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B978-3-437-22453-9.00023-5

10.1016/B978-3-437-22453-9.00023-5

978-3-437-22453-9

Klavikulaschaftfraktur mit Intermediärfragment, versorgt mit Rekonstruktionsplatte

[L106]

Klassifikation der akromioklavikulären Gelenkluxation nach Rockwood

[L106]

Akromioklavikuläre Luxation, mit Hakenplatte versorgt

[L190]

Reposition nach Arlt

[L106]

Reposition nach Hippokrates

[L106]

Reposition nach Kocher

[L106]

Instabiler Schultergürtel (Kombination von Skapulahalsfraktur und Klavikulafraktur)

[L106]

Proximale Humerusfrakturen

[L106]

4-Fragment-Fraktur des prox. Humerus (nach Codmann, 1934)

[L106]

Osteosynthesen bei prox. Humerusfraktur

[L106]

Osteosynthesen am Humerusschaft

[L106]

Osteosynthesen bei distalen Humerusfrakturen

[L106]

Repositionsmanöver bei Ellenbogenluxation

[L106]

Osteosynthesen am Olekranon

[L106]

Einteilung der Radiusköpfchenfraktur nach Mason

[L106]

Schraubenosteosynthese des Radiusköpfchens

[L106]

Radiushalsfraktur mit Impression, versorgt mit Kondylenplättchen und Spongiosaplastik

[L106]

Sonderformen von Unterarmfrakturen: Monteggia-Fraktur, Galeazzi-Fraktur.

[L106]

Distale Radiusfrakturen

[L106]

Osteosynthesen bei Radiusfraktur

[L106]

Dorsale Doppelplattenosteosynthese

[M247]

Anatomie der Hand

[L190]

Synopsis der Handfrakturen. 1) Bennett-Fraktur der Metakarpale-I-Basis mit Luxation. 2) Fraktur der Basis Metakarpale II. 3) Luxation des Metakarpale IV. 4) Subluxation des Daumengrundglieds durch einen schalenförmigen Abriss des dorsalen Kapselansatzes. 5) Subkapitale Metakarpale-II-Fraktur. 6) Epiphysenlösung des Zeigefingergrundglieds. 7) Abrissfraktur des Mittelfingergrundglieds. 8) Köpfchenfraktur des Mittelfingermittelglieds. 9) Trümmerfraktur des Ringfingermittelgelenks (PIP IV). 10) Trümmerfraktur des Ringfingerendglieds. 11) Luxation im Kleinfingermittelgelenk (PIP V) nach volar. 12) Fraktur des Os scaphoideum im mittleren Drittel

[L106]

Daumengrundgelenkfrakturen

[L106]

Schnittführung Hand

[L190]

Einteilung der akromioklavikulären Luxation nach Rockwood

Tab. 23.1
Typ I Ruptur der AC-Gelenkkapsel
Typ II Partielle Ruptur von Gelenkkapsel u. korakoklavikulärem Bänderkomplex
Typ III Komplette Ruptur von Gelenkkapsel u. korakoklavikulärem Bänderkomplex (radiologisch: Dislokation des lateralen Klavikulaendes um Schaftbreite nach kranial)
Typ IV Dislokation des distalen Klavikulaendes nach dorsal in den M. trapezius
Typ V Wie Typ III, aber zusätzl. Ablösung von Mm. deltoideus u. trapezius von der Klavikula mit Hochstand um bis zu mehrere Schaftbreiten
Typ VI Dislokation der Klavikula nach kaudal unter das Korakoid (sehr selten)

Chirurgie der oberen Extremität

Axel Pommer

Daniel Rikli

  • 23.1

    Schultergürtelverletzungen Daniel Rikli614

    • 23.1.1

      Klavikulafraktur614

    • 23.1.2

      Akromioklavikuläre Luxation615

    • 23.1.3

      Schulterluxation616

    • 23.1.4

      Skapulafraktur619

    • 23.1.5

      Bizepssehnenruptur620

    • 23.1.6

      Rotatorenmanschettenruptur621

    • 23.1.7

      Sternoklavikuläre Luxation622

  • 23.2

    Oberarm- und Ellenbogenverletzungen Daniel Rikli623

    • 23.2.1

      Proximale Humerusfraktur623

    • 23.2.2

      Humerusschaftfraktur626

    • 23.2.3

      Distale Humerusfraktur628

    • 23.2.4

      Ellenbogenluxation629

  • 23.3

    Unterarmverletzungen Daniel Rikli630

    • 23.3.1

      Olekranonfraktur630

    • 23.3.2

      Radiusköpfchenfraktur632

    • 23.3.3

      Unterarmschaftfrakturen633

    • 23.3.4

      Distale Radiusfraktur635

  • 23.4

    Handverletzungen und -erkrankungen Axel Pommer639

    • 23.4.1

      Handwurzelläsionen641

    • 23.4.2

      Mittelhand- und Fingerfrakturen/-luxationen643

    • 23.4.3

      Band-, Sehnen- und Faszienläsionen645

    • 23.4.4

      Infektionen der Hand649

    • 23.4.5

      Amputationsverletzungen649

Schultergürtelverletzungen

Daniel Rikli

Klavikulafraktur

ÄtiologieKlavikulafrakturIndirektes (Sturz auf gestreckten Arm) oder Schultergürtelverletzungendirektes Trauma (Sturz/Schlag auf Schulter).
KlinikSchmerzen, Schwellung/Hämatom, Fehlstellung.
DiagnoseRö Klavikula a. p. Neurovaskulärer Status: Begleitverletzungen nach Hochenergietraumen. Einteilung: Schaftfrakturen (2-Fragment, Mehrfragment), laterale und mediale Frakturen.
Konservative TherapieSchaftfrakturen können zum großen Teil konservativ behandelt werden, jedoch Pseudarthrosenrate bis 20 %. Laterale Frakturen: Wenn Fraktur lateral der korakoklavikulären Bänder und damit Klavikula stabil → konservative Therapie:
  • Armschlinge für 3–4 Wo., Kinder bis 6 J. 2–3 Wo.

  • Krankengymnastische Behandlung ab der 2. Wo.

  • Rö-Kontrolle nach 1 Wo. und nach Verbandabnahme.

Operative Therapie
  • Indikationen:

    • Intermediäres Fragment (häufig um 90° gedreht, Gefahr von Pleura- und neurovaskulären Begleitverletzungen).

    • Polytrauma.

    • Offene Fraktur (Fixateur externe).

    • Pseudarthrose mit schmerzhafter Bewegungseinschränkung.

    • Starke Verkürzung.

    • Instabiler Instabiler SchultergürtelSchultergürtel (Floating Shoulder: Kombination mit Skapulahalsfraktur, Osteosynthese der Klavikula genügt).

    • Laterale Fraktur, wenn die Fraktur (meist Schrägfraktur) die korakoklavikulären Bänder von Klavikula separiert mit konsekutivem Hochstand der Klavikula (entsprechend einer vollständigen AC-Luxation).

  • OP-Technik (Abb. 23.1):

    • Plattenosteosynthese bei Schaftfrakturen: Zugang ventral entlang dem Klavikularand. Platzierung einer gut anmodellierten 3,5-mm-Rekonstruktionsplatte mit mindestens 6, besser 8 Kortikalisfassungen in beiden Fragmenten, wenn möglich interfragmentäre Kompression. Bei Pseudarthrosen mit Verkürzung um mehr als 1 cm Einsetzen eines kortikospongiösen Spans.

    • Neueres Verfahren: Halb offene intramedulläre Schienung mit Prévot-Nagel.

    • Hakenplatte bei lateraler Fraktur: Zugang wie Schaftfraktur, Platzieren des Hakens dorsal unter das Akromion extraartikulär.

NachbehandlungFunktionell mit KG, 6 Wo. Mobilisation der Schulter nicht über 90°; ME nicht vor 2 J. (Gefahr der Sekundärfraktur).

Akromioklavikuläre Luxation

ÄtiologieAkromioklavikuläre LuxationSturz mit axialem Schlag gegen die Schulter (Abb. 23.2).
KlinikSchmerz, Schwellung/Hämatom, schmerzhaft eingeschränkte Schulterbeweglichkeit, palpable, federnde Subluxation/Luxation im AC-Gelenk (Klaviertastenphänomen).
DiagnoseRö Schulter a. p., gehaltene Aufnahmen beider Seiten a. p. mit 15 kg Gewicht.
Therapie Tab. 23.1
  • Grundsätze:

    • Typ I und II: Konservative Therapie: Armschlinge, Analgetika, KG.

    • Typ II mit chronischem Schmerz und signifikanter Instabilität: Indikation zur operativen Therapie.

    • Typ III bei körperlich aktiven jungen Pat.: Indikation zur operativen Therapie diskutieren; Resultate bei operativer und konservativer Therapie identisch.

    • Typ IV–VI: Operative Therapie.

  • OP-Technik:

    • Arm frei beweglich gelagert und abgedeckt.

    • Inzision über dem AC-Gelenk, klavipektorale Faszie durchtrennen und Gelenk darstellen.

    • Débridement des Gelenks, bei Verletzung des Diskus Resektion desselben.

    • Reposition der Klavikula und Retention mittels Hakenplatte, wobei der Haken dorsal des AC-Gelenks unter das Akromion zu liegen kommt. Falls möglich Naht der Bänder. Intraoperativ die Schulterbeweglichkeit prüfen, diese sollte über die Horizontale möglich sein (Abb. 23.3).

    • Alternative Möglichkeit: Fixation der Klavikula an das Korakoid mit PDS-Schlinge oder Schraube.

    • Bei schmerzhaft chronischer Luxation: Resektion der distalen Klavikula und Transfer des korakoakromialen Ligaments zur Reposition der Klavikula (Technik nach Weaver und Dunn).

NachbehandlungFrühfunktionelle KG ohne Einschränkung der Abduktion/Flexion. ME nach 8–12 Wo. Nach Ligamenttransfer für 1 Wo. Üben aus dem Gilchrist-Verband unter Physiotherapiekontrolle, danach für weitere 3 Wo. keine Abduktion/Flexion > 90°.

Schulterluxation

SchulterluxationDas Schultergelenk ist das Gelenk mit dem größten Bewegungsumfang. Es ist als Kugelgelenk angelegt, wobei die Pfanne (Glenoid) flach und der knöcherne Kontakt zum Humeruskopf minimal ist. Zugunsten der Beweglichkeit wurde die knöcherne Stabilisierung aufgegeben. Stabilität und Führung des Humeruskopfs in der Pfanne werden gewährleistet durch den Labrum-Kapselkomplex und die Muskulatur. Das Glenoid ist fest verwachsen mit der Gelenkkapsel, die verstärkt wird durch die glenohumeralen Bänder, wobei dem anterioren Anteil des inferioren glenohumeralen Bands eine besonders wichtige Rolle für die ventrale Stabilisierung zukommt. Rotatorenmanschette und Bizeps bilden die dynamischen (muskulären) Stabilisatoren des Schultergelenks.

ÄtiologieSturz auf den oder Zug am elevierten und außenrotierten Arm. Selten: Hintere Luxation im Rahmen eines epileptischen Anfalls oder bei Elektroschockbehandlung.
KlinikSchmerzen im Schultergelenk mit Ausstrahlung in den Arm. Bei vorderer Luxation Arm in leichter Außenrotation und Abduktion, typische Delle unter dem prominenten Akromion. Bei hinterer Luxation Arm in Innenrotation und Adduktion, vordere Schultersilhouette abgeflacht, Korakoid prominent. Luxatio erecta: Arm in abduzierter Stellung über Kopf fixiert.
Diagnostik
  • Neuro- und Gefäß-Status.

  • Röntgen (immer vor und nach Reposition): Schulter a. p. (orthograd zur Skapula) und seitlich (tangential zur Skapula, Y-Aufnahme). Cave: Posteriore Luxation kann in einer a. p.-Aufnahme übersehen werden.

  • Zur Abklärung knöcherner Begleitverletzungen CT.

  • Zur Abklärung von Labrum-Kapsel-Läsionen MRT oder Arthroskopie.

Einteilung
  • Richtung: Anteriore (weitaus am häufigsten), posteriore (selten), superiore und inferiore (Raritäten) Luxation. Luxatio erecta als Sonderform der inferioren Luxation mit Arm in Überkopfstellung.

  • Entstehung: Traumatisch (adäquates Trauma, frisch, rezidivierend, veraltet), habituell (ohne adäquates Trauma, angeborene Bandlaxität).

  • Begleitverletzungen: Eine traumatische Schulterluxation geht immer einher mit einer Verletzung der stabilisierenden Strukturen.

  • Vordere Luxation:

    • Bei jüngeren Pat. Läsion des Labrum-Kapselkomplexes, wobei dieser entweder knöchern ausreißen kann oder Labrum und Kapsel in verschiedenen Variationen vom Pfannenrand abgelöst werden (Bankart-LäsionBankart-Läsion). Immer entsteht eine Impressionsfraktur des Humeruskopfs posterolateral (Hill-Sachs-Hill-Sachs-LäsionLäsion).

