerlässlich, um Pseudarthrosen zu vermeiden. Vorsichtig bohren, um nicht eine Synostose zwischen Radius und Ulna zu provozieren (→ Pro-/Supination aufgehoben, schwierig zu behandeln). Bei Defekten Spongiosaplastik.

•

Zugänge:

• –

  Radius volar nach Henry: Entlang der medialen Kante des M. brachioradialis. Kann nach prox. (über die Ellenbeugenfalte quer geführt bis zum Sulcus bicipitalis lateralis) und nach distal (bis zur Vola manus) erweitert werden. Cave: N. cutaneus antebrachii lateralis schonen. Darstellen des N. radialis zwischen M. brachioradialis und M. supinator (dort Aufzweigung in R. superficialis und R. profundus, Ersterer läuft an der Unterfläche des M. brachioradialis nach distal, Letzterer durchbricht den M. supinator und die Membrana interossea nach dorsal). Den M. supinator vom Radius ablösen und zusammen mit dem M. brachioradialis und den Mm. extensores carpi longus et brevis nach radial weghalten (Nerven geschützt). Vorteil: Großzügige Exposition des Radiusschafts inkl. des proximalen und distalen Drittels, entspricht dem Zugang für die Fasziotomie. Nachteil: Gefährdung neurovaskulärer Strukturen.

• –

  Radius dorsolateral nach Thomson: Vom lateralen Epikondylus zum Radiusstyloid. Zugang zwischen M. extensor digitorum communis und M. extensor carpi radialis brevis. Proximal den M. supinator wegdrängen (cave: N. interosseus dorsalis). Vorteil: Einfachere Anatomie, Zuggurtungsseite des Radius. Nachteil: Nur mittleres Drittel zugänglich; Gefährdung einzelner motorischer Äste des N. radialis.

• –

  Ulna: Hautschnitt etwas dorsal der gut palpablen Ulnakante. Damit ist die Exposition der Ulna auf der gesamten Länge möglich.

•

Galeazzi-Fraktur: Isolierte Radiusschaftfraktur und Luxation/Subluxation im distalen Radioulnargelenk. Indirektes Zeichen: Abriss des Processus styloideus ulnae. Ulnaköpfchen reponiert sich meist mit anatomischer Reposition und Fixation des Radius (dieser muss immer osteosynthetisiert werden).

• –

  Wenn stabil: Keine weiteren Maßnahmen, funktionelle Nachbehandlung.

• –

  Wenn instabil: Transfixation der Ulna zum Radius in Supinationsstellung mit 2 KD für 3–4 Wo.

• –

  Bei Abriss des Processus styloideus ulnae: Zuggurtungsosteosynthese.

• –

  Sehr selten irreponibles Ulnaköpfchen, dann muss das distale Radioulnargelenk revidiert werden (Interponat). Läsionen des R. superficialis, N. radialis und des N. interosseus dorsalis kommen vor.

•

Monteggia-Fraktur: Isolierte Ulnaschaftfraktur mit Luxation des Radiusköpfchens in Richtung der Dislokation der Ulnafraktur. Reponiert sich meist nach Reposition und Fixation der Ulnafraktur (diese muss immer osteosynthetisiert werden). Eine Subluxation des Radiusköpfchens ist ein Zeichen der nicht anatomisch reponierten Ulnaschaftfraktur. Läsionen des R. superficialis N. radialis und des N. interosseus dorsalis kommen vor.

•

Wiederherstellung der Radiuslänge: Längenverlust führt zur Inkongruenz und Instabilität im distalen Radioulnargelenk, die relative Überlänge der Ulna zum Impingement im ulnokarpalen Gelenk mit Zerstörung des TFCC (Triangular Fibrocartilage Complex).

•

Wiederherstellung der anatomischen Achsen und der Gelenkkongruenz radiokarpal und radioulnar zur Verhinderung von schmerzhaften Bewegungseinschränkungen (Pro-/Supination) und posttraumatischer Arthrose.