    • Bei älteren Pat. häufiger Verletzungen der Rotatorenmanschette bzw. Abriss des Tuberculum majus.

  • Verletzungen der A. axillaris bzw. deren Nebenäste sind sehr selten.

  • Neurale Begleitverletzungen: N. axillaris bis zu 30 % bei vorderer Luxation mit prinzipiell guter Prognose. Seltener Plexus brachialis, N. radialis, N. musculocutaneus, N. medianus, N. ulnaris.

Therapie
  • Reposition: Eine frische traumatische Schulterluxation sollte möglichst rasch und schonend reponiert werden (Überdehnung der neurovaskulären Strukturen). I. d. R. ist dazu eine Prämedikation mit einem Analgetikum (z. B. Dipidolor® 1 Amp. langsam i. v.) und einem Muskelrelaxans (z. B. Valium® 10–15 mg i. v.) ausreichend, ansonsten Allgemeinnarkose. Generell darf bei allen Repositionsmanövern keine übermäßige Kraft angewendet werden wegen der Gefahr von zusätzlichen neurovaskulären, knöchernen und kapsuloligamentären Verletzungen.

  • Zugtechniken: Arlt, Hippokrates, Zwei-Schlingen-Technik, Stimson.

    • Arlt (Abb. 23.4): Pat. sitzt auf einem Stuhl mit gepolsterter Lehne. Der luxierte Arm hängt über der gepolsterten Lehne. Längszug am Arm nach lateral und kaudal bei 90° flektiertem Ellenbogengelenk.

    • Hippokrates (Abb. 23.5): Pat. in Rückenlage. Zug am gestreckten Arm nach lateral (ca. 30°) und kaudal. Die in die Axilla des Pat. gestemmte Ferse des Arztes dient als Hypomochlion. Cave: Gefahr von Gefäß-Nerven-Verletzungen.

  • Hebeltechniken: Kocher, Milch.

    • Kocher (Abb. 23.6): Pat. in Rückenlage. Oberkörper leicht aufgerichtet. Ellenbogen 90° gebeugt. Zunächst Zug und Abduktion des luxierten Arms, dann Außenrotation und Elevation. Schließlich Reposition durch Innenrotation und Adduktion.

  • Therapie knöcherner Begleitverletzungen: Bei Abriss des Tuberculum majus oder Glenoidrandfrakturen Osteosynthese. Rotatorenmanschettenruptur: Operative Versorgung erwägen (abhängig vom Ausmaß der Ruptur, Alter des Pat. und dessen Ansprüchen).

NachbehandlungUnmittelbar nach Reposition Schultergelenk mit Gilchrist- oder Desault-Verband ruhig stellen. Ellbogen-, Hand- und Fingergelenke jedoch sofort mobilisieren. Nach 1–2 Wo. Beginn mit Schultermobilisation unter krankengymnastischer Anleitung. Bei jungen Pat. tendenziell länger immobilisieren (jedoch nie länger als 2 Wo.). Außenrotation und Abduktion über 90° erst nach 4–6 Wo. wegen hoher Wahrscheinlichkeit der Reluxation.
Stabilisierungsoperation bei glenohumeraler Instabilität
IndikationGlenohumerale InstabilitätBei jungen, aktiven Pat. ist die Rezidivgefahr nach traumatischer vorderer Schulterluxation aufgrund der Verletzung der kapsuloligamentären ventralen Stabilisatoren sehr hoch (bis 90 %). Deshalb sollte eine stabilisierende Operation (offen oder arthroskopisch nach Bankart: Refixation von Kapsel bzw. Limbus) immer erwogen werden.
Unterscheidung von Pat. mit unidirektionaler und solchen mit multidirektionaler Instabilität:
  • Eine unidirektionale Instabilität (Luxationstendenz in nur einer Richtung) entsteht durch ein adäquates Trauma, es besteht eine Bankart-Läsion und eine eher ausgeprägte Hill-Sachs-Läsion. Der Sulkustest ist negativ, die kontralaterale, unverletzte Schulter ist klin. stabil (negativer Apprehension- und Load-and-Shift-Test). Hier ist eine ventrale Stabilisierung im Sinne einer Bankart-OperationBankart-Operation angezeigt.

  • Besteht eine multidirektionale Instabilität (Luxationstendenz in mindestens 2 Richtungen) aufgrund einer angeborenen Bindegewebslaxizität mit klin. Instabilitätszeichen und positivem Sulkuszeichen (inferiore Subluxation) beider Schultergelenke, besteht meist keine ausgeprägte Bankart- und Hill-Sachs-Läsion und das Trauma war weniger heftig. Hier muss eine intensive krankengymnastische Rehabilitation mit dem Ziel der Kräftigung der dynamischen Stabilisatoren durchgeführt werden. Bei Misserfolg ist ein Kapselshift mit Raffung der Kapsel und der glenohumeralen Bänder nach Neer, OP nachNeer (offen oder arthroskopisch) angezeigt.

Skapulafraktur

SkapulafrakturDie Skapula bildet mit der Klavikula die Aufhängung der oberen Extremität und stellt die Verbindung zum Thorax her. Rotatorenmuskulatur und M. deltoideus stellen den Humeruskopf im Glenoid ein. Die Anteversion des Glenoids von normalerweise 35° ist für das Kräftegleichgewicht entscheidend.

ÄtiologieDirektes Trauma, meist junge Pat. mit Hochenergietrauma, häufig Kombination mit schweren Begleitverletzungen (Polytrauma, insbes. Thoraxtrauma).
KlinikSchmerz, Schwellung, Hämatom, Prellmarken, Schulterdeformation.
Diagnose
  • Rö Schulter a. p. und Skapulaaufnahme. CT empfohlen: Beteiligung des Glenoids (Gelenkstufe, Dislokation der Gelenkfläche), Ausmaß der Dislokation, Verletzung der Rotatorenmanschette durch Knochenfragmente.

  • Einteilung: Akromion/Korakoid, Kollum, Glenoid, Korpus. Kombinationsverletzungen: Skapulahals mit Klavikula oder AC-Luxation (= instabiler Schultergürtel, Abb. 23.7).

Therapie
  • Akromion: Zuggurtungsosteosynthese bei Dislokation.

  • Glenoidfraktur: Schraubenosteosynthese bei Gelenkstufe.

  • Skapulahalsfraktur isoliert: Wenn Dislokation in der koronaren oder transversalen Ebene erheblich, Osteosynthese, sonst konservativ funktionell.

  • Kombinationsverletzung (instabiler Schultergürtel): Osteosynthese der Klavikula bzw. der AC-Luxation allein, wenn diese disloziert sind (OP-Indikation bei isolierter Verletzung); ist die Skapulahalsfraktur disloziert, sollte auch diese operiert werden.

  • Corpus scapulae: Meist konservativ funktionell außer bei ausgeprägter Dislokation bzw. Kollaps des Schulterblatts.

Problem der konservativen Behandlung: Exzessive Kallusbildung kann Schultermobilisation behindern und zur Schultereinsteifung führen.

OP-Technik
  • Glenoid: Vorderer deltopektoraler Zugang. 3,5-mm-Kortikalisschrauben (selten Rekonstruktionsplatten).

  • Skapulahals und Körper: Hinterer Zugang nach Judet mit L-förmiger Inzision entlang der Spina und der Margo medialis, Außenrotatoren nach lateral ablösen. Alternative: Direkter posteriorer Zugang, Eingehen kranial und kaudal des Infraspinatus (Tenotomie nur ausnahmsweise). Osteosynthese mit 3,5-mm-Rekonstruktionsplatten und Schrauben.

Bizepssehnenruptur

Proximale Bizepssehnenruptur
BizepssehnenrupturÄtiologieMeist Schädigung durch Mikrotraumen im Rahmen einer Rotatorenmanschettenpathologie (Spontanruptur).
KlinikOft schmerzlos. Stumpf kann zu Synovitis führen, Einklemmen und Knorpelläsionen am Humeruskopf verursachen Schmerzen im Sulkusbereich. Bei Läsion am labralen Ansatz (SLAP-Läsion) schmerzhafte Schnapp- und Klickphänomene, evtl. positiver Palm-up-Test. Bei Rotatorenmanschettenläsion entsprechende Beschwerden (23.1.6).
Diagnose
  • Anteriorer Schulterschmerz, DD im Sulcus bicipitalis. Sonografie kann Verdacht erhärten. Eventuell MRT. Sicherung der Diagnose durch Arthroskopie.

  • Einteilung: Isolierte Ruptur, kombinierte Rupturen mit Rotatorenmanschettenruptur. Abriss des Bizepssehnenankers zusammen mit Labrum (SLAP-SLAP-LäsionLäsion), isoliert basisnah, im Bereich des Rotatorenintervalls im Rahmen einer Intervallläsion, intrakanalikulär (im Sulcus intertubercularis).

TherapieBei jüngeren Pat. mit isolierter Ruptur Tenodese im Sulkus. Bei älteren Pat. mit noch intakter Supraspinatussehne Tenotomie; bei gleichzeitiger Rotatorenmanschettenruptur Einbeziehen der Sehne in die Naht der Manschette.
Distale Bizepssehnenruptur

Der Bizeps ist ein kräftiger Beuger im Ellenbogengelenk und der kräftigste Supinator. Die Sehne reißt meist distal an der Insertionsstelle an der Tuberositas radii, intratendinöse oder intramuskuläre Rupturen sind selten.

ÄtiologieHeben schwerer Lasten: Abruptes, unerwartetes Anspannen des Muskels gegen Widerstand.
Klinik und DiagnoseDeutlich prominenter, verkürzter Muskelbauch, Kraftverlust (Beugung im Ellbogengelenk, Supination), Suffusion in der Ellenbeuge.
TherapieDie konservative Therapie ist der Operation unterlegen, sie resultiert in einer deutlichen Kraftminderung für Flexion und Supination. Daher wird die Reinsertion empfohlen.
OP-TechnikGerader Zugang am medialen Rand des M. brachioradialis (N. radialis). Ligieren der rekurrierenden Äste der A. radialis (entsprechend einem Zugang nach Henry) und Eingehen auf die Tuberositas radii unter voller Supination des Unterarms. Der proximale Sehnenstumpf lässt sich meist problemlos unter Melkbewegungen nach distal im Bereich des M. biceps fassen. Er wird in Kessler-Technik an die Tuberositas radii reinseriert (Bohrlöcher oder Fadenanker). Cave: Atraumatische Technik wegen Gefahr von Ossifikationen!
NachbehandlungDorsale Oberarmschiene, ab 2. Wo. Beginn mit geführten Bewegungen aus der Schiene bis zur 6 Wo. postoperativ.

Rotatorenmanschettenruptur

RotatorenmanschettenrupturDefinitionUnter „Rotatorenmanschette“ versteht man die 4 Muskeln, die an der Skapula entspringen, mit ihren Sehnen den Humeruskopf umgreifen und an den beiden Tubercula ansetzen: M. subscapularis (Tuberculum minus), Mm. supra- und infraspinatus und M. teres minor (Tuberculum majus). Funktionell gesehen kann man auch die lange Bizepssehne als Teil der Rotatorenmanschette betrachten.
ÄtiologieAkute Rupturen einer gesunden Sehne, z. B. nach einem Sturz auf die Schulter, sind selten. Meist entstehen Einrisse (immer ansatznahe im Bereich der Tubercula), im Bereich der Supraspinatussehne auf dem Boden von degenerativen Veränderungen. Ein enger Subakromialraum (hakenförmiges Akromion, Osteophyten z. B. bei AC-Gelenkarthrose) kann durch Einklemmung (ImpingementImpingement) zur Schädigung der Sehne führen („chronische Ruptur“). Die Inzidenz degenerativer Rotatorenmanschettenrupturen nimmt mit dem Alter zu, bei unter 40-Jährigen sind sie selten. Bei über 40-Jährigen mit Schulterluxation findet man in einem hohen Prozentsatz Rotatorenmanschettenrupturen („akute Ruptur“).
KlinikViele Pat. mit Rotatorenmanschettenruptur bleiben ein Leben lang asymptomatisch. Symptomatische Pat. haben Schmerzen v. a. bei Überkopftätigkeiten, Kraftverlust (Pseudoparalyse) und Krepitationen. Ganz charakteristisch ist der Nachtschmerz.
Diagnostik
  • Klin. Untersuchung:

    • Verminderte Kraft (bei länger dauernder Symptomatik sichtbare Atrophie von Supra- und Infraspinatus).

    • Positive Impingementzeichen, evtl. Krepitationen.

    • Ein zuverlässiger Test ist die Infiltration des Subakromialraums mit einem Lokalanästhetikum, was die Beschwerden zeitweilig zum Verschwinden bringt (Neer-Test).

  • Röntgen: Zeichen der AC-Gelenkarthrose, Osteophyten am Klavikulaunterrand und Akromion, verminderter Akromion-Humerus-Abstand, zystische Veränderungen im Bereich der Sehnenansätze am Humeruskopf.

  • Sonografie: Zuverlässige Methode für Läsionen über 1 cm.

  • MRT: Hohe Sensitivität, Beurteilung der Muskulatur (Ausmaß der fettigen Degeneration), weitere Pathologien identifizierbar.

Einteilung: Akut/chronisch. Partialrupturen (gelenkseitig/bursaseitig, Ausdehnung) und komplette Rupturen (Größe, Form). Lokalisation des Defekts (Subskapularis, Supraspinatus, Infraspinatus/Teres minor).
TherapieZiel der Therapie ist die Beseitigung der Schmerzen sowie die funktionelle Wiederherstellung.
  • Bei älteren, inaktiven Pat. mit langsamer Zunahme der Beschwerden: Konservative Therapie mit Analgetika/Antiphlogistika und KG (Stretching, Kräftigung und Koordination). Wichtiges Ziel ist es, neben der Schmerzfreiheit die passive Schulterbeweglichkeit zu erhalten.

  • Bringen diese Maßnahmen keinen Erfolg, subakromiale Dekompression mit Akromioplastik (arthroskopisch oder offen) und Naht.

  • Bei jüngeren, aktiven und kooperativen Pat. mit einem akuten Ereignis (z. B. Schulterluxation) operative Reinsertion der Rotatorenmanschette. Der Erfolg der OP ist abhängig vom Ausmaß der Ruptur, der Qualität des Sehnengewebes (cave: Schlechter nach Steroidinjektionen) sowie vom Intervall zwischen akutem Ereignis und Operation (je früher, desto besser). Die Wahl des Eingriffs ist abhängig vom Läsionsmuster: Akromioplastik allein, Débridement und Akromioplastik, Mobilisation der Sehne und Naht (transossär, Fadenanker) mit oder ohne Akromioplastik oder selten Muskelflaps. Rotatorenmanschettenrupturen werden zunehmend auch rein arthroskopisch versorgt.

NachbehandlungFrüh postoperativ Beginn mit krankengymnastischen Übungen zur Wiederherstellung der passiven Beweglichkeit. Aktive Beweglichkeit und Kräftigung je nach durchgeführtem Eingriff. Die Pat. müssen auf eine langwierige Rehabilitation vorbereitet sein (3–6 Mon.).

Sternoklavikuläre Luxation

Sternoklavikuläre LuxationÄtiologieIndirektes Trauma der Schulter, Schlag von ventral auf das sternoklavikuläre Gelenk. Ohne Trauma durch septische (hämatogen) oder rheumatische Entzündungen (z. B. Morbus Bechterew, PCP u. a.).
Klinik
  • Schwellung, Schmerzen, Bewegungseinschränkung der Schulter. Schmerzen am SC-Gelenk bei lateraler Kompression des Schultergürtels.

  • Einteilung: Distorsion, Subluxation, Luxation; vordere (nach ventral) und hintere (ins vordere obere Mediastinum) Luxation.

KomplikationenHintere Luxationen können die großen Gefäße im vorderen oberen Mediastinum stauen oder verletzen oder auch die Trachea komprimieren. Plexusläsionen und Läsionen des N. phrenicus sind beschrieben.
DiagnoseRö konventionell und Spezialaufnahme nach Rockwood (Zentralstrahl 40° nach kranial gerichtet), evtl. konventionelle Tomografien, CT. Gefäß-/Nervenstatus prüfen und dokumentieren.
Konservative Therapie
  • Standardbehandlung. Die chronische anteriore Subluxation/Luxation ist meist ohne subjektive Beschwerden. Posteriore Luxation: Reposition in Narkose. Zug am 90° abduzierten Arm, Kissen zwischen den Schulterblättern.

  • Nachbehandlung: Rucksackverband für 6 Wo.

Operative Therapie
  • Nur ausnahmsweise und von zweifelhaftem Erfolg: Cerclage mit Band zwischen Klavikula und erster Rippe. Naht der Bänder. Gelenkdébridement, allenfalls Resektion eines verletzten Diskus.

  • Bei chronischen Schmerzzuständen (Arthrose) Resektion des medialen Klavikulaendes unter Belassen der stabilisierenden Bänder.

Oberarm- und Ellenbogenverletzungen

Daniel Rikli

Proximale Humerusfraktur

Etwa ¾ der proximalen Proximale HumerusfrakturHumerusfrakturen (Abb. 23.8) finden sich bei über 60-Jährigen mit schlechter Knochenqualität (Osteoporose). Davon sind ⅔–⅘ wenig disloziert (konservative Behandlung möglich).

ÄtiologieOberarmverletzungenEllenbogenverletzungenSturz auf gestreckten Arm oder Schulter. Bei Schulterluxation isolierter Abriss des Tuberculum majus als ossärer Ausriss der Rotatorenmanschette.
KlinikSchwellung, Hämatom, schmerzhafte Bewegungseinschränkung, Krepitation. Begleitverletzungen suchen (Plexus, N. axillaris, Gefäße), bes. bei Luxationsfrakturen.
Diagnostik
  • Rö-Standard (Trauma Series nach Neer): Anterior-posterior (orthograd zur Skapula), seitlich (in der Skapulaebene) und axial (durch die Axilla) oder Neer-Aufnahme.

  • CT bei jungen Pat. mit Hochenergietrauma und komplexer Schulterverletzung (insbes. bei Beteiligung des Glenoids).

Einteilung
  • AO-Klassifikation: Aufwendig und schlecht reproduzierbar.

  • Neer-Klassifikation: Berücksichtigt Prognose nicht konsequent.

  • Klin.-praktische Unterscheidung von:

    • Isolierten Abrissen des Tuberculum majus oder minus (Letzteres selten, z. B. im Rahmen einer hinteren Schulterluxation).

    • Frakturen durch das Collum anatomicum (Kalottenfraktur) oder das Collum chirurgicum.

    • Fragmentanzahl: 2-Fragment-Frakturen (Kopf und Schaft), 3-Fragment-Frakturen (Kopf, Schaft und Tuberculum majus oder minus) und 4-Fragment-Frakturen (Kopf, Schaft und beide Tubercula, Abb. 23.9).

    • Reine Frakturen und Luxationsfrakturen.

Problematik der Therapie
  • Bei Ruhigstellung der Schulter länger als 1 Wo. rasche Kapselschrumpfung mit schmerzhafter Schultersteife als Endstadium.

  • Schmerzhafte Abduktionseinschränkung bei in Fehlstellung (nach dorsokranial) verheiltem Tuberculum majus (subakromiales Impingement).

  • Durch Kompromittierung der Gefäßversorgung (Unfall und Chirurgie) droht Kopfnekrose.

  • Eine schmerzhafte Schulter mit Bewegungseinschränkung (funktioneller Verlust einer oberen Extremität) kann für einen alten Menschen das Ende der Selbstständigkeit bedeuten.

Grundsätze der Therapie
  • Junge aktive Pat.: Anatomische Rekonstruktion. Die gute Knochenqualität ermöglicht Osteosynthese (winkelstabile Implantate, evtl. kombiniert mit Zuggurtung der Tubercula, Abb. 23.10). Cave: Schonung der kopfernährenden Gefäße (insbes. Äste der A. circumflexa humeri anterior).

  • Ältere Pat.: Wenn immer vertretbar (Frakturmuster, Ansprüche u. a.) konservative Behandlung. Das Behandlungsziel ist die schmerzfreie obere Extremität, gewisse funktionelle Einschränkungen werden in der Regel gut toleriert.

  • Kalottenfrakturen (Collum anatomicum): Hohes Nekroserisiko.

    • Junger Pat.: Rekonstruktion, Osteosynthese (PHILOS).

    • Älterer Pat.: Insbes. bei 4-Fragment-Frakturen primärer prothetischer Ersatz des Kopfs erwägen (Hemiprothese oder inverse Prothese).

  • Tuberculum-majus-AusrisseTuberculum-majus-Ausrisse: Auch bei geringer Dislokation Refixation des Tuberculum majus erwägen (Tendenz zur weiteren Dislokation durch Zug der Rotatorenmanschette und schmerzhaftes Impingement bei Fehlheilung). Schrauben- oder Zuggurtungsosteosynthese perkutan oder über lateralen Zugang.

  • 2-Fragment-Frakturen:

    • Junger Pat.: Anatomische Rekonstruktion und Osteosynthese (winkelstabiles Implantat).

    • Älterer Pat.: Meist konservative Therapie. Bei deutlicher Dislokation nach dorsal und/oder in Varus und/oder ad latus > 1 cm geschlossene Reposition und Marknagel (proximaler Humerusnagel).

  • 3- und 4-Fragment-Frakturen:

    • Junger Pat.: Anatomische Rekonstruktion und Osteosynthese (PHILOS).

    • Älterer Pat.: Bei ausgeprägter Osteoporose primären Kopfersatz mit Prothese erwägen (Hemiprothese oder inverse Prothese).

Konservative Therapie
  • Desault-Verband, Orthogilet, Gilchrist-Verband wahlweise.

  • Sofort Beginn mit KG: Mobilisation von Hand- und Fingergelenken sowie Ellenbogen.

  • Nach 5–10 d Beginn mit Mobilisation der Schulter: Pendeln in der Vertikalen (Bauchlage oder vornüber geneigter Oberkörper).

  • Ab 3. Wo. Verlassen der Vertikalen, Beginn mit aktiv assistierten Bewegungen.

  • Ab 5. Wo. Übungen gegen Schwerkraft. Vollbelastung nach 3 Mon.

OP-TechnikAnteriorer Zugang (deltoideo-pektoral): V. cephalica mit dem Deltamuskel nach lateral weghalten. Eingehen in den subdeltoidalen Raum. Fraktur nur so weit wie absolut nötig freilegen (Durchblutung des Kopfs). Spalten der klavipektoralen Faszie zur Darstellung der Rotatorenmanschette.
  • Plattenosteosynthese: Reposition der Fragmente unter BV-Kontrolle präliminäre Fixation mit KD. Platte (winkelstabiles Implantat) anterolateral, nicht zu kranial (subakromiales Impingement) einbringen.

  • Zuggurtung: Anschlingen der Tubercula unter dem Ansatz der Mm. supraspinatus, infraspinatus, teres minor bzw. subscapularis durch mit kräftigem, nicht resorbierbarem Faden der Stärke 2. Impaktion des Schafts in den Kopf bei osteoporotischem Defekt oft nötig. Die Zuggurtungen werden nun um 2 in die Diaphyse eingebrachte 3,5-mm-Schrauben mit Unterlagsscheibe gelegt (im Winkel von 60–90° gegeneinander versetzt) und geknotet.

  • Prothese: Minimale Resektion von Knochen (nur Kopfkalotte), um Verkürzung und Insuff. des M. deltoideus mit Subluxation des Kopfs nach kaudal zu verhindern. Anschlingen der Tubercula wie bei Zuggurtung beschrieben (evtl. unter Spalten des Rotatorenintervalls zwischen Supraspinatus- und Subskapularissehne). Einbringen der Prothese (meist mit Zement) in 35°-Retroversion. Tubercula werden nun an die Prothesenfinnen und an den Schaft fixiert und das Rotatorenintervall verschlossen (Prothese am Ende nicht mehr sichtbar). Alternative (mit tendenziell besseren funktionellen Resultaten): Inverse Totalprothese, wobei das Glenoid mit einer Sphäre ersetzt wird, der proximale Humerus wird zur „Pfanne“ („Umkehrprothese“); die aktiven Bewegungen aus der Schulter werden vom Deltamuskel übernommen.

NachbehandlungWie bei konservative Therapie; bei Refixation der Tubercula (auch Prothese) keine Rotationsbewegungen für 6 Wo.
PrognoseAbhängig von Frakturmuster und Begleitverletzungen. Schmerzen und Bewegungseinschränkung verantwortlich für schlechte Resultate.
  • Valgusimpaktierte Frakturen haben prinzipiell eine bessere Prognose.

  • Schlechte Prognose mit hoher Kopfnekroserate bei Luxationsfrakturen, Frakturen durch das Collum anatomicum und 4-Fragment-Frakturen.

  • Partielle Kopfnekrosen werden oft gut toleriert.

  • Die hohen implantatassoziierten Komplikationsraten bei der Behandlung von Mehrfragmentfrakturen des proximalen Humerus mit schlechter Knochenqualität (Osteoporose) unter Verwendung von Platten hat zum vermehrten primären Einsatz von inversen Totalprothesen (mit Erfolg versprechenden Resultaten) geführt.