•

Processus styloideus ulnae: Nur bei Abriss an der Basis (TFCC) Refixation sinnvoll (selten).

•

Ersttherapie soll definitive Therapie sein, da Remanipulationen mit vermehrter Sudeck-Rate einhergehen.

•

Osteosynthese immer bei optimalen Weichteilverhältnissen. Bei stark dislozierten Frakturen mit Weichteilschaden präliminärer Fixateur externe vor definitiver operativer Versorgung nach Erholung der Weichteile.

•

Aufhängen an Mädchenfängern (Finger 2 und 3).

•

Bruchspaltanästhesie (10 ml Xylocain 1 %).

•

Axialer Zug (3–5 kg), 10 Min. warten (Lokalanästhesie einwirken lassen, Ligamentotaxis).

•

Reposition unter Bildwandler: Mit beiden Händen von dorsal Handgelenk umgreifen und mit den Daumen das distale Fragment reponieren.

•

Dorsovolare Gipsschiene in leichter Palmarflexion und Ulnarduktion anlegen.

•

Kurz vor Aushärten des Gipses Karpus leicht volarisieren, Lunatum drückt dann auf die volare Kante, damit ist die Redislokationsgefahr geringer.

•

Nachbehandlung der konservativen Therapie: Zirkulationskontrolle am anderen Tag. Rö am 4. d, dann Zirkularisieren des Gipses. Rö-Kontrolle am 10. d, um Redislokation rechtzeitig zu bemerken. Gips 4–6 Wo., dann Gipsabnahme und Rö-Kontrolle. Cave: Druckstellen.

•

A-Frakturen: Extraartikuläre Frakturen (AO-Klass. A2), evtl. mit metaphysärer Trümmerzone (AO-Klass. A3). Wichtiges prognostisches Kriterium: Radiale Länge.

• –

  Colles-Fraktur (Extensionsfraktur mit Fragmentdislokation nach dorsal): Dislokation des distalen Fragments < 20°: Konservative Behandlung möglich (Gipsbehandlung). Dislokation > 20° und bei jüngeren Pat. mit kräftigem epiphysärem Monoblock perkutane Spickung geeignet. Bei ausgedehnter metaphysärer Trümmerzone (ältere Pat.) können Reposition und Länge im Gips nicht gehalten werden, Spickung wegen schlechtem Halt im metaphysären Knochen unzuverlässig; Fixateur-externe-Behandlung geht einher mit relevanter Rate an Längenverlust und erhöhtem Risiko für eine Algodystrophie. In den letzten Jahren hat sich deshalb die primäre osteosynthetische Versorgung mittels winkelstabiler palmarer Platten verbreitet, mit welchen nach dorsal dislozierte Frakturen von palmar übungsstabil versorgt werden können. Bei Verwendung solcher Platten ist eine Spongiosaplastik nicht nötig.

• –

  Smith-Fraktur (Flexionsfraktur mit Fragmentdislokation nach palmar): Immer palmare Platte wegen Dislokationstendenz durch Überwiegen des Flexorentonus.

•

B-Frakturen: Partiell artikuläre Frakturen.

• –

  Frakturen des Proc. styloideus radii (AO-Klass. B1) müssen bei Vorhandensein einer Gelenkstufe operativ stabilisiert werden (Zugschrauben). Cave: Auf karpale Begleitverletzungen achten (De-Quervain-Luxationsfraktur mit Styloidfraktur), SL-Bandruptur.

• –

  Dorsale Kantenfraktur (Barton-FrakturBarton, AO-Klass. B2): Instabil, deshalb Fixateur externe oder Osteosynthese. Cave: Kantenbrüche können Ausdruck einer Handgelenkluxation mit spontaner Reposition sein, deshalb unter Bildwandler Handgelenkstabilität dokumentieren; ggf. Naht der palmaren Bänder.