Humerusschaftfraktur

ÄtiologieHumerusschaftfrakturDirektes (häufig Hochenergie) oder indirektes Trauma (Drehmechanismus, Sturz auf Arm). Pathologische Frakturen bei Tumormetastasen (Mamma-Ca, hypernephroides Ca, Schilddrüsen-Ca).
KlinikSchmerzen, Schwellung, Hämatom, Fehlstellung, unphysiologische Beweglichkeit, Verkürzung der Extremität.
Diagnose
  • Rö Oberarm a. p. und seitlich. Ellenbogen- und Schultergelenk in 2 Ebenen. Radialisfunktion und Pulsstatus überprüfen und dokumentieren (Radialisparese in bis zu 18 % der Fälle; Nerv besonders exponiert bei Frakturen im Übergang mittleres zu distalem Schaftdrittel).

  • Einteilung: Nach AO (29).

  • Dislokation je nach Höhe der Fraktur:

    • Proximal des Pektoralisansatzes: Proximales Fragment in Abduktion und Außenrotation (Rotatorenmanschette).

    • Distal des Pektoralis-, proximal des Deltoideusansatzes: Proximales Fragment in Adduktion und Flexion, distales Fragment wird durch Zug des M. deltoideus nach proximal und lateral gezogen.

    • Distal des Deltoideusansatzes: Proximales Fragment in Abduktion.

Therapie
  • Konservativ: Viele Humerusschaftfrakturen können konservativ mittels Brace nach Sarmiento behandelt werden. Dies kann allerdings für den Patienten wie auch für den Arzt mühselig und anspruchsvoll sein. Dabei müssen die benachbarten Gelenke unter krankengymnastischer Anleitung mobilisiert werden. Achsenfehlstellungen bis zu 20° und Verkürzungen bis zu 2–3 cm werden funktionell gut toleriert. Bei primärer Radialisparese Operation erwägen.

  • Operativ:

    • Indikationen: Primär als Alternative zur konservativen Behandlung (Nagel, Platte; Vorteil: rasche Schmerzfreiheit, frühfunktionelle Nachbehandlung), offene Fraktur (Fixateur externe, Nagel), sekundäre Radialisparese (Revision u. Plattenosteosynthese), Gefäßverletzung, Fraktur(en) der benachbarten Gelenke, gleichzeitige Vorderarmfraktur (Floating Floating ElbowElbow), pathologische Fraktur (Verbundosteosynthese, Marknagel), Polytrauma, unbefriedigende Reposition im Brace (Interponate), instabile Frakturen (Quer- und kurze Schrägfrakturen), segmentale Frakturen (Marknagelung).

    • Relative Indikation: Adipositas (Brace nicht möglich), mangelnde Patientencompliance.

OP-Technik Abb. 23.11.
  • Plattenosteosynthese (3,5-mm- oder 4,5-mm-LC-DCP oder -LCP).

    • Bei Fraktur im oberen und mittleren Drittel: Anteriorer Zugang (Rückenlage) durch den Sulcus bicipitalis lateralis, im mittleren Drittel unter Spaltung des M. brachialis. Falls nötig Ablösen des distalen Deltoideusansatzes. Cave: N. musculocutaneus, distal N. radialis! Zunehmend werden auch minimalinvasive Techniken angewendet, wobei die Platte zwischen zwei kurzen Inzisionen unter BV-Kontrolle eingeschoben wird, ohne die Frakturzone zu eröffnen.

    • Bei Frakturen im mittleren und unteren Drittel posteriorer Zugang: Bauch- oder Seitenlage, Zugang unter Spalten des M. triceps, Darstellen von N. radialis und A. profunda brachii am Oberrand des Caput mediale. Zugang nach proximal limitiert durch N. axillaris.

  • Marknagelung retrograd unter Spaltung des M. triceps unmittelbar proximal der Fossa olecrani. Verriegelung zur Erhöhung der Rotationsstabilität (proximale Verriegelung: Cave N. axillaris). Belastung erst bei radiologischen Zeichen des Frakturdurchbaus (ca. 6–8 Wo. postop.). Anterograde Marknagelung wegen Läsionen der Rotatorenmanschette nicht empfohlen.

PrognosePrinzipiell gut.
  • Frakturen mit Gelenkbeteiligung haben schlechtere funktionelle Endergebnisse.

  • Erhöhtes Pseudarthrosenrisiko bei Weichteilschaden (offene Frakturen), Alkoholikern, Steroidtherapie.

  • Primäre Radialisparese: ⅓ erholen sich spontan vollständig, ⅓ partiell, ⅓ sind bleibend. Operative Revision (dann mit Plattenosteosynthese) diskutieren.

Distale Humerusfraktur

Der distale Humerus entspricht einer Dreieckskonstruktion: Die Trochlea wird von einem medialen (ulnaren) und einem lateralen (radialen) Pfeiler wie eine Fadenspule zwischen Daumen- und Zeigefinger gehalten. Ist ein Pfeiler verletzt, wird die ganze Konstruktion instabil.

Humerusfraktur, distaleDistale HumerusfrakturÄtiologieSturz auf den Ellbogen bei der alten Frau mit osteoporotischem Knochen, Hochenergietrauma beim Jungen.
KlinikSchmerzen, starke Schwellung/Hämatom, aufgehobene Beweglichkeit, Verkürzung des Oberarms.
DiagnoseRö a. p. und seitlich. Einteilung nach AO (29).
Therapie
  • A-Frakturen (extraartikuläre Frakturen): Schraubenosteosynthese (A1), Plattenosteosynthese (A2 und A3).

  • B-Frakturen (partiell artikuläre Frakturen): Schraubenosteosynthese.

  • C-Frakturen (komplette Gelenkfrakturen): Osteosynthese mit Schrauben und Platten über dorsalen Zugang, evtl. mit Olekranonosteotomie.

OP-Technik Abb. 23.12.
  • Schraubenosteosynthese (A1, B1, B2) über lateralen/medialen Zugang mit 3,5- oder 2,7-mm-Zugschrauben.

  • Plattenosteosynthese: Pat. in Seiten- oder Bauchlage; dorsaler Zugang, bogenförmiger Schnitt um das Olekranon. Darstellen und Anschlingen des N. ulnaris. Eventuell V-förmige Olekranonosteotomie. Rekonstruktion der Trochlea durch Osteosynthese mit Zugschrauben, Aufbau des medialen und des lateralen Pfeilers mit 3,5-mm-Rekonstruktionsplatten und/oder Drittelrohrplatten. Neuerdings stehen auch winkelstabile Implantate zur Verfügung (Vorteil im osteoporotischen Knochen) Platten ulnar/medial und radial/dorsal anlegen. Durch rechtwinklig gegeneinander versetzte Platten wird die Stabilität gegenüber Rotationskräften erhöht. Cave: Beide Pfeiler müssen gegeneinander und mit dem Gelenkkomplex solidarisiert werden. Versorgung der Olekranonosteotomie mittels Zuggurtungsosteosynthese. Ventrale subkutane Verlagerung des N. ulnaris manchmal nötig.

Cave

Gute Resultate sind nur durch frühfunktionelle Nachbehandlung möglich.
Komplikationen
  • Versagen der Fixation: Häufig technische Fehler, aber auch wegen schlechter Knochenqualität (Osteoporose). Versagen meist am Übergang vom Ellenbogengelenk zum Humerusschaft.

  • Pseudarthrose: Selten.

  • Infekt (v. a. bei offenen Frakturen).

  • Ulnarisparese.

  • Bewegungseinschränkung im Ellenbogen (Flexion/Extension).

PrognoseAbhängig vom Ausmaß des initialen Traumas. Pro-/Supination meist wenig beeinträchtigt. Häufig mehr oder weniger ausgeprägte Extensions- und Flexionsdefizite.

Ellenbogenluxation

Nach Schulterluxation und Luxation von Langfingergelenken die häufigste Luxation. Ellenbogenluxation

ÄtiologieAxiale Kraft auf semiflektierten Unterarm.
KlinikSchmerz, Schwellung, Hämarthros, aufgehobene Flexion/Extension.
Diagnose
  • Rö Ellenbogen a. p. und seitlich. Nicht selten Begleitfrakturen: Radiusköpfchen, Proc. coronoides (Terrible triad), Olekranon. Genauen neurovaskulären Status erheben wegen möglicher Begleitverletzungen, v. a. Nn. medianus und ulnaris sowie A. brachialis.

  • Einteilung: Posteriore/posterolaterale Dislokation (weitaus am häufigsten), anteriore, mediale und laterale Dislokation. Einfache Luxationen, Luxationen mit Begleitverletzungen (neurovaskulär, knöchern).

Therapie
  • Einfache Luxationen: Reposition in Plexus- oder Allgemeinnarkose mittels Zug und sanftem Flexionsmanöver. Dokumentation der Reposition mit Röntgenbild. Stabilität in Streck- und 20°-Flexionsstellung prüfen (Abb. 23.13):

    • Wenn stabil: Ruhigstellen in 90°-Flexion mit Oberarmschiene für 1 Wo., dann Beginn mit Mobilisation (KG).

    • Wenn instabil: Ruhigstellen 2–3 Wo., dann Mobilisation. Operative Revision der Bänder selten nötig, allenfalls Refixation eines abgerissenen Proc. coronoideus.

  • Komplexe Luxation mit Begleitfrakturen: Osteosynthese (Radiusköpfchen, Coronoid). Versorgung der Begleitverletzungen, besonders des L. collaterale laterale ulnare.

  • Fraktur des Proc. coronoideus: Indikation zur operativen Versorgung abhängig vom Verletzungsmuster: Bei posterolateraler Luxationsfraktur abhängig von der daraus resultierenden Instabilitätskomponente (Entscheid intraoperativ), anteromediale Luxationsfraktur (Varus) mit medialer Coronoidfacettenfraktur: meistens; transolekranäre Luxationsfraktur: immer.

NachbehandlungFrühfunktionelle Nachbehandlung.
PrognoseBei einfachen Luxationen prinzipiell gut, geringer Verlust der Streckung relativ häufig, wird jedoch gut toleriert, Verkalkungen häufig, jedoch selten symptomatisch. Bei komplizierten Luxationen abhängig von der Schwere des Traumas und der Begleitverletzungen.

Unterarmverletzungen

Daniel Rikli

Olekranonfraktur

OlekranonfrakturÄtiologieDirektes Trauma, UnterarmverletzungenSturz auf gestreckte Hand bei gebeugtem Ellenbogen (als knöcherner Ausriss des Trizepssehnenansatzes). Bei Hochenergietraumen Kombination mit Radiusköpfchenfraktur, Koronoidfraktur oder Ellenbogenluxation möglich.
KlinikSchwellung, Hämarthros, palpable Lücke, Extension des Vorderarms schmerzhaft behindert oder aufgehoben.
DiagnoseRö Ellenbogengelenk a. p. und seitlich, evtl. 45°-Aufnahme bei V. a. Radiusköpfchen- oder Coronoidfraktur. Durchblutung und Sensibilität überprüfen und dokumentieren. Einteilung nach AO (29).
Therapie

Cave

Monteggia-Fraktur ausschließen!
  • Grundsätze:

    • Wiederherstellung des Streckapparats und der Gelenkfunktion (stufenfreies Gelenk).

    • Nicht dislozierte Frakturen (d. h. auch bei 90°-Flexion keine Dehiszenz im Frakturspalt; selten) können konservativ behandelt werden: KG aus dorsaler Oberarmschiene, regelmäßige Rö-Kontrolle, um sekundäre Dislokation zu erfassen.

    • Dislozierte Frakturen: Zuggurtung (Drähte: 1,6–2,0 mm) oder Plattenosteosynthese (Abb. 23.14).

    • Bei Trümmerfrakturen und transolekranären Luxationsfrakturen Plattenosteosynthese (Rekonstruktionsplatte, 3,5-mm-LC-DCP oder -LCP). Entscheidend ist es, den P. coronoides stabil zu versorgen.

    • Bei Mehrfragmentfrakturen häufig Impression des mittleren Fragments. Cave: Es muss gezielt nach einer Impression gesucht und diese – wenn vorhanden – behoben werden.

  • OP-Technik der Zuggurtungsosteosynthese: Pat. in Rückenlage, Arm beweglich abgedeckt auf der Brust. Zugang dorsal mit radialer Umschneidung des Olekranons. Minimale Freilegung der Fraktur, Inspektion des Gelenks und Entfernen von Knorpel- und Knochenanteilen aus dem Gelenk. Impressionen der Gelenkfläche suchen und beheben. Reposition der Fraktur mit Einzinkerhaken, Fixation mit 2 parallelen KD (diese sollten die gegenüberliegende Kortikalis durchbrechen und dürfen nicht frei im Markkanal liegen). Bohrloch 2,0 mm quer im Ulnaschaft, mindestens 2 cm von der Fraktur entfernt anlegen und einen Zuggurtungsdraht durchziehen. Der Draht wird in Achterform gelegt und hinter der Trizepssehne durchgeführt, der Quirl wird angezogen, sodass es zu einer Kompression im Bruchspalt kommt. Werden die KD belassen, genügt ein Zuggurtungsdraht, ansonsten 2. KD umbiegen, kürzen und einschlagen (cave: Interferenz der KD mit dem Radius).

NachbehandlungFrühfunktionell mit aktiver Extension (Zuggurtungsprinzip).

Radiusköpfchenfraktur

Radiusköpfchenfraktur20 % aller Ellenbogenverletzungen, ⅓ aller Ellenbogenfrakturen.

ÄtiologieSturz auf gestreckten, pronierten Arm (axiale Kraft). Ausmaß der Begleitverletzungen abhängig vom zusätzlichen Valgusstress.
KlinikSchwellung und Druckdolenz im Bereich des Radiusköpfchens, schmerzhafte Pro-/Supination. Massive Schwellung deutet auf stattgehabte Ellenbogenluxation (10 %) bzw. auf zusätzliche ligamentäre oder knöcherne Verletzung (30 %) hin.
Diagnose
  • Rö Ellenbogen a. p. und seitlich und 45°-Schrägaufnahmen. Bei zusätzlicher Kollateralbandverletzung Ellenbogeninstabilität. Cave: Gezielt nach ligamentären Begleitverletzungen suchen (mediales Kollateralband, distales Radioulnargelenk: Essex-Lopresti-Verletzung).

  • Einteilung: Nach AO und Klassifikation nach Mason (Abb. 23.15). Unterscheidung nach isolierten und Kombinationsverletzungen (knöchern: Olekranonfraktur, Abriss des Proc. coronoideus. Ligamentär: Mediales/laterales Kollateralband; Ruptur der Membrana interossea mit Subluxation der Ulna im distalen Radioulnargelenk = Essex-Essex-Lopresti-VerletzungLopresti-Verletzung).

Therapie
  • Grundsätze:

    • Ruhigstellen des Ellenbogens führt zur Kontraktur, deshalb auch konservativ behandelte Frakturen immer frühfunktionell behandeln.

    • Mason Typ I (nicht dislozierte Frakturen): Konservativ in dorsovolarer Oberarmgipsschale mit sofortiger frühfunktioneller Nachbehandlung (KG). Frühe radiologische Kontrolle zur Erfassung einer sekundären Dislokation.

    • Mason Typ II (Meißel- und Halsfrakturen): Osteosynthese falls Dislokation > 1 mm bzw. > 15° abgekippt.

    • Mason Typ III (Trümmerfraktur): Osteosynthese, falls devitalisierte Fragmente: Kopfresektion und primärer prothetischer Ersatz. Radiusköpfchenresektion ohne prothetischen Ersatz nicht empfohlen (progressive Wanderung des Radius nach proximal mit Inkongruenz und Schmerzen im distalen Radioulnargelenk: Essex-Lopresti-Essex-Lopresti-VerletzungVerletzung).

    • Mason Typ IV (Typ III mit begleitender posteriorer Dislokation): Osteosynthese bzw. primärer prothetischer Ersatz. Versorgung der ligamentären Verletzung lateral (Lig. collaterale laterale ulnare), evtl. medial.

  • OP-Technik:

    • Zugang nach Kocher zwischen Mm. anconeus und extensor carpi ulnaris oder nach Kaplan zwischen Mm. extensor carpi radialis brevis und extensor digitorum communis. Spalten des Lig. anulare eher ventral zur Schonung des wichtigen Lig. collaterale laterale ulnare.

    • Meißelfrakturen: 1,5-/2,0-mm-Schrauben in den Knorpel versenken, um freie Supination/Pronation zu gewährleisten (Abb. 23.16).

    • Halsfrakturen mit Impression (Abb. 23.17): Winkelstabiles Implantat (Kondylenplättchen); bei Defekt Spongiosaplastik (aus dem Epicondylus lateralis oder Olekranon). Cave: Verletzung des N. radialis durch Hohmann-Haken.

    • Bei Luxationsfrakturen Reinsertion der lateralen Kapselbandstrukturen isometrisch (transossär, Fadenanker).

PrognoseSchweregrad der knöchernen Verletzung nicht streng mit dem Endresultat korreliert. Extensionsdefizite häufig. Bei Ruptur des medialen Kollateralbands wird das Radiusköpfchen zum wichtigsten Valgusstabilisator.

Unterarmschaftfrakturen

UnterarmschaftfrakturenIsolierte Ulna- oder Radiusschaftfrakturen, Frakturen beider Unterarmknochen und Kombinationsverletzungen (Abb. 23.18): Galeazzi-Fraktur (Radiusschaftfraktur mit Luxation des Ulnaköpfchens) sowie Monteggia-Fraktur (Ulnaschaftfraktur mit Luxation des Radiusköpfchens).

ÄtiologieIsolierte Radius- oder Ulnaschaftfraktur als direktes Trauma (Letztere als „Parierverletzung“ bezeichnet). Frakturen beider Knochen als direktes (Hochenergietrauma) oder indirektes Trauma (Sturz auf Arm).
KlinikSchmerz, Schwellung/Hämatom, Fehlstellung, aufgehobene Beweglichkeit (Pro-/Supination).
DiagnoseRö Unterarm in 2 Ebenen. Benachbarte Gelenke mitröntgen. Einteilung nach AO (29).

Cave

Bei Unterarmschaftfrakturen immer nach Kombinationsverletzung (Galeazzi bzw. Monteggia) fahnden.
Therapie
  • Grundsätze:

    • Anatomische Reposition (Achsen, Länge, Rotation) und übungsstabile Fixierung im Hinblick auf eine frühfunktionelle Nachbehandlung.

    • Konservative Behandlung bringt schlechte funktionelle Resultate und ist mit einer hohen Pseudarthrosenrate verbunden.

    • Erfolgreiche operative Behandlung setzt einwandfreie Operationstechnik voraus.

    • Bei offenen Frakturen kann primär nach Versorgung der Weichteilverletzung eine Osteosynthese vorgenommen werden, sofern die Knochen genügend durch Weichteile bedeckt sind.

  • OP-Technik: Plattenosteosynthese (3,5-mm-LC-DCP), mindestens 6, besser 8 Kortikalisfassungen in jedem Fragment, interfragmentäre Kompression. Sorgfältige Technik und Weichteilschonung sind unerlässlich, um Pseudarthrosen zu vermeiden. Vorsichtig bohren, um nicht eine Synostose zwischen Radius und Ulna zu provozieren (→ Pro-/Supination aufgehoben, schwierig zu behandeln). Bei Defekten Spongiosaplastik.

  • Zugänge:

    • Radius volar nach Henry: Entlang der medialen Kante des M. brachioradialis. Kann nach prox. (über die Ellenbeugenfalte quer geführt bis zum Sulcus bicipitalis lateralis) und nach distal (bis zur Vola manus) erweitert werden. Cave: N. cutaneus antebrachii lateralis schonen. Darstellen des N. radialis zwischen M. brachioradialis und M. supinator (dort Aufzweigung in R. superficialis und R. profundus, Ersterer läuft an der Unterfläche des M. brachioradialis nach distal, Letzterer durchbricht den M. supinator und die Membrana interossea nach dorsal). Den M. supinator vom Radius ablösen und zusammen mit dem M. brachioradialis und den Mm. extensores carpi longus et brevis nach radial weghalten (Nerven geschützt). Vorteil: Großzügige Exposition des Radiusschafts inkl. des proximalen und distalen Drittels, entspricht dem Zugang für die Fasziotomie. Nachteil: Gefährdung neurovaskulärer Strukturen.

    • Radius dorsolateral nach Thomson: Vom lateralen Epikondylus zum Radiusstyloid. Zugang zwischen M. extensor digitorum communis und M. extensor carpi radialis brevis. Proximal den M. supinator wegdrängen (cave: N. interosseus dorsalis). Vorteil: Einfachere Anatomie, Zuggurtungsseite des Radius. Nachteil: Nur mittleres Drittel zugänglich; Gefährdung einzelner motorischer Äste des N. radialis.

    • Ulna: Hautschnitt etwas dorsal der gut palpablen Ulnakante. Damit ist die Exposition der Ulna auf der gesamten Länge möglich.

  • Galeazzi-Fraktur: Isolierte Radiusschaftfraktur und Luxation/Subluxation im distalen Radioulnargelenk. Indirektes Zeichen: Abriss des Processus styloideus ulnae. Ulnaköpfchen reponiert sich meist mit anatomischer Reposition und Fixation des Radius (dieser muss immer osteosynthetisiert werden).

    • Wenn stabil: Keine weiteren Maßnahmen, funktionelle Nachbehandlung.

    • Wenn instabil: Transfixation der Ulna zum Radius in Supinationsstellung mit 2 KD für 3–4 Wo.

    • Bei Abriss des Processus styloideus ulnae: Zuggurtungsosteosynthese.

    • Sehr selten irreponibles Ulnaköpfchen, dann muss das distale Radioulnargelenk revidiert werden (Interponat). Läsionen des R. superficialis, N. radialis und des N. interosseus dorsalis kommen vor.

  • Monteggia-Fraktur: Isolierte Ulnaschaftfraktur mit Luxation des Radiusköpfchens in Richtung der Dislokation der Ulnafraktur. Reponiert sich meist nach Reposition und Fixation der Ulnafraktur (diese muss immer osteosynthetisiert werden). Eine Subluxation des Radiusköpfchens ist ein Zeichen der nicht anatomisch reponierten Ulnaschaftfraktur. Läsionen des R. superficialis N. radialis und des N. interosseus dorsalis kommen vor.

PrognoseBei korrekt durchgeführter Osteosynthese in der überwiegenden Mehrzahl gute funktionelle Resultate.
NachbehandlungFrühfunktionelle KG. ME nicht vor 2 J., jedoch generell nicht empfohlen (Risiko der Verletzung neurovaskulärer Strukturen gegenüber dem Ersteingriff um ein Mehrfaches höher).

Distale Radiusfraktur

Distale RadiusfrakturTypische Pat. ältere Frau mit Bagatellsturz (Osteoporose), junger Mann mit Hochenergietrauma.

ÄtiologieSturz auf extendierte Hand. Verschiedene Pathomechanismen: Biegung, Abscherung, Kompression, Avulsion (Einteilung nach Fernandez).
KlinikSchwellung, schmerzhafte Bewegungseinschränkung des Handgelenks und der Pro- und Supination des Unterarms, typische Gabel- und Bajonettfehlstellung (Abb. 23.19) durch Dislokation des distalen Fragments nach dorsoradial und Supinationsfehlstellung.
DiagnoseRö Handgelenk streng a. p. und seitlich. Bei intraartikulären Frakturen konventionelle Tomogramme oder CT hilfreich. Begleitverletzungen: Karpale Verletzungen (Bandrupturen, Skaphoidfraktur), Medianuskompression durch volare Fragmente oder Schwellung; Ruptur der Sehne des M. extensor pollicis longus (auch Spätrupturen).
Therapiegrundsätze
  • Wiederherstellung der Radiuslänge: Längenverlust führt zur Inkongruenz und Instabilität im distalen Radioulnargelenk, die relative Überlänge der Ulna zum Impingement im ulnokarpalen Gelenk mit Zerstörung des TFCC (Triangular Fibrocartilage Complex).

  • Wiederherstellung der anatomischen Achsen und der Gelenkkongruenz radiokarpal und radioulnar zur Verhinderung von schmerzhaften Bewegungseinschränkungen (Pro-/Supination) und posttraumatischer Arthrose.

  • Processus styloideus ulnae: Nur bei Abriss an der Basis (TFCC) Refixation sinnvoll (selten).

  • Ersttherapie soll definitive Therapie sein, da Remanipulationen mit vermehrter Sudeck-Rate einhergehen.

  • Osteosynthese immer bei optimalen Weichteilverhältnissen. Bei stark dislozierten Frakturen mit Weichteilschaden präliminärer Fixateur externe vor definitiver operativer Versorgung nach Erholung der Weichteile.

Konservative Therapie
  • Aufhängen an Mädchenfängern (Finger 2 und 3).

  • Bruchspaltanästhesie (10 ml Xylocain 1 %).

  • Axialer Zug (3–5 kg), 10 Min. warten (Lokalanästhesie einwirken lassen, Ligamentotaxis).

  • Reposition unter Bildwandler: Mit beiden Händen von dorsal Handgelenk umgreifen und mit den Daumen das distale Fragment reponieren.

  • Dorsovolare Gipsschiene in leichter Palmarflexion und Ulnarduktion anlegen.

  • Kurz vor Aushärten des Gipses Karpus leicht volarisieren, Lunatum drückt dann auf die volare Kante, damit ist die Redislokationsgefahr geringer.