• –

  Palmare Kantenfraktur (reversed Barton, AO-Klass. B3): Instabile Abscherfraktur, immer Osteosynthese (palmare Platte).

•

C-Frakturen: Frakturen mit Beteiligung des radiokarpalen Gelenks (AO-Klass. C1), evtl. mit metaphysärer und/oder artikulärer Trümmerzone (AO-Klass. C2/3). Gelenkstufe ist wichtigster prognostischer Parameter (bei Stufe > 2 mm immer Arthrose). Bei Hochenergietraumen lohnt es sich, primär geschlossen zu reponieren und einen Fixateur externe anzulegen. Bei liegendem Fixateur wird ein CT des Handgelenks gemacht. Damit kann die Fraktur besser analysiert werden. Nach Abschwellen erfolgt dann die definitive, adaptierte Versorgung.

• –

  Metaphysäre Fraktur mit intraartikulärem Frakturausläufer (AO-Klass. C1): Bei Dislokation der distalen Fragmente < 20° Reposition mittels Längszug und Gips, ansonsten Fixateur externe oder Osteosynthese.

• –

  Dislozierte Gelenkfragmente mit typischem Frakturmuster (4-Fragment-Fraktur, Abb. 23.19, AO-Klass. C2/3) können oft mit dem Fixateur externe (Abb. 23.20a) in anatomischer Position gehalten werden (Ligamentotaxis). Schlüsselfragment: Dorsoulnar. Wichtig, da Facies lunaris und Sigmoid notch (distales Radioulnargelenk) beteiligt.

• –

  Beim jüngeren Pat. (biologisches Alter) mit hohen funktionellen Ansprüchen offene Rekonstruktion des Gelenks über einen palmaren oder dorsalen Zugang (selten beide nötig) mit Plattenosteosynthese (Abb. 23.20b). Vorteil der Osteosynthese von dorsal: Rekonstruktion des Gelenks unter Sicht, Revision der proximalen Karpalreihe, frühfunktionelle Nachbehandlung.

•

Perkutane Spickung

• –

  Plexusanästhesie.

• –

  Aufhängen mit Mädchenfänger, axialer Zug, Reposition wie bei Gipsbehandlung.

• –

  Großzügige Inzision (1 cm) dorsal, stumpfe Präparation bis auf den Knochen, damit gefährdete Strukturen (A. radialis, Ramus superficialis N. radialis, Strecksehnen) nicht aufgespießt werden.

• –

  Immer 3 Spickdrähte (1,6 mm): 2 KD gekreuzt durch den Proc. styloideus radii, einer von dorsoulnar zwischen 4. und 5. Strecksehnenfach. Spickdrähte dürfen nicht in der Fraktur kreuzen (Rotationsstabilität). Gegenüberliegende Kortikalis durchbrechen.

• –

  Gips und Nachbehandlung wie bei Gipsbehandlung. ME nach 4–6 Wo.

• –

  KO: Druckstellen, Pininfekt.

•

Fixateur externe (AO-Minifixateur)

• –

  Plexus- oder Allgemeinanästhesie.

• –

  Hand auf Armbänkchen lagern.

• –

  Vorbohren und Schanzschrauben einbringen: 2 im Metakarpale 2 (subkapital und Basis. Cave: Sehne des M. extensor indicis schonen) sowie 2 proximal der Fraktur, jeweils 20–40° aus der Sagittalebene nach radial gekippt und 20–40° voneinander divergierend.

• –

  Rohr-zu-Rohr-Montage vorbereiten.

• –

  Hand an Mädchenfängern aufhängen (fakultativ) und reponieren wie bei Gipsbehandlung.

• –

  Sämtliche Backen-Schrauben anziehen. Eine übermäßige Gelenkdistraktion vermeiden.

• –

  Nachbehandlung: Bei alten Pat. Fixateur 6–8 Wo. belassen. Rö-Kontrolle vor Fixateurentfernung. Mit sorgsamer, täglicher Pflege der Pineintrittsstellen kann ein Infekt vermieden werden.