  • Nachbehandlung der konservativen Therapie: Zirkulationskontrolle am anderen Tag. Rö am 4. d, dann Zirkularisieren des Gipses. Rö-Kontrolle am 10. d, um Redislokation rechtzeitig zu bemerken. Gips 4–6 Wo., dann Gipsabnahme und Rö-Kontrolle. Cave: Druckstellen.

Operative Therapie
  • A-Frakturen: Extraartikuläre Frakturen (AO-Klass. A2), evtl. mit metaphysärer Trümmerzone (AO-Klass. A3). Wichtiges prognostisches Kriterium: Radiale Länge.

    • Colles-Fraktur (Extensionsfraktur mit Fragmentdislokation nach dorsal): Dislokation des distalen Fragments < 20°: Konservative Behandlung möglich (Gipsbehandlung). Dislokation > 20° und bei jüngeren Pat. mit kräftigem epiphysärem Monoblock perkutane Spickung geeignet. Bei ausgedehnter metaphysärer Trümmerzone (ältere Pat.) können Reposition und Länge im Gips nicht gehalten werden, Spickung wegen schlechtem Halt im metaphysären Knochen unzuverlässig; Fixateur-externe-Behandlung geht einher mit relevanter Rate an Längenverlust und erhöhtem Risiko für eine Algodystrophie. In den letzten Jahren hat sich deshalb die primäre osteosynthetische Versorgung mittels winkelstabiler palmarer Platten verbreitet, mit welchen nach dorsal dislozierte Frakturen von palmar übungsstabil versorgt werden können. Bei Verwendung solcher Platten ist eine Spongiosaplastik nicht nötig.

    • Smith-Fraktur (Flexionsfraktur mit Fragmentdislokation nach palmar): Immer palmare Platte wegen Dislokationstendenz durch Überwiegen des Flexorentonus.

  • B-Frakturen: Partiell artikuläre Frakturen.

    • Frakturen des Proc. styloideus radii (AO-Klass. B1) müssen bei Vorhandensein einer Gelenkstufe operativ stabilisiert werden (Zugschrauben). Cave: Auf karpale Begleitverletzungen achten (De-Quervain-Luxationsfraktur mit Styloidfraktur), SL-Bandruptur.

    • Dorsale Kantenfraktur (Barton-FrakturBarton, AO-Klass. B2): Instabil, deshalb Fixateur externe oder Osteosynthese. Cave: Kantenbrüche können Ausdruck einer Handgelenkluxation mit spontaner Reposition sein, deshalb unter Bildwandler Handgelenkstabilität dokumentieren; ggf. Naht der palmaren Bänder.

    • Palmare Kantenfraktur (reversed Barton, AO-Klass. B3): Instabile Abscherfraktur, immer Osteosynthese (palmare Platte).

  • C-Frakturen: Frakturen mit Beteiligung des radiokarpalen Gelenks (AO-Klass. C1), evtl. mit metaphysärer und/oder artikulärer Trümmerzone (AO-Klass. C2/3). Gelenkstufe ist wichtigster prognostischer Parameter (bei Stufe > 2 mm immer Arthrose). Bei Hochenergietraumen lohnt es sich, primär geschlossen zu reponieren und einen Fixateur externe anzulegen. Bei liegendem Fixateur wird ein CT des Handgelenks gemacht. Damit kann die Fraktur besser analysiert werden. Nach Abschwellen erfolgt dann die definitive, adaptierte Versorgung.

    • Metaphysäre Fraktur mit intraartikulärem Frakturausläufer (AO-Klass. C1): Bei Dislokation der distalen Fragmente < 20° Reposition mittels Längszug und Gips, ansonsten Fixateur externe oder Osteosynthese.

    • Dislozierte Gelenkfragmente mit typischem Frakturmuster (4-Fragment-Fraktur, Abb. 23.19, AO-Klass. C2/3) können oft mit dem Fixateur externe (Abb. 23.20a) in anatomischer Position gehalten werden (Ligamentotaxis). Schlüsselfragment: Dorsoulnar. Wichtig, da Facies lunaris und Sigmoid notch (distales Radioulnargelenk) beteiligt.

    • Beim jüngeren Pat. (biologisches Alter) mit hohen funktionellen Ansprüchen offene Rekonstruktion des Gelenks über einen palmaren oder dorsalen Zugang (selten beide nötig) mit Plattenosteosynthese (Abb. 23.20b). Vorteil der Osteosynthese von dorsal: Rekonstruktion des Gelenks unter Sicht, Revision der proximalen Karpalreihe, frühfunktionelle Nachbehandlung.

OP-Technik
  • Perkutane Spickung

    • Plexusanästhesie.

    • Aufhängen mit Mädchenfänger, axialer Zug, Reposition wie bei Gipsbehandlung.

    • Großzügige Inzision (1 cm) dorsal, stumpfe Präparation bis auf den Knochen, damit gefährdete Strukturen (A. radialis, Ramus superficialis N. radialis, Strecksehnen) nicht aufgespießt werden.

    • Immer 3 Spickdrähte (1,6 mm): 2 KD gekreuzt durch den Proc. styloideus radii, einer von dorsoulnar zwischen 4. und 5. Strecksehnenfach. Spickdrähte dürfen nicht in der Fraktur kreuzen (Rotationsstabilität). Gegenüberliegende Kortikalis durchbrechen.

    • Gips und Nachbehandlung wie bei Gipsbehandlung. ME nach 4–6 Wo.

    • KO: Druckstellen, Pininfekt.

  • Fixateur externe (AO-Minifixateur)

    • Plexus- oder Allgemeinanästhesie.

    • Hand auf Armbänkchen lagern.

    • Vorbohren und Schanzschrauben einbringen: 2 im Metakarpale 2 (subkapital und Basis. Cave: Sehne des M. extensor indicis schonen) sowie 2 proximal der Fraktur, jeweils 20–40° aus der Sagittalebene nach radial gekippt und 20–40° voneinander divergierend.

    • Rohr-zu-Rohr-Montage vorbereiten.

    • Hand an Mädchenfängern aufhängen (fakultativ) und reponieren wie bei Gipsbehandlung.

    • Sämtliche Backen-Schrauben anziehen. Eine übermäßige Gelenkdistraktion vermeiden.

    • Nachbehandlung: Bei alten Pat. Fixateur 6–8 Wo. belassen. Rö-Kontrolle vor Fixateurentfernung. Mit sorgsamer, täglicher Pflege der Pineintrittsstellen kann ein Infekt vermieden werden.

  • Osteosynthese mit palmarer Platte

    • Plexus- oder Allgemeinnarkose.

    • Lagerung der Hand auf Armbänkchen, Blutsperre anlegen. Hand über einer Tuchrolle etwas hyperextendieren.

    • Zugang modifiziert nach Henry zwischen A. radialis und Sehne des Flexor carpi radialis. Abschieben des Pronator quadratus von radial. Nie Arthrotomie (volar sind die wichtigen stabilisierenden karpalen Bänder)!

    • Reposition der Fraktur durch direkte und indirekte Manipulation.

    • Bei nach palmar disloziertem distalem Fragment (Smith, reverse Barton) Abstützung mit T-Platte. Bei nach dorsal disloziertem distalem Fragment winkelstabile Platte.

    • Frühfunktionelle Nachbehandlung. Keine Belastung für 6 Wo., dann Rö-Kontrolle. Keine Metallentfernung.

  • Dorsale Miniplattenosteosynthese

    • Plexus- oder Allgemeinanästhesie.

    • Lagerung der Hand auf Armbänkchen.

    • Gerader dorsaler Zugang etwas radial.

    • Z-förmige Inzision des Retinaculum extensorum. Zugang durch das dritte Strecksehnenfach zur intermediären Säule; Zugang zur radialen Säule subkutan/epiretinakulär (über den gleichen Hautschnitt) unter Eröffnung des ersten Strecksehnenfachs.

    • Arthrotomie zur Reposition der Gelenkfragmente unter Sicht und zur Revision der proximalen Karpalreihe (Bandrupturen).

    • Abstützen der intermediären und der radialen Säule separat mit je einem 2,4 mm winkelstabilen Plättchen. Zuerst Fixation der Platte mit proximaler, frakturnaher Schraube und Bildwandlerkontrolle. Die Platten müssen zueinander 70–90° versetzt sein. Bei guter Reposition und Plattenlage Komplettieren der Osteosynthese.

    • Mit dem Lappen des Extensorenretinakulums kann das Metall im Bereich des dritten Strecksehnenfachs gedeckt werden (praktisch keine Interferenzen mit den Strecksehnen).

    • Frühfunktionelle Nachbehandlung. Keine Belastung für 6 Wo., dann Rö-Kontrolle. ME nur bei Beschwerden.

  • Nachbehandlung bei operativer Therapie: Immer KG unter Einbeziehung von Schulter, Ellenbogen und Fingern. Bei Osteosynthese frühfunktionelle Nachbehandlung des Handgelenks (Ergotherapie). Verfahrensspezifische Nachbehandlung 23.3.3.

Komplikationen
  • Sudeck-Dystrophie, Extensorensehnenrupturen (v. a. Extensor pollicis longus), Karpaltunnelsyndrom.

  • Bei Gipsbehandlung Druckstellen, sekundäre Dislokation.

  • Bei Spickung: Druckstellen, Pintrack-Infekt, Verletzung des Ramus superficialis N. radialis und der A. radialis in der Tabatiere, sekundäre Dislokation.

  • Bei Fixateur externe: Pintrack-Infekt (kann durch sorgfältige Pflege der Eintrittsstellen immer vermieden werden). Cave: Übermäßige Gelenkdistraktion.

  • Bei Osteosynthese: Infekt, Nerven- oder Gefäßschaden, Sehnenrupturen.

Handverletzungen und -erkrankungen

Axel Pommer
Untersuchung der Hand

Immer im Vergleich zur Gegenseite!

Inspektion
  • Form Hand:Verletzungenund Haltung der Hand (Abb. 23.21), Achsenfehlstellungen (z. B. nach Trauma, Luxation), schlaffe Streckhaltung von Fingern (Beugesehne verletzt?), Krallen- oder Fallhand (Nervenläsion?), Schwellungen (z. B. bei Entzündungen, Frakturen, c. P., Tumoren), Muskelatrophien (z. B. periphere Nervenläsion), Beschreibung der Stumpfformen nach Amputationsverletzungen.

  • Hautfarbe, Durchblutungsverhältnisse (z. B. livide Verfärbung beim komplexen regionalen Schmerzsyndrom [complex regional pain syndrome = CRPS, complex regional pain syndromeComplex regional pain syndrome = CRPSCRPS]), gelbe Fingerkuppen bei Rauchern, Verlauf und Zustand alter Narben.

  • Beschwielung: Atrophisch flache, anhydrotische Hautleisten bei Nervenläsionen, Hinweis auf Gebrauch und Belastung der Hand (gleichberechtigter Einsatz beider Hände? Führhand?).

  • Gebrauchsspuren (wichtig bei der Begutachtung zum Ausschluss der Aggravation).

  • Fingernägel: Mykotische und toxische Veränderungen, Wachstumsstörungen durch Verletzungen der Nagelmatrix.

  • Behaarung (Hypertrichosis beim CRPS).

Palpation
  • Haut: Temperatur (z. B. Entzündung ↑, Durchblutungsstörung ↓), Verschieblichkeit gegen die Unterlage, wegdrückbare Schwellungen?

  • Druckschmerzen auslösbar? (z. B. Tabatiere-Druckschmerz bei Kahnbeinfraktur, Daumenstauchungsschmerz bei Sattelgelenkarthrose).

  • Prüfung der peripheren Pulse (Art. radialis et ulnaris).

  • Nerven: Beklopfen von Nervenstämmen und -endigungen, Hoffmann-Tinel-Zeichen? (z. B. Kompressionssyndrom Karpalkanal/Loge de Guyon, Neurome), Angabe über Sensibilitätsstörungen beim Bestreichen der Haut, Prüfung der 2-Punkte-Diskriminierung.

Funktionsprüfung
  • Spezielle Untersuchungen siehe entsprechende Krankheitsbilder.

  • Greifformen (Spitz-, Schlüsselgriff), Faustschluss, Streckung, Abspreizung der einzelnen Finger und Anspreizen, Oppositionsfähigkeit des Daumens zu den Langfingern.

  • Beweglichkeit der Fingergelenke (Einschränkungen z. B. durch Kontrakturen, Narbenzüge, Schwellungen), schmerzbedingte Bewegungseinschränkung.

  • Prüfung der groben Kraft durch Kreuzgriff.

  • Prüfung der Feinmotorik (Aufnehmen von kleinen Gegenständen von der Tischplatte).

  • Ggf. Anlage eines Messbogens der oberen Extremität nach der Neutral-Null-Methode und/oder Anlage eines Messbogens der Finger.