•

Osteosynthese mit palmarer Platte

• –

  Plexus- oder Allgemeinnarkose.

• –

  Lagerung der Hand auf Armbänkchen, Blutsperre anlegen. Hand über einer Tuchrolle etwas hyperextendieren.

• –

  Zugang modifiziert nach Henry zwischen A. radialis und Sehne des Flexor carpi radialis. Abschieben des Pronator quadratus von radial. Nie Arthrotomie (volar sind die wichtigen stabilisierenden karpalen Bänder)!

• –

  Reposition der Fraktur durch direkte und indirekte Manipulation.

• –

  Bei nach palmar disloziertem distalem Fragment (Smith, reverse Barton) Abstützung mit T-Platte. Bei nach dorsal disloziertem distalem Fragment winkelstabile Platte.

• –

  Frühfunktionelle Nachbehandlung. Keine Belastung für 6 Wo., dann Rö-Kontrolle. Keine Metallentfernung.

•

Dorsale Miniplattenosteosynthese

• –

  Plexus- oder Allgemeinanästhesie.

• –

  Lagerung der Hand auf Armbänkchen.

• –

  Gerader dorsaler Zugang etwas radial.

• –

  Z-förmige Inzision des Retinaculum extensorum. Zugang durch das dritte Strecksehnenfach zur intermediären Säule; Zugang zur radialen Säule subkutan/epiretinakulär (über den gleichen Hautschnitt) unter Eröffnung des ersten Strecksehnenfachs.

• –

  Arthrotomie zur Reposition der Gelenkfragmente unter Sicht und zur Revision der proximalen Karpalreihe (Bandrupturen).

• –

  Abstützen der intermediären und der radialen Säule separat mit je einem 2,4 mm winkelstabilen Plättchen. Zuerst Fixation der Platte mit proximaler, frakturnaher Schraube und Bildwandlerkontrolle. Die Platten müssen zueinander 70–90° versetzt sein. Bei guter Reposition und Plattenlage Komplettieren der Osteosynthese.

• –

  Mit dem Lappen des Extensorenretinakulums kann das Metall im Bereich des dritten Strecksehnenfachs gedeckt werden (praktisch keine Interferenzen mit den Strecksehnen).

• –

  Frühfunktionelle Nachbehandlung. Keine Belastung für 6 Wo., dann Rö-Kontrolle. ME nur bei Beschwerden.

•

Nachbehandlung bei operativer Therapie: Immer KG unter Einbeziehung von Schulter, Ellenbogen und Fingern. Bei Osteosynthese frühfunktionelle Nachbehandlung des Handgelenks (Ergotherapie). Verfahrensspezifische Nachbehandlung 23.3.3.

•

Sudeck-Dystrophie, Extensorensehnenrupturen (v. a. Extensor pollicis longus), Karpaltunnelsyndrom.

•

Bei Gipsbehandlung Druckstellen, sekundäre Dislokation.

•

Bei Spickung: Druckstellen, Pintrack-Infekt, Verletzung des Ramus superficialis N. radialis und der A. radialis in der Tabatiere, sekundäre Dislokation.

•

Bei Fixateur externe: Pintrack-Infekt (kann durch sorgfältige Pflege der Eintrittsstellen immer vermieden werden). Cave: Übermäßige Gelenkdistraktion.

•

Bei Osteosynthese: Infekt, Nerven- oder Gefäßschaden, Sehnenrupturen.

•

Absolute Indikation: Amputation von Daumen, mehrerer Langfinger, der Hand oder Mittelhand. Jede Amputationsverletzung bei Kindern.Amputationsverletzungen

•

Relative Indikation: Einzelne Endglieder, einzelne Langfinger mit zerstörten Gelenken.

•

Keine Indikation: Lebensbedrohliche Begleitverletzungen, Amputationshöhe distal der Nagelwurzel, erhebliche Zerstörung des Amputats.