Radiologische Diagnostik
  • Röntgenaufnahmen der Hand in 2 Ebenen und streng seitlich (ggf. im Vergleich zur Gegenseite).

  • Gegebenenfalls Spezialaufnahmen (z. B. Kahnbeinquartett zum Ausschluss einer Fraktur).

  • Selten Indikation zu einem MRT.

  • Bei Beschwerdepersistenz immer Röntgenkontrolle durchführen.

Handwurzelläsionen

Kahnbeinfraktur

Häufigste Fraktur im Handwurzelbereich (ca. 70 %), die jedoch auch am häufigsten übersehen wird. Hieraus resultieren nicht selten große therapeutische Probleme. Besonderheiten der Blutversorgung mit zahlreichen Variationen des Gefäßeintritts.

ÄtiologieKahnbeinfrakturHandwurzelfrakturMeist Sturz auf die überstreckte und radialwärts abgewinkelte Hand. Pat. im mittleren Lebensabschnitt.
Klinik und Diagnose
  • Schwellung, Tabatiere-Druckschmerz, Stauchungsschmerz des Daumens.

Cave

Nicht selten ist die frische Fraktur schmerzarm, was die Gefahr des Nichterkennens erhöht.
  • Röntgen: Handgelenk in 2 exakt verwertbaren Ebenen, bei Verdacht auf Fraktur Handgelenk in 4 Ebenen (sog. Kahnbeinquartett: Dorsovolar, exakt seitlich, in Schreibfederhaltung und im Anterior-posterior-Strahlengang sowie die Vergrößerungsaufnahmen). Bei Unsicherheit Kahnbeingips anlegen und Rö-Kontrolle in 1–2 Wo., durch Resorption des Frakturhämatoms Bruchlinien nachweisbar.

  • Einteilung: In distales (10 %), mittleres (70 %) und proximales Drittel (20 %), nach Frakturlinienverlauf in waagrecht schräg (35–45 %), quer (50–60 %), und senkrecht schräg (3–5 %).

Therapie
  • Konservativ: In der überwiegenden Zahl der Fälle Kahnbeingips (2.9.3). Ruhigstellung je nach Frakturkonsolidierung (Rö) für 8–16 Wo., in den ersten 6 Wo. Ruhigstellung einschließlich Ellenbogengelenk.

  • Operativ:

    • Bei senkrecht-schrägem Frakturverlauf wegen hoher Quote an Pseudarthrosen, bei verzögerter Frakturheilung oder schmerzhaften Pseudarthrosen durch Verschraubung mit Kleinfragmentspongiosaschraube oder Spongiosaplastik nach Matti-Russe.

    • Verschraubung: Indiziert nach Horizontalfrakturen sowie Pseudarthrosen im mittleren Drittel mittels Herbert-Schraube (sehr gute Kompression durch 2 verschiedene Gewindesteigungen).

    • Matti-Russe-Plastik: Malti-Russe-Plastik (Kahnbeinfraktur)Aufbohren der Fragmente und Auffüllung mit kortikospongiösem Span, anschließend Gips für 12–16 Wo., bei sehr kleinen lateralen Fragmenten; häufigstes Verfahren bei Pseudarthrosenbildung.

PrognoseKahnbeinpseudarthrosen verursachen oft jahrelang keine Schmerzen. OP bei Diagnosestellung trotzdem indiziert, da sonst Handgelenksekundärarthrose.
Frakturen der übrigen Handwurzelknochen
Klinik und Diagnose
  • Wie Kahnbeinfraktur. Faustschluss schmerzhaft, Druckschmerz über Fraktur.

  • Röntgen: Handgelenk in 2 Ebenen, ggf. Ziel- und Schrägaufnahmen.

TherapieMeist Ruhigstellung im Unterarmgipsschienenverband für 3 Wo. ausreichend. Bei Dislokation oder Pseudarthrose: OP (Kleinfragmentverschraubung).
Perilunäre Luxation
ÄtiologieSturz auf Perilunäre LuxationLuxation:perilunäredie dorsal flektierte Hand, häufig kombiniert mit Handwurzelfrakturen.
DiagnoseRö Handwurzel in 2 Ebenen (pathologische Dreiecksform und Luxation des Os lunatum nach volar).
Konservative TherapieStandardverfahren: Reposition durch Aushängen und beugeseitigen Druck auf das Os lunatum. Ruhigstellung im Unterarmgips für 2–3 Wo.
Operative TherapieBei Misslingen der geschlossenen Reposition. Schnittführung entsprechend einer CTS-Operation, Spaltung des Retinaculum flexorum. Gelenkkapsel eröffnen, offene Reposition des Os lunatum. Naht der Gelenkkapsel.
NachbehandlungGipsruhigstellung für 2–3 Wo.
Skapholunäre Luxation und karpale Instabilität
ÄtiologieRuptur Skapholunäre LuxationLuxation:skapholunäreKarpales Syndromdes Lig. interosseum zwischen Os scaphoideum und Os lunatum, Ruptur der beugeseitigen Bandverbindungen zwischen Radius, Os scaphoideum, lunatum und capitatum.
KlinikSchwellung, schmerzbedingte Funktionseinschränkung.
DiagnoseRö Handwurzel in 2 Ebenen: Os lunatum und scaphoideum nach palmar gekippt mit auffälliger Diastase.
Operative TherapieNaht der zerrissenen Handwurzelbänder, ggf. zusätzliche Stabilisierung durch K-Drähte. Im Spätstadium Arthrodese zwischen Os scaphoideum, trapezium und trapezoideum um ein Wegdrehen des Os scaphoideum zu verhindern.

Mittelhand- und Fingerfrakturen/-luxationen

Mittelhandfrakturen

Meist direktes Trauma durch Schlag oder Sturz, Bruch der Basis, des Schafts oder im Köpfchenbereich mit oder ohne Gelenkbeteiligung.

KlinikMittelhandfrakturFehlstellung (Verkürzung, Achsenknick oder Rotationsabweichung) unbedingt beachten. Finger so weit wie möglich beugen lassen: Fingerspitzen müssen auf Kahnbeinköpfchen zeigen.
DiagnoseRö Hand a. p. und schräg: Achsabweichung und Fragmentgröße gut zu beurteilen. Rotation nicht beurteilbar.
Therapie
  • Konservativ: Indikation sind nicht oder wenig dislozierte Brüche → Gipsverband in Funktionsstellung.

  • Operativ:

    • Indikation: Instabile Frakturen mit Achsabweichung 20–30° (z. B. nach palmar abgekippte Köpfchenbrüche oder Schaftfrakturen), Rotationsfehlstellungen, deutlich verkürzte Fragmente, Gelenkfrakturen, instabile (abgerutschte) Spiralfrakturen des Schafts mit Verlust des Handbogens (Verkürzung).

    • Perkutane KD-Stabilisierung in Oberst-LA oder Plexusanästhesie (BW-Kontrolle). Wenn möglich, 2 KD seitlich intramedullär einbringen; sollten sich nicht in Höhe des Bruchspalts kreuzen → Rotationsstabilität. Einbringen der Drähte oft schwierig: Köpfchenfrakturen bei gebeugten Fingern aufrichten und mit 2 antegraden K-Drähten fixieren. Cave: Benachbarte Gelenke nicht unnötig mitblockieren.

    • Abgerutschte Spiral-, Gelenk- oder Trümmerbrüche offen reponieren und mit AO-Kleinfragment-Instrumentarium, KD-Spickung oder Ausziehnähten versorgen (dorsaler Zugang).

NachbehandlungGips für 3 Wo. ausreichend, obwohl Frakturspalt noch für Wo. sichtbar. Dann KG mit manueller Therapie. Schrauben- oder Plattenosteosynthese immer übungsstabil, keine Gipsruhigstellung erforderlich.
KomplikationenSehnenverklebungen, Gelenkkontrakturen, CRPS.
Fingergliedfrakturen
  • Ähnlich wie Fingergliedfrakturbei Mittelhandfrakturen Retention im Gips oft nicht möglich. Dislozierte und Gelenkbrüche daher mit feinen KD oder Schrauben fixieren (Platten tragen häufig zu stark auf).

  • Bei Endgliedbrüchen (z. B. NagelkranzfrakturNagelkranzfrakturen nach Quetschtrauma) genügt meist einwöchige Ruhigstellung mittels palmarer Gipsschiene in Funktionsstellung oder Alu-Fingerschiene.

  • Subunguale Hämatome Subunguales HämatomHämatom:subungualeslassen sich gut und schmerzfrei mit der 1er-Kanüle trepanieren.

Daumengrundgelenkfrakturen
  • Bennett-Luxationsfraktur: DaumengrundgelenkfrakturenBennett-LuxationsfrakturFraktur des volar/ulnaren Gelenkfortsatzes der Basis des Metakarpale I mit Subluxation des Metakarpale I nach proximal/radial (Abb. 23.23).

  • Rolando-Fraktur: Rolando-FrakturMeist eingestauchte, intraartikuläre, Y- oder T-förmige Fraktur der Basis des Metakarpale I (Abb. 23.23).

  • Winterstein-Fraktur: Extraartikuläre, basisnahe Schräg- oder Querfraktur des Metakarpale I (Abb. 23.23).

KlinikKrepitation, Bewegungseinschränkung, Schwellung, Hämatom, Druckschmerz distal der Tabatiere.
DiagnoseRö Daumengrundgelenk in 2 Ebenen.
TherapieI. d. R. operative Therapie, da konservativ kaum eine ausreichende Retention erreicht werden kann. Perkutane und axiale transartikuläre KD-Fixierung des reponierten MHK I in Os trapezium (BW-Kontrolle), zusätzlich ein KD zwischen 1. und 2. MHK, wobei dieser immer vom 2. MHK in Richtung auf den 1. MHK eingebracht wird (zusätzliche Bruchspaltkompression). Bei größeren Fragmenten auch Osteosynthese mit Kleinfragmentschrauben.
NachbehandlungNach KD-Spickung Ruhigstellung mit Unterarmgips unter Einschluss der Finger 1–3 für 5 Wo., anschließend Mobilisation durch KG. Nach stabiler Osteosynthese Gipsruhigstellung bis zum Abschluss der Wundheilung, dann frühfunktionelle KG.
KomplikationenSattelgelenkarthrose, Adduktionskontraktur des Daumens, CRPS.
Fingerluxation
Häufigste Lokalisation: PIP-Gelenk.Luxation:FingerFingerluxation
Klinik und DiagnoseTypische, bajonettartige Fehlstellung. Aufgrund der eindeutigen Klinik keine Röntgenbilder in Luxationsstellung, sofortige Reposition, hiernach muss immer eine Rö-Kontrolle erfolgen. D, M, S prüfen.
TherapieBei der dorsalen PIP-Luxation liegt immer eine Ruptur der palmaren Platte vor. Reposition durch Längszug in LA nach Oberst. Ruhigstellung auf Fingerschiene für 2–3 Wo. Tritt nach Reposition immer wieder eine spontane Luxation auf, liegt hier eine Interposition der rupturierten palmaren Platte vor und es muss eine offene Reposition und Rekonstruktion der palmaren Platte mittels prim. Naht erfolgen. Offene Luxationen → offene Reposition, Wundversorgung.

Band-, Sehnen- und Faszienläsionen

Gut erhaltene Gelenkflächen ohne arthrotische Veränderungen sind Voraussetzung zur Bandplastik.

Daumengrundgelenk
Am Hand:Band- und Sehnenverletzungenhäufigsten ist die Ruptur des ulnaren Seitenbands (SkidaumenSkidaumen).
KlinikSchmerzen und Schwellung über dem Daumengrundgelenk.
DiagnoseDeutliche Aufklappbarkeit des Daumengrundgelenks nach radial. Rö: Funktionsaufnahmen im Abduktionsstress im Seitenvergleich.
TherapieDas ulnare Kollateralband verfängt sich an der Aponeurose des Adductor pollicis, daher bei vollständiger Ruptur immer operative Revision. Bei frischen Rupturen ohne knöcherne Beteiligung Primärnaht (nach Abschwellung). Ansonsten kreuzweise Durchflechtung einer Sehne (z. B. Palmaris-longus-Sehne) durch jeweils einen Bohrkanal zentral und peripher des Gelenks. Bei knöchernen Ausrissen Rekonstruktion mittels Lengemann-Ausziehnaht.
Langfingermittelgelenk
Geringere mechanische Belastung als im Daumengrundgelenk.
TherapieEinfache Rekonstruktion mit Sehnen- oder Faszienstreifen an Kollateralbandstümpfen durch Einzelknopfnähte.
Daumensattelgelenk
KlinikSchmerzen, Schwellung, Instabilität.
TherapieBandplastik mit transossärem Ersatz durch den radialen Teil der Sehne des M. flexor carpi radialis.
KomplikationenSubluxationstendenz des MHK I gegenüber Os trapezium mit sekundärer Arthrose.
Beugesehnenverletzung

Durch mechanische, thermische und chemische Traumen. Geschlossene BeugesehnenverletzungBeugesehnenverletzung i. d. R. nur durch stärkere Traumen oder durch Sehnenerkrankung, z. B. rheumatische Entzündungen.

Klinik und Diagnose
  • Bei der Funktionsprüfung das aktive Bewegungsvermögen jedes Fingergelenks untersuchen, dabei benachbarte Finger in Streckstellung fixieren. Isolierte Profundussehnenverletzungen bewirken, dass das Endgelenk eines dreigliedrigen Fingers nicht mehr aktiv gebeugt werden kann. Bei isolierter Superfizialissehnenverletzung können alle 3 Fingergelenke aktiv gebeugt werden, jedoch nicht über den rechten Winkel hinaus. Bei Verletzungen beider Beugesehnen können End- und Mittelgelenke nicht mehr aktiv gebeugt werden.

  • Röntgen: Hand oder Finger in 2 Ebenen, zum Ausschluss von knöchernen Sehnenausrissen.

Therapie
  • Grundsätzlich primäre operative Versorgung. Standardversorgung (Abb. 23.24):Zickzackförmige palmare Inzision (unter Einschluss der perforierenden Verletzung), Darstellung der Gefäßnervenbündel, türflügelartige Eröffnung der Beugesehnenscheide, 2- bis 3-maliger Versuch den prox. Beugesehnenstumpf mit dem Klemmchen zu fassen und hervorzuluxieren, ansonsten Schnitterweiterung nach proximal und separate Fensterung der prox. Beugesehnenscheide, Sicherung beider Sehnenenden mittels 1er-Kanüle, die im rechten Winkel zur Beugesehne prox. und distal durch die Beugesehnenscheide gestochen wird.

  • Sehnennaht modifiziert nach Kessler zur Zugentlastung mit 4 × 0 monofilem nicht resorbierbaren Faden (z. B. Prolene®) mit Feinadaptation der freien Sehnenränder mit gleichem Faden der Stärke 6 × 0 (es gibt zahlreiche andere Verfahren).

  • Prüfung der freien Gleitfähigkeit, ggf. Ringbandrekonstruktion.

NachbehandlungRuhigstellung in dorsaler Gipsschiene mit 30°-Beugung des Handgelenks und 70°-Beugung der MP-Gelenke für 3 Wo. Ab dem 3. d funktionelle Übungsbehandlung nach Kleinert (Vermeidung von Sehnenverklebungen) durch aktives Strecken gegen den elastischen Widerstand eines Gummizügels (Befestigung an einem transungualen Faden), Zugrichtung auf das Kahnbein. Anschließend für weitere 3 Wo. Kleinert-Übungen aus dem elastischen Wickelverband.
KomplikationenVerwachsungen, Beugekontrakturen mit Notwendigkeit einer Tendolyse, Nahtrupturen mit eventueller Notwendigkeit einer Beugesehnentransplantation (Sehnenersatz: Frei transplantierte Sehnen des M. palmaris oder durch Sehnentransfer).
Strecksehnenverletzung

StrecksehnenverletzungDurch direktes Trauma oder als Folge von degenerativen Prozessen (z. B. Rheuma).

  • Knopflochdeformität: Verletzung des Tractus medialis über dem Mittelgelenk, dadurch Luxation des gebeugten Mittelgelenks durch das Knopfloch nach dorsal.

  • Streckaponeurosenverletzungen über dem Endgelenk: Keine aktive Streckung des schlaff hängenden Endglieds.

  • Strecksehnenverletzungen am Handrücken, prox. des Connexus intertendinei: Nur geringes Streckdefizit im Grundgelenk.

  • Sehnenverletzungen über dem Grundgliedbereich: Schwanenhalsdeformität, d. h. Beugung im Endgelenk, Überstreckung im Mittelgelenk, meist leichte Beugung im Grundgelenk.

Klinik und Diagnose
  • Symptomatik stark abhängig von Lokalisation der Verletzung.

  • Röntgen: Hand in 2 Ebenen zum Ausschluss eines knöchernen Ausrisses.

TherapieGrundsätzlich primäre operative Versorgung. Operative Therapie durch intratendinöse U-Naht. Defektverletzungen im Bereich des PIP: Strecksehnenrekonstruktion mittels Umkehrplastik. Bei knöchernen Sehnenausrissen Spickung oder Ausziehnaht. Distale Strecksehnenruptur bzw. knöcherner Ausriss → Stack-Schiene für 6 Wo.
NachbehandlungÜbungsbehandlungen aktiv in dynamischer Extensionsschiene für 6 Wo.
PrognoseBei frühzeitigen Bewegungsübungen selten Verklebungen. Bei Defektverletzungen im PIP-Bereich häufig Komplikationen i. S. einer Knopflochdeformität.
Tendovaginitis stenosans de Quervain

Tendovaginitis de Quervainde Quervain, TendovaginitisEnge des 1. Strecksehnenfachs (z. B. durch unspezifische Entzündung) unmittelbar vor der Tabatiere. Betroffen sind die Sehnen des M. abductor pollicis longus und M. extensor pollicis brevis.

KlinikReizung, Schwellung, belastungsabhängige Schmerzen prox. der Tabatiere, Schmerzausstrahlung in den radialen Unterarm.
DiagnoseDruckschmerz im Verlauf der Sehnen der Mm. abductor pollicis longus und extensor pollicis brevis, positives Finkelstein-Zeichen.
TherapieIm Frühstadium komplette Ruhigstellung in dorsaler Unterarmgipsschiene, ggf. orale Antiphlogistika (z. B. Voltaren®). Bei Beschwerdepersistenz Spaltung des Sehnenfachs. Cave: Darstellung der Ramus superficialis nervus radialis.
NachbehandlungRuhigstellung für 1 Wo. postoperativ.
PrognoseRemission der Schmerzen in ca. 3–4 Wo.
Schnellender Finger (Tendovaginitis stenosans)

Tendovaginitis stenosansSchnellender FingerFinger, schnellenderDigitus saltansUnspezifischer, degenerativer Prozess; der „schnellende“ Finger ist die häufigste Sehnenerkrankung, meist ein oder mehrere Langfinger befallen. Prädilektionsstelle ist das 1. Ringband (A1) am Beginn des fibrösen Sehnenscheidenkanals.

KlinikSchmerzen, Steifheit des betroffenen Fingers, kurzzeitiges, fixiertes Beugen, das nur durch passives Nachhelfen überwunden wird, bei Progredienz nicht reversible, schmerzhaft fixierte Beugung.
DiagnoseTypischer Schnappfinger, Überstreckungsschmerz.
TherapieOperative Ringbandspaltung, bei ausgeprägter lokaler Synovitis gleichzeitige Synovialektomie des Anularsegments.
NachbehandlungPostoperativ Druckverband, sofortige Übungsbehandlung.
Morbus Dupuytren
DefinitionMorbus DupuytrenDupuytrenVermehrung der Fibroblasten und Fibrozyten im Bereich der Palmaraponeurose mit gleichzeitiger Verminderung der elastischen Fasern. M : F zwischen 2 : 1 bis 10 : 1, Altersgipfel 40–60. Lj. Oft gleichartige Bindegewebsveränderungen an anderen Körperregionen: Andere Hand 60 %, mit Ledderhose-Syndrom 10 %, Induratio penis plastica 5–10 %.
ÄtiologieNicht gesichert, Zusammenhang statistisch signifikant mit Lebererkrankungen, Alkoholabusus, Diabetes mellitus, rheumatischen Erkrankungen.
KlinikSchmerzlose Strang- und Knotenbildung in der Hohlhand und den Fingerbeugeseiten, langsam zunehmende Beugekontraktur einzelner oder mehrerer Finger, am häufigsten IV. oder V. Finger, bei Befall der 1. Zwischenfingerfalte Abspreizbehinderung des Daumens.
DiagnostikTypisch tastbare Knoten und Stränge der Hohlhand.
  • Stadium I: Knötchenbildung, isolierte Strangbildung, keine Kontraktur.

  • Stadium II: Beginnende Kontraktur, Streckung des Fingergrundgelenks nicht mehr frei möglich, zunehmende Strangbildung.

  • Stadium III: Beugekontraktur im Bereich der Fingergrund- und Mittelgelenke.

  • Stadium IV: Maximale Beugekontraktur der Grund- und Mittelgelenke, überstreckte Stellung der Endgelenke der betroffenen Finger.

Therapie
  • Indikation zur Operation bei funktioneller Behinderung der Hand. Günstigster Zeitpunkt zur Operation: Beginnende Beugekontraktur mit Funktionsbehinderung.

  • Vier Operationsverfahren sind bekannt.

  • Partielle Entfernung der Palmaraponeurose (partielle Fasziektomie).

  • Vollständige Entfernung der Palmaraponeurose (totale Fasziektomie).

  • Strangdurchtrennung (Fasziotomie).

  • Bei allen operativen Verfahren immer subtile Darstellung der anatomischen Strukturen. Cave: Nervenverletzungen, ab Stad. III Komplikationen durch Minderperfusion und Sensibilitätsstörungen durch starke Verkürzung der Nervengefäßbündel möglich.

  • Bei höhergradigen Beugekontrakturen prim. Z-Plastiken und lat. Schwenklappenplastiken mit einplanen.

NachbehandlungAm 1. d postop. Verbandswechsel und Entfernung der Laschendrainagen, frühfunktionelle Übungsbehandlungen, bei Narbenschrumpfungen Verordnung einer Quengelschiene.
PrognoseRezidivrate je nach OP-Verfahren bei 5–10 %, CRPS selten.

Infektionen der Hand

Die rasche Ausbreitung von Infektionen wird an der Hand begünstigt durch spezielle anatomische Verhältnisse (Sehnenscheiden, Karpaltunnel-, Thenar- und Hypothenarbereich, Hohlhandraum). Häufig durch Bagatellverletzung verursacht.

KlinikHyperämie, Hand:Infektionenlokale Überwärmung, deutliche Schwellung, Spannungsgefühl, Lymphangitis mit Fieber.

Cave

Der frühzeitige Einsatz von Antibiotika kupiert die therapieentscheidende Klinik.
DiagnoseRö Hand in 2 Ebenen um knöcherne Mitbeteiligung (Osteomyelitis) auszuschließen.
TherapieFrühzeitige operative Ausräumung, ggf. radikale Synovektomie, Hautinzisionen sollten den handchirurgischen Richtlinien entsprechen, Drainage.
NachbehandlungSystemische Antibiotika. Ruhigstellung in Gips.
Sehnenscheidenphlegmone
KlinikSehnenscheidenphlegmoneBetroffener Abschnitt extrem druck- und klopfempfindlich, passive Streckung verursacht heftigste Schmerzen, zusätzlich massive Ödeme, Beugesehnenlager auch prox. der Entzündung stark druckschmerzhaft.
TherapieZ-förmige großzügige Inzision, Eröffnung der Sehnenscheiden prox. und distal, ausgedehnte Lavage, ggf. Einlage eines Spülkatheters, Second-Look.
NachbehandlungDauerspülung über Spülkatheter. Bei Mehrfachdébridement ggf. Dermotraktion und Sekundärnaht. Nach Ausheilung der Entzündung intensive KG erforderlich.

Amputationsverletzungen

Auch „Traumatische Amputation“, 22.2.5.
Indikation zur Replantation
  • Absolute Indikation: Amputation von Daumen, mehrerer Langfinger, der Hand oder Mittelhand. Jede Amputationsverletzung bei Kindern.Amputationsverletzungen

  • Relative Indikation: Einzelne Endglieder, einzelne Langfinger mit zerstörten Gelenken.

  • Keine Indikation: Lebensbedrohliche Begleitverletzungen, Amputationshöhe distal der Nagelwurzel, erhebliche Zerstörung des Amputats.

Operative TherapieAmputat und Stumpf unter sterilen Bedingungen abwaschen, anatomische Strukturen darstellen, ggf. Knochen kürzen und Osteosynthese, Sehnenrekonstruktion, Gefäßrekonstruktion und Nervennaht, ggf. Veneninterponat.
NachbehandlungHeparinperfusor mit 15–20.000 IE Heparin, Antibiotikaprophylaxe, z. B. Ciprobay® 3 × 200 mg und Clont® 2 × 500 mg i. v./d. Kontrolle der Durchblutung durch Prüfen der Nagelbettdurchblutung und der Pulse, ggf. Skarifizierung der Fingerbeere und/oder Blutegel, Rotlicht.
KomplikationenArterielle und venöse Thrombosen (sofortige Revision), Nachblutung, Nekrosen trotz intakter Anastomosen, Pseudarthrosen, Verwachsungen der Streck- und Beugesehnen, mangelnde Reinnervation mit motorischen und/oder sensiblen Ausfällen.

